Tribunal: TJES
Processo: 5002639-94.2025.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-02-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002639-94.2025.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: MARIA MADALENA PINTO LOURENCINI
RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5002639-94.2025.8.08.0012

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: MARIA MADALENA PINTO LOURENCINI

RECORRIDO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

JUÍZO DE ORIGEM: CARIACICA – 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por MARIA MADALENA PINTO LOURENCINI em face da sentença de ID 16009959, que julgou improcedentes os pedidos autorais.

A autora alega que, devido a um quadro de "queimação precordial aos esforços" e isquemia, com alto risco prognóstico, seu médico assistente solicitou o exame
"Tomografia Coronariana com Score de Cálcio"
em 17/12/2024. A operadora negou a cobertura sob a justificativa de que o procedimento não consta no Rol da ANS. Diante da urgência e necessidade, a autora custeou o exame particularmente, desembolsando
R$ 1.400,00
em 16/01/2025. A demanda pleiteia o reembolso deste valor e indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

O juízo de origem (ID 16009959) julgou
improcedentes
os pedidos autorais, acolhendo a tese da defesa de taxatividade do Rol da ANS e ausência de obrigatoriedade de cobertura contratual para o exame específico.

Irresignada, a autora interpôs Recurso Inominado (ID 16009961). Em suas razões, sustenta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da negativa de cobertura de exame essencial para o diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo contrato (cardiopatia), pugnando pela reforma da sentença para que sejam julgados procedentes os pedidos de reembolso integral e danos morais.

É o breve relato.

Após a análise detida dos autos, entendo que merece parcial reforma a sentença atacada. Explico.

A controvérsia cinge-se à
legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de saúde Recorrida, do exame "Tomografia Coronariana com Score de Cálcio", solicitado pelo médico assistente da Recorrente, bem como à existência de danos materiais e morais indenizáveis.

Inicialmente, ratifica-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica firmada entre as partes, conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 469).

Compulsando os autos, verifica-se que a Recorrente, pessoa idosa (72 anos), apresentou quadro clínico de queimação precordial e isquemia, com
risco prognóstico alto
, conforme laudo médico acostado aos autos.

Assim, convém destacar que o exame solicitado se mostrava imprescindível para a definição da conduta terapêutica e preservação da vida da paciente.

Por sua vez, a Recorrida fundamenta sua negativa na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS. Contudo, tal alegação não merece prosperar, pois embora a Lei nº 14.307/2022 tenha estabelecido a natureza taxativa do rol, a jurisprudência pátria e o próprio entendimento do STJ caminham no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de terapêutica ou diagnóstico indicado por profissional habilitado na busca da cura.

Dessa forma, se o contrato abrange a cobertura para doenças cardíacas (Classificação Estatística Internacional de Doenças - CID),
não é razoável que a operadora exclua o método diagnóstico mais moderno ou adequado prescrito pelo médico que acompanha o paciente.

Assim, entendo que a negativa, neste contexto, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, mostrando-se abusiva à luz do art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC.

Em relação aos danos materiais,
restou comprovado nos autos o pagamento da quantia de
R$ 1.400,00 (um mil e quatrocentos reais)
pelo exame realizado em caráter particular, conforme Nota Fiscal anexada no ID 16009944, e diante da ilicitude da negativa de cobertura, é dever da Recorrida reembolsar integralmente o valor despendido pela consumidora, a fim de restabelecer o equilíbrio patrimonial.

No que tange aos danos morais,
entendo que também assiste razão à Recorrente, pois a situação vivenciada ultrapassou o mero dissabor ou inadimplemento contratual.

Na verdade, estamos diante de uma paciente idosa, com quadro de isquemia e risco cardíaco elevado, que, no momento de maior vulnerabilidade e necessidade de amparo médico, viu-se desassistida pela operadora para a qual contribui há anos (desde 2006).

Em situações como a dos autos, a recusa injustificada de cobertura de exame essencial, em situação de risco à saúde, agrava o estado de aflição e angústia da paciente, configurando dano moral
in re ipsa
, conforme pacífica jurisprudência do STJ:

"1. Na hipótese de recusa de cobertura pela operadora de saúde nos casos de tratamento de urgência ou emergência, o entendimento desta Corte é de que há configuração de danos morais indenizáveis. Incidência da Súmula nº 83/STJ. 2. Agravo interno não provido."
(STJ -
AgInt no REsp n. 2.068.754/SP
, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 21/6/2024).

Por fim, em relação ao
quantum,
considerando as peculiaridades do caso concreto, a capacidade econômica das partes, a função pedagógica da condenação e a vedação ao enriquecimento ilícito, fixo a indenização por danos morais no montante de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
sendo este valor que se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo sofrido pela autora e desestimular a reiteração da conduta pela ré.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença e:

i)

CONDENAR
a Recorrida (SAMP) a restituir à Recorrente o valor de
R$ 1.400,00 (um mil e quatrocentos reais)
a título de danos materiais, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo índice da Corregedoria Local a partir do desembolso (16/01/2025);

ii) CONDENAR
a Recorrida ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente a partir deste arbitramento (Súmula 362 STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual).

Sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante o provimento do recurso, na forma do artigo 55 da Lei 9.099/95.

Sabrine Borges da Silva Mattiuzzi

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)