Tribunal: TJES
Processo: 5001853-78.2024.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Reajuste contratual
Data de julgamento: 2026-03-02

Ementa:
EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ATUARIAL. ABUSIVIDADE. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. REPETIÇÃO DO INDÉBITO EM DOBRO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação Ordinária ajuizada por beneficiária menor impúbere, representada por seu responsável legal, em face da operadora e da administradora de benefícios, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar abusivo o reajuste aplicado ao plano de saúde coletivo por adesão em outubro de 2023, determinar a substituição do índice pelo percentual de 9,61% e condenar as rés à restituição em dobro dos valores pagos a maior, com incidência da taxa Selic.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder por reajustes aplicados em contrato coletivo por adesão administrado por empresa de benefícios; (ii) estabelecer se é abusivo o reajuste de 19,5% aplicado ao plano coletivo sem comprovação atuarial idônea de sinistralidade ou VCMH; e (iii) determinar se é cabível a repetição do indébito em dobro dos valores cobrados indevidamente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiária, operadora e administradora de benefícios é de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade solidária de todos os integrantes da cadeia de fornecimento.

A operadora de plano de saúde não pode se eximir de responsabilidade perante o consumidor sob o argumento de que apenas executa reajustes definidos pela administradora de benefícios.

Embora os planos de saúde coletivos não se submetam aos índices de reajuste fixados pela ANS para planos individuais, a liberdade contratual encontra limites nos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e do equilíbrio contratual.

O reajuste por sinistralidade ou VCMH exige demonstração clara, objetiva e técnica da base atuarial que justifique o percentual aplicado, incumbindo tal ônus à fornecedora.

A ausência de apresentação de memória de cálculo, laudo atuarial ou documentação técnica idônea torna o reajuste unilateral abusivo, por violação ao dever de informação e por impor desvantagem exagerada ao consumidor.

A cobrança baseada em índice abusivo, sem lastro técnico, afasta a tese de engano justificável e autoriza a repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Operadora de plano de saúde e administradora de benefícios respondem solidariamente por reajustes abusivos aplicados a contrato coletivo por adesão.

O reajuste de plano de saúde coletivo fundado em sinistralidade ou VCMH exige comprovação atuarial idônea e transparente, sob pena de abusividade.

A cobrança de mensalidade com base em reajuste abusivo e sem justificativa técnica autoriza a restituição em dobro dos valores pagos a maior.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, VIII, 7º, parágrafo único, 25, § 1º, 42, parágrafo único, e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJES, Apelação Cível nº 0013954-14.2016.8.08.0048, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível; TJMG, Apelação Cível nº 5002046-45.2024.8.13.0470, Rel. Des. Ivone Campos Guilarducci Cerqueira, 15ª Câmara Cível, j. 12.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001853-78.2024.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: H. C. F. P. D. C.

APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A e outros

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ATUARIAL. ABUSIVIDADE. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. REPETIÇÃO DO INDÉBITO EM DOBRO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação Ordinária ajuizada por beneficiária menor impúbere, representada por seu responsável legal, em face da operadora e da administradora de benefícios, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar abusivo o reajuste aplicado ao plano de saúde coletivo por adesão em outubro de 2023, determinar a substituição do índice pelo percentual de 9,61% e condenar as rés à restituição em dobro dos valores pagos a maior, com incidência da taxa Selic.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder por reajustes aplicados em contrato coletivo por adesão administrado por empresa de benefícios; (ii) estabelecer se é abusivo o reajuste de 19,5% aplicado ao plano coletivo sem comprovação atuarial idônea de sinistralidade ou VCMH; e (iii) determinar se é cabível a repetição do indébito em dobro dos valores cobrados indevidamente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiária, operadora e administradora de benefícios é de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade solidária de todos os integrantes da cadeia de fornecimento.

A operadora de plano de saúde não pode se eximir de responsabilidade perante o consumidor sob o argumento de que apenas executa reajustes definidos pela administradora de benefícios.

Embora os planos de saúde coletivos não se submetam aos índices de reajuste fixados pela ANS para planos individuais, a liberdade contratual encontra limites nos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e do equilíbrio contratual.

