Tribunal: TJES
Processo: 5016552-82.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-04-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PRESCRITOS PARA A CIRURGIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda.) contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio, no prazo de 72 horas, dos materiais cirúrgicos indicados em laudo médico como necessários à realização de procedimento já autorizado. A agravada, vítima de acidente motociclístico grave, encontra-se em estado clínico que demanda intervenção cirúrgica urgente, em razão de complicações com materiais anteriormente implantados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento, por operadora de plano de saúde, de materiais cirúrgicos específicos indicados pelo médico assistente, quando o procedimento já foi autorizado; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência deferida em primeiro grau.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Tribunal deve, em sede de agravo de instrumento, limitar-se à análise da presença dos requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, sem adentrar no mérito da demanda, sob pena de violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

4. A relação contratual entre operadora de saúde e beneficiário deve observar o direito fundamental à saúde, impondo-se à operadora o dever de garantir tratamento eficaz e tempestivo, especialmente em situações de urgência e risco à integridade física do paciente.

5. O laudo médico atesta a urgência do procedimento e a necessidade de utilização dos materiais cirúrgicos indicados para evitar a progressão de quadro infeccioso grave, comprometimento funcional e risco à reabilitação da agravada, especialmente considerando a ausência de êxito em cirurgia anterior.

6. A jurisprudência do STJ e do TJES reconhece como abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) quando diretamente ligados ao ato cirúrgico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de materiais cirúrgicos indicados como indispensáveis pelo médico assistente quando o procedimento já foi autorizado e os materiais estão diretamente vinculados ao ato cirúrgico.

2. A pertinência clínica da terapêutica indicada insere-se na esfera técnica do profissional responsável, não podendo ser substituída por juízo unilateral da operadora de saúde.

3. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para assegurar a efetividade do tratamento médico prescrito.

_______________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 10.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.05.2022; STJ, REsp 1.673.822/RJ, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.03.2018; TJES, AI 5014023-61.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 22.03.2024; TJES, AI 5005328-89.2021.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Jr., j. 05.08.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016552-82.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: MORGANA BARRETO ALMEIDA

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PRESCRITOS PARA A CIRURGIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda.) contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio, no prazo de 72 horas, dos materiais cirúrgicos indicados em laudo médico como necessários à realização de procedimento já autorizado. A agravada, vítima de acidente motociclístico grave, encontra-se em estado clínico que demanda intervenção cirúrgica urgente, em razão de complicações com materiais anteriormente implantados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento, por operadora de plano de saúde, de materiais cirúrgicos específicos indicados pelo médico assistente, quando o procedimento já foi autorizado; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência deferida em primeiro grau.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Tribunal deve, em sede de agravo de instrumento, limitar-se à análise da presença dos requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, sem adentrar no mérito da demanda, sob pena de violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

4. A relação contratual entre operadora de saúde e beneficiário deve observar o direito fundamental à saúde, impondo-se à operadora o dever de garantir tratamento eficaz e tempestivo, especialmente em situações de urgência e risco à integridade física do paciente.

5. O laudo médico atesta a urgência do procedimento e a necessidade de utilização dos materiais cirúrgicos indicados para evitar a progressão de quadro infeccioso grave, comprometimento funcional e risco à reabilitação da agravada, especialmente considerando a ausência de êxito em cirurgia anterior.

6. A jurisprudência do STJ e do TJES reconhece como abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) quando diretamente ligados ao ato cirúrgico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de materiais cirúrgicos indicados como indispensáveis pelo médico assistente quando o procedimento já foi autorizado e os materiais estão diretamente vinculados ao ato cirúrgico.

2. A pertinência clínica da terapêutica indicada insere-se na esfera técnica do profissional responsável, não podendo ser substituída por juízo unilateral da operadora de saúde.

3. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para assegurar a efetividade do tratamento médico prescrito.

_______________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 10.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.05.2022; STJ, REsp 1.673.822/RJ, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.03.2018; TJES, AI 5014023-61.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 22.03.2024; TJES, AI 5005328-89.2021.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Jr., j. 05.08.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
contra a respeitável decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Serra (id.
78811825 do origem
) nos autos da ação movida em face de
MORGANA BARRETO ALMEIDA
, na qual foi deferida a concessão de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize/custeie, no prazo de 72 (setenta e duas) horas corrida, os materiais necessários à realização da cirurgia já autorizada, com a utilização dos materiais indicados por laudo médico.

Em suas razões recursais (id. 16251131), a Agravante argumenta que não houve negativa de cobertura, pois o procedimento cirúrgico foi devidamente autorizado, mas com materiais alternativos considerados eficazes e adequados, e que a imposição de materiais de marcas específicas, sem justificativa clínica, viola o contrato e as regulamentações vigentes do CFM e da ANS. A Agravante pugna, liminarmente, pela atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso de agravo de instrumento.

No id. 16294907, recebido o recurso sem efeito suspensivo.

Apesar de intimada, a agravada não apresento contrarrazões.

É o Relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

Des. Alexandre Puppim

Relator

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VOTO VENCEDOR

Agravo de Instrumento nº. 5016552-82.2025.8.08.0000

Agravante:
SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda.

Agravada:
Morgana Barreto Almeida

Relator:
Des. Alexandre Puppim

VOTO

Cumpre, inicialmente, consignar que ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento (e com referência à ação judicial em que proferida a decisão liminar impugnada), cabe aferir, apenas e tão-somente, a presença ou não dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência postulada no primeiro grau de jurisdição, expressamente previstos no artigo 300, do Código de Processo Civil.

Afinal, eventual avanço ao
meritum causae
ensejaria indesejável supressão de instância, em clara violação ao princípio do duplo grau de jurisdição, sob a égide do qual deve-se permitir ao Juízo
a quo
a apreciação primeira das questões ensejadoras da tutela jurisdicional postulada e, somente após, a devolução ao Juízo
ad quem
das matérias decididas na instância singular.

Feito esse registro, passo ao exame das questões devolvidas a esta Corte de Justiça, consignando, desde logo, que não encontro motivos para modificar o entendimento já monocraticamente esposado.

Como é de conhecimento, no modelo constitucional brasileiro, a participação da iniciativa privada no setor da saúde dá-se de forma complementar ao sistema público, como instrumento de efetivação do direito fundamental à saúde. Embora o Sistema Único de Saúde (SUS) represente um marco civilizatório de relevante importância, suas conhecidas limitações operacionais tornam legítima – e constitucionalmente prevista – a atuação paralela de operadoras privadas, como os planos de saúde.

Nessa perspectiva, ao contratar um plano de assistência suplementar, o beneficiário passa a contar com a legítima confiança de que receberá atendimento célere, eficiente e
tecnicamente adequado
, sobretudo diante de situações emergenciais.

Tal expectativa não é mera liberalidade, mas consequência direta da obrigação assumida contratualmente, cuja finalidade precípua é assegurar o acesso efetivo a cuidados médicos necessários à preservação da saúde, da vida e da dignidade da pessoa humana.

No caso concreto, revela-se suficientemente demonstrada a gravidade do quadro clínico apresentado pela agravada, vítima de acidente motociclístico em 07/06/2024, tendo sido submetida a procedimento cirúrgico de emergência de:

• Esplenectomia por lesão esplênica grau II e sangramento ativo de face posterior de baço;

• Nefrectomia total a esquerda por lesão renal grau IV, laceração em polo superior do rim esquerdo;

• Toracostomia fechada e selo D’agua a esquerda, devido hemopneumotórax.

• Colocação de fixador externo em tíbia esquerda (tubo a tubo) devido fratura exposta;

• Retirada de fixador externo tubo a tudo e colocação de fixador externo Ilizarov em perna esquerda.

Sua qualidade de vida, vinculada, naturalmente, à sua capacidade de movimentar-se, andar e deambular, encontra-se severamente ameaçada em razão da quebra dos parafusos dos materiais implantados em cirurgia anterior, causando dor intensa e persistente, limitação funcional severa, encurtamento do membro afetado, dentre outras circunstâncias apresentadas em laudo médico (id. 78601848), que demonstram a urgência da cirurgia, e com os materiais corretos, para evitar a progressão do quadro clínico.

