Tribunal: TJES
Processo: 5023443-48.2024.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-05-18

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5023443-48.2024.8.08.0035

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO:
J. P. S. O. (representado por VALÉRIA DOS SANTOS)

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO ESPECIALIZADO. MÉTODO PEDIASUIT. MENOR PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA E TEA. ERRO MATERIAL E VÍCIO DE FUNDAMENTAÇÃO (
EXTRA PETITA
). ADEQUAÇÃO AOS LIMITES DO PEDIDO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. INDICAÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. NÃO CARACTERIZAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar o custeio de tratamento pelo método Pediasuit a menor diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva e transtorno do espectro autista, bem como condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em vício de fundamentação ao determinar custeio fora da rede credenciada, em desconformidade com o pedido (
extra petita
); (ii) estabelecer se a operadora está obrigada a custear o tratamento pelo método Pediasuit diante da alegada taxatividade do rol da ANS e exclusões contratuais; (iii) determinar se é devida e adequada a indenização por danos morais fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença apresenta vício de fundamentação ao admitir custeio em rede não credenciada, em desacordo com os limites objetivos do pedido, que restringe a pretensão à rede credenciada, violando o princípio da adstrição.

O julgado deve ser ajustado para compatibilizar fundamentação e dispositivo, determinando que a obrigação seja cumprida prioritariamente na clínica anteriormente utilizada, se credenciada, ou em unidade integrante da rede apta a oferecer o método prescrito.

A Lei nº 14.454/2022 mitiga a taxatividade do rol da ANS, conferindo-lhe caráter exemplificativo e permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que atendidos requisitos legais.

O conjunto probatório demonstra a imprescindibilidade do método Pediasuit, com prescrição por médico assistente e evidência de ineficácia do tratamento convencional anteriormente empregado.

O método possui registro na ANVISA, afastando a alegação de experimentalidade e preenchendo os requisitos para cobertura excepcional.

A operadora não pode interferir na escolha terapêutica do profissional assistente, sob pena de violar a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral, sobretudo em se tratando de menor com deficiência, cuja continuidade terapêutica é indispensável ao desenvolvimento.

O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo ou irrisório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A decisão judicial deve observar estritamente os limites do pedido, sendo vedada fundamentação que imponha obrigação além da pretensão deduzida (extra petita).

O rol da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, admitindo cobertura de tratamento não previsto quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia.

O método Pediasuit, registrado na ANVISA e indicado por médico assistente, não configura tratamento experimental e deve ser custeado pelo plano de saúde.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável, especialmente em casos envolvendo menores com deficiência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5002061-41.2023.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 02/10/2023; TJES, Apelação nº 014150103134, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 19/03/2019; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17/04/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023443-48.2024.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: J. P. S. O.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5023443-48.2024.8.08.0035

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO:
J. P. S. O. (representado por VALÉRIA DOS SANTOS)

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO ESPECIALIZADO. MÉTODO PEDIASUIT. MENOR PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA E TEA. ERRO MATERIAL E VÍCIO DE FUNDAMENTAÇÃO (
EXTRA PETITA
). ADEQUAÇÃO AOS LIMITES DO PEDIDO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. INDICAÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. NÃO CARACTERIZAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar o custeio de tratamento pelo método Pediasuit a menor diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva e transtorno do espectro autista, bem como condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em vício de fundamentação ao determinar custeio fora da rede credenciada, em desconformidade com o pedido (
extra petita
); (ii) estabelecer se a operadora está obrigada a custear o tratamento pelo método Pediasuit diante da alegada taxatividade do rol da ANS e exclusões contratuais; (iii) determinar se é devida e adequada a indenização por danos morais fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença apresenta vício de fundamentação ao admitir custeio em rede não credenciada, em desacordo com os limites objetivos do pedido, que restringe a pretensão à rede credenciada, violando o princípio da adstrição.

O julgado deve ser ajustado para compatibilizar fundamentação e dispositivo, determinando que a obrigação seja cumprida prioritariamente na clínica anteriormente utilizada, se credenciada, ou em unidade integrante da rede apta a oferecer o método prescrito.

