Tribunal: TJES
Processo: 5042668-54.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-05-25

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE ANTIGO NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. CASO EM EXAME
1.
Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer e danos morais, condenando a operadora de saúde a fornecer o medicamento Temozolamida e ao pagamento de R$ 5.000,00 por dano moral.
2.
Beneficiário de plano anterior à L. nº 9.656/1998 foi diagnosticado com neoplasia maligna cerebral. Necessitou de tratamento oncológico com Temozolamida, formulado como quimioterapia oral. A operadora negou a cobertura, invocando cláusulas contratuais que excluem medicamentos de uso domiciliar e limitam a quimioterapia a tratamento injetável.
3.
Sentença confirmou tutela de urgência, reconheceu a abusividade da negativa e fixou indenização moral. Ambas as partes recorreram: a operadora busca a improcedência ou redução do valor; o autor requer majoração do valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4.
Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral em plano de saúde antigo não regulamentado; e (ii) saber se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser mantido, reduzido ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5.
A relação contratual é regida pelo CDC, conforme Súmula 608/STJ. A anterioridade do contrato à L. nº 9.656/1998 não afasta os princípios da boa-fé, função social e equilíbrio contratual.
6.
A cláusula que exclui medicamentos de uso domiciliar, quando aplicada a tratamento oncológico essencial, restringe o próprio objeto do contrato e impõe desvantagem exagerada ao consumidor (CDC, art. 51, IV).
7.
A Temozolamida integra o ciclo terapêutico oncológico, sendo indispensável para o tratamento da neoplasia maligna. A distinção entre administração hospitalar e domiciliar não pode justificar a negativa. A recusa é abusiva e gera responsabilidade civil (CDC, art. 14; CC, arts. 186 e 927).
8.
O dano moral é configurado diante da negativa indevida em contexto de doença grave, conforme orientação do STJ. O valor de R$5.000,00 mostra-se insuficiente diante da gravidade da enfermidade e da essencialidade do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$10.000,00. Recurso da operadora conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de neoplasia maligna é abusiva, ainda que o plano seja anterior à Lei nº 9.656/1998. 2. A recusa indevida de tratamento oncológico configura dano moral indenizável. 3. A indenização deve observar a gravidade da enfermidade, a essencialidade do medicamento e a função compensatória e pedagógica.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; L. nº 9.656/1998; L. nº 14.905/2024; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.037.309/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.04.2023; Súmula 608/STJ, TJES, ApCiv nº 0029059-35.2018.8.08.0024 e ApCiv nº 0006101-94.2014.8.08.0024. PROCESSO Nº 0008041-85.2019.8.08.0035 Apelação Cível (198), Relator:Arthur José Neiva de Almeida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5042668-54.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: GUSTAVO PIVATTO DRAGO e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE ANTIGO NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. CASO EM EXAME
1.
Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer e danos morais, condenando a operadora de saúde a fornecer o medicamento Temozolamida e ao pagamento de R$ 5.000,00 por dano moral.
2.
Beneficiário de plano anterior à L. nº 9.656/1998 foi diagnosticado com neoplasia maligna cerebral. Necessitou de tratamento oncológico com Temozolamida, formulado como quimioterapia oral. A operadora negou a cobertura, invocando cláusulas contratuais que excluem medicamentos de uso domiciliar e limitam a quimioterapia a tratamento injetável.
3.
Sentença confirmou tutela de urgência, reconheceu a abusividade da negativa e fixou indenização moral. Ambas as partes recorreram: a operadora busca a improcedência ou redução do valor; o autor requer majoração do valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4.
Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral em plano de saúde antigo não regulamentado; e (ii) saber se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser mantido, reduzido ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5.
A relação contratual é regida pelo CDC, conforme Súmula 608/STJ. A anterioridade do contrato à L. nº 9.656/1998 não afasta os princípios da boa-fé, função social e equilíbrio contratual.
6.
A cláusula que exclui medicamentos de uso domiciliar, quando aplicada a tratamento oncológico essencial, restringe o próprio objeto do contrato e impõe desvantagem exagerada ao consumidor (CDC, art. 51, IV).
7.
A Temozolamida integra o ciclo terapêutico oncológico, sendo indispensável para o tratamento da neoplasia maligna. A distinção entre administração hospitalar e domiciliar não pode justificar a negativa. A recusa é abusiva e gera responsabilidade civil (CDC, art. 14; CC, arts. 186 e 927).
8.
O dano moral é configurado diante da negativa indevida em contexto de doença grave, conforme orientação do STJ. O valor de R$5.000,00 mostra-se insuficiente diante da gravidade da enfermidade e da essencialidade do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$10.000,00. Recurso da operadora conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de neoplasia maligna é abusiva, ainda que o plano seja anterior à Lei nº 9.656/1998. 2. A recusa indevida de tratamento oncológico configura dano moral indenizável. 3. A indenização deve observar a gravidade da enfermidade, a essencialidade do medicamento e a função compensatória e pedagógica.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; L. nº 9.656/1998; L. nº 14.905/2024; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.037.309/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.04.2023; Súmula 608/STJ, TJES, ApCiv nº 0029059-35.2018.8.08.0024 e ApCiv nº 0006101-94.2014.8.08.0024. PROCESSO Nº 0008041-85.2019.8.08.0035 Apelação Cível (198), Relator:Arthur José Neiva de Almeida.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5042668-54.2024.8.08.0035

