Tribunal: TJES
Processo: 5027325-51.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-04-17

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COPARTICIPATIVO. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE CLAREZA QUANTO AOS PERCENTUAIS DE COPARTICIPAÇÃO E FORMA DE CÁLCULO. NECESSIDADE DE PRESTAR ESCLARECIMENTOS E FAZER RECÁLCULO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando-a à restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. O autor alegou cobrança retroativa e abusiva de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar de seu filho, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), não obstante decisão judicial anterior que determinara o custeio integral do tratamento.
3. O juízo de origem entendeu indevida a cobrança e fixou indenização moral em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia consiste em saber se as cobranças realizadas pela operadora de saúde a título de coparticipação foram legítimas, à luz do contrato e das normas da ANS, e se a conduta enseja reparação por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A cláusula de coparticipação é lícita quando expressamente prevista no contrato e limitada a percentuais razoáveis, não representando obstáculo severo ao acesso aos serviços médicos (Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; STJ, REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016).

6. Sendo o contrato coparticipativo, determinar que a operadora de saúde arque com todas as despesas do tratamento médico, sem a aplicação da cláusula de coparticipação, viola o princípio do equilíbrio contratual.

7. A operadora de saúde contratada não pode ser compelida a arcar integralmente com os custos de tratamento, exceto nas hipóteses em que o contrato assim dispuser.

8. Reconhecida a licitude e validade da cláusula coparticipativa, é legítima a cobrança de coparticipação.
9. Constatada a ausência de clareza quanto aos critérios de cálculo, impõe-se o recálculo das cobranças, observando-se os limites contratuais. Eventuais valores pagos a maior devem ser restituídos, com correção monetária e juros de mora.
10. Reconhecida a validade da cláusula contratual de coparticipação e a legitimidade das cobranças, afasta-se a condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido para reconhecer a validade da cláusula de coparticipação, determinar o recálculo dos valores e afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: “1. A cláusula contratual que prevê coparticipação em plano de saúde é válida, desde que respeitados os limites contratuais e não configure restrição severa ao acesso aos serviços. 2. A cobrança de coparticipação contratualmente prevista não gera, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CC, arts. 389 e 406; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 21.06.2016; STJ, AgInt no REsp nº 1.812.435/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.11.2019; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007391-82.2022.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 09.03.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027325-51.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANDRE LUIZ DE ALCANTARA LIMA
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COPARTICIPATIVO. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE CLAREZA QUANTO AOS PERCENTUAIS DE COPARTICIPAÇÃO E FORMA DE CÁLCULO. NECESSIDADE DE PRESTAR ESCLARECIMENTOS E FAZER RECÁLCULO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando-a à restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. O autor alegou cobrança retroativa e abusiva de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar de seu filho, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), não obstante decisão judicial anterior que determinara o custeio integral do tratamento.
3. O juízo de origem entendeu indevida a cobrança e fixou indenização moral em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia consiste em saber se as cobranças realizadas pela operadora de saúde a título de coparticipação foram legítimas, à luz do contrato e das normas da ANS, e se a conduta enseja reparação por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A cláusula de coparticipação é lícita quando expressamente prevista no contrato e limitada a percentuais razoáveis, não representando obstáculo severo ao acesso aos serviços médicos (Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; STJ, REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016).

6. Sendo o contrato coparticipativo, determinar que a operadora de saúde arque com todas as despesas do tratamento médico, sem a aplicação da cláusula de coparticipação, viola o princípio do equilíbrio contratual.

7. A operadora de saúde contratada não pode ser compelida a arcar integralmente com os custos de tratamento, exceto nas hipóteses em que o contrato assim dispuser.

8. Reconhecida a licitude e validade da cláusula coparticipativa, é legítima a cobrança de coparticipação.
9. Constatada a ausência de clareza quanto aos critérios de cálculo, impõe-se o recálculo das cobranças, observando-se os limites contratuais. Eventuais valores pagos a maior devem ser restituídos, com correção monetária e juros de mora.
10. Reconhecida a validade da cláusula contratual de coparticipação e a legitimidade das cobranças, afasta-se a condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido para reconhecer a validade da cláusula de coparticipação, determinar o recálculo dos valores e afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: “1. A cláusula contratual que prevê coparticipação em plano de saúde é válida, desde que respeitados os limites contratuais e não configure restrição severa ao acesso aos serviços. 2. A cobrança de coparticipação contratualmente prevista não gera, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CC, arts. 389 e 406; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 21.06.2016; STJ, AgInt no REsp nº 1.812.435/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.11.2019; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007391-82.2022.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 09.03.2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora ,sendo acompanhada por Dr. Vladson.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5027325-51.2024.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS: ANDRE LUIZ DE ALCANTARA LIMA

RELATORA: WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

SENTENÇA: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COPARTICIPATIVO. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE CLAREZA QUANTO AOS PERCENTUAIS DE COPARTICIPAÇÃO E FORMA DE CÁLCULO. NECESSIDADE DE PRESTAR ESCLARECIMENTOS E FAZER RECÁLCULO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando-a à restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. O autor alegou cobrança retroativa e abusiva de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar de seu filho, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), não obstante decisão judicial anterior que determinara o custeio integral do tratamento.
3. O juízo de origem entendeu indevida a cobrança e fixou indenização moral em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia consiste em saber se as cobranças realizadas pela operadora de saúde a título de coparticipação foram legítimas, à luz do contrato e das normas da ANS, e se a conduta enseja reparação por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A cláusula de coparticipação é lícita quando expressamente prevista no contrato e limitada a percentuais razoáveis, não representando obstáculo severo ao acesso aos serviços médicos (Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; STJ, REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016).

6. Sendo o contrato coparticipativo, determinar que a operadora de saúde arque com todas as despesas do tratamento médico, sem a aplicação da cláusula de coparticipação, viola o princípio do equilíbrio contratual.

7. A operadora de saúde contratada não pode ser compelida a arcar integralmente com os custos de tratamento, exceto nas hipóteses em que o contrato assim dispuser.

8. Reconhecida a licitude e validade da cláusula coparticipativa, é legítima a cobrança de coparticipação.
9. Constatada a ausência de clareza quanto aos critérios de cálculo, impõe-se o recálculo das cobranças, observando-se os limites contratuais. Eventuais valores pagos a maior devem ser restituídos, com correção monetária e juros de mora.
10. Reconhecida a validade da cláusula contratual de coparticipação e a legitimidade das cobranças, afasta-se a condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido para reconhecer a validade da cláusula de coparticipação, determinar o recálculo dos valores e afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: “1. A cláusula contratual que prevê coparticipação em plano de saúde é válida, desde que respeitados os limites contratuais e não configure restrição severa ao acesso aos serviços. 2. A cobrança de coparticipação contratualmente prevista não gera, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CC, arts. 389 e 406; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 21.06.2016; STJ, AgInt no REsp nº 1.812.435/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.11.2019; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007391-82.2022.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 09.03.2022.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de Ação Indenizatória movido por
André Luiz de Alcântara Lima
em face de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, alegando que a operadora passou a cobrar valores de
coparticipação
referentes ao tratamento do seu filho, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apesar de existir decisão judicial anterior que determinava o custeio integral do tratamento. Sustentou que as cobranças foram realizadas de forma retroativa, sem aviso prévio e em valores considerados abusivos, motivo pelo qual pagou duas mensalidades de coparticipação e, posteriormente, retirou o filho do plano de saúde para evitar o acúmulo de débitos. Por tais razões, pretende o reembolso dos valores pagos indevidamente, a suspensão das cobranças futuras e a indenização por danos morais.

Contestação ao ID 15810691.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença (ID 15810690), que resolveu a lide nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:

CONDENAR a Requerida à restituição, em dobro, dos valores pagos pela parte Autora R$
5.205,92 (ID 46039096)
,
com juros de mora pela SELIC desde a data da citação, por se tratar de obrigação contratual, abatido do resultado o índice de correção monetária aplicável, que à falta de outro previsto em legislação específica será o IPCA, aplicado desde o desembolso.

CONDENAR a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte Autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
com juros de mora pela SELIC desde citação, por se tratar de responsabilidade contratual, dela deduzido o IPCA na forma dos arts. 389 e 406, §1º, do Código Civil. Registre-se que o IPCA deverá, à guisa de correção dos valores a restituir, incidir autonomamente a partir do arbitramento da indenização pelos danos extrapatrimoniais na data de publicação desta sentença (Súmula 362 STJ).

Irresignado, o requerido

interpôs Recurso Inominado (ID. 15810691). Em suas razões, sustenta que a cobrança de coparticipação é legítima, pois decorre de cláusula contratual válida e expressamente prevista no plano de saúde, representando apenas a contraprestação proporcional ao uso dos serviços. Alega que não há irregularidade ou abuso na conduta da operadora, uma vez que o contrato não prevê o custeio integral do tratamento do beneficiário, sendo a coparticipação compatível com as normas da ANS. Argumenta, ainda, que não houve prática de ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos morais, tratando-se de mero exercício regular de direito contratual. Ao final, requer a reforma da sentença para o reconhecimento da legalidade das cobranças, com a exclusão da condenação por danos morais e, subsidiariamente, que seja determinado o recálculo dos valores de coparticipação conforme as disposições contratuais, com restituição apenas de eventuais valores pagos a maior.

O autor apresentou suas contrarrazões (ID. 15810696), pugnando pela manutenção da sentença.a

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido, IDs 15810692 e 15810693.

Conheço
do recurso inominado, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, tanto de ordem intrínseca quanto extrínseca.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de
provimento parcial do recurso
.

A controvérsia consiste em definir se as cobranças de coparticipação realizadas pela Unimed Vitória em relação ao tratamento do filho do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foram legítimas e compatíveis com o contrato de plano de saúde, ou se configuraram cobranças abusivas e indevidas, em descumprimento à decisão judicial anterior que determinava o custeio do tratamento.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a autora e a requerida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial, a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Ademais, na esteira do enunciado n. 608 da Súmula do c. STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com um valor adicional apenas quanto a tal evento.

Além da previsão expressa em lei, o Colendo STJ entende que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Confira-se:

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
STJ . 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586).

Desse modo, não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
exceto se a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar, ou se o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares
.Vejamos:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. (...) 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços ( REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). (...) 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. ( AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019.

Nessa perspectiva, tem-se que ainda que não se afigure abusiva ou ilegal a incidência de regime de coparticipação ao usuário do plano de saúde, ao julgador cabe aferir, em cada caso concreto, a sua regularidade e se, de fato, o sistema impede ou viabiliza a prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar.

Voltando ao caso concreto, o contrato firmado entre as partes é de plano de saúde coparticipativo e, por isso, com mensalidades menores, exatamente porque adota esse modelo de contratação, por coparticipação.

Nesses casos,
determinar que a operadora de saúde arque com todas as despesas do tratamento médico pretendido, sem a aplicação da cláusula de coparticipação, viola o princípio do equilíbrio contratual.

Ora,
a operadora de saúde contratada não pode ser compelida a arcar integralmente com os custos de tratamento, exceto nas hipóteses em que o contrato assim dispuser.

Nesse sentido, já se manifestou o E.TJES:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TERAPIA ABA . COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO TETO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DO BENEFICIÁRIO DE ARCAR COM OS CUSTOS ADICIONAIS. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA . I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de “ação de obrigação de fazer e danos materiais e morais” ajuizada por A.M .B., beneficiário de plano de saúde e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, determinou a limitação da cobrança de coparticipação ao teto contratual, obrigando a operadora a arcar com os custos excedentes do tratamento pelo método de terapia ABA, sob pena de multa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência; e
(ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear integralmente o tratamento de terapia ABA, mesmo diante de previsão contratual de coparticipação
.
III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobrança de coparticipação está prevista na Lei nº 9 .656/1998, art. 16, VIII, e no contrato firmado entre as partes, sendo prática lícita e válida, desde que respeite os limites estabelecidos contratualmente. 4. A cláusula de coparticipação, estipulando um percentual de 50% com teto de R$ 98,14 por procedimento, está expressamente prevista no contrato, o que confere legitimidade à cobrança . 5. A limitação à coparticipação imposta pela decisão recorrida foi correta, entretanto,
a determinação para que a operadora arque com as demais despesas do tratamento sem a aplicação da cláusula de coparticipação viola o princípio do equilíbrio contratual. 6. A ausência de cobrança de coparticipação em anos anteriores não configura direito adquirido, sendo aplicável o princípio do pacta sunt servanda, que assegura a observância das disposições contratuais livremente pactuadas
. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1 . A
cláusula de coparticipação, prevista em contrato de plano de saúde, é válida e aplicável, desde que respeitados os limites estabelecidos no contrato. 2.
A operadora de saúde não pode ser compelida a arcar integralmente com os custos de tratamento, exceto nas hipóteses em que o contrato assim dispuser
.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9 .656/1998, art. 16, VIII; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5000471-97 .2021.8.08.0000, Rel . Des. Raphael Americano Câmara, j. 09.03 .2022; TJES, Agravo de Instrumento nº 5003990-17.2020.8.08 .0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 29 .06.2021. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50073918220248080000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Nessa linha de entendimento, tem-se que a cláusula de coparticipação é lícita e válida, conferindo legitimidade às cobranças feitas pela Unimed.

Não obstante essa conclusão, no caso concreto, observa-se que as cobranças questionadas pelo autor foram efetuadas sem a devida clareza quanto aos critérios utilizados e sem comprovação inequívoca de que os valores lançados observaram a base contratual vigente, notadamente quanto aos percentuais de coparticipação e à forma de cálculo.

Dessa forma, embora seja legítima a incidência da coparticipação, impõe-se esclarecimentos ao consumidor e, até mesmo, o recálculo dos valores cobrados, para que sejam adequados aos limites contratuais, devendo a operadora restituir ao consumidor eventuais valores pagos a maior, devidamente corrigidos.

Por fim, diante das conclusões acima, no tocante a validade e licitude da cláusula coparticipativa impugnada, não se evidencia conduta apta a configurar dano moral indenizável.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
para reformar a r. sentença e:

RECONHECER
a validade da cláusula de coparticipação no contrato de plano de saúde; e

DETERMINAR
que a recorrente preste esclarecimentos detalhados sobre a cobrança coparticipativa, fazendo o recálculo dos valores cobrados a título de coparticipação, observando-se rigorosamente os limites e percentuais previstos contratualmente;

Cumprido o item 2,
caso seja constatado cobrança a maior
,

CONDENAR
a Requerida a restituir ao Autor os valores eventualmente cobrados em excesso, devidamente atualizados desde o desembolso e com juros de mora a partir da citação;

AFASTAR
a condenação por danos morais.

Sem custas processuais e honorários advocatícios, ante o resultado do julgamento.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminente Relatora,

Apresento parcial divergência.

Entendo que no caso não restou comprovada qualquer abusividade do plano na cobrança, inexistindo valores à serem ressarcidos e falha no dever de informação. Na forma como constou do comando judicial, criou-se indiretamente um comando ilíquido, o que não é admitido no sistema dos juizados especiais.

Ante o exposto, conheço do recurso e dou-lhe provimento para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Sem custas ou honorários, face o resultado do julgamento. É como voto.