Tribunal: TJES
Processo: 0000482-06.2021.8.08.0036
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar; Provas em geral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-02-27

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. REDE CREDENCIADA NACIONAL. CLÁUSULA ABUSIVA. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Sul Capixaba contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais, após negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência realizado em hospital integrante da rede de intercâmbio do Sistema Unimed.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a cirurgia realizada em hospital fora da área de cobertura contratual, porém pertencente à rede de intercâmbio Unimed, autoriza o reembolso das despesas; (ii) avaliar se a negativa de cobertura, em contexto de urgência e com autorização prévia, configura ato ilícito indenizável; (iii) definir se é cabível a concessão da gratuidade da justiça ao espólio.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica é de consumo e atrai a incidência do CDC, sendo objetiva a responsabilidade da operadora por falha na prestação do serviço.

4. Comprovada a urgência do procedimento, a autorização prévia, e a integração do hospital ao Sistema Unimed, revela-se ilícita e abusiva a negativa de cobertura, violando os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da dignidade do consumidor.

5. A negativa de reembolso, diante da inexistência de alternativa adequada na rede local e da urgência oncológica do caso, contraria o art. 12, § 2º, da Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ.

6. Configura-se o dano moral quando a recusa da operadora causa angústia e instabilidade em momento de vulnerabilidade do paciente, justificando a condenação indenizatória conforme o art. 186 do CC.

7. Mostra-se adequada a concessão da gratuidade da justiça, diante da demonstração da impossibilidade de arcar com as despesas do processo sem prejuízo do sustento do espólio.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. A negativa de cobertura em situação de urgência, com autorização prévia e hospital integrante do Sistema Unimed, configura ato ilícito passível de indenização.

2. É devida a restituição integral das despesas médicas, nos termos da Lei nº 9.656/98, quando inexistente alternativa adequada na rede credenciada local.

3. A cláusula contratual que limita cobertura em desacordo com os princípios da boa-fé e da função social do contrato é nula de pleno direito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 186; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei nº 9.656/98, art. 12, § 2º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.734.343/SP, j. 28.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1915571/RS, j. 16.11.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000482-06.2021.8.08.0036

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ESPOLIO DE GENESIO MOFATI VICENTE

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. REDE CREDENCIADA NACIONAL. CLÁUSULA ABUSIVA. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Sul Capixaba contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais, após negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência realizado em hospital integrante da rede de intercâmbio do Sistema Unimed.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a cirurgia realizada em hospital fora da área de cobertura contratual, porém pertencente à rede de intercâmbio Unimed, autoriza o reembolso das despesas; (ii) avaliar se a negativa de cobertura, em contexto de urgência e com autorização prévia, configura ato ilícito indenizável; (iii) definir se é cabível a concessão da gratuidade da justiça ao espólio.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica é de consumo e atrai a incidência do CDC, sendo objetiva a responsabilidade da operadora por falha na prestação do serviço.

4. Comprovada a urgência do procedimento, a autorização prévia, e a integração do hospital ao Sistema Unimed, revela-se ilícita e abusiva a negativa de cobertura, violando os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da dignidade do consumidor.

5. A negativa de reembolso, diante da inexistência de alternativa adequada na rede local e da urgência oncológica do caso, contraria o art. 12, § 2º, da Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ.

6. Configura-se o dano moral quando a recusa da operadora causa angústia e instabilidade em momento de vulnerabilidade do paciente, justificando a condenação indenizatória conforme o art. 186 do CC.

7. Mostra-se adequada a concessão da gratuidade da justiça, diante da demonstração da impossibilidade de arcar com as despesas do processo sem prejuízo do sustento do espólio.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. A negativa de cobertura em situação de urgência, com autorização prévia e hospital integrante do Sistema Unimed, configura ato ilícito passível de indenização.

2. É devida a restituição integral das despesas médicas, nos termos da Lei nº 9.656/98, quando inexistente alternativa adequada na rede credenciada local.

3. A cláusula contratual que limita cobertura em desacordo com os princípios da boa-fé e da função social do contrato é nula de pleno direito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 186; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei nº 9.656/98, art. 12, § 2º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.734.343/SP, j. 28.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1915571/RS, j. 16.11.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0000482-06.2021.8.08.0036

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) APELANTE: JOAO APRIGIO MENEZES - ES1599-A
APELADO: ESPOLIO DE GENESIO MOFATI VICENTE
Advogado do(a) APELADO: OZORIO VICENTE NETTO - ES19873-A

VOTO

Como relatado, t
rata-se de apelação cível interposta por
Unimed
Sul Capixaba
Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito
d
a comarca de
Muqui
que, julgou procedentes os pedidos
iniciais formulados pelo espólio de Genesio Mofati Vicente

para condenar a apelante a:

Em suas razões, a apelante pretende a reforma da sentença argumentando, em síntese:
i)

não há direito a assistência judiciária gratuita;
(
ii)

não havia urgência para realização do procedimento alegado;
e
iii)
o tratamento foi realizado fora da área de abrangência do plano contratado;
iv)
que

não houve prévia autorização para realização da cirurgia; e
(v)
não há nenhuma conduta ilícita que justifique a condenação em indenização por danos morais.

Pois bem.

O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.

A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade.

Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça há muito tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Compulsando os autos, verifica-se que o paciente, então beneficiário do plano de saúde da apelante,
foi diagnosticado com recidiva de metástase cerebral
, após já ter sido submetido a cirurgia anterior.

O agravamento do quadro ocorreu durante viagem, razão pela qual buscou atendimento médico emergencial em São Paulo.

Foi indicado novo procedimento cirúrgico, com urgência, diante do risco de comprometimento neurológico grave. A despeito disso, a operadora
negou a cobertura e o reembolso das despesas

incorridas
,
sob o argumento de que o hospital utilizado, a Beneficência Portuguesa de São Paulo, não era conveniado à sua rede, nem houve autorização prévia.

Todavia, tal argumento
não encontra amparo nos elementos probatórios dos autos
.

Conforme registrado na sentença, há documentos nos autos que
comprovam que o hospital utilizado integrava o Sistema Unimed em regime de intercâmbio
, sendo inclusive
registrado como credenciado no sistema da própria cooperativa
, além da existência de autorização formal do procedimento.

A apelante
não demonstrou a existência de profissional ou estrutura médica apta a realizar o mesmo procedimento, com igual segurança e urgência, na rede local do Espírito Santo
, nem diligenciou, no tempo necessário, alternativa compatível ao estado de saúde do paciente.

Logo, a
recusa de cobertura e de reembolso, nessas condições, é abusiva
, violando os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da dignidade do consumidor, especialmente em contexto de evidente vulnerabilidade e emergência.

Ademais, com relação ao reembolso, a
negativa de cobertura da cirurgia em hospital da rede nacional conveniada,
em contexto de urgência e com autorização prévia
, não se sustenta.

O art. 12, § 2º, da
Lei nº 9.656/98
, prevê o direito ao reembolso de despesas efetuadas em razão de urgência e emergência, sobretudo quando não houver prestador apto ou disponível na rede local.

A jurisprudência do STJ é pacífica quanto ao dever de
reembolso integral das despesas
, nas hipóteses de negativa indevida de cobertura, em contexto de urgência. Nesse sentido:

“
É cabível o reembolso de despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada do plano de saúde quando demonstrada a urgência do atendimento e a inexistência de estabelecimento apto para o procedimento na rede disponibilizada.”
(REsp 1.734.343/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 28/08/2018, DJe 05/09/2018)

Logo, devidamente comprovadas as despesas, o estado de urgência, a credenciação do hospital e a autorização do procedimento, impõe-se reconhecer como
ilícita e abusiva
a negativa de cobertura.

Acontece que, consoante bem consignado pelo magistrado de origem, o procedimento cirúrgico em análise
ressecção de lesão cerebral metastática com uso de neuronavegador intraoperatório
— é
tecnicamente coberto pelo contrato firmado entre as partes
,
considerando-se a natureza da doença (neoplasia cerebral) e o objetivo do plano contratado, que inclui a cobertura hospitalar em casos de internação, cirurgia e tratamento de doenças graves.

De mais a mais, trata-se de procedimento
amparado pelas diretrizes clínicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
,
necessário ao enfrentamento de quadro urgente de metástase cerebral ativa
, cujo agravamento impunha intervenção imediata, sendo, inclusive,
realizado em unidade integrante do Sistema Unimed
, com
autorização prévia expressa da própria operadora
,
como demonstrado nos autos (fl. 49).

A tentativa posterior da apelante de se eximir do custeio ou do reembolso, sob alegações burocráticas quanto à abrangência geográfica ou à inexistência de credenciamento específico do hospital junto à operadora local,
não encontra respaldo jurídico
, tampouco contratual.

Trata-se de
unidade hospitalar pertencente à rede nacional da Unimed
,
e o próprio sistema de intercâmbio entre cooperativas visa justamente assegurar a continuidade da assistência,
sobretudo em contextos graves, urgentes e tecnicamente complexos, como o ora enfrentado
.

Ademais,
a prescrição médica constante dos autos é clara
quanto à necessidade e urgência do procedimento, não havendo margem para substituição, postergação ou transferência de unidade, sob pena de comprometer o resultado terapêutico e colocar em risco a vida do paciente.

Portanto, sendo incontroversa a cobertura da enfermidade pelo contrato, e estando o procedimento
autorizado previamente
,
realizado em unidade da própria rede cooperada
, e justificado por
relatório médico minucioso em contexto de urgência oncológica
,
revela-se
manifestamente ilícita e abusiva a posterior negativa de cobertura pela operadora
,
configurando evidente quebra das legítimas expectativas do consumidor, além de violação da função social do contrato e do dever de boa-fé.

Por fim,
n
o que toca ao dano moral, igualmente não merece reparos a condenação.

Embora o mero descumprimento contratual não seja suficiente para caracterizar o abalo
moral
, no caso dos autos, a conduta da operadora gerou
ao
autor angústia, incerteza e frustração em momento de comprovada vulnerabilidade, caracterizando lesão extrapatrimonial indenizável, em consonância com o art. 186 do Código Civil e com a reiterada jurisprudência d
este Tribunal
.

Nesse sentido também é a jurisprudência do c. STJ em hipótese semelhante,
in verbis
:

Segundo a jurisprudência desta Corte,

o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato,
porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.
4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula nº 83 do STJ.
(AgInt no AREsp 1915571/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021)

A quantia fixada na instância de origem, em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a meu sentir, mostra-se proporcional, dentro dos parâmetros de razoabilidade e adequação à finalidade reparatória e punitiva do instituto, considerando ainda seu estado de saúde.

Defiro o pedido de gratuidade da justiça, nos termos da Lei 1.060/50, tendo em vista que a impossibilidade de arcar com as custas processuais sem prejuízo de seu próprio sustento e de sua família, conforme documentos apresentados.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
,
razão pela qual majoro os honorários para 20% (vinte por cento)
, na forma do art. 85, §
11
, do Código de Processo Civil.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Presencial 03.02.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.