Tribunal: TJES
Processo: 5010144-75.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu em parte tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde cesse a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade do plano contratado por menor, limite o total mensal devido a esse título ao valor da contraprestação pecuniária base e recalcule as cobranças efetuadas em desacordo com a decisão, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustentou a validade da cláusula de coparticipação, sua regulação pela ANS e a existência de pactuação prévia observada pelos beneficiários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se deve ser mantida a tutela de urgência que limitou a cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde contratado pelo menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é admitida quando houver previsão contratual clara e quando sua incidência concreta não configurar prática abusiva ou fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde.

5. A orientação do Superior Tribunal de Justiça admite a limitação da coparticipação ao valor equivalente à mensalidade paga pelo beneficiário, a fim de evitar que o desembolso mensal decorrente do mecanismo financeiro de regulação supere a contraprestação mensal do plano.

6. A decisão agravada está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e com os requisitos do art. 300 do CPC, diante da plausibilidade do direito invocado e do perigo de dano decorrente da necessidade de tratamento de saúde especializado por menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. A cobrança de coparticipação em plano de saúde pode ser limitada ao valor mensal da contraprestação pecuniária do plano quando sua incidência concreta representar exposição financeira excessiva ao beneficiário. 2. É cabível a manutenção da tutela de urgência quando presentes a plausibilidade do direito e o perigo de dano relacionado à continuidade de tratamento de saúde especializado de menor.”

_________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN-ANS nº 465/2022, art. 19, II, “b”.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5010144-75.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. B. M.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu em parte tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde cesse a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade do plano contratado por menor, limite o total mensal devido a esse título ao valor da contraprestação pecuniária base e recalcule as cobranças efetuadas em desacordo com a decisão, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustentou a validade da cláusula de coparticipação, sua regulação pela ANS e a existência de pactuação prévia observada pelos beneficiários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se deve ser mantida a tutela de urgência que limitou a cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde contratado pelo menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é admitida quando houver previsão contratual clara e quando sua incidência concreta não configurar prática abusiva ou fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde.

5. A orientação do Superior Tribunal de Justiça admite a limitação da coparticipação ao valor equivalente à mensalidade paga pelo beneficiário, a fim de evitar que o desembolso mensal decorrente do mecanismo financeiro de regulação supere a contraprestação mensal do plano.

6. A decisão agravada está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e com os requisitos do art. 300 do CPC, diante da plausibilidade do direito invocado e do perigo de dano decorrente da necessidade de tratamento de saúde especializado por menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. A cobrança de coparticipação em plano de saúde pode ser limitada ao valor mensal da contraprestação pecuniária do plano quando sua incidência concreta representar exposição financeira excessiva ao beneficiário. 2. É cabível a manutenção da tutela de urgência quando presentes a plausibilidade do direito e o perigo de dano relacionado à continuidade de tratamento de saúde especializado de menor.”

_________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN-ANS nº 465/2022, art. 19, II, “b”.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010144-75.2025.8.08.0000

AGTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVDO:
D.B.M.

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, eis que irresignada com a r. decisão de id 70309629 nos autos da ação originária, por meio da qual o d. Juízo a quo deferiu em parte o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor para “
determinar que a UNIMED VITÓRIA S.A. cesse a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade do plano de saúde contratado pelo menor, devendo limitar o total devido a título de coparticipação ao valor mensal da contraprestação pecuniária base (mensalidade) do plano e, por via de consequência, recalcular as cobranças efetuadas em desacordo com a presente decisão, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00
”.

Requer o agravante, desde logo, a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, alegando, em breve síntese, que:
(i)
a cláusula de coparticipação é válida, legítima e regulada pela ANS; e que
(ii)
a coparticipação foi pactuada e sempre observada pelos beneficiários.

Pois bem.

A decisão agravada se encontra em consonância com a orientação do c. Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA.
INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte.

(REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

Portanto, rigorosamente, a tese autoral, ora impugnada por meio do presente agravo de instrumento, reveste-se da plausibilidade necessária ao deferimento da medida liminar assim como feito pelo d. Juízo singular na forma do art. 300 do CPC, notadamente considerando a presença concomitante do periculum in mora, já que se trata de menor que necessita de tratamento de saúde especializado para o seu adequado desenvolvimento.

Diante dessas considerações, conheço do recurso mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se inalterado o
decisum
fustigado.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010144-75.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
D. B. M

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO VISTA
:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO VISTA

Pedi vista dos autos para melhor refletir sobre a controvérsia instaurada em face da decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pelo Autor para
“determinar que a UNIMED VITÓRIA S.A. cesse a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade do plano de saúde contratado pelo menor, devendo limitar o total devido a título de coparticipação ao valor mensal da contraprestação pecuniária base (mensalidade) do plano e, por via de consequência, recalcular as cobranças efetuadas em desacordo com a presente decisão, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00”
.

Após detida análise do arcabouço normativo, com a devida vênia,
divirjo do voto proferido pelo Relator
, Desembargador Robson Luiz Albanez, a fim de dar parcial provimento ao recurso de agravo de instrumento.

Acompanho o eminente Relator no que tange à validade da cláusula de coparticipação e à imperiosa necessidade de se impor um teto limitador às cobranças, a fim de evitar o estrangulamento financeiro do usuário e garantir a continuidade do tratamento de saúde do menor. Contudo, a divergência que ora suscito reside exclusivamente no parâmetro de limitação adotado na decisão agravada e mantida em sede recursal.

O entendimento por mim adotado é de que o estabelecimento de um limitador razoável para tais encargos mensais deve corresponder ao
dobro do valor da contraprestação pecuniária (mensalidade)
do plano de saúde. A fixação do teto neste valor (duas mensalidades) atende com maior fidelidade aos vetores da proporcionalidade e da razoabilidade, pois preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato sem inviabilizar o acesso do menor ao tratamento de saúde.

Assim, e com a devida vênia,
divirjo do Relator
para
dar parcial provimento ao recurso
tão somente para estabelecer que o limite máximo mensal devido pelo beneficiário a título de coparticipação corresponda ao
dobro do valor da contraprestação pecuniária (mensalidade)
do plano de saúde contratado, devendo a operadora recalcular as cobranças estritamente sob este novo parâmetro, mantendo-se os demais termos da decisão agravada.

É como voto.