Tribunal: TJES
Processo: 5020769-71.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-07-01

Ementa:
Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE NO MUNICÍPIO DO DOMICÍLIO. DESLOCAMENTO INTERMUNICIPAL. RISCO DE PREJUÍZO AO DESENVOLVIMENTO DO MENOR. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (terapia comportamental ABA, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia e fonoterapia) a menor com Transtorno do Espectro Autista. A agravante alega a existência de rede credenciada em município limítrofe e contesta a obrigatoriedade de custear terapias em ambiente escolar ou profissionais com certificações específicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento em clínica não credenciada no município de domicílio do beneficiário quando a rede credenciada disponível demanda deslocamento intermunicipal; (ii) verificar a existência de interesse recursal quanto aos pedidos de exclusão de cobertura de acompanhamento escolar e exigências de titulação profissional não constantes no comando judicial recorrido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A garantia de atendimento aos beneficiários deve ocorrer, prioritariamente, no município da demanda, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, conforme ordem de preferência estabelecida nos artigos 4º, 5º e 6º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

A indicação de rede credenciada em município limítrofe apenas se admite diante da total indisponibilidade ou inexistência de prestador no município onde o serviço foi solicitado, nos termos do inciso II do art. 4º e inciso I do art. 5º da Resolução Normativa nº 566/2022.

A imposição de deslocamento diário intermunicipal de aproximadamente 57 km para criança de tenra idade com TEA compromete a eficácia do tratamento, gera desgaste físico e emocional e desorganiza a rotina, fator crítico para pacientes no espectro autista.

A manutenção do vínculo terapêutico e da estabilidade é fundamental para evitar o risco de regressão neurológica e cognitiva, especialmente durante a "janela de aprendizagem infantil".

Carece de interesse recursal a insurgência contra o custeio de acompanhante escolar ou exigência de mestrado/doutorado para profissionais quando tais obrigações não constam no dispositivo da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento no município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, caso a rede credenciada disponível em município limítrofe importe em deslocamento prejudicial ao tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 13.146/2015, art. 15, V; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 4º, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJES, Apelação Cível nº 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, j. 14.03.2025; TJES, Agravo de Instrumento nº 5010697-93.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 05.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020769-71.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. M. V.

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE NO MUNICÍPIO DO DOMICÍLIO. DESLOCAMENTO INTERMUNICIPAL. RISCO DE PREJUÍZO AO DESENVOLVIMENTO DO MENOR. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (terapia comportamental ABA, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia e fonoterapia) a menor com Transtorno do Espectro Autista. A agravante alega a existência de rede credenciada em município limítrofe e contesta a obrigatoriedade de custear terapias em ambiente escolar ou profissionais com certificações específicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento em clínica não credenciada no município de domicílio do beneficiário quando a rede credenciada disponível demanda deslocamento intermunicipal; (ii) verificar a existência de interesse recursal quanto aos pedidos de exclusão de cobertura de acompanhamento escolar e exigências de titulação profissional não constantes no comando judicial recorrido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A garantia de atendimento aos beneficiários deve ocorrer, prioritariamente, no município da demanda, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, conforme ordem de preferência estabelecida nos artigos 4º, 5º e 6º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

A indicação de rede credenciada em município limítrofe apenas se admite diante da total indisponibilidade ou inexistência de prestador no município onde o serviço foi solicitado, nos termos do inciso II do art. 4º e inciso I do art. 5º da Resolução Normativa nº 566/2022.

A imposição de deslocamento diário intermunicipal de aproximadamente 57 km para criança de tenra idade com TEA compromete a eficácia do tratamento, gera desgaste físico e emocional e desorganiza a rotina, fator crítico para pacientes no espectro autista.

A manutenção do vínculo terapêutico e da estabilidade é fundamental para evitar o risco de regressão neurológica e cognitiva, especialmente durante a "janela de aprendizagem infantil".

Carece de interesse recursal a insurgência contra o custeio de acompanhante escolar ou exigência de mestrado/doutorado para profissionais quando tais obrigações não constam no dispositivo da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento no município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, caso a rede credenciada disponível em município limítrofe importe em deslocamento prejudicial ao tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 13.146/2015, art. 15, V; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 4º, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJES, Apelação Cível nº 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, j. 14.03.2025; TJES, Agravo de Instrumento nº 5010697-93.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 05.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a respeitável decisão interlocutória proferida pelo douto Juízo da
1ª Vara Cível de Piúma/ES
(
id. 82206179
, na origem) que, nos autos da ação proposta por
D. M. V.
, menor representado por sua genitora, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar, nos termos que seguem:

[...] Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR à requerida, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que, no prazo de 05 (cinco) dias, promova a autorização e o custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico anexo (Num. 82161843), a saber:

3.1. TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA): mínimo 20 horas semanais;

3.2. PSICOLOGIA: 10 horas semanais;

3.3) TERAPIA OCUPACIONAL com integração sensorial: mínimo 3 horas semanais;

3.4) PSICOPEDAGOGIA: mínimo 2 horas semanais;

3.5) MUSICOTERAPIA: mínimo 1 hora semanal;

3.6) FONOTERAPIA: mínimo 4 horas semanais.

O tratamento deverá ser realizado na clínica ‘SINGULAR DESENVOLVIMENTO HUMANO’, localizada em Piúma/ES, ou em outra clínica apta no mesmo município, mediante pagamento direto ao prestador de serviço, nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 259/2011 da ANS .

Fixo multa diária por descumprimento no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitada, por ora, a R$20.000,00 (vinte mil reais). [...]

Em suas razões recursais (
id.
17294482
), a agravante sustenta, em síntese, (
i
) a ausência de negativa de cobertura, havendo apenas discordância quanto ao prestador, uma vez que disponibilizou rede credenciada apta (“Clínica Protea”) no município limítrofe de Itapemirim/ES; (
ii
) a inexistência de urgência ou emergência que justifique a manutenção do tratamento em clínica particular não credenciada, argumentando que o método ABA possui natureza eletiva; (
iii
) a impossibilidade de ser compelida a custear Atendimento Educacional Especializado (AEE) e terapias em ambiente escolar/natural, por tratarem-se de obrigações pedagógicas e não assistenciais; (
iv
) a desarrazoabilidade da exigência de profissionais com certificações específicas (Mestrado/Doutorado em ABA ou certificação BCBA), as quais não são exigidas pelos conselhos de classe nacionais.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (
id.
17341926
).

Embora intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de
id.
19272498
, opinou pelo conhecimento e, no mérito, pelo desprovimento do agravo de instrumento, com a manutenção integral da decisão recorrida.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 5020769-71.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. M. V.

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme relatado, cinge-se o cerne da controvérsia recursal a aferir se deve ser mantida a decisão que determinou à operadora agravante o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, em clínica situada no município de seu domicílio, embora não integrante da rede credenciada.

A Resolução Normativa ANS n.º 566/2022 obriga as operadoras de saúde a garantir o atendimento adequado aos seus beneficiários, em local próximo de suas residências, quando as peculiaridades do caso denotarem manifesto prejuízo com a realização do tratamento em clínica distante.

Com efeito, os artigos 4º, 5º e 6º, da Resolução em vigor, estabelecem a necessidade de assegurar a assistência médica, sucessivamente, (
i
) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que o prestador não seja integrante da rede assistencial; (
ii
) em município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; (
iii
) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial; ou (
iv
) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

Percebe-se, pois, que apenas em caso de total indisponibilidade ou inexistência de prestador no município da demanda é que se admite o atendimento nos municípios limítrofes a este
(artigos 4º, II, e 5º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022), haja vista a primazia do atendimento no município em que solicitado o tratamento, ainda que realizado por prestador não integrante da rede assistencial (artigo 4º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022).

Nesse contexto, já decidiu esta Egrégia Corte que a imposição de atendimento por prestador situado fora do município de residência do beneficiário deve ser ponderada com razoabilidade, sobretudo quando houver risco de se inviabilizar o tratamento em razão da distância a ser percorrida, como ilustram os seguintes arestos:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A operadora alegou que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a existência de rede credenciada na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES afastaria a obrigação de reembolso integral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio integral do tratamento quando não há prestador credenciado no município de residência ou em municípios limítrofes; e (ii) estabelecer se a previsão contratual de atendimento em ‘Região Saúde’ exime a operadora do dever de reembolso integral em casos de inexistência de prestadores credenciados próximos ao beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira a proteger a parte hipossuficiente.
2. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em município limítrofe e, subsidiariamente, dentro da região de saúde correspondente. 3. No caso concreto, restou comprovado que não havia prestador credenciado no município de residência da autora nem em municípios limítrofes, tornando obrigatória a cobertura do tratamento em rede privada. 4. O deslocamento da paciente para atendimento na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES, situada a cerca de 90 km de distância, é inviável diante da necessidade de terapias frequentes, comprometendo o seu adequado desenvolvimento.
5. O entendimento do STJ confirma que a operadora deve garantir atendimento no município do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, sendo abusiva a negativa de custeio quando não houver prestadores aptos próximos ao domicílio do segurado. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido. (TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Des. ROBSON LUIZ ALBANES, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 14.03.2025)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.
3) Na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável
. 4) Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 05.04.2024)”

No caso em tela, a imposição de deslocamento diário intermunicipal (cerca de 57 km - cinquenta e sete quilômetros -, considerando ida e volta), para uma criança de tenra idade diagnosticada com TEA, apresenta potencial lesivo à eficácia do próprio tratamento.
O desgaste físico e emocional do trajeto pode comprometer os ganhos terapêuticos, além de desorganizar a rotina do menor, fator sensível para pacientes no espectro autista.

Conforme criteriosamente fundamentado pelo magistrado singular (
id. 82206179
, no autos de origem):

“[...] No caso vertente, a própria requerida já havia autorizado e custeado diretamente o tratamento na clínica ‘Singular Desenvolvimento Humano’, em Piúma/ES, desde dezembro de 2023, o que configura um reconhecimento tácito da ausência de rede credenciada apta no município e da adequação da referida clínica para prestar o serviço.

A posterior indicação de estabelecimento em Itapemirim, ignorando a existência de prestador na localidade do autor e a inviabilidade do deslocamento, viola a ordem de preferência estabelecida pela ANS e onera desproporcionalmente o consumidor.

Ademais, a interrupção do tratamento e a mudança de equipe terapêutica são especialmente prejudiciais a uma criança com o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), que depende da estabilidade, do vínculo de confiança e da rotina para sua evolução, conforme bem destacado no relatório de acompanhamento (risco de regressão).

Não se pode ignorar, ainda, o disposto no art. 15, V, da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), que prevê a oferta de serviços de reabilitação próximos ao domicílio.

O perigo de dano é igualmente manifesto. A médica assistente e os relatórios de acompanhamento destacam que o autor se encontra na "janela de aprendizagem infantil", etapa fundamental para aquisição de habilidades. A interrupção ou o adiamento das terapias prescritas, ou mesmo a abrupta mudança de equipe, pode acarretar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento neurológico e cognitivo, havendo risco de regressão dos avanços já obtidos. A saúde e a qualidade de vida do menor não podem aguardar o desfecho do processo.

Por fim, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da medida, pois seus efeitos são de natureza patrimonial e podem ser revertidos ou compensados futuramente, caso a decisão final seja de improcedência [...]”

Nessa perspectiva, alinhando-me ao entendimento sedimentado na origem, o perigo de dano milita em favor da manutenção da tutela concedida.
Eventual prejuízo suportado pela operadora possui natureza eminentemente patrimonial e pode ser recomposto, ao passo que
a interrupção ou inadequação do tratamento de criança em janela relevante de aprendizagem pode produzir consequências de difícil ou impossível reparação
.

A mesma orientação foi adotada pela douta Procuradoria-Geral de Justiça, que ressaltou que o tratamento em local distante do município da demanda, quando contínuo e composto por múltiplas sessões semanais, pode comprometer a adesão terapêutica e, consequentemente, a própria finalidade assistencial do contrato.

Quanto às alegações relativas ao Atendimento Educacional Especializado (AEE), às terapias em ambiente escolar ou natural e à exigência de profissionais com mestrado, doutorado em ABA ou certificação BCBA, também não há providência recursal útil a ser deferida.

Compulsando o dispositivo da decisão agravada, nota-se que o Magistrado
a quo
determinou o custeio das terapias listadas nos itens 3.1 a 3.6 (“Terapia Comportamental, Psicologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Musicoterapia e Fonoterapia”).

Não houve comando judicial expresso impondo o custeio de acompanhante escolar/AEE, tampouco determinando que a agravante contrate especificamente profissionais com as titulações acadêmicas questionadas, mas sim que o tratamento ocorra na clínica onde o menor já é atendido.

Ausente, portanto, comando judicial específico sobre esses pontos, carece a agravante de interesse recursal concreto quanto a tais insurgências.

Ante o exposto,
CONHEÇO do agravo de instrumento e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se integralmente a decisão agravada.

É como voto.