Tribunal: TJES
Processo: 5004213-11.2024.8.08.0038
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-03-06

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS. REJEIÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPLEXIDADE PROBATÓRIA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ILEGALIDADE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO CONTRATUAL A TRATAMENTO ESSENCIAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004213-11.2024.8.08.0038
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LUCIANA EFFGEN MACHADO STABENOW
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS. REJEIÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPLEXIDADE PROBATÓRIA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ILEGALIDADE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO CONTRATUAL A TRATAMENTO ESSENCIAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
1. PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE.

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

2.RELATÓRIO

Trata-se, na origem, de ação ajuizada por ENILCE KRUGER LEITE DE OLIVEIRA em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em que narra a autora que é portadora de coxartrose em estágio avançado, razão pela qual foi indicada a realização de artroplastia total do quadril direito. O procedimento chegou a ser autorizado de forma parcial pela requerida, que, contudo, recusou o fornecimento do material necessário, sob a alegação de ausência de cobertura contratual, em virtude de o plano de saúde não se enquadrar como regulamentado.

Em sede de sentença, o juízo de primeiro grau resolveu o mérito, julgando parcialmente procedente a pretensão autoral:

3 – DIPOSITIVO

Ante o exposto,
ACOLHO
os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para fins de para fins de
CONDENAR
a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar a ENILCE KRUGER LEITE DE OLIVEIRA o valor de:

· R$ 10.500,00 (dez mil e quinhentos reais), a título de danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso, em 24/04/2024 (conforme Súmula 43 do STJ), pelo índice previsto no parágrafo único do art. 389 do CC e juros de mora, contados a partir da citação (conforme art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), na forma do art. 406 do CC.

· R$ 3.000,00 (três mil reais) à título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (conforme súmula 362, STJ), pelo índice previsto no parágrafo único do art. 389 do CC e juros de mora, a contar da citação (conforme art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), na forma do art. 406 do CC.

Irresignada, a ré apresentou recurso inominado requerendo a reforma da sentença.

A parte autora apresentou contrarrazões pelo improvimento do recurso.

É o breve relatório, passo a decidir.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
3. VOTO

Com relação à preliminar de incompetência dos Juizados Especiais, suscitada em sede recursal, entendo não merecer acolhimento. Isso porque a complexidade capaz de afastar a competência do microssistema dos Juizados deve ser aferida à luz do objeto da prova, especialmente quando houver necessidade de dilação probatória que exija a produção de prova técnica ou pericial de elevada complexidade.

No caso em exame, contudo, verifico que a controvérsia pode ser suficientemente dirimida com base no acervo documental já constante dos autos, revelando-se desnecessária a produção de prova pericial. Assim, permanece hígida a competência do Juizado para o processamento e julgamento da presente demanda.

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Embora seja desnecessária nova fundamentação, vale trazer à luz as razões que embasaram a formação do convencimento do presente juízo.

Pois bem, a relação jurídica subjacente à presente demanda ostenta natureza consumerista, nos termos da Súmula 469 do STJ, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor. Nessa perspectiva, mostram-se plenamente aplicáveis tanto a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, inciso VIII, quanto o regime da responsabilidade objetiva das rés, nos moldes do art. 14, ambos do CDC.

Infere-se a verossimilhança das alegações da Autora, uma vez que acostou aos autos laudo médico que atesta a patologia diagnosticada e indica o tratamento como indispensável à manutenção de sua saúde (ID 17056394), sendo certo, ademais, que a doença encontra-se abrangida pela cobertura contratual do plano. Diante disso, revela-se necessária a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Da análise dos autos, verifica-se que a recorrida assiste razão em sua pretensão. Isso porque, não pode o plano de saúde dispor acerca do melhor tratamento a ser fornecido ao segurado, uma vez que tal competência é inerente ao médico que acompanha o paciente, motivo pelo qual estando devidamente indicado a necessidade do tratamento, mister se faz a sua concessão.

Do mesmo modo, ainda que o procedimento não constasse no rol da ANS, a seguradora do plano de saúde não estaria isenta de custear o tratamento, porquanto a listagem de procedimentos é apenas uma referência, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no plano. Além disso, as normas da resolução normativa não poderiam se sobrepor a Lei n° 9.656/98 e as normas do Código de Defesa do Consumidor.

Dessa forma, as razões exaradas pelo juízo de primeiro grau encontram amparo no conjunto probatório dos autos e está em consonância com a legislação aplicável e com a jurisprudência dominante, inexistindo fundamento jurídico apto a ensejar a reforma do decisum:

No que toca à ilegalidade na negativa de autorização do procedimento cirúrgico, assiste razão à requerente. Não pode o plano de saúde dispor acerca do melhor tratamento a ser fornecido ao segurado, uma vez que tal competência é inerente ao médico que acompanha o paciente, motivo pelo qual estando devidamente indicado a necessidade do procedimento, mister se faz a sua concessão.

Do mesmo modo, ainda que os materiais não constassem no rol da ANS, a seguradora do plano de saúde não estaria isenta de custear o tratamento, porquanto a listagem de procedimentos é apenas uma referência, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no plano. Além disso, as normas da resolução normativa não poderiam se sobrepor a Lei nº 9.656/98 e as normas do Código de Defesa do Consumidor, as quais visam resguardar o direito à saúde e à vida.

No caso da requerente, a necessidade do procedimento cirúrgico está claramente demonstrada na solicitação médica de internação (
ID 52405055, p. 6
), a qual especifica, inclusive, a realização da colporrafia, que possui
código distinto
daquele atribuído à histerectomia total, evidenciando tratar-se de ato autônomo. Ainda no mesmo documento (
ID 52405055, p. 14
), consta a indicação médica expressa para a realização da cirurgia como forma de tratamento do quadro de adenomiose, bem como a necessidade do uso de pinça de energia – instrumento cuja autorização também foi indeferida pelo plano de saúde.

Em relação à divergência com a opinião da junta médica, deve prevalecer a opinião do profissional que acompanha o paciente, sobretudo por ser o responsável por avaliar fisicamente as condições do paciente, como também por ser o responsável por realizar o procedimento cirúrgico.

Além disso, não pode a operadora de saúde assumir a responsabilidade de diagnóstico e de melhor tratamento para o paciente, como pretende na presente demanda, sob pena de frustrar inclusive o objeto do contrato de plano de saúde e ir de encontro a função social do negócio, bem como boa-fé objetiva, já que a ela compete tão só fornecer profissionais e materiais, mas não diagnóstico de tratamento.

Dessa forma, restou configurada
falha na prestação dos serviços
de assistência à saúde por parte da requerida. Compete exclusivamente ao médico assistente — profissional que detém o conhecimento técnico e acompanha diretamente o estado clínico do paciente — a definição do tratamento mais adequado, bem como dos procedimentos e materiais necessários à sua efetiva realização.

Entendo também ser devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde da consumidora enseja violação aos direitos da personalidade, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Destarte, devida a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais. Sobre o
quantum
indenizatório, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEAR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9.099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

4. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

Carolina Crippa Soares

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB – Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)