Tribunal: TJES
Processo: 5010265-81.2023.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-01

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. EXIGÊNCIA DE REVALIDAÇÃO SEMESTRAL DO “PLANO DE CUIDADOS”. EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por dois menores diagnosticados com transtorno do espectro autista, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora à cobertura integral e contínua do tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive equoterapia em ambiente clínico ou ambulatorial, declarar a nulidade da exigência de revalidação periódica do plano terapêutico, reconhecer a abusividade da cobrança de coparticipação sobre as terapias relacionadas ao TEA, condenar ao reembolso integral dos valores desembolsados e fixar indenização por danos morais, rejeitado apenas o custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 5 questões em discussão: (i) definir se a operadora pode exigir revalidação semestral do denominado “plano de cuidados” como condição para manutenção da cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito a crianças com TEA; (ii) estabelecer se a equoterapia, quando prescrita como parte do plano terapêutico, possui cobertura obrigatória; (iii) determinar se, ausente rede credenciada apta no município de residência dos beneficiários, é devido o reembolso integral das despesas realizadas com o tratamento; (iv) definir se a coparticipação contratual é nula ou apenas admissível sob limites objetivos; e (v) estabelecer se o quadro fático concreto autoriza a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A regulação da ANS assegura cobertura obrigatória do tratamento multidisciplinar do TEA, inclusive sem limitação quantitativa de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, na extensão indicada pelo médico assistente.

A exigência semestral de revalidação do “plano de cuidados”, tal como operacionalizada no caso, funciona como mecanismo material de restrição de cobertura e viola a autonomia técnica do médico assistente.

O conjunto probatório afasta a alegação de inércia dos beneficiários, porque a família mantém protocolos, pedidos mensais de reembolso e fluxo documental contínuo perante a operadora.

A operadora não pode impor entraves administrativos ou econômicos que limitem a carga horária, o número de sessões ou a continuidade do tratamento regularmente prescrito para pacientes com TEA.

A equoterapia, quando expressamente prescrita e executada por profissional ou equipe habilitada, integra o tratamento multidisciplinar e possui cobertura obrigatória, não sendo afastada pela simples ausência de previsão literal no rol administrativo.

A inexistência de rede credenciada apta no município de residência dos menores transfere à operadora o dever de suportar integralmente o custo do tratamento realizado fora da rede, sem limitação por tabela interna, porque a deficiência estrutural da rede não pode ser repassada ao consumidor.

A coparticipação não é nula em abstrato, pois sua cobrança é admissível quando prevista contratualmente e observados limites objetivos que impeçam seu uso como forma de financiamento integral do procedimento ou de barreira econômica ao acesso ao tratamento.

A coparticipação, na hipótese de ausência de rede apta no município da demanda, não pode ser utilizada como meio para justificar a redução ou a negativa do reembolso integral devido, e sua eventual cobrança posterior deve respeitar o limite máximo de 50% do valor contratado com o prestador e não pode ultrapassar, mensalmente, o valor da própria mensalidade do plano.

O dano moral não decorre automaticamente da recusa de cobertura, mas se configura no caso concreto em razão da soma de restrições administrativas indevidas, reembolsos parciais e tardios, negativa de equoterapia, tentativa de subordinar a continuidade terapêutica a exigências internas e repercussão financeira e emocional imposta à família de crianças hipervulneráveis.

O valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00 observa proporcionalidade e moderação e atende às funções compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não pode subordinar a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA à revalidação semestral de “plano de cuidados” quando esse mecanismo atua como limitação material de cobertura. 2. A equoterapia possui cobertura obrigatória quando integra o plano terapêutico por prescrição médica idônea e é realizada em ambiente clínico ou ambulatorial por profissional ou equipe habilitada. 3. A ausência de rede credenciada apta no município de residência do beneficiário impõe à operadora o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas com o tratamento prescrito. 4. A coparticipação contratual é lícita em tese, mas não pode ser utilizada para reduzir ou negar o reembolso integral devido, deve observar o limite de 50% do valor contratado com o prestador e não pode gerar exposição financeira mensal superior ao valor da mensalidade do plano. 5. A recusa de cobertura em plano de saúde gera dano moral quando, no caso concreto, vem acompanhada de circunstâncias agravadoras que ultrapassam o mero inadimplemento contratual e comprometem a continuidade de tratamento essencial de pacientes hipervulneráveis.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010265-81.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros

APELADO: L. M. D. A. e outros (2)

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. EXIGÊNCIA DE REVALIDAÇÃO SEMESTRAL DO “PLANO DE CUIDADOS”. EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por dois menores diagnosticados com transtorno do espectro autista, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora à cobertura integral e contínua do tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive equoterapia em ambiente clínico ou ambulatorial, declarar a nulidade da exigência de revalidação periódica do plano terapêutico, reconhecer a abusividade da cobrança de coparticipação sobre as terapias relacionadas ao TEA, condenar ao reembolso integral dos valores desembolsados e fixar indenização por danos morais, rejeitado apenas o custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 5 questões em discussão: (i) definir se a operadora pode exigir revalidação semestral do denominado “plano de cuidados” como condição para manutenção da cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito a crianças com TEA; (ii) estabelecer se a equoterapia, quando prescrita como parte do plano terapêutico, possui cobertura obrigatória; (iii) determinar se, ausente rede credenciada apta no município de residência dos beneficiários, é devido o reembolso integral das despesas realizadas com o tratamento; (iv) definir se a coparticipação contratual é nula ou apenas admissível sob limites objetivos; e (v) estabelecer se o quadro fático concreto autoriza a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A regulação da ANS assegura cobertura obrigatória do tratamento multidisciplinar do TEA, inclusive sem limitação quantitativa de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, na extensão indicada pelo médico assistente.

A exigência semestral de revalidação do “plano de cuidados”, tal como operacionalizada no caso, funciona como mecanismo material de restrição de cobertura e viola a autonomia técnica do médico assistente.

O conjunto probatório afasta a alegação de inércia dos beneficiários, porque a família mantém protocolos, pedidos mensais de reembolso e fluxo documental contínuo perante a operadora.

A operadora não pode impor entraves administrativos ou econômicos que limitem a carga horária, o número de sessões ou a continuidade do tratamento regularmente prescrito para pacientes com TEA.

A equoterapia, quando expressamente prescrita e executada por profissional ou equipe habilitada, integra o tratamento multidisciplinar e possui cobertura obrigatória, não sendo afastada pela simples ausência de previsão literal no rol administrativo.

A inexistência de rede credenciada apta no município de residência dos menores transfere à operadora o dever de suportar integralmente o custo do tratamento realizado fora da rede, sem limitação por tabela interna, porque a deficiência estrutural da rede não pode ser repassada ao consumidor.

A coparticipação não é nula em abstrato, pois sua cobrança é admissível quando prevista contratualmente e observados limites objetivos que impeçam seu uso como forma de financiamento integral do procedimento ou de barreira econômica ao acesso ao tratamento.

A coparticipação, na hipótese de ausência de rede apta no município da demanda, não pode ser utilizada como meio para justificar a redução ou a negativa do reembolso integral devido, e sua eventual cobrança posterior deve respeitar o limite máximo de 50% do valor contratado com o prestador e não pode ultrapassar, mensalmente, o valor da própria mensalidade do plano.

O dano moral não decorre automaticamente da recusa de cobertura, mas se configura no caso concreto em razão da soma de restrições administrativas indevidas, reembolsos parciais e tardios, negativa de equoterapia, tentativa de subordinar a continuidade terapêutica a exigências internas e repercussão financeira e emocional imposta à família de crianças hipervulneráveis.

O valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00 observa proporcionalidade e moderação e atende às funções compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não pode subordinar a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA à revalidação semestral de “plano de cuidados” quando esse mecanismo atua como limitação material de cobertura. 2. A equoterapia possui cobertura obrigatória quando integra o plano terapêutico por prescrição médica idônea e é realizada em ambiente clínico ou ambulatorial por profissional ou equipe habilitada. 3. A ausência de rede credenciada apta no município de residência do beneficiário impõe à operadora o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas com o tratamento prescrito. 4. A coparticipação contratual é lícita em tese, mas não pode ser utilizada para reduzir ou negar o reembolso integral devido, deve observar o limite de 50% do valor contratado com o prestador e não pode gerar exposição financeira mensal superior ao valor da mensalidade do plano. 5. A recusa de cobertura em plano de saúde gera dano moral quando, no caso concreto, vem acompanhada de circunstâncias agravadoras que ultrapassam o mero inadimplemento contratual e comprometem a continuidade de tratamento essencial de pacientes hipervulneráveis.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Como sumariamente relatado, cuida-se de apelação cível interposta por
Unimed Vitória Cooperativa De Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por
L.
M. D. A.
e J.
M. D. A.
, menores representados por seu genitor Christiano Forza de Araújo, em face da ora apelante e de Benevix Administradora de Benefícios Ltda, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para, em síntese, (a) condenar a operadora à cobertura integral e contínua do tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive equoterapia, desde que realizado em ambiente clínico ou ambulatorial; (b) declarar a nulidade da exigência de revalidação periódica do plano terapêutico; (c) declarar a abusividade da cobrança de coparticipação sobre as terapias relacionadas ao tratamento do TEA; (d) condenar ao reembolso integral dos valores desembolsados; e (e) fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, julgando improcedente apenas o pleito atinente ao custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar.

Irresignada, a
Unimed Vitória
interpôs a presente apelação, na qual sustenta, em suma, que a sentença deve ser reformada, ao argumento de que: (i) não teria havido negativa indevida de atendimento, mas apenas ausência de renovação tempestiva do “plano de cuidados” por parte dos beneficiários; (ii) a exigência semestral de revalidação do referido plano configuraria mecanismo legítimo de regulação assistencial; (iii) a equoterapia não integraria a cobertura obrigatória contratual ou regulatória; (iv) o reembolso não poderia ser deferido de modo integral, sobretudo diante da alegada existência de rede credenciada em outras localidades e da necessidade de observância de tabela interna; (v) a cobrança de coparticipação seria válida por força do contrato firmado entre as partes; e (vi) não estariam presentes os pressupostos autorizadores da condenação por danos morais.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, passo ao exame do mérito recursal.

A controvérsia devolvida à apreciação deste Tribunal gravita em torno da extensão do dever de cobertura assistencial da operadora em favor de dois menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, ambos com prescrição médica de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, abrangendo terapias interdisciplinares e equoterapia, em contexto no qual a própria moldura fática delineada nos autos revela, de um lado, a inexistência de rede credenciada apta à prestação integral do tratamento no município de Linhares/ES e, de outro, a imposição, pela operadora, de entraves administrativos e financeiros que culminaram em reembolsos parciais, atrasos e restrições indevidas ao tratamento.

Os autos revelam, de forma segura, que ambos os autores ora apelados, são portadores de Transtorno do Espectro Autista (CID 11: 6A02.2 – CID10: F84.0 / Q04.0) e possuem prescrição médica expressa de tratamento multidisciplinar intensivo, com manutenção terapêutica contínua, conforme laudos emitidos por neurologista infantil responsável pelo acompanhamento dos menores (laudos de 10/10/2023: ids 16403846 e 16403847; laudos de equoterapia de 06/08/2022: ids 16403865 e 16403866). Há, ainda, laudo superveniente que reforça a necessidade de manutenção de suporte ampliado para generalização de habilidades em outros contextos, inclusive ambiente natural, embora esse ponto específico, como se verá, não tenha sido acolhido na sentença quanto ao custeio escolar e domiciliar (laudo de 20/02/2024: id 16404219).

No tocante ao tratamento multidisciplinar e à pretensão da apelante de legitimar a limitação quantitativa das terapias mediante a exigência de renovação semestral do denominado “plano de cuidados”, a insurgência não merece prosperar.

Com efeito, a disciplina regulatória da saúde suplementar foi significativamente aperfeiçoada no que concerne aos transtornos globais do desenvolvimento. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n.º 469, de julho de 2021, e da Resolução Normativa n.º 539/2022, promoveu alterações significativas no rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória, passando a incluir expressamente a metodologia ABA como de cobertura obrigatória, bem como a vedar a limitação do número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos destinados ao tratamento do TEA. Julgo oportuno transcrever trechos da Nota Técnica nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO emitida após aprovação das alterações mencionadas:

“O rol vigente encontra-se disposto na RN nº 465/2021 e suas alterações, e contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais tem cobertura obrigatória, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização.

(...) diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.

2.7. A forma de abordagem também é variada, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

2.8. Segundo as Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo: “A escolha do método a ser utilizado no tratamento e a avaliação periódica de sua eficácia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade no processo de cuidado à saúde. A avaliação sistemática do processo de habilitação/reabilitação deve ser pautada pela consideração da linguagem, dos sentimentos, dos pensamentos e das formas que o paciente tem de se relacionar com as pessoas e com o seu ambiente, bem como pela melhoria e pela ampliação das capacidades funcionais do indivíduo em vários níveis e ao longo do tempo. Por exemplo: na participação e no desempenho em atividades sociais cotidianas, na autonomia para mobilidade, na capacidade de autocuidado e de trabalho, na ampliação do uso de recursos pessoais e sociais, na qualidade de vida e na comunicação. Em síntese, os ganhos funcionais e simbólicos são indicadores centrais na avaliação da eficácia do tratamento.”

2.9 No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente. Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia. Tais procedimentos vis
am a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista”. Grifei.

No mesmo sentido, o
Superior Tribunal de Justiça
, no julgamento do
Tema Repetitivo 1.295
, julgado em março de 2026, firmou orientação específica no sentido de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA, seja com fundamento contratual, seja com fundamento em norma infralegal. A ratio decidendi desse precedente é clara ao repelir mecanismos de contenção administrativa ou econômica que, a pretexto de regulação interna, resultem em restrição indevida da terapêutica individualmente prescrita.

Nessa perspectiva, a exigência semestral do chamado “plano de cuidados”, tal como operacionalizada no caso concreto, não se revela simples instrumento neutro de organização administrativa, mas verdadeiro mecanismo de limitação material da cobertura, na medida em que os próprios documentos reproduzidos no recurso demonstram que a sua ausência foi utilizada como fundamento para o indeferimento parcial de reembolsos e para a redução do quantitativo terapêutico coberto. Cuida-se, portanto, de ingerência indevida da operadora na condução do tratamento, em afronta à autonomia técnica do médico assistente e à própria lógica protetiva do sistema de saúde suplementar, não sendo juridicamente admissível que a continuidade de tratamento intensivo, prescrito para crianças com TEA, fique subordinada à chancela periódica de auditoria interna voltada, em última análise, à contenção de custos.

A alegação recursal de que os beneficiários teriam deixado de renovar, por iniciativa própria, o “plano de cuidados”, também não se sustenta, à vista do conjunto probatório. De acordo com o narrado nos autos pela própria apelante em suas razões recursais, existem reiterados protocolos administrativos, diversos pedidos mensais de reembolso (ids 16403852, 16403853, 16403854, 16403855,16403856, 16403857, 16403858, etc), além de pagamentos parciais efetuados pela própria operadora (ids 16404206, 16404208 e 16404209), circunstâncias completamente incompatíveis com a narrativa de ausência total de provocação administrativa. Em verdade, o que se depreende dos autos é que a família dos menores permaneceu, mês a mês, alimentando o fluxo documental exigido pela própria operadora, sem, contudo, obter a prestação integral e tempestiva a que fazia jus.

Dessa forma, dúvidas não restam de que qualquer postura da operadora de plano de saúde que tenha por finalidade, ainda que de forma indireta, obstar/limitar o número de sessões e a carga horária, e consequentemente, a própria realização das sessões regularmente prescritas por médico assistente, desde que o tratamento esteja compreendido no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e esteja devidamente fundamentado em justificativa clínica individualizada, se revela ilegítima.

No tocante a controvérsia referente à equoterapia, também nesse ponto, não assiste razão à apelante. A despeito da insistência recursal quanto à ausência de previsão expressa da equoterapia no Rol da ANS e à existência de cláusula contratual excludente, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou compreensão segundo a qual a equoterapia, quando expressamente prescrita como parte integrante de tratamento multidisciplinar de pessoa com deficiência ou portadora de transtorno do desenvolvimento, constitui método terapêutico de cobertura obrigatória, não podendo ser afastada com base exclusiva na ausência de previsão literal no rol administrativo.

A Lei 13.830/2019 reconhece a equoterapia como método de reabilitação, e o STJ, posteriormente, reafirmou sua obrigatoriedade quando houver prescrição médica idônea e execução por profissional ou equipe habilitada, como se depreende dos seguintes precedentes:
AgInt no REsp 2161153/SP
, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJEN 14/02/2025;
AgInt no REsp 2130831/SP
, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJEN 20/12/2024;
AgInt no REsp 2113334/SC
, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJEN 12/12/2024;
AgInt no REsp 2127169/RS
, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 09/10/2024;
AREsp 2725329/SP
(decisão monocrática), Rel. Min. RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, publicado em 03/01/2025).

No caso concreto, a sentença registrou, com apoio nos laudos médicos e nas provas documentais (laudos de 10/10/2023: ids 16403846 e 16403847; laudos de equoterapia de 06/08/2022: ids 16403865 e 16403866), que a equoterapia integra o plano terapêutico dos menores, não havendo controvérsia séria acerca de sua prescrição. Além disso, o próprio histórico processual revela que, em sede de agravo de instrumento (AI nº 5009829-81.2024.8.08.0000) anteriormente apreciado pelo Tribunal, foi mantida a obrigação de custeio da equoterapia, afastando-se apenas a cobertura em ambiente escolar e domiciliar. Não havendo recurso dos autores contra esse último ponto, permanece incólume o capítulo sentencial que reconheceu a licitude da exclusão contratual apenas quanto ao atendimento fora do ambiente clínico ou ambulatorial.

Quanto ao capítulo da sentença que condenou a operadora ao reembolso integral das despesas suportadas pelos autores com o tratamento dos menores, a insurgência recursal não merece acolhimento. A jurisprudência recente do STJ tem reiterado que, se a operadora se omite em indicar prestador apto no município da demanda ou descumpre o dever de garantir atendimento adequado na área de abrangência do plano, faz o beneficiário jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito, não podendo a deficiência estrutural da rede assistencial ser transferida ao consumidor. Neste sentido, colhe-se os seguintes precedentes:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. (...) 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. (...) 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. (...) 4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE,
Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). (...) 6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

Este entendimento está em consonância com os artigos 2º e 4º, § 1º da Resolução Normativa ANS 566/2022, que estabelecem regras de garantia de atendimento que privilegiam o atendimento no município em que a demanda surge e, não sendo isso possível, em municípios limítrofes ou da mesma região de saúde, inclusive com custeio de transporte em determinadas hipóteses, vedando, em suma, que a organização territorial da rede se converta em mecanismo de esvaziamento das coberturas contratadas.

Para uma criança com TEA, a rotina, a previsibilidade e a estabilidade do ambiente terapêutico são pilares essenciais para o seu desenvolvimento e o sucesso do tratamento. A submissão a um deslocamento diário contínuo e exaustivo compromete a adesão e a continuidade das terapias, configurando um obstáculo desarrazoado ao exercício do direito fundamental à saúde, valor fundamental consagrado pela Constituição da República.

O Tribunal de Justiça do Espírito Santo, de igual modo, já se posicionou de forma clara e reiterada neste sentido:

1. Segundo entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, "a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde", decerto que apenas em caso de inexistência de prestador não credenciado no mesmo município é que o atendimento deve ocorrer em município limítrofe. 2. No caso, havendo profissional habilitado para a condução do tratamento no município em que reside o paciente, deve a operadora de plano de saúde custear o tratamento na localidade, ainda que tal profissional não seja credenciado a sua rede assistencial, porquanto não se pode impor ao usuário o deslocamento para realização do tratamento na clínica credenciada com endereço em município diverso . 3. Recurso conhecido e provido.(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50105437520238080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

No caso em exame, mostra-se incontroverso que a operadora não dispunha de rede credenciada apta ao atendimento integral dos menores no município de Linhares/ES, tanto que orientou a família a buscar atendimento em clínica particular, mediante posterior reembolso. Tal informação não foi infirmada de modo suficiente pela mera indicação abstrata, em sede recursal, de prestadores localizados na Grande Vitória. Como já tratado explanado acima, tratando-se de crianças com TEA submetidas a tratamento intensivo e contínuo, a simples existência de clínicas distantes geograficamente não satisfaz, por si só, o dever de garantia assistencial, mormente quando o deslocamento cotidiano se revela manifestamente oneroso, desgastante e incompatível com a efetividade do tratamento.

Nessas condições, revela-se correta a condenação ao reembolso integral dos valores comprovadamente desembolsados pelos autores, não podendo a operadora, em cenário de ausência de rede apta no município da demanda, limitar o ressarcimento com base em tabela interna ou em formalidade administrativa que ela própria manejou de maneira restritiva. A situação em apreço subsume-se exatamente à hipótese em que a inexecução contratual da operadora desloca para si o ônus econômico do atendimento fora da rede, sob pena de se impor ao consumidor o risco do empreendimento e de se esvaziar, na prática, a utilidade do contrato de assistência à saúde.

Isso, contudo, não significa que a sentença deva ser integralmente mantida no capítulo relativo à coparticipação. Embora a operadora não possa invocar tal mecanismo para reduzir ou negar o reembolso integral devido aos autores, a controvérsia específica acerca da validade da coparticipação contratual reclama solução mais delimitada do que a adotada na origem.

Com efeito, a sentença declarou, de forma ampla, a abusividade da cobrança de coparticipação sobre os procedimentos de cobertura obrigatória e ilimitada relacionados ao tratamento do TEA. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça não repele, em tese, a incidência de coparticipação em contratos de assistência à saúde; ao contrário, admite a validade do fator moderador, inclusive em relação a procedimento não listado no rol da ANS, desde que a operadora efetivamente custeie o evento, haja previsão contratual clara quanto à existência e às condições de utilização da coparticipação, e sua incidência concreta não se revele abusiva.

Nesse sentido, ao julgar o REsp nº 2.001.108/MT, a Terceira Turma do STJ assentou que, para que a coparticipação não se converta em financiamento integral do procedimento pelo usuário nem em fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde, deve-se observar, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador, bem como, no tocante à exposição financeira mensal do beneficiário, o parâmetro correspondente ao valor da própria mensalidade do plano (STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2023).

À vista dessa orientação, reputo acertada a compreensão de que a coparticipação não pode ser invocada como fundamento para reduzir ou afastar o reembolso integral devido aos autores em razão da inexistência de prestador credenciado apto no município de residência dos beneficiários. Tal constatação, contudo, não conduz, por si só, à nulidade abstrata da cláusula contratual de coparticipação. O adequado enquadramento jurídico da controvérsia impõe distinguir, de um lado, o dever primário da operadora de recompor integralmente as despesas comprovadamente suportadas com o tratamento coberto, quando ausente rede apta no local da demanda, e, de outro, a possibilidade de posterior incidência do fator moderador, desde que haja previsão contratual válida e que sua cobrança observe, com rigor,
os limites traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
, sem se converter, no caso concreto, em embaraço econômico desproporcional à continuidade da terapêutica.

Nessas condições,
a sentença comporta parcial reforma apenas no ponto em que declarou, de maneira genérica, a abusividade da coparticipação, porquanto o fator moderador é juridicamente admissível em tese, desde que respeitados, cumulativamente, os seguintes parâmetros
: a impossibilidade de sua utilização como mecanismo de redução ou negativa do reembolso integral devido na hipótese de inexistência de rede apta no município da demanda; a limitação do percentual de cobrança ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador; e a vedação de que a exposição financeira mensal do beneficiário, em decorrência da coparticipação, ultrapasse o valor da mensalidade do plano, sem prejuízo, em qualquer caso, do controle jurisdicional de eventual abusividade concreta.

Superada a controvérsia relativa à coparticipação, cumpre examinar o capítulo da sentença atinente aos danos morais. Nesse ponto, a análise reclama a devida consideração do recente entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365, segundo o qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não enseja, por si só, dano moral presumido. O precedente, portanto, afasta qualquer automatismo indenizatório e impõe ao julgador o dever de averiguar, em cada hipótese concreta, se a conduta da operadora, para além do inadimplemento contratual, foi apta a produzir lesão extrapatrimonial efetiva, relevante e juridicamente indenizável.

A hipótese dos autos, contudo, ultrapassa em muito a figura de uma recusa administrativa isolada e destituída de consequências concretas mais gravosas. Com efeito, o quadro fático delineado no processo evidencia a imposição reiterada de restrições administrativas indevidas ao tratamento prescrito, a realização de reembolsos parciais e tardios em contexto de inexistência de rede local apta, a tentativa de subordinar a continuidade do tratamento intensivo dos menores a exigências internas de revalidação semestral, a negativa de cobertura da equoterapia — integrante do plano terapêutico — e, ainda, notícias de descumprimento de determinações judiciais no curso da demanda. Tais circunstâncias, examinadas em conjunto, revelam que a conduta da operadora transferiu à família, de modo indevido, o ônus financeiro e emocional de assegurar, com recursos próprios e sob permanente incerteza, a continuidade de terapias essenciais ao desenvolvimento neuropsicomotor das crianças, o que excede o mero dissabor contratual e ingressa, efetivamente, na esfera do dano extrapatrimonial indenizável.

Nessas condições, a lesão extrapatrimonial não é afirmada aqui por presunção automática decorrente da mera recusa de cobertura, mas por força do conjunto concreto de circunstâncias agravadoras delineado nos autos. Trata-se de beneficiários hipervulneráveis, crianças com transtorno do espectro autista, submetidas a tratamento contínuo e intensivo, cujo risco de descontinuidade terapêutica foi real e documentado, em contexto no qual a família teve de suportar atrasos, indeferimentos parciais e incertezas reiteradas quanto ao custeio do tratamento. Esse quadro ultrapassa o mero inadimplemento contratual e alcança, efetivamente, a esfera da dignidade dos beneficiários e de seu núcleo familiar, razão pela qual, ainda à luz do Tema 1.365, reputo configurado o dano moral indenizável, por fundamentos concretos e não presumidos.

Não obstante, o valor arbitrado a título de indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00, revela-se adequado, moderado e proporcional às particularidades da causa, não se vislumbrando excesso que autorize a sua redução. Ao contrário, trata-se de quantia compatível com os parâmetros ordinariamente observados por esta Corte em hipóteses análogas, apta a atender, de modo satisfatório, às funções compensatória e pedagógica da reparação civil, sem ensejar enriquecimento sem causa da parte lesada nem esvaziar o caráter dissuasório da condenação.

Por derradeiro, no que se refere ao pedido, formulado em contrarrazões, de majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, deixo de acolhê-lo, uma vez que a apelação é parcialmente provida, circunstância que afasta, na espécie, a incidência do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Por igual razão de ordem processual, resta prejudicado o pleito de afastamento do efeito suspensivo recursal, diante do julgamento de mérito ora proferido.

Diante do exposto,
conheço da apelação
e a ela
dou parcial provimento
, unicamente para afastar a declaração genérica de abusividade da coparticipação, reconhecendo a licitude, em tese, da cobrança contratualmente prevista
,
desde que não seja utilizada como fundamento para reduzir ou negar o reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta no município da demanda, observe o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviço e não acarrete exposição financeira mensal do beneficiário superior ao valor da mensalidade do plano
. No mais, fica integralmente mantida a sentença, inclusive no tocante (i) à cobertura contínua do tratamento multidisciplinar prescrito em ambiente clínico ou ambulatorial, abrangendo a equoterapia; (ii) à nulidade da exigência de revalidação periódica do “plano de cuidados” como condição para a continuidade da cobertura; (iii) ao reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pelos autores; e (iv) à condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)