Tribunal: TJES
Processo: 5012447-06.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CHRISTINA ALMEIDA COSTA
Órgão julgador: CHRISTINA ALMEIDA COSTA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-13

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO INDEVIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas pela autora, menor impúbere representada por sua genitora, e pela operadora de plano de saúde contra sentença que, reconhecendo a negativa indevida de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia, condenou a ré à obrigação de custear o tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, além de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões principais em discussão:
(i) saber se houve falha na prestação do serviço, com negativa indevida de cobertura de órtese craniana prescrita à menor;
(ii) saber se é devida a majoração do valor da indenização por danos morais e o ressarcimento de despesas acessórias ao tratamento;
(iii) saber se o valor fixado a título de dano moral mostra-se excessivo e se deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde, por se tratar de contrato de adesão, deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista, ainda que não previsto no rol da ANS.
4. A jurisprudência consolidada do STJ considera obrigatória a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia, quando indicada por profissional da saúde, independentemente da taxatividade do rol da ANS.
5. A cláusula excludente de cobertura de órtese revela-se abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
6. O valor fixado a título de danos morais (R$ 20.000,00) observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e efeito pedagógico, não justificando majoração ou redução.
7. O pedido de ressarcimento de despesas acessórias não foi formulado na petição inicial, constituindo inovação recursal, sendo inviável sua apreciação nesta fase processual.
8. Majorados os honorários sucumbenciais de 10% para 15% sobre o valor da condenação, em atenção ao art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia por plano de saúde, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, devendo ser assegurada a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, quando essenciais à saúde do beneficiário.
3. A cláusula contratual que restringe tratamento prescrito com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
4. O pedido de ressarcimento de despesas não constantes da petição inicial configura inovação recursal, sendo juridicamente inadmissível.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 329 e 1.013, § 1º; art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.213.442/DF, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 03/11/2025; STJ, REsp 2.207.070/SC, Relª Min. Nancy Andrighi, DJe 02/10/2025; STJ, AgInt no REsp 2.171.304/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 10/04/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012447-06.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: M. A. D. S. F. e outros

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO INDEVIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas pela autora, menor impúbere representada por sua genitora, e pela operadora de plano de saúde contra sentença que, reconhecendo a negativa indevida de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia, condenou a ré à obrigação de custear o tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, além de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões principais em discussão:
(i) saber se houve falha na prestação do serviço, com negativa indevida de cobertura de órtese craniana prescrita à menor;
(ii) saber se é devida a majoração do valor da indenização por danos morais e o ressarcimento de despesas acessórias ao tratamento;
(iii) saber se o valor fixado a título de dano moral mostra-se excessivo e se deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde, por se tratar de contrato de adesão, deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista, ainda que não previsto no rol da ANS.
4. A jurisprudência consolidada do STJ considera obrigatória a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia, quando indicada por profissional da saúde, independentemente da taxatividade do rol da ANS.
5. A cláusula excludente de cobertura de órtese revela-se abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
6. O valor fixado a título de danos morais (R$ 20.000,00) observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e efeito pedagógico, não justificando majoração ou redução.
7. O pedido de ressarcimento de despesas acessórias não foi formulado na petição inicial, constituindo inovação recursal, sendo inviável sua apreciação nesta fase processual.
8. Majorados os honorários sucumbenciais de 10% para 15% sobre o valor da condenação, em atenção ao art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia por plano de saúde, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, devendo ser assegurada a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, quando essenciais à saúde do beneficiário.
3. A cláusula contratual que restringe tratamento prescrito com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
4. O pedido de ressarcimento de despesas não constantes da petição inicial configura inovação recursal, sendo juridicamente inadmissível.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 329 e 1.013, § 1º; art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.213.442/DF, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 03/11/2025; STJ, REsp 2.207.070/SC, Relª Min. Nancy Andrighi, DJe 02/10/2025; STJ, AgInt no REsp 2.171.304/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 10/04/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CHRISTINA ALMEIDA COSTA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Tratam-se de recursos de apelação interpostos, tanto pela parte autora,
M.A.D.S.F.
, menor impúbere representada por sua genitora, quanto pela parte ré,
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, contra a r. sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde ao negar autorização para o fornecimento de órtese craniana (capacete para plagiocefalia) prescrito à menor, determinando a cobertura do tratamento e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 20.000,00, além de honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Em sua apelação, a parte autora pugna, em síntese, pela: (i) majoração do valor fixado a título de danos morais, ante a reiteração da negativa de cobertura, inclusive após deferimento de tutela de urgência; (ii) condenação da ré ao ressarcimento das despesas acessórias imprescindíveis ao tratamento (transporte, alimentação, hospedagem); e (iii) majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20%.

Por sua vez, a parte ré, ora apelante, alega: (i) ausência de falha na prestação do serviço, sustentando que o tratamento negado não integra o rol da ANS e não possui comprovação científica robusta; (ii) validade da cláusula contratual excludente, em consonância com o princípio do pacta sunt servanda; (iii) que a recusa baseou-se em parecer técnico idôneo, inexistindo abuso; e (iv) requer, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos morais.

Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes, reiterando os fundamentos já esposados.

O Ministério Público, como custos legis, manifestou-se no ID 16721421.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5012447-06.2024.8.08.0030

APTE/APDA: M.A.D.S.F.

APDA/APTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

RELATORA: DES. DÉBORA M. A. C. DA SILVA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recursos de apelação interpostos, tanto pela parte autora,
M.A.D.S.F.
, menor impúbere representada por sua genitora, quanto pela parte ré,
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, contra a r. sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde ao negar autorização para o fornecimento de órtese craniana (capacete para plagiocefalia) prescrito à menor, determinando a cobertura do tratamento e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 20.000,00, além de honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Em sua apelação, a parte autora pugna, em síntese, pela: (i) majoração do valor fixado a título de danos morais, ante a reiteração da negativa de cobertura, inclusive após deferimento de tutela de urgência; (ii) condenação da ré ao ressarcimento das despesas acessórias imprescindíveis ao tratamento (transporte, alimentação, hospedagem); e (iii) majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20%.

Por sua vez, a parte ré, ora apelante, alega: (i) ausência de falha na prestação do serviço, sustentando que o tratamento negado não integra o rol da ANS e não possui comprovação científica robusta; (ii) validade da cláusula contratual excludente, em consonância com o princípio do pacta sunt servanda; (iii) que a recusa baseou-se em parecer técnico idôneo, inexistindo abuso; e (iv) requer, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos morais.

De início, constato que os recursos preenchem os requisitos processuais, tanto intrínsecos quanto extrínsecos, de admissibilidade, razão pela qual conheço da apelação interposta, cabendo destacar que não prospera a impugnação ao pedido de assistência judiciária lançado pela parte ré em suas contrarrazões uma vez que, além de não ter recorrido da decisão que concedeu o benefício a autora na origem, não apresentou qualquer documento novo hábil a afastar a gratuidade.

Feitos estes esclarecimentos, passo à análise das alegações recursais, o que faço de forma conjunta.

I. Da natureza do contrato de plano de saúde e a interpretação contratual

Em primeiro lugar, cumpre destacar que o contrato de plano de saúde está inserido na categoria de contratos de adesão, nos quais o beneficiário, parte hipossuficiente, não possui a possibilidade de discutir as cláusulas contratuais. Nessa modalidade contratual, aplicam-se os princípios da vulnerabilidade e da proteção do consumidor, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/90), que determina que as cláusulas contratuais devam ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, conforme estabelece o art. 47 do CDC:

"As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."

Ademais, em contratos que envolvem prestação de serviços relacionados à saúde, o dever de proteção é ainda mais enfático, uma vez que a própria Constituição Federal, em seu art. 196, erige a saúde como um direito de todos e um dever do Estado e, por extensão, das entidades privadas que assumem tal obrigação mediante contrato.

Neste contexto, a cláusula contratual que limita ou exclui a cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao tratamento da doença que acomete o beneficiário, a qual é coberta pelo contrato celebrado, revela-se abusiva. Está consolidado nos Tribunais o entendimento no sentido de que o plano de saúde pode definir as doenças que serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será adotado para a cura ou mitigação dos efeitos de determinada doença:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE FORMA ANTECIPADA E LIMINAR. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido autoral para determinar que o plano de saúde forneça/custeie à parte autora tratamento de psicologia com supervisor especialista em análise do comportamento aplicada (aba), fonoaudiologia individual especializada em aprendizagem e terapia ocupacional especializada em integração sensorial, nos termos do relatório médico de fls. 23/27, sem interrupção e por tempo indeterminado, bem como, condenou ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Apelações cíveis. Plano de autogestão. Não incidência do Código de Defesa do Consumidor. Adolescente diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea). Relatório médico circunstanciado. Inclusão dos tratamentos para os transtornos globais do desenvolvimento no rol da ans. Inteligência dos art. 6º, § 4º, da resolução normativa nº 465/2021, e art. 1º, da resolução normativa nº 469, ambas da ans. Obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.
Não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência esta que pertence ao profissional da medicina que acompanha o paciente. Rol da ans meramente exemplificativo. Plano de saúde deve oferecer cobertura irrestrita ao tratamento indicado pelo profissional de saúde especializado, excetuado o tratamento domiciliar e escolar da paciente
. Precedentes do STJ e desta corte de justiça. Necessidade de observância do princípio da proteção integral à criança e ao adolescente, preconizados no caput, do art. 227, da Constituição Federal, bem como, no caput e parágrafo único, do art. 4º, da Lei nº. 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente). Aplicação das disposições da Lei nº. 12.764/2012 que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista. Ademais, há possibilidade de inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde, conforme previsão da Lei nº. 9.656/1998. Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados. Inviabilidade do acesso à saúde constatada. Limitação da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do benefício contratado, independentemente da quantidade de procedimentos e sessões realizadas. Danos morais in Res ipsa. Dever de indenizar configurado. Danos morais majorados para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Precedentes desta corte de justiça. Sentença parcialmente reformada. Recurso do plano de saúde conhecido e parcialmente provido. Recurso da parte autora conhecido e provido. Decisão unânime. (TJAL; AC 0752357-76.2023.8.02.0001; Maceió; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Orlando Rocha Filho; DJAL
21/10/2024
; Pág. 351) (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARTROPATIA DA ACROMIOCLAVICULAR E EDEMA ÓSSEO. TERAPIA POR ONDA DE CHOQUE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 1. A teor do que dispõe o parágrafo único do artigo 370 do Código de Processo Civil, compete ao magistrado avaliar fundamentadamente a necessidade de produção de outras provas, além das já carreadas aos autos, incumbindo-lhe velar pela rápida solução do litígio, devendo impedir que as partes exerçam a atividade probatória inutilmente ou com intenções meramente protelatórias. 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória no caso da patologia que acomete a parte autora. 3.
Indevida a recusa na cobertura quando há previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento dado a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença
. 4. Do exame do acervo fático-probatório, verificando que existe comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, com fulcro no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, alterado pela Lei nº 14.454/2022. 5. Em sede de rejulgamento, por outros fundamentos, mantido o acórdão que negou provimento aos recursos de apelação. (TJDF; APC 07282.48-91.2022.8.07.0001; 193.3381; Quinta Turma Cível; Relª Desª Ana Cantarino; Julg. 10/10/2024; Publ. PJe
18/10/2024
) (destaquei)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Caso em exame1. Apelações interpostas pelas partes contra a r. Sentença que julgou procedente em parte a ação para condenar a ré na obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento rituximabe 500 MG/50ml, na quantidade prescrita, devendo a prescrição ser renovada a cada seis meses. Insurgência de ambas as partes. II. Questão em discussão2. Fornecimento do medicamento rituximabe em virtude de diagnóstico de meningite e hemorragia cerebral, bem como debate a respeito de indenização por danos morais alegados pela autora. III. Razões de decidir3. Laudo médico que é claro ao estabelecer o quadro clínico da autora, bem como a necessidade de utilização imediata do medicamento guerreado para seu tratamento. 4. Indicação que cabe somente ao médico assistente. 5. Súmula nº 102 do e. TJSP. 6. Rol da ans: Taxatividade do rol que não é absoluta. 7. Ausência de demonstração de atualização do rol, substituto terapêutico ou contraindicação ao tratamento prescrito, o qual possui eficácia notória. 8. Inteligência das teses firmadas por ocasião do julgamento dos eresps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 9. Cobertura devida, ainda que a bula do medicamento não tenha indicação específica para o estágio da patologia da qual padece a segurada (utilização off-label). 10. Violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 11. Danos morais in re ipsa: Situação vívida que excede o mero aborrecimento e os dissabores da vida cotidiana, tendo em vista o nítido agravamento da dor e do abalo psicológico da beneficiária em virtude da negativa abusiva da operadora. 12. Quantum fixado em R$ 10.000,00. lV. Dispositivo e tese13. Sentença reformada. Recurso da autora provido em parte. Recurso da ré não provido. Tese de julgamento:
de acordo com a orientação jurisprudencial do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado
. (TJSP; apelação cível 1025717-31.2023.8.26.0506; relator (a): Corrêa patiño; órgão julgador: 2ª câmara de direito privado; foro de Ribeirão Preto - 10ª Vara Cível; data do julgamento: 17/10/2024; data de registro: 17/10/2024) (TJSP; AC 1025717-31.2023.8.26.0506; Ribeirão Preto; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Corrêa Patiño; Julg.
17/10/2024
) (destaquei)

Inclusive, o próprio STJ, em decisão recente, já estabeleceu o dever do plano de saúde em fornecer capacete ortopédico a para tratamento de plagiocefalia:

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC /15. INOCORRÊNCIA. ACÓRDÃO DISTRITAL FUNDAMENTADO. CONFIGURADA A OFENSA AO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98.
ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA
. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998." (AgInt no RESP n. 2.170.189/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 2/7/2025). 2. No caso,
o acórdão distrital merece ser reformado, porque considerou legítima recusa pelo plano de saúde, ora recorrido, à solicitação de fornecimento de órtese craniana, para tratamento de braquicefaleia e plagiocefalia, contrariando, assim, a jurisprudência do STJ
. 3. Recurso Especial parcialmente provido. (
STJ
; REsp 2.213.442; Proc. 2025/0173779-8; DF; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE
03/11/2025
) (destaquei)

Neste mesmo sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de indenização por danos materiais. 2.
A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998
. Julgados do STJ. 3. Recurso Especial conhecido e provido. (
STJ
; REsp 2.207.070; Proc. 2025/0120186-0; SC; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; DJE
02/10/2025
) (destaquei)

II. Do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS

No que tange à alegação de que os equipamentos prescritos não se encontram previstos no rol de procedimentos da ANS, sendo, portanto, sua cobertura facultativa, entendo que essa argumentação também não merece prosperar.

Conforme entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e corroborado pela recente Lei n.º 14.454/2022, o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que os procedimentos constantes desse rol são um mínimo obrigatório a ser coberto pelos planos de saúde, mas não exaurem as possibilidades de tratamento, especialmente em casos como o presente, onde os equipamentos prescritos são essenciais à manutenção da saúde e da vida do paciente.

A Lei n.º 14.454/2022 estabelece expressamente que o rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, não limitando o direito à cobertura de tratamentos imprescindíveis à sobrevivência ou à melhoria significativa da qualidade de vida do paciente.

Portanto, a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, baseada exclusivamente no rol da ANS, desconsidera a natureza exemplificativa do rol e contrária à boa-fé contratual e a função social do contrato, além de violar frontalmente os direitos básicos do consumidor.

Ademais, em situação análoga, o STJ já decidiu que o fornecimento do tratamento pleiteado nos autos não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. 1.
A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.
2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida,
esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
" (AgInt no RESP n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de). 9/3/2023Agravo interno improvido. (STJ; AgInt-REsp 2.171.304; Proc. 2024/0353939-5; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 10/04/2025)

III. Do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato

Ressalta-se ainda que a interpretação das cláusulas contratuais deve observar o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, conforme disposto nos arts. 421 e 422 do Código Civil:

"Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato."

"Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé."

No presente caso, a operadora de plano de saúde, ao se recusar a fornecer o equipamento prescrito, incorre em conduta que fere a boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à prestação de serviços adequados e completos, especialmente em se tratando de cuidados médicos imprescindíveis. O contrato de plano de saúde, como instrumento de proteção à saúde e à vida, não pode ser interpretado de forma restritiva em detrimento do consumidor, principalmente em situações de grave necessidade, como a que acomete a autora, sendo, portanto, cabível a indenização por danos morais decorrente da negativa do plano.

IV. Do valor da indenização

Em que pese o inconformismo de ambas as partes quanto ao valor da indenização, entendo que este não merece reparos.

Cumpre esclarecer que o valor fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e suficiência pedagógica. Não se desconhece a reprovabilidade da conduta da ré, sobretudo pela reiteração da negativa de cobertura mesmo após determinação judicial. Todavia, a quantia arbitrada pelo Juízo de origem não se mostra destoante dos parâmetros jurisprudenciais, posto que a reparação deve constituir em sanção pelo comportamento lesivo, de forma a alertar a fornecedora para o erro, buscando-se desestimular novas ocorrências de dano, não podendo também ser causa de enriquecimento.

Nessa linha de princípios, Juízes de todo o Brasil presentes ao IX Encontro dos Tribunais de Alçada realizado em São Paulo, em busca de critérios mais ou menos uniformes para a determinação do dano moral, unanimemente aprovaram a seguinte recomendação: 'Na fixação do dano moral, deverá o Juiz, atentando-se ao nexo de causalidade inscrito no art. 1.060 do Código Civil, levar em conta critérios da proporcionalidade e razoabilidade na apuração do quantum, atendidas as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado. (in Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo: Atlas, 2012, p. 108)

V. Do Ressarcimento de Despesas Acessórias

Quanto ao pleito de ressarcimento de despesas acessórias, verifica-se que este não foi objeto da petição inicial, constituindo inovação recursal, prática vedada pelo ordenamento jurídico processual civil pátrio.

Nesse sentido, dispõe o artigo 1.013, §1º, do CPC que o Tribunal decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, vedada a inovação em sede recursal. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica quanto à inadmissibilidade de formulação de novos pedidos em grau recursal.

Ademais, o CPC, em seu art. 329, é categórico ao estabelecer que a alteração do pedido após a citação só pode ocorrer com anuência do réu, o que não é o caso dos autos.

É, por fim, imperioso registrar que não integra o contrato de plano de saúde o reembolso das despesas acessórias pleiteadas.

VI. Conclusão

Ante o exposto,
voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS DE APELAÇÃO
, mantendo-se integralmente a r. sentença recorrida.

Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro, em grau recursal, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em desfavor da ré de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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