Tribunal: TJES
Processo: 0022812-10.2015.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-05-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA E URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de honorários médicos de equipe particular e ao pagamento de indenização por danos morais.

A beneficiária, diagnosticada com neoplasia maligna de tireóide, necessitava de cirurgia urgente, inexistindo profissional credenciado na especialidade de cirurgia de cabeça e pescoço no Estado do Espírito Santo.

A operadora ofereceu o procedimento em outro estado, o que levou a consumidora a buscar atendimento particular local diante da gravidade do quadro clínico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) saber se a ausência de profissional credenciado na localidade de abrangência, aliada à urgência do procedimento, impõe o dever de reembolso integral dos honorários de médico particular; (ii) verificar se a negativa de cobertura em situação de diagnóstico oncológico caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a inexistência de estabelecimento ou profissional habilitado no local e a urgência do procedimento.

4)
A oferta de atendimento em unidade da federação diversa da rede de abrangência local, em caso de câncer com risco de metástases locorregionais, configura abuso e desvantagem exagerada ao consumidor.

5)
A falha na prestação do serviço urgente por deficiência na rede conveniada afasta a aplicação de tabelas limitadoras de reembolso previstas contratualmente.

6)
A injustificada recusa de assistência em momento de grave angústia e fragilidade da saúde oncológica extrapola o mero descumprimento contratual, ensejando reparação por danos morais in re ipsa.

7)
O valor indenizatório de R$ 10.000,00 exsurge proporcional e condizente com os precedentes do Tribunal de Justiça para casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8)
Recurso conhecido e desprovido. Honorários recursais majorados em 2%, conforme o § 11 do art. 85 do CPC.

Tese de julgamento:

"1. É devido o reembolso integral de honorários médicos de equipe não credenciada quando comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede conveniada da localidade de abrangência e a urgência do procedimento.

2. A negativa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico para neoplasia maligna gera dano moral in re ipsa, diante do agravamento da aflição psicológica e da situação de vulnerabilidade do paciente."

Dispositivos relevantes citados: segundo o § 11 do art. 85 do CPC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.872.747/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 08.09.2025; STJ, REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025; TJES, Apelação Cível n. 0008698-27.2019.8.08.0035, Rel. Des. Heloisa Cariello, j. 09.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0022812-10.2015.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: ELIZANGELA BOREL PINHEIRO LAZARINI

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA E URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de honorários médicos de equipe particular e ao pagamento de indenização por danos morais.

A beneficiária, diagnosticada com neoplasia maligna de tireóide, necessitava de cirurgia urgente, inexistindo profissional credenciado na especialidade de cirurgia de cabeça e pescoço no Estado do Espírito Santo.

A operadora ofereceu o procedimento em outro estado, o que levou a consumidora a buscar atendimento particular local diante da gravidade do quadro clínico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) saber se a ausência de profissional credenciado na localidade de abrangência, aliada à urgência do procedimento, impõe o dever de reembolso integral dos honorários de médico particular; (ii) verificar se a negativa de cobertura em situação de diagnóstico oncológico caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a inexistência de estabelecimento ou profissional habilitado no local e a urgência do procedimento.

4)
A oferta de atendimento em unidade da federação diversa da rede de abrangência local, em caso de câncer com risco de metástases locorregionais, configura abuso e desvantagem exagerada ao consumidor.

5)
A falha na prestação do serviço urgente por deficiência na rede conveniada afasta a aplicação de tabelas limitadoras de reembolso previstas contratualmente.

6)
A injustificada recusa de assistência em momento de grave angústia e fragilidade da saúde oncológica extrapola o mero descumprimento contratual, ensejando reparação por danos morais in re ipsa.

7)
O valor indenizatório de R$ 10.000,00 exsurge proporcional e condizente com os precedentes do Tribunal de Justiça para casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8)
Recurso conhecido e desprovido. Honorários recursais majorados em 2%, conforme o § 11 do art. 85 do CPC.

Tese de julgamento:

"1. É devido o reembolso integral de honorários médicos de equipe não credenciada quando comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede conveniada da localidade de abrangência e a urgência do procedimento.

2. A negativa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico para neoplasia maligna gera dano moral in re ipsa, diante do agravamento da aflição psicológica e da situação de vulnerabilidade do paciente."

Dispositivos relevantes citados: segundo o § 11 do art. 85 do CPC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.872.747/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 08.09.2025; STJ, REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025; TJES, Apelação Cível n. 0008698-27.2019.8.08.0035, Rel. Des. Heloisa Cariello, j. 09.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Segunda Camara Civel, em conformidade da ata e notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade de votos, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia a aferir o cabimento do custeio integral de honorários de médico particular não credenciado e a configuração de danos morais decorrentes da negativa da operadora.

Segundo se depreende, a recorrida recebeu diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, com indicação do médico assistente para intervenção cirúrgica urgente, consistente em tireoidectomia total e cervicotomia exploradora.

Contudo, a operadora de plano de saúde não dispunha de profissional credenciado na especialidade de cirurgia de cabeça e pescoço no Estado do Espírito Santo.

Diante da urgência atestada, a beneficiária buscou atendimento com equipe particular.

A prestadora do serviço recusou o custeio dos honorários e ofertou a realização da cirurgia no Estado do Rio de Janeiro.

Inconformada, a consumidora ajuizou a demanda originária, almejando a condenação da empresa ao pagamento integral do tratamento e à reparação extrapatrimonial.

Feito esse breve histórico, infere-se do arcabouço probatório demandar a neoplasia maligna detectada pronta intervenção cirúrgica, consoante prescrito pelo médico assistente.

O laudo clínico correspondente consignou o perigo iminente em virtude da detecção precoce e do risco de metástases locorregionais.

Ademais, ressai incontroversa a ausência de profissional médico credenciado pela operadora no âmbito do Estado do Espírito Santo apto a realizar o procedimento de cabeça e pescoço necessitado pela paciente.

Nesse cenário, incide o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
.(AgInt no AREsp n. 2.872.747/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 11/9/2025.).

Com efeito, a deficiência na rede conveniada local, aliada à premência de tempo impõe à prestadora de serviços o dever de arcar com o ressarcimento integral das despesas contraídas com o cirurgião particular.

É de se conferir o entendimento da Corte Cidadã sobre o tema:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA PROSTÁTICA MALIGNA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA MÉDICA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. MULTA POR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que confirmou a condenação ao reembolso integral das despesas médicas relativas à realização de cirurgia robótica para tratamento de neoplasia prostática maligna, realizada fora da área de abrangência contratual, diante da ausência de médico credenciado e da urgência do caso. O acórdão também manteve a condenação por danos morais, a majoração dos honorários advocatícios e a multa por embargos de declaração considerados protelatórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada por ausência de prestador habilitado e em situação de urgência; (ii) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais decorrente da recusa indevida da operadora; (iii) determinar se há possibilidade de reforma quanto à majoração dos honorários advocatícios e à imposição de multa por embargos declaratórios manifestamente protelatórios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reexame da obrigação de custeio do procedimento cirúrgico demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

4.
O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada no STJ, que admite o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência do tratamento e a ausência de prestador habilitado na área de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.

5.
A condenação por danos morais está devidamente fundamentada na gravidade da conduta da operadora, que recusou cobertura em situação urgente, expondo o beneficiário a sofrimento adicional, em consonância com a orientação jurisprudencial da Corte.

6. A majoração dos honorários advocatícios e a aplicação de multa por embargos protelatórios decorreram de fundamentação adequada e proporcional, considerando a resistência injustificada da parte recorrente.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. SÚMULA 568/STJ. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. REEMBOLSO DE DESPESA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de restituição de valores c/c compensação por danos morais.

2. Na situação em análise, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Julgados do STJ.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

4.
Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Julgados do STJ.

5. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ocorrência de situação de urgência na hipótese dos autos, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.872.747/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 11/9/2025.)

Ademais, a posterior conclusão do laudo pericial judicial, tendente a classificar a patologia como de crescimento lento em análise retrospectiva, não possui o condão de desconstituir a realidade clínica enfrentada pela beneficiária no exato momento do diagnóstico, em que era cogitada metástase a atingir outras regiões do corpo.

A oferta de custeio da cirurgia no Estado do Rio de Janeiro consubstancia inegável desvantagem exagerada à consumidora recém-diagnosticada com câncer.

Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço por deficiência na disponibilização de rede credenciada adequada na localidade de abrangência, afasta-se a incidência de tabela limitativa de ressarcimento.

No que tange à quantia exigida a título de honorários médicos, competia à operadora demonstrar a inadequação em relação à prática mercadológica para a referida intervenção, executada por equipe de alta especialização e desvinculada do plano, em razão da prévia inversão do encargo probatório.

O mero cotejo com as cifras desembolsadas pela empresa em sua própria rede conveniada de outras unidades da federação não se presta como critério idôneo para balizar o setor particular capixaba.

Por fim, a injustificada desassistência contratual em momento de extrema angústia para a paciente oncológica transborda o mero aborrecimento, configurando dano extrapatrimonial in re ipsa.

Com relação ao
quantum
indenizatório, afigura-se necessário utilizar o parâmetro da proporcionalidade, seja sob o ponto de vista da vedação ao excesso ou da proibição da insuficiência.

Logo, não se pode fixar um valor deficiente, em termos de satisfação da vítima e punitivo para o agente causador, bem como não há como ser excessivo de modo a aniquilar os bens e valores contrários.

De mais a mais, na busca pelo arbitramento equitativo, é de grande utilidade a adoção do chamado método bifásico, consagrado na jurisprudência do STJ, analisando precedentes firmados no julgamento de causas semelhantes para, em seguida, perquirir sobre as peculiaridades do caso concreto, sobretudo a gravidade da conduta lesiva, o dano efetivamente sofrido e a capacidade econômica das partes.

Ao visitar a jurisprudência recente deste Tribunal de Justiça, denota-se que a quantia indenizatória tem sido arbitrada no mesmo patamar definido pelo douto juízo a quo, isto é, em R$ 10.000,00, como subsegue:

EMENTA A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE EQUIPE MÉDICA. REEMBOLSO. DANO MORAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.
Conforme jurisprudência deste Sodalício, ainda que, via de regra, o plano de saúde não tenha a obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, tal entendimento é mitigado quando o serviço fornecido é insuficiente ao atendimento da demanda de saúde, como na hipótese de ausência de equipe médica referenciada para o procedimento cirúrgico. 2. A ausência de equipe médica capacitada para a cirurgia, somada à recusa do custeio do procedimento fora da rede credenciada, gera o agravamento da aflição psicológica da paciente, que já se encontra em situação extremamente delicada, configurando dano moral indenizável. 3. Quantum indenizatório (R$ 10.000,00) arbitrado em valor razoável e proporcional ao abalo sofrido, ao caráter punitivo e pedagógico da verba, bem como ao patamar fixado em casos similares por este Sodalício. 4. Nos termos da jurisprudência do c. STJ, nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados sobre o valor da condenação tem por base de cálculo a obrigação de pagar quantia certa e a obrigação de fazer.
5. Recursos conhecidos e desprovidos.(0008698-27.2019.8.08.0035 APELAÇÃO CÍVEL HELOISA CARIELLO 2ª Câmara Cível Tribunal de Justiça Julg: 09/09/2024)

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA ABUSIVA. ALTERAÇÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTO. INVIABILIDADE. REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. MULTA. HONORÁRIOS. RECURSOS CONHECIDOS, SENDO UM DELES DESPROVIDO E O OUTRO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Conforme jurisprudência dos Tribunais Estaduais, “ainda que o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 estabeleça a aplicação subsidiária do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser a parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (artigos 47 c/c 54, § 4º do CDC)” - (TJDF, APC 07028.20-55.2023.8.07.0007; Segunda Turma Cível; Rel. Des. Renato Scussel; DJ 6.12.2023. 2. Não obstante a densidade dos argumentos apresentados pelo plano de saúde, é cediço que o Superior Tribunal da Cidadania possui entendimento consolidado de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”. (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei). 3. A jurisprudência pátria privilegia o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente a eventual divergência de tratamento apontado por Junta Médica. 4.
Por dispor o plano de saúde de rede hospitalar e corpo clínico aptos ao procedimento referenciado pelo médico assistente, deve ser o mesmo realizado nos referidos moldes, assegurando, contudo, na ausência de tais fatores (ausência de equipe ou estrutura ou material/equipamento indicado no laudo), a possibilidade de a operadora arcar com os custos no Hospital Meridional. 5. Mantém-se o valor estabelecido de dano moral em R$ 10.000,00 ante a negativa abusiva.
6. Diante da recalcitrância do plano de saúde no cumprimento da determinação liminar que, inclusive, ensejou no aumento da multa diária e, até mesmo, em determinação de medida constritiva de valores, tem-se que a redução procedida em sentença, para uma multa de valor único, não condiz com a resistência apresentada pelo plano de saúde no cumprimento da medida. 7. Deve incidir honorários advocatícios em 15% sobre o proveito econômico. (5022447-79.2022.8.08.0048 APELAÇÃO CÍVEL RAPHAEL AMERICANO CAMARA 2ª Câmara Cível Tribunal de Justiça Julg: 23/02/2024)

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

Na forma do § 11 do art. 85 do CPC,
majoro a verba honorária sucumbencial em 2%.

É como voto

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)