Tribunal: TJES
Processo: 5012953-38.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE. NEGATIVA DE COBERTURA IMPLÍCITA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. APLICAÇÃO DO CDC À RELAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DE TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. BOA-FÉ OBJETIVA. PRECEDENTES DO STJ E DOS TRIBUNAIS ESTADUAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia de Rizotomia Dorsal Seletiva (RDS), indicada por médico especialista ao menor K. V. A. S., portador de paralisia cerebral. A operadora, embora reconhecesse a necessidade do procedimento, indicou profissional sem habilitação específica para a técnica, recusando implicitamente a cobertura com médico capacitado fora da rede.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de saúde em custear procedimento prescrito por médico habilitado fora da rede, sob fundamento de inexistência de profissional credenciado para a técnica; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência nos termos do art. 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora reconhece a necessidade do procedimento, mas direciona o beneficiário a profissional que, embora seja neurocirurgião, não possui experiência e formação na técnica prescrita, configurando recusa de cobertura indireta por negativa tecnológica.

4. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir a terapêutica indicada por profissional habilitado, sendo abusiva a exclusão contratual que inviabilize tratamento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário.

5. A relação entre plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que impõe interpretação das cláusulas contratuais em favor do aderente e exige a prestação adequada do serviço contratado, com observância do princípio da boa-fé objetiva.

6. A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada impõe à operadora o custeio do procedimento com profissional indicado, mesmo fora da rede, sob pena de inviabilizar o tratamento necessário e urgente, contrariando a finalidade do contrato e a dignidade da pessoa humana.

7. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, uma vez que há probabilidade do direito, demonstrada pela prescrição médica qualificada e ausência de alternativa viável na rede credenciada, bem como o perigo de dano, em razão do agravamento irreversível do quadro clínico caso a cirurgia não seja realizada com urgência.

8. A decisão de primeiro grau alinha-se à jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais, os quais reconhecem a prevalência da indicação do médico assistente quando ausente profissional habilitado na rede, autorizando a realização do procedimento fora da rede com cobertura contratual plena.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido. Prejudicado o agravo interno.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento prescrito por médico habilitado fora da rede credenciada quando não houver profissional apto à técnica dentro da rede.

2. É abusiva a recusa de cobertura fundada na limitação de prestador sem a devida qualificação técnica para a execução do procedimento indicado.

3. A concessão de tutela de urgência é cabível quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, conforme art. 300 do CPC, notadamente em hipóteses de risco de agravamento irreversível do estado de saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CC, art. 421; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I, e 51, §1º, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no REsp 1.500.631/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 07.04.2015, DJe 15.04.2015; TJ-SP, AI 2305538-15.2024.8.26.0000, Rel. Des. João Batista Vilhena, j. 23.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012953-38.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: K. V. A. S.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE. NEGATIVA DE COBERTURA IMPLÍCITA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. APLICAÇÃO DO CDC À RELAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DE TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. BOA-FÉ OBJETIVA. PRECEDENTES DO STJ E DOS TRIBUNAIS ESTADUAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia de Rizotomia Dorsal Seletiva (RDS), indicada por médico especialista ao menor K. V. A. S., portador de paralisia cerebral. A operadora, embora reconhecesse a necessidade do procedimento, indicou profissional sem habilitação específica para a técnica, recusando implicitamente a cobertura com médico capacitado fora da rede.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de saúde em custear procedimento prescrito por médico habilitado fora da rede, sob fundamento de inexistência de profissional credenciado para a técnica; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência nos termos do art. 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora reconhece a necessidade do procedimento, mas direciona o beneficiário a profissional que, embora seja neurocirurgião, não possui experiência e formação na técnica prescrita, configurando recusa de cobertura indireta por negativa tecnológica.

4. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir a terapêutica indicada por profissional habilitado, sendo abusiva a exclusão contratual que inviabilize tratamento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário.

5. A relação entre plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que impõe interpretação das cláusulas contratuais em favor do aderente e exige a prestação adequada do serviço contratado, com observância do princípio da boa-fé objetiva.

6. A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada impõe à operadora o custeio do procedimento com profissional indicado, mesmo fora da rede, sob pena de inviabilizar o tratamento necessário e urgente, contrariando a finalidade do contrato e a dignidade da pessoa humana.

7. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, uma vez que há probabilidade do direito, demonstrada pela prescrição médica qualificada e ausência de alternativa viável na rede credenciada, bem como o perigo de dano, em razão do agravamento irreversível do quadro clínico caso a cirurgia não seja realizada com urgência.

8. A decisão de primeiro grau alinha-se à jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais, os quais reconhecem a prevalência da indicação do médico assistente quando ausente profissional habilitado na rede, autorizando a realização do procedimento fora da rede com cobertura contratual plena.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido. Prejudicado o agravo interno.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento prescrito por médico habilitado fora da rede credenciada quando não houver profissional apto à técnica dentro da rede.

2. É abusiva a recusa de cobertura fundada na limitação de prestador sem a devida qualificação técnica para a execução do procedimento indicado.

3. A concessão de tutela de urgência é cabível quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, conforme art. 300 do CPC, notadamente em hipóteses de risco de agravamento irreversível do estado de saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CC, art. 421; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I, e 51, §1º, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no REsp 1.500.631/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 07.04.2015, DJe 15.04.2015; TJ-SP, AI 2305538-15.2024.8.26.0000, Rel. Des. João Batista Vilhena, j. 23.04.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5012953-38.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
Advogado do(a) AGRAVANTE: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619-A
AGRAVADO: K. V. A. S.
REPRESENTANTE: TARCIANE DE ARAUJO GONCALVES

Advogado do(a) REPRESENTANTE: VANESSA MOREIRA SILVA REGLY - BA50956
Advogados do(a) AGRAVADO: VANESSA MOREIRA SILVA REGLY - BA50956,

VOTO

S
enhor Presidente, eminentes Pares.

Faço um breve histórico do processo na origem.

Na
petição inicial,
Tarciane de Araújo Gonçalves
, representando seu filho menor
Kaio Victor Araújo Souza
, relata que a criança, portadora de P
aralisia Cerebral Espástica, Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Crônica Não Progressiva e Tetraparesia Espástica
, recebeu indicação médica expressa para realização da cirurgia de Rizotomia Dorsal Seletiva (RDS). O procedimento foi prescrito pelo neurocirurgião pediátrico Dr. André Kiss, profissional especializado e com comprovada experiência na técnica.

Por seu turno, a ora recorrente -
SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A
, em vez de autorizar o tratamento com o referido especialista, encaminhou o paciente para consulta com o
Dr. Thiago Lyrio Teixeira
, médico de sua rede credenciada. Todavia, conforme const
ou
na inicial, o próprio profissional, embora neurocirurgião, admitiu, em consulta,
não
possuir experiência e formação específica na técnica da RDS, limitando-se a confirmar a necessidade do procedimento sem reunir a habilitação necessária para sua execução.

Pois bem.
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cuida-se da
agravo de instrumento
interpost
o
por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão O cerne da questão reside na ausência de médico habilitado na rede credenciada para a técnica
(
custeio da cirurgia de Rizotomia Dorsal Seletiva - RDS em favor do menor, portador de paralisia cerebral
)
e na recusa velada de cobertura, implicando recusa indevida do plano.

Da prescrição realizada pelo neurocirurgião pediátrico Dr. André Kiss, profissional experiente e apto a realizar a RDS, contrasta-se,
como dito,
a indicação da operadora para que a cirurgia fosse avaliada pelo Dr. Thiago Lyrio Teixeira, que expressamente reconheceu não possuir experiência na técnica. Tal circunstância configura clara negativa tecnológica, impugnando a segurança e a eficácia do procedimento — o que, por si só, já autoriza a medida judicial de urgência.

No plano normativo, assenta-se a relação jurídica entre beneficiário e plano de saúde no Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação é pacífica ao setor
à exceção
aos planos de autogestão — o que não é o caso dos autos.

O STJ igualmente tem decidido que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Vejamos:

[...]
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
[...] (AgRg no REsp n. 1.500.631/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 7/4/2015, DJe de 15/4/2015.)

Tal orientação reforça a autoridade do médico assistente frente à operadora, sobretudo em situações de risco potencial de agravamento irreversível.

No presente caso, coexistem os requisitos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano)
demonstrados na origem
. A urgência —
dada a gravidade da doença e necessidade urgente da RDS para evitar agravamento irreversível
— e a probabilidade do direito —
demonstrada pelos laudos médicos e ausência de profissional habilitado
— justificam a manutenção da tutela.

É, portanto, imperiosa a manutenção da decisão de primeiro grau, que ordenou à operadora:
(a)
Autorizar e custear integralmente a cirurgia de RDS, inclusive com profissional habilitado fora da rede.

Tal medida alinha-se à boa-fé objetiva, à proteção do consumidor e à dignidade da pessoa humana (art. 421 do CC e art. 1º, III, da CF/1988), sem olvidar o aperfeiçoamento contratual esperado em relações de consumo.

Vejamos
julgado do Tribunal
de Justiça de São Paulo
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA. CIRURGIA E INSUMOS. DIAGNÓSTICO DE GRAVE ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE . DECISÃO REFORMADA. Tratamento cirúrgico de artrodese da coluna com instrumentação por segmento T4-L2, osteotomia da coluna T4-L2, radioscopia para acompanhamento, potencial evocado intraoperatório, com materiais indicados pelo médico assistente. I. Caso em exame 1 . Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para a realização de cirurgia e fornecido de materiais e insumos necessários à agravante, portadora de grave Escoliose Idiopática do Adolescente. 2. A agravante alega a urgência do procedimento cirúrgico, a necessidade de materiais e insumos específicos e a negativa do plano de saúde no fornecimento dos materiais indicados por seu médico assistente e especialista.
II . Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em: (i) a urgência da cirurgia e a necessidade dos materiais e insumos solicitados pelo médico assistente; (ii) a validade do parecer apresentado pelo médico especialista da agravada; e (iii) a concessão da tutela de urgência. III. Razões de decidir 4 . O parecer médico apresentado pela agravada não atende aos requisitos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, sendo insuficiente para contestar a prescrição do médico assistente da agravante. 5. A urgência do procedimento cirúrgico e a necessidade dos materiais e insumos indicados pelo médico são evidentes, considerando a gravidade da condição da agravante e as consequências potenciais. 6 . Assim, é cabível a concessão da tutela antecipada para garantir a realização da cirurgia e o fornecimento dos materiais necessários pela operadora de saúde
. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso provido para determinar que, no prazo de cinco dias, providencie a recorrida tudo o quanto seja necessário para a realização do ato cirúrgico do qual necessita a agravante, e tem cobertura contratual, inclusive no que toca aos materiais listados a fls . 117/118. 8.
Tese de julgamento: "1. A urgência na realização de cirurgia é premente, porquanto há risco à saúde da paciente . 2. O parecer médico da agravada não atende às normas da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, uma vez que não produzido por junta médica, e, assim, não pode prevalecer sobre a prescrição do médico assistente."
Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: Legislação Resolução Normativa nº 424/2017, da ANS, arts. 6º e ss. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23055381520248260000 Guarulhos, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 23/04/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/04/2025).

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
.
Julgo Prejudicado
o agravo interno.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Presencial 03.02.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.