Tribunal: TJES
Processo: 0014398-90.2014.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-05-11

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE REALIZADA COM AUXÍLIO DE ROBÔ. PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL PERTENCENTE À REDE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED. COBERTURA DEVIDA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO NOS TERMOS DA TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO INDENIZÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - É válida a concessão da gratuidade da justiça à autora quando não demonstrada, pela parte contrária, prova robusta da capacidade econômica da parte beneficiada, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC.
2 - Caracteriza-se como abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por profissional habilitado, sobretudo quando realizado em hospital integrante do Sistema Nacional Unimed, não excluído expressamente do contrato firmado entre as partes.
3 - O reembolso dos honorários médicos é devido, devendo observar os limites da tabela utilizada pelo plano de saúde para serviços prestados por profissionais cooperados, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.
4 - Não configurado o dano moral indenizável quando a recusa do plano de saúde se dá com base em interpretação contratual razoável e pautada em norma da ANS, ausente ilicitude ou abuso de direito.
5 - Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Vitória, 14 de abril de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0014398-90.2014.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RAFAELA PRETTI CORONA GATT

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE REALIZADA COM AUXÍLIO DE ROBÔ. PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL PERTENCENTE À REDE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED. COBERTURA DEVIDA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO NOS TERMOS DA TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO INDENIZÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - É válida a concessão da gratuidade da justiça à autora quando não demonstrada, pela parte contrária, prova robusta da capacidade econômica da parte beneficiada, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC.
2 - Caracteriza-se como abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por profissional habilitado, sobretudo quando realizado em hospital integrante do Sistema Nacional Unimed, não excluído expressamente do contrato firmado entre as partes.
3 - O reembolso dos honorários médicos é devido, devendo observar os limites da tabela utilizada pelo plano de saúde para serviços prestados por profissionais cooperados, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.
4 - Não configurado o dano moral indenizável quando a recusa do plano de saúde se dá com base em interpretação contratual razoável e pautada em norma da ANS, ausente ilicitude ou abuso de direito.
5 - Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Vitória, 14 de abril de 2026.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Rafaela Pretti Corona Gatt, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para, confirmando os termos da tutela de urgência, determinar
“reembolso das despesas relativas aos honorários dos profissionais que atuaram na realização da cirurgia nos termos da tabela de preço que utiliza para serviços prestados por profissionais de seus quadros e das despesas hospitalares necessárias”
, bem como condenou a Unimed Vitória
“o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de indenização por danos morais.”

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que: (a) a sentença deve ser reformada quanto à concessão da gratuidade de justiça à autora, alegando ausência de hipossuficiência financeira; (b) não houve negativa indevida de cobertura, mas sim inexistência de previsão contratual para o procedimento realizado fora da rede credenciada, sem urgência comprovada; (c) o procedimento realizado (videolaparoscopia assistida por robô) não possui cobertura obrigatória pela ANS e não há comprovação de necessidade médica inadiável; (d) não há danos morais a serem indenizados, uma vez que a conduta da operadora foi lícita e pautada nos termos contratuais e na regulação legal do setor de saúde suplementar.

Contrarrazões da apelada (ID
16705724
), pela incolumidade da sentença.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 26 de janeiro de 2026.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a apelante se volta contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Rafaela Pretti Corona Gatt, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para, confirmando os termos da tutela de urgência ao seu tempo deferida, determinar
“reembolso das despesas relativas aos honorários dos profissionais que atuaram na realização da cirurgia nos termos da tabela de preço que utiliza para serviços prestados por profissionais de seus quadros e das despesas hospitalares necessárias”
, bem como condenou a Unimed Vitória
“o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de indenização por danos morais.”

A apelante sustenta, em síntese, que: (a) a sentença deve ser reformada quanto à concessão da gratuidade de justiça à autora, alegando ausência de hipossuficiência financeira; (b) não houve negativa indevida de cobertura, mas sim inexistência de previsão contratual para o procedimento realizado fora da rede credenciada, sem urgência comprovada; (c) o procedimento realizado (videolaparoscopia assistida por robô) não possui cobertura obrigatória pela ANS e não há comprovação de necessidade médica inadiável; (d) não há danos morais a serem indenizados, uma vez que a conduta da operadora foi lícita e pautada nos termos contratuais e na regulação legal do setor de saúde suplementar.

Inicialmente, tenho que não vinga a insurgência recursal quanto à impugnação do benefício da gratuidade de justiça concedido à apelada, porquanto a apelante realmente não logrou êxito em produzir prova cabal para desconstituir a presunção de veracidade que milita em prol da declaração emitida pela pessoa natural, nos termos do §3º, do art. 99, do CPC.

Pois bem. Ultrapassada tal questão, consigno que, ao que se vê dos autos, a apelada
“Sra. Rafaela Pretti Corona Gatt é portadora de endometriose pélvica na sua forma mais avançada, já comprometendo, além dos órgãos reprodutores, intestinos, ureteres e nervos pélvicos”.
Consta ainda no Relatório Médico de fl. 67, não só a necessidade de que a paciente fosse submetida à cirurgia videolaparoscópica em caráter de urgência assistida por robô, como ainda foi acrescentado que
“a cirurgia videolaparoscópica assistida por robô é único meio possível para evitar a lesão de fibras nervosas durante a ressecação da doença e a preservação da fertilidade da paciente, diminuindo a lesão de tecido reprodutivo ovariano. Além disso, a recuperação pós-cirúrgica da videolaparoscopia assistida por robô é muito melhor do que em relação à cirurgia videolaparoscopia tradicional, uma vez que com a precisão dos movimentos e a visão tridimensional, o sangramento é muito menor e a lesão de tecidos saudáveis, praticamente não existe.”

Vale realçar que a negativa do procedimento pela Unimed Vitória se deu a pretexto de que o Hospital Oswaldo Cruz em São Paulo-SP não seria credenciado, o procedimento cirúrgico solicitado não estaria previsto no rol da ANS, tampouco seria de urgência.

De logo, em que pese a crítica do laudo pericial do juízo ao relatório do médico assistente, certo é que o perito judicial também consignou que
“exceto pelo desconforto provocado pelas eventuais dores abdominais por ela relata e dificuldade de engravidar, não havia nenhum outro risco
”, de modo que o quadro clínico de “dor” a meu ver, assim como o fato da autora ter relatado que sofria a vários anos com tal patologia, amparam a urgência do procedimento cirúrgico.

Ademais, também é possível constatar do laudo pericial médico do juízo no item 2.6 (fl. 255) a confirmação de trabalhos médicos acerca da melhor eficiência da videolaparoscopia com instrumento robótico. Vale ressaltar que o perito ainda acrescentou que “
Segundo a mesma literatura, este método traz inúmeras vantagens operacionais e de conforto, principalmente para o CIRURGIÃO, porém não são significativas as vantagens para o paciente, exceto por reduzir em alguns dias sua recuperação e também o sagramento
”.

Cumpre acentuar que “
A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes.
[...]” (AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 02/02/2017).

Posta assim a questão, não vejo como dissentir da conclusão lançada na sentença quanto ao custeio do hospital e a forma de reembolso dos honorários médicos, notadamente porque estão exatamente de acordo com o entendimento já externado por esta Primeira Câmara Cível quando do julgado do Agravo de Instrumento nº 0016796-10.2014.8.08.0024, conforme acórdão ementado nestes termos:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE COM UTILIZAÇÃO DE ROBÔ - EQUIPAMENTO DISPONÍVEL EM HOSPITAL INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - COBERTURA - PROCEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO - PAGAMENTO DE HONORÁRIOS PROFISSIONAIS COM BASE NA TABELA PRATICADA PELO PLANO - DESPESAS COM TRANSPORTE - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Nos termos do § 4º, do artigo 54, do CDC, nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

2. Se o hospital indicado pela paciente integra a rede credenciada da operadora do plano de saúde contratado e possui o equipamento necessário para a realização do procedimento cirúrgico de que necessita, a operadora deverá arcar com as despesas hospitalares necessárias.

3. Havendo previsão contratual para o tratamento da doença que acomete a paciente, as despesas relativas aos honorários dos profissionais que atuaram na realização da cirurgia, ainda que não cooperados, deverão ser ressarcidas nos termos da tabela de preços que a operadora do plano utiliza para os serviços prestados por profissionais de seus quadros.

4. Se o contrato firmado entre as partes não prevê o custeio de despesas com transporte dos pacientes ou de seus acompanhantes, não há que se cogitar o seu ressarcimento pela operadora.

5. Recurso parcialmente provido.”

Ora, a apelada celebrou com a Unimed Vitória o contrato de plano de saúde denominado “Vitoriamed Pessoa Física”, o qual dispõe expressamente o seguinte:

“TÍTULO IV - DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS

CAPÍTULO I - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 10 Os serviços ora pactuados serão prestados pela CONTRATADA, através de seus médicos cooperados e de rede própria básica ou por ela credenciada, bem com por todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento, no local, conforme Guia Médico entregue ao CONTRATANTE.

Parágrafo Único: Embora façam parte da rede credenciada de outras Cooperativas Médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, os hospitais de tabela Própria constantes de relação anexa a este Instrumento, não estão incluídos na cobertura deste pacto. ”

Não fosse suficiente constar do contrato que os serviços médicos também seriam prestados por todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, o parágrafo único ainda versa sobre a relação dos hospitais de tabela própria que, embora integrem o sistema nacional unimed, estariam fora da cobertura contratual, nestes termos:

“ANEXO I

Ficam EXCLUÍDOS da cobertura deste Contrato, os seguintes Hospitais de Tabela Própria:

-[...]

- São Paulo: Hospital Israelita Albert Einsten, Hospital Sírio Libanês, Hospital Nove de Julho, Incor, Associação Sanatório Sírio Hospital do Coração e Hospital Santa Catarina”
(fl. 60)

Como se vê, o Hospital Oswaldo Cruz no qual a segurada realizou o procedimento cirúrgico não está inserido no rol de hospitais de tabela própria excluídos, de modo que pertencendo à rede de cooperativas médicas do SISTEMA NACIONAL UNIMED, a cobertura integral pelo plano de saúde (Unimed Vitória) é de rigor.

Portanto, não há nenhuma ressalva expressa de que o contrato da segurada exclua a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado para o Hospital Oswaldo Cruz em São Paulo-SP, o que torna a recusa indevida. Ao contrário há disposição contratual que estabelece que os serviços médicos também seriam prestados por todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, dentre as quais o referido nosocômio se insere.

Já com relação aos honorários médicos do profissional médico escolhido pela apelada invoco os fundamentos externados no mencionado Agravo de Instrumento nº 0016796-10.2014.8.08.0024, oportunidade em que aderi ao seguinte entendimento:

“Todavia, considerando a existência de previsão contratual para o tratamento da doença que a acomete, as despesas relativas aos honorários dos profissionais que atuaram na realização da cirurgia devem ser ressarcidas nos moldes do atendimento que se faria se estivesse aos cuidados dos profissionais credenciados à agravante.

Ou seja, ainda que a agravada tenha o direito de escolher o profissional em condições de lhe prestar o atendimento mais sofisticado possível, o fato é que a agravante tem a responsabilidade de proceder o pagamento das despesas relativas aos honorários dos médicos, anestesistas e instrumentadores, nos termos da tabela de preços que utiliza para os serviços prestados por profissionais de seus quadros, em consonância com o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, em razão do contrato celebrado.

Dessa forma, embora seja plenamente compreensível a aflição da agravada, não há como atribuir responsabilidade contratual à agravante, sob pena de abrir-se um temerário precedente que possibilite a qualquer contratante valer-se do melhor e mais dispendioso tratamento disponível no país às expensas do plano de saúde, sem cobertura contratual. ”

Nessas hipóteses, este órgão jurisdicional tem entendido que os valores dos procedimentos devem ser reembolsados pela Unimed, mas limitados ao teto da tabela contratada, arcando o usuário com a quantia excedente.

Quanto à condenação por danos morais, entendo que a negativa de custeio não se deu de forma arbitrária, mas sim com base em interpretação normativa da ANS e do instrumento contratual, sendo a divergência resolvida no campo judicial.

Nesse cenário, não se configura abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência deste Tribunal, como se vê no seguinte precedente:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 566/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por B.A.R., menor representado por seus genitores, contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais ajuizados contra SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR A distância entre Guarapari e Vila Velha, percorrida várias vezes por semana para sessões de tratamento com carga horária elevada, impõe sobrecarga ao paciente acometido por transtorno do espectro autista - TEA, podendo comprometer sua evolução terapêutica e a própria realização do tratamento, o que justifica a prioridade de tratamento na cidade de residência. [...]
A negativa de reembolso não configurou abalo moral indenizável, uma vez que o posicionamento do plano de saúde seguiu regulamentação vigente, não implicando conduta ilícita.
[...]” (TJES, Apelação Cível n. 5005565-60.2021.8.08.0021, Relatora: Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/12/2024.)

No mesmo sentido:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ESTÉTICA. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL.1. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à natureza estética das intervenções cirúrgicas pleiteadas demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos - Tema 1.069 - assentou que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida", afastando-se, por conseguinte, as intervenções cirúrgicas com caráter eminentemente estético.3. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4.
Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais.
5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 2.215.232/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.)

Assim, impõe-se o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para, reformando em parte a sentença, afastar a condenação da apelante por danos morais.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)