Tribunal: TJES
Processo: 0034746-56.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Reajuste contratual
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0034746-56.2019.8.08.0024

APELANTE
: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

APELADO
: JOSÉ CARLOS PORTOLESE

JUÍZO PROLATOR
: 2ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICOS HOSPITALARES (VCMH). RECURSO ADESIVO EM PEÇA ÚNICA COM CONTRARRAZÕES. RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO. RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível e recurso adesivo interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para reconhecer a abusividade dos reajustes anuais por sinistralidade praticados em plano de saúde coletivo por adesão. O juízo de primeiro grau determinou a substituição dos percentuais aplicados pelos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e a restituição simples dos valores pagos a maior. 2. O autor interpôs recurso adesivo no corpo da peça de contrarrazões à apelação, pleiteando indenização por danos morais e devolução em dobro do indébito. As operadoras de saúde recorreram defendendo a legalidade dos reajustes, a suficiência dos extratos atuariais de sinistralidade e a inviabilidade de aplicação dos índices de planos individuais à modalidade coletiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é admissível a interposição de recurso adesivo de forma cumulada na mesma peça processual destinada às contrarrazões de apelação; e (ii) saber se é legítimo o reajuste por sinistralidade e variação de custos médicos hospitalares (VCMH) em plano de saúde coletivo demonstrado por extratos pormenorizados, afastando-se a aplicação das taxas de planos individuais da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O recurso adesivo submete-se às mesmas regras de interposição do recurso independente, exigindo peça autônoma e petição própria acompanhada de suas razões. A inserção do recurso adesivo no bojo das contrarrazões caracteriza erro grosseiro, o que impede o conhecimento do recurso e afasta a aplicação do princípio da fungibilidade recursal ou da instrumentalidade das formas. 5. Os planos de saúde coletivos possuem dinâmica atuarial própria e não se vinculam aos limites de reajuste anual definidos pela ANS para contratos individuais e familiares. Os índices nessas modalidades decorrem de livre negociação entre as pessoas jurídicas contratantes e as operadoras de saúde. 6. O Superior Tribunal de Justiça veda a alteração judicial dos índices de reajuste de planos individuais para os contratos coletivos, de forma a preservar a segurança jurídica e a viabilidade econômico-financeira do fundo mútuo. 7. A majoração das mensalidades por sinistralidade ou variação de custos médicos hospitalares (VCMH) é válida quando prevista em contrato e comprovada por meio de cálculos atuariais idôneos. 8. Os extratos pormenorizados com a demonstração matemática do desequilíbrio econômico-financeiro da carteira coletiva possuem força probatória suficiente para embasar o reajuste. A exigência de exibição de dados clínicos e procedimentos individualizados de terceiros beneficiários encontra óbice no direito à intimidade e no sigilo médico, resguardados pela Constituição Federal e pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso adesivo não conhecido e recurso de apelação provido para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.
Tese de julgamento:
“1. A interposição de recurso adesivo cumulada na peça de contrarrazões configura erro grosseiro e obsta o conhecimento do recurso. 2. Os contratos de plano de saúde coletivos não se sujeitam aos índices de reajuste da ANS para planos individuais, sendo válidos os reajustes por sinistralidade e VCMH quando demonstrados por extratos técnicos pormenorizados, cuja eficácia probatória prescinde da exibição de dados médicos individualizados de terceiros.” _________
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, X; CPC, arts. 98, § 3º, e 997, § 2º; Lei nº 13.709/2018.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.823.116/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; TJ-ES, Agravo de Instrumento nº 50063447320248080000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, 2ª Câmara Cível, j. 27.02.2025; TJ-ES, APL nº 00016919120128080014, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 04.06.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0034746-56.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros

APELADO: JOSE CARLOS PORTOLESE e outros

RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0034746-56.2019.8.08.0024

APELANTE
: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

APELADO
: JOSÉ CARLOS PORTOLESE

JUÍZO PROLATOR
: 2ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICOS HOSPITALARES (VCMH). RECURSO ADESIVO EM PEÇA ÚNICA COM CONTRARRAZÕES. RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO. RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível e recurso adesivo interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para reconhecer a abusividade dos reajustes anuais por sinistralidade praticados em plano de saúde coletivo por adesão. O juízo de primeiro grau determinou a substituição dos percentuais aplicados pelos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e a restituição simples dos valores pagos a maior. 2. O autor interpôs recurso adesivo no corpo da peça de contrarrazões à apelação, pleiteando indenização por danos morais e devolução em dobro do indébito. As operadoras de saúde recorreram defendendo a legalidade dos reajustes, a suficiência dos extratos atuariais de sinistralidade e a inviabilidade de aplicação dos índices de planos individuais à modalidade coletiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é admissível a interposição de recurso adesivo de forma cumulada na mesma peça processual destinada às contrarrazões de apelação; e (ii) saber se é legítimo o reajuste por sinistralidade e variação de custos médicos hospitalares (VCMH) em plano de saúde coletivo demonstrado por extratos pormenorizados, afastando-se a aplicação das taxas de planos individuais da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O recurso adesivo submete-se às mesmas regras de interposição do recurso independente, exigindo peça autônoma e petição própria acompanhada de suas razões. A inserção do recurso adesivo no bojo das contrarrazões caracteriza erro grosseiro, o que impede o conhecimento do recurso e afasta a aplicação do princípio da fungibilidade recursal ou da instrumentalidade das formas. 5. Os planos de saúde coletivos possuem dinâmica atuarial própria e não se vinculam aos limites de reajuste anual definidos pela ANS para contratos individuais e familiares. Os índices nessas modalidades decorrem de livre negociação entre as pessoas jurídicas contratantes e as operadoras de saúde. 6. O Superior Tribunal de Justiça veda a alteração judicial dos índices de reajuste de planos individuais para os contratos coletivos, de forma a preservar a segurança jurídica e a viabilidade econômico-financeira do fundo mútuo. 7. A majoração das mensalidades por sinistralidade ou variação de custos médicos hospitalares (VCMH) é válida quando prevista em contrato e comprovada por meio de cálculos atuariais idôneos. 8. Os extratos pormenorizados com a demonstração matemática do desequilíbrio econômico-financeiro da carteira coletiva possuem força probatória suficiente para embasar o reajuste. A exigência de exibição de dados clínicos e procedimentos individualizados de terceiros beneficiários encontra óbice no direito à intimidade e no sigilo médico, resguardados pela Constituição Federal e pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso adesivo não conhecido e recurso de apelação provido para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.
Tese de julgamento:
“1. A interposição de recurso adesivo cumulada na peça de contrarrazões configura erro grosseiro e obsta o conhecimento do recurso. 2. Os contratos de plano de saúde coletivos não se sujeitam aos índices de reajuste da ANS para planos individuais, sendo válidos os reajustes por sinistralidade e VCMH quando demonstrados por extratos técnicos pormenorizados, cuja eficácia probatória prescinde da exibição de dados médicos individualizados de terceiros.” _________
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, X; CPC, arts. 98, § 3º, e 997, § 2º; Lei nº 13.709/2018.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.823.116/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; TJ-ES, Agravo de Instrumento nº 50063447320248080000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, 2ª Câmara Cível, j. 27.02.2025; TJ-ES, APL nº 00016919120128080014, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 04.06.2018.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAUDE SA e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A, nos termos do voto do Relator. A unanimidade, nao conhecer o recurso adesivo de JOSE CARLOS PORTOLESE, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0034746-56.2019.8.08.0024

APELANTE
: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

APELADO
: JOSÉ CARLOS PORTOLESE

JUÍZO PROLATOR
: 2ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

DA ADMISSIBILIDADE RECURSAL - RECURSO ADESIVO

Antes de adentrar na análise do recurso interposto pelas operadoras de saúde, faz-se indispensável o exame dos requisitos de admissibilidade do recurso adesivo formulado pelo autor JOSÉ CARLOS PORTOLESE, capítulo 4 das contrarrazões em ID 19857651.

Verifica-se que o autor interpôs a referida espécie recursal de forma cumulada no bojo da mesma peça processual destinada às contrarrazões da apelação principal.

Ocorre que o Código de Processo Civil, por meio do seu artigo 997, § 2º, estabelece que o recurso adesivo submete-se às mesmas regras de interposição, prazo e admissibilidade do recurso independente. Desse modo, a insurgência adesiva deve ser veiculada de maneira autônoma, mediante petição própria acompanhada de suas correspondentes razões, sendo juridicamente inviável sua inserção cumulada na peça de contrarrazões.

A utilização de peça única para atos processuais com finalidades flagrantemente distintas configura erro grosseiro, o qual obsta a aplicação do princípio da instrumentalidade das formas ou da fungibilidade recursal. Alinha-se a este entendimento a torrencial orientação jurisprudencial das Cortes pátrias:

RECURSO – Apelação da autora – Recurso adesivo interposto em peça única, juntamente com as contrarrazões de apelação – Inadmissibilidade – Recurso adesivo que deve ser interposto de forma autônoma, em peça acompanhada das razões recursais – Inteligência do artigo 997, § 2º, do CPC – Recurso adesivo não conhecido." (TJ-SP - AC: 1030331-80.2016.8.26.0100, Relator: Roque Antonio Mesquita de Oliveira, Julgamento: 26/02/2021, 18ª Câmara de Direito Privado)

APELAÇÃO – CONTRATOS BANCÁRIOS – AÇÃO DE PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVA. RECURSO ADESIVO E CONTRARRAZÕES EM PEÇA ÚNICA – Impossibilidade – Inteligência do artigo 997, § 2º, do CPC – O recurso adesivo deve obedecer à forma exigida pela lei para sua interposição – Deve ser interposto por petição acompanhada das razões do recurso, não se admitindo a interposição do recurso adesivo junto com as contrarrazões – Recurso não conhecido." (TJ-SP - AC: 1001386-07.2023.8.26.0337, Relator: João Battaus Neto, Julgamento: 13/09/2024, Turma II)

Dessa forma, resta impossibilitado o conhecimento do recurso adesivo em decorrência da patente inobservância da forma prescrita em lei.

DO RECURSO DAS PARTES RÉS

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação interposto pelas rés SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

Cinge-se a controvérsia meritória à aferição da legitimidade dos reajustes financeiros e por sinistralidade aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão do autor no período compreendido entre os anos de 2016 e 2019, os quais foram reputados abusivos pela sentença recorrida.

Na hipótese em exame, o d. Juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pleitos exordiais para declarar a abusividade das majorações promovidas na mensalidade do plano de saúde do autor. Por conseguinte, ordenou o recálculo dos valores pagos naquele interregno, substituindo-se os percentuais de reajuste aplicados pelos índices médios autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares, além de condenar as rés à restituição simples do indébito compreendido entre 28 de novembro de 2016 e 28 de novembro de 2019, com acréscimo de correção monetária pelo INPC e juros moratórios.

Nesse contexto, convém assinalar que, diversamente do regime aplicável aos contratos individuais ou familiares adotado como premissa pela sentença recorrida, as modalidades coletivas de assistência à saúde, sejam elas empresariais ou por adesão, possuem dinâmica atuarial própria e não se sujeitam de forma cogente aos limites de reajuste anual previamente estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com efeito, nessas avenças, a fixação dos índices de reajuste decorre de livre negociação entre as pessoas jurídicas contratantes (estipulantes) e as operadoras de saúde, com a devida comunicação técnica ao órgão regulador, na forma preconizada pela Resolução Normativa n.º 171/2008 da ANS.

Desta maneira, a determinação contida no julgado recorrido, que ordenou a substituição dos percentuais aplicados ao contrato coletivo por adesão do autor pelos índices médios autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais/familiares, revela-se insustentável.

A esse respeito, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Recurso Especial n.º 1.823.116/SP, de relatoria do eminente Ministro Luis Felipe Salomão, pacificou a impossibilidade de transmudação judicial dos índices de reajuste fixados para planos individuais em avenças de natureza coletiva, sob pena de severo comprometimento da viabilidade econômico-financeira do plano e de violação à segurança jurídica das contratações.

Nesse passo, a estrutura atuarial, a precificação originária e a formação de custos dos planos coletivos diferem drasticamente daqueles concebidos para os contratos individuais. A transposição forçada de limitadores destinados a outra modalidade negocial desfigura a natureza do contrato livremente pactuado entre as partes estipulantes e as operadoras de saúde suplementar, rompendo o equilíbrio de mercado, de sorte que comporta acolhimento a irresignação recursal das apelantes nesse aspecto.

