Tribunal: TJES
Processo: 0000022-98.2020.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 5002947-74.2023.8.08.0021

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: PEDRO BAPTISTA MACHADO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL QUANTO À PRESCRIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 1ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por FAZTUR AGÊNCIA LTDA ME e LUANA SIMÕES DE OLIVEIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito à menor, sem limitação de sessões, no município de residência, ou, na ausência de rede credenciada, mediante reembolso limitado ao valor da rede conveniada, bem como ao ressarcimento das despesas já efetuadas a partir do ajuizamento da ação, afastando o dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há interesse recursal quanto à alegação de prescrição do pedido de reembolso; (ii) estabelecer se a operadora pode direcionar a beneficiária para atendimento em município limítrofe, diante da inexistência de prestador credenciado na cidade de residência; (iii) determinar se é válida a limitação de sessões terapêuticas com fundamento no Rol da ANS e no contrato; e (iv) verificar se é devido o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada e se devem ser abatidos valores pagos administrativamente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Afasta-se o conhecimento da alegação de prescrição por ausência de interesse recursal, pois a sentença delimitou o reembolso às despesas comprovadamente desembolsadas a partir do ajuizamento da ação, inexistindo prejuízo concreto à apelante.

4. A Resolução Normativa nº 259/2011 e a Resolução nº 566/2022 da ANS asseguram o atendimento preferencialmente no município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, somente admitindo o encaminhamento a município limítrofe quando inexistente alternativa local.

5. Configura descumprimento do dever de cobertura a inexistência de profissionais habilitados ao método ABA no município de Guarapari, não sendo razoável impor deslocamento habitual de aproximadamente 100 km (ida e volta) a criança com transtorno de aprendizagem, epilepsia de difícil controle e sinais de autismo.

6. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal admite o custeio e o reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada quando inexistente prestador no município, inclusive com possibilidade de reembolso integral, conforme as circunstâncias do caso concreto.

7. É abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de autismo, pois compete ao médico assistente definir a terapêutica adequada, sendo o rol da ANS, no ponto, interpretado em consonância com a Lei nº 12.764/2012 e com a orientação consolidada do STJ.

8. O reembolso das despesas não se restringe às hipóteses de urgência ou emergência previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, devendo a norma ser interpretada sistematicamente com o ordenamento consumerista e com as resoluções da ANS, especialmente quando caracterizada falha na prestação do serviço.

9. Os reembolsos administrativos parciais não configuram liberalidade, mas reconhecimento da obrigação de cobertura, sendo a liquidação de sentença o momento processual adequado para apuração do
quantum debeatur
e abatimento dos valores já pagos, evitando enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Inexiste interesse recursal quanto à alegação de prescrição quando a sentença já limita o reembolso às despesas realizadas a partir do ajuizamento da ação.

2. Inexistente prestador credenciado no município de residência, o plano de saúde deve assegurar o tratamento local, ainda que por profissional não credenciado, não sendo suficiente a indicação de município limítrofe quando o deslocamento compromete a efetividade da terapia.

3. É abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista.

4. O dever de reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada decorre da falha na prestação do serviço, não se restringindo às hipóteses de urgência ou emergência.

5. A apuração e o abatimento de valores já reembolsados devem ocorrer em liquidação de sentença.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 206, § 3º, IV; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 4º; Resolução ANS nº 566/2022; Resolução ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/09/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.380.696/RN, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp 1.901.869/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 09/03/2023; TJES, AC 5005565-60.2021.8.08.0021, Rel. Desa. Marianne Júdice de Mattos, j. 09/12/2024; TJES, AI 5008120-45.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Brasil Nery, j. 02/07/2024; TJES, AI 5001062-25.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 13/04/2023; TJES, Apelação Cível 048170067523, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 18/08/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000022-98.2020.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FAZTUR AGENCIA LTDA e outros (2)

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N. 5002947-74.2023.8.08.0021

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: PEDRO BAPTISTA MACHADO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL QUANTO À PRESCRIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 1ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por FAZTUR AGÊNCIA LTDA ME e LUANA SIMÕES DE OLIVEIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito à menor, sem limitação de sessões, no município de residência, ou, na ausência de rede credenciada, mediante reembolso limitado ao valor da rede conveniada, bem como ao ressarcimento das despesas já efetuadas a partir do ajuizamento da ação, afastando o dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há interesse recursal quanto à alegação de prescrição do pedido de reembolso; (ii) estabelecer se a operadora pode direcionar a beneficiária para atendimento em município limítrofe, diante da inexistência de prestador credenciado na cidade de residência; (iii) determinar se é válida a limitação de sessões terapêuticas com fundamento no Rol da ANS e no contrato; e (iv) verificar se é devido o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada e se devem ser abatidos valores pagos administrativamente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Afasta-se o conhecimento da alegação de prescrição por ausência de interesse recursal, pois a sentença delimitou o reembolso às despesas comprovadamente desembolsadas a partir do ajuizamento da ação, inexistindo prejuízo concreto à apelante.

4. A Resolução Normativa nº 259/2011 e a Resolução nº 566/2022 da ANS asseguram o atendimento preferencialmente no município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, somente admitindo o encaminhamento a município limítrofe quando inexistente alternativa local.

5. Configura descumprimento do dever de cobertura a inexistência de profissionais habilitados ao método ABA no município de Guarapari, não sendo razoável impor deslocamento habitual de aproximadamente 100 km (ida e volta) a criança com transtorno de aprendizagem, epilepsia de difícil controle e sinais de autismo.

6. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal admite o custeio e o reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada quando inexistente prestador no município, inclusive com possibilidade de reembolso integral, conforme as circunstâncias do caso concreto.

7. É abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de autismo, pois compete ao médico assistente definir a terapêutica adequada, sendo o rol da ANS, no ponto, interpretado em consonância com a Lei nº 12.764/2012 e com a orientação consolidada do STJ.

8. O reembolso das despesas não se restringe às hipóteses de urgência ou emergência previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, devendo a norma ser interpretada sistematicamente com o ordenamento consumerista e com as resoluções da ANS, especialmente quando caracterizada falha na prestação do serviço.

9. Os reembolsos administrativos parciais não configuram liberalidade, mas reconhecimento da obrigação de cobertura, sendo a liquidação de sentença o momento processual adequado para apuração do
quantum debeatur
e abatimento dos valores já pagos, evitando enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Inexiste interesse recursal quanto à alegação de prescrição quando a sentença já limita o reembolso às despesas realizadas a partir do ajuizamento da ação.

2. Inexistente prestador credenciado no município de residência, o plano de saúde deve assegurar o tratamento local, ainda que por profissional não credenciado, não sendo suficiente a indicação de município limítrofe quando o deslocamento compromete a efetividade da terapia.

3. É abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista.

4. O dever de reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada decorre da falha na prestação do serviço, não se restringindo às hipóteses de urgência ou emergência.

5. A apuração e o abatimento de valores já reembolsados devem ocorrer em liquidação de sentença.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 206, § 3º, IV; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 4º; Resolução ANS nº 566/2022; Resolução ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/09/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.380.696/RN, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp 1.901.869/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 09/03/2023; TJES, AC 5005565-60.2021.8.08.0021, Rel. Desa. Marianne Júdice de Mattos, j. 09/12/2024; TJES, AI 5008120-45.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Brasil Nery, j. 02/07/2024; TJES, AI 5001062-25.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 13/04/2023; TJES, Apelação Cível 048170067523, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 18/08/2020.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (ID 13402640 e integrada no ID 13402647) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais”
contra si proposta por
FAZTUR AGÊNCIA LTDA ME
e
LUANA SIMÕES DE OLIVEIRA
, representada por sua genitora, julgou a pretensão autoral nos seguintes termos:

“
DISPOSITIVO

Isto posto,
julgo parcialmente procedente
o pedido autoral para
condenar
a parte ré
i)
ao custeio do tratamento de saúde necessário a autora, conforme prescrito pelo médico assistente, sem limitação de sessões na cidade de residência da autora e, na ausência de rede credenciada, por meio de reembolso das despesas comprovadamente efetuadas em clínicas particulares, limitada ao que seria pago por meio da rede que é conveniada;
ii)
ao reembolso das despesas já efetuadas, limitadas ao que seria pago na realização das terapias por meio da rede que é conveniada, a ser apurado em sede de liquidação de sentença.

Julgo improcedente
o pedido de indenização por danos morais.

Condeno
as partes ao pagamento das custas e honorários, este último fixado em 10% (dez por cento) do valor da causa, distribuindo-as na proporção de 70% (setenta por cento) para a parte ré e 30% (trinta por cento) para a parte autora, observando-se o percentual de responsabilidade de cada parte na lide”.

Em decisão integrativa, o comando sentencial fixou
“[...] como marco inicial do reembolso os valores comprovadamente desembolsados pela autora, a partir de 07/01/2020 até a efetiva satisfação pela ré e que sobre referidos valores, repita-se, incidirão juros de mora de 1% ao mês e correção monetária até a data da citação (08/12/2020), quando os juros serão aplicados pela índice previsto para a taxa SELIC, sem correção monetária”
.

Em suas razões recursais (ID 13402648), a apelante reitera a tese de prescrição trienal ou quinquenal para os pedidos de reembolso.

Sustenta a regularidade de sua conduta, afirmando que os tratamentos estão disponíveis na rede credenciada e que a oferta de atendimento em município limítrofe (Vila Velha/ES) cumpre as exigências da ANS.

Defende a legalidade da limitação de sessões, conforme o Rol da ANS e o contrato, argumentando pela taxatividade do rol.

Por fim, alega a inexistência de danos materiais, visto que os reembolsos administrativos foram realizados por liberalidade e no valor de tabela, e que a Lei nº 9.656/98 prevê reembolso apenas em casos de urgência/emergência.

Assim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar a demanda totalmente improcedente, ou, subsidiariamente, o desconto dos valores já reembolsados administrativamente.

As recorridas, em sede de contrarrazões (ID 13402653), pugnaram pela manutenção da sentença recorrida.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça no ID 13667471 manifestando-se pelo conhecimento parcial do recurso e, quanto a esse ponto, pelo seu desprovimento.

Pois bem.

A petição inicial narra que a segunda requerente,
LUANA SIMÕES DE OLIVEIRA
, representada por sua genitora, beneficiária do plano de saúde contratado pela primeira requerente,
FAZTUR AGÊNCIA LTDA ME,
foi diagnosticada com transtorno de aprendizagem, epilepsia de difícil controle e sinais de autismo, necessitando de tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia, psicoterapia comportamental, terapia ocupacional e reforço escolar.

Alegam as autoras que a Unimed limitou o fornecimento de fonoaudiologia e negou os atendimentos de neurologia, psicologia e terapia ocupacional, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol da ANS.

Sustentaram, ainda, a ausência de profissionais credenciados na cidade de Guarapari/ES, o que impôs a busca por atendimento em cidades vizinhas, e a tentativa de reembolso dos valores gastos, que resultaram em negativas devido a limites de sessões.

Basicamente diante de tais fatos, requereram, em sede de tutela de urgência, a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar, a condenação ao reembolso dos valores despendidos (R$ 36.840,00, posteriormente acrescido de R$ 600,00), e indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A Unimed Vitória, em sua contestação, arguiu preliminar de prescrição trienal para o pedido de reembolso anterior ao ano de 2017. No mérito, defendeu a legalidade das cláusulas contratuais, a inexistência de negativa para o tratamento multidisciplinar, que seria disponibilizado na rede credenciada ou em municípios limítrofes, e a observância dos limites de sessões previstos no Rol da ANS. Aduziu que o reembolso administrativo foi por liberalidade e não induz ao reconhecimento da pretensão autoral.

Com o transcorrer da demanda, sobreveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos moldes acima delineados.

Para tanto, sustentou, no mérito propriamente dito, que
“[...] nos termos do art. 4º da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o atendimento deve ser assegurado preferencialmente no município de residência do paciente, ainda que o prestador não integre a rede própria da operadora”
.

