Tribunal: TJES
Processo: 5003910-73.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-05-21

Ementa:
EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por LÍVIA MARTINS MOTA contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio do tratamento com sistema de infusão contínua de insulina, confirmando a tutela de urgência, bem como ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual e inexistência de dano moral; a autora pleiteia a majoração do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com sistema de infusão contínua de insulina, não previsto no rol da ANS, para paciente portadora de Diabetes Mellitus tipo 1; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e se o valor fixado deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A autora comprova ser portadora de Diabetes Mellitus tipo 1 (CID E10), doença com cobertura contratual, e demonstra insucesso dos tratamentos convencionais, com persistente variação glicêmica e risco de hipoglicemias severas, especialmente em razão da idade (9 anos).

4. O médico assistente atesta a imprescindibilidade da bomba de infusão contínua de insulina para mimetizar o funcionamento fisiológico do pâncreas, fracionar adequadamente as doses e reduzir riscos de perda de consciência, convulsões e dano neurológico.

5. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp 2.130.518/SP, reconhece que o sistema de infusão contínua de insulina possui eficácia comprovada, é classificado pela Anvisa e Conitec como produto para saúde e pode ter cobertura excepcional quando preenchidos os parâmetros fixados nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

6. A Lei 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos, requisitos presentes no caso concreto.

7. A negativa de cobertura afronta a função social do contrato e compromete o objeto principal do pacto, que é a assistência à saúde, sendo abusiva a recusa de tratamento prescrito quando a patologia possui cobertura e o procedimento não é experimental nem desprovido de registro.

8. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico agrava a aflição psicológica do beneficiário e enseja dano moral.

9. O valor de R$ 6.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atende ao caráter pedagógico da indenização e está em consonância com precedentes do TJES em casos análogos, não comportando majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear sistema de infusão contínua de insulina, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada a eficácia científica do tratamento e a imprescindibilidade médica, nos termos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença contratualmente coberta, salvo hipótese de caráter experimental ou ausência de registro sanitário.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico enseja dano moral quando agrava a situação de aflição psicológica do paciente.

4. O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo indevida a majoração quando fixado em consonância com a jurisprudência local.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 10, VI e § 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12/11/2024, DJe 18/11/2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022; STJ, REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, j. 24/04/2024, DJe 08/05/2024; STJ, AgInt no REsp 2.102.534/PE, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26/02/2024, DJe 29/02/2024; STJ, AgInt no REsp 2.100.362/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26/02/2024, DJe 28/02/2024; STJ, REsp 2.192.541/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 30/06/2025, DJEN 03/07/2025; TJES, AI 5009119-32.2022.8.08.0000, Rel. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 22/06/2023; TJES, AI 5011918-48.2022.8.08.0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 14/11/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003910-73.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. M. M. e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por LÍVIA MARTINS MOTA contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio do tratamento com sistema de infusão contínua de insulina, confirmando a tutela de urgência, bem como ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual e inexistência de dano moral; a autora pleiteia a majoração do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com sistema de infusão contínua de insulina, não previsto no rol da ANS, para paciente portadora de Diabetes Mellitus tipo 1; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e se o valor fixado deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A autora comprova ser portadora de Diabetes Mellitus tipo 1 (CID E10), doença com cobertura contratual, e demonstra insucesso dos tratamentos convencionais, com persistente variação glicêmica e risco de hipoglicemias severas, especialmente em razão da idade (9 anos).

4. O médico assistente atesta a imprescindibilidade da bomba de infusão contínua de insulina para mimetizar o funcionamento fisiológico do pâncreas, fracionar adequadamente as doses e reduzir riscos de perda de consciência, convulsões e dano neurológico.

5. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp 2.130.518/SP, reconhece que o sistema de infusão contínua de insulina possui eficácia comprovada, é classificado pela Anvisa e Conitec como produto para saúde e pode ter cobertura excepcional quando preenchidos os parâmetros fixados nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

6. A Lei 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos, requisitos presentes no caso concreto.

7. A negativa de cobertura afronta a função social do contrato e compromete o objeto principal do pacto, que é a assistência à saúde, sendo abusiva a recusa de tratamento prescrito quando a patologia possui cobertura e o procedimento não é experimental nem desprovido de registro.

8. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico agrava a aflição psicológica do beneficiário e enseja dano moral.

9. O valor de R$ 6.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atende ao caráter pedagógico da indenização e está em consonância com precedentes do TJES em casos análogos, não comportando majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear sistema de infusão contínua de insulina, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada a eficácia científica do tratamento e a imprescindibilidade médica, nos termos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença contratualmente coberta, salvo hipótese de caráter experimental ou ausência de registro sanitário.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico enseja dano moral quando agrava a situação de aflição psicológica do paciente.

4. O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo indevida a majoração quando fixado em consonância com a jurisprudência local.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 10, VI e § 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12/11/2024, DJe 18/11/2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022; STJ, REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, j. 24/04/2024, DJe 08/05/2024; STJ, AgInt no REsp 2.102.534/PE, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26/02/2024, DJe 29/02/2024; STJ, AgInt no REsp 2.100.362/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26/02/2024, DJe 28/02/2024; STJ, REsp 2.192.541/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 30/06/2025, DJEN 03/07/2025; TJES, AI 5009119-32.2022.8.08.0000, Rel. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 22/06/2023; TJES, AI 5011918-48.2022.8.08.0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 14/11/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N° 5003910-73.2023.8.08.0024

VOTO

Conforme relatado, Trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença ID nº
17161815
, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória, que, em
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
, julgou PROCEDENTES as pretensões autorais de
LÍVIA MARTINS MOTA
, representada por seu genitor VINICIUS CANDIDO MOTA, contra
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, condenando a ré a custear o tratamento com sistema de infusão contínua de insulina, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 6.000,00. (seis mil reais).

Em suas razões recursais (ID nº 17161823), a apelante UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO aduz que: i) a bomba de insulina não possui cobertura contratual e que a sentença teria ampliado indevidamente as obrigações assumidas; ii) a recusa foi legítima porque baseada em interpretação contratual; iii) uma vez que o tratamento não foi impedido e não houve prejuízo concreto, não há que se falar em danos morais; e, iv) é imprescindível a reforma integral da sentença, determinando a improcedência da ação e revogando a tutela de urgência.

Por sua vez, LÍVIA MARTINS MOTA afirma (ID nº
17161832
) que: i) comprovou ser portadora de Diabetes Mellitus tipo 1, doença autoimune que exige controle permanente, podendo levar a inúmeros agravantes; ii) há necessidade médica comprovada do uso da bomba de insulina pleiteada; iii) o custeio do tratamento pelo plano e saúde é obrigatório, revelando-se abusiva a negativa; iv) a bomba de infusão contínua de insulina constitui meio terapêutico essencial ao tratamento da doença, não podendo ser considerada órtese, prótese ou equipamento excluído da cobertura contratual; e v) o valor da indenização por dano moral deve ser majorado, pois o montante fixado é irrisório.

Após examinar com acuidade os aspectos fáticos e legais da lide, entendo que a sentença deve ser mantida, pelas razões que passo a expor.

A controvérsia consiste em verificar se há obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de tratamento prescrito com o sistema de infusão contínua de insulina, recomendado para o controle da Diabetes Mellitus Tipo 1 em paciente com comprovada dificuldade de controle glicêmico, como é o caso da autora, que se encontra em tratamento intensivo, com aplicação de insulina Tresiba uma vez ao dia e insulina Fiasp de 4 a 5 vezes ao dia (ID 17161500).

No recente julgamento do REsp. nº 2.168.627/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, Tema nº 1.316, o C. Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que: “O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema.”

Eis a Ementa do precedente a que me reporto:

“RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE.

[...]

10. Fixação de tese para os fins do art. 1.039 e 1.040 do CPC:

Tema 1316. 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente.
2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema.
3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2. ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2.iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3.b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2.i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2.iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2.v. (existência de registro na Anvisa ), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3.a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3.c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2.i., 2.iii. e 2.v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3.d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória).

11. Caso concreto: A decisão do tribunal de origem, ao determinar a cobertura exclusivamente com base na recomendação do médico da autora, violou a tese fixada por esta Corte neste repetitivo e pelo STF na ADI 7265, sendo necessário o retorno dos autos para novo julgamento que observe todos os critérios fixados. Recurso parcialmente provido para determinar novo julgamento da apelação à luz desse repetitivo e do entendimento do STF.

(REsp n. 2.168.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 5/3/2026, DJEN de 10/3/2026)

Não desconheço que há divergência jurisprudencial sobre a abrangência da cobertura contratual em situações similares, especialmente quanto à interpretação do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as cláusulas contratuais limitadoras.

Todavia, ao analisar a questão apresentada, inclinei-me a adotar o entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do
REsp n. 2.130.518/SP
, sob a relatoria da eminente Ministra Nancy Andrighi, cujas razões de decidir são plenamente aplicáveis ao caso em análise.

Eis a ementa do julgado a que me reporto:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente).

3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.

4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.

5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar.

6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).

7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS.

8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.)

No referido precedente, destacou-se que o sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) possui
evidências científicas comprovadas de eficácia
, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, sendo que, entre as principais vantagens, ressaltam-se a maior flexibilidade na administração do medicamento, a redução significativa de episódios de hipoglicemia severa e a melhora substancial do controle glicêmico.

Além disso, o sistema é classificado tanto pela Anvisa quanto pela Conitec como um
"produto para saúde"
, não sendo enquadrado no conceito de medicamento previsto no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998. Assim, embora utilizado em ambiente domiciliar, sua cobertura não esbarra na vedação legal ao fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, pois são de natureza diversa.

Por fim, o Tribunal da Cidadania, naquele julgado, reafirmou que a
obrigatoriedade de custeio de tratamentos não incluídos no rol da ANS
deve observar os parâmetros fixados nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Esses parâmetros preveem que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Esse entendimento, inclusive, foi consolidado pela Lei 14.454/2022, que acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, reforçando a viabilidade da cobertura em casos excepcionais quando:

Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nessa mesma linha de compreensão há julgados deste órgão colegiado, conforme ilustram os seguintes arestos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES.
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA.
DIREITO À SAÚDE. LEI 14.454/2022. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA.
MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. MEDIDA QUE EVITA INTERNAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei 14.454/2022 tornou obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente não constante na lista da ANS, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional 2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento. 3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Agravo de Instrumento nº 5009119-32.2022.8.08.0000; Relator: Raphael Americano Câmara; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 22/06/2023 - grifo nosso)

DIREITO CONSTITUCIONAL E MÉDICO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE.
BOMBA DE INSULINA.
DIREITO À VIDA, À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
RECURSO DESPROVIDO. 1) O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial. 2) Muito além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) se encontra umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível. 3) À luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita. Precedentes do STJ. 4) Após a decisão do STJ, o legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2002, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia, ainda que não inserido no rol da ANS. 5) O rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar. 6) O fármaco prescrito, registrado na ANVISA, possui indicação específica para tratamento de diabetes, não se enquadrando como terapia experimental. 7) Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Agravo de Instrumento nº 5011918-48.2022.8.08.0000; Relator: José Paulo Calmon Nogueira da Gama; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 14/11/2023)

No caso concreto, constata-se que a autora preenche todos os requisitos legais e jurisprudenciais: (i) não há substituto terapêutico adequado listado no rol da ANS; (ii) há recomendação médica expressa, acompanhada de fundamentação técnica indicando que os tratamentos convencionai já foram realizados e não tiverem resultado satisfatório; e (iii) a eficácia do tratamento é amplamente reconhecida por órgãos nacionais e internacionais, como a Sociedade Brasileira de Diabetes e a Associação Americana de Diabetes, bem como pela Anvisa e Conitec.

É incontroverso nos autos que a autora é portadora de Diabetes Mellitus tipo 1 (CID10: E10), doença cujo tratamento tem cobertura contratual, bem como que os tratamentos convencionais por ela realizados não obtiveram resultado satisfatório.

De acordo com os laudos médicos produzidos, apesar de todo o esforço para manutenção da glicemia dentro dos valores adequados, a autora ainda apresenta variação importante, principalmente devido a sua idade e peso.

Consoante atesta o médico assistente, na faixa etária em que a autora se encontra (9 anos), as necessidades de insulina são pequenas e devem ser fracionadas o máximo possível ao longo do dia, buscando mimetizar o funcionamento fisiológico do pâncreas. Assim, a despeito de já ter utilizado insulinas análogas e modernas, em canetas de aplicação que permitem fracionamento de doses, isto não é suficiente para alcançar doses precisas e que possam evitar a variação significativa de glicemia e o aumento do risco de hiperglicemias e hipoglicemias (ID nº 21550063).

O médico responsável pelo tratamento esclarece, ainda, que na idade da autora os pacientes não reconhecem sintomas da variação da glicemia, o que é um fator agravante, notadamente em relação aos episódios de hipoglicemia. Como as crianças pequenas não são capazes de reconhecer os sintomas de hipoglicemia, este fato pode colocar em risco sua vida, eis que podem evoluir com hipoglicemias tão graves que levam a alterações como perda de consciência e crises convulsivas. Da mesma forma, ao apresentar hipoglicemias noturnas, ou seja, durante o sono, há um agravamento desse risco, além da possibilidade de dano neurológico crônico.

Nesse contexto, após o insucesso dos métodos terapêuticos convencionais, o médico responsável pelo tratamento da autora atestou a imprescindibilidade do uso de Bomba de Infusão de Insulina para o controle da doença, o que foi negado pela operadora o plano de saúde.

Assim, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde afronta o princípio da dignidade da pessoa humana e desvirtua a função social do contrato, que deve priorizar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário, eis que o contrato de plano de saúde, ainda que possa conter cláusulas limitadoras, não pode impor restrições que comprometam o objeto principal do pacto – a assistência à saúde.

A propósito do assunto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de ser abusiva, em regra, a recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito pelo médico se a patologia de base possui cobertura, notadamente quando compatível com a patologia e à efetividade terapêutica do plano de saúde contratado, salvo se experimental ou não registrado na ANVISA.

Veja-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. TRATAMENTO PRESCRITO PARA PACIENTE COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA E EPILEPSIA. COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. NATUREZA NÃO EXPERIMENTAL DO MÉTODO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenatória ao custeio de tratamento multidisciplinar pelo método Therasuit, prescrito para paciente com encefalopatia crônica não progressiva, epilepsia e transtorno global do neurodesenvolvimento. A operadora sustentou ausência de previsão no rol da ANS e alegou caráter experimental do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método Therasuit, expressamente indicadas por profissional habilitado, para tratamento de doença coberta pelo plano; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido, com base em prova documental e nas cláusulas contratuais, reconhece a relação de consumo entre as partes e afasta a alegação de caráter experimental da terapia, com fundamento na prescrição médica e na proteção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
4. A Corte de origem considera abusiva a negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS ou na alegação genérica de limitação contratual, uma vez que o tratamento é compatível com a cobertura da patologia e visa à efetividade terapêutica do plano de saúde contratado.

5. A jurisprudência do STJ consolidou entendimento de que as operadoras não podem limitar os métodos terapêuticos indicados por profissionais habilitados, se a doença estiver coberta contratualmente
, e que, no caso das chamadas "suit terapias" (como o Therasuit), não há natureza experimental reconhecida. 6. A reforma do acórdão dependeria de reexame do conjunto probatório e das cláusulas do contrato, providência vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O precedente firmado no REsp 2.108.440/GO, julgado pela Segunda Seção, reconheceu que a terapia pelo método Pediasuit - aplicável igualmente ao Therasuit - deve ser coberta, pois não é experimental e está prevista como procedimento reconhecido pelo COFFITO, com registro na Anvisa e utilização autorizada em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.192.541/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.)

Com efeito, a utilização da bomba de infusão contínua de insulina, conforme enfatizado no
REsp n. 2.130.518/SP,
traz benefícios significativos tanto para o paciente quanto para o plano de saúde: para o paciente, o dispositivo promove maior controle glicêmico, reduzindo episódios de hipoglicemia severa e hiperglicemia, o que melhora a qualidade de vida e minimiza o risco de complicações graves de curto e longo prazo, como insuficiência renal, retinopatia e neuropatia diabética, prevenindo internações hospitalares e procedimentos de maior complexidade e custo, resultando, também, em vantagens econômicas para o plano de saúde.

Esse equilíbrio entre a eficiência clínica e a contenção de despesas reforça a função social do contrato, ao mesmo tempo em que atende ao objetivo primordial dos planos de saúde: a preservação e o restabelecimento da saúde de seus beneficiários.

Noutra parte, conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos extrapatrimoniais advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA COM QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CHEMOTERAPY). RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

[...]

3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

[...]”.

(AgInt no REsp n. 2.102.534/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REVISÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE.

[...]

4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

[...]

6. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.100.362/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024)

Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) fixado na sentença é suficiente para reparar o dano sofrido pela autora e desestimular a reiteração da conduta da requerida, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.

Precedentes:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. EXISTÊNCIA DE DANO MORAL. FIXAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

[...]

2. - A recusa indevida por administradora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico é causa de dano moral, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo usuário, uma vez que ao solicitar a cobertura já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

3. - Hipótese em que se mostra razoável a fixação da indenização por dano moral em R$5.000,00 (cinco mil reais).

(TJES, Classe: Apelação, 012150001209, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019)

“EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA PRELIMINAR DIALETICIDADE REJEIÇÃO AGRAVO RETIDO REDUÇÃO DAS ASTREINTES POSSIBILIDADE MÉRITO PLANO DE SAÚDE AUSÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNICA TABELA DE HONORÁRIOS LIMITAÇÃO INAPLICABILIDADE PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS DE FORMA INTEGRAL PELA APELANTE DANO MORAL CONFIGURADO QUANTUM REDUZIDO HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS RECURSO DESPROVIDO.

[...]

4. A recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor (STJ, REsp 1167525/RS, Rel. Min. Aldir Passarinho).

5. Quanto ao valor a ser pago a título de indenização por danos morais, forçoso reconhecer que, para a fixação do quantum, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação. Valor reduzido ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

[...]”.

(TJES, Classe: Apelação, 006150073119, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Relator Substituto: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/10/2018, Data da Publicação no Diário: 05/11/2018)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos de apelação e, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença em desfavor da parte requerida para 17% do valor da condenação.

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)