Tribunal: TJES
Processo: 5002395-49.2024.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-01

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SPRAVATO. CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL. DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA. RISCO DE SUICÍDIO. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. REQUISITOS DA ADI 7.265/STF PREENCHIDOS. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. VALOR DA CAUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para confirmar tutela de urgência e condenar a demandada ao fornecimento e custeio integral do tratamento da autora com o medicamento SPRAVATO — cloridrato de escetamina —, nos termos da prescrição médica. A apelante alegou ausência de previsão no rol da ANS, uso off label, inexistência de eficácia comprovada para prevenção do suicídio ou redução de ideação suicida, violação ao equilíbrio econômico-financeiro e ao mutualismo contratual, exclusão contratual e necessidade de redução do valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear o medicamento SPRAVATO, em apresentação spray nasal/intranasal, para beneficiária diagnosticada com depressão resistente a tratamento e risco de suicídio, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se o valor da causa deve ser reduzido com base no custo unitário alegadamente suportado pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS constitui referência obrigatória, mas a cobertura de tratamento nele não previsto pode ser excepcionalmente imposta quando preenchidos, cumulativamente, os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265.

A prescrição médica subscrita por psiquiatra habilitada individualiza o quadro clínico da paciente, descreve depressão resistente a tratamento, risco de suicídio, falha de múltiplas terapias medicamentosas e necessidade de continuidade do SPRAVATO em regime de manutenção.

O prévio requerimento administrativo e a negativa de cobertura estão demonstrados, pois a própria operadora reconhece que autorizou as primeiras quatro semanas de tratamento e depois recusou a continuidade das doses de manutenção.

A ausência de previsão no rol da ANS não equivale à negativa técnico-administrativa expressa da agência reguladora, e a operadora não comprova ato específico da ANS que tenha recusado a incorporação do SPRAVATO para a indicação clínica debatida nem pendência de proposta de atualização do rol apta a impedir a apreciação judicial.

A paciente não dispõe de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, pois os relatórios médicos demonstram histórico de uso de múltiplos fármacos sem resposta satisfatória ou com efeitos adversos intoleráveis, além de melhora parcial após o início do SPRAVATO.

A indicação abstrata de psicoterapia, internação psiquiátrica/modelos de cuidado intensivo ou ketamina intravenosa não comprova alternativa terapêutica equivalente e adequada à condição concreta da paciente.

A bula juntada pela própria operadora identifica o SPRAVATO como solução spray nasal de uso intranasal e registra indicação para adultos com transtorno depressivo maior que não responderam adequadamente a pelo menos dois antidepressivos, bem como, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com transtorno depressivo maior com comportamento ou ideação suicida aguda.

A ressalva de que o medicamento não demonstra efetividade autônoma para prevenção do suicídio ou redução isolada da ideação suicida não afasta sua indicação terapêutica para depressão resistente nem o objetivo clínico de estabilização de quadro depressivo grave e refratário.

A obrigação de cobertura restringe-se ao SPRAVATO — cloridrato de escetamina — na apresentação spray nasal/intranasal, em dispositivos de 28 mg, registrado na Anvisa, administrado em ambiente de saúde e sob supervisão profissional, nos limites da prescrição médica.

O SPRAVATO não se caracteriza como medicamento de uso domiciliar, pois sua administração deve ocorrer em ambiente hospitalar, hospital-dia ou centro de infusão, com supervisão de profissional de saúde e monitoramento clínico.

A recusa da operadora é abusiva, porque a cobertura contratual da doença impede limitação desarrazoada do tratamento indicado pelo profissional assistente quando demonstrados quadro clínico grave, refratariedade a múltiplas terapias, risco concreto à saúde e resposta parcial ao tratamento já iniciado.

O valor da causa deve refletir o proveito econômico perseguido pela autora, e não o custo interno ou eventualmente negociado pela operadora para aquisição do fármaco, especialmente quando o parâmetro adotado na sentença decorre de informação anteriormente prestada pela própria demandada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos, no caso concreto, os requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265.

O SPRAVATO — cloridrato de escetamina — em apresentação spray nasal/intranasal, registrado na Anvisa e administrado sob supervisão profissional, não se confunde com medicamento de uso domiciliar.

A indicação genérica de alternativas terapêuticas não afasta a cobertura quando não demonstra substituto equivalente e adequado à condição clínica concreta do paciente.

O valor da causa em ação de obrigação de fazer contra plano de saúde deve refletir o proveito econômico perseguido pela parte autora, e não o custo interno alegadamente suportado pela operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002395-49.2024.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: BARBARA CRISTINA FERREIRA DA SILVA MOTA QUEIROZ

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SPRAVATO. CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL. DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA. RISCO DE SUICÍDIO. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. REQUISITOS DA ADI 7.265/STF PREENCHIDOS. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. VALOR DA CAUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para confirmar tutela de urgência e condenar a demandada ao fornecimento e custeio integral do tratamento da autora com o medicamento SPRAVATO — cloridrato de escetamina —, nos termos da prescrição médica. A apelante alegou ausência de previsão no rol da ANS, uso off label, inexistência de eficácia comprovada para prevenção do suicídio ou redução de ideação suicida, violação ao equilíbrio econômico-financeiro e ao mutualismo contratual, exclusão contratual e necessidade de redução do valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear o medicamento SPRAVATO, em apresentação spray nasal/intranasal, para beneficiária diagnosticada com depressão resistente a tratamento e risco de suicídio, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se o valor da causa deve ser reduzido com base no custo unitário alegadamente suportado pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS constitui referência obrigatória, mas a cobertura de tratamento nele não previsto pode ser excepcionalmente imposta quando preenchidos, cumulativamente, os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265.

A prescrição médica subscrita por psiquiatra habilitada individualiza o quadro clínico da paciente, descreve depressão resistente a tratamento, risco de suicídio, falha de múltiplas terapias medicamentosas e necessidade de continuidade do SPRAVATO em regime de manutenção.

O prévio requerimento administrativo e a negativa de cobertura estão demonstrados, pois a própria operadora reconhece que autorizou as primeiras quatro semanas de tratamento e depois recusou a continuidade das doses de manutenção.

A ausência de previsão no rol da ANS não equivale à negativa técnico-administrativa expressa da agência reguladora, e a operadora não comprova ato específico da ANS que tenha recusado a incorporação do SPRAVATO para a indicação clínica debatida nem pendência de proposta de atualização do rol apta a impedir a apreciação judicial.

A paciente não dispõe de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, pois os relatórios médicos demonstram histórico de uso de múltiplos fármacos sem resposta satisfatória ou com efeitos adversos intoleráveis, além de melhora parcial após o início do SPRAVATO.

A indicação abstrata de psicoterapia, internação psiquiátrica/modelos de cuidado intensivo ou ketamina intravenosa não comprova alternativa terapêutica equivalente e adequada à condição concreta da paciente.

A bula juntada pela própria operadora identifica o SPRAVATO como solução spray nasal de uso intranasal e registra indicação para adultos com transtorno depressivo maior que não responderam adequadamente a pelo menos dois antidepressivos, bem como, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com transtorno depressivo maior com comportamento ou ideação suicida aguda.

A ressalva de que o medicamento não demonstra efetividade autônoma para prevenção do suicídio ou redução isolada da ideação suicida não afasta sua indicação terapêutica para depressão resistente nem o objetivo clínico de estabilização de quadro depressivo grave e refratário.

A obrigação de cobertura restringe-se ao SPRAVATO — cloridrato de escetamina — na apresentação spray nasal/intranasal, em dispositivos de 28 mg, registrado na Anvisa, administrado em ambiente de saúde e sob supervisão profissional, nos limites da prescrição médica.

O SPRAVATO não se caracteriza como medicamento de uso domiciliar, pois sua administração deve ocorrer em ambiente hospitalar, hospital-dia ou centro de infusão, com supervisão de profissional de saúde e monitoramento clínico.

A recusa da operadora é abusiva, porque a cobertura contratual da doença impede limitação desarrazoada do tratamento indicado pelo profissional assistente quando demonstrados quadro clínico grave, refratariedade a múltiplas terapias, risco concreto à saúde e resposta parcial ao tratamento já iniciado.

O valor da causa deve refletir o proveito econômico perseguido pela autora, e não o custo interno ou eventualmente negociado pela operadora para aquisição do fármaco, especialmente quando o parâmetro adotado na sentença decorre de informação anteriormente prestada pela própria demandada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos, no caso concreto, os requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265.

O SPRAVATO — cloridrato de escetamina — em apresentação spray nasal/intranasal, registrado na Anvisa e administrado sob supervisão profissional, não se confunde com medicamento de uso domiciliar.

A indicação genérica de alternativas terapêuticas não afasta a cobertura quando não demonstra substituto equivalente e adequado à condição clínica concreta do paciente.

O valor da causa em ação de obrigação de fazer contra plano de saúde deve refletir o proveito econômico perseguido pela parte autora, e não o custo interno alegadamente suportado pela operadora.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Como previamente relatado, cuida-se de apelação cível interposta por
Samp Espírito Santo Assistência Médica

S.A.
em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Piúma/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Barbara Cristina Ferreira Da Silva Mota Queiroz
, julgou procedente o pedido autoral para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e condenar a operadora demandada ao fornecimento e custeio integral do tratamento da autora com o medicamento SPRAVATO — cloridrato de escetamina —, nos exatos termos da prescrição médica constante dos autos.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que: a) a negativa de cobertura foi regular, por se tratar de medicamento não constante do rol da ANS; b) o tratamento postulado teria natureza off label, inclusive quanto à via de administração indicada; c) o medicamento não teria eficácia comprovada para prevenção do suicídio ou redução da ideação suicida; d) a imposição de custeio violaria o equilíbrio econômico-financeiro e o mutualismo do contrato de assistência à saúde; e) a cobertura estaria excluída contratualmente; e f) o valor da causa deveria ser reduzido para R$ 149.574,06, sob o argumento de que o custo unitário efetivo do medicamento seria de R$ 2.167,74, e não de R$ 2.874,90.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame das teses devolvidas ao colegiado.

A controvérsia recursal gravita, em seu núcleo, em torno de saber se, à luz do regime jurídico atual dos planos de saúde, dos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265 e do conjunto documental produzido nos autos, a negativa de cobertura das doses de manutenção do medicamento SPRAVATO, prescrito à autora para tratamento de quadro depressivo grave, refratário e associado a risco de suicídio, pode ser considerada legítima.

Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante e foi diagnosticada com depressão resistente a tratamento e risco de suicídio. Os relatórios médicos subscritos pela psiquiatra assistente (id 16630517, 16630518) indicam que a paciente já havia se submetido a diversos tratamentos medicamentosos de primeira linha, em dose e tempo adequados, sem resposta clínica satisfatória ou com efeitos adversos intoleráveis, tendo sido citados, entre outros, lítio, quetiapina, lurasidona, fluoxetina, paroxetina, venlafaxina, lamotrigina, escitalopram, sertralina, desvenlafaxina e divalproato de sódio. Também consta que a autora já havia realizado sete sessões de SPRAVATO (id 16630518), com melhora parcial dos sintomas depressivos, permanecendo, entretanto, com sintomatologia grave, razão pela qual foi prescrita a continuidade do tratamento em regime de manutenção, com 23 sessões de 84 mg, correspondentes a 69 dispositivos de 28 mg, no período de 02/12/2024 a 28/04/2025.

De início, cumpre registrar que a sentença recorrida foi proferida antes do julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal. Por essa razão, embora o resultado prático do decisum de origem se revele juridicamente correto, sua fundamentação demanda readequação parcial, a fim de ajustá-la aos parâmetros posteriormente fixados pelo Pretório Excelso. O ponto merece destaque porque, antes da
ADI 7.265
, a discussão era frequentemente estruturada em torno da oposição entre rol “taxativo” e rol “exemplificativo”. Após o pronunciamento do Supremo Tribunal Federal, a moldura jurídica tornou-se mais precisa: o rol da ANS constitui referência obrigatória, mas a cobertura de tratamento fora dele pode ser excepcionalmente imposta quando preenchidos determinados requisitos técnicos e jurídicos cumulativos.

No julgamento da
ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal
conferiu interpretação conforme aos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 para assentar que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura poderá ser autorizada pela operadora desde que preenchidos, cumulativamente, os
seguintes requisitos
: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol — PAR; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. O Supremo também assentou que o Judiciário deve verificar a existência de prévio requerimento à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão, bem como valorar suporte técnico idôneo, não se legitimando decisão fundada apenas em prescrição ou relatório médico unilateral.

Feito esse registro, passa-se ao exame do caso concreto sob a ótica dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal.

O primeiro requisito encontra-se satisfeito. A autora instruiu a inicial com relatórios médicos subscritos por médica psiquiatra habilitada (id 16630517, 16630518), nos quais se descreve quadro de depressão resistente a tratamento, risco de suicídio, falha de múltiplas abordagens medicamentosas e necessidade de continuidade do tratamento com SPRAVATO em regime de manutenção. Não se cuida, portanto, de mera preferência subjetiva da paciente, tampouco de prescrição genérica ou desfundamentada, mas de indicação individualizada, lastreada em histórico terapêutico concreto e em resposta clínica parcial já observada após as primeiras aplicações.

Também está demonstrado o prévio requerimento administrativo e a negativa de cobertura (id 16630519). A própria apelante reconhece que autorizou as primeiras quatro semanas de tratamento e que, posteriormente, negou a continuidade das doses de manutenção, invocando ausência de previsão no rol da ANS e exclusão contratual. Assim, não há dúvida de que a controvérsia submetida ao Judiciário decorreu de recusa concreta da operadora, e não de pretensão abstrata desacompanhada de provocação administrativa.

Quanto ao segundo requisito fixado pelo STF — inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em PAR —, observa-se que a apelante não trouxe aos autos qualquer ato técnico-administrativo específico da Agência Nacional de Saúde Suplementar que tenha recusado a incorporação do SPRAVATO para a indicação clínica debatida, tampouco comprovou pendência administrativa apta a obstar, por si só, a apreciação judicial da cobertura. A resistência recursal permaneceu ancorada em argumento genérico de ausência no rol, o que não se confunde com demonstração de negativa expressa da ANS à tecnologia no caso concreto.

Nessa moldura, e considerando que a exigência firmada pelo STF não pode ser convertida em obstáculo meramente formal quando a própria operadora, que invoca a ausência no rol como fato impeditivo, não comprova dado técnico-administrativo específico, tem-se por satisfeito o requisito.

No que concerne à ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, o conjunto probatório evidencia que não se está diante de simples escolha por tratamento mais recente ou mais oneroso, mas de quadro de depressão grave, resistente e associado a risco de autoextermínio, marcado por sucessivas tentativas terapêuticas frustradas. Os relatórios médicos descrevem extensa lista de fármacos já utilizados sem resposta suficiente, além de melhora parcial após o início do SPRAVATO, circunstância que reforça a adequação clínica da continuidade prescrita.

A apelante, em manifestação posterior ao despacho desta Relatoria, juntou relatório de auditoria médica unilateral (id 18143458) no qual menciona, de modo abstrato, a existência de alternativas como psicoterapia cognitivo-comportamental, internação psiquiátrica/modelos de cuidado intensivo e ketamina intravenosa. Tais referências, contudo, não infirmam a conclusão sentencial.
A ADI 7.265 exige alternativa terapêutica adequada à condição concreta do paciente, e não a mera indicação genérica de procedimentos em tese existentes
. A psicoterapia pode constituir componente relevante do tratamento da depressão, mas sua existência abstrata não substitui, por si só, a terapêutica farmacológica indicada para paciente refratária a múltiplas medicações. A internação psiquiátrica, por sua vez, pode ser medida de contenção e estabilização em contexto de crise, mas não necessariamente substitui tratamento medicamentoso de manutenção prescrito para estabilização de quadro depressivo resistente. Já a invocação da ketamina intravenosa como alternativa apresenta evidente fragilidade argumentativa, pois a própria apelante sustenta, simultaneamente, que vias diversas da intranasal não possuem aprovação específica para o quadro debatido, o que retira densidade da tese de existência de substituto terapêutico equivalente, validado e adequado.

No tocante ao requisito atinente à comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, a conclusão também favorece a manutenção da sentença. A própria bula juntada pela apelante identifica o SPRAVATO como solução spray nasal, de uso intranasal, em dispositivo de 28 mg, e registra sua indicação para adultos com transtorno depressivo maior que não tenham respondido adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes, em dose e duração adequadas, bem como, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com transtorno depressivo maior com comportamento ou ideação suicida aguda.

Não se ignora que a bula contém ressalva no sentido de que não foi demonstrada efetividade do SPRAVATO na prevenção do suicídio ou na redução autônoma da ideação ou comportamento suicida. Essa advertência, entretanto, não descaracteriza a indicação terapêutica do fármaco para depressão resistente ao tratamento nem para rápida redução de sintomas depressivos em contexto de ideação suicida aguda. A ressalva apenas impede que o medicamento seja compreendido como substituto automático de hospitalização, vigilância clínica ou acompanhamento psiquiátrico integral quando tais medidas forem clinicamente indicadas.

No caso concreto, o objetivo terapêutico descrito nos laudos é a estabilização do quadro depressivo grave e refratário, com continuidade de tratamento com o medicamento requerido e autorizado em um primeiro momento pela própria apelante e que já havia produzido melhora parcial, e não a promessa isolada de eliminação definitiva do risco suicida.

A conclusão quanto à eficácia e segurança também encontra apoio no entendimento recentemente adotado por esta Relatoria em hipóteses substancialmente análogas, nas quais se reconheceu a existência de notas técnicas do e-NatJus/NATJUS favoráveis ao uso do SPRAVATO em pacientes com quadro de depressão grave, resistente e associado à ideação suicida, inclusive com referência às Notas Técnicas nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022. Tais elementos técnicos, embora produzidos em casos análogos, integram acervo de assessoramento judicial em saúde e conferem suporte idôneo à compreensão de que o medicamento não se apresenta como tecnologia experimental ou destituída de plausibilidade científica, especialmente quando há prescrição psiquiátrica fundamentada, histórico de refratariedade e resposta clínica parcial ao tratamento.

Quanto ao registro sanitário, a controvérsia recursal também não se resolve em favor da operadora. A apelante insiste que a inicial teria mencionado “pulsoterapia intravenosa com SPRAVATO”, sustentando que a via intravenosa não possuiria registro na Anvisa e configuraria uso off label. De fato, a expressão utilizada na inicial é tecnicamente imprecisa. Todavia, o conjunto documental revela que a obrigação imposta pela sentença diz respeito ao SPRAVATO na apresentação registrada, em dispositivos de 28 mg, precisamente a forma descrita na bula juntada pela própria apelante como spray nasal de uso intranasal. A prescrição acolhida pelo juízo de origem especifica 23 sessões de 84 mg, totalizando 69 dispositivos de 28 mg, o que se ajusta à apresentação intranasal do produto, e não à administração endovenosa de cetamina ou escetamina.

Essa distinção é fundamental. O próprio parecer do CRM-PI juntado pela apelante (id 16631607) afirma que a forma aprovada pela Anvisa é a escetamina intranasal, isto é, o SPRAVATO. Portanto, longe de infirmar a sentença, tal documento reforça a necessidade de delimitar a condenação à apresentação registrada e aprovada pela autoridade sanitária. Assim, para afastar qualquer ambiguidade, deve ficar expressamente consignado que a obrigação de cobertura se restringe ao SPRAVATO — cloridrato de escetamina — na apresentação spray nasal/intranasal, em dispositivos de 28 mg, registrado na Anvisa, administrado em ambiente de saúde e sob supervisão profissional, nos limites da prescrição médica constante dos autos.

Também não prospera a alegação de que se trataria de medicamento de uso domiciliar ou de simples fornecimento extra-hospitalar excluído da cobertura. Os relatórios médicos são categóricos ao afirmar que a administração deve ocorrer em ambiente hospitalar, hospital-dia ou centro de infusão, com supervisão de profissional de saúde, não sendo possível o uso domiciliar. A própria bula do medicamento informa que o dispositivo é destinado à administração pelo paciente sob supervisão profissional e que, durante e após cada utilização, o paciente deve ser avaliado para definição do tempo de monitoramento necessário. Cuida-se, pois, de medicação assistida, que demanda estrutura e acompanhamento clínico, não se confundindo com fármaco de livre aquisição e autoadministração residencial.

Essa compreensão, aliás, já havia sido adotada por esta Corte no agravo de instrumento oriundo destes autos de origem, interposto pela própria SAMP. No AI nº 5000272-36.2025.8.08.0000, o Tribunal manteve a decisão que deferira a tutela de urgência em favor da autora, ora apelada, reconhecendo a gravidade do quadro clínico, a refratariedade a tratamentos anteriores, a indicação médica do SPRAVATO e a necessidade de administração supervisionada, afastando a tese de medicamento domiciliar. Embora proferido em cognição sumária, referido acórdão constitui importante elemento de coerência decisória e foi, inclusive, certificado como transitado em julgado.

A conclusão também se harmoniza com precedente recente deste Egrégio Tribunal de Justiça, já proferido após o julgamento da ADI 7.265. Com efeito, no Agravo de Instrumento nº 5012409-50.2025.8.08.0000, de relatoria do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, julgado pela 3ª Câmara Cível em 10/03/2026, o TJES manteve decisão que determinara o custeio do medicamento Spravato em hipótese análoga, assentando, em síntese, que a documentação médica demonstrava quadro de depressão grave e refratária, que a bula e o parecer da Anvisa evidenciavam a necessidade de administração sob supervisão profissional, e que a exclusão legal atinente a medicamentos de uso domiciliar não se aplica ao fármaco em questão. Trata-se, pois, de julgado posterior à ADI 7.265 que confirma, no âmbito desta Corte, a orientação no sentido de que o Spravato, por sua natureza de medicação assistida, pode ter cobertura imposta à operadora quando presentes prescrição fundamentada e suporte técnico idôneo.

Importante ressaltar que antes mesmo do pronunciamento do Supremo Tribunal Federal, esta Corte já vinha firmando entendimento favorável ao custeio do Spravato em casos de depressão grave, resistente ao tratamento e associada a ideação suicida, especialmente quando comprovadas a urgência clínica, a refratariedade a terapias anteriores e a necessidade de administração do medicamento em estabelecimento de saúde. Nesse sentido, podem ser mencionados, a título exemplificativo, o AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, da relatoria da Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, julgado em 24/11/2023; o AI nº 5009565-98.2023.8.08.0000, da relatoria do Desembargador Raphael Americano Câmara, julgado em 08/03/2024; o AI nº 5001823-85.2024.8.08.0000, da relatoria do Desembargador Arthur José Neiva de Almeida, julgado em 02/05/2024; e o AI nº 5004483-86.2023.8.08.0000, da relatoria da Desembargadora Debora Maria Ambos Corrêa da Silva. Tal panorama jurisprudencial, longe de vincular automaticamente a solução do caso, serve como importante elemento de coerência decisória e reforça a conclusão adotada neste voto.

A manifestação posterior da apelante (id 18143456), apresentada em atenção ao despacho que instaurou contraditório específico sobre os critérios fixados na ADI 7.265, também não é capaz de infirmar essa conclusão. Com efeito, o relatório de auditoria médica juntado pela operadora (id 18143458), além de possuir natureza unilateral e ter sido produzido no âmbito da própria parte interessada, limita-se a reiterar objeções já deduzidas ao longo do processo, sem demonstrar, de modo concreto e individualizado, a existência de alternativa terapêutica equivalente e adequada à condição clínica da autora. O documento tampouco comprova negativa expressa da ANS, pendência de proposta de atualização do rol — PAR, ausência de registro sanitário do SPRAVATO em sua apresentação intranasal ou inexistência de base científica idônea para a tecnologia. Desse modo, a resistência da operadora permanece essencialmente apoiada na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, na alegação de uso off label extraída de imprecisão terminológica da petição inicial e na invocação genérica do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, fundamentos que, à vista do acervo probatório e dos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal, não se mostram suficientes para afastar a cobertura determinada na origem

Nessa linha, a recusa da operadora mostra-se abusiva. A cobertura contratual da doença não autoriza a operadora a limitar, de forma desarrazoada, o tratamento indicado pelo profissional assistente quando demonstrados quadro clínico grave, refratariedade a múltiplas terapias, risco concreto à saúde e necessidade de continuidade de tratamento já iniciado com resposta parcial. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, somada à boa-fé objetiva e à função assistencial do contrato, impede que cláusulas de exclusão sejam interpretadas de modo a esvaziar a finalidade essencial da avença.

Por fim, resta examinar o pedido subsidiário de alteração do valor da causa. Também nesse ponto, a apelação não comporta acolhimento. A sentença retificou o valor da causa para R$ 198.368,10, tomando por base a prescrição de 69 dispositivos de 28 mg e o custo unitário de R$ 2.874,90, valor que, segundo consignado pelo juízo de origem, foi informado pela própria ré na contestação. Em grau recursal, a apelante pretende substituir esse parâmetro pelo valor unitário de R$ 2.167,74, afirmando tratar-se do custo efetivo suportado pela operadora.

Ocorre que o valor da causa, nos termos do art. 292 do CPC, deve refletir o proveito econômico perseguido pela parte autora, e não necessariamente o custo interno ou eventualmente negociado pela operadora para aquisição do fármaco. Além disso, o novo valor indicado pela apelante não infirma, com segurança suficiente, o parâmetro adotado na sentença, especialmente porque este decorreu de informação anteriormente prestada pela própria demandada e foi aplicado ao quantitativo exato de dispositivos previsto na prescrição médica. A mera juntada de documento unilateral em sede recursal, sem demonstração inequívoca de que o montante indicado corresponde ao efetivo proveito econômico da demanda, não autoriza a alteração do capítulo sentencial.

Por tais razões, mantém-se, portanto, o valor da causa retificado na origem.

Em suma, embora a sentença tenha sido proferida antes da ADI 7.265 e, por isso, demande ajuste de fundamentação, o resultado prático a que chegou permanece juridicamente correto. Examinado o acervo documental constante dos autos — laudos médicos, negativa administrativa, bula, parecer técnico juntado pela própria apelante, acórdão anterior do agravo de instrumento e documentos posteriores —, conclui-se que a autora preenche, no caso concreto, os requisitos materiais exigidos para a cobertura excepcional do tratamento fora do rol da ANS, não se sustentando a negativa recursal da operadora.

Ante o exposto,
conheço do recurso de apelação
e a ele
nego provimento
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 2 (dois) pontos percentuais, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observada a base de cálculo fixada na sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)