Tribunal: TJES
Processo: 5004291-85.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-04

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO BASEADA EM SESSÕES AUTORIZADAS, NÃO REALIZADAS. CANCELAMENTO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA. DIREITO À SAÚDE DE CRIANÇA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor representada por sua genitora, deferiu tutela de urgência para determinar a reativação do plano de saúde no prazo de cinco dias, sob pena de multa. A operadora agravante alegou que a inadimplência da genitora, titular do contrato coletivo empresarial, motivou o cancelamento do plano, sendo as cobranças questionadas compatíveis com cláusulas contratuais de coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cobrança de coparticipação com base em sessões autorizadas, mas não efetivamente realizadas; e (ii) estabelecer se é legítima a rescisão do contrato coletivo empresarial de plano de saúde em razão de inadimplemento, quando há indícios de cobrança indevida e a beneficiária é criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em tratamento contínuo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobrança de coparticipação sobre procedimentos não realizados viola o princípio da boa-fé objetiva e pode comprometer o equilíbrio contratual, impondo onerosidade excessiva ao consumidor.

4. A discrepância entre os procedimentos autorizados e os efetivamente executados, comprovada por documentação da clínica, indica majoração indevida das faturas, dificultando o adimplemento e gerando obstáculo ao direito fundamental à saúde.

5. A jurisprudência do STJ reconhece a validade da cláusula de coparticipação, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento de saúde, especialmente em casos de TEA, em que a continuidade terapêutica é essencial.

6. A reativação do plano de saúde da criança, em caráter liminar, preserva o direito à saúde e à vida, com respaldo no art. 227 da Constituição Federal e no entendimento do STJ quanto à vedação de rescisão contratual que prejudique tratamento em curso, conforme o Tema Repetitivo nº 1.082.

7. A medida liminar é reversível, proporcional e juridicamente adequada diante da hipervulnerabilidade da beneficiária, não havendo demonstração de perigo de irreversibilidade ou de prejuízo desproporcional à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde coletivo não pode cobrar coparticipação com base em sessões autorizadas, mas não efetivamente realizadas, sob pena de violação à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual.

2. A inadimplência decorrente de cobrança indevida não legitima o cancelamento do plano de saúde quando compromete tratamento essencial de criança com TEA, sendo devida a reativação do plano para assegurar a continuidade terapêutica.

3. A cláusula de coparticipação é válida, desde que aplicada de modo a não inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento médico necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 227. CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 20.11.2023; STJ, Tema Repetitivo nº 1.082, REsp 1.846.582/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004291-85.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: I. L. C. T.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO BASEADA EM SESSÕES AUTORIZADAS, NÃO REALIZADAS. CANCELAMENTO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA. DIREITO À SAÚDE DE CRIANÇA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor representada por sua genitora, deferiu tutela de urgência para determinar a reativação do plano de saúde no prazo de cinco dias, sob pena de multa. A operadora agravante alegou que a inadimplência da genitora, titular do contrato coletivo empresarial, motivou o cancelamento do plano, sendo as cobranças questionadas compatíveis com cláusulas contratuais de coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cobrança de coparticipação com base em sessões autorizadas, mas não efetivamente realizadas; e (ii) estabelecer se é legítima a rescisão do contrato coletivo empresarial de plano de saúde em razão de inadimplemento, quando há indícios de cobrança indevida e a beneficiária é criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em tratamento contínuo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobrança de coparticipação sobre procedimentos não realizados viola o princípio da boa-fé objetiva e pode comprometer o equilíbrio contratual, impondo onerosidade excessiva ao consumidor.

4. A discrepância entre os procedimentos autorizados e os efetivamente executados, comprovada por documentação da clínica, indica majoração indevida das faturas, dificultando o adimplemento e gerando obstáculo ao direito fundamental à saúde.

5. A jurisprudência do STJ reconhece a validade da cláusula de coparticipação, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento de saúde, especialmente em casos de TEA, em que a continuidade terapêutica é essencial.

6. A reativação do plano de saúde da criança, em caráter liminar, preserva o direito à saúde e à vida, com respaldo no art. 227 da Constituição Federal e no entendimento do STJ quanto à vedação de rescisão contratual que prejudique tratamento em curso, conforme o Tema Repetitivo nº 1.082.

7. A medida liminar é reversível, proporcional e juridicamente adequada diante da hipervulnerabilidade da beneficiária, não havendo demonstração de perigo de irreversibilidade ou de prejuízo desproporcional à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde coletivo não pode cobrar coparticipação com base em sessões autorizadas, mas não efetivamente realizadas, sob pena de violação à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual.

2. A inadimplência decorrente de cobrança indevida não legitima o cancelamento do plano de saúde quando compromete tratamento essencial de criança com TEA, sendo devida a reativação do plano para assegurar a continuidade terapêutica.

3. A cláusula de coparticipação é válida, desde que aplicada de modo a não inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento médico necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 227. CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 20.11.2023; STJ, Tema Repetitivo nº 1.082, REsp 1.846.582/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de São Mateus, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” movida por
ISABELLE LUXINGER CORREIRA TAVARES
, representada por sua genitora
ELISE LUXINGER MORAES MATTEDE
, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, determinando a reativação do plano de saúde da menor, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação, sob pena de multa diária a ser fixada.

Em suas razões, o agravante sustenta, em síntese, que: (I) em momento algum negou à agravada o acesso às terapias prescritas, tendo autorizado integralmente os procedimentos indicados; (II) a cobrança questionada decorre da coparticipação contratual, prevista no plano de saúde coletivo empresarial ao qual a agravada está vinculada; (III) a mensalidade considera a utilização dos serviços por todos os beneficiários do plano, sendo a genitora da agravada titular do contrato e possuindo outros dois dependentes, totalizando quatro beneficiários, o que justifica os valores cobrados; (IV) a inadimplência da agravada motivou o cancelamento do plano, em conformidade com as normas contratuais e regulamentares aplicáveis ao setor de saúde suplementar; (V) a decisão agravada impõe obrigação indevida à operadora, contrariando a legislação vigente e o entendimento consolidado dos tribunais sobre o tema; (VI) não restou demonstrado perigo de dano irreparável, dada a ausência de urgência médica; e (VII) a agravada possui condições financeiras para arcar com os encargos contratuais e não comprovou vulnerabilidade.

Com base nessas alegações, pleiteia a reforma da decisão para afastar a obrigação de reestabelecimento do plano de saúde da agravada, em razão da inadimplência contratual.

Intimada, a agravada apresentou resposta pelo desprovimento do recurso, assinalando que: (I) os valores cobrados pela operadora destoam do padrão anterior e foram majorados de forma abrupta, com base em sessões autorizadas, e não efetivamente realizadas; (II) houve erro da operadora, cuja cobrança inviabilizou a continuidade do pagamento e culminou no cancelamento do plano; (III) a interrupção do tratamento gerou risco concreto à saúde da menor, inclusive tendo sido necessário atendimento emergencial em unidade pública de saúde; e (IV) a decisão liminar se coaduna com os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança e do adolescente, sendo medida reversível e juridicamente adequada.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça pelo desprovimento do recurso, registrando que a cobrança realizada pela operadora apresenta indícios de ilegalidade, por ter sido baseada em sessões autorizadas e não efetivamente realizadas, caracterizando potencial abusividade e obstáculo indevido à continuidade do tratamento médico essencial à menor. Frisou, ainda, a prevalência do direito à saúde, especialmente em se tratando de criança com condição de vulnerabilidade, conforme previsão constitucional no art. 227, além de citar jurisprudência do STJ e do próprio TJES em casos similares, corroborando a legitimidade da tutela deferida.

A controvérsia devolvida a esta Colenda Câmara Cível diz respeito à legalidade da suspensão do plano de saúde coletivo da menor agravante, em razão de inadimplência decorrente de faturas com valores expressivamente elevados, originadas de coparticipações em supostas sessões terapêuticas multidisciplinares, autorizadas pela operadora do plano, mas alegadamente não realizadas na integralidade.

É incontroverso que a agravada é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, firmado pela empresa Med Life Psic Ltda., da qual sua genitora é sócia-administradora, sendo o referido contrato regido por cláusulas que preveem a coparticipação dos beneficiários nos custos assistenciais (item 11.3), conforme autorizado pela ANS, bem como a possibilidade de suspensão das coberturas em caso de inadimplemento contratual, nos termos do item 17.2, parágrafo único, do instrumento contratual.

Consta dos autos que as faturas inadimplidas referem-se aos meses de dezembro de 2024, janeiro e fevereiro de 2025, cujos valores superam consideravelmente a média histórica registrada anteriormente pela parte agravada, apresentando majoração abrupta e sem prévia justificativa objetiva. Referidas cobranças se originam das coparticipações relativas a procedimentos terapêuticos autorizados por meio das guias n.º 52053161, 52438267 e 52820610, nos quais foram solicitadas, respectivamente, 90 sessões de psicologia ABA, 8 de fonoaudiologia ABA, 8 de terapia ocupacional ABA e 10 de psicoterapia TEA para cada mês.

Entretanto, a agravada apresentou declaração da clínica prestadora dos serviços terapêuticos, conforme documento constante no ID 63433423 do processo de referência, informando que o número efetivamente realizado de sessões foi significativamente inferior ao autorizado. No mês de outubro de 2024 (guia 52053161), por exemplo, foram realizadas apenas 12 sessões de psicologia, 2 de fonoaudiologia, 2 de terapia ocupacional e 4 de psicoterapia, a despeito da autorização de 90, 8, 8 e 10 sessões, respectivamente. Situação análoga se verifica no mês de novembro de 2024 (guia 52438267), conforme declarado no ID 63433412, e no mês de dezembro de 2024 (guia 52820610), cuja guia, importante destacar, sequer teve sessões realizadas, embora tenha sido inicialmente incluída na fatura de fevereiro de 2025, posteriormente cancelada pela própria operadora em 24/02/2025, conforme documento do evento 12801344.

Assim, evidencia-se uma discrepância relevante entre os procedimentos autorizados e os efetivamente executados, cuja repercussão direta foi a majoração indevida do valor das faturas, comprometendo a capacidade de adimplemento da parte agravada. O elemento probatório constante dos autos permite inferir, em juízo de cognição sumária, que a base de cálculo da coparticipação desconsiderou a efetiva prestação dos serviços, optando por faturar com base no volume autorizado. Essa conduta viola, ao menos em tese, o princípio da boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual, resultando em possível onerosidade excessiva e implicando, ademais, grave obstáculo ao exercício do direito à saúde da menor beneficiária.

Nesse ponto, rememora-se que o direito à saúde é consagrado como direito social fundamental pelo art. 6º da Constituição da República, e sua prestação não pode ser subjugada à interpretação restritiva de cláusulas contratuais, sobretudo diante da condição de hipervulnerabilidade da agravada, criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cuja terapêutica depende de continuidade regular e integral.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que cláusulas de coparticipação são válidas, mas desde que não sejam implementadas de forma a inviabilizar o tratamento do beneficiário. Nesse sentido, é elucidativo o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde
. Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Ademais, destaca-se que, embora os contratos coletivos empresariais não estejam sujeitos à vedação de rescisão unilateral imposta aos planos individuais, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.082 (REsp 1.846.582/SP), estabeleceu que, mesmo nos contratos coletivos, deve-se assegurar a continuidade do tratamento médico essencial já em curso, com vistas à preservação da vida, saúde e integridade do beneficiário.

Neste contexto, a decisão agravada, que deferiu a tutela de urgência para reativação do plano exclusivamente em relação à menor, mostra-se juridicamente adequada e proporcional, uma vez que busca garantir a continuidade do tratamento médico diante da possível cobrança indevida e da consequente inadimplência dela resultante. A urgência da medida decorre da necessidade do tratamento multidisciplinar contínuo, cuja interrupção pode gerar danos irreversíveis à evolução clínica e psicossocial da infante.

Posto isso, conheço e nego provimento ao presente recurso, mantendo-se incólume a decisão que deferiu a tutela de urgência para reativação do plano de saúde da menor, limitando-se a obrigação da operadora à contraprestação correspondente aos serviços efetivamente realizados.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 14/04 - 22/04:

Acompanho o E. Relator.