Tribunal: TJES
Processo: 0011447-50.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN (CID Q90). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. PSICOPEDAGOGIA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRELIMINARES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente tratamentos multidisciplinares (Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicopedagogia) para paciente menor portador de Síndrome de Down, declarando nulas cláusulas de exclusão ou limitação de sessões e determinando o reembolso de valores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 5 questões em discussão: (i) definir se a gratuidade de justiça concedida ao menor pode ser revogada com base na capacidade financeira de seus genitores; (ii) determinar se a inclusão do pedido de custeio de psicopedagogia após a citação viola a estabilização da lide (art. 329, CPC); (iii) analisar a legalidade da recusa de cobertura e da limitação de sessões (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional) com base na taxatividade do Rol da ANS; (iv) estabelecer se a psicopedagogia possui natureza de saúde ou educacional; e (v) verificar se é devido o reembolso integral dos valores gastos, em caso de recusa ou falha da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à gratuidade de justiça possui natureza personalíssima (art. 99, §6º, CPC), devendo ser analisado com base na situação do requerente (o menor), e não de seus representantes legais (genitores).

A inclusão de nova terapia (psicopedagogia) prescrita no curso da lide, decorrente da mesma patologia (causa de pedir), é tratada como mero desdobramento do pedido inicial em ações de saúde, mitigando-se o rigor do art. 329 do CPC em prol da celeridade e efetividade processual.

A tese de taxatividade do Rol da ANS foi superada pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios para cobertura de tratamentos não listados, bastando a comprovação de eficácia.

A limitação de sessões (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional) para pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento (incluindo Síndrome de Down) é ilegal, conforme Resoluções Normativas da própria ANS (RN 469/2021 e 539/2022), que preveem cobertura ilimitada.

A psicopedagogia clínica, essencial à reabilitação cognitiva do paciente e prescrita em ambiente clínico por profissional de saúde, possui natureza de saúde, não se confundindo com cobertura educacional.

O reembolso deve ser integral, e não limitado à tabela do plano, quando caracterizada a inexecução contratual pela operadora, comprovada pela recusa expressa de cobertura ou pela falha da rede credenciada em disponibilizar o profissional (REsp 2.043.003/SP).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O direito à gratuidade de justiça é personalíssimo (art. 99, §6º, CPC), não se estendendo a capacidade financeira dos genitores ao filho menor que pleiteia o benefício.

Em ações que versem sobre direito à saúde, a inclusão de nova terapia decorrente da mesma patologia após a citação constitui desdobramento do pedido inicial, não violando o art. 329 do CPC.

A Lei nº 14.454/2022 e as RNs 469/2021 e 539/2022 da ANS tornam obrigatória a cobertura integral e ilimitada de terapias multidisciplinares (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia) para pacientes com Síndrome de Down, sendo abusiva a recusa baseada no Rol da ANS ou em limites de sessões.

A psicopedagogia realizada em ambiente clínico por profissional de saúde é tratamento de saúde e deve ser coberta pelo plano.

O reembolso de despesas é integral quando a operadora descumpre o contrato, seja por negativa expressa de cobertura, seja por falha na rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85 (§§ 8º e 11), 99 (§ 6º), 329, 494 (I); Lei nº 9.656/98, art. 10 (§ 13º); Lei nº 14.454/2022; ANS RN 469/2021; ANS RN 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2055363/MG; STJ, EREsp 1.886.929; STJ, REsp 2.043.003/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0011447-50.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JAQUELINE ALORNA BERMUDES LUXINGES

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN (CID Q90). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. PSICOPEDAGOGIA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRELIMINARES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente tratamentos multidisciplinares (Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicopedagogia) para paciente menor portador de Síndrome de Down, declarando nulas cláusulas de exclusão ou limitação de sessões e determinando o reembolso de valores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 5 questões em discussão: (i) definir se a gratuidade de justiça concedida ao menor pode ser revogada com base na capacidade financeira de seus genitores; (ii) determinar se a inclusão do pedido de custeio de psicopedagogia após a citação viola a estabilização da lide (art. 329, CPC); (iii) analisar a legalidade da recusa de cobertura e da limitação de sessões (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional) com base na taxatividade do Rol da ANS; (iv) estabelecer se a psicopedagogia possui natureza de saúde ou educacional; e (v) verificar se é devido o reembolso integral dos valores gastos, em caso de recusa ou falha da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à gratuidade de justiça possui natureza personalíssima (art. 99, §6º, CPC), devendo ser analisado com base na situação do requerente (o menor), e não de seus representantes legais (genitores).

A inclusão de nova terapia (psicopedagogia) prescrita no curso da lide, decorrente da mesma patologia (causa de pedir), é tratada como mero desdobramento do pedido inicial em ações de saúde, mitigando-se o rigor do art. 329 do CPC em prol da celeridade e efetividade processual.

A tese de taxatividade do Rol da ANS foi superada pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios para cobertura de tratamentos não listados, bastando a comprovação de eficácia.

A limitação de sessões (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional) para pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento (incluindo Síndrome de Down) é ilegal, conforme Resoluções Normativas da própria ANS (RN 469/2021 e 539/2022), que preveem cobertura ilimitada.

A psicopedagogia clínica, essencial à reabilitação cognitiva do paciente e prescrita em ambiente clínico por profissional de saúde, possui natureza de saúde, não se confundindo com cobertura educacional.

O reembolso deve ser integral, e não limitado à tabela do plano, quando caracterizada a inexecução contratual pela operadora, comprovada pela recusa expressa de cobertura ou pela falha da rede credenciada em disponibilizar o profissional (REsp 2.043.003/SP).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O direito à gratuidade de justiça é personalíssimo (art. 99, §6º, CPC), não se estendendo a capacidade financeira dos genitores ao filho menor que pleiteia o benefício.

Em ações que versem sobre direito à saúde, a inclusão de nova terapia decorrente da mesma patologia após a citação constitui desdobramento do pedido inicial, não violando o art. 329 do CPC.

A Lei nº 14.454/2022 e as RNs 469/2021 e 539/2022 da ANS tornam obrigatória a cobertura integral e ilimitada de terapias multidisciplinares (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia) para pacientes com Síndrome de Down, sendo abusiva a recusa baseada no Rol da ANS ou em limites de sessões.

A psicopedagogia realizada em ambiente clínico por profissional de saúde é tratamento de saúde e deve ser coberta pelo plano.

O reembolso de despesas é integral quando a operadora descumpre o contrato, seja por negativa expressa de cobertura, seja por falha na rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85 (§§ 8º e 11), 99 (§ 6º), 329, 494 (I); Lei nº 9.656/98, art. 10 (§ 13º); Lei nº 14.454/2022; ANS RN 469/2021; ANS RN 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2055363/MG; STJ, EREsp 1.886.929; STJ, REsp 2.043.003/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Consoante relatado, trata-se de Apelação Cível interposta pela
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da r. sentença (fls. 251/255) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Processo nº 0011447-50.2019.8.08.0024), movida por
LUCAS BERMUDES LUXINGES
, menor impúbere portador de Síndrome de Down, representado por seus genitores, julgou procedentes os pedidos autorais para: determinar o custeio integral dos tratamentos prescritos de Terapia Ocupacional (1x por semana), Fonoaudiologia com especialização em linguagem infantil (3x por semana) e Psicopedagogia educacional (3x por semana); declarar a abusividade e nulidade das cláusulas contratuais que excluem procedimentos não elencados no rol da ANS ou que limitem a quantidade de sessões; condenar a Ré ao reembolso da quantia de R$ 1.120,00, com correção monetária desde o desembolso e juros da citação; e condenar a Ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, §8º, do CPC.

Em suas razões recursais (fls. 265/291), a Apelante UNIMED VITÓRIA suscita, preliminarmente:
(i)
A reforma da decisão que deferiu a gratuidade de justiça ao autos, argumentando que, por ser menor, a capacidade financeira deve ser aferida pela renda dos seus genitores, os quais não seriam hipossuficientes, pois pagam escola particular e custearam tratamentos privados;
(ii)
A nulidade da sentença na parte que deferiu o tratamento de Psicopedagogia, alegando impossibilidade de emenda à inicial (aditamento do pedido) após a estabilização da lide (citação e ingresso espontâneo nos autos), violando o art. 329 do CPC, e refutando a tese de "fato superveniente" .

No mérito, pugna pela reforma total da sentença, sustentando, em síntese:
(iii)
A legalidade das cláusulas contratuais e a taxatividade do Rol da ANS, invocando o recente entendimento do STJ (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) e a RN 465/2021, afirmando que as Diretrizes de Utilização (DUTs) à época (RN 428) não previam cobertura de Terapia Ocupacional para Síndrome de Down (CID Q90) e limitavam as sessões de Fonoaudiologia a 12 (doze) por ano;
(iv)
A ausência de negativa de cobertura, afirmando que sempre disponibilizou atendimento em sua rede credenciada;
(v)
A impossibilidade de custeio de "Psicopedagogia Educacional", por entender se tratar de cobertura afeta à educação (dever da Escola, cf. Lei 12.764/2012) e não à saúde;
(vi)
A inexistência de danos materiais, pois o reembolso de R$ 1.120,00 foi pleiteado com base em recibos de psicopedagogia, e não de Terapia Ocupacional (como constou na inicial), sendo que o tratamento particular foi opção da parte, não se enquadrando nas hipóteses legais de reembolso (urgência/emergência ou inexistência/insuficiência de rede);
(vii)
Subsidiariamente, a redução dos honorários advocatícios, por considerar o valor de R$ 2.000,00 excessivo, dada a simplicidade da causa (julgamento antecipado, sem perícia ou audiência) .

Inicialmente, dada à prejudicialidade, cumpre o exame das preliminares arguidas pela Apelante.

1. DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA

A Apelante insurge-se contra o deferimento da Gratuidade de Justiça ao Apelado, menor impúbere, sob o argumento de que a capacidade financeira de seus genitores (que arcam com escola particular e tratamentos privados ) afastaria a hipossuficiência.

O MM. Juiz singular rechaçou a tese, e o fez com acerto.

Isso porque é cediço que o direito à gratuidade da justiça tem natureza personalíssima, na forma do artigo 99, §6º do CPC, não sendo possível, portanto, o exame da gratuidade a partir da situação econômica do seu representante legal.

No tocante ao tema, segue a jurisprudência do C. STJ,
in verbis
:

PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AÇÃO PROPOSTA POR MENOR. EXAME DO DIREITO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE À LUZ DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DOS GENITORES. IMPOSSIBILIDADE. NATUREZA JURÍDICA PERSONALÍSSIMA. PRESSUPOSTOS QUE DEVEM SER PREENCHIDOS PELA PARTE REQUERENTE. 1. Ação de compensação por danos morais ajuizada em 31/12/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial interposto em 03/10/2022 e concluso ao gabinete em 09/03/2023.2. O propósito recursal consiste em definir se é admissível condicionar a concessão da gratuidade de justiça a menor à demonstração de insuficiência de recursos de seu representante legal.3.
O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal
.4. Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais. 5.
Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação
.
Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, § 2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício.6. Na hipótese dos autos, a Corte de origem indeferiu o benefício pleiteado pelo recorrente (menor), consoante o fundamento de que não foi comprovada a hipossuficiência financeira de seus genitores, o que não se releva cabível. 7. Recurso especial conhecido e provido. (Grifo nosso)(STJ - REsp: 2055363 MG 2023/0053461-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/06/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/06/2023) - grifamos.

No mesmo sentido, a jurisprudência desta Corte de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO REVISIONAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – NATUREZA INDIVIDUAL E PERSONALÍSSIMA – MENOR – IMPOSSIBILIDADE DE INDEFERIMENTO PELA SITUAÇÃO DOS PAIS - DECLARAÇÃO DE POBREZA – PRESUNÇÃO DE VERACIDADE – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE PROVA SUFICIENTE PARA REJEITAR A BENESSE – RECURSO PROVIDO.1. Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, a simples afirmação de declaração de pobreza goza de presunção de veracidade, e, portanto, o indeferimento do benefício da assistência judiciária gratuita depende de provas suficientes para afastar a referida presunção. 2. O benefício da assistência judiciária gratuita é faceta instrumentalizadora do direito constitucionalmente tutelado de amplo acesso à justiça, que permite àqueles que não tem condições de litigar em razão da necessidade de pagamento de custas judiciais, a possibilidade de obter do Poder Judiciário a solução para os seus conflitos. 3.
Conforme sedimentada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o benefício da assistência judiciária gratuita é personalíssimo, não podendo ser analisada a situação isolada dos representantes
. 4. Recurso provido. (Data:
02/Oct/2023,
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número:
5002959-54.2023.8.08.0000
, Magistrado:
TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
, Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
) - grifamos.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. MENOR. HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA. PRESUNÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Prescreve o artigo 98,
caput
, do CPC/15, que a insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios deverá relacionar-se àquele que integrar a demanda como parte, não sendo possível, consoante a
ratio
do artigo 10, da Lei 1060/50, condicionar a concessão benefício ao preenchimento dos pressupostos por pessoas diversas. II.
Na hipótese, conquanto a autora/agravante, menor de idade, possua total dependência financeira de seus genitores, por certo que a natureza individual e personalíssima do benefício pleiteado requer a apuração de sua condição em particular, independentemente de seus responsáveis legais
. III. Ponderada a ausência de elementos probatórios aptos a afastar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada pela parte com esteio no artigo 99, §3º, do CPC/15, sobressai-se o preenchimento dos requisitos para a concessão da gratuidade da justiça. IV. Recurso conhecido e provido.(Data:
21/Nov/2022
, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número:
5005999-78.2022.8.08.0000
, Magistrado:
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
, Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
) - grifamos.

Assim, deve prevalecer a presunção de hipossuficiência financeira em favor da criança, pois não foi demonstrado, concretamente, elementos de riqueza incompatíveis com o benefício.

Assim,
rejeito a preliminar
.

2. DA PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE EMENDA À INICIAL (INCLUSÃO DA PSICOPEDAGOGIA)

A Apelante alega a nulidade da sentença na parte em que a condenou ao custeio do tratamento de psicopedagogia, pois tal pedido (fls. 168/174) teria sido formulado após a citação (fls. 184) e o ingresso espontâneo da Ré nos autos (fls. 82-83), violando a estabilização da lide (art. 329, I, CPC) .

Como bem apontado pelo Ministério Público (id. 13851693), a jurisprudência hodierna, em nome dos princípios da celeridade, economia processual e instrumentalidade das formas, tem mitigado o rigor do art. 329 do CPC em ações que versam sobre direito à saúde e tratamento contínuo. Confira-se:

APELAÇÕES e REMESSA NECESSÁRIA – Obrigação de fazer – Saúde – Fornecimento de medicamentos e insumos – Preliminar – Nulidade da sentença por violação ao princípio da estabilidade objetiva da lide – Inocorrência –
Possibilidade de alteração do tratamento em qualquer fase do processo, de modo a se adequar ao atual quadro de saúde da criança – Obrigação de trato sucessivo que visa a saúde e não um determinado medicamento
– Precedentes do c. STJ e desta Câmara Especial – Preliminar afastada [...] (TJSP; Apelação / Remessa Necessária 1006648-20.2016.8.26.0001; Relator (a): Renato Genzani Filho; Órgão Julgador: Câmara Especial; Foro Regional I - Santana - Vara da Infância e Juventude; Data do Julgamento: 03/11/2021; Data de Registro: 03/11/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. ADITAMENTO DO PEDIDO INICIAL - INSUMOS E OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR. MERO DESDOBRAMENTO. AUSENTE OFENSA AO ART.
329
DO
CPC
. 1) Consoante artigo
329
do
Código de Processo Civil
, o autor poderá aditar ou alterar o pedido ou a causa de pedir, independentemente da anuência do réu, até a citação. Todavia, uma vez aditada a petição inicial após a citação, é assegurado ao réu o contraditório no prazo de 15 dias. 2)
Na espécie, em que pese o réu tenha manifestado inconformidade acerca do aditamento do pedido inicial, deve-se considerar que a jurisprudência da Corte Superior admite a emenda da inicial após a contestação, em casos excepcionais, desde que não implique em modificação do pedido, em observância aos princípios da instrumentalidade das formas, da celeridade, da economia e da efetividade processuais. 3) Caso dos autos em que o objeto do pedido inicial se refere a tratamento
Home Care
, e os pedidos adicionais de fornecimento de insumos e oxigenioterapia domiciliar contínua, por estarem previstos nos laudos das médicas assistentes e decorrerem do quadro de Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico que acomete o autor, que justamente ensejou o pedido formulado na inicial, tratam-se de mera adequação do tratamento requerido. 4) Passível de ser entendido como desdobramento do mesmo quadro clínico que acomete o autor e que motivou o pedido formulado na inicial, bem assim em atenção ao princípio da instrumentalidade das formas e da celeridade do processo, possível que se admita a emenda à inicial, a fim de que o juízo delibere sobre os pedidos de cobertura dos insumos e da oxigenoterapia, a depender da prova dos autos e do preenchimento dos requisitos legais necessários.
DERAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (TJ-RS -
AI: 50528110720218217000 RS
, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 05/08/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 09/08/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. ADITAMENTO DO PEDIDO INICIAL SEM CONSENTIMENTO DO RÉU. ACRÉSCIMO DE TRATAMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS . MERO DESDOBRAMENTO DO PEDIDO INICIAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . 1. Em que pese a previsão do art. 329 do CPC, o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, “em observância aos princípios da instrumentalidade das formas, da celeridade, da economia e da efetividade processuais, admite, excepcionalmente, a emenda da inicial após oferecimento da contestação, quando tal diligência não ensejar a modificação do pedido ou da causa de pedir” (AgInt no AREsp n . 1.673.739/SP, DJe de 26/10/2020). 2
. No caso, tratando-se de requerimento de tratamento médico, pautado na mesma causa de pedir, qual seja, o acometimento da moléstia e a dificuldade de arcar com os fármacos, se mostra possível a adequação do tratamento com a inclusão de alguns medicamentos e/ou exclusão de outros. 3. Agiu com acerto o julgador da instância originária em acolher o pedido de aditamento da inicial permitindo o prosseguimento da demanda quanto aos novos fármacos, diante da alteração do tratamento.
4 . Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5013675-43.2023 .8.08.0000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

Nesses casos, a inclusão de nova terapia ou medicamento prescrito no curso da lide, decorrente da mesma patologia (causa de pedir), é tratada como mero desdobramento do pedido inicial ou pedido incidental de tutela, e não como uma alteração vedada da lide.

Acolher a tese da Apelante significaria impor ao Autor o ajuizamento de uma nova ação, idêntica em partes e causa de pedir, que inevitavelmente seria distribuída por dependência ou apensada a esta, gerando duplicidade de atos e tumulto processual desnecessário.

A r. sentença, portanto, agiu corretamente ao prestigiar a efetividade da jurisdição.

Assim,
rejeito a preliminar
.

3. DO MÉRITO

Superadas as questões prévias, adentro ao mérito da controvérsia, que cinge-se a aferir a legalidade da recusa da operadora de saúde em fornecer cobertura integral (sem limite de sessões) para os tratamentos de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia a paciente portador de Síndrome de Down, e o consequente dever de reembolsar os valores gastos pela família em tratamento particular.

3.1. Da Cobertura dos Tratamentos e da Limitação de Sessões (Rol da ANS)

A Apelante fundamenta sua defesa na tese da taxatividade do Rol da ANS, citando o julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 pelo STJ, ocorrido em junho de 2022.

Alega que, por essa tese e pelas DUTs da RN 428, não estaria obrigada a cobrir Terapia Ocupacional para CID Q90 (Síndrome de Down) nem Fonoaudiologia acima de 12 sessões anuais.

Como bem destacado pelo Apelado e pela Douta Procuradoria de Justiça, em reação ao entendimento do STJ, o Congresso Nacional promulgou a
Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022
, que alterou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos e procedimentos não incluídos no Rol da ANS.

A nova lei incluiu o § 13º ao art. 10, estabelecendo que, mesmo fora do rol, a cobertura será obrigatória desde que exista "I - comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional..." .

Com isso, restou pacificada a natureza exemplificativa condicionada do Rol da ANS, não subsistindo a tese defensiva da Apelante. Os tratamentos pleiteados (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia) são amplamente reconhecidos pela comunidade científica como eficazes e necessários ao desenvolvimento de pacientes com Síndrome de Down, enquadrando-se perfeitamente na hipótese do inciso I do § 13º.

Acrescente-se que o juiz, à época (Maio/2022), julgou procedente o pleito com base na jurisprudência então dominante, na aplicação direta do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) e nos laudos médicos acostados (fls. 34/36 e 177/178).

Desse modo, a legislação posterior (Lei nº 14.454/2022) veio apenas para regulamentar e interpretar um entendimento jurisprudencial já vigente, que reconhecia a abusividade da recusa de tratamentos essenciais prescritos pelo médico assistente.

Ademais, especificamente quanto à
limitação do número de sessões
, a própria Agência Nacional de Saúde (ANS) editou, ainda antes da referida lei, a
Resolução Normativa nº 469/2021
(posteriormente consolidada pela
RN nº 539/2022
).

Tais normativos tornaram obrigatória a cobertura, em número ilimitado, de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para pacientes com diagnóstico de Transtornos Globais do Desenvolvimento – categoria na qual a Síndrome de Down (CID Q90) está clinicamente inserida, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Portanto, seja pela jurisprudência vigente à época, seja pela legislação superveniente (Lei 14.454/2022), seja pelas próprias normas da ANS (RN 469/2021 e 539/2022), a recusa em autorizar os tratamentos prescritos pelo médico assistente, ou a sua limitação quantitativa, mostra-se flagrantemente ilegal e abusiva.

3.2. Da Cobertura da Psicopedagogia

A Apelante tenta se esquivar da cobertura de psicopedagogia alegando se tratar de cobertura "educacional" , tese que se ampara unicamente em um evidente
erro material
constante da parte dispositiva da r. sentença.

Como bem observado nas contrarrazões, o uso do termo "educacional" na r. sentença (item 1.3) configura mera inexatidão material, visto que o pedido (fls. 168/174), os laudos médicos (fls. 177/178) e a própria decisão liminar que o deferiu (fls. 186/189) referem-se a "terapia com psicopedagoga", de natureza clínica.

A psicopedagogia clínica é uma terapia essencial e multidisciplinar voltada à reabilitação e desenvolvimento cognitivo de pacientes com transtornos de desenvolvimento, estando, portanto, abarcada pela cobertura obrigatória de saúde, especialmente após as RNs 469/2021 e 539/2022 (que incluem a psicopedagogia no rol de terapias ilimitadas).

Nesse sentido, a jurisprudência:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PROCEDENTE . INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MENOR, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INDICAÇÃO DE TERAPIA COM
PSICOPEDAGOGA
, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL (INTEGRAÇÃO SENSORIAL) E PSICÓLOGA EM ANÁLISES APLICADA DE COMPORTAMENTO (TERAPIA ABA) . NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE - RN 539/2022 QUE INCLUIU O § 4º AO ART. 6º DA RN 465/2021
– DETERMINAÇÃO PARA COBERTURA AMPLA DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO E DOS EXAMES INDICADOS, SEM LIMITES DE SESSÕES.. RN 539/2022 QUE INCLUIU O § 4º AO ART. 6º DA RN 465/2021 – DETERMINAÇÃO PARA COBERTURA AMPLA DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEVER DE COBERTURA. COBERTURA EM CLÍNICAS CREDENCIADAS NA CIDADE ONDE RESIDE O MENOR . MANUTENÇÃO. RES. 259 DA NA. NO CASO DE INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA, O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL . NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.(TJ-SP - Apelação Cível: 10126516220238260286 Itu, Relator.: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 26/09/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/09/2024)

Registre-se que a Colenda Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que
“(...)
as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. Segundo o colegiado,
a psicopedagogia só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde
(...)”
(https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2024/18062024-Plano-so-precisa-cobrir-psicopedagogia-para-TEA-se-realizada-por-profissional-de-saude-em-ambiente-clinico.aspx).

Assim, nega-se provimento à tese recursal da Apelante quanto à natureza "educacional" do procedimento e,
de ofício,
com fulcro no art. 494, I, do CPC e na jurisprudência (e.g., EDcl no AgInt no AgInt no REsp n. 1.934.581/RS), retifica-se o erro material constante do dispositivo da sentença (item 1.3), para que onde se lê "atendimento com psicopedagoga educacional", leia-se "terapia com psicopedagoga", nos termos exatos da decisão liminar de fls. 186/189.

3.3. Dos Danos Materiais (Reembolso)

A Apelante busca afastar a condenação ao reembolso de R$ 1.120,00, sustentando, em síntese, que a família do Apelado optou pelo tratamento particular por mera liberalidade e que, ainda que devido, o reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela do plano.

A tese da Apelante é frontalmente desmentida pela prova documental de fls. 44 (dos autos físicos), que se trata de um registro interno da própria Apelante, datado de 28/01/2019 (portanto, anterior ao ajuizamento da ação), que atesta inequivocamente a falha na prestação do serviço e a recusa de cobertura, nos seguintes termos:

"Paciente solicita acompanhamento 3x por semana com um profissional voltado a área de psicopedagogia. O programa Viver Bem Unimed
não tem abrangência para esse tipo de profissional
. O mesmo foi encaminhado para Gvix, mas
o profissional

se recusou a fazer o acompanhamento devido a falta de horário na agenda
."

Ora, este documento comprova que o Apelado não buscou a rede particular por "opção", mas sim após uma negativa expressa da operadora ("não tem abrangência") e, posteriormente, em razão da falha da rede credenciada indicada ("recusou a fazer o acompanhamento devido a falta de horário").

Acerca do tema, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
REsp 2.043.003/SP
, estabeleceu a distinção fundamental entre o reembolso limitado (regra geral de exceção) e o reembolso integral (casos de inexecução contratual), nos seguintes termos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)

O caso dos autos amolda-se perfeitamente ao item 8 do julgado, pois a recusa de fls. 44 não configura mera insuficiência de rede, mas sim uma flagrante inexecução do contrato e violação de ato normativo da ANS (à época, a RN 259/2011, que previa a garantia de atendimento), atraindo o dever de reembolso integral dos valores comprovadamente gastos.

Correta, portanto, a r. sentença ao determinar o reembolso integral dos valores comprovados nos recibos.

3.4. Dos Honorários Advocatícios

Por fim, a Apelante pede a redução dos honorários fixados em R$ 2.000,00. A r. sentença aplicou o art. 85, §8º, do CPC (apreciação equitativa), pois o valor da causa era irrisório (R$ 1.000,00).

Considerando a natureza da demanda (direito à saúde de criança
portadora de Síndrome de Down
), a complexidade da matéria jurídica (discussão do Rol da ANS), o zelo dos profissionais e o tempo de tramitação do feito (desde 2019), o valor de R$ 2.000,00 mostra-se absolutamente razoável e proporcional, não merecendo qualquer reparo.

4. CONCLUSÃO

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, em consonância com o parecer do Ministério Público,
CONHEÇO
do recurso de apelação e a ele
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença de primeiro grau,
retificando, de ofício, o erro material
constante no item 1.3 do dispositivo, para que onde se lê "atendimento com psicopedagoga educacional", leia-se "
terapia com psicopedagoga
".

Em atenção ao disposto no art. 85, §11, do CPC, e considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal (apresentação de contrarrazões),
MAJORO
os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante de R$ 2.000,00 para
R$ 2.500,00
(dois mil e quinhentos reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)