Tribunal: TJES
Processo: 5006397-20.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-05

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS ATRASOS DO DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS CLÍNICAS (ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA). INEXISTÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR, ADAPTAÇÃO CURRICULAR, AEE OU TERAPIAS EM AMBIENTE DOMICILIAR/ESCOLAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por menor beneficiário diagnosticado com TEA, atraso global do desenvolvimento e comorbidades, determinou o custeio imediato e integral de terapias multidisciplinares (Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia), além de adaptação curricular, professor auxiliar e AEE, autorizando a realização dos atendimentos fora da rede credenciada, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora é obrigada a custear as terapias clínicas prescritas em clínica particular localizada no município de residência do beneficiário, diante da inexistência de vagas na rede credenciada local e da oferta de atendimento apenas em município vizinho; e (ii) estabelecer se há obrigatoriedade de cobertura para professor auxiliar, adaptação curricular, AEE e terapias em ambiente escolar ou domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A prescrição médica que indica terapias intensivas e diárias pelo método ABA, fonoaudiologia PROMPT, terapia ocupacional e psicopedagogia fundamenta a obrigatoriedade de cobertura, pois tais procedimentos integram a assistência à saúde exigida à operadora, sobretudo diante da relevância da intervenção precoce em transtornos do desenvolvimento.

4.
A oferta de atendimento em município distinto (Serra) não satisfaz o dever contratual quando o deslocamento intermunicipal imposto à criança com TEA representa ônus excessivo e compromete a eficácia terapêutica, sobretudo ante a inexistência de vagas na rede credenciada do município de residência (Vila Velha).

5.
A ausência de profissionais habilitados disponíveis na rede credenciada local autoriza o custeio do tratamento em clínica não credenciada indicada pela parte autora, como medida necessária à concretização da continuidade terapêutica.
6.
O custeio de professor auxiliar, adaptação curricular e AEE não é obrigação do plano de saúde, pois tais medidas possuem natureza educacional e pedagógica, não se enquadrando no objeto contratual de assistência à saúde.

7.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar carece de cobertura obrigatória, por não se tratar de procedimento médico-hospitalar previsto no rol aplicável e por não configurar home care, inexistindo indicação de internação domiciliar ou incapacidade de locomoção.

8.
A terapêutica deve ocorrer em ambiente clínico, não havendo respaldo contratual ou legal para impor à operadora a realização de atendimentos em contexto escolar ou domiciliar quando plenamente possível realizá-los em consultório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde deve custear as terapias clínicas multidisciplinares prescritas para beneficiário com TEA em clínica não credenciada no município de residência quando inexistentes vagas na rede credenciada local e quando a alternativa oferecida em município diverso impor ônus excessivo à eficácia do tratamento.
2. O plano de saúde não está obrigado a custear professor auxiliar, adaptação curricular, AEE ou acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por configurarem medidas de natureza educacional ou não previstas na cobertura assistencial.

3. O atendimento terapêutico deve ser custeado em ambiente clínico, salvo hipóteses de home care comprovado ou previsão contratual específica.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 566/2022; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 9.656/1998; Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5009083-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira; TJES, AI nº 5003651-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira; TJMG, AI-Cv nº 1.0000.25.138848-4/001, Rel. Des. Áurea Brasil; TJSP, Ap. Cív. nº 1000964-25.2023.8.26.0695, Rel. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; TJDFT, Acórdão nº 1911438, 0721876-61.2024.8.07.0000, Rel. Fátima Rafael.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006397-20.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. A. R.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS ATRASOS DO DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS CLÍNICAS (ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA). INEXISTÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR, ADAPTAÇÃO CURRICULAR, AEE OU TERAPIAS EM AMBIENTE DOMICILIAR/ESCOLAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por menor beneficiário diagnosticado com TEA, atraso global do desenvolvimento e comorbidades, determinou o custeio imediato e integral de terapias multidisciplinares (Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia), além de adaptação curricular, professor auxiliar e AEE, autorizando a realização dos atendimentos fora da rede credenciada, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora é obrigada a custear as terapias clínicas prescritas em clínica particular localizada no município de residência do beneficiário, diante da inexistência de vagas na rede credenciada local e da oferta de atendimento apenas em município vizinho; e (ii) estabelecer se há obrigatoriedade de cobertura para professor auxiliar, adaptação curricular, AEE e terapias em ambiente escolar ou domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A prescrição médica que indica terapias intensivas e diárias pelo método ABA, fonoaudiologia PROMPT, terapia ocupacional e psicopedagogia fundamenta a obrigatoriedade de cobertura, pois tais procedimentos integram a assistência à saúde exigida à operadora, sobretudo diante da relevância da intervenção precoce em transtornos do desenvolvimento.

4.
A oferta de atendimento em município distinto (Serra) não satisfaz o dever contratual quando o deslocamento intermunicipal imposto à criança com TEA representa ônus excessivo e compromete a eficácia terapêutica, sobretudo ante a inexistência de vagas na rede credenciada do município de residência (Vila Velha).

5.
A ausência de profissionais habilitados disponíveis na rede credenciada local autoriza o custeio do tratamento em clínica não credenciada indicada pela parte autora, como medida necessária à concretização da continuidade terapêutica.
6.
O custeio de professor auxiliar, adaptação curricular e AEE não é obrigação do plano de saúde, pois tais medidas possuem natureza educacional e pedagógica, não se enquadrando no objeto contratual de assistência à saúde.

7.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar carece de cobertura obrigatória, por não se tratar de procedimento médico-hospitalar previsto no rol aplicável e por não configurar home care, inexistindo indicação de internação domiciliar ou incapacidade de locomoção.

8.
A terapêutica deve ocorrer em ambiente clínico, não havendo respaldo contratual ou legal para impor à operadora a realização de atendimentos em contexto escolar ou domiciliar quando plenamente possível realizá-los em consultório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde deve custear as terapias clínicas multidisciplinares prescritas para beneficiário com TEA em clínica não credenciada no município de residência quando inexistentes vagas na rede credenciada local e quando a alternativa oferecida em município diverso impor ônus excessivo à eficácia do tratamento.
2. O plano de saúde não está obrigado a custear professor auxiliar, adaptação curricular, AEE ou acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por configurarem medidas de natureza educacional ou não previstas na cobertura assistencial.

3. O atendimento terapêutico deve ser custeado em ambiente clínico, salvo hipóteses de home care comprovado ou previsão contratual específica.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 566/2022; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 9.656/1998; Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5009083-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira; TJES, AI nº 5003651-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira; TJMG, AI-Cv nº 1.0000.25.138848-4/001, Rel. Des. Áurea Brasil; TJSP, Ap. Cív. nº 1000964-25.2023.8.26.0695, Rel. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; TJDFT, Acórdão nº 1911438, 0721876-61.2024.8.07.0000, Rel. Fátima Rafael.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso,reformando a decisao agravada apenas para excluir a obrigacao da operadora de custear "professor auxiliar", "adaptacao de curriculo", "AEE" e atendimentos em ambiente escolar ou domiciliar, mantendo-se a decisao quanto a obrigacao de custeio integral das demais terapias clinicas prescritas (Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia) no municipio de residencia da parte autora ou, na impossibilidade de rede propria local, na clinica particular indicada na inicial, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
E. A. R.
, menor impúbere representado por seu genitor, deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a operadora requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito (Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia), bem como professor auxiliar e adaptação curricular, devendo o atendimento ocorrer fora da rede credenciada, preferencialmente na clínica indicada pelo autor, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais de Id nº 13367397, a agravante aduz, em síntese:
i)
que agiu regularmente ao fornecer tratamento adequado com base em avaliação técnica e plano de cuidados elaborado por equipe multiprofissional própria;

ii)

que não houve negativa de cobertura, mas apenas negativa quanto à escolha do prestador fora da rede credenciada;
iii)
que a genitora do agravado não procurou a operadora para relatar eventuais dificuldades de acesso à rede conveniada; iv) que existe rede credenciada disponível no município limítrofe de Serra/ES, com distância inferior a 16km, e que a exigência de tratamento exclusivamente em clínica de escolha da parte autora viola a regulação setorial e compromete o equilíbrio atuarial do contrato; v) que não há obrigatoriedade legal ou contratual para custeio de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, tampouco de profissionais indicados por médico não credenciado; e vi) que inexiste urgência ou emergência a justificar a medida deferida, dada a ausência de risco de vida iminente e a existência de alternativas terapêuticas oferecidas pela rede própria.

Diante de tais argumentos, requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pugna pela reforma da decisão agravada, a fim de revogar a tutela concedida ou, subsidiariamente, afastar a cobertura de itens educacionais e limitar o reembolso à tabela do plano.

Por meio da decisão lançada no Id nº 13482609, deferi parcialmente o pedido liminar recursal, suspendendo tão somente a determinação de disponibilização do tratamento em ambiente domiciliar ou escolar (professor auxiliar e adaptação curricular), mantendo a obrigação quanto às terapias clínicas.

Apesar de ter sido devidamente intimada, a parte Agravada não apresentou contrarrazões no prazo legal, conforme certidão de decurso de prazo nos autos.

A Douta Procuradoria de Justiça ofertou parecer (Id nº 16623404), opinando pelo conhecimento e parcial provimento do recurso, para manter as terapias clínicas mas afastar a obrigação de fornecimento de professor assistente em sala de aula.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme já relatado, cuidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
E. A. R.
em face da cooperativa agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando o custeio imediato e integral do tratamento multidisciplinar prescrito (Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia), bem como adaptação curricular, professor auxiliar e AEE, devendo o atendimento ocorrer fora da rede credenciada, preferencialmente na clínica indicada pela parte autora, sob pena de multa diária.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do mérito.

Contudo, esclareço, inicialmente, os contornos relevantes do presente feito para melhor compreensão.

Na origem,
a parte agravada, representada por seu genitor, afirma ser menor de idade e diagnosticado com Atraso Global do Desenvolvimento, Atraso Motor, Hipotonia Muscular, Atraso de Linguagem Expressiva e Receptiva, Apraxia da Fala e Transtorno do Espectro Autista (TEA) e é beneficiário do Unimed Vitória. Alega também que o plano de saúde, em flagrante descumprimento contratual, se recusa a fornecer os tratamentos prescritos por profissional médico especializado, sob o argumento de que inexistem vagas nas clínicas conveniadas.

Conforme narrado na petição inicial, após consulta com o neurologista pediátrico responsável pelo acompanhamento do menor, foi protocolada solicitação junto à operadora do plano de saúde, visando à autorização dos procedimentos indicados pelo especialista. Decorrido o prazo regulamentar para manifestação da operadora e realizada consulta com profissional de psicologia credenciado, no âmbito do Núcleo de Referência em Saúde Mental (NURESM), observando-se integralmente os trâmites exigidos pelo plano, foi encaminhada à parte autora uma lista de clínicas conveniadas supostamente habilitadas à prestação dos atendimentos. Todavia, ao entrar em contato com tais instituições, verificou-se que nenhuma dispunha de vagas disponíveis para o início dos tratamentos necessários.

Nessa ordem, pleiteou a concessão da tutela de urgência nos seguintes termos:

c) DEFERIR o pedido de TUTELA DE URGÊNCIA, inaudita altera pars, conforme o inciso 2°, primeira parte, do artigo 300 do Código de Processo Civil, para DETERMINAR que a Requerida, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas a contar da intimação da decisão, autorize, forneça, disponibilize e custeie integralmente todo o conteúdo disposto no laudo médico constante no doc. 4, consistente nas seguintes terapias: Psicologia ABA 10x/semana, Fonoaudiologia PROMPT 4x/semana, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial 4x/semana e Psicopedagogia pelo método fônico 2x/semana, todas ministradas por profissionais capacitados e habilitados nas respectivas técnicas, conforme expressamente determinado no referido laudo, devendo o atendimento ocorrer fora da rede credenciada, diante da inexistência de oferta compatível na rede própria, preferencialmente na clínica FLORESCER KIDS NEURORREABILITAÇÃO LTDA, inscrita no CNPJ n. 29.495.317/0001-28.

Após a parte autora ter ingressado na Justiça e pleiteado tutela de urgência,
como já afirmado, o Juízo
a quo
deferiu o pedido supramencionado, com imposição de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento do preceito.

O tratamento prescrito no laudo de
Id nº 65862983,
descreve a necessidade de manter terapia com equipe multiprofissional, com as seguintes terapias individualizadas de segunda a sexta: 1. psicologia ABA 10x/semana; 2. Fonoaudiologia PROMPT 4x/semana; 3. Terapia ocupacional integrativa sensorial 4x/semana; 4. psicopedagogia pelo método fônico 2x/semana; 5. adaptação do currículo e ambiente escolar; 6. Professores auxiliares durante as atividades escolares; 7. AEE; 8. seguimento com neuropediatra e uso de medicação específica controlada de forma contínua somente se critério médico.

Feitas tais considerações, o cerne da controvérsia recursal reside em definir:

i)
a obrigatoriedade de a operadora custear o tratamento em clínica particular no município de residência do beneficiário (Vila Velha) em detrimento da rede credenciada ofertada em município vizinho (Serra); e
ii)
a obrigatoriedade de cobertura para assistente terapêutico escolar ("professor auxiliar"), adaptação curricular e atendimento domiciliar.

Em suas razões, a Agravante sustenta a regularidade de sua conduta ao ofertar rede em município limítrofe e a ausência de cobertura para itens de natureza educacional.

Pois bem.

Por meio da decisão lançada no Id nº 13482609, defiro parcialmente o pedido liminar recursal, suspendendo apenas o capítulo da decisão objurgada que determinava a disponibilização do tratamento pelo método ABA em ambiente domiciliar ou escolar. Manteve-se, contudo, integralmente hígido o trecho que determinou a oferta do tratamento pelo referido método em clínicas especializadas ou consultórios, autorizando-se o atendimento fora da rede credenciada, diante da inexistência de serviço compatível na rede própria.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição exauriente, e corroborada pelo parecer da Douta Procuradoria de Justiça, não identifico razões para alterar substancialmente o posicionamento registrado naquela decisão, motivo pelo qual a ratifico, consolidando os fundamentos a seguir expostos.

1. DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DAS TERAPIAS CLÍNICAS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA

Quanto às terapias clínicas prescritas (Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia), entendo que a decisão de piso deve ser mantida.

É cediço que o rol de procedimentos da ANS, embora taxativo em regra, comporta exceções, especialmente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, onde a intervenção precoce e intensiva é crucial. No caso, a prescrição médica é clara quanto à necessidade das terapias pelo método ABA.

A Agravante alega que disponibilizou vaga em clínica situada no município de Serra/ES, invocando a regra da "região de saúde" ou município limítrofe prevista na RN 566/2022. Contudo, a aplicação fria da norma administrativa não pode se sobrepor à garantia constitucional da saúde e à proteção integral da criança, devendo ser analisada à luz da razoabilidade e das peculiaridades do caso concreto.

Conforme destaquei na decisão liminar, o tratamento do menor envolve uma carga horária exaustiva e diária (10 sessões de psicologia, 4 de fonoaudiologia, 4 de terapia ocupacional, entre outras). Exigir que uma criança com TEA, cujas limitações envolvem dificuldades de autorregulação e sensoriais, submeta-se a deslocamentos intermunicipais diários entre Vila Velha e Serra, municípios que, embora na mesma região metropolitana, não são contíguos geograficamente e possuem tráfego intenso, configura barreira de acesso ao tratamento e ônus excessivo à família.

Como bem pontuado na decisão liminar deste recurso:

"No caso em apreço, cumpre destacar que o Município de Vila Velha, local de residência da parte autora, não é limítrofe com o Município de Serra. É possível observar que o tratamento de que necessita a menor envolve diversos atendimentos, por profissionais diferentes, várias vezes em uma mesma semana. Também foi comprovado que não é algo rápido e esporádico, mas contínuo e de longa duração. Assim [...] entendo que permitir a sua realização em município que não é limítrofe ao município em que reside o menor, dada a inexistência de profissionais credenciados nesta, seria o mesmo que negar o tratamento ao qual a agravante tem direito."

Portanto, diante da incapacidade da rede credenciada no município de residência (Vila Velha) para absorver a demanda imediata, impõe-se à operadora o dever de custear o tratamento, ainda que em clínica particular não credenciada indicada pela parte autora, a fim de garantir a continuidade e a eficácia terapêutica, nos moldes da prescrição médica.

2. DA EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR

Lado outro, assiste razão à Agravante no que tange à exclusão da obrigatoriedade de custeio de "professor auxiliar", "adaptação curricular", "AEE" e atendimentos em ambiente estritamente escolar ou domiciliar.

A decisão agravada acolheu o pedido autoral de forma ampla, incluindo itens que extrapolam a natureza médico-hospitalar do contrato de plano de saúde.

Nota-se que o fornecimento de professor auxiliar e a adaptação de currículo são medidas de caráter eminentemente pedagógico e educacional, de responsabilidade das instituições de ensino e do Estado, conforme preconizam a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) e a Lei de Diretrizes e Bases da Educação.

Nesse sentido, não cabe à operadora de saúde substituir o sistema educacional. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao distinguir o tratamento terapêutico (coberto) do suporte educacional (não coberto).

Da mesma forma, quanto ao pleito de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar, entendo que tal modalidade, quando não se trata de regime de internação domiciliar (
home care
) por impossibilidade de locomoção, o que não é o caso dos autos, não possui cobertura obrigatória. A aplicação das terapias deve ocorrer preferencialmente em ambiente clínico, não sendo razoável impor à operadora o custeio do deslocamento de profissionais à residência do beneficiário para atendimentos que podem ser realizados em consultório, salvo disposição contratual em contrário.

Nesse sentido, colaciono precedentes desta Corte que fundamentam a reforma da decisão neste ponto:

"EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. [...] AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. [...] O portador de autismo tem direito a tratamento através de equipe multidisciplinar e terapia adequada, nos moldes da Lei nº 12.764/2012, contudo tal circunstância não implica compelir o plano de saúde a custear o acompanhamento da criança em ambiente escolar ou doméstico, pois tais circunstâncias ultrapassam a finalidade do contrato de assistência à saúde..." (TJES, Agravo de Instrumento nº 5009083-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível).

"Cabível concluir, portanto, que o serviço de assistente/acompanhante terapêutico junto ao portador de autismo, possui um caráter pedagógico-educacional, não guardando relação direta com o objeto do contrato celebrado entre as partes, que se destina a cobrir tratamentos de saúde." (TJES, Agravo de Instrumento nº 5003651-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível).

Corroborando este entendimento, a jurisprudência recente de outros Tribunais de Justiça pátrios (TJMG, TJSP e TJDFT) reforça que o "acompanhante terapêutico" ou "assistente terapêutico" em contexto escolar e as terapias domiciliares sem indicação de internação possuem natureza pedagógica ou social, não assistencial, fugindo ao escopo do plano de saúde:

"EMENTA: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. EXCLUSÃO DA COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS. INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. [...] 3. A cobertura de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme esclarecido em dois pareceres técnicos da Agência [...]. 4. A Lei n. 9.656/1998 garante cobertura apenas para serviços prestados em estabelecimentos de saúde, salvo exceções legais expressas, o que não abrange o Acompanhante Terapêutico. [...]" (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.138848-4/001, Rel. Des. Áurea Brasil, 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/10/2025).

"Apelação. Plano de saúde. [...] Tratamento multidisciplinar a paciente portador de autismo infantil. Terapias em ambiente domiciliar e escolar. Medidas de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde. [...] Sentença reformada. Recurso provido." (TJ-SP - Apelação Cível: 1000964-25.2023.8.26.0695, Rel. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 16/04/2024).

"DIREITO DO CONSUMIDOR. [...] PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. [...] 2. As despesas com “assistente terapêutico em contexto escolar” estão desprovidas de cobertura. Ocorre que a cobertura do plano de saúde se limita aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, que, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual. [...]" (TJDFT, Acórdão 1911438, 0721876-61.2024.8.07.0000, Rel. FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, julgado em 22/08/2024).

Portanto, a determinação judicial deve se restringir ao fornecimento do tratamento pelo método ABA aplicado por profissional habilitado em ambiente controlado - clínica ou consultório, sem limitação de sessão, preferencialmente na rede credenciada e, na impossibilidade fora da rede credenciada, mediante reembolso.

Assim, a decisão de piso merece reforma para decotar da obrigação de fazer os itens relativos ao suporte escolar (professor auxiliar, adaptação curricular, AEE) e atendimentos domiciliares, mantendo-se incólume a obrigação quanto às terapias clínicas multidisciplinares.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando a decisão agravada apenas para
excluir
a obrigação da operadora de custear "professor auxiliar", "adaptação de currículo", "AEE" e atendimentos em ambiente escolar ou domiciliar, mantendo-se a decisão quanto à obrigação de custeio integral das demais terapias clínicas prescritas (Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia) no município de residência da parte autora ou, na impossibilidade de rede própria local, na clínica particular indicada na inicial.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar