Tribunal: TJES
Processo: 5014129-15.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Dever de Informação; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-09

Ementa:
Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL IN RE IPSA. ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES. EMBARGOS PROVIDOS. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação cível, mantendo a obrigação de cobertura de cirurgia cardíaca, mas que, segundo o embargante, incorreu em vício ao não observar a natureza presumida do dano moral em situações de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se o acórdão embargado incorreu em omissão e contradição ao afastar a indenização por danos morais diante de negativa de cobertura em situação de emergência; (ii) estabelecer se a correção de eventual vício autoriza a atribuição de efeitos infringentes para manter a condenação fixada em sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Verificada a omissão no julgado quanto à análise da especificidade da situação clínica do embargante em confronto com a tese de mero descumprimento contratual, impõe-se o acolhimento do recurso integrativo.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situações de urgência ou emergência configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, pois a conduta agrava a aflição psicológica e o estado de angústia do beneficiário.

O inadimplemento contratual em cenários de flagrante urgência, como a necessidade de implantação imediata de marcapasso para manutenção da vida, viola o art. 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 608 do STJ.

A conduta da operadora expõe o paciente a risco de morte e atenta contra a dignidade da pessoa humana, não se limitando a mera divergência de interpretação de cláusulas.

O cumprimento de medida liminar não elide o abalo moral sofrido no momento da recusa indevida, devendo ser restabelecida a sentença de primeiro grau.

O valor indenizatório de R$ 9.750,00 mostra-se razoável e proporcional à capacidade econômica da operadora e à natureza do bem jurídico tutelado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos providos com efeitos infringentes. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência pelas operadoras de plano de saúde configura dano moral presumido (
in re ipsa
).

O cumprimento de decisão judicial liminar para a realização do procedimento não afasta o dever de indenizar pelo abalo moral decorrente da recusa inicial.

Dispositivos relevantes citados:
Lei 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2.618.971/DF, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07.10.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.553.980/MS, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 09.12.2019.

Vitória/ES, na data da assinatura eletrônica.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014129-15.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A e outros

APELADO: ANTONIO MADEIRA

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL IN RE IPSA. ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES. EMBARGOS PROVIDOS. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação cível, mantendo a obrigação de cobertura de cirurgia cardíaca, mas que, segundo o embargante, incorreu em vício ao não observar a natureza presumida do dano moral em situações de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se o acórdão embargado incorreu em omissão e contradição ao afastar a indenização por danos morais diante de negativa de cobertura em situação de emergência; (ii) estabelecer se a correção de eventual vício autoriza a atribuição de efeitos infringentes para manter a condenação fixada em sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Verificada a omissão no julgado quanto à análise da especificidade da situação clínica do embargante em confronto com a tese de mero descumprimento contratual, impõe-se o acolhimento do recurso integrativo.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situações de urgência ou emergência configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, pois a conduta agrava a aflição psicológica e o estado de angústia do beneficiário.

O inadimplemento contratual em cenários de flagrante urgência, como a necessidade de implantação imediata de marcapasso para manutenção da vida, viola o art. 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 608 do STJ.

A conduta da operadora expõe o paciente a risco de morte e atenta contra a dignidade da pessoa humana, não se limitando a mera divergência de interpretação de cláusulas.

O cumprimento de medida liminar não elide o abalo moral sofrido no momento da recusa indevida, devendo ser restabelecida a sentença de primeiro grau.

O valor indenizatório de R$ 9.750,00 mostra-se razoável e proporcional à capacidade econômica da operadora e à natureza do bem jurídico tutelado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos providos com efeitos infringentes. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência pelas operadoras de plano de saúde configura dano moral presumido (
in re ipsa
).

O cumprimento de decisão judicial liminar para a realização do procedimento não afasta o dever de indenizar pelo abalo moral decorrente da recusa inicial.

Dispositivos relevantes citados:
Lei 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2.618.971/DF, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07.10.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.553.980/MS, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 09.12.2019.

Vitória/ES, na data da assinatura eletrônica.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e acolher os Embargos de Declaracao, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5014129-15.2023.8.08.0035

EMBARGANTE:
ANTONIO MADEIRA

EMBARGADO:
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Verificados os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço
de ambos os recursos.

Conforme relatado, cuida-se de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
opostos por
ANTONIO MADEIRA
contra o acórdão (Id. 15884109) que, à unanimidade de votos, negou provimento ao recurso de Apelação Cível interposto pela
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
, mantendo a sentença de procedência que determinou a cobertura de cirurgia cardíaca de emergência e fixou indenização por danos morais.

O embargante sustenta, em síntese, que o acórdão incorreu em omissão e contradição. Alega a omissão por ter o julgado divergido da jurisprudência dominante do STJ, a qual estabelece que a negativa de cobertura de tratamento de urgência gera dano moral
in re ipsa
.

Aduz, ainda, a existência de contradição por ter o acórdão reconhecido expressamente a abusividade da conduta da apelada e a gravidade da situação clínica, concluiu de forma oposta do entendimento consolidado, afastando a reparação moral.

Pois bem.

Após detida análise dos autos e dos fundamentos vertidos no voto condutor, verifico que assiste razão ao embargante. De fato, a decisão colegiada, incorreu em omissão ao não considerar a especificidade da situação clínica do embargante, em confronto com a tese de mero descumprimento contratual.

A jurisprudência do Colendo STJ é pacífica no sentido de que, embora o inadimplemento contratual não gere, via de regra, dano moral, a recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situações de urgência ou emergência configura dano moral
in re ipsa
, uma vez que agrava a aflição psicológica e o estado de angústia do beneficiário:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DURANTE A VIGÊNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA ATESTADA . RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Segundo entendimento jurisprudencial, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de urgência/emergência durante período de carência contratual. 2. A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido. 3 . Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2618971 DF 2024/0101173-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1 . NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2 . ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO .1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.1.1 . Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ .3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1553980 MS 2019/0222743-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 09/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2019)

Percebe-se que o STJ entende haver dano moral presumido em casos que envolvem recusa em procedimento de urgência ou emergência.

No caso vertente, os autos comprovam que o autor/ embargante encontrava-se em estado crítico, necessitando da implantação imediata de marcapasso definitivo para manutenção da vida. A negativa da operadora, sob o pretexto de carência, em cenário de flagrante urgência, viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 608 do STJ.

Reconhecida a omissão quanto à gravidade clínica e à jurisprudência aplicável, a correção do vício impõe a modificação do julgado. A conduta da ré não foi apenas uma divergência de interpretação contratual, mas uma exposição do paciente a risco de morte, o que atenta contra a dignidade da pessoa humana e os direitos da personalidade.

Assim, curvo-me ao entendimento de que o cumprimento da liminar não elide o abalo moral sofrido no momento da recusa. Portanto, deve ser restabelecida a sentença de primeiro grau quanto à indenização por danos morais.

Considerando a capacidade econômica da operadora e a natureza do bem jurídico tutelado, entendo que o valor de R$ 9.750,00 (nove mil, setecentos e cinquenta reais) fixado pelo juízo de origem é razoável, proporcional e condizente com os precedentes desta Colenda Câmara para casos análogos.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
aos Embargos de Declaração, conferindo-lhes efeitos infringentes, para sanar a omissão apontada e, por conseguinte,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação, mantendo-se integralmente a sentença que condenou a operadora ao pagamento de R$ 9.750,00 a título de danos morais, acrescidos de juros e correção monetária na forma da lei.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER dos aclaratórios e
DAR-LHES PROVIMENTO
para sanar a omissão apontada e, por conseguinte, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, mantendo-se integralmente a sentença que condenou a operadora ao pagamento de R$ 9.750,00 a título de danos morais, acrescidos de juros e correção monetária na forma da lei.