Tribunal: TJES
Processo: 5007412-83.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-02-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD®). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INCORPORAÇÃO AO SUS. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, com o objetivo de obter o custeio do medicamento Mavenclad (Cladribina) 10mg, prescrito para tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, após insucesso de terapias anteriores. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, tornando definitiva a tutela de urgência, determinando o fornecimento do fármaco conforme prescrição médica e fixando indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de medicamento de uso domiciliar prescrito para tratamento de doença grave, ainda que não incluído no Rol da ANS; (ii) estabelecer se a incorporação do fármaco ao SUS gera obrigação automática de cobertura pelas operadoras; (iii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) examinar a possibilidade de revogação da justiça gratuita e minoração dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura com fundamento na exclusão do medicamento do Rol da ANS é indevida, pois tal rol tem caráter exemplificativo, e o tratamento prescrito por profissional habilitado para enfermidade grave deve ser coberto, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

4. A alegação de que o medicamento é de uso domiciliar não afasta a obrigação contratual da operadora, sendo abusiva a exclusão genérica de cobertura nesse caso, especialmente quando há expressa indicação médica da essencialidade do fármaco.

5. A Cladribina (Mavenclad®) foi incorporada ao Sistema Único de Saúde por meio da Portaria SECTICS/MS nº 62/2023, sendo prevista como terapia de segunda linha no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla, o que atrai a incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

6. A não inclusão da medicação no Rol da ANS dentro do prazo legal de 60 dias, após sua incorporação ao SUS, não pode ser utilizada como fundamento legítimo para recusa, tratando-se de omissão administrativa que não exime o cumprimento da cobertura assistencial.

7. A recusa injustificada da operadora configura ato ilícito que impõe sofrimento à paciente em situação de vulnerabilidade, caracterizando dano moral
in re ipsa
, cuja indenização de R$ 5.000,00 é proporcional às circunstâncias do caso.

8. A manutenção da gratuidade de justiça é de rigor, pois não há elementos probatórios suficientes a infirmar a presunção de hipossuficiência da parte autora.

9. A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação não se mostra excessiva, sendo correta sua majoração para 15%, nos termos do art. 85, §11, do CPC, diante da rejeição do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

*Tese de julgamento*:

1. O plano de saúde está obrigado a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença grave, ainda que não constante do Rol da ANS, quando demonstrada sua essencialidade.

2. A incorporação do medicamento ao SUS impõe à operadora o dever de cobertura, conforme o art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98.

3. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial configura prática abusiva e enseja dano moral indenizável.

4. O dano moral decorrente de negativa ilícita de cobertura em contexto de enfermidade grave configura-se
in re ipsa.

5. A presunção legal de hipossuficiência somente pode ser afastada mediante prova robusta da capacidade financeira da parte beneficiária da justiça gratuita.

*Dispositivos relevantes citados*: CF/1988, art. 5º, XXXV e art. 196; CPC, arts. 99, §3º, 85, §§ 2º e 11; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI e §10; Lei nº 14.454/2022.

*Jurisprudência relevante citada*: STJ, REsp nº 2.200.985/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.767.702/PR, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 18.08.2025; STJ, REsp nº 2.038.333/AM, rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007412-83.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ELLEN MAFRA LOURENCO

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD®). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INCORPORAÇÃO AO SUS. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, com o objetivo de obter o custeio do medicamento Mavenclad (Cladribina) 10mg, prescrito para tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, após insucesso de terapias anteriores. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, tornando definitiva a tutela de urgência, determinando o fornecimento do fármaco conforme prescrição médica e fixando indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de medicamento de uso domiciliar prescrito para tratamento de doença grave, ainda que não incluído no Rol da ANS; (ii) estabelecer se a incorporação do fármaco ao SUS gera obrigação automática de cobertura pelas operadoras; (iii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) examinar a possibilidade de revogação da justiça gratuita e minoração dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura com fundamento na exclusão do medicamento do Rol da ANS é indevida, pois tal rol tem caráter exemplificativo, e o tratamento prescrito por profissional habilitado para enfermidade grave deve ser coberto, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

4. A alegação de que o medicamento é de uso domiciliar não afasta a obrigação contratual da operadora, sendo abusiva a exclusão genérica de cobertura nesse caso, especialmente quando há expressa indicação médica da essencialidade do fármaco.

5. A Cladribina (Mavenclad®) foi incorporada ao Sistema Único de Saúde por meio da Portaria SECTICS/MS nº 62/2023, sendo prevista como terapia de segunda linha no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla, o que atrai a incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

6. A não inclusão da medicação no Rol da ANS dentro do prazo legal de 60 dias, após sua incorporação ao SUS, não pode ser utilizada como fundamento legítimo para recusa, tratando-se de omissão administrativa que não exime o cumprimento da cobertura assistencial.

7. A recusa injustificada da operadora configura ato ilícito que impõe sofrimento à paciente em situação de vulnerabilidade, caracterizando dano moral
in re ipsa
, cuja indenização de R$ 5.000,00 é proporcional às circunstâncias do caso.

8. A manutenção da gratuidade de justiça é de rigor, pois não há elementos probatórios suficientes a infirmar a presunção de hipossuficiência da parte autora.

9. A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação não se mostra excessiva, sendo correta sua majoração para 15%, nos termos do art. 85, §11, do CPC, diante da rejeição do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

*Tese de julgamento*:

1. O plano de saúde está obrigado a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença grave, ainda que não constante do Rol da ANS, quando demonstrada sua essencialidade.

2. A incorporação do medicamento ao SUS impõe à operadora o dever de cobertura, conforme o art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98.

3. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial configura prática abusiva e enseja dano moral indenizável.

4. O dano moral decorrente de negativa ilícita de cobertura em contexto de enfermidade grave configura-se
in re ipsa.

5. A presunção legal de hipossuficiência somente pode ser afastada mediante prova robusta da capacidade financeira da parte beneficiária da justiça gratuita.

*Dispositivos relevantes citados*: CF/1988, art. 5º, XXXV e art. 196; CPC, arts. 99, §3º, 85, §§ 2º e 11; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI e §10; Lei nº 14.454/2022.

*Jurisprudência relevante citada*: STJ, REsp nº 2.200.985/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.767.702/PR, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 18.08.2025; STJ, REsp nº 2.038.333/AM, rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5007412-83.2024.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: ELLEN MAFRA LOURENÇO

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Consoante relatado, cuidam os autos de ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Dano Moral e Tutela de Urgência, ajuizada por
ELLEN MAFRA LOURENÇO
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de obter o custeio do medicamento Mavenclad (Cladribina) 10mg, prescrito por seu médico assistente para o tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID: G35), após comprovada falha terapêutica aos fármacos anteriormente utilizados (Copaxone e Fingolimode).

A sentença impugnada (ID 14115210) julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação de fornecimento do medicamento pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, e condenando a operadora a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Irresignada, a UNIMED interpôs o presente recurso de Apelação Cível (ID 39918233), sustentando, em síntese, a licitude da recusa com base na expressa exclusão legal do medicamento de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98), a inexistência de cobertura obrigatória fora do Rol da ANS, o descabimento da indenização por danos morais e a necessidade de revogação do benefício da justiça gratuita e minoração dos honorários.

Analisando atentamente o caderno processual, antes de adentrar ao mérito da obrigação de fazer, impende examinar as questões preliminares suscitadas pela Apelante.

No tocante ao benefício da justiça gratuita, a mera alegação de que a Apelada é engenheira e reside em área nobre não se presta a infirmar a presunção legal de hipossuficiência (art. 99, §3º, do CPC), especialmente considerando-se a ausência de provas de sua capacidade financeira.

Com efeito, a manutenção do benefício é medida que se impõe.

Do mesmo modo, inversão do ônus da prova foi corretamente aplicada pelo Juízo
a quo
, porquanto a relação jurídica é de consumo (Súmula 608 do STJ) e resta configurada a hipossuficiência técnica da consumidora em face da operadora de saúde, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.

Quanto ao mérito, a controvérsia subjacente circunscreve-se à obrigatoriedade, ou não, de custeio, pela operadora de plano de saúde, do fármaco Mavenclad (Cladribina) 10mg, prescrito para o tratamento da Esclerose Múltipla. A negativa de cobertura foi embasada na alegação de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, além de não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

No caso em análise, o laudo médico (ID 14114717) atesta a gravidade da patologia (Esclerose Múltipla Remitente Recorrente - CID G35) e a imprescindibilidade do fármaco ora pleiteado, sendo vedado à operadora imiscuir-se na escolha do tratamento que melhor atende à saúde do beneficiário, sob pena de ofensa ao direito à vida.

Outrossim, a circunstância do medicamento em questão ser destinado ao uso domiciliar — condição corroborada tanto pela via de administração oral quanto pela ausência de exigência de utilização em ambiente hospitalar, conforme consta do registro da ANVISA — não se afigura fundamento idôneo a legitimar a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde.

Isso porque, embora haja previsão excludente no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, tal disposição não pode ser interpretada de forma a afastar o dever de custeio do tratamento da enfermidade abrangida pela cobertura contratual, devendo prevalecer a salvaguarda dos direitos fundamentais à vida e à saúde em detrimento de formalismos contratuais, em interpretação que prestigie a principiologia consumerista, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

A propósito, confira-se a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça em situação análoga a dos autos,
in verbis
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NEUROLOGISTA. CLADRIBINA (MAVENCLAD®)
. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO QUE INTEGRA O TRATAMENTO. ROL DA ANS. ESSENCIALIDADE. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reformou a sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento CLADRIBINA (Mavenclad®) à autora, diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente ativa. A pretensão recursal consiste em afastar a responsabilidade da operadora quanto ao custeio do medicamento, a argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave; (ii) verificar se o exame do pedido recursal demandaria reanálise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A Corte estadual afirma que a recusa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, é indevida diante da expressa e fundamentada indicação médica e da essencialidade do tratamento à saúde da paciente.

4.
A decisão impugnada alinha-se ao entendimento pacificado do STJ de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o acesso a tratamentos médicos prescritos como necessários por profissional habilitado.

5. A reavaliação do julgado demandaria incursão sobre fatos e provas, inclusive cláusulas contratuais e exames médicos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. A jurisprudência da Corte reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar ou medicamentoso essencial à preservação da saúde ou da vida do segurado. IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.200.985/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)

Forçoso ressaltar, ainda, que a tese sustentada pela Apelante, fundada na suposta exclusão do medicamento do rol de Procedimentos da ANS e na existência de alternativas terapêuticas disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde restou integralmente superada por fato superveniente de relevante repercussão jurídica.

Com efeito, a modificação legislativa introduzida pela Lei nº 14.454/2022, ao incluir o §10 no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu, de maneira inequívoca,
a obrigatoriedade de cobertura, por parte das operadoras de planos de saúde, dos tratamentos e procedimentos incorporados ao Sistema Único de Saúde — SUS.

Sucede que, o fármaco Cladribina oral foi formalmente incorporado ao Sistema Único de Saúde por meio da Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023, para o tratamento de pacientes acometidos por Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, em conformidade com o protocolo clínico estabelecido pelo Ministério da Saúde.

Ademais, mediante a edição da Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 08, de 12 de setembro de 2024, foi aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla (PCDT), o qual se encontra publicado no sítio oficial (
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt-de-esclerose-multipla
), estabelecendo, de forma expressa, que a cladribina oral figura como medicamento de segunda linha terapêutica para a enfermidade.

Assim, à luz do disposto no §10, do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, acrescentado pela Lei nº 14.454/2022, toda tecnologia avaliada e recomendada de maneira favorável pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde — CONITEC, órgão instituído pela Lei nº 12.401/2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada,
deverá ser incluída no
r
ol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo máximo de 60 (sessenta) dias.

Fixadas tais premissas, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a ausência atual da Cladribina no referido rol da ANS, portanto, decorre de questão meramente administrativa, sendo inegável que, uma vez efetivada sua incorporação ao SUS em 27 de outubro de 2023, conforme mencionado, a inclusão no rol da ANS deveria ter sido processada dentro do prazo legal, qual seja, até 60 dias contados daquela data.

Senão vejamos:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que não conheceu do agravo em recurso especial, sob alegação de ausência de dialeticidade recursal, com base na Súmula 182/STJ.

2. A parte recorrente, portadora de esclerose múltipla, teve o pedido de fornecimento do medicamento Mavenclad (cladribina oral) negado pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de que o medicamento não está listado no Rol da ANS e é de uso domiciliar.

3. A sentença de primeiro grau condenou a operadora ao custeio do medicamento, decisão esta reformada pelo Tribunal de Justiça local, que considerou legítima a exclusão da cobertura.

II. Questão em discussão

4.
A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do medicamento Mavenclad (cladribina oral) pelo plano de saúde é legítima, considerando a incorporação do fármaco ao Sistema Único de Saúde (SUS) e a legislação aplicável.

5. Outra questão é a alegação de negativa de prestação jurisdicional pelo Tribunal de origem, que não teria se manifestado sobre dispositivos legais invocados nos embargos de declaração.

III. Razões de decidir

6. A Corte reconhece a negativa de prestação jurisdicional, pois a Corte local não analisou a tese da recorrente sobre a incorporação do medicamento ao SUS, mesmo após embargos de declaração, com a aplicação do ditame do artigo 1025 do CPC.

7.
A recusa de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Mavenclad (cladribina oral) é indevida, uma vez que o fármaco foi incorporado ao SUS e deveria ter sido incluído no Rol da ANS em até 60 dias, conforme a legislação.

8.
A jurisprudência da Segunda Seção do STJ estabelece que a não inclusão de um medicamento no Rol da ANS não impede sua cobertura, especialmente quando há recomendação positiva de órgãos técnicos como a Conitec
.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso provido para restabelecer a sentença que condenou a operadora do plano de saúde ao custeio do medicamento cladribina oral (Mavenclad).

Tese de julgamento: "1.
A negativa de cobertura de medicamento incorporado ao SUS é indevida, mesmo que não conste expressamente no Rol da ANS. 2. A negativa de prestação jurisdicional ocorre quando o tribunal não se manifesta sobre questões relevantes suscitadas nos embargos de declaração".

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 10; CF/1988, art. 5º, XXXVI; art. 196.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24.04.2024.

(AgInt no AREsp n. 2.767.702/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025.)

No caso
sub judice
, diante da expressa previsão legislativa de cobertura pelas prestadoras de saúde dos procedimentos incorporados ao SUS, revela-se manifestamente abusiva e juridicamente ilícita a negativa de cobertura do tratamento medicamentoso com o fármaco Mavenclad 10mg (Cladribina).

Destarte, a recusa ao fornecimento de terapêutica essencial para enfermidade de natureza grave — circunstância agravada pela possibilidade concreta de comprometimento irreversível da saúde da Apelada, conforme evidenciado em laudo médico — configura afronta direta aos princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato, ensejando, por conseguinte, a devida reparação por danos morais.

Pontue-se que o dano moral, em hipóteses dessa natureza, ostenta caráter
in re ipsa
, sendo presumido e decorrente do próprio ato ilícito praticado, haja vista o sofrimento, a angústia e o abalo psíquico impostos à paciente em contexto de especial vulnerabilidade. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado pelo Juízo
a quo
mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias específicas da demanda, em consonância com os princípios da razoabilidade, da vedação ao enriquecimento sem causa e com a função reparatória e pedagógica da indenização civil.

Por derradeiro, não merece prosperar o pleito de redução da verba sucumbencial, posto que os honorários advocatícios foram fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos no artigo 85, §2º do CPC.

Ante o exposto, conheço do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento.

Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para 15% (quinze por cento).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Relator:
Des. Alexandre Puppim

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de apelação interposta pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Ellen Mafra Lourenço em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina 10mg) para tratamento de esclerose múltipla e impondo à operadora a obrigação de indenizar a autora em R$ 5.000,00, a título de danos morais.

O eminente relator,
Des. Alexandre Puppim
, acompanhado pelo e.
Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama
, ao proferir seu voto para julgar desprovido o recurso, firmou compreensão no sentido de que a negativa de cobertura do medicamento prescrito se mostrou indevida, diante da indicação médica fundamentada, da incorporação do fármaco ao Sistema Único de Saúde (SUS) e da proteção constitucional aos direitos fundamentais à saúde e à vida. Aduziu, ainda, que a ausência de inclusão do medicamento no rol da ANS não elide a obrigação de cobertura, sobretudo após o advento da Lei nº 14.454/2022 e da edição da Portaria SECTICS/MS nº 62/2023.

Por sua vez, a eminente
Des. ª Janete Vargas Simões

inaugurou divergência, ao entender que o fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina) deve ser excluído da cobertura contratual, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, hipótese legalmente excepcionada pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, conforme interpretação firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR. Argumentou, ainda, que não restaram atendidos, nos autos, os requisitos objetivos previstos pela Conitec para o custeio do fármaco, e que eventuais pleitos envolvendo medicamentos de alto custo devem ser dirigidos ao Sistema Único de Saúde.

Após analisar os autos, alcancei a mesma conclusão a que chegou o eminente relator, razão pela qual, a fim de se evitar repetição de teses e argumentos já ventilados na sessão pretérita,
acompanho integralmente o voto proferido pelo eminente relator.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Vogal

Apelação Cível nº 5007412-83.2024.8.08.0024

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:

Ellen Mafra Lourenço

Relator:

Alexandre Puppim

VOTO DIVERGENTE

Conforme decidido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça,
“É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim”
(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.).

No julgamento, o referido órgão consignou que os medicamentos para uso doméstico e com possibilidade de compra em farmácias não estão cobertos pelos planos de saúde, devendo o cidadão pleitear o seu fornecimento perante o Sistema Único de Saúde, inclusive se o fármaco for de alto custo, como se depreende da ementa:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ.

1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

2. A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.

4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

A propósito, nesse sentido, anoto precedente desta Primeira Câmara Cível a respeito do mesmo medicamento aqui em discussão (CLADRIBINA - MAVENCLAD), confira-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
MAVENCLAD (CADRIBINA)
. LAUDO MÉDICO EM DESCONFORMIDADE COM A EXIGÊNCIA DA CONITEC. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. ART. 10 DA LEI Nº 9656/98. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Laudo Médico acostado aos autos aponta de forma genérica a comprovação da eficácia científica do medicamento, o que vai de encontro aos requisitos contidos no art. 10, § 3º da Lei dos Planos de Saúde. 2. O Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 da CONITEC - mais recente do que o apontado pelo recorrente - concluiu pela recomendação para tratamento da esclerose múltipla, quando houver contraindicação ou falha ao remédio denominado "natalizumabe". 3. Na hipótese em exame, não consta a informação no laudo médico que carreia a inicial a tentativa primeva de utilização do medicamento citado pela Comissão do Ministério da Saúde (natalizumabe), de forma que, ao menos em primeiro momento, o pleito da agravada não se adequa às exigências do CONITEC. 4.
Os planos de saúde não estão obrigados a cobrir medicamentos de uso domiciliar, conforme o art. 10 da Lei nº 9.656/98.
5. Recurso conhecido e provido.

(TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004910-49.2024.8.08.0000, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 10/Jul/2024)

Nesse viés, apesar do quadro clínico da apelada, o medicamento CLADRIBINA - MAVENCLAD não deve ser fornecido pelo plano de saúde, pois trata-se de medicamento de uso doméstico, administrado por via oral (comprimidos), com a exceção de cobertura prevista o inciso VI, do art. 10, da Lei nº 9.656/98.

Diante do exposto, pedindo vênia ao eminente relator, divirjo para
conhecer do recurso e dar-lhe provimento
, para reformar a sentença apelada, a fim de julgar improcedente a pretensão autoral. Diante da nova feição sucumbencial, condeno o requerente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo a cobrança, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

PROCESSO Nº 5007412-83.2024.8.08.0024

VOTO VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de apelação interposta pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Ellen Mafra Lourenço em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina 10mg) para tratamento de esclerose múltipla e impondo à operadora a obrigação de indenizar a autora em R$ 5.000,00, a título de danos morais.

O eminente relator,
Des. Alexandre Puppim
, acompanhado pelo e.
Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama
, como também pelo e.
Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior
, ao proferir seu voto para julgar desprovido o recurso, firmou compreensão no sentido de que a negativa de cobertura do medicamento prescrito se mostrou indevida, diante da indicação médica fundamentada, da incorporação do fármaco ao Sistema Único de Saúde (SUS) e da proteção constitucional aos direitos fundamentais à saúde e à vida. Aduziu, ainda, que a ausência de inclusão do medicamento no rol da ANS não elide a obrigação de cobertura, sobretudo após o advento da Lei nº 14.454/2022 e da edição da Portaria SECTICS/MS nº 62/2023.

Por sua vez, a eminente
Des. ª Janete Vargas Simões

inaugurou divergência, ao entender que o fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina) deve ser excluído da cobertura contratual, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, hipótese legalmente excepcionada pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, conforme interpretação firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR. Argumentou, ainda, que não restaram atendidos, nos autos, os requisitos objetivos previstos pela Conitec para o custeio do fármaco, e que eventuais pleitos envolvendo medicamentos de alto custo devem ser dirigidos ao Sistema Único de Saúde.

Após analisar os autos, alcancei a mesma conclusão a que chegou o eminente relator, razão pela qual, a fim de se evitar repetição de teses e argumentos já ventilados na sessão pretérita,
acompanho integralmente o voto proferido pelo eminente relator.

É como voto.

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira