Tribunal: TJES
Processo: 5008016-24.2022.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-04-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA (OFATUMUMABE – KESIMPTA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando-a ao fornecimento contínuo do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20 mg, conforme prescrição médica, para tratamento de esclerose múltipla do autor.
2. A operadora insurgiu-se sob o argumento de que o medicamento não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de que haveria alternativa terapêutica com cobertura e de que a condenação importaria desequilíbrio econômico-financeiro.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não incluído no rol de procedimentos da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade para tratamento de doença coberta contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O contrato de plano de saúde configura relação de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), que veda cláusulas abusivas e impõe interpretação mais favorável ao consumidor.
5. A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, admitindo cobertura de tratamentos não listados quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o rol da ANS não é taxativo e que o médico assistente detém competência exclusiva para prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada unicamente nas diretrizes de utilização da ANS.
7. A negativa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como os direitos fundamentais à saúde e à vida.
8. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não afasta o dever de cobertura, pois a finalidade essencial do contrato de plano de saúde é a proteção da saúde do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o direito do consumidor à cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. 2. A prescrição médica prevalece sobre as diretrizes de utilização da ANS quando se trata de tratamento de doença coberta contratualmente e reconhecida pela comunidade científica.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1721705/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.08.2018, DJe 06.09.2018; STJ, REsp nº 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10.12.2019, DJe 20.02.2020; TJES, AI nº 5000463-18.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, pub. 14.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008016-24.2022.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LUIZ AMANCIO SIMOES VIEIRA

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA (OFATUMUMABE – KESIMPTA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando-a ao fornecimento contínuo do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20 mg, conforme prescrição médica, para tratamento de esclerose múltipla do autor.
2. A operadora insurgiu-se sob o argumento de que o medicamento não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de que haveria alternativa terapêutica com cobertura e de que a condenação importaria desequilíbrio econômico-financeiro.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não incluído no rol de procedimentos da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade para tratamento de doença coberta contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O contrato de plano de saúde configura relação de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), que veda cláusulas abusivas e impõe interpretação mais favorável ao consumidor.
5. A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, admitindo cobertura de tratamentos não listados quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o rol da ANS não é taxativo e que o médico assistente detém competência exclusiva para prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada unicamente nas diretrizes de utilização da ANS.
7. A negativa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como os direitos fundamentais à saúde e à vida.
8. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não afasta o dever de cobertura, pois a finalidade essencial do contrato de plano de saúde é a proteção da saúde do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o direito do consumidor à cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. 2. A prescrição médica prevalece sobre as diretrizes de utilização da ANS quando se trata de tratamento de doença coberta contratualmente e reconhecida pela comunidade científica.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1721705/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.08.2018, DJe 06.09.2018; STJ, REsp nº 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10.12.2019, DJe 20.02.2020; TJES, AI nº 5000463-18.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, pub. 14.03.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008016-24.2022.8.08.0021

APTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSITÊNCIA MÉDICA S/A

APDO:

LUIZ AMÂNCIO SIMÕES VIEIRA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Trata-se de apelação cível interposta por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, eis que irresignada com a r. sentença id 13316698 que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência, julgou
procedente
s

os pedidos autorais para condenar a requerida, ora recorrente, a fornecer ao requerente o tratamento com o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20 mg, na dose prescrita pela profissional médica que assiste o demandante em caráter contínuo ou até que cesse a necessidade aferida pela médica.

Sustenta a recorrente no apelo id n° 13316700, em síntese, que:
(i)
o contrato em questão deve observar integralmente as disposições da Lei n° 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo seu rol de procedimentos.
(ii)
a operadora não pode ser obrigada a cobrir um medicamento que não está no contrato, especialmente quando há uma alternativa eficaz e com cobertura no rol da ANS;
(iii)
a operadora agiu dentro da legalidade (art. 188, I, do Código Civil) sem cometer ilicitude ou causar dano (art. 186 do Código Civil);
(iv)
a concessão deste medicamento causa um desequilíbrio econômico na operadora de saúde.

Pois bem.

A presente demanda tem a sua origem na lide em que o autor, ora recorrido, Luís Amâncio Simões Vieira, portador de Esclerose Múltipla, busca a autorização para a realização de tratamento com o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) de 20 mg em caráter contínuo ou até que cesse a necessidade de uso com a devida prescrição médica, essencial para o tratamento de sua grave condição de saúde, que o coloca em alto risco de
sofrer
danos neurológicos irreversíveis.

Com base em laudos médicos (id’s 13316639, 13316670, 13316695, 13645701), exames (id’s 13316643, 13316671, 13316675) e prescrição medicamentosa (id 13316640), o recorrido, através de sua médica, formulou requerimento explicativo ao plano de saúde (
id 13316641
),
visando à obtenção do fármaco. No entanto, o pleito foi
rejeitado
pela recorrente, através da análise técnica da auditoria

médica, conforme id n° 13316642, sob o fundamento de que não houve critérios de acordo com o DUT do Anexo II da RN 465/2021 (Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar) para liberação do mesmo.

Diante da negativa, o recorrido ajuizou a present
e
a
ção de
o
brigação de
f
azer
, alicerçado no direito contratual, postulando o cumprimento da boa-fé objetiva e da função social do contrato, princípios essenciais que orientam toda a dinâmica contratual, desde sua constituição até sua interpretação. Complementarmente, invocou os direitos fundamentais à vida e à saúde, como elementos integradores da relação contratual. O pedido foi julgado procedente, com a consequente condenação do recorrente ao fornecimento contínuo do medicamento pleiteado, essencial ao tratamento do recorrido.

Irresignada, a requerida, ora recorrente, interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

Inicialmente, ressalta-se que o contrato em questão configura uma relação de consumo, atraindo a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme preceitua a Súmula 608 do STJ
:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de
autogestão”.

Desta maneira, a
interpretação das cláusulas contratuais deve ser a mais favorável ao consumidor, conforme o princípio da boa-fé objetiva e o art. 51, IV, do CDC, que veda cláusulas abusivas.
Veja:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...
)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade.

Destarte, a força obrigatória dos contratos, expressa no princípio do
pacta sunt servanda,

é relativizada
pelos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida, consagrados nos artigos 1º, inciso III, e 5º, caput, da Constituição Federal.

Com relação à tese da Recorrente de que a cobertura de procedimentos deve se limitar ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, esta não merece prosperar.

É pacífico na Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) o entendimento de que o referido rol possui natureza meramente exemplificativa. A tese da taxatividade foi definitivamente superada com a aprovação da Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/1998) para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação de
órgão
s
técnicos.

Veja o que diz a Lei n° 14.454/2022:

Art. 10 (...)

(...)

§13.
Em caso de
tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
(...).

A recorrente argumenta, ainda, que existiria uma alternativa terapêutica eficaz prevista no rol (Natalizumabe) e, por essa razão, não poderia ser compelida a custear tratamento medicamentoso sem cobertura contratual. Contudo, tal argumento não se sustenta. A jurisprudência do STJ já pacificou o entendimento de que, uma vez que o medicamento possua registro na ANVISA, a operadora não pode recusar o custeio do tratamento. Além disso, a existência de uma alternativa no rol não afasta a prerrogativa do médico assistente de escolher o tratamento mais adequado ao paciente, uma vez que ele é o único capaz de avaliar a condição clínica específica e determinar a melhor abordagem terapêutica.

Nessa esteira, a recusa de cobertura baseada exclusivamente nas diretrizes da ANS é incompatível com a finalidade do contrato, que deve priorizar a proteção da saúde do paciente, conforme o princípio da função social do contrato.

Outrossim, o autor/recorrido trouxe aos autos documentos comprobatórios de seu estado de saúde, tais como, laudos médicos (id’s 13316639, 13316670, 13316695, 13645701), exames (id’s 13316643, 13316671, 13316675) e prescrição medicamentosa (id 13316640). Tais documentos demonstram a imprescindibilidade da continuidade do tratamento com o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta), cuja eficácia é cientificamente comprovada, conforme relatório explicativo de id n° 13316641, o qual destaca sua efetividade na redução de surtos e na progressão da incapacidade física.

Nesse sentido, é o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL . AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL) . INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA . MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação ajuizada em 18/05/15. Recurso especial interposto em 10/02/17 e concluso ao gabinete em 16/11/17 . 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Temodal para tratar neoplasia maligna do encéfalo, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica.
3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label) .
4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração . 5. O recurso especial não é a via adequada para revisão dos fatos delineados de maneira soberana pelo Tribunal de origem. Incidência da Súmula 7/STJ. 6 . A Lei 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I).
7 . A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo .
9. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica .
10. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC)
. 11. A recorrida detectou o ressurgimento de um problema oncológico que imaginava ter superado e recebeu recomendação médica de imediato tratamento quimioterápico, com utilização do Temodal, sob pena de comprometimento de sua saúde. Esta delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico. Configurado o dano moral passível de compensação . 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais.

(STJ - REsp: 1721705 SP 2017/0267383-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 28/08/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2018)

Ademais, a jurisprudência desta e. Corte é uníssona nesse sentido, a saber:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA . OFATUMUMABE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) . PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1 . Agravo de instrumento interposto pela UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão de primeira instância que deferiu pedido liminar para obrigar o plano de saúde a fornecer, em caráter contínuo, o
medicamento Ofatumumabe 20mg/0,4ml/caneta à autora, diagnosticada com esclerose múltipla
, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. A UNIMED alega que o medicamento não atende aos critérios de cobertura estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) 65.13 da Resolução Normativa 465/21, e posteriormente na Resolução Normativa 584/2023, ambas da ANS, sustentando que a prescrição médica não cumpre os requisitos da norma para cobertura . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a UNIMED é obrigada a fornecer o medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento da esclerose múltipla da autora, mesmo diante de alegada incompatibilidade com as diretrizes de utilização do rol da ANS. III .
RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 14.454/2022 restabelece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que haja comprovação da eficácia à luz de evidências científicas ou recomendação de entidades de renome.

4 . A prescrição médica deve prevalecer sobre as limitações estabelecidas nas diretrizes de utilização da ANS, especialmente quando há demonstração de necessidade e eficácia do tratamento para a doença coberta pelo plano, como é o caso da esclerose múltipla. 5. O laudo médico apresentado pela autora atesta a necessidade do uso do medicamento Ofatumumabe, levando em consideração os riscos associados ao uso de outras medicações e recomendando expressamente este tratamento como o mais adequado para seu quadro clínico.

6 . A negativa de cobertura com base exclusiva nas diretrizes da ANS é incompatível com a finalidade do contrato de plano de saúde, que deve priorizar a proteção da saúde do paciente, conforme o princípio da função social do contrato. 7. Precedentes judiciais têm reconhecido o direito dos segurados a obter medicamentos indicados por seu médico assistente, mesmo quando o tratamento não se enquadra estritamente nas diretrizes de utilização da ANS, considerando o rol como referência básica e não como limitação absoluta.
IV . DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A prescrição médica prevalece sobre as diretrizes de utilização da ANS, especialmente para tratamentos de doenças cobertas pelo plano de saúde, quando comprovada a eficácia e necessidade do tratamento específico prescrito para o quadro clínico do paciente . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13 (alterado pela Lei nº 14.454/2022) . Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10 .12.2019, DJe 20.02.2020; TJDF, AGI nº 07034 .38-84.2024.8.07 .0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, j. 09 .04.2024; TJDF, AGI nº 07424.47-87.2023 .8.07.0000, Rel. Des . Leonardo Roscoe Bessa, j. 13.12.2023; TJRN, AC nº 0815147-43 .2022.8.20.5106, Rel . Juiz Subst. Eduardo Pinheiro, j. 24.01 .2024.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50047745220248080000, Relator.: FABIO BRASIL NERY, 2ª Câmara Cível)

49851052 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO. ADENOCARNINOMA DE PULMÃO. TRAMATINIBE 10MG VO, DABRAFENIBE 75MG VO E TAGRISSO 80MG. ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Considerado que a parte agravante sustentou em seu recurso a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência indeferida pelo juízo de origem, entendo que fora observado o princípio da dialeticidade. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. 3. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). 4. A probabilidade do direito está presente. O agravado, atualmente com 54 anos de idade, beneficiário do plano de saúde, é portador de adenocarcinoma de pulmão com metástases pulmonares bilaterais, linfonodos mediastinais, e ossos, além de lesão em sistema nervoso central extra-axial. Diante do quadro de saúde apresentado pelo agravado, em especial da agressividade da doença e do risco de óbito no atraso do tratamento, o médico que o acompanha receitou a utilização dos medicamentos deferidos pelo juízo de origem.
5. Não obstante o agravante sustente que há previsão contratual que exclua a cobertura de medicamento off label, especialmente por não constar na ANS, comungo do entendimento, adotado pelo c. STJ e por este e. Tribunal e Justiça, no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, [...] bem como ser abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). 6. Configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. 7. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 8. O perigo da demora também se encontra presente em razão da gravidade da patologia em questão, cujo cenário sugere a impossibilidade de espera pelo julgamento final dos pedidos.
10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJES; AI 5000463-18.2024.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Publ. 14/03/2024).

Noutro giro, a alegação de que a obrigação de custear o tratamento comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro
d
o

plano de saúde
não
se sobrepõe

à
f
u
nção social do contrato,
tampouco ao dever de boa-fé objetiva, princípios que impõem à operadora a preservação da finalidade essencial do contrato: a proteção da saúde do recorrido. A violação dessa finalidade compromete o equilíbrio contratual e descaracteriza o próprio objeto do acordo. Trata-se de um contrato cuja finalidade precípua é assegurar o acesso à saúde. Assim, a recusa em custear tratamento indispensável à enfermidade do recorrido
(
CID 10
: G 35.0 – Esclerose Múltipla),
cuja cobertura está prevista contratualmente (
capítulo
3.1, conforme id n° 13316635
)
,
configura um ato ilícito e conduta abusiva,
em manifesta violação ao princípio da
boa-fé objetiva.

Em face do exposto, comprovada a necessidade do tratamento medicamentoso em relação à enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde, pois apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar as reais necessidades quanto ao tratamento a ser utilizado,
razão pela qual a sentença recorrida não merece reparos.

Dessa forma, conheço do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a r. sentença.

Em razão do disposto no art. 85, §11, do CPC, majora-se a verba honorária sucumbencial em desfavor da apelante, de 15% (quinze) para 18% (dezoito por cento).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.