Tribunal: TJES
Processo: 5015602-17.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-02-23

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015602-17.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PATRICIA CALDEIRA GIFFONI
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5015602-17.2024.8.08.0030

RECORRENTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
PATRICIA CALDEIRA GIFFONI

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

JUIZ SENTENCIANTE:
BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSULTA PSIQUIÁTRICA REALIZADA EM CARÁTER PARTICULAR. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE LIVRE ESCOLHA EM MUNICÍPIO COM REDE CREDENCIADA (VILA VELHA). PROVA DOCUMENTAL (NOTA FISCAL) QUE ATESTA A PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EM LINHARES/ES, LOCAL DE RESIDÊNCIA DA AUTORA. INCONTROVERSA INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NA LOCALIDADE DO ATENDIMENTO. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL CONFIGURADO. LEI 9.656/98. FORMA DE RESTITUIÇÃO. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ OU CONDUTA CONTRÁRIA À BOA-FÉ OBJETIVA. AFASTAMENTO DA DOBRA DO ART. 42 DO CDC. REEMBOLSO NA FORMA SIMPLES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE CARÊNCIA DE REDE QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO PARA R$2.000,00 (DOIS MIL REAIS) EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por PATRICIA CALDEIRA GIFFONI em face do UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Em síntese, a parte autora afirmou que é beneficiária de plano de saúde junto a requerida. Alegou que a demanda foi motivada pela necessidade de acompanhamento com um médico psiquiatra, com urgência, conforme encaminhamento de sua terapeuta. Aduziu que, ao tentar agendar uma consulta por meio do guia médico da requerida, constatou que o único profissional listado havia falecido e, ao consultar o guia online, não encontrou outro médico psiquiatra credenciado na cidade de Linhares/ES. Informou que, após entrar em contato com a requerida, foi informada da inexistência de psiquiatras disponíveis na rede credenciada do município. Sustentou que, diante da urgência do tratamento, procurou e custeou consultas com um profissional particular em sua cidade, no valor de R$ 600,00 (seiscentos reais) por consulta, totalizando um custo indevido de R$ 1.800,00 (mil e oitocentos reais) até a data da inicial. Alegou que solicitou o reembolso ao plano de saúde, mas a requerida negou, alegando a falta de comprovação da ausência de psiquiatras na rede credenciada e que o caso não se enquadrava nas hipóteses de reembolso da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Argumentou que a própria Resolução prevê o atendimento por prestador não integrante da rede no mesmo município em caso de indisponibilidade de prestador credenciado (art. 4º, I) e o reembolso integral em caso de descumprimento (art. 10). Aduziu que, após a negativa, formalizou reclamação junto ao PROCON, mas não obteve resposta satisfatória sobre o reembolso das consultas psiquiátricas. Por fim, pugnou, liminarmente, pela obrigação da requerida a autorizar o atendimento psiquiátrico na rede credenciada de Linhares/ES, bem como, requereu reembolso, em dobro, dos valores pagos nas consultas realizadas e, ainda, a condenação da requerida a indenização por danos morais.

Em sede de contestação, a requerida sustentou que a autora foi cientificada sobre a existência de profissional especialista na cidade de Colatina/ES. Argumentou que Colatina é município limítrofe e que o Art. 4º, II, da RN 566 da ANS autoriza a garantia de atendimento em município limítrofe, na hipótese de indisponibilidade no local de abrangência. Alegou que cumpriu a norma, e a autora optou por buscar um profissional particular de sua livre escolha. Contestou a alegação de urgência ou emergência, afirmando que não há comprovação desse quadro clínico nos termos do Art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98. Argumenta que o documento que indicava urgência (ID 55518832) foi emitido por uma psicóloga, e não por um médico assistente, o que não supre o requisito legal para a caracterização de urgência/emergência. Defendeu a inaplicabilidade do Art. 42, parágrafo único, do CDC, pois não houve cobrança indevida por parte da operadora. Aduziu que não cometeu conduta ilícita, pois a negativa de reembolso se deu dentro das regras contratuais e regulamentares, com a disponibilização de alternativa. Defendeu que a discussão possui cunho meramente patrimonial e que a negativa de reembolso não é suficiente para ofender a honra ou causar abalo psicológico que configure dano moral indenizável. Por fim, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Diante dessas considerações, profiro resolução de mérito, com base no artigo 487, I, do CPC/15, e
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais para:

CONFIRMAR a decisão liminar concedida (ID 55738581).

CONDENAR a parte requerida a restituir à parte requerente a quantia de R$1.800,00 (mil e oitocentos reais), em dobro. O valor principal será corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ) até a data da citação. A partir da citação (art. 405 do Código Civil), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o montante apurado (principal corrigido até a citação), incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que já engloba juros moratórios e correção monetária, sendo vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REsp n. 1.795.982/SP, Corte Especial, DJe 23/10/2024).

CONDENAR a parte requerida, ainda, a pagar à parte requerente a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais. No período compreendido entre a data da citação (art. 405 do Código Civil) e a véspera da data do arbitramento (data desta sentença), sobre o valor ora arbitrado, incidirão juros de mora calculados pela Taxa SELIC deduzida do IPCA. Caso a dedução resulte em valor negativo no período, os juros serão considerados zero (art. 406, §3º, CC, com redação da Lei 14.905/2024, e tese do AgInt no AREsp 2.059.743/RJ). A partir da data do arbitramento (data desta sentença, Súmula 362/STJ), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o valor arbitrado, incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que compreende juros moratórios e correção monetária, vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REsp n. 1.795.982/SP).

Irresignada com a sentença proferida no ID. nº 16529925, a parte requerida interpôs Recurso Inominado, sustentando que cumpriu a norma da ANS (Resolução Normativa nº 566/2022, Art. 4º, II) ao informar a autora, via protocolo, sobre a existência de profissional especialista (Dra. Ana Maria Moreira de Carvalho) na cidade de Colatina/ES, que é um município limítrofe a Linhares. Argumenta que a autora, mesmo ciente dessa alternativa, manifestou desinteresse e optou livremente por um profissional particular. Além disso, sustenta que o atendimento particular foi realizado em Vila Velha/ES, conforme documentos, e não em Linhares, o que demonstraria a regular escolha do profissional pela autora, e não a alegada indisponibilidade de rede. Contesta a urgência/emergência do tratamento, alegando que o documento que a comprovaria foi emitido por uma psicóloga, e não por um médico assistente. Impugna a aplicação do Art. 42, parágrafo único, do CDC, alegando que não houve cobrança indevida efetuada pela operadora de saúde. Aduz que o valor de R$ 1.800,00 (mil e oitocentos reais) foi pago pela própria autora a um terceiro (médico particular), não configurando repetição de indébito em dobro por não ser um valor cobrado pela recorrente. Em caráter subsidiário, a recorrente defende que, caso o reembolso seja mantido, a sentença deve ser reformada para que incida o percentual de coparticipação contratualmente previsto (Cláusula IX, item 9.8) para atendimentos ambulatoriais. Afirma que não houve conduta ilícita, dolo, dano ou nexo causal, pois a negativa de reembolso estava dentro das regras contratuais e regulamentares. Sustenta que a situação se refere a uma negativa de reembolso de consultas com médico não credenciado, possuindo cunho meramente patrimonial, o que não é suficiente para configurar dano moral indenizável. Por fim, pugna pela reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando detidamente os presentes autos, entendo que, diante do conjunto probatório e com base na jurisprudência vigente, o presente recurso merece parcial provimento, devendo haver a reforma da sentença.

Ao analisar o caso em tela, percebe-se que o cerne da controvérsia cinge sobre apurar se houve falha na prestação de serviço da recorrente ao não disponibilizar médico psiquiatra credenciado no município de domicílio da recorrida e se a oferta de atendimento em município limítrofe (Colatina/ES) ou via telemedicina foi suficiente para cumprir a obrigação contratual e legal, e, consequentemente, a obrigação de reembolso e a existência de danos morais indenizáveis.

Ao analisar o caso específico, a questão em discussão tem uma natureza claramente consumerista, o que requer a aplicação dos princípios e regras do microssistema do CDC para resolver a controvérsia.

Nesse sentido, a decisão proferida pelo juízo de origem não necessita de ajustes, uma vez que o Código de Defesa do Consumidor se aplica perfeitamente ao caso em questão. Isso ocorre porque, de acordo com o Enunciado nº 469 da Súmula do STJ, a submissão dos contratos de plano de saúde à legislação consumerista já está consolidada no âmbito daquela Corte.

Em que pese a alegação da recorrente de que cumpriu a norma da ANS (Resolução Normativa nº 566/2022, Art. 4º, II) ao informar a autora sobre a existência de profissional especialista em município limítrofe, tenho que esta não merece prosperar.

Em hipóteses de indisponibilidade de profissionais ou estabelecimentos credenciados no município de residência do consumidor, impõe-se à operadora do plano de saúde o dever de viabilizar o atendimento no próprio município, ainda que por meio de profissional não integrante da rede credenciada, arcando com os custos correspondentes.

Tal medida decorre dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da continuidade da prestação dos serviços de saúde, que vedam a imposição de ônus desproporcional ao consumidor em razão de falha estrutural ou insuficiência de rede credenciada da operadora.

Somente após a negativa ou inviabilidade comprovada de atendimento local é que poderá ser designado atendimento em município limítrofe, devendo-se, em qualquer caso, garantir ao consumidor atendimento célere, eficaz e integral.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DEMANDA DE SAÚDE – TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – MESMA REGIÃO METROPOLITANA – PEQUENA DISTÂNCIA – ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA – RECURSO PROVIDO. 1. O artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS oferece uma opção ao plano de saúde nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede: (i) a garantia de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município OU (ii) a garantia de atendimento por prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe. 2 . No caso em apreço, a agravada pretendia realizar seu tratamento no município de Vila Velha. Entretanto, diante da indisponibilidade de clínicas conveniadas no Município, a consumidora foi direcionada para clínica em município limítrofe, em Vitória, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município, como se vê a partir da listagem constante no site do governo1. 3. A atuação da agravante encontra-se em consonância com os ditames legais, sendo certo que não é dado ao beneficiário escolher especificamente a clínica e/ou o profissional com quem quer se consultar, às expensas do plano . Tal fato ensejaria desequilíbrio contratual, sobretudo considerando a hipótese em apreço, na qual existem clínicas conveniados em municípios limítrofes, que compõem a mesma região metropolitana. 4.
Recentemente, o C. STJ julgou demanda sobre o tema – cujo precedente não é vinculante – no qual reconheceu que, a prori, o artigo 4o da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelece uma ordem de preferência a ser seguida: primeiramente, deveria se buscar tratamento no município em que o consumidor reside, mesmo que por médico não conveniado e, apenas em caso negativo, seria o caso de designar tratamento em município limítrofe
. Porém, no referido julgamento, discute-se, justamente, a ocorrência de situações nas quais os municípios limítrofes são significativamente distantes uns dos outros, em razão da ampla extensão territorial que algumas cidades do Brasil possuem, de modo que a realização de tratamento fora do município do consumidor, de fato, tornaria inviável seu deslocamento célere e apropriado. 5. A situação em apreço consiste em hipótese distinta, na medida em que estamos diante de uma mesma região metropolitana, cujo trajeto intermunicipal é feito diuturnamente por imensa parcela da população. A distância entre a residência da autora – no Bairro Praia da Costa, em Vila Velha - e a clínica designada pelas requeridas – no Bairro de Fátima, em Vitória - é de 14km, distância que não se revela extrema a tampouco desproporcional . Inclusive, é possível que bairros de um mesmo município possuam maior distância o que a de deslocamento que ora se contesta. 6. Após formulação de requerimento da ouvidoria do plano de saúde, foi fornecido tratamento em clínica localizada no município em que reside a consumidora de modo que eventuais desmarcações feitas pelo profissional devem ser tratadas à luz da relação contratual firmada entre as partes, mas não é apta a autorizar o custeio, pelo plano de saúde, de consulta particular em médica e clínica especialmente escolhida pela autora. 6 . Conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas . 7. Recurso provido. Decisão reformada. 1 Disponível em: https://www .gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/regioes-de-saude e https://bvsms.saude.gov .br/bvs/saudelegis/ans/2022/int0016_04_04_2022.html (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5008483-32.2023.8 .08.0000, Relator.: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, 4ª Câmara Cível) (gn).

Cumpre ressaltar que o simples fato de o laudo técnico não ter sido elaborado por médico assistente não tem o condão de afastar o caráter de urgência do tratamento prescrito à parte autora.

No caso, o encaminhamento foi realizado por profissional da área da psicologia, devidamente habilitada, que, em razão de seu conhecimento técnico e do acompanhamento terapêutico prestado, identificou a necessidade imediata da intervenção especializada.

A exigência de relatório firmado exclusivamente por médico assistente, nas circunstâncias dos autos, configuraria formalismo desnecessário e restrição desproporcional ao direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º da Constituição Federal e no art. 4º da Lei nº 9.656/1998.

O reconhecimento da urgência e da necessidade do tratamento deve se basear na situação clínica do paciente, e não na categoria profissional do emitente do laudo, desde que se trate de profissional de saúde legalmente habilitado.

Ademais, ainda que houvesse parecer contrário proferido por junta médica ou especialista vinculado à operadora do plano de saúde, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, porquanto este detém conhecimento direto, contínuo e individualizado da evolução do quadro clínico, possuindo, portanto, maior propriedade técnica e ética para determinar o tratamento mais eficaz. Neste sentido o entendimento dos Tribunais Pátrios:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. RECUSA INDEVIDA . TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DA BENEFICIÁRIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE . PRECEDENTES...Ver ementa completaDO STJ E DESTA CORTE. DESPROVIMENTO DO RECURSO MONOCRATICAMENTE. INTELIGÊNCIA DO ART. 932, IV, DO CPC C/C ART . 133, XI, D, DO REGIMENTO INTERNO DO TJPA. 1. Conhecimento parcial do recurso, já que a análise da questão referente ao dano moral, trazida nas razões do presente recurso, não cabe na via deste Agravo Interno, tendo em vista que sequer foi objeto de análise da tutela provisória que deu origem ao agravo de instrumento que foi decidido monocraticamente. 2 . É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. Precedentes do STJ. 3.
Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico da paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha
a (TJ-PA - AI: 08108574220228140000, Relator.: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 06/02/2023, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2023) (gn).

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL . PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO . QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) . 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3 . Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato.
O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade
. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade . Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6 . A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7 . In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido . (TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07 .0020, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (gn).

Deste modo, restou comprovada que foi indevida a conduta da parte da ré, e sendo a relação versada nos autos de relação de consumo, deve os fatos serem analisados sob a ótica do contrato e à luz do CDC e
in casu
, a requerida restringiu direito inerente à natureza contratual que é o de garantir ao beneficiário do contrato, na qualidade de consumidor, o atendimento médico necessário para restabelecimento de sua saúde, em nítida afronta às normas do Código de Defesa do Consumidor e à boa-fé contratual.

A ré foi descuidada no trato com a questão, pois ao celebrar um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, o consumidor cria a expectativa de ser devidamente atendido quando necessitar de tratamento médico, devendo ser a ele disponibilizados os procedimentos que se fizerem necessários para a efetivação do serviço e reabilitação de sua saúde.

Assim, havendo prescrição médica, associada a ausência de comprovação de incompatibilidade ou desnecessidade do procedimento, não deveria a ré recusar cobertura a tratamento indicado por médico do requerente, o qual é essencial a saúde clínica da parte autora.

Reitera-se que a negativa à cobertura do tratamento indicado por profissional médico, considerado imprescindível para não permitir o agravamento do quadro de saúde do conveniado, configura flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III, da CF).

Desta forma, com fundamento no CDC, no princípio da boa-fé e na função social do contrato é de reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, sendo de rigor ratificar a medida de urgência concedida.

No tocante aos danos materiais, já restou caracterizado o dever da recorrente de indenizar materialmente a recorrida, mediante restituição dos valores despendidos com os procedimentos realizados.

Com relação à alegação da recorrente de que, sobre o valor a ser reembolsado, deve incidir o percentual de coparticipação contratualmente previsto para atendimentos ambulatoriais, tenho que esta não merece guarida.

Nos casos em que inexista prestador credenciado apto a realizar o tratamento no município de residência do beneficiário ou em municípios limítrofes, deve a operadora do plano de saúde garantir o custeio integral do tratamento prescrito, inclusive junto a profissionais ou instituições não credenciadas, assegurando, assim, o efetivo acesso à assistência à saúde.

Tal entendimento, corretamente adotado pelo juízo
a quo
, está em plena conformidade com a jurisprudência firmada pelo Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA . CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA . INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA . JULGAMENTO: CPC/2015.1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019.2 . O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1 .022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459 .849/PR, julgado em 14/10/2020).5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.6 .
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.7 . Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material
.8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.9 . Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 1840515 CE 2019/0290481-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/11/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2020) (gn).

Ainda no tocante ao reembolso, ao contrário do consignado no r.
decisum
proferido pelo juízo de origem, entendo que esta deve se dar na forma simples e não de forma dobrada, e isso porque a negativa de cobertura, em regra, impossibilita a aplicação do Art. 42, parágrafo único, do CDC.

No caso dos autos, não houve comprovação de má-fé e nem mesmo cobrança indevida do consumidor, somente a assunção de encargos financeiros pela consumidora que arcou com o pagamento direto do tratamento em virtude de indevida negativa de cobertura por parte da operadora.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO CUMULADA COM DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE MARCA-PASSO - DEVER DE COBERTURA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - VALOR INDENIZATÓRIO - ADEQUAÇÃO -REEMBOLSO DE DESPESA - DEVIDO - REPETIÇÃO EM DOBRO - NÃO CABIMENTO - HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA - PERCENTUAL - ADEQUAÇÃO. É ilícita a exclusão de cobertura do plano de saúde de marca-passo que é essencial ao bom êxito do procedimento indicado pelo médico, bem como para o próprio restabelecimento físico e psicológico da paciente. Nos casos de recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, há dano moral. Deve ser mantido o 'quantum' indenizatório fixado com razoabilidade, sem gerar o enriquecimento ilícito de uma parte e nem mesmo condenação de forma irrisória . É devido o reembolso da despesa com o marca-passo negado indevidamente pelo plano de saúde.
Não sendo a hipótese dos autos de cobrança indevida, mas sim de negativa de cobertura pelo plano de saúde, não cabe a repetição em dobro do indébito.
Aplica-se o percentual mínimo da lei processual para os honorários de sucumbência se o valor resultante dele é adequado ao grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa. (TJ-MG - AC: 10000180206658002 MG, Relator.: Tiago Pinto, Data de Julgamento: 07/02/2019, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/02/2019) (gn).

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO . AUSÊNCIA. SÚM. 211/STJ. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO . SÚMULA 283/STF.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO .
REEMBOLSO DEVIDO.
REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO AFASTADA
. DANO MORAL. VALOR . PROPORCIONALIDADE. JULGAMENTO: CPC/73. 1. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c ressarcimento de despesas médicas e compensação por dano moral ajuizada em 23/05/2008, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 24/07/2012 e atribuído ao gabinete em 07/06/2017 . 2. O propósito recursal é dizer, primordialmente, sobre: (i) a obrigação de a recorrente reembolsar, em dobro, as despesas contraídas pela recorrida para tratamento de saúde de emergência em hospital não credenciado; e (ii) o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3. Ausentes os vícios do art . 535 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 5 . A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 6. A jurisprudência do STJ orienta que é devido o reembolso em situações excepcionais, tais como: inexistência de estabelecimento credenciado no local; paciente em situação de urgência ou emergência; e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. 7 . A obrigatória cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência, como prevê o art. 35-C, I e II, da LPS, não implica, necessariamente, o seu custeamento integral pela operadora do plano de saúde, senão garante, salvo disposição em contrário, a restituição do que foi despendido pelo contratante, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do art. 12, VI, daquela lei. 8 . No particular, a transferência da recorrida a hospital não credenciado, em outro estado, ainda que emergencial, implica-lhe o ônus financeiro de custear o pagamento das respectivas despesas, cabendo à operadora do plano de saúde o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. 9.
Verifica-se, na espécie, que o Tribunal de origem presumiu a existência da má-fé da recorrente, o que, nos termos da jurisprudência do STJ, não se admite para o efeito de condená-la à repetição em dobro do indébito.
10 . O valor arbitrado pelo Tribunal de origem - R$ 20.000,00 (vinte mil reais) - não se mostra desproporcional ao dano moral sofrido pela recorrida em virtude da recusa indevida do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico e a remoção aérea para tratamento médico-hospitalar de emergência. 11. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido . (STJ - REsp: 1392560 PE 2013/0221332-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 05/06/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2018) (gn).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO DE EMERGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL . ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de parto de emergência ocorrido durante o período de carência contratual, com condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) e restituição em dobro de quantia paga pela autora a título de caução . A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura, da configuração de dano moral e da possibilidade de devolução em dobro dos valores pagos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de parto de emergência durante o período de carência contratual; (ii) estabelecer se há configuração de dano moral indenizável decorrente da recusa; (iii) determinar se é cabível a restituição em dobro da quantia paga pela autora . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de parto de emergência, mesmo antes do decurso do prazo de carência de 300 dias, revela-se ilegal à luz do art. 35-C, II, e do art . 12, V, c, da Lei n.º 9.656/98, que asseguram a obrigatoriedade de cobertura de situações de urgência após 24 horas da contratação. 4 . A Súmula Normativa n.º 25 da ANS, ao limitar a cobertura de urgência ao período de 12 horas, não possui força para restringir direitos garantidos por lei federal, configurando-se abusiva frente à legislação de proteção ao consumidor. 5. Recusa imotivada em autorizar procedimento essencial em situação crítica de urgência obstétrica impõe sofrimento desproporcional à gestante, configurando violação a direitos da personalidade e justificando a condenação por dano moral, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ . 6. A restituição em dobro do valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) pago pela autora não é cabível, por ausência de comprovação inequívoca de má-fé da operadora, sendo devida a devolução simples do montante. IV . DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura a parto de emergência mesmo durante o período de carência, se ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação . 2. A recusa indevida de cobertura em situações de urgência caracteriza dano moral indenizável. 3.
A restituição em dobro de valores pagos indevidamente depende da comprovação de má-fé do fornecedor .
____________ Dispositivos relevantes citados: Lei n.º 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, II . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1941325/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30 .05.2022; STJ, AgInt no AREsp 2542962/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j . 19.08.2024; TJMG, AC 5001024-07.2021 .8.13.0421, Rel. Des . Marcelo de Oliveira Milagres, j. 25.07.2023 .1 (TJTO , Recurso Inominado Cível, 0041519-20.2022.8.27 .2729, Rel. CIRO ROSA DE OLIVEIRA , SEC. 2ª TURMA RECURSAL , julgado em 23/06/2025, juntado aos autos em 03/07/2025 14:51:53) (TJ-TO - Recurso Inominado Cível: 00415192020228272729, Relator.: CIRO ROSA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 23/06/2025, TURMAS RECURSAIS) (gn).

No tocante ao pleito de danos morais, entendo que a negativa da requerida constitui ato ilícito e indenizável, pois vai além do simples dissabor e afeta uma pessoa em situação de especial vulnerabilidade.

Neste sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO IMPROVIDO.1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.2.
A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.
Precedentes da Terceira e da Quarta Turmas do STJ.3. Agravo regimental improvido.(AgRg no AREsp 702.266/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 09/12/2015) (gn).

Quanto ao valor arbitrado em danos morais, entendo pela manutenção do
quantum
, visto que o valor arbitrado (R$ 4.000,00), não se mostra teratológico ou irrisório, conforme o Enunciado nº 32 da Turma de uniformização dos Colegiados Recursais do TJES.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
, pelos fundamentos aqui transcritos, para reformar a sentença
, tão somente para afastar a incidência do Art. 42, parágrafo único, do CDC, sobre o valor a ser reembolsado a título de despesas médicas, devendo a restituição, portanto, ocorrer na forma simples, limitada ao montante efetivamente despendido pela beneficiária, sob pena de enriquecimento sem causa.

Sem condenação em custas e honorários ante o resultado do julgamento.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)