Tribunal: TJES
Processo: 5003894-13.2024.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-01-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003894-13.2024.8.08.0048

APELANTE: L. K. B. S. e UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e L. K. B. S.

JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DA SERRA - DR. LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO E HONORÁRIOS MANTIDOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

Trata-se de apelações cíveis interpostas por L. K. B. S. (autora) e pela UNIMED VITÓRIA (ré) contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinando o custeio de procedimento cirúrgico, e condenar a operadora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. A Unimed Vitória recorre pleiteando o reconhecimento da licitude da negativa, a exclusão ou minoração da indenização e a redução dos honorários advocatícios. A autora, por sua vez, recorre buscando a majoração do valor fixado a título de danos morais.

II. Questão em discussão
2. A questão central consiste em aferir: (i) a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico, sob o fundamento de doença preexistente e vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT); (ii) a configuração do dano moral e a adequação do valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais); e (iii) a proporcionalidade dos honorários de sucumbência arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

III. Razões de decidir
3. A necessidade do procedimento cirúrgico decorreu de evento agudo e superveniente – a quebra do implante metálico anteriormente instalado no fêmur da autora –, o que configura quadro de urgência e emergência, e não tratamento continuado de lesão preexistente. 4. Conforme o art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98 e a Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece carência para situações de urgência e emergência superior ao prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, tornando ilícita a negativa de cobertura pela operadora. 5. A recusa indevida de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade física e psicológica da beneficiária, menor de idade e com risco de sequelas permanentes, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável. 6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, estando em conformidade com os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça em casos análogos, não comportando majoração ou minoração.

IV. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003894-13.2024.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. K. B. S. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):DES.
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003894-13.2024.8.08.0048

APELANTE: L. K. B. S. e UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e L. K. B. S.

JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DA SERRA - DR. LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO E HONORÁRIOS MANTIDOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

Trata-se de apelações cíveis interpostas por L. K. B. S. (autora) e pela UNIMED VITÓRIA (ré) contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinando o custeio de procedimento cirúrgico, e condenar a operadora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. A Unimed Vitória recorre pleiteando o reconhecimento da licitude da negativa, a exclusão ou minoração da indenização e a redução dos honorários advocatícios. A autora, por sua vez, recorre buscando a majoração do valor fixado a título de danos morais.

II. Questão em discussão
2. A questão central consiste em aferir: (i) a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico, sob o fundamento de doença preexistente e vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT); (ii) a configuração do dano moral e a adequação do valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais); e (iii) a proporcionalidade dos honorários de sucumbência arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

III. Razões de decidir
3. A necessidade do procedimento cirúrgico decorreu de evento agudo e superveniente – a quebra do implante metálico anteriormente instalado no fêmur da autora –, o que configura quadro de urgência e emergência, e não tratamento continuado de lesão preexistente. 4. Conforme o art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98 e a Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece carência para situações de urgência e emergência superior ao prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, tornando ilícita a negativa de cobertura pela operadora. 5. A recusa indevida de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade física e psicológica da beneficiária, menor de idade e com risco de sequelas permanentes, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável. 6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, estando em conformidade com os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça em casos análogos, não comportando majoração ou minoração.

IV. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e desprovidos.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003894-13.2024.8.08.0048

APELANTE: L. K. B. S. e UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e L. K. B. S.

JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DA SERRA - DR. LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. Por questões de ordem lógica, passo à análise conjunta dos recursos.

A controvérsia central reside em aferir a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de doença preexistente e vigência de prazo de carência, e, por conseguinte, a adequação da condenação por danos morais e dos honorários advocatícios.

A operadora de saúde fundamenta sua apelação em três teses principais: a legitimidade da negativa de cobertura, a ausência de dano moral indenizável (ou, subsidiariamente, a necessidade de sua redução) e o valor excessivo dos honorários de sucumbência.

No que tange à tese principal, referente à licitude da recusa, a apelante alega que a condição da autora era preexistente à contratação do plano, ocorrida em 30/12/2023, uma vez que a fratura original no fêmur decorreu de um acidente automobilístico em 09/11/2022. Assim, defende a aplicação da cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses.

Contudo, a análise dos autos revela um cenário distinto. Segundo se depreende do laudo médico emitido pelo Dr. Yuri Lubiana Chisté (ID 14652547), a necessidade imediata da cirurgia não decorria da fratura original, mas de uma complicação aguda e superveniente: o rompimento das hastes metálicas implantadas para sustentação do fêmur (“quebra de implante colocado”). Tal evento, que ocasionava "dor importante", "incapacidade de carga local" e "deformidade em varo progressivo da coxa direita", configurou um novo quadro clínico, de natureza urgente e emergencial, com risco de "debilidade definitiva" e "lesões irreparáveis", nos exatos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

A legislação que rege os planos de saúde é clara ao estabelecer, em seu art. 12, V, 'c', o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de casos de urgência e emergência. Esse entendimento foi consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 597:
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação"
.

Dessa forma, ainda que a origem remota da lesão seja anterior ao contrato, a intercorrência que demandou a cirurgia — o rompimento do implante e o risco de dano irreversível — enquadra-se perfeitamente na hipótese de emergência, o que torna a negativa de cobertura, sob o pretexto de carência, uma conduta manifestamente abusiva.

Em casos similares, o Colendo Superior Tribunal de Justiça e os Tribunais Pátrios:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE . IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1 .
A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.
3 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA.
DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, em que a autora buscava realizar procedimento para tratamento de câncer, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 872.156/CE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 07/03/2017, DJe 20/03/2017)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PRETENSÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - NEGATIVA PLANO DA SAÚDE - PRAZO DE CARÊNCIA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - RECUSA INDEVIDA - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - MANUTENÇÃO. 1. Em conformidade com o verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ), "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2 .
Nos casos de manifesta urgência ou emergência, o tempo de carência contratual é de 24 horas, conforme dispõe o art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, devendo o plano de saúde autorizar imediatamente os serviços pleiteados. 3 . Evidenciado, por relatório médico, a imprescindibilidade do procedimento médico, é abusiva a negativa de autorização pelo plano de saúde 4. A recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, associada ao agravamento do quadra clínico do beneficiário, atraem a responsabilização da operadora de plano de saúde à indenização por danos morais.
(TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023)

PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA - CARÊNCIA -
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ABUSO DE DIREITO - OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.
A negativa de cobertura de internação hospitalar por plano de saúde para recém-nascido de 28 dias com bronquiolite viral aguda configura abuso de direito, em face da obrigação legal de cobertura de casos de urgência e emergência, com carência máxima de 24 horas. As cláusulas contratuais que limitam o tempo de internação a 12 horas são abusivas e contrariam a legislação específica e o Código de Defesa do Consumidor. A sentença que condenou o plano de saúde à cobertura da internação deve ser mantida . DANO MORAL MINORADO - Recusa de internação em UTI pediátrica [...] (TJ-SP - Apelação Cível: 10333257720228260001 São Paulo, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 21/08/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2024)

Em relação à condenação por danos morais, a recusa indevida de cobertura em um momento de extrema vulnerabilidade física e psicológica da beneficiária, uma menor de idade, ultrapassa o mero dissabor contratual. A angústia de enfrentar a dor, o risco de sequelas permanentes e a incerteza quanto à realização de um procedimento cirúrgico indispensável configura grave ofensa aos direitos da personalidade, gerando o dever de indenizar.

Inclusive, as jurisprudências supracitadas reforçam a existência de dano moral em casos similares.

Com efeito, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado pelo juízo de origem, mostra-se condizente com as circunstâncias do caso, atendendo aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem ensejar enriquecimento ilícito. Assim, não há que se falar em exclusão ou minoração da verba indenizatória.

Este Tribunal de Justiça vem fixando parâmetro similar a título de dano moral em casos como o presente:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO SOB A ALEGAÇÃO DE ATRASO NA MENSALIDADE – AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO - DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - No caso, o autor comprovou o pagamento das mensalidades do plano de saúde, inclusive daquela que, supostamente, teria dado ensejo a sua suspensão, sendo indevida a recusa de atendimento emergencial, sobretudo tratando-se de criança que, à época, contava com 04 (quatro) anos de idade. 2 - Ainda que houvesse inadimplência, a suspensão ou rescisão dos respectivos serviços sem prévia a notificação da parte consumidora estaria vedada pela norma prevista no art. 13, II, da Lei nº 9 .656/98. 3 - Houve afronta aos direitos da personalidade, porquanto indevida a suspensão do plano de saúde de consumidor que agiu de boa-fé e encontrava-se em dia com suas obrigações contratuais. 4 -
Necessária, todavia, a redução do montante fixado a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente às finalidades do instituto e dentro dos padrões deste Sodalício para casos semelhantes . 5 - Apelação conhecida e parcialmente provida
. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5003405-92.2021.8 .08.0011, Relator.: FABIO BRASIL NERY, 4ª Câmara Cível)

APELAÇÃO – DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AÇÃO INDENIZATÓRIA – CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO – FRAUDE DE TERCEIROS NO SISTEMA DE EMISSÃO DE BOLETOS – BOA-FÉ DO CONSUMIDOR – FORTUITO INTERNO – DANO MORAL CONFIGURADO – RAZOABILIDADE DO MONTANTE INDENIZATÓRIO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO – [...] 3.
A importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional às peculiaridades do caso concreto, em especial quando sopesado o grau de reprovabilidade do ato ilícito da operadora de plano de saúde e o caráter punitivo e pedagógico do instituto
. (TJES - Apelação Cível 0024800-03.2014.8.08.0035. Relator: Des. Subst. ANSELMO LAGHI LARANJA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 03/08/2022).

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. De plano deve ser consignado que a relação jurídica objeto da lide é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 469 do STJ, o que importa na aplicação da regra de interpretação contratual prevista no art. 47 da respectiva norma.(...) 3. A situação aqui posta transcende o mero aborrecimento, sobretudo porque a negativa do atendimento ensejou aflição psicológica à apelada, haja vista o desemparo em momento sensível de sua saúde, cujos cuidados psiquiátricos, além de urgentes, sem mostravam imprescindíveis para a preservação da sua saúde e vida. Dessa forma, entendo que a situação sofrida merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcende o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido. 4.
E neste pormenor, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na origem, se mostra justa e suficiente a título de indenização por danos morais, quantia esta, condizente com a gravidade da conduta da operadora de plano de saúde e com a extensão dos danos experimentados. 5. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES - Apelação Cível 0000871-36.2021.8.08.0021. Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 29/11/2023).

Por fim, quanto aos honorários de sucumbência, o magistrado sentenciante os fixou no patamar máximo de 20% sobre o valor da condenação, justificando a escolha no "pequeno valor da condenação e o trabalho desempenhado nos autos". A fixação observa os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, e não se revela exorbitante, considerando a natureza da causa e a atuação profissional exigida para a defesa dos interesses da autora, inclusive com a necessidade de postular e garantir o cumprimento de tutela de urgência. Portanto, a manutenção do percentual é medida que se impõe.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço de ambos os recursos de apelação para, no mérito,
negar-lhes provimento
, mantendo-se incólume a r. sentença por seus próprios fundamentos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 09/12/2025 a 15/12/2025:

Acompanho o E. Relator.