Tribunal: TJES
Processo: 5000181-16.2021.8.08.0022
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Cirurgia; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º
5000181-16.2021.8.08.0022

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: ARTUR ANTONIO CONTE, JULIERME CARLESSO CONTE E ARTUR ANTONIO CONTE JUNIOR, sucessores de ODETE GERALDA CARLESSO CONTE

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. MORTE DA AUTORA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO PERSONALÍSSIMO. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CORREÇÃO PELA TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para custeio do procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, sobrevindo o óbito da autora no curso do processo, com habilitação dos sucessores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o falecimento da autora enseja a extinção do processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer, diante da natureza personalíssima do direito à saúde; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura do procedimento TAVI, em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, é abusiva e apta a gerar dano moral indenizável, bem como os critérios de atualização da indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à cobertura de tratamento médico possui natureza personalíssima, sendo intransmissível aos herdeiros, de modo que o óbito da autora no curso da ação impõe a extinção do processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer.

4. O contrato de plano de saúde, ainda que anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação de consumo de trato sucessivo. Precedentes.

5. A abusividade de cláusula restritiva pode ser aferida à luz do CDC, sendo vedada a exclusão de cobertura de procedimento indispensável ao tratamento de doença prevista contratualmente.

6. A interpretação contratual deve ser favorável ao consumidor, abrangendo o procedimento TAVI quando há cobertura para patologias cardíacas e intervenções valvares, especialmente diante da evolução científica posterior à celebração do contrato.

7. A negativa de cobertura de procedimento urgente e essencial, com iminente risco de morte, configura conduta ilícita da operadora de saúde.

8. A recusa indevida em contexto de urgência agrava a aflição psicológica do paciente, caracterizando dano moral indenizável.

9. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, em consonância com os parâmetros jurisprudenciais.

10. A atualização da indenização por danos morais deve observar juros de mora desde a citação e, a partir do arbitramento, a incidência exclusiva da taxa SELIC, que engloba juros e correção monetária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O falecimento do autor em ação que visa ao custeio de tratamento médico impõe a extinção do processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer, por se tratar de direito personalíssimo e intransmissível.

2. A cláusula contratual que exclui cobertura de procedimento indispensável ao tratamento de doença coberta é abusiva, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor.

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente e essencial configura dano moral in re ipsa.

4. A indenização por danos morais deve ser atualizada com juros de mora desde a citação e, após o arbitramento, pela taxa SELIC de forma exclusiva.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CPC/2015, arts. 485, IX, 313, II, e 85, §10; CC, arts. 405 e 406, §1º; CDC, arts. 47 e 54, §4º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §2º, e 35-E.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 1.931, Plenário; STJ, EAREsp 1.595.021/SP, Corte Especial, j. 15.02.2023; STJ, AgInt no REsp 1.950.603/SP, Terceira Turma, DJe 14.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.561.454/RJ, Terceira Turma, DJe 13.06.2024; STJ, AgInt no REsp 1.923.113/SP, Quarta Turma, DJe 29.02.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.023.095/SP, Terceira Turma, DJe 14.12.2023; STJ, AREsp 3.038.158/DF, Quarta Turma, DJe 19.12.2025; STJ, REsp 2.088.543/SP, Quarta Turma, DJe 10.11.2025; STJ, REsp 2.171.298/SP, Quarta Turma, DJEN 19.12.2025; TJES, AC 5004254-27.2022.8.08.0012, j. 14.06.2024; TJES, AC 5001456-66.2022.8.08.0021, j. 24.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000181-16.2021.8.08.0022

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ODETE GERALDA CARLESSO CONTE

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º
5000181-16.2021.8.08.0022

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: ARTUR ANTONIO CONTE, JULIERME CARLESSO CONTE E ARTUR ANTONIO CONTE JUNIOR, sucessores de ODETE GERALDA CARLESSO CONTE

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. MORTE DA AUTORA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO PERSONALÍSSIMO. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CORREÇÃO PELA TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para custeio do procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, sobrevindo o óbito da autora no curso do processo, com habilitação dos sucessores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o falecimento da autora enseja a extinção do processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer, diante da natureza personalíssima do direito à saúde; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura do procedimento TAVI, em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, é abusiva e apta a gerar dano moral indenizável, bem como os critérios de atualização da indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à cobertura de tratamento médico possui natureza personalíssima, sendo intransmissível aos herdeiros, de modo que o óbito da autora no curso da ação impõe a extinção do processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer.

