Tribunal: TJES
Processo: 5006755-72.2024.8.08.0047
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FABRICIA GONCALVES CALHAU NOVARETTI
Órgão julgador: FABRICIA GONCALVES CALHAU NOVARETTI
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Enriquecimento sem Causa; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006755-72.2024.8.08.0047
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
RECORRIDO: ED CARLOS RISSI DE SOUZA
RELATOR(A):
FABRICIA GONCALVES CALHAU NOVARETTI

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA Nº 608 DO STJ. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA POR FUNDAMENTO JURÍDICO DIVERSO. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. LEI Nº 9.656/98. TRATAMENTO DE CERATOCONE. LENTE ESCLERAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE NA ESCOLHA DO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. RESSARCIMENTO DOS DANOS MATERIAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – CASO EM EXAME

Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao ressarcimento das despesas suportadas pelo autor com a aquisição de lente escleral indicada para tratamento de ceratocone, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A recorrente sustenta, em síntese, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão e defende a inexistência de obrigação contratual de custear o tratamento.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se, embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, subsiste a obrigação da operadora de custear o tratamento prescrito ao beneficiário.

III – RAZÕES DE DECIDIR

A sentença merece ser mantida, embora por fundamento jurídico diverso.

Tratando-se de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, incide a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, afastando-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Todavia, a negativa de cobertura deve ser examinada à luz da Lei nº 9.656/98, das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do princípio da boa-fé objetiva, que rege as relações privadas.

Demonstrada a necessidade clínica da lente escleral por laudo do médico assistente e tratando-se de tratamento de cobertura obrigatória, mostra-se abusiva a recusa da operadora, que não pode substituir o profissional responsável pela condução terapêutica do paciente.

IV – DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão não afasta o controle judicial da negativa de cobertura, que permanece submetida aos princípios da boa-fé objetiva, à Lei nº 9.656/98 e às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo abusiva a recusa de tratamento regularmente prescrito pelo médico assistente quando presente cobertura obrigatória.

Dispositivos legais citados: arts. 113 e 422 do Código Civil; Lei nº 9.656/98; Súmula nº 608 do STJ.

PROJETO DE VOTO

I – RELATÓRIO

Trata-se de recurso inominado interposto por POSTAL SAÚDE – Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao ressarcimento da quantia de R$ 4.700,00 (quatro mil e setecentos reais), despendida pelo autor com a aquisição de lente escleral destinada ao tratamento de ceratocone, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em suas razões recursais, a recorrente sustenta, preliminarmente, fazer jus aos benefícios da gratuidade da justiça. No mérito, alega, em síntese, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, defendendo a inexistência de obrigação contratual de custear a lente escleral prescrita ao recorrido.

Não houve apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

II – VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No mérito, contudo, não merece provimento.

Assiste razão à recorrente apenas quanto à alegação de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, a recorrente é operadora de plano de saúde constituída sob a modalidade de autogestão, hipótese em que incide o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual
"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
.

Desse modo, merece reparo a fundamentação adotada na sentença no ponto em que reconheceu a incidência da legislação consumerista. Todavia, tal circunstância não conduz à reforma do julgado, uma vez que a conclusão alcançada permanece correta por fundamento jurídico diverso.

Ainda que afastada a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a relação jurídica continua disciplinada pelos princípios gerais do direito privado, especialmente pelo princípio da boa-fé objetiva, positivado nos arts. 113 e 422 do Código Civil, além das disposições da Lei nº 9.656/98 e das normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No caso concreto, restou suficientemente demonstrado que o recorrido é portador de ceratocone avançado, apresentando cegueira no olho direito e visão subnormal no olho esquerdo. Conforme laudo oftalmológico acostado aos autos (ID 49959542), o paciente não apresentou melhora com a utilização de óculos, sendo expressamente indicada a adaptação de lentes esclerais para reabilitação visual. O documento registra, ainda, que, após a adaptação, o paciente passou a apresentar acuidade visual de 20/30 no olho direito e 20/40 no olho esquerdo, com significativa melhora da qualidade de vida.

A prova técnica produzida pelo médico assistente evidencia, portanto, que a lente escleral não constitui mera opção terapêutica, mas o tratamento indicado para o quadro clínico específico apresentado pelo autor.

Nessas circunstâncias, não compete à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente para definir qual tratamento seria mais adequado ao caso concreto. A escolha terapêutica incumbe ao profissional que acompanha a evolução da enfermidade, e não à administradora do plano de saúde.

Além disso, tratando-se de tratamento cuja cobertura é obrigatória segundo a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a enfermidade apresentada, revela-se incompatível com os deveres anexos de boa-fé objetiva a recusa de custeio fundada em interpretação restritiva das cláusulas contratuais.

A propósito, embora o Código de Defesa do Consumidor não seja aplicável às entidades de autogestão, a jurisprudência vem reconhecendo que a negativa de cobertura permanece sujeita ao controle judicial sob a ótica da boa-fé objetiva, impondo-se o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente quando presentes cobertura da doença e necessidade clínica devidamente comprovada. Nesse sentido:

Agravo de instrumento. (...) Menor agravado filiado a plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Incidência do princípio geral da boa-fé que rege as relações privadas. Negativa de cobertura abusiva. Obrigação do plano de saúde de custear o tratamento requerido pelo paciente. (TJSC, AI nº 5031308-23.2023.8.24.0000, Rel. Des. Jaime Ramos, j. 29/08/2023).

Assim, embora por fundamento jurídico diverso daquele adotado pelo Juízo de origem, permanece íntegra a conclusão quanto à ilicitude da negativa de cobertura, impondo-se a manutenção da condenação ao ressarcimento das despesas suportadas pelo autor, bem como da indenização por danos morais decorrentes da indevida recusa do tratamento.

III – DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença por fundamento jurídico diverso.

Sem condenação ao pagamento de custas processuais. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios, uma vez que a parte recorrida não se encontra assistida por advogado.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

Amanda Lourenço Sessa

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado, para que surta seus efeitos jurídicos e legais.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

FABRICIA GONCALVES CALHAU NOVARETTI

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)