Tribunal: TJES
Processo: 5012576-30.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-05-15

Ementa:
EMENTA: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE PEDIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RISCO DE AGRAVAMENTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE PÚBLICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RECURSO PROVIDO.

I
. Caso em Exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais, decorrentes da negativa de internação de urgência de menor com 01 (um) ano e 03 (três) meses de idade, diagnosticada com infecção no trato urinário e risco de sepse pediátrica.

2. A parte recorrente alega a ilegalidade da negativa de cobertura sob justificativa de prazo de carência, sustentando a existência de quadro clínico emergencial e a ocorrência de dano moral in re ipsa ante a necessidade de buscar socorro no sistema público de saúde (HUCAM) mesmo com plano adimplido.

II. Questão em Discussão

3. A controvérsia consiste em verificar a abusividade da negativa de internação de urgência em razão de carência e a caracterização de danos morais indenizáveis diante das particularidades do caso concreto.

III. Razões de Decidir

4. É abusiva a cláusula contratual que prevê carência para serviços de urgência e emergência após o prazo de 24 horas da contratação, conforme o art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ.

5. O descumprimento contratual por operadora de saúde enseja reparação por danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, conforme precedente do STJ (AgInt no REsp 1791952/SP).

6. No caso, a gravidade do quadro infeccioso da infante e a necessidade de transferência para hospital da rede pública, em razão da recusa indevida da operadora privada, ultrapassam o mero aborrecimento, configurando abalo moral passível de compensação pecuniária.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso conhecido e provido para confirmar a obrigação de fazer e condenar as recorridas, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

8. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de internação de urgência para paciente pediátrica com quadro infeccioso, fundamentada em prazo de carência, configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c". Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 362; STJ, AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 14.05.2019; STJ, AgInt no AREsp 1183072/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 02.10.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012576-30.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. L. D. R. N. S. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE PEDIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RISCO DE AGRAVAMENTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE PÚBLICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RECURSO PROVIDO.

I
. Caso em Exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais, decorrentes da negativa de internação de urgência de menor com 01 (um) ano e 03 (três) meses de idade, diagnosticada com infecção no trato urinário e risco de sepse pediátrica.

2. A parte recorrente alega a ilegalidade da negativa de cobertura sob justificativa de prazo de carência, sustentando a existência de quadro clínico emergencial e a ocorrência de dano moral in re ipsa ante a necessidade de buscar socorro no sistema público de saúde (HUCAM) mesmo com plano adimplido.

II. Questão em Discussão

3. A controvérsia consiste em verificar a abusividade da negativa de internação de urgência em razão de carência e a caracterização de danos morais indenizáveis diante das particularidades do caso concreto.

III. Razões de Decidir

4. É abusiva a cláusula contratual que prevê carência para serviços de urgência e emergência após o prazo de 24 horas da contratação, conforme o art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ.

5. O descumprimento contratual por operadora de saúde enseja reparação por danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada, conforme precedente do STJ (AgInt no REsp 1791952/SP).

6. No caso, a gravidade do quadro infeccioso da infante e a necessidade de transferência para hospital da rede pública, em razão da recusa indevida da operadora privada, ultrapassam o mero aborrecimento, configurando abalo moral passível de compensação pecuniária.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso conhecido e provido para confirmar a obrigação de fazer e condenar as recorridas, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

8. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de internação de urgência para paciente pediátrica com quadro infeccioso, fundamentada em prazo de carência, configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c". Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 362; STJ, AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 14.05.2019; STJ, AgInt no AREsp 1183072/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 02.10.2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Julgado, por maioria de votos, nos termos do voto do Exmo. Des. Júlio César C. de Oliveira designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por I. B. N., julgou totalmente improcedentes os pedidos autorais.

(ID.
16578168
)

Em suas razões recursais, a apelante alega basicamente que foram desconsideradas provas relevantes que demonstram a existência de quadro clínico de urgência/emergência da menor, consistente em infecção urinária com sinais compatíveis com sepse pediátrica. Alega que houve omissão na análise de documentos médicos que expressamente consignam o caráter urgente da internação, bem como dos exames laboratoriais. Defende a ilegalidade e abusividade da negativa de cobertura do plano de saúde com fundamento em prazo de carência, em afronta à Lei nº 9.656/98 e às Súmulas 302 e 597 do STJ. Argumenta que a recusa indevida resultou na internação pelo SUS na ala de pediatria do HUCAM, apesar de decisão liminar favorável, configurando falha na prestação do serviço. Sustenta, ainda, que o dano moral é
in re ipsa
, decorrente da negativa injustificada de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida da menor. (ID.
16578172
)

Contrarrazões pela incolumidade da sentença (IDs.
16578183
e
16578184
)

Parecer Ministerial pelo provimento do apelo. (ID.
17650285
)

É, no que importa, o relatório. Peço dia.