A Lei nº 14.454/2022 mitiga a taxatividade do rol da ANS, conferindo-lhe caráter exemplificativo e permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que atendidos requisitos legais.

O conjunto probatório demonstra a imprescindibilidade do método Pediasuit, com prescrição por médico assistente e evidência de ineficácia do tratamento convencional anteriormente empregado.

O método possui registro na ANVISA, afastando a alegação de experimentalidade e preenchendo os requisitos para cobertura excepcional.

A operadora não pode interferir na escolha terapêutica do profissional assistente, sob pena de violar a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral, sobretudo em se tratando de menor com deficiência, cuja continuidade terapêutica é indispensável ao desenvolvimento.

O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo ou irrisório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A decisão judicial deve observar estritamente os limites do pedido, sendo vedada fundamentação que imponha obrigação além da pretensão deduzida (extra petita).

O rol da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, admitindo cobertura de tratamento não previsto quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia.

O método Pediasuit, registrado na ANVISA e indicado por médico assistente, não configura tratamento experimental e deve ser custeado pelo plano de saúde.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável, especialmente em casos envolvendo menores com deficiência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5002061-41.2023.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 02/10/2023; TJES, Apelação nº 014150103134, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 19/03/2019; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17/04/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5023443-48.2024.8.08.0035

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO:
J. P. S. O. (representado por VALÉRIA DOS SANTOS)

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão, informo a Vossas Excelências que a controvérsia reside na obrigação da operadora em custear o método Pediasuit para menor portador de Encefalopatia Crônica e TEA.

Compulsando os autos, verifica-se que assiste razão à Apelante no que tange à arguição de erro material e vício de fundamentação no
decisum
hostilizado.

Da análise da sentença, observa-se que o Juízo singular fundamentou a procedência da demanda sob a premissa de que a parte autora faria jus à prestação do serviço em rede não credenciada, inclusive com alusão à sistemática de reembolso. Todavia, tal fundamentação padece de evidente descompasso com os contornos objetivos da lide (
extra petita
).

Com efeito, a peça exordial é inequívoca ao delimitar o provimento jurisdicional pretendido: o restabelecimento do tratamento na clínica Fisiomed ou, subsidiariamente, em qualquer outra unidade que componha a rede credenciada da operadora. Inexiste, portanto, substrato fático ou jurídico que sustente a imposição de custeio fora da rede conveniada, mormente quando a própria decisão liminar - ratificada no dispositivo da sentença - fora clara ao determinar o cumprimento da obrigação em rede credenciada. Confira-se:

Assim, acolho o inconformismo para sanar a contradição apontada, de modo a adequar a fundamentação aos limites do pedido. Esclareço, por oportuno, que a obrigação de fazer deve ser adimplida prioritariamente na clínica já utilizada pelo menor, caso esta mantenha o liame de credenciamento com a operadora, ou em estabelecimento integrante da rede da Apelante que disponha da metodologia prescrita, em estrita observância ao princípio da adstrição.

No que tange ao mérito recursal, a controvérsia gravita em torno da obrigatoriedade de custeio, pela operadora, das sessões de fisioterapia especializada via Método PediaSuit a menor diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva discinética.

A tese defensiva da Apelante alicerça-se na suposta taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na exclusão contratual de órteses não ligadas ao ato cirúrgico. Entretanto, tal exegese revela-se superada diante da superveniência da Lei nº 14.454/2022, que expressamente mitigou a taxatividade do referido rol, conferindo-lhe caráter primordialmente exemplificativo.

No caso vertente, o acervo probatório é robusto ao colacionar laudo médico fundamentado que atesta a imprescindibilidade da terapêutica específica, ante a estagnação do quadro clínico do paciente sob a fisioterapia motora convencional. Ademais, verifica-se que o método postulado preenche os requisitos cumulativos para a cobertura extraordinária: há prescrição por médico assistente habilitado e o tratamento possui o devido registro na ANVISA, não se enquadrando na vedação de tratamento experimental.

Sob a ótica do princípio da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato, descabe à operadora de saúde imiscuir-se na esfera de discricionariedade técnica do profissional assistente, a quem compete a escolha da melhor estratégia terapêutica para a evolução do beneficiário.

Destaca-se que, no que tange à definição da modalidade terapêutica e ao quantitativo de sessões, é imperativo destacar que a responsabilidade técnica pela condução do tratamento recai sobre o médico assistente que acompanha o paciente, e não sobre os profissionais executores ou a operadora de saúde.

Colaciona-se precedentes desta Egrégia Corte de Justiça em situações análogas:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL GRAU III. MÉTODO PEDIASUIT . INDICAÇÃO MÉDICA. OBTENÇÃO DE RESULTADOS MODESTOS COM O TRATAMENTO CONVENCIONAL. MÉTODO REGISTRADO NA ANVISA. RECURSO DESPROVIDO . I – A Constituição Federal estabelece a saúde como um direito de todos e dever do Estado (art. 196), sendo tal obrigação solidária entre todos os entes da federação. II – Compete ao médico a escolha do tratamento adequado para cada paciente, eis que o referido profissional é quem detém o conhecimento técnico para deliberar acerca da melhor terapêutica em cada caso concreto. III - O método PEDIASUIT fora registrado pela ANVISA, teve sua eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e foi recomendado pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Neurologia para Desenvolvimento e Divulgação dos Conceitos Neuro funcionais (ABRADIMENE), afastando sua natureza experimental . IV – O método Pediasuit revela-se adequado como alternativa terapêutica a criança portadora de paralisia cerebral grau III com obtenção de modestos resultados com o tratamento convencional, sobretudo em razão de indicação médica do profissional que a acompanha. V – Recurso conhecido e improvido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002061-41.2023 .8.08.0000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, julgamento em 02/10/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO MÉDICO FISIOTERÁPICO. MÉTODO PEDIASUIT. REGISTRO NA ANVISA. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. REMESSA NECESSÁRIA PREJUDICADA. 1. Os tratamentos pelos métodos Therasuit e Pediasuit não mais se enquadram entre aqueles de natureza experimental, uma vez que foram aprovados pela ANVISA com registro sob números 80431160001 (Therasuit) e 81265770001 (Pediasuit). 2. Dessa maneira, entendo que o fornecimento do tratamento pelo método Therasuit/Pediasuit é forma de garantir o direito amplo a saúde da apelada, sendo um dever dos entes da federação, a fim de garantir a dignidade da pessoa humana, conforme prevê o artigo 196 da Constituição Federal. [...]. (TJES, Classe: Apelação / Remessa Necessária, 014150103134, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator Substituto: JAIME FERREIRA ABREU, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 19/03/2019, Data da Publicação no Diário: 16/04/2019).

Por conseguinte, impõe-se a manutenção do comando sentencial que determinou o custeio do tratamento especializado.

No tocante ao pleito de exclusão ou minoração da verba indenizatória, cumpre registrar que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça orienta que a negativa indevida de cobertura de tratamento de saúde essencial transcende o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral. Tal entendimento ganha relevo quando a lide envolve paciente menor de idade com deficiência, cuja integridade biopsicossocial depende da continuidade terapêutica.

Veja-se precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n .º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento
. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl . 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023).
Sem grifos no original
.

A suspensão abrupta do tratamento interrompe o processo de reabilitação e causa angústia que suplanta o mero dissabor. O valor de R$5.000,00 fixado na origem observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução, sob pena de aviltamento da função pedagógica da condenação.

Ante todo o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para corrigir erro material contido na fundamentação da sentença, para extirpar a menção à rede “não credenciada”, restando fixado que o tratamento deverá ser custeado em rede credenciada, nos termos da fundamentação supra.

Inaplicável o artigo 85, §11º, do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para dar provimento parcial ao recurso.

Voto com o relator