Tribunal: TJES
Processo: 5014242-27.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-02-26

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. IDOSO. INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. PROCEDIMENTO MITRALCLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário idoso (84 anos), portador de insuficiência mitral grave, visando o custeio do procedimento "reparo valvar mitral por via transeptal com implante de clips (Mitralclip)", prescrito pelo médico assistente e negado pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em definir a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico (Mitralclip) não estritamente enquadrado nas diretrizes da ANS para paciente idoso, bem como a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não podendo a operadora recusar o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente, considerado a técnica mais adequada e menos invasiva para a cura de doença coberta pelo contrato.

4. A interpretação de cláusula restritiva que obsta o único tratamento eficaz para a patologia mostra-se abusiva, esvaziando o objeto principal do contrato, que é a garantia da saúde do beneficiário.

5.
A recusa injustificada de cobertura em momento de fragilidade física e psicológica do paciente idoso extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral, atendendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido.

7. Tese de julgamento: “1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de risco à saúde do beneficiário enseja reparação por danos morais”.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11.

Resolução Normativa ANS nº 465/2021 (DUT nº 143). Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.059.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014242-27.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALDO CHECH

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. IDOSO. INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. PROCEDIMENTO MITRALCLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário idoso (84 anos), portador de insuficiência mitral grave, visando o custeio do procedimento "reparo valvar mitral por via transeptal com implante de clips (Mitralclip)", prescrito pelo médico assistente e negado pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em definir a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico (Mitralclip) não estritamente enquadrado nas diretrizes da ANS para paciente idoso, bem como a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não podendo a operadora recusar o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente, considerado a técnica mais adequada e menos invasiva para a cura de doença coberta pelo contrato.

4. A interpretação de cláusula restritiva que obsta o único tratamento eficaz para a patologia mostra-se abusiva, esvaziando o objeto principal do contrato, que é a garantia da saúde do beneficiário.

5.
A recusa injustificada de cobertura em momento de fragilidade física e psicológica do paciente idoso extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral, atendendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido.

7. Tese de julgamento: “1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de risco à saúde do beneficiário enseja reparação por danos morais”.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11.

Resolução Normativa ANS nº 465/2021 (DUT nº 143). Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.059.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

em face da r. sentença de id. 17239567 proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Serra/ES, que, nos autos da

a
ção de
obrigação de fazer c/c

d
anos
m
orais
ajuizada po
r
ALDO CHECH
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para:

a) TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida ao ID 26476887, para CONDENAR a ré à obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de "reparo valvar mitral por via transeptal com implante de clips (mitralclip)", bem como todos os materiais (órteses, próteses), medicamentos, exames, honorários médicos e despesas hospitalares a ele inerentes, conforme a prescrição médica.

b) CONDENAR a ré a pagar à parte autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia sobre a qual incidirá correção monetária pelo IPCA-E a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde o evento danoso (data da negativa contratual, id 26457039), até 31/08/2024. A partir de 01/09/2024, incidirão apenas juros de mora pela taxa Selic, que já engloba a correção monetária.

Em suas razões recursais (id. 17239568), sustenta, em síntese, (i) a legalidade de sua conduta, pautada na legislação de regência; (ii) a realização do reparo valvar mitral por via transeptal com implante de clips (Mitralclip), na situação retratada nos autos é absolutamente inadequada, inexistindo obrigação em fornecer o procedimento pretendido conforme Resolução da ANS; (iii) a taxatividade do rol da ANS; (iv) inexistência de dano moral pela mera negativa de cobertura; (v) subsidiariamente, deve ser reduzido o
quantum
indenizatório, com base na razoabilidade e proporcionalidade.

Contrarrazões no id. 17239574, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para o julgamento.

Vitória-ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5014242-27.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALDO CHECH

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

em face da r. sentença de id. 17239567 proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Serra/ES, que, nos autos da

a
ção de
obrigação de fazer c/c

d
anos
m
orais
ajuizada po
r
ALDO CHECH
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para:

a) TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida ao ID 26476887, para CONDENAR a ré à obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de "reparo valvar mitral por via transeptal com implante de clips (mitralclip)", bem como todos os materiais (órteses, próteses), medicamentos, exames, honorários médicos e despesas hospitalares a ele inerentes, conforme a prescrição médica.

b) CONDENAR a ré a pagar à parte autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia sobre a qual incidirá correção monetária pelo IPCA-E a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde o evento danoso (data da negativa contratual, id 26457039), até 31/08/2024. A partir de 01/09/2024, incidirão apenas juros de mora pela taxa Selic, que já engloba a correção monetária.

Em suas razões recursais (id. 17239568), sustenta, em síntese, (i) a legalidade de sua conduta, pautada na legislação de regência; (ii) a realização do reparo valvar mitral por via transeptal com implante de clips (Mitralclip), na situação retratada nos autos é absolutamente inadequada, inexistindo obrigação em fornecer o procedimento pretendido conforme Resolução da ANS; (iii) a taxatividade do rol da ANS; (iv) inexistência de dano moral pela mera negativa de cobertura; (v) subsidiariamente, deve ser reduzido o
quantum
indenizatório, com base na razoabilidade e proporcionalidade.

Contrarrazões no id. 17239574, pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Trata-se, na origem, de
Ação de Obrigação de Fazer
cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido Liminar, ajuizada por
Aldo Chech
em face de
Unimed Vitória
.

Narra a petição inicial que o autor, ora recorrido, idoso com 84 anos, possui contrato de prestação de serviços médicos com a Ré e apresenta quadro clínico de dispneia aos pequenos esforços (NYHA III) e edema de membros inferiores, tendo sido diagnosticado com Insuficiência Mitral Grave Degenerativa (CID 134.0).

Diante desse quadro, o médico assistente indicou a realização urgente do procedimento denominado “Reparo Valvar Mitral por via Transeptal com Implante de Clips (Mitralclip)”, justificado por se tratar de técnica menos invasiva e, portanto, com menores riscos ao paciente idoso.

Relata que embora tenha solicitado a autorização administrativa desde o dia 03 de maio de 2023, a operadora negou a cobertura, sob a justificativa de que o procedimento não preencheu os critérios mínimos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 143, artigo 3, inciso II, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Analisando detidamente os autos, entendo que a r. sentença deve ser mantida.

A controvérsia reside na obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do procedimento cirúrgico denominado
"reparo valvar mitral por via transeptal com implante de clips (Mitralclip)"
, bem como na configuração de danos morais decorrentes da negativa.

Compulsando os autos, verifica-se ser incontroverso o quadro clínico do apelado: paciente de 84 anos, portador de insuficiência mitral grave degenerativa (CID 134.0), apresentando dispneia aos esforços (NYHA III) e edema de membros inferiores, e que lhe foi prescrito o implante de
Mitralclip.

Em que pese a
Unimed
afirme a validade das cláusulas contratuais e destaque o não preenchimento dos requisitos estabelecidos na Res. ANS n° 465, DUT N° 143, bem como a taxatividade do rol da ANS, entendo que suas teses não merecem prosperar.

No que se refere à alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS, embora não desconheça a existência de divergência quanto ao tema, compreendo que o rol em questão é meramente exemplificativo, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos adequados para o tratamento das enfermidades que podem ser enfrentadas. Nesse sentido é a jurisprudência desta c. Primeira Câmara Cível:

[...] Tese de julgamento: 1.
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidas as condições legais e comprovada a eficácia científica do tratamento.
2. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, desde que indispensável à saúde do paciente, mesmo que o procedimento não esteja incluído expressamente no rol da ANS. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03/08/2022; TJES, Apelação Cível nº 0000299-04.2021.8.08.0014, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 04/09/2023. (TJES; Agravo de Instrumento 5011352-31.2024.8.08.0000; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama; Julgado em: 25/10/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTEMÁTICA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
O fato de o exame não constar do rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir tal procedimento, já que o rol é apenas exemplificativo e tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual.
[...] (TJES; Agravo de Instrumento 5000580-77.2022.8.08.0000; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julgado em: 01/06/2022)

Ademais, reforço, esta c. Primeira Câmara já manifestou entendimento no sentido de que
“a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo”
e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa”
(TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Assim, o fato de o tratamento pleiteado não constar do mencionado rol não obsta sua concessão, sobretudo porque “
É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.”
(AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021.)

Assim, a cláusula restritiva, ao ser interpretada de forma a obstar o tratamento eficaz para a patologia coberta pelo plano, mostra-se abusiva por esvaziar o objeto principal do contrato, que é a garantia da saúde do beneficiário. É pacífico o entendimento de que “
é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente”
(TJES; AC 0032387-75.2015.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/05/2022; DJES 26/05/2022).

Diante da solicitação formulada pelo médico assistente, fato não impugnado, e tratando-se de doença coberta, deve ser custeado o tratamento.

Nesse sentido cito:

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REPARO MITRAL TRANSCATETER. RECUSA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento cirúrgico indicado à agravada, idosa de 85 anos, em razão de insuficiência mitral grave, com recomendação médica para tratamento por meio de reparo mitral transcateter (Mitraclip). A recorrente negou cobertura sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS, sustentando ainda a inexistência de urgência na realização do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i)
definir se a negativa de cobertura de procedimento não constante no rol da ANS é legítima, considerando as condições do caso concreto;
(ii) estabelecer se há urgência suficiente a justificar a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) adota o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos não incluídos quando comprovada sua necessidade e eficácia, e desde que não exista alternativa terapêutica igualmente eficaz, efetiva e segura disponível no rol.

4.
O procedimento prescrito pelo médico assistente foi devidamente fundamentado, indicando ser o mais seguro e adequado ao quadro da paciente, especialmente em razão dos riscos significativos associados à cirurgia convencional indicada pela operadora do plano de saúde.

6. A Lei 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que embasados em evidências científicas e devidamente comprovados, como no caso concreto.

7. A urgência para a realização do procedimento decorre da gravidade da condição da agravada, portadora de insuficiência mitral grave, idade avançada e comorbidades, o que torna evidente o periculum in mora, ainda que o procedimento seja classificado tecnicamente como eletivo. A espera pelo trânsito em julgado da demanda poderia agravar o quadro clínico da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O rol da ANS é taxativo, mas pode ser mitigado para autorizar procedimentos não incluídos quando demonstrada sua necessidade, eficácia e inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz no rol. 2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente para doença coberta pelo plano de saúde, quando devidamente comprovada a necessidade clínica e a superioridade do procedimento prescrito em relação à alternativa oferecida pela operadora. 3. A urgência no tratamento de condição grave e potencialmente evolutiva justifica a concessão de tutela de urgência, ainda que o procedimento não seja tecnicamente enquadrado como de emergência.

(TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO 5009476-41.2024.8.08.0000; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Julgado em: 20/Feb/2025).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que nos contratos de adesão, consoante o art. 54, § 4º, do CDC, a cláusula restritiva a direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão.2.
Na hipótese, não existe cláusula expressa limitando a cobertura da cirurgia de plastia valvar pela técnica MitraClip, indicado pelo médico da segurada como tratamento de moléstia que a acomete, por sua vez compreendida dentre as doenças com cobertura de tratamento pelo plano.3. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ.
4.
Comprovada a imprescindibilidade da cirurgia de plastia valvar pela técnica MitraClip, decorre do contrato do plano de saúde a obrigação de autorizar e cobrir as despesas com tal cirurgia, eis que é abusiva a cláusula contratual que eventualmente vede tal cobertura.
5. Não há que falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado. 6. Recurso desprovido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO 5002604-49.2020.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. FÁBIO CLEM DE OLIVEIRA; Julgado em: 01/Feb/2021).

No tocante aos danos morais, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal entende que a conduta da apelante, em situações análogas extrapola o mero inadimplemento contratual, frustrando a legítima expectativa do consumidor de receber a devida assistência em momento delicado de sua saúde. Vejamos:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MITRACLIP. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra Sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a operadora de saúde ao custeio de cirurgia cardíaca com a técnica de valvoplastia mitral percutânea com MitraClip, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A Apelante sustenta a legalidade da negativa com base na ausência do procedimento no rol da ANS e na inexistência de previsão contratual, bem como impugna a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento MitraClip, fora do rol da ANS, é legítima diante da urgência e da indicação médica fundamentada; (ii) determinar se a negativa contratual indevida justifica a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A taxatividade do rol da ANS, conforme entendimento do STJ e da Lei nº 14.454/2022, admite mitigação quando demonstrada a eficácia do tratamento, sua recomendação por profissional habilitado e a ausência de alternativa terapêutica igualmente segura e eficaz. 4.
A técnica MitraClip foi prescrita de forma fundamentada pelo médico assistente do autor, diante da gravidade do quadro clínico, da falência do tratamento clínico anterior e da inviabilidade de cirurgia convencional, sendo o único tratamento viável e seguro.
5.
A negativa de cobertura, apesar da prescrição justificada e da urgência do procedimento, revela-se abusiva e contrária ao entendimento consolidado do STJ, que veda às operadoras a limitação da terapêutica indicada por médico responsável, ensejando o dever de indenizar por danos morais, conforme jurisprudência do TJES.
6.
O valor fixado para a indenização (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e da reparação integral, estando em conformidade com precedentes em casos similares.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica fundamentada, urgência comprovada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz e segura. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, em situação de risco à saúde do beneficiário, caracteriza dano moral passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (incluído pela Lei nº 14.454/2022); CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.004.410/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 20.11.2023, DJe 23.11.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22.11.2021, DJe 02.12.2021; STJ, AgInt no REsp 1.987.435/DF, rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 06.03.2023, DJe 09.03.2023; TJES, AC 5004598-69.2022.8.08.0024, rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª Câmara Cível, DJ 05.06.2023. (TJES; APELAÇÃO CÍVEL 5032951-52.2023.8.08.0035; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Rel. Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA; Julgado em: 15/Mai/2025).

Por fim, quanto ao
quantum
indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito, de modo que não comporta redução.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO
provimento
ao recurso, mantendo-se incólume a r. sentença.

Majoro a verba honorária (CPC, art. 85 § 11 e STJ, Tema 1.059) para 12%.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)