Tribunal: TJES
Processo: 5006782-65.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Reajuste contratual
Data de julgamento: 2026-01-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5006782-65.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: M. S. (rep. por BÁRBARA SARAIVA CAMPOS)

AGRAVADO
: QUALISAUDE ADMINSTRADORA DE BENEFICIOS S/A

JUÍZO PROLATOR:
6ª VARA CÍVEL DE SERRA/ES - DR. MÁRIO DA SILVA NUNES NETO

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. VALOR EXORBITANTE. TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária menor contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência. 2. A agravante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), busca a suspensão ou limitação da cobrança de coparticipação referente ao seu tratamento multidisciplinar contínuo, alegando que o valor total cobrado (R$ 1.349,82) inviabiliza a continuidade do tratamento, sendo a coparticipação (R$ 1.065,90) quase quatro vezes superior à mensalidade base (R$ 273,92).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder à demanda; e (ii) saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, visando limitar a cobrança de coparticipação por considerá-la abusiva em seu valor concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios deve ser rejeitada. Conforme o art. 7º, parágrafo único, do CDC, e a jurisprudência do STJ, a administradora integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente perante o consumidor. 5. O reajuste anual aplicado à mensalidade base do plano coletivo (aprox. 16%) não demonstra, em análise perfunctória, abusividade flagrante que justifique sua suspensão liminar. 6. A probabilidade do direito (art. 300, CPC) reside na cobrança da coparticipação. Embora a cláusula de coparticipação possua previsão legal (Lei nº 9.656/98), sua aplicação concreta, resultando em um valor quase quatro vezes superior à mensalidade base, revela-se abusiva por constituir fator restritor severo ao acesso à saúde. 7. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472 MT) e deste Tribunal (TJES, AI 5008866-73.2024.8.08.0000) tem reconhecido a abusividade da coparticipação quando ela inviabiliza financeiramente a continuidade de tratamentos essenciais, especialmente os destinados a pessoas com deficiência (como TEA). 8. O perigo de dano é manifesto, pois a manutenção da cobrança em patamar exorbitante ameaça a adimplência e a continuidade do tratamento multidisciplinar, essencial ao desenvolvimento da menor, podendo acarretar prejuízos irreparáveis à sua saúde. 9. Mostra-se razoável, em sede de tutela de urgência, limitar o valor máximo mensal cobrado a título de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal (mensalidade base), conforme precedentes análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e parcialmente provido para deferir parcialmente a tutela de urgência, determinando que a agravada limite a cobrança mensal a título de coparticipação ao valor máximo correspondente a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade base contratual vigente.
Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; CDC, art. 7º, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2307944 BA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.09.2023; STJ, AgInt no REsp 2085472 MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; TJES, AI 5008866-73.2024.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 3ª Câmara Cível, j. 09.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006782-65.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. S.

AGRAVADO: QUALISAUDE ADMINSTRADORA DE BENEFICIOS S/A

RELATOR(A):
DESEMBARGADOR
AL
DARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5006782-65.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: M. S. (rep. por BÁRBARA SARAIVA CAMPOS)

AGRAVADO
: QUALISAUDE ADMINSTRADORA DE BENEFICIOS S/A

JUÍZO PROLATOR:
6ª VARA CÍVEL DE SERRA/ES - DR. MÁRIO DA SILVA NUNES NETO

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. VALOR EXORBITANTE. TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária menor contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência. 2. A agravante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), busca a suspensão ou limitação da cobrança de coparticipação referente ao seu tratamento multidisciplinar contínuo, alegando que o valor total cobrado (R$ 1.349,82) inviabiliza a continuidade do tratamento, sendo a coparticipação (R$ 1.065,90) quase quatro vezes superior à mensalidade base (R$ 273,92).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder à demanda; e (ii) saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, visando limitar a cobrança de coparticipação por considerá-la abusiva em seu valor concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios deve ser rejeitada. Conforme o art. 7º, parágrafo único, do CDC, e a jurisprudência do STJ, a administradora integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente perante o consumidor. 5. O reajuste anual aplicado à mensalidade base do plano coletivo (aprox. 16%) não demonstra, em análise perfunctória, abusividade flagrante que justifique sua suspensão liminar. 6. A probabilidade do direito (art. 300, CPC) reside na cobrança da coparticipação. Embora a cláusula de coparticipação possua previsão legal (Lei nº 9.656/98), sua aplicação concreta, resultando em um valor quase quatro vezes superior à mensalidade base, revela-se abusiva por constituir fator restritor severo ao acesso à saúde. 7. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472 MT) e deste Tribunal (TJES, AI 5008866-73.2024.8.08.0000) tem reconhecido a abusividade da coparticipação quando ela inviabiliza financeiramente a continuidade de tratamentos essenciais, especialmente os destinados a pessoas com deficiência (como TEA). 8. O perigo de dano é manifesto, pois a manutenção da cobrança em patamar exorbitante ameaça a adimplência e a continuidade do tratamento multidisciplinar, essencial ao desenvolvimento da menor, podendo acarretar prejuízos irreparáveis à sua saúde. 9. Mostra-se razoável, em sede de tutela de urgência, limitar o valor máximo mensal cobrado a título de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal (mensalidade base), conforme precedentes análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e parcialmente provido para deferir parcialmente a tutela de urgência, determinando que a agravada limite a cobrança mensal a título de coparticipação ao valor máximo correspondente a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade base contratual vigente.
Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; CDC, art. 7º, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2307944 BA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.09.2023; STJ, AgInt no REsp 2085472 MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; TJES, AI 5008866-73.2024.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 3ª Câmara Cível, j. 09.04.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5006782-65.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: M. S. (rep. por BÁRBARA SARAIVA CAMPOS)

AGRAVADO
: QUALISAUDE ADMINSTRADORA DE BENEFICIOS S/A

JUÍZO PROLATOR:
6ª VARA CÍVEL DE SERRA/ES - DR. MÁRIO DA SILVA NUNES NETO

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

Conforme sumariamente relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
M.S.
(representada por sua genitora) contra a decisão (ID 67621743) que indeferiu o pedido de tutela de urgência (Art. 300, CPC) formulado pela Agravante, o qual buscava a suspensão ou limitação da cobrança de coparticipação referente ao seu tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Em suas razões recursais, sustenta a recorrente, em síntese, que:
(i)
sendo diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), necessita de tratamento multidisciplinar contínuo;
(ii)
após o diagnóstico, o valor cobrado pelo plano de saúde administrado pela agravada sofreu aumento acumulado superior a setecentos por cento (de cento e sessenta e sete reais e vinte centavos para mil trezentos e quarenta e nove reais e oitenta e dois centavos), incluindo cobrança de coparticipações;
(iii)
tal majoração é abusiva, desproporcional, viola o CDC, a legislação aplicável a pessoas com deficiência e a boa-fé contratual;
(iv)
a decisão agravada equivocou-se ao não reconhecer a probabilidade do direito e o perigo de dano, pois o alto custo inviabiliza a continuidade do tratamento essencial;
(v)
faz jus à tutela de urgência para suspender os efeitos dos reajustes, manter a mensalidade em patamar anterior (duzentos e trinta e seis reais e catorze centavos) e isentar de coparticipações.

Em suas contrarrazões (ID15427173), a agravada arguiu, preliminar de ilegitimidade passiva, por ser mera administradora de benefícios. No mérito, defende a legalidade dos reajustes anuais aplicados ao plano coletivo por adesão e da cobrança de coparticipação prevista contratualmente, atribuindo o aumento do valor total à utilização frequente do plano pela agravante. Pugna pelo desprovimento do recurso.

Preliminar - Ilegitimidade Passiva
Ad Causam

A agravada Qualisaúde Administradora de Benefícios S/A suscita sua ilegitimidade para figurar no polo passivo, argumentando ser apenas administradora do plano, sem ingerência sobre reajustes ou coparticipações, definidos pela operadora.

Contudo, a preliminar deve ser rejeitada.

Conforme bem pontuado pelo Ministério Público, aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, cujo artigo 7º, parágrafo único, estabelece a responsabilidade solidária de todos os integrantes da cadeia de fornecimento pelos danos causados ao consumidor. A administradora de benefícios atua como intermediária e gestora do contrato de plano de saúde coletivo por adesão, participando diretamente da relação com o beneficiário, inclusive efetuando as cobranças, o que a insere na cadeia de fornecimento.

A jurisprudência pátria, incluindo a deste Egrégio Tribunal e, notadamente, a do Superior Tribunal de Justiça, é firme no reconhecimento da legitimidade passiva e da responsabilidade solidária da administradora de benefícios em ações que discutem cláusulas contratuais, reajustes e cobranças relativas a planos de saúde coletivos.

Nesse sentido, o Colendo STJ já decidiu:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO
. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2.
A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação
. Incidência da Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023 - grifei)

Portanto, sendo a agravada parte integrante e relevante na cadeia de fornecimento do serviço de plano de saúde, possui legitimidade para responder aos termos da presente demanda.

Assim,
rejeito
a preliminar.

MÉRITO

A controvérsia reside na presença dos requisitos do artigo 300 do CPC para o deferimento da tutela de urgência pleiteada pela agravante (suspensão de reajustes e coparticipações). A decisão agravada indeferiu o pedido por entender ausente a probabilidade do direito, dada a necessidade de análise técnica atuarial para aferir abusividade de reajustes em planos coletivos.

A análise detida dos autos, contudo, revela nuances que conduzem a uma conclusão diversa, ao menos em parte.

Probabilidade do Direito (
fumus boni iuris
)

A agravante alega um aumento acumulado superior a setecentos por cento no valor cobrado. A análise das provas, em especial o contrato, os boletos e o relatório financeiro detalhado apresentado pela agravada, permite distinguir dois componentes principais na formação do preço final: a mensalidade base e a coparticipação.

Reajuste Anual da Mensalidade Base

O plano da agravante é coletivo por adesão. Conforme entendimento consolidado, os reajustes anuais dessa modalidade contratual não se submetem aos limites fixados pela ANS para planos individuais, sendo definidos por negociação entre a operadora e a entidade estipulante, usualmente com base na sinistralidade do grupo.

O relatório financeiro e a própria planilha da agravante (considerando apenas a coluna "Valor do plano") demonstram que a mensalidade base passou de R$ 236,14 (duzentos e trinta e seis reais e catorze centavos) em 2023 para R$ 273,92 (duzentos e setenta e três reais e noventa e dois centavos) em 2024/2025. Trata-se de um aumento de aproximadamente dezesseis por cento, aplicado, segundo a agravada, a todo o grupo vinculado à estipulante. Embora o controle judicial sobre reajustes de planos coletivos seja possível para coibir abusividades manifestas, o percentual aplicado à mensalidade base,
nesta análise perfunctória
, não evidencia, por si só, flagrante desproporcionalidade ou ilegalidade que justifique sua suspensão liminar, especialmente por se tratar de índice único aplicado à coletividade. Nesse ponto específico, a decisão agravada encontra respaldo.

O cerne da expressiva elevação do valor total cobrado reside na coparticipação. O relatório financeiro demonstra que, no boleto de maio/2025 (vencimento 10/05/2025), a mensalidade base era R$ 273,92 (duzentos e setenta e três reais e noventa e dois centavos), acrescida de R$ 10,00 (dez reais) de "aditivo" (mensalidade associativa CAEEPES), totalizando R$ 283,92 (duzentos e oitenta e três reais e noventa e dois centavos) de valor fixo. Contudo, foram cobrados R$ 1.065,90 (mil e sessenta e cinco reais e noventa centavos) a título de coparticipação por dezenas de sessões de psicopedagogia, fonoaudiologia (ABA) e psicologia (ABA) realizadas em meses anteriores, resultando no valor total de R$ 1.349,82 (mil trezentos e quarenta e nove reais e oitenta e dois centavos).

A cobrança de coparticipação possui previsão legal (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII) e contratual (Regulamento, Cláusulas 11.3 a 11.6). Trata-se de mecanismo de regulação admitido pela ANS.

Entretanto, a legalidade abstrata da cláusula não impede o reconhecimento de sua abusividade
concreta
. A jurisprudência tem evoluído no sentido de que, em situações específicas, especialmente envolvendo tratamentos contínuos e de alto custo para pessoas com deficiência (como TEA), a aplicação irrestrita da coparticipação pode tornar o acesso à saúde excessivamente oneroso, configurando fator restritor severo vedado pela Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII, e violando a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.

O Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.2.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde
. Incidência da Súmula 83/STJ.3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023 - grifei)

Este Egrégio Tribunal de Justiça compartilha do mesmo entendimento, reconhecendo a abusividade da cobrança quando ela se torna um obstáculo desproporcional ao tratamento:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE. RISCO DE DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiários de plano de saúde, representados por sua genitora, em face de decisão que indeferiu tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Os agravantes buscam a suspensão da cobrança de coparticipação referente aos tratamentos para Transtorno do Espectro Autista ou, subsidiariamente, a limitação da cobrança mensal ao valor da mensalidade, a fim de garantir a continuidade do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação, nos termos aplicados pela operadora do plano de saúde, configura abusividade em razão da desproporcionalidade dos valores exigidos; (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano se mostra adequada para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de coparticipação é válida e legal, desde que não imponha restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 4.
A cobrança de valores elevados a título de coparticipação pode comprometer a continuidade do tratamento e frustrar a finalidade do contrato, especialmente em casos de tratamentos prolongados, como os relacionados ao Transtorno do Espectro Autista
. 5. A ausência inicial do contrato dificultou a análise da legalidade da cobrança; contudo, após a sua juntada, constatou-se a previsão contratual de coparticipação de 50%, o que, apesar de válido, não afasta a necessidade de ponderação quanto à razoabilidade dos valores exigidos. 6. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano resguarda a continuidade do tratamento e mantém o equilíbrio contratual, sem prejuízo de posterior cobrança, caso o mérito da ação de origem seja decidido em favor da operadora do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que expressamente prevista em contrato e não constitua obstáculo desproporcional ao acesso aos serviços. 2. É razoável, em caráter liminar, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde, com base na necessidade de garantir a continuidade do tratamento médico essencial. 3. A reversibilidade da medida liminar assegura que eventuais diferenças financeiras sejam cobradas após cognição exauriente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.08.2017; STJ, REsp 1671827/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.03.2018. (TJES - Agravo de instrumento nº 5008866-73.2024.8.08.0000; Relatora: Débora Maria Ambos Correa da Silva; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 09.04.2025 - grifei)

No caso dos autos, a menor agravante, diagnosticada com TEA e TDAH, necessita de múltiplas terapias semanais. A cobrança de coparticipação por cada sessão, mesmo que em valores individualmente baixos (aparentemente R$ 11,22 (onze reais e vinte e dois centavos), resulta em um montante mensal (R$ 1.065,90 [mil e sessenta e cinco reais e noventa centavos] ) quase quatro vezes superior à própria mensalidade base, tornando o custo total proibitivo.

Nesse cenário, afigura-se provável o direito da agravante a ter a aplicação da cláusula de coparticipação modulada, a fim de não inviabilizar o tratamento prescrito. Conforme destacado pelo Ministério Público e em linha com precedentes desta Corte de Justiça e de outros Tribunais, mostra-se razoável, em sede de tutela de urgência, limitar o valor máximo mensal cobrado a título de coparticipação. A solução adotada em casos análogos por este Tribunal tem sido a limitação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal (mensalidade base).

Portanto, há probabilidade do direito quanto à limitação da cobrança de coparticipação.

Perigo de Dano ou Risco ao Resultado Útil do Processo (
periculum in mora
)

O perigo de dano é manifesto. A manutenção da cobrança no patamar atual de R$ 1.349,82 (mil trezentos e quarenta e nove reais e oitenta e dois centavos) representa valor exorbitante frente à capacidade financeira da família, ameaçando a adimplência e, consequentemente, a continuidade do plano de saúde e das terapias essenciais ao desenvolvimento e qualidade de vida da menor com TEA e TDAH. A interrupção ou restrição do tratamento pode acarretar prejuízos irreparáveis à saúde da criança.

Presentes os requisitos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito quanto à abusividade funcional da coparticipação e perigo de dano irreparável), impõe-se o deferimento parcial da tutela de urgência recursal.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para
DEFERIR PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA
requerida, determinando que a agravada QUALISAUDE ADMINSTRADORA DE BENEFICIOS S/A limite a cobrança mensal a título de coparticipação referente aos tratamentos da beneficiária M. S. ao valor máximo correspondente a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade base contratual vigente, atualmente R$ 273,92 (duzentos e setenta e três reais e noventa e dois centavos), sem prejuízo da cobrança integral da referida mensalidade base e de outros eventuais adicionais contratados (como a taxa associativa).

Fixo multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) em caso de descumprimento desta decisão, limitada ao montante total de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

É como voto.

Vitória, data registrada no sistema.

DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 09/12/2025 a 15/12/2025:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006782-65.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
M. S., representada por Bárbara Saraiva Campos

AGRAVADA:
QUALISAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A

RELATOR
: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares,

Após analisar os autos e ler atentamente o voto do Eminente Relator, passo a proferir, respeitosamente, voto divergente.

O C. STJ firmou orientação de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).

Por conseguinte, não se sustenta a tese de limitação da coparticipação ao montante mensal de duas vezes o valor da contraprestação mensal, uma vez que destoa do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, que admite a cobrança da coparticipação, desde que não configure impedimento excessivo ao acesso aos serviços de saúde.

No caso em tela, o aumento do valor mensal de R$ 283,92 (duzentos e oitenta e três reais e noventa e dois centavos) para R$ 1.349,82 (mil trezentos e quarenta e nove reais e oitenta e dois centavos), à primeira vista, pode indicar uma diferença expressiva, contudo,
necessário levar em consideração que a cobrança decorre da utilização dos serviços pela beneficiária durante o mês, conforme listagem acostada no id. 13485577, na forma especificada na avença celebrada entre as partes
.

Nesse sentido, em se tratando de cobrança pautada em expressa previsão contratual, não se mostra crível, ao menos por ora, permitir a intervenção judicial na autonomia da vontade, notadamente em razão do mutualismo e do equilíbrio atuarial que rege essa espécie de contrato.
Nesse sentido, o entendimento desta Egrégia Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Prevê o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 que “Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”. II - A Corte Cidadã, por sua vez, enuncia que “não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde”, sendo certo que “À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”. Precedentes. III - A complementar tal intelecção o C. STJ esclarece, ainda, que
“Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde’". IV - N a hipótese, percebe-se que a coparticipação nas despesas médicas está prevista expressamente, de forma clara, no contrato e ocorre mediante percentual sobre o valor do serviço efetivamente utilizado, cuja monta não se revela desarrazoada a servir como fator limitativo ao acesso aos serviços contratados pelo apelante. V - Destarte, sobretudo em razão da força obrigatória dos contratos, e diante das peculiaridades afetas ao caso em debate, não se verificou justificativa alguma a eximir o apelante da responsabilidade ao pagamento de sua coparticipação para possibilitar o seu efetivo tratamento de saúde, sob pena de repercutir no desequilíbrio da própria relação contratual a onerar excessivamente a seguradora apelada, o que não se deve admitir até mesmo em razão do provável impacto na prestação dos próprios serviços aos demais segurados.
VI – Apelo conhecido e desprovido. (TJES; AC 0000797-39.2019.8.08.0057; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS; Data de publicação: 03/06/2024)

Diante do exposto, pedindo vênia ao Desembargador Relator, entendo de forma distinta, a fim de
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora