Tribunal: TJES
Processo: 5007891-51.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007891-51.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS

AGRAVADA: DAYANA NOVAIS SERRANO GOMES

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA NÃO CREDENCIADA. MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORETO DE ESCETAMINA INTRANASAL). USO AMBULATORIAL/DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o fornecimento, em 48 horas, do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina intranasal) à beneficiária, conforme prescrição de psiquiatra não credenciada, sob pena de multa diária limitada a R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora pode ser compelida a custear tratamento indicado por médica não credenciada sem demonstração de inexistência ou insuficiência da rede própria; (ii) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de uso ambulatorial/domiciliar não previsto contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde somente se obriga a custear tratamento realizado fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais — como urgência, emergência ou inexistência/insuficiência de profissionais disponíveis — conforme interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, firmada pela Segunda Seção do STJ (EAREsp 1.459.849/ES).

4. A beneficiária não demonstrou ter solicitado o tratamento na rede credenciada, nem comprovou recusa ou indisponibilidade da operadora, inexistindo, assim, situação extraordinária apta a justificar o custeio fora da rede.

5. O medicamento Spravato, de aplicação intranasal, configura uso ambulatorial/domiciliar e, segundo a jurisprudência consolidada, planos de saúde não estão obrigados a custear medicamentos dessa natureza, salvo hipóteses específicas (manipulação hospitalar ou fármacos oncológicos), o que não ocorre no caso.

6. A prescrição por médica não credenciada, por si só, não impõe à operadora obrigação de fornecimento ou custeio do tratamento quando a rede credenciada existe e não foi demonstrada sua insuficiência.

7. A decisão agravada impôs cobertura sem que presentes os requisitos legais e jurisprudenciais que autorizam exceção à regra de utilização da rede contratada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde somente se obriga a custear tratamento indicado por profissional não credenciado quando comprovada situação excepcional, como urgência, emergência ou insuficiência da rede própria.

2. Planos de saúde não têm obrigação de fornecer medicamentos de uso domiciliar ou ambulatorial, salvo hipóteses legalmente e jurisprudencialmente excepcionadas.

3. A ausência de solicitação prévia de tratamento na rede credenciada afasta a alegação de negativa arbitrária de cobertura pela operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 197; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Defesa do Consumidor (aplicação contextual).

Jurisprudência relevante citada: – STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020. – STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 06.04.2017. – TJES, AI 5004370-06.2021.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 14.12.2021. – TJES, AI 5007711-69.2023.8.08.0000, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, j. 04.03.2024.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
D
AR
P
ROVIMENTO AO
R
ECURSO
,
nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ___ de ___ 2026.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007891-51.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DAYANA NOVAIS SERRANO GOMES

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

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EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007891-51.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS

AGRAVADA: DAYANA NOVAIS SERRANO GOMES

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA NÃO CREDENCIADA. MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORETO DE ESCETAMINA INTRANASAL). USO AMBULATORIAL/DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o fornecimento, em 48 horas, do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina intranasal) à beneficiária, conforme prescrição de psiquiatra não credenciada, sob pena de multa diária limitada a R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora pode ser compelida a custear tratamento indicado por médica não credenciada sem demonstração de inexistência ou insuficiência da rede própria; (ii) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de uso ambulatorial/domiciliar não previsto contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde somente se obriga a custear tratamento realizado fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais — como urgência, emergência ou inexistência/insuficiência de profissionais disponíveis — conforme interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, firmada pela Segunda Seção do STJ (EAREsp 1.459.849/ES).

4. A beneficiária não demonstrou ter solicitado o tratamento na rede credenciada, nem comprovou recusa ou indisponibilidade da operadora, inexistindo, assim, situação extraordinária apta a justificar o custeio fora da rede.

5. O medicamento Spravato, de aplicação intranasal, configura uso ambulatorial/domiciliar e, segundo a jurisprudência consolidada, planos de saúde não estão obrigados a custear medicamentos dessa natureza, salvo hipóteses específicas (manipulação hospitalar ou fármacos oncológicos), o que não ocorre no caso.

6. A prescrição por médica não credenciada, por si só, não impõe à operadora obrigação de fornecimento ou custeio do tratamento quando a rede credenciada existe e não foi demonstrada sua insuficiência.

7. A decisão agravada impôs cobertura sem que presentes os requisitos legais e jurisprudenciais que autorizam exceção à regra de utilização da rede contratada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde somente se obriga a custear tratamento indicado por profissional não credenciado quando comprovada situação excepcional, como urgência, emergência ou insuficiência da rede própria.

2. Planos de saúde não têm obrigação de fornecer medicamentos de uso domiciliar ou ambulatorial, salvo hipóteses legalmente e jurisprudencialmente excepcionadas.

3. A ausência de solicitação prévia de tratamento na rede credenciada afasta a alegação de negativa arbitrária de cobertura pela operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 197; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Defesa do Consumidor (aplicação contextual).

Jurisprudência relevante citada: – STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020. – STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 06.04.2017. – TJES, AI 5004370-06.2021.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 14.12.2021. – TJES, AI 5007711-69.2023.8.08.0000, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, j. 04.03.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007891-51.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS

AGRAVADA: DAYANA NOVAIS SERRANO GOMES

RELATOR: DESEMBARGADOR
CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Adiro ao relatório.

VOTO

Senhor Presidente.
Sabe-se, por expressa disposição legal, que a prestação de serviço de assistência à saúde não está sob monopólio do Estado.

Todavia, em razão de sua relevância pública, a prestação de serviço de assistência à saúde pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria (CF/88, art. 197).

Deste modo, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Entre outros aspectos, seu conteúdo deve atender a determinados parâmetros legais, visando assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Assim, nada impede que os contratos de plano de saúde contenham cláusulas limitativas, desde que sejam estipuladas em conformidade com a Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor, quando a relação entre a operadora do plano e o usuário for caracterizada como relação de consumo. Ou seja, as cláusulas limitativas nos contratos de plano de assistência à saúde só serão válidas se observarem estritamente as disposições legais.

Conforme relato dos autos, a agravada esteve internada no Hospital São Luiz por diversos períodos. E, segundo laudo médico psiquiátrico, apresenta quadro compatível com esquizofrenia, doença de caráter irreversível, com risco iminente de suicídio, com histórico de autoagressões. Também, alterações comportamentais orientadas por atividade delirante persecutória, agitação psicomotora, auto-agressividade e hétero agressividade, impulsividade, insônia e alucinações auditivas autorreferentes e congruentes com o humor depressivo.

Visando manter a paciente sob controle de tais sintomas e evitar novos episódios de agressividade, internações, tentativa de autoextermínio, segurança para família e sociedade, dignidade para autora e melhor adesão ao tratamento necessário, a Dra. Nathália Sobrinho Gurgel (CRM/ES 13006, médica psiquiatra que a acompanha, indicou o tratamento com Spravato 28 mg, mensal, aplicação intranasal, prolongada, sem similar ou genérico.

Segundo a Dra. Nathália Sobrinho Gurgel este é um medicamento com eficácia cientificamente comprovada, tanto no âmbito nacional quanto internacional.

Já é de conhecimento dos operadores do direito que dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde inclui-se aquela que nega a cobertura nos casos em que, não se tratando de situação de urgência ou emergência, o usuário do plano opta por não utilizar os serviços de profissionais ou estabelecimentos credenciados ou referenciados pela rede contratada, decidindo submeter-se a tratamento oferecido por profissionais ou estabelecimentos de saúde não credenciados.

Desse juízo:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.”

(STJ – EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

3. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ – AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Assim, se o usuário do plano de assistência à saúde opta por submeter-se a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada, em detrimento daqueles que fazem parte da rede, não há que se falar em obrigação da operadora de reembolsar as despesas médicas ou custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado.

Na ausência de previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissionais não vinculados à rede credenciada.

No caso, a médica não credenciada, Dra. Nathália Sobrinho Gurgel, CRM/ES nº 13006/RQE nº 11692, psiquiatra que assiste à requerente, indicou o tratamento com Spravato 28 mg, de aplicação mensal e aplicação intranasal, prolongada, sem similar ou genérico

E pela prova produzida verifica-se que a agravante sequer tentou realizar o tratamento na rede conveniada e não juntou aos autos prova de solicitação para a realização do tratamento na referida rede médica, tampouco o indeferimento de tal pedido.

Ao contrário, optou por realizar diretamente o tratamento com profissional não conveniada e utiliza a presente ação para tentar obrigar a operadora a custear o medicamento indicado para o seu tratamento.

Não se pode qualificar, portanto, como arbitrária a conduta da agravada de recusar-se a custear o medicamento ou o tratamento indicado, especialmente quando sequer há prova de que a agravante solicitou o tratamento na rede conveniada.

Diga-se, a propósito, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde em instituições hospitalares que não integram a rede credenciada só é obrigatório em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

A decisão foi proferida nos Embargos de Divergência em Agravo em Recurso Especial – EAREsp nº 1.459.849/ES, interposto por consumidor contra acórdão da Quarta Turma do STJ, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano, após esta se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico não cooperado e em hospital não integrante da rede credenciada.

Na hipótese do EAREsp nº 1.459.849/ES o pedido de indenização do consumidor foi julgado improcedente no primeiro grau de jurisdição, ao fundamento de que não foi comprovada a situação de urgência ou a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada.

Todavia, mesmo reconhecendo a presença de tais circunstâncias no precedente, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialmente o beneficiário, limitando o reembolso ao valor que seria gasto caso o procedimento tivesse sido realizado na rede credenciada.

No julgamento dos embargos de divergência o consumidor alegou que a decisão da Quarta Turma divergiu de julgados da Terceira Turma do STJ, os quais deram interpretação extensiva à
Lei
nº
9.656/1998
e determinaram o reembolso mesmo quando não caracterizada a situação de urgência ou emergência médica.

Eis o precedente ao qual me reporto:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.”

(STJ – EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

No voto condutor o Ministro Marco Aurélio Bellizze afirmou que restou incontroverso nos autos que o tratamento não era de urgência ou emergência, e a rede credenciada, embora pudesse não ter o mesmo nível de excelência, era suficiente para prestar o atendimento necessário.

Segundo Sua Excelência, no contrato de plano de assistência à saúde, os diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados disponibilizados ao contratante estão devidamente especificados e são determinantes para definir o valor da contraprestação assumida pelo consumidor. O Ministro Bellizze mencionou o artigo 12,
inciso VI
, da Lei 9.656/1998, que dispõe que, "excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto".

Confira-se precedente deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, que replicou tal entendimento.

”EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

1) Havendo médicos e profissionais credenciados/conveniados/contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes.

2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.

3) Recurso desprovido.”

(TJES – Agravo de Instrumento nº 5004370-06.2021.8.08.0000, Relator Desembargador Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 14/12/2021).

Esclareça-se, por outro lado, que a obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

É pacífico na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça o entendimento de que, embora seja legítimo que a administradora do plano de saúde estabeleça quais doenças estarão cobertas, não é razoável permitir que fique a seu arbítrio determinar qual tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar uma condição coberta pelo plano.

Outrossim, a jurisprudência do STJ tem se inclinado a concluir que, excetuados os medicamentos manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológico, não há obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, do medicamento de uso domiciliar.

Replicando tal entendimento, eis precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – RECURSO PROVIDO.

1. A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

2. Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

3. Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar.

4. Considerando que o medicamento pleiteado consiste em medicamento de uso oral e doméstico, não há que se falar em obrigação do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

5. Recurso provido.”

(TJES – Agravo de Instrumento nº 5007711-69.2023.8.08.0000, Relator Desembargador Telemaco Antunes de Abreu Filho, j. 04/03/2024).

Ante o exposto, dou provimento ao recurso para reformar a decisão agravada, a fim de indeferir a tutela de urgência, afastando a obrigação imposta à Unimed de fornecer o medicamento Spravato a Dayana Novais.

É como voto

Des. Convocado Luiz Guilherme Risso

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)