Tribunal: TJES
Processo: 5000263-73.2024.8.08.0044
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-03-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000263-73.2024.8.08.0044
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: VITORIA DUARTE DA SILVA
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5000263-73.2024.8.08.0044

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO(A): VITORIA DUARTE DA SILVA

JUÍZO DE ORIGEM: SANTA TERESA - VARA ÚNICA

RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
(ID 16853707) em face da sentença de
ID 16853706
que julgou
PROCEDENTES
os pedidos autorais para confirmar a tutela de urgência (obrigação de fazer) e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Em breve síntese dos fatos, a parte Autora (ID 16853669) narra ser beneficiária do plano de saúde réu e portadora de Esclerose Múltipla (CID 10 G35). Relata que, após falha terapêutica com medicação anterior, sua médica assistente prescreveu o fármaco
MAVENCLAD (Cladribina) 10mg
, de uso contínuo, para evitar a progressão da doença e sequelas irreversíveis. Contudo, ao solicitar a cobertura, houve
negativa administrativa
sob a justificativa de ausência de previsão no Rol da ANS e exclusão de medicamento de uso domiciliar.

A sentença de mérito (ID 16853706), confirmando a liminar anteriormente deferida, reconheceu a
abusividade da negativa e a obrigatoriedade do custeio, bem como condenou a Recorrente ao pagamento de danos morais
, entendendo que a conduta agravou a aflição da paciente.

Irresignada, a Ré interpôs Recurso Inominado (ID 16853707). Em suas razões, reitera preliminares e, no mérito, sustenta a legalidade da negativa baseada na taxatividade do Rol da ANS e na exclusão expressa de medicamentos de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98). Alega, ainda, a inexistência de danos morais, tratando-se de mero dissabor contratual, pugnando pela reforma total da sentença ou a redução do
quantum
indenizatório.

Foram apresentadas contrarrazões pugnando pela manutenção do julgado.

É o breve relatório.

Após detida análise dos autos e da insurgência recursal, entendo que as razões suscitadas pela Recorrente não merecem prosperar, devendo a r. sentença ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95 e do Enunciado 11 deste Colégio Recursal, acrescida das considerações a seguir para rechaçar as teses recursais.

Ab initio,
convém salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Partindo dessa premissa, a tese da Recorrente de que a ausência de previsão no Rol da ANS afasta o dever de cobertura não se sustenta diante do atual arcabouço legislativo.

Nesses termos, cito a Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer, no § 13 do art. 10, que o Rol da ANS constitui referência básica,
não sendo taxativo
.

Dito de outra forma, a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados persiste quando há comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos de renome.

In casu
, o Laudo Médico (ID 16853680), subscrito pela especialista Dra. Paula Zago Melo Dias, é contundente ao demonstrar a falha terapêutica anterior e a imprescindibilidade da
Cladribina
para conter a atividade da doença.

Nesse sentido, ainda, a jurisprudência pátria caminha no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora, determinar a melhor terapia para o paciente.

Outrossim, melhor sorte não assiste à tese de exclusão de cobertura por ser medicamento de uso domiciliar, pois embora o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 preveja tal exclusão, a interpretação sistemática do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) mitigam essa regra, especialmente no tratamento de doenças graves como a Esclerose Múltipla.

Ora, a recusa de cobertura de fármaco oral (antineoplásico ou imunomodulador) que substitui internações onerosas ou tratamentos invasivos atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do contrato, na medida em que o medicamento pleiteado é essencial à preservação da vida e da saúde da consumidora, bens jurídicos maiores que se sobrepõem a cláusulas restritivas de natureza administrativa.

Por fim, quanto ao pleito de afastamento da condenação por danos morais, a sentença também deve ser mantida, eis que a recusa indevida de cobertura em momento de extrema fragilidade física e psicológica da beneficiária, portadora de doença grave e progressiva, supera o mero inadimplemento contratual.

Ainda nesse ínterim, conforme entendimento consolidado no STJ (AgInt no REsp 1.874.919/SP), tal conduta gera dano moral
in re ipsa
, pois agrava a aflição e a angústia do segurado.

O valor fixado na sentença
a quo
mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao caráter pedagógico-punitivo da medida sem ensejar enriquecimento ilícito, não havendo razões para sua minoração.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau.

CONDENO
a Recorrente ao pagamento das custas processuais (já recolhidas) e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, ou na ausência desta, sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Sabrine Borges da Silva Mattiuzzi

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)