Tribunal: TJES
Processo: 5016755-13.2022.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-06-29

Ementa:
A C Ó R D Ã O

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA MÉDICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. LIMITAÇÃO TEMPORÁRIA DE ATENDIMENTO. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer para custeio integral de tratamento médico e improcedente a reconvenção que pleiteava o ressarcimento de despesas hospitalares.

2. A apelante sustenta, preliminarmente, nulidade por cerceamento de defesa e, no mérito, a licitude da negativa de cobertura baseada em prazo de carência contratual e na limitação de atendimento às primeiras 12 horas, conforme norma da ANS.

II. Questão em Discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar para paciente em estado de emergência cardíaca, sob o fundamento de carência contratual e de limitação temporal de atendimento prevista em resolução administrativa.

III. Razões de Decidir

4. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois o magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir diligências inúteis quando a controvérsia for estritamente de direito e a matéria estiver pacificada.

5. É abusiva a negativa de cobertura em situações de urgência ou emergência se ultrapassado o prazo de carência de 24 horas da contratação, conforme a Súmula nº 597 do STJ.

6. A caracterização da emergência médica restou comprovada por laudo que atestou infarto agudo do miocárdio e risco imediato de vida, enquadrando-se no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

7. A limitação do atendimento às primeiras 12 horas, prevista na Resolução CONSU nº 13, é ilegal por restringir garantias fixadas em lei federal e esvaziar o objeto do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

IV. Dispositivo e Tese

8. Recurso conhecido e desprovido.

9. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura integral de internação para casos de emergência médica sob alegação de carência, caso decorridas 24 horas da contratação, sendo inaplicável a limitação temporal de 12 horas prevista em resolução administrativa."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12 e 35-C, I; CPC, arts. 370, parágrafo único, e 85, § 11; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 302; TJES, AI 5001705-46.2023.8.08.0000, Rel. Desª. Eliana Junqueira Munhos Ferreira; TJES, AI 00018766220178080012, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016755-13.2022.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

APELADO: MARIA DA PENHA SANTOS CARDOSO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A C Ó R D Ã O

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA MÉDICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. LIMITAÇÃO TEMPORÁRIA DE ATENDIMENTO. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer para custeio integral de tratamento médico e improcedente a reconvenção que pleiteava o ressarcimento de despesas hospitalares.

2. A apelante sustenta, preliminarmente, nulidade por cerceamento de defesa e, no mérito, a licitude da negativa de cobertura baseada em prazo de carência contratual e na limitação de atendimento às primeiras 12 horas, conforme norma da ANS.

II. Questão em Discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar para paciente em estado de emergência cardíaca, sob o fundamento de carência contratual e de limitação temporal de atendimento prevista em resolução administrativa.

III. Razões de Decidir

4. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois o magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir diligências inúteis quando a controvérsia for estritamente de direito e a matéria estiver pacificada.

5. É abusiva a negativa de cobertura em situações de urgência ou emergência se ultrapassado o prazo de carência de 24 horas da contratação, conforme a Súmula nº 597 do STJ.

6. A caracterização da emergência médica restou comprovada por laudo que atestou infarto agudo do miocárdio e risco imediato de vida, enquadrando-se no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

7. A limitação do atendimento às primeiras 12 horas, prevista na Resolução CONSU nº 13, é ilegal por restringir garantias fixadas em lei federal e esvaziar o objeto do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

IV. Dispositivo e Tese

8. Recurso conhecido e desprovido.

9. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura integral de internação para casos de emergência médica sob alegação de carência, caso decorridas 24 horas da contratação, sendo inaplicável a limitação temporal de 12 horas prevista em resolução administrativa."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12 e 35-C, I; CPC, arts. 370, parágrafo único, e 85, § 11; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 302; TJES, AI 5001705-46.2023.8.08.0000, Rel. Desª. Eliana Junqueira Munhos Ferreira; TJES, AI 00018766220178080012, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de

APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
em face da sentença proferida pelo d. Juízo da 3ª Vara Cível de Cariacica/ES que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
MARIA DA PENHA SANTOS CARDOSO,
julgou procedente o pedido inicial condenando a requerida, ora apelante, ao custeio integral do tratamento e julgando improcedente a reconvenção que buscava o ressarcimento de R$ 12.622,71.

Em suas razões (id.
19596015
), a apelante argui, preliminarmente, o cerceamento de defesa pelo indeferimento de expedição de ofício à ANS. No mérito, sustenta a licitude da negativa baseada em carência contratual de 180 dias para internação. Alega que a situação não configurava emergência por falta de atestado médico de risco iminente de morte e que o atendimento obrigatório limitava-se às primeiras 12 horas, nos termos da Resolução CONSU nº 13. Requer a anulação ou reforma da sentença para julgar procedente a reconvenção.

Contrarrazões apresentadas pela apelada (id.
19596022
), pugnando pela manutenção do julgado e reiterando a abusividade da negativa em casos de emergência.

É o breve relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5016755-13.2022.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

APELADO: MARIA DA PENHA SANTOS CARDOSO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuidam os autos de recurso de

APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
em face da sentença proferida pelo d. Juízo da 3ª Vara Cível de Cariacica/ES que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
MARIA DA PENHA SANTOS CARDOSO,
julgou procedente o pedido inicial condenando a requerida, ora apelante, ao custeio integral do tratamento e julgando improcedente a reconvenção que buscava o ressarcimento de R$ 12.622,71.

Em suas razões (id. 19596015), a apelante argui, preliminarmente, o cerceamento de defesa pelo indeferimento de expedição de ofício à ANS. No mérito, sustenta a licitude da negativa baseada em carência contratual de 180 dias para internação. Alega que a situação não configurava emergência por falta de atestado médico de risco iminente de morte e que o atendimento obrigatório limitava-se às primeiras 12 horas, nos termos da Resolução CONSU nº 13. Requer a anulação ou reforma da sentença para julgar procedente a reconvenção.

Contrarrazões apresentadas pela apelada (id. 19596022), pugnando pela manutenção do julgado e reiterando a abusividade da negativa em casos de emergência.

Inicialmente, a apelante sustenta nulidade processual pelo indeferimento de ofício à ANS para emissão de parecer técnico.

Já adianto que a insurgência não prospera.

Como destinatário da prova, cabe ao magistrado indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias (art. 370, parágrafo único, CPC). A controvérsia sobre carência em casos de emergência é matéria estritamente de direito e interpretação contratual, já amplamente pacificada na jurisprudência. Um parecer administrativo não vincularia a análise jurisdicional sobre a abusividade de cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98.

Em relação ao mérito propriamente dito, a controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura integral de internação para paciente em estado de emergência cardíaca, fundamentada em carência contratual.

O conjunto probatório, notadamente o laudo médico, atesta que a apelada, idosa, foi diagnosticada com infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca descompensada. Tal diagnóstico amolda-se perfeitamente ao conceito de emergência definido no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, que implica risco imediato de vida.

A questão é de direito sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

Súmula 597/
STJ
: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

No caso, a adesão ocorreu em 19/07/2022 e o evento em agosto de 2022, ultrapassando o prazo legal de 24 horas.

Repito, a caracterização da emergência médica ressai dos próprios documentos produzidos pela apelante. O laudo médico juntado à inicial descreve quadro de insuficiência cardíaca descompensada, infarto agudo do miocárdio tipo 2, com derrame pleural bilateral, derrame pericárdico moderado, alteração pressórica e troponina positiva.

O argumento de que a permanência da autora por 8 dias no pronto-socorro demonstraria ausência de urgência inverte a relação de causalidade: foi a negativa indevida da operadora que obstaculizou a transferência para a UTI, compelindo a família a buscar o plantão judiciário para garantir o direito à cobertura. A demora não é evidência de inexistência de emergência, é consequência da própria conduta da apelante.

Quanto à limitação do atendimento às primeiras 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13, este Tribunal e os e. Tribunais Pátrios consolidaram o entendimento de que normas infralegais não podem restringir garantias fixadas em lei federal. A interrupção do tratamento em meio a um quadro crítico de infarto sob o pretexto de carência esvazia o objeto do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). Nesse sentido:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA COMPROVADA MEDIANTE LAUDO MÉDICO. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98 . INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. A cobertura de internação, em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts . 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). Precedentes. 2 .
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ e 597/STJ, e à jurisprudência pacífica sobre a matéria
. 3. Requisitos do art. 300 CPC preenchidos pelo agravado a permitir a tutela de urgência . 4. Recurso desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001705-46.2023 .8.08.0000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

EMENTA : AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SÁUDE – URGÊNCIA – CARÊNCIA – MÁXIMO DE 24 HORAS – RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – IRRELEVÂNCIA – RECURSO IMPROVIDO. 1. Nos termos do art. 12, V, b, da Lei nº 9.656⁄98, o período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24 (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência. 2.
Por tal razão, a jurisprudência tem entendido que, face às situações de urgência, é irrelevante o quanto disposto na Resolução nº 13 do CONSU, não podendo, o plano de saúde, limitar a cobertura ao período de doze horas
. 3. Considerando que a medida liminar foi proferida visando garantir, ao menos provisoriamente, o direito à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana, eventual prejuízo sofrido pelo plano de saúde pode ser objeto de ressarcimento ao final da demanda. 4. Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00018766220178080012, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 08/08/2017, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2017)

DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL – PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA - AUSENTE NOTIFICAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – REESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – DEVIDOS – SUCUMBÊNCIA MANTIDA EM PRIMEIRO GRAU - HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A interpretação sistemática dos art. 35-C da Lei 9.656/98 c/c art. 12, inciso V, 'c', ambos do mesmo Diploma Legal, revela que diante de caso de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a cirurgia e a internação hospitalar pelo período necessário à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico, observando-se o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação. 2. O apelado firmou plano de saúde na data de 01/04/2015 e, assim, por óbvio havia cumprido o prazo máximo de 24 horas a partir da contratação do contrato para a cobertura de situações de urgência e emergência, no momento de seu pedido de internação clínica em 16/07/2015 (mais de três meses após a contratação). 3.
Outrossim, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado. Precedentes do STJ. 4. Nos casos de internação em situação emergencial, mostra-se abusiva a cláusula contratual que restringe o tratamento à forma ambulatorial e pelo período de 12 (doze) horas
. [...] (TJES, Classe: Apelação, 24151521556, Relator : FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2016, Data da Publicação no Diário: 19/10/2016).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. URGÊNCIA. CARÊNCIA. RESOLUÇÃO Nº 13 CONSU. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Solicitação médica de Raio X do tornozelo necessário a diagnosticar a lesão sofrida pelo primeiro Autor. 2. A Apelante obrigou-se, contratualmente, a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, não podendo fazer restrições que resultem na perda da finalidade do pacto, qual seja, de garantir a saúde e a vida do contratante. 3.
A Resolução nº 13 do CONSU, no entender pacífico da jurisprudência deste Tribunal, padece de ilegalidade, eis que ao restringir a cobertura da realização de exames, acaba por limitar o alcance do dever estabelecido no art. 35-C da Lei 9.656/98 - o que somente seria possível por lei, e não por regulamento.
4. Dano moral configurado pela negativa de realização do exame. Valor fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade (R$3.000,00) para cada Autor. 5. Negado seguimento a ambos os recursos. (TJ-RJ - APL: 00044059820108190204 RJ 0004405-98.2010.8.19.0204, Relator: DES. JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 10/12/2012, VIGÉSIMA CÂMARA CIVEL, Data de Publicação: 27/02/2013 13:33).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE –OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA – TROMBÓLISE VENOSA - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA COMPROVADA - NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS – INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98 –
INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS, ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE
– RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0009637-53.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 08.05.2021). (TJ-PR - APL: 00096375320208160001 Curitiba 0009637-53.2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 08/05/2021, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/05/2021)

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARTO. CARÊNCIA. 300 DIAS. LICITUDE. CESARIANA. URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. RECUSA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. LIMITAÇÃO. 12 HORAS DE ATENDIMENTO. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13 DE 3/11/1998. INAPLICABILIDADE. ALTERAÇÃO LEGISLATIVA POSTERIOR. SÚMULA Nº 302/STJ. INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a termo, nos termos do art. 12, V, alínea a da Lei nº 9.656/98. 2. A cobertura de atendimento de urgência, por complicações no parto, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). 3. Caracterizada situação de urgência, é ilegítima a negativa do plano de saúde em custear o parto de urgência (cesariana) solicitado durante o período de carência previsto no contrato. 4.
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”. 5. O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 foi alterado pela Lei nº 11.935/2009, posterior à Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998. O texto da lei não trouxe qualquer distinção ou limitação para a cobertura de urgência/emergência, razão pela qual o comando legislativo mais recente deve ser aplicado sem a invocada restrição
. 6. O descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral. É necessária a demonstração, por meio de provas idôneas, da violação dos direitos da personalidade. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 00038322220178070019 DF 0003832-22.2017.8.07.0019, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Data de Julgamento: 02/08/2019, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 07/08/2019).

Consequentemente, sendo ilícita a negativa de cobertura, a improcedência da reconvenção é medida que se impõe, devendo a operadora arcar integralmente com os custos do tratamento.

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença integralmente.

Em observância ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da causa principal e para 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico da reconvenção.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)