Tribunal: TJES
Processo: 5005994-52.2024.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Enriquecimento sem Causa; Inadimplemento; Indenização por Dano Moral; Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2026-01-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5005994-52.2024.8.08.0011

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARCELO PEPPE DINIZ

JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM - DR. EVANDRO COELHO DE LIMA

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear material cirúrgico (“KIT ELETRODO ADESIVO LARINGE”) essencial para procedimento de tireoidectomia total, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A recorrente alega que a negativa foi legítima por se tratar de material "facilitador", questiona a inversão do ônus da prova e sustenta a inexistência de dano moral, pleiteando, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório e dos honorários advocatícios.

II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a recusa da operadora em fornecer material cirúrgico, solicitado pelo médico assistente sob a justificativa de ser imprescindível à segurança do procedimento, configura prática abusiva; (ii) saber se foi correta a inversão do ônus da prova em favor do consumidor; (iii) saber se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado foi proporcional; e (iv) saber se os honorários de sucumbência devem ser reduzidos.

III. Razões de decidir
3. Havendo cobertura contratual para a patologia, é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer os materiais essenciais ao sucesso do procedimento cirúrgico, conforme prescrição do médico assistente. Prevalece o critério do profissional que acompanha o paciente sobre o parecer genérico da auditoria do plano, sendo nula a cláusula contratual que restringe tal cobertura, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. A imprescindibilidade do material foi, ademais, confirmada em laudo pós-cirúrgico. 4. A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é de consumo (Súmula 608, STJ), o que autoriza a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, quando presentes a verossimilhança das alegações, amparada em laudos médicos, e a hipossuficiência técnica do consumidor frente à estrutura da empresa. 5. A recusa indevida de cobertura para material essencial a um procedimento cirúrgico oncológico ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral
in re ipsa
, pois agrava a situação de angústia e aflição do paciente, que se vê desamparado em um momento de fragilidade. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional para compensar o abalo sofrido. 6. A verba honorária fixada em 15% sobre o valor da condenação observa os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, remunerando adequadamente o trabalho desenvolvido pelo causídico, não havendo motivos para sua redução.

IV. Dispositivo e tese
5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A operadora do plano de saúde que oferece cobertura para determinada patologia não pode limitar os meios terapêuticos necessários à segurança e eficácia do tratamento, sendo abusiva a negativa de fornecimento de material cirúrgico essencial, indicado pelo médico assistente. 2. A recusa injustificada de cobertura, em momento de vulnerabilidade do paciente, gera dano moral passível de compensação pecuniária.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005994-52.2024.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARCELO PEPPE DINIZ

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):DES.
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5005994-52.2024.8.08.0011

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARCELO PEPPE DINIZ

JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM - DR. EVANDRO COELHO DE LIMA

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear material cirúrgico (“KIT ELETRODO ADESIVO LARINGE”) essencial para procedimento de tireoidectomia total, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A recorrente alega que a negativa foi legítima por se tratar de material "facilitador", questiona a inversão do ônus da prova e sustenta a inexistência de dano moral, pleiteando, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório e dos honorários advocatícios.

II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a recusa da operadora em fornecer material cirúrgico, solicitado pelo médico assistente sob a justificativa de ser imprescindível à segurança do procedimento, configura prática abusiva; (ii) saber se foi correta a inversão do ônus da prova em favor do consumidor; (iii) saber se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado foi proporcional; e (iv) saber se os honorários de sucumbência devem ser reduzidos.

III. Razões de decidir
3. Havendo cobertura contratual para a patologia, é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer os materiais essenciais ao sucesso do procedimento cirúrgico, conforme prescrição do médico assistente. Prevalece o critério do profissional que acompanha o paciente sobre o parecer genérico da auditoria do plano, sendo nula a cláusula contratual que restringe tal cobertura, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. A imprescindibilidade do material foi, ademais, confirmada em laudo pós-cirúrgico. 4. A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é de consumo (Súmula 608, STJ), o que autoriza a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, quando presentes a verossimilhança das alegações, amparada em laudos médicos, e a hipossuficiência técnica do consumidor frente à estrutura da empresa. 5. A recusa indevida de cobertura para material essencial a um procedimento cirúrgico oncológico ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral
in re ipsa
, pois agrava a situação de angústia e aflição do paciente, que se vê desamparado em um momento de fragilidade. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional para compensar o abalo sofrido. 6. A verba honorária fixada em 15% sobre o valor da condenação observa os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, remunerando adequadamente o trabalho desenvolvido pelo causídico, não havendo motivos para sua redução.

IV. Dispositivo e tese
5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A operadora do plano de saúde que oferece cobertura para determinada patologia não pode limitar os meios terapêuticos necessários à segurança e eficácia do tratamento, sendo abusiva a negativa de fornecimento de material cirúrgico essencial, indicado pelo médico assistente. 2. A recusa injustificada de cobertura, em momento de vulnerabilidade do paciente, gera dano moral passível de compensação pecuniária.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5005994-52.2024.8.08.0011

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARCELO PEPPE DINIZ

JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM - DR. EVANDRO COELHO DE LIMA

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de apelação cível interposta pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em que se busca a reforma da sentença que a condenou a custear material cirúrgico e a pagar indenização por danos morais.

A controvérsia recursal cinge-se a analisar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer material específico solicitado pelo médico assistente, a pertinência da inversão do ônus da prova e a ocorrência de danos morais indenizáveis.

1. Da Legalidade da Negativa de Cobertura

A Apelante defende a legalidade de sua conduta, argumentando que a negativa de cobertura para o "KIT ELETRODO ADESIVO LARINGE 04 CANAIS CÂNULA 6,0-7,0MM 530856" se baseou em parecer de sua auditoria médica, que o classificou como material "facilitador" e não imprescindível ao procedimento de tireoidectomia total.

A tese não merece prosperar.

É pacífico na jurisprudência que, havendo cobertura para a patologia (câncer de tireoide, fato incontroverso nos autos), não cabe à operadora de saúde questionar ou limitar os meios terapêuticos indicados pelo médico que acompanha o paciente, o qual possui as melhores condições para determinar o tratamento mais adequado.

No caso dos autos, a necessidade do material foi devidamente justificada pelo médico especialista, Dr. Raphael Fernandes Calhau, que indicou o monitoramento para "identificação precoce de nervo e menor manipulação possível do mesmo", visando preservar a qualidade da voz do Apelado, que é advogado e a utiliza como instrumento de trabalho (ID 16488211 e 16488212).

A imprescindibilidade do material, antes contestada pela Apelante, foi categoricamente confirmada pelo laudo médico emitido após a cirurgia, realizada por força de decisão liminar. No referido documento (ID 16488228), o cirurgião atestou que "Tal monitor foi imprescindível para a realização da operação pois o nervo estava muito próximo do tumor".

Essa prova técnica, produzida pelo profissional que executou o ato cirúrgico, prevalece sobre o parecer genérico da auditoria da operadora, que não teve contato direto com o paciente. A tentativa da Apelante de interferir na escolha do tratamento, substituindo o critério médico por uma avaliação administrativa, configura prática abusiva.

As cláusulas contratuais que excluem o fornecimento de materiais essenciais à eficácia e segurança de procedimento coberto são nulas de pleno direito, por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1 .022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS INERENTES A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE. ANÁLISE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E DOS ELEMENTOS PROBATÓRIOS DOS AUTOS.
SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ . FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não há ofensa aos arts. 489 e 1 .022 do CPC quando o tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, embora sem acolher a tese do insurgente. 2. Alterar o entendimento do tribunal de origem a respeito da abusividade da negativa de cobertura de materiais necessários a ato cirúrgico exige a interpretação de cláusulas contratuais e a revisão de provas, a atrair a aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ . 3.
É devida a cobertura pelas operadoras dos planos de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico.
4. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n . 282 do STF. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2513815 SP 2023/0433358-5, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 27/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA
. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1.
Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ
. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

“(...).
2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do procedimento e do material cirúrgico do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes”.
(AgRg no REsp 1533684/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/02/2017, DJe 21/02/2017).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ
. 2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

No mesmo sentido a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE . RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente.
O valor de R$ 5 .000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde
. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei 9.656/1998, art . 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1533684/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j . 16/02/2017; STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j . 15/12/2020; TJES, Apelação Cível, 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022 . (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico.
4. Assim, agiu com acerto o MM Juiz sentenciante ao condenar o plano de saúde ao fornecimento da prótese de joelho ao Autor, pois, se o contrato prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 5. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado, em um primeiro momento, a compreensão de que a negativa de cobertura caracterizaria mero descumprimento contratual,
a jurisprudência da Corte Cidadã evoluiu ao adotar tese segundo qual a recusa indevida em fornecer o serviço de saúde esperado pelo consumidor, em momento de extrema angústia, gera dano moral
. (AgRg no Ag 520.390/RJ, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 17/02/2004, DJ 05/04/2004). 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA, DE OFÍCIO, DA CORREÇÃO MONETÁRIA E DOS JUROS DE MORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. “[...]. 5.
Todavia, independente da incidência da Lei nº 9.656/98, e diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula que visa restringir o fornecimento de materiais necessários ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé. 6. Além disso, a presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação de materiais, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.
7. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais) justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.
8. Os consectários legais merecem reparo, de ofício, uma vez que os juros de mora devem incidir pela taxa SELIC a partir da citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem . 9. No que se refere aos danos materiais, não merece retoque a r. sentença, uma vez que efetivamente comprovados através do documento anexado à fl. 43, no valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais). 10. Os consectários legais merecem reparo, de ofício, uma vez que a correção monetária deve incidir pelo INPC a partir do efetivo prejuízo até a citação, momento em que haverá incidência de juros de mora pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem . 11. Tese vencida: A despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação contratual e legislativa, os elementos dos autos não demonstram que os transtornos suportados pela autora tenham tomado dimensão apta lhe causar abalo moral indenizável. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024200018794, Relator : EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 07/06/2022, Data da Publicação no Diário: 01/07/2022).

Portanto, a negativa de cobertura mostrou-se indevida, não havendo que se falar em exercício regular de direito.

2. Da Inversão do Ônus da Prova

A Apelante insurge-se contra a inversão do ônus da prova, deferida na decisão saneadora (ID 16488362).

Sem razão, contudo.

A relação jurídica entre as partes é evidentemente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. O art. 6º, VIII, do CDC, autoriza a inversão do ônus probatório quando a alegação for verossímil ou quando o consumidor for hipossuficiente.

Na hipótese, ambos os requisitos se fazem presentes. A verossimilhança das alegações do Apelado foi amparada pelos laudos e solicitações médicas (IDs 16488209, 16488211, 16488212). A hipossuficiência, por sua vez, é de ordem técnica, sendo evidente a disparidade de conhecimentos e de acesso à informação entre o beneficiário e a estrutura da operadora de saúde, que detém os detalhes de seus protocolos de auditoria.

Correta, portanto, a decisão que inverteu o ônus da prova para facilitar a defesa do direito do consumidor.

3. Do Dano Moral

A Apelante sustenta que a negativa, por si só, não configura dano moral, tratando-se de mero aborrecimento.

O argumento não se sustenta.

A recusa indevida de cobertura para material essencial a um procedimento cirúrgico oncológico ultrapassa, em muito, o mero dissabor contratual. O Apelado, já fragilizado pelo diagnóstico de câncer, viu-se diante da angústia e da incerteza quanto à realização de seu tratamento da forma mais segura possível, com o risco concreto de sequelas permanentes em suas cordas vocais, que são seu instrumento de trabalho.

A conduta da operadora impôs ao beneficiário um sofrimento psíquico que poderia ter sido evitado, obrigando-o a buscar a tutela jurisdicional em caráter de urgência para garantir um direito fundamental à saúde. Tal situação configura dano moral
in re ipsa
, passível de compensação, consoante jurisprudência supracitada, sendo prescindível repisá-la.

Quanto ao valor, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na sentença mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter pedagógico e compensatório da medida, sem implicar enriquecimento ilícito.

4. Dos Honorários Advocatícios

Por fim, a Apelante requer a redução dos honorários de sucumbência para o patamar mínimo de 10%.

O magistrado de primeiro grau fixou a verba honorária em 15% sobre o valor da condenação, patamar que se encontra dentro dos limites previstos no art. 85, § 2º, do CPC (10% a 20%). A fixação observou adequadamente o grau de zelo do profissional, a natureza e a importância da causa, que versa sobre o direito à saúde, e o trabalho realizado, que exigiu a postulação de tutela de urgência, logrando êxito em todas as fases do processo.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
, mantendo a r. sentença em todos os seus termos.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 09/12/2025 a 15/12/2025:

Acompanho o E. Relator.