Tribunal: TJES
Processo: 5020418-98.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-06-24

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECÉM-NASCIDO. COBERTURA ASSISTENCIAL NOS PRIMEIROS 30 DIAS APÓS O PARTO. VACINA NIRSEVIMABE (BEYFORTUS). ROL DA ANS. DUT Nº 124. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse, no prazo de 5 dias, a aplicação da vacina Nirsevimabe (Beyfortus) em recém-nascida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a recém-nascida possui cobertura assistencial obrigatória pelo plano de saúde durante os primeiros 30 dias após o parto, independentemente da formalização de sua inclusão como dependente; (ii) estabelecer se a operadora pode negar a cobertura da vacina Nirsevimabe, incorporada ao Rol da ANS, com fundamento na DUT nº 124; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência deferida em primeiro grau.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 12, III, “a”, da Lei nº 9.656/1998 assegura cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

O laudo pediátrico registra que a criança nasceu com 36 semanas e 6 dias, foi qualificada como prematura limítrofe e recebeu prescrição de Nirsevimabe, em dose única, para prevenção de bronquiolite, em razão do risco inerente à idade.

A DUT nº 124, invocada pela própria agravante, prevê cobertura obrigatória do Nirsevimabe para imunoprofilaxia do Vírus Sincicial Respiratório em crianças prematuras nascidas com idade gestacional inferior a 37 semanas, até 36 semanas e 6 dias, com idade inferior a 1 ano, quando estejam entrando ou durante sua primeira temporada do VSR.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a Diretriz de Utilização deve funcionar como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da saúde suplementar, sem impedir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas indicadas ao paciente.

A presença dos requisitos do art. 300 do CPC justifica a manutenção da tutela de urgência deferida na origem, diante da probabilidade do direito e da necessidade de proteção imediata da saúde da recém-nascida.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020418-98.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: B. M. C.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECÉM-NASCIDO. COBERTURA ASSISTENCIAL NOS PRIMEIROS 30 DIAS APÓS O PARTO. VACINA NIRSEVIMABE (BEYFORTUS). ROL DA ANS. DUT Nº 124. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse, no prazo de 5 dias, a aplicação da vacina Nirsevimabe (Beyfortus) em recém-nascida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a recém-nascida possui cobertura assistencial obrigatória pelo plano de saúde durante os primeiros 30 dias após o parto, independentemente da formalização de sua inclusão como dependente; (ii) estabelecer se a operadora pode negar a cobertura da vacina Nirsevimabe, incorporada ao Rol da ANS, com fundamento na DUT nº 124; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência deferida em primeiro grau.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 12, III, “a”, da Lei nº 9.656/1998 assegura cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

O laudo pediátrico registra que a criança nasceu com 36 semanas e 6 dias, foi qualificada como prematura limítrofe e recebeu prescrição de Nirsevimabe, em dose única, para prevenção de bronquiolite, em razão do risco inerente à idade.

A DUT nº 124, invocada pela própria agravante, prevê cobertura obrigatória do Nirsevimabe para imunoprofilaxia do Vírus Sincicial Respiratório em crianças prematuras nascidas com idade gestacional inferior a 37 semanas, até 36 semanas e 6 dias, com idade inferior a 1 ano, quando estejam entrando ou durante sua primeira temporada do VSR.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a Diretriz de Utilização deve funcionar como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da saúde suplementar, sem impedir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas indicadas ao paciente.

A presença dos requisitos do art. 300 do CPC justifica a manutenção da tutela de urgência deferida na origem, diante da probabilidade do direito e da necessidade de proteção imediata da saúde da recém-nascida.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
agravo de instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A – “SÃO BERNARDO SAMP”
contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por Bruna Matos Cardoso, representada por sua genitora Ellen Caroliny Matos Pereira, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ora agravante autorize e custeie a aplicação da vacina Nirsevimabe (Beyfortus) na menor, no prazo de 5 (cinco) dias, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões recursais (id 17214790), a agravante sustenta: (i) a ausência de vínculo contratual com a parte autora, uma vez que não foi requerida a inclusão da menor no plano de saúde nos 30 (trinta) dias após o parto, conforme exige o art. 12, inciso III, alínea “b” da Lei nº 9.656/98; (ii) a legitimidade da negativa de cobertura, pois a vacina Nirsevimabe, embora listada no rol da ANS, possui diretrizes de utilização específicas (DUT nº 124), as quais não estariam preenchidas no caso concreto; (iii) a inexistência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, por ausência de probabilidade do direito e periculum in mora, sendo o procedimento de natureza eletiva; (iv) o risco de dano financeiro irreversível, dada a inexistência de vínculo jurídico-contratual entre as partes, razão pela qual postula a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender os efeitos da decisão agravada.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conhece-se do recurso.

