Tribunal: TJES
Processo: 5012311-65.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-05

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA. MATERIAL ORTOPÉDICO (OPME). INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. FORNECIMENTO DE MARCA ESPECÍFICA. POSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO POR ITENS COMPATÍVEIS. RISCO DE DANO IRREPARÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento com pedido de tutela recursal interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu, na origem, a antecipação de tutela em Ação de Obrigação de Fazer, cujo objeto é compelir a operadora UNIMED VITÓRIA a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de coluna (artrodese lombar ALIF e descompressão), incluindo materiais cirúrgicos (OPME) e uso de técnica minimamente invasiva, conforme prescrição médica. A tutela recursal foi inicialmente deferida, sendo posteriormente objeto de Agravo Interno pela operadora. Julgado o mérito do agravo principal, restou prejudicado o Agravo Interno.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa da operadora de plano de saúde quanto à cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente, com fundamento em parecer de junta médica e ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é legítima a exigência de fornecimento de materiais cirúrgicos de marcas específicas, diante da alegação de inexistência de equivalentes na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do STJ veda a limitação contratual ao tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada apenas em técnica ou material não constante do rol da ANS.

4. A escolha do método terapêutico e da técnica cirúrgica compete exclusivamente ao médico assistente, que detém o conhecimento clínico necessário para definição da conduta mais segura e eficaz ao paciente.

5. A substituição da técnica minimamente invasiva pela convencional, com base apenas em parecer de junta médica do plano de saúde, caracteriza ingerência indevida na autonomia profissional do médico e afronta o princípio da boa-fé objetiva nas relações contratuais.

6. O plano de saúde não está obrigado a fornecer materiais de marca comercial específica quando houver equivalentes técnicos disponíveis no mercado com registro na ANVISA, salvo justificativa médica idônea acerca da imprescindibilidade.

7. O art. 4º da Resolução CFM nº 2.318/2022 veda ao médico a exigência de marca exclusiva, salvo quando tecnicamente justificada, o que não ocorreu nos autos.

8. A significativa discrepância de valores entre os materiais indicados e os ofertados pela operadora (R$ 330.000,00 x R$ 37.000,00) justifica a limitação do custeio a materiais compatíveis tecnicamente e não à marca.

9. A presença de perigo de dano irreparável à saúde do paciente, evidenciada por risco de sequelas neurológicas graves (síndrome da cauda equina), autoriza a concessão de tutela para garantir a realização da cirurgia de forma imediata.

10. A irreversibilidade do procedimento não impede a concessão da medida de urgência, pois os efeitos patrimoniais são reversíveis e podem ser compensados pela via regressiva da operadora.

11. Com o julgamento do agravo principal, a decisão liminar resta substituída por este acórdão, tornando prejudicado o Agravo Interno interposto pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado para enfermidade coberta, ainda que a técnica empregada ou os materiais não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada.

2. A escolha da técnica cirúrgica compete ao médico assistente do paciente, sendo abusiva a substituição por técnica diversa com base exclusiva em parecer de junta médica do plano.

3. A operadora não está obrigada a fornecer materiais cirúrgicos de marca específica indicada pelo médico quando houver produtos equivalentes com as mesmas especificações técnicas e registro na ANVISA, salvo prova de imprescindibilidade técnica da marca.

4. Diante de risco iminente de dano irreparável à saúde do paciente, é legítima a concessão de tutela de urgência para garantir o custeio do tratamento necessário, mesmo antes do julgamento final da demanda.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, III, 14 e 47; CPC, art. 300, § 3º; Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007; STJ, AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1935909/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 16.05.2022; TJES, Apelação Cível nº 0009147-82.2019.8.08.0035, Rel. Des.ª Janete Vargas Simões, j. 07.02.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5006238-48.2023.8.08.0000, Rel.ª Des.ª Janete Vargas Simões, j. 01.09.2023; TJES, Apelação Cível nº 0091349-34.2010.8.08.0035, Rel. Des. Arthur Neiva de Almeida, j. 16.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012311-65.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: HENRIQUE GERALDO MAURI

