Tribunal: TJES
Processo: 5022833-52.2024.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-07-06

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE LIPEDEMA EM ESTÁGIO III. CIRURGIA DE LIPOASPIRAÇÃO POUPADORA DE LINFA. AUSÊNCIA DE CONTINUIDADE CONTRATUAL AFASTADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO POR AUSÊNCIA DE REDE REFERENCIADA. BOA-FÉ OBJETIVA. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO (TÉCNICA MORPHEUS) E DE CUSTOS ADMINISTRATIVOS GENÉRICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em Exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pleito autoral, condenando-a ao reembolso integral das despesas com cirurgia de lipoaspiração poupadora de linfa para tratamento de lipedema em estágio III, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais.

2. A parte apelante sustenta a ausência de cobertura por encerramento do plano coletivo original, a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual por atendimento fora da rede referenciada, a exclusão de itens sem cobertura e o afastamento ou redução dos danos morais.

II. Questão em Discussão

3. Há quatro questões em discussão: (i) definir se havia vigência contratual na data da realização da cirurgia; (ii) estabelecer a extensão do reembolso diante da inexistência de rede referenciada na região; (iii) verificar a obrigatoriedade de cobertura de itens específicos, tais como a técnica Morpheus e custos administrativos; e (iv) determinar a configuração e o valor do dano moral face à recusa de cobertura.

III. Razões de Decidir

4. Mantém-se o reconhecimento da vigência contratual, uma vez que a apelada migrou para novo plano de saúde da mesma operadora, na condição de dependente, antes do encerramento do vínculo anterior, sem solução de continuidade e com as mesmas coberturas.

5. Sendo o lipedema patologia coberta e demonstrada a imprescindibilidade da cirurgia por laudos médicos, cumpre ao plano o custeio do tratamento, não lhe sendo permitido substituir o médico assistente na escolha da técnica adequada.

6. O reembolso deve ser integral quando a própria operadora reconhece expressamente a ausência de rede referenciada para o procedimento na região, vinculando-se à legítima expectativa de ressarcimento total por força da boa-fé objetiva.

7. Devem ser excluídos do montante a ser reembolsado os valores relativos à técnica Morpheus, por possuir natureza eminentemente estética e sem indicação médica como indissociável do tratamento, e as rubricas genéricas de custos administrativos e estruturais, cuja correspondência com serviços cobertos não foi demonstrada pela beneficiária.

8. A recusa indevida de cobertura de cirurgia para tratamento de doença crônica, progressiva e com comprometimento funcional gera sofrimento psicológico que ultrapassa o mero descumprimento contratual, restando configurado o dano moral, cujo quantum de R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e Tese

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A limitação do reembolso às tabelas do plano de saúde pressupõe a existência de rede referenciada à disposição do beneficiário; constatada a inexistência de prestador habilitado na região, o reembolso das despesas médicas deve ser integral. 2. Os procedimentos de natureza eminentemente estética ou rubricas administrativas genéricas, sem comprovação de finalidade terapêutica indissociável do tratamento de patologia funcional, devem ser excluídos da base de cálculo do reembolso. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento cirúrgico essencial para controle de doença progressiva enseja reparação por dano moral."

Dispositivos relevantes citados: art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag 1.355.252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24.06.2014; STJ, REsp 1.244.781/RS; TJES, Apelação Cível nº 5027037-06.2024.8.08.0024, Rel. Desa. Marianne Judice de Mattos, Terceira Câmara Cível, j. 12.05.2026; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007786-11.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, j. 11/12/2023; TJAL, Agravo de Instrumento nº 0810740-79.2025.8.02.0000, Rel. Des. Alcides Gusmão da Silva, Terceira Câmara Cível, j. 06.04.2026.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022833-52.2024.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: NAILANI BERTONE GABRIEL

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE LIPEDEMA EM ESTÁGIO III. CIRURGIA DE LIPOASPIRAÇÃO POUPADORA DE LINFA. AUSÊNCIA DE CONTINUIDADE CONTRATUAL AFASTADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO POR AUSÊNCIA DE REDE REFERENCIADA. BOA-FÉ OBJETIVA. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO (TÉCNICA MORPHEUS) E DE CUSTOS ADMINISTRATIVOS GENÉRICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em Exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pleito autoral, condenando-a ao reembolso integral das despesas com cirurgia de lipoaspiração poupadora de linfa para tratamento de lipedema em estágio III, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais.

2. A parte apelante sustenta a ausência de cobertura por encerramento do plano coletivo original, a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual por atendimento fora da rede referenciada, a exclusão de itens sem cobertura e o afastamento ou redução dos danos morais.

II. Questão em Discussão

3. Há quatro questões em discussão: (i) definir se havia vigência contratual na data da realização da cirurgia; (ii) estabelecer a extensão do reembolso diante da inexistência de rede referenciada na região; (iii) verificar a obrigatoriedade de cobertura de itens específicos, tais como a técnica Morpheus e custos administrativos; e (iv) determinar a configuração e o valor do dano moral face à recusa de cobertura.

III. Razões de Decidir

4. Mantém-se o reconhecimento da vigência contratual, uma vez que a apelada migrou para novo plano de saúde da mesma operadora, na condição de dependente, antes do encerramento do vínculo anterior, sem solução de continuidade e com as mesmas coberturas.

5. Sendo o lipedema patologia coberta e demonstrada a imprescindibilidade da cirurgia por laudos médicos, cumpre ao plano o custeio do tratamento, não lhe sendo permitido substituir o médico assistente na escolha da técnica adequada.

6. O reembolso deve ser integral quando a própria operadora reconhece expressamente a ausência de rede referenciada para o procedimento na região, vinculando-se à legítima expectativa de ressarcimento total por força da boa-fé objetiva.

7. Devem ser excluídos do montante a ser reembolsado os valores relativos à técnica Morpheus, por possuir natureza eminentemente estética e sem indicação médica como indissociável do tratamento, e as rubricas genéricas de custos administrativos e estruturais, cuja correspondência com serviços cobertos não foi demonstrada pela beneficiária.

8. A recusa indevida de cobertura de cirurgia para tratamento de doença crônica, progressiva e com comprometimento funcional gera sofrimento psicológico que ultrapassa o mero descumprimento contratual, restando configurado o dano moral, cujo quantum de R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e Tese

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A limitação do reembolso às tabelas do plano de saúde pressupõe a existência de rede referenciada à disposição do beneficiário; constatada a inexistência de prestador habilitado na região, o reembolso das despesas médicas deve ser integral. 2. Os procedimentos de natureza eminentemente estética ou rubricas administrativas genéricas, sem comprovação de finalidade terapêutica indissociável do tratamento de patologia funcional, devem ser excluídos da base de cálculo do reembolso. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento cirúrgico essencial para controle de doença progressiva enseja reparação por dano moral."

Dispositivos relevantes citados: art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag 1.355.252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24.06.2014; STJ, REsp 1.244.781/RS; TJES, Apelação Cível nº 5027037-06.2024.8.08.0024, Rel. Desa. Marianne Judice de Mattos, Terceira Câmara Cível, j. 12.05.2026; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007786-11.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, j. 11/12/2023; TJAL, Agravo de Instrumento nº 0810740-79.2025.8.02.0000, Rel. Des. Alcides Gusmão da Silva, Terceira Câmara Cível, j. 06.04.2026.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5022833-52.2024.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: NAILANI BERTONE GABRIEL

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuidam os autos de
A
PELAÇÃO CÍVEL
interposta por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Cariacica que, nos autos da
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
ajuizada por
NAILANI BERTONE GABRIEL,
julgou procedente o pleito autoral condenando a operadora ao reembolso integral das despesas com cirurgia de lipoaspiração poupadora de linfa realizada para tratamento de lipedema em estágio III, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Em suas razões, a apelante sustenta, em síntese:
(i)
ausência de cobertura após 31/12/2024, por encerramento do plano coletivo original;
(ii)
limitação do reembolso aos valores da tabela contratual (THSM), por se tratar de atendimento fora da rede referenciada;
(iii)
exclusão de determinados itens sem cobertura contratual; e
(iv)
afastamento ou redução dos danos morais arbitrados.

A apelada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem. Pois bem. A controvérsia cinge-se a quatro pontos: a vigência contratual na data da cirurgia; a extensão do reembolso; a cobertura de itens específicos; e a configuração do dano moral.

Já adianto que o recurso merece parcial provimento.

No que tange à vigência do plano, a tese da apelante não se sustenta. É incontroverso nos autos que a apelada contratou novo plano Bradesco Saúde em 03/01/2025, antes mesmo do encerramento formal do plano coletivo original, com as mesmas coberturas assistenciais e idêntica tabela de reembolso, na condição de dependente do cônjuge. A própria apelante não impugnou esse fato em nenhuma peça processual.

Quando a cirurgia foi realizada, em 03/02/2025, a apelada era beneficiária ativa de contrato válido com a mesma operadora. Não há, portanto, qualquer solução de continuidade na relação contratual que pudesse afastar a obrigação de cobertura.

De qualquer modo, a tese não prosperaria. Lipedema é patologia incontroversa e coberta pelo contrato. A jurisprudência do c. STJ é assente no sentido de que a operadora pode delimitar as doenças com cobertura, mas não pode substituir o médico assistente na escolha do tratamento. Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO . ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade na negativa de cobertura e a revisão do entendimento adotado esbarra no óbice dos enunciados 5 e 7 da Súmula/STJ. 2 .
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
. 3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4. As razões elencadas pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnadas. Incidência do enunciado 283 da Súmula/STF. 5. Não se admite a adição de teses não expostas no recurso especial em sede agravo regimental, por importar em inadmissível inovação. Precedentes. 6. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no Ag: 1355252 MG 2010/0172553-0, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 24/06/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/08/2014)

Os laudos médicos acostados no id. 53728339, não impugnados, evidenciam que a lipoaspiração poupadora de linfa era o único procedimento eficaz para o caso da apelada, que apresentava lipedema em estágio III com comprometimento funcional progressivo, sem resposta ao tratamento conservador. O tratamento cirúrgico do lipedema, nessas circunstâncias, deve ser fornecido pelo plano de saúde, conforme orientação jurisprudencial deste e. Tribunal de Justiça em casos análogos:

MENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE LIPEDEMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO
. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico "lipoaspiração poupadora de linfa associado a laser ONE STEP" para tratamento de Lipedema (CID 11 EF 02.2), sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento cirúrgico para lipedema, fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS, é lícita à luz dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal e pela Lei 14.454/2022; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura para patologia grave e progressiva caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, estabelece a constitucionalidade da imposição legal de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que haja prescrição por médico assistente, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. A Lei 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, afasta a taxatividade estrita do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos requisitos técnicos de segurança e eficácia. A parte apelada demonstra a condição de beneficiária, o diagnóstico de Lipedema em grau avançado e a imprescindibilidade da cirurgia por meio de laudo de médica credenciada ao próprio plano, após falha do tratamento conservador multidisciplinar
. A nota técnica do NAT-JUS reforça a necessidade da intervenção cirúrgica diante da ausência de resposta favorável às medidas clínicas, o que descaracteriza a natureza meramente estética do procedimento e evidencia seu caráter reparador e funcional. A operadora recorrente limita-se a invocar a taxatividade do rol administrativo sem contestar especificamente a gravidade da doença ou a adequação técnica do tratamento prescrito, descumprindo o ônus de provar fato impeditivo do direito da autora. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em situação de dor crônica e comprometimento funcional gera sofrimento psicológico que ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando dano moral. O valor indenizatório fixado na origem revela-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação e ao caráter pedagógico da sanção, em consonância com os precedentes desta Corte Estadual. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cobertura de procedimentos fora do rol da ANS é obrigatória quando presentes a prescrição médica fundamentada, a eficácia comprovada por evidências científicas e a inexistência de alternativa terapêutica adequada na lista oficial. É abusiva a negativa de custeio de cirurgia para tratamento de Lipedema baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, dado o caráter funcional e reparador da intervenção. A recusa injustificada de tratamento médico indispensável para controle de patologia progressiva configura dano moral, em razão da violação à dignidade e ao bem-estar da paciente. O Poder Judiciário deve observar os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265 ao analisar pedidos de cobertura de tratamentos não incorporados pela ANS. Dispositivos relevantes citados: arts. 373, 489, § 1º, V e VI, e 927, III, § 1º, do CPC; art. 10, § 4º e § 13, da Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STJ, EREsp 1.886.929; TJES, Apelação Cível nº 5005823-27.2022.8.08.0024; TJES, Apelação Cível nº 5026738-63.2023.8.08.0024. (TJES, 5027037-06.2024.8.08.0024, APELAÇÃO CÍVEL, DESA. RELATORA MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 3ª Câmara Cível, Julg: 12/05/2026)

EMENTA.: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE.
LIPEDEMA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Se extrai dos autos não haver dúvidas quanto ao diagnóstico da moléstia que acomete a agravada, eis que os laudos do médico cirurgião vascular e da endocrinologista apontam categoricamente o diagnóstico de lipedema, o que resta corroborado pelos exames realizados. 2. Igualmente emerge dos autos, de forma cristalina, que os profissionais que a acompanham apontaram a necessidade de realização do procedimento cirúrgico. 3. Revela-se ilógico que diante da probabilidade do direito já demonstrada e, mesmo diante dos indícios de risco de piora do quadro clínico da paciente, se deixe de realizar o tratamento neste momento tão somente por ter sido a solicitação perante a operadora do plano feita na categoria eletiva. Precedentes
. 4. Decisão mantida. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, 5007786-11.2023.8.08.0000, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DES. RELATOR EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, Julg: 11/12/2023)

No que concerne à extensão do reembolso, a apelante sustenta que, tratando-se de atendimento fora da rede referenciada, o reembolso deveria observar os limites da tabela contratual, com suporte no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e em precedentes do STJ e deste Tribunal.

Em condições regulares, a tese encontraria respaldo jurídico. Contudo, as circunstâncias do caso afastam sua aplicação. A apelante reconheceu expressamente, no telegrama de 27/01/2025 (id. 63127930), a ausência de rede referenciada para o procedimento na região e, por isso, autorizou o reembolso integral.

Ao assim proceder, vinculou-se à promessa de reembolso total pela via da boa-fé objetiva, não podendo, em momento posterior, invocar os limites da tabela contratual para restringir o que ela própria havia garantido. A limitação ao valor da tabela pressupõe a existência de rede à disposição do beneficiário; quando a própria operadora atesta a inexistência de rede, o reembolso deve ser integral.

Não obstante, a condenação ao reembolso integral não pode alcançar itens sem cobertura contratual demonstrada. Dois merecem reforma.

O primeiro é a técnica Morpheus (NF nº 797, R$ 3.000,00). Trata-se de procedimento de natureza estética, sem finalidade terapêutica diretamente vinculada ao tratamento do lipedema. O laudo médico refere-se à lipoaspiração poupadora de linfa com laser one step, sem indicação específica do Morpheus como componente indissociável do tratamento.

Em caso análogo, o e. TJAL firmou que o procedimento Morpheus deve ser excluído da cobertura por apresentar natureza eminentemente estética, sem finalidade reparadora vinculada ao tratamento da enfermidade, vejamos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . CIRURGIA REPARADORA PÓS-GASTROPLASTIA EM RAZÃO DA OBESIDADE GRAU III. APLICAÇÃO DO TEMA 1069 DO STJ. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência, interposto contra decisão que indeferiu a tutela antecipada requerida em ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por dano extrapatrimonial, na qual a autora requer o custeio, por plano de saúde, de cirurgias reparadoras pós-gastroplastia. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . O parecer emitido pelo NATJUS atua como importante subsídio técnico à formação do convencimento judicial, porém, seu teor é meramente informativo, não vinculando o julgador, que deve analisar todo o contexto que envolve a lide para formação de seu convencimento e juízo de valor. 4. A produção probatória da origem em conjunto com o relatório médico eleborado por profissional que conhece das particularidades do caso da recorrente, que demonstra que as intervenções indicadas possuem natureza reparadora, voltadas à correção de alterações funcionais e anatômicas decorrentes da perda maciça de peso, converge para que seja aplicada, in casu, a tese firmada pelo STJ no julgamento do Tema 1069. 5 . Havendo cobertura contratual da enfermidade e sendo a cirurgia bariátrica obrigatória, as cirurgias reparadoras subsequentes integram o mesmo processo terapêutico, sendo abusiva a negativa de cobertura e evidenciada a probabilidade do direito. 6.
O procedimento "Morpheus" deve ser excluído da cobertura por apresentar natureza eminentemente estética, sem finalidade reparadora vinculada ao tratamento da enfermidade
. 7 . O perigo da demora resta igualmente presente, tendo em vista as sequelas psicológicas decorrentes do excesso de pele ocasionado pela maciça perda de peso, conforme o teor do relatório psicológico acostado aos autos de origem. 8. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece que, tratando-se de internação eletiva, a operadora dispõe do prazo máximo de 21 (vinte e um) dias úteis para a garantia do atendimento e viabilização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados. 9 . A concessão da tutela específica comporta imposição de multa diária como medida assecuratória à efetivação da ordem, com fundamento nos arts. 497 e 537 do CPC/2015, em valor ajustado à proporcionalidade do caso. IV. DISPOSITIVO 10 . Recurso parcialmente provido ___________ Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300, 497 e 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069 (tese sobre cobertura obrigatória de cirurgia plástica reparadora/funcional pós-bariátrica e possibilidade de junta médica); TJAL, AI nº 0806711-83.2025 .8.02.0000, Rel. Des . Alcides Gusmão da Silva, 3ª Câmara Cível, j. 16/12/2025, reg. 21/12/2025; TJAL, AI nº 0809611-39.2025 .8.02.0000, Rel. Des . Otávio Leão Praxedes, 2ª Câmara Cível, j. 16/12/2025, reg. 16/12/2025. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 08107407920258020000 Maceió, Relator.: Des . Alcides Gusmão da Silva, Data de Julgamento: 06/04/2026, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/04/2026)

O segundo é a rubrica de custos administrativos e estruturais (R$ 8.600,00, integrantes da NF nº 796). A apelada não demonstrou a que serviços essa rubrica efetivamente corresponde, inviabilizando o reconhecimento do direito ao reembolso desse item. Rubricas genéricas, sem correspondência identificável com procedimentos médicos ou hospitalares cobertos pelo contrato, não podem ser incluídas na base de reembolso.

Assim, deve ser excluído da base de reembolso o montante de R$ 11.600,00 (R$ 3.000,00 da NF nº 797 + R$ 8.600,00 dos custos administrativos da NF nº 796), passando o reembolso total devido a R$ 62.700,00.

As demais despesas estão amparadas pela prescrição médica, pela cobertura contratual e pela autorização de reembolso integral emitida pela própria operadora, sendo devidas na integralidade.

No que diz respeito aos danos morais, a pretensão de afastamento da condenação não merece acolhimento. O precedente invocado pela apelante (REsp 1.244.781/RS) não se aplica ao caso.

Naquele julgado, a cirurgia realizou-se sem percalços e a controvérsia resumiu-se à interpretação de cláusula contratual quanto ao ressarcimento de despesas, situação radicalmente distinta da presente, em que a apelada sofria de doença crônica e progressiva em estágio avançado, teve a cirurgia negada por fundamento indevido, custeou o procedimento com rescisão trabalhista e ajuda de familiares, aguardou meses pelo reembolso e precisou litigar para fazer valer direito reconhecido por decisão judicial.

A negativa indevida de cobertura, em situação na qual a beneficiária já se encontrava fragilizada em razão de doença crônica e progressiva, configura dano moral, conforme orientação consolidada deste e. Tribunal de Justiça, vide precedentes já citados no corpo desse voto.

O valor de R$ 5.000,00 é razoável, proporcional e condizente com o padrão decisório desta Câmara para casos semelhantes, não se justificando redução.

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para:
(i)
excluir da base de reembolso o valor de R$ 11.600,00, correspondente à técnica Morpheus (NF nº 797, R$ 3.000,00) e aos custos administrativos e estruturais (R$ 8.600,00), reduzindo o reembolso total devido a R$ 62.700,00.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)