Tribunal: TJES
Processo: 0009224-66.2019.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Assistência Judiciária Gratuita; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-05-14

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL SEM PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. NEGATIVA DE EXAME ESSENCIAL DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PESSOA IDOSA E COM DOENÇA GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuário e plano de saúde, ainda que administrado por autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.
2 - O cancelamento do plano de saúde por inadimplência pressupõe a notificação prévia do consumidor, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/98, cuja ausência torna irregular a rescisão contratual.
3 - A negativa de cobertura de exame necessário à continuidade do tratamento de paciente idoso, internado por doença grave, configura abuso de direito e afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
4 - O dano moral é presumido em situações dessa natureza, sendo devida a indenização correspondente, a qual deve ser arbitrada em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
5 - Redução do valor fixado na sentença, de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, conforme parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes.
6 - Recurso parcialmente provido.

Vitória, 14 de abril de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009224-66.2019.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros

APELADO: MARIA APARECIDA GUIMARAES FILHA GARCIA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL SEM PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. NEGATIVA DE EXAME ESSENCIAL DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PESSOA IDOSA E COM DOENÇA GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuário e plano de saúde, ainda que administrado por autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.
2 - O cancelamento do plano de saúde por inadimplência pressupõe a notificação prévia do consumidor, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/98, cuja ausência torna irregular a rescisão contratual.
3 - A negativa de cobertura de exame necessário à continuidade do tratamento de paciente idoso, internado por doença grave, configura abuso de direito e afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
4 - O dano moral é presumido em situações dessa natureza, sendo devida a indenização correspondente, a qual deve ser arbitrada em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
5 - Redução do valor fixado na sentença, de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, conforme parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes.
6 - Recurso parcialmente provido.

Vitória, 14 de abril de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, por meio da qual, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por FRANCISCO DE ASSIS GARCIA, julgou o pedido procedente para: (1) tornar definitiva a tutela de urgência que determinava a realização de procedimento médico; (2) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com atualização monetária e juros de mora desde a sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ; (3) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante pretende a reforma da sentença sustentando, em síntese, que: (a) o contrato foi corretamente rescindido por inadimplemento do beneficiário, conforme permissivo contratual e legal (art. 13, II, da Lei n. 9.656/98); (b) o apelado reconhece sua dívida junto à GEAP e não apresentou prova de pagamento ou negociação válida dos débitos; (c) inexiste conduta ilícita da apelante, sendo indevida a condenação em danos morais, que seriam meros aborrecimentos; (d) pugnando, subsidiariamente, pela redução do valor da indenização fixada.

Contrarrazões apresentadas no ID
15716334
, pela incolumidade da sentença.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese cinge-se em aferir a regularidade ou não do cancelamento do plano de saúde da parte autora e na existência de danos morais indenizáveis em razão da negativa de cobertura dos exames solicitados pelo médico assistente durante a internação hospitalar do beneficiário.

De plano deve ser consignado que a relação jurídica objeto da lide é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 608 do STJ
,
o que importa na aplicação da regra de interpretação contratual prevista no art. 47 da respectiva norma.

Nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil:
“aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”
e está obrigado a reparar o dano que causou.

No caso dos autos, verifico que a apelante não observou o disposto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, que exige a notificação prévia do beneficiário sobre a possibilidade de cancelamento do plano de saúde apenas após 60 dias de inadimplência, pois a documentação apresentada em contestação não demonstra que houve a notificação, o que caracteriza a irregularidade no cancelamento.

Além disso, o comportamento da ré, que inicialmente autorizou a internação hospitalar em 26.06.2019 até 05.07.2019 quando houve alta médica justamente porque a GEAP não autorizou a Biópsia da Médula Óssea do beneficiário, vindo a cancelar o plano de saúde na data de 20.07.2019, sem a devida comunicação à parte autora, pessoa idosa e em estado grave de saúde (tanto que culminou no óbito dele 03 meses depois), configurou abuso de direito e violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Como bem ressaltado pela magistrada singular,
“[...] Por conseguinte, para a fixação da indenização deve ser levado em conta o gravame sofrido pela vítima, avaliando-se a extensão do dano, o grau de culpa, a repercussão do fato danoso, as providências do ofensor para sanar o problema e a condição socioeconômica dos envolvidos antes da fatalidade, evitando assim que se converta em fonte de enriquecimento ilícito, ou se torne inexpressiva. No caso em apreço, é evidente que o autor, após décadas de relação contratual com a ré (adesão em 1965), então com 8O anos, portador de cardiopatia grave, diabetes e neoplasia hematológica crônica, portanto, já bastante fragilizada pela idade e diagnóstico, sofreu abalo emocional pela recusa a cobertura do exame solicitado, fato que inclusive gerou a necessidade de intentar ação judicial para tal fim, objetivando a autorização para sua realização.[...]”.

A jurisprudência é pacífica ao reconhecer que a negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em casos que envolvem situações como a dos autos, gera dano moral passível de indenização.

Todavia, entendo que o valor arbitrado pela sentença deve ser reduzido para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), cuja quantia atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, assim como está em consonância e com os parâmetros utilizados por este órgão jurisdicional para casos similares.

A propósito, com as devidas adequações, atente-se para o seguinte aresto:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO TJES. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 - No caso vertente, correto o desfecho atribuído à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de subcondroplastia solicitado pelo médico que acompanha o paciente.

3. Afinal, a iterativa jurisprudência do TJES proclama que se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e a junta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.

4. Logo, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, aplica-se o entendimento do STJ, no sentido de que “[...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...]” (AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).

5. O valor da indenização deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser adequado aos parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima.

6. Recurso desprovido.” (TJES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 0009147-82.2019.8.08.0035, Rel.ª Des.ª JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 09/Feb/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). FALTA DO DEVER DE INFORMAÇÃO. NULIDADE DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. ÔNUS SUCUMBENCIAIS ALTERADOS. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDO O DA OPERADORA DO PLANO. PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA.

1. Quanto à alegada ofensa ao dever de informação acerca da cobertura parcial temporária dos procedimentos envolvendo as doenças preexistentes, verifico que a parte autora logrou demonstrar que não teria sido informada sobre essa estipulação, consoante se extrai dos trechos dos depoimentos prestados em audiência.

2. Ademais, a Resolução nº 162/2007, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, dispõe que a “declaração de saúde” deve ser preenchida e a “Cobertura Parcial Temporária (CPT)” contratada no momento da adesão ao contrato, não sendo possível sua estipulação em momento posterior, como ocorrido no caso.

3. Quanto ao dano moral, entendo que a irregular recusa de cobertura do exame por parte da operadora do plano de saúde é capaz de causar danos extrapatrimoniais indenizáveis, notadamente considerando a idade da beneficiária e a legítima expectativa de que o Plano a atenderia no seu momento de necessidade.

4. Assim, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada se levado em consideração os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com o dano moral suportado, não caracterizando o enriquecimento sem causa, condizente, portanto, com a gravidade da conduta, com a extensão dos danos experimentados, com a capacidade econômica das partes.

5. Por fim, também merece reforma o capítulo da sentença que versa sobre os ônus sucumbenciais. Com o acolhimento do pedido de indenização por danos morais, a Requerente sucumbiu em parcela mínima, de modo que os ônus dela decorrentes devem recair inteiramente à Requerida.

6. Recursos conhecidos. Desprovido o da Requerida e provido em parte o da Requerente.” (TJES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 0012551-10.2016.8.08.0048, Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 22/Feb/2024)

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao apelo, tão somente para reduzir o valor da indenização fixada a título de danos morais para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantida a sentença nos demais termos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)