Tribunal: TJES
Processo: 5018330-87.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ORTOPÉDICOS ESSENCIAIS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie integralmente cirurgia de artroscopia de joelho com reconstrução ligamentar já realizada, incluindo materiais ortopédicos indispensáveis, no valor de R$ 12.740,00, diante de negativa parcial de cobertura fundada em cláusula contratual excludente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se cláusula contratual de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98 que exclui a cobertura de próteses, órteses e materiais ortopédicos é válida quando tais itens são indispensáveis a procedimento coberto; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que impôs o custeio integral do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de trato sucessivo, ainda que firmados antes da Lei nº 9.656/98, permitindo o controle de abusividade das cláusulas contratuais.

4. Considera-se abusiva a cláusula que exclui o custeio de materiais indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico coberto, por frustrar a finalidade essencial do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

5. A negativa de cobertura de OPME necessárias ao ato cirúrgico inviabiliza o próprio tratamento autorizado, configurando falha na prestação do serviço.

6. A jurisprudência do STJ e do Tribunal local consolida o entendimento de que é ilícita a exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente vinculados ao procedimento coberto.

7. Verifica-se a probabilidade do direito diante da prescrição médica e da essencialidade dos materiais indicados para reconstrução ligamentar.

8. O perigo de dano milita em favor do consumidor, pois a cirurgia já foi realizada e há cobrança direta pelos materiais utilizados, evidenciando risco concreto à sua esfera patrimonial e à continuidade do tratamento.

9. O alegado risco de irreversibilidade econômica para a operadora não prevalece sobre o direito à saúde e à efetividade do tratamento médico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, admitindo o controle de abusividade das cláusulas. 2. É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de materiais, próteses ou órteses indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico coberto. 3. A negativa de custeio de materiais essenciais ao tratamento configura falha na prestação do serviço e autoriza a concessão de tutela de urgência para assegurar a cobertura integral.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47 e 51, IV e §1º, II; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.198.891/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 21/09/2016; STJ, AgInt no REsp 1.819.070/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/05/2024, DJe 15/05/2024; TJES, Apelação Cível 5000275-27.2022.8.08.0022, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira; TJES, Apelação Cível 0002135-79.2021.8.08.0024, Rel. Des. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018330-87.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RAMON MARQUES E DALLA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ORTOPÉDICOS ESSENCIAIS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie integralmente cirurgia de artroscopia de joelho com reconstrução ligamentar já realizada, incluindo materiais ortopédicos indispensáveis, no valor de R$ 12.740,00, diante de negativa parcial de cobertura fundada em cláusula contratual excludente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se cláusula contratual de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98 que exclui a cobertura de próteses, órteses e materiais ortopédicos é válida quando tais itens são indispensáveis a procedimento coberto; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que impôs o custeio integral do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de trato sucessivo, ainda que firmados antes da Lei nº 9.656/98, permitindo o controle de abusividade das cláusulas contratuais.

4. Considera-se abusiva a cláusula que exclui o custeio de materiais indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico coberto, por frustrar a finalidade essencial do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

5. A negativa de cobertura de OPME necessárias ao ato cirúrgico inviabiliza o próprio tratamento autorizado, configurando falha na prestação do serviço.

6. A jurisprudência do STJ e do Tribunal local consolida o entendimento de que é ilícita a exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente vinculados ao procedimento coberto.

7. Verifica-se a probabilidade do direito diante da prescrição médica e da essencialidade dos materiais indicados para reconstrução ligamentar.

8. O perigo de dano milita em favor do consumidor, pois a cirurgia já foi realizada e há cobrança direta pelos materiais utilizados, evidenciando risco concreto à sua esfera patrimonial e à continuidade do tratamento.

9. O alegado risco de irreversibilidade econômica para a operadora não prevalece sobre o direito à saúde e à efetividade do tratamento médico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, admitindo o controle de abusividade das cláusulas. 2. É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de materiais, próteses ou órteses indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico coberto. 3. A negativa de custeio de materiais essenciais ao tratamento configura falha na prestação do serviço e autoriza a concessão de tutela de urgência para assegurar a cobertura integral.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47 e 51, IV e §1º, II; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.198.891/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 21/09/2016; STJ, AgInt no REsp 1.819.070/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/05/2024, DJe 15/05/2024; TJES, Apelação Cível 5000275-27.2022.8.08.0022, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira; TJES, Apelação Cível 0002135-79.2021.8.08.0024, Rel. Des. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5018330-87.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RAMON MARQUES E DALLA

PROCESSO ORIGINÁRIO: 5037771-79.2025.8.08.0024

JUÍZO DE ORIGEM: 7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA

RELATORA: DESEMBARGADORA DEBORA MARIA ÂMBOS CORRÊA DA SILVA

VOTO

Conforme brevemente relatado, cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (nº 5037771-79.2025.8.08.0024) ajuizada por
RAMON MARQUES E DALLA,
deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante arque integralmente com os custos da cirurgia de artroscopia de joelho com reconstrução ligamentar já realizada, incluindo todos os materiais ortopédicos necessários, no valor de R$ 12.740,00.

Em suas razões recursais, a Agravante aduz, em suma, que:
(i)
a decisão é equivocada pois o contrato do Agravado é anterior à Lei 9.656/98 (não regulamentado) e não foi adaptado, devendo ser regido estritamente pelo que foi pactuado (ato jurídico perfeito);
(ii)
o contrato possui cláusula expressa (Cláusula 06, item 'd' do contrato original; citada como 7.1, 'n' no recurso ) que exclui a cobertura de "APARELHOS ORTOPÉDICOS", "PRÓTESES E ORTESES", sendo os materiais solicitados enquadrados nesta exclusão;
(iii)
a negativa foi legítima e a decisão de piso viola o princípio do
pacta sunt servanda
e gera desequilíbrio contratual;
(iv)
o procedimento não se caracterizava como urgência ou emergência; e
(v)
a decisão liminar gera dano irreversível à operadora, que não conseguirá reaver os valores.

Pois bem.

A tese central da Agravante reside na inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 a um contrato antigo e na validade da cláusula de exclusão expressa.

Contudo, a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, bem como deste Egrégio Tribunal de Justiça, caminha em sentido oposto ao defendido pela Agravante.

Este Tribunal de Justiça tem manifestado o entendimento de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998,
"eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano"
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5000275-27.2022.8.08.0022, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

Na mesma linha, o STJ já firmou que
"se revela abusiva a cláusula excludente do custeio do tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato"
(STJ - REsp: 1198891 RS 2010/0108003-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 21/09/2016) e que
"a jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior [...] sempre foi no sentido de se mostrar abusiva [...] a cláusula restritiva de plano de saúde
[...]
que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico
" (STJ, AgInt no REsp n. 1.819.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

Cito julgados deste Egrégio TJES:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE MATERIAIS ESSENCIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. RECURSO DA UNIMED VITÓRIA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO . I. CASO EM EXAME [...]
A cláusula contratual que limita o custeio de materiais indispensáveis a procedimento coberto pelo plano de saúde é considerada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor (arts. 47 e 51, CDC), mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9 .656/98, cujo cumprimento é regido pelo CDC por sua natureza de trato sucessivo. 4. A recusa injustificada do plano em custear materiais essenciais à cirurgia compromete a saúde e a vida do beneficiário, configurando prática abusiva que viola os direitos fundamentais à saúde e à vida, assegurados pela Constituição Federal (art. 196) . 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece o dever da operadora de custear materiais indispensáveis para procedimentos cobertos, mesmo em contratos antigos, para evitar a frustração da finalidade contratual
(STJ, REsp 1.198.891/RS; TJES, Apelação Cível 0007172-54 .2020.8.08.0014) . [...]
1. A recusa de plano de saúde em custear materiais indispensáveis para procedimento cirúrgico coberto configura prática abusiva, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9 .656/98
.[...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00021357920218080024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 – NEGATIVA DE COBERTURA – MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL – ABUSIVIDADE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DANOS MORAIS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9 .656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é nagada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano; 2. Agiu com acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, na medida em que o art. 51, inc. IV, do CDC estabelece que são nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada . Além disso, o § 1º, II, do mesmo artigo, presume como abusiva a vantagem que restringe direitos inerentes à natureza do contrato, como o direito à saúde. 3. No caso em análise, a negativa da operadora de custear os materiais cirúrgicos prescritos para o tratamento de aneurisma cerebral, quando este é essencial para garantir a vida da beneficiária, afronta a finalidade básica do contrato, qual seja, a proteção à saúde. Como bem destacado na sentença de primeiro grau, a exclusão contratual de cobertura em tais situações vulnera o princípio da função social do contrato, que deve sempre ser observado para harmonizar os interesses das partes e preservar a dignidade do consumidor
. 4. “A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa” (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel . Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023); 5. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 7.000,00 (sete mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa; 6 . Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50397447420228080024, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

PROCESSO Nº 5015393-38.2021.8.08 .0035 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: DILCEIA MARIA PAGOTO CALVI RELATOR (A):RAPHAEL AMERICANO CÂMARA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL . REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL. [...] .
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que os contratos de plano de saúde firmados antes da Lei nº 9.656/98 estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas cláusulas que limitem tratamentos e materiais necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário. 4. A cláusula que exclui materiais e procedimentos necessários ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato é considerada abusiva, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado antes da vigência da Lei nº 9 .656/98, visto que se renova ao longo do tempo e deve atender às normas de ordem pública, incluindo a proteção à saúde do consumidor
. 5. A negativa de cobertura pelo plano de saúde de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico indicado por médico especialista constitui falha na prestação de serviços, o que gera o dever de indenizar por danos morais, pois agrava a condição de saúde já debilitada do paciente. 6 . O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido de R$ 8.000,00 para R$ 5.000,00, considerando o poder econômico das partes, a gravidade da lesão e o caráter punitivo-pedagógico da indenização, conforme parâmetros adotados pelo Tribunal. IV . DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1
. É abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula de contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei nº 9 .656/98 que exclui a cobertura de materiais e procedimentos indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta.
2. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico especialista, quando indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário, configura falha na prestação de serviços e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CC/2002, arts. 405, 406; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/1998; Súmula 83/STJ; Súmula 362/STJ . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.561.454/RJ, Rel. Min . Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 10.06.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1 .923.113/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j . 26.02.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.023 .095/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 11 .12.2023. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50153933820218080035, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

No caso dos autos, o paciente sofreu uma entorse no joelho direito, evoluindo com quadro de dor e instabilidade franca. O diagnóstico médico aponta para lesão completa do ligamento cruzado anterior (LCA), lesão do menisco medial e sinovite (ID 79114973). A condição clínica é corroborada por exames de imagem, especificamente ressonâncias magnéticas do joelho direito (ID 79114976). Diante da constatação do quadro, o corpo médico assistente indicou intervenção cirúrgica de reconstrução do LCA por via artroscópica. Para a consecução do ato cirúrgico, prescreveu-se, conforme ID 79114981, a utilização de materiais específicos (OPME), incluindo kit de artroscopia de joelho com reconstrução ligamentar (Endobotton) e suturador de menisco (Precision 3 MR).

A Agravante (Unimed) autorizou parcialmente o procedimento cirúrgico de reconstrução ligamentar, mas negou os materiais para a realização (Kit Artroscopia, Endobutton, Parafuso e Suturadores), sob a alegação da cláusula de exclusão contratual.

Tal negativa, ao inviabilizar o próprio ato cirúrgico coberto, frustra a finalidade precípua do contrato (a garantia da saúde), o que configura, em análise própria deste momento processual, a abusividade prevista no Art. 51, IV, do CDC. A decisão agravada, portanto, que reconheceu a obrigação de custeio, está, em princípio, alinhada à jurisprudência dominante.

Quanto ao perigo de dano (periculum in mora), este milita, na verdade, em favor do Agravado (Ramon Dalla). A Agravante alega risco de dano patrimonial irreversível (R$ 12.740,00). Contudo, os autos demonstram que a cirurgia, de caráter urgente, já foi realizada em 25/09/2025, e o Agravado, paciente, está sendo cobrado diretamente pela empresa fornecedora dos materiais, que emitiu a nota fiscal em seu nome.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Agravo de Instrumento e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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