Tribunal: TJES
Processo: 5046518-52.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-05-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5046518-52.2024.8.08.0024

APELANTE:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADA:
TATIANA SALES FORNACIARI

JUÍZO PROLATOR:
9ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DRA. GISELLE ONIGKEIT

RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DEPRESSÃO GRAVE E RESISTENTE. FORNECIMENTO DE SPRAVATO (ESCETAMINA). ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. MEDICAMENTO DE USO HOSPITALAR. EXCLUSÃO DE USO DOMICILIAR INAPLICÁVEL. JULGAMENTO EXTRA PETITA. DANOS MORAIS NÃO POSTULADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente diagnosticada com episódio depressivo grave e resistente (CID-10 F32.2), julgou procedente o pedido para determinar o custeio do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), confirmando tutela liminar, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante suscita preliminar de julgamento extra petita quanto aos danos morais e, no mérito, defende a inaplicabilidade do CDC (Súmula 608/STJ), a ausência de obrigatoriedade de cobertura por não constar o fármaco no rol da ANS, a incidência de cláusula de exclusão de medicamento de uso domiciliar e a natureza experimental do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em julgamento extra petita ao condenar a ré ao pagamento de danos morais não expressamente requeridos na inicial; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura do medicamento Spravato, não incluído no rol da ANS, prescrito para tratamento de depressão resistente, à luz da Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, e das cláusulas contratuais invocadas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A condenação ao pagamento de danos morais sem pedido expresso na petição inicial viola o princípio da congruência ou adstrição, previsto nos arts. 141 e 492 do CPC, por extrapolar os limites objetivos da demanda e surpreender a parte ré.

4. A mera narrativa de sofrimento na inicial não supre a exigência de formulação de pedido certo, determinado e autônomo de reparação extrapatrimonial, apto a instaurar contraditório específico sobre responsabilidade civil.

5. O STJ considera extra petita a decisão que concede provimento sobre matéria não requerida, impondo a exclusão da condenação indevida.

6. Tratando-se de entidade de autogestão, afasta-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo a controvérsia ser examinada à luz da Lei nº 9.656/1998 e das normas do Código Civil.

7. O laudo médico comprova que a paciente apresenta depressão grave e resistente, com ideação suicida e insucesso de múltiplas terapias anteriores, evidenciando a necessidade e a urgência do uso do Spravato.

8. A prescrição indica aplicação do medicamento em ambiente hospitalar ou ambulatorial, sob supervisão profissional, o que afasta a incidência da cláusula de exclusão de medicamentos de uso domiciliar.

9. O STJ firmou entendimento de que medicamento que exige administração assistida por profissional de saúde não se enquadra como de uso domiciliar, sendo indevida a recusa de cobertura quando não demonstrado uso exclusivamente domiciliar.

10. Havendo cobertura contratual para a patologia e preenchidos os requisitos legais para mitigação do rol da ANS, revela-se abusiva a negativa de custeio do fármaco prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido
apenas para acolher a preliminar de julgamento extra petita e excluir da condenação o pagamento de indenização por danos morais, mantendo hígida a sentença nos demais termos.

Tese de julgamento:

Viola o princípio da adstrição a condenação ao pagamento de danos morais quando inexistente pedido expresso na petição inicial.

A entidade de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a Lei nº 9.656/1998 e as normas civis contratuais.

É obrigatória a cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS quando comprovada sua eficácia e necessidade clínica, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022.

Não se aplica a exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar quando o fármaco exige administração em ambiente hospitalar ou ambulatorial, sob supervisão profissional.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 141, 492 e 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI e §13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.928.284/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, 1ª Turma, j. 21.02.2022; STJ, REsp 1.927.566/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24.08.2021; STJ, AgInt no REsp 1.989.664/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 26.08.2024; TJES, AI nº 5013143-35.2024.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 18.12.2024; TJES, AI nº 5013808-85.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 26.08.2024; TJES, AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Marianne Judice de Mattos, j. 24.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5046518-52.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: TATIANA SALES FORNACIARI

RELATOR(A):

DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5046518-52.2024.8.08.0024

APELANTE:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADA:
TATIANA SALES FORNACIARI

JUÍZO PROLATOR:
9ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DRA. GISELLE ONIGKEIT

RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DEPRESSÃO GRAVE E RESISTENTE. FORNECIMENTO DE SPRAVATO (ESCETAMINA). ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. MEDICAMENTO DE USO HOSPITALAR. EXCLUSÃO DE USO DOMICILIAR INAPLICÁVEL. JULGAMENTO EXTRA PETITA. DANOS MORAIS NÃO POSTULADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente diagnosticada com episódio depressivo grave e resistente (CID-10 F32.2), julgou procedente o pedido para determinar o custeio do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), confirmando tutela liminar, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante suscita preliminar de julgamento extra petita quanto aos danos morais e, no mérito, defende a inaplicabilidade do CDC (Súmula 608/STJ), a ausência de obrigatoriedade de cobertura por não constar o fármaco no rol da ANS, a incidência de cláusula de exclusão de medicamento de uso domiciliar e a natureza experimental do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em julgamento extra petita ao condenar a ré ao pagamento de danos morais não expressamente requeridos na inicial; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura do medicamento Spravato, não incluído no rol da ANS, prescrito para tratamento de depressão resistente, à luz da Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, e das cláusulas contratuais invocadas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A condenação ao pagamento de danos morais sem pedido expresso na petição inicial viola o princípio da congruência ou adstrição, previsto nos arts. 141 e 492 do CPC, por extrapolar os limites objetivos da demanda e surpreender a parte ré.

4. A mera narrativa de sofrimento na inicial não supre a exigência de formulação de pedido certo, determinado e autônomo de reparação extrapatrimonial, apto a instaurar contraditório específico sobre responsabilidade civil.

5. O STJ considera extra petita a decisão que concede provimento sobre matéria não requerida, impondo a exclusão da condenação indevida.

6. Tratando-se de entidade de autogestão, afasta-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo a controvérsia ser examinada à luz da Lei nº 9.656/1998 e das normas do Código Civil.

7. O laudo médico comprova que a paciente apresenta depressão grave e resistente, com ideação suicida e insucesso de múltiplas terapias anteriores, evidenciando a necessidade e a urgência do uso do Spravato.

8. A prescrição indica aplicação do medicamento em ambiente hospitalar ou ambulatorial, sob supervisão profissional, o que afasta a incidência da cláusula de exclusão de medicamentos de uso domiciliar.

9. O STJ firmou entendimento de que medicamento que exige administração assistida por profissional de saúde não se enquadra como de uso domiciliar, sendo indevida a recusa de cobertura quando não demonstrado uso exclusivamente domiciliar.

10. Havendo cobertura contratual para a patologia e preenchidos os requisitos legais para mitigação do rol da ANS, revela-se abusiva a negativa de custeio do fármaco prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido
apenas para acolher a preliminar de julgamento extra petita e excluir da condenação o pagamento de indenização por danos morais, mantendo hígida a sentença nos demais termos.

Tese de julgamento:

Viola o princípio da adstrição a condenação ao pagamento de danos morais quando inexistente pedido expresso na petição inicial.

A entidade de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a Lei nº 9.656/1998 e as normas civis contratuais.

É obrigatória a cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS quando comprovada sua eficácia e necessidade clínica, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022.

Não se aplica a exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar quando o fármaco exige administração em ambiente hospitalar ou ambulatorial, sob supervisão profissional.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 141, 492 e 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI e §13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.928.284/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, 1ª Turma, j. 21.02.2022; STJ, REsp 1.927.566/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24.08.2021; STJ, AgInt no REsp 1.989.664/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 26.08.2024; TJES, AI nº 5013143-35.2024.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 18.12.2024; TJES, AI nº 5013808-85.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 26.08.2024; TJES, AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Marianne Judice de Mattos, j. 24.11.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5046518-52.2024.8.08.0024

APELANTE:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADA:
TATIANA SALES FORNACIARI

JUÍZO PROLATOR:
9ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DRA. GISELLE ONIGKEIT

RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Adiro ao relatório.

Segundo se depreende dos autos, a autora, diagnosticada com episódio depressivo grave e resistente (CID 10 F32.2), pleiteou judicialmente o fornecimento do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina), após sucessivas falhas em tratamentos convencionais e diante de quadro com ideação suicida.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos, confirmando a liminar para determinar o custeio do fármaco e fixando indenização por danos morais, sob o fundamento de que a negativa de cobertura para patologia prevista no contrato é abusiva e que a taxatividade do rol da ANS deve ser mitigada diante da eficácia científica comprovada do tratamento.

Irresignada, em suas razões recursais, a recorrente suscita, em sede preliminar, a ocorrência de julgamento extra petita, ao argumento de que a autora não formulou pedido expresso de indenização por danos morais na petição inicial. No mérito, sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão, invocando a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça; defende a inexistência de cobertura obrigatória, sob o fundamento de que o fármaco prescrito não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; afirma a licitude da negativa com base em cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar; e alega, ainda, que o tratamento indicado possui natureza experimental. Ao final, requer a reforma integral da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, afastada a condenação ao pagamento de danos morais.

Em contrarrazões, a recorrida pugna pela manutenção da sentença, sustentando que a interpretação do pedido deve ser conduzida de forma lógica e sistemática, de modo a abranger a reparação pelo sofrimento experimentado. Reitera que o medicamento prescrito é de uso restrito ao ambiente hospitalar, afastando a tese de uso domiciliar, e assevera que o tratamento atende aos requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022. Requer, assim, o desprovimento do recurso.

Pois bem. De início, impõe-se examinar a preliminar de julgamento extra petita, suscitada em relação à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, a fim de verificar a estrita observância dos limites objetivos traçados pela demanda e a conformidade do provimento jurisdicional com o princípio da adstrição.

Sem maiores digressões, entendo que assiste razão à apelante no que tange ao vício de julgamento alegado. Da detida análise da petição inicial (ID 18381134), verifica-se que a pretensão deduzida pela parte autora restringe-se ao pedido de obrigação de fazer consistente no fornecimento e custeio do medicamento prescrito, inexistindo formulação de pedido certo, determinado e autônomo voltado à reparação por danos morais. A narrativa dos fatos, conquanto possa aludir a sofrimento e angústia, não supre a exigência processual de postulação expressa e delimitada, apta a instaurar o contraditório específico acerca da responsabilidade civil extrapatrimonial.

O Princípio da Congruência, também denominado Princípio da Adstrição, positivado nos artigos 141 e 492 do Código de Processo Civil, impõe ao julgador o dever de decidir a lide nos estritos limites em que foi proposta, sendo-lhe defeso proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte ré em objeto distinto ou em quantidade superior àquela postulada. Trata-se de corolário do devido processo legal e da garantia do contraditório, na medida em que delimita o âmbito da atividade jurisdicional e assegura previsibilidade às partes quanto ao conteúdo possível do provimento jurisdicional.

Embora a apelada sustente que o dano moral decorreria logicamente da narrativa fática e da situação de aflição experimentada, tal argumento não se revela suficiente para suprir a ausência de pedido expresso na exordial. A condenação em verba indenizatória não postulada importaria inequívoca violação ao princípio da adstrição, além de configurar indevida surpresa à parte ré, que não foi permitida a se defender de pretensão de tal natureza.

A esse respeito, a jurisprudência do STJ firmou entendimento de que é considerada extra petita a decisão que aprecia pedido ou causa de pedir diversos daqueles formulados pela parte, ou que concede provimento jurisdicional sobre matéria não requerida, extrapolando os limites da demanda. Confira-se:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SERVIDOR PÚBLICO FEDERAL. DESVIO DE FUNÇÃO . QUESTÃO ESTRITAMENTE PROCESSUAL. PETIÇÃO INICIAL APTA. PEDIDO DETERMINADO. SENTENÇA . OBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. ACÓRDÃO EXTRA PETITA . NULIDADE. 1. Consigne-se inicialmente que o recurso foi interposto contra decisão publicada na vigência do Código de Processo Civil de 2015, devendo ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele previsto, conforme Enunciado Administrativo 3/2016/STJ. 2 .
Consoante entendimento desta Corte, considera-se extra petita a decisão que aprecia pedido ou causa de pedir distintos daqueles apresentados pela parte postulante, isto é, aquela que confere provimento judicial sobre algo que não foi pedido.
3. O acórdão recorrido, em sede de apelação, incorreu em julgamento extra petita ao reconhecer à autora pedido diverso do que foi pleiteado na inicial e reconhecido na sentença. Precedente: AgInt no REsp 1 .694.504/RS, Relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe 28/4/2021. 4. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no REsp: 1928284 RS 2021/0080979-9, Relator.: Ministro BENEDITO GONÇALVES, Data de Julgamento: 21/02/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/02/2022)

Portanto, assiste razão à apelante neste ponto, devendo ser decotada da sentença a condenação pecuniária a título de danos morais.

Ultrapassado tal ponto, tenho que, no mérito, a sentença deve ser mantida quanto à obrigação de fornecer o fármaco.

Inicialmente, cumpre consignar que, tratando-se a CASSI de entidade de autogestão, incide, na espécie, o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese em exame. A controvérsia, por conseguinte, deve ser dirimida à luz das disposições da Lei nº 9.656/98 e das normas do Código Civil que regem as relações contratuais.

Tal enquadramento jurídico, entretanto, não implica exoneração da operadora quanto ao dever de observância do regime normativo específico dos planos privados de assistência à saúde, tampouco a dispensa do cumprimento dos princípios estruturantes da boa-fé objetiva e da função social do contrato, os quais informam a interpretação e a execução das avenças, impondo conduta leal, cooperativa e compatível com a legítima expectativa das partes.

Na hipótese, a documentação acostada aos autos de origem revela que o medicamento Escetamina ("SPRAVATO") foi prescrito para tratar o grave quadro clínico da paciente, diagnosticada com Transtorno Depressivo recorrente, conforme Laudo Médico particular que acompanhou a inicial em ID 18381160, bem como o Laudo Psicológico de ID 18381155.

O referido laudo médico destaca que não houve sucesso com a utilização de outros fármacos, nos seguintes termos:
“Atesto que a paciente se encontra em tratamento regular sob os meus cuidados e há histórico de inúmeros tratamentos em doses e tempo adequados com as mais diversas associações medicamentosas, mas mantém grave prejuízo funcional em consequência do quadro depressivo, ideação suicida e grave prejuízo do humor. Mantém também insônia, anedonia e piora cognitiva. Algumas medicações de uso prévio SEM RESPOSTA EFETIVA: SERTRALINA 200MG ao dia, VENLAFAXINA 300mg ao dia, DESVENLAFAXINA 200MG, associações com LÍTIO 900MG, quetiapina 600mg, ÁCIDO VALPRÓICO, REXULTI, BRINTELLIX, LAMOTRIGINA.”

Com efeito, a Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, flexibilizou o caráter do rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que apresentem eficácia comprovada ou recomendação de órgãos internacionais de renome, como o FDA e a EMA. Os laudos médicos e a evidência científica disponível confirmam a eficácia do medicamento para o quadro da agravada.

Convém destacar que a jurisprudência deste Tribunal reafirma a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos prescritos, mesmo que fora do rol da ANS, quando demonstrada a necessidade e a urgência do procedimento, conforme destacado em casos análogos, inclusive envolvendo o mesmo fármaco "Spravato".

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE. DEPRESSÃO RESISTENTE. USO HOSPIT MEDICAMENTO SPRAVATO ALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de depressão refratária ao uso de outros fármacos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Questões em discussão: i) verificar se o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde é obrigatório, à luz da legislação e da prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR A prescrição médica comprova a necessidade do medicamento Spravato em regime hospitalar, com supervisão profissional, sendo essencial ao tratamento da depressão refratária do beneficiário. O art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que possuam eficácia comprovada ou recomendação de órgãos de renome internacional. Os elementos informados aos autos corroboram a eficácia e a segurança do medicamento para casos de depressão resistente. O laudo médico evidencia a gravidade do quadro, configurando o perigo de dano irreparável, requisito essencial para manutenção da tutela de urgência conforme o art. 300 do CPC. A alegação de exclusão contratual não se aplica, pois o medicamento não se destina ao uso domiciliar, mas a aplicação em ambiente hospitalar, circunstância coberta pelos planos de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de instrumento improvido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que prescritos por profissional habilitado, com eficácia comprovada e recomendação de órgãos internacionais, conforme art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não se aplica a tratamentos que demandam aplicação em ambiente hospitalar, com supervisão profissional, conforme prescrição médica. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5001823-85.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 02.05.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009331-19.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Marianne Judice de Mattos, j. 24.11.2023.

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5013143-35.2024.8.08.0000; Relatora: Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 18/12/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO). LAUDO MÉDICO. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, os quais restaram atendidos.

II – Resta comprovada a necessidade da agravada de se submeter ao tratamento solicitado, com a administração do medicamento em questão, na forma como indicado pelo profissional que a acompanha, inclusive de forma urgente sob risco de morte (probabilidade do direito).

III - Não há como desconsiderar a prescrição médica direcionada por profissional da saúde que, após consultar pessoalmente a agravada, traçou o melhor método para diagnóstico do quadro clínico da paciente, conforme laudo médico carreado aos autos.

IV - Especificamente em relação ao SPRAVATO esta Corte Estadual tem se pronunciado pelo deferimento de sua disponibilização pelo plano de saúde, tendo em data recentíssima, enunciado que “A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

3. O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (‘Spravato’) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA”. Precedentes.

V - Quanto a perigo de dano, observou-se que, por certo, o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente, vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor da agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da recorrida.

VI – Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5013808-85.2023.8.08.0000; Relator: Jorge Henrique Valle dos Santos; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 26/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal).

2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada.

3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5009331-19.2023.8.08.0000; Relatora: Marianne Judice de Mattos; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 24/11/2023)

Ademais, o laudo médico, fundamentado em critérios técnicos e clínicos, prescreve o medicamento para aplicação
“em algum estabelecimento de saúde
”, conforme se depreende do ID 18381160:

“
Assim sendo, a fim de preservar o direito à saúde, vida e riscos de lesões irreparáveis solicito nos moldes abaixo o custeio do plano terapêutico com a medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina Intranasal)
para aplicação em algum estabelecimento de saúde (hospital, clínica, ambulatório ou hospital dia)
seguindo o preparo abaixo mencionado conforme as recomendações do fabricante e as evidências científicas.
” (p.02, ID 18381160)

Em casos assemelhados, a jurisprudência do STJ é clara ao afirmar que medicamentos que demandam supervisão técnica em ambiente ambulatorial ou hospitalar
não se enquadram na exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

Sobre esse ponto, a Colenda Corte Superior já se manifestou no sentido de que
“O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar (...) Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo médico assistente é de uso intravenoso; logo, não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois, segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde”
(REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021.)

Neste mesmo sentido é a orientação jurisprudencial daquele Colendo Tribunal Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NÃO DEMONSTRAÇÃO NOS AUTOS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tratamento domiciliar), salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

2. O medicamento de uso domiciliar refere-se ao fármaco ministrado fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar.

3. Na hipótese em que não se evidencia o uso especificamente domiciliar de medicamento, é indevida a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

4. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.989.664/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024.)

Assim, o laudo médico (ID 18381160) evidencia de forma clara a resistência da paciente aos tratamentos convencionais anteriormente empregados, bem como a urgência na adoção da terapêutica prescrita. Partindo-se da premissa de que há cobertura contratual para a patologia (depressão), bem como a recomendação de aplicação do fármaco em rede hospitalar, revela-se abusiva a limitação imposta pelo plano de saúde.

Nesse cenário, entendo pela manutenção da sentença no tocante à obrigação de fazer, uma vez que o tratamento pleiteado preenche os requisitos legais que autorizam, em caráter excepcional, a mitigação da taxatividade do rol da agência reguladora.

Ante o exposto,
conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento,
apenas para acolher a preliminar de julgamento extra petita e excluir da condenação o pagamento de indenização por danos morais, mantendo hígida a sentença nos demais termos.

Diante da sucumbência recíproca, mantenho os honorários advocatícios conforme fixados na sentença, vedada a majoração do art. 85, §11 do CPC ante o provimento parcial do apelo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 14/04 - 22/04:

Acompanho o E. Relator.