Tribunal: TJES
Processo: 5003210-63.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Cirurgia
Data de julgamento: 2026-01-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. MANIPULADOR UTERINO DESCARTÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS DO ENTENDIMENTO VINCULANTE FIXADO NA ADI 7.265/DF. ILICITUDE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Priscila Beninca Carneiro Neves, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para declarar a validade do contrato firmado entre as partes, confirmar a obrigação de fornecimento do manipulador uterino descartável e condenar a operadora ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de fornecimento de manipulador uterino descartável, material não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura do manipulador uterino descartável está amparada em decisão da junta médica, conforme procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS, com base na existência de instrumentos equivalentes de uso permanente disponibilizados pelo prestador, não havendo descumprimento contratual ou conduta ilícita por parte da operadora de plano de saúde.

Nos termos das teses firmadas pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF, a cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS exige o preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e jurídicos, entre eles a comprovação de eficácia do material com base em evidências científicas de alto grau, o que não foi demonstrado no caso concreto.

A justificativa médica apresentada limitou-se a indicar que o material proporciona maior segurança cirúrgica, sem demonstrar a sua superioridade técnica comprovada ou necessidade específica, tampouco indicou risco decorrente do não fornecimento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça exige, para configuração do dano moral, prova de que a negativa de cobertura gerou agravamento da condição de saúde, abalo psicológico relevante ou outros prejuízos concretos à esfera extrapatrimonial, o que não se verificou na hipótese.

A recusa contratual, fundada em interpretação razoável e respaldada por normas da ANS, caracteriza exercício regular de direito, não havendo abuso ou má-fé que justifique a reparação moral pleiteada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer material cirúrgico não incluído no rol da ANS quando ausente a demonstração dos requisitos técnicos e jurídicos previstos na ADI nº 7.265/DF.

A negativa de cobertura de insumo médico, quando pautada em critérios técnicos da ANS e não demonstrada a urgência ou superioridade terapêutica, não configura ato ilícito.

A ausência de prejuízo concreto à saúde ou de abalo psíquico relevante afasta a configuração do dano moral em hipóteses de negativa justificada de cobertura contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003210-63.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PRISCILA BENINCA CARNEIRO NEVES

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. MANIPULADOR UTERINO DESCARTÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS DO ENTENDIMENTO VINCULANTE FIXADO NA ADI 7.265/DF. ILICITUDE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Priscila Beninca Carneiro Neves, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para declarar a validade do contrato firmado entre as partes, confirmar a obrigação de fornecimento do manipulador uterino descartável e condenar a operadora ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de fornecimento de manipulador uterino descartável, material não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura do manipulador uterino descartável está amparada em decisão da junta médica, conforme procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS, com base na existência de instrumentos equivalentes de uso permanente disponibilizados pelo prestador, não havendo descumprimento contratual ou conduta ilícita por parte da operadora de plano de saúde.

Nos termos das teses firmadas pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF, a cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS exige o preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e jurídicos, entre eles a comprovação de eficácia do material com base em evidências científicas de alto grau, o que não foi demonstrado no caso concreto.

A justificativa médica apresentada limitou-se a indicar que o material proporciona maior segurança cirúrgica, sem demonstrar a sua superioridade técnica comprovada ou necessidade específica, tampouco indicou risco decorrente do não fornecimento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça exige, para configuração do dano moral, prova de que a negativa de cobertura gerou agravamento da condição de saúde, abalo psicológico relevante ou outros prejuízos concretos à esfera extrapatrimonial, o que não se verificou na hipótese.

A recusa contratual, fundada em interpretação razoável e respaldada por normas da ANS, caracteriza exercício regular de direito, não havendo abuso ou má-fé que justifique a reparação moral pleiteada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer material cirúrgico não incluído no rol da ANS quando ausente a demonstração dos requisitos técnicos e jurídicos previstos na ADI nº 7.265/DF.

A negativa de cobertura de insumo médico, quando pautada em critérios técnicos da ANS e não demonstrada a urgência ou superioridade terapêutica, não configura ato ilícito.

A ausência de prejuízo concreto à saúde ou de abalo psíquico relevante afasta a configuração do dano moral em hipóteses de negativa justificada de cobertura contratual.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5003210-63.2024.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
PRISCILA BENINCA CARNEIRO NEVES

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória/ES na
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
ajuizada por PRISCILA BENINCA CARNEIRO NEVES em seu desfavor, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para (a) declarar válido o contrato firmado, confirmando a obrigação de fornecimento de manipulador uterino descartável; (b) condenar a requerida ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) relativo à indenização pelos danos morais.

Em seu recurso (Id 16620061), a Operadora de Plano de Saúde Apelante aduz que: (i) a negativa de cobertura do material cirúrgico denominado “manipulador uterino descartável” foi amparada em critérios técnicos e pautada em decisão fundamentada da junta médica, observando-se as normativas da ANS, em especial a RN 424/2017; (ii) não há ilicitude ou falha na prestação de serviço, tampouco descumprimento contratual, tendo sido a conduta da operadora pautada no exercício regular de direito; (iii) não há fundamento jurídico para condenação por danos morais, pois inexistente qualquer conduta dolosa ou culposa, tampouco situação de abalo concreto à esfera psíquica da parte autora; (iv) o contrato firmado entre as partes é regido por cláusulas claras, em conformidade com a legislação vigente, inexistindo obrigação de custear materiais não expressamente previstos ou cuja cobertura não tenha sido reconhecida pela regulação; (v) o Judiciário não deve substituir-se à ANS quanto à definição dos procedimentos obrigatórios, sob pena de violação à segurança jurídica, ao ato jurídico perfeito e ao equilíbrio contratual.

Pelo exposto, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Muito bem.

Recentemente, o Supremo Tribunal Federal, no bojo da
ADI nº 7.265
, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a
adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS
, nos termos das seguintes teses:

1.
É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2.
Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

(i)
prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;

(ii)
inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);

(iii)
ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;

(iv)
comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e

(v)
existência de registro na Anvisa.

3.
A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:

(a)
verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b)
analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c)
aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d)
em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Outrossim,
não
houve modulação dos efeitos da decisão
.

Fixado isso, concluo que não restaram preenchidos os requisitos elencados no precedente vinculante, haja vista que a justificativa apresentada pela médica assistente solicitante é que o material
permite a movimentação do útero, retração, elevação do colo uterino, vedação da cúpula vaginal e mais segurança do procedimento cirúrgico
(Id 16618941), inexistindo comprovação de evidência científica de superioridade em comparação com o material coberto pelo plano de saúde.

Nesse ponto, a médica assistente da apelada não indicou expressamente o motivo pelo qual o referido material seria mais eficaz, de modo que o plano de saúde não é obrigado a fornecê-lo.

Ademais, consta do Parecer do médico desempatador, conforme procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS, como motivo da negativa: “
instrumentais cirúrgicos que, embora existam sob a forma descartável, possuem correspondentes de uso permanente habitualmente disponibilizados pelo prestador.”
, de modo que houve a autorização de todo o procedimento cirúrgico com os materiais essenciais à sua realização

(Id 16618938).

Portanto, ausente qualquer ato ilícito praticado pela Operadora de Plano de Saúde Apelante, deve ser reformada a r. sentença, inclusive no tocante à condenação por danos morais, diante da inexistência de ofensa à esfera extrapatrimonial da parte ora apelada.

No mesmo sentido, confira-se a orientação do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste E. TJES:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO
.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE DOR, ABALO PSICOLÓGICO OU DEMAIS PREJUÍZOS À SAÚDE DO PACIENTE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é de que "a recusa indevida de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente"
(AgInt no RESP 1.933.540/DF, Rel. Ministro RAUL Araújo, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe de 24/09/2021). 2. No caso dos autos, o eg. Tribunal de origem consignou que não ficou comprovado nos autos que a recusa do plano de saúde de autorização de procedimento cirúrgico eletivo tenha agravado as condições de saúde do paciente ou configurado efetivo abalo anímico capaz de gerar danos morais indenizáveis. A modificação desse entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de Recurso Especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 deste Pretório. 3. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 1.979.051; Proc. 2021/0405174-1; SE; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 29/06/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE ECOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. SÚMULA Nº 83/STJ. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.
2. No caso, o Tribunal de Justiça consignou não ter a negativa injustificada de cobertura para a realização do exame de ecografia do aparelho urinário gerado dano moral passível de reparação, mas apenas meros aborrecimentos. A modificação desse entendimento lançado no V. acórdão recorrido demandaria revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de Recurso Especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 1.760.890; Proc. 2020/0241147-6; PR; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 05/08/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE EXAME MÉDICO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS. NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). REQUISITOS EFETIVAMENTE PREENCHIDOS SEGUNDO LAUDO MÉDICO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA NA ESPÉCIE. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A relação havida entre a autora e a ré é nitidamente de consumo, uma vez que ambas se amoldam nas classificações contidas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2. Sobre o procedimento solicitado, em PARECER TÉCNICO Nº 02/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, emitido em 17/05/2019 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consta que: O procedimento ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA consta listado no Anexo I da RN nº 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização - DUT, que assim se encontra descrita no item 3, do Anexo II, da mesma norma. 3. O médico conveniado que acompanha o autor foi enfático em asseverar a discrepância nos resultados apresentados nos exames anteriores realizados pelo paciente, o que permite verificar que atendeu ao que preconiza o item d da DUT da ANS. 4. Verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico. 5. Destarte, não há que se falar em reforma da sentença no ponto em que condenou a recorrente na obrigação de fazer, notadamente porque o exame foi indicado pelo médico como necessário para esclarecimento sobre a extensão da doença, bem como, para definição da melhor terapêutica a ser adotada no caso concreto, além de encontrar-se previsto no rol da ANS. 6. Com relação aos danos morais, in casu, a recorrente negou a autorização de realização do exame de angiotomografia de artérias coronárias. Porém, apesar da indicação formal do procedimento, não há prova de sua urgência, tampouco de que a sua não realização na data designada ofereceria risco à vida do paciente. E, ainda, há que se reconhecer que o mesmo foi realizado, ainda que por força da liminar, não causando maiores transtornos. 9. O caso do autor não reclamava a máxima urgência, tratava-se de realização de simples averiguação médica, sem perigo iminente à vida do requerente e a demandada baseou-se em uma interpretação do contrato para negar a cobertura, afastando a ilicitude da conduta. Desse modo, a situação retratada nos autos corresponde a mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço, cuja situação, ainda que não agradável, não configurou excepcionalidade a dar ensejo ao dano moral, ressaltando que não houve comprovação do agir de má-fé por parte da requerida. 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. 11. Custas e honorários sucumbenciais redistribuídos. (TJES; AC 0015591-34.2019.8.08.0035; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; Julg. 21/09/2021; DJES 30/09/2021)

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO ao recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.

Por conseguinte, inverto o ônus da sucumbência e condeno a parte autora/apelada ao pagamento das custas remanescente e dos honorários sucumbenciais que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa (artigo 85, §2º, do CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza

Acompanho o voto da em. Desª. Relatora.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.