Tribunal: TJES
Processo: 5000545-77.2024.8.08.0023
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-20

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. QUESTÃO PRELIMINAR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA LEGAL. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO E DE DANO MORAL. RECURSOS PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos para ratificar a tutela de urgência, condenar as rés, solidariamente, a disponibilizar e custear integralmente tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões e sem imposição de carência, além do pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em julgamento extra petita ao determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica indicada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura fundada em carência contratual de 180 dias mostra-se válida; (iii) determinar se o quadro clínico do menor caracteriza hipótese de urgência ou emergência apta a afastar a carência; e (iv) definir se a recusa de cobertura gera dever de reembolso e de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os arts. 141 e 492 do CPC impõem a observância do princípio da congruência, mas autorizam a adoção de providências aptas a conferir efetividade à tutela específica pretendida, razão pela qual a determinação judicial de medidas necessárias ao adimplemento da obrigação de fazer não caracteriza julgamento extra petita

O art. 12, inc. V, da Lei nº 9.656/1998 autoriza a estipulação de prazos de carência, ressalvadas apenas as hipóteses legais de urgência e emergência previstas no art. 35-C, incs. I e II, da mesma lei

O relatório médico descreve tratamento multidisciplinar continuado e intensivo para criança com Transtorno do Espectro Autista, mas não aponta risco imediato à vida, lesões irreparáveis, acidente pessoal, circunstância que afasta o enquadramento do caso nas exceções legais à carência.

O prazo de 30 dias previsto para consultas eletivas e exames diagnósticos não se aplica, por analogia ou extensão, a tratamento multidisciplinar complexo e continuado.

A legitimidade da negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual válida e em disciplina expressa da Lei nº 9.656/1998, afasta a configuração de ato ilícito e, por consequência, exclui o nexo causal e o dever de reembolsar despesas ou indenizar danos morais

A reforma integral da sentença impõe a improcedência da pretensão autoral, diante da licitude da recusa de cobertura durante o período de carência contratual

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos providos.

Tese de julgamento:

A determinação judicial de medidas destinadas a concretizar a tutela específica postulada não configura julgamento extra petita quando observados os limites objetivos da lide.

A carência contratual prevista no art. 12, inc. V, da Lei nº 9.656/1998 pode ser oposta à cobertura de tratamento multidisciplinar continuado, salvo nas hipóteses legais de urgência ou emergência do art. 35-C, incs. I e II, da mesma lei.

O tratamento multidisciplinar intensivo para Transtorno do Espectro Autista, sem demonstração de risco imediato à vida, de lesão irreparável, de acidente pessoal, não afasta a carência contratual.

A negativa de cobertura amparada em cláusula contratual válida e na Lei nº 9.656/1998 não caracteriza ato ilícito nem autoriza reembolso ou indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 141 e 492; Lei nº 9.656/1998, art. 12, inc. V, e art. 35-C, incs. I e II.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000545-77.2024.8.08.0023

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA e outros

APELADO: J. L. O. S. N.

RELATOR(A):

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. QUESTÃO PRELIMINAR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA LEGAL. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO E DE DANO MORAL. RECURSOS PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos para ratificar a tutela de urgência, condenar as rés, solidariamente, a disponibilizar e custear integralmente tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões e sem imposição de carência, além do pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em julgamento extra petita ao determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica indicada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura fundada em carência contratual de 180 dias mostra-se válida; (iii) determinar se o quadro clínico do menor caracteriza hipótese de urgência ou emergência apta a afastar a carência; e (iv) definir se a recusa de cobertura gera dever de reembolso e de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os arts. 141 e 492 do CPC impõem a observância do princípio da congruência, mas autorizam a adoção de providências aptas a conferir efetividade à tutela específica pretendida, razão pela qual a determinação judicial de medidas necessárias ao adimplemento da obrigação de fazer não caracteriza julgamento extra petita

O art. 12, inc. V, da Lei nº 9.656/1998 autoriza a estipulação de prazos de carência, ressalvadas apenas as hipóteses legais de urgência e emergência previstas no art. 35-C, incs. I e II, da mesma lei

O relatório médico descreve tratamento multidisciplinar continuado e intensivo para criança com Transtorno do Espectro Autista, mas não aponta risco imediato à vida, lesões irreparáveis, acidente pessoal, circunstância que afasta o enquadramento do caso nas exceções legais à carência.

O prazo de 30 dias previsto para consultas eletivas e exames diagnósticos não se aplica, por analogia ou extensão, a tratamento multidisciplinar complexo e continuado.

A legitimidade da negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual válida e em disciplina expressa da Lei nº 9.656/1998, afasta a configuração de ato ilícito e, por consequência, exclui o nexo causal e o dever de reembolsar despesas ou indenizar danos morais

A reforma integral da sentença impõe a improcedência da pretensão autoral, diante da licitude da recusa de cobertura durante o período de carência contratual

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos providos.

Tese de julgamento:

A determinação judicial de medidas destinadas a concretizar a tutela específica postulada não configura julgamento extra petita quando observados os limites objetivos da lide.

A carência contratual prevista no art. 12, inc. V, da Lei nº 9.656/1998 pode ser oposta à cobertura de tratamento multidisciplinar continuado, salvo nas hipóteses legais de urgência ou emergência do art. 35-C, incs. I e II, da mesma lei.

O tratamento multidisciplinar intensivo para Transtorno do Espectro Autista, sem demonstração de risco imediato à vida, de lesão irreparável, de acidente pessoal, não afasta a carência contratual.

A negativa de cobertura amparada em cláusula contratual válida e na Lei nº 9.656/1998 não caracteriza ato ilícito nem autoriza reembolso ou indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 141 e 492; Lei nº 9.656/1998, art. 12, inc. V, e art. 35-C, incs. I e II.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000545-77.2024.8.08.0023

APELANTES: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e UP HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A

APELADO: JOSÉ LUIZ OLIOSI SOBRINHO NETO

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado,
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
e
UP HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A
interpuseram
APELAÇÕES
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Iconha/ES, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
, ajuizada por
KELI GOMES DA SILVA
, representando o filho menor impúbere
JOSÉ LUIZ OLIOSI SOBRINHO NETO
, contra as recorrentes, que julgou procedentes os pedidos iniciais, ratificou a tutela de urgência, condenou as rés, solidariamente, a disponibilizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar do favorecido, na Clínica Singular, em Piúma/ES, ou em outra clínica que ofereça os mesmos padrões de atendimento e metodologia, caso a indicada não seja mais viável, sem limitação de sessões e sem imposição de carência, fixou multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e as condenou, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios.

Em suas razões, a recorrente
UP HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A
alega, preliminarmente, que a sentença é nula por julgamento extra petita, por ter imposto custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica específica, embora a inicial tenha se limitado ao afastamento da carência contratual, à disponibilização imediata das terapias prescritas e, subsidiariamente, ao reembolso das despesas efetuadas. No mérito, sustenta que o contrato firmado entre as partes previa carência de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento pleiteado, com vigência a partir de 01/03/2024, sem qualquer aproveitamento de carências pretéritas; afirma que a sentença confundiu os prazos contratuais e legais; defende que não havia situação de urgência ou emergência apta a afastar a carência; nega a prática de ato ilícito; e requer a anulação ou reforma integral do decisum, com a improcedência dos pedidos, ou, subsidiariamente, a redução da indenização por danos morais.

A recorrente
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
, por sua vez, sustenta que a negativa de cobertura foi legítima, porque fundada no cumprimento da carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, com termo final em 28/08/2024. Afirma que a sentença incorreu em erro ao mencionar carência de 2 (dois) anos e ao afastar a cláusula contratual aplicável ao caso concreto; defende a inexistência de urgência ou emergência, uma vez que o laudo médico não aponta risco imediato e o ajuizamento da ação ocorreu meses após a emissão do documento clínico; assevera que havia atendimento disponível na rede credenciada, inclusive em municípios limítrofes; nega a ocorrência de falha na prestação do serviço e de dano moral indenizável; e requer a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos, ou, subsidiariamente, a redução do quantum arbitrado.

Com isso, requerem o provimento dos recursos para anular ou reformar a sentença, afastando a obrigação de custeio integral do tratamento e a condenação por danos morais, com a improcedência dos pedidos iniciais ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

Inicialmente, observa-se que o menor José Luiz Oliosi Sobrinho Neto, nascido em 11/05/2021, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, apresentando prejuízos na comunicação, na interação social e comportamentos repetitivos, com comprometimento concomitante da linguagem. O laudo médico de 16/04/2024 prescreveu intervenção multidisciplinar intensiva, com fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia baseadas na ciência ABA, destacando que o tratamento precoce potencializa a organização neural, a mielinização cerebral e o desenvolvimento global da criança.

Diante disso, os genitores do menor, cientes da necessidade de início imediato do tratamento, buscaram cobertura junto ao plano de saúde contratado, com vigência em 01/03/2024. As rés, contudo, negaram a autorização sob o argumento de carência de 180 (cento e oitenta) dias, com término em 28/08/2024. Diante da recusa, foi ajuizada a presente ação, na qual se postulou tutela de urgência para assegurar a imediata disponibilização do tratamento indicado, em razão do risco de prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor do infante.

Da Preliminar de Julgamento
Extra Petita

Ab initio
,
rejeito a preliminar
de nulidade por julgamento
extra petita
arguida pela UP HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A. A prestação jurisdicional observou estritamente o
princípio da congruência
(arts. 141 e 492 do CPC), uma vez que a determinação judicial apenas conferiu
efetividade à tutela específica
pretendida. A adequação das medidas necessárias para assegurar o resultado prático equivalente ao adimplemento da obrigação de fazer não configura extrapolação dos limites objetivos da lide, mas sim o exercício do poder dever de cautela do magistrado.

No mérito, o provimento do apelo é medida que se impõe. Cinge-se a controvérsia quanto à validade da negativa de cobertura sob o fundamento de carência contratual pendente.

A insurgência da operadora de saúde encontra amparo no princípio do pacta sunt servanda e na estrita observância ao regime jurídico instituído pela Lei nº 9.656/98, que disciplina o setor suplementar.

De acordo com o art. 12, inciso V, da referida norma, é facultada às operadoras a estipulação de prazos de carência, ressalvadas as hipóteses de urgência e emergência, cujas definições legais estão taxativamente elencadas nos incisos I e II do art. 35-C da Lei de Regência, para as quais se impõe o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

Da análise detida do acervo probatório, em especial do relatório médico que instrui o pleito, depreende-se que o quadro clínico do menor não se subsume aos conceitos de emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) ou urgência (decorrente de acidentes ou complicações gestacionais).

Trata-se, em realidade, de tratamento multidisciplinar continuado, o qual não possui o condão de mitigar a higidez das cláusulas limitativas de tempo contratualmente pactuadas.

Ademais disso, a exegese do contrato revela que o prazo carencial de 30 dias, voltada estritamente a consultas eletivas e exames de diagnóstico (análises clínicas e radiológicos), é inaplicável por analogia ou extensão ao tratamento multidisciplinar. Este último constitui
modalidade terapêutica complexa
e de natureza distinta, cujas condições de fruição não se confundem com os procedimentos de rotina taxativamente previstos na referida disposição contratual.

Nesse contexto, caracterizada a legitimidade da negativa de cobertura em virtude do óbice contratual de carência, resta afastada a configuração de ato ilícito. Por conseguinte, opera-se a improcedência das pretensões de reembolso e de reparação por danos morais, dada a inexistência do nexo de causalidade e do dever de indenizar.

ANTE O EXPOSTO, DOU PROVIMENTO aos recursos interpostos por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e UP HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A para reformar a sentença de origem a fim de julgar improcedente a pretensão autoral.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Acompanho o voto de relatoria da em. Relatora Desª. Marianne Júdice de Mattos para conhecer e dar provimento ao recurso para reformar a sentença recorrida e julgar improcedente o pedido inicial, ressaltando apenas que, invertida a sucumbência, deverá a autora arcar com as custas e honorários advocatícios sucumbenciais fixados em sentença, suspensa, contudo, a exigibilidade de ambas as verbas, ante a Gratuidade de Justiça anteriormente concedida.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER dos recursos e a eles
DAR PROVIMENTO
para reformar a sentença de origem a fim de julgar improcedente a pretensão autoral.