Tribunal: TJES
Processo: 5020807-83.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA. DISPONIBILIZAÇÃO PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DE FORMA SUBSIDIÁRIA NA AUSÊNCIA DE VAGA. DIREITO À SAÚDE E À ATENÇÃO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), consistente em sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com método ABA, devendo ser disponibilizado inicialmente na rede credenciada e, na ausência de vaga, custeado em clínica particular indicada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA em tempo oportuno, ainda que mediante custeio em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se a decisão que determinou a disponibilização do tratamento na rede credenciada, com custeio subsidiário fora da rede na ausência de vaga, deve ser suspensa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
O direito à saúde constitui prestação essencial vinculada ao mínimo existencial, assegurado constitucionalmente, devendo ser garantido o acesso efetivo a ações e serviços destinados à promoção e recuperação da saúde.

4)
A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com transtorno do espectro autista o direito à atenção integral à saúde, incluindo diagnóstico precoce e atendimento multiprofissional.

5)
A regulamentação da ANS estabelece que os procedimentos cobertos devem ser disponibilizados preferencialmente na rede assistencial da operadora, no mesmo município ou em município limítrofe, impondo-se a garantia de atendimento fora da rede credenciada quando inexistente prestador disponível.

6)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o custeio de tratamento fora da rede credenciada possui caráter excepcional, admitido quando inexistente ou insuficiente a rede credenciada ou em situações de urgência.

7)
A decisão agravada observa essa lógica ao determinar prioritariamente a oferta do tratamento na rede credenciada e apenas subsidiariamente o custeio em clínica particular caso não haja vaga disponível.

8)
A operadora se limita a apresentar lista de prestadores credenciados, sem comprovar a efetiva disponibilidade de vagas para início imediato do tratamento intensivo prescrito.

9)
A suspensão da medida pode acarretar atraso ou interrupção de terapias essenciais ao desenvolvimento de criança em fase de neuroplasticidade, configurando risco de dano grave e de difícil reparação.

10)
O eventual impacto financeiro à operadora exsurge mitigado, pois o custeio fora da rede somente se concretiza caso não seja possível a disponibilização do tratamento na própria rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com transtorno do espectro autista em tempo oportuno, preferencialmente na rede credenciada.

2. A inexistência ou indisponibilidade de vaga na rede credenciada autoriza, de forma subsidiária, o custeio do tratamento em prestador não credenciado.

3. A mera indicação genérica de prestadores credenciados não afasta a tutela de urgência quando não demonstrada a disponibilidade efetiva e imediata do tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º e 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020807-83.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. M. M.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA. DISPONIBILIZAÇÃO PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DE FORMA SUBSIDIÁRIA NA AUSÊNCIA DE VAGA. DIREITO À SAÚDE E À ATENÇÃO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), consistente em sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com método ABA, devendo ser disponibilizado inicialmente na rede credenciada e, na ausência de vaga, custeado em clínica particular indicada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA em tempo oportuno, ainda que mediante custeio em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se a decisão que determinou a disponibilização do tratamento na rede credenciada, com custeio subsidiário fora da rede na ausência de vaga, deve ser suspensa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
O direito à saúde constitui prestação essencial vinculada ao mínimo existencial, assegurado constitucionalmente, devendo ser garantido o acesso efetivo a ações e serviços destinados à promoção e recuperação da saúde.

4)
A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com transtorno do espectro autista o direito à atenção integral à saúde, incluindo diagnóstico precoce e atendimento multiprofissional.

5)
A regulamentação da ANS estabelece que os procedimentos cobertos devem ser disponibilizados preferencialmente na rede assistencial da operadora, no mesmo município ou em município limítrofe, impondo-se a garantia de atendimento fora da rede credenciada quando inexistente prestador disponível.

6)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o custeio de tratamento fora da rede credenciada possui caráter excepcional, admitido quando inexistente ou insuficiente a rede credenciada ou em situações de urgência.

7)
A decisão agravada observa essa lógica ao determinar prioritariamente a oferta do tratamento na rede credenciada e apenas subsidiariamente o custeio em clínica particular caso não haja vaga disponível.

8)
A operadora se limita a apresentar lista de prestadores credenciados, sem comprovar a efetiva disponibilidade de vagas para início imediato do tratamento intensivo prescrito.

9)
A suspensão da medida pode acarretar atraso ou interrupção de terapias essenciais ao desenvolvimento de criança em fase de neuroplasticidade, configurando risco de dano grave e de difícil reparação.

10)
O eventual impacto financeiro à operadora exsurge mitigado, pois o custeio fora da rede somente se concretiza caso não seja possível a disponibilização do tratamento na própria rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com transtorno do espectro autista em tempo oportuno, preferencialmente na rede credenciada.

2. A inexistência ou indisponibilidade de vaga na rede credenciada autoriza, de forma subsidiária, o custeio do tratamento em prestador não credenciado.

3. A mera indicação genérica de prestadores credenciados não afasta a tutela de urgência quando não demonstrada a disponibilidade efetiva e imediata do tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º e 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia à obrigação da operadora de saúde em garantir o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado (menor diagnosticado com TEA) em tempo hábil, seja na rede credenciada ou, subsidiariamente, na rede particular.

Segundo se depreende, trata-se de criança de 2 anos de idade, com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), que se encontra em processo terapêutico continuado.

Com efeito, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê a atenção integral circunstanciada às necessidades do indivíduo:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a
atenção

integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Com efeito, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

Estabelece a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS que o serviço ou procedimento deve ser disponibilizado pela operadora de plano de saúde com prestadores integrantes da rede assistencial, no mesmo município ou em município limítrofe, impondo-se o oferecimento do serviço fora da rede credenciada quando não houver prestador no local:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Assim, na excepcional hipótese de inexistência de prestador credenciado no local ou em município limítrofe, o serviço deverá ser fornecido por prestador não credenciado, mediante reembolso ao beneficiário, na forma do art. 10 da RN 566/2022:

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Conforme orientação sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça, a regra consiste em que o tratamento dava ser ofertado por meio da rede credenciada da operadora, sendo medida de caráter excepcional o custeio de despesas em prestadores não conveniados:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Na hipótese, verifica-se que a decisão agravada fora proferida de forma condicional e subsidiária, de modo que o Juízo
a quo
não impôs, de imediato, o custeio na clínica particular não credenciada.

O comando judicial determina, primeiramente, que a agravante disponibilize vaga em sua
rede credenciada,
sendo que a obrigação de custear o tratamento na clínica particular "DESPERTARE" somente exsurge
"[na] ausência de vaga em clínica da rede credenciada"
.

Nesse contexto, a argumentação da agravante de que possui ampla rede credenciada nos municípios de Vila Velha, Vitória e Serra não milita a favor da suspensão da decisão, mas sim de seu cumprimento.

Se a rede credenciada existe e possui disponibilidade imediata para as 10 horas semanais de Psicologia, 3 horas de Fonoaudiologia e 3 horas de Terapia Ocupacional (todas com método ABA), basta à agravante indicar, concreta e efetivamente, o local e horário para o início do tratamento, cumprindo assim a ordem judicial sem qualquer ônus adicional de pagamento a prestador não credenciado.

É possível deduzir dos autos originários que há alegação de que as clínicas credenciadas informaram inexistência de vagas.

A agravante, neste recurso, limita-se a listar os prestadores, sem comprovar documentalmente (ex: declaração de agenda) que há vaga disponível para
início imediato
do tratamento intensivo prescrito.

Ademais, a suspensão da decisão poderia acarretar a interrupção ou o não início das terapias essenciais ao desenvolvimento do menor, em fase de neuroplasticidade, cujos prejuízos são, notadamente, de difícil reparação.

Nesse sentido, a douta Procuradoria de Justiça:

Resta evidente, portanto, que o deferimento da tutela de urgência teve como escopo a proteção de um bem jurídico de maior relevância, qual seja, a preservação do desenvolvimento humano, se comparado com os interesses de empresas privadas que exploram atividade econômica, sendo aqui invocado o princípio da proporcionalidade. Da mesma forma, não há como deixar de reconhecer a existência do periculum in mora inverso, haja vista que a revogação do decisum resultaria na interrupção do tratamento médico do agravado, que, repisa-se, mostra-se imprescindível para garantir seu melhor desenvolvimento. Com isso, foi evidenciada a existência do risco de um dano iminente, concreto à saúde do agravado, consubstanciado na necessidade de se manter em tratamento adequado em clínica apta a proporcionar um bom serviço, já que as terapias prescritas são indispensáveis para a evolução de seu quadro clínico, sua qualidade de vida e sua inclusão social, de modo que, caso não seja preservada a medida pleiteada, há risco de ineficácia do provimento final.

O risco financeiro alegado pela operadora é mitigável, uma vez que a obrigação de custeio particular só se concretiza por inércia ou incapacidade da própria rede credenciada.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 30.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Averbo suspeição para julgar o Processo Judicial em come
nto.