Tribunal: TJES
Processo: 5009157-46.2025.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FABIO PRETTI
Órgão julgador: FABIO PRETTI
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-05-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009157-46.2025.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DEVARCINO AUGUSTO PEISINO
RELATOR(A):
FABIO PRETTI

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

RELATOR
:
FABIO PRETTI

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME (ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS). RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar exame de angiotomografia de coronárias e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 5.000,00). O autor, com histórico de síncope e tontura após cirurgia cardíaca anterior, teve o exame negado pela operadora sob o argumento de não preenchimento de requisitos técnicos da ANS (Diretriz de Utilização - DUT).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a complexidade da matéria exige perícia médica, afastando a competência dos Juizados Especiais; (ii) saber se a operadora pode negar cobertura de exame prescrito por médico assistente com base em diretrizes da ANS; e (iii) saber se a negativa de cobertura para diagnóstico de urgência gera dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A preliminar de incompetência do Juízo é rejeitada, pois a matéria é eminentemente jurídica e documental, dispensando prova pericial complexa. 4. A controvérsia sobre a taxatividade do rol da ANS foi superada pela Lei nº 14.454/2022, sendo abusiva a negativa de exame indispensável ao diagnóstico quando há prescrição médica fundamentada. 5. A recusa indevida de cobertura de exame de saúde agrava a aflição psicológica e a angústia do segurado, já em situação de fragilidade, o que configura dano moral indenizável. 6. O pedido de majoração da indenização feito pelo autor em sede de contrarrazões não é conhecido, ante a ausência de previsão legal para recurso adesivo no rito da Lei nº 9.099/1995.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido
. Tese de julgamento:
"1. É desnecessária a realização de perícia médica em ações que discutem a legalidade de negativa de cobertura de plano de saúde baseada em rol da ANS. 2. A recusa injustificada de exame ou procedimento essencial ao diagnóstico de paciente fragilizado enseja reparação por dano moral.’’

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 9.099/1995, arts. 46, 54 e 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608.

RELATÓRIO

1. Da Causa de Pedir (Inicial):
O autor, Devarcino Augusto Peisino, relata ser beneficiário de plano de saúde da Unimed Vitória e que, após procedimento cirúrgico para remoção de aneurisma, passou a sofrer episódios de síncope e tontura. Sua médica assistente prescreveu o exame de "Angiotomografia de Coronárias" para diagnosticar a causa dos desmaios. Alega que a operadora negou a autorização injustificadamente, mesmo após o envio de laudos complementares, o que o obrigou a buscar a via judicial para garantir o diagnóstico e tratamento.

2. Da Sentença:
O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos. Confirmou a tutela de urgência e condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

3. Das Razões Recursais:
A recorrente (Unimed) suscita a incompetência do Juizado pela necessidade de perícia médica para verificar o enquadramento na DUT 3 da ANS. No mérito, defende a licitude da negativa, alegando que o plano é regulamentado e que o procedimento solicitado não preenchia os requisitos técnicos da RN 465/2021. Sustenta a inexistência de dano moral por se tratar de mera divergência contratual e, subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório para R$ 1.000,00.

VOTO

4
. A sentença fustigada deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

5
. Rejeito a tese de complexidade da causa. A matéria é eminentemente jurídica e documental, versando sobre a validade da negativa de cobertura em face da legislação consumerista e setorial, dispensando perícia técnica complexa.

6.
O recorrido formulou pedido contraposto em sede de contrarrazões visando majorar o dano moral para R$ 15.000,00. Não conheço de tal pedido. No sistema da Lei 9.099/95, a via para impugnar a sentença é o recurso inominado próprio. O pedido de reforma da sentença em contrarrazões configura-se como "recurso adesivo", instituto cuja aplicação é amplamente rejeitada pelos Tribunais Superiores e Turmas Recursais por falta de previsão legal no rito sumaríssimo e por violar o princípio da celeridade.

7.
No mérito, a sentença não merece reparos. A controvérsia sobre a taxatividade do rol da ANS foi superada pela Lei nº 14.454/2022, que incluiu o §13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98. Havendo prescrição fundamentada por médico assistente e eficácia comprovada do método (o que é público e notório para a angiotomografia coronariana), a operadora não pode invocar diretrizes de utilização (DUT) para cercear o diagnóstico de paciente com histórico de síncope.

8
. Quanto ao dano moral, a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a negativa injustificada de cobertura, quando agrava a aflição psicológica do segurado já fragilizado, enseja reparação. O valor de R$ 5.000,00 revela-se condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não configurando enriquecimento ilícito.

DISPOSITIVO.

10
. Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

11.
Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Victor Moertenschlg Da Costa Frias.

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)