Tribunal: TJES
Processo: 5011975-61.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-23

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Resolução Normativa n. 539 da ANS.

2. N
os termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de justiça, “
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
”
(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

3. Comprovada a
inexistência de clínica credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado
, impõe-se a obrigação de custeio integral do tratamento na clínica de escolha do beneficiário.

4. Recurso conhecido e desprovido. Embargos de declaração prejudicados.

Vitória-ES, 18 de março de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011975-61.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DAVI KHEDE CARETA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Resolução Normativa n. 539 da ANS.

2. N
os termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de justiça, “
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
”
(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

3. Comprovada a
inexistência de clínica credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado
, impõe-se a obrigação de custeio integral do tratamento na clínica de escolha do beneficiário.

4. Recurso conhecido e desprovido. Embargos de declaração prejudicados.

Vitória-ES, 18 de março de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Alegre, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por Davi Khede Careta, na qual o Magistrado de origem deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar do agravado com os profissionais que já o atendem, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (id 15122344), a agravante sustenta em síntese que (a) indicou à parte autora profissionais credenciados habilitados para o tratamento prescrito, inclusive com horários disponíveis; (b) o vínculo com profissionais não credenciados não pode justificar a imposição de custeio fora da rede, sob pena de desequilíbrio contratual e financeiro; (c) o contrato firmado não garante a livre escolha de prestadores, como ocorreria em seguro saúde; (d) a determinação judicial impõe obrigação em desacordo com a Lei n. 9.656/98 e com o contrato firmado, configurando afronta à legalidade e ao princípio da reserva do possível; e (e) subsidiariamente, requer autorização para reembolso limitado aos parâmetros contratuais, exclusivamente quanto ao tratamento fonoaudiológico, para o qual admite não ter profissional credenciado até o momento.

Decisão de id. 15881746, concedendo em parte a antecipação da tutela recursal.

Embargos de Declaração opostos em face da decisão liminar (id 16373732).

Contrarrazões apresentadas no id. 16656214.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 05 de novembro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

No caso em exame, a controvérsia gira em torno da legitimidade da imposição de custeio, por parte da operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar com profissionais não credenciados, alegando-se ausência de profissionais habilitados na rede assistencial.

A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

Contudo, o
atendimento deve ocorrer, prioritariamente, na rede credenciada, conforme dispõe o art. 4º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS, sendo admitida a cobertura fora da rede apenas quando comprovada a inexistência ou inaptidão dos prestadores indicados.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. CLÍNICA E PROFISSIONAIS SUBSTITUÍDOS POR OUTRA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA EQUIVALÊNCIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Acerca do fornecimento do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde, é cediço que tal situação apenas revela-se legítima quando inexistir profissional capacitado junto à rede credenciada
.

2. Mais especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento.

3. Vale consignar outrossim que nos termos do artigo 17, caput, § 1º da Lei nº 9.656/98, a alteração da rede credenciada por substituição requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS, equivalência esta que não restou evidenciada na hipótese dos autos.

4. Muito embora possua entendimento no sentido de que a operadora de saúde não pode ser forçada a fornecer tratamento fora da rede credenciada quando possui profissionais capacitados em sua rede, entendo que deve ser mantida irretocável a decisão de origem, haja vista que não é possível constatar a capacitação da Clínica disponibilizada.

5. No tocante ao pedido alternativo apresentado, no sentido de que seja fixado que a prestação do serviço/ tratamento fora da rede credenciada, seja limitada os valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde, melhor razão possui a Agravante, haja vista que tal pleito alinha-se perfeitamente com o entendimento firmado pelo C. STJ.

6. Recurso parcialmente provido. (TJES, AI 5001452-58.2023.8.08.0000, 1ª Câm. Cív., j. 02/08/2023).

Por ocasião da análise do pedido liminar (id. 15881746), entendi que a operadora agravante havia se desencumbido do ônus de comprovar a existência de clínica credenciada apta o fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito para o agravante, razão pela qual
deferi em parte o efeito suspensivo, para suspender a decisão agravada exclusivamente quanto a determinação de custeio dos tratamentos de psicoterapia comportamental e terapia ocupacional com profissionais não credenciados
.

Contudo, o agravado apresentou prova documental robusta em sede de contrarrazões, demonstrando que as clínicas e profissionais indicados pela agravante não disponibilizam atendimento individual pelo método ABA, tampouco contam com especialistas com formação técnica compatível com as exigências do laudo médico.

Os documentos juntados aos autos demonstram que (a) as clínicas apontadas pela Unimed não oferecem terapia ABA individualizada para adultos com TEA; (b) o Instituto Potencialize, especificamente citado pela agravante, não consta sequer da lista original de credenciados apresentada na via administrativa; e (c) a clínica Potencialize oferece apenas sessões em grupo, em número inferior à carga horária prescrita, enquanto o relatório médico é categórico ao exigir atendimento individualizado.

Assim, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de justiça, “
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
”
(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Diante do conjunto probatório e da inexistência de comprovação de clínica credenciada apta a fornecer o tratamento prescrito ao agravado, não há razão para reformar a decisão que assegurou
o custeio integral do tratamento multidisciplinar do agravado com os profissionais que já o atendem, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
nego provimento
.
Julgo prejudicados
os embargos de declaração de id. 16373732.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Presencial 17.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.