Tribunal: TJES
Processo: 5031991-57.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N. 5031991-57.2023.8.08.0048

APELANTE: G.D.D.F.A

APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PEDIDO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. LIVRE ESCOLHA DO ESTABELECIMENTO PELO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou
improcedente
a ação de obrigação de fazer proposta em face da
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
. O autor, portador de
transtorno do espectro autista (TEA)
, pleiteia o custeio do tratamento psicológico na
Clínica Despertar
, sob o argumento de que as clínicas credenciadas não atendem às especificações médicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento psicológico do beneficiário em clínica particular não credenciada; (ii) estabelecer se a existência de profissionais habilitados na rede credenciada afasta a obrigação de reembolso integral de despesas realizadas fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde
não nega a cobertura do tratamento
indicado (psicoterapia cognitivo-comportamental de três horas semanais), mas comprova o
fornecimento em sua rede credenciada
, indicando profissionais habilitados e clínicas aptas à realização do procedimento.

4. O
laudo médico
apresentado não especifica carga horária mínima por sessão nem exige terapias em grupo, limitando-se a recomendar três horas semanais, o que afasta a alegação de inadequação do tratamento ofertado pela operadora.

5. A
livre escolha do profissional ou da clínica
pelo beneficiário, à revelia do contrato e da rede credenciada, não encontra amparo legal nem contratual, sob pena de
desequilíbrio econômico
do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear o tratamento do beneficiário em rede credenciada, salvo comprovada inexistência de serviço equivalente.

2. O beneficiário não pode exigir custeio de tratamento em clínica particular de sua escolha quando há profissionais aptos na rede credenciada.

3. O reembolso de despesas particulares somente é devido em situações excepcionais de urgência, emergência ou ausência comprovada de rede credenciada disponível.

Dispositivos relevantes citados
:
CPC, art. 85, § 11; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; Resoluções Normativas ANS nºs 465/2021, 469/2021 e 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
TJES, AI nº 0301990-04.984, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, DJ 12.01.2021;
TJMG, APCV nº 5289869-87.2023.8.13.0024, Relª Desª Luzia Divina de Paula Peixôto, j. 09.10.2025;
TJSP, AI nº 2199836-46.2025.8.26.0000, Rel. Des. Antônio Carlos Santoro Filho, j. 15.09.2025;
TJSC, APL nº 5020507-42.2024.8.24.0023, Rel. Des. José Agenor de Aragão, j. 26.06.2025;
TJDF, Rec nº 0738244-48.2024.8.07.0000, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 21.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031991-57.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GUILHERMY DIAS DE FARIA ANNECCHINI e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N. 5031991-57.2023.8.08.0048

APELANTE: G.D.D.F.A

APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PEDIDO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. LIVRE ESCOLHA DO ESTABELECIMENTO PELO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou
improcedente
a ação de obrigação de fazer proposta em face da
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
. O autor, portador de
transtorno do espectro autista (TEA)
, pleiteia o custeio do tratamento psicológico na
Clínica Despertar
, sob o argumento de que as clínicas credenciadas não atendem às especificações médicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento psicológico do beneficiário em clínica particular não credenciada; (ii) estabelecer se a existência de profissionais habilitados na rede credenciada afasta a obrigação de reembolso integral de despesas realizadas fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde
não nega a cobertura do tratamento
indicado (psicoterapia cognitivo-comportamental de três horas semanais), mas comprova o
fornecimento em sua rede credenciada
, indicando profissionais habilitados e clínicas aptas à realização do procedimento.

4. O
laudo médico
apresentado não especifica carga horária mínima por sessão nem exige terapias em grupo, limitando-se a recomendar três horas semanais, o que afasta a alegação de inadequação do tratamento ofertado pela operadora.

5. A
livre escolha do profissional ou da clínica
pelo beneficiário, à revelia do contrato e da rede credenciada, não encontra amparo legal nem contratual, sob pena de
desequilíbrio econômico
do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear o tratamento do beneficiário em rede credenciada, salvo comprovada inexistência de serviço equivalente.

2. O beneficiário não pode exigir custeio de tratamento em clínica particular de sua escolha quando há profissionais aptos na rede credenciada.

3. O reembolso de despesas particulares somente é devido em situações excepcionais de urgência, emergência ou ausência comprovada de rede credenciada disponível.

Dispositivos relevantes citados
:
CPC, art. 85, § 11; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; Resoluções Normativas ANS nºs 465/2021, 469/2021 e 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
TJES, AI nº 0301990-04.984, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, DJ 12.01.2021;
TJMG, APCV nº 5289869-87.2023.8.13.0024, Relª Desª Luzia Divina de Paula Peixôto, j. 09.10.2025;
TJSP, AI nº 2199836-46.2025.8.26.0000, Rel. Des. Antônio Carlos Santoro Filho, j. 15.09.2025;
TJSC, APL nº 5020507-42.2024.8.24.0023, Rel. Des. José Agenor de Aragão, j. 26.06.2025;
TJDF, Rec nº 0738244-48.2024.8.07.0000, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 21.11.2024.
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ACÓRDÃO

Decisão
: à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo incólume a sentença que julgou improcedente a pretensão autoral.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N. 5031991-57.2023.8.08.0048

APELANTE: G.D.D.F.A

APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por
GUILHERMY DIAS DE FARIA ANNECCHINI
, menor representado por sua genitora, em face da sentença (ID 13528778) proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Serra que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedente a pretensão autoral.

Em suas razões recursais (ID 13528779), o recorrente sustenta, em síntese, que não houve fornecimento adequado pela Operadora requerida do tratamento nos termos solicitados no laudo médico

Devidamente intimada, a recorrida apresentou contrarrazões no ID 9894067.

A D. Procuradoria de Justiça Cível acostou parecer no ID 15558372 manifestando-se pelo provimento do apelo.

A despeito dos fundamentos externados na presente apelação, compreendo, tal como o Juízo
a quo
, que não houve negativa de fornecimento de tratamento pela requerida, pelos motivos que passo a expor.

Na inicial, o autor relata que é beneficiário do plano de saúde requerido e que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento nos moldes indicados por médico que o acompanhava. Assim, formalizou o requerimento junto à Operadora, contudo, sustenta que
“o plano de saúde a todo tempo não disponibiliza clínica capaz de disponibilizar os tratamentos indicados pelo médico especialista
”. Seguiu narrando que, por isso,
“a mãe decidiu levar o menor à Clínica Despertar via particular pois a necessidade é iminente para o desenvolvimento do menor
.
[...] Assim, o menor já se encontra evoluindo e com vínculo nesta clínica, com profissionais qualificados e estrutura adequada
”.

Nesse contexto, foram formulados os seguintes pedidos:

1- A concessão liminar inaudita altera pars da tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO seja intimada para que imediatamente autorize o tratamento do menor GUILHERMY DIAS DE FARIA ANNECCHINI na Clínica Despertar, conforme Laudo Médico de:

a- Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (3 horas semanais)

[...]

5 - Ao final sejam julgados totalmente procedentes os pedidos, com a confirmação da liminar, tornando definitiva a condenação da requerida em autorizar e promover na Clínica Despertar o tratamento de:

a- Psicoterapia Cognitivo-Comportamental - (3 horas semanais).

6- A condenação da operadora de plano de saúde requerida, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, no pagamento de danos morais arbitrados pelo Juízo ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por meio da Decisão de ID 13528565, o Magistrado de Primeira Instância
deferiu parcialmente
o pedido de tutela de urgência
“para determinar que a requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, forneça/custeie o tratamento de psicoterapia cognitivo-comportamental (3 horas por semana), a teor do laudo médico de Id n.º 35503806 e com prestadores de sua rede credenciada”.

