Tribunal: TJES
Processo: 5018289-82.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Cirurgia; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA MAXILOFACIAL COM IMPLANTE DE PRÓTESE PERSONALIZADA EM TITÂNIO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para (i) determinar que a operadora de plano de saúde custeasse a realização do procedimento cirúrgico denominado osteotomia alvéolo-palatina com implante de prótese personalizada em titânio, conforme prescrição médica; e (ii) condená-la ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais, com acréscimos legais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico maxilofacial com uso de prótese personalizada em titânio, prescrito por médico habilitado; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura e, em caso positivo, o valor adequado à indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O procedimento prescrito ao autor — osteotomia alvéolo-palatina com prótese personalizada — possui natureza médica e hospitalar, demandando ambiente cirúrgico, anestesia geral e internação, o que afasta a alegação de exclusão contratual por se tratar de procedimento meramente odontológico.

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade de cláusulas que excluem a cobertura de materiais e próteses indispensáveis ao êxito de procedimento cirúrgico coberto, sendo vedado à operadora limitar os meios indicados pelo profissional assistente quando a doença está prevista no contrato (REsp 1.733.013/PR; AgInt no AREsp 1.904.959/SP).

A técnica cirúrgica prescrita atende aos requisitos definidos pela jurisprudência do STJ para afastar a taxatividade do rol da ANS: ausência de substituto terapêutico, eficácia comprovada, prescrição fundamentada e aprovação pelos órgãos competentes.

A recusa indevida da operadora em autorizar o tratamento prescrito configura violação aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade do consumidor, gerando dever de indenizar nos termos do CDC e do Código Civil.

A indenização por danos morais é cabível, pois a negativa de cobertura atinge direito fundamental à saúde e gera sofrimento que extrapola o mero aborrecimento.

O valor de R$ 15.000,00 fixado em primeira instância mostra-se excessivo à luz da jurisprudência do Tribunal em casos semelhantes, especialmente considerando a concessão liminar do procedimento e a ausência de agravamento extremo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00, com correção e juros conforme Súmulas 362 e 54/STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico maxilofacial com uso de prótese personalizada, prescrito por profissional habilitado, quando a enfermidade está coberta pelo plano de saúde.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, podendo ser afastado quando preenchidos os critérios estabelecidos pela jurisprudência do STJ.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dever de indenizar por danos morais quando compromete o tratamento de doença grave e causa sofrimento além do mero aborrecimento.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando os precedentes do tribunal e as circunstâncias concretas do caso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, caput e XXXII; CDC, arts. 6º, I, III e IV, 14, 46 e 47; CC, art. 421.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; AgInt no AREsp 1.904.959/SP, Rel. Min. Raul Araújo; REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi; AgInt nos EDcl no REsp 1.979.125/SP, Rel. Min. Humberto Martins; TJES, Apelação 004150004564, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira; TJES, AI 5004778-89.2024.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018289-82.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIO CESAR NUNES IORIO

RELATOR(A): DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA MAXILOFACIAL COM IMPLANTE DE PRÓTESE PERSONALIZADA EM TITÂNIO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para (i) determinar que a operadora de plano de saúde custeasse a realização do procedimento cirúrgico denominado osteotomia alvéolo-palatina com implante de prótese personalizada em titânio, conforme prescrição médica; e (ii) condená-la ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais, com acréscimos legais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico maxilofacial com uso de prótese personalizada em titânio, prescrito por médico habilitado; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura e, em caso positivo, o valor adequado à indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O procedimento prescrito ao autor — osteotomia alvéolo-palatina com prótese personalizada — possui natureza médica e hospitalar, demandando ambiente cirúrgico, anestesia geral e internação, o que afasta a alegação de exclusão contratual por se tratar de procedimento meramente odontológico.

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade de cláusulas que excluem a cobertura de materiais e próteses indispensáveis ao êxito de procedimento cirúrgico coberto, sendo vedado à operadora limitar os meios indicados pelo profissional assistente quando a doença está prevista no contrato (REsp 1.733.013/PR; AgInt no AREsp 1.904.959/SP).

A técnica cirúrgica prescrita atende aos requisitos definidos pela jurisprudência do STJ para afastar a taxatividade do rol da ANS: ausência de substituto terapêutico, eficácia comprovada, prescrição fundamentada e aprovação pelos órgãos competentes.

A recusa indevida da operadora em autorizar o tratamento prescrito configura violação aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade do consumidor, gerando dever de indenizar nos termos do CDC e do Código Civil.

A indenização por danos morais é cabível, pois a negativa de cobertura atinge direito fundamental à saúde e gera sofrimento que extrapola o mero aborrecimento.

O valor de R$ 15.000,00 fixado em primeira instância mostra-se excessivo à luz da jurisprudência do Tribunal em casos semelhantes, especialmente considerando a concessão liminar do procedimento e a ausência de agravamento extremo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00, com correção e juros conforme Súmulas 362 e 54/STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico maxilofacial com uso de prótese personalizada, prescrito por profissional habilitado, quando a enfermidade está coberta pelo plano de saúde.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, podendo ser afastado quando preenchidos os critérios estabelecidos pela jurisprudência do STJ.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dever de indenizar por danos morais quando compromete o tratamento de doença grave e causa sofrimento além do mero aborrecimento.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando os precedentes do tribunal e as circunstâncias concretas do caso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, caput e XXXII; CDC, arts. 6º, I, III e IV, 14, 46 e 47; CC, art. 421.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; AgInt no AREsp 1.904.959/SP, Rel. Min. Raul Araújo; REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi; AgInt nos EDcl no REsp 1.979.125/SP, Rel. Min. Humberto Martins; TJES, Apelação 004150004564, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira; TJES, AI 5004778-89.2024.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, por unanimidade, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5018289-82.2024.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:
MARIO CESAR NUNES IÓRIO

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Consoante relatado, cuida-se o recurso a aferir a juridicidade da sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para (i) determinar que a requerida custeasse a realização do procedimento cirúrgico denominado osteotomia alvéolo-palatina com implante de prótese personalizada em titânio, nos termos da prescrição médica; e (ii) condenar a parte apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária e juros de mora, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao recorrido, que consiste na reconstrução maxilar mediante implante de prótese personalizada em titânio, e à consequente caracterização ou não de dano moral indenizável.

Ainda que a matéria atinente à negativa contratual já se encontre sedimentada em sede jurisprudencial, impõe-se exame detido da situação fática subjacente à lide, a fim de avaliar sua compatibilidade com os paradigmas normativos e precedentes invocados pelas partes.

Restou incontroverso nos autos que o recorrido é beneficiário de plano de saúde oferecido pela apelante, encontrando-se acometido por edentulismo total superior, decorrente de doença periodontal crônica e reabsorção óssea maxilar.

Consoante atestam os documentos médicos acostados à exordial (especialmente o laudo subscrito pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Erick Gomes Perez – CRO/ES 3928), a intervenção requerida – osteotomia alvéolo-palatina com implante de prótese sob medida – configura-se como procedimento restaurador, de cunho essencialmente funcional, destinado à reconstrução anatômica do rebordo ósseo maxilar, com vistas à futura reabilitação mastigatória, fonatória e estética do paciente.

A documentação probatória, corroborada por relatório técnico emitido pelo especialista responsável, evidencia que o procedimento prescrito não se restringe a tratamento de ordem odontológica, mas reveste-se de natureza médica e hospitalar, exigindo ambiente cirúrgico, anestesia geral e internação, circunstâncias estas que afastam a tese recursal de que se trata de intervenção excluída da cobertura obrigatória por se enquadrar, supostamente, como mera prestação odontológica.

Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que, havendo previsão contratual para cobertura de determinada enfermidade – como no caso da afecção maxilofacial –, não pode a operadora restringir os meios e materiais indicados pelo profissional assistente, ainda que não expressamente elencados no rol da ANS. Sobre o ponto, cumpre rememorar os seguintes precedentes: REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, e AgInt no AREsp 1.904.959/SP, Rel. Min. Raul Araújo, ambos no sentido da abusividade de cláusulas excludentes de cobertura de próteses e materiais indispensáveis ao êxito do tratamento cirúrgico prescrito por profissional habilitado.

Outrossim, o fundamento recursal ancorado na taxatividade do rol de procedimentos da ANS não se sustenta frente à peculiaridade do caso concreto, que evidencia a excepcionalidade da medida indicada, apta a preencher os requisitos fixados pelo próprio STJ para afastamento da literalidade do rol: (i) inexistência de substituto terapêutico no rol; (ii) comprovação da eficácia do tratamento; (iii) recomendação médica fundamentada; e (iv) aprovação da técnica pelos órgãos competentes.

Nesse sentido,
“
as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia
”
(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018).

De igual modo, já decidiu este e. Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CUSTEIO DE CIRURGIA CARDÍACA E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. (...)
5) A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que excluem o custeio de próteses e materiais indispensáveis ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, mesmo em contratos antigos.
6) A negativa de cobertura para o implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring), necessário à cirurgia cardíaca do agravado, configura prática abusiva, violando o direito à saúde e à vida do paciente. 7) Recurso desprovido. (Data: 07/Oct/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5004778-89.2024.8.08.0000, Magistrado: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INTERNAÇÃO NECESSIDADE DE CIRURGIA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ALEGADA IMPOSIÇÃO DE MARCA/FORNECEDOR DE PRÓTESE MAIS CARA INADEQUAÇÃO DO MATERIAL OFERECIDO RECUSA INJUSTIFICADA DANOS MORAIS DESCORTINADOS INDENIZAÇÃO QUANTIFICADA HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS REDIMENSIONADOS RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 3) A solicitação do material mais caro, em detrimento de outro de menor custo, não pode ser atribuída à mera preferência por parte do médico ou por razões escusas (suposta fraude) conforme sugerido em mensagens eletrônicas juntadas aos autos, mas sim, à inadequação do material oferecido pela operadora do plano de saúde, diante das especificidades da lesão sofrida e do procedimento necessário à sua correção. 4) Encontra-se pacificada a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico. 5) Embora as operadoras de planos de saúde possam divergir do médico que assiste o paciente, seja no tocante ao tratamento a ser ministrado, seja no que diz respeito aos procedimentos ou meios/materiais necessários, descabe impor a sua decisão mediante negativa de cobertura, valendo-se de cláusulas restritivas de direitos, devendo, pois, adotar o procedimento estabelecido no art. 4º, V, da Resolução nº 08/98 do CONSU - Conselho Nacional de Saúde Suplementar, sobre o que não há notícia nos autos.
6) Muito embora caiba ao médico assistente apenas determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões etc.) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumento compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, sem condicionar a realização do procedimento cirúrgico à disponibilização de materiais específicos, há suficientes elementos para que possamos concluir que as indicações feitas pelo médico do autor objetivavam a obtenção de um melhor resultado na cirurgia, e não, por mero capricho ou por agir com finalidades espúrias.
7) Eventuais querelas entre a operadora do plano de saúde e o médico não servem para justificar a negativa de tratamento ao paciente, consubstanciando questão interna, que está compreendida no risco da atividade desempenhada e, por isso, não pode repercutir na esfera privada de seus beneficiários. 8) A negativa de cobertura contratual, sobretudo quando o segurado se encontra acometido de doença de notória gravidade e evidente impacto emocional, à qual o homem médio comum associa o sério e elevado risco de vida, é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já estão acometidos o paciente e seus familiares próximos. [...] (TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019)

Salienta-se
que
“
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente
”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.979.125/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024).

Assim, revela-se indevida a recusa da operadora em autorizar o tratamento prescrito, configurando-se violação aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à dignidade do consumidor, nos termos dos arts. 6º, I, III e IV, 14, 46 e 47 do Código de Defesa do Consumidor, combinado com o art. 421 do Código Civil.

Por fim, em relação à
indenização por danos morais
, embora o mero inadimplemento não enseje, por si só, dano moral indenizável, tenho que a situação dos autos desborda do mero aborrecimento, porquanto a inexecução contratual viola o direito à saúde do paciente.

Todavia,
quanto ao valor arbitrado
a título de indenização por danos morais,
entendo assistir parcial razão à apelante
.

De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal tem adotado parâmetros mais moderados em casos análogos de negativa indevida de cobertura contratual, fixando indenizações em patamares entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00, a depender da gravidade das consequências e da extensão do sofrimento ocasionado.

No caso vertente, não obstante a conduta abusiva da ré e o sofrimento decorrente da resistência indevida, não há nos autos elementos que indiquem agravamento extremo ou consequências irreversíveis decorrentes da negativa, especialmente considerando que o autor obteve liminarmente a autorização para o procedimento.

Assim, à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e em atenção aos precedentes desta Corte em hipóteses congêneres, impõe-se a
redução do
quantum
indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, com correção monetária a partir da sentença (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ) – conforme decidido na r. sentença.

Ante o exposto,
conheço do recurso e dou-lhe
parcial provimento
, tão somente para
reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, mantida incólume a sentença nos demais aspectos.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.