Tribunal: TJES
Processo: 0018588-23.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR. PLANO DE TRANSIÇÃO TERAPÊUTICA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória, julgou procedentes os pedidos autorais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito por médico assistente a paciente com TEA; (ii) estabelecer se, diante da ausência de comprovação de prestadores credenciados aptos, é legítimo o custeio do tratamento em clínica particular não credenciada; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A pessoa com Transtorno do Espectro Autista é equiparada à pessoa com deficiência, fazendo jus à proteção integral e ao atendimento multiprofissional, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Estatuto da Pessoa com Deficiência.

4. A regulamentação da ANS, especialmente a RN nº 539/2022, impõe às operadoras o dever de disponibilizar prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA.

5. A indicação do método terapêutico integra a própria natureza do tratamento prescrito, não podendo a operadora substituí-lo ou restringi-lo sob alegação de ausência no rol ou de escolha administrativa.

6. A inversão do ônus da prova impõe à operadora demonstrar a existência de rede credenciada tecnicamente qualificada, ônus do qual não se desincumbiu, revelando falha na prestação do serviço.

7. A ausência de alternativa terapêutica adequada na rede credenciada legitima, de forma excepcional, o custeio do tratamento em clínica particular onde o menor já apresenta vínculo terapêutico e evolução clínica.

8. A continuidade do tratamento deve ser preservada, sendo vedada a migração abrupta do paciente, admitindo-se futura transferência apenas mediante comprovação de equivalência técnica da rede credenciada e apresentação de plano de transição terapêutica.

9. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento de menor com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

10. O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0018588-23.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: E. D. O.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR. PLANO DE TRANSIÇÃO TERAPÊUTICA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória, julgou procedentes os pedidos autorais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito por médico assistente a paciente com TEA; (ii) estabelecer se, diante da ausência de comprovação de prestadores credenciados aptos, é legítimo o custeio do tratamento em clínica particular não credenciada; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A pessoa com Transtorno do Espectro Autista é equiparada à pessoa com deficiência, fazendo jus à proteção integral e ao atendimento multiprofissional, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Estatuto da Pessoa com Deficiência.

4. A regulamentação da ANS, especialmente a RN nº 539/2022, impõe às operadoras o dever de disponibilizar prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA.

5. A indicação do método terapêutico integra a própria natureza do tratamento prescrito, não podendo a operadora substituí-lo ou restringi-lo sob alegação de ausência no rol ou de escolha administrativa.

6. A inversão do ônus da prova impõe à operadora demonstrar a existência de rede credenciada tecnicamente qualificada, ônus do qual não se desincumbiu, revelando falha na prestação do serviço.

7. A ausência de alternativa terapêutica adequada na rede credenciada legitima, de forma excepcional, o custeio do tratamento em clínica particular onde o menor já apresenta vínculo terapêutico e evolução clínica.

8. A continuidade do tratamento deve ser preservada, sendo vedada a migração abrupta do paciente, admitindo-se futura transferência apenas mediante comprovação de equivalência técnica da rede credenciada e apresentação de plano de transição terapêutica.

9. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento de menor com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

10. O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de recurso de
Apelação Cível
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 14973928), irresignada com a r. sentença (ID 14973925) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória
, julgou procedentes os pedidos autorais, e confirmando a tutela de urgência, determinou que a operadora autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA), consistente em Terapia Comportamental pelo método ABA, Fonoaudiologia com abordagem ABA e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, a ser realizado na clínica particular onde o menor já apresenta evolução ("Envolve"), ante a ausência de comprovação de rede credenciada apta. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, além dos ônus sucumbenciais.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta, em síntese:
(i)
a regularidade de sua conduta, afirmando que disponibiliza tratamento com profissionais de seu quadro próprio/credenciados (psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais);
(ii)
que a escolha do método técnico cabe ao profissional de saúde e não ao médico assistente, não havendo obrigatoriedade de custeio de método específico (ABA) ou de profissionais particulares quando há rede credenciada;
(iii)
a inexistência de ato ilícito a ensejar danos morais, tratando-se de mero exercício regular de direito e interpretação contratual. Pugna pela reforma da sentença para improcedência total ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade,
conheço
do recurso de apelação interposto.

