Tribunal: TJES
Processo: 5017981-42.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-02-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO COM SISTEMA MINIMED 780G. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS (LEI 14.454/2022). EFICÁCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, confirmou tutela de urgência, determinou o fornecimento do Sistema MiniMed 780G e fixou indenização por dano moral em R$10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o tratamento com bomba de infusão de insulina; e (ii) determinar a adequação do valor arbitrado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, mitiga a taxatividade do rol da ANS e impõe cobertura obrigatória para tratamento prescrito quando comprovada sua eficácia com base em evidências científicas, requisito preenchido pelo laudo médico que demonstra a superioridade clínica do Sistema MiniMed 780G para o caso concreto.

O STJ, no REsp 2.130.518/SP, reconhece a obrigatoriedade excepcional de cobertura da bomba de infusão de insulina para pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1, classificando o dispositivo como “produto para saúde” e afastando a exclusão prevista para órteses não ligadas a ato cirúrgico.

A recusa de fornecimento, diante de risco de morte indicado no laudo médico e da comprovada necessidade do tratamento, configura conduta abusiva e falha na prestação do serviço, ensejando dano moral indenizável, conforme entendimento consolidado em precedentes do STJ e Tribunais Estaduais.

O valor fixado em R$10.000,00 ultrapassa os parâmetros usualmente adotados pelo Tribunal em casos análogos, sendo razoável a sua redução para R$5.000,00, observando-se proporcionalidade e caráter pedagógico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento com bomba de infusão de insulina (Sistema MiniMed 780G) quando comprovada sua eficácia por laudo médico, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/1998.

A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial, especialmente em situação de risco, configura dano moral indenizável.

A fixação do valor indenizatório por danos morais deve observar critérios de proporcionalidade, razoabilidade e precedentes do Tribunal, admitida a sua redução quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 12/11/2024; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31/08/2020; TJES, Apelação 5008724-70.2023.8.08.0011; TJES, AI 5001709-49.2024.8.08.0000; TJES, AI 5010296-31.2022.8.08.0000; TJES, Apelação 0024124-50.2013.8.08.0048; TJES, Apelação 0006710-38.2018.8.08.0024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017981-42.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: A. D. A. B.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO COM SISTEMA MINIMED 780G. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS (LEI 14.454/2022). EFICÁCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, confirmou tutela de urgência, determinou o fornecimento do Sistema MiniMed 780G e fixou indenização por dano moral em R$10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o tratamento com bomba de infusão de insulina; e (ii) determinar a adequação do valor arbitrado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, mitiga a taxatividade do rol da ANS e impõe cobertura obrigatória para tratamento prescrito quando comprovada sua eficácia com base em evidências científicas, requisito preenchido pelo laudo médico que demonstra a superioridade clínica do Sistema MiniMed 780G para o caso concreto.

O STJ, no REsp 2.130.518/SP, reconhece a obrigatoriedade excepcional de cobertura da bomba de infusão de insulina para pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1, classificando o dispositivo como “produto para saúde” e afastando a exclusão prevista para órteses não ligadas a ato cirúrgico.

A recusa de fornecimento, diante de risco de morte indicado no laudo médico e da comprovada necessidade do tratamento, configura conduta abusiva e falha na prestação do serviço, ensejando dano moral indenizável, conforme entendimento consolidado em precedentes do STJ e Tribunais Estaduais.

O valor fixado em R$10.000,00 ultrapassa os parâmetros usualmente adotados pelo Tribunal em casos análogos, sendo razoável a sua redução para R$5.000,00, observando-se proporcionalidade e caráter pedagógico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento com bomba de infusão de insulina (Sistema MiniMed 780G) quando comprovada sua eficácia por laudo médico, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/1998.

A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial, especialmente em situação de risco, configura dano moral indenizável.

A fixação do valor indenizatório por danos morais deve observar critérios de proporcionalidade, razoabilidade e precedentes do Tribunal, admitida a sua redução quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 12/11/2024; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31/08/2020; TJES, Apelação 5008724-70.2023.8.08.0011; TJES, AI 5001709-49.2024.8.08.0000; TJES, AI 5010296-31.2022.8.08.0000; TJES, Apelação 0024124-50.2013.8.08.0048; TJES, Apelação 0006710-38.2018.8.08.0024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5017981-42.2022.8.08.0048

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: A.D.A.B.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Cuida-se de apelação cível interposta pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, por meio da qual pretende ver reformada a r. sentença prolatada pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais” ajuizada por A. D. A. B. (menor), julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. A decisão recorrida confirmou a tutela de urgência deferida e condenou a Ré a fornecer o tratamento de terapia com bomba de infusão de insulina (SISTEMA MINIMED 780G), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais, a apelante (Unimed) sustenta, em síntese, a legalidade da recusa. Alega que o dispositivo médico pleiteado se classifica como órtese não ligada a ato cirúrgico, cuja cobertura é expressamente excluída por lei (art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98) e pelo contrato (Cláusula 4.1, VII). Defende, ainda, a inocorrência de dano moral, tratando-se de exercício regular de direito,e, subsidiariamente, pede a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões (ID 13891814) pelo desprovimento do recurso.

Parecer Ministerial(ID 14697572) pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se em analisar a legalidade da recusa da operadora de saúde em fornecer o "SISTEMA MINIMED 780G" a uma criança portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 e, consequentemente, a configuração de danos morais.

Conforme relatado, a demanda versa sobre a obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito à apelada, menor impúbere, diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 1 de difícil controle.

O robusto laudo médico (ID 13891542), subscrito por endocrinologista pediátrica, é inequívoco ao atestar a falha da terapia convencional (injeções diárias) e a grave condição da paciente, que apresenta instabilidades glicêmicas, com hipoglicemias frequentes.

O referido laudo prescreve, de forma detalhada, o "Sistema MiniMed 780G", destacando sua "Tecnologia SmartGuardTM que ajusta automaticamente a administração de insulina e corrige a cada 5 minutos a glicemia para o alvo evitando a hipoglicemia e hiperglicemia. O documento é categórico ao concluir pela necessidade do tratamento "
com urgência, sob risco de morte ou agravos a sua saúde, caso não siga as recomendações prescritas
".

A tese central da apelante se escora na suposta taxatividade do rol da ANS e na exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico (Art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98) , conforme previsto na Cláusula 4.1, VII, de seu contrato.

Ocorre que, tal como pontuado na sentença, essa discussão foi definitivamente pacificada pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/1998.

A nova legislação, ao incluir o § 13 ao art. 10, mitigou expressamente a taxatividade do rol, estabelecendo critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não previstos. A norma passou a prever que a cobertura é obrigatória quando:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso dos autos, o laudo médico não apenas prescreve, mas justifica tecnicamente a eficácia e a superioridade do tratamento para o quadro específico da parte apelada, cumprindo exatamente o requisito do inciso I do §13 do Art. 10.

No mesmo caminhar, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio do julgamento do REsp 2.130.518/SP, de relatoria da Eminente Ministra Nancy Andrighi, passou a reconhecer que, apesar de não previsto no rol da ANS, o tratamento com sistema de infusão contínua de insulina deve ser coberto pelo plano de saúde. Senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS.1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024.2.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente).3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar.6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024)
.7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS.8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.(REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.)

Pormenorizando, a Corte Superior enfatizou que o sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) tem sua eficácia comprovada por estudos científicos, seguindo as orientações da Sociedade Brasileira de Diabetes. Entre os principais benefícios apontados, destacam-se a maior adaptabilidade na aplicação da insulina, a diminuição notável de casos de hipoglicemia grave e uma melhoria significativa no controle do açúcar no sangue.

Ademais, o dispositivo é categorizado pela Anvisa e pela Conitec como um "dispositivo de saúde", e não como um remédio, conforme o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998. Desse modo, mesmo sendo usado em casa, sua cobertura não pode ser recusada com base na proibição de fornecer remédios de uso domiciliar, visto que se trata de uma categoria distinta.

Por fim, o STJ reiterou que a obrigação de cobrir procedimentos não presentes na lista da ANS deve seguir os critérios estabelecidos nos julgamentos dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022 - comprovação científica da eficácia e recomendação por órgãos técnicos.

Neste cenário, a negativa da operadora do plano de saúde se mostra abusiva, pois o tratamento prescrito é essencial para a vida do paciente, acometido pela doença diabetes mellitus tipo 1, e se enquadra perfeitamente na nova orientação jurisprudencial.

Inclusive, registro que este entendimento já vem sendo adotado por este Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. COBERTURA EXCEPCIONAL . PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I. CASO EM EXAME A
pelação Cível interposta por João Victor Medina Pastore contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina (Sistema Minimed 780G) e insumos necessários, requerida em face de Unimed Sul Capixaba.
II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar a obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento médico prescrito com bomba de infusão de insulina, mesmo não incluído no rol da ANS; e (ii) analisar se a exclusão contratual de cobertura de tratamentos domiciliares se aplica ao caso. III. RAZÕES DE DECIDIR O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela Anvisa e Conitec como "produto para saúde", e não como medicamento domiciliar, não havendo vedação legal para sua cobertura (REsp nº 2.130 .518/SP).
A Lei nº 14.454/2022 prevê cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ANS, desde que atendidos critérios como eficácia científica comprovada, recomendação por órgãos técnicos e inexistência de substituto terapêutico equivalente. Precedentes reconhecem a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não listados no rol da ANS quando preenchidos os parâmetros legais e jurisprudenciais . A adoção do dispositivo reduz custos a longo prazo ao minimizar complicações severas do diabetes, promovendo equilíbrio econômico e social no contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50087247020238080011, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. DIREITO À SAÚDE. LEI 14 .454/2022. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL . MEDIDA QUE EVITA INTERNAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei 14 .454/2022 derrubou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§ 13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento
.
3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe . 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50017094920248080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE . PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA ANS . LEI 14.454/2022 FLEXIBILIZA O ROL. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§ 13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
. 2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos referidos requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento por parte do plano de saúde.
3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa a situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe . 4. O plano, em situações como as quais, está tendo uma redução dos custos que teria com a internação da paciente, evitando esse gasto justamente com o fornecimento do medicamento, o que faz com que exista compensação financeira razoável para a cooperativa. Manutenção do equilíbrio atuarial. 5 . Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5010296-31.2022.8 .08.0000, Relator.: PAULA CHEIM JORGE, 2ª Câmara Cível)

Por conseguinte, a recusa indevida em fornecer um tratamento de urgência a um menor, que se encontra em risco, gera direito a indenização por danos morais. Nestes termos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ .
2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."
2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Apelação. Ação de obrigação de fazer (plano de saúde). Negativa de cobertura. Paciente que necessita de procedimento (biópsia) para a realização do tratamento quimioterápico indicado para o controle de sua doença, para o seu bem-estar e manutenção da saúde . Princípio da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde. Súmula 96 do TJSP. Precedentes. Obrigação de custeio . Danos morais configurados.
Negativa de cobertura que gera o dever de indenizar (danos morais in re ipsa)
. Reiterada recusa no atendimento. Quantum indenizatório mantido . Ação parcialmente procedente. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04 .2023.8.26.0577 São José dos Campos, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 12/01/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/01/2024)

EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - DANO MORAL CONFIGURADO.
Considerando-se ilicitude da recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o atendimento médico essencial à saúde da parte autora, bem como a dor e aflição suportadas por ela, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.
(TJ-MG - AC: 10105150229216001 Governador Valadares, Relator.: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 25/03/2021, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/03/2021)

A recusa da operadora não foi um dissabor cotidiano. O laudo médico (ID 13891542) foi claro quanto ao "risco de morte". A negativa, portanto, impôs à apelada (e sua família) uma angústia que extrapola o mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica de quem já lida com uma doença grave e de difícil controle.
A conduta da apelante, ao negar tratamento essencial prescrito com urgência, configura ato ilícito e falha na prestação do serviço, gerando o dever de indenizar.

Contudo, quanto ao
valor
, a apelante pleiteia a redução, argumentando que os R$10.000,00 (dez mil reais) fixados na sentença são exorbitantes.

Neste ponto, assiste parcial razão à apelante. Para a fixação da verba, devem ser observados o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Esta Egrégia Corte de Justiça, em casos semelhantes envolvendo recusa de cobertura por planos de saúde, tem fixado a indenização em patamares inferiores.

Dessa forma,
seguindo os parâmetros estabelecidos por este egrégio Tribunal, entendo que é razoável fixar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais):

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL
. DIVERGÊNCIA DE PARECERES. REQUISIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO-DENTISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. JUROS DE MORA. A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O parecer proferido por profissional que acompanha o paciente se sobrepõe ao proferido por aqueles que integram junta médica quando existe divergência entre eles. Precedentes. 2. A Súmula Normativa n. 11 da ANS determinou que os procedimentos de natureza buco-maxilo-facial são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, quando solicitados por cirurgião-dentista devidamente habilitado no Conselho de Classe. No mesmo instrumento normativo, ficou estabelecido que não se poderia dar a negativa pelo fato de que o profissional solicitante não pertencer à rede da operadora. 3. É pacífica a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça quanto ao reconhecimento da existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
4. Em atenção aos critérios definidos na jurisprudência, para quantificação da indenização por dano moral, quais sejam: a capacidade de amenização da dor sofrida pela vítima e de punição do causador do dano, de rigor a minoração do quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
. 5. Havendo obediência ao disposto no artigo 85, §2º, do CPC/15, os percentuais e as bases de cálculo dos honorários sucumbenciais fixados não devem ser modificados. 6. Em se tratando de responsabilidade contratual o termo inicial dos juros de mora deve ser a data da citação, no percentual de 1%, pela taxa Selic. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido (TJES, Apelação n.º 0024124-50.2013.8.08.0048, Relator: Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, J 11/09/2023).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO NÃO REGULAMENTADO. RELAÇÃO DE CONSUMO.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL
. "STENT". ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA [...]. 1. É incontroverso que as partes firmaram contrato anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), tratando-se dos chamados planos "não-regulamentados", tendo o Excelso Supremo Tribunal Federal reconhecido a inaplicabilidade da legislação em questão aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931). 2. Ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º da legislação consumerista. [...] 5. É vedado aos planos de saúde limitar os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 6. Reconhecimento de nulidade parcial da cláusula contratual, apenas atinente à negativa de cobertura de órteses e próteses, em atenção ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre as partes.
7. Redução do quantum indenizatório atinente aos danos morais, mostrando-se razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos casos semelhantes deste Egrégio Tribunal de Justiça
[...] (TJES, Apelação n.º 0006710-38.2018.8.08.0024, Relator: Des. Substituto Getúlio Marcos Pereira Neves, J 04/11/2022).

Dessa forma, seguindo os parâmetros estabelecidos por este egrégio Tribunal, entendo que o valor de R$10.000,00 se mostra excessivo, sendo razoável e proporcional a sua redução para R$5.000,00 (cinco mil reais).

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença apenas para reduzir o
quantum
da indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença.

Deixo de aplicar honorários recursais (art. 85, §11, do CPC) em razão do provimento parcial do recurso.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso.