Tribunal: TJES
Processo: 5028931-51.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Eletiva
Data de julgamento: 2026-04-06

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO INDEVIDA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. AFRONTA À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar que a operadora de plano de saúde providenciasse a imediata remoção e internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em hospital próprio, confirmando a tutela de urgência, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação em UTI, em situação de urgência/emergência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa indevida de atendimento médico emergencial configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado mostra-se proporcional e razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, com interpretação contratual mais favorável ao beneficiário, sobretudo quando envolvidos os direitos fundamentais à saúde e à vida.

A Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura obrigatória dos atendimentos de urgência e emergência após o prazo máximo de carência de 24 horas, sendo abusiva a cláusula contratual ou a norma administrativa que imponha restrições superiores a esse limite.

A negativa de internação em UTI, com base em resolução administrativa que limita o atendimento às primeiras 12 horas, afronta a hierarquia das normas e contraria os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98.

Demonstrado que o evento ocorreu após o transcurso do prazo legal de carência e que o quadro clínico era grave, a recusa da operadora revela-se manifestamente abusiva.

A transferência do paciente para hospital público distante, em contexto de risco iminente à vida, extrapola o exercício regular de direito e viola os deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato.

A recusa indevida de cobertura médica em situação de urgência configura dano moral in re ipsa, dispensando prova do prejuízo, por agravar a aflição psicológica do beneficiário.

O valor da indenização fixado em R$ 9.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se compatível com a gravidade da conduta e com os parâmetros adotados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de internação em UTI, em situação de urgência ou emergência, sob fundamento de carência contratual superior a 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/98.

A limitação de atendimento emergencial às primeiras 12 horas, com base em resolução administrativa, é ilegal por contrariar norma legal hierarquicamente superior.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico emergencial por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, sendo legítima a indenização fixada em valor proporcional à gravidade do caso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp nº 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27.06.2022; STJ, REsp nº 2.213.002/PE, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025; STJ, REsp nº 2.211.255/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025; TJMS, AC nº 0801523-37.2019.8.12.0002, Rel. Des. Sideni Soncini Pimentel, Quarta Câmara Cível, j. 03.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028931-51.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: WALTER RANGEL DA SILVA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO INDEVIDA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. AFRONTA À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar que a operadora de plano de saúde providenciasse a imediata remoção e internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em hospital próprio, confirmando a tutela de urgência, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação em UTI, em situação de urgência/emergência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa indevida de atendimento médico emergencial configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado mostra-se proporcional e razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, com interpretação contratual mais favorável ao beneficiário, sobretudo quando envolvidos os direitos fundamentais à saúde e à vida.

A Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura obrigatória dos atendimentos de urgência e emergência após o prazo máximo de carência de 24 horas, sendo abusiva a cláusula contratual ou a norma administrativa que imponha restrições superiores a esse limite.

A negativa de internação em UTI, com base em resolução administrativa que limita o atendimento às primeiras 12 horas, afronta a hierarquia das normas e contraria os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98.

Demonstrado que o evento ocorreu após o transcurso do prazo legal de carência e que o quadro clínico era grave, a recusa da operadora revela-se manifestamente abusiva.

A transferência do paciente para hospital público distante, em contexto de risco iminente à vida, extrapola o exercício regular de direito e viola os deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato.

A recusa indevida de cobertura médica em situação de urgência configura dano moral in re ipsa, dispensando prova do prejuízo, por agravar a aflição psicológica do beneficiário.

O valor da indenização fixado em R$ 9.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se compatível com a gravidade da conduta e com os parâmetros adotados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de internação em UTI, em situação de urgência ou emergência, sob fundamento de carência contratual superior a 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/98.

A limitação de atendimento emergencial às primeiras 12 horas, com base em resolução administrativa, é ilegal por contrariar norma legal hierarquicamente superior.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico emergencial por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, sendo legítima a indenização fixada em valor proporcional à gravidade do caso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp nº 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27.06.2022; STJ, REsp nº 2.213.002/PE, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025; STJ, REsp nº 2.211.255/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025; TJMS, AC nº 0801523-37.2019.8.12.0002, Rel. Des. Sideni Soncini Pimentel, Quarta Câmara Cível, j. 03.07.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5028931-51.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
WALTER RANGEL DA SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível em razão da sentença (id 13824267) por meio da qual o Juízo de origem julgou
procedentes em parte
os pedidos formulados na petição inicial para determinar que a Requerida Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico proceda à imediata remoção e internação do autor para Unidade de Terapia Intensiva – UTI de seu hospital próprio, confirmando a tutela de urgência, além de condená-la ao pagamento de R$ 9.000,00 (nove mil reais) a título de danos morais.

Sustenta a parte autora, em síntese, que (1) em 28 de julho de 2023, contratou plano de saúde junto à Ré e, em 05 de setembro de 2023, necessitou de atendimento emergencial em razão de quadro grave de insuficiência cardíaca congestiva descompensada (NYHA IV), associada a quadro infeccioso de erisipela e celulite em membros inferiores; (2) diante da gravidade, houve indicação médica expressa para internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a qual foi negada pela operadora sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias; (3) em razão da negativa, foi transferido à revelia de sua família para o Hospital Público Santa Casa de Misericórdia de Guaçuí, localizado no interior do estado, a aproximadamente 4 horas de distância de sua residência em Vila Velha; (4) tal transferência e a interrupção do tratamento em ambiente adequado geraram riscos severos à sua vida, além de imensuráveis transtornos financeiros e psicológicos aos familiares, que ficaram impossibilitados de acompanhar o paciente.

Por tais razões, requereu a concessão de tutela provisória para garantir a internação em UTI na rede da Unimed Vitória e a condenação definitiva das rés à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A sentença foi de procedência parcial dos pedidos, reconhecendo a abusividade da conduta da operadora e fixando a indenização extrapatrimonial em R$ 9.000,00 (nove mil reais).

Nas razões de recurso (id 61662952), a Cooperativa Médica pugna pela reforma da Sentença sob os seguintes fundamentos:
(1)
legalidade da carência contratual e observância das normas da ANS e da Resolução CONSU n.º 13/98;
(2)
ausência de dever de indenizar por ter agido no exercício regular de direito;
(3)
inexistência de danos morais configurados ou necessidade de redução do valor arbitrado.

No mérito, a controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura para internação em UTI em quadro de urgência/emergência sob o argumento de cumprimento de prazo de carência, bem como à configuração e ao quantum dos danos morais.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando em jogo os direitos fundamentais à saúde e à vida.

Quanto à validade da cláusula de carência em situações de urgência, a Lei Federal n.º 9.656/98 estabelece, em seu artigo 35-C, a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis) e urgência (resultantes de acidentes pessoais ou complicações gestacionais).

Ademais, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da referida lei, fixa o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência.

No caso concreto, o autor aderiu ao plano em 31/07/2023 e o evento médico ocorreu em 05/09/2023, ou seja, após o transcurso do prazo legal de 24 horas.

A tentativa da apelante de limitar a cobertura às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, com base na Resolução n.º 13/98 do CONSU, não merece prosperar.

O entendimento jurisprudencial consolidado aponta que atos administrativos normativos não podem sobrepor-se às disposições de lei federal, sob pena de vício de ilegalidade e ofensa ao princípio da hierarquia das normas.

Assim, revelou-se abusiva a negativa de internação, uma vez que o quadro clínico do autor era de extrema gravidade, demandando cuidados intensivos que não poderiam ser interrompidos ou condicionados ao cumprimento de prazos contratuais extensos.

Sobre o tema, colaciono precedente recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ):

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. IDOSA COM AVC HEMORRÁGICO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SÚMULA 597 STJ. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. [...] 2.
A questão em discussão consiste em definir se é válida a cláusula de carência contratual para internações hospitalares em hipóteses de urgência/emergência, especialmente quando a beneficiária, idosa, necessitava de tratamento imediato em UTI por AVC hemorrágico, após cumprido o prazo de 24 horas da contratação
. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
A Súmula 597 do STJ dispõe que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para situações de urgência ou emergência, sendo inaplicável em caso de risco imediato de vida, como no diagnóstico de AVC hemorrágico. 4. A jurisprudência consolidada do STJ afasta a aplicação de cláusulas contratuais que imponham carência para internações urgentes após o prazo legal de 24 horas, com base na Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C
. 5. A reforma do acórdão implicaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de Recurso Especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ. 7. Configurado o dano moral diante da recusa indevida de cobertura médica em situação de emergência, sendo adequado o valor indenizatório de R$ 15.000,00 arbitrado pelas instâncias ordinárias. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.213.002/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025,
DJEN de 28/8/2025
.).

Ademais, no que tange à alegação de exercício regular de direito, resta claro que a conduta da operadora, ao promover a transferência do paciente para hospital público distante e desamparado de sua rede de apoio familiar em momento de crise aguda de saúde, excedeu os limites da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A proteção à saúde do beneficiário deve prevalecer sobre o equilíbrio econômico-financeiro em situações de risco iminente, sendo inaceitável a tese de que a responsabilidade da operadora cessaria após as primeiras 12 horas.

Nesse sentido, conforme ementa transcrita no decisum de primeiro grau:

“Nos termos da Lei n. 9.656/98, quando o contrato de plano de saúde fixar carência deve estabelecer para a cobertura dos casos, tanto de urgência, quanto emergência, o prazo máximo de 24 horas, sem restrições. Daí a ilegalidade das cláusulas que preveem a limitação do atendimento às primeiras 12 horas, afastando a internação com carência de 300 dias.” (TJMS; AC 0801523-37.2019.8.12.0002; Rio Brilhante; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Sideni Soncini Pimentel; DJMS 03/07/2024).

No que tange aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico de emergência pela operadora de plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, já debilitado pelas circunstâncias clínicas.

A conduta da apelante não se limitou a um mero descumprimento contratual, mas repercutiu diretamente na dignidade da pessoa humana ao privar o segurado de atendimento vital e transferi-lo para unidade hospitalar distante, dificultando o suporte familiar indispensável.

Cito, por oportuno, o precedente referenciado:

“A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa.” (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022).

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 9.000,00 (nove mil reais), verifico que este atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao caráter pedagógico-punitivo da medida, sem configurar enriquecimento sem causa.

O montante revela-se condizente com a gravidade do fato e com a média aplicada pela Corte Superior em casos análogos, não havendo razão para a sua redução:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

[...] I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que deu provimento ao apelo da autora e desproveu o da operadora de plano de saúde. A autora, diagnosticada com neoplasia maligna do endométrio, requereu cobertura para internação de urgência indicada por seu médico. A operadora recusou o pedido sob alegação de descumprimento do prazo de carência para internações hospitalares. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinando o ressarcimento das despesas e a indenização por danos morais.
O acórdão reformou a sentença apenas quanto ao valor da indenização, elevando-o para R$ 10.000,00.
[...] III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência, nos contratos de plano de saúde, não pode exceder 24 horas da contratação (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; Súmulas 103 do TJ/SP e 597 do STJ). 4. [...] IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.255/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025,
DJEN de 28/8/2025
.)

Dessa forma, entendo que a sentença recorrida não merece qualquer reparo, tendo analisado com precisão a abusividade da negativa fundamentada em resoluções administrativas que contrariam a lei de regência e os direitos básicos do consumidor.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
.

Em observância ao §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Acompanho o voto do eminente relator.