Tribunal: TJES
Processo: 5006784-69.2025.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão julgador: FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006784-69.2025.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: JANICE TERCILIA BIASON
RELATOR(A):
FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO CÍVEL NOS AUTOS Nº 5006784-69.2025.8.08.0021

1ª TURMA RECURSAL –
GABINETE 01

RECORRENTE:
SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A.

RECORRIDO(A):
JANICE TERCILIA BIASON.

RELATOR: JUIZ DE DIREITO FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

PROJETO DE VOTO/EMENTA

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA DE JOELHO. PRÓTESE IMPORTADA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA INTEGRAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PRERROGATIVA MÉDICA NA ESCOLHA DO MATERIAL. ALEGAÇÃO DE REEMBOLSO PARCIAL AFASTADA (PROVA EM NOME DE TERCEIRO). DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por
SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$10.500,00 (reembolso integral de prótese importada) e indenização por danos morais no montante de R$3.000,00. A controvérsia decorre da negativa de reembolso integral de prótese internacional prescrita para cirurgia de artroplastia total de joelho em paciente idosa, sob o argumento de disponibilidade de material nacional similar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Em suas razões recursais, sustenta a parte recorrente, em síntese: a aplicabilidade subsidiária do CDC frente à Lei nº 9.656/98; a inexistência de ilicitude, pois o procedimento foi autorizado com prótese nacional equivalente; que a escolha por material importado foi opção voluntária da recorrida; que o reembolso só é devido em casos de urgência ou indisponibilidade de rede; que já efetuou o reembolso parcial de R$ 3.500,00; a ausência de dano moral e a necessidade de observância ao princípio do mutualismo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Inicialmente, registre-se que a relação entre as partes é de consumo, sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, não havendo que se falar em afastamento das normas protetivas em favor de prevalência irrestrita da lei especial, sendo adequada a inversão do ônus da prova, como autoriza do art. 6º, Inc. VIII, do CDC, cabendo à recorrente demonstrar os fatos desconstitutivos do direito autoral, isto é, impeditivos, modificativos ou extintivos, na forma do art. 373, II do CPC.

4.

No mérito, a controvérsia central consiste em definir se a operadora de saúde tem o dever de reembolsar o valor pago por uma prótese importada, quando há expressa e fundamentada indicação médica para sua utilização.

5.

Nesse contexto, a jurisprudência é pacífica no sentido de que compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento e dos materiais mais adequados ao paciente. A recusa da operadora em fornecer o material prescrito, sob o argumento da existência de similar nacional, somente se sustenta se comprovada, de forma inequívoca, a equivalência e eficácia do material alternativo, ônus do qual a recorrente não se desincumbiu.

6.

No caso, a prescrição de prótese internacional foi fundamentada na maior durabilidade e tecnologia, fatores essenciais para o êxito cirúrgico em paciente idosa. A imposição de material nacional padronizado pela operadora configura ingerência indevida na esfera médica e limitação abusiva ao tratamento. A recorrente limitou-se a alegações genéricas sobre a disponibilidade de próteses nacionais em diversos tamanhos, sem, contudo, apresentar prova técnica capaz de refutar a indicação médica específica para o caso da recorrida.

7.

Ademais, dispõe o artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, que não se admite a exclusão da cobertura de prótese quando ligada ou indispensável ao ato cirúrgico, como no caso em exame. Dessa forma, a negativa de reembolso pela ré mostrou-se abusiva, uma vez que o tratamento com a prótese indicada era essencial para a saúde da beneficiária. Colaciono julgados com casos análogos:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor que foi submetido ao procedimento cirúrgico para colocação de prótese de cerâmica importada. Negativa da ré em fornecer o material indicado pelo médico assistente, sob a alegação de que se trata de prótese importada. Contrato anterior à Lei nº 9.656/98. Irrelevância. Súmula 100, TJSP.
Compete ao médico que atende o beneficiário analisar os materiais que entende necessários à cirurgia. Proibida a exclusão de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico. Art. 10, VII, Lei nº 9 .656/98. Ré que não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de similar nacional. Autor que apresentou justificativa médica para a utilização da prótese importada (fls. 278). Abusividade da ré reconhecida.
Precedentes do TJSP. Ausência de insurgência quanto ao dano moral. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido. (TJ-SP - RI: 10020264220208260619 SP 1002026-42.2020.8.26.0619, Relator.: Leopoldo Vilela de Andrade Silva Costa, Data de Julgamento: 17/12/2020, Turma Recursal Cível e Criminal, Data de Publicação: 17/12/2020) (g.n)

RECURSO INOMINADO. PRIMEIRA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL –IPERGS.
PROCEDIMENTO CIRURGICO. PRÓTESES DE QUADRIL. COMPROVADA A NECESSIDADE DO MATERIAL ESPECIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.
RECURSO INOMINADO DESPROVIDO. (Recurso Cível, Nº 71010414639, Turma Recursal da Fazenda Pública, Turmas Recursais, Relator.: Maria Beatriz Londero Madeira, Julgado em: 03-03-2023) (TJ-RS - Recurso Inominado: 71010414639 TRÊS PASSOS, Relator: Maria Beatriz Londero Madeira, Data de Julgamento: 03/03/2023, Turma Recursal da Fazenda Pública, Data de Publicação: 31/03/2023) (g.n.)

8.

A decisão do STF sobre a taxatividade mitigada do Rol da ANS não socorre a Recorrente. A tese fixada permite a cobertura fora do rol quando há (i) prescrição médica, (ii) ausência de alternativa adequada no rol e (iii) comprovação de eficácia. No presente caso, a alternativa do rol (prótese nacional) foi considerada inadequada pelo médico em razão da longevidade esperada e qualidade superior da importada para o caso específico de idosa.

9.

Quanto à tese de reembolso parcial, verifica-se acerto do juízo de origem ao desconsiderar a prova apresentada pela recorrente, uma vez que o documento de suposto pagamento refere-se a pessoa estranha à lide (Marilda Neri Carneiro - ID. 18439007 - Pág. 8). Tal fato afasta a alegação de quitação parcial e corrobora a tese de descaso da operadora com a consumidora. Assim, a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar fato extintivo ou modificativo do direito autoral, restando devido o ressarcimento integral do valor de R$10.500,00 (dez mil e quinhentos reais) comprovado pela nota fiscal.

10.

Nesta toada, quanto aos danos morais, descabe falar em mero aborrecimento, pois se trata de experiência causadora de perplexidade, vexame e padecimento moral. A negativa indevida de cobertura de material cirúrgico essencial em quadro de saúde grave e em paciente idosa extrapola o mero dissabor. A conduta frustra a legítima expectativa de amparo e fere a boa-fé objetiva, configurando dano moral. Razões pelas quais, é devida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

11.

O valor arbitrado a título de dano moral encontra-se em consonância em relação à média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, além de proporcional ante as circunstâncias fáticas trazidas na exordial, devendo ser mantido o
quantum
compensatório no patamar de R$3.000,00 (três mil reais).

12.

Por derradeiro, a revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais apenas deve ocorrer em casos teratológicos e com valores irrisórios ou abusivos e desproporcionais, conforme preceitua o Enunciado 32 da Turma de Uniformização do TJES, vejamos:

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO.

13.

Nesta senda, denota-se que a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

14.

Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo
in totum
a sentença objurgada pelos seus próprios fundamentos, conforme autoriza o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

15.

CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme prevê o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de voto ao MM. Juiz de Direito para homologação.

RAIANE A. VIEIRA DE FREITAS

Juíza Leiga

Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020 e do art. 40 da Lei nº 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)