Tribunal: TJES
Processo: 5040617-40.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TDAH/TEA. AVALIAÇÃO E TERAPIAS. DEMORA NA DISPONIBILIZAÇÃO DE VAGAS ("NEGATIVA BRANCA"). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANO MORAL AFASTADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL EVIDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de avaliação neuropsicológica e terapias multidisciplinares a menor impúbere, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. 2. A operadora alega ausência de interesse de agir, impugna a gratuidade de justiça e, no mérito, defende a inexistência de falha no serviço e a inocorrência de danos morais. Em contrarrazões, a Autora argui ofensa à dialeticidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia consiste em aferir: (i) a regularidade formal do apelo; (ii) a validade da gratuidade concedida à menor e a presença de interesse de agir; (iii) a responsabilidade da operadora pela falta de vagas na rede credenciada; (iv) a configuração de dano moral pelo atraso no tratamento; e (v) a readequação dos ônus sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Inexiste ofensa à dialeticidade quando o recurso, ainda que reitere teses da contestação, impugna suficientemente os fundamentos da sentença, atendendo ao art. 1.010, II e III, do CPC. 5. A gratuidade de justiça possui natureza personalíssima, de modo que, tratando-se de menor impúbere, a hipossuficiência econômica é presumida, revelando-se irrelevante a análise da renda de seus genitores para fins de rejeição da impugnação suscitada. 6. Considerando que a operadora responde solidariamente pelas falhas de sua rede credenciada (arts. 14 e 34 do CDC), a emissão de guias de autorização sem a efetiva disponibilização de vagas para atendimento em tempo razoável configura "negativa branca" e patente falha na prestação do serviço, justificando a manutenção da obrigação de fazer. 8. A ausência de comprovação do agravamento do quadro clínico da paciente diante da morosidade para o agendamento de consultas restringe a controvérsia ao mero inadimplemento contratual e afasta o dever de reparação extrapatrimonial. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar a indenização por danos morais. Ônus da sucumbência redistribuídos de forma recíproca. Tese de julgamento: 1. É presumida a hipossuficiência econômica de menor impúbere para fins de gratuidade de justiça, independentemente da renda familiar. 2. A ausência de vagas em rede credenciada para a realização de terapias autorizadas configura "negativa branca" e responsabiliza objetivamente a operadora de plano de saúde. 3. O mero descumprimento contratual decorrente de atraso em tratamentos não gera dano moral presumido, demandando prova de agravamento da condição clínica do paciente. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14 e art. 34; CPC, art. 85, § 8º, art. 86, e art. 98, § 3º; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.100.638/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.06.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.054.722/CE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 08.04.2024; TJES, AI nº 5004081-68.2024.8.08.0000, Rel. Des. Dair José Bregunce de Oliveira, 4ª Câmara Cível, j. 18.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5040617-40.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: A. E. F. D. R.

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TDAH/TEA. AVALIAÇÃO E TERAPIAS. DEMORA NA DISPONIBILIZAÇÃO DE VAGAS ("NEGATIVA BRANCA"). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANO MORAL AFASTADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL EVIDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de avaliação neuropsicológica e terapias multidisciplinares a menor impúbere, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. 2. A operadora alega ausência de interesse de agir, impugna a gratuidade de justiça e, no mérito, defende a inexistência de falha no serviço e a inocorrência de danos morais. Em contrarrazões, a Autora argui ofensa à dialeticidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia consiste em aferir: (i) a regularidade formal do apelo; (ii) a validade da gratuidade concedida à menor e a presença de interesse de agir; (iii) a responsabilidade da operadora pela falta de vagas na rede credenciada; (iv) a configuração de dano moral pelo atraso no tratamento; e (v) a readequação dos ônus sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Inexiste ofensa à dialeticidade quando o recurso, ainda que reitere teses da contestação, impugna suficientemente os fundamentos da sentença, atendendo ao art. 1.010, II e III, do CPC. 5. A gratuidade de justiça possui natureza personalíssima, de modo que, tratando-se de menor impúbere, a hipossuficiência econômica é presumida, revelando-se irrelevante a análise da renda de seus genitores para fins de rejeição da impugnação suscitada. 6. Considerando que a operadora responde solidariamente pelas falhas de sua rede credenciada (arts. 14 e 34 do CDC), a emissão de guias de autorização sem a efetiva disponibilização de vagas para atendimento em tempo razoável configura "negativa branca" e patente falha na prestação do serviço, justificando a manutenção da obrigação de fazer. 8. A ausência de comprovação do agravamento do quadro clínico da paciente diante da morosidade para o agendamento de consultas restringe a controvérsia ao mero inadimplemento contratual e afasta o dever de reparação extrapatrimonial. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar a indenização por danos morais. Ônus da sucumbência redistribuídos de forma recíproca. Tese de julgamento: 1. É presumida a hipossuficiência econômica de menor impúbere para fins de gratuidade de justiça, independentemente da renda familiar. 2. A ausência de vagas em rede credenciada para a realização de terapias autorizadas configura "negativa branca" e responsabiliza objetivamente a operadora de plano de saúde. 3. O mero descumprimento contratual decorrente de atraso em tratamentos não gera dano moral presumido, demandando prova de agravamento da condição clínica do paciente. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14 e art. 34; CPC, art. 85, § 8º, art. 86, e art. 98, § 3º; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.100.638/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.06.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.054.722/CE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 08.04.2024; TJES, AI nº 5004081-68.2024.8.08.0000, Rel. Des. Dair José Bregunce de Oliveira, 4ª Câmara Cível, j. 18.02.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica S.A. (Id. 16330497), em face da sentença (Id. 16330492) que, na presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Tutela de Urgência, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para tornar definitiva a tutela de urgência concedida, determinando o custeio integral da avaliação neuropsicológica e das sessões com psicólogo e fonoaudiólogo, bem como para condenar a ora recorrente ao pagamento de indenização por danos morais arbitrados no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais, o Apelante sustenta, em síntese: (a) preliminarmente, a ausência de interesse processual, ante a suposta inexistência de negativa formal de atendimento; (b) a necessidade de revogação do benefício da assistência judiciária gratuita deferida à Autora, por ausência de comprovação da hipossuficiência de sua genitora; (c) no mérito, a inexistência de falha na prestação do serviço, imputando a culpa exclusiva à clínica credenciada (fato de terceiro) pela ausência de vagas para o agendamento; (d) a inocorrência de danos morais, configurando a situação mero aborrecimento cotidiano decorrente de imbróglio contratual; e, subsidiariamente, (e) a minoração do quantum indenizatório.

A parte apelada apresentou contrarrazões (Id. 16330505), suscitando a preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade e pugnando, em síntese, no mérito, pelo seu desprovimento.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça apresentou parecer (Id. 17650349), opinando pela rejeição da preliminar arguida em contrarrazões e, no mérito, pelo improvimento do apelo.

É, em resumo, o Relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória,
data da assinatura eletrônica
.

DES. ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5040617-40.2023.8.08.0024

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

APELADA: A. E. F. D. R.

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme delineado, a controvérsia submetida a este Egrégio Tribunal cinge-se à responsabilidade civil da operadora de plano de saúde decorrente da recusa e da morosidade excessiva na efetiva disponibilização de rede credenciada para a realização de avaliação neuropsicológica e sessões de fonoterapia e psicoterapia em favor de paciente infante diagnosticada com transtornos do neurodesenvolvimento, bem como à verificação da ocorrência de danos morais indenizáveis na espécie.

Pois bem.

Do ponto de vista lógico-jurídico, impõe-se,
ab initio
, o enfrentamento das questões preliminares suscitadas por ambas as partes.

No que tange à prefacial de não conhecimento do recurso por suposta ofensa ao princípio da dialeticidade, arguida pela apelada em suas contrarrazões, tenho que a mesma não merece prosperar.

A esse respeito, sublinhe-se que o princípio da dialeticidade recursal, encartado no art. 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil, exige que o recorrente apresente os fundamentos de fato e de direito pelos quais pugna pela reforma da decisão impugnada.

Conforme orientação sufragada pelo STJ, “
A
repetição dos argumentos trazidos na petição inicial ou na contestação não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade caso constem do apelo os fundamentos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da sentença”
(AgInt no REsp n. 2.100.638/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

No caso vertente, observa-se que a Apelante atacou os fundamentos do
decisum
, insurgindo-se especificamente contra o reconhecimento da falha na prestação dos serviços e a condenação por danos morais, o que satisfaz o requisito de regularidade formal.

Portanto, rejeito a preliminar.

Vencido esse ponto, passo à análise da impugnação à assistência judiciária gratuita, aviada pela operadora apelante sob o argumento de que a genitora da menor não teria comprovado sua hipossuficiência financeira.

Tendo como ponto de partida o disposto no art. 98 do CPC, bem como as diretrizes de proteção integral estatuídas no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), impende concluir que o direito à gratuidade de justiça tem natureza personalíssima.

A compreensão jurisprudencial desta Corte, alinhada à do Superior Tribunal de Justiça, firmou-se no sentido de que, cuidando-se de ação ajuizada por menor impúbere, a incapacidade econômica e a miserabilidade jurídica são presumidas, revelando-se despicienda e irrelevante a perquirição acerca da capacidade financeira de seus genitores ou representantes legais.

Neste sentido:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. MENOR IMPÚBERE . NATUREZA PERSONALÍSSIMA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. MANUTENÇÃO DOS PONTOS CONTROVERTIDOS . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1 . Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o benefício da gratuidade da justiça e revogou a inversão do ônus da prova anteriormente deferida, em ação de reparação por danos materiais e morais movida por menor impúbere. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2 . Há três questões em discussão: (I) A possibilidade de concessão do benefício da gratuidade da justiça à agravante, menor impúbere, à luz da natureza personalíssima do direito; (II) A aplicabilidade ou não do Código de Defesa do Consumidor ( CDC) e a inversão do ônus da prova na relação jurídica; (III) A manutenção ou exclusão de pontos controvertidos fixados no saneamento do processo. III. RAZÕES DE DECIDIR.
3 . O benefício da gratuidade da justiça foi reconhecido em razão da presunção de hipossuficiência da menor impúbere, conforme art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, e jurisprudência consolidada do STJ.
4. A não incidência do Código de Defesa do Consumidor foi determinada pela ausência de características de fornecedor ou atividade mercantil por parte do agravado, que se qualifica como associação recreativa sem fins lucrativos . A distribuição do ônus da prova deve seguir as regras ordinárias do art. 373 do CPC. 5. Os pontos controvertidos fixados no saneamento foram mantidos, considerando o momento oportuno para sua definição e a ausência de preclusão . IV. DISPOSITIVO E TESE. 6. Recurso parcialmente provido para conceder o benefício da gratuidade da justiça à agravante, mantendo-se a decisão de primeiro grau quanto à inversão do ônus da prova e aos pontos controvertidos . Tese de julgamento: 1.
O benefício da gratuidade da justiça possui natureza personalíssima, sendo cabível sua concessão a menor impúbere independentemente da análise da situação econômica dos representantes legais.
2. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor a associações recreativas sem fins lucrativos, devendo a distribuição do ônus da prova obedecer às regras do art . 373 do CPC. 3. Os pontos controvertidos fixados no saneamento devem ser mantidos, salvo preclusão comprovada. Dispositivo (s) relevante (s) citado (s): CPC, arts . 99, § 3º; 373; CDC, art. 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.057 .894, Relª Min. Nancy Andrighi, DJE 23-10-2023. STJ, AgInt-AREsp 2.420 .295, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJE 22-03-2024. TJES, Agravo de Instrumento nº 5011875-77 .2023.8.08.0000, Rel . Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, julgado em 27-02-2024.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50040816820248080000, Relator.: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA, 4ª Câmara Cível. DJe: 18/02/2025)

Ademais, a Apelante não produziu qualquer prova suficiente a infirmar a incapacidade econômica da parte autora, ônus que lhe incumbia, à luz da sistemática processual.

Destarte, afasto a impugnação e mantenho a benesse concedida.

Noutro viés, a Apelante suscita a prefacial de ausência de interesse processual, sob a justificativa de que não houve a negativa formal em seus sistemas operacionais para o procedimento pleiteado.

A preliminar confunde-se, neste particular, com o próprio mérito da demanda.

Com efeito, sob a ótica das condições da ação, aplica-se a Teoria da Asserção, segundo a qual o interesse de agir é aferido
in status assertionis
, ou seja, à luz das afirmações deduzidas na exordial.

Extrai-se, ainda, que a própria resistência oferecida pela operadora no bojo desta lide, ao contestar o dever de custeio e a responsabilização pela demora da rede credenciada, demonstra, de forma cristalina, a necessidade e a utilidade do provimento jurisdicional buscado.

Rejeito, pois, a referida preliminar.

Ultrapassadas as questões proemiais, adentro ao exame do mérito recursal.

No que concerne à matéria objeto da presente controvérsia, cumpre registrar que a relação jurídica entabulada entre as partes é de natureza nitidamente consumerista, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), em perfeita sintonia com a Súmula nº 608 do STJ, aliada às disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Como se depreende, as operadoras de plano de saúde respondem de forma objetiva e solidária pelos danos causados aos seus consumidores em decorrência de falhas na prestação dos serviços, inclusive por atos de seus prepostos e da rede credenciada, a teor dos artigos 14 e 34 do diploma consumerista.

No caso vertente, restou suficientemente demonstrado que a Autora, menor impúbere, necessitava de terapias multidisciplinares e de avaliação neuropsicológica urgentes para tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento.

Restou incontroverso nos autos, ademais, que, muito embora a operadora tenha emitido as guias de autorização, as clínicas credenciadas indicadas não possuíam vagas disponíveis para o efetivo início do tratamento, mantendo a infante em longa fila de espera que perdurou por meses.

Tal cenário consubstancia a chamada "negativa branca", configurando patente falha na prestação do serviço. A tese da apelante de atribuir a culpa exclusivamente a terceiros (clínicas) não se sustenta, pois é dever inerente à sua atividade empresarial garantir uma rede credenciada dimensionada para atender adequadamente a demanda de seus beneficiários, respeitando os prazos máximos fixados pela regulação da ANS.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 - F84) – DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA – INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. EXTENSÃO DOS EFEITOS DA LIMINAR RECURSAL – AMPLIAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO NA ORIGEM – PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA – ALTERAÇÃO NA CARGA HORÁRIA – PEDIDO LIMINAR QUE BUSCA SUPERAR A NEGATIVA DA OPERADORA PARA QUE CUSTEIE AS TERAPIAS – AUSÊNCIA DE INTERESSE – PSICOMOTRICIDADE – PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NA INDICAÇÃO MÉDICA INICIAL – NÃO ANALISADO PELO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE DISCUSSÃO NO TRIBUNAL, SOB PENA DE VIOLAÇÃO AO DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO. CUSTEIO DO TRATAMENTO – PEDIDO DE MANUTENÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM O PACIENTE – REDE NÃO CREDENCIADA – ACOLHIMENTO – CLÍNICA CONVENIADA QUE SE MOSTRA INSUFICIENTE PARA PRESTAR O TRATAMENTO – AUSÊNCIA DE VAGAS PARA AS TERAPIAS – EXTENSA FILA DE ESPERA – FATOR QUE AUTORIZA A REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA. PARTE RÉ QUE ALEGA RECUSA LEGÍTIMA DE COBERTURA – DESOBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – NÃO ACOLHIMENTO – PRONUNCIAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SOBRE A TAXATIVIDADE DO ROL (ERESP nº 1 .886.929/SP), QUE NÃO TEM EFEITO VINCULANTE – CASUÍSTICA, ADEMAIS, QUE SE AMOLDA ÀS EXCEÇÕES PRECONIZADAS PELO NOVEL ENTENDIMENTO – CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ABUSIVIDADE DA RECUSA DE FORNECIMENTO DA TERAPÊUTICA NOS CASOS EM QUE HÁ PREVISÃO DE COBERTURA DA DOENÇA – PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PERIGO DE DANO – AGRAVANTE COM 3 ANOS – NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO PRECOCE – INEXECUÇÃO DAS TERAPIAS INDICADAS QUE TEM O CONDÃO DE CAUSAR PREJUÍZOS AO SEU DESENVOLVIMENTO – ÔNUS DO TEMPO MELHOR SUPORTADO PELA PARTE RÉ. RECURSO PROVIDO . (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0071344-88.2021.8.16 .0000 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA - J. 16.11 .2022)

(TJ-PR - AI: 00713448820218160000 Maringá 0071344-88.2021.8.16 .0000 (Acórdão), Relator.: Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, Data de Julgamento: 16/11/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/11/2022)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL . APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR APELANTE QUE É PORTADOR DE UMA MALFORMAÇÃO CONGÊNITA FISSURA PALATINO LABIAL – LABIO LEPORINO . PLANO DE SAÚDE QUE OFERECE UMA UNICA CLÍNICA A QUAL EM RAZÃO DE SUA SUPERLOTAÇÃO SÓ APRESENTOU INSCRIÇÕES PARA FIILA DE ESPERA. NEGATIVA IMPLICITA DA COBERTURA. TRATAMENTO URGENTE EM RAZÃO DO INFANTE DE (03) TRÊS ANOS DE IDADE APRESENTAR ATRASO NA LINGUAGEM O QUE SE REPORTA A SOCIALIZAÇÃO E A APRENDIZAGEM EDUCACIONAL, COM ESTÍMULOS DE LINGUAGENS E COM EXERCÍCIOS MIOFUNCIONAIS. SESSÕES DE TERAPIAS ESTIMADAS EM (02) DUAS POR SEMANA CONFORME LAUDO MÉDICO . COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE NO CASO CONCRETO EM NÃO SENDO OUTRA A SOLUÇÃO DO PROBLEMA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRADOS EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). DANOS MATERIAIS NO VALOR DE R$ 2 .845,28 (DOIS MIL OITOCENTOS E QUARENTA E CINCO REAIS E VINTE E OITO CENTAVOS). SENTENÇA REFORMADA. PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME . 1. Negativa implícita de cobertura do tratamento de infante que é portador de uma malformação congênita com fissura palatino labial diagnosticada pela hipótese de Transtorno Expressivo de Linguagem (CID F80.1), bem como uma disfunção velofaríngea, respiração oral e inadequado posicionamento e tônus dos órgãos fonoarticulatórios (CID R06.5) . 2. Clínica oferecida pelo plano de saúde apresentando-se superlotada com vagas somente para inscrições na fila de espera, o que fica na linha da negativa implícita, considerando a urgência do tratamento para a criança. 3. Urgência no tratamento em razão do infante de três anos apresentar atraso na linguagem o que se reporta a socialização e a aprendizagem educacional, com estímulos de linguagens e com exercícios miofuncionais . 4. A seguradora contratualmente está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por força do contrato, e, se não apresentar outras condições para o tratamento da criança, deve arcar com pagamento em outra clínica fora da rede, na sua integralidade. 5. Danos morais configurados e arbitrados em R$ 5 .000,00 (Cinco mil reais) pagos a partir do seu arbitramento. 6. Danos Materiais advindos do pagamento das mensalidades com o tratamento do infante no valor de R$ 2.845,28 (Dois mil oitocentos e quarenta e cinco reais e vinte e oito centavos) devidamente atualizados desde o desembolso . 7. Precedentes. 8. Sentença Reformada . Provimento. 9. Decisão unânime.

(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0023734-40.2023 .8.17.2001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 19/02/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)

Mostra-se escorreita, portanto, a sentença ao tornar definitiva a tutela jurisdicional que determinou o custeio e a disponibilização dos tratamentos médicos vitais à menor.

Importante salientar, porém, que no que tange à condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, a sentença merece reparo.

Para o deslinde da controvérsia neste particular, impende pontuar que o mero descumprimento contratual, traduzido aqui pela morosidade ou entrave burocrático no agendamento de terapias na rede credenciada, não gera,
ipso facto
, o dever de indenizar a título de danos morais.

Segundo se depreende da orientação jurisprudencial vigente, a responsabilidade por dano moral nas relações contratuais exige a demonstração de uma violação exacerbada aos direitos da personalidade do indivíduo, que ultrapasse os aborrecimentos ou vicissitudes intrínsecas ao inadimplemento.

Neste sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA . IRREGULARIDADE DA NOTIFICAÇÃO. APÓS DECURSO DO PRAZO DE CINQUENTA DIAS DE INADIMPLÊNCIA. DEVER DE RESTABELECIMENTO. CONDUTA QUE ULTRAPASSOU O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO

1 . "Nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998 é possível a suspensão ou resolução do contrato de plano de saúde em virtude de inadimplemento superior a sessenta dias, desde que notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência" (AgInt nos EDcl no REsp 1 .647.745/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/8/2020, DJe de 9/10/2020).

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.

3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.4 .Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2054722 CE 2022/0012374-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 08/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2024)

Na hipótese vertente, embora reprovável o lapso temporal para o início das sessões terapêuticas, a situação delineada não extrapolou a esfera do dissabor decorrente da má execução do contrato e da dificuldade administrativa de agendamento em rede referenciada.

Não se depreende dos autos elementos que atestem o agravamento incontornável do estado clínico da menor oriundo precipuamente deste ínterim, subsumindo-se a celeuma, portanto, a um aborrecimento que não tipifica dano moral
in re ipsa
.

Impõe-se, desta feita, o afastamento da condenação pecuniária de cunho extrapatrimonial imposta na origem.

Por corolário lógico da reforma parcial da sentença, verifica-se a ocorrência de sucumbência recíproca (art. 86 do CPC).

Dessarte, readequo os ônus sucumbenciais, determinando o rateio das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada litigante. No tocante aos honorários advocatícios, condeno a Apelante ao pagamento de honorários em favor dos patronos da apelada, fixados por apreciação equitativa em R$ 2.000,00 (dois reais), com fulcro no art. 85, § 8º, do CPC. Condeno a Apelada ao pagamento de honorários em favor dos patronos da Apelante, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido pela operadora (qual seja, o valor do pedido de danos morais rechaçado), impondo-se, contudo, a suspensão da exigibilidade de tais verbas, em virtude da gratuidade de justiça a ela deferida na origem (art. 98, § 3º, do CPC).

Ante todo o exposto, conheço do recurso de apelação e lhe dou parcial provimento, apenas para afastar a condenação imposta a título de danos morais, mantendo-se a r. sentença quanto à confirmação da obrigação de fazer, readequando a verba sucumbencial, conforme delineado.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Averbo suspeição para o julgamento do Processo Judicial em comento.

Diante das peculiaridades fáticas do caso em exame, acompanho o entendimento do Culto Relator pelo parcial provimento do apelo.

É como voto.