Tribunal: TJES
Processo: 5009005-88.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009005-88.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
: E. D. C. O. (MENOR IMPÚBERE)

JUÍZO PROLATOR
: VARA CÍVEL DE MARATAÍZES - DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. RENOVAÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar de menor com TEA em clínica não credenciada ("Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver"), onde o paciente já realiza terapias desde 2022, vedando a transferência compulsória para nova clínica credenciada em município limítrofe. A decisão também fixou a periodicidade anual para a renovação do plano de cuidados, em oposição à exigência semestral da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora pode impor a migração imediata de paciente com TEA para prestador recém-credenciado, interrompendo tratamento em curso em clínica não credenciada, sem considerar o vínculo terapêutico e a ausência de plano de transição; e (ii) saber se é legítima a fixação judicial de periodicidade anual para a renovação do plano de cuidados terapêuticos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A interrupção abrupta do tratamento e a mudança de prestador sem um plano de transição técnico e gradual configuram risco concreto de regressão no quadro clínico do paciente com TEA, devendo prevalecer a manutenção do vínculo terapêutico consolidado e o princípio da proteção integral à saúde da criança.

4. A exigência de renovação semestral do plano de cuidados mostra-se excessivamente burocrática e desproporcional para condição de saúde crônica e de longo prazo, sendo a periodicidade anual medida razoável que assegura a continuidade do tratamento sem impedir o controle técnico pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A ruptura de vínculo terapêutico consolidado de paciente com TEA, para transferência à rede credenciada sem plano de transição seguro, viola o dever de cuidado e justifica a manutenção do tratamento em clínica não credenciada. 2. É razoável a fixação de periodicidade anual para a renovação de plano de cuidados em tratamento de transtorno do espectro autista, dada a natureza crônica da enfermidade.”

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 17; CDC; Resolução ANS nº 567/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.029.281/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 04.12.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 18.09.2023; TJES, AI nº 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 19.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5009005-88.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. D. C. O.

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009005-88.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
: E. D. C. O. (MENOR IMPÚBERE)

JUÍZO PROLATOR
: VARA CÍVEL DE MARATAÍZES - DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. RENOVAÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar de menor com TEA em clínica não credenciada ("Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver"), onde o paciente já realiza terapias desde 2022, vedando a transferência compulsória para nova clínica credenciada em município limítrofe. A decisão também fixou a periodicidade anual para a renovação do plano de cuidados, em oposição à exigência semestral da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora pode impor a migração imediata de paciente com TEA para prestador recém-credenciado, interrompendo tratamento em curso em clínica não credenciada, sem considerar o vínculo terapêutico e a ausência de plano de transição; e (ii) saber se é legítima a fixação judicial de periodicidade anual para a renovação do plano de cuidados terapêuticos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A interrupção abrupta do tratamento e a mudança de prestador sem um plano de transição técnico e gradual configuram risco concreto de regressão no quadro clínico do paciente com TEA, devendo prevalecer a manutenção do vínculo terapêutico consolidado e o princípio da proteção integral à saúde da criança.

4. A exigência de renovação semestral do plano de cuidados mostra-se excessivamente burocrática e desproporcional para condição de saúde crônica e de longo prazo, sendo a periodicidade anual medida razoável que assegura a continuidade do tratamento sem impedir o controle técnico pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A ruptura de vínculo terapêutico consolidado de paciente com TEA, para transferência à rede credenciada sem plano de transição seguro, viola o dever de cuidado e justifica a manutenção do tratamento em clínica não credenciada. 2. É razoável a fixação de periodicidade anual para a renovação de plano de cuidados em tratamento de transtorno do espectro autista, dada a natureza crônica da enfermidade.”

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 17; CDC; Resolução ANS nº 567/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.029.281/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 04.12.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 18.09.2023; TJES, AI nº 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 19.02.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009005-88.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
: E. D. C. O. (MENOR IMPÚBERE)

JUÍZO PROLATOR
: VARA CÍVEL DE MARATAÍZES - DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme relatado, a controvérsia central deste recurso consiste em definir:
(i)
se a operadora de plano de saúde, após credenciar nova clínica em município limítrofe (Clínica Protea), pode determinar a transferência imediata de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), interrompendo o tratamento em curso em clínica não credenciada ("Espaço Desenvolver"); e
(ii)
se é legítima a fixação judicial de periodicidade anual para a renovação do plano de cuidados, em detrimento da exigência semestral da operadora.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Da manutenção do tratamento na clínica atual (Vínculo Terapêutico)

Depreende-se dos autos que o agravado, menor atualmente com 5 (cinco) anos de idade, diagnosticado com TEA, realiza tratamento multidisciplinar na clínica "
Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver
" desde setembro de 2022. A recorrente, alegando o credenciamento de novo prestador (Clínica Protea) em município limítrofe, comunicou a migração compulsória do paciente, concedendo prazo exíguo para a transição.

A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor e, a regra geral, inerente à natureza do contrato de plano de saúde, é a de que a cobertura assistencial seja prestada por meio da rede de profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora.

Contudo, a aplicação dessa regra não é absoluta e deve ser ponderada à luz das peculiaridades do tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário só é admitido em hipóteses específicas, como a inexistência ou indisponibilidade de prestador na rede, ou em casos de urgência e emergência (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98). Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MEDICAMENTO IMPORTADO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. CANABIDIOL. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
2. Configura a ausência de interesse recursal, porquanto o acórdão estadual já havia condicionado o reembolso integral à impossibilidade de o tratamento ser realizado na rede credenciada, tal como o pretendido pelo recorrente. [...] (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023)

No caso em apreço, a mudança abrupta e unilateral para um novo prestador, sem a comprovação de um plano de transição técnico e gradual, representa risco concreto de regressão no quadro clínico do menor. Para crianças com TEA, a quebra da relação de confiança estabelecida com os terapeutas ao longo de anos (desde 2022, no caso) pode comprometer significativamente os ganhos cognitivos e comportamentais já obtidos.

Configura-se, portanto, o
periculum in mora
inverso. Os reflexos negativos de uma alteração forçada no tratamento sobre a saúde e o desenvolvimento do infante prevalecem, inquestionavelmente, sobre os interesses meramente econômicos ou administrativos da operadora. O direito à saúde, em sua máxima efetividade e proteção integral à criança, deve ser priorizado.

Ademais, conforme bem pontuado pela d. Procuradoria de Justiça, a recorrente não demonstrou ter elaborado um plano de migração seguro ou comprovado a equivalência técnica imediata da nova prestadora para as necessidades específicas do agravado, limitando-se a invocar a disponibilidade da rede. Tal conduta viola o dever de cuidado e boa-fé objetiva.

Esse também é o entendimento deste Egrégio TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES . RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Os agravantes argumentam, em síntese, a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a necessidade de aplicação do tratamento pelo método Prompt e as consequências negativas da mudança repentina de clínica. 2 . De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora). 3 . Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico. 3. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9 .656/98. Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência. 3 . Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, a não autorização enviada pela Unimed à clínica descredenciada, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese inicial.
4. Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento . A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.
5. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada . 6. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente. 10 . RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50099467220248080000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, p. 19/02/2025)

Dessa forma, considerando a fase preliminar do processo e o bem jurídico tutelado, a manutenção da decisão agravada é a medida que melhor resguarda os interesses do menor, garantindo a continuidade de um tratamento que, até o momento, demonstra-se eficaz, sem prejuízo de reavaliação da matéria após a devida instrução processual no juízo de origem.

Da periodicidade de renovação do Plano de Cuidados

No que tange à insurgência contra a periodicidade anual fixada para a renovação do plano de cuidados, melhor sorte não assiste à recorrente.

A exigência de revalidação semestral, com a submissão do paciente e da família a constantes trâmites burocráticos para a continuidade de um tratamento que, por sua natureza, é de longo prazo e contínuo, mostra-se desproporcional.

A decisão agravada agiu com acerto ao aplicar o
Enunciado nº 2 do FONAJUS
(Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde), que orienta a renovação periódica, mas permite ao julgador fixar prazo razoável considerada a natureza da enfermidade. No caso do TEA, condição crônica que demanda acompanhamento longitudinal, a periodicidade anual revela-se mais adequada e razoável, evitando interrupções indevidas ou embaraços administrativos ao acesso à saúde, sem impedir o controle técnico pela operadora, que poderá ser exercido anualmente.

Nessa linha de intelecção, a análise deve ser norteada pelo princípio da proteção integral, consagrado nos artigos 1º e 3º do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que impõe a primazia do interesse do menor em todas as medidas judiciais e administrativas. Especificamente quanto à condição de saúde do agravado, a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura expressamente em seu art. 2º, parágrafo único, o direito ao atendimento multiprofissional. A preservação do vínculo terapêutico, portanto, transcende a mera conveniência clínica; constitui pressuposto para a efetividade desse direito legalmente garantido, uma vez que a ruptura abrupta da relação de confiança compromete o desenvolvimento global da pessoa com TEA, frustrando a finalidade da norma protetiva.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão interlocutória proferida pelo juízo de origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 16/03/2026 - 20/03/2026:

Acompanho o E. Relator