Tribunal: TJES
Processo: 5023234-15.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-04-01

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAMES PRESCRITOS PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA GRAVE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DA DISPONIBILIDADE OU EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA COM ADEQUAÇÃO EX OFFICIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível contra sentença que julgou procedente ação indenizatória movida por beneficiária do plano de saúde, em razão da negativa de reembolso de exames imprescindíveis ao diagnóstico de doença rara, realizados fora da rede credenciada após frustradas tentativas de realização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve abusividade na negativa de reembolso dos exames realizados fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se está caracterizado o dever de indenizar por danos morais; (iii) adequar os consectários legais à nova redação dos arts. 389 e 406 do Código Civil.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de reembolso mostra-se abusiva quando, embora haja autorização formal para exame, a operadora não indica clínica ou profissional habilitado na rede credenciada dentro do prazo legal, caracterizando indisponibilidade nos termos da RN ANS nº 566/2022, art. 1º, § 1º, VI.

A conduta omissiva da operadora, que se limitou a indicar uma única clínica, e cardiológica, sem capacidade técnica para realização do exame de biópsia muscular, violou o dever de efetiva prestação de serviço e impôs à consumidora a busca do procedimento fora do Estado às suas expensas.

Em situações de inexistência ou indisponibilidade de prestador, a jurisprudência do STJ assegura o reembolso integral ao beneficiário (REsp 1.990.471/DF, REsp 2.038.333/AM, REsp 2.070.253/SP).

A justificativa de negativa do exame de Exoma com base em Diretriz de Utilização (DUT) é insuficiente quando há prescrição médica justificada por urgência diagnóstica, sendo vedado atribuir à DUT eficácia normativa superior à lei federal ou a direitos fundamentais (STJ, REsp 2.038.333/AM).

Configura dano moral o descaso da operadora em contexto de vulnerabilidade, extrapolando o inadimplemento contratual, sendo adequada a fixação da indenização em R$ 10.000,00.

Impõe-se, de ofício, a adequação dos índices legais conforme a Lei nº 14.905/2024, com aplicação do IPCA para correção dos danos materiais até a citação e, a partir daí, aplicação exclusiva da Taxa Selic. Para os danos morais, aplica-se a Selic desde a citação, excluído o IPCA.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido. Sentença mantida com reforma de ofício quanto aos consectários legais da condenação.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023234-15.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: THAIS CRISTINA ALVES GUERRA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAMES PRESCRITOS PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA GRAVE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DA DISPONIBILIDADE OU EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA COM ADEQUAÇÃO EX OFFICIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível contra sentença que julgou procedente ação indenizatória movida por beneficiária do plano de saúde, em razão da negativa de reembolso de exames imprescindíveis ao diagnóstico de doença rara, realizados fora da rede credenciada após frustradas tentativas de realização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve abusividade na negativa de reembolso dos exames realizados fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se está caracterizado o dever de indenizar por danos morais; (iii) adequar os consectários legais à nova redação dos arts. 389 e 406 do Código Civil.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de reembolso mostra-se abusiva quando, embora haja autorização formal para exame, a operadora não indica clínica ou profissional habilitado na rede credenciada dentro do prazo legal, caracterizando indisponibilidade nos termos da RN ANS nº 566/2022, art. 1º, § 1º, VI.

A conduta omissiva da operadora, que se limitou a indicar uma única clínica, e cardiológica, sem capacidade técnica para realização do exame de biópsia muscular, violou o dever de efetiva prestação de serviço e impôs à consumidora a busca do procedimento fora do Estado às suas expensas.

Em situações de inexistência ou indisponibilidade de prestador, a jurisprudência do STJ assegura o reembolso integral ao beneficiário (REsp 1.990.471/DF, REsp 2.038.333/AM, REsp 2.070.253/SP).

A justificativa de negativa do exame de Exoma com base em Diretriz de Utilização (DUT) é insuficiente quando há prescrição médica justificada por urgência diagnóstica, sendo vedado atribuir à DUT eficácia normativa superior à lei federal ou a direitos fundamentais (STJ, REsp 2.038.333/AM).

Configura dano moral o descaso da operadora em contexto de vulnerabilidade, extrapolando o inadimplemento contratual, sendo adequada a fixação da indenização em R$ 10.000,00.

