Tribunal: TJES
Processo: 5003329-14.2022.8.08.0050
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. SÍNDROME DE APERT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos em ação cominatória cumulada com indenização por danos morais e materiais, para condená-la ao custeio integral de cirurgia buco-maxilo-facial corretiva de deformidade facial congênita e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se há nulidade do recurso por ausência de qualificação das partes; (ii) definir se deve ser mantido o benefício da gratuidade de justiça concedido à parte autora; e (iii) estabelecer se é legítima a negativa da operadora em custear integralmente o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, incluindo honorários do cirurgião responsável e materiais necessários, bem como a configuração de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A ausência de qualificação completa das partes no recurso não gera nulidade quando estas já se encontram devidamente identificadas nos autos, em observância aos princípios da instrumentalidade das formas e da primazia da decisão de mérito, inexistindo prejuízo ao contraditório.

4. A alegação de hipossuficiência financeira goza de presunção
juris tantum
de veracidade, sendo ônus da parte contrária demonstrar sua inconsistência; ausente prova em sentido contrário, mantém-se o benefício da justiça gratuita.

5. Compete ao profissional habilitado indicar o tratamento mais adequado à patologia do paciente, não cabendo à operadora de saúde restringir o método terapêutico, desde que a doença esteja coberta contratualmente.

6. A cirurgia buco-maxilo-facial prescrita possui natureza funcional e reparadora, essencial à melhora da mastigação, fala e deglutição de paciente com Síndrome de Apert, não se confundindo com procedimento meramente odontológico.

7. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe aos planos hospitalares a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, incluindo materiais e honorários necessários ao ato cirúrgico, sendo abusiva a negativa de custeio integral.

8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde e à dignidade do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja compensação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A ausência de qualificação completa das partes na apelação não invalida o recurso quando há perfeita identificação nos autos e ausência de prejuízo processual.

2. A presunção de hipossuficiência da pessoa física para fins de gratuidade de justiça é relativa, cabendo à parte contrária provar o contrário.

3. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente cirurgia buco-maxilo-facial de natureza funcional e reparadora prescrita para tratamento de doença coberta.

4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.010, I; CDC, arts. 6º, VIII, e 14; RN/ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.149.198/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 04/04/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 30/08/2016; STJ, AgInt no AREsp nº 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 03/05/2023; TJES, AC nº 5001022-24.2021.8.08.0050, Rel. Des. Alexandre Puppim, 4ª Câmara Cível, j. 04/08/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003329-14.2022.8.08.0050

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EDSON LUIZ PILON e outros

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. SÍNDROME DE APERT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos em ação cominatória cumulada com indenização por danos morais e materiais, para condená-la ao custeio integral de cirurgia buco-maxilo-facial corretiva de deformidade facial congênita e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se há nulidade do recurso por ausência de qualificação das partes; (ii) definir se deve ser mantido o benefício da gratuidade de justiça concedido à parte autora; e (iii) estabelecer se é legítima a negativa da operadora em custear integralmente o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, incluindo honorários do cirurgião responsável e materiais necessários, bem como a configuração de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A ausência de qualificação completa das partes no recurso não gera nulidade quando estas já se encontram devidamente identificadas nos autos, em observância aos princípios da instrumentalidade das formas e da primazia da decisão de mérito, inexistindo prejuízo ao contraditório.

4. A alegação de hipossuficiência financeira goza de presunção
juris tantum
de veracidade, sendo ônus da parte contrária demonstrar sua inconsistência; ausente prova em sentido contrário, mantém-se o benefício da justiça gratuita.

5. Compete ao profissional habilitado indicar o tratamento mais adequado à patologia do paciente, não cabendo à operadora de saúde restringir o método terapêutico, desde que a doença esteja coberta contratualmente.

6. A cirurgia buco-maxilo-facial prescrita possui natureza funcional e reparadora, essencial à melhora da mastigação, fala e deglutição de paciente com Síndrome de Apert, não se confundindo com procedimento meramente odontológico.

7. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe aos planos hospitalares a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, incluindo materiais e honorários necessários ao ato cirúrgico, sendo abusiva a negativa de custeio integral.

8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde e à dignidade do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja compensação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A ausência de qualificação completa das partes na apelação não invalida o recurso quando há perfeita identificação nos autos e ausência de prejuízo processual.

2. A presunção de hipossuficiência da pessoa física para fins de gratuidade de justiça é relativa, cabendo à parte contrária provar o contrário.

3. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente cirurgia buco-maxilo-facial de natureza funcional e reparadora prescrita para tratamento de doença coberta.

4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.010, I; CDC, arts. 6º, VIII, e 14; RN/ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.149.198/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 04/04/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 30/08/2016; STJ, AgInt no AREsp nº 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 03/05/2023; TJES, AC nº 5001022-24.2021.8.08.0050, Rel. Des. Alexandre Puppim, 4ª Câmara Cível, j. 04/08/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5003329-14.2022.8.08.0050

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: KASSIANA THEODORA LYRA PILOR, EDSON LUIZ PILON

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de Id 14204828, em que o MM Juiz de Direito da Vara Cível, Comercial, Fazenda Pública Municipal e Estadual, Registro Público e Meio Ambiente da Comarca de Viana, em “
Ação Cominatória c/c Indenização por Danos Morais/Materiais
” ajuizada por Kassyana Theodora Lyra Pilon, representado por seu genitor Edson Luiz Pilon,

julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a prestadora de saúde ao custeio integral da cirurgia de correção de deformidade maxilofacial, a ser realizada pelo cirurgião buco-maxilo-facial Dr. Carlos Alberto Timóteo, fornecendo todos os materiais e equipamentos necessários ao procedimento, bem como para condenar ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Em Contrarrazões de
Id 14204841, o Apelado
argue, preliminarmente, o não preenchimento dos requisitos formais ao recurso por ausência de qualificação das partes.

Acerca da exigência prevista no inciso I do art. 1.010 do Código de Processo Civil (CPC), que versa sobre o nome e a qualificação das partes, esta deve ser interpretada com razoabilidade e à luz dos princípios da instrumentalidade das formas e da primazia da decisão de mérito, sobretudo em se tratando de autos eletrônicos e recurso interposto pela parte devidamente constituída.

Com efeito, a operadora de saúde incluiu os nomes dos Apelados ao recurso de Apelação, não se fazendo necessária a qualificação completa, uma vez que estes já foram qualificados em momento oportuno.

Assim, tem-se que a flexibilização de exigência formal excessiva quando o recurso permite, de forma indubitável, a identificação das partes e delimitação do objeto do litígio, como é o caso dos autos, é medida que se impõe, sobretudo em vista da ausência de prejuízo à análise recursal.

Logo,
afasto a preliminar aventada
.

No recurso de Id 14204832, a Apelante pugna pela reforma da Sentença
alegando, preliminarmente, a necessidade de revogação da justiça gratuita concedida à parte adversa.

Para tanto, afirma que não há nos autos prova cabal da insuficiência de recursos dos Apelados.

Acerca do tema, o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), assim como deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES), é no sentido de que há presunção de veracidade na alegação hipossuficiência de pessoa física que almeja obter o benefício de gratuidade da justiça. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – PRESUNÇÃO JURIS TANTUM RELATIVA – COMPROVAÇÃO DA ALEGADA HIPOSSUFICIÊNCIA – RECURSO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “tratando-se de concessão do benefício de gratuidade da justiça a pessoa física, há presunção juris tantum de que quem pleiteia o benefício não possui condições de arcar com as despesas do processo sem comprometer seu próprio sustento ou de sua família.

Tal presunção, contudo, é relativa, podendo o magistrado indeferir o pedido de justiça gratuita se encontrar elementos que infirmem a hipossuficiência do requerente. Precedentes.” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.149.198/RS, Relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 4/4/2023)
. 2. Depreende-se da documentação carreada que a Agravante logrou comprovar que é hipossuficiente à luz da legislação vigente, razão pela qual deve a mesma litigar sob o pálio da assistência judiciária gratuita. (TJES, Classe: AI 5005317-89.2023.8.08.0000, Relator: desembargador Annibal de Rezende Lima, Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível, Data de julgamento: 30/06/2023, Data de Publicação: 03/07/2023).
Sem grifo no original

Ademais, não se trata de ônus da parte requerente comprovar a situação de miserabilidade, mas sim da parte adversa produzir prova robusta em sentido contrário, sendo, com isto, suficiente a mera afirmação dos Apelados.

Assim, constatada a hipossuficiência financeira da parte Apelada,
rejeito a preliminar
, mantendo a concessão da assistência judiciária gratuita.

No mérito,
argumenta que: (
i
) é incabível a inversão do ônus probatório; (
ii
) a operadora de saúde não está obrigada a autorizar o custeio de procedimento odontológico, por ausência de previsão contratual e legal; (
iii
) é infundado o pedido de dano moral.

Extrai-se da exordial que a menor é portadora de Síndrome de Apert, doença genética caracterizada por má formação da face, sendo necessárias diversas cirurgias durante a vida para melhorar a função respiratória e a descompressão do espaço intracraniano. No total, dezenove procedimentos cirúrgicos foram realizadas pelo cirurgião buco-maxilo-facial que acompanha a menor, dr. Carlos Alberto Timóteo.

Assim, quando do pedido feito junto à prestadora de saúde para autorização do novo procedimento necessário ao tratamento da beneficiária, apenas a internação e parte do procedimento cirúrgico foram liberados, sendo negado o procedimento de reconstrução de sulco gengivo-labial, os honorários do cirurgião de confiança da família e os materiais cirúrgicos necessários.

A Apelante pondera a legalidade da negativa, sob argumento de que o tratamento pleiteado é de cunho ortodôntico e, portanto, não realizado por profissional da área de medicina. Sendo a operadora uma cooperativa de médicos, não poderia ser obrigada a custear procedimento performado por ortodontista.

Acerca do tema, é cediço que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

O laudo de Id 14203017, emitido pelo cirurgião buco-maxilo-facial que acompanha a menor, aponta a necessidade de procedimento para “
correção da discrepância de classe III
”, uma vez que a condição que acomete a beneficiária do plano “
dificulta sobremaneira a mastigação, deglutição e fala
” e que a ausência do tratamento indicado pode levar a paciente a “
desenvolver problemas na articulação têmporo-mandibular e dores orofaciais e condições periodontais que podem levar a perdas dentárias
”.

Atesta, ainda, que os procedimentos necessários “
se enquadram no campo da especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais
”, o que afasta a alegação da prestadora de saúde de que o tratamento poderia ser realizado por médico cirurgião de cabeça e pescoço.

Impende ressaltar que
“
Em casos de contratos com planos de saúde, o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado prioritariamente
” (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0018007-33.2019.8.08.0048, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível).

Importa dizer, assim, que a inversão do ônus probatório não é uma faculdade do julgador, mas uma regra legal (
ope legis
).

A Unimed Vitória, no entanto, não se desincumbiu de seu ônus em demonstrar a ausência de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, uma vez que o instrumento de adesão (Id 14204803) não faz menção específica, apenas atesta a cobertura de “
Procedimentos de diagnoses, cirurgias e internações em enfermaria
”, bem como pela cobertura de “
Doenças e lesões preexistentes
”.

Ademais, a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS estabelece, no inciso VIII do art. 19, a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em plano hospitalar:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

VIII -
procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar
; (
grifei
)

Assim, é ilegal e abusiva a negativa de custeio integral do tratamento indicado pelo profissional que acompanha a menor. Nesse sentido, é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO: REJEITADA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NATUREZA FUNCIONAL E REPARADORA. SÍNDROME DE APERT. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO
. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos em ação cominatória cumulada com indenização, para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico de osteotomia alveolar para beneficiária portadora de Síndrome de Apert e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 2 questões em discussão: (i) verificar a legalidade da recusa da operadora em custear integralmente o procedimento de osteotomia alveolar, incluindo honorários do cirurgião-dentista e materiais, sob o argumento de ausência de cobertura odontológica no plano; e (ii) analisar a configuração de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Rejeitada a preliminar de não conhecimento do recurso, pois a ausência de qualificação das partes na petição recursal, exigida pelo inciso I do art. 1.010 do Código de Processo Civil, constitui mera irregularidade formal, incapaz de gerar prejuízo ou impedir o contraditório quando as partes já estão devidamente identificadas nos autos. 2. A cirurgia indicada, embora realizada por cirurgião buco-maxilo-facial, não possui natureza odontológica primária, mas sim funcional e reparadora, sendo essencial para a melhora das funções respiratória, de deglutição e mastigação da beneficiária, afetadas pela Síndrome de Apert, patologia de base coberta pelo plano. 3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII do art. 19, estabelece a cobertura obrigatória para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais" pela segmentação hospitalar, o que abrange os materiais e despesas inerentes ao ato cirúrgico. 4. A antinomia entre cláusulas contratuais de exclusão genérica de procedimentos odontológicos (Cláusula 40) e de inclusão específica de cirurgias buco-maxilo-faciais (Cláusula 34) resolve-se à luz das normas de proteção ao consumidor, revelando-se abusiva a negativa de cobertura para tratamento necessário à patologia coberta pelo plano. 5. O custeio do procedimento deve ser integral, uma vez que a cláusula contratual que prevê coparticipação (Cláusula 53) se refere expressamente aos serviços de segmentação ambulatorial (Cláusula 31), e a cirurgia em questão se enquadra na cobertura hospitalar (Cláusulas 33 e 34), para a qual não há previsão de coparticipação. 6. A recusa indevida de cobertura para procedimento de natureza funcional e reparadora, essencial à qualidade de vida de paciente menor portadora de síndrome complexa, ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral, pois agrava a aflição psicológica e a angústia da beneficiária e de seus familiares. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJES, Classe: AC - 5001022-24.2021.8.08.0050, Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível, Relator: Alexandre Puppim, Data de Julgamento: 04/08/2025)
Sem grifos no original

Por fim, no tocante à indenização por danos morais, é o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ): “
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento
” (AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023).

Destarte, impositiva a manutenção da Sentença para condenar
a prestadora de saúde ao custeio da cirurgia com o profissional buco-maxilo-facial que já acompanha a beneficiária, Dr. Carlos Alberto Timóteo, bem como ao pagamento de danos extrapatrimoniais.

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro meu impedimento para atuar no processo.

Acompanho o voto do relator.