Tribunal: TJES
Processo: 5021115-22.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-05

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO DOBRO DA MENSALIDADE. EXISTÊNCIA DE TETO CONTRATUAL INFERIOR. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE ABUSIVIDADE OU DE INVIABILIZAÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a limitação do valor cobrado a título de coparticipação ao dobro do valor da mensalidade, em favor de menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, submetida a tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se deve ser mantida a decisão que limitou a coparticipação ao dobro do valor da mensalidade do plano; (ii) estabelecer se a cobrança da coparticipação limitada ao teto contratual de R$ 462,00 por beneficiário e por competência configura abusividade, excessiva onerosidade ou obstáculo concreto ao tratamento da menor com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação possui previsão contratual e encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, na Resolução CONSU nº 08/1998 e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento nem fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde.

O contrato principal estabelecia limite de coparticipação de R$ 400,00 por beneficiário e por competência, posteriormente reajustado pelo 5º Termo Aditivo para R$ 462,00, valor comunicado à beneficiária e efetivamente aplicado nas faturas de maior utilização.

A decisão agravada, ao limitar a coparticipação ao dobro da mensalidade, produziu resultado paradoxal, pois a mensalidade da menor era de R$ 362,62 e o dobro desse valor alcançava aproximadamente R$ 725,24, quantia superior ao teto contratual vigente e praticado de R$ 462,00.

A intervenção judicial em cláusula contratual validamente pactuada exige demonstração concreta de abusividade, excessiva onerosidade ou de que o fator moderador inviabiliza o tratamento prescrito, não bastando a mera existência de coparticipação ou a circunstância de o teto contratual superar parcialmente o valor da mensalidade.

A condição de hipervulnerabilidade da menor e a essencialidade do tratamento multidisciplinar não dispensam a demonstração de que a cobrança efetivamente praticada ultrapassa a capacidade financeira familiar a ponto de impedir a continuidade terapêutica ou comprometer despesas indispensáveis à subsistência.

O teto contratual correspondente a aproximadamente 1,27 vez o valor da mensalidade, não revela, em cognição sumária, discrepância suficiente para substituir judicialmente o parâmetro ajustado pelas partes.

A cláusula contratual vigente, observada pela operadora, mostra-se mais adequada do que a providência liminar deferida, pois impede cobrança superior ao limite pactuado e preserva o equilíbrio contratual sem prova atual de abusividade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. A coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e não constitui, no caso concreto, financiamento integral do procedimento nem fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. 2. O Poder Judiciário não deve substituir o teto contratual de coparticipação por outro critério sem demonstração de abusividade, excessiva onerosidade ou inviabilização do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021115-22.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. G. D. S. S.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO DOBRO DA MENSALIDADE. EXISTÊNCIA DE TETO CONTRATUAL INFERIOR. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE ABUSIVIDADE OU DE INVIABILIZAÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a limitação do valor cobrado a título de coparticipação ao dobro do valor da mensalidade, em favor de menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, submetida a tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se deve ser mantida a decisão que limitou a coparticipação ao dobro do valor da mensalidade do plano; (ii) estabelecer se a cobrança da coparticipação limitada ao teto contratual de R$ 462,00 por beneficiário e por competência configura abusividade, excessiva onerosidade ou obstáculo concreto ao tratamento da menor com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação possui previsão contratual e encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, na Resolução CONSU nº 08/1998 e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento nem fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde.

O contrato principal estabelecia limite de coparticipação de R$ 400,00 por beneficiário e por competência, posteriormente reajustado pelo 5º Termo Aditivo para R$ 462,00, valor comunicado à beneficiária e efetivamente aplicado nas faturas de maior utilização.

A decisão agravada, ao limitar a coparticipação ao dobro da mensalidade, produziu resultado paradoxal, pois a mensalidade da menor era de R$ 362,62 e o dobro desse valor alcançava aproximadamente R$ 725,24, quantia superior ao teto contratual vigente e praticado de R$ 462,00.

A intervenção judicial em cláusula contratual validamente pactuada exige demonstração concreta de abusividade, excessiva onerosidade ou de que o fator moderador inviabiliza o tratamento prescrito, não bastando a mera existência de coparticipação ou a circunstância de o teto contratual superar parcialmente o valor da mensalidade.

A condição de hipervulnerabilidade da menor e a essencialidade do tratamento multidisciplinar não dispensam a demonstração de que a cobrança efetivamente praticada ultrapassa a capacidade financeira familiar a ponto de impedir a continuidade terapêutica ou comprometer despesas indispensáveis à subsistência.

O teto contratual correspondente a aproximadamente 1,27 vez o valor da mensalidade, não revela, em cognição sumária, discrepância suficiente para substituir judicialmente o parâmetro ajustado pelas partes.

A cláusula contratual vigente, observada pela operadora, mostra-se mais adequada do que a providência liminar deferida, pois impede cobrança superior ao limite pactuado e preserva o equilíbrio contratual sem prova atual de abusividade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. A coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e não constitui, no caso concreto, financiamento integral do procedimento nem fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. 2. O Poder Judiciário não deve substituir o teto contratual de coparticipação por outro critério sem demonstração de abusividade, excessiva onerosidade ou inviabilização do tratamento.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de

Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por Ester Gonçalves de Souza Silveiro, menor impúbere, representada por sua genitora, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar a limitação do valor cobrado a título de coparticipação ao dobro da mensalidade do plano, com fulcro em sólida jurisprudência deste Egrégio Tribunal, visando assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar de saúde necessário à menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Nas razões recursais, sustenta a agravante, em síntese, que: (i) a cláusula de coparticipação é lícita e tem expressa previsão legal no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, bem como na Resolução CONSU nº 08/1998; (ii) o Tema Repetitivo nº 1.032 do Superior Tribunal de Justiça consagrou a validade das cláusulas de coparticipação expressamente ajustadas e informadas ao consumidor; (iii) o 5º Termo Aditivo ao Contrato, celebrado entre a Unimed e a estipulante Benevix em setembro de 2022, fixou o teto de coparticipação em R$ 462,00 (quatrocentos e sessenta e dois reais) por beneficiário e por competência, valor efetivamente praticado nos meses de alta utilização, conforme demonstrativos e boletos juntados aos autos; (iv) a agravante atuou sempre em estrita conformidade com o contrato e com as normas regulatórias da ANS, inexistindo qualquer prática abusiva; (v) inexistem os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência; e (vi) a decisão agravada produz efeito irreversível em desfavor da operadora. Requereu fosse concedido efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e, ao final, a revogação integral da tutela provisória.

Considerando que o presente agravo de instrumento impugna a mesma decisão interlocutória examinada no Agravo de Instrumento nº 5020853-72.2025.8.08.0000, interposto pela menor E.G.D.S.S., e que ambos os recursos serão submetidos a julgamento conjunto, impõe-se, por coerência interna e segurança jurídica, que a análise das questões comuns observe a mesma linha de fundamentação.

Embora os recursos tenham sido manejados por polos processuais distintos — de um lado, a beneficiária, buscando a redução do limite de coparticipação; de outro, a operadora, pretendendo a revogação integral da tutela —, ambos devolvem a esta Corte o exame da validade, extensão e adequação do mesmo comando judicial, a limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade do plano.

Assim, para evitar decisões contraditórias sobre idêntico suporte fático-jurídico, reporto-me, no que couber, aos fundamentos lançados no voto proferido no Agravo de Instrumento nº 5020853-72.2025.8.08.0000, sem prejuízo do enfrentamento específico das razões deduzidas neste recurso pela operadora agravante.

Pois bem. Cuida-se de menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 2, com dificuldades graves de socialização, linguagem e comportamento, submetida a tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo — psicologia infantil pelo método ABA, fonoaudiologia ABA e terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres —, totalizando 10 (dez) sessões semanais, conforme prescrição médica acostada aos autos originários.

