Tribunal: TJES
Processo: 5035565-59.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-06-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035565-59.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: REGINALVA SILVA SOARES
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5035565-59.2025.8.08.0035

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDO.: REGINALVA SILVA SOARES

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

RELATÓRIO

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado (Id. 18976028) interposto pela Ré. A parte autora apresentou contrarrazões (ID 18976031), sendo representada por advogado desde a fase inicial do processo.

VOTO

Inicialmente, conheço do recurso interposto (Id. 18976028), eis que este preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995.

Realizado o exame detido do caderno processual e das razões recursais, manifesto decisão na ementa que se segue:

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO E PRESCRIÇÃO REJEITADAS. EXAME ONCOTYPE DX. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED VITÓRIA contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, condenado a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ R$ 13.500,00 (treze mil e quinhentos reais) e morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Na inicial, a autora narra que foi diagnosticada com carcinoma mamário invasivo, tendo o médico assistente prescrito o exame genético Oncotype DX para definir a necessidade de quimioterapia. Diante da negativa de cobertura pela operadora, a autora custeou o exame no valor de R$ 13.500,00.

A ré interpôs recurso sustentando a existência da prescrição, a incompetência do juízo diante da complexidade da causa, a ausência de solicitação prévia ao plano de saúde, bem como a inexistência de responsabilidade quanto ao custeio do exame e da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) definir a competência do juízo, ante eventual complexidade da causa, (ii) o termo prescricional, (iii) a existência da prévia solicitação, (iv) se a negativa de cobertura para o exame Oncotype DX é abusiva, (ii) se há direito ao reembolso integral do valor despendido pela consumidora; (iii) se a falha na prestação do serviço, em contexto de grave enfermidade oncológica, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Com relação à preliminar de incompetência dos Juizados Especiais, suscitada em sede recursal, entendo não merecer acolhimento. Isso porque a complexidade capaz de afastar a competência do microssistema dos Juizados deve ser aferida à luz do objeto da prova, especialmente quando houver necessidade de dilação probatória que exija a produção de prova técnica ou pericial de elevada complexidade. No caso em exame, contudo, verifico que a controvérsia pode ser suficientemente dirimida com base no acervo documental já constante dos autos, revelando-se desnecessária a produção de prova pericial. Assim, permanece hígida a competência do Juizado para o processamento e julgamento da presente demanda.

A pretensão de restituição de valores despendidos com exame não coberto por plano de saúde submete-se ao prazo prescricional decenal, nos termos do art. 205 do Código Civil. Isso porque, tratando-se de relação contratual e inexistindo previsão legal específica de prazo menor para a hipótese, aplica-se a regra geral de prescrição de 10 (dez) anos, contados a partir do desembolso indevido (STJ. 2ª Seção. REsp 1756283-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020).

No mérito, tenho que a relação jurídica ostenta natureza consumerista, nos termos da Súmula 469 do STJ, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor. Nessa perspectiva, mostram-se plenamente aplicáveis tanto a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, inciso VIII, quanto o regime da responsabilidade objetiva das rés, nos moldes do art. 14, ambos do CDC.

Infere-se a verossimilhança das alegações da Autora, uma vez que acostou aos autos laudo médico que atesta a patologia diagnosticada e indica o exame como indispensável à manutenção de sua saúde (ID 18976001, 18976000).

Da análise dos autos, verifica-se que a recorrida assiste razão em sua pretensão. Isso porque, ainda que o procedimento não constasse no rol da ANS, a seguradora do plano de saúde não estaria isenta de custear o tratamento, porquanto a listagem de procedimentos é apenas uma referência, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no plano. Além disso, as normas da resolução normativa não poderiam se sobrepor à Lei nº 9.656/98 e às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, com relação à alegação de inexistência de solicitação prévia do exame, não se vislumbram fundamentos aptos a ensejar a reforma da sentença. Isso porque, quanto à suposta ausência de prova da negativa de cobertura, a autora afirma que, ao se dirigir à operadora para requerer a realização do exame, recebeu resposta imediata da atendente no sentido de que o procedimento “não estava coberto”.

Tal alegação foi, em essência, corroborada pela própria recorrente em sede de contestação, ao informar a realização de auditoria técnica e sustentar o indeferimento do pedido, seja por não constar no rol da ANS, seja pelo alegado não preenchimento dos critérios previstos na Diretriz de Utilização nº 110, nos termos da Resolução Normativa nº 465. Desse modo, a afirmativa revela-se verossímil, restando evidenciada a efetiva negativa de cobertura, circunstância que afasta a tese recursal.

Com efeito, havendo cobertura contratual para a doença que acomete a autora, não pode a operadora se eximir de custear o tratamento adequado prescrito pelo médico assistente, a quem compete a definição da melhor conduta terapêutica, havendo, inclusive, elementos nos autos que evidenciam que, no caso concreto, o exame indicado se mostrava indispensável à adequada condução do tratamento. Assim, a negativa de cobertura revela-se abusiva, devendo manter inalterada a obrigação de restituir a recorrida pelos danos materiais sofridos, ante a demonstração do prejuízo material nos autos (ID 18975998).

Por conseguinte, com relação à indenização por danos morais, entendo por mantê-la inalterada, porquanto a situação retratada nos autos ultrapassa o mero aborrecimento, configurando efetiva lesão a direito da personalidade. Como se observa dos autos, a operadora de saúde deixou de oferecer cobertura a procedimento essencial ao tratamento de saúde da autora, contrariando a prescrição médica fundamentada e obrigatória para a adequada condução do quadro clínico. Tal recusa impôs a paciente sofrimento, angústia e apreensão quanto à continuidade do tratamento, caracterizando ofensa à dignidade e à integridade emocional.

No que concerne ao
quantum
fixado, o tema tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG). Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

IV. DISPOSITIVO E TESE

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)