Tribunal: TJES
Processo: 5048208-19.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-05-26

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. REGISTRO NA ANVISA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ESGOTAMENTO DAS TERAPIAS CONVENCIONAIS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para determinar o fornecimento do medicamento Rituximabe 500mg/50mL à autora, portadora de Síndrome Nefrótica secundária à Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF), bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória em razão do uso off-label do medicamento e do não preenchimento da DUT nº 65 da ANS, inexistência de ato ilícito e, subsidiariamente, requer a redução da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento registrado na ANVISA, prescrito para uso off-label, destinado ao tratamento de doença coberta contratualmente, ainda que ausente enquadramento estrito na Diretriz de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais e se o
quantum
indenizatório fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. A recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente para tratamento de enfermidade coberta pelo contrato configura prática abusiva, ainda que a utilização ocorra em caráter off-label.

5. A operadora de plano de saúde não pode interferir na autonomia do ato médico nem substituir o profissional responsável pela condução terapêutica do paciente.

6. A prova documental demonstra o esgotamento das terapias convencionais, a ineficácia da ciclosporina, os riscos de progressão para insuficiência renal e a adequação técnica do Rituximabe segundo diretrizes internacionais da nefrologia.

7. O laudo médico evidencia que o uso da ciclofosfamida poderia comprometer a fertilidade da paciente, circunstância que justifica a escolha terapêutica do Rituximabe.

8. A Diretriz de Utilização da ANS possui caráter organizador da prestação assistencial e não pode impedir tratamento essencial comprovadamente eficaz à luz da medicina baseada em evidências.

9. A invocação da taxatividade do rol da ANS e da exclusão contratual de uso off-label não prevalece diante da necessidade clínica comprovada e da função social do contrato.

10. A negativa indevida de cobertura de tratamento indispensável à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável, em razão da angústia e agravamento da vulnerabilidade do paciente.

11. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, revelando-se adequado o arbitramento em R$ 5.000,00 diante dos parâmetros jurisprudenciais aplicáveis a casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, ainda que prescrito para uso off-label, quando destinado ao tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde e houver indicação médica fundamentada.

2. A Diretriz de Utilização da ANS não pode impedir tratamento essencial ao paciente quando demonstrado o esgotamento das terapias convencionais e a eficácia da alternativa prescrita.

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico indispensável configura dano moral indenizável.

4. O
quantum
indenizatório por danos morais deve ser arbitrado segundo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, admitindo redução quando excessivo em relação aos parâmetros jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 8.078/90, art. 51; Lei nº 9.656/98, art. 10, I e § 13; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24.04.2024; STJ, REsp nº 2.178.716/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.10.2025; TJES, Apelação Cível nº 5010539-63.2023.8.08.0024, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 31.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5048208-19.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIAMELIA SANTOS RIBEIRO

RELATOR DESIGNADO: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. REGISTRO NA ANVISA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ESGOTAMENTO DAS TERAPIAS CONVENCIONAIS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para determinar o fornecimento do medicamento Rituximabe 500mg/50mL à autora, portadora de Síndrome Nefrótica secundária à Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF), bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória em razão do uso off-label do medicamento e do não preenchimento da DUT nº 65 da ANS, inexistência de ato ilícito e, subsidiariamente, requer a redução da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento registrado na ANVISA, prescrito para uso off-label, destinado ao tratamento de doença coberta contratualmente, ainda que ausente enquadramento estrito na Diretriz de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais e se o
quantum
indenizatório fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. A recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente para tratamento de enfermidade coberta pelo contrato configura prática abusiva, ainda que a utilização ocorra em caráter off-label.

5. A operadora de plano de saúde não pode interferir na autonomia do ato médico nem substituir o profissional responsável pela condução terapêutica do paciente.

6. A prova documental demonstra o esgotamento das terapias convencionais, a ineficácia da ciclosporina, os riscos de progressão para insuficiência renal e a adequação técnica do Rituximabe segundo diretrizes internacionais da nefrologia.

7. O laudo médico evidencia que o uso da ciclofosfamida poderia comprometer a fertilidade da paciente, circunstância que justifica a escolha terapêutica do Rituximabe.

8. A Diretriz de Utilização da ANS possui caráter organizador da prestação assistencial e não pode impedir tratamento essencial comprovadamente eficaz à luz da medicina baseada em evidências.

