Tribunal: TJES
Processo: 5020975-85.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-01

Ementa:
EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO PROVIDO.

A despeito da legalidade da cláusula de coparticipação, prevista no art. 16, inciso VIII, da Lei n.° 9.656/1998, sua aplicação não pode configurar barreira insuperável ao acesso ao tratamento de saúde, especialmente em terapias multidisciplinares de alta intensidade voltadas a menores com transtorno do espectro autista.

A cobrança de valores a título de coparticipação que superam substancialmente o preço da mensalidade mensal do plano caracteriza fator de restrição severa, colocando o consumidor em situação de desvantagem exagerada e comprometendo a continuidade da assistência terapêutica.

Na ausência de limites objetivos definidos pela legislação setorial quanto ao teto da regulação financeira, deve prevalecer o critério da razoabilidade, utilizando-se o valor de uma mensalidade paga pelo beneficiário como parâmetro máximo de desembolso mensal a título de coparticipação.

Precedentes indicam que a proteção à saúde do menor hipervulnerável e a preservação do objeto do contrato devem se sobrepor ao rigor matemático das cláusulas de regulação financeira quando estas se mostram onerosas ao ponto de inviabilizar o tratamento.

Recurso provido.

Vitória, 09 de junho de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020975-85.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: B. P. N.

AGRAVADO: TRINO - ALIANCA FILANTROPICA DE ASSISTENCIA E INTEGRACAO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAUDE

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO PROVIDO.

A despeito da legalidade da cláusula de coparticipação, prevista no art. 16, inciso VIII, da Lei n.° 9.656/1998, sua aplicação não pode configurar barreira insuperável ao acesso ao tratamento de saúde, especialmente em terapias multidisciplinares de alta intensidade voltadas a menores com transtorno do espectro autista.

A cobrança de valores a título de coparticipação que superam substancialmente o preço da mensalidade mensal do plano caracteriza fator de restrição severa, colocando o consumidor em situação de desvantagem exagerada e comprometendo a continuidade da assistência terapêutica.

Na ausência de limites objetivos definidos pela legislação setorial quanto ao teto da regulação financeira, deve prevalecer o critério da razoabilidade, utilizando-se o valor de uma mensalidade paga pelo beneficiário como parâmetro máximo de desembolso mensal a título de coparticipação.

Precedentes indicam que a proteção à saúde do menor hipervulnerável e a preservação do objeto do contrato devem se sobrepor ao rigor matemático das cláusulas de regulação financeira quando estas se mostram onerosas ao ponto de inviabilizar o tratamento.

Recurso provido.

Vitória, 09 de junho de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por B. P. N., representado por sua genitora S. P., contra a decisão de ID 81868126, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada contra
T. - A. F. D. A. E. I. P. O. D. D. S.
, na qual o Magistrado de origem indeferiu o pedido de tutela de urgência que visava a cessação ou limitação da cobrança de coparticipação em tratamento de saúde.

Nas razões recursais de ID
17346478
, o agravante sustenta em síntese: (a) é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e necessita de terapias multidisciplinares contínuas; (b) os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam mensalmente a quantia de R$ 1.700,00 (mil e setecentos reais); (c) a mensalidade do plano de saúde é de apenas R$ 186,47 (cento e oitenta e seis reais e quarenta e sete centavos); (d) o elevado custo das faturas inviabiliza a manutenção do tratamento e o sustento da família; e (e) a jurisprudência pátria autoriza a limitação da coparticipação quando esta se torna um fator restritivo severo ao acesso à saúde.

Não foram apresentadas contrarrazões.

Parecer da Procuradoria de Justiça no ID
19587095
, opinando pelo conhecimento e provimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, data registrada no sistema.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do recurso cinge-se em verificar se é cabível a limitação do valor mensal cobrado a título de coparticipação para o custeio de tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista.

Inicialmente, verifico que a controvérsia reside na colisão entre a validade das cláusulas contratuais que estabelecem mecanismos de regulação financeira e o direito fundamental à saúde do beneficiário hipervulnerável.

Embora a coparticipação seja instituto legítimo, previsto no art. 16, inciso VIII, da Lei n.° 9.656/1998, sua aplicação não pode resultar na exclusão prática da cobertura contratada ou na inviabilidade financeira da manutenção do tratamento essencial.

No caso em exame, as provas coligidas demonstram que o agravante possui Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0) e necessita de acompanhamento terapêutico intensivo, ao passo que o contrato prevê coparticipação de 50% (cinquenta por cento) por procedimento, com teto de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais).

Contudo, a aplicação cega desta regra em tratamentos que exigem múltiplas sessões semanais gera faturas que superam em quasse dez vezes o valor da mensalidade paga, conforme se extrai dos boletos que indicam cobranças superiores a R$ 1.700,00 (mil e setecentos reais) diante de uma mensalidade de R$ 186,47 (cento e oitenta e seis reais e quarenta e sete centavos).

Tal cenário configura o chamado fator restritivo severo ao acesso à saúde, motivo pelo qual p Superior Tribunal de Justiça assentou que, diante da ausência de balizas objetivas na legislação sobre o teto mensal da coparticipação, deve-se buscar o equilíbrio baseado na razoabilidade:

“
Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular
.” (AREsp n.° 3.012.011/GO, relator Ministro Moura Reich, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)

No mesmo sentido, este Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo vem adotando o entendimento de que a proteção ao consumidor e à saúde do menor deve prevalecer sobre o rigorismo matemático das cláusulas de regulação:

"A cláusula de coparticipação deve observar limites de razoabilidade e proporcionalidade, não podendo ultrapassar o valor da mensalidade mensal do plano de saúde." (TJES, Agravo de Instrumento n.° 5005675-83.2025.8.08.0000, Relator: Desembargador JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 07/01/2026)

Como bem destacado pela Procuradoria de Justiça em seu parecer (ID 19587095):
“embora seja legal a cobrança de coparticipação, ela não pode inviabilizar a realização do tratamento. Especificamente em relação ao tratamento do transtorno do espectro do autismo, em que há um número considerável de sessões sem tempo pré-estabelecido para o término do tratamento, a taxa de coparticipação pode frustrar o próprio objetivo do contrato, visto que pode se tornar tão onerosa ao usuário ao ponto de restringir o acesso aos serviços e tratamentos dos quais necessita”
.

Portanto, a limitação da coparticipação mensal ao valor de uma mensalidade preserva o equilíbrio do contrato, garantindo que a operadora receba a contrapartida devida, sem, contudo, asfixiar financeiramente o beneficiário e forçar o abandono das terapias indispensáveis.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
dou-lhe provimento
para reformar a decisão de origem e determinar que a agravada limite a cobrança mensal total de coparticipação ao valor correspondente a uma mensalidade do plano de saúde do agravante.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o entendimento da E. Relatora pelo parcial provimento do recurso.

É como voto.