Tribunal: TJES
Processo: 5001388-60.2024.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-06-01

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA). ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, condenou operadora de plano de saúde a custear o medicamento MAVENCLAD 10 mg (Cladribina), prescrito para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente, bem como a reembolsar valores despendidos e indenizar a autora por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A negativa administrativa fundamentou-se no argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora está obrigada a fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que de uso domiciliar e não constante do rol da ANS; (ii) saber se a ausência de credenciamento da médica assistente autoriza a recusa de cobertura; (iii) saber se a negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, admitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que demonstrada a eficácia científica ou haja recomendação da CONITEC, requisito atendido no caso concreto.
5. A recusa baseada exclusivamente na natureza domiciliar do medicamento revela-se abusiva quando se trata de fármaco indispensável ao tratamento de doença grave e coberta pelo contrato.
6. A prescrição por médica não credenciada não desqualifica a indicação terapêutica, inexistindo prova técnica capaz de infirmar sua necessidade ou de demonstrar alternativa igualmente eficaz.
7. A negativa de cobertura, em contexto de doença neurológica progressiva e potencialmente incapacitante, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral, nos termos da orientação firmada pelo STJ no Tema 1.365, diante das circunstâncias concretas do caso.
8. Mantida a sentença em todos os seus termos, com majoração dos honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que não constante do rol da ANS, desde que atendidos os critérios da Lei nº 14.454/2022. 2. A exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar não prevalece quando o fármaco é indispensável ao tratamento de doença grave. 3. A negativa de cobertura em contexto de risco concreto à saúde do beneficiário pode configurar dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, Tema 1.365; STJ, AgInt no REsp 1.893.429/SP; TJES, AI nº 5015405-55.2024.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001388-60.2024.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA). ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, condenou operadora de plano de saúde a custear o medicamento MAVENCLAD 10 mg (Cladribina), prescrito para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente, bem como a reembolsar valores despendidos e indenizar a autora por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A negativa administrativa fundamentou-se no argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora está obrigada a fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que de uso domiciliar e não constante do rol da ANS; (ii) saber se a ausência de credenciamento da médica assistente autoriza a recusa de cobertura; (iii) saber se a negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, admitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que demonstrada a eficácia científica ou haja recomendação da CONITEC, requisito atendido no caso concreto.
5. A recusa baseada exclusivamente na natureza domiciliar do medicamento revela-se abusiva quando se trata de fármaco indispensável ao tratamento de doença grave e coberta pelo contrato.
6. A prescrição por médica não credenciada não desqualifica a indicação terapêutica, inexistindo prova técnica capaz de infirmar sua necessidade ou de demonstrar alternativa igualmente eficaz.
7. A negativa de cobertura, em contexto de doença neurológica progressiva e potencialmente incapacitante, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral, nos termos da orientação firmada pelo STJ no Tema 1.365, diante das circunstâncias concretas do caso.
8. Mantida a sentença em todos os seus termos, com majoração dos honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que não constante do rol da ANS, desde que atendidos os critérios da Lei nº 14.454/2022. 2. A exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar não prevalece quando o fármaco é indispensável ao tratamento de doença grave. 3. A negativa de cobertura em contexto de risco concreto à saúde do beneficiário pode configurar dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, Tema 1.365; STJ, AgInt no REsp 1.893.429/SP; TJES, AI nº 5015405-55.2024.8.08.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001388-60.2024.8.08.0017

APTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APDA: SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA

RELATORA: DES. DÉBORA MARIA A. C. DA SILVA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Domingos Martins/ES, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA
, em razão da negativa de fornecimento do medicamento MAVENCLAD 10 mg — Cladribina, prescrito para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos formulados pela autora, ora apelada, para: (i) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida; (ii) condenar a requerida, ora apelante, a custear, de forma integral e contínua, o medicamento MAVENCLAD 10 mg — Cladribina, conforme prescrição médica atualizada, sob pena de multa diária de R$ 200,00, limitada a R$ 10.000,00; (iii) condenar a ré ao reembolso integral dos valores eventualmente desembolsados pela autora com a aquisição do fármaco, corrigidos pelo IPCA-E desde o desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação; (iv) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; e (v) impor à ré o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

Consta da sentença que SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA é beneficiária de plano de saúde administrado pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, foi diagnosticada com esclerose múltipla remitente-recorrente, e recebeu prescrição médica para uso do medicamento MAVENCLAD 10 mg — Cladribina, reputado indispensável ao tratamento da enfermidade. A operadora recusou o custeio sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar e não constante do rol da ANS.

A decisão de tutela de urgência havia determinado o fornecimento do medicamento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Tal decisão foi objeto de agravo de instrumento interposto pela ré, processo nº 5015405-55.2024.8.08.0000, cuja pretensão recursal foi rejeitada por maioria pela 3ª Câmara Cível do TJES, assentando-se, na oportunidade, que a operadora de plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo contrato. O trânsito em julgado do acórdão foi certificado em 07/10/2025.

Em suas razões recursais, a apelante UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta, em síntese: (i) A inexistência de cobertura contratual obrigatória, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, com exclusão expressa em contrato e no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998; (ii) que o medicamento não consta do rol da ANS e não teria sido incorporado pela CONITEC; (iii) a existência de alternativas terapêuticas disponíveis no SUS, notadamente Natalizumabe e Alentuzumabe; (iv) a existência de notas técnicas do NATJUS desfavoráveis à Cladribina; (v) a impossibilidade de imposição de cobertura para medicamento de alto custo prescrito por médico não credenciado; (vi) a inexistência de dano moral indenizável, pois a negativa teria decorrido de interpretação contratual e legal razoável; e, subsidiariamente, (vii) a redução do valor da indenização por danos morais. Ao final, requer o provimento da apelação, com reforma integral da sentença, ou, subsidiariamente, a minoração da indenização por dano moral.

Em contrarrazões, a apelada SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA pugna pelo desprovimento integral do recurso. Defende que a sentença reconheceu corretamente a abusividade da negativa de cobertura em contexto de doença grave, progressiva e incapacitante; que o medicamento foi prescrito por médica assistente; que a tese do uso domiciliar não pode prevalecer, sobretudo após a Lei nº 14.454/2022; que a existência de pareceres NATJUS e a ausência de incorporação pela CONITEC não vinculam o julgador nem afastam a cobertura contratual privada; que a prescrição por médico não credenciado não autoriza a recusa de fornecimento do medicamento; e que a condenação por danos morais deve ser mantida, diante da aflição e do agravamento do risco suportados pela beneficiária. Requer, ainda, a condenação da apelante ao pagamento de honorários recursais, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia consiste em definir se deve ser mantida a sentença que condenou a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fornecer à beneficiária SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA o medicamento MAVENCLAD 10 mg — Cladribina, prescrito para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente, bem como a reembolsar eventuais desembolsos e indenizar a autora por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Após detida análise dos autos, tenho que a insurgência recursal não merece prosperar.

A sentença recorrida examinou adequadamente o conjunto probatório e conferiu solução jurídica consentânea com a natureza da relação contratual, com a legislação consumerista, com a disciplina normativa da saúde suplementar e com a proteção constitucional conferida à saúde e à dignidade da pessoa humana.

O núcleo fático é incontroverso: a apelada é beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante; foi diagnosticada com esclerose múltipla remitente-recorrente; recebeu prescrição médica para tratamento com MAVENCLAD 10 mg — Cladribina; e teve o custeio recusado pela operadora sob a justificativa de que o fármaco seria de uso domiciliar e não estaria contemplado no rol da ANS.

A sentença também registrou que, no curso da demanda, foi apresentado laudo médico atualizado reafirmando a necessidade do tratamento com MAVENCLAD 10 mg, diante da ineficácia das terapias anteriores. Além disso, as partes dispensaram a produção de outras provas, de modo que a causa foi julgada com base no acervo documental já consolidado.

Conforme cediço, o plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art.10, VI da Lei 9.656/98), o que não se confunde, contudo, com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas.

A jurisprudência tem se manifestado no sentido de que a negativa administrativa de fornecimento de medicamento necessário para o tratamento de diversas doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, como a esclerose múltipla, é ilegítima.

Neste sentido, trago precedente desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS. [...] 2 - O plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98), o que não se confunde com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas. 3 - A jurisprudência tem entendido que é abusiva a negativa da administradora do plano de saúde de fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista para tratamento de esclerose múltipla. [...] (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 5005828-25.2021.8.08.0011, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, DJ: 06/06/2022)

Em relação à alegação de ausência de cobertura securitária, a Lei nº 14.454/2022
estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei
, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.

Assim, o legislador ordinário previu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. Vejamos o teor da referida Lei:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. [...]

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO TREINI. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO. 1) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é de taxatividade mitigada.
2) Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia.
[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011248-73.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 18/12/2023) (destaquei)

TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INEBILIZUMABE ON LABEL CONTRA O ESPECTRO DA NEUROMIELITE ÓPTICA (ENMO). REGISTRADO NA ANVISA. USO AMBULATORIAL. EFICÁCIA CIENTÍFICA MINIMAMENTE DEMONSTRADA. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS EXPERIMENTADOS. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE E URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A hipótese em foco consiste em tratamento/medicação de caráter contínuo, sendo, como visto, perfeitamente aplicável a Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), ou, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (artigo 10, § 13, II).
[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 28/10/2023) (destaquei)

É de igual forma essencial registrar que o Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 da CONITEC concluiu pela recomendação do medicamento CLADRIBINA (ora pleiteado pela Apelada) para tratamento da esclerose múltipla.

Desta forma, à luz da jurisprudência e da legislação aplicáveis à hipótese, verifica-se que o plano de saúde possui a obrigação de fornecer o fármaco pleiteado, nos exatos termos da prescrição médica acostada aos autos, tal como já decidiu esta 3ª Câmara, em acórdão de minha relatoria, por ocasião do julgamento do Agravo de Instrumento nº 5015405-55.2024.8.08.0000, interposto contra decisão liminar proferida nestes autos, e julgado em 29.04.2025:

PROCESSO Nº 5015405-55.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA

RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD 10MG. ESCLEROSE MÚLTIPLA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde forneça o medicamento MAVENCLAD 10mg à beneficiária, diagnosticada com esclerose múltipla, sob pena de multa diária e possibilidade de bloqueio judicial de valores para aquisição do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS e não incorporado pelo CONITEC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo mitigado, admitindo a cobertura de tratamentos não incluídos, desde que preenchidos os requisitos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que se verifica no caso concreto.

4. A negativa de fornecimento do medicamento, sem comprovação de sua ineficácia ou da existência de alternativas igualmente eficazes cobertas pelo plano, configura prática abusiva e afronta o princípio da boa-fé contratual.

5. O direito à saúde e à vida da paciente deve prevalecer sobre os interesses financeiros da operadora do plano de saúde, conforme jurisprudência pacífica deste Tribunal e do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os critérios estabelecidos pelo STJ para a taxatividade mitigada."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 2.016.007/MG.

No mesmo sentido destaco os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECURSAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. CONTRATO COM PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MAVENCLAD. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE
. LAUDO MÉDICO. LIMINAR MANTIDA. RECURSO PROVIDO. [...] 3.

O médico do agravante orientou a troca da terapia atual por Cladribina 10MG (Mavenclad) – 7 Comprimido ao mês (total de 14 comprimidos ao ano) para controle adequado da doença com previsão de nova tomada após 1 ano e sem necessidade de doses adicionais. Atestou ainda, que, “entre todas as terapias atualmente disponíveis, esta apresenta maior farmacoeconomia”. 4. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), em Relatório de Recomendação da “Cladribina oral no tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”, além de informar que outras agências já incorporaram a medicamento na sua lista de dispensação. 5. Na hipótese, restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde do recorrente, com esclerose múltipla remitente, com a alteração da terapia atual, ineficaz à beta interferona, para a prescrição do medicamento Mavenclad.
Além disso, consta nos autos documentação que comprova que o paciente esteve internado para tratamento de surto da doença Esclerose Múltipla de 20 à 28.10.2023 e 01.12.23 à 06.12.2023. 6. Em hipóteses como a presente, caso haja a reversão total da decisão, há um perigo de dano maior ao doente em contraponto aos reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.
7. A recusa no fornecimento de medicação fere a função social do contrato, que prevê cobertura para a doença e põe a vida da parte agravante em risco (urgência), contrariando expressa indicação médica de profissional pertencente aos quadros do Plano de Saúde.
8. Recurso provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50024326820248080000, Relator: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, DJ: 06/08/2024) (destaquei)

QUARTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022905-04.2023.8.08.0035 APELANTE: JULIANA GUEDES ARRAES APELADO: PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA EMENTA DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença de improcedência em “Ação de Obrigação de Fazer”, na qual se pleiteia o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, com fundamento na sua imprescindibilidade para evitar sequelas irreversíveis. A sentença considerou o medicamento como de uso domiciliar e excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, considerando sua utilização no tratamento de moléstia grave (esclerose múltipla); e (ii) analisar se a exclusão contratual do medicamento, por se tratar de uso domiciliar, é abusiva frente à legislação vigente e à jurisprudência aplicável. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, não abrange aqueles necessários ao tratamento de doenças graves, como a esclerose múltipla, cuja negativa pode configurar abusividade. A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos os critérios legais, como comprovação científica de eficácia e indicação médica fundamentada.
O laudo médico apresentado atesta que a paciente possui contraindicação para medicamentos alternativos, como o natalizumabe, sendo imprescindível o uso da CLADRIBINA para o controle da esclerose múltipla e prevenção de complicações graves. A negativa de cobertura do medicamento, sob o fundamento de uso domiciliar, viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando a própria jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a abusividade de tal conduta em casos de doenças graves
. A recomendação do medicamento pela CONITEC reforça sua eficácia e a adequação do tratamento ao caso em exame, atendendo aos critérios exigidos pela Lei nº 14.454/2022. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave, mesmo que de uso domiciliar, quando comprovada sua necessidade e eficácia por laudo médico. A exclusão de medicamentos do rol da ANS deve observar a legislação vigente, sendo permitida a cobertura de tratamentos não listados desde que preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022. A negativa de cobertura de medicamentos imprescindíveis ao tratamento de moléstias graves configura abusividade, em violação à função social do contrato e ao direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 24/05/2021, DJe 28/05/2021. TJES, Apelação Cível nº 5005828-25.2021.8.08.0011, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, DJ 06/06/2022. TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, DJ 28/10/2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5012897-73.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, DJ 08/02/2024. (Data: 19/Feb/2025 - Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Número: 5022905-04.2023.8.08.0035 - Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO.
ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA
).
ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 5. Restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde da autora, com esclerose múltipla (CID 10-G35), a prescrição do medicamento e o insucesso com outras formas de medicamento. O profissional médico especialista ainda destacou no referido laudo as tentativas de tratamento com outros medicamentos, sem que tenha obtido sucesso, sendo indispensável o uso do medicamento prescrito sob risco de apresentar “as graves crises de comportamento que tinha anteriormente, com autoagressão e agressão de terceiros, podendo ocasionar lesões em si e em outrem potencialmente graves.”.
6. Em que pese ser de conhecimento deste relator a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021). 7. O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.
Tal entendimento se revela mais justo e adequado ao momento, sendo que o aguardo da prolação da sentença pode prejudicar o regular desenvolvimento da condição de saúde da paciente. [...] (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5012897-73.2023.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, 1ª Câmara Cível, DJ: 08/02/2024)

A circunstância de a médica assistente não integrar a rede credenciada, por si só, não desqualifica a prescrição nem autoriza a recusa automática do tratamento.

A operadora não apresentou prova técnica concreta capaz de afastar a indicação terapêutica ou demonstrar que o medicamento seria inadequado, desnecessário ou substituível por alternativa igualmente eficaz para a autora. Limitou-se a opor negativa administrativa fundada em exclusão contratual, rol da ANS, pareceres técnicos genéricos e suposta disponibilidade de alternativas.

Prevalece, portanto, a prescrição da médica assistente, em harmonia com os documentos constantes dos autos e com a conclusão alcançada na sentença.

Superada a questão, a sentença condenou a apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, por entender que a negativa de tratamento essencial, em contexto de doença grave e sob prescrição médica, ultrapassou o mero aborrecimento. Tal condenação também deve ser mantida, dadas as circunstâncias do caso: negativa de tratamento de doença degenerativa grave.

É certo que o STJ, no julgamento do Tema 1.365, firmou orientação no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, automaticamente, dano moral presumido. A Corte Superior assentou ser necessária a presença de outros elementos que demonstrem alteração anímica relevante, superior ao mero aborrecimento.

Todavia, o próprio STJ ressalvou que a reparação pode ser devida quando houver circunstâncias concretas mais graves, como risco à vida, agravamento do estado de saúde, recusa em situações de urgência, sofrimento relevante ou prática abusiva da operadora.

É exatamente a hipótese dos autos.

Não se cuida de negativa burocrática sem repercussão concreta. A apelada é portadora de esclerose múltipla remitente-recorrente, doença neurológica grave, progressiva e potencialmente incapacitante. Teve tratamento indicado por profissional habilitada. Viu-se compelida a buscar tutela jurisdicional para obter medicamento prescrito como necessário. A recusa, nesse contexto, intensificou a angústia, a insegurança e o sofrimento psicológico decorrentes da própria enfermidade.

A negativa de cobertura, portanto, não permaneceu no plano do inadimplemento contratual ordinário. Ela incidiu sobre situação existencial sensível, em que o tempo terapêutico é elemento crucial. Em doenças progressivas, a demora não é neutra: cada atraso pode representar perda funcional, recrudescimento da enfermidade e agravamento do quadro emocional da paciente.

O valor fixado — R$ 5.000,00 — revela-se moderado, proporcional e compatível com a função compensatória e pedagógica da indenização. Não se mostra irrisório, a ponto de esvaziar a resposta jurisdicional, nem exorbitante, a ponto de produzir enriquecimento sem causa.

Assim, rejeito também o pedido de afastamento ou redução da condenação por danos morais.

Concluindo, a sentença examinou o caso sob perspectiva adequada: identificou a existência de doença coberta, prescrição médica, necessidade terapêutica e abusividade da negativa. Também considerou o acórdão anteriormente proferido no agravo de instrumento, já transitado em julgado, que havia reconhecido a obrigação de fornecimento do medicamento nas circunstâncias dos autos.

Não há, pois, razão jurídica para reformar o decisum. A pretensão recursal da operadora busca restabelecer negativa administrativa que, no caso concreto, mostrou-se incompatível com a boa-fé objetiva, com a função social do contrato, com a legislação consumerista e com a disciplina contemporânea da saúde suplementar, razão pela qual a sentença deve ser preservada em todos os seus termos.

Face o exposto,
sem maiores delongas,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença de origem e, em razão da negativa de provimento, majoro os honorários de sucumbência estipulados em desfavor da apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)

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Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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