Tribunal: TJES
Processo: 5014780-84.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento de prótese customizada de ramo, ângulo e corpo mandibular para a realização de cirurgia de osteoplastia. A agravante sustenta a licitude da negativa parcial com base em parecer de junta médica e ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência que obrigue a operadora de saúde a fornecer materiais cirúrgicos (OPMEs) específicos e customizados, quando existe divergência técnica fundamentada por junta médica e aparente inobservância de normas regulamentares pela beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) limita-se aos itens vinculados diretamente ao ato cirúrgico previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

A legislação e a regulamentação setorial permitem a formação de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais entre o médico assistente e a operadora.

A atuação da operadora fundamentada em parecer de junta médica configura, em análise compatível com o momento processual, exercício regular de direito.

A ausência de apresentação de três marcas distintas de fabricantes, conforme exigência normativa, impede o contraditório técnico e fragiliza a probabilidade do direito alegado pela parte autora.

A irreversibilidade fática do procedimento cirúrgico não retira o interesse recursal, uma vez que subsistem reflexos financeiros e a possibilidade de recomposição patrimonial entre as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de fornecimento de prótese customizada por operadora de plano de saúde não é abusiva quando amparada em parecer de junta médica e na ausência de elementos técnicos que o refutem de plano. 2. O cumprimento de normas regulamentares da ANS sobre a indicação de marcas de materiais é requisito para viabilizar o contraditório técnico da operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5014780-84.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BARBARA RODRIGUES BARBOSA

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento de prótese customizada de ramo, ângulo e corpo mandibular para a realização de cirurgia de osteoplastia. A agravante sustenta a licitude da negativa parcial com base em parecer de junta médica e ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência que obrigue a operadora de saúde a fornecer materiais cirúrgicos (OPMEs) específicos e customizados, quando existe divergência técnica fundamentada por junta médica e aparente inobservância de normas regulamentares pela beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) limita-se aos itens vinculados diretamente ao ato cirúrgico previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

A legislação e a regulamentação setorial permitem a formação de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais entre o médico assistente e a operadora.

A atuação da operadora fundamentada em parecer de junta médica configura, em análise compatível com o momento processual, exercício regular de direito.

A ausência de apresentação de três marcas distintas de fabricantes, conforme exigência normativa, impede o contraditório técnico e fragiliza a probabilidade do direito alegado pela parte autora.

A irreversibilidade fática do procedimento cirúrgico não retira o interesse recursal, uma vez que subsistem reflexos financeiros e a possibilidade de recomposição patrimonial entre as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de fornecimento de prótese customizada por operadora de plano de saúde não é abusiva quando amparada em parecer de junta médica e na ausência de elementos técnicos que o refutem de plano. 2. O cumprimento de normas regulamentares da ANS sobre a indicação de marcas de materiais é requisito para viabilizar o contraditório técnico da operadora.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Cariacica – Comarca da Capital, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
BÁRBARA RODRIGUES BARBOSA ALMEIDA
, que deferiu pedido de antecipação de tutela determinando que a ora agravante fornecesse os materiais indicados pelo médico assistente da autora, consistentes em prótese customizada de ramo, ângulo e corpo mandibular, para realização de procedimento cirúrgico de osteoplastia de mandíbula.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 15794073, em resumo, a agravante alega que: (i) a decisão agravada gera prejuízo irreversível à recorrente, por impor-lhe o custeio de tratamento de alto custo que não está previsto contratualmente; (ii) a negativa de cobertura não foi abusiva, mas fundada em análise técnica da junta médica da operadora de saúde, a qual indeferiu parcialmente o fornecimento dos materiais por entender não estarem vinculados diretamente ao ato cirúrgico, e portanto excluídos da cobertura, nos termos do contrato e da legislação aplicável; (iii) a cobertura das próteses pleiteadas estaria expressamente excluída pelas cláusulas contratuais e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, além do art. 10, VII, da Lei 9.656/98; (iv) a operadora agiu no exercício regular de um direito, respaldada por parecer técnico de junta médica, consoante autorizam as Resoluções da ANS e o próprio contrato celebrado entre as partes; (v) o deferimento da medida de urgência desconsidera os princípios do
pacta sunt servanda
, do equilíbrio contratual e da boa-fé objetiva; (vi) o pedido médico não veio instruído com elementos técnicos que refutem o parecer da junta médica, razão pela qual não haveria
fumus boni iuris
; e que (vii) os precedentes jurisprudenciais do STJ e dos tribunais estaduais apontam a necessidade de realização de prova pericial em casos semelhantes, ante o caráter eminentemente técnico da controvérsia.

