Tribunal: TJES
Processo: 5009980-13.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009980-13.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
DILCELIA DANTAS GOMES

AGRAVADA:
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. LUCAS MODENESI VICENTE

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA E MATERIAIS ESPECÍFICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Dilcelia Dantas Gomes contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de saúde Samedil – Serviços de Atendimento Médico S/A a custear integralmente cirurgia de coluna, incluindo materiais específicos (Kit SafeXtractor e Cânulas Accureblock) prescritos pelo médico assistente da paciente, sob alegação de negativa injustificada baseada em parecer de junta médica administrativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a materiais e procedimentos cirúrgicos específicos expressamente prescritos pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica que não avaliou presencialmente a paciente; e

(ii) estabelecer se tal negativa configura conduta abusiva, violadora da boa-fé objetiva e da função social do contrato de assistência à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O médico assistente, por acompanhar o paciente de forma direta e contínua, possui competência técnica e ética para indicar o tratamento e os materiais adequados ao sucesso do procedimento cirúrgico, não podendo a operadora de saúde substituir tal juízo clínico por decisão administrativa.

4. A negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica que não realizou exame presencial da paciente afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, frustrando a finalidade essencial do serviço de saúde contratado.

5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, havendo cobertura para a doença, deve haver também para os procedimentos, medicamentos e materiais indispensáveis ao tratamento indicado pelo médico responsável, sendo abusiva a recusa de cobertura (REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018; AgInt no REsp 1.962.073/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 27/10/2022).

6. A recusa de custeio de materiais específicos essenciais equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento, comprometendo a preservação da saúde e a dignidade do segurado, especialmente diante da urgência médica e do risco de agravamento neurológico irreversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento:

O médico assistente tem primazia na escolha do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso do procedimento, não podendo a operadora de plano de saúde negar cobertura com base em parecer de junta médica que não avaliou presencialmente o paciente.

Havendo cobertura contratual para a doença, a recusa de custeio de materiais específicos indispensáveis à cirurgia prescrito pelo médico responsável é abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A negativa de cobertura de materiais essenciais ao tratamento equivale à recusa do próprio procedimento, devendo ser compelida a operadora a custeá-los integralmente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; Lei 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/05/2018, DJe 28/05/2018; STJ, AgInt no REsp 1.962.073/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24/10/2022, DJe 27/10/2022; STJ, AgInt no AREsp 1016100/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/03/2017, DJe 31/03/2017; TJES, ApCív 5001617-24.2022.8.08.0006, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 16/10/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009980-13.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: DILCELIA DANTAS GOMES

AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009980-13.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
DILCELIA DANTAS GOMES

AGRAVADA:
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. LUCAS MODENESI VICENTE

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA E MATERIAIS ESPECÍFICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Dilcelia Dantas Gomes contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de saúde Samedil – Serviços de Atendimento Médico S/A a custear integralmente cirurgia de coluna, incluindo materiais específicos (Kit SafeXtractor e Cânulas Accureblock) prescritos pelo médico assistente da paciente, sob alegação de negativa injustificada baseada em parecer de junta médica administrativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a materiais e procedimentos cirúrgicos específicos expressamente prescritos pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica que não avaliou presencialmente a paciente; e

(ii) estabelecer se tal negativa configura conduta abusiva, violadora da boa-fé objetiva e da função social do contrato de assistência à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O médico assistente, por acompanhar o paciente de forma direta e contínua, possui competência técnica e ética para indicar o tratamento e os materiais adequados ao sucesso do procedimento cirúrgico, não podendo a operadora de saúde substituir tal juízo clínico por decisão administrativa.

4. A negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica que não realizou exame presencial da paciente afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, frustrando a finalidade essencial do serviço de saúde contratado.

5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, havendo cobertura para a doença, deve haver também para os procedimentos, medicamentos e materiais indispensáveis ao tratamento indicado pelo médico responsável, sendo abusiva a recusa de cobertura (REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018; AgInt no REsp 1.962.073/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 27/10/2022).

6. A recusa de custeio de materiais específicos essenciais equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento, comprometendo a preservação da saúde e a dignidade do segurado, especialmente diante da urgência médica e do risco de agravamento neurológico irreversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento:

O médico assistente tem primazia na escolha do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso do procedimento, não podendo a operadora de plano de saúde negar cobertura com base em parecer de junta médica que não avaliou presencialmente o paciente.

Havendo cobertura contratual para a doença, a recusa de custeio de materiais específicos indispensáveis à cirurgia prescrito pelo médico responsável é abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A negativa de cobertura de materiais essenciais ao tratamento equivale à recusa do próprio procedimento, devendo ser compelida a operadora a custeá-los integralmente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; Lei 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/05/2018, DJe 28/05/2018; STJ, AgInt no REsp 1.962.073/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24/10/2022, DJe 27/10/2022; STJ, AgInt no AREsp 1016100/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/03/2017, DJe 31/03/2017; TJES, ApCív 5001617-24.2022.8.08.0006, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 16/10/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009980-13.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
DILCELIA DANTAS GOMES

AGRAVADA:
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. LUCAS MODENESI VICENTE

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os presentes autos de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada pela Autora/Recorrente para custeio integral de cirurgia de coluna.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame do mérito nele vertido.

O cerne da controvérsia cinge-se a aferir se a operadora de plano de saúde pode, com base em parecer de junta médica administrativa, negar cobertura a procedimentos e materiais específicos expressamente indicados pelo médico assistente da paciente como essenciais para o sucesso da cirurgia e preservação da saúde da segurada.

No caso em tela, a prova documental demonstra inequivocamente que a Agravante é portadora de quadro crônico e degenerativo na coluna cervical e lombar, refratário a tratamentos conservadores, com risco de deterioração neurológica e déficit permanente caso a intervenção não seja realizada brevemente, conforme atestado pelo neurocirurgião que a acompanha, como se vê dos laudos aos IDs 66847434 e 66847439 dos autos de origem.

O médico neurocirurgião que a assiste, Dr. Guilherme Rossoni Silva de Carvalho, indicou expressamente a necessidade de intervenção cirúrgica com utilização de materiais específicos, alertando para o
"risco de deterioração neurológica e déficit permanente caso não haja descompressão das raízes nervosas o mais breve possível".

Como se vê, portanto, o médico assistente solicitou, justificadamente, o procedimento de descompressão medular (TUSS 30715091) e a utilização de materiais específicos (Kit SafeXtractor e Cânulas Accureblock), por entender serem os mais adequados tecnicamente para o caso concreto. A operadora, por sua vez, negou tais itens baseando-se em parecer de junta médica (ID 66847445 do feito originário) que, analisando apenas exames de imagem, concluiu pela ausência de compressão medular e pela possibilidade de uso de materiais genéricos.

Pois bem. A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que compete ao médico especialista responsável pelo acompanhamento do paciente, por deter o conhecimento técnico e aprofundado acerca de seu estado clínico, a prerrogativa de indicar e definir a terapêutica mais adequada ao caso concreto. Não compete à operadora do plano de saúde, por meio de auditorias ou juntas médicas que não examinaram pessoalmente o segurado, imiscuir-se na conduta terapêutica prescrita, limitando materiais ou procedimentos que o profissional de confiança do paciente julgou indispensáveis.

Conforme consignado no
decisum
que deferiu a tutela recursal pretendida, a negativa parcial de cobertura viola a boa-fé objetiva contratual e a função social do contrato de assistência à saúde, pois impede a efetiva fruição da proteção contratada. Ressalto, outrossim, que cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o procedimento cirúrgico e materiais solicitados.

Além disso, a jurisprudência da Corte de Cidadania já pacificou o posicionamento no sentido de que "
a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia"
(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018); (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.).

Neste mesmo sentido, confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.
Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. De outro lado, a alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1016100/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 31/03/2017)

Na mesma linha de entendimento, colhem-se os seguintes precedentes deste Egrégio Sodalício:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE . RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR
O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento.
A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente. O valor de R$ 5 .000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei 9.656/1998, art . 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1533684/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j . 16/02/2017; STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j . 15/12/2020; TJES, Apelação Cível, 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA – DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O MÉDICO AUDITOR – INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO – ABUSIVIDADE NA RECUSA – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Consta dos autos laudo médico satisfatoriamente fundamentado relatando o quadro clínico do autor e recomendando a realização de procedimento cirúrgico, bem como apresentando justificativa acerca dos materiais solicitados. E, tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente do apelante e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art . 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 2. No Parecer Técnico, o médico desempatador concluiu não haver evidência científica de superioridade dos materiais “MEMBRANA CHONDRO GIDE X1 e CARES S1 X1”, sem apresentar dados ou outros elementos que corroborassem tal conclusão.
Nesta senda, tem-se que tal parecer não deve prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente do apelante, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado . 3.
Nesse contexto, importa ressaltar, a respeito do tema, que a jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia. Precedentes do c. STJ
. 4. Em relação ao dano moral, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . Portanto, devida a condenação da apelada ao ressarcimento pretendido pelo apelante. 5. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001617-24 .2022.8.08.0006, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 16/10/2023)

Assim, a recusa no fornecimento de materiais específicos essenciais ao ato cirúrgico equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento, frustrando a finalidade do contrato de assistência à saúde. Havendo cobertura para a doença, no caso, as patologias da coluna, deve haver cobertura para os meios necessários ao seu pleno tratamento, na forma indicada pelo médico responsável.

A urgência da medida restou evidenciada pelo risco de agravamento neurológico irreversível e pela dor crônica incapacitante suportada pela Agravante. A probabilidade do direito, por sua vez, assenta-se na prescrição médica fundamentada e na abusividade da conduta restritiva da operadora.

Destarte, entendo pela reforma da decisão de origem, confirmando-se a tutela recursal anteriormente deferida (ID 14801435) para garantir à agravante o direito à saúde de forma plena e eficaz.

Ante o exposto,
conheço
do recurso e
dou-lhe provimento
, para, confirmando a liminar recursal, reformar a decisão agravada e determinar que a Agravada autorize e custeie integralmente o tratamento cirúrgico prescrito, incluindo todos os procedimentos e materiais específicos solicitados pelo médico assistente, nos exatos termos do relatório médico, mantendo-se a multa cominatória anteriormente fixada em caso de descumprimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 02/02/2026 - 06/02/2026:

Acompanho o E. Relator.