Tribunal: TJES
Processo: 5008074-85.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2026-05-08

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE MAIOR RESISTENTE. MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). USO DOMICILIAR. AFASTAMENTO DA EXCEÇÃO DE COBERTURA. NECESSIDADE DE ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE CONTROLADO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. URGÊNCIA E RISCO DE SUICÍDIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar que a Agravante forneça o medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal 28mg) conforme prescrição médica, incluindo o custeio do atendimento médico/hospitalar para aplicação, sob pena de multa. O Agravado porta “transtorno depressivo recorrente maior resistente” (CID-10: F33.2), com risco iminente à saúde mental e histórico de ineficácia de tratamentos anteriores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobertura do medicamento SPRAVATO encontra-se excluída em razão de sua suposta natureza de uso domiciliar e ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a urgência e a gravidade do quadro clínico do Agravado, com risco de suicídio, justificam a manutenção da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui caráter taxativo absoluto, especialmente quando demonstradas a eficácia do tratamento prescrito, a inexistência de alternativas terapêuticas adequadas e a recomendação expressa por profissional responsável (REsp 1.733.013/SP).

4. A Lei no 14.454/2022, ao inserir o §13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, fortaleceu a flexibilização da taxatividade do rol, estabelecendo que a exclusão do procedimento da lista da ANS não afasta o dever de cobertura, desde que exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

5. O laudo médico atesta que o Agravado possui transtorno depressivo recorrente grave (CID 10 F33.2), com histórico de refratariedade a tratamentos convencionais e risco elevado de suicídio, o que demonstra o perigo de dano iminente à vida.

6. A prescrição do medicamento Spravato é justificada como a única alternativa com ação glutamatérgica e eficácia comprovada para depressão resistente, conforme protocolos internacionais.

7. O médico assistente reafirma que o tratamento deve ser realizado em serviço de hospital-dia, clínica de infusão ou emergência clínica, sob supervisão de profissional de saúde em todas as sessões.

8. A Resolução Normativa No 465/2021 da ANS define “Hospital-Dia” como recurso que visa substituir a internação convencional e proporcionar a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.

9. A alegação de uso domiciliar não se sustenta, pois o laudo médico prevê a administração do medicamento em “ambiente controlado”, com suporte hospitalar e sob supervisão médica, o que afasta a classificação do fármaco como de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

10. A relação de consumo impõe à operadora de saúde a obrigação de garantir o tratamento essencial para a manutenção da vida e da saúde do beneficiário, não sendo razoável a recusa baseada em interpretação restritiva do contrato ou do rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos da ANS tem sua taxatividade mitigada, sendo cabível, de forma excepcional, a cobertura de tratamento ou medicamento não previsto quando demonstrada a eficácia, a inexistência de alternativas terapêuticas no rol e a urgência do quadro clínico.

2. A recusa de cobertura de medicamento sob alegação de uso domiciliar mostra-se abusiva quando a prescrição médica exigir a administração em ambiente controlado (hospital-dia, clínica de infusão ou emergência clínica), afastando a exceção prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI e $\S 13$; Lei no 14.454/2022; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 17, VI; CPC, art. 300.

- Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP (recursos repetitivos); TJES, Apelação Cível no 5035421- 89.2023.8.08.0024, Relator: Ewerton Schwab Pinto Junior, 1a Câmara Cível, Data: 10.04.2025; TJES, Agravo de instrumento no 5017043-26.2024.8.08.0000, Relator: Jose Paulo Calmon Nogueira Da Gama, 1a Câmara Cível, Data: 21.02.2025; TJES, Agravo de instrumento no 5014388-18.2023.8.08.0000, Relatora: Janete Vargas Simões, 1a Câmara Cível, Data: 26.03.2024. – 6

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5008074-85.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: MAURICIO ALTOE

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE MAIOR RESISTENTE. MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). USO DOMICILIAR. AFASTAMENTO DA EXCEÇÃO DE COBERTURA. NECESSIDADE DE ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE CONTROLADO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. URGÊNCIA E RISCO DE SUICÍDIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar que a Agravante forneça o medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal 28mg) conforme prescrição médica, incluindo o custeio do atendimento médico/hospitalar para aplicação, sob pena de multa. O Agravado porta “transtorno depressivo recorrente maior resistente” (CID-10: F33.2), com risco iminente à saúde mental e histórico de ineficácia de tratamentos anteriores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobertura do medicamento SPRAVATO encontra-se excluída em razão de sua suposta natureza de uso domiciliar e ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a urgência e a gravidade do quadro clínico do Agravado, com risco de suicídio, justificam a manutenção da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui caráter taxativo absoluto, especialmente quando demonstradas a eficácia do tratamento prescrito, a inexistência de alternativas terapêuticas adequadas e a recomendação expressa por profissional responsável (REsp 1.733.013/SP).

4. A Lei no 14.454/2022, ao inserir o §13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, fortaleceu a flexibilização da taxatividade do rol, estabelecendo que a exclusão do procedimento da lista da ANS não afasta o dever de cobertura, desde que exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

5. O laudo médico atesta que o Agravado possui transtorno depressivo recorrente grave (CID 10 F33.2), com histórico de refratariedade a tratamentos convencionais e risco elevado de suicídio, o que demonstra o perigo de dano iminente à vida.

6. A prescrição do medicamento Spravato é justificada como a única alternativa com ação glutamatérgica e eficácia comprovada para depressão resistente, conforme protocolos internacionais.

7. O médico assistente reafirma que o tratamento deve ser realizado em serviço de hospital-dia, clínica de infusão ou emergência clínica, sob supervisão de profissional de saúde em todas as sessões.

8. A Resolução Normativa No 465/2021 da ANS define “Hospital-Dia” como recurso que visa substituir a internação convencional e proporcionar a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.

9. A alegação de uso domiciliar não se sustenta, pois o laudo médico prevê a administração do medicamento em “ambiente controlado”, com suporte hospitalar e sob supervisão médica, o que afasta a classificação do fármaco como de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

10. A relação de consumo impõe à operadora de saúde a obrigação de garantir o tratamento essencial para a manutenção da vida e da saúde do beneficiário, não sendo razoável a recusa baseada em interpretação restritiva do contrato ou do rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos da ANS tem sua taxatividade mitigada, sendo cabível, de forma excepcional, a cobertura de tratamento ou medicamento não previsto quando demonstrada a eficácia, a inexistência de alternativas terapêuticas no rol e a urgência do quadro clínico.

2. A recusa de cobertura de medicamento sob alegação de uso domiciliar mostra-se abusiva quando a prescrição médica exigir a administração em ambiente controlado (hospital-dia, clínica de infusão ou emergência clínica), afastando a exceção prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI e $\S 13$; Lei no 14.454/2022; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 17, VI; CPC, art. 300.

- Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP (recursos repetitivos); TJES, Apelação Cível no 5035421- 89.2023.8.08.0024, Relator: Ewerton Schwab Pinto Junior, 1a Câmara Cível, Data: 10.04.2025; TJES, Agravo de instrumento no 5017043-26.2024.8.08.0000, Relator: Jose Paulo Calmon Nogueira Da Gama, 1a Câmara Cível, Data: 21.02.2025; TJES, Agravo de instrumento no 5014388-18.2023.8.08.0000, Relatora: Janete Vargas Simões, 1a Câmara Cível, Data: 26.03.2024. – 6

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento, com pedido efeito suspensivo, interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A.
contra decisão interlocutória (
id.
68202104) proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca da Capital, nos autos da ação originária tombada sob o nº 5016184-98.2025.8.08.0024, ajuizada por
MAURÍCIO ALTOÉ
, deferiu o pedido liminar, “
para determinar que a parte Ré forneça ao autor, em 48 (quarenta e oito) horas, o medicamento SPRAVATO nos termos receitados pela médica assistente, devendo ser fornecido o Cloridrato de Escetamina Intranasal 28mg, 84 dispositivos para aplicação por 06 meses, divididos em: fase de introdução (1 mês) e fases de manutenção (2º ao 6º mês) seguindo o plano terapêutico e determinado o custeio dos valores do atendimento médico/hospitalar para aplicação do medicamento, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais)
”.

Irresignada, a agravante aduz, em suas razões (id. 13836415), em síntese, que: I) a cobertura do medicamento pleiteado encontra-se excluída do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, por se tratar de fármaco de uso domiciliar não previsto contratualmente; II) que a decisão agravada viola o disposto no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e no art. 17, VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, dispositivos que excepcionam expressamente a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar; III) que não restou demonstrado perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, tampouco a imprescindibilidade do medicamento em ambiente hospitalar, afastando os requisitos do art. 300 do CPC; IV) que a manutenção da decisão compromete a previsibilidade e a sustentabilidade do contrato firmado entre as partes, afrontando os princípios da legalidade e da boa-fé objetiva.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido através da decisão proferida no id. 14044530
.

Contrarrazões no id. 14489921 pelo desprovimento recursal.

É o breve relatório.

Peço dia para julgamento.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008074-85.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSIST
Ê
NCIA M
É
DICA LTDA.

AGRAVADO: MAURICIO ALTOE

RELATOR:
DES
EMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento, com pedido efeito suspensivo, interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A.
contra decisão interlocutória (
id.
68202104) proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca da Capital, nos autos da ação originária tombada sob o nº 5016184-98.2025.8.08.0024, ajuizada por
MAURÍCIO ALTOÉ
, deferiu o pedido liminar, “
para determinar que a parte Ré forneça ao autor, em 48 (quarenta e oito) horas, o medicamento SPRAVATO nos termos receitados pela médica assistente, devendo ser fornecido o Cloridrato de Escetamina Intranasal 28mg, 84 dispositivos para aplicação por 06 meses, divididos em: fase de introdução (1 mês) e fases de manutenção (2º ao 6º mês) seguindo o plano terapêutico e determinado o custeio dos valores do atendimento médico/hospitalar para aplicação do medicamento, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais)
”.

Irresignada, a agravante aduz, em suas razões (id. 13836415), em síntese, que: I) a cobertura do medicamento pleiteado encontra-se excluída do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, por se tratar de fármaco de uso domiciliar não previsto contratualmente; II) que a decisão agravada viola o disposto no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e no art. 17, VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, dispositivos que excepcionam expressamente a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar; III) que não restou demonstrado perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, tampouco a imprescindibilidade do medicamento em ambiente hospitalar, afastando os requisitos do art. 300 do CPC; IV) que a manutenção da decisão compromete a previsibilidade e a sustentabilidade do contrato firmado entre as partes, afrontando os princípios da legalidade e da boa-fé objetiva.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido através da decisão proferida no id. 14044530
.

Contrarrazões no id. 14489921 pelo desprovimento recursal.

Brevemente relatado, passo a decidir.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento
Spravato
(Cloridrato de Escetamina intranasal 28mg), bem como o custeio do tratamento médico/hospitalar necessário à sua administração, sob pena de multa diária.

Analisando atentamente o caderno processual, verifica-se que a parte Agravada busca a cobertura do medicamento
Spravato
em razão de ser portador de transtorno depressivo recorrente maior resistente
(
CID-10: F33.2.
)
ao tratamento, com ineficácia de medicamentos anteriores e indicação de risco iminente à saúde mental.

A decisão agravada, ao deferir a tutela de urgência, fundamentou-se na probabilidade do direito e no perigo de dano, considerando a gravidade do quadro clínico do
a
gravado, a necessidade do medicamento conforme laudo médico, e a relação consumerista que permeia o contrato de plano de saúde.

A
a
gravante, por sua vez, sustenta a ausência de cobertura contratual, legal e administrativa para o fornecimento do fármaco, alegando que se trata de medicamento de uso domiciliar, excluído do Rol da ANS e das obrigações da saúde suplementar.

A orientação jurisprudencial do colendo Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido, de forma reiterada, que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui caráter taxativo absoluto, especialmente quando demonstradas a eficácia do tratamento prescrito, a inexistência de alternativas terapêuticas adequadas e a recomendação expressa por profissional responsável, conforme consagrado no julgamento do REsp 1.733.013/SP, submetido ao rito dos recursos repetitivos.

Ademais, a superveniência da Lei nº 14.454/2022, ao inserir o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, fortaleceu esse entendimento, ao estabelecer que a exclusão do procedimento da lista da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura, “
desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, OU II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, NO MÍNIMO, 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
”.

Na espécie, o laudo médico acostado aos autos (id. 68202104) atesta que o agravado é portador de transtorno depressivo recorrente grave (CID 10 F33.2), com histórico de refratariedade a diversos tratamentos convencionais, que foram detalhadamente listados, e que não surtiram o efeito desejado ao longo de 10 anos de tentativas.

A urgência do tratamento é evidente em face da descrição de sintomas graves, como apatia, anedonia, angústia, e, principalmente, a ocorrência de “comportamento suicida” e “risco elevado de suicídio”, o que demonstra o perigo de dano iminente à vida do agravado.

Com efeito, a prescrição do medicamento
Spravato
é justificada como a “única” alternativa com ação glutamatérgica e eficácia comprovada para depressão resistente, conforme protocolos internacionais, e o médico assistente reafirma que o tratamento deve ser realizado em “serviço de hospital-dia, clínica de infusão ou emergência clínica”, sob “supervisão de um profissional de saúde em todas as sessões”.

A Resolução Normativa Nº 465/2021 da ANS, define “Hospital-Dia” como “
recurso intermediário entre a internação e o ambulatório
”, que visa substituir a internação convencional e proporcionar “
a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar
”, o que solidifica o argumento de que o tratamento não se enquadra na exceção de cobertura para uso domiciliar.

In casu,
a agravante sustenta que o medicamento prescrito seria de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura contratual obrigatória nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. No entanto, tal alegação não se sustenta, eis que o laudo médico prevê que o tratamento é prescrito para administração em ambiente controlado, com suporte hospitalar e sob supervisão médica, afastando a classificação do fármaco como de uso domiciliar.

Assim, a tentativa de enquadramento formal do medicamento na vedação legal, sem atentar-se às peculiaridades do caso concreto, revela-se insuficiente para infirmar o direito invocado pelo agravado.

Fixadas tais premissas, no caso dos autos, o laudo médico é apto a demonstrar a probabilidade do direito do agravado, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação caso a liminar não seja mantida, ante a urgência e a gravidade do quadro clínico, atestadas por profissional habilitado.

Reputo pertinente ressaltar, que a relação de consumo entre as partes impõe à operadora de saúde a obrigação de garantir o tratamento essencial para a manutenção da vida e da saúde do beneficiário, não sendo razoável a recusa baseada em interpretação restritiva do contrato ou do rol de procedimentos da ANS, especialmente quando a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência já pacificaram o entendimento de flexibilização da taxatividade do rol em situações como a presente.

Nesse diapasão, convém registrar o entendimento sedimentado na jurisprudência deste egrégio Sodalício em casos análogos aos dos autos:

EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de indenização pelos danos materiais e morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Cinge-se o recurso a verificar a abusividade da negativa de cobertura do plano de saúde e, sucessivamente, analisar a legitimidade da condenação em danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo. 4
. O medicamento pleiteado recomendação por órgãos de saúde internacionais e é aprovado pela ANVISA para o tratamento da patologia e não é de uso domiciliar, o que atrai a cobertura obrigatória do fármaco pelo plano de saúde.
5. A negativa indevida de cobertura, especialmente em situações de urgência e risco de vida, configura dano moral passível de indenização, conforme entendimento consolidado no STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso desprovido.

(TJES - Apelação Cível nº 5035421-89.2023.8.08.0024; Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 10.04.2025)

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA)
.
DEPRESSÃO GRAVE RESISTENTE A TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA.
ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde em face de decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina Intranasal) a beneficiária com depressão grave e resistência a tratamentos convencionais, com histórico de investigação de suicídio e quadro clínico emergencial, conforme prescrição médica especializada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear o medicamento Spravato, considerando que ele não consta no rol da ANS; (ii) analisar a existência de requisitos para a cobertura excepcional, em razão da gravidade e urgência do quadro clínico da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde integra o núcleo essencial do mínimo existencial, condicionado à preservação da vida e da integridade física e psíquica, conforme orientação doutrinária e jurisprudencial consolidada. O rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, mas autoriza cobertura de procedimentos não previstos, de forma excepcional, nos casos em que (i) inexistam substitutos terapêuticos no rol ou se esgotem as alternativas disponíveis; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) o medicamento devidamente registrado na ANVISA, conforme decidido no EREsp 1.889.704/SP.
O medicamento Spravato, registrado pela ANVISA, fora prescrito em caráter emergencial, após a ineficácia de tratamentos preventivos, conforme indicado em laudo médico detalhado, e contado com respaldo técnico de órgãos nacionais e internacionais (como Conitec e NatJus). A recusa do plano de saúde em cuidar do tratamento é considerada abusiva, visto que o medicamento é imprescindível à preservação da saúde e da vida do paciente, sendo irrelevante que o médico responsável não seja credenciado ao plano de saúde, conforme precedente do STJ e de tribunais estaduais.
A urgência e gravidade do quadro clínico da beneficiária, caracterizado por risco de suicídio, tornam possível a autorização do tratamento indicado.

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

(TJES - Agravo de instrumento nº 5017043-26.2024.8.08.0000; Relator: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 21.02.2025)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RESISTENTE AO TRATAMENTO (DRT). LAUDO MÉDICO QUE ATESTA QUE MEDICAÇÃO DISPONÍVEL NÃO SATISFATÓRIA, BEM COMO QUE O CASO RECLAMA URGÊNCIA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA SUSPENDER A MULTA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017).

2. No caso,
não houve evolução no tratamento como a medicação disponível, descritos também no laudo médico, a pretensão do fornecimento tem respaldo na exceção prevista no item 2 julgado do STJ (EREsp's 1886929 e 1889704), segundo o qual “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”.

3. O fato da médica psiquiatra assistente da agravada não ser conveniada ao plano de saúde agravante é desinfluente para efeito da cobertura do medicamento, já que não se discute acerca de reembolso de honorário médico.

4. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

(TJES - Agravo de instrumento nº 5014388-18.2023.8.08.0000; Relatora: JANETE VARGAS SIMÕES; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 26.03.2024)

Ante o exposto, conheço do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento.

É como voto.