Tribunal: TJES
Processo: 5018555-10.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-12

Ementa:
ACÓRDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). COMPROVAÇÃO DE FALHA TERAPÊUTICA. EXIGÊNCIA DE RECEITAS ANTIGAS. ABUSIVIDADE. LAUDO MÉDICO. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent®) 200 mg a menor portador de dermatite atópica grave, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustenta a legalidade da negativa administrativa baseada no não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS, alegando que o beneficiário não comprovou a falha de tratamentos anteriores mediante apresentação de receitas antigas, além de defender a ausência de urgência no caso.

II. Questão em Discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Dupilumabe, previsto no rol da ANS, e a abusividade da exigência administrativa de apresentação de receitas médicas antigas para comprovação de falha terapêutica prévia exigida pela DUT.

III. Razões de Decidir

4. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. O laudo médico acostado comprova a gravidade do quadro clínico (lesões intensas e prejuízos ao desenvolvimento) e a refratariedade aos tratamentos convencionais (corticoides e imunossupressores).

5. A exigência da operadora de apresentação de receitas antigas para comprovar tratamentos pretéritos configura burocracia excessiva e abusiva, criando obstáculo indevido ao acesso à saúde. O relatório do médico assistente possui fé pública e presunção de veracidade, sendo suficiente para demonstrar o histórico clínico.

6. O medicamento encontra-se incorporado ao rol da ANS com cobertura obrigatória. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que, havendo previsão no rol, a cobertura é impositiva. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, mantém-se a tutela de urgência.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

8. Tese de julgamento: "A exigência de apresentação de receitas médicas antigas para a comprovação de falha terapêutica anterior, prevista em Diretriz de Utilização da ANS, revela-se abusiva quando o histórico clínico e a necessidade do tratamento são atestados por laudo médico fundamentado".

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.889.699/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 12.06.2023; TJMG, Apelação Cível 5034328-15.2022.8.13.0145, Rel. Des. Marcelo Pereira da Silva, 11ª Câmara Cível, j. 03.04.2024; TJCE, Apelação Cível 0287997-60.2021.8.06.0001, Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 25.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018555-10.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Em segredo de justiça

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). COMPROVAÇÃO DE FALHA TERAPÊUTICA. EXIGÊNCIA DE RECEITAS ANTIGAS. ABUSIVIDADE. LAUDO MÉDICO. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent®) 200 mg a menor portador de dermatite atópica grave, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustenta a legalidade da negativa administrativa baseada no não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS, alegando que o beneficiário não comprovou a falha de tratamentos anteriores mediante apresentação de receitas antigas, além de defender a ausência de urgência no caso.

II. Questão em Discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Dupilumabe, previsto no rol da ANS, e a abusividade da exigência administrativa de apresentação de receitas médicas antigas para comprovação de falha terapêutica prévia exigida pela DUT.

III. Razões de Decidir

4. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. O laudo médico acostado comprova a gravidade do quadro clínico (lesões intensas e prejuízos ao desenvolvimento) e a refratariedade aos tratamentos convencionais (corticoides e imunossupressores).

5. A exigência da operadora de apresentação de receitas antigas para comprovar tratamentos pretéritos configura burocracia excessiva e abusiva, criando obstáculo indevido ao acesso à saúde. O relatório do médico assistente possui fé pública e presunção de veracidade, sendo suficiente para demonstrar o histórico clínico.

6. O medicamento encontra-se incorporado ao rol da ANS com cobertura obrigatória. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que, havendo previsão no rol, a cobertura é impositiva. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, mantém-se a tutela de urgência.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

8. Tese de julgamento: "A exigência de apresentação de receitas médicas antigas para a comprovação de falha terapêutica anterior, prevista em Diretriz de Utilização da ANS, revela-se abusiva quando o histórico clínico e a necessidade do tratamento são atestados por laudo médico fundamentado".

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.889.699/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 12.06.2023; TJMG, Apelação Cível 5034328-15.2022.8.13.0145, Rel. Des. Marcelo Pereira da Silva, 11ª Câmara Cível, j. 03.04.2024; TJCE, Apelação Cível 0287997-60.2021.8.06.0001, Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 25.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. decisão proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, na a
ção de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais
ajuizada por
P. R. N. A. (Representado por seu genitor)
, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor, determinando que a agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, forneça o medicamento Dupilumabe (Dupixent®) 200 mg, na forma prescrita, sob pena de multa diária.

Em suas razões (id. 16743570), a agravante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa administrativa, fundada no suposto não preenchimento, pelo agravado, dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que o beneficiário não logrou
“comprovar tempo de uso de medicação específica em laudo e apresentação de receitas usadas”
.

Defende, ainda, a ausência de urgência ou emergência no caso, tratando-se de pedido eletivo, e aduz que a manutenção da liminar lhe causará risco de dano grave, de difícil reparação, ante o alto custo do fármaco e o desequilíbrio do contrato.

O agravado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 16876136).

Conforme id. 16863337, proferi decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

Cabível o uso da sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5018555-10.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. R. N. A.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. decisão proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, na a
ção de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais
ajuizada por
P. R. N. A. (Representado por seu genitor)
, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor, determinando que a agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, forneça o medicamento Dupilumabe (Dupixent®) 200 mg, na forma prescrita, sob pena de multa diária.

Em suas razões (id. 16743570), a agravante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa administrativa, fundada no suposto não preenchimento, pelo agravado, dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que o beneficiário não logrou
“comprovar tempo de uso de medicação específica em laudo e apresentação de receitas usadas”
.

Defende, ainda, a ausência de urgência ou emergência no caso, tratando-se de pedido eletivo, e aduz que a manutenção da liminar lhe causará risco de dano grave, de difícil reparação, ante o alto custo do fármaco e o desequilíbrio do contrato.

O agravado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 16876136).

Conforme id. 16863337, proferi decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

Pois bem. O cerne da controvérsia recursal reside na obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do medicamento Dupilumabe, prescrito para o tratamento de Dermatite Atópica Grave que acomete o agravado, menor impúbere, bem como na suposta ausência de preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

A agravante sustenta a negativa de cobertura sob o argumento de que o beneficiário não comprovou documentalmente, através de receitas médicas antigas, a falha terapêutica de tratamentos anteriores, requisito este que estaria previsto na DUT nº 65 da ANS.

Razão não assiste à recorrente.

Inicialmente, impende destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao beneficiário.

No caso em tela, o laudo médico acostado aos autos de origem é contundente ao descrever a gravidade do quadro clínico do menor, relatando lesões intensas, prurido constante e prejuízos significativos ao seu desenvolvimento e qualidade de vida. O documento médico atesta, ainda, a refratariedade aos tratamentos convencionais (corticoides tópicos e imunossupressores como a ciclosporina), justificando tecnicamente a necessidade do fármaco pleiteado.

A exigência administrativa da operadora de apresentação de receitas usadas ou antigas para a comprovação de tratamentos pretéritos configura exigência burocrática excessiva e abusiva, criando obstáculo indevido ao acesso à saúde. O relatório do médico assistente, profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento do paciente, possui fé pública e presunção de veracidade, sendo documento hábil e suficiente para demonstrar o histórico clínico e a falha terapêutica anterior.

Ademais, é imperioso ressaltar que o medicamento Dupilumabe encontra-se devidamente incorporado ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com cobertura obrigatória para a patologia que acomete o agravado.

A jurisprudência pátria, inclusive a do Superior Tribunal de Justiça, já pacificou o entendimento de que, havendo previsão no rol da ANS, a cobertura é obrigatória, sendo irrelevante o fato de ser medicamento de uso domiciliar ou de alto custo.

Nesse sentido, trago à colação os precedentes jurisprudenciais a seguir envolvendo a mesma doença e fármaco:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
DERMATITE ATÓPICA GRAVE E REFRATÁRIA
. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR.
DUPILUMABE
. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. 'É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art . 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)' (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2 .
No caso em exame, o fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento
.(STJ - AgInt no REsp: 1889699 SP 2020/0207066-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2023)

EMENTA: APELAÇÃO - PROCEDIMENTO COMUM - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE -
DUPILUMABE
E DUPIXENT -
DERMATITE ATÓPICA
- PRESCRIÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça orienta que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp n. 1.584 .526/SP). A operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento de alto custo prescrito por profissional médico para o tratamento da enfermidade que acomete o beneficiário
.(TJ-MG - Apelação Cível: 50343281520228130145, Relator.: Des.(a) Marcelo Pereira da Silva, Data de Julgamento: 03/04/2024, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/04/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO DUPILUMABE
.
TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE
. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe) para o tratamento de Dermatite Atópica Grave, bem como o pedido de indenização por danos morais. A parte autora, diagnosticada com Dermatite Atópica (CID 10 L20), apresentou laudo médico que prescreveu o uso do medicamento devido à falha dos tratamentos convencionais, sendo o pedido negado pela operadora de saúde sob o argumento de não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização da ANS e por ser de uso domiciliar . Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Dupilumabe para o tratamento da doença da parte autora, mesmo sendo de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se há a obrigação de indenizar a autora por danos morais em razão da negativa de fornecimento do medicamento. Os planos de saúde estão sujeitos às disposições do Código de Defesa do Consumidor ( CDC) e às normas específicas da Lei nº 9.656/1998.
O STJ reconhece que, embora o plano possa limitar as doenças cobertas, não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial para a saúde do paciente . O medicamento Dupilumabe foi incorporado ao rol da ANS, conforme Resolução Normativa ANS nº 571/2023, sendo de cobertura obrigatória para o tratamento de Dermatite Atópica Grave, desde que respeitados os critérios de falha em outros tratamentos, situação que se aplica ao caso concreto. O fato de o medicamento ser de uso domiciliar não afasta a obrigação de cobertura, uma vez que a normativa vigente prevê sua inclusão para tal uso, em conformidade com o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14 .454/2022
. No que tange aos danos morais, a negativa do plano de saúde, por si só, não configura ofensa à dignidade ou aos direitos da personalidade da autora, uma vez que foi baseada em cláusula contratual, e a liminar que garantiu o fornecimento foi imediatamente cumprida sem causar maiores danos à saúde da autora. Recurso parcialmente provido. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1889699/SP, Rel . Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 12/06/2023; STJ, AgRg no REsp 1325733/SP, Rel. Min . Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 09/12/2022. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para, no mérito, dar-lhe parcial provimento nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital . DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator(TJ-CE - Apelação Cível: 02879976020218060001 Fortaleza, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 25/09/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024)

Portanto, demonstrada a probabilidade do direito do autor, consubstanciada na prescrição médica fundamentada e na obrigatoriedade de cobertura pelo rol da ANS, e patente o perigo de dano, diante do sofrimento imposto à criança pela patologia severa, a manutenção da tutela de urgência deferida na origem é medida que se impõe.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)