Impõe-se, de ofício, a adequação dos índices legais conforme a Lei nº 14.905/2024, com aplicação do IPCA para correção dos danos materiais até a citação e, a partir daí, aplicação exclusiva da Taxa Selic. Para os danos morais, aplica-se a Selic desde a citação, excluído o IPCA.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido. Sentença mantida com reforma de ofício quanto aos consectários legais da condenação.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, e sob igual votação, de ofício, corrigir o capítulo dos consectários da condenação na forma do voto da relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais movida por
Thais Cristina Alves Guerra
que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a requerida: (i) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com incidência da Taxa SELIC desde a citação, nos termos do art. 406 do Código Civil; e (ii) ao pagamento de danos materiais no montante de R$ 5.994,94, valor este a ser restituído em parcela única, acrescido de correção monetária desde o pagamento (pelo INPC/IBGE) e juros de mora desde a citação, sendo a partir daí aplicável apenas a Taxa SELIC.

Posteriormente, nos Embargos de Declaração opostos pela parte autora (ID 76541506), o juízo de origem acrescentou à condenação a obrigação de ressarcimento do valor de R$ 4.999,00, a título de danos materiais não considerados anteriormente, observando-se a mesma regra de atualização imposta à condenação anterior.

Em suas razões recursais (Id 17139486), a parte apelante suscita, em síntese: (i) que a negativa de reembolso não configura abusividade, porquanto o procedimento não foi realizado em caráter de urgência/emergência, nem demonstrada a ausência de profissional habilitado na rede credenciada; (ii) que a parte autora teria optado livremente por prestadores não credenciados, sem esgotar as possibilidades oferecidas pelo plano; (iii) que o contrato entabulado entre as partes estaria submetido às diretrizes da ANS e à Lei nº 9.656/1998, que autorizam limitações quanto à cobertura e ao reembolso; (iv) que a sentença ofendeu ao princípio da segurança jurídica e ao ato jurídico perfeito ao ampliar obrigações não contratadas; (v) que não haveria demonstração de dano moral indenizável. Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais, afastando-se, por consequência, as condenações impostas.

Foram apresentadas contrarrazões ao recurso de apelação pela parte autora (Id 17139492), em que sustenta, inicialmente: (i) a inexistência de dialeticidade recursal, pois o apelo se limita a repetir argumentos já expendidos na contestação, sem atacar de modo específico os fundamentos da sentença; (ii) que a sentença deve ser mantida na íntegra, diante da prova inequívoca da má prestação do serviço de saúde, consistente em negativas abusivas de cobertura de exames imprescindíveis ao diagnóstico de doença grave, notadamente a Doença do Neurônio Motor Inferior (Gangliosidose variante AB); (iii) que, embora autorizado o exame de biópsia muscular, a operadora não indicou profissional/estabelecimento apto para sua realização, levando a autora, após inúmeras tentativas frustradas e meses de espera, a realizá-lo, sob suas expensas, fora do Estado; (iv) que a justificativa da negativa de reembolso do exame de exoma genético — alegada ausência de cobertura no rol da ANS — não prevalece ante à prescrição médica expressa, fundamentada na urgência diagnóstica e na gravidade do quadro clínico; (v) que a recusa injustificada implicou sofrimento e angústia à autora, sendo devidamente caracterizado o dano moral, diante do descumprimento da boa-fé objetiva e da confiança legítima na cobertura contratual oferecida.

1.
Da

P
reliminar de
Ausência de D
ialeticidade
R
ecursal.

Embora a Apelante, em larga medida,
reitere argumentos já expendidos na contestação
, verifica-se que o recurso
impugna os fundamentos centrais da sentença
, notadamente quanto à caracterização da abusividade das negativas de reembolso, à inexistência de prestador apto na rede credenciada e à condenação por danos morais, além da aplicação da Selic às condenações.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que
a repetição de fundamentos não implica, por si só, ausência de dialeticidade
, desde que haja ataque mínimo ao decisum, o que se verifica na hipótese.

Assim,
r
ejeito
, pois, a preliminar.

É como voto

2.
Do mérito recursal.

2.1
Da negativa de reembolso -
Ausência de indicação de rede credenciada apta para realizar exame de Biópsia muscular.

A autora, beneficiária do plano de saúde gerido pela ré, apresentava um quadro clínico grave e progressivo de deterioração neurológica, e diante da complexidade dos sintomas e da ausência de diagnóstico por métodos convencionais, seu médico assistente prescreveu, em caráter de urgência investigativa, dois procedimentos fundamentais: a
Biópsia Muscular
(com técnica de congelamento a fresco) e o
Sequenciamento Completo do Exoma (NGS)
.

Em sua exordial a Apelada narrou que, embora a Unimed Vitória tenha formalmente autorizado o exame de biópsia em 11/05/2022, a autorização mostrou-se inócua. Após dias de "insistente e longa busca" junto aos prestadores indicados pela operadora, a autora obteve apenas respostas negativas, sob o fundamento de que as clínicas locais não dispunham de profissionais ou estrutura técnica para a coleta específica exigida, e diante da negligência da ré em indicar prestador apto, a autora realizou o procedimento em São Paulo, arcando integralmente com os custos de hospital, médicos e deslocamento.

Quanto ao Exame de Exoma, essencial para o diagnóstico de doenças genéticas raras, a autora aduz que a operadora negou a cobertura/reembolso sob a tese de que o procedimento não preencheria as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. Sustenta a abusividade da negativa, uma vez que o exame foi o único capaz de diagnosticar a patologia
“Gangliosidose variante AB
”
, sendo indispensável para a interrupção da incerteza diagnóstica e definição do tratamento. Com base na falha da prestação de serviço e na abusividade das negativas, a autora requereu: O reembolso integral das despesas com a biópsia muscular, honorários médicos e laboratórios (R$ 4.476,50); O reembolso das despesas de deslocamento para São Paulo (R$ 1.518,44); O reembolso integral do exame de Exoma (R$ 4.999,00); Indenização por danos morais diante do abalo emocional e do descaso da operadora em momento de fragilidade física e psicológica.

Como relatado, em primeiro grau, o juízo a quo julgou procedentes os pedidos iniciais, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e a falha na prestação do serviço por parte da operadora. Fundamentou o magistrado que a autorização para a biópsia muscular foi ineficaz ante a ausência de rede credenciada apta, e que a recusa ao exame de exoma careceu de lastro técnico específico, contrariando a finalidade do contrato de saúde. Por conseguinte, condenou a Unimed Vitória ao reembolso integral das despesas no valor total de R$ 10.993,94 e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros e correção monetária."

Sustenta a Apelante, primeiramente, que a negativa de reembolso não configuraria abusividade, pois o exame (biópsia) não foi realizado em caráter de urgência ou emergência, tampouco demonstrada a ausência de profissional habilitado em sua rede credenciada.

Ainda que se trate de
exame eletivo
, tal circunstância
não afasta o dever de cobertura ou de reembolso
, quando
comprovada a
inexistência de prestador apto na rede credenciada
, sobretudo quando o procedimento foi
expressamente autorizado pela própria operadora.

Restou sobejamente comprovado que, embora o exame tenha sido autorizado em 11/05/2022 (cf. petição inicial, print fl.10), a referida autorização revelou-se inócua.

A autora demonstrou insistente busca por atendimento
na Rede Credenciada
. No dia 12/05/22, a autora afirma que se dirigiu até a sede da Unimed Vitória, localizada na Reta da Penha, e registrou uma nova solicitação, pedindo indicação de prestadores de serviços que pudessem realizar o exame, JÁ AUTORIZADO, em sua rede credenciada (
protocolo
nº
35739120220512946600
), sendo exigido um prazo de 10 dias para resposta e ainda recebendo a orientação que deveria procurar no guia médico da Operadora, no entanto a autora não localizava nenhum local apto no referido Guia.

Narra que, tendo decorrido o prazo supracitado, e diante da inércia da Operadora Apelante, que embora tenha autorizado o exame não indicava prestador apto para realizá-lo, a autora, em 23/05/22, retornou presencialmente à loja, solicitando mais uma vez a indicação de clínicas ou laboratórios para a realização do procedimento mediante o
protocolo de nº 35739120220523983767
. No dia 26/05/22, a autora recebeu a resposta da Operadora, via SMS,
indicando 1 (uma) única clínica supostamente para a realização do exame, o Centrocor,
nos termos a seguir :

Continua narrando em sua Petição inicial que fez contato com a clínica indicada pela Apelante, porém, foi informada tanto por telefone, como por e-mail anexo ao ID 17139399, que não realizavam o respectivo exame, afinal, trata-se de clínica cardiológica. Vejamos:

De outro lado,
a Apelante não produziu absolutamente nenhum documento
capaz de demonstrar que, em algum momento,
indicou à beneficiária prestador efetivamente apto
à realização do exame, revelando
inequívoca falha na prestação do serviço
, em total
negligência
com a situação da consumidora. Nem mesmo um print, uma tela sistêmica indicando que fez algum tipo de contato com a Apelada,
absolutamente NADA.

A negligência administrativa forçou a apelada a buscar o diagnóstico em centro de referência em outro Estado, de forma particular, como demonstram as notas fiscais anexas, na data de 21/06/2022 (ID17139396) . Tais elementos afastam, a meu ver, a alegação de que a autora teria optado, por liberalidade, pela realização do exame fora da rede credenciada.

O Art. 1º, § 1º, VI da Resolução ANS nº 566/2022
1
define
indisponibilidade
como a situação em que existe prestador na rede, mas este não está disponível para atendimento nos prazos legais. Já o
Art. 3º, XII
do mesmo ato normativo da ANS
estabelece um
prazo máximo de
21 dias úteis
para autorização e efetiva prestação, em relação a procedimentos de alta complexidade (PAC), como é o caso da Biópsia Muscular e do Exoma.

Embora o exame tenha sido formalmente autorizado pela operadora, esta não logrou, dentro do prazo regulamentar máximo de 21 (vinte e um) dias, viabilizar a sua efetiva realização por prestador apto integrante de sua rede assistencial. Não obstante a autorização administrativa, a ausência de indicação concreta de clínica ou profissional habilitado tornou inócua a própria autorização concedida.
A beneficiária, por sua vez, aguardou por mais 41 (quarenta e um) dias
, empreendendo sucessivas tentativas administrativas, até que, diante da inércia da operadora e da inexistência de alternativa assistencial disponível, viu-se compelida a realizar o exame às suas expensas, em outra unidade da federação (São Paulo), a fim de preservar a continuidade e a integridade do processo diagnóstico. Tal conduta caracteriza inequívoco descumprimento das garantias de atendimento impostas à operadora.

Ao deixar de garantir o atendimento em prestador – integrante ou não da rede - no mesmo município ou em municípios limítrofes (
arts. 4º e 5º
), a Apelante atraiu para si a responsabilidade prevista no
art. 10 da RN 566/2022
, que dispõe:
"Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º,
caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento,
a operadora
deverá reembolsá-lo integralmente
(...)
.
"

A recusa pautada em formalismo administrativo genérico, em face de doença grave e rara, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato de saúde, devendo ser mantida a obrigação de reembolso integral.

A interpretação do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 deve ser realizada em harmonia com os princípios da boa-fé e da função social do contrato. A falha exclusiva da operadora transmuda a natureza do reembolso, deixando de ser uma faculdade de livre escolha e passando a ser uma
obrigação de reparação i
ntegral (
restitutio in integrum
)
, sendo inaplicável a alegada limitação à tabela do plano. A jurisprudência, em especial a do
Superior Tribunal de Justiça (STJ)
, consolidou o entendimento de que o reembolso integral é devido em situações excepcionais, como a
inexistência ou indisponibilidade de prestador na rede credenciada
. In verbis:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. (...).
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada
.3. (...). No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso
.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando
o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE . REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889 .704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2 .
Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes.
3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ . 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ. 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024)

Mantenho, portanto, a sentença quanto ao reembolso integral das despesas da Apelada, no valor não impugnado de R$ 5.994,94 + R$ 4.999,00, devidamente comprovadas por notas fiscais juntadas aos autos.

2.2. Da negativa de reembolso do exame de Exoma.

Quanto ao Sequenciamento de Exoma, a negativa pautou-se em suposto descumprimento de Diretrizes de Utilização (DUT). Ocorre que a fundamentação da negativa administrativa da operadora é genérica e insuficiente.

Os autos revelam que o exame foi prescrito por especialista após um prolongado processo investigativo no qual exames anteriores foram inconclusivos. O Exoma foi o instrumento hermenêutico-clínico essencial para a conclusão diagnóstica de Gangliosidose variante AB, permitindo a definição do plano terapêutico adequado.

Se o procedimento está incorporado ao rol da ANS, a discussão cinge-se à condição de cobertura. A operadora sequer logrou provar qual critério objetivo da DUT 110.39 deixou de ser atendido, limitando-se a fundamentação evasiva de toda a DUT 110.39.

Nesse contexto, é de se asseverar ainda que a DUT não ostenta a mesma força normativa do rol, nem tampouco pode se sobrepor à lei federal ou aos direitos fundamentais assegurados pela Constituição da República. Trata-se de instrumento técnico-regulatório, editado por órgão da Administração Pública indireta, que não tem o condão de limitar a atuação do Judiciário.

