Tribunal: TJES
Processo: 5011832-16.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-22

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011832-16.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: FERNANDA KEFLER
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5011832-16.2024.8.08.0030

RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
.

RECORRIDO: FERNANDA KEFLER

RELATOR: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA/DECISÃO: Dr. TIAGO FÁVARO CAMATA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. Caso em exame

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à internação imediata de segurada e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A autora apresentou quadro infeccioso grave com necessidade de antibioticoterapia endovenosa, tendo a cobertura negada sob a justificativa de carência contratual.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão:
(i)
saber se a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência e emergência, sob alegação de carência, é legítima; e
(ii)
saber se a recusa indevida em contexto de risco à saúde configura dano moral indenizável e se o valor fixado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. Razões de decidir

A recusa de cobertura em casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis é abusiva quando superado o prazo de carência legal de 24 horas após a contratação, nos termos do art. 35-C, I, e art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. A documentação médica comprovou a gravidade do quadro infeccioso e a necessidade de internação urgente, tornando ilegítima a negativa baseada em carência contratual para internações eletivas. A negativa indevida de atendimento em situação crítica de saúde ultrapassa o mero descumprimento contratual, gerando dano moral in re ipsa pela violação da dignidade e integridade da paciente. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 mostra-se adequado aos critérios de gravidade do dano e capacidade econômica das partes, em observância ao Enunciado nº 32 das Turmas Recursais do ES.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar por operadora de plano de saúde em situações de urgência ou emergência quando ultrapassado o prazo de carência de 24 horas da contratação. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento urgente fundamentada em carência contratual enseja reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; TJ-SP, Apelação Cível 1006787-25.2023.8.26.0001, Rel. Des. Hertha Helena de Oliveira, j. 03.02.2025; TJ-PR, Apelação Cível 0019599-90.2023.8.16.0035, Rel. Des. Elizabeth Maria de Franca Rocha, j. 09.11.2024.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação Cominatória c/c Indenização por Danos Morais
com pedido de tutela de urgência proposta por
FERNANDA KEFLER
em face de
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A (incorporada por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA)
.

A autora narra que, no dia 01/09/2024, apresentou quadro infeccioso grave decorrente de complicações pós-cirúrgicas, necessitando de internação urgente para antibioticoterapia endovenosa. Alega que a operadora ré negou a cobertura sob a justificativa de que a segurada ainda cumpria período de carência contratual para internações, o qual findaria apenas em 26/09/2024.

A decisão de ID 16420991 deferiu a tutela de urgência, determinando a internação imediata sob pena de multa.

A sentença (ID 16421018) julgou procedentes os pedidos iniciais para ratificar a liminar e condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 16421028), sustentando a ausência de prova da urgência, a legalidade da carência contratual e a inexistência de danos morais, pugnando, subsidiariamente, pela redução do valor arbitrado.

A recorrida apresentou contrarrazões (ID 16494501) pela manutenção integral da sentença.

É o breve relatório.
Passo ao Voto.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar, por ser caso de manutenção integral da sentença.

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal no artigo 196, como um direito de todos e dever do Estado, devendo ser assegurado por meio de políticas que garantam o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde. Esse direito fundamental também se aplica às relações privadas, como nos contratos de planos de saúde, que, ao oferecerem serviços médicos, assumem a responsabilidade de garantir atendimento adequado, contínuo e eficaz aos consumidores.

Assim, os planos de saúde devem respeitar não apenas as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida.

A documentação médica colacionada no ID 16420987 é cristalina. O prontuário e as evoluções médicas atestam "quadro infeccioso nas mamas e nádegas, com saída de secreção purulenta e hiperemia crescente", ressaltando a falha do tratamento oral e a necessidade imperativa de "internação com linezolida EV até estabilização do quadro".

A negativa da operadora, baseada na carência (ID 16420985), afronta o Art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. Nestes casos, o prazo máximo de carência permitido por lei é de 24 horas após a contratação (Art. 12, V, "c", da citada Lei), prazo este já superado, visto que a adesão ocorreu em 30/03/2024.

Portanto, a recusa de atendimento hospitalar em cenário de risco à saúde configura prática abusiva e violação ao dever contratual e legal.

Neste sentido é a jurisprudência, vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO POR URGÊNCIA/EMERGÊNCIA . PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO . RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c .c. indenização por danos morais, condenando a operadora do plano de saúde a custear a internação e o tratamento da autora, na forma prescrita pelo médico, até a alta médica, sob pena de multa diária. A ré sustenta a inexistência de urgência/emergência no atendimento e a validade do prazo de carência contratual. A autora requer o reconhecimento do dano moral pela negativa de cobertura e a majoração dos honorários advocatícios . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura da internação hospitalar por parte da operadora do plano de saúde é abusiva; e (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato firmado entre as partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8 .078/90), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ e na redação atual do artigo 1º da Lei 9.656/98. O artigo 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura de internação quando ultrapassado o prazo de carência de 24 horas, conforme Súmula 597 do STJ e Súmula 103 do TJSP . O quadro clínico da autora, consoante laudos médicos, caracterizava-se como situação de urgência/emergência, pois envolvia tentativa de suicídio e necessidade de internação psiquiátrica, configurando risco imediato de vida. O prazo de carência de 24 horas já havia transcorrido no momento da internação, tornando indevida a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. A previsão da Resolução CONSU 13/1998 invocada pela ré não se aplica ao caso em tela, pois trata de planos exclusivamente ambulatoriais, enquanto o plano da autora inclui cobertura hospitalar. Assim, a operadora tem o dever de garantir a cobertura integral da internação até a alta médica . A negativa indevida de cobertura, em situação de urgência/emergência, supera o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, pois expôs a autora a risco à saúde e à integridade física, causando sofrimento desproporcional. O quantum indenizatório é fixado em R$ 5.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os caráteres punitivo e ressarcitório da indenização. O pedido de majoração dos honorários advocatícios com base no § 8º-A do artigo 85 do CPC não comporta acolhimento, pois referido artigo dispõe a respeito dos valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil, inseridos em tabela genérica e desprovida de caráter vinculante, não se justificando, salvo melhor juízo, sua aplicação em causas de menor complexidade como a presente . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de internação hospitalar por operadora de plano de saúde, sob alegação de cumprimento de carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência, é abusiva, nos termos da Lei 9 .656/98 e das Súmulas 597 do STJ e 103 do TJSP. A recusa indevida à cobertura de internação, quando há risco à saúde e à integridade física do beneficiário, configura dano moral indenizável. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano e o caráter punitivo e ressarcitório da condenação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei 9.656/98, arts. 12, V, 'c', e 35-C, I e II; CPC, art . 85, § 8º-A. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJSP, Súmula 103; TJSP, Apelação Cível 1026462-29.2022.8 .26.0576, Rel. Des. Álvaro Passos, j . 07.05.2024; TJSP, Apelação Cível 1006384-89.2022 .8.26.0066, Rel. Des . João Baptista Galhardo Júnior, j. 24.10.2023; TJSP, Apelação Cível 1017019-64 .2021.8.26.0002, Rel . Des. Maria Salete Corrêa Dias, j. 21.03 .2023. (TJ-SP - Apelação Cível: 10067872520238260001 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 03/02/2025, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2025)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – EMERGÊNCIA MÉDICA – QUADRO DE APENDICITE AGUDA – NEGATIVA DE ATENDIMENTO FUNDADA NO PERÍODO DE CARÊNCIA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO DA RÉ – (1) AUTOR DIAGNOSTICADO COM APENDICITE AGUDA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS – ART. 12, INC. V, ‘C’, E ART. 35-C, DA LEI 9 .656/98 – RECUSA ILEGÍTIMA – PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – (2) DANOS MORAIS – AUTOR QUE TEVE A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA – CARÊNCIA AFASTADA EM CASOS DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DANO MORAL INDENIZÁVEL – SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO DISSABOR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO, VEZ QUE ADEQUADO ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO – (3) SENTENÇA MANTIDA, COM A MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DIANTE DA FASE RECURSAL. Apelação conhecida e desprovida. (TJ-PR 00195999020238160035 São José dos Pinhais, Relator.: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 09/11/2024, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/11/2024)

Diante desse contexto, entendo como devida a condenação da recorrida ao pagamento de indenização por danos morais, ante a violação aos direitos da personalidade da parte autora, ora Recorrida, em consonância com os princípios que regem a responsabilidade civil nas relações de consumo.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, o
quantum
indenizatório deve ser estabelecido de acordo com a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Assim, não se verifica qualquer desproporcionalidade que justifique a revisão do montante arbitrado pelo juízo de origem no valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, motivo pelo qual deve ser mantida a indenização por danos morais nos moldes fixados na sentença, em conformidade com o Enunciado nº 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, segundo o qual: “
A revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório
”.

Consequentemente, a sentença recorrida deve ser integralmente mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais do Estado do Espírito Santo: “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei nº 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em
20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação
, nos termos do Art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

OCLECIO ZUMACK

Juíz Leigo

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pelo Sr° Juíz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)