Tribunal: TJES
Processo: 5000297-60.2025.8.08.0061
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-07-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RISCO DE CEGUEIRA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS. JULGAMENTO ULTRA PETITA. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento oftalmológico (injeções intravítreas de Eylea), em razão de retinopatia diabética avançada e edema macular cistoide, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a condenação por danos morais em valor superior ao pedido inicial configura julgamento ultra petita; (ii) estabelecer se é válida a negativa de cobertura fundada em Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente, diante de quadro clínico caracterizado como situação de urgência com risco de cegueira.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O princípio da adstrição impede o julgador de condenar em quantidade superior ao pedido, de modo que a fixação de danos morais acima do valor expressamente pleiteado caracteriza julgamento ultra petita, impondo a adequação ao limite da inicial.

4. A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória em situações de urgência ou emergência que impliquem risco de lesão irreparável, afastando a incidência de cláusulas de carência ou Cobertura Parcial Temporária.

5. O quadro clínico de retinopatia diabética avançada com edema macular cistoide configura situação de urgência material, pois o retardamento do tratamento implica risco concreto de cegueira irreversível.

6. A classificação formal do procedimento como eletivo não afasta a urgência quando evidenciado risco grave e imediato à função visual do paciente.

7. A negativa de cobertura em tais circunstâncias revela-se abusiva, ainda que se trate de doença preexistente declarada, pois prevalece a proteção à saúde e à dignidade do consumidor.

8. A recusa indevida de tratamento médico essencial em situação de urgência configura dano mora, diante da angústia e do sofrimento causados ao paciente em contexto de vulnerabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. A fixação de indenização por danos morais em valor superior ao pedido inicial configura julgamento ultra petita, devendo a condenação ser limitada ao montante pleiteado. 2. A cláusula de Cobertura Parcial Temporária não prevalece em situações de urgência ou emergência que envolvam risco de dano irreparável à saúde. 3. A negativa de cobertura de tratamento essencial em contexto de urgência caracteriza conduta abusiva da operadora de plano de saúde. 4. No caso, verifica-se o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura em situação de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 141 e 492; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-DF, Apelação nº 0710213-25.2023.8.07.0009, Rel. Des. Carmen Bittencourt, j. 10/09/2024; TJ-PB, Apelação Cível nº 0800384-26.2023.8.15.0261; TJ-MG, Apelação Cível nº 5000012-67.2024.8.13.0480, Rel. Des. Kenea Márcia Damato de Moura Gomes, j. 04/03/2026.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000297-60.2025.8.08.0061

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GILMAR JOSE RIQUIERI

RELATOR(A): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RISCO DE CEGUEIRA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS. JULGAMENTO ULTRA PETITA. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento oftalmológico (injeções intravítreas de Eylea), em razão de retinopatia diabética avançada e edema macular cistoide, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a condenação por danos morais em valor superior ao pedido inicial configura julgamento ultra petita; (ii) estabelecer se é válida a negativa de cobertura fundada em Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente, diante de quadro clínico caracterizado como situação de urgência com risco de cegueira.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O princípio da adstrição impede o julgador de condenar em quantidade superior ao pedido, de modo que a fixação de danos morais acima do valor expressamente pleiteado caracteriza julgamento ultra petita, impondo a adequação ao limite da inicial.

4. A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória em situações de urgência ou emergência que impliquem risco de lesão irreparável, afastando a incidência de cláusulas de carência ou Cobertura Parcial Temporária.

5. O quadro clínico de retinopatia diabética avançada com edema macular cistoide configura situação de urgência material, pois o retardamento do tratamento implica risco concreto de cegueira irreversível.

6. A classificação formal do procedimento como eletivo não afasta a urgência quando evidenciado risco grave e imediato à função visual do paciente.

7. A negativa de cobertura em tais circunstâncias revela-se abusiva, ainda que se trate de doença preexistente declarada, pois prevalece a proteção à saúde e à dignidade do consumidor.

