Tribunal: TJES
Processo: 5003822-65.2023.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Urgência
Data de julgamento: 2026-03-16

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA S.A contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por Georgia Ribeiro Peronni, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.449,17 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão de negativa de internação de paciente diagnosticada com tromboembolismo pulmonar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de autorização para internação em razão de carência contratual configura conduta lícita quando o quadro clínico é de emergência; (ii) estabelecer se são devidos danos materiais e morais diante da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde, à luz do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, deve garantir cobertura em situações de emergência, independentemente do prazo de carência, desde que ultrapassadas 24 horas da contratação.

4. A cláusula contratual que restringe cobertura de urgência/emergência por prazo de carência superior a 24 horas é considerada abusiva conforme a Súmula 597 do STJ.

5. O laudo médico comprovou quadro emergencial de tromboembolismo pulmonar, com indicação de internação imediata, o que torna ilícita a negativa de autorização por carência.

6. A recusa indevida de cobertura em situação de risco à vida viola direitos da personalidade e gera dano moral indenizável, conforme reiterada jurisprudência do STJ.

7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) observa o método bifásico, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, inexistindo excesso que justifique redução.

8. Demonstrados os gastos realizados pela autora para custear a internação não autorizada, impõe-se a indenização por danos materiais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve assegurar cobertura de internação em situação de emergência, sendo abusiva a negativa fundada em carência superior a 24 horas da contratação.

2. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; TJES, AC 5002514-95.2022.8.08.0024, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, Publ. 10/12/2024; TJES, AC 5014269-78.2021.8.08.0048, Relª Desª Vânia Massad Campos, Publ. 21/11/2024; STJ, AgInt no AREsp 1.302.294/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães, DJe 1/10/2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003822-65.2023.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A e outros (2)

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA S.A contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por Georgia Ribeiro Peronni, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.449,17 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão de negativa de internação de paciente diagnosticada com tromboembolismo pulmonar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de autorização para internação em razão de carência contratual configura conduta lícita quando o quadro clínico é de emergência; (ii) estabelecer se são devidos danos materiais e morais diante da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde, à luz do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, deve garantir cobertura em situações de emergência, independentemente do prazo de carência, desde que ultrapassadas 24 horas da contratação.

4. A cláusula contratual que restringe cobertura de urgência/emergência por prazo de carência superior a 24 horas é considerada abusiva conforme a Súmula 597 do STJ.

5. O laudo médico comprovou quadro emergencial de tromboembolismo pulmonar, com indicação de internação imediata, o que torna ilícita a negativa de autorização por carência.

6. A recusa indevida de cobertura em situação de risco à vida viola direitos da personalidade e gera dano moral indenizável, conforme reiterada jurisprudência do STJ.

7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) observa o método bifásico, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, inexistindo excesso que justifique redução.

8. Demonstrados os gastos realizados pela autora para custear a internação não autorizada, impõe-se a indenização por danos materiais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve assegurar cobertura de internação em situação de emergência, sendo abusiva a negativa fundada em carência superior a 24 horas da contratação.

2. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; TJES, AC 5002514-95.2022.8.08.0024, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, Publ. 10/12/2024; TJES, AC 5014269-78.2021.8.08.0048, Relª Desª Vânia Massad Campos, Publ. 21/11/2024; STJ, AgInt no AREsp 1.302.294/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães, DJe 1/10/2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5003822-65.2023.8.08.0014

APELANTE: CASA DE SAUDE SÃO BERNARDO S/A

APELADA: GEORGIA RIBEIRO PERONNI

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta pela
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
em razão da sentença proferida pela MM Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Colatina, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
GEORGIA RIBEIRO PERONNI
, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de i) R$ 10.449,17 (dez mil, quatrocentos e quarenta e nove reais e dezessete centavos) a título de indenização por danos materiais; e ii) R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais.

Sustenta a apelante (id. 16316692), em síntese, a ausência de ilicitude na negativa de internação, porquanto respaldada na carência que ainda estava vigente no contrato firmado com a apelada.

Ainda, aduz a inexistência do dever de indenizar e, subsidiariamente, postula a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões ao id. 16316698 pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do apelo.

De início, registro tratar-se de ação de obrigação de fazer, onde a autora postulou a condenação da operadora de saúde a lhe fornecer tratamento médico para tromboembolismo pulmonar, autorizando a respectiva internação hospitalar.

Consta da petição inicial que a apelante se negou a autorizar a internação em 29/05/2023, por ausência de cumprimento do período de carência para tal. Contudo, a autora foi internada no hospital requerido, arcando com os custos de forma particular.

A apelada informou, ainda, que, após receber alta médica, foi apresentada conta hospitalar no valor de R$ 10.449,17 (dez mil, quatrocentos e quarenta e nove reais e dezessete centavos).

Por sua vez, a operadora de saúde destacou que o contrato de plano de saúde teve início no dia 27/12/2022 e prevê o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para procedimentos complexos, o que inclui internações
,
de modo que

a beneficiária apenas teria direito à internação a partir do dia 25/06/2023.

Assim, concluiu pela inexistência do dever de indenizar, ante a inocorrência de ato ilícito.

Contudo, da detida análise dos autos, tenho que o apelo não comporta provimento.

Verifico que a autora foi atendida no hospital em 29/05/2023, após mais de 5 (cinco) meses da celebração do contrato de plano de saúde, em 27/12/2022.

Sobre o período de carência para internação hospitalar, o Superior Tribunal de Justiça editou o enunciado de Súmula nº 597, segundo o qual: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”
.

Nesse sentido já decidiu este egrégio Tribunal de Justiça em caso semelhante:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL.
DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. 1) apelação cível interposta por samedil - serviços de atendimento médico s/a contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, condenou a apelante a custear a internação hospitalar do apelado e a pagar R$ 6.000,00 por danos morais, sob a alegação de negativa indevida de cobertura em situação de emergência. II. Questão em discussão. 2) há duas questões em discussão: (I) se a negativa de cobertura pela apelante foi lícita em razão de não ter sido cumprido o período de carência contratual; (II) se a condenação por danos morais é devida, considerando a negativa de cobertura em momento de necessidade do apelado. III. Razões de decidir. 3) a relação entre as partes é de natureza consumerista, sendo regida tanto pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) quanto pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos planos de saúde), conforme entendimento consolidado pela Súmula nº 469 do STJ. 4) de acordo com a Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de atendimentos emergenciais, independentemente do cumprimento de carência contratual, quando configurada a urgência ou emergência, conforme o art. 35-c da referida Lei.
5) a negativa de cobertura em situação de emergência, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física do segurado, é abusiva e contraria a função social do contrato de saúde, conforme jurisprudência do STJ.
6
) a situação de saúde do apelado, diagnosticado com síndrome respiratória aguda grave, enquadra-se como caso de emergência, sendo ilícita a negativa de cobertura com base em carência contratual
. 7) o dano moral é evidente diante da angústia gerada pela recusa de tratamento em momento de vulnerabilidade, conforme precedentes do STJ estabelecendo que a negativa injusta de cobertura em situações emergenciais caracteriza violação dos direitos da personalidade. [...] lV. Dispositivo e tese. 9) recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A cláusula de carência de plano de saúde não prevalece em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-c da Lei nº 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura em situações emergenciais gera o dever de indenizar por danos morais, dada a aflição gerada ao segurado em momento de fragilidade.
[...] (TJES; AC 5014269-78.2021.8.08.0048; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Vânia Massad Campos; Publ. 21/11/2024)

Com efeito, não há dúvidas de que, conforme previsto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória.

No caso, observa-se que a apelada apresentou quadro de
“
Angiotomografia positiva para tromboembolismo pulmonar
”,
conforme laudo médico, o que demonstra a urgência na internação pela gravidade da doença, notadamente pela observação feita pelo profissional de que “
p
elo quadro de dispneia da paciente persistente, de dor torácica ventilatório dependente importante e de AngioTC positiva para TEP, solicito
internação

para conduta e tratamento

urgente
” (id. 16316636). GRIFEI

Portanto, não carece de qualquer reparo a sentença impugnada, que concluiu pela prática de conduta abusiva da operadora, decorrente da negativa de atendimento por motivo de carência.

Assim, demonstrados os gastos realizados pela autora para custear a internação não autorizada (is. 16316644), impõe-se o seu ressarcimento.

Quanto ao dano moral, inegável que a ausência de atendimento gerou mais que um mero dissabor cotidiano.

Isso porque a negativa de cobertura, para situação de emergência em que há risco à vida da paciente, inquestionavelmente atinge a dignidade deste que, em momento delicado de saúde, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido.

Tal situação se potencializa, no meu entender, pelo fato de existir expressa disposição legal sobre a matéria, evidenciando o dever de cobertura pelo plano de saúde em hipótese emergencial, mormente diante do ocorrido em prazo muito superior a 24h da celebração contratual.

No que diz respeito ao
quantum
fixado na sentença (R$ 10.000,00), entendo compatível com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Ao STJ não cabe apreciar na via estreita do recurso especial, mesmo que indiretamente, normas infralegais, tais como: resoluções, portarias, circulares, regimentos internos, regulamentos, etc., por não se enquadrarem no conceito de tratado ou lei federal. 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos
- recusa do plano de saúde em autorizar internação em UTI da parte autora, ante quadro de infarto agudo no miocárdio. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.302.294/SP, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, julgado em 25/9/2018, DJe de 1/10/2018.)

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

Na forma do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)