Tribunal: TJES
Processo: 5046489-02.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2026-05-23

Ementa:
RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA). ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO POR NOTA FISCAL DE SERVIÇOS ELETRÔNICA (NFS-e). VALIDADE NO RITO DOS JUIZADOS ESPECIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES. ATRASO NO CUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5046489-02.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DANIEL CALENTE DIAS
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA). ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO POR NOTA FISCAL DE SERVIÇOS ELETRÔNICA (NFS-e). VALIDADE NO RITO DOS JUIZADOS ESPECIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES. ATRASO NO CUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos nº 5046489-02.2024.8.08.0024

Recorrente
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: DANIEL CALENTE DIAS

Relator: Dr. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA). ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO POR NOTA FISCAL DE SERVIÇOS ELETRÔNICA (NFS-e). VALIDADE NO RITO DOS JUIZADOS ESPECIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES. ATRASO NO CUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do exame de "Sequenciamento Completo do Exoma" sob o argumento de não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT 110.39) da ANS.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não podendo a operadora restringir o método diagnóstico prescrito por médico assistente para o tratamento de patologia coberta pelo contrato (Lei nº 14.454/2022).

A comprovação do dano material mediante apresentação de Nota Fiscal de Serviços Eletrônica (NFS-e) é documento hábil e suficiente para atestar o desembolso e o prejuízo patrimonial do consumidor, em observância aos princípios da informalidade e da boa-fé que regem o rito da Lei nº 9.099/95.

A negativa reiterada de exame essencial para diagnóstico de doença crônica e severa extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável.

A fixação das astreintes em R$ 5.000,00 revela-se proporcional diante do descumprimento injustificado da obrigação de fazer por 20 dias, visando garantir a eficácia da tutela jurisdicional.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido.

VOTO

1. RELATÓRIO

Dispensado o relatório, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95. Trata-se de recurso inominado interposto pela UNIMED VITORIA contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais formulados por DANIEL CALENTE DIAS.

2. ADMISSIBILIDADE

Recurso tempestivo e preparado conforme comprovante de pagamento no valor de R$ 606,89. Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso.

3. PRELIMINAR: INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL

A recorrente alega necessidade de prova pericial complexa. Rejeito a preliminar, pois os laudos médicos e a declaração da própria médica assistente sobre a urgência e a especificidade do caso são suficientes para o julgamento, tornando a perícia desnecessária (Enunciado 54 do FONAJE).

4. MÉRITO

4.1. Da Obrigação de Fazer e Rol da ANS:

A negativa fundamentada na DUT 110.39 da ANS é abusiva. Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, restou consolidado que o rol da ANS constitui referência básica, não sendo exaustivo. Havendo prescrição médica fundamentada para paciente com quadro de poliartrite crônica há 17 anos, incumbe ao plano de saúde o custeio do exame.

4.2. Dos Danos Materiais (Validade da NFS-e):

A operadora contesta o reembolso de R$ 1.764,00 alegando ausência de prova de desembolso. Todavia, o autor apresentou a Nota Fiscal de Serviços Eletrônica (NFS-e) nº 54269953, emitida pelo Laboratório Bioclínico Ltda. No sistema dos Juizados Especiais, a nota fiscal emitida por pessoa jurídica idônea goza de presunção de quitação do serviço ali discriminado, sendo excessivo o formalismo de exigir extratos bancários adicionais.

4.3. Dos Danos Morais:

A recusa injustificada agravou o sofrimento do beneficiário, que aguardava diagnóstico para prosseguir com tratamento medicamentoso severo. O montante de R$ 5.000,00 fixado na sentença é razoável e proporcional à gravidade da conduta.

4.4. Das Astreintes:

O juízo de origem reconheceu atraso de 20 dias no cumprimento da ordem judicial (de 17/03/2025 a 08/04/2025). A multa consolidada em R$ 5.000,00 é adequada e necessária para compelir a ré ao cumprimento da decisão.

5. DISPOSITIVO

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença integralmente. Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação (Art. 55 da Lei 9.099/95).

É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)