Tribunal: TJES
Processo: 5016197-72.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADOR. AUSÊNCIA DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA E GEOGRÁFICA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie, de forma integral, a continuidade de tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica particular não credenciada.

2. A operadora agravante alega a ocorrência de coisa julgada e sustenta a legitimidade da transferência do paciente para nova clínica credenciada, afirmando a inexistência de recusa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a identidade de pedidos em ações de saúde fundadas em fatos supervenientes e distintos configura coisa julgada; (ii) verificar se a operadora de saúde pode transferir beneficiário com TEA para rede credenciada quando esta não oferece equivalência técnica ao tratamento anteriormente prestado; e (iii) determinar se a imposição de deslocamento para município diverso da residência, na existência de prestador apto na localidade, viola as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A inexistência de tríplice identidade quanto à causa de pedir, em razão de novos fatos narrados relativos à execução deficiente do contrato, afasta a tese de coisa julgada material.

5. A validade da substituição de prestador de serviço de saúde exige a demonstração de equivalência técnica, sendo abusiva a transferência que importa em redução drástica de carga horária e supressão de métodos terapêuticos essenciais prescritos em laudo médico.

6. O atendimento deve ocorrer prioritariamente no município de residência do beneficiário, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, sendo irrazoável exigir o deslocamento frequente de menor com transtorno neurobiológico para localidade distante quando demonstrado o risco de retrocesso no desenvolvimento.

7. A insuficiência da rede credenciada em oferecer tratamento adequado e próximo ao domicílio do segurado autoriza o custeio integral em clínica particular, não se aplicando as limitações de tabela de reembolso por não se tratar de mera livre escolha, mas de inadimplemento contratual da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A alteração de prestador credenciado para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) somente é legítima quando assegurada a equivalência do plano terapêutico e a proximidade geográfica do atendimento. 2. A fragmentação do tratamento e o deslocamento compulsório para município distante, na ausência de rede credenciada apta na localidade de residência, impõe à operadora o dever de custeio integral de clínica particular situada no domicílio do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 337, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 17; RN-ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.979.876/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03/05/2022; TJES, Apelação Cível 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, DJe 14/03/2025; TJES, Agravo de Instrumento 5010697-93.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, DJe 05/04/2024; TJES, Apelação Cível 5004585-41.2024.8.08.0011, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, DJe 18/08/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016197-72.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. R. A. D. S.

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADOR. AUSÊNCIA DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA E GEOGRÁFICA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie, de forma integral, a continuidade de tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica particular não credenciada.

2. A operadora agravante alega a ocorrência de coisa julgada e sustenta a legitimidade da transferência do paciente para nova clínica credenciada, afirmando a inexistência de recusa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a identidade de pedidos em ações de saúde fundadas em fatos supervenientes e distintos configura coisa julgada; (ii) verificar se a operadora de saúde pode transferir beneficiário com TEA para rede credenciada quando esta não oferece equivalência técnica ao tratamento anteriormente prestado; e (iii) determinar se a imposição de deslocamento para município diverso da residência, na existência de prestador apto na localidade, viola as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A inexistência de tríplice identidade quanto à causa de pedir, em razão de novos fatos narrados relativos à execução deficiente do contrato, afasta a tese de coisa julgada material.

5. A validade da substituição de prestador de serviço de saúde exige a demonstração de equivalência técnica, sendo abusiva a transferência que importa em redução drástica de carga horária e supressão de métodos terapêuticos essenciais prescritos em laudo médico.

6. O atendimento deve ocorrer prioritariamente no município de residência do beneficiário, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, sendo irrazoável exigir o deslocamento frequente de menor com transtorno neurobiológico para localidade distante quando demonstrado o risco de retrocesso no desenvolvimento.

7. A insuficiência da rede credenciada em oferecer tratamento adequado e próximo ao domicílio do segurado autoriza o custeio integral em clínica particular, não se aplicando as limitações de tabela de reembolso por não se tratar de mera livre escolha, mas de inadimplemento contratual da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A alteração de prestador credenciado para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) somente é legítima quando assegurada a equivalência do plano terapêutico e a proximidade geográfica do atendimento. 2. A fragmentação do tratamento e o deslocamento compulsório para município distante, na ausência de rede credenciada apta na localidade de residência, impõe à operadora o dever de custeio integral de clínica particular situada no domicílio do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 337, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 17; RN-ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.979.876/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03/05/2022; TJES, Apelação Cível 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, DJe 14/03/2025; TJES, Agravo de Instrumento 5010697-93.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, DJe 05/04/2024; TJES, Apelação Cível 5004585-41.2024.8.08.0011, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, DJe 18/08/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da decisão interlocutória (ID 77576169) proferida pelo Juízo da Vara Cível da Comarca de Marataízes/ES, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo nº 5002772-62.2025.8.08.0069).

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo Agravado, J. R. A. D. S., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para determinar que a Agravante custeie, de forma integral e imediata, a continuidade de seu tratamento multidisciplinar na clínica "Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver", onde já realizava suas terapias , sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, (a) a ocorrência de coisa julgada em relação a processo anterior (nº 5000304-94.2024.8.08.0026), cujo objeto seria idêntico (b) que não houve recusa de cobertura, mas sim o direcionamento do paciente para a sua rede credenciada recém-constituída no município, a clínica PROTEA, em estrita observância às normas contratuais e legais.

Argumenta, por fim, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência e o risco de dano irreparável à operadora, pugnando pela
reforma da decisão.

Pela decisão id 16379420, foi indeferido o pedido de
atribuição de efeito suspensivo ao recurso
.

A parte Agravada,
conquanto intimada, não apresentou contrarrazões recursais.

A douta Procuradoria de Justiça apresentou parecer (id 17288286), manifestando-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, data da assinatura eletrônica.

DES. ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 5016197-72.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: J. R. A. D. S.

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

A controvérsia central reside na aferição da equivalência entre o tratamento que o Agravado recebia na clínica particular e aquele ofertado pela nova prestadora credenciada pela Agravante.

Consoante se extrai do caderno processual, o menor realizava seu tratamento multidisciplinar de forma contínua e integrada no Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver desde janeiro de 2023. Ocorre que, em 08 de julho de 2025, a genitora foi surpreendida com um comunicado da operadora Agravante informando a suspensão abrupta dos atendimentos naquela unidade e o redirecionamento para uma nova prestadora credenciada, a Clínica PROTEA,
sem aviso prévio de 30 dias.

Sustentou a parte autora que o atendimento disponibilizado pel
a
PROTEA não observou o plano terapêutico originalmente indicado, uma vez que houve drástica diminuição da intensidade do tratamento, além da exclusão de modalidades imprescindíveis. Acrescentou, ainda, que o serviço passou a ser prestado de forma
fragmentada
em diferentes unidades, inclusive com o direcionamento da fisioterapia para o município de Cachoeiro de Itapemirim, situado a aproximadamente 50 km da residência familiar, o que dificulta o acesso regular e compromete a eficácia do acompanhamento.

Com efeito, a
Resolução Normativa ANS n.º 566/2022 obriga as operadoras de saúde a garantir o atendimento adequado aos seus beneficiários, em local próximo de suas residências, quando as peculiaridades do caso denotarem manifesto prejuízo com a realização do tratamento em clínica distante.

Com efeito
, os artigos 4º, 5º e 6º, da Resolução em vigor, estabelecem a necessidade de assegurar a assistência médica, sucessivamente, (i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que o prestador não seja integrante da rede assistencial; (ii) em município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; (iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial; ou (iv) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

Percebe-se, pois, que apenas em caso de total indisponibilidade ou inexistência de prestador no município da demanda é que se admite o atendimento nos municípios limítrofes a este (artigos 4º, II, e 5º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022), haja vista a primazia do atendimento no município em que solicitado o tratamento, ainda que realizado por prestador não integrante da rede assistencial (artigo 4º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022).

Nesse contexto, já decidiu esta Egrégia Corte que a imposição de atendimento por prestador situado fora do município de residência do beneficiário deve ser ponderada com razoabilidade, sobretudo quando houver risco de se inviabilizar o tratamento em razão da distância a ser percorrida, como ilustram os seguintes arestos:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A operadora alegou que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a existência de rede credenciada na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES afastaria a obrigação de reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio integral do tratamento quando não há prestador credenciado no município de residência ou em municípios limítrofes; e (ii) estabelecer se a previsão contratual de atendimento em ‘Região Saúde’ exime a operadora do dever de reembolso integral em casos de inexistência de prestadores credenciados próximos ao beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira a proteger a parte hipossuficiente.

2. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em município limítrofe e, subsidiariamente, dentro da região de saúde correspondente.

3. No caso concreto, restou comprovado que não havia prestador credenciado no município de residência da autora nem em municípios limítrofes, tornando obrigatória a cobertura do tratamento em rede privada.

4. O deslocamento da paciente para atendimento na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES, situada a cerca de 90 km de distância, é inviável diante da necessidade de terapias frequentes, comprometendo o seu adequado desenvolvimento.

5. O entendimento do STJ confirma que a operadora deve garantir atendimento no município do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, sendo abusiva a negativa de custeio quando não houver prestadores aptos próximos ao domicílio do segurado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

(TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Des. ROBSON LUIZ ALBANES, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 14.03.2025)”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3) Na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável.

4) Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 05.04.2024)”

Na hipótese em apreço,
o
Laudo Médico acostado ao ID 74845433 (autos de origem), emitido pela médica Neuropediatra
Francini C.G. da F. Sepulcri (CRM-ES 8282)
, é peremptório ao diagnosticar o Agravado, J. R. A. D. S., com Transtorno do Espectro Autista
CID 11: 6A02.4 (
CID 10 F84.0). O documento técnico detalha que o menor apresenta atrasos significativos no desenvolvimento neuropsicomotor e na linguagem, prescrevendo, de forma expressa, a necessidade de intervenção intensiva e precoce através de
acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA.

Ademais, o
laudo médico acostado aos autos de origem
(id 78846256)
é
categórico
ao registrar que a interrupção do tratamento e a mudança abrupta de rotina ocasionaram uma "
piora comportamental, com intensificação da desorganização e dificuldades na rotina
" do menor
acrescentando que “
Considerando sua baixa funcionalidade e grande sensibilidade a
alterações bruscas, é essencial que a continuidade do tratamento ocorra em um ambiente que respeite sua necessidade de
previsibilidade e estabilidade, com profissionais habilitados e especializados nas especificações acima, a fim de evitar
re
t
rocessos no desenvolvimento
”.

Ta
is ponderações demonstram a existência de
risco concreto ao desenvolvimento do paciente
em decorrência da interrupção do tratamento já iniciado.

De outro lado, a
prova
produzida é suficiente para demonstrar
,
nesta instância de cognição superficial
,
que a família do Agravado buscou a autorização administrativa para o tratamento conforme prescrito. Contudo, a Agravante não indicou, em tempo hábil e de forma concreta, prestadores de sua rede credenciada localizados no município de residência do autor (ou em áreas limítrofes) que possuíssem capacitação técnica específica para o método ABA.

Ademais, as alegações de que a nova clínica ofereceria a integralidade das terapias prescritas,
inexistindo
fragmentação do tratamento
ou
redução na carga horária das sessões, são questões que demandam análise aprofundada,
apenas viável com a verticalização da instrução probatória
. No entanto, neste momento inicial,
não se vislumbra a plausibilidade na alegação de
equivalência do serviço, requisito essencial para a validade da substituição do prestador, conforme preceitua o artigo 17 da Lei nº 9.656/98.

Ao revés, conforme bem salientou a douta Procuradoria de Justiça em seu parecer “
os relatórios médicos e terapêuticos demonstram que a clínica PROTEA, indicada pela Unimed, além de reduzir drasticamente a carga horária das terapias, suprimiu modalidades essenciais (Fonoaudiologia PROMPT, Fisioterapia, Musicoterapia) e fragmentou o atendimento, encaminhando o paciente para outra cidade. Tal situação configura, na prática, a insuficiência da rede, tornando-a inadequada para as necessidades do menor
”.

Forçoso salientar, ainda, que a
tese da Agravante de que o custeio deveria limitar-se ao valor da tabela de reembolso (previsto contratualmente para casos de livre escolha) não se sustenta. A busca pela clínica particular não se deu por mero capricho ou "livre escolha" do consumidor, mas por inexistência de alternativa viável na rede credenciada
próxima a seu domicílio
, o que configura inadimplemento contratual da operadora.

Neste sentido é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO DE CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL COM A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar realizado em clínica não credenciada situada no município de residência do beneficiário, em razão da inexistência de rede credenciada local e da inviabilidade de deslocamento à unidade mais próxima, situada em município distante. A sentença ainda aplicou multa por descumprimento de tutela provisória, autorizou bloqueio de valores, expedição de alvará e condenou a requerida ao pagamento de custas e honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento especializado em clínica não credenciada, situada no município de residência do beneficiário, diante da inexistência de rede assistencial local; (ii) estabelecer se a distância entre os municípios envolvidos pode justificar a autorização de tratamento fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A inexistência de clínicas credenciadas no município de residência do beneficiário, aliada à necessidade de tratamento contínuo e intensivo, justifica a autorização judicial para custeio de tratamento em clínica não credenciada, desde que situada na localidade mais próxima da residência do paciente.

2. O deslocamento exigido pela operadora — entre 50 e 60 km — configura obstáculo relevante à continuidade do tratamento, especialmente em se tratando de menor com TEA, cujo quadro clínico é agravado por mudanças de rotina e viagens longas, conforme atestam os laudos médicos juntados aos autos.

3. A jurisprudência do TJES e do STJ é firme no sentido de admitir o reembolso ou custeio de tratamento fora da rede credenciada quando não houver alternativa viável no município de domicílio do beneficiário, especialmente em casos envolvendo pessoas com deficiência e necessidade de atendimento permanente.

4. As cláusulas contratuais que limitam o custeio ao rol de estabelecimentos credenciados não prevalecem diante do direito fundamental à saúde e do princípio da dignidade da pessoa humana, notadamente em hipóteses excepcionais como a dos autos.

5. A aplicação da multa por descumprimento de tutela provisória e a autorização de bloqueio de valores revelam-se adequadas diante da inércia da operadora em atender à determinação judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento de beneficiário com TEA em clínica não credenciada situada no município de residência, quando inexistente rede assistencial local. 2. A exigência de deslocamento para município distante, que inviabiliza a continuidade do tratamento, autoriza a condenação ao custeio de clínica mais próxima, ainda que fora da rede credenciada. 3. É legítima a imposição de multa e medidas de bloqueio para garantir o cumprimento de tutela provisória em matéria de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b”; RN-ANS nº 469/2021 e nº 566/2022; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, j. 24.11.2020, DJe 01.12.2020; STJ, EAREsp 1.459.849/PR; STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.05.2024; STJ, REsp 1.979.876/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.05.2022; TJES, Apelação Cível nº 5000522-86.2023.8.08.0017, j. 26.03.2025; TJES, Apelação Cível nº 5001298-75.2021.8.08.0011, j. 22.08.2024; TJES, Apelação Cível nº 5016726-87.2023.8.08.0024, j. 26.03.2024.

(TJES - Apelação Cível nº 5004585-41.2024.8.08.0011; Relator: Arthur José Neiva de Almeida; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 18.08.2025)

De igual modo, a
preliminar de coisa julgada
não se apresenta plausível neste exame.

Consoante cediço, a
coisa julgada material pressupõe a tríplice identidade de partes, pedido e causa de pedir (art. 337, § 2º, do CPC).

In cas
u,
conquant
o
as partes sejam as mesmas e o pedido mediato (
fornecimento de
tratamento de saúde) seja semelhante, a causa de pedir é distinta e superveniente.

A demanda anterior fundava-se na ausência absoluta de rede credenciada no município de residência à época. A presente ação, todavia, fundamenta-se em fato novo: a interrupção abrupta do tratamento que já estava em curso no "Espaço Desenvolver" e a tentativa de transferência para uma nova clínica credenciada (PROTEA) que, conforme demonstrado, mostrou-se tecnicamente insuficiente para atender às prescrições médicas (redução de sessões e fragmentação).

Trata-se, portanto, de nova violação ao direito do consumidor, decorrente da má prestação do serviço na execução do contrato, o que afasta a identidade de ações.

Deste modo, entendo não assistir razão à alegação.

Assim, a partir do exame dos autos, impõe-se a manutenção da decisão agravada, pois presentes os requisitos autorizadores da medida antecipada deferida pelo Juízo
a quo
.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

É como voto.