Tribunal: TJES
Processo: 5003365-37.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-04-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003365-37.2022.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: PATRICIA RIBEIRO MACIEL TEUBNER, MARCO AURÉLIO RIBEIRO BRUNETTI, DALVA CELESTI RIBEIRO MACIEL

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR E CLÍNICA DE TRANSIÇÃO. PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS. HOME CARE COMO SUBSTITUTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.DEMORA INJUSTIFICADA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou extinto o pedido de obrigação de fazer em razão da perda superveniente do objeto (falecimento do autor) e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais aos sucessores, em razão da recusa e demora injustificada na autorização de internação domiciliar ou em clínica de transição prescrita para paciente idoso em cuidados paliativos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde à cobertura de internação domiciliar ou clínica de transição foi lícita à luz do contrato, da legislação incidente e das normas da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa e a demora na autorização da transferência acarretaram agravamento da situação clínica e sofrimento aptos a justificar a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, por não se tratar
in casu
de entidade de autogestão.

4. Constata-se a existência de prescrição médica expressa indicando a necessidade de internação domiciliar ou transferência para clínica de transição, diante do quadro clínico grave, terminal e de alta complexidade do paciente, em cuidados paliativos.

5. Distingue-se atenção domiciliar de internação domiciliar, à luz da RN nº 465/2021 da ANS, evidenciando-se que o caso concreto demandava atenção integral e multidisciplinar compatível com internação domiciliar.

6. Considera-se abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar quando esta é indicada como substituta da internação hospitalar, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

7. Verifica-se que a operadora permaneceu inerte por período prolongado após a solicitação administrativa de transferência, expondo o paciente a risco aumentado de infecção durante a internação hospitalar, inclusive no contexto de pandemia de COVID-19.

8. Reconhece-se que a negativa indevida e a demora na autorização do tratamento agravaram a aflição, o sofrimento psicológico e a vulnerabilidade do paciente, caracterizando dano moral indenizável.

9. Considera-se adequado e proporcional o valor da indenização fixado em R$ 10.000,00, em consonância com os critérios de razoabilidade e com precedentes do eg. Tribunal do Estado do Espírito Santo em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a recusa de cobertura de internação domiciliar ou clínica de transição quando indicada por prescrição médica como substituta da internação hospitalar.

2. A distinção entre atenção domiciliar e internação domiciliar deve observar o grau de complexidade e a necessidade de cuidados integrais do paciente.

3. A negativa indevida ou a demora injustificada na autorização de tratamento médico, quando agrava a condição clínica ou intensifica o sofrimento do paciente, configura dano moral indenizável.

4. O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, em consonância com a gravidade do caso concreto e a jurisprudência dominante.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CDC; CPC, art. 85, § 2º; RN ANS nº 465/2021, art. 4º, II e III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AREsp nº 2.935.886/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.11.2025; STJ, AREsp nº 2.939.446/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.10.2025; STJ, AREsp nº 2.819.309/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 25.08.2025; STJ, REsp nº 2.171.298/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.12.2025; TJES, AC nº 5000698-55.2025.8.08.0030; TJES, AC nº 0022558-70.2015.8.08.0024; TJES, AC nº 0014486-91.2019.8.08.0012.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003365-37.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: CARLOS GILBERTO NEVES MACIEL e outros (3)

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003365-37.2022.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: PATRICIA RIBEIRO MACIEL TEUBNER, MARCO AURÉLIO RIBEIRO BRUNETTI, DALVA CELESTI RIBEIRO MACIEL

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR E CLÍNICA DE TRANSIÇÃO. PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS. HOME CARE COMO SUBSTITUTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.DEMORA INJUSTIFICADA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou extinto o pedido de obrigação de fazer em razão da perda superveniente do objeto (falecimento do autor) e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais aos sucessores, em razão da recusa e demora injustificada na autorização de internação domiciliar ou em clínica de transição prescrita para paciente idoso em cuidados paliativos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde à cobertura de internação domiciliar ou clínica de transição foi lícita à luz do contrato, da legislação incidente e das normas da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa e a demora na autorização da transferência acarretaram agravamento da situação clínica e sofrimento aptos a justificar a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, por não se tratar
in casu
de entidade de autogestão.

4. Constata-se a existência de prescrição médica expressa indicando a necessidade de internação domiciliar ou transferência para clínica de transição, diante do quadro clínico grave, terminal e de alta complexidade do paciente, em cuidados paliativos.

5. Distingue-se atenção domiciliar de internação domiciliar, à luz da RN nº 465/2021 da ANS, evidenciando-se que o caso concreto demandava atenção integral e multidisciplinar compatível com internação domiciliar.

6. Considera-se abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar quando esta é indicada como substituta da internação hospitalar, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

7. Verifica-se que a operadora permaneceu inerte por período prolongado após a solicitação administrativa de transferência, expondo o paciente a risco aumentado de infecção durante a internação hospitalar, inclusive no contexto de pandemia de COVID-19.

8. Reconhece-se que a negativa indevida e a demora na autorização do tratamento agravaram a aflição, o sofrimento psicológico e a vulnerabilidade do paciente, caracterizando dano moral indenizável.

9. Considera-se adequado e proporcional o valor da indenização fixado em R$ 10.000,00, em consonância com os critérios de razoabilidade e com precedentes do eg. Tribunal do Estado do Espírito Santo em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a recusa de cobertura de internação domiciliar ou clínica de transição quando indicada por prescrição médica como substituta da internação hospitalar.

2. A distinção entre atenção domiciliar e internação domiciliar deve observar o grau de complexidade e a necessidade de cuidados integrais do paciente.

3. A negativa indevida ou a demora injustificada na autorização de tratamento médico, quando agrava a condição clínica ou intensifica o sofrimento do paciente, configura dano moral indenizável.

4. O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, em consonância com a gravidade do caso concreto e a jurisprudência dominante.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CDC; CPC, art. 85, § 2º; RN ANS nº 465/2021, art. 4º, II e III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AREsp nº 2.935.886/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.11.2025; STJ, AREsp nº 2.939.446/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.10.2025; STJ, AREsp nº 2.819.309/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 25.08.2025; STJ, REsp nº 2.171.298/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.12.2025; TJES, AC nº 5000698-55.2025.8.08.0030; TJES, AC nº 0022558-70.2015.8.08.0024; TJES, AC nº 0014486-91.2019.8.08.0012.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003365-37.2022.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: PATRICIA RIBEIRO MACIEL TEUBNER, MARCO AURÉLIO RIBEIRO BRUNETTI, DALVA CELESTI RIBEIRO MACIEL

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais”
ajuizada inicialmente por
CARLOS GILBERTO NEVES MACIEL
,
sucedido processualmente por
PATRICIA RIBEIRO MACIEL TEUBNER, MARCO AURÉLIO RIBEIRO BRUNETTI, DALVA CELESTI RIBEIRO MACIEL,

julgou:

(i)

extinto o processo sem resolução do mérito, relativamente ao pedido de obrigação de fazer consistente na internação e tratamento do Autor, em virtude da perda superveniente do objeto da demanda (falecimento do Autor); e

(ii)

procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais aos sucessores do Autor, na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais, estes arbitrados em 20% sobre a condenação em danos morais.

A apelante requer em seu recurso (id 17166978), resumidamente, a reforma da sentença para excluir a condenação por danos morais ou, na eventualidade, diminuí-la, sob o argumento de que o apelado necessitava apenas de assistência domiciliar, a qual foi oferecida administrativamente, não sendo caso de internação em domicílio ou em clínica de transição. Aduz, nesse sentido, que agiu em conformidade às normas contratuais e legais, de maneira que não há se falar em recusa indevida e, portanto, dano moral.

Devidamente intimado, o apelado apresentou contrarrazões (id 17166978) pugnando pelo desprovimento do recurso, sob o argumento de que o autor/apelado estava sob cuidados paliativos e, diante da gravidade do quadro, necessitava de cuidados típicos de clínica de transição e posterior internação domiciliar. Argumenta, ainda, que a operadora de saúde (apelante) agiu com descaso, tendo em vista laudo médico atestando a necessidade de internação domiciliar ou em clínica de transição.

Registre-se que o sr. Calor Gilberto Neves Maciel, autor da demanda, foi a óbito durante o curso do processo (id 17166940), de maneira que foi sucedido pelos ora apelados.

Pois bem.

No meu entender, o mérito recursal pode ser sintetizado nas seguintes questões:
(i)
primeiramente, definir se a recusa da operadora foi lícita ou não; e
(ii)
após, verificar se houve o agravamento da situação do paciente a justificar indenização por danos morais.

Inicio pela apreciação da primeira —
(i)

licitude da recusa
— tendo em vista que, a depender de sua resolução, poderá restar impactada a conclusão da segunda -
(ii)

existência do dano moral
.

De plano, importa destacar que a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme já estabelecido pelo c. Superior Tribunal de Justiça via Súmula n.º 608 do STJ (“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”
). Por não se tratar,
in casu,
de entidade de autogestão,
são incidentes as normas protetivas ao consumidor
.

Postulada essa premissa, faço registro dos fatos relevantes para a composição da lide:

O paciente (apelado) era idoso beneficiário de plano de saúde administrado pela apelante/operadora e, por ocasião de seu quadro de saúde terminal (laudo de id 17166314), solicitou a sua transferência para clínica de transição ou internação domiciliar para tratamento paliativo. À época da solicitação, o paciente estava internado devido a um quadro de constipação e infecção urinária, o que ocasionou piora significativa em seu estado geral de saúde.

Após requisitada a transferência para a operadora de saúde, não houve resposta por mais de um mês (registro do protocolo no id 17166315), permanecendo o paciente internado sob iminente risco de contaminação, sobretudo considerando que à época estávamos vivenciando a pandemia de COVID-19.

Vale assinalar, neste ponto, a existência de indícios nos autos de pressão feita por parte do hospital e da operadora de saúde para a desospitalização (alta) do paciente sem a anterior transferência para clínica de transição, conforme áudios constantes nos links veiculados na petição de id 17166306, os quais não tiveram seu conteúdo contestado pela apelante/operadora de saúde.

Ainda, é oportuno destacar que, nesse entretempo, houve oferta administrativa de assistência domiciliar pela operadora, porém não houve concordância, pois a família argumentou ser caso de internação domiciliar ou clínica de transição, em conformidade à prescrição médica.

Conforme laudo de id 17166315, foi prescrita a necessária transferência para clínica de transição ou internação domiciliar direta sem interrupção do tratamento, sob grave risco à vida e dignidade do paciente.

Após o deferimento da antecipação de tutela (id 17166325), a operadora de saúde buscou providenciar a transferência do paciente para clínica de transição “Total Health”. Porém, conforme já antevisto quando do ajuizamento da demanda, o paciente foi contaminado pela COVID-19 e, assim, a sua transferência foi adiada em comum acordo com a família.

Por fim, é relevante observar que, após a transferência para clínica de transição, há relatório e prontuário médicos atestando a gravidade do quadro clínico do paciente, conforme ids 17166914, 17166915, 17166916, 17166917. Destaco trecho do dito relatório, lavrado em março de 2022 (id 17166914):

“Atualmente encontra-se acamado, totalmente dependente de cuidados. Recebe dieta enteral e medicações, exclusivamente via gastrostomia. Está evoluindo com piora progressiva do quadro neurológico, não conseguindo mais verbalizar adequadamente. Apresentando na última semana quadro de vômitos frequentes, apesar de tratamento regular para tal manifestação clínica, não podendo ser descartado evolução da doença de base de SNC.

Está em acompanhamento com equipe multidisciplinar e em plano terapêutico de cuidados paliativos de fim de vida, necessitando deste suporte para controle dos sintomas.

Não há perspectivas de melhora clínica, devido caráter intratável e avançado da doença [...]”

Cerca de 2 meses após a lavratura do relatório acima o paciente foi a óbito, conforme certidão de óbito de id 17166948.

Delineada a conjuntura fática, adianto que,
in casu
,
a recusa foi indevida
. Explico:

Os fundamentos aduzidos pela operadora para sustentar a licitude da recusa foram, basicamente:
(i)
o cumprimento de todas as normas contratuais e legais pela operadora, com a oferta de
assistência domiciliar de baixa complexidade
- terminologia utilizada pela apelante (p. 17 da petição de id 17166978); e
(ii)
a exclusão contratual da cobertura de atendimentos em caráter domiciliar ou clínica de repouso, não sendo caso de internação domiciliar (Cláusula 4.1).

O
primeiro fundamento
recursal não subsiste considerando que, à luz do laudo médico de id 17166315 e o relatório da clínica “Total Health” (credenciada da operadora) de id 17166914, a saúde do paciente estava muito fragilizada, com piora progressiva do quadro clínico, em total dependência de cuidado diurno e tratamento multidisciplinar.

Assim, como houve prescrição médica de internação domiciliar ou clínica de transição (id 17166315) em virtude da fragilidade da saúde do paciente, com a confirmação do quadro clínico grave e complexo pela clínica “Total Health” (id 17166914), a
recusa de cobertura foi injustificada
.

Em análise ao
segundo fundamento
(ii – exclusão contratual da cobertura de atendimentos em caráter domiciliar ou clínica de repouso, não sendo caso de internação domiciliar), igualmente, compreendo não assistir razão à apelante.

Nada obstante estejam excluídos da cobertura os atendimentos domiciliares (Cláusula 4.1, XV, do Instrumento Contratual), é fundamental discernir os conceitos de
atenção domiciliar
e
internação domiciliar
. Segundo o art. 4º, incisos II e III, da RN n.º 465/21 da ANS:

Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições:

II – atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio;

III - internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela
atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo
e com necessidade de tecnologia especializada;

In casu
, apesar da operadora alegar que o paciente necessitava de assistência domiciliar de baixa complexidade, a qual se enquadra no gênero
atenção domiciliar
, o laudo médico (id 17166315) e o relatório médico de clínica credenciada (id 17166914) sugeriram quadro clínico de maior complexidade e necessidade de atenção em tempo integral. Assim, a partir das definições expostas, a situação clínica do apelado estaria mais próxima à
internação domiciliar
.

Sobre a matéria, o c. Superior Tribunal de Justiça já assentou que, havendo previsão em contrato de plano de saúde a cobertura de internação hospitalar, também é devida a internação domiciliar quando indicada como substutivo. Confira-se:

[...] 2.
O atendimento domiciliar (home care) é equiparado à internação hospitalar quando indicado como substitutivo, sendo abusiva a cláusula contratual que veda sua cobertura
. 3. A negativa de cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento domiciliar, apenas em razão de não estarem previstos no rol da ANS, é abusiva, especialmente quando sua ausência pode precipitar a necessidade de internação hospitalar. 4. A decisão recorrida está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que admite a cobertura excepcional de procedimentos e medicamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais e técnicos. 5. A revisão do acervo fático-probatório para modificar as conclusões do acórdão recorrido encontra óbice na Súmula 7/STJ. 6. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.935.886/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)

[...] 2.
A jurisprudência desta Corte Superior entende que "a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos
" (AgInt nos EREsp 1.923.468/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Segunda Seção, julgado em 28/6/2023, DJe de 3/7/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.939.446/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)

[...] 2.
A taxatividade do rol da ANS, pacificada pela Segunda Seção, não prejudica o entendimento há muito consolidado neste Tribunal Superior de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência reguladora.
Precedentes. 3. Configuram-se danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4. No caso, rever a conclusão do tribunal local acerca da configuração dos danos morais, bem como o valor fixado, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto na Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.

(AREsp n. 2.819.309/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025.)

Por esse raciocínio, considerando a existência de prescrição médica de internação domiciliar ou clínica de transição em substituição à internação hospitalar, bem como o quadro clínico grave do paciente, o segundo argumento não se sustenta.

Por tais razões,
rejeito

os fundamentos da apelante relativos à licitude de sua recusa de cobertura.

Em continuidade, passo a apreciar a questão da
indenização por dano moral
.

O apelante argumenta a inocorrência de dano moral, uma vez que a recusa teria sido lícita e, mesmo que eventualmente ilícita, não houve agravamento da situação do paciente.

Como já razoado acima,
in casu
, a recusa foi indevida, restando saber se em decorrência dela houve agravamento da situação do paciente. Isso, com vistas ao entendimento mais recente propagado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual
não constitui abalo indenizável a recusa por si só
, sendo necessário comprovar que em sua decorrência houve o
agravamento
da situação do paciente
. Senão, vejamos:

[...]
2
A jurisprudência do STJ orienta que o descumprimento contratual por operadora de plano de saúde, consistente em negativa ou demora indevida de cobertura, somente enseja reparação por danos morais quando há comprovação de
agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
.
3. A alteração do entendimento firmado pelo Tribunal de origem, no sentido de reconhecer o dano moral, exige o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência que é vedada em sede de recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 4. Recurso especial desprovido.
(
REsp n. 2.171.298/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025).

[...]
4.
A jurisprudência do STJ entende ser cabível reparação a título de dano moral em razão da recusa indevida de cobertura,
quando demonstrado o agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário
.
5. Os juros de mora incidentes sobre a indenização por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual devem ser fixados a partir da citação, conforme jurisprudência do STJ. 6. Resultado do Julgamento: Recurso especial não provido.
(REsp n. 2.088.543/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 10/11/2025.)

[...]
4.
A jurisprudência do STJ estabelece que a negativa ilegítima de cobertura enseja dano moral
quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízo à saúde fragilizada do paciente.
5. No caso concreto, o plano foi restabelecido e não houve comprovação de agravamento da doença oncológica nem de perda de carência contratual ou prejuízo à continuidade do tratamento. 6. A mera alegação genérica de aborrecimento, sem demonstração de lesão efetiva a direito de personalidade, não configura dano moral indenizável, conforme entendimento consolidado do STJ. 7. A revisão da conclusão do acórdão recorrido demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, providência vedada pela Súmula 7 do STJ. 8. Recurso especial desprovido.
(REsp n. 2.215.034/PR, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.)

In casu,
a recusa teve ocasião enquanto o paciente estava internado com quadro clínico frágil (câncer em estado avançado), iminente risco de contaminação (notadamente, considerando que era época da pandemia de COVID-19) e laudo médico prescrevendo internação domiciliar ou clínica de transição (id
17166315)
.

Quando feita a solicitação administrativa de cobertura, a operadora não deu resposta formal, permanecendo cerca de um mês inerte (
registro do protocolo no id 17166315).

Não bastasse, após a negativa da operadora e ao tempo do deferimento da liminar para a transferência, a temida contaminação por COVID-19 ocorreu, conforme constatado no relatório médico no id 17166895.

Ademais, há nos autos indícios
de pressão feita por parte do hospital e da operadora de saúde para a desospitalização (alta) do paciente sem a anterior transferência para clínica de transição, conforme áudios constantes nos links consignados na petição de id 17166306, os quais não tiveram seu conteúdo contestado pela apelante/operadora de saúde.

Tais circunstâncias, aliadas ao transtorno ínsito à judicialização do impasse, por certo agravaram a situação do paciente e intensificaram a aflição vivenciada, sobretudo considerando a sua idade avançada (78 anos à época). Logo,
reconheço a existência de abalo moral indenizável
.

Sobre o
quantum
indenizatório, como se sabe, para a sua fixação devem ser considerados o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, sem olvidar-se a moderação, para que não haja enriquecimento sem causa ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Dessa forma,
seguindo os parâmetros estabelecidos por este eg. Tribunal em situações similares, entendo que é razoável e proporcional o valor da indenização por danos morais fixada na sentença recorrida, isto é, R$ 10.000,00 (dez mil reais). Senão, vejamos
:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.
DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR PROPORCIONAL.
RECURSO DESPROVIDO. 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento oncológico (medicamento REBLOZYL 75mg) para paciente com Síndrome Mielodisplásica (RAEB II) e ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da recusa de cobertura. 2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora em fornecer o medicamento, sob o argumento de não constar na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS para a patologia do paciente, configura ato ilícito e enseja a condenação por danos morais. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, constituindo a cobertura mínima obrigatória, não sendo lícita a recusa de tratamento essencial prescrito pelo médico assistente com base em sua ausência na lista. 4. A escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é prerrogativa do médico, sendo abusiva a cláusula contratual ou a interpretação de normas administrativas que limitem o tratamento indicado para a patologia coberta pelo plano , conforme a jurisprudência consolidada e a Lei nº 14.454/2022. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição do paciente, configurando dano moral in re ipsa, que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual. 6.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo compatível com os precedentes da jurisprudência em casos análogos de negativa indevida por parte de planos de saúde.
7. Recurso desprovido. (TJES, AC 5000698-55.2025.8.08.0030, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 07 nov. 2025).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA –
PLANO DE SAÚDE
– PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA –
RECUSA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO – VALOR DESPROPORCIONAL – MAJORAÇÃO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Parte-se da premissa que a negativa de autorização pelo plano de saúde apelado se mostrou ilegal, uma vez que não houve insurgência do mesmo quanto a tal ponto, deve-se destacar que
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já afetado pelas condições de saúde e, portanto, foge do mero dissabor (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).

2. Sobre o quantum indenizatório, destaca-se que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor a ser fixado.

[...]

5.
Em consonância com o entendimento da jurisprudência pátria, a sentença apelada merece reforma para majorar o quantum arbitrado a título de danos morais para o montante de R$ 10.000,00, mantidos os critérios de correção já adotados pelo juízo de origem
.
6. Recurso parcialmente provido. (TJES, AC 0022558-70.2015.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 07 fev. 2024)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA –
CONTRATO DE PLANO DE SAÚD
E – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA –
NEGATIVA
- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – ABUSIVIDADE –
DANO MORAL – CONFIGURADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM
– RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

[...]

2 - Na hipótese sub oculis, o plano contratado ao autorizar tão somente o ato cirúrgico, negando o fornecimento da órtese inerente ao ato cirúrgico e indispensável ao êxito do tratamento da moléstia do autor agiu de forma abusiva.

3 - Em observância aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, e considerando as circunstâncias do caso concreto - notadamente o fato de que o Autor contava com 77 (setenta e sete) anos na data da propositura da ação,
entendo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se mais adequado aos referidos critérios.

4 - Recurso provido.

(TJES, AC 0014486-91.2019.8.08.0012, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, 2ª Câmara Cível, j. 25 mar. 2025).

Por tais razões,
rejeito

o fundamento de ausência de dano moral, bem como a sua minoração.

Diante todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto

e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença que julgou procedente a pretensão autoral.

Outrossim,
considerando que os honorários sucumbenciais já foram fixados em seu máximo legal (20% sobre o valor da condenação), deixo de majorar a condenação da apelante em honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

É como voto.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
DESEMBARGADOR RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.