Tribunal: TJES
Processo: 5026050-06.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-06

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. COMPROVAÇÃO DO DANO MATERIAL E MORAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026050-06.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LARISSA MATIAS VERVLOET
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. COMPROVAÇÃO DO DANO MATERIAL E MORAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
1. PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE.

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

2. RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada pela recorrida em face da recorrente, por meio da qual alega, em síntese, que a recorrente negou reembolso à parte autora por uma consulta médica especializada para sua filha, a qual necessitava de atendimento de urgência na especialidade “BUCOMAXILO”.

Por outro lado, a recorrente alega, em contestação, que não houve solicitação prévia de autorização para realização do procedimento e que o procedimento realizado não possui cobertura contratual, tratando-se de consulta eletiva com dentista, enquanto o contrato firmado com a Requerente exclui de forma clara qualquer cobertura de atendimento odontológico, exceto procedimentos cirúrgicos buco-maxilares em ambiente hospitalar, previstos no rol de procedimentos.

Em sede de sentença (ID 16844303)
, os pedidos autorais foram julgados procedentes sob o seguinte dispositivo:

“
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais para:

Condenar a parte ré a indenizar a parte autora no montante de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), a título de danos materiais, corrigidos monetariamente desde o desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação;

Condenar a parte ré a indenizar a parte autora no montante de
R$1.000,00
(mil reais), a título de danos morais, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a publicação desta sentença.

Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.”

Irresignada, a recorrente apresentou recurso inominado (ID 16844304) almejando que seja reformada a sentença pela improcedência da demanda.

Não foram apresentadas as contrarrazões.

É o breve relatório. Passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
3. VOTO

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “
a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

Embora seja desnecessária nova fundamentação, vale trazer à luz que têm sido comum esse tipo de demanda perante o poder judiciário deste Estado, pelo que se trata de questão possível de ser julgada pelas regras da experiência (Art. 5º, da Lei 9.099/95), sem, é claro, descuidar de analisar o conjunto probatório.

A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, sendo formada de um lado por um fornecedor de serviços e de outro lado pelo consumidor, incidindo a inversão do ônus da prova em favor do consumidor quando se verificarem a hipossuficiência e a verossimilhança das alegações (artigos 2°, 3° e 6°, VIII do CDC).

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25). Assim, em havendo responsabilização da Recorrente, a sua responsabilidade civil é objetiva, baseada na teoria do risco do negócio profissional que empreende, como mencionado acima, conforme prevê o art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juízo a quo. Conforme exposto na sentença, o consumidor beneficiário tem direito ao ressarcimento das despesas do plano de saúde em caso de
inexistência ou insuficiência do estabelecimento/profissional credenciado no local ou urgência ou emergência do procedimento, o que é justamente o caso dos autos.

Há comprovação de que a recorrida tentou contato com a recorrente para buscar atendimento especializado para sua filha na rede credenciada, sem sucesso (id. 63521880, pág 03). Não obstante, houve concordância da recorrente, em contestação, de que o contrato prevê cobertura para procedimentos cirúrgicos buco-maxilares em ambiente hospitalar. Dessa forma, restando comprovado nos autos o contato prévio com a Unimed e a cobertura contratual para o procedimento realizado, o pedido de reembolso deve ser acolhido.

Já no âmbito do dano moral, demonstrada a falha na prestação de serviços por parte da recorrente, surge o dever de indenizar.

Desta feita, no que tange ao
quantum
arbitrado, a valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Somado a isso, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório
”. Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Considerando os parâmetros acima consignados, entendo que ser razoável a condenação pelos danos morais no valor de R$1.000,00 ( mil reais), o que compensa adequadamente a recorrida, ao tempo em que serve de estímulo para a recorrente evitar a reiteração do referido evento danoso, estando, ainda, de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

JOHANNA R. DE NAZARETH

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO a minuta
de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)