Tribunal: TJES
Processo: 0000141-11.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-01-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. INDICAÇÃO MÉDICA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Andressa Alves Tonon contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. A sentença julgou parcialmente procedente a demanda, confirmando a tutela de urgência que determinava a autorização e custeio de sessões de oxigenoterapia hiperbárica prescritas após complicações cirúrgicas, mas indeferiu os pedidos de indenização por danos materiais e morais. A autora pleiteia, em sede recursal, o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura e a consequente condenação da ré ao pagamento de danos morais e materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento prescrito, em contexto de urgência médica, configura falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por danos morais; (ii) determinar se estão presentes os pressupostos para o ressarcimento dos valores despendidos com sessões particulares do referido tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de saúde descumpre os prazos estabelecidos pela Resolução nº 395/2016 da ANS ao demorar 16 dias úteis para responder à solicitação de cobertura de procedimento de alta complexidade, extrapolando o limite de 10 dias úteis previsto para tais casos.

4. A recusa administrativa de cobertura ao tratamento prescrito por médico assistente revela-se indevida, pois o quadro clínico da autora se enquadrava nos critérios da DUT nº 58 da ANS, que impõe cobertura obrigatória de oxigenoterapia hiperbárica para casos de celulite classificados como grau III na escala USP.

5. A negativa de cobertura e a consequente postergação do início do tratamento contribuíram para o agravamento do estado de saúde da autora, que necessitou de nova intervenção cirúrgica e internação hospitalar, caracterizando abalo moral indenizável.

6. Ausente nos autos comprovação documental suficiente das despesas efetivamente suportadas pela autora com o tratamento particular, inviável o acolhimento do pedido de ressarcimento de danos materiais, ante o descumprimento do ônus probatório previsto no art. 373, I, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa injustificada de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, em contexto de urgência e com respaldo nas diretrizes da ANS, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

2. A configuração do dano moral em hipóteses como a dos autos depende de prova do agravamento do quadro clínico em virtude da conduta omissiva do plano de saúde.

3. O pedido de ressarcimento por despesas médicas requer prova inequívoca dos gastos suportados e sua relação com a conduta ilícita da parte adversa.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VI, 14; CC, arts. 186, 927; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução ANS nº 395/2016, art. 9º; DUT nº 58 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.824.360/BA, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.05.2025, DJEN 29.05.2025; STJ, REsp n. 2.211.259/PE, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025; TJES, Apelação Cível n. 0014348-95.2017.8.08.0012, rel. Des. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível; TJSP, Apelação Cível n. 1021825-85.2023.8.26.0451, rel. Des. Luis Fernando Cirillo, 9ª Câmara de Direito Privado; TJSP, Apelação Cível n. 1001974-86.2025.8.26.0161, rel. Des. Ricardo Pereira Junior, Turma V – Direito Privado 1.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0000141-11.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ANDRESSA ALVES TONON

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. INDICAÇÃO MÉDICA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Andressa Alves Tonon contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. A sentença julgou parcialmente procedente a demanda, confirmando a tutela de urgência que determinava a autorização e custeio de sessões de oxigenoterapia hiperbárica prescritas após complicações cirúrgicas, mas indeferiu os pedidos de indenização por danos materiais e morais. A autora pleiteia, em sede recursal, o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura e a consequente condenação da ré ao pagamento de danos morais e materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento prescrito, em contexto de urgência médica, configura falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por danos morais; (ii) determinar se estão presentes os pressupostos para o ressarcimento dos valores despendidos com sessões particulares do referido tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de saúde descumpre os prazos estabelecidos pela Resolução nº 395/2016 da ANS ao demorar 16 dias úteis para responder à solicitação de cobertura de procedimento de alta complexidade, extrapolando o limite de 10 dias úteis previsto para tais casos.

4. A recusa administrativa de cobertura ao tratamento prescrito por médico assistente revela-se indevida, pois o quadro clínico da autora se enquadrava nos critérios da DUT nº 58 da ANS, que impõe cobertura obrigatória de oxigenoterapia hiperbárica para casos de celulite classificados como grau III na escala USP.

5. A negativa de cobertura e a consequente postergação do início do tratamento contribuíram para o agravamento do estado de saúde da autora, que necessitou de nova intervenção cirúrgica e internação hospitalar, caracterizando abalo moral indenizável.

6. Ausente nos autos comprovação documental suficiente das despesas efetivamente suportadas pela autora com o tratamento particular, inviável o acolhimento do pedido de ressarcimento de danos materiais, ante o descumprimento do ônus probatório previsto no art. 373, I, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa injustificada de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, em contexto de urgência e com respaldo nas diretrizes da ANS, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

2. A configuração do dano moral em hipóteses como a dos autos depende de prova do agravamento do quadro clínico em virtude da conduta omissiva do plano de saúde.

3. O pedido de ressarcimento por despesas médicas requer prova inequívoca dos gastos suportados e sua relação com a conduta ilícita da parte adversa.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VI, 14; CC, arts. 186, 927; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução ANS nº 395/2016, art. 9º; DUT nº 58 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.824.360/BA, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.05.2025, DJEN 29.05.2025; STJ, REsp n. 2.211.259/PE, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025; TJES, Apelação Cível n. 0014348-95.2017.8.08.0012, rel. Des. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível; TJSP, Apelação Cível n. 1021825-85.2023.8.26.0451, rel. Des. Luis Fernando Cirillo, 9ª Câmara de Direito Privado; TJSP, Apelação Cível n. 1001974-86.2025.8.26.0161, rel. Des. Ricardo Pereira Junior, Turma V – Direito Privado 1.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 02/12/2025

R E L A T Ó R I O

A SRA. DESEMBARGADORA HELOÍSA CARIELLO (RELATORA):-

Lido o que exarado às folhas pelo Eminente Relator.

*

O SR. ADVOGADO MACKSEN L. SOBREIRA:-

Boa tarde.

Gostaria de cumprimentar o desembargador presidente, Fabio Clem de Oliveira, desembargadora-relatora, demais desembargadores presentes nesta turma.

Cumprimento também a doutora procuradora, Carla Cola, advogados, partes presentes.

Nessa questão que a desembargadora, inclusive, tratou, agradeço à desembargadora Heloísa Cariello pelo acolhimento, provimento da apelação para condenar a Unimed Vitória aos danos morais causados a parte apelante.

Só no quesito do valor que foi fixado, que eu vou trazer detalhes que eu acredito que possa modificar, porque essa situação, a parte apelante, após ter dois filhos, ela teve necessidade de fazer mastopexia com prótese e passado um mês o médico indicou a necessidade de uma cirurgia, de um tratamento perbórico.

Justamente porque ela estava com problema na cicatrização. A Unimed negou, a sentença reconheceu a recusa indevida por parte da operadora.

Ocorre que a gente entende que o valor de 5 mil não vai reparar as consequências causadas pela recusa e a negativa da operadora. Por quê? Depois dessa negativa, ela precisou de passar por três procedimentos cirúrgicos em razão do agravamento dessa infecção, que chegou a quase necrosar. A apelante necessitou de uma quarta intervenção que foi feita em fevereiro, inclusive, ela teve que retirar a prótese.

Ela ficou seis meses tomando medicação, tratamento, acompanhando de perto com medo de se infeccionar.

Então, peço a Vênia, só para que realmente a quantia do dano moral seja verificada nesse aspecto, porque ela teve agravamento do quadro, teve um risco a sua vida. A Unimed, em fevereiro, acabou autorizando, só que a recusa indevida depois virou uma confissão da própria operadora.

Então a situação a gente entende que transbordou, é uma situação grave, colocou ela em risco, inclusive, teve transtornos psicológicos.

Então a gente pede vênia a desembargadora para que essa quantia atinja o valor de R$ 10 mil. Eu entendo mais razoável e proporcional aos danos experimentados por ela, porque não foi só esse período de três meses, mas ela ficou mais seis meses tomando medicação, inclusive, depois, passados seis meses, recuperou e teve que fazer uma nova intervenção para recolocação dessa prótese.

Agradeço a palavra e boa tarde.

*

V O T O

A SRA. DESEMBARGADORA HELOÍSA CARIELLO (RELATORA):-

Consoante relatado, trata-se de
apelação cível
interposta por
ANDRESSA ALVES TONON

contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em razão da negativa de cobertura do tratamento com oxigenoterapia hiperbárica prescrito após complicações decorrentes de procedimento cirúrgico, (i) julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar a manutenção da tutela de urgência anteriormente deferida, confirmando a obrigação de fazer consistente na autorização, custeio e disponibilização das sessões de oxigenoterapia indicadas por profissional médico, (ii) rejeitando, lado outro, o pedido de indenização por danos materiais, uma vez não comprovadas as terapias realizadas de forma particular, bem como o pleito de reparação por danos morais, ante a existência de dúvida técnica razoável quanto à concessão de autorização.

Em suas razões, a apelante requer a reforma da sentença vergastada, sustentando, para tanto, que (i) a negativa da operadora de saúde em autorizar o tratamento prescrito foi manifestamente abusiva e contrária ao entendimento consolidado do STJ, ensejando a reparação por danos morais; (ii) a recusa indevida resultou em agravamento do quadro clínico da paciente, que foi submetida a múltiplos procedimentos cirúrgicos, inclusive à retirada das mamas, o que causou severo abalo físico e emocional; (iii) a sentença ignorou as provas documentais que demonstram o nexo causal entre a conduta da ré e os danos sofridos, e desconsiderou a necessidade de reembolso integral das despesas suportadas com o início do tratamento, diante da urgência da situação e da inércia da operadora; (iv) o fundamento adotado pelo juízo de origem, de que a negativa teria sido motivada por “dúvida razoável” amparada em norma da ANS, é insustentável à luz das peculiaridades do caso concreto e da farta jurisprudência que impõe o custeio de tratamento indicado por médico assistente.

Pois bem.
Após examinar com acuidade os presentes autos e as teses sustentadas pelas partes,
entendo que a r. sentença merece parcial reforma
, tão somente para que se reconheça o direito da recorrente à indenização por danos morais.

Isso porque resta evidenciada a falha na prestação do serviço de seguro de saúde contratado pela autora, ora recorrente, diante (i) da demora na resposta administrativa à solicitação do tratamento médico e (ii) da negativa de tratamento prescrito à autora.

Para tanto, é necessário rememorar que a parte autora, ora recorrente, após procedimento de mastopexia com prótese (em 13/11/2023), sofreu deiscência (abertura de ferida) na mama esquerda, com extravasamento de exsudato (vazamento de fluidos sanguíneos), sendo necessária a realização de nova cirurgia em 22/12/2023.

Após isso, em 27/12/2023, o médico assistente prescreveu 10 sessões de oxigenoterapia hiperbárica, com início imediato, diante do risco de isquemia grave e necrose da região, veja-se (laudo médico - id. 13918061, p. 2 pdf):

LAUDO MÉDICO

Declaro para os devidos fins que em 13/11/2023 a paciente foi submetida a cirurgia de Mastopexia com Protese. A cirurgia transcorreu sem intercorrências. No entanto, ao final da cirurgia nota-se diminuição na perfusão em retalho de mama esquerda, o que pode promover
isquemia grave

e consequentemente
necrose da região
. Faz-se necessário, portanto,
início imediato de 10 sessões de oxigenoterapia hiperbárica

para melhor evolução do quadro e prevenção desta enfermidade. (...) Observação: nivelado
em grau III segundo a escala USP de gravidade
”

O mesmo tratamento foi prescrito e endossado, ainda, por outro profissional, como se vê no id. 13918061, p. 3 pdf.

A recorrente, prontamente, no mesmo dia 27/12/2023, formulou solicitação à Unimed (id. 13918063), a qual, todavia, somente respondeu negativamente à solicitação no dia 19/01/2024, ou seja, 16 dias úteis após a solicitação.

Sob este primeiro viés, vê-se que a operadora de saúde inobservou os prazos de resposta às solicitações, previsto - à época - na Resolução nº 395/2016, que dispunha,
in verbis
:

Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada
terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis

para apresentá-la diretamente ao beneficiário.

§ 2°
Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis

para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.

Em seguida, em virtude da piora no quadro da demandante, tornou-se necessária a realização de uma nova cirurgia de urgência para o fechamento da fístula em sua mama, o que se deu em 23/01/2024.

Veja-se, inclusive, que, dias depois, a autora-recorrente fora internada no Hospital Meridional sob o diagnóstico de “L038 - CELULITE DE OUTROS LOCAIS”.

Feita esta digressão, é possível inferir da documentação médica produzida que o caso da autora-recorrente se amoldava à alínea “h” do item 1 da DUT nº 58, segundo a qual é obrigatória a cobertura de oxigenoterapia hiperbárica para pacientes com celulites em grau II, III ou IV na escala de gravidade da USP,
in verbis
:

DUT 58 – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

h.
pacientes com

fascites,
celulites

ou miosites necrotizantes (inclui
infecção de sítio cirúrgico
),
com classificação de gravidade
II,
III

ou IV, de acordo com a
Escala USP de Gravidade

descrita abaixo;

Tanto é que, após reanálise, já no dia 25/01/2024, a Unimed autorizou a cobertura de 10 sessões de oxigenoterapia hiperbárica - id. 13918064.

Assim, evidencia-se a falha de serviço diante de negativa indevida de tratamento essencial à manutenção da saúde da apelante, sendo cediço, todavia, que a configuração de dano moral indenizável, em casos tais, depende de que reste comprovado que a negativa administrativa resultou em agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, requisitos necessários à configuração de dano moral indenizável (AgInt no AREsp n. 2.824.360/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025).

Com efeito, é o que se depreende dos autos, que evidenciam que, em virtude da negativa indevida e do agravamento de seu quadro de saúde, a autora teve de ser submetida a novas cirurgias e novas medidas terapêuticas, situação apta a exacerbar o abalo e a aflição já vivenciados pela autora, que estava com a saúde fragilizada e frustrada em suas legítimas expectativas.

Em casos análogos ao presente, a jurisprudência não hesita em reconhecer a existência de de dano moral indenizável, veja-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO . OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PESSOA IDOSA ACOMETIDA DE CÂNCER. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 . Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “A recusa indevida/injustificada da operadora de plano de saúde de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário” (AgInt no AREsp n. 1.885.853/PE). 2.
É inegável que a negativa indevida da apelada quanto ao custeio da Oxigenoterapia Hiperbárica resultou em lesão extrapatrimonial, posto que o usuário do plano, além de idoso, estava acometido de um câncer de próstata, com lesão intestinal, e só obteve o tratamento após acionar o Poder o Judiciário, situação que certamente agravou seu quadro emocional e psicológico
. 3. A sentença, portanto, deve ser reformada para condenar a Unimed Vitória ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 3 .000,00 (três mil reais), com correção monetária desde a data da citação, pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice sob pena de bis in idem. Precedentes da Primeira Câmara Cível: Apelação Cível 050180060399 e Apelação Cível 024170028138. 4. Recurso conhecido e provido. (
TJES

- APELAÇÃO CÍVEL: 0014348-95.2017.8 .08.0012, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível)

Cerceamento de defesa não caracterizado. Suficiência da prova documental produzida. Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
Negativa de cobertura. Oxigenoterapia hiperbárica. Tratamento prescrito por médico assistente. Recusa fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e na DUT nº 58. Abusividade configurada
. Cobertura contratual da enfermidade. Rol da ANS com caráter exemplificativo (lei 14.454/2022). Direito à saúde e à vida.
A recusa da operadora de saúde à cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado revela-se abusiva, especialmente quando não apresentada alternativa terapêutica equivalente e existente cobertura contratual para a enfermidade. Dano material comprovado. Ressarcimento devido. Dano moral não configurado
. Mero inadimplemento contratual. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido. (
TJSP
; Apelação Cível 1001974-86.2025.8.26.0161; Relator (a): Ricardo Pereira Junior; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma V (Direito Privado 1); Foro de Diadema - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/08/2025; Data de Registro: 19/08/2025)

APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. Prescrição de sessões de oxigenoterapia hiperbárica à apelada. Abusividade da negativa de cobertura ao fundamento de o caso não se enquadrar nas diretrizes de utilização do procedimento
. Inteligência da Súmula 102 do Eg. TJSP. Rol da ANS possui taxatividade mitigada.
Indenização por danos morais majorada para R$ 10.000,00
. Recurso de apelação improvido e recurso adesivo provido parcialmente. (
TJSP
; Apelação Cível 1021825-85.2023.8.26.0451; Relator (a): Luis Fernando Cirillo; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2024; Data de Registro: 18/06/2024)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS. SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. RISCO DE AMPUTAÇÃO DE MEMBRO

INFERIOR. DIABETES MIELLITUS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL INDENIZÁVEL. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. (...) 4.
A jurisprudência do STJ admite a caracterização de dano moral quando a recusa indevida de cobertura agrava a situação do paciente, sobretudo em contextos de urgência, como o risco de amputação, frustrando a legítima expectativa do consumidor
. 5. A revisão do acórdão recorrido demanda reexame de provas e cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A alegada divergência jurisprudencial não foi demonstrada de forma suficiente, ausente cotejo analítico adequado, incidindo a Súmula 284 do STF. 7.A revaloração de provas exige demonstração clara e objetiva de que a controvérsia está limitada à qualificação jurídica dos fatos já reconhecidos, o que não se verifica no recurso, mantendo-se a aplicação dos óbices sumulares. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. (
STJ
, REsp n. 2.211.259/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025)

Assim, merece reforma a r. sentença, a fim de que se imponha a condenação da requerida, ora apelada, ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de
R$ 5.000,00

- valor que reputo razoável e proporcional, à luz do critério bifásico do c. STJ e do patamar fixado na jurisprudência em casos análogos (
verbi gratia
: TJES, APELAÇÃO CÍVEL 00118155920198080024, Relator: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível; TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível).

De outro lado, quanto ao
ressarcimento dos valores pagos por sessões particulares

em virtude da negativa da requerida, como bem assentado pelo Juízo
a quo
, verifica-se que a autora, ora apelante, não se desincumbiu do ônus da prova do dano/prejuízo (art. 186 c/c art. 927 do CC), consubstanciado na prova do pagamento das referidas sessões, sendo imperativa a manutenção da r. sentença assentada nos seguintes termos:

(...) quanto ao pedido de ressarcimento dos valores sobre as terapias realizadas de forma particular, é importante esclarecer que tal pedido está diretamente subordinado à comprovação do prejuízo sofrido, sendo a alegação autoral de que arcou com as primeiras 08 (oito) sessões, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) cada.

A própria Lei 9.656/98, dispõe especificamente sobre o reembolso em seu art. 12, inciso VI, que será cabível quando: ‘em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada’.

Dito isso, ao compulsar a conjuntura probatória, verifico que o único documento discriminando valores, ressalto, sem comprovação, são as sessões de laserterapia avaliados em R$ 280,00 (duzentos e oitenta reais) e R$ 330,00 (trezentos e trinta reais), não estando com conformidade com o pedido de ressarcimento da lide.”

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por ANDRESSA ALVES TONON e
LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO
, reformando a r. sentença guerreada, a fim de julgar procedente o pedido de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00,
com incidência de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação, incidindo apenas a taxa SELIC a partir do arbitramento (art. 406 do CC c/c Súmula nº 362 do STJ), nos termos da fundamentação supra.

Diante da parcial reforma dada à sentença,
REDIMENSIONO

os ônus sucumbenciais a fim de adequá-los à sucumbência das partes, (i) condenando a requerida ao pagamento honorários aos causídicos da autora equivalentes a 15% do valor da condenação e (ii) condenando a requerente ao pagamento de honorários aos patronos da requerida equivalentes a 15% do valor do proveito econômico (montante equivalente ao pedido de danos materiais desacolhido).

É como voto.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA:-

Acompanho o voto da eminente relatora.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos para examinar melhor essa questão.

*

VFC
*

DATA DA SESSÃO: 09/12/2025

V O T O

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS:-

Acompanho o voto da relatora.

*

vfc*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O

Consoante relatado, trata-se de
apelação cível
interposta por
ANDRESSA ALVES TONON
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em razão da negativa de cobertura do tratamento com oxigenoterapia hiperbárica prescrito após complicações decorrentes de procedimento cirúrgico, (i) julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar a manutenção da tutela de urgência anteriormente deferida, confirmando a obrigação de fazer consistente na autorização, custeio e disponibilização das sessões de oxigenoterapia indicadas por profissional médico, (ii) rejeitando, lado outro, o pedido de indenização por danos materiais, uma vez não comprovadas as terapias realizadas de forma particular, bem como o pleito de reparação por danos morais, ante a existência de dúvida técnica razoável quanto à concessão de autorização.

Em suas razões, a apelante requer a reforma da sentença vergastada, sustentando, para tanto, que (i) a negativa da operadora de saúde em autorizar o tratamento prescrito foi manifestamente abusiva e contrária ao entendimento consolidado do STJ, ensejando a reparação por danos morais; (ii) a recusa indevida resultou em agravamento do quadro clínico da paciente, que foi submetida a múltiplos procedimentos cirúrgicos, o que causou severo abalo físico e emocional; (iii) a sentença ignorou as provas documentais que demonstram o nexo causal entre a conduta da ré e os danos sofridos, e desconsiderou a necessidade de reembolso integral das despesas suportadas com o início do tratamento, diante da urgência da situação e da inércia da operadora; (iv) o fundamento adotado pelo juízo de origem, de que a negativa teria sido motivada por “dúvida razoável” amparada em norma da ANS, é insustentável à luz das peculiaridades do caso concreto e da farta jurisprudência que impõe o custeio de tratamento indicado por médico assistente.

Pois bem.
Após examinar com acuidade os presentes autos e as teses sustentadas pelas partes,
entendo que a r. sentença merece parcial reforma
, tão somente para que se reconheça o direito da recorrente à indenização por danos morais.

Isso porque resta evidenciada a falha na prestação do serviço de seguro de saúde contratado pela autora, ora recorrente, diante (i) da demora na resposta administrativa à solicitação do tratamento médico e (ii) da negativa de tratamento prescrito à autora.

Para tanto, é necessário rememorar que a parte autora, ora recorrente, após procedimento de mastopexia com prótese (em 13/11/2023), sofreu deiscência (abertura de ferida) na mama esquerda, com extravasamento de exsudato (vazamento de fluidos sanguíneos), sendo necessária a realização de nova cirurgia em 22/12/2023.

Após isso, em 27/12/2023, o médico assistente prescreveu 10 sessões de oxigenoterapia hiperbárica, com início imediato, diante do risco de isquemia grave e necrose da região, veja-se (laudo médico - id. 13918061, p. 2 pdf):

LAUDO MÉDICO

Declaro para os devidos fins que em 13/11/2023 a paciente foi submetida a cirurgia de Mastopexia com Protese. A cirurgia transcorreu sem intercorrências. No entanto, ao final da cirurgia nota-se diminuição na perfusão em retalho de mama esquerda, o que pode promover
isquemia grave
e consequentemente
necrose da região
. Faz-se necessário, portanto,
início imediato de 10 sessões de oxigenoterapia hiperbárica
para melhor evolução do quadro e prevenção desta enfermidade. (...) Observação: nivelado
em grau III segundo a escala USP de gravidade
”

O mesmo tratamento foi prescrito e endossado, ainda, por outro profissional, como se vê no id. 13918061, p. 3 pdf.

A recorrente, prontamente, no mesmo dia 27/12/2023, formulou solicitação à Unimed (id. 13918063), a qual, todavia, somente respondeu negativamente à solicitação no dia 19/01/2024, ou seja, 16 dias úteis após a solicitação.

Sob este primeiro viés, vê-se que a operadora de saúde inobservou os prazos de resposta às solicitações, previsto - à época - na Resolução nº 395/2016, que dispunha,
in verbis
:

Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada
terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis
para apresentá-la diretamente ao beneficiário.

§ 2°
Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis
para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.

Em seguida, em virtude da piora no quadro da demandante, tornou-se necessária a realização de uma nova cirurgia de urgência para o fechamento da fístula em sua mama, o que se deu em 23/01/2024.

Veja-se, inclusive, que, dias depois, a autora-recorrente fora internada no Hospital Meridional sob o diagnóstico de “L038 - CELULITE DE OUTROS LOCAIS”.

Feita esta digressão, é possível inferir da documentação médica produzida que o caso da autora-recorrente se amoldava à alínea “h” do item 1 da DUT nº 58, segundo a qual é obrigatória a cobertura de oxigenoterapia hiperbárica para pacientes com celulites em grau II, III ou IV na escala de gravidade da USP,
in verbis
:

DUT 58 – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

h.
pacientes com
fascites,
celulites
ou miosites necrotizantes (inclui
infecção de sítio cirúrgico
),
com classificação de gravidade
II,
III
ou IV, de acordo com a
Escala USP de Gravidade
descrita abaixo;

Tanto é que, após reanálise, já no dia 25/01/2024, a Unimed autorizou a cobertura de 10 sessões de oxigenoterapia hiperbárica - id. 13918064.

Assim, evidencia-se a falha de serviço diante de negativa indevida de tratamento essencial à manutenção da saúde da apelante, sendo cediço, todavia, que a configuração de dano moral indenizável, em casos tais, depende de que reste comprovado que a negativa administrativa resultou em agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, requisitos necessários à configuração de dano moral indenizável (AgInt no AREsp n. 2.824.360/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025).

Na espécie, é o que infiro dos autos, os quais evidenciam que, em virtude da negativa indevida e do agravamento de seu quadro de saúde, a autora teve de ser submetida a novas cirurgias e novas medidas terapêuticas, situação apta a exacerbar o abalo e a aflição já vivenciados pela autora, que estava com a saúde fragilizada e frustrada em suas legítimas expectativas.

Em casos análogos ao presente, a jurisprudência não hesita em reconhecer a existência de dano moral indenizável, veja-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO . OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PESSOA IDOSA ACOMETIDA DE CÂNCER. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 . Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “A recusa indevida/injustificada da operadora de plano de saúde de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário” (AgInt no AREsp n. 1.885.853/PE). 2.
É inegável que a negativa indevida da apelada quanto ao custeio da Oxigenoterapia Hiperbárica resultou em lesão extrapatrimonial, posto que o usuário do plano, além de idoso, estava acometido de um câncer de próstata, com lesão intestinal, e só obteve o tratamento após acionar o Poder o Judiciário, situação que certamente agravou seu quadro emocional e psicológico
. 3. A sentença, portanto, deve ser reformada para condenar a Unimed Vitória ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 3 .000,00 (três mil reais), com correção monetária desde a data da citação, pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice sob pena de bis in idem. Precedentes da Primeira Câmara Cível: Apelação Cível 050180060399 e Apelação Cível 024170028138. 4. Recurso conhecido e provido. (
TJES
- APELAÇÃO CÍVEL: 0014348-95.2017.8 .08.0012, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível)

Cerceamento de defesa não caracterizado. Suficiência da prova documental produzida. Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
Negativa de cobertura. Oxigenoterapia hiperbárica. Tratamento prescrito por médico assistente. Recusa fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e na DUT nº 58. Abusividade configurada
. Cobertura contratual da enfermidade. Rol da ANS com caráter exemplificativo (lei 14.454/2022). Direito à saúde e à vida.
A recusa da operadora de saúde à cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado revela-se abusiva, especialmente quando não apresentada alternativa terapêutica equivalente e existente cobertura contratual para a enfermidade. Dano material comprovado. Ressarcimento devido. Dano moral não configurado
. Mero inadimplemento contratual. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido. (
TJSP
; Apelação Cível 1001974-86.2025.8.26.0161; Relator (a): Ricardo Pereira Junior; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma V (Direito Privado 1); Foro de Diadema - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/08/2025; Data de Registro: 19/08/2025)

APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. Prescrição de sessões de oxigenoterapia hiperbárica à apelada. Abusividade da negativa de cobertura ao fundamento de o caso não se enquadrar nas diretrizes de utilização do procedimento
. Inteligência da Súmula 102 do Eg. TJSP. Rol da ANS possui taxatividade mitigada.
Indenização por danos morais majorada para R$ 10.000,00
. Recurso de apelação improvido e recurso adesivo provido parcialmente. (
TJSP
; Apelação Cível 1021825-85.2023.8.26.0451; Relator (a): Luis Fernando Cirillo; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2024; Data de Registro: 18/06/2024)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS. SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. RISCO DE AMPUTAÇÃO DE MEMBRO
INFERIOR. DIABETES MIELLITUS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL INDENIZÁVEL. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. (...) 4.
A jurisprudência do STJ admite a caracterização de dano moral quando a recusa indevida de cobertura agrava a situação do paciente, sobretudo em contextos de urgência, como o risco de amputação, frustrando a legítima expectativa do consumidor
. 5. A revisão do acórdão recorrido demanda reexame de provas e cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A alegada divergência jurisprudencial não foi demonstrada de forma suficiente, ausente cotejo analítico adequado, incidindo a Súmula 284 do STF. 7.A revaloração de provas exige demonstração clara e objetiva de que a controvérsia está limitada à qualificação jurídica dos fatos já reconhecidos, o que não se verifica no recurso, mantendo-se a aplicação dos óbices sumulares. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. (
STJ
, REsp n. 2.211.259/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025)

Assim, merece reforma a r. sentença, a fim de que se imponha a condenação da requerida, ora apelada, ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de
R$ 5.000,00
- valor que reputo razoável e proporcional, à luz do critério bifásico do c. STJ e do patamar fixado na jurisprudência em casos análogos (
verbi gratia
: TJES, APELAÇÃO CÍVEL 00118155920198080024, Relator: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível; TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível).

De outro lado, quanto ao
ressarcimento dos valores pagos por sessões particulares
, como bem assentado pelo Juízo
a quo
, verifica-se que a autora, ora apelante, não se desincumbiu do ônus da prova do dano/prejuízo (art. 186 c/c art. 927 do CC), consubstanciado na prova do pagamento das referidas sessões, sendo imperativa a manutenção da r. sentença assentada nos seguintes termos:

(...) quanto ao pedido de ressarcimento dos valores sobre as terapias realizadas de forma particular, é importante esclarecer que tal pedido está diretamente subordinado à comprovação do prejuízo sofrido, sendo a alegação autoral de que arcou com as primeiras 08 (oito) sessões, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) cada.

A própria Lei 9.656/98, dispõe especificamente sobre o reembolso em seu art. 12, inciso VI, que será cabível quando: ‘em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada’.

Dito isso, ao compulsar a conjuntura probatória, verifico que o único documento discriminando valores, ressalto, sem comprovação, são as sessões de laserterapia avaliados em R$ 280,00 (duzentos e oitenta reais) e R$ 330,00 (trezentos e trinta reais), não estando com conformidade com o pedido de ressarcimento da lide.”

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por ANDRESSA ALVES TONON e
LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO
, reformando a r. sentença guerreada, a fim de julgar procedente o pedido de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00,
com incidência de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação, incidindo apenas a taxa SELIC a partir do arbitramento (art. 406 do CC c/c Súmula nº 362 do STJ), nos termos da fundamentação supra.

Diante da parcial reforma dada à sentença,
REDIMENSIONO
os ônus sucumbenciais a fim de adequá-los à sucumbência das partes, (i) condenando a requerida ao pagamento honorários aos causídicos da autora equivalentes a 15% do valor da condenação e (ii) condenando a requerente ao pagamento de honorários aos patronos da requerida equivalentes a 15% do valor do proveito econômico (montante equivalente ao pedido de danos materiais desacolhido).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)