Tribunal: TJES
Processo: 5025894-70.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025894-70.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ANTONIO CARLOS PEREIRA
RECORRIDO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5025894-70.2025.8.08.0048

RECORRENTE:
ANTONIO CARLOS PEREIRA

RECORRIDO:
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

JUIZ SENTENCIANTE:
FERNANDO CARDOSO FREITAS

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NECROSE E RISCO DE SEPSE. MITIGAÇÃO DA CARÊNCIA PARA 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. ILEGALIDADE. FATO NOVO SUSCITADO EM SEDE RECURSAL. INOVAÇÃO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. NÃO CONHECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO LIMITADO À SOLICITAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO E COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL
CONFIGURADO
.
QUANTUM
FIXADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por segurado contra operadora de plano de saúde. O autor firmou contrato de plano de saúde em abril de 2025 e, semanas após a adesão, foi diagnosticado com "mal perfurante plantar com necrose", necessitando de intervenção cirúrgica de urgência (amputação de dedo do pé direito). 2. A operadora de saúde negou cobertura do procedimento, alegando período de carência contratual de 180 dias para internações e procedimentos complexos. Diante da recusa e da gravidade da situação, o autor buscou assistência no Sistema Único de Saúde (SUS), onde realizou a cirurgia. 3. Após o procedimento, o autor continuou encontrando óbices junto à requerida para a autorização de tratamento ambulatorial pós-cirúrgico e acompanhamento com especialistas (vascular e infectologista). Em sede recursal, a parte autora trouxe aos autos "fato novo", noticiando nova negativa para sessões de oxigenoterapia hiperbárica. 4. O autor pleiteou a concessão de medida liminar para que a ré autorizasse e custeasse o tratamento cirúrgico e pós-operatório, e, no mérito, a confirmação da tutela, cobertura completa do tratamento médico e condenação por danos morais. 5. A requerida defendeu a legalidade da cláusula de carência de 180 dias, alegando que, em casos de urgência/emergência durante a carência, a cobertura se limita às primeiras 12 horas, com posterior encaminhamento ao SUS. 6. A sentença de primeiro grau revogou a liminar anteriormente deferida e julgou improcedente o pleito autoral. 7. O requerente interpôs Recurso Inominado, argumentando que o diagnóstico de necrose e o risco de sepse configuram urgência intrínseca, que mitiga o período de carência para 24 horas. Alegou comportamento contraditório da operadora, má aplicação das regras consumeristas, e reitera a ocorrência de dano moral
in re ipsa
pela recusa indevida em situação de aflição, bem como a necessidade de custeio do tratamento pós-cirúrgico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Verificar a licitude da negativa de cobertura assistencial por operadora de plano de saúde, fundada em período de carência contratual de 180 dias para internações, em contraposição à alegação de urgência e emergência médica (diagnóstico de necrose e risco de infecção generalizada) que atrairia a aplicação do prazo de carência de 24 horas. 2. Analisar a possibilidade de conhecimento de fato novo (nova negativa de tratamento) apresentado apenas em fase recursal. 3. Delimitar a extensão da obrigação de fazer quanto aos tratamentos futuros, evitando a prolação de provimento genérico. 4. Determinar a existência e o quantum de danos morais indenizáveis decorrentes da recusa indevida de cobertura em situação de urgência e da limitação temporal de atendimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, que adota a responsabilidade objetiva do fornecedor, fundamentada na teoria do risco da atividade (CDC, art. 6º, VI, e arts. 12 a 25). 2. Conforme a Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência contratual em situações de urgência ou emergência é de 24 horas (art. 12, V, "c"), e há obrigatoriedade de cobertura em tais casos (art. 35-C, I). O quadro clínico do paciente (mal perfurante plantar, necrose tecidual e risco iminente de sepse) amolda-se ao conceito de emergência. A recusa administrativa, nesse contexto, configura conduta abusiva. A restrição de cobertura às primeiras 12 horas de atendimento também é ilegal (Súmula 302 do STJ). 3.
No que tange ao fato novo suscitado pela parte recorrente (nova negativa de cobertura para sessões de oxigenoterapia hiperbárica ocorrida após a sentença), este Colegiado não pode sobre ele se pronunciar. A Turma Recursal atua na revisão daquilo que já foi objeto de decisão pelo juízo
a quo
. A apreciação de questões não submetidas ao crivo do magistrado de origem configura indevida inovação recursal e evidente supressão de instância, violando o princípio do duplo grau de jurisdição.
4.
Quanto ao pleito de obrigação de fazer voltado ao custeio de procedimentos pós-operatórios, impende ressaltar que o Judiciário não pode conceder um "cheque em branco" ao autor, determinando o custeio genérico e irrestrito de todo e qualquer atendimento futuro. A condenação deve se limitar a determinar que a operadora custeie os tratamentos estritamente vinculados ao quadro clínico narrado na inicial, desde que tais procedimentos sejam devidamente solicitados por médico credenciado à rede da ré e possuam previsão de cobertura pelo plano de saúde, respeitadas as diretrizes normativas vigentes.
5. A recusa indevida de cobertura médica em situação de emergência configura ato ilícito gerador de dano moral
in re ipsa
, por agravar o estado de aflição e angústia do segurado. A indenização por danos morais foi arbitrada em R$ 7.000,00 (sete mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso Inominado conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença, condenando a requerida: a) Na obrigação de fazer, consistente no custeio dos procedimentos pós-operatórios, materiais e medicamentos necessários ao restabelecimento da saúde da parte autora (ligados ao quadro narrado na lide), estritamente condicionado à prescrição por médico credenciado e desde que haja previsão de cobertura contratual/regulamentar, com multa diária por descumprimento; b) Ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos extrapatrimoniais, corrigidos a partir do arbitramento pela Taxa SELIC. 2. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante o resultado do julgamento.

VOTO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por ANTONIO CARLOS PEREIRA em face de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A.

Em síntese, a parte autora narrou que firmou contrato de plano de saúde com a requerida em abril de 2025. Relatou que, poucas semanas após a adesão, foi acometido por um grave quadro de saúde consistente em uma ferida na perna de rápida evolução e agravamento, diagnosticada posteriormente como mal perfurante plantar com necrose. Sustentou que, diante da gravidade e da necessidade de intervenção cirúrgica de urgência, teve a cobertura negada sob alegação de carência de 180 dias. Forçado a buscar o SUS, realizou o procedimento e, após alta, relata óbices da operadora para o acompanhamento pós-cirúrgico ambulatorial.

O juízo de origem revogou a liminar e julgou improcedentes os pedidos. A parte autora recorreu pleiteando a reforma da decisão e trouxe aos autos um "fato novo" relatando nova negativa de sessões de oxigenoterapia.

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade. DEFIRO o pedido de assistência judiciária gratuita à parte recorrente.

Analisando detidamente os autos, entendo que a r. sentença merece reforma. É incontroversa a relação de consumo entre as partes e a abusividade da negativa de atendimento de urgência sob a alegação de carência, uma vez que, nos termos do art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98, o prazo restringe-se a 24 horas (Súmula 302 do STJ).

No entanto, duas balizas fundamentais devem ser delineadas para o provimento deste recurso.

Em primeiro lugar, no curso da tramitação recursal, a parte autora peticionou trazendo um "fato novo" – a saber, uma nova recusa da operadora em fornecer sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica, solicitadas em novembro de 2025. Cumpre destacar que
este órgão revisor está impossibilitado de se manifestar ou emitir qualquer juízo de valor sobre o referido fato.
A introdução de novo evento danoso e novo pedido apenas na esfera recursal consubstancia evidente inovação. O conhecimento da matéria por esta Turma Recursal sem que o juízo
a quo
tivesse tido a oportunidade de examiná-la e à parte adversa de exercer o pleno contraditório na fase instrutória caracterizaria flagrante supressão de instância. Portanto, o escopo de análise limita-se aos fatos e pedidos delineados até a prolação da sentença.

Em segundo lugar, no que toca à condenação da requerida na obrigação de fazer (custeio do tratamento pós-operatório), ressalto que
o Poder Judiciário não pode conceder um "cheque em branco" ao autor.
O deferimento genérico para que a ré custeie "todo e qualquer" atendimento futuro, exames e medicamentos fere a segurança jurídica e a própria natureza do contrato de assistência suplementar. Desta feita, a procedência da obrigação de fazer deve ser adstrita e condicionada: os procedimentos deferidos referem-se apenas àqueles indicados para a continuidade do tratamento da patologia descrita na exordial,
condicionados obrigatoriamente à prescrição e solicitação por profissional médico integrante da rede credenciada do plano de saúde, e desde que tais procedimentos ostentem cobertura amparada pelo contrato e pelas diretrizes da ANS.
Preserva-se, assim, o direito de regulação e auditoria médica da operadora, impedindo abusos.

Quanto aos danos morais, a recusa indevida em momento de vulnerabilidade do paciente ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral
in re ipsa
. Em atenção à razoabilidade, fixo o montante em R$ 7.000,00 (sete mil reais).

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a sentença proferida pelo juízo de origem e:

a)
CONDENAR
a requerida na obrigação de fazer consistente no custeio dos procedimentos pós-operatórios, exames e tratamentos estritamente necessários ao restabelecimento da saúde da parte autora oriundos do quadro narrado nesta lide,
ficando expresso que o custeio está limitado aos procedimentos solicitados por médico credenciado à rede da ré e que possuam previsão legal e contratual de cobertura.

b)
CONDENAR
a requerida ao pagamento de R$7.000,00 (sete mil reais), a título de danos extrapatrimoniais. O valor da condenação deverá ser acrescido de correção monetária pelo IPCA a partir da data do arbitramento (art. 398, parágrafo único, do CC e Súmula 362 do STJ), e de juros moratórios pela taxa SELIC a partir da
citação
(arts. 405 e 406, § 1º, do CC). Para a correta apuração dos valores, o cálculo deverá seguir uma divisão cronológica: desde a data da citação até a data do arbitramento, incidirá a taxa SELIC com a dedução do IPCA. A partir da data do arbitramento, a taxa SELIC passará a incidir de forma integral.

Sem condenação em custas e honorários ante o resultado do julgamento.

Dr. LUCAS GREGORY SOUZA E SILVA

JUIZ LEIGO

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS – Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)