Tribunal: TJES
Processo: 5000536-19.2024.8.08.0055
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE DESERÇÃO REJEITADA. PRELIMINAR DE INADEQUAÇÃO PROCEDIMENTAL REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CÂNCER DE MAMA. MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA IMEDIATA. INDICAÇÃO MÉDICA DE CONCOMITÂNCIA. FRACIONAMENTO DOS ATOS CIRÚRGICOS PELA OPERADORA. NEGATIVA IMPLÍCITA E ABUSIVA CARACTERIZADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. MULTA DIÁRIA MANTIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DESPROVIDO. RECURSO DE JOCILENE WERNERSBACH PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes pedidos de obrigação de fazer e reparação por danos materiais e morais, em razão de obstáculos criados por operadora de plano de saúde para a realização simultânea de mastectomia radical e reconstrução mamária imediata em paciente com neoplasia maligna.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar a ocorrência de deserção do recurso da autora por ausência de preparo; (ii) definir se houve inadequação procedimental por falta de aditamento da inicial em tutela antecipada requerida em caráter antecedente; (iii) estabelecer se o direcionamento da paciente para hospital que não realiza a totalidade dos procedimentos prescritos conjuntamente configura negativa de cobertura e falha na prestação do serviço; (iv) determinar se o valor fixado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade frente à gravidade do quadro clínico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de manifestação judicial quanto ao pedido de assistência judiciária gratuita formulado na inicial enseja o deferimento tácito do benefício, o que afasta a tese de deserção por falta de preparo.

A fluência do prazo para aditamento da petição inicial na tutela antecipada requerida em caráter antecedente depende de intimação específica do autor para tal fim, o que não ocorreu no caso, restando preservada a adequação procedimental pelo protocolo voluntário da emenda.

Compete exclusivamente ao médico assistente a definição da abordagem terapêutica, sendo abusiva a conduta da operadora que fraciona procedimentos cuja realização concomitante possui expressa indicação médica e amparo legal (Lei 12.802/2013).

A autorização de cirurgia oncológica complexa em hospital desprovido de meios para a execução da reconstrução mamária imediata prescrita equivale a negativa implícita de cobertura e viola a boa-fé objetiva e o dever de atendimento integral.

O descumprimento do prazo judicial para viabilizar o agendamento cirúrgico em unidade hospitalar adequada justifica a manutenção das astreintes fixadas, ante a mora injustificada de cinco dias.

A recusa indevida de cobertura para tratamento de doença grave (câncer de mama "triplo negativo") agrava a aflição psicológica e a angústia da paciente, justificando a majoração da indenização por danos morais para R$ 5.000,00, patamar condizente com os precedentes da Câmara.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico desprovido. Recurso de Jocilene Wernersbach provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de manifestação do Judiciário quanto ao pedido de assistência judiciária gratuita leva à conclusão de deferimento tácito do benefício.

A passagem do procedimento da tutela antecedente para a fase definitiva exige intimação específica do autor para aditar a inicial.

É abusiva a conduta de operadora de plano de saúde que limita ou fraciona meios e procedimentos prescritos pelo médico assistente para o tratamento de câncer, especialmente quanto à reconstrução mamária imediata.

A negativa de cobertura para tratamento oncológico essencial enseja reparação por danos morais em virtude do agravamento do abalo psicológico da paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 11, art. 303, § 1º, inciso I, art. 487, inciso I; Lei 9.656/1998, art. 10-A; Lei 12.802/2013; Lei 9.797/1999, art. 2º, § 1º; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp n. 2.506.419/SP; STJ, REsp n. 1.938.645/CE; STJ, REsp n. 1.766.376/TO; STJ, REsp n. 2.193.872/PR; STJ, REsp n. 2.201.353/SP; STJ, Tema Repetitivo n. 235; STJ, REsp 2.203.537/SP.

PROCLAMAÇÃO DE RESULTADO DE JULGAMENTO

ACORDA
a Egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer dos recursos; rejeitar as preliminares suscitadas; no mérito, negar provimento ao recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e dar provimento ao recurso de JOCILENE WERNERSBACH, para majorar a indenização por danos morais ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e fixar, de ofício, os consectários legais.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000536-19.2024.8.08.0055

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JOCILENE WERNERSBACH

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE DESERÇÃO REJEITADA. PRELIMINAR DE INADEQUAÇÃO PROCEDIMENTAL REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CÂNCER DE MAMA. MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA IMEDIATA. INDICAÇÃO MÉDICA DE CONCOMITÂNCIA. FRACIONAMENTO DOS ATOS CIRÚRGICOS PELA OPERADORA. NEGATIVA IMPLÍCITA E ABUSIVA CARACTERIZADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. MULTA DIÁRIA MANTIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DESPROVIDO. RECURSO DE JOCILENE WERNERSBACH PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes pedidos de obrigação de fazer e reparação por danos materiais e morais, em razão de obstáculos criados por operadora de plano de saúde para a realização simultânea de mastectomia radical e reconstrução mamária imediata em paciente com neoplasia maligna.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar a ocorrência de deserção do recurso da autora por ausência de preparo; (ii) definir se houve inadequação procedimental por falta de aditamento da inicial em tutela antecipada requerida em caráter antecedente; (iii) estabelecer se o direcionamento da paciente para hospital que não realiza a totalidade dos procedimentos prescritos conjuntamente configura negativa de cobertura e falha na prestação do serviço; (iv) determinar se o valor fixado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade frente à gravidade do quadro clínico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de manifestação judicial quanto ao pedido de assistência judiciária gratuita formulado na inicial enseja o deferimento tácito do benefício, o que afasta a tese de deserção por falta de preparo.

A fluência do prazo para aditamento da petição inicial na tutela antecipada requerida em caráter antecedente depende de intimação específica do autor para tal fim, o que não ocorreu no caso, restando preservada a adequação procedimental pelo protocolo voluntário da emenda.

Compete exclusivamente ao médico assistente a definição da abordagem terapêutica, sendo abusiva a conduta da operadora que fraciona procedimentos cuja realização concomitante possui expressa indicação médica e amparo legal (Lei 12.802/2013).

A autorização de cirurgia oncológica complexa em hospital desprovido de meios para a execução da reconstrução mamária imediata prescrita equivale a negativa implícita de cobertura e viola a boa-fé objetiva e o dever de atendimento integral.

O descumprimento do prazo judicial para viabilizar o agendamento cirúrgico em unidade hospitalar adequada justifica a manutenção das astreintes fixadas, ante a mora injustificada de cinco dias.

A recusa indevida de cobertura para tratamento de doença grave (câncer de mama "triplo negativo") agrava a aflição psicológica e a angústia da paciente, justificando a majoração da indenização por danos morais para R$ 5.000,00, patamar condizente com os precedentes da Câmara.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico desprovido. Recurso de Jocilene Wernersbach provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de manifestação do Judiciário quanto ao pedido de assistência judiciária gratuita leva à conclusão de deferimento tácito do benefício.

A passagem do procedimento da tutela antecedente para a fase definitiva exige intimação específica do autor para aditar a inicial.

É abusiva a conduta de operadora de plano de saúde que limita ou fraciona meios e procedimentos prescritos pelo médico assistente para o tratamento de câncer, especialmente quanto à reconstrução mamária imediata.

A negativa de cobertura para tratamento oncológico essencial enseja reparação por danos morais em virtude do agravamento do abalo psicológico da paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 11, art. 303, § 1º, inciso I, art. 487, inciso I; Lei 9.656/1998, art. 10-A; Lei 12.802/2013; Lei 9.797/1999, art. 2º, § 1º; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp n. 2.506.419/SP; STJ, REsp n. 1.938.645/CE; STJ, REsp n. 1.766.376/TO; STJ, REsp n. 2.193.872/PR; STJ, REsp n. 2.201.353/SP; STJ, Tema Repetitivo n. 235; STJ, REsp 2.203.537/SP.

PROCLAMAÇÃO DE RESULTADO DE JULGAMENTO

ACORDA
a Egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer dos recursos; rejeitar as preliminares suscitadas; no mérito, negar provimento ao recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e dar provimento ao recurso de JOCILENE WERNERSBACH, para majorar a indenização por danos morais ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e fixar, de ofício, os consectários legais.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, negar provimento ao recurso de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e dar provimento ao recurso de JOCILENE WERNERSBACH, para majorar a indenizacao por danos morais ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e fixar, de oficio, os consectarios legais, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000536-19.2024.8.08.0055

APELANTE/APELADA:
JOCILENE WERNERSBACH

APELADA/APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA
: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos por
JOCILENE WERNERSBACH
e por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença do id. 18231570, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara de Domingos Martins/ES, nos autos da Ação pelo procedimento comum ajuizada por
JOCILENE WERNERSBACH
em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Passo à análise conjunta dos recursos por não importar em tumulto processual.

Em contrarrazões, a parte apelada UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO suscita a deserção do recurso de JOCILENE WERNERSBACH. Considerando a precedência da matéria em relação ao mérito, passo ao exame da preliminar.

DA PRELIMINAR DE DESERÇÃO DO RECURSO DE JOCILENE WERNERSBACH

Conforme acima exposto, a apelada UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO argumenta que o recurso de apelação da apelante é deserto, pois não houve concessão dos benefícios da justiça gratuita nos autos.

Sem razão em seus argumentos.

Isso porque a apelante, ora autora, pleiteou a concessão dos benefícios da justiça gratuita ainda na petição inicial, ponto este que não foi objeto de enfrentamento pelo juízo
a quo
.

Conforme decidido pela Corte Especial do Colendo Superior Tribunal de Justiça, "a ausência de manifestação do Judiciário quanto ao pedido de assistência judiciária gratuita leva à conclusão de seu deferimento tácito, a autorizar a interposição do recurso cabível sem o correspondente preparo. Precedentes da Corte Especial" (EAREsp n. 2.506.419/SP, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Corte Especial, julgado em 18/12/2024, DJEN de 9/1/2025).

Assim,
rejeito
a preliminar suscitada.

É como voto.

DA INADEQUAÇÃO PROCEDIMENTAL DA TUTELA PROVISÓRIA REQUERIDA EM CARÁTER ANTECEDENTE

Verifica-se que a apelante UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta que o feito deve ser extinto sem julgamento de mérito em razão da inadequação procedimental, tendo em vista que a demanda foi ajuizada sob a sistemática do art. 303 do CPC, sem o devido aditamento da inicial no prazo legal.

O argumento não merece acolhida.

Isso porque, diferentemente da narrativa da operadora de plano de saúde, a autora, ora apelada e também apelante, realizou o aditamento previsto no inciso I do § 1º do artigo 303 do diploma processual civil, o que, inclusive, foi devidamente cientificado e impugnado pela parte contrária no id. 18231554.

Nesse particular, em relação ao termo inicial para realização do aditamento - que, segundo alega a recorrente, já estaria findado quando do aditamento -, o Colendo Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que é indispensável a intimação do autor para aditar a inicial e apresentar o seu pedido principal, vejamos:

[...] 2.
A passagem do "procedimento provisório da tutela antecedente"
[...]
para a fase da tutela definitiva exige intimação específica para o autor a propósito da necessidade de aditar a inicial. Aplicação analógica do art. 321, caput, do CPC/15.
Precedente da Terceira Turma no REsp. 1.766.376/TO, relatora Ministra Nancy Andrighi. 3. Recurso especial a que se dá parcial provimento. (REsp n. 1.938.645/CE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/6/2024, DJe de 6/9/2024 -
Informativo n. 821
)

[...] Além disso, a intimação do autor para o aditamento da inicial e o início do prazo de 15 (quinze) dias para a prática desse ato, previstos no art. 303, § 1º, I, do CPC/15, exigem intimação específica com indicação precisa da emenda necessária, como realizado pelo juízo do primeiro grau de jurisdição. 17. Recurso especial desprovido. (REsp. 1.766.376/TO,Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe 11.09.2018).

No caso dos autos, verifica-se que não houve intimação específica para a realização do aditamento, tendo a parte peticionado antes mesmo da referida diligência. Assim, não há falar em inadequação procedimental no caso dos autos.

Por isso,
afasto
a alegação.

É como voto.

Diante disso, conheço dos recursos, porquanto preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal e passo ao exame meritório.

MÉRITO

Em seu recurso (id. 18231571), a apelante
JOCILENE WERNERSBACH
alega que a sentença reconhece a falha na prestação do serviço, mas fixa indenização por dano moral em valor irrisório, desproporcional à gravidade dos fatos.

Argumenta que enfrentou atraso injustificado na autorização e no agendamento de cirurgia oncológica de mastectomia radical, linfadenectomia axilar, ressecção de linfonodo sentinela e reconstrução mamária imediata, todos recomendados para realização conjunta.

Aduz que, apesar de autorizados formalmente, os procedimentos não eram viabilizados no mesmo hospital, inviabilizando a execução concomitante indicada pelo médico.

Sustenta que realizou inúmeras tentativas administrativas, deslocamentos e acionamento da ANS, sem solução eficaz e, mesmo após a concessão da liminar, recebeu informação inverídica acerca da liberação do agendamento, tendo o cumprimento ocorrido apenas dias depois, de forma extemporânea.

Salienta que o contexto de neoplasia maligna do subtipo “triplo negativo”, de elevada agressividade, intensificou a angústia e o risco à própria vida.

Aponta que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) não atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e caráter pedagógico da indenização.

Assim, requer o conhecimento do recurso e o seu provimento, para que seja majorada a condenação ao pagamento da indenização por danos morais.

Contrarrazões no id. 18231636, com preliminar de deserção. No mérito, pugna pelo desprovimento do recurso.

Por sua vez, a recorrente
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em seu apelo (id. 18231574), aduz que não houve negativa administrativa, pois todos os procedimentos foram autorizados.

Defende que a operadora atua nos limites contratuais e regulamentares fixados pela ANS, sendo legítima a vinculação dos prestadores à modalidade do plano contratado.

Diz que inexistem os pressupostos da responsabilidade civil, ante a ausência de ato ilícito, sendo indevidos os danos materiais e morais reconhecidos.

Narra que a multa por descumprimento da liminar não deve subsistir, por inexistir resistência deliberada ao cumprimento da ordem judicial.

Pugna pelo conhecimento do recurso e o seu provimento, com a reforma integral da sentença e a extinção do feito sem resolução do mérito ou, subsidiariamente, a improcedência dos pedidos.

Em contrarrazões (id. 18231637), a apelada defende que sejam rechaçados os argumentos recursais.

Muito bem.

Verifica-se nos autos que a autora, ora apelante, foi diagnosticada com câncer de mama "triplo negativo" (estádio III) com infiltração do mamilo e auréola e, após quimioterapia neoadjuvante, houve indicação cirúrgica urgente. Sustenta na exordial a desídia da ré, que autorizou os procedimentos cirúrgicos (mastectomia) em local (Maternidade Unimed) onde não era realizada a reconstrução mamária imediata solicitada pelo cirurgião plástico, inviabilizando a cirurgia conjunta recomendada.

Assim, a recorrente pleiteou, em sede de tutela antecipada requerida em caráter antecedente, que a operadora de plano de saúde fosse compelida a realizar a cirurgia de mastectomia radical, com reconstrução mamária imediata e colocação de expansor/prótese e linfadenectomia axilar, nos termos da indicação médica (id. 18231469).

Após o regular trâmite processual, a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

[...] 4. DISPOSITIVO

Por todo o exposto, confirmo a liminar, ao tempo em que JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE, formulados na inicial, extinguindo o feito, com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

A) CONDENAR a ré a autorizar/possibilitar os procedimentos cirúrgicos de Mastectomia Radical da mama direita e construção mamária com retalho muscular ou miocutâneo e prótese e/ou expansor de tecido, Linfadenectomia Axilar e Ressecção de linfonodo sentinela à Autora;

B) CONDENAR a ré a pagar a quantia de R$ 5.380,00 (cinco mil trezentos e oitenta reais) à autora a título de indenização por danos materiais com correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula nº 43 STJ);

C) CONDENAR a ré a pagar a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) à autora a título de indenização por danos morais;

D) CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de multa.

CONDENO a requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85 do CPC. [...]

Adianto que o recurso da autora merece acolhida, devendo ser rechaçada a argumentação da ré, também apelante.

Em relação ao recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pontuo que, de fato, não houve negativa na autorização dos procedimentos, mas o plano de saúde apenas impôs óbice na realização de todas as cirurgias em um só local (Maternidade Unimed).

De acordo com os encaminhamentos dos ids. 18231468 e 18231469, houve expressa e urgente indicação médica, subscrita tanto pelo mastologista (Dr. Alfredo Rezende) quanto pelo cirurgião plástico (Dr. Felipe Colombo), para a realização
concomitante e imediata
de mastectomia radical e reconstrução mamária.

Ocorre que a operadora de saúde emitiu a autorização nº A5546248493, direcionando a paciente para a realização do ato cirúrgico na "Maternidade da Unimed" e, conforme demonstrado nos autos, a referida unidade hospitalar não realizava os procedimentos atinentes à cirurgia plástica de reconstrução mamária.

Corroborando com o narrado, o próprio cirurgião plástico assistente orientou a autora a solicitar a alteração do local de atendimento para o Hospital CIAS, situação esta também confirmada por prepostos da requerida em contatos telefônicos (id. 18231479 e 18231480), os quais não foram impugnados pela operadora de plano de saúde.

Nesse cenário, o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que “[...] nos casos de tratamento de câncer, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos indicados pelo médico responsável [...]” e “[...] a operadora de plano de saúde não pode limitar os meios e procedimentos prescritos para o tratamento de doença coberta [...]” (REsp n. 2.193.872/PR, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025).

Desta feita, revela-se insubsistente a tese da operadora de que teria cumprido sua obrigação contratual apenas com a liberação dos códigos no sistema, pois a autorização de uma cirurgia oncológica complexa sem os devidos meios para a realização equivale, materialmente, a uma negativa implícita e abusiva de cobertura.

A Corte Superior, em reiteradas decisões, aponta que cabe exclusivamente ao médico assistente indicar a abordagem necessária para a realização do tratamento. Desse modo, o fracionamento dos atos cirúrgicos por parte do plano de saúde, em contrariedade à prescrição médica de realização concomitante, afigura-se conduta abusiva e ilegal, vejamos:

[...] 6. O entendimento reiterado do STJ reforça que compete exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, cabendo à operadora custear a terapia indicada, conforme previsto contratualmente e em atenção à boa-fé objetiva. (...) 7. Recurso não conhecido." (REsp n. 2.201.353/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

Ressalte-se que a garantia de reconstrução mamária no mesmo tempo cirúrgico é um direito consagrado até mesmo para as pacientes que dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS). A Lei nº 12.802/2013, que alterou a Lei nº 9.797/1999, é categórica ao estabelecer, em seu art. 2º, § 1º, que "quando existirem condições técnicas, a reconstrução será efetuada no mesmo tempo cirúrgico".

A premissa de atendimento integral, humanizado e imediato é imposta legalmente à rede pública de saúde como forma de mitigar os graves abalos físicos e psicológicos decorrentes da mutilação do câncer, ponto este que também deve ser observado na saúde suplementar, cuja relação é pautada pela contraprestação pecuniária e pela estrita observância à boa-fé objetiva (Lei nº 9.656/98, art. 10-A).

Ademais, revela-se contraditória a tese defensiva da operadora ao asseverar que o plano da autora ("Personal Smart") possuía abrangência restrita, elencando apenas três hospitais como credenciados para atendimento (Hospital Praia da Costa, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia e Centro Médico Hospitalar de Vila Velha), e, na própria via administrativa, emitir a autorização prévia direcionando a paciente para a “Maternidade Unimed” a fim de realizar parte dos procedimentos necessários ao tratamento da autora.

Ora, se a operadora, por sua própria liberalidade, direcionou parte do procedimento para a sua Maternidade que, conforme documentos dos autos, nem sequer constava na suposta lista restritiva apresentada em contestação e em apelação, não pode posteriormente utilizar-se do argumento de "limitação de rede" para justificar o fracionamento indevido da cirurgia ou a incapacidade daquele local para realizar a reconstrução plástica exigida.

Nesse ponto, agrava ainda mais a situação o fato de que, nos próprios contatos telefônicos mantidos pela consumidora (conforme áudios acostados aos autos), as prepostas da operadora limitaram-se a repassar a responsabilidade da resolução do problema para a cliente e para o médico assistente, sem indicar, em momento algum, quaisquer outros hospitais da dita rede credenciada aptos a realizar o ato cirúrgico conjunto ou apresentar alternativas viáveis para a pronta solução do caso.

Portanto, cabia à ré providenciar, de imediato, o remanejamento para nosocômio apto a realizar a integralidade do tratamento conjuntamente, o que não ocorreu, restando caracterizada a falha na prestação do serviço (CDC, art. 14) e a ineficácia da autorização administrativa.

Por fim, em relação à aplicação da multa diária, da análise cronológica dos autos, extrai-se que a decisão liminar determinou a viabilização da cirurgia completa no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (id. 18231474).

A intimação da Unimed Vitória, por sua vez, ocorreu em 26/06/2024, às 15h19, ao passo que o termo final para o adimplemento da obrigação escoou-se em 28/06/2024, às 15h19 (id. 18231477).

Contudo, restou comprovado que o efetivo agendamento da cirurgia no hospital adequado ocorreu tão somente em 03/07/2024 (id. 18231482).

Desse modo, decorreram 05 (cinco) dias de mora injustificada por parte da operadora, estando escorreita a aplicação da multa diária.

Dito isso, não merece provimento o apelo da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Ultrapassada a ilicitude da conduta da ré, o apelo da autora almeja a majoração do valor da indenização por danos morais, irresignação esta que merece acolhida.

Isso porque o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) se mostra inferior às hipóteses semelhantes julgadas por esta Corte, notadamente em caso de entraves burocráticos para tratamento oncológico.

No caso dos autos, a apelante, ora autora, foi diagnosticada com câncer de mama de alto risco ("triplo negativo", estádio III), que, após suportar um extenuante ciclo de 16 sessões de quimioterapia, viu-se submetida a um verdadeiro impedimento na terapêutica prescrita pelos seus médicos assistentes.

A espera injustificada, superior a 60 (sessenta) dias após a quimioterapia, que só foi solucionada após a determinação judicial, traduz um sofrimento que ultrapassa o mero dissabor contratual

Diante da extensão do dano, das condições econômicas das partes e do caráter pedagógico-punitivo da medida, entendo que a fixação da verba indenizatória no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende perfeitamente aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, adequando-se aos parâmetros adotados por esta Egrégia Câmara em casos congêneres, vejamos:

[...] 3. Quanto ao pleito indenizatório, tem-se que o aborrecimento e a frustração suportados pelo apelado de fato superam o mero dissabor cotidiano, vez que teve negado o acesso a tratamento médico essencial à sua saúde, tendo de se submeter a reiteradas tentativas de obtenção da autorização e, por fim, somente obtendo sucesso após o ingresso em juízo, tudo isso em período em que já se encontrava com seu estado de saúde - físico e psicológico - abalado por conta de doença grave (câncer).
Verifica-se, pois, que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na origem a título de indenização por danos morais revela-se condizente com as circunstâncias deste caso concreto, bem como com a jurisprudência deste e . TJ/ES.
[...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0001162-52.2019 .8.08.0006, Relator: CARLOS SIMOES FONSECA, 3ª Câmara Cível)

[...] OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. [...]
5 . A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais. 6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado .
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1 . A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

Por todo o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil,
majoro
os honorários para 12% (doze por cento).

Ademais,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de JOCILENE WERNERSBACH, a fim de reformar a sentença recorrida e majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Por fim, ante a ausência de inserção dos critérios de juros e de correção monetária pelo juízo
a quo
, em se tratando de matéria de ordem pública que integra o pedido de forma implícita (STJ, Tema Repetitivo n. 235), possível o arbitramento neste segundo grau de jurisdição (STJ, AREsp 2813844/SP).

Assim, sobre a indenização por danos morais incidem juros moratórios desde a citação, pela Taxa SELIC, deduzido de seu valor o referente ao índice IPCA até a data do arbitramento, a partir de quando incidirá por inteiro a taxa SELIC, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
. Os danos materiais, por sua vez, deverão observar exclusivamente a Taxa SELIC desde o desembolso, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
. Já as astreintes, nos termos do entendimento pacificado do C. STJ, “o termo inicial para a correção monetária sobre as astreintes é a data do respectivo arbitramento (REsp 2203537/SP), devendo observar o índice IPCA-E, sendo vedada a aplicação de SELIC em virtude da impossibilidade de cumulação com juros de mora, sob pena de
bis in idem
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de rejeitar as preliminares suscitadas,
NEGAR PROVIMENTO ao recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e DAR PROVIMENTO ao recurso de JOCILENE WERNERSBACH, a fim de reformar a sentença recorrida e majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).