Tribunal: TJES
Processo: 5021932-86.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-07-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS. BIÓPSIA DE VIA BILIAR. RECUSA ADMINISTRATIVA ABUSIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente, no prazo de vinte e quatro horas, a realização de nova abordagem e biópsia da via biliar do agravado, fornecendo todos os materiais e insumos prescritos pela equipe médica assistente, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência em face de recusa de operadora de plano de saúde em fornecer materiais para procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Cabe ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento, aferir apenas a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

2. Aplicam-se as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que não regulamentados pela Lei n. 9.656/1998, para coibir disposições contratuais abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que desnaturem a finalidade do ajuste.

3. Configura ato abusivo e ilegal a recusa administrativa de fornecimento de ferramentas instrumentais indispensáveis ao sucesso e à segurança de cirurgia para tratamento de enfermidade coberta, pois a indicação clínica emitida pelo médico assistente possui soberania sobre vedações administrativas fundadas em estudos internos da operadora.

4. O perigo de dano milita em favor do agravado diante do risco iminente de agravamento irreversível do quadro clínico, o qual suplanta o risco financeiro arguido pela operadora de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a recusa de cobertura de materiais e insumos indispensáveis para a realização de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, mesmo em planos de saúde não regulamentados.

2. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência restam configurados quando demonstrados a abusividade da recusa contratual e o risco iminente de agravamento da saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados: art. 196 da Constituição Federal; inciso IV do art. 51 e art. 47 do Código de Defesa do Consumidor; art. 300 do Código de Processo Civil; Lei n. 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948634; STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 27.11.2012; STJ, AgInt no REsp 1.997.175/MG, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 12.12.2022; TJ-ES, Apelação Cível: 50004931520238080024, Rel. Fabio Brasil Nery, j. 30.08.2024; TJ-ES, Apelação Cível: 00127016020208080012, Rel. Jose Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 13.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021932-86.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EDESIO DE ASSIS

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS. BIÓPSIA DE VIA BILIAR. RECUSA ADMINISTRATIVA ABUSIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente, no prazo de vinte e quatro horas, a realização de nova abordagem e biópsia da via biliar do agravado, fornecendo todos os materiais e insumos prescritos pela equipe médica assistente, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência em face de recusa de operadora de plano de saúde em fornecer materiais para procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Cabe ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento, aferir apenas a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

2. Aplicam-se as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que não regulamentados pela Lei n. 9.656/1998, para coibir disposições contratuais abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que desnaturem a finalidade do ajuste.

3. Configura ato abusivo e ilegal a recusa administrativa de fornecimento de ferramentas instrumentais indispensáveis ao sucesso e à segurança de cirurgia para tratamento de enfermidade coberta, pois a indicação clínica emitida pelo médico assistente possui soberania sobre vedações administrativas fundadas em estudos internos da operadora.

4. O perigo de dano milita em favor do agravado diante do risco iminente de agravamento irreversível do quadro clínico, o qual suplanta o risco financeiro arguido pela operadora de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a recusa de cobertura de materiais e insumos indispensáveis para a realização de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, mesmo em planos de saúde não regulamentados.

2. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência restam configurados quando demonstrados a abusividade da recusa contratual e o risco iminente de agravamento da saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados: art. 196 da Constituição Federal; inciso IV do art. 51 e art. 47 do Código de Defesa do Consumidor; art. 300 do Código de Processo Civil; Lei n. 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948634; STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 27.11.2012; STJ, AgInt no REsp 1.997.175/MG, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 12.12.2022; TJ-ES, Apelação Cível: 50004931520238080024, Rel. Fabio Brasil Nery, j. 30.08.2024; TJ-ES, Apelação Cível: 00127016020208080012, Rel. Jose Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 13.08.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento , com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED VALE DO AÇO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (id 17544718) pugnando pela reforma da decisão interlocutória por meio da qual o Juízo a quo, na “ação de obrigação de fazer nº
5045912-54.2025.8.08.0035
”, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e cubra integralmente, no prazo de vinte e quatro horas, a realização de nova abordagem e nova biópsia da via biliar, bem como a liberação de todos os materiais e insumos necessários para a realização do ato, sob pena de multa diária.
Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, que (i) ocorre a inaplicabilidade das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998 por se tratar de contrato antigo celebrado em 20.12.1994, caracterizando ato jurídico perfeito protegido constitucionalmente; (ii) a segmentação da avença hospitalar possui natureza restritiva e taxativa, sendo que os insumos pretendidos pelo paciente, consistentes em colangioscópio percutâneo flexível descartável e pinça de biópsia endobiliar compatível, não se revelam imprescindíveis para a consecução da cirurgia com base em parecer de sua câmara técnica; (iii) a manutenção do provimento liminar sujeita a operadora a iminente risco de lesão grave e de difícil reparação, além de ostentar perigo de irreversibilidade da medida em razão do elevado custo financeiro.

Apesar de intimado, o Agravado não apresentou contrarrazões.

