Tribunal: TJES
Processo: 5012978-92.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-05-26

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012978-92.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: QUALISAUDE ADMINSTRADORA DE BENEFICIOS S/A e outros
RECORRIDO: RAFAELA MIRANDA RAMOS
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5012978-92.2024.8.08.0030

RECORRENTES: QUALI ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIO S/A e SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

RECORRIDO: RAFAELA MIRANDA RAMOS

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

SENTENÇA: Dr.: TIAGO FAVARO CAMATA

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. PRAZO DE CARÊNCIA INOPONÍVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REDUZIDO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou procedentes os pedidos de indenização por danos materiais (R$ 220,00) e morais (R$ 20.000,00), em razão da negativa de cobertura de neurocirurgia de emergência para tratamento de Síndrome da Cauda Equina, sob a justificativa de cumprimento de prazo de carência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se: (i) a cláusula de carência é oponível em casos de urgência e emergência médica; (ii) existe responsabilidade solidária da administradora de benefícios; e (iii) o valor fixado a título de danos morais é compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Conforme o art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ, a cláusula de carência é inoponível ao consumidor em situações de urgência ou emergência, sendo obrigatória a cobertura após 24 horas da contratação.

A administradora de benefícios e a operadora do plano de saúde respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, dada a natureza da relação de consumo.

A recusa injustificada de cobertura em quadro clínico grave (Síndrome da Cauda Equina) gera abalo moral passível de reparação, ferindo direitos da personalidade.

O
quantum
indenizatório deve ser reduzido quando o valor fixado na origem se mostra exorbitante, especialmente considerando que a liminar foi deferida e cumprida no dia seguinte ao ajuizamento, mitigando a extensão do dano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos conhecidos e providos parcialmente para reduzir a indenização por danos morais para R$ 7.000,00 (sete mil reais). Sem condenação em custas e honorários ante o provimento parcial.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência por plano de saúde sob alegação de período de carência. 2. A fixação do dano moral deve observar a extensão do gravame e o tempo de privação do direito, admitindo-se a redução do valor quando excessivo frente às peculiaridades do caso concreto."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 5º, V e X;

Lei nº 8.078/1990 (CDC), art. 6º, VI;

Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c".

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula 597; TJ-ES, Apelação Cível nº 0004671-68.2018.8.08.0024, Rel. Desª Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível; TJ-SC, AI nº 50439367820228240000, Rel. Des. Monteiro Rocha, j. 02.02.2023.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

As requeridas
QUALI ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIO S/A
e
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
interpuseram recurso inominado em face da sentença de primeiro grau nos autos AÇÃO INDENIZATÓRIA proposta por
RAFAELA MIRANDA RAMOS
, que assim decidiu:
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a parte ré ao pagamento de Danos Materiais à autora, no importe de R$ 220,00 (duzentos e vinte reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir do efetivo prejuízo (súmula 43 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária; b) CONDENAR a parte ré ao pagamento de Danos Morais à autora, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária; c) RATIFICAR as decisões de ID 51883027, ID 55023904, ID 67877165 e ID 68948633”
.

Em sede recursal (ID’s 17488678 e 17488681), a requerida QUALI informa que o contrato estava vigente, sendo que a autorização depende da operadora do plano. No mais, pretende seja afastado o pedido de danos morais ou, alternativamente, sua redução. A requerida SAMP afirma que a autora estava no período de carência, não sendo desassistida. Quanto aos danos morais, tem o mesmo requerimento da QUALI.

Contrarrazões nos ID’s 17488736 e 17488738.

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço dos Recursos interpostos, eis que preenchem seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo apenas em seu efeito devolutivo.

No mérito, entendo que o comando sentencial merece pequeno reparo.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor.

A matéria trazida aos autos possui farta jurisprudência pacífica sobre o tema, no sentido de que não há de se prevalecer a cláusula de carência quando se tratar de caso de urgência e emergência. Apesar de a cláusula de carência ser legal, esta é inoponível ao consumidor nestes casos especiais, devendo o plano de saúde proceder ao seu pronto atendimento, sob pena de perda da vida humana.

No caso em tela, a autora foi diagnostica com Síndrome da Cauda Equina, condição neurológica grave que ocasionou redução da força dos membros inferiores, parestesia em ambas as coxas e incontinência urinária, conforme laudo do Dr. Diego Andrade Leal, CRM/ES 17889, anexado ao ID 17487581, sendo necessária a realização de neurocirurgia.

Pois bem. Pelo documento anexado ao ID 17487582, a autora ingressou no plano de saúde em 01/04/2024, sendo que na data em que precisou realizar o procedimento (01/10/2024) já havia cumprido o prazo de carência de 180 dias. Ainda que não fosse o caso, era típica hipótese de urgência, de forma que o plano de saúde é obrigado a cobrir o atendimento, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98.

Colaciono precedente:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE PARTO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA E COMPLICAÇÃO NA GESTAÇÃO. RECUSA ILEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO. 1. De acordo com a Súmula 597 do C. STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). 2. A prova dos autos denota a urgência pelo simples fato de conter a autora encaminhamento médico para realização de cirurgia cesariana enquanto prematuro o feto (32 semanas na ocasião). Não bastasse, o encaminhamento se deu em razão do quadro clínico da autora verificado na data em que se apresentou na maternidade - pré-eclâmpsia, somada ao crescimento intrauterino restrito e ao sofrimento fetal, conforme encaminhamento médico de fl. 25. Ademais, a apelada precisou ser atendida no mesmo dia em hospital diverso, sendo removida com ambulância particular e seu filho precisou ser reanimado, tendo permanecido em UTIN por quase um mês. 3.
Diante deste contexto, houve comprovação da situação de urgência/emergência, bem como de concreta complicação gestacional, a justificar, portanto, o afastamento do prazo contratual de carência. Desta feita, ilegítima a negativa de cobertura/atendimento da apelante, devendo ser mantida a sentença
. 4. Com relação aos honorários sucumbenciais arbitrados na origem, a pretensão genérica de sua redução não merece acato, mormente porque fundada a condenação na médica complexidade da causa. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0004671-68.2018.8.08.0024, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível).

A administradora do plano (QUALI) não pode tentar se eximir de sua obrigação, considerando que
“em relação de consumo baseada em contrato de plano de saúde há responsabilidade solidária entre a administradora e a operadora de plano de saúde, sendo àquela parte legítima passiva ad causam”
(TJ-SC - AI: 50439367820228240000, Relator.: Monteiro Rocha, Data de Julgamento: 02/02/2023, Segunda Câmara de Direito Civil). Assim, responde pelos prejuízos suportados pela autora.

Em sequência, a angústia, o medo e a insegurança decorrentes da impossibilidade de acesso ao tratamento médico adequado em razão da recusa injustificada da operadora lesionam direitos da personalidade que merecem proteção jurídica. O art. 5º da Constituição Federal, em seus incisos V e X, assegura o direito à indenização pelo dano moral, enquanto o art. 6º, VI, do Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor
“a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”
.

Na fixação do
quantum
indenizatório, deve-se observar a dupla finalidade: compensatória para a vítima e pedagógica para o ofensor, pautando-se pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem gerar enriquecimento ilícito.

Neste sentido, o valor arbitrado pelo Magistrado na Origem me parece exorbitante para o caso, qual sendo o importe de R$ 20.000,00, considerando que no dia seguinte ao ajuizamento da ação a autora obteve liminar favorável e o procedimento foi realizado.

Assim, considerando que, apesar de ser inegável o abalo obtido pela recorrida no momento dos fatos, entendo que o valor fixado é superior ao patamar fixado, logo, vejo, por bem, reduzir a indenização para R$ 7.000,00 (sete mil reais), mantendo a r. sentença em seus demais termos.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
dos recursos e, no mérito,
DOU-LHES PROVIMENTO PARCIAL
, unicamente para reduzir a indenização a título de danos morais para R$ 7.000,00 (sete mil reais). Deixo de condenar as recorrentes em custas processuais e honorários advocatícios, face ao provimento parcial do recurso.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 12 de janeiro de 2026.

SUELLEN FARDIN GRIPP

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO DIVERGÊNCIA

DR. FELIPE LEITÃO GOMES

E. Relator, não obstante o judicioso voto proferido por Vossa Excelência, em casos como o presente, em que está sendo relacionada questão de saúde, com sofrimento que em muitas vezes não tem resposta imediata, não sabendo se haveria solução para a sua saúde, entendo que o patamar de fixação de danos morais é mais elevado.

Já proferi precedentes no âmbito da 5ª Turma Recursal, em que, por exemplo, uma criança permaneceu por 5 dias com uma agulha em seu corpo, situação que ultrapassa em muito os parâmetros para outras situações de consumo.

Assim, segundo em harmonia com os precedentes anteriores, fixo os danos morais em R$ 15.000,00.

Pelo exposto, dou provimento parcial para reformar em parte, fixando os danos morais em R$ 15.000,00.

É como voto.