Tribunal: TJES
Processo: 5003659-25.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO DE QUADRIL E PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO AMBULATORIAL. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. MULTA DIÁRIA. RAZOABILIDADE.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que, em antecipação de tutela, determinou o custeio de procedimentos de viscossuplementação de quadril esquerdo e punção extra-articular, incluindo materiais necessários, para tratamento de artropatia degenerativa e impacto femoroacetabular.

2. A agravante alega que o contrato foi firmado em 1995, antes da Lei nº 9.656/98, não sendo a ela submetido (Tema 123 do STF). Sustenta a validade de cláusula excludente de medicação ambulatorial e pede a reforma da decisão ou a redução da multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de insumos e procedimentos médicos sob o argumento de exclusão contratual em plano de saúde não regulamentado, bem como a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência e a adequação das astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Embora a Lei nº 9.656/98 não retroaja para atingir contratos antigos não adaptados (Tema 123 do STF), tais ajustes submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ), permitindo o controle de abusividade de suas cláusulas.

5. É abusiva a negativa de custeio de materiais ou insumos que estejam intrinsecamente ligados a procedimento médico necessário para o tratamento de patologia coberta pelo plano, mesmo que realizados em ambiente ambulatorial.

6. A exclusão de cobertura que frustra a utilidade do contrato e a legítima expectativa do consumidor fere a boa-fé objetiva e a função social do contrato, devendo prevalecer o direito à saúde sobre o interesse econômico da operadora.

7. O valor da multa diária fixado em R$ 1.000,00, limitado a R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional à capacidade econômica da agravante e à relevância do bem jurídico tutelado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

9. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de insumos indissociáveis a procedimentos médicos indicados para tratamento de doença coberta, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98, em razão da incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor."

Dispositivos relevantes citados:
art. 5º, XXXVI, da CF/88; art. 300 do CPC; art. 35 da Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STF, Tema 123; STF, ADI 1931; STJ, Súmula nº 608; STJ - AgInt no AREsp: 1411232 SP 2018/0322532-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA; STJ - AgInt no REsp: 1977914 RS 2021/0400658-1, TERCEIRA TURMA; TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50047788920248080000, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 2ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003659-25.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GABRIEL PEREIRA BASTOS

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO DE QUADRIL E PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO AMBULATORIAL. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. MULTA DIÁRIA. RAZOABILIDADE.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que, em antecipação de tutela, determinou o custeio de procedimentos de viscossuplementação de quadril esquerdo e punção extra-articular, incluindo materiais necessários, para tratamento de artropatia degenerativa e impacto femoroacetabular.

2. A agravante alega que o contrato foi firmado em 1995, antes da Lei nº 9.656/98, não sendo a ela submetido (Tema 123 do STF). Sustenta a validade de cláusula excludente de medicação ambulatorial e pede a reforma da decisão ou a redução da multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de insumos e procedimentos médicos sob o argumento de exclusão contratual em plano de saúde não regulamentado, bem como a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência e a adequação das astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Embora a Lei nº 9.656/98 não retroaja para atingir contratos antigos não adaptados (Tema 123 do STF), tais ajustes submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ), permitindo o controle de abusividade de suas cláusulas.

5. É abusiva a negativa de custeio de materiais ou insumos que estejam intrinsecamente ligados a procedimento médico necessário para o tratamento de patologia coberta pelo plano, mesmo que realizados em ambiente ambulatorial.

6. A exclusão de cobertura que frustra a utilidade do contrato e a legítima expectativa do consumidor fere a boa-fé objetiva e a função social do contrato, devendo prevalecer o direito à saúde sobre o interesse econômico da operadora.

7. O valor da multa diária fixado em R$ 1.000,00, limitado a R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional à capacidade econômica da agravante e à relevância do bem jurídico tutelado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

9. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de insumos indissociáveis a procedimentos médicos indicados para tratamento de doença coberta, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98, em razão da incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor."

Dispositivos relevantes citados:
art. 5º, XXXVI, da CF/88; art. 300 do CPC; art. 35 da Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STF, Tema 123; STF, ADI 1931; STJ, Súmula nº 608; STJ - AgInt no AREsp: 1411232 SP 2018/0322532-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA; STJ - AgInt no REsp: 1977914 RS 2021/0400658-1, TERCEIRA TURMA; TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50047788920248080000, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 2ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
visando à reforma da decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por
GABRIEL PEREIRA BASTOS
, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ora agravante autorize e custeie integralmente os procedimentos de viscossuplementação de quadril esquerdo e punção extra-articular, bem como forneça os materiais necessários à sua realização, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

Aduz a agravante, em síntese, que: (i) o contrato firmado entre as partes não é regulamentado, tendo sido celebrado em 1995, antes da vigência da Lei nº 9.656/98; (ii) o ajuste possui cláusula expressa de exclusão para fornecimento de medicamentos ambulatoriais, hipótese na qual o tratamento se enquadraria; (iii) a aplicação do Tema 123 do STF para garantir a intangibilidade do ato jurídico perfeito perante a legislação superveniente; (iv) a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC; e (v) subsidiariamente, a redução ou afastamento da multa diária fixada.

Contrarrazões no id.
18674532
pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se no id.
19607105
pela não intervenção no feito.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5003659-25.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GABRIEL PEREIRA BASTOS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
visando à reforma da decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por
GABRIEL PEREIRA BASTOS
, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ora agravante autorize e custeie integralmente os procedimentos de viscossuplementação de quadril esquerdo e punção extra-articular, bem como forneça os materiais necessários à sua realização, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

Aduz a agravante, em síntese, que: (i) o contrato firmado entre as partes não é regulamentado, tendo sido celebrado em 1995, antes da vigência da Lei nº 9.656/98; (ii) o ajuste possui cláusula expressa de exclusão para fornecimento de medicamentos ambulatoriais, hipótese na qual o tratamento se enquadraria; (iii) a aplicação do Tema 123 do STF para garantir a intangibilidade do ato jurídico perfeito perante a legislação superveniente; (iv) a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC; e (v) subsidiariamente, a redução ou afastamento da multa diária fixada.

Contrarrazões no id. 18674532 pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria de Justiça manifestou-se no id. 19607105 pela não intervenção no feito.

Pois bem.

A controvérsia central consiste em perquirir a regularidade da decisão de primeiro grau que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de saúde agravante o custeio dos procedimentos de viscossuplementação de quadril esquerdo e punção extra-articular indicados ao agravado, bem como seus respectivos materiais, sob pena de multa diária.

O Supremo Tribunal Federal, no Tema 123 da repercussão geral, firmou a tese:

As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.

Também neste sentido, o Supremo se manifestou no julgamento da ADI 1931, dispondo que "
Os planos de saúde submetem-se aos ditames constitucionais, à legislação da época em que contratados e às cláusulas deles constantes
”.

Todavia, apesar da inegável relevância de tal argumentação e da pertinência da discussão nestes autos, há de se observar que a presente demanda trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços, em que se vinculam a requerente como consumidora e a requerida como fornecedora. A relação jurídica estabelecida funda-se em um contrato de adesão, no qual as condições são estipuladas exclusivamente pela operadora, restando ao beneficiário apenas anuir aos termos postos, sem real possibilidade de negociação das cláusulas.

Dessa forma, diante da reconhecida vulnerabilidade do beneficiário, a legislação protetiva invalida disposições que subvertam a equidade ou afrontem a boa-fé objetiva. Assim, o rigor da imutabilidade do pactuado cede espaço aos valores da função social do contrato, visto que o prejuízo financeiro alegado pela operadora revela-se ínfimo se comparado ao risco de dano à vida e à saúde suportado pelo segurado.

É o entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
. Assim, sob esse viés, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 não isenta o ajuste da submissão às normas protetivas consumeristas, impondo-se a interpretação mais favorável ao aderente e o respeito à lealdade contratual.

Nesse sentido, a jurisprudência do c. STJ, bem como a deste eg. Tribunal tem reconhecido que a negativa de custeio de medicamentos, insumos ou materiais diretamente ligados a um procedimento necessário ao tratamento de uma patologia coberta, mesmo que ministrados em ambiente ambulatorial ou em contratos anteriores a 1998, revela-se abusiva. Observemos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PRÓTESE. MEDICAMENTO DOMICILIAR. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. [...]
2. 'Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento
' (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 3. Consoante entendimento da Segunda Seção,
é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar
(precedentes). [...]" (STJ - AgInt no AREsp: 1411232 SP 2018/0322532-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 18/05/2020, T4 - QUARTA TURMA).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.
2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1977914 RS 2021/0400658-1, Data de Julgamento: 02/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2022)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CUSTEIO DE CIRURGIA CARDÍACA E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. 1) Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de cirurgia cardíaca e dos materiais necessários para colocação de implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring) em contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98. 2) Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, apesar de o contrato ter sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor para aferir a abusividade de cláusulas restritivas em contratos antigos de plano de saúde. 3) A legislação vigente à época do contrato, a Lei nº 9.656/98, não se aplica aos contratos firmados antes de sua vigência, exceto se adaptados ao novo regime.
4) Todavia, é possível aferir a abusividade das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9 .656/98, em razão da natureza de trato sucessivo do contrato de plano de saúde. 5) A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que excluem o custeio de próteses e materiais indispensáveis ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, mesmo em contratos antigos
. 6) A negativa de cobertura para o implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring), necessário à cirurgia cardíaca do agravado, configura prática abusiva, violando o direito à saúde e à vida do paciente. 7) Recurso desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50047788920248080000, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 2ª Câmara Cível)

O cerne do entendimento jurisprudencial exposto reside na vedação a cláusulas que, impostas pela fornecedora, terminam por suprimir direitos intrínsecos ao objeto da contratação. A exclusão de materiais ou medicamentos essenciais para o tratamento de doenças cobertas gera um desequilíbrio na relação jurídica, configurando abusividade ao retirar do consumidor a legítima expectativa de receber o suporte necessário à sua recuperação física.

Tal reconhecimento não se confunde com a adaptação do contrato prevista no art. 35 da Lei nº 9.656/98, visto que, na verdade, o que se realiza é o controle de legalidade das cláusulas abusivas, inerente às relações de consumo, não se tratando de submissão automática e integral do pacto antigo à novel legislação.

Feitas tais considerações, observo que, no caso dos autos, o agravado é portador de artropatia degenerativa coxofemoral grau IV e impacto femoroacetabular, moléstia incontroversamente coberta pelo ajuste. Diante de um quadro de dor progressiva e limitação funcional refratária, o médico assistente indicou expressamente a realização dos procedimentos de viscossuplementação de quadril esquerdo e punção extra-articular (id. 90087573).

A operadora negou a cobertura sob a justificativa de que o ajuste exclui expressamente o fornecimento de medicação ambulatorial, conforme ids. 90087582 e 90087583. Contudo, a terapêutica indicada pelo médico assistente não consiste na simples entrega de fármaco para uso domiciliar, mas em um procedimento médico complexo de infiltração intra-articular, indispensável ao tratamento da patologia ortopédica do paciente, em consonância ao afirmado pelos profissionais de saúde.

O ácido hialurônico (medicamento), nesse contexto, funciona como um insumo intrinsecamente ligado à execução do próprio ato médico. Logo, a recusa do insumo indissociável à referida intervenção configura nítida abusividade por frustrar a própria utilidade do contrato de assistência médica.

No que pertine à presença dos requisitos do art. 300 do CPC reconhecidos pelo magistrado de primeiro grau, a decisão não merece reparos. O perigo de dano opera claramente em desfavor do paciente, já que a documentação médica e os exames de imagem apensados aos autos atestam que o agravado sofre de dores severas e progressiva limitação de movimentos.

Assim, resta demonstrado o risco concreto de agravamento do quadro clínico e de invalidez permanente caso o tratamento fosse interrompido. Em contrapartida, o risco suportado pela operadora é estritamente patrimonial e reversível, configurando o perigo de dano inverso. Em uma ponderação de valores constitucionais, a preservação do direito à saúde e à integridade física deve, indubitavelmente, prevalecer sobre o interesse econômico.

Por fim, no que tange ao pedido subsidiário de redução ou afastamento da multa diária, destaco que as
astreintes
possuem finalidade coercitiva e pedagógica, servindo como instrumento do juiz para conferir efetividade às suas decisões e compelir o devedor ao adimplemento. O valor arbitrado pelo juízo
a quo
, de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento, limitado ao teto de R$ 10.000,00 (dez mil reais), revela-se comedido, atendendo aos postulados da razoabilidade e da proporcionalidade. Tal montante é plenamente compatível com o porte econômico da operadora de saúde e com a extrema relevância do bem tutelado (saúde), não havendo que se falar em exorbitância ou enriquecimento sem causa.

Desse modo, a manutenção da decisão impugnada é medida impositiva, porquanto o juízo
a quo
aplicou escorreitamente a legislação e a jurisprudência de regência aos fatos e às provas documentais apresentados na origem da demanda, garantindo a eficácia da tutela do direito fundamental à saúde do agravado.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
CONHEÇO
do presente agravo de instrumento para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a r. decisão combatida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)