Tribunal: TJES
Processo: 0003448-42.2015.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Revisão de Tutela Antecipada Antecedente
Data de julgamento: 2026-06-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. ASTREINTES. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME.

1. Apelações cíveis interpostas, de um lado, por operadora de plano odontológico e, de outro, por beneficiário, contra sentença que, em ação de reparação de dano material e moral c/c obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (I) condenar a ré a continuar custeando todo o tratamento odontológico/ortodôntico necessário ao autor, com confirmação da liminar; (II) condená-la ao ressarcimento de danos materiais no valor de R$ 7.114,38; e (III) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou nulidade de intimação, licitude da negativa de cobertura por exclusão contratual e natureza estética do procedimento, observância do rol da ANS, indevida restituição material, inexistência ou excesso dos danos morais e afastamento das astreintes. O autor postulou a majoração dos danos morais para R$ 50.000,00, o restabelecimento da multa cominatória sem limitação ao valor da causa e a elevação dos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há 4 questões em discussão: (I) definir se há ausência de dialeticidade recursal na apelação do autor; (II) estabelecer se houve nulidade da intimação da ré quanto à decisão dos embargos de declaração; (III) determinar se é lícita a negativa de cobertura de tratamento odontológico/ortodôntico e cirúrgico indicado como urgente e necessário ao autor; e (IV) definir se devem ser modificados o ressarcimento material, o valor da indenização por danos morais, a limitação das astreintes e os honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A apelação do autor observa o princípio da dialeticidade, pois impugna especificamente os fundamentos da sentença quanto ao valor da indenização por danos morais e à limitação das astreintes, sendo admissível a reiteração de argumentos quando apta a revelar inconformismo com a decisão recorrida.

4. A alegada nulidade de intimação não se configura, porque a advogada constava no sistema como representante da ré e a interposição tempestiva da apelação demonstra ausência de prejuízo, incidindo o princípio pas de nullité sans grief.

5. A relação jurídica é de consumo, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

6. A negativa de cobertura é abusiva, porque a prova testemunhal e os laudos clínicos demonstram que o autor, então menor de idade, apresentava quadro grave, raro e urgente, com necessidade de intervenção para evitar patologias severas e atrofia mandibular, sem prova produzida pela operadora apta a descaracterizar a urgência, a necessidade terapêutica ou a ausência de cunho meramente estético.

7. A exclusão contratual invocada pela operadora e a referência ao rol da ANS não afastam o dever de cobertura no caso concreto, pois o rol é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, como aquela comprovada nos autos.

8. O ressarcimento por danos materiais é devido, porque a condenação se limita aos valores comprovadamente desembolsados pela família com tratamento ortodôntico indispensável, não abrangendo despesas custeadas pelo Município de Aracruz e afastando a alegação de enriquecimento sem causa.

9. A indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 é adequada, pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e cumpre as funções compensatória, punitiva e pedagógica, sem ensejar enriquecimento ilícito.

10. A limitação das astreintes ao valor da causa deve ser mantida, porque a multa cominatória pode ser revista quando excessiva, nos termos do art. 537, § 1º, do CPC e do Tema 706 do STJ, e o teto imposto preserva a proporcionalidade entre a obrigação principal e a sanção processual.

11. Não cabe majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal, porque já foram fixados no percentual de 20% sobre o valor da condenação, no limite estabelecido.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

12. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. A reiteração de argumentos não impede o conhecimento da apelação quando as razões recursais impugnam os fundamentos da sentença.

2. Não se declara nulidade processual sem demonstração de prejuízo efetivo.

3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento odontológico/ortodôntico e cirúrgico necessário, urgente e funcionalmente indispensável, ainda que haja cláusula restritiva e referência ao rol da ANS, quando comprovada situação excepcional.

4. É devido o ressarcimento dos valores comprovadamente desembolsados pelo beneficiário com tratamento que deveria ter sido custeado pela operadora.

5. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência configura dano moral indenizável.

6. A multa cominatória pode ser limitada para preservar a proporcionalidade e evitar enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, III, e 47; CPC, art. 272, § 2º; CPC, art. 537, § 1º; CC, art. 398; Súmula 54 do STJ; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ - AREsp n. 2.550.761/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 13-10-2025, DJEN 16-10-2025; REsp n. 2.240.042/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02-03-2026, DJEN 11-03-2026; TJSP, Apelação Cível n. 1004880-32.2025.8.26.0005, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 15-08-2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003448-42.2015.8.08.0006
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: KEVIN WILLIAN ROCHA e outros
APELADO: ODONTOPREV S.A. e outros
RELATOR(A):
DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. ASTREINTES. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME.