Noutro giro, a variação das mensalidades inerente aos contratos coletivos justifica-se pela necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro da avença, de modo a assegurar que o fundo mútuo gerido pela operadora disponha de provisões técnicas suficientes para fazer frente à cobertura dos eventos previstos na carteira de beneficiários.

Para tanto, o reajuste com fundamento na sinistralidade ou na variação dos custos médicos hospitalares (VCMH) revela-se lícito, desde que amparado em expressa previsão contratual e devidamente demonstrado mediante cálculos atuariais idôneos, em observância aos postulados da transparência, boa-fé e razoabilidade.

Com base nessas premissas, constato que a idoneidade técnica e a estrita observância das premissas atuariais de custeio restaram devidamente documentadas nos autos pelos Extratos Pormenorizados do plano de saúde coletivo juntados às fls. 402/407, os quais trazem a memória de cálculo que serviu de base para a recomposição do equilíbrio econômico-financeiro da apólice no respectivo período de observação.

Conforme se extrai dos referidos extratos, a sinistralidade apurada nos períodos analisados, com exceção de Abril/2017 a Março/2018, superou a sinistralidade-meta de 70% estipulada em contrato, nos seguintes termos:

Abril/2013 a Março/2014:
83,39%, ao passo que a variação acumulada dos custos médicos hospitalares (VCMH/reajuste financeiro) perfez o percentual de 12,9%. (fl. 402)

Abril/2014 a Março/2015
: 82,33%, ao passo que a variação acumulada dos custos médicos hospitalares (VCMH/reajuste financeiro) perfez o percentual de 12,14%.(fl. 403)

Abril/2015 a Março/2016
: 76,32%, ao passo que a variação acumulada dos custos médicos hospitalares (VCMH/reajuste financeiro) perfez o percentual de 15,27%. (fl. 404)

Abril/2016 a Março/2017
: 77,84%, ao passo que a variação acumulada dos custos médicos hospitalares (VCMH/reajuste financeiro) perfez o percentual de 17,64%. (fl. 405)

Abril/2017 a Março/2018
: 25,57%, ao passo que a variação acumulada dos custos médicos hospitalares (VCMH/reajuste financeiro) perfez o percentual de 16,05%. (fl. 406)

Abril/2018 a Março/2019
: 83,0%, ao passo que a variação acumulada dos custos médicos hospitalares (VCMH/reajuste financeiro) perfez o percentual de 7,83%. (fl. 407)

A partir da aplicação da fórmula de cálculo regulamentar descrita nos referidos extratos, apurou-se como tecnicamente necessário para a recomposição integral do fundo mútuo os reajustes de 34,50%, 31,9%, 25,67%, 30,82%, 16,05% e 27,91%, respectivamente, em cada um dos períodos analisados. Contudo, as rés limitaram a majoração efetivamente aplicada ao autor aos percentuais mitigados de 17,36%, 16,30%, 19,46%, 18,98%, 15,50% e 19,98%, respectivamente.

Nesse viés, embora a sentença recorrida tenha consignado que as rés não trouxeram laudo técnico ou parecer contábil detalhado demonstrando a composição analítica do reajuste, assiste razão às apelantes ao ponderarem que a exibição pormenorizada de tais informações, contendo prontuários, dados clínicos ou discriminação individualizada de procedimentos realizados por cada um dos demais beneficiários do plano coletivo, esbarraria em óbices de privacidade e sigilo de terceiros.

Isso porque a publicização irrestrita de tais informações esbarra em intransponíveis óbices legais decorrentes da proteção à intimidade e ao sigilo médico dos terceiros alheios à lide, salvaguardados pelo artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal, e pelas disposições protetivas da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n.º 13.709/2018).

Para solucionar essa aparente colisão de deveres, a própria agência reguladora (ANS), por meio da Instrução Normativa n.º 45/2010, regulamentou a utilização do Relatório de Procedimentos Previamente Acordados (PPA), elaborado por auditor independente registrado na Comissão de Valores Mobiliários (CVM), como instrumento idôneo para certificar a consistência e a fidedignidade das bases de dados econômico-financeiras das operadoras de saúde suplementar.

Portanto, os Extratos Pormenorizados de fls. 402 a 407, contendo a demonstração matemática expressa do desequilíbrio atuarial sofrido pela carteira coletiva, revestem-se de plena força probatória, prestando-se como lastro atuarial suficiente para legitimar a majoração operada e afastar qualquer indício de abusividade ou aleatoriedade das cobranças.

A propósito, este e. Tribunal de Justiça possui entendimento de que a demonstração técnica do desequilíbrio afasta a alegação de abusividade do reajuste em avenças coletivas:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE DE MENSALIDADE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO – REAJUSTE POR SINISTRALIDADE – INAPLICABILIDADE DOS ÍNDICES DA ANS – NECESSIDADE DE PROVA TÉCNICA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Os planos de saúde coletivos não estão sujeitos aos limites de reajuste estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais, devendo observar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e os parâmetros previstos em cláusulas contratuais expressas, desde que respeitados os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2 . Não há que se falar em ilegitimidade passiva da operadora de plano de saúde na ação em que se questiona o reajuste contratual, porquanto integra a cadeia de consumo; 3. A caracterização de abusividade no reajuste por sinistralidade de plano de saúde coletivo demanda análise técnica sobre os cálculos atuariais que justifiquem eventual desequilíbrio econômico do contrato, não se revelando suficiente a mera comparação com índices regulados para contratos individuais. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50063447320248080000, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 2ª Câmara Cível, p. 27/02/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE DA MENSALIDADE COM FUNDAMENTO NO AUMENTO DA SINISTRALIDADE. CÁLCULOS ATUARIAIS QUE COMPROVAM O DESEQUÍLIBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO . ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Os planos de saúde coletivos não se submetem aos percentuais de reajuste definidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas seu reajuste é possível, através de contrato de adesão ou livre negociação entre as partes contratantes, com a respectiva comunicação ao referido órgão regulador, com antecedência de 30 dias, conforme determina o art . 13, I da Resolução Normativa nº 171/2008 da ANS. 2. A jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça já sedimentou entendimento no sentido de que o referido reajuste pode ser levado a efeito na hipótese de comprovação de desequilíbrio econômico-financeiro em razão da alta sinistralidade . 3. O reajuste unilateral pela operadora do plano de saúde coletivo, com fundamento no aumento da sinistralidade, somente será lícito se comprovado mediante cálculos atuariais e houver cláusula contratual assim prevendo, além de dever observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 4. No caso em voga os documentos demonstraram que a receita obtida pela operadora com as mensalidades foi significativamente menor do que as despesas com o custeio de serviços médicos e hospitalares prestados aos usuários, revelando uma sinistralidade de 295,27%, por exemplo, durante o ano de 2011, o que justifica o reajuste da mensalidade no patamar em que se procedeu . Nesse contexto, não se mostra abusiva a majoração realizada. 5. Sentença mantida. 6 . Recurso desprovido. (TJ-ES - APL: 00016919120128080014, Relator.: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 04/06/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/06/2018)

Desse modo, constatada a regularidade contratual da previsão de reajuste por sinistralidade e a efetiva comprovação da higidez atuarial dos cálculos por meio dos Extratos Pormenorizados analisados, não há que se cogitar em comportamento abusivo por parte das rés. Sendo de rigor, portanto, a reforma integral da decisão de primeiro grau para julgar improcedentes as pretensões revisionais e declaratórias de abusividade de cláusulas deduzidas na inicial.

Ante o exposto,
NÃO CONHEÇO
do recurso adesivo interposto pelo autor JOSÉ CARLOS PORTOLESE e
CONHEÇO
do recurso de apelação cível interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. para, no mérito,
DAR-LHE PROVIMENTO
, reformando integralmente a r. sentença de primeiro grau para julgar improcedentes todos os pedidos formulados na petição inicial.

Em decorrência do resultado deste julgamento, inverto integralmente os ônus de sucumbência, condenando o autor ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, restando suspensa a sua exigibilidade na forma do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 15/06/2026 - 19/06/2026:

Acompanho o E. Relator.

Acompanhar voto de relatoria.