Tribunal: TJES
Processo: 5036750-39.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Cláusulas Abusivas; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-05-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTIGO NÃO ADAPTADO. DOENÇA DE CROHN. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO (USTEQUINUMABE). INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO EM CURSO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de medicamento biológico (Stelara) para tratamento de Doença de Crohn, mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais. A autora, beneficiária de contrato firmado em 1995, teve a cobertura interrompida abruptamente após oito aplicações autorizadas, sob a justificativa de que o plano é antigo, não regulamentado e de que o fármaco seria de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito para doença coberta em contrato anterior à Lei nº 9.656/1998, quando não comprovada a oportunidade de adaptação do pacto; e (ii) determinar se a negativa de cobertura e a interrupção do tratamento geram danos morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive aos antigos e não adaptados, conforme a Súmula nº 608 do STJ e jurisprudência consolidada.

Incumbe à operadora de saúde o ônus de provar que ofereceu ao consumidor a possibilidade de adaptação do contrato à Lei nº 9.656/1998, sendo que a ausência de notificação válida atrai a incidência das normas regulamentares atuais.

Revela-se abusiva a cláusula que limita o tipo de tratamento ou o fornecimento de medicação essencial para patologia coberta, competindo ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapêutica mais adequada ao paciente.

Descaracteriza-se a natureza de "uso domiciliar" do medicamento quando a administração exige acompanhamento médico e ambiente ambulatorial para sua aplicação programada.

O princípio do
pacta sunt servanda
e o mutualismo não autorizam a imposição de desvantagem excessiva ao consumidor nem a violação da boa-fé objetiva, especialmente em contratos de assistência à saúde que possuem função social.

A interrupção abrupta de tratamento essencial, após sucessivas autorizações anteriores, agrava o estado de aflição psicológica e vulnerabilidade da paciente, configurando dano moral
in re ipsa
.

Aplica-se a teoria do desvio produtivo do consumidor quando o beneficiário é compelido a desperdiçar tempo útil e energia para obter, via judicial, direito injustamente negado na via administrativa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação da ré desprovida. Apelação da autora parcialmente provida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5036750-39.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: POLLIANA NAVARRO CAPOVILLA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTIGO NÃO ADAPTADO. DOENÇA DE CROHN. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO (USTEQUINUMABE). INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO EM CURSO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de medicamento biológico (Stelara) para tratamento de Doença de Crohn, mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais. A autora, beneficiária de contrato firmado em 1995, teve a cobertura interrompida abruptamente após oito aplicações autorizadas, sob a justificativa de que o plano é antigo, não regulamentado e de que o fármaco seria de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito para doença coberta em contrato anterior à Lei nº 9.656/1998, quando não comprovada a oportunidade de adaptação do pacto; e (ii) determinar se a negativa de cobertura e a interrupção do tratamento geram danos morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive aos antigos e não adaptados, conforme a Súmula nº 608 do STJ e jurisprudência consolidada.

Incumbe à operadora de saúde o ônus de provar que ofereceu ao consumidor a possibilidade de adaptação do contrato à Lei nº 9.656/1998, sendo que a ausência de notificação válida atrai a incidência das normas regulamentares atuais.

Revela-se abusiva a cláusula que limita o tipo de tratamento ou o fornecimento de medicação essencial para patologia coberta, competindo ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapêutica mais adequada ao paciente.

Descaracteriza-se a natureza de "uso domiciliar" do medicamento quando a administração exige acompanhamento médico e ambiente ambulatorial para sua aplicação programada.

O princípio do
pacta sunt servanda
e o mutualismo não autorizam a imposição de desvantagem excessiva ao consumidor nem a violação da boa-fé objetiva, especialmente em contratos de assistência à saúde que possuem função social.

A interrupção abrupta de tratamento essencial, após sucessivas autorizações anteriores, agrava o estado de aflição psicológica e vulnerabilidade da paciente, configurando dano moral
in re ipsa
.

