Tribunal: TJES
Processo: 5000553-19.2023.8.08.0046
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-24

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OPME. KIT BIOREGEN. EXPERIMENTAL SEGUNDO O CFM. JUNTA MÉDICA REGULAR. MATERIAL DISPENSÁVEL AO ÊXITO DA ARTROSCOPIA. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Sul Capixaba contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada e condenou a operadora a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de artroscopia, incluindo o fornecimento do Kit Bioregen.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o registro do Kit Bioregen na ANVISA afasta a natureza experimental da terapia regenerativa ortopédica com aspirado de medula óssea; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de OPME considerada experimental pelo CFM e reputada dispensável por junta médica regularmente instaurada; e (iii) determinar se a sentença deve ser reformada para julgar improcedente o pedido de custeio do material.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde os tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais.

O art. 17, parágrafo único, I, da RN ANS nº 465/2021 define como experimentais, de forma autônoma e alternativa, os tratamentos que empreguem produtos não regularizados no país, os considerados experimentais pelo conselho profissional competente ou os usos off-label, ressalvadas as hipóteses normativas próprias.

O registro do produto na ANVISA afasta apenas a hipótese de ausência de regularização sanitária no país, mas não impede o enquadramento do tratamento como experimental quando o CFM assim o classifica.

O Parecer CFM nº 43/2016 conclui que o uso de aspirado de medula óssea para tratamento de lesões ortopédicas é procedimento experimental, e o Kit Bioregen instrumentaliza essa terapia regenerativa ortopédica.

A OPME solicitada enquadra-se como experimental, na forma do art. 17, parágrafo único, I, “b”, da RN ANS nº 465/2021.

A instauração de junta médica, nos termos da RN ANS nº 424/2017, constitui instrumento hábil para dirimir divergência técnico-assistencial e afastar a presunção decorrente da indicação do médico assistente, sem vincular o julgador.

A operadora apresentou dúvida justificada e razoável, pois fundou a negativa em parecer do CFM que classifica como experimental o uso de aspirado de medula óssea em ortopedia.

A junta médica foi regularmente instaurada, com médico desempatador habilitado e sem vínculo com as partes, que emitiu parecer técnico motivado após análise individualizada do caso clínico da autora.

O parecer da junta médica conclui pelo caráter experimental do tratamento e pela dispensabilidade do Kit Bioregen para o sucesso da artroscopia, indicando a existência de alternativas terapêuticas convencionais eficazes.

A ausência de laudo ou relatório circunstanciado do médico assistente impede a demonstração da necessidade ou indispensabilidade do Kit Bioregen para a paciente, da superioridade da terapia regenerativa em relação à artroscopia convencional e da inadequação das alternativas convecionais.

A autorização dos procedimentos cirúrgicos de artroscopia e a negativa restrita ao material experimental de marca específica afastam a abusividade da conduta da operadora, sobretudo diante da ausência de prova técnica de que a cirurgia dependesse necessariamente do Kit Bioregen.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. O registro de produto na ANVISA não afasta a natureza experimental do tratamento quando o conselho profissional competente o classifica como experimental. 2. A operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de OPME destinada a tratamento experimental, quando a negativa se apoia em parecer do CFM e em junta médica regularmente instaurada. 3. A prescrição médica desacompanhada de justificativa técnica individualizada não prevalece sobre parecer motivado de junta médica que conclui pela experimentalidade e dispensabilidade do material solicitado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000553-19.2023.8.08.0046

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARCELA FLORES DA SILVA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OPME. KIT BIOREGEN. EXPERIMENTAL SEGUNDO O CFM. JUNTA MÉDICA REGULAR. MATERIAL DISPENSÁVEL AO ÊXITO DA ARTROSCOPIA. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Sul Capixaba contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada e condenou a operadora a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de artroscopia, incluindo o fornecimento do Kit Bioregen.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o registro do Kit Bioregen na ANVISA afasta a natureza experimental da terapia regenerativa ortopédica com aspirado de medula óssea; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de OPME considerada experimental pelo CFM e reputada dispensável por junta médica regularmente instaurada; e (iii) determinar se a sentença deve ser reformada para julgar improcedente o pedido de custeio do material.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde os tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais.

O art. 17, parágrafo único, I, da RN ANS nº 465/2021 define como experimentais, de forma autônoma e alternativa, os tratamentos que empreguem produtos não regularizados no país, os considerados experimentais pelo conselho profissional competente ou os usos off-label, ressalvadas as hipóteses normativas próprias.

O registro do produto na ANVISA afasta apenas a hipótese de ausência de regularização sanitária no país, mas não impede o enquadramento do tratamento como experimental quando o CFM assim o classifica.

O Parecer CFM nº 43/2016 conclui que o uso de aspirado de medula óssea para tratamento de lesões ortopédicas é procedimento experimental, e o Kit Bioregen instrumentaliza essa terapia regenerativa ortopédica.

A OPME solicitada enquadra-se como experimental, na forma do art. 17, parágrafo único, I, “b”, da RN ANS nº 465/2021.

A instauração de junta médica, nos termos da RN ANS nº 424/2017, constitui instrumento hábil para dirimir divergência técnico-assistencial e afastar a presunção decorrente da indicação do médico assistente, sem vincular o julgador.

A operadora apresentou dúvida justificada e razoável, pois fundou a negativa em parecer do CFM que classifica como experimental o uso de aspirado de medula óssea em ortopedia.

A junta médica foi regularmente instaurada, com médico desempatador habilitado e sem vínculo com as partes, que emitiu parecer técnico motivado após análise individualizada do caso clínico da autora.

O parecer da junta médica conclui pelo caráter experimental do tratamento e pela dispensabilidade do Kit Bioregen para o sucesso da artroscopia, indicando a existência de alternativas terapêuticas convencionais eficazes.

A ausência de laudo ou relatório circunstanciado do médico assistente impede a demonstração da necessidade ou indispensabilidade do Kit Bioregen para a paciente, da superioridade da terapia regenerativa em relação à artroscopia convencional e da inadequação das alternativas convecionais.

A autorização dos procedimentos cirúrgicos de artroscopia e a negativa restrita ao material experimental de marca específica afastam a abusividade da conduta da operadora, sobretudo diante da ausência de prova técnica de que a cirurgia dependesse necessariamente do Kit Bioregen.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. O registro de produto na ANVISA não afasta a natureza experimental do tratamento quando o conselho profissional competente o classifica como experimental. 2. A operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de OPME destinada a tratamento experimental, quando a negativa se apoia em parecer do CFM e em junta médica regularmente instaurada. 3. A prescrição médica desacompanhada de justificativa técnica individualizada não prevalece sobre parecer motivado de junta médica que conclui pela experimentalidade e dispensabilidade do material solicitado.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de Apelação Cível (ID 18645050) interposta por
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
Marcela Flores
d
a Silva
,
contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de São José do Calçado (ID 18645049), que julgou procedente o pedido autoral, confirmou a tutela de urgência e condenou a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico, incluindo o fornecimento do Kit Bioregen, além de arcar com custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Nas razões de apelação, a apelante sustenta, em síntese: (i) o caráter experimental da terapia regenerativa com o Kit Bioregen, amparado no Parecer CFM nº 43/2016 e no parecer da junta médica; (ii) a insuficiência do registro ANVISA para afastar a experimentalidade e impor cobertura obrigatória, distinguindo o registro sanitário da incorporação ao Rol de Procedimentos da ANS; (iii) a autorização do procedimento cirúrgico principal como demonstração de boa-fé; e (iv) a exclusão contratual e legal para tratamentos experimentais. Requer a reforma integral da sentença para julgamento de improcedência, com inversão da sucumbência.

Não há questões preliminares suscitadas nas contrarrazões, tampouco vícios formais que impeçam o conhecimento.

A apelada Marcela Flores da Silva, beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante, propôs Ação de Obrigação de Fazer, narrando em sua petição inicial ter sido diagnosticada com lesões no joelho esquerdo, para as quais seu médico assistente prescreveu procedimento cirúrgico de artroscopia com utilização do material denominado "
Kit Bioregen
" (guia de solicitação médica ID 33384358; orçamento pré-cirúrgico ID 33384357, insumo KVBG-140 002), produto destinado à aspiração de medula óssea para terapia regenerativa ortopédica.

A operadora autorizou o procedimento cirúrgico de artroscopia, mas
negou especificamente a cobertura do Kit Bioregen
, fundando sua recusa em "
divergência assistencial" (ID 33384359)
.

Instaurada
junta médica
nos termos da RN ANS nº 424/2017, o médico desempatador, Dr. Mauro Luiz Cubas Moura, analisou individualmente o caso clínico da autora e emitiu
parecer técnico desfavorável à cobertura do material
, concluindo pelo
caráter experimental do tratamento
e pela
dispensabilidade do Kit Bioregen para o sucesso da artroscopia
.

Contudo, sobrevieram decisão deferindo a tutela de urgência e sentença, cujo fundamento central foi o de que, comprovado o registro do material na ANVISA, tornava-se irrelevante a discussão sobre o caráter experimental da técnica, aplicando-se a jurisprudência do STJ que veda a recusa de cobertura de material registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, ainda que experimental ou off-label (AgInt no AREsp 1.653.706/SP; AgInt no REsp 1.990.963/SP).

Pois bem. O art. 10, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde os "
tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais
". In verbis:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

A definição normativa do que constitui tratamento experimental para fins desse dispositivo encontra-se no art. 17, parágrafo único, inciso I, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que estabelece três hipóteses alternativas e autônomas:

a) emprego de medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;

b) tratamentos considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou

c) uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24 da mesma norma.

Essa estrutura normativa foi recentemente ratificada e explicitada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 2.125.696/SP (Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03/04/2025, DJEN 23/04/2025), que consolidou o entendimento de que as três hipóteses são autônomas e alternativas. Vejamos:

“(...)
. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.6.
Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); (...) 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ - REsp: 2125696 SP 2024/0057776-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 23/04/2025)

O registro na ANVISA afasta, tão somente, o enquadramento na alínea "a" – aquela que exige a regularização do produto no país, sendo indiferente ao enquadramento na alínea "b", que se aperfeiçoa independentemente da situação sanitária do produto, sempre que o tratamento seja classificado como experimental pelo CFM ou pelo conselho federal do profissional responsável.

Portanto, a lógica da sentença – segundo a qual o registro ANVISA tornaria irrelevante a discussão sobre experimentalidade – parte de premissa equivocada ao não distinguir as três hipóteses autônomas da norma regulamentar e já registrada na jurisprudência da Corte de Cidadania.

Ao que observo dos autos, o
Parecer CFM nº 43/2016 (ID 18644944)
, emanado do Conselho Federal de Medicina conclui, de forma expressa que
"o uso de aspirado de medula óssea para tratamento de lesões ortopédicas é procedimento experimental",
e segundo se extrai dos autos, o Kit Bioregen é o dispositivo que instrumentaliza essa terapia.

A finalidade da OPME pretendida, segundo Dr. Mauro Luiz Cubas Moura, em seu parecer (18644936), é a aspiração de medula óssea para uso em terapia regenerativa ortopédica. A identidade entre a terapia classificada como experimental pelo CFM e a terapia viabilizada pelo Kit Bioregen foi atestada pelo médico desempatador. Vejamos:

“
Trata-se de
kit para aspiração de medula óssea com objetivo de utilização como terapia regenerativa
. O médico assistente solicitou o procedimento 30732026 (enxerto ósseo) por analogia,
para colheita deste aspirado
. E, a Resolução nº 466/2012 do Ministério da Saúde descreve que toda terapia de pesquisa deve se dar de forma gratuita. Sendo esta
OPME utilizada para utilização em terapia regenerativa, e conforme Parecer do CFM 43/2016,

o seu uso ortopédico é de caráter experimental, podendo somente ser usado com os critérios de protocolo de pesquisa de acordo com as normas do sistema CEP/CONEP
. E conforme a RN 465 Artigo 17º Parágrafo IB procedimentos experimentais não contam no Rol da ANS. Repetindo que a resolução nº 466/2012 do Ministério da Saúde descreve que toda terapia de pesquisa deve se dar de forma gratuita. O processo consulta CFM nº 27/2019 – com parecer CFM nº 2/2020 [...] descreve claramente que terapias regenerativas são consideradas experimentais e só poderão ser usadas seguindo os critérios do sistema CEP/CONEP, e conforme a RN 465 Artigo 17º Parágrafo IB, os procedimentos experimentais não contam no Rol da ANS.
Portanto, não podendo os tratamentos serem anunciados, nem comercializados. Se não pode ser comercializado, e toda a terapia de pesquisa deve se dar de forma gratuita, a operadora fica impedida de arcar com o seu custo para o uso de procedimento experimental.
”

Logo, diante da ausência de contraprova técnica em sentido diverso, a OPME solicitada deve ser enquadrada, para o caso concreto, como
experimental
, na forma da alínea “b” do art. 17, parágrafo único, I, da RN ANS nº 465/2021.

Observo, inclusive, que não há nos autos laudo ou relatório do médico assistente esclarecendo se essa seria a finalidade específica da OPME negada, tampouco justificando a necessidade individualizada do Kit Bioregen para o êxito da artroscopia. Ao revés, o único parecer técnico individualizado e motivado produzido e apresentado foi o supracitado, elaborado após divergências de posicionamentos médicos e instauração da
junta médica
, nos termos da RN ANS nº 424/2017.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial Repetitivo nº 1.870.834/SP (Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/09/2023, DJe 19/09/2023), firmou as seguintes teses, para os fins do art. 1.040 do CPC/2015:

(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e

(ii)
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica
indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica,
a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário,
em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
. (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)

Embora firmadas no contexto de cirurgias pós-bariátricas, penso que a ratio decidendi da tese “ii” transcende esse contexto específico e se aplica às divergências sobre a necessidade, natureza ou experimentalidade de materiais OPME em procedimentos cirúrgicos, pois o que se valida é o rito da junta médica como instrumento hábil para
afastar a presunção do médico assistente
, desde que regularmente constituída.

No caso concreto, a dúvida da operadora era justificada e razoável, afinal, havia o Parecer CFM nº 43/2016 classificando expressamente como experimental o uso de aspirado de medula óssea em ortopedia. Uma operadora que nega cobertura de terapia que o próprio CFM considera experimental tem fundamento técnico-normativo objetivo para sua dúvida.

A junta médica foi instaurada nos exatos termos da RN ANS nº 424/2017, com médico desempatador (Dr. Mauro Luiz Cubas Moura) profissionalmente habilitado e sem vínculo com as partes, o qual emitiu parecer técnico motivado após análise individualizada do caso clínico da autora, concluindo não apenas pelo caráter experimental do tratamento, mas também pela
dispensabilidade do Kit Bioregen para o sucesso da artroscopia
– ou seja, que existiam alternativas terapêuticas convencionais eficazes para o quadro clínico da paciente, e a decisão final da operadora foi comunicada à parte Apelada, conforme demonstram os elementos dos autos.

O que chama atenção no presente caso, reitero, é a ausência, nos autos, de qualquer justificativa técnica do médico assistente que fundamente a escolha do Kit Bioregen para o caso clínico específico de Marcela Flores da Silva.

O que existe nos autos é a guia de solicitação médica (ID 33384358) e o orçamento pré-cirúrgico (ID 33384357). Não há laudo, relatório ou qualquer documento em que o médico assistente: (i) explique por que o Kit Bioregen é necessário ou indispensável para aquela paciente específica; (ii) justifique a superioridade da terapia regenerativa em relação à artroscopia convencional no caso concreto; (iii) contraponha tecnicamente o Parecer CFM nº 43/2016; ou (iv) responda ao parecer da junta médica.

O repetitivo REsp 1.870.834/SP valida a junta médica como instrumento para afastar a presunção em favor do médico assistente – presunção essa que, ressalte-se, pressupõe ao menos que o médico assistente tenha apresentado indicação clínica fundamentada, constituindo o ponto de partida da divergência a ser dirimida.
No caso, não há sequer essa fundamentação.

O único juízo técnico individualizado e motivado disponível nos autos é o do médico desempatador, que é contrário à cobertura do Kit Bioregen
.

Embora o julgador não esteja vinculado ao parecer da junta médica – como o próprio repetitivo ressalva –, a divergência judicial desse parecer pressupõe razão técnica ou probatória que a justifique. Quando o beneficiário não produz qualquer contraprova técnica – apesar de regularmente intimado a especificar provas (ID 62178352) e tendo declarado não ter outras a produzir –, não há nos autos elemento algum que permita ao Poder Judiciário afastar, com fundamento técnico, a conclusão do médico desempatador.

A inversão do ônus da prova deferida em favor da autora não conduz a conclusão diversa, pois no caso, a operadora se desincumbiu do encargo probatório que lhe competia ao demonstrar a regular instauração do procedimento de junta médica, a higidez formal da escolha do médico desempatador, a existência de parecer técnico individualizado e motivado, bem como a justificativa objetiva da recusa, fundada no caráter experimental do uso pretendido do Kit Bioregen, à luz do Parecer CFM nº 43/2016, as as comunicações ao paciente.

A partir desse acervo, não bastava à beneficiária reiterar a prescrição médica ou invocar o registro sanitário do produto na ANVISA, pois tais elementos não infirmam, por si sós, a conclusão técnica da junta quanto à experimentalidade do procedimento e à dispensabilidade do insumo para o êxito da artroscopia.

Não desconheço a jurisprudência do c.STJ segundo a qual considera “
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental".
Porém
,
trata-se de orientação construída primordialmente em casos envolvendo medicamentos, especialmente antineoplásicos orais, cujo registro na ANVISA implica avaliação de eficácia clínica pela própria autarquia.

A exclusão contratual de tratamentos experimentais, prevista no art. 59, inciso II, do contrato firmado entre as partes (ID 1864495), reproduz fielmente o comando legal do art. 10, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação da RN ANS nº 465/2021.

Reforça a ausência de abusividade da negativa o fato de que todos os procedimentos cirúrgicos de artroscopia foram autorizados, restringindo-se a negativa ao material experimental e de marca específica solicitado, inexistindo nos autos prova técnica de que a cirurgia não pudesse ser realizada sem o Kit Bioregen, nem demonstração de que o êxito terapêutico do procedimento dependesse, de modo necessário, da utilização desse insumo específico.

Observo, ainda, que o magistrado a quo chegou a encaminhar os autos ao NATJUS (ID 18645043) para análise e auxílio técnico, mas consta certificação nos autos de que não houve resposta do órgão em quase dois meses, tendo o feito seguido para sentença sem a produção de nota técnica judicial.

Portanto, ausente subsídio técnico em sentido contrário, deve ser mantida a conclusão da junta médica regularmente instaurada e a negativa da operadora, sobretudo porque não foi apresentado relatório circunstanciado do médico assistente que justificasse a imprescindibilidade do material ou a inadequação das alternativas convencionais, de modo que
concluo pela reforma da sentença, devendo o pleito autoral ser julgado integralmente improcedente.

Reformada a sentença para julgamento de improcedência dos pedidos autorais, inverto a sucumbência, e condeno a apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência em favor dos patronos da apelante, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC), observada a gratuidade de justiça deferida à apelada (art. 98, §3º, do CPC) – ID 35636666, ficando a exigibilidade suspensa nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Diante do exposto,
conheço e dou provimento à apelação
para reformar a sentença de primeiro grau e julgar improcedente o pleito autoral, revogando a tutela de urgência deferida (ID 35636666).

É como voto.