Tribunal: TJES
Processo: 5002398-84.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-07-04

Ementa:
Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. EXCEPCIONALIDADE AO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002398-84.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LIVIA RONCONI COSTA SIMOES
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. EXCEPCIONALIDADE AO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n.º 5002398-84.2025.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: LÍVIA RONCONI COSTA SIMÕES

Relator: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. EXCEPCIONALIDADE AO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que confirmou a liminar e a condenou à cobertura de 70 (setenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), além do pagamento do montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais. Em contrarrazões, pugna a Requerente, ora Recorrida, pelo não provimento do recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Verificar se a negativa de cobertura de tratamento médico indicado (EMT), sob a alegação de ausência no Rol da ANS, é lícita, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022 e diante da prescrição fundamentada da médica assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Na hipótese dos autos, restou devidamente comprovada a necessidade de a Recorrida ser submetida às sessões de EMT (Estimulação Magnética Transcraniana), conforme laudos e a solicitação/recomendação médica. Apesar da parte Recorrente alegar que o tratamento pleiteado pela Recorrida não está previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, consequentemente, não ter previsão de cobertura, é preciso asseverar que, em situações excepcionais, os planos de saúde devem custear tais procedimentos. Não se olvida que julgamento realizado em junho de 2022 a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Contudo, o Colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, quais sejam:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

4.
Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa ponto controverso, o seu artigo 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos):

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

5.
No caso dos autos, o tratamento pleiteado enquadra-se em situação excepcional, na medida em que há declaração de médica no sentido de que o uso de medicações não resultou em melhoras do quadro clínico da Autora, sendo-lhe recomendada a realização de Estimulação Magnética Transcraniana. Restou assim comprovada a imprescindibilidade de referido tratamento, procedimento terapêutico consagrado nos meios científicos para tratamento de depressões e incorporado ao acervo de recursos médicos, de uso corrente em todo país (Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina).

6.
É abusiva a recusa da operadora em fornecer o tratamento essencial prescrito pela médica assistente, sob o argumento de que não consta no rol, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento que deve ser utilizado para atingir a cura ou a melhora do paciente, violando a finalidade do contrato (garantia da saúde).

7.
Tendo em vista que a Requerida recusou imotivadamente cobertura de tratamento recomendado com urgência à Autora, é inegável a presença do dano moral na hipótese narrada, sendo devida a indenização.
Quantum
mantido, em atenção às peculiaridades do caso e ao caráter punitivo pedagógico da reprimenda.

Valor arbitrado de acordo com a razoabilidade e proporcionalidade que deve ser mantido, porquanto, encontra-se em consonância com as especificidades do caso e extensão do dano. Precedentes desta turma recursal. Sentença proferida pelo colega de piso que não merece qualquer retoque.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a r. sentença
in totum
, inclusive por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei nº 9.099/95). Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, o qual fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

Tese de julgamento:

1. “A negativa de cobertura de procedimento terapêutico (Estimulação Magnética Transcraniana - EMT) sob a alegação de que não integra o Rol da ANS é abusiva, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que afastou a taxatividade do rol.”

2. “A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde mental gera dano moral indenizável.”

Dispositivo relevante citado:
Lei nº 14.454/2022; Conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1.986/2012.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)