Tribunal: TJES
Processo: 5009904-48.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-02-05

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDIRECIONAMENTO ABUSIVO DE CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCLUSÃO DE COBERTURA (BCBA E COACHING PARENTAL). REDUÇÃO DE HONORÁRIOS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde (UNIMED VITÓRIA) contra sentença que julgou procedentes os pedidos de beneficiário (menor com TEA), tornando definitiva a tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar na Clínica Evoluir (Rio Novo do Sul/ES) e condenando a ré ao reembolso integral de R$ 17.940,00 e ao pagamento de honorários de 20%.

2. A apelante alega a legalidade do redirecionamento do paciente para clínica "negociada" (não credenciada) em município limítrofe (Itapemirim/ES), com base na RN 566/2022, impugnando o dever de custeio na clínica de escolha do autor, o reembolso integral e o percentual dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há múltiplas questões em discussão: (i) saber se é lícita a conduta da operadora que redireciona o tratamento de menor com TEA de uma clínica não credenciada para outra igualmente não credenciada (apenas "negociada") em município limítrofe, impondo ônus de deslocamento; (ii) definir se o reembolso de despesas (R$ 17.940,00), pagas pelos genitores para evitar a interrupção do tratamento após o redirecionamento abusivo, deve ser integral ou limitado à tabela; (iii) verificar a obrigatoriedade de custeio de profissionais com certificação específica (BCBA); (iv) analisar a obrigatoriedade de custeio de terapia domiciliar (treinamento/coaching parental); e (v) aferir a razoabilidade dos honorários sucumbenciais fixados em 20% (vinte por cento).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. É manifestamente abusiva a conduta da operadora que, entre duas opções fora da rede credenciada (a original, via reembolso, e a indicada, "negociada"), impõe ao beneficiário vulnerável (menor com TEA) a alternativa mais gravosa (deslocamento de 22,8 km). Tal ato não se ampara na RN 566/2022, configurando negativa indireta de tratamento e violando a boa-fé objetiva (Art. 51, IV, CDC).

5. O reembolso dos valores despendidos pelos genitores (R$ 17.940,00) para evitar a interrupção do tratamento, após a comunicação do redirecionamento ilícito, deve ser integral. Não se trata de livre escolha do beneficiário, mas de reação a uma conduta abusiva da operadora, que deu causa ao desembolso.

6. A obrigação de custeio "conforme prescrição médica" deve ser decotada. A RN 539/2021 exige "prestador apto", não impondo a cobertura de certificações internacionais específicas (como BCBA) que não constituem especialidade profissional regulamentada no Brasil. Precedentes deste Tribunal.

7. O custeio de terapia em ambiente domiciliar (treinamento de pais/coaching parental) também deve ser decotado, pois se caracteriza como "Acompanhante Terapêutico", modalidade expressamente excluída do Rol da ANS (Parecer Técnico ANS nº 25/2022) e da Lei 9.656/98.

8. Os honorários sucumbenciais, fixados no teto máximo (20%), mostram-se excessivos. Considerando que o processo foi resolvido por julgamento antecipado, sem dilação probatória complexa (perícias ou audiências), e em observância à razoabilidade, a verba deve ser reduzida ao patamar mínimo legal (10%) sobre a mesma base de cálculo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

10. Tese de julgamento: "1. Configura prática abusiva (Art. 51, IV, CDC) e negativa indireta de tratamento o redirecionamento unilateral do paciente (menor com TEA) de uma clínica não credenciada (onde realizava tratamento via reembolso) para outra igualmente não credenciada (apenas 'negociada'), em município limítrofe, quando tal mudança impõe ao beneficiário vulnerável o ônus do deslocamento, prejudicando a eficácia terapêutica. 2. O reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário para garantir a continuidade do tratamento, em reação a um redirecionamento abusivo da operadora, deve ser integral, não se sujeitando aos limites de tabela contratual. 3. O plano de saúde não está obrigado a custear profissionais com certificações internacionais específicas (ex: BCBA), mas sim 'prestador apto' (RN 539/2021), visto que tais certificações não são requisitos de especialidade profissional no Brasil. 4. Terapias em ambiente domiciliar, como 'coaching parental' ou 'treinamento de pais', caracterizam-se como 'Acompanhante Terapêutico', modalidade não coberta pelo Rol da ANS."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV; Código de Processo Civil (CPC), art. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/98; Resolução Normativa (RN) ANS nº 566/2022; RN ANS nº 539/2021; Parecer Técnico ANS nº 25/2022. Jurisprudência relevante citada: TJES, AI 5004896-36.2022.8.08.0000; TJES, AI 5006392-37.2021.8.08.0000; TJES, AI 5002430-98.2024.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009904-48.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: Y. O. L. e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDIRECIONAMENTO ABUSIVO DE CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCLUSÃO DE COBERTURA (BCBA E COACHING PARENTAL). REDUÇÃO DE HONORÁRIOS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde (UNIMED VITÓRIA) contra sentença que julgou procedentes os pedidos de beneficiário (menor com TEA), tornando definitiva a tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar na Clínica Evoluir (Rio Novo do Sul/ES) e condenando a ré ao reembolso integral de R$ 17.940,00 e ao pagamento de honorários de 20%.

2. A apelante alega a legalidade do redirecionamento do paciente para clínica "negociada" (não credenciada) em município limítrofe (Itapemirim/ES), com base na RN 566/2022, impugnando o dever de custeio na clínica de escolha do autor, o reembolso integral e o percentual dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há múltiplas questões em discussão: (i) saber se é lícita a conduta da operadora que redireciona o tratamento de menor com TEA de uma clínica não credenciada para outra igualmente não credenciada (apenas "negociada") em município limítrofe, impondo ônus de deslocamento; (ii) definir se o reembolso de despesas (R$ 17.940,00), pagas pelos genitores para evitar a interrupção do tratamento após o redirecionamento abusivo, deve ser integral ou limitado à tabela; (iii) verificar a obrigatoriedade de custeio de profissionais com certificação específica (BCBA); (iv) analisar a obrigatoriedade de custeio de terapia domiciliar (treinamento/coaching parental); e (v) aferir a razoabilidade dos honorários sucumbenciais fixados em 20% (vinte por cento).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. É manifestamente abusiva a conduta da operadora que, entre duas opções fora da rede credenciada (a original, via reembolso, e a indicada, "negociada"), impõe ao beneficiário vulnerável (menor com TEA) a alternativa mais gravosa (deslocamento de 22,8 km). Tal ato não se ampara na RN 566/2022, configurando negativa indireta de tratamento e violando a boa-fé objetiva (Art. 51, IV, CDC).

5. O reembolso dos valores despendidos pelos genitores (R$ 17.940,00) para evitar a interrupção do tratamento, após a comunicação do redirecionamento ilícito, deve ser integral. Não se trata de livre escolha do beneficiário, mas de reação a uma conduta abusiva da operadora, que deu causa ao desembolso.

6. A obrigação de custeio "conforme prescrição médica" deve ser decotada. A RN 539/2021 exige "prestador apto", não impondo a cobertura de certificações internacionais específicas (como BCBA) que não constituem especialidade profissional regulamentada no Brasil. Precedentes deste Tribunal.

7. O custeio de terapia em ambiente domiciliar (treinamento de pais/coaching parental) também deve ser decotado, pois se caracteriza como "Acompanhante Terapêutico", modalidade expressamente excluída do Rol da ANS (Parecer Técnico ANS nº 25/2022) e da Lei 9.656/98.

8. Os honorários sucumbenciais, fixados no teto máximo (20%), mostram-se excessivos. Considerando que o processo foi resolvido por julgamento antecipado, sem dilação probatória complexa (perícias ou audiências), e em observância à razoabilidade, a verba deve ser reduzida ao patamar mínimo legal (10%) sobre a mesma base de cálculo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

10. Tese de julgamento: "1. Configura prática abusiva (Art. 51, IV, CDC) e negativa indireta de tratamento o redirecionamento unilateral do paciente (menor com TEA) de uma clínica não credenciada (onde realizava tratamento via reembolso) para outra igualmente não credenciada (apenas 'negociada'), em município limítrofe, quando tal mudança impõe ao beneficiário vulnerável o ônus do deslocamento, prejudicando a eficácia terapêutica. 2. O reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário para garantir a continuidade do tratamento, em reação a um redirecionamento abusivo da operadora, deve ser integral, não se sujeitando aos limites de tabela contratual. 3. O plano de saúde não está obrigado a custear profissionais com certificações internacionais específicas (ex: BCBA), mas sim 'prestador apto' (RN 539/2021), visto que tais certificações não são requisitos de especialidade profissional no Brasil. 4. Terapias em ambiente domiciliar, como 'coaching parental' ou 'treinamento de pais', caracterizam-se como 'Acompanhante Terapêutico', modalidade não coberta pelo Rol da ANS."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV; Código de Processo Civil (CPC), art. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/98; Resolução Normativa (RN) ANS nº 566/2022; RN ANS nº 539/2021; Parecer Técnico ANS nº 25/2022. Jurisprudência relevante citada: TJES, AI 5004896-36.2022.8.08.0000; TJES, AI 5006392-37.2021.8.08.0000; TJES, AI 5002430-98.2024.8.08.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. sentença (id. 15665952) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais
ajuizada por Y. O. L. (menor impúbere, representado por sua genitora JANE SANTOS DE OLIVEIRA), julgou procedentes os pedidos autorais, para: (i) tornar definitiva a tutela de urgência e determinar que a ré autorize e custeie, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica, na Clínica Fonoaudiologia Evoluir, localizada no município de Rio Novo do Sul/ES; (ii) condenar a ré a reembolsar ao autor a quantia de R$ 17.940,00 (dezessete mil, novecentos e quarenta reais), referente às despesas com o tratamento nos meses de janeiro e fevereiro de 2024; e (iii) condenar a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação.

Em suas razões recursais, sustenta a apelante, em síntese, a legalidade de sua conduta, afirmando ter agido em conformidade com a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, pois, diante da inexistência de rede credenciada no município do Autor (Rio Novo do Sul/ES), indicou atendimento em clínica situada em município limítrofe (Itapemirim/ES).

Argumenta que o contrato não prevê livre escolha e que o apelado, por mera irresignação, optou por continuar em clínica particular, o que afastaria o dever de reembolso integral, o qual só seria cabível em urgência ou emergência. Subsidiariamente, pugna para que eventual reembolso seja limitado aos valores de tabela da operadora.

Alega, ainda, excesso na condenação “conforme prescrição médica”, requerendo o decote das exigências de certificação específica (BCBA) e de terapia em ambiente domiciliar/treinamento parental, por suposta ausência de cobertura no Rol da ANS.

Por fim, insurge-se contra os honorários advocatícios, pleiteando a redução do patamar de 20% para 10%, por considerá-lo excessivo e desproporcional à complexidade da causa.

Contrarrazões no id. 15665958, pugnando pela manutenção integral da Sentença.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça, em parecer carreado no id. 16971020, opinou pelo conhecimento e não provimento do apelo.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5009904-48.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: Y. O. L., JANE SANTOS DE OLIVEIRA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de Recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença (id. 15665952) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais
ajuizada por
Y. O. L. (menor impúbere, representado por sua genitora JANE SANTOS DE OLIVEIRA)
, julgou procedentes os pedidos autorais, para: (i) tornar definitiva a tutela de urgência e determinar que a ré autorize e custeie, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica, na Clínica Fonoaudiologia Evoluir, localizada no município de Rio Novo do Sul/ES; (ii) condenar a ré a reembolsar ao autor a quantia de R$ 17.940,00 (dezessete mil, novecentos e quarenta reais), referente às despesas com o tratamento nos meses de janeiro e fevereiro de 2024; e (iii) condenar a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação.

O cerne da controvérsia reside na legalidade da conduta da apelante (Unimed) que, após autorizar o tratamento do menor em Rio Novo do Sul/ES (Clínica Evoluir) via reembolso, determinou unilateralmente o redirecionamento para Itapemirim/ES (Clínica Cognitiva).

A apelante fundamenta sua conduta na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que, em síntese, permite à operadora, na inexistência de prestador credenciado no município do beneficiário, indicar atendimento em município limítrofe. Contudo, a análise probatória, como bem destacado pelo Juízo
a quo
, revela uma peculiaridade que esvazia a tese defensiva.

A apelante, em sua própria defesa e recurso, admite que a Clínica Cognitiva (indicada em Itapemirim/ES) não é credenciada, mas sim “negociada”. O apelado, por sua vez, já realizava o tratamento na Clínica Evoluir (em Rio Novo do Sul/ES), também não credenciada, na modalidade de reembolso autorizada pela própria operadora (id. 15665891).

O cenário fático, portanto, não é o de uma operadora direcionando o paciente da “inexistência de rede” para a “rede existente”, mas sim a troca de uma clínica não credenciada por outra igualmente não credenciada, apenas impondo ao beneficiário (menor com TEA) o ônus do deslocamento de 22,8 km.

Tal conduta é manifestamente abusiva. A RN 566/2022 não serve de escudo para que a operadora, entre duas opções fora da rede, imponha ao consumidor vulnerável a alternativa mais gravosa (o deslocamento) e que prejudica a eficácia do tratamento intensivo, apenas por, supostamente, ter obtido melhor negociação financeira com o segundo prestador.

A imposição de deslocamento diário para um menor autista, que frequenta a escola e cuja genitora também possui horários de trabalho, configura nítida negativa indireta de tratamento, violando a boa-fé objetiva (art. 51, IV, CDC) e a finalidade do contrato.

Ademais, esta 1ª Câmara Cível já analisou a questão em sede de Agravo de Instrumento (nº 5006016-46.2024.8.08.0000) sob minha Relatoria, interposto nestes mesmos autos, onde se manteve a tutela de urgência por se entender inviável o deslocamento imposto, decisão esta já acobertada pelo trânsito em julgado (id. 64507359).

Se o redirecionamento foi abusivo, a tese recursal de que o apelado agiu por livre escolha ao permanecer na Clínica Evoluir não se sustenta. O autor foi comunicado da mudança em 23/01/2024 e, para não interromper o tratamento, seus genitores foram compelidos a arcar com os custos de janeiro e fevereiro de 2024, no valor comprovado de R$ 17.940,00 (dezessete mil novecentos e quarenta reais).

A operadora, ao criar o impasse ilícito, deu causa ao desembolso, devendo, portanto, realizar o reembolso de forma integral, e não por tabelas contratuais, pois não se tratou de livre escolha, mas de reação a uma conduta abusiva.

Nesses capítulos, a sentença é irretocável.

Contudo, assiste parcial razão à apelante no tocante à extensão da condenação “conforme prescrição médica”.

O Laudo Médico (id. 15665889) efetivamente prescreve “PSICÓLOGO ANALISTA DO COMPORTAMENTO ABA (supervisor em ABA ou profissional com certificado BCBA)” e “Ambiente domiciliar, treinamento de pais,
coaching
parental”.

Quanto à certificação BCBA, a RN 539/2021 (que alterou a RN 465/2021) exige que a operadora ofereça “atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados”, não impondo certificações internacionais específicas que não constituem especialidade profissional regulamentada no Brasil. A jurisprudência deste Tribunal é pacífica em afastar tal obrigatoriedade, vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA DE MESTRADO OU CERTIFICAÇÃO BCBA DOS PROFISSIONAIS . RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que determinou o custeio integral, sem limitação de horas, do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínicas e com profissionais específicos indicados pela parte autora, impondo ainda multa diária em caso de descumprimento . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde pode ser obrigado a custear tratamento com profissionais particulares fora da rede credenciada; (ii) avaliar a razoabilidade da exigência de que os profissionais tenham mestrado em ABA ou certificação BCBA; (iii) estabelecer se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é válida frente à alegada capacitação técnica da rede credenciada. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. Compete ao plano de saúde custear o tratamento prescrito para doenças cobertas pelo contrato, cabendo ao médico indicar o tratamento adequado. No entanto, a exigência de mestrado ou certificação BCBA não encontra respaldo nas normas dos conselhos profissionais de psicologia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional, que não demandam tais requisitos para a aplicação do método ABA. 4 . A jurisprudência dominante determina que o plano de saúde deve oferecer o tratamento prescrito dentro de sua rede credenciada, e apenas na ausência de profissionais capacitados, pode ser exigido o custeio de serviços externos à rede. 5. O contrato de plano de saúde permite a limitação de tratamentos à rede credenciada, salvo ausência comprovada de profissionais habilitados. No caso, o plano de saúde comprovou a existência de profissionais qualificados em sua rede para a aplicação do método ABA, sem que se exija mestrado ou certificação internacional . 6. A exigência de qualificação excessiva para os profissionais implicaria desequilíbrio contratual e imporia uma obrigação excessiva ao plano de saúde, indo além do que é estabelecido contratualmente e pelo entendimento jurisprudencial consolidado. IV. DISPOSITIVO E TESE 7 . Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento com profissionais fora da rede credenciada, salvo comprovada a inexistência de profissionais capacitados na rede. 2 . A exigência de que profissionais que aplicam o método ABA tenham mestrado ou certificação BCBA é desarrazoada e não encontra respaldo nas normativas profissionais. 3. Cabe ao plano de saúde oferecer o tratamento prescrito dentro de sua rede credenciada, sendo o custeio externo cabível apenas em casos de incapacidade de atendimento pela rede contratual. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor ( CDC), arts . 6º, I e III; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.286 .133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 11 .04.2016. TJES, AI nº 024199006776, Rel. Des . Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, DJ 09.06.2021. TJES, AI nº 5004824-83 .2021.8.08.0000, Rel . Des. Carlos Magno Moulin Lima, 4ª Câmara Cível, DJ 21.09.2022. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50048963620228080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONSIDERADA IRRAZOÁVEL. ANÁLISE DO CASO CONCRETO . COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE AOS PROCEDIMENTOS PELO MÉTODO ABA. COMPROVADA A VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DA APLICAÇÃO DOS MÉTODOS PECS E PROMPT AO QUADRO DO MENOR. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO MÉTODO BOBATH DE CARÁTER EXPERIMENTAL. CERTIFICAÇÃO PELO BCBA NÃO OBRIGATÓRIA . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Segundo a exegese do artigo 4º da RN 566/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em (i) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (ii) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Existe, portanto, certa primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, segundo também a jurisprudência da Corte de Cidadania . Precedente. 2. Tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma isolada e inflexível, a não se olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do STJ, segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1 .459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares . 4. A cobertura obrigatória dos procedimentos aplicados ao método ABA aos beneficiários diagnosticados com TEA está assegurada desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. 5. Considerando as inúmeras abordagens e métodos utilizados no tratamento da pessoa com TEA, faz-se necessário averiguar as justificativas da necessidade médica de cada método, de acordo com a singularidade dos casos . 6. Em relação aos métodos PEC – Sistema de comunicação por Troca de Figuras-, e PROMPT (“Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets”), em âmbito da cognição superficial e precária do agravo de instrumento, concluiu-se por suficientes as justificativas contidas nos autos acerca da escolha e necessidade das citadas técnicas para o tratamento do recorrido, restando abusiva a negativa de custeio por suas credenciadas ou reembolso (na ausência destas) por parte das agravadas. 7. Lado outro, inexistem justificativas para a escolha do método BOBATH aplicada à fisioterapia motora do infante, tampouco indícios de sua superioridade ao tratamento pelo método de fisioterapia convencional oferecido pela operadora de saúde por seus próprios credenciados. Precedentes do STJ. 8. Considerando que a certificação BCBA ou outros registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios por lei ou pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, e que os profissionais que atendem as pessoas com TEA devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC, não há como exigir que a equipe de psicoterapia que atenderá o agravado detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA. 9. Recurso parcialmente provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5006392-37.2021.8.08.0000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

Quanto à terapia domiciliar (treinamento parental/
coaching
), esta modalidade, por ser realizada fora do ambiente ambulatorial/clínico e se caracterizar como “Acompanhante Terapêutico”, não possui cobertura obrigatória no Rol da ANS (conforme Parecer Técnico ANS nº 25/2022), não se enquadrando nas exceções da Lei 9.656/98.

No mesmo sentido:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR . IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O C . STJ decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde. 2. O plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário. 3 . Caso o autor pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada, certo é que o plano de saúde não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços. 4. Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde. 5 . Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. Precedentes. 6. O STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol . 7. No caso dos autos, os laudos e relatórios acostados fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o caso do agravado enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ. 8 . A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa nº 539/2022, estabelecendo que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. 9. O médico do paciente que determina qual método a ser utilizado para tratamento de beneficiário portador de transtorno global de desenvolvimento, não podendo o plano de saúde eximir-se com base no fato de que o método especificamente indicado não constaria de forma expressa no rol da ANS. 10 . Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50024309820248080000, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível)

Portanto, a sentença deve ser reformada neste ponto, para decotar da obrigação de fazer o custeio de profissionais com certificação específica (BCBA) e as terapias em ambiente domiciliar (treinamento parental/
coaching
parental).

Por fim, a apelante requer a redução dos honorários sucumbenciais de 20% (vinte por cento) para 10% (dez por cento), uma vez que o Juízo
a quo
fixou o percentual no teto máximo previsto no art. 85, §2º, do CPC (20%), sobre o valor da condenação (R$ 17.940,00) e sobre o proveito econômico da obrigação de fazer.

Embora a causa exija zelo e trate de tema de alta relevância social (saúde de menor), o trâmite processual foi resolvido por julgamento antecipado, sem dilação probatória complexa (audiências ou perícias), de maneira que, considerando a base de cálculo já elevada (que inclui o proveito econômico futuro da obrigação de fazer), a fixação no patamar máximo de 20% (vinte por cento) revela-se excessiva.

Assim, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assiste razão à apelante, devendo a verba honorária ser reduzida ao patamar mínimo legal de 10% (dez por cento) sobre a mesma base de cálculo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar em parte a r. Sentença nos seguintes termos: (i) DECOTAR da obrigação de fazer (custeio contínuo) a exigência de que os profissionais possuam certificação específica (ex: BCBA), bastando a aptidão técnica (RN 539/2021), bem como DECOTAR o custeio de terapia em ambiente domiciliar (treinamento parental/coaching parental), por ausência de cobertura no Rol da ANS; (ii) REDUZIR os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante ao patrono do apelado para o patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (obrigação de pagar somada ao proveito econômico da obrigação de fazer), mantida a base de cálculo fixada na origem.

No mais – notadamente quanto à obrigação de custeio na Clínica Fonoaudiologia Evoluir (Rio Novo do Sul/ES) e ao reembolso integral de R$ 17.940,00 (dezessete mil novecentos e quarenta reais) – MANTENHO a r. Sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Diante do provimento parcial do recurso, deixo de aplicar os honorários recursais (art. 85, § 11, CPC), conforme Tema 1.059/STJ.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)