Tribunal: TJES
Processo: 5030833-39.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita
Data de julgamento: 2026-05-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOPLASTIA COM FORNECIMENTO DE STENT. COISA JULGADA SOBRE A ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, nos autos de Ação Indenizatória, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$10.000,00 a título de indenização por danos morais, em razão da negativa de autorização e custeio de cirurgia cardíaca para colocação de stent, cuja cobertura foi posteriormente assegurada em ação de obrigação de fazer já transitada em julgado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais comporta majoração ou redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ilicitude da negativa de cobertura já foi reconhecida em ação anterior entre as mesmas partes, transitada em julgado, na qual se declarou abusiva a cláusula contratual que excluía próteses, ainda que o contrato fosse anterior à Lei nº 9.656/98, diante da incidência do Código de Defesa do Consumidor às relações de trato sucessivo.

A existência de coisa julgada impede a rediscussão acerca da legalidade da cláusula restritiva e da conduta da operadora, restando caracterizado o ato ilícito.

A recusa indevida de autorizar cirurgia cardíaca essencial, que demandou o ajuizamento de ação judicial, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direito da personalidade, sobretudo em contexto de vulnerabilidade do paciente.

A necessidade de recorrer ao Judiciário para assegurar procedimento indispensável à saúde gera angústia e aflição que caracterizam dano moral indenizável.

O valor de R$10.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e punitivo-pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa e em consonância com precedentes do Tribunal em hipóteses análogas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde, já reconhecida como abusiva em ação anterior transitada em julgado, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

A recusa injustificada de tratamento médico indispensável ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral quando impõe ao paciente situação de angústia e vulnerabilidade.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo mantido quando compatível com as circunstâncias do caso e com a jurisprudência em casos semelhantes.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5030833-39.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ANTONIO LUIS BILO FRANCA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOPLASTIA COM FORNECIMENTO DE STENT. COISA JULGADA SOBRE A ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, nos autos de Ação Indenizatória, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$10.000,00 a título de indenização por danos morais, em razão da negativa de autorização e custeio de cirurgia cardíaca para colocação de stent, cuja cobertura foi posteriormente assegurada em ação de obrigação de fazer já transitada em julgado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais comporta majoração ou redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ilicitude da negativa de cobertura já foi reconhecida em ação anterior entre as mesmas partes, transitada em julgado, na qual se declarou abusiva a cláusula contratual que excluía próteses, ainda que o contrato fosse anterior à Lei nº 9.656/98, diante da incidência do Código de Defesa do Consumidor às relações de trato sucessivo.

A existência de coisa julgada impede a rediscussão acerca da legalidade da cláusula restritiva e da conduta da operadora, restando caracterizado o ato ilícito.

A recusa indevida de autorizar cirurgia cardíaca essencial, que demandou o ajuizamento de ação judicial, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direito da personalidade, sobretudo em contexto de vulnerabilidade do paciente.

A necessidade de recorrer ao Judiciário para assegurar procedimento indispensável à saúde gera angústia e aflição que caracterizam dano moral indenizável.

O valor de R$10.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e punitivo-pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa e em consonância com precedentes do Tribunal em hipóteses análogas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde, já reconhecida como abusiva em ação anterior transitada em julgado, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

A recusa injustificada de tratamento médico indispensável ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral quando impõe ao paciente situação de angústia e vulnerabilidade.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo mantido quando compatível com as circunstâncias do caso e com a jurisprudência em casos semelhantes.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e conhecer e negar provimento ao recurso de ANTÔNIO LUIS BILÓ FRANÇA, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÕES CÍVEIS

Nº5030833-39.2023.8.08.0024

APELANTE/
APELADA
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO/
APELANTE
:
ANTÔNIO LUIZ BILÓ FRANÇA

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelações cíveis interpostas por
ANTÔNIO LUIZ BILÓ FRANÇA
e pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença de Id 9550674, por meio da qual o juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, em Ação Indenizatória, julgou procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões de Id 9550676 o apelante
ANTÔNIO LUIZ BILÓ FRANÇA

sustenta, em síntese, que:
I)
anteriormente ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer nº5027556-83.2021.8.08.0024, já transitada em julgada, cujo pedido de autorização e custeio de cirurgia cardíaca de colocação de stent foi julgado procedente;
II)
em razão da recusa indevida da operadora e da necessidade de ingresso em juízo para a realização da cirurgia, sofreu grande angústia;
III)
o valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$40.000,00 (quarenta mil reais).

Por sua vez,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta em seu recurso (Id 9550679), em síntese:
I)
a inexistência de ato ilícito, alegando que o contrato do autor é anterior à Lei nº 9.656/98 e exclui expressamente próteses de qualquer natureza;
II)
não houve abalo psicológico que justifique o pleito indenizatório;
III)
a indenização por danos morais deve ser afastada ou, ao menos, reduzida.

Contrarrazões de Id 9550682 e 9550735, pugnando pelo desprovimento dos respectivos recursos.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço

do
s
apelo
s
interposto
s
e passo à
sua
apreciação
conjunta.

A controvérsia central reside na verificação do dever de indenizar por danos morais em decorrência da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial ao tratamento de cardiopatia do autor.

Compulsando os autos, verifica-se que a ilicitude da negativa de cirurgia de angioplastia com fornecimento dos
stents
já foi dirimida em ação anterior entre as mesmas partes (processo nº5027556-83.2021.8.08.0024), com trânsito em julgado. Naquela oportunidade, reconheceu-se a natureza abusiva da cláusula restritiva, independentemente do contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98, dada a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre obrigações de trato sucessivo.

Dessa forma, a discussão sobre a legalidade da exclusão contratual arguida pela operadora ré em seu apelo encontra-se superada em razão da existência da coisa julgada, não podendo se ignorar, portanto, que a conduta do plano de saúde configurou ato ilícito.

Superado tal ponto, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

No caso sob análise, a conduta da operadora não se limitou a um simples inadimplemento contratual. A recusa indevida em autorizar procedimento cirúrgico urgente – que justificou, inclusive, a concessão da antecipação de tutela naqueles autos –, prescrito para paciente com problema cardíaco supera, em muito, o mero aborrecimento. A necessidade de buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito essencial à saúde, em momento de extrema vulnerabilidade, caracteriza o dano moral indenizável.

O consumidor contrata um plano de saúde justamente para evitar burocracias e obter acesso célere aos procedimentos de saúde necessários em momentos de vulnerabilidade, evitando maiores contratempos. A conduta da operadora nesta hipótese, contudo, frustrou totalmente tal objetivo, criando novas dificuldades e aborrecimentos desnecessários.

A quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), fixada pelo juízo
a quo
, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades da indenização – compensatória para a vítima e punitivo-pedagógica para o ofensor – sem implicar em enriquecimento ilícito, bem como se encontra em consonância com os precedentes deste e. TJ/ES em hipóteses assemelhadas:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio do procedimento cirúrgico cardíaco indicado pelo médico assistente, com os materiais necessários, condenando, ainda, a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10 .000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) apurar se houve negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde; e (ii) determinar se a negativa configura dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado, razoável e proporcional . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revelia operada em desfavor da apelante impede a análise de argumentos não deduzidos na origem, salvo questões decididas no decisum vergastado ou de ordem pública, nos termos do art. 1 .013, § 1º, do CPC. 4. O procedimento médico prescrito foi adequadamente demonstrado pelos relatórios médicos e pela documentação juntada, evidenciando a gravidade do quadro clínico da parte autora e a necessidade dos materiais específicos negados pela operadora.
5. A negativa parcial da cobertura, especialmente em relação ao "sistema de stent de cromo e platina" e ao "cateter kit dragonfly optics", é abusiva, pois restringe o custeio de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento, conforme jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal. 6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando dano moral passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a integridade física do paciente, in casu, idoso. 7. O valor arbitrado para a indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se adequado, respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de estar em consonância com precedentes desta Corte em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento e materiais cirúrgicos indispensáveis é abusiva, competindo ao médico assistente determinar o tratamento adequado. 2 . A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral quando ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos fundamentais do paciente, como saúde e vida. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser arbitrado de forma proporcional à gravidade da conduta, à extensão do dano e às peculiaridades do caso concreto. (TJ/ES. Apelação Cível nº5011380-40.2023.8.08.0030. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relatora: Desª. Heloísa Cariello. Câmara Cível. Data de Julgamento: 31/01/25). (grifo nosso)

DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA . PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO . 1. O art. 12, V, c e o art. 35-C, I, da Lei nº 9 .656/1998 determinam que, ultrapassado o prazo máximo de 24 horas de carência, os planos de saúde devem cobrir atendimentos de emergência, ou seja, aqueles que envolvem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

2. A negativa de cobertura da internação hospitalar em situação de emergência médica afronta a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para urgências e emergências.

3. A recusa reiterada da operadora agravou a situação de risco à saúde do beneficiário e gerou aflição indevida à família, configurando dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

4. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo compatível com precedentes da jurisprudência.

5. Recurso desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5000161-89.2021.8.08.0033. Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível. Relator: Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira. Julgamento: 08/04/25). (grifo nosso)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso de
ANTÔNIO LUIZ BILÓ FRANÇA
.

Ante o desprovimento do recurso da
UNIMED
, procedo a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais (art.85, §11, CPC) por ela devidos de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER dos recursos e a eles
NEGAR PROVIMENTO
.

Ante o desprovimento do recurso da
UNIMED
, majorar os honorários advocatícios para o importe de
12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Acompanho a integralidade do voto do Eminente Relator.