Tribunal: TJES
Processo: 5010627-08.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-07

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TEA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROVA IDÔNEA DA INAPTIDÃO DA CLÍNICA CONVENIADA. REQUISITOS LEGAIS NÃO DEMONSTRADOS. MULTA COMINATÓRIA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por menor representado por sua genitora, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar: (i) o reembolso de R$ 40.720,00, relativos a tratamento realizado fora da rede credenciada; e (ii) o custeio futuro do tratamento na mesma clínica. A agravante sustentou a existência de clínica credenciada habilitada, ausência de negativa de cobertura, inobservância do regramento contratual e legal. O Ministério Público opinou pelo provimento parcial do recurso, exclusivamente para evitar a descontinuidade terapêutica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) estabelecer se há obrigação de custeio futuro do tratamento em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação que rege os planos de saúde (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI) admite o reembolso de despesas apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador habilitado na rede credenciada.

4. O STJ firmou entendimento de que o reembolso fora da rede credenciada só se justifica quando há (i) urgência ou emergência, (ii) inexistência de profissional ou estabelecimento apto na rede, ou (iii) negativa indevida de cobertura.

5. No caso, há clínica credenciada indicada pela operadora (Clínica Semear), não havendo comprovação robusta de sua inaptidão técnica ou da inexistência de alternativa na rede. Os relatórios apresentados são insuficientes para caracterizar falha relevante ou justificar a substituição.

6. A divergência entre os resultados terapêuticos nas clínicas comparadas não pode, sem instrução probatória, ser tomada como evidência de ineficácia da credenciada, especialmente diante de variáveis como idade do menor, tempo de tratamento e uso de medicação.

7. Não houve negativa de cobertura, mas sim recusa ao reembolso de valores despendidos unilateralmente, sem prévia solicitação de substituição de clínica ou esgotamento das alternativas na rede credenciada.

8. A jurisprudência local reconhece que exigência de certificações específicas além das exigidas pela ANS (como BCBA ou mestrado em ABA) não pode ser imposta às operadoras, quando os profissionais da rede já atendem aos critérios técnicos definidos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada exige comprovação inequívoca de urgência, inexistência de prestador apto ou negativa indevida de cobertura.

2. A existência de clínica credenciada habilitada afasta a obrigação de custeio de tratamento em rede particular, salvo prova técnica idônea de sua inaptidão.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CF/1988, arts. 6º e 196.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 04.12.2023; AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 18.03.2024; AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 24.02.2025; TJES, AI nº 5017296-14.2024.8.08.0000, Rel. Des. (a) [não informado], 3ª Câmara Cível, j. 13.06.2025; TJES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010627-08.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: B. T. D. S.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TEA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROVA IDÔNEA DA INAPTIDÃO DA CLÍNICA CONVENIADA. REQUISITOS LEGAIS NÃO DEMONSTRADOS. MULTA COMINATÓRIA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por menor representado por sua genitora, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar: (i) o reembolso de R$ 40.720,00, relativos a tratamento realizado fora da rede credenciada; e (ii) o custeio futuro do tratamento na mesma clínica. A agravante sustentou a existência de clínica credenciada habilitada, ausência de negativa de cobertura, inobservância do regramento contratual e legal. O Ministério Público opinou pelo provimento parcial do recurso, exclusivamente para evitar a descontinuidade terapêutica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) estabelecer se há obrigação de custeio futuro do tratamento em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação que rege os planos de saúde (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI) admite o reembolso de despesas apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador habilitado na rede credenciada.

4. O STJ firmou entendimento de que o reembolso fora da rede credenciada só se justifica quando há (i) urgência ou emergência, (ii) inexistência de profissional ou estabelecimento apto na rede, ou (iii) negativa indevida de cobertura.

5. No caso, há clínica credenciada indicada pela operadora (Clínica Semear), não havendo comprovação robusta de sua inaptidão técnica ou da inexistência de alternativa na rede. Os relatórios apresentados são insuficientes para caracterizar falha relevante ou justificar a substituição.

6. A divergência entre os resultados terapêuticos nas clínicas comparadas não pode, sem instrução probatória, ser tomada como evidência de ineficácia da credenciada, especialmente diante de variáveis como idade do menor, tempo de tratamento e uso de medicação.

7. Não houve negativa de cobertura, mas sim recusa ao reembolso de valores despendidos unilateralmente, sem prévia solicitação de substituição de clínica ou esgotamento das alternativas na rede credenciada.

