Tribunal: TJES
Processo: 5005761-54.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA DE ALTA COMPLEXIDADE EM MENOR. REDE CREDENCIADA. ESCOLHA DA TÉCNICA CIRÚRGICA. CUSTEIO FORA DA REDE EM CARÁTER EXCEPCIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgia cardíaca de alta complexidade em paciente menor de idade, a ser realizada em hospital e por equipe médica não credenciados, sob o fundamento de urgência e da indicação médica da técnica cirúrgica específica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há perda do objeto recursal em razão da realização da cirurgia por força de tutela de urgência; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia cardíaca fora da rede credenciada quando existir profissional credenciado apto, especialmente diante da divergência quanto à técnica cirúrgica recomendada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O cumprimento da tutela de urgência não implica perda do objeto do recurso, sendo necessário o exame do mérito para aferir se a parte beneficiária fazia jus à pretensão, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

4. A operadora de plano de saúde demonstra a existência de profissional credenciado com formação, especialização e experiência compatíveis para a realização de cirurgia cardiovascular, inclusive em caráter de urgência.

5. Os laudos médicos comprovam a gravidade do quadro clínico e a necessidade da intervenção cirúrgica, mas não afastam, de forma categórica, a possibilidade de realização do procedimento por profissional credenciado, limitando-se a indicar preferência por equipe externa.

6. A escolha da melhor técnica cirúrgica compete ao médico assistente, não podendo a operadora restringir o tratamento indicado quando comprovada a sua necessidade clínica.

7. A operadora deve garantir a realização da cirurgia por profissional e hospital credenciados, desde que haja especialista habilitado na técnica recomendada, sob pena de caracterizar negativa indireta de cobertura.

8. Na inexistência, insuficiência ou impossibilidade de disponibilização de profissional credenciado apto à técnica indicada, impõe-se o custeio integral do procedimento fora da rede, como medida excepcional, em observância ao direito à saúde e à vida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A realização de cirurgia por força de tutela de urgência não acarreta perda do objeto do recurso que discute a obrigação de custeio pelo plano de saúde.

2. A operadora de plano de saúde deve assegurar a realização do procedimento cirúrgico na rede credenciada, desde que disponibilize profissional habilitado na técnica indicada pelo médico assistente.

3. É devido o custeio integral do procedimento fora da rede credenciada quando inexistir profissional credenciado apto à técnica recomendada, sob pena de negativa indevida de cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 497 e 499.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.689.991/MG, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, j. 05.04.2018; TJES, Apelação nº 0016164-33.2019.8.08.0048, 3ª Câmara Cível, j. 25.02.2025; TJES, Apelação nº 0026508-48.2019.8.08.0024, 1ª Câmara Cível, j. 30.11.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5003468-87.2020.8.08.0000, 4ª Câmara Cível, j. 12.03.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005761-54.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. N. A.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA DE ALTA COMPLEXIDADE EM MENOR. REDE CREDENCIADA. ESCOLHA DA TÉCNICA CIRÚRGICA. CUSTEIO FORA DA REDE EM CARÁTER EXCEPCIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgia cardíaca de alta complexidade em paciente menor de idade, a ser realizada em hospital e por equipe médica não credenciados, sob o fundamento de urgência e da indicação médica da técnica cirúrgica específica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há perda do objeto recursal em razão da realização da cirurgia por força de tutela de urgência; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia cardíaca fora da rede credenciada quando existir profissional credenciado apto, especialmente diante da divergência quanto à técnica cirúrgica recomendada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O cumprimento da tutela de urgência não implica perda do objeto do recurso, sendo necessário o exame do mérito para aferir se a parte beneficiária fazia jus à pretensão, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

4. A operadora de plano de saúde demonstra a existência de profissional credenciado com formação, especialização e experiência compatíveis para a realização de cirurgia cardiovascular, inclusive em caráter de urgência.

5. Os laudos médicos comprovam a gravidade do quadro clínico e a necessidade da intervenção cirúrgica, mas não afastam, de forma categórica, a possibilidade de realização do procedimento por profissional credenciado, limitando-se a indicar preferência por equipe externa.

6. A escolha da melhor técnica cirúrgica compete ao médico assistente, não podendo a operadora restringir o tratamento indicado quando comprovada a sua necessidade clínica.

7. A operadora deve garantir a realização da cirurgia por profissional e hospital credenciados, desde que haja especialista habilitado na técnica recomendada, sob pena de caracterizar negativa indireta de cobertura.

8. Na inexistência, insuficiência ou impossibilidade de disponibilização de profissional credenciado apto à técnica indicada, impõe-se o custeio integral do procedimento fora da rede, como medida excepcional, em observância ao direito à saúde e à vida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A realização de cirurgia por força de tutela de urgência não acarreta perda do objeto do recurso que discute a obrigação de custeio pelo plano de saúde.

2. A operadora de plano de saúde deve assegurar a realização do procedimento cirúrgico na rede credenciada, desde que disponibilize profissional habilitado na técnica indicada pelo médico assistente.

3. É devido o custeio integral do procedimento fora da rede credenciada quando inexistir profissional credenciado apto à técnica recomendada, sob pena de negativa indevida de cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 497 e 499.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.689.991/MG, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, j. 05.04.2018; TJES, Apelação nº 0016164-33.2019.8.08.0048, 3ª Câmara Cível, j. 25.02.2025; TJES, Apelação nº 0026508-48.2019.8.08.0024, 1ª Câmara Cível, j. 30.11.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5003468-87.2020.8.08.0000, 4ª Câmara Cível, j. 12.03.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CHRISTINA ALMEIDA COSTA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por
Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara da Comarca de Castelo/ES, que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse e custeasse cirurgia cardíaca de alta complexidade da menor
M. N. A.
, a ser realizada no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, sob os cuidados de equipe médica não credenciada.

Na Decisão de ID 13231258, foi deferido o pedido de efeito suspensivo, determinando que a cirurgia cardíaca indicada fosse realizada, com custeio integral do procedimento, no prazo de 05 (cinco) dias, com o médico cooperado Dr. Leandro Batisti de Faria (CRM 9.973), em hospital credenciado pela Unimed Sul Capixaba, garantindo-se a melhor técnica, conforme laudos médicos juntados aos autos originários.

Posteriormente, na Decisão de ID 13326729, em análise monocrática de Agravo Interno interposto (ID 13291896), foi integrado o
decisum
anterior para determinar: a) que a UNIMED SUL CAPIXABA providenciasse, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, autorização para realização da cirurgia cardíaca da paciente com especialista na técnica recomendada (“técnica do cone”), sem qualquer custo para a parte agravada, conforme descrito e recomendado nos laudos de IDs 67058775, 67058773, 67058772, 67058771 e 67058770 dos autos originários; devendo, inclusive, liberar todo e qualquer material e recursos necessários ao procedimento prescrito; b) na impossibilidade de liberação para realização do ato cirúrgico na forma acima determinada, ficava a UNIMED obrigada, no mesmo prazo, a custear integralmente o procedimento pela equipe do Dr. José Pedro da Silva, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, conforme requerido pela parte agravada, sob pena de multa diária, inicial, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite máximo de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

Embargos de Declaração da
UNIMED
no ID 13391187.

No ID 13647773, contrarrazões da
UNIMED
ao Agravo Interno.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no ID 15302574, opinando pelo não conhecimento do Agravo de Instrumento, em razão da perda de objeto, transcorridos quase 2 (dois) meses da realização da cirurgia.

A parte recorrente foi intimada para se manifestar, mas permaneceu inerte (ID 17288109).

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por
Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara da Comarca de Castelo/ES, que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse e custeasse cirurgia cardíaca de alta complexidade da menor
M. N. A.
, a ser realizada no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, sob os cuidados de equipe médica não credenciada.

