Tribunal: TJES
Processo: 0012218-64.2019.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Pessoa Idosa; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-03-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0012218-64.2019.8.08.0012

APELANTE: SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APELADOS: WALACE DA CONCEIÇÃO SANTOS E OUTRO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FALECIMENTO DA AUTORA. INTRANSMISSIBILIDADE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXTINÇÃO PARCIAL SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS TRANSMISSÍVEIS AOS HERDEIROS. MANUTENÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA DEFERIDA AOS SUCESSORES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária posteriormente falecida e sucedida por seus herdeiros, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor total de R$ 12.000,00, além de custas e honorários advocatícios, reconhecendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico de urgência sob alegação de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se a ação de obrigação de fazer relativa à cobertura de tratamento médico é transmissível aos herdeiros após o falecimento da autora; (ii) estabelecer se o benefício da gratuidade da justiça pode ser mantido aos sucessores habilitados; (iii) determinar a legalidade da negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente fundada em cláusula de carência contratual; (iv) verificar a existência de dano moral indenizável decorrente da recusa do plano de saúde; e (v) examinar a adequação do
quantum
indenizatório e dos honorários advocatícios fixados na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O pedido de obrigação de fazer consistente na autorização e custeio de tratamento médico possui natureza personalíssima e intransmissível, de modo que o falecimento da autora no curso do processo acarreta a extinção do feito, sem resolução do mérito, quanto a essa pretensão.

4. A pretensão de indenização por danos morais possui natureza patrimonial e transmite-se aos herdeiros, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

5. A gratuidade da justiça não se transmite automaticamente aos sucessores, mas pode ser deferida mediante nova análise da situação econômica, sendo válida a concessão quando comprovada a hipossuficiência financeira dos herdeiros.

6. A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor.

7. A negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito em situação de urgência, com risco iminente de morte, fundada em cláusula de carência superior a 24 horas, é abusiva, à luz dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

8. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, independentemente de prova específica do prejuízo.

9. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 12.000,00, dividido entre os herdeiros, observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e encontra respaldo em precedentes do tribunal.

10. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação atendem aos critérios do art. 85, § 2º, do CPC, não se revelando excessivos diante da complexidade e relevância da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O falecimento do autor no curso de ação de obrigação de fazer voltada à cobertura de tratamento médico enseja a extinção do processo, sem resolução do mérito, quanto a essa pretensão, por se tratar de direito personalíssimo e intransmissível.

2. O direito à indenização por danos morais decorrentes de negativa abusiva de cobertura de plano de saúde transmite-se aos herdeiros do titular falecido.

3. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico de urgência fundada em cláusula de carência superior a 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

4. A gratuidade da justiça pode ser concedida aos herdeiros mediante comprovação de hipossuficiência econômica própria, não decorrendo de transmissão automática do benefício.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV e LXXIV; CPC, arts. 85, § 2º, 98, § 3º, 99, §§ 3º e 6º, 485, IX; CC, arts. 389, parágrafo único, 406, § 1º, e 422; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 14 e 51; Súmulas 362, 469, 597 e 642 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.595.021/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Corte Especial, j. 15.02.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.003.150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 27.06.2022; TJES, Apelação Cível nº 0003111-19.2018.8.08.0048, Segunda Câmara Cível, j. 19.03.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, j. 04.02.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0012218-64.2019.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: MARIA DA CONCEICAO e outros (3)

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0012218-64.2019.8.08.0012

APELANTE: SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APELADOS: WALACE DA CONCEIÇÃO SANTOS E OUTRO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FALECIMENTO DA AUTORA. INTRANSMISSIBILIDADE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXTINÇÃO PARCIAL SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS TRANSMISSÍVEIS AOS HERDEIROS. MANUTENÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA DEFERIDA AOS SUCESSORES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária posteriormente falecida e sucedida por seus herdeiros, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor total de R$ 12.000,00, além de custas e honorários advocatícios, reconhecendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico de urgência sob alegação de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se a ação de obrigação de fazer relativa à cobertura de tratamento médico é transmissível aos herdeiros após o falecimento da autora; (ii) estabelecer se o benefício da gratuidade da justiça pode ser mantido aos sucessores habilitados; (iii) determinar a legalidade da negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente fundada em cláusula de carência contratual; (iv) verificar a existência de dano moral indenizável decorrente da recusa do plano de saúde; e (v) examinar a adequação do
quantum
indenizatório e dos honorários advocatícios fixados na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O pedido de obrigação de fazer consistente na autorização e custeio de tratamento médico possui natureza personalíssima e intransmissível, de modo que o falecimento da autora no curso do processo acarreta a extinção do feito, sem resolução do mérito, quanto a essa pretensão.

4. A pretensão de indenização por danos morais possui natureza patrimonial e transmite-se aos herdeiros, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

5. A gratuidade da justiça não se transmite automaticamente aos sucessores, mas pode ser deferida mediante nova análise da situação econômica, sendo válida a concessão quando comprovada a hipossuficiência financeira dos herdeiros.

6. A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor.

7. A negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito em situação de urgência, com risco iminente de morte, fundada em cláusula de carência superior a 24 horas, é abusiva, à luz dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

8. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, independentemente de prova específica do prejuízo.

9. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 12.000,00, dividido entre os herdeiros, observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e encontra respaldo em precedentes do tribunal.

10. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação atendem aos critérios do art. 85, § 2º, do CPC, não se revelando excessivos diante da complexidade e relevância da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O falecimento do autor no curso de ação de obrigação de fazer voltada à cobertura de tratamento médico enseja a extinção do processo, sem resolução do mérito, quanto a essa pretensão, por se tratar de direito personalíssimo e intransmissível.

2. O direito à indenização por danos morais decorrentes de negativa abusiva de cobertura de plano de saúde transmite-se aos herdeiros do titular falecido.

3. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico de urgência fundada em cláusula de carência superior a 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

4. A gratuidade da justiça pode ser concedida aos herdeiros mediante comprovação de hipossuficiência econômica própria, não decorrendo de transmissão automática do benefício.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV e LXXIV; CPC, arts. 85, § 2º, 98, § 3º, 99, §§ 3º e 6º, 485, IX; CC, arts. 389, parágrafo único, 406, § 1º, e 422; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 14 e 51; Súmulas 362, 469, 597 e 642 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.595.021/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Corte Especial, j. 15.02.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.003.150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 27.06.2022; TJES, Apelação Cível nº 0003111-19.2018.8.08.0048, Segunda Câmara Cível, j. 19.03.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, j. 04.02.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
apelação cível
interposto por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
, com vistas ao reexame da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Cariacica (ID 17840009), que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada”
contra si ajuizada originariamente por
MARIA DA CONCEIÇÃO
, posteriormente sucedida por
WALACE DA CONCEIÇÃO SANTOS
e
FERNANDA DA CONCEIÇÃO SANTOS,
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos seguintes termos:

“Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido para
CONDENAR
a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor total de R$ 12.000,00 (doze mil reais), dividido igualmente entre os autores, cabendo R$ 6.000,00 (seis mil reais) a cada um. Os juros moratórios deverão incidir a partir da data de citação, aplicando-se a taxa legal referente à SELIC, com a dedução da correção monetária, conforme artigo 406, §1º, do Código Civil, enquanto que a correção monetária incidirá a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ, aplicando-se a variação do IPCA, apurado e divulgado pelo IBGE, nos termos do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil.

DECLARO
extinto o processo com julgamento do mérito.

Em atenção ao princípio da causalidade,
CONDENO
a requerida no custeio das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC”.

A recorrente, em suas razões recursais acostadas no ID 17840011, sustenta, em resumo, (i) a intransmissibilidade da ação, devendo o processo ser extinto sem resolução de mérito após o óbito da autora; (ii) a necessidade de revogação do benefício da assistência judiciária gratuita, alegando que a benesse não se transmite aos herdeiros; (iii) a licitude da negativa de cobertura, calcada em prazo de carência contratual de 180 dias para procedimentos de alta complexidade; (iv) a inexistência de danos morais indenizáveis; e, subsidiariamente, (v) a redução do
quantum
indenizatório e dos honorários advocatícios.

Contrarrazões apresentadas pelos herdeiros habilitados (ID 17840015), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Antes da apreciação das razões recursais, porém, é preciso tecer breves considerações acerca da lide.

Cuidam os autos de
“ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada”
ajuizada por
MARIA DA CONCEIÇÃO
em face de
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
.

A autora, em sua petição inicial, relata ser usuária do plano de saúde desde 23/04/2019, tendo narrado que, em exame realizado em 22/05/2019, foi diagnosticada com síndrome mielodisplásica de alto risco, necessitando, em caráter de urgência, de tratamento hipometilante com azacitidina, na dose de 75 mg/dia, via subcutânea, por 7 dias, a fim de evitar a progressão da doença para Leucemia Mieloide Aguda, com risco de óbito, conforme laudos anexados.

Afirma que solicitou à requerida autorização para o tratamento oncológico prescrito, porém recebeu resposta negativa sob o fundamento de ausência de cumprimento do período de carência contratual.

Aduziu, ainda, que, diante da negativa, foi encaminhada ao SUS para verificar a possibilidade de obter o tratamento necessário, sendo informada de que o referido medicamento não é disponibilizado pelo sistema público, cujo custo médio seria de aproximadamente R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Diante disso, requereu, liminarmente, a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar imediatamente o tratamento prescrito, diante do risco de óbito. No mérito, pleiteou indenização por danos morais no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Posteriormente, foi noticiada a morte da autora e requerida a habilitação de seus herdeiros, Fernanda da Conceição Santos e Walace da Conceição Santos, tendo o Magistrado
a quo
, por meio da decisão de ID 17840004, determinado o prosseguimento da ação quanto aos danos morais, por possuir a pretensão caráter patrimonial e transmissível, permitindo-se a sucessão processual dos herdeiros, além de deferir o benefício da assistência judiciária gratuita.

Após o processamento da demanda, adveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral na forma acima mencionada.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso.

Traçadas essas premissas, passo à análise das razões recursais nos limites da devolutividade.

Relembro tratar-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora pleiteou autorização para o tratamento oncológico prescrito pela profissional médica, alegando ter sido diagnosticada com síndrome mielodisplásica de alto risco.

Ocorre que a Srª.
MARIA DA CONCEIÇÃO
veio a óbito no dia 05 de setembro de 2021 (certidão de óbito acostado no ID 117839990).

Nesse contexto, quanto à obrigação de fazer, inexiste transmissibilidade do direito em debate, porquanto o pedido de cobertura de tratamento médico tem natureza personalíssima e é intransmissível, conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APONTADA DIVERGÊNCIA ENTRE O ACÓRDÃO DA QUARTA TURMA COM ACÓRDÃOS DA PRIMEIRA, SEGUNDA E TERCEIRA TURMAS. CISÃO DE JULGAMENTO. DESNECESSIDADE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA. FALECIMENTO DA PARTE AUTORA NO CURSO DO PROCESSO. DIREITO PERSONALÍSSIMO. INTRANSMISSIBILIDADE DA OBRIGAÇÃO. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO
. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 05/11/2015, da qual foram extraídos os embargos de divergência, opostos em 14/12/2010 e conclusos ao gabinete em 22/07/2021. 2. O propósito recursal consiste em dirimir divergência sobre a extinção do processo, sem resolução do mérito, na hipótese de falecimento da parte autora, no curso do processo em que se deduz pretensão de custeio de tratamento de saúde, quando a parte ré pleiteia a reparação dos eventuais danos processuais suportados com o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela. 3. A jurisprudência do STJ orienta que não há necessidade da cisão de julgamento dos embargos de divergência na Corte Especial, com remessa à Seção, quando a parte embargante sustenta uma única tese e a suposta divergência também ocorre em relação a julgados de outras Seções. Precedente da Corte Especial. 4. Esta Corte já decidiu que, nas ações relativas a fornecimento de medicação ou custeio de tratamento médico hospitalar, o óbito da parte autora no curso do processo enseja a sua extinção sem resolução de mérito, diante da natureza intransmissível e personalíssima do direito à saúde.
5. A morte da parte autora torna inservível o cumprimento da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, porquanto a ninguém mais aproveitará o tratamento pleiteado, a cuja cobertura foi obrigada a operadora do plano de saúde. 6. Há diferença entre o pedido de simples reembolso de despesas com saúde - obrigação de pagar, de natureza eminentemente patrimonial e, portanto, transmissível - e o pedido de cobertura de tratamento médico - obrigação de fazer, de natureza personalíssima, que, embora tenha expressão econômica, é intransmissível e, portanto, não admite a sucessão processual
. 7. Hipótese em que, ocorrida a morte da parte autora e reconhecida a intransmissibilidade do direito em litígio, deve ser extinto o processo sem resolução do mérito, não se admitindo o seu prosseguimento, sobretudo com a reabertura da instrução probatória, apenas para apuração de eventual dano processual sofrido pela ré em decorrência do cumprimento da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. 8. Embargos de divergência conhecidos e acolhidos. (EAREsp n. 1.595.021/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Corte Especial, julgado em 15/2/2023, DJe de 25/4/2023).

Os Tribunais Pátrios, no mesmo sentido, vem decidindo:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C.C. OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA FALECIDA – DIREITO PERSONALÍSSIMO – SENTENÇA QUE EXTINGUIU O FEITO COM BASE NO ARTIGO 485, IX, CPC – MANTIDA – RECURSO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO.
I) O pedido de ação de obrigação de fazer para entrega de medicamento é considerado personalíssimo porque somente o autor é quem tem a necessidade do tratamento ou fármaco, em razão de suas condições pessoais de saúde, motivo por que, diante do falecimento da autora, não se admite a sucessão da parte demandante por seus herdeiros, inclusive para o fim de ressarcimento do artigo 302, caput, do Código de Processo Civil, porquanto não vislumbrada nenhuma hipótese autorizativa constante nos incisos correlatos
. II) Recurso conhecido, mas improvido.(TJ-MS - Apelação Cível: 8002411-60.2021.8 .12.0800 Campo Grande, Relator.: Des. Dorival Renato Pavan, Data de Julgamento: 29/11/2022, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/12/2022)

Embargos de declaração em apelação cível.
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Carência . Cobertura para internação. Sentença de extinção, sem resolução de mérito, em razão da intransmissibilidade da ação. Recurso de apelação provido
. Oposição de aclaratórios sob alegação de omissão, pois supostamente teria havido análise equivocada em relação à aplicação da sucumbência . Não ocorrência. Não há vícios a serem sanados. Todas as questões foram devidamente esclarecidas. Configuração de pretensão de reanálise do julgado . Ausentes as hipóteses previstas no artigo 1.022 do Código de Processo Civil. Não há dúvida jurídica a ser dirimida. Prequestionamento . Não há violação direta e frontal a dispositivos legais e constitucionais. Matéria discutida considerada prequestionada. Embargos rejeitados. (TJ-SP - EMBDECCV: 10045671920218260003 SP 1004567-19 .2021.8.26.0003, Relator.: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 29/09/2021, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2021)

Assim, reconhecida a intransmissibilidade do direito referente ao tratamento médico, vê-se que tal pedido perdeu seu objeto, razão pela qual o processo deve ser extinto em relação a ele, sem resolução de mérito, na forma do art. 485, IX, do CPC, em tal extensão.

Todavia, quanto ao pleito de indenização por danos morais - cujo prosseguimento foi requerido pelos sucessores habilitados -, por se tratar de direito patrimonial, é transmissível aos herdeiros do
de cujus
.

O referido entendimento, inclusive, consta do enunciado da Súmula 642 do STJ:
“O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória”
.

Evoluindo, a apelante pugna pela revogação da gratuidade de justiça, sustentando que o benefício é personalíssimo.

De fato, conforme a jurisprudência pátria, o benefício da gratuidade da justiça concedido a qualquer dos litigantes não se estende, automaticamente, ao espólio, mormente em razão do caráter personalíssimo e intransferível desse benefício, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA EM FASE DE EXECUÇÃO DE SENTENÇA. EMBARGOS À EXECUÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO AOS EMBARGOS . CONDENAÇÃO DA EMBARGADA EM HONORÁREIOS ADVOCATÍCIOS EM 10% SOBRE A METADE DO VALOR DA CAUSA. FALECIMENTO DA AUTORA, BENEFICIÁRIA DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA, NO CURSO DO PROCESSO. HABILITAÇÃO DIRETA DOS HERDEIROS. DEFERIMENTO DE JUSTIÇA GRATUITA AOS SUCESSORES . INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE RESERVADE HONORÁRIOS. RECURSO DO ENTE ESTATAL.
1- O benefício da gratuidade de justiça constitui instrumento para o exercício de garantia fundamental, qual seja, o acesso à justiça (artigo 5º, inciso XXXV e LXXIV, da CRFB/88). 2- Gratuidade de justiça concedida ao autor da ação não pode ser estendida automaticamente ao espólio após seu falecimento, tendo em vista que o benefício corresponde a direito personalíssimo
. 3- No caso dos autos, a gratuidade processual foi concedida à falecida e aos herdeiros habilitados, os quais não podem arcar com a sua subsistência. Todavia, a benesse não alcança os bens deixados pelo "de cujus". Em outras palavras, a hipossuficiência dos herdeiros e/ou inventariante não se confunde com a do espólio. 4- Honorários sucumbenciais que devem ser reservados na prévia do precatório . 5- Recurso conhecido e provido. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00614353320248190000 202400290000, Relator.: Des(a). ADRIANA RAMOS DE MELLO, Data de Julgamento: 22/08/2024, SEXTA CAMARA DE DIREITO PUBLICO (ANTIGA 21ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 26/08/2024)

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Gratuidade da justiça. Honorários advocatícios sucumbenciais.
Falecimento da parte que era beneficiária da gratuidade . Sucessão processual. O direito à gratuidade é pessoal, não se estendendo ao litisconsorte ou ao sucessor do beneficiário, salvo requerimento e deferimento expressos. Inteligência do art. 99, § 6º do CPC
. Impossibilidade de concessão tácita. Pleito de afastamento dos ônus sucumbenciais impostos aos exequentes. Concessão do benefício não afasta a responsabilidade da parte vencida pelos encargos de sucumbência, apenas sua exigibilidade fica suspensa nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Decisão reformada . Recurso provido em parte. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2249869-11.2023.8 .26.0000 São Paulo, Relator.: Gilson Delgado Miranda, Data de Julgamento: 30/11/2023, 35ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2023)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS - GRATUIDADE DA JUSTIÇA CONCEDIDA AO AUTOR ORIGINÁRIO - DIREITO PERSONALÍSSIMO E INCOMUNICÁVEL - AUSÊNCIA DE PEDIDO E DE DEFERIMENTO EXPRESSOS EM FAVOR DOS SUCESSORES - IMPOSSIBILIDADE DE EXTENSÃO AUTOMÁTICA DO BENEFÍCIO - INAPLICABILIDADE DA CONDIÇÃO SUSPENSIVA DO ART. 98, § 3º, DO CPC - RECURSO NÃO PROVIDO. -
A gratuidade da justiça tem natureza personalíssima e não se estende automaticamente a sucessores do beneficiário, exigindo, para tanto, pedido específico e decisão expressa de deferimento (art. 99, § 6º, do CPC)-
Não sendo os sucessores beneficiários da gratuidade da justiça à época da sentença, é inaplicável a condição suspensiva de exigibilidade prevista no art . 98, § 3º, do CPC, permanecendo exigíveis as custas processuais e os honorários advocatícios sucumbenciais fixados no título executivo. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 33939468820258130000, Relator.: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 09/12/2025, Câmaras Cíveis/18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/12/2025)

Todavia, ao contrário do sustentado pela recorrente, verifica-se que, após o falecimento da demandante e o pedido de habilitação dos herdeiros Fernanda da Conceição Santos e Walace da Conceição Santos, o Juízo
a quo
não promoveu uma sucessão automática do benefício, mas sim procedeu a uma nova análise fática.

Conforme se extrai da decisão de ID 17840004, os herdeiros colacionaram aos autos suas próprias declarações de hipossuficiência e documentos comprobatórios de renda, os quais foram devidamente escrutinados pelo Magistrado de 1º Grau.

Assim, a manutenção da gratuidade não decorreu de uma “herança” do benefício, mas de uma constatação judicial direta acerca da incapacidade financeira dos novos integrantes do polo ativo para suportar as despesas processuais sem prejuízo do sustento próprio.

Ressalte-se que, nos termos do art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.

Destarte, caberia à Apelante o ônus de coligir provas robustas e contemporâneas capazes de derruir essa presunção juris tantum — ônus do qual não se desincumbiu, limitando-se a tecer alegações genéricas sobre a natureza personalíssima do benefício.

Nesse diapasão, inexistindo prova de alteração da fortuna dos herdeiros ou de que estes possuam condições de arcar com os custos do processo, deve ser prestigiada a decisão que deferiu a assistência judiciária gratuita, garantindo-se o pleno acesso à jurisdição, conforme preconiza o art. 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal.

Ultrapassado tal ponto, a controvérsia reside na legalidade da negativa de fornecimento do medicamento Azacitidina para tratamento de síndrome mielodisplásica de alto risco.

Como se sabe,
“[...] a relação jurídica existente entre a prestadora de serviço de plano de saúde e a contratante é tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC
[...]”
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.177033-0/001, Relator: Des. Marcos Lincoln, 11ª Câmara Cível, J 30/08/2023, DJ 31/08/2023).

Destaque-se o verbete Sumular n.º 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Nessa perspectiva
,
“[...] o STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura.

[...]
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.012001-6/001, Relator: Des. Amorim Siqueira, 9ª Câmara Cível, J 18/04/2023, DJ 20/04/2023).

Como se sabe,
“nos termos do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98, aplica-se o prazo máximo de carência de 24 horas para casos urgentes.
O art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 é expresso ao dispor que, ‘
em casos de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente’,
a cobertura de atendimento é obrigatória

[...]”
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.22.293616-3/001, Relator: Des. Luzia Divina de Paula Peixoto, 3ª Câmara Cível, J 19/06/2023, DJ 21/06/2023).

Quanto ao tema, cito reiterados julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer com efeito cominatório e pedido de tutela de urgência por liminar c/c indenização por danos morais. Paciente que deu entrada na urgência do hospital credenciado ao plano de saúde agravante com problemas cardíacos, sendo indicada a realização de cateterismo. Carência.
Incidência do CDC. Conflito entre direito à integridade física e direito patrimonial. Prestígio ao direito à integridade física da agravada. Observância do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. Obrigatória a cobertura em casos de emergência que impliquem risco de vida ou lesão irreparável
. Súmula nº 597 do STJ. Prazo máximo de 24 horas para situações de emergência e urgência. Abusividade do prazo maior contido no contrato. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. Unânime (
TJSE
; Agravo de Instrumento n.º 202300729201; Ac. 33563/2023; Primeira Câmara Cível; JSE 31/08/2023).

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula nº 608 do STJ, visto não se tratar de entidade de autogestão. 2.
O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese
. 3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (suspeita de tromboembolismo pulmonar e possível reinfecção por covid-19, em paciente com 83 anos de idade), tendo sido alertado pelo médico assistente que a demora no diagnóstico e no início do tratamento poderia evoluir de forma grave. 4.
Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelada, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula nº 597 do STJ.
5.
A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional
[...] (
TJDF
; Apelação n.º 07084.84-51.2020.8.07.0014; 174.3273; Relator: Des. Alfeu Machado; Sexta Turma Cível; J 09/08/2023; PJe 30/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE LIMINAR COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DO DECISUM. REJEIÇÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. METÁSTASE. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE E AUSÊNCIA DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO ART. 14 C/C O ART. 51, § 1º, INC. I, DO CDC. COBERTURA DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DEVIDA. PROVIMENTO DO APELO ADESIVO E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO. Sendo a decisão de primeiro grau devidamente fundamentada e motivada, utilizando o regramento legal e a jurisprudência mais atualizada para embasar o magistrado as razões de seu convencimento, não há que se falar em nulidade da decisão. Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Em se tratando de urgência e emergência é obrigatória a cobertura do procedimento pelo plano de saúde ao beneficiário, devendo a sua liberação ser imediata (artigo 35-C, II, da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde), independentemente da modalidade do plano contratado e sem nenhuma restrição ao atendimento, haja vista que a norma não traz nenhuma ressalva
(
TJPB
; Apelação n.º 0829775-15.2021.8.15.2001; Relator: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque; Terceira Câmara Cível; DJPB 28/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de autorização de internação de emergência de segurada, com quadro de osteo mastoidite, evoluindo com sepse compatível com meningite bacteriana, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do sensório e risco ventilatório. Sentença de procedência. Recurso de ambas as partes. Apelante ré que reproduz os argumentos deduzidos em primeira instância, ignorando que se tratava de hipótese de emergência, em que não há que se falar o óbice de prazo de carência. Os documentos médicos acostados aos autos atestam que a hipótese era, efetivamente, de risco de morte da paciente, caso não fosse internada. Assim, laborou acertadamente o juízo de primeira instância, tanto ao conceder a tutela antecipada e determinar a imediata internação da segurada, a ser custeada pela operadora do plano de saúde, quanto ao prolatar a sentença de procedência dos pedidos. Os prazos de carência estão previstos em contrato e são do conhecimento do beneficiário do plano de saúde.
Contudo, não se pode olvidar que os artigos 12 e 35-c da Lei no. 9.656/98 preceituam que, em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo a ser fixado é de 24 (vinte e quatro) horas. E esse prazo já havia sido cumprido pela apelada, que usufruía do plano desde 24 de setembro de 2020, portanto, há quase 30 (trinta) dias, levando em conta que os fatos se deram em 18 de outubro de 2020. Inteligência do verbete no. 597 da Súmula de jurisprudência do c. STJ
.
Não se desconhece o direito de a operadora do plano de saúde impor cláusulas limitativas da prestação de seus serviços. Todavia, tais regras contratuais não podem representar um obstáculo ao exercício do direito fundamental à saúde. Tampouco podem gerar o desequilíbrio contratual, permitindo que a contratada se exima de suas obrigações, colocando em risco a vida do segurado. Destarte, resta configurada a falha na prestação do serviço da apelante/ré, que, quando, instada a autorizar a internação da paciente, negou a prestação do serviço, obrigando esta a se socorrer do poder judiciário para ter garantidos seus direitos. Dano moral in re ipsa, conforme preceitua o artigo 14 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR e também dispõem os verbetes nº 339 e 343 da Súmula de jurisprudência deste pretório estadual
[...] (
TJRJ
; Apelação n.º 0853583-87.2022.8.19.0001; Relatora: Desª Maria Regina Fonseca Nova Alves; Décima Oitava Câmara de Direito Privado; DORJ 25/08/2023).

“In casu”
, restando demonstrado o transcurso do prazo de 24h desde a assinatura do contrato (fl. 16 - datado de 23/04/2019) e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrida em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência.

Ora, o conjunto probatório é cristalino ao demonstrar que a patologia que acometia a segurada — Síndrome Mielodisplásica de Alto Risco — demandava intervenção imediata. O laudo médico acostado à fl. 14 é categórico ao afirmar a necessidade do tratamento em caráter de urgência, sob pena de progressão célere para leucemia mieloide aguda e risco iminente de óbito.

Assim, configurada a situação de urgência/emergência, a autonomia das cláusulas de carência sofre mitigação compulsória por força do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98.

Referido dispositivo legal impõe a obrigatoriedade de cobertura nesses casos, independentemente do prazo de carência para alta complexidade, autorizando apenas a exigência do prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contado da vigência do contrato.

Nesse sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva as cláusulas que preveem carência para utilização de serviços de assistência médica nas situações de urgência e emergência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, conforme Súmula n° 597:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Dessa forma, entendo que as alegações da apelante são genéricas e as provas colacionadas pela parte demandada são frágeis frente ao posicionamento já consolidado da jurisprudência quanto ao tema em debate.

Nesse sentido, cito diversos julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE EM UTIP. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. A cobertura de internação em UTIP em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998)
. 2. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” 3. Recurso desprovido.(TJES, Agravo de Instrumento nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data: 04/02/2023)

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CASO ENQUADRADO NA CATEGORIA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RESPONSABILIZAÇÃO PELOS DANOS CAUSADOS. DANOS MORAIS. QUANTUM. MANUTENÇÃO, DE ACORDO COM AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Conforme entendimento do STJ, as disposições do Código de Defesa do Consumidor se aplicam aos contratos de plano de saúde. 2. Segundo dispõe o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, o plano de saúde deve cobrir atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente” e “de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. 3. Acertada a r. sentença ao enquadrar o caso na categoria de urgência/emergência, porquanto, de acordo com o receituário médico acostado aos autos, a transferência da criança para internação foi realizada diante dos tratamentos realizados no pronto atendimento que seguiram sem êxito.

4. Não poderia o plano de saúde negar o atendimento médico postulado, pois, a teor do art. 12, V, c, da Lei n° 9.656/1998, o período de carência em casos de urgência é de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, já devidamente cumprido pela parte interessada, ao tempo dos fatos
. 5. Não há se falar na carência superior ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sendo indevida, neste contexto, a limitação temporal e a subsequente negativa do atendimento integral às custas do plano de saúde em relação à premente necessidade da criança em permanecer internada. 6.“A reparação do dano moral deve ser proporcional à intensidade da dor, que, a seu turno, diz com a importância da lesão para quem a sofreu. Não se pode perder de vista, porém, que à satisfação compensatória soma-se, também, o sentido punitivo da indenização, de maneira que assume especial relevo a situação econômica do causador do dano” (TJ-MG – AC: 10000200236560002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 05/05/2021). 7. Levando em consideração os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, entende-se adequado o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), por força da negativa de atendimento a uma criança de apenas 05 (cinco) anos de idade, em uma evidente situação de emergência, junto a Cooperativa. 8. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Apelação Cível nº 0003111-19.2018.8.08.0048, Relatora: HELOISA CARIELLO, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data: 19/03/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. O período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24 (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência. Inteligência do art. 12, V, c, da Lei nº Lei nº 9.656/98
. 2. O plano contratado pelo agravado prevê cobertura ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia, de modo que, ao plano hospitalar aplica-se o art. 3º, da CONSU nº 13, que também impõe o oferecimento de cobertura de internação nos casos de urgência e emergência. O artigo 2º da referida Resolução é aplicável aos planos exclusivamente ambulatoriais, o que não é o caso do plano contrato pelo consumidor no caso.
3. Independente do teor da resolução, importa salientar que a lei, cuja hierarquia é indiscutivelmente superior a resolução, impõe que o plano preste cobertura nos casos de urgência e emergência, conforme expressamente enunciado no art. 35-C, da Lei 9.656/981. 4. Não fosse o bastante, a jurisprudência pátria é uníssona quanto a obrigatoriedade de prestar cobertura para os casos de emergência que impliquem em risco de vida e lesões irreparáveis ao paciente. 5. No caso, a internação para tratamento de situação caracterizada pelos profissionais que atenderam o agravado como sendo de emergência mostra-se adequada em decorrência do disposto na Lei nº 9.656/98, garantindo assim tutela ao direito à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana. 6. Recurso desprovido.
1Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional III - de planejamento familiar Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.(TJES, Agravo de Instrumento nº 5011282-82.2022.8.08.0000, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data: 22/06/2023)

Destarte, a conduta praticada pela recorrente afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, que dita que o contrato não deve ser interpretado com base unicamente no que foi assinado pelas partes, mas sim levando-se em conta os interesses do ser humano. E neste caso, principalmente o direito fundamental à saúde e à vida.

Portanto, entendo ser perfeitamente aplicável ao caso sob análise, por agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica da paciente, a fixação de indenização por danos morais, mormente considerando o fato de que o STJ já decidiu, de forma reiterada, que há configuração do dever de indenizar em casos de recusa de tratamentos ou internações de urgência e emergência por parte da operadora do plano de saúde. Destaco:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO.
REVISÃO DO ENTENDIMENTO DA CORTE ESTADUAL. SÚMULA 7 DO STJ.
1. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais.
2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2003150 RJ 2021/0329326-3, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

Diante do exposto, passo ao arbitramento do valor devido a título de danos morais.

Neste ponto, vale ressaltar que não há um critério fixo que possa ser utilizado, no entanto, o Magistrado deve se valer da prudência, uma vez que cabe ao julgador ater-se aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, mostrando-se justo e apto a reparar, adequadamente, o dano sofrido pela parte demandante.

Nesta toada, em conjunto com o arcabouço probatório presente nos autos, vislumbro que frente às situações similares apreciadas por este Egrégio Tribunal de Justiça,
a indenização por danos morais no montante de R$6.000,00 (seis mil reais)
se mostra proporcional e razoável, conforme julgados que passo a colacionar:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. PACIENTE COM MIELOMA MÚLTIPLO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para (i) condenar a ré a autorizar a realização do exame PET-CT, indicado para acompanhamento da evolução de mieloma múltiplo, e (ii) ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de compensação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do exame PET-CT por parte da operadora de plano de saúde; e (ii) determinar a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre beneficiária e plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. A recusa da cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é indevida, pois o exame prescrito atende aos critérios da Lei nº 14.454/2022, que excepciona a taxatividade do rol em casos de eficácia comprovada ou recomendação por órgãos competentes. 5. O exame PET-CT está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, vinculado à DUT nº 60 da RN nº 465/2021, sendo sua cobertura obrigatória quando os exames convencionais forem inconclusivos, como no caso concreto. 6. O laudo médico evidencia a imprescindibilidade do exame para avaliação terapêutica da paciente portadora de neoplasia grave, sendo abusiva a recusa de cobertura pela operadora.
7. A jurisprudência dominante entende que, havendo cobertura para a doença, cabe ao médico assistente definir os meios adequados para o tratamento, sendo vedada à operadora qualquer limitação injustificada. 8. A negativa de cobertura para exame essencial à saúde da paciente em estado de vulnerabilidade configura violação a direitos da personalidade, apta a ensejar reparação por danos morais. 9. O valor da indenização fixado em R$ 6.000,00 revela-se razoável, proporcional às circunstâncias do caso concreto, e atende ao caráter compensatório e pedagógico da medida
. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. (TJES; Apelação n.º 5020426-96.2023.8.08.0048; Relatora: Desª. Débora Maria Ambos Correa da Silva, Terceira Câmara Cível; j. 24/10/2025)

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E PRÓTESE CUSTOMIZADA. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença da 1ª Vara Cível de Serra/ES, que determinou a realização e o custeio de internação e cirurgia bucomaxilofacial com o uso de prótese customizada indicada pela médica assistente, além de condenação ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em analisar: (i) a necessidade de realização do procedimento cirúrgico com o uso de prótese customizada indicada pelo médico assistente; (ii) se a negativa de custeio pelo plano de saúde configura abusividade e violação do direito à saúde da autora; (iii) a existência de danos morais e a adequação do valor fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de custeio do plano de saúde em relação ao procedimento e à prótese customizada, embora não conste no rol da ANS, caracteriza abusividade, pois os materiais essenciais ao sucesso do tratamento não podem ser excluídos unilateralmente pela operadora. A documentação médica demonstrou a necessidade do procedimento cirúrgico e o uso da prótese customizada para o tratamento da deformidade sofrida pela autora, com base em diagnósticos e laudos médicos que evidenciam a impropriedade dos materiais oferecidos pela seguradora.
A jurisprudência pacificada do STJ e do TJES reafirma a abusividade de cláusulas contratuais que excluem ou limitam a cobertura de próteses e materiais essenciais ao tratamento médico prescrito, corroborando a obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia indicada. Em relação aos danos morais, a negativa indevida do plano de saúde, especialmente em se tratando de um procedimento necessário à correção de sequelas dolorosas e visíveis, configura ofensa ao direito à saúde e agrava a angústia da autora, justificando a indenização fixada em R$ 6.000,00, valor que se mostra adequado à gravidade do ocorrido
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido, mantendo-se a sentença que determinou o custeio da cirurgia e da prótese customizada, além da condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00. (TJES, Apelação Cível n.º 5008910-16.2022.8.08.0048, Relatora: Heloísa Cariello, Segunda Câmara Cível, j. 12/05/2025).

A razão dessa assertiva reside no fato de que o valor da indenização, a meu sentir, atende os parâmetros para sua quantificação, quais sejam: o grau da responsabilidade atribuída ao plano requerido (ora recorrido), a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

Por fim, no que tange ao pleito de redução dos honorários advocatícios sucumbenciais, entendo que a r. sentença não merece qualquer reparo.

O magistrado de primeiro grau fixou a verba honorária em observância aos parâmetros balizados pelo artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, que determina a fixação entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, atendendo-se ao grau de zelo do profissional, ao lugar de prestação do serviço, à natureza e à importância da causa, bem como ao trabalho realizado e ao tempo exigido.

No caso vertente, a demanda exigiu do patrono dos apelados atuação diligente e técnica em matéria de alta sensibilidade e complexidade jurídica, envolvendo o direito fundamental à saúde e a interpretação de normas protetivas do consumidor em face de grandes operadoras de saúde.

Note-se que a atuação profissional perpassou por fases críticas, desde o pedido de tutela de urgência para tratamento oncológico vital até a regularização processual decorrente do óbito da autora originária.

Ademais, considerando que o valor da condenação por danos morais foi fixado em R$ 12.000,00 (doze mil reais), a redução do percentual honorário resultaria em quantia irrisória, o que avilta o exercício da advocacia, função essencial à administração da Justiça (art. 133, CF). A verba honorária deve ser digna e condizente com o esforço despendido, sob pena de desvalorização do trabalho profissional.

Portanto, o percentual estabelecido na origem revela-se justo, moderado e em estrita harmonia com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se vislumbrando qualquer excesso que justifique a intervenção desta instância revisora.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto
por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
,

e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a sentença apenas para julgar o processo extinto sem resolução do mérito, na forma do art. 485, IX, do CPC, quanto à obrigação de fazer, mantendo a condenação em danos morais.

Por fim, tendo em vista o parcial provimento do apelo, deixo de fixar honorários recursais.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso.