Tribunal: TJES
Processo: 5004088-31.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Planos de saúde; Reajuste contratual
Data de julgamento: 2026-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CARDIOPATIA CONGÊNITA COMPLEXA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE OU INSUFICIENTE NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DISTÂNCIA EXCESSIVA E RISCO CLÍNICO NO DESLOCAMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA LOCAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por P.A.C.V., menor impúbere, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais em face de operadora de plano de saúde.

2)
O apelante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Cardiopatia Congênita Complexa, postula o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica não credenciada situada em seu município de residência (Guarapari), diante da inexistência de prestadores aptos na rede conveniada local e a impossibilidade clínica de deslocamento diário para outros municípios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida a custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário, quando a rede conveniada disponível exige deslocamento intermunicipal superior a 100 km, agravando o risco à saúde do menor; (ii) estabelecer se a interrupção abrupta do tratamento sem garantia de vaga imediata em local adequado configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4) PRELIMINAR:
O direito à gratuidade da justiça possui natureza personalíssima, devendo a análise da hipossuficiência recair sobre o menor requerente, que não detém patrimônio próprio, e não sobre seus representantes legais, nos termos do § 3º do art. 99 do CPC.

5)
A saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo garantida a atenção integral às necessidades da pessoa com transtorno do espectro autista, conforme o inciso III do art. 2º e o inciso III do art. 3º da Lei 12.764/2012.

6)
A Resolução Normativa 566/2022 da ANS estabelece que, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município de abrangência do produto, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município (inciso I do art. 4º).

7)
A exigência de deslocamento intermunicipal superior a 100 km para criança com cardiopatia congênita complexa e TEA configura barreira atitudinal e viola o princípio da proteção integral à pessoa com deficiência previsto na alínea e do inciso IV do art. 3º da Lei 13.146/2015.

8)
A inexistência de vagas imediatas na rede credenciada e a descontinuidade do tratamento sem cronograma de transição violam a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor, conforme o art. 422 do Código Civil.

9)
A interrupção abrupta de terapia essencial para o desenvolvimento de criança autista extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade da pessoa humana, justificando a fixação de indenização por danos morais no patamar de R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município de residência do beneficiário quando houver indisponibilidade de prestador credenciado local.

2. O deslocamento intermunicipal prolongado para tratamento de menor com comorbidades graves que importem risco clínico configura barreira indevida ao acesso à saúde.

3. A interrupção de tratamento multidisciplinar sem a garantia de vaga imediata em prestador apto gera dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 11, e art. 99, § 3º; CC/2002, art. 422; Lei 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Lei 13.146/2015, art. 3º; RN ANS 566/2022, arts. 4º e 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJ-ES, Apelação Cível n. 0015830-08.2018.8.08.0024, rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, Terceira Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004088-31.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: P. A. C. V.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CARDIOPATIA CONGÊNITA COMPLEXA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE OU INSUFICIENTE NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DISTÂNCIA EXCESSIVA E RISCO CLÍNICO NO DESLOCAMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA LOCAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por P.A.C.V., menor impúbere, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais em face de operadora de plano de saúde.

2)
O apelante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Cardiopatia Congênita Complexa, postula o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica não credenciada situada em seu município de residência (Guarapari), diante da inexistência de prestadores aptos na rede conveniada local e a impossibilidade clínica de deslocamento diário para outros municípios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida a custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário, quando a rede conveniada disponível exige deslocamento intermunicipal superior a 100 km, agravando o risco à saúde do menor; (ii) estabelecer se a interrupção abrupta do tratamento sem garantia de vaga imediata em local adequado configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4) PRELIMINAR:
O direito à gratuidade da justiça possui natureza personalíssima, devendo a análise da hipossuficiência recair sobre o menor requerente, que não detém patrimônio próprio, e não sobre seus representantes legais, nos termos do § 3º do art. 99 do CPC.

5)
A saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo garantida a atenção integral às necessidades da pessoa com transtorno do espectro autista, conforme o inciso III do art. 2º e o inciso III do art. 3º da Lei 12.764/2012.

6)
A Resolução Normativa 566/2022 da ANS estabelece que, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município de abrangência do produto, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município (inciso I do art. 4º).

7)
A exigência de deslocamento intermunicipal superior a 100 km para criança com cardiopatia congênita complexa e TEA configura barreira atitudinal e viola o princípio da proteção integral à pessoa com deficiência previsto na alínea e do inciso IV do art. 3º da Lei 13.146/2015.

8)
A inexistência de vagas imediatas na rede credenciada e a descontinuidade do tratamento sem cronograma de transição violam a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor, conforme o art. 422 do Código Civil.

9)
A interrupção abrupta de terapia essencial para o desenvolvimento de criança autista extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade da pessoa humana, justificando a fixação de indenização por danos morais no patamar de R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município de residência do beneficiário quando houver indisponibilidade de prestador credenciado local.

2. O deslocamento intermunicipal prolongado para tratamento de menor com comorbidades graves que importem risco clínico configura barreira indevida ao acesso à saúde.

3. A interrupção de tratamento multidisciplinar sem a garantia de vaga imediata em prestador apto gera dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 11, e art. 99, § 3º; CC/2002, art. 422; Lei 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Lei 13.146/2015, art. 3º; RN ANS 566/2022, arts. 4º e 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJ-ES, Apelação Cível n. 0015830-08.2018.8.08.0024, rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, Terceira Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele dar parcial provimento para reformar a sentença, determinando o custeio integral do tratamento em Guarapari até que haja vaga na rede credenciada no mesmo município, e condenar a Unimed Vitória ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

- PRELIMINAR: DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA

A apelada suscita o indeferimento do benefício da assistência judiciária gratuita concedido ao recorrente, sustentando ausência de comprovação da hipossuficiência financeira.

Contudo, a insurgência não merece prosperar.

Conforme abalizada jurisprudência, o direito à gratuidade da justiça possui natureza individual e personalíssima, devendo a análise da insuficiência de recursos recair sobre a parte requerente — no caso, o menor
P.A.C.V.
— e não sobre os representantes legais.

Em se tratando de menor impúbere, que não detém patrimônio ou renda próprios, milita em favor a presunção de insuficiência de recursos prevista no §3º do art. 99 do CPC.

Ademais, consta que a genitora do recorrente exerce a função de professora com remuneração de R$ 2.809,25, valor que, somado aos elevados custos inerentes ao tratamento de saúde multidisciplinar e à gravidade da patologia, reforça a necessidade da benesse.

Do

exposto,
rejeito a
impugnação
e mantenho a assistência judiciária gratuita outrora deferida.

-
MÉRITO
:

Segundo se depreende, trata-se de criança de 07 anos, com transtorno do espectro autista (CID 11:6A02.Z), Cardiopatia Congênita Complexa (POT – Glenn + Plastia da Valva Mitral + POT Fontan. AP: Atresia Tricúspide IA) e Encefalopatia Crônica não progressiva, que necessita de tratamentos e exames especializados.

A lide versa obrigação de operadora de plano de saúde em manter o custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor com Transtorno do Espectro Autista em clínica não credenciada, bem como sobre possível responsabilidade civil por danos morais advinda da suspensão repentina desses serviços.

Sentença pela improcedência dos pedidos.

Nesse contexto, cinge-se a controvérsia a definir se a operadora deve ser compelida a manter o custeio fora da rede credenciada enquanto não houver vaga efetiva em clínica conveniada, e se a descontinuidade do tratamento médico sem prazo razoável de transição configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Com efeito, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê a atenção integral circunstanciada às necessidades do indivíduo:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a
atenção

integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Estabelece a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS que o serviço ou procedimento deve ser disponibilizado pela operadora de plano de saúde com prestadores integrantes da rede assistencial, no mesmo município ou em município limítrofe, impondo-se o oferecimento do serviço fora da rede credenciada quando não houver prestador no local:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Assim, na excepcional hipótese de
inexistência de prestador credenciad
o no local
ou em município limítrofe,
o serviço deverá ser fornecido por prestador não credenciado
, mediante reembolso ao beneficiário, na forma do art. 10 da RN 566/2022:

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Consoante orientação sufragada pelos Tribunais, a regra é que o tratamento seja ofertado por meio da rede credenciada da operadora, sendo medida de caráter excepcional o custeio de despesas em prestadores não conveniados:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CONDUTAS IRREGULARES EM CLÍNICA CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS . PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INADMISSIBILIDADE. I. CASO EM EXAME 1. Ação ajuizada por menor impúbere, representada por sua mãe, contra operadora de plano de saúde pleiteando a condenação da ré ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, reembolso de despesas com sessões de fonoterapia realizadas de forma particular e indenização por danos morais. Alega que a clínica credenciada não oferece tratamento adequado, apresentando falhas na prestação de serviços. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada com base na alegada falha dos serviços prestados pela clínica conveniada; (ii) verificar a possibilidade de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada e de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
Os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos fora da rede credenciada, exceto quando não houver prestador disponível no município
. 4. No caso, a autora não comprovou falha concreta na prestação dos serviços pela clínica credenciada, limitando-se a apresentar Boletins de Ocorrência que não possuem valor probatório. 5. A ausência de provas válidas que demonstrem falhas no atendimento prestado pela clínica conveniada afasta a obrigação da operadora de saúde de custear o tratamento fora da rede credenciada. 6. O reembolso de despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada deve obedecer aos limites contratuais. 7. Não havendo recusa indevida no custeio do tratamento ou no reembolso das despesas, inexiste fundamento para a condenação por danos morais . IV. DISPOSITIVO E TESES 8. Recurso da autora desprovido. Recurso da ré provido para revogar a tutela de urgência e rejeitar os pedidos iniciais . Sentença reformada. Teses de julgamento: 1.
A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear integralmente tratamento fora da rede credenciada, exceto em caso de inexistência ou insuficiência de prestador na rede disponível no município
. 2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais. 3. A alegação de falha na prestação de serviços por clínica credenciada deve ser comprovada por meios idôneos, não bastando alegações unilaterais. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art . 1.022, II; CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/98, art . 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.076 .199/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 4 .9.2023; STJ, EAREsp n. 1.459 .849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020. (TJ-SP - Apelação Cível: 10288817420238260224 Guarulhos, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 17/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 17/09/2024)

A conclusão externada tem por base a preservação do equilíbrio contratual e no princípio do mutualismo que rege os planos de saúde, conforme interpretação sistemática da Lei nº 9.656/98.

Na hipótese, observa-se que a recorrente é portador de TEA moderada/grave, Cardiopatia Congênita Complexa (POT – Glenn + Plastia da Valva Mitral + POT Fontan. AP: Atresia Tricúspide IA) e Encefalopatia Crônica não progressiva, e necessita de acompanhamento intensivo por equipe multidisciplinar.

In casu,
a prova documental é contundente ao demonstrar que a condição clínica da menor não se limita ao espectro autista, mas é agravada por severa fragilidade cardiológica.

Segundo o laudo subscrito pela cardiopediatra assistente, o deslocamento diário e prolongado impõe riscos de instabilidade hemodinâmica, sendo imperativo que o atendimento ocorra o mais próximo possível da residência.

Nesta senda
, a exigência de deslocamento intermunicipal superior a 100 km (ida e volta) configura verdadeira "
barreira atitudinal
".

Tal imposição desnatura o objeto do contrato de saúde e viola o princípio da proteção integral à criança com deficiência (alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei nº 13.146/2015).

Ademais, as mensagens acostadas aos autos comprovam que a rede credenciada na Grande Vitória não possuía vagas imediatas, colocando o menor em fila de espera.

Tal circunstância revela que a operadora falhou no dever de garantir o atendimento pronto e eficaz, obrigando a apelante a permanecer no prestador anterior para não interromper o desenvolvimento funcional.

Importa notar, ainda, que o rompimento do ajuste na Clínica Bloom ocorreu sem cronograma de transição ou garantia de vaga imediata.

Essa conduta viola a boa-fé objetiva (Art. 422 do Código Civil), frustrando a legítima expectativa do consumidor.

A interrupção abrupta de tratamento essencial à criança autista, cuja rigidez de rotina é fundamental para evitar a regressão de habilidades adquiridas, extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a esfera da dignidade da pessoa humana.

Firme nesses fundamentos, o
quantum
indenizatório deve ser fixado em R$ 10.000,00, valor que atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, punindo a conduta negligente da apelada e compensando a angústia suportada pela descontinuidade do tratamento necessário ao desenvolvimento intelectual da menor.

É de se conferir:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral, em clínica particular, de tratamentos recomendados para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenando ao pagamento de danos materiais e morais. Preliminares de julgamento extra petita e preclusão consumativa foram suscitadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) se houve julgamento extra petita ao declarar a abusividade de cláusulas contratuais sem pedido específico; (ii) se ocorreu preclusão consumativa em relação à alegação de credenciamento de clínicas para o tratamento do menor; (iii) se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento pelo método ABA em clínica particular e se os danos morais e materiais devem ser mantidos. III . RAZÕES DE DECIDIR Preliminar de julgamento extra petita: A sentença não viola o princípio da congruência, pois a análise das cláusulas contratuais abusivas foi consequência natural dos pedidos formulados na inicial. Conforme jurisprudência do STJ, "não se configura julgamento extra petita a decisão que aprecia o pleito inicial em consonância com a pretensão deduzida na exordial como um todo". Preliminar de preclusão consumativa: Não houve preclusão consumativa, visto que a operadora de saúde apresentou, durante o processo, informações e provas sobre o credenciamento de clínicas com profissionais habilitados ao tratamento pelo método ABA, sendo essa matéria devidamente suscitada e não preclusa. Cobertura do tratamento: O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, assegurando a cobertura dos tratamentos necessários, mesmo quando não previstos no rol da ANS. A jurisprudência do STJ admite a obrigatoriedade de cobertura do método ABA para pacientes diagnosticados com TEA, sem limitação de sessões. Custeio de clínica particular:
A obrigatoriedade de custeio em clínica particular deve ser afastada se o plano de saúde comprovar que possui em sua rede profissionais aptos a realizar o tratamento.
No caso, a operadora credenciou clínicas com profissionais capacitados durante o curso do processo, afastando a necessidade de manter o tratamento exclusivamente em clínica particular. Danos materiais: Os danos materiais foram devidamente comprovados pelos recibos apresentados antes da concessão da tutela de urgência. O valor de R$ 490,00 é devido, a título de reembolso, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora. Danos morais:
A negativa de cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares, configurando dano moral. O valor de R$ 10.000,00 fixado em primeiro grau é proporcional, considerando a gravidade da recusa e as circunstâncias do caso
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A sentença que declara abusividade de cláusulas contratuais, em consonância com a pretensão deduzida na inicial, não caracteriza julgamento extra petita. A apresentação de provas sobre o credenciamento de clínicas no curso do processo afasta a preclusão consumativa da matéria. O plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA, mesmo que não previsto no rol da ANS, se prescrito por médico. O custeio de clínica particular é obrigatório apenas quando não houver na rede credenciada profissionais aptos a realizar o tratamento. [...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00158300820188080024, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

Quanto à obrigação de fazer, entendo que o provimento deve ser parcial.

Embora se reconheça o direito ao atendimento local em razão da cardiopatia, a operadora possui o direito de, futuramente, credenciar prestadores aptos no município de Guarapari.

Portanto, a manutenção em clínica particular deve persistir enquanto perdurar a inexistência de prestador credenciado na própria localidade de residência do menor, devendo o reembolso ser integral caso a operadora não ofereça alternativa na rede do referido município.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
rejeito a preliminar de impugnação à gratuidade
e, no mérito, conheço do recurso e a ele
dou parcial provimento
para:

1) Reformar a sentença
e julgar procedentes em parte os pedidos iniciais, determinando que
Unimed Vitória
custeie integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA na Clínica Bloom (ou outra em Guarapari indicada pela família), até que a operadora comprove a existência de vaga efetiva e imediata em clínica da
rede credenciada situada no município de Guarapari
;

2) Condenar a apelada
ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
a título de indenização por danos morais, com juros de mora da citação e correção monetária deste arbitramento.

Via de consequência, inverto o ônus sucumbencial e condeno a operadora de saúde ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação (§§ 2º e 11 do art. 85 do CPC), suspensa a exigibilidade quanto ao menor em virtude da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Averbo suspeição para julgar o Processo Judicial em comento.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.05.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.