Tribunal: TJES
Processo: 5019711-93.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-02-24

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. TRATO SUCESSIVO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO. FALECIMENTO DA BENEFICIÁRIA. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABALO DECORRENTE DA NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO ESPÓLIO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e pelo Espólio de Rita de Cássia Zamperlini Bortot contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio de tratamento quimioterápico prescrito à segurada, além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o falecimento da parte autora acarreta a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de fornecimento de tratamento quimioterápico; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ilícito contratual gerador de dano moral, inclusive quanto ao valor arbitrado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A morte da parte autora, ocorrida no curso do processo, torna impossível o cumprimento do pedido de fornecimento de tratamento quimioterápico, por se tratar de direito personalíssimo, o que impõe o reconhecimento da perda superveniente do objeto, nos termos do art. 485, IX, do CPC.

4. A existência de cláusula contratual que exclui o procedimento prescrito não impede o exame da sua validade à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois se trata de contrato de trato sucessivo, ainda que não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998.

5. A jurisprudência do STJ e deste TJES admite a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com fundamento na Súmula 608, permitindo o controle da abusividade de cláusulas que limitem o tratamento essencial à saúde do consumidor.

6. Cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos necessários à preservação da saúde do segurado devem ser interpretadas restritivamente, observando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor.

7. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, conforme orientação consolidada do STJ, não podendo justificar, por si só, a negativa de tratamento prescrito por profissional habilitado.

8. A recusa indevida de cobertura para tratamento prescrito em situação clínica grave configura conduta abusiva e gera dano moral presumido, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo concreto além do abalo emocional natural da situação.

9. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de indenização por danos morais respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, o sofrimento experimentado pela segurada e os precedentes da Câmara.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso do Espólio de Rita de Cássia Zamperlini Bortot
desprovido.
Recurso da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
parcialmente provido
para reconhecer a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de fornecimento de tratamento quimioterápico.

Tese de julgamento
:

1. O falecimento da parte autora durante o curso da ação acarreta a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de fornecimento de tratamento de saúde, por se tratar de direito personalíssimo.

2. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor é admitida nos contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998, por se tratarem de relações de trato sucessivo.

3. Cláusulas que excluem cobertura de tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do consumidor são abusivas, mesmo que previstas em contrato não regulamentado.

4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não pode ser utilizado como justificativa exclusiva para negativa de cobertura.

5. A negativa indevida de cobertura para tratamento prescrito em situação de urgência enseja reparação por danos morais, independentemente de demonstração de prejuízo concreto adicional.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, art. 485, IX e § 3º; CC, arts. 421, 422; CDC, arts. 6º, I e IV, 14, 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1957113/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 23.05.2022; TJES, AC 00046041120198080011, rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, j. 03.08.2021; TJES, AI 0035060-36.2018.8.08.0024, rel. Des. Raimundo Siqueira Ribeiro, j. 24.09.2019; TJES, AC 0004793-12.2018.8.08.0047, rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 22.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019711-93.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: ESPÓLIO DE RITA DE CÁSSIA ZAMPERLINI BORTOT

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. TRATO SUCESSIVO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO. FALECIMENTO DA BENEFICIÁRIA. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABALO DECORRENTE DA NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO ESPÓLIO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e pelo Espólio de Rita de Cássia Zamperlini Bortot contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio de tratamento quimioterápico prescrito à segurada, além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o falecimento da parte autora acarreta a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de fornecimento de tratamento quimioterápico; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ilícito contratual gerador de dano moral, inclusive quanto ao valor arbitrado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A morte da parte autora, ocorrida no curso do processo, torna impossível o cumprimento do pedido de fornecimento de tratamento quimioterápico, por se tratar de direito personalíssimo, o que impõe o reconhecimento da perda superveniente do objeto, nos termos do art. 485, IX, do CPC.

4. A existência de cláusula contratual que exclui o procedimento prescrito não impede o exame da sua validade à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois se trata de contrato de trato sucessivo, ainda que não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998.

5. A jurisprudência do STJ e deste TJES admite a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com fundamento na Súmula 608, permitindo o controle da abusividade de cláusulas que limitem o tratamento essencial à saúde do consumidor.

6. Cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos necessários à preservação da saúde do segurado devem ser interpretadas restritivamente, observando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor.

7. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, conforme orientação consolidada do STJ, não podendo justificar, por si só, a negativa de tratamento prescrito por profissional habilitado.

8. A recusa indevida de cobertura para tratamento prescrito em situação clínica grave configura conduta abusiva e gera dano moral presumido, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo concreto além do abalo emocional natural da situação.

9. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de indenização por danos morais respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, o sofrimento experimentado pela segurada e os precedentes da Câmara.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso do Espólio de Rita de Cássia Zamperlini Bortot
desprovido.
Recurso da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
parcialmente provido
para reconhecer a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de fornecimento de tratamento quimioterápico.

Tese de julgamento
:

1. O falecimento da parte autora durante o curso da ação acarreta a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de fornecimento de tratamento de saúde, por se tratar de direito personalíssimo.

2. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor é admitida nos contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998, por se tratarem de relações de trato sucessivo.

3. Cláusulas que excluem cobertura de tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do consumidor são abusivas, mesmo que previstas em contrato não regulamentado.

4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não pode ser utilizado como justificativa exclusiva para negativa de cobertura.

5. A negativa indevida de cobertura para tratamento prescrito em situação de urgência enseja reparação por danos morais, independentemente de demonstração de prejuízo concreto adicional.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, art. 485, IX e § 3º; CC, arts. 421, 422; CDC, arts. 6º, I e IV, 14, 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1957113/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 23.05.2022; TJES, AC 00046041120198080011, rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, j. 03.08.2021; TJES, AI 0035060-36.2018.8.08.0024, rel. Des. Raimundo Siqueira Ribeiro, j. 24.09.2019; TJES, AC 0004793-12.2018.8.08.0047, rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 22.06.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:(27) 33342748

Processo nº
5019711-93.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ESPÓLIO DE RITA DE CÁSSIA ZAMPERLINI BORTOT
Advogados do(a) APELANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, PATRICIA DOS SANTOS - ES25460
Advogados do(a) APELANTE: LARA BARBOSA DA FONSECA - ES23848, VICTOR REIS SILVEIRA SIQUEIRA - ES38824
APELADO: ESPÓLIO DE RITA DE CÁSSIA ZAMPERLINI BORTOT
Advogados do(a) APELADO: LARA BARBOSA DA FONSECA - ES23848, VICTOR REIS SILVEIRA SIQUEIRA - ES38824

VOTO

Conforme relatoriado, trata-se de apelações cíveis interpostas por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
e por
Espólio de Rita de Cássia Zamperlini Bortot
contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente os pedidos, determinando que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento quimioterápico prescrito, bem como condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Custas e honorários pela parte requerida em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

A
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, em sua apelação, sustenta, em síntese,
preliminarmente
,
(i)
que deve ser extinto o processo sem resolução do mérito por perda superveniente com a morte da requerente;
(ii) no mérito
, a relação contratual entre as partes era regida por contrato de plano de saúde não regulamentado, firmado antes da vigência da Lei n. 9.656/1998, sendo, portanto, limitadas as obrigações de cobertura conforme expressamente pactuado;
(iii)
alega que a negativa de cobertura para o tratamento quimioterápico solicitado encontra respaldo contratual, pois o procedimento requerido não está previsto nas cláusulas do contrato, mais especificamente na cláusula 7.1, alínea "i";
(iv)
afirma, ainda, que o contrato foi posteriormente adaptado ao regime da lei, mas tal adaptação ocorreu após os eventos narrados, não sendo possível retroagir os efeitos da nova regulamentação;
(v)
requer, por conseguinte, o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Por seu turno,
Espólio de Rita de Cássia Zamperlini Bortot
apresenta apelação, sustentando que a sentença deve ser reformada no tocante ao valor da indenização por danos morais, o qual considera irrisório diante da gravidade da conduta da requerida.

Pois bem.

Analisando os autos, verifico a perda superveniente do pleito referente ao fornecimento de novo ciclo de tratamento quimioterápico para tratamento de saúde, diante do óbito da parte autora da demanda, ora apelado, ocorrido em 29.07.2023. Assim, em razão do caráter personalíssimo do pedido, não existe outra opção senão reconhecer a perda superveniente do objeto nesta parte, na forma do art. 485, IX e § 3º, do CPC,
in verbis
:

Art. 485.
O juiz não resolverá o mérito quando: [...]
IX
- em caso de morte da parte, a ação for considerada intransmissível por disposição legal;
§ 3º
O juiz conhecerá de ofício da matéria constante dos incisos IV, V, VI e IX, em qualquer tempo e grau de jurisdição, enquanto não ocorrer o trânsito em julgado.

Assim também já entendeu este e. TJES, vejamos:

Por se tratar de direito personalíssimo e intransmissível, diante do falecimento da parte autora no curso da ação, a extinção do processo sem resolução de mérito, é medida que se impõe, ante a carência superveniente da ação, nos termos do art. 485, IX, do CPC/15.
(TJES, Classe: Apelação, 044160022602, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/11/2018, Data da Publicação no Diário: 14/11/2018)

Entretanto, não se pode perder de vista que remanesce o interesse recursal quanto a análise da (i)legalidade da negativa do tratamento e a existência de dano moral e o valor fixado na origem.

Como foi assentado em outras oportunidades por esta Câmara, embora as disposições da Lei n. 9.656/98 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz do CDC, já que o contrato de plano de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova continuamente no tempo e, portanto, submete-se às normas supervenientes de ordem pública, a exemplo das regras consumeristas, sem que isso implique ofensa ao ato jurídico perfeito.

Tal compreensão está consolidada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consubstanciada no enunciado da Súmula n. 608, segundo o qual:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, a interpretação das cláusulas limitativas deve observar o princípio da boa-fé objetiva e o dever de informação, sendo vedado ao fornecedor impor restrições que comprometam o objeto essencial do contrato, qual seja, a garantia de cobertura médica e hospitalar necessária à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS CONTRATO NÃO REGULAMENTADO NEGATIVA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME MEDIDA INDEVIDA DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Ainda que o plano de saúde tenha sido contratado antes da vigência da Lei Federal n.º 9.565/98, é cediço que o contrato, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas . 2. Muito embora a tese de violação ao postulado do pacta sunt servanda há muito tenha sido superada pela jurisprudência pátria, forçoso concluir que, no caso dos autos, havia previsão contratual apta a respaldar a realização do exame em cotejo. [...] (TJ-ES - AC: 00046041120198080011, Relator.: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 03/08/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0035060-36.2018.8.08.0024 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: VITOR MELLO DUARTE RELATOR: DES. SUBSTITUTO Raimundo Siqueira ribeiro ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À EDIÇÃO DA LEI 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 608. NEGATIVA DE TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Já resta assente na jurisprudência deste E. Sodalício que embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016) 2. Assim, sendo o contrato ora discutido anterior à edição da Lei nº 9.656/98, impõe-se a análise da referida avença à luz das disposições da legislação consumerista, conforme jurisprudência pacífica do C. STJ, cristalizada na Súmula 608. 3. Verifica-se que no caso concreto o ora Agravado fora diagnosticado com hipogamaglobulinemia e posteriormente com atrofia cerebral e epilepsia refratária, sendo necessário se submeter aos tratamentos ministrados pelo médico. Contudo, a Agravante se negou o fornecimento do tratamento na forma prescrita sob o argumento de que o contrato entre as partes não era regulamentado, bem como inexistia previsão no rol de procedimentos da ANS. 4. Contudo, na esteira do posicionamento reiterado deste Corte e do STJ é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico (TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019) 5. Recurso conhecido e desprovido. VISTOS , relatados e discutidos, estes autos em que estão as partes acima indicadas. ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade de votos, conhecer do presente recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO , nos termos do voto proferido pelo E. Relator. Vitória(ES), 24 de setembro de 2019. DES. PRESIDENTE DES. RELATOR (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189016181, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/09/2019, Data da Publicação no Diário: 01/10/2019).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DENUNCIAÇÃO À LIDE DO PLANO DE SAÚDE . RECURSO DA LITISDENUNCIADA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 (ADI 1931) . APLICAÇÃO DO REGRAMENTO CONSUMERISTA. PRECEDENTES DO COL. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINGE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS . DIREITO À SAÚDE. NECESSÁRIA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 . À luz do judicioso entendimento do Excelso Supremo Tribunal Federal, os contratos firmados anteriormente à Lei nº 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde) amoldam-se à categoria de planos "não-regulamentados" e não possuem a proteção da legislação especializada (ADI 1931). 2. Ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9 .565/98, a avença pode ser visualizada à luz dos ditames consumeristas, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, de forma que é possível visualizar se eventual cláusula abusiva viola as regras e os princípios consumeristas. Precedentes do Col. Superior Tribunal de Justiça e deste Eg. TJES . 3. Os documentos dos autos revelam que os procedimentos cirúrgicos eram necessários e urgentes ao quadro clínico da Apelada. Diferentemente do alegado nas razões recursais, não se trata de procedimento eletivo, estando clara a urgência no caso da beneficiária do plano de saúde, revelando abusiva a conduta do Recorrente na negativa, devendo ser responsável pelo pagamento das despesas. 4 . O Col. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares". (AgInt no REsp n. 1 .349.647/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 23/11/2018.) 5. No que concerne ao pedido de limitação de cobertura aos limites da tabela, não há falar nessa questão, eis que a hipótese se amolda ao artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, diploma inaplicável ao caso dos autos . Ainda que se pudesse examinar sob esse prisma, a previsão em questão refere-se a procedimentos realizados fora da rede credenciada, o que não é o caso dos autos. 6. Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0004793-12 .2018.8.08.0047, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível).

As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar a consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

No mais, na hipótese em análise, a operadora de saúde fundamenta a negativa de cobertura alegando, em síntese, que o procedimento requerido não consta no rol de cobertura mínima da ANS, e que não haveria obrigatoriedade de custeio.

Todavia, tal argumento não prospera. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022).

Dispositivos dessa natureza colocam a beneficiária em posição de acentuada desvantagem e comprometem a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. À luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, impõe-se interpretação restritiva das cláusulas limitativas, para assegurar o acesso efetivo aos meios terapêuticos necessários à preservação da saúde e da dignidade da pessoa humana.

As alegações da apelante, portanto, não infirmam o conjunto probatório nem afastam os fundamentos da sentença, que corretamente reconheceu o caráter abusivo da negativa e a responsabilidade da operadora pelos prejuízos causados.

Assim, está caracterizado o ato ilícito –
negativa de cobertura
– por parte da operada do plano de saúde.

Neste contexto, quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de exame que se mostrava, conforme os documentos colacionados, imprescindível à determinação do melhor tratamento do estado de saúde grave apresentado pela autora, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.

Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelada, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara,
in verbis
:

4. Deve ser mantida a quantia fixada a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), já que inegavelmente a apelada sofreu abalo que ultrapassa o mero aborrecimento, não só pelas tentativas em resolver administrativamente o impasse, como também por ter permanecido por tempo considerável sem realizar procedimento necessário à sua situação clínica, causando inclusive agravamento no quadro de saúde
. 5. Recurso conhecido e desprovido.” Data: 22/06/2023. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5010946-40.2021.8.08.0024. Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. Assunto: Tratamento médico-hospitalar.

Do exposto,
CONHEÇO
dos recursos

para
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso do
Espólio de Rita de Cássia Zamperlini Bortot
e

para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, para fim de reconhecer a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de fornecimento de tratamento, na forma do art. 485, IX, do CPC.

Sem majoração dos honorários porque inalterados os ônus sucumbenciais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 09.02.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.