Tribunal: TJES
Processo: 5006560-97.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ADMISSIBILIDADE RECURSAL: PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DESLOCAMENTO EXCESSIVO. PRIORIDADE GEOGRÁFICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA em favor do menor T.L.M., preferencialmente no município de residência do beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da decisão que impõe à operadora o dever de garantir o tratamento no município de residência do beneficiário (Governador Lindenberg/ES), mesmo havendo prestador credenciado em município limítrofe (Colatina/ES), sopesando as normas contratuais e regulamentares e a condição clínica do menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A análise dos requisitos de admissibilidade revela o preenchimento dos pressupostos recursais, o que enseja o conhecimento do recurso.

A correta interpretação do sistema normativo da saúde suplementar estabelece uma ordem de prioridade geográfica que visa resguardar a eficácia do tratamento e a dignidade do paciente.

O inciso I do art. 4º da RN nº 259/2011 da ANS preceitua que, na ausência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não integrante da rede assistencial na mesma localidade.

A oferta de atendimento em municípios limítrofes, prevista no inciso II do art. 4º da RN nº 259/2011, configura alternativa subsidiária, admitida apenas diante da impossibilidade de atendimento no próprio município de domicílio.

O deslocamento rodoviário de aproximadamente 140 km para o cumprimento de protocolo terapêutico intensivo de 15 horas semanais constitui barreira física e emocional severa ao menor diagnosticado com TEA, TDAH e TOD.

O desgaste decorrente das longas viagens compromete a eficácia da Análise Comportamental Aplicada (ABA) e viola o dever de segurança e a finalidade do contrato de assistência à saúde (art. 6º, 196 e 197 da CF).

A proximidade da residência atua como fator determinante para o sucesso das terapias em pacientes neurodivergentes, visando mitigar o sofrimento e o cansaço excessivo da criança.

O Código de Defesa do Consumidor veda interpretações que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento por prestador (integrante ou não da rede) no município de residência do beneficiário antes de ofertar rede em municípios limítrofes.

O deslocamento excessivo de paciente com TEA para tratamento multidisciplinar intensivo autoriza a determinação de custeio em clínica local não credenciada.

A eficácia do tratamento terapêutico e a dignidade do paciente neurodivergente prevalecem sobre a conveniência administrativa da rede credenciada quando demonstrado prejuízo clínico pelo trajeto percorrido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196, 197 e 227; RN nº 259/2011 da ANS, art. 4º, incisos I e II, §§ 1º, 2º e 3º; RN nº 566 da ANS; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11/10/2021; TJES, AI nº 5005220-55.2024.8.08.0000; TJES, AI nº 5010543-75.2023.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006560-97.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. L. M.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ADMISSIBILIDADE RECURSAL: PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DESLOCAMENTO EXCESSIVO. PRIORIDADE GEOGRÁFICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA em favor do menor T.L.M., preferencialmente no município de residência do beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da decisão que impõe à operadora o dever de garantir o tratamento no município de residência do beneficiário (Governador Lindenberg/ES), mesmo havendo prestador credenciado em município limítrofe (Colatina/ES), sopesando as normas contratuais e regulamentares e a condição clínica do menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A análise dos requisitos de admissibilidade revela o preenchimento dos pressupostos recursais, o que enseja o conhecimento do recurso.

A correta interpretação do sistema normativo da saúde suplementar estabelece uma ordem de prioridade geográfica que visa resguardar a eficácia do tratamento e a dignidade do paciente.

O inciso I do art. 4º da RN nº 259/2011 da ANS preceitua que, na ausência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não integrante da rede assistencial na mesma localidade.

A oferta de atendimento em municípios limítrofes, prevista no inciso II do art. 4º da RN nº 259/2011, configura alternativa subsidiária, admitida apenas diante da impossibilidade de atendimento no próprio município de domicílio.

O deslocamento rodoviário de aproximadamente 140 km para o cumprimento de protocolo terapêutico intensivo de 15 horas semanais constitui barreira física e emocional severa ao menor diagnosticado com TEA, TDAH e TOD.

O desgaste decorrente das longas viagens compromete a eficácia da Análise Comportamental Aplicada (ABA) e viola o dever de segurança e a finalidade do contrato de assistência à saúde (art. 6º, 196 e 197 da CF).

A proximidade da residência atua como fator determinante para o sucesso das terapias em pacientes neurodivergentes, visando mitigar o sofrimento e o cansaço excessivo da criança.

O Código de Defesa do Consumidor veda interpretações que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento por prestador (integrante ou não da rede) no município de residência do beneficiário antes de ofertar rede em municípios limítrofes.

O deslocamento excessivo de paciente com TEA para tratamento multidisciplinar intensivo autoriza a determinação de custeio em clínica local não credenciada.

A eficácia do tratamento terapêutico e a dignidade do paciente neurodivergente prevalecem sobre a conveniência administrativa da rede credenciada quando demonstrado prejuízo clínico pelo trajeto percorrido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196, 197 e 227; RN nº 259/2011 da ANS, art. 4º, incisos I e II, §§ 1º, 2º e 3º; RN nº 566 da ANS; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11/10/2021; TJES, AI nº 5005220-55.2024.8.08.0000; TJES, AI nº 5010543-75.2023.8.08.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º
5006560-97.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVAD
O
:
T
.
L. M.

JU
ÍZA
DE DIREITO
: DR
A
.
DANIELLE NUNES MARINHO

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA em favor do menor TÉO LINDOSO MORONARI, preferencialmente em seu município de residência.

A matéria controvertida devolvida a este Colegiado consiste em aferir a legalidade da decisão que impõe à operadora o dever de garantir o tratamento no município de residência do beneficiário (Governador Lindenberg/ES), mesmo havendo prestador credenciado em município limítrofe (Colatina/ES), sopesando as normas contratuais, da agência reguladora, bem como a condição clínica do menor.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Eminentes Desembargadores, após detida análise do arcabouço probatório e dos fundamentos jurídicos aplicáveis à espécie, não vislumbro razões para a reforma do
decisum
de primeiro grau.

A Agravante sustenta que a indicação de clínica em município limítrofe (Colatina) cumpre as diretrizes da RN nº 566 da ANS. Todavia, a correta interpretação do sistema normativo da saúde suplementar, em especial a RN nº 259/2011 da ANS (atualmente consolidada em normativos sucessores), estabelece uma ordem de prioridade geográfica que deve ser respeitada em prol da eficácia do tratamento e da dignidade do paciente.

O artigo 4º da referida Resolução preceitua que, na hipótese de ausência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não credenciado no mesmo município. Somente na impossibilidade de atendimento no próprio município é que se admite a oferta em municípios limítrofes, confira-se:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

No caso em tela, restou demonstrado que o agravado é criança diagnosticada com TEA, TDAH e TOD, necessitando de protocolo terapêutico intensivo (15 horas semanais). A exigência de deslocamento rodoviário de cerca de 70 km (ida e volta totalizando 140 km) para cada sessão de terapia em Colatina constitui barreira física e emocional severa. O desgaste decorrente das longas viagens compromete a eficácia da Análise Comportamental Aplicada (ABA), uma vez que o menor chega exausto às sessões, conforme relatado pela genitora e corroborado pela lógica fática das necessidades de crianças neurodivergentes.

Ademais, não passou despercebido por este Relator a menção na petição inicial que o menor frequenta ambiente escolar pela parte da manhã.

A pretensão do plano de saúde recorrente, por certo, traz prejuízo à própria finalidade do contrato que vincula os litigantes, bem como à concretização do direito à saúde, constitucionalmente assegurado (artigo 6º, 196 e 197 da CF).

A jurisprudência caminha em semelhante sentido, vejamos, STJ, AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021.

A jurisprudência desta Egrégia Segunda Câmara Cível também tem se consolidado no sentido de que a garantia de acesso ao tratamento deve ser interpretada de forma a assegurar a sua real utilidade. Em casos análogos, este Colegiado decidiu que a proximidade da residência é fator determinante para o sucesso das terapias em pacientes com TEA. Cito, por oportuno, os julgados nos processos nº 5005220-55.2024.8.08.0000 e nº 5010543-75.2023.8.08.0000, cuja
ratio decidendi
orienta que, existindo prestador (ainda que não credenciado) no município de domicílio, este deve ter preferência sobre o atendimento em cidades vizinhas, visando mitigar o sofrimento e o cansaço excessivo do menor.

Ademais, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie por força da Súmula 608 do STJ, veda cláusulas ou interpretações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, como a preservação da saúde e da vida. Negar o tratamento local quando este é essencial para evitar a regressão do quadro clínico do menor viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Quanto ao risco de dano, este milita em favor do agravado, dada a natureza contínua e imprescindível das terapias para o seu desenvolvimento psicomotor e social. Por outro lado, a reversibilidade da medida é assegurada pela possibilidade de a operadora buscar o ressarcimento dos valores em caso de eventual improcedência futura.

Desta feita, a decisão de piso que determinou a cobertura no município de residência, inclusive mediante o pagamento direto a prestador não credenciado diante da ausência de rede própria local, encontra-se em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico e com a proteção integral à criança (Art. 227 da CF/88).

Pelo exposto, CONHEÇO do agravo de instrumento e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a decisão agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.