Tribunal: TJES
Processo: 5016651-59.2025.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FABIO PRETTI
Órgão julgador: FABIO PRETTI
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-07-14

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016651-59.2025.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: RIO DOCE SAUDE
RECORRIDO: HELIO GOMES DE OLIVEIRA
RELATOR(A):
FABIO PRETTI

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

SEGUNDA TURMA RECURSAL

RECURSO INOMINADO Nº: 5016651-59.2025.8.08.0030

RECORRENTE: RIO DOCE SAÚDE

RECORRIDO: HELIO GOMES DE OLIVEIRA

RELATOR: DR. FABIO PRETTI

PROJETO DE VOTO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. INSTRUMENTO DE TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA DO CDC E DA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO COM ANTIANGIOGÊNICO (EYLIA). RETINOPATIA DIABÉTICA. CLÁUSULA EXCLUSIVA DE QUIMIOTERAPIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MINORADO PARA R$ 5.000,00. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I – CASO EM EXAME: Trata-se de recurso inominado interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao reembolso de despesas médicas particulares no valor de R$ 6.400,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da recusa injustificada de cobertura para tratamento ocular de retinopatia diabética com aplicação intraocular de medicamento antiangiogênico.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A controvérsia reside em definir: (i) se as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e as diretrizes da Lei nº 9.656/98 aplicam-se a contrato de plano de saúde antigo e não regulamentado; (ii) se é legítima a recusa de cobertura para tratamento oftalmológico urgente sob o pretexto de exclusão genérica de quimioterapia; e (iii) se a recusa indevida de cobertura assistencial enseja indenização por danos morais e qual o montante adequado à reparação.

III – RAZÕES DE DECIDIR: 1. Conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os de autogestão. 2. A Lei nº 9.656/98 estende-se aos planos não regulamentados anteriores à sua vigência devido à natureza de trato sucessivo e renovação automática da relação contratual. 3. Embora a operadora possa delimitar as patologias cobertas, não lhe é permitido restringir a terapêutica recomendada por profissional médico habilitado para a cura (Artigo 51, IV, do CDC). A exclusão ou limitação de tratamento essencial à preservação da visão do beneficiário idoso configura prática abusiva. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência gera sofrimento, aflição e abalo psicológico que superam o mero aborrecimento, caracterizando dano moral passível de compensação. 5. O valor fixado a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, impondo-se a sua redução para R$ 5.000,00.

IV – DISPOSITIVO: Recurso conhecido e parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: Artigo 6º, VI, Artigo 47 e Artigo 51, IV, da Lei nº 8.078/90 (CDC); Artigos 186, 188, I, e 927 da Lei nº 10.406/02 (Código Civil); Súmula nº 608 do STJ.

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por HÉLIO GOMES DE OLIVEIRA em face de RIO DOCE SAÚDE. O autor, pessoa idosa (75 anos), sustenta ser beneficiário do plano de saúde "Básico PJ" fornecido pela ré desde 2002, na condição de dependente de sua esposa. Informa ser portador de retinopatia diabética com edema macular e baixa acuidade visual em ambos os olhos, tendo o médico assistente prescrito, com urgência, tratamento com aplicações intraoculares de antiangiogênico (Eylia). Aduz que a operadora ré negou a autorização do procedimento, equiparando-o abusivamente à quimioterapia excluída pelo contrato. Em razão da urgência, viu-se obrigado a custear o tratamento de forma particular no valor de R$ 6.400,00, razão pela qual pleiteia o ressarcimento desse montante e indenização por danos morais.

Devidamente citada, a ré apresentou contestação alegando que o contrato de plano de saúde sob exame foi celebrado em 1998, tratando-se de modalidade antiga e não regulamentada, cuja titular do contrato recusou expressamente a proposta de migração para plano regulamentado. Defendeu a validade das cláusulas restritivas originais do contrato, as quais excluem expressamente a cobertura de quimioterapia, sob pena de violação ao ato jurídico perfeito, inexistindo ato ilícito ou dever de indenizar.

A sentença proferida pelo juízo de origem julgou procedentes os pedidos iniciais para declarar a nulidade da recusa administrativa e condenar a ré ao reembolso simples da quantia de R$ 6.400,00, a título de danos materiais, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00.

Inconformada com a decisão de primeiro grau, a operadora ré interpôs recurso inominado pugnando pela reforma total do julgado para afastar a condenação ao reembolso e à indenização por danos morais ou, subsidiariamente, pela minoração do
quantum
indenizatório arbitrado. O recorrido apresentou contrarrazões requerendo a manutenção integral da sentença de piso.

É o relatório. Passo a decidir.

FUNDAMENTAÇÃO

Satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso inominado interposto.

No mérito, a insurgência recursal contra a obrigação de cobertura e reembolso das despesas não merece acolhimento, revelando-se correta a sentença de origem ao reconhecer a abusividade da recusa.

Inicialmente, registra-se que os contratos de plano de saúde submetem-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Além disso, a Lei nº 9.656/98 aplica-se aos contratos antigos e não regulamentados em razão da sua natureza de trato sucessivo, cujas prestações renovam-se de forma contínua e automática ao longo do tempo, devendo amoldar-se aos parâmetros legais de proteção à saúde vigentes.

Sob essa premissa, a jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a operadora de plano de saúde pode delimitar as patologias que terão cobertura em seu portfólio, mas não o tipo de terapêutica ou procedimento indicado pelo médico assistente para a busca da cura. No caso vertente, o autor apresenta quadro clínico grave de retinopatia diabética com edema macular e hemorragia retiniana em ambos os olhos, correndo risco real de perda definitiva da visão caso não recebesse o tratamento adequado.

A recusa administrativa fundamentou-se na exclusão contratual genérica de "quimioterapia", equiparando a injeção intravítrea de medicamento antiangiogênico (Eylia) a tal restrição. Ocorre que tal limitação revela-se manifestamente abusiva e iníqua, nos moldes do artigo 51, inciso IV, do CDC, por frustrar a finalidade precípua do contrato de assistência, que é a preservação da saúde e da vida do segurado. Desse modo, declarada a nulidade da cláusula limitativa, impõe-se a manutenção da condenação da recorrente ao reembolso integral do valor despendido de R$ 6.400,00, cuja comprovação financeira é incontroversa nos autos.

No tocante aos danos morais, a recusa injustificada de cobertura de procedimento urgente, destinado a evitar a perda irreversível da visão de paciente idoso e hipervulnerável, extrapola a barreira do mero descumprimento contratual. A conduta da ré agravou o estado de aflição, angústia e desamparo psicológico do autor em momento de extrema debilidade, restando configurada a lesão extrapatrimonial indenizável.

No que tange à quantificação da indenização, assiste razão em parte à recorrente. Considerando as peculiaridades do caso concreto, o grau de culpa da operadora e os parâmetros adotados por esta Turma Recursal em litígios semelhantes, a importância fixada na origem em R$ 10.000,00 mostra-se excessiva. Assim, impõe-se a minoração do valor da indenização por danos morais para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que atende perfeitamente à justa reparação e à finalidade pedagógica da medida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso inominado interposto e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para reformar em parte a sentença recorrida, exclusivamente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de juros de mora e correção monetária pela taxa referencial SELIC a partir da data deste julgamento (arbitramento), mantendo-se inalterados os demais capítulos da sentença de origem.

Deixo de condenar a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, diante do provimento parcial do recurso, nos termos do artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/1995.

É como voto.

Raphael Ribeiro Sanches

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)