Tribunal: TJES
Processo: 5014285-32.2021.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, confirmou tutela de urgência para determinar a cobertura de internação em UTI e procedimento de cineangiocoronariografia a paciente idoso com Síndrome Coronariana Aguda, além de condenar a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) determinar se a implementação do prazo de carência no curso do processo acarreta a perda superveniente do interesse de agir; (ii) verificar a legalidade da recusa de cobertura de tratamento de urgência sob o fundamento de cumprimento de carência contratual de 180 dias; (iii) avaliar a adequação do quantum fixado a título de danos morais; e (iv) definir se a base de cálculo dos honorários advocatícios deve incluir o valor econômico da obrigação de fazer.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Questões de ordem pública, como as condições da ação, não se sujeitam à preclusão e podem ser apreciadas a qualquer tempo e grau de jurisdição.

O encerramento do prazo de carência após o ajuizamento da demanda não extingue o interesse de agir, pois a tutela jurisdicional permanece útil e necessária para garantir o direito ao tratamento realizado no período em que a restrição ainda era vigente.

Considera-se abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência, independentemente de segmentação ambulatorial ou hospitalar.

A obrigatoriedade de cobertura integral em casos de risco imediato de vida ou lesões irreparáveis decorre de interpretação sistemática da Lei nº 9.656/1998 e de entendimento consolidado em enunciado de súmula do STJ.

A recusa indevida de cobertura médica em situações de emergência extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral
in re ipsa
, dada a angústia e fragilidade crítica do paciente.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, comportando majoração quando o montante fixado se mostra irrisório frente à gravidade da conduta e ao risco de morte experimentado.

Os honorários advocatícios sucumbenciais em ações que envolvem cobertura médica devem incidir sobre o valor da obrigação de fazer (conteúdo econômico do tratamento) somado ao valor da condenação pecuniária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso do beneficiário parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A superveniência do término do prazo de carência não acarreta a perda do interesse processual quanto à pretensão de custeio de tratamento médico de urgência.

É abusiva a negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência após decorridas 24 horas da contratação do plano de saúde.

A recusa injustificada de cobertura em situações de urgência gera dano moral passível de reparação.

A base de cálculo da verba honorária em demandas de plano de saúde compreende a soma do valor correspondente à cobertura negada e da condenação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 93, IX; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c" e 35-C, I; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 370; CC, arts. 405, 884 e 944; Súmulas nº 302, 362 e 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.967.572/MG, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 25.04.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, Terceira Turma, j. 24.02.2025; STJ, AREsp n. 2.947.666/MT, rel. Min. Moura Reich, Terceira Turma, j. 01.09.2025; TJES, AC n. 5017787-47.2023.8.08.0035, 2ª Câmara Cível, rel. Desa. Paula Cheim Jorge, j. 14.10.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014285-32.2021.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: JOSE BENEDITO FRANCO e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso de José Benetido Franco e negar provimento ao recurso de Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O

Consoante relatado, cuida-se de
duas
apelações cíveis interpostas, de um lado, por
JOSÉ BENEDITO FRANCO
e, de outro, por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a r. sentença (id. 14694534) proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Serra - Comarca da Capital, que, na
tutela provisória antecipada em caráter antecedente
, confirmou a medida liminar por meio da qual foi determinada “
a imediata liberação do tratamento de urgência do Autor [...], no prazo de 1 (uma) hora, contada do recebimento da intimação, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por hora de atraso
”, bem como condenou a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 3.000,00.

Em suas razões (id. 14694541), a apelante Unimed Vitória requer a reforma da sentença, sustentando, em síntese, que (i) a superação do período de carência impõe a extinção do processo por perda superveniente do interesse de agir; (ii) o beneficiário estava em pleno cumprimento de carência contratual de 180 dias para internações cirúrgicas; (iii) a cobertura em casos de urgência durante o período de carência limita-se às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, conforme a Resolução CONSU nº 13/98; e (iv) a inexistência de ato ilícito afasta o dever de indenizar ou, subsidiariamente, impõe a redução do valor fixado.

Segundo se depreende, a controvérsia instaurada cinge-se a aferir a legalidade da recusa de cobertura de internação em UTI e procedimento de cineangiocoronariografia, sob o argumento de cumprimento de carência, bem como a adequação do valor fixado para reparação dos danos morais.