Vitória, 03 de fevereiro de 2026.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5012576-30.2023.8.08.0035

APELANTE: I. B. N., REP. POR A. L. DOS R. N. S.

APELADAS: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.

RELATORA: DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES

VOTO -
VISTA DIVERGENTE

DESEMBARGADOR JÚLIO C
É
SAR COSTA DE OLIVEIRA

Eminentes Desembargadores,

Iniciado o julgamento, a e.
Desembargador
a

Janete Vargas Simões
proferiu voto para dar parcial provimento à apelação cível, para reformar em parte a sentença e, reconhecendo a ilegalidade da negativa de internação ultimada pelos recorridos, julgar procedente o pedido de obrigação de fazer objeto da contenda.

Pedi vista dos autos para analisar com maior acuidade a controvérsia, especialmente em relação ao pleito de indenização por danos morais decorrentes da recusa de cobertura de internação em caráter de urgência.

Inicialmente, compartilho do mesmo entendimento da e. Relatora quanto à rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva, bem como no reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde, ancorada na estrita observância da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do C. Superior Tribunal de Justiça.

Todavia, com a máxima vênia,
divirjo no tocante ao indeferimento do pleito indenizatório por danos morais.

Isto porque, conquanto a mera negativa apresentada por operadora de plano de saúde, ainda que indevida, não seja apta a configurar, de forma isolada, o abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado, entendo que a circunstâncias relatadas nos autos permitem alcançar conclusão diversa.

A situação vivenciada pela parte apelante, diante da negativa de internação em um quadro de urgência, amolda-se ao entendimento do STJ segundo o qual “o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019).

No caso, os elementos de prova atestam o quadro infeccioso da infante de apenas 01 (um) ano e 03 (três) meses de idade, com risco concreto de agravamento.

Privá-la em tenra idade do tratamento médico essencial no momento de maior necessidade, obrigando a família a buscar socorro no sistema público de saúde mesmo possuindo plano privado adimplido, caracteriza abalo moral indenizável e reprovabilidade que demanda resposta do Poder Judiciário.

Atento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como ao caráter pedagógico e punitivo da medida, entendo adequada a fixação da verba indenizatória em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Desta forma, pedindo vênia à nobre Relatora, inauguro a divergência para
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO
ao recurso e, reformando a sentença, confirmar a obrigação de fazer e condenar as recorridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)., com juros de mora desde a citação e correção monetária a partir deste arbitramento (Súmula 362/STJ).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual do dia 04 a 08/05

Vogal: Des. Alexandre Puppim

Voto:
Com a devida vênia à eminente relatora, acompanho o voto divergente do Des. Júlio César Costa de Oliveira por entender suficientemente caracterizada hipótese ensejadora de danos morais na relação contratual em comento, ante às particularidades do presente caos, sobretudo o efetivo risco de agravamento do quadro de saúde da menor ante a negativa de cobertura da Apelada, ensejando sua transferência para hospital da rede pública.

PROCESSO Nº

5012576-30.2023.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: ANDRE LUIS DOS REIS NEVES SEGUNDO, I. B. N.
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

VOTO-VOGAL

(JULGAMENTO ESTENDIDO)

Respeitosamente, acompanho o voto divergente inaugurado pelo eminente Desembargador Júlio Cesar Costa de Oliveira, em consonância com a jurisprudência do c. STJ.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

VOTO

De logo consigno que não há que se cogitar na ilegitimidade da Benevix Administradora de Benefícios Ltda. para figurar no polo passivo da demanda, notadamente de acordo com a jurisprudência do e. STJ que
"[...]orienta acerca da responsabilidade solidária de toda a cadeia de fornecimento pela garantia de qualidade e adequação do produto perante o consumidor" (AgInt no AREsp 1183072/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/10/2018, DJe 16/10/2018).[...]” (AgInt no AREsp 1667536/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 19/08/2021)

Quanto à matéria de fundo propriamente dita, rememoro que a hipótese versa sobre apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados por I. B. N. na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais por ela ajuizada.