8. A jurisprudência local reconhece que exigência de certificações específicas além das exigidas pela ANS (como BCBA ou mestrado em ABA) não pode ser imposta às operadoras, quando os profissionais da rede já atendem aos critérios técnicos definidos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada exige comprovação inequívoca de urgência, inexistência de prestador apto ou negativa indevida de cobertura.

2. A existência de clínica credenciada habilitada afasta a obrigação de custeio de tratamento em rede particular, salvo prova técnica idônea de sua inaptidão.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CF/1988, arts. 6º e 196.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 04.12.2023; AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 18.03.2024; AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 24.02.2025; TJES, AI nº 5017296-14.2024.8.08.0000, Rel. Des. (a) [não informado], 3ª Câmara Cível, j. 13.06.2025; TJES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.04.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A – “SÃO BERNARDO SAMP”
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência, ajuizada por
BENÍCIO TORRES DOS SANTOS, representado por sua genitora ALINE FERNANDA TORRES DA SILVA DOS SANTOS
, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à requerida, ora agravante, o reembolso do valor de R$ 40.720,00 (quarenta mil setecentos e vinte reais), relativo aos tratamentos realizados pelo requerente, ora agravado, em clínica não credenciada, bem como o custeio dos próximos atendimentos do menor na mesma clínica, ambos sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Em suas razões recursais, a recorrente alega, em síntese, que: (i) o tratamento buscado pelo recorrido é de natureza eletiva e está disponível em rede credenciada, não se justificando o atendimento em clínica particular; (ii) não houve negativa de cobertura pela operadora, mas sim recusa ao reembolso de despesas realizadas sem autorização prévia, contrariando o contrato e a legislação aplicável; (iii) a decisão de primeiro grau caracteriza verdadeira antecipação de mérito, uma vez que não foi realizada qualquer dilação probatória que atestasse a inaptidão da clínica credenciada (Semear); (iv) a inexistência de cláusula de livre escolha de prestador afasta a obrigatoriedade de reembolso por tratamento fora da rede; (v) que não restou comprovada, de forma técnica ou idônea, a inaptidão da clínica credenciada (Semear) oferecida pela rede assistencial, e sequer foi oportunizado à operadora indicar outro prestador da rede credenciada; (vi) o deferimento da medida de urgência ofende os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e equilíbrio contratual, impondo ônus excessivo à operadora; (vii) a fixação da multa diária de R$ 500,00 sem limite máximo é desarrazoada e enseja enriquecimento ilícito.

Com base nessas alegações, pleiteia seja o recurso provido para reformar a decisão agravada, afastando-se o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada e o custeio futuro, bem como para que seja fixado limite à multa cominatória arbitrada.

Decisão que atribuiu efeito suspensivo ao agravo no evento 14702354.

Contrarrazões apresentadas no evento 15211563, pelo desprovimento do recurso, assinalando que: (i) a única clínica credenciada indicada pela operadora (Semear) não dispõe de equipe qualificada para o tratamento do TEA, nível 3, sendo alvo, inclusive, de denúncias administrativas, sanitárias e até criminais por maus-tratos e abuso sexual, conforme registrado em audiências públicas realizadas na Câmara Municipal de Vitória/ES; (ii) a interrupção do tratamento acarreta risco grave de regressão clínica, dada a natureza do diagnóstico e a necessidade de continuidade terapêutica especializada; (iii) a conduta da operadora configura falha na prestação do serviço contratado, sendo, pois, justificado o tratamento fora da rede credenciada; (iv) a liminar concedida pelo juízo a quo encontra respaldo nos princípios da proteção integral da criança, da dignidade da pessoa humana, e no direito fundamental à saúde (CF/88, art. 6º e 196), bem como na Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e no Estatuto da Pessoa com Deficiência; (v) e que o deferimento do efeito suspensivo compromete a continuidade do tratamento e representa risco iminente à saúde do menor, pugnando, ao final, pela manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no evento 17534192, para que seja dado parcial provimento ao recurso, com a
“manutenção provisória da
cobertura do tratamento na clínica à qual o menor já se encontra adaptado, exclusivamente para evitar a descontinuidade terapêutica, relegando-se à fase de instrução probatória a apuração definitiva acerca da suficiência da rede credenciada e da eventual obrigação de reembolso das despesas realizadas”.

O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, como regra, a realização dos serviços contratados em rede própria ou credenciada, restringindo o reembolso das despesas efetuadas diretamente pelo consumidor a hipóteses excepcionais,
“
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada só se justifica quando: (i) há comprovação da urgência ou emergência, (ii) não há disponibilidade na rede credenciada de profissional ou estabelecimento capaz de prestar o serviço, ou (iii) houve negativa injustificada de cobertura. Vejamos:

(...) "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). (...). (AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024; AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025)

No caso, não identifico nessa fase inicial cognitiva a presença dos requisitos legais autorizadores do reembolso, pois, conforme reiteradamente afirmado pela própria parte requerente, há clínica credenciada disponível — a Clínica Semear — para realização dos atendimentos multidisciplinares indicados ao infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Embora a parte requerente alegue, na inicial, falha na prestação do serviço pela clínica conveniada, consubstanciada em rotatividade dos profissionais e ausência de evolução clínica, tais alegações não restam, de plano, suficientemente comprovadas a ponto de justificar a excepcionalidade da medida concedida; bem como sequer há comprovação da ausência de outra clínica habilitada na rede assistencial.

Menciona-se que, além do laudo médico que diagnosticou o TEA e prescreveu o tratamento ABA em 31/10/2022 (evento 56457214 do processo de referência), o requerente instruiu a inicial com um relatório de atendimento da clínica credenciada, datado de 14/04/2023 (evento 56457239), e outros dois relatórios da clínica não credenciada, relativos às avaliações de janeiro de 2024 (evento 56457245) e setembro de 2024 (evento 56458204), sem que se possa deles extrair qualquer falha na prestação do serviço da credenciada.

No primeiro relatório (da clínica credenciada), o menor contava com apenas dois anos de idade, sendo que, no segundo, cerca de dez meses depois, além do registro de acompanhamento de seis meses na clínica anterior (credenciada), há menção de uso de medicações (neuleptil e canabidiol) e números maiores de sessões, ambos com aspectos de evolução.

O tempo de tratamento, a idade do menor, o uso de medicação e a evolução esperada do quadro foram variáveis distintas nas duas instituições analisadas, o que fragiliza qualquer comparação conclusiva sem adequada instrução probatória.

Não houve negativa de cobertura por parte da operadora, uma vez que esta indicou clínica conveniada especializada — cuja suficiência técnica, ao menos neste estágio inicial, não pode ser desconstituída sem regular instrução probatória. A insatisfação subjetiva com a conduta da clínica não pode, por si só, ensejar a imposição de obrigação de custeio de tratamento em rede não credenciada.

Pontua-se que, existindo, na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do método terapêutico prescrito ao beneficiário do plano de saúde, mostra-se desproporcional a exigência de especialização além daquela já exigida para a condução do referido tratamento, evidenciando, nesses casos, a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

Conforme já decidiu esta eg. Corte, a “exigência de certificações específicas, como BCBA ou mestrado em ABA, não é obrigatória para profissionais que conduzem terapias previstas no rol da ANS, quando estes já atendem aos critérios de habilitação exigidos para sua área” (Agravo de Instrumento nº 5017296-14.2024.8.08.0000, 3ª Câmara Cível, desta relatoria, julgado em plenário virtual de 09 de Junho de 2025 a 13 de Junho de 2025). No mesmo sentido: TJES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.04.2023.

Ainda que se reconheça o sofrimento legítimo enfrentado pela família — especialmente diante da natureza do diagnóstico —
a atuação jurisdicional deve respeitar os limites legais e contratuais que estruturam o sistema coletivo de saúde suplementar
, sob pena de comprometer sua estabilidade financeira e previsibilidade jurídica.

Reforça-se que
não houve negativa de cobertura
, mas apenas a negativa de reembolso de valores despendidos unilateralmente em clínica particular, sem prévio esgotamento da rede credenciada. Tampouco houve solicitação à operadora para substituição da clínica indicada, ou indicação formal de outra alternativa dentro da rede, o que desnatura qualquer alegação de negativa indevida.

As novas alegações da parte requerente, constantes das contrarrazões ao agravo e réplica, quanto à clínica conveniada, não afastam a conclusão ora adotada, porquanto igualmente desprovidas de comprovação nos autos.

Posto isso, conheço e dou provimento ao recurso, para dar provimento ao recurso, e reformar a decisão que deferiu a tutela de urgência na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 16/03/2026 - 20/03/2026:

Acompanho o E. Relator.