Tribunal: TJES
Processo: 5000522-65.2025.8.08.0066
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-02-23

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000522-65.2025.8.08.0066
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RODRIGO LORENCINI
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS N° 5000522-65.2025.8.08.0066

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO;

RECORRIDO: RODRIGO LORENCINI;

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET-CT). PACIENTE ONCOLÓGICO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO (LEI Nº 14.454/2022). PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. RECIBO DE PAGAMENTO VÁLIDO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO (
IN RE IPSA
).
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Relação de Consumo.
A relação jurídica estabelecida entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável ao aderente/consumidor.

Rol da ANS Exemplificativo.
Com o advento da Lei nº 14.454/2022, restou superada a tese da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Havendo expressa indicação médica e comprovação da eficácia do tratamento/exame para a patologia coberta (no caso, câncer colorretal metastático), a cobertura é obrigatória, tornando abusiva a negativa fundada exclusivamente no não preenchimento de Diretrizes de Utilização (DUT)
.

Abusividade da Recusa.
É abusiva a conduta da operadora que limita ou impede o acesso a exames essenciais para o estadiamento e definição terapêutica de doença grave coberta pelo contrato, interferindo indevidamente na conduta do profissional médico assistente

.

Danos Materiais e Prova do Pagamento.
A alegação de ausência de prova do desembolso não se sustenta quando os autos estão instruídos com Recibo de Pagamento idôneo, emitido pela entidade hospitalar, dando plena quitação ao valor pago pelo consumidor

.

O ressarcimento deve ser integral, afastando-se a limitação à tabela do plano, uma vez que a utilização da rede particular decorreu de ato ilícito (recusa indevida) da operadora, e não de livre escolha do beneficiário

.

Dano Moral.
A recusa indevida de cobertura assistencial a paciente em tratamento de câncer, agravando o contexto de aflição psicológica e angústia, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral passível de reparação

.

Quantum
Indenizatório.
O valor arbitrado na sentença de origem (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ao caráter pedagógico-punitivo da medida sem ensejar enriquecimento sem causa, devendo ser mantido

.

Dispositivo.
Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei 9.099/95). Condenação da Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

VOTO DO RELATOR

I – RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95. Apenas para situar a controvérsia, trata-se de Recurso Inominado interposto pela
UNIMED VITÓRIA
em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a recorrente ao reembolso de R$ 3.906,00 referente ao exame PET-CT e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

A Recorrente alega, em síntese: a) legalidade da negativa por ausência de previsão no Rol da ANS (não preenchimento da DUT nº 60.3); b) ausência de urgência/emergência; c) ausência de comprovação do pagamento (alegando que a Nota Fiscal não comprova quitação); d) inexistência de danos morais; e) subsidiariamente, a limitação do reembolso à tabela do plano.

II – ADMISSIBILIDADE

O recurso é tempestivo, tendo sido interposto dentro do prazo legal após a publicação da sentença, e o preparo foi devidamente comprovado. Portanto,
CONHEÇO
do recurso.

III – FUNDAMENTAÇÃO

1. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Negativa de Cobertura

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).

No mérito, a controvérsia reside na negativa de cobertura do exame
PET-CT com FDG
. O Recorrido é portador de neoplasia maligna (câncer colorretal de sigmoide metastático - CID C18.7) e o exame foi solicitado pelo médico assistente para avaliação de resposta terapêutica e possibilidade de conversão para radioembolização com Ytrium-90.

A Recorrente sustenta a negativa baseada no não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 60.3 da ANS, alegando que a indicação médica não se enquadra nas hipóteses taxativas da agência.

Contudo, tal tese não merece prosperar. Com o advento da
Lei nº 14.454/2022
, que alterou a Lei nº 9.656/98, foi restabelecido o caráter exemplificativo do Rol da ANS. A nova legislação determina que a cobertura de tratamentos não previstos no rol será obrigatória desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação pela CONITEC ou órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso concreto, há expressa indicação médica fundamentada,
sendo o exame imprescindível para o monitoramento da evolução da grave doença que acomete o autor.
A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, determinar qual o melhor tratamento ou exame diagnóstico para o paciente. Negar o exame necessário para o estadiamento e definição terapêutica de uma doença coberta pelo contrato (câncer) equivale a negar o próprio objeto do contrato, violando a boa-fé objetiva e a função social da avença.

Portanto, a negativa foi abusiva.

2. Dos Danos Materiais e da Comprovação do Pagamento

A Recorrente alega que o Recorrido não comprovou o efetivo desembolso, sustentando que a "Nota Fiscal" não serve como recibo de quitação.

Entretanto, compulsando os autos, verifica-se que a alegação da Recorrente é infundada. O Recorrido acostou aos autos não apenas a Nota Fiscal, mas também o
RECIBO nº 13697
, emitido pela Associação Feminina de Educação e Combate ao Câncer (Hospital Santa Rita de Cássia), datado de 03 de junho de 2025, dando plena quitação ao valor de
R$3.906,00
referente aos serviços prestados.

O documento é claro ao afirmar:
"Recebemos de Rodrigo Lorencini a importância de R$ 3.906,00"
. Logo, o prejuízo material está cabalmente comprovado.

Quanto ao pedido subsidiário de limitação do reembolso à tabela do plano, este também improcede. A limitação ao valor de tabela aplica-se, em regra, quando o beneficiário opta livremente por não utilizar a rede credenciada. No caso em tela, o autor foi
forçado
a custear o exame na rede particular devido à
negativa indevida
da operadora. Tratando-se de ato ilícito (recusa abusiva), a reparação deve ser integral (restitutio in integrum), sob pena de enriquecimento sem causa da operadora às custas da saúde do consumidor.

3. Dos Danos Morais

A recusa indevida de cobertura de procedimentos médicos, em situações de gravidade como a do Recorrido (paciente oncológico), ultrapassa o mero dissabor contratual. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado de que tal conduta agrava a aflição e o sofrimento psicológico do paciente, que já se encontra em situação de vulnerabilidade, caracterizando dano moral
in re ipsa
.

O
quantum
indenizatório fixado na sentença, no valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, mostra-se razoável e proporcional, atendendo às funções punitiva e pedagógica da medida, sem causar enriquecimento ilícito, estando, inclusive, aquém de valores frequentemente arbitrados por esta Turma em casos análogos. Portanto, deve ser mantido.

IV – DISPOSITIVO

Ante o exposto,
VOTO
no sentido de
CONHECER
do recurso interposto e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Condeno a Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)