Tribunal: TJES
Processo: 5005713-39.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-02-09

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH). COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - É obrigatória a cobertura, pelas operadoras de plano de saúde, de tratamento psicopedagógico clínico prescrito por profissional habilitado para paciente diagnosticado com TDAH, conforme diretrizes da ANS e entendimento consolidado do STJ.
2 - O tratamento solicitado, com base em laudos médicos, insere-se no âmbito da psicopedagogia clínica e não se confunde com atividades educacionais domiciliares ou escolares, sendo inerente à assistência suplementar à saúde.
3 - A negativa de cobertura, fundada em interpretação normativa e contratual, não configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais, diante da ausência de conduta abusiva por parte da operadora.
4 - Reforma parcial da sentença apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
5 - Recurso parcialmente provido.

Vitória, 04 de fevereiro de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005713-39.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: D. L. C.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH). COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - É obrigatória a cobertura, pelas operadoras de plano de saúde, de tratamento psicopedagógico clínico prescrito por profissional habilitado para paciente diagnosticado com TDAH, conforme diretrizes da ANS e entendimento consolidado do STJ.
2 - O tratamento solicitado, com base em laudos médicos, insere-se no âmbito da psicopedagogia clínica e não se confunde com atividades educacionais domiciliares ou escolares, sendo inerente à assistência suplementar à saúde.
3 - A negativa de cobertura, fundada em interpretação normativa e contratual, não configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais, diante da ausência de conduta abusiva por parte da operadora.
4 - Reforma parcial da sentença apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
5 - Recurso parcialmente provido.

Vitória, 04 de fevereiro de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de São Mateus, por meio da qual, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por D. L. C., julgou procedente a pretensão autoral para condenar a ré ao fornecimento de tratamento psicopedagógico ao autor, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

Nas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que: (a) o tratamento pleiteado não possui natureza médica ou terapêutica, inserindo-se na seara educacional e, portanto, alheio à cobertura obrigatória do plano de saúde; (b) a negativa de cobertura não foi indevida, mas baseada na inexistência de previsão contratual e em norma da ANS; (c) a sentença contrariou os limites contratuais e regulatórios, desvirtuando o objeto da assistência suplementar à saúde; (d) não restou configurado dano moral, pois não houve qualquer ato ilícito, tampouco violação à dignidade do apelado; (e) caso mantida a condenação, requer a redução do quantum indenizatório fixado.

Contrarrazões no ID 14833475, pela incolumidade da sentença impugnada.

Parecer Ministerial pelo não provimento do recurso (ID 15167126).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 30 de setembro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, a apelante se volta contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de São Mateus, por meio da qual, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por D. L. C., julgou procedente a pretensão autoral para condenar a Unimed Norte ao fornecimento de tratamento psicopedagógico ao autor, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

A apelante pretende a reforma da sentença sustentando, basicamente, que: (a) o tratamento pleiteado não possui natureza médica ou terapêutica, inserindo-se na seara educacional e, portanto, alheio à cobertura obrigatória do plano de saúde; (b) a negativa de cobertura não foi indevida, mas baseada na inexistência de previsão contratual e em norma da ANS; (c) a sentença contrariou os limites contratuais e regulatórios, desvirtuando o objeto da assistência suplementar à saúde; (d) não restou configurado dano moral, pois não houve qualquer ato ilícito, tampouco violação à dignidade do apelado; (e) caso mantida a condenação, requer a redução do quantum indenizatório fixado.

Pois bem. Tal como externei no julgamento do recurso de Agravo de Instrumento nº 5006726-66.2024.8.08.0000, tenho por acertada a intelecção externada pelo magistrado singular no sentido de que
“[...] e a ANS editou a Resolução Normativa n° 539 em 23 de junho de 2022, alterando a Resolução Normativa n° 465/2021, para determinar que as operadoras de plano de saúde custeiem o tratamento indicado pelo médico do paciente com transtorno global do desenvolvimento: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Assim, indubitável que o autor preenche os requisitos fixados pela ANS, haja vista que foi diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), sendo que, conforme laudo médico e avaliações escolares, o autor necessita de tratamento com equipe multidisciplinar com acompanhamento com psicopedagogo para o seu desenvolvimento. [...]”
(id 14832927).

Com efeito, o laudo médico apresentado pelo apelado (id 14832914), demonstra que a criança tem “diagnóstico principal de transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), com apresentação combinada - CID F90.2”, de modo que a médica neurologista infantil orientou
“como tratamento, no momento, seguimento neuropediátrico regular, realização de terapia cognitivo comportamental (TCC) com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, atividades que estimulem a criatividade e sentidos (pintura, oficina de artes, aula de música), prática de esportes regular, momentos de lazer e bem estar;
apoio psicopedagógico
, bem como adaptação e reforço escolar quando for necessário” (grifei).

Aliás, no último relatório médico apresentado (id 14833463), a médica que assiste ao apelado não só versa a respeito do “apoio com a terapia psicopedagógica” oferecida à criança e a melhora alcançada no tratamento, como ainda atesta que o infante está realizando “terapia clínica pedagógica”, a necessidade que seja mantida “
uma vez que a não realização do tratamento terapêutico pode comprometer a vida diária cognitiva/escolar do menor, obtendo regressão nos progressos adquiridos
”.

Daí já se observa que o tratamento tem o viés da
psicopedagogia clínica
, isto é, aquela que não cuida de acompanhamento no ambiente domiciliar ou escolar, sobretudo porque solicitada com periodicidade “semanal”, evidenciando a obrigação da assistência à saúde do infante, conforme inclusive referenciado no precedente do STJ invocado na decisão agravada, o qual restou ementado nestes termos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA
. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (Súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

No mesmo sentido:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOPEDAGOGIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito. 2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.496.480/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa.

4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado.

5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada.

6.
A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução nº 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura.

7. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022.

8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9º da RN nº 259/2011 da ANS.

9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO

10. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025.)

Nesse contexto, a determinação de fornecimento de atendimento de psicopedagogia (clínica) à criança com diagnóstico com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
,
está em consonância com a atual jurisprudência do STJ e as mais recentes alterações das diretrizes da ANS (RN 539/2022), notadamente porque não houve comprovação pela apelante de que, tal como solicitado, ultrapassa o viés da psicopedagogia clínica, isto é, fora do ambiente escolar ou domiciliar.

Quanto à condenação por danos morais, entendo que a negativa de custeio não se deu de forma arbitrária, mas sim com base em interpretação normativa da ANS e do instrumento contratual, sendo a divergência resolvida no campo judicial.

Nesse cenário, não se configura abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência deste Tribunal, como se vê no seguinte precedente:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 566/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por B.A.R., menor representado por seus genitores, contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais ajuizados contra SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR A distância entre Guarapari e Vila Velha, percorrida várias vezes por semana para sessões de tratamento com carga horária elevada, impõe sobrecarga ao paciente acometido por transtorno do espectro autista - TEA, podendo comprometer sua evolução terapêutica e a própria realização do tratamento, o que justifica a prioridade de tratamento na cidade de residência. [...]
A negativa de reembolso não configurou abalo moral indenizável, uma vez que o posicionamento do plano de saúde seguiu regulamentação vigente, não implicando conduta ilícita.
[...]” (TJES, Apelação Cível n. 5005565-60.2021.8.08.0021, Relatora: Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/12/2024.)

No mesmo sentido:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ESTÉTICA. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL.1. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à natureza estética das intervenções cirúrgicas pleiteadas demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos - Tema 1.069 - assentou que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida", afastando-se, por conseguinte, as intervenções cirúrgicas com caráter eminentemente estético.3. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4.
Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais.
5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 2.215.232/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.)

Assim, impõe-se o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante de tais razões,
dou parcial provimento
ao recurso para, reformando em parte a sentença recorrida, afastar a condenação da apelante com relação a indenização por danos morais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 10 a 14.11.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:
Acompanho o voto de e. Relatoria.

VOTO – VISTA

Des. Júlio César Costa de Oliveira

E. Pares,

Acompanho o entendimento adotado no voto condutor.

É como voto.