Tribunal: TJES
Processo: 5001179-74.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001179-74.2026.8.08.0000

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: BOBORCIAN MATEUS ROCHA DOS SANTOS

JUÍZO PROLATOR:
VARA ÚNICA DE JOÃO NEIVA – DR. GUSTAVO MATTEDI REGGIANI

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PERSONALIZADA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO DE SEQUELAS PERMANENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de órtese craniana personalizada destinada ao tratamento de braquicefalia posicional assimétrica severa e plagiocefalia posicional em criança de tenra idade.
2. A agravante sustentou a ausência de cobertura obrigatória do tratamento, por se tratar de órtese não vinculada a ato cirúrgico e não prevista no rol da ANS, bem como alegou a taxatividade do rol e a existência de periculum in mora inverso em razão do impacto financeiro da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear órtese craniana personalizada não prevista expressamente no rol da ANS; e (ii) saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, especialmente diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico do menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não previsto quando houver comprovação de eficácia científica, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação médica fundamentada.
5. A Lei nº 14.454/2022 positivou hipóteses excepcionais de cobertura de procedimentos extra rol, desde que demonstrada eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação de órgão técnico de renome nacional ou internacional.
6. Os laudos médicos constantes dos autos evidenciam quadro grave de braquicefalia posicional assimétrica severa associada à plagiocefalia e torcicolo congênito, com indicação urgente de uso de órtese craniana personalizada para evitar consolidação definitiva da deformidade óssea e futura necessidade de cirurgia complexa.
7. A jurisprudência do C. STJ reconhece que a órtese craniana destinada ao tratamento de braquicefalia e plagiocefalia não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, por possuir finalidade terapêutica voltada à prevenção de intervenção cirúrgica futura e de sequelas funcionais permanentes.
8. O médico assistente detém prerrogativa técnica para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, especialmente quando demonstrada urgência clínica e risco ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança.
9. O perigo de dano mostra-se presente em favor do agravado, diante da possibilidade de fechamento da janela terapêutica fisiológica e agravamento irreversível do quadro clínico, prevalecendo o direito à saúde sobre eventual prejuízo financeiro da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É devida a cobertura de órtese craniana personalizada prescrita para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional quando comprovada sua necessidade terapêutica e a urgência clínica do paciente. 2. O rol de procedimentos da ANS admite mitigação excepcional nas hipóteses previstas pela jurisprudência do STJ e pelo art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 3. A negativa de cobertura de tratamento essencial capaz de evitar sequelas permanentes e futura intervenção cirúrgica configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII e § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º e 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp nº 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 18.04.2023; TJES, Apelação Cível nº 5001229-38.2024.8.08.0011, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 1ª Câmara Cível, j. 21.02.2025; TJES, Apelação Cível nº 0007290-64.2020.8.08.0035, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 20.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001179-74.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: BOBORCIAN MATEUS ROCHA DOS SANTOS

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PERSONALIZADA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO DE SEQUELAS PERMANENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de órtese craniana personalizada destinada ao tratamento de braquicefalia posicional assimétrica severa e plagiocefalia posicional em criança de tenra idade.
2. A agravante sustentou a ausência de cobertura obrigatória do tratamento, por se tratar de órtese não vinculada a ato cirúrgico e não prevista no rol da ANS, bem como alegou a taxatividade do rol e a existência de periculum in mora inverso em razão do impacto financeiro da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear órtese craniana personalizada não prevista expressamente no rol da ANS; e (ii) saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, especialmente diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico do menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não previsto quando houver comprovação de eficácia científica, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação médica fundamentada.
5. A Lei nº 14.454/2022 positivou hipóteses excepcionais de cobertura de procedimentos extra rol, desde que demonstrada eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação de órgão técnico de renome nacional ou internacional.
6. Os laudos médicos constantes dos autos evidenciam quadro grave de braquicefalia posicional assimétrica severa associada à plagiocefalia e torcicolo congênito, com indicação urgente de uso de órtese craniana personalizada para evitar consolidação definitiva da deformidade óssea e futura necessidade de cirurgia complexa.
7. A jurisprudência do C. STJ reconhece que a órtese craniana destinada ao tratamento de braquicefalia e plagiocefalia não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, por possuir finalidade terapêutica voltada à prevenção de intervenção cirúrgica futura e de sequelas funcionais permanentes.
8. O médico assistente detém prerrogativa técnica para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, especialmente quando demonstrada urgência clínica e risco ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança.
9. O perigo de dano mostra-se presente em favor do agravado, diante da possibilidade de fechamento da janela terapêutica fisiológica e agravamento irreversível do quadro clínico, prevalecendo o direito à saúde sobre eventual prejuízo financeiro da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É devida a cobertura de órtese craniana personalizada prescrita para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional quando comprovada sua necessidade terapêutica e a urgência clínica do paciente. 2. O rol de procedimentos da ANS admite mitigação excepcional nas hipóteses previstas pela jurisprudência do STJ e pelo art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 3. A negativa de cobertura de tratamento essencial capaz de evitar sequelas permanentes e futura intervenção cirúrgica configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII e § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º e 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp nº 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 18.04.2023; TJES, Apelação Cível nº 5001229-38.2024.8.08.0011, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 1ª Câmara Cível, j. 21.02.2025; TJES, Apelação Cível nº 0007290-64.2020.8.08.0035, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 20.02.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001179-74.2026.8.08.0000

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: BOBORCIAN MATEUS ROCHA DOS SANTOS

JUÍZO PROLATOR:
VARA ÚNICA DE JOÃO NEIVA – DR. GUSTAVO MATTEDI REGGIANI

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, por meio do qual pretende a
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
(ID 17949578), ver reformada a decisão (ID 84426737 dos autos de origem) que, em sede de ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar e custear o fornecimento de órtese craniana personalizada (modelo Talee), necessária ao tratamento de deformidade craniana posicional do menor.

Irresignada, a agravante sustenta, em síntese: (i) a inexistência de
fumus boni iuris
, pois o material solicitado (capacete) não possui cobertura obrigatória, tratando-se de órtese não ligada ao ato cirúrgico, expressamente excluída pelo art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e pela RN 465/2021 da ANS; (ii) que o Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa, conforme tese fixada pelo C. STJ; (iii) que o risco de dano grave ou de difícil reparação (
periculum in mora
) é inverso, ante o impacto financeiro e a impossibilidade de repetição dos valores em caso de improcedência.

O recurso foi recebido no efeito devolutivo (ID 18011887).

Contrarrazões em ID 18674271.

Parecer da r. PGJ em ID 19973210.

Pois bem.

Presentes os requisitos legais, admite-se o presente recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal à verificação do dever de cobertura, por parte da operadora de saúde, de órtese craniana para tratamento de deformidade posicional em criança de tenra idade.

Do cotejo dos autos, verifica-se que a parte agravada ajuizou a ação de origem objetivando compelir a Operadora de Saúde ora recorrente a autorizar e custear o tratamento com órtese craniana personalizada, negado pela recorrente com amparo no PARECER TÉCNICO Nº 24/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, que fundamentaria sua conclusão pela ausência de cobertura contratual por falta de previsão no Rol da ANS.

Sobre a questão,
ab initio
, registro que a Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, posteriormente, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Fixadas tais premissas, e voltando ao caso concreto, resta definir se o custeio de órtese craniana para tratamento de deformidade posicional deve ser coberto pelo plano de saúde agravante.

O d. Juízo de primeiro grau fundamentou a concessão da tutela de urgência na verossimilhança do direito do agravado, diante do laudo médico que aponta a urgência do procedimento cirúrgico em face do diagnóstico de BRAQUICEFALIA POSICIONAL ASSIMÉTRICA SEVERA (com PLAGIOCEFALIA POSICIONAL LEVE À DIREITA), com TORCICOLO POSTURAL PRECOCE SEVERO GRAU 3 À ESQUERDA, o qual exige intervenção imediata para evitar a consolidação definitiva da deformidade óssea e a necessidade futura de intervenção cirúrgica complexa.

Veja-se que a solicitação médica (ID 84392150) é clara ao apontar a gravidade e a urgência do procedimento, alinhando-se à hipótese de cobertura por se tratar de caso em que há risco de danos irreversíveis.

Registre-se que, após o infante passar pela avaliação osteopática, foi verificada a presença de assimetria craniana e torcicolo congênito, o que não foi resolvido de forma satisfatória com o tratamento ortodoxo (ID
84392145)
.

Ademais, como comprovado na origem (ID 84392146), as disfunções ocasionadas pela braquicefalia e/ou plagiocefalia que aflige o bebê podem resultar em problemas no processamento auditivo, desalinhamento da arcada dentária resultando em problemas de oclusão dentária, escoliose, obstrução nasal secundária ao desvio de septo, estrabismo causado pelo desalinhamento dos olhos, dentre outros, destacando-se ainda que a plagiocefalia é um marcador de risco elevado de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Em avanço, como comprovado nos autos originários, há evidências que demonstram uma “
melhora mais significativa e rápida da forma craniana em bebês tratada com um capacete em comparação com a terapia conservadora, especialmente se a deformidade for grave, e desde que a terapia com capacete seja aplicada durante o período apropriado da infância
”
.

Nesse ínterim, quanto ao tratamento cirúrgico com órtese craniana para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posiciona, já decidiu o C. STJ:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1.
A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças.
2. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ - REsp: 1893445 SP 2020/0226465-2, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2023)

Na mesma linha, já decidiu este E. Sodalício:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE CRANIANA PRESCRITA PARA PREVENIR CIRURGIA FUTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. PRÁTICA ABUSIVA. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de indenização por danos materiais, determinando o reembolso de R$ 14.800,00, valor gasto pela apelada para aquisição de órtese craniana destinada ao
tratamento de braquicefalia posicional severa
de seu filho menor. A negativa de cobertura baseou-se na ausência de previsão contratual e na alegação de que a órtese não está vinculada a ato cirúrgico, conforme artigo 10, VII, da Lei nº 9 .656/1998 e Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual é válida; (ii) estabelecer se a ausência da órtese craniana no rol de procedimentos da ANS justifica a recusa; (iii) determinar se a recusa de cobertura é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 469 do STJ. Cláusulas que limitam ou excluem tratamentos essenciais devem ser interpretadas restritivamente. 4.
A órtese craniana é prescrita para evitar intervenções cirúrgicas invasivas e danos permanentes. A jurisprudência consolidada do STJ determina que a cobertura de órtese não vinculada a ato cirúrgico deve ser garantida quando o tratamento visa prevenir a necessidade de cirurgia
. 5 . A negativa de cobertura sob o fundamento de ausência no rol da ANS é indevida, pois o rol estabelece cobertura mínima e não limita o direito à saúde, conforme entendimento do STJ. 6. A recusa de cobertura por falta de credenciamento é insustentável, pois o direito à saúde garantido pela Constituição não pode ser restringido por formalidades contratuais que inviabilizem o tratamento necessário e urgente. 7. Negar a cobertura da órtese craniana configura prática abusiva e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, além de frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de órtese craniana destinada a evitar cirurgia futura é abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor. 2. O rol de procedimentos da ANS representa a cobertura mínima obrigatória, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário. 3. Cláusulas contratuais que limitam procedimentos indispensáveis devem ser interpretadas em favor do consumidor, garantindo a preservação da saúde e da dignidade humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts . 4º, 6º e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2 .139.404/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j . 21/10/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.594.273/SP, Rel. Min . Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/10/2024; STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.591.911/DF, Rel . Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 7/10/2024. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50012293820248080011, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível, 21/02/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL.
ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA
. NEGATIVA ABUSIVA. REEMBOLSO CABÍVEL. RECURSO DESPROVIDO. 1-
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n . 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças” (REsp 1.893.445/SP)
. 2- Caso concreto em que há indicação médica para uso de órtese craniana pelo menor beneficiário do plano de saúde, além de não se tratar de órtese experimental, possuindo registro na Anvisa e comprovação científica, conforme exigência prevista no art. 10, § 13, da Lei nº 14.454/2022, sendo devido o reembolso do valor dispendido com a órtese. 3- Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0007290-64.2020.8.08 .0035, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, 20/02/2024)

Ademais, o médico assistente tem a prerrogativa de indicar o tratamento mais adequado ao seu paciente, mediante laudo que o justifique:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA COMPROVADOS – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO ATESTADA POR PROFISSIONAL A ÁREA MÉDICA QUE ACOMPANHA A EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Diante de laudo médico emitido por especialista na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente porque foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, o qual detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente.
Precedentes deste e. TJES. 2. A urgência apontada pela médica não necessariamente guarda relação com uma suposta justificativa para obter o medicamento, podendo ser relacionada exatamente com a resposta positiva obtida através do tratamento, associada com eventual impossibilidade financeira dos genitores em mantê-lo. Portanto, também restou configurada a urgência, já que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos no desenvolvimento e na saúde da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente em reflexos econômicos para a agravante, o que demonstra a evidente prevalência do primeiro em relação ao segundo. 3. Sob outro prisma, esta c. Primeira Câmara já manifestou entedimento no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 4. Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50069469820238080000, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, 09/10/2024)

Portanto, embora a órtese pleiteada não esteja diretamente ligada ao ato cirúrgico, conforme relatórios médicos acostados, há indicação expressa e urgente para o uso de órtese craniana personalizada, sob risco de consolidação da deformidade óssea e necessidade futura de intervenção cirúrgica complexa. Nesse sentido, resta possível superar o óbice do rol da ANS, o que enfraquece a tese de probabilidade de provimento do recurso da operadora.

Quanto ao risco de dano, embora a agravante alegue risco de prejuízo financeiro, há de se considerar o
periculum in mora
inverso. A manutenção da negativa prolonga o quadro de risco ao desenvolvimento neuropsicomotor do bebê, especialmente diante do fechamento iminente da janela terapêutica fisiológica. Tal, por certo, basta para inferir a presença de urgência em favor do agravado, eis que a ponderação entre o prejuízo financeiro da operadora e o dano à saúde e à qualidade de vida do beneficiário pende em favor deste último.

Assim, os laudos médicos apresentados conferem densa verossimilhança à alegação de que o procedimento não é um mero acompanhamento clínico, mas uma etapa necessária para mitigar o grave risco de sequelas permanentes, em face da condição de braquicefalia severa. Portanto, a decisão agravada não merece reforma.

Ante o exposto,
conheço
e
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 29/06/2026 - 03/07/2026:

Acompanho o E. Relator.

Acompanho o voto de relatoria.