Tribunal: TJES
Processo: 5000199-31.2025.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-05-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º:
5000199-31.2025.8.08.0011

APELANTES:
Mariana da Silva Vieira (menor representada), Unity Administradora de Benefícios Ltda e Trino - Aliança Filantrópica de Assistência e Integração para o Desenvolvimento da Saúde

APELADOS: OS MESMOS

JUÍZO PROLATOR:
4ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim - Dr. Evandro Coelho de Lima

RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. MANUTENÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL. TEMA 1082 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSOS DAS RÉS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, determinou a manutenção de plano de saúde coletivo por adesão em favor de menor acometida por patologia ortopédica grave (escoliose idiopática), após rescisão unilateral promovida pelas operadoras. A sentença confirmou a tutela de urgência para garantir a cobertura e condenou as rés ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A autora busca o reconhecimento de "falso coletivo" e manutenção vitalícia; as rés sustentam a validade da rescisão e a inexistência de danos morais ou a sua redução.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o contrato deve ser reclassificado como "falso coletivo"; (ii) saber se a rescisão unilateral do contrato coletivo é válida quando o beneficiário encontra-se em tratamento médico garantidor de sua incolumidade física; (iii) verificar se a negativa de cobertura em situação de essencialidade enseja danos morais; e (iv) aferir se o valor da indenização observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não havendo prova de que o plano coletivo servia apenas a um núcleo familiar reduzido ou de fraude ao regime dos planos individuais, prevalece o regime jurídico dos contratos coletivos genuínos. 4. Segundo o Tema 1.082 do STJ, a operadora de plano de saúde, após a rescisão unilateral de plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais a usuário em tratamento médico garantidor de sua incolumidade física até a efetiva alta, desde que o titular arque com as mensalidades. 5. A necessidade de cirurgia para correção de escoliose grave é tratamento essencial e garantidor da incolumidade física, obrigando a manutenção da cobertura até a alta médica deste ciclo assistencial, sem direito à manutenção vitalícia após a conclusão do tratamento. 6. A recusa de cobertura em situações de fragilidade clínica e essencialidade do tratamento configura dano moral in re ipsa, porém o valor fixado na origem comporta redução para R$ 5.000,00, adequando-se aos parâmetros deste Tribunal para casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso da autora desprovido. Recursos das rés parcialmente providos para reconhecer a validade da rescisão contratual (afastando a tese de "falso coletivo") e reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00.
Tese de julgamento: “1. A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em situações de gravidade clínica enseja reparação por danos morais presumidos.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 13; Resoluções Normativas ANS nº 509/2022 e nº 557/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1082 (REsp nº 1.842.751/RS); STJ, AgInt no AREsp nº 2618971/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.10.2024; TJES, Apelação Cível nº 5005989-34.2023.8.08.0021, Rel. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, p. 19.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000199-31.2025.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: M. D. S. V.

APELADO: UNITY ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros

RELATOR(A):
DES. LDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º:
5000199-31.2025.8.08.0011

APELANTES:
Mariana da Silva Vieira (menor representada), Unity Administradora de Benefícios Ltda e Trino - Aliança Filantrópica de Assistência e Integração para o Desenvolvimento da Saúde

APELADOS: OS MESMOS

JUÍZO PROLATOR:
4ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim - Dr. Evandro Coelho de Lima

RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. MANUTENÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL. TEMA 1082 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSOS DAS RÉS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, determinou a manutenção de plano de saúde coletivo por adesão em favor de menor acometida por patologia ortopédica grave (escoliose idiopática), após rescisão unilateral promovida pelas operadoras. A sentença confirmou a tutela de urgência para garantir a cobertura e condenou as rés ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A autora busca o reconhecimento de "falso coletivo" e manutenção vitalícia; as rés sustentam a validade da rescisão e a inexistência de danos morais ou a sua redução.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o contrato deve ser reclassificado como "falso coletivo"; (ii) saber se a rescisão unilateral do contrato coletivo é válida quando o beneficiário encontra-se em tratamento médico garantidor de sua incolumidade física; (iii) verificar se a negativa de cobertura em situação de essencialidade enseja danos morais; e (iv) aferir se o valor da indenização observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não havendo prova de que o plano coletivo servia apenas a um núcleo familiar reduzido ou de fraude ao regime dos planos individuais, prevalece o regime jurídico dos contratos coletivos genuínos. 4. Segundo o Tema 1.082 do STJ, a operadora de plano de saúde, após a rescisão unilateral de plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais a usuário em tratamento médico garantidor de sua incolumidade física até a efetiva alta, desde que o titular arque com as mensalidades. 5. A necessidade de cirurgia para correção de escoliose grave é tratamento essencial e garantidor da incolumidade física, obrigando a manutenção da cobertura até a alta médica deste ciclo assistencial, sem direito à manutenção vitalícia após a conclusão do tratamento. 6. A recusa de cobertura em situações de fragilidade clínica e essencialidade do tratamento configura dano moral in re ipsa, porém o valor fixado na origem comporta redução para R$ 5.000,00, adequando-se aos parâmetros deste Tribunal para casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso da autora desprovido. Recursos das rés parcialmente providos para reconhecer a validade da rescisão contratual (afastando a tese de "falso coletivo") e reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00.
Tese de julgamento: “1. A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em situações de gravidade clínica enseja reparação por danos morais presumidos.”
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Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 13; Resoluções Normativas ANS nº 509/2022 e nº 557/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1082 (REsp nº 1.842.751/RS); STJ, AgInt no AREsp nº 2618971/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.10.2024; TJES, Apelação Cível nº 5005989-34.2023.8.08.0021, Rel. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, p. 19.12.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de M. S. V., e, a unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso Unity Administradora de Beneficios Ltda e Trino - Alianca Filantropica de Assistencia e Integracao para o Desenvolvimento da Saude, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º:
5000199-31.2025.8.08.0011

APELANTES:
Mariana da Silva Vieira (menor representada), Unity Administradora de Benefícios Ltda e Trino - Aliança Filantrópica de Assistência e Integração para o Desenvolvimento da Saúde

APELADOS
: OS MESMOS

JUÍZO PROLATOR:
4ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim - Dr. Evandro Coelho de Lima

RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Da Preliminar de Perda do Objeto

A apelante Trino suscita a extinção do feito sem julgamento do mérito, sob o fundamento de que o ato cirúrgico (artrodese de coluna vertebral) já foi realizado em 14/01/2025 (ID 17107535, fl. 6).

Ocorre que o objeto da demanda não se esgota com a intervenção cirúrgica isolada, uma vez que o tratamento da patologia que acomete a adolescente (ID 17107369) é de natureza contínua, abrangendo acompanhamento pós-operatório. A pretensão autoral visa a manutenção do vínculo para assegurar a incolumidade física plena da menor, persistindo o interesse processual mesmo após o ato cirúrgico.

Rejeito a preliminar.

Do Mérito: Da Natureza do Contrato e da Legitimidade da Rescisão

Preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço de todos os recursos interpostos e analiso-os conjuntamente diante da prejudicialidade lógica entre as teses de mérito.

O cerne da lide repousa na validade do encerramento unilateral do contrato de assistência à saúde da menor Mariana da Silva Vieira, em momento no qual a beneficiária encontrava-se em pleno tratamento de patologia ortopédica grave na coluna vertebral. A controvérsia perpassa a natureza do vínculo — se genuinamente coletivo ou "falso coletivo" — e o direito das operadoras à descontinuidade comercial do produto.

Ao enfrentar a questão, o magistrado sentenciante acolheu a tese autoral de abusividade, fundamentando seu convencimento nos seguintes termos:

"[...] restou demonstrado que a requerente estava adimplente com as mensalidades e encontrava-se em tratamento contínuo de grave patologia da coluna, com previsão cirúrgica já agendada. Ainda que o contrato seja coletivo por adesão, tal cancelamento unilateral encontra-se em desconformidade com a jurisprudência e com o art. 13 da Lei nº 9.656/98 por analogia, dada a evidente hipervulnerabilidade da parte autora (menor, em tratamento sério e ininterrupto) e a natureza de 'falso coletivo', como apontado na réplica." (ID 17107526).

No que tange à natureza do vínculo, a despeito do entendimento originário, a prova documental não corrobora a descaracterização do pacto coletivo. Destaco que a fundamentação sentencial baseou-se em afirmações genéricas constantes da réplica (ID 17107518), que, por sua vez, carece de elementos probatórios que demonstrem que a apólice se restringia a um núcleo familiar reduzido ou que a entidade estipulante servia de mero anteparo para burlar o regime dos planos individuais. Assim, inexistindo prova de vício na natureza do pacto, deve prevalecer o regime jurídico dos contratos coletivos.

De outro vértice, constato que as rés demonstraram o cumprimento dos requisitos das Resoluções Normativas da ANS (nº 509/2022 e nº 557/2022), havendo previsão contratual para resilição imotivada e notificação prévia adequada.

Entretanto, não prospera a tese das apelantes rés no sentido de que o procedimento cirúrgico de artrodese da coluna vertebral não carece de natureza essencial ou garantidora da incolumidade física. Com efeito, a correção de escoliose idiopática em fase de desenvolvimento, conforme atestam os laudos médicos (ID 17107380), é medida corretiva e preventiva indispensável para evitar o comprometimento de funções orgânicas e a progressão de deformidades incapacitantes.

Trata-se, portanto, de tratamento médico que visa a preservação da integridade física e funcional da menor, enquadrando-se na proteção conferida pela tese vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça (
Tema 1.082
):

"A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida."

Dessa forma, conquanto legítima a rescisão sob a ótica administrativa e comercial, a assistência deve ser preservada estritamente até a alta médica do tratamento cirúrgico atual da coluna (incluindo a recuperação pós-operatória indispensável), não subsistindo, contudo, o pleito da autora de manutenção vitalícia ou por tempo indeterminado após a conclusão deste ciclo assistencial específico.

Dos Danos Morais

No que concerne à pretensão indenizatória, entendo que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situações de essencialidade extrapola o mero inadimplemento contratual.

O desamparo imposto aos responsáveis pela menor em momento de extrema fragilidade clínica configura dano moral presumido (
in re ipsa
). Sem dúvidas, a interrupção da cobertura para uma cirurgia de artrodese em uma menor fere a incolumidade física e a dignidade da pessoa humana, gerando abalo psíquico que independe de prova.

A jurisprudência do c. STJ é firme quanto ao tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DURANTE A VIGÊNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA ATESTADA . RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1 . Segundo entendimento jurisprudencial, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de urgência/emergência durante período de carência contratual. 2. A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido. 3 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2618971 DF 2024/0101173-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

O referido entendimento de que a recusa indevida de tratamento essencial enseja danos morais também é adotada por este Egrégio TJES:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO . TRATAMENTO OFF-LABEL. NEUROMIELITE ÓPTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS. VALOR PROPORCIONAL AO CASO. RECURSOS DESPROVIDOS . I. CASO EM EXAME
[...]
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais
. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 186, 405 e 927; CDC, art. 51, IV; CPC, art . 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.769.557/CE, Rel . Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 21/11/2018; TJES, AI nº 5001534-94.2020.8 .08.0000, Rel.ª Des.ª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j . 20/10/2020. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00082912020208080024, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, p. 19/12/2024)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME [...]
5 . A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais. 6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado . IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1 . A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível, p. 13/02/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA . INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES NA LOCALIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . I. CASO EM EXAME
[...] 5. A jurisprudência consolidada reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, agravando o sofrimento psicológico do beneficiário e seus responsáveis . O valor fixado em R$ 5.000,00 encontra-se em conformidade com os parâmetros usualmente adotados por este egrégio Tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE 6 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistirem prestadores habilitados na localidade. 2 . A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral presumido. 3. A indicação de prestadores distantes que inviabilizem o tratamento contínuo fere o princípio da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art . 25, c. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel . Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020 .8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j . 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08 .0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, p. 19/12/2024)

Caracterizado o ilícito, registro que, para a fixação do
quantum
indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Nesse sentido, considerando a gravidade da conduta e as finalidades compensatória e pedagógica da medida, entendo que o valor fixado na origem (R$ 10.000,00) comporta redução para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, montante que se mostra mais adequado e em consonância com os parâmetros usualmente adotados por este Tribunal em casos análogos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos recursos e, no mérito
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
Mariana da Silva Vieira
, mantendo-se a sentença quanto à limitação temporal da assistência ao período do tratamento médico atual da coluna vertebral e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
aos recursos de
Unity Administradora de Benefícios Ltda
e
Trino - Aliança Filantrópica
para reformar parcialmente a sentença, a fim de:
(a)
reconhecer a validade da rescisão do pacto por se tratar de contrato coletivo genuíno (afastando a tese de "falso coletivo"); e
(b)
Reduzir a indenização por danos morais para o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

Mantenho os ônus sucumbenciais definidos na sentença recorrida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza: acompanho o voto da Relatoria.