Tribunal: TJES
Processo: 5040224-52.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA SURRECTIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DUPLICIDADE DE CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. REPETIÇÃO DO INDÉBITO EM DOBRO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com inexigibilidade de débito e indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao pagamento de despesas hospitalares decorrentes de transplante de medula óssea realizado em hospital não credenciado, bem como ao custeio de consultas e ao reembolso de valores gastos no tratamento, afastando a restituição em dobro de mensalidades pagas em duplicidade e julgando improcedente a pretensão em face do hospital. A operadora sustenta inexistência de obrigação de custeio ou reembolso por se tratar de atendimento fora da rede credenciada e requer limitação do reembolso à tabela do plano. Os autores pleiteiam a condenação solidária do hospital, a restituição em dobro das mensalidades pagas em duplicidade e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear ou reembolsar integralmente despesas decorrentes de tratamento pós-transplante realizado em hospital não credenciado, após ter autorizado o procedimento principal e realizado reembolsos anteriores; (ii) estabelecer se há responsabilidade solidária do hospital não credenciado pelas cobranças realizadas ao paciente; e (iii) determinar se a manutenção simultânea de dois contratos de plano de saúde com sobreposição de cobertura enseja restituição em dobro das mensalidades e indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de rede credenciada ou situações de urgência ou emergência, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

A autorização do transplante de medula óssea pela operadora e o custeio prévio de despesas relacionadas ao tratamento geram legítima expectativa de continuidade da cobertura, de modo que os procedimentos, exames e insumos subsequentes constituem desdobramento natural do tratamento principal.

A alteração unilateral e abrupta da conduta da operadora, após reiterados reembolsos realizados durante o tratamento, viola os princípios da boa-fé objetiva, da probidade e da função social do contrato, configurando hipótese de aplicação da teoria da surrectio.

A responsabilidade solidária entre operadora de plano de saúde e prestador de serviços médico-hospitalares exige nexo causal entre a conduta do prestador e a falha na cobertura ou negativa indevida do plano, circunstância inexistente quando o hospital atua em caráter particular e não integra a rede credenciada.

A manutenção simultânea de dois contratos de plano de saúde com sobreposição de coberturas evidencia falha no dever de informação e transparência da operadora, sobretudo quando o consumidor é orientado a contratar novo plano sem a migração ou adequação do anterior.

A cobrança de mensalidades em duplicidade, sem justificativa plausível e em contexto de vulnerabilidade do consumidor, caracteriza má-fé e enseja repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.

A cobrança de despesas hospitalares após tratamento de doença grave, associada à ameaça de negativação do nome dos pacientes, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido e recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde que autoriza procedimento médico em hospital específico assume o dever de custear os exames, insumos e tratamentos acessórios necessários à continuidade da terapêutica, sobretudo quando previamente realizou reembolsos que geraram legítima expectativa de cobertura.

A limitação do reembolso aos valores de tabela não se aplica quando a obrigação decorre de negativa indevida de cobertura após autorização do procedimento principal.

A responsabilidade solidária entre operadora de plano de saúde e hospital somente se configura quando houver nexo causal entre a conduta do prestador e a falha na prestação do serviço do plano.

A manutenção simultânea de contratos de plano de saúde com sobreposição de coberturas, decorrente de falha no dever de informação da operadora, autoriza a restituição em dobro das mensalidades pagas indevidamente.

A cobrança indevida de despesas médicas em contexto de tratamento de doença grave, acompanhada de ameaça de negativação do consumidor, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 42, parágrafo único; CPC, arts. 85, §11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.835.265/PR, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 14.04.2025, DJEN 23.04.2025; STJ, REsp nº 1.899.396/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 23.06.2022, DJe 01.07.2022; STJ, REsp nº 2.181.590/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.02.2026, DJEN 12.02.2026.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5040224-52.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CINTHIA ALVARENGA MATTOS MENEGUELLI e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (3)

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA SURRECTIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DUPLICIDADE DE CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. REPETIÇÃO DO INDÉBITO EM DOBRO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com inexigibilidade de débito e indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao pagamento de despesas hospitalares decorrentes de transplante de medula óssea realizado em hospital não credenciado, bem como ao custeio de consultas e ao reembolso de valores gastos no tratamento, afastando a restituição em dobro de mensalidades pagas em duplicidade e julgando improcedente a pretensão em face do hospital. A operadora sustenta inexistência de obrigação de custeio ou reembolso por se tratar de atendimento fora da rede credenciada e requer limitação do reembolso à tabela do plano. Os autores pleiteiam a condenação solidária do hospital, a restituição em dobro das mensalidades pagas em duplicidade e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear ou reembolsar integralmente despesas decorrentes de tratamento pós-transplante realizado em hospital não credenciado, após ter autorizado o procedimento principal e realizado reembolsos anteriores; (ii) estabelecer se há responsabilidade solidária do hospital não credenciado pelas cobranças realizadas ao paciente; e (iii) determinar se a manutenção simultânea de dois contratos de plano de saúde com sobreposição de cobertura enseja restituição em dobro das mensalidades e indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de rede credenciada ou situações de urgência ou emergência, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

A autorização do transplante de medula óssea pela operadora e o custeio prévio de despesas relacionadas ao tratamento geram legítima expectativa de continuidade da cobertura, de modo que os procedimentos, exames e insumos subsequentes constituem desdobramento natural do tratamento principal.

A alteração unilateral e abrupta da conduta da operadora, após reiterados reembolsos realizados durante o tratamento, viola os princípios da boa-fé objetiva, da probidade e da função social do contrato, configurando hipótese de aplicação da teoria da surrectio.

A responsabilidade solidária entre operadora de plano de saúde e prestador de serviços médico-hospitalares exige nexo causal entre a conduta do prestador e a falha na cobertura ou negativa indevida do plano, circunstância inexistente quando o hospital atua em caráter particular e não integra a rede credenciada.

A manutenção simultânea de dois contratos de plano de saúde com sobreposição de coberturas evidencia falha no dever de informação e transparência da operadora, sobretudo quando o consumidor é orientado a contratar novo plano sem a migração ou adequação do anterior.

A cobrança de mensalidades em duplicidade, sem justificativa plausível e em contexto de vulnerabilidade do consumidor, caracteriza má-fé e enseja repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.

A cobrança de despesas hospitalares após tratamento de doença grave, associada à ameaça de negativação do nome dos pacientes, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido e recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde que autoriza procedimento médico em hospital específico assume o dever de custear os exames, insumos e tratamentos acessórios necessários à continuidade da terapêutica, sobretudo quando previamente realizou reembolsos que geraram legítima expectativa de cobertura.

A limitação do reembolso aos valores de tabela não se aplica quando a obrigação decorre de negativa indevida de cobertura após autorização do procedimento principal.

A responsabilidade solidária entre operadora de plano de saúde e hospital somente se configura quando houver nexo causal entre a conduta do prestador e a falha na prestação do serviço do plano.

A manutenção simultânea de contratos de plano de saúde com sobreposição de coberturas, decorrente de falha no dever de informação da operadora, autoriza a restituição em dobro das mensalidades pagas indevidamente.

A cobrança indevida de despesas médicas em contexto de tratamento de doença grave, acompanhada de ameaça de negativação do consumidor, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 42, parágrafo único; CPC, arts. 85, §11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.835.265/PR, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 14.04.2025, DJEN 23.04.2025; STJ, REsp nº 1.899.396/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 23.06.2022, DJe 01.07.2022; STJ, REsp nº 2.181.590/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.02.2026, DJEN 12.02.2026.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

V O T O

Consoante relatado,
cuidam os autos de Apelações Cíveis interpostas em razão da Sentença proferida no ID 8991043, em que o MM. Juiz da 11ª Vara Cível da Comarca de Vitória julgou parcialmente procedente a pretensão exposta na
Ação Obrigação de Fazer c/c Inexigibilidade de Débito e Indenização por Danos Materiais e Morais
ajuizada por Cinthia Alvarenga Mattos Meneguelli e Rafael Correa Meneguelli em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Fundação Antônio Prudente (Hospital AC Camargo), nos seguintes termos:

“[...] quanto a ré
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
,
julgo parcialmente procedente
o pedido autoral para, confirmando a tutela de urgência ao seu tempo deferida (ID 20827511), condená-la:
a)
ao pagamento do débito em nome dos autores no valor de R$ 25.655,99 (vinte e cinco mil seiscentos e cinquenta e cinco reais e noventa e nove centavos), devidamente atualizado perante o nosocômio;
b)
a custear as consultas da primeira autora com os hematologistas do Hospital AC Camargo até o final do tratamento; e
c)
reembolsar aos autores quantia de R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais) gasta para continuação do tratamento de saúde da primeira demandante.

[...]

Julgo
improcedente
o pedido para devolução do valor, em dobro, das mensalidades pagas em duplicidade nos meses de julho a novembro de 2022.

[...]

Em relação à ré
Fundação Antônio Prudente
(Hospital AC Camargo),
julgo
a pretensão autoral
improcedente
, ao tempo em que dou por meritoriamente resolvida a causa, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.”

De acordo com a inicial, a Autora foi diagnosticada com Leucemia Linfoblástica Aguda e submetida à Transplante de Medula Óssea (TMO) no Hospital AC Camargo, com autorização da Unimed. Após a alta hospitalar, os Autores foram cobrados pelo hospital por despesas inerentes ao transplante, totalizando R$ 25.655,99 (vinte e cinco mil seiscentos e cinquenta e cinco reais e noventa e nove centavos), sob a alegação de negativa de cobertura pela operadora. A Unimed, por sua vez, teria negado a continuidade da cobertura do tratamento pós-transplante no Hospital AC Camargo, indicando sua rede credenciada. Além disso, os Autores sustentam ter pago em duplicidade mensalidades de plano de saúde por 5 (cinco) meses, devido à contratação de um segundo plano da Unimed Nacional por orientação da Unimed Vitória, buscando a devolução em dobro e indenização por danos morais em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Passo, então, à análise em separado dos recursos.

I – Do Apelo interposto pela Unimed Vitória

Nas razões recursais de ID 8991045, a Operadora do plano pleiteia a reforma da sentença, ao argumento de regularidade da conduta, inexistência de ato ilícito e legalidade das cláusulas limitativas do contrato, uma vez que “
a beneficiária realizou atendimentos eletivos sem internação (exames e consulta com hematologista em um prestador não credenciado ao plano dela –
Hospital AC Camargo
, por esse ser o prestador de sua preferência de
forma particular, sem nunca ter feito nenhuma solicitação à Operadora ou tampouco buscado rede credenciada para realizar seu atendimento
”.

Afirma que, “
De acordo com o artigo 9º da Resolução Normativa nº 259 da ANS, somente é cabível o reembolso de atendimento eletivo coberto em planos de saúde
se houver indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada, mediante prévia demanda do beneficiário e solicitação de profissional habilitado para o atendimento
”, não estando, pois, obrigada a custear ou reembolsar o tratamento, já que dispunha de rede credenciada para tanto.

Acerca do tema em discussão, o Colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ se posiciona no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, REsp n. 1.835.265/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025).

Na hipótese em tela, apesar de devidamente comprovada a urgência inerente ao transplante de medula a que se submeteu a Apelada, as partes sequer chegaram a divergir quanto à existência ou não de estabelecimento credenciado no Estado do Espírito Santo para a realização do procedimento e do tratamento posterior, tanto que o Magistrado singular, ao proferir a Sentença recorrida, fundamentou seu entendimento no seguinte:

“[...] a parte autora pretende a condenação da primeira ré a custear os tratamentos médicos de que necessitou e necessitará em razão da realização do transplante de medula óssea – TMO, procedimento este devidamente autorizado pela operadora. [...]

Quanto às demais despesas, extrai-se dos autos que elas dizem respeito a exames e materiais relacionados à continuidade do tratamento que teve início, inclusive com a autorização da operadora de saúde, ou seja, são decorrência lógica do tratamento iniciado e como tal, devem ser custeadas pela ré, ainda que, eventualmente, uma ou outra despesa não tenha cobertura contratual.

Até porque a operadora de saúde custeou, em momento anterior essas despesas, sem opor qualquer ressalva, criando uma legítima expectativa na paciente de que assim permaneceria.

[...]

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça,
à luz do dever de boa-fé objetiva e à proteção da confiança, reconhece a existência do instituto da
surrectio,
o qual permite aquisição de um direito pelo decurso do tempo, pela expectativa legitimamente despertada por ação ou comportamento
(STJ, REsp 1.899.396/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 23.6.2022, DJe 1º.7.2022).

[...]

No caso, como as despesas médicas impugnadas pela autora são desdobramento natural do procedimento cirúrgico autorizado pela operadora de saúde e que, mesmo após a alta hospitalar a ré continuou a custear, mediante reembolso, o tratamento da autora realizado em nosocômio não credenciado, forçoso reconhecer o direito da autora à conclusão do tratamento naquele hospital, devendo a operadora de saúde arcar com as despesas a ele inerentes.”

Nessa toada, tem-se que a Operadora já realizava de forma habitual os reembolsos, tendo alterado abruptamente essa conduta ao informar que os pagamentos não seriam mais efetuados ao argumento de que se tratavam de atos praticados por mera liberalidade da empresa.

Todavia, ainda que o procedimento tenha se iniciado por liberalidade, práticas reiteradas e constantes, como a observada no presente caso, não podem ser interrompidas ou modificadas unilateralmente, por simples conveniência de uma das partes, sobretudo sem a anuência da outra, reconhecidamente em posição de maior vulnerabilidade.

Acerca do tema, os arts. 421 e 422 do Código Civil – CC,
in verbis
:

Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.

Parágrafo único. Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Tendo em vista a função social do contrato, o princípio da probidade e a teoria da
surrectio
, tem-se que alterações repentinas nas regras contratuais, que acabaram por prejudicar a Autora não podem ser admitidas, sendo de rigor reconhecer que, ao autorizar o procedimento principal, a Operadora assume, por corolário lógico e dever de boa-fé, a responsabilidade pelo custeio dos procedimentos acessórios e insumos essenciais ao sucesso da terapêutica.

Por fim, a Apelante pleiteia que, “
Caso seja mantido o entendimento acerca da condenação da Recorrente a reembolsar a Recorrida, requer que a condenação se limite ao reembolso nos termos do art. 12, VI, da Lei nº. 9656/98,
onde deverá ser reembolsado no valor de tabela praticado pela Operadora de Saúde, a ser indicado em fase de cumprimento de sentença
”.

Pelos motivos já expostos, reputo que o pleito em questão igualmente não merece prosperar.

Isso porque, ressalte-se, embora a limitação do reembolso aos preços de tabela seja regra aplicável às hipóteses de “livre escolha” do beneficiário, ou seja, quando este opta por prestador não credenciado por mera conveniência, sem que haja falha na prestação do serviço ou negativa de cobertura por parte da operadora, na hipótese em voga a obrigação de reembolso aqui discutida não deriva de faculdade exercida pelos Autores, mas de uma recusa indevida de cobertura após a própria Apelante ter autorizado a realização do transplante em hospital de referência (AC Camargo).

Assim, ao anuir com a realização do procedimento principal em estabelecimento específico, a Operadora atraiu para si a responsabilidade pelo custeio dos insumos, exames e medicamentos acessórios indissociáveis ao sucesso da intervenção.

Do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO interposto pela Unimed Vitória
e,
via de consequência, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários recursais arbitrados em seu desfavor para 14% (quatorze por cento) do valor da condenação.

II – Do Apelo interposto por Cinthia Alvarenga Mattos Meneguelli

e Rafael Correa Meneguelli

Os Autores interpuseram Apelo no ID 8991048, pugnando pela alteração do julgado para que a Fundação Antonio Prudente (Hospital AC Camargo) seja condenada de forma solidária à Unimed sob a alegação de que a responsabilidade entre os fornecedores de serviço é solidária, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, c/c 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor.

Afirmam ainda que “
as cobranças indevidas eram realizadas pelo Hospital Recorrido, que, portanto, é o ÚNICO responsável por suspendê-las

[...]

uma vez que há responsabilidades e obrigações inerentes ao mesmo e que somente serão por ele cumpridas, a saber, por exemplo:
abstenção de atos de cobrança, inexibilidade da dívida, abster-se de negativar o nome dos recorridos
”.

Como se vê, o Hospital AC Camargo é o prestador de serviços médico-hospitalares em que os atendimentos foram realizados em razão de “preferência particular” da beneficiária Apelante.

A responsabilidade solidária entre a operadora do plano de saúde e o prestador de serviços somente se configura quando há um nexo causal que vincule a ação ou omissão do prestador à falha na cobertura do plano ou à negativa indevida ou, ainda, quando o prestador é parte integrante da rede credenciada e age em nome do plano.

No caso em voga, a escolha do hospital não credenciado, como já dito, foi realizada pelos próprios beneficiários, sem qualquer indício de que a Fundação tenha concorrido para a recusa da Unimed ou que sua conduta tenha gerado o dever de reembolso por parte do plano de saúde, uma vez que simplesmente prestou os serviços que lhe foram demandados, em caráter particular.

Portanto, não há que se falar em responsabilidade solidária da Fundação Antonio Prudente com a Unimed quanto à obrigação de custeio ou reembolso, uma vez que a relação contratual dos Autores com a Fundação foi estabelecida de forma independente da cobertura do plano de saúde.

Os Autores também pleiteiam a repetição de indébito em dobro quanto às mensalidades pagas em duplicidade, na medida em que, durante
5 (cinco) meses
, mantiveram 2 (dois) contratos de plano de saúde ativos simultaneamente (Unimed Vitória e Unimed Nacional).

A Declaração de Quitação emitida pela Administradora de Benefícios Benevix (ID 8990576 - Pág. 4 / fl. 76) demonstra claramente a duplicidade dos pagamentos efetuados relativos a 2 (dois) produtos distintos: o Contrato nº 4024 (Premium Nacional) e o Contrato nº 9801 (Participativo Estadual).

Vale ainda trazer à baila as definições de ambos os planos extraídas do
site
da Operadora Apelada:

Premium Nacional

“
O
Plano Premium Nacional Unimed Vitória
oferece a tranquilidade de contar, em todo o Brasil, com uma das maiores redes de atendimento do país: mais de 114 mil médicos cooperados, 114 hospitais próprios e 14 Hospitais. Além disso, você tem acesso a pronto-atendimentos, laboratórios, ambulâncias, transporte aeromédico e uma ampla rede de hospitais credenciados.

No Espírito Santo, o
Premium Nacional
conta com a
melhor e mais completa estrutura hospitalar credenciada do estado
, mais de
2.000 médicos
e toda a rede própria de atendimento da Unimed Vitória, garantindo qualidade, conforto e agilidade em cada etapa do cuidado.

E mais: além do atendimento eletivo (agendado), o Plano Premium Nacional assegura
cobertura de urgência e emergência em todo o território nacional
, oferecendo proteção e segurança onde você estiver.” (Disponível em
https://www.unimed.coop.br/site/web/vitoria/plano-premium-nacional-unimed-vitoria
)

Participativo Estadual

“O Plano Participativo Estadual Unimed Vitória oferece a você a maior e mais qualificada rede credenciada de hospitais do Espírito Santo, com mais de 2.000 médicos cooperados e toda a rede própria de atendimento da Unimed Vitória.

Com ele, você conta com atendimento eletivo (agendado) em todo o Estado, além de cobertura para urgência e emergência em todo o Brasil, garantindo proteção e tranquilidade onde estiver.” (Disponível em https://www.unimed.coop.br/site/web/vitoria/plano-participativo-estadual-unimed-vitoria)

Ressai evidente,
in casu
, que houve manutenção de 2 (dois) planos com sobreposição de coberturas, haja vista que o plano premium nacional abrange o ofertado pelo plano participativo estadual, sendo desnecessária a cumulação para fins de atendimento em São Paulo, pelo que demonstrada a não observância ao dever de informação e transparência por parte da Apelada.

A conduta da Operadora, ao permitir e até orientar a contratação de um novo plano sem promover a migração ou o ajuste do contrato anterior, visando auferir lucro dobrado sobre a fragilidade emocional e clínica do consumidor, transparece evidente má-fé. Não se trata aqui de erro escusável ou engano justificável, mas de aproveitamento de vulnerabilidade extremada.

Com efeito, incide na espécie a sanção prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, pelo que reformo a sentença no ponto para condenar a Unimed Vitória à restituição em dobro das mensalidades pagas relativamente ao contrato do Plano Estadual nº 9801, durante o lapso temporal de julho a novembro de 2022.

Destarte, no que tange ao pedido de
indenização por danos morais, reputo que a situação fática descrita nos autos ultrapassa o mero descumprimento contratual.

A angústia de enfrentar o tratamento de uma leucemia, agravada pela surpresa de cobranças vultosas no dia seguinte à alta hospitalar, somada às ameaças de negativação de crédito e protesto, caracteriza inegável abalo psíquico. Frise-se que não se trata de um simples desacerto comercial ou inadimplemento contratual. A conduta da ré impôs à paciente e ao seu cônjuge um estado de pavor e insegurança financeira no momento em que todas as energias deveriam estar voltadas à recuperação física.

No que tange ao quantum, a fixação deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, servindo como lenitivo ao sofrimento e desestímulo à reiteração da conduta ilícita (caráter pedagógico).

Acerca do tema, a doutrina destaca que:

“Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Em situações semelhantes, jurisprudência pátria:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ROL DA ANS. DANO MORAL.

I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação ao custeio de transplante hepático e à indenização por danos morais decorrentes da negativa inicial de cobertura. 2. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência e
condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro negou provimento à apelação da operadora, reafirmando que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a urgência do caso justificava a cobertura do procedimento, mesmo realizado em hospital não credenciado. 3. Em juízo de retratação, o Tribunal de origem manteve o acórdão recorrido, reiterando o entendimento de que o rol da ANS não é taxativo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear procedimento não previsto no rol da ANS, considerando a urgência e a posterior inclusão do transplante hepático no rol; e (ii) saber se a negativa inicial de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em contratos de adesão. 6. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização em hipóteses excepcionais, como urgência e inexistência de substituto terapêutico eficaz. 7. No caso concreto, a urgência do procedimento foi demonstrada por laudo médico, e a posterior inclusão do transplante hepático no rol da ANS reforça a conclusão de que a recusa inicial foi indevida. 8. A negativa de cobertura em situação de emergência, mesmo fora da rede credenciada, é ilegítima, conforme legislação e jurisprudência aplicáveis. 9.
A recusa indevida de cobertura de procedimento vital ultrapassa o mero dissabor e caracteriza dano moral indenizável. O valor fixado pelo Tribunal de origem está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
10. A revisão do valor da indenização demandaria reexame de fatos e provas, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido. (STJ, REsp n. 2.181.590/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026)
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DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio do procedimento cirúrgico cardíaco indicado pelo médico assistente, com os materiais necessários, condenando, ainda, a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) apurar se houve negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde; e (ii) determinar se a negativa configura dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado, razoável e proporcional . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revelia operada em desfavor da apelante impede a análise de argumentos não deduzidos na origem, salvo questões decididas no decisum vergastado ou de ordem pública, nos termos do art. 1 .013, § 1º, do CPC. 4. O procedimento médico prescrito foi adequadamente demonstrado pelos relatórios médicos e pela documentação juntada, evidenciando a gravidade do quadro clínico da parte autora e a necessidade dos materiais específicos negados pela operadora. 5 . A negativa parcial da cobertura, especialmente em relação ao "sistema de stent de cromo e platina" e ao "cateter kit dragonfly optics", é abusiva, pois restringe o custeio de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento, conforme jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal. 6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando dano moral passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a integridade física do paciente, in casu, idoso. 7 .
O valor arbitrado para a indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se adequado, respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de estar em consonância com precedentes desta Corte em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE 8 . Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento e materiais cirúrgicos indispensáveis é abusiva, competindo ao médico assistente determinar o tratamento adequado. 2 .
A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral quando ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos fundamentais do paciente, como saúde e vida.
3. O valor da indenização por danos morais deve ser arbitrado de forma proporcional à gravidade da conduta, à extensão do dano e às peculiaridades do caso concreto. (
Sem grifos no original
)

Considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social das vítimas, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, arbitro o
quantum
de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da Apelante e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o Apelante (seu marido) – haja vista a necessidade de diferenciar a angústia vivida por cada um dos envolvidos –, valores que se inserem dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor.

Do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO interposto por
Cinthia Alvarenga Mattos Meneguelli e Rafael Correa Meneguelli, condenando Unimed Vitória à restituição
à restituição em dobro das mensalidades pagas relativamente ao contrato
do
plano estadual, durante o lapso temporal de julho a novembro de 2022 e no pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), na forma especificada no parágrafo anterior..

Sem honorários recursais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Em raz
ão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.