Tribunal: TJES
Processo: 5000448-78.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-09

Ementa:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. REDUÇÃO PARA 10%. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para reduzir a coparticipação do plano de saúde para 10%, assegurando a continuidade do tratamento multidisciplinar de menor beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui legitimidade para responder pela demanda, ainda que o contrato tenha sido intermediado por administradora de benefícios; (ii) estabelecer se a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade contratada pode ser mantida quando compromete o acesso ao tratamento; e (iii) determinar se a redução judicial da coparticipação para 10% viola o princípio do pacta sunt servanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder pela demanda, pois integra a cadeia de fornecimento do serviço e responde solidariamente com a administradora de benefícios, conforme a teoria da aparência e os arts. 7º, 14 e 18 do Código de Defesa do Consumidor.

4. A cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida, mas não pode ser aplicada de modo a inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, especialmente quando envolve acompanhamento multidisciplinar contínuo para TEA.

5. A cobrança de coparticipação nos valores de R$ 855,91 e R$ 799,93, diante de mensalidade contratada de R$ 219,13, mostra-se excessivamente onerosa e compromete a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento do menor.

6. A redução da coparticipação para 10% preserva o equilíbrio contratual, pois impede que a cobrança se torne obstáculo econômico ao tratamento e mantém a participação financeira do beneficiário.

7. A observância do pacta sunt servanda não impede a intervenção judicial quando a aplicação da cláusula contratual viola a boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e o direito fundamental à saúde.

8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a coparticipação, desde que a cobrança não restrinja severamente o acesso ao tratamento, sendo cabível a limitação quando houver onerosidade excessiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde responde solidariamente pelos serviços prestados aos beneficiários, ainda que o contrato tenha sido intermediado por administradora de benefícios.

2. A coparticipação em plano de saúde é válida, mas não pode inviabilizar o tratamento essencial do beneficiário.

3. A redução judicial do percentual de coparticipação é cabível quando a cobrança excessiva compromete a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA.

_________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 7º, 14 e 18.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp: 2.307.944/BA, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Julgamento: 18/09/2023, QUARTA TURMA, Publicação: DJe 22/09/2023; AgInt no AREsp n. 1.952.396/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022; AREsp n. 2.754.223/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025, DJEN de 9/12/2025; TJES, 5018542-45.2024.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, 07/04/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000448-78.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: L. H. S. O. e outros

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. REDUÇÃO PARA 10%. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para reduzir a coparticipação do plano de saúde para 10%, assegurando a continuidade do tratamento multidisciplinar de menor beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui legitimidade para responder pela demanda, ainda que o contrato tenha sido intermediado por administradora de benefícios; (ii) estabelecer se a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade contratada pode ser mantida quando compromete o acesso ao tratamento; e (iii) determinar se a redução judicial da coparticipação para 10% viola o princípio do pacta sunt servanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder pela demanda, pois integra a cadeia de fornecimento do serviço e responde solidariamente com a administradora de benefícios, conforme a teoria da aparência e os arts. 7º, 14 e 18 do Código de Defesa do Consumidor.

4. A cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida, mas não pode ser aplicada de modo a inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, especialmente quando envolve acompanhamento multidisciplinar contínuo para TEA.

5. A cobrança de coparticipação nos valores de R$ 855,91 e R$ 799,93, diante de mensalidade contratada de R$ 219,13, mostra-se excessivamente onerosa e compromete a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento do menor.

6. A redução da coparticipação para 10% preserva o equilíbrio contratual, pois impede que a cobrança se torne obstáculo econômico ao tratamento e mantém a participação financeira do beneficiário.

7. A observância do pacta sunt servanda não impede a intervenção judicial quando a aplicação da cláusula contratual viola a boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e o direito fundamental à saúde.

8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a coparticipação, desde que a cobrança não restrinja severamente o acesso ao tratamento, sendo cabível a limitação quando houver onerosidade excessiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde responde solidariamente pelos serviços prestados aos beneficiários, ainda que o contrato tenha sido intermediado por administradora de benefícios.

2. A coparticipação em plano de saúde é válida, mas não pode inviabilizar o tratamento essencial do beneficiário.

3. A redução judicial do percentual de coparticipação é cabível quando a cobrança excessiva compromete a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA.

_________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 7º, 14 e 18.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp: 2.307.944/BA, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Julgamento: 18/09/2023, QUARTA TURMA, Publicação: DJe 22/09/2023; AgInt no AREsp n. 1.952.396/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022; AREsp n. 2.754.223/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025, DJEN de 9/12/2025; TJES, 5018542-45.2024.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, 07/04/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº

5000448-78.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: L. H. S. O., ELZA DOS SANTOS MARINHOS OLIVEIRA
REPRESENTANTE: JHULIA MOURA PIRES
Advogado(s) do reclamante: DYNA HOFFMANN ASSI GUERRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO DYNA HOFFMANN ASSI GUERRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
S
AMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

em face da r. decisão do ID 82472723 da origem que deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando a redução da coparticipação para 10%, assegurando a continuidade do tratamento do menor beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Alega o agravante, em síntese,
(i)
a ilegitimidade passiva ad causam, sob o argumento de que o contrato foi firmado por intermédio da administradora de benefícios Qualisaúde;
(ii)

a legitimidade da cobrança de coparticipação;

(iii)

a ausência de limitação da coparticipação no contrato; e
(iv)

a necessidade de observância do
pacta sunt servanda
.

Pois bem.

A Constituição da República, no art. 196 prescreve que
“a
saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Nas palavras elucidativas da doutrina especializada
1
:

“[...] A coparticipação pode ser definida como um gênero de que a franquia e os limites financeiros das coberturas seriam espécies. A franquia é instituto típico do direito securitário e pode ser vista como uma das medidas inibitórias das condutas descuidadas ou pródigas dos segurados, dos credenciados e referenciados. Sabendo que parte do custo da cobertura do seguro será carreada ao patrimônio do usuário, é certo que ele e seus dependentes serão mais parcimoniosos no uso das coberturas. A contratação de alguma forma de coparticipação também implica a diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano. A participação do segurado ou do usuário do plano não pode ser tão elevada que se constitua um entrave à utilização ou empeço ao acesso do segurado aos tratamentos estipulados. [...]”

Feitas estas considerações, verifico que não procede o argumento da ilegitimidade passiva
ad causaum
suscitada pela agravante.

Tanto a operadora quanto a administradora do plano de saúde respondem, em face da teoria da aparência, de forma solidária pela conduta praticada perante os segurados, nos termos dos arts. 7º, 14 e 18, todos do CDC, ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido firmado por intermédio da Qualisaúde.

Esse é o entendimento consolidado na Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.

2.
A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação
. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp: 2.307.944/BA, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Julgamento: 18/09/2023, QUARTA TURMA, Publicação: DJe 22/09/2023)

DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA OPERADORA. DANO MORAL. DIMINUIÇÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. [...]. 5.
A argumentação suscitada no recurso especial, de ilegitimidade da operadora de planos de saúde para responder por danos causados a seus usuários pela administradora de benefícios, contraria a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, segundo a qual, há responsabilidade solidária na cadeia de consumo dos serviços de plano de saúde. Precedentes.

6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.952.396/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022)

No que tange alegações de legitimidade da cobrança de coparticipação, ausência de limitação da coparticipação no contrato e necessidade de observância do
pacta sunt servanda,
também não entendo o argumento como correto.

Na hipótese, o agravado, menor representado, realiza tratamento multidisciplinar para TEA, contudo, a rede operadora realizou cobrança referente à coparticipação no valor de R$ 855,91 e R$ 799,93, referente aos meses de setembro e outubro de 2025, considerado exorbitante, já que o custo base do plano de saúde no mês de setembro foi de R$ 219,13.

O pedido judicializado na origem direciona-se para a limitação do valor da mensalidade a um teto para a cobrança de coparticipação, em suma.

De fato, o contrato prevê a mensalidade de R$ 219,13, contudo, a coparticipação dos meses de setembro e outubro de 2025 foi de R$ 855,91 e R$ 799,93, respectivamente (id’s 81423814 e 81423810 na origem).

Sobre a cobrança de coparticipação, A jurisprudência do STJ reconhece a legitimidade da cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência do STJ reconhece a legitimidade da cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento.
A limitação imposta pelo Tribunal de origem visa assegurar o equilíbrio contratual e evitar restrição severa ao acesso ao tratamento, estando em conformidade com o entendimento consolidado.

2. A negativa de cobertura para o tratamento multidisciplinar foi considerada abusiva, pois comprometeria a saúde do beneficiário, diagnosticado com TEA, em desacordo com a legislação consumerista e a jurisprudência do STJ.

3. A condenação por danos morais foi mantida, considerando o agravamento da condição psicológica do beneficiário em razão da negativa de cobertura. O valor fixado foi considerado proporcional e razoável, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

4. A revisão das conclusões do Tribunal de origem demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.754.223/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025, DJEN de 9/12/2025)

Nesse contexto, vislumbra-se que a coparticipação supera demasiadamente o valor da mensalidade do plano contratado, e por consequência lógica, a cobrança veiculada é excessivamente onerosa, mormente diante da situação financeira da família do menor, e inviabiliza o tratamento da doença que o acomete.

A medida, na forma como deferida na decisão objurgada, possibilita o acesso da criança ao adequado tratamento e evita que tenha perdas na evolução de desenvolvimento já alcançadas, garantindo o direito fundamental à saúde.

Colaciona-se, a respeito, o seguinte precedente desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. REDUÇÃO PARA 10%. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A coparticipação é modalidade contratual válida e visa equilibrar custos entre consumidor e operadora, evitando uso excessivo e reduzindo o valor da mensalidade.

2. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1032, admite cláusulas de coparticipação desde que informadas e respeitado o limite de 50% nos casos de internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano, observando-se o equilíbrio financeiro do contrato.

3. No caso concreto, a cobrança da coparticipação em valor excessivo compromete o acesso ao tratamento essencial, violando o direito fundamental à saúde e podendo acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento do menor.

4.
A redução da coparticipação para 10% permite a continuidade do tratamento sem comprometer substancialmente o equilíbrio contratual e financeiro da operadora do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A coparticipação em plano de saúde deve observar o equilíbrio contratual, não podendo inviabilizar o tratamento essencial do beneficiário.

2. A redução do percentual de coparticipação pode ser determinada judicialmente quando o valor cobrado comprometer o direito fundamental à saúde, especialmente em casos que envolvam tratamento contínuo e essencial para o desenvolvimento do beneficiário. (TJES, 5018542-45.2024.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, 07/04/2025)

A medida, inclusive, observa o princípio
pacta sunt servanda
, garantindo o acesso à saúde e conservando a boa-fé objetiva entre os contratantes, promovendo, por fim, o reequilíbrio entre as partes.

Pelo exposto,
conheço do recurso
e
NEGO
-LHE
provimento,
mantendo incólume a r. decisão agravada.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

1
BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos Planos e Seguros de Saúde: comentada artigo por artigo. 3 ed. RJ: Forense, 2015. pág. 161.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.