RECORRENTES/RECORRIDOS: GUSTAVO PIVATTO DRAGO e UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

SENTENÇA: IDELSON SANTOS RODRIGUES

RELATORA:WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE ANTIGO NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. CASO EM EXAME
1.
Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer e danos morais, condenando a operadora de saúde a fornecer o medicamento Temozolamida e ao pagamento de R$ 5.000,00 por dano moral.
2.
Beneficiário de plano anterior à L. nº 9.656/1998 foi diagnosticado com neoplasia maligna cerebral. Necessitou de tratamento oncológico com Temozolamida, formulado como quimioterapia oral. A operadora negou a cobertura, invocando cláusulas contratuais que excluem medicamentos de uso domiciliar e limitam a quimioterapia a tratamento injetável.
3.
Sentença confirmou tutela de urgência, reconheceu a abusividade da negativa e fixou indenização moral. Ambas as partes recorreram: a operadora busca a improcedência ou redução do valor; o autor requer majoração do valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4.
Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral em plano de saúde antigo não regulamentado; e (ii) saber se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser mantido, reduzido ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5.
A relação contratual é regida pelo CDC, conforme Súmula 608/STJ. A anterioridade do contrato à L. nº 9.656/1998 não afasta os princípios da boa-fé, função social e equilíbrio contratual.
6.
A cláusula que exclui medicamentos de uso domiciliar, quando aplicada a tratamento oncológico essencial, restringe o próprio objeto do contrato e impõe desvantagem exagerada ao consumidor (CDC, art. 51, IV).
7.
A Temozolamida integra o ciclo terapêutico oncológico, sendo indispensável para o tratamento da neoplasia maligna. A distinção entre administração hospitalar e domiciliar não pode justificar a negativa. A recusa é abusiva e gera responsabilidade civil (CDC, art. 14; CC, arts. 186 e 927).
8.
O dano moral é configurado diante da negativa indevida em contexto de doença grave, conforme orientação do STJ. O valor de R$5.000,00 mostra-se insuficiente diante da gravidade da enfermidade e da essencialidade do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$10.000,00. Recurso da operadora conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de neoplasia maligna é abusiva, ainda que o plano seja anterior à Lei nº 9.656/1998. 2. A recusa indevida de tratamento oncológico configura dano moral indenizável. 3. A indenização deve observar a gravidade da enfermidade, a essencialidade do medicamento e a função compensatória e pedagógica.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; L. nº 9.656/1998; L. nº 14.905/2024; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.037.309/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.04.2023; Súmula 608/STJ, TJES, ApCiv nº 0029059-35.2018.8.08.0024 e ApCiv nº 0006101-94.2014.8.08.0024. PROCESSO Nº 0008041-85.2019.8.08.0035 Apelação Cível (198), Relator:Arthur José Neiva de Almeida.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA movida por
GUSTAVO PIVATTO DRAGO
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Alega o autor ser beneficiário de plano de saúde não regulamentado junto à requerida, contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/98. Informa ter sido diagnosticado com câncer maligno no cérebro, necessitando de tratamento urgente com radioterapia e quimioterapia oral, por meio dos medicamentos Temozolamida 140 mg, 20 mg e 5 mg.

