Tribunal: TJES
Processo: 5005870-34.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-07-05

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE OPME - PRÓTESE CERÂMICA-POLIETILENO NÃO CIMENTADA. OPME INDISPENSÁVEL AO ATO CIRÚRGICO AUTORIZADO. APARENTE DISTINÇÃO EM RELAÇÃO À ADI 7.265/STF. ABUSIVIDADE DA RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO. ACLARATÓRIOS PREJUDICADOS.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por beneficiário contra decisão que indeferiu tutela de urgência destinada a determinar que a operadora de plano de saúde fornecesse Kit Prótese Total de quadril não cimentada cerâmica x polietileno, marca Medacta, necessário à realização de cirurgia de artroplastia total de quadril.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se, em contrato de plano de saúde não regulamentado, a operadora pode autorizar a cirurgia de artroplastia total de quadril e negar o fornecimento da prótese indispensável à realização do ato cirúrgico; (ii) estabelecer se o Tema 123/STF afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor para controle de abusividade de cláusula contratual em plano anterior à Lei nº 9.656/1998; (iii) determinar se os parâmetros da ADI 7.265/STF se aplicam à negativa de cobertura de prótese cerâmica-polietileno não cimentada vinculada a procedimento previsto no Rol da ANS; e (iv) definir se a indicação de marca única pelo médico assistente impede a concessão da tutela de urgência quando a operadora não instaura junta médica nem oferece produto alternativo equivalente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Tema 123/STF limita a incidência da Lei nº 9.656/1998 aos contratos celebrados após sua vigência ou adaptados por opção expressa do beneficiário, mas não afasta o controle de abusividade das cláusulas contratuais pelo Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública e interesse social.

O Código de Defesa do Consumidor incide sobre relações de consumo envolvendo planos de saúde, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, para verificar eventual abusividade de cláusulas restritivas.

A operadora que autoriza a realização da artroplastia total de quadril não pode negar o fornecimento da prótese que viabiliza o próprio procedimento cirúrgico, pois essa recusa esvazia a cobertura contratual e viola a boa-fé objetiva.

A cláusula que exclui órteses, próteses ou materiais indispensáveis ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto configura restrição abusiva quando impede a efetividade do tratamento autorizado.

A ADI 7.265/STF não incide diretamente sobre o caso, pois o debate não envolve tecnologia experimental, inovadora ou fora do Rol da ANS, mas negativa de material padrão necessário a cirurgia coberta e expressamente prevista na RN ANS nº 465/2021.

A prótese cerâmica-polietileno não cimentada não se qualifica, em cognição sumária, como tecnologia excepcional ou experimental, pois foi apontada como material utilizado rotineiramente em casos análogos, consta do portal de OPME da operadora e foi incorporada ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 4/2019.

A RN ANS nº 424/2017 preserva a prerrogativa do médico assistente de indicar as características da OPME e impõe à operadora o dever de instaurar junta médica quando o profissional não indica três marcas ou quando há discordância quanto às marcas indicadas. A indicação de marca única pelo médico assistente não impede, por si só, a tutela de urgência quando a operadora não instaura junta médica, não questiona tecnicamente as especificações indicadas e não oferece alternativa equivalente, limitando-se a negar a cobertura por fundamento contratual.

O perigo de dano está demonstrado pelo laudo médico que atesta coxartrose grau III no quadril esquerdo, caráter incapacitante, dor, limitação funcional acentuada, falha de tratamentos conservadores e risco decorrente da postergação da cirurgia em paciente idoso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido. Aclaratórios prejudicados.

Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde que autoriza cirurgia coberta não pode negar OPME indispensável à execução do ato cirúrgico, ainda que o contrato seja não regulamentado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005870-34.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: EDUARDO VASCONCELLOS CORDEIRO

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE OPME - PRÓTESE CERÂMICA-POLIETILENO NÃO CIMENTADA. OPME INDISPENSÁVEL AO ATO CIRÚRGICO AUTORIZADO. APARENTE DISTINÇÃO EM RELAÇÃO À ADI 7.265/STF. ABUSIVIDADE DA RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO. ACLARATÓRIOS PREJUDICADOS.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por beneficiário contra decisão que indeferiu tutela de urgência destinada a determinar que a operadora de plano de saúde fornecesse Kit Prótese Total de quadril não cimentada cerâmica x polietileno, marca Medacta, necessário à realização de cirurgia de artroplastia total de quadril.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se, em contrato de plano de saúde não regulamentado, a operadora pode autorizar a cirurgia de artroplastia total de quadril e negar o fornecimento da prótese indispensável à realização do ato cirúrgico; (ii) estabelecer se o Tema 123/STF afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor para controle de abusividade de cláusula contratual em plano anterior à Lei nº 9.656/1998; (iii) determinar se os parâmetros da ADI 7.265/STF se aplicam à negativa de cobertura de prótese cerâmica-polietileno não cimentada vinculada a procedimento previsto no Rol da ANS; e (iv) definir se a indicação de marca única pelo médico assistente impede a concessão da tutela de urgência quando a operadora não instaura junta médica nem oferece produto alternativo equivalente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Tema 123/STF limita a incidência da Lei nº 9.656/1998 aos contratos celebrados após sua vigência ou adaptados por opção expressa do beneficiário, mas não afasta o controle de abusividade das cláusulas contratuais pelo Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública e interesse social.

O Código de Defesa do Consumidor incide sobre relações de consumo envolvendo planos de saúde, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, para verificar eventual abusividade de cláusulas restritivas.

A operadora que autoriza a realização da artroplastia total de quadril não pode negar o fornecimento da prótese que viabiliza o próprio procedimento cirúrgico, pois essa recusa esvazia a cobertura contratual e viola a boa-fé objetiva.

A cláusula que exclui órteses, próteses ou materiais indispensáveis ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto configura restrição abusiva quando impede a efetividade do tratamento autorizado.

A ADI 7.265/STF não incide diretamente sobre o caso, pois o debate não envolve tecnologia experimental, inovadora ou fora do Rol da ANS, mas negativa de material padrão necessário a cirurgia coberta e expressamente prevista na RN ANS nº 465/2021.

A prótese cerâmica-polietileno não cimentada não se qualifica, em cognição sumária, como tecnologia excepcional ou experimental, pois foi apontada como material utilizado rotineiramente em casos análogos, consta do portal de OPME da operadora e foi incorporada ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 4/2019.

A RN ANS nº 424/2017 preserva a prerrogativa do médico assistente de indicar as características da OPME e impõe à operadora o dever de instaurar junta médica quando o profissional não indica três marcas ou quando há discordância quanto às marcas indicadas. A indicação de marca única pelo médico assistente não impede, por si só, a tutela de urgência quando a operadora não instaura junta médica, não questiona tecnicamente as especificações indicadas e não oferece alternativa equivalente, limitando-se a negar a cobertura por fundamento contratual.

O perigo de dano está demonstrado pelo laudo médico que atesta coxartrose grau III no quadril esquerdo, caráter incapacitante, dor, limitação funcional acentuada, falha de tratamentos conservadores e risco decorrente da postergação da cirurgia em paciente idoso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido. Aclaratórios prejudicados.

Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde que autoriza cirurgia coberta não pode negar OPME indispensável à execução do ato cirúrgico, ainda que o contrato seja não regulamentado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, e sob igual votação, julgar prejudicados os aclaratórios.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto por
EDUARDO VASCONCELLOS CORDEIRO
contra decisão proferida pelo MM. Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, nos autos da ação originária ajuizada em face da Unimed Vitória Cooperativa de Serviços Médicos, indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente no fornecimento do Kit Prótese Total de quadril não cimentada cerâmica X Polietileno – Completa – Marca Medacta, necessário à realização de cirurgia de artroplastia total de quadril.

Em suas razões recursais, sustenta o agravante, em síntese: (i) que mantém vínculo contratual com a agravada há mais de 32 (trinta e dois) anos, o que gera legítima expectativa de cobertura integral de tratamentos médicos; (ii) que foi diagnosticado com grave comprometimento no quadril (coxartrose), necessitando de cirurgia de artroplastia total com implantação de prótese específica (cerâmica x polietileno – Medacta), devidamente prescrita por médico especialista; (iii) que realizou todos os exames pré-operatórios autorizados pela própria operadora, encontrando-se apto à cirurgia; (iv) que, não obstante, houve negativa de cobertura do material cirúrgico sob a alegação genérica de se tratar de plano “não regulamentado”; (v) que tal negativa configura prática abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, violando a boa-fé objetiva e a legítima expectativa contratual (Súmula 608 do STJ); (vi) que o procedimento de artroplastia está previsto no rol da ANS (RN nº 465/2021), sendo a prótese indicada tecnologia ordinária, não experimental, inclusive incorporada ao SUS; (vii) que a decisão agravada aplicou indevidamente o precedente da ADI nº 7.265/STF, sendo caso de distinguishing, por não se tratar de tecnologia experimental ou fora do rol; (viii) a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, diante da idade avançada (76 anos), quadro clínico grave, dor intensa e risco de agravamento irreversível; (ix) a reversibilidade da medida, diante do caráter patrimonial do custeio da prótese; e, ao final, requer (x) a concessão de efeito suspensivo ativo para determinar o imediato custeio da cirurgia e da prótese no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária, bem como o provimento definitivo do recurso para reformar a decisão agravada e conceder a tutela de urgência.

Inicialmente, reputo
prejudicado
o exame dos Embargos de Declaração opostos contra a decisão que indeferiu a tutela recursal, uma vez que os autos se encontram em plenas condições para imediato julgamento de mérito, tornando desnecessária a análise aclaratória em separado, em respeito aos princípios da celeridade e da economia processuais. A este tempo, o pronunciamento unipessoal que gerou a interposição do referido recurso será substituído pela manifestação colegiada e definitiva desta Câmara, revelando a perda superveniente do interesse recursal no exame destacado dos declaratórios.

Quanto a impugnação à gratuidade de justiça suscitada em contraminuta, esta foi formulada pela parte agravada, desacompanhada de elemento apto a elidir a presunção relativa da declaração de hipossuficiência do agravante, motivo pelo qual, mantenho o benefício concedido, e presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A operadora autorizou todos os exames pré-operatórios do agravante e sinalizou não se opor à realização da própria cirurgia de artroplastia. O que a Unimed Vitória recusa, com exclusividade, é o fornecimento do material cirúrgico, a prótese (OPME), invocando cláusula contratual que exclui próteses e órteses de qualquer natureza em contratos não regulamentados (anteriores à Lei de Planos de Saúde), portanto, não se discute, neste agravo, a necessidade da cirurgia, mas se a operadora pode, validamente, autorizar o ato cirúrgico e simultaneamente negar o único material que o viabiliza.

A agravada invoca o Tema 123 do STF para sustentar a plena validade da cláusula contratual que exclui próteses e órteses. A tese vinculante é de conhecimento desta Câmara, as disposições da Lei n.º 9.656/1998 incidem apenas sobre contratos celebrados após sua vigência ou naqueles adaptados por opção expressa do beneficiário, sendo inaplicáveis aos que optaram por manter os planos antigos inalterados.

Entretanto, o Tema 123/STF não tem o alcance que a agravada lhe pretende conferir, pois não resolve, e nunca pretendeu resolver, a questão da abusividade de cláusulas contratuais
à luz do Código de Defesa do Consumidor
, que é norma de ordem pública e interesse social (art. 1.º do CDC), aplicável às relações de consumo independentemente da data da contratação.

O próprio Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento, embora a Lei n.º 9.656/1998 não alcance os contratos pré-regulamentados não adaptados, a abusividade eventualmente verificada sujeita-se ao escrutínio do Código de Defesa do Consumidor. (REsp 1.198.891/RS, Min. Luis Felipe Salomão, 21/09/2016); (AgRg no REsp n. 1.450.673/PB, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 7/8/2014, DJe de 20/8/2014.)

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal é uníssona no sentido de que, se o contrato prevê a cobertura para determinada patologia e para o procedimento cirúrgico correspondente, não pode a operadora negar o custeio dos materiais (próteses, órteses, etc.) que são indispensáveis ao sucesso do ato médico. In verbis:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA . ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998 . INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS . HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 .
Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.
2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9 .656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor . Precedentes. 3. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1 .421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 4. No caso, o acórdão está alinhado ao entendimento desta Corte sobre a matéria (Súmula n . 83/STJ), sendo inviável alterar a solução adotada na origem, pois o acolhimento da pretensão recursal, no caso, exigiria reexame de provas e cláusulas contatuais, o que não se admite no recurso sob exame (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5. Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2023095 SP 2022/0270638-7, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/12/2023).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1.(...). 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes . incidência da Súmula 83/STJ.
2.1. No presente caso, havendo o Tribunal local consignado se tratar de prótese ligada ao ato cirúrgico, modificar tal premissa demandaria o revolvimento de matéria fática . Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2484657 SP 2023/0342455-1, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 24/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC . COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ÓRTESES E PRÓTESES EM CIRURGIA DE CATARATA.
APOSIÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR INERENTE AO ATO CIRÚRGICO. DEVER DE COBERTURA
. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. (...). 2 .
A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018) .
3. No caso, faz-se mister reconhecer a nulidade de cláusula contratual que exclua da cobertura lentes intraoculares inerentes ao procedimento da cirurgia de catarata, realizada sob o amparo do plano ou seguro de saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 4 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2057680 SP 2023/0076885-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

No caso concreto, a operadora autorizou a realização da artroplastia total de quadril - procedimento que, por definição, consiste na substituição cirúrgica da articulação por implante protético, e ao menos em superficial cognição deste agravo, não existe artroplastia de quadril sem prótese de quadril. Ao autorizar o ato cirúrgico e recusar o material que o constitui, a agravada esvaziou a cobertura de forma que contraria a boa-fé objetiva (art. 422 do CC) e configura prática abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC.

Não ignoro que a decisão agravada aplicou os parâmetros da ADI 7.265/STF para indeferir a tutela de urgência postulada. Todavia, ao menos em superficial cognição deste recurso, entendo que há distinção (
disting
u
ishing
) que afasta a incidência direta daquele precedente ao caso sob exame.

A ADI 7.265 foi construída para disciplinar a imposição judicial de coberturas de procedimentos, medicamentos ou materiais
não incluídos no Rol da ANS ou fora dos limites padronizados
, condicionando-a ao preenchimento cumulativo de requisitos técnicos rigorosos. O fundamento da decisão é a preocupação com a judicialização de tecnologias experimentais, inovadoras ou de eficácia não consolidada, que oneraria o sistema mutualista sem respaldo científico adequado.

No caso dos autos, contudo, a artroplastia total de quadril - tratamento cirúrgico está expressamente prevista no Rol de Procedimentos da ANS (RN n.º 465/2021 – Anexo I).

A prótese não cimentada cerâmica-polietileno tampouco é tecnologia experimental, pois está incorporada ao SUS pela Portaria SCTIE/MS n.º 4/2019
1
e disponibilizada pela própria operadora aos seus beneficiários, em 95% dos casos, constando a OPME do Portal da Unimed Vitória, segundo afirma o médico assistente no laudo juntado ao ID 19242534.

O debate, a priori, não é sobre a imposição de tecnologia excepcional, mas sobre a negativa de cobertura do material padrão de cirurgia já rolada - questão essencialmente contratual e consumerista, à qual a ADI 7.265 não foi dirigida.

Reconhecida a abusividade da negativa e afastada a incidência da ADI 7.265/STF, a probabilidade do direito ao fornecimento de prótese cerâmica-polietileno não cimentada para a realização da artroplastia está suficientemente demonstrada em sede de cognição sumária.

Remanesceria, em tese, a questão da indicação de marca única pelo médico assistente (marca “Medacta”). O art. 7.º, II, da RN ANS n.º 424/2017 impõe ao profissional assistente o dever de justificar clinicamente a indicação da OPME e oferecer, quando disponíveis, ao menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. O parágrafo único do mesmo dispositivo é expresso: diante da inobservância dessa exigência - ou havendo discordância da operadora quanto às marcas indicadas-, caberá à operadora instaurar
junta médica ou odontológica
. Vejamos:

Art. 7º No tocante à
cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde
, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e

II - o profissional assistente deve
justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas
.

Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas. Grifei.

Ocorre que não há provas de que a agravada tenha instaurado junta médica para questionar as características técnicas indicadas pelo médico assistente. Tampouco ofereceu produto alternativo de especificações equivalentes disponível em sua rede. O que a operadora fez foi indeferir a cobertura de toda a OPME com fundamento exclusivamente contratual - a natureza não regulamentada do plano.

A finalidade do art. 7.º da RN 424/2017 não é definir se o plano deve ou não cobrir o procedimento ou a OPME em abstrato. A norma tem escopo técnico mais específico, disciplinar a indicação da OPME quando o procedimento já se encontra no campo de cobertura assistencial, preservando a prerrogativa técnica do profissional assistente quanto às características do material e, ao mesmo tempo, prevenindo o direcionamento injustificado de marca única. A junta médica é o mecanismo regulatório para resolver divergências .

Sendo assim, entendo que não se deve admitir que a indicação de marca única pelo médico seja óbice ao deferimento da tutela de urgência, afinal, importaria, na prática, transferir ao paciente e ao profissional assistente o ônus de sanar irregularidade que é da própria operadora, segundo a própria norma regulamentar da ANS.

Assim, reputo por suficientemente demonstrada a probabilidade do direito pela parte agravante.

Acerca do
periculum in mora
, quando do indeferimento do pedido de tutela recursal (ID 19146063), o quadro probatório disponível era exíguo, havia solicitação médica de internação e de kit de prótese, mas sem laudo que fundamentasse clinicamente a urgência da intervenção, o risco concreto de agravamento irreversível ou as razões específicas da indicação do material para aquele paciente. A ausência de elementos probatórios mínimos justificou, àquele momento, o indeferimento da medida excepcional.

O cenário se alterou com a juntada do laudo médico elaborado pelo Dr. Fábio Vassimon Ferreira Jorge em 14/04/2026 (ID 19242534), atestando quadro de coxartrose grau III no quadril esquerdo, “de
caráter incapacitante
, com dor e limitação funcional acentuada” e sem melhora com medicamentos e tratamentos conservadores e que esclareceu que a prótese cerâmica-polietileno “cross linkid” não cimentada corresponde ao material utilizado em 95% dos casos análogos realizados na própria rede Unimed.

É verdade que o mesmo laudo qualifica o procedimento como eletivo, ressalvando não se tratar de urgência ortopédica. Esse dado, porém, não afasta o requisito do periculum in mora previsto no art. 300 do CPC. A urgência ortopédica em sentido clínico refere-se a situações de risco imediato à vida ou à integridade física que demandam intervenção de emergência. Não é esse o conceito que o legislador processual empregou.

O periculum in mora processual diz respeito ao risco de que a demora na prestação jurisdicional torne inútil ou de difícil reparação o resultado prático do processo. No caso concreto, o agravante tem 76 anos, diagnóstico de coxartrose grau III, quadro incapacitante com falha dos tratamentos conservadores para patologia degenerativa e progressiva, a postergação da cirurgia representa deterioração articular contínua, perda de força muscular, risco crescente de queda com fratura patológica - eventualidade de altíssima morbimortalidade em pacientes idosos.

Entendo, assim, que perigo de dano também está suficientemente demonstrado para os fins da tutela de urgência.

Ante o exposto, conheço do recurso e
dou-lhe provimento
, para reformar a decisão agravada e deferir a tutela de urgência requerida pelo agravante, determinando que a agravada Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico autorize e custeie a realização da cirurgia de artroplastia total de quadril, com o fornecimento da OPME - prótese cerâmica-polietileno não cimentada nas especificações indicadas pelo médico assistente do agravante ao ID origem 93553461, com registro na ANVISA, no prazo de até 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos dos arts. 300 e 537 do Código de Processo Civil. Por conseguinte, julgo
prejudicados
os aclaratórios.

É como voto.

1
Art. 1º Ficam incorporadas as próteses de cerâmica-polietileno para artroplastia total de quadril em pacientes jovens, mantendo-se os códigos e valores dos respectivos procedimentos vigentes na Tabela SUS com adequação das descrições, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.