Tribunal: TJES
Processo: 5000815-81.2024.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
APELAÇÃO Nº 5000815-81.2024.8.08.0062

APELANTE
: B. C. F. T representado por sua genitora CLÁUDIA MARIA REIS CAMPOS
APELADA
: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL: ACOLHIDA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO INTEGRAL MEDIANTE PAGAMENTO DIRETO. POSSIBILIDADE. DEDUÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por B. C. F. T contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, negou o pedido para compelir a operadora UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a custear integralmente, mediante pagamento direto, tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica particular não credenciada, localizada no município de residência do beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se a alegação de ilegalidade da cláusula de coparticipação, apresentada apenas em sede de apelação, configura inovação recursal; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente e por pagamento direto o tratamento multidisciplinar em clínica particular, quando inexistente prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, e se a coparticipação contratual permanece devida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A tese de ilegalidade da cobrança de coparticipação, não deduzida na petição inicial, constitui inovação recursal. A estabilização da lide, conforme os arts. 329 e 336 do Código de Processo Civil, impede a análise de matéria não submetida ao juízo de primeiro grau, sob pena de supressão de instância e violação ao contraditório. Preliminar de inovação recursal acolhida.

4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece, no art. 4º, que na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado no município do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento, prioritariamente, em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município.

5. A indicação de tratamento em município não limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim/ES), distante aproximadamente 59 km, impõe ônus excessivo e desproporcional a uma criança com TEA que necessita de 12 horas semanais de terapia, tornando a garantia de acesso ao tratamento meramente formal.

6. Conforme precedente do Superior Tribunal de Justiça (REsp n. 2.112.090/SP), não é razoável obrigar o beneficiário a custear o deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda, sobretudo em localidade que não seja limítrofe.

7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, na inexistência de prestador credenciado no local para tratamento de cobertura obrigatória, a operadora é responsável pelo custeio integral das despesas médicas (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP).

8. A obrigação de custeio integral, decorrente da ausência de rede credenciada, não afasta, por si só, a incidência da cláusula contratual de coparticipação, que permanece hígida para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

9. Impor ao beneficiário, comprovadamente hipossuficiente, o ônus de desembolsar previamente o valor integral do tratamento para buscar reembolso parcial configura barreira financeira intransponível. A conduta da operadora caracteriza falha na prestação do serviço, justificando o pagamento direto à clínica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. Constitui inovação recursal a alegação de ilegalidade da cláusula de coparticipação se a matéria não ventilada na petição inicial.

2. A operadora de plano de saúde deve custear de forma integral e mediante pagamento direto o tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com TEA em clínica particular não credenciada, quando inexistir prestador apto na rede assistencial do município de residência do paciente.

3. A oferta de tratamento em municípios não limítrofes, que impõe rotina de deslocamento excessiva ao paciente, não cumpre a obrigação legal da operadora e equivale à ausência de prestador de serviço.

4. O custeio integral pela operadora, determinado pela ausência de rede credenciada, não isenta o beneficiário do pagamento da coparticipação prevista em contrato.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil, arts. 329 e 336. Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 00114096820208080035; STJ - REsp n. 2.112.090/SP; STJ - EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP; STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP.

Vitória/ES, .

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000815-81.2024.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: B. C. F. T.

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO Nº 5000815-81.2024.8.08.0062

APELANTE
: B. C. F. T representado por sua genitora CLÁUDIA MARIA REIS CAMPOS
APELADA
: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL: ACOLHIDA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO INTEGRAL MEDIANTE PAGAMENTO DIRETO. POSSIBILIDADE. DEDUÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por B. C. F. T contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, negou o pedido para compelir a operadora UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a custear integralmente, mediante pagamento direto, tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica particular não credenciada, localizada no município de residência do beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se a alegação de ilegalidade da cláusula de coparticipação, apresentada apenas em sede de apelação, configura inovação recursal; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente e por pagamento direto o tratamento multidisciplinar em clínica particular, quando inexistente prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, e se a coparticipação contratual permanece devida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A tese de ilegalidade da cobrança de coparticipação, não deduzida na petição inicial, constitui inovação recursal. A estabilização da lide, conforme os arts. 329 e 336 do Código de Processo Civil, impede a análise de matéria não submetida ao juízo de primeiro grau, sob pena de supressão de instância e violação ao contraditório. Preliminar de inovação recursal acolhida.

4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece, no art. 4º, que na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado no município do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento, prioritariamente, em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município.

5. A indicação de tratamento em município não limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim/ES), distante aproximadamente 59 km, impõe ônus excessivo e desproporcional a uma criança com TEA que necessita de 12 horas semanais de terapia, tornando a garantia de acesso ao tratamento meramente formal.

6. Conforme precedente do Superior Tribunal de Justiça (REsp n. 2.112.090/SP), não é razoável obrigar o beneficiário a custear o deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda, sobretudo em localidade que não seja limítrofe.

7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, na inexistência de prestador credenciado no local para tratamento de cobertura obrigatória, a operadora é responsável pelo custeio integral das despesas médicas (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP).

8. A obrigação de custeio integral, decorrente da ausência de rede credenciada, não afasta, por si só, a incidência da cláusula contratual de coparticipação, que permanece hígida para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

9. Impor ao beneficiário, comprovadamente hipossuficiente, o ônus de desembolsar previamente o valor integral do tratamento para buscar reembolso parcial configura barreira financeira intransponível. A conduta da operadora caracteriza falha na prestação do serviço, justificando o pagamento direto à clínica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. Constitui inovação recursal a alegação de ilegalidade da cláusula de coparticipação se a matéria não ventilada na petição inicial.

2. A operadora de plano de saúde deve custear de forma integral e mediante pagamento direto o tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com TEA em clínica particular não credenciada, quando inexistir prestador apto na rede assistencial do município de residência do paciente.

3. A oferta de tratamento em municípios não limítrofes, que impõe rotina de deslocamento excessiva ao paciente, não cumpre a obrigação legal da operadora e equivale à ausência de prestador de serviço.

4. O custeio integral pela operadora, determinado pela ausência de rede credenciada, não isenta o beneficiário do pagamento da coparticipação prevista em contrato.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil, arts. 329 e 336. Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 00114096820208080035; STJ - REsp n. 2.112.090/SP; STJ - EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP; STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP.

Vitória/ES, .

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO Nº 5000815-81.2024.8.08.0062

APELANTE
: B. C. F. T representado por sua genitora CLÁUDIA MARIA REIS CAMPOS
APELADA
: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

DA PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL

A apelada suscita, em sede de contrarrazões (id. nº 13390408), a preliminar de inovação recursal, ao argumento de que o apelante teria trazido à baila, somente em grau de recurso, a tese de ilegalidade da cobrança de coparticipação.

Com efeito, a análise detida da controvérsia sob a ótica da estabilização da lide impõe o acolhimento da questão preliminar. O ordenamento processual civil pátrio, notadamente nos arts. 329 e 336 do Código de Processo Civil, consagra os princípios da estabilidade da demanda e da eventualidade, segundo os quais compete ao autor deduzir, na petição inicial, todos os fatos e fundamentos jurídicos de seu pedido, e ao réu, em sua contestação, toda a matéria de defesa.

Tal sistemática visa não apenas a garantir a previsibilidade e a segurança jurídica, mas também a resguardar o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa, evitando que a parte contrária seja surpreendida com argumentos não submetidos ao crivo do juízo de primeiro grau.

Ao analisar a inicial (id. nº 13389869), verifico que a causa de pedir do recorrente se circunscreveu, de forma clara e delimitada, à alegada ausência de rede credenciada em seu município e à consequente obrigação do plano de saúde recorrido de custear integralmente o tratamento em clínica particular, mediante pagamento direto.

Assim, vejo que o pedido formulado foi expresso, no sentido de determinar o custeio integral e imediato do tratamento com pagamento direto ao prestador. Em nenhum momento da fase postulatória, o autor, ora apelante, questionou a legalidade ou a abusividade da cláusula de coparticipação em si, tampouco formulou pedido para afastar sua incidência.

Friso que trazer a questão apenas nas razões de apelação representa manifesta inovação recursal, prática vedada que implicaria em indevida supressão de instância, pois subtrairia do juízo de origem a oportunidade de analisar a questão e da parte contrária a chance de se defender especificamente sobre este novo fundamento.

De mais a mais, saliento que não houve, em momento oportuno, qualquer pedido de aditamento à inicial para inclusão desta nova causa de pedir, o que torna preclusa a discussão da matéria nesta fase processual.

A respeito, vem decidindo a jurisprudência deste Eg. Tribunal de Justiça:

[...] II - Considerando que a matéria vertida no apelo não consta da defesa do Recorrente ou em qualquer outra manifestação sua nos autos até então, razão mesma pela qual não fora abarcada pela sentença, forçoso reconhecer a inovação recursal, a impor a inadmissão do recurso. III - Apelo não conhecido. (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 00114096820208080035, Relator.: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 3ª Câmara Cível).

Dessa forma, a análise do presente recurso deverá se ater aos limites da controvérsia estabelecida na petição inicial, qual seja, a obrigação de custeio integral e a modalidade de pagamento em razão da ausência de rede credenciada local.

Por tais razões,
NÃO CONHEÇO
em parte do recurso, mais especificamente quanto à tese de ilegalidade da coparticipação, por configurar inovação recursal.

É como voto.

DO MÉRITO

Assim, estando presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso nos demais pontos.

Superada a questão prefacial, adentro ao exame do mérito recursal, salientando que, conforme relatado,
BERNARDO CAMPOS FERES TOMPSON
interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Piúma/ES, nos autos da ação ajuizada contra a
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em suas razões (id. nº 13390404), o recorrente alega que a recusa da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para seu quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA) viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Sustenta que a clínica não credenciada indicada é a única disponível em seu município com equipe especializada, sendo inadequada a indicação da UNIMED de clínicas em municípios vizinhos, tendo em vista o impacto no desenvolvimento educacional e terapêutico da criança, invocando o Código de Defesa do Consumidor, a Lei de Inclusão da Pessoa com Deficiência e decisões jurisprudenciais que autorizam o custeio integral por reembolso em situações similares.

Muito bem. O recorrente ajuizou a presente ação buscando compelir a operadora de saúde Unimed Sul Capixaba a custear integralmente tratamento multidisciplinar especializado, no valor de R$7.920,00 (sete mil, novecentos e vinte reais) mensais, realizado na clínica “Singular Desenvolvimento Humano”, localizada em Piúma/ES.

Para tanto, apresentou laudo médico atestando diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com indicação de terapias específicas em fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional, totalizando 12 horas semanais.

Além disso, relata que, ao buscar cobertura junto à Unimed, obteve resposta negativa quanto ao custeio integral, com proposta de reembolso parcial no valor de apenas R$44,00 (quarenta e quatro reais) por sessão, resultando em reembolso total mensal de R$2.122,00 (dois mil, cento e vinte e dois reais), quantia correspondente a menos de 30% (trinta por cento) do custo integral, obrigando os genitores do recorrente a arcar com a diferença de R$5.798,00 (cinco mil, setecentos e noventa e oito reais).

Segundo destaca o apelante, o deslocamento até clínicas credenciadas indicadas pelo plano de saúde recorrido, localizadas em municípios vizinhos (Itapemirim e Marataízes), representa prejuízo educacional e emocional relevante para criança em idade escolar e com TEA, pois compromete sua rotina e estabilidade emocional, daí porque deve ser concedida a cobertura total do tratamento no município de residência (Piúma/ES), com afastamento da cláusula de coparticipação.

Pelo que se vê, a controvérsia cinge-se em verificar a existência de ato ilícito por parte da operadora de saúde ao oferecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao apelante mediante reembolso, com base em sua tabela e com a dedução da coparticipação contratual, em vez de custeá-lo integralmente e por pagamento direto em clínica particular não credenciada, localizada no município do beneficiário.

Dito isso, cito que a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS é cristalina ao estabelecer, em seu art. 4º, que na hipótese de indisponibilidade de prestador na rede assistencial no município do beneficiário, a operadora deverá garantir o atendimento, prioritariamente, em “
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
”.

Somente em segundo plano, a norma faculta o atendimento em municípios limítrofes. A
ratio
da norma é clara ao privilegiar a continuidade e a efetividade do tratamento, minimizando os ônus impostos ao paciente e sua família.

No caso em exame, a indicação de tratamento em Cachoeiro de Itapemirim/ES, município que não é limítrofe a Piúma/ES e se encontra a uma distância de aproximadamente 59 km, implicando um deslocamento de mais de uma hora para cada trecho, representa um ônus excessivo e desproporcional.

Friso que para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que necessita de 12 horas semanais de terapia (id. nº 13389873), tal rotina de viagens seria extenuante e potencialmente prejudicial ao próprio sucesso terapêutico, tornando a garantia de acesso ao tratamento meramente formal, mas materialmente inócua.

Nesse sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, interpretando a referida norma, já se posicionou no sentido de que não é razoável obrigar o beneficiário a custear seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda, especialmente quando não se trata de localidade limítrofe. Vejamos o precedente em questão:

[...] 7. Por força do que dispõe o art. 16, X, da Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pelo art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022), e do que determina o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022), interpretados sob a ótica do direito do consumidor,
não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que ambos sejam da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico
. [...] (REsp n. 2.112.090/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024 - Informativo n. 805, de 02/4/2024 - grifei).

Da mesma forma, a oferta de atendimento em clínicas particulares nos municípios vizinhos de Itapemirim/ES e Marataízes/ES, embora geograficamente mais próximos, não cumpre a obrigação legal.

A jurisprudência do Colendo STJ é pacífica ao afirmar que, na hipótese de inexistência de prestador credenciado no local, o custeio deve ser integral:

[...] 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória,
em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde
é responsável pelo custeio ou reembolso integral
das despesas médicas realizadas pelo beneficiário
. Precedentes. [...] (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023 - destaquei).

No mesmo sentido:

[...] 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de
o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de
forma integral
" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). [...] (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023 - grifei).

[...] 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7.
Reembolso integral
devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário
. Precedentes. Agravo interno improvido." (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023 - destaquei).

Nesse ponto, vale fazer um adendo no sentido de que, embora os citados precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça tenham se consolidado no sentido de impor às operadoras de plano de saúde o custeio ou reembolso integral das despesas médicas quando inexistente ou indisponível prestador credenciado no município de demanda do beneficiário, tal obrigação não afasta, por si só, a incidência das cláusulas contratuais livremente pactuadas e legalmente admitidas, como é o caso da coparticipação, em observância do princípio da força obrigatória dos contratos.

Dessa maneira, a obrigação contratual do beneficiário de arcar com um percentual do custo do procedimento (coparticipação) permanece hígida, devendo ser deduzida do montante a ser reembolsado pela operadora, sob pena de se desvirtuar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e impor à seguradora ônus não previsto.

Dessa forma e voltando ao cerne da questão, impor ao beneficiário, comprovadamente hipossuficiente, o ônus de desembolsar previamente o valor integral do tratamento para, só então, buscar um reembolso parcial, configura uma barreira financeira intransponível que, na prática, nega o próprio direito à saúde.

Portanto, a conduta do plano de saúde apelado, ao não disponibilizar rede credenciada no município do apelante (Piúma/ES) e ao oferecer soluções que impõem ônus excessivo (deslocamento para município não limítrofe - Cachoeiro de Itapemirim/ES) ou financeiramente inviável (reembolso parcial em clínica de Piúma/ES), caracteriza falha na prestação do serviço e justifica a intervenção deste Poder Judiciário para assegurar o cumprimento integral de sua obrigação.

Por todo o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao apelo, reformando integralmente a sentença recorrida, para julgar procedentes os pedidos da inicial e determinar que a apelada custeie de forma integral e contínua as terapias multidisciplinares prescritas ao recorrente, mediante pagamento direto à clínica prestadora do serviço no município de Piúma/ES, observada a obrigação contratual do beneficiário do plano de saúde de arcar com a coparticipação.

Inverto os ônus sucumbenciais, condenando a recorrida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)