Tribunal: TJES
Processo: 0021026-56.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EDER PONTES DA SILVA
Órgão julgador: EDER PONTES DA SILVA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-03-26

Ementa:
VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
ANTERO POLYCARPO DA ROCHA NOGUEIRA
em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos autorais, revogando a tutela de urgência anteriormente concedida, sob o fundamento de que a negativa da operadora de plano de saúde estaria amparada na ausência de documentação comprobatória dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da solicitação administrativa.

Nas razões recursais constantes em ID nº 17888684, o Apelante sustenta, em síntese, a necessidade de reforma do
decisum
, argumentando que é portador de patologias crônicas na coluna lombar (espondilose e artrose), sofrendo com dores incapacitantes que não cederam aos tratamentos conservadores, razão pela qual seu médico assistente indicou a realização do procedimento de Rizotomia Percutânea por Radiofrequência Lombar. Alega que a negativa da operadora, fundada na alegação de “
instabilidade potencialmente cirúrgica
” (Grupo II da DUT da RN 387/ANS), revela-se abusiva e ilegal, uma vez que tal justificativa extrapola a competência administrativa do plano de saúde e contradiz a avaliação do médico assistente e do cardiologista, que o consideraram apto para o procedimento. Aduz, ainda, que o perito judicial corroborou a tese de que a justificativa da ré carecia de embasamento técnico adequado. Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para que seja reconhecida a obrigação de fazer e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões ofertadas pela Apelada em ID nº 17888687, em que defende a manutenção da sentença, sustentando a legalidade da negativa administrativa baseada no não preenchimento das diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigentes à época (RN nº 387/2015), notadamente a presença de sinais de instabilidade na coluna do autor, o que contraindicaria a rizotomia segundo o rol de procedimentos, e a ausência de documentação comprobatória da falha terapêutica conservadora no momento do pedido.

É,
em síntese,
o relatório.
Passo a decidir
:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, a controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico de Rizotomia Percutânea por Radiofrequência Lombar indicado ao autor, bem como a existência de danos morais indenizáveis decorrentes dessa negativa.

Da análise detida dos autos, constato que o recorrente, pessoa idosa (atualmente com mais de 80 anos), é beneficiário do plano de saúde operado pela recorrida e apresenta quadro clínico de dor lombar crônica refratária, decorrente de espondilose e artrose, desde dezembro de 2015. Após submeter-se a diversos tratamentos conservadores, como fisioterapia e uso contínuo de analgésicos, sem obtenção de melhora significativa, foi-lhe indicada a intervenção cirúrgica pelo médico ortopedista assistente, conforme laudos de fls. 59/60, que atestaram expressamente a aptidão do paciente para o procedimento.

A operadora de saúde, contudo, negou a autorização baseando-se no não atendimento das Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol da ANS (Resolução Normativa nº 387, art. 3º, inciso II), sob a justificativa específica de que “
conforme documentos apresentados para avaliação da auditoria médica (laudos e resultados de exames), o beneficiário possui sinais de instabilidade potencialmente cirúrgicas, logo, não preencheu os critérios mínimos para a cobertura deste procedimento
”, enquadrando-o no critério de exclusão do Grupo II (decisão de fls. 51/52 – solicitação nº 889941). Em sede de reanálise administrativa, a negativa foi mantida sob os mesmos fundamentos (fl. 56 - 15/12/2017), acrescendo-se argumentos sobre os riscos à saúde do paciente devido às suas comorbidades (cardiopatia, insuficiência renal, diabetes, etc.).

Ocorre que, não obstante o perito judicial ter apontado em laudo de fls. 235/242 que, à época da solicitação, o recorrente poderia não ter instruído o pedido com todos os documentos comprobatórios dos critérios do Grupo I da DUT (como a comprovação de redução de 50% da dor após bloqueio teste), a análise da lide não pode se limitar a esse aspecto formal,
mormente quando a própria operadora fundamentou sua recusa em questão diversa, qual seja, a suposta contraindicação técnica por “
instabilidade potencialmente cirúrgica
”
. Nesse ponto, o laudo pericial (fls. 235/242) foi categórico ao afirmar que tal constatação por parte da auditoria do plano de saúde
extrapolou sua competência e foi emitida sem o devido embasamento técnico e ético
, invadindo a esfera de discricionariedade do médico assistente, a quem compete avaliar o risco-benefício do procedimento para o seu paciente.

