Tribunal: TJES
Processo: 0024748-98.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-06-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO
OFF LABEL
. PEMBROLIZUMAB. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA. OMISSÃO CONFIGURADA. CAUSA MADURA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO ESPÓLIO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer convertida em pretensão indenizatória, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais e ao reembolso de despesas médicas limitado aos valores da rede credenciada.

2)
O beneficiário, portador de astrocitoma de baixo grau (CID C71), necessitou do fármaco Pembrolizumab 200mg, cuja cobertura a operadora negou sob o argumento de uso experimental e
off label
.

3)
O Espólio recorrente busca o reembolso integral e o pagamento de sessões de fonoaudiologia, enquanto a operadora defende a legalidade da negativa e a inexistência de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4)
Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de medicamento
off label
para tratamento oncológico caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde; (ii) estabelecer se o reembolso de despesas médicas decorrente de recusa indevida deve ocorrer de forma integral ou limitada aos preços da rede credenciada; (iii) determinar se a recusa de tratamento em quadro clínico de gravidade enseja danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5)
A relação jurídica entre as partes se submete às normas protetivas dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

6)
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a utilização
off label
não autoriza a negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada e registro sanitário na ANVISA, revelando-se irrelevante a natureza do rol da ANS.

7)
A recusa indevida de tratamento para preservação da vida e integridade física ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois agrava o estado emocional e psicológico do segurado, justificando a indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00.

8)
A limitação de reembolso prevista no inciso VI do art. 12 da Lei n.º 9.656/98 restringe-se aos casos de escolha voluntária do beneficiário por profissionais fora da rede credenciada, não incidindo quando a contratação particular decorre de recusa ilegítima da operadora.

9)
O dever de reparação deve medir-se pela extensão do dano, conforme o art. 944 do Código Civil, o que impõe o reembolso integral dos valores despendidos para o restabelecimento do patrimônio do consumidor ao estado anterior ao ilícito.

10)
Verificada a omissão da sentença quanto ao pedido de reembolso de sessões de fonoaudiologia e estando o processo apto a julgamento, aplica-se a teoria da causa madura prevista no parágrafo 3º do art. 1.013 do CPC para incluir o valor de R$ 2.070,00 na condenação, dada a essencialidade da terapia para a reabilitação do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11)
Recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico desprovido. Recurso de Espólio de Judson Henrique de Castro provido.

Tese de julgamento
:

1. Revela-se abusiva a negativa de cobertura de medicamento
off label
que possua registro na ANVISA e prescrição médica fundamentada.

2. O reembolso de despesas médicas deve ser integral quando o usuário necessita de atendimento particular em razão de negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde.

3. A recusa injustificada de cobertura para tratamento de doença grave gera dano moral
in re ipsa
.

4. O princípio da reparação integral afasta a limitação de reembolso aos valores de tabela da rede credenciada em casos de descumprimento contratual ilícito pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90; inciso I do art. 10 e inciso VI do art. 12 da Lei 9.656/98; art. 944 do Código Civil; parágrafo 3º do art. 1.013 e parágrafos 2º e 11 do art. 85 do CPC.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2195403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 2690444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 07.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2561564/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0024748-98.2018.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: JUDSON HENRIQUE DE CASTRO e outros
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO
OFF LABEL
. PEMBROLIZUMAB. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA. OMISSÃO CONFIGURADA. CAUSA MADURA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO ESPÓLIO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer convertida em pretensão indenizatória, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais e ao reembolso de despesas médicas limitado aos valores da rede credenciada.

2)
O beneficiário, portador de astrocitoma de baixo grau (CID C71), necessitou do fármaco Pembrolizumab 200mg, cuja cobertura a operadora negou sob o argumento de uso experimental e
off label
.

3)
O Espólio recorrente busca o reembolso integral e o pagamento de sessões de fonoaudiologia, enquanto a operadora defende a legalidade da negativa e a inexistência de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4)
Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de medicamento
off label
para tratamento oncológico caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde; (ii) estabelecer se o reembolso de despesas médicas decorrente de recusa indevida deve ocorrer de forma integral ou limitada aos preços da rede credenciada; (iii) determinar se a recusa de tratamento em quadro clínico de gravidade enseja danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5)
A relação jurídica entre as partes se submete às normas protetivas dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

6)
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a utilização
off label
não autoriza a negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada e registro sanitário na ANVISA, revelando-se irrelevante a natureza do rol da ANS.

7)
A recusa indevida de tratamento para preservação da vida e integridade física ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois agrava o estado emocional e psicológico do segurado, justificando a indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00.

8)
A limitação de reembolso prevista no inciso VI do art. 12 da Lei n.º 9.656/98 restringe-se aos casos de escolha voluntária do beneficiário por profissionais fora da rede credenciada, não incidindo quando a contratação particular decorre de recusa ilegítima da operadora.

9)
O dever de reparação deve medir-se pela extensão do dano, conforme o art. 944 do Código Civil, o que impõe o reembolso integral dos valores despendidos para o restabelecimento do patrimônio do consumidor ao estado anterior ao ilícito.

10)
Verificada a omissão da sentença quanto ao pedido de reembolso de sessões de fonoaudiologia e estando o processo apto a julgamento, aplica-se a teoria da causa madura prevista no parágrafo 3º do art. 1.013 do CPC para incluir o valor de R$ 2.070,00 na condenação, dada a essencialidade da terapia para a reabilitação do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11)
Recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico desprovido. Recurso de Espólio de Judson Henrique de Castro provido.

Tese de julgamento
:

1. Revela-se abusiva a negativa de cobertura de medicamento
off label
que possua registro na ANVISA e prescrição médica fundamentada.

2. O reembolso de despesas médicas deve ser integral quando o usuário necessita de atendimento particular em razão de negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde.

3. A recusa injustificada de cobertura para tratamento de doença grave gera dano moral
in re ipsa
.

4. O princípio da reparação integral afasta a limitação de reembolso aos valores de tabela da rede credenciada em casos de descumprimento contratual ilícito pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90; inciso I do art. 10 e inciso VI do art. 12 da Lei 9.656/98; art. 944 do Código Civil; parágrafo 3º do art. 1.013 e parágrafos 2º e 11 do art. 85 do CPC.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2195403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 2690444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 07.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2561564/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.08.2024.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Segunda Camara Civel, em conformidade da ata e notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade, conhecer do recurso de Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Medico e a ele negar provimento; e, por igual votacao, conhecer do recurso de Espolio de Judson Henrique de Castro e a ele dar provimento para determinar o reembolso integral das despesas e incluir os custos com fonoaudiologia na condenacao.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
Diante da identidade fática e jurídica entre os temas debatidos, impõe-se a análise conjunta das apelações interpostas.

Pois bem.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer convertida em indenizatória, por meio da qual busca-se o reembolso integral de despesas com o tratamento oncológico mediante uso de Pembrolizumab 200mg e terapias de reabilitação (fonoaudiologia), além de compensação por danos morais, em razão da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde sob o argumento de utilização
off label
do fármaco.

Sentença pela procedência dos pedidos, sob o fundamento de que a negativa de cobertura fora indevida diante da prescrição médica e da abusividade da recusa do tratamento indicado.

Contudo, o ressarcimento material restou limitado aos valores de tabela da rede credenciada.

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia a aferir a legalidade da negativa de cobertura de medicamento
off label
para tratamento oncológico, a extensão do dever de reembolso em caso de recusa indevida e a configuração de danos morais indenizáveis.

Inicialmente, cumpre observar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui inequívoca natureza consumerista, incidindo, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

Extrai-se do detido exame do feito, que o autor originário fora diagnosticado com astrocitoma de baixo grau (CID C71), tendo sido submetido a cirurgia, radioterapia e tratamentos subsequentes, sobrevindo progressão significativa da doença, com deterioração neurológica relevante, consoante relatórios médicos mencionados na sentença recorrida.

Nesse contexto, houve prescrição médica para utilização do fármaco Pembrolizumab 200mg, indicado pela equipe médica responsável como medida terapêutica apta a ampliar a sobrevida do paciente, especialmente diante da ausência de resposta satisfatória aos tratamentos anteriormente empregados.

