Tribunal: TJES
Processo: 0036857-87.2013.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-03-17

Ementa:
ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL Nº0036857-87.2013.8.08.0035

APELANTE: SÃO BERNARDO S.A.

APELADO: VALDIR LUIZ DA CRUZ

RELATOR: DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS -
URGÊNCIA -

PROCEDIMENTO MÉDICO - DESCREDENCIAMENTO
DE UROLOGISTA –
REALIZAÇÃO – MÉDICO PARTICULAR -

ART. 1º E 17 DA LEI Nº 9.656/98
-
DANO MORAL
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou liminar para custeio de cirurgia urológica de urgência (Ureterorrenolitotripsia flexível, com colocação de duplo J e dilatação endoscópica) e despesas correlatas, bem como condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A operadora alegou inexistência de negativa de atendimento, existência de profissionais credenciados, tentativa do autor de impor médico particular, duplicidade de pagamento (guia de autorização e depósito judicial), inexistência de dano moral e, subsidiariamente, redução do quantum, além de requerer a liberação do depósito judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a inexistência de urologista credenciado, em contexto de descredenciamento em massa, impõe à operadora o custeio integral de honorários e despesas com médico particular; (ii) estabelecer se a demora/deficiência na cobertura em situação urgente configura dano moral; (iii) determinar o patamar adequado da indenização; (iv) avaliar a alegação de duplicidade de pagamento e o pedido de liberação do depósito judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A inexistência de médico credenciado para procedimento coberto viola o princípio da continuidade da assistência à saúde (Lei 9.656/98, art. 1º, I, e art. 17) e impõe à operadora o custeio integral dos honorários do profissional particular habilitado.

O descredenciamento em massa de urologistas é fato público e notório, não podendo dificuldades internas da operadora repercutir na esfera do beneficiário, pois integram o risco da atividade.

A indicação de cirurgião geral em município diverso, sem demonstrar especialidade urológica e fora da localidade devida, não supre a obrigação contratual de cobertura por especialista apto.

Não demonstrada, apesar de determinação judicial, a efetiva existência de profissional urologista credenciado, habilitado e disponível na rede para a realização do procedimento na localidade, mantém-se o dever de custeio integral.

A demora/defeito na cobertura em cenário de urgência potencializa sofrimento e angústia do paciente, extrapolando mero inadimplemento contratual e configurando dano moral, conforme orientação do STJ. Indenização por danos morais minorada para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A inexistência de especialista credenciado para procedimento coberto obriga a operadora a custear integralmente o atendimento por médico particular, por força da continuidade da assistência (Lei 9.656/98, art. 1º, I, e art. 17).

Dificuldades internas e descredenciamento em massa não justificam negativa ou atraso de cobertura, por integrarem o risco da atividade.

A demora/recusa indevida em situação de urgência configura dano moral indenizável.

O quantum indenizatório por dano moral, nas circunstâncias do caso, fixa-se em R$ 5.000,00, observados os parâmetros da jurisprudência local.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES,

de

de 2026.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0036857-87.2013.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

APELADO: VALMIR LUIS DA CRUZ

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL Nº0036857-87.2013.8.08.0035

APELANTE: SÃO BERNARDO S.A.

APELADO: VALDIR LUIZ DA CRUZ

RELATOR: DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS -
URGÊNCIA -

PROCEDIMENTO MÉDICO - DESCREDENCIAMENTO
DE UROLOGISTA –
REALIZAÇÃO – MÉDICO PARTICULAR -

ART. 1º E 17 DA LEI Nº 9.656/98
-
DANO MORAL
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou liminar para custeio de cirurgia urológica de urgência (Ureterorrenolitotripsia flexível, com colocação de duplo J e dilatação endoscópica) e despesas correlatas, bem como condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A operadora alegou inexistência de negativa de atendimento, existência de profissionais credenciados, tentativa do autor de impor médico particular, duplicidade de pagamento (guia de autorização e depósito judicial), inexistência de dano moral e, subsidiariamente, redução do quantum, além de requerer a liberação do depósito judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a inexistência de urologista credenciado, em contexto de descredenciamento em massa, impõe à operadora o custeio integral de honorários e despesas com médico particular; (ii) estabelecer se a demora/deficiência na cobertura em situação urgente configura dano moral; (iii) determinar o patamar adequado da indenização; (iv) avaliar a alegação de duplicidade de pagamento e o pedido de liberação do depósito judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A inexistência de médico credenciado para procedimento coberto viola o princípio da continuidade da assistência à saúde (Lei 9.656/98, art. 1º, I, e art. 17) e impõe à operadora o custeio integral dos honorários do profissional particular habilitado.

