Tribunal: TJES
Processo: 5017076-42.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CHRISTINA ALMEIDA COSTA
Órgão julgador: CHRISTINA ALMEIDA COSTA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares; Dever de Informação; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-13

Ementa:
Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DE DIRETRIZ DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, condenou a operadora a autorizar e custear o exame de angiotomografia de artérias coronarianas, além de pagar indenização por danos morais de R$ 5.000,00. A apelante alegou que a negativa de cobertura foi lícita, conforme a Diretriz de Utilização (DUT) nº 03, item “d”, da RN 465/2021 da ANS, e que não houve dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame médico, com base na DUT nº 03, item “d”, da RN 465/2021 da ANS, foi legítima; e (ii) verificar se a recusa indevida enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento da Súmula 608 do STJ.

4. A interpretação restritiva da apelante sobre a DUT nº 03 ignora que o conflito exigido pela norma se dá entre o quadro clínico e os exames complementares, não apenas entre exames. A diretriz busca cobrir hipóteses de dúvida diagnóstica relevante, como a existente no caso: paciente com sintomas graves e persistentes (dor torácica em repouso e cansaço) contrastando com exames funcionais negativos.

5. A negativa de cobertura revelou-se abusiva, pois contrariou o próprio texto da norma técnica invocada e impediu a realização de exame necessário à elucidação diagnóstica de paciente de alto risco cardiovascular.

6. O exame, realizado por força de liminar, identificou ponte miocárdica na artéria descendente anterior, confirmando a pertinência do pedido médico e a inadequação da recusa.

7. A injusta negativa de cobertura acarreta dano moral in re ipsa, por agravar a aflição e a angústia de paciente idosa e com múltiplas comorbidades, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/03/2022) e deste Tribunal.

8. O valor fixado de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e em conformidade com precedentes em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A interpretação da DUT nº 03, item “d”, da RN 465/2021 da ANS deve considerar o conflito entre quadro clínico e exames complementares, não apenas entre exames.

2. A negativa de cobertura fundada em leitura restritiva da diretriz, quando existente dúvida diagnóstica relevante, é abusiva.

3. A recusa indevida de cobertura de exame essencial configura dano moral indenizável, por agravar a aflição de paciente enfermo.

4. O valor de R$ 5.000,00 a título de compensação moral é adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 465/2021, DUT nº 03, item “d”.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/03/2022; TJES, AC nº 5005548-79.2021.8.08.0035, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, j. 07/02/2024; TJES, AC nº 030170022989, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, j. 14/09/2020; TJES, AC nº 0007172-54.2020.8.08.0014, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 16/05/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017076-42.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA APARECIDA SILVA DE JESUS

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DE DIRETRIZ DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, condenou a operadora a autorizar e custear o exame de angiotomografia de artérias coronarianas, além de pagar indenização por danos morais de R$ 5.000,00. A apelante alegou que a negativa de cobertura foi lícita, conforme a Diretriz de Utilização (DUT) nº 03, item “d”, da RN 465/2021 da ANS, e que não houve dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame médico, com base na DUT nº 03, item “d”, da RN 465/2021 da ANS, foi legítima; e (ii) verificar se a recusa indevida enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento da Súmula 608 do STJ.

4. A interpretação restritiva da apelante sobre a DUT nº 03 ignora que o conflito exigido pela norma se dá entre o quadro clínico e os exames complementares, não apenas entre exames. A diretriz busca cobrir hipóteses de dúvida diagnóstica relevante, como a existente no caso: paciente com sintomas graves e persistentes (dor torácica em repouso e cansaço) contrastando com exames funcionais negativos.

5. A negativa de cobertura revelou-se abusiva, pois contrariou o próprio texto da norma técnica invocada e impediu a realização de exame necessário à elucidação diagnóstica de paciente de alto risco cardiovascular.

6. O exame, realizado por força de liminar, identificou ponte miocárdica na artéria descendente anterior, confirmando a pertinência do pedido médico e a inadequação da recusa.

7. A injusta negativa de cobertura acarreta dano moral in re ipsa, por agravar a aflição e a angústia de paciente idosa e com múltiplas comorbidades, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/03/2022) e deste Tribunal.

8. O valor fixado de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e em conformidade com precedentes em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A interpretação da DUT nº 03, item “d”, da RN 465/2021 da ANS deve considerar o conflito entre quadro clínico e exames complementares, não apenas entre exames.

2. A negativa de cobertura fundada em leitura restritiva da diretriz, quando existente dúvida diagnóstica relevante, é abusiva.

3. A recusa indevida de cobertura de exame essencial configura dano moral indenizável, por agravar a aflição de paciente enfermo.

4. O valor de R$ 5.000,00 a título de compensação moral é adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 465/2021, DUT nº 03, item “d”.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/03/2022; TJES, AC nº 5005548-79.2021.8.08.0035, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, j. 07/02/2024; TJES, AC nº 030170022989, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, j. 14/09/2020; TJES, AC nº 0007172-54.2020.8.08.0014, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 16/05/2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CHRISTINA ALMEIDA COSTA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença (ID 16849812) prolatada pelo juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
MARIA APARECIDA SILVA DE JESUS
, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a autorizar e custear o exame “angiotomografia de artérias coronarianas”, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (ID 16849814), a parte apelante sustenta, em síntese, que:
(i)
a negativa de cobertura do exame foi lícita e constitui exercício regular de direito, pois a paciente não preenchia os critérios técnicos exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 03, item ‘d’, da RN 465/2021 da ANS;
(ii)
a inexistência de ato ilícito afasta o dever de indenizar; e
(iii)
subsidiariamente, que a situação configura mero descumprimento contratual baseado em dúvida razoável de interpretação normativa, o que não gera dano moral. Pleiteia a reforma da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes.

Devidamente intimada (ID 16849818), a parte apelada não apresentou contrarrazões (ID 16849819).

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

Conforme anteriormente relat
ado, cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença (ID 16849812) prolatada pelo juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
MARIA APARECIDA SILVA DE JESUS
, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a autorizar e custear o exame “angiotomografia de artérias coronarianas”, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (ID 16849814), a parte apelante sustenta, em síntese, que:
(i)
a negativa de cobertura do exame foi lícita e constitui exercício regular de direito, pois a paciente não preenchia os critérios técnicos exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 03, item ‘d’, da RN 465/2021 da ANS;
(ii)
a inexistência de ato ilícito afasta o dever de indenizar; e
(iii)
subsidiariamente, que a situação configura mero descumprimento contratual baseado em dúvida razoável de interpretação normativa, o que não gera dano moral. Pleiteia a reforma da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes.

Devidamente intimada (ID 16849818), a parte apelada não apresentou contrarrazões (ID 16849819).

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do mérito.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a autora, ora apelada, beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, ora apelante, buscou a autorização para o exame de angiotomografia de artérias coronarianas.

A apelada, pessoa idosa, foi diagnosticada com cardiopatia de alto risco, diabetes, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Diante de um quadro de “sintomas persistentes de cansaço aos mínimos esforços e dor tórax ao repouso”, seu médico cardiologista solicitou a realização do referido exame, vide laudo de ID 16849562.

A operadora de saúde negou a cobertura reiteradas vezes (IDs 16849564, 16849565, 16849566), sob o fundamento de que a paciente não preenchia os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 03, item ‘d’, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Após a instrução, sobreveio a sentença (ID 16849812) que julgou procedentes os pedidos, confirmando a liminar que determinou a cobertura do exame e condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

A controvérsia recursal cinge-se a dois pontos:
(i)
a legalidade da recusa de cobertura, com base na interpretação da DUT nº 03; e
(ii)
a configuração dos danos morais.

Pois bem.

De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A apelante fundamenta a sua tese recursal na alegação de que a negativa foi lícita, pois a apelada não preencheu o requisito das Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela Resolução Normativa Nº 465/2021 da ANS, que assim prevê quanto ao exame solicitado, entre outros critérios:

3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):

(...)

d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia;

Na hipótese dos autos, na solicitação de exame apresentada pela autora/apelada (ID 16849562), o médico cardiologista indicou especificamente o item ‘d’ da referida resolução como critério adequado ao caso para autorização da cobertura.

A respeito, a apelante defende uma interpretação restritiva da norma, alegando que a DUT prevê como requisito a existência de “
exames complementares conflitantes
”, ou seja, aqueles cujos resultados divergem entre si. Sustenta que, como os exames anteriores da apelada eram uníssonos em apontar a ausência de isquemia (IDs 16849560 e ID 16849559), não foi preenchido o requisito da DUT, sendo legítima a negativa de cobertura.

Neste particular, vê-se que o ponto central da controvérsia reside na interpretação do texto do item ‘d’ da DUT nº 03 da RN 465/2021, no que, adianto, minhas conclusões não divergem daquelas atingidas pelo magistrado sentenciante.

Explico.

A meu ver, a redação da diretriz é clara ao exigir um
conflito entre o quadro clínico e os exames complementares
; o requisito é a existência de uma dúvida diagnóstica relevante que surge exatamente da dissonância entre os sintomas do paciente e o que os exames iniciais apontam.

Isso porque a redação não exige “
exames complementares conflitantes
” de forma isolada. O texto é claro ao conectar dois elementos com a conjunção aditiva “e”: (1) “quadro clínico” e (2) “exames complementares”, e qualifica ambos os elementos como “conflitantes”.

Se a intenção da ANS fosse exigir apenas o conflito entre exames, a menção ao “quadro clínico” no item ‘d’ da DUT seria um expletivo redundante, desprovido de sentido útil, uma vez que vem desacompanhado de qualquer elemento qualificador do objeto (“quadro clínico”) que pudesse integrá-lo à oração como um dos requisitos (por exemplo, “quadro clínico
grave
”).

Sendo assim, entendo que a interpretação restritiva da apelante ignora a primeira parte da oração normativa (“quadro clínico”) e falha em endereçar a dúvida diagnóstica que a própria DUT se propõe a resolver.

Ora, a única interpretação lógica é que o conflito se estabelece
entre
esses dois elementos. Ou seja, a norma visa cobrir exatamente a situação fática dos autos: um quadro clínico (paciente de alto risco, com dor torácica em repouso e cansaço) que conflita com os exames complementares (que se mostraram negativos para isquemia).

Neste âmbito, observo que o médico cardiologista solicitante registrou que a paciente possui “
alto risco cardiovascular
” e mantinha “
sintomas persistentes de cansaço aos mínimos esforços e dor tórax ao repouso
”, apesar de apresentar exames negativos quanto à existência de isquemia.

Destarte, o conflito é manifesto: uma paciente de alto risco cardiovascular não deveria sentir dor torácica em repouso se os exames funcionais anteriores estivessem corretos em afastar a isquemia. É exatamente essa dúvida diagnóstica que a angiotomografia visa a sanar.

Ademais, vale apontar que o referido exame, realizado por força da liminar, logrou êxito em identificar a possível causa dos problemas de saúde da autora, pois constatou a existência de “Ponte miocárdica na DA” (ID 16849805), condição que pode comprometer a circulação sanguínea no coração,
o que corrobora a pertinência da dúvida médica e da solicitação do exame em tela.

Em conclusão, a recusa da apelante mostrou-se abusiva, pois contrária à própria norma técnica que invocou, configurando falha na prestação do serviço.

Já no que tange ao dano moral, a sentença também não merece reparos. A injusta recusa de cobertura acarreta dano moral presumido, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, já abalado e com a saúde debilitada.

In casu,
a apelada é pessoa idosa, portadora de múltiplas comorbidades (diabetes, hipertensão e dislipidemia), classificada como de “alto risco cardiovascular”, e que sofria com dores no tórax mesmo em repouso (ID 16849561). A angústia e a aflição psicológica infligidas a uma paciente com tal histórico, que se vê privada da investigação de um sintoma cardíaco grave por uma interpretação burocrática e equivocada da operadora, ultrapassam o limite do tolerável e configuram verdadeiro abalo moral, passível de compensação.

Além disso, não se trata de mero inadimplemento contratual, eis que, conforme visto anteriormente, cuida-se de hipótese de violação à norma expressa da agência reguladora.

A respeito, o C. STJ possui entendimento pacificado de que “
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
” (AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)

Este Sodalício também partilha do mesmo entendimento, reconhecendo que a negativa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde não configura mero aborrecimento e presume dano moral (destaquei):

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO OFFLABEL. LEI 14.452/22. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. I - Malgrado não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de saúde sob a modalidade autogestão, estas continuam obrigadas a atender a função social do contrato e as normas expedidas pelas agências reguladoras, motivo pelo qual eventual abusividade pode ser reconhecida com base no Código Civil. II - Sobre a possibilidade da prescrição de medicamentos off label, o Colendo STJ já decidiu que
“autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo”
(REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). III - Consoante a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é de taxatividade mitigada, ex vi do art. 10, §13º. No caso dos autos, os medicamentos pleiteados pelo Autor se enquadram nas exigências do referido dispositivo legal, de modo que devem ser fornecidos pela Ré. IV - In casu, o autor/apelado é portador de Miastenia Gravis (CID G70), forma generalizada, havendo laudo médico específico nos autos afirmando a necessidade urgente do medicamento Rituximabe para tratamento da doença em questão. V -
É sólida a jurisprudência pátria no sentido de que a injusta recusa de cobertura acarreta dano moral, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, já abalado e com a saúde debilitada, estando o valor fixado em patamar razoável.
VI – Recurso conhecido e não provido. (TJES, AC nº 5005548-79.2021.8.08.0035, Relator: Des. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível, Data: 07/Feb/2024).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL IN RE IPSA. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Como bem asseverado pelo nobre Desembargador Ronaldo Gonçalves de Sousa a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado atendimento médico/hospitalar deve ser realizada à luz da legislação consumerista, diploma cuja aplicação, diuturnamente solicitada em virtude dos frequentes abusos das empresas de plano de saúde, vem sendo irrefutável diante da natureza jurídica dos serviços prestados e da contraprestação exigida. (TJES, Classe: Apelação Cível, 14090070278, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/05/2010, Data da Publicação no Diário: 08/06/2010). 2. A jurisprudência do Tribunal da Cidadania é firme quanto a licitude da cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de urgência ou emergência, como se deu no presente caso. 3.
Trata-se de dano moral in re ipsa, devido em virtude do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente. Quanto ao tema, o Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(AgRg no AREsp 718.634/DF) 4. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 10.000,00 (Dez mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (Cinco mil reais), montante compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes, suficiente para reparar o dano sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 030170022989, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: 4ª CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2020, Data da Publicação no Diário: 28/09/2020).

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE UNIPLAN. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA ABUSIVA EM AUTORIZAR E FORNECER MATERIAIS E PRÓTESES ATRELADAS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DO QUAL NECESSITAVA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. O Supremo Tribunal Federal, no âmbito do julgamento do Recurso Especial nº 948.634, firmou a seguinte tese vinculante: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. 2. Ocorre que, eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito” (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 3. Há muito firmada a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode a operadora restringir o fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. Precedente. 4.
Na hipótese, a negativa da operadora de saúde em autorizar e fornecer materiais e próteses solicitadas pelo médico assistente para uso em procedimento cirúrgico do qual necessitava a apelada acabou inviabilizando a própria cirurgia da paciente em idade já avançada, a qual somente foi realizada após esta obter tutela de urgência, restando configurado o dano moral, pois cediço que a indevida recusa na hipótese agravou a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada. Precedente.
5. O quantum estabelecido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados, além de consentâneo aos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde. 6. Recurso desprovido. (TJES, Apelação Cível 0007172-54.2020.8.08.0014, Relator: Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 16/May/2023).

Assim, configurada a responsabilidade civil da apelante, porquanto a recusa injustificada na disponibilização do exame diagnóstico caracteriza o dano moral, pois põe em risco o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. O valor arbitrado pelo juízo de piso, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, não merecendo reforma.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a r. sentença recorrida.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante, fixados na origem em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, para 12% (doze por cento) sobre o mesmo montante, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar