Tribunal: TJES
Processo: 5008039-83.2025.8.08.0014
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FABIO PRETTI
Órgão julgador: FABIO PRETTI
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-05-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008039-83.2025.8.08.0014
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: FIORAVANTE MARIM NETO
RELATOR(A):
FABIO PRETTI

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

RELATOR
:
FABIO PRETTI

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. REDE CREDENCIADA VERSUS LIVRE ESCOLHA. AUSÊNCIA DE PROVA DE URGÊNCIA OU RECUSA INDEVIDA. "VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM". REFORMA DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral (R$ 32.500,00) de tratamento oftalmológico realizado pelo beneficiário em caráter particular (médico não credenciado), sob o fundamento de urgência e continuidade de tratamento anterior.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão consiste em definir se a operadora de saúde é obrigada a reembolsar integralmente despesas médicas de profissional escolhido pelo autor, fora da rede credenciada, quando não demonstrada a urgência emergencial contemporânea ou a recusa injustificada da rede referenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A legislação de regência (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C) condiciona o reembolso excepcional à prova de urgência ou emergência e à impossibilidade de utilização da rede credenciada. 4. No caso concreto, as provas demonstram que o autor optou voluntariamente por profissional específico em Vitória/ES, por indicação de sua médica assistente em Colatina/ES, configurando situação de
livre escolha
. 5. Inexistência de prova de recusa da operadora, uma vez que o beneficiário não completou o processo de auditoria administrativa, realizando o procedimento de forma particular por mera liberalidade. 6. Aplicação do princípio da boa-fé objetiva, especificamente na vertente do “
venire contra factum proprium”
, visto que o autor ignorou os ritos contratuais de autorização para, posteriormente, exigir o ressarcimento de escolha unilateral.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. 8.
Tese de julgamento:
"O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada exige a prova cabal de urgência/emergência ou a recusa injustificada da operadora; a opção deliberada do beneficiário por médico de sua confiança configura livre escolha, afastando o dever de reembolso integral."

Legislação relevante citada:
Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-C; RN nº 566/2022 da ANS.

RELATÓRIO

1. Da Causa de Pedir (Inicial):
O Requerente,
FIORAVANTE MARIM NETO
, narra que em maio de 2024 apresentou quadro de gravidade oftalmológica ("baixa acuidade visual severa"), com risco iminente de perda da visão. Alega que a operadora ré,
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
, não possuía profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento específico em caráter de urgência no município de Colatina/ES. Em razão da inércia e da omissão da operadora, o autor custeou o tratamento com especialista particular (Dr. Laurentino Biccas Neto). Ressalta que a matéria já foi objeto de decisão judicial transitada em julgado (Processo nº 5010772-56.2024.8.08.0014), que reconheceu a falha no serviço e o dever de reembolso. A presente lide versa sobre o reembolso de novos gastos (R$ 32.500,00) decorrentes da continuidade desse mesmo tratamento indispensável.

2. Da Sentença:
O juízo de origem julgou procedente o pedido: Assim, condenou a ré ao reembolso integral do valor de
R$ 32.500,00
, com juros e correção, fundamentando-se no art. 35-C da Lei 9.656/98 e na falha da operadora em oferecer rede credenciada em tempo hábil.

3. Das Razões Recursais:
A Recorrente (SAMP) insurge-se contra a sentença alegando: ausência de Urgência/Emergência: sustenta que os documentos anexados não comprovam o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis nos termos estritos da Lei 9.656/98. Inexistência de Negativa: afirma que nunca houve recusa, mas sim falta de envio de documentos complementares necessários para análise da auditoria médica. Livre Escolha: argumenta que o autor optou por tratamento particular por mera liberalidade e indicação médica, sem consultar a disponibilidade da rede credenciada ou aguardar os prazos burocráticos. Limitação do Reembolso: eventualmente, defende que o reembolso deveria ser limitado aos valores de tabela do plano, e não de forma integral.

VOTO

4
. Da análise minuciosa dos autos, verifica-se que o autor não logrou êxito em comprovar o caráter emergencial contemporâneo — definido legalmente como risco imediato à vida ou lesões irreparáveis — que justificasse a dispensa dos protocolos de regulação da operadora. As provas documentais e a própria narrativa exordial demonstram que o recorrido, por indicação de sua médica assistente em Colatina, escolheu especificamente um profissional de sua confiança em Vitória para conduzir o tratamento. Tal conduta configura nítida livre escolha do beneficiário, que preferiu o atendimento particular em detrimento da indicação da rede credenciada pela operadora, não restando caracterizada a urgência nos moldes do art. 35-C da Lei 9.656/98.

5
. Não restou demonstrada nos autos qualquer recusa indevida por parte do plano de saúde, uma vez que a recorrente comprovou ter solicitado documentação complementar para análise técnica, a qual não foi fornecida pelo autor. O beneficiário, ao não aguardar o desfecho do processo administrativo e indicação da rede credenciada, e optar precocemente pelo atendimento particular, assumiu integralmente o ônus do custeio. Nesse contexto, incide o princípio do “
venire contra factum proprium”
, visto que o autor ignora os procedimentos contratuais e ritos de autorização previamente pactuados para buscar, posteriormente, o ressarcimento de escolhas unilaterais realizadas à revelia da operadora.

6.
Conclui-se que, inexistindo prova robusta de urgência que impedisse a utilização da rede credenciada ou evidência de recusa injustificada pela operadora, não subsiste o dever de reembolso integral dos valores pleiteados. A responsabilidade civil da ré é afastada pela configuração da culpa exclusiva do consumidor, que agiu por mera liberalidade e conveniência pessoal ao preterir o sistema de atendimento contratado. Diante da ausência de ato ilícito praticado pela recorrente, a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão de indenização por danos materiais é medida que se impõe.

DISPOSITIVO.

7.
Ante o exposto,
VOTO
pelo
CONHECIMENTO
e
PROVIMENTO
do recurso inominado, para reformar a sentença e julgar
IMPROCEDENTES
os pedidos autorais.

8.
Sem custas e honorários, diante do êxito recursal (Art. 55 da Lei 9.099/95).

É como voto.

Victor Moertenschlg Da Costa Frias.

JUIZ LEIGO

VOTO

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)