Tribunal: TJES
Processo: 5008601-37.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-01-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5008601-37.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
A. B. B. (representada por Carolini Brandão Nunes)

AGRAVADO:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR
: 1ª Vara da Comarca de Piúma - DR. EDUARDO GERALDO DE MATOS HENRIQUEZ

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. VALOR EXCESSIVO E DESPROPORCIONAL. ONEROSIDADE EXCESSIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO EQUIVALENTE A DUAS MENSALIDADES. TUTELA DE URGÊNCIA. FIXAÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência (Art. 300, CPC) formulado pela Agravante, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que buscava a suspensão ou limitação da cobrança de coparticipação referente ao seu tratamento multidisciplinar. 2. A Agravante alega abusividade, demonstrando que o valor da coparticipação cobrado em uma única fatura (R$ 4.501,48) excedeu em mais de 11 (onze) vezes o valor da mensalidade do plano (R$ 394,57), inviabilizando a continuidade do tratamento prescrito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação, embora lícita em tese (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII), torna-se abusiva (Art. 51, IV, CDC) quando seu valor se revela manifestamente desproporcional e capaz de inviabilizar o tratamento multidisciplinar contínuo para Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) saber se o descumprimento reiterado de decisão liminar anterior justifica a fixação de multa cominatória (Art. 536, §1º, CPC).

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Para a concessão da tutela de urgência, exige-se a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (Art. 300, CPC). 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a cláusula de coparticipação, embora legalmente prevista (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII), não pode configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, nem inviabilizar o próprio objeto do contrato, especialmente em tratamentos contínuos. 6. A probabilidade do direito resta configurada pela nítida abusividade (Art. 51, IV, CDC), pois a cobrança de coparticipação em valor que supera 11 (onze) vezes a mensalidade demonstra onerosidade excessiva e frustra a finalidade precípua do contrato de saúde. 7. O perigo de dano é evidente, consistindo no risco real de interrupção do tratamento multidisciplinar intensivo, o que pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor da menor. 8. Acolhendo o parecer ministerial, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor equivalente a 02 (duas) mensalidades do plano de saúde mostra-se razoável e proporcional, pois garante a continuidade do tratamento sem afastar totalmente o fator moderador contratual. 9. O descumprimento reiterado da ordem liminar anterior, noticiado nos autos, justifica a imposição de multa cominatória (Art. 536, §1º, CPC) como medida coercitiva para assegurar a efetividade do provimento jurisdicional.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:

“1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, embora lícita em tese, revela-se abusiva (Art. 51, IV, CDC) quando sua aplicação prática resulta em onerosidade excessiva que inviabiliza a continuidade de tratamento multidisciplinar contínuo (Transtorno do Espectro Autista - TEA). 2. Em sede de tutela de urgência, é razoável a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor equivalente a 02 (duas) mensalidades do plano de saúde, patamar que garante o acesso ao tratamento sem frustrar o objeto do contrato. 3. O descumprimento reiterado de ordem liminar autoriza a fixação de multa cominatória (Art. 536, §1º, CPC) para assegurar a efetividade da decisão.”
Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV; Código de Processo Civil (CPC), arts. 300 e 536, § 1º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; TJES, AI 5008866-73.2024.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 3ª Câmara Cível, j. 09.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008601-37.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: A. B. B.

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
DESEMBARGADOR
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5008601-37.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
A. B. B. (representada por Carolini Brandão Nunes)

AGRAVADO:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR
: 1ª Vara da Comarca de Piúma - DR. EDUARDO GERALDO DE MATOS HENRIQUEZ

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. VALOR EXCESSIVO E DESPROPORCIONAL. ONEROSIDADE EXCESSIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO EQUIVALENTE A DUAS MENSALIDADES. TUTELA DE URGÊNCIA. FIXAÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência (Art. 300, CPC) formulado pela Agravante, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que buscava a suspensão ou limitação da cobrança de coparticipação referente ao seu tratamento multidisciplinar. 2. A Agravante alega abusividade, demonstrando que o valor da coparticipação cobrado em uma única fatura (R$ 4.501,48) excedeu em mais de 11 (onze) vezes o valor da mensalidade do plano (R$ 394,57), inviabilizando a continuidade do tratamento prescrito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação, embora lícita em tese (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII), torna-se abusiva (Art. 51, IV, CDC) quando seu valor se revela manifestamente desproporcional e capaz de inviabilizar o tratamento multidisciplinar contínuo para Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) saber se o descumprimento reiterado de decisão liminar anterior justifica a fixação de multa cominatória (Art. 536, §1º, CPC).

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Para a concessão da tutela de urgência, exige-se a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (Art. 300, CPC). 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a cláusula de coparticipação, embora legalmente prevista (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII), não pode configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, nem inviabilizar o próprio objeto do contrato, especialmente em tratamentos contínuos. 6. A probabilidade do direito resta configurada pela nítida abusividade (Art. 51, IV, CDC), pois a cobrança de coparticipação em valor que supera 11 (onze) vezes a mensalidade demonstra onerosidade excessiva e frustra a finalidade precípua do contrato de saúde. 7. O perigo de dano é evidente, consistindo no risco real de interrupção do tratamento multidisciplinar intensivo, o que pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor da menor. 8. Acolhendo o parecer ministerial, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor equivalente a 02 (duas) mensalidades do plano de saúde mostra-se razoável e proporcional, pois garante a continuidade do tratamento sem afastar totalmente o fator moderador contratual. 9. O descumprimento reiterado da ordem liminar anterior, noticiado nos autos, justifica a imposição de multa cominatória (Art. 536, §1º, CPC) como medida coercitiva para assegurar a efetividade do provimento jurisdicional.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:

“1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, embora lícita em tese, revela-se abusiva (Art. 51, IV, CDC) quando sua aplicação prática resulta em onerosidade excessiva que inviabiliza a continuidade de tratamento multidisciplinar contínuo (Transtorno do Espectro Autista - TEA). 2. Em sede de tutela de urgência, é razoável a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor equivalente a 02 (duas) mensalidades do plano de saúde, patamar que garante o acesso ao tratamento sem frustrar o objeto do contrato. 3. O descumprimento reiterado de ordem liminar autoriza a fixação de multa cominatória (Art. 536, §1º, CPC) para assegurar a efetividade da decisão.”
Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV; Código de Processo Civil (CPC), arts. 300 e 536, § 1º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; TJES, AI 5008866-73.2024.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 3ª Câmara Cível, j. 09.04.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5008601-37.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
A. B. B. (representada por Carolini Brandão Nunes)

AGRAVADO:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR
: 1ª Vara da Comarca de Piúma - DR. EDUARDO GERALDO DE MATOS HENRIQUEZ

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

Conforme sumariamente relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
A. B. B. (representada por sua genitora)
contra a decisão (ID 14003686) que indeferiu o pedido de tutela de urgência (Art. 300, CPC) formulado pela Agravante, o qual buscava a suspensão ou limitação da cobrança de coparticipação referente ao seu tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A Agravante sustenta que a cobrança é abusiva e inviabiliza a continuidade do tratamento, enquanto a decisão agravada entendeu não haver, em sede de cognição sumária, ilegalidade manifesta na cobrança, por estar prevista em contrato.

Para a concessão da tutela de urgência, exige-se a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (Art. 300, CPC).

No caso em apreço, a Agravante, menor com 5 (cinco) anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH - CID F90). Foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo terapia pelo método ABA (10 a 20 horas semanais), fonoaudiologia, psicologia, neuropsicologia e terapia ocupacional.

A controvérsia central reside no valor cobrado a título de coparticipação. A mensalidade do plano de saúde da menor é de R$ 394,57 (trezentos e noventa e quatro reais e cinquenta e sete centavos). Contudo, no boleto com vencimento em 10/06/2025 (ID 14003689), foi cobrado o montante adicional de R$ 4.501,48 (quatro mil, quinhentos e um reais e quarenta e oito centavos) a título de coparticipação, elevando a fatura para R$ 4.896,05 (quatro mil, oitocentos e noventa e seis reais e cinco centavos).

É certo que a cobrança de coparticipação, em si, encontra amparo legal no artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, estando, ademais, expressamente prevista no contrato de plano de saúde coletivo por adesão (conforme mencionado na decisão agravada, ID 70085757). A sua previsão contratual é, em tese, lícita e visa ser um fator moderador de utilização. Contudo, a licitude desta cláusula não é absoluta. A jurisprudência, notadamente do Superior Tribunal de Justiça e deste e. Tribunal, pacificou o entendimento de que a aplicação da referida cláusula não pode configurar um fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, nem inviabilizar o próprio objeto do contrato, especialmente em tratamentos contínuos.

Quando se trata de tratamentos de longa duração, como os necessários para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a cobrança de coparticipação por sessão pode atingir valores que, na prática, impedem o beneficiário de realizar o tratamento prescrito.

Nessa esteira, o Superior Tribunal de Justiça reafirmou seu entendimento consolidado sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Este Egrégio Tribunal de Justiça compartilha do mesmo entendimento, reconhecendo a abusividade da cobrança quando ela se torna um obstáculo desproporcional ao tratamento:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE. RISCO DE DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiários de plano de saúde, representados por sua genitora, em face de decisão que indeferiu tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Os agravantes buscam a suspensão da cobrança de coparticipação referente aos tratamentos para Transtorno do Espectro Autista ou, subsidiariamente, a limitação da cobrança mensal ao valor da mensalidade, a fim de garantir a continuidade do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação, nos termos aplicados pela operadora do plano de saúde, configura abusividade em razão da desproporcionalidade dos valores exigidos; (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano se mostra adequada para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de coparticipação é válida e legal, desde que não imponha restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação pode comprometer a continuidade do tratamento e frustrar a finalidade do contrato, especialmente em casos de tratamentos prolongados, como os relacionados ao Transtorno do Espectro Autista. 5. A ausência inicial do contrato dificultou a análise da legalidade da cobrança; contudo, após a sua juntada, constatou-se a previsão contratual de coparticipação de 50%, o que, apesar de válido, não afasta a necessidade de ponderação quanto à razoabilidade dos valores exigidos. 6. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano resguarda a continuidade do tratamento e mantém o equilíbrio contratual, sem prejuízo de posterior cobrança, caso o mérito da ação de origem seja decidido em favor da operadora do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que expressamente prevista em contrato e não constitua obstáculo desproporcional ao acesso aos serviços. 2. É razoável, em caráter liminar, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde, com base na necessidade de garantir a continuidade do tratamento médico essencial. 3. A reversibilidade da medida liminar assegura que eventuais diferenças financeiras sejam cobradas após cognição exauriente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.08.2017; STJ, REsp 1671827/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.03.2018. (TJES - Agravo de instrumento nº 5008866-73.2024.8.08.0000; Relatora: Débora Maria Ambos Correa da Silva; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 09.04.2025)

No caso dos autos, a coparticipação cobrada (R$ 4.501,48 - quatro mil, quinhentos e um reais e quarenta e oito centavos) superou em mais de 11 (onze) vezes o valor da mensalidade (R$ 394,57 - trezentos e noventa e quatro reais e cinquenta e sete centavos). Tal disparidade demonstra, por si só, a onerosidade excessiva imposta à Agravante.

A manutenção de uma cobrança em tal patamar configura, em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito, pois representa nítida abusividade (Art. 51, IV, do CDC), capaz de frustrar a finalidade precípua do contrato de saúde.

O perigo de dano é igualmente evidente, consistindo no risco real de interrupção do tratamento multidisciplinar intensivo, o que pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor da menor.

Presentes os requisitos do Art. 300 do CPC, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Quanto à extensão da tutela, a douta Procuradoria de Justiça (ID 16002993) manifestou-se pelo provimento parcial, opinando pela limitação da coparticipação. Em seu parecer, o
Parquet
cita o Agravo de Instrumento nº 5000768-02.2024.8.08.0000, julgado por este e. Tribunal, no qual se entendeu por limitar a cobrança da coparticipação "ao montante equivalente à 02 (duas) mensalidades do usuário do plano".

Acolho o parecer ministerial (ID 16002993), por entender que a limitação da coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade se mostra razoável e proporcional, pois, ao mesmo tempo em que não inviabiliza o tratamento contínuo da Agravante, preserva, em parte, o fator moderador previsto em contrato.

Por fim, registro que a Agravante noticiou por duas vezes (ID 15810853 e 16314965) o descumprimento da decisão liminar (ID 14039985) que havia determinado a cessação total das cobranças. Foram juntados boletos referentes a setembro/2025 (ID 15810854) e outubro/2025 (ID 16314967) que continham cobranças de coparticipação, revelando a resistência da Agravada em cumprir a ordem judicial. Tal conduta, que inclusive motivou pedido expresso da Agravante pela fixação de
astreintes
(ID 15810853), justifica a imposição de multa cominatória para assegurar a efetividade deste provimento, nos termos do Art. 536, §1º, do CPC.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

ao recurso, reformando a decisão agravada (ID 14003686), para
confirmar a tutela de urgência
(ID 14039985) e
determinar
que a Agravada limite a cobrança mensal de coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar da Agravante ao valor equivalente a 02 (duas) mensalidades do plano de saúde.

Em razão do descumprimento reiterado da ordem liminar, noticiado nos autos (IDs 15810853, 16314965), fixo multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), para o caso de novo descumprimento desta decisão (emissão de boletos futuros em desacordo com o limite ora estabelecido).

É como voto.

Vitória, data registrada no sistema.

DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 09/12/2025 a 15/12/2025:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008601-37.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
A. B. B., representada por Carolini Brandão Nunes

AGRAVADA:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR
: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares,

Após analisar os autos e ler atentamente o voto do Eminente Relator, passo a proferir, respeitosamente, voto divergente.

O C. STJ firmou orientação de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).

Por conseguinte, não se sustenta a tese de limitação da coparticipação ao montante mensal de duas vezes o valor da contraprestação mensal, uma vez que destoa do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, que admite a cobrança da coparticipação, desde que não configure impedimento excessivo ao acesso aos serviços de saúde.

No caso em tela, o aumento do valor mensal de R$ 394,57 (trezentos e noventa e quatro reais e cinquenta e sete centavos) para R$ 4.501,48 (quatro mil, quinhentos e um reais e quarenta e oito centavos), à primeira vista, pode indicar uma diferença expressiva, contudo,
necessário levar em consideração que a cobrança decorre da utilização dos serviços pela beneficiária durante o mês, conforme listagem acostada à fl. 3 do id. 14003689, na forma especificada na avença celebrada entre as partes
.

Nesse sentido, com razão o juízo
a quo
ao entender pela impossibilidade de intervenção judicial na autonomia da vontade, pois decorre de expressa previsão contratual.
Nesse sentido, o entendimento desta Egrégia Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Prevê o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 que “Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”. II - A Corte Cidadã, por sua vez, enuncia que “não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde”, sendo certo que “À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”. Precedentes. III - A complementar tal intelecção o C. STJ esclarece, ainda, que
“Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde’". IV - N a hipótese, percebe-se que a coparticipação nas despesas médicas está prevista expressamente, de forma clara, no contrato e ocorre mediante percentual sobre o valor do serviço efetivamente utilizado, cuja monta não se revela desarrazoada a servir como fator limitativo ao acesso aos serviços contratados pelo apelante. V - Destarte, sobretudo em razão da força obrigatória dos contratos, e diante das peculiaridades afetas ao caso em debate, não se verificou justificativa alguma a eximir o apelante da responsabilidade ao pagamento de sua coparticipação para possibilitar o seu efetivo tratamento de saúde, sob pena de repercutir no desequilíbrio da própria relação contratual a onerar excessivamente a seguradora apelada, o que não se deve admitir até mesmo em razão do provável impacto na prestação dos próprios serviços aos demais segurados.
VI – Apelo conhecido e desprovido. (TJES; AC 0000797-39.2019.8.08.0057; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS; Data de publicação: 03/06/2024)

Diante do exposto, pedindo vênia ao Desembargador Relator, entendo de forma distinta, a fim de
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora