Tribunal: TJES
Processo: 5039451-07.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Revisão de Tutela Antecipada Antecedente
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ESPONDILITE ANQUILOSANTE. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AUSÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME:
1.
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, para condenar operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Golimumabe (Simponi) 50mg, prescrito por médica reumatologista para tratamento de espondilite anquilosante, fibromialgia e outras comorbidades, sob pena de multa diária. A sentença também fixou honorários advocatícios com base na equidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença coberta pelo plano, sob o argumento de inobservância de diretrizes da ANS; (ii) verificar se a ausência de constituição de junta médica torna nula a negativa administrativa.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A prescrição médica realizada por profissional especialista e responsável pelo acompanhamento da paciente deve prevalecer em caso de negativa administrativa não submetida à junta médica, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e o Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ.
4.
A ausência de junta médica caracteriza vício no procedimento administrativo e gera presunção de validade da prescrição médica assistente, tornando abusiva a negativa de cobertura. 5. O medicamento Golimumabe possui registro na ANVISA, integra o rol da ANS para tratamento da espondilite anquilosante e, no caso concreto, foram comprovados os critérios exigidos pela Diretriz de Utilização nº 65.3 da ANS.
6.
A fixação equitativa dos honorários advocatícios pelo juízo de origem observou os critérios legais e não ultrapassou os limites do §8º-A do art. 85 do CPC, não havendo motivo para redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
7.
Recurso desprovido. Tese de julgamento:
8.
É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, quando preenchidos os critérios técnicos e não constituída junta médica.
9.
A ausência de junta médica após negativa administrativa torna presumidamente válida a indicação do médico assistente.
10.
A fixação equitativa dos honorários advocatícios deve observar os parâmetros legais e deve ser complementada por honorários recursais em caso de desprovimento do apelo.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5039451-07.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DENISE ZAVATARIO SIMOES

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ESPONDILITE ANQUILOSANTE. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AUSÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME:
1.
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, para condenar operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Golimumabe (Simponi) 50mg, prescrito por médica reumatologista para tratamento de espondilite anquilosante, fibromialgia e outras comorbidades, sob pena de multa diária. A sentença também fixou honorários advocatícios com base na equidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença coberta pelo plano, sob o argumento de inobservância de diretrizes da ANS; (ii) verificar se a ausência de constituição de junta médica torna nula a negativa administrativa.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A prescrição médica realizada por profissional especialista e responsável pelo acompanhamento da paciente deve prevalecer em caso de negativa administrativa não submetida à junta médica, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e o Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ.
4.
A ausência de junta médica caracteriza vício no procedimento administrativo e gera presunção de validade da prescrição médica assistente, tornando abusiva a negativa de cobertura. 5. O medicamento Golimumabe possui registro na ANVISA, integra o rol da ANS para tratamento da espondilite anquilosante e, no caso concreto, foram comprovados os critérios exigidos pela Diretriz de Utilização nº 65.3 da ANS.
6.
A fixação equitativa dos honorários advocatícios pelo juízo de origem observou os critérios legais e não ultrapassou os limites do §8º-A do art. 85 do CPC, não havendo motivo para redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
7.
Recurso desprovido. Tese de julgamento:
8.
É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, quando preenchidos os critérios técnicos e não constituída junta médica.
9.
A ausência de junta médica após negativa administrativa torna presumidamente válida a indicação do médico assistente.
10.
A fixação equitativa dos honorários advocatícios deve observar os parâmetros legais e deve ser complementada por honorários recursais em caso de desprovimento do apelo.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que compõem a colenda Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença (evento 15192762) proferida pelo douto magistrado da 2ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital –, que, na ação de obrigação de fazer por
DENISE ZAVATÁRIO SIMÕES
em desfavor da ora apelante,

julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, tendo resolvido o mérito da lide na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

A juíza de primeiro grau fundamentou que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa e que deve prevalecer da indicação do médico assistente.

Por isso, condenou a operadora de saúde ao custeio integral do medicamento imunobiológico Golimumabe (Simponi) 50mg, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais).

Ato seguinte, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixou equitativamente em R$ 8.041,60 (oito mil e quarenta e um reais e sessenta centavos), nos termos do art. 85, §8º-A, do CPC.

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, sendo que antes apreciar as teses recursais, imperioso fazer um breve relato dos fatos subjacentes à lide.

Na origem, a ação foi movida por Denise Zavatario Simões, que alega ser portadora de espondilite anquilosante, fibromialgia e outras comorbidades, com histórico de dor crônica severa, sendo indicado pela médica assistente o uso do medicamento imunobiológico
Golimumabe
, em caráter de urgência.

A requerida, ora apelante, negou a cobertura do tratamento, sob o argumento de ausência de preenchimento dos critérios previstos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 65.3 da ANS.

O juízo de primeiro grau, reconhecendo a urgência do caso e diante da prova documental acostada aos autos, deferiu a tutela antecipada e, posteriormente, julgou procedente a demanda.

Nesta hipótese, observa-se que a Dra. Ana Paula Espíndula Gianordoli (CRM/ES 4.741; Reumatologia RQE: 2.915) atestou (evento 15192721) que a apelada – há muitos anos – é acometida com quadro lombalgia mista, primordialmente inflamatória, que lhe dificulta os movimentos na cama, associada à dorsalgia, à síndrome de fadiga crônica, à tendinopatia de ombros, à ceratite em olho esquerdo (HLA-B27 +) e à doença autoimune de espondilite anquilosante (CID-10M45).

Além disso, afirmou que a ressonância magnética (evento 15192749) das sacroilíacas demonstram sinovite de interapofisárias – com pontos de edema – nas vértebras L4-L5, entesopatias das vértebras D7, D8 e D9, associada à doença degenerativa e à fibromialgia.

No formulário para liberação de imunobiológicos (evento 15192723), esclareceu que o quadro inflamatório e de dor lombar era superior a 3 (três) meses, não houve resposta aos anti-inflamatórios não hormonais, que a paciente já fez uso de corticoide na coluna, de
Pregabalina
e outros 02 (dois) fármacos, mas sem sucesso no tratamento.

Por isso, prescreveu o medicamento
Golimumabe 50mg
, em especial pelo fato de que a apelada tem dificuldade de sair de causa e por conta do cálculo BASDAI ser da ordem de 4,4 (quatro vírgula quatro), resultado da média aritmética ponderada das respostas da paciente sobre o estado atual de sua dor e rigidez, confirmando a necessidade de alteração ou intensificação do tratamento.

A cooperativa ora apelante negou o medicamento sob a justificativa de “
não ter(em) preenchido(s) os critérios mínimos previstos na DUT (Diretriz de Utilização) nº 65.3, conforme Resolução Normativa nº 465, artigo 3, inciso II, da ANS que estabelece os critérios mínimos para que sejam asseguradas as coberturas de alguns serviços em planos de saúde
” (evento 15192726).

Chama à atenção que a Unimed Vitória – após a negativa – não submeteu o caso à junta médica, o que denota afronta à Resolução Normativa nº 424, de 26 de junho de 2017, da Agência Nacional de Saúde (ANS) e ao enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, que dispõe:

Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor.

Tal omissão acarreta a nulidade da negativa administrativa, pois retira do a garantia de que a condição clínica do usuário seria avaliada por um colegiado imparcial e técnico, sendo que o descumprimento do rito da junta médica gera uma presunção de validade da indicação do profissional assistente, vide os seguintes julgados:

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. USUÁRIA ACOMETIDA DE NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA. RECUSA NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO "KADCYLA" (TRANSTUZUMABE ENTASINA), PELA AUDITORIA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE, COM BASE NA LEI Nº 9.656/98, NO CONTRATO E NO ART. 4º, V, DA RESOLUÇÃO DO CONSU Nº 08/1998. Negativa injustificada - dever de cobertura contratual e legal. Normativa não observada integralmente pela cooperativa de saúde.
Ausência de constituição de junta médica. Prevalência da opinião da médica assistente da beneficiária. Abusividade configurada.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Danos morais. Configurados. Quantum indenizatório majorado. Honorários recursais. Cabimento. Apelação 01 conhecida e providaapelação 02 conhecida e desprovida (TJPR; ApCiv 0009978-82.2020.8.16.0194; Curitiba; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Luiz Lopes; Julg. 28/02/2022; DJPR 01/03/2022)

NULIDADE DA SENTENÇA. Não configuração. Decisão devidamente fundamentada. Desnecessária, ademais, a produção de outras provas. Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para o medicamento Navelbine. Alegada indicação em desconformidade com a respectiva bula.
Abusividade, ante a ausência de indicação de alternativas igualmente eficazes. Relatório médico a demonstrar a necessidade do medicamento. Eventual divergência quanto à adequação do tratamento deveria ter sido solucionada através de junta médica, cuja formação não foi providenciada pela ré. Nessas condições, não há motivo para se desconsiderar a prescrição feita por profissional regularmente habilitada para tanto.
Reconhecida a obrigação de cobertura da ré. Danos morais configurados. Indenização devida. Valor fixado que não comporta redução. Procedência mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; AC 1002315-32.2020.8.26.0309; Ac. 14171516; Jundiaí; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Elcio Trujillo; Julg. 24/11/2020; DJESP 26/11/2020; Pág. 1705)

Impende destacar que a terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea mediante o uso do fármaco
Golimumabe
integra o rol de procedimentos da ANS
1
para o tratamento hospitalar e ambulatorial da espondilite anquilosante, desde que observadas as seguintes diretrizes de utilização:

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios: a. pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 2,1 pelo ASDAS (Escore de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4 pela Escala Virtual Analógica (EVA) de dor, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e, nos pacientes com doença predominantemente periférica com ausência de resposta à sufassalazina ou ao metotrexato, por período de 6 meses. (Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, RN 465/2021 e suas alterações, fl. 74, redação original)

Como visto, o laudo elaborado pela médica cooperada à apelada, de notória (art. 375 do CPC) formação na área de reumatologia e que atua como médica clínica assistente e preceptora do ambulatório de Lupus e Pulsoterapia do serviço de reumatologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM) desde 1996
2
, aponta para escore superior do índice BASDAI para o fornecimento do medicamento em enfoque.

Ademais, a documentação médica comprova a refratariedade ao uso de outros medicamentos, o longo tempo da moléstia, a severidade dos sintomas e que a paciente possui o gene HLA-B27 positivo e exames de imagem que elucidam sinovite e edema na coluna.

Nesse contexto, ao sopesar que o medicamento ostenta registro na ANVISA, integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS para o tratamento da moléstia que acomete à apelada, houve indicação expressa e fundamentada da médica cooperada assistente acerca imprescindibilidade do fármaco e que não foi providenciada a junta médica depois da negativa administrativa da auditoria interna do plano de saúde, conclui-se que foi abusivo o atuar da operadora apelante.

Vale lembrar que, nos contratos (evento 15192747) celebrados na forma da Lei nº 9.656/98, o rol de procedimentos da ANS constitui a referência mínima para a cobertura das operadoras de plano de saúde, nos ditames do enunciado nº 21 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ, o que acentua a abusividade da conduta da apelante. Nessa linha de entendimento:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO INTRAVENOSA. ADMINISTRAÇÃO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Controvérsia recursal que se cinge à verificação da obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento (Ferinject - carboximaltose férrica), de uso intravenoso, para tratamento de doença (anemia ferropriva, pós cirurgia bariátrica) coberta pelo contrato de plano de saúde, regularmente adimplido pela autora. 2. Autora que comprovou a necessidade do medicamento e a forma de administração (intravenosa), através de prescrição médica. Art . 373, I, do CPC. 3. Fármaco previsto no rol da ANS e não excepcionado pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, porque requer intervenção de profissional de saúde habilitado (administração por via parental - intravenosa). Jurisprudência do STJ. 4. Danos morais caracterizados. Arbitramento em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que é adequado ao caso concreto, observado o critério da proporcionalidade. Incidência das Súmulas 339 e 343 deste Tribunal. 5. Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08155809620238190205 202400142711, Relator.: Des. PAULO WUNDER DE ALENCAR, Data de Julgamento: 02/07/2024, DÉCIMA OITAVA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 05/07/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. MEDICAMENTO. PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE AFASTADA. LEI Nº 14.454/22. POSSIBILIDADE DE DEFERIMENTO. CONDIÇÕES. PREENCHIMENTO. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. OCORRÊNCIA. QUANTUM. FIXAÇÃO. MÉTODO BIFÁSICO. 1.
É abusiva a negativa de cobertura de medicamento previsto no Rol da ANS quando o médico assistente prescreveu referido tratamento para a doença da autora. Hipótese de medicamento administrado é administrado em ambiente hospitalar e está previsto no Rol da ANS.
2. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS foi superado pela edição da Lei nº. 14.454/2022, a qual restaurou a tese do rol exemplificativo, com condicionantes. 3. A cobertura pelas operadoras dos planos de saúde dos tratamentos não listados no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS depende de comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais ou estrangeiros. 4. O dano moral ocorre quando há lesão aos direitos da personalidade da vítima, como suas liberdades (crença, profissão, locomoção), honra (subjetiva ou objetiva), imagem, vida privada, nome, integridade física, integridade psíquica e integridade intelectual. 5. Há dano moral nos casos de injusta recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 5. O arbitramento da quantia devida para compensação do dano moral deve considerar os precedentes em relação ao mesmo tema e as características do caso concreto (a gravidade do fato em si, a responsabilidade do agente, a culpa concorrente da vítima e a condição econômica do ofensor). (TJMG; APCV 5001503-64.2020.8.13.0702; Décima Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José Américo Martins da Costa; Julg. 20/09/2024; DJEMG 26/09/2024)

Por fim, tenho que os honorários advocatícios estipulados equitativamente (art. 85, §8º, do CPC) no patamar de R$ 8.041,60 (oito mil e quarenta e um reais e sessenta centavos) não merecem redução, pois tiveram como referência a tabela da OAB e sopesaram o lugar de prestação do serviço, o grau de zelo do profissional, o tempo e trabalho exigido do causídico da requerente/apelada, bem como a complexidade da demanda.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença.

Ato seguinte, em razão do desprovimento e por não ter sido alcançado o limite objetivo no arbitramento efetivado pelo juízo de origem, condeno a apelante ao pagamento de honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), mantendo a sistemática equitativa adotada no juízo de origem
3
.

É como voto.

1
https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude.

2
http://lattes.cnpq.br/1263266333112566

3
TJES; EDcl-AP 0005047-80.2016.8.08.0038; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; Julg. 15/03/2022; DJES 08/04/2022.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 09/06/2026:

Acompanho o E. Relator.