O descredenciamento em massa de urologistas é fato público e notório, não podendo dificuldades internas da operadora repercutir na esfera do beneficiário, pois integram o risco da atividade.

A indicação de cirurgião geral em município diverso, sem demonstrar especialidade urológica e fora da localidade devida, não supre a obrigação contratual de cobertura por especialista apto.

Não demonstrada, apesar de determinação judicial, a efetiva existência de profissional urologista credenciado, habilitado e disponível na rede para a realização do procedimento na localidade, mantém-se o dever de custeio integral.

A demora/defeito na cobertura em cenário de urgência potencializa sofrimento e angústia do paciente, extrapolando mero inadimplemento contratual e configurando dano moral, conforme orientação do STJ. Indenização por danos morais minorada para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A inexistência de especialista credenciado para procedimento coberto obriga a operadora a custear integralmente o atendimento por médico particular, por força da continuidade da assistência (Lei 9.656/98, art. 1º, I, e art. 17).

Dificuldades internas e descredenciamento em massa não justificam negativa ou atraso de cobertura, por integrarem o risco da atividade.

A demora/recusa indevida em situação de urgência configura dano moral indenizável.

O quantum indenizatório por dano moral, nas circunstâncias do caso, fixa-se em R$ 5.000,00, observados os parâmetros da jurisprudência local.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES,

de

de 2026.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0036857-87.2013.8.08.0035

APELANTE: SÃO BERNARDO S.A.

APELADO: VALMIR LUIS DA CRUZ

RELATOR: DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente.
O apelado é usuário de plano de saúde contratado com a apelante para prestação de serviços médicos e hospitalares.

Em julho agosto de 2023 foi diagnosticado com litíase renal com múltiplos cálculos em rim direito e esquerdo, necessitando de tratamento cirúrgico de Ureterorrenolitotripsia flexível, com colocação cistoscópica de duplo J Unilateral e dilatação endoscópica unilateral, em caráter de urgência, conforme laudos médicos de fls. 45-46, emitido pelo Urologista Leandro Correa Leal, CRM ES n° 6787.

Segundo os fatos relatados na petição inicial, o tratamento de saúde foi inicialmente obstado pelo plano de saúde em razão deste não dispor de médicos com especialidade em urologia credenciados e que pudessem realizar a cirurgia.

Relatou-se que a preposta da apelante indicou o médico cirurgião geral, Dr. Fishiler Pimentel Zitenfeld Cardia, CRM 7965, como único médico credenciado da operadora de saúde para a realização do procedimento.

No entanto, o autor aponta que referido médico não é especialista na área de urologia e atua no Município de Linhares, de maneira que não atende a necessária cobertura no Município de Vitória ou municípios limítrofes.

E que a preposta se recursou a emitir qualquer documento por escrito neste sentido.

Na hipótese, verifica-se que a própria requerida noticiou em sua defesa que moveu ação judicial em face da Associação de Urologia do Estado do Espírito Santo justamente por terem os médicos urologistas se descredenciado em massa.

O descredenciamento em massa dos médicos urologistas dos planos de saúde no período consiste em evento público e notório que deu ensejo a inúmeras demandas submetidas ao Poder Judiciário do Espírito Santo, diante das quais este Egrégio Tribunal de Justiça formou sólido entendimento quanto ao tema. Ei-lo:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - URGÊNCIA - PROCEDIMENTO MÉDICO - DESCREDENCIAMENTO DE UROLOGISTA REALIZAÇÃO MÉDICO PARTICULAR - ART. 1º E 17 DA LEI Nº 9.656/98 REEMBOLSO - DANO MORAL.

1. A inexistência de médico credenciado para o procedimento coberto pelo seguro de saúde contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpido no inciso I do art. 1º e no art. 17, ambos da Lei nº 9.656/98, reforçando a obrigação da seguradora arcar com o pagamento dos valores despendidos com o médico particular.

2. A demora na autorização de cobertura para o procedimento médico por parte de prestadora de plano de saúde que, em razão da urgência da situação implicou na necessidade de sua realização às expensas da usuária com médicos particulares, constitui causa apta ensejadora de dano moral por potencializar o estado de sofrimento e de angústia já vivido em razão do quadro de saúde de que aquela já estava acometida.

3. Valor da indenização por danos morais fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerado adequado. 4. Recurso desprovido.

(TJ-ES - AC: 00160856920148080035, Relator.: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 11/05/2021, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/05/2021)

“NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. DIREITO À PRODUÇÃO DE PROVA. ALEGAÇÃO DE NULIDADE REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS MÉDICOS. UROLOGISTA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

1. - (...).

2. - O descredenciamento em massa dos médicos urologistas dos planos de saúde é fato público e notório que deu ensejo a inúmeras demandas submetidas ao Poder Judiciário do Espírito Santo.

3. - Este egrégio Tribunal de Justiça já assentou sobre o tema: o particular não pode, de regra, escolher, às custas do plano de saúde, profissional médico particular para realizar o procedimento de que necessite quando, nos quadros do plano, haja outro com idêntica qualificação mas esse entendimento comporta exceção quando o plano, embora cubra o procedimento a ser realizado, não possua em seus quadros nenhum profissional com a qualificação necessária para tanto, hipótese em que deverá arcar com os honorários do profissional particular escolhido pelo consumidor hipossuficiente (agravo interno no agravo de instrumento n. 024.12.902152-3, órgão julgador: Segunda Câmara Cível, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, data do julgamento: 14-05-2013, data da publicação no Diário: 21-05-2013); eventuais querelas entre a operadora do plano de saúde e a Associação de Urologia do Espírito Santo não servem para justificar a negativa de tratamento aos pacientes, consubstanciando, a bem da verdade, questão interna, compreendida no risco da atividade desempenhada pela operadora do plano de saúde, que não pode repercutir na esfera privada de seus beneficiários (agravo interno na apelação n. 024.13.029293-1, órgão julgador: Segunda Câmara Cível, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, data do julgamento: 31-03-2015, data da publicação no Diário: 08-04-2015); a inexistência de médico credenciado para a realização de procedimento coberto pelo seguro-saúde contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpidos nos artigos 1º, I, e 17 da Lei nº 9.656/98, resultando na obrigação da seguradora ao pagamento dos valores integrais dos honorários (apelação n. 24.13.018085-4, órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, data do julgamento: 14-12-2015, data da publicação no Diário: 20-01-2016); descabe impor os limites da tabela de honorários médicos (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98), quando não há médico credenciado na localidade em que os serviços devem e precisam ser prestados (agravo interno na apelação n. 035.09.016697-2, órgão julgador: Segunda Câmara Cível, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, data do julgamento: 16-10-2012, data da publicação no Diário: 24-10-2012).

4. - Recurso desprovido.”

(TJES, Apelação, 024130065733, Rel. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 25/09/2018, Publicação em 05/10/2018).

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO C/C DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. TRATAMENTO CIRÚRGICO URGENTE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CREDENCIADO. UROLOGISTA. DESCREDENCIAMENTO EM MASSA. FALTA DE ESTRUTURA ADEQUADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CARACTERIZADO DANO MORAL. NECESSIDADE DE REDUÇÃO DA QUANTIA ARBITRADA A TÍTULO DE REPARAÇÃO MORAL PARA PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA DEVIDOS PELA DENUNCIADA, QUE INGRESSOU COMO LITISCONSORTE PASSIVA, NO TOCANTE À LIDE PRINCIPAL. MINORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.Rejeita-se a tese preliminar de ausência de interesse de agir, porque constitui fato público e notório que houve no estado do Espírito Santo um descredenciamento em massa dos médicos urologistas dos Planos de Saúde, o que originou inclusive outras demandas neste Eg. Tribunal de Justiça. Ademais, não há necessidade de esgotamento da via administrativa para que se possa ter acesso ao judiciário. Preliminar de ausência de interesse de agir rejeitada . (TJES, AC 24130065683, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 04/04/2017, Publicação: 10/04/2017). No mesmo sentido: TJES, AC 24130204100, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 09/08/2016, Publicação: 17/08/2016; TJES, AC 24130062292, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 18/10/2016, Publicação: 26/10/2016.

2. No mérito, entende-se que a inviabilidade imediata de realização da cirurgia de que necessitava à autora, em razão da inexistência de médicos urologistas credenciados junto à recorrente, conforme confessado pela mesma, é capaz de aumentar a angústia do consumidor e gerar danos de ordem extrapatrimonial, em especial diante da necessidade de ingresso com demanda judicial para tal finalidade, sendo que a cirurgia somente foi realizada após o deferimento da liminar. Precedente: TJES, AC 24140234246, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 05/04/2016, Publicação: 13/04/2016.

3. No tocante ao quantum arbitrado a título de reparação extrapatrimonial, diante das premissas estabelecidas pela jurisprudência e tendo em vista as peculiaridades do caso concreto, em que houve pronta prestação jurisdicional com o deferimento da medida liminar de consequente determinação de custeio dos procedimentos pleiteados, reputa-se o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente nos moldes da Súmula 362 do STJ, e com juros de mora a partir da citação, adequado para a compensação pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa de cobertura (TJES, AC 35120129248, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/05/2017, Data da Publicação no Diário: 25/05/2017). No mesmo sentido: TJES, AC 4140009467, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 05/09/2017, Publicação: 13/09/2017; TJES, AC 24140234246, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 05/04/2016, Publicação: 13/04/2016, TJES, AC 48150108651.

4. (...).

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.”

(TJES, Apelação, 035120073008, Rel. ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON – Rel. Substituto: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 17/07/2018, Data da Publicação 25/07/2018)

Mesmo que a negativa não tenha sido expressa, o fato da inexistência de médicos credenciados já demonstra a ausência do serviço.

E ainda que o apelante alegue que “à época constava com outros médicos/clínicas na especialidade urologia em sua rede credenciada aptos a realizarem os procedimentos, não é razoável a existência de um único médico credenciado - Dr. Fishiler Pimentel Zitenfeld Garcia - ou rede reduzida de clínicas, - para atender a todos os consumidores de um plano de saúde, mormente quando o consumidor reside em Vitória e o único médico credenciado atende no Município de Linhares, fora portanto da região Metropolitana da Capital, localidade em que os serviços deveriam ser prestados” (TJ-ES - APL: 00065335020138080024, Relator.: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 30/05/2016, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2016).

Ademais, a imposição ao consumidor de tal diminuição na qualidade do serviço prestado é abusiva, mormente quando esse médico não é profissional especializado na área de urologia, conforme informação do CRM/ES.

De todo modo, ainda que se admitisse que o Dr. Fishiler Pimentel Zitenfeld Cardia fosse profissional especializado em urologia, tal fato não afastaria o dever do apelante de arcar com as despesas médicas do apelado, uma vez que “Não havendo médico credenciado na localidade em que os serviços devem e precisam ser prestados, descabe impor ao usuário os limites da Tabela de Honorários, devendo a seguradora arcar com o pagamento integral dos honorários médicos”.

Além disso, reforça a ausência de médico credenciado na localidade o fato de que, mesmo diante de determinação judicial para comprovar a existência de profissional habilitado na rede credenciada capaz de realizar o procedimento, a apelante não apresentou prova inequívoca nesse sentido, limitando-se a depositar o valor referente a honorários médicos de profissional não credenciado e autorizando a internação para realização dos procedimentos cirúrgicos.

Desta forma, não havendo profissional credenciado, a teor das disposições da Lei 9.656/98, e não havendo serviço outro a oferecer tratamento equivalente, deve o apelante arcar com os custos do atendimento, garantindo ao apelado a assistência à saúde oferecida, eis que é este o principal objeto do contrato, sob pena de violação aos art. 1º, inc. I, e art. 17, da Lei 9.656/98, que preza pela prestação de assistência continuada a que se compromete o recorrido

A lei 9.656/98 assegura aos consumidores a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora de plano de saúde ao longo da vigência do contrato, o que não ocorreu no caso dos autos.

Em outro ponto, não há como negar que o apelado, na situação em que se encontrava, teve potencializado sofrimento e a angústia pela espera para receber o tratamento reparador de sua saúde, mesmo sabendo-o coberto pelo plano de saúde contratado.

E eventuais dificuldades experimentadas pela operadora do plano de saúde pelo descredenciamento dos médicos urologistas não servem para justificar a não providência do tratamento aos usuários do plano, eis que questão interna compreendida no risco da atividade desempenhada pela operadora do plano de saúde, que não pode repercutir na esfera privada de seus beneficiários (TJES, agravo interno na apelação n. 024.13.029293-1, 2ª Câmara Cível, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, julgamento em 31-03-2015, publicação em 08-04-2015).

Esclareça-se, noutra parte, que não obstante sabermos que o mero inadimplemento contratual, por si só, não constitui causa apta para causar danos morais, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da demora na autorização do procedimento médico prescrito ao usuário ou do defeito na prestação do serviço de cobertura securitária por parte operadora de plano de saúde tem sido reconhecido, pois tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

“CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO PROVIDO.

I. A recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor.

II. Caso em que a situação do autor era grave e o risco de sequelas evidente, ante a amputação, por necrose, já ocorrida em outro membro, que necessitava urgente de tratamento preventivo para restabelecer a adequada circulação.

II. Recuso especial conhecido e provido.”

(STJ, REsp 1167525/RS, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2011, DJe 28/03/2011).

Tenho, portanto, como inquestionável que as circunstâncias não resolvidas a tempo pela apelante causaram danos morais ao apelado.

E competindo ao juiz a fixação do valor da indenização por dano moral, por dificuldade da inconversibilidade do dano nos casos em que se tem apenas o elemento afetivo extrapatrimonial, como o dos autos, deve o magistrado agir com as cautelas necessárias, primando pela reparação do dano mas com a preocupação que desta não resulte indicativos de enriquecimento do lesado, pois há de sustentar-se em raciocínio carregadamente subjetivo.

No exercício dessa análise tenho que a indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser minorada para 5.000,00 (cinco mil reais), eis que é quantia suficiente para indenizar o apelado pelos danos sofridos sem implicar enriquecimento ilícito, guardando a punição a força do caráter pedagógico para evitar que a apelante volte a incorrer na mesma omissão.

Tal valor está em consonância com a jurisprudência deste e. TJES:

“PLANO DE SAÚDE AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PARA FINS DE EFETIVAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSIDADE E OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DOS SERVIÇOS - DEVER DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO DANO MORAL DETECTADO QUANTUM ARBITRADO COM JURIDIDADE HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAIS: FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

[...] 3. Os danos morais também restaram demonstrados pela ausência de disponibilidade do serviço contratado, pela demora para solução do impasse, pelo fato de que a apelante se viu obrigada a se recorrer ao Poder Judiciário para, enfim, obter o tratamento considerado como urgente, de doença extremamente séria que a acometia, e ainda pelo fato de que qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

4. Quantum indenizatório arbitrado de forma ponderada e com judicialidade, no importe de R$ 10.000,00. Precedentes. [...]”

(TJES, Classe: Apelação, 024130418163, Rel. WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Julgamento 11/06/2018, Publicação no Diário 12/07/2018)

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE obrigação de fazer. PRELIMINAR: CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS OU INEQUÍVOCA MÁ-FÉ. RECUSA ILEGAL. Danos morais. VALOR. REDUZIDO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS A PARTIR DA CITAÇÃO E CORREÇÃO MONETÁRIA A CONTAR DO ARBITRAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1) (...).

4) A simples demora ou recusa na autorização de procedimento médico caracteriza dano moral, porquanto, além de causar aflição e angústia, viola o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. Precedentes.

5) De modo a amenizar a intensidade e duração do sofrimento experimentado pelo segurado, em harmonia com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor de R$ 5.000,00 é suficiente para compensar a resistência oferecida pelo plano de saúde.

6) Tratando-se de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora e da correção monetária incide, respectivamente, nas datas da citação e do arbitramento.

7 ) Recurso parcialmente provido.

(TJES, Classe: Apelação, 024100310630, Rel. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento 02/04/2019, Publicação no Diário 11/04/2019)

Por essas razões, dou parcial provimento ao recurso para minorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

Des. Convocado Luiz Guilherme Risso

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)