Tribunal: TJES
Processo: 5005832-09.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-03-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005832-09.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LUIZ GUSTAVO FERREIRA NUNES
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº:
5005832-09.2025.8.08.0048

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
LUIZ GUSTAVO FERREIRA NUNES

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Consigno que o preparo recursal foi devidamente recolhido pela Recorrente (Id. 79960361).

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA.
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA (CID G35). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (OFATUMUMABE – KESIMPTA). PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. DESNECESSIDADE DE PROVA COMPLEXA. MÉRITO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO (LEI 14.454/2022). INCORPORAÇÃO DO FÁRMACO PELA RN 584/2023. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA FUNDADA EM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TESE DE EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR AFASTADA. TRATAMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO (R$ 5.000,00) MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) O Recorrido, portador de Esclerose Múltipla, busca o fornecimento do medicamento OFATUMUMABE 20mg, prescrito após falha de outros tratamentos. A Recorrente negou a cobertura alegando descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e natureza domiciliar do fármaco.

2) O juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando o fornecimento da medicação e condenando a Ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, sob o fundamento de que o Rol da ANS é exemplificativo e a escolha terapêutica cabe ao médico.

3) A Recorrente argui preliminar de incompetência por necessidade de perícia. No mérito, sustenta a legalidade da negativa por ser medicamento de uso domiciliar (art. 10, VI, Lei 9.656/98) e a ausência de danos morais por inexistência de ato ilícito.

4)
DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA – NECESSIDADE DE PERÍCIA:
A preliminar não prospera. No sistema dos Juizados Especiais, a complexidade da causa é aferida pela prova necessária. No caso, o laudo médico assistente (Id. 63510559) é exauriente quanto ao diagnóstico e à necessidade do fármaco específico. A prova documental é suficiente para o convencimento do magistrado, sendo a perícia técnica dispensável e meramente protelatória. REJEITO A PRELIMINAR.

5)
A controvérsia reside na obrigatoriedade do plano de saúde em custear medicação prescrita para tratamento de Esclerose Múltipla. De plano, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).

6) A tese de exclusão de medicamentos de uso domiciliar não se sustenta no caso de tratamentos imunobiológicos de alta complexidade. O fármaco Ofatumumabe, embora de aplicação subcutânea, integra protocolo terapêutico para doença grave e coberta pelo contrato. Além disso, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo no § 12 do art. 10 que o Rol da ANS constitui apenas referência básica, possuindo natureza exemplificativa.

7) Ressalte-se que o medicamento foi incorporado ao Rol da ANS pela Resolução Normativa – RN nº 584/2023, o que torna a negativa de cobertura ainda mais injustificada. O descumprimento de critérios puramente administrativos das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode se sobrepor à prescrição do médico especialista que acompanha o paciente, sob pena de violação à finalidade precípua do contrato (saúde e vida).

8) Quanto ao Dano Moral, a negativa indevida de medicamento essencial para controle de patologia neurológica degenerativa transborda o mero inadimplemento contratual. A angústia causada ao beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada, configura dano
in re ipsa
. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

9) Diante do exposto,
VOTO no sentido de CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença por seus próprios fundamentos.

10)
CONDENO
a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como projeto o voto.

Serra/ES, data da assinatura eletrônica.

ROBERTO WILLIAM PEREIRA VIEIRA

Juiz Leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)