Tribunal: TJES
Processo: 5017792-70.2025.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2026-04-22

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017792-70.2025.8.08.0012

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: LEOPOLDINO VIEIRA DA SILVA

RELATOR(A):

THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5017792-70.2025.8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: LEOPOLDINO VIEIRA DA SILVA

JUIZ SENTENCIANTE: DR. RICARDO GARSCHAGEN ASSAD

JUÍZA RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA E MATRIZ DÉRMICA DUPLA CAMADA (NEVELIA). TRATAMENTO E MATERIAL INDISPENSÁVEIS À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE ÓRTESES/PRÓTESES. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA CONFIRMADA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I
- CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de sessões de oxigenoterapia hiperbárica e do material matriz dérmica dupla camada (NEVELIA), indicados para tratamento de ferida crônica grave, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa administrativa de cobertura baseada em cláusula contratual de exclusão de próteses e órteses em contrato anterior à Lei nº 9.656/98.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia consiste em verificar a validade da cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento e do material médico indispensáveis à recuperação do paciente, bem como a existência de dano moral decorrente da recusa indevida da operadora.

III - RAZÕES DE DECIDIR

Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, a relação contratual permanece submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a cláusula que exclui material, procedimento ou terapia indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta, por esvaziar a finalidade essencial do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).
Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano, definir a terapêutica adequada ao paciente, sendo indevida a recusa de cobertura de tratamento prescrito e necessário à preservação da saúde.
A negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial à recuperação do paciente ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, sendo adequado e proporcional o valor fixado na sentença.

IV - DISPOSITIVO E TESE

Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde, ainda que em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, que exclui a cobertura de tratamento ou material indispensável à recuperação do paciente, sendo devida a reparação por danos morais quando a negativa injustificada coloca em risco a saúde do consumidor

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Dispositivo citado relevante:
CDC, Art. 51, inciso IV.

Jurisprudência citada relevante:
TJES. Apelação Cível n. 5002512-37.2022.8.08.0021. Relator: Des. Fernando Estevam Bravin Ruy. 2ª Câmara Cível. Julgado em 03/03/2023.

RELATÓRIO

Em síntese, trata-se de a ação foi movida por Leopoldino Vieira da Silva, beneficiário de um plano de saúde contratado em 30/01/1993, visando compelir a Unimed Vitória ao custeio de sessões de oxigenoterapia hiperbárica e do material matriz dérmica dupla camada (Nevelia) para o tratamento de uma ferida no calcanhar. O autor contestou a negativa administrativa da operadora, que se baseou no fato de o contrato ser antigo (não regulamentado pela Lei 9.656/98) e possuir cláusula de exclusão para próteses e órteses. Diante da recusa, a petição inicial pleiteou a confirmação de tutela de urgência para a realização dos procedimentos e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

O Juízo de origem proferiu Sentença (ID 17684200), julgando procedente o pedido, nos seguintes termos:

15. Ante o exposto, julgo
procedentes
os pedidos autorais para: a)
CONFIRMAR
a tutela provisória deferida (ID 75843108), determinando à requerida, em definitivo, que custei integralmente os procedimentos de sessões de oxigenoterapia hiperbárica e aplicação de matriz dérmica dupla camada 10x15cm – NEVELIA; b) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros moratórios a partir desta data; c) estabelecer que, quanto à correção monetária, deverá ser aplicado o Índice Nacional e Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) e, com relação aos juros moratórios, deve ser aplicada a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA).

No Recurso Inominado, a Unimed Vitória busca a reforma total da sentença que a condenou ao custeio integral do tratamento e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A recorrente fundamenta sua defesa na tese de que o contrato, firmado em 1993, constitui ato jurídico perfeito e não se submete à Lei 9.656/98, conforme o Tema 123 do STF, uma vez que o beneficiário optou por não migrar para o novo regime. Argumenta, ainda, que o material Nevelia é uma prótese/órtese com exclusão contratual expressa (Cláusula 7.1, "m"), que a oxigenoterapia não possui cobertura prevista no plano antigo e que a negativa fundamentada em cláusulas contratuais legítimas não gera o dever de indenizar por danos morais.

O Recorrido, por sua vez, apresentou Contrarrazões (ID 17684210), pugnando pela manutenção integral da decisão de primeiro grau.

É o breve relatório. Decido.

PROJETO DE VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos (art. 42, § 1º, Lei 9.099/95), motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo, ante a falta de requisitos para concessão de efeito suspensivo (art. 43, Lei 9.099/95).

A relação jurídica material em exame é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado na Súmula 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

A
controvérsia reside na legalidade da recusa de cobertura de sessões de oxigenoterapia hiperbárica e aplicação de matriz dérmica dupla camada 10x15cm – NEVELIA, sob a alegação de que o plano, anterior à Lei nº 9.656/98, exclui expressamente a cobertura dos procedimentos.

Ab initio, cumpre observar que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 123 (RE 596.186), fixou a tese de que as disposições da Lei nº 9.656/98 não se aplicam retroativamente aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados. Todavia, tal entendimento não afasta a incidência das normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de trato sucessivo, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ.

Ou seja, embora o contrato
de plano de saúde seja anterior à lei e possua cláusula de exclusão contratual, a negativa de fornecimento de material indispensável ao sucesso do
tratamento esvazia a própria finalidade do contrato.

A cláusula que restringe o material, no presente caso órtese/prótese “matriz dérmica dupla camada NEVELIA” e procedimento essencial à recuperação do paciente, é considerada abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e atentar contra a função social do contrato, que é a proteção da vida e da saúde.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

No caso concreto, a abusividade da negativa não advém da aplicação retroativa da Lei dos Planos de Saúde, mas sim do reconhecimento de que a cláusula de exclusão de material e terapia indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta esvazia a finalidade precípua do ajuste e coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

Sendo o contrato de trato sucessivo, renovando-se periodicamente, as cláusulas que restringem o acesso a avanços médicos necessários à preservação da vida e da saúde devem ser interpretadas à luz da função social do contrato e da boa-fé objetiva. Assim, independentemente da data da contratação, é nula a disposição que impeça o fornecimento de insumos (como a matriz dérmica) ou procedimentos (como a oxigenoterapia) que sejam determinantes para o sucesso do tratamento médico prescrito, sob pena de tornar inócuo o objeto da assistência contratada.

Nesse aspecto, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento devido ao consumidor, cabendo ao profissional médico habilitado determinar a terapia indicada ao paciente.

Desse modo, entende-se como abusiva a cláusula contratual que exclui material, tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo já se manifestou:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE STENT – PROCEDIMENTO REALIZADO POR FORÇA DE MEDIDA LIMINAR – RECUSA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O PLANO É ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98 E DE QUE O STENT É PRÓTESE, ESTANDO EXCLUÍDO DA COBERTURA CONTRATUAL – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A relação havida entre o autor e a ré é nitidamente de consumo, uma vez que ambas se amoldam nas classificações contidas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

2. Mesmo que não se reconheça a aplicação da Lei nº 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência, o colendo Superior Tribunal de Justiça, orienta que a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito”. (Ag Rg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

3.
In casu
, em relação a negativa de cobertura dos “stents”, a jurisprudência pátria tem entendido que esse não é prótese e sim aparelho utilizado como forma de viabilizar o fluxo sanguíneo e, desta forma, trata-se de elemento indispensável ao sucesso do tratamento, no caso, da cirurgia realizada no autor.

4.
Verifica-se que o fornecimento do stent era determinante para o sucesso do procedimento cirúrgico, sendo que as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são incompatíveis com a boa-fé que deve reger as relações consumeristas, a teor do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

5.
O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça indica que a cláusula que exclui determinado material ou meio necessário para o melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico coberto pelo plano de assistência médica e hospitalar é nitidamente abusiva
.

6. Recurso conhecido e improvido.

(TJES. Apelação Cível n. 5002512-37.2022.8.08.0021. Relator: Des. Fernando Estevam Bravin Ruy. 2ª Câmara Cível. Julgado em 03/03/2023). (Grifo nosso).

Pelo exposto, considerando o trato sucessivo e as renovações automáticas do contrato firmado entre as partes, devido o cumprimento ao disposto na Lei nº 9656/98, fazendo jus o consumidor ao procedimento e ao material requeridos, conforme disposto em sede de sentença:

9. No caso dos autos, restou demonstrado que o autor apresenta ferida crônica extensa e grave no calcanhar, com exposição do tendão de Aquiles, situação que o enquadra no Grupo I da DUT/OHB 2019, conforme laudo médico anexado, havendo indicação expressa de oxigenoterapia hiperbárica e da matriz dérmica dupla camada NEVELIA, ambos tratamentos reconhecidamente adequados à regeneração tecidual de lesões complexas.

10. A requerida, por sua vez, sustenta a inexistência de cobertura com base em cláusulas contratuais de exclusão. Todavia, não pode a operadora limitar ou excluir tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde, sobretudo quando vinculada a doença coberta pelo plano. A jurisprudência é firme ao reconhecer que o plano de saúde não pode restringir o tratamento indicado pelo médico, sob pena de violar a natureza do serviço contratado — proteção à saúde — e colocar o consumidor em risco. Nesse sentido:

[...]

11. Com base no exposto, a negativa de cobertura, portanto, revela-se
abusiva
, contrariando o art. 51, IV, do CDC, bem como violando a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato. Assim, restando comprovada a necessidade dos tratamentos e a inadequação da negativa da operadora,
impõe-se a procedência do pedido
, com determinação para que a requerida forneça a matriz dérmica dupla camada NEVELIA e autorize a oxigenoterapia hiperbárica conforme prescrição médica.

12. Por sua vez, a jurisprudência é firme no sentido de considerar que a recusa indevida em autorizar procedimento é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que já se encontra na condição de dor e abalo emocional.

Entendo também ser devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde do consumidor enseja violação aos direitos da personalidade, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Destarte, devida a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais. Sobre o
quantum
indenizatório, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de
R$10.000,00 (dez mil reais)
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9099/95.

Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pelo Juiz Leigo, na forma do artigo 40 da Lei 9.099/95.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Juíza de Direito Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)