Com efeito, a jurisprudência pátria, interpretando a legislação consumerista aplicada aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, do STJ), firmou entendimento de que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da melhor terapia para o tratamento da doença coberta pelo contrato. A recusa baseada em divergência técnica sobre a adequação do tratamento ou sobre riscos cirúrgicos, sem a constituição de junta médica (conforme prevê a própria regulação da ANS para casos de divergência) ou baseada em interpretação restritiva que coloca em risco a saúde do beneficiário, configura prática abusiva. No caso em tela, a negativa emitida ao autor se revela ilegal, pois não caberia à requerida, de forma unilateral e administrativa, pronunciar-se sobre eventuais riscos do procedimento ou instabilidades clínicas que impediriam a cirurgia, ademais na situação sob análise, quando o médico assistente e o cardiologista haviam avaliado o paciente e atestado sua aptidão para o ato cirúrgico.

Somado a isso, no que tange à alegação de insuficiência documental suscitada no curso da lide, impõe-se reconhecer que a boa-fé objetiva, que deve reger as relações contratuais, exigiria da operadora de plano de saúde, diante de eventual carência na instrução do pedido, a abertura de prazo ao requerente para a suplementação dos documentos ou esclarecimentos adicionais, e não o indeferimento de plano do pleito com base em fundamento técnico controverso. Não compete ao Judiciário, neste momento, permitir a substituição dos fundamentos da negativa para validar a conduta da ré sob o argumento de falta de documentos (critério do Grupo I), quando a própria operadora elegeu a “
instabilidade cirúrgica
” (critério do Grupo II) como razão determinante para a recusa. Ao contrário, vislumbro, por meio dos documentos que instruem a inicial e a fase recursal, que o autor colacionou laudos médicos suficientes que demonstram a gravidade de seu problema de saúde, a persistência das dores lombares e a indicação precisa do procedimento, preenchendo os requisitos substanciais para a cobertura.

Neste cenário, a conduta da operadora, ao negar cobertura a procedimento cirúrgico essencial para o restabelecimento da saúde e qualidade de vida de paciente idoso e portador de dor crônica, sob justificativa técnica desautorizada pelo médico assistente e considerada extrapolante pelo perito judicial, caracteriza ato ilícito passível de reparação. A recusa indevida de cobertura em situações de urgência ou de gravidade clínica não configura mero inadimplemento contratual, mas sim fato gerador de dano moral, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento psicológico do segurado, já fragilizado pela doença.

Sobre a matéria, colaciono os seguintes precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos indicados pelo médico assistente e a configuração do dano moral em casos de recusa indevida:

“CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO THERASUIT. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção do STJ, em julgado recente, consignou que, "com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento" (REsp 2.108.440/GO, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, j. 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025).

2. Dessa forma, conclui-se que as terapias pelos métodos Pediasuit e Therasuit, prescritas pel o médico assistente para o tratamento do beneficiário, devem ser cobertas pela operadora do plano de saúde, porquanto, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais, não constando, ainda, na lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS.

3. Consoante a jurisprudência assente do Superior Tribunal de Justiça, "
em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual
" (AgInt no AREsp 1.876.763/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 22/11/2021).

4. Recurso especial a que se nega provimento. (
STJ.
REsp n. 2.181.832/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025,
DJEN de 3/11/2025
)”.

“DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJDFT que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico para implante de lentes fácicas e correção a laser da córnea, indicado por médico assistente.

2. A sentença de primeiro grau determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, considerando abusiva a negativa de cobertura com base no rol da ANS.

3. O acórdão recorrido, por maioria, deu provimento ao recurso da operadora, julgando improcedentes os pedidos da autora, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza taxativa e que a negativa de cobertura não enseja reparação por danos morais.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (I) saber se a negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; e (II) saber se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

5. O rol da ANS, embora seja em regra taxativo, admite cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos, como eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98.

6. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, viola os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao conferir interpretação desfavorável ao consumidor e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

7.
A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme precedentes do STJ.

8. No caso concreto, o procedimento indicado era necessário para o restabelecimento da saúde da autora, e a negativa de cobertura foi abusiva, justificando a condenação por danos morais no valor fixado pela instância ordinária.

IV. Dispositivo

9. Recurso provido para restabelecer os termos da sentença de primeira instância. (
STJ.
REsp n. 1.967.744/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025,
DJEN de 29/10/2025
)”.

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL POR PROTOTIPAGEM. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de custear procedimento de cranioplastia frototemporal direita por prototipagem, com uso de prótese devidamente registrada na ANVISA, indicada por médico assistente para tratamento de traumatismo cranioencefálico grave com hematoma subdural agudo, sob risco de morte ou sequelas neurológicas permanentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é possível afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de custear cirurgia de cranioplastia por prototipagem, indicada por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou da existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura quando o procedimento indicado visa a preservar a vida ou evitar danos irreparáveis à saúde, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação de sua eficácia e indispensabilidade.

4. O Tribunal de origem, com base na análise do conjunto probatório e de cláusulas contratuais, concluiu pela imprescindibilidade da cirurgia recomendada, bem como da utilização da prótese com registro na ANVISA, afastando a justificativa da operadora quanto à existência de junta médica ou suposta inadequação dos materiais.

5. A revisão dessa conclusão demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. Além disso, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a matéria, incidindo também a Súmula 83 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido. (
STJ.
REsp n. 2.211.633/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025,
DJEN de 28/8/2025
)”.

Devida, portanto, a reparação indenizatória em prol da parte autora, no que pertine ao pagamento de danos morais.

No tocante ao
quantum
indenizatório, considerando as particularidades do caso concreto, dado o prejuízo ao estado de saúde do recorrente com a negativa imposta pela operadora, tendo piora em seu quadro de mobilidade física e mantendo-se em uso de remédios para controle da dor, reputo proporcional a fixação de reparação indenizatória no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dessa forma, a sentença de improcedência deve ser reformada para reconhecer a ilicitude da negativa e, via de consequência, condenando a ré ao pagamento de danos morais.

Do exposto,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a r. sentença, para condenar a recorrida ao pagamento de indenização por danos morais ao recorrente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data do evento danoso (Súmula nº 54, do STJ) até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que essa última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).

Em razão do provimento do recurso e da reforma da sentença,
condeno
a Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
, que fixo em 10% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Estando a parte autora representada processualmente pela Defensoria Pública, o valor da verba honorária deve ser revertido ao fundo de aparelhamento d
o órgão
.

É como voto.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0021026-56.2018.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: ANTERO POLYCARPO DA ROCHA NOGUEIRA e outros
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
ANTERO POLYCARPO DA ROCHA NOGUEIRA
em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos autorais, revogando a tutela de urgência anteriormente concedida, sob o fundamento de que a negativa da operadora de plano de saúde estaria amparada na ausência de documentação comprobatória dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da solicitação administrativa.

Nas razões recursais constantes em ID nº 17888684, o Apelante sustenta, em síntese, a necessidade de reforma do
decisum
, argumentando que é portador de patologias crônicas na coluna lombar (espondilose e artrose), sofrendo com dores incapacitantes que não cederam aos tratamentos conservadores, razão pela qual seu médico assistente indicou a realização do procedimento de Rizotomia Percutânea por Radiofrequência Lombar. Alega que a negativa da operadora, fundada na alegação de “
instabilidade potencialmente cirúrgica
” (Grupo II da DUT da RN 387/ANS), revela-se abusiva e ilegal, uma vez que tal justificativa extrapola a competência administrativa do plano de saúde e contradiz a avaliação do médico assistente e do cardiologista, que o consideraram apto para o procedimento. Aduz, ainda, que o perito judicial corroborou a tese de que a justificativa da ré carecia de embasamento técnico adequado. Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para que seja reconhecida a obrigação de fazer e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões ofertadas pela Apelada em ID nº 17888687, em que defende a manutenção da sentença, sustentando a legalidade da negativa administrativa baseada no não preenchimento das diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigentes à época (RN nº 387/2015), notadamente a presença de sinais de instabilidade na coluna do autor, o que contraindicaria a rizotomia segundo o rol de procedimentos, e a ausência de documentação comprobatória da falha terapêutica conservadora no momento do pedido.

É,
em síntese,
o relatório.
Passo a decidir
:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, a controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico de Rizotomia Percutânea por Radiofrequência Lombar indicado ao autor, bem como a existência de danos morais indenizáveis decorrentes dessa negativa.

Da análise detida dos autos, constato que o recorrente, pessoa idosa (atualmente com mais de 80 anos), é beneficiário do plano de saúde operado pela recorrida e apresenta quadro clínico de dor lombar crônica refratária, decorrente de espondilose e artrose, desde dezembro de 2015. Após submeter-se a diversos tratamentos conservadores, como fisioterapia e uso contínuo de analgésicos, sem obtenção de melhora significativa, foi-lhe indicada a intervenção cirúrgica pelo médico ortopedista assistente, conforme laudos de fls. 59/60, que atestaram expressamente a aptidão do paciente para o procedimento.

A operadora de saúde, contudo, negou a autorização baseando-se no não atendimento das Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol da ANS (Resolução Normativa nº 387, art. 3º, inciso II), sob a justificativa específica de que “
conforme documentos apresentados para avaliação da auditoria médica (laudos e resultados de exames), o beneficiário possui sinais de instabilidade potencialmente cirúrgicas, logo, não preencheu os critérios mínimos para a cobertura deste procedimento
”, enquadrando-o no critério de exclusão do Grupo II (decisão de fls. 51/52 – solicitação nº 889941). Em sede de reanálise administrativa, a negativa foi mantida sob os mesmos fundamentos (fl. 56 - 15/12/2017), acrescendo-se argumentos sobre os riscos à saúde do paciente devido às suas comorbidades (cardiopatia, insuficiência renal, diabetes, etc.).

Ocorre que, não obstante o perito judicial ter apontado em laudo de fls. 235/242 que, à época da solicitação, o recorrente poderia não ter instruído o pedido com todos os documentos comprobatórios dos critérios do Grupo I da DUT (como a comprovação de redução de 50% da dor após bloqueio teste), a análise da lide não pode se limitar a esse aspecto formal,
mormente quando a própria operadora fundamentou sua recusa em questão diversa, qual seja, a suposta contraindicação técnica por “
instabilidade potencialmente cirúrgica
”
. Nesse ponto, o laudo pericial (fls. 235/242) foi categórico ao afirmar que tal constatação por parte da auditoria do plano de saúde
extrapolou sua competência e foi emitida sem o devido embasamento técnico e ético
, invadindo a esfera de discricionariedade do médico assistente, a quem compete avaliar o risco-benefício do procedimento para o seu paciente.

Com efeito, a jurisprudência pátria, interpretando a legislação consumerista aplicada aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, do STJ), firmou entendimento de que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da melhor terapia para o tratamento da doença coberta pelo contrato. A recusa baseada em divergência técnica sobre a adequação do tratamento ou sobre riscos cirúrgicos, sem a constituição de junta médica (conforme prevê a própria regulação da ANS para casos de divergência) ou baseada em interpretação restritiva que coloca em risco a saúde do beneficiário, configura prática abusiva. No caso em tela, a negativa emitida ao autor se revela ilegal, pois não caberia à requerida, de forma unilateral e administrativa, pronunciar-se sobre eventuais riscos do procedimento ou instabilidades clínicas que impediriam a cirurgia, ademais na situação sob análise, quando o médico assistente e o cardiologista haviam avaliado o paciente e atestado sua aptidão para o ato cirúrgico.

Somado a isso, no que tange à alegação de insuficiência documental suscitada no curso da lide, impõe-se reconhecer que a boa-fé objetiva, que deve reger as relações contratuais, exigiria da operadora de plano de saúde, diante de eventual carência na instrução do pedido, a abertura de prazo ao requerente para a suplementação dos documentos ou esclarecimentos adicionais, e não o indeferimento de plano do pleito com base em fundamento técnico controverso. Não compete ao Judiciário, neste momento, permitir a substituição dos fundamentos da negativa para validar a conduta da ré sob o argumento de falta de documentos (critério do Grupo I), quando a própria operadora elegeu a “
instabilidade cirúrgica
” (critério do Grupo II) como razão determinante para a recusa. Ao contrário, vislumbro, por meio dos documentos que instruem a inicial e a fase recursal, que o autor colacionou laudos médicos suficientes que demonstram a gravidade de seu problema de saúde, a persistência das dores lombares e a indicação precisa do procedimento, preenchendo os requisitos substanciais para a cobertura.

Neste cenário, a conduta da operadora, ao negar cobertura a procedimento cirúrgico essencial para o restabelecimento da saúde e qualidade de vida de paciente idoso e portador de dor crônica, sob justificativa técnica desautorizada pelo médico assistente e considerada extrapolante pelo perito judicial, caracteriza ato ilícito passível de reparação. A recusa indevida de cobertura em situações de urgência ou de gravidade clínica não configura mero inadimplemento contratual, mas sim fato gerador de dano moral, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento psicológico do segurado, já fragilizado pela doença.

Sobre a matéria, colaciono os seguintes precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos indicados pelo médico assistente e a configuração do dano moral em casos de recusa indevida:

“CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO THERASUIT. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção do STJ, em julgado recente, consignou que, "com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento" (REsp 2.108.440/GO, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, j. 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025).

2. Dessa forma, conclui-se que as terapias pelos métodos Pediasuit e Therasuit, prescritas pel o médico assistente para o tratamento do beneficiário, devem ser cobertas pela operadora do plano de saúde, porquanto, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais, não constando, ainda, na lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS.

3. Consoante a jurisprudência assente do Superior Tribunal de Justiça, "
em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual
" (AgInt no AREsp 1.876.763/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 22/11/2021).

4. Recurso especial a que se nega provimento. (
STJ.
REsp n. 2.181.832/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025,
DJEN de 3/11/2025
)”.

“DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJDFT que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico para implante de lentes fácicas e correção a laser da córnea, indicado por médico assistente.

2. A sentença de primeiro grau determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, considerando abusiva a negativa de cobertura com base no rol da ANS.

3. O acórdão recorrido, por maioria, deu provimento ao recurso da operadora, julgando improcedentes os pedidos da autora, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza taxativa e que a negativa de cobertura não enseja reparação por danos morais.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (I) saber se a negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; e (II) saber se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

5. O rol da ANS, embora seja em regra taxativo, admite cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos, como eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98.

6. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, viola os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao conferir interpretação desfavorável ao consumidor e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

7.
A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme precedentes do STJ.

8. No caso concreto, o procedimento indicado era necessário para o restabelecimento da saúde da autora, e a negativa de cobertura foi abusiva, justificando a condenação por danos morais no valor fixado pela instância ordinária.

IV. Dispositivo

9. Recurso provido para restabelecer os termos da sentença de primeira instância. (
STJ.
REsp n. 1.967.744/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025,
DJEN de 29/10/2025
)”.

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL POR PROTOTIPAGEM. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de custear procedimento de cranioplastia frototemporal direita por prototipagem, com uso de prótese devidamente registrada na ANVISA, indicada por médico assistente para tratamento de traumatismo cranioencefálico grave com hematoma subdural agudo, sob risco de morte ou sequelas neurológicas permanentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é possível afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de custear cirurgia de cranioplastia por prototipagem, indicada por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou da existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura quando o procedimento indicado visa a preservar a vida ou evitar danos irreparáveis à saúde, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação de sua eficácia e indispensabilidade.

4. O Tribunal de origem, com base na análise do conjunto probatório e de cláusulas contratuais, concluiu pela imprescindibilidade da cirurgia recomendada, bem como da utilização da prótese com registro na ANVISA, afastando a justificativa da operadora quanto à existência de junta médica ou suposta inadequação dos materiais.

5. A revisão dessa conclusão demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. Além disso, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a matéria, incidindo também a Súmula 83 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido. (
STJ.
REsp n. 2.211.633/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025,
DJEN de 28/8/2025
)”.

Devida, portanto, a reparação indenizatória em prol da parte autora, no que pertine ao pagamento de danos morais.

No tocante ao
quantum
indenizatório, considerando as particularidades do caso concreto, dado o prejuízo ao estado de saúde do recorrente com a negativa imposta pela operadora, tendo piora em seu quadro de mobilidade física e mantendo-se em uso de remédios para controle da dor, reputo proporcional a fixação de reparação indenizatória no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dessa forma, a sentença de improcedência deve ser reformada para reconhecer a ilicitude da negativa e, via de consequência, condenando a ré ao pagamento de danos morais.

Do exposto,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a r. sentença, para condenar a recorrida ao pagamento de indenização por danos morais ao recorrente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data do evento danoso (Súmula nº 54, do STJ) até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que essa última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).

Em razão do provimento do recurso e da reforma da sentença,
condeno
a Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
, que fixo em 10% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Estando a parte autora representada processualmente pela Defensoria Pública, o valor da verba honorária deve ser revertido ao fundo de aparelhamento d
o órgão
.

É como voto.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA
Composição de julgamento: Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
ANTERO POLYCARPO DA ROCHA NOGUEIRA
em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos autorais, revogando a tutela de urgência anteriormente concedida, sob o fundamento de que a negativa da operadora de plano de saúde estaria amparada na ausência de documentação comprobatória dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da solicitação administrativa.

Nas razões recursais constantes em ID nº 17888684, o Apelante sustenta, em síntese, a necessidade de reforma do
decisum
, argumentando que é portador de patologias crônicas na coluna lombar (espondilose e artrose), sofrendo com dores incapacitantes que não cederam aos tratamentos conservadores, razão pela qual seu médico assistente indicou a realização do procedimento de Rizotomia Percutânea por Radiofrequência Lombar. Alega que a negativa da operadora, fundada na alegação de “
instabilidade potencialmente cirúrgica
” (Grupo II da DUT da RN 387/ANS), revela-se abusiva e ilegal, uma vez que tal justificativa extrapola a competência administrativa do plano de saúde e contradiz a avaliação do médico assistente e do cardiologista, que o consideraram apto para o procedimento. Aduz, ainda, que o perito judicial corroborou a tese de que a justificativa da ré carecia de embasamento técnico adequado. Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para que seja reconhecida a obrigação de fazer e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões ofertadas pela Apelada em ID nº 17888687, em que defende a manutenção da sentença, sustentando a legalidade da negativa administrativa baseada no não preenchimento das diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigentes à época (RN nº 387/2015), notadamente a presença de sinais de instabilidade na coluna do autor, o que contraindicaria a rizotomia segundo o rol de procedimentos, e a ausência de documentação comprobatória da falha terapêutica conservadora no momento do pedido.

É,
em síntese,
o relatório.
Passo a decidir
:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, a controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico de Rizotomia Percutânea por Radiofrequência Lombar indicado ao autor, bem como a existência de danos morais indenizáveis decorrentes dessa negativa.

Da análise detida dos autos, constato que o recorrente, pessoa idosa (atualmente com mais de 80 anos), é beneficiário do plano de saúde operado pela recorrida e apresenta quadro clínico de dor lombar crônica refratária, decorrente de espondilose e artrose, desde dezembro de 2015. Após submeter-se a diversos tratamentos conservadores, como fisioterapia e uso contínuo de analgésicos, sem obtenção de melhora significativa, foi-lhe indicada a intervenção cirúrgica pelo médico ortopedista assistente, conforme laudos de fls. 59/60, que atestaram expressamente a aptidão do paciente para o procedimento.

A operadora de saúde, contudo, negou a autorização baseando-se no não atendimento das Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol da ANS (Resolução Normativa nº 387, art. 3º, inciso II), sob a justificativa específica de que “
conforme documentos apresentados para avaliação da auditoria médica (laudos e resultados de exames), o beneficiário possui sinais de instabilidade potencialmente cirúrgicas, logo, não preencheu os critérios mínimos para a cobertura deste procedimento
”, enquadrando-o no critério de exclusão do Grupo II (decisão de fls. 51/52 – solicitação nº 889941). Em sede de reanálise administrativa, a negativa foi mantida sob os mesmos fundamentos (fl. 56 - 15/12/2017), acrescendo-se argumentos sobre os riscos à saúde do paciente devido às suas comorbidades (cardiopatia, insuficiência renal, diabetes, etc.).

Ocorre que, não obstante o perito judicial ter apontado em laudo de fls. 235/242 que, à época da solicitação, o recorrente poderia não ter instruído o pedido com todos os documentos comprobatórios dos critérios do Grupo I da DUT (como a comprovação de redução de 50% da dor após bloqueio teste), a análise da lide não pode se limitar a esse aspecto formal,
mormente quando a própria operadora fundamentou sua recusa em questão diversa, qual seja, a suposta contraindicação técnica por “
instabilidade potencialmente cirúrgica
”
. Nesse ponto, o laudo pericial (fls. 235/242) foi categórico ao afirmar que tal constatação por parte da auditoria do plano de saúde
extrapolou sua competência e foi emitida sem o devido embasamento técnico e ético
, invadindo a esfera de discricionariedade do médico assistente, a quem compete avaliar o risco-benefício do procedimento para o seu paciente.

Com efeito, a jurisprudência pátria, interpretando a legislação consumerista aplicada aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, do STJ), firmou entendimento de que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da melhor terapia para o tratamento da doença coberta pelo contrato. A recusa baseada em divergência técnica sobre a adequação do tratamento ou sobre riscos cirúrgicos, sem a constituição de junta médica (conforme prevê a própria regulação da ANS para casos de divergência) ou baseada em interpretação restritiva que coloca em risco a saúde do beneficiário, configura prática abusiva. No caso em tela, a negativa emitida ao autor se revela ilegal, pois não caberia à requerida, de forma unilateral e administrativa, pronunciar-se sobre eventuais riscos do procedimento ou instabilidades clínicas que impediriam a cirurgia, ademais na situação sob análise, quando o médico assistente e o cardiologista haviam avaliado o paciente e atestado sua aptidão para o ato cirúrgico.

Somado a isso, no que tange à alegação de insuficiência documental suscitada no curso da lide, impõe-se reconhecer que a boa-fé objetiva, que deve reger as relações contratuais, exigiria da operadora de plano de saúde, diante de eventual carência na instrução do pedido, a abertura de prazo ao requerente para a suplementação dos documentos ou esclarecimentos adicionais, e não o indeferimento de plano do pleito com base em fundamento técnico controverso. Não compete ao Judiciário, neste momento, permitir a substituição dos fundamentos da negativa para validar a conduta da ré sob o argumento de falta de documentos (critério do Grupo I), quando a própria operadora elegeu a “
instabilidade cirúrgica
” (critério do Grupo II) como razão determinante para a recusa. Ao contrário, vislumbro, por meio dos documentos que instruem a inicial e a fase recursal, que o autor colacionou laudos médicos suficientes que demonstram a gravidade de seu problema de saúde, a persistência das dores lombares e a indicação precisa do procedimento, preenchendo os requisitos substanciais para a cobertura.

Neste cenário, a conduta da operadora, ao negar cobertura a procedimento cirúrgico essencial para o restabelecimento da saúde e qualidade de vida de paciente idoso e portador de dor crônica, sob justificativa técnica desautorizada pelo médico assistente e considerada extrapolante pelo perito judicial, caracteriza ato ilícito passível de reparação. A recusa indevida de cobertura em situações de urgência ou de gravidade clínica não configura mero inadimplemento contratual, mas sim fato gerador de dano moral, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento psicológico do segurado, já fragilizado pela doença.

Sobre a matéria, colaciono os seguintes precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos indicados pelo médico assistente e a configuração do dano moral em casos de recusa indevida:

“CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO THERASUIT. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção do STJ, em julgado recente, consignou que, "com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento" (REsp 2.108.440/GO, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, j. 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025).

2. Dessa forma, conclui-se que as terapias pelos métodos Pediasuit e Therasuit, prescritas pel o médico assistente para o tratamento do beneficiário, devem ser cobertas pela operadora do plano de saúde, porquanto, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais, não constando, ainda, na lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS.

3. Consoante a jurisprudência assente do Superior Tribunal de Justiça, "
em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual
" (AgInt no AREsp 1.876.763/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 22/11/2021).

4. Recurso especial a que se nega provimento. (
STJ.
REsp n. 2.181.832/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025,
DJEN de 3/11/2025
)”.

“DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJDFT que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico para implante de lentes fácicas e correção a laser da córnea, indicado por médico assistente.

2. A sentença de primeiro grau determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, considerando abusiva a negativa de cobertura com base no rol da ANS.

3. O acórdão recorrido, por maioria, deu provimento ao recurso da operadora, julgando improcedentes os pedidos da autora, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza taxativa e que a negativa de cobertura não enseja reparação por danos morais.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (I) saber se a negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; e (II) saber se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

5. O rol da ANS, embora seja em regra taxativo, admite cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos, como eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98.

6. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, viola os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao conferir interpretação desfavorável ao consumidor e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

7.
A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme precedentes do STJ.

8. No caso concreto, o procedimento indicado era necessário para o restabelecimento da saúde da autora, e a negativa de cobertura foi abusiva, justificando a condenação por danos morais no valor fixado pela instância ordinária.

IV. Dispositivo

9. Recurso provido para restabelecer os termos da sentença de primeira instância. (
STJ.
REsp n. 1.967.744/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025,
DJEN de 29/10/2025
)”.

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL POR PROTOTIPAGEM. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de custear procedimento de cranioplastia frototemporal direita por prototipagem, com uso de prótese devidamente registrada na ANVISA, indicada por médico assistente para tratamento de traumatismo cranioencefálico grave com hematoma subdural agudo, sob risco de morte ou sequelas neurológicas permanentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é possível afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de custear cirurgia de cranioplastia por prototipagem, indicada por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou da existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura quando o procedimento indicado visa a preservar a vida ou evitar danos irreparáveis à saúde, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação de sua eficácia e indispensabilidade.

4. O Tribunal de origem, com base na análise do conjunto probatório e de cláusulas contratuais, concluiu pela imprescindibilidade da cirurgia recomendada, bem como da utilização da prótese com registro na ANVISA, afastando a justificativa da operadora quanto à existência de junta médica ou suposta inadequação dos materiais.

5. A revisão dessa conclusão demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. Além disso, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a matéria, incidindo também a Súmula 83 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido. (
STJ.
REsp n. 2.211.633/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025,
DJEN de 28/8/2025
)”.

Devida, portanto, a reparação indenizatória em prol da parte autora, no que pertine ao pagamento de danos morais.

No tocante ao
quantum
indenizatório, considerando as particularidades do caso concreto, dado o prejuízo ao estado de saúde do recorrente com a negativa imposta pela operadora, tendo piora em seu quadro de mobilidade física e mantendo-se em uso de remédios para controle da dor, reputo proporcional a fixação de reparação indenizatória no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dessa forma, a sentença de improcedência deve ser reformada para reconhecer a ilicitude da negativa e, via de consequência, condenando a ré ao pagamento de danos morais.

Do exposto,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a r. sentença, para condenar a recorrida ao pagamento de indenização por danos morais ao recorrente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data do evento danoso (Súmula nº 54, do STJ) até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que essa última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).

Em razão do provimento do recurso e da reforma da sentença,
condeno
a Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
, que fixo em 10% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Estando a parte autora representada processualmente pela Defensoria Pública, o valor da verba honorária deve ser revertido ao fundo de aparelhamento d
o órgão
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)