Tribunal: TJES
Processo: 0000546-29.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0000546-29.2024.8.08.0030

APELANTE
: DAYANE ROSA (REPRESENTANDO S. R. P.)

APELADO
: BEM ENFERMARIA EMPRESARIAL PARTICIPATIVO (MAIS SAÚDE S/A)

JUÍZO PROLATOR
: 2ª VARA CÍVEL E COMERCIAL DE LINHARES – DR. LEANDRO CUNHA BERNARDES DA SILVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. MENOR. CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, embora tenha confirmado a tutela de urgência para compelir a operadora ao custeio de internação hospitalar de menor, julgou improcedente o pleito de indenização por danos morais. 2. A controvérsia fática refere-se à recusa de cobertura para tratamento de urgência de criança com quadro de estomatite infecciosa e desidratação, sob o fundamento de que a beneficiária não havia cumprido o prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência, motivada por cláusula de carência, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, conforme disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998. 5. A cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, nos termos da Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça. 6. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situações de urgência extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral presumido (
in re ipsa
), ante a angústia e o sofrimento impostos ao beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade. 7. O arbitramento do valor indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a célere resolução da controvérsia por força de decisão liminar.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “1. A recusa indevida de cobertura de atendimento médico-hospitalar em situação de urgência ou emergência, sob o pretexto de carência contratual, configura dano moral in re ipsa. 2. É abusiva a cláusula de carência que exceda 24 horas para casos de urgência ou emergência.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no AREsp nº 2618971/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0000546-29.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: DAYANE ROSA

APELADO: BEM ENFERMARIA EMPRESARIAL PARTICIPATIVO

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0000546-29.2024.8.08.0030

APELANTE
: DAYANE ROSA (REPRESENTANDO S. R. P.)

APELADO
: BEM ENFERMARIA EMPRESARIAL PARTICIPATIVO (MAIS SAÚDE S/A)

JUÍZO PROLATOR
: 2ª VARA CÍVEL E COMERCIAL DE LINHARES – DR. LEANDRO CUNHA BERNARDES DA SILVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. MENOR. CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, embora tenha confirmado a tutela de urgência para compelir a operadora ao custeio de internação hospitalar de menor, julgou improcedente o pleito de indenização por danos morais. 2. A controvérsia fática refere-se à recusa de cobertura para tratamento de urgência de criança com quadro de estomatite infecciosa e desidratação, sob o fundamento de que a beneficiária não havia cumprido o prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência, motivada por cláusula de carência, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, conforme disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998. 5. A cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, nos termos da Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça. 6. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situações de urgência extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral presumido (
in re ipsa
), ante a angústia e o sofrimento impostos ao beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade. 7. O arbitramento do valor indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a célere resolução da controvérsia por força de decisão liminar.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “1. A recusa indevida de cobertura de atendimento médico-hospitalar em situação de urgência ou emergência, sob o pretexto de carência contratual, configura dano moral in re ipsa. 2. É abusiva a cláusula de carência que exceda 24 horas para casos de urgência ou emergência.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no AREsp nº 2618971/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0000546-29.2024.8.08.0030

APELANTE
: DAYANE ROSA (REPRESENTANDO S. R. P.)

APELADO
: BEM ENFERMARIA EMPRESARIAL PARTICIPATIVO (MAIS SAÚDE S/A)

JUÍZO PROLATOR
: 2ª VARA CÍVEL E COMERCIAL DE LINHARES – DR. LEANDRO CUNHA BERNARDES DA SILVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia devolvida à apreciação deste Egrégio Tribunal restringe-se à verificação da existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência, fato este já reconhecido como ilícito pela sentença recorrida, que confirmou a obrigação de fazer.

Conforme se depreende dos autos, a menor S. R. P., então com pouco mais de um ano de idade, apresentou quadro de estomatite infecciosa, hiporexia e desidratação, tendo sido indicada internação hospitalar imediata em 14/06/2024 (ID 16836776). A operadora ré, contudo, recusou a cobertura sob o argumento de que a beneficiária não havia cumprido o prazo de carência contratual (ID 16836780).

No deslinde da questão fática e jurídica, observo que a situação de urgência foi expressamente atestada pela médica assistente (ID 16836776), o que atrai a aplicação imediata do art. 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/98. Referido dispositivo impõe a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência e urgência após o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação.

Nesse viés, a cláusula de carência invocada pela ré revela-se manifestamente abusiva, visto que o direito à vida e à saúde da menor sobrepõe-se a limitações contratuais em cenários de urgência. A matéria encontra-se sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597, STJ
: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Embora o d. Juízo de origem tenha reconhecido a ilicitude da recusa, afastou a condenação em danos morais sob o fundamento de que não houve prova de abalo extraordinário ou agravamento do quadro clínico.

No entanto, entendo que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico
em situações de urgência extrapola o mero inadimplemento contratual
. O sofrimento, a aflição e a angústia impostos aos responsáveis pela menor, que se veem desamparados pelo plano de saúde no momento de maior vulnerabilidade, configuram dano moral presumido (
in re ipsa
).

Nesse sentido, a orientação do STJ é firme:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DURANTE A VIGÊNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA ATESTADA . RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1 . Segundo entendimento jurisprudencial, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de urgência/emergência durante período de carência contratual. 2. A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido. 3 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2618971 DF 2024/0101173-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

O entendimento de que a recusa indevida de tratamento essencial enseja danos morais também é adotada por este Egrégio TJES:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO . TRATAMENTO OFF-LABEL. NEUROMIELITE ÓPTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS. VALOR PROPORCIONAL AO CASO. RECURSOS DESPROVIDOS . I. CASO EM EXAME
[...]
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais
. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 186, 405 e 927; CDC, art. 51, IV; CPC, art . 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.769.557/CE, Rel . Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 21/11/2018; TJES, AI nº 5001534-94.2020.8 .08.0000, Rel.ª Des.ª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j . 20/10/2020. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00082912020208080024, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, p. 19/12/2024)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME [...]
5 . A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais. 6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado . IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1 . A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível, p. 13/02/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA . INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES NA LOCALIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . I. CASO EM EXAME
[...] 5. A jurisprudência consolidada reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, agravando o sofrimento psicológico do beneficiário e seus responsáveis . O valor fixado em R$ 5.000,00 encontra-se em conformidade com os parâmetros usualmente adotados por este egrégio Tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE 6 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistirem prestadores habilitados na localidade. 2 . A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral presumido. 3. A indicação de prestadores distantes que inviabilizem o tratamento contínuo fere o princípio da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art . 25, c. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel . Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020 .8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j . 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08 .0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, p. 19/12/2024)

Para a fixação do
quantum
indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No caso, considerando a gravidade da conduta (recusa de internação de criança desidratada), entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado às finalidades compensatória e pedagógica da medida e está em consonância com o montante fixado por este Tribunal em casos similares.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar parcialmente a sentença e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de mora e correção monetária desde o evento danoso pela taxa Selic.

Em razão do provimento do recurso e da sucumbência integral da ré, condeno a apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, §§ 2º e 11, do CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 16/03/2026 - 20/03/2026:

Acompanho o E. Relator.