Tribunal: TJES
Processo: 0000002-07.2020.8.08.0022
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-05-19

Ementa:
ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DE DIRETRIZ DA ANS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM NÍVEIS DISTINTOS DA COLUNA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, tornou definitiva tutela antecipada para autorizar a realização de cirurgia de rizotomia simpática lombar (L2/L3/L4) e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão de negativa de cobertura fundada na Diretriz de Utilização nº 62 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico com base em diretriz da ANS quando há distinção entre o procedimento anterior e o atual; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora interpreta de forma restritiva a Diretriz de Utilização nº 62 da ANS ao negar cobertura com base em cirurgia anterior realizada em nível diverso da coluna vertebral.

Os elementos probatórios demonstram que o procedimento anterior ocorreu no nível L5-S1, enquanto a cirurgia prescrita refere-se aos níveis L2, L3 e L4, evidenciando tratar-se de segmentos anatômicos distintos.

A indicação médica expressa confirma que a nova intervenção não incide sobre o nível previamente operado, afastando a justificativa da negativa.

A recusa de cobertura, nessas circunstâncias, viola a boa-fé objetiva e a finalidade assistencial do contrato, configurando prática abusiva.

A negativa indevida de cobertura de tratamento necessário extrapola o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral, diante do abalo emocional causado ao consumidor.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo função compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de plano de saúde fundada em interpretação restritiva de diretriz da ANS é abusiva quando desconsidera a distinção entre procedimentos realizados em segmentos anatômicos diversos. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura dano moral indenizável. 3. O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado em patamar proporcional e razoável às circunstâncias do caso.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000002-07.2020.8.08.0022

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: WELTON DE PAULA SILVA

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

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EMENTA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DE DIRETRIZ DA ANS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM NÍVEIS DISTINTOS DA COLUNA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, tornou definitiva tutela antecipada para autorizar a realização de cirurgia de rizotomia simpática lombar (L2/L3/L4) e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão de negativa de cobertura fundada na Diretriz de Utilização nº 62 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico com base em diretriz da ANS quando há distinção entre o procedimento anterior e o atual; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora interpreta de forma restritiva a Diretriz de Utilização nº 62 da ANS ao negar cobertura com base em cirurgia anterior realizada em nível diverso da coluna vertebral.

Os elementos probatórios demonstram que o procedimento anterior ocorreu no nível L5-S1, enquanto a cirurgia prescrita refere-se aos níveis L2, L3 e L4, evidenciando tratar-se de segmentos anatômicos distintos.

A indicação médica expressa confirma que a nova intervenção não incide sobre o nível previamente operado, afastando a justificativa da negativa.

A recusa de cobertura, nessas circunstâncias, viola a boa-fé objetiva e a finalidade assistencial do contrato, configurando prática abusiva.

A negativa indevida de cobertura de tratamento necessário extrapola o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral, diante do abalo emocional causado ao consumidor.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo função compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de plano de saúde fundada em interpretação restritiva de diretriz da ANS é abusiva quando desconsidera a distinção entre procedimentos realizados em segmentos anatômicos diversos. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura dano moral indenizável. 3. O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado em patamar proporcional e razoável às circunstâncias do caso.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000002-07.2020.8.08.0022
APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: WELTON DE PAULA SILVA
RELATOR: DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente. Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara da Comarca de Ibiraçu, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Welton de Paula Silva, julgou parcialmente procedente o pedido para tornar definitiva a tutela antecipada anteriormente concedida, determinando a autorização do procedimento cirúrgico “Rizotomia Simpática Lombar – L2/L3/L4”, bem como condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária e juros, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta: (a) a legalidade de sua conduta, ao argumento de que a negativa de cobertura decorreu do não preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização nº 62 da ANS, inexistindo abusividade; (b) a observância das normas regulatórias aplicáveis ao setor de saúde suplementar, bem como das disposições contratuais firmadas entre as partes, defendendo o caráter vinculante das diretrizes da ANS e a impossibilidade de intervenção judicial indevida; (c) a ausência dos pressupostos da responsabilidade civil, sustentando que a negativa de cobertura não configura, por si só, dano moral indenizável, especialmente quando fundada em interpretação razoável do contrato; (d) subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais, por considerá-lo excessivo e desproporcional aos parâmetros da razoabilidade.

Não obstante o esforço argumentativo da recorrente, verifico que a insurgência não merece acolhimento.

A controvérsia cinge-se à interpretação da DUT nº 62 da ANS, que a operadora utiliza para negar o tratamento sob o argumento de que o paciente já teria sido submetido a cirurgia prévia na coluna vertebral.

Contudo, conforme bem pontuado pelo juízo de origem e já deliberado por esta Egrégia Câmara em sede de Agravo de Instrumento, tal óbice é inaplicável à espécie.

Os elementos probatórios demonstram que a intervenção pretérita do autor ocorreu no nível L5-S1, ao passo que o procedimento ora prescrito visa atingir os níveis L2, L3 e L4.

Tratando-se de segmentos anatômicos distintos e havendo declaração expressa do médico assistente de que a nova intervenção não abordaria o nível operado anteriormente, a interpretação restritiva da operadora revela-se manifestamente abusiva.

Assim, a interpretação restritiva da operadora revela-se abusiva, pois desconsidera a indicação clínica específica e a distinção técnica dos níveis da coluna, agindo em evidente violação ao princípio da boa-fé objetiva e à finalidade assistencial do contrato de saúde.

Outrossim, em casos como tais a jurisprudência tem reconhecido que a recusa indevida ou omissão injustificada de cobertura em situações emergenciais ou indispensáveis extrapola o mero dissabor cotidiano, causando aflição e sofrimento ao consumidor.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.

2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

Precedentes.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540).

5. Agravo interno desprovido.

(STJ. AgInt no AREsp n. 1.970.665/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE IMPLANTE DE MARCA-PASSO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Embora se reconheça a existência do entendimento de que o mero descumprimento contratual não enseja necessariamente a ocorrência de dano moral indenizável, entendo que a hipótese versada nos autos desborda do razoável. 2. Ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais. 3. O valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo “a quo” mostra-se condizente com a lesão experimentada pela usuária do plano, a reprovabilidade da recusa e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 4. Recurso desprovido. Sentença mantida.

(TJES. 11/Dec/2023, 1ª Câmara Cível, Número: 0016901-75.2019.8.08.0035, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

E competindo ao juiz a fixação do valor da indenização por dano moral, por dificuldade da inconversibilidade do dano nos casos em que se tem apenas o elemento afetivo extrapatrimonial, como o dos autos, deve o magistrado agir com as cautelas necessárias, primando pela reparação do dano, mas com a preocupação que desta não resulte indicativos de enriquecimento do lesado, pois há de sustentar-se em raciocínio carregadamente subjetivo.

No exercício dessa análise, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é quantia suficiente para indenizar o apelado pelos danos morais sofridos sem implicar enriquecimento ilícito, guardando a punição a força do caráter pedagógico para evitar que o comportamento ilícito da apelante se repita.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Des. Convocado Luiz Guilherme Risso

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)