Tribunal: TJES
Processo: 5007526-60.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2026-01-16

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO DIRFLOORTIME. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CLÍNICAS CREDENCIADAS SEM APTIDÃO DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer, que deferiu tutela de urgência para compelir a agravante a custear integralmente tratamento multidisciplinar (com terapias semanais de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e psicomotricidade), com utilização do método terapêutico DirFloortime, prescrito para crianças portadoras de Transtorno do Espectro Autista – TEA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questão em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada diante da ausência de profissionais habilitados ao método terapêutico prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde tem o dever de assegurar tratamento indicado por profissional habilitado, sendo abusiva a recusa genérica quando não há comprovação da aptidão técnica das clínicas credenciadas para aplicar o método terapêutico prescrito (DirFloortime).

A negativa de cobertura fundada na ausência do método DirFloortime no rol da ANS revela-se ilegítima, diante da Resolução Normativa nº 539/2022, que assegura cobertura obrigatória para qualquer método clinicamente indicado ao tratamento de TEA, conforme prescrição médica.

A operadora não demonstrou documentalmente que as clínicas indicadas em sua rede possuem profissionais habilitados na metodologia DirFloortime, autorizando, portanto, o custeio em clínica não credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007526-60.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. G. B. B. e outros

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO DIRFLOORTIME. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CLÍNICAS CREDENCIADAS SEM APTIDÃO DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer, que deferiu tutela de urgência para compelir a agravante a custear integralmente tratamento multidisciplinar (com terapias semanais de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e psicomotricidade), com utilização do método terapêutico DirFloortime, prescrito para crianças portadoras de Transtorno do Espectro Autista – TEA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questão em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada diante da ausência de profissionais habilitados ao método terapêutico prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde tem o dever de assegurar tratamento indicado por profissional habilitado, sendo abusiva a recusa genérica quando não há comprovação da aptidão técnica das clínicas credenciadas para aplicar o método terapêutico prescrito (DirFloortime).

A negativa de cobertura fundada na ausência do método DirFloortime no rol da ANS revela-se ilegítima, diante da Resolução Normativa nº 539/2022, que assegura cobertura obrigatória para qualquer método clinicamente indicado ao tratamento de TEA, conforme prescrição médica.

A operadora não demonstrou documentalmente que as clínicas indicadas em sua rede possuem profissionais habilitados na metodologia DirFloortime, autorizando, portanto, o custeio em clínica não credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

_
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória lançada sob ID 68484454 e proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, Processo nº 5016108-41.2025.8.08.0035, ajuizada por Lavínia Gomes Barbosa Berlozi e Sophia Gomes Barbosa Berlozi, menores impúberes representadas por sua genitora, que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelas autoras, determinando que a Unimed Norte Capixaba custeasse integralmente o tratamento na Clínica Integrare, situado em Vila Velha/ES, compreendendo: (A) terapia ocupacional 5 vezes por semana, 1h por sessão; (B) psicologia 15 vezes por semana; (C) psicopedagogia 5 vezes por semana; (D) fonoaudiologia 4 vezes por semana; e (E) psicomotricidade 1 vez por semana.

A agravante, por sua vez, alega, em suas razões recursais que não negou atendimento às menores, tendo oferecido tratamento na rede credenciada, sendo vedada a livre escolha de profissional ou clínica pelo beneficiário quando há disponibilidade na rede contratada. Defende que inexiste urgência que justifique a medida imposta e que a imposição judicial de cobertura fora da rede credenciada viola a lógica contratual e regulatória da prestação do serviço de saúde suplementar. Invoca jurisprudência do TJES e STJ no sentido de que, salvo ausência de cobertura na rede credenciada ou situação de urgência/emergência, não cabe compelir a operadora a arcar com despesas realizadas em prestadores não credenciados. Postula, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso, com a revogação da medida liminar e a consequente liberação da obrigação de custear o tratamento na clínica indicada pelas agravadas.

Inexistindo outras informações ou elementos, mantendo a mesmo fundamentação e conclusão já externadas em meu pronunciamento preambular, já adiantando que é caso de desprovimento do presente agravo. Explico:

Na origem, as agravadas alegam que são crianças portadoras de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 6A02), fazendo uso contínuo e ininterrupto de terapias específicas ministradas na Clínica Integrare, situada em Vila Velha/ES, com intervenções intensivas pelo método terapêutico “DirFloortime”. Relatam que, até então, o tratamento era custeado pelo plano anterior (Unimed Vitória), tendo sido descontinuado após migração contratual para a Unimed Norte Capixaba, a qual se recusou a manter a cobertura sob o argumento de ausência de credenciamento da referida clínica.

As autoras aduziram que as alternativas indicadas pela nova operadora não asseguram terapêutica equivalente, tampouco profissionais habilitados na metodologia prescrita, e que a interrupção do tratamento provocou regressão clínica severa e prejuízos significativos ao seu desenvolvimento. Pugnaram, em sede liminar, pelo restabelecimento imediato do tratamento, conforme plano multidisciplinar indicado pela equipe médica que as acompanha.

O Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha, por decisão lançada sob o ID nº 68484454, deferiu a tutela de urgência com fundamento no art. 300 do CPC, determinando à Unimed Norte Capixaba que arcasse com o custeio integral do tratamento na Clínica Integrare, incluindo terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, fonoaudiologia e psicomotricidade, todas ministradas sob o modelo “DirFloortime”, pelos profissionais específicos já vinculados à paciente.

Contra tal decisão, insurge-se a agravante, sustentando que não se nega a fornecer o tratamento necessário, tendo, inclusive, oferecido alternativas terapêuticas dentro da sua rede conveniada. Aduz que a operadora não pode ser compelida a custear procedimentos fora da rede, salvo em situações excepcionais — as quais, segundo afirma, não estariam presentes no caso concreto. Invoca a liberdade contratual, a regulação da ANS e a ausência de demonstração de urgência que justificasse o deferimento da tutela.

Pois bem. O pedido liminar de efeito suspensivo não comporta acolhimento. O juízo de cognição sumária neste momento processual revela-se suficiente para denotar a
verossimilhança das alegações da parte agravada
, amparadas por farto conjunto probatório, especialmente o
laudo médico emitido pela profissional Dra. Camila Milagres Macedo Pereira
, que atesta de forma contundente a necessidade do tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, mediante a aplicação do método “
DirFloortime
”, como forma de evitar prejuízos regressivos irreparáveis ao desenvolvimento das crianças.

Conquanto a operadora alegue, de modo genérico, ter oferecido clínicas alternativas dentro de sua rede credenciada, no Município de Vila Velha (onde residem as infantes)
não carreou aos autos qualquer elemento de prova que demonstre
a aptidão das duas clínicas sugeridas
à execução do tratamento específico indicado
, notadamente
no que se refere à técnica terapêutica recomendada (DirFloortime)
e à capacitação dos profissionais envolvidos.

A operadora se limita a afirmar, genericamente, que possui clínicas aptas a prestar “as terapias necessárias”, mas sem comprovar deter profissionais vinculados à sua rede com capacidade para aplicar o método prescrito por profissional habilitado.

Importa registrar, ainda, que as comunicações oficiais encaminhadas pela própria UNIMED NORTE à representante legal da paciente, notadamente aquelas juntadas ao ID origem 68328107, não contêm qualquer autorização expressa para realização do método terapêutico “
DirFloortime
”. Na verdade, a menção feita pela própria operadora no sentido de que o método DirFloortime “não consta do ROL da ANS”, pressupõe recusa a esse método específico.

Nesse ponto, é imprescindível considerar que, em 23 de junho de 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS noticiou a ampliação das regras de cobertura assistencial para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, nos seguintes termos:

“Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos .
(CID F84) enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos”. (Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias /beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos globais-do-desenvolvimento, acesso em 30/05/2025) . Grifei.

Na mesma linha, no voto pela aprovação da proposta normativa que deu origem à
Resolução Normativa nº 539/2022
, o então Diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS destacou:

“ 4.10. De outro turno, cumpre recordar que, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, em regra,
não define a técnica, abordagem ou método clínico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico/terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática
, conforme clínica,
sendo a prerrogativa de tal escolha do profissional assistente sua preferência,
aprendizagem, segurança e habilidade profissionais garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória,
em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil
(cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (
Modelo Denver de Intervenção Precoce ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros
).

4.11. Desse modo, conforme prevê o , o que § 3º, do art. 6º, da RN nº , as Operadoras de Planos de Saúde
devem oferecer atendimento 465, de 2021 por profissional apto a tratar o paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente,
conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais.
Assim, a Operadora de Planos de Saúde está obrigada a cobrir determinada técnica ou método se possuir. profissional apto a executá-la.
(...). (Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos /assuntos/noticias/pdfs-para-noticias/Voto657.pdf, acesso em 30/05/2025). Grifou-se

Essas manifestações normativas têm sido acolhidas pela jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça
, que extrai delas
duas conclusões fundamentais
: (i) que as sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas devem ser
ilimitadas
para todos os beneficiários com transtornos do desenvolvimento, independentemente da doença de base; (ii) que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol,
independentemente do método terapêutico adotado
, desde que clinicamente indicado pelo profissional assistente.

Esse entendimento foi, inclusive, recentemente reiterado no julgamento do
REsp 2.108.440/SP
, pela 2ª Seção, de relatoria do Ministro Herman Benjamin, julgado em 23/04/2025, que, enfrentando situação similar envolvendo plano de saúde e paciente com TEA, reiterou a obrigatoriedade da cobertura do tratamento de fisioterapia pela abordagem
pediasuit
prescrito pelo profissional assistente, ainda que realizado fora da rede. A propósito, cito outros precedentes nessa mesma linha que vem sendo sedimentada, verbis:

“(...). 2.
É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem

dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente,
e sendo a hitroterapia um dos métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões”. (AgInt no AREsp n. 2.575.249/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

“(...). 2.
É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto
”. (AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023)

“(...) 6.
Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente
, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral”. ((AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023).

Portanto, compete à agravante oferecer, dentro de sua própria rede credenciada, e com primazia ao município da residência das infantes, clínica e profissionais aptos a prestar integralmente as terapias prescritas às agravadas, nos moldes dos artigos 4º e 5º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Todavia, até o presente momento, a operadora não demonstrou, de forma idônea e documentalmente comprovada, que dispõe em sua rede própria de estabelecimentos e profissionais capacitados a executar o plano terapêutico multidisciplinar recomendado, notadamente no que se refere ao método DirFloortime, possibilitando presumir, ao menos por ora, pela inexistência de rede credenciada, a permitir o custeio na clínica Integrare, como determinado na decisão agravada.

Não bastasse, a alegação de ausência de urgência igualmente não se sustenta. O risco de dano irreversível é manifesto, conforme exaustivamente documentado, sendo inclusive destacada a regressão no desenvolvimento neuropsicomotor da menor após a suspensão das terapias — quadro que não pode ser relegado ao tempo do processo sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, previsto no art. 6º da Constituição Federal.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto da Relatora.