Tribunal: TJES
Processo: 5013982-26.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-03-20

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TROMBOFILIA EM GESTANTE DE ALTO RISCO. MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. INTERPRETAÇÃO DO ART. 10-A, § 10, DA LEI Nº 9.656/98. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação ordinária com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, determinou o fornecimento imediato à autora dos medicamentos Enoxaparina Sódica e Lipofundin 10%, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a exclusão contratual da cobertura de medicamentos sob o fundamento de serem de uso domiciliar; (ii) estabelecer se os medicamentos Enoxaparina Sódica e Lipofundin 10% se enquadram como de uso domiciliar para fins de exclusão legal de cobertura; (iii) determinar se a negativa de cobertura por ausência no rol da ANS é válida à luz do art. 10-A, § 10, da Lei nº 9.656/98, em contexto de urgência clínica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite, em regra, a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas hipóteses expressamente previstas em lei ou de medicamentos com prescrição vinculada à continuidade do tratamento hospitalar ou em regime de medicação assistida.

O medicamento Lipofundin 10% possui prescrição médica para aplicação endovenosa com infusão lenta, o que exige estrutura clínica e supervisão profissional, descaracterizando o uso domiciliar e equiparando-o como medicação assistida, de cobertura obrigatória.

A Enoxaparina Sódica, possui modo de aplicação tecnicamente complexo, que demanda orientação médica rigorosa, risco de efeitos adversos graves e necessidade de monitoramento clínico, especialmente em gestante de alto risco, afastando a tese de uso doméstico trivial.

A existência de divergência jurisprudencial sobre a natureza da Enoxaparina Sódica, aliada ao estado clínico da paciente, justifica, por prudência, a manutenção da tutela provisória, como medida de preservação da saúde e da vida intrauterina.

A Lei nº 14.307/2022 introduziu o §10 ao art. 10-A da Lei nº 9.656/98, determinando a
inclusão automática
no rol da ANS dos medicamentos já incorporados ao SUS por deliberação da CONITEC, no prazo de 60 dias após a publicação da decisão.

A Enoxaparina Sódica foi incorporada ao SUS por meio das Portarias SCTIE/MS nº 10/2018 (40mg) e nº 35/2021 (60mg), de modo que, vencido o prazo legal, sua cobertura torna-se obrigatória, independentemente de atualização formal do rol da ANS. Precedentes.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013982-26.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TROMBOFILIA EM GESTANTE DE ALTO RISCO. MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. INTERPRETAÇÃO DO ART. 10-A, § 10, DA LEI Nº 9.656/98. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação ordinária com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, determinou o fornecimento imediato à autora dos medicamentos Enoxaparina Sódica e Lipofundin 10%, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a exclusão contratual da cobertura de medicamentos sob o fundamento de serem de uso domiciliar; (ii) estabelecer se os medicamentos Enoxaparina Sódica e Lipofundin 10% se enquadram como de uso domiciliar para fins de exclusão legal de cobertura; (iii) determinar se a negativa de cobertura por ausência no rol da ANS é válida à luz do art. 10-A, § 10, da Lei nº 9.656/98, em contexto de urgência clínica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite, em regra, a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas hipóteses expressamente previstas em lei ou de medicamentos com prescrição vinculada à continuidade do tratamento hospitalar ou em regime de medicação assistida.

O medicamento Lipofundin 10% possui prescrição médica para aplicação endovenosa com infusão lenta, o que exige estrutura clínica e supervisão profissional, descaracterizando o uso domiciliar e equiparando-o como medicação assistida, de cobertura obrigatória.

A Enoxaparina Sódica, possui modo de aplicação tecnicamente complexo, que demanda orientação médica rigorosa, risco de efeitos adversos graves e necessidade de monitoramento clínico, especialmente em gestante de alto risco, afastando a tese de uso doméstico trivial.

A existência de divergência jurisprudencial sobre a natureza da Enoxaparina Sódica, aliada ao estado clínico da paciente, justifica, por prudência, a manutenção da tutela provisória, como medida de preservação da saúde e da vida intrauterina.

A Lei nº 14.307/2022 introduziu o §10 ao art. 10-A da Lei nº 9.656/98, determinando a
inclusão automática
no rol da ANS dos medicamentos já incorporados ao SUS por deliberação da CONITEC, no prazo de 60 dias após a publicação da decisão.

A Enoxaparina Sódica foi incorporada ao SUS por meio das Portarias SCTIE/MS nº 10/2018 (40mg) e nº 35/2021 (60mg), de modo que, vencido o prazo legal, sua cobertura torna-se obrigatória, independentemente de atualização formal do rol da ANS. Precedentes.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por
Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A
– “
SÃO BERNARDO SAMP
”
em face de decisão interlocutória lançada no id nº 75676895, proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que no bojo da “Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais”, ajuizada por Aline Juliana Freitas de Morais Matoso, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a ré, ora agravante, fornecesse imediatamente os medicamentos prescritos à paciente: (i) 234 unidades de enoxaparina sódica 80mg (uso matutino); (ii) 234 unidades de enoxaparina sódica 40mg (uso noturno); e (iii) 6 unidades de Lipofundin 10% - 100ml, fixando-se, para o caso de descumprimento, multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões, a agravante sustenta, em resumo: (i) a ausência de obrigação contratual e legal de fornecimento dos medicamentos indicados, por se tratarem de uso domiciliar e não constarem do rol da ANS como cobertura obrigatória; (ii) a existência de cláusula expressa no contrato de adesão ao plano de saúde excluindo tratamentos e insumos domiciliares; (iii) a ausência de abusividade na negativa de cobertura, à luz da Lei nº 9.656/1998, da RN nº 465/2021 da ANS e da jurisprudência do STJ; (iv) a disponibilidade dos medicamentos no Sistema Único de Saúde – SUS, não sendo razoável impor à operadora privada obrigação suplementar; (v) o risco de grave lesão à sustentabilidade econômico-financeira do plano de saúde caso mantida a decisão de primeiro grau, especialmente por se tratar de medicamento de custo elevado sem previsão legal de cobertura; e (vi) a demonstração dos requisitos para concessão do efeito suspensivo ativo.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo, com o consequente afastamento da obrigação de fornecimento dos medicamentos em favor da autora, ora agravada, e, ao final, o provimento do recurso, com a revogação integral da tutela de urgência deferida.

A decisão monocrática de admissibilidade do recurso, lançada aos autos sob Id. 15671973, indeferiu o pedido de efeito suspensivo, aduzindo, em juízo preliminar, que embora a tese da agravante encontre respaldo parcial em fundamentos legais e jurisprudenciais, não se revelava, naquele momento, manifesta a probabilidade do provimento recursal, nem se verificava risco de dano irreparável a justificar a suspensão imediata da decisão de primeiro grau.

Ao Ids. 16073536, foram apresentadas contrarrazões pela parte Agravada, sustentando, em resumo: (i) a gravidade da condição clínica da autora (gestação de alto risco associada à trombofilia), com histórico de perdas gestacionais e risco iminente de aborto e óbito materno-fetal; (ii) a imprescindibilidade do tratamento prescrito, com base em protocolos médicos, científicos e portarias do SUS; (iii) o registro da medicação na ANVISA, e sua inclusão no SUS e, por força da Lei nº 14.307/22, no rol da ANS; (iv) a abusividade da negativa contratual, segundo jurisprudência consolidada; (v) e o caráter emergencial e vital do fornecimento dos medicamentos pleiteados, requerendo a manutenção da decisão agravada.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do Agravo de Instrumento. Conforme relatado, cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, dos medicamentos
Enoxaparina Sódica
e
Lipofundin 10%
, prescritos à agravada para tratamento de trombofilia em gestação de alto risco.

Inicialmente, cumpre rememorar o entendimento que externei por ocasião da análise do pedido de efeito suspensivo, oportunidade em que, em sede de cognição sumária, destaquei a existência de distinção entre os dois fármacos pleiteados — Lipofundin 10% e Enoxaparina Sódica.

Naquela ocasião, indeferi o pedido de efeito suspensivo, mantendo a decisão agravada que concedera a tutela de urgência em primeiro grau, mas ressaltei expressamente que, em juízo preliminar, a tese da agravante (SAMP) detinha probabilidade de direito parcial, sobretudo no tocante à Enoxaparina Sódica, porquanto, à primeira vista, tratava-se de medicamento
autoinjetável
, podendo ser utilizado em ambiente domiciliar, o que autorizaria a aplicação da cláusula de exclusão de cobertura para tratamentos fora do ambiente hospitalar.

Contudo, nesta oportunidade, sob o crivo da cognição exauriente, com o reexame mais detido do conjunto probatório — em especial da Bula do medicamento que pode ser facilmente encontrada na internet, verifico que o entendimento anterior deve ser revisto, pois a complexidade técnica do manejo da Enoxaparina Sódica, aliada ao contexto clínico peculiar de gestação de alto risco com histórico de perdas fetais, afasta a presunção de simplicidade associada ao uso domiciliar autônomo.

É, portanto, partindo desse novo marco analítico, fundado em exame aprofundado das provas e da legislação incidente, que passo à apreciação meritória do recurso.

A tese central da defesa da SAMP baseia-se em fundamento essencial previsto no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98: a exclusão da obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar .

Sobre o tema, o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura assistencial mínima prestada pelas operadoras de planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar,
ressalvados os medicamentos antineoplásicos
, incluindo aqueles para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes,
e os medicamentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar
, com fulcro no art. 12, I, “c” e II, “g” do mesmo diploma legal.

Portanto, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim, e esse tem sido o entendimento pacífico da jurisprudência do c.STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO. ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESCARACTERIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO. HOME CARE. CONVERSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO. OBSERVÂNCIA. 1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2. Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976.
4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).
5.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).
6. Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PRODUÇÃO DE PROVA. INDEFERIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. [...] 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). [...]
(AgInt no REsp n. 2.031.693/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.).

Quanto ao medicamento
Lipofundin 10%
, a tese de "uso domiciliar" não se sustenta, pois conforme verificado na documentação médica acostada aos autos, trata-se de emulsão lipídica cuja prescrição determina expressamente a "administração endovenosa lenta, com infusão em 2 horas", procedimento que, por sua natureza, exige estrutura clínica e supervisão profissional direta, descaracterizando por completo a hipótese de "tratamento domiciliar" para fins de exclusão de cobertura. Ou seja,
o
próprio laudo médico constitui prova de que o tratamento se enquadra na modalidade de medicação assistida
.

No caso específico da
Enoxaparina Sódica
, a análise de sua Bula — documento técnico oficial do fabricante — revela que o manejo do fármaco não se equipara a um medicamento de uso domiciliar trivial, como a simples ingestão de um comprimido ou das famosas canetas autoinjetáveis. O referido documento descreve um protocolo rigoroso de administração, destacando: (a) a necessidade de ajuste preciso da dose conforme o peso corpóreo, com a advertência expressa de que eventual
excesso do medicamento deve ser previamente expelido da seringa, sob pena de superdosagem ou subdosagem
; (b) a exigência de técnica específica de aplicação subcutânea, com manutenção da prega cutânea durante toda a injeção e introdução perpendicular da agulha, sob risco de hematomas extensos e necrose cutânea; (C) o risco de trombocitopenia induzida por heparina (HIT), evento adverso grave que demanda monitoramento periódico da contagem plaquetária, sob pena de trombose paradoxal e complicações potencialmente fatais.

Em se tratando de gestação de alto risco, com histórico de perdas gestacionais anteriores, tais elementos conferem ao tratamento um grau de complexidade e risco incompatível com a noção de uso doméstico simplificado, de modo que, ao menos nesta fase do processo, não se pode aplicar de forma peremptória a cláusula de exclusão de cobertura prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, como pretende a operadora agravante.

Nesse contexto, importa registrar que ao melhor pesquisar os repositórios dos Tribunais pátrios observei que
a jurisprudência
não é uniforme
quanto à caracterização da Enoxaparina Sódica como medicamento de uso domiciliar excludente da cobertura contratual. Compreendendo que a enoxaparina não seria de uso domiciliar: (TJ-ES, Apelação Cível nº 5001486-06.2024.8.08.0030, Relator Des. Robson Luiz Albanez, Julgado em 2024); (TJ-PR, Recurso Inominado nº 571940-2023.8.16.0129, Publicado em 12/08/2024); (TJ-RN, Apelação Cível nº 0829543-78.2024.8.20.5001, Publicado em 11/03/2025). Lado outro, entendendo que se configura como de uso domiciliar: (TJ-PB, Apelação Cível nº 0834646-20.2023.8.15.2001; TJ-SP, Apelação Cível nº 1001825-88.2022.8.26.0228, Publicado em 03/10/2024); (TJES; Agravo de Instrumento 5014841-13.2023.8.08.0000; Relator(a): Arthur Jose Neiva de Almeida; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data da Decisão: 11/06/2024; Data de Publicação: 11/06/2024).

Diante da existência de dúvida razoável sobre a natureza da medicação e da divergência jurisprudencial consolidada entre os tribunais estaduais — inclusive no âmbito desta própria Câmara Cível —, impõe-se, por prudência, a manutenção da tutela provisória anteriormente concedida, a fim de preservar o estado de integridade da paciente até que a controvérsia seja plenamente dirimida no curso da instrução processual nos autos de origem.

Não se pode olvidar que a tese sustentada pela operadora — de exclusão contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar — não resiste à análise da Lei nº 9.656/98, especialmente quando confrontada com
a finalidade terapêutica da prescrição, o caráter urgente da situação clínica, e o risco manifesto de lesão grave e irreversível à saúde da beneficiária
, que se encontra em gestação de alto risco, com histórico de perdas fetais e risco materno-fetal documentado.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso II, estabelece :

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Deve prevalecer, ao menos nesta fase processual, o direito fundamental à saúde e a
proteção da dignidade da vida intrauterina,
razão pela qual se impõe a preservação da medida judicial de urgência, como forma de garantir a continuidade do tratamento necessário e já iniciado, em conformidade com laudo técnico fundamentado e prescrição médica emitida por especialista assistente.

No que tange à alegação de ausência no Rol da ANS, observo que há controvérsia técnica nos autos. A operadora agravante sustenta a ausência de previsão expressa no referido Rol para a situação específica, razão pela qual não poderia ser compelida ao custeio, sobretudo diante do caráter domiciliar da aplicação. Lado outro, a parte agravada, por sua vez, invoca a Lei nº 14.307, de 3 de março de 2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, para defender que os tratamentos e medicamentos incorporados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) estariam
automaticamente
abrangidos pela cobertura obrigatória da ANS.

O art. 10-A da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela mencionada Lei nº 14.307/2022, dispõe que:

“Art. 10-A. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será definida pelo rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

§ 10.
As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011,
cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, SERÃO INCLUÍDAS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias
. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

A interpretação sistemática e teleológica do dispositivo evidencia que o legislador
instituiu um mecanismo de incorporação automática
, destinado a
acelerar e tornar efetiva a atualização do Rol da ANS
, evitando o descompasso histórico entre as tecnologias já reconhecidas como eficazes no âmbito do SUS e a cobertura oferecida na saúde suplementar.

Ora, a utilização do verbo

“serão incluídas”
revela, a meu ver, caráter mandatório, de eficácia normativa direta, não se tratando de norma meramente programática ou dependente de ato discricionário posterior da agência reguladora. Assim, transcorrido o prazo legal de 60 dias a contar da publicação da decisão de incorporação ao SUS, a obrigação de cobertura decorre diretamente da lei, independentemente da expedição de ato administrativo formal pela ANS.

Nesse contexto, a eventual ausência de atualização formal do Rol pela ANS não pode ser oposta ao beneficiário como fundamento legítimo para a negativa de cobertura, sob pena de se transferir ao consumidor o ônus da inércia regulatória do Estado, em frontal violação aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do direito fundamental à saúde.

A jurisprudência pátria tem confirmado essa interpretação, reconhecendo como abusiva a recusa de cobertura de medicamentos que preencham os requisitos do art. 10-A, § 10, da Lei nº 9.656/98. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA . ENOXAPARINA SÓDICA. REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO. TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO . PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC. RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato. 2 . A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Parecer médico que deve prevalecer
. Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde . Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Indevida a recusa de cobertura
. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. 5. Recurso conhecido e desprovido . (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5002432-46.2022.8.08 .0030, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível).

Plano de Saúde. Ação de conhecimento objetivando a Autora compelir a Ré a fornecer o fármaco EXONAPARINA SÓDICA 40mg indicado pelo médico que a assiste, para o tratamento de trombofilia, durante o período da gestação e até 90 dias após o parto, com pedido cumulado de indenização por dano material, no valor de R$ 4.552,80, e por dano moral, no valor de R$ 10.000,00 . Tutela antecipada concedida para determinar o fornecimento do medicamento conforme prescrição médica. Sentença que julgou improcedente o pedido inicial, revogando a tutela antecipada. Apelação da Autora. Relação contratual existente entre as partes está subordinada ao Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ . Interpretação das cláusulas contratuais, bem como dos dispositivos da Lei 9.656/1998, que deve guardar consonância com as normas de proteção ao consumidor. Apelante que comprovou estar grávida e ser portadora de trombofilia, conforme laudo médico do qual consta que ela já sofreu episódio de óbito fetal, e necessita do medicamento prescrita para evitar nova ocorrência.
Medicamento ENOXAPARINA SÓDICA que já se encontra incorporado ao SUS para tratamento de gestantes com trombofilia, a evidenciar a comprovada eficácia de sua utilização, diante da recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC)
. Recusa injustificada do fornecimento do medicamento pelo Apelado. Precedentes do TJRJ. Reforma da sentença para restabelecer a tutela antecipada. Limitação indevida por violar o próprio objeto do contrato e sua função social . Dever de indenizar. Dano material devidamente comprovado nos autos, correspondente aos gastos com a compra do medicamento, valor que deve ser ressarcido à Apelante, corrigido monetariamente a partir do respectivo desembolso. Dano moral configurado. Quantum da reparação arbitrado em R$ 5 .000,00, que se mostra compatível com critérios de razoabilidade e proporcionalidade e com a repercussão dos fatos narrados nos autos, que que deve ser corrigido monetariamente a contar da publicação do acórdão, data em que foi fixada. Verbas indenizatórias que devem ser acrescidas de juros de mora a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Reforma da sentença que implica a inversão do ônus de sucumbência. Provimento parcial da apelação . (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08118129520238190001 202400161723, Relator.: Des(a). ANA MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/08/2024, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 16/08/2024)

“(...). Tese de julgamento: “1.
A operadora de plano de saúde possui obrigação de fornecer medicamento com parecer favorável do CONITEC e incorporado ao SUS, em razão da incorporação automática ao rol da ANS determinada pela Lei 14.307/22.
(...) .” (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08180431520248205001, Relator: VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Data de Julgamento: 30/06/2025, Terceira Câmara Cível).

Dessa forma, à luz da legislação vigente e do entendimento jurisprudencial predominante, a Enoxaparina Sódica, tendo sido recomendada pela CONITEC e incorporada ao SUS para o tratamento de trombofilia em gestantes (40mg e 60mg), deve ser considerada como integrante do Rol da ANS de procedimentos cuja cobertura é obrigatória, já tendo decurso do prazo legal de 60 dias, nos termos do art. 10-A, § 10, da Lei nº 9.656/98.

A publicação oficial das decisões de incorporação encontra-se comprovada nos seguintes atos normativos:
Portaria SCTIE/MS nº 10, de 24 de janeiro de 2018
, que incorporou a enoxaparina sódica 40mg ao SUS para uso em gestantes com diagnóstico de trombofilia;
Portaria SCTIE/MS nº 35, de 06 de julho de 2021
, que ampliou a incorporação para incluir a enoxaparina sódica 60mg, viabilizando ajustes de dosagem necessários à individualização terapêutica, conforme o perfil clínico da paciente.

Tais atos normativos constituem manifesta deliberação positiva da CONITEC e publicação válida da incorporação no SUS, aptas a desencadear automaticamente, nos termos legais, a obrigação de inclusão no Rol da ANS, vencido o prazo legal de 60 dias, e à luz da cognição deste agravo, sem que se exija qualquer outro ato formal complementar.

Dessa maneira, não se sustenta a tese da operadora de que o medicamento estaria “fora do rol”, quando já incorporado ao SUS por portaria vigente e vinculante, sendo, portanto, indevida a negativa de cobertura com base nesse argumento. E mais: reconhecida a incidência direta do art. 10-A, § 10, da Lei nº 9.656/98, que impõe a incorporação automática ao Rol da ANS após o decurso do prazo legal, não se mostra aplicável, ao menos nesta fase processual, a tese firmada no julgamento da ADI nº 7.265 do Supremo Tribunal Federal, porquanto esta se dirige exclusivamente aos casos em que o procedimento ou medicamento não se insere no rol normativo vigente, o que não se reconhece, por ora.

Ressalvo, contudo, que nada impede que, uma vez realizada a instrução probatória nos autos principais, o juízo de origem venha a entender de forma diversa quanto à natureza da medicação ou à sua eventual inserção no rol da ANS, hipótese em que deverá, aí sim, aplicar-se o regime jurídico delineado na ADI nº 7.265, com verificação dos requisitos excepcionais nela previstos.

Pelo exposto
nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da eminente relatora.