Tribunal: TJES
Processo: 5018469-39.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-27

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA. TÉCNICA NÃO PREVISTA NO CONTRATO NEM NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA MÉDICA ESPECÍFICA. ROL DA ANS TAXATIVO MITIGADO. INDEFERIMENTO DA TUTELA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de gastroplastia redutora pela técnica endoscópica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde é obrigado a custear técnica cirúrgica diversa da prevista contratualmente e não incluída no rol da ANS, sem justificativa médica específica quanto à sua imprescindibilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação apenas em hipóteses excepcionais, conforme teses firmadas no EREsp nº 1.886.929.

4. A operadora não está obrigada a custear procedimento fora do rol quando houver técnica eficaz, segura e disponível prevista contratualmente.

5. Embora a indicação terapêutica caiba ao médico assistente, a cobertura excepcional exige justificativa técnica fundamentada da inadequação dos métodos cobertos.

6. Inexistente prova de ineficácia das técnicas convencionais de gastroplastia previstas no contrato, neste momento, mostra-se indevida a imposição de custeio da técnica endoscópica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento:
O custeio de procedimento não previsto no rol da ANS ou no contrato somente é exigível quando demonstrada, de forma fundamentada, a imprescindibilidade da técnica indicada e a ineficácia das alternativas cobertas.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018469-39.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SUL AMERICA AETNA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS E PREVIDENCIA

AGRAVADO: ANNA CAROLINE ANDRADE DINIZ TINOCO GARCIA

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA. TÉCNICA NÃO PREVISTA NO CONTRATO NEM NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA MÉDICA ESPECÍFICA. ROL DA ANS TAXATIVO MITIGADO. INDEFERIMENTO DA TUTELA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de gastroplastia redutora pela técnica endoscópica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde é obrigado a custear técnica cirúrgica diversa da prevista contratualmente e não incluída no rol da ANS, sem justificativa médica específica quanto à sua imprescindibilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação apenas em hipóteses excepcionais, conforme teses firmadas no EREsp nº 1.886.929.

4. A operadora não está obrigada a custear procedimento fora do rol quando houver técnica eficaz, segura e disponível prevista contratualmente.

5. Embora a indicação terapêutica caiba ao médico assistente, a cobertura excepcional exige justificativa técnica fundamentada da inadequação dos métodos cobertos.

6. Inexistente prova de ineficácia das técnicas convencionais de gastroplastia previstas no contrato, neste momento, mostra-se indevida a imposição de custeio da técnica endoscópica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento:
O custeio de procedimento não previsto no rol da ANS ou no contrato somente é exigível quando demonstrada, de forma fundamentada, a imprescindibilidade da técnica indicada e a ineficácia das alternativas cobertas.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:(27) 33342748

Processo nº
5018469-39.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SUL AMERICA AETNA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS E PREVIDENCIA
Advogado do(a) AGRAVANTE: ANDRE SILVA ARAUJO - ES12451-A
AGRAVADO: ANNA CAROLINE ANDRADE DINIZ TINOCO GARCIA
Advogados do(a) AGRAVADO: FERNANDO SILVA SANCHES - RJ206966, VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS - RJ213070

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
Sul America Aetna Companhia Nacional de Seguros e Previdencia
contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, em suma, deferiu tutela de urgência a fim de determinar que a agravante autorize e custeie integralmente o procedimento pleiteado –
"Gastroplastia Redutora Endoscópica"
– no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, até o limite de R$ 300.000,00.

O agravante sustenta, em apertada síntese, que intervenções realizadas por laser ou outras técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Rol, sendo que o contrato firmado entre as partes prevê cobertura para a Gastroplastia Redutora pela técnica convencional.

Decisão no ID 16800049, deferindo o efeito suspensivo.

Nesse momento, em análise definitiva da questão, confirmo que
as razões recursais

são suficientes para ensejar a reforma da decisão
, conforme passo a expor.

Das razões ventiladas no agravo, tenho que o ponto nodal do recurso consiste em verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o procedimento de gastroplastia segundo a técnica endodscópica exigida pela beneficiária, a despeito de previsão contratual e/ou no rol da ANS.

Acerca do tema, encontra-se sedimentado pela jurisprudência que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.

No mesmo caminho, o Col. Superior Tribunal de Justiça assegura o fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.

Ocorre que, embora a escolha dos procedimentos necessários ao tratamento do paciente compita à equipe médica assistente, e não à operadora do plano de saúde, mostra-se imprescindível a existência de justificativa fundamentada da escolha daquela determinada técnica médica em detrimento das ordinariamente ofertadas pelo plano de saúde e previstas no Rol da ANS.

Vejamos, a propósito, as teses firmadas no EREsp n° 1.886.929:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

No caso dos autos, trata-se de paciente diagnosticada com obesidade mórbida grau III e comorbidades associadas, havendo recomendação médica clara e inconteste acerca da necessidade de realização de gastroplastia redutora (bariátrica).

No entanto, não há evidência, ao menos neste momento processual, de que as técnicas cobertas (videolaparoscopia ou laparotomia) pelo contrato para a realização da gastroplastia sejam ineficazes para o caso, ou que a técnica endoscópica possua recomendação médica imprescindível que justifique sua cobertura excepcional.

Pelos fundamentos acima, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência para realização do procedimento.

Custas finais, caso devidas, correrão por conta da agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual

Após o exame dos autos, entendo por acompanhar o r. voto de relatoria.

É como voto.

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira