Tribunal: TJES
Processo: 5006232-70.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-16

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA. FORMA ABRUPTA DE EXIGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA COBERTURA ASSISTENCIAL. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação no valor de R$2.297,52, impedir a suspensão do plano de saúde do autor e vedar sua inclusão em cadastros de inadimplentes, enquanto se discute a legalidade da forma de cobrança dos valores de coparticipação acumulados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se, embora lícita a cobrança de coparticipação prevista contratualmente, é razoável a exigência, de uma única vez, de valores acumulados referentes a diversos meses anteriores, a ponto de justificar a manutenção da tutela de urgência que suspendeu a cobrança imediata e resguardou a continuidade da cobertura assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação de saúde suplementar e o contrato firmado entre as partes autorizam a cobrança de coparticipação, inexistindo ilegalidade na exigência do pagamento pelo beneficiário.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a validade da cláusula de coparticipação como instrumento de equilíbrio econômico-financeiro do contrato, desde que observados os limites e percentuais pactuados.

O autor não impugna a existência do débito nem a legitimidade da coparticipação, mas questiona a forma abrupta da cobrança, concentrada em um único boleto, englobando despesas de abril de 2024 a janeiro de 2025.

A cobrança excepcionalmente elevada, em comparação com os valores mensalmente praticados, revela-se desarrazoada em sede de cognição sumária.

O perigo de dano se mostra mais intenso em desfavor do beneficiário, portador de Transtorno do Espectro Autista, cuja continuidade das terapias multidisciplinares depende da manutenção do plano de saúde.

A decisão impugnada não implica perdão da dívida, mas apenas suspende a exigibilidade imediata da cobrança, permitindo que a controvérsia seja discutida e que eventual pagamento ocorra de forma menos gravosa, inclusive mediante parcelamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobrança de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e amparada pela legislação de regência.

A exigência, de uma única vez, de valores acumulados de coparticipação referentes a diversos meses pode se revelar desarrazoada e justificar a suspensão temporária da cobrança em sede de tutela de urgência.

Deve ser preservada a continuidade da cobertura assistencial, especialmente quando demonstrado risco concreto à saúde do beneficiário, sem que isso importe em perdão do débito.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; CDC, art. 51, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5003990-17.2020.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 29.06.2021; TJES, Agravo de Instrumento nº 5012105-56.2022.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 24.08.2023; STJ, REsp nº 2.201.455/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 05.05.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006232-70.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: D. B. T.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA. FORMA ABRUPTA DE EXIGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA COBERTURA ASSISTENCIAL. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação no valor de R$2.297,52, impedir a suspensão do plano de saúde do autor e vedar sua inclusão em cadastros de inadimplentes, enquanto se discute a legalidade da forma de cobrança dos valores de coparticipação acumulados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se, embora lícita a cobrança de coparticipação prevista contratualmente, é razoável a exigência, de uma única vez, de valores acumulados referentes a diversos meses anteriores, a ponto de justificar a manutenção da tutela de urgência que suspendeu a cobrança imediata e resguardou a continuidade da cobertura assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação de saúde suplementar e o contrato firmado entre as partes autorizam a cobrança de coparticipação, inexistindo ilegalidade na exigência do pagamento pelo beneficiário.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a validade da cláusula de coparticipação como instrumento de equilíbrio econômico-financeiro do contrato, desde que observados os limites e percentuais pactuados.

O autor não impugna a existência do débito nem a legitimidade da coparticipação, mas questiona a forma abrupta da cobrança, concentrada em um único boleto, englobando despesas de abril de 2024 a janeiro de 2025.

A cobrança excepcionalmente elevada, em comparação com os valores mensalmente praticados, revela-se desarrazoada em sede de cognição sumária.

O perigo de dano se mostra mais intenso em desfavor do beneficiário, portador de Transtorno do Espectro Autista, cuja continuidade das terapias multidisciplinares depende da manutenção do plano de saúde.

A decisão impugnada não implica perdão da dívida, mas apenas suspende a exigibilidade imediata da cobrança, permitindo que a controvérsia seja discutida e que eventual pagamento ocorra de forma menos gravosa, inclusive mediante parcelamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobrança de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e amparada pela legislação de regência.

A exigência, de uma única vez, de valores acumulados de coparticipação referentes a diversos meses pode se revelar desarrazoada e justificar a suspensão temporária da cobrança em sede de tutela de urgência.

Deve ser preservada a continuidade da cobertura assistencial, especialmente quando demonstrado risco concreto à saúde do beneficiário, sem que isso importe em perdão do débito.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; CDC, art. 51, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5003990-17.2020.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 29.06.2021; TJES, Agravo de Instrumento nº 5012105-56.2022.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 24.08.2023; STJ, REsp nº 2.201.455/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 05.05.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006232-70.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO: D.B.T.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
em razão da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Cariacica, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
D.B.T.
, que deferiu a tutela de urgência para determinar:
i)
a suspensão da cobrança da coparticipação no valor de R$2.297,52;
ii)
que a parte requerida se abstenha de suspender o plano de saúde do autor enquanto se discute a coparticipação cobrada, devendo manter a plena cobertura assistencial contratada; e
iii)
que a parte requerida não inclua o nome do autor em cadastros de inadimplentes em razão do não pagamento do boleto objeto da ação.

Em suas razões (id. 13331491) sustenta que a cobrança de coparticipação possui previsão contratual e legal (Lei n° 9.656/98 e normativos da ANS), sendo essencial para o equilíbrio financeiro do contrato.

Aduz que o valor da mensalidade referente ao mês de fevereiro possui valor de R$162,92, enquanto o valor da coparticipação é de R$2.095,00, levando em consideração os serviços utilizados em meses anteriores, cuja cobrança é devida independentemente do período, nos termos da cláusula 11.14 do pacto firmado.

Assim, requer a reforma do
decisum
, a fim de que seja afastada a limitação da cobrança de coparticipação.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Infere-se que o autor ingressou com a demanda de origem aduzindo que é usuário do plano de saúde participativo ofertado pela Samp e vem efetuando regularmente o pagamento dos boletos, que costumam variar entre R$192,92 e R$532,39. No entanto, no mês de fevereiro de 2025 recebeu cobrança no valor de R$2.297,52, referente a valores de coparticipação anteriores que estão sendo cobrados de uma única vez.

Ressaltou expressamente que não contesta a existência dos débitos, argumentando que apenas não possui condições financeiras de arcar com o pagamento do valor integral de uma só vez.

Pois bem.

De início, mister destacar que ao contratar um plano de saúde, o beneficiário se sujeita às limitações contratuais, dentre elas o pagamento da coparticipação,
não havendo ilegalidade na sua cobrança
.

Nesse sentido, extraio da jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CESSAÇÃO DA COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES DA AGRAVADA. SESSÕES DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure, de forma clara e expressa, a obrigação para o consumidor no contrato. Precedentes do STJ.
2. Hipótese dos autos em que o contrato de regência da relação jurídica entre as partes prevê expressamente em sua Cláusula 9.8.3 a cobrança da coparticipação pela agravada, acarretando a sua suspensão em manifesta modificação da equivalência material do negócio jurídico, onerando de forma desproporcional a seguradora. 3. Recurso provido para restabelecer a cobrança de coparticipação realizada pela agravante, desde que dentro dos percentuais e limites estabelecidos no contrato.
(TJES, Agravo de Instrumento n. 5003990-17.2020.8.08.0000, Relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 29/06/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP). 2.
No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio
” (AgInt no REsp n. 1.887.314/SP
). 3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual
. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Número: 5012105-56.2022.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA. Data: 24/08/2023).

Nesta linha de intelecção, destaco que a Corte Cidadã, em recente julgado, considerou que “
a estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano”
(STJ; REsp 2.201.455; Proc. 2025/0078603-3; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 05/05/2025).

No presente caso, vê-se, conforme destacado pelo juízo
a quo
, que o autor não se insurge contra a cobrança da coparticipação e a existência do débito, questionando a forma abrupta como fora apurado de uma só vez.

De fato, no mês de fevereiro de 2025 a agravante realizou cobrança substancialmente superior aos valores normalmente cobrados mensalmente, incluindo despesas de coparticipação alusivas ao período de abril de 2024 a janeiro de 2025, no total de R$2.095,00.

Assim, ressalvado meu entendimento acerca da legalidade da cobrança da coparticipação, tenho, no âmbito da cognição inerente ao recurso, que deve ser mantida a decisão impugnada, porquanto discute-se a forma como aquela foi realizada, ou seja, se desarrazoada ou não.

Ademais, entendo que o risco de dano mostra-se mais evidente em desfavor do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista e realiza terapias multidisciplinares, de modo que a cobrança de coparticipação na forma questionada poderá ensejar a suspensão do plano e inviabilizar a continuidade do tratamento.

Em suma, a decisão de primeiro grau não implica isenção da dívida, mas apenas suspende a forma abrupta da cobrança, permitindo que os valores devidos sejam discutidos e eventualmente parcelados.

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)