Tribunal: TJES
Processo: 5011340-33.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão julgador: ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-01-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011340-33.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
RECORRIDO: HILDA ZUPELLI DOS SANTOS
RELATOR(A):
ANA FLAVIA MELO VELLO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

Relatora
: Dra. Ana Flávia Melo Vello

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA
. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INICIAL DE COBERTURA DE MATERIAL (STENT) PARA CATETERISMO CARDÍACO DE URGÊNCIA. POSTERIOR AUTORIZAÇÃO APÓS REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PARTICULAR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO ANTE À FALHA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Relatório com base no ato sentencial, in verbis: “Trata-se de ação ajuizada por
HILDA ZUPELLI DOS SANTOS

(parte assistida por advogado particular)
em face de
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, por meio da qual alega que, em 13/05/2024, solicitou a liberação do procedimento de urgência do cateterismo cardíaco que, por sua vez, foi negado, sob o argumento de que o material, qual seja, o
stent
, não era abarcado pela cobertura contratual. Nesse viés, considerando a urgência para a realização do procedimento, a autora realizou, em 22/05/2024, de forma particular. Ocorre que, surpreendentemente, em 29/05/2024, o plano de saúde comunicou sobre a autorização do procedimento, razão pela qual postula o ressarcimento e a compensação moral”.

2. A sentença objurgada (id n.º 15683706) julgou parcialmente procedente os pedidos autorais para:
CONDENAR
a demandada a ressarcir à autora a importância de R$ 7.200,00 (sete mil e duzentos reais), acrescida de juros de mora a partir da citação (responsabilidade negocial) e correção monetária a partir do desembolso (23/04/2024).;
CONDENAR
a demandada a pagar à autora a importância de R$2.000,00 (dois mil reais), a título de compensação moral.

3. Através de Recurso Inominado a parte Ré, RECORRENTE pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos sob o fundamento de não houve negativa indevida de reembolso, mas sim que a solicitação foi negada por "ausência de previsão contratual" e/ou "falta da documentação pertinente por culpa exclusiva do autor e que o procedimento não possui cobertura obrigatória.

4. A sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida”).

5. O caso envolveu uma solicitação para um cateterismo cardíaco, procedimento inequivocamente ligado à saúde cardiovascular e frequentemente realizado em caráter de urgência. A demora na autorização ou a recusa indevida é fator agravante da falha, uma vez que a vida do beneficiário está em risco, violando o princípio da dignidade da pessoa humana e o dever de cautela da operadora.

6. A Recorrida foi inicialmente informada da negativa de cobertura do material (Stent), sob alegações contratuais. Diante da necessidade imperiosa de realizar o cateterismo, a paciente se viu forçada a custear o procedimento de forma particular. Posteriormente, a própria operadora retificou sua posição e comunicou a autorização do material, confirmando que ele constava coberto. Essa retificação tardia e posterior à realização do procedimento evidencia a falha: se o material era coberto e autorizado (como a própria Ré reconheceu), a negativa inicial foi ilegítima, caracterizando negligência e desídia em um momento crítico. Ademais o procedimento de cateterismo cardíaco, possui cobertura obrigatória e integral conforme a Lei nº 9.656/98 e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

7. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é que, se o tratamento (ato cirúrgico) está coberto pelo plano de saúde, o material e as técnicas necessárias à sua plena realização também devem ser cobertos. A exclusão de órteses, próteses ou materiais implantáveis, como o
stent
, indispensáveis ao sucesso do procedimento coberto, configura cláusula abusiva, pois desnatura a própria finalidade do contrato. A negativa inicial, portanto, foi ilícita. A própria posterior autorização da operadora — mesmo que tardia e ineficaz para o momento da urgência — apenas serviu para confirmar que o material era, de fato, coberto.

8. Uma vez configurada a falha da operadora ao negar o procedimento coberto, não pode a consumidora ser penalizada, tendo o seu direito de reembolso limitado à tabela contratual. A conduta da Recorrente obrigou a beneficiária a arcar com os custos integrais, e o reembolso deve ser integral como medida de reparação civil e para obstar que a operadora se beneficie da própria torpeza (
nemo auditur propriam turpitudinem allegans
).

9. A recusa inicial e ilegítima de cobertura de material para um procedimento cardíaco impôs à Recorrida um sofrimento desnecessário em um momento de extrema vulnerabilidade, obrigando-a a custear o tratamento de forma particular para preservar sua saúde e vida. Essa conduta da Recorrente — negligente, contraditória e que coloca em risco a vida do beneficiário — por si só, já justifica a indenização. O valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) arbitrado não comporta redução e deve ser mantido por respeitar os limites da devolutividade recursal.

10. Ante o exposto,
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da lei 9.099/95.

11. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte ré/recorrente no pagamento das custas, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 20% sobre o valor da condenação ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa.

Victor Moertenschlg da Costa Frias.

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)