Tribunal: TJES
Processo: 0013987-52.2012.8.08.0045
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2026-02-26

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE (CARDIOPATIA CONGÊNITA). AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS E DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

O recurso
. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou parcialmente procedente o pedido para ratificar a liminar de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco em recém-nascida e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

As alegações
. A apelante sustenta a licitude da negativa, sob o argumento de doença preexistente (cardiopatia congênita) e omissão de má-fé dos genitores na contratação. Pugna, ainda, pelo afastamento ou redução da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura de cirurgia cardíaca em recém-nascida foi lícita, ante a alegação de doença preexistente e suposta má-fé dos genitores ; e (ii) saber se a negativa indevida, em caráter de urgência, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos da Súmula 609/STJ, a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames prévios ou demonstração de má-fé do segurado.

O ônus de comprovar a má-fé dos beneficiários era exclusivo da operadora de saúde (apelante), que não exigiu exames admissionais e validou a declaração de saúde por meio de seu próprio médico.

As provas dos autos demonstram a boa-fé dos genitores, que aderiram ao plano (06/12/2011) antes de terem o diagnóstico da cardiopatia congênita (17/01/2012). A ultrassonografia morfológica fetal realizada durante a gestação atestou "Exame morfológico normal".

A recusa indevida de cobertura de cirurgia cardíaca de urgência em recém-nascida ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral
in re ipsa
, agravando a aflição psicológica e angústia da família.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se moderado e razoável diante da gravidade da conduta.

O direito à reparação por dano moral transmite-se aos herdeiros (Súmula 642/STJ), não se extinguindo o pedido indenizatório com o falecimento da autora originária no curso do processo (art. 943, CC).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários advocatícios em grau recursal (art. 85, § 11, do CPC).
Tese de julgamento:
"1. A recusa de cobertura de plano de saúde fundada em doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios à contratação nem comprovou a má-fé do segurado (Súmula 609/STJ). 2. A negativa indevida de cirurgia de urgência para recém-nascido configura dano moral indenizável. 3. O direito à indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros em caso de falecimento da vítima no curso do processo (Súmula 642/STJ)".

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 11; Código Civil, art. 943; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula 609/STJ; Súmula 642/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0013987-52.2012.8.08.0045

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JAQUELINE GONCALVES DE OLIVEIRA e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE (CARDIOPATIA CONGÊNITA). AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS E DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

O recurso
. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou parcialmente procedente o pedido para ratificar a liminar de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco em recém-nascida e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

As alegações
. A apelante sustenta a licitude da negativa, sob o argumento de doença preexistente (cardiopatia congênita) e omissão de má-fé dos genitores na contratação. Pugna, ainda, pelo afastamento ou redução da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura de cirurgia cardíaca em recém-nascida foi lícita, ante a alegação de doença preexistente e suposta má-fé dos genitores ; e (ii) saber se a negativa indevida, em caráter de urgência, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos da Súmula 609/STJ, a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames prévios ou demonstração de má-fé do segurado.

O ônus de comprovar a má-fé dos beneficiários era exclusivo da operadora de saúde (apelante), que não exigiu exames admissionais e validou a declaração de saúde por meio de seu próprio médico.

As provas dos autos demonstram a boa-fé dos genitores, que aderiram ao plano (06/12/2011) antes de terem o diagnóstico da cardiopatia congênita (17/01/2012). A ultrassonografia morfológica fetal realizada durante a gestação atestou "Exame morfológico normal".

A recusa indevida de cobertura de cirurgia cardíaca de urgência em recém-nascida ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral
in re ipsa
, agravando a aflição psicológica e angústia da família.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se moderado e razoável diante da gravidade da conduta.

O direito à reparação por dano moral transmite-se aos herdeiros (Súmula 642/STJ), não se extinguindo o pedido indenizatório com o falecimento da autora originária no curso do processo (art. 943, CC).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários advocatícios em grau recursal (art. 85, § 11, do CPC).
Tese de julgamento:
"1. A recusa de cobertura de plano de saúde fundada em doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios à contratação nem comprovou a má-fé do segurado (Súmula 609/STJ). 2. A negativa indevida de cirurgia de urgência para recém-nascido configura dano moral indenizável. 3. O direito à indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros em caso de falecimento da vítima no curso do processo (Súmula 642/STJ)".

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 11; Código Civil, art. 943; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula 609/STJ; Súmula 642/STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

em face da r. sentença que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
JAQUELINE GONÇALVES DE OLIVEIRA E OUTRA,
julgou parcialmente procedente o pedido autoral para, ratificando a liminar que determinou a cobertura do procedimento cirúrgico, condenar a ré – ora apelante – ao pagamento de indenização por danos morais no importe de cinco mil reais.

A apelante, em id. 16598657, aduz, em suma, a licitude da negativa apresentada, sendo a doença preexistente. Sustenta, ainda, a inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a necessidade de redução do valor fixado.

Contrarrazões no id. 16598660 pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0013987-52.2012.8.08.0045

APELANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELAD
AS: JAQUELINE GONÇALVES DE OLIVEIRA E OUTRA

RELATOR:
DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

em face da r. sentença que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
JAQUELINE GONÇALVES DE OLIVEIRA E OUTRA,
julgou parcialmente procedente o pedido autoral para, ratificando a liminar que determinou a cobertura do procedimento cirúrgico, condenar a ré – ora apelante – ao pagamento de indenização por danos morais no importe de cinco mil reais.

A apelante, em id. 16598657, aduz, em suma, a licitude da negativa apresentada,
sendo a doença preexistente. Sustenta, ainda, a inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a necessidade de redução do valor fixado.

Contrarrazões no id. 16598660 pelo desprovimento do recurso.

Pois bem. A apelante busca a reforma da sentença, centrando sua argumentação na tese de que a doença da
a
utora originária era congênita (preexistente) e que seus genitores agiram de má-fé ao omitir tal informação na contratação, tornando lícita a recusa de cobertura.

A controvérsia, contudo, não reside em saber se a doença era
congênita
– fato este incontroverso nos autos (
documentos a partir da fl. 29
) – mas sim em verificar se os genitores tinham
ciência prévia
dessa condição no momento da adesão (06/12/2011) e se a omitiram dolosamente.

A matéria é regida pelo Art. 11 da Lei nº 9.656/98 e pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, expressa na Súmula 609:

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

Nos termos da legislação e do referido verbete, o ônus de comprovar a má-fé do beneficiário (ou de seus representantes) era exclusivo da operadora de saúde, ora
recorrente
.

Analisando detidamente o conjunto probatório, constata-se que a apelante não se desincumbiu minimamente desse ônus.

Primeiramente, é incontroverso que a requerida não exigiu qualquer exame médico admissional na contratação, assumindo o risco inerente à sua atividade. A "Análise da Declaração de Saúde" (fls. 127) foi realizada por médico da própria apelante, Dr. Alexandre Filippe, que validou a declaração da genitora, atestando: "NEGA DOENÇAS OU LESÕES PRE-EXISTENTES".

Em segundo lugar, as provas apresentadas pelos autores corroboram a tese de boa-fé e desconhecimento. A Ultrassonografia Morfológica Fetal (Fls. 36-39), realizada na 23ª semana de gestação, concluiu pelo "Exame morfológico normal".

O diagnóstico da grave cardiopatia congênita, conforme laudo do Dr. Roberto S. Thiago Pereira (Fls. 29, 153) , ocorreu apenas em
17/01/2012
, ou seja, 42 (quarenta e dois) dias
após
a adesão ao plano (06/12/2011).

A alegação da Apelante de que a sentença "ignorou" a prova de Fls. 188 não prospera. O referido documento, datado de 2017, apenas atesta que a doença era congênita ("
nasceu com esta patologia
"), o que jamais foi negado nos autos. Dito documento, contudo, não faz qualquer prova de que os genitores
tinham ciência
desse fato em 06/12/2011. Ser congênita não implica ciência prévia leiga.

O Juízo
a quo
, portanto, aplicou corretamente a Súmula 609 do STJ. Não tendo a Apelante exigido exames prévios, nem comprovado a má-fé dos genitores, a recusa de cobertura (Fls. 26-27) foi manifestamente ilícita.

Configurado o ato ilícito, resta analisar o dano moral. A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações de urgência e emergência que colocam em risco a vida do paciente, ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual.

Nesse sentido:

(...) 4. A recusa do plano de saúde em fornecer a cobertura do tratamento, sob o motivo de não ter sido efetivado o prazo de carência previsto no contrato de prestação de serviços, sem prévia análise das hipóteses de urgência ou emergência, configura responsabilidade objetiva passível de indenização por danos morais . 5. Ante as peculiaridades do caso concreto bem como a orientação jurisprudencial firmada em casos análogos, entende-se que o montante condenatório deve ser majorado para R$ 12.000,00 (doze mil) reais, a fim de adequar-se aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. 6 . O provimento parcial dos apelos torna descabida a majoração da verba honorária nesta seara recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (TJ-GO - Apelação Cível: 52191539620228090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a) . DESEMBARGADOR ANDERSON MÁXIMO DE HOLANDA, Goiânia - 6ª UPJ Varas Cíveis: 26ª, 27ª, 28ª, 29ª, 30ª e 31ª, Data de Publicação: (S/R) DJ)

No caso dos autos, a negativa de autorização para uma cirurgia cardíaca vital em uma recém-nascida (Fls. 129, 3611) agravou a situação de aflição psicológica e angústia da família, configurando dano moral, que deve ser indenizado.

Quanto ao pedido subsidiário de minoração do
quantum
(R$ 5.000,00), entendo que o valor foi fixado com moderação, considerando a gravidade extrema da conduta da Apelante, que negou tratamento vital a um bebê, devendo, então, ser mantido em respeito aos princípios da razoabilidade.

Por fim, destaco que, embora a Autora originária tenha falecido no curso da demanda, o direito à reparação pelo dano moral sofrido em vida transmite-se aos seus herdeiros, nos termos do art. 943 do Código Civil e da Súmula 642 do STJ, não havendo que se falar em extinção do pedido indenizatório.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Em razão do desprovimento do recurso (Art. 85, § 11, do CPC), majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante aos patronos dos apelados, de R$ 3.000,00 (três mil reais) para R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)