Tribunal: TJES
Processo: 0024997-15.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-02-23

Ementa:
APELAÇÃO Nº 0024997-15.2019.8.08.0024

APELANTE
: ANGELA MARIA POSTAY

APELADA
: SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

Ementa
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI (IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022 E DA RN Nº 465/2021. APLICAÇÃO IMEDIATA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO À ÉPOCA DA NEGATIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por ANGELA MARIA POSTAY contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada em face de SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A. A controvérsia origina-se da recusa da operadora de saúde em custear o procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI), indicado como única opção terapêutica para a autora, portadora de Estenose Aórtica Severa e "aorta em porcelana", sob o argumento de que o tratamento não constava no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época da solicitação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento TAVI pela operadora de saúde configura conduta abusiva, considerando a inviabilidade da cirurgia convencional para o quadro clínico da paciente e a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, especialmente à luz da posterior inclusão do procedimento no rol e da superveniência da Lei nº 14.454/2022; e (ii) estabelecer se a recusa, ainda que revertida judicialmente, gera dano moral indenizável, ponderando que a operadora se baseou em normativa vigente à época.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o rol da ANS possui, em regra, natureza taxativa, admitindo, contudo, exceções para a cobertura de tratamentos não listados quando esgotados os procedimentos do rol ou na ausência de substituto terapêutico.

4. No caso concreto, a cirurgia cardíaca convencional, procedimento padrão previsto no rol, demonstrou-se inviável durante o ato operatório devido à condição de "aorta em porcelana" da paciente. Tal fato caracteriza o esgotamento da terapia padrão para o quadro específico da apelante, que não buscava uma alternativa mais moderna, mas a única opção viável segundo laudo médico.

5. A superveniente inclusão do procedimento TAVI no rol da ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, e a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos fora da lista, embora não retroajam, aplicam-se imediatamente a processos em curso que versem sobre relações jurídicas de trato sucessivo, como os contratos de plano de saúde. A aplicação imediata das novas normas prestigia a economia processual e a duração razoável do processo, consolidando o direito da apelante no curso da demanda.

6. Não se configura o ato ilícito necessário para a condenação por danos morais. A negativa da operadora, em julho de 2019, ocorreu em observância à regulamentação então vigente (Resolução Normativa ANS nº 428/2017) e à interpretação que prevalecia sobre a taxatividade do rol da ANS.

7. A conduta da apelada amolda-se à excludente de ilicitude do exercício regular de um direito reconhecido, prevista no inciso I do art. 188 do Código Civil. Desse modo, ausente o pressuposto do ato ilícito, afasta-se o dever de indenizar por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de procedimento não constante no rol da ANS é abusiva quando a terapia padrão, prevista no rol, se mostra inviável para o quadro clínico específico do paciente, caracterizando o esgotamento das opções terapêuticas e atraindo a aplicação da tese da taxatividade mitigada.

2. A inclusão superveniente de um tratamento no rol da ANS e a promulgação de lei que flexibiliza a cobertura (Lei nº 14.454/2022) aplicam-se de forma imediata aos processos em curso, consolidando o direito da parte à cobertura pleiteada.

3. Não há dano moral quando a recusa da operadora de saúde se baseia estritamente na regulamentação da ANS vigente à época da solicitação, configurando exercício regular de direito, ainda que posteriormente a cobertura venha a ser reconhecida como devida em juízo.

Dispositivos relevantes citados
: Constituição Federal (art. 5º, XXXVI e LXXVIII); Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (art. 6º); Lei nº 9.656/1998 (art. 10, §§ 12 e 13, com redação da Lei nº 14.454/2022); Código Civil (art. 188, I); Código de Processo Civil (arts. 85, § 2º, 86, caput, e 98, § 3º); Resolução Normativa ANS nº 428/2017; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt-AREsp 2.685.502; STJ, REsp 2.217.498; TJES, AC 0034397-54.2018.8.08.0035; TJES, AI 5011352-31.2024.8.08.0000.

Vitória/ES, .

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0024997-15.2019.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: ANGELA MARIA POSTAY
APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
APELAÇÃO Nº 0024997-15.2019.8.08.0024

APELANTE
: ANGELA MARIA POSTAY

APELADA
: SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

Ementa
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI (IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022 E DA RN Nº 465/2021. APLICAÇÃO IMEDIATA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO À ÉPOCA DA NEGATIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por ANGELA MARIA POSTAY contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada em face de SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A. A controvérsia origina-se da recusa da operadora de saúde em custear o procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI), indicado como única opção terapêutica para a autora, portadora de Estenose Aórtica Severa e "aorta em porcelana", sob o argumento de que o tratamento não constava no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época da solicitação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento TAVI pela operadora de saúde configura conduta abusiva, considerando a inviabilidade da cirurgia convencional para o quadro clínico da paciente e a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, especialmente à luz da posterior inclusão do procedimento no rol e da superveniência da Lei nº 14.454/2022; e (ii) estabelecer se a recusa, ainda que revertida judicialmente, gera dano moral indenizável, ponderando que a operadora se baseou em normativa vigente à época.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o rol da ANS possui, em regra, natureza taxativa, admitindo, contudo, exceções para a cobertura de tratamentos não listados quando esgotados os procedimentos do rol ou na ausência de substituto terapêutico.

4. No caso concreto, a cirurgia cardíaca convencional, procedimento padrão previsto no rol, demonstrou-se inviável durante o ato operatório devido à condição de "aorta em porcelana" da paciente. Tal fato caracteriza o esgotamento da terapia padrão para o quadro específico da apelante, que não buscava uma alternativa mais moderna, mas a única opção viável segundo laudo médico.

5. A superveniente inclusão do procedimento TAVI no rol da ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, e a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos fora da lista, embora não retroajam, aplicam-se imediatamente a processos em curso que versem sobre relações jurídicas de trato sucessivo, como os contratos de plano de saúde. A aplicação imediata das novas normas prestigia a economia processual e a duração razoável do processo, consolidando o direito da apelante no curso da demanda.

6. Não se configura o ato ilícito necessário para a condenação por danos morais. A negativa da operadora, em julho de 2019, ocorreu em observância à regulamentação então vigente (Resolução Normativa ANS nº 428/2017) e à interpretação que prevalecia sobre a taxatividade do rol da ANS.

7. A conduta da apelada amolda-se à excludente de ilicitude do exercício regular de um direito reconhecido, prevista no inciso I do art. 188 do Código Civil. Desse modo, ausente o pressuposto do ato ilícito, afasta-se o dever de indenizar por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de procedimento não constante no rol da ANS é abusiva quando a terapia padrão, prevista no rol, se mostra inviável para o quadro clínico específico do paciente, caracterizando o esgotamento das opções terapêuticas e atraindo a aplicação da tese da taxatividade mitigada.

2. A inclusão superveniente de um tratamento no rol da ANS e a promulgação de lei que flexibiliza a cobertura (Lei nº 14.454/2022) aplicam-se de forma imediata aos processos em curso, consolidando o direito da parte à cobertura pleiteada.

3. Não há dano moral quando a recusa da operadora de saúde se baseia estritamente na regulamentação da ANS vigente à época da solicitação, configurando exercício regular de direito, ainda que posteriormente a cobertura venha a ser reconhecida como devida em juízo.

Dispositivos relevantes citados
: Constituição Federal (art. 5º, XXXVI e LXXVIII); Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (art. 6º); Lei nº 9.656/1998 (art. 10, §§ 12 e 13, com redação da Lei nº 14.454/2022); Código Civil (art. 188, I); Código de Processo Civil (arts. 85, § 2º, 86, caput, e 98, § 3º); Resolução Normativa ANS nº 428/2017; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt-AREsp 2.685.502; STJ, REsp 2.217.498; TJES, AC 0034397-54.2018.8.08.0035; TJES, AI 5011352-31.2024.8.08.0000.

Vitória/ES, .

RELATORA
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CHRISTINA ALMEIDA COSTA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CHRISTINA ALMEIDA COSTA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
APELAÇÃO Nº 0024997-15.2019.8.08.0024

APELANTE
: ANGELA MARIA POSTAY

APELADA
: SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado,
ANGELA MARIA POSTAY
interpôs
APELAÇÃO
contra a Sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
, ajuizada contra
SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
, que julgou improcedentes os pedidos.

Em suas razões (id. nº 14725315), a recorrente alega que a decisão de primeiro grau deve ser reformada, pois se baseou em uma interpretação estritamente literal e taxativa do rol da ANS, o que contraria a jurisprudência majoritária e a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

Sustenta que, diante de sua grave condição cardíaca e da inviabilidade da cirurgia convencional, a recusa do procedimento TAVI, única opção terapêutica segundo laudo médico, foi abusiva e ilegal, violando o direito à vida e à saúde.

Reitera que a operadora não pode interferir na indicação do tratamento pelo médico, que posterior improcedência da ação não autoriza a cobrança por parte da agravada e que a negativa injustificada gera dano moral presumido, pelo qual busca reparação.

Muito bem. Inicialmente, o quadro fático revela que a autora, beneficiária do plano de saúde do réu, foi diagnosticada com Estenose Aórtica Severa, uma grave condição cardíaca. Em 21/03/2019, foi submetida a uma cirurgia cardíaca convencional, por toracotomia, no Hospital Evangélico, mas o procedimento foi abortado pela equipe médica ao constatar que sua aorta estava completamente calcificada, condição conhecida como “
aorta em porcelana
”, o que inviabilizava a troca valvar por essa via.

Além disso, diante da impossibilidade da cirurgia convencional, a equipe médica indicou, como única alternativa para o tratamento da recorrente, a realização do procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI), uma técnica menos invasiva, daí porque ela solicitou a autorização para a realização do procedimento junto à operadora de saúde, cujo custo aproximado dos materiais era de R$ 95.000,00 (noventa e cinco mil reais), sendo que somente a válvula aórtica custava mais de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais).

Contudo, em 31 de julho de 2019, a operadora apelada negou formalmente a cobertura, sob o fundamento de que o procedimento em questão por via transcateter não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época como sendo de cobertura obrigatória.

De fato, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsps) nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, pacificou a orientação de que o rol da ANS é, como regra geral, taxativo.

Tal posicionamento visa conferir segurança jurídica, previsibilidade e equilíbrio econômico-atuarial ao sistema de saúde suplementar, evitando que as operadoras sejam compelidas a custear toda e qualquer inovação terapêutica de forma indiscriminada, o que poderia inviabilizar a própria sustentabilidade do setor.

Contudo, a mesma decisão que estabeleceu a regra da taxatividade, ciente da dinâmica da medicina e da primazia do direito à vida, erigiu o que se convencionou denominar de taxatividade mitigada, ou seja, o rol é taxativo, mas não absoluto.

No referido julgamento, a Augusta Corte delineou critérios excepcionais para a cobertura de tratamentos não listados, notadamente quando “
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente
”.

Feita essa colocação, vejo que o quadro clínico da recorrente, conforme fartamente comprovado nos autos, é de Estenose Aórtica Severa, uma patologia grave que restringe o fluxo sanguíneo do coração para o restante do corpo.

Para tais casos, a solução terapêutica padrão seria a cirurgia de troca valvar por toracotomia (cirurgia de peito aberto), via esta que foi efetivamente tentada no caso em questão.

Basta ver o relatório médico de fls. 32 que é categórico ao atestar que a cirurgia convencional foi iniciada em 21/03/2019 e, ato contínuo, abortada, pois a equipe médica se deparou com o que se nominou de “
aorta em porcelana
”, ou seja, uma calcificação severa da artéria que tornava o procedimento tradicional inviável.

Com base nisso, constato que o procedimento previsto no rol da ANS foi, para a apelante, efetivamente esgotado, pois não se trata de uma escolha ou de uma busca por tratamento mais moderno, mas sim da constatação fática e intraoperatória da impossibilidade de aplicação da terapia padrão.

Nesse sentido, os laudos médicos (fls. 32/33) são uníssonos em indicar o Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI) não como uma alternativa, mas como a única opção terapêutica para a paciente.

Friso que a negativa da operadora (fls. 25/26), datada de 31/07/2019, amparou-se no fato de que o TAVI, àquela altura, não constava da Resolução Normativa ANS nº 428/2017.

Ocorre que, posteriormente e por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, houve a efetiva inclusão do procedimento no rol da ANS, o que demonstra o reconhecimento, pela própria agência reguladora, da eficácia, segurança e imprescindibilidade do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Ademais, a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, veio a cristalizar legislativamente a superação da tese de uma taxatividade absoluta, uma vez que o novel § 13 do art. 10 da referida lei estabelece critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol, exigindo, em suma, a comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde.

Ora, se a própria agência reguladora do setor reconheceu a necessidade de incorporação do procedimento em seu rol, resta evidente que a demonstração de que a eficácia já se fazia presente mesmo quando da solicitação pela recorrente.

Portanto, a recusa da operadora, embora formalmente amparada na ausência do procedimento na lista da ANS à época, revela-se, atualmente, incabível.

Justamente sobre isso, faço questão de ressaltar que a regra em nosso ordenamento jurídico é a irretroatividade da lei, que prima pela aplicação imediata da lei nova aos processos em curso, respeitados o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada (art. 5º, XXXVI, CF/88 e art. 6º, da LINDB), e não a aplicação a fatos pretéritos já consumados (retroatividade), esta última uma exceção que exige expressa disposição legal.

Dessa forma, o que se está a promover nestes autos não é a aplicação retroativa da Resolução Normativa nº 465/2021 ou da Lei nº 14.454/2022 para se declarar que a negativa manifestada pelo plano de saúde quando do pedido feito pela paciente/consumidora (2019) foi ilegal.

Na realidade, o que a correta hermenêutica jurídica determina é a aplicação imediata das novas normas a uma relação jurídica de trato sucessivo e a um processo judicial pendente de julgamento, sendo exatamente este o caso dos autos.

De mais a mais, ignorar a consolidação do direito da apelante, ocorrida no curso desta demanda, e negar a prestação jurisdicional com base em um panorama regulatório já superado, seria impor à parte o ônus de buscar uma nova resposta jurisdicional, cujo resultado favorável já seria conhecido de antemão, o que certamente representaria um desprestígio à economia processual e uma violação frontal à garantia constitucional da duração razoável do processo (art. 5º, LXXVIII, CF/88).

Em suma, considerando que a situação da recorrente, como consumidora, amolda-se perfeitamente à hipótese prevista no rol da ANS, a negativa de cobertura se mostra descabida, conforme precedentes do Colendo STJ e deste Eg. TJES que cito:

[...] 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso,
além de o implante percutâneo de válvula aórtica transcateter - com diretriz de utilização - ter sido incorporado ao rol da ANS, as particularidades do caso permitem a mitigação quanto à idade da paciente, diagnosticada com estenose aórtica grave, sendo, portanto, abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde
. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-AREsp 2.685.502; Proc. 2024/0245170-0; CE; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 19/12/2024 - grifei).

[...] 1. O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade humana em prol do pleno exercício do recorrido ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades. 2. A Lei nº 14.454/2022, publicada em 21 de setembro de 2022, promoveu sensíveis alterações na Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as mudanças promovidas, o acréscimo do § 12 ao art. 10, que expressamente estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei, além de fixar as diretrizes de atenção à saúde. 3. A legislação de regência possibilita, em determinados casos, afastar-se o caráter taxativo do rol da ANS, pois o considera como de referência básica, especialmente pela redação do parágrafo § 13, que foi acrescido ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, passando a impor às operadoras de plano de saúde o dever de autorizar o tratamento ou o procedimento prescrito por médico ou odontólogo nas hipóteses de seus incisos. 4. Hipótese de estrito cumprimento do papel do Poder Judiciário de não se furtar à apreciação de lesão ou ameaça a direito (art. 5º, XXXV, CF), bem como de garantir o disposto no art. 170, V, da CF. 5. O recorrido necessitava ser submetido a tratamento percutâneo de estenose aórtica severa - TAVI, contudo, mesmo havendo indicação médica a apelante negou a troca valvar, sob alegação de não ser contemplada no rol de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde - ANS. Todavia, segundo a jurisprudência pacífica do STJ é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. 6. Recurso desprovido. (TJES; AC 0034397-54.2018.8.08.0035; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Luiz Guilherme Risso; Publ. 03/04/2025).

[...] 3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o rol de procedimentos da ans é de taxatividade mitigada, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando inexistir substituto terapêutico eficaz, seguro e já incorporado no rol, e desde que comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 4. A Lei nº 14.454/2022 reafirma a natureza exemplificativa do rol da ans, condicionando a cobertura de procedimentos não previstos à comprovação científica de sua eficácia, com base em evidências e recomendações de órgãos técnicos reconhecidos. 5. No presente caso,
o procedimento tavi está incluído no rol da ans pela resolução normativa nº 465/2021, para tratamento de estenose aórtica, quadro clínico compatível com o do paciente agravado, o que afasta a justificativa de ausência de cobertura obrigatória
. 6. O entendimento jurisprudencial consolidado reconhece que, havendo indicação médica e em se tratando de tratamento indispensável, a operadora de plano de saúde não pode limitar a escolha do procedimento, devendo prevalecer a prescrição do médico assistente. 7. O risco à saúde do paciente, idoso e com quadro grave, e a urgência do procedimento justificam o deferimento da tutela provisória, dada a iminência de danos irreversíveis à vida e à saúde. lV. Dispositivo e tese8. Recurso desprovido. 9. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento:1. O rol de procedimentos da ans possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidas as condições legais e comprovada a eficácia científica do tratamento. 2. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, desde que indispensável à saúde do paciente, mesmo que o procedimento não esteja incluído expressamente no rol da ans. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; resolução normativa ans nº 465/2021.ler mais. ..jurisprudência relevante citada: STJ, ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, Rel. Min. Nancy andrighi, j. 03/08/2022; TJES, apelação cível nº 0000299-04.2021.8.08.0014, Rel. Des. Eliana Junqueira munhos Ferreira, j. 04/09/2023. (TJES; AI 5011352-31.2024.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama; Publ. 25/10/2024 - destaquei).

Demais disso, no que se refere ao pedido de condenação por danos morais, entendo que não assiste razão à recorrente.

É certo que a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, de fato, consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde pode ensejar a condenação por danos morais:

[...] 6. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura contratual por plano de saúde enseja indenização por danos morais (AgInt nos EDCL no RESP 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 21/2/2022).

Ocorre que, no caso em tela, a premissa fundamental para a caracterização do dano moral, qual seja, o ato ilícito, não se encontra presente.

Conforme exaustivamente demonstrado nos autos, a negativa da operadora apelada, formalizada em 31 de julho de 2019, deu-se em estrita observância à norma regulatória vigente à época, qual seja, a Resolução Normativa ANS nº 428/2017, por meio da qual o procedimento TAVI não constava daquele rol de cobertura obrigatória da ANS.

Nesse contexto, ao negar a cobertura, o plano de saúde recorrido não agiu de forma arbitrária, mas sim amparado na interpretação, à época prevalecente, sobre a natureza taxativa do rol da ANS.

Portanto, vejo que a sua conduta se amolda à figura do exercício regular de um direito reconhecido, excludente de ilicitude prevista no art. 188, I, do Código Civil, de modo que não há que se falar em ato ilícito.

Nesse rumo, imperioso citar, uma vez mais, a jurisprudência do Colendo STJ:

[...] 2. É assente no STJ que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. [...] (STJ; REsp 2.217.498; Proc. 2025/0208752-0; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 28/08/2025).

Por tais fundamentos,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo, para reformar a sentença e julgar procedente o pedido feito na exordial e consistente na obrigação de fazer, para que o plano de saúde recorrido custeie integralmente o procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI) e todos os materiais a ele inerentes, confirmando em todos os seus termos a medida liminar deferida em primeiro grau.

No tocante aos honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca das partes, readequo o ônus sucumbencial para condená-las ao pagamento das custas processuais, assim como aos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma delas, nos termos dos arts. 85, § 2º e 86, caput, ambos do CPC, mantendo suspensa a exigibilidade de tal verba em relação à apelante, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

(DESEMBARGADORA SUBSTITUTA CHRISTINA ALMEIDA COSTA)

Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a sentença e julgar procedente o pedido feito na exordial e consistente na obrigação de fazer, para que o plano de saúde recorrido custeie integralmente o procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI) e todos os materiais a ele inerentes, confirmando em todos os seus termos a medida liminar deferida em primeiro grau e, no tocante aos honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca das partes, readequar o ônus sucumbencial para condená-las ao pagamento das custas processuais, assim como aos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma delas, nos termos dos arts. 85, § 2º e 86, caput, ambos do CPC, mantendo suspensa a exigibilidade de tal verba em relação à apelante, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.