Tribunal: TJES
Processo: 5001047-45.2025.8.08.0002
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-04-22

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001047-45.2025.8.08.0002

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: ELZA DA SILVA FERREIRA

RELATOR(A):

THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5001047-45.2025.8.08.0002

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: ELZA DA SILVA FERREIRA

JUÍZA SENTENCIANTE: DRA. GRACIENE PEREIRA PINTO

JUÍZA RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT). DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE (DMRI). INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL/ANS E DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT Nº 69). LEI Nº 14.454/2022. ROL COMO REFERÊNCIA BÁSICA. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a autorização e o custeio do exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) indicado para monitoramento de degeneração macular da autora, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, em razão da negativa administrativa de cobertura.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Discute-se a legalidade da negativa de cobertura do exame OCT sob o fundamento de não preenchimento dos critérios previstos na Diretriz de Utilização (DUT nº 69) da ANS, bem como a configuração do dano moral decorrente da recusa.

RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação contratual favorável ao consumidor e vedação de cláusulas abusivas.

Embora a operadora sustente a ausência de preenchimento dos requisitos previstos nas diretrizes da ANS, o rol de procedimentos constitui referência básica de cobertura, não podendo ser utilizado como limitador absoluto quando comprovada a indicação médica fundamentada e a necessidade clínica do procedimento, especialmente após a Lei nº 14.454/2022.

A recusa administrativa fundada em critérios meramente burocráticos ou interpretativos das diretrizes técnicas, em detrimento da prescrição do médico assistente, configura ingerência indevida na relação médico-paciente e falha na prestação do serviço, impondo a cobertura do exame solicitado.

A negativa injustificada de exame essencial ao acompanhamento de patologia ocular potencialmente incapacitante ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável, sendo adequado e proporcional o valor fixado na sentença.

DISPOSITIVO

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de exame médico indicado por profissional assistente, necessário ao diagnóstico ou monitoramento de doença coberta pelo plano de saúde, configura prática abusiva quando fundada exclusivamente em interpretação restritiva do rol de procedimentos da ANS, sendo devida a reparação por danos morais quando demonstrado prejuízo à saúde do consumidor.

Dispositivos legais citados:

Lei nº 9.099/95: arts. 42, §1º; 46; 55.

CDC: arts. 6º; 14; 47; 51, IV.

CPC: art. 487, I.

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante:

STJ, Súmula 608.

STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020;

STJ, AgInt no REsp 1.962.572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 21/02/2022, DJe 14/03/2022;

TJES, Classe: Apelação, 024170099352, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 21/11/2019.

RELATÓRIO

Em síntese, a autora, Elza da Silva Ferreira, ajuizou a presente demanda com o objetivo de obter a cobertura do exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) para o monitoramento de sua saúde, visto possuir um quadro de degeneração macular em ambos os olhos. A requerente sustenta que a negativa de cobertura da Unimed Vitória, referente a um exame solicitado por médico credenciado, é ilícita e abusiva, especialmente porque o mesmo procedimento já havia sido autorizado pela operadora em ano anterior sem qualquer impedimento. Diante da alegação de perigo de dano irreparável à sua visão, a autora pleiteou a concessão de tutela de urgência para a realização imediata do exame e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Diante dessas considerações com base no inciso I, do artigo 487, do CPC, opino pela PROCEDÊNCIA PARCIAL do pleito autoral para:

a) RATIFICAR a decisão que antecipou os efeitos da tutela, no ID 70286170, tornando-a definitiva para DETERMINAR que a requerida, Requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorize e custeie, o exame de tomografia de coerência óptica, conforme prescrição do médico assistente da autora e sempre que solicitado;

b) CONDENAR a parte requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a indenizar a parte autora a título de danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com a incidência dos seguintes consectários legais: a) a contar da citação aplica-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzida a atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) até o arbitramento; e b) do arbitramento até o efetivo pagamento aplica-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic)

No
Recurso Inominado
, a
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
insurge-se contra a sentença que a condenou a autorizar o exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais em favor de Elza da Silva Ferreira. Preliminarmente, a recorrente argui a incompetência dos Juizados Especiais devido à complexidade da causa, sustentando a necessidade indispensável de prova pericial médica para avaliar a regularidade técnica da negativa. No mérito, a Unimed defende a legalidade da recusa, afirmando que o diagnóstico de "degeneração macular relacionada à idade" (DMRI) apresentado pela recorrida não preenche os requisitos clínicos da Diretriz de Utilização (DUT) 69 da ANS, que condiciona a cobertura obrigatória do OCT a patologias específicas. Por fim, a operadora contesta a condenação por danos morais, alegando que agiu em conformidade com as normas regulamentares e que meras divergências contratuais não geram lesão extrapatrimonial, pleiteando a exclusão da verba indenizatória ou, subsidiariamente, sua redução para R$ 1.000,00.

Contrarrazões de Recurso Inominado nº 17645035.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.

Afasto
a preliminar de incompetência do juízo por suposta necessidade de perícia, uma vez que não identifico, tampouco o recorrente demonstrou, qualquer imprescindibilidade de produção dessa prova. Entendo que as provas apresentadas pelas partes são suficientes para a análise e julgamento do mérito.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constato que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, pois não demonstrou a legalidade da negativa do exame solicitado pelo médico assistente do beneficiário, caracterizando prática abusiva e falha na prestação do serviço.

Importa destacar que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, que considerava o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar taxativo, foi superado pela publicação da Lei n° 14.454/2022. Esta Lei estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser apenas uma "referência básica" para cobertura dos planos de saúde.

A recorrente destaca que a paciente não cumpre os requisitos necessários à autorização do exame de
Tomografia de Coerência Óptica (OCT),
nos termos da
Diretriz de Utilização (DUT) nº 69
, conforme RN 465 da ANS.

Contudo, ainda que o quadro clínico da paciente não cumpra estritamente os critérios para cobertura do exame dispostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nas Diretrizes de Utilização (DUT) n° 69 a autorização do procedimento solicitado é devida, considerando a fundamentação médica e o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, o plano de saúde não pode recusar a cobertura de um procedimento médico-terapêutico indicado por profissional qualificado. Portanto, a negativa da operadora ao exame solicitado e devidamente justificado pelo médico assistente do beneficiário é indevida.

Ademais, tratando-se de patologia de caráter progressivo (DMRI), a cobertura do exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) não deve se limitar a um evento isolado, mas sim observar a periodicidade e a recorrência estritamente prescritas pelo médico assistente. Revela-se abusiva qualquer nova negativa da operadora baseada em entraves burocráticos ou interpretações restritivas das diretrizes da ANS para o mesmo tratamento, uma vez que a necessidade clínica já foi devidamente atestada e reconhecida judicialmente.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

No que concerne à negativa de cobertura para o exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), ainda que a Requerida argumente que o procedimento não preenche os critérios mínimos previstos no DUT 69, conforme RN 465 da ANS, e que o plano contratado se restringe ao rol de procedimentos e coberturas obrigatórias da ANS, tal fundamento não se sustenta integralmente.

Isso porque alega a Requerida que no laudo médico utilizado pela requerente para solicitação da autorização do exame apenas constou "degeneração macular relacionada à idade", quando – consoante palavras usadas na peça contestatória – deveria ter constado "acompanhar suspeita de degeneração macular relacionada a idade (DMRI)", o que supostamente fundamentou a negativa.

Nesse contexto, tem-se que a própria requerida traz justificativa totalmente despida de plausibilidade, porquanto a diferença entre a frase utilizada pelo médico assistente da autora e a frase constante da RN 465 da ANS é diminuta, não sendo necessária elevada acuidade técnica para se concluir o objetivo do exame solicitado, desde o primeiro contato com a requerida.

[...]

Nesse contexto, a alegação da Requerida de que a cobertura seria indevida por ausência de preenchimento estrito e escorreito dos critérios da DUT 69 não pode prevalecer sobre a avaliação e indicação do médico assistente – especialmente em se considerando que inexistiu a falha na especificação da indicação clínica que justificou a negativa. O plano de saúde não pode se substituir ao médico na escolha do tratamento a ser ofertado ao paciente e nem mesmo apresentar grau de exigência e rigor no preenchimento dos pedidos médicos superior ao que a própria ANS exige.

A recusa de cobertura baseada em critérios administrativos internos da operadora, em detrimento da necessidade clínica atestada pelo profissional de saúde, configura uma ingerência indevida na relação médico-paciente e frustra a finalidade do contrato de plano de saúde. Ainda que a ANS estabeleça diretrizes de utilização, estas não podem se sobrepor à necessidade específica do paciente, avaliada pelo médico responsável. Nesse sentido, segue entendimento do Tribunal de Justiça do Paraná:

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, ressalvando-se, contudo, que a obrigação de autorização e custeio do exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) deve observar a periodicidade indicada pelo médico assistente, vedadas novas negativas administrativas sob os mesmos fundamentos ora afastados.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)