Tribunal: TJES
Processo: 5017840-02.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2026-04-24

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DESLOCAMENTO PARA MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA EXCESSIVA E ÔNUS DESPROPORCIONAL. VULNERABILIDADE DO MENOR. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (Método ABA) em clínica particular no município de residência do beneficiário (Guarapari/ES), diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da inexistência de profissionais credenciados na localidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento especializado em clínica não credenciada no município de domicílio do beneficiário quando a rede credenciada disponível se localiza em município limítrofe a uma distância que demanda deslocamento diário considerável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde deve garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, caso inexista prestador credenciado que ofereça o serviço demandado na localidade.

O deslocamento diário de aproximadamente 90 km (ida e volta) para a realização de terapias intensivas (40 horas semanais) impõe ônus excessivo e risco de exaustão à criança com TEA e seus familiares, podendo comprometer a eficácia do tratamento e o desenvolvimento do menor.

A interpretação das normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), especificamente a Resolução nº 566/2022, deve observar os princípios da razoabilidade e da proteção à saúde do consumidor, não podendo a autorização de atendimento em município limítrofe tornar-se obstáculo ao acesso ao serviço médico.

O perigo de dano à saúde e ao desenvolvimento do paciente de seis anos de idade prevalece sobre os reflexos econômicos suportados pela operadora de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento em prestador não credenciado no município de residência do beneficiário quando a rede credenciada disponível em município limítrofe exigir deslocamento desarrazoado que onere excessivamente o paciente.

O direito à continuidade e à eficácia do tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sobrepõe-se às limitações geográficas da rede credenciada, desde que demonstrada a inexistência de serviço similar e adequado na localidade de domicílio.

Dispositivos relevantes citados: Resolução nº 566/2022 da ANS, art. 5º; Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022; TJES, AI 5007564-43.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara, julgado em 01/03/2024; TJES, AI 5008406-23.2023.8.08.0000, Relª. Desª. Marianne Judice de Mattos, julgado em 02/10/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017840-02.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LIAM PACHECO MATOS

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DESLOCAMENTO PARA MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA EXCESSIVA E ÔNUS DESPROPORCIONAL. VULNERABILIDADE DO MENOR. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (Método ABA) em clínica particular no município de residência do beneficiário (Guarapari/ES), diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da inexistência de profissionais credenciados na localidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento especializado em clínica não credenciada no município de domicílio do beneficiário quando a rede credenciada disponível se localiza em município limítrofe a uma distância que demanda deslocamento diário considerável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde deve garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, caso inexista prestador credenciado que ofereça o serviço demandado na localidade.

O deslocamento diário de aproximadamente 90 km (ida e volta) para a realização de terapias intensivas (40 horas semanais) impõe ônus excessivo e risco de exaustão à criança com TEA e seus familiares, podendo comprometer a eficácia do tratamento e o desenvolvimento do menor.

A interpretação das normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), especificamente a Resolução nº 566/2022, deve observar os princípios da razoabilidade e da proteção à saúde do consumidor, não podendo a autorização de atendimento em município limítrofe tornar-se obstáculo ao acesso ao serviço médico.

O perigo de dano à saúde e ao desenvolvimento do paciente de seis anos de idade prevalece sobre os reflexos econômicos suportados pela operadora de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento em prestador não credenciado no município de residência do beneficiário quando a rede credenciada disponível em município limítrofe exigir deslocamento desarrazoado que onere excessivamente o paciente.

O direito à continuidade e à eficácia do tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sobrepõe-se às limitações geográficas da rede credenciada, desde que demonstrada a inexistência de serviço similar e adequado na localidade de domicílio.

Dispositivos relevantes citados: Resolução nº 566/2022 da ANS, art. 5º; Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022; TJES, AI 5007564-43.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara, julgado em 01/03/2024; TJES, AI 5008406-23.2023.8.08.0000, Relª. Desª. Marianne Judice de Mattos, julgado em 02/10/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, , com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Guarapari/ES, que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar à agravante o custeio integral do tratamento multidisciplinar de LÍAM PACHECO MATOS, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, em clínica particular localizada no município de Guarapari/ES.

Em suas razões (id. 10926449), a agravante sustenta que
(i)
a decisão agravada desconsidera a existência de profissionais credenciados em município limítrofe, conforme permitido pela legislação e normativas da Agência Nacional de Saúde (ANS);
(ii)
não há obrigatoriedade contratual de custeio de tratamento em clínica não credenciada ou em ambiente domiciliar/escolar;
(iii)
a imposição de custeio afronta o princípio do
pacta sunt servanda
, gera desequilíbrio no contrato e compromete a viabilidade econômica do plano de saúde;
(iv)
a ausência de irreversibilidade da liminar não foi observada pelo juízo de origem, configurando risco de danos irreparáveis à agravante;
(v)
o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é taxativo, e os tratamentos solicitados não constam da cobertura mínima exigida.

Do exame que fiz dos autos, no entanto, cheguei a conclusão diversa, pelas razões fáticas e jurídicas que passo a expor.

Do que se extrai da ação originária, o agravado, beneficiário do plano de saúde, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo - TEA, motivo pelo qual, de acordo com a prescrição do médico que o acompanha, necessita de terapia especializada conhecida como Método ABA composta por psicoterapia, acompanhamento de neuropediatra, fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Assistente Terapêutico, Musicoterapia, Atividade Física coletiva, junto com supervisor responsável, e atividades contínuas de estimulação em ABA, no domicílio do autor.

Ao solicitar o tratamento ao plano de saúde, o agravado relata que, diante da inexistência de rede credenciada no município em que reside, a operadora propôs que o tratamento deveria ocorrer na clínica credenciada em Vila Velha, cidade situada, de acordo as informações extraídas dos aplicativos de localização,
a 45 quilômetros da residência do agravado
.

Por sua vez, a agravante destaca que há permissivo legal - Resolução nº 566/2022 da ANS, que autoriza as operadoras de saúde, em casos de indisponibilidade de prestador no Município do beneficiário, fornecer o tratamento no prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este,
in litteris:

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Ocorre que, apesar de haver no texto normativo autorização para as operadoras de saúde fornecerem tratamento especializado em Município limítrofe, entendo que as condições estabelecidas não podem ser um obstáculo para o beneficiário utilizar os serviços médicos prestados pelo plano de saúde.

No caso específico dos autos, considerando-se que o paciente necessita de tratamento especializado diário do método ABA, a ser realizado em 40 (quarenta) horas semanais,
não me parece adequada a conduta da operadora em submeter o beneficiário a quase 90 km diários (ida e volta) para buscar um tratamento que é fornecido por prestador localizado no mesmo Município.

Outrossim, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, esclareceu o seguinte:
“1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes
(operadora do plano e prestador).”
. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Assim, diante da interpretação do normativo e considerando que a jurisprudência majoritária dos tribunais superiores tem consolidado o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem garantir o tratamento adequado aos seus beneficiários, de acordo com a prescrição médica e as necessidades individuais, entendo que o deslocamento frequente para cidade limítrofe em distância não razoável, pode representar um ônus significativo para o agravado e sua família, considerando, sobretudo, a condição de maior vulnerabilidade da criança que é diagnosticada com Transtorno do Espectro Autismo - TEA.
Somado a isso, destaca-se que há real possibilidade de graves danos ao paciente, em razão da sua faixa etária - 06 anos de idade, e da exaustiva rotina que será imposta a ela e a sua genitora, ao terem que se deslocar por 90 km diariamente, para realização do tratamento sem prejuízo das atividades da criança, destacando que, eventual suspensão no tratamento, como asseverado pelo agravado, pode acarretar complicações no desenvolvimento do agravado.
Portanto, vislumbra-se a plausibilidade das alegações do autor, ora agravado, bem como o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, o que autoriza o deferimento da tutela de urgência nos termos como mencionados pela decisão agravada.

Destaque-se que, em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pelo plano de saúde, devendo o direito à saúde prevalecer em face do segundo.

Importante, ainda, trazer à baila a jurisprudência deste e. TJES no sentido aqui fundamentado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.3.
A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto
.4. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado.5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES; AI 5007564-43.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Julg. 01/03/2024) - destacamos

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO. 1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. 2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário. 4.
A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade
. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso desprovido. (TJES. AI. Nº 5008406-23.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS. Data: 02/Oct/2023) – destacamos.

Assim, considerando a necessidade de prestação do tratamento regular de terapia ABA no município em que reside o agravado, não há como acolher os argumentos do recorrente com relação ao atendimento somente por meio de rede credenciada, pelo que a manutenção da decisão objurgada quanto a esse ponto é medida que se impõe.

Com relação ao argumento de que não há obrigatoriedade contratual de custeio de tratamento em clínica não credenciada ou em ambiente domiciliar/escolar, observa-se que na decisão objurgada há determinação expressa para
”o custeio de forma integral do tratamento do autor, como solicitado pelos médicos nos laudos de id. nº 19719267, 19719278 e 34944313
na clínica Bloom
, localizada nesta Comarca”
, de modo que não há interesse recursal com relação a esse ponto.

Em sendo assim, não identifico fundamentos para afastar o entendimento manifestado na decisão recorrida, especialmente pela ausência de verossimilhança nas alegações apresentadas pela recorrente.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento e
LHE NEGO PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)