Tribunal: TJES
Processo: 5016063-45.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-03-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DUPILUMABE. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde visando à reforma de decisão que, em sede de ação ordinária, concedeu tutela de urgência para obrigar a cobertura e custeio do medicamento Dupilumabe, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência de probabilidade do direito, validade de cláusula contratual excludente, inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado antes de sua vigência, ausência de urgência, e aplicação do Tema 123 do STF. Pedido de efeito suspensivo foi indeferido. Contrarrazões e parecer ministerial pelo desprovimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura do medicamento prescrito, mesmo em contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se o medicamento Dupilumabe, por seu modo de administração, deve ser considerado como tratamento domiciliar não coberto ou medicação assistida com cobertura obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A jurisprudência do STF (Tema 123) reconhece que a Lei nº 9.656/98 não se aplica retroativamente aos contratos firmados antes de sua vigência e não adaptados, preservando o ato jurídico perfeito.

4)
Não obstante, o STJ e esta Corte Estadual assentam que tais contratos estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive para fins de controle de cláusulas abusivas.

5)
Cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento prescrito por médico habilitado, ainda que em contratos antigos, são abusivas quando colocam o consumidor em desvantagem exagerada e frustram a finalidade do contrato de assistência à saúde.

6)
O medicamento Dupilumabe, por ser administrado via injeção subcutânea com necessidade de supervisão técnica, não é classificado como de uso domiciliar, mas como medicação assistida, cuja cobertura é obrigatória nos termos da jurisprudência do STJ.

7)
A negativa de cobertura com base em especialidade médica do prescritor (neurologista em vez de geneticista) não se sustenta, sendo irrelevante frente à prescrição clínica devidamente justificada.

8)
A urgência na disponibilização do medicamento e a essencialidade do tratamento conferem verossimilhança ao direito invocado e justificam a tutela deferida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98 podem ter suas cláusulas analisadas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

2. É abusiva a cláusula que exclui cobertura de medicamento essencial ao tratamento previsto contratualmente.

3. Medicamentos injetáveis com necessidade de supervisão profissional configuram medicação assistida e não tratamento domiciliar, sendo obrigatória sua cobertura pelas operadoras.

4. A especialidade médica do prescritor não é fundamento válido para negativa de cobertura quando o tratamento é clinicamente indicado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII e XXXVI; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE 948.634/RS, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Plenário, j. 03.09.2020 (Tema 123); STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27.11.2012; STJ, AgInt no REsp 2.108.874/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 27.05.2024; STJ, AgInt no REsp 1.873.491/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 08.04.2024; TJES, ApCiv 014180063969, Rel. Des. Arthur Neiva, j. 09.05.2022; TJES, AgInst 012200641269, Rel. Des. Walace Kiffer, j. 29.03.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016063-45.2025.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: M. S. L.
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DUPILUMABE. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde visando à reforma de decisão que, em sede de ação ordinária, concedeu tutela de urgência para obrigar a cobertura e custeio do medicamento Dupilumabe, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência de probabilidade do direito, validade de cláusula contratual excludente, inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado antes de sua vigência, ausência de urgência, e aplicação do Tema 123 do STF. Pedido de efeito suspensivo foi indeferido. Contrarrazões e parecer ministerial pelo desprovimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura do medicamento prescrito, mesmo em contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se o medicamento Dupilumabe, por seu modo de administração, deve ser considerado como tratamento domiciliar não coberto ou medicação assistida com cobertura obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A jurisprudência do STF (Tema 123) reconhece que a Lei nº 9.656/98 não se aplica retroativamente aos contratos firmados antes de sua vigência e não adaptados, preservando o ato jurídico perfeito.

4)
Não obstante, o STJ e esta Corte Estadual assentam que tais contratos estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive para fins de controle de cláusulas abusivas.

5)
Cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento prescrito por médico habilitado, ainda que em contratos antigos, são abusivas quando colocam o consumidor em desvantagem exagerada e frustram a finalidade do contrato de assistência à saúde.

6)
O medicamento Dupilumabe, por ser administrado via injeção subcutânea com necessidade de supervisão técnica, não é classificado como de uso domiciliar, mas como medicação assistida, cuja cobertura é obrigatória nos termos da jurisprudência do STJ.

7)
A negativa de cobertura com base em especialidade médica do prescritor (neurologista em vez de geneticista) não se sustenta, sendo irrelevante frente à prescrição clínica devidamente justificada.

8)
A urgência na disponibilização do medicamento e a essencialidade do tratamento conferem verossimilhança ao direito invocado e justificam a tutela deferida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98 podem ter suas cláusulas analisadas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

2. É abusiva a cláusula que exclui cobertura de medicamento essencial ao tratamento previsto contratualmente.

3. Medicamentos injetáveis com necessidade de supervisão profissional configuram medicação assistida e não tratamento domiciliar, sendo obrigatória sua cobertura pelas operadoras.

4. A especialidade médica do prescritor não é fundamento válido para negativa de cobertura quando o tratamento é clinicamente indicado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII e XXXVI; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE 948.634/RS, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Plenário, j. 03.09.2020 (Tema 123); STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27.11.2012; STJ, AgInt no REsp 2.108.874/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 27.05.2024; STJ, AgInt no REsp 1.873.491/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 08.04.2024; TJES, ApCiv 014180063969, Rel. Des. Arthur Neiva, j. 09.05.2022; TJES, AgInst 012200641269, Rel. Des. Walace Kiffer, j. 29.03.2021.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Conforme relatado, cinge-se a controvérsia em definir se no contrato de plano de saúde firmado com a recorrida antes da vigência da Lei n° 9656/98, possui a operadora do plano de saúde agravante o dever de custear o medicamento Dupilumabe.

Como cediço, no julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que
“
a
s disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”.

Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que
“[...]
é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.
”
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

No mesmo sentido, a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça, a saber:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NEGATIVA DE COBERTURA PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO INCIDÊNCIA DO CDC SÚMULA 469 STJ ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA RECURSO DESPROVIDO. 1
. As disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (RE nº 948634/STF). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ)
. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190252650, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 18/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALTA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Segundo o entendimento predominante do Colendo Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, muito embora não sejam atingidos pelos efeitos desta, se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor para fins de verificar eventual abusividade.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012200641269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/03/2021, Data da Publicação no Diário: 14/05/2021)

Nesse cenário, independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de medicamento indispensável ao tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

Na hipótese, verifica-se que a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência pátria, sobretudo desta egrégia Câmara, como subsegue:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CONSISTENTE EM IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. ATO INDISPENSÁVEL A SOBREVIDA DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apesar da pactuação colacionada prever a exclusão de cirurgias cardíacas, tem-se que a jurisprudência se consolidou no sentido de reconhecer a abusividade de tal limitação contratual, sobretudo quando o procedimento pretendido pela parte autora encontra amparo no rol da ANS.
2. O eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, quando do julgamento da apelação nº 1121764-58.2022.8.26.0100, entendeu que “ainda que se reconheça a incidência do entendimento sedimentado pelo C.STF em sede de recurso repetitivo, no julgamento do RE nº 948.634/RS, (Tema nº 123), no sentido de que as disposições da Lei nº 9.656/98 são inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados, é certo que, por se tratar de celebração de plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em típica relação de consumo, ex vi do que preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Operadora de saúde ré não poderia negar ao autor o procedimento cirúrgico [...] visto que indispensável para o tratamento que visa a preservação da saúde do autor”. 3. Por restar claro que a indicação cirúrgica se apresenta como indispensável a sobrevida da paciente, conforme se infere do laudo médico colacionado que, por sua vez, se apresenta embasado nos inúmeros exames realizados, tem-se como irrefutável a sua realização, já que se está diante de paciente portadora de hipertensão arterial, diabetes, dispneia aos mínimos esforços com disfunção ventricular grave, assincronia de septo e bloqueio de ramo esquerdo em ritmo sinusal que, por tal razão, necessita de “Implante de Estimulador Cardiaco Artificial Multissitio”. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 5000220-35.2021.8.08.0047, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA , Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/10/2023)

Quanto ao fato de o medicamento ser de uso domiciliar, não se ignora que a jurisprudência dominante e mais recente do STJ caminha no sentido de ser
“lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.108.874/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024)

Nada obstante, no caso particular dos autos, o medicamento Dupilumabe é de uso injetável subcutâneo, e nesse caso a sobredita Corte Superior entende que o fármaco, por necessitar de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não deve ser considerado como tratamento domiciliar.

A propósito do tema, colhem-se os seguintes precedentes da Segunda Seção:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO. ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESCARACTERIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO. HOME CARE. CONVERSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO. OBSERVÂNCIA. 1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2. Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976. 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).
5. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
. 6. Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO FÁRMACO LUCENTIS. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)' (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
2. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
3. O medicamento prescrito pelo médico assistente do agravado - Lucentis - é um fármaco aplicado via injeção intraocular, que deve ser, obrigatoriamente, administrado com a supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não sendo considerado, portanto, como tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, sendo indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 19/4/2024.)

No mesmo sentido, a douta Procuradoria de Justiça:

Logo, ao contrário dos argumentos trazidos na peça recursal, não se pode tratar o caso como uma mera questão contratual, tampouco estar a operadora de saúde engessada em argumentos tais como o de que não foram apresentadas provas de refratariedade a outros tratamentos nem situação de urgência médica comprovada, pois embora as partes tenham firmado um livre acordo de vontades, em se tratando de assistência à saúde, a autonomia da vontade é limitada e regulada pela Lei 9.656/98, a qual estabelece os parâmetros e as condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância indiscutível.

Portanto, se o contrato em questão prevê a cobertura para tratamento da especialidade pleiteada, tem-se como censurável a negativa de cobertura do medicamento em questão, já que contraria a própria essência e o objetivo contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, impedindo-o de receber o tratamento do qual necessita. Ressaltamos, ainda, que por expressa disposição legal - artigo 47 do CDC -, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo que a negativa fundada no fato de que o profissional médico solicitante não é geneticista e sim neurologista não constitui motivo justificador plausível para a negativa de seu fornecimento.

Logo, escorreita a decisão ora objurgada.

Do exposto
,

e por tudo mais que dos autos consta,

conheço do recurso e a ele nego provimento
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 02.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Averbo suspeição para julgar o Processo Judicial em comento.