Tribunal: TJES
Processo: 5010514-25.2024.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-04-22

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010514-25.2024.8.08.0021

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: JOSE CAMILO MENDES e outros

RECORRIDO: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

RELATOR(A):

THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5010514-25.2024.8.08.0021

RECORRENTE: JOSE CAMILO MENDES e JULIANA DUARTE IASBIK

RECORRIDA: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

JUÍZA SENTENCIANTE: DRA. OLINDA BARBOSA BASTOS PUPPIM

RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO INDEVIDO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas cirúrgicas e indenização por danos morais. Os autores alegam que a operadora de saúde excedeu o prazo de 21 dias úteis da ANS para autorizar a retirada de placas ortopédicas de menor, o que os levou a custear o procedimento de forma particular diante do risco de "efeito reverso" no crescimento do membro inferior.

II. Questões em discussão

As questões em discussão consistem em saber:

(i) se a demora na autorização administrativa, extrapolando o prazo regulamentar, configura falha na prestação do serviço apta a gerar dano moral;

(ii) se é devido o reembolso integral de cirurgia realizada em rede particular quando a autorização do plano de saúde já havia sido emitida em data anterior ao procedimento.

III. Razões de decidir

A relação entre as partes é de consumo, atraindo a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC). Restou comprovada a falha na prestação do serviço pela demora excessiva: o pedido foi protocolado em 12/04/2024 e a autorização ocorreu apenas em 27/05/2024, após reclamação junto à ANS, superando o prazo de 21 dias úteis previsto na Resolução Normativa nº 259 da ANS. O dano moral é configurado pelo desvio produtivo do consumidor e pela angústia causada aos pais em virtude da omissão da operadora em procedimento necessário ao desenvolvimento físico de uma criança de 9 anos. O pedido de reembolso é improcedente, pois a cirurgia ocorreu em 30/05/2024, quando os autores já dispunham da autorização administrativa (concedida em 27/05/2024). Não foi demonstrada situação de urgência ou emergência (art. 35-C, Lei nº 9.656/98) ou a impossibilidade de utilizar a rede credenciada após a liberação.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e parcialmente provido. "1. A demora injustificada da operadora de saúde em autorizar procedimento cirúrgico eletivo, ultrapassando o prazo máximo regulamentar da ANS, configura falha na prestação de serviço e gera dano moral. 2. É indevido o reembolso de despesas médicas particulares quando o procedimento é realizado após a concessão da autorização pelo plano de saúde, sem prova de urgência ou impossibilidade de uso da rede conveniada."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 8.078/1990 (CDC), art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Lei nº 9.099/1995, arts. 42 e 55; Resolução Normativa ANS nº 259, art. 3º; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-DF, Apelação Cível nº 07282915620218070003, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3ª Turma Cível, j. 23.02.2023; TJ-SP, Apelação Cível nº 1113634-16.2021.8.26.0100, Rel. Des. Márcio Boscaro, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 10.08.2023.

RELATÓRIO

Em síntese, afirma o autor ser pai do menor José Camilo Mendes Filho, o qual necessitou da implantação de uma placa para crescimento guiado em 2023 para correção de deformidade em valgo no membro inferior. Narra o autor, em sua petição inicial, que após o acompanhamento de um ano, foi solicitada a retirada do dispositivo para evitar a inversão da deformidade (efeito reverso), tendo o pedido de autorização sido protocolado junto à Unimed em 12/04/2024. Sustenta que a operadora de saúde descumpriu o prazo regulamentar de 21 dias úteis da ANS, emitindo a autorização apenas em 27/05/2024, após mais de 30 dias úteis de espera e reclamação junto ao órgão regulador. Alega que, diante da demora e do risco ortopédico iminente, os autores agendaram e custearam a cirurgia de forma particular em 30/05/2024. Diante disso, pleiteia a condenação da requerida ao ressarcimento de R$7.289,22 pelos danos materiais, além de indenização por danos morais em razão da angústia e falha na prestação do serviço.

A sentença proferida entendeu pela inexistência de falha na prestação de serviço e ato ilícito por parte da requerida e julgou improcedentes os pedidos autorais (ID 17500636).

O recurso inominado interposto pelos pais do menor José Camilo Mendes Filho busca a reforma da sentença, onde sustentam que a operadora descumpriu o prazo máximo de 21 dias úteis estabelecido pela ANS para autorizar a cirurgia de retirada de placas ortopédicas do filho, levando mais de 30 dias úteis para emitir a liberação. Argumentam que a demora injustificada gerou risco de "efeito reverso" no tratamento (deformidade em varo), o que os compeliu a realizar o procedimento de forma particular em 30/05/2024 para garantir a saúde da criança. Assim, pleiteiam o reembolso integral do valor de R$7.289,22 e a condenação da ré ao pagamento de R$16.000,00 a título de danos morais, alegando que a falha na prestação do serviço causou grave angústia e perturbação à família.

Contrarrazões de Recurso Inominado não apresentadas (certidão anexada no ID 17500642).

PROJETO DE VOTO

Conheço dos recursos uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1º, da Lei nº 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Considerando que a relação jurídica de direito material vertida nos autos é nitidamente de consumo, cabe à recorrida, conforme disposto no art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, a comprovação da ausência de falha na prestação de serviço.

Nesse contexto, embora se reconheça a demora na análise do pedido (superior ao prazo de 21 dias úteis), verifica-se que a autorização do procedimento foi efetivamente concedida em 27/05/2024, ainda dentro da esfera administrativa, ao passo que a cirurgia foi realizada de forma particular em 30/05/2024, ou seja, após a concessão da autorização pelo plano de saúde.

Ocorre que os consumidores não demonstraram a impossibilidade de desmarcação ou remarcação do procedimento cirúrgico particular após a autorização, tampouco comprovaram a existência de situação de urgência ou emergência que justificasse a realização imediata da cirurgia na rede particular e o consequente reembolso integral, nos termos da legislação e da regulamentação aplicáveis.

Dessa forma, ausente comprovação de urgência, emergência ou inviabilidade de utilização da rede credenciada, não se mostra legítima a pretensão de reembolso das despesas realizadas em caráter particular, impondo-se a manutenção da improcedência do pedido.

Destaca-se que o quadro do paciente não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência apta a justificar a intervenção cirúrgica imediata, nos termos da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Em contrapartida, no que tange à falha na prestação do serviço quanto à demora na análise do pedido de forma administrativa, assiste razão aos recorrentes. O prazo regulamentar para autorização de cirurgias eletivas, conforme a Resolução Normativa nº 259 da ANS, é de 21 dias úteis. Vejamos:

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II - consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV - consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V - consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII - consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX - serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X - demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

XI - procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XII - atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e

XIV - urgência e emergência: imediato.

No caso em tela, o pedido foi protocolado em
12/04/2024
(ID 17499966 - Pág. 1), devendo ter sido respondido até
13/05/2024
. Contudo, a autorização apenas foi emitida em
27/05/2024
, conforme histórico narrativo (ID 17499957 - Pág. 3) e comprovação de que o pedido ainda se encontrava "Em Análise" em datas posteriores ao prazo legal (ID 17499966 - Pág. 3 e 4), ocorrendo a liberação somente após a interposição de reclamação junto à ANS sob o protocolo nº 9500719 (ID 17499957 - Pág. 3), transcorrendo, portanto, mais de 30 dias úteis.

Embora o pedido de reembolso não prospere — uma vez que a cirurgia ocorreu em
30/05/2024
(ID 17499968 - Pág. 1), data em que já havia autorização vigente do plano, caracterizando livre escolha por profissional particular através das notas fiscais apresentadas (IDs 17499969, 17499970 e 17499971) — a demora injustificada na análise administrativa configura ato ilícito por descumprimento de norma regulamentar. Tal omissão obrigou os consumidores a diversas tentativas de contato frustradas, devidamente documentadas pelos registros de chamadas e mensagens (IDs 17499964 e 17499965), o que caracteriza o desvio produtivo e o dever de indenizar.