O Juízo
a quo
, por intermédio da sentença recorrida, julgou procedente a pretensão de cobertura e o pedido indenizatório, sob o fundamento de que a cláusula de carência deve ser mitigada em situações de emergência grave, sendo abusiva a exigência do cumprimento do prazo de carência em período superior a 24 horas da contratação para tais casos.

Pois bem.

Após percuciente exame dos autos, concluo que
a r. sentença merece ser parcialmente reformada
.

De início,
não há falar em inovação recursal
no que diz respeito à alegada perda superveniente do interesse de agir, porquanto “
é assente no Superior Tribunal de Justiça que as questões de ordem pública não estão sujeitas à preclusão e podem ser apreciadas a qualquer tempo, inclusive de ofício, desde que não tenham sido decididas anteriormente
” (AgInt no REsp n. 1.967.572/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 29/4/2022.), de modo que, estando as condições da ação inseridas nas matérias de ordem pública, cognoscíveis, inclusive, de ofício, não há falar em preclusão.

Contudo, a tese de perda superveniente do interesse de agir não merece vicejar, uma vez que a implementação do prazo de carência não é suficiente para extirpar o interesse de agir na espécie, porquanto a demanda se revela útil e necessária à pretensão do autor e, consequentemente, a satisfação do direito perseguido.

Isso porque, consoante a proficiente doutrina de Cândido Rangel Dinamarco, “
[...]
haverá interesse processual sempre que o provimento jurisdicional pedido
for o único caminho para tentar obtê-lo e
tiver aptidão a propiciá-lo àquele que o pretende.
[...]
Assim configurado como aptidão a propiciar o bem ao demandante se ele tiver razão, o interesse de agir não existe
quando o sujeito já dispõe do bem da vida que vem a juízo pleitear e
quando o provimento pedido não é mais, ou simplesmente não é, capaz de propiciar-lhe o bem
” (Instituições de Direito Processual Civil: vol. II, 6ª ed. rev. e atual., São Paulo: Malheiros, 2009, p. 309-311).

Destarte, apenas por intermédio da prestação da tutela jurisdicional será possível propiciar ao autor o direito ao tratamento cirúrgico realizado durante o período em que a realização de cirurgias ainda se encontrava no período de carência, razão pela qual, conforme supramencionado, persiste o interesse de agir no caso.

Em evolução, conforme jurisprudência pacificada do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal, a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica é considerada abusiva em situações de emergência ou de urgência, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Como se depreende, tal conclusão ancora-se na interpretação sistemática do art. 35-C, inciso I, e do art. 12, inciso V, alínea "c", ambos da Lei nº 9.656/1998, que impõem a obrigatoriedade de cobertura integral em casos que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, independentemente de segmentação ambulatorial ou hospitalar.

Conforme enunciado da súmula n. 597 do Tribunal da Cidadania, "
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
".

A propósito, nesse sentido, vale conferir,
in litteris
:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Agravo interno interposto por Unimed Uberaba Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra decisão que negou provimento ao recurso especial. A parte agravante alega violação dos arts. 1.022 do CPC/2015, 11 e 35-C da Lei n. 9.656/1998, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura para cirurgia bariátrica durante o período de carência contratual, além da inexistência de urgência no procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de negativa de prestação jurisdicional por omissão no acórdão recorrido; e (ii) avaliar a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico durante o período de carência contratual, além da condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não se configura a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e apresentou fundamentação clara e suficiente para a solução da controvérsia. A mera insatisfação da parte com o resultado do julgamento não caracteriza omissão sanável por embargos de declaração.

4. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas que inviabilizem o tratamento integral de patologias.

5. O Tribunal de origem constatou, com base em relatórios médicos, a urgência da cirurgia bariátrica indicada para tratar a obesidade mórbida da paciente, determinando o afastamento da carência contratual nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.

6. A jurisprudência do STJ pacifica que, em situações de urgência ou emergência, é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que durante o período de carência contratual (Súmula n. 83/STJ).

7. A negativa indevida de cobertura médica gera danos morais passíveis de indenização, conforme jurisprudência consolidada desta Corte, por agravar a situação de angústia do beneficiário.