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA. MATERIAL ORTOPÉDICO (OPME). INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. FORNECIMENTO DE MARCA ESPECÍFICA. POSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO POR ITENS COMPATÍVEIS. RISCO DE DANO IRREPARÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento com pedido de tutela recursal interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu, na origem, a antecipação de tutela em Ação de Obrigação de Fazer, cujo objeto é compelir a operadora UNIMED VITÓRIA a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de coluna (artrodese lombar ALIF e descompressão), incluindo materiais cirúrgicos (OPME) e uso de técnica minimamente invasiva, conforme prescrição médica. A tutela recursal foi inicialmente deferida, sendo posteriormente objeto de Agravo Interno pela operadora. Julgado o mérito do agravo principal, restou prejudicado o Agravo Interno.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa da operadora de plano de saúde quanto à cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente, com fundamento em parecer de junta médica e ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é legítima a exigência de fornecimento de materiais cirúrgicos de marcas específicas, diante da alegação de inexistência de equivalentes na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do STJ veda a limitação contratual ao tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada apenas em técnica ou material não constante do rol da ANS.

4. A escolha do método terapêutico e da técnica cirúrgica compete exclusivamente ao médico assistente, que detém o conhecimento clínico necessário para definição da conduta mais segura e eficaz ao paciente.

5. A substituição da técnica minimamente invasiva pela convencional, com base apenas em parecer de junta médica do plano de saúde, caracteriza ingerência indevida na autonomia profissional do médico e afronta o princípio da boa-fé objetiva nas relações contratuais.

6. O plano de saúde não está obrigado a fornecer materiais de marca comercial específica quando houver equivalentes técnicos disponíveis no mercado com registro na ANVISA, salvo justificativa médica idônea acerca da imprescindibilidade.

7. O art. 4º da Resolução CFM nº 2.318/2022 veda ao médico a exigência de marca exclusiva, salvo quando tecnicamente justificada, o que não ocorreu nos autos.

8. A significativa discrepância de valores entre os materiais indicados e os ofertados pela operadora (R$ 330.000,00 x R$ 37.000,00) justifica a limitação do custeio a materiais compatíveis tecnicamente e não à marca.

9. A presença de perigo de dano irreparável à saúde do paciente, evidenciada por risco de sequelas neurológicas graves (síndrome da cauda equina), autoriza a concessão de tutela para garantir a realização da cirurgia de forma imediata.

10. A irreversibilidade do procedimento não impede a concessão da medida de urgência, pois os efeitos patrimoniais são reversíveis e podem ser compensados pela via regressiva da operadora.

11. Com o julgamento do agravo principal, a decisão liminar resta substituída por este acórdão, tornando prejudicado o Agravo Interno interposto pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado para enfermidade coberta, ainda que a técnica empregada ou os materiais não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada.

2. A escolha da técnica cirúrgica compete ao médico assistente do paciente, sendo abusiva a substituição por técnica diversa com base exclusiva em parecer de junta médica do plano.

3. A operadora não está obrigada a fornecer materiais cirúrgicos de marca específica indicada pelo médico quando houver produtos equivalentes com as mesmas especificações técnicas e registro na ANVISA, salvo prova de imprescindibilidade técnica da marca.

4. Diante de risco iminente de dano irreparável à saúde do paciente, é legítima a concessão de tutela de urgência para garantir o custeio do tratamento necessário, mesmo antes do julgamento final da demanda.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, III, 14 e 47; CPC, art. 300, § 3º; Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007; STJ, AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1935909/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 16.05.2022; TJES, Apelação Cível nº 0009147-82.2019.8.08.0035, Rel. Des.ª Janete Vargas Simões, j. 07.02.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5006238-48.2023.8.08.0000, Rel.ª Des.ª Janete Vargas Simões, j. 01.09.2023; TJES, Apelação Cível nº 0091349-34.2010.8.08.0035, Rel. Des. Arthur Neiva de Almeida, j. 16.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por
HENRIQUE GERALDO MAURI
em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 5026542-25.2025.8.08.0024, indeferiu o pedido de tutela de urgência que visava compelir a Agravada,
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de coluna, incluindo todos os materiais (OPME) solicitados por seu médico assistente.

Em suas razões recursais (ID 15217338), o Agravante alega, em síntese, que é portador de grave quadro de lombalgia mecânica de longa data (mais de 10 anos), refratária a tratamentos conservadores, com indicação médica expressa e urgente para a realização de cirurgia. Sustenta que a recusa parcial da Agravada, baseada em parecer de junta médica, é abusiva, pois interfere na prerrogativa do médico que o acompanha, o qual possui as melhores condições para definir a terapêutica adequada.

Argumenta que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Reforça, ainda, o perigo de dano irreparável, juntando laudo médico complementar que atesta o agravamento do seu quadro clínico e o risco iminente de sequelas neurológicas permanentes e irreversíveis, como a síndrome da cauda equina.

Pugna, ao final, pela concessão do efeito ativo ao recurso, a fim de que a Agravada seja compelida a autorizar e custear, no prazo de 48 horas, a integralidade do procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos.

Em sede de cognição sumária recursal, deferi a antecipação da tutela recursal (ID 15286284 ), determinando o custeio integral.

A parte Agravada,
UNIMED VITÓRIA
, interpôs
Agravo Interno
(ID 15961840), arguindo, em síntese:
(i)
a ausência de cobertura para a técnica minimamente invasiva e materiais não listados no Rol da ANS;
(ii)
a discrepância exorbitante de valores entre os materiais solicitados pelo médico particular (R$ 330.573,00) e os praticados em sua rede (R$ 37.130,00); e
(iii)
a existência de materiais tecnicamente equivalentes com registro na ANVISA.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatório, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por
HENRIQUE GERALDO MAURI
em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 5026542-25.2025.8.08.0024, indeferiu o pedido de tutela de urgência que visava compelir a Agravada,
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de coluna, incluindo todos os materiais (OPME) solicitados por seu médico assistente.

Em suas razões recursais (ID 15217338), o Agravante alega, em síntese, que é portador de grave quadro de lombalgia mecânica de longa data (mais de 10 anos), refratária a tratamentos conservadores, com indicação médica expressa e urgente para a realização de cirurgia. Sustenta que a recusa parcial da Agravada, baseada em parecer de junta médica, é abusiva, pois interfere na prerrogativa do médico que o acompanha, o qual possui as melhores condições para definir a terapêutica adequada.

Argumenta que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Reforça, ainda, o perigo de dano irreparável, juntando laudo médico complementar que atesta o agravamento do seu quadro clínico e o risco iminente de sequelas neurológicas permanentes e irreversíveis, como a síndrome da cauda equina.

Pugna, ao final, pela concessão do efeito ativo ao recurso, a fim de que a Agravada seja compelida a autorizar e custear, no prazo de 48 horas, a integralidade do procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos.

Em sede de cognição sumária recursal, deferi a antecipação da tutela recursal (ID 15286284 ), determinando o custeio integral.

A parte Agravada,
UNIMED VITÓRIA
, interpôs
Agravo Interno
(ID 15961840), arguindo, em síntese:
(i)
a ausência de cobertura para a técnica minimamente invasiva e materiais não listados no Rol da ANS;
(ii)
a discrepância exorbitante de valores entre os materiais solicitados pelo médico particular (R$ 330.573,00) e os praticados em sua rede (R$ 37.130,00); e
(iii)
a existência de materiais tecnicamente equivalentes com registro na ANVISA.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo à análise do mérito recursal, incorporando os relevantes argumentos trazidos nas contrarrazões recursais.

Embora inicialmente tenha entendido pelo deferimento integral do pedido de antecipação da tutela recursal, nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
identifico razões para alterar o posicionamento anteriormente exarado, de modo que o recurso deve ser parcialmente provido.

Explico.

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (Processo nº 5026542-25.2025.8.08.0024), ajuizada por
HENRIQUE GERALDO MAURI
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Narra a exordial que o Autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré e foi diagnosticado com quadro grave de patologia na coluna vertebral (lombalgia mecânica refratária, estenose de canal e espondilolistese), sofrendo com dores crônicas há mais de uma década.

Diante do agravamento do quadro clínico e do risco iminente de "Síndrome da Cauda Equina" — condição capaz de gerar sequelas neurológicas irreversíveis, como perda de função motora e disfunções fisiológicas —, seu médico assistente, Dr. Guilherme Rossoni, prescreveu a realização de procedimento cirúrgico de Artrodese Lombar (via ALIF) e descompressão, com a utilização de materiais específicos (OPME) e técnica minimamente invasiva.

Ao solicitar a cobertura, a Operadora Ré instaurou Junta Médica, cujo parecer concluiu pela
negativa parcial
da solicitação. A auditoria da Unimed autorizou o procedimento apenas pela técnica convencional (aberta), indeferindo a metodologia minimamente invasiva e os materiais específicos solicitados (cujo orçamento girava em torno de R$ 330.000,00), sob a justificativa de ausência de cobertura obrigatória para a técnica e existência de materiais equivalentes em sua rede credenciada com custo significativamente inferior (aprox. R$ 37.000,00).

O Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória
indeferiu
o pedido de tutela de urgência na origem, o que ensejou a interposição do presente Agravo de Instrumento pelo Autor, visando a reforma da decisão para garantir a realização da cirurgia nos termos prescritos pelo seu médico assistente.

Em sede recursal, foi deferida a antecipação da tutela recursal por esta Relatoria (ID 15286284), determinando o custeio integral do tratamento. Irresignada, a Unimed interpôs o
Agravo Interno
de ID 15961840, trazendo novos elementos quanto à disparidade de valores dos materiais e a existência de alternativas técnicas eficazes.

Pois bem.

A controvérsia central reside na validade da recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento e os materiais exatamente como prescritos pelo médico assistente do Agravante, contrapondo a tal indicação um parecer de sua junta médica.

Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas
. Nesse sentido:

"O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta."
(STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA . ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO . DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2 .
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão,
e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente
.
3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1935909 SP 2021/0130522-2, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/05/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1 .022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO . RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas . 2.
É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado,
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
. Precedentes. 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel . Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1 .584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4 . Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento .

(STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021)

Este Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo alinha-se a essa diretriz, prestigiando a indicação do profissional que acompanha o paciente, por ser este quem detém o conhecimento aprofundado e direto sobre o quadro clínico. Conforme decidido em casos análogos por esta Corte:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO TJES. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 - No caso vertente, correto o desfecho atribuído à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de subcondroplastia solicitado pelo médico que acompanha o paciente.

3. Afinal,
a iterativa jurisprudência do TJES proclama que se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e a junta médica do plano de saúde,
aquele deve prevalecer
.

4. Logo, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, aplica-se o entendimento do STJ, no sentido de que “[...]
o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...]”
(AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).

5. O valor da indenização deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser adequado aos parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima.

6. Recurso desprovido. Sentença mantida.

(TJES, Apelação Cível nº 0009147-82.2019.8.08.0035, Rel. Desª. JANETE VARGAS SIMÕES, 1ª Câmara Cível, julgado em 07/02/2024)

A recusa da operadora, fundamentada em parecer de Junta Médica que sugere técnica cirúrgica diversa (aberta/convencional) em detrimento da técnica prescrita (minimamente invasiva), configura ingerência indevida na conduta médica. A escolha da técnica cirúrgica adequada ao caso concreto (no caso, ALIF -
Anterior Lumbar Interbody Fusion
) é competência exclusiva do médico que assiste o paciente, visando o melhor resultado terapêutico e menor morbidade.

Portanto, tal como decidido liminarmente,
mantenho o reconhecimento do direito do autor à realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos
, afastando a negativa de cobertura baseada apenas na divergência de técnica.

Todavia, assiste razão parcial aos argumentos trazidos pela Unimed Vitória em seu Agravo Interno, sobretudo em relação à
discrepância de de valores
entre os materiais solicitados pelo médico assistente e os ofertados pela Operadora, os quais acolho como fundamentos de defesa neste julgamento.

Os documentos acostados aos autos demonstram uma desproporção financeira injustificável entre os materiais solicitados (fornecedores Geomed/Linx - orçados em aprox. R$ 300.000,00) e os materiais ofertados pela operadora em sua rede credenciada (aprox. R$ 37.000,00).

Embora o médico assistente tenha a prerrogativa de indicar as características técnicas do material (dimensões, material, tipo), o art. 4º da Resolução CFM nº 2.318/2022 veda expressamente a exigência de
marca comercial exclusiva
:

Art. 4º É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.

Parágrafo único. Caso o implante seja produzido por poucos ou um único fabricante, cabe ao médico assistente justificar sua indicação

A propósito, este Egrégio Tribunal de Justiça já apreciou a matéria, adotando o mesmo posicionamento:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. MARCA ESPECÍFICA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO . I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento de materiais cirúrgicos de marca específica e indenização por danos morais decorrente de negativa de plano de saúde. A autora, ora apelante, pleiteia o fornecimento de materiais de marca específica para a realização de procedimento cirúrgico, sob alegação de que a recusa do plano de saúde causou-lhe danos morais. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde está obrigado a fornecer materiais cirúrgicos de marca específica indicada pelo médico assistente; e (ii) se a negativa de fornecimento de tais materiais constitui ato capaz de ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência majoritária entende que, embora o plano de saúde não possa interferir na escolha do tratamento médico,
não há obrigação de fornecer materiais cirúrgicos de marca específica sem comprovação de ineficácia dos produtos disponibilizados pelo plano ou ausência de outros fabricantes aptos
.
A Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina veda ao médico requisitante exigir marca comercial exclusiva, salvo em casos devidamente justificados, o que não foi demonstrado nos autos. O laudo pericial conclui que os materiais oferecidos pelo plano de saúde atendem de forma satisfatória à necessidade do procedimento, inexistindo prova de que os itens fornecidos fossem inadequados ou deficientes. A apelante não produziu prova suficiente para desconstituir as conclusões periciais ou justificar a utilização de materiais de marca específica. Precedentes deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça reafirmam a inexistência de obrigatoriedade de fornecimento de material cirúrgico de marca específica sem fundamentação técnica que a justifique . Não configurada recusa indevida de tratamento, não há que se falar em indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento:
O plano de saúde não está obrigado a fornecer materiais cirúrgicos de marca específica sem que haja prova da ineficácia dos itens disponibilizados ou ausência de outros fabricantes aptos
. A negativa de fornecimento de material de marca específica não gera o dever de indenizar por danos morais quando não comprovada a recusa indevida de tratamento. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, 14; Resolução CFM nº 1 .956/2010, arts. 3º e 5º. Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5006238-48.2023 .8.08.0000, Rel. Des . Janete Vargas Simões, j. 01/09/2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5000027-59.2024.8 .08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j . 15/07/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5001350-70.2022.8.08 .0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 01/08/2022 .

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00913493420108080035, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 16/10/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO PREVISTO NO CONTRATO - UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESPECÍFICOS - IMPRESCINDIBILIDADE DEMONSTRADA - AQUISIÇÃO DE QUALQUER FORNECEDOR - MEDIDA URGENTE CONCEDIDA – DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE. 1 -
Apesar de o plano de saúde não poder interferir na decisão médica quanto ao tratamento escolhido para doença inserida no rol de cobertura,
em regra não pode obrigá-lo a custear material cirúrgico de marca específica
, sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente
. 2 - No caso dos autos, o laudo Id. 19236832 reforça a imprescindibilidade dos materiais indicados, mas não indica um fornecedor ou fabricante específico . Muito ao contrário, deixa expresso que eles podem ser fornecidos por qualquer empresa, ressaltando que não submeterá a autora ao procedimento cirúrgico sob sua responsabilidade “[...]para utilizar um material que não atende a proposta cirúrgica, o que pode colocar em risco o sucesso do procedimento e a integridade do paciente.” 3 - Agravo de Instrumento parcialmente provido, para reformar em parte a decisão atacada e, confirmando a liminar recursal ao seu tempo deferida, conceder parcialmente a tutela de urgência pleiteada pela recorrida nos autos originários, autorizando a agravante a fornecer os materiais reivindicados pelo Médico da autora fabricados por “[...]qualquer empresa que possua [as] características dos materiais que são imprescindíveis para a realização da cirurgia com segurança[...]”. Vitória, 22 de agosto de 2023. RELATORA

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5006238-48.2023.8.08.0000, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível, Data: 01/09/2023)

O princípio da mutualidade, basilar nos contratos de seguro saúde, impõe que a gestão dos custos seja eficiente para garantir a perenidade do fundo comum. A imposição de materiais com custo
até 8 vezes superior ao de mercado
, sem a comprovação cabal de que
apenas
aquela marca específica serve ao procedimento, caracteriza onerosidade excessiva e desequilíbrio contratual.

