Tribunal: TJES
Processo: 5000892-14.2024.8.08.0055
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-04-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL: ACOLHIDA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INVIABILIDADE DA REDE CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA IRRAZOÁVEL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL NA REDE PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais e materiais, que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer e custear integralmente tratamento multidisciplinar na clínica particular localizada no município de residência do infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como ao reembolso integral dos valores despendidos. A operadora defende a regularidade da oferta de clínicas em municípios limítrofes e requer a limitação do reembolso à tabela do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) determinar a ocorrência de inovação recursal quanto à alegação de adequação da infraestrutura da clínica credenciada; (ii) definir a razoabilidade da imposição de tratamento em municípios limítrofes, considerando a distância e as peculiaridades do paciente; e (iii) estabelecer o cabimento do reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada ante a inviabilidade clínica da rede ofertada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A apresentação em grau recursal de matéria não submetida ao contraditório e à apreciação do juízo de origem configura inovação recursal e impede o conhecimento do recurso neste ponto, sob pena de supressão de instância, em observância ao princípio da estabilização da lide.

4. O ordenamento jurídico estabelece a primazia do atendimento no município de demanda, admitindo o direcionamento para municípios limítrofes de forma sucessiva e desde que não acarrete prejuízo ao beneficiário.

5. A oferta de clínicas em municípios limítrofes situados a uma distância de aproximadamente 67 quilômetros revela-se manifestamente irrazoável no contexto de tratamento multidisciplinar de alta intensidade para criança com Transtorno do Espectro Autista.

6. O deslocamento frequente e extenuante inviabiliza a eficácia da terapêutica prescrita, acarreta quebra de rotina, crises comportamentais e prejuízo ao desenvolvimento neurológico e social do paciente, o que equipara a oferta distante à efetiva indisponibilidade do serviço.

7. A limitação do reembolso à tabela do plano de saúde incide apenas nos casos de escolha por mera liberalidade do contratante.

8. A configuração de falha na prestação do serviço, evidenciada pela disponibilização de rede fática e clinicamente inviável, impõe à operadora o dever de custear o tratamento na clínica particular próxima à residência e de reembolsar integralmente as despesas comprovadas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da Requerida parcialmente conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A invocação em sede recursal de matéria fática não debatida na origem caracteriza inovação recursal. 2. A disponibilização de rede credenciada em município limítrofe configura falha na prestação de serviço quando a distância e a necessidade de deslocamento frequente inviabilizam clinicamente o tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista. 3. A indisponibilidade de rede credenciada viável e adequada no município de residência do beneficiário enseja o custeio integral do tratamento em clínica particular e o reembolso integral, afastando as limitações da tabela do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: art. 1.014 do CPC; § 11 do art. 85 do CPC; inciso I do art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS; inciso II do art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS; inciso I do art. 5º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS; art. 6º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 5; STJ, Súmula 7; STJ, Súmula 83; TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, Quarta Câmara Cível, j. 14.03.2025; TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, j. 05.04.2024; STJ, REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000892-14.2024.8.08.0055

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. B. R. e outros

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL: ACOLHIDA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INVIABILIDADE DA REDE CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA IRRAZOÁVEL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL NA REDE PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais e materiais, que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer e custear integralmente tratamento multidisciplinar na clínica particular localizada no município de residência do infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como ao reembolso integral dos valores despendidos. A operadora defende a regularidade da oferta de clínicas em municípios limítrofes e requer a limitação do reembolso à tabela do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) determinar a ocorrência de inovação recursal quanto à alegação de adequação da infraestrutura da clínica credenciada; (ii) definir a razoabilidade da imposição de tratamento em municípios limítrofes, considerando a distância e as peculiaridades do paciente; e (iii) estabelecer o cabimento do reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada ante a inviabilidade clínica da rede ofertada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A apresentação em grau recursal de matéria não submetida ao contraditório e à apreciação do juízo de origem configura inovação recursal e impede o conhecimento do recurso neste ponto, sob pena de supressão de instância, em observância ao princípio da estabilização da lide.

4. O ordenamento jurídico estabelece a primazia do atendimento no município de demanda, admitindo o direcionamento para municípios limítrofes de forma sucessiva e desde que não acarrete prejuízo ao beneficiário.