Aplica-se a teoria do desvio produtivo do consumidor quando o beneficiário é compelido a desperdiçar tempo útil e energia para obter, via judicial, direito injustamente negado na via administrativa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação da ré desprovida. Apelação da autora parcialmente provida.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, nos termos do voto do Relator,CONHECER de ambos os recursos de apelacao interpostos, para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso autoral, condenando a operadora re ao pagamento de indenizacao por danos morais, fixados em R$ 6.000,00, e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela operadora, mantendo-se no mais a sentenca recorrida.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença ID nº
17157451
, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória, que, em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, julgou PARCIALMENTE PROCEDENTE as pretensões formuladas por POLLIANA NAVARRO CAPOVILLA contra a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, condenando a parte ré a custear integralmente o medicamento indicado na inicial, na dosagem e periodicidade prescritas, enquanto perdurar a necessidade do tratamento; e, indeferir o pleito inicial de indenização por danos morais.

Inconformadas, ambas as partes interpuseram recurso de Apelação, que serão analisados conjuntamente, nos termos a seguir:

As questões de mérito deduzidas dos recursos de Apelação de POLLIANA NAVARRO CAPOVILLA e da UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO são: i) verificar se a sentença merece reforma para que se afaste a condenação da operadora do plano de saúde à cobertura das despesas medicinais da autora; ii) verificar quanto à existência de danos morais.

Após percuciente exame dos autos, tenho que a irresignação recursal merece acolhida apenas no tocante ao recurso autoral, não merecendo guarida o inconformismo manifestado pela UNIMED VITÓRIA.

Isso porque incontroversa a relação contratual mantida entre as partes, decorrente de contrato de assistência médica firmado em 05/07/1995, cuja vigência prolongou-se por décadas mediante renovações sucessivas e pagamentos regulares das mensalidades pela beneficiária.

Consta dos autos que a autora é portadora de Doença de Crohn há mais de vinte anos, enfermidade inflamatória crônica e incapacitante que acomete o trato gastrointestinal e exige tratamento contínuo e especializado, sob pena de agravamento clínico significativo.

Consta também que, após falha terapêutica do medicamento azatioprina, houve prescrição médica do fármaco Ustequinumabe (Stelara 90 mg), administrado em ciclos periódicos de aproximadamente doze semanas, tratamento que proporcionou controle clínico progressivo do quadro, tendo a operadora autorizado cerca de oito aplicações antes de interromper abruptamente a cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual e a natureza não regulamentada do plano.

Veja-se que a documentação médica acostada demonstra necessidade contínua do medicamento prescrito, destacando risco concreto de regressão do quadro clínico em caso de interrupção terapêutica.

Com efeito, a prescrição emitida por profissional que acompanha a paciente por longo período descreve histórico de falhas terapêuticas anteriores e indica Stelara como alternativa eficaz para manutenção da remissão da doença, circunstância que evidencia imprescindibilidade terapêutica.

Ademais, registros juntados aos autos revelam que a própria operadora já havia autorizado sucessivas aplicações do fármaco, circunstância que reforça o reconhecimento prévio da necessidade clínica e afasta qualquer alegação de impropriedade terapêutica.

Nesse contexto, improcede a tese recursal da UNIMED VITÓRIA segundo a qual inexistiria obrigação contratual de custeio, seja por exclusão contratual, seja por se tratar de medicamento domiciliar.

Por primeiro, sublinhe-se que a relação jurídica em exame possui evidente natureza consumerista, a atrair as normas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente aquelas que determinam interpretação contratual mais favorável ao consumidor e vedam cláusulas que impliquem restrição desproporcional de direitos.

A reforçar esse entendimento, o Superior Tribunal de Justiça no verbete sumular nº 608 que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Desse modo, é imposição legal e jurisprudencial a interpretação do contrato em apreço de maneira mais favorável ao consumidor, vedando-se as cláusulas abusivas, que coloquem em desequilíbrio a relação contratual.

Também não procede a alegação de exclusão contratual fundada na natureza domiciliar do medicamento, pois elementos probatórios dos autos indicam que a administração do Stelara ocorre mediante acompanhamento médico e aplicação programada em ambiente ambulatorial, circunstância que descaracteriza tratamento domiciliar típico.

Some-se a isto que o Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente, senão vejamos:

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1.
O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença . A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 668216 SP 2004/0099909-0, Relator Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Data de Julgamento: 15/03/2007, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 02.04.2007 p. 265 RNDJ vol. 91 p. 85)

Em casos análogos, já decidiram os Tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ARTROPLASTIA DE TORNOZELO – NEGATIVA DE COBERTURA DA PRÓTESE TARIC, AO ARGUMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – CATÁLOGO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA E PREVISTO NO CONTRATO –
CONTRATO QUE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS COBERTAS, MAS NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO PELO PACIENTE – RECUSA ILEGÍTIMA
– PLANO QUE NÃO ALEGOU A EXISTÊNCIA DE OUTRA PRÓTESE SIMILAR – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CABIMENTO – PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO – SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLOU O MERO DISSABOR – NECESSIDADE DE DENÚNCIA À ANS –HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0022680-33.2015.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: Desembargador Domingos José Perfetto - J. 01.11.2018)

Tampouco procede a alegação de que a cobertura do procedimento importaria desequilíbrio econômico-financeiro do contrato ou imporia ônus excessivo à operadora.

A obrigação reconhecida na sentença não extrapola os limites da prestação assistencial contratada, mas, ao contrário, limita-se a assegurar tratamento necessário ao enfrentamento de patologia coberta, circunstância que integra o próprio risco assumido pela operadora ao oferecer o serviço.

Não se revela juridicamente admissível invocar razões genéricas de natureza econômica para justificar a recusa de tratamento indispensável, sobretudo quando inexistente demonstração concreta de impacto financeiro relevante ou de inviabilidade técnica do custeio. Ainda que tais elementos integrem a dinâmica atuarial das operadoras, não podem prevalecer sobre direito fundamental à saúde quando demonstrada necessidade terapêutica concreta e inexistência de exclusão contratual válida.

Nesse sentido, colhe-se o seguinte julgado deste Egrégio Sodalício:

ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002604-49.2020.8.08 .0000 AGRAVANTE: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S.A. AGRAVADA: EUNICE MARIA DE OLIVEIRA RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE. 1 . A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que nos contratos de adesão, consoante o art. 54, § 4º, do CDC, a cláusula restritiva a direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão. 2. Na hipótese, não existe cláusula expressa limitando a cobertura da cirurgia de plastia valvar pela técnica MitraClip, indicado pelo médico da segurada como tratamento de moléstia que a acomete, por sua vez compreendida dentre as doenças com cobertura de tratamento pelo plano. 3. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ. 4. Comprovada a imprescindibilidade da cirurgia de plastia valvar pela técnica MitraClip, decorre do contrato do plano de saúde a obrigação de autorizar e cobrir as despesas com tal cirurgia, eis que é abusiva a cláusula contratual que eventualmente vede tal cobertura. 5.
Não há que falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.
6. Recurso desprovido. Vistos relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas, À UNANIMIDADE DE VOTOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002604-49.2020.8.08.0000, Relator.: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

Em consonância estão outros Tribunais pátrios:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO . Autor diagnosticado com "colangiocarcinoma intra-hepático,". Indicação de tratamento com a medicação "Durvalumabe". Sentença de procedência. Inconformismo da ré . Não acolhimento. Negativa indevida. Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça .
Impossibilidade de o plano de saúde exonerar-se de cumprir obrigação contratualmente assumida, sob a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro, estando a autora diagnosticada com doença grave. Não cabe ao plano de saúde questionar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico. Agência reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente.
Sentença mantida . RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10044564320248260322 Lins, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 16/01/2025, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/01/2025)

Nessas condições, a invocação abstrata de equilíbrio econômico-financeiro não constitui fundamento apto a afastar o dever de cobertura assistencial reconhecido na sentença.

Além disso, não há prova idônea de que tenha sido oportunizada a adaptação do contrato antigo à sistemática instituída pela Lei nº 9.656/98, tendo a operadora apresentado correspondências endereçadas a local estranho à residência da beneficiária e aviso de recebimento assinado por pessoa não identificada nos autos, elementos que não demonstram ciência inequívoca acerca da possibilidade de migração contratual.

Em consequência, correta conclusão do Juízo de origem ao reconhecer a incidência das normas legais que regulam planos de saúde, em razão das renovações sucessivas do vínculo contratual sem prova de opção consciente pela manutenção do regime anterior.

O argumento baseado no
pacta sunt servanda
igualmente não se sustenta, pois é cediço que contratos de assistência médica submetem-se aos princípios da boa-fé objetiva e da função social, impedindo interpretação que comprometa a eficácia do serviço contratado.

