Tribunal: TJES
Processo: 5013661-22.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-05-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE EM CRIANÇA. ROL DA ANS. EXCEÇÃO COMPROVADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por CLARICE ANGELI SOUZA DE AMARAL, determinando o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent), ratificando a tutela de urgência, condenando a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e ao pagamento de danos materiais, a serem apurados em fase de cumprimento de sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave em menor, com base na taxatividade do rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura, por si só, dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp 1.886.929 e 1.889.704, firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se exceções quando comprovada a inexistência de substituto terapêutico, a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, positivou os critérios excepcionais para obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, sendo satisfeitos no caso concreto pela demonstração da imprescindibilidade do medicamento, da ausência de alternativas eficazes e da sua indicação aprovada pela ANVISA para a faixa etária da paciente.

O medicamento Dupilumabe (Dupixent) foi prescrito para tratamento de dermatite atópica grave em menor de 11 anos, com histórico de ineficácia dos tratamentos convencionais e complicações decorrentes do uso contínuo de corticosteróides, estando comprovada sua necessidade e urgência, bem como a previsão de aplicação sob supervisão médica.

Não restou demonstrado fato extintivo do direito da autora, conforme o ônus probatório do art. 373, II, do CPC, sendo legítima a condenação ao fornecimento do medicamento.

A jurisprudência consolidada do STJ e do TJES afasta a configuração automática de dano moral em caso de recusa de cobertura por plano de saúde, exigindo-se a demonstração de consequências fáticas excepcionais, não verificadas nos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de medicamento fora do rol da ANS é ilegítima quando preenchidos os requisitos excepcionais previstos pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica da eficácia do tratamento.

A recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de prejuízo concreto decorrente da conduta.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5013661-22.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: C. A. S. D. A. e outros

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE EM CRIANÇA. ROL DA ANS. EXCEÇÃO COMPROVADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por CLARICE ANGELI SOUZA DE AMARAL, determinando o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent), ratificando a tutela de urgência, condenando a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e ao pagamento de danos materiais, a serem apurados em fase de cumprimento de sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave em menor, com base na taxatividade do rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura, por si só, dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp 1.886.929 e 1.889.704, firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se exceções quando comprovada a inexistência de substituto terapêutico, a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, positivou os critérios excepcionais para obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, sendo satisfeitos no caso concreto pela demonstração da imprescindibilidade do medicamento, da ausência de alternativas eficazes e da sua indicação aprovada pela ANVISA para a faixa etária da paciente.

O medicamento Dupilumabe (Dupixent) foi prescrito para tratamento de dermatite atópica grave em menor de 11 anos, com histórico de ineficácia dos tratamentos convencionais e complicações decorrentes do uso contínuo de corticosteróides, estando comprovada sua necessidade e urgência, bem como a previsão de aplicação sob supervisão médica.

Não restou demonstrado fato extintivo do direito da autora, conforme o ônus probatório do art. 373, II, do CPC, sendo legítima a condenação ao fornecimento do medicamento.

A jurisprudência consolidada do STJ e do TJES afasta a configuração automática de dano moral em caso de recusa de cobertura por plano de saúde, exigindo-se a demonstração de consequências fáticas excepcionais, não verificadas nos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de medicamento fora do rol da ANS é ilegítima quando preenchidos os requisitos excepcionais previstos pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica da eficácia do tratamento.

A recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de prejuízo concreto decorrente da conduta.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 27/01/2026

R E L A T Ó R I O

A SRA. DESEMBARGADORA MARIANNE JUDICE DE MATTOS (RELATORA):-

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por CLARICE ANGELI SOUZA DE AMARAL em seu desfavor, que julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT), ratificando a tutela de urgência anteriormente deferida, e para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, bem como ao pagamento de danos materiais, a serem apurados em sede de cumprimento de sentença.

Em suas razões recursais (Id 14966751), a apelante sustenta que: (i) o contrato firmado com a autora não prevê cobertura para o medicamento solicitado (Dupilumabe – Dupixent), por se tratar de medicamento de uso ambulatorial sem vinculação com procedimento contemplado no Rol da ANS; (ii) a negativa de cobertura foi pautada nos termos contratuais e nas normas da ANS, especialmente a RN nº 465/2021, estando plenamente justificada e em conformidade com o pactuado; (iii) não há que se falar em ilegalidade ou abusividade da conduta da operadora, tampouco em violação ao direito à saúde, uma vez que o fornecimento do medicamento deve ser realizado pelo Estado; (iv) o Judiciário não pode se substituir ao legislador ou órgão regulador para impor cobertura não prevista contratualmente, sob pena de desequilíbrio atuarial e insegurança jurídica; (v) não estão presentes os requisitos para a responsabilização civil e, portanto, inexiste dano moral a ser reparado; (vi) subsidiariamente, requer a redução do valor fixado, caso mantida a condenação.

Pelo exposto, requer o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais, ou, alternativamente, a exclusão ou minoração da condenação por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 14966757).

Parecer Ministerial opinando pela manutenção da sentença (Id 16022787).

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

*

O SR. ADVOGADO JOÃO DE AMARAL FILHO:-

Cumprimento a Eminente Presidente, em nome de quem cumprimento os demais presentes.

Venho aqui estabelecer uma discussão em relação a um caso de uma menor que sempre foi, desde o seu nascimento, em 2010, cliente do Plano de Saúde Unimed. Sua família já é cliente há 20 anos desse sistema de saúde.

Ela sempre teve, desde o início da sua concepção, do seu nascimento, uma doença de dermatite atópica que tem influência, não só do ponto de vista físico-clínico, mas também psicológico-psiquiátrico, porque através dos laudos verificamos que também existe uma questão de ansiedade recorrente em relação a menor.

Aos 11 anos de idade ela propôs a ação para obtenção de uma liminar no sentido de aplicação do chamado dupilumab, que é um medicamento que hoje é utilizado para o tratamento eficaz desse tipo de doença. Mas, antes disso, é importante verificar que a menor e a sua família sempre tentaram, de certa forma, conter ou utilizar métodos ou mecanismos que o próprio sistema de saúde oferecia, que eram, obviamente, mecanismos paliativos de tratamento.

Inicialmente, eram utilizados corticoides, depois passou-se pelo agravamento da doença, agravamento que se deu por internações, a menor chegou a ficar internada para utilização de antibióticos intravenosos, porque os orais já não surtiam mais efeito.

Lembrando que a dermatite atópica, clinicamente, conforme os laudos anexos, acaba gerando, para a pessoa que é a portadora, uma porta de entrada, através da própria pele, para agentes infecciosos. Então, a sua própria pele é uma porta de entrada para agentes infecciosos. E ela foi vítima desses agentes, passou a ter recorrentes infecções através da pele, passou a ter problemas, inclusive de convívio social, na medida em que era, inclusive, questionada em sala de aula, por colegas, pela aparência, porque pelas fotos que constam, juntamente com os laudos, isso é aparente na menor.

E esse tratamento foi, a princípio, recusado pela Unimed, se valendo do argumento de que haveria outros métodos paliativos que poderiam ser testados, podemos dizer assim. Esses métodos foram utilizados, inclusive, ela começou a utilizar o chamado metotrexato, que é um supressor, e que a urgência do pedido de liminar se deu pelo fato deste imunossupressor ser utilizado para o câncer.

E quero chamar a atenção dos julgadores que a ação foi proposta em 2021. Em 2020, ela apresentou laudos, datados justamente de março de 2020, em que ela precisou se valer de médicos de fora, de São Paulo, existe um laudo do médico de São Paulo atestando a existência desse medicamento, que seria justamente a salvação dessa menor nesse momento tão difícil da sua saúde.

Lembrando, a menor estava utilizando imunossupressores em plena pandemia. Então, pelo fato da utilização de imunossupressores, ela estava no grupo de risco. A princípio, uma pessoa que estaria em condição normal de enfrentamento da Covid-19, à época, pela utilização do medicamento, que foi apresentado como tratamento pela Unimed, ela estava sendo inserida dentro de um rol que não só atentava contra a qualidade de vida e bem-estar, atentava contra a vida dela.

Então, a medida judicial veio como forma, efetivamente, de única saída. Foi dada a liminar, o juiz de primeira instância concedeu, por meio de agravo de instrumento, a Unimed tentou derrubar essa liminar, este Egrégio Tribunal manteve essa liminar.

E quero chamar a atenção que, a partir de 2022, o argumento da Unimed era mero e simplesmente que, primeiro, existiam outros métodos paliativos que poderiam conter a doença, fato que não é verdade, a própria família já demonstra nos autos que ocorreu efetivamente as tentativas sem sucesso.

Outra questão era justamente o fato de não existir no rol da ANS esse medicamento, ocorre que já existia registro na Anvisa, já existia na Anvisa o registro desse medicamento, a utilização deste medicamento no território brasileiro e já existia em fase de aprovação na ANS. Em 2022, conforme colacionado aos autos, ocorreu uma resolução normativa prevendo a utilização do dupilumab. E, recentemente, houve a ratificação da utilização deste medicamento através da Resolução Normativa 603/2024, do Ministério da Saúde.

Inclusive, juntei isso aos autos agora, justamente prevendo, simplesmente ratificando que a utilização do medicamento imunológico dupilumab é indicado para o tratamento de dermatite atópica grave para a população entre 6 meses e 18 anos. Isso é algo ratificado pelo próprio Ministério da Saúde e, portanto, não havendo justificativa para que a apelante maneje um recurso justamente baseado no fato de que o medicamento não se encontra no rol da ANS. Ou seja, em 2022 já há previsão na ANS em relação à utilização do dupilumab e em 2024 houve a especificidade em relação à questão da dermatite atópica para menores entre 6 meses e 18 anos.

Lembrando que a recorrida, apelada, possui hoje 15 anos. A parte autora, apelada, vem juntando aos autos laudos que atestam a evolução dela em relação ao medicamento. O score dela no início do tratamento com dupilumab era um score de 50 e hoje já está chegando a zero. De maneira que a mudança, através do Judiciário, em relação à cessação desse medicamento, não se sabe qual seria a consequência de uma interrupção imediata do tratamento, que vem servindo hoje como solução para ela, como solução não só de bem-estar, de saúde, mas de vida.

Também, da mesma forma, houve um pedido de danos morais e também de ressarcimento de prejuízos, de gastos, porque a família precisou contratar médicos para que pudesse dar laudos no sentido de indicação do medicamento que era eficaz e realmente foi para ela.

Então, precisou ocorrer contratação de médicos, de profissionais fora do sistema, porque, até então, os médicos do sistema e que ela era cliente, sempre indicavam mecanismos paliativos, tratamentos paliativos que já não mais surtiam efeito para ela.

O que eu peço aqui, Excelências, é justamente convalidar, enaltecer a decisão de primeira instância, a princípio pelo transtorno causado, pelo risco gerado, pela demora. É importante ressaltar que a família buscou também, antes de requerer judicialmente, as vias em relação a buscar o medicamento através do Poder Público. E, como ela já tem um contrato com esse plano de saúde, já faz mais de 20 anos, não seria agora, nesse momento, que o plano de saúde abandonaria, no momento que se mais busca proteção e assistência, tendo em vista a urgência que demandava ou demandaria naquele momento.

Então, no momento, em que ocorreu a urgência, a emergência extrema, foi num momento em que se aplicava um tratamento que não era o indicado, o próprio tratamento aplicado a menor a colocava numa situação de risco de vida à época da pandemia, de maneira que isso foi sanado ou suprido através da decisão liminar que foi confirmada por este Tribunal em sede de agravo, manejado pela apelante.

E, no final das contas, na sentença pudemos verificar que a própria apelante recorrida também não promoveu impugnações, não estabeleceu uma devida instrução, inclusive técnica, no processo. Somente a parte autora, apelada, apresentou laudos, laudos exaustivos, laudos constantes, laudos recorrentes sobre o estado de saúde, a evolução, mantendo o juízo de primeira instância, inclusive até esta Corte também, cientes do grau de evolução e da eficácia do medicamento no bem-estar da saúde dessa menor.

Ao contrário do que seria previsto para uma entidade que é tecnicamente munida de um suporte técnico que pudesse avaliar e produzir uma melhor análise, inclusive até no sentido de pautar e fundamentar os seus fundamentos, razões inclusive de recurso, acho estranho, muito estranho, em nenhum momento no processo, a Unimed ter apresentado provas técnicas, laudos, ou até ter perquirido uma prova pericial que pudesse afastar ou, minimamente, causar dúvida em relação àquilo que se pretendia na ação.

Então, peço aqui, em sede de contrarrazões, meramente a manutenção da sentença na sua íntegra. Lembrando que não quisemos aqui querer majoração em nenhum momento, porque o que se busca não é vantagem econômica nesse caso, mas sim a saúde e o bem estar da menor.

*

V O T O

A SRA. DESEMBARGADORA MARIANNE JUDICE DE MATTOS (RELATORA):-

Conforme relatado, trata-se de recurso de
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contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por CLARICE ANGELI SOUZA DE AMARAL em seu desfavor, que julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT), ratificando a tutela de urgência anteriormente deferida, e para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, bem como ao pagamento de danos materiais, a serem apurados em sede de cumprimento de sentença.

Em suas razões recursais (Id 14966751), a apelante sustenta que: (i) o contrato firmado com a autora não prevê cobertura para o medicamento solicitado (Dupilumabe – Dupixent), por se tratar de medicamento de uso mbulatorial sem vinculação com procedimento contemplado no Rol da ANS; (ii) a negativa de cobertura foi pautada nos termos contratuais e nas normas da ANS, especialmente a RN nº 465/2021, estando plenamente justificada e em conformidade com o pactuado; (iii) não há que se falar em ilegalidade ou abusividade da conduta da operadora, tampouco em violação ao direito à saúde, uma vez que o fornecimento do medicamento deve ser realizado pelo Estado; (iv) o Judiciário não pode se substituir ao legislador ou órgão regulador para impor cobertura não prevista contratualmente, sob pena de desequilíbrio atuarial e insegurança jurídica; (v) não estão presentes os requisitos para a responsabilização civil e, portanto, inexiste dano moral a ser reparado; (vi) subsidiariamente, requer a redução do valor fixado, caso mantida a condenação.

Pelo exposto, requer o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais, ou, alternativamente, a exclusão ou minoração da condenação por danos morais.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer Ministerial opinando pela manutenção da sentença

Muito

bem.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
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, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3
.

É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4
.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como

Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a
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:

Art.

10.

(...)

§
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.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
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: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, no caso dos autos, conforme Relatório Médico colacionado no Id 14965613, a apelada possuía 11 (onze) anos de idade e apresenta
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(CID: L20), estando em uso frequentes de corticosteróides sistêmicos e anti-histamínicos, e apresenta infecções bacterianas recorrentes como complicações do uso frequente dos corticosteróides sistêmicos, motivo pelo qual apesar de todo o tratamento, encontra-se sem o controle adequado da doença.

Por fim, o médico assistente atesta que
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Desta feita, constato que a medicação solicitada pela recorrente
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se trata de fármaco de livre aquisição ou mesmo de uso domiciliar, uma vez que, segundo a bula do próprio medicamento registrada na ANVISA, este “pode ser autoadministrado pelo paciente, administrado por um profissional de saúde ou administrado por um cuidador, após receber orientações de um profissional de saúde sobre as técnicas apropriadas para injeção subcutânea.”

Ademais, sobre a eficácia do medicamento, há indicação aprovada pela Agência Reguladora para o tratamento de crianças de 6 a 11 anos de idade com dermatite atópica grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados.

Portanto, à míngua de qualquer prova que embase o fato extintivo do direito do autor, ônus que cabia à ora Apelante (artigo 373, II, CPC), deve ser mantida escorreita a sentença no tocante ao provimento que determinou o cumprimento da obrigação de fazer.

Por outro lado, apesar da irregularidade da conduta da operadora de plano de saúde,
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No mesmo sentido, a orientação do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste E. TJES:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO CUSTEIO DO TRATAMENTO. ABUSO. EXAME. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DANOS MORAIS. CIRCUNSTÂNCIA FÁTICA EXCEPCIONAL. VERIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. DECISÃO MANTIDA.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo nos próprios autos para dar parcial provimento ao recurso especial, afastando os danos pela simples recusa de cobertura do tratamento de saúde, determinando que o Tribunal de origem analise a existência de eventuais consequências fáticas indenizáveis.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se houve negativa indevida de custeio tratamento de saúde descrito na inicial e se a recusa de cobertura, por si só, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ).

4. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada, não havendo falar em dano moral in re ipsa. Precedentes.

5. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

6. No caso em exame, a Corte local concluiu que a recusa de custeio da internação, por si só, causou dano moral, o que não encontra amparo na jurisprudência do STJ. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a caracterizar danos morais, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Por isso, era de rigor determinar o retorno dos autos à origem para averiguar se a recusa do tratamento excedeu a esfera do inadimplemento contratual.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento: "1.
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2. O agravo interno é inviável quando não ataca especificamente os fundamentos da decisão agravada. 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático- probatório dos autos, conforme a Súmula n. 7/STJ".

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.130.358/SP,

Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024;

STJ, AgInt no REsp n. 2.165.667/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.060.812/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024.

(AgInt no AREsp n. 2.655.550/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO. INADIMPLÊNCIA. FORA DO PRAZO. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

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2. Agravo conhecido. Recurso especial provido.

(AREsp n. 2.846.614/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025.)

Ante o exposto,
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Por conseguinte, considerando a sucumbência recíproca (artigo 86, CPC), determino o rateio em partes iguais das custas processuais e honorários advocatícios fixados na sentença, observada a suspensão da exigibilidade das verbas em relação à apelada ante o deferimento da gratuidade da justiça (Id 14966635).

É como voto.

*

VOTO

O SR. DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:-

Eminentes pares.

Embora acompanhe a eminente Relatora no que tange à manutenção da obrigação de fazer - garantindo o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) - e da condenação ao pagamento de danos materiais, peço vênias para discordar quanto ao afastamento da condenação ao pagamento de danos morais. Entendo que, no caso concreto, a recusa da operadora de saúde ultrapassou o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade da apelada.

Conforme consta dos autos, a apelada é uma criança de apenas 11 anos, portadora de Dermatite Atópica Grave (CID: L20), cujo quadro clínico apresenta infecções bacterianas recorrentes e ausência de controle com as terapias convencionais. O relatório médico é enfático ao classificar o medicamento como indispensável e urgente, sob risco de complicações graves à vida.

Diferente do que ocorre em discussões meramente interpretativas de cláusulas ambíguas, a recusa de fornecimento de fármaco destinado a tratamento de doença grave, já incorporado ao rol da ANS e com eficácia comprovada, configura conduta abusiva.

Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Colendo Superior Tribunal de Justiça, especificamente em casos idênticos envolvendo o medicamento Dupilumabe, consolidou o entendimento de que tal negativa gera o dever de indenizar.

O próprio STJ, em julgados datados dede 2025, reafirmou que a recusa ilícita de cobertura para o tratamento de dermatite atópica com Dupilumabe não é um mero aborrecimento, mas sim um fato gerador de dano moral, dada a angústia e o agravamento da aflição psicológica do paciente.

Confira-se:

"[...]

A orientação firmada pelo Tribunal de Justiça está em conformidade com a jurisprudência desta Corte, que entende ser de cobertura obrigatória, por parte dos planos de saúde, o medicamento Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento de dermatite atópica grave e refratária [...] A alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório

[...]”
(STJ, AREsp n. 2.893.751/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025).

Ainda mais incisivo é o entendimento que classifica a conduta como abusiva por ignorar a incorporação do fármaco pela agência reguladora e a gravidade da patologia:

“
[...]

A recusa injustificada de fornecimento de medicamento necessário à manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo em caso de doença grave, configura conduta abusiva e enseja reparação por dano moral [...] O STJ entende que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent), inclusive para uso domiciliar, quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, por já estar incorporado ao rol da ANS”.
(STJ, REsp n. 2.161.167/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025).

No caso em tela, o Juízo de primeiro grau fixou a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e, considerando o caráter pedagógico-punitivo da condenação bem como a situação de vulnerabilidade da paciente (menor de idade com quadro infeccioso), tal valor mostra-se dentro dos parâmetros comumente adotados por este E. Tribunal e pelo STJ em casos análogos (REsp n. 2.161.167/RJ, citado).

Portanto, não há que se falar em redução, muito menos em exclusão da verba, sob pena de premiar a conduta ilícita da operadora de saúde que, mesmo diante de evidências científicas e normas regulamentares, negou o tratamento vital à criança.

Portanto, firme nas razões expostas, e com

a devida vênia

à

eminente

Relatora, NEGO PROVIMENTO ao recurso

interposto pela UNIMED VITÓRIA.

Na formado §11 do art. 85 do CPC/15, majoro em 2% os honorários sucumbenciais a serem apurados após a liquidação do julgado.

É como voto.

*

V O T O

A SRA. DESEMBARGADORA SUBSTITUTA CHRISTINA ALMEIDA COSTA:-

Senhora Presidente, respeitosamente, peço vênia para acompanhar o voto divergente do Desembargador Sérgio Ricardo.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JÚNIOR:-

Tendo em vista a divergência, respeitosamente, peço vista dos autos

*

lsl*

CONTINUAÇÃO DO JULGAMENTO: 10/2/2026

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JÚNIOR:-

Eminente Presidente acompanho o voto da Eminente Relatora.

*

V I S T A

A SRA. DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Os autos seguirão com vista ao gabinete do eminente Desembargador Fernando Bravin.

*

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CONTINUAÇÃO DO JULGAMENTO: 7/4/2026

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY:-

Acompanho o voto da Eminente Relatora.

*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5013661-22.2021.8.08.0035

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
CLARICE ANGELI SOUZA DE AMARAL

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por CLARICE ANGELI SOUZA DE AMARAL em seu desfavor, que julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT), ratificando a tutela de urgência anteriormente deferida, e para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, bem como ao pagamento de danos materiais, a serem apurados em sede de cumprimento de sentença.

Em suas razões recursais (Id 14966751), a apelante sustenta que: (i) o contrato firmado com a autora não prevê cobertura para o medicamento solicitado (Dupilumabe – Dupixent), por se tratar de medicamento de uso ambulatorial sem vinculação com procedimento contemplado no Rol da ANS; (ii) a negativa de cobertura foi pautada nos termos contratuais e nas normas da ANS, especialmente a RN nº 465/2021, estando plenamente justificada e em conformidade com o pactuado; (iii) não há que se falar em ilegalidade ou abusividade da conduta da operadora, tampouco em violação ao direito à saúde, uma vez que o fornecimento do medicamento deve ser realizado pelo Estado; (iv) o Judiciário não pode se substituir ao legislador ou órgão regulador para impor cobertura não prevista contratualmente, sob pena de desequilíbrio atuarial e insegurança jurídica; (v) não estão presentes os requisitos para a responsabilização civil e, portanto, inexiste dano moral a ser reparado; (vi) subsidiariamente, requer a redução do valor fixado, caso mantida a condenação.

Pelo exposto, requer o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais, ou, alternativamente, a exclusão ou minoração da condenação por danos morais.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer Ministerial opinando pela manutenção da sentença

Muito bem.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo
, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em
21 de setembro de 2022
a
Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998
, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

Art. 10.
(...)

§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, no caso dos autos, conforme Relatório Médico colacionado no Id 14965613, a apelada possuía 11 (onze) anos de idade e apresenta
Dermatite Atópica Grave
(CID: L20), estando em uso frequentes de corticosteróides sistêmicos e anti-histamínicos, e apresenta infecções bacterianas recorrentes como complicações do uso frequente dos corticosteróides sistêmicos, motivo pelo qual apesar de todo o tratamento, encontra-se sem o controle adequado da doença.

Por fim, o médico assistente atesta que
o Dipilumabe é indispensável e urgente para o tratamento da paciente, sem o qual poderá apresentar complicações graves com risco de vida
e solicita
a liberação do Dupilumabe (Dupixent) para uso contínuo na dosagem de 400 mg de ataque, e de 200mg de 15 em 15 dias, subcutâneo,
aplicado sob supervisão médica em regime hospitalar por 1 ano
, quando a paciente será reavaliada.

Desta feita, constato que a medicação solicitada pela recorrente
não
se trata de fármaco de livre aquisição ou mesmo de uso domiciliar, uma vez que, segundo a bula do próprio medicamento registrada na ANVISA, este “pode ser autoadministrado pelo paciente, administrado por um profissional de saúde ou administrado por um cuidador, após receber orientações de um profissional de saúde sobre as técnicas apropriadas para injeção subcutânea.”

Ademais, sobre a eficácia do medicamento, há indicação aprovada pela Agência Reguladora para o tratamento de crianças de 6 a 11 anos de idade com dermatite atópica grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados.

Portanto, à míngua de qualquer prova que embase o fato extintivo do direito do autor, ônus que cabia à ora Apelante (artigo 373, II, CPC), deve ser mantida escorreita a sentença no tocante ao provimento que determinou o cumprimento da obrigação de fazer.

Por outro lado, apesar da irregularidade da conduta da operadora de plano de saúde,
a recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a comprovação de efetivo prejuízo
.

No mesmo sentido, a orientação do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste E. TJES:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO CUSTEIO DO TRATAMENTO. ABUSO. EXAME. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DANOS MORAIS. CIRCUNSTÂNCIA FÁTICA EXCEPCIONAL. VERIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. DECISÃO MANTIDA.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo nos próprios autos para dar parcial provimento ao recurso especial, afastando os danos pela simples recusa de cobertura do tratamento de saúde, determinando que o Tribunal de origem analise a existência de eventuais consequências fáticas indenizáveis.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se houve negativa indevida de custeio tratamento de saúde descrito na inicial e se a recusa de cobertura, por si só, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ).

4. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada, não havendo falar em dano moral in re ipsa. Precedentes.

5. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

6. No caso em exame, a Corte local concluiu que a recusa de custeio da internação, por si só, causou dano moral, o que não encontra amparo na jurisprudência do STJ. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a caracterizar danos morais, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Por isso, era de rigor determinar o retorno dos autos à origem para averiguar se a recusa do tratamento excedeu a esfera do inadimplemento contratual.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento: "1.
A recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a comprovação de efetivo prejuízo.
2. O agravo interno é inviável quando não ataca especificamente os fundamentos da decisão agravada. 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, conforme a Súmula n. 7/STJ".

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.130.358/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024;

STJ, AgInt no REsp n. 2.165.667/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.060.812/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024.

(AgInt no AREsp n. 2.655.550/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO. INADIMPLÊNCIA. FORA DO PRAZO. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. A mera discussão quanto à interpretação de cláusulas contratuais de prestação de serviços de assistência à saúde não gera dano moral sujeito à indenização.

2. Agravo conhecido. Recurso especial provido.

(AREsp n. 2.846.614/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025.)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para reformar em parte a sentença somente para afastar a condenação por danos morais.

Por conseguinte, considerando a sucumbência recíproca (artigo 86, CPC), determino o rateio em partes iguais das custas processuais e honorários advocatícios fixados na sentença, observada a suspensão da exigibilidade das verbas em relação à apelada ante o deferimento da gratuidade da justiça (Id 14966635).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É como voto
.

VOTO

(DIVERGÊNCIA)

Eminentes pares.

Embora acompanhe a
eminente
Relatora no que tange à manutenção da obrigação de fazer - garantindo o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) -
e da condenação ao pagamento de danos materiais
,
peço vênias para
discordar quanto ao afastamento da condenação
ao pagamento de
danos morais. Entendo que, no caso concreto, a recusa da operadora de saúde
ultrapassou
o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade da apelada.

Conforme consta dos autos, a apelada é uma criança de apenas 11 anos, portadora de
Dermatite Atópica Grave (CID: L20)
, cujo quadro clínico apresenta infecções bacterianas recorrentes e ausência de controle com as terapias convencionais. O relatório médico é enfático ao classificar o medicamento como
indispensável e urgente
, sob risco de complicações graves à vida.

Diferente do que ocorre em discussões meramente interpretativas de cláusulas ambíguas, a recusa de fornecimento de fármaco destinado a tratamento de doença grave, já incorporado ao rol da ANS e com eficácia comprovada, configura conduta abusiva.

Nesse sentido, a
jurisprudência mais recente do Colendo Superior Tribunal de Justiça, especificamente em casos idênticos envolvendo o medicamento Dupilumabe, consolidou o entendimento de que tal negativa gera o dever de indenizar.

O próprio STJ, em julgados
datados de
de 2025, reafirmou que a recusa ilícita de cobertura para o tratamento de dermatite atópica com Dupilumabe não é um mero aborrecimento, mas sim um fato gerador de dano moral, dada a angústia e o agravamento da aflição psicológica do paciente.

Confira-se:

"[...
]
A orientação firmada pelo Tribunal de Justiça está em conformidade com a jurisprudência desta Corte, que entende ser de cobertura obrigatória, por parte dos planos de saúde, o medicamento Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento de dermatite atópica grave e refratária [...] A alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório
[...]”
(STJ, AREsp n. 2.893.751/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025).

Ainda mais incisivo é o entendimento que classifica a conduta como abusiva por ignorar a incorporação do fármaco pela agência reguladora e a gravidade da patologia:

“
[...
]
A recusa injustificada de fornecimento de medicamento necessário à manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo em caso de doença grave, configura conduta abusiva e enseja reparação por dano moral [...] O STJ entende que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent), inclusive para uso domiciliar, quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, por já estar incorporado ao rol da ANS”.
(STJ, REsp n. 2.161.167/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025).

No caso em tela, o Juízo de primeiro grau fixou a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
e, c
onsiderando o caráter pedagógico-punitivo da condenação
bem como
a situação de vulnerabilidade da paciente (menor de idade com quadro infeccioso), tal valor mostra-se
dentro
dos parâmetros comumente adotados por este E. Tribunal e pelo STJ em casos análogos
(
REsp n. 2.161.167/RJ,
citado)
.

Portanto, não há que se falar em redução, muito menos em exclusão da verba, sob pena de premiar a conduta ilícita da operadora de saúde que, mesmo diante de evidências científicas e normas regulamentares, negou o tratamento vital à criança.

Portanto, firme nas razões expostas
, e com
a devida vênia
à
eminente
Relatora, NEG
O
PROVIMENTO ao recurso
interposto pela
UNIMED VITÓRIA.

Na forma

do
§11 do art. 85 do CPC/15,
majoro em 2% os honorários sucumbenciais a serem apurados após a liquidação do julgado.

É como voto.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Pedindo a devida vênia a Ilte. Relatora, acompanho a divergência inaugurada pelo Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.