Tribunal: TJES
Processo: 5000200-66.2023.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2026-02-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TEA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. CUSTEIO FORA DA REDE. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em face da UNIMED VITÓRIA, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em seu município de residência (Domingos Martins/ES) ou localidade próxima, bem como o reembolso das despesas já efetuadas com terapias particulares. A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento, o reembolso condicionado ao pedido e ao art. 10, §3º, da RN 566/2022, além do pagamento de honorários advocatícios fixados em R$ 1.000,00. Ambas as partes interpuseram apelação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, em razão da inexistência de profissionais habilitados no município de residência do beneficiário; (ii) estabelecer se o reembolso das sessões realizadas com profissionais não credenciados deve observar limite de coparticipação e qual deve ser esse teto; (iii) verificar se o valor dos honorários sucumbenciais fixado em primeira instância deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 4º, I, da RN nº 566/2022 da ANS estabelece, como primeira medida, o custeio do atendimento por profissional não integrante da rede assistencial no mesmo município, devendo a indicação de clínicas em regiões de saúde ou municípios limítrofes ocorrer apenas subsidiariamente.

A indicação de clínica situada em município a 70 km de distância, impondo deslocamentos semanais de aproximadamente 420 km, inviabiliza a efetivação do tratamento contínuo e intensivo necessário a criança com TEA, contrariando os princípios da razoabilidade, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.

A cláusula de coparticipação é válida quando prevista expressamente no contrato, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, mas sua aplicação irrestrita em tratamentos contínuos, como no caso de TEA, compromete o acesso efetivo à saúde e ao tratamento.

A jurisprudência do TJES tem limitado a cobrança de coparticipação em tratamentos intensivos de TEA ao equivalente a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano de saúde, como forma de compatibilizar a validade da cláusula com a preservação do direito à saúde.

O valor fixado a título de honorários advocatícios (R$ 1.000,00) mostra-se insuficiente, diante da complexidade da causa, do zelo profissional demonstrado e da relevância social do direito discutido, sendo cabível sua majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada quando não houver profissionais habilitados no município de residência do beneficiário, nos termos do art. 4º, I, da RN nº 566/2022.

A cláusula de coparticipação é válida, mas sua aplicação deve ser limitada, em casos de TEA, ao teto mensal correspondente a duas vezes o valor da contraprestação do plano, para garantir a continuidade do tratamento.

O valor dos honorários advocatícios deve refletir a complexidade e a importância da causa, podendo ser majorado quando fixado em quantia módica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 10, §3º; CPC, art. 85, §§ 2º, 8º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j. 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08.0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5006016-46.2024.8.08.0000, Rel. Júlio César Costa de Oliveira, j. 25/11/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5011120-19.2024.8.08.0000, Rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18/11/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5005623-24.2024.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10/09/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000200-66.2023.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: J. L. L. B.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TEA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. CUSTEIO FORA DA REDE. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em face da UNIMED VITÓRIA, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em seu município de residência (Domingos Martins/ES) ou localidade próxima, bem como o reembolso das despesas já efetuadas com terapias particulares. A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento, o reembolso condicionado ao pedido e ao art. 10, §3º, da RN 566/2022, além do pagamento de honorários advocatícios fixados em R$ 1.000,00. Ambas as partes interpuseram apelação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, em razão da inexistência de profissionais habilitados no município de residência do beneficiário; (ii) estabelecer se o reembolso das sessões realizadas com profissionais não credenciados deve observar limite de coparticipação e qual deve ser esse teto; (iii) verificar se o valor dos honorários sucumbenciais fixado em primeira instância deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 4º, I, da RN nº 566/2022 da ANS estabelece, como primeira medida, o custeio do atendimento por profissional não integrante da rede assistencial no mesmo município, devendo a indicação de clínicas em regiões de saúde ou municípios limítrofes ocorrer apenas subsidiariamente.

A indicação de clínica situada em município a 70 km de distância, impondo deslocamentos semanais de aproximadamente 420 km, inviabiliza a efetivação do tratamento contínuo e intensivo necessário a criança com TEA, contrariando os princípios da razoabilidade, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.

A cláusula de coparticipação é válida quando prevista expressamente no contrato, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, mas sua aplicação irrestrita em tratamentos contínuos, como no caso de TEA, compromete o acesso efetivo à saúde e ao tratamento.

A jurisprudência do TJES tem limitado a cobrança de coparticipação em tratamentos intensivos de TEA ao equivalente a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano de saúde, como forma de compatibilizar a validade da cláusula com a preservação do direito à saúde.

O valor fixado a título de honorários advocatícios (R$ 1.000,00) mostra-se insuficiente, diante da complexidade da causa, do zelo profissional demonstrado e da relevância social do direito discutido, sendo cabível sua majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada quando não houver profissionais habilitados no município de residência do beneficiário, nos termos do art. 4º, I, da RN nº 566/2022.

A cláusula de coparticipação é válida, mas sua aplicação deve ser limitada, em casos de TEA, ao teto mensal correspondente a duas vezes o valor da contraprestação do plano, para garantir a continuidade do tratamento.

O valor dos honorários advocatícios deve refletir a complexidade e a importância da causa, podendo ser majorado quando fixado em quantia módica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 10, §3º; CPC, art. 85, §§ 2º, 8º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j. 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08.0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5006016-46.2024.8.08.0000, Rel. Júlio César Costa de Oliveira, j. 25/11/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5011120-19.2024.8.08.0000, Rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18/11/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5005623-24.2024.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10/09/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso ao Recurso do Autor e negar provimento ao recurso da Requerida, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000200-66.2023.8.08.0017

APELANTE/APELADO:
J. L. L. B.

APELADA/APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por J. L. L. B. e por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em razão da sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar c/c Indenização por Danos Morais ajuizada pelo primeiro em face da segunda, julgou procedentes os pedidos autorais e condenou a Requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em R$ 1.000,00 (mil reais). A sentença determinou à Requerida o custeio do tratamento multidisciplinar do menor no município de Domingos Martins/ES, ou em local mais próximo e o reembolso dos valores pagos em terapias particulares, observando-se o art. 10, §3º, da RN 566/2022.

A sentença de primeiro grau, que foi objeto do recurso, (1) condenou a Unimed a custear o tratamento multidisciplinar do menor no mesmo município (Domingos Martins/Perobas) ou em local mais próximo da residência, conforme prescrição, diante da inexistência de rede credenciada local e da inviabilidade de deslocamentos semanais de 420 km até Cariacica/Grande Vitória, (2) reconheceu o direito ao reembolso das sessões já realizadas “desde que haja pedido de reembolso”, observando o art. 10, § 3º, da RN ANS 566/2022 (correção do desembolso; juros da citação) e (3) fixou honorários sucumbenciais em R$ 1.000,00, por apreciação equitativa, na forma do art. 85, §8º, do CPC.

Seguiram-se recursos de apelação pela parte autora e pela parte requerida.

Do recurso interposto pela Unimed

UNIMED VITORIA pugna pela reforma da sentença com os seguintes fundamentos: 1º) sua conduta foi regular ao oferecer clínicas credenciadas na "Região Saúde" da Grande Vitória, conforme autorizado pela RN nº 566/2022 da ANS; 2º) o beneficiário não possui direito subjetivo de escolher profissionais particulares fora da rede , sendo indevida a condenação ao custeio e ao reembolso; 3º) a imposição de obrigações ilimitadas e não previstas contratualmente compromete a sustentabilidade econômico-financeira do setor .

A tese central da primeira Apelante firma-se na suposta observância da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que, em seu art. 4º e 5º, faculta à operadora, na indisponibilidade de prestador no município do beneficiário, garantir o atendimento em prestador (integrante ou não da rede) nos municípios limítrofes ou na "região de saúde".

Não obstante a previsão regulatória, sua interpretação não pode prescindir de uma análise concreta, pautada pelos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da própria finalidade do contrato de assistência à saúde, mormente quando o paciente é criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), cuja condição demanda tratamento contínuo, intensivo e multidisciplinar.

Com efeito, a sentença recorrida reconheceu como fato incontroverso que a solução ofertada pela ré — atendimento na Clínica Maciel, em Cariacica/ES — imporia ao menor e sua família um deslocamento de 70 quilômetros, totalizando 420 quilômetros semanais para o cumprimento da prescrição médica.

Tal distância, à evidência, não representa mera inconveniência, mas verdadeiro óbice à efetivação do tratamento. Exigir que uma criança em condição de vulnerabilidade se submeta a deslocamentos tão extenuantes e frequentes não apenas prejudicaria sua adesão terapêutica, mas também seu desenvolvimento social e educacional, como a frequência à creche. Trata-se de solução que, na prática, inviabiliza o próprio direito assegurado, esvaziando o objeto contratual.

Nesse contexto, a conduta da operadora, ao se recusar a custear o tratamento no domicílio do autor (seja por rede própria, seja por reembolso de prestador particular, ante a ausência de rede local), viola o disposto no art. 4º, I, da própria RN nº 566/2022 , que estabelece como primeira opção a garantia do atendimento em "
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
", antes de se cogitar os municípios limítrofes.

Acerca do tema os seguintes julgados:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA . INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES NA LOCALIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA
. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em "Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais", condenando a operadora a custear tratamento pelo método ABA no município de residência do beneficiário, com ressarcimento integral das despesas, e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário, diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade e da existência de clínicas credenciadas em Municípios limítrofes; e (ii) verificar se a recusa indevida do custeio configura dano moral, com eventual revisão do valor fixado. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação e a regulamentação aplicáveis (Resolução Normativa ANS nº 566/2022) determinam que o custeio fora da rede credenciada somente é exigível quando não houver prestadores credenciados no município de residência do beneficiário. No caso,
a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados na localidade ou nas proximidades, indicando clínicas distantes de 40 a 130 km, o que inviabiliza a continuidade do tratamento devido à exaustão causada pelo deslocamento diário.
4 . O tratamento recomendado pelo método ABA exige acompanhamento multidisciplinar com 20 sessões semanais. A necessidade de deslocamento entre 80 a 260 km diários compromete a eficácia do tratamento e afronta os princípios da dignidade da pessoa humana e do acesso à saúde. 5. A jurisprudência consolidada reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, agravando o sofrimento psicológico do beneficiário e seus responsáveis . O valor fixado em R$ 5.000,00 encontra-se em conformidade com os parâmetros usualmente adotados por este egrégio Tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE 6 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1.
O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistirem prestadores habilitados na localidade
. 2 . A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral presumido. 3. A indicação de prestadores distantes que inviabilizem o tratamento contínuo fere o princípio da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art . 25, c. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel . Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020 .8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j . 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08 .0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024 (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator.: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, 19/12/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
. 1. O menor agravado possui 09 (nove) anos de idade e “apresenta quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividades e interesses”, sendo diagnosticado com espectro autista (CID 10F84.0) . Assim, dispõe de recomendação médica para tratamento específico com acompanhamento por uma equipe profissional multidisciplinar pela terapia com método ABA. 2. Nesta seara,
a clínica inicialmente disponibilizada pela ora agravante no município de Cachoeiro de Itapemirim, não se mostra viável, na medida em que reside no município de Mimoso do Sul, inviabilizando, desse modo, seu deslocamento para o atendimento médico.
3 . Entende a jurisprudência pelo dever de ressarcimento pelo plano de saúde, não sendo razoável impor ao consumidor beneficiário do plano o deslocamento de grandes distâncias para realizar seu tratamento. 4. Recurso desprovido (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50060164620248080000, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, 25/11/2024).

A obrigação de custeio, portanto, foi corretamente imposta, não havendo que se falar em reforma da sentença neste ponto.

Assim, o recurso interposto pela Unimed não deve ser provido.

Do recurso interposto pelo Autor

O Autor pugna pela reforma da sentença com os seguintes fundamentos: 1º) a sentença, embora reconhecendo a obrigação de custeio, deixou de impor à operadora o custeio integral das sessões realizadas fora da rede credenciada; 2º) a jurisprudência estabelece que, inexistindo profissional credenciado no local, o reembolso deve ser integral, sem a cobrança de coparticipação; 3º) o valor arbitrado a título de honorários advocatícios (R$ 1.000,00) é módico e deve ser majorado.

Como mencionado, o Autor sustenta que, diante da ausência de rede credenciada no local, o reembolso dos valores despendidos com profissionais particulares deve ser integral, afastando-se qualquer cobrança de coparticipação.

Assiste-lhe razão em parte.

De um lado, é incontroverso que o plano do autor é o "Participativo Estadual Empresarial", modalidade contratual que prevê a incidência de coparticipação, conforme autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998. A operadora, em suas contrarrazões, defende a higidez desta cláusula como pilar do equilíbrio financeiro do contrato.

A modalidade de pagamento dos planos de saúde por coparticipação se dá através da cobrança de mensalidade composta por um percentual fixo (denominado franquia), que sofre acréscimos de valores relativos aos procedimentos que são efetivamente utilizados pelo segurado.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1988, estabelece que:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Desse modo, é possível a cobrança do fator de coparticipação no custeio dos planos de saúde, desde que esteja prevista de forma clara no contrato, questão que não foi impugnada no presente recurso.

Ocorre que este egrégio Tribunal tem reconhecido que (1) a cláusula de coparticipação é válida, porém (2) sua cobrança, no caso específico de tratamento contínuo para TEA, deve ser limitada a um teto razoável, sob pena de inviabilizar o tratamento e (3) é razoável a fixação deste teto em duas vezes o valor da contraprestação mensal (mensalidade) do plano de saúde. Neste sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO . TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO
. PARCIAL PROVIMENTO
. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário
, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor.
Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços.
A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário.
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 18/11/2024)

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.
LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL
. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. 1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato. 3. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano.
5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano.
6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 10/09/2024) Sem grifos no original

Dessa forma, a sentença merece reparo para que a condenação à restituição e ao custeio, embora sujeita à coparticipação contratualmente prevista, observe o limite (teto) mensal correspondente ao dobro do valor da mensalidade paga pelo beneficiário.

Prosseguindo, o Autor pleiteia, ainda, a majoração dos honorários sucumbenciais fixados em primeira instância em R$ 1.000,00 (mil reais).

Considerando a natureza da demanda (direito à saúde de menor com TEA), o zelo profissional demonstrado, o trabalho desenvolvido na instância inicial e a importância da causa, o valor de R$ 1.000,00 revela-se módico, não remunerando condignamente o patrono.

Por conseguinte, impõe-se a reforma da sentença neste ponto, para majorar os honorários de sucumbência (primeira instância) para R$ 2.000,00 (dois mil reais).

DO EXPOSTO
, CONHEÇO de ambos os recursos para, no mérito, (1) NEGAR PROVIMENTO à apelação interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo a obrigação de custear o tratamento fora da rede credenciada e, em razão do desprovimento do recurso, fixo honorários recursais em R$ 200,00 (duzentos reais) e (2) DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta pelo Autor, para reformar parcialmente a sentença, apenas para estabelecer que a cobrança de coparticipação incidente sobre o tratamento multidisciplinar fica limitada (teto) ao valor mensal correspondente a 02 (duas) vezes a contraprestação (mensalidade) paga pelo beneficiário e majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para R$ 2.000,00 (dois mil reais) aos quais devem ser acrescidos os honorários recursais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Acompanho o eminente Relator.