Assim, sustentou que
“[...] o tratamento multiprofissional necessário como no caso da autora deve ser provido por profissionais da rede credenciada no município de residência. Na falta de profissionais da rede conveniada no local, caberá à operadora arcar com o custeio do tratamento junto a profissionais particulares, com ressarcimento das despesas efetuadas”
.

Fundamentou, ainda, que
“[...] o Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que é possível que o beneficiário realize o tratamento em rede não credenciada, devendo a operadora proceder ao reembolso das despesas, limitado ao valor que seria pago se o tratamento fosse realizado na rede conveniada”
e que, portanto, seria
“[...] legítima a pretensão autoral de buscar tratamento junto a clínica especializada e que conte com toda a estruturação profissional para aplicação completa da metodologia de tratamento necessária a menor”.

Por fim, afastou o pedido de indenização por danos extrapatrimoniais, sustentando que
“[...] embora se mostre inadequada a negativa do plano de saúde em não custear o tratamento indicado à autora fora da rede credenciada, a documentação médica não evidência que a prescrição dos tratamentos à paciente tenha se dado em caráter emergencial ou de urgência, de modo que se trata de uma técnica específica e intensiva indicada à menor”.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

I - PRELIMINAR SUSCITADA PELA D. PROCURADORIA DE JUSTIÇA: AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL

Inicialmente, afirma a apelante que a parte recorrida estaria
“[...] questionando reembolso de tratamento particular incluindo notas a partir do ano de 2014, sendo que a demanda fora ajuizada somente em 07/01/2020”
.

Assim, sustenta que
“[...] resta claro que a pretensão autoral se encontra prescrita, vez que o prazo prescricional para a pretensão vestibular com relação a eventual restituição de valores pagos, encontra-se restrita aos últimos três anos anteriores ao ajuizamento da demanda, na forma do art. 206, § 3º, IV do CC”
.

É sabido que a parte somente terá interesse em recorrer quando a decisão lhe for desfavorável.

A respeito do tema, vejamos os ensinamentos de Araken de Assis:

O interesse em impugnar os atos decisórios acudirá ao recorrente quando visar à obtenção de situação mais favorável do que a plasmada no ato sujeito ao recurso e, para atingir semelhante finalidade, a via recursal se mostra o caminho necessário. À luz dessa noção básica, o interesse em recorrer resulta da conjugação de dois fatores autônomos, mas complementares: a utilidade e a necessidade de recurso. A jurisprudência recepciona a construção doutrinária. (Manual dos Recursos. 4 ed. Revista dos Tribunais, 2012, p. 170).

Contudo, tal como bem consignado no parecer da d. Procuradoria de Justiça, sequer existe interesse recursal por parte da recorrente quanto ao ponto.

Isso porque a sentença integrativa indeferiu o pedido de reembolso integral das referidas despesas, estabelecendo como marco inicial para o reembolso judicialmente reconhecido a data do ajuizamento da ação.

Em outras palavras, a Magistrada, no r.
decisum
objurgado, não reconheceu à autora o direito ao ressarcimento das despesas médicas realizadas antes da propositura da demanda, as quais foram arcadas espontaneamente pela recorrente, por via administrativa e conforme tabela própria.

Ademais, verifica-se que, embora o Juízo
a quo
tenha afastado a incidência do prazo trienal, tal decisão não acarretou prejuízo concreto à apelante, uma vez que o próprio comando sentencial, como dito, delimitou o início da obrigação de reembolso à data do ajuizamento da ação.

Diante de tais considerações,
deixo de conhecer
de tal ponto ante a ausência de interesse recursal.

II - MÉRITO

No mérito propriamente dito, a apelante busca se eximir da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar da menor no município de residência e sem limitação de sessões, alegando a oferta de atendimento em município limítrofe e a conformidade com o Rol da ANS.

Entretanto, tal argumentação não prospera.

Verifico que, no caso em apreço, em razão da ausência de clínicas credenciadas para fornecimento de terapias do método ABA no município de Guarapari, a operadora direcionou a usuária para clínicas localizadas nos municípios de Vila Velha e Vitória, que distam cerca de quase 100 km (entre ida e volta) de sua residência.

Como se sabe, é assente a jurisprudência deste Sodalício no sentido de que é possível que o plano de saúde seja compelido a custear tratamento fora da rede credenciada, com a observância de determinadas condições, na esteira do entendimento adotado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se, nesse caminhar:

[...] 1.
O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2)
inexista estabelecimento credenciado no local;
ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. (TJES; AC 0009239-36.2013.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Samuel Meira Brasil Junior; Julg. 22/03/2022; DJES 05/05/2022)

Especificamente quanto à circunstância de não haver no município de residência do beneficiário prestador credenciado, a Corte Superior já decidiu o seguinte:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Como se denota, a realização de atendimento em outra localidade exige que não haja profissional disponível no lugar de residência do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada.

Nessa toada, sublinho não ser outro o posicionamento dos demais Tribunais Pátrios,
in verbis:

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução.
Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor.
[...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida.
O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont
A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023)

Tal raciocínio, aplicado ao caso em voga, conduz à conclusão de que a pretensão de cobertura do plano, mediante reembolso, para realização de tratamento fora da rede credenciada, em clínica localizada no município onde reside a apelada, possui respaldo normativo (Resolução n. 259, ANS) e na jurisprudência dominante sobre a temática.

Ademais,
ressalto que a terapia à qual é submetido a recorrida se dá por intermédio de sessões longas, de sorte que não se revela razoável exigir sua realização em localidade distante.

Inclusive, este Sodalício já se posicionou no sentido de não ser viável exigir do paciente que reside em Guarapari a realização de seu tratamento em Vitória ou Vila Velha, exatamente como é o caso dos autos.
Confira-se:

DIREITO CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA.
APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 566/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por B.A.R., menor representado por seus genitores, contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais ajuizados contra SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A.
O apelante solicita o custeio de tratamento pelo método ABA em Guarapari, seu município de residência, ao invés de deslocar-se para Vila Velha, município limítrofe onde há prestador autorizado pelo plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear o tratamento no município de residência do beneficiário, considerando a inexistência de prestador credenciado no local e a aplicabilidade da Resolução ANS nº 566/2022; (ii) averiguar a ocorrência de ato ilícito que justifique indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR
A distância entre Guarapari e Vila Velha, percorrida várias vezes por semana para sessões de tratamento com carga horária elevada, impõe sobrecarga ao paciente acometido por transtorno do espectro autista - TEA, podendo compremeter sua evolução terapêutica e a própria realização do tratamento, o que justifica a prioridade de tratamento na cidade de residência. O art. 4º, I, da Resolução ANS nº 566/2022 autoriza o custeio de tratamento em município de residência do beneficiário, caso inexistam prestadores credenciados na localidade. Assim, ainda que limítrofe, a distância entre as cidades deve ser considerada, sobretudo quando se verifica distanciamento que pode afetar o tratamento do menor.
A negativa de reembolso não configurou abalo moral indenizável, uma vez que o posicionamento do plano de saúde seguiu regulamentação vigente, não implicando conduta ilícita. IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido, para que o plano de saúde custeie o tratamento em clínica não credenciada no município de residência do apelante
. Tese de julgamento:
Quando inexistente prestador credenciado no município de residência e diante de distância considerável, o plano de saúde deve priorizar o custeio do tratamento na localidade do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º; CPC, arts. 932, III, 1.010, II e III. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.657.136/SP, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 13/10/2017; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 29/2/2024. Vitória, 03 de dezembro de 2024. RELATORA

(TJES - AC 5005565-60.2021.8.08.0021, Primeira Câmara Cível, Relatora: Desa. Marianne Júdice de Mattos, Data: 09/12/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – MÉTODO ABA – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO LOCAL DE RESIDÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO – REGIÃO SAÚDE – OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE NO CASO CONCRETO
- RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 – A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 2 -
Restou incontroverso que não existe no município de Guarapari prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço demandado, de modo que devido o reembolso. 3 - Embora a norma administrativa tenha agrupado os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, a disponibilização de profissional na respectiva área de abrangência, por si só, não se mostra suficiente à exoneração da responsabilidade da Unimed. 4 - Referida questão deve ser analisada à luz do caso concreto, com amparo no diploma consumerista e, principalmente, no princípio da razoabilidade, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.
5 - Recurso conhecido e provido.

(TJES - AG 5008120-45.2023.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, Relator: Des. Fábio Brasil Nery, Data: 02/07/2024)

Por ser relevante e oportuno, transcrevo excerto do parecer da d. Procuradoria de Justiça, senão vejamos:

“Conforme já relatado, o médico assistente prescreveu à menor tratamento multidisciplinar, abrangendo sessões de fonoaudiologia, psicoterapia comportamental e terapia ocupacional, traduzidas em horas de terapia que, acrescidas ao tempo de deslocamento entre a cidade de residência da paciente e o local ofertado para o seu tratamento – aproximadamente 100 km, ida e volta –, torna absolutamente desarrazoado o acolhimento da pretensão deduzida pela Apelante, tanto pelo desgaste físico e emocional do longo tempo despendido apenas com o deslocamento, especialmente para uma criança diagnosticada com transtorno de aprendizagem, epilepsia de difícil controle, sinais de autismo e alterações nas funções executivas, condições que tornam ainda mais sensível a necessidade de continuidade e estabilidade no tratamento. Além disso, os custos adicionais de deslocamento acabam por inviabilizar o tratamento prescrito, contrariando o propósito de proteção integral à saúde da menor”.

Prosseguindo, a negativa da operadora de saúde em custear integralmente as terapias recomendadas, além de desconsiderar a prescrição médica, impõe ônus excessivo às apeladas, prejudicando diretamente o tratamento da menor.

A Resolução nº 566/2022 da ANS e a Lei nº 12.764/2012 garantem o direito ao atendimento integral e contínuo das pessoas com TEA, assegurando o acesso às terapias necessárias para o pleno desenvolvimento e qualidade de vida do paciente.

Importante, ainda, trazer à baila a jurisprudência deste e. TJES no sentido de reconhecer como abusiva a limitação de sessões pelo plano de saúde de qualquer modalidade de tratamento prescrito para pacientes autistas. Vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA CRIANÇA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. 1. Prescrito o tratamento pelo médico que assiste ao paciente e conhece suas necessidades, deve este ser realizado, não cabendo ao plano de saúde, impor limitações ao seu tratamento.
2. A própria ANS editou a Resolução 469/2021, para afastar qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas. 3. O Superior Tribunal de Justiça, firmou o entendimento de que não pode o plano de saúde impor limitações ao número de sessões ao tratamento de autismo
. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES; AI 5001062-25.2022.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Julg. 13/04/2023) -

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I A dicção da lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alíneab, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico. II - Encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário. III - É sabido que a orientação desta Egrégia Corte, subsidiada por entendimento assente também do C. STJ, é de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não significando, portanto, que a ausência de sua previsão implique ausência de cobertura, ainda mais quando evidenciada a necessidade do tratamento da saúde do beneficiário do respetivo plano contratado. IV Entendeu-se que diante da imprescindibilidade de submissão do menor apelado ao tratamento vindicado de terapia comportamental pelo método ABA; fonoaudiologia pelo método PECS; hidroterapia e equoterapia; terapia ocupacional por integração sensorial; psicopedagogia e psicomotricidade relacional, vez que substanciosos e contundentes os laudos médicos fornecidos pelos profisionais que o acompanham, exsurgi-se a procedência da pretensão autoral ao acolhimento do tratamento vindicado, até mesmo porque o vínculo contratual deste com a seguradora de saúde é incontroverso.
V - Não mereceu guarida o pedido de que o valor dos serviços prestados em relação à fonaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia por profissionais não credenciados seja limitado pela tabela da seguradora, haja vista que não restou cabalmente demonstrado nestes autos que a apelante possui quadro de profissionais apto a atender o menor apelado da maneira indicada pelos médicos que o acompanha, e mais, conforme elucidado no decisum, abusiva cláusula contratual que limita o número de sessões para tratamento a que possa se submeter o beneficiário
. VI Apelação conhecida e desprovida.(TJES, Classe: Apelação Cível, 048170067523, Relator : JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 04/12/2020) – destacamos.

No mesmo sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE.
ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol
; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. DESCABIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA Nº 283 DO STF. 1. Não se configura negativa de prestação jurisdicional quando a decisão recorrida enfrenta adequada e fundamentadamente o tema em relação ao qual se alega omissão.
2. O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil
. 3. O Tribunal estadual indeferiu o pedido de coparticipação porque não indicada disposição contratual capaz de autorizar referida medida. Esse fundamento não foi devidamente impugnado nas razões do Recurso Especial, o que atrai a incidência da Súmula nº 283 do STF. 4. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.901.869; Proc. 2020/0273941-4; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 09/03/2023).

Evoluindo, a apelante sustenta a inexistência de danos materiais ao argumento de que os reembolsos administrativos realizados o foram por mera liberalidade e nos limites da tabela contratual.

Aduz, ainda, que o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 condiciona o reembolso à ocorrência de casos de urgência ou emergência, o que inexistiria na espécie.

A insurgência não prospera.

Primeiramente, a tese de que o reembolso se restringe às hipóteses de urgência e emergência (Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98) deve ser interpretada de forma sistemática com o ordenamento consumerista e as normas regulamentares da ANS.

O direito ao reembolso não exsurge apenas do perigo iminente de morte, mas também da falha na prestação do serviço, caracterizada pela inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta a prestar o atendimento especializado no município da demanda.

No caso dos autos, como dito antes, restou comprovado que a apelante não disponibilizava profissionais habilitados para o tratamento multidisciplinar pelo método ABA na Comarca de Guarapari, local de residência da menor.

A tentativa de impor o deslocamento habitual da criança autista para outros municípios (Vila Velha ou Vitória) — percurso que totaliza aproximadamente 100km — configura barreira ao acesso à saúde e descumprimento do dever de garantir atendimento na localidade de residência do beneficiário (RN nº 566/2022 da ANS).

Quanto ao valor do reembolso, os pagamentos administrativos parciais realizados pela Unimed não configuram "liberalidade", mas sim reconhecimento tácito da obrigação de cobertura. Todavia, tais pagamentos foram insuficientes para recompor o patrimônio das apeladas, que se viram compelidas a custear o tratamento particular ante a desídia da operadora em ofertar profissionais credenciados em Guarapari.

Portanto, a condenação ao reembolso das despesas comprovadas nos autos não constitui penalidade, mas mera recomposição de danos materiais decorrentes do inadimplemento contratual.

Subsidiariamente, a apelante pugna para que seja determinado o desconto de todos os montantes que já foram reembolsados administrativamente à parte recorrida, sob pena de enriquecimento sem causa.

A referida tese, mais uma vez, não merece prosperar.

Conforme se extrai do dispositivo da sentença ora combatida, o culto Magistrado de primeiro grau expressamente consignou que a apuração do
quantum debeatur
relativo ao reembolso deverá ocorrer em fase de liquidação de sentença.

A liquidação de sentença é, por definição legal e lógica, o momento procedimental adequado para o encontro de contas. Nesse estágio, proceder-se-á ao cotejo entre os recibos das despesas efetivamente custeadas pelas apeladas e os comprovantes de pagamentos ou reembolsos parciais já realizados pela operadora de saúde.

Portanto, é inerente ao rito da liquidação que apenas o saldo remanescente — ou seja, a diferença entre o que foi gasto e o que já foi reembolsado — seja objeto de execução.

Ora, o abatimento de valores comprovadamente já adimplidos pela via administrativa é decorrência lógica da vedação ao enriquecimento sem causa e ao
bis in idem
, não havendo necessidade de reforma ou ressalva específica no título judicial para que tal desconto ocorra.

Assim, sendo a liquidação o palco oportuno para o acerto aritmético das contas, o pedido subsidiário da apelante revela-se despiciendo.

III - DISPOSITIVO

Ante o exposto,
conheço parcialmente
do recurso de apelação e, na parte conhecida,
nego-lhe provimento
, mantendo incólume a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral.

Diante do resultado do julgamento, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, majoro a condenação da parte requerida ao pagamento de honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para conhecer parcialmente do recurso e negar-lhe provimento.