Tribunal: TJES
Processo: 5010566-50.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010566-50.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
G. F. S. (representado por sua genitora THAYS PORTO FERREIRA)

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DA 1ª VARA CÍVEL DE MARATAÍZES

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA. MUNICÍPIO LIMÍTROFE. INEXISTÊNCIA DE DIREITO À ESCOLHA IRRESTRITA DE PRESTADOR. CUSTEIO DE CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, destinado a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada situada no município de residência do beneficiário. A operadora sustenta a existência de clínica credenciada apta à realização do tratamento em município limítrofe e requer a reforma da decisão para direcionamento do atendimento à rede assistencial contratada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode direcionar o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário para clínica integrante de sua rede credenciada localizada em município limítrofe ao de sua residência; e (ii) estabelecer se o vínculo terapêutico mantido com clínica particular não credenciada justifica a imposição de custeio integral do tratamento fora da rede assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes submete-se à Lei nº 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor, cabendo à operadora assegurar a assistência à saúde prioritariamente por meio de sua rede própria ou credenciada.

O custeio ou reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada possui caráter excepcional e somente se admite em hipóteses de urgência, emergência, inexistência, indisponibilidade ou recusa de prestador apto ao atendimento na rede assistencial.

A operadora comprova a existência de clínica credenciada habilitada para a realização das terapias prescritas ao menor, situada em Itapemirim/ES, município limítrofe ao de residência do beneficiário.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS autoriza o atendimento em prestador integrante da rede assistencial localizado em município limítrofe quando inexistente prestador no município de residência do beneficiário.

O deslocamento aproximado de 17 quilômetros entre Marataízes/ES e Itapemirim/ES não se mostra excessivo, desarrazoado ou apto a inviabilizar a continuidade do tratamento.

O direito à cobertura do tratamento prescrito não se confunde com direito à livre escolha do estabelecimento ou dos profissionais responsáveis pela execução da terapêutica, devendo o atendimento ocorrer, em regra, na rede credenciada.

Os elementos probatórios apresentados não demonstram, em cognição sumária, que a substituição da clínica particular pela credenciada ocasionará prejuízo concreto ao desenvolvimento do paciente capaz de justificar o custeio excepcional fora da rede.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Espírito Santo restringe o custeio de tratamento em prestadores não credenciados às hipóteses excepcionais de inexistência ou insuficiência de atendimento adequado na rede assistencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode direcionar o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário para prestador integrante da rede credenciada localizado em município limítrofe, nos termos da regulamentação da ANS.

O custeio de tratamento realizado em clínica não credenciada constitui medida excepcional e depende da demonstração de inexistência, indisponibilidade ou inadequação de prestador apto na rede assistencial.

O direito à cobertura do método terapêutico prescrito não assegura ao beneficiário a escolha irrestrita do estabelecimento ou dos profissionais responsáveis pelo tratamento.

A mera alegação de vínculo terapêutico com clínica particular não afasta a legitimidade da indicação de prestador credenciado quando ausente prova de prejuízo concreto ao paciente.

O deslocamento para município limítrofe, em distância razoável, não caracteriza óbice ao atendimento nem justifica o custeio de clínica particular fora da rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Defesa do Consumidor; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º, II; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15.05.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004263-88.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 30.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010566-50.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. F. S.

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010566-50.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
G. F. S. (representado por sua genitora THAYS PORTO FERREIRA)

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DA 1ª VARA CÍVEL DE MARATAÍZES

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA. MUNICÍPIO LIMÍTROFE. INEXISTÊNCIA DE DIREITO À ESCOLHA IRRESTRITA DE PRESTADOR. CUSTEIO DE CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, destinado a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada situada no município de residência do beneficiário. A operadora sustenta a existência de clínica credenciada apta à realização do tratamento em município limítrofe e requer a reforma da decisão para direcionamento do atendimento à rede assistencial contratada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode direcionar o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário para clínica integrante de sua rede credenciada localizada em município limítrofe ao de sua residência; e (ii) estabelecer se o vínculo terapêutico mantido com clínica particular não credenciada justifica a imposição de custeio integral do tratamento fora da rede assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes submete-se à Lei nº 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor, cabendo à operadora assegurar a assistência à saúde prioritariamente por meio de sua rede própria ou credenciada.

O custeio ou reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada possui caráter excepcional e somente se admite em hipóteses de urgência, emergência, inexistência, indisponibilidade ou recusa de prestador apto ao atendimento na rede assistencial.

A operadora comprova a existência de clínica credenciada habilitada para a realização das terapias prescritas ao menor, situada em Itapemirim/ES, município limítrofe ao de residência do beneficiário.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS autoriza o atendimento em prestador integrante da rede assistencial localizado em município limítrofe quando inexistente prestador no município de residência do beneficiário.

O deslocamento aproximado de 17 quilômetros entre Marataízes/ES e Itapemirim/ES não se mostra excessivo, desarrazoado ou apto a inviabilizar a continuidade do tratamento.

O direito à cobertura do tratamento prescrito não se confunde com direito à livre escolha do estabelecimento ou dos profissionais responsáveis pela execução da terapêutica, devendo o atendimento ocorrer, em regra, na rede credenciada.

Os elementos probatórios apresentados não demonstram, em cognição sumária, que a substituição da clínica particular pela credenciada ocasionará prejuízo concreto ao desenvolvimento do paciente capaz de justificar o custeio excepcional fora da rede.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Espírito Santo restringe o custeio de tratamento em prestadores não credenciados às hipóteses excepcionais de inexistência ou insuficiência de atendimento adequado na rede assistencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode direcionar o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário para prestador integrante da rede credenciada localizado em município limítrofe, nos termos da regulamentação da ANS.

O custeio de tratamento realizado em clínica não credenciada constitui medida excepcional e depende da demonstração de inexistência, indisponibilidade ou inadequação de prestador apto na rede assistencial.

O direito à cobertura do método terapêutico prescrito não assegura ao beneficiário a escolha irrestrita do estabelecimento ou dos profissionais responsáveis pelo tratamento.

A mera alegação de vínculo terapêutico com clínica particular não afasta a legitimidade da indicação de prestador credenciado quando ausente prova de prejuízo concreto ao paciente.

O deslocamento para município limítrofe, em distância razoável, não caracteriza óbice ao atendimento nem justifica o custeio de clínica particular fora da rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Defesa do Consumidor; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º, II; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15.05.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004263-88.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 30.11.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010566-50.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
G. F. S. (representado por sua genitora THAYS PORTO FERREIRA)

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DA 1ª VARA CÍVEL DE MARATAÍZES

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

V O T O

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso de agravo de instrumento interposto pela operadora.

Cinge-se a controvérsia em examinar se a cooperativa médica agravante está obrigada a manter o custeio integral de tratamento multidisciplinar especializado para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA em benefício do menor agravado na clínica particular Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver, situada em Marataízes/ES (município de residência do autor), ou se assiste-lhe o direito de direcionar o cumprimento da referida obrigação de fazer assistencial para estabelecimento integrante de sua rede credenciada direta (Clínica Protea), sediada no município limítrofe de Itapemirim/ES.

Compulsando detidamente o caderno processual, constata-se que o menor agravado, atualmente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84), recebeu indicação de sua equipe médica assistente para a realização de terapias com abordagem analítico-comportamental (ABA), compreendendo sessões especializadas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com enfoque em integração sensorial.

A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se aos ditames da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor. A obrigação primordial e corriqueira da operadora de plano de saúde é assegurar a prestação da assistência médico-hospitalar demandada pelo beneficiário por intermédio de sua rede própria ou credenciada.

O artigo 12, inciso VI, da aludida Lei, estabelece que o custeio ou reembolso de despesas efetuadas em prestadores não integrantes da rede assistencial constitui medida excepcional, cabível apenas em situações de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços conveniados, ou, ainda, diante da comprovada inexistência, indisponibilidade ou recusa de profissional ou clínica habilitada na rede credenciada para o fornecimento do tratamento adequado.

No caso sub judice, a Agravante demonstrou, mediante farta documentação carreada aos autos, que dispõe de rede credenciada e capacitada para a prestação do serviço de saúde prescrito ao paciente, notadamente a Clínica Protea, com unidade disponibilizada em sua área de cobertura e respectiva região de saúde, no município de Itapemirim/ES.

A resistência do Agravado em submeter-se ao tratamento na rede indicada assenta-se em duas vertentes: o alegado distanciamento geográfico em relação à sua residência (situada em Marataízes/ES) e a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico na clínica particular anterior (Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver), sob o argumento de prejuízo com a substituição do prestador.

No tocante ao aspecto geográfico, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), materializada na Resolução Normativa nº 566/2022, autoriza expressamente a conduta da operadora.

O artigo 4º, inciso II, da referida norma prevê que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município de residência do beneficiário, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador integrante nos municípios limítrofes. O deslocamento exigido entre os municípios de Itapemirim e Marataizes perfaz uma distância aproximada de 17 quilômetros, trajeto que, em sede de cognição sumária, não se revela desarrazoado, excessivamente oneroso ou capaz de, por si só, inviabilizar a continuidade da terapêutica.

Quanto à tese de preservação do vínculo terapêutico estabelecido pelo menor junto ao prestador particular de sua livre escolha, forçoso reconhecer que os elementos colacionados ao instrumento não ostentam, nesta fase processual de cognição sumária, a robustez necessária para afastar a legitimidade da indicação de clínica credenciada pela operadora de saúde.

O direito legalmente assegurado à cobertura do método terapêutico prescrito pelo médico assistente não se confunde com um direito potestativo à escolha irrestrita do estabelecimento ou do prestador do serviço. O atendimento deve ser pleiteado e realizado prioritariamente na rede credenciada.

Esta tem sido a diretriz hermenêutica adotada de forma pacífica pela jurisprudência, tanto no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça quanto nesta Corte Estadual. Nesse sentido:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS . ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998 . EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2 . O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida . 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos .(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349)

Importa registrar que este Sodalício admite a excepcionalidade do custeio fora da rede apenas quando demonstrada a
inexistência de prestador no município de residência ou em municípios limítrofes
, ou quando a distância for excessiva a ponto de prejudicar o desenvolvimento do paciente. Cito, por oportuno, as seguintes orientações jurisprudenciais desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito in casu, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada. 2. Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. 3. Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde. 4. Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor. Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009124-20.2023.8.08.0000, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível, 15/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO OU NÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL DE GARANTIR ATENDIMENTO À PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE DE ASSISTÊNCIA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Consoante estabelece o artigo 5º do RN 566/2022,
na hipótese de inexistência de Prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em: (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; e subsidiariamente, (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
.
2. Na hipótese, não há provas de existência de prestador de serviço de saúde capaz de atender o agravado – ainda que não integrante de sua rede credenciada - no mesmo município da demanda (Anchieta). Inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Anchieta, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe, de modo que considera-se abusiva a negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador não integrante da rede no município limítrofe (Piúma), cuja distância de Anchieta é de meros 10 km . 3. Recurso desprovido. (Data: 30/Nov/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5004263-88.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Planos de saúde)

No caso concreto, a Agravante reside em Marataízes e a operadora indicou unidade em Itapemirim, município limítrofe situado a aproximadamente 17 km de distância. Tal cenário enquadra-se na permissiva da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER
do recurso e
DAR-LHE PROVIMENTO
, de modo a reformar a decisão interlocutória impugnada de primeiro grau, afastando a determinação de custeio integral das terapias na clínica particular Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver, e autorizar que o tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito ao menor agravado seja por este realizado junto à Clínica Protea, em Itapemirim/ES, integrante da rede de cobertura credenciada da agravante.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

A
companho o voto de relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 29/06/2026 - 03/07/2026:

Acompanho o E. Relator.