Tribunal: TJES
Processo: 0031395-12.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2026-06-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ONCOLÓGICA POR VIA ROBÓTICA. PANCREATECTOMIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7265. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou improcedente o pedido de condenação da operadora ao custeio de cirurgia denominada “pancreatectomia por via robótica”, indicada para tratamento de neoplasia maligna da cabeça do pâncreas (CID C25.0), bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A autora sustenta que a negativa administrativa fundada na ausência do procedimento no rol da ANS foi abusiva e que a técnica robótica seria a mais indicada para o seu quadro clínico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento cirúrgico oncológico por via robótica não previsto expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa administrativa de cobertura, no caso concreto, enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação em hipóteses excepcionais, entendimento posteriormente complementado pela Lei nº 14.454/2022 e pela interpretação conferida pelo STF na ADI nº 7265.

Nos termos da decisão do STF, admite-se a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos requisitos cumulativos, entre eles prescrição médica fundamentada, inexistência de vedação expressa da ANS, comprovação científica de eficácia e segurança e inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol.

A perícia judicial constatou que a cirurgia robótica apresenta vantagens clínicas relevantes, como menor sangramento, menor necessidade de transfusão, recuperação mais rápida e maior precisão operatória, sendo a técnica mais indicada para o caso concreto em razão da localização do tumor.

A existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS (pancreatectomia videolaparoscópica) não afasta a obrigação de cobertura quando demonstrado que a técnica robótica proporciona benefícios clínicos significativos e configura método mais adequado ao tratamento da doença coberta.

A eventual conversão intraoperatória da técnica robótica para a via convencional, ocorrida durante o procedimento por razões médicas verificadas apenas no ato cirúrgico, não descaracteriza a adequação inicial da técnica indicada nem afasta o dever de custeio.

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade de cláusula contratual que exclui o custeio de meios ou técnicas necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Quanto aos danos morais, o STJ, no Tema 1365, firmou tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem abalo relevante.

No caso concreto, apesar da ilicitude da negativa de cobertura, não se verificam elementos que indiquem agravamento do quadro clínico ou circunstâncias excepcionais decorrentes da negativa administrativa, sobretudo diante da existência de dúvida razoável acerca da obrigatoriedade do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento médico não previsto no rol da ANS quando demonstrado o preenchimento dos requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7265, especialmente a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol para o caso concreto.

A exclusão contratual que impede o uso de técnica cirúrgica mais adequada ou de meios necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta revela-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A ausência de circunstâncias gravosas excepcionais, aliada à existência de dúvida razoável acerca da obrigatoriedade de autorização do procedimento ante a não pacificação da matéria, afasta a caracterização de dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0031395-12.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: RENATA LEAO BRACONI

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ONCOLÓGICA POR VIA ROBÓTICA. PANCREATECTOMIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7265. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou improcedente o pedido de condenação da operadora ao custeio de cirurgia denominada “pancreatectomia por via robótica”, indicada para tratamento de neoplasia maligna da cabeça do pâncreas (CID C25.0), bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A autora sustenta que a negativa administrativa fundada na ausência do procedimento no rol da ANS foi abusiva e que a técnica robótica seria a mais indicada para o seu quadro clínico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento cirúrgico oncológico por via robótica não previsto expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa administrativa de cobertura, no caso concreto, enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação em hipóteses excepcionais, entendimento posteriormente complementado pela Lei nº 14.454/2022 e pela interpretação conferida pelo STF na ADI nº 7265.

Nos termos da decisão do STF, admite-se a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos requisitos cumulativos, entre eles prescrição médica fundamentada, inexistência de vedação expressa da ANS, comprovação científica de eficácia e segurança e inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol.

A perícia judicial constatou que a cirurgia robótica apresenta vantagens clínicas relevantes, como menor sangramento, menor necessidade de transfusão, recuperação mais rápida e maior precisão operatória, sendo a técnica mais indicada para o caso concreto em razão da localização do tumor.

A existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS (pancreatectomia videolaparoscópica) não afasta a obrigação de cobertura quando demonstrado que a técnica robótica proporciona benefícios clínicos significativos e configura método mais adequado ao tratamento da doença coberta.

A eventual conversão intraoperatória da técnica robótica para a via convencional, ocorrida durante o procedimento por razões médicas verificadas apenas no ato cirúrgico, não descaracteriza a adequação inicial da técnica indicada nem afasta o dever de custeio.

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade de cláusula contratual que exclui o custeio de meios ou técnicas necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Quanto aos danos morais, o STJ, no Tema 1365, firmou tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem abalo relevante.

No caso concreto, apesar da ilicitude da negativa de cobertura, não se verificam elementos que indiquem agravamento do quadro clínico ou circunstâncias excepcionais decorrentes da negativa administrativa, sobretudo diante da existência de dúvida razoável acerca da obrigatoriedade do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento médico não previsto no rol da ANS quando demonstrado o preenchimento dos requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7265, especialmente a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol para o caso concreto.

A exclusão contratual que impede o uso de técnica cirúrgica mais adequada ou de meios necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta revela-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A ausência de circunstâncias gravosas excepcionais, aliada à existência de dúvida razoável acerca da obrigatoriedade de autorização do procedimento ante a não pacificação da matéria, afasta a caracterização de dano moral indenizável.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº0031395-12.2018.8.08.0024

APELANTE:
RENATA LEÃO BRACONI

APELADA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de A
pelação
C
ível
interposta por
RENATA LEÃO BRACONI

contra sentença de fls.499/518, integrada às fls.546/549, por meio da qual o juízo da 10ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada em face de
UNIMED
VITÓRIA
CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos iniciais de condenação da requerida a custear procedimento cirúrgico de “Pancreatectomia Robótica”, com profissional médico específico no Hospital Albert Einstein, bem como ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Em suas razões recursais de fls.551/561, a apelante sustenta, em síntese, que:
I)
a conclusão da perícia foi incompatível com as provas que instruem o processo;
II)
o juiz não está vinculado ao laudo pericial;
III)
a técnica robótica era necessária para garantir a preservação de parte do pâncreas, o que não seria possível pela via convencional proposta inicialmente;
IV)
a negativa de cobertura baseada no Rol da ANS é abusiva, visto que este deve ser interpretado de forma a garantir o melhor desempenho do tratamento coberto;
V)
a conduta da operadora de saúde causou danos morais indenizáveis diante da gravidade da doença e do descaso com a autorização do tratamento necessário.

Contrarrazões de Id 17860128, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo ao seu julgamento.

A controvérsia reside em verificar a obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de saúde, de procedimento cirúrgico, bem como a existência de danos morais decorrentes da negativa administrativa inicial.

Em sua peça exordial, a autora, ora apelante, alegou ser portadora de neoplasia maligna da cabeça do pâncreas (CID 10-C25.0) e que, por indicação médica, necessitava de procedimento de “Pancreatectomia por via robótica”, técnica não autorizada administrativamente pela ré sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e contratual.

O pedido de tutela de urgência foi deferido em Primeira Instância (fls.69/75), determinando o custeio do procedimento no Hospital Albert Einstein.

Após a realização de perícia médica judicial (fls. 405/433) o juízo a quo proferiu a sentença recorrida, julgando improcedentes os pedidos iniciais.

Pois bem. No que concerne à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas mitigou tal taxatividade, admitindo a cobertura de tratamentos não listados em situações excepcionais, quando preenchidos determinados requisitos.

Posteriormente foi editada a Lei nº14.454/2022, que alterou a Lei nº9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos e medicamentos não incluídos na lista da agência reguladora.

Referido diploma foi então objeto da
Ação Direta de Inconstitucionalidade nº7265
, julgada parcialmente procedente pelo Supremo Tribunal Federal para conferir interpretação conforme à Constituição, fixando as seguintes teses:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC.
Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte
; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

No caso dos autos, tem-se por incontroverso o preenchimento dos requisitos i); ii), iv) e v), posto que, além da documentação médica já acostada aos autos, não houve impugnação específica da operadora de saúde.

Nada obstante, com relação a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol ANS, alega a operadora a existência de procedimento diverso, disponibilizado e ofertado pelo plano de saúde, adequado a atender as necessidades da paciente, qual seja, “pancreatectomia videolaparoscópica”.

Importa salientar que toda a defesa da apelada se concentra sob os fundamentos de que estaria desobrigada do custeio do procedimento, uma vez que este não consta do rol mínimo obrigatório da ANS, nem possui previsão contratual, bem como o procedimento alternativo disponibilizado seria equivalente ao solicitado.

Nesse tocante, contudo, a perícia judicial (fls.405/433) foi expressa ao citar diversas vantagens da cirurgia realizada por via robótica, a saber:

“- Menor sangramento

- Menor necessidade de transfusão de sangue

- Alta precoce e retorno as atividades rotineiras (menor período de afastamento)

- Menor tempo de cirurgia (quando comparada à técnica laparoscópica)”

Asseverou ainda o perito, de modo categórico, que, considerando as peculiaridades da doença de que padece a apelante, a cirurgia robótica era, de fato, a mais indicada:

[...] 12) Queira o Sr. Perito informar,
considerando que o tumor da Autora estava localizado na região intraductal, seria possível informar se o acesso via robótica seria mais preciso/indicado, considerando que a visão via robótica é 3D e os movimentos do aparelho são mais amplos?
Explique.

R – Sim. Pelos motivos elencados neste questionamento
. [...]

Depreende-se, portanto, que ainda que o procedimento robótico não assegure chances de cura necessariamente maiores,
proporciona uma série de benefícios que o tornam não apenas superior ao procedimento aberto ou
videolaparoscópic
o, mas que o caracterizam como um procedimento verdadeiramente diverso e muito mais benéfico ao paciente que já se encontra com um quadro de saúde delicado, acometido por doença grave como o câncer,
o que revela, neste caso, também o preenchimento do item III da ADI 7265 (“ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS)”.

Diversamente do que tenta fazer crer a apelada, o simples fato de que no curso da cirurgia realizada após o deferimento da antecipação de tutela, a técnica robótica precisou ser abandonada, com a finalização pela via convencional (fl. 225/226) não afasta o direito da apelante, uma vez que a necessidade de conversão do procedimento somente se deu ao final da cirurgia e em razão de condições passíveis de apuração somente durante a realização do próprio ato, como se pode observar do relatório médico:

[...] A avaliação intra-operatória, mostrou que devido as múltiplas crises de pancreatite prévias causaram intenso processo inflamatório levando a uma grande aderência do processo neoplásico junto vasos mesentéricos e esplênicos [sic]. Diante do risco de sangramento, optamos pela conversão da cirurgia para via convencional de forma a garantir a finalização segura do procedimento. [...]

Ademais, consoante o entendimento já consolidado do c. Superior Tribunal de Justiça, “
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta”’
(STJ. AgInt no AREsp nº2.662.094/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Rel.:Ministro Raul Araújo. Julgamento: 16/12/24. DJEN: 20/12/24).

No mesmo sentido já se manifestou este e. TJ/ES pela impossibilidade de se restringir a adoção da melhor técnica e dos materiais e equipamentos necessários – neste caso a cirurgia por robótica, menos invasiva – ao tratamento de doença coberta pelo plano:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO POR VIA ROBÓTICA (NEFRECTOMIA PARCIAL). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA ACERCA DA NECESSIDADE E BENEFÍCIOS DA REFERIDA TÉCNICA CIRÚRGICA . SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao ressarcimento de despesas com procedimento cirúrgico nominado nefrectomia parcial por via robótica, realizado em paciente portador de neoplasia maligna renal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é devido o reembolso pela operadora de plano de saúde das despesas médico-cirúrgicas com tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) . III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva quando o procedimento é indicado por médico especialista para o tratamento de câncer como o mais seguro e eficaz, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol, conforme entendimento consolidado do STJ. 4 . A cláusula contratual que exclui procedimentos não listados no rol da ANS é genérica e deve ser interpretada restritivamente, nos termos do art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo nula se implicar limitação de direito essencial do consumidor sem a devida transparência.
IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento
: "
Ainda que não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde deve custear procedimento oncológico por técnica robótica quando houver indicação médica especializada e fundamentada acerca da sua necessidade ao tratamento do segurado
".
(TJ/SC. Apelação nº5004420-27.2022.8.24.0008. Segunda Câmara Especial de Enfrentamento de Acervos. Relator: Des. Luis Francisco Delpizzo Miranda. Data de Julgamento: 05/06/25). (grifo nosso)

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA COM FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
No julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”.

2)
Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que “[...] é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

3)
Independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

4)
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico-hospitalar, enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, sendo conforme a indenização fixada em R$ 5.000,00.

5)
Recursos desprovidos. Sentença confirmada. (TJ/ES. Apelações Cíveis nº0012701-60.2020.8.08.0012. Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível. Relator: Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Data de Julgamento: 13/08/24). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

1. A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
”. Precedentes.

2. É entendimento da c. Corte Superior de Justiça que, ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, é vedada a limitação em relação aos tratamentos a serem realizados.

3. O contrato de assistência à saúde não pode limitar os
materiais
empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, incluindo-se, nesse contexto, a cobertura de próteses, órteses, transplantes e materiais diretamente ligado ao ato cirúrgico. Precedentes do STJ.

[...]

7. Recurso conhecido e não provido. (TJ/ES. Apelação Cível nº0019747-02.2018.8.08.0035. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: Des. Samuel Meira Brasil Júnior. Data de Julgamento: 06/02/24). (grifo nosso)

Verificada, pois, a ilicitude da recusa, deve a operadora custear todo o procedimento de pancreatectomia robótica – na hipótese, já realizado –
de modo integral
, consoante entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

[...]

2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023). (grifo nosso

O Reembolso integral (art. 10° da RN n° 256/2022 da ANS) no prazo de 30 (trinta) dias, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário no município de sua residência ou limítrofe também pode ser constatado através dos precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Superado tal ponto, com relação à condenação indenizatória extrapatrimonial, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

Nesse sentido, em recente julgamento sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1365), fixou o c. Superior Tribunal de Justiça a seguinte tese vinculante:

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido in re ipsa, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Na hipótese dos autos, ainda que não se desconsidere que a necessidade de ajuizamento de demanda judicial a fim de obter o tratamento pleiteado ocasiona transtornos e aborrecimentos, não se verifica a ocorrência de circunstâncias gravosas excepcionais, como piora do quadro de saúde,
o que, aliado à existência de dúvida razoável acerca da obrigatoriedade de autorização do procedimento ante a não pacificação da matéria, afasta a caracterização de dano moral indenizável.
Nesse sentido, observe-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA . PLANO DE SAÚDE. EXAME.
NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL . DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Inexiste ofensa ao art. 489 do CPC, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2. O julgador não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes.
3. Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrente de dúvida razoável na interpretação do contrato e atenção ao rol da ANS.
4. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp: 2108519/SP. 2023/0371708-9. Quarta Turma. Relator: Ministro João Otávio de Noronha. Data de Julgamento: 15/04/24. DJe: 18/04/24). (grifo nosso).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL . DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1 . Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2
. O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes.
3. Na hipótese, a averiguação da existência ou não de dúvida razoável na interpretação do contrato esbarra no óbice das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp: 1794772/SP. 2019/0035390-6. Terceira Turma. Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Data de Julgamento: 10/08/20. DJe 18/08/20).

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO .
1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no AREsp: 2094389/RR. 2022/0086952-1. Quarta Turma. Relatora: Ministra Maria Isabel Galotti. Data de Julgamento: 28/11/22. DJe 02/12/22). (grifo nosso)

Não há que se falar, portanto, em condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso e
REFORMO, EM PARTE
, a sentença recorrida, apenas para:
a)
confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e
b)
condenar a requerida ao custeio integral do procedimento cirúrgico pleiteado (pancreatectomia robótica).

Ante a sucumbência recíproca (art.86, CPC), condeno cada parte ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e dos honorários periciais, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (valor total despendido com a realização do procedimento cirúrgico), em atenção aos critérios estabelecidos no art.85, §2º, CPC, em especial a complexidade da causa e o tempo de duração do processo.

Suspensa, todavia, a exigibilidade de tais verbas com relação à autora, ante a Gratuidade de Justiça anteriormente concedida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para a) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e b) condenar a requerida ao custeio integral do procedimento cirúrgico pleiteado (pancreatectomia robótica). Ante a sucumbência recíproca (art.86, CPC), condena-se cada parte ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e dos honorários periciais, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais, em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (valor total despendido com a realização do procedimento cirúrgico). Suspensa, todavia, a exigibilidade de tais verbas com relação à autora, ante a Gratuidade de Justiça anteriormente concedida.

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É como voto.