Tribunal: TJES
Processo: 5014195-87.2025.8.08.0014
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-05-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AJUSTE CELEBRADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA CARACTERIZADA PELA EMISSÃO DE NOTA FISCAL DE COBRANÇA PARTICULAR POR UNIDADE DA REDE PRÓPRIA DA OPERADORA. DESNECESSIDADE DE FORMALISMO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE NA EXCLUSÃO DE INSUMOS INDISPENSÁVEIS AO ÊXITO DO ATO CIRÚRGICO. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014195-87.2025.8.08.0014
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: EDIMAR TADEU BRUNETTI
RELATOR(A):
BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AJUSTE CELEBRADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA CARACTERIZADA PELA EMISSÃO DE NOTA FISCAL DE COBRANÇA PARTICULAR POR UNIDADE DA REDE PRÓPRIA DA OPERADORA. DESNECESSIDADE DE FORMALISMO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE NA EXCLUSÃO DE INSUMOS INDISPENSÁVEIS AO ÊXITO DO ATO CIRÚRGICO. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AJUSTE CELEBRADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA CARACTERIZADA PELA EMISSÃO DE NOTA FISCAL DE COBRANÇA PARTICULAR POR UNIDADE DA REDE PRÓPRIA DA OPERADORA. DESNECESSIDADE DE FORMALISMO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE NA EXCLUSÃO DE INSUMOS INDISPENSÁVEIS AO ÊXITO DO ATO CIRÚRGICO. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

________

RELATÓRIO/VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a
Resolução TJES n. 12/2020
)

Dispensado o relatório, na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95.

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora ao ressarcimento de R$ 26.440,00 (vinte e seis mil quatrocentos e quarenta reais) a título de danos materiais, bem como ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) por danos morais, em razão da negativa de cobertura de procedimento de angioplastia coronária com implante de Stent.

Em suas razões de recurso, a recorrente pugna pela reforma integral do julgado, sustentando a inexistência de ato ilícito e que não houve negativa formal de cobertura, mas sim ausência de prévia solicitação administrativa por parte do beneficiário. Ademais, defende a validade das limitações contidas em contrato antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98, o qual excluiria expressamente o fornecimento de próteses e órteses. Subsidiariamente, insurge-se contra o dever de reembolsar honorários médicos pagos a terceiros e pugna pelo afastamento ou redução da condenação extrapatrimonial.

Em contrarrazões, o recorrido pugna pela manutenção integral da sentença. Assevera que a negativa verbal manifestada pela equipe do próprio hospital da rede, em contexto de urgência cardíaca e risco iminente de vida, configura falha grave na prestação do serviço e violação à boa-fé objetiva, tornando o reembolso integral e a indenização moral medidas de rigor.

Em síntese, é o necessário. Passo a decidir.

DA ADMISSIBILIDADE

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, contrarrazões tempestivas, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

DO MÉRITO

No mérito, a controvérsia recursal cinge-se em verificar a licitude da conduta da operadora de saúde em face do pleito de cobertura para procedimento cirúrgico cardíaco e fornecimento de insumos correlatos, bem como a responsabilidade da recorrente pelo ressarcimento de valores despendidos pelo beneficiário, o enquadramento jurídico dos ajustes celebrados anteriormente à vigência da Lei n.º 9.656/98 e a adequação da verba indenizatória fixada na origem.

Inicialmente, impende registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Tratando-se de contrato de trato sucessivo, a renovação automática e periódica da avença sujeita o pacto às normas de ordem pública vigentes, sendo irrelevante o fato de a contratação original ter ocorrido em data anterior à Lei n.º 9.656/98.

Com efeito, o fato de o consumidor ter optado por não adaptar seu plano não significa que tenha renunciado aos direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor, mas diz respeito apenas à não migração compulsória para o regime da Lei nº 9.656/98, preservando condições contratuais eventualmente mais vantajosas (como mensalidades menores, ausência de carências, etc.). Sob esse prisma, as cláusulas limitativas devem ser interpretadas à luz da função social do contrato e da boa-fé objetiva, sendo nulas de pleno direito as disposições que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que esvaziem o objeto principal da contratação, qual seja, a preservação da vida e da saúde. Cite-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALTA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Segundo o entendimento predominante do Colendo Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, muito embora não sejam atingidos pelos efeitos desta, se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor para fins de verificar eventual abusividade.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012200641269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/03/2021, Data da Publicação no Diário: 14/05/2021)
[grifei]

No que concerne à insurgência quanto à ausência de solicitação administrativa formal, observa-se que os elementos constantes dos autos evidenciam a negativa de cobertura por parte da operadora. Isso porque, o beneficiário encontrava-se internado em unidade hospitalar pertencente à própria rede da recorrente, a qual procedeu à emissão de nota fiscal para cobrança particular do procedimento cirúrgico enquanto o paciente permanecia sob seus cuidados. Tal conduta, manifestada pelo próprio estabelecimento da operadora, demonstra a recusa de atendimento pelo convênio e torna desarrazoada a exigência de protocolos burocráticos prévios, especialmente diante do quadro de urgência cardíaca verificado.

Nesse cenário de iminente risco à saúde, mostra-se inadequado exigir formalismos administrativos de um paciente idoso e fragilizado, sendo a reparação dos prejuízos decorrência lógica da conduta que priorizou a cobrança particular em detrimento do dever de assistência.

Outrossim, quanto a alegação de que o contrato excluiria o fornecimento de Stent por ser considerado próteses ou órteses é manifestamente abusiva. A jurisprudência pátria e deste Colegiado é uníssona no sentido de que, se o plano de saúde oferece cobertura para a patologia cardíaca e para o ato cirúrgico, não pode limitar o fornecimento de materiais indispensáveis ao êxito do procedimento. A exclusão de insumos vitais, cuja indicação cabe exclusivamente ao médico assistente, atenta contra a própria dignidade da pessoa humana e desnatura a finalidade do seguro saúde, tornando a reparação material sem qualquer limitação baseada em tabelas internas de reembolso, medida de rigor. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018).
[...] 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022)
[grifei]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. [...] 4.
A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor
. Precedentes. [...] 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.904.959/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022)
[grifei]

No que concerne à lesão extrapatrimonial, a situação vivenciada pelo autor transborda o patamar do mero aborrecimento cotidiano. A negativa de custeio de intervenção cardíaca de urgência agrava de forma severa a angústia e o sofrimento psicológico do paciente, que se vê desamparado pela operadora no momento de sua maior vulnerabilidade. O
quantum
indenizatório fixado na origem em R$ 6.000,00 (seis mil reais) revela-se condizente com as peculiaridades do caso concreto e atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando o caráter pedagógico da condenação e o enunciado 32 da turma de uniformização do TJES.

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO.

Neste contexto, em que pese o inconformismo da parte recorrente, denota-se que a sentença deve ser mantida, inclusive pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo
in totum
a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, conforme autoriza o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme prevê o art. 55, segunda parte, da Lei n.º 9.099/95.

Jefferson Rodrigues Cravinho

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
a projeto de voto elaborado pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)