A negativa da operadora teve por base, essencialmente, a alegação de uso
off label
do medicamento para a patologia apresentada pelo segurado.

Todavia, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou compreensão no sentido de que a circunstância de determinado medicamento possuir utilização off label não autoriza, por si só, a negativa de cobertura securitária, sobretudo quando existente prescrição médica fundamentada e registro sanitário perante a ANVISA.

É de se conferir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO . USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER . NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.
2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label. 3 . As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2195403 MG 2022/0259890-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

Com efeito, o uso
off label
refere-se, em regra, à indicação terapêutica diversa daquela originalmente constante da bula, não se confundindo automaticamente com tratamento experimental, especialmente em hipóteses de enfermidades graves e terapias oncológicas individualizadas.

Na espécie, a prova documental revela que a indicação do Pembrolizumab decorreu de avaliação médica especializada, em cenário clínico de progressão tumoral e agravamento neurológico do paciente, inexistindo demonstração técnica idônea apta a infirmar a necessidade terapêutica apontada pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento do quadro clínico.

Assim, correta a conclusão do juízo
a quo
ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e a consequente falha na prestação do serviço.

Também não prospera a insurgência da operadora quanto aos danos morais.

Isso porque a recusa indevida de cobertura de tratamento médico voltado à preservação da vida e da integridade física de paciente acometido por enfermidade grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual, sendo apta a ensejar sofrimento psicológico, angústia e agravamento do estado emocional do segurado e familiares, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1.
É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 20 .000, 00 (vinte mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ).
4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025)

Na hipótese, a gravidade da doença, a urgência terapêutica e a necessidade de custeio particular do tratamento evidenciam lesão extrapatrimonial indenizável, mostrando-se razoável e proporcional o
quantum
fixado na origem em R$ 15.000,00.

Desse modo, a apelação da
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

deve ser desprovida.

Por outro lado,
o apelo do
Espólio
merece ser provido.

Isso porque, a orientação sufragada pelo Tribunal da Cidadania estabelece que, em situações de recusa indevida do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente, o reembolso das despesas deve ser integral,
ex vi
:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER . NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. OLAPARIBE E PET CT. CUSTEIO . POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ . REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA . 1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 2 . Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de remédios, procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.Precedentes. 2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio - OLAPARIBE - e do exame - PET CT - integrantes do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ) . 4.
O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes.
4 .1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ . 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2561564 SP 2024/0033384-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

A limitação ao valor de tabela, prevista no inciso VI do art. 12 da Lei n.º 9.656/98, aplica-se apenas quando o beneficiário opta voluntariamente por atendimento fora da rede credenciada.

No entanto, quando a contratação particular é imposta pela negativa ilegítima da operadora, a reparação deve observar a extensão do dano (art. 944 do CC), restabelecendo-se o patrimônio do consumidor ao estado anterior ao ilícito contratual.

Noutro viés, no que tange às
sessões de fonoaudiologia
, verifica-se que o pedido ressarcitório de
R$ 2.070,00
fora instruído com o respectivo recibo (fls. 39) e fundamentado na prescrição médica que apontava tais terapias como essenciais para a reabilitação motora e da fala.

A sentença fora omissa a esse respeito, vício não sanado em sede de aclaratórios.

Sendo assim, aplicando-se a teoria da causa madura (§3º do art. 1.013 do CPC), deve-se incluir tal montante na condenação, dada a natureza acessória e indispensável do serviço ao tratamento principal.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do
s
recurso
s,

nego provimento ao recurso de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
e dou provimento ao apelo de
Espólio de Judson Henrique de Castro
para reformar a sentença, a fim de determinar o reembolso
integral
das despesas médicas, bem como para condenar a operadora de saúde ao reembolso de
R$ 2.070,00
referente às sessões de fonoaudiologia, com correção e juros nos termos da sentença.

Observa-se que o juízo
a quo
já fixara a verba sucumbencial no patamar máximo de
20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação
.

Desta feita, deixo de proceder à majoração prevista no
§11 do

art. 85 do CPC
, uma vez que já atingido o limite quantitativo legal estabelecido no § 2º do referido dispositivo normativo, mantida a condenação fixada na origem.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)