No tocante ao dano moral, sua configuração é inegável. A conduta da requerida extrapola o mero aborrecimento cotidiano, diante da recusa velada e demora prolongada em autorizar procedimento necessário ao desenvolvimento físico de uma criança de 9 anos, obrigando os pais a despenderem tempo, energia e recursos em reiteradas tentativas de solução administrativa frustradas, o que enseja a aplicação da
Teoria do Desvio Produtivo do Consumidor
.

Vejamos o entendimento da jurisprudência sobre o assunto:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Resolução Normativa nº 295/11 da ANS prevê que a operadora deverá garantir ao beneficiário o acesso aos serviços e procedimentos definidos no respectivo Rol e para atendimento integral das coberturas previstas . Para tanto, estabelece em seu art. 3º os prazos a serem observados para atendimento das coberturas, contados da data da demanda pelo serviço até a sua efetiva realização. 2. A demora injustificada na autorização e a realização de procedimento médico essencial à preservação da vida e saúde da paciente, tendo-se extrapolado em muito o prazo máximo definido no art . 3º, da Resolução Normativa nº 295/11 da ANS (mais de ano), resulta em falha na prestação do serviço e capaz de caracterizar o dano moral, por ofender direitos da personalidade, sobretudo o direito à vida e à saúde. 3. À vista da capacidade econômica de cada uma das partes, bem como dos propósitos preventivo, punitivo e compensatório, revelou-se adequado o valor da compensação pelos danos morais fixado na sentença (R$ 20.000,00) . 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-DF 07282915620218070003 1669004, Relator.: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 23/02/2023, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/03/2023)

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO . FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PROCEDÊNCIA. Atraso desmedido na emissão de guia adequada à realização de exame laboratorial, realizado apenas 54 dias depois da solicitação, cuja cobertura foi parcial, obrigando a beneficiária a arcar com gastos particulares, mesmo havendo cobertura contratual. Demora ainda maior, de quase três meses, desde a solicitação de intervenção cirúrgica com brevidade, para extirpar dois tumores cerebrais, na hipófise, porque a operadora se recusou a dispensar a atenção que lhe competia, com vistas a finalizar a análise, por junta médica instaurada apenas quando já havia sido cancelada a cirurgia previamente agendada, sem concluir a análise de um quadro clínico de extrema gravidade . Falha na prestação dos serviços configurada. Dano moral evidenciado. Valor arbitrado que não comporta minoração. Autora que necessitou recorrer aos serviços de prestador não credenciado para realização da cirurgia prescrita com dois meses de antecedência, e que, mesmo passado um mês de sua realização, inexistia sequer parecer final da junta médica destacada . Descaso evidente no trato com o beneficiário, que não dispunha de tempo para aguardar o encerramento de questões meramente burocráticas e administrativas. Natureza eletiva afastada. Dever de reembolso integral de todos os gastos incorridos de forma particular que se impõe. Autora que, em face da condenação, sucumbiu em parcela mínima, a afastar a reciprocidade da sucumbência, que fica integralmente a cargo da operadora . Sentença reformada. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. APELO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1113634-16 .2021.8.26.0100 São Paulo, Relator.: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 10/08/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/08/2023)

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Considerando a gravidade da omissão, o grau de culpa da operadora e o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo o
quantum
indenizatório em
R$ 4.000,00 (quatro mil reais) para cada autor
, totalizando R$ 8.000,00, valor que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença e:

1. JULGAR PROCEDENTE
o pedido de indenização por danos morais, condenando a recorrida ao pagamento de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais) para cada autor
, com juros de mora desde a citação e correção monetária a partir deste arbitramento (Súmula 362, STJ), devendo os íncides serem aplicados de acordo com a Lei 14.905/24;

2. MANTER A IMPROCEDÊNCIA
do pedido de reembolso de despesas médicas, ante a ausência de prova de emergência que impedisse a utilização da rede conveniada já autorizada no momento do ato.

Sem custas e honorários advocatícios, ante o provimento parcial (Art. 55, Lei 9.099/95).

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei nº 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do artigo 40 da Lei nº 9.099/95.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Juíza de Direito Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)