Tribunal: TJES
Processo: 5010765-72.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DIVERGÊNCIA QUANTO À CARGA HORÁRIA E MÉTODOS TERAPÊUTICOS. LIMITAÇÃO POR AVALIAÇÃO UNILATERAL DA OPERADORA. INOBSERVÂNCIA DE JUNTA MÉDICA. COBERTURA ILIMITADA. MANUTENÇÃO DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (Psicologia ABA, Fonoaudiologia PROMPT e Terapia Ocupacional) a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, em clínicas credenciadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode limitar a carga horária e a metodologia de tratamento prescritas pelo médico assistente com base em avaliação unilateral de sua própria equipe técnica; e (ii) estabelecer a obrigatoriedade de custeio do tratamento em rede credenciada ou em clínica de livre escolha do usuário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A divergência técnica entre a indicação do médico assistente e a auditoria da operadora de saúde deve ser resolvida, obrigatoriamente, por meio de junta médica constituída por três profissionais (o assistente, o da operadora e o desempatador), conforme determinam as Resoluções CONSU nº 08/1998 e RN ANS nº 424/2017.

A avaliação unilateral realizada por profissional de psicologia da operadora, sem a participação do médico assistente ou de terceiro desempatador, não possui o condão de afastar ou reduzir a prescrição de médico especialista.

A Resolução Normativa ANS nº 459/2021 assegura aos beneficiários portadores de TEA o acesso a número ilimitado de sessões de tratamento, vedando restrições quantitativas que comprometam o desenvolvimento terapêutico do paciente.

O cumprimento das decisões judiciais de cobertura de saúde deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada da operadora, salvo se demonstrada a inexistência de especialistas aptos, conforme a diretriz do Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. É ilícita a limitação de carga horária ou alteração de metodologia de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) baseada em avaliação unilateral da operadora, sem a observância do procedimento de junta médica previsto na normativa da ANS. 2. O tratamento de saúde deferido judicialmente deve ser realizado prioritariamente na rede credenciada, recaindo sobre o usuário o ônus de provar a insuficiência técnica dos prestadores indicados para justificar o custeio fora da rede.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5010765-72.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. M. L. F.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DIVERGÊNCIA QUANTO À CARGA HORÁRIA E MÉTODOS TERAPÊUTICOS. LIMITAÇÃO POR AVALIAÇÃO UNILATERAL DA OPERADORA. INOBSERVÂNCIA DE JUNTA MÉDICA. COBERTURA ILIMITADA. MANUTENÇÃO DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (Psicologia ABA, Fonoaudiologia PROMPT e Terapia Ocupacional) a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, em clínicas credenciadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode limitar a carga horária e a metodologia de tratamento prescritas pelo médico assistente com base em avaliação unilateral de sua própria equipe técnica; e (ii) estabelecer a obrigatoriedade de custeio do tratamento em rede credenciada ou em clínica de livre escolha do usuário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A divergência técnica entre a indicação do médico assistente e a auditoria da operadora de saúde deve ser resolvida, obrigatoriamente, por meio de junta médica constituída por três profissionais (o assistente, o da operadora e o desempatador), conforme determinam as Resoluções CONSU nº 08/1998 e RN ANS nº 424/2017.

A avaliação unilateral realizada por profissional de psicologia da operadora, sem a participação do médico assistente ou de terceiro desempatador, não possui o condão de afastar ou reduzir a prescrição de médico especialista.

A Resolução Normativa ANS nº 459/2021 assegura aos beneficiários portadores de TEA o acesso a número ilimitado de sessões de tratamento, vedando restrições quantitativas que comprometam o desenvolvimento terapêutico do paciente.

O cumprimento das decisões judiciais de cobertura de saúde deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada da operadora, salvo se demonstrada a inexistência de especialistas aptos, conforme a diretriz do Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. É ilícita a limitação de carga horária ou alteração de metodologia de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) baseada em avaliação unilateral da operadora, sem a observância do procedimento de junta médica previsto na normativa da ANS. 2. O tratamento de saúde deferido judicialmente deve ser realizado prioritariamente na rede credenciada, recaindo sobre o usuário o ônus de provar a insuficiência técnica dos prestadores indicados para justificar o custeio fora da rede.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital (Id nº 70939353, do processo de origem), que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por

PEDRO MIGUEL LOBATO FERNANDES
, menor impúbere representado por sua genitora

ARIANA LOBATO VALES,

deferiu em parte a tutela provisória “para determinar à parte requerida que, no prazo máximo de 10 (dez) dias, custeie os tratamentos conforme o laudo médico ID 70687237, excluindo o atendimento educacional especializado (AEE), e devendo serem eles realizados em clínicas credenciadas, de preferência no município do autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Em suas razões recursais (evento nº 14717928), a agravante aduz, em suma, que:
(i)
a decisão agravada incorreu em premissas equivocadas, pois a operadora não teria negado atendimento, mas apenas autorizado parcialmente o tratamento conforme avaliação técnica realizada por psicóloga especializada;
(ii)
o laudo médico que fundamentou a inicial estaria desatualizado em relação à posterior avaliação psicológica que indicou carga horária inferior e desnecessidade de determinadas terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia);
(iii)
a imposição de realização de tratamento em clínica não credenciada violaria as normas da ANS (especialmente a RN 566/2022);
(iv)
o custeio irrestrito de tratamentos fora da rede credenciada comprometeria o mutualismo contratual e os cálculos atuariais da operadora, impondo risco de prejuízo à coletividade de usuários do plano;
(v)
não cabe ao médico assistente impor especificações técnicas que extrapolem sua especialidade e interfiram na atuação de outros profissionais;
(vi)
inexiste nos autos demonstração inequívoca da ausência de capacidade técnica dos prestadores credenciados indicados pela operadora; e que
(vii)
há vasta jurisprudência no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear tratamentos realizados fora da rede, salvo em caso de inexistência de credenciados aptos.

No caso concreto, a inicial foi instruída com laudo médico datado de 26/02/2025 (Id nº 70687237, do processo de referência), subscrito pelo Neurologista Infantil Ricardo Cassa Rodrigues, que ao diagnosticar o autor com Transtorno do Espectro Autista (CID – 11 6A02 / CID – 10: F84.0) – Nível II de Suporte, prescreveu os seguintes tratamentos:

Psicologia: Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses), junto a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação Internacional BCBA), totalizando 23 (vinte e três) horas semanais. Esta carga horária deverá ser distribuída em 20 (vinte) horas semanais realizadas em ambientes naturais de socialização (podendo ser por Psicólogo ou Assistente Terapêutico) e 03 (três) horas semanais em ambiente clínico, com a ressalva da importância da supervisão do Responsável pelo caso.

Fonoaudiologia: Terapia com intervenção PROMPT, COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO EM PROMPT NÍVEL II, totalizando 02 (duas) horas semanais.

Terapia Ocupacional: Terapia com estimulação das Atividades de Vida Diária – AVDs, totalizando 02 (duas) horas semanais.

Psicopedagogia: Terapia com Intervenção ABA, totalizando 02 (duas) horas semanais.

Acompanhamento Educacional Especializado (AEE): Com Profissional de Apoio Integral em sala de aula, com a devida Certificação, auxiliando-o na realização das atividades e atuando como um Mediador em suas interações.

Contudo, ao pleitear as terapias junto à operadora de saúde requerida, esta entendeu pela redução da carga horária das terapias a serem realizadas com base em avaliação do paciente por meio de equipe própria de analistas comportamentais (Id nº 70687240, do processo de referência).

A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, em seu artigo 4º, V, exige que as operadoras, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, garantam a definição do impasse através de junta médica constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriores, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

Na mesma linha, a Resolução Normativa nº 424/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, estabelece, em seu artigo 6º, que “As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado”. O §1º, do referido dispositivo, prescreve que “A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador”.

Todavia, neste caso, a avaliação promovida pela operadora de saúde que ampara a limitação das sessões prescritas ao menor não se cuida de procedimento de junta médica normativamente previsto, pois, além de realizada por profissional com formação em Psicologia, não contou com a participação do médico assistente que indicou os tratamentos em parte refutados, nem tampouco do desempatador.

Portanto, a conduta da operadora de saúde viola os termos da Resolução Normativa da ANS nº 459/2021, que passou a garantir aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista (TEA) número ilimitado de sessões de tratamento.

Outrossim, percebe-se que não houve imposição direta para fornecimento das terapias em clínicas não credenciadas, situação apenas mencionada na decisão agravada para o caso de inviabilidade de cobertura na rede da operadora demandada, na qual o tratamento deve ser preferencialmente ministrado, em linha com o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

“As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.”

Por todo o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 01/06/2026 - 09/06/2026:

Acompanho o E. Relator.