Em resposta, a
Unimed
acostou petição informando que estaria cumprindo a referida determinação, tendo sido agendado horário para realização do tratamento solicitado por meio da prestadora G-VIX Soluções em saúde e educação EIRELI e da profissional Melissa da Silva Krebel (ID 13528578).

A partir do referido momento, a parte autora passou a demonstrar irresignação quanto à clínica indicada pela Operadora requerida.

Nesse sentido, a parte autora afirmou que o problema seria na carga horária das sessões realizadas pela profissional, com duração de 30 (trinta) minutos, e não de 1 (uma) hora e também, no fato de não estarem incluídas sessões de terapia em grupo, as quais, caso desejadas, deveriam ser pagas à parte.

Sucede que o laudo apresentado para respaldar a presente demanda não indicou, em momento algum, a carga horária mínima de sessões a serem realizadas pelo terapeuta, limitando-se a indicar que deveriam ser 03 (três) horas de terapia por semana. De igual modo, no mencionado laudo, não houve qualquer menção à realização de terapias em grupo. A propósito, vejamos (ID 13528540):

O menor Guilhermy Dias de Faria Abbecchini faz acompanhamento neste serviço, com diagnóstico de transtorno do espectro autista sem transtorno do desenvolvimento intelectual e sem comprometimento da linguagem funcional (CID 11: 6A02.0), quadro anteriormente conhecido como síndro de Asperger, transtorno do défict de atenção com hiperatividade (CID 11: 6A05). Para seu adequado tratamento, deverá submeter-se à psicoterapia cognitivo-comportamental (3 horas por semana) e aulas de reforço (pelo menos 3 aulas por semana).

Nesse sentido, não compreendo que houve demonstração suficiente de que o tratamento fornecido pela Operadora ré não era, de fato, adequado ao que fora solicitado pelo médico que acompanha o menor.

Inclusive, a referida conclusão já foi esposada por este e. Tribunal de Justiça quando do julgamento do recurso de agravo de instrumento interposto nos presentes autos (nº 5002344-30.2024.8.08.0000):

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, por meio do qual pretende, G. D. D. F. A., menor impúbere, representado pela genitora Karleni Dias de Faria Annecchini (Id. 7420441), ver reformada a r. decisão (Id. 7420479) que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido tendente a compelir Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico a custear o tratamento de psicoterapia cognitivo-comportamental, nos termos do laudo médico de Id. 35503806.

Irresignado, o agravante sustenta, em síntese: (i) a ordem judicial determinou o tratamento na rede credenciada, porém, na rede credenciada não há clínica com profissionais e horários na forma prescrita no laudo médico; (ii) a substituição de profissional acarreta grande prejuízo ao menor, em razão da importância em respeitar o vínculo terapeuta-paciente; (iii) o plano de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de prestadores aptos e qualificados junto à rede credenciada/contratada, e principalmente, disponíveis para o efetivo atendimento de toda a demanda e carga horária do infante; (iv) a demora na consecução dos tratamentos acarretará regressão clínica, com perdas de marcos do desenvolvimento já conquistados pelo paciente e consequente perda da qualidade de vida; (v) somente uma clínica particular atende aos requisitos elencados por profissional especializado para realização do tratamento adequado; (vi) inviável pagar o plano e a despesas particulares; (vii) a quebra do vínculo terapêutico poderá implicar em regressão clínica, perda de marco do desenvolvimento já conquistados e consequente perda da qualidade de vida.

[...]

Segundo se depreende, o recorrente conta atualmente 15 anos, fora diagnosticado com transtorno do espectro autista, e postula custeio pelo plano de saúde de atendimento multidisciplinar para reorganização da estrutura funcional, com sessões de psicoterapia cognitivo-comportamental por 3 hora semanais, sessões na oficina de intervenção psicopedagógica para desenvolvimento das habilidades sociais e acompanhamento neurológico, na clínica “Despertar”, sob o argumento de que as clínicas credenciadas não possuem a mesma estrutura/carga horária.

Por outro lado, compulsando o acervo probatório, constata-se que não houve negativa da recorrida em autorizar os procedimentos vindicados. Contudo, fora indicada clínica da rede credenciada.

A bem da verdade, o recorrente pretende que o plano de saúde arque com o pagamento de clínica específica, sob o fundamento de deficiência na estrutura física da clínica sugerida pelo convênio.

[...]

Na hipótese, a despeito da relevância do tratamento, não se configura situação de urgência ou emergência a demandar a atuação imediata do Poder Judiciário.

Tampouco há prova segura acerca da suposta desqualificação da clínica disponibilizada pela agravada, à míngua de informações sobre o currículo de todos os profissionais nela atuante.

Ademais, conquanto afirme que a Clínica Despertar possui melhor qualificação para o trabalho com crianças no espectro do autismo, é cediço que não cabe ao consumidor exigir o que considera ser o profissional mais gabaritado disponível no mercado, em detrimento dos conveniados que atendam às exigências legais.

Ora, não se pode confundir o iterativo entendimento jurisprudencial que impõe à operadora o custeio do tratamento que melhor se amolde ao quadro de saúde do paciente, segundo prescrição do médico que o acompanha, com a escolha direta pelo consumidor do especialista com a formação acadêmica que reputa mais adequada.

Ainda no curso da demanda, após reiteradas manifestações da parte autora demonstrando contrariedade à Clínica indicada pela parte requerida, Unimed apresentou outras opções de clínicas conveniadas (IDs 13528771 e 13528772) as quais também não foram aceitas pela requerente.

De fato, é inquestionável o entendimento pacificado no sentido de que compete ao médico a escolha do método de tratamento mais adequado ao paciente. Contudo, o que se verifica é que, por meio da presente demanda, busca a parte autora escolher a Clínica na qual o tratamento deve ser prestado, o que não se pode admitir, sob pena de grave desequilíbrio contratual.

Destarte, embora me sensibilize com o quadro do autor, o fato é que
“havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.” (TJES, AI nº 030199004984, Rel. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, Quarta Câmara Cível, DJ 12.1.2021).

A propósito, não é outro o entendimento dos demais Tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINARES. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. INOVAÇÃO RECURSAL. REJEIÇÃO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ESCOLHA DA EQUIPE PELO SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS CAPACITADOS. REEMBOLSO. JUSTIFICATIVA NÃO CABIMENTO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.
[...] Após edição das Resoluções Normativas nº 469 e nº 539, que alteram a Resolução Normativa nº 465, todas da ANS, passou a ser obrigatória a cobertura de procedimentos para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista. -
Não constitui justificativa hábil a legitimar a imposição às operadoras de planos de saúde do pagamento de atendimento particular, quando existem profissionais credenciados e dentro da área de abrangência aptos a realizar os procedimentos prescritos, sob pena de se inviabilizar a atividade econômica desenvolvida. Demonstrado que o plano de saúde oferece o custeio dos tratamentos indicados, por profissionais capacitados e experientes no tratamento do Transtorno de Espectro Autista, revela-se prudente a manutenção da sentença objurgada que julgou parcialmente procedente o pedido exordial.
-Inexistindo nos autos a presença dos requisitos necessários para configurar o dever de indenizar. (TJMG; APCV 5289869-87.2023.8.13.0024; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Luzia Divina de Paula Peixôto; Julg. 09/10/2025; DJEMG 10/10/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] II. Questão em Discussão 2.
A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de escolha do local de tratamento pelo beneficiário e a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento em clínica não credenciada.
III. Razões de Decidir 3.
Tratamento deve ocorrer preferencialmente em clínicas credenciadas. Na ausência, o plano deve custear integralmente em clínica particular. Reembolso conforme contrato se houver rede credenciada. 4.
Não cabe ao beneficiário a escolha da clínica para custeio integral pelo plano, pois não há comprovação de que a ausência de atendimento no local indicado comprometeria a eficácia do tratamento.
lV. Dispositivo e Tese 5. Recurso parcialmente provido para determinar que, em caso de tratamento fora da rede credenciada por opção do beneficiário, a agravada providencie o reembolso dos valores gastos, mediante comprovação, nos limites do contrato. Tese de julgamento: 1. Tratamento preferencialmente em rede credenciada. 2. Reembolso conforme contrato se tratamento for fora da rede credenciada. [...] (TJSP; AI 2199836-46.2025.8.26.0000; Campinas; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Antônio Carlos Santoro Filho; Julg. 15/09/2025)

