Tribunal: TJES
Processo: 5003626-35.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS REPARADORES E FUNCIONAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à beneficiária submetida anteriormente à cirurgia bariátrica, com perda superior a 30 kg e desenvolvimento de excesso de pele, flacidez, dermatites de repetição e repercussões funcionais e psicológicas. A agravante sustentou o caráter meramente estético dos procedimentos, sua exclusão contratual e a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos indicados à paciente pós-cirurgia bariátrica possuem natureza reparadora e funcional, integrando a continuidade do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) estabelecer se a operadora pode negar cobertura com fundamento em alegada finalidade estética, exclusão contratual e ausência dos procedimentos no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os relatórios médicos apresentados comprovam a necessidade clínica dos procedimentos, destinados a tratar dermatites de repetição, flacidez severa, ptose mamária acentuada, desconforto funcional e relevantes repercussões emocionais decorrentes da deformidade corporal.

4. O Tema Repetitivo 1.069 do STJ estabelece que a cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde por constituir etapa do tratamento da obesidade mórbida.

5. A operadora, diante de eventual divergência técnica sobre a indicação médica, deve instaurar junta médica para dirimir a controvérsia, não podendo promover negativa unilateral de cobertura.

6. A recusa fundada genericamente em cláusulas contratuais de exclusão e na alegação de finalidade estética revela-se abusiva quando ausente fundamentação técnica apta a afastar a presunção de necessidade do tratamento prescrito.

7. A ausência dos procedimentos no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura quando demonstrada sua natureza reparadora e funcional e sua vinculação ao tratamento da enfermidade previamente coberta.

8. Inexistindo prova técnica produzida pela operadora capaz de infirmar a indicação da médica assistente, deve prevalecer a determinação de cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica integra a continuidade do tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

2. A operadora que discorda da indicação médica deve instaurar junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial, sendo abusiva a negativa unilateral de cobertura.

3. A ausência do procedimento no rol da ANS e a existência de cláusula contratual de exclusão não justificam a recusa de cobertura quando comprovada a finalidade reparadora e funcional do tratamento.

4. A comprovação médica de complicações físicas e repercussões psicológicas decorrentes do excesso de pele afasta a caracterização de procedimento meramente estético.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.870.834, Rel. Min. Moura Ribeiro, 2ª Seção, j. 19.09.2023 (Tema Repetitivo 1.069); STJ, AgInt no AREsp nº 1.828.487/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 27.09.2021; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007677-60.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara; TJES, Agravo de Instrumento nº 5003397-46.2024.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva; STJ, REsp nº 1.757.938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.02.2019; STJ, AgInt no AREsp nº 1.656.178/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 27.08.2020; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.809.457/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 03.03.2020.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso de Agravo de Instrumento e julgar prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003626-35.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: ADRIANA DA SILVA MARTINELI

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS REPARADORES E FUNCIONAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à beneficiária submetida anteriormente à cirurgia bariátrica, com perda superior a 30 kg e desenvolvimento de excesso de pele, flacidez, dermatites de repetição e repercussões funcionais e psicológicas. A agravante sustentou o caráter meramente estético dos procedimentos, sua exclusão contratual e a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos indicados à paciente pós-cirurgia bariátrica possuem natureza reparadora e funcional, integrando a continuidade do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) estabelecer se a operadora pode negar cobertura com fundamento em alegada finalidade estética, exclusão contratual e ausência dos procedimentos no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os relatórios médicos apresentados comprovam a necessidade clínica dos procedimentos, destinados a tratar dermatites de repetição, flacidez severa, ptose mamária acentuada, desconforto funcional e relevantes repercussões emocionais decorrentes da deformidade corporal.

4. O Tema Repetitivo 1.069 do STJ estabelece que a cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde por constituir etapa do tratamento da obesidade mórbida.

5. A operadora, diante de eventual divergência técnica sobre a indicação médica, deve instaurar junta médica para dirimir a controvérsia, não podendo promover negativa unilateral de cobertura.

6. A recusa fundada genericamente em cláusulas contratuais de exclusão e na alegação de finalidade estética revela-se abusiva quando ausente fundamentação técnica apta a afastar a presunção de necessidade do tratamento prescrito.

7. A ausência dos procedimentos no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura quando demonstrada sua natureza reparadora e funcional e sua vinculação ao tratamento da enfermidade previamente coberta.

8. Inexistindo prova técnica produzida pela operadora capaz de infirmar a indicação da médica assistente, deve prevalecer a determinação de cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica integra a continuidade do tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

2. A operadora que discorda da indicação médica deve instaurar junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial, sendo abusiva a negativa unilateral de cobertura.

3. A ausência do procedimento no rol da ANS e a existência de cláusula contratual de exclusão não justificam a recusa de cobertura quando comprovada a finalidade reparadora e funcional do tratamento.

4. A comprovação médica de complicações físicas e repercussões psicológicas decorrentes do excesso de pele afasta a caracterização de procedimento meramente estético.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.870.834, Rel. Min. Moura Ribeiro, 2ª Seção, j. 19.09.2023 (Tema Repetitivo 1.069); STJ, AgInt no AREsp nº 1.828.487/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 27.09.2021; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007677-60.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara; TJES, Agravo de Instrumento nº 5003397-46.2024.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva; STJ, REsp nº 1.757.938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.02.2019; STJ, AgInt no AREsp nº 1.656.178/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 27.08.2020; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.809.457/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 03.03.2020.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso de Agravo de Instrumento e julgar prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A e julgar prejudicado o Agravo Interno interposto por ADRIANA DA SILVA MARTINELI, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5003626-35.2026.8.08.0000

AGRAVANTE/AGRAVADA:
SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

AGRAVADA/AGRAVANTE:
ADRIANA DA SILVA MARTINELI

RELATORA
: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Verificados os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do recurso
.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
contra a r. decisão do id. 90198124 dos autos de origem, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, proferida pelo d. Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” n. 5001027-51.2026.8.08.0024 manejada por
ADRIANA DA SILVA MARTINELI
em desfavor da agravante.

Em seu recurso (id. 18437941), a agravante alega que a demanda originária foi ajuizada em razão da negativa de cobertura para procedimentos indicados após cirurgia bariátrica realizada há cerca de 3 (três) anos, da qual resultou perda superior a 30 kg (trinta quilogramas), ocasionando excesso de pele e flacidez.

Sustenta que os procedimentos prescritos possuem finalidade meramente estética, não possuindo caráter reparador ou terapêutico obrigatório.

Afirma que os procedimentos não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo expressamente excluídos da cobertura contratual.

Defende inexistir situação de urgência médica, pois o quadro descrito limita-se ao diagnóstico de dermatite de repetição e desconforto estético, sem risco iminente à vida ou agravamento clínico relevante.

Aponta que a decisão agravada viola as normas da Lei nº 9.656/1998 e as resoluções da ANS, bem como o princípio do pacta sunt servanda.

Aduz que a manutenção da tutela antecipada impõe ônus econômico indevido à operadora e gera desequilíbrio atuarial no sistema de saúde suplementar.

Defende, por fim, a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual requer a cassação da tutela de urgência deferida na origem.

Pelo exposto, pugna pelo conhecimento do recurso e o seu provimento, para que seja reformada a decisão recorrida, com o indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência.

A recorrida interpôs recurso de Agravo Interno no id. 19266103 e, em sequência (id. 19348253), apresentou a contraminuta ao Agravo de Instrumento pelo desprovimento do recurso.

Contrarrazões ao Agravo Interno no id. 19891866 pela manutenção da decisão que deferiu o pedido de efeito suspensivo.

Muito bem.

Insurge-se a operadora de plano de saúde contra a decisão do juízo
a quo
que determinou, em sede de tutela provisória de urgência, a realização de procedimento reparador junto à cirurgiã plástica decorrente de cirurgia bariátrica outrora realizada.

Verifica-se que a agravada, ora autora em primeira instância, é beneficiária de plano de assistência médica administrado pela agravante desde 26.01.2024 e foi submetida previamente à cirurgia bariátrica do tipo gastroplastia (by-pass), procedimento que resultou em perda ponderal superior a 30 kg (trinta quilogramas).

Consta na exordial que, em razão da significativa redução de peso, teria desenvolvido excesso de pele e flacidez em determinadas regiões corporais, especialmente na região mamária e nos membros superiores, de modo que a médica assistente indicou a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos: (i) reconstrução de mama com retalhos cutâneos locais (2x); (ii) reconstrução da parede torácica com ou sem prótese (2x); (iii) correção de lipodistrofia braquial (2x).

No início do processamento deste recurso, esta julgadora proferiu decisão deferindo o pedido de efeito suspensivo deduzido pela operadora agravante, pautando-se na estrita análise dos requisitos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, sob o prisma da cognição sumária.

Àquela época, a concessão do efeito suspensivo justificou-se pela necessidade de resguardar o mutualismo inerente ao contrato firmado entre as partes e evitar o risco de dano grave ou de difícil reparação decorrente do custeio imediato de procedimentos de alta complexidade. Diante da alegação da agravante de que as cirurgias ostentavam caráter meramente estético e de que inexistia urgência médica iminente, mostrou-se prudente sobrestar os efeitos da tutela até que o colegiado pudesse debruçar-se sobre o mérito recursal com maior profundidade.

Ocorre que o amadurecimento processual promovido pelo contraditório e a análise exauriente do arcabouço documental revelam cenário fático e jurídico inteiramente diverso, a impor a superação daquela premissa inicial e a consequente manutenção da decisão de primeiro grau.

Isso porque, do exame detalhado dos autos, constata-se que a agravada colacionou relatórios médicos robustos que atestam a necessidade e a natureza funcional das intervenções solicitadas, destinadas a mitigar complicações como dermatite de repetição e severo impacto psicopatológico decorrente da deformidade corporal flácida (ids. 19266108 e 19266109).

A operadora de saúde, por sua vez, emitiu negativa expressa e simplista de cobertura, amparando-se genericamente na alegação de finalidade estética dos procedimentos e em cláusulas de exclusão contratual.

Ocorre que, consoante já pontuado anteriormente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.069, fixou tese jurídica vinculante que pacificou a matéria nos seguintes termos:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Diante de eventual discordância em relação à recomendação do profissional assistente, competia à agravante instaurar, na esfera administrativa, a competente junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial por meio de critérios científicos idôneos.

Contudo, em vez de adotar o procedimento legal e vinculante determinado pela Corte Superior, a recorrente optou pela rejeição sumária e unilateral da cobertura, conduta que atesta a manifesta abusividade da recusa.

Nesse cenário, considerando se tratar de tratamento em continuidade à cirurgia bariátrica, imperiosa a realização do procedimento cirúrgico, em especial porque a médica assistente atesta algumas patologias decorrentes do excesso de pele, vejamos:

Paciente feminina, 56 anos, ex-obesa, em pós-operatório de gastroplastia (by-pass), com perda ponderal importante de mais de 30 kg. Evoluiu com ptose mamária grau IV, flacidez severa e atrofia do tecido mamário,
com comprometimento do contorno mamário e assimetria importante, além de flacidez em face medial de ambos os braços
. Refere
desconforto funcional, sensação de peso nas mamas e braços, dermatite de repetição no sulco mamário e impacto emocional decorrente da deformidade estética
, com restrição no uso de roupas e queda de autoestima. Portanto, se faz necessário a realização de cirurgia plástica reparadora urgente como tratamento e melhora do bem estar da paciente. (id. 19266109)

Sobre a questão, os judiciosos entendimentos desta Corte:

[...] Tese de julgamento:
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser continuidade do tratamento da obesidade mórbida
. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10 . Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.870.834, Rel. Min . Moura Ribeiro, 2ª Seção, j. 19.09.2023 (Tema 1 .069); STJ, AgInt no AREsp nº 1828487/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 27 .09.2021; TJSP, Apelação nº 1009304-34.2022.8 .26.0002, Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, j . 13.10.2023. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50076776020248080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

[...] IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 .
O plano de saúde deve custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando indicadas por médico assistente como parte do tratamento da obesidade mórbida, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS.
2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como única justificativa para negar cobertura a procedimentos necessários à saúde do beneficiário. 3 . O plano de saúde pode instaurar junta médica para avaliar a necessidade dos procedimentos, mas deve arcar com os custos e não pode impedir o acesso ao tratamento prescrito. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, II; Resolução Normativa ANS nº 428/2017, art . 20, § 1º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.757.938/DF, Rel . Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.02 .2019; STJ, AgInt no AREsp nº 1.656.178/SP, Rel. Min . Moura Ribeiro, j. 27.08.2020; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1 .809.457/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j . 03.03.2020. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50033974620248080000, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

Soma-se a isso a flagrante inércia processual demonstrada pela operadora após a concessão do efeito suspensivo por este Juízo, pois, conquanto beneficiada pela suspensão liminar da ordem de primeiro grau, a agravante em nada se manifestou no feito para demonstrar a regularidade técnica de seus atos, tampouco buscou impulsionar a realização de perícia ou de composição amigável, demonstrando absoluto desinteresse na elucidação dos fatos.

Isso posto, inexistindo fundamentação técnica legítima capaz de elidir a presunção de necessidade atestada pela médica que assiste a paciente, deve prevalecer a obrigação de cobertura integral dos atos cirúrgicos, conforme decidido pelo juízo
a quo
.

Por todo o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada.

Via de consequência,
julgo prejudicado
o recurso de Agravo Interno do id. 19266103.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO.

Por conseguinte,
JULGO

p
rejudicado
o recurso de Agravo Interno do id. 19266103.