Tribunal: TJES
Processo: 5010471-12.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão julgador: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-07-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010471-12.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CECILIA CARNEIRO DO CARMO NETA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5010471-12.2025.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDA: CECILIA CARNEIRO DO CARMO NETA

JUIZ SENTENCIANTE:IDELSON SANTOS RODRIGUES

RELATOR: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

RESUMO DO VOTO:
O recurso visa reformar sentença que condenou operadora de saúde ao reembolso de despesas com cirurgias reparadoras pós-bariátrica e ao pagamento de danos morais. A controvérsia reside na exigência de códigos técnicos (TUSS) para autorização e na comprovação do desembolso. Restou demonstrado que a exigência de dados técnicos ao consumidor configura negativa velada, e o pagamento foi provado por extratos e faturas. A sentença está em harmonia com o Tema 1069 do STJ e com as provas dos autos, devendo ser integralmente mantida.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela operadora de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de R$ 23.558,00 por danos materiais e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, em razão da negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras (dermolipectomia e mastopexia) após tratamento de obesidade mórbida (cirurgia bariátrica).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a exigência de códigos TUSS para processar o pedido administrativo configura negativa indevida; (ii) se houve comprovação do desembolso financeiro pela consumidora; e (iii) se é devida a indenização por danos morais no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A exigência de que o consumidor forneça códigos técnicos de tabelas internas (TUSS) para que a operadora analise o pedido médico configura obstáculo desarrazoado e negativa velada de cobertura, violando o dever de informação e a boa-fé objetiva.
4. Conforme o Tema 1069 do STJ, é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica, não se tratando de procedimento meramente estético.
5. O dano material foi devidamente comprovado mediante a apresentação de notas fiscais, extratos bancários e faturas de cartão de crédito, que atestam o efetivo pagamento dos procedimentos realizados na rede particular após a recusa da Ré.
6. A negativa injustificada de cobertura para procedimentos necessários à saúde e continuidade de tratamento gera dano moral in re ipsa, tendo o quantum de R$ 5.000,00 sido fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: 1. A exigência de códigos técnicos de faturamento (TUSS) como condição para análise de pedido médico de cobertura assistencial constitui prática abusiva e negativa velada. 2. Comprovada a recusa indevida, o reembolso deve ser integral quando não ofertada alternativa na rede credenciada.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.099/1995, art. 46; CDC, arts. 6º, III e 51, IV; Tema 1069/STJ.
Jurisprudência citada: (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023).

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a recorrente ao pagamento de: (i) R$ 23.558,00 a título de danos materiais; e (ii) R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Narra a parte autora, em suma, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e que, após cirurgia bariátrica, necessitou realizar procedimento de prótese mamária com mastopexia, de caráter reparador, tendo havido negativa indevida de cobertura pela operadora, o que a obrigou a custear o tratamento de forma particular. A sentença reconheceu a abusividade da negativa e condenou a operadora ao ressarcimento integral dos valores despendidos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido, IDs 18697830 e 18697831.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.
Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

A par disso, passo ao exame do mérito recursal, ressaltando desde já que a hipótese é de
manutenção

da sentença.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, uma vez que a recorrente figura como fornecedora de serviços de assistência médica e o recorrido como destinatário final, incidindo, portanto, as normas protetivas do CDC.

Deste modo, ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, tal circunstância não afasta a incidência do CDC, tampouco autoriza a manutenção de cláusulas abusivas que restrinjam indevidamente o acesso do consumidor a tratamento médico necessário.

Ao examinar os autos, observa-se que controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico indicado à autora, bem como à consequente obrigação de ressarcimento dos valores despendidos e indenização por danos morais.

Muito embora a recorrente sustente a ausência de pedido administrativo prévio, a análise dos autos evidencia que a parte autora diligenciou na tentativa de obter a autorização do procedimento junto à operadora, conforme demonstram os documentos acostados à inicial, especialmente as conversas mantidas por aplicativo de mensagens e demais comunicações (IDs 18697793, 18697794 e 18697832).

A exigência, por parte da operadora, de indicação de códigos técnicos específicos, sem a devida orientação e em contexto no qual já havia laudo médico detalhado e orçamento do procedimento, configura formalismo excessivo, incompatível com a boa-fé objetiva e com a vulnerabilidade do consumidor, equivalendo, na prática, à negativa indevida de cobertura.

No tocante à natureza do procedimento, não se sustenta a tese recursal de que se trataria de cirurgia meramente estética.

Conforme se extrai do laudo médico acostado aos autos (ID 18697801), o procedimento indicado — prótese mamária associada à mastopexia — decorre de alterações físicas subsequentes à cirurgia bariátrica, possuindo caráter reparador e funcional.

Nesse contexto, a jurisprudência pátria é firme no sentido de que cirurgias plásticas reparadoras, quando decorrentes de tratamento anterior coberto pelo plano, integram o próprio tratamento de saúde do paciente, sendo, portanto, de cobertura obrigatória:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA . DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO . NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO . RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica . 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador . 3. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)

Por sua vez, também não merece amparo a alegação de que a operadora estaria desobrigada em razão da ausência de previsão no rol da ANS ou em virtude de cláusulas contratuais restritivas. Isso porque o rol de procedimentos não pode ser interpretado de forma taxativa a ponto de afastar cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do consumidor, sobretudo quando demonstrada a indicação médica e a natureza reparadora da intervenção. Ademais, cláusulas contratuais não podem restringir direitos fundamentais do consumidor nem afastar a função social do contrato.

No que concerne à realização do procedimento fora da rede credenciada, verifica-se que tal circunstância decorreu diretamente da conduta da recorrente, que inviabilizou a autorização administrativa, impondo exigências desarrazoadas e retardando a análise do pedido.

Assim, não se pode imputar à autora a responsabilidade pela escolha do atendimento particular, uma vez que tal medida se mostrou necessária diante da inércia e resistência da operadora.

Nesses casos, é devido o ressarcimento integral dos valores comprovadamente despendidos, não havendo que se falar em limitação à tabela interna do plano de saúde.

Quanto à comprovação dos danos materiais, os documentos constantes dos autos evidenciam, de forma suficiente, os gastos realizados pela autora, incluindo nota fiscal e comprovantes de transferência bancária (IDs 18697799, 18697837 e 18697838), não havendo fundamento para afastar a condenação imposta na origem.

Por fim, no que se refere aos danos morais, a negativa indevida de cobertura de procedimento necessário à saúde do consumidor extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade e gerando abalo que enseja reparação.

No caso concreto, a autora foi compelida a arcar, por meios próprios, com procedimento de natureza relevante, diante da recusa injustificada da operadora, o que evidencia o sofrimento e a angústia suportados. O valor fixado na sentença mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução.

Diante disso, nego provimento ao recurso inominado, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95 e do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto este projeto de voto à Exm. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)