8. A recusa indevida de tratamento médico essencial em situação de urgência configura dano mora, diante da angústia e do sofrimento causados ao paciente em contexto de vulnerabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. A fixação de indenização por danos morais em valor superior ao pedido inicial configura julgamento ultra petita, devendo a condenação ser limitada ao montante pleiteado. 2. A cláusula de Cobertura Parcial Temporária não prevalece em situações de urgência ou emergência que envolvam risco de dano irreparável à saúde. 3. A negativa de cobertura de tratamento essencial em contexto de urgência caracteriza conduta abusiva da operadora de plano de saúde. 4. No caso, verifica-se o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura em situação de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 141 e 492; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-DF, Apelação nº 0710213-25.2023.8.07.0009, Rel. Des. Carmen Bittencourt, j. 10/09/2024; TJ-PB, Apelação Cível nº 0800384-26.2023.8.15.0261; TJ-MG, Apelação Cível nº 5000012-67.2024.8.13.0480, Rel. Des. Kenea Márcia Damato de Moura Gomes, j. 04/03/2026.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal

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VOTO VENCEDOR

Conforme já relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA
, em face da r. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio de tratamento oftalmológico (injeções intravítreas de Eylea) e condenar a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais.

Condenou a Requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e em honorários advocatícios, em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada cumulada com danos morais. O autor, beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, alegou que foi diagnosticado com Retinopatia Diabética Avançada e Edema Macular Cistoide em ambos os olhos, necessitando de tratamento urgente com injeções intravítreas de Eylea sob risco de cegueira irreversível.

A operadora ré negou a cobertura sob o argumento de que o autor estaria cumprindo o prazo de Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses, por se tratar de doença preexistente (diabetes) declarada no ato da contratação.

O juízo a quo deferiu a liminar e, no mérito, julgou a demanda procedente, confirmando a tutela de urgência e condenando a Unimed ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante sustenta, em síntese:
(i)
preliminar de nulidade por julgamento ultra petita, visto que a condenação em danos morais superou o valor de R$ 5.000,00 expressamente pleiteado na inicial;
(ii)
a legalidade da negativa de cobertura com base na Cobertura Parcial Temporária (CPT), uma vez que o autor declarou ser portador de diabetes e problemas visuais na contratação;
(iii)
a inexistência de urgência, alegando que o procedimento foi solicitado como "eletivo" pelo médico assistente; e
(iv)
a ausência de dano moral indenizável.

Pois bem.

Inicialmente, assiste razão à apelante quanto à insurgência sobre o montante condenatório. Compulsando a petição inicial, verifica-se que o autor formulou pedido certo e determinado de condenação em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Contudo, o juízo a quo arbitrou a indenização em R$ 8.000,00.

O princípio da adstrição ou congruência, esculpido nos arts. 141 e 492 do CPC, veda ao magistrado proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ao que lhe foi demandado. No caso de danos morais, se a parte quantifica explicitamente o pedido na exordial, o julgador fica adstrito a esse teto.

Nesse sentido, colaciono precedentes análogos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. valor da reparação do dano moral fixado na sentença superior ao pleiteado na petição inicial. JULGAMENTO ULTRA PETITA . exclusão do excesso. 1. Segundo os artigos 141 e 492 do Código de Processo Civil, os limites da lide são estabelecidos pelas partes, por meio dos pedidos formulados em juízo, estando o órgão julgador adstrito a tais limitações, conforme o princípio da adstrição/congruência. 2 . Na sentença,
o valor da reparação do dano moral foi arbitrado em quantia superior àquela certa e determinada pleiteada na petição inicial, caracterizando pronunciamento jurisdicional ultra petita, cuja correção do defeito se faz com a exclusão do valor excedente.
3. Apelação conhecida e provida. Sem majoração dos honorários recursais .

(TJ-DF 07102132520238070009 1919514, Relator.: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 10/09/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 27/09/2024)

[...]
A fixação de indenização por danos morais em valor superior ao pedido caracteriza julgamento ultra petita, impondo-se a adequação da condenação ao montante originalmente pleiteado pela parte autora.
[...]

(TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08003842620238150261, Relator.: Gabinete 17 - Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, 2ª Câmara Cível)

Portanto, verifica-se o vício ultra petita, devendo a sentença ser reformada para limitar eventual condenação ao teto de R$ 5.000,00.

No mérito principal, a controvérsia reside na validade da negativa de cobertura em razão da CPT para doença preexistente.

Embora o autor tenha tido ciência da CPT de 24 meses, a documentação médica acostada aos autos revela que o apelado apresentava Retinopatia Diabética Avançada com baixa visão progressiva e edema macular cistoide (ID 18030395). O risco aqui não era apenas clínico, mas funcional: o retardamento do tratamento implica risco iminente de cegueira irreversível.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, I, estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência que impliquem risco de lesões irreparáveis. A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a cláusula de carência ou CPT deve ser afastada em situações de urgência/emergência.

A alegação da Unimed de que o procedimento seria "eletivo" não sobrevive à análise material do quadro clínico. Como bem assentado pelo TJ-MG em caso semelhante:

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA . LIDE PRINCIPAL E LIDE SECUNDÁRIA. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO POR VÍCIO FORMAL. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO . 1- Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o não conhecimento do pedido de efeito suspensivo formulado nas próprias razões recursais, sem petição autônoma e instrução adequada; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode se eximir da responsabilidade de ressarcimento regressivo com base em alegações de carência contratual, inexistência de urgência e omissão de doença pré-existente. 2- O pedido de efeito suspensivo formulado nas razões recursais, sem observância da forma prevista no art. 1.012, § 3º, do CPC, e no art . 375-A do RITJMG, não é conhecido por vício formal, pois exige petição apartada com documentos essenciais à sua apreciação. 3- A Clínica Vera Cruz Ltda. comprovou a prestação dos serviços médico-hospitalares e a confissão da dívida pelos réus, sendo irrelevante, em relação à lide principal, a discussão sobre a cobertura contratual entre os réus e a operadora.
4 - A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde revelou-se indevida, pois restou comprovado que o quadro clínico da paciente (retinopatia diabética grave, com risco de cegueira) caracteriza situação de emergência nos termos do art . 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. 5- A alegação de que o procedimento era eletivo, por ter sido agendado cinco dias após o diagnóstico, não descaracteriza a urgência, pois o prazo visava apenas à organização da estrutura cirúrgica, sem afastar o risco de dano irreparável à saúde da paciente. 6- A cláusula de carência contratual não pode prevalecer diante de atendimento emergencial, nos termos do art . 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, sendo abusiva a limitação temporal de cobertura prevista na Resolução CONSU nº 13/98, conf orme jurisprudência consolidada.
7- A ausência de comprovação inequívoca da má-fé da beneficiária quanto à suposta omissão de doença pré-existente (diabetes e retinopatia diabética), por parte da operadora, afasta a aplicação da carência estendida para Cobertura Parcial Temporária (CPT), sendo ônus da operadora demonstrar tal má-fé com provas formais e robustas, o que não ocorreu. 8-
Mesmo que houvesse doença pré-existente, a legislação impõe o dever de atendimento emergencial, sendo nula cláusula contratual que inviabilize a prestação de serviço médico em situação de urgência, por violar os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde .

(TJ-MG - Apelação Cível: 50000126720248130480, Relator.: Des.(a) Kenea Márcia Damato De Moura Gomes (JD 2G), Data de Julgamento: 04/03/2026, Câmaras Cíveis / 5º Núcleo de Justiça 4.0 - Cív, Data de Publicação: 10/03/2026)

Dessa forma, independentemente da preexistência da doença, a situação de urgência material (risco de cegueira) impõe o dever de cobertura imediata, sendo abusiva a negativa da operadora.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência exacerba o sofrimento, a angústia e o abalo psicológico do segurado, que se vê desamparado em momento de extrema vulnerabilidade. No caso, o autor é idoso e hipossuficiente, tendo inclusive que buscar auxílio no SUS diante da desobediência da liminar pela ré.

O dano moral, neste caso, está configurado
. Todavia, em observância ao acolhimento da preliminar
ultra petita
, o valor deve ser ajustado.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para reduzir o valor da condenação a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em estrita observância aos limites do pedido inicial e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No mais, mantenho a r. sentença em todos os seus termos, inclusive quanto à obrigação de fazer e ônus sucumbenciais.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar