Tribunal: TJES
Processo: 5013321-05.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução
Data de julgamento: 2026-03-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA ADMINISTRATIVA DO PROCON. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. VALIDADE DA SANÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde com o objetivo de reformar sentença que, em sede de embargos à execução fiscal, julgou improcedentes os pedidos e manteve a validade de multa administrativa no valor de R$ 12.000,00, aplicada pelo PROCON em razão de negativa de cobertura de mamoplastia redutora e reajustes contratuais considerados abusivos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de mamoplastia redutora em contrato firmado antes da Lei 9.656/1998 configura infração passível de sanção administrativa; (ii) verificar a legalidade dos reajustes por sinistralidade aplicados ao contrato; (iii) analisar a proporcionalidade e razoabilidade do valor da multa fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
Mamoplastia redutora, quando indicada para fins de saúde e melhora funcional, perde o caráter estético e possui cobertura obrigatória, tornando abusiva a negativa fundada em cláusula genérica de exclusão, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

4)
Contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/1998 submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, em razão da natureza de trato sucessivo e renovação automática, o que permite o controle de abusividade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

5)
Reajustes por sinistralidade, embora admissíveis em contratos coletivos, exigem da operadora a demonstração efetiva da necessidade e transparência nos cálculos, requisitos não evidenciados no caso concreto para elidir a infração.

6)
A negativa de cobertura para procedimento necessário à saúde da beneficiária constitui fundamento suficiente para sustentar a legalidade da sanção administrativa aplicada pelo órgão de defesa do consumidor.

7)
Valor da multa administrativa, fixado em R$ 12.000,00, observa os critérios de gravidade da infração e capacidade econômica do fornecedor previstos na legislação consumerista, não se mostrando desproporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de mamoplastia redutora funcional em contrato de plano de saúde, ainda que anterior à Lei 9.656/1998, configura prática abusiva sancionável pelo PROCON.

2. O valor da multa administrativa deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mantendo-se a sanção quando fixada em patamar adequado à gravidade da infração e ao porte econômico da empresa.

Dispositivos relevantes citados: Art. 57 da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor); Lei 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1923495/SP; STJ, REsp 1.876.630/SP; STJ, REsp 2.096.349/PR (Temas Repetitivos 952 e 1016 mencionadas); TJES, Agravo de Instrumento nº 5004778-89.2024.8.08.0000; TJES, Apelação Cível nº 5000289-73.2020.8.08.0024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013321-05.2022.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: MUNICIPIO DE SERRA
RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA ADMINISTRATIVA DO PROCON. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. VALIDADE DA SANÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde com o objetivo de reformar sentença que, em sede de embargos à execução fiscal, julgou improcedentes os pedidos e manteve a validade de multa administrativa no valor de R$ 12.000,00, aplicada pelo PROCON em razão de negativa de cobertura de mamoplastia redutora e reajustes contratuais considerados abusivos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de mamoplastia redutora em contrato firmado antes da Lei 9.656/1998 configura infração passível de sanção administrativa; (ii) verificar a legalidade dos reajustes por sinistralidade aplicados ao contrato; (iii) analisar a proporcionalidade e razoabilidade do valor da multa fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
Mamoplastia redutora, quando indicada para fins de saúde e melhora funcional, perde o caráter estético e possui cobertura obrigatória, tornando abusiva a negativa fundada em cláusula genérica de exclusão, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

4)
Contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/1998 submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, em razão da natureza de trato sucessivo e renovação automática, o que permite o controle de abusividade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

5)
Reajustes por sinistralidade, embora admissíveis em contratos coletivos, exigem da operadora a demonstração efetiva da necessidade e transparência nos cálculos, requisitos não evidenciados no caso concreto para elidir a infração.

6)
A negativa de cobertura para procedimento necessário à saúde da beneficiária constitui fundamento suficiente para sustentar a legalidade da sanção administrativa aplicada pelo órgão de defesa do consumidor.

7)
Valor da multa administrativa, fixado em R$ 12.000,00, observa os critérios de gravidade da infração e capacidade econômica do fornecedor previstos na legislação consumerista, não se mostrando desproporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de mamoplastia redutora funcional em contrato de plano de saúde, ainda que anterior à Lei 9.656/1998, configura prática abusiva sancionável pelo PROCON.

2. O valor da multa administrativa deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mantendo-se a sanção quando fixada em patamar adequado à gravidade da infração e ao porte econômico da empresa.

Dispositivos relevantes citados: Art. 57 da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor); Lei 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1923495/SP; STJ, REsp 1.876.630/SP; STJ, REsp 2.096.349/PR (Temas Repetitivos 952 e 1016 mencionadas); TJES, Agravo de Instrumento nº 5004778-89.2024.8.08.0000; TJES, Apelação Cível nº 5000289-73.2020.8.08.0024.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
O presente caso envolve embargos à execução fiscal, por meio da qual pretende a apelante, Unimed Vale do Aço Cooperativa de Trabalho Médico, a declaração de nulidade de multa administrativa imposta pelo PROCON Municipal de Serra, no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), em razão de reclamação formulada por consumidora acerca de reajustes supostamente abusivos e negativa de cobertura de procedimento cirúrgico (mamoplastia redutora).

A sentença julgou improcedente a pretensão, sob o fundamento de que o Poder Judiciário deve ater-se ao controle de legalidade do ato administrativo, não vislumbrando vícios no processo sancionador, e que a multa aplicada observou os critérios do art. 57 do CDC, considerando a gravidade da infração e a capacidade econômica da fornecedora.

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia a aferir a legalidade da sanção administrativa aplicada pelo órgão de defesa do consumidor, especificamente quanto à abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico em contrato antigo (não regulamentado) e à regularidade dos reajustes aplicados, bem como a proporcionalidade do valor da multa.

Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a mamoplastia redutora, quando indicada para fins de saúde e não meramente estéticos, é de cobertura obrigatória, sendo abusiva a negativa fundada em cláusula genérica de exclusão estética.

É de se conferir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.
4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA.
DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO [...] (REsp 1.876.630/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 9/3/2021, DJe de 11/3/2021

À evidência, a mamoplastia redutora, quando prescrita para fins funcionais (melhora da saúde, alívio de dores, etc.), perde o caráter estético, tornando abusiva a negativa de cobertura, razão pela qual foi legítima a atuação do PROCON ao aplicar a sanção.

Ademais, não prospera a alegação de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos antigos (firmados antes de 1998), pois, consoante jurisprudência consolidada, inclusive desta Corte, tais contratos, por serem de trato sucessivo e renovação automática, submetem-se às normas protetivas, permitindo o controle de abusividade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.

A respeito, segue julgado deste Sodalício:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CUSTEIO DE CIRURGIA CARDÍACA E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. 1) Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de cirurgia cardíaca e dos materiais necessários para colocação de implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring) em contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98. 2) Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, apesar de o contrato ter sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor para aferir a abusividade de cláusulas restritivas em contratos antigos de plano de saúde.
3)
A legislação vigente à época do contrato, a Lei nº 9.656/98, não se aplica aos contratos firmados antes de sua vigência, exceto se adaptados ao novo regime.
4)
Todavia, é possível aferir a abusividade das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, em razão da natureza de trato sucessivo do contrato de plano de saúde.
5) A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que excluem o custeio de próteses e materiais indispensáveis ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, mesmo em contratos antigos. 6) A negativa de cobertura para o implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring), necessário à cirurgia cardíaca do agravado, configura prática abusiva, violando o direito à saúde e à vida do paciente. 7) Recurso desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5004778-89.2024.8.08.0000, Relator Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama, Primeira Câmara Cível, julgado em 30/08/2024)

No caso, observa-se que a negativa da apelante baseou-se em cláusula restritiva de contrato antigo, a qual, à luz do CDC e da função social do contrato, mostra-se abusiva ao negar procedimento necessário à saúde da beneficiária.

A atuação do PROCON, portanto, ao sancionar tal conduta, reveste-se de plena legalidade.

Em relação ao reajuste por sinistralidade, cabe salientar que, embora o STJ o admita em contratos coletivos, tal prerrogativa não é absoluta e não afasta o controle de abusividade.

Com efeito, a operadora deve demonstrar a efetiva necessidade do reajuste e a transparência nos cálculos, o que não restou cabalmente evidenciado de modo a elidir a infração consumerista.

Além disso, a multa aplicada pelo PROCON fundamentou-se não apenas nos reajustes, mas preponderantemente na negativa de cobertura, infração que, por si só, já sustentaria a sanção.

Ainda sobre a possibilidade de controle de abusividade em reajustes de planos coletivos, cite-se precedente do STJ que, embora trate de reajuste por faixa etária, reforça a submissão de tais contratos às normas protetivas do consumidor e do idoso:

Direito civil e direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde coletivo empresarial. Reajuste por faixa etária. Abusividade. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que afastou a aplicação de reajustes por faixa etária e anuais em contrato de plano de saúde coletivo empresarial, reconhecendo a abusividade dos índices aplicados e determinando a restituição de valores pagos a maior. 2. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade do índice de reajuste de 24,42%, por contrariar o §1º do art. 2º da Resolução CONSU nº 6/1998, e aplicou entendimento consolidado nos Temas Repetitivos 952 e 1016 do STJ. 3. A recorrente alegou violação dos artigos 15 da Lei n. 9.656/98, 46, 47 e 54 do Código de Defesa do Consumidor, e 104 e 422 do Código Civil, sustentando a validade das cláusulas contratuais que preveem os reajustes e apontando divergência jurisprudencial sobre a matéria. II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em saber se os reajustes por faixa etária e anuais previstos em contrato de plano de saúde coletivo empresarial são válidos e eficazes, considerando a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada.
III. Razões de decidir
5. A jurisprudência do STJ, consolidada nos Temas Repetitivos 952 e 1016, estabelece que os reajustes por faixa etária em planos de saúde devem observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, cabendo à operadora comprovar o desequilíbrio contratual que justifique o aumento. 6. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade do índice aplicado, considerando o §1º do art. 2º da Resolução CONSU nº 6/1998, e reconheceu a proteção ao consumidor idoso prevista no Estatuto do Idoso e na legislação setorial.
7. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 8. A alegada divergência jurisprudencial não foi demonstrada de forma suficiente, pois não houve comprovação da similitude fática entre os casos confrontados nem do conflito entre os entendimentos. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.096.349/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

Por fim, vale pontuar que valor da multa (R$ 12.000,00) não se mostra desproporcional ou irrazoável,
guardada correspondência
com a
jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. MULTA ADMINISTRATIVA APLICADA PELO PROCON MUNICIPAL. REDUÇÃO DO VALOR PELO PODER JUDICIÁRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AFASTAMENTO DA SÚMULA VINCULANTE Nº 10 DO STF. RECURSO DESPROVIDO. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR O valor da multa administrativa deve observar os critérios de gravidade da infração, vantagem auferida e condição econômica do fornecedor, conforme o art. 57 do Código de Defesa do Consumidor. A sanção administrativa deve manter proporcionalidade com a infração cometida, de modo que, embora legal, pode ser revista pelo Judiciário em juízo de legalidade, sem necessidade de declaração de inconstitucionalidade.
A redução da multa de R$46.622,87 para R$12.000,00 encontra amparo na jurisprudência da Corte, respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de preservar o caráter sancionatório e pedagógico da medida.
A revisão judicial do valor da multa não caracteriza violação à súmula vinculante nº 10 do STF, pois não implicou declaração, ainda que implícita, de inconstitucionalidade de norma, mas mero controle de legalidade com base nos princípios aplicáveis ao caso concreto. A alegação de sucumbência mínima pelo Município é afastada, uma vez que a redução substancial do valor da multa configura sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC. Mantida a condenação ao reembolso proporcional das custas processuais, bem como a majoração dos honorários advocatícios devidos pelo apelante. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A multa administrativa imposta por órgão de defesa do consumidor pode ser revista pelo Judiciário em juízo de legalidade, com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem violação à cláusula da reserva de plenário. A redução do valor da sanção administrativa não exige o controle difuso de constitucionalidade da norma que a fundamenta. A existência de sucumbência recíproca afasta o reconhecimento da sucumbência mínima pela Fazenda Pública. (TJ-ES, APELAÇÃO CÍVEL: 50002897320208080024, Relator.: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES, Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 07/mai/2025)

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço d
o
recurso e a ele
nego provimento.

Em atenção ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 02.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Averbo suspeição para julgar o Processo Judicial em comento.