Tribunal: TJES
Processo: 5005143-12.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-04-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005143-12.2025.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVD
O
:
JOAO EDUARDO GRIMALDI DA FONSECA

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

E
MENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO USTEQUINUMABE (STELARA). ROL DA ANS. REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA COMPROVADA. NEGATIVA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o imediato fornecimento do medicamento Ustequinumabe (Stelara), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento Ustequinumabe (Stelara), prescrito para tratamento de artrite psoriásica com agravamento clínico, sob a alegação de ausência de cobertura contratual, falta de preenchimento das DUTs da ANS e inexistência de comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A negativa de cobertura viola o art. 51, §1º, I, do CDC, pois impõe restrição que ameaça o objeto e o equilíbrio do contrato ao limitar tratamento essencial à preservação da saúde do consumidor.

O medicamento prescrito possui registro válido na ANVISA, o que torna obrigatório o seu fornecimento, nos termos da tese vinculante firmada pelo STJ no REsp 1.712.163/SP (Tema Repetitivo: obrigatoriedade do custeio de medicamento registrado na ANVISA).

A documentação médica comprova que o agravado apresenta quadro grave e progressivo, havendo risco de dano irreparável ou de difícil reparação, o que justifica a manutenção da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC.

A jurisprudência de diversos Tribunais de Justiça (TJSP e TJDFT) reconhece a obrigatoriedade de fornecimento do Ustequinumabe, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de resposta aos tratamentos anteriores.

Na colisão entre interesses patrimoniais da operadora e o direito fundamental à saúde e à vida, prevalece o princípio da proporcionalidade, sendo inaplicável a vedação fundada na eventual irreversibilidade dos efeitos da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Operadora de plano de saúde deve custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que não esteja incluído no rol da ANS ou nas respectivas diretrizes de utilização.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusulas restritivas configura abusividade, nos termos do art. 51 do CDC.

A urgência decorrente do risco de agravamento da doença justifica a concessão e manutenção da tutela de urgência para fornecimento do medicamento essencial ao tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, §1º, I; Lei nº 8.078/90; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, V.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.712.163/SP, 2ª Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018; TJSP, ApC 1027916-29.2023.8.26.0602, j. 02/10/2024; TJSP, AI 2317943-83.2024.8.26.0000, j. 10/01/2025; TJDFT, AI 0708459-12.2022.8.07.0000, j. 18/05/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005143-12.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOAO EDUARDO GRIMALDI DA FONSECA

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005143-12.2025.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVD
O
:
JOAO EDUARDO GRIMALDI DA FONSECA

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

E
MENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO USTEQUINUMABE (STELARA). ROL DA ANS. REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA COMPROVADA. NEGATIVA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o imediato fornecimento do medicamento Ustequinumabe (Stelara), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento Ustequinumabe (Stelara), prescrito para tratamento de artrite psoriásica com agravamento clínico, sob a alegação de ausência de cobertura contratual, falta de preenchimento das DUTs da ANS e inexistência de comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A negativa de cobertura viola o art. 51, §1º, I, do CDC, pois impõe restrição que ameaça o objeto e o equilíbrio do contrato ao limitar tratamento essencial à preservação da saúde do consumidor.

O medicamento prescrito possui registro válido na ANVISA, o que torna obrigatório o seu fornecimento, nos termos da tese vinculante firmada pelo STJ no REsp 1.712.163/SP (Tema Repetitivo: obrigatoriedade do custeio de medicamento registrado na ANVISA).

A documentação médica comprova que o agravado apresenta quadro grave e progressivo, havendo risco de dano irreparável ou de difícil reparação, o que justifica a manutenção da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC.

A jurisprudência de diversos Tribunais de Justiça (TJSP e TJDFT) reconhece a obrigatoriedade de fornecimento do Ustequinumabe, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de resposta aos tratamentos anteriores.

Na colisão entre interesses patrimoniais da operadora e o direito fundamental à saúde e à vida, prevalece o princípio da proporcionalidade, sendo inaplicável a vedação fundada na eventual irreversibilidade dos efeitos da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Operadora de plano de saúde deve custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que não esteja incluído no rol da ANS ou nas respectivas diretrizes de utilização.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusulas restritivas configura abusividade, nos termos do art. 51 do CDC.

A urgência decorrente do risco de agravamento da doença justifica a concessão e manutenção da tutela de urgência para fornecimento do medicamento essencial ao tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, §1º, I; Lei nº 8.078/90; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, V.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.712.163/SP, 2ª Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018; TJSP, ApC 1027916-29.2023.8.26.0602, j. 02/10/2024; TJSP, AI 2317943-83.2024.8.26.0000, j. 10/01/2025; TJDFT, AI 0708459-12.2022.8.07.0000, j. 18/05/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005143-12.2025.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVD
O
:
JOÃO EDUARDO GRIMALDI DA FONSECA

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Consoante relatado, t
rata-se de
agravo de instrumento

interposto por

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, uma vez que inconformada com a decisão que deferiu de tutela de urgência formulada na ação de obrigação de fazer ajuizada por
JOÃO EDUARDO GRIMALDI DA FONSECA
, que determinou à Agravante o imediato fornecimento da medicação USTEQUINUMABE (Stelara), conforme prescrito pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária por descumprimento que fixo em R$1000,000 (mil reais).

Nas suas razões, em apertada síntese, aduz que o agravado não cumpriu os requisitos estabelecidos na DUT RN 465.

Sustenta ainda que não comprova o Agravado que não há substituto terapêutico ou que se esgotou os procedimentos do Rol da ANS, e, também, diante da não comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, ou não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar.

Ao final requer
o provimento do recurso, uma vez que
não está obrigada a fornecer o medicamento sem cobertura contratual e em dissonância com a previsão legal.

Adianto que não prospera o recurso.

Extrai-se dos autos que o agravado foi diagnosticado com artrite psoriásica com comprometimento articular significativo, todavia, apesar de passar por diversos tratamentos, nenhum trouxe uma resposta significativa que impedisse o avanço da doença,
razão pela qual, segndo prescrição médica, foi recomendada a administração de “USTEQUINUMABE (Stelara) uso prolongado - aplicar 90 mg por via subcutânea nos dias 0, 28 e, a seguir, a cada 3 meses” ( processo de referência – Id 64214208)
.

Na espécie, não se pode olvidar que relação jurídica mantida pelas partes é típica relação de consumo, de modo que incide ao caso o Código de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula nº 608: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

E a exclusão imposta pela agravante viola a regra do art. 51, § 1º, inciso I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Não bastasse, o medicamento prescrito ao agravado tem registro válido na ANVISA , sendo isso o suficiente para que o fornecimento seja considerado obrigatório, conforme tese vinculante aprovada pelo Eg. Superior Tribunal de Justiça:

"RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1. Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. 2. Aplicação ao caso concreto: 2.1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76. Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
2.3. Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário"
(REsp nº 1712163/SP, 2a Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018) .

Ademais, o próprio quadro de saúde do Agravado coaduna-se com o conceito de urgência/emergência médica, presumindo-se, assim, o perigo de dano irreparável, porquanto evidente que o não fornecimento do medicamento poderá fazer com que a patologia progrida de forma rápida, agravando a sua saúde e colocando em risco a sua vida.

O fornecimento do fármaco é, inclusive, admitido pelos Tribunais de Justiça de São Paulo e o Distrito Federal:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor em tratamento de Doença de Crohn grave - Indicação médica para tratamento da doença com a medicação Stelara (Ustequinumabe) - Sentença de procedência - Recurso da ré - Alegação de inexistência de cobertura contratual por não preencher as Diretrizes de Utilização da ANS e por ser de uso domiciliar - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS – Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso I, do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 -
Medicamento Ustequinumabe, ademais, aprovado pela ANVISA e incorporado pela CONITEC, o que lhe confere qualidade, segurança e eficácia, e seu uso constante da bula é exatamente para tratamento da doença que acomete o autor - Medicação que não é de simples uso domiciliar, tratando-se de fármaco injetável, de uso endovenoso e subcutâneo, este que demanda instrução especial de manuseio e aplicação
- Parecer do NAT-Jus que não possui caráter vinculante, mas apenas facultativa e consultiva – Prevalência da indicação do médico especialista que assiste diretamente o autor - R . sentença mantida na integralidade – RECURSO DESPROVIDO.(TJ-SP - Apelação Cível: 10279162920238260602 Sorocaba, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 02/10/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2024).

Agravo de instrumento - Plano de saúde – Antecipação de tutela concedida para determinar o fornecimento do medicamento Ustequinumabe (Stelara 90mg/1mL) ao segurado acometido por Doença de Crohn – Inconformismo do plano de saúde - Recusa baseada no argumento de uso off label - Descabimento – Relatório médico que confirma a necessidade do tratamento, haja vista a pouca resposta do tratamento convencional com Infliximabe – Recusa que não se justifica - Aplicação da Súmula 102 desta Corte –
Medicamento que, ademais, está devidamente registrado na ANVISA, órgão no qual consta indicação para a condição do autor – Reversibilidade da medida – Manutenção da tutela - Não provimento.
(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23179438320248260000 Avaré, Relator.: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 10/01/2025, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/01/2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO . MEDICAMENTO "STELARA". TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL DA ANS . RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a eventual obrigação, imposta ao plano de saúde, ao fornecimento do medicamento denominado? Ustequinumabe (Stelara)? . 2. O cerne da questão relativa à negativa de fornecimento diz respeito à não inclusão, no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS, bem como à alegada ausência de previsão contratual. 3. No presente caso o custeio do medicamento indicado é recomendável e adequado ao caso clínico apresentado pela recorrida, diagnosticada com ?doença de Crohn?, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional de saúde . 4. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde. Assim, a interpretação em favor da recorrida, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 4 .1. Presentes os requisitos objetivos que ensejam a concessão de tutela antecipada, previstos no art. 300 do CPC, deve ser mantida a decisão que a deferiu.
5 . Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJ-DF 07084591220228070000 1424703, Relator.: ALVARO CIARLINI, Data de Julgamento: 18/05/2022, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 06/06/2022)

Registre-se, por fim, que em casos como o dos autos, a irreversibilidade dos efeitos da medida não se pode erigir em impedimento inafastável ao deferimento de provimento antecipatório, pois imprescindível se faz a observância do princípio da proporcionalidade, que deve inspirar a prestação jurisdicional, de modo que na colisão de interesses deve o julgador precatar aquele de maior valor, que,
in casu
, a toda evidência, a saúde e a vida do agravado.

Por todo o exposto, conheço e
nego provimento
ao recurso, para manter a decisão
que determinou à Agravante o imediato fornecimento da medicação USTEQUINUMABE (Stelara), conforme prescrito pelo
profissional
médico
que acompanho o agravado.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOGAL
: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

PEDIDO DE VISTA

(Continuação de julgamento)

Rememorando, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em razão da decisão que deferiu a tutela de urgência em favor de JOÃO EDUARDO GRIMALDI DA FONSECA, determinando o fornecimento imediato do medicamento USTEQUINUMABE (Stelara) para o tratamento de artrite psoriásica com comprometimento articular significativo.

O eminente Relator, Des. Robson Luiz Albanez, votou pelo conhecimento e negativa de provimento ao recurso, fundamentando-se na incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), na presença de registro na ANVISA e no perigo de dano irreparável à saúde do Agravado.

A eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira, em seu voto de vista, acompanhou integralmente o Relator, agregando fundamentos sobre o preenchimento dos critérios da DUT 65.4 da RN 465/2021 da ANS e a natureza meramente organizadora de tais diretrizes, que não podem restringir direitos assegurados por lei ou a eficácia de tratamentos essenciais.

Pedi vista dos autos para melhor exame da matéria devolvida a este egrégio Tribunal e, após análise pormenorizada, passo a proferir meu voto, desde já adiantando que acompanho integralmente o voto de Sua Excelência, o Relator.

A insurgência da operadora de saúde fundamenta-se, essencialmente, em uma interpretação restritiva do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, que desobriga a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Todavia, tal tese não subsiste diante da natureza técnica do fármaco em questão e da evolução jurisprudencial sobre o tema.

O Ustequinumabe (Stelara) é um medicamento biológico de altíssimo custo e complexidade, que exige rigorosos cuidados de conservação e, frequentemente, treinamento especializado para sua manipulação e aplicação.

A interpretação sistemática do ordenamento jurídico, sob a égide da proteção ao consumidor e do direito à vida, impõe reconhecer que:

1 - Natureza Substitutiva do Tratamento Hospitalar:
O fármaco biológico prescrito funciona como uma extensão do tratamento ambulatorial ou hospitalar. A circunstância de a aplicação poder ocorrer em ambiente doméstico não desnatura sua essencialidade terapêutica, sendo o medicamento intrínseco ao próprio tratamento da patologia coberta pelo contrato.

2 - Exceção à Regra de Exclusão Domiciliar:
A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a exclusão de cobertura para medicação domiciliar não alcança os antineoplásicos orais ou fármacos biológicos de aplicação assistida, pois a negativa de fornecimento esvaziaria o objeto principal do contrato: a preservação da saúde.

3 - Hierarquia Normativa e Eficácia Terapêutica
: Conforme bem pontuado no voto de vista da Desa. Eliana, a Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS possui natureza administrativa e não pode sobrepor-se à indicação do médico assistente, especialmente quando demonstrada a falha de tratamentos convencionais anteriores, como o metotrexato no caso em tela.

Ademais, conforme os documentos constantes dos autos, o Agravado apresenta escore ASDAS de 2.7, indicativo de alta atividade da doença, o que reforça a urgência e a necessidade premente do controle inflamatório para evitar danos articulares irreversíveis.

DO EXPOSTO
, feitas essas considerações, acompanho integralmente o voto do eminente Relator para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

VOTO DE VISTA

DESª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu de tutela de urgência formulada na ação de obrigação de fazer ajuizada por João Eduardo Grimaldi da Fonseca, determinando à Agravante o imediato fornecimento da medicação USTEQUINUMABE (Stelara), conforme prescrito pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Na sessão inaugural, o eminente Relator, Des. Robson Luiz Albanez concluiu por negar provimento ao agravo de instrumento, ressaltando, em suma, que a negativa de fornecimento da medicação USTEQUINUMABE (Stelara), sob o argumento de descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, não encontra amparo diante da prescrição médica fundamentada, uma vez que a patologia (Artrite Psoriásica) possui cobertura contratual, havendo urgência no fornecimento do pretendido fármaco.

Pedi vista para melhor compulsar a insurgência da operadora de saúde, mas adianto que acompanho integralmente o voto do eminente Relator para negar provimento ao recurso, agregando fundamentos atinentes à interpretação das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e ao caso concreto.

A controvérsia posta em julgamento circunscreve-se à verificação, em sede de cognição sumária própria das tutelas de urgência, da plausibilidade do direito do agravado ao custeio do tratamento prescrito, diante da negativa da operadora ao fundamento de que não teriam sido preenchidos os critérios técnicos previstos na DUT 65.4 da RN 465/2021 da ANS.

A própria Diretriz de Utilização nº 65.4, constante do Anexo II da RN nº 465/2021 da ANS – ID 64216297 -, estabelece que a cobertura da terapia imunobiológica para
artrite psoriásica
(enfermidade do agravado) deve ser assegurada - tratando-se de medicamento incorporado ao rol de procedimento mínimos obrigatórios da ANS - quando preenchido
ao menos um
dos seguintes cenários clínicos:

a)
pacientes com comprometimento periférico
, caracterizado pela presença de pelo menos três articulações dolorosas ou edemaciadas, ou ainda quando o paciente não atingir cinco dos sete critérios do MDA, após falha ao tratamento com pelo menos dois esquemas terapêuticos com medicamentos modificadores do curso da doença (MMCDs);

b)
pacientes com comprometimento axial ou entesite
, caracterizado por índice de atividade da doença BASDAI ≥ 4 ou ASDAS > 2,1, ou quando não alcançados cinco dos sete critérios do MDA, após falha ao tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais por período mínimo de três meses.

Pois bem. A análise do laudo / relatório médico (ID 64214208) constante dos autos revela que o agravado foi diagnosticado com artrite psoriásica com comprometimento articular significativo, associada à psoríase em placas, enfermidade inflamatória crônica de natureza autoimune e potencialmente incapacitante, e o agravado apresenta:
“
articulações dolorosas e inflamadas”
, com
“impacto significativo na qualidade de vida e mobilidade do paciente
”;
“
escore ASDAS de 2,7”
,
indicativo de atividade significativa da doença;
“
MDA 5 critérios”
;
falha terapêutica com tratamentos convencionais, incluindo uso prolongado de metotrexato”.

O relatório clínico ainda registra que o paciente realizou tratamentos prévios com corticóides tópicos, salicilatos e metotrexato em dose máxima (de até 25 mg semanais) por período superior a um ano, obtendo apenas resposta parcial e sem controle adequado da doença.

À luz desses elementos, verifico que há evidências documentais que, ao menos em sede de cognição sumária, indicam o atendimento de mais de um critério clínico previsto na própria DUT invocada pela operadora.

Cumpre lembrar que a análise realizada nesta fase processual não exige certeza absoluta acerca do preenchimento de todos os requisitos técnicos, bastando a presença de elementos indicativos de plausibilidade do direito alegado, conforme dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil.

Não bastasse a plausibilidade do enquadramento do caso concreto aos parâmetros da DUT nº 65.4, importa destacar que a controvérsia jurídica em exame não exige sequer a superação da taxatividade do rol da ANS em si, mas, quando muito, a eventual flexibilização de norma infralegal de natureza meramente administrativa, circunstância que coloca a discussão sob prisma jurídico de menor intensidade restritiva.

A Diretriz de Utilização Técnica (DUT) não ostenta a mesma força normativa do rol de procedimentos, tampouco pode se sobrepor à legislação federal ou aos direitos fundamentais assegurados pela Constituição da República.

Trata-se de instrumento técnico-regulatório editado por órgão da Administração Pública indireta, cuja função primordial é orientar a organização da assistência suplementar à saúde, não possuindo o condão de limitar a atuação jurisdicional nem de restringir direitos assegurados por lei.

E mais: se o próprio legislador, por meio da Lei nº 14.454/2022, admite a superação do rol taxativo da ANS em hipóteses excepcionais — inclusive quando o tratamento sequer esteja previsto no rol —, conforme interpretação conferida pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, com maior razão deve ser admitida a mitigação de uma diretriz administrativa de utilização quando o medicamento já integra expressamente o rol de cobertura obrigatória.

Trata-se, em última análise, de aplicação do princípio da hierarquia das normas, segundo o qual ato normativo administrativo — como a Diretriz de Utilização Técnica — não pode possuir eficácia restritiva superior à própria lei.

Tal compreensão, aliás, encontra respaldo na jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça, que vem afirmando que:
"A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."
(REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024).

Por fim, também merece destaque a urgência clínica evidenciada no caso concreto, pois o relatório médico ressalta que a administração do medicamento deve ocorrer com urgência, a fim de evitar a progressão da doença e o agravamento dos sintomas, circunstância que evidencia o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.

Assim, diante da plausibilidade do direito invocado e do risco de dano à saúde do paciente, reputo correta a decisão de primeiro grau que determinou o fornecimento do medicamento.

Diante de todo o exposto,
acompanho
o eminente Relator
, votando no sentido de
negar provimento ao Agravo de Instrumento.

É como voto.

Declaro minha suspeição para atuar no processo.