O decurso do tempo, conforme demonstrado nos autos, representa risco concreto de inviabilização da reabilitação muscular e óssea, especialmente em razão do processo de
complicação infecciosa
originada dos materiais e parafusos quebrados dentro do corpo da paciente, causando osteomielite (CID M86.9)

Em mais de uma oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico da Agravada indicou a urgência e a imprescindibilidade do tratamento cirúrgico (id.
78785384 dos autos de origem)

:

Verifica-se, ademais, que, embora a intervenção cirúrgica tenha sido autorizada, a operadora não deferiu o custeio dos materiais indicados pelo médico assistente como indispensáveis à realização do procedimento. Isto é, conduta da operadora beira o contrassenso, porquanto revela-se inócua a autorização da cirurgia, se, por outro lado, é negado justamente o fornecimento dos materiais indispensáveis à sua realização.

Com efeito, à luz da jurisprudência consolidada do
Colendo Superior Tribunal de Justiça
e deste
Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo
, é devida a cobertura, pelos planos de saúde, de próteses e materiais diretamente vinculados ao ato cirúrgico, mostrando-se abusiva cláusula que exclua o fornecimento de meios e materiais indispensáveis ao tratamento de enfermidade expressamente coberta pelo contrato.

Vejamos os seguintes precedentes jurisprudenciais:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. AÇÃO CIVIL PÚBLICA.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS A ATOS CIRÚRGICOS. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. LEI Nº 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO. IRRETROATIVIDADE. OBSERVÂNCIA. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional nos embargos declaratórios, a qual somente se configura quando, na apreciação do recurso, o tribunal de origem insiste em omitir pronunciamento a respeito de questão que deveria ser decidida, e não foi. 2. As disposições da Lei nº 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (Tema nº 123 de Repercussão Geral do STF). 3. Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC). 4.
A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base na legislação consumerista, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à lei nº 9656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.561.454/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PLEITEADA PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários. 2.
“Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.”
(AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.) 3.
“Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta"
(AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). 4. O profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano. 5. Recurso desprovido. Decisão mantida. (TJES. Agravo de instrumento 5014023-61.2023.8.08.0000. Desembargador Relator MARCOS VALLS FEU ROSA. 4ª Câmara Cível. Data: 22 de março de 2024).

CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA PARA A RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA e RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL. ROL DA ANS. PREVISÃO. PRÓTESE COSTUMIZADA . PRÓTESE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. 1 . O tratamento de RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA e RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL encontra-se previsto no rol da ANS (ID 1745229, P. 15 E 16) 2. O fato de a prótese prescrita pelo médico assistente ser diversa daquelas oferecidas pelo plano de saúde não autoriza a negativa de cobertura ao argumento de que o procedimento não está incluído no rol da ANS. Da mesma forma, a diferença de preços entre a prótese costumizada, prescrita pelo médico assistente do consumidor, e as próteses oferecidas pelo plano de saúde, por si só, não pode ser utilizada pela operadora de plano de saúde para negar ao consumidor a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente. 3. A Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses órteses e seus acessórios, desde que os mesmos não sejam ligados ao ato cirúrgico. 4. Segundo o Superior Tribunal de Justiça, “nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.” (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel . p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)” 5. Recurso desprovido. EMENTA: CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5005328-89.2021.8.08 .0000, Relator.: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, 3ª Câmara Cível, j. 05/08/2022)

Aliado a isso, o entendimento predominante é no sentido de que a pertinência clínica da terapêutica indicada insere-se no domínio técnico do médico assistente, não competindo à operadora do plano de saúde substituir-se a esse juízo profissional, sob pena de indevida interferência na relação médico-paciente e violação ao direito à saúde do beneficiário.

Por tais razões, conheço do recurso e lhe nego provimento.

É como voto.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

Des. Alexandre Puppim

Relator