Tribunal: TJES
Processo: 5019484-43.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, determinou a limitação do valor mensal de coparticipação para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A recorrente alega a legalidade da cláusula de coparticipação de 50% prevista no contrato e na Lei nº 9.656/1998, sustentando que a limitação judicial fere a autonomia privada e o equilíbrio atuarial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação sobre tratamentos multidisciplinares contínuos de alto custo, como os destinados ao TEA, pode ser limitada ao valor da contraprestação mensal do plano de saúde, a fim de evitar que o fator moderador inviabilize o acesso à assistência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firmado no sentido de que a coparticipação é legítima, desde que não configure fator restritivo severo ou abusivo que impeça o beneficiário de usufruir dos serviços de saúde.

4)
Em casos de tratamentos contínuos e indispensáveis, como as terapias multidisciplinares para portadores de TEA, o desembolso mensal a título de coparticipação não deve superar o valor da mensalidade paga pelo usuário, sob pena de onerosidade excessiva e violação da finalidade assistencial do contrato.

5)
O risco de dano reverso é superior para o agravado, uma vez que a imposição de custos elevados pode levar à interrupção do tratamento neurológico e social do menor, enquanto eventuais prejuízos financeiros da operadora são passíveis de futura recomposição.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6)
Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. "A cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve observar o limite máximo equivalente ao valor da contraprestação mensal do plano de saúde, sob pena de inviabilizar o acesso ao direito à saúde e configurar abusividade."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 51, § 2º; Lei nº 9.656/1998; CPC, art. 1.022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.224.873/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 15.09.2025; STJ, REsp nº 2.170.803/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.06.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019484-43.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. M. G. M. C.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, determinou a limitação do valor mensal de coparticipação para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A recorrente alega a legalidade da cláusula de coparticipação de 50% prevista no contrato e na Lei nº 9.656/1998, sustentando que a limitação judicial fere a autonomia privada e o equilíbrio atuarial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação sobre tratamentos multidisciplinares contínuos de alto custo, como os destinados ao TEA, pode ser limitada ao valor da contraprestação mensal do plano de saúde, a fim de evitar que o fator moderador inviabilize o acesso à assistência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firmado no sentido de que a coparticipação é legítima, desde que não configure fator restritivo severo ou abusivo que impeça o beneficiário de usufruir dos serviços de saúde.

4)
Em casos de tratamentos contínuos e indispensáveis, como as terapias multidisciplinares para portadores de TEA, o desembolso mensal a título de coparticipação não deve superar o valor da mensalidade paga pelo usuário, sob pena de onerosidade excessiva e violação da finalidade assistencial do contrato.

5)
O risco de dano reverso é superior para o agravado, uma vez que a imposição de custos elevados pode conduzir à interrupção do tratamento neurológico e social do menor, enquanto eventuais prejuízos financeiros da operadora são passíveis de futura recomposição.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6)
Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. "A cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve observar o limite máximo equivalente ao valor da contraprestação mensal do plano de saúde, sob pena de inviabilizar o acesso ao direito à saúde e configurar abusividade."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 51, § 2º; Lei nº 9.656/1998; CPC, art. 1.022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.224.873/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 15.09.2025; STJ, REsp nº 2.170.803/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.06.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia a aferir a legalidade da limitação da cobrança de coparticipação, incidente sobre tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista, ao valor equivalente a uma mensalidade do plano de saúde contratado.

A decisão agravada, ao limitar a cobrança da coparticipação ao valor da mensalidade, salientou a necessidade de resguardar o acesso adequado do agravado ao tratamento multidisciplinar, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Para tanto, amparou-se o douto magistrado de primeiro grau em precedente qualificado do Superior Tribunal de Justiça, que estabeleceu parâmetros para a cobrança do fator moderador em casos de tratamentos contínuos e de alto custo, a fim de evitar que a coparticipação se torne fator restritivo severo de acesso aos serviços.

Com efeito, a Corte Cidadã firmou entendimento no sentido de que o desembolso mensal exigido do beneficiário, a título de coparticipação, não deve ser superior ao valor da contraprestação mensal, como subsegue:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO

1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio.

2. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes (REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017).

3. Recurso especial não provido.

(REsp n. 2.224.873/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da Conitec a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

6. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

7. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da coparticipação não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

8. Recurso especial não conhecido.

(REsp n. 2.170.803/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025.)

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PERCENTUAL. ABUSIVIDADE. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual seja em montante fixo sobre os valores das despesas médico-hospitalares, desde que não haja a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora, como ocorreu no caso dos autos.

3. Na hipótese, o acórdão recorrido concluiu que o percentual da cláusula de coparticipação era oneroso e rever tais fundamentos encontra óbice nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de declaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211/STJ.

5. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.

(AREsp n. 2.818.152/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 23/5/2025.)

Nesse contexto, a decisão de origem, que determinou a observância desse teto, guarda estrita conformidade com a jurisprudência recente e específica do STJ sobre a matéria.

A tese da agravante, embora baseada na legalidade contratual e legal da coparticipação, colide com a compreensão consolidada de que tal mecanismo não pode inviabilizar o próprio direito à saúde, especialmente em tratamentos contínuos para pessoas com deficiência.

Ademais, o
periculum in mora
(risco de dano) milita em desfavor da agravante.

O eventual prejuízo financeiro suportado pela operadora, caso a decisão seja mantida, é passível de reversão e cobrança futura, caso o agravo seja provido ao final.

De outro lado, a interrupção do tratamento multidisciplinar intensivo do agravado (menor com TEA), caso o efeito suspensivo seja deferido e a coparticipação integral (50%) seja restabelecida, representa risco de dano irreparável ou de difícil reparação ao desenvolvimento neurológico e social do paciente.

Dessa forma, ausente a probabilidade de provimento do recurso, por aparente confronto com a jurisprudência do STJ, e caracterizado o perigo de dano inverso em desfavor do agravado, a manutenção da decisão recorrida é medida que se impõe.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 16.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Averbo suspeição para o julgamento do Processo Judicial em comento.