E mais: se o legislador – por meio da Lei nº 14.307/2022 – admite a superação do rol taxativo da ANS em hipóteses excepcionais, ainda que o medicamento não esteja previsto no rol– com interpretação conforme firmada em ADI 7.265/STF -, com muito maior razão se permite a mitigação de uma diretriz de utilização técnica quando o procedimento / exame já integra expressamente o rol, mas não se amolda aos critérios administrativos previstos em ato normativo secundário.

Trata-se de aplicação do princípio da hierarquia das normas, em que a diretriz de utilização (DUT) não pode ter força superior à própria norma legal (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12), e tampouco pode obstar a eficácia de preceitos constitucionais como o direito à saúde (art. 6º), à vida (art. 5º, caput) e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III).

Tal compreensão, aliás, encontra ressonância no Superior Tribunal de Justiça, que vem afirmando que a "
Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica,
de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
"
(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 3. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.070.253/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.).

Portanto, também entendo correta a conclusão sentencial quanto à abusividade da negativa quanto ao reembolso desse exame.

3. Do Dano Moral.

Mantenho, por fim, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como o quantum fixado na sentença (R$ 10.000,00), porquanto a conduta da operadora extrapolou o mero inadimplemento contratual, revelando descaso assistencial em contexto de saúde delicado, capaz de gerar angústia, insegurança e sofrimento à beneficiária. O valor arbitrado atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo adequadamente as funções compensatória e pedagógica da indenização, além de não desbordar da jurisprudência desta Colenda 4ª Câmara Cível para casos de negativa indevida de cobertura assistencial. Cito como exemplo: (TJES. Apelação nº 5029170-89.2022.8.08.0024, Relatora DESª ELIANA J. MUNHÓS FERREIRA, 4ª CÂMARA CÍVEL, 05/12/2024); (TJES, Classe: Apelação Cível, 5002324-02.2022.8.08.0035, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/01/2025); (TJES, Classe: Apelação Cível, 0014610-44.2015.8.08.0035, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/05/2023).

4.
Dos Consectários Legais da Condenação e a Aplicação da Taxa Selic.

No que concerne ao pedido subsidiário da Apelante para que a atualização do débito ocorra exclusivamente pela
Taxa SELIC
, observo que a r. sentença estabeleceu tal parâmetro de acordo com as novas atualizações da Lei 14.905/24.

Todavia, impõe-se a
reforma de ofício
de tal capítulo para adequar os índices e os marcos iniciais dos consectários legais à atual redação dos artigos 389 e 406 do Código Civil (alterados pela Lei nº 14.905/2024) e à jurisprudência consolidada do STJ (Súmulas 43 e 362). A medida visa substituir o índice de correção monetária do dano material (de INPC para IPCA) e ajustar a aplicação da Taxa Selic sobre a verba extrapatrimonial, garantindo que a atualização ocorra estritamente nos termos da lei. Vejamos:

Súmula 43.
Incide correção monetária sobre dívida por ato ilícito a partir da data do efetivo prejuízo.

Súmula 362.
A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento.

Art. 389
. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024)

Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, s
erá aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)
, apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo.

Art. 406.
Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei,
os juros serão fixados de acordo com a taxa legal.
(Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024)

§ 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (
Selic
), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024)

§ 2º A metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024)

§ 3º Caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024)

Tratando-se de ilícito contratual com desembolso específico, a correção monetária deve recompor o valor da moeda desde o efetivo prejuízo. Assim,
sobre o valor do
dano material
, deverá incidir correção monetária pelo IPCA, desde a data de cada desembolso até a data da citação. A partir da citação, passará a incidir, de forma isolada e exclusiva, a Taxa SELIC (que já engloba juros e correção), vedada qualquer cumulação.

Sobre o valor do
dano moral
deverão incidir juros de mora a partir da citação pela Selic, deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), na forma da atual redação do art. 406, CC. A partir da data do
arbitramento judicial da indenização
, continuará incidindo a
taxa Selic de forma isolada
, englobando tanto a correção monetária quanto os juros,
vedada qualquer cumulação com outros encargos legais
.

Diante do exposto,
nego provimento à apelação
, e de ofício, reformo o capítulo dos consectários da condenação, na forma supra.

Em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para de 15% para
20%
sobre o valor da condenação
.

É como voto.

1
Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. § 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: VI - indisponibilidade: quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa; (...).

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.