Tribunal: TJES
Processo: 5002207-65.2023.8.08.0038
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO (LEI Nº 14.454/2022). REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de despesas médicas (R$ 12.000,00) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 7.000,00), em razão da negativa de autorização para o procedimento de "Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea", prescrito para tratamento de partes moles.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS é legítima e se a recusa do custeio de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais e de reembolsar os valores despendidos pela usuária.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se a Súmula 608 do STJ.

4.A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu a natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, prevalecendo a indicação do médico assistente quanto à técnica terapêutica necessária.

5.É abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol da autarquia ou em cláusula contratual restritiva, quando a doença está coberta pelo plano.

6.A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico agrava a situação de vulnerabilidade e aflição psicológica do paciente, configurando dano moral
in re ipsa
.

7.O
quantum
indenizatório fixado em R$ 7.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução.

IV - DISPOSITIVO E TESE

8.Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Art. 46 da Lei nº 9.099/95).

Tese de julgamento:
““1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por assistente especializado sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS, que possui natureza exemplificativa nos termos da Lei nº 14.454/2022. 2. A recusa indevida de tratamento de saúde gera dano moral passível de indenização, ante a violação da dignidade e integridade psíquica do consumidor.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002207-65.2023.8.08.0038

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A

RECORRIDO: CAROLINA SALVADOR CELIN

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO (LEI Nº 14.454/2022). REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de despesas médicas (R$ 12.000,00) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 7.000,00), em razão da negativa de autorização para o procedimento de "Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea", prescrito para tratamento de partes moles.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS é legítima e se a recusa do custeio de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais e de reembolsar os valores despendidos pela usuária.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se a Súmula 608 do STJ.

4.A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu a natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, prevalecendo a indicação do médico assistente quanto à técnica terapêutica necessária.

5.É abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol da autarquia ou em cláusula contratual restritiva, quando a doença está coberta pelo plano.

6.A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico agrava a situação de vulnerabilidade e aflição psicológica do paciente, configurando dano moral
in re ipsa
.

7.O
quantum
indenizatório fixado em R$ 7.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução.

IV - DISPOSITIVO E TESE

8.Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Art. 46 da Lei nº 9.099/95).

Tese de julgamento:
““1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por assistente especializado sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS, que possui natureza exemplificativa nos termos da Lei nº 14.454/2022. 2. A recusa indevida de tratamento de saúde gera dano moral passível de indenização, ante a violação da dignidade e integridade psíquica do consumidor.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO N. 5002207-65.2023.8.08.0038

RECORRENTE: BRADESCO SAÚDE S/A

RECORRIDO: CAROLINA SALVADOR CELIN

JUIZ SENTENCIANTE: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO (LEI Nº 14.454/2022). REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de despesas médicas (R$ 12.000,00) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 7.000,00), em razão da negativa de autorização para o procedimento de "Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea", prescrito para tratamento de partes moles.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS é legítima e se a recusa do custeio de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais e de reembolsar os valores despendidos pela usuária.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se a Súmula 608 do STJ.

4.A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu a natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, prevalecendo a indicação do médico assistente quanto à técnica terapêutica necessária.

5.É abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol da autarquia ou em cláusula contratual restritiva, quando a doença está coberta pelo plano.

6.A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico agrava a situação de vulnerabilidade e aflição psicológica do paciente, configurando dano moral
in re ipsa
.

7.O
quantum
indenizatório fixado em R$ 7.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução.

IV - DISPOSITIVO E TESE

8.Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Art. 46 da Lei nº 9.099/95).

Tese de julgamento:
““1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por assistente especializado sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS, que possui natureza exemplificativa nos termos da Lei nº 14.454/2022. 2. A recusa indevida de tratamento de saúde gera dano moral passível de indenização, ante a violação da dignidade e integridade psíquica do consumidor.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
ajuizada por
CAROLINA SALVADOR CELIN
em face de
BRADESCO SAÚDE S/A
.

A autora alega, em síntese, que possui plano de saúde junto à ré e que teve negada, por diversas vezes, a autorização para o procedimento de Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea em partes moles (10 sessões), prescrito por seu médico assistente.

Em contestação (ID 15244496), a ré sustentou que o pedido foi analisado por sua auditoria médica, a qual entendeu pela autorização apenas parcial do procedimento, amparando-se na ausência de previsão integral no Rol da ANS.

Sobreveio sentença (ID 15244507), nos seguintes termos:

Diante dessas considerações, profiro resolução de mérito, com base no inciso I, do artigo 487, do CPC, e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito autoral para:

a) CONDENAR a parte Ré ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de reembolso das despesas médicas realizadas pela parte Autora, com juros de mora pela SELIC desde a data da citação, por se tratar de obrigação contratual, abatido do resultado o índice de correção monetária aplicável, que à falta de outro previsto em legislação específica será o IPCA, aplicado desde o desembolso.

b) CONDENAR a parte Requerida a pagar à parte Requerente o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de danos morais, com juros de mora pela SELIC desde citação, por se tratar de responsabilidade contratual, dela deduzido o IPCA na forma dos arts. 389 e 406, §1º, do Código Civil. Registre-se que o IPCA deverá, à guisa de correção dos valores a restituir, incidir autonomamente a partir do arbitramento da indenização pelos danos extrapatrimoniais na data de publicação desta sentença (Súmula 362 STJ).

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 15244508), pleiteando a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório e ajustes nos fatores de correção.

Contrarrazões apresentadas (ID 15244511), com preliminar de revelia.

É o relatório.

VOTO

Preparo devidamente recolhido (IDs 15244509 e 15244510).

Conheço
do recurso, pois presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Recebo-o apenas no efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Rejeito a preliminar de revelia
suscitada em contrarrazões. Conforme se extrai do ID 15244503, a contestação foi protocolada tempestivamente, dentro do prazo legal estabelecido.

Inexistindo outras questões preliminares, passo à análise do mérito, adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
manutenção
da sentença.

A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de tratamento fisioterápico (Ondas de Choque) sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

Pois bem.

A relação jurídica entre as partes é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). No caso em tela, a necessidade do tratamento foi categoricamente comprovada por relatório médico (ID 15244487).

É pacífico o entendimento de que, embora a operadora possa limitar as doenças cobertas,
não lhe cabe restringir o tipo de tratamento ou técnica
a ser utilizada, escolha esta que compete exclusivamente ao médico assistente. A negativa baseada na taxatividade do Rol da ANS não subsiste, especialmente após a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu a natureza exemplificativa do referido rol.

Em igual sentido:

PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO INDICADO À PATOLOGIA QUE ACOMETE A AUTORA (RPG), ALÉM DE REEMBOLSO PELA REALIZAÇÃO DE
TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE. COBERTURA NEGADA POR INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP QUE VEM SE ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA . PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA Nº. 102 DO TJ/SP, ALÉM DA PREVISÃO DE SESSÕES ILIMITADAS SEGUNDO A RN 465/2021 E PARECER TÉCNICO Nº 08/ GCITS/GGRAS/DIPRO/2022. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA,
ADEMAIS, A RESTITUIR O VALOR PAGO NAS SESSÕES DE TERAPIA DE ONDAS POR CHOQUE. CONDIÇÕES GERAIS QUE SEQUER FORAM APRESENTADAS PELA RÉ .
INDETERMINAÇÃO QUANTO AOS LIMITES OU AO CÁLCULO DO VALOR QUE EFETIVAMENTE DEVERIA SER RESTITUÍDO À AUTORA. DÚVIDA QUE DEVE SER INTERPRETADA A FAVOR DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 46 E 47 DO CDC . DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. MERO ABORRECIMENTO COTIDIANO QUE NÃO ENGENDRA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. MAJORAÇÃO. ADMISSIBILIDADE. HIPÓTESE QUE JUSTIFICA A MAJORAÇÃO DO PERCENTUAL, POR EQUIDADE, ANTE O VALOR REDUZIDO DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART . 85, § 2º DO CPC, AINDA QUE A CAUSA SEJA DE BAIXA COMPLEXIDADE. HONORÁRIOS DEVIDOS AOS PATRONOS DA AUTORA EM R$ 1.500,00. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE . RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, IMPROVIDO O RECURSO DA RÉ.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10977729720248260100 São Paulo, Relator.: Vito Guglielmi, Data de Julgamento: 15/09/2025, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2025)

Danos Morais:
A recusa injustificada em autorizar tratamento médico essencial transborda o mero dissabor contratual. Ao privar a paciente da assistência necessária em momento de vulnerabilidade, a operadora atenta contra a dignidade e a integridade psíquica do consumidor.

Quanto ao valor de
R$ 7.000,00 (sete mil reais)
, entendo que este observa os princípios da
razoabilidade e proporcionalidade
, cumprindo a função compensatória para a vítima e o caráter pedagógico-punitivo para o ofensor, sem gerar enriquecimento sem causa.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, conforme autoriza o
art. 46 da Lei nº 9.099/95
.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em
20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação
, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)