Como registrado supra, a controvérsia recursal deve ser examinada à luz dos requisitos da tutela de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, bem como da disciplina própria dos contratos de plano de saúde, notadamente a Lei nº 9.656/1998, e como já consignado na decisão que indeferiu o efeito suspensivo, não se verifica, no caso, fundamento suficiente para a reforma da decisão agravada.

Cumpre registrar, que, ao tempo da apreciação do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, este Tribunal enfrentava instabilidade operacional na plataforma PJe, circunstância que limitava o acesso à integralidade dos autos originários. Por essa razão, a análise então realizada ficou adstrita aos elementos documentais disponíveis naquele momento no segundo grau.

Superada a referida instabilidade e restabelecido o acesso pleno aos autos de primeiro grau, procede-se, nesta oportunidade de julgamento colegiado, ao reexame da controvérsia também à luz da documentação integral posteriormente acessada, sem que isso implique inovação decisória, mas apenas complementação da fundamentação já adotada na decisão de ID 17319035.

A documentação agora disponível apenas reforça a conclusão já adotada quando do indeferimento do efeito suspensivo.

Com efeito, a certidão de nascimento comprova que a agravada Bruna Matos Cardoso nasceu em 28/08/2025, às 23h35min, no Município de Serra/ES, filha de Ellen Caroliny Matos Pereira, beneficiária vinculada à operadora agravante. A solicitação médica do imunobiológico foi emitida em 09/09/2025, isto é,
dentro dos primeiros 30 dias após o parto,
período no qual incide a cobertura assistencial obrigatória ao recém-nascido, nos termos do art. 12, III, “a”, da Lei nº 9.656/1998. In verbis:

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas. Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

(...)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a)
cobertura assistencial ao recém-nascido
, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias após o parto;

Durante esse interregno de trinta dias, a operadora não poderia negar o atendimento sob o argumento de falta de formalização do vínculo, pois o prazo legal para a inclusão da dependente ainda estava em curso.

O laudo pediátrico (ID 81254719) evidencia que a criança nasceu com
36 semanas e 6 dias
, qualificada pela médica assistente como
prematura limítrofe
, havendo expressa solicitação de aplicação do
Nirsevimabe, em dose única
, para prevenção de bronquiolite, em razão do risco inerente à idade e da circunstância de frequência à creche. O documento ainda registra expressamente que a imunoprofilaxia se encontra “
liberada e autorizada pela ANS
”.

A própria Diretriz de Utilização nº 124, invocada pela agravante, confirma que o
Nirsevimabe
possui
cobertura obrigatória para imunoprofilaxia do Vírus Sincicial Respiratório — VSR
em crianças prematuras nascidas com idade gestacional inferior a 37 semanas, até 36 semanas e 6 dias, com idade inferior a 1 ano, quando estejam entrando ou durante sua primeira temporada do VSR.

Ademais, tratando-se de tratamento (vacina/imunobiológico)
já incorporado ao Rol da ANS
, a jurisprudência pátria tem entendido que diretrizes administrativas que limitam temporalmente o acesso à terapia não devem prevalecer, automaticamente, sobre a prescrição do médico assistente, a quem compete avaliar a necessidade clínica e a vulnerabilidade individual do paciente. O plano de saúde não pode negar tratamento incorporado com base unicamente em critérios de tabela que desconsideram a realidade imunológica da criança.

O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou acerca da
função meramente organizadora
de tais normas administrativas, rechaçando sua utilização como instrumento restritivo de direitos. Vejamos:

“[...]

2.
"A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."
(REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). [...] Agravo interno improvido (STJ - AgInt no REsp: 2108594 SP 2023/0372456-2, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/06/2024).

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL .
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO
. 1.
Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label
. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art . 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo . 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador . 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7 . Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) . 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências
. 10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14 .454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2038333 AM 2022/0359273-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024).

Assim, ao menos em sede de cognição própria do agravo de instrumento, a documentação médica e normativa converge para a plausibilidade do direito afirmado pela agravada, notadamente porque a menor nasceu exatamente no limite gestacional previsto na diretriz — 36 semanas e 6 dias — e contava com poucos dias de vida quando da prescrição e da solicitação de cobertura.

Desse modo, os documentos agora plenamente acessíveis confirmam a presença dos elementos que justificaram a tutela deferida na origem e o indeferimento do efeito suspensivo neste grau de jurisdição, razão pela qual deve ser mantida a decisão recorrida.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.