Dessa forma, a obrigação da operadora deve se limitar ao fornecimento de material adequado e eficaz ao procedimento, mas não necessariamente da marca de preferência do médico assistente, desde que respeitadas as especificações técnicas e o registro na ANVISA.

O
perigo na demora
está inequivocamente demonstrado e constitui o ponto mais sensível do presente recurso. O Agravante não busca apenas a resolução de uma dor crônica, mas a prevenção de um dano neurológico iminente e catastrófico.

O laudo médico inicial já alertava para o risco de "
sofrimento neurológico das raízes acometidas
" e "
complicações dolorosas
". Contudo, o laudo complementar, juntado com o pedido de reconsideração em primeira instância e reapresentado neste recurso, é ainda mais contundente ao diagnosticar um agravamento do quadro para "síndrome da cauda equina" e ao alertar para o risco de:

"sequelas neurológicas irreversíveis, como disfunção permanente da bexiga e do intestino, além de perda da função motora dos membros inferiores."

O profissional médico destaca que, em tais casos, a intervenção cirúrgica deve ocorrer idealmente em até 48 horas para maximizar as chances de recuperação.

Aguardar o trâmite regular do processo, ou mesmo do próprio agravo de instrumento, para só então analisar o mérito, submeteria o Agravante a um risco concreto e inaceitável de sofrer danos permanentes, tornando o eventual provimento final do recurso completamente inútil. A saúde e a integridade física do Agravante não podem esperar.

Ademais, o requisito da
ausência de perigo de irreversibilidade da medida
(art. 300, § 3º, do CPC) deve ser analisado sob a ótica da ponderação de valores. Embora a cirurgia seja um ato irreversível para o paciente, a obrigação imposta à Agravada é de natureza patrimonial. Caso, ao final do processo, se conclua pela improcedência do pedido, a operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos. Contudo, o dano à saúde do Agravante, caso a cirurgia não seja realizada a tempo, é absolutamente irreparável.

Entre o risco de dano patrimonial reversível e o risco de dano irreparável à vida e à saúde, deve-se proteger o segundo.

Por fim, com o julgamento do mérito do recurso principal (Agravo de Instrumento), a decisão liminar é substituída por este acórdão, operando-se a perda superveniente do objeto do Agravo Interno interposto pela Unimed Vitória, que resta, portanto,
PREJUDICADO
.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a decisão de piso e confirmar a tutela de urgência, determinando que a Agravada UNIMED VITÓRIA:

1. Autorize e custeie
, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico de
Artrodese Lombar (ALIF) e descompressão
, conforme prescrição do médico assistente, cobrindo todas as despesas hospitalares e honorários médicos (respeitados os limites do contrato para reembolso ou pagamento direto, conforme o caso de médico não credenciado);

2. Forneça os materiais (OPME) necessários
à realização do ato cirúrgico.

a) Fica facultado à Operadora
o fornecimento de materiais de fabricantes distintos daqueles indicados na inicial (Geomed/Linx), desde que os itens ofertados possuam
as mesmas especificações técnicas, qualidade equivalente e registro válido na ANVISA
, sendo compatíveis com a técnica cirúrgica autorizada.

b)
Caso a Operadora não disponha, em sua rede ou portal de compras, de materiais tecnicamente compatíveis com a cirurgia minimamente invasiva prescrita, deverá adquirir os materiais solicitados pelo médico ou outros disponíveis no mercado que atendam à demanda técnica, independentemente do valor.

Julgo
PREJUDICADO
o Agravo Interno.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar