Tribunal: TJES
Processo: 5000029-23.2025.8.08.0023
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-07-03

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA EM VALOR SUPERIOR À MENSALIDADE CONTRATUAL. FATOR RESTRITIVO SEVERO DE ACESSO AO TRATAMENTO. LIMITAÇÃO A UMA MENSALIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME.

Apelações cíveis interpostas por Samp Espírito Santo Assistência Médica S. A. e UP Health Administradora de Benefícios S. A. contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com reconhecimento de inaplicabilidade da coparticipação e/ou revisão contratual e pedido de tutela provisória de urgência, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista — TEA, representado por sua genitora, para declarar abusiva a Cláusula Sétima da apólice na parte em que permite cobrança de coparticipação superior a uma mensalidade contratual, limitar a cobrança ao valor de R$ 351,38 e determinar que as rés se abstenham de suspender o plano de saúde em razão da cobrança de valores excedentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há duas questões em discussão: (I) definir se a cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo de menor com TEA, em valor substancialmente superior à mensalidade contratual, configura fator restritivo severo de acesso ao tratamento de saúde; e (II) estabelecer se a limitação judicial da coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade contratual deve ser mantida ou majorada para duas mensalidades.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

A coparticipação em plano de saúde é admitida pelo ordenamento jurídico, desde que prevista de forma clara no contrato e desde que não limite seriamente o acesso do usuário aos serviços de assistência à saúde.

A licitude abstrata da coparticipação não autoriza cobrança concreta em patamar capaz de comprometer tratamento essencial, contínuo e intensivo.

A cobrança de R$ 1.967,60 a título de coparticipação, em fatura total de R$ 2.375,03, diante de mensalidade contratual de R$ 351,38, corresponde a aproximadamente 5,6 vezes a mensalidade apenas quanto à coparticipação e a 6,76 vezes a mensalidade quanto ao desembolso total exigido.

A incidência de coparticipação sobre terapias multidisciplinares repetidas e indispensáveis ao tratamento de criança com TEA deixa de atuar como fator moderador quando se converte em barreira econômica à continuidade terapêutica.

A limitação da coparticipação a uma mensalidade preserva o núcleo lícito da cláusula contratual e impede que a cobrança ultrapasse sua função moderadora, convertendo-se em fator excludente do tratamento.

O mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato não legitimam a transferência de custo desproporcional ao beneficiário no momento de maior necessidade assistencial.

A adesão a plano com coparticipação não implica consentimento válido para exposição financeira ilimitada, imprevisível ou incompatível com a continuidade de tratamento essencial.

A sentença não confunde cobertura obrigatória com gratuidade, pois mantém a cobrança de coparticipação, apenas afastando o excesso que caracteriza onerosidade abusiva.

Os precedentes que admitem limitação da coparticipação a duas mensalidades não fixam parâmetro obrigatório ou vinculante, pois a definição do teto depende das circunstâncias fáticas e contratuais do caso concreto.

A cobrança acumulada e posterior ao início do tratamento acentua a imprevisibilidade financeira e evidencia risco concreto de descontinuidade das terapias.

A limitação imposta não gera enriquecimento sem causa, porque o beneficiário permanece obrigado ao pagamento da mensalidade e da coparticipação limitada ao equivalente a uma mensalidade contratual.

O desprovimento integral dos recursos autoriza a majoração dos honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida em abstrato, desde que sua aplicação concreta não limite seriamente o acesso do beneficiário ao tratamento de saúde. 2. A cobrança de coparticipação em valor várias vezes superior à mensalidade contratual, incidente sobre tratamento multidisciplinar contínuo de menor com TEA, caracteriza onerosidade excessiva e fator restritivo severo de acesso ao tratamento. 3. A limitação da coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade contratual é medida proporcional quando preserva o fator moderador e impede exposição financeira incompatível com a continuidade terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 8º, 85, §§ 2º e 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, art. 6º, V.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03-04-2023, DJe 13-04-2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20-11-2023, DJe 23-11-2023; STJ, REsp n. 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20-08-2024, DJe 22-08-2024; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03-10-2023, DJe 09-10-2023; STJ, AREsp n. 2.752.153/MT, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 03-03-2026 a 09-03-2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.862.023/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16-09-2025 a 22-09-2025, DJe 26-09-2025; Súmulas 5, 7 e 83/STJ; TJES, Agravo de Instrumento n. 5002376-98.2025.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000029-23.2025.8.08.0023

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros

APELADO: J. L. O. S. N.

RELATOR(A):
DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA EM VALOR SUPERIOR À MENSALIDADE CONTRATUAL. FATOR RESTRITIVO SEVERO DE ACESSO AO TRATAMENTO. LIMITAÇÃO A UMA MENSALIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME.

Apelações cíveis interpostas por Samp Espírito Santo Assistência Médica S. A. e UP Health Administradora de Benefícios S. A. contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com reconhecimento de inaplicabilidade da coparticipação e/ou revisão contratual e pedido de tutela provisória de urgência, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista — TEA, representado por sua genitora, para declarar abusiva a Cláusula Sétima da apólice na parte em que permite cobrança de coparticipação superior a uma mensalidade contratual, limitar a cobrança ao valor de R$ 351,38 e determinar que as rés se abstenham de suspender o plano de saúde em razão da cobrança de valores excedentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há duas questões em discussão: (I) definir se a cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo de menor com TEA, em valor substancialmente superior à mensalidade contratual, configura fator restritivo severo de acesso ao tratamento de saúde; e (II) estabelecer se a limitação judicial da coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade contratual deve ser mantida ou majorada para duas mensalidades.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

A coparticipação em plano de saúde é admitida pelo ordenamento jurídico, desde que prevista de forma clara no contrato e desde que não limite seriamente o acesso do usuário aos serviços de assistência à saúde.

A licitude abstrata da coparticipação não autoriza cobrança concreta em patamar capaz de comprometer tratamento essencial, contínuo e intensivo.

A cobrança de R$ 1.967,60 a título de coparticipação, em fatura total de R$ 2.375,03, diante de mensalidade contratual de R$ 351,38, corresponde a aproximadamente 5,6 vezes a mensalidade apenas quanto à coparticipação e a 6,76 vezes a mensalidade quanto ao desembolso total exigido.

A incidência de coparticipação sobre terapias multidisciplinares repetidas e indispensáveis ao tratamento de criança com TEA deixa de atuar como fator moderador quando se converte em barreira econômica à continuidade terapêutica.

A limitação da coparticipação a uma mensalidade preserva o núcleo lícito da cláusula contratual e impede que a cobrança ultrapasse sua função moderadora, convertendo-se em fator excludente do tratamento.

O mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato não legitimam a transferência de custo desproporcional ao beneficiário no momento de maior necessidade assistencial.

A adesão a plano com coparticipação não implica consentimento válido para exposição financeira ilimitada, imprevisível ou incompatível com a continuidade de tratamento essencial.

A sentença não confunde cobertura obrigatória com gratuidade, pois mantém a cobrança de coparticipação, apenas afastando o excesso que caracteriza onerosidade abusiva.

Os precedentes que admitem limitação da coparticipação a duas mensalidades não fixam parâmetro obrigatório ou vinculante, pois a definição do teto depende das circunstâncias fáticas e contratuais do caso concreto.

A cobrança acumulada e posterior ao início do tratamento acentua a imprevisibilidade financeira e evidencia risco concreto de descontinuidade das terapias.

A limitação imposta não gera enriquecimento sem causa, porque o beneficiário permanece obrigado ao pagamento da mensalidade e da coparticipação limitada ao equivalente a uma mensalidade contratual.

O desprovimento integral dos recursos autoriza a majoração dos honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida em abstrato, desde que sua aplicação concreta não limite seriamente o acesso do beneficiário ao tratamento de saúde. 2. A cobrança de coparticipação em valor várias vezes superior à mensalidade contratual, incidente sobre tratamento multidisciplinar contínuo de menor com TEA, caracteriza onerosidade excessiva e fator restritivo severo de acesso ao tratamento. 3. A limitação da coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade contratual é medida proporcional quando preserva o fator moderador e impede exposição financeira incompatível com a continuidade terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 8º, 85, §§ 2º e 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, art. 6º, V.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03-04-2023, DJe 13-04-2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20-11-2023, DJe 23-11-2023; STJ, REsp n. 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20-08-2024, DJe 22-08-2024; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03-10-2023, DJe 09-10-2023; STJ, AREsp n. 2.752.153/MT, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 03-03-2026 a 09-03-2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.862.023/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16-09-2025 a 22-09-2025, DJe 26-09-2025; Súmulas 5, 7 e 83/STJ; TJES, Agravo de Instrumento n. 5002376-98.2025.8.08.0000.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
N.
5000029-23.2025.8.08.0023.

A
PELANTE
:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA
S. A
.

APELANTE: UP HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S. A.

APELADO: J. L. O. S. N. (MENOR IMPÚBERE, REPRESENTADO POR SUA GENITORA KELI GOMES DA SILVA).

RELATOR: DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA.

VOTO

S
amp Espírito Santo Assistência Médica S. A. e Up Health Administradora de Benefícios
S. A. interpuseram recursos de apelação contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por J. L. O. S. N
(
menor impúbere, representado por sua genitora
Keli
Gomes da Silva)
,
para declarar abusiva a Cláusula Sétima da apólice do contrato de plano de saúde, naquilo que permite a cobrança de coparticipação em valor superior ao equivalente a uma mensalidade contratual, relativamente ao tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista — TEA. A sentença também determinou que as requeridas se abstivessem de cobrar valores de coparticipação excedentes a uma mensalidade do plano, atualmente no valor de R$351,38, e confirmou a ordem de que não suspendam o plano de saúde em razão da discussão sobre a coparticipação ou pelo não pagamento de valores que ultrapassem o limite estabelecido.

Os recursos podem ser examinados conjuntamente, pois veiculam fundamentos substancialmente convergentes. Em síntese, as apelantes sustentam que a cláusula de coparticipação é válida, foi expressamente pactuada, encontra amparo no art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998, e não poderia ser limitada judicialmente sem violação à autonomia privada, ao
pacta sunt servanda
, ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e ao mutualismo próprio da saúde suplementar. Alegam, ainda, que o apelado aderiu voluntariamente a plano com mensalidade reduzida e coparticipação, que a cobrança não impediria o tratamento, que a cobertura obrigatória não se confunde com gratuidade e que a limitação imposta produziria desequilíbrio inverso em desfavor das operadoras e dos demais beneficiários. Subsidiariamente, pretendem a majoração do limite para duas mensalidades contratuais.

A controvérsia recursal não está propriamente em definir se a coparticipação é ilícita em abstrato. A própria sentença recorrida não eliminou integralmente o mecanismo contratual. O ponto essencial consiste em verificar se, no caso concreto, a incidência da coparticipação sobre tratamento multidisciplinar contínuo de menor diagnosticado com TEA, em patamar substancialmente superior à mensalidade ordinária, configura fator restritivo severo de acesso ao tratamento de saúde, autorizando a limitação judicial da cobrança.

A moldura fática é objetiva e documental. A parte autora alegou ser beneficiária de contrato de plano de saúde n. 0097, com mensalidade de R$351,38, e afirmou que, por determinação judicial anterior, as requeridas foram compelidas a fornecer terapias integrativas, psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia e demais terapias necessárias, para tratamento de Transtorno do Espectro Autista. Consta, ainda, que o tratamento teve início em setembro de 2024, na clínica Singular — Desenvolvimento Humano, e que, em janeiro de 2025, foi emitida cobrança no valor total de R$2.375,03, sendo R$1.967,60 relativos à coparticipação pelas terapias, R$351,38 à mensalidade e R$61,61 a taxas administrativas.

Esse dado é decisivo. A cobrança de R$1.967,60 a título de coparticipação corresponde a aproximadamente 5,6 vezes o valor da mensalidade contratual. Considerada a fatura total de R$2.375,03, o desembolso exigido alcança aproximadamente 6,76 vezes a mensalidade ordinária. Em se tratando de tratamento contínuo, multidisciplinar e indispensável ao desenvolvimento de criança com TEA, a incidência de coparticipação em tal proporção não pode ser examinada como simples consequência ordinária do contrato, mas como circunstância potencialmente apta a comprometer a própria fruição do serviço contratado.

É certo que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a validade da coparticipação nos planos de saúde. No AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3-4-2023, DJe de 13-4-2023, assentou-se que “os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos”, bem como que o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a inclusão de fatores moderadores, desde que previstos no contrato de forma clara e legível e desde que não desvirtuem a livre escolha do consumidor. No mesmo julgado, o STJ consignou que “não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo”, sendo, contudo, “vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora”.

Portanto, a premissa das apelantes é parcialmente correta: a coparticipação é admitida pelo ordenamento jurídico e não deve ser automaticamente afastada pelo simples fato de incidir sobre plano de saúde. Todavia, o próprio precedente estabelece o limite jurídico da validade da cláusula: ela não pode produzir restrição severa ao acesso aos serviços de assistência à saúde. A licitude abstrata da coparticipação não autoriza, por si só, cobrança concreta em patamar capaz de comprometer tratamento essencial, contínuo e intensivo.

A peculiaridade do presente caso aproxima-se, de modo ainda mais específico, dos julgados do STJ envolvendo tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA. No AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20-11-2023, DJe de 23-11-2023, o Superior Tribunal de Justiça manteve decisão que reputara abusiva a cobrança de coparticipação por sessão em tratamento de Transtorno do Espectro Autista, registrando que “o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde”. No mesmo precedente, ficou consignado que a Corte “pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde”, e que, à luz do CDC, são abusivas cláusulas que afetem de maneira significativa a essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas.

Esse precedente é materialmente similar ao presente caso. Aqui, a cobrança não incide sobre evento isolado, episódico ou eventual, mas sobre terapias integrativas repetidas, essenciais e continuadas, prescritas a criança com TEA. A multiplicação do fator moderador por sessão, em tratamento sem perspectiva imediata de cessação, faz com que a coparticipação deixe de operar como instrumento de moderação do uso do serviço e passe a representar barreira econômica ao próprio tratamento. Em outras palavras, o problema jurídico não está no fato de existir coparticipação, mas na forma, na intensidade e na repercussão financeira concreta de sua incidência.

Também merece relevo o REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20-8-2024, DJe de 22-8-2024. Nesse julgado, o STJ reafirmou que “não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo”, mas ressalvou ser vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde. O acórdão prosseguiu afirmando que, “na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular”.

A orientação desse precedente ajusta-se de forma direta à solução adotada na sentença. O juízo de origem não declarou a nulidade integral da cláusula, nem impôs cobertura gratuita absoluta. Ao contrário, manteve a coparticipação até o limite de uma mensalidade, exatamente como parâmetro de contenção da exposição financeira mensal do consumidor. Essa técnica decisória preserva o núcleo lícito da cláusula e, simultaneamente, impede que a cobrança ultrapasse a função moderadora e se converta em fator excludente.

No mesmo sentido, o REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3-10-2023, DJe de 9-10-2023, ao examinar a abusividade da cobrança de coparticipação em tratamento ambulatorial intensivo, consignou que, se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, opera-se o fato gerador da coparticipação, desde que haja previsão contratual clara sobre o fator moderador e que, concretamente, sua incidência não revele prática abusiva. O julgado ainda assinalou que, para que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário nem se torne fator restritivo severo de acesso, é razoável limitar a cobrança ao valor equivalente à mensalidade paga, respeitado, quanto ao percentual por procedimento, limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador.

Esse precedente reforça dois aspectos relevantes. Primeiro, a coparticipação não deve ser eliminada automaticamente quando contratualmente prevista. Segundo, a validade da cobrança depende de controle concreto de abusividade, sobretudo quanto à exposição financeira mensal do usuário. No presente processo, a sentença observou justamente esse equilíbrio: reconheceu a validade parcial da coparticipação, mas limitou a cobrança mensal ao valor da mensalidade ordinária, diante da ausência de parâmetro contratual capaz de impedir onerosidade excessiva em tratamento contínuo e intensivo.

A propósito, a própria Cláusula Sétima, conforme reproduzida na inicial, prevê que as regras de coparticipação são definidas pela própria operadora e podem ser alteradas anualmente, bem como que os valores definidos pela operadora são repassados pela UP Health aos beneficiários. A parte autora sustentou que essa sistemática compromete a previsibilidade do consumidor no que diz respeito ao quanto, ao quando e ao modo de cobrança, especialmente em cenário de terapias múltiplas e frequentes. Essa circunstância é relevante, porque os precedentes do STJ admitem a coparticipação quando há previsão clara e quando sua incidência concreta não revela prática abusiva. A simples existência formal da cláusula, portanto, não encerra o controle judicial.

As apelantes invocam, ainda, a lógica do mutualismo e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Esse argumento não é desprezível, pois também encontra eco em precedentes do STJ. No AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, o Tribunal Superior observou que a adoção da coparticipação reduz o risco assumido pela operadora, permite mensalidades mais módicas e funciona como instrumento de regulação do comportamento do usuário, advertindo que o afastamento puro e simples da cláusula poderia gerar desequilíbrio contratual.

Todavia, essa diretriz não conduz ao provimento dos recursos. A sentença não afastou a cláusula em sua totalidade, tampouco transformou o plano coparticipativo em plano integral. O que fez foi impedir a cobrança mensal em patamar superior à própria mensalidade, de modo a compatibilizar o equilíbrio atuarial com a proteção do usuário contra exposição financeira excessiva. O mutualismo não legitima a transferência de custo desproporcional ao beneficiário em momento de maior necessidade assistencial; antes, exige repartição racional dos riscos, preservando a sustentabilidade do sistema sem anular a finalidade assistencial do contrato.

As apelantes sustentam que o apelado escolheu plano com coparticipação, ciente de que mensalidades mais baixas pressupõem participação nos custos dos procedimentos, e que existiriam modalidades sem coparticipação com mensalidades mais elevadas. A SAMP chegou a afirmar que a limitação imposta pela sentença desconsideraria a mutualidade e imporia ônus não pactuado à operadora. Entretanto, a ciência quanto à existência de coparticipação não significa consentimento válido para exposição financeira ilimitada, imprevisível ou incompatível com a continuidade de tratamento essencial. A autonomia privada, em contrato de adesão de plano de saúde, é controlada pelos deveres de informação, transparência, boa-fé objetiva e vedação à vantagem manifestamente excessiva.

Também não procede a alegação de que a sentença confundiu cobertura obrigatória com gratuidade. Nesse sentido, cobertura obrigatória e coparticipação podem coexistir, como indicam os precedentes do STJ. Contudo, a coexistência legítima pressupõe que a cobrança não comprometa o acesso ao tratamento. A sentença não partiu da premissa de que toda terapia de TEA deve ser prestada sem qualquer participação financeira do usuário; partiu da constatação concreta de que a cobrança questionada, em razão do volume de sessões e do valor final exigido, assumiu caráter excessivamente oneroso.

Quanto ao pedido subsidiário de adoção do limite de duas mensalidades, também não há razão para reforma. É verdade que há julgados do STJ nos quais se reputou compatível com a jurisprudência da Corte a limitação da coparticipação a duas mensalidades. No AREsp n. 2.752.153/MT, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em sessão virtual de 3-3-2026 a 9-3-2026, o STJ conheceu parcialmente do recurso especial e negou-lhe provimento, mantendo acórdão estadual que limitara a coparticipação a duas mensalidades, com base nos arts. 6º, V, do CDC e 8º do CPC, ao fundamento de que o acórdão recorrido estava em consonância com a orientação do STJ sobre validade da coparticipação e limitação por parâmetros de razoabilidade, aplicando-se a Súmula 83/STJ.

No mesmo sentido, no AgInt no AREsp n. 2.862.023/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em sessão virtual de 16-9-2025 a 22-9-2025, DJe de 26-9-2025, a Corte assentou que “não há afronta legal no decisum que limitou os valores a serem pagos a título de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, especificamente quanto às terapias para tratamento de paciente diagnosticado com TEA, com vistas a impedir o custeio integral do tratamento pelo paciente e a viabilizar seu acesso à saúde”.

Esses julgados, contudo, não fixam a obrigatoriedade do teto de duas mensalidades. O que deles se extrai é que a limitação por razoabilidade, inclusive em duas mensalidades, pode ser admitida conforme a moldura fático-probatória do caso concreto. Não se trata de parâmetro universal ou vinculante, mas de solução casuística. No presente feito, a sentença adotou o limite de uma mensalidade porque a cobrança impugnada chegou a R$1.967,60 apenas de coparticipação, contra mensalidade de R$351,38, em tratamento contínuo e indispensável de criança com TEA. A discrepância concreta justifica a solução mais protetiva, sobretudo porque o STJ, no REsp n. 2.098.930/RJ, expressamente reconheceu a mensalidade como parâmetro razoável de exposição financeira mensal.

Além disso, no AREsp n. 2.752.153/MT, o STJ destacou que o reexame do
quantum
adequado da limitação de coparticipação, quando definido pelas instâncias ordinárias com base nas cláusulas contratuais e no acervo probatório, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. Essa observação confirma que a definição do teto depende do exame das circunstâncias do caso, não havendo imposição automática do limite de duas mensalidades.

No presente caso, a prova documental demonstra que a cobrança impugnada foi emitida meses após o início do tratamento e reuniu valores expressivos relativos a terapias realizadas em setembro de 2024. A parte autora alegou que a cobrança ocorreu de forma repentina, em fatura com vencimento em 10-01-2025, no valor total de R$2.375,03, sendo R$1.967,60 de coparticipação. Essa circunstância acentua a ausência de previsibilidade financeira e evidencia o risco de descontinuidade do tratamento. Ainda que se reconheça a validade abstrata da coparticipação, a cobrança acumulada em montante várias vezes superior à mensalidade ordinária ultrapassa o padrão de razoabilidade.

O argumento de enriquecimento sem causa também não prospera. O apelado não está sendo dispensado de toda contraprestação: permanece obrigado ao pagamento da mensalidade e da coparticipação limitada ao equivalente a uma mensalidade contratual, relativamente ao tratamento multidisciplinar de TEA. O que se afasta é apenas o excesso. Assim, não há enriquecimento indevido, mas readequação da cláusula à função econômica e social do contrato, com preservação mínima do fator moderador e impedimento de resultado incompatível com a boa-fé objetiva.

Também deve ser rejeitada a alegação de que a família deveria buscar atendimento exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde caso não pudesse suportar a coparticipação. O fato de a saúde ser direito social e dever do Estado não exonera as operadoras privadas do cumprimento adequado dos contratos que celebram, sobretudo quando remuneradas por mensalidade e submetidas à regulação da saúde suplementar. O usuário que contrata plano privado não renuncia ao controle judicial de abusividade nem fica impedido de invocar o CDC para impedir que cláusula contratual, embora lícita em tese, seja aplicada de forma a esvaziar a utilidade do serviço.

Acrescente-se que a sentença também se mostra coerente com o entendimento adotado no próprio trâmite do processo, pois a decisão proferida no agravo de instrumento n. 5002376-98.2025.8.08.0000 autorizou a cobrança de coparticipação limitada ao teto de uma mensalidade contratual, justamente como solução intermediária entre a suspensão total da cobrança e a exigência integral dos valores pretendidos. Embora a decisão proferida em agravo tenha natureza provisória e cognição sumária, a sentença confirmou a adequação do mesmo parâmetro a partir de cognição exauriente, com fundamento autônomo na prova documental e na jurisprudência do STJ.

O parecer ministerial também converge com essa solução. Ao examinar a controvérsia, o Ministério Público destacou o precedente do AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, no qual o STJ reputou abusiva a coparticipação que inviabilizava a continuidade terapêutica em tratamento de TEA, e concluiu ser razoável a adoção de solução intermediária para limitar a cobrança mensal ao valor de uma mensalidade do plano de saúde. Embora não vinculante, a manifestação ministerial reforça a correção da sentença ao compatibilizar a validade da cláusula com a necessidade de impedir fator restritivo severo.

Dessa forma, à luz do conjunto probatório e dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, conclui-se que a sentença deve ser mantida. A cobrança de coparticipação, em tese, é juridicamente admissível. Contudo, no caso concreto, a exigência de R$1.967,60 a esse título, em fatura total de R$2.375,03, para plano com mensalidade de R$351,38, incidente sobre terapias multidisciplinares contínuas de menor com TEA, caracteriza onerosidade excessiva e fator restritivo severo de acesso ao tratamento. A limitação ao valor de uma mensalidade contratual representa solução proporcional, pois preserva a coparticipação, impede a transferência integral ou quase integral do custo ao usuário e assegura a continuidade terapêutica.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos.

Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro a condenação das apelantes ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa atualizado.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)