Tribunal: TJES
Processo: 5011756-48.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-05-15

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE-RECORRENTE. OCRELIZUMABE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CONTRAINDICAÇÃO AO NATALIZUMABE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação cominatória com pedido de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) a paciente diagnosticado com Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR), sob pena de multa diária, em razão de negativa administrativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe, com base na Diretriz de Utilização Técnica nº 65.13 da ANS, é legítima; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão e manutenção da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os laudos médicos comprovam que o paciente possui diagnóstico de EMRR pelos critérios de McDonald, com progressão da doença e limitações funcionais relevantes, evidenciando a necessidade do tratamento prescrito. 4. O paciente demonstra falha terapêutica prévia e contraindicação formal ao uso de Natalizumabe, em razão de alto índice do vírus JC (4,0), que implica elevado risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), hipótese expressamente contemplada na DUT 65.13. 5. A Diretriz de Utilização Técnica nº 65.13 da RN nº 465/2021 da ANS prevê a cobertura obrigatória do Ocrelizumabe quando presente contraindicação ao Natalizumabe, situação verificada no caso concreto. 6. A negativa de cobertura mostra-se abusiva quando desconsidera prescrição médica fundamentada e diretrizes normativas aplicáveis ao caso. 7. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito e do perigo de dano, consistente no risco de progressão da doença e ocorrência de sequelas neurológicas irreversíveis. 8. Não se configura a irreversibilidade da medida, pois eventual ressarcimento financeiro pode ser apurado futuramente, não sendo óbice à concessão da tutela.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese
s
de julgamento
: 1. A cobertura de medicamento previsto em diretriz da ANS é obrigatória quando comprovada contraindicação clínica à terapia alternativa exigida. 2. A negativa de tratamento prescrito, em contexto de doença grave e progressiva, configura abusividade quando presentes os critérios técnicos aplicáveis. 3. A tutela de urgência é cabível para assegurar tratamento médico indispensável diante do risco de agravamento do quadro clínico.
Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300 e § 3º; RN ANS nº 465/2021, DUT nº 65.13.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011756-48.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CYRO BACH MONTEIRO

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE-RECORRENTE. OCRELIZUMABE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CONTRAINDICAÇÃO AO NATALIZUMABE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação cominatória com pedido de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) a paciente diagnosticado com Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR), sob pena de multa diária, em razão de negativa administrativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe, com base na Diretriz de Utilização Técnica nº 65.13 da ANS, é legítima; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão e manutenção da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os laudos médicos comprovam que o paciente possui diagnóstico de EMRR pelos critérios de McDonald, com progressão da doença e limitações funcionais relevantes, evidenciando a necessidade do tratamento prescrito. 4. O paciente demonstra falha terapêutica prévia e contraindicação formal ao uso de Natalizumabe, em razão de alto índice do vírus JC (4,0), que implica elevado risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), hipótese expressamente contemplada na DUT 65.13. 5. A Diretriz de Utilização Técnica nº 65.13 da RN nº 465/2021 da ANS prevê a cobertura obrigatória do Ocrelizumabe quando presente contraindicação ao Natalizumabe, situação verificada no caso concreto. 6. A negativa de cobertura mostra-se abusiva quando desconsidera prescrição médica fundamentada e diretrizes normativas aplicáveis ao caso. 7. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito e do perigo de dano, consistente no risco de progressão da doença e ocorrência de sequelas neurológicas irreversíveis. 8. Não se configura a irreversibilidade da medida, pois eventual ressarcimento financeiro pode ser apurado futuramente, não sendo óbice à concessão da tutela.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese
s
de julgamento
: 1. A cobertura de medicamento previsto em diretriz da ANS é obrigatória quando comprovada contraindicação clínica à terapia alternativa exigida. 2. A negativa de tratamento prescrito, em contexto de doença grave e progressiva, configura abusividade quando presentes os critérios técnicos aplicáveis. 3. A tutela de urgência é cabível para assegurar tratamento médico indispensável diante do risco de agravamento do quadro clínico.
Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300 e § 3º; RN ANS nº 465/2021, DUT nº 65.13.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo d. juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, que, em sede de ação cominatória com pedido de tutela antecipada de urgência ajuizada por
CYRO BACH MONTEIRO
, deferiu o pedido liminar para determinar que a requerida autorize, forneça e administre ao requerente o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) 300 mg, em duas aplicações com intervalo de 15 dias, e reaplicações a cada seis meses, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que: (i) o pedido do agravado não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização n.º 65.13 da ANS, especialmente por ausência de comprovação de falha terapêutica ou contraindicação do Natalizumabe; (ii) a negativa de cobertura se deu com base em critérios técnicos e normativos da ANS, não configurando abusividade; (iii) a decisão recorrida afronta o princípio do pacta sunt servanda e desconsidera a regulamentação legal do setor de saúde suplementar; (iv) não restou comprovada urgência ou emergência apta a justificar a concessão da medida liminar; (vi) há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, considerando a baixa probabilidade de ressarcimento dos valores caso o recurso seja provido.

Contrarrazões no evento 16740492, pelo desprovimento do recurso, assinalando: (i) a presença inequívoca dos requisitos do art. 300 do CPC; (ii) a gravidade do quadro clínico de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR), com progressão da doença e falha terapêutica anterior; (iii) a contraindicação formal do uso de Natalizumabe, em razão do alto risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), diante de índice elevado do vírus JC; (iv) o enquadramento do caso na exceção prevista na DUT 65.13 da ANS; (v) a abusividade da negativa de cobertura; (vi) a prevalência do direito fundamental à saúde; e (vii) o perigo de dano irreparável decorrente da ausência de tratamento.

O agravado ajuizou a demanda de origem sob a alegação de que foi diagnosticado com Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR) e que lhe foi prescrito, pelo médico que o acompanha, a infusão da medicação Ocrevus (Ocrelizumabe) 300 mg, dois frascos a cada seis meses, diante da contraindicação ao medicamento Natalizumabe.

O plano de saúde operado pela agravante não autorizou o medicamento, aduzindo que não foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização Técnica (DUT 65.13) da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS,
especialmente quanto à inexistência de comprovação de falha terapêutica
ou contraindicação do
uso do Natalizumabe
(cf. ID 72086381, pg. 2, do processo de referência).

A r. decisão agravada deferiu a tutela de urgência por entender que restou comprovada a necessidade do medicamento prescrito pelo médico assistente e a gravidade da patologia, destacando o agravamento do quadro clínico caso o fármaco não seja administrado.

Tal como assentado na decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo, os laudos médicos acostados aos autos (ID 72086379 do processo de referência) evidenciam que o agravado apresenta índice 4,0 para o vírus JC, fator este que implica risco elevado para o desenvolvimento de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), situação expressamente contemplada na DUT 65.13 como causa de contraindicação ao uso do Natalizumabe.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, na DUT 65.13, item 4, estabelece a cobertura obrigatória do medicamento Ocrelizumabe nos seguintes termos:
“Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou
Ocrelizumabe
ou Ofatumumabe
quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II
. Após o início do tratamento, a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III”.

Segundo a referida diretriz de utilização, a cobertura obrigatória de Ocrelizumabe ocorre que quando presentes os seguintes requisitos: 1) diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald; 2) forma Recorrente-Remitente (EM-RR) ou Secundariamente Progressiva (EM-SP); 3) lesões desmielinizantes confirmadas; 3) falha terapêutica ou contraindicação ao Natalizumabe (ex.: risco de LEMP); e 4) ausência dos impedimentos do Grupo II.

O agravado comprovou, por meio de dois laudos médicos, que: 1) possui diagnóstico confirmado de EMRR pelos critérios de McDonald; 2) apresenta falha terapêutica aos tratamentos anteriores (Betainterferona, pulsoterapia, cirurgia); 3) tem contraindicação formal ao Natalizumabe, devido à positividade para o vírus JC com índice 4,0, o que implica risco elevado de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP); 4) encontra-se em uso de dispositivo de locomoção (muleta) e possui escore EDSS 4,0, evidenciando limitações funcionais severas.

Dessa forma, aparentemente, estão preenchidos os requisitos da RN nº 465/2021 e da Diretriz de Utilização Técnica nº 65.13.

Assim, mostra-se plenamente aplicável a exceção prevista na DUT, que impõe a cobertura do Ocrelizumabe quando há contraindicação clínica ao Natalizumabe.

Anota-se que o agravado é portador de doença neurológica degenerativa grave, necessitando do medicamento para evitar a progressão acelerada da enfermidade e a potencial instalação de sequelas neurológicas irreversíveis, sendo que o medicamento prescrito está previsto na diretriz de utilização, quando comprovada a falha ou contraindicação do Natalizumabe.

A postergação da medida pode resultar em agravamento significativo de seu estado clínico, comprometendo a eficácia do tratamento e colocando em risco sua saúde e qualidade de vida, circunstância que autoriza a manutenção da tutela concedida pelo juízo de origem.

Por fim, não identifico hipótese de irreversibilidade prevista no art. 300, § 3º, do CPC, sendo que eventual ressarcimento financeiro por parte do agravado é hipótese de solução futura, caso sobrevenha reforma da decisão, valendo ressaltar que a operadora do plano de saúde não nega a cobertura do medicamento Natalizumabe, cuja diferença poderá ser apurada oportunamente.

Ante o exposto,
conheço e nego provimento

ao recurso
, mantendo integralmente a decisão que deferiu a tutela de urgência.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual de 04/05/2026 - 08/05/2026

Acompanho o E. Relator.