9. A invocação da taxatividade do rol da ANS e da exclusão contratual de uso off-label não prevalece diante da necessidade clínica comprovada e da função social do contrato.

10. A negativa indevida de cobertura de tratamento indispensável à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável, em razão da angústia e agravamento da vulnerabilidade do paciente.

11. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, revelando-se adequado o arbitramento em R$ 5.000,00 diante dos parâmetros jurisprudenciais aplicáveis a casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, ainda que prescrito para uso off-label, quando destinado ao tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde e houver indicação médica fundamentada.

2. A Diretriz de Utilização da ANS não pode impedir tratamento essencial ao paciente quando demonstrado o esgotamento das terapias convencionais e a eficácia da alternativa prescrita.

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico indispensável configura dano moral indenizável.

4. O
quantum
indenizatório por danos morais deve ser arbitrado segundo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, admitindo redução quando excessivo em relação aos parâmetros jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 8.078/90, art. 51; Lei nº 9.656/98, art. 10, I e § 13; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24.04.2024; STJ, REsp nº 2.178.716/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.10.2025; TJES, Apelação Cível nº 5010539-63.2023.8.08.0024, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 31.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, dar parcial provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5048208-19.2024.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARIAMELIA SANTOS RIBEIRO

RELATOR:
DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO DIVERGENTE

Trata-se de apelação cível interposta por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da

7ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação ordinária ajuizada por
MARIAMELIA SANTOS RIBEIRO
, julgou procedente o pedido inicial determinando o fornecimento do medicamento Rituximabe 500mg/50ml, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$15.000,00 (quinze mil reais).

O eminente Relator, Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, negou provimento ao recurso.

De plano, registro que acompanho integralmente a fundamentação do eminente Relator no tocante ao dever de fornecimento da medicação.

A prova documental é robusta ao demonstrar o esgotamento das terapias convencionais e a necessidade premente do fármaco Rituximabe para resguardar a função renal da apelada e preservar sua fertilidade.

Contudo, peço vênia para inaugurar divergência especificamente acerca do
quantum
fixado a título de danos morais.

Com efeito, a negativa indevida de cobertura assistencial, embora configure dano moral passível de reparação, deve ser quantificada com observância estrita aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento sem causa.

Nesse passo, verifico que o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) destoa do comumente fixado em situações análogas envolvendo o custeio de tratamentos de saúde. Compreendo que o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
mostra-se mais condizente com os parâmetros utilizados pela jurisprudência.

A propósito, cito precedente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em caso de natureza similar:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA USO OFF LABEL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I . Caso em exame Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou à obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento MabThera (Rituximabe) a beneficiário portador de vasculite leucocitoclástica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). A apelante sustenta a legitimidade da recusa, ao argumento de que o tratamento possui caráter off label e experimental para a patologia em questão, bem como pela ausência da proteína CD20 em exame do autor, pugnando pela improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela redução do valor da indenização. II . Questão em discussão 2. Há 3 (três) questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, para tratamento de vasculite leucocitoclástica, configura prática abusiva, mesmo diante da alegação de uso off label e do resultado negativo do exame imuno-histoquímico para a proteína CD20; (ii) saber se a recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável; e (iii) analisar a adequação do quantum indenizatório fixado na sentença. III. Razões de decidir 3 . (...). 7.
O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à sua dupla finalidade: compensatória para a vítima e sancionatória-pedagógica para o ofensor. No caso, o montante de R$ 5 .000,00 (cinco mil reais) mostra-se mais adequado às particularidades da lide.
IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento com medicamento de uso off label (Rituximabe), prescrito pelo médico assistente como única alternativa terapêutica eficaz para doença coberta pelo contrato, constitui prática abusiva, mormente quando sua eficácia é corroborada por prova pericial. 2.
A negativa de cobertura de tratamento indispensável à saúde do beneficiário, em momento de vulnerabilidade, enseja a condenação por danos morais, cujo valor deve ser arbitrado em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
." Dispositivos relevantes citados: Código Civil, art. 422; Código de Defesa do Consumidor, art. 51; Lei nº 9.656/98, art . 10, § 13; Código de Processo Civil, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 1.721 .705-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/08/2018; STJ, AgInt no AREsp n . 2.174.657/RS, Rel. Min . Humberto Martins, 3ª Turma, j. 12/08/2024. (TJ-SP - Apelação Cível: 10131751220208260562 Santos, Relator.: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 24/11/2025, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2025)

Tal montante atende satisfatoriamente ao caráter pedagógico e punitivo da condenação, sem descurar da necessária moderação que deve guiar o arbitramento judicial de danos extrapatrimoniais.

