Tribunal: TJES
Processo: 5001037-92.2021.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-06-15

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que, em apelação cível, manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas de menor com transtorno do espectro autista, afastando indenização por danos morais.

A embargante sustenta omissão quanto à limitação do reembolso à tabela do plano (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98), contradição entre o reconhecimento da coparticipação e o reembolso integral, e omissão quanto à tese da “Região de Saúde” (RN nº 566/2022 da ANS).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado padece de (i) omissão quanto à limitação do reembolso; (ii) contradição interna entre coparticipação e reembolso integral; (iii) omissão acerca da tese regulatória da Região de Saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

2. Os embargos de declaração possuem fundamentação vinculada, sendo cabíveis apenas nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito.
3. Não há omissão quanto à limitação do reembolso, pois o acórdão expressamente fundamentou a restituição integral na ausência de rede credenciada apta no domicílio do beneficiário.
4. Inexiste contradição interna, uma vez que a coparticipação, como mecanismo de custeio contratual, é compatível com o reembolso integral, que possui natureza reparatória diante da falha na prestação do serviço.
5. A tese da “Região de Saúde” foi corretamente afastada como inovação recursal, por não ter sido arguida na fase de conhecimento, demandando análise fático-probatória não submetida ao contraditório.
6. A decisão embargada enfrentou adequadamente as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, não sendo necessário o enfrentamento exaustivo de todos os dispositivos legais invocados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Embargos de declaração conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:

1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito quando ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC.

2. Não há contradição entre a validade da coparticipação e o reembolso integral quando este decorre da inexistência de rede credenciada.

3. Configura inovação recursal a alegação de existência de rede assistencial não suscitada em primeiro grau.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EDcl no AgInt nos EDcl na Rcl 43.275/MG, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, j. 18.04.2023; STJ, AgRg no AREsp 1.551.087/SP, Rel. Min. Ribeiro Dantas, j. 23.03.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001037-92.2021.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GISELLE MARQUES e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que, em apelação cível, manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas de menor com transtorno do espectro autista, afastando indenização por danos morais.

A embargante sustenta omissão quanto à limitação do reembolso à tabela do plano (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98), contradição entre o reconhecimento da coparticipação e o reembolso integral, e omissão quanto à tese da “Região de Saúde” (RN nº 566/2022 da ANS).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado padece de (i) omissão quanto à limitação do reembolso; (ii) contradição interna entre coparticipação e reembolso integral; (iii) omissão acerca da tese regulatória da Região de Saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

2. Os embargos de declaração possuem fundamentação vinculada, sendo cabíveis apenas nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito.
3. Não há omissão quanto à limitação do reembolso, pois o acórdão expressamente fundamentou a restituição integral na ausência de rede credenciada apta no domicílio do beneficiário.
4. Inexiste contradição interna, uma vez que a coparticipação, como mecanismo de custeio contratual, é compatível com o reembolso integral, que possui natureza reparatória diante da falha na prestação do serviço.
5. A tese da “Região de Saúde” foi corretamente afastada como inovação recursal, por não ter sido arguida na fase de conhecimento, demandando análise fático-probatória não submetida ao contraditório.
6. A decisão embargada enfrentou adequadamente as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, não sendo necessário o enfrentamento exaustivo de todos os dispositivos legais invocados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Embargos de declaração conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:

1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito quando ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC.

2. Não há contradição entre a validade da coparticipação e o reembolso integral quando este decorre da inexistência de rede credenciada.

3. Configura inovação recursal a alegação de existência de rede assistencial não suscitada em primeiro grau.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EDcl no AgInt nos EDcl na Rcl 43.275/MG, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, j. 18.04.2023; STJ, AgRg no AREsp 1.551.087/SP, Rel. Min. Ribeiro Dantas, j. 23.03.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

EMBARGOS DE DECLARA
ÇÃO N
A

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 5001037-92.2021.8.08.0017

EMBARGANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADO:
L.M.M. menor representado por sua genitora GISELLE MARQUES

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de embargos de declaração opostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão do acórdão (id. 14528385) proferido por esta 2ª Câmara Cível que, à unanimidade, conheceu parcialmente do recurso interposto pela cooperativa médica e, nessa extensão, negou-lhe provimento, bem como negou provimento ao recurso de
L.M.M.
,
mantendo a condenação da operadora ao reembolso integral das despesas médicas do menor (abatida a coparticipação) a partir de junho de 2021, mas afastando a condenação por danos morais.

Em suas razões (id. 15083452), a embargante sustenta a existência de omissão e contradição no julgado.

Aduz, em síntese, omissão quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, alegando que o reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela praticada pelo plano.

Alega, ainda, contradição entre o reconhecimento da validade da cláusula de coparticipação e a determinação de reembolso integral.

Por fim, pontua a existência de omissão acerca da tese da "Região de Saúde" (RN nº 566/2022 da ANS), arguindo que a exigência de rede no município de residência ignora conceitos regulatórios e configura negativa de prestação jurisdicional.

Contrarrazões pelo desprovimento (id. 17191405).

Parecer ministerial (id. 17065742) no mesmo sentido.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

É cediço que os embargos de declaração constituem espécie recursal de fundamentação vinculada, de modo que a sua utilização deve estar adstrita ao disposto no art. 1.022 do Código de Processo Civil, ou seja, quando houver na decisão combatida vício de obscuridade, omissão, contradição ou, ainda, para correção de erros materiais.

Na hipótese, não vislumbro assistir razão à embargante, porquanto as matérias atinentes à limitação do reembolso, validade da cláusula de coparticipação e tese da região saúde foram integralmente enfrentadas, de forma clara e fundamentada. Veja-se:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. PEDIDO PRÉVIO DE AUTORIZAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e L.M.M., menor impúbere representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em ação de ressarcimento cumulada com indenização por danos morais. A sentença determinou o reembolso das despesas com tratamento particular de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a partir de junho de 2021, com abatimento do valor referente à coparticipação. A operadora de saúde sustenta que havia rede credenciada na região saúde e que não seria devida cobertura por mera liberalidade dos responsáveis. Por sua vez, o autor requer ressarcimento integral, sem coparticipação, e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.
Há quatro questões em discussão: (i) definir se é possível a análise, em grau recursal, de alegação de existência de rede credenciada que não foi suscitada na contestação; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das sessões realizadas em rede particular, mesmo sem pedido prévio; (iii) verificar se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação; (iv) determinar se a negativa de reembolso enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.
A alegação, em sede recursal, de existência de rede credenciada para atendimento do menor configura inovação recursal, sendo incabível sua análise por não ter sido ventilada na contestação, sob pena de violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

2. A operadora reconhece a inexistência de clínica credenciada no município de residência do menor, razão pela qual autorizou o tratamento em rede particular com reembolso. Não tendo comprovado a existência de rede disponível ou apresentado tabela de referência de custos, é devido o ressarcimento integral das despesas realizadas a partir de junho de 2021.

3. A cláusula de coparticipação constante do contrato celebrado entre as partes é válida, desde que expressa, clara e compatível com os percentuais e limites estabelecidos no instrumento contratual. A sua cobrança não configura, por si, ilegalidade.

4. A negativa de reembolso, diante da ausência de pedido prévio e diante da posterior autorização de reembolso, não configura abalo moral indenizável. A recusa não agravou a condição do menor, tampouco foi demonstrado sofrimento psíquico decorrente da conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1.
Recurso da UNIMED conhecido em parte e, na extensão, desprovido. Recurso de L.M.M. conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A inovação recursal em sede de apelação, com alegações não submetidas ao juízo de origem, é incabível.

2. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas em rede particular quando inexistente prestador credenciado no município do beneficiário e ausente comprovação de tabela de preços da operadora.

3. A cláusula contratual de coparticipação é válida quando expressa e compatível com os limites contratuais.

4. A negativa de reembolso de tratamento em clínica particular, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo se demonstrado abalo psicológico ou agravamento do estado de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 336, 373, I, e 1.013, § 1º; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023, DJe 15.02.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.374.280/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2023, DJe 17.11.2023; TJES, Apelação Cível n. 0011918-96.2020.8.08.0035, rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, j. 17.07.2023.
”

Ora, consoante pacífico entendimento do STJ, “
a contradição passível de ser sanada na via dos embargos declaratórios é a contradição interna, entendida como incoerência existente entre os fundamentos e a conclusão do julgado em si mesmo considerado, e não a contradição externa, relativa à incompatibilidade do julgado com argumento, tese, lei ou precedente tido pela parte embargante como acertado
” (EDcl no AgInt nos EDcl na Rcl n. 43.275/MG, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Seção, julgado em 18/04/2023, DJe de 24/04/2023).

No caso, o acórdão embargado claramente não padece de tal vício.

Relativamente à alegada omissão sobre o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o acórdão foi enfático ao assentar que o reembolso integral é o corolário lógico da falha da operadora em garantir atendimento em rede credenciada no domicílio do autor. Como destacado no voto embargado:

" (...) Prosseguindo, quanto ao pedido de que o ressarcimento se dê nos limites da tabela praticada pela recorrente e seus prestadores de serviço, entendo que não deva prosperar,
justamente porque durante o trâmite processual restou claro que esta não dispunha de rede credenciada para atendimento ao consumidor, motivo pelo qual devido o ressarcimento integral do serviço prestado
"
.

No tocante à contradição entre a validade da coparticipação e o reembolso integral, também não comporta acolhimento.

A coparticipação é elemento estrutural do custeio do plano, ao passo que o reembolso integral funciona como medida reparatória diante da inexistência de prestadores aptos ao método ABA na localidade do beneficiário.

Ambas as disposições coexistem harmonicamente: o embargado deve receber o que pagou integralmente, diante da falha na prestação de serviço pela embargante, mas permanece obrigado a arcar com a parcela de custo que lhe cabe, quando o atendimento ocorrer em rede própria.

Nesse sentido, inclusive, restou expresso o parecer da Procuradoria de Justiça.

Por fim, no que diz respeito à existência de omissão e obscuridade a respeito da tese da "Região de Saúde", ao argumento de que a cooperativa desde o início fundamentou-se na obrigação legal de garantir o atendimento na área de abrangência da Região Saúde, também não merece acolhimento.

Isso porque

o julgado considerou referida tese como inovação recursal. Transcrevo:

" (...)

E isso porque
a própria operadora reconheceu em sua contestação a inexistência de rede disponível para prestação do serviço, fundamentando sua negativa de ressarcimento tão somente na inexistência de requerimento prévio para reembolso
. Apenas em sede recursal, porém, alegou a existência de prestadores em sua Região Saúde.”

A tentativa da Unimed de reverter questão fática (existência ou não de rede) em mera "interpretação jurídica" não subsiste, pois demandaria a análise de provas (lista de prestadores) não submetidas ao crivo do contraditório em primeiro grau.

A fundamentação adotada no acórdão é, destarte, suficiente para o deslinde da controvérsia.

E, conforme o entendimento do Tribunal da Cidadania, “
o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão”
(AgRg no AREsp n. 1.551.087/SP, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, julgado em 23/3/2023, DJe de 30/3/2023.)

Logo, o que se extrai das razões recursais é o inconformismo da embargante com o resultado do julgamento e a valoração da prova realizada pelo colegiado, pretendendo a rediscussão do mérito da causa, finalidade para a qual não se prestam os embargos de declaração.

Finalmente, não é necessário que o julgador se manifeste expressamente sobre dispositivos legais apontados pela parte, desde que enfrente as questões jurídicas postas na ação e fundamente, devidamente, o seu convencimento, como ocorreu na espécie.

Do exposto,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)