Tribunal: TJES
Processo: 5002234-65.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-07-14

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. BOA-FÉ OBJETIVA. VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. contra sentença proferida em ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar solidariamente as rés ao pagamento do saldo remanescente de reembolso de despesas médicas referentes ao tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no valor de R$ 8.795,06, rejeitando o pedido de danos morais. A Qualicorp alegou ilegitimidade passiva e ausência de responsabilidade pelo pagamento do reembolso. A Unimed-Rio sustentou inexistência de direito ao atendimento fora da rede credenciada e defendeu a limitação do reembolso aos parâmetros contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se os recursos observam o princípio da dialeticidade recursal; (ii) estabelecer se a administradora de benefícios possui legitimidade para responder pela demanda; e (iii) determinar se o autor faz jus ao reembolso do saldo residual das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os recursos impugnam especificamente os fundamentos da sentença, sendo inaplicável a tese de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal.

4. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios integram a mesma cadeia de fornecimento de serviços e respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor.

5. A Qualicorp participou da relação contratual firmada com o beneficiário e se apresentou como corresponsável pela prestação dos serviços, circunstância que lhe confere legitimidade passiva.

6. A operadora autorizou o tratamento do menor pelo sistema de reembolso e efetuou regularmente os pagamentos durante período prolongado, consolidando legítima expectativa de continuidade da cobertura.

7. A interrupção abrupta dos reembolsos viola os deveres de lealdade, confiança e cooperação decorrentes da boa-fé objetiva e caracteriza comportamento contraditório vedado pelo ordenamento jurídico.

8. O pagamento administrativo de parcela substancial das despesas representa reconhecimento da obrigação de custeio do tratamento.

9. O saldo residual do débito foi comprovado documentalmente, enquanto as rés não demonstraram fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, descumprindo o ônus previsto no art. 373, II, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recursos desprovidos.

Teses de julgamento
:

1. A repetição de argumentos anteriormente deduzidos não caracteriza violação ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam os fundamentos da decisão recorrida.

2. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor por integrarem a cadeia de fornecimento de serviços.

3. A manutenção prolongada do sistema de reembolso gera legítima expectativa de continuidade da cobertura e impede a adoção de comportamento contraditório pela operadora.

4. A interrupção injustificada dos reembolsos viola a boa-fé objetiva e autoriza a condenação ao pagamento das despesas comprovadas.

5. A ausência de prova de quitação do débito remanescente impõe o reconhecimento do direito ao reembolso do saldo residual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 105, III. CDC, arts. 7º, parágrafo único, 25, § 1º, e 34. CPC, arts. 373, II, 85, § 11, e 932, III. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Resoluções Normativas ANS nº 515 e nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.190.649/PA, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 11.05.2026, DJEN 15.05.2026; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; TJES, AP nº 5017476-89.2023.8.08.0024, Rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 29.11.2024; TJES, Apelação Cível nº 0012840-73.2020.8.08.0024, Rel. Des. Fabio Brasil Nery, 4ª Câmara Cível, j. 17.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002234-65.2024.8.08.0021
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros
APELADO: B. Z. S. A.
RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. BOA-FÉ OBJETIVA. VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. contra sentença proferida em ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar solidariamente as rés ao pagamento do saldo remanescente de reembolso de despesas médicas referentes ao tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no valor de R$ 8.795,06, rejeitando o pedido de danos morais. A Qualicorp alegou ilegitimidade passiva e ausência de responsabilidade pelo pagamento do reembolso. A Unimed-Rio sustentou inexistência de direito ao atendimento fora da rede credenciada e defendeu a limitação do reembolso aos parâmetros contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se os recursos observam o princípio da dialeticidade recursal; (ii) estabelecer se a administradora de benefícios possui legitimidade para responder pela demanda; e (iii) determinar se o autor faz jus ao reembolso do saldo residual das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os recursos impugnam especificamente os fundamentos da sentença, sendo inaplicável a tese de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal.

4. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios integram a mesma cadeia de fornecimento de serviços e respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor.

5. A Qualicorp participou da relação contratual firmada com o beneficiário e se apresentou como corresponsável pela prestação dos serviços, circunstância que lhe confere legitimidade passiva.

6. A operadora autorizou o tratamento do menor pelo sistema de reembolso e efetuou regularmente os pagamentos durante período prolongado, consolidando legítima expectativa de continuidade da cobertura.

7. A interrupção abrupta dos reembolsos viola os deveres de lealdade, confiança e cooperação decorrentes da boa-fé objetiva e caracteriza comportamento contraditório vedado pelo ordenamento jurídico.

8. O pagamento administrativo de parcela substancial das despesas representa reconhecimento da obrigação de custeio do tratamento.

9. O saldo residual do débito foi comprovado documentalmente, enquanto as rés não demonstraram fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, descumprindo o ônus previsto no art. 373, II, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recursos desprovidos.

Teses de julgamento
:

1. A repetição de argumentos anteriormente deduzidos não caracteriza violação ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam os fundamentos da decisão recorrida.

2. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor por integrarem a cadeia de fornecimento de serviços.

3. A manutenção prolongada do sistema de reembolso gera legítima expectativa de continuidade da cobertura e impede a adoção de comportamento contraditório pela operadora.

4. A interrupção injustificada dos reembolsos viola a boa-fé objetiva e autoriza a condenação ao pagamento das despesas comprovadas.

5. A ausência de prova de quitação do débito remanescente impõe o reconhecimento do direito ao reembolso do saldo residual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 105, III. CDC, arts. 7º, parágrafo único, 25, § 1º, e 34. CPC, arts. 373, II, 85, § 11, e 932, III. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Resoluções Normativas ANS nº 515 e nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.190.649/PA, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 11.05.2026, DJEN 15.05.2026; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; TJES, AP nº 5017476-89.2023.8.08.0024, Rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 29.11.2024; TJES, Apelação Cível nº 0012840-73.2020.8.08.0024, Rel. Des. Fabio Brasil Nery, 4ª Câmara Cível, j. 17.05.2024.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO
Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
V O T O

I - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE DOS RECURSOS.

Como cediço, o princípio da dialeticidade recursal, enquanto requisito extrínseco de admissibilidade (regularidade formal), impõe que o recorrente deve deduzir argumentos apropriados a impugnar a decisão objurgada, não sendo admissível, por consectário, o recurso que não guarde pertinência com o ato jurídico-processual hostilizado.

Nesse sentido, o escólio de Flávio Cheim Jorge,
in litteris
:

“Pelo princípio da dialeticidade se deve entender que todo recurso deve ser discursivo, argumentativo, dialético. A mera insurgência contra a decisão não é suficiente.
Não basta apenas manifestar a vontade de recorrer. Deverá também o recorrente demonstrar o porquê de estar recorrendo, alinhando as razões de fato e de direito pelas quais entende que a decisão está errada
, bem como o pedido de nova decisão.” (Teoria Geral dos Recursos Cíveis, 6ª edição, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2013).

Cuida-se de regra positivada no art. 932, III, do CPC, que impõe ao relator o não conhecimento de recurso que “não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida”.

Destaque-se que a reprodução no recurso de apelação das razões anteriormente apresentadas na inicial ou na contestação não implica a inadmissibilidade do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade se os fundamentos deduzidos pela parte, ainda que reiterados, forem suficientes para impugnar a sentença e permitirem a compreensão da controvérsia.

Nesse sentido é a jurisprudência do STJ:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REPETIÇÃO DE FUNDAMENTOS. CONHECIMENTO DO RECURSO. ACÓRDÃO ANULADO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto, com fundamento no art. 105, III, a e c, da CF, contra acórdão do Tribunal de Justiça estadual que, em agravo interno interposto contra decisão monocrática em apelação cível, deixou de conhecer do recurso por suposta inobservância do princípio da dialeticidade. 2. O juízo de primeiro grau indeferiu a petição inicial, por considerá-la genérica e sem individualização do dano alegado, extinguindo o processo sem resolução de mérito com base no art. 485, I, do CPC. A apelação foi conhecida e desprovida em decisão monocrática, mantendo-se a sentença terminativa. O agravo interno interposto contra essa decisão não foi conhecido, sob o fundamento de ausência de impugnação específica aos fundamentos do decisum agravado, e os embargos de declaração subsequentes foram rejeitados por ausência de vícios. 3. No recurso especial, a recorrente alega negativa de prestação jurisdicional (arts. 489 e 1.022 do CPC), violação dos arts. 932, III, 1.010, II e III, e 1.013, caput, do CPC/2015 (correspondentes aos arts. 514, II, e 515, caput, do CPC/1973), quanto à aplicação do princípio da dialeticidade, bem como contrariedade ao art. 1.026, § 2º, do CPC/2015 e dissídio jurisprudencial. O recurso especial foi parcialmente provido em decisão monocrática, decisão esta reformada em agravo interno para reexame da controvérsia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se houve negativa de prestação jurisdicional por parte do Tribunal de origem, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC, ao rejeitar embargos de declaração sem enfrentar supostas questões relevantes suscitadas pela recorrente. 5. A segunda questão em discussão consiste em saber se a repetição, no agravo interno, de fundamentos já expendidos na apelação caracteriza inobservância do princípio da dialeticidade, a justificar o não conhecimento do agravo interno, à luz dos arts. 932, III, 1.010, II e III, e 1.013, caput, do CPC/2015, bem como dos arts. 514, II, e 515, caput, do CPC/1973. 6. A terceira questão em discussão consiste em saber se há interesse recursal na alegada violação do art. 1.026, § 2º, do CPC/2015, diante da inexistência de imposição de multa no julgamento dos embargos de declaração. III. RAZÕES DE DECIDIR 7. A negativa de prestação jurisdicional não se configura, pois o Tribunal de origem examinou de forma expressa e suficiente a questão da dialeticidade recursal, justificando o não conhecimento do agravo interno e rejeitando os embargos de declaração por ausência de vícios, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. 8.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que a mera repetição dos argumentos deduzidos anteriormente, seja na petição inicial, na contestação ou em recurso anterior, não implica, por si só, violação do princípio da dialeticidade, desde que as razões recursais revelem, de forma minimamente articulada, o inconformismo e a intenção de reforma da decisão recorrida.
9. No caso concreto, as razões do agravo interno demonstram claramente a intenção da recorrente de reformar a decisão monocrática que desproveu a apelação e manteve a extinção sem resolução de mérito, impugnando seus fundamentos ao sustentar, entre outros pontos, cerceamento de defesa, admissibilidade de pedidos genéricos em demandas ambientais, desnecessidade de prova pré-constituída do dano e notoriedade dos prejuízos decorrentes da implantação da UHE Belo Monte. 10. Ainda que em parte reiterem argumentos já deduzidos na apelação, as razões do agravo interno se dirigem à desconstituição da decisão monocrática e evidenciam impugnação suficiente a seus fundamentos, de modo que o recurso possui conteúdo dialético apto a ensejar seu conhecimento, em consonância com a orientação desta Corte Superior. 11. Diante da inadequada aplicação do princípio da dialeticidade pelo Tribunal de origem, impõe-se a anulação do acórdão que não conheceu do agravo interno, a fim de que se proceda ao julgamento do mérito desse recurso. 12. Quanto à alegada violação do art. 1.026, § 2º, do CPC/2015, não há interesse recursal, uma vez que não foi aplicada multa no julgamento dos embargos de declaração, inexistindo gravame a ser afastado pelo recurso especial. IV. DISPOSITIVO Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido para anular o acórdão que não conheceu do agravo interno em apelação e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que prossiga no julgamento do mérito do referido recurso. (REsp n. 2.190.649/PA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/5/2026, DJEN de 15/5/2026)

In casu
, verifica-se que as razões recursais impugnam os fundamentos da sentença recorrida, na medida em que as apelantes suscitam a ausência de responsabilidade pelos prejuízos que alegados pelo autor, não havendo que se cogitar a inadmissibilidade dos recursos por violação ao princípio da dialeticidade.

Ante o exposto, rejeito a preliminar.

II - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA ARGUIDA PELA QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

A apelante Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. argumenta que não possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda por atuar apenas como administradora de benefícios, atribuindo exclusivamente à operadora do plano a responsabilidade pelos fatos alegados na inicial.

A esse respeito, sublinhe-se que, do ponto de vista lógico-jurídico, a operadora e a administradora de benefícios integram a mesma cadeia de fornecimento de serviços de saúde.

A compreensão jurisprudencial desta Corte firmou-se no sentido de que a responsabilidade entre os fornecedores é solidária, nos termos do art. 7º, parágrafo único, do CDC, de sorte que a operadora e a administradora de benefícios são partes legítimas para responder à ação ajuizada pelo consumidor em razão descumprimento do contrato envolvendo ambas as empresas.

Colha-se, a propósito do tema, julgado deste Egrégio Tribunal no sentido de que “
o entendimento jurisprudencial predominante orienta no sentido de que a operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor, por integrarem a cadeia de fornecimento de serviços
” (AP n. 5017476-89.2023.8.08.0024, Rel. Desª. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, julgado em 29/11/2024).

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - REJEITADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE AUTORIZAR O PROCEDIMENTO – PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE – DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 –
A jurisprudência pátria tem o firme entendimento de que a operadora do plano de assistência à saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas fazem parte da cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo, em observância aos artigos 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do Código de Defesa do Consumidor.
Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. [...] 6 - Recurso conhecido e desprovido (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0012840-73.2020.8.08.0024, Magistrado: FABIO BRASIL NERY, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 17/05/2024).

Na hipótese,
o contrato celebrado pelo autor junto à
Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.,
foi firmado por meio da administradora
Qualicorp Administradora de Benefícios S.A.
, apresentando-se perante o consumidor como corresponsável pela prestação dos serviços, circunstância que lhe confere legitimidade passiva
ad causam
neste caso.

Ante o exposto, rejeito a preliminar.

III - MÉRITO

Conforme relatado, cuida-se de apelações cíveis interpostas por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari (id. 15774754) que, em sede de ação de cobrança c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento do saldo remanescente de reembolso de despesas médicas, no valor de R$ 8.795,06 (oito mil, setecentos e noventa e cinco reais e seis centavos), rejeitando o pleito de danos morais.

Em suas razões recursais, a apelante Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. sustenta, em síntese: (i) a sua ilegitimidade passiva
ad causam
, sob a premissa de que atua estritamente como administradora de contratos coletivos; (ii) a impossibilidade técnica e legal de deliberação sobre questões assistenciais, autorizações de procedimentos ou pagamentos de reembolsos, consoante as diretrizes da Resolução Normativa nº 515 da ANS; e (iii) a inexistência de ato ilícito que justifique sua condenação solidária ao pagamento de indenização por danos materiais.

Por sua vez, a apelante Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. alega, em síntese: (i) que o contrato de assistência à saúde suplementar estipula coberturas restritas à rede própria e credenciada, não conferindo ao beneficiário o direito irrestrito de livre escolha; (ii) a ausência de demonstração, pela parte autoral, de indisponibilidade de profissionais na rede credenciada que justificasse o atendimento particular; e (iii) a necessidade de limitação de eventual reembolso aos parâmetros das tabelas contratuais vigentes na data do evento, sob pena de enriquecimento sem causa do demandante e quebra do mutualismo.

Extrai-se dos autos que o apelado, Benjamin Zedeque Santiago Azeredo, menor representado por seu genitor, ajuizou ação de cobrança cumulada com pedido de indenização por danos morais em face de Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. e Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., alegando ser beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão administrado pela segunda requerida e operado pela primeira.

De acordo com as provas anexadas aos autos, o apelado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), iniciou, no ano de 2022, tratamento multidisciplinar especializado, cuja cobertura foi autorizada pela operadora do plano de saúde por meio do sistema de reembolso. O custeio das terapias era ressarcido mensalmente mediante depósito na conta bancária do seu genitor, após a apresentação das notas fiscais emitidas pela clínica responsável pela prestação dos serviços.

Em razão da pendência do reembolso de 03 (três) notas fiscais emitidas pela clínica responsável pelo tratamento, totalizando a quantia atualizada de R$ 33.078,16 (trinta e três mil, setenta e oito reais e dezesseis centavos), o autor ajuizou a presente ação pleiteando o pagamento e indenização por dano moral em razão da suposta violação aos direitos do consumidor e dos prejuízos decorrentes da ausência de restituição das despesas necessárias ao tratamento.

Após o ajuizamento da demanda, a parte autora, por meio de emenda à petição inicial, informou que parcela dos valores reclamados havia sido quitada administrativamente pelas requeridas, razão pela qual o débito passou a corresponder ao saldo remanescente de R$ 8.795,06 (oito mil, setecentos e noventa e cinco reais e seis centavos).

Regularmente processado o feito, sobreveio sentença de parcial procedência dos pedidos, condenando solidariamente as apelantes ao pagamento do referido saldo remanescente, acrescido de correção monetária e juros de mora, julgando improcedente, contudo, o pedido de indenização por danos morais.

Cumpre frisar, conforme já consignado na análise das preliminares, que
a jurisprudência pátria tem o firme entendimento de que
a operadora do plano de assistência à saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários
, pois ambas fazem parte da cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo, em observância aos artigos 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, o contrato de adesão nº 42864984 foi celebrado pelo genitor do apelado junto à operadora de saúde por intermédio da Qualicorp, que se apresentou ao consumidor como participante da relação contratual e corresponsável pela prestação dos serviços oferecidos.

Com efeito, não procede a alegação da
Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., de que a responsabilidade pelos prejuízos alegados na inicial seria exclusiva da Unimed Rio.

Em continuidade, cinge-se a controvérsia remanescente a aferir se o autor tem direito ao reembolso das despesas médicas.

Sabe-se que o custeio das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário do plano de saúde com tratamento/atendimento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, bem como nos casos de urgência ou emergência do procedimento, nos termos da Resolução nº 566 da ANS.

Em caso de inexistência ou indisponibilidade de prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do plano condições para a realização do tratamento, ainda que por profissional não integrante da rede assistencial conveniada.

Nesse sentido cito os seguintes precedentes do STJ:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias”. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. [...] 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários”. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023)

Na hipótese, a prova documental acostada aos autos revela que a realização do tratamento do apelado fora da rede credenciada foi autorizado pela operadora do plano de saúde, que, durante longo período — compreendido entre os anos de 2022 e o final de 2023 — efetuou regularmente o reembolso das despesas suportadas pelo representante legal do menor.

Tal circunstância evidencia que a sistemática adotada pelas partes encontrava-se consolidada e vinha sendo observada de forma estável e contínua, tendo o apelado prosseguido com o tratamento com base na legítima expectativa de manutenção da conduta anteriormente adotada pelas rés quanto ao custeio das despesas.

Nessa linha de intelecção, a abrupta interrupção dos reembolsos revela comportamento incompatível com a postura anteriormente assumida, configurando manifesta violação aos deveres anexos de lealdade, confiança e cooperação decorrentes da boa-fé objetiva, caracterizando comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
) vedado pelo ordenamento jurídico pátrio.

Não obstante, consta do acervo probatório a apresentação das notas fiscais emitidas pela clínica multidisciplinar responsável pelo tratamento do menor, dos respectivos comprovantes de pagamento em nome de seu representante legal e, ainda, as capturas de telas extraídas do sistema eletrônico da própria operadora de saúde, nas quais os pedidos de reembolso figuram como efetivamente "liberados" (ID 15774696).

Cumpre destacar, ademais, que, por ocasião do aditamento à petição inicial (ID 15774715), a parte autora informou o adimplemento parcial da obrigação pelas requeridas, as quais procederam à quitação integral de duas das três notas fiscais inicialmente reclamadas, além do pagamento parcialmente a terceira.

Tal circunstância, além de reduzir a extensão do prejuízo material inicialmente alegado, constitui inequívoco reconhecimento pela operadora quanto ao custeio do tratamento pelo sistema de reembolso.

No que tange ao montante residual perseguido em juízo, encontra-se comprovado por meio de notas fiscais, pelo extrato bancário acostado aos autos (ID 15774716) e da planilha de atualização apresentada pelo autor (ID 15774717), da qual se extrai o valor de R$ 8.795,06 (oito mil, setecentos e noventa e cinco reais e seis centavos).

De seu turno, as rés não se desincumbiram do ônus probatório que lhes incumbia, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, porquanto deixaram de apresentar qualquer elemento apto a demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, especialmente prova da quitação integral do débito remanescente.

Diante desse cenário, impõe-se o acolhimento do pedido de reembolso quanto ao saldo residual comprovadamente devido, medida que se revela consentânea com o conjunto probatório dos autos e com os princípios que regem as relações de consumo.

Do exposto,
CONHEÇO
dos recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença integralmente.

Em observância ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)