É como entende o Colendo Superior Tribunal de Justiça:

CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA EXCLUDENTE DA COBERTURA DETERMINADO PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA. ABUSIVIDADE. CLÁUSULA DECLARADA ILEGAL À LUZ DOS PRECEITOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
PRINCÍPIO DO MUTUALISMO E PACTA SUNT SERVANDA QUE NÃO AUTORIZAM A IMPOSIÇÃO DE DESVANTAGEM EXCESSIVA EM PREJUÍZO DO CONSUMIDOR.
INAFASTABILIDADE DA ANÁLISE DA ILEGALIDADE PELO PODER JUDICIÁRIO . PREJUÍZO IMATERIAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. VALOR DA INDENIZAÇÃO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE. AGRAVO IMPROVIDO. 1 . É assente nesta Corte Superior o entendimento pela ilegalidade de cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde determinado tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previsto na contratação. 2.
A aplicação do princípio do mutualismo e do pacta sunt servanda não autoriza a imposição de cláusula que configure desvantagem excessiva em prejuízo do consumidor, condição que a lei tipifica como ilegal, devendo ser declarada sua nulidade (CDC, art. 51, § 1º, IV).
3. Em circunstâncias da espécie, o dano moral caracteriza-se in re ipsa, não se exigindo a efetiva comprovação de sua ocorrência. Precedentes do STJ. 4 . No caso concreto, as instâncias ordinárias reconheceram expressamente a ocorrência de prejuízo imaterial, afigurando-se desnecessária a incursão no campo fático-probatório para confirmá-lo. 5. O valor da indenização fixado pelo Juízo singular não escapa das balizas da razoabilidade, razão pela qual não se mostra necessária a sua revisão. 6 . Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no REsp: 1334008 DF 2012/0150471-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 12/08/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/08/2014)

APELAÇÃO CÍVEL. APRECIAÇÃO DA PROVA PELO JULGADOR. CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA.
PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA.
PRÓTESE ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] 2.
Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico.
Precedentes. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 024200194405, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, j. 12/04/2022, DJES 05/05/2022)

O denominado princípio do mutualismo, embora relevante para o funcionamento do sistema securitário, não pode servir de fundamento para legitimar cláusulas contratuais que coloquem consumidores em situação de desvantagem excessiva, circunstância expressamente vedada pelo art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, a qual impõe a nulidade de disposições contratuais que produzam tal efeito.

Igualmente, não se pode invocar o princípio do
pacta sunt servanda
de forma absoluta, tendo em vista que o ordenamento jurídico brasileiro admite significativa mitigação desse postulado, especialmente nas relações de consumo, em razão do princípio constitucional de proteção ao consumidor (art. 170, V, da Constituição Federal), reconhecido como parte vulnerável no vínculo contratual.

Por derradeiro, já decidiu o Colendo STJ no sentido de que, “
embora a Lei n. 9.656/1998 seja inaplicável aos planos de saúde anteriores à sua vigência e não adaptados ao novo regime jurídico, o eventual abuso das cláusulas daqueles contratos pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor
” (AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025).

Desse modo, tendo sido comprovada a pertinência terapêutica do procedimento prescrito, bem como a inadequação da recusa administrativa diante das condições clínicas apresentadas pela beneficiária, conclui-se que a negativa de cobertura revelou-se indevida, impondo-se a manutenção da sentença que determinou a autorização e o custeio do medicamento indicado.

Reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, passa-se ao exame da pretensão indenizatória.

Nesse ponto, a reforma da sentença revela-se necessária, já que o conjunto probatório demonstra que a interrupção abrupta de tratamento essencial ocorreu após período prolongado de autorizações sucessivas, situação que gerou insegurança clínica e necessidade de intervenção judicial urgente para garantir continuidade terapêutica.

No caso vertente, penso que a negativa de cobertura revelou-se particularmente gravosa, pois incidiu precisamente sobre tratamento reconhecidamente essencial à manutenção do quadro clínico estável, circunstância que intensificou o estado de apreensão e vulnerabilidade da paciente diante do risco concreto de agravamento da enfermidade.

Além disso, não subsiste fundamento adotado na sentença para afastar dano moral com base em suposta dúvida razoável quanto à cobertura. Ainda que a discussão jurídica acerca de planos antigos possa existir em abstrato, circunstâncias concretas evidenciam conduta incompatível com boa-fé objetiva, sendo descabida a tese em apreço também diante do histórico de autorizações anteriores e da inexistência de prova válida acerca de oferta de adaptação contratual.

Destarte, a interrupção terapêutica nas condições observadas configura falha relevante na prestação do serviço, agravando situação de vulnerabilidade e sofrimento psíquico evidente a paciente acometida por doença crônica incapacitante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta nesse sentido, senão vejamos:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial ( AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 30/9/2021). 2.
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa
( AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel . Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2006867 DF 2022/0170584-0, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2022)

Também se revela aplicável a teoria do desvio produtivo do consumidor, tendo a autora sido compelida a despender tempo e energia na tentativa de resolver administrativamente problema que não deveria existir, realizando contatos reiterados com a operadora, obtendo negativas sucessivas e buscando assistência jurídica para assegurar continuidade do tratamento. Tal dispêndio indevido de tempo útil representa dano indenizável reconhecido pela jurisprudência pátria.

Assim, presentes a conduta ilícita, o dano e o nexo causal, impõe-se o reconhecimento do dever de indenizar, em montante que atenda simultaneamente aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando gravidade da conduta, natureza do serviço prestado e extensão do sofrimento experimentado pela paciente.

Esses têm sido os parâmetros fixados pela jurisprudência, inclusive em casos similares ao aqui em evidência:

Recursos inominados. Declaração de Inexistência de débito e Indenização por danos morais. Plano de saúde pactuado em 1994 pelo genitor da parte autora.
Plano não regulamentado pela Lei nº 9.656/98. Não obstante tenha sido o referido contrato celebrado em data anterior ao advento da Lei nº 9.656/98, trata- se de contrato de execução continuada, o qual se renova periodicamente, fazendo com que a cada renovação corresponda a uma nova contratação, razão pela qual se aplica a Lei 9.656/98
. Alegação do plano de saúde de que o beneficiário não aderiu a adaptação prevista na lei.
Ausência de provas, no sentido do genitor da recorrida ter sido comunicado da possibilidade de migração ao plano adaptado, às novas regras ou a sua recusa, ônus que incumbia à recorrente Unimed.
Utilização de materiais (prótese) necessários ao procedimento cirúrgico. Negativa consistente em abusividade, nos termos da legislação consumerista . Declaração de inexistência do débito. Autora que passou a receber cobrança e teve seu nome inserido nos órgão de proteção ao crédito.
Danos morais configurados apenas em relação ao plano de saúde.
Hospital agiu no exercício regular de seu direito. Nesta seara, inexiste nexo de causalidade entre os danos extrapatrimoniais suportados pela autora e a conduta do hospital recorrente, devendo o plano de saúde recorrente (Unimed) responder sozinho pelos danos morais configurados. Valor fixado de forma adequada e justa ao caso concreto. Recurso do plano de saúde improvido. Recurso do hospital recorrente provido. (TJ-SP - RI: 10150468020228260506 Ribeirão Preto, Relator.: Loredana Henck Cano de Carvalho, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/05/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC . CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.
Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor
2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2279932 MG 2023/0011064-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

E quanto ao
quantum
compensatório, sabe-se que a indenização por danos morais deve ser arbitrada em valor suficiente para compensar o abalo suportado pela parte lesada e, simultaneamente, para desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo fornecedor do serviço, sem ensejar enriquecimento indevido.

Na hipótese dos autos, verifica-se que a autora é portadora de doença crônica grave, necessitando de tratamento contínuo com medicamento de alto custo, cuja cobertura foi indevidamente interrompida pela operadora após sucessivas autorizações anteriores.

A negativa injustificada submeteu a paciente a situação de insegurança quanto à continuidade do tratamento indispensável ao controle da enfermidade, impondo-lhe angústia que ultrapassa os limites do mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual.

Deve-se considerar, ainda, que a resistência indevida da operadora obrigou a autora a recorrer ao Poder Judiciário para assegurar acesso ao tratamento prescrito pelo médico assistente, circunstância que evidencia falha relevante na prestação do serviço de assistência à saúde, atividade que envolve a tutela de direito fundamental.

Diante dessas circunstâncias, reputo adequado e proporcional fixar a indenização por danos morais no valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
, quantia que atende às funções compensatória e pedagógica da reparação civil, sem implicar enriquecimento indevido.

O valor deverá ser corrigido monetariamente a partir desta data, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça, incidindo juros de mora desde o evento danoso, conforme orientação da Súmula 54 daquela Corte.

Do exposto, CONHEÇO de ambos os recursos de apelação interpostos, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso autoral para condenar a operadora ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 6.000,00, e NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto pela operadora, mantendo-se no mais a sentença recorrida.

Por fim, majoro os honorários sucumbenciais a cargo da UNIMED VITÓRIA para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)