Tribunal: TJES
Processo: 5025141-27.2025.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FABIO PRETTI
Órgão julgador: FABIO PRETTI
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-06-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025141-27.2025.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ADRIELY MOURA RODRIGUES
RELATOR(A):
FABIO PRETTI

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

RELATOR
:
FABIO PRETTI

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA
. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME E INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I.
CASO EM EXAME: 1.

Recurso inominado interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. A controvérsia originou-se da negativa de autorização para internação e realização do exame de tomografia computadorizada de abdome total, prescritos em caráter de urgência para investigação de quadro infeccioso grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de saúde pode, por meio de auditoria administrativa, negar cobertura de procedimento e internação indicados pelo médico assistente. Também se discute se a negativa de cobertura em contexto de urgência e sofrimento físico gera dano moral indenizável e se o valor fixado na origem observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/1998, devendo a interpretação das cláusulas contratuais ser realizada de maneira mais favorável ao consumidor. 4. Compete exclusivamente ao médico assistente, que possui contato direto com o paciente e conhecimento técnico do quadro clínico, a definição do diagnóstico e da terapêutica adequada, sendo abusiva a interferência da operadora para substituir a indicação profissional por critérios meramente administrativos. 5. A negativa de cobertura para exames indispensáveis à elucidação diagnóstica e internação, quando há risco de agravamento clínico como sepse ou pielonefrite, configura falha na prestação do serviço e violação da boa-fé objetiva. 6. O dano moral em casos de negativa indevida de cobertura de saúde em situações de urgência é considerado in re ipsa, pois agrava a aflição psicológica e o sofrimento físico do beneficiário já vulnerabilizado pela doença. 7. O montante fixado em R$ 8.000,00 mostra-se adequado à gravidade do fato e à capacidade econômica das partes, estando em consonância com os precedentes do Superior Tribunal de Justiça para situações análogas.

IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou exame prescrito pelo médico assistente para a elucidação diagnóstica de doença coberta pelo contrato. 2. A recusa injustificada de cobertura de saúde em contexto de urgência gera dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, 47 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp nº 708.082/DF; STJ, AgInt no AREsp nº 2.986.057/CE.

RELATÓRIO.

1.
A parte autora ajuizou a presente ação relatando ser beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e que apresentou um quadro grave de infecção urinária em outubro de 2025. Narra que, após uma primeira internação e alta, houve agravamento dos sintomas com febre alta persistente, dores intensas e vômitos. Informa que o médico assistente indicou internação imediata e a realização urgente de Tomografia Computadorizada de Abdome Total para investigar possível abscesso renal e prevenir complicações graves como sepse. Contudo, a operadora ré negou as autorizações alegando ausência de justificativa clínica baseada em exames laboratoriais prévios, o que motivou o pedido judicial de obrigação de fazer cumulado com danos morais.

2.
O magistrado de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse e custeasse o exame prescrito. A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço e condenou a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais.

3.
A recorrente insurge-se contra a sentença sustentando a regularidade de sua conduta e a legitimidade da auditoria médica com base na Lei nº 9.961/2000 e normativas da ANS. Alega que não havia indicação clínica de urgência para a internação ou para a tomografia, uma vez que exames de sangue e urina não demonstravam infecção ativa no momento da solicitação. Defende o princípio da segurança jurídica, a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e afirma que a saúde é dever do Estado. Por fim, pugna pela improcedência total dos pedidos ou, subsidiariamente, pela redução do valor da indenização por danos morais.

VOTO.

4.
No mérito, a controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura pela operadora sob a justificativa de divergência técnica entre sua auditoria e o médico assistente. É entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça que a operadora de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou exame adequado para o diagnóstico, cuja responsabilidade é exclusiva do profissional que acompanha a paciente. No caso em tela, os laudos médicos demonstram a gravidade do estado da recorrida, com febre de 39°C e suspeita de abscesso renal, tornando imperativa a realização do exame de imagem prescrito.

5
. A tentativa da operadora de sobrepor uma análise burocrática ao exame clínico presencial configura prática abusiva que viola o direito fundamental à saúde e a boa-fé contratual.

6.
A alegação de que o procedimento não era de urgência não subsiste diante do quadro infeccioso descrito, sendo dever da operadora garantir os meios necessários para a elucidação diagnóstica célere.

7. Quanto aos danos morais, a recusa de cobertura em momento de vulnerabilidade física e angústia extrema gera abalo à dignidade da pessoa humana, justificando a reparação fixada. O valor de R$ 8.000,00 revela-se proporcional, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico sem gerar enriquecimento ilícito.

DISPOSITIVO.

8. Ante o exposto,
VOTO
no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

9. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

É como voto.

Victor Moertenschlg da Costa Frias.

JUIZ LEIGO

VOTO

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)