O exame do conjunto probatório permite assentar, para a cognição sumária ora exercida, que o plano contratado é o produto "Participativo Estadual Adesão Enfermaria SOS", ANS nº 475.374/16-7, celebrado entre a Unimed Vitória e a estipulante Benevix Administradora de Benefícios Ltda. em setembro de 2017, com posterior cessão da carteira para a Allcare Administradora de Benefícios S.A. a partir de agosto de 2024; o 5º Termo Aditivo ao contrato, celebrado entre a Unimed e a Benevix em setembro de 2022, alterou a cláusula de mecanismos de regulação para fixar o limite de coparticipação em R$ 462,00 (quatrocentos e sessenta e dois reais) por beneficiário e por competência; e os demonstrativos de utilização e os boletos de cobrança juntados comprovam que a operadora vinha aplicando efetivamente esse teto nos meses de alta utilização da menor agravada, nas competências de setembro de 2024, dezembro de 2024, janeiro de 2025, fevereiro de 2025, março de 2025 e subsequentes.

A decisão agravada fixou como parâmetro o dobro do valor da mensalidade, o que resulta, considerando a mensalidade da menor no patamar de R$ 362,62 valor aferível dos boletos juntados aos autos referência - em teto de aproximadamente
R$
725,24
.

Ocorre que tal critério produz resultado paradoxal e contrário à finalidade protetiva da tutela, pois supera em termos o teto contratual de R$ 462,00 (quatrocentos e sessenta e dois reais) efetivamente praticado pela operadora, de modo que a decisão judicial que pretendia proteger a consumidora acabou, involuntariamente, por autorizar encargo superior ao contratualmente estabelecido.

Impende registrar que o Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão (ID origem 84380403) foi celebrado originalmente entre a operadora Unimed Vitória e a estipulante Benevix Administradora de Benefícios Ltda., em 03 de agosto de 2017. A genitora da agravada aderiu ao referido contrato em 01.07.2022, conforme proposta de adesão ao ID origem 84380406.

Posteriormente, conforme noticiado nos autos e corroborado pelos documentos de cobrança mais recentes, houve a cessão da carteira de clientes, oportunidade em que a Allcare Administradora de Benefícios S.A. sucedeu a Benevix na posição de estipulante e administradora do contrato, sub-rogando-se nos direitos e obrigações da avença original .

No que tange à disciplina da
coparticipação
, o
Contrato Principal de 2017
, em sua redação original, estabelecia na
Cláusula 10.13.3.1
um limitador expresso no importe de
R$ 400,00 (quatrocentos reais)
por beneficiário e por competência
. In verbis:
“
10.13.3.1.
A cobrança da coparticipação está limitada a R$ 400,00 por beneficiário e por competência, sendo este limite não cumulativo
”.
Ocorre que, tratando-se de vínculo de trato sucessivo sujeito a variações de custos e atualizações monetárias, tal valor não permaneceu estático no tempo.

Conforme se depreende do
5º Termo Aditivo ao Contrato (ID origem
84379947
)
, formalizado ainda entre a Unimed e a Benevix em
setembro de 2022
, houve a reajuste das bases financeiras da avença, e naquela oportunidade, a
Cláusula 2.1
do Aditivo alterou a redação original, reajustando expressamente o teto da coparticipação para
R$ 462,00 (quatrocentos e sessenta e dois reais)
por beneficiário/competência, havendo a comunicação do reajuste à agrava
da
conforme demonstra o ID 84379952 .

Verifico ainda que a operadora e a estipulante Allcare vinham aplicando o teto contratual vigente e atualizado (de R$ 462,00), conforme demonstram os boletos (ID 84379951 e 84379952 ), faturas, fichas financeiras de demonstrativos de coparticipação (ID 84380405 e 84380404 ) colacionados ao feito referência, os quais comprovam justamente a “trava” da cobrança neste exato valor nos meses de alta utilização, e a título de exemplo, cito as faturas nas competências de 09/2024, 12/2024, 01/2025 e etc, onde a coparticipação da menor agravada fixou-se no valor de R$ 462,00, nenhum centavo além desse valor.

O valor total estampado nos boletos de cobrança — algumas vezes superior a R$ 1.000,00 — não deve ser confundido com a coparticipação isolada da menor. O documento de cobrança consubstancia uma obrigação complexa, englobando cumulativamente: (i) a mensalidade da titular (genitora); (ii) a mensalidade da dependente (a menor Agravada); (iii) a coparticipação decorrente da utilização da titular; e (iv) a coparticipação decorrente da utilização da menor. Por exemplo, na competência de setembro de 2024, o boleto no valor de R$ 1.312,07 resultou da soma do teto de coparticipação total da menor (R$ 462,00) com a utilização da genitora (R$ 105,00), além das mensalidades de ambas, evidenciando, ao menos em superficial cognição, que a trava de coparticipação contratual em favor da infante foi efetivamente aplicada.

A jurisprudência consolidada do colendo Superior Tribunal de Justiça, embora reconheça a licitude do mecanismo de coparticipação, impõe-lhe um
limite material
: a sua aplicação não pode se converter em fator que inviabilize o acesso à saúde ou que represente uma "restrição severa aos serviços médico-hospitalares" (REsp 1.566.062/RS). A finalidade do instituto é a moderação do uso, e não a criação de uma barreira econômica que impeça a continuidade de tratamento essencial. É o que se colhe nas seguintes ementas:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA
. [...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
[...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação,
desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês,
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023).

“(...). 2. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator que limite seriamente ou inviabilize o acesso aos serviços de assistência à saúde, como ocorreu no caso. (AgInt no AREsp n. 2.787.713/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025.)

Na presente hipótese,
o limite material foi estabelecido entre as partes
(inicialmente no valor de R$ 400,00 e posteriormente atualizado para R$ 462,00 ao mês, por beneficiário e por competência), constando expressamente do contrato celebrado e dos seus subsequentes aditivos, sendo este, inclusive, o valor efetivamente praticado nas faturas emitidas em desfavor da menor, conforme já demonstrado neste
decisum
.

Não há, portanto, nos elementos ora analisados em sede de cognição deste agravo, demonstração de que o fator moderador estabelecido contratualmente venha a se revestir de caráter abusivo ou que, concretamente, esteja inviabilizando o tratamento continuado do Transtorno do Espectro Autista da menor, afinal, o limite máximo de coparticipação estabelecido contratualmente corresponde a aproximadamente

1,
27
vezes o valor da mensalidade
atual, inexistindo, portanto, grandes discrepâncias ao valor da mensalidade pago pela Agrava
da
a consubstanciar a alegada abusividade.

Nesse contexto, não há que se falar em limitação da coparticipação ao valor equivalente à mensalidade do plano. Isso porque a intervenção judicial sobre cláusula contratual validamente pactuada pressupõe a demonstração concreta de abusividade, excessiva onerosidade ou de que o mecanismo de regulação, tal como aplicado no caso específico, esteja funcionando como obstáculo real ao acesso ao tratamento prescrito.

Não basta, para tanto, a mera existência de coparticipação, tampouco a circunstância de o teto contratual superar, em alguma medida, o valor da mensalidade.
Não é o que orienta a Corte de Cidadania.

A parte contrária frequentemente confunde limite mensal de desembolso com limitação absoluta do débito. No julgamento do paradigmático REsp 2.001.108/MT , relatado pela Ministra Nancy Andrighi, e recentemente reafirmado nos EDcl no AREsp 3.040.065/MT em fevereiro de 2026 , o STJ definiu que, o valor da mensalidade pode servir como teto para o desembolso mensal do usuário, a fim de proteger sua dignidade e estabilidade financeira imediata. No entanto, isso não extingue a dívida excedente, e o valor que ultrapassar a mensalidade em determinado mês pode ser cobrado de forma diferida (parcelada) nas faturas dos meses subsequentes. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIOS DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. EXISTÊNCIA. CORREÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES. 1. Havendo omissão no acórdão embargado, mister se faz a sua correção. 2. É assente no STJ o entendimento segundo o qual, para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde. 3.
Esta Corte Superior estabeleceu que, com o fim de proteger a dignidade do usuário diante da incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023)
.
4. No caso, em que pese a legalidade da cobrança de coparticipação até o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, inexiste óbice para a cobrança de eventual montante excedente em mensalidades futuras, respeitada a limitação imposta
. 5. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes. (STJ - EDcl no AREsp: 00000000000003040065 MT 2025/0334223-4, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 09/02/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 18/02/2026)

No caso, a coparticipação possui previsão contratual, vem sendo limitada ao teto de R$ 462,00 por beneficiário e por competência, e não se mostra, a partir dos elementos atualmente disponíveis, desproporcional ou incompatível com a função moderadora própria dessa modalidade contratual. A diferença entre o valor da mensalidade atualmente paga e o teto máximo de coparticipação é relativamente reduzida, não revelando, por si só, discrepância bastante para autorizar a substituição judicial do parâmetro livremente ajustado pelas partes.

Admitir a limitação automática da coparticipação ao exato valor da mensalidade, sem prova de que o teto contratual inviabiliza o tratamento ou compromete o sustento familiar da beneficiária (não tendo sido juntado sequer comprovante de renda da família), importaria indevida ingerência do Poder Judiciário na relação privada, com revisão de cláusula contratual válida sem a demonstração dos pressupostos jurídicos que autorizam o controle de abusividade.

Não se desconhece a condição de hipervulnerabilidade da menor, tampouco a essencialidade do tratamento multidisciplinar indicado. Todavia, tais circunstâncias, embora relevantes, não dispensam a parte do ônus de demonstrar que a cobrança efetivamente praticada ultrapassa sua capacidade financeira mensal de modo a impedir a continuidade terapêutica ou a comprometer despesas indispensáveis à subsistência do núcleo familiar. Ausente tal demonstração, não há base probatória suficiente para reduzir o teto contratual de R$ 462,00 ao valor da mensalidade, o que poderá ser produzido posteriormente nos autos referência.

Por ora, impõe-se reconhecer que a cláusula contratual vigente – e vinha sendo observada pela operadora - mostra-se mais benéfica à menor recorrida do que a própria providência liminar deferida pelo juízo a quo, razão pela qual não se vislumbra, à luz da técnica processual e do direito material aplicável, fundamento plausível para reformar tal equilíbrio contratual já efetivado em favor da consumidora.

Por ora, impõe-se reconhecer que a cláusula contratual vigente (e que vinha sendo observada pela operadora) mostra-se mais adequada do que a providência liminar deferida pelo juízo a quo, afinal, o decisum vergastado, ao limitar a coparticipação ao dobro da mensalidade, acabou por impor gravame a ambas as partes, de um lado, agravou a condição financeira da menor consumidora, ao autorizar teto superior ao contratualmente previsto e efetivamente praticado; de outro, interferiu na esfera contratual da operadora sem demonstração concreta, neste momento processual, de abusividade, excessiva onerosidade ou inviabilização do tratamento. Razão pela qual não se vislumbra, à luz da técnica processual e do direito material aplicável, fundamento plausível para substituir o equilíbrio contratual já efetivado em favor da consumidora.

Pelo exposto, conheço do Agravo de Instrumento e
dou-lhe provimento
, para reformar a decisão agravada no que tange ao critério de limitação da coparticipação, determinando que o valor da coparticipação a ser exigido da menor Agravada mantenha-se limitado ao teto mensal (atualmente de R$ 462,00) por beneficiário e por competência, como contratualmente estabelecido.

É como voto.