Aduz que, ao solicitar a autorização para o tratamento, a requerida negou a cobertura, alegando se tratar de plano não regulamentado e de medicação de uso domiciliar não prevista nas cláusulas contratuais 7.1.1 e 6.3 (por não ser quimioterapia injetável).O autor sustenta que a negativa é indevida, ressaltando o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos antineoplásicos orais, mesmo em planos não regulamentados, e a urgência do caso, com risco à sua vida.

Requereu, liminarmente, a autorização e custeio do tratamento, e ao final, a confirmação da obrigação de fazer e a condenação da requerida por danos morais em valor não inferior a R$ 20.000,00.

Em contestação (ID 16436837), a requerida defende a regularidade na conduta do plano de saúde e pleiteia a improcedência dos pedidos iniciais.

Encerrada a instrução, sobreveio sentença (ID 16436849) com o seguinte dispositivo:

Ante o exposto, JULGAM-SE PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:

A. CONFIRMAR a tutela provisória de urgência deferida (ID 56515326) e CONDENAR a REQUERIDA na obrigação de fazer, ressaltada a notícia nos autos do seu devido cumprimento em ID 61320439;

B. CONDENAR a REQUERIDA UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor do REQUERENTE GUSTAVO PIVATTO DRAGO, acrescida de correção monetária (IPCA) e de juros legais (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado) a partir da data desta sentença, até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei Federal nº 14.905/2024.

Em consequência, declaro extinto o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram Recurso Inominado.

A requerida, em suas razões (ID 16436850), sustenta que o contrato firmado pelo consumidor é anterior à Lei nº 9.656/98 e não submetido à sua regulamentação. Afirma que a cobertura para quimioterapia estaria limitada a medicamentos injetáveis e hospitalares, e que os medicamentos orais de uso domiciliar estariam expressamente excluídos. Defende que a negativa ocorreu no exercício regular de direito, nos termos do contrato. Subsidiariamente, requer a reforma da sentença para afastar ou reduzir a indenização.

O autor, por sua vez (ID 16436854), requer exclusivamente a majoração dos danos morais.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes (IDs 16436853 e 16436860).

É o relatório.

VOTO

Os recursos serão analisados de forma conjunta, dada a identidade da matéria.

Defiro
à parte recorrente o benefício da gratuidade de justiça, diante da verossimilhança da alegação.

Preparo recolhido pela requerida, IDs 16436851 e 16436852.

Conheço
dos Recursos Inominados interpostos, uma vez que preenchem seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-os
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

Não existindo outras preliminares e/ou questões processuais pendentes, prossigo ao mérito, adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
reforma parcial

da sentença.

A controvérsia recursal resume-se à legalidade da negativa de cobertura do medicamento oncológico Temozolamida, indicado para neoplasia maligna cerebral, com base no fato de o contrato ser antigo e não regulamentado, contendo cláusulas que excluem medicamentos de uso domiciliar e limitam a quimioterapia ao tratamento injetável e hospitalar.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a autora e a requerida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial, a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Ademais, na esteira do enunciado n. 608 da Súmula do c. STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

Conforme se extrai dos documentos acostados aos autos (contrato – ID 16436838; cláusulas invocadas pela ré – ID 16436837), o plano de saúde contratado pelo autor é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98. Por essa razão, sustenta a requerida que as relações devem ser regidas exclusivamente pelas cláusulas contratuais, com base no entendimento firmado pelo STF no Tema 123, que reconheceu a validade das condições pactuadas nos contratos antigos não adaptados.

Todavia, ainda que se trate de plano anterior à Lei nº 9.656/98, esse fato não confere à operadora liberdade irrestrita para impor limitações que comprometam a própria finalidade do contrato, especialmente quando tais cláusulas resultam na negativa de tratamento essencial e diretamente vinculado à patologia coberta.

O contrato de assistência à saúde continua sujeito aos princípios da boa-fé objetiva, da função social e da equidade nas relações de consumo, dada a natureza de contrato de adesão (art. 54 do CDC), premissas reforçadas inclusive nas contrarrazões do autor (ID 16436853, pág. 2).

O ponto central é que a cláusula invocada pela UNIMED (ID 16436837 – Cláusula VII, “i”), ao excluir medicamentos de uso domiciliar em qualquer hipótese, não distingue tratamentos essenciais de caráter vital daqueles meramente acessórios, criando limitação que esvazia o próprio objeto contratual.

Tal exclusão, aplicada a procedimentos oncológicos, contraria a evolução natural da terapêutica do câncer, que, por razões farmacológicas e de segurança do paciente, migrou significativamente para regimes orais.

O medicamento Temozolamida (IDs 56491060 e 56491062) é parte integrante do tratamento oncológico padronizado, não constituindo elemento isolado ou opcional. Assim, ainda que administrado oralmente e em ambiente domiciliar, ele compõe o mesmo ciclo terapêutico que, até poucos anos atrás, seria integralmente realizado em ambiente hospitalar mediante infusão venosa. A distinção puramente formal entre “hospitalar” e “domiciliar”, portanto, não pode servir de fundamento para a exclusão do tratamento oncológico, sob pena de tornar o contrato manifestamente ineficaz para a finalidade a que se destina.

Por essa razão, a negativa administrativa, portanto, mostra-se abusiva e contrária aos deveres anexos de boa-fé, mantendo-se acertado o entendimento da sentença quanto à ilicitude da conduta da operadora.

Como bem destacado na sentença (ID 16436849):

Embora o plano do REQUERENTE seja anterior à Lei nº 9.656/98 e a REQUERIDA sustente a tese do Tema nº 123 do STF para afastar a aplicação da referida lei aos contratos não adaptados, o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável à relação, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ.

O contrato de plano de saúde, mesmo não regulamentado, não pode conter cláusulas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor, como o direito à saúde, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.

A exclusão de cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento da doença coberta é abusiva na forma descrita do contrato, pois desvirtua a finalidade do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC.

Indaga-se qual o sentido a referida restrição ao contrato senão a própria limitação ao seu objeto de forma abusiva, visto que, o hipotético agravamento de saúde do usuário traz a obrigação da REQUERIDA em custear todos os tratamentos regulamentados prescritos em ambiente hospitalar.

A jurisprudência pátria tem se posicionado de forma consistente no sentido de que, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98, a operadora não pode negar tratamento essencial para doença coberta, ainda que se trate de medicamento de uso oral ou domiciliar.

Vale dizer que, condenar a consumidora a uma onerosidade excessiva, fere o princípio da boa-fé, equidade e razoabilidade, e a própria finalidade básica do contrato, ou seja, a preservação da saúde da beneficiária, colocando-a em posição de extrema desvantagem, em afronta ao artigo 51, IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.

Dessa forma, a negativa de cobertura configura ilícito contratual, ensejando o dever de indenizar, nos termos dos arts. 14 do CDC, 186 e 927 do Código Civil.

Quanto ao dano moral, entendo, com a devida vênia à sentença, que restou configurado, diante do grave transtorno e aflição causados ao autor, que além de já estar enfrentando quadro de saúde fragilizado, ainda teve que vivenciar a falha da prestação do serviço, com a negativa indevida da operadora.

Neste sentido, vale o destaque para precedente recente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura, ficando assente que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

Diante desse contexto, o valor fixado na origem (R$5.000,00) revela-se insuficiente para atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sobretudo considerando-se a gravidade extrema da enfermidade, a essencialidade do medicamento negado e o potencial risco à própria continuidade do tratamento oncológico.

O dano, aqui, não é hipotético ou abstrato: trata-se de violação direta à dignidade do paciente portador de neoplasia maligna cerebral, que se viu compelido a ajuizar demanda para obter medicamento indispensável à sua sobrevivência.

Sobre o tema já se posicionou o E. TJES:

EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. T
RATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ORAL NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO.
RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO ESPÓLIO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico e pelo Espólio de Vanja Maria Monjardim Rosa contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de saúde à restituição de R$15.991,20, gastos com a aquisição do medicamento PALBOCICLIBE 125mg (IBRANCE), prescrito para tratamento de câncer de mama, e ao 1. 1. 2. 3. pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais. Ambas as partes recorreram: a operadora, buscando a improcedência ou redução da condenação; o espólio, postulando a majoração da indenização moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento antineoplásico oral prescrito fora das diretrizes do rol da ANS; e (ii) avaliar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido, reduzido ou majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser invocado para justificar a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA. A Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura de doenças listadas na CID-10 e excepciona expressamente os antineoplásicos orais da exclusão de medicamentos de uso domiciliar, o que abrange o PALBOCICLIBE (IBRANCE), prescrito no caso. A recusa da operadora violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, caracterizando ilícito contratual passível de reparação. 4. 5. 6. 1. 1. A comprovação do gasto com a primeira caixa do medicamento por meio de nota fiscal justifica a restituição integral do valor despendido (R$15.991,20). O dano moral decorre in re ipsa da negativa indevida em contexto de grave enfermidade, evidenciado pela urgência do tratamento e sofrimento físico e psíquico experimentado pela paciente, o que justifica a compensação pecuniária. Diante da gravidade do caso, do histórico de negativa reiterada e da jurisprudência desta Corte, o valor de R$5.000,00 é insuficiente para atender às funções compensatória e pedagógica da indenização, sendo razoável sua majoração para R$15.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da Unimed desprovido. Recurso do espólio provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral, prescrito para tratamento de câncer, ainda que fora do rol ou das diretrizes da ANS, desde que registrado na ANVISA. 2. 3. A recusa indevida de cobertura em tratamento oncológico gera dano moral in re ipsa, passível de reparação. O valor da indenização por danos morais deve refletir a gravidade da conduta, o sofrimento do paciente e a função pedagógica da sanção. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 02.05.2023, DJe 04.05.2023; TJES, ApCiv nº 0029059-35.2018.8.08.0024 e ApCiv nº 0006101-94.2014.8.08.0024. PROCESSO Nº 0008041-85.2019.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198), RELATOR(A):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA.

À vista desses elementos, e observados os parâmetros adotados em casos análogos de negativa de cobertura de tratamento oncológico, afigura-se adequado majorar a indenização para
R$ 10.000,00
, quantia que melhor cumpre a função compensatória e pedagógica da reparação, sem importar em enriquecimento indevido.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
inominado pelo autor e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
reformando parcialmente a sentença guerreada, majorando o
quantum
arbitrado a título de danos morais, para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária (IPCA) e de juros legais (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado), ambos a partir desta data, até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei no 14.905/2024.

Sem condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios ante o parcial provimento do recurso.

Outrossim,
CONHEÇO
do recurso interposto pela parte requerida e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO.
Condeno a requerida ao pagamento de custas e honorários de sucumbência, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)