Tribunal: TJES
Processo: 5027115-98.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE QUIMIOTERAPIA PRESCRITA. PACIENTE COM CÂNCER. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO READEQUADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que reconheceu falha na prestação do serviço diante da recusa injustificada na autorização de exames e de duas sessões de quimioterapia prescritas a paciente acometido por neoplasia maligna em região de orofaringe e glândula salivar. A sentença condenou a ré à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00. O recurso discute a adequação do valor indenizatório e a suposta omissão judicial quanto à sucessão entre operadoras.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a quantia arbitrada a título de danos morais mostra-se adequada à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso concreto; (ii) definir se houve omissão judicial quanto à análise da alegada sucessão entre operadoras de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa imotivada de cobertura de tratamento médico prescrito configura conduta abusiva, em violação aos deveres de boa-fé objetiva, cooperação contratual e proteção da dignidade do consumidor, sendo ilícita à luz do art. 422 do Código Civil e dos arts. 1º, III, e 6º da Constituição da República.

A responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo irrelevante a apuração de culpa para a configuração do dever de indenizar, bastando a demonstração do dano e do nexo causal com a conduta omissiva.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa indevida de cobertura médica, especialmente em situações de urgência ou gravidade clínica, enseja reparação por danos morais, diante do sofrimento físico e psíquico suportado pelo consumidor (AgInt no AREsp 949.288/CE; AREsp 1.007.762/SP).

No caso, restou comprovado que a negativa da operadora perdurou por mais de quarenta dias, agravando o quadro clínico do paciente, que foi internado em UTI e posteriormente faleceu, o que reforça a gravidade da omissão e justifica a reparação moral.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e reparação integral, sendo inaplicável qualquer tarifação prévia. Considerando as peculiaridades do caso concreto, o valor de R$ 5.000,00 mostra-se insuficiente, sendo adequada sua majoração para R$ 10.000,00, em conformidade com precedentes análogos deste Tribunal.

Quanto à alegada omissão judicial sobre a inclusão da UNIMED FERJ no polo passivo, não há, nesta fase processual, elementos probatórios suficientes a demonstrar, de forma incontroversa, a sucessão obrigacional entre operadoras, cabendo eventual reexame na fase de cumprimento de sentença, mediante instrução adequada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A recusa injustificada de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito por médico credenciado configura ilícito contratual, ensejando reparação por danos morais.

O valor da indenização por dano moral deve observar as peculiaridades do caso concreto, visando à reparação integral do dano e ao caráter punitivo-pedagógico da condenação.

A alegação de sucessão entre operadoras de plano de saúde depende de instrução probatória específica, a ser realizada na fase de cumprimento de sentença, se for o caso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CC, art. 422; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 20.10.2016; STJ, AREsp 1.007.762/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.11.2016; TJES, Apelação Cível nº 5000455-39.2023.8.08.0012, Rel. Desª. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, j. 26.11.2025; TJES, Apelação Cível nº 00011463120158080009, Rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 02.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027115-98.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: RACHEL LOSSIO GOMES LOPES

APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE QUIMIOTERAPIA PRESCRITA. PACIENTE COM CÂNCER. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO READEQUADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que reconheceu falha na prestação do serviço diante da recusa injustificada na autorização de exames e de duas sessões de quimioterapia prescritas a paciente acometido por neoplasia maligna em região de orofaringe e glândula salivar. A sentença condenou a ré à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00. O recurso discute a adequação do valor indenizatório e a suposta omissão judicial quanto à sucessão entre operadoras.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a quantia arbitrada a título de danos morais mostra-se adequada à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso concreto; (ii) definir se houve omissão judicial quanto à análise da alegada sucessão entre operadoras de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa imotivada de cobertura de tratamento médico prescrito configura conduta abusiva, em violação aos deveres de boa-fé objetiva, cooperação contratual e proteção da dignidade do consumidor, sendo ilícita à luz do art. 422 do Código Civil e dos arts. 1º, III, e 6º da Constituição da República.

A responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo irrelevante a apuração de culpa para a configuração do dever de indenizar, bastando a demonstração do dano e do nexo causal com a conduta omissiva.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa indevida de cobertura médica, especialmente em situações de urgência ou gravidade clínica, enseja reparação por danos morais, diante do sofrimento físico e psíquico suportado pelo consumidor (AgInt no AREsp 949.288/CE; AREsp 1.007.762/SP).

No caso, restou comprovado que a negativa da operadora perdurou por mais de quarenta dias, agravando o quadro clínico do paciente, que foi internado em UTI e posteriormente faleceu, o que reforça a gravidade da omissão e justifica a reparação moral.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e reparação integral, sendo inaplicável qualquer tarifação prévia. Considerando as peculiaridades do caso concreto, o valor de R$ 5.000,00 mostra-se insuficiente, sendo adequada sua majoração para R$ 10.000,00, em conformidade com precedentes análogos deste Tribunal.

Quanto à alegada omissão judicial sobre a inclusão da UNIMED FERJ no polo passivo, não há, nesta fase processual, elementos probatórios suficientes a demonstrar, de forma incontroversa, a sucessão obrigacional entre operadoras, cabendo eventual reexame na fase de cumprimento de sentença, mediante instrução adequada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A recusa injustificada de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito por médico credenciado configura ilícito contratual, ensejando reparação por danos morais.

O valor da indenização por dano moral deve observar as peculiaridades do caso concreto, visando à reparação integral do dano e ao caráter punitivo-pedagógico da condenação.

A alegação de sucessão entre operadoras de plano de saúde depende de instrução probatória específica, a ser realizada na fase de cumprimento de sentença, se for o caso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CC, art. 422; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 20.10.2016; STJ, AREsp 1.007.762/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.11.2016; TJES, Apelação Cível nº 5000455-39.2023.8.08.0012, Rel. Desª. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, j. 26.11.2025; TJES, Apelação Cível nº 00011463120158080009, Rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 02.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, a unanimidade, em conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5027115-98.2023.8.08.0035

APTE:
ESPÓLIO DE
WALDYR JORGE ANGELO LOPES,
REP. POR RACHEL LOSSIO GOMES LOPES

APDA
:
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Eminentes pares, em breve síntese, na origem, a parte autora, acometida por neoplasia maligna em região de orofaringe e, posteriormente, em glândula salivar, pleiteou judicialmente a continuidade do tratamento quimioterápico indicado por profissional médico credenciado, diante da negativa da operadora em autorizar os exames e as duas últimas sessões de quimioterapia prescritas, o que, segundo alegado, agravou consideravelmente seu quadro clínico, culminando, inclusive, em internação em unidade de terapia intensiva e posterior óbito.

A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço pela operadora ré, deferiu a obrigação de fazer e condenou-a ao pagamento de danos morais, fixando o valor da indenização em R$ 5.000,00.

Logo, a
controvérsia recursal cinge-se à adequação do valor arbitrado a título de danos morais, bem como à (in)existência de omissão judicial quanto à sucessão entre operadoras.

Pois bem
.

É incontroverso nos autos que o autor era beneficiário de plano de saúde fornecido pela ré e que, durante o curso do tratamento oncológico, houve recusa injustificada à autorização de exames e etapas complementares da quimioterapia prescrita.

Tal conduta
mostra-se indevida e abusiva, violando a boa-fé objetiva contratual (art. 422 do CC), os deveres de proteção e cooperação, bem como os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III, e 6º da CF).

A propósito, cabe rememorar que a responsabilidade da operadora é objetiva, nos moldes do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), sendo irrelevante a apuração de culpa, bastando, para a configuração do dever de indenizar, a existência do dano e o nexo causal com a conduta omissiva ou comissiva do fornecedor do serviço.

No caso em apreço, os autos revelam que a recusa da ré perdurou por período superior a quarenta dias, impondo ao autor sofrimento físico e psíquico intolerável, amplificado pela demora na continuidade do tratamento de câncer e agravado, posteriormente, pela necessidade de internação hospitalar e falecimento do paciente.

Frisa-se, não encontra respaldo na legislação consumerista nem tampouco na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que há muito pacificou entendimento no sentido de que a negativa indevida de cobertura médica, sobretudo em hipóteses de urgência ou gravidade clínica, configura ilícito contratual ensejador de reparação extrapatrimonial.

A jurisprudência é firme no sentido de que a recusa imotivada ou abusiva de tratamento médico prescrito enseja o dever de indenizar, por agravar o sofrimento do paciente e submetê-lo a incertezas quanto à continuidade de sua terapia. Vejamos:

“
[...]Quanto ao mérito, observa-se que as instâncias ordinárias decidiram
em conformidade com o entendimento desta egrégia Corte no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. Reconhecida a situação de urgência pelas instâncias ordinárias, apta a justificar os procedimentos médicos para garantir a vida da paciente e evitarem a ocorrência de sequelas irreparáveis, adequada é a desconsideração do período de carência alegado pela agravante. Ademais, a injustificada falta de cobertura para o procedimento médico requerido ilustra a ocorrência de ato ilícito, apto a ensejar a indenização por danos morais.
[...]
(STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.007.762 – SP, Min. Raul Araújo, julgado em 11/11/2016)

“
[...]2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.[...]
(AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016)

Nesse contexto, a quantificação do dano moral não se submete a critérios tarifários rígidos, devendo observar os princípios da proporcionalidade, razoabilidade, reparação integral, bem como as circunstâncias do caso concreto. Trata-se de juízo equitativo que leva em conta a extensão do dano, o grau de reprovabilidade da conduta do agente, a situação econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da condenação.

Com isso, entendo que a quantia arbitrada pelo juízo
a quo
(R$ 5.000,00), encontra-se insuficiente ao caráter punitivo pedagógico da condenação, considerando a singularidade do caso dos autos, no qual o autor já realizara outros tratamentos quimioterápicos, e diante da recidiva da doença, houve a recusa de cobertura para tratamento da enfermidade, comprometendo a própria sobrevivência do beneficiário.

Nesse sentido, extrai-se da jurisprudência desta Egrégia Corte, o parâmetro médio adotado em casos semelhantes gira em torno de R$ 10.000,00, sendo cabível, à luz do postulado da reparação justa e do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição da República), a majoração do
quantum
indenizatório. Vejamos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM CASO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE IMPÕE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconhecendo a ilegalidade da negativa de cobertura à internação de urgência durante o prazo de carência contratual. A sentença determinou o custeio dos serviços médicos e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear internação hospitalar decorrente de atendimento de urgência, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência contratual, e se tal recusa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade da cobertura em casos de urgência e emergência, ainda que durante o prazo de carência, desde que ultrapassadas 24 horas da contratação.

4. A Resolução CONSU nº 13/1998 da ANS assegura a cobertura integral desde a admissão até a alta hospitalar em casos de urgência.
5. O STJ, por meio da Súmula nº 597, entende como abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência.

6. A negativa de cobertura, ainda após transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, diante de quadro clínico de urgência atestado por profissional médico, configura descumprimento contratual abusivo e injustificado.
7. A jurisprudência dominante reconhece que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência gera abalo moral presumido (dano moral in re ipsa), sendo devida a reparação, nos termos do art. 186 do Código Civil.

8. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional e adequado à gravidade da conduta da operadora, não merecendo redução.

9. Majorados os honorários advocatícios, na forma do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de internação decorrente de atendimento de urgência. 2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência caracteriza dano moral indenizável, independentemente de prova do prejuízo concreto.
[
...
]
. TJES. 3ª Câmara Cível. Apelação Cível nº 5000455-39.2023.8.08.0012. Relatora Desª. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva. Data: 26/11/2025.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA BASEADA EM PRAZO DE CARÊNCIA . DANOS MORAIS. ASTREINTES. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I . CASO EM EXAME [...]
Tal recusa não se caracteriza como mero dissabor, mas como ato que gera ofensa à dignidade do consumidor. 6. Quanto ao valor da indenização por danos morais, a quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para cada um dos herdeiros foi considerada excessiva, sendo adequada a redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada sucessor, totalizando R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em observância ao princípio da razoabilidade e à jurisprudência aplicada em casos semelhantes.
[...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00011463120158080009, Relator.: DES. RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, p. 02/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - IMPLANTE DE CARDIODESFIBLILADOR IMPLANTÁVEL BICAMERAL - INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano; 2 . Agiu com o habitual acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois como bem fundamentado no laudo do médico assistente, o implante solicitado se prestaria a evitar a morte súbita do paciente apelado, o qual, como visto mais acima, é um idoso, portador de hipertensão arterial sistêmica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca; 3. A infundada negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, gera dano moral presumido, pois causa uma angústia que excede um mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. Especialmente neste caso, o dano moral é notório, pois o implante solicitado se prestava a assegurar diretamente a vida do paciente;
4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa;
5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5000275-27.2022.8.08.0022, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, p. 01/03/2024)

Impõe-se reconhecer, portanto, a necessidade de elevação do valor fixado, não apenas como medida de justiça reparatória, mas também com vistas à reprovação da conduta reiteradamente abusiva por parte da operadora de saúde, a fim de desestimular práticas semelhantes.

Nesse sentido, reputo adequado o arbitramento da indenização por danos morais no valor de R$ 1
0
.000,00 (
dez
mil reais), montante que melhor reflete o equilíbrio entre os vetores compensatório e sancionador da reparação extrapatrimonial.

Por outro lado, quanto à alegada omissão judicial relativa à inclusão da UNIMED FERJ no polo passivo, não vislumbro, no presente momento processual, elementos suficientes que demonstrem, de forma incontroversa, a sucessão obrigacional entre as operadoras. Eventual discussão a esse respeito deverá ser oportunamente enfrentada no âmbito da fase de cumprimento de sentença, mediante regular instrução probatória, se assim entender o juízo da execução.

Diante do exposto,
conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento
apenas para
majorar
o valor da indenização por danos morais para R$
10
.000,00 (
dez
mil reais)
,
mantidos os demais termos da sentença por seus próprios fundamentos.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar parcial provimento ao recurso.