Tribunal: TJES
Processo: 5015003-37.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. CARÁTER FUNCIONAL RECONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgias plásticas reparadoras (abdominoplastia, lipoaspiração de flancos e mamoplastia com silicone), prescritas por médico assistente após realização de cirurgia bariátrica e consequente grande perda ponderal da paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimentos cirúrgicos de caráter reparador e funcional em paciente pós-bariátrica, especialmente quando a negativa de cobertura ocorre sem a prévia realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As cirurgias plásticas para retirada de excesso de tecido epitelial, quando posteriores ao procedimento bariátrico, constituem etapa de continuidade do tratamento da obesidade mórbida e possuem natureza reparadora e funcional, não se restringindo a fins meramente estéticos.

É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, conforme tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.069.

A negativa de cobertura baseada em divergência técnica sobre a natureza do procedimento exige a formação de junta médica, conforme a Resolução nº 424/2017 da ANS, sob pena de ser considerada abusiva.

A ausência de demonstração, pela operadora, de que providenciou a junta médica anteriormente à negativa de cobertura impede a invalidação das prescrições do médico assistente.

O risco de dano irreparável milita em favor da paciente, dada a necessidade de restabelecimento da saúde física e mental, enquanto o perigo de irreversibilidade para a operadora é afastado pela possibilidade de cobrança posterior dos valores em caso de eventual improcedência do pedido.

A determinação de que as cirurgias ocorram na rede credenciada resguarda o equilíbrio contratual e observa o princípio da boa-fé objetiva, evitando onerosidade excessiva à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. A divergência técnica sobre a natureza estética ou reparadora do procedimento deve ser dirimida por junta médica antes da negativa de cobertura pela operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5015003-37.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ROBERTA CARREIRO BRUZELLO

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. CARÁTER FUNCIONAL RECONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgias plásticas reparadoras (abdominoplastia, lipoaspiração de flancos e mamoplastia com silicone), prescritas por médico assistente após realização de cirurgia bariátrica e consequente grande perda ponderal da paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimentos cirúrgicos de caráter reparador e funcional em paciente pós-bariátrica, especialmente quando a negativa de cobertura ocorre sem a prévia realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As cirurgias plásticas para retirada de excesso de tecido epitelial, quando posteriores ao procedimento bariátrico, constituem etapa de continuidade do tratamento da obesidade mórbida e possuem natureza reparadora e funcional, não se restringindo a fins meramente estéticos.

É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, conforme tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.069.

A negativa de cobertura baseada em divergência técnica sobre a natureza do procedimento exige a formação de junta médica, conforme a Resolução nº 424/2017 da ANS, sob pena de ser considerada abusiva.

A ausência de demonstração, pela operadora, de que providenciou a junta médica anteriormente à negativa de cobertura impede a invalidação das prescrições do médico assistente.

O risco de dano irreparável milita em favor da paciente, dada a necessidade de restabelecimento da saúde física e mental, enquanto o perigo de irreversibilidade para a operadora é afastado pela possibilidade de cobrança posterior dos valores em caso de eventual improcedência do pedido.

A determinação de que as cirurgias ocorram na rede credenciada resguarda o equilíbrio contratual e observa o princípio da boa-fé objetiva, evitando onerosidade excessiva à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. A divergência técnica sobre a natureza estética ou reparadora do procedimento deve ser dirimida por junta médica antes da negativa de cobertura pela operadora.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim, que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida por
ROBERTA CARREIRO BRUZELLO
em desfavor da operadora de saúde ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e providencie cirurgião credenciado ao plano, centro cirúrgico, material médico e hospitalar, internação incluindo anestesia, equipe médica, anestesista e instrumentador e tudo o que for necessário para a imediata realização das cirurgias prescritas pelo médico assistente no laudo ID 75723511; forneça todo e qualquer material e/ou medicamento inerente ao tratamento cirúrgico e ao pós-operatório, requisitado pelo médico no laudo ID 75723511; e indique três médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Fixou, ainda, multa inicial de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo de outras medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento da ordem judicial.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 15861375, em síntese, a agravante alega que: (i) os procedimentos solicitados possuem nítido caráter estético, não estando incluídos no rol de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo legítima a negativa de cobertura, conforme previsão contratual expressa; (ii) há ausência de prova documental da realização da cirurgia bariátrica e da alegada perda de peso, elemento basilar para a suposta necessidade dos procedimentos; (iii) os laudos médicos e psicológicos foram emitidos por profissionais não credenciados ao plano de saúde, e sediados fora do Estado do Espírito Santo, o que geraria dúvida quanto à autenticidade e necessidade das intervenções pleiteadas; (iv) há risco de dano irreparável para a Recorrente, uma vez que os custos são elevados e dificilmente seriam ressarcidos em caso de posterior improcedência da ação; (v) a decisão viola os princípios da legalidade, da boa-fé objetiva e do pacta sunt servanda, promovendo indevida ampliação da cobertura contratual pactuada entre as partes; e que (vi) a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, em especial no julgamento do REsp 1.733.013/PR e do Tema 1.069, reconhece o caráter taxativo do rol da ANS, autorizando a recusa da cobertura para procedimentos não previstos, salvo em hipóteses excepcionais, não configuradas no presente caso. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da liminar concedida em primeiro grau.

Como é cediço, as cirurgias plásticas constituem continuidade do procedimento bariátrica, vez que ostentam caráter funcional e reparadora. Aliás, no julgamento do tema 1.069 dos recursos especiais repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou as seguintes teses

(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;

(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (STJ. 2ª Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023).

Ocorre que no presente caso a cooperativa agravante não demonstrou que providenciou a realização de junta médica anteriormente à negativa, o que viola os termos da Resolução nº 424, de 26 de junho de 2017, e indica abusividade da negativa da operadora (Id nº 75723515, do processo de referência). Nesse sentido:

Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor. (Enunciado nº 24, redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)

Percebe-se que o Dr. Adevair Marques Filho (CRM/RJ 52.1088775-4, cirurgião plástico) prescreveu a agravada – após ter sido submetida a cirurgia bariátrica que ocasionou grande perda ponderal – necessita de abdominoplastia reparadora; lipoaspiração reparadora para tratamento de lipodistrofia de flancos (cinturas, dorso e tórax posterior); mamoplastia reconstrutora utilizando implantes de silicone (Id nº 75723511).

A psicóloga Tereza Cristina Foscaldo, por sua vez, concluiu que: “
é notório que a examinada tem a sensação de não ter completado o ciclo de emagrecimento por não conseguir lidar comas deformidades corporais, mostrando mais uma vez, a necessidade das cirurgias plásticas reparadoras com o intuito de proporcionar a paciente uma melhor qualidade de vida
” (Id nº 75723512).

Reputo que não cabe ao Poder Judiciário substituir a avaliação médica sobre os procedimentos de cobertura obrigatória (cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica) indicados à paciente, sendo que a falta de junta médica não permitiu invalidar as prescrições acima.

Insta frisar, ainda, que inexiste risco de irreversibilidade da medida, já que na hipótese de improcedência da pretensão autoral, a agravante poderá proceder a cobrança dos procedimentos não cobertos. Nessa linha de entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência. Negativa de custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica. Correção de deformidades e excesso de pele. Indeferimento de tutela. Inconformismo. Reforma. Probabilidade do direito demonstrada. Aplicação do verbete da Súmula nº 258 deste tribunal, in verbis: "a cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador". Periculum in mora configurado. Laudo médico acostado aos autos originários que atesta a presença de prurido intenso decorrente de excesso dermocutâneo, hipotrofia e ptose das mamas. Afetação da matéria pelo STJ (tema nº 1069), que ressalvou a possibilidade de concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Inexistência de perigo da irreversibilidade.
Agravada que poderá proceder à cobrança das verbas que reputar não cobertas, em caso de eventual improcedência do pedido autoral.
Recurso a que se dá provimento. (TJRJ; AI 0092439-93.2021.8.19.0000; Petrópolis; Nona Câmara Cível; Rel. Des. Luiz Felipe Francisco; DORJ 11/04/2022; Pág. 308)

CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. EXCESSO CUTÂNEO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. DIVERSOS INCÔMODOS E PATOLOGIAS QUE ACOMETEM A PACIENTE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE. IRREVERSIBILIDADE NÃO DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE, CASO O PEDIDO SEJA JULGADO IMPROCEDENTE NO MÉRITO, DE A QUESTÃO SER SOLUCIONADA PELO RESSARCIMENTO DO CUSTEIO. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Mesmo em sede de cognição sumária própria, mas à luz do quadro fático-probatório despontado dos autos, verificam-se diversos fatores clínicos, psicológicos e até sociais apontados pelo médico assistente e por psicólogo, que atestam a necessidade de a paciente se submeter a outro procedimento cirúrgico complementar, que não tem viés unicamente estético, mas, acima de tudo, reparador das enfermidades ocasionadas pela significativa perda de peso após cirurgia bariátrica, inclusive pela necessidade de restabelecimento da saúde física e mental da autora/agravante.
2. Não se vislumbra eventual irreversibilidade a impedir a concessão da medida de urgência, haja vista que, caso o pedido seja, no mérito, julgado improcedente, a questão pode ser resolvida determinando-se que a autora ressarça o plano de saúde pelo custeio da cirurgia.
3. Agravo de instrumento provido. Decisão reformada. (TJDF; AGI 07515.90-08.2020.8.07.0000; Ac. 134.8219; Sexta Turma Cível; Rel. Des. Alfeu Machado; Julg. 09/06/2021; Publ. PJe 30/06/2021)

Pondero, ainda, que o magistrado de primeira instância condicionou que as cirurgias indicadas sejam realizadas na rede credenciada da cooperativa agravante, o que acentua a ausência de risco de dano decorrente da decisão ora vergastada, tendo em vista que tal exigência resguarda o equilíbrio contratual ao assegurar que o procedimento será executado por profissionais e estabelecimentos previamente habilitados pela própria operadora, com os quais já mantém relação jurídica e parâmetros assistenciais e financeiros previamente definidos, afastando-se, assim, risco de onerosidade excessiva, imprevisibilidade econômica ou imposição de obrigação que extrapole os limites da avença firmada entre as partes, em estrita observância ao princípio da boa-fé objetiva e ao dever de mitigação do prejuízo.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 01/06/2026 - 09/06/2026:

Acompanho o E. Relator.

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza
: Acompanho a relatoria.