Tribunal: TJES
Processo: 5016520-21.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão julgador: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-05-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016520-21.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A
RECORRIDO: ALINE BENEDITO COSME LIMA
RELATOR(A):
RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5016520-21.2024.8.08.0030

RECORRENTE: BRADESCO SAÚDE S/A

RECORRIDA: ALINE BENEDITO COSME LIMA

JUIZ SENTENCIANTE: TIAGO FAVARO CAMATA

JUIZ RELATOR: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. AUSÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO COM UTIN NA LOCALIDADE. INDICAÇÃO TARDIA DE ESTABELECIMENTO EM MUNICÍPIO DIVERSO. NEGATIVA VELADA DE COBERTURA. PARTO REALIZADO EM REDE PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDIMENSIONAMENTO DO PERÍODO DE INCIDÊNCIA DAS ASTREINTES. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmou a tutela de urgência e a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais, consistente no reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de parto realizado em hospital particular, ao pagamento de indenização por danos morais e ao pagamento de astreintes pelo descumprimento da ordem judicial.

2. A recorrida, beneficiária do plano de saúde, foi diagnosticada com gravidez de alto risco (diabetes gestacional), com indicação médica de parto em hospital dotado de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Após o encerramento das atividades da maternidade do único hospital credenciado na cidade, a operadora indicou estabelecimento localizado em município diverso. Diante da urgência obstétrica e da ausência de rede credenciada apta na localidade, a autora realizou o parto em hospital particular.

3. A sentença confirmou a tutela de urgência, converteu a obrigação de fazer em perdas e danos, condenou a operadora ao reembolso das despesas médicas, ao pagamento de indenização por danos morais e ao pagamento de multa cominatória pelo descumprimento da ordem judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a inexistência de hospital credenciado apto na localidade da beneficiária, aliada à indicação de estabelecimento em município diverso, caracteriza falha na prestação do serviço do plano de saúde; (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado; (iii) saber se estão configurados os danos morais e (iv) saber se o período de incidência das astreintes deve ser limitado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608/STJ. Responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços.

6. Comprovada a gravidez de alto risco e a inexistência de hospital credenciado com UTIN na localidade da beneficiária. A indicação tardia de hospital situado em município diverso, diante da urgência obstétrica, caracteriza negativa velada de cobertura e falha na prestação do serviço.

7. Em hipóteses excepcionais de urgência e inexistência ou insuficiência da rede credenciada, admite-se o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado.

8. Configuração de dano moral diante da omissão assistencial da operadora e do descumprimento da tutela de urgência, circunstâncias que submetem gestante de alto risco a situação de angústia e insegurança.

9. Astreintes. A multa cominatória possui natureza coercitiva e deve incidir apenas enquanto possível o cumprimento da obrigação de fazer. Com a realização do parto em hospital particular, a obrigação tornou-se impossível de cumprimento, devendo o termo final da incidência da multa corresponder à data da realização do parto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para limitar a incidência das astreintes ao período compreendido entre a ciência da decisão liminar e a data da realização do parto, a ser apurado em cumprimento de sentença, mantida a sentença nos demais termos.

Tese de julgamento:
“1. A inexistência de hospital credenciado apto na localidade do beneficiário, em situação de urgência obstétrica, caracteriza falha na prestação do serviço do plano de saúde e autoriza o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado. 2. A omissão assistencial da operadora em gestação de alto risco configura dano moral indenizável. 3. A multa cominatória fixada para compelir obrigação de fazer deve ter sua incidência limitada até o momento em que o cumprimento da obrigação se torna impossível.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por
ALINE BENEDITO COSME LIMA
em face de
BRADESCO SAÚDE S/A.
, na qual alega a parte autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde da requerida e que, durante o período gestacional, foi diagnosticada com gravidez de alto risco (diabetes gestacional), necessitando de parto em hospital dotado de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

Sustenta que o único hospital credenciado no município de Linhares que possuía tal estrutura (Linhares Medical Center) encerrou as atividades de sua maternidade e que diante da urgência e do risco à sua saúde e do nascituro, solicitou a cobertura para realização do parto em hospital particular na mesma localidade, o que foi negado pela operadora.

Afirmou que a ré indicou apenas hospital em município diverso (São Mateus), o que seria inviável ante o tempo de deslocamento em caso de emergência obstétrica.

O juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré garantisse o atendimento. Contudo, diante da inércia da operadora e da proximidade do parto, a autora realizou o procedimento em rede particular, custeando-o diretamente.

Encerrada a instrução, foi proferida sentença (ID 18460263), que resolveu a lide nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais formulados pela autora ALINE BENEDITO COSME LIMA, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a) CONFIRMAR a Decisão liminar de ID 56799905, a qual deferiu a tutela de urgência;

b) CONVERTER a obrigação de fazer em perdas e danos e CONDENAR o requerido BRADESCO SAÚDE S/A ao pagamento da quantia de R$19.120,00 (dezenove mil, cento e vinte reais) em favor da autora, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir do efetivo prejuízo (súmula 43 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC),

devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária;

c) CONDENAR o requerido BRADESCO SAÚDE S/A ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) à requerente, a título de danos morais, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do Código Civil) a partir da data do

arbitramento (Súmula n. 362 do Colendo Superior Tribunal de Justiça), com incidência de juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, §1º, do Código Civil) a partir da citação, na forma do art. 405 do Código Civil, devendo, a partir da citação, incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária;

d) RECONHECER o descumprimento da obrigação de fazer determinada nos autos e CONDENAR o requerido BRADESCO SAÚDE S/A ao pagamento das astreintes, arbitradas em R$60.720,00 (sessenta mil, setecentos e vinte reais), devendo ser ressaltado que houve o redimensionamento do montante para o teto do Juizado Especial Cível Estadual, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Demais disso, considerando que a tutela de urgência foi confirmada, e que a requerida não cumpriu as determinações, fica a parte autora intimada a, no prazo de 05 (cinco) dias, esclarecer se o valor de R$13.000,00 (treze mil reais), relativo ao contrato de ID 66550116, já foi quitado, devendo, em caso negativo, indicar os dados bancários do(a) credor(a) do contrato, visando possibilitar o bloqueio de valores e a posterior transferência.

Irresignada, a ré interpôs o presente Recurso Inominado (ID 18460266), sustentando que possuía prestadores credenciados aptos na rede, tendo indicado hospital no município de São Mateus. Alega a inexistência de negativa de cobertura e a ausência de ato ilícito, defendendo que o parto fora da rede credenciada ocorreu por livre escolha da autora.

Sustenta que o valor das perdas e danos é excessivo por não observar a tabela do plano de saúde. Defende a inexistência de danos morais e pleiteia a exclusão ou redução das astreintes, alegando desproporcionalidade. Por tais razões, pleiteia a reforma integral da sentença.

Contrarrazões apresentadas pela recorrida (ID 18460270), pleiteando a manutenção integral da sentença, destacando que o deslocamento para outro município colocaria em risco a sua vida e a do bebê, e que a ré ignorou reiteradamente a ordem judicial.

VOTO

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, visto que não vislumbro prejuízo apto à concessão do citado efeito, motivo pelo qual mantenho a regra prevista no artigo 43 da Lei 9.099/95, recebendo o recurso apenas em seu efeito devolutivo.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais merecem prosperar em parte.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Nesse cenário, opera-se a inversão do ônus da prova, incumbindo à operadora de saúde demonstrar a regularidade de sua conduta. Ao compulsar os autos, verifico que a parte recorrente falhou no dever de prestar assistência tempestiva.

Restou sobejamente demonstrado que a autora apresentava gravidez de alto risco (diabetes gestacional) com indicação médica para parto em hospital com UTIN. O fechamento da maternidade do único hospital credenciado em Linhares (Linhares Medical Center) criou um vazio assistencial na localidade que não foi suprido a tempo pela operadora.

A tese recursal de que houve indicação de hospital credenciado em São Mateus/ES não resiste ao exame cronológico dos fatos e à gravidade do quadro clínico. A suposta autorização para hospital credenciado em outra municipalidade ocorreu de forma intempestiva, somente após a realização do parto em caráter de urgência na rede particular local. Tal conduta configura o que a doutrina e jurisprudência denominam "negativa velada" ou "omissão assistencial", pois a indicação tardia de um prestador distante, quando a gestante já se encontrava em trabalho de parto de risco, equivale à ausência de cobertura.

Ademais, é desarrazoado e perigoso impor a uma gestante de alto risco o deslocamento rodoviário entre municípios (aproximadamente 70km pela BR-101) no ápice de uma urgência obstétrica. A obrigação da operadora é garantir a assistência na rede credenciada local ou, na sua ausência, custear em rede particular na mesma praça, visando a segurança do paciente.

O fato de a seguradora ter formalizado uma "opção" apenas após o evento consumado demonstra o descaso com a vida da consumidora e o descumprimento deliberado da tutela de urgência deferida. Conforme entendimento consolidado do STJ (EAREsp 1.459.849/ES), o reembolso deve ser integral quando verificada a inexistência ou insuficiência de rede credenciada no local e a urgência do procedimento.

No que tange ao ressarcimento material, a desídia da operadora em cumprir a tutela de urgência deferida obrigou a recorrida a arcar com os custos de hospital particular local para salvaguardar sua vida e a do nascituro. Não prospera a alegação de que o reembolso deve ser limitado à tabela do plano, pois não se trata de "livre escolha" da consumidora, mas de "atendimento por exclusão" decorrente da falha assistencial da ré.

À luz da jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, a inexistência de estabelecimentos credenciados na localidade, aliada à urgência do caso, impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7 .4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ. 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico.
4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459 .849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento"
(AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024) grifei

Portanto, a conversão em perdas e danos no valor de R$ 19.120,00 é medida que se impõe para a recomposição do patrimônio da autora, indevidamente lesionado pela omissão da recorrente.

Relativamente às astreintes fixadas em R$ 60.720,00 (limitadas ao teto dos Juizados), assiste razão à recorrente. A multa cominatória (astreinte) tem por objetivo compelir o devedor ao cumprimento de uma obrigação de fazer. No caso em tela, a obrigação de fazer (garantir o parto em hospital adequado) tornou-se impossível de ser cumprida
in natura
após a realização do procedimento médico de forma particular pela autora.

Com a ocorrência do parto, a obrigação de fazer converteu-se em obrigação de pagar (perdas e danos). Assim, o termo final para a contagem da multa diária deve ser a data em que o parto foi efetivamente realizado, momento em que a medida liminar perdeu seu objeto mandamental. Manter a contagem da multa após o nascimento representaria punição por obrigação impossível, gerando enriquecimento sem causa.

Nesse sentido, acolho parcialmente as razões recursais para reformar a sentença apenas no ponto em que arbitrou o valor das astreintes, devendo o montante ser recalculado em sede de cumprimento de sentença, limitando-se o período de incidência entre a data da ciência da liminar pela ré e a data da realização do parto da autora.

No que tange ao dano moral, a insurgência da recorrente não merece prosperar, devendo a condenação ser integralmente mantida. É cediço que o descumprimento contratual, em regra, não gera dano moral; contudo, a hipótese vertente desborda do mero aborrecimento cotidiano para configurar agressão direta aos direitos da personalidade.

A recorrida, gestante de alto risco devido ao quadro de diabetes gestacional, viu-se em um estado de vulnerabilidade extrema ao ser desamparada pela operadora no momento em que mais necessitava de segurança e assistência.

A conduta da recorrente, ao deixar de oferecer rede credenciada apta no domicílio da autora e, posteriormente, ignorar a tutela de urgência deferida, submeteu a consumidora a um estado de angústia, incerteza e pânico. A situação de ter que litigar judicialmente para garantir um nascimento seguro, enquanto lida com as complicações de uma gravidez de risco, fere a integridade psíquica e a tranquilidade da gestante.

Não se trata apenas de uma negativa de cobertura, mas de uma omissão assistencial que forçou a autora a mobilizar economias e buscar a rede particular para evitar uma tragédia familiar.

Ademais, a tentativa de autorização tardia — formalizada pela operadora somente após a realização do parto — revela um descaso contumaz com o bem-estar da beneficiária e com a própria ordem judicial. Tal comportamento configura o dano moral
in re ipsa
, decorrente da própria gravidade do fato e do desrespeito à dignidade da pessoa humana.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo de origem deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando a sentença recorrida exclusivamente no que tange à multa cominatória (astreintes), para determinar que a contagem do período de incidência da multa tenha como termo final a data em que foi efetivamente realizado o parto da recorrida. O montante final deverá ser apurado em sede de cumprimento de sentença, mantendo-se o teto fixado pelo Juízo
a quo
(teto dos Juizados Especiais). Mantenho a sentença incólume em seus demais termos

Diante do provimento parcial do recurso, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Custas pela recorrente.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

ANDRÉ MENDONÇA NOGUEIRA DA GAMA

Juiz Leigo

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pelo Sr. Juiz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)