Tribunal: TJES
Processo: 5001812-47.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FABIO PRETTI
Órgão julgador: FABIO PRETTI
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-05-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001812-47.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARLON PITTER CESTARO GOMES e outros
RELATOR(A):
FABIO PRETTI

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADAS. TAQUIPNEIA E TAQUICARDIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 597 DO STJ. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – CASO EM EXAME: Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de sentença que julgou procedentes os pedidos de reembolso de despesas médico-hospitalares (R$ 43.373,50) e de condenação ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 3.000,00). O autor, ora recorrido, sustenta que a operadora negou cobertura para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em razão de erisipela bolhosa grave, sob o fundamento de período de carência, obrigando-o ao custeio particular do tratamento emergencial.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A controvérsia cinge-se em verificar a licitude da negativa de cobertura assistencial para internação em ambiente de UTI sob a justificativa de cumprimento de prazo de carência, ante a alegação de quadro clínico de urgência/emergência.

III – RAZÕES DE DECIDIR: 1. A prova documental (id. 18815285) é contundente ao demonstrar que o paciente apresentava quadro de erisipela bolhosa com rápida expansão local e sintomas sistêmicos graves, notadamente taquipneia e taquicardia, com indicação médica expressa de manutenção em observação clínica em ambiente de UTI. 2. Configurada a situação de urgência ou emergência, torna-se abusiva a negativa de cobertura com base em prazos de carência superiores a 24 horas, conforme inteligência do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. 3. Aplicação da Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação". 4. O dever de indenizar os danos materiais (reembolso integral) é medida impositiva para restaurar o status quo ante, considerando que o autor foi compelido a arcar com custos que deveriam ter sido suportados pelo plano. 5. O abalo moral decorre da recusa injustificada a tratamento emergencial e do risco imposto à vida do consumidor.

IV – DISPOSITIVO: Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Arts. 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/98; Súmula 597 do STJ; Arts. 14 e 51, IV, do CDC.

RELATÓRIO

MARLON PITTER CESTARO GOMES ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e VIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - ME. Relata ser titular de plano de saúde e que foi acometido por grave infecção (erisipela bolhosa), necessitando de internação imediata em UTI devido à piora significativa de seu quadro clínico. Afirma que as rés negaram a autorização para o procedimento sob a alegação de carência contratual, o que o obrigou a desembolsar R$ 43.373,50 para garantir o tratamento indispensável à preservação de sua vida.

A ré UNIMED VITORIA apresentou contestação defendendo a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o autor estava em período de carência contratual para internações e procedimentos de alta complexidade. Sustenta que o atendimento de urgência se limitaria às primeiras 12 horas, nos termos da regulamentação do setor, inexistindo ato ilícito ou dever de indenizar.

A sentença de id. 18815374 julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência e condenando as requeridas, solidariamente, ao reembolso integral dos valores gastos (R$ 43.373,50) e ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais, fundamentando-se na abusividade da negativa em casos de urgência.

Inconformada, a recorrente UNIMED VITORIA interpôs o recurso de id. 18815375, onde reitera as teses da contestação, pugnando pela reforma total do julgado para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Contrarrazões apresentadas pelo recorrido no id. 18815381, pugnando pela manutenção do julgado.

É o relatório. Passo a decidir.

FUNDAMENTAÇÃO

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Após detida análise dos autos, verifico que a sentença de id. 18815374 não merece qualquer reparo, devendo ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

O cerne da demanda reside na abusividade da negativa de cobertura hospitalar em situação de risco iminente à saúde do paciente. A recorrente baseia sua insurgência na validade das cláusulas de carência e na limitação do atendimento de urgência ao regime ambulatorial (12 horas). Todavia, tais argumentos não prosperam diante do ordenamento jurídico vigente e da jurisprudência consolidada.

O documento de id. 18815285 (Orientação/Relatório Médico) é inequívoco ao descrever que o autor apresentava quadro de erisipela bolhosa com evolução desfavorável, registrando-se taquipneia e taquicardia. O laudo é enfático ao determinar a necessidade de manter observação clínica em ambiente de UTI. Tais sintomas indicam severo comprometimento sistêmico, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura imediata nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Nesse diapasão, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça encerra a discussão ao estabelecer que é abusiva a cláusula que prevê carência para utilização de serviços médicos em situações de emergência ou de urgência, se ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação. No caso em tela, o autor já havia ultrapassado tal lapso temporal, restando caracterizada a ilicitude da conduta da operadora.

A tese da recorrente de que o atendimento estaria limitado ao regime ambulatorial é rejeitada por este Colegiado, uma vez que a limitação de tempo para internação em casos de emergência esvazia o próprio objeto do contrato, que é a proteção à saúde e à vida. Se há necessidade médica de UTI, a operadora não pode oferecer tratamento diverso ou limitado.

Quanto aos danos materiais, o reembolso integral é medida impositiva para restaurar o status quo ante, considerando que o autor foi compelido a arcar com custos que deveriam ter sido suportados pelo plano.

No que tange à indenização por danos morais, o valor de R$ 3.000,00 fixado na origem mostra-se proporcional e razoável. A negativa de cobertura em momento de extrema fragilidade física e risco de complicações médicas extrapola o mero aborrecimento, atingindo a dignidade da pessoa humana e causando angústia profunda.

Dessa forma, a manutenção da sentença é medida que se impõe.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença de id. 18815374 por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Raphael Ribeiro Sanches

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)