É o breve Relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5021932-86.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VALE DO AÇO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: EDÉSIO DE ASSIS

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Como relatado, a controvérsia ora posta sob julgamento cinge-se a verificar o acerto do
decisum
proferido pelo Juízo a quo, que deferiu a tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente, no prazo de vinte e quatro horas, a realização de nova abordagem e biópsia da via biliar do Agravado, fornecendo todos os materiais e insumos prescritos pela equipe médica assistente, sob pena de incidência de multa diária.

Pois bem.

Cumpre, inicialmente, consignar que ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento (e com referência à ação judicial em que proferida a decisão liminar impugnada), cabe aferir, apenas e tão-somente, a presença, ou não, dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência postulada no primeiro grau de jurisdição, expressamente previstos no artigo 300, do Código de Processo Civil.

Afinal, eventual avanço ao
meritum causae
ensejaria indesejável supressão de instância, em clara violação ao princípio do duplo grau de jurisdição, sob a égide do qual deve-se permitir ao Juízo
a quo
a apreciação primeira das questões ensejadoras da tutela jurisdicional postulada e, somente após, a devolução ao Juízo
ad quem
das matérias decididas na instância singular.

Feito esse registro, deve-se destacar, acerca da questão ora posta sob julgamento, que a legislação de regência da matéria estabelece os parâmetros normativos e abstratos atinentes aos deveres de interpretação favorável ao consumidor e de vedação a disposições contratuais abusivas, nos termos do art. 47 e do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, cujos mandamentos cogentes visam a coibir disposições que coloquem o vulnerável em desvantagem exagerada ou que se revelem incompatíveis com a boa-fé objetiva e com a equidade, conferindo eficácia protetiva ao direito social indisponível à saúde esculpido no art. 196 da Constituição Federal.

Nesse sentido, em situação análogas à presente, vem decidindo o Colendo Superior Tribunal de Justiça que, conquanto o diploma específico da Lei nº 9.656/1998 não possua eficácia retroativa para regular as avenças pretéritas e não adaptadas, a par da irretroatividade desse marco setorial, remanesce de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde todo e qualquer procedimento ou insumo indispensável ao tratamento de enfermidade prevista no pacto, aplicando-se de forma inafastável as regras protetivas consumeristas de prevenção a condutas que desnaturem a finalidade precípua do ajuste de assistência privada.

Tem-se, portanto, que a conclusão externada no sólido posicionamento jurisprudencial é pela ilegalidade da recusa de fornecimento de ferramentas instrumentais prescritas à segurança e ao sucesso da cirurgia, de sorte que a soberania da indicação clínica emitida pelo médico assistente deve prevalecer sobre vedações administrativas que esvaziem o objeto da cobertura contratada.

Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO DESPROVIDO. 1 - Decidiu a Suprema Corte que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. 2 - No entanto, a jurisprudência possui firme entendimento no sentido de que, aos planos de saúde não regulamentados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor para o fim de reconhecer a abusividade de cláusula contratual que limita a cobertura para doenças não excluídas. 3 - O entendimento delineado na sentença está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo o exame solicitado necessário para o tratamento da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa da cobertura. 4 - A infundada negativa de cobertura de exame, por parte de plano de saúde, mostrou-se apta a gerar dano moral, pois causou angústia que excedeu o mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. 5 – Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50004931520238080024, Relator.: FABIO BRASIL NERY, 2ª Câmara Cível. Publicado em 30.08.2024)

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA COM FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. 1) No julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”. 2) Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que “[...] é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022). 3) Independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 4) A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico-hospitalar, enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, sendo conforme a indenização fixada em R$ 5.000,00. 5) Recursos desprovidos. Sentença confirmada.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00127016020208080012, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível. Publicado em 13.08.2024)

Portanto, a recusa administrativa de fornecimento dos materiais descartáveis consistentes em colangioscópio percutâneo flexível descartável e pinça de biópsia endobiliar compatível configura ato abusivo e ilegal, visto amparar-se unicamente em estudos internos da própria operadora que não detêm o condão de suplantar a soberania da prescrição clínica emitida pelo médico assistente, a quem compete com exclusividade delimitar as técnicas e os insumos necessários à segurança do paciente.

Ademais, constata-se a inequívoca subsistência dos requisitos autorizadores da medida liminar deferida na instância originária, posto que o perigo de dano milita em favor do Agravado ante o risco iminente de agravamento irreversível de seu quadro clínico, o que suplanta o risco financeiro arguido pela operadora, que se revela dotado de plena reversibilidade jurídica na hipótese de eventual improcedência da demanda.

Deste modo, tenho que, em sede de cognição sumária – única possível nesse momento processual – não restou demonstrado o
fumus boni iuris
na pretensão recursal deduzida pela Agravante, necessário ao deferimento da tutela de urgência vindicada na origem, na esteira do que preceitua o art. 300, do Código de Processo Civil.

Por conseguinte, e sem prejuízo da devida análise da
quaestio
pelo Juízo
a quo
, não merece ser acolhida a irresignação recursal manifestada no agravo de instrumento.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

É como voto.