Tribunal: TJES
Processo: 5008151-94.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão julgador: EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA. ESCOLHA DE CLÍNICA ESPECÍFICA PELO USUÁRIO. AUSÊNCIA DE PROVA DE INCAPACIDADE TÉCNICA DA OPERADORA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME:
1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia) em prestador não credenciado (Clínica Protea), sob o fundamento de que a rede credenciada seria insuficiente e que os horários deveriam ser compatíveis com as atividades extracurriculares da menor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica de escolha da família quando dispõe de rede credenciada apta para o atendimento; e (ii) estabelecer se a conveniência de horários do beneficiário em relação a atividades particulares obriga a operadora a fornecer atendimento em prestador específico.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
O cumprimento de cobertura de procedimentos de saúde deve ocorrer, preferencialmente, na rede prestadora da operadora, salvo se demonstrada a inexistência de profissional qualificado ou insuficiência técnica.
4.
A escolha imotivada por clínica da rede privada, sem a prova da incapacidade dos profissionais credenciados, impede a transferência dos custos integrais do tratamento à operadora de saúde.
5.
A existência de fila de espera em clínica específica de alta demanda não caracteriza falha na prestação do serviço se a operadora disponibiliza outros estabelecimentos aptos na mesma região metropolitana.
6.
A operadora não possui o ônus de adequar a agenda de tratamentos às atividades extracurriculares (como aulas de natação) do beneficiário, cabendo ao usuário a opção pelo atendimento conforme a disponibilidade da rede e sua agenda própria.
7.
A seleção prévia de prestador pela família, antes mesmo da prescrição médica ou do contato com a operadora, caracteriza opção particular cujos efeitos não podem ser imputados ao plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
8.
Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado, em regra, na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada. 2. A indicação de tratamento em clínica específica por preferência da família ou conveniência de horários é medida desarrazoada que configura desequilíbrio contratual quando a operadora oferece rede apta ao atendimento.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008151-94.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. D. A. B. M.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA. ESCOLHA DE CLÍNICA ESPECÍFICA PELO USUÁRIO. AUSÊNCIA DE PROVA DE INCAPACIDADE TÉCNICA DA OPERADORA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME:
1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia) em prestador não credenciado (Clínica Protea), sob o fundamento de que a rede credenciada seria insuficiente e que os horários deveriam ser compatíveis com as atividades extracurriculares da menor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica de escolha da família quando dispõe de rede credenciada apta para o atendimento; e (ii) estabelecer se a conveniência de horários do beneficiário em relação a atividades particulares obriga a operadora a fornecer atendimento em prestador específico.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
O cumprimento de cobertura de procedimentos de saúde deve ocorrer, preferencialmente, na rede prestadora da operadora, salvo se demonstrada a inexistência de profissional qualificado ou insuficiência técnica.
4.
A escolha imotivada por clínica da rede privada, sem a prova da incapacidade dos profissionais credenciados, impede a transferência dos custos integrais do tratamento à operadora de saúde.
5.
A existência de fila de espera em clínica específica de alta demanda não caracteriza falha na prestação do serviço se a operadora disponibiliza outros estabelecimentos aptos na mesma região metropolitana.
6.
A operadora não possui o ônus de adequar a agenda de tratamentos às atividades extracurriculares (como aulas de natação) do beneficiário, cabendo ao usuário a opção pelo atendimento conforme a disponibilidade da rede e sua agenda própria.
7.
A seleção prévia de prestador pela família, antes mesmo da prescrição médica ou do contato com a operadora, caracteriza opção particular cujos efeitos não podem ser imputados ao plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
8.
Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado, em regra, na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada. 2. A indicação de tratamento em clínica específica por preferência da família ou conveniência de horários é medida desarrazoada que configura desequilíbrio contratual quando a operadora oferece rede apta ao atendimento.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para REFORMAR a decisão agravada e, na sequência, JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão (evento 67672346), proferida pelo douto magistrado da 7ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital, que, na ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5008037-83.2025.8.08.0024, movida por
CAROL DE AZEVEDO BARRETO MODENESE
(menor impúbere)
em desfavor da operadora de saúde ora agravante e da
UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

O juiz de primeiro grau fundamentou que “
a operadora deve garantir o acesso da beneficiária ao tratamento prescrito. Embora a regra geral seja o atendimento na rede credenciada, se esta se mostrar insuficiente ou inadequada para atender às necessidades específicas da paciente no tempo e na forma indicados pelo médico assistente, a operadora deverá custear o tratamento em prestador não credenciado, sem limitação de valores. A escolha do prestador, neste caso, deve considerar a especialização, a capacidade de oferecer o tratamento na intensidade e metodologia prescritas, a localização e a possibilidade de manter a continuidade terapêutica. A sugestão da Clínica Protea pela autora, com as justificativas apresentadas, deve ser considerada pela operadora na busca por um prestador adequado.
” (evento 67672346).

Asseverou que “
a solicitação da autora para que o tratamento seja ofertado em período que não afete sua aula de natação é razoável, considerando o valor terapêutico da atividade para o desenvolvimento de crianças com TEA, conforme mencionado na inicial. A organização das terapias deve buscar a compatibilidade com outras atividades importantes para a paciente, sempre que possível.
” (evento 67672346).

Por isso, determinou que a requerida/agravante “
a ré Unimed Vitória garanta o tratamento multidisciplinar prescrito à menor C. D. A. B. M., consistente em: a) terapia de intervenção comportamental intensiva e precoce com análise aplicada do comportamento – Terapia ABA, com carga horária de 20 horas semanais, incluindo psicologia; b) terapia fonoaudiológica, com 4 sessões semanais de, no mínimo, 40 minutos cada; c) terapia Ocupacional com Integração Sensorial, com 5 sessões semanais de, no mínimo, 40 minutos cada, com necessidade de treino de toalete; d) psicopedagogia, com 2 sessões semanais de, no mínimo, 40 minutos cada, com necessidade de treino de toalete.
” (evento 67672346).

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente pelo fato de cuidar de recurso interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, do CPC) e por ser dispensada a formação do instrumento (art. 1.017, §5º, do CPC).

Nesta hipótese, observa-se que a Dra. Letícia Prandi Barbarioli Grativvol (CRM/ES 11.832), neurologista infantil, atesta (evento 64529710) que a menor impúbere agravada é acometido de transtorno do espectro do autismo sem transtorno do desenvolvimento intelectual e com linguagem funcional prejudicado, tendo prescrito o seguinte tratamento multidisciplinar:

1) Fonoaudiologia – 4 (quatro) sessões semanais de 40 (quarenta) minutos cada;

2) Psicologia clínica – 2 horas semanais;

3) Psicologia pelo método ABA - 20 (vinte) horas semanais;

4) Terapia ocupacional – 5 (cinco) sessões semanais de 40 (quarenta) minutos cada;

5) Psicopedagogia – 2 (duas) sessões semanais de 40 (quarenta) minutos cada;

O plano de cuidados acostado ao evento 65164851 demonstra que as sessões de terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e pelo método ABA estava sendo prestado pela Unin Neurodiversidade, que sugeriu a carga horária semanal de 10h (dez horas) para as sessões com psicóloga, 4h (quatro horas) como fonoaudiólogo; 10h (dez horas) para a terapia ocupacional e 2h (duas horas) para as sessões com psicopedagoga.

Cumpre notar que a agravada não trouxe documentos que indiquem a falta de capacidade técnica das clínicas da rede de referência do plano de saúde, não tendo a médica que a acompanha exigido que o tratamento fosse realizado somente na clínica Protea.

Como é cediço, a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.

Conquanto a clínica Protea integre a rede credenciada da agravante, é defeso ao Poder Judiciário conceder o privilégio de burlar a lista de espera administrativa para o tratamento naquele local, mormente quando sopesado que a Unimed Vitória disponibiliza (fl. 12 do evento 66476075) outras 03 (três) clínicas no Município de Vila Velha e mais de 01 (uma) dezena de estabelecimentos na região metropolitana da Grande Vitória.

Além disso, não é razoável compelir a cooperativa agravante a fornecer horário que seja compatível com as atividades extracurriculares da agravada, mas sim cabe a esta optar pelo tratamento na rede credenciada conforme a disponibilidade das clínicas e de sua agenda própria.

Cumpre notar, ainda, que o acervo probatório mostra que a decisão pela clínica particular foi tomada antes de se saber a intensidade do tratamento e antes de qualquer contato com a operadora, configurando uma opção particular da família e não uma deficiência do plano de saúde.

A família selecionou a clínica de preferência em 10 de julho de 2024, antes mesmo do laudo médico em 20 de agosto de 2024 e do plano de cuidados no dia 14 de novembro de 2024. Portanto, a família selecionou um prestador de sua preferência antes mesmo de conhecer a terapêutica necessária ou de acionar formalmente a operadora para o devido direcionamento.

Atento às peculiaridades fáticas, o Dr. Luis Augusto Suzano, no parecer de fls. 01-06 do evento 19306530, asseverou que:

[...] a existência de fila de espera na Clínica Protea não se apresenta como consequência de eventual falha na prestação do serviço pela operadora, mas como resultado natural e previsível da opção por estabelecimento de elevada demanda. Trata-se de escolha legítima sob a ótica privada, porém cujos efeitos não podem ser transferidos à operadora sem a prévia demonstração de insuficiência da rede assistencial como um todo.

Assim, não se revela juridicamente possível imputar à operadora o ônus de custear as consequências de uma escolha que lhe é anterior, autônoma e desvinculada de qualquer conduta omissiva ou comissiva que lhe possa ser atribuída. [...] (fl. 05 do evento 19306530, redação original)

Registro que a incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual e de demonstração da incapacidade técnica dos profissionais conveniados. Nessa linha de entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.
1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes. 2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.
3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relator: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor.
4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007301-79.2021.8.08.0000, Relator: Desembargador ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2023)

Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Por fim, oportuno citar o enunciado 142 da VII Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que preconiza: “
A existência de certificação internacional ou a realização de cursos no exterior por parte do profissional de saúde não constitui, por si só, fundamento suficiente para determinar judicialmente o custeio de tratamento fora da rede credenciada pela operadora de saúde ou para desqualificar os profissionais ou clínicas devidamente habilitados e contratados pela rede assistencial da operadora.
”.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
D
AR
-LHE PROVIMENTO
para
REFORMAR
a decisão agravada, de modo a revogar a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

Na sequência, por ter sido apreciado o mérito do agravo de instrumento,
JULGO PREJUDICADO
1
o agravo interno (evento 15335366), que visava combater a decisão (evento 13906878) que deferiu o efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

É como voto.

1
TJES, Classe: Agravo Interno AI, 20170001950, Relator: ELISABETH LORDES – Relator Substituto: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/05/2018, Data da Publicação no Diário: 25/05/2018; TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038199000621, Relator: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 01/10/2020.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 29/06/2026 - 03/07/2026:

Acompanho o E. Relator.

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza
:

Acompanho a relatoria.