1. Apelações cíveis interpostas, de um lado, por operadora de plano odontológico e, de outro, por beneficiário, contra sentença que, em ação de reparação de dano material e moral c/c obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (I) condenar a ré a continuar custeando todo o tratamento odontológico/ortodôntico necessário ao autor, com confirmação da liminar; (II) condená-la ao ressarcimento de danos materiais no valor de R$ 7.114,38; e (III) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou nulidade de intimação, licitude da negativa de cobertura por exclusão contratual e natureza estética do procedimento, observância do rol da ANS, indevida restituição material, inexistência ou excesso dos danos morais e afastamento das astreintes. O autor postulou a majoração dos danos morais para R$ 50.000,00, o restabelecimento da multa cominatória sem limitação ao valor da causa e a elevação dos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há 4 questões em discussão: (I) definir se há ausência de dialeticidade recursal na apelação do autor; (II) estabelecer se houve nulidade da intimação da ré quanto à decisão dos embargos de declaração; (III) determinar se é lícita a negativa de cobertura de tratamento odontológico/ortodôntico e cirúrgico indicado como urgente e necessário ao autor; e (IV) definir se devem ser modificados o ressarcimento material, o valor da indenização por danos morais, a limitação das astreintes e os honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A apelação do autor observa o princípio da dialeticidade, pois impugna especificamente os fundamentos da sentença quanto ao valor da indenização por danos morais e à limitação das astreintes, sendo admissível a reiteração de argumentos quando apta a revelar inconformismo com a decisão recorrida.

4. A alegada nulidade de intimação não se configura, porque a advogada constava no sistema como representante da ré e a interposição tempestiva da apelação demonstra ausência de prejuízo, incidindo o princípio pas de nullité sans grief.

5. A relação jurídica é de consumo, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

6. A negativa de cobertura é abusiva, porque a prova testemunhal e os laudos clínicos demonstram que o autor, então menor de idade, apresentava quadro grave, raro e urgente, com necessidade de intervenção para evitar patologias severas e atrofia mandibular, sem prova produzida pela operadora apta a descaracterizar a urgência, a necessidade terapêutica ou a ausência de cunho meramente estético.

7. A exclusão contratual invocada pela operadora e a referência ao rol da ANS não afastam o dever de cobertura no caso concreto, pois o rol é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, como aquela comprovada nos autos.

8. O ressarcimento por danos materiais é devido, porque a condenação se limita aos valores comprovadamente desembolsados pela família com tratamento ortodôntico indispensável, não abrangendo despesas custeadas pelo Município de Aracruz e afastando a alegação de enriquecimento sem causa.

9. A indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 é adequada, pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e cumpre as funções compensatória, punitiva e pedagógica, sem ensejar enriquecimento ilícito.

10. A limitação das astreintes ao valor da causa deve ser mantida, porque a multa cominatória pode ser revista quando excessiva, nos termos do art. 537, § 1º, do CPC e do Tema 706 do STJ, e o teto imposto preserva a proporcionalidade entre a obrigação principal e a sanção processual.

11. Não cabe majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal, porque já foram fixados no percentual de 20% sobre o valor da condenação, no limite estabelecido.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

12. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. A reiteração de argumentos não impede o conhecimento da apelação quando as razões recursais impugnam os fundamentos da sentença.

2. Não se declara nulidade processual sem demonstração de prejuízo efetivo.

3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento odontológico/ortodôntico e cirúrgico necessário, urgente e funcionalmente indispensável, ainda que haja cláusula restritiva e referência ao rol da ANS, quando comprovada situação excepcional.

4. É devido o ressarcimento dos valores comprovadamente desembolsados pelo beneficiário com tratamento que deveria ter sido custeado pela operadora.

5. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência configura dano moral indenizável.

6. A multa cominatória pode ser limitada para preservar a proporcionalidade e evitar enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, III, e 47; CPC, art. 272, § 2º; CPC, art. 537, § 1º; CC, art. 398; Súmula 54 do STJ; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ - AREsp n. 2.550.761/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 13-10-2025, DJEN 16-10-2025; REsp n. 2.240.042/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02-03-2026, DJEN 11-03-2026; TJSP, Apelação Cível n. 1004880-32.2025.8.26.0005, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 15-08-2025.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA
Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 0003448-42.2015.8.08.0006.

APELANTE/APELADO: KEVIN WILLIAN ROCHA.

APELADA/APELANTE: ODONTOPREV S. A.

RELATOR: DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA.

VOTO

Odontoprev S. A.
e
Kevin Willian Rocha interpuseram recursos de apelação independentes (
id 11391442
e
id
11391439) em face da respeitável sentença (
fls. 268-70
), integrada pela decisão de embargos de declaração de
id
11391434, proferida pel
a
MM. Ju
í
z
a
de Direito da Segunda Vara Cível,
Família e de Órfãos e Sucessões
da Comarca de Aracruz, nos autos da “ação de reparação de dano material e moral c/c obrigação de fazer” proposta pelo segundo recorrente contra a primeira, que julgou “parcialmente procedente o pleito”
formulado na petição inicial
“para:
a)
CONDENAR a parte requerida na obrigação de fazer de continuar custeando todo o tratamento odontológico/ortodôntico, necessário ao requerente, confirmando a liminar deferida a seu tempo;
b)
CONDENAR o requerido a indenização por danos materiais em R$ 7.114,38 (sete mil, cento e quatorze reais, e trinta e oito centavos), devidamente acrescido de juros e correção, a contar da data do efetivo prejuízo, qual seja, as datas de pagamentos dos respectivos recibos (fls. 23/32);
c)
CONDENAR o requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado com correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros desde o evento danoso (artigo 398 CC e Súmula 54 do STJ)”; e condeno
u

a ré
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
fixados em
20% (vinte por cento), sobre o valor da condenação.

Em suas razões (id 11391442) a ré sustentou, em síntese, que: 1) há nulidade de intimação do patrono constituído quanto à decisão dos embargos de declaração, de modo que “a ausência de intimação válida do advogado compromete a regularidade dos atos processuais subsequentes”; 2) inexiste conduta ilícita, pois o tratamento de cirurgia bucomaxilofacial e ortodontia possui exclusão contratual expressa e natureza estética; 3) agiu em conformidade com o rol de procedimentos da ANS; 4) é indevida a restituição material, pois a cirurgia fora custeada pelo Município de Aracruz, configurando enriquecimento sem causa; 5) não restou configurada a ocorrência de danos morais ou, subsidiariamente, o valor deve ser reduzido; e 6) a multa cominatória deve ser afastada ante a impossibilidade de cumprimento por culpa do apelado.

Por sua vez, nas razões da apelação de id 11391439 o autor sustentou, em resumo, que: 1) o valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), atendendo à tríplice função do instituto; 2) a decisão que limitou a incidência de astreintes ao valor da causa deve ser reformada, mantendo-se a multa originalmente fixada ante a recalcitrância da recorrida; e 3) os honorários sucumbenciais devem ser majorados.

Pugnou cada parte pelo provimento do recurso que interpôs, para, de um lado, afastar os ônus condenatórios impostos à operadora, e de outro, ampliar a tutela reparatória concedida ao autor e restabelecer a eficácia da multa cominatória.

Contrarrazões apresentadas pelo autor (id 11391446) e pela ré (id 11391441), ambos pugnando pelo desprovimento do recurso respondido. Destaco ainda que foi suscitada pela ré preliminar de ausência de dialeticidade recursal, a qual foi rebatida pelo autor em manifestação específica no id 16852735.

Os recursos não merecem provimento.

E
sclareço que farei o julgamento em conjunto d
as
apelações, dada a evidente interdependência fática e jurídica que permeia as pretensões recursais d
os litigantes.

Inicialmente, submeto à apreciação deste Colegiado a preliminar de ausência de dialeticidade recursal suscitada pela
ré
em contrarrazões.

Nessa
questão,
a
recorrida
Odontoprev
sustentou
que o recurso interposto pelo autor limita-se a reiterar os termos da petição inicial, sem atacar especificamente os fundamentos da sentença.

T
odavia, compulsando as razões de apelação do demandante, verifico que houve impugnação direta e específica quanto ao
quantum
indenizatório e à limitação das astreintes, demonstrando claramente o inconformismo com os fundamentos adotados pelo juízo de piso.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a repetição de argumentos não obsta o conhecimento do recurso, desde que a fundamentação seja apta a confrontar a lógica da decisão recorrida, o que ocorreu no caso sob exame.
Neste sentido:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE LOCAÇÃO DE ESCRITÓRIO VIRTUAL. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO CONHECIDO NA ORIGEM. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. FUNDAMENTAÇÃO SUCINTA. REITERAÇÃO DE ARGUMENTOS ANTERIORES. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. ANULAÇÃO DO ACÓRDÃO. RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que o princípio da dialeticidade deve ser interpretado de forma a não obstar, por formalismo excessivo, o acesso à tutela jurisdicional recursal. A simples repetição de argumentos anteriormente apresentados não implica, necessariamente, a inadmissibilidade do apelo. 2. Para o cumprimento do requisito da dialeticidade, basta que as razões recursais permitam extrair o inconformismo da parte com a decisão recorrida e os motivos, ainda que de forma reiterada ou sucinta, pelos quais se busca a reforma do julgado. (...). (AREsp n. 2.550.761/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, data do julgamento 13-10-2025, data da publicação/fonte DJEN 16-10-2025).

Portanto, rejeito a preliminar.

A ré

também suscitou
preliminar de nulidade de intimação
dela
da
decisão dos embargos de declaração,
po
rque
teria sido
realizada em nome de advogada sem procuração nos autos, em inobservância ao art. 272, § 2º, do CPC.

Observa-se, porém que a referida causídica figurava no sistema como representante da parte ré e que a operadora de saúde manifestou-se amplamente durante a instrução processual.

De certo, v
igora no sistema processual civil o princípio
pas de nullité sans grief
, segundo o qual não se declara nulidade sem a efetiva demonstração de prejuízo.

No caso, a interposição tempestiva do presente recurso de apelação
pela ré
evidencia a ausência de cerceamento de defesa
e
,
logicamente, dissipa aquela pseuda nulidade processual,
motivo pelo qual rejeito
essa segunda
preliminar
suscitada
.

Ultrapassadas as questões prefaciais, passo à análise conjunta do temas de mérito.

Denota-se que o
cerne da controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura assistencial para tratamento de alterações dentoesqueletais graves e raras.

Nesse ponto, a
operadora fundament
ou
sua recusa na Cláusula Nona do contrato, que exclui cirurgias bucomaxilofaciais hospitalares e tratamentos de tumores, além de alegar a natureza estética dos procedimentos.

Contudo, a prova testemunhal e os laudos clínicos são categóricos ao afirmar que o quadro do autor, então menor de idade, era grave e exigia intervenção urgente para evitar patologias severas e atrofia mandibular.

Tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (
a
rt. 47, CDC), sendo abusiva a exclusão de tratamento indispensável à preservação da saúde bucal, ainda que não listado no rol da ANS, o qual possui natureza,
em regra, taxativa, podendo ser mitigada em casos especiais como
o que se observa neste litígio
.

Neste sentido,
mutatis mutandis
,
cito os seguintes precedentes
:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. DANO MORAL. SÚMULA 83 STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

2. No caso concreto, ficou demonstrada a urgência do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação de sua eficácia, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento emergencial por parte da operadora de plano de saúde, além de agravar o sofrimento físico e emocional do beneficiário, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. A modificação da conclusão do Tribunal de origem sobre as premissas estabelecidas demandaria o revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Recurso especial a que se nega provimento. (
STJ -
REsp n. 2.240.042/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
data do julgamento

0
2-
0
3-2026,
data da publicação/fonte
DJEN 11-
0
3-2026).

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. I. Caso em exame: 1. Trata-se de apelação interposta pela requerida contra a sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer. A autora, beneficiária do plano de saúde, pleiteou o custeio de cirurgia de reconstrução de mandíbula com prótese e osteotomias alvéolo-palatinas, bem como dos materiais necessários. A operadora negou a cobertura, alegando tratar-se de procedimento odontológico sem urgência ou emergência. II. Questão em discussão: 2. A questão em discussão consiste em: (I) saber se o julgamento antecipado da lide configura cerceamento de defesa; (II) saber se a impugnação à gratuidade da justiça concedida à autora foi devidamente rejeitada; (III) se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, sob o argumento de natureza exclusivamente odontológica e ausência de urgência, é lícita. III. Razões de decidir:
(...).
5. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial é abusiva e contrária à regulamentação do setor, especialmente a Súmula Normativa nº 11 da ANS, que exige a cobertura de cirurgias que demandem ambiente hospitalar. 6. A operadora não pode se sobrepor à indicação do profissional de saúde assistente, sendo ilícita a negativa do tipo de tratamento necessário para a cura da patologia, mesmo que não conste expressamente do rol da ANS, que serve apenas como referência básica. 7. A alegação de ausência de urgência é irrelevante, pois o laudo médico anexado aos autos aponta alto risco de fratura mandibular e o agravamento contínuo do quadro, demonstrando a necessidade do tratamento. lV. Dispositivo e tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Não há cerceamento de defesa em face do julgamento antecipado da lide e do indeferimento de provas, quando o magistrado considera suficientes os elementos probatórios constantes dos autos para formar sua convicção. 2. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial que, por sua complexidade, exige ambiente hospitalar, sendo irrelevante a alegação de que o procedimento é de natureza exclusivamente odontológica. 3. A operadora de plano de saúde não pode se sobrepor à indicação do profissional assistente, sendo ilícita a recusa de tratamento necessário para a saúde da paciente, em violação da Súmula Normativa nº 11 da ANS, das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP, e dos princípios do Código de Defesa do Consumidor e da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 85, § 11; art. 100; art. 370; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, art. 22, VIII; Súmula Normativa nº 11 da ANS; Súmulas nº 95 e 102 do TJSP; Súmula nº 608 do STJ. RECURSO NÃO PROVIDO (TJSP; Apelação Cível 1004880-32.2025.8.26.0005; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V. São Miguel Paulista - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/08/2025; Data de Registro: 15/08/2025). (TJSP - AC 1004880-32.2025.8.26.0005, Quinta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, data do julgamento 15-08-2025)

Nesse contexto,
e diante das provas dos autos, deve ser mantida a
seguinte premissa da r. sentença: “na forma dos artigos 6°, III, c/c 47, ambos do CDC, entendo desrespeito as normas consumeristas no caso em concreto posto que: a) o plano integral do requerente cobre cirurgias para remoção de cistos e curetagem, mas não de tumores (fls. 80); b) previa emergências, mas mesmo assim o serviço de cobertura do tratamento urgente do requerente foi negado (fls. 79); c) o requerido não produziu qualquer prova que desconstituísse as alegações de urgência/emergência e necessidade, bem como de que os procedimentos não tinham qualquer cunho estético” (fl. 269).

Quanto aos danos materiais, a apelante Odontoprev aleg
ou
que a cirurgia foi custeada pelo Município de Aracruz, configurando enriquecimento sem causa do autor. Entretanto, a condenação imposta na sentença restringiu-se ao ressarcimento dos valores comprovados por recibos particulares que totalizam R$ 7.114,38, referentes especificamente ao tratamento ortodôntico indispensável para a reabilitação funcional.

Nessa perspectiva, s
e houve desembolso efetivo pela família para viabilizar o tratamento que deveria ter sido coberto pelo plano, a restituição é medida de rigor para a recomposição do patrimônio lesado.

No
que se refere
ao
quantum
da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, ambas as partes manifestam descontentamento. O autor pleiteia a majoração para R$ 50.000,00 diante da gravidade do caso e repercussão oficial no TJES, enquanto a ré pugna pela improcedência ou redução.

Neste particular, e
ntendo que o valor arbitrado pelo juízo de piso mostra-se condizente com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à tríplice função da responsabilidade civil: compensatória, punitiva e pedagógica. A quantia compensa a angústia do menor e de sua família em face da recusa indevida sem gerar enriquecimento ilícito.

Por fim, analiso a questão das multas cominatórias (astreintes).

O autor insurge-se contra a decisão integrativa que limitou a multa ao valor da causa, alegando que tal medida premia a recalcitrância da ré. A operadora, por sua vez, afirma que o descumprimento decorreu de culpa do segurado.

Conforme o art. 537, § 1º, do CPC e o Tema 706, do STJ, a decisão que comina multa não preclui, sendo possível sua revisão quando o montante se tornar excessivo.

Não se pode olvidar que a
limitação ao valor da causa visa evitar o desvirtuamento do objeto da demanda e o enriquecimento sem causa.
N
o
caso, embora patente a demora no cumprimento da tutela de urgência, a fixação de um teto equilibrado é imperativa para resguardar a proporcionalidade entre a obrigação principal e a sanção processual,
ou seja, a r. sentença também não merece retoque neste ponto.

Posto isso,
nego provimento
a ambos os recursos,
sem majoração dos honorários de sucumbência na fase recursal porquanto já fixados no limite de 20% (vinte por cento)
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)