PLANO DE SAÚDE. Portador do transtorno de espectro autista (TEA). Sentença de improcedência. Clínica em que o autor realizava o tratamento foi descredenciada.
Alegação de que a rede credenciada não seria apta a disponibilizar o tratamento indicado. Ausência de comprovação. Obrigação de custear o tratamento em clínica particular que só deve ser admitida em hipóteses excepcionais, o que não é o caso dos autos. Sentença mantida.
Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1012125-28.2024.8.26.0006; Relator (a): Schmitt Corrêa; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI. Penha de França - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/09/2025; Data de Registro: 26/09/2025)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PEDIDO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE LIVRE ESCOLHA DO PRESTADOR.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] II.
Questão em discussão a questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a reembolsar o tratamento realizado em clínica não credenciada, considerando a existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento necessário
. III. Razões de decidir o plano de saúde não nega a cobertura do tratamento, mas discute o local de prestação do serviço.
A operadora comprovou a existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento. Não há comprovação de impedimento para utilização da rede credenciada. O reembolso só é obrigatório em situações de urgência ou inexistência de serviço credenciado na região, o que não se verifica no caso.
lV. Dispositivo e tese recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada só é obrigatório em situações de urgência ou inexistência de serviço credenciado na região. 2.
A existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento afasta a obrigação de reembolso pelo plano de saúde.
(TJSC; APL 5020507-42.2024.8.24.0023; Quarta Câmara de Direito Civil; Rel. Des. José Agenor de Aragão; Julg. 26/06/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE HORÁRIO. RECUSA EM FORNECER A QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DOS TERAPEUTAS. EXISTÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO DENTRO DA REDE CREDENCIADA.
DECISÃO MANTIDA. 1. Para fins de concessão da antecipação de tutela recursal, é necessário o preenchimento dos requisitos constantes no artigo 300 do CPC, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.
O plano de saúde já disponibilizou o tratamento em rede credenciada, mas, o que se mostra presente é a insatisfação do agravante com relação aos horários de atendimento, bem como a recusa em fornecer a qualificação técnica dos terapeutas. 3. O tratamento deve ser realizado, preferencialmente, no âmbito da rede. Não é facultado ao usuário escolher, de forma unilateral, um estabelecimento ou especialista fora da rede de credenciados, cabendo-lhe, nessa hipótese, arcar com os custos dessa escolha, caracterizada como contratação particular.
4. Agravo de instrumento desprovido. (TJDF; Rec 07382.44-48.2024.8.07.0000; 194.8489; Sexta Turma Cível; Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela; Julg. 21/11/2024; Publ. PJe 10/12/2024)

Por todo o exposto, considerando que a Operadora apelada comprovou, desde o início da demanda, o fornecimento do tratamento pelo método solicitado, a improcedência da pretensão autoral é medida que se impõe, o que, por certo, não autoriza
a interrupção do fornecimento das referidas terapias

por meio da rede credenciada. O que se está a reconhecer, apenas, é o descabimento das exigências lançadas na exordial referentes ao tratamento.

Ante o exposto, conheço

do recurso de apelação

interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Com fulcro no art. 85, § 11, majoro a condenação da recorrente ao pagamento de honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa, suspendendo, contudo, sua exigibilidade, em razão do deferimento do benefício da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.

PROCESSO Nº
5031991-57.2023.8.08.0048

VOTO VISTA

Trata-se de recurso de apelação cível por meio do qual pretende,
G. D. D. F. A.
, menor representado por sua genitora
Karleni Dias de Faria Annecchini
(ID 13528779), ver reformada a sentença (ID 13528778) que, em sede de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, por entender que a operadora do plano de saúde disponibilizou rede credenciada apta a realizar o tratamento pleiteado pelo autor, consistente em psicoterapia cognitivo-comportamental 3 vezes por semana, não havendo falha na prestação do serviço.

O Eminente Relator negou provimento ao recurso sob o fundamento de que não houve negativa de cobertura através da rede credenciada ao plano de saúde contratado, bem como que a operadora não tem obrigação e que custear o tratamento por prestador particular, no que foi acompanhado pelo Eminente Desembargador Fábio Brasil Nery.

Pedi vista dos autos para proceder a uma análise mais exauriente do acervo probatório e, nessa oportunidade, apresento meu voto para a retomada do julgamento.

O cerne da presente lide reside na verificação da obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento pleiteado pelo apelante em clínica particular de sua livre escolha, mesmo havendo clínica credenciada ao plano contratado.

Infere-se dos autos que o apelante foi diagnosticado com “transtorno do espectro autista sem transtorno do desenvolvimento intelectual e sem comprometimento da linguagem funcional (CID 11: 6A02.0), quadro anteriormente conhecido como síndrome de Asperger, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (CID 11:6A05) e transtorno de ansiedade (CID 11: 6B00), tendo o médico que o assiste indicado a necessidade da realização de psicoterapia cognitivo-comportamental 3 horas por semana (ID 13528540)”.

A sentença hostilizada julgou improcedente a pretensão sob o fundamento de que a apelada comprovou ter disponibilizado estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento solicitado, inexistindo prova de negativa de cobertura ou de falha no serviço que justificasse o custeio em clínica estranha à rede conveniada.

Cinge-se a controvérsia a aferir se houve, de fato, negativa de cobertura por parte da UNIMED Vitória e se o autor possui o direito de compelir a operadora ao custeio de tratamento em clínica particular (Clínica Despertar), em detrimento da rede credenciada oferecida.

Conforme jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, a obrigação de custeio de tratamento em prestador não credenciado é medida excepcional, admitida apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento apto na rede conveniada, a recusa injustificada de cobertura ou situação de urgência/emergência.

Destaque-se que no julgamento dos embargos de divergência no recurso especial nº 1.459.849/ES, o Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”.

Eis a ementa do julgado a que me reporto:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

[...]

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)

Do mesmo entendimento, confiram-se os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.

2. Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde.

Incidência da Súmula nº 568/STJ.

3. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.

[...]

4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.

6. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AREsp: 2.541.292/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 19/08/2024, TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

No caso, observa-se, mediante detida análise do acervo probatório, que a operadora do plano de saúde não se furtou ao cumprimento de suas obrigações contratuais. Pelo contrário, as provas produzidas demonstram que a ré indicou prestador credenciado e apto para o atendimento do paciente, não restando caracterizada a negativa de cobertura para o tratamento pleiteado.

O autor, por sua vez, não logrou êxito em comprovar que os profissionais disponibilizados pela operadora não teriam a qualificação exigida para a realização o tratamento ou que a clínica conveniada não dispõe de estrutura para o acompanhamento do seu quadro clínico.

Assim, é imperioso reconhecer que a pretensão do autor de obrigar a operadora a custear o tratamento na clínica particular de sua estrita escolha não possui respaldo legal ou contratual.

Nesse contexto, a manutenção da sentença impugnada é medida que se impõe, tendo em vista que a conduta da operadora pautou-se na legalidade e na disponibilidade de atendimento pela rede conveniada, inexistindo ato ilícito capaz de ensejar reparação por dano moral.

Ante o exposto, acompanho o entendimento proclamado pelo Eminente Relator para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora