Tribunal: TJES
Processo: 5026294-93.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-03-27

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ALFAPEGINTERFERON (PEGASYS). USO “OFF LABEL”. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A negativa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito pelo médico assistente é abusiva, ainda que de uso “off label” ou não constante no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), pois cabe ao profissional de saúde a escolha da melhor terapêutica.

2. A recusa indevida em casos de câncer gera abalo moral reparável por agravar o estado de aflição e angústia do paciente debilitado.

3. Comprovado o desembolso de valores pelo segurado para a compra de medicação negada ilicitamente, impõe-se o dever de ressarcimento material.

4. Os honorários sucumbenciais em ações de plano de saúde incidem sobre o valor da condenação, incluindo o proveito econômico da obrigação de fazer.

5. Recurso desprovido.

Vitória, 16 de março de 2026. RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026294-93.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SERGIO MAGGINI LEITE

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ALFAPEGINTERFERON (PEGASYS). USO “OFF LABEL”. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A negativa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito pelo médico assistente é abusiva, ainda que de uso “off label” ou não constante no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), pois cabe ao profissional de saúde a escolha da melhor terapêutica.

2. A recusa indevida em casos de câncer gera abalo moral reparável por agravar o estado de aflição e angústia do paciente debilitado.

3. Comprovado o desembolso de valores pelo segurado para a compra de medicação negada ilicitamente, impõe-se o dever de ressarcimento material.

4. Os honorários sucumbenciais em ações de plano de saúde incidem sobre o valor da condenação, incluindo o proveito econômico da obrigação de fazer.

5. Recurso desprovido.

Vitória, 16 de março de 2026. RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença de id 17434095, proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por Sergio Maggine Leite, na qual o Magistrado de origem julgou o pedido parcialmente procedente para tornar definitiva a tutela de urgência que determinou o fornecimento do fármaco Alfapeginterferon 180 mcg, bem como condenar o plano de saúde ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) por danos morais e ao ressarcimento de R$ 33.009,00 (trinta e três mil e nove reais) a título de danos materiais.

Nas razões recursais de id 17434107, a apelante sustenta, em síntese, que: a) o medicamento prescrito possui natureza experimental para a patologia do apelado, caracterizando uso “off label” sem cobertura obrigatória; b) existe substituto terapêutico eficaz previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), que não foi esgotado; c) a negativa de cobertura foi pautada em dúvida jurídica razoável, o que afasta o dever de indenizar por danos morais; d) os honorários advocatícios foram fixados de forma desproporcional, devendo ser reduzidos e ter sua base de cálculo limitada a uma anuidade da prestação; e e) deve ser preservado o princípio da mutualidade e o equilíbrio econômico do contrato.

Contrarrazões apresentadas no id 17434111.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 03 de fevereiro de 2026.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do recurso cinge-se em verificar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento antineoplásico de uso “off label”, bem como a configuração de danos morais, materiais e a adequação dos honorários sucumbenciais fixados.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

No que tange ao mérito da cobertura, é inviável a negativa de fornecimento de medicação para tratamento de câncer sob o pretexto de que a indicação médica não consta na bula do fármaco ou no rol de procedimentos da agência reguladora.

No caso, cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente, e não à operadora, a definição da melhor estratégia terapêutica para o enfrentamento da enfermidade.

A conduta de restringir o tratamento prescrito coloca o consumidor em desvantagem exagerada, afrontando o art. 51, inciso IV, do CDC e a própria função social do contrato, que visa a preservação da saúde e da vida. Assim, havendo previsão contratual para a cobertura da doença, a operadora não pode limitar os meios necessários para o seu tratamento.

Importante ressaltar que tal questão já foi objeto de análise pela Primeira Câmara Cível no julgamento do agravo de instrumento nº 5011392-13.2024.8.08.0000, interposto contra a decisão que antecipou os efeitos da tutela, conforme se depreende da respectiva ementa:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO OFF-LABEL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA DE FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS. IRRELEVÂNCIA DA NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Conforme a jurisprudência do STJ, as operadoras de planos de saúde têm o dever de fornecer fármacos antineoplásicos, independentemente da análise da natureza do rol da ANS, revelando-se abusiva quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Precedentes do STJ: AgInt no REsp n. 2.037.487/SP e AgInt no REsp n. 1.961.491/SP.

2. Caso em que o agravado, portador de Linfoma não Hodgkin de células T maduras cutâneo, comprovou a necessidade do uso do medicamento Alfapeginterferon (Pegasys), prescrito por oncologista.

3. O risco de dano grave decorre do próprio quadro de saúde do agravado, idoso em tratamento de câncer, ao passo que não restou demonstrada a irreversibilidade da medida, ante a possibilidade de cobrança dos valores despendidos com o tratamento em caso de improcedência da ação.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Naquela oportunidade, restou consignado que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

No referido acórdão, destacou-se também que é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (“off-label”), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

É válido ressaltar que o apelado é idoso e portador de Linfoma não Hodgkin de Células T Maduras em estágio IV, o que torna a urgência e a imprescindibilidade do fármaco indiscutíveis para garantir sua sobrevida.

Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento para doença grave como o câncer ultrapassa o mero descumprimento contratual, tendo a conduta da apelante agravado a aflição psicológica e a angústia do segurado, que já se encontra com a saúde debilitada. Configurado, portanto, o dano passível de reparação.

O valor fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), por sua vez, mostra-se razoável e em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO EM USO OFF-LABEL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento do fármaco antineoplásico Venetoclax 400 mg e fixou compensação extrapatrimonial em R$ 10.000,00.

2. A operadora justificou a negativa de cobertura na ausência do medicamento no rol da ANS e no caráter off-label da prescrição para tratamento de leucemia mieloide aguda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Duas questões centrais: (i) determinar se é obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico registrado na Anvisa, prescrito em regime off-label e não constante do rol da ANS; e (ii) verificar se a recusa indevida, nestas circunstâncias, enseja reparação por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que “as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”, acrescentando ser “abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado” (AgInt no REsp 2.037.487/SP, 26.2.2024).

5. Aplicando o precedente, revela-se abusiva a negativa de cobertura, pois o fármaco possui registro na Anvisa, foi indicado por profissional habilitado e se destina a tratamento oncológico coberto pelo contrato, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS ou o uso off-label.

6. A recusa injustificada, diante de quadro clínico grave, agrava sofrimento psíquico e aflição do paciente, configurando dano moral indenizável, independentemente de comprovação de prejuízo adicional específico.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença de procedência, inclusive quanto à indenização por dano moral.

(TJES, Apelação Cível n. 5007870-19.2023.8.08.0030, Relator: Desembargador ALEXANDRE PUPPIM, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 26/06/2025)

No tocante aos danos materiais, o ressarcimento do valor de R$ 33.009,00 (trinta e três mil e nove reais) é medida impositiva, porquanto devidamente comprovado o desembolso pelo apelado para a aquisição da medicação que deveria ter sido custeada pela operadora.

Por fim, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor total da condenação, abrangendo tanto os danos morais e materiais quanto o proveito econômico derivado da obrigação de fazer, ao passo que o percentual de 15% (quinze por cento) mostra-se adequado ao zelo profissional e à complexidade da demanda, não havendo que se falar em redução ou limitação da base de cálculo a doze prestações mensais, uma vez que a condenação envolve obrigação de cobertura de tratamento integral.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
nego provimento
.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 2% (dois por cento) do percentual fixado na sentença, totalizando 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do Código de Processo Civil (CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 16.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.