Tribunal: TJES
Processo: 5044718-86.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2026-01-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por João Paulo de Oliveira. A sentença confirmou a tutela antecipada para determinar a autorização integral de cirurgia prescrita ao autor e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, acrescidos de correção monetária, juros de mora, custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo-se a cobertura de procedimentos não expressamente previstos desde que preenchidos critérios objetivos, como prescrição médica fundamentada, comprovação científica da eficácia e inexistência de alternativa terapêutica disponível no rol, conforme decidido no EREsp 1.886.929/SP e positivado pela Lei nº 14.454/2022.

A negativa de cobertura baseou-se exclusivamente em parecer dissidente da junta médica da operadora, que não realizou exame presencial, não desconstituindo a prescrição do médico assistente que acompanha a evolução clínica do autor e indicou a artrodese cervical como única alternativa eficaz.

A cláusula que restringe o tipo de tratamento indicado para doença coberta é abusiva, nos termos do art. 51, IV e §1º, II e III, do CDC, pois interfere indevidamente na autonomia profissional do médico assistente.

A negativa de cobertura em situação urgente, com risco à integridade física do paciente e indicação médica fundamentada, configura dano moral indenizável, por violar a confiança legítima do consumidor e agravar seu sofrimento.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso, do padrão indenizatório e do caráter pedagógico da medida.

Majoram-se os honorários advocatícios para 12% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC, diante do desprovimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde comete ato abusivo ao negar cobertura de procedimento prescrito por médico assistente sob a justificativa de ausência no rol da ANS, quando presentes os critérios de excepcionalidade previstos na legislação e na jurisprudência.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura dano moral indenizável, por agravar o sofrimento do paciente e violar a boa-fé objetiva.

O rol da ANS, conforme Lei nº 14.454/2022 e jurisprudência do STJ, possui caráter taxativo mitigado, permitindo cobertura excepcional em hipóteses justificadas tecnicamente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); CDC, art. 51, IV e §1º, II e III; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.03.2022; STJ, AgInt no REsp 1957771/PB, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.06.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5044718-86.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOAO PAULO DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por João Paulo de Oliveira. A sentença confirmou a tutela antecipada para determinar a autorização integral de cirurgia prescrita ao autor e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, acrescidos de correção monetária, juros de mora, custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo-se a cobertura de procedimentos não expressamente previstos desde que preenchidos critérios objetivos, como prescrição médica fundamentada, comprovação científica da eficácia e inexistência de alternativa terapêutica disponível no rol, conforme decidido no EREsp 1.886.929/SP e positivado pela Lei nº 14.454/2022.

A negativa de cobertura baseou-se exclusivamente em parecer dissidente da junta médica da operadora, que não realizou exame presencial, não desconstituindo a prescrição do médico assistente que acompanha a evolução clínica do autor e indicou a artrodese cervical como única alternativa eficaz.

A cláusula que restringe o tipo de tratamento indicado para doença coberta é abusiva, nos termos do art. 51, IV e §1º, II e III, do CDC, pois interfere indevidamente na autonomia profissional do médico assistente.

A negativa de cobertura em situação urgente, com risco à integridade física do paciente e indicação médica fundamentada, configura dano moral indenizável, por violar a confiança legítima do consumidor e agravar seu sofrimento.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso, do padrão indenizatório e do caráter pedagógico da medida.

Majoram-se os honorários advocatícios para 12% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC, diante do desprovimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde comete ato abusivo ao negar cobertura de procedimento prescrito por médico assistente sob a justificativa de ausência no rol da ANS, quando presentes os critérios de excepcionalidade previstos na legislação e na jurisprudência.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura dano moral indenizável, por agravar o sofrimento do paciente e violar a boa-fé objetiva.

O rol da ANS, conforme Lei nº 14.454/2022 e jurisprudência do STJ, possui caráter taxativo mitigado, permitindo cobertura excepcional em hipóteses justificadas tecnicamente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); CDC, art. 51, IV e §1º, II e III; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.03.2022; STJ, AgInt no REsp 1957771/PB, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.06.2020.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

5044718-86.2024.8.08.0024

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

JOÃO PAULO DE OLIVEIRA

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares, trata-se de apelação cível interposta pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, insurgindo-se contra a sentença proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, ajuizada por
João Paulo de Oliveira
, na qual o Juízo de origem julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela antecipada e determinando que a ré autorizasse integralmente o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente do autor, bem como condenando-a ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de danos morais, acrescidos de correção monetária, juros de mora, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

Pois bem
.

A controvérsia acerca da natureza do rol da ANS – taxativo, exemplificativo ou taxativo com exceções – tem sido amplamente debatida nos Tribunais Superiores, sendo hoje assentado pelo Superior Tribunal de Justiça que o rol apresenta natureza
taxativa mitigada
, admitindo-se a cobertura de procedimentos não expressamente previstos sempre que preenchidos critérios objetivos relacionados à eficácia do tratamento, à indicação médica fundamentada e à ausência de alternativas terapêuticas adequadas disponíveis na lista mínima obrigatória.

Além disso, a superveniência da
Lei nº 14.454/2022
, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, positivou a orientação consolidada, estabelecendo expressamente que o rol da ANS possui caráter
referencial
, permitindo a cobertura excepcional sempre que houver prescrição fundamentada, comprovação científica e inexistência de substituto terapêutico eficaz, elementos que devem ser avaliados à luz do caso concreto.

Nesse sentido, vale recordar que o C. Superior Tribunal de Justiça firmou parâmetros objetivos para o afastamento das limitações impostas pelo rol da ANS, nos seguintes termos:

[...] 4.
Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS:
"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"
(EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2043366 CE 2022/0009095-8, Data de Julgamento: 29/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2022)

No caso em apreço, o autor é portador de
discopatia degenerativa cervical difusa
, com compressão de estruturas neurais e quadro evolutivamente incapacitante, conforme devidamente demonstrado pelo
relatório médico detalhado
subscrito por especialista responsável pelo acompanhamento clínico. A indicação cirúrgica não se revelou alternativa eventual, mas medida imprescindível diante da ausência de resposta satisfatória aos tratamentos conservadores e da progressão dos sintomas neurológicos descritos nos autos.

A prescrição da artrodese cervical, com utilização dos materiais listados e internação hospitalar, encontra-se tecnicamente fundamentada, apresentando relação direta com o diagnóstico e com o risco iminente de agravamento neurológico. A junta médica da operadora – que motivou a negativa de cobertura – não realizou exame presencial do paciente, limitando-se à análise documental, e sem apontar elemento técnico capaz de desconstituir a conclusão do médico assistente, profissional que, por acompanhar diretamente a evolução clínica do autor, detém melhores condições para orientar a terapêutica adequada.

Logo,
não há dúvida de que a enfermidade é
coberta contratualmente
, e a discussão travada pela operadora diz respeito não à extensão do objeto da cobertura, mas à
pertinência do tratamento indicado
, matéria cuja avaliação compete prioritariamente ao médico assistente e não à operadora ou à junta médica por ela constituída. A negativa, portanto, revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV e §1º, II e III, do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir meio necessário ao adequado tratamento de doença coberta.

Ressalte-se, ainda, que a Lei nº 14.454/2022, ao estabelecer que o rol da ANS possui caráter
referencial
, reforça a conclusão de que a operadora não pode impor barreiras desproporcionais à efetividade da assistência médica contratada, sobretudo quando presentes prescrição fundamentada, eficácia reconhecida do procedimento e risco concreto de agravamento – todos estes presentes nos autos.

Nesse contexto, a prova documental produzida demonstra, com clareza, que o procedimento cirúrgico prescrito constitui a alternativa terapêutica adequada ao caso, e que a recusa da operadora fundamentou-se exclusivamente em parecer dissidente da junta médica, sem base técnica superior àquela que embasa a prescrição do médico responsável pelo autor. Assim, revela-se acertada a conclusão do magistrado de origem ao determinar a autorização integral do procedimento requerido.

Em evolução, verifico também que a negativa indevida de cobertura, em situação que envolve risco à integridade física do paciente e cuja urgência foi reconhecida por relatório médico circunstanciado, configura dano moral indenizável.

Nesse sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. [...].
4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...].4.
É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1957771/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
[...].(AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)

E a
indenização arbitrada em R$
5
.000,00, ademais, mostra-se compatível com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando-se a extensão do abalo, o caráter pedagógico da medida e o padrão indenizatório deste Egrégio Tribunal.

P
or todo o exposto,
conheço do recurso
e
nego-lhe
provimento
para
manter a sentença em todos os seus termos.

Com o resultado do julgamento, majoro os honorários de 10% (dez por cento), para 12% (doze por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11º, do CPC.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

D
eclaro-me impedido para atuar neste processo (art. 144,
III e V
III, do CPC).