(ID. 16578168)

Em suas razões recursais, a apelante alega basicamente que foram desconsideradas provas relevantes que demonstram a existência de quadro clínico de urgência/emergência da menor, consistente em infecção urinária com sinais compatíveis com sepse pediátrica. Alega que houve omissão na análise de documentos médicos que expressamente consignam o caráter urgente da internação, bem como dos exames laboratoriais. Defende a ilegalidade e abusividade da negativa de cobertura do plano de saúde com fundamento em prazo de carência, em afronta à Lei nº 9.656/98 e às Súmulas 302 e 597 do STJ. Argumenta que a recusa indevida resultou na internação pelo SUS na ala de pediatria do HUCAM, apesar de decisão liminar favorável, configurando falha na prestação do serviço. Sustenta, ainda, que o dano moral é
in re ipsa
, decorrente da negativa injustificada de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida da menor. (ID. 16578172)

Ao que se vê dos autos, a apelante sustentou na inicial que é beneficiária do plano de saúde “1207 – PERSONAL SMART EMPRESARIAL - LIVRE” oferecido pela primeira recorrida, com mensalidade de R$322,76 (trezentos e vinte e dois reais e setenta e seis centavos), devidamente adimplida. Após dois dias de febre foi levada ao pronto socorro do Hospital Meridional Praia da Costa e,
“[...]realizada a consulta médica e os exames solicitados na noite do dia 02 de maio de 2023, a autora foi diagnosticada com infecção no trato urinário – CID10 – N39.0, sendo imediatamente solicitada a internação em caráter de urgência pela médica pediatra plantonista, Dra. Sueli Pimentel da Silva Sampaio, diante do risco potencial do quadro agravar-se caso não fossem tomadas as medidas médicas emergenciais[...]”
(ID.
16578110)
. A internação foi negada, ao argumento de que a autora ainda está cumprindo período de carência para o procedimento indicado, o que a incitou ao ajuizamento da demanda originária, com pedido de tutela de urgência que foi deferida pelo Magistrado singular. (ID. 16578120)

Pois bem.
Nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência, desde que a cobertura dos casos de urgência e emergência seja garantida após o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

O verbete sumular n° 597 do Superior Tribunal de Justiça prevê, ainda, que
“a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso dos autos, conforme reconhecido pela própria Unimed Vitória em contestação, a autora, então uma bebê e 01 (um) ano e 03 (três) meses de vida,
“[...]realizou consulta no Pronto Socorro do Hospital Meridional Praia da Costa, oportunidade em que o médico solicitou sua internação, em razão do quadro de infecção no trato urinário[...]”.
ID. (16578130)

Além disso, a demandada Unimed Vitória também colacionou declaração hospitalar do qual consta expressamente que a requerente realizou
“[...]atendimento de urgência e emergência em nosso nosocômio[...]”
(ID. 16578139), evidenciando que a situação reclamava pronto atendimento da indicação técnica emitida pela Médica Pediatra Plantonista.

Não por outro motivo, ao apresentar o parecer ID. 17650285, o órgão Ministerial pontuou que restou
“[...]comprovado pelo relatório médico de ID 16578117, que a apelante, à época com apenas um ano de idade (ID 16578111), apresentava febre há dois dias, com exame físico geral sem sinais de gravidade imediata, porém com exames laboratoriais alterados (leucocitose e PCR elevada) e diagnóstico de infecção do trato urinário (CID N39.0). Ao final, a médica solicita internação para antibioticoterapia endovenosa, como conduta terapêutica indicada. A urgência da internação no caso concreto decorre justamente do quadro clínico infeccioso ativo em paciente pediátrica, associado a marcadores laboratoriais de gravidade e ao risco concreto de rápida evolução desfavorável, conforme se extrai do documento médico acima mencionado. Ante o quadro de saúde da menor,
a urgência não se caracteriza apenas pela iminência imediata de óbito, mas pelo risco concreto de agravamento rápido do quadro infeccioso, especialmente em criança, hipótese que se enquadra no conceito médico e jurídico de urgência, por demandar intervenção imediata e adequada para preservação da saúde e da vida, tornando indispensável a internação hospitalar para tratamento seguro e eficaz.
”
(grifos e negritos não originais)

Nesse contexto, entendo que o quadro clínico exposto comportou necessidade de internação da autora como indicado, merecendo a sentença carreada reforma quanto à obrigação de fazer.

Em relação aos danos morais, a
despeito da negativa em debate, em casos assemelhados tenho perfilhado do entendimento de que
“[...]
o
descumprimento da cláusula não configura, por si só, a excepcionalidade necessária para condenação da operadora de saúde a reparação por danos morais, pois que a recusa da cobertura se deu por razão justificada, firmada em dúvida razoável na interpretação do contrato.
[...]
”

(TJES, Classe: Apelação, 024110369352, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/05/2019, Data da Publicação no Diário: 24/05/2019). Grifos nossos.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
à apelação cível, para reformar em parte a sentença e, reconhecendo a ilegalidade da negativa de internação ultimada pelos recorridos, julgar procedente o pedido de obrigação de fazer objeto da contenda.

Diante da nova feição sucumbencial reciprocamente evidenciada, condeno as partes ao pagamento pro rata das custas processuais, além de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, para cada litigante.

É como voto.