Tribunal: TJES
Processo: 0003760-86.2018.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-16

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde, representada por seus genitores, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada contra a operadora Unimed Noroeste Capixaba. A autora buscava o custeio de tratamento psicológico e psiquiátrico com profissionais não credenciados especializados em Terapia Cognitivo-Comportamental e dependência química, além do reembolso de despesas e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao custeio e reembolso de tratamento realizado com profissionais não credenciados, diante da existência de rede credenciada habilitada; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura justifica o pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.A legislação de regência (Lei nº 9.656/98, art. 12, VI) admite o reembolso de despesas com prestadores não credenciados apenas em hipóteses de urgência ou emergência, ou quando inexistente rede credenciada disponível, o que não se verifica no caso concreto.
4. A operadora comprovou documentalmente a existência de profissionais habilitados nas especialidades requeridas dentro da rede conveniada e na área de abrangência contratual, inexistindo demonstração de negativa de atendimento ou ausência de prestadores aptos.
5.A livre escolha de profissional fora da rede credenciada, motivada por preferência pessoal ou exigência de subespecialização, não encontra amparo legal nem contratual, tampouco configura situação de exceção que justifique a imposição de custeio ao plano de saúde.
6. A negativa de cobertura por parte da operadora baseou-se em cláusula contratual válida e em conformidade com a legislação, não configurando ilícito passível de gerar indenização por danos morais, mas mero exercício regular de direito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.Recurso desprovido.
Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento com profissional não credenciado quando disponibiliza, dentro da rede conveniada, profissionais habilitados para o atendimento da especialidade requisitada. 2. A recusa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e na existência de rede credenciada não caracteriza ato ilícito e, portanto, não enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 11.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003760-86.2018.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA EDUARDA DOMINICINI DA FONSECA

APELADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde, representada por seus genitores, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada contra a operadora Unimed Noroeste Capixaba. A autora buscava o custeio de tratamento psicológico e psiquiátrico com profissionais não credenciados especializados em Terapia Cognitivo-Comportamental e dependência química, além do reembolso de despesas e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao custeio e reembolso de tratamento realizado com profissionais não credenciados, diante da existência de rede credenciada habilitada; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura justifica o pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.A legislação de regência (Lei nº 9.656/98, art. 12, VI) admite o reembolso de despesas com prestadores não credenciados apenas em hipóteses de urgência ou emergência, ou quando inexistente rede credenciada disponível, o que não se verifica no caso concreto.
4. A operadora comprovou documentalmente a existência de profissionais habilitados nas especialidades requeridas dentro da rede conveniada e na área de abrangência contratual, inexistindo demonstração de negativa de atendimento ou ausência de prestadores aptos.
5.A livre escolha de profissional fora da rede credenciada, motivada por preferência pessoal ou exigência de subespecialização, não encontra amparo legal nem contratual, tampouco configura situação de exceção que justifique a imposição de custeio ao plano de saúde.
6. A negativa de cobertura por parte da operadora baseou-se em cláusula contratual válida e em conformidade com a legislação, não configurando ilícito passível de gerar indenização por danos morais, mas mero exercício regular de direito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.Recurso desprovido.
Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento com profissional não credenciado quando disponibiliza, dentro da rede conveniada, profissionais habilitados para o atendimento da especialidade requisitada. 2. A recusa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e na existência de rede credenciada não caracteriza ato ilícito e, portanto, não enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 11.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0003760-86.2018.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA EDUARDA DOMINICINI DA FONSECA
APELADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: ANTONIO AUGUSTO GENELHU JUNIOR - ES1946-A, GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR - ES16344-A, MARCIO DELL SANTO - ES6625-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de apelação cível interposto por Maria Eduarda Dominicini da Fonseca, representada por seus genitores, contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada em face de Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedentes os pedidos autorais, condenando-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, cuja exigibilidade restou suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a apreciar-lhe o mérito.

Pois bem.

A ação foi proposta pela apelante visando compelir a Unimed ao custeio de tratamento psiquiátrico e psicológico com profissionais específicos não credenciados, sob a alegação de que a rede conveniada não disporia de especialistas em Terapia Cognitivo-Comportamental e dependência química, além de pleitear o reembolso de valores pagos e indenização por danos morais.

Na sentença, o magistrado julgou improcedentes os pedidos, entendendo que o contrato firmado não prevê a livre escolha de prestadores e que a operadora demonstrou possuir rede credenciada apta ao atendimento na região de saúde, não restando configurada a excepcionalidade necessária para o reembolso fora da rede ou o custeio particular.

Em que pese o esforço argumentativo da apelante, a sentença não merece reparos. A pretensão de custeio com profissional particular, em detrimento da rede credenciada, carece de amparo legal quando a operadora disponibiliza prestadores habilitados.

A teor do artigo 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Não se olvida que a saúde é direito fundamental e que a relação é de consumo. Entretanto, o contrato de plano de saúde garante o acesso ao serviço através de rede credenciada, e não a livre escolha de profissionais pelo beneficiário, salvo disposição contratual em contrário, o que não ocorre na espécie.

No caso concreto, a apelada comprovou nos autos a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada (psiquiatras e psicólogos) na área de abrangência do contrato, conforme documentos de fls. 220/292 dos autos de origem. A mera preferência subjetiva da parte por determinado profissional, ou a exigência de uma subespecialização técnica específica, não autoriza a quebra do contrato para impor à operadora o custeio de profissional particular.

Sob tal prisma, tendo em vista que havia disponibilidade de rede e não restou comprovada a recusa de atendimento ou a inexistência de prestador apto, não há que se falar em falha na prestação do serviço ou dever de reembolso integral. A obrigação da operadora cinge-se a garantir o atendimento na especialidade médica requerida, o que foi devidamente ofertado.

Quanto aos danos morais, a negativa de cobertura baseou-se em cláusula contratual expressa e na legislação de regência, uma vez que havia rede credenciada disponível. Não havendo ato ilícito, não há que se falar em dever de indenizar, tratando-se o caso de mero exercício regular de direito por parte da operadora.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença recorrida.

Em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, mantendo-se a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 02.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.