Tribunal: TJES
Processo: 5011017-10.2023.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão julgador: EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-07-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE MANDIBULAR CUSTOMIZADA. NATUREZA FUNCIONAL E IMPRESCINDIBILIDADE DO MATERIAL. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME:
1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de valores despendidos por beneficiária para aquisição de prótese mandibular customizada (OMNIPORE), além do pagamento de indenização por danos morais. A autora, portadora de deformidade dento-esquelética acentuada, necessitava de correção cirúrgica bilateral, tendo a operadora negado o fornecimento integral dos insumos sob o argumento de exclusão de cobertura para órteses e próteses personalizadas e ausência de previsão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear prótese customizada quando demonstrada a sua imprescindibilidade para o sucesso de cirurgia bucomaxilofacial de natureza funcional; e (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura de material cirúrgico, fundamentada em dúvida razoável sobre cláusula contratual e normas da ANS, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A negativa de custeio de prótese indispensável ao sucesso de tratamento médico coberto pelo plano de saúde caracteriza conduta abusiva, uma vez que a operadora não pode excluir unilateralmente materiais essenciais ao procedimento prescrito pelo profissional assistente.
4.
O caráter funcional da cirurgia bucomaxilofacial para correção de deformidade facial afasta a natureza meramente estética, impondo à operadora o dever de fornecer os insumos necessários para a recuperação da saúde do paciente.
5.
A resistência da operadora fundada em erro material da petição inicial (mencionar apenas um lado da mandíbula em duplicidade) viola a boa-fé objetiva e o princípio da cooperação, especialmente quando os laudos médicos credenciados indicam claramente a necessidade de tratamento bilateral.
6.
O descumprimento contratual decorrente de negativa de cobertura assistencial não gera, por si só, dano moral
in re ipsa
, exigindo a prova de agravamento relevante do quadro de saúde ou de abalo profundo aos direitos da personalidade.
7.
A divergência interpretativa sobre a cobertura de próteses customizadas fora do rol da ANS constitui dúvida razoável, não havendo falar em indenização moral quando o procedimento cirúrgico foi realizado sem intercorrências e o prejuízo é de ordem estritamente patrimonial.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
8.
Recurso provido em parte para afastar a condenação por danos morais. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de prótese customizada por operadora de plano de saúde quando demonstrada a sua imprescindibilidade para o sucesso de cirurgia bucomaxilofacial de caráter funcional. 2. A negativa parcial de cobertura de insumo cirúrgico, baseada em interpretação de cláusula contratual e ausência de risco imediato à vida ou agravamento da condição clínica, configura mero inadimplemento contratual insuficiente para gerar dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5011017-10.2023.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: BARBARA RODRIGUES BARBOSA

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE MANDIBULAR CUSTOMIZADA. NATUREZA FUNCIONAL E IMPRESCINDIBILIDADE DO MATERIAL. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME:
1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de valores despendidos por beneficiária para aquisição de prótese mandibular customizada (OMNIPORE), além do pagamento de indenização por danos morais. A autora, portadora de deformidade dento-esquelética acentuada, necessitava de correção cirúrgica bilateral, tendo a operadora negado o fornecimento integral dos insumos sob o argumento de exclusão de cobertura para órteses e próteses personalizadas e ausência de previsão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear prótese customizada quando demonstrada a sua imprescindibilidade para o sucesso de cirurgia bucomaxilofacial de natureza funcional; e (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura de material cirúrgico, fundamentada em dúvida razoável sobre cláusula contratual e normas da ANS, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A negativa de custeio de prótese indispensável ao sucesso de tratamento médico coberto pelo plano de saúde caracteriza conduta abusiva, uma vez que a operadora não pode excluir unilateralmente materiais essenciais ao procedimento prescrito pelo profissional assistente.
4.
O caráter funcional da cirurgia bucomaxilofacial para correção de deformidade facial afasta a natureza meramente estética, impondo à operadora o dever de fornecer os insumos necessários para a recuperação da saúde do paciente.
5.
A resistência da operadora fundada em erro material da petição inicial (mencionar apenas um lado da mandíbula em duplicidade) viola a boa-fé objetiva e o princípio da cooperação, especialmente quando os laudos médicos credenciados indicam claramente a necessidade de tratamento bilateral.
6.
O descumprimento contratual decorrente de negativa de cobertura assistencial não gera, por si só, dano moral
in re ipsa
, exigindo a prova de agravamento relevante do quadro de saúde ou de abalo profundo aos direitos da personalidade.
7.
A divergência interpretativa sobre a cobertura de próteses customizadas fora do rol da ANS constitui dúvida razoável, não havendo falar em indenização moral quando o procedimento cirúrgico foi realizado sem intercorrências e o prejuízo é de ordem estritamente patrimonial.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
8.
Recurso provido em parte para afastar a condenação por danos morais. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de prótese customizada por operadora de plano de saúde quando demonstrada a sua imprescindibilidade para o sucesso de cirurgia bucomaxilofacial de caráter funcional. 2. A negativa parcial de cobertura de insumo cirúrgico, baseada em interpretação de cláusula contratual e ausência de risco imediato à vida ou agravamento da condição clínica, configura mero inadimplemento contratual insuficiente para gerar dano moral.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que compõem a colenda Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria, CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para REFORMAR EM PARTE a sentença, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença do evento 18490530, integrada pela r. decisão do evento 18490533, proferida pelo douto magistrado da 2ª Vara Cível de Cariacica – Comarca da Capital –, que, na ação obrigação de fazer c/c indenizatória, movida por
BÁRBARA RODRIGUES BARBOSA
contra a cooperativa ora apelante,

julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, tendo resolvido o mérito da lide na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

O juiz compreendeu que havia prescrição médica clara quanto à necessidade de duas próteses mandibulares e que a interpretação restritiva adotada pela operadora – fundada em alegado erro material na petição inicial – não encontrava amparo nos laudos médicos nem no teor da decisão liminar.

Concluiu pela ocorrência de descumprimento parcial da ordem judicial e pela configuração de falha na prestação do serviço, condenando a ré ao reembolso do valor despendido e ao pagamento de danos morais, fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, sendo que antes apreciar as teses recursais.

Nesta hipótese, a apelada era portadora de deformidade dento-esquelética frontal acentuada (evento 18490489), condição que exigiu correção cirúrgica complexa, tendo o cirurgião bucomaxilofacial assistente, que integra a rede credenciada da operadora de plano de saúde (evento 18490487), prescrito (evento 18490486) a osteoplastia de mandíbula mediante a utilização de duas próteses OMNIPORE (uma para cada lado da mandíbula) para acertar a assimetria.

O Dr. Renato Marano (CRO/ES 5.655), especialista, mestre e doutor pela UNICAMP em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, esclareceu que
“o tratamento completo e definitivo da correção de deformidade facial somente ocorrerá após a realização deste segundo procedimento por meio de correção de deformidade facial com prótese facial (implante de polietileno poroso bilateral), sendo esta prótese fundamental para o ato cirúrgico que será praticado
” (evento 18490486).

O referido profissional pontuou que a ora apelada “
foi submetida a cirurgia para correção das deformidades em 27 de janeiro de 2023. Entretanto, devido a deformidade de grande magnitude, o planejamento inicial apresentado já contemplava a necessidade de realização de segundo momento cirúrgico, visto que a primeira etapa cirúrgica não seria capaz de corrigir a deformidade presente
” (evento 18490486).

A cooperativa apelante autorizou o procedimento cirúrgico em si, porém negou o fornecimento integral dos insumos necessários (evento 18490515), sob o argumento de que a cobertura obrigatória não se estende às órteses e próteses customizadas ou personalizadas (evento 18490516).

Impende destacar que a intervenção cirúrgica não tinha caráter meramente estético e que o material almejado era essencial para o sucesso do procedimento, sendo que a Unimed Vitória informou (evento 18490498) que cumpriria integralmente a liminar (evento 18490491), mas não o fez, tendo a apelada que arcar com a quantia de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) referente à prótese mandibular do lado esquerdo (evento 18490503).

A alegação da apelante de que cumpriu fielmente a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada com base em erro material na petição inicial (evento 18489878), que mencionou em duplicidade o lado direito, viola a boa-fé objetiva e o princípio da cooperação, mormente quando sopesado que a farta documentação odontológica e a própria requisição do profissional cooperado permitiam compreender com clareza que a necessidade era bilateral.

Saliento que, no julgamento do agravo de instrumento de nº 5009341-97.2022.8.08.0000
1
, acompanhei o voto de relatoria por entender que em condições excepcionais as próteses customizadas devem ser fornecidas pelos planos de saúde, caso a cirurgia bucomaxilofacial não tenha natureza estética e a indicação médica demonstre a imprescindibilidade de uso de prótese individualizada para o sucesso do tratamento, o que se verifica nesta hipótese.

Aliás, em sede de cognição exauriente, a colenda Segunda Câmara Cível, confirmou a abusividade do não fornecimento a prótese customizada por conta da imprescindibilidade para o tratamento odontológico e diante da finalidade funcional, vide:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E PRÓTESE CUSTOMIZADA. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença da 1ª Vara Cível de Serra/ES, que determinou a realização e o custeio de internação e cirurgia bucomaxilofacial com o uso de prótese customizada indicada pela médica assistente, além de condenação ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em analisar: (i) a necessidade de realização do procedimento cirúrgico com o uso de prótese customizada indicada pelo médico assistente; (ii) se a negativa de custeio pelo plano de saúde configura abusividade e violação do direito à saúde da autora; (iii) a existência de danos morais e a adequação do valor fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de custeio do plano de saúde em relação ao procedimento e à prótese customizada, embora não conste no rol da ANS, caracteriza abusividade, pois os materiais essenciais ao sucesso do tratamento não podem ser excluídos unilateralmente pela operadora. A documentação médica demonstrou a necessidade do procedimento cirúrgico e o uso da prótese customizada para o tratamento da deformidade sofrida pela autora, com base em diagnósticos e laudos médicos que evidenciam a impropriedade dos materiais oferecidos pela seguradora.
A jurisprudência pacificada do STJ e do TJES reafirma a abusividade de cláusulas contratuais que excluem ou limitam a cobertura de próteses e materiais essenciais ao tratamento médico prescrito, corroborando a obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia indicada. Em relação aos danos morais, a negativa indevida do plano de saúde, especialmente em se tratando de um procedimento necessário à correção de sequelas dolorosas e visíveis, configura ofensa ao direito à saúde e agrava a angústia da autora, justificando a indenização fixada em R$ 6.000,00, valor que se mostra adequado à gravidade do ocorrido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido, mantendo-se a sentença que determinou o custeio da cirurgia e da prótese customizada, além da condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00. Tese de julgamento: A negativa de custeio de prótese e material cirúrgico indispensáveis ao sucesso do tratamento médico, prevista no rol da ANS, configura abusividade contratual e violação ao direito à saúde do paciente. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico prescrita pelo médico assistente pode configurar dano moral, justificando a indenização, ainda que não haja prejuízo econômico direto. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de maneira proporcional à gravidade da conduta, levando em consideração a extensão do dano e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJES; Classe: Apelação 5008910-16.2022.8.08.0048; Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargadora HELOISA CARIELLO, Sessão de Julgamento Virtual: 23/04/2025 a 30/04/2025)

Cumpre notar, ainda, que o referido cirurgião bucomaxilofacial atestou que: “
O procedimento transcorreu sem intercorrências e para tanto, houve necessidade da instalação de próteses faciais (1 autorizada pelo convênio da mesma e outra custeada pela paciente)
” (evento 18490502).

Por conseguinte, resta evidente o dever da apelante em arcar com o custo total do tratamento prescrito, tendo a apelada comprovado o prejuízo material por conta da compra da prótese não fornecida, a manutenção da condenação ao reembolso da importância de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) é medida que se impõe.

No que tange à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, considero que a sentença merece ser reformada, já que a negativa abusiva do fornecimento do material cirúrgico, por si só, não afrontou direitos da personalidade da apelada.

Para que surja a responsabilidade civil por danos morais em caso de negativa de cobertura assistencial, é imperativa a demonstração de que a conduta da operadora tenha agravado de forma relevante a aflição psicológica ou o estado de saúde do beneficiário, transbordando os limites do mero aborrecimento.

As peculiaridades fáticas demonstram que a conduta da Unimed Vitória não atingiu a gravidade necessária para caracterizar dano moral, já que não se negou a fornecer o procedimento cirúrgico de osteoplastia de mandíbula em sua totalidade, tendo concedido parte expressiva dos materiais solicitados e resistido tão somente quanto à prótese customizada.

É preciso reconhecer que a negativa parcial decorreu de uma divergência interpretativa e sustentada pela junta médica da operadora, que considerou o material como não previsto no rol da ANS, de modo que existia dúvida razoável sobre a extensão da cobertura contratual. Nessa linha de entendimento:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL ODONTOLÓGICO. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR. SEGMENTAÇÃO SEM COBERTURA ODONTOLÓGICA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. DANO MORAL INOCORRENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, buscando compelir a operadora de plano de saúde à cobertura de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, com uso de prótese de titânio sob medida, negado parcialmente pela ré sob fundamento contratual e normativo. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (I) saber se o plano de saúde possui obrigação de custear materiais em procedimento hospitalar buco-maxilo-facial; (II) saber se a negativa da operadora enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. Quanto a obrigatoriedade de cobertura de materiais utilizados em procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais por operadora de plano hospitalar sem cobertura odontológica deve ser observada a resolução normativa ans nº 465/2021 que determina cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em planos hospitalares, desde que preenchidos requisitos essenciais, quais sejam, distinção clara entre procedimentos de natureza médica, cobertos integralmente, e odontológicos, cuja cobertura se limita à estrutura hospitalar, sendo os materiais de responsabilidade do paciente. 4. O laudo odontológico descreve o quadro clínico da paciente com necessidade de intervenção cirúrgica com uso de prótese de titânio personalizada, mas o custeio do material prescrito cabe a parte autora, diante da limitação normativa já mencionada. Além disso, não há uma situação emergencial propriamente dita. 5.
A negativa da operadora quanto ao material se deu de forma justificada, com base em norma da ans e cláusulas contratuais claras, sem configurar falha na prestação de serviço ou ato ilícito. 6. Não comprovado a falha na prestação de serviço apto a justificar indenização por dano moral.
lV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "é legítima a negativa de cobertura por plano hospitalar, sem segmentação odontológica, quanto aos materiais relacionados a procedimento buco-maxilo-facial, nos termos do art. 19, parágrafo único, II, da RN nº 465/2021 da ans, não configurando a recusa falha na prestação do serviço. ". (TJPE; AC 0018090-71.2022.8.17.2480; Primeira Turma da Câmara Regional de Caruaru; Rel. Des. Alexandre Freire Pimentel; Julg. 31/07/2025)

Outrossim, não se constata evidência de que a negativa parcial tenha resultado em risco de vida ou em agravamento do quadro clínico da apelada, que realizou o procedimento cirúrgico na data agendada, mediante o custeio direto da prótese faltante, sendo que a osteoplastia de mandíbula ocorreu sem intercorrências no nosocômio da apelante.

Nesse contexto, o prejuízo experimentado pela recorrida ostenta natureza estritamente patrimonial, o qual já está sento devidamente reparado por meio da condenação ao reembolso dos valores dispendidos. A situação vivenciada, embora cause inegável desconforto, enquadra-se na categoria de dissabores inerentes à vida em sociedade e às relações contratuais contemporâneas.

Assim, inexistindo prova de abalo profundo aos direitos da personalidade da apelada, a exclusão da verba indenizatória moral é medida de rigor, sob pena de banalizar o instituto e promover o enriquecimento sem causa da consumidora pelo mero descumprimento da avença.

Por fim, deixo de redimensionar o ônus sucumbencial, pois atento aos aspectos qualitativo e quantitativo dos pedidos formulados na exordial
2
, reputo que a apelada decaiu de parte mínimo dos pleitos, já que o requerimento principal consistia no fornecimento da prótese cujo valor será reembolsado pela apelante.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para
REFORMAR EM PARTE
a sentença, no sentido de afastar a indenização por danos morais.

Sem condenação das partes ao pagamento de honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), visto que tal verba somente é devida nos casos de inadmissibilidade e de desprovimento do apelo (STJ. Corte Especial. REsp 1.864.633-RS, REsp 1.865.223-SC e REsp 1.865.553-PR, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, julgados em 9/11/2023; Recurso Repetitivo – Tema 1059).

É como voto.

1
TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5009341-97.2022.8.08.0000; Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador Substituto RODRIGO FERREIRA MIRANDA; Sessão de Julgamento: 19/09/2023.

2
TJES, Classe: Apelação, 035150178859, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/11/2018, Data da Publicação no Diário: 14/11/2018.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 15/06/2026 - 19/06/2026:

Acompanho o E. Relator.

VOTO

(DIVERGÊNCIA PARCIAL)

Apenas para rememorar, trata-se de
Apelação Cível
interposta
por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra
a sentença proferida
na ação de obrigação de fazer ajuizada por
BÁRBARA RODRIGUES BARBOSA ALMEIDA
, que
julgou procedentes os pedidos iniciais para
condenar a ora apelante
ao pagamento de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) à ora
apelada
, a título de reembolso do valor dispendido com a aquisição da prótese não fornecida,
bem como ao
pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.

O eminente Relator, Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, que foi acompanhado pela ilustre Desª. Marianne Júdice de Mattos, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso para
excluir a condenação ao pagamento
dos danos morais, ao argumento de que
a negativa abusiva do fornecimento do material cirúrgico, por si só, não afrontou direitos da personalidade da apelada,
pois
não se negou a fornecer o procedimento cirúrgico de osteoplastia de mandíbula em sua totalidade, tendo concedido parte expressiva dos materiais solicitados e resistido tão somente quanto à prótese customizada.

C
om a devida vênia ao entendimento externado pelo eminente Relator
e pela ilustre Desª. Marianne Júdice
,
peço vênias para divergir deste posicionamento.

Conforme se extrai dos autos, a ora apelada era portadora de deformidade dento-esquelética frontal acentuada, tendo sido indicada, por cirurgião bucomaxilofacial integrante da rede credenciada da própria operadora apelante, a realização de osteoplastia de mandíbula com utilização de duas próteses OMNIPORE, uma para cada lado da mandíbula, como etapa necessária à correção da assimetria facial.

O médico assistente da apelada esclareceu que esta já havia sido submetida a procedimento anterior, em 27/01/2023, mas que, em razão da magnitude da deformidade, o planejamento terapêutico contemplava segundo momento cirúrgico, com implante de prótese facial bilateral, indispensável ao tratamento completo e definitivo da deformidade.

A controvérsia, portanto, não reside na natureza estética do procedimento, pois a documentação médica afasta essa conclusão, nem propriamente na necessidade do material, igualmente demonstrada pela prescrição do profissional assistente. A questão central está em definir se a recusa parcial da operadora, limitada ao fornecimento de uma das próteses indicadas, configura mero inadimplemento contratual ou se, pelas circunstâncias do caso, ultrapassa o campo do aborrecimento e atinge direitos da personalidade da recorrida.

A negativa apresentada pela junta médica da operadora recorrente, ao negar o fornecimento integral do material, consistiu na alegação de que a cobertura obrigatória não se estenderia a órteses e próteses customizadas ou personalizadas.

Em que pesem as razões da apelante, a prótese não foi indicada como acessório autônomo, desconectado do procedimento, mas tratava-se de material diretamente vinculado ao ato cirúrgico autorizado, necessário à adequada execução da osteoplastia mandibular e ao resultado funcional pretendido.

Além disso, o procedimento possuía finalidade reparadora e funcional, voltada à correção de deformidade facial de grande magnitude, e não finalidade meramente estética, especialmente porque a necessidade era bilateral, como demonstravam a documentação odontológica, a requisição do cirurgião e o próprio planejamento terapêutico.

A circunstância de a prótese ser customizada, no caso de deformidade facial acentuada e assimetria mandibular, revela-se inerente à finalidade terapêutica do procedimento, de modo que a operadora não pode autorizar a cirurgia e, simultaneamente, negar material essencial à sua adequada realização, transferindo à paciente o ônus financeiro e emocional de escolher entre custear diretamente a prótese faltante ou realizar procedimento incompleto.

Para corroborar, destaco a orientação da jurisprudência pátria, capitaneada pelo c. STJ:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.
[...]
Destaca-se que a prótese craniana customizada solicitada está diretamente vinculada ao ato cirúrgico de cranioplastia, configurando insumo necessário à efetivação da cirurgia coberta, e que a negativa de cobertura esvazia o objeto contratual de assistência à saúde, contrariando o entendimento consolidado do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico
[...]
(REsp n. 2.249.052/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DO CRÂNIO. PRÓTESE 3D CUSTOMIZADA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

[...]
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual
[...]
(AgInt no REsp n. 2.024.035/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO
[...]
A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ
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(AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023).

EMENTA – APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS . INDICAÇÃO MÉDICA VINCULANTE. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO
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O médico assistente, devidamente vinculado ao plano de saúde, é o responsável pela definição do tratamento adequado, sendo abusiva a negativa baseada em parecer de junta médica contrária à indicação clínica. 4. A recusa do plano de saúde em fornecer os materiais necessários para o procedimento indicado viola o direito do consumidor e contraria a jurisprudência consolidada. 5. A negativa de cobertura contratual gerou abalo emocional ao autor, justificando a indenização por danos morais. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido . Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais indicados por médico assistente, sendo devida a indenização por danos morais em casos de recusa indevida.”
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(TJ-PE - Apelação Cível: 00349930320218172001, Relator: Alberto Nogueira Virgínio, Data de Julgamento: 23/10/2024, Gabinete do Des. Alberto Nogueira Virgínio).

Também não se mostra razoável a tentativa de justificar a conduta em suposto erro material da petição inicial, que teria mencionado em duplicidade o lado direito da mandíbula. A boa-fé objetiva, a cooperação processual e a própria documentação médica constante dos autos permitiam compreender, sem dificuldade, que a indicação era bilateral.

A operadora tinha conhecimento técnico e documental suficiente para identificar que a cirurgia dependia de duas próteses, uma para cada lado da mandíbula, entretanto, apegou-se a uma inconsistência formal para restringir a cobertura de material indispensável ao tratamento.

Com efeito, não se trata de simples divergência interpretativa contratual, nem de recusa fundada em dúvida normativa razoável, pois a negativa incidiu sobre material essencial, ligado a procedimento autorizado, prescrito por profissional credenciado e necessário ao tratamento de deformidade facial relevante.

A conduta da operadora recorrente colocou a ora apelada em situação de indevida vulnerabilidade no momento que antecedia cirurgia complexa, obrigando-a a custear, com recursos próprios, prótese indispensável para que o tratamento fosse realizado como prescrito.

Embora o procedimento tenha ocorrido sem intercorrências, isso não afasta o abalo extrapatrimonial, uma vez que a configuração do dano moral, em hipóteses como a presente, não exige demonstração de risco iminente de morte ou de agravamento clínico consumado, bastando que a recusa abusiva, no contexto concreto, agrave a angústia do paciente, imponha insegurança indevida quanto à realização adequada do tratamento e frustre a legítima expectativa de assistência à saúde justamente quando mais necessária.

No caso, a autora não sofreu apenas prejuízo patrimonial, mas foi compelida, diante da negativa parcial da cooperativa recorrente, a assumir diretamente o custo de material essencial para cirurgia reparadora de deformidade facial, situação que evidentemente excede o mero dissabor contratual.

A recusa atingiu sua tranquilidade, sua segurança terapêutica e sua dignidade enquanto beneficiária de plano de saúde, em contexto de procedimento invasivo, complexo e destinado à correção de condição física relevante.

Conforme registrado acima, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, embora afaste a presunção automática do dano moral pela simples negativa de cobertura, admite a indenização quando as circunstâncias concretas demonstram que a conduta da operadora ultrapassou o inadimplemento contratual. É exatamente o que se verifica nestes autos, na medida em que a negativa não foi genérica nem periférica, mas direcionada a insumo essencial ao ato cirúrgico, em cenário de clara indicação médica e de vulnerabilidade da paciente.

Quanto ao valor da indenização, entendo adequada a quantia fixada na sentença (R$ 3.000,00) o montante não se mostra excessivo, não gera enriquecimento sem causa e cumpre função compensatória e pedagógica mínima diante da indevida recusa de material cirúrgico essencial.

Além disso, a quantia é moderada quando comparada à natureza da conduta, à condição de vulnerabilidade da paciente e ao contexto de cirurgia reparadora de deformidade facial.

Portanto
,
firme nas razões expostas,
peço vênia para divergir
parcialmente
do eminente Relator
e da ilustre Desª. Marianne Júdice de Mattos
, a fim de NEGAR PROVIMENTO
ao
presente apelo e manter integralmente a sentença apelada.

Na forma do §11, do art. 85 do CPC/15, considerando a complexidade e duração da demanda e o trabalho adicional realizado nessa instância recursal, majoro os honorários sucumbenciais devidos pela ora apelante para 12% sobre o valor total da condenação.

É como voto.

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

VOTO DE VISTA

(ACOMPANHAR A DIVERGÊNCIA)

Eminentes Pares,

Peço vênia ao eminente Relator para acompanhar a
divergência
inaugurada pelo Desembargador Sérgio Ricardo de Souza.
Assim, voto para
NEGAR PROVIMENTO
ao
presente apelo e manter integralmente a sentença apelada.

É como voto.

11ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual – Período de 29 de junho a 3 de julho de 2026

VOTO

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Vogal

29.06.2026