Tribunal: TJES
Processo: 5024486-20.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-04-22

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024486-20.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: DEBORA DE OLIVEIRA CARVALHO

RELATOR(A):

THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5024486-20.2024.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: DEBORA DE OLIVEIRA CARVALHO

JUÍZA SENTENCIANTE: DR. FELIPE LEITAO GOMES

JUÍZA RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS (POLIMORFISMOS MTHFR C677T E A1298C) E HOMEMOCISTEÍNA. DEPRESSÃO RECORRENTE INCAPACITANTE E SUSPEITA DE QUADRO REFRACTÁRIO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL/ANS E DUT Nº 110. LEI Nº 14.454/2022. ROL COMO REFERÊNCIA BÁSICA. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO DE DESPESA PARTICULAR DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER (ABSTENÇÃO DE NOVAS NEGATIVAS INDEVIDAS) MANTIDA. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por Unimed Vitória contra sentença que: (i) condenou a operadora a ressarcir R$ 313,01 despendidos pela beneficiária Debora de Oliveira Carvalho com a realização particular de exames de polimorfismo do gene MTHFR (C677T e A1298C) e homocisteína, prescritos por psiquiatra para investigação de depressão recorrente com suspeita de refratariedade; (ii) fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00; e (iii) determinou que a requerida se abstenha de negar futuras solicitações dos exames, quando devidamente justificados pelo médico assistente.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

(i) Definir se é legítima a negativa de cobertura dos exames prescritos, sob fundamento de limitação ao Rol/ANS e à DUT nº 110; e (ii) verificar a configuração de danos materiais e morais decorrentes da recusa e a manutenção da tutela de abstenção de novas negativas indevidas.

RAZÕES DE DECIDIR

Incidência do CDC e interpretação pró-consumidor. A relação contratual é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada (Súmula 608/STJ), impondo interpretação das cláusulas de modo mais favorável ao beneficiário e vedação de restrições abusivas (arts. 6º, 14, 47 e 51, IV, do CDC).

Rol/ANS como referência básica e Lei nº 14.454/2022. Superada a compreensão de taxatividade rígida do rol, a legislação passou a estabelecer o Rol da ANS como referência mínima, não autorizando a recusa automática quando houver indicação médica fundamentada e necessidade clínica para o adequado manejo de doença coberta.

Indicação médica motivada e vedação de interferência no ato médico. Restou demonstrado que o médico assistente justificou tecnicamente a solicitação, como ferramenta para elucidar possível resistência/ineficácia terapêutica e direcionar conduta clínica. A operadora pode delimitar doenças cobertas, mas não substituir o médico na escolha do método diagnóstico/terapêutico necessário, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato.

DUT nº 110 e ausência de comprovação de licitude da recusa no caso concreto. Ainda que a recorrente sustente que a DUT nº 110 excluiria a pesquisa de determinados polimorfismos, a recusa não se sustenta quando confrontada com o conjunto probatório, pois: (i) há prescrição e justificativa; (ii) a patologia (depressão) possui cobertura; e (iii) a negativa, na prática, restringiu o diagnóstico e o tratamento, impondo ônus financeiro direto à consumidora.

O desembolso particular de R$ 313,01 encontra respaldo documental, impondo-se o ressarcimento como consequência do inadimplemento contratual e da falha do serviço.

A recusa indevida de exame essencial ao diagnóstico e condução terapêutica, em contexto de doença psiquiátrica incapacitante, extrapola o mero dissabor, gerando angústia e insegurança quanto à continuidade do tratamento, sendo devida a reparação. Precedentes do STJ reconhecem dano moral em hipóteses de negativa injustificada de cobertura de procedimento/exame imprescindível.

Quantum indenizatório. Mantém-se o valor de R$ 5.000,00, por se mostrar proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos vetores de razoabilidade e vedação ao enriquecimento sem causa, sem caracterizar irrisoriedade ou exorbitância (Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do ES).

Obrigação de não fazer. Correta a determinação para que a operadora se abstenha de negar futuras solicitações dos exames, quando justificadas pelo médico assistente, por se tratar de tutela voltada a impedir reiteração de conduta abusiva e assegurar efetividade do tratamento.

DISPOSITIVO

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: 1)
É indevida a negativa de cobertura de exames indicados por médico assistente, necessários ao diagnóstico e manejo clínico de doença coberta, não podendo o Rol/ANS e Diretrizes de Utilização ser utilizados como limitador absoluto quando presentes justificativa técnica e necessidade assistencial, à luz da Lei nº 14.454/2022
. 2)
A recusa injustificada de cobertura de exame essencial configura falha na prestação do serviço, impondo ressarcimento do gasto particular e indenização por danos morais, quando evidenciado abalo que ultrapassa o mero aborrecimento.

Dispositivos legais citados:

Lei nº 9.099/95: arts. 42, §1º; 46; 55.

CDC: arts. 6º; 14; 47; 51, IV.

CPC: art. 487, I.

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante:

STJ, Súmula 608.

STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020;

STJ, AgInt no REsp 1.962.572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 21/02/2022, DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a requerente Debora de Oliveira Carvalho sustenta ser acometida por depressão recorrente incapacitante, o que levou seu médico psiquiatra a solicitar exames de análise genética de polimorfismo (enzima MTHFR, C677T e A1298C) e de hemocisteína para investigar a ineficácia do tratamento medicamentoso convencional e a hipótese de patologia refratária. A autora afirma ter apresentado relatório médico fundamentado reforçando a necessidade dos procedimentos para a correta avaliação de seu quadro clínico após a negativa inicial da operadora. Contudo, a manutenção da recusa pela Unimed Vitória forçou a autora a custear os exames de forma particular no valor de R$ 313,01, o que fundamenta seus pedidos judiciais de ressarcimento por danos materiais e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE
o pedido formulado e condeno à requerida:
a)
ressarcir à autora a quantia de R$ 313,01 (trezentos e treze reais e um centavos), a título de danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso e juros moratórios da citação, atualizado pela taxa SELIC
b)
ao pagamento da quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
a título de danos morais, com a incidência correção monetária a partir do presente arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a contar do evento danoso (Súmula 54 do STJ), observada a aplicação da taxa SELIC para a atualização.

DETERMINO,
ainda, conforme requerido em tutela provisória, que a requerida se abstenha de negar futuras solicitações dos
exames objeto desta ação
, quando devidamente justificados pelo médico assistente para o tratamento da patologia da autora.

Via de consequência,
JULGO EXTINTO O FEITO
, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

No Recurso Inominado, a
Unimed Vitória
recorre da sentença que a condenou ao ressarcimento de R$ 313,01 por danos materiais e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais à recorrida, Debora de Oliveira Carvalho, devido à negativa de custeio para exames de análise genética de polimorfismo (MTHFR) solicitados para o tratamento de depressão recorrente. A operadora sustenta que a negativa foi legítima e baseada na ausência de cobertura obrigatória, visto que a Diretriz de Utilização (DUT) nº 110 do Rol da ANS exclui expressamente a pesquisa dos polimorfismos C677T e A1298 do gene MTHFR. Além disso, a recorrente argumenta que não houve ato ilícito ou falha na prestação do serviço, uma vez que agiu em conformidade com as normas regulatórias e as cláusulas contratuais que limitam a cobertura ao Rol da ANS, pleiteando, assim, a reforma total da sentença ou a minoração do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões de Recurso Inominado nº 17675070.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constato que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, pois não demonstrou a legalidade da negativa dos exames solicitados pelo médico assistente do beneficiário, caracterizando prática abusiva e falha na prestação do serviço.

Importa destacar que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, que considerava o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar taxativo, foi superado pela publicação da Lei n° 14.454/2022. Esta Lei estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser apenas uma "referência básica" para cobertura dos planos de saúde.

A recorrente destaca que a paciente não cumpre os requisitos necessários à autorização do exame, uma vez que a
Diretriz de Utilização (DUT) nº 110
do Rol da ANS exclui expressamente a pesquisa dos polimorfismos C677T e A1298 do gene MTHFR.

Contudo, ainda que o quadro clínico da paciente não cumpra estritamente os critérios para cobertura do exame dispostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nas Diretrizes de Utilização (DUT) n° 110 a autorização do procedimento solicitado é devida, considerando a fundamentação médica e o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, o plano de saúde não pode recusar a cobertura de um procedimento médico-terapêutico indicado por profissional qualificado. Portanto, a negativa da operadora ao exame solicitado e devidamente justificado pelo médico assistente do beneficiário é indevida.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Ocorre que a jurisprudência pátria tem se consolidado no sentido de que o rol da ANS, embora seja a referência básica para a cobertura assistencial mínima, não pode servir como um limitador absoluto das possibilidades terapêuticas.

Com efeito, o objeto do contrato de plano de saúde é a garantia da saúde do beneficiário. Desse modo, se a patologia possui cobertura contratual – o que é incontroverso no presente caso, tratando-se de depressão
–, não cabe à operadora escolher ou limitar o tipo de tratamento ou exame a ser realizado para o adequado diagnóstico e manejo da doença, sendo certo que tal prerrogativa é exclusiva do profissional médico que acompanha o paciente, o qual possui o conhecimento técnico para indicar o procedimento mais adequado.

No caso em tela, o médico psiquiatra da autora, de forma fundamentada, conforme laudo de id. 47512869 solicitou os exames genéticos como uma ferramenta essencial para o diagnóstico diferencial de depressão refratária, uma vez que o tratamento com múltiplas medicações de alta dosagem não estava surtindo o efeito esperado. Conforme destacado no laudo médico, os exames eram necessários para melhor avaliação e, ainda, há laudo afirmando que o exame é importante para o diagnóstico (id. 47512867, p. 2)

Nesses termos e, avaliando cuidadosamente, entendo que a recusa da requerida, portanto, revela-se abusiva, pois interfere diretamente no ato médico e restringe as possibilidades de diagnóstico e tratamento de uma doença coberta pelo plano, o que contraria a própria finalidade do contrato e coloca a consumidora em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, IV, do CDC.

É digno de nota, ademais, o baixo custo do exame, levando-se em consideração o porte financeiro de uma das maiores cooperativas de saúde do brasil, conforme se verifica na nota fiscal de Id. 47512871, no valor de R$ 313,01 (trezentos e treze reais e um centavos).

Pela máxima da experiência e por uma análise lógica, um diagnóstico mais preciso e um tratamento adequado para a condição crônica da autora poderiam, inclusive, reduzir custos futuros para a própria operadora, evitando a necessidade de internações e outros procedimentos mais onerosos.

A recusa, nesse sentido, mostra-se falha não apenas com a consumidora, mas também com a própria gestão de recursos da requerida.

Configurada a conduta ilícita, emerge o dever de indenizar. O dano material está devidamente comprovado pela nota fiscal anexada, devendo a requerida ressarcir a autora pela quantia de R$ 313,01 (trezentos e treze reais e um centavos) que foi obrigada a desembolsar.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)