Tribunal: TJES
Processo: 5024289-98.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA COM PRÓTESE REVERSA. OPME AUTORIZADA POR JUNTA MÉDICA. OMISSÃO DA OPERADORA NO FORNECIMENTO DO MATERIAL CIRÚRGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de indenização por danos materiais e morais, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 58.804,80 a título de danos materiais e R$ 20.000,00 a título de danos morais, em razão da omissão no fornecimento de materiais cirúrgicos autorizados por junta médica para realização de artroplastia com prótese reversa no ombro direito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a omissão da operadora em disponibilizar, em tempo hábil, materiais cirúrgicos autorizados por junta médica configura falha na prestação do serviço apta a ensejar o reembolso integral das despesas suportadas na rede particular; (ii) estabelecer se a indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00 revela adequação às circunstâncias do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação entre as partes possui natureza consumerista, conforme orientação sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça, com incidência da responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços prevista no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

4)
A relação contratual, o diagnóstico de artropatia degenerativa e lesão do manguito rotador, a instauração de junta médica pela operadora e a autorização expressa da cobertura de OPME de qualquer marca com registro na ANVISA disponível no portal da operadora constituem fatos incontroversos.

5)
A controvérsia não envolve a marca da prótese, questão superada pela junta médica, mas a omissão da operadora em providenciar os materiais autorizados, pois a cirurgia, inicialmente agendada para 12/06/2023, acabou reagendada para 28/06/2023, e o resultado da junta médica apenas chegou ao médico assistente e à beneficiária em 30/06/2023, dois dias após o procedimento.

6)
A inércia administrativa da operadora, mesmo após autorização de cobertura pela própria junta médica, caracteriza falha grave na prestação do serviço e afastou a possibilidade de realização do procedimento sem dispêndio direto pela beneficiária.

7)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas fora da rede credenciada não apenas em hipóteses de urgência e emergência, mas também quando a utilização da rede particular decorre de falha, recusa injustificada, inexistência, insuficiência ou inércia da operadora.

8)
O Termo de Responsabilidade de Honorários não constitui óbice ao reembolso, pois o inciso IV e o § 1º do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor vedam cláusulas ou instrumentos que imponham desvantagem exagerada ao consumidor em situação de vulnerabilidade.

9)
A omissão da operadora em prestar assistência à beneficiária idosa, com 77 anos, em quadro de dores progressivas e debilitantes, às vésperas de intervenção cirúrgica complexa, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

10)
A indenização por danos morais comporta redução para R$ 10.000,00, diante da natureza do ilícito, consistente em omissão administrativa, da condição pessoal da beneficiária, do caráter compensatório e pedagógico da medida e dos parâmetros adotados pela Câmara em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11)

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A omissão da operadora de plano de saúde em disponibilizar, em tempo hábil, OPME autorizada por junta médica configura falha na prestação do serviço.

2. O reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada revela cabimento quando a utilização da rede particular decorre de inércia, falha ou recusa injustificada da operadora.

3. A privação de cobertura assistencial em momento de vulnerabilidade, diante de procedimento cirúrgico complexo e previamente autorizado, configura dano moral indenizável.

4. A indenização por danos morais pode ser reduzida quando o montante arbitrado na origem se mostrar desproporcional às circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: art. 14 do Código de Defesa do Consumidor; inciso IV e § 1º do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor; inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/1998; art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 408 e 469; STJ, REsp nº 1.760.955/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, rel. para acórdão Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.06.2019, DJe 30.08.2019; STJ, AREsp nº 2.771.586/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025, DJEN 30.06.2025; STF, Tema 345 de repercussão geral.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024289-98.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LICIA MARIA LEAL SANTOS

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA COM PRÓTESE REVERSA. OPME AUTORIZADA POR JUNTA MÉDICA. OMISSÃO DA OPERADORA NO FORNECIMENTO DO MATERIAL CIRÚRGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de indenização por danos materiais e morais, conferiu procedência aos pedidos iniciais para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 58.804,80 a título de danos materiais e R$ 20.000,00 a título de danos morais, em razão da omissão no fornecimento de materiais cirúrgicos autorizados por junta médica para realização de artroplastia com prótese reversa no ombro direito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a omissão da operadora em disponibilizar, em tempo hábil, materiais cirúrgicos autorizados por junta médica configura falha na prestação do serviço apta a ensejar o reembolso integral das despesas suportadas na rede particular; (ii) estabelecer se a indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00 revela adequação às circunstâncias do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação entre as partes possui natureza consumerista, conforme orientação sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça, com incidência da responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços prevista no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

4)
A relação contratual, o diagnóstico de artropatia degenerativa e lesão do manguito rotador, a instauração de junta médica pela operadora e a autorização expressa da cobertura de OPME de qualquer marca com registro na ANVISA disponível no portal da operadora constituem fatos incontroversos.

5)
A controvérsia não envolve a marca da prótese, questão superada pela junta médica, mas a omissão da operadora em providenciar os materiais autorizados, pois a cirurgia, inicialmente agendada para 12/06/2023, acabou reagendada para 28/06/2023, e o resultado da junta médica apenas chegou ao médico assistente e à beneficiária em 30/06/2023, dois dias após o procedimento.

6)
A inércia administrativa da operadora, mesmo após autorização de cobertura pela própria junta médica, caracteriza falha grave na prestação do serviço e afastou a possibilidade de realização do procedimento sem dispêndio direto pela beneficiária.

7)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas fora da rede credenciada não apenas em hipóteses de urgência e emergência, mas também quando a utilização da rede particular decorre de falha, recusa injustificada, inexistência, insuficiência ou inércia da operadora.

8)
O Termo de Responsabilidade de Honorários não constitui óbice ao reembolso, pois o inciso IV e o § 1º do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor vedam cláusulas ou instrumentos que imponham desvantagem exagerada ao consumidor em situação de vulnerabilidade.

9)
A omissão da operadora em prestar assistência à beneficiária idosa, com 77 anos, em quadro de dores progressivas e debilitantes, às vésperas de intervenção cirúrgica complexa, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

10)
A indenização por danos morais comporta redução para R$ 10.000,00, diante da natureza do ilícito, consistente em omissão administrativa, da condição pessoal da beneficiária, do caráter compensatório e pedagógico da medida e dos parâmetros adotados pela Câmara em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11)

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A omissão da operadora de plano de saúde em disponibilizar, em tempo hábil, OPME autorizada por junta médica configura falha na prestação do serviço.

2. O reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada revela cabimento quando a utilização da rede particular decorre de inércia, falha ou recusa injustificada da operadora.

3. A privação de cobertura assistencial em momento de vulnerabilidade, diante de procedimento cirúrgico complexo e previamente autorizado, configura dano moral indenizável.

4. A indenização por danos morais pode ser reduzida quando o montante arbitrado na origem se mostrar desproporcional às circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: art. 14 do Código de Defesa do Consumidor; inciso IV e § 1º do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor; inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/1998; art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 408 e 469; STJ, REsp nº 1.760.955/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, rel. para acórdão Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.06.2019, DJe 30.08.2019; STJ, AREsp nº 2.771.586/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025, DJEN 30.06.2025; STF, Tema 345 de repercussão geral.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Segunda Camara Civel, em conformidade da ata e notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade de votos, dar parcial provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais, por meio da qual pretende a apelada o reembolso integral das despesas médico-hospitalares que suportou para a realização de cirurgia de artroplastia com prótese reversa no ombro direito, em razão da omissão da apelante — operadora do plano de saúde — em providenciar, em tempo hábil, os materiais cirúrgicos cuja cobertura havia sido expressamente autorizada por sua própria junta médica.

Sentença pela procedência de ambos os pedidos, para condenar a apelante ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 58.804,80 e por danos morais no valor de R$ 20.000,00, sob o fundamento de que a Unimed Vitória, ao não disponibilizar os materiais cirúrgicos autorizados antes da data do procedimento, incorreu em falha grave na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia recursal a aferir: (i) se a omissão da operadora em disponibilizar os materiais cirúrgicos autorizados por sua própria junta médica configura falha na prestação de serviço que autorize o reembolso integral das despesas efetuadas na rede particular; (ii) se o
quantum
indenizatório a título de danos morais, fixado em R$ 20.000,00, é adequado à hipótese.

Inicialmente, vale ressaltar que a relação havida entre as partes é indubitavelmente de consumo, submetendo-se à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmulas 408 e 469), sendo aplicável, portanto, a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços prevista no art. 14 do referido diploma.

Quanto ao mérito, são incontroversos os seguintes fatos: a relação contratual entre as partes; o diagnóstico de artropatia degenerativa e lesão do manguito rotador do ombro da apelada; a instauração de junta médica pela própria operadora; e o fato de que referida junta, em 12/06/2023, ratificou a necessidade da artroplastia com prótese reversa, autorizando expressamente a cobertura da OPME de qualquer marca com registro na ANVISA disponível no portal da operadora (Id. 19118091).

Nesse passo, procedeu com acerto o juízo
a quo
ao identificar, como elemento central da controvérsia, não a discussão sobre a marca da prótese — questão já resolvida pela junta médica —, mas a omissão da apelante em providenciar os materiais autorizados.

Segundo se depreende dos autos, a cirurgia fora originalmente agendada para 12/06/2023 e reagendada para 28/06/2023 precisamente para aguardar o posicionamento da operadora quanto ao fornecimento do material cirúrgico.

Ocorre que, transcorridos dezesseis dias entre o parecer da junta e a data do procedimento, manteve-se inerte a recorrente.

O resultado da junta fora comunicado ao médico assistente e à beneficiária somente em 30/06/2023 — dois dias após a realização da cirurgia —, fato que evidencia, de forma objetiva, a omissão administrativa da operadora.

Dessa forma, cabe sublinhar que, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada é cabível não apenas nas hipóteses clássicas de urgência e emergência, como também
quando a utilização da rede particular decorre de falha, recusa injustificada ou inércia da própria operadora
.

No REsp 1.760.955/SP (Rel. para acórdão Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11/06/2019, DJe 30/08/2019) a Corte Superior assentou que os princípios da boa-fé e da proteção da confiança impõem à operadora o reembolso das despesas efetuadas fora da rede pelo beneficiário, ao menos nos limites contratualmente estabelecidos.

É de se conferir:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018.
2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.
5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp n. 1.760.955/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2019, DJe de 30/8/2019.)

No caso, a peculiaridade é ainda mais acentuada: a apelada não fez escolha eletiva e voluntária por serviço de prestígio fora da rede, tendo sido ela compelida a suportar os custos em razão da inércia da própria operadora, que autorizou o procedimento, mas não cumpriu a obrigação de disponibilizar os materiais.

Desse modo, tal circunstância se enquadra na hipótese excepcional de recusa injustificada, reconhecida pela jurisprudência do STJ como apta a ensejar o reembolso integral, como subsegue:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. RECORRIDA PORTADORA DE DOENÇA RARA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA ESPECIALIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. Caso em exame 1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, sob alegação de que o recurso preenche os requisitos necessários ao seu conhecimento e provimento. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se o recurso especial preenche os requisitos de admissibilidade, especialmente quanto à alegada ofensa ao art. 1.022 do CPC e ao art. 12, VI, da Lei 9.656/98. 3. A questão também envolve a análise da possibilidade de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em razão da inexistência de equipe multidisciplinar especializada em doenças raras na rede credenciada da operadora de plano de saúde. III. Razões de decidir 4. O Tribunal de origem examinou de forma fundamentada todas as questões submetidas, não havendo negativa de prestação jurisdicional, ainda que a decisão tenha sido contrária à pretensão da parte. 5. A alegada violação ao art. 12, VI, da Lei 9.656/98 não se sustenta, pois o acórdão recorrido atendeu às exigências legais na solução das questões de fato e de direito, com base nos elementos de prova apresentados.
6. A determinação de
reembolso integral das despesas médicas
fora da rede credenciada está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que admite tal reembolso em casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado.
7. O reexame de matéria fática, necessário para rever a conclusão das instâncias ordinárias sobre a inexistência de equipe especializada na rede credenciada, é inviável em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo 8. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.771.586/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 30/6/2025.)

Cabe, ainda, destacar que o 'Termo de Responsabilidade de Honorários' subscrito pela apelada não pode ser invocado como óbice ao reembolso, uma vez que, à luz do inciso IV e §1º do art. 51 do CDC, instrumentos que imponham desvantagem exagerada ao consumidor em situação de vulnerabilidade são nulos de pleno direito.

Sendo assim, conclui-se que a condenação ao reembolso integral no valor de R$ 58.804,80 (cinquenta e oito mil, oitocentos e quatro reais e oitenta centavos), correspondente às notas fiscais acostadas), merece ser mantida, porquanto a utilização da rede particular não tenha sido escolha eletiva da consumidora, senão imposição da falha do serviço da apelante.

Em relação ao dano moral, a manutenção da procedência do pedido é igualmente devida.

Com efeito, a omissão da operadora em prestar a devida assistência — de quem a apelada era beneficiária regular e adimplente —, ao privar a consumidora, no momento de maior fragilidade, da cobertura que era de direito, causou angústia, insegurança e sofrimento que transcendem o mero inadimplemento contratual.

Com efeito, a apelada, idosa de 77 anos, com quadro de dores progressivas e debilitantes, fora forçada a recorrer a recursos próprios às vésperas de intervenção cirúrgica de expressiva complexidade.

Resta configurado, assim, o dano extrapatrimonial indenizável.

No que se refere, contudo, à fixação do quantum indenizatório, merece parcial reforma a sentença.

Considerando as circunstâncias do caso — a natureza do ilícito (omissão administrativa, não recusa deliberada), a condição pessoal da apelada, o caráter pedagógico e compensatório da medida, e os parâmetros adotados por esta Câmara em casos análogos —, tem-se que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) se afigura desproporcional ao evento, mostrando-se mais adequado o arbitramento em R$ 10.000,00 (dez mil reais), patamar que, a um só tempo, repara o abalo sofrido pela consumidora e cumpre a função pedagógica da indenização, sem implicar enriquecimento sem causa.

Neste sentido, o recurso comporta parcial provimento, apenas para reduzir o
quantum
dos danos morais, mantendo-se intactos os demais termos da sentença, incluídos os honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, cujo cálculo deverá observar os valores efetivamente arbitrados.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, conheço do recurso e
a ele
dou parcial provimento para reduzir a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)