Por todo o exposto, pedindo vênia ao eminente Relator,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para minorar a indenização por danos morais para o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, o que não gera qualquer repercussão sobre os ônus sucumbenciais.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

Eminentes pares, em razão da divergência instaurada no presente julgamento, apresento, nesta ocasião, voto para prosseguimento da sessão, analisando a insurgência recursal sob a ótica da adequação do
quantum
indenizatório.

O eminente Relator,
Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos, ao conhecer do recurso de apelação interposto pela UNIMED VITÓRIA, negou-lhe provimento
, mantendo integralmente a sentença que determinou o fornecimento do medicamento Rituximabe e fixou indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Ao fundamentar a conclusão de seu voto, o eminente Relator registrou que a negativa de cobertura para tratamento de doença coberta, ainda que sob o pretexto de uso
off-label
ou ausência de previsão em DUT da ANS, configura conduta abusiva.

Ressaltou, ainda, que a gravidade do quadro clínico da apelada — com risco de insuficiência renal e comprometimento da fertilidade — justifica a manutenção da verba indenizatória em patamar mais elevado, ante o severo abalo psicológico sofrido.

Sobreveio divergência parcial inaugurada pelo eminente Desembargador Fabio Brasil Nery.
Embora tenha acompanhado o Relator quanto à obrigatoriedade do custeio do fármaco,
divergiu especificamente quanto ao valor dos danos morais
.

Sustentou que o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) destoa dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade comumente adotados por este Tribunal e pelas Cortes Superiores em casos análogos de negativa assistencial, propondo a redução da indenização para o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Do exame que fiz dos autos, cheguei à mesma conclusão esposada na divergência inaugurada pelo Desembargador Fabio Brasil Nery.

Com efeito, é cediço que a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico ultrapassa o mero dissabor e gera dano moral
in re ipsa
. Todavia, a fixação do
quantum
deve ser pautada pela natureza bifronte da indenização: reparar o sofrimento da vítima e desestimular a reiteração da conduta pelo ofensor, sem, contudo, transmudar-se em fonte de enriquecimento sem causa.

No caso em tela, conquanto a angústia da apelada seja evidente diante da gravidade de sua patologia (GESF), o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se mais condizente com a jurisprudência atualizada para situações de negativa fundada em interpretação de cláusula contratual e de diretrizes da ANS, especialmente em se tratando de uso
off-label
.

A meu ver, tal montante cumpre satisfatoriamente a função pedagógica da medida, adequando-se às particularidades da lide e
mantendo a coerência com os julgados desta Câmara e de Tribunais pátrios
que, em casos similares envolvendo o medicamento Rituximabe, têm balizado a condenação em patamares mais módicos.

Nesta linha de raciocínio, rogando a mais respeitosa vênia ao eminente Relator, acompanho o voto proferido pelo Desembargador Fabio Brasil Nery para
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, reformando a sentença tão somente para minorar a indenização por danos morais para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da decisão recorrida, inclusive quanto aos ônus sucumbenciais e à majoração dos honorários em sede recursal, conforme fixado pelo Relator.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5048208-19.2024.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA
: MARIAMELIA SANTOS RIBEIRO

JUIZ: DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da r. sentença de id. 17435627, proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por MARIAMELIA SANTOS RIBEIRO.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos autorais para: (i) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida e, em caráter definitivo, determinar que a requerida forneça à requerente o medicamento Rituximabe 500mg/50mL, na forma e periodicidade prescritas pelo seu médico assistente; e (ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data da sentença e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação.

Em suas razões recursais (id. 17435629), a apelante sustenta, em síntese: (i) a ausência de cobertura obrigatória para o medicamento Rituximabe, uma vez que a indicação clínica da autora (síndrome nefrótica secundária a glomeruloesclerose segmentar e focal - GESF) não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS; (ii) que o uso prescrito caracteriza-se como
off-label
, havendo expressa exclusão contratual e normativa para tal custeio, conforme art. 10, I, da Lei 9.656/98 e Resolução Normativa 465/2021 da ANS; (iii) a inexistência de ato ilícito a ensejar a reparação por danos morais, visto que a negativa se pautou em exercício regular de direito e estrita observância contratual; e (iv) subsidiariamente, a necessidade de redução do quantum indenizatório e dos honorários sucumbenciais.

Em contrarrazões colacionadas ao id. 17435684, a apelada pugna pela manutenção da sentença, argumentando que: (i) é portadora de doença grave (GESF) com risco de insuficiência renal terminal; (ii) já se submeteu a tratamentos anteriores (corticoides e ciclosporina) sem sucesso e com efeitos colaterais graves; (iii) o medicamento Rituximabe é registrado na ANVISA e foi prescrito por médico assistente como a melhor opção terapêutica, notadamente para preservação de sua fertilidade, dado o risco do uso de ciclofosfamida; (iv) a recusa de cobertura de tratamento para doença coberta contratualmente é abusiva, conforme jurisprudência pacífica; e (v) a negativa indevida agravou sua aflição psicológica, configurando dano moral
in re ipsa
.

A matéria controvertida devolvida a este Colegiado consiste em aferir: (i) a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento antineoplásico (Rituximabe) registrado na ANVISA, prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato (Síndrome Nefrótica - GESF), ainda que em caráter off-label e sem preenchimento estrito da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS; e (ii) a configuração de dano moral indenizável em virtude da negativa de cobertura, bem como a razoabilidade do quantum fixado.

Ab initio
, impende destacar que a relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é, inequivocamente, de consumo, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme sedimentado no Enunciado Sumular n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

No caso em tela, a apelada foi diagnosticada com Síndrome Nefrótica secundária a Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF – CID N04.1). A controvérsia cinge-se à recusa da operadora em fornecer o fármaco Rituximabe, sob o argumento de que a indicação médica não consta no rol da ANS para a patologia específica (uso
off-label
) e que haveria exclusão contratual para tal modalidade.

Destarte, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico habilitado, ainda que para uso
off-label
, quando a patologia que acomete o paciente possui cobertura contratual. Tal entendimento fundamenta-se na premissa de que constitui interferência indevida na autonomia do ato médico a recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito, não cabendo a ela questionar a terapia eleita pelo profissional que acompanha o paciente, sob pena de violar a própria natureza do contrato de assistência à saúde.

No caso
sub judice
, a prova documental é robusta quanto à necessidade e adequação do tratamento. O médico assistente, Dr. Gabriel Teixeira Montezuma Sales (CREMESP 152467), ao prescrever o medicamento indevidamente negado, apresentou justificativa técnica minuciosa e irrefutável (Id. 17435596), aduzindo que a paciente já fez uso de "
prednisona 60mg (1mg/kg) por 6 meses, evoluindo com remissão parcial da doença
". Relatou ainda que "
em março de 2024 foi optado pelo uso da ciclosporina, medicamento de primeira escolha, devido a paciente ter voltado a apresentar aumento da proteinúria
". Contudo, "
após período de 4 meses, não houve resposta satisfatória e paciente evoluiu com lesão renal aguda (IRA KDIGO 2) com creatinina de 2,2 mg/dL e ureia 129,9 mg/dL
", sendo suspensa a ciclosporina.

O profissional prossegue alertando para a gravidade do quadro: "
Após esse período mantendo síndrome nefrótica franca com risco associado a eventos tromboembólicos, congestão pulmonar, edema de membros inferiores sendo necessário altas doses de diuréticos sem controle, além de risco de disfunção renal e hemodiálise com a progressão da doença.
"

Sobre a escolha do Rituximabe em detrimento de outras opções, o laudo é cristalino ao afastar a ciclofosfamida, pois "
a paciente está em idade fértil, ausência de prole e desejo futuro de gravidez, sendo nesse momento o melhor tratamento proposto é o uso de Rituximab antes do uso de ciclofosfamida, uma vez que essa última opção leva a redução da fertilidade especialmente em pacientes a partir de 30 anos
".

Transcrevo, na íntegra, o Laudo Médico em questão:

“
O diagnóstico de síndrome nefrótica vem desde setembro de 2023, quando iniciou tratamento com prednisona 60mg (1mg/kg) por 6 meses, evoluindo com remissão parcial da doença. Em março de 2024 foi optado pelo uso da ciclosporina, medicamento de primeira escolha, devido a paciente ter voltado a apresentar aumento da proteinúria após início do desmame (redução da dose de prednisona). No entanto após período de 4 meses, não houve resposta satisfatoria e paciente evoluiu com lesão renal aguda (IRA KDIGO 2) com creatinina de 2,2 mg/dL e ureia 129,9 mg/dL. Suspenso ciclosporina em setembro de 2024. Após esse período mantendo sindrome nefrotica franca com risco associado à eventos tromboembolicos, congestão pulmonar, edema de membros inferiores sendo necessário altas doses de diuréticos sem controle alem de risco de disfunção renal e hemodiálise com a progressão da doença. Por esse motivo indico opção de tratamento com outro imunossupressor.
Segundo RECOMENDAÇÕES do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), principal organização internacional criadora de guidelines na nefrologia (na ausência de guideline brasileiro é a melhor referência da área), o Rituximab é considerado umas das melhores opções para tratamento de síndrome nefrotica com GESF e com resposta parcial ao corticoide. Quanto as outras opções disponíveis, a paciente em questão já fez uso de ciclosporina, evoluindo sem resposta e com efeito colateral. Quanto ao uso de ciclofosfamida, a paciente está em idade fértil, ausência de prole e desejo futuro de gravidez,
sendo nesse momento o melhor tratamento proposto é o uso de Rituximab
antes do uso de ciclofosfamida, uma vez que essa última opção leva a redução da fertilidade especialmente em pacientes a partir de 30 anos.
”

Diante desse quadro fático, a sugestão da recorrente de que o profissional médico deveria reavaliar a prescrição a fim de adequá-la a outra terapia coberta pelo plano (Id. 17435600) representa nítida e indevida interferência na autonomia profissional e no ato médico. Tal conduta transfere ao consumidor, em momento de extrema vulnerabilidade física e psicológica, o ônus de uma discussão eminentemente técnica e contratual.

Cumpre refutar, de forma específica, a tese recursal de que a cobertura seria indevida pelo fato de o medicamento não preencher os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser compreendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados os tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Aplica-se à espécie, com precisão, a
ratio decidendi
do REsp n. 2.038.333/AM, julgado pela Segunda Seção do STJ, que, ao analisar caso análogo envolvendo o mesmo medicamento (Rituximabe), afastou o efeito impeditivo da DUT diante da necessidade terapêutica comprovada.

No referido julgado, a Corte Superior assentou que
a natureza do Rol da ANS e suas diretrizes não pode servir de óbice intransponível para tratamentos prescritos quando já esgotadas as terapias convencionais
— exatamente como ocorre no caso em tela, onde a paciente já foi submetida, sem sucesso e com graves efeitos colaterais, aos tratamentos padrões (corticoides e ciclosporina).
A invocação da DUT como barreira para negar cobertura a tratamento essencial, indicado por médico especialista para doença coberta, revela-se abusiva e atentatória à função social do contrato.

Essa postura revela-se abusiva, pois limita direito fundamental inerente à natureza do contrato, qual seja, o restabelecimento da saúde do segurado, frustrando a sua legítima expectativa. Portanto, a tese recursal de que a negativa se deu em exercício regular de direito, com base na taxatividade do Rol da ANS e na exclusão contratual de uso
off-label
, não se sustenta diante do entendimento jurisprudencial que privilegia o direito à saúde e a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de plano de saúde.

Note-se que para além da evidente aplicação à espécie do CDC por conta da Súmula 608/STJ, subsistem, também, hígidas as normas do Código Civil, notadamente a função social do contrato (art. 421, CC/02), o princípio da força obrigatória do contrato, bem como os princípios de probidade e boa-fé (art. 422, CC/02) e os desdobramentos decorrentes destes.

Exsurge, portanto, a abusividade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento com medicamento registrado na ANVISA, mas indicado para uso
off-label
, não obstante a expressa e fundamentada indicação do médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato.

Nesse sentido, colaciono precedente recentíssimo do Superior Tribunal de Justiça, proferido em caso análogo envolvendo o mesmo medicamento (Rituximabe) em uso
off-label
, cuja
ratio
se aplica perfeitamente ao caso em apreço:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. [...] 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA.
11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS [...], verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)

Ainda na mesma esteira, reforçando a obrigatoriedade de cobertura de medicamento
off-labe
l quando devidamente registrado na ANVISA:

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO.
1. A jurisprudência de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção deste Tribunal estabelece que a operadora de plano de saúde deve suportar os custos de fármaco regularmente registrado e prescrito pelo médico assistente, ainda que a indicação clínica não corresponda às descrições constantes da bula ou do manual aprovado pela ANVISA. Precedentes. 2.
O caso dos autos amolda-se a tal entendimento, na medida em que o medicamento pleiteado para aplicação fora das hipóteses previstas na bula foi devidamente prescrito por médico, possui registro na ANVISA e consta do Rol da ANS. Desse modo, mostra-se devido o custeio do medicamento pela operadora de plano de saúde. 3. Recurso especial provido. (REsp n. 2.178.716/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2025, DJEN de 21/10/2025.)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PALIVIZUMABE. PREMATURIDADE E RISCO DE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. (...)
5. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente em casos de risco grave à saúde do paciente. Tal entendimento prevalece mesmo diante de alegações de uso "off label" do medicamento, desde que o fármaco possua registro na ANVISA. 6. A exclusão contratual de fornecimento do medicamento com fundamento em uso "off label" revela-se abusiva quando há expressa indicação médica para evitar risco à vida do paciente, conforme entendimento consolidado pelo STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE (...) 2. É abusiva a recusa de fornecimento de medicamento com registro na ANVISA, ainda que em uso "off label", quando houver prescrição médica para tratamento de enfermidade coberta pelo plano. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV, § 1º, II e III; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: TJSP, Agravo de Instrumento nº 2179613-77.2022.8.26.0000, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 23/09/2022; TJRJ, AI 0049983-26.2024.8.19.0000, 14ª Câmara de Direito Privado, j. 24/09/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.195.403/MG, 4ª Turma, j. 13/05/2024. (TJES; APELAÇÃO CÍVEL 5010539-63.2023.8.08.0024, Des. Rel. RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Julg: 31/10/2024)

Quanto ao dano moral, a sentença não merece reparos. Embora reste consagrado na jurisprudência que o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, danos extrapatrimoniais, tal conclusão resta excepcionada em casos de negativa de cobertura em contratos de saúde, pelo consequente e óbvio agravamento do quadro clínico e psicológico do paciente.

A negativa de cobertura, no caso vertente, agravou a situação de aflição da apelada, que já se encontrava fragilizada pela doença renal grave, com risco de trombose e perda da função renal, somada à angústia da possibilidade de infertilidade caso fosse obrigada a utilizar a medicação alternativa (ciclofosfamida).

Nesse sentido, "
‘É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo’
" (AgInt no AREsp n. 835.892/MA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/8/2019).

Em relação ao
quantum
indenizatório, fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), entendo que o valor se mostra razoável e proporcional à gravidade do dano, à função pedagógica da medida e à capacidade econômica das partes – tratando-se a apelante de cooperativa médica de grande porte –, não importando em enriquecimento sem causa da apelada, razão pela qual deve ser mantido.

Por fim, no que se refere ao pleito subsidiário de redução dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados na origem em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, melhor sorte não assiste à recorrente.

O arbitramento da verba honorária deve observar os critérios objetivos delineados no art. 85, § 2º, do CPC, quais sejam: o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Na hipótese, o percentual fixado pelo magistrado a quo encontra-se dentro dos limites legais (10% a 20%) e revela-se adequado e proporcional, remunerando dignamente o trabalho desenvolvido pelo patrono da autora, que atuou com elevado grau de zelo, em causa de natureza consumerista e de saúde de considerável importância e complexidade, a qual exigiu acompanhamento de tutela de urgência e apresentação de réplica devidamente fundamentada. A redução do percentual aviltaria o exercício da advocacia, não havendo qualquer excesso que justifique a intervenção deste Tribunal para minorá-lo.

Posto isto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo incólume a sentença recorrida.

Em observância ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR