Tribunal: TJES
Processo: 5027037-06.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-05-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE LIPEDEMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico "lipoaspiração poupadora de linfa associado a laser ONE STEP" para tratamento de Lipedema (CID 11 EF 02.2), sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento cirúrgico para lipedema, fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS, é lícita à luz dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal e pela Lei 14.454/2022; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura para patologia grave e progressiva caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, estabelece a constitucionalidade da imposição legal de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que haja prescrição por médico assistente, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.

A Lei 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, afasta a taxatividade estrita do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos requisitos técnicos de segurança e eficácia.

A parte apelada demonstra a condição de beneficiária, o diagnóstico de Lipedema em grau avançado e a imprescindibilidade da cirurgia por meio de laudo de médica credenciada ao próprio plano, após falha do tratamento conservador multidisciplinar.

A nota técnica do NAT-JUS reforça a necessidade da intervenção cirúrgica diante da ausência de resposta favorável às medidas clínicas, o que descaracteriza a natureza meramente estética do procedimento e evidencia seu caráter reparador e funcional.

A operadora recorrente limita-se a invocar a taxatividade do rol administrativo sem contestar especificamente a gravidade da doença ou a adequação técnica do tratamento prescrito, descumprindo o ônus de provar fato impeditivo do direito da autora.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em situação de dor crônica e comprometimento funcional gera sofrimento psicológico que ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando dano moral.

O valor indenizatório fixado na origem revela-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação e ao caráter pedagógico da sanção, em consonância com os precedentes desta Corte Estadual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A cobertura de procedimentos fora do rol da ANS é obrigatória quando presentes a prescrição médica fundamentada, a eficácia comprovada por evidências científicas e a inexistência de alternativa terapêutica adequada na lista oficial.

É abusiva a negativa de custeio de cirurgia para tratamento de Lipedema baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, dado o caráter funcional e reparador da intervenção.

A recusa injustificada de tratamento médico indispensável para controle de patologia progressiva configura dano moral, em razão da violação à dignidade e ao bem-estar da paciente.

O Poder Judiciário deve observar os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265 ao analisar pedidos de cobertura de tratamentos não incorporados pela ANS.

Dispositivos relevantes citados: arts. 373, 489, § 1º, V e VI, e 927, III, § 1º, do CPC; art. 10, § 4º e § 13, da Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STJ, EREsp 1.886.929; TJES, Apelação Cível nº 5005823-27.2022.8.08.0024; TJES, Apelação Cível nº 5026738-63.2023.8.08.0024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027037-06.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LEONINA MAIA DE OLIVEIRA ERLACHER

RELATOR(A):

DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE LIPEDEMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico "lipoaspiração poupadora de linfa associado a laser ONE STEP" para tratamento de Lipedema (CID 11 EF 02.2), sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento cirúrgico para lipedema, fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS, é lícita à luz dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal e pela Lei 14.454/2022; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura para patologia grave e progressiva caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, estabelece a constitucionalidade da imposição legal de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que haja prescrição por médico assistente, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.

A Lei 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, afasta a taxatividade estrita do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos requisitos técnicos de segurança e eficácia.

A parte apelada demonstra a condição de beneficiária, o diagnóstico de Lipedema em grau avançado e a imprescindibilidade da cirurgia por meio de laudo de médica credenciada ao próprio plano, após falha do tratamento conservador multidisciplinar.

A nota técnica do NAT-JUS reforça a necessidade da intervenção cirúrgica diante da ausência de resposta favorável às medidas clínicas, o que descaracteriza a natureza meramente estética do procedimento e evidencia seu caráter reparador e funcional.

A operadora recorrente limita-se a invocar a taxatividade do rol administrativo sem contestar especificamente a gravidade da doença ou a adequação técnica do tratamento prescrito, descumprindo o ônus de provar fato impeditivo do direito da autora.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em situação de dor crônica e comprometimento funcional gera sofrimento psicológico que ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando dano moral.

O valor indenizatório fixado na origem revela-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação e ao caráter pedagógico da sanção, em consonância com os precedentes desta Corte Estadual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A cobertura de procedimentos fora do rol da ANS é obrigatória quando presentes a prescrição médica fundamentada, a eficácia comprovada por evidências científicas e a inexistência de alternativa terapêutica adequada na lista oficial.

É abusiva a negativa de custeio de cirurgia para tratamento de Lipedema baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, dado o caráter funcional e reparador da intervenção.

A recusa injustificada de tratamento médico indispensável para controle de patologia progressiva configura dano moral, em razão da violação à dignidade e ao bem-estar da paciente.

O Poder Judiciário deve observar os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265 ao analisar pedidos de cobertura de tratamentos não incorporados pela ANS.

Dispositivos relevantes citados: arts. 373, 489, § 1º, V e VI, e 927, III, § 1º, do CPC; art. 10, § 4º e § 13, da Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STJ, EREsp 1.886.929; TJES, Apelação Cível nº 5005823-27.2022.8.08.0024; TJES, Apelação Cível nº 5026738-63.2023.8.08.0024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5027037-06.2024.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
LEONINA MAIA DE OLIVEIRA ERLACHER

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória/ES na
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
ajuizada por LEONINA MAIA DE OLIVEIRA ERLACHER em seu desfavor, que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico “lipoaspiração poupadora de linfa associado a laser ONE STEP” pleiteado, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais (Id 17718321), a parte apelante sustenta que a sentença deve ser reformada, porque: (i) afronta a legalidade e segurança jurídica ao obrigar o custeio de procedimento não previsto contratualmente; (ii) o rol da ANS tem natureza taxativa, consoante entendimento consolidado no julgamento do EREsp 1.886.929 pelo STJ, só podendo ser mitigado em hipóteses excepcionais que não se aplicam ao caso; (iii) não foram apresentados estudos técnicos robustos que comprovem a eficácia e segurança do procedimento, conforme critérios exigidos pela Lei nº 14.454/2022; (iv) o contrato firmado entre as partes é válido, legítimo e respeita os limites legais de cobertura, não podendo ser ampliado judicialmente sem respaldo normativo; (v) a negativa de cobertura está amparada em cláusulas claras e em conformidade com a legislação vigente, inclusive com o artigo 10, § 4º da Lei nº 9.656/98, e não caracteriza prática abusiva; (vi) a sentença impôs obrigação que desequilibra o pacto contratual e compromete o equilíbrio financeiro-atuarial do sistema suplementar de saúde; e (vii) o entendimento aplicado pela sentença diverge de precedentes desta Corte que reconhecem a legalidade da negativa de procedimentos não previstos no rol da ANS.

Pelo exposto, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Muito bem.

De plano, destaco que a controvérsia
cinge-se na possibilidade de negativa da cobertura sob o argumento de ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS.

Acerca do tema, recentemente, o Supremo Tribunal Federal, no bojo da
ADI nº 7.265
, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a
adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS
, nos termos das seguintes teses:

1.
É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2.
Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos,
cumulativamente
, os seguintes requisitos:

(i)
prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;

(ii)
inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);

(iii)
ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;

(iv)
comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e

(v)
existência de registro na Anvisa.

3.
A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:

(a)
verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b)
analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c)
aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d)
em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Outrossim,
não
houve modulação dos efeitos da decisão
.

Fixado isso, cumpre destacar que, na origem, a autora, ora apelada, ajuizou o presente feito narrando que no ano de 2023 foi diagnosticada com Lipedema (CID 11 EF 02.2) e que, em decorrência da doença, sofre de um quadro persistente de ganho de peso, edemas, dores intensas, inchaços, fadiga crônica e comprometimento da marcha.

Aduz que procurou atendimento médico especializado, sendo que, inicialmente, realizou tratamento conservador por meio de acompanhamento nutricional e fisioterapêutico, exercícios físicos e uso de medicações, contudo, tais medidas se mostraram insuficientes para o controle da doença.

Alega que foi prescrito o tratamento cirúrgico de “lipoaspiração poupadora de linfa associado a laser ONE STEP” com o objetivo de retirada do tecido doente e que, ao solicitar o procedimento ao plano de saúde teve seu pedido negado, de modo que ajuizou a presente demanda, visando a realização da cirurgia, além da condenação da operadora ao pagamento de danos morais.

Em detida análise dos documentos acostados ao feito, entendo que a apelada demonstrou ser beneficiária do plano recorrente (id. 17718153 e id. 17718154), bem como comprovou a solicitação do procedimento cirúrgico (id. 17718165 e id. 17718166) e a negativa do plano de saúde (id. 17718169 e id. 17718167).

Ainda, a recorrida juntou aos autos laudo médico subscrito pela médica credenciada ao plano de saúde, Drª. Patrícia H. Lyra Frasson - CRM/ES Nº 5829 (id. 17718159), relatando a gravidade da doença e a necessidade da cirurgia para melhora da qualidade de vida da paciente. A título exemplificativo, passo a transcrever trechos relevantes do documento:

“A paciente, acima citada, iniciou tratamento comigo em 28/03/2023 com história de ter se submetido a cirurgia bariátrica em junho de 2001 com perda de 64 quilos e manutenção de grande volume nas pernas e braços, recebendo então o diagnóstico clínico de lipedema TIPO III e IV GRAU III/IV, sendo então indicado inicialmente tratamento conservador, com equipe multidisciplinar com endocrinologista, cirurgião vascular, nutricionista, fisioterapeuta e cirurgião plástico para controle da doença.

Desde então vem se submetendo a tratamento clínico com redução volumétrica das pernas após desinflamação, mas manutenção de dor em membros, pois ainda apresenta grande volume em culotes e face anterior, medial e posterior de coxas e pernas.

O tratamento cirúrgico (lipoaspiração poupadora de linfa associado a laser ONE STEP) está indicado com objetivo de retirada do tecido lipomatoso doente e será realizado em etapas para manter a segurança no procedimento, uma vez que a norma do CRM/CFM prevê lipoaspiração de 5 a 7% do peso corporal. [...]”

Além dos documentos já indicados, a apelada também instruiu a demanda com outros laudos emitidos por sua equipe multidisciplinar (id. 17718156, id.17718157, id. 17718160, id. 17718161, id. 17718162 e id. 17718163), os quais também atestam que o tratamento conservador não produziu melhora significativa no quadro sintomático da paciente, fazendo-se necessária a intervenção cirúrgica.

Dessa forma, entendo que a apelada se desincumbiu do seu ônus probatório (art. 373 do CPC), vez que provado o diagnóstico e a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico para o tratamento do Lipedema.

Lado outro, o recurso da apelante apenas se ampara no argumento de que o procedimento cirúrgico não constaria no rol da ANS, o que já foi afastado pelo entendimento retrocitado do E. STF, deixando de contestar especificamente a doença que acomete a recorrida e o laudo médico indicativo do tratamento.

Nesse particular, destaca-se que consta da Nota Técnica NAT-JUS/TJSP nº 1431/2025 o parecer favorável à realização da cirurgia de lipoaspiração nos seguintes termos:
“[...] O tratamento do lipedema é inicialmente clínico, com perda de peso, drenagem linfática e mudanças no estilo de vida (dieta anti-inflamatória, prática de atividade física regular). A ausência de resposta favorável justifica a necessidade de lipoaspiração. [...]”

Inclusive, a jurisprudência deste Eg. Tribunal de Justiça tem caminhado no sentido de que o tratamento cirúrgico para o Lipedema deve ser coberto pelo plano de saúde. Vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. CARÁTER REPARADOR DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária diagnosticada com lipedema, em fase avançada da doença. A sentença determinou a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente para tratamento da patologia (CID 11 EF02.2), confirmando tutela de urgência anteriormente deferida, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento cirúrgico para lipedema, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é lícita; e (ii) estabelecer se a recusa contratual injustificada caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS, especialmente quando há indicação médica fundamentada e inexistência de substituto terapêutico eficaz, conforme previsto no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

O tratamento cirúrgico para lipedema possui caráter reparador e funcional, diante das implicações clínicas severas da doença, como dor crônica e comprometimento da mobilidade, afastando-se, portanto, de qualquer finalidade meramente estética.

A operadora do plano de saúde não contestou a existência da enfermidade ou a indicação médica do procedimento, limitando-se a invocar a ausência de previsão no rol da ANS, o que não se mostra suficiente para afastar sua obrigação contratual.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, ensejando, na peculiaridade do caso concreto, reparação por danos morais.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$10.000,00 encontra-se dentro dos parâmetros usualmente adotados em casos análogos e guarda proporcionalidade com a extensão do dano.

Diante da rejeição do recurso, impõe-se a majoração da verba honorária recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC, fixada em 15% sobre o valor atualizado da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lipedema é abusiva, quando fundado exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, diante da natureza reparadora e funcional da cirurgia.

A negativa indevida de cobertura médica por plano de saúde configura violação a direito da personalidade e gera o dever de indenizar por danos morais, independentemente de comprovação específica.

A existência de prescrição médica fundamentada afasta a alegação genérica de finalidade estética, cabendo à operadora comprovar, de forma técnica, eventual desnecessidade do procedimento.

(TJES; Apelação Cível nº 5005823-27.2022.8.08.0024, Rel. Des. ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 30/07/2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. TRATAMENTO CIRÚRGICO COM USO DE LASER ON STEP E LIPOASPIRAÇÃO. PROCEDIMENTO PRESCRITO. URGÊNCIA DEMONSTRADA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência para custeio de cirurgia indicada para tratamento de lipedema em grau avançado, sob o fundamento de ausência de urgência e de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida, em sede de tutela de urgência, a custear cirurgia de lipoaspiração segmentada com laser, indicada para tratamento de lipedema não responsivo a abordagens conservadoras, diante da ausência do procedimento no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite, de forma excepcional, a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que observados critérios técnicos de eficácia, inexistência de substituto terapêutico e recomendação médica, conforme fixado nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

A Lei nº 14.454/2022 positivou a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS, autorizando a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica e eficácia comprovada com base na medicina baseada em evidências.

No caso concreto, laudo médico recente comprova agravamento do quadro clínico da paciente e recomenda a realização da cirurgia, a fim de evitar progressão da patologia e maior comprometimento funcional.

A documentação médica aponta que a paciente apresenta dores frequentes, alteração da marcha e abalo emocional decorrente da condição, configurando a urgência médica.

Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível a concessão da tutela de urgência para garantir o início imediato do tratamento, diante da progressão da doença e da ausência de alternativas eficazes no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A cobertura de procedimentos fora do rol da ANS é admissível, de forma excepcional, quando presentes prescrição médica, eficácia comprovada e inexistência de substituto terapêutico.

O tratamento cirúrgico do lipedema, quando necessário para evitar agravamento de quadro clínico com comprometimento funcional e emocional, deve ser fornecido pelo plano de saúde.

O agravamento documentado da condição de saúde da paciente justifica a concessão de tutela de urgência para custeio imediato da intervenção indicada.

(TJES; Apelação Cível nº 5018260-07.2024.8.08.0000, Rel. Des. FABIO BRASIL NERY, Segunda Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/07/2025).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA. TÉCNICA ESPECÍFICA NÃO LISTADA NO ROL DA ANS. EFICÁCIA COMPROVADA. LEI Nº 14.454/2022. RELAÇÃO DE CONSUMO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória, que julgou procedentes os pedidos formulados por PATRICIA DA PENHA DE SOUZA em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para: (i) condenar a operadora ao custeio integral de cirurgia para tratamento de Lipedema (CID 11 EF 02.2), incluindo todas as despesas hospitalares e materiais; (ii) determinar que o procedimento seja realizado por profissional com habilitação técnica específica na técnica de lipoaspiração poupadora de linfa (One STEP®), diante da ausência de especialista credenciado; (iii) condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais; e (iv) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura pela operadora de plano de saúde de cirurgia não incluída no Rol de Procedimentos da ANS, mas prescrita por médica assistente e respaldada por evidências científicas; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, atraindo os princípios da boa-fé objetiva, vulnerabilidade do consumidor e interpretação mais favorável em contratos de adesão (CDC, art. 47).

4. A Lei nº 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, afastou a taxatividade estrita do Rol da ANS, exigindo cobertura de tratamentos não listados quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia baseada em evidência científica, como ocorrido no presente caso.

5. A autora demonstrou, por meio de diversos laudos médicos, que o tratamento cirúrgico prescrito era indispensável, com falha comprovada das terapias convencionais e risco de agravamento da doença e comprometimento linfático, afastando a tese de caráter meramente estético do procedimento.

6. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS contraria a legislação vigente e é abusiva, por restringir o tratamento de patologia reconhecida (CID 11 EF 02.2) coberta pelo contrato.

7. É abusiva a cláusula contratual que nega ao consumidor o tratamento prescrito por médico responsável, quando a doença está coberta pelo plano, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 06.06.2022).

8. A inexistência de profissional credenciado habilitado na técnica cirúrgica específica justifica a autorização de profissional não credenciado, como forma de garantir o direito à saúde e evitar agravamento do quadro clínico.

9. A recusa injustificada de cobertura em situação grave e progressiva configura dano moral in re ipsa, por agravar o sofrimento da paciente e obrigá-la a buscar o Judiciário para garantir tratamento essencial à sua saúde.

10. O valor arbitrado a título de dano moral (R$5.000,00) mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação à vítima e caráter pedagógico da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde é obrigado a custear procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no Rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia à luz da ciência médica.

2. A negativa de cobertura de tratamento necessário para doença coberta contratualmente, com base exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS, é abusiva.

3. A recusa indevida de cobertura em casos graves configura dano moral, sendo desnecessária a prova do prejuízo psicológico sofrido pelo consumidor.

4. Na ausência de profissional credenciado com habilitação técnica específica, é legítima a realização do procedimento por profissional indicado pelo paciente, desde que comprovada a especialização.

(TJES; Apelação Cível nº 5026738-63.2023.8.08.0024, Relª. Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Terceira Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/03/2026).

Desse modo, acertada a sentença ao determinar a obrigação da apelante a custear o tratamento, tendo em vista a necessidade premente de saúde da beneficiária e a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.

Por derradeiro, em relação à irresignação da recorrente quanto aos danos morais, verifico que o pedido também não merece prosperar.

Isso porque, a negativa injustificada do plano de saúde em relação ao tratamento prescrito ensejou clara situação de estresse diante da enfermidade que acometia a requerente, impondo sofrimento e angústia à paciente, situação que ultrapassa o mero dissabor contratual.

Quanto ao valor indenizatório arbitrado, entendo que é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, notadamente diante da falha perpetrada pela prestadora de serviços, considerando a jurisprudência supracitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo incólume a sentença recorrida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
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