Tribunal: TJES
Processo: 5022819-34.2025.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º
5022819-34.2025.8.08.0012

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: MARIANA NUNES DO AMARAL

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DE CARIACICA – COMARCA DA CAPITAL – 2ª VARA CÍVEL

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência para custeio integral de fixador externo hexapodal, condenou a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais e determinou o reembolso de R$ 5.372,00 relativos a honorários médicos pós-operatórios. 2. A autora sofreu fratura grave no tornozelo e infecção óssea, possuindo alergia ao aço cirúrgico convencional e gravidez de alto risco, motivo pelo qual o médico assistente prescreveu material específico com revestimento em hidroxiapatita para conter a progressão infecciosa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa de fornecimento de material cirúrgico sob o argumento de ausência de padronização em tabela interna da operadora; (ii) saber se o dever de reembolso dos honorários médicos extracredenciados deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral e se o montante indenizatório fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor. 5. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do material específico indicado pelo médico assistente como indispensável ao êxito do tratamento, sendo abusiva a recusa baseada na falta de padronização. 6. A recusa unilateral sem instauração de junta médica independente viola a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, prevalecendo a indicação do profissional que assiste a paciente. 7. O quadro da paciente evidencia situação de urgência e emergência, com obrigatoriedade de cobertura imediata para resguardar a vida da gestante e do nascituro. 8. O descumprimento contratual por recusa indevida atrai o dever de reparação integral, impondo a restituição total das despesas médicas comprovadas, não se aplicando a limitação tarifada do plano. 9. A recusa injustificada de cobertura de material essencial para gestante de alto risco agrava o estado de aflição psicológica, configurando dano moral passível de indenização no patamar fixado na sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer material cirúrgico prescrito pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de padronização. 2. A recusa injustificada gera o dever de reembolso integral de honorários médicos pagos fora da rede credenciada. 3. Configura dano moral a recusa indevida de cobertura que agrava a aflição psicológica de paciente em situação de urgência.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, II; CC, arts. 389, 402 e 405; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 2590921/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 30.09.2024; TJES, AI 5014502-54.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 12.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

APELAÇÃO CÍVEL N.º
5022819-34.2025.8.08.0012

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: MARIANA NUNES DO AMARAL

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DE CARIACICA – COMARCA DA CAPITAL – 2ª VARA CÍVEL

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência para custeio integral de fixador externo hexapodal, condenou a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais e determinou o reembolso de R$ 5.372,00 relativos a honorários médicos pós-operatórios. 2. A autora sofreu fratura grave no tornozelo e infecção óssea, possuindo alergia ao aço cirúrgico convencional e gravidez de alto risco, motivo pelo qual o médico assistente prescreveu material específico com revestimento em hidroxiapatita para conter a progressão infecciosa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa de fornecimento de material cirúrgico sob o argumento de ausência de padronização em tabela interna da operadora; (ii) saber se o dever de reembolso dos honorários médicos extracredenciados deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral e se o montante indenizatório fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor. 5. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do material específico indicado pelo médico assistente como indispensável ao êxito do tratamento, sendo abusiva a recusa baseada na falta de padronização. 6. A recusa unilateral sem instauração de junta médica independente viola a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, prevalecendo a indicação do profissional que assiste a paciente. 7. O quadro da paciente evidencia situação de urgência e emergência, com obrigatoriedade de cobertura imediata para resguardar a vida da gestante e do nascituro. 8. O descumprimento contratual por recusa indevida atrai o dever de reparação integral, impondo a restituição total das despesas médicas comprovadas, não se aplicando a limitação tarifada do plano. 9. A recusa injustificada de cobertura de material essencial para gestante de alto risco agrava o estado de aflição psicológica, configurando dano moral passível de indenização no patamar fixado na sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer material cirúrgico prescrito pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de padronização. 2. A recusa injustificada gera o dever de reembolso integral de honorários médicos pagos fora da rede credenciada. 3. Configura dano moral a recusa indevida de cobertura que agrava a aflição psicológica de paciente em situação de urgência.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, II; CC, arts. 389, 402 e 405; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 2590921/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 30.09.2024; TJES, AI 5014502-54.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 12.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º
5022819-34.2025.8.08.0012

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: MARIANA NUNES DO AMARAL

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DE CARIACICA – COMARCA DA CAPITAL – 2ª VARA CÍVEL

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso de apelação e passo a análise de suas razões.

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Cariacica, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
MARIANA NUNES DO AMARAL
, julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência voltada ao custeio integral do fixador externo hexapodal revestido com hidroxiapatita e demais materiais prescritos, condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais e determinar o reembolso imediato do valor de R$ 5.372,00 relativo aos honorários médicos comprovados.

Sustenta o recorrente, em síntese (ID 19853892), que: (i) a recusa material encontra amparo no art. 10 da Lei nº 9.656/98 e na RN nº 424/2017 da ANS, por tratar-se de OPME não padronizado na tabela interna da operadora, a qual disponibilizou material alternativo em aço cirúrgico capaz de atingir idêntico resultado clínico; (ii) o procedimento revestia-se de caráter eletivo, afastando a incidência do art. 35-C da Lei de Regência e fazendo prevalecer o princípio do pacta sunt servanda; (iii) a recusa legítima afasta o dever de indenizar e a configuração de abalo extrapatrimonial, mostrando-se necessária a exclusão da condenação ou a redução do quantum, com incidência exclusiva da taxa SELIC a partir do arbitramento; (iv) inexiste prova idônea do efetivo desembolso dos honorários de pós-operatório (R$ 5.372,00), pois a nota fiscal não se presta a dar quitação nos moldes do art. 320 do Código Civil, além de haver inovação indevida quanto à juntada de cobrança posterior de R$ 45.000,00; (v) eventual ressarcimento deve se dar limitando-se aos valores previstos na tabela própria da operadora; e que (vi) argumentos defensivos autorizam a reforma integral do julgado.

Pois bem. A relação jurídica estabelecida entre as partes atrai a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, consoante pacificado pelo c. Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608, uma vez que a operadora ré atua no mercado de consumo sob o regime de cooperativa médica, não se enquadrando na exceção destinada às entidades de autogestão.

No que tange à legitimidade da recusa do material cirúrgico prescrito e à suposta natureza eletiva do procedimento, as razões recursais não comportam acolhimento.

Segundo se depreende do caderno processual, a autora sofreu fratura bimaleolar grave no tornozelo direito (ID 79647362), evoluindo com infecção óssea por bactéria multirresistente (Enterococcus faecalis) e reação alérgica documentada ao aço cirúrgico convencional, além de apresentar gravidez de alto risco em curso (ID 79647375). O laudo técnico emitido pelo médico assistente (ID 79647365) demonstrou, fundamentadamente, que o fixador externo circular hexapodal com pinos revestidos de hidroxiapatita era o único insumo dotado de biocompatibilidade apto a conter a progressão infecciosa para osteomielite e a viabilizar correções pós-operatórias não invasivas, poupando a gestante de reinvenções anestésicas prejudiciais ao desenvolvimento fetal.

A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça e deste e. Tribunal de Justiça é uníssona ao consagrar que, embora a operadora de plano de saúde possa delimitar as doenças cobertas pela avença, não lhe cabe interferir na escolha da melhor terapêutica, da técnica cirúrgica ou dos materiais específicos (OPME) indicados pelo profissional médico assistente como indispensáveis ao êxito do tratamento. A recusa injustificada com base na ausência de padronização em tabela própria revela-se abusiva, haja vista que o procedimento principal de instalação de fixador externo (código TUSS 07.02.03.038-4) possui cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos da ANS.

Nessa mesma linha de intelecção, este egrégio Tribunal de Justiça, em caso de marcante identidade fática envolvendo a mesma operadora de saúde (Unimed Vitória) e idêntica indicação de fixador externo hexapodal para tratamento de osteomielite, rechaçou a recusa material e confirmou a abusividade da conduta da ré, assentando que a circunstância de o médico assistente não ser credenciado não obsta o fornecimento do insumo indispensável, consoante acórdão assim ementado na íntegra:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5014502-54.2023.8.08 .0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: P.A.R. REPRESENTADO POR SUA GENITORA NICOLI BEATRIZ DE ALMEIDA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO . PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR AUSÊNCIA DIALETICIDADE. REJEITADA . AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE OPME SOLICITADA POR MÉDICO ASSISTENTE NÃO CONVENIADO. LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A PROBABILIDADE DO DIREITO. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DA OPME SOLICITADA DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO. CONSEQUÊNCIAS CIRURGIA OSTEOMIELITE .RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Preliminar – Ausência de Dialeticidade recursal. Sobre o princípio da dialeticidade, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que “a mera reiteração, na petição do recurso, das razões anteriormente apresentadas não é motivo suficiente para o não conhecimento do recurso . Estando devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, tal como ocorreu na hipótese dos presentes autos, o apelo deve ser analisado (RESP 1774041/TO, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, data do julgamento: 11-06-2019, data da publicação/fonte: DJe 01-07-2019)” No caso em análise, observo que o recorrente combateu de forma objetiva os fundamentos da decisão atacada, viabilizando o prosseguimento da apreciação do recurso interposto.2.Os e lementos de prova colacionados aos autos permitem concluir, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, que estão preenchidos os requisitos da legislação de regência para fornecimento da OPME solicitada pelo médico que assiste o Agravado, uma vez que do que asseverado no Parecer do médico desempatador, o médico que assiste o recorrido apresentou laudo que descreve com detalhes as vantagens da utilização do fixador externo hexapodal indicado ao caso, sobretudo se considerado que se trata de criança em tratamento das consequências de grave doença. 3. De outro lado, a junta médica, muito embora impugne a liberação da OPME solicitada, não esclarece de forma pormenorizada a plena adequação do material liberado pelo plano à solução da gravidade do quadro clínico apresentado pelo agravado.4. Além disso, conforme entendimento firmado pelo C . STJ, o fato de o médico assistente não ser credenciado da Operadora de Saúde recorrente não pode, por si só, impedir a liberação do procedimento e materiais solicitados.5.Recurso conhecido e desprovido. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relatora . Vitória/ES, 01 de abril de 2024. RELATORA" (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5014502-54.2023.8 .08.0000, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível. J. 12.04.2024)

Ademais, a operadora ré realizou a negativa de cobertura de forma unilateral por meio de aplicativo móvel (ID 79647368), deixando de observar o rito formal estabelecido pela RN nº 424/2017 da ANS para a instauração de junta médica independente destinada a solucionar divergência técnica com o médico assistente. Ausente o regular procedimento de desempate técnico, prevalece a indicação técnica do profissional que acompanha diretamente o quadro clínico da paciente.

No que concerne ao caráter de urgência do atendimento, o cenário documentado amolda-se com precisão à hipótese delinear do art. 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura em atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. A postergação do ato cirúrgico ou a imposição de insumos em aço cirúrgico, aos quais a gestante possui alergia de contato diagnosticada, colocaria em risco imediato a integridade física da mãe e o desenvolvimento saudável do nascituro. Logo, as teses de exclusão de cobertura e de prevalência irrestrita do pacta sunt servanda perdem sustentação diante da colisão direta com os direitos fundamentais à vida e à saúde da gestante.

No tocante à configuração dos danos morais, a conduta da operadora que obsta injustificadamente o fornecimento de material cirúrgico essencial à contenção de infecção ativa em gestante de alto risco, prolongando o estado de dor aguda e infligindo iminente risco de amputação de membro, transcende a esfera do mero descumprimento contratual. A grave ofensa aos direitos da personalidade da consumidora caracteriza o dano in re ipsa, amplamente amparado pela jurisprudência pátria.

Para o arbitramento do quantum indenizatório, sopesando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o caráter punitivo-pedagógico da medida e as peculiaridades do caso concreto, avalio que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado na sentença revela-se inteiramente adequado e proporcional à extensão do dano, não comportando a redução pretendida pela apelante. Tal montante afigura-se plenamente alinhado aos parâmetros usualmente adotados por este e. Tribunal de Justiça em cenários de recusa abusiva de cobertura que agravam a aflição psicológica do paciente, hipóteses em que esta Corte tem mantido ou fixado condenações em patamares até superiores (R$ 10.000,00). A propósito, oportuno colacionar as ementas dos referidos julgados de nossa Corte de Justiça:

"Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA . ECMO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS REDUZIDOS. PARCIAL PROVIMENTO . I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos da ação ordinária movida, condenando a ré a: (a) restituir o valor de R$ 42.500,00 referente a despesas médico-hospitalares e (b) pagar R$ 35.000,00 a título de danos morais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) a revogação da gratuidade de justiça concedida ao autor; (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimento emergencial (ECMO) mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; (iii) a possibilidade de reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada; e (iv) a fixação e a razoabilidade do valor da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A gratuidade de justiça deve ser revogada, uma vez que o autor, inativo no cargo de Juiz de Direito, possui remuneração mensal de mais de R$ 40 .000,00, comprovando-se sua capacidade de custear as despesas processuais. O procedimento ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), indicado em caráter de emergência para evitar risco de morte iminente, é obrigatório, conforme art. 35-C, I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9 .656/98), independentemente de previsão no rol da ANS. A negativa de cobertura configura inexecução contratual, obrigando a operadora ao reembolso integral das despesas comprovadas, nos termos da cláusula contratual e jurisprudência consolidada. A negativa injustificada em situação de emergência constitui dano moral, pois agrava a aflição psicológica do paciente em estado grave, sendo, contudo, desproporcional o valor fixado na sentença. Reduz-se a indenização para R$ 10 .000,00, em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Os consectários legais devem observar os critérios vigentes até a entrada em vigor da Lei n. 14.905/2024, aplicando-se a taxa SELIC a partir de 01/09/2024 . IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação parcialmente provida. Tese de julgamento: O procedimento emergencial indicado pelo médico assistente, mesmo não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde em razão do risco iminente de vida. A negativa injustificada de cobertura em situação de emergência constitui inexecução contratual, impondo o reembolso integral das despesas comprovadas . A indenização por danos morais deve ser fixada com moderação, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art . 35-C, I; CPC, art. 98; CC, art. 406, § 1º (com redação dada pela Lei n. 14 .905/2024). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.555 .327/SP; TJES, Apel. n. 5021841-26.2022 .8.08.0024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50092922920238080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível. j. 23.01.2025)."

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio do procedimento cirúrgico cardíaco indicado pelo médico assistente, com os materiais necessários, condenando, ainda, a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 .000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) apurar se houve negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde; e (ii) determinar se a negativa configura dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado, razoável e proporcional . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revelia operada em desfavor da apelante impede a análise de argumentos não deduzidos na origem, salvo questões decididas no decisum vergastado ou de ordem pública, nos termos do art. 1 .013, § 1º, do CPC. 4. O procedimento médico prescrito foi adequadamente demonstrado pelos relatórios médicos e pela documentação juntada, evidenciando a gravidade do quadro clínico da parte autora e a necessidade dos materiais específicos negados pela operadora. 5 . A negativa parcial da cobertura, especialmente em relação ao "sistema de stent de cromo e platina" e ao "cateter kit dragonfly optics", é abusiva, pois restringe o custeio de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento, conforme jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal. 6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando dano moral passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a integridade física do paciente, in casu, idoso. 7 . O valor arbitrado para a indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se adequado, respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de estar em consonância com precedentes desta Corte em casos análogos. IV. DISPOSITIVO E TESE 8 . Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento e materiais cirúrgicos indispensáveis é abusiva, competindo ao médico assistente determinar o tratamento adequado. 2 . A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral quando ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos fundamentais do paciente, como saúde e vida. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser arbitrado de forma proporcional à gravidade da conduta, à extensão do dano e às peculiaridades do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor ( CDC), art . 6º, incisos I e IV; Código de Processo Civil ( CPC), art. 1.013, § 1º; Lei 9.656/98, art . 12, inciso V, alínea c. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j . 22/06/2020; TJES, Apelação Cível nº 0016901-75.2019.8.08 .0035, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 11/12/2023; TJES, Apelação Cível nº 5000275-27 .2022.8.08.0022, Rel . Des. Júlio César Costa de Oliveira, j. 01/03/2024. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50113804020238080030, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível. j. 17.02.2025)."

No tocante ao reembolso dos honorários médicos de pós-operatório no montante de R$ 5.372,00, a impugnação recursal quanto à idoneidade da Nota Fiscal eletrônica nº 4350 (ID 82904678) emitida pelo Centro de Especialidade Ortopédica Ltda. não merece acolhimento. O documento fiscal discrimina com clareza a prestação de serviços ortopédicos e curativos pós-cirúrgicos, revestindo-se de presunção de legitimidade e suficiência probatória do prejuízo material gerado pelo inadimplemento inicial da ré, o qual forçou a busca de atendimento ambulatorial extra-rede.

Noutro viés, a insurgência da apelante quanto à alegação de inovação processual referente à juntada da cobrança administrativa de honorários da equipe cirúrgica no valor de R$ 45.000,00 (ID 19853889) não merece prosperar. A apresentação do referido documento pela autora não configura alteração do pedido ou da causa de pedir, constituindo mera materialização financeira do comando liminar que determinou expressamente o "custeio integral" do tratamento. Sendo a responsabilização pelos honorários médicos um desdobramento lógico da obrigação de fazer deferida liminarmente e confirmada na origem, a qual visa à reparação total decorrente da recusa abusiva, a sentença comporta manutenção em sua íntegra neste ponto.

Por consequência, a pretensão de limitar o reembolso aos valores previstos na tabela de referência da operadora de saúde é inviável no caso concreto. A limitação tarifada apenas encontra aplicação quando a escolha de profissional fora da rede credenciada ocorre por mera conveniência do beneficiário. Configurado o descumprimento de obrigação contratual e legal por parte da própria operadora, o dever de indenizar rege-se pelo princípio da reparação integral (arts. 389 e 402 do Código Civil), impondo-se a restituição total das despesas comprovadamente suportadas pela consumidora em razão do ilícito.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART . 1.022 DO CPC/2015.FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N . 282 DO STF e 211 DO STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. AUSÊNCIA . REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SÁUDE . MATERIAL ESSENCIAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR . SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N . 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art . 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n . 282 do STF e 211 do STJ. 3. Para a jurisprudência do STJ, o julgador pode determinar as provas pertinentes à instrução do processo, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou protelatórias, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento do juiz ( CPC/2015, art. 370, caput e parágrafo único) . 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).4 .1. A Corte de origem afastou o alegado cerceamento de defesa, tendo em vista a desnecessidade da prova pericial. Modificar tal entendimento exigiria nova análise do conjunto probatório dos autos, medida inviável em recurso especial. 5 . Os planos de saúde estão obrigados aos custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia.Precedentes.5.1 . A Corte local impôs ao plano de saúde o custeio do eletrodo necessário ao sucesso da cirurgia de hérnia de disco da parte agravada, o que não diverge de tal orientação. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ) . 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes.7 .1. A Corte de origem condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida de cobertura médica. Aplicação da Súmula n. 83/STJ . 8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2590921 SP 2024/0089428-8, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 30/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/10/2024)

Por derradeiro, mantido o provimento condenatório na essência técnica, resta prejudicado o pleito de revogação da tutela antecipada e, por via de consequência, a aplicação das disposições de responsabilidade processual do art. 302 do CPC

Quanto aos encargos de mora, cumpre destacar que a fixação de juros e correção monetária constitui matéria de ordem pública, comportando adequação de ofício pelo órgão ad quem, sem que isso configure reformatio in pejus ou julgamento extra petita. O comando sentencial determinou a aplicação da taxa SELIC a partir do vencimento. Contudo, tratando-se de ilícito contratual ligado a obrigações ilíquidas, os juros de mora fluem a partir da citação (art. 405 do Código Civil) e a correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ). Visando evitar a cumulação indevida decorrentes da natureza híbrida da taxa SELIC, que engloba conjuntamente juros e correção monetária, esta deve incidir de forma exclusiva a partir da data de publicação do presente acórdão, momento em que o valor indenizatório restou definitivamente liquidado em segundo grau.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Em razão do desprovimento do apelo, com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 29/06/2026 - 03/07/2026:

Acompanho o E. Relator.

Acompanho o voto de relatoria.