Tribunal: TJES
Processo: 5017395-47.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DAS CONTRARRAZÕES: ACOLHIDA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. JUNTA MÉDICA. LEGALIDADE DO PROCEDIMENTO REGULATÓRIO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento de retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia e demais materiais indicados por médico assistente, sob pena de multa diária. A agravante sustenta a legalidade da negativa parcial baseada em parecer de junta médica, que concluiu pela sobreposição de códigos e desnecessidade de itens acessórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se subsistem os requisitos para a manutenção da tutela de urgência, especificamente a probabilidade do direito à cobertura integral de materiais e procedimentos acessórios, quando há parecer fundamentado de junta médica, instaurada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em sentido contrário à prescrição do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não se conhece das
contrarrazões em razão da extemporaneidade do protocolo, realizado após o termo final previsto no inciso II do art. 1.019 do CPC/15.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608 do STJ e o caput do art. 1º da Lei 9.656/98.

A concessão de tutela de urgência exige a demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

A divergência técnica entre o médico assistente e a operadora autoriza a instauração de junta médica para dirimir o impasse, conforme o inciso V do art. 4º da Resolução CONSU nº 08/98 e a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

O parecer do médico desempatador possui caráter vinculante para fins de cobertura no âmbito administrativo, segundo o § 4º do art. 6º e o art. 18 da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

A operadora não praticou ato abusivo ao autorizar o procedimento principal e negar itens acessórios fundamentada em parecer técnico que apontou duplicidade de cobrança e inclusão de atos nos
procedimentos
cirúrgicos já autorizados.

A complexidade da controvérsia técnica e a observância dos ritos regulatórios pela operadora afastam a probabilidade do direito em cognição sumária, demandando dilação probatória na origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É legítima a recusa parcial de cobertura de materiais ou procedimentos acessórios quando fundamentada em parecer de junta médica regularmente constituída nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

A prevalência da indicação do médico assistente sobre o parecer da junta médica, em sede de tutela de urgência, exige prova inequívoca da abusividade ou da imperiosidade técnica que afaste as conclusões do desempatador.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 1º, caput; Lei 8.078/1990 (CDC); CPC/2015, art. 300 e inciso II do art. 1.019; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 1º, 2º, 6º e 18; Resolução CONSU nº 08/1998, inciso V do art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo 1.069; STJ, REsp nº 2.208.342/DF, rel. Min. Daniela Teixeira, j. 01.09.2025; TJ-ES, Agravo de Instrumento nº 5007435-72.2022.8.08.0000, rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017395-47.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LETICIA MOREIRA ANDRADE BRANDAO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DAS CONTRARRAZÕES: ACOLHIDA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. JUNTA MÉDICA. LEGALIDADE DO PROCEDIMENTO REGULATÓRIO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento de retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia e demais materiais indicados por médico assistente, sob pena de multa diária. A agravante sustenta a legalidade da negativa parcial baseada em parecer de junta médica, que concluiu pela sobreposição de códigos e desnecessidade de itens acessórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se subsistem os requisitos para a manutenção da tutela de urgência, especificamente a probabilidade do direito à cobertura integral de materiais e procedimentos acessórios, quando há parecer fundamentado de junta médica, instaurada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em sentido contrário à prescrição do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não se conhece das
contrarrazões em razão da extemporaneidade do protocolo, realizado após o termo final previsto no inciso II do art. 1.019 do CPC/15.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608 do STJ e o caput do art. 1º da Lei 9.656/98.

A concessão de tutela de urgência exige a demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

A divergência técnica entre o médico assistente e a operadora autoriza a instauração de junta médica para dirimir o impasse, conforme o inciso V do art. 4º da Resolução CONSU nº 08/98 e a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

O parecer do médico desempatador possui caráter vinculante para fins de cobertura no âmbito administrativo, segundo o § 4º do art. 6º e o art. 18 da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

A operadora não praticou ato abusivo ao autorizar o procedimento principal e negar itens acessórios fundamentada em parecer técnico que apontou duplicidade de cobrança e inclusão de atos nos
procedimentos
cirúrgicos já autorizados.

A complexidade da controvérsia técnica e a observância dos ritos regulatórios pela operadora afastam a probabilidade do direito em cognição sumária, demandando dilação probatória na origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É legítima a recusa parcial de cobertura de materiais ou procedimentos acessórios quando fundamentada em parecer de junta médica regularmente constituída nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

A prevalência da indicação do médico assistente sobre o parecer da junta médica, em sede de tutela de urgência, exige prova inequívoca da abusividade ou da imperiosidade técnica que afaste as conclusões do desempatador.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 1º, caput; Lei 8.078/1990 (CDC); CPC/2015, art. 300 e inciso II do art. 1.019; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 1º, 2º, 6º e 18; Resolução CONSU nº 08/1998, inciso V do art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo 1.069; STJ, REsp nº 2.208.342/DF, rel. Min. Daniela Teixeira, j. 01.09.2025; TJ-ES, Agravo de Instrumento nº 5007435-72.2022.8.08.0000, rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º
5017395-47.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA
: LETICIA MOREIRA ANDRADE BRANDAO

JUIZ(ÍZA): DR(A). MILENA SOUSA VILAS BOAS

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da decisão (Id. 79296957) proferida pela MM. Juíza da Vara Cível de Marataízes/ES que, nos autos da Ação Ordinária nº 5003595-36.2025.8.08.0069, deferiu a tutela de urgência em favor de LETICIA MOREIRA ANDRADE BRANDAO para determinar que a operadora de saúde autorize, no prazo de 72 horas, a realização do procedimento de retossigmoidectomia e outros procedimentos e materiais indicados no laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões (Id. 16462113), a agravante sustenta, em síntese, que: (i) jamais negou a realização da cirurgia, que possui caráter eletivo, e não de urgência; (ii) a divergência entre a solicitação do médico assistente e o parecer de sua auditoria médica motivou a instauração de uma junta médica, procedimento autorizado pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS; (iii) a junta médica concluiu pelo deferimento parcial dos materiais e procedimentos, por entender que alguns itens já estavam inclusos no procedimento principal ou não possuíam cobertura pelo rol da ANS; (iv) o parecer do médico desempatador, conforme a referida resolução, deve ser acatado para fins de cobertura, o que afasta a abusividade da conduta da operadora; e (v) a decisão agravada, ao se basear unicamente no laudo do médico assistente, desconsiderou a legalidade do procedimento da junta médica e impôs à agravante um ônus financeiro indevido, referente a procedimentos não obrigatórios, causando-lhe lesão de difícil reparação. Por fim, pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para revogar a tutela de urgência.

Decisão recepcionando o recurso no duplo efeito para suspender os efeitos da decisão recorrida.

Contrarrazões no Id. 16913530.

Prefacialmente,
não conheço da
peça de
contrarrazões
, por extemporaneidade, porquanto protocolada na data de 10.11.2025, após, portanto, o termo final, 07.11.2025, previsto no
artigo 1.019, inciso II, do CPC/15.

Fixadas estas premissas, noto que a
controvérsia devolvida a este Colegiado cinge-se a verificar a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito da agravada à cobertura integral dos procedimentos e materiais indicados por seu médico, em face da negativa parcial da operadora de saúde, que se baseou em parecer de junta médica.

De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça
(“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”)
.

Note-se, por oportuno e relevante, que referida compreensão ganhou especial destaque após as alterações promovidas no artigo 1º, caput, da Lei 9656/98, pela Lei 14454/22, passando a estabelecer,
expressamente
, a aplicação simultânea, aos contratos de planos de assistência à saúde, tanto da legislação específica, quanto das disposições da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Por sua vez, a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, pressupõe a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A respeito da matéria, houve por bem o Conselho de Saúde Suplementar estabelecer, no artigo 4º, inciso V, da Resolução 08/98, que, em caso de divergência médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, o impasse deverá ser dirimido por Junta Técnica formada por três profissionais, quais sejam: o solicitante, o indicado pela Operadora do Plano e um terceiro, escolhido de comum acordo entre os dois anteriores.

Tal regulamentação encontra-se atualmente detalhada pela Resolução Normativa 424/17, da ANS, sobre a qual a entidade autárquica criada pela Lei 9961/00 dispôs sobre os critérios para a realização da Junta Médica ou Odontológica destinada a dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (artigos 1º e 6º, §1º).

Referido mecanismo visa conferir segurança e respaldo técnico às decisões, evitando a cobertura de procedimentos ou materiais desnecessários ou inadequados.

Nessa mesma linha, o Enunciado nº 24, da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, dispõe de forma clara:

“
Cabe ao profissional da saúde assistente a prescrição terapêutica a ser adotada.
Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor, é garantida a definição do impasse por meio de junta médica
ou odontológica, nos termos da Resolução da ANS em vigor.”

Vale observar, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do
TEMA
1.069, embora tratando de matéria distinta (cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica), consagrou a importância dos pareceres técnicos e a “junta médica” como mecanismo regulatório na análise das obrigações das operadoras de saúde, reforçando a ideia de que a cobertura não é irrestrita e deve se pautar por critérios técnicos e legais.

No caso em apreço, após detida análise dos elementos probatórios coligidos aos autos, entendo que a probabilidade do direito da parte autora, ora agravada, não se revela com a robustez necessária a amparar a medida liminar deferida.

Depreendo desta forma pois, ressalvado o estágio embrionário do processo originário, noto que
a operadora de saúde, ora agravante, não apresentou uma recusa à realização do procedimento cirúrgico principal – retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia –, mas sim uma negativa parcial a determinados procedimentos e materiais acessórios, sob o fundamento técnico de que
estariam inclusos no procedimento principal
ou não teriam cobertura contratual ou pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante da divergência entre a solicitação do médico assistente e o parecer do médico auditor da operadora, foi instaurada junta médica, mecanismo previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS para dirimir controvérsias de natureza técnico-assistencial.

O parecer do profissional desempatador, que compôs a junta, foi desfavorável à cobertura dos procedimentos de "
cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia
" e "
entero-anastomose
", por considerá-los etapas já integrantes do procedimento principal autorizado (“retossigmoidectomia
abdominal
por videolaparoscopia”), o que caracterizaria duplicidade. Quanto à "
ureterólise unilateral
" e "
exploração cirúrgica de nervo
", a negativa se deu
não apenas por
não constarem no rol da ANS,
mas, sobretudo,
por estarem, igualmente, inseridos nos tempos cirúrgicos do procedimento principal
previamente autorizado, revelando, novamente, sobreposição de códigos
.
Em relação à

recarga do grampeador,

esta
foi autorizada em quantidade inferior à solicitada, por ausência de justificativa técnica para o quantitativo excedente.

A regulamentação da ANS, ao instituir a junta médica, busca conferir maior segurança e objetividade à análise das solicitações,
devendo-se registrar que, uma vez apresentado o parecer técnico do profissional “desempatador”(artigo 2, inciso V, da Resolução 424/17), este será acatado para fins de cobertura, a teor do prescrito no artigo 18, c/c o artigo 6º, §4º, da Resolução 424/17,
in litteris
:

Artigo 18, Resolução 424/17. A junta deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do desempatador, que deverá ser devidamente fundamentado, ressalvada a ocorrência da hipótese prevista no art. 17.

Artigo 6º, § 4º, Resolução 424/17. O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.

Embora a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
seja
firme no sentido de que a operadora não pode restringir os meios terapêuticos para o tratamento de doença coberta
ao entender que, “
sendo o tratamento principal coberto pelo plano, não se admite exclusão de procedimento acessório necessário
” (REsp n. 2.208.342/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025),
deve-se reconhecer
a validade de mecanismos regulatórios que visam à eficiência e à sustentabilidade do sistema,
sob pena, inclusive, de pôr em risco a coletividade dos usuários.

No caso em tela, a negativa não se deu sobre o tratamento em si, mas sobre a forma de sua execução e os materiais empregados, com base em parecer técnico que aponta a
sobreposição de códigos e a desnecessidade de parte dos itens,
o que, a princípio, não se confunde com a recusa indevida de tratamento. O laudo do médico assistente, embora discrimine os procedimentos solicitados, não justifica de forma
circunstanciada
a
indispensabilidade
de cada um dos itens negados, nem rebate as razões técnicas de sobreposição apontadas pela junta médica.

Este Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou em caso análogo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE A SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA OPERADORA. JUNTA MÉDICA. CONCLUSÃO PELA INADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO.
NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. NÃO COMPROVAÇÃO TAMBÉM DO PERIGO DE DANO. PROCEDIMENTO ELETIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1.
Não está demonstrada a probabilidade do direito, nem o perigo em se aguardar o julgamento após a necessária instrução probatória, pois a ausência de autorização para realização de procedimentos cirúrgicos eletivos está embasada em discordância entre os profissionais da operadora (médico assistente, auditor e desempatador), de modo que a junta médica formada em razão da divergência, por maioria, concluiu pela inadequação do tratamento ao caso concreto.
2.
O novo laudo juntado à inicial, subscrito pelo mesmo médico assistente que prescreveu os procedimentos objeto da divergência, não é suficiente para concessão da tutela de urgência, sendo necessária, no caso, a produção probatória para aferição da sua adequação ao tratamento da paciente.
3.
A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, em seu artigo 4º, V, exige que as operadoras, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, garantam a definição do impasse através de junta médica constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriores, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.
4.
A Resolução Normativa nº 424/22017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde (artigo 1º), estabelece que a realização de junta médica não é admitida em situações de urgência ou emergência, ou em procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS ou no instrumento contratual (artigo 3º, I e II), como no caso concreto, cujo procedimento solicitado é eletivo e coberto pelo plano.
5.
Apesar da solicitação do médico assistente, o médico auditor da operadora do plano de saúde negou o procedimento motivadamente, possibilitando-se a escolha de um terceiro profissional para opinar sobre o caso, e, diante da inércia da paciente, foi escolhido pela operadora um médico desempatador, que também emitiu parecer desfavorável.
6. A divergência técnico-assistencial foi resolvida com base na justificativa do médico desempatador, conforme artigo 2º, V, da Resolução Normativa nº 427/22017 da ANS, indicando a necessidade de produção probatória, a fim de aferir a efetiva adequação dos procedimentos ao tratamento da paciente,
que sofre de lombalgia mecânica há vários anos, e, inclusive, já foi submetida ao procedimento cirúrgico da coluna lombar.
7.
Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5007435-72.2022.8.08.0000, Relator.: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível)

Dessa forma, em cognição sumária, não vislumbro a probabilidade do direito a justificar a manutenção da tutela de urgência, pois a conduta da operadora, ao instaurar a junta médica e seguir seu parecer técnico e fundamentado, aparenta conformidade com a regulamentação do setor, afastando, por ora, a pecha de abusividade. A questão, por sua complexidade técnica, demanda dilação probatória, sendo temerário, neste momento processual, impor à agravante o custeio de procedimentos cuja necessidade e obrigatoriedade de cobertura são controvertidas.

P
osto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e dou provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida e inferir a tutela provisória vindicada na exordial.

É
como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar provimento ao recurso.