Tribunal: TJES
Processo: 5047510-43.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5047510-43.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CLAUDIO PINTO BRAGA
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5047510-43.2025.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: CLAUDIO PINTO BRAGA

RELATOR: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA RECURSAL - GABINETE 3

COMARCA DE ORIGEM: VILA VELHA/ES — 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. EXAME PET-CT COM PSMA. NEGATIVA DE COBERTURA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas com o exame PET-CT com PSMA (R$ 5.170,00) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) em favor de beneficiário portador de câncer de próstata em acompanhamento de recidiva bioquímica.

2. A operadora fundamentou a negativa na ausência de preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT 60) da ANS. O autor comprovou a prescrição médica fundamentada e o desembolso do valor para a realização do procedimento de forma particular diante da urgência diagnóstica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em saber:

a) se é legítima a negativa de cobertura de exame diagnóstico para câncer com base em diretrizes administrativas da ANS;

b) se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora em caso de recusa indevida;

c) se a conduta configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do STJ às operadoras de plano de saúde.

5. Manutenção da sentença pelos próprios fundamentos, conforme autorizado pelo art. 46 da Lei nº 9.099/95 e pelo Enunciado nº 11 das Turmas Recursais do TJES. A técnica da fundamentação
per relationem
é admitida para prestigiar a celeridade e economia processual.

6. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza de referência básica para a cobertura assistencial mínima (Art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022). A indicação do método diagnóstico ou terapêutico cabe exclusivamente ao médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de exame essencial para o tratamento de patologia oncológica coberta pelo contrato.

7. A recusa indevida de cobertura caracteriza inexecução contratual ilícita, afastando a limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora. O ressarcimento deve ser integral para fins de reparação do dano material efetivamente suportado pelo consumidor.

8. A negativa de tratamento essencial a paciente oncológico ultrapassa o mero dissabor e gera abalo psíquico que caracteriza dano moral
in re ipsa
. O valor de R$ 5.000,00 guarda proporcionalidade com a gravidade do fato e as condições das partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente.

10.
Tese de julgamento
: "1. É abusiva a negativa de cobertura de exame diagnóstico prescrito por médico assistente para o controle de neoplasia maligna com base em descumprimento de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, ante a natureza de referência básica do rol assistencial."; "2. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial a paciente com câncer enseja o dever de reembolso integral das despesas suportadas e a reparação por danos morais."

PROJETO DE VOTO

I. RELATÓRIO

CLAUDIO PINTO BRAGA
ajuizou ação de reembolso c/c indenização por danos morais em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando ser beneficiário de plano de assistência à saúde e portador de
neoplasia maligna de próstata
desde o ano de 2016. Narrou que, em acompanhamento oncológico, houve a constatação de aumento do PSA, indicativo de recidiva bioquímica, motivo pelo qual sua médica assistente prescreveu a realização do exame
PET-CT com PSMA
para fins de estadiamento e definição da melhor conduta terapêutica .

Informou que a operadora ré negou a autorização para o procedimento sob o fundamento de que o quadro clínico do paciente não atendia aos critérios da
Diretriz de Utilização (DUT) nº 465 da ANS
. Diante da necessidade diagnóstica, o autor custeou o exame de forma particular na Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência, despendendo o montante de
R$ 5.170,00
, conforme nota fiscal de ID 84073859 .

O juízo de origem, ao proferir a sentença constante no ID 19453192, julgou
parcialmente procedentes
os pedidos iniciais. O magistrado sentenciante reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, fundamentando que o
Rol de Procedimentos da ANS
possui natureza de referência básica, não podendo a operadora restringir o método diagnóstico prescrito por profissional qualificado para tratamento de doença coberta pelo contrato. Por conseguinte, a ré foi condenada ao
reembolso integral
do valor despendido com o exame (
R$ 5.170,00
) e ao pagamento de
R$ 5.000,00
a título de
danos morais
, considerando que a recusa indevida em momento de extrema vulnerabilidade do paciente oncológico ultrapassa o mero dissabor contratual .

Inconformada, a
UNIMED VITÓRIA
interpôs
Recurso Inominado
(ID 19453194), sustentando a regularidade de sua conduta e o estrito cumprimento das normas regulamentares. Argumentou que a negativa se pautou na ausência de preenchimento dos requisitos técnicos previstos na
DUT 60 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS
, defendendo a taxatividade do rol assistencial e a preservação do equilíbrio econômico-atuarial do contrato. No tocante aos danos morais, alegou a inexistência de ato ilícito e de prova do abalo psicológico, sustentando que a divergência na interpretação de cláusulas contratuais não gera o dever de indenizar. Subsidiariamente, pleiteou a redução do
quantum
indenizatório e a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora .

O recorrido apresentou
contrarrazões
(ID 19453199), em que rebateu integralmente as teses recursais. Destacou a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor
e da
Súmula 608 do STJ
, ressaltando que a Lei nº 14.454/2022 consolidou a natureza exemplificativa do Rol da ANS. Afirmou que a
DUT 60
invocada pela ré é tecnicamente inaplicável ao PET-CT com PSMA, pois se refere ao radiotraçador FDG, caracterizando erro na fundamentação da negativa administrativa. Defendeu que o dano moral no caso de pacientes oncológicos é
in re ipsa
e que o valor arbitrado na sentença guarda proporcionalidade com a gravidade da conduta ilícita, requerendo, ao final, a manutenção da decisão recorrida e a condenação da recorrente em honorários advocatícios .

É o relatório. Decido.

DO VOTO

II. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

O exame minucioso dos autos revela que o
Recurso Inominado
interposto pela operadora de saúde recorrente atende plenamente aos pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade exigidos pela legislação processual civil e pelas normas específicas que regem o rito dos Juizados Especiais Cíveis.

No que tange à
tempestividade
, observa-se que a sentença de mérito foi disponibilizada no Diário da Justiça Eletrônico Nacional (DJEN) em
26/03/2026
, iniciando-se a contagem do prazo recursal no primeiro dia útil subsequente.

Considerando a suspensão dos prazos processuais determinada pelo
Ato Normativo nº 319/2025
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, conforme expressamente ressaltado nas razões recursais , e o protocolo do recurso realizado em
14/04/2026
, verifica-se que a peça foi apresentada dentro do decêndio legal estabelecido pelo artigo 42 da Lei nº 9.099/95, fato este devidamente certificado pela Secretaria do juízo de origem .

Quanto ao
preparo recursal
, pressuposto objetivo indispensável para o processamento da insurgência e cujo recolhimento integral deve ser comprovado nas 48 horas seguintes à interposição, sob pena de deserção, constata-se a sua regular efetivação. A recorrente instruiu a peça recursal com a guia de custas judiciais (DUA) de ID 19453195 , acompanhada do respectivo comprovante de pagamento integral de ID 19453196 , efetuado no montante de
R$ 635,30
. O recolhimento ocorreu em estrita conformidade com as exigências tributárias e processuais aplicáveis, demonstrando o cumprimento do ônus financeiro necessário para o acesso ao duplo grau de jurisdição.

Ademais, encontram-se presentes a
legitimidade
e o
interesse recursal
, uma vez que a recorrente restou sucumbente na instância originária, sofrendo condenação ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. Inexistem fatos impeditivos ou extintivos do direito de recorrer, tais como desistência ou renúncia. Portanto, estando preenchidos todos os requisitos necessários para o desenvolvimento válido e regular do processo nesta fase de julgamento colegiado,
conheço do recurso inominado
interposto e passo à análise fundamentada do mérito da causa.

III. DA FUNDAMENTAÇÃO

No que tange ao cerne da controvérsia instaurada, verifica-se que a sentença proferida pelo juízo de origem, constante no ID 19453192, promoveu uma análise com precisão correta tanto da moldura fática quanto dos fundamentos jurídicos que regem a lide.

Após análise cuidadosa dos autos, entendo que a sentença proferida pelo juízo de sentenciante deve ser
mantida por seus próprios fundamentos
, conforme autoriza o
artigo 46 da Lei nº 9.099/95
e o
Enunciado 11 das Turmas Recursais do Tribunal de Justiça do Espírito Santo
.

Art. 46 da Lei 9.099/95.
O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

ENUNCIADO 11 – TJES.
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica.

A confirmação da sentença pelos seus próprios fundamentos é técnica de julgamento amplamente consolidada no rito célere dos Juizados Especiais Cíveis, encontrando amparo legal direto no artigo 46, segunda parte, da Lei nº 9.099/95, o qual dispõe que, se a sentença for confirmada pelos fundamentos nela expostos, a súmula do julgamento servirá de acórdão .

É imperativo reforçar, como bem pontuado na decisão recorrida, que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza nitidamente consumerista, atraindo a incidência cogente das normas protetivas do
Código de Defesa do Consumidor
.

A matéria encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da
Súmula nº 608
, que estabelece a aplicação do diploma consumerista aos contratos de plano de saúde, à exceção dos administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso da cooperativa recorrente.

Sob esse prisma, a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer da maneira mais favorável ao consumidor, vedando-se práticas que coloquem o segurado em desvantagem exagerada ou que limitem direitos fundamentais inerentes à própria natureza do contrato de assistência à saúde.

A sentença agiu com absoluto acerto ao reconhecer que, uma vez coberta a patologia (câncer de próstata), não cabe à operadora de saúde restringir ou obstar a técnica diagnóstica prescrita pelo médico assistente como essencial para a preservação da saúde ou da vida do beneficiário.

III. 1. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA E ROL DA ANS

A tese central de defesa da operadora recorrente repousa sobre a suposta taxatividade do
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
e o estrito cumprimento da
Diretriz de Utilização (DUT) nº 60
, constante na Resolução Normativa nº 465/2021.

Todavia, tal argumentação encontra-se superada tanto pela evolução legislativa quanto pela sólida jurisprudência pátria, especialmente no que tange ao tratamento de patologias oncológicas. A entrada em vigor da
Lei nº 14.454/2022
, que alterou profundamente a Lei nº 9.656/98, pacificou o entendimento de que o rol assistencial da agência reguladora possui natureza de
referência básica
, não esgotando as obrigações das operadoras frente às necessidades terapêuticas dos beneficiários.

Nesse sentido, o artigo 10, § 12, da Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol constitui apenas a base mínima de cobertura, enquanto o § 13 determina que, mesmo para procedimentos não previstos na lista da autarquia, a cobertura deverá ser autorizada desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação de órgãos técnicos de renome .

No caso em exame, a necessidade do exame
PET-CT com PSMA
foi devidamente fundamentada pela médica assistente do recorrido, Dra. Arianne Velasquez Santana (CRM-ES 12032), que atestou a ocorrência de
recidiva bioquímica
após prostatectomia radical, sendo o exame imprescindível para investigar implante ósseo e definir o plano terapêutico adequado .

Acresce-se a isso o fato de que a negativa administrativa pautada na
DUT 60
padece de vício técnico insuperável, conforme exposto nas contrarrazões recursais .

A referida diretriz regula o uso do radiotraçador
FDG
(fluordesoxiglicose), o qual, embora útil em diversos tipos de câncer, possui baixa sensibilidade para o rastreamento de neoplasias de próstata.

Para esta patologia específica, a tecnologia de ponta e com eficácia cientificamente comprovada é o radiotraçador
PSMA
, objeto da prescrição médica . Assim, a recorrente utilizou-se de uma diretriz inaplicável à tecnologia solicitada para cercear o direito do consumidor ao diagnóstico preciso, configurando conduta manifestamente abusiva.

O
Superior Tribunal de Justiça
consolidou o entendimento de que é obrigatório o custeio de exames e tratamentos vinculados ao câncer, sendo de pouca importância a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS ou o enquadramento em diretrizes administrativas quando a terapêutica é indicada por profissional habilitado. Sobre o tema, colhe-se o seguinte precedente:

EMENTA: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES PET CT E PET SCAN. CARÁTER ABUSIVO DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadoras de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou a cobertura de exames PET CT e PET SCAN para diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras enfermidades cobertas contratualmente. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura dos exames PET CT e PET SCAN, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva. III. Razões de decidir 3.
O rol de procedimentos da ANS é considerado meramente exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura de exames indicados por médico para tratamento de enfermidades cobertas contratualmente. 4. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos e necessidade comprovada. 5. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ.
IV. Dispositivo 6. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.060.900/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 26/9/2025.)

No mesmo sentido, este Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo já sedimentou a tese de que a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, sob o pretexto de ausência no rol da ANS ou descumprimento de DUT, caracteriza
falha na prestação do serviço
.

A conduta da operadora que, ciente da gravidade da enfermidade oncológica que acomete o autor desde 2016, impõe obstáculos burocráticos ao diagnóstico de uma recidiva, viola frontalmente os deveres anexos de
boa-fé objetiva
e a
função social do contrato
.

Negar o método diagnóstico essencial para o controle de uma doença cuja cobertura é garantida pelo ajuste equivale a esvaziar o próprio objeto da contratação, colocando em risco a saúde e a sobrevivência do beneficiário. A autonomia do médico assistente na escolha da melhor técnica disponível deve prevalecer sobre critérios administrativos de contenção de custos, especialmente quando a eficácia do procedimento é reconhecida pela comunidade científica global. Portanto, a abusividade da recusa é manifesta, restando configurado o ato ilícito que fundamenta o dever de reparar os danos causados.

EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PET-CT ONCOLÓGICO. ROL DA ANS E AUTOGESTÃO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de demonstração de violação ao art. 422 do Código Civil, vedação ao reexame de provas pela Súmula n. 7 do STJ, não comprovação da divergência jurisprudencial nos moldes dos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, §§ 1º-2º, do RISTJ, e por consonância do acórdão recorrido com a Lei n. 14.454/2022. 2. A controvérsia diz respeito a obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para autorização e custeio de exame PET-CT oncológico prescrito pelo médico assistente. O valor da causa foi fixado em R$ 30.000,00. 3. A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar ao custeio do PET-CT e ao pagamento de danos morais, com honorários de 15%. 4. A Corte a quo deu provimento parcial à apelação para afastar os danos morais, mantendo a obrigação de fazer, com sucumbência recíproca e honorários de 15% para cada parte. II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa do PET-CT fora das diretrizes da ANS é legítima, especialmente em planos de autogestão, à luz dos arts. 10, §§ 3º-4º, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se cláusula contratual referenciada ao rol da ANS, à luz do art. 422 do Código Civil, impede a cobertura do exame prescrito
; e (iii) saber se foi comprovada divergência jurisprudencial nos moldes legais. III. RAZÕES DE DECIDIR 6.
O tratamento oncológico prescrito pelo médico impõe o dever de cobertura do PET-CT, sendo desinfluente a natureza do rol da ANS, o que atrai o óbice da Súmula n. 83 do STJ.
7. A revisão do entendimento sobre a abusividade da negativa, assentado em relatórios médicos e inexistência de substituto eficaz, demanda reexame de provas, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ. 8. Incidindo óbices sumulares na via da alínea a, fica prejudicado o conhecimento pela alínea c sobre a mesma questão. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento:
"1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando a decisão recorrida está alinhada à jurisprudência que impõe o custeio de exame PET-CT em tratamento contra o câncer, sendo desinfluente a natureza do rol da ANS. 2. A Súmula n. 7 STJ obsta o reexame do conjunto fático-probatório utilizado para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura. 3. A incidência de óbices sumulares na via da alínea a impede o conhecimento do recurso especial pela alínea c"
. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 3º-4º; CC, art. 422; CPC, arts. 1.029, § 1º, 85, § 11; RISTJ, art. 255, §§ 1º-2º Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83, 7; STJ, AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021. (AREsp n. 2.531.761/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026.)

III. 2. REEMBOLSO INTEGRAL E DANOS MORAIS

No que concerne à pretensão de reforma quanto aos danos materiais, a operadora recorrente sustenta que, na eventualidade de manutenção da condenação, o reembolso deveria ser limitado aos valores constantes em sua tabela de preços praticados com a rede credenciada.

Todavia, tal tese não encontra respaldo jurídico quando a despesa realizada fora da rede assistencial decorre de uma
negativa indevida de cobertura
. O limite de tabela previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 aplica-se exclusivamente às hipóteses em que o beneficiário, por conveniência pessoal e livre escolha, opta por prestador não conveniado, o que difere frontalmente do caso em tela.

Na hipótese dos autos, o recorrido, portador de neoplasia maligna de próstata e enfrentando uma recidiva bioquímica , viu-se compelido a custear o exame PET-CT com PSMA de forma particular somente após a recusa injustificada da recorrente .

Nesses casos, a natureza jurídica da verba não é de mero reembolso contratual, mas de reparação civil por danos materiais decorrentes de inexecução contratual ilícita.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é cristalina ao determinar que, caracterizada a recusa indevida, a operadora deve arcar com o reembolso integral das despesas suportadas pelo segurado, como forma de restaurar o
status quo ante
.

A comprovação do efetivo prejuízo material repousa na nota fiscal de ID 84073859, que atesta o pagamento do valor de
R$ 5.170,00
à Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência em 13/11/2025 .

O conjunto probatório, formado pela prescrição médica, pelo protocolo de negativa e pelo comprovante de quitação, é suficiente para lastrear a condenação integral, não merecendo prosperar a insurgência contra o valor arbitrado ou a tentativa de limitação tarifária.

Sobre o tema, colhe-se o entendimento do STJ:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA. SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional. 2.
A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, em caso de inexecução contratual, será devido o reembolso integral.
3. A orientação desta Corte Superior é no sentido de que o mero descumprimento contratual não presume dano extrapatrimonial, exceto quando ficar configurada conduta ilícita suficiente para afrontar direito personalíssimo. 4. Nos casos de urgência/emergência, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra. 5. A desconstituição dos fundamentos do Tribunal originário esbarra na Súmula 7/STJ. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.555.327/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

Relativamente aos
danos morais
, a manutenção da sentença é medida que se impõe com igual rigor. A recusa injustificada de cobertura para exame essencial ao diagnóstico e tratamento de câncer não configura mero descumprimento de cláusula contratual ou aborrecimento cotidiano.

Pelo contrário, tal conduta agrava severamente a aflição psicológica, a angústia e o sentimento de desamparo do paciente que já se encontra em estado de extrema vulnerabilidade em razão da gravidade da doença.

A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que o dano moral, em situações de negativa de tratamento para enfermidades graves, é
in re ipsa
, ou seja, deriva do próprio fato ofensivo e prescinde de prova do abalo anímico. A incerteza quanto à continuidade do tratamento oncológico e o receio de progressão da doença pela ausência de diagnóstico preciso ferem a
dignidade da pessoa humana
.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal e do STJ é pacífica:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. O rol de cobertura de procedimentos previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Precedentes. 1.1. Na hipótese, "aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer." (REsp n. 2.057.897/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 2. Eventual reforma do entendimento da instância ordinária acerca da configuração do dano moral na espécie implicaria, necessariamente, em reexame do contexto probatório dos autos, providência vedada em sede especial em virtude do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.130.936/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.)

Quanto ao montante indenizatório, o juízo de origem fixou o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
. Analisando as particularidades do caso concreto — a capacidade econômica da recorrente, a gravidade da conduta abusiva, o histórico de tratamento do autor desde 2016 e o caráter punitivo-pedagógico da medida —, verifica-se que o
quantum
arbitrado guarda estrita observância aos princípios da
razoabilidade
e da
proporcionalidade
.

O valor fixado é suficiente para compensar o sofrimento experimentado pelo recorrido sem caracterizar enriquecimento sem causa, estando, inclusive, em patamar moderado se comparado a casos análogos julgados por esta Turma Recursal.

IV - DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei nº 9.099/95), ratificando a abusividade da negativa de cobertura do exame PET-CT, o reembolso de R$ 5.170,00 e os danos morais de R$ 5.000,00.

Condeno a recorrente,
UNIMED VITÓRIA
, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em
15% sobre o valor da condenação
(art. 55 da Lei nº 9.099/95), patamar justificado pela natureza da causa (direito à saúde) e pelo trabalho em sede recursal.

É como voto

André Luis Queiroz Berezowski

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)