8. A revisão das conclusões adotadas pelo Tribunal de origem exigiria reexame de matéria fático-probatória e análise de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, conforme Súmulas n. 5 e 7/STJ. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. NÃO INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS DE LEI VIOLADOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284 DO STF, POR ANALOGIA. TEMA NÃO DEBATIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. CIRURGIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. INEXIGIBILIDADE DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA EM CASO DE URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 597 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 568 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO JULGADO. REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. DISPOSITIVOS DE LEI FEDERAL INSUFICIENTES PARA SUSTENTAR A TESE DEFENDIDA. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 284 DO STF. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A ausência de expressa indicação de artigos de lei violados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF.

2. A matéria referente ao enfrentamento de todos os argumentos deduzidos no processo não foi objeto de debate prévio nas instâncias de origem. Ausente, portanto, o devido prequestionamento nos termos da Súmula n. 282 do STF, aplicável por analogia.

3. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. Incidência das Súmulas ns. 568 e 597 do STJ.

4. A alteração das conclusões do acórdão recorrido no tocante à configuração da situação de urgência e de ocorrência do dano moral, na hipótese, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ.

5. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que, quando a parte apresenta razões dissociadas do que foi decidido pela Corte local, incide a Súmula n. 284 do STF, ante a impossibilidade de compreensão da controvérsia.

6. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.751.983/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO DECENAL. SÚMULA 83/STJ. CARÊNCIA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A Corte Especial do STJ, no julgamento dos EREsp 1.281.594/SP, concluiu que, nas pretensões relacionadas à responsabilidade contratual (como é o caso), aplica-se a regra geral (art. 205 do CC/2002), que prevê dez anos de prazo prescricional.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019).

3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno provido. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.746.657/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 21/2/2025.)

No caso, observa-se que o autor, pessoa idosa de 70 anos, foi diagnosticado com Síndrome Coronariana Aguda sem supra de segmento ST (Angina Instável - CID 10 I20.0), apresentando quadro clínico grave, com indicação médica de internação urgente e estratificação de doença arterial (id. 14692410).

A prova documental indica que a Unimed Vitória teve ciência da urgência e, ainda assim, negou o custeio (id. 14692415) sob o pretexto da necessidade de cumprimento do prazo de carência de 180 dias, ato que, tal como decidido pelo Juízo
a quo
, é de índole abusiva, notadamente porque em desacordo com o que dispõe a Lei n. 9.656/1998 acerca do tema,
in verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Daí por que escorreita a sentença ao confirmar a decisão liminar por meio da qual se determinou “
a imediata liberação do tratamento de urgência do Autor [...], no prazo de 1 (uma) hora, contada do recebimento da intimação, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por hora de atraso
”.

Prosseguindo, conquanto o mero inadimplemento contratual, por si, não seja suficiente para configurar o dano moral, é de se dizer que o presente caso autoriza reconhecê-lo e, como consectário, o direito à indenização, na medida em que a recusa indevida em momento de fragilidade crítica, onde o paciente se depara com o risco de morte, extrapola o mero aborrecimento, configurando dano
in re ipsa
.

O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) destoa daquele que vem sendo adotado por esta c. Segunda Câmara Cível em casos análogos - entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00 - de emergência, valendo conferir:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, condenando a operadora à realização de cirurgia de urgência e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A recorrente insurge-se exclusivamente contra o quantum indenizatório, postulando sua majoração para R$ 15.000,00 ou outro valor reputado razoável pelo Tribunal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se o valor arbitrado em R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais mostra-se adequado diante da recusa indevida de cobertura de cirurgia emergencial, ou se deve ser majorado em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa de cobertura de cirurgia emergencial com base em cláusula de carência contratual é abusiva, pois contraria a legislação de regência e afronta o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor. 4. Laudos médicos comprovam que a autora foi acometida de diverticulite aguda com fístula colovesical, quadro de extrema gravidade que exigia intervenção imediata, configurando situação de urgência. 5. A conduta da operadora, ao negar cobertura em duas ocasiões sucessivas, agravou o sofrimento físico e psíquico da consumidora, expondo-a a risco de morte e violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa injustificada de cobertura em casos de urgência gera dano moral, sendo devida indenização em valor compatível com a gravidade da lesão.
7. O montante fixado em R$ 5.000,00 mostra-se irrisório diante da gravidade do caso, sendo proporcional e razoável a majoração para R$ 10.000,00, em consonância com precedentes desta Corte e com os princípios da reparação integral.
8. Em observância à Lei nº 14.905/2024 e à Súmula nº 362 do STJ, sobre a indenização incidem juros de mora desde a citação pela taxa SELIC deduzido o IPCA, passando, a partir do novo arbitramento, a incidir apenas a SELIC, que abrange juros e correção monetária. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência e emergência em plano de saúde é abusiva e não pode justificar a negativa de cobertura. 2. A recusa injustificada de cobertura de cirurgia em situação de urgência configura dano moral. 3. O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta e a extensão do dano, podendo ser majorado quando arbitrado em valor irrisório. 4. Em indenizações por danos morais, incidem juros de mora desde a citação e correção monetária conforme a Lei nº 14.905/2024 e Súmula nº 362 do STJ. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, arts. 14 e 47; CPC/2015, art. 487, III, “a”; Lei nº 14.905/2024; Súmula 362 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2003150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; TJES, AC nº 0000241-35.2017.8.08.0048, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, j. 03.12.2024; TJES, AC nº 5000161-89.2021.8.08.0033, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira.

(TJES, Apelação Cível n. 5017787-47.2023.8.08.0035, 2ª Câmara Cível, Relatora: Des. Subst. Paula Cheim Jorge, j. em 14.10.2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em razão da sentença que julgou procedente ação de indenização por danos morais ajuizada em face da operadora, em razão da negativa de autorização para internação em UTI durante quadro de infarto agudo do miocárdio, sob fundamento de vigência de cobertura parcial temporária (CPT). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa diante do julgamento antecipado da lide, sem produção de prova técnica junto à ANS; e (ii) definir se é legítima a negativa de cobertura para internação em UTI durante período de CPT, quando configurada situação de emergência, e se cabível a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O juiz, como destinatário da prova (art. 370, CPC), pode indeferir aquelas que considerar desnecessárias. Tratando-se de matéria de direito, referente à interpretação de cláusula contratual frente a situação de emergência, não há nulidade por ausência de parecer da ANS. 4. A Lei nº 9.656/98, art. 11, autoriza a pactuação de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes, limitando procedimentos de alta complexidade nos primeiros 24 meses de contrato. 5. Contudo, o art. 35-C da mesma lei impõe cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, não prevalecendo cláusulas restritivas ou prazos de carência. 6. O infarto agudo do miocárdio caracteriza emergência médica, de modo que a negativa de internação em UTI configura conduta abusiva da operadora, frustrando a finalidade essencial do contrato. 7. A jurisprudência do STJ pacifica que a recusa de cobertura em situações emergenciais, ainda que durante período de CPT ou carência, é ilícita e gera dever de indenizar (AgInt no REsp 2.168.835/MG; AgInt no AREsp 2.589.825/SP; AgInt no AREsp 2.078.366/SP; AgInt no AREsp 1.859.833/SP). 8. O sofrimento e a angústia experimentados pelo consumidor em momento de risco iminente de vida extrapolam mero aborrecimento e configuram dano moral, fixado em R$ 10.000,00, valor razoável e proporcional, conforme precedentes do STJ (REsp 2.203.859/SP). 9. Os honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação observam os critérios do art. 85, §2º, do CPC, mostrando-se adequados. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O indeferimento de prova é legítimo quando a controvérsia versa sobre interpretação de cláusula contratual em face de situação de emergência, não configurando cerceamento de defesa. 2. A cobertura parcial temporária não prevalece em hipóteses de urgência ou emergência, devendo a operadora garantir a internação necessária. 3. A negativa indevida de cobertura em situação de risco iminente de vida configura ilícito contratual e gera obrigação de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 370 e 85, § 2º; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 11 e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 1.682.302/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/8/2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, Terceira Turma, j. 24.02.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.078.366/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.859.833/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.09.2021; STJ, REsp nº 2.203.859/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 01.09.2025.

(TJES, Apelação Cível n. 5022045-02.2024.8.08.0024, 2ª Câmara Cível, Relator: Des. Fábio Brasil Nery, j. em 03.11.2025)

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. INDENIZATÓRIA. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CURETAGEM DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA QUE NÃO SE APLICA. DANOS MATERIAIS E MORAIS MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. O artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, determina a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de urgência, dentre os quais, cita aqueles resultantes de complicações no processo gestacional. 2. A lei estabelece que o prazo de carência, para procedimento de urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas. 3. No caso, o acervo probatório dos autos revela que não havia mais carência a ser cumprida para procedimento de urgência e, mesmo tendo ciência de que se tratava de caso de urgência, o custeio do tratamento foi negado pelo plano de saúde, em duas oportunidades. 4. A jurisprudência do c. STJ admite a reparação por dano moral nos casos de recusa indevida de cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência ou emergência, por agravar o sofrimento psicológico do beneficiário, como ocorreu na espécie. Precedentes. 5. Recurso conhecido e não provido.

(TJES, Apelação Cível n. 0003753-24.2020.8.08.0047, 2ª Câmara Cível, Relator: Des. Samuel Meira Brasil Júnior, j. em 17.12.2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. 24H. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO PELA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Dentre as exigências mínimas dos planos de saúde, estabelece o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9656/98, o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. II. Nestas situações, uma vez cumprida a carência de 24h (vinte e quatro horas), revela-se obrigatória a cobertura contratual, não havendo que se falar na cláusula geral de 180 (cento e oitenta) dias prevista no artigo 12, inciso V, alínea “b”, da Lei n 9.656/98, quiçá limitação do prazo de internação às 12 (doze) primeiras horas, compreensão que vai ao encontro das Súmulas 302 e 597, do e. Superior Tribunal de Justiça. III. Na hipótese, conquanto alegue inexistir situação de urgência, tampouco emergência, no atendimento do consumidor, a apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório, na medida em que não produziu prova alguma direcionada a afastar a conclusão manifestada pelo especialista em ortopedia e traumatologia que realizou o atendimento do demandante e a prescrição do procedimento cirúrgico com urgência. IV. O mero descumprimento contratual não é capaz de ocasionar, por si só, o abalo psicológico caracterizador do dano moral. No entanto, é inegável que a negativa de cobertura manifestada pela fornecedora foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade do consumidor, circunstância que evidencia a existência de dano moral indenizável por agravar a aflição e angústia do paciente, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida. Precedentes. V. Em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e, especialmente, ao necessário caráter pedagógico da indenização, não há que se falar na redução do quantum indenizatório devido a título de danos morais, o qual, atento à gravidade do dano sofrido, à repercussão da ofensa, ao poder econômico das partes e à conduta da ré/apelante, não ensejará enriquecimento sem causa do consumidor, devendo ser corrigido desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, com juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil). VI. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES Apelação Cível n. 5006479-86.2023.8.08.0.011, 2ª Câmara Cível, Relator: Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. em 26.06.2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto pelo Ministério Público Estadual visando à reforma da sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por L.F.B., representada por sua genitora, contra a SAMP - Espírito Santo Assistência Médica Ltda. A sentença considerou válida a cláusula contratual que impunha prazo de carência de 180 dias para internações, mesmo em casos de urgência ou emergência, e condenou a autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, cuja exigibilidade foi suspensa em razão da assistência judiciária gratuita. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a regularidade formal do recurso diante da preliminar de ausência de dialeticidade; e (ii) analisar a legalidade da negativa de cobertura baseada em cláusula de carência contratual frente a situação de urgência/emergência e a possibilidade de condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso atende ao princípio da dialeticidade, pois, embora repita argumentos da inicial, impugna especificamente os fundamentos da sentença, permitindo a análise das razões para a reforma da decisão. 4. A relação entre a autora e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo as cláusulas contratuais que restringem direitos submetidas a controle de abusividade. 5. Conforme o artigo 12, V, “c”, e o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, em situações de urgência ou emergência, o prazo de carência contratual é limitado a 24 horas após a contratação do plano de saúde. A cláusula que prevê prazo superior para essas situações é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 597). 6. Restou comprovado nos autos que a situação da autora era de emergência/urgência, com laudos médicos atestando a gravidade do quadro clínico e a necessidade de internação imediata. A negativa de cobertura pelo plano de saúde violou os princípios da boa-fé e da função social do contrato, bem como os direitos fundamentais à saúde e à vida. 7. A recusa indevida de cobertura para atendimento em caso de emergência configura dano moral, tendo em vista o sofrimento e a angústia causados à autora, extrapolando o mero inadimplemento contratual. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual de plano de saúde que estabelece prazo de carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ e dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. 2. A negativa de cobertura em casos de urgência ou emergência caracteriza descumprimento contratual e pode ensejar a condenação por danos morais, considerando os impactos à saúde, segurança e dignidade do consumidor. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CC/2002, arts. 406 e 405; CPC, art. 85, § 2º; CDC, arts. 14 e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597. STJ, AgInt no AREsp 2003150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 27.06.2022. TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.22.293616-3/001, Rel. Des. Luzia Divina de Paula Peixoto, j. 19.06.2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 04.02.2023.

(TJES, Apelação Cível n. 0017851-61.2016.8.08.0012, 2ª Câmara Cível, Relator: Des. Raphael Americano Câmara, j. em 20.02.2025)

Em vista disso, em atenção ao patamar fixado em casos similares e diante da existência de particularidades dignas de nota que recomendem o rebalanceamento da reparação (negativa de cirurgia cardiológica), impõe-se a majoração da indenização para R$ 8.000,00 (oito mil reais), considerando-se a negativa de tratamento/cirurgia, sendo tal valor suficiente para, diante da proporção da lesão ocorrida (CC, art. 944), cotejando-a com a gravidade da conduta ofensiva e as condições das partes, mas sem se tornar fonte de enriquecimento (CC, art. 884).

Em arremate, naquilo que diz respeito à fixação dos honorários advocatícios, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que “
é assente nesta Corte Superior o entendimento no sentido de que nas decisões que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre a condenação à obrigação de fazer, acrescida de eventual condenação à obrigação de pagar quantia certa, se houver
” (AREsp n. 2.947.666/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025.)

A propósito, no mesmo sentido, vale conferir:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER REPRESENTADA EM VALOR MENSURÁVEL.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.

2. o título judicial que transita em julgado com a procedência do pedido de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) deve ter a sucumbência calculada sobre o valor correspondente da obrigação a que foi condenada a operadora de plano de saúde.

Precedentes.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.106.266/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura do medicamento Dupilumabe para tratamento de dermatite atópica grave.

2. A recorrente alega ausência de obrigação legal e contratual para custear o medicamento, além de questionar a fixação de honorários advocatícios sobre a obrigação de fazer e a aplicação de multa por descumprimento de tutela.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não listado no rol da ANS, mas prescrito por médico para tratamento de doença coberta pelo contrato.

4. Outra questão em discussão é a possibilidade de fixação de honorários advocatícios sobre a obrigação de fazer e a adequação da multa aplicada por descumprimento de tutela.

III. Razões de decidir

5. O Tribunal de Justiça de São Paulo aplicou corretamente o Código de Defesa do Consumidor, considerando abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito, em conformidade com a jurisprudência do STJ.

6. A fixação de honorários advocatícios sobre a obrigação de fazer é adequada, conforme entendimento do STJ, que permite a mensuração do valor relativo à obrigação de fazer para cálculo dos honorários.

7. A multa aplicada por descumprimento de tutela foi considerada adequada pelo TJSP, e sua revisão demandaria reexame de provas, o que é vedado em recurso especial.

IV. Dispositivo

8. Recurso não provido.

(REsp n. 2.091.110/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ.PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. REMÉDIO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. CUSTEIO. EXCLUSÃO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. IMPOSSIBILIDADE. TESE CONTRÁRIA À JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ.DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.

3. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.

4. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de antineoplásicos orais utilizados em tratamento contra o câncer.

Precedentes.

4.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio integrante do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.

5. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

6. Nos casos de obrigação de fazer referente ao custeio do tratamento de saúde cumulada com o pedido de danos morais, a base de cálculo da verba honorária sucumbencial corresponderá à soma da cobertura negada e da verba indenizatória mencionada. Nesse sentido:

Embargos de Divergência no Agravo em Recurso Especial n. 198.124/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.

6.1. Não prospera o pedido de agravante de excluir o valor do procedimento cirúrgico da base de cálculo da verba honorária dos advogados da contraparte.

7. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.656.601/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 26/9/2024.)

Daí por que viceja a tese recursal de que os honorários devem ser fixados não apenas sobre o valor relativo à indenização por danos morais, mas também ao valor correspondete à obrigação de fazer.

Posto isso,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto pela
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
LHE NEGO PROVIMENTO
. Lado outro,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto por
JOSÉ BENEDITO FRANCO
e
LHE DOU PROVIMENTO
, para reformar parcialmente a r. sentença recorrida e majorar a indenização por danos morais para o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), bem como para estabelecer que a base de cálculo da verba honorária corresponderá à soma do valor correspondente à cobertura negada e da verba indenizatória fixada.

Na forma do art. 85, § 11, majoro para 11% os honorários advocatícios fixados na sentença recorrida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)