5. A oferta de clínicas em municípios limítrofes situados a uma distância de aproximadamente 67 quilômetros revela-se manifestamente irrazoável no contexto de tratamento multidisciplinar de alta intensidade para criança com Transtorno do Espectro Autista.

6. O deslocamento frequente e extenuante inviabiliza a eficácia da terapêutica prescrita, acarreta quebra de rotina, crises comportamentais e prejuízo ao desenvolvimento neurológico e social do paciente, o que equipara a oferta distante à efetiva indisponibilidade do serviço.

7. A limitação do reembolso à tabela do plano de saúde incide apenas nos casos de escolha por mera liberalidade do contratante.

8. A configuração de falha na prestação do serviço, evidenciada pela disponibilização de rede fática e clinicamente inviável, impõe à operadora o dever de custear o tratamento na clínica particular próxima à residência e de reembolsar integralmente as despesas comprovadas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da Requerida parcialmente conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A invocação em sede recursal de matéria fática não debatida na origem caracteriza inovação recursal. 2. A disponibilização de rede credenciada em município limítrofe configura falha na prestação de serviço quando a distância e a necessidade de deslocamento frequente inviabilizam clinicamente o tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista. 3. A indisponibilidade de rede credenciada viável e adequada no município de residência do beneficiário enseja o custeio integral do tratamento em clínica particular e o reembolso integral, afastando as limitações da tabela do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: art. 1.014 do CPC; § 11 do art. 85 do CPC; inciso I do art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS; inciso II do art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS; inciso I do art. 5º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS; art. 6º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 5; STJ, Súmula 7; STJ, Súmula 83; TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, Quarta Câmara Cível, j. 14.03.2025; TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, j. 05.04.2024; STJ, REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico (Id. 17551253), em face da sentença (Id. 17551251) que, na presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência, para condenar a requerida a fornecer e custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor na Clínica "Alecrim", localizada na cidade de Domingos Martins/ES, bem como ao reembolso integral dos valores despendidos a partir de março de 2024, julgando, contudo, improcedente o pleito de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta, em síntese: (a) a inexistência de falha na prestação do serviço, argumentando que, diante da ausência de rede no município do beneficiário, cumpriu estritamente o art. 5º da RN nº 566/2022 da ANS ao ofertar clínicas credenciadas em municípios limítrofes (Guarapari e Cariacica); (b) que a clínica credenciada possui plena capacidade e infraestrutura adequada para o atendimento; (c) que o contrato não prevê a livre escolha de prestadores e que a distância não impõe óbice intransponível ao tratamento, configurando a busca por clínica particular mera liberalidade da família; (d) a ausência de situação de urgência ou emergência que justifique o custeio fora da rede; e, subsidiariamente, (e) que eventual condenação ao reembolso seja limitada aos valores da Tabela de Referência praticada pelo plano de saúde, com a respectiva cobrança de coparticipação.

O Apelado apresentou contrarrazões (Id. 17551259), suscitando a preliminar de não conhecimento parcial do recurso por inovação recursal no tocante à defesa da infraestrutura da clínica credenciada. No mérito, pugnou, em síntese, pelo desprovimento do apelo.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça apresentou parecer (Id. 17761282), opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É, em resumo, o Relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória,
data da assinatura eletrônica
.

DES. ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000892-14.2024.8.08.0055

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: L.B.R

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme delineado, a controvérsia submetida a este Egrégio Tribunal cinge-se à responsabilidade civil e contratual da operadora de plano de saúde em custear e reembolsar, de forma integral, tratamento multidisciplinar pelo método ABA em favor de paciente infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada, sob o fundamento de que a rede credenciada ofertada em municípios limítrofes apresenta distância incompatível e prejudicial ao quadro clínico do menor.

Pois bem.

Do ponto de vista lógico-jurídico, impõe-se,
ab initio
, o enfrentamento da questão preliminar suscitada pelo Apelado em suas contrarrazões, atinente à inovação recursal.

Alega o recorrido que a operadora Apelante, em suas razões recursais, inovou ao trazer ao debate a suposta adequação da infraestrutura da clínica credenciada (Clínica Protea), inclusive acostando alvará do Corpo de Bombeiros, matéria esta que não foi objeto da lide na instância de origem.

A esse respeito, sublinhe-se que o ordenamento processual civil pátrio consagra o princípio da estabilização da lide, vedando à parte inovar em sede recursal, trazendo fatos ou fundamentos que não foram submetidos ao contraditório e à apreciação do juízo
a quo
, sob pena de indesejável supressão de instância (art. 1.014 do CPC).

No caso vertente, observa-se que a causa de pedir da demanda e a tese de defesa em primeiro grau concentraram-se, estritamente, na distância geográfica e no tempo de deslocamento até a clínica credenciada, não havendo, na exordial ou na sentença, qualquer debate a respeito da qualidade da infraestrutura predial da rede ofertada.

Tendo como ponto de partida o dispositivo supracitado, acolho a preliminar suscitada pelo Apelado para não conhecer do recurso no capítulo referente à defesa da infraestrutura da clínica credenciada, por configurar flagrante inovação recursal. Conheço dos demais pontos do apelo, porquanto preenchidos os pressupostos de admissibilidade.

Vencido esse ponto, passo à análise do mérito.

No que concerne à matéria objeto da presente controvérsia,
impende
registrar que incidem as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas limitativas ser interpretadas à luz da proteção ao consumidor hipossuficiente, bem como em conformidade com as diretrizes de regência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial a Resolução Normativa n.º 566/2022.

Com efeito,
o referido ato normativo
obriga as operadoras de saúde a garantir o atendimento adequado aos seus beneficiários, em local próximo de suas residências, quando as peculiaridades do caso denotarem manifesto prejuízo com a realização do tratamento em clínica distante.

Com efeito
, os artigos 4º, 5º e 6º, da Resolução em vigor, estabelecem a necessidade de assegurar a assistência médica, sucessivamente, (i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que o prestador não seja integrante da rede assistencial; (ii) em município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; (iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial; ou (iv) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

Percebe-se, pois, que apenas em caso de total indisponibilidade ou inexistência de prestador no município da demanda é que se admite o atendimento nos municípios limítrofes a este (artigos 4º, II, e 5º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022), haja vista a primazia do atendimento no município em que solicitado o tratamento, ainda que realizado por prestador não integrante da rede assistencial (artigo 4º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022).

Nesse contexto, já decidiu esta Egrégia Corte que a imposição de atendimento por prestador situado fora do município de residência do beneficiário deve ser ponderada com razoabilidade, sobretudo quando houver risco de se inviabilizar o tratamento em razão da distância a ser percorrida, como ilustram os seguintes arestos:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A operadora alegou que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a existência de rede credenciada na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES afastaria a obrigação de reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio integral do tratamento quando não há prestador credenciado no município de residência ou em municípios limítrofes; e (ii) estabelecer se a previsão contratual de atendimento em ‘Região Saúde’ exime a operadora do dever de reembolso integral em casos de inexistência de prestadores credenciados próximos ao beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira a proteger a parte hipossuficiente.

2. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em município limítrofe e, subsidiariamente, dentro da região de saúde correspondente.

3. No caso concreto, restou comprovado que não havia prestador credenciado no município de residência da autora nem em municípios limítrofes, tornando obrigatória a cobertura do tratamento em rede privada.

4. O deslocamento da paciente para atendimento na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES, situada a cerca de 90 km de distância, é inviável diante da necessidade de terapias frequentes, comprometendo o seu adequado desenvolvimento.

5. O entendimento do STJ confirma que a operadora deve garantir atendimento no município do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, sendo abusiva a negativa de custeio quando não houver prestadores aptos próximos ao domicílio do segurado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

(TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Des. ROBSON LUIZ ALBANES, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 14.03.2025)”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3) Na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável.

4) Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 05.04.2024)”

No caso vertente, observa-se que o menor (Apelado), de tenra idade (5 anos), necessita de tratamento multidisciplinar de alta intensidade, incluindo terapia pelo Método ABA, além de fonoterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

A operadora de saúde recorrente defende que houve o direcionamento lícito do tratamento para clínicas de sua rede ("Clínica Protea" e "Clínica Semear"), sediadas nos municípios limítrofes de Guarapari e Cariacica.

Contudo, é incontroverso nos autos que a distância imposta para o tratamento rotineiro e frequente exigiria da família do menor um deslocamento de aproximadamente 40 a 67 quilômetros (ida), totalizando trajetos de até 134 km (ida e volta).

Não obstante, tal condição geográfica, atrelada à frequência do método ABA e à própria condição inerente ao Transtorno do Espectro Autista do infante — o qual possui extrema sensibilidade a quebras de rotina —, mostra-se manifestamente irrazoável. Ademais, impor um deslocamento tão extenuante equivale, na prática, a inviabilizar a eficácia e a própria continuidade da terapêutica prescrita, consubstanciando grave risco de retrocesso no desenvolvimento neurológico e social da criança.

Tanto é assim que o laudo médico emitido pela neuropediatra que acompanha o menor (Id. 17551150) é categórico ao atestar que "
o deslocamento da criança influencia de forma negativa no seu desenvolvimento, com baixo desempenho nas atividades de reabilitação, crises comportamentais,
baixo desempenho e p
rejuízo em relação aos horários de escola
pois a criança não poderá frequentar a escola (devido o conflito de horários) pois o horário das terapias e o deslocamento é incompatível com o horário de escola
".

Denota-se, assim, que a busca pela clínica particular situada a apenas 5 quilômetros da residência do autor (Domingos Martins/ES) não se deu por livre escolha ou mero capricho do consumidor, mas, sim, pela ausência de alternativa real e viável na rede credenciada. A oferta de clínica em localidade distante, que na prática esvazia o tratamento prescrito, equipara-se à efetiva indisponibilidade de serviço, configurando descumprimento do dever contratual encartado na RN-ANS nº 566/2022.

Noutro viés, no que tange ao pleito subsidiário da operadora para que o reembolso das despesas já pagas pelo genitor seja limitado aos valores da tabela praticada pelo plano de saúde, este também não merece guarida.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que a limitação do reembolso à tabela do plano aplica-se aos casos em que a busca por serviço não credenciado decorre de mera liberalidade do usuário. Todavia, quando configurada a falha na prestação do serviço — revelada aqui pela oferta de rede fática e clinicamente inviável —, o custeio e o reembolso das despesas comprovadamente efetuadas devem dar-se de forma integral, afastando-se o limite da tabela. A propósito:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA PROSTÁTICA MALIGNA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA MÉDICA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. MULTA POR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que confirmou a condenação ao reembolso integral das despesas médicas relativas à realização de cirurgia robótica para tratamento de neoplasia prostática maligna, realizada fora da área de abrangência contratual, diante da ausência de médico credenciado e da urgência do caso. O acórdão também manteve a condenação por danos morais, a majoração dos honorários advocatícios e a multa por embargos de declaração considerados protelatórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada por ausência de prestador habilitado e em situação de urgência; (ii) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais decorrente da recusa indevida da operadora; (iii) determinar se há possibilidade de reforma quanto à majoração dos honorários advocatícios e à imposição de multa por embargos declaratórios manifestamente protelatórios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reexame da obrigação de custeio do procedimento cirúrgico demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada no STJ, que admite o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência do tratamento e a ausência de prestador habilitado na área de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ
.

5. A condenação por danos morais está devidamente fundamentada na gravidade da conduta da operadora, que recusou cobertura em situação urgente, expondo o beneficiário a sofrimento adicional, em consonância com a orientação jurisprudencial da Corte.

6. A majoração dos honorários advocatícios e a aplicação de multa por embargos protelatórios decorreram de fundamentação adequada e proporcional, considerando a resistência injustificada da parte recorrente.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)

À luz de tais considerações, afigura-se irretocável a sentença objurgada que determinou a manutenção do custeio das terapias na clínica particular e a restituição integral dos valores desembolsados.

Ante todo o exposto, conheço parcialmente do recurso de apelação interposto e, na parte conhecida, nego-lhe provimento.

Tendo em vista o desprovimento do apelo, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em desfavor da Apelante, passando-os de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com fulcro no art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Averbo suspeição para julgar o Processo Judicial em comento.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 30.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.