Tribunal: TJES
Processo: 5009347-36.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-03-17

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009347-36.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: DAYANA TONON

AGRAVADO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTICORPO MONOCLONAL (GALCANEZUMABE – EMGALITY) PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA EM SALVAS E MIGRÂNEA CRÔNICA REFRATÁRIA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TRATAMENTO SOB SUPERVISÃO MÉDICA. NATUREZA AMBULATORIAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de fornecimento do medicamento Emgality (Galcanezumabe) para tratamento de cefaleia em salvas e migrânea crônica refratária, prescrito por médico neurologista para uso contínuo sob supervisão médica, após insucesso de múltiplos tratamentos prévios. A operadora negou cobertura alegando ausência de previsão no rol da ANS e não atendimento à diretriz de utilização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento não incluído no rol da ANS quando atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022; (ii) estabelecer se o fornecimento de medicamento injetável sob vigilância médica configura tratamento domiciliar passível de exclusão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde, previsto no art. 196 da CF, confere aos contratos de plano de saúde função social e subordinação ao Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação restritiva às cláusulas limitativas de cobertura.

A Lei nº 14.454/2022 prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando houver evidência científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos qualificados, o que se verifica no caso em razão de estudos clínicos e nota técnica do NatJus confirmando a efetividade do Galcanezumabe.

Embora a Lei nº 9.656/1998 exclua, em regra, medicamentos para uso domiciliar, a jurisprudência do STJ afasta tal exclusão quando o medicamento injetável exige supervisão direta de profissional habilitado, caracterizando medicação assistida ou de uso ambulatorial.

A prescrição médica indica uso contínuo e aplicação sob vigilância médica, afastando a caracterização de tratamento domiciliar e impondo o dever de cobertura.

A negativa da operadora baseou-se exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, sem demonstrar inexistência de cobertura para medicação assistida, configurando recusa indevida e risco de dano grave à saúde da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento não incluído no rol da ANS quando atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, conforme redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

Medicamento injetável prescrito para uso sob supervisão médica caracteriza tratamento ambulatorial ou medicação assistida, não se enquadrando na hipótese legal de exclusão de cobertura por tratamento domiciliar.

A recusa de cobertura fundada apenas na ausência do medicamento no rol da ANS é indevida quando preenchidos os critérios legais e demonstrada a necessidade terapêutica.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas
, À UNANIMIDADE DE VOTOS, DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO ID. 10000211,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES, ________ de ________ de 2026.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009347-36.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: DAYANA TONON

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009347-36.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: DAYANA TONON

AGRAVADO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTICORPO MONOCLONAL (GALCANEZUMABE – EMGALITY) PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA EM SALVAS E MIGRÂNEA CRÔNICA REFRATÁRIA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TRATAMENTO SOB SUPERVISÃO MÉDICA. NATUREZA AMBULATORIAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de fornecimento do medicamento Emgality (Galcanezumabe) para tratamento de cefaleia em salvas e migrânea crônica refratária, prescrito por médico neurologista para uso contínuo sob supervisão médica, após insucesso de múltiplos tratamentos prévios. A operadora negou cobertura alegando ausência de previsão no rol da ANS e não atendimento à diretriz de utilização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento não incluído no rol da ANS quando atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022; (ii) estabelecer se o fornecimento de medicamento injetável sob vigilância médica configura tratamento domiciliar passível de exclusão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde, previsto no art. 196 da CF, confere aos contratos de plano de saúde função social e subordinação ao Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação restritiva às cláusulas limitativas de cobertura.

A Lei nº 14.454/2022 prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando houver evidência científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos qualificados, o que se verifica no caso em razão de estudos clínicos e nota técnica do NatJus confirmando a efetividade do Galcanezumabe.

Embora a Lei nº 9.656/1998 exclua, em regra, medicamentos para uso domiciliar, a jurisprudência do STJ afasta tal exclusão quando o medicamento injetável exige supervisão direta de profissional habilitado, caracterizando medicação assistida ou de uso ambulatorial.

A prescrição médica indica uso contínuo e aplicação sob vigilância médica, afastando a caracterização de tratamento domiciliar e impondo o dever de cobertura.

A negativa da operadora baseou-se exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, sem demonstrar inexistência de cobertura para medicação assistida, configurando recusa indevida e risco de dano grave à saúde da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento não incluído no rol da ANS quando atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, conforme redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

Medicamento injetável prescrito para uso sob supervisão médica caracteriza tratamento ambulatorial ou medicação assistida, não se enquadrando na hipótese legal de exclusão de cobertura por tratamento domiciliar.

A recusa de cobertura fundada apenas na ausência do medicamento no rol da ANS é indevida quando preenchidos os critérios legais e demonstrada a necessidade terapêutica.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas
, À UNANIMIDADE DE VOTOS, DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO ID. 10000211,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES, ________ de ________ de 2026.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009347-36.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: DAYANA TONON

AGRAVADO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício tem relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Outrossim, dentre outros aspectos do contrato de plano de assistência à saúde, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Nesse contexto, a Lei nº 9.656/1998 estabelece o plano-referência de assistência à saúde, definindo a amplitude mínima da cobertura que deve ser oferecida ao usuário do plano de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12).

Logo, o contrato de plano de assistência à saúde deve assegurar ao usuário, no mínimo, a assistência e o tratamento de saúde correspondente ao plano-referência previsto na Lei nº 9.656/98, sem prejuízo da contratação de coberturas adicionais.

Outrossim, a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispõe que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Confira-se, a propósito, a redação do § 13ª. do art. 10, da Lei 9.656/98, in verbis:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Como se percebe, a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admite a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos.

No caso, a paciente foi diagnosticada com Cefaleia em Salvas (CID-10 G44.0) e migrânea crônica e refratária com complicações frequentes (CID-10 G43.3).

Conforme laudo emitido pelo médico neurologista que realiza o acompanhamento da agravante (id. 46183804), Dr. Alexandre Venturi, CRM n° 176716, a paciente “apresenta períodos de Salvas refratários associados a intensa instabilidade de humor, por vezes com ideação suicida e tentativa de autoagressão e mutilação durante as crises ao passo que o quadro migraminoso crônico leva a períodos de alterações de humor (CID-10:f32.a), dor crônica (CID-10:R52.1) e múltiplos estados de mal migraminosos (CID-10: G43.3).”

Também registrou que a paciente “mantém padrão de cefaleia em Salvas Episódicas associada a de crises com cefaleia crônica diária e mais de 8 episódios de dor migraminosa típica por mês”, bem como que “já realizou tratamento com múltiplas medicações (Topiramato, Nortiptilina, Divalproato, Lítio, Desvenlafaxina, Carbamazepina e Prednisona, sendo que este último resultou em virada maníaca com alto risco a vida da paciente), todas sem resultado satisfatório.”

Neste quadro, foi prescrita a aquisição de anticorpo monoclonal Anti CGRP (Emgality = Galcanezumabe) “em dose para controle de Cefaleia em Salvas a qual também é suficiente para controle de Migrânea, visto que a paciente não possui fatores de risco que a impeçam de utilizar o tratamento com anticorpos monoclonais e a privação de tratamento adequado resulta de prejuízos irreparáveis, inclusive risco de suicídio.”

Na ocasião, foi especificado que o medicamento deveria observar a dosagem de “100mg/mL (3 unidades/mês): Dose = Aplicar 1 dose (3 unidades de 100mg = Total de 300mg), SC, 1x/mês, todos os meses”, bem como a
especificação de uso
cont
í
nuo sob vigil
â
ncia médica
.” [destaquei]

Tendo sido solicitado à agravada administrativamente o fornecimento do medicamento prescrito, esta não autorizou a aquisição (id. 46183002), sob a justificativa de que “negada por o(s) (sic) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) solicitado(s) pelo profissional requisitante não ter(em) preenchido(s) os critérios mínimos previstos na DUT (diretriz de Utilização) 65, conforme RN 465, artigo 3, inciso II da ANS que estabelece critérios mínimos para que sejam asseguradas as coberturas de alguns serviços em planos de saúde (anexo II).”

Como se sabe, “a prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022.” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022).

Sobre o medicamento, observo que há registro na ANVISA com indicação para “prevenção da enxaqueca em adultos que apresentam pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês.”

Outrossim, os artigos científicos juntados aos autos (id. 46182998) evidenciam diversos ensaios clínicos randomizados que demonstram a eficácia do fármaco.

No mesmo sentido, depreende-se da nota técnica n° 98723, disponibilizada no portal eletrônico do Conselho Nacional de Justiça
1
, relativo a estudo de caso realizado pelo NatJus do Rio Grande do Sul acerca das evidências e resultados esperado da tecnologia GALCANEZUMABE, em que se aponta a sua eficácia. Cito o excerto de maior relevo:

“Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia: Galzanezumabe é um anticorpo monoclonal humano, que age inibindo o receptor do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (do inglês, calcitonin gene-related peptide ou CGRP) (10–13). (...) O efeito do galcanezumane no tratamento profilático de enxaqueca foi avaliado em estudos clínicos randomizados (ECRs), todos de desenho e condução muito similares. Os estudos EVOLVE-1 (13) e EVOLVE-2 (14), publicados em 2018, incluíram pacientes com enxaqueca episódica, e randomizaram pacientes em proporção 2:1:1 para receber mensalmente placebo, galcanezumabe 120 mg, ou galcanezumabe 240 mg, com seguimento duplo-cego por seis meses. Os pacientes incluídos tinham enxaqueca por pelo menos 1 ano, início da enxaqueca antes dos 50 anos, 4-14 “dias com enxaqueca” (DCE) por mês. Como resultados principais, o estudo EVOLVE 1, na análise para 858 pacientes, encontrou que o tratamento com galcanezumabe reduziu significativamente os dias mensais de enxaqueca (ambos P < 0,001 para comparação com placebo): redução de 4,7 dias para dose de 120 mg, redução de 4,6 dias para dose de 240 mg, e redução de 2,8 dias para o grupo placebo. Para o estudo EVOLVE 2, na análise com 896 pacientes, as reduções foram de 4,3 dias; 4,2 dias; e 2,3 dias para os mesmos grupos, respectivamente (P<0.001 em comparação de ambos os tratamentos ativos com placebo). Mais recentemente foi publicado o estudo PERSIST (15), que teve desenho similar e foi conduzido na Rússia e China, e que encontrou resultados similares. O estudo REGAIN (16) avaliou o cenário da enxaqueca crônica, randomizando pacientes com em proporção 2:1:1 para receber injeções subcutâneas mensais de placebo, galcanezumabe 120 mg, ou galcanezumabe 240 mg para o período duplo-cego de 3 meses. Participantes tinham diagnóstico de enxaqueca crônica conforme definido pela Classificação Internacional de Cefaléia, início da enxaqueca antes dos 50 anos de idade, pelo menos 15 dias de cefaleia por mês e dos quais pelo menos 8 eram enxaqueca por > 3 meses antes da triagem, e também pelo menos 1 dia livre de cefaleia por mês dentro de 3 meses antes da triagem e durante a avaliação de base. Foram avaliados 1113 pacientes na análise por intenção de tratar. As reduções médias nos dias de enxaqueca por mês foram de 2,7 dias no grupo placebo, 4,8 no grupo galcanezumabe 120mg, e 4,6 no grupo galcazenumabe 240mg (p<0,001 na comparação das intervenções contra placebo). Nos mesmos grupos, respectivamente, 15,4%; 27,6%; e 27,5% dos pacientes alcançaram taxa de resposta de 50% (p<0,001 na comparação das intervenções contra placebo). As taxas de respostas de 75% foram de 4,5%; 7% (P não significativo contra placebo); e 8,8% (P<0,001 contra placebo). Duas metanálises buscaram sumarizar especificamente os estudos conduzidos com galcanezumabe. Zhao e colaboradores incluiram um total de cinco ECRs em suas análises, e estimaram diferença média da intervenção versus placebo em -1,79 dias com enxaqueca por mês para a dose de 120mg e de -1,85 dias com enxaqueca por mês para a dose de 240mg (17). Yang e colaboradores incluíram sete estudos, e estimaram as diferenças em -1,51 e -1,58 para as mesmas doses, respectivamente, na comparação com placebo. Publicada em 2020, revisão sistemática e metanálise avaliou ensaios clínicos randomizados acerca da eficácia de anticorpos monoclonais anti-CGRP em geral no manejo de enxaqueca episódica e crônica (19). Foram incluídos 14 estudos, somando 8.075 participantes com diagnóstico de migrânea episódica, bem como 6 estudos, totalizando 5.292 participantes com diagnóstico de migrânea crônica. Em comparação com o placebo, verificou-se que anticorpos monoclonais CGRP reduzem 1,5 dia de migrânea episódica ao mês e 2,2 dias de migrânea crônica ao mês. Estimou-se que 66% da eficácia dos anticorpos monoclonais anti-CGRP no tratamento de enxaqueca seja decorrente de efeitos contextuais - entre eles, o efeito placebo. Efeitos contextuais são de suma importância no tratamento da dor. Sabe-se que tratamentos invasivos - que, por exemplo, exigem aplicações subcutâneas - possuem maior efeito contextual quando comparados a opções terapêuticas menos invasivas (20). Além disso, não há comparações de fremanezumabe com medicamentos ativos, somente com placebo. Outra revisão sistemática seguida de metanálise de ensaios clínicos randomizados, publicada em 2019, havia encontrado resultados similares sobre a eficácia de anticorpos monoclonais anti-CGRP no tratamento de migrânea episódica e crônica também mostrou benefício discreto, mas estatisticamente significativo, do tratamento (21). Destacou-se também que o benefício obtido diminui gradualmente do primeiro (RR de 1,99 com IC95% de 1,59 a 2,49) ao terceiro mês (RR de 1,48 com IC95% de 1,26 a 1,75) de tratamento. O Galcalizumabe é produzido pela EMGALITY (ELI LILLY DO BRASIL). A tabela acima foi construída estimando o custo de um ano de tratamento, baseada em consulta à tabela CMED em setembro de 2022 e na prescrição médica disponível no processo. Não foram encontrados estudos de custo-efetividade adequados à realidade brasileira.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), do governo britânico, avaliou o uso de galcazenumabe na prevenção de enxaqueca. O comitê responsável considerou que o galcanezumabe é um tratamento clinicamente eficaz em comparação com o placebo. No entanto, também considerou que havia incerteza sobre se o galcanezumabe é clinicamente mais eficaz do que outras opções de tratamento
[destaquei]
. Em reunião de discussão técnica, a empresa apresentou uma análise revisada, que incluía um esquema confidencial de acesso, com desconto simples para galcanezumabe; com essa e outras modificações, o comitê considerou que a razão de custo-efetividade incremental mais plausível provavelmente estará dentro do que o NICE normalmente considera um uso aceitável dos recursos do NHS. Dessa forma, galcanezumabe é recomendado como uma opção para prevenir a enxaqueca em adultos, apenas se: o paciente têm 4 ou mais dias de enxaqueca por mês; pelo menos 3 tratamentos medicamentosos preventivos falharam; e somente se a empresa fornecer o fármaco de acordo com o acordo comercial.”

Neste quadro, em juízo de cognição sumária, está comprovado o atendimento ao critério disposto no § 13°, do art. 10, da Lei 9.656/98.

Outrossim, ainda que a Lei 9.656/98 admita a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, ela excetua da cobertura padronizada do plano-referência o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvando apenas a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia (Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, 10-A, 12, I, “c” e II, “g”).

Por conseguinte, “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).”

E
embora não se desconheça
o entendimento
de
que
o medicamento
Emgality
tem
a natureza de tratamento domiciliar, como
a propósito

se
verifica
d
a decisão recorrida,
bem como
da possibilidade descrita
n
a bula
do paciente “
se auto-injetar Emgality seguindo as instruções de uso, os locais para injeção incluem abdome, coxa, parte posterior do braço e nádegas”
2
, o presente caso conta com prescrição médica que especifica a necessidade do uso contínuo do medicamento sob vigilância médica, caracterizando elemento que distingue o caso da hipótese legal de exclusão de cobertura.

Em tais casos, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).” (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

Não é ocioso registrar que a agravada fundamentou sua negativa apenas na circunstância da medicação não estar elencada no rol da ANS, não tendo indicado a inexistência de cobertura para fornecimento de medicação domiciliar ou mencionado a circunstância de indicação de medicação assistida.

Por outro lado, a não observância do tratamento adequado tem o condão de causar prejuízo à saúde da agravante.

Por estas razões, dou provimento ao recurso para determinar que o plano de saúde da agravante autorize a cobertura pelo plano contratado, forneça a medicação EMGALITY (GALCANEZUMABE) 100mg/ml, uma caixa com três unidades ao mês, e supervisione ambulatorialmente a sua aplicação.

Julgo prejudicado o agravo interno id. 10000211.

É como voto.

Des. Convocado Luiz Guilherme Risso

Relator

1
https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:98723:1665524233:95822532731f77c150dbba2b2a4c35f1856122566c195fc47520fd966b6b03e1

2
https://www.libbs.com.br/wp-content/uploads/2024/01/Emgality-Bula-Paciente.pdf

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)