Na instância originária, trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por
BÁRBARA RODRIGUES BARBOSA ALMEIDA
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando compelir a operadora de saúde a fornecer prótese customizada de ramo, ângulo e corpo mandibular (lado direito), com respectivos parafusos para fixação, para fins de realização de procedimento cirúrgico de osteoplastia de mandíbula.

A parte autora alega possuir deformidade dento-esquelética frontal acentuada, tendo sido submetida a cirurgias corretivas anteriores autorizadas pelo plano de saúde, que, todavia, negou cobertura para o fornecimento da mencionada prótese.

Com efeito, da leitura do Parecer Técnico nº 24/2024 da ANS
1
, constata-se que a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) limita-se àqueles ligados ao ato cirúrgico previsto no Rol de Procedimentos da ANS, conforme art. 19, VI, da RN nº 465/2021. Ademais, a Resolução Normativa nº 424/2017, em seu art. 7º, § único, permite a formação de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, como ocorreu no caso vertente.

Verifica-se, portanto, que a operadora, ao indeferir parcialmente o fornecimento da prótese com base em parecer técnico da junta médica, atuou no exercício regular de direito, principalmente considerando que não se infere dos autos que a parte autora tenha cumprido o disposto no art. 7º, II, da RN nº 424/2017, ao não apresentar, por exemplo, três marcas distintas de fabricantes de próteses devidamente registradas na ANVISA, de modo a permitir o contraditório técnico por parte da operadora.

A ausência de elementos que refutem, de plano, a conclusão da junta médica da operadora retira a verossimilhança necessária para a manutenção da medida antecipatória em sua extensão máxima.

Por fim, registre-se que o eventual cumprimento da decisão de primeiro grau — com o fornecimento do material e a realização da cirurgia — não acarreta a perda do objeto ou o esvaziamento do mérito do presente agravo. Subsistem os reflexos financeiros da medida outrora imposta, os quais demandam pronunciamento jurisdicional definitivo para fins de eventual recomposição patrimonial ou acerto de contas entre os litigantes, sob pena de enriquecimento sem causa. A irreversibilidade fática do procedimento cirúrgico não impede a reversibilidade jurídica e financeira do provimento, mantendo hígido o interesse recursal da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
e
DOU
PROVIMENTO
ao recurso para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência deferida na origem.

É como voto.

1
Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2024/parecer-tecnico-no-24_2024_orteses-proteses-e-materiais-especiais_opme.pdf

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

(DIVERGÊNCIA)

Apenas para rememorar, trata-se de Agravo de Instrumento interposto
por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Cariacica, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
BÁRBARA RODRIGUES BARBOSA ALMEIDA
, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento dos materiais indicados pelo médico assistente, consistentes em prótese customizada de ramo, ângulo e corpo mandibular, destinada à realização de procedimento cirúrgico de osteoplastia de mandíbula.

O eminente Relator, Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, manifestou-se pelo provimento do recurso e, para tanto,
f
undamentou
seu entendimento

legalidade da conclusão da junta médica formada para dirimir divergência técnico-assistencial.

C
om a devida vênia ao entendimento externado pelo eminente Relator, penso que decisão recorrida deve ser preservada porque a indicação do material está diretamente vinculada a procedimento cirúrgico indicado à ora agravada, não se tratando, ao menos em juízo de cognição sumária, de órtese ou prótese externa, autônoma, desvinculada de ato cirúrgico ou destinada a finalidade meramente estética.

Pelo que se extrai do próprio relato recursal, a prótese customizada foi prescrita para viabilizar cirurgia de osteoplastia de mandíbula, isto é, procedimento voltado à correção de deformidade dental-esquelética frontal acentuada, em paciente que já teria sido submetida a cirurgias corretivas anteriores autorizadas pelo plano.

Nesse contexto,
destaca-se que
art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 permite a exclusão de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. A
contrario sensu
, quando o material é necessário, integrado ou funcionalmente vinculado ao procedimento cirúrgico coberto, a negativa de cobertura não pode se apoiar, de forma abstrata, na cláusula de exclusão contratual ou na simples invocação da norma regulatória.

A própria RN ANS nº 465/2021 confirma essa
interpretação
, ao prever a cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados, bem como dos materiais, medicamentos e insumos necessários à realização do procedimento coberto. Assim, a discussão não deve ser deslocada para a indagação genérica sobre existência de exclusão contratual de OPME, mas concentrada
na
imprescindibilidade
d
a prótese indicada
para a
realização adequada do ato cirúrgico prescrito.

Em cognição sumária, a resposta deve prestigiar a prescrição do profissional assistente, sobretudo quando a negativa administrativa não demonstra, de modo inequívoco, que o material seja estranho à cirurgia, substituível sem prejuízo terapêutico ou destinado a finalidade não reparadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
se oriente
no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia
(REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018)
.

Esse entendimento, aplicado ao caso concreto, recomenda a manutenção da tutela quando a prótese prescrita
mostra-se
, ao menos neste momento inicial, como elemento necessário à reconstrução ou correção mandibular indicada pelo profissional responsável pelo tratamento.

Não se desconhece que a operadora invoca parecer de junta médica,
t
odavia, a
formação

desta
não afasta, por si só, a probabilidade do direito da beneficiária.

A RN ANS nº 424/2017 disciplina mecanismo administrativo para dirimir divergência técnico-assistencial, mas não confere ao parecer da junta força vinculante absoluta perante o Poder Judiciário, tampouco autoriza a substituição automática da indicação clínica do médico assistente por juízo administrativo da operadora.

Além disso, a exigência de apresentação de três marcas distintas, mencionada no voto
condutor
, deve ser compreendida dentro de sua finalidade regulatória: permitir avaliação técnica e eventual equivalência entre materiais.

Com efeito, e
la não pode ser convertida, em sede de tutela de urgência, em obstáculo formal absoluto ao tratamento, especialmente quando se trata de prótese customizada, por natureza individualizada às condições anatômicas e funcionais do paciente. A ausência dessa indicação, isoladamente considerada, não demonstra que o material seja dispensável, não vinculado ao ato cirúrgico ou excluído da cobertura obrigatória.

Em demandas de saúde, a ponderação entre o risco patrimonial da operadora e o risco clínico suportado pela beneficiária deve levar em conta que a postergação do tratamento pode comprometer a utilidade do provimento final. O eventual prejuízo econômico da agravante é mensurável e, se ao final prevalecer sua tese, poderá ser objeto de recomposição patrimonial, ao passo que o atraso no procedimento médico pode produzir consequência de difícil ou impossível reparação à paciente.

Ressalte-se,
ainda,
que a manutenção da
decisão agravada
não representa julgamento definitivo sobre o mérito da obrigação contratual,
na medida em que a
instrução probatória poderá esclarecer, com maior profundidade, a necessidade específica da prótese customizada, a existência de alternativas equivalentes, o registro sanitário do material, a observância das regras da ANS e a adequação técnica da prescrição.

Contudo, no plano da tutela provisória, a dúvida técnica não deve ser resolvida contra a paciente quando há prescrição do médico assistente e aparente vinculação do material ao procedimento cirúrgico.

Portanto
, peço vênia para divergir do eminente Relator, a fim de NEGAR PROVIMENTO
ao presente agravo e
revoga
r

a atribuição d
o efeito suspensivo anteriormente deferido
(ID 15869505),
mantendo-se a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante o fornecimento dos materiais indicados pelo médico assistente, sem prejuízo de posterior reavaliação pelo Juízo de origem após a instrução probatória.

É como voto.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 01/06/2026 - 09/06/2026:

Acompanho o E. Relator.