Tribunal: TJES
Processo: 5000366-57.2025.8.08.0008
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-07-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. ATENDIMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DESLOCAMENTO EXCESSIVO. REEMBOLSO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere portador de TEA e TDAH, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de terapias multidisciplinares (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e apoio neuropsicopedagógico, incluindo terapia ABA) no Município de Barra de São Francisco, bem como o custeio de tratamento de fonoaudiologia com profissional particular no referido município, mediante pagamento direto ou reembolso integral, enquanto inexistente prestador credenciado habilitado localmente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode direcionar o beneficiário para atendimento em município limítrofe, quando inexistente prestador habilitado no município de residência, ou se deve assegurar o tratamento no próprio município, ainda que fora da rede credenciada, com reembolso integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 assegura ao beneficiário o acesso aos serviços previstos no rol da ANS no município onde forem demandados, desde que integrante da área geográfica de abrangência do plano.

A RN ANS nº 566/2022 estabelece ordem sucessiva de garantia de atendimento, priorizando prestador no município demandado, ainda que não integrante da rede assistencial, antes de admitir o direcionamento a municípios limítrofes.

A indicação de prestador em Colatina, a aproximadamente 128 km do município de residência do menor, impõe deslocamento excessivo e incompatível com a natureza contínua e frequente do tratamento multidisciplinar prescrito.

As peculiaridades do Transtorno do Espectro Autista desaconselham viagens longas e recorrentes, especialmente diante da necessidade de sessões quase diárias e com extensa carga horária.

O reembolso integral é devido quando não houver disponibilidade de prestador credenciado apto na localidade, não se tratando de escolha imotivada do beneficiário, mas de ausência de rede assistencial efetiva.

A jurisprudência do STJ reconhece que, em tratamento de cobertura obrigatória sem oferta de serviço próprio ou credenciado na localidade, a operadora responde pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A RN ANS nº 566/2022 impõe prioridade ao atendimento no município demandado pelo beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, antes do direcionamento para município limítrofe.

O deslocamento excessivo e frequente para município diverso, em tratamento contínuo de criança com TEA, justifica a obrigação de custeio integral no município de residência.

Inexistindo prestador habilitado no município de residência, a operadora deve custear ou reembolsar integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000366-57.2025.8.08.0008

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: R. R. G.

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. ATENDIMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DESLOCAMENTO EXCESSIVO. REEMBOLSO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere portador de TEA e TDAH, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de terapias multidisciplinares (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e apoio neuropsicopedagógico, incluindo terapia ABA) no Município de Barra de São Francisco, bem como o custeio de tratamento de fonoaudiologia com profissional particular no referido município, mediante pagamento direto ou reembolso integral, enquanto inexistente prestador credenciado habilitado localmente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode direcionar o beneficiário para atendimento em município limítrofe, quando inexistente prestador habilitado no município de residência, ou se deve assegurar o tratamento no próprio município, ainda que fora da rede credenciada, com reembolso integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 assegura ao beneficiário o acesso aos serviços previstos no rol da ANS no município onde forem demandados, desde que integrante da área geográfica de abrangência do plano.

A RN ANS nº 566/2022 estabelece ordem sucessiva de garantia de atendimento, priorizando prestador no município demandado, ainda que não integrante da rede assistencial, antes de admitir o direcionamento a municípios limítrofes.

A indicação de prestador em Colatina, a aproximadamente 128 km do município de residência do menor, impõe deslocamento excessivo e incompatível com a natureza contínua e frequente do tratamento multidisciplinar prescrito.

As peculiaridades do Transtorno do Espectro Autista desaconselham viagens longas e recorrentes, especialmente diante da necessidade de sessões quase diárias e com extensa carga horária.

O reembolso integral é devido quando não houver disponibilidade de prestador credenciado apto na localidade, não se tratando de escolha imotivada do beneficiário, mas de ausência de rede assistencial efetiva.

A jurisprudência do STJ reconhece que, em tratamento de cobertura obrigatória sem oferta de serviço próprio ou credenciado na localidade, a operadora responde pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A RN ANS nº 566/2022 impõe prioridade ao atendimento no município demandado pelo beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, antes do direcionamento para município limítrofe.

O deslocamento excessivo e frequente para município diverso, em tratamento contínuo de criança com TEA, justifica a obrigação de custeio integral no município de residência.

Inexistindo prestador habilitado no município de residência, a operadora deve custear ou reembolsar integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5000366-57.2025.8.08.0008

APELANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
R.R.G.

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença de Id 18135338, por meio da qual o juízo da 1ª Vara Cível, Comercial, de Acidentes de Trabalho, Fazenda Pública, Meio Ambiente, Família, Órfãos e Sucessões de Barra de São Francisco, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
R.R.G.
, menor impúbere representado por sua genitora, confirmou a liminar anteriormente deferida e julgou procedentes os pedidos iniciais para a) determinar que a parte requerida autorize e custeie “de forma integral, as terapias multidisciplinares prescritas ao Autor (Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Apoio Neuropsicopedagógico, incluindo Terapia ABA), na frequência e quantidade indicadas no laudo médico”, no Município de Barra de São Francisco e b) custeie
“o tratamento de
Fonoaudiologia
com profissional particular de livre escolha da parte Autora, situado em Barra de São Francisco/ES (inclusive a profissional indicada nos autos, se for o caso), mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso integral das despesas, enquanto perdurar a inexistência de vagas ou de prestador credenciado habilitado no referido município”.

Em suas razões de Id 18135339, a apelante sustenta, em síntese:
I)
a inexistência de negativa de cobertura, alegando que já autorizou sessões terapêuticas em sua rede credenciada;
II)
que a controvérsia reside apenas na localização dos prestadores, tendo indicado clínica em município limítrofe (Colatina);
I
II
)
que

a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS permite o atendimento em municípios limítrofes na indisponibilidade de rede local;
IV)
caso mantido, o reembolso deve ser limitado aos valores da tabela do plano de saúde.

Contrarrazões de Id 18135344 pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça em Id 18638714, opinando pela manutenção da sentença recorrida.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo à apreciação das teses recursais aduzidas.

Pois bem. Narra a inicial que o autor, menor impúbere de 6 (seis) anos de idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), com restrição da sociabilização e atraso de linguagem. Em razão de seu quadro de saúde, foi prescrito pelos profissionais médicos que o acompanham a realização de tratamento multidisciplinar pelo método ABA com fonoaudiologia, terapia ocupacional neurossensorial e psicomotrocidade e apoio neuropsicopedagógico, conforme laudos de Id’s 18135247, 18135248 e 18135245.

A operadora do plano de saúde, contudo, autorizou a realização dos tratamentos apenas no Município de Colatina, distante cerca de 128km do município de residência do infante (Barra de São Francisco).

Após a regular instrução processual, o juízo a quo proferiu a sentença de Id 18135338, julgando procedentes os pedidos iniciais para determinar a autorização da cobertura dos tratamentos no Município de Barra de São Francisco, em rede credenciada ou não, e, nesta última hipótese, com reembolso integral.

Em seu recurso, a apelante não questiona a sua obrigação de autorizar os procedimentos prescritos pelo médico assistente do apelado, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A insurgência cinge-se, estritamente, à possibilidade de prestação do serviço em municípios diversos do de residência do beneficiário.

Nesse tocante, a
Resolução Normativa ANS nº 566/2022
, em seu artigo 2º, estabelece expressamente que
“
a
operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”.

Estabelecem ainda os arts.4º e 5º da mesma resolução:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado
, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

[...]

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador,
seja ele integrante ou não da rede assistencial
,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

Na hipótese dos autos, resta incontroverso que o infante reside no Município de Barra de São Francisco e seu plano de saúde abrange a localidade.

Diante de tal cenário, já se manifestou este e. TJ/ES no sentido de que
“o
s arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”
(TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5006276-60.2023.8.08.0000. Rel.: Desª. Eliana Junqueira Munhós Ferreira. Quarta Câmara Cível. Julgamento: 22/08/24).

Assim, a preferência legal pelo atendimento no município de demanda (Barra de São Francisco) sobrepõe-se à conveniência administrativa da operadora de indicar rede em cidades vizinhas, sobretudo quando os municípios se encontram em distância considerável (neste caso, 258km ida e volta), o tratamento a ser realizado é recorrente (quase diário), com extensa carga horária e as peculiaridades da condição de saúde do paciente não recomendam a realização de extensas e frequentes viagens, como nos casos de Transtorno do Espectro Autista.

Nesse sentido já se manifestou este e. TJ/ES em hipótese semelhante:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.
RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Itapemirim/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, deferiu tutela de urgência determinando o reembolso integral de despesas médicas e a liberação de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica não credenciada no município de Itapemirim, onde reside o agravado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local; (ii) analisar a urgência do tratamento requerido.
III . RAZÕES DE DECIDIR O art. 5º da Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que, na ausência de prestador no município de residência do beneficiário, o atendimento pode ocorrer em município limítrofe. Contudo, essa norma não deve ser interpretada de forma a impor deslocamentos excessivos ao beneficiário, especialmente em casos de vulnerabilidade como o de uma criança diagnosticada com TEA. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1 .842.475/SP, firmou o entendimento de que a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento preferencialmente no município de residência do beneficiário, inclusive por meio de prestador não credenciado, quando inexistente rede credenciada local para o tratamento necessário. O deslocamento diário de 218 km (ida e volta) para acesso ao tratamento em município limítrofe representa um ônus desproporcional para o beneficiário e sua família, além de implicar risco de dano ao desenvolvimento do menor, dada a necessidade de tratamento intensivo e contínuo.
A urgência do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) foi comprovada por laudo médico, que atestou a necessidade de atendimento imediato, sendo que o período de carência, nos termos do art . 12, V, c, da Lei nº 9.656/1998, já havia sido cumprido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido .
Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento especializado em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local e o deslocamento até município limítrofe representar ônus excessivo e prejudicial ao tratamento.
A exigência de carência para atendimento emergencial ou urgente em planos de saúde limita-se ao prazo de 24 horas, conforme art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/1998, e deve ser respeitada quando comprovada por meio de laudo médico. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5010538-53.2023.8.08.0000. Segunda Câmara Cível. Relatora: Desª. Heloísa Cariello. Julgamento: 25/11/24). (grifo nosso)

Feitas tais considerações, tem-se que, com relação ao reembolso, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora quando há médico/hospital credenciado junto ao plano de saúde (TJ/ES. Apelação nº 069170022136. Primeira Câmara Cível. Rel.: Janete Vargas Simões. Julgamento: 27/02/28. Publicação: 07/03/18).

Contudo, no caso em apreço, não é a escolha do profissional que está em
questão
, mas sim, a ausência de prestadores de serviço
disponíveis
na localidade.

Isso posto, tem-se que a jurisprudência do c. STJ já se manifestou quanto a possibilidade de custeio
integral
do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Rever a conclusão das instâncias ordinárias, no sentido da inexistência de estabelecimentos aptos a fornecer o tratamento ao segurado, demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da Súmula 7/STJ. 2. O acolhimento da pretensão recursal exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias sobre a ocorrência de dano moral na espécie, bem como da adequação do valor da indenização fixada. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no Agravo em REsp nºº 2746678/SP. 2024/0348130-3. Quarta Turma. Relator: Ministro Marco Buzzi. Data de Julgamento: 12/06/25). (grifo nosso)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023). (grifo nosso)

O Reembolso integral (art. 10° da RN n° 256/2022 da ANS) no prazo de 30 (trinta) dias, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também pode ser constatado através dos precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Ante o exposto,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso.

Em atenção ao disposto no art.85, §11, do CPC, procedo a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais em 2% (dois por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

10ª SESSÃO ORDINÁRIA EM PLENÁRIO VIRTUAL - PERÍODO DE 15 A 19 DE JUNHO DE 2026

VOTO

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

Des. ALDARY NUNES JUNIOR

VOGAL