Tribunal: TJES
Processo: 5003261-49.2025.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-16

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA LIPEDEMA NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REVELIA. NECESSIDADE COMPROVADA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, diante da revelia, julgou procedentes os pedidos formulados em ação ordinária, condenando-a ao reembolso de R$ 78.023,22 referentes a procedimento cirúrgico para tratamento de lipedema realizado, incluindo custos pré e pós-operatórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o réu revel pode, em grau recursal, suscitar matérias fáticas ou apenas questões de direito; (ii) estabelecer se a operadora de saúde está obrigada a custear tratamento cirúrgico para lipedema, embora não previsto no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso integral do procedimento realizado por profissional não credenciado, à vista da ausência de indicação oportuna pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O réu revel, embora possa recorrer, somente pode suscitar questões estritamente de direito, conforme art. 346 do CPC e entendimento consolidado pelo STJ, sendo-lhe vedado inovar com alegações fáticas que deveriam ter sido deduzidas na contestação.

4. A operadora, ciente da demanda e regularmente intimada, manteve-se inerte, assumindo os ônus da revelia e não podendo, em grau recursal, afastar sua responsabilidade mediante fatos não discutidos no momento oportuno.

5. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, bem como a Lei nº 14.454/2022 (Lei dos Planos de Saúde), admite a cobertura excepcional de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando demonstrada a eficácia científica e a necessidade clínica do tratamento.

6. Os laudos médicos juntados atestam a presença de lipedema com sintomas progressivos, a ineficácia do tratamento conservador e a imprescindibilidade da intervenção cirúrgica, afastando o caráter estético e evidenciando necessidade terapêutica.

7. A autora buscou, sem sucesso, a indicação de profissional conveniado, conforme documentos juntados, demonstrando omissão da operadora, que apenas indicou médico após a realização do procedimento, tornando indevida a alegação de escolha unilateral de profissional não credenciado.

8. A inércia administrativa e judicial da operadora legitima o reembolso integral das despesas comprovadas, sobretudo diante da urgência reconhecida e da prévia deferida tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O réu revel somente pode suscitar, em grau recursal, questões de direito, sendo-lhe vedada a inovação fática.

2. A operadora de saúde deve custear, de forma excepcional, tratamento não previsto no rol da ANS quando comprovada sua necessidade e eficácia por laudos médicos.

3. A ausência de indicação oportuna de profissional conveniado autoriza o reembolso integral de procedimento realizado fora da rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 346; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.625.033/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.05.2017, DJe 31.05.2017; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; TJ-SP, Apelação Cível 1046648-67.2023.8.26.0114, Rel. Mara Trippo Kimura, j. 04.12.2024; TJ-ES, AI 5008298-91.2023.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003261-49.2025.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIELLA TEIXEIRA SALGADO

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA LIPEDEMA NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REVELIA. NECESSIDADE COMPROVADA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, diante da revelia, julgou procedentes os pedidos formulados em ação ordinária, condenando-a ao reembolso de R$ 78.023,22 referentes a procedimento cirúrgico para tratamento de lipedema realizado, incluindo custos pré e pós-operatórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o réu revel pode, em grau recursal, suscitar matérias fáticas ou apenas questões de direito; (ii) estabelecer se a operadora de saúde está obrigada a custear tratamento cirúrgico para lipedema, embora não previsto no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso integral do procedimento realizado por profissional não credenciado, à vista da ausência de indicação oportuna pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O réu revel, embora possa recorrer, somente pode suscitar questões estritamente de direito, conforme art. 346 do CPC e entendimento consolidado pelo STJ, sendo-lhe vedado inovar com alegações fáticas que deveriam ter sido deduzidas na contestação.

4. A operadora, ciente da demanda e regularmente intimada, manteve-se inerte, assumindo os ônus da revelia e não podendo, em grau recursal, afastar sua responsabilidade mediante fatos não discutidos no momento oportuno.

5. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, bem como a Lei nº 14.454/2022 (Lei dos Planos de Saúde), admite a cobertura excepcional de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando demonstrada a eficácia científica e a necessidade clínica do tratamento.

6. Os laudos médicos juntados atestam a presença de lipedema com sintomas progressivos, a ineficácia do tratamento conservador e a imprescindibilidade da intervenção cirúrgica, afastando o caráter estético e evidenciando necessidade terapêutica.

7. A autora buscou, sem sucesso, a indicação de profissional conveniado, conforme documentos juntados, demonstrando omissão da operadora, que apenas indicou médico após a realização do procedimento, tornando indevida a alegação de escolha unilateral de profissional não credenciado.

8. A inércia administrativa e judicial da operadora legitima o reembolso integral das despesas comprovadas, sobretudo diante da urgência reconhecida e da prévia deferida tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O réu revel somente pode suscitar, em grau recursal, questões de direito, sendo-lhe vedada a inovação fática.

2. A operadora de saúde deve custear, de forma excepcional, tratamento não previsto no rol da ANS quando comprovada sua necessidade e eficácia por laudos médicos.

3. A ausência de indicação oportuna de profissional conveniado autoriza o reembolso integral de procedimento realizado fora da rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 346; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.625.033/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.05.2017, DJe 31.05.2017; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; TJ-SP, Apelação Cível 1046648-67.2023.8.26.0114, Rel. Mara Trippo Kimura, j. 04.12.2024; TJ-ES, AI 5008298-91.2023.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5018260-07.2024.8.08.0000

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARIELLA TEIXEIRA SALGADO

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão de sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Guarapari, nos autos da ação ordinária ajuizada por
MARIELLA TEIXEIRA SALGADO,
que julgou procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora de saúde a ressarcir a despesa de R$ 78.023,22 (setenta e oito mil, vinte e três reais e vinte e dois centavos), relativa ao procedimento cirúrgico de tratamento de lipedema.

Em suas razões (id. 15540811) sustenta a recorrente, inicialmente, que a dialética jurídica e a defesa técnica de seus interesses não resta limitada pelos efeitos da revelia.

Aduz que a devolutividade do presente recurso não está adstrita à revisão dos fatos e das provas dos autos, porquanto as matérias de ordem pública podem ser revisitadas pelo réu em sede recursal, ainda que revel.

E mais: alega que a operadora de saúde está subordinada às normas e diretrizes traçadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), de modo que inexiste obrigação de custear tratamento, qual seja, de lipedema, que não se encontra previsto no rol obrigatório e taxativo da ANS.

Assevera que em que pese tenha indicado médico credenciado da mesma especialidade, a autora recusou-se a realizar o procedimento cirúrgico por meio de médico cooperado, sendo indevido, portanto, o reembolso pretendido.

Subsidiariamente, aponta ser devida a limitação do custeio aos valores da tabela utilizada pelos planos de saúde junto a clínicas especializadas.

Contrarrazões no id. 15540827 pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do apelo.

Ingressou a apelada com a presente demanda objetivando o custeio, pelo plano de saúde, do procedimento cirúrgico para tratamento de lipedema, incluindo os custos pré e pós-operatórios, ou, alternativamente, o ressarcimento dos valores pagos, ante a ausência de prestadores credenciados habilitados.

Diante da urgência do pedido, foi proferida decisão que concedeu a tutela antecipatória, determinando-se que todos os procedimentos, incluídas as sessões de drenagem linfática e tecnologias complementares, fossem fornecidos pela operadora de saúde.

A apelante restou revel, porquanto deixou de transcorrer
in albis
o prazo para apresentação de defesa, conforme certificado no id. 15540794.

Ato contínuo, o magistrado
a quo
proferiu sentença de mérito (id. 7734895) confirmando a revelia da parte requerida e o reembolso pretendido, posto que a cirurgia já havia sido efetuada.

Em sede recursal, entretanto, a operadora de saúde questiona o custeio dos referidos procedimentos, ao argumento de que se encontra vinculada, tão somente, aos procedimentos previstos no rol da ANS, os quais figuram como taxativos.

Questiona, ainda, a escolha de médico não conveniado para a realização dos procedimentos e o limite do custeio em observância aos parâmetros fixados pela tabela utilizada pelas operadoras de saúde e clínicas conveniadas.

Ademais, junta documentos que demonstram ter indicado à autora os médicos aptos a realizar o referido tratamento.

Pois bem.

De início, quanto à revelia, por inteligência do art. 346, CPC, rememoro que esta limita a intervenção do requerido no processo, condicionando-o ao recebimento no estado em que se encontrar. Em grau recursal, por sua vez, o revel somente pode suscitar questões estritamente de direito, sendo-lhe vedada a formulação de alegações fáticas que deveriam ter sido questionadas oportunamente na contestação.

Ademais, quanto ao tema, entende o Superior Tribunal de Justiça que
“o demandado, iniludivelmente ciente da ação contra ele movida, terá a faculdade de apresentar defesa e,
se não o fizer, ou em o fazendo intempestivamente, arcará com os ônus daí decorrentes”.
(
STJ - REsp: 1625033 SP 2014/0239115-3, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 23/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/05/2017).

Na hipótese, verifico do documento de id. 15540795, que a representante legal da apelante encontrava-se ciente da presente demanda, tendo, inclusive, acusado recebimento do mandado de citação/intimação.

Restou, então, oportunizada a opor aos pedidos iniciais, porém manteve-se silente, anuindo, ainda que não expressamente, com aqueles e as consequências decorrentes da revelia.

Nada obstante, em sede recursal, insurge-se contra o referido ato decisório, buscando eximir-se da responsabilidade de custear o procedimento, o qual, inclusive, foi realizado.

Não há, porém, como acolher a referida pretensão.

Ainda que a apelante não fosse revel, acerca do tema mister destacar que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n° 14.454/22, que alterou a Lei n° 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Assim, tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na hipótese, vê-se que os laudos colacionados nos ids. 15538364, 15538365, 15538366 e 15538367 indicam a necessidade da realização do procedimento cirúrgico sob exame, ante o resultado infrutífero ao tratamento conservador. Além disso, a recorrida apresentava como sintomas dor articular e local, assaduras na coxa, hematomas, cansaço nas pernas - sintomas progressivos quando não realizada a cirurgia pleiteada.

Diante deste cenário, considerando que a intervenção objeto da demanda não se trata de um procedimento estético e que não se discute nos autos a eficácia para a cura da patologia da recorrente, incide, na hipótese, o art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, o qual disciplina que em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia, questão incontroversa na demanda de origem.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO. I.
Caso em Exame Ação para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento de lipedema em membros inferiores, por meio de lipoaspiração com técnica tumescente e aplicação de laser de diodo, sob pena de multa diária
. A sentença julgou procedente o pedido, impondo à ré o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios . II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista como necessário para tratamento de saúde. III . Razões de Decidir 3.
A prova documental, incluindo declaração médica, comprova a necessidade do tratamento cirúrgico do lipedema, não sendo de caráter estético, mas reparador. 4. A Lei nº 14 .454/22, que alterou a Lei de Planos de Saúde, estabelece que o rol da ANS não é taxativo, permitindo a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada cientificamente
. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido . Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar custeio de tratamento prescrito por médico especialista, mesmo que não conste no rol da ANS, se comprovada sua eficácia e necessidade. 2. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando há indicação médica expressa .

(TJ-SP - Apelação Cível: 10466486720238260114 Campinas, Relator.: Mara Trippo Kimura, Data de Julgamento: 04/12/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 04/12/2024)

EMENTA.: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE.
LIPEDEMA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Voto Vencedor:
Se extrai dos autos não haver dúvidas quanto ao diagnóstico da moléstia que acomete a agravante, eis que os laudos do médico cirurgião vascular e da endocrinologista apontam categoricamente o diagnóstico de lipedema, o que resta corroborado pelos exames realizados
. 2. Igualmente emerge dos autos, de forma cristalina, que os profissionais que a acompanham apontaram a necessidade de realização do procedimento cirúrgico. 3. Nota-se muito mais o periculum in mora inverso, ou seja, caso não seja concedido o efeito pretendido, diante dos potenciais danos causados à recorrente caso deixe de realizar o tratamento, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo. 4. Voto vencido: Não sendo comprovada a urgência, deve ser mantida a decisão na origem que indeferiu o pedido para fornecimento do tratamento cirúrgico em questão pela operadora de plano de saúde . 5. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5008298-91.2023 .8.08.0000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

Por sua vez, quanto à necessidade de escolha do profissional conveniado, consigno que, em que pese esta não ser a conduta habitual deste e. Tribunal e deste julgador, posto que se deve primar pelo tratamento com o os profissionais indicados pela operadora, tenho no presente caso a sentença por irretocável.

Afinal, a autora demonstrou, por meio dos
prints
colacionados no id. 15540799, ter tentado contato com a operadora, mediante Solicitação SP/SADT, para obter indicação do prestador do serviço conveniado, o qual não foi informado oportunamente pela recorrente.

Registro, por fim, que a operadora somente demonstrou a tentativa de indicação de médico conveniado quando da apresentação do presente recurso, ocasião em que anexou aos autos o telegrama de id. 15540818, datado de 07/05/2025. Contudo, a intervenção cirúrgica e demais procedimentos acessórios já haviam sido realizados, mais precisamente na data de 09/04/2025.

Inoportuno, portanto, após a sua inércia, tanto administrativa quanto judicial, questionar o reembolso assegurado.

Do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
, mas
NEGO-LHE

PROVIMENTO.

Majoro, de conseguinte, os honorários advocatícios para o patamar de 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)