Tribunal: TJES
Processo: 5015349-20.2023.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5015349-20.2023.8.08.0012

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: A.V.S.D.F. representada por sua genitora T.A.D.C.S.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1 EM MENOR. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SISTEMA MINIMED 780G). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência, que julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento de tratamento de terapia com bomba de infusão contínua de insulina (Sistema MiniMed 780G, reservatórios e sensores) a menor portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e honorários advocatícios fixados em 20% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de bomba de infusão contínua de insulina prescrita por médica assistente a menor com Diabetes Mellitus Tipo 1, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da superação da taxatividade do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 14.454/2022 mitigou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamento não listado quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

4. O laudo médico apresentado demonstra, de forma robusta, a ineficácia do tratamento convencional com canetas de insulina e a necessidade do uso de bomba de infusão para administração precisa de microdoses, a fim de evitar hipoglicemias graves e risco de morte da menor.

5. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela ANVISA e pela CONITEC como produto para a saúde, não se enquadrando como medicamento de uso domiciliar, inexistindo vedação legal expressa à sua cobertura pelos planos de saúde.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de custeio da bomba de infusão de insulina para pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1, desde que atendidos os parâmetros legais e científicos, mesmo quando o tratamento não consta do rol da ANS.

7. A negativa de cobertura de tratamento essencial e urgente, prescrito a menor em situação de risco, configura conduta abusiva e ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

8. O dano moral é caracterizado in re ipsa, diante da angústia, insegurança e sofrimento impostos à paciente e à sua família, sendo razoável e proporcional o valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00.

9. Os honorários advocatícios fixados no patamar de 20% sobre a condenação observam os critérios do art. 85, §2º, do CPC, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A Lei nº 14.454/2022 afastou a taxatividade absoluta do rol da ANS, impondo a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando demonstrada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos.

2. A bomba de infusão contínua de insulina constitui produto para a saúde, sem exclusão legal expressa de cobertura, sendo obrigatória sua disponibilização quando essencial ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial e urgente a menor configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§2º e 11; CDC, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.11.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020; TJES, Agravo de Instrumento nº 5001709-49.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 24.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015349-20.2023.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: THREICY ALLEM DA COSTA SOUZA e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5015349-20.2023.8.08.0012

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: A.V.S.D.F. representada por sua genitora T.A.D.C.S.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1 EM MENOR. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SISTEMA MINIMED 780G). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência, que julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento de tratamento de terapia com bomba de infusão contínua de insulina (Sistema MiniMed 780G, reservatórios e sensores) a menor portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e honorários advocatícios fixados em 20% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de bomba de infusão contínua de insulina prescrita por médica assistente a menor com Diabetes Mellitus Tipo 1, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da superação da taxatividade do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 14.454/2022 mitigou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamento não listado quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

4. O laudo médico apresentado demonstra, de forma robusta, a ineficácia do tratamento convencional com canetas de insulina e a necessidade do uso de bomba de infusão para administração precisa de microdoses, a fim de evitar hipoglicemias graves e risco de morte da menor.

5. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela ANVISA e pela CONITEC como produto para a saúde, não se enquadrando como medicamento de uso domiciliar, inexistindo vedação legal expressa à sua cobertura pelos planos de saúde.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de custeio da bomba de infusão de insulina para pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1, desde que atendidos os parâmetros legais e científicos, mesmo quando o tratamento não consta do rol da ANS.

7. A negativa de cobertura de tratamento essencial e urgente, prescrito a menor em situação de risco, configura conduta abusiva e ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

8. O dano moral é caracterizado in re ipsa, diante da angústia, insegurança e sofrimento impostos à paciente e à sua família, sendo razoável e proporcional o valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00.

9. Os honorários advocatícios fixados no patamar de 20% sobre a condenação observam os critérios do art. 85, §2º, do CPC, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A Lei nº 14.454/2022 afastou a taxatividade absoluta do rol da ANS, impondo a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando demonstrada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos.

2. A bomba de infusão contínua de insulina constitui produto para a saúde, sem exclusão legal expressa de cobertura, sendo obrigatória sua disponibilização quando essencial ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial e urgente a menor configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§2º e 11; CDC, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.11.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020; TJES, Agravo de Instrumento nº 5001709-49.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 24.06.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de apelação cível interposta pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 16311816), por meio da qual pretende ver reformada a r. sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Cariacica (ID 16311813) que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência”, ajuizada por
AYLLA VALENTINA SOUZA DA FONSECA
, menor representada por sua genitora, julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar outrora deferida, para condenar a Ré a fornecer o tratamento de terapia com bomba de infusão de insulina (SISTEMA MINIMED 780G, reservatório e sensores), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e honorários advocatícios de 20% sobre a condenação.