4. O contrato de plano de saúde, ainda que anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação de consumo de trato sucessivo. Precedentes.

5. A abusividade de cláusula restritiva pode ser aferida à luz do CDC, sendo vedada a exclusão de cobertura de procedimento indispensável ao tratamento de doença prevista contratualmente.

6. A interpretação contratual deve ser favorável ao consumidor, abrangendo o procedimento TAVI quando há cobertura para patologias cardíacas e intervenções valvares, especialmente diante da evolução científica posterior à celebração do contrato.

7. A negativa de cobertura de procedimento urgente e essencial, com iminente risco de morte, configura conduta ilícita da operadora de saúde.

8. A recusa indevida em contexto de urgência agrava a aflição psicológica do paciente, caracterizando dano moral indenizável.

9. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, em consonância com os parâmetros jurisprudenciais.

10. A atualização da indenização por danos morais deve observar juros de mora desde a citação e, a partir do arbitramento, a incidência exclusiva da taxa SELIC, que engloba juros e correção monetária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O falecimento do autor em ação que visa ao custeio de tratamento médico impõe a extinção do processo sem resolução do mérito quanto à obrigação de fazer, por se tratar de direito personalíssimo e intransmissível.

2. A cláusula contratual que exclui cobertura de procedimento indispensável ao tratamento de doença coberta é abusiva, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor.

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente e essencial configura dano moral in re ipsa.

4. A indenização por danos morais deve ser atualizada com juros de mora desde a citação e, após o arbitramento, pela taxa SELIC de forma exclusiva.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CPC/2015, arts. 485, IX, 313, II, e 85, §10; CC, arts. 405 e 406, §1º; CDC, arts. 47 e 54, §4º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §2º, e 35-E.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 1.931, Plenário; STJ, EAREsp 1.595.021/SP, Corte Especial, j. 15.02.2023; STJ, AgInt no REsp 1.950.603/SP, Terceira Turma, DJe 14.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.561.454/RJ, Terceira Turma, DJe 13.06.2024; STJ, AgInt no REsp 1.923.113/SP, Quarta Turma, DJe 29.02.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.023.095/SP, Terceira Turma, DJe 14.12.2023; STJ, AREsp 3.038.158/DF, Quarta Turma, DJe 19.12.2025; STJ, REsp 2.088.543/SP, Quarta Turma, DJe 10.11.2025; STJ, REsp 2.171.298/SP, Quarta Turma, DJEN 19.12.2025; TJES, AC 5004254-27.2022.8.08.0012, j. 14.06.2024; TJES, AC 5001456-66.2022.8.08.0021, j. 24.04.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º
5000181-16.2021.8.08.0022

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: ARTUR ANTONIO CONTE, JULIERME CARLESSO CONTE E ARTUR ANTONIO CONTE JUNIOR, sucessores de ODETE GERALDA CARLESSO CONTE

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença (id 18083005), proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara de Ibiraçu que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
ODETE GERALDA CARLESSO CONTE
, sucedida processualmente por
ARTUR ANTONIO CONTE, JULIERME CARLESSO CONTE E ARTUR ANTONIO CONTE JUNIOR,
julgou procedentes os pedidos autorais para (i) confirmar a tutela de urgência consistente na concessão de cobertura do procedimento de “Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI)”; e (ii) condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais (id 18083007), a Apelante sustenta, em síntese, que (i) a sentença deveria ter julgado extinto o processo sem resolução do mérito relativamente à obrigação de fazer, em razão da perda superveniente do objeto (morte da Autora); (ii) o contrato firmado com a apelada é anterior à Lei nº 9.656/98 (não regulamentado) e possui cláusula expressa que exclui a cobertura do procedimento de “Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI) ; (iii) devem prevalecer o princípio do ato jurídico perfeito e a decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 1.931, que apregoam a inaplicabilidade da nova legislação a contratos antigos e não adaptados; (iv) a recusa, por ser legítima, não configura ato ilícito capaz de gerar dano moral ou, subsidiariamente, que o
quantum
indenizatório é exorbitante e (v)
o valor arbitrado a título de danos morais deverá ser corrigido pela taxa SELIC, a partir da data do arbitramento
.

Contrarrazões pela apelada (ID 15061507), pugnando pela manutenção integral da sentença.

Pois bem.

Inicialmente, a fim de evitar digressões desnecessárias, faço o registro das afirmações e elementos de convicção relevantes para a composição da lide:

A autora afirma que era beneficiária do plano de saúde prestado pela requerida (Contrato de Plano de Saúde nos ids 18082168 ao 18082175) e, diante de agravamento do seu estado de saúde, necessitava realizar em caráter urgente o procedimento de “Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI)”, o qual foi prescrito por médico assistente (id 18082167).

Afirma que, ao solicitar a autorização para o procedimento, a ré negou, sob a justificativa de que o plano não era regulamentado pela Lei 9.656/98 e, não havendo previsão expressa no contrato, o plano não contemplava tal solicitação (negativa da operadora no id 18082166).

Diante disso, a autora ingressou com a vertente de “
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais”
pleiteando a condenação da operadora de plano de saúde a autorizar a cobertura do procedimento prescrito, bem como indenização por danos morais em razão da recusa injustificada. Liminarmente, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para determinar que a Ré autorizasse o procedimento e o fornecimento do material, o que foi deferido pelo juízo
a quo
e cumprido pela Ré/Apelante (id 18082181 e 18082948).

Registra-se que, durante o curso do processo, a Autora
ODETE GERALDA CARLESSO CONTE foi a óbito (id 18082988), de modo que seus sucessores foram habilitados nos autos (id 18083004).

A partir dessas considerações, a controvérsia recursal reside em definir (i) se é caso de extinção sem resolução do mérito relativamente à obrigação de fazer, em razão do falecimento da autora; (ii) se a recusa era devida ou não e, nesse sentido, apta a gerar abalo moral indenizável.

Passo, então, à apreciação da
pretensão recursal
.

Primeiramente, a Apelante se insurge contra a confirmação da tutela de urgência pela r. sentença recorrida, pois, alegadamente, seria caso de extinção sem resolução do mérito por perda superveniente do objeto (art. 485, IX, CPC/15) considerando o óbito da autora (certidão de óbito no id 18082993).

Neste ponto, entendo
assistir razão à Apelante
.

O art. 485 do CPC/15 elenca as hipóteses de extinção do feito sem resolução do mérito, dentre elas, “em caso de
morte da parte, a ação for considerada intransmissível por disposição legal”
(art. 485, IX, CPC/15).

Sobre o contexto específico dos autos (pretensão de custeio de procedimento médico), o c. Superior Tribunal de Justiça tem posição consolidada no sentido de que “
nas ações relativas a fornecimento de medicação ou custeio de tratamento médico hospitalar,
o óbito da parte autora no curso do processo enseja a sua extinção sem resolução de mérito
, diante da natureza intransmissível e personalíssima do direito à saúde
". (AgInt no REsp n. 1.950.603/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 14/3/2024).

A propósito, colaciono excerto da Corte Especial daquele c. Tribunal de Superior:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APONTADA DIVERGÊNCIA ENTRE O ACÓRDÃO DA QUARTA TURMA COM ACÓRDÃOS DA PRIMEIRA, SEGUNDA E TERCEIRA TURMAS. CISÃO DE JULGAMENTO. DESNECESSIDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA. FALECIMENTO DA PARTE AUTORA NO CURSO DO PROCESSO. DIREITO PERSONALISSÍMO. INTRANSMISSIBILIDADE DA OBRIGAÇÃO. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 05/11/2015, da qual foram extraídos os embargos de divergência, opostos em 14/12/2010 e conclusos ao gabinete em 22/07/2021. 2. O propósito recursal consiste em dirimir divergência sobre a extinção do processo, sem resolução do mérito, na hipótese de falecimento da parte autora, no curso do processo em que se deduz pretensão de custeio de tratamento de saúde, quando a parte ré pleiteia a reparação dos eventuais danos processuais suportados com o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela. 3. A jurisprudência do STJ orienta que não há necessidade da cisão de julgamento dos embargos de divergência na Corte Especial, com remessa à Seção, quando a parte embargante sustenta uma única tese e a suposta divergência também ocorre em relação a julgados de outras Seções. Precedente da Corte Especial.
4. Esta Corte já decidiu que, nas ações relativas a fornecimento de medicação ou custeio de tratamento médico hospitalar, o óbito da parte autora no curso do processo enseja a sua extinção sem resolução de mérito, diante da natureza intransmissível e personalíssima do direito à saúde.
5. A morte da parte autora torna inservível o cumprimento da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, porquanto a ninguém mais aproveitará o tratamento pleiteado, a cuja cobertura foi obrigada a operadora do plano de saúde. 6. Há diferença entre o pedido de simples reembolso de despesas com saúde - obrigação de pagar, de natureza eminentemente patrimonial e, portanto, transmissível - e o pedido de cobertura de tratamento médico - obrigação de fazer, de natureza personalíssima, que, embora tenha expressão econômica, é intransmissível e, portanto, não admite a sucessão processual. 7. Hipótese em que, ocorrida a morte da parte autora e reconhecida a intransmissibilidade do direito em litígio, deve ser extinto o processo sem resolução do mérito, não se admitindo o seu prosseguimento, sobretudo com a reabertura da instrução probatória, apenas para apuração de eventual dano processual sofrido pela ré em decorrência do cumprimento da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. 8. Embargos de divergência conhecidos e acolhidos. (EAREsp n. 1.595.021/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Corte Especial, julgado em 15/2/2023, DJe de 25/4/2023.)

Assim,
a extinção do feito sem resolução do mérito relativamente à obrigação de fazer é medida que se impõe
.

Nada obstante, adianto que em relação aos honorários sucumbenciais, a partir do princípio da causalidade, o provimento apenas deste pedido recursal não tem aptidão a alterar a distribuição dos ônus sucumbenciais, que continuarão, a princípio, em desfavor da Apelante.

Isto pois, quem deu causa à proposição da demanda foi a Apelante. Ela própria negou o tratamento ao Apelado (id 18082166), resistiu à demanda em sua contestação (id 18082935) e somente autorizou o custeio do procedimento após o deferimento da tutela de urgência.

Nesse sentido, colaciono julgado deste eg. Tribunal de Justiça

[...]
3. Nesse contexto, diante da extinção pautada na superveniente falta de interesse de agir, nos moldes do artigo 485, VI, do CPC/15, resolve-se a fixação da verba honorária de sucumbência, segundo o princípio da causalidade, previsto no artigo 85, § 10, do citado diploma processual. 4. Não se nega que os requeridos, dada a responsabilidade solidária no fornecimento da medicação, negaram ao autor o fornecimento do medicamento, revelando-se necessária a propositura da presente ação, bem como, a prolação de decisão liminar, pelo ilustre julgador, para que fosse concedido o medicamento. 5. Ademais, em sede de contestação, o ente estadual resistiu a pretensão autoral, seja por aspecto processual ou até mesmo meritório, de modo que, de acordo com o citado princípio da causalidade, o apelante deve suportar os honorários advocatícios de sucumbência quando demonstrada sua resistência ao pedido inicial, sendo a manutenção da sentença, quanto ao ponto, medida imperativa.
6. Recurso do ente municipal prejudicado. Apelo do ente estadual parcial conhecido e, nessa parte, desprovido. (TJES, AC 5004254-27.2022.8.08.0012, rel. Des. Robson Luiz Albanez, QUARTA CÂMARA CÍVEL, j. 14 jun. 2024).

Superado este aspecto, a Apelante se insurge contra a condenação ao pagamento da indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Para tanto, argumenta que a recusa foi legítima e, nesse sentido, inapta a gerar dano moral, sobretudo considerando que o Contrato de Plano de Saúde da Apelada foi firmado em período anterior à Lei n.º
9.656/98 e não previa o procedimento requisitado.

Em uma primeira aproximação,
é imperioso assentar premissa segundo a qual a relação jurídica estabelecida entre as partes, embora regida por contrato celebrado anteriormente à Lei n.º
9.656/98 (especificamente, em
1994), submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de típica relação de consumo de trato sucessivo, ou seja, que se protrai no tempo.

Tal entendimento, pacificado na jurisprudência pátria, consta da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Não se desconhece que, o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1.931, que questionava a Lei nº 9.656/1998 ocasião em que, à unanimidade, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2° e art. 35-E, ambos da Lei n° 9.656/98. Portanto, não há obrigatoriedade por parte da operadora do plano de saúde de oferecer o plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados.

Porém, a posição pacífica do Colendo Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que, embora as regras estabelecidas na Lei n° 9.656/98 se restrinjam aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

A propósito, cito os recentes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS A ATOS CIRÚRGICOS. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. LEI Nº 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO. IRRETROATIVIDADE. OBSERVÂNCIA. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional nos embargos declaratórios, a qual somente se configura quando, na apreciação do recurso, o tribunal de origem insiste em omitir pronunciamento a respeito de questão que deveria ser decidida, e não foi. 2. As disposições da Lei nº 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (Tema nº 123 de Repercussão Geral do STF).
3. Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC)
. 4. A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base na legislação consumerista, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à lei nº 9656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.561.454/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO DO CONSUMIDOR. VIABILIDADE. TEMA REPETITIVO N. 952 DO STJ. NÃO PROVIDO.
1. Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor
. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Logo, é juridicamente possível a adequação dos contratos de prestação de serviços médicos aos ditames legais, de modo a viabilizar uma interpretação favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), não havendo se falar em aplicação de regime interpretativo típico de relações civis (presunção de paridade e igualdade de condições).

No caso em apreço, conforme consta do Anexo 03 do Contrato de Plano de Saúde (ids 18082174 e 18082175),
há previsão expressa de cobertura de serviços relativos à cardiologia
, especificamente, de valvopatias (patologia que afeta as válvulas do coração). É perceptível, aliás, que tal opção (Anexo 03) era especialmente direcionada àqueles que preferissem cobertura de plano específico para o tratamento de doenças cardiovasculares, porquanto todas as patologias ali inseridas são relativas à saúde do sistema cardiocirculatório.

Nesse passo, conforme consta da solicitação de internação (id 18082167, p. 6), a Apelada foi acometida por “Estenose Aórtica Crítica (EAo)”, a qual se enquadra no gênero das valvopatias (
IUNG, B.; VAHANIAN, A. Aortic Stenosis. National Center for Biotechnology Information (NCBI). Bethesda (MD): NLM, 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557628/. Acesso em: 25 mar. 2026
).

Assim, partindo da premissa legal de interpretação favorável ao consumidor (art. 47, CDC),
compreendo que
o procedimento solicitado era devido à Apelada

em caráter urgente
— risco à vida da Apelada atestada por médico assistente na solicitação de internação (id 18082167, p. 08).

Isso porque, mesmo não havendo previsão expressa do procedimento de “Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI)”, são feitas remissões no Anexo 03 (ids 18082174 e 18082175) a procedimentos de “troca valvar única” “troca valvar múltipla” e “valvoplastia”, de modo que a melhor interpretação nos indica que seja também coberto o procedimento requisitado.

Em reforço, com atenção ao contexto histórico em que firmado o Contrato de Plano de Saúde (ano de 1994), à época não havia sequer registro de realização do procedimento prescrito pelo médico assistente (Implante Percutâneo de Válvula Aórtica — TAVI) (o primeiro registro histórico de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica — TAVI foi em abril de 2002), de maneira que seria, de fato, impossível haver previsão àquela época do dito procedimento (informação disponível em:
Andersen HR. How Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) Was Born: The Struggle for a New Invention. Front Cardiovasc Med. 2021 Sep 29;8:722693. doi: 10.3389/fcvm.2021.722693. PMID: 34660724; PMCID: PMC8511628
).

A melhor interpretação jurídica, então, deve tomar em conta as mudanças sociais e as inovações científicas, com vistas à maior adequação do direito aplicável ao caso concreto. Assim, apesar da Apelante alegar que não havia previsão específica do procedimento solicitado, compreendo que o Anexo 03 do Contrato de Saúde deve contemplar,
in casu
, o “Implante Percutâneo de Válvula Aórtica — TAVI”.

Lado outro, a limitação rigorosa aos procedimentos especificamente listados no Anexo 03 desvirtuaria sobremaneira a própria finalidade do negócio jurídico, que visa a garantia da saúde.

A propósito, faço transcrição integral da conclusão médica sobre a gravidade e urgência da situação da paciente, bem como a imperatividade de adoção urgente do referido procedimento sob risco de morte:

“DEVIDO A GRAVIDADE DA DOENÇA (ESTENOSE AÓRTICA CRÍTICA), COM SINTOMAS CLAROS DE INSUFICIêNCIA CARDÍACA, COM RISCO DE MORTE SÚBITA BEM DEFINIDO E RISCO ELEVADO PARA CIRURGIA ABERTA TRADICIONAL, ENTENDEMOS (CORPO CLÍNICO QUE ASSISTE) QUE O IMPLANTE PERCUTÂNEO DA VÁLVULA AÓRTICA (TAVI) PASSA A SER MANDATÓRIO”
(id 18082167, p. 8).

Segundo a pacífica jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça,

apesar de ser lícito aos planos de saúde, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas,
lhes é vedado

limitar os tratamentos e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998. INCIDÊNCIA DO CDC
. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado
. 2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.
(...) (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO INDENIZATÓRIA – RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas.
2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito” (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa (STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP, Relator: Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, J 27/06/2017, DJ 01/08/2017).

Nesse mesmo sentido, segue a jurisprudência deste Eg. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico
. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. 4. Assim, agiu com acerto o MM Juiz sentenciante ao condenar o plano de saúde ao fornecimento da prótese de joelho ao Autor, pois, se o contrato prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 5. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado, em um primeiro momento, a compreensão de que a negativa de cobertura caracterizaria mero descumprimento contratual, a jurisprudência da Corte Cidadã evoluiu ao adotar tese segundo qual a recusa indevida em fornecer o serviço de saúde esperado pelo consumidor, em momento de extrema angústia, gera dano moral (AgRg no Ag 520.390/RJ, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2004, DJ 05/04/2004). 6. Recurso conhecido e desprovido (TJES, Apelação Cível n.º 014180063969, Relator: Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, J 09/05/2022, DJ 13/05/2022).

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO ORDINÁRIA CONTRATO NÃO REGULAMENTADO NEGATIVA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME MEDIDA INDEVIDA DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Ainda que o plano de saúde tenha sido contratado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, é cediço que o contrato, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas. 2. Muito embora a tese de violação ao postulado do pacta sunt servanda há muito tenha sido superada pela jurisprudência pátria, forçoso concluir que, no caso dos autos, havia previsão contratual apta a respaldar a realização do exame em cotejo.
3. Quanto ao abalo extrapatrimonial, não se pode perder de vista o entendimento sufragado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019). 4. No caso dos autos, embora seja inegável a responsabilidade da recorrente em realizar o exame vindicado pelo autor, tenho que inexistem provas aptas a demonstrar que, de fato, a negativa acarretou abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado. Não há prova nos autos de que a negativa em realizar o exame ocasionou significativo atraso no tratamento do autor ou, ainda, que tal postura tenha, efetivamente, abalado o estado emocional ou psicológico da parte requerente. 5. Recurso conhecido e provido em parte (TJES, Apelação Cível n.º 050150068182, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Terceira Câmara Cível, J 31/08/2021, DJ 17/09/2021).

Dessa forma, tendo em vista que o procedimento era indispensável à saúde da Apelada, sob iminente risco de morte, e não seria praticável por cirurgia convencional, o implante percutâneo de válvula
era devido
.

Em continuidade, definida a ilegalidade da recusa da operadora de plano de saúde no caso em tela, neste momento, é de rigor definir-se se tal comportamento gerou
abalo moral indenizável
.

Sobre o tema, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça compreende
que não constitui abalo indenizável a recusa por si só considerada, sendo necessário o
agravamento
da situação do paciente
.
Senão, vejamos:

[...]
2
A jurisprudência do STJ orienta que o descumprimento contratual por operadora de plano de saúde, consistente em negativa ou demora indevida de cobertura, somente enseja reparação por danos morais quando há comprovação de
agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
.
3. A alteração do entendimento firmado pelo Tribunal de origem, no sentido de reconhecer o dano moral, exige o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência que é vedada em sede de recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 4. Recurso especial desprovido.
(
REsp n. 2.171.298/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025).

[...]
4.
A jurisprudência do STJ entende ser cabível reparação a título de dano moral em razão da recusa indevida de cobertura,
quando demonstrado o agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário
.
5. Os juros de mora incidentes sobre a indenização por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual devem ser fixados a partir da citação, conforme jurisprudência do STJ. 6. Resultado do Julgamento: Recurso especial não provido.
(REsp n. 2.088.543/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 10/11/2025.)

Sem embargo, aquela c. Corte de Cidadã e este eg. Tribunal de Justiça já decidiram que, nos casos de
recusa injustificada de tratamento médico
urgente e essencial
, há presumido agravamento da situação psicológica do usuário, sobretudo se dito procedimento for essencial à sua saúde, de modo que é devido, nestes casos, indenização por dano moral. Veja-se:

[...] 3.
A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, circunstâncias que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. Precedentes.
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes. 5. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional

aos danos sofridos em decorrência da demora em proceder aos trâmites necessários à realização de intervenção cirúrgica, diante do quadro de apendicite. 6. Agravo em recurso especial conhecido para negar provimento ao recurso especial.(AREsp n. 3.038.158/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025.)

[...]
7. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde em situações de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada.
8. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional e adequado às circunstâncias do caso. 9. Recurso especial desprovido. (REsp n. 1.977.312/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)

[...]
5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição do paciente, configurando dano moral in re ipsa, que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual.
6. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo compatível com os precedentes da jurisprudência em casos análogos de negativa indevida por parte de planos de saúde. 7. Recurso desprovido. (TJES, AC 5000698-55.2025.8.08.0030, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 07 nov. 2025).

A partir dessas considerações, é de concluir que,
in casu
,
houve dano moral
, de modo que é devida a indenização pleiteada.

Ora, como se vê do documento de “Solicitação de Internação” (id 18082167),
o médico assistente atesta de forma inequívoca a gravidade da doença e urgência do quadro clínico
(Estenose Aórtica Crítica), “
com risco de morte súbita bem definido e risco elevado para cirurgia aberta tradicional
”, concluindo que é impositiva a realização do procedimento percutâneo, sob grave risco à saúde e vida do paciente.

Dessa forma, é assertivo concluir que a situação
sub examen
gerou dano moral indenizável, na medida em que agravou a aflição psicológica da Apelada.

Nesse trilhar, para a fixação da verba indenizatória devem ser considerados o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, sem olvidar-se a moderação, para que não haja enriquecimento sem causa ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Dessa forma,
seguindo os parâmetros estabelecidos pelo c. Superior Tribunal de Justiça e deste eg. Tribunal, entendo que é razoável o valor da indenização por danos morais fixada na r. sentença recorrida, isto é, em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Vejamos
:

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. QUADRO DE APENDICITE. DEMORA EM PROCEDER AOS TRÂMITES NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.
DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM. VALOR PROPORCIONAL.
AGRAVO EM RECUSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

[...] 3.
A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, circunstâncias que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. Precedentes.
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes.

5.
No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional
aos danos sofridos em decorrência da demora em proceder aos trâmites necessários à realização de intervenção cirúrgica, diante do quadro de apendicite. 6. Agravo em recurso especial conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 3.038.158/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025.)

[...] 4. O estado grave do paciente, internado com quadro de COVID-19 e evolução para síndrome respiratória aguda grave, evidencia a urgência da situação, configurando ato ilícito na recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. 5.
O dano moral caracteriza-se in re ipsa em situações de negativa indevida de cobertura médica, agravando a angústia e a aflição do segurado em contexto de vulnerabilidade, conforme jurisprudência do STJ
(AgInt no AREsp 949.288/CE, AgInt no REsp 1815543/RJ). 6.
O valor fixado em R$ 10.000,00 a título de danos morais é compatível com as circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e encontra respaldo em precedentes do STJ e deste Tribunal.
7. A correção monetária pela taxa SELIC, desde a citação, está em consonância com o entendimento deste Tribunal e do STJ, que veda a cumulação com outro índice (TJES, Apelação Cível nº 0012669-54.2017.8.08.0014; TJES, Agravo de Instrumento nº 5002897-14.2023.8.08.0000).

8. Recurso desprovido. (TJES, AC 5002324-02.2022.8.08.0035, rel. Des. Robson Luiz Albanez, QUARTA CÂMARA CÍVEL, j. 07 jan. 2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.
DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR PROPORCIONAL.
RECURSO DESPROVIDO. 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento oncológico (medicamento REBLOZYL 75mg) para paciente com Síndrome Mielodisplásica (RAEB II) e ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da recusa de cobertura. 2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora em fornecer o medicamento, sob o argumento de não constar na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS para a patologia do paciente, configura ato ilícito e enseja a condenação por danos morais. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, constituindo a cobertura mínima obrigatória, não sendo lícita a recusa de tratamento essencial prescrito pelo médico assistente com base em sua ausência na lista. 4. A escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é prerrogativa do médico, sendo abusiva a cláusula contratual ou a interpretação de normas administrativas que limitem o tratamento indicado para a patologia coberta pelo plano , conforme a jurisprudência consolidada e a Lei nº 14.454/2022. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição do paciente, configurando dano moral in re ipsa, que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual. 6.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo compatível com os precedentes da jurisprudência em casos análogos de negativa indevida por parte de planos de saúde.
7. Recurso desprovido. (TJES, AC 5000698-55.2025.8.08.0030, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 07 nov. 2025).

[...] 1. Parte-se da premissa que a negativa de autorização pelo plano de saúde apelado se mostrou ilegal, uma vez que não houve insurgência do mesmo quanto a tal ponto, deve-se destacar que
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já afetado pelas condições de saúde e, portanto, foge do mero dissabor (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).
2. Sobre o quantum indenizatório, destaca-se que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor a ser fixado.

[...] 5.
Em consonância com o entendimento da jurisprudência pátria, a sentença apelada merece reforma para majorar o quantum arbitrado a título de danos morais para o montante de R$ 10.000,00, mantidos os critérios de correção já adotados pelo juízo de origem
.
6. Recurso parcialmente provido. (TJES, AC 0022558-70.2015.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 07 fev. 2024).

Por fim, assiste razão à apelante em relação ao argumento de que o valor arbitrado a título de danos morais deverá ser corrigido monetariamente pela taxa SELIC, a partir da data do arbitramento.

Assim, estabeleço que sobre o referido montante deve incidir juros de mora desde a citação, conforme taxa Selic deduzida do índice de correção monetária, em atenção aos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, até a data do arbitramento (Súmula n. 362, STJ), momento a partir do qual incidirá integral e exclusivamente a taxa Selic, que engloba juros moratórios e correção monetária.

Nesse sentido:

[...] 4. A redação do art. 406 do Código Civil, alterada pela Lei nº 14.905/2024, determina a aplicação da Taxa Selic como índice de juros de mora, deduzido o índice de atualização monetária.
5. A correção monetária em indenizações por danos morais incide a partir da data do arbitramento, conforme a Súmula nº 362 do STJ, enquanto os juros de mora fluem desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. 6. A Taxa Selic abrange tanto os juros moratórios quanto a correção monetária, devendo ser aplicada de forma exclusiva após o arbitramento.
7. Embargos de declaração providos. (TJES, AC 0000322-45.2019.8.08.0005, rel. Des. Raphael Americano Câmara, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, j. 10 mar. 2025)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a sentença em dois singelos pontos: (i) declarar a extinção do feito sem resolução do mérito relativamente à obrigação de fazer, em razão do falecimento da Apelada (art. 485, IX, CPC/15); e (ii) estabelecer que o
montante arbitrado deverá ser corrigido pela taxa SELIC, observados os termos de incidência do juros de mora (citação) e da correção monetária (data de arbitramento)
, com a dedução do índice de correção monetária no cômputo do primeiro.

Diante do provimento parcial do recurso, deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais (Tema 1.059/STJ), mantendo, no entanto, a distribuição de ônus sucumbenciais na forma da r. sentença recorrida, haja vista a sucumbência mínima da Apelada e o princípio da causalidade.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar parcial provimento ao recurso.