Tribunal: TJES
Processo: 5008563-25.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-05-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DOS VALORES POR DECISÃO JUDICIAL. INTERFERÊNCIA NA REGULAÇÃO DO SETOR E NO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão interlocutória que, nos autos de ação revisional de cláusula contratual cumulada com obrigação de fazer e pedido de tutela de urgência, deferiu parcialmente a tutela para limitar a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde (R$ 319,94), respeitando também o teto de 50% por procedimento, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação sem limite financeiro mensal, conforme contrato firmado entre as partes; (ii) verificar se há fundamento para intervenção judicial que limite a coparticipação em razão de alegado risco à saúde financeira do usuário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobrança por coparticipação encontra amparo legal no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 e é regulada pelas Resoluções Normativas nº 433/2018 e nº 465/2021 da ANS, não configurando cláusula abusiva ou surpresa contratual.

O beneficiário aderiu ao contrato com ciência prévia da forma de cobrança e da inexistência de teto para os valores de coparticipação, tratando-se de cláusula expressa e previamente informada.

A existência de ônus econômico ao usuário não justifica, por si só, a intervenção judicial para modificação do contrato, sobretudo quando os procedimentos foram solicitados pelo próprio beneficiário e estão incluídos na cobertura contratual.

A decisão judicial que limita a coparticipação interfere no equilíbrio econômico do contrato e na regulação setorial exercida pela ANS, provocando insegurança jurídica e desrespeitando a autonomia privada das partes.

A obrigação estatal de assegurar o direito à saúde não pode ser transferida à operadora de plano privado por meio de imposições que desvirtuem o modelo contratual autorizado pela legislação específica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A cláusula contratual que prevê coparticipação sem limite mensal em plano de saúde é válida quando previamente informada e autorizada pelo beneficiário.

A intervenção judicial para limitar valores de coparticipação em contrato regulado pela ANS só é cabível em casos de abusividade manifesta ou desequilíbrio contratual comprovado.

A regulação da saúde suplementar deve ser respeitada, vedando-se ingerência judicial que comprometa a segurança jurídica e o equilíbrio dos contratos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008563-25.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: M. M. D. S.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DOS VALORES POR DECISÃO JUDICIAL. INTERFERÊNCIA NA REGULAÇÃO DO SETOR E NO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão interlocutória que, nos autos de ação revisional de cláusula contratual cumulada com obrigação de fazer e pedido de tutela de urgência, deferiu parcialmente a tutela para limitar a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde (R$ 319,94), respeitando também o teto de 50% por procedimento, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação sem limite financeiro mensal, conforme contrato firmado entre as partes; (ii) verificar se há fundamento para intervenção judicial que limite a coparticipação em razão de alegado risco à saúde financeira do usuário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobrança por coparticipação encontra amparo legal no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 e é regulada pelas Resoluções Normativas nº 433/2018 e nº 465/2021 da ANS, não configurando cláusula abusiva ou surpresa contratual.

O beneficiário aderiu ao contrato com ciência prévia da forma de cobrança e da inexistência de teto para os valores de coparticipação, tratando-se de cláusula expressa e previamente informada.

A existência de ônus econômico ao usuário não justifica, por si só, a intervenção judicial para modificação do contrato, sobretudo quando os procedimentos foram solicitados pelo próprio beneficiário e estão incluídos na cobertura contratual.

A decisão judicial que limita a coparticipação interfere no equilíbrio econômico do contrato e na regulação setorial exercida pela ANS, provocando insegurança jurídica e desrespeitando a autonomia privada das partes.

A obrigação estatal de assegurar o direito à saúde não pode ser transferida à operadora de plano privado por meio de imposições que desvirtuem o modelo contratual autorizado pela legislação específica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A cláusula contratual que prevê coparticipação sem limite mensal em plano de saúde é válida quando previamente informada e autorizada pelo beneficiário.

A intervenção judicial para limitar valores de coparticipação em contrato regulado pela ANS só é cabível em casos de abusividade manifesta ou desequilíbrio contratual comprovado.

A regulação da saúde suplementar deve ser respeitada, vedando-se ingerência judicial que comprometa a segurança jurídica e o equilíbrio dos contratos.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Terceira Camara Civel do Egregio Tribunal de Justica do Espirito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigraficas, a unanimidade de votos, CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, nos termos do voto proferido pelo Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S,A.
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital (Id nº 67048268, do processo de referência), que, nos autos da “ação revisional de cláusula contratual c/c obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência” movida em seu desfavor pelo menor
MIGUEL MOTEN DOS SANTOS
, representado por sua genitora,
FERNANDA DOS SANTOS SILVA MOTEN
, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora limite a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano (R$ 319,94), respeitando também o teto de 50% por procedimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 13995623, em síntese, a recorrente alega que:
(i)
o contrato nº 100.00008653 prevê expressamente a incidência de coparticipação sobre os serviços utilizados, com valores detalhados em tabela anexa à proposta de adesão;
(ii)
a cobrança realizada é lícita, proporcional e baseada em cláusula contratual válida, previamente informada e autorizada, conforme as disposições da Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS;
(iii)
não houve suspensão de tratamento ou negativa de cobertura, sendo o litígio de natureza patrimonial, e não assistencial;
(iv)
a decisão judicial interferiu indevidamente no equilíbrio contratual e no modelo de regulação da saúde suplementar, ao estabelecer limites financeiros não previstos na legislação ou no contrato; e que
(v)
não há demonstração clara do perigo de dano iminente ou risco ao resultado útil do processo, razão pela qual a tutela provisória concedida se mostra precipitada e desproporcional.

Em que pesem os argumentos lançados na exordial, a insurgência da operadora merece acolhimento. A cobrança proporcional pela utilização dos serviços de saúde no regime de coparticipação encontra amparo legal no artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98 e está devidamente disciplinada pelas Resoluções Normativas nº 433/2018 e nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Tal mecanismo não configura fator de imprevisibilidade, visto que o beneficiário, ao anuir com as condições do contrato nº 100.00008653, detinha plena ciência da inexistência de teto para as cobranças e é o próprio demandante quem busca a autorização para os procedimentos terapêuticos prescritos.

Em tal contexto, ainda que possam ocorrer elevações nos valores cobrados, trata-se de resultado inerente à dinâmica do contrato aderido, e não de evento surpreendente ou aleatório que justifique medida excepcional de suspensão de cláusula contratual legítima. Não há dúvida quanto ao peso econômico das parcelas de coparticipação cobradas do usuário recorrido, notadamente diante do valor da mensalidade de R$ 319,94 (trezentos e dezenove reais e noventa e quatro centavos). Porém, não se pode chancelar o comportamento contraditório de quem, ciente das cláusulas subscritas para a adesão a um plano de saúde básico, após buscar e alcançar a cobertura para os tratamentos pretendidos, agora se furta a arcar com a contraprestação legitimamente cobrada.

Note-se que os valores relativos à coparticipação, bem como a forma de pagamento concomitante com a mensalidade do plano, encontram-se expressos e detalhados na proposta de adesão subscrita pela representante legal do menor (evento nº 13995786).

A violação do princípio ao acesso à saúde trata-se de justificativa que não tem adequação à relação privada estabelecida entre usuário e a operadora, tendo em vista que a concretização daquele princípio é obrigação do Estado, e não de entidades privadas.

A limitação da cobrança da coparticipação, conforme deferida, provoca insegurança jurídica, notadamente pela interferência em mercado que já é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, além de manifesto desequilíbrio contratual. Sendo assim, parece-me inviável interferir no contrato sob exame a fim de limitar a cobrança de montantes lançados na conta de coparticipação do usuário de plano de saúde, de acordo com a cobertura que ele próprio solicitou. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA Nº 608 DO STJ. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO. IMPOSSIBILIDADE. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo o caso de aplicar a interpretação mais favorável ao consumidor, consoante disposto no art. 47 do CDC. Aplicável nos termos da Súmula nº 608 do STJ. , não podendo a operadora de plano de saúde se furtar à cobertura de tratamento adequado ao quadro do paciente, devidamente indicado por médico especialista. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS expressa que os planos de saúde não podem limitar as sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. -Nos moldes do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. -
Não se mostra abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.
(TJMG; AI 4469961-18.2024.8.13.0000; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Luzia Divina de Paula Peixôto; Julg. 14/02/2025; DJEMG 17/02/2025) (Sem grifos no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTRA O AUTISMO. Pedido de tutela de urgência para a limitação de cobrança de taxa de coparticipação. Indeferimento. Agravo de instrumento interposto pelo autor. Desacolhimento. Cláusula de coparticipação expressa no contrato. Aparente impossibilidade de flexibilização da regra, pena de insegurança jurídica e desequilíbrio contratual. Questão a ser melhor analisada em cognição exauriente. Recentes precedentes da Câmara sobre o tema. Decisão mantida. Agravo desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2326790-74.2024.8.26.0000; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2025; Data de Registro: 31/01/2025) (TJSP; AI 2326790-74.2024.8.26.0000; São José do Rio Preto; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Costa Netto; Julg. 31/01/2025)

Diante de todo o exposto
CONHEÇO
do presente agravo de instrumento e
DOU
-
LHE
PROVIMENTO
para reformar a r. decisão de primeiro grau no sentido de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial. Prejudicada a análise do agravo interno.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 14/04 - 22/04:

Acompanho o E. Relator.