Em suas razões recursais, a apelante (Unimed) sustenta, em síntese:
(i)
a ausência de cobertura contratual e legal, alegando que a bomba de insulina é órtese não ligada a ato cirúrgico (exclusão do art. 10, VII, Lei 9.656/98);
(ii)
a taxatividade do rol da ANS;
(iii)
a natureza de tratamento domiciliar do equipamento;
(iv)
a inexistência de danos morais, por se tratar de divergência interpretativa contratual; e, subsidiariamente,
(v)
a redução dos honorários advocatícios.

Contrarrazões apresentadas pela Defensoria Pública (ID 16311820), pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção da sentença, ressaltando a aplicação do CDC e a abusividade da negativa diante do risco de vida da menor.

Parecer da Douta Procuradoria de Justiça (ID 17096313), opinando pelo conhecimento e
não provimento
do recurso, destacando a vigência da Lei 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ sobre o tema.

Pois bem.

Trata-se, na origem, de
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada por
AYLLA VALENTINA SOUZA DA FONSECA
, menor impúbere representada por sua genitora, em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Narra a inicial que a autora foi diagnosticada com
Diabetes Mellitus Tipo 1
aos dois anos de idade. Conforme laudo médico acostado aos autos, a paciente apresenta quadro de grave instabilidade glicêmica, com episódios frequentes de hipoglicemia, mesmo com a estrita adesão ao tratamento convencional (canetas de insulina).

A médica assistente, Endocrinologista Pediátrica, atestou a necessidade de microdoses de insulina que as canetas não são capazes de oferecer com precisão, prescrevendo, por conseguinte, a terapia com
Bomba de Infusão de Insulina (Sistema MiniMed 780G)
, acompanhada dos insumos
Minimed Reservoir
e
Guardian Sensor
. O relatório médico foi categórico ao alertar para o
risco de morte
e agravos severos à saúde da menor caso o tratamento não fosse disponibilizado.

Diante da solicitação administrativa, a operadora ré negou a cobertura, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS e exclusão contratual para órteses não ligadas a ato cirúrgico.

O Juízo
a quo
, vislumbrando a presença dos requisitos autorizadores,
deferiu a tutela de urgência
pleiteada, determinando que a ré fornecesse imediatamente os insumos prescritos (Bomba de Infusão, reservatório e sensor), sob pena de multa.

Irresignada com a decisão liminar, a Unimed interpôs o
Agravo de Instrumento nº 5001709-49.2024.8.08.0000
. Em suas razões, a operadora sustentou a taxatividade do rol da ANS, a exclusão contratual de tratamento domiciliar e a ausência de urgência.

Esta Egrégia Segunda Câmara Cível, ao julgar o referido recurso,
negou-lhe provimento
(por maioria), mantendo integralmente a decisão liminar. O Acórdão fundamentou-se na superação do rol taxativo pela Lei nº 14.454/2022, na eficácia comprovada do tratamento e na manutenção do equilíbrio atuarial ao se evitar internações futuras. Vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. DIREITO À SAÚDE. LEI 14.454/2022. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. MEDIDA QUE EVITA INTERNAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei 14.454/2022 derrubou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional 2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento. 3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; Agravo de Instrumento nº 5001709-49.2024.8.08.0000; Rel. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA; 2ª Câmara Cível; data 24/06/2024)

Devidamente citada, a requerida apresentou
Contestação
, arguindo, em síntese:
(i)
a legalidade da negativa, amparada na
exclusão contratual expressa
(Cláusula IV.4.1.VII) e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que desobriga o custeio de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
(ii)
a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, no qual a bomba de insulina não figura como cobertura obrigatória;
(iii)
a natureza de
tratamento domiciliar
do equipamento, cuja cobertura é excluída por lei (art. 10, VI, da Lei 9.656/98);
(iv)
a
ausência de urgência/emergência
, sustentando que a condição da autora é crônica e preexistente;
(v)
a existência de pareceres técnicos (NAT-JUS e CONITEC) que apontam a não imprescindibilidade da bomba em comparação ao tratamento convencional de múltiplas doses de insulina;
(vi)
a inexistência de dano moral, por ter agido no exercício regular de direito amparado no contrato.

Na fase instrutória, a parte autora pugnou pela inversão do ônus da prova e julgamento antecipado, informando não ter outras provas a produzir. A ré, por sua vez, limitou-se à prova documental já apresentada. O Ministério Público de 1º grau manifestou-se favoravelmente à procedência do pedido, destacando a comprovação da necessidade médica e a ineficácia dos tratamentos anteriores.

Sobreveio, então, a r.
sentença
, que confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e
julgou procedentes os pedidos iniciais
. O Magistrado de piso condenou a Unimed à obrigação de fazer consistente na autorização do tratamento conforme prescrição médica e ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de danos morais, além dos ônus sucumbenciais.

A controvérsia cinge-se em analisar a legalidade da recusa da operadora de saúde em fornecer o "SISTEMA MINIMED 780G" a uma criança portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 e, consequentemente, a configuração de danos morais.

Compulsando os autos, verifica-se que a apelada, nascida em 2019, foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1 aos dois anos de idade. O laudo médico acostado aos autos (ID 16309582) é robusto e categórico ao atestar que, mesmo com a adesão ao tratamento convencional, a criança apresenta “muitas instabilidades glicêmicas, com hipoglicemias frequentes”, necessitando de microdoses de insulina que as canetas convencionais não conseguem ofertar.

A médica assistente prescreveu o sistema de bomba de insulina para evitar risco de morte ou agravos severos à saúde da menor.

A tese central da apelante se escora na suposta taxatividade do rol da ANS e na exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico (Art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98) , conforme previsto na Cláusula 4.1, VII, de seu contrato.

Ocorre que, tal como pontuado na sentença, essa discussão foi definitivamente pacificada pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/1998.

A nova legislação, ao incluir o § 13 ao art. 10, mitigou expressamente a taxatividade do rol, estabelecendo critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não previstos. A norma passou a prever que a cobertura é obrigatória quando:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso dos autos, o laudo médico justifica tecnicamente a eficácia e a superioridade do tratamento para o quadro específico da parte apelada, cumprindo exatamente o requisito do inciso I do §13 do Art. 10.

No mesmo caminhar, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio do julgamento do REsp 2.130.518/SP, de relatoria da Eminente Ministra Nancy Andrighi, passou a reconhecer que, apesar de não previsto no rol da ANS, o tratamento com sistema de infusão contínua de insulina deve ser coberto pelo plano de saúde. Senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS.1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024.2.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente).3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar.6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024)
.7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS.8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.(REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.)

Pormenorizando, a Corte Superior enfatizou que o sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) tem sua eficácia comprovada por estudos científicos, seguindo as orientações da Sociedade Brasileira de Diabetes. Entre os principais benefícios apontados, destacam-se a maior adaptabilidade na aplicação da insulina, a diminuição notável de casos de hipoglicemia grave e uma melhoria significativa no controle do açúcar no sangue.

Ademais, o dispositivo é categorizado pela Anvisa e pela Conitec como um “dispositivo de saúde”, e não como um remédio, conforme o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998. Desse modo, mesmo sendo usado em casa, sua cobertura não pode ser recusada com base na proibição de fornecer remédios de uso domiciliar, visto que se trata de uma categoria distinta.

Por fim, o STJ reiterou que a obrigação de cobrir procedimentos não presentes na lista da ANS deve seguir os critérios estabelecidos nos julgamentos dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022 - comprovação científica da eficácia e recomendação por órgãos técnicos.

Neste cenário, a negativa da operadora do plano de saúde se mostra abusiva, pois o tratamento prescrito é essencial para a vida do paciente, acometido pela doença diabetes mellitus tipo 1, e se enquadra perfeitamente na nova orientação jurisprudencial.

Inclusive, registro que este entendimento já vem sendo adotado por este Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. COBERTURA EXCEPCIONAL . PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I. CASO EM EXAME A
pelação Cível interposta por João Victor Medina Pastore contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina (Sistema Minimed 780G) e insumos necessários, requerida em face de Unimed Sul Capixaba.
II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar a obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento médico prescrito com bomba de infusão de insulina, mesmo não incluído no rol da ANS; e (ii) analisar se a exclusão contratual de cobertura de tratamentos domiciliares se aplica ao caso. III. RAZÕES DE DECIDIR O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela Anvisa e Conitec como "produto para saúde", e não como medicamento domiciliar, não havendo vedação legal para sua cobertura (REsp nº 2.130 .518/SP).
A Lei nº 14.454/2022 prevê cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ANS, desde que atendidos critérios como eficácia científica comprovada, recomendação por órgãos técnicos e inexistência de substituto terapêutico equivalente. Precedentes reconhecem a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não listados no rol da ANS quando preenchidos os parâmetros legais e jurisprudenciais . A adoção do dispositivo reduz custos a longo prazo ao minimizar complicações severas do diabetes, promovendo equilíbrio econômico e social no contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50087247020238080011, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. DIREITO À SAÚDE. LEI 14 .454/2022. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL . MEDIDA QUE EVITA INTERNAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei 14 .454/2022 derrubou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§ 13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento
.
3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe . 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50017094920248080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE . PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA ANS . LEI 14.454/2022 FLEXIBILIZA O ROL. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§ 13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
. 2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos referidos requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento por parte do plano de saúde.
3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa a situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe . 4. O plano, em situações como as quais, está tendo uma redução dos custos que teria com a internação da paciente, evitando esse gasto justamente com o fornecimento do medicamento, o que faz com que exista compensação financeira razoável para a cooperativa. Manutenção do equilíbrio atuarial. 5 . Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5010296-31.2022.8 .08.0000, Relator.: PAULA CHEIM JORGE, 2ª Câmara Cível)

Por conseguinte, a recusa indevida em fornecer um tratamento de urgência a um menor, que se encontra em risco, gera direito a indenização por danos morais. Nestes termos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ .
2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."
2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Apelação. Ação de obrigação de fazer (plano de saúde). Negativa de cobertura. Paciente que necessita de procedimento (biópsia) para a realização do tratamento quimioterápico indicado para o controle de sua doença, para o seu bem-estar e manutenção da saúde . Princípio da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde. Súmula 96 do TJSP. Precedentes. Obrigação de custeio . Danos morais configurados.
Negativa de cobertura que gera o dever de indenizar (danos morais in re ipsa)
. Reiterada recusa no atendimento. Quantum indenizatório mantido . Ação parcialmente procedente. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04 .2023.8.26.0577 São José dos Campos, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 12/01/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/01/2024)

EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - DANO MORAL CONFIGURADO.
Considerando-se ilicitude da recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o atendimento médico essencial à saúde da parte autora, bem como a dor e aflição suportadas por ela, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.
(TJ-MG - AC: 10105150229216001 Governador Valadares, Relator.: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 25/03/2021, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/03/2021)

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial e urgente, prescrito a criança em risco de vida e com histórico de hipoglicemias severas, ultrapassa o mero dissabor contratual.

A conduta da apelante impôs à apelada e sua família uma angústia exacerbada e insegurança quanto à manutenção da vida da infante.

No tocante ao
quantum
indenizatório, observo que o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
fixado pelo juízo
a quo
encontra-se em perfeita consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como alinhado aos precedentes desta Câmara Cível para casos análogos. Não há, portanto, razão para sua majoração ou redução.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL
. DIVERGÊNCIA DE PARECERES. REQUISIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO-DENTISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. JUROS DE MORA. A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O parecer proferido por profissional que acompanha o paciente se sobrepõe ao proferido por aqueles que integram junta médica quando existe divergência entre eles. Precedentes. 2. A Súmula Normativa n. 11 da ANS determinou que os procedimentos de natureza buco-maxilo-facial são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, quando solicitados por cirurgião-dentista devidamente habilitado no Conselho de Classe. No mesmo instrumento normativo, ficou estabelecido que não se poderia dar a negativa pelo fato de que o profissional solicitante não pertencer à rede da operadora. 3. É pacífica a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça quanto ao reconhecimento da existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
4. Em atenção aos critérios definidos na jurisprudência, para quantificação da indenização por dano moral, quais sejam: a capacidade de amenização da dor sofrida pela vítima e de punição do causador do dano, de rigor a minoração do quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
. 5. Havendo obediência ao disposto no artigo 85, §2º, do CPC/15, os percentuais e as bases de cálculo dos honorários sucumbenciais fixados não devem ser modificados. 6. Em se tratando de responsabilidade contratual o termo inicial dos juros de mora deve ser a data da citação, no percentual de 1%, pela taxa Selic. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido (TJES, Apelação n.º 0024124-50.2013.8.08.0048, Relator: Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, J 11/09/2023).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO NÃO REGULAMENTADO. RELAÇÃO DE CONSUMO.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL
. "STENT". ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA [...]. 1. É incontroverso que as partes firmaram contrato anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), tratando-se dos chamados planos "não-regulamentados", tendo o Excelso Supremo Tribunal Federal reconhecido a inaplicabilidade da legislação em questão aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931). 2. Ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º da legislação consumerista. [...] 5. É vedado aos planos de saúde limitar os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 6. Reconhecimento de nulidade parcial da cláusula contratual, apenas atinente à negativa de cobertura de órteses e próteses, em atenção ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre as partes.
7. Redução do quantum indenizatório atinente aos danos morais, mostrando-se razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos casos semelhantes deste Egrégio Tribunal de Justiça
[...] (TJES, Apelação n.º 0006710-38.2018.8.08.0024, Relator: Des. Substituto Getúlio Marcos Pereira Neves, J 04/11/2022).

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação (danos morais), entendo que remuneram dignamente o trabalho do patrono, considerando a natureza da causa e o zelo profissional, não merecendo reparo.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterada a r. sentença que julgou procedente a obrigação de fazer e condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Considerando o desprovimento do recurso, deixo de majorar os honorários advocatícios, uma vez que já fixados no patamar máximo legal de 20% na origem (art. 85, §11, do CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso