Tribunal: TJES
Processo: 0000276-51.2024.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representada por seu genitor, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.015,22 e por danos morais no montante de R$ 8.000,00, em razão da negativa de cobertura para internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), sob fundamento de carência contratual. A autora, com quatro meses de idade, apresentava grave quadro respiratório com indicação médica de transferência imediata para UTIP. A operadora pleiteia a reforma da sentença, alegando inexistência de ato ilícito, ausência de comprovação dos danos e rompimento do nexo causal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 4 questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação em UTIP fundada em cláusula de carência foi legítima diante de situação de urgência e emergência; (ii) estabelecer se houve comprovação da recusa de cobertura pela operadora; (iii) determinar se estão presentes os requisitos para a condenação por danos materiais; e (iv) verificar a configuração e a adequação do valor da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A intempestividade das contrarrazões impede a análise da preliminar de ausência de dialeticidade recursal nelas suscitada.

A legislação dos planos de saúde limita a carência para atendimentos de urgência e emergência a 24 horas, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em prazo contratual superior.

O laudo médico comprova que a paciente apresentava quadro respiratório grave, com necessidade imediata de transferência para leito de UTIP, caracterizando situação de emergência.

Os registros de áudio juntados aos autos demonstram que a operadora recusou a cobertura sob alegação de carência contratual e orientou o custeio do tratamento pelo SUS, por outro plano de saúde ou por recursos particulares.

A negativa de cobertura em situação emergencial viola os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/1998 e frustra a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde.

Os gastos com combustível e pedágio decorrem diretamente da necessidade de deslocamento dos genitores para acompanhar a menor internada em município diverso, constituindo consequência imediata da negativa indevida de cobertura.

A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar em situação de urgência ou emergência configura dano moral in re ipsa, por agravar a aflição e a vulnerabilidade do paciente e de seus familiares.

A indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e está em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de carência não pode ser oposta para afastar cobertura de atendimento médico caracterizado como urgência ou emergência após o cumprimento da carência legal de 24 horas prevista na Lei nº 9.656/1998.

A negativa de cobertura de internação emergencial fundada em carência contratual superior ao limite legal configura conduta abusiva e ilícita da operadora de plano de saúde.

Os prejuízos patrimoniais diretamente decorrentes da negativa indevida de cobertura são passíveis de ressarcimento quando comprovado o nexo causal.

A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar em situação de urgência ou emergência gera dano moral presumido.

O arbitramento da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as funções compensatória, pedagógica e preventiva da reparação civil.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, art. 51, IV; CDC, art. 14; CC, art. 422; CPC, art. 85, § 11; CPC, art. 944.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.002.772/DF, 3ª Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.941.325/PE, 4ª Turma, j. 30.05.2022, DJe 01.06.2022; STJ, AREsp nº 3.038.158/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.12.2025, DJEN 19.12.2025; STJ, REsp nº 1.243.632/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 11.09.2012, DJe 17.09.2012; TJES, AC nº 0014486-91.2019.8.08.0012, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, 2ª Câmara Cível; TJES, AC nº 0022558-70.2015.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 07.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000276-51.2024.8.08.0047
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: HOSPITAL MERIDIONAL SAO MATEUS S.A e outros (3)
RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representada por seu genitor, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.015,22 e por danos morais no montante de R$ 8.000,00, em razão da negativa de cobertura para internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), sob fundamento de carência contratual. A autora, com quatro meses de idade, apresentava grave quadro respiratório com indicação médica de transferência imediata para UTIP. A operadora pleiteia a reforma da sentença, alegando inexistência de ato ilícito, ausência de comprovação dos danos e rompimento do nexo causal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 4 questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação em UTIP fundada em cláusula de carência foi legítima diante de situação de urgência e emergência; (ii) estabelecer se houve comprovação da recusa de cobertura pela operadora; (iii) determinar se estão presentes os requisitos para a condenação por danos materiais; e (iv) verificar a configuração e a adequação do valor da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A intempestividade das contrarrazões impede a análise da preliminar de ausência de dialeticidade recursal nelas suscitada.

A legislação dos planos de saúde limita a carência para atendimentos de urgência e emergência a 24 horas, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em prazo contratual superior.

O laudo médico comprova que a paciente apresentava quadro respiratório grave, com necessidade imediata de transferência para leito de UTIP, caracterizando situação de emergência.

Os registros de áudio juntados aos autos demonstram que a operadora recusou a cobertura sob alegação de carência contratual e orientou o custeio do tratamento pelo SUS, por outro plano de saúde ou por recursos particulares.

A negativa de cobertura em situação emergencial viola os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/1998 e frustra a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde.

Os gastos com combustível e pedágio decorrem diretamente da necessidade de deslocamento dos genitores para acompanhar a menor internada em município diverso, constituindo consequência imediata da negativa indevida de cobertura.

A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar em situação de urgência ou emergência configura dano moral in re ipsa, por agravar a aflição e a vulnerabilidade do paciente e de seus familiares.

A indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e está em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de carência não pode ser oposta para afastar cobertura de atendimento médico caracterizado como urgência ou emergência após o cumprimento da carência legal de 24 horas prevista na Lei nº 9.656/1998.

A negativa de cobertura de internação emergencial fundada em carência contratual superior ao limite legal configura conduta abusiva e ilícita da operadora de plano de saúde.

Os prejuízos patrimoniais diretamente decorrentes da negativa indevida de cobertura são passíveis de ressarcimento quando comprovado o nexo causal.

A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar em situação de urgência ou emergência gera dano moral presumido.

O arbitramento da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as funções compensatória, pedagógica e preventiva da reparação civil.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, art. 51, IV; CDC, art. 14; CC, art. 422; CPC, art. 85, § 11; CPC, art. 944.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.002.772/DF, 3ª Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.941.325/PE, 4ª Turma, j. 30.05.2022, DJe 01.06.2022; STJ, AREsp nº 3.038.158/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.12.2025, DJEN 19.12.2025; STJ, REsp nº 1.243.632/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 11.09.2012, DJe 17.09.2012; TJES, AC nº 0014486-91.2019.8.08.0012, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, 2ª Câmara Cível; TJES, AC nº 0022558-70.2015.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 07.02.2024.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0000276-51.2024.8.08.0047

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: LAURA ZIVIANI FAGUNDES, REPRESENTADO POR SEU GENITOR BLECIO GERONIMO FAGUNDES

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, irresignada com a r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível de São Mateus nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
LAURA ZIVIANI FAGUNDES
, representada por seu genitor, Blecio Geronimo Fagundes, em face da operadora ora apelante, do
HOSPITAL MERIDIONAL SÃO MATEUS S/A
e do
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial.

A sentença condenou a
UNIMED NORTE CAPIXABA
ao pagamento de: (i) indenização por danos materiais no valor de R$ 1.015,22 (mil e quinze reais e vinte e dois centavos); e (ii) indenização por danos morais no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Por sua vez, os pedidos formulados em face do Hospital Meridional São Mateus S/A e do Estado do Espírito Santo foram julgados improcedentes.

Em suas razões recursais, a
UNIMED NORTE CAPIXABA
sustenta, em síntese, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar responsabilidade civil, defendendo a improcedência dos pleitos indenizatórios em razão da ausência de danos materiais e morais efetivamente comprovados.

A apelada,
LAURA ZIVIANI FAGUNDES
, apresentou contrarrazões (ID 18492622), suscitando, preliminarmente, o não conhecimento do recurso por suposta ausência de dialeticidade recursal. No mérito, pugnou pelo desprovimento do apelo e pela integral manutenção da sentença.

No ID 18492623, foi juntada certidão atestando a intempestividade das contrarrazões.

O
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
peticionou nos autos informando ciência da sentença e manifestando ausência de interesse recursal, por lhe ter sido integralmente favorável o pronunciamento judicial de primeiro grau.

O
HOSPITAL MERIDIONAL SÃO MATEUS S/A
, embora regularmente intimado, permaneceu inerte nesta instância recursal.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer acostado ao ID 18861281, manifestou-se, preliminarmente, pelo não conhecimento das contrarrazões, em razão de sua intempestividade. No mérito, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação interposto pela operadora de saúde, com a consequente manutenção da sentença.

Pois bem.

Antes do exame das razões recursais, impõe-se breve contextualização da controvérsia.

Narra a autora que mantinha contrato de assistência à saúde junto à ré Unimed Norte Capixaba desde 01/03/2024.

Relata que, em 18/05/2024, quando contava apenas quatro meses de idade, apresentou grave quadro respiratório, demandando atendimento médico de urgência. Segundo laudo médico acostado aos autos, havia indicação imediata de transferência e internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).

Todavia, a cobertura foi negada pela operadora sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual.

Em sede de plantão judiciário (ID 18491962), foi deferida tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e providenciasse, no prazo de 24 horas, a remoção da menor, bem como sua internação em unidade hospitalar dotada de leito de UTIP.

Na sequência, foram apresentadas contestações pelo Hospital Meridional São Mateus S/A (ID 18492538), pela Unimed Norte Capixaba (ID 18492550) e pelo Estado do Espírito Santo (ID 18492556).

Posteriormente, foi proferida decisão saneadora (ID 18492573), na qual foram delimitados os pontos controvertidos e determinada a inversão do ônus da prova em desfavor da operadora de saúde.

Ao final da instrução processual, sobreveio sentença (ID 18492611), que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.015,22 (mil e quinze reais e vinte e dois centavos) e de indenização por danos morais no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos dos consectários legais. Na mesma oportunidade, foram julgados improcedentes os pedidos formulados em face dos demais réus, bem como o pleito de lucros cessantes.

Inconformada, a
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de apelação (ID 18492614), requerendo a reforma da sentença sob os seguintes fundamentos: (i) ausência de comprovação de negativa formal de cobertura; (ii) inexistência de ato ilícito; (iii) rompimento do nexo causal, em razão de o genitor da menor ter optado por mantê-la em hospital diverso daquele indicado pela operadora; e, subsidiariamente, caso mantida a condenação, (iv) inexistência de dano indenizável e necessidade de redução ou exclusão das indenizações por danos materiais e morais.

Delimitadas essas premissas, passo ao exame das razões recursais, nos limites da devolutividade.

De início, verifico que a menor apelada veiculou, em sede de contrarrazões (ID 18492622), preliminar de não conhecimento do apelo por suposta ausência de dialeticidade.

Todavia, constato que as contrarrazões foram apresentadas de forma intempestiva, o que restou, inclusive, certificado nos autos (ID 18492623).

Por tal razão, resta prejudicada a análise da preliminar de ausência de dialeticidade nela suscitada.

Prosseguindo, cumpre assentar que
“[...] o STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura.”
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.012001-6/001, Relator: Des. Amorim Siqueira, 9ª Câmara Cível, J 18/04/2023, DJ 20/04/2023).

Nestes termos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas
situações de urgência ou emergência
com base na cláusula de carência, caracterizando
injusta recursa de cobertura
que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022

Ademais, a recusa de cobertura em situações de urgência e emergência frustra a própria razão de ser do negócio jurídico firmado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE . IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ.
1 . A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

Dito isso, assento que, no caso em exame, a situação de manifesta urgência/emergência restou cabalmente demonstrada pelo laudo médico acostado aos autos (Id. 18491958), o qual evidenciou grave quadro respiratório, com indicação de transferência imediata para leito de Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), diante do risco iminente de agravamento do estado clínico da paciente.

Por conseguinte, a negativa de cobertura restou devidamente comprovada pelos registros de áudio acostados aos autos (IDs 18491972 e seguintes), dos quais se extrai a recusa da operadora em afastar a carência contratual, sob o argumento de que não seria possível flexibilizar o prazo, ainda que diante de situação de urgência ou emergência. Na oportunidade, foi orientado que a internação fosse custeada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por outro plano de saúde ou mediante recursos particulares (ID 18491972, protocolo nº 37177720240518000247).

A mesma postura foi reiterada quando da formulação de novo pedido, registrado sob o protocolo nº 37177720240518000249 (Áudio ID 18491973).

Nesse contexto, mostra-se irretocável a conclusão alcançada pelo magistrado sentenciante ao reconhecer que trata-se, “
indubitavelmente, de situação de emergência, nos exatos termos definidos pelo art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, atestada por médico assistente. Nessa hipótese, a carência aplicável é a de 24 horas (art. 12, V, c), a qual já havia sido cumprida, uma vez que o plano foi contratado em 01/03/2024 e a emergência ocorreu em 18/05/2024.Portanto, a negativa da Unimed em autorizar a internação de emergência em UTIP, baseada na carência contratual de 180 dias, foi manifestamente ilegal e abusiva, contrariando expressa disposição legal (Lei 9.656/98, arts. 12, V, c e 35-C) e a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é a de garantir assistência em momentos de necessidade, sobretudo os emergenciais. A cláusula contratual que estabelece carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência é nula de pleno direito nesse particular, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC).A conduta ilícita da Unimed configura o dever de indenizar os danos dela decorrentes.”

Assim, caracterizada situação inequívoca de emergência médica, revela-se abusiva e ilegal a conduta da operadora ao negar a cobertura assistencial.

Também não assiste razão à apelante quanto à pretensão de afastamento das condenações indenizatórias.

Isso porque o descumprimento do dever legal e contratual de assistência à saúde, especialmente em contexto de extrema vulnerabilidade da paciente, enseja o dever de reparar os prejuízos patrimoniais e extrapatrimoniais diretamente decorrentes da conduta ilícita.

No tocante aos danos materiais, correta a condenação ao pagamento de R$ 1.015,22 (mil e quinze reais e vinte e dois centavos), porquanto os gastos foram devidamente comprovados e constituem consequência direta da indevida negativa de cobertura, já tendo o magistrado sentenciante afastado aqueles tidos como impertinentes, senão vejamos:

“As despesas com alimentação, transporte (combustível), pedágio e farmácia, totalizando R$ 1.895,43, foram devidamente comprovadas pelos documentos juntados aos autos (Id’s 44985949, 44985951, 44986904, 44986905). Contudo, não verifico relação direta de todas as despesas com o deslocamento dos autores para a cidade de Linhares, explico.

Os comprovantes Id n.° 44985949, revelam itens de alimentação básica, os quais os autores comprariam estando em qualquer lugar, inclusive nesta Comarca. Ademais, estão inclusos itens como shampoo, condicionador e mordedor. Assim, rejeito o valor contido no Id n.° 44985949.

Nesse mesmo sentido, os comprovantes Id n.° 44986905 demonstram gastos em farmácia, com remédios referentes ao tratamento de saúde da menor, que deveriam ser comprados estando em qualquer cidade. Outrossim, entre os itens estão sapato, cobertor e mordedor. Desta feita, por não identificar nexo causal, rejeito o pedido referente aos comprovantes Id n.° 44986905.

Quanto ao pagamento de pedágio e gasolina, Id’s n.° 44985949 e 44985951, entendo que tais gastos decorreram diretamente da necessidade de deslocamento dos genitores em Linhares para acompanhar a filha internada na UTIP, o que só ocorreu porque a Unimed, ao negar ilegalmente a cobertura, impediu a internação em São Mateus. Configurado o nexo causal entre a conduta ilícita da Unimed e o dano patrimonial sofrido, impõe-se o ressarcimento do valor total de
R$ 1.015,22 (mil e quinze reais e vinte e dois centavos).

Por fim, ainda que a Unimed sustente que os autores escolheram permanecer na cidade de Linhares, o deslocamento de ida e volta só aconteceu pela negativa inicial do plano de saúde.”

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência ou emergência configura dano moral
in re ips
a.

Quanto ao tema, cito julgados:

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA.
RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula nº 608 do STJ, visto não se tratar de entidade de autogestão. 2.
O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese
. 3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (suspeita de tromboembolismo pulmonar e possível reinfecção por covid-19, em paciente com 83 anos de idade), tendo sido alertado pelo médico assistente que a demora no diagnóstico e no início do tratamento poderia evoluir de forma grave. 4. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelada, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula nº 597 do STJ.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional
[...] (
TJDF
; Apelação n.º 07084.84-51.2020.8.07.0014; 174.3273; Relator: Des. Alfeu Machado; Sexta Turma Cível; J 09/08/2023; PJe 30/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE
. Negativa de autorização de internação de emergência de segurada, com quadro de osteo mastoidite, evoluindo com sepse compatível com meningite bacteriana, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do sensório e risco ventilatório. Sentença de procedência. Recurso de ambas as partes. Apelante ré que reproduz os argumentos deduzidos em primeira instância, ignorando que se tratava de hipótese de emergência, em que não há que se falar o óbice de prazo de carência. Os documentos médicos acostados aos autos atestam que a hipótese era, efetivamente, de risco de morte da paciente, caso não fosse internada. Assim, laborou acertadamente o juízo de primeira instância, tanto ao conceder a tutela antecipada e determinar a imediata internação da segurada, a ser custeada pela operadora do plano de saúde, quanto ao prolatar a sentença de procedência dos pedidos. Os prazos de carência estão previstos em contrato e são do conhecimento do beneficiário do plano de saúde. Contudo, não se pode olvidar que os artigos 12 e 35-c da Lei no. 9.656/98 preceituam que, em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo a ser fixado é de 24 (vinte e quatro) horas. E esse prazo já havia sido cumprido pela apelada, que usufruía do plano desde 24 de setembro de 2020, portanto, há quase 30 (trinta) dias, levando em conta que os fatos se deram em 18 de outubro de 2020. Inteligência do verbete no. 597 da Súmula de jurisprudência do c. STJ. Não se desconhece o direito de a operadora do plano de saúde impor cláusulas limitativas da prestação de seus serviços. Todavia, tais regras contratuais não podem representar um obstáculo ao exercício do direito fundamental à saúde. Tampouco podem gerar o desequilíbrio contratual, permitindo que a contratada se exima de suas obrigações, colocando em risco a vida do segurado.
Destarte, resta configurada a falha na prestação do serviço da apelante/ré, que, quando, instada a autorizar a internação da paciente, negou a prestação do serviço, obrigando esta a se socorrer do poder judiciário para ter garantidos seus direitos. Dano moral in re ipsa, conforme preceitua o artigo 14 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR e também dispõem os verbetes nº 339 e 343 da Súmula de jurisprudência deste pretório estadual
[...] (
TJRJ
; Apelação n.º 0853583-87.2022.8.19.0001; Relatora: Desª Maria Regina Fonseca Nova Alves; Décima Oitava Câmara de Direito Privado; DORJ 25/08/2023).

Por fim, no que se refere ao quantum indenizatório, fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se verifica qualquer excesso ou desproporcionalidade.

Ao contrário, o valor arbitrado observa adequadamente os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória, pedagógica e preventiva, além de guardar consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos:

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. QUADRO DE APENDICITE. DEMORA EM PROCEDER AOS TRÂMITES NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.
DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM. VALOR PROPORCIONAL.
AGRAVO EM RECUSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

[...]

3.
A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, circunstâncias que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. Precedentes.
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes. 5.
No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional
aos danos sofridos em decorrência da demora em proceder aos trâmites necessários à realização de intervenção cirúrgica, diante do quadro de apendicite. 6. Agravo em recurso especial conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 3.038.158/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025.)

RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA.
DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES.

2. A jurisprudência desta Corte
"vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
". (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). 3. Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte,
arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais).
4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (REsp 1243632/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2012, DJe 17/09/2012)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA –
CONTRATO DE PLANO DE SAÚD
E – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA –
NEGATIVA
- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – ABUSIVIDADE –
DANO MORAL – CONFIGURADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM
– RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO. [...]

2 - Na hipótese sub oculis, o plano contratado ao autorizar tão somente o ato cirúrgico, negando o fornecimento da órtese inerente ao ato cirúrgico e indispensável ao êxito do tratamento da moléstia do autor agiu de forma abusiva. 3 - Em observância aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, e considerando as circunstâncias do caso concreto - notadamente o fato de que o Autor contava com 77 (setenta e sete) anos na data da propositura da ação,
entendo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se mais adequado aos referidos critérios.
4 - Recurso provido. (TJES, AC 0014486-91.2019.8.08.0012, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, 2ª Câmara Cível,

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA –
PLANO DE SAÚDE
– PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA –
RECUSA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO – VALOR DESPROPORCIONAL – MAJORAÇÃO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Parte-se da premissa que a negativa de autorização pelo plano de saúde apelado se mostrou ilegal, uma vez que não houve insurgência do mesmo quanto a tal ponto, deve-se destacar que
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já afetado pelas condições de saúde e, portanto, foge do mero dissabor (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).
2. Sobre o quantum indenizatório, destaca-se que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor a ser fixado. [...]5.
Em consonância com o entendimento da jurisprudência pátria, a sentença apelada merece reforma para majorar o quantum arbitrado a título de danos morais para o montante de R$ 10.000,00, mantidos os critérios de correção já adotados pelo juízo de origem.
6. Recurso parcialmente provido. (TJES, AC 0022558-70.2015.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 07 fev. 2024)

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto pela
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença guerreada.

Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela operadora apelante em 2%, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, mantendo os demais termos fixados em sentença.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.