A controvérsia versa sobre a imposição de custeio, por parte da operadora de plano de saúde, de cirurgia em hospital e com equipe médica não pertencentes à rede credenciada, embora exista, segundo a agravante, profissional igualmente capacitado, devidamente credenciado, com formação e experiência compatíveis, apto a realizar o mesmo procedimento, em hospital localizado no Espírito Santo, dentro da área de cobertura contratual.

Sustenta a agravante, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas a indicação de profissional cooperado e hospital da rede credenciada aptos à realização do procedimento, conforme previsão contratual e normativa da ANS. Afirma que a imposição judicial de custeio fora da rede credenciada viola cláusulas contratuais válidas, desequilibra economicamente o plano de saúde e causa lesão grave de difícil reparação. Aduz ainda que o médico indicado pela parte autora, embora reconhecidamente experiente, não detém exclusividade na técnica cirúrgica recomendada, cuja difusão já é amplamente reconhecida na literatura médica especializada.

Pois bem.

Em primeiro lugar, ainda que haja notícia nos autos sobre a realização da cirurgia pretendida (ID 71746227 dos autos originários), não vislumbro a perda do objeto recursal, eis que “[...]
o entendimento do STJ está firmado no sentido de que o simples fato do cumprimento da ordem em antecipação de tutela não implica a perda do objeto da demanda ou a falta de interesse processual, sendo necessário o julgamento do mérito da causa, para definir se a parte beneficiada, de fato, fazia jus a tal pretensão
. [...] (REsp n. 1.689.991/MG, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 5/4/2018, DJe de 25/5/2018.)

Quanto ao mérito, com efeito, os documentos acostados ao recurso evidenciam que o médico indicado pela agravante (Unimed), Dr. Leandro Batisti de Faria (CRM/ES 9.973), é especializado em cirurgia cardiovascular, com formação no Instituto do Coração (InCor/USP), título de especialista pela SBCCV/AMB, atuação reconhecida na área de cardiopatias congênitas e habilitação em suporte extracorpóreo (ECMO), sendo, portanto, profissional capacitado para a realização do procedimento.

Além disso, os laudos médicos que instruem a inicial (IDs 67058775, 67058773, 67058772, 67058771, 67058770) confirmam a gravidade do quadro clínico e a necessidade cirúrgica, mas não afirmam que o procedimento somente pode ser realizado com o Dr. José Pedro da Silva ou no Hospital Beneficência Portuguesa – como pretendido pela agravada –, limitando-se a indicar a referida equipe como preferencial, seja por já ter realizado a cirurgia anterior, seja pela experiência acumulada. Tal circunstância, embora relevante do ponto de vista clínico, não basta para afastar o contrato validamente pactuado, que prevê a prestação dos serviços exclusivamente na rede credenciada.

Ressalte-se que operadora de saúde, ora agravante, garantiu expressamente a aptidão técnica do médico cooperado por ela indicado, Dr. Leandro Batisti de Faria, para a realização do procedimento cirúrgico em questão, inclusive em regime de urgência, tendo já emitido as respectivas guias autorizativas.

Confiram-se arestos desta Egrégia Corte de Justiça, diante de casos comparáveis ao presente:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. LEGITIMIDADE DA RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME: 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou ao custeio integral de procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
A controvérsia decorre de indicação médica para que o parto de bebê diagnosticado com cardiopatia congênita grave fosse realizado em hospital fora da rede credenciada, mesmo havendo profissionais e estabelecimentos aptos a realizar o procedimento no âmbito da rede contratada.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente os procedimentos realizados fora da rede credenciada; (ii) verificar se a recusa da operadora em custear o tratamento em hospital não credenciado configura prática abusiva passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3.
A operadora de plano de saúde possui o dever de cobertura de procedimentos médicos previstos no contrato, mas a realização destes deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, salvo ausência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos aptos, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e do Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.
4.
Os laudos médicos apresentados pela apelada não demonstraram a inexistência de profissionais ou hospitais credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados.
5. As provas colacionadas aos autos comprovaram que o Vitória Apart Hospital e o Vila Velha Hospital, ambos integrantes da rede credenciada, dispunham de estrutura e profissionais com notória qualificação técnica para realizar o tratamento, incluindo o cirurgião especialista em cirurgia cardíaco pediátrica e a cardiologista pediátrica. 6. O contrato firmado entre as partes e as normas aplicáveis à saúde suplementar (Lei nº 9.656/98) não impõem à operadora o custeio integral de procedimentos realizados fora da rede credenciada, exceto nas hipóteses de emergência ou ausência de alternativas na rede contratada, o que não se verificou no caso concreto. 7. Não há prática abusiva ou ilícita por parte da operadora, pois foi oferecida alternativa viável dentro da rede credenciada, restando evidenciado que a escolha do hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo decorreu de preferência pessoal da beneficiária. 8. A negativa de custeio integral fora da rede credenciada, quando justificada, não configura dano moral, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, sendo necessário demonstrar ofensa à dignidade do consumidor, o que não ocorreu nos autos. IV. DISPOSITIVO E TESE: 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 10.
O plano de saúde deve garantir cobertura de procedimentos médicos na rede credenciada, cabendo custeio fora dessa rede somente em caso de inexistência ou insuficiência de alternativas viáveis ou em situações de emergência.
11. A recusa de custeio integral fora da rede credenciada, quando amparada em cláusulas contratuais válidas e alternativas viáveis, não configura prática abusiva ou dano moral. (TJ-ES, APELAÇÃO CÍVEL 0016164-33.2019.8.08.0048, Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 25/Feb/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADO. PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Rejeita-se a alegação da Unimed de que houve perda do objeto da ação sob o fundamento de que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, já que não autorizada a realização por profissional e hospital não integrantes da rede credenciada. 2.
Comprovada a existência de médicos credenciados com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que a apelada foi submetida, reforma-se em parte a sentença impugnada para manter a obrigação de ressarcimento dos gastos com o procedimento cirúrgico necessitado pela recorrida, mas determinar que os reembolsos sejam limitados à tabela do plano de saúde contratado.
3. Apelação conhecida e parcialmente provida. (TJES; Classe: Apelação 0026508-48.2019.8.08.0024; Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargador JANETE VARGAS SIMÕES; Sessão de Julgamento: 30/11/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003468-87.2020.8.08.0000 AGRAVANTE: HENRIQUE POLÊTO PARIS AGRAVADA: UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA A C Ó R D Ã O EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO EM ESTABELECIMENTO TAMBÉM NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. CUSTEIO DA INTEGRALIDADE DAS DESPESAS. DESCABIMENTO. NOVA CORRENTE JURISPRUDENCIAL. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. ADMISSÃO DO CUSTEIO PARCIAL, COM OBSERVÂNCIA DOS LIMITES CONTRATUAIS FIXADOS EM TABELA PRÓPRIA DA OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I- Há exceções ao princípio da correlação ou congruência, figurando com um dos exemplos as demandas que tenham como objeto uma obrigação de fazer e/ou não fazer, nas quais o Juiz pode conceder tutela diversa da pedida pelo autor, desde que com isso gere um resultado prático equivalente ao do adimplemento da obrigação (arts. 497 e 499 do CPC). I
I- Malgrado seja compreensível o desejo de que a cirurgia seja feita com a equipe médica de confiança da paciente e sua família – e não com aquela disponibilizada, em hospital de ponta, pela rede credenciada –, esse é um ônus que não se pode impor, em sua integralidade, ao plano de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica. Isso porque o serviço que a Operadora oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado aos hospitais e médicos conveniados.
III- Mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, a jurisprudência tem admitido, para evitar o enriquecimento sem causa da operadora de plano de saúde, o reembolso parcial quando o beneficiário optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. IV- Recurso parcialmente provido. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, rejeitar a preliminar de perda de objeto e, no mérito, por igual votação, CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, a teor do voto proferido pelo e. Relator. Vitória (ES), de de 2021. PRESIDENTE RELATOR (TJ-ES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5003468-87.2020.8.08.0000, Magistrado: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 12/Mar/2021)

Ao mesmo tempo, a parte autora/agravada tem direito à realização da cirurgia pela melhor técnica disponível, conforme indicado nos laudos médicos constantes dos autos originários, notadamente o laudo de ID 67058775, que recomenda a aplicação da técnica do cone para tratamento da anomalia de Ebstein.

Ocorre que, no ID 13221901, consta laudo subscrito pelo médico Dr. Leandro Batisti de Faria (CRM 9.973), no qual ele indica para a paciente a realização de "troca valvar tricúspide + ressecção de bandas do ventrículo direito + redirecionamento do fluxo sanguíneo (Cirurgia de Cavo-pulmonar bidirecional - Cirurgia de GLENN) + abertura da CIA".
Nota-se, portanto, que, no documento mencionado, o profissional faz referência à "Cirurgia de GLENN", e não à
“técnica do cone”
, referida no laudo médico.

Assim, o recurso da
UNIMED SUL CAPIXABA
merece parcial provimento para que realize a cirurgia cardíaca por profissional e hospital credenciado, desde que utilize a técnica recomendada (“técnica do cone”), conforme os laudos médicos; caso contrário, fica a UNIMED obrigada a custear integralmente o procedimento pela equipe do Dr. José Pedro da Silva, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, como requerido pela parte agravada.

A esse respeito, colaciono os seguintes julgados dos Tribunais:

EMENTA: CONSTITUCIONAL, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS RIBOCICLIBE 600MG D1-D21 + LETROZOL 2,5MG. NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL). PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER . DIREITO À VIDA E À SAÚDE.
ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.
CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ. JURISPRUDÊNCIA DO STJ . LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO. DESCABIMENTO . RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA EM SINTONIA COM O ENUNCIADO 362 DO STJ . SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08011017320228205001, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 12/11/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 12/11/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE . DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
Se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, não pode a operadora excluir os procedimentos e materiais necessários para o seu tratamento, sendo a escolha da técnica médica de competência exclusiva do profissional assistente . A negativa de cobertura foi injustificada, pois o médico assistente indicou expressamente a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais para o tratamento da lombalgia axial e ciatalgia refratárias, e a operadora não demonstrou alternativa igualmente eficaz, conforme exigido pelo STJ nos ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889 .704/SP
. [...] (TJ-SP - Apelação Cível: 10066258320248260554 Santo André, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 03/02/2025, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2025)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA. INDEVIDA A NEGATIVA DE COBERTURA AO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE: (“PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA + LINFADENECTOMIA PÉLVICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DE ROBÓTICA”) . REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA: PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. PREENCHIDOS NA ORIGEM.
INDICAÇÃO DA MELHOR TÉCNICA CABE AO MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR A CIRURGIA CONFORME INDICADO NO RELATÓRIO MÉDICO
. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELA SEGURADORA. CARÁTERMERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – PRECEDENTES DO STJ. DECISÃO MANTIDA . RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME. 01. Agravo de Instrumento em ação ordinária com pedido de antecipação de tutela . 02. O segurado foi diagnosticado com ADENOCARCINOMA em dois dos fragmentos da próstata. 03.
A probabilidade do direito pleiteado pelo recorrente reside na necessidade de realização da cirurgia para a preservação da sua vida, bem como na importância da técnica indicada para possibilitar a sua melhor recuperação . 04. Esta 6ª Câmara Cível vem decidindo que: “Se o profissional que acompanha o segurado recomendou a utilização da técnica robótica é porque tal técnica é a mais eficaz é hábil a tratar a patologia do mesmo, não competindo ao plano de saúde restringir tal cobertura”
(AI nº 00034725820228179000) e que ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, é abusiva a recusa do plano de saúde, uma vez que o aludido rol não é taxativo. [...] (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0000610-46.2024.8.17 .9000, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 17/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC))

Por fim, quanto ao pedido subsidiário da Agravante para limitação do custeio ao valor do orçamento inicialmente apresentado, entendo que não merece acolhida neste momento processual. Tratando-se de tutela de urgência visando à preservação da vida de criança portadora de cardiopatia grave, e havendo indicação de técnica específica não disponibilizada nos mesmos moldes pela rede credenciada, a obrigação de fazer abrange o custeio integral das despesas necessárias ao êxito do procedimento. Eventual discussão sobre abusividade de reajuste de preços pelo nosocômio particular ou excesso de cobrança deverá ser dirimida em via própria ou na fase de cumprimento, não sendo óbice para a efetivação imediata da medida protetiva à saúde

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto pela
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
confirmando a ordem deferida (ID 13326729), que determinou que a operadora de saúde providenciasse, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, autorização para realização da cirurgia cardíaca da paciente com especialista na técnica recomendada (“técnica do cone”), sem qualquer custo para a parte agravada, conforme descrito e recomendado nos laudos de IDs 67058775, 67058773, 67058772, 67058771 e 67058770 dos autos originários; devendo, inclusive, liberar todo e qualquer material e recursos necessários ao procedimento prescrito.

Na impossibilidade de liberação para realização do ato cirúrgico na forma acima determinada, fica a UNIMED obrigada, no mesmo prazo, a custear integralmente o procedimento pela equipe do Dr. José Pedro da Silva, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, conforme requerido pela parte agravada, sob pena de multa diária, inicial, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite máximo de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

Embargos de Declaração (ID 13391187) prejudicados.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)

VOTO DIVERGENTE

DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Eminentes Pares,

Peço vênia para divergir parcialmente do judicioso voto da Eminente Relatora. Embora acompanhe o entendimento de Sua Excelência em grande parte da matéria, ouso dissentir especificamente quanto à imposição da
"técnica do cone"
para o procedimento cirúrgico da menor.

Compulsando detidamente o conjunto probatório, observo que o laudo médico subscrito pelo Dr. Leandro Batisti de Faria (CRM 9.973) — profissional devidamente credenciado e cuja
expertise
técnica é incontroversa nos autos — detalha com precisão a patologia da Agravada. Ao concluir seu diagnóstico, o assistente indica como conduta clínica adequada a realização de:
"Troca valvar tricúspide, ressecção de bandas do ventrículo direito, redirecionamento do fluxo sanguíneo (Cirurgia de Cavo-pulmonar bidirecional - Cirurgia de GLENN) e abertura da CIA."

Nesses termos, entendo que descabe ao Poder Judiciário substituir-se ao médico assistente para determinar a adoção de uma técnica cirúrgica específica em detrimento de outra. A escolha da metodologia operatória é ato de
exclusiva responsabilidade do profissional de saúde
, pautada na avaliação direta das condições clínicas da paciente.

Não cabe à instância judicial eleger protocolo cirúrgico diverso daquele indicado pelo médico que acompanha o caso, sob pena de indevida ingerência na autonomia profissional e risco à integridade da beneficiária. A existência de laudo médico colateral sugerindo técnica distinta não tem o condão de desconstituir a indicação do profissional responsável pelo atendimento, especialmente quando este integra a rede credenciada e possui competência técnica reconhecida para o ato.

Nesse contexto, entendo que a determinação para a realização da "técnica do cone" carece de amparo técnico-jurídico, devendo prevalecer a indicação do médico credenciado.

Ante o exposto, e com o devido respeito à Eminente Relatora, divirjo do voto apresentado para
DAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED SUL CAPIXABA
, de modo a afastar a obrigatoriedade de custeio da técnica específica pretendida, bem como desobrigá-la de custear o procedimento por equipe médica e hospital não credenciados, mantendo-se a cobertura nos termos do plano contratado e da indicação do assistente credenciado.

É como voto.