Tribunal: TJES
Processo: 5011714-33.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-06-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011714-33.2024.8.08.0000

AGVTE:
G. Z. M.

AGVDO:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) ASSOCIADO À APRAXIA DA FALA. TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA ESPECIALIZADA. REDE NÃO CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, visando compelir operadora de plano de saúde ao custeio integral de tratamento fonoaudiológico realizado com profissional não credenciado, após interrupção do reembolso e indicação de clínica em outro município.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento com profissional não credenciado; (ii) estabelecer se a operadora pode limitar o tratamento à rede credenciada quando esta não disponibiliza integralmente os métodos terapêuticos prescritos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

A ANS impõe às operadoras o dever de assegurar tratamento segundo o método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com TEA (RN nº 539/2022).

O quadro clínico do menor, com TEA e apraxia da fala, exige terapias contínuas e especializadas, evidenciando a probabilidade do direito.

A rede credenciada indicada não oferece integralmente os métodos prescritos (PROMPT e PECS), caracterizando insuficiência da cobertura.

O STJ admite o reembolso fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a insuficiência de profissionais aptos.

A mudança abrupta de profissional compromete a evolução terapêutica de paciente com TEA, em razão da dificuldade de adaptação e da necessidade de continuidade do vínculo terapêutico.

O deslocamento frequente para outro município impõe ônus excessivo e potencial prejuízo ao tratamento, caracterizando perigo de dano.

A proteção à saúde e ao melhor interesse da criança prevalece sobre o impacto patrimonial da medida, que é reversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando esta não disponibiliza integralmente os métodos terapêuticos prescritos ao paciente com TEA. 2. A continuidade do tratamento e do vínculo terapêutico deve ser preservada, especialmente em casos de risco de regressão clínica. 3. A tutela de urgência é cabível quando evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do paciente, prevalecendo o melhor interesse da criança.

Dispositivos relevantes citados
: CDC; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º (com redação da RN nº 539/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020; TJES, AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 04/11/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011714-33.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: G. Z. M.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011714-33.2024.8.08.0000

AGVTE:
G. Z. M.

AGVDO:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) ASSOCIADO À APRAXIA DA FALA. TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA ESPECIALIZADA. REDE NÃO CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, visando compelir operadora de plano de saúde ao custeio integral de tratamento fonoaudiológico realizado com profissional não credenciado, após interrupção do reembolso e indicação de clínica em outro município.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento com profissional não credenciado; (ii) estabelecer se a operadora pode limitar o tratamento à rede credenciada quando esta não disponibiliza integralmente os métodos terapêuticos prescritos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

A ANS impõe às operadoras o dever de assegurar tratamento segundo o método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com TEA (RN nº 539/2022).

O quadro clínico do menor, com TEA e apraxia da fala, exige terapias contínuas e especializadas, evidenciando a probabilidade do direito.

A rede credenciada indicada não oferece integralmente os métodos prescritos (PROMPT e PECS), caracterizando insuficiência da cobertura.

O STJ admite o reembolso fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a insuficiência de profissionais aptos.

A mudança abrupta de profissional compromete a evolução terapêutica de paciente com TEA, em razão da dificuldade de adaptação e da necessidade de continuidade do vínculo terapêutico.

O deslocamento frequente para outro município impõe ônus excessivo e potencial prejuízo ao tratamento, caracterizando perigo de dano.

A proteção à saúde e ao melhor interesse da criança prevalece sobre o impacto patrimonial da medida, que é reversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando esta não disponibiliza integralmente os métodos terapêuticos prescritos ao paciente com TEA. 2. A continuidade do tratamento e do vínculo terapêutico deve ser preservada, especialmente em casos de risco de regressão clínica. 3. A tutela de urgência é cabível quando evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do paciente, prevalecendo o melhor interesse da criança.

Dispositivos relevantes citados
: CDC; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º (com redação da RN nº 539/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020; TJES, AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 04/11/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011714-33.2024.8.08.0000

AGVTE:
G. Z. M.

AGVDO:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
GABRIEL ZUCOLOTO MARQUES,
representado por sua

genitora
ROSILENE ZUCOLOTO
, eis que inconformado com a decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, que indeferiu a tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação de morais ajuizada em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Nas suas razões, em apertada síntese, aduz o Agravante que é menor impúbere, com 11 anos de idade, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), associado a apraxia da fala, conforme os códigos CID 11: 6A02.5 e CID 10: F84.0. condição que compromete gravemente sua habilidade de comunicação verbal, de compreender e expressar emoções adequadamente, resultando em dificuldades substanciais na interação social e na formação de vínculos interpessoais.

De acordo com a orientação do médico assistente, é imprescindível a realização de terapias interdisciplinares com profissionais especializados pelo método ABA, nos moldes da ABPMC, bem como terapia fonoaudiológica pelos métodos PROMPT e PECS.

Assevera que é acompanhado pela fonoaudióloga Priscilla Batista da Casagrande Silva há mais de cinco anos, após o diagnóstico de apraxia, profissional especializada nos métodos PROMPT e PECS, técnicas reconhecidas que proporcionaram avanços significativos no seu desenvolvimento.

Evolui testificando que até maio de 2024, os serviços da fonoaudióloga foram reembolsados pela Unimed Vitória, devido à falta de profissionais especializados na área. No entanto, a partir de junho, a Unimed passou a não reembolsar o tratamento, alegando a disponibilidade de profissional em uma clínica localizada no município da Serra/ES.

Contudo, sustenta que a manutenção do vínculo terapêutico é essencial em casos como o presente, onde a adaptação a novos profissionais pode prejudicar o tratamento, razão pela qual requer a concessão da antecipação da tutela recursal para garantir a continuidade do tratamento do agravante com a fonoaudióloga Priscilla Batista da Casagrande Silva até o julgamento final do presente recurso

Por fim, requereu o provimento do recurso, para que lhe seja concedida a tutela de urgência, de forma a compelir a operadora ao custeio integral do tratamento junto à fonoaudióloga Priscilla Batista da Casagrande Silva.

Delimitado o recurso, não se pode olvidar que relação jurídica mantida pelas partes é típica relação de consumo, de modo que incide ao caso o Código de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula nº 608: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A ANS expediu a Resolução Normativa nº 539 /2022 que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465 /2021, estabelecendo que para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Inicialmente, destaca-se que o Agravante apresenta “restrição de sociabilização, atraso na linguagem, tendência a comportamentos atípicos, como: movimentos estereotipados, manias, repetições e inflexibilidades a mudança de rotina”, conforme Laudo Médico (Id nº 47516806). Além disso, trata-se de pessoa hipossuficiente, tendo o magistrado deferido o benefício da assistência judiciária gratuita.

Nesse contexto, G.Z.M., residente do Município de Vitória/ES, teve o seu tratamento suspenso de modo unilateral e abrupto, sob a justificativa de que deveria ser realizado em rede credenciada no Bairro Eurico Sales no Município da Serra.

Destaca-se que o menor deve se deslocar, no mínimo, 04 (quatro) vezes por semana para o tratamento, o que, por si só, já evidencia a carga excessiva imposta à criança e à sua família. É de conhecimento que os pacientes com tal diagnóstico enfrentam dificuldades de adaptação e são muito sensíveis a estímulos externos, o que torna o deslocamento frequente e prolongado fator de significativo estresse, capaz de comprometer a evolução terapêutica.

Portanto, apesar da distância de aproximadamente 9k entre a clínica atual e a credenciada oferecida, é indiscutível que o Agravante apresentou evolução com o tratamento desenvolvido, sendo certo que a alteração abrupta de profissional resultaria, conforme exposto no laudo, em regressão, o que contraria o princípio do melhor interesse da criança e da continuidade terapêutica:

Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO . OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO. MULTA . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D .M., deferiu parcialmente tutela de urgência. A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição. III. RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ .
A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores .
A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário
. Vitória, 04 de novembro de 2024. RELATORA (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50067534920248080000, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível)

Outrossim, a clínica credenciada não aplica o método PEC’s, apenas o PROMPT, ao passo que o relatório fonoaudiólogo (Id nº 47516909) é claro quanto à imprescindibilidade da utilização combinada de ambos os métodos no tratamento. Assim, conforme se extrai da jurisprudência pátria, cabe à operadora o custeio com profissional particular em caso de oferta parcial do tratamento:

“O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze , Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 7)

Registre-se, por oportuno, que em casos como o dos autos, a irreversibilidade dos efeitos da medida não se pode erigir em impedimento inafastável ao deferimento de provimento antecipatório, pois imprescindível se faz a observância do princípio da proporcionalidade, que deve inspirar a prestação jurisdicional, de modo que na colisão de interesses deve o julgador precatar aquele de maior valor, que, in casu, a toda evidência, é a saúde e a vida do agravado.

Assente-se, ainda, que a tutela de urgência gera consequências apenas patrimoniais à agravada e plenamente reversível, ao passo que o dano à saúde da agravante, como se vê, pode ser permanente.

Por todo o exposto,
dou provimento ao recurso
, para, confirmando a liminar deferida na sua admissibilidade, determinar à Agravada a custear todo o tratamento fonoaudiólogo do menor junto à médica Priscilla Batista da Casagrande Silva.

Julgo prejudicado o agravo interno.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me impedido para atuar neste processo.