Tribunal: TJES
Processo: 0000834-45.2021.8.08.0009
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2026-06-23

Ementa:
ACÓRDÃO

APELAÇ
ÃO

CÍVE
L
Nº
0000834-45.2021.8.08.0009

APELANTE:
DAHYANE MAGEWSKI COSTA

APELADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR: DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. REEMBOLSO DE DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CARÁTER REPARADOR. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. TEMA 1.069 DO STJ. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por usuária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido formulado em ação de ressarcimento de danos c/c obrigação de fazer, no qual se pretendia o reembolso de despesas decorrentes de cirurgia plástica realizada fora da rede credenciada, treze anos após a realização de cirurgia bariátrica, sem prévia solicitação administrativa à operadora do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o acórdão que manteve a improcedência do pedido de reembolso contraria a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069 dos recursos repetitivos, apta a ensejar o exercício do juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do Código de Processo Civil.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tese fixada no Tema 1.069 do STJ impõe a cobertura obrigatória apenas da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada como decorrência direta do tratamento da obesidade mórbida, o que exige comprovação nos autos.

As provas produzidas não demonstram que a cirurgia de lipoabdominoplastia e colocação de próteses mamárias realizada pela apelante decorra da cirurgia bariátrica efetuada treze anos antes, nem que possua caráter exclusivamente reparador.

O procedimento foi realizado por profissional e clínica não integrantes da rede credenciada, sem solicitação administrativa prévia e sem negativa da operadora do plano de saúde.

Não se trata de situação de urgência ou emergência que autorize o reembolso de despesas realizadas fora da rede conveniada, conforme orientação consolidada do STJ.

A escolha unilateral da usuária por profissional não cooperado transfere a ela os riscos financeiros do procedimento realizado.

O plano de saúde é administrado por entidade de autogestão, circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

O acórdão recorrido harmoniza-se com a tese firmada no Tema 1.069 do STJ e com a jurisprudência que veda o reembolso fora das hipóteses contratuais ou de urgência/emergência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Juízo de retratação não exercido.

Tese de julgamento
:

A cobertura obrigatória de cirurgia plástica pós-bariátrica exige comprovação de seu caráter reparador ou funcional como decorrência direta do tratamento da obesidade mórbida.

Inexistente urgência ou emergência, é indevido o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada por opção unilateral do beneficiário.

A realização de procedimento fora da rede conveniada, sem solicitação administrativa prévia e sem negativa da operadora, afasta a responsabilidade do plano de saúde pelo custeio.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.030, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, Tema 1.069, recursos repetitivos; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.828.503/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.02.2020, DJe 02.03.2020; Súmula nº 608 do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0000834-45.2021.8.08.0009

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: DAHYANE MAGEWSKI COSTA

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR: DES.
NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

APELAÇ
ÃO

CÍVE
L
Nº
0000834-45.2021.8.08.0009

APELANTE:
DAHYANE MAGEWSKI COSTA

APELADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR: DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. REEMBOLSO DE DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CARÁTER REPARADOR. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. TEMA 1.069 DO STJ. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por usuária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido formulado em ação de ressarcimento de danos c/c obrigação de fazer, no qual se pretendia o reembolso de despesas decorrentes de cirurgia plástica realizada fora da rede credenciada, treze anos após a realização de cirurgia bariátrica, sem prévia solicitação administrativa à operadora do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o acórdão que manteve a improcedência do pedido de reembolso contraria a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069 dos recursos repetitivos, apta a ensejar o exercício do juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do Código de Processo Civil.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tese fixada no Tema 1.069 do STJ impõe a cobertura obrigatória apenas da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada como decorrência direta do tratamento da obesidade mórbida, o que exige comprovação nos autos.

As provas produzidas não demonstram que a cirurgia de lipoabdominoplastia e colocação de próteses mamárias realizada pela apelante decorra da cirurgia bariátrica efetuada treze anos antes, nem que possua caráter exclusivamente reparador.

O procedimento foi realizado por profissional e clínica não integrantes da rede credenciada, sem solicitação administrativa prévia e sem negativa da operadora do plano de saúde.

Não se trata de situação de urgência ou emergência que autorize o reembolso de despesas realizadas fora da rede conveniada, conforme orientação consolidada do STJ.

A escolha unilateral da usuária por profissional não cooperado transfere a ela os riscos financeiros do procedimento realizado.

O plano de saúde é administrado por entidade de autogestão, circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

O acórdão recorrido harmoniza-se com a tese firmada no Tema 1.069 do STJ e com a jurisprudência que veda o reembolso fora das hipóteses contratuais ou de urgência/emergência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Juízo de retratação não exercido.

Tese de julgamento
:

A cobertura obrigatória de cirurgia plástica pós-bariátrica exige comprovação de seu caráter reparador ou funcional como decorrência direta do tratamento da obesidade mórbida.

Inexistente urgência ou emergência, é indevido o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada por opção unilateral do beneficiário.

A realização de procedimento fora da rede conveniada, sem solicitação administrativa prévia e sem negativa da operadora, afasta a responsabilidade do plano de saúde pelo custeio.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.030, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, Tema 1.069, recursos repetitivos; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.828.503/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.02.2020, DJe 02.03.2020; Súmula nº 608 do STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, não exercer o juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do CPC, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇ
ÃO

CÍVE
L
Nº
0000834-45.2021.8.08.0009

APELANTE:
DAHYANE MAGEWSKI COSTA

APELADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR: DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente
.
De acordo com tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema nº 1.069 dos recursos repetitivos,
“
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”.

Todavia, conforme se depreende do acórdão proferido por esta Egrégia 2ª Câmara Cível no id. 15173391, as provas produzidas nos autos não comprovam que a cirurgia plástica realizada pela apelante decorre da cirurgia bariátrica por ela realizada.

Consta
dos autos que
13
(treze)
anos após
a realização da
cirurgia bariátrica para o tratamento de obesidade, a apelante decidiu
procurar um profissional da sua escolha para
fazer uma ciru
rgia plástica de lipo abdominoplastia e colocação de próteses de silicone nas mamas, sem sequer ter pleiteado tal tratamento à operadora do plano de saúde por ela contratado.

Em seguida, ajuizou a presente ação pleiteando o ressarcimento das despesas sob o fundamento de que a cirurgia não teve finalidade estética e sim reparadora, ligada à bariátrica realizada há mais de uma década.

No entanto,
n
ão havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado
e realizados fora da rede conveniada
.

Não é arbitrária, portanto, a conduta da
operadora do plano
de se negar a
custear a cirurgia plástica

da
apelante, eis que realizad
a
por profissional e clínica que não integram a rede credenciada ao plano de saúde contratado e não se caracteriza como procedimento de urgência e emergência.

Averbe-se que não há nos autos nenhum elemento de prova que demonstre que a apelante tenha solicitado administrativamente a realização do tratamento pela rede credenciada ao plano contratado, tendo apenas pleiteado o ressarcimento dos valores pagos a profissional e clínica por ela escolhidas fora da rede conveniada, sob sua conta e risco.

Anote-se que o acórdão destacou que
a aplicação da tese fixada no Tema nº 1.069 deve ser harmonizada com a orientação do C. STJ que proclama que não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário que opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissional ou estabelecimento credenciado à rede contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde não credenciados, não tem direito a exigir da operadora do seu plano de saúde o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento a que se submeteu.

Desse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/2/2020, DJe de 2/3/2020).

Conforme a prova reunida nos autos, em nenhum momento a apelante procurou tratamento na rede credenciada ao seu plano de saúde, ao contrário, por sua própria deliberação, escolheu submeter-se ao procedimento com um profissional não cooperado à operadora do plano de saúde, hipótese em que não há fundamento legal que legitime obrigar o plano de saúde do qual é usuária a arcar com o tratamento realizado fora da rede conveniada.

Além disso, não há provas nos autos de que
a cirurgia realizada
não teve finalidade exclusivamente estética.

Destaque-se, ainda, que o plano de saúde contratado pela apelante é administrado por entidade de autogestão, circunstância que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula nº 608 do STJ.

Assim, o acórdão anteriormente proferido não contrariou a tese
fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema nº 1.069,
tendo mantido a sentença que julgou improcedente o pedido pelo fato de
a apelante não ter optado por realizar o tratamento fora da rede credenciada ao plano de saúde, mesmo não havendo negativa da operadora, bem como pelo fato de não haver provas de que a cirurgia não teve finalidade exclusivamente estética, eis que realizada 13 anos após a bariátrica.

Ante o
exposto,
deixo de exercer
o
juízo de retratação
previsto no art. 1.030, II do CPC,

eis que o acórdão id. 15173391 não apresenta contrariedade em relação ao Tema 1.069 do STJ. Por conseguinte, determino o retorno dos autos à Egrégia Vice-Presidência para a análise da admissibilidade do recurso especial.

É
como voto.

Des. Convocado Luiz Guilherme Risso

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)