O reajuste por sinistralidade ou VCMH exige demonstração clara, objetiva e técnica da base atuarial que justifique o percentual aplicado, incumbindo tal ônus à fornecedora.

A ausência de apresentação de memória de cálculo, laudo atuarial ou documentação técnica idônea torna o reajuste unilateral abusivo, por violação ao dever de informação e por impor desvantagem exagerada ao consumidor.

A cobrança baseada em índice abusivo, sem lastro técnico, afasta a tese de engano justificável e autoriza a repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Operadora de plano de saúde e administradora de benefícios respondem solidariamente por reajustes abusivos aplicados a contrato coletivo por adesão.

O reajuste de plano de saúde coletivo fundado em sinistralidade ou VCMH exige comprovação atuarial idônea e transparente, sob pena de abusividade.

A cobrança de mensalidade com base em reajuste abusivo e sem justificativa técnica autoriza a restituição em dobro dos valores pagos a maior.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, VIII, 7º, parágrafo único, 25, § 1º, 42, parágrafo único, e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJES, Apelação Cível nº 0013954-14.2016.8.08.0048, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível; TJMG, Apelação Cível nº 5002046-45.2024.8.13.0470, Rel. Des. Ivone Campos Guilarducci Cerqueira, 15ª Câmara Cível, j. 12.12.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001853-78.2024.8.08.0014

APELANTE: H. C. F. P. D. C. (MENOR IMPÚBERE)

APELADA: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta em face da sentença de ID 16743423 que, nos autos da presente “Ação Ordinária” ajuizada por H. C. F. P. D. C. (menor impúbere) em desfavor de Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A e de Qualisaúde Administradora de Benefícios S/A, julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na peça vestibular para:
(i)
considerar abusivo o reajuste realizado no plano de saúde da autora em outubro de 2023;
(ii)
determinar a aplicação do percentual de 9,61% (nove vírgula sessenta e um por cento) em substituição ao índice aplicado; e
(iii)
condenar as requeridas à restituição, em dobro, dos valores pagos a maior, sobre os quais deverá incidir a taxa Selic.

Em suas razões recursais (ID 16743425) a Apelante pugna pela reforma da sentença, aduzindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de que a gestão do contrato e a definição dos reajustes competem exclusivamente à Administradora de Benefícios – Qualisaúde (segunda requerida).

Em relação ao mérito, sustenta a legalidade do reajuste aplicado, argumentando que:
(i)
trata-se de plano de saúde coletivo, o qual não se submete aos índices limitadores da ANS aplicáveis aos planos individuais;
(ii)
o reajuste decorre de livre negociação e da necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, considerando a sinistralidade e a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH);
(iii)
não houve abusividade ou falha no dever de informação, tendo a parte autora anuído com as cláusulas contratuais; e
(iv)
é incabível a repetição de indébito em dobro, dada a ausência de má-fé.

Presentes os pressupostos processuais, passo à análise do Apelo.

Preliminarmente, alega a recorrente sua ilegitimidade passiva
ad causam
, sustentando que a responsabilidade pela estipulação e cobrança dos reajustes recai exclusivamente sobre a Administradora de Benefícios.

Pois bem. Não assiste razão à Apelante.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ
). Nesse contexto, todos os integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC.

Art. 7° Os direitos previstos neste código não excluem outros decorrentes de tratados ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e equidade.

Parágrafo único. Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Art. 25. É vedada a estipulação contratual de cláusula que impossibilite, exonere ou atenue a obrigação de indenizar prevista nesta e nas seções anteriores.

§ 1° Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores.

No presente caso, a operadora de plano de saúde e a administradora de benefícios atuam em parceria comercial para a disponibilização do serviço de assistência médica.

Assim, perante o consumidor hipossuficiente, ambas são partes legítimas para figurar no polo passivo de demanda que discute a abusividade de reajustes contratuais, não podendo a operadora se eximir de responsabilidade sob a alegação de que apenas cumpre ordens da administradora.

Nestes termos, rejeito a preliminar arguida.

Quanto ao mérito, a controvérsia cinge-se à legalidade do percentual de reajuste de 19,5% aplicado em outubro de 2023 ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão da Apelada, bem como à devolução em dobro dos valores pagos a maior.

A Apelante sustenta que, por se tratar de plano coletivo, não há submissão aos índices fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares, prevalecendo a livre negociação e o equilíbrio contratual baseados na sinistralidade.

De fato, é cediço que os planos coletivos não se submetem,
a priori
, aos limites de reajuste definidos pela ANS para os planos individuais. Contudo, essa liberdade contratual não é absoluta e não autoriza a operadora a aplicar índices de forma aleatória ou unilateral, sem a devida comprovação da necessidade do aumento.
Neste sentido, para que o reajuste por sinistralidade ou variação de custos médico-hospitalares (VCMH) seja considerado legítimo, é imprescindível que a operadora demonstre, de forma clara e transparente, a base atuarial que justificou o percentual aplicado. O ônus da prova acerca da veracidade dos custos que embasaram o aumento recai sobre a fornecedora, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.

No presente caso, analisando os autos, verifica-se que a Apelante limitou-se a alegar genericamente a necessidade de reequilíbrio contratual e a natureza coletiva do plano, sem, contudo, apresentar qualquer memória de cálculo detalhada, laudo atuarial ou prova documental robusta que justificasse, aritmeticamente, o índice de 19,5% imposto à consumidora.

A ausência de demonstração cabal dos critérios adotados para o reajuste configura violação ao dever de informação e à transparência, tornando a cobrança abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

Neste sentido é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE UNILATERAL DA MENSALIDADE. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DO AUMENTO PROPORCIONAL DA SINISTRALIDADE OU VCMH. ABUSIVIDADE DECORRENTE DO DESCUMPRIMENTO DESSE ÔNUS. DEVER DE RESSARCIMENTO DOS VALORES COBRADOS EM EXCESSO. RECURSO DESPROVIDO. 1) Os planos de saúde coletivos não se submetem aos limites de reajustes definidos previamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma vez que o inciso I do art. 13 da Resolução Normativa nº 171/2008, editada pela ANS, estabelece apenas que os reajustes anuais sejam ajustados pelas partes contratantes, com a respectiva comunicação à referida agência reguladora. 2) De acordo com o entendimento firmado pelo STJ, o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Precedentes TJES. 3) Recurso desprovido. (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 0013954-14.2016.8.08.0048, Relator.: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 2ª Câmara Cível)

No mesmo sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE REAJUSTE CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DO ÍNDICE APLICADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. [...] A operadora de plano de saúde deve demonstrar de forma inconteste a necessidade do reajuste aplicado em contratos coletivos, sobretudo quando fundado em índices elevados e em alegada sinistralidade, sob pena de ser configurada abusividade. [...] A apelante não produziu prova pericial que corroborasse os índices de sinistralidade e justificasse o reajuste, limitando-se a apresentar documentos unilaterais elaborados pela própria operadora, sem o crivo do contraditório. [...] (TJ-MG - Apelação Cível: 50020464520248130470, Relator.: Des.(a) Ivone Campos Guilarducci Cerqueira, Data de Julgamento: 12/12/2024, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2024)

Dessa forma, correta a sentença que, diante da falta de comprovação da necessidade do reajuste no patamar exigido, determinou a sua revisão, aplicando índice oficial mais adequado à realidade inflacionária do setor, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual.
Por fim, no que tange à restituição dos valores, a sentença determinou a devolução em dobro.

Considerando que a cobrança foi realizada com base em índice abusivo e sem a devida comprovação técnica, mostra-se correta a aplicação do parágrafo único do art. 42 do CDC, uma vez que a conduta da operadora, ao impor reajuste sem lastro, contraria a boa-fé objetiva, não se tratando de engano justificável.

Face o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo incólume a r. sentença.

Tendo em vista o desprovimento do recurso e o disposto no artigo 85, § 11 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais devidos pela parte Apelante em 3% (três por cento), considerando a base de cálculo prevista na sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)