Tribunal: TJES
Processo: 5009272-50.2024.8.08.0047
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão julgador: ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-02-23

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009272-50.2024.8.08.0047
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ARELLI BRUNO
RELATOR(A):
ANA FLAVIA MELO VELLO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

Relatora: Dra. Ana Flávia Melo Vello

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. CONDENAÇÃO À RESTITUIÇÃO DE VALORES. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA AFASTADA. CARÁTER TERAPÊUTICO COMPROVADO POR LAUDOS MÉDICOS. ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Relatório com base no ato sentencial, in verbis: “Relata a parte autora, em síntese, que após consultar-se com o Dr. Vitor D. Barbalho, otorrinolaringologista, CRM-ES 10623, RQE 8867, integrante da rede conveniada, recebeu indicação médica para a realização de rinosseptoplastia funcional (cód. 30501350) e turbinoplastia bilateral (cód. 30501458), em razão de sofrer de desvio de septo obstrutivo, associado a esporão ósseo, que resulta na estenose da fossa nasal ipsilateral e causa sintomas significativos de disfunção respiratória; contudo, ao solicitar autorização para a realização dos procedimentos, a requerida autorizou apenas a turbinoplastia bilateral (cód. 30501458), negando a rinosseptoplastia funcional (cód. 30501350), sob o argumento de que este código se trataria de procedimento de caráter estético, sem cobertura contratual; em razão da negativa, teve de suportar o custo integral da rinosseptoplastia funcional, no valor total de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais). Pelo exposto, requer a restituição do valor pago, bem como indenização por danos morais alegadamente sofridos”.

2. A sentença objurgada (id n.º 15683706) julgou parcialmente procedente os pedidos autorais para: CONDENAR a ré a pagar à parte autora, a título de indenização por danos materiais, a quantia de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais).

3.A parte ré interpôs recurso inominado alegando preliminarmente a necessidade de perícia e no mérito ausência de cobertura do procedimento.

4. A sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida”).

5. A matéria não se revela complexa para o rito da Lei 9.099/95. A controvérsia central não reside em uma avaliação técnica detalhada do corpo clínico ou em uma complexa perícia médica para deslindar o diagnóstico, mas sim na legalidade/abusividade da cláusula contratual e da negativa da operadora do plano de saúde frente aos laudos médicos já existentes. Os autos foram instruídos com laudos e exames médicos (IDs 55466560 e 55466580) que, conforme reconhecido em Sentença e Contrarrazões, atestam a necessidade terapêutica da rinosseptoplastia funcional para a correção de desvio de septo obstrutivo associado a esporão ósseo, que comprometia a função respiratória da Recorrida. O julgamento pôde ser integralmente realizado com base na prova documental acostada, sendo os laudos médicos submetidos ao crivo do contraditório. Quando há laudos médicos suficientes que atestam a natureza funcional, prescindi perícia técnica apta a afastar a competência do Juizado. Rejeita-se, portanto, a preliminar.

6. No mérito, os documentos do processo atestam inequivocamente que a cirurgia teve finalidade funcional, visando corrigir o desvio de septo obstrutivo associado a esporão ósseo e restabelecer a capacidade respiratória da paciente. A rinosseptoplastia funcional é, como o próprio nome indica e a doutrina e jurisprudência confirmam, um procedimento essencialmente terapêutico, distinto da rinoplastia meramente estética

7. A operadora de plano de saúde não pode imiscuir-se no tratamento médico indicado pelo profissional assistente, cabendo ao médico, e não à operadora, definir a melhor abordagem terapêutica para a doença coberta. A negativa, baseada em critérios internos de auditoria para o código utilizado, revela-se arbitrária e contraditória, como demonstrado pela própria Recorrida ao colacionar precedentes de casos semelhantes em que o procedimento foi negado ou autorizado pela mesma operadora, a depender da localidade.

8. A própria Sentença demonstra que a rinosseptoplastia funcional integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A alegação da Recorrente de que o código estaria vinculado apenas a "insuficiência valvar nasal" e que a correção do desvio de septo deveria ser realizada com outro código (30501369), não afasta o dever de cobertura, uma vez que a finalidade da cirurgia é, inequivocamente, funcional e terapêutica, estando a doença (desvio de septo obstrutivo e esporão ósseo) coberta. O plano de saúde cobre a patologia, e não meramente a técnica ou o código da Tabela. Assim, a conduta da Recorrente, ao negar a cobertura de um procedimento essencial à saúde da Recorrida, obrigando-a a arcar com os custos (R$ 5.100,00), caracteriza falha na prestação do serviço, impondo o dever de restituição integral dos valores despendidos, conforme bem determinou a sentença recorrida.

9. Ante o exposto, RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da lei 9.099/95.

10. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte ré/recorrente no pagamento das custas, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 20% sobre o valor da condenação ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa.

Victor Moertenschlg da Costa Frias.

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)