Tribunal: TJES
Processo: 5004748-98.2024.8.08.0050
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-07-03

Ementa:
DIREITO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA OU DEMORA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME.

1.
Recursos de apelação independentes interpostos contra sentença que julgou procedente o pedido em ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a tutela de urgência para a realização de procedimento médico e condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão da demora na autorização de procedimentos e materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2.
Há duas questões em discussão: (I) definir se a demora na autorização do procedimento pela operadora do plano de saúde configurou ato ilícito gerador de dano moral, considerando o caráter do atendimento; e (II) estabelecer se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve ser mantido, minorado ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3.
O prazo regulamentar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para procedimentos eletivos é inaplicável quando a guia médica indica o código de atendimento de urgência ou emergência.

4.
A indevida demora ou recusa de cobertura de procedimento médico urgente ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando sofrimento físico e psíquico que viola os direitos da personalidade e configura dano moral indenizável.

5.
O valor indenizatório arbitrado em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como alinhado aos patamares da jurisprudência para casos semelhantes de falha na prestação de serviços de saúde, não comporta modificação.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

6.
Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. O prazo de carência ou atendimento para procedimentos eletivos não incide sobre solicitações médicas classificadas com caráter de urgência ou emergência.

2. A demora injustificada na liberação de insumos e procedimentos urgentes por operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004748-98.2024.8.08.0050

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: OSVALDINA ALVES TAVARES e outros

APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA OU DEMORA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME.

1.
Recursos de apelação independentes interpostos contra sentença que julgou procedente o pedido em ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a tutela de urgência para a realização de procedimento médico e condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão da demora na autorização de procedimentos e materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2.
Há duas questões em discussão: (I) definir se a demora na autorização do procedimento pela operadora do plano de saúde configurou ato ilícito gerador de dano moral, considerando o caráter do atendimento; e (II) estabelecer se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve ser mantido, minorado ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3.
O prazo regulamentar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para procedimentos eletivos é inaplicável quando a guia médica indica o código de atendimento de urgência ou emergência.

4.
A indevida demora ou recusa de cobertura de procedimento médico urgente ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando sofrimento físico e psíquico que viola os direitos da personalidade e configura dano moral indenizável.

5.
O valor indenizatório arbitrado em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como alinhado aos patamares da jurisprudência para casos semelhantes de falha na prestação de serviços de saúde, não comporta modificação.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

6.
Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. O prazo de carência ou atendimento para procedimentos eletivos não incide sobre solicitações médicas classificadas com caráter de urgência ou emergência.

2. A demora injustificada na liberação de insumos e procedimentos urgentes por operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos interpostos por ambas as partes, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 5004748-98.2024.8.08.0050.

APELANTE/APELADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.

APELANTE/APELADA: OSVALDINA ALVES TAVARES.

RELATOR: DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA.

VOTO

Cuidam-se de recursos de apelação independentes interpostos, de um lado, por
GEAP
Autogestão
e
m Saúde, e
de outro por
Osvaldina Alves Tavares, em face da respeitável sentença proferida nos autos da “ação cominatória de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais c/c antecipação dos efeitos da tutela” proposta pela segunda apelante em face da primeira, que julgou “PROCEDENTE os pedidos autorais constantes da inicial, confirmando a tutela de urgência, tornando-a definitiva”
e “
Condeno[u] o requerido no pagamento de indenização por danos morais à parte autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta data e com juros de mora de 1% ao mês devidos da citação”.

Em suas razões recursais (id 20110878) alegou a apelante GEAP Autogestão em Saúde, em síntese, que: 1) “o prazo para garantia de atendimento em regime eletivo (caso da apelada) é de até 21 (vinte e um) dias úteis”; 2) “não há que se falar em demora, visto que a autorização dos procedimentos e materiais se deu em 01/10/2024, ou seja, ainda dentro do prazo estipulado pela ANS, o qual findar-se-ia em 06/11/2024”; e 3) “não se vislumbra a ocorrência de fato violador dos direitos de personalidade da parte apelada, uma vez que não houve qualquer demora por parte da GEAP. Portanto, a condenação em danos morais deve ser afastada”.

Requereu o provimento do recurso para “julgar totalmente improcedentes os pedidos autorais [...]” e, alternativamente, para “minoração dos Danos Morais arbitrados em Sentença”.

Por seu turno, a apelante Osvaldina Alves Tavares sustentou, em suas razões recursais (id 20111685),
resumidamente
, que “apesar de reconhecer a ocorrência de dano moral indenizável, o Juízo primevo não agiu acertadamente ao estipular o quantum indenizatório aplicável ao caso concreto, haja vista que o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais) não se revela proporcional e razoável quando comparado aos danos, de fato, sofridos pela Apelante”.

Requereu o provimento do recurso para “O FIM DE REFORMAR PARCIALMENTE a Sentença, somente no que concerne ao quantum indenizatório fixado, a fim de que o mesmo seja majorado para o valor pleiteado na exordial, ou, ao menos, que seja majorado ao patamar fixado pelos tribunais pátrios em demandas semelhantes”.

Inicialmente, necessário observar que, de forma distinta do que defendido pela operadora de saúde, o prazo de 21 dias para atendimento de demandas eletivas não era aplicável ao caso, porquanto a documentação juntada com a petição inicial (id 20110858, pág. 02) foi preenchida com código “2” no campo 21, que detalha o caráter do atendimento prestado. Consoante padronização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o código “2” indica o atendimento de urgência/emergência
1
, razão porque correta a conclusão jurídica adotada em sentença quanto à ilegalidade da demora no atendimento.

Fixada a premissa de indevida demora no atendimento do quadro clínico urgente da autora, resta evidenciada a ocorrência de dano moral indenizável. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça se dá no sentido de que “a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade e dando ensejo à indenização por danos morais” (AgInt no AREsp n. 2.683.872/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7-10-2024, DJe de 22-10-2024).

No que diz respeito ao
quantum
indenizatório fixado, objeto do apelo de ambas as partes, impõe-se sua manutenção. Sobre a questão, esta egrégia Corte de justiça possui o entendimento de que “O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais encontra-se em consonância com os patamares jurisprudenciais para situações semelhantes, como as ocorridas em casos de negativa indevida de cobertura de planos de saúde e demora no atendimento à solicitação, sendo adequado e proporcional ao sofrimento causado ao autor” (ApCiv 5017182-04.2023.8.08.0035, Des. Rel. LUIZ GUILHERME RISSO, 4ª Câmara Cível, Julg: 14-05-2025). Também neste sentido: ApCiv 5023495-15.2022.8.08.0035, Des. Rel. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, Julg: 13-02-2025 e ApCiv 5001701-97.2024.8.08.0024, Des. Rel. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, Julg: 02-10-2025.

Ante o exposto,
nego
provimento
a ambos os recursos.

Em observância ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios devidos pela operadora ré para 12% sobre o valor atualizado da condenação, destinados ao Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Espírito Santo (FADEPES). Sem fixação de verba recursal em desfavor da autora,
ante a ausência de sucumbência na origem
.

É
como voto.

1
–
https://www.unimedara.com.br/Content/themes/TISS/Tabelas/TUSS%20-%20Demais%20terminologias%20-%20VERS%C3%83O%20202201.pdf

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)