A controvérsia submetida a este Egrégio Tribunal consiste em aferir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida a custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) e terapias correlatas em clínica particular não credenciada, bem como se a negativa (ou oferta de rede inadequada) enseja reparação por danos morais.

O autor, menor impúbere, foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0)
, tendo seu médico assistente (neurologista) prescrito intervenções específicas: Terapia Comportamental ABA, Fonoaudiologia ABA e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, visando mitigar atrasos na linguagem e interação social.

A sentença recorrida reconheceu o direito do autor, fundamentando-se na incapacidade da rede credenciada da Unimed em oferecer o tratamento com a especificidade técnica exigida, determinando o custeio na clínica particular onde o menor já possui vínculo terapêutico.

Pois bem.

A análise da questão exige um percurso hermenêutico que ultrapassa a leitura isolada das cláusulas contratuais, impondo a observância do microssistema de proteção ao consumidor hipervulnerável (criança/adolescente com deficiência), à luz da evolução legislativa e da jurisprudência vinculante das Cortes Superiores.

Inicialmente, impende destacar que a
Lei Federal nº 12.764/2012
(Lei Berenice Piana), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, equiparou, para todos os efeitos legais, a pessoa com TEA à pessoa com deficiência (art. 1º, § 2º), assegurando, em seu art. 3º, inciso III, alínea “b”, o direito ao
atendimento multiprofissional
, vedando, em seu art. 5º, qualquer impedimento à participação em planos privados de assistência à saúde em razão da condição de pessoa com deficiência.

Concomitantemente, o
Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015)
impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de garantir à pessoa com deficiência, no mínimo, todos os serviços e produtos ofertados aos demais clientes (art. 20), assegurando o acesso a processos de habilitação e reabilitação voltados ao desenvolvimento de potencialidades, talentos e habilidades (art. 14).

Superando antigos debates acerca do caráter experimental de tais terapias, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) evoluiu seu entendimento regulatório para reconhecer a obrigatoriedade de cobertura.

A edição da
Resolução Normativa (RN) nº 469/2021
(que alterou a RN 465/2021) já havia eliminado a limitação do número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de TEA.

Contudo, o marco regulatório definitivo ocorreu com a
Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022,
incluindo o § 4º ao art. 6º da RN 465/2021, estabelecendo que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento (incluindo o TEA),
"a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente"
.

Portanto, na atual conjuntura regulatória, a indicação do método terapêutico (como o ABA, Bobath, Hanen, Denver, Integração Sensorial, etc.) compõe a própria natureza do tratamento coberto, não podendo a operadora restringir a técnica prescrita pelo médico assistente sob a alegação de ausência no Rol.

No plano legislativo, a edição da
Lei nº 14.454/2022
alterou a Lei nº 9.656/98 para extinguir a celeuma acerca da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O novel diploma inseriu o § 13 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, dispondo que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada, desde que exista: (I) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgãos de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.

No caso das terapias para TEA (especialmente o método ABA), a eficácia científica é amplamente reconhecida, inclusive pela Nota Técnica nº 196/2017 da ANS e por relatórios da CONITEC, preenchendo os requisitos legais supramencionados.

Por fim, pacificando a matéria em sede de controle concentrado de constitucionalidade, o
Supremo Tribunal Federal
, no julgamento da
Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265/DF
(Rel. Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2024), declarou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, fixando balizas claras para a cobertura de tratamentos fora do Rol. A Corte Suprema firmou a tese de que é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;

Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);

Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;

Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e

Existência de registro na ANVISA (quando aplicável a medicamentos/insumos).

No caso vertente, as terapias multidisciplinares pelo método ABA e correlatos para o tratamento do autismo não apenas possuem eficácia comprovada, como
já foram incorporadas ao Rol da ANS por força da RN 539/2022
, o que torna a recusa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão normativa ou contratual, manifestamente abusiva e ilegal.

Nesse mesmo sentido, alinhando-se à tese da Corte Suprema e atualizando seu entendimento quanto às terapias específicas para o autismo, o
Superior Tribunal de Justiça
recentemente consolidou a obrigatoriedade de cobertura do método ABA e da Musicoterapia, afastando definitivamente a tese de taxatividade impeditiva do Rol nestes casos. Confira-se o precedente paradigmático:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), em tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (I) saber se a musicoterapia e a equoterapia são tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento de TEA; e (II) identificar o respaldo normativo e jurisprudencial para a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos.

III. Razões de decidir

3. A Lei 14.454/2022, que alterou o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos.

4.
A jurisprudência deste Tribunal Superior reconhece a tese da taxatividade mitigável do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, mas acolhe, explicitamente, a obrigatoriedade de cobertura do método ABA no tratamento do TEA, ainda que não expressamente contido no referido rol.

5.
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa".

6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde para a musicoterapia, em tratamentos multidisciplinares prescritos por médicos e realizados por profissionais habilitados.

7. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porquanto ainda não existe a devida demonstração da eficácia científica do tratamento para pessoas com TEA, nos termos exigidos pela legislação de regência e pela jurisprudência.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, mantida a cobertura de musicoterapia.

9. Determinada a eficácia prospectiva da decisão, de maneira que a conclusão de não obrigatoriedade de cobertura da equoterapia pelos planos de saúde somente terá efeitos no caso concreto a partir da publicação deste julgamento.

(AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025, DJEN de 28/10/2025.)

Estabelecida a premissa do dever de cobertura do tratamento prescrito, passo à análise das especificidades do caso concreto.

Ultrapassada a questão da obrigatoriedade de cobertura das terapias pelo método ABA e demais técnicas prescritas, impõe-se a análise quanto ao local de prestação do serviço e a pretensão da apelante de utilizar sua rede credenciada.

É cediço que a natureza do contrato de plano de saúde garante à operadora, em regra, a prerrogativa de indicar prestadores integrantes de sua rede para a realização dos tratamentos cobertos. O custeio em clínica particular não credenciada é medida excepcional, justificada apenas quando configurada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto na rede, ou a urgência e emergência do tratamento.

Ocorre que, a parte apelada, desde a exordial, alegou a inexistência de equipe técnica qualificada na rede da operadora para a execução do método ABA e das terapias de integração sensorial com o rigor científico e a especificidade exigidos pelo laudo médico. Lado outro, a apelante sustentou possuir rede credenciada apta ao tratamento.

Nesse contexto, impende destacar que foi deferida a
inversão do ônus da prova
em favor do consumidor, conforme decisão saneadora ao evento 14973899. Caberia à Unimed, portanto, o encargo de demonstrar cabalmente que dispunha de prestadores habilitados e com a qualificação técnica específica necessária.

Entretanto, a recorrente não logrou êxito em se desincumbir desse ônus. A instrução probatória evidenciou que a rede indicada pela Unimed não comprovou, no momento oportuno, possuir corpo clínico com a qualificação técnica específica exigida para a aplicação do método ABA e Integração Sensorial no caso concreto.

Em reforço a tal conclusão, impende destacar que os documentos (diplomas e certificados) juntados pela operadora às fls. 272/304 foram infirmados pela parte autora, a qual, em sede de réplica, demonstrou, mediante capturas de tela (
prints
) acostadas às fls. 453/455, ter entrado em contato direto com os referidos profissionais, os quais confirmaram a inexistência de vínculo com a Unimed. Ressalte-se, por oportuno, que a apelante não acostou aos autos qualquer prova documental em contrário — como contratos de prestação de serviços ou de credenciamento desses profissionais — que atestasse a efetiva disponibilidade desses especialistas em sua rede.

Ademais, no que tange à suposta rede credenciada enumerada às fls. 493/558, verifica-se que a listagem apresentada pela apelante mostrou-se frágil e genérica, já que os documentos não vieram acompanhados de qualquer
curriculum vitae
, certificados de cursos de especialização ou provas de vínculo contratual efetivo do referido corpo técnico com a operadora, inviabilizando a aferição da real capacidade técnica dos profissionais arrolados para o manejo do caso do autor.

Inclusive, a própria preposta da Unimed, em audiência, não soube informar quais seriam os critérios de qualificação exigidos dessas clínicas credenciadas para atender às necessidades específicas da criança.

É imperioso contextualizar, ainda, que a presente demanda foi ajuizada em 2019 em razão de negativa efetivada em 2018, momento histórico em que o cenário da saúde suplementar local ainda iniciava o processo de estruturação e capacitação de clínicas e profissionais para o atendimento especializado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA). Naquela época, a rede da apelante encontrava-se em fase incipiente de organização para as terapias pela metodologia pretendida aqui (método ABA e de integração sensorial), o que justifica a ausência de prova robusta quanto à disponibilidade de prestadores aptos no momento da negativa, legitimando a busca pela rede particular.

Em contrapartida, restou demonstrado que os profissionais da clínica particular ("Envolve") possuem não apenas a qualificação técnica adequada , mas também vínculo terapêutico consolidado com o menor que atualmente detém 11 anos de idade (desde meados de 2019, como enfatizou a psicóloga que o atende em audiência ouvida como informante), cuja ruptura abrupta poderia acarretar prejuízos irreversíveis e regressão de habilidades já conquistadas.

Portanto, não se trata de mera escolha de "profissional de confiança" pela família, mas sim da constatação de que, ao tempo da solicitação, houve ausência de alternativa terapêutica adequada na rede credenciada, configurando falha na prestação do serviço assistencial (art. 14, CDC), legitimando a ordem judicial para custeio na clínica particular onde o menor já se encontra em tratamento e apresenta evolução ("Clínica Envolve").

Contudo
, o reconhecimento da falha pretérita da operadora não pode implicar uma condenação perpétua de custeio em prestador não integrante da rede, ignorando a dinamicidade do mercado de saúde suplementar e a eventual capacitação superveniente da rede da apelante. Tal medida geraria um desequilíbrio contratual injustificado a longo prazo.

Reitere-se, por oportuno, que a presente demanda foi ajuizada em meados de 2019, motivada por uma negativa de cobertura perpetrada ainda nos idos de 2018/2019, e naquele recorte temporal específico, e durante a instrução processual nestes autos, a apelante não logrou êxito em comprovar sua capacitação técnica para absorver a demanda do autor.

Não obstante, este Tribunal não pode fechar os olhos à realidade fática circundante. É fato cediço e notório que, ao longo dos últimos anos, diante da crescente demanda e das alterações regulatórias, a Unimed vem envidando esforços para estruturar sua rede própria e credenciada, visando atender ao elevado número de beneficiários menores diagnosticados com TEA.

Dessa forma, cristalizar a obrigação de custeio em clínica particular
ad aeternum
, baseando-se apenas numa "fotografia" da rede de 2019, seria ignorar essa evolução estrutural e impor um ônus desproporcional à mutualidade. O que se exige, portanto, não é a perpetuação da clínica particular, mas sim a certeza — a ser demonstrada no cumprimento de sentença — de que essa nova estrutura da operadora alcançou, de fato, o padrão de excelência e especificidade técnica que o caso do apelado exige.

Ressalte-se que, embora a apelante não tenha formulado pedido expresso de "plano de transição" em suas razões recursais — limitando-se a requerer a improcedência do pedido autoral ou a autorização pura e simples para custeio em sua rede —, a imposição de condicionantes para essa migração decorre do
poder geral de cautela do magistrado
e da própria natureza da obrigação de fazer em saúde (art. 536 do CPC), visando assegurar que o resultado prático (a prestação do serviço) ocorra sem danos ao paciente .

Dessa forma, a sentença merece parcial reforma, não para autorizar a transferência imediata do menor — o que seria temerário diante da prova dos autos —, mas para
assegurar à operadora a possibilidade de, na fase de cumprimento de sentença, demonstrar que sanou a deficiência de sua rede
, habilitando-se a assumir o tratamento, desde que comprove:

(i) Equipe técnica com qualificação e especialização equivalentes ou superiores às dos profissionais que atualmente atendem o menor (comprovação de certificação em Análise do Comportamento Aplicada/ABA e Integração Sensorial); Estrutura física adequada para a aplicação das terapias, incluindo salas de integração sensorial com os eventuais equipamentos específicos exigidos; Disponibilidade imediata de agenda para cumprimento integral da carga horária prescrita pelo médico assistente, nos mesmos turnos e frequências atuais, para não prejudicar a rotina escolar e familiar da criança.

(ii) A migração não poderá ocorrer de forma abrupta. A operadora deverá apresentar um
Plano de Transição Terapêutica
, a ser homologado pelo juízo da execução, que contemple: Um período de adaptação com sobreposição de atendimentos ou reuniões de passagem de caso entre a equipe atual e a nova equipe; Acesso da nova equipe aos prontuários, relatórios de evolução e programas de ensino individualizados (PEI) já aplicados, garantindo a continuidade da linha terapêutica.

Essa solução, já adotada em outras oportunidades, notadamente quando ocorre descredenciamento e credenciamento de novas clínicas, se mostra necessária diante de quadro clínico de rigidez comportamental dos beneficiários exigindo a formação do vínculo terapêutico com os profissionais. Neste sentido:

Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência. A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição. III. RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento:
O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário.
(TJES - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Data: 19/Nov/2024).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO AUTOMÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. (...)
O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento do beneficiário quando a clínica anteriormente credenciada deixa de integrar a rede sem prévia comunicação ao usuário e à ANS, conforme previsto no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998. A substituição da clínica deve assegurar que o novo prestador ofereça tratamento equivalente, nos mesmos moldes prescritos pelo profissional de saúde responsável, sob pena de violação do direito à saúde do pacient
e. (...) Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento em clínica anteriormente credenciada quando não há comprovação formal e legal de seu descredenciamento. A substituição da clínica deve respeitar a equivalência do tratamento prescrito, não podendo ser imposta unilateralmente pela operadora sem garantia de atendimento adequado ao beneficiário. (TJES; Agravo de Instrumento 5019163-42.2024.8.08.0000; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Rel. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ; Data: 11/Abr/2025)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os agravantes argumentam, em síntese, a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a necessidade de aplicação do tratamento pelo método Prompt e as consequências negativas da mudança repentina de clínica. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora). 3. Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico. 3. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98. Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência. 3. Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, a não autorização enviada pela Unimed à clínica descredenciada, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese inicial. 4.
Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. 5. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada.
6. Ressalto, por oportuno, que
não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento
. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente. 10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5009946-72.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 08/10/2024)

Enquanto não comprovado o cumprimento dessas exigências perante o juízo de origem, deverá ser mantido o custeio integral do tratamento na clínica particular onde o menor se encontra, garantindo-se a efetividade da tutela jurisdicional e a integridade da saúde do apelado.

No que tange ao pleito de afastamento da condenação por
danos morais,
a apelante sustenta a inexistência de ato ilícito, argumentando tratar-se de mero exercício regular de direito e divergência de interpretação contratual. Embora o Superior Tribunal de Justiça possua entendimento de que o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, danos morais, o caso em tela reveste-se de peculiaridades que transbordam o mero aborrecimento.

A recusa de cobertura,
in casu
, não se pautou apenas em uma divergência interpretativa sobre o rol da ANS. A instrução processual revelou que a negativa também se deu em um contexto de ausência de rede credenciada apta no momento da solicitação, o que obrigou a genitora do menor a travar uma verdadeira peregrinação burocrática e judicial para garantir o tratamento essencial ao desenvolvimento do filho.

A negativa de cobertura do tratamento considerada indevida e configurando ato ilícito justifica a condenação por danos morais, devido ao abalo psicológico causado ao beneficiário menor, pois agravo seu quadro clínico. (AREsp n. 2.829.402/MT, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025.); (AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.).

Quanto ao valor arbitrado, o
quantum
indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à dupla função do instituto: compensar a vítima pelo abalo sofrido e punir o ofensor, desestimulando a reiteração da conduta ilícita (caráter pedagógico-punitivo), sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa, e nesse diapasão, o montante de
R$ 7.000,00 (sete mil reais)
fixado na sentença mostra-se razoável e consentâneo aos parâmetros usualmente adotados por esta Corte e pelo STJ em casos análogos, não comportando, portanto, qualquer redução. Nesse sentido, cito : (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível); e (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00122938320188080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 3ª Câmara Cível).

Dessa forma, mantenho a condenação por danos morais nos exatos termos da sentença.

Ante o exposto, conheço do recurso e
dou-lhe parcial provimento
, apenas para reformar a sentença no tocante à obrigatoriedade (permanente) de custeio na rede particular, autorizando que a operadora assuma o tratamento em sua rede credenciada/própria no futuro, condicionada à comprovação prévia, em fase de cumprimento de sentença, da equivalência técnica da rede ofertada e à homologação judicial de um Plano de Transição Terapêutica seguro para o menor, nos termos da fundamentação supra. Mantenho inalterados os demais capítulos da sentença.

Diante da sucumbência mínima da parte autora (art. 86, parágrafo único, do CPC), mantenho a distribuição dos ônus sucumbenciais fixada na origem.

Em razão do parcial provimento, deixo de majorar os honorários recursais (§11 do Art. 85 do CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.