Tribunal: TJES
Processo: 5017546-10.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Interpretação / Revisão de Contrato; Liminar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-04-27

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5017546-10.2022.8.08.0035

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
TATHYANA CHAMON RIBEIRO e R. C. S. M.

INTERESSADO
: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. PRESTADORES NÃO CREDENCIADOS. CUSTEIO DIRETO PELA OPERADORA. POSSIBILIDADE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer proposta por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao custeio direto, sem limitação de sessões, das terapias multidisciplinares pelo método ABA (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), realizadas por profissionais ou clínicas não credenciadas, conforme prescrição médica, limitado o pagamento aos valores previstos na tabela do plano. A sentença rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A Apelante insurge-se exclusivamente contra a determinação de pagamento direto aos prestadores de serviços externos à rede conveniada, defendendo a aplicação do regime de reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é juridicamente possível impor à operadora de plano de saúde o custeio direto de terapias realizadas por profissionais ou clínicas não credenciadas, em substituição ao regime de reembolso previsto contratualmente, quando tal modalidade possa comprometer a continuidade do tratamento do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O custeio direto do tratamento mostra-se medida razoável e necessária para assegurar o direito fundamental à saúde do paciente, especialmente quando não demonstrada a capacidade financeira da família para antecipar os elevados custos das terapias multidisciplinares.

A exigência de pagamento prévio pelo beneficiário, seguida de reembolso posterior, pode inviabilizar ou interromper a continuidade do tratamento, diante da natureza contínua e do alto custo das intervenções terapêuticas prescritas para pacientes com TEA.

A Resolução Normativa nº 566 da ANS, em seu art. 4º, I, § 1º, admite a possibilidade de pagamento direto ao prestador de serviço estranho à rede assistencial mediante ajuste entre as partes, o que respalda a obrigação imposta à operadora.

A limitação do custeio aos valores previstos na tabela do plano preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, afastando alegação de desvirtuamento da sistemática contratual.

A jurisprudência reconhece a possibilidade de impor o custeio direto do tratamento fora da rede credenciada quando o regime de reembolso comprometer o acesso ou a continuidade das terapias necessárias.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É lícito impor ao plano de saúde o custeio direto de terapias realizadas por prestadores não credenciados quando o regime de reembolso puder inviabilizar ou dificultar a continuidade do tratamento necessário à saúde do beneficiário.

A limitação do custeio aos valores previstos na tabela contratual preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 85, § 11; RN nº 566/ANS, art. 4º, I, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5015056-52.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 03.12.2024; TJSP, Agravo de Instrumento nº 2106652-70.2024.8.26.0000, Rel. Des. Maria do Carmo Honorio, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 30.08.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5014327-60.2023.8.08.0000, Rel. Des. Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 23.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017546-10.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: R. C. S. M. e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5017546-10.2022.8.08.0035

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
TATHYANA CHAMON RIBEIRO e R. C. S. M.

INTERESSADO
: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. PRESTADORES NÃO CREDENCIADOS. CUSTEIO DIRETO PELA OPERADORA. POSSIBILIDADE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer proposta por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao custeio direto, sem limitação de sessões, das terapias multidisciplinares pelo método ABA (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), realizadas por profissionais ou clínicas não credenciadas, conforme prescrição médica, limitado o pagamento aos valores previstos na tabela do plano. A sentença rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A Apelante insurge-se exclusivamente contra a determinação de pagamento direto aos prestadores de serviços externos à rede conveniada, defendendo a aplicação do regime de reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é juridicamente possível impor à operadora de plano de saúde o custeio direto de terapias realizadas por profissionais ou clínicas não credenciadas, em substituição ao regime de reembolso previsto contratualmente, quando tal modalidade possa comprometer a continuidade do tratamento do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O custeio direto do tratamento mostra-se medida razoável e necessária para assegurar o direito fundamental à saúde do paciente, especialmente quando não demonstrada a capacidade financeira da família para antecipar os elevados custos das terapias multidisciplinares.

A exigência de pagamento prévio pelo beneficiário, seguida de reembolso posterior, pode inviabilizar ou interromper a continuidade do tratamento, diante da natureza contínua e do alto custo das intervenções terapêuticas prescritas para pacientes com TEA.

A Resolução Normativa nº 566 da ANS, em seu art. 4º, I, § 1º, admite a possibilidade de pagamento direto ao prestador de serviço estranho à rede assistencial mediante ajuste entre as partes, o que respalda a obrigação imposta à operadora.

A limitação do custeio aos valores previstos na tabela do plano preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, afastando alegação de desvirtuamento da sistemática contratual.

A jurisprudência reconhece a possibilidade de impor o custeio direto do tratamento fora da rede credenciada quando o regime de reembolso comprometer o acesso ou a continuidade das terapias necessárias.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É lícito impor ao plano de saúde o custeio direto de terapias realizadas por prestadores não credenciados quando o regime de reembolso puder inviabilizar ou dificultar a continuidade do tratamento necessário à saúde do beneficiário.

A limitação do custeio aos valores previstos na tabela contratual preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 85, § 11; RN nº 566/ANS, art. 4º, I, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5015056-52.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 03.12.2024; TJSP, Agravo de Instrumento nº 2106652-70.2024.8.26.0000, Rel. Des. Maria do Carmo Honorio, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 30.08.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5014327-60.2023.8.08.0000, Rel. Des. Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 23.08.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5017546-10.2022.8.08.0035

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
TATHYANA CHAMON RIBEIRO e R. C. S. M.

INTERESSADO
: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia, informo a Vossas Excelências que o Apelado (menor impúbere, representado por sua genitora) ajuizou a presente
Ação de Obrigação de Fazer
em face da Apelante, pleiteando a tutela jurisdicional para a preservação da sua saúde, porque diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Em sua peça exordial, o Apelado sustenta a imperiosidade de tratamento especializado sob a metodologia ABA (
Applied Behavior Analysis
), aduzindo que a operadora de saúde ora Apelante tem imposto óbices indevidos à fruição das terapias. A insurgência gravita em torno de três eixos fundamentais: (a) pretensão de custeio integral e ilimitado das sessões multidisciplinares, sob o argumento de que a limitação numérica compromete a eficácia terapêutica e a dignidade do paciente; (b) alegação de insuficiência ou inadequação técnica dos prestadores vinculados à operadora, o que fundamenta o pleito de pagamento direto a profissionais particulares especializados; e, (c) pleito de reparação por danos morais, decorrente da suposta resistência injustificada em garantir o acesso ao tratamento prescrito.

Após tramitação processual, o Juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré na obrigação de fazer consistente no custeio direto às clínicas/profissionais, sem limites de sessões, das terapias pelo método ABA (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional), conforme prescrição médica, limitando o valor do custeio à tabela do plano de saúde. Rejeitou o pedido de danos morais.

Irresignada com a sentença, a Ré interpôs recurso de apelação, voltando sua insurgência especificamente contra o capítulo da sentença que lhe impôs a obrigação de custeio direto a estabelecimentos alheios à sua rede conveniada.

Em suas razões, a Apelante sustenta a inviabilidade jurídica de tal determinação, fundamentando que, em se tratando de profissionais ou clínicas não pertencentes à rede referenciada, o sistema de livre escolha atrai, obrigatoriamente, o regime de reembolso ao segurado. Assim, a manutenção da sentença, tal como prolatada, desvirtuaria a sistemática contratual.

Pois bem.

No que concerne à modalidade de adimplemento da obrigação, afigura-se irrepreensível a determinação de pagamento direto aos prestadores de serviço indicados pelo Autor.

Conforme entendimento exarado no parecer da Procuradoria de Justiça Cível (ID 18002763), a imposição do pagamento direto consubstancia medida de estrita razoabilidade e indispensabilidade à salvaguarda do direito fundamental à saúde. Tal providência justifica-se, primordialmente, pela ausência de comprovação de que a genitora do menor disponha de lastro financeiro para suportar a antecipação de tratamentos de expressivo valor pecuniário.

Nesse cenário, compelir o assistido a aguardar o trâmite administrativo de reembolsos posteriores representaria um grande óbice ao acesso terapêutico, dada a natureza contínua e o alto custo das intervenções multidisciplinares prescritas.

A jurisprudência, em casos análogos, converge com esse entendimento, conforme se extrai dos seguintes precedentes:

DIREITO CIVIL E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
. DIFICULDADE DE REEMBOLSO.
CUSTEIO DIRETO À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE
. RECURSO PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu liminar para custeio direto de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada por plano de saúde, autorizando apenas a modalidade de reembolso. Parte agravante alega inviabilidade financeira de arcar com o tratamento em razão de custos elevados e atrasos no reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a possibilidade de impor ao plano de saúde o custeio direto do tratamento em clínica não credenciada, ao invés da modalidade de reembolso, diante do risco de inviabilização da continuidade do tratamento em razão das dificuldades financeiras da família.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão recorrida merece reforma, considerando a necessidade de garantir a continuidade do tratamento e o princípio da dignidade da pessoa humana ( CF/1988, art. 1º, III). 4. A imposição de custeio mediante reembolso pode inviabilizar a continuidade das terapias, conforme demonstrado pelos documentos anexados, o que configura risco grave ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso conhecido e provido, determinando o custeio direto do tratamento pela agravada, sem necessidade de reembolso. Prejudicado o Agravo interno.

Tese de julgamento: "É lícito impor ao plano de saúde o custeio direto das terapias realizadas fora da rede credenciada, quando o reembolso comprometer a continuidade do tratamento." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 1º, III; CC, arts. 421, 422 e 424. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50150565220248080000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, julgamento em 03/12/2024).
Sem grifos no original
.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA, DEFERIMENTO .
CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
, NA HIPÓTESE DE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA, EM CLÍNICA PARTICULAR, MEDIANTE REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. INSURGÊNCIA.
PRETENSÃO DE PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR DE SERVIÇO. ACOLHIMENTO
. INTELIGÊNCIA DO ART. 4º, I, § 1º, DA RN 566 DA ANS. RECURSO PROVIDO, COM OBSERVAÇÃO. (TJSP - Agravo de Instrumento: 21066527020248260000 Mogi das Cruzes, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 30/08/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2024).
Sem grifos no original.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE .RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 4. Determinada a cobertura integral das terapias prescritas, incluindo a Terapia ABA em ambiente clínico e natural,
com custeio direto aos prestadores dos serviços, sem necessidade de reembolso.
5. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. 6. Recurso conhecido e provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5014327-60.2023.8.08.0000, Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: HELOISA CARIELLO, julgamento em 23/08/2024).
Sem grifos no original.

Reforce-se, ademais, a exegese do artigo 4º, inciso I, § 1º, da Resolução Normativa nº 566 da ANS, que disciplina a hipótese de atendimento por prestador estranho à rede assistencial. Segundo o preceito normativo, a operadora deve realizar o pagamento do serviço diretamente ao prestador, mediante ajuste entre as partes, o que ratifica a viabilidade da obrigação de fazer imposta.

Por fim, é imperativo destacar que a sentença já protege o equilíbrio econômico-financeiro do contrato ao limitar o custeio aos valores praticados na tabela do plano de saúde.

Por todo o exposto, conheço e
nego provimento
ao recurso de apelação para manter a sentença em seus termos.

Em observância ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono do Apelado para 12% sobre o valor da condenação (base de cálculo fixada na sentença).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo,
negar
provimento
ao recurso de
apelação
.

Voto com o Relator