Tribunal: TJES
Processo: 5009641-25.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-07-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CONSULTAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA LOCALIDADE. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. CRIANÇA DE TENRA IDADE. AUSÊNCIA DE PROVA DE ABALO PSÍQUICO DIRETO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO AFASTADA. REFORMA PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere representada por seu genitor, confirmou liminar e julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora a autorizar e reembolsar consultas e tratamento com médica pediatra endocrinologista fora da rede credenciada, bem como pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegada inexistência de profissional habilitado disponível na localidade; (ii) estabelecer se a interrupção do reembolso configura dano moral indenizável em favor de menor de pouca idade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora realizou anteriormente o reembolso integral das consultas, evidenciando a insuficiência ou inexistência de rede credenciada apta ao atendimento da especialidade necessária no município da beneficiária.

A operadora não comprovou a existência de profissional credenciado disponível para atendimento da autora, não indicando sequer quais seriam os prestadores, deixando de cumprir o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.

A médica indicada como alternativa pela operadora não integrava a rede credenciada do plano, circunstância reconhecida nos autos.

Conforme jurisprudência do STJ, em caso de tratamento de cobertura obrigatória sem oferta de serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora responde pelo custeio ou reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

O dano moral exige demonstração de ofensa relevante aos direitos da personalidade, não se presumindo a partir do mero descumprimento contratual.

Não houve comprovação de abalo psíquico direto sofrido pela criança, que contava com apenas quatro anos à época dos fatos, inexistindo elementos probatórios de sofrimento emocional ou prejuízo concreto ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear ou reembolsar integralmente despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente, na localidade do beneficiário, profissional ou serviço apto ao atendimento exigido.

O mero inadimplemento contratual, sem prova de abalo extrapatrimonial direto na esfera da criança beneficiária, não configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009641-25.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: H. V. D. C. O.

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CONSULTAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA LOCALIDADE. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. CRIANÇA DE TENRA IDADE. AUSÊNCIA DE PROVA DE ABALO PSÍQUICO DIRETO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO AFASTADA. REFORMA PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere representada por seu genitor, confirmou liminar e julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora a autorizar e reembolsar consultas e tratamento com médica pediatra endocrinologista fora da rede credenciada, bem como pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegada inexistência de profissional habilitado disponível na localidade; (ii) estabelecer se a interrupção do reembolso configura dano moral indenizável em favor de menor de pouca idade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora realizou anteriormente o reembolso integral das consultas, evidenciando a insuficiência ou inexistência de rede credenciada apta ao atendimento da especialidade necessária no município da beneficiária.

A operadora não comprovou a existência de profissional credenciado disponível para atendimento da autora, não indicando sequer quais seriam os prestadores, deixando de cumprir o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.

A médica indicada como alternativa pela operadora não integrava a rede credenciada do plano, circunstância reconhecida nos autos.

Conforme jurisprudência do STJ, em caso de tratamento de cobertura obrigatória sem oferta de serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora responde pelo custeio ou reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

O dano moral exige demonstração de ofensa relevante aos direitos da personalidade, não se presumindo a partir do mero descumprimento contratual.

Não houve comprovação de abalo psíquico direto sofrido pela criança, que contava com apenas quatro anos à época dos fatos, inexistindo elementos probatórios de sofrimento emocional ou prejuízo concreto ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear ou reembolsar integralmente despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente, na localidade do beneficiário, profissional ou serviço apto ao atendimento exigido.

O mero inadimplemento contratual, sem prova de abalo extrapatrimonial direto na esfera da criança beneficiária, não configura dano moral indenizável.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5009641-25.2024.8.08.0021

APELANTE
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA
:
H.V.D.C.O.

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto
p
or

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra sentença de Id 18388564 (dos autos de origem), por meio da qual o juízo da 1ª Vara Cível de Guarapari, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
H.V.D.C.O.
, menor impúbere, representada por seu genitor, confirmou a decisão liminar anteriormente proferida e julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida, ora apelante, a) a
“
autorizar e reembolsar os gastos com as consultas e tratamento da menor demandante junto a médica pediatra Dra. Aline Gasparini Sampaio
”
e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (Id 18388566), a apelante sustenta, em síntese:
I
)
a inexistência de dever de reembolso integral, alegando possuir em sua rede credenciada profissional apta ao atendimento da autora;
II)
ausência de ato ilícito apto a gerar danos morais, configurando a situação mero descumprimento contratual e aborrecimento cotidiano.

Devidamente intimada (Id 18388569), a apelada não apresentou contrarrazões, quedando-se inerte.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça em Id 18794260 opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do
recurso
interposto e passo à apreciação das teses recursais aduzidas.

A controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de saúde em custear, de forma integral, consultas médicas realizadas fora da rede credenciada, com Endocrinologista Pediátrica.

Narra a inicial que a autora, menor impúbere com 6 (seis) anos de idade (Id 18388418), foi diagnosticada com Hipopituitarismo/Deficiência de Hormônio de Crescimento (CID 10 E23.0) e, em razão da ausência de profissional credenciado, iniciou tratamento com a médica Dra. Aline Gasparini Sampaio (Id 18388429), tendo a operadora apelante inicialmente autorizado e efetuado o reembolso das consultas (Id 18388428 e 18388424).

Ocorre que, em um segundo momento, a operadora cessou os reembolsos, sob a justificativa de que a rede passou a contar com profissionais credenciados que poderiam atender adequadamente a apelada.

Compulsando os autos, verifica-se que a própria operadora reconhece que, em momento anterior, realizou o reembolso integral das consultas com a Dra. Aline Gasparini (Id 18388566 – pág.7). Tal conduta demonstra que, ao menos até aquele período, a rede credenciada era sabidamente insuficiente ou inexistente para a especialidade demandada no município da autora.

Embora agora sustente a disponibilidade de novo profissional, a apelante não logrou êxito em comprovar, sequer minimamente, tal alegação. Isso porque a recorrente se limita a defender a existência de médicos credenciados para atendimento da especialidade solicitada, sem sequer informar quais seriam tais profissionais, não se desincumbindo, pois, do ônus que lhe competia (art.373, II, CPC).

Nesse sentido, importa ressaltar que, como pontuado em sentença e reconhecido pela própria operadora em suas contrarrazões (Id 18388566 – pág.8), a Dra.Tatiana Batista Gonçalves Genelhu, sugerida em comunicado administrativo como possível alternativa, também não é credenciada ao plano de saúde.

Pois bem. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora quando há médico/hospital credenciado junto ao plano de saúde (TJ/ES. Apelação nº 069170022136. Primeira Câmara Cível. Rel.: Janete Vargas Simões. Julgamento: 27/02/28. Publicação: 07/03/18).

Contudo, no caso em apreço, não é a escolha do profissional que está em
questão
, mas sim, a ausência de prestadores de serviço
credenciados
disponíveis
.

Isso posto, tem-se que a jurisprudência do c. STJ já se manifestou quanto a possibilidade de custeio
integral
do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Rever a conclusão das instâncias ordinárias, no sentido da inexistência de estabelecimentos aptos a fornecer o tratamento ao segurado, demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da Súmula 7/STJ. 2. O acolhimento da pretensão recursal exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias sobre a ocorrência de dano moral na espécie, bem como da adequação do valor da indenização fixada. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no Agravo em REsp nºº 2746678/SP. 2024/0348130-3. Quarta Turma. Relator: Ministro Marco Buzzi. Data de Julgamento: 12/06/25). (grifo nosso)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023). (grifo nosso)

O Reembolso integral (art. 10° da RN n° 566/2022 da ANS) no prazo de 30 (trinta) dias, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também pode ser constatado através dos precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Desse modo, deve ser mantida a condenação da apelante nesse tocante.

Já com relação ao dano moral, tem-se que, como cediço, esse não se confunde com o mero aborrecimento ou dissabor. Para sua caracterização, é imprescindível a demonstração de uma ofensa significativa aos direitos da personalidade, uma perturbação anímica considerável que exceda a normalidade das relações cotidianas, ainda que contratuais.

No caso em tela, a autora, à época dos fatos que motivaram o ajuizamento da presente demanda, contava com apenas 4 (quatro) anos de idade. Nessa fase, a criança, por seu natural e limitado desenvolvimento cognitivo e psicológico, não possui, por óbvio a capacidade de compreender o que é um contrato de plano de saúde, uma negativa administrativa, ou as implicações financeiras e burocráticas que decorrem de tal ato.

Não há nos autos qualquer elemento probatório – laudo psicológico, relatório médico ou testemunhal – que indique que a menor tenha sofrido um abalo psíquico direto, uma dor emocional, uma humilhação ou um constrangimento em virtude da negativa. Não se demonstrou que interrupção dos reembolsos tenha causado efetivo prejuízo ao seu tratamento ou um sofrimento agudo que tenha sido por ela compreendido como fruto da conduta da ré.

O que se tem é uma conduta contratual ilícita da operadora que, ao menos potencialmente, gerou transtornos e aflições aos pais da autora. Este dano, reflexo, não se confunde com o dano moral direto e pessoal do titular do direito, a criança. Admitir a indenização, no caso concreto, seria compensar a menor por um sofrimento que, faticamente, teria sido suportado por terceiros.

O mero descumprimento de uma obrigação contratual, ainda que gere desconforto e irritação, não é, por si só, causa para a imposição de uma indenização por dano moral, salvo em situações excepcionais que, aqui, não se verificam na esfera personalíssima da autora.

Desse modo, tem-se que a repercussão da conduta da apelante na esfera extrapatrimonial da autora, uma infante então com 4 (quatro) anos de idade, não implicou em ofensa à sua dignidade ou integridade psicológica que justifique a reparação pecuniária.

Nesse sentido já se pronunciou recentemente esta c. Terceira Câmara Cível em hipótese semelhante:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO ATÉ A DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO (11/12/2020). LIMITAÇÃO DO PERÍODO FIXADO EM SENTENÇA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou abusivas cláusulas limitando o número de sessões de terapias multidisciplinares, condenou ao reembolso integral das despesas com terapia comportamental realizada em rede particular até 21/01/2021 e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 a menor portador de Transtorno do Espectro Autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada diante da inexistência de prestador habilitado; (ii) verificar a configuração de dano moral indenizável na hipótese.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a limitação contratual ao número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

Na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, a operadora deve autorizar e custear o atendimento fora dela, com reembolso integral, nos termos da RN nº 256/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ.

Constatada a disponibilidade de profissional habilitado em 11/12/2020, o termo final do reembolso deve ser ajustado a essa data, e não à indicada na sentença.

A negativa de cobertura não gerou, no caso concreto, abalo direto à dignidade ou à integridade psicológica da criança (3 anos de idade), sendo o desconforto suportado reflexamente pelos pais, o que afasta a indenização por danos morais.

O mero inadimplemento contratual, sem repercussão extrapatrimonial significativa e comprovada na esfera do beneficiário, não autoriza compensação pecuniária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso à data de 11/12/2020 e afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento
:

É abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, sendo devido o reembolso integral fora da rede quando inexistente prestador habilitado.

A obrigação de reembolso persiste apenas até a disponibilização de profissional apto na rede credenciada.

O mero inadimplemento contratual, sem prova de dano direto ao beneficiário, não enseja indenização por danos morais
(TJ/ES. Apelação Cível nº 0006714-37.2020.8.08.0014. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: Des. Sérgio Ricardo de Souza. Data de Julgamento: 28/11/25). (grifo nosso)

Ante todo o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e
REFORMO PARCIALMENTE
a sentença recorrida apenas afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Alterada a sucumbência, e sendo essa recíproca, deverá cada parte arcar com metade das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais já fixados em sentença.

Suspensa, todavia, a exigibilidade de ambas as verbas em relação à autora, ante a Gratuidade de Justiça anteriormente concedida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

11ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual – Período de 29 de junho a 3 de julho de 2026

VOTO

Manifesto-me por acompanhar o relator, Des.Sérgio Ricardo de Souza.

É como voto.

Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Vogal

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para

REFORMAR PARCIALMENTE

a sentença recorrida, apenas afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.