Tribunal: TJES
Processo: 5017137-33.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita; Honorários Advocatícios
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAMES MÉDICOS DE ALTA COMPLEXIDADE. AUTORIZAÇÃO DENTRO DO PRAZO REGULAMENTAR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. OPÇÃO VOLUNTÁRIA PELO PAGAMENTO PARTICULAR. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente a ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais movida em face de Unimed Vitória.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde em razão do prazo para autorização dos exames de alta complexidade; (ii) determinar se é devido o reembolso das despesas e a indenização por danos morais diante da realização particular dos exames.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora autorizou os exames de ressonância magnética dentro do prazo legal de 21 dias úteis estabelecido pela ANS (Resolução Normativa nº 259/2011), tendo emitido a autorização em apenas 9 dias úteis, não configurando mora nem negativa de cobertura.

Os documentos médicos não evidenciam situação de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, tampouco há justificativa técnica que ensejasse a quebra do trâmite regular para autorização.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência de serviço credenciado disponível ou urgência médica, condições não verificadas no caso.

A antecipação da realização dos exames pelos autores, sem aguardar o prazo regulamentar, constitui escolha voluntária e não pode ser imputada como responsabilidade à operadora.

Ausente ato ilícito ou falha na prestação do serviço, inexiste dever de indenizar, não sendo configurado o nexo causal necessário à responsabilização civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017137-33.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: AUGUSTA LEONTINA DALAPICOLA e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAMES MÉDICOS DE ALTA COMPLEXIDADE. AUTORIZAÇÃO DENTRO DO PRAZO REGULAMENTAR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. OPÇÃO VOLUNTÁRIA PELO PAGAMENTO PARTICULAR. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente a ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais movida em face de Unimed Vitória.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde em razão do prazo para autorização dos exames de alta complexidade; (ii) determinar se é devido o reembolso das despesas e a indenização por danos morais diante da realização particular dos exames.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora autorizou os exames de ressonância magnética dentro do prazo legal de 21 dias úteis estabelecido pela ANS (Resolução Normativa nº 259/2011), tendo emitido a autorização em apenas 9 dias úteis, não configurando mora nem negativa de cobertura.

Os documentos médicos não evidenciam situação de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, tampouco há justificativa técnica que ensejasse a quebra do trâmite regular para autorização.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência de serviço credenciado disponível ou urgência médica, condições não verificadas no caso.

A antecipação da realização dos exames pelos autores, sem aguardar o prazo regulamentar, constitui escolha voluntária e não pode ser imputada como responsabilidade à operadora.

Ausente ato ilícito ou falha na prestação do serviço, inexiste dever de indenizar, não sendo configurado o nexo causal necessário à responsabilização civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
AUGUSTA LEONTINA DALAPICOLA
e
ANTONIO AUGUSTO DALLAPICCOLA

SAMPAIO
(ID 14560744), insurgindo-se contra a r. sentença (ID 14560743) proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, nos autos da
Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais
, ajuizada em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedentes os pedidos autorais.

Em suas razões recursais, os Apelantes sustentam, em síntese: (i) a urgência na realização dos exames devido à suspeita de neoplasia maligna (câncer) e ao estado debilitado da primeira apelante (idosa, 83 anos); (ii) que a espera pela autorização configurou falha na prestação do serviço, obrigando o segundo apelante a custear os exames para evitar o agravamento do quadro de saúde da genitora; (iii) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a necessidade de interpretação favorável ao vulnerável; (iv) o direito ao reembolso integral e em dobro das despesas (R$ 1.743,28), bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 20.000,00) e a inversão dos ônus sucumbenciais.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação e passo ao exame do mérito.

A controvérsia submetida a este Egrégio Tribunal consiste em aferir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde apelada, consubstanciada na suposta demora para autorização de exames de ressonância magnética, a justificar o reembolso dos valores despendidos particularmente pelos autores e a compensação por danos morais.

A autora Augusta (idosa) narra em sua exordial que necessitava de exames de ressonância magnética (coluna e bacia) solicitados em 10/02/2023, e ao tentar realizar o exame já agendados para a data de 15/02/2023, foi informada que autorização ainda não havia sido emitida pela Unimed. Diante da dor e urgência alegada, o filho (2º autor) custeou o exame. A autorização foi emitida em 23/02/2023. Assim, Alegam falha no serviço e negativa tácita, e postulam ressarcimento em dobro do valor de R$ 1.743,28 pago particularmente por exames de ressonância magnética e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 para cada autor.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e da Lei nº 9.656/98, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. Contudo, a aplicação do CDC não exime a análise da lide sob a ótica das normas regulatórias setoriais emanadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Compulsando os autos, verifica-se a seguinte cronologia fática incontroversa: na data de
10/02/2023
houve

solicitação médica dos exames de ressonância magnética da coluna lombo-sacra e bacia (ID 14560475); em
15/02/2023
constata-se a realização dos exames de forma particular pelos autores, mediante pagamento de R$ 1.743,28 (ID 14560474), apenas 05 (cinco) dias corridos após a solicitação; e em
23/02/2023
a autora
recebeu autorização para realização do exame pelo plano Unimed Vitória (ID 14560472, fl.03).

A questão central reside na tempestividade da autorização. A Resolução Normativa nº 566 de 2022 (que revogou a RN 259/2011) da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seu art. 3º, inciso XII, o prazo máximo para garantia de atendimento:

"Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

(...)

XII – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até vinte e um dias úteis;

XVII – urgência e emergência: imediato.

§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.

§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

§ 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XII são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.

Os exames de ressonância magnética são classificados tecnicamente como Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), e no caso em tela, a operadora liberou a autorização em
09 (nove) dias úteis
após a solicitação (considerando o feriado de Carnaval no período). Portanto, sob o prisma objetivo, a conduta da operadora pautou-se dentro dos limites regulatórios e contratuais, inexistindo mora ou recusa indevida.

Os apelantes sustentam a tese de
urgência/emergência
para justificar a imediata autorização e realização do exame de forma imediata.

Todavia, a análise dos documentos médicos acostados à inicial, notadamente o pedido médico (ID 14560475),
não evidencia
va
a classificação do procedimento –
um exame de ressonância magnética da bacia -
como "Emergência" ou "Urgência"
que implicasse risco imediato de vida ou lesão irreparável (art. 35-C, Lei 9.656/98), capaz de subverter os prazos administrativos de análise técnica.
O médico sequer justificou o motivo da solicitação para o plano de saúde.
Tratava-se, a rigor, de exames para investigação diagnóstica (caráter eletivo).

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado de que o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada (ou sem a devida autorização prévia, quando exigível) somente é cabível em hipóteses excepcionais, de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da operadora. Nesse sentido:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. JUSTIÇA GRATUITA. DEFERIMENTO SEM EFEITOS RETROATIVOS. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INDEVIDO. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O deferimento da justiça gratuita nesse momento processual não terá o condão de isentar a agravante de arcar com os ônus sucumbenciais já fixados pelas instâncias ordinárias. 2.
A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 3. No caso, rever a conclusão do Tribunal de origem, acerca da inexistência de situação de urgência ou emergência encontra óbice na Súmula nº 7/STJ.
4. Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.934.632/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025.).

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICOHOSPITALARES. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANO MORAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME (...) 5. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada somente é cabível em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado e urgência ou emergência do procedimento.
6. O pedido de reembolso integral, na ausência dessas condições excepcionais, contraria a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça
. 7. A fundamentação do recurso especial foi deficiente quanto ao pedido de danos morais, pois não indicou de forma clara os dispositivos legais supostamente violados, atraindo a aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 2.743.125/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025. – grifou-se) .

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2.
Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento /atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
(...) 7. Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido. Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.” (REsp n. 2.192.454/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025. – grifou-se)

No caso
sub judice
, não houve recusa de atendimento, tampouco inexistência de rede credenciada, ou urgência e emergência, como leva a crer a apelante. Houve, em verdade,
opção voluntária
dos consumidores em não aguardar o prazo de análise administrativa da operadora — que, repita-se, não se revela excessiva, desarrazoada ou desproporcional, tampouco injustificada (9 dias úteis) além de ser inferior ao teto legal (21 dias úteis) — preferindo custear o procedimento particularmente. Tal conduta configura mera liberalidade, não sendo lícito transferir à operadora o ônus financeiro de uma escolha particular realizada antes do exaurimento do prazo contratual para cumprimento da obrigação de fazer.

Inexistindo ato ilícito ou falha na prestação do serviço (art. 14, §3º, I, CDC), descabe falar em ressarcimento (simples ou em dobro) e, por consequência lógica, em indenização por danos morais, porquanto ausente o nexo causal entre a conduta da apelada e qualquer lesão a direito da personalidade dos apelantes. A angústia vivenciada pelos autores, embora compreensível dada a delicadeza do quadro de saúde, não decorreu de conduta antijurídica da operadora.

Por fim, mantenho a distribuição dos ônus sucumbenciais fixada na origem, e em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pelos apelantes para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, observada a condição suspensiva de exigibilidade prevista no art. 98, § 3º, do CPC.

Ante o exposto, conheço do recurso e
nego-lhe provimento
, mantendo incólume a r. sentença vergastada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto de Relatoria.