Tribunal: TJES
Processo: 5017482-29.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-02-23

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017482-29.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A
RECORRIDO: RAFAEL ZAGNOLI GOMES e outros
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5017482-29.2024.8.08.0035

ORIGEM:
Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A

RECORRIDO: RAFAEL ZAGNOLI GOMES, PRISCILA SANTOS SILVA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS EM PARTO CESARIANA. REEMBOLSO PARCIAL. CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE DIFÍCIL COMPREENSÃO. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO (ART. 6º, III, CDC) E LIMITAÇÃO ABUSIVA DE DIREITO (ART. 51, IV, CDC). NULIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. FIXAÇÃO JUDICIAL DE PARÂMETRO EQUITATIVO DE 50% DO VALOR DESPENDIDO, DEDUZIDO O QUE JÁ FOI PAGO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de capítulo da sentença que a condenou ao pagamento da quantia de R$ 5.332,81 a título de danos materiais, referente ao saldo remanescente do reembolso devido. Em contrarrazões, pugnam os Requerentes, ora Recorridos, pelo não provimento do recurso.

(2). Em breve síntese, narram os Autores que a primeira autora é beneficiária de plano de saúde da Ré desde 10/01/2023, na modalidade “Saúde Top – Nacional Plus”, tendo até então utilizado o plano apenas para consultas e exames de rotina. Relataram que, após tratamento para engravidar, Priscila iniciou trabalho de parto na madrugada de 14 para 15/09/2023, sendo atendida inicialmente no Hospital Santa Úrsula e, em seguida, transferida para o Hospital Santa Rita, onde foi realizada cesariana de urgência pela médica de sua confiança, não credenciada, com auxílio de médica assistente. Afirmaram ter desembolsado R$ 15.150,00 a título de honorários (R$ 12.650,00 para a cirurgiã e R$ 2.500,00 para a assistente) e solicitado reembolso à Ré, que autorizou apenas R$ 2.242,19, com base em tabela interna para o procedimento cesariana (código 31309054) no valor de referência de R$ 11.050,00. Alegaram ter sido informados, na contratação, de que cirurgias teriam reembolso mínimo de 50% do valor, sustentaram desconhecer os critérios de “CRS/URS”, só revelados quando solicitaram o reembolso, e defenderam que, em se tratando de parto cesáreo de urgência, o reembolso deveria ser integral, pleiteando danos materiais de R$ 12.908,81 (ou, subsidiariamente, R$ 5.332,81) e danos morais de R$ 20.000,00.

(3). No mérito, discute-se a legalidade do critério de reembolso adotado pela BRADESCO SAÚDE S/A para honorários de parto cesáreo realizado por profissional não credenciado, bem como a extensão do dever de reembolso. A relação é tipicamente de consumo, aplicando-se o CDC e a súmula 608 do STJ, com responsabilidade objetiva da operadora e inversão do ônus da prova em favor da consumidora, diante de sua hipossuficiência técnica frente à complexidade dos instrumentos contratuais e das tabelas internas da seguradora.

(4). O contrato prevê reembolso na modalidade “livre escolha” mediante fórmula que combina valores de coeficiente de reembolso (CRS), quantidade de CRS atribuída ao procedimento na tabela interna e múltiplo de reembolso do plano, tudo constante de anexos técnicos da Bradesco Saúde. Embora, formalmente, tais cláusulas estejam escritas nas condições gerais, sua redação remissiva a tabelas e coeficientes de exclusiva gestão da seguradora torna o método de cálculo, na prática, ininteligível ao consumidor médio, que não consegue prever, de antemão, o montante aproximado que receberá em caso de necessidade.

(5). A aplicação concreta da fórmula resultou em reembolso de apenas R$ 2.242,19 frente à despesa de R$ 15.150,00, ou seja, cerca de 14,8% do valor pago, em situação de parto cesáreo em hospital habilitado, o que esvazia de modo relevante a função de proteção do contrato de assistência à saúde. No ponto, cláusulas limitativas de cobertura podem ser pactuadas, mas devem ser redigidas com destaque e clareza, permitindo inequívoca compreensão da extensão da garantia, sob pena de nulidade (arts. 6º, III, 46 e 54, § 4º, do CDC). Quando a limitação, além de obscura, leva a resultado manifestamente desproporcional, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, queda-se diante de cláusula abusiva (art. 51, IV, do CDC).

(6). No presente caso, a sentença, ao reconhecer a abusividade da metodologia de reembolso e a nulidade da cláusula que a sustenta, alinhou-se à orientação consolidada de que não se admite que contratos de saúde transformem o reembolso em mera liberalidade simbólica. Diante da nulidade da cláusula restritiva, incumbia ao Judiciário suprir a lacuna e fixar critério equitativo, à luz da boa-fé objetiva e da razoabilidade, equilibrando o interesse do segurado em ter cobertura significativa com o interesse da operadora em não arcar, integralmente, com honorários de profissionais não credenciados livres em valores.

(7). Nesse sentido, o parâmetro de 50% do valor efetivamente despendido pela segurada mostra-se adequado a esse equilíbrio: garante proteção real ao consumidor, ao mesmo tempo em que preserva a lógica de coparticipação implícita na escolha de médico fora da rede, evitando transferência integral do custo. A fixação do valor devido em R$ 7.575,00 (50% de R$ 15.150,00) e a dedução do que já foi administrativamente reembolsado (R$ 2.242,19), com saldo de R$ 5.332,81, é cálculo aritmético correto e diretamente amparado pela prova documental de despesas e pelo comprovante de reembolso., razão pela qual entendo não merecer quaisquer reparos a r. sentença.

(8). Do exposto,
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(9). Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)