Tribunal: TJES
Processo: 5019721-05.2025.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão julgador: EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar; Internação/Transferência Hospitalar; Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI)
Data de julgamento: 2026-07-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência que determinou a autorização e custeio integral de internação e tratamento médico-hospitalar em UTI de paciente idosa diagnosticada com sepse urinária/abdominal, bem como condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora sustenta a validade da negativa de cobertura em razão do não cumprimento da carência contratual de 180 dias, inexistência de situação de urgência ou emergência, exercício regular de direito e excesso do quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação em UTI fundada em cláusula de carência contratual quando comprovada situação de urgência ou emergência médica; (ii) estabelecer se a cobertura emergencial pode ser limitada às primeiras 12 horas de atendimento; (iii) determinar se a recusa de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável; e (iv) verificar a adequação dos consectários legais incidentes sobre a condenação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A relação jurídica estabelecida entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ.
4.
O conjunto probatório demonstra que a autora, com 96 anos de idade, apresentou quadro grave de sepse urinária/abdominal, acompanhado de febre, sonolência, prostração e piora laboratorial, circunstância que caracteriza inequívoca situação de urgência e emergência médica.
6.
A cláusula contratual de carência não prevalece em hipóteses de urgência e emergência após transcorridas 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula nº 597 do STJ.
7.
A Resolução nº 13/1998 do CONSU não pode restringir o direito legalmente assegurado à cobertura integral do atendimento emergencial, sendo inaplicável a limitação da cobertura às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial.
8.
A jurisprudência consolidada do STJ considera abusiva a limitação temporal de internação hospitalar em situações emergenciais, nos termos da Súmula nº 302 do STJ.
9.
A negativa indevida de cobertura em contexto de emergência ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura ato ilícito apto a gerar sofrimento psicológico e angústia, especialmente diante da vulnerabilidade da paciente idosa acometida por quadro infeccioso grave.
10.
O valor fixado a título de danos morais em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, o período de espera por leito de UTI e a condição clínica da autora.
11.
A incidência de juros moratórios de 1% ao mês desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento está em conformidade com o art. 405 do Código Civil e com a Súmula nº 362 do STJ, não havendo falar em aplicação exclusiva da taxa SELIC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento
:
13.
A cláusula de carência contratual não pode obstar cobertura de internação e tratamento médico em situação de urgência ou emergência após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde.
14.
É abusiva a limitação da cobertura emergencial às primeiras 12 horas de atendimento quando necessária a internação hospitalar para preservação da vida e da saúde do beneficiário.
15.
A negativa indevida de cobertura de tratamento emergencial por operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável.
16.
A fixação de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 mostra-se adequada e proporcional em hipóteses de negativa indevida de internação emergencial de paciente em estado grave.
18.
Os juros moratórios de 1% ao mês desde a citação e a correção monetária a partir do arbitramento observam a legislação civil e a jurisprudência consolidada do STJ.
Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, arts. 2º, 3º e 47; CC, arts. 186 e 405; CPC, art. 302.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas nº 302, 362, 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp 1.571.523/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 15.03.2021; STJ, AgInt no REsp 1.796.795/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17.06.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.122.995/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 07.11.2017; STJ, AgInt no AREsp 2.233.251/CE, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 29.05.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.393.271/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; TJES, ApCiv 5003822-65.2023.8.08.0014, Rel. Des. Fabio Brasil Nery, j. 16.03.2026; TJES, AC 5007443-45.2024.8.08.0011, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 17.06.2025; TJES, AC 0001506-82.2015.8.08.0035, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.12.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019721-05.2025.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA DA PENHA AUGUSTA e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência que determinou a autorização e custeio integral de internação e tratamento médico-hospitalar em UTI de paciente idosa diagnosticada com sepse urinária/abdominal, bem como condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora sustenta a validade da negativa de cobertura em razão do não cumprimento da carência contratual de 180 dias, inexistência de situação de urgência ou emergência, exercício regular de direito e excesso do quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação em UTI fundada em cláusula de carência contratual quando comprovada situação de urgência ou emergência médica; (ii) estabelecer se a cobertura emergencial pode ser limitada às primeiras 12 horas de atendimento; (iii) determinar se a recusa de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável; e (iv) verificar a adequação dos consectários legais incidentes sobre a condenação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A relação jurídica estabelecida entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ.
4.
O conjunto probatório demonstra que a autora, com 96 anos de idade, apresentou quadro grave de sepse urinária/abdominal, acompanhado de febre, sonolência, prostração e piora laboratorial, circunstância que caracteriza inequívoca situação de urgência e emergência médica.
6.
A cláusula contratual de carência não prevalece em hipóteses de urgência e emergência após transcorridas 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula nº 597 do STJ.
7.
A Resolução nº 13/1998 do CONSU não pode restringir o direito legalmente assegurado à cobertura integral do atendimento emergencial, sendo inaplicável a limitação da cobertura às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial.
8.
A jurisprudência consolidada do STJ considera abusiva a limitação temporal de internação hospitalar em situações emergenciais, nos termos da Súmula nº 302 do STJ.
9.
A negativa indevida de cobertura em contexto de emergência ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura ato ilícito apto a gerar sofrimento psicológico e angústia, especialmente diante da vulnerabilidade da paciente idosa acometida por quadro infeccioso grave.
10.
O valor fixado a título de danos morais em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, o período de espera por leito de UTI e a condição clínica da autora.
11.
A incidência de juros moratórios de 1% ao mês desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento está em conformidade com o art. 405 do Código Civil e com a Súmula nº 362 do STJ, não havendo falar em aplicação exclusiva da taxa SELIC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento
:
13.
A cláusula de carência contratual não pode obstar cobertura de internação e tratamento médico em situação de urgência ou emergência após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde.
14.
É abusiva a limitação da cobertura emergencial às primeiras 12 horas de atendimento quando necessária a internação hospitalar para preservação da vida e da saúde do beneficiário.
15.
A negativa indevida de cobertura de tratamento emergencial por operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável.
16.
A fixação de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 mostra-se adequada e proporcional em hipóteses de negativa indevida de internação emergencial de paciente em estado grave.
18.
Os juros moratórios de 1% ao mês desde a citação e a correção monetária a partir do arbitramento observam a legislação civil e a jurisprudência consolidada do STJ.
Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, arts. 2º, 3º e 47; CC, arts. 186 e 405; CPC, art. 302.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas nº 302, 362, 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp 1.571.523/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 15.03.2021; STJ, AgInt no REsp 1.796.795/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17.06.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.122.995/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 07.11.2017; STJ, AgInt no AREsp 2.233.251/CE, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 29.05.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.393.271/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; TJES, ApCiv 5003822-65.2023.8.08.0014, Rel. Des. Fabio Brasil Nery, j. 16.03.2026; TJES, AC 5007443-45.2024.8.08.0011, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 17.06.2025; TJES, AC 0001506-82.2015.8.08.0035, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.12.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5019721-05.2025.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MARIA DA PENHA AUGUSTA

RELATOR: DESEMBARGADOR FERNA
NDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES (evento 19791260) que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por
MARIA DA PENHA AUGUSTA
, julgou procedentes os pedidos iniciais para:
(i)
confirmar a tutela de urgência deferida, tornando definitiva a obrigação da operadora ré de autorizar e custear integralmente a internação e o tratamento médico-hospitalar da primeira autora na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de hospital da rede credenciada; e
(ii)
condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de compensação por danos morais, valor este acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária pelo IPCA-E a partir do arbitramento.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 19791261, a apelante sustenta, em síntese, a impossibilidade de inversão do ônus da prova por ausência de hipossuficiência técnica ou jurídica e defende a legitimidade da negativa de cobertura sob o argumento de que a paciente não cumpriu a carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internação clínica e cirúrgica, em contrato com apenas 13 (treze) dias de vigência. Alega que o quadro de infecção urinária não caracteriza urgência ou emergência por inocorrência de risco de morte imediato. Aduz, ainda, que agiu em exercício regular de direito, com base na boa-fé, no
pacta sunt servanda
e no equilíbrio econômico-atuarial do plano de saúde, o que afasta o dever de indenizar e, subsidiariamente, requer a redução ou exclusão do
quantum
de danos morais com a aplicação exclusiva da taxa SELIC, além da revogação da tutela de urgência e aplicação do artigo 302 do Código de Processo Civil.

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada (evento 19791266), manifestando-se pelo total desprovimento do recurso de apelação.

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso de apelação interposto e passo à análise das razões suscitadas.

De início, afasto a insurgência da apelante quanto à inversão do ônus da prova. Cuidando-se de inequívoca relação de consumo estabelecida entre a usuária do serviço e a operadora do plano de saúde, incidem as diretrizes protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ).

Superado tal ponto, registro que o cerne da presente controvérsia reside em verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar a transferência e a internação em leito de UTI de paciente com 96 (noventa e seis) anos de idade, diagnosticada com quadro de sepse de foco urinário/abdominal, sob o argumento de cumprimento de período de carência contratual (180 dias).

Compulsando detalhadamente os autos, observa-se que a autora aderiu ao plano de saúde em 10/05/2025 e que no dia 23/05/2025 — decorridos 13 (treze) dias do início da vigência contratual —, a beneficiária necessitou de assistência médica hospitalar emergencial. A alegação da operadora de que o quadro de saúde da paciente consistia em mera infecção urinária sem caráter emergencial colide frontalmente com as robustas provas documentais produzidas. O Receituário Médico da Diretoria de Saúde da Polícia Militar (HPM), datado de 23/05/2025 e assinado pela Dra. Lyanari Maria Gramlich Piva - CRM/ES 10901 (evento 19790576), descreve com clareza a gravidade da situação:

Paciente idosa, 96 anos (...) apresentando piora do quadro clínico; evoluiu com adinamia, hiporexia e queda do estado geral mantendo febre aferida
e quadro diarreico (...). Trazida para atendimento neste serviço com quadro febril e sonolência / prostração / apatia,
atendida em caráter emergencial
(...) com hipótese de SEPSE URINÁRIA. (...) exames evidenciaram piora da leucocitose e PCR. (...) Desta forma,
pela gravidade do quadro solicita-se internação hospitalar
.

Nesse contexto, embora seja legítima a estipulação de prazos de carência nos contratos de plano de saúde em situações de normalidade, a exigência desse período mitigador é afastada nos casos de urgência e emergência médica, cujo prazo máximo de carência é legalmente fixado em 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998. Tal matéria encontra-se pacificada perante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme o enunciado da Súmula nº 597:

Súmula nº 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Saliente-se, ainda, que nos casos de urgência e emergência, o tratamento não pode estar restrito apenas às 12 (doze) primeiras horas e ao atendimento ambulatorial, conforme afirmado pela operadora de saúde. Nota-se que a apelante fundamenta tal argumentação nos artigos 2º e 3º da Resolução nº 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (CONSU), os quais preveem:

“Art. 2º
O plano ambulatoria
l deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

“Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

§1
o
.
No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

Insta salientar que o CONSU, ao regulamentar a Lei, delimitou o direito ao atendimento em situação emergencial, restringindo-o às doze primeiras horas de atendimento ambulatorial, contrariando frontalmente a
ratio
que estrutura a carência e o equilíbrio das prestações da operadora e do usuário no plano de saúde, descabendo, portanto, aplicar a Resolução. Nesse sentido, o seguinte entendimento do Tribunal da Cidadania, proferido incidentalmente em caso que cuidou indiretamente da Resolução nº
13
do CONSU:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.
3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes."
(AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

Em igual teor:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.796.795/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/6/2019, DJe de 25/6/2019.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.122.995/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 7/11/2017, DJe de 14/11/2017.)

Observa-se que a jurisprudência majoritária do STJ manifesta-se no sentido de que, mesmo nos casos em que assegurada a internação emergencial no período de carência, não há que se falar em limitação às doze primeiras horas, aplicando o enunciado sumular nº 302, que entende abusivo preceito contratual nesse sentido, considerando a finalidade do contrato entabulado.

No que se refere aos danos morais, a jurisprudência pátria firmou-se no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de urgência ou emergência médica pela operadora de plano de saúde não configura mero inadimplemento contratual, mas sim ato ilícito causador de sofrimento psicológico e angústia, ensejando dever de indenizar. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."(AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis . Precedentes
. 3. A admissibilidade do recurso especial exige a clareza na indicação dos dispositivos de lei federal supostamente contrariados, bem como a explanação precisa da medida em que o acórdão recorrido teria afrontado cada um desses artigos, sob pena de incidência da Súmula 284/STF. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.233.251/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3.
"A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra"
(AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.393.271/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

In casu
, o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se adequado às peculiaridades do caso concreto, em que a paciente idosa, acometida por quadro infeccioso generalizado (sepse), teve a internação emergencial negada pela operadora mediante resposta puramente burocrática emitida por assistente administrativa

Enfatiza-se que a autora permaneceu internada em leito de pronto-socorro público no Hospital da Polícia Militar (HPM) à espera de transferência para leito de UTI, situação que perdurou do dia 23/05/2025 até o dia 27/05/2025, data em que foi finalmente transferida para a Clínica dos Acidentados pela Central de Regulação do Estado.

Registro, por oportuno, que a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo ampara a manutenção do valor fixado na sentença, conforme se depreende dos seguintes precedentes de casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por samp Espírito Santo assistencia médica s. A contra sentença que em ação de obrigação de fazer ajuizada por georgia Ribeiro peronni julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.449,17 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais em razão de negativa de internação de paciente diagnosticada com tromboembolismo pulmonar. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (I) definir se a negativa de autorização para internação em razão de carência contratual configura conduta lícita quando o quadro clínico é de emergência; (II) estabelecer se são devidos danos materiais e morais diante da recusa de cobertura. III. Razões de decidir 3. A operadora de plano de saúde à luz do art. 35-c I da Lei nº 9.656/1998 deve garantir cobertura em situações de emergência independentemente do prazo de carência desde que ultrapassadas 24 horas da contratação. 4. A cláusula contratual que restringe cobertura de urgência/emergência por prazo de carência superior a 24 horas é considerada abusiva conforme a Súmula nº 597 do STJ. 5. O laudo médico comprovou quadro emergencial de tromboembolismo pulmonar com indicação de internação imediata o que torna ilícita a negativa de autorização por carência. 6. A recusa indevida de cobertura em situação de risco à vida viola direitos da personalidade e gera dano moral indenizável conforme reiterada jurisprudência do STJ. 7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) observa o método bifásico atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade inexistindo excesso que justifique redução. 8. Demonstrados os gastos realizados pela autora para custear a internação não autorizada impõe-se a indenização por danos materiais. lV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve assegurar cobertura de internação em situação de emergência sendo abusiva a negativa fundada em carência superior a 24 horas da contratação. 2. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998 art. 35-c I; CPC art. 85 §11. Jurisprudência relevante citada: STJ Súmula nº 597; TJES AC 5002514-95.2022.8.08.0024 Rel. Des. Carlos simões Fonseca publ. 10/12/2024; TJES AC 5014269-78.2021.8.08.0048 relª desª vânia massad campos publ. 21/11/2024; STJ agint no aresp 1.302.294/SP Rel. Min. Lázaro Guimarães dje 1/10/2018.
(TJES; ApCiv 5003822-65.2023.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Fabio Brasil Nery; Data 16/03/2026)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). LAUDO MÉDICO ATESTANDO SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA NA HIPÓTESE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame apelação cível interposta por unimed sul capixaba - cooperativa de trabalho médico, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados usuária do plano de saúde, determinando: (I) a autorização e fornecimento de todo o aparato necessário à realização de cirurgia bariátrica por profissionais credenciados,; e (II) o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão há duas questões em discussão: (I) definir se é possível compelir plano de saúde a autorizar e custear cirurgia bariátrica durante o período de cobertura parcial temporária (cpt), em caso de urgência; (II) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir a cláusula contratual que prevê cpt para doenças preexistentes, embora válida em regra, não prevalece diante de situação de urgência médica atestada por laudo médico fundamentado, nos termos dos arts. 12, V, c, e 35-c, I, da Lei nº 9.656/98. O laudo técnico firmado por médico assistente atestou expressamente a urgência do procedimento, diante do risco à vida da paciente, portadora de obesidade grau III, com comorbidades graves e falência das abordagens terapêuticas conservadoras. A operadora do plano, mesmo ciente do parecer médico, não produziu contraprova idônea para infirmá-lo, limitando-se a alegações genéricas, o que atrai a presunção de veracidade da recomendação médica. A jurisprudência do STJ, consubstanciada na Súmula nº 597, estabelece que a cláusula que impõe carência para procedimentos de urgência é abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação. A negativa indevida de cobertura, em contexto de emergência médica, configura ilícito civil e gera abalo psíquico indenizável, nos moldes do art. 186 do Código Civil, sendo o valor de R$ 10.000,00 proporcional à lesão sofrida. lV. Dispositivo e tese recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica realizada em caráter de urgência durante o período de cobertura parcial temporária (cpt), desde que a urgência esteja devidamente comprovada por laudo médico. A recusa indevida de cobertura, em situação de urgência, configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 11, 12, V, c, e 35-c, I; CC, art. 186; CPC, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 302 e 597; RESP 1.578.533/SP, Rel. Min. Nancy andrighi, j. 13.11.2018; TJES, AP. Cível nº 5009829-39.2021.8.08.0048, Rel. Des. Eliana Junqueira, j. 18.10.2022; TJ-RJ, apl nº 0037049-22.2014.8.19.0021, Rel. Des. Maria da glória oliveira, j. 07.12.2016.
(TJES; AC 5007443-45.2024.8.08.0011; Quarta Câmara Cível; Relª Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Publ. 17/06/2025)

PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. LAUDO MÉDICO INDICANDO O INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI). SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO DANO MORAL. SENTENÇA ULTRA PETITA. NULIDADE PARCIAL. DECOTE DO EXCESSO. VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. CORRIGIDOS DE OFÍCIO. RECURSO IMPROVIDO.
1. O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC. Ademais, o c. Superior Tribunal de Justiça já editou verbete sumular (nº 469/STJ) sobre a matéria, dispondo que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, compreendendo, assim, na aplicação de regra de interpretação das cláusulas contratuais, nos termos do art. 47 do CDC. 2. Acerca da referida cláusula de carência do contrato de plano de saúde, é cediço pelo C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, afirma que A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula nº 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). 3. Portanto, é injustificada e abusiva a negativa para internação em unidade de terapia intensiva (UTI), posto que não cumprido prazo de carência contratual, especialmente porque a presente hipótese não se enquadra em caso de internação clínica, mas sim de internação emergencial, a qual não prescinde aguardar o prazo de carência. 4. Embora não tenha sido tratado pela apelante, padece a sentença de nulidade parcial, a qual pode ser suscitada e alterada de ofício, uma vez que o pedido concernente ao dano moral cingia-se em R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo contudo o Juiz proferido sentença julgando procedente o pedido indenizatório no patamar de R$ 15.00,00 (quinze mil reais), configurando, assim julgamento ultra petita, devendo o excesso ser decotado do decisum. 5. E em relação ao valor ora fixado (R$ 10.000,00 - dez mil reais) se mostra coerente, se observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo, assim, as finalidades compensatórias e pedagógicas da indenização por danos morais, sem configurar enriquecimento sem causa. 6. Por ser matéria cognoscível de ofício, altero os índices de atualização, devendo incidir sobre o valor da condenação, juros de mora a partir da citação pela taxa SELIC, vedada sua cumulação, sob pena de bis in idem. 7. Recurso conhecido e improvido.
(TJES; AC 0001506-82.2015.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 10/12/2019; DJES 13/01/2020)

Por fim, quanto aos encargos de mora incidentes sobre a condenação por dano moral, verifica-se que o magistrado singular determinou juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento, em estrita observância ao disposto no artigo 405 do Código Civil, aplicável ao inadimplemento de obrigação decorrente relação contratual, e ao enunciado da
Súmula nº 362 do STJ
, do qual se extrai que
"a correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento"
. Desse modo, o inconformismo da operadora quanto à aplicação cumulada dos encargos e o pleito de adoção exclusiva da Taxa SELIC não merecem acolhida, pois os parâmetros adotados pelo juízo
a quo
estão em perfeito alinhamento com a legislação civil e com o entendimento consolidado sobre a matéria, restando afastada qualquer alegação de ilegalidade ou
bis in idem
.

Ante todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO
-LHE
PROVIMENTO
para manter intacta a r. sentença recorrida.

Diante do desprovimento do recurso, majora-se a verba honorária em mais 2% (dois por cento), totalizando 17% (dezessete por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 29/06/2026 - 03/07/2026:

Acompanho o E. Relator.