Tribunal: TJES
Processo: 5004546-50.2025.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-07-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004546-50.2025.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SERGIO BATISTA DE ASSIS
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5004546-50.2025.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: SERGIO BATISTA DE ASSIS

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

SENTENÇA: Dr.: TIAGO FAVARO CAMATA

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA. OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAÇÃO OU CUSTEIO DE TRATAMENTO ADEQUADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. A decisão recorrida confirmou a tutela liminar e determinou a obrigação de fazer consistente no encaminhamento da dependente do autor (menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA e paralisia cerebral) para clínica habilitada a fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito (método ABA, fonoaudiologia especializada, terapia ocupacional com integração sensorial e avaliações VB-MAPP) na comarca de domicílio ou, na ausência de credenciada apta, o custeio integral na rede privada. Determinou ainda o pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A recorrente argui preliminares de ilegitimidade ativa, incompetência por necessidade de perícia, inépcia da inicial e julgamento
extra petita
, além de pugnar, no mérito, pelo afastamento ou redução da condenação moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) saber se o titular do plano de saúde possui legitimidade ativa para pleitear tratamento médico em favor de dependente menor de idade; (ii) verificar a competência dos Juizados Especiais Cíveis diante da alegada necessidade de prova pericial complexa; (iii) aferir se a petição inicial, elaborada pela própria parte sob o princípio da informalidade, é inepta por ausência de valor fixado para os danos morais; (iv) avaliar se a determinação subsidiária de custeio na rede privada, calcada em resolução normativa da ANS, caracteriza julgamento
extra petita
; e (v) analisar se a ausência de profissionais capacitados na rede credenciada para o tratamento multidisciplinar específico de TEA gera o dever de cobertura integral e direito à reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O genitor, titular do plano de saúde e responsável financeiro pelas despesas do contrato, detém legitimidade ativa
ad causam
para postular o cumprimento de obrigação de fazer que vise ao tratamento de sua filha e dependente menor.

A preliminar de incompetência absoluta dos Juizados Especiais deve ser rejeitada quando os laudos, relatórios técnicos e documentos acostados aos autos se mostram suficientes para o livre convencimento do magistrado, tornando dispensável a realização de perícia complexa.

No microssistema dos Juizados Especiais, regido pelo princípio da informalidade e do amplo acesso, a ausência de indicação técnica do
quantum
indenizatório pelo cidadão desassistido de advogado não gera a inépcia da inicial, desde que a causa de pedir e o pedido genérico de indenização sejam perfeitamente compreensíveis.

Não há julgamento
extra petita
quando o magistrado estabelece balizas de cumprimento subsidiário na rede privada, pois a determinação decorre logicamente da aplicação da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS ante a eventual falta de prestador credenciado na localidade de domicílio.

O Transtorno do Espectro Autista exige tratamento multidisciplinar integral, especializado e sem limitação de sessões, nos termos da RN nº 539/2022 da ANS. Constatada a falta de profissionais habilitados e certificados nas técnicas específicas prescritas (como o método ABA e protocolo VB-MAPP) na rede credenciada, compete à operadora disponibilizar ou custear o tratamento em clínica particular às suas expensas.

A recusa injustificada ou a prestação deficitária de cobertura para tratamento de saúde de menor com grave quadro clínico (TEA e paralisia cerebral) gera sentimentos de angústia, aflição e insegurança nos genitores que extrapolam o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e ao caráter pedagógico-punitivo da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, na forma do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

Tese de julgamento:
"1. É obrigação da operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar especializado para Transtorno do Espectro Autista (TEA), na rede credenciada ou, na ausência de profissionais devidamente capacitados no município de domicílio do beneficiário, na rede privada às expensas da operadora. 2. A ausência ou insuficiência de profissionais habilitados para o tratamento de saúde de menor com TEA enseja indenização por danos morais em favor do genitor titular do plano, haja vista a evidente situação de angústia e aflição que supera o mero aborrecimento."

Dispositivos relevantes citados:

CRFB/1988, art. 5º, V e X;

Lei nº 9.099/1995, arts. 40 e 46;

Lei nº 8.078/1990 (CDC), art. 6º, VI;

Lei nº 9.656/1998, art. 10;

Lei nº 12.764/2012, art. 2º;

Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:

TJ-PE, 1ª Câmara Regional de Caruaru - 1ª Turma, Agravo de Instrumento nº 0035464-66.2024.8.17.9000, Rel. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho, j. 11.09.2024;

TJES, Turmas Recursais Reunidas, Enunciado nº 11.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

A requerida
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso inominado em face da sentença de primeiro grau nos autos AÇÃO INDENIZATÓRIA, proposta por
SERGIO BATISTA DE ASSIS
, que assim decidiu:
“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais formulados pelo autor SERGIO BATISTA DE ASSIS, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a Decisão liminar de ID 67291498; b) CONDENAR a ré UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na obrigação de fazer, consistente no encaminhamento da beneficiária do autor, SERENA GONÇALVES DE ASSIS, à clínica que forneça todo o tratamento médico prescrito, às suas expensas, nesta Comarca de Linhares/ES, e que observe os protocolos exigidos pela neuropediatra, tal como a disponibilização de fonoaudiólogo especialista em linguagem e de terapeuta ocupacional que apliquem a interação sensorial e a psicologia/terapia ABA, mediante a realização, inclusive, de planos terapêuticos, avaliações estruturadas no modelo VB-MAPP e avaliações/nivelamentos de marcos de comportamento verbal, sob pena de multa diária que majoro para R$600,00 (seiscentos reais) reais, sendo que, caso não haja clínica credenciada nesta Comarca de Linhares/ES junto à requerida, que seja capaz de assegurar com exatidão a obrigação de fazer neste ato determinada, deverá a ré arcar com os custos do tratamento na rede privada; c) CONDENAR a requerida UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) ao requerente, a título de danos morais, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398 do Código Civil) a partir da data do arbitramento (Súmula n. 362 do Colendo Superior Tribunal de Justiça), com incidência de juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, §1º, do Código Civil) a partir da citação, na forma do art. 405 do Código Civil, devendo, a partir da citação, incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária”
.

Em sede recursal (ID 18464251), a requerida reitera as preliminares de ilegitimidade ativa, incompetência do juizado especial, inépcia da inicial e alega julgamento
extra petita
. No mérito em si, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais e afastamento ou redução dos danos morais.

O autor apresentou contrarrazões (ID 18464255).

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo.

O titular do plano de saúde é legitimado ativo para propor ação com objetivo de obter o tratamento médico recomendado ao filho menor, dependente do plano de saúde, pois a legitimidade decorre da titularidade do plano e da responsabilidade que lhe cabe para arcar com as despesas do plano e das sessões. Assim sendo afasto a preliminar.

Rejeito a preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial, por desnecessária a realização de prova pericial no presente caso, uma vez que os documentos e laudos técnicos já carreados aos autos se mostram suficientes ao julgamento da demanda.

No tocante à inépcia da inicial, por ausência de pedido certo de indenização por danos morais, aplica-se nesse caso o princípio da informalidade dos juizados especiais, ainda mais que a peça é elaborada pela própria parte, que não possui conhecimento técnico. Nesses casos, estando devidamente entendida a causa de pedir e o pedido formulado, há de se entregar a tutela jurisdicional adequada, sob pena de se inviabilizar o microssistema quando a parte opta por não se fazer representar por advogado. Como não se trata de situação onde o vício é insanável (ausência de causa de pedir e pedido), rejeito a preliminar.

Por fim, a alegação de sentença
extra petita
não se sustenta, considerando que a determinação constante no dispositivo
“caso não haja clínica credenciada nesta Comarca de Linhares/ES junto à requerida, que seja capaz de assegurar com exatidão a obrigação de fazer neste ato determinada, deverá a ré arcar com os custos do tratamento na rede privada”
, decorre da própria RN nº 566/2022 da ANS.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

No mérito em si, o tratamento pleiteado pelo autor para sua filha menor S.G.A tem total respaldo legal, considerando que a mesma apresenta transtorno do espectro autista com prejuízo da linguagem funcional; paralisia cerebral com predomínio de hipotonia; dificuldades motoras, por não deambular sem apoio; fotossensibilidade; rigidez de comportamento; dificuldade de interação e comunicação visual; ecolalias; rigidez de comportamento e alteração sensorial importante, conforme laudo da Dra. Bruna Frizzera Daniel, CRM/ES 12.795, neuropediatra, anexado ao ID 18463580, sendo que a demandada não está fornecendo o tratamento adequado, eis que a clínica indicada não dispõe de profissionais capacitados para o quadro clínico da menor.

O TEA foi cuidadosamente tratado pela ANS e pelo STJ, de forma que os planos de saúde devem custear o tratamento prescrito pelo médico de forma integral, sem limites de sessões, com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos, entre outros,
devidamente habilitados
, nos termos da RN nº 539/2022.

Sobre o tema, colaciono precedente:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – IAC 0018952-81.2019.8.17 .9000 – OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS EFICAZES AO TRATAMENTO – NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS E CERTIFICADOS NA REDE CREDENCIADA – AUSENTE ESPECIALISTAS PARA OS TRATAMENTOS E TERAPIAS SOLICITADAS PELO SEGURADO (A), É DEVER DA SEGURADORA RÉ CUSTEAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE EFETIVAÇÃO DA MEDIDA IMPOSTA – NECESSIDADE DE BLOQUEIO DE VALORES PARA GARANTIR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – PODER GERAL DE CAUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO QUE SE NEGA PROVIMENTO À UNANIMIDADE. 1. CASO EM EXAME. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda (Réu), contra decisão singular proferida nos autos do Cumprimento Provisório de Sentença nº 0064440-65 .2023.8.17.2001, a qual determinou o bloqueio judicial via sistema SISBAJUD de R$ 235 .470,82 (duzentos e trinta e cinco mil, quatrocentos e setenta reais e oitenta e dois centavos), para pagamento de tratamento multidisciplinar realizado em clínica não credenciada. 2. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. O presente recurso visa analisar se a decisão singular que determinou o bloqueio (via sistema SISBAJUD) nas contas bancárias da Seguradora Ré, correspondente ao custeio do tratamento da parte Autora, ante a ausência de profissionais aptos e capazes na rede credenciada, mostra-se acertada ou não. 3. RAZÕES DE DECIDIR. O art. 10 da Lei nº 9 .656/98 determina a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID – 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), dentre as quais se inclui o “Transtorno do Espectro Autista – TEA”. Nos termos do art. 2º da Lei nº 12.764/2012, é direito do paciente diagnosticado com autismo ter acesso a um tratamento multiprofissional, que inclui sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, assistente terapêutico e etc. Consoante definido no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17 .9000, deverá o plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar (se for o caso).
A Resolução Normativa da ANS estabelece apenas o número mínimo de sessões e consultas a serem disponibilizadas pelas operadoras de saúde aos segurados, devendo os Planos fornecerem a quantidade prescrita pelos médicos assistentes. O plano de saúde, por não dispor em sua rede credenciada de profissionais adequados para a realização do tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista, deverá custear integralmente em clínicas particulares (fora da rede credenciada) com profissionais capacitados e devidamente certificados, salvo se comprovada disponibilidade de especialistas habilitados dentro da rede operacional da Seguradora de Saúde, quando deverá o reembolso ocorrer nos limites contratuais, caso o Segurado deseje permanecer na clínica não credenciada
. (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00354646620248179000, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/09/2024, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho).

Assim, correta a determinação na sentença para que a requerida disponibilize uma clínica que forneça todo o tratamento médico prescrito, às suas expensas, na Comarca de Linhares/ES, e que observe os protocolos exigidos pela neuropediatra, tal como a disponibilização de fonoaudiólogo especialista em linguagem e de terapeuta ocupacional que apliquem a interação sensorial e a psicologia/terapia ABA, mediante a realização, inclusive, de planos terapêuticos, avaliações estruturadas no modelo VB-MAPP e avaliações/nivelamentos de marcos de comportamento verbal.

Em sequência, a angústia, o medo e a insegurança decorrentes da impossibilidade de acesso ao exame/tratamento médico adequado para a filha do autor lesionam direitos da personalidade que merecem proteção jurídica. O art. 5º da Constituição Federal, em seus incisos V e X, assegura o direito à indenização pelo dano moral, enquanto o art. 6º, VI, do Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor
“a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”
.

Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços. Não se trata, no caso, de dano in re ipsa, mas de angústia e sofrimento derivados da situação de que sua filha não estava tendo o tratamento adequado, apesar da regular contraprestação financeira. Lembro que a recorrente está sendo recalcitrante em cumprir a obrigação, o que inclusive foi registrado na r. sentença.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo intocado o comando sentencial. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 05 de março de 2026.

SUELLEN FARDIN GRIPP

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)