Tribunal: TJES
Processo: 0016711-82.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Seguro; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-07-14

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.
º
0016711-82.2018.8.08.0024

APELANTES:
F. M. S. E BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
OS MESMOS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBERTURA INTEGRAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO PARA EVITAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), assistido por seu pai, visando à cobertura integral do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médica, além do reembolso das despesas já custeadas. A operadora de saúde negou a cobertura e o reembolso, alegando ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode negar cobertura ao tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito para paciente com TEA; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas em rede não credenciada; (iii) determinar se a recusa indevida do plano de saúde gera dano moral indenizável; (iv) verificar a adequação do valor (reduzido) da multa cominatória fixada pelo descumprimento da liminar, bem como a incidência de juros e honorários sobre as astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O médico assistente detém competência para indicar o tratamento adequado, não cabendo ao plano de saúde restringir ou negar cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo reconhecida como abusiva a limitação de sessões e a negativa de cobertura ao método ABA, respaldado pela Lei nº 12.764/2012 e pela Resolução nº 566/2022 da ANS.

A inexistência de clínicas credenciadas aptas a oferecer o método ABA impõe à operadora o custeio integral do tratamento em rede não referenciada, conforme precedentes do STJ.

A negativa injustificada de cobertura agrava a vulnerabilidade do paciente e gera sofrimento adicional, configurando dano moral indenizável.

O valor de R$ 6.000,00 fixado na sentença mostra-se desproporcional, sendo adequado majorar para R$ 10.000,00, em consonância com precedentes do TJES.

A multa cominatória fixada em R$1.000,00 por dia, acumulada em R$465.000,00, revelou-se excessiva, justificando sua redução para R$50.000,00, nos termos do art. 537, §1º, do CPC, de modo a preservar a efetividade da tutela jurisdicional e evitar enriquecimento sem causa.

Não incidem juros de mora sobre astreintes, nem estas integram a base de cálculo dos honorários advocatícios, por se tratarem de medida coercitiva de natureza acessória.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA, conforme prescrição médica, vedada a limitação de sessões.

O reembolso integral é devido quando não houver na rede credenciada profissionais habilitados a ofertar o tratamento indicado.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.

O valor da multa cominatória pode ser revisto a qualquer tempo, devendo observar proporcionalidade, efetividade da tutela e vedação ao enriquecimento sem causa.

Não incidem juros de mora sobre astreintes, nem estas compõem a base de cálculo dos honorários advocatícios.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 537, §1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.08.2016, DJe 30.08.2016; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no REsp 2.007.234/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 14.08.2023, DJe 18.08.2023; TJSP, Apelação Cível 1066696-92.2023.8.26.0002, Rel. Des. Lia Porto, j. 23.05.2024; STJ, AgInt no REsp 2178798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.02.2025, DJe 28.02.2025; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; TJES, Apelação Cível 0015830-08.2018.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 12.11.2024, DJe 11.02.2025; STJ, REsp 1.333.988/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 12.12.2012; STJ, REsp 1819069/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.05.2020, DJe 29.05.2020; STJ, AgInt no REsp 1891797/RS, j. 23.05.2022, DJe 26.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1963280/SP, j. 12.09.2022, DJe 19.09.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0016711-82.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: F. M. S.

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.
º
0016711-82.2018.8.08.0024

APELANTES:
F. M. S. E BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
OS MESMOS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBERTURA INTEGRAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO PARA EVITAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), assistido por seu pai, visando à cobertura integral do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médica, além do reembolso das despesas já custeadas. A operadora de saúde negou a cobertura e o reembolso, alegando ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode negar cobertura ao tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito para paciente com TEA; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas em rede não credenciada; (iii) determinar se a recusa indevida do plano de saúde gera dano moral indenizável; (iv) verificar a adequação do valor (reduzido) da multa cominatória fixada pelo descumprimento da liminar, bem como a incidência de juros e honorários sobre as astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O médico assistente detém competência para indicar o tratamento adequado, não cabendo ao plano de saúde restringir ou negar cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo reconhecida como abusiva a limitação de sessões e a negativa de cobertura ao método ABA, respaldado pela Lei nº 12.764/2012 e pela Resolução nº 566/2022 da ANS.

A inexistência de clínicas credenciadas aptas a oferecer o método ABA impõe à operadora o custeio integral do tratamento em rede não referenciada, conforme precedentes do STJ.

A negativa injustificada de cobertura agrava a vulnerabilidade do paciente e gera sofrimento adicional, configurando dano moral indenizável.

O valor de R$ 6.000,00 fixado na sentença mostra-se desproporcional, sendo adequado majorar para R$ 10.000,00, em consonância com precedentes do TJES.

A multa cominatória fixada em R$1.000,00 por dia, acumulada em R$465.000,00, revelou-se excessiva, justificando sua redução para R$50.000,00, nos termos do art. 537, §1º, do CPC, de modo a preservar a efetividade da tutela jurisdicional e evitar enriquecimento sem causa.

Não incidem juros de mora sobre astreintes, nem estas integram a base de cálculo dos honorários advocatícios, por se tratarem de medida coercitiva de natureza acessória.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA, conforme prescrição médica, vedada a limitação de sessões.

O reembolso integral é devido quando não houver na rede credenciada profissionais habilitados a ofertar o tratamento indicado.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.

O valor da multa cominatória pode ser revisto a qualquer tempo, devendo observar proporcionalidade, efetividade da tutela e vedação ao enriquecimento sem causa.

Não incidem juros de mora sobre astreintes, nem estas compõem a base de cálculo dos honorários advocatícios.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 537, §1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.08.2016, DJe 30.08.2016; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no REsp 2.007.234/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 14.08.2023, DJe 18.08.2023; TJSP, Apelação Cível 1066696-92.2023.8.26.0002, Rel. Des. Lia Porto, j. 23.05.2024; STJ, AgInt no REsp 2178798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.02.2025, DJe 28.02.2025; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; TJES, Apelação Cível 0015830-08.2018.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 12.11.2024, DJe 11.02.2025; STJ, REsp 1.333.988/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 12.12.2012; STJ, REsp 1819069/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.05.2020, DJe 29.05.2020; STJ, AgInt no REsp 1891797/RS, j. 23.05.2022, DJe 26.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1963280/SP, j. 12.09.2022, DJe 19.09.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - ROGERIO RODRIGUES DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - ROGERIO RODRIGUES DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.
º
0016711-82.2018.8.08.0024

APELANTES:
F. M. S. E BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
OS MESMOS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia, informo a Vossas Excelências que o Felipe Matias Stefanon (representado por seu genitor Victor Stefanon e Souza) ajuizou “
Ação de Obrigação de Fazer c/c. Repetição de Indébito e Indenização por Danos Morais
” em face de Bradesco Saúde S/A, porque esta teria negado a cobertura e o reembolso de terapias essenciais para o tratamento do autismo do autor (menor), alegando limites contratuais e ausência de previsão no Rol da ANS.

Na inicial, o autor busca o custeio do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) com acompanhamento multidisciplinar (fonoaudiologia, terapia ocupacional e terapia comportamental pelo método ABA - 40 horas semanais), a restituição dos valores gastos pelo seu genitor com as terapias, em dobro, e a indenização por danos morais. Também pleiteou a concessão de liminar para que a ré fosse obrigada a custear o tratamento imediatamente.

A liminar pleiteada foi concedida
“(...) para determinar que a requerida arque com os tratamentos do requerente para o transtorno de Espectro Autista (TEA) com o acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, terapia ocupacional e terapia comportamental pelo método ABA (40 horas semanais), sob pena de multa diária (...)”
, de R$1.000,00. (fls. 98/99 do volume 1 dos autos digitalizados).

Como teses defensivas, a ré alega que: (a) a cobertura do tratamento é limitada ao previsto em contrato e no Rol da ANS; (b) a técnica ABA não tem cobertura; (c) a recusa é legítima e legal, sem configurar abusividade; (d) o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é limitado ao valor da Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM) da operadora; (e) a negativa de cobertura não gerou dano moral, sendo mero aborrecimento; (f) não cabe repetição de indébito em dobro; (g) a multa cominatória é indevida e excessiva.

Como relatado, a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. Confirmou a liminar para determinar o custeio do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) com acompanhamento multidisciplinar (fonoaudiologia, terapia ocupacional e terapia comportamental pelo método ABA - 40 horas semanais). Condenou a ré a restituir os valores gastos pelo autor com as terapias de forma simples (não em dobro) e a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$6.000,00.

Depois, a sentença foi integrada por decisão em embargos de declaração para incluir uma multa cominatória (astreintes) de R$50.000,00 por descumprimento da liminar.

Inconformados, o autor e a ré interpuseram os recursos de apelação.

Pois bem.
Presentes os pressupostos recursais, passo à análise das apelações em conjunto.

Extrai-se dos autos que o autor (menor) é diagnosticado como sendo portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito, por médico especialista, tratamento no método ABA com equipe multiprofissional.

Acerca do tema, é cediço que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

Com efeito, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, reconhecido como exemplificativo pela Lei n. 14.454/22, contempla a terapia pelo método ABA no tratamento do TEA, não permitindo que a operadora de saúde limite quantidade de sessões com terapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos, em acordo à Resolução n. 566/2022 da ANS e à Lei n. 12.764/2012.

Os laudos médicos de fls. 43/50 do volume 1 dos autos digitalizados, emitidos pelo neuropediatra que acompanha o infante, confirmam o diagnóstico de TEA e a urgência e necessidade do tratamento multidisciplinar, incluindo o método ABA, com 40 horas semanais.

No entanto, a operadora de saúde não apenas negou a cobertura do tratamento, como também se recusou a reembolsar os valores já pagos pelo pai do paciente.

Nesse ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento no sentido de que: “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Assim, tem-se por ilegal e abusiva a conduta do plano de saúde ao impedir ou dificultar o acesso ao tratamento prescrito pelo médico assistente ao beneficiário,
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS,
de modo que se justifica o custeamento ou reembolso das terapias realizadas em clínica particular pelo paciente.

Em relação à carga horária terapêutica, tem-se que ela deve ser estabelecida pelo profissional médico que acompanha a criança. Ademais, a alegação da ré de que a prescrição de 40 horas semanais é incompatível com a rotina diária (incluindo escola e lazer) não foi devidamente comprovada nos autos.

Assim, a limitação de sessões é considerada abusiva, e a indicação médica deve prevalecer, portanto.

Ressalta-se que o caso em questão versa sobre o direito de uma pessoa em situação de vulnerabilidade, que requer cuidados ininterruptos. Desse modo, o tratamento deve ser mantido enquanto perdurar a indicação médica.

Em relação ao valor do reembolso, verificado que a operadora de saúde não disponibiliza clínica credenciada com profissionais aptos a oferecer o tratamento pelo método ABA (fato incontroverso, uma vez que a própria ré afirma que o tratamento não é coberto por si), impõe-se a ela o
custeio integral
da terapia em rede não referenciada, enquanto perdurar essa lacuna na prestação do serviço.

Confira-se precedentes:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 593/2022. NÃO OCORRÊNCIA.
REEMBOLSO INTEGRAL
. 1. Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. Jurisprudência pacífica no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3. Superveniência de norma regulatória excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 593/2022). 4. Inaplicabilidade da tese da taxatividade do Rol da ANS, pois respectivo precedente excepcionou da taxatividade as limitações à cobertura de "tratamento multidisciplinar pelo método ABA". 5. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial, que, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, e aplicação de normas regulatórias, as quais, ao revés, se projetam para o futuro. 6. Caso concreto em que a decisão agravada se fundamenta, essencialmente, no entendimento jurisprudencial desta Turma, não havendo falar, portanto, em aplicação retroativa da RN ANS 593/2022. 7.
Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento prescrito ao beneficiário
. Acórdão consentâneo com a jurisprudência do STJ. Agravo interno improvido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.007.234/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 18/8/2023.).
Sem grifos no original.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . MÉTODO ABA. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Cabimento . Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Forçoso reconhecer que a recusa operada é injusta e que a cláusula contratual genérica não pode ser considerada válida para o fim de afastamento da cobertura. Resolução Normativa nº 465/202. O plano deve cobrir todo e qualquer método indicado pelo médico para tratamento de autismo e seu espectro . CONITEC que aprovou protocolo clínico abrangendo o método ABA para tratamento de portadores de transtornos globais. Ainda, se ao paciente é assegurada a cobertura para a patologia em questão, não é razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento. Impõe-se o reconhecimento da natureza de taxatividade mitigada ao rol da ANS, sob a órbita da evidência científica do método ABA. O tratamento, portanto, deve ser custeado pela operadora do plano de saúde. Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua rede referenciada.
O custeio fora da rede credenciada é de rigor e de
forma integral
caso inexista profissional apto vinculado à operadora/rede credenciada
. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO. (TJSP - Apelação Cível: 1066696-92.2023.8.26 .0002 São Paulo, Relator.: Lia Porto, Data de Julgamento: 23/05/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/05/2024).
Sem grifos no original
.

De outro lado, a recusa injustificada do plano de saúde em custear o tratamento, combinada com o desgaste enfrentado pelo paciente para garantir seu direito judicialmente, configura
dano moral
.

Confira-se precedentes:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022). 2.
Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação
. 3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2178798 SP 2024/0400933-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 28/02/2025)
Sem grifos no original

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2.
“A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de ‘Transtorno do Espectro Autista’”
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento
. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da “recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo” (e-STJ, fl. 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)
Sem grifos no original

Acerca do
quantum
indenizatório a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do
quantum debeatur
da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

Diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos por doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto,
entendo que o valor fixado pelo magistrado sentenciante de R$6.000,00 (seis mil reais) não é razoável e proporcional ao caso, por não estar em consonância aos parâmetros adotados por este egrégio TJES em hipóteses semelhantes.

Veja-se precedente:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE PACIENTE AUTISTA
.
TERAPIA PELO MÉTODO ABA
. COBERTURA. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA . DANOS MORAIS E MATERIAIS. PARCIAL PROVIMENTO. (...) Danos morais: A negativa de cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares, configurando dano moral.
O valor de R$10.000,00 fixado em primeiro grau é proporcional, considerando a gravidade da recusa e as circunstâncias do caso
. (...) (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 00158300820188080024, Relator.: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, julgamento em 12/11/24, DJE 11/02/2025).

Assim,
majoro
o valor fixado a título de danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais).

Quanto às
astreintes
, a decisão liminar que determinou o custeio do tratamento foi clara ao fixar uma multa diária de R$1.000,00 em caso de descumprimento, com a ré sendo formalmente intimada em 13/08/2018.

No julgamento dos embargos de declaração opostos em face da sentença, foi reconhecido o descumprimento da ordem judicial por 465 dias, a partir de 11/10/2018, data de envio da documentação necessária pela prestadora de serviço, o que resultaria em uma multa de R$465.000,00.

No entanto, com base no art. 537, §1º, do Código de Processo Civil, que permite ao juiz modificar o valor da multa se ela se tornar excessiva, o magistrado a reduziu para R$50.000,00. O entendimento foi de que esse valor é suficiente para penalizar a conduta da ré sem que isso cause um enriquecimento ilícito à parte autora.

Nos recursos, a ré argumenta que o valor da multa cominatória continua excessivo. Já o autor, por sua vez, defende que a redução da multa para R$50.000,00 retirou seu caráter coercitivo.

De início, impossível afastar a imposição da penalidade da multa cominatória.
Isso se deve ao fato de a ré não ter cumprido a medida liminar no prazo estabelecido pela decisão que a concedeu.

Não se desconsidera a possibilidade de adequação do
quantum
fixado a título de
astreintes
, visto que o STJ possui entendimento consolidado de que a decisão que as cominam não preclui nem faz coisa julgada material.

Dessa forma, é permitida a modificação do valor da multa, inclusive de ofício, a qualquer tempo, e mesmo na fase de execução, caso seja irrisória ou exorbitante,
ex vi
AgInt no AREsp 1662967/PR, julgado em 14/09/2020; AgInt no REsp 1846190/SP, julgado em 20/04/2020 e AgInt no REsp: 1733695/SC julgado em 22/03/2021.

Inclusive no julgamento do REsp n. 1.333.988/SP, sob o rito do art. 543-C do CPC/1973, é que tal tese foi fixada.

Como a revisão do valor da multa diária é possível, é preciso avaliar se a redução para R$50.000,00, feita nos embargos de declaração pela magistrada singular, foi adequada.

Sim, é correto afirmar que, para a efetivação da tutela específica - conceito que busca a máxima conformidade entre o provimento jurisdicional almejado e a concretização da obrigação -, o Magistrado detém a prerrogativa de determinar as medidas de apoio cabíveis. As
astreintes
atuam como um mecanismo coercitivo destinado a compelir o devedor ao cumprimento da ordem judicial.

Nessa perspectiva, a multa cominatória não se configura como um direito autônomo pretendido pela parte demandante, em adição à tutela específica a que faz
jus
. Pelo contrário, ela serve como um instrumento de valor inestimável - de natureza acessória e coadjuvante à pretensão principal - para a materialização do único direito que, porventura, o autor detém, qual seja, aquele emanado do direito material cuja inobservância motivou a instauração da demanda judicial.

Ademais, a recorrente prática de o Poder Judiciário reduzir as multas cominatórias, frequentemente em estágio avançado do processo, acaba por mitigar a finalidade coercitiva das astreintes. Tal cenário impede que o devedor sinta um receio significativo quanto às repercussões patrimoniais substanciais advindas do descumprimento da ordem judicial.

Assim, a fixação de astreintes demanda a observância de balizamentos e parâmetros, a fim de assegurar a efetividade da tutela jurisdicional e, simultaneamente, impedir o enriquecimento sem causa do beneficiário da medida.

E, o
“(...) o arbitramento da multa coercitiva e a definição de sua exigibilidade, bem como eventuais alterações do seu valor e/ou periodicidade, exige do magistrado, sempre dependendo das circunstâncias do caso concreto, ter como norte alguns parâmetros: i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo (duty to mitigate de loss). (...)”
(STJ, AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Rel. p/ Acórdão Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 14/12/2016).

Não é demais mencionar que
“(...) "destinatário da ordem judicial deve ter em mente a certeza de que eventual desobediência lhe trará consequências mais gravosas que o próprio cumprimento da ordem, e não a expectativa de redução ou de limitação da multa a ele imposta, sob pena de tornar inócuo o instituto processual e de violar o direito fundamental à efetividade da tutela jurisdicional (...)"
(STJ, REsp 1819069/SC, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2020, DJe 29/05/2020).

No caso, a título de multa cominatória, fixou-se o valor diário de R$1.000,00 (mil reais), com o escopo de induzir a parte ré a cumprir a obrigação de custear o tratamento do autor, não havendo, contudo, limitação do valor global da penalidade.

Dada a considerável demora no cumprimento da decisão judicial, a penalidade processual acumulou um montante excessivo de R$465.000,00.

Então, conforme os critérios objetivos anteriormente mencionados, o valor inicial das astreintes não se revelou razoável e proporcional. Contudo, após sua limitação, o montante tornou-se compatível e suficiente, uma vez que atende à efetividade da tutela jurisdicional e, simultaneamente,
evita o enriquecimento
sem causa do beneficiário da medida. Dessa forma,
a redução para R$50.000,00, feita nos embargos de declaração,
encontra-se adequada, à luz do art. 537, do CPC, e deve ser mantida.

Além disso, não se esperava que o autor ficasse inerte diante do descaso da ré. Ele tinha o dever de cooperar com o juízo e com a outra parte, a fim de evitar o crescimento excessivo da multa, com base nos princípios da boa-fé objetiva e da vedação do abuso de direito. E tal cooperação seria possível, por exemplo, através de reiteradas e periódicas comunicações ao Juízo sobre o descumprimento da ordem, o que não foi feito.

Por fim, a ré argumenta que a multa cominatória não pode ser acrescida de juros de mora e que seu valor não deve compor a base de cálculo para a fixação dos honorários advocatícios,
e com razão
.

Segundo o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, a multa por descumprimento de obrigação de fazer não deve ser acrescida de juros de mora, a fim de evitar o
bis in idem
.

Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. MULTA COMINATÓRIA. JUROS DE MORA . CUMULAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA CORTE. 1 . A jurisprudência desta Corte orienta que
não devem incidir juros de mora sobre os valores fixados a título de multa, haja vista a natureza cominatória da imposição, sob pena de representar dupla penalidade
. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1891797 RS 2020/0216470-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022).
Sem grifos no original
.

Ademais,
“(...) As astreintes, por serem um meio de coerção indireta ao cumprimento do julgado, não ostentam caráter condenatório, tampouco transitam em julgado, o que as afasta da base de cálculo dos honorários advocatícios (...)”
(STJ - AgInt no REsp: 1963280 SP 2021/0270129-3, Data de Julgamento: 12/09/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/09/2022).

Do exposto,
dou parcial provimento
ao recurso interposto pelo autor exclusivamente para majorar o valor fixado a título de danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais) e
dou parcial provimento
ao recurso interposto pela ré para declarar que não incidem
honorários sucumbenciais e juros de mora sobre astreintes.

Mesmo com o provimento parcial do recurso da ré, o autor decaiu de uma parcela mínima do pedido, razão pela qual não cabe a redistribuição do ônus da sucumbência. Ainda,
inaplicável o art. 85, §11º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo,
d
a
r parcial provimento
a ambos
recursos
de
apelação
.