Tribunal: TJES
Processo: 0019174-90.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-04-16

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL POR COVID-19. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária diagnosticada com pneumonia viral decorrente de Covid-19, com grave comprometimento pulmonar. A recorrente alegou que a internação não foi autorizada em razão do não cumprimento do prazo de carência de 180 dias previsto contratualmente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para internações em casos de urgência ou emergência; e (ii) verificar se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se as normas protetivas aos contratos de plano de saúde, inclusive o controle de cláusulas abusivas.

4. Nos termos do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, a cobertura de atendimentos em casos de urgência e emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação do plano, sendo abusiva cláusula que imponha carência superior.

5. A situação clínica da autora, comprovada por exames e laudos médicos, evidenciou quadro de urgência/emergência, com acometimento pulmonar grave e risco iminente à vida, tornando indevida a negativa de cobertura com base em carência contratual.

6. A recusa indevida de cobertura, em contexto de emergência médica, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura lesão extrapatrimonial, por agravar o sofrimento e a angústia da paciente, violando sua dignidade e segurança.

8. O valor fixado a título de danos morais em R$ 4.000,00 (quatro mil reias) mostra-se proporcional, razoável e suficiente para atender aos fins reparatório e pedagógico da indenização, sem gerar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de atendimento em casos de urgência ou emergência é abusiva, conforme os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ.

2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência enseja reparação por danos morais, diante da violação à dignidade, saúde e segurança do consumidor.

3. O valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado a título de danos morais é adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, arts. 14 e 51; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 2003150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 27.06.2022; TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.22.293616-3/001, Rel. Des. Luzia Divina de Paula Peixoto, j. 19.06.2023; TJES, AI nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 04.02.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0019174-90.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME e outros

APELADO: FERNANDA MATIELI REIS e outros

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL POR COVID-19. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária diagnosticada com pneumonia viral decorrente de Covid-19, com grave comprometimento pulmonar. A recorrente alegou que a internação não foi autorizada em razão do não cumprimento do prazo de carência de 180 dias previsto contratualmente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para internações em casos de urgência ou emergência; e (ii) verificar se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se as normas protetivas aos contratos de plano de saúde, inclusive o controle de cláusulas abusivas.

4. Nos termos do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, a cobertura de atendimentos em casos de urgência e emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação do plano, sendo abusiva cláusula que imponha carência superior.

5. A situação clínica da autora, comprovada por exames e laudos médicos, evidenciou quadro de urgência/emergência, com acometimento pulmonar grave e risco iminente à vida, tornando indevida a negativa de cobertura com base em carência contratual.

6. A recusa indevida de cobertura, em contexto de emergência médica, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura lesão extrapatrimonial, por agravar o sofrimento e a angústia da paciente, violando sua dignidade e segurança.

8. O valor fixado a título de danos morais em R$ 4.000,00 (quatro mil reias) mostra-se proporcional, razoável e suficiente para atender aos fins reparatório e pedagógico da indenização, sem gerar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de atendimento em casos de urgência ou emergência é abusiva, conforme os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ.

2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência enseja reparação por danos morais, diante da violação à dignidade, saúde e segurança do consumidor.

3. O valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado a título de danos morais é adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, arts. 14 e 51; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 2003150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 27.06.2022; TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.22.293616-3/001, Rel. Des. Luzia Divina de Paula Peixoto, j. 19.06.2023; TJES, AI nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 04.02.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Premium Saúde S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização ajuizada por Fernanda Matieli Reis, na qual o Magistrado de origem julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a medida liminar, condenar a requerida na obrigação de cobrir a internação da autora nos moldes indicados pelo médico assistente e ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reias) a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios.

Nas razões recursais de id. 16253246, a apelante sustenta, em síntese, que: a) a negativa de cobertura decorreu da necessidade de cumprimento do prazo de carência contratual de cento e oitenta dias; b) a responsabilidade financeira da operadora em casos de emergência no período de carência limita-se às primeiras doze horas de atendimento conforme a Resolução CONSU n. 13/98; c) não houve comprovação de risco imediato de vida por declaração médica; d) deve prevalecer o princípio da força obrigatória dos contratos e da intervenção mínima nas relações privadas; e e) a recusa não gera dano moral indenizável ou, caso mantida, o valor fixado deve ser reduzido.

Contrarrazões apresentadas no id. 16253251, pugnando pelo não provimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 05 de fevereiro de 2026.

Desembargador Alexandre Puppim

Relator

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do recurso cinge-se em verificar se a negativa de cobertura de internação hospitalar para tratamento de Covid-19 fundamentada em prazo de carência foi legítima e se a situação ensejou danos morais passíveis de reparação.

No presente caso, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula n. 608 do STJ.

A controvérsia reside na recusa da operadora em autorizar a internação da recorrida, portadora de hipotireoidismo e diagnosticada com pneumonia viral decorrente de Covid-19, sob o argumento de que o período de carência de cento e oitenta dias não havia sido cumprido.

Contudo, a Lei n. 9.656/98 estabelece em seu art. 12, inciso V, alínea c, o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura de atendimentos em casos de urgência e emergência. Além disso, o art. 35-C da referida lei determina a obrigatoriedade da cobertura nessas hipóteses.

Restou amplamente comprovado nos autos, por meio de laudo médico e exames de imagem, que a situação da autora era de extrema gravidade, com acometimento pulmonar superior a setenta e cinco por cento, taquidispneia progressiva, baixa saturação de oxigênio e necessidade urgente de internação sob risco de ventilação mecânica.

Diante dessa conjuntura de urgência médica comprovada, a limitação de doze horas de atendimento prevista na Resolução CONSU n. 13/98 não encontra respaldo legal, conforme entendimento consolidado dos Tribunais Pátrios, aplicando-se a Súmula n. 597 do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo de vinte e quatro horas da contratação.

Nesse sentido:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL . APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA . NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA . PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto pelo Ministério Público Estadual visando à reforma da sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por L .F.B., representada por sua genitora, contra a SAMP - Espírito Santo Assistência Médica Ltda. A sentença considerou válida a cláusula contratual que impunha prazo de carência de 180 dias para internações, mesmo em casos de urgência ou emergência, e condenou a autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, cuja exigibilidade foi suspensa em razão da assistência judiciária gratuita . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a regularidade formal do recurso diante da preliminar de ausência de dialeticidade; e (ii) analisar a legalidade da negativa de cobertura baseada em cláusula de carência contratual frente a situação de urgência/emergência e a possibilidade de condenação por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso atende ao princípio da dialeticidade, pois, embora repita argumentos da inicial, impugna especificamente os fundamentos da sentença, permitindo a análise das razões para a reforma da decisão. 4. A relação entre a autora e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo as cláusulas contratuais que restringem direitos submetidas a controle de abusividade . 5. Conforme o artigo 12, V, c, e o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, em situações de urgência ou emergência, o prazo de carência contratual é limitado a 24 horas após a contratação do plano de saúde. A cláusula que prevê prazo superior para essas situações é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 597) . 6. Restou comprovado nos autos que a situação da autora era de emergência/urgência, com laudos médicos atestando a gravidade do quadro clínico e a necessidade de internação imediata. A negativa de cobertura pelo plano de saúde violou os princípios da boa-fé e da função social do contrato, bem como os direitos fundamentais à saúde e à vida. 7. A recusa indevida de cobertura para atendimento em caso de emergência configura dano moral, tendo em vista o sofrimento e a angústia causados à autora, extrapolando o mero inadimplemento contratual. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV . DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual de plano de saúde que estabelece prazo de carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ e dos artigos 12 e 35-C da Lei 9 .656/98. 2. A negativa de cobertura em casos de urgência ou emergência caracteriza descumprimento contratual e pode ensejar a condenação por danos morais, considerando os impactos à saúde, segurança e dignidade do consumidor. Dispositivos relevantes citados: Lei 9 .656/98, arts. 12, V, c, e 35-C, I; CC/2002, arts. 406 e 405; CPC, art. 85, § 2º; CDC, arts . 14 e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597. STJ, AgInt no AREsp 2003150/RJ, Rel. Min . Nancy Andrighi, j. 27.06.2022 . TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.22 .293616-3/001, Rel. Des. Luzia Divina de Paula Peixoto, j. 19 .06.2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5004255-48.2022 .8.08.0000, Rel. Des . Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 04.02.2023. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00178516120168080012, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Data de Julgamento 20/02/2025)

Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura para atendimento emergencial configura lesão extrapatrimonial, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da usuária que já se encontra com a saúde debilitada. Tal situação extrapola o mero inadimplemento contratual por atingir a dignidade e a integridade física da paciente.

No que tange ao valor da indenização, o montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado pelo Juízo de origem mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à finalidade punitiva e pedagógica da medida sem causar enriquecimento sem causa.

Portanto, os fundamentos da decisão recorrida devem ser integralmente mantidos.

Diante do exposto,
conheço do recurso e a ele nego provimento
. Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios em 5% (cinco por cento), com base no § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.