Tribunal: TJES
Processo: 5000766-39.2023.8.08.0009
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2026-04-10

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA. ROL DA ANS. EXCEÇÃO EM SITUAÇÃO DE NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, determinou o custeio integral do medicamento Enoxaparina Sódica prescrito à autora, gestante com quadro de trombofilia adquirida, e condenou a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 e danos materiais no montante de R$ 2.967,48.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica, apesar de seu uso domiciliar e das limitações do rol da ANS; e (ii) estabelecer se subsistem as condenações por danos morais e materiais fixadas na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O entendimento do STJ admite a exclusão de medicamentos de uso domiciliar (Lei 9.656/98, art. 10, VI), ressalvadas as hipóteses excepcionais em que: inexistir substituto terapêutico; houver prescrição fundamentada; houver eficácia comprovada; e houver recomendação de órgãos técnicos, conforme fixado no EREsp 1.886.929/SP.

4. A Enoxaparina Sódica possui registro na ANS, é indicada para profilaxia e tratamento de eventos trombóticos e conta com recomendação da Conitec para prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, preenchendo os critérios para cobertura excepcional.

5. Os laudos médicos comprovam risco elevado de perda gestacional e a imprescindibilidade do medicamento para preservação da gestação, demonstrando a necessidade imperiosa da terapêutica prescrita.

6. A negativa de cobertura com base em cláusula que exclui medicamento domiciliar não prevalece quando compromete a preservação da vida e da saúde, especialmente diante de indicação médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, conforme jurisprudência reiterada do STJ.

8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e razoável, considerando as circunstâncias do caso concreto.

9. Os danos materiais referentes ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos com a aquisição do medicamento devem ser mantidos, ante a demonstração documental das despesas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde deve custear medicamento de uso domiciliar quando comprovada sua imprescindibilidade, ausência de alternativa terapêutica, eficácia demonstrada e recomendação de órgãos técnicos, enquadrando-se a hipótese nas exceções reconhecidas pelo STJ ao rol da ANS.

2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

3. Mantêm-se os danos materiais quando comprovadas as despesas realizadas pelo beneficiário em razão da negativa indevida.

Dispositivos relevantes citados
: CF, arts. 196 e 199; Lei 9.656/98, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 29/11/2022; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 08/06/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 22/11/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000766-39.2023.8.08.0009

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO

APELADO: GABRIELA PRADO SANTOS

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA. ROL DA ANS. EXCEÇÃO EM SITUAÇÃO DE NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, determinou o custeio integral do medicamento Enoxaparina Sódica prescrito à autora, gestante com quadro de trombofilia adquirida, e condenou a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 e danos materiais no montante de R$ 2.967,48.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica, apesar de seu uso domiciliar e das limitações do rol da ANS; e (ii) estabelecer se subsistem as condenações por danos morais e materiais fixadas na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O entendimento do STJ admite a exclusão de medicamentos de uso domiciliar (Lei 9.656/98, art. 10, VI), ressalvadas as hipóteses excepcionais em que: inexistir substituto terapêutico; houver prescrição fundamentada; houver eficácia comprovada; e houver recomendação de órgãos técnicos, conforme fixado no EREsp 1.886.929/SP.

4. A Enoxaparina Sódica possui registro na ANS, é indicada para profilaxia e tratamento de eventos trombóticos e conta com recomendação da Conitec para prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, preenchendo os critérios para cobertura excepcional.

5. Os laudos médicos comprovam risco elevado de perda gestacional e a imprescindibilidade do medicamento para preservação da gestação, demonstrando a necessidade imperiosa da terapêutica prescrita.

6. A negativa de cobertura com base em cláusula que exclui medicamento domiciliar não prevalece quando compromete a preservação da vida e da saúde, especialmente diante de indicação médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, conforme jurisprudência reiterada do STJ.

8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e razoável, considerando as circunstâncias do caso concreto.

9. Os danos materiais referentes ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos com a aquisição do medicamento devem ser mantidos, ante a demonstração documental das despesas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde deve custear medicamento de uso domiciliar quando comprovada sua imprescindibilidade, ausência de alternativa terapêutica, eficácia demonstrada e recomendação de órgãos técnicos, enquadrando-se a hipótese nas exceções reconhecidas pelo STJ ao rol da ANS.

2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

3. Mantêm-se os danos materiais quando comprovadas as despesas realizadas pelo beneficiário em razão da negativa indevida.

Dispositivos relevantes citados
: CF, arts. 196 e 199; Lei 9.656/98, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 29/11/2022; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 08/06/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 22/11/2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000766-39.2023.8.08.0009

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: GABRIELA PEDRO SANTOS

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Unimed Norte Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de Id 17076080, em que o MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Nova Venécia, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais
” ajuizada por Gabriela Pedro Santos,

julgou procedente a pretensão autoral de obter o custeamento do medicamento Enoxaparina Sódica, a ser feito integralmente pela operadora de saúde e, ainda, de condenação em danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais) e danos materiais em R$2.967,48 (dois mil novecentos e sessenta e sete e quarenta e oito centavos).

No recurso de Id 17076091, a Apelante pugna pela reforma da Sentença ao argumento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, inexistindo previsão legal ou contratual de fornecer
o procedimento pleiteado pelo beneficiário.
Aduz, ainda, a inocorrência de danos extrapatrimoniais e materiais e, subsidiariamente, pede a redução dos valores, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Da análise dos autos, extrai-se que a autora é diagnosticada com tromofilia adquirida, o que lhe causou diversas perdas gestacionais. Para que a requerente não sofresse outro abortamento, foi-lhe prescrito o medicamento de uso diário Enoxoparina Sódica 40mg, que deveria ser utilizado desde o início da gestação e até seis semanas após o parto.

A operadora de saúde, por sua vez, negou o pedido, ao argumento de que o fornecimento do medicamento não era de cobertura obrigatória por tratar-se de fármaco utilizado em tratamento domiciliar, conforme previsto no inciso VI do art. 10 da Lei n. 9.656/98.

O direito à saúde, conforme prevê o art. 196 da Constituição Federal,
é direito de todos e sua prestação é dever do Estado, mas a iniciativa privada é livre para prestar a assistência a saúde, de forma complementar, em acordo ao disposto no art. 199 do mesmo diploma legal.

Acerca dos medicamentos de uso domiciliar
, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento pacificado no sentido de que “
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)
” (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

No entanto, a Corte Cidadã também decidiu que
“não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus)

e estrangeiros
” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

A medicação pleiteada tem o devido registro na ANS e tem como indicação de uso “
a profilaxia e o tratamento de eventos trombóticos arteriais e venosos
”
. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), por sua vez, emitiu parecer recomendando “
por unanimidade a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia
”
.

Assim, tendo em vista o histórico de três perdas gestacionais anteriores e o risco de nova perda, conforme apontam os laudos médicos de Id 17075682 e 17075682, que indicam ser “
imprescindível o uso da medicação na gestação, para que não haja danos maiores ao feto
”, restou demonstrada a eficácia e necessidade imperiosa de uso do fármaco, que deve ser fornecido pela operadora de saúde à beneficiária.

Esse é o entendimento perfilhado por este egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA. ROL DA ANS TAXATIVO COM EXCEÇÕES. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS REDUZIDOS. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por Nayara Morozini Del Piero em Ação Ordinária, confirmando a tutela antecipada para o fornecimento do medicamento enoxaparina sódica (40 mg) e condenando a ré ao pagamento de danos morais fixados em R$ 18.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se o fornecimento do medicamento enoxaparina sódica está amparado pela exceção à taxatividade do rol da ANS; (ii) determinar se a cláusula contratual que exclui medicamentos domiciliares é abusiva no caso concreto; e (iii) avaliar a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, mas comporta exceções, sendo admitida a cobertura de medicamentos ou tratamentos fora do rol quando: (i) inexistir substituto terapêutico no rol; (ii) houver prescrição médica fundamentada; e (iii) estiver comprovada a eficácia do tratamento, conforme jurisprudência consolidada do STJ (EREsp n. 1.886.929/SP). No caso, a enoxaparina sódica foi prescrita como única alternativa para prevenir eventos trombóticos em gestante portadora de trombofilia, risco comprovado por relatório médico anexado aos autos, configurando situação excepcional que autoriza a cobertura mesmo fora do rol da ANS.
A cláusula contratual que exclui medicamentos domiciliares não prevalece em face do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que, no caso concreto, tal exclusão coloca a consumidora em desvantagem exagerada, violando os princípios da boa-fé e da preservação da vida e saúde do segurado. A medicação em questão, de uso injetável, não é caracterizada como tratamento domiciliar, conforme entendimento jurisprudencial do STJ (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR), reforçando a obrigação do plano de saúde em fornecer o medicamento. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial para a saúde da apelada caracteriza defeito na prestação do serviço, configurando o dever de indenizar por danos morais, dada a aflição e angústia causadas à gestante. Contudo, o montante fixado para os danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo reduzido para R$ 5.000,00, valor adequado para minimizar os transtornos sofridos pela apelada sem causar enriquecimento sem causa, em conformidade com os parâmetros da jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: AC –
5001486-06.2024.8.08.0030, Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível, Relator: des. Robson Luiz Albanez, Data de Julgamento: 17/02/2025)
Sem grifos no original

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA. REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO. TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO. PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC. RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.
1. Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato.
2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).
3. Parecer médico que deve prevalecer. Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde. Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Indevida a recusa de cobertura.
4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: AC – 5002432-46.2022.8.08.0030, Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível, Relator: Raphael Americano Câmara)
Sem grifos no original

Ademais, a Corte Superior decidiu reiteradamente que as operadoras de saúde, embora possam estabelecer as doenças que terão cobertura, não podem estabelecer o tipo de tratamento a ser realizado em conformidade com a indicação do médico assistente, “
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021).

No que tange aos danos morais,
a jurisprudência desta colenda corte perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura securitária do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais. Confira-se:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio do procedimento cirúrgico cardíaco indicado pelo médico assistente, com os materiais necessários, condenando, ainda, a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. (...) 4. O procedimento médico prescrito foi adequadamente demonstrado pelos relatórios médicos e pela documentação juntada, evidenciando a gravidade do quadro clínico da parte autora e a necessidade dos materiais específicos negados pela operadora. 5. A negativa parcial da cobertura, especialmente em relação ao "sistema de stent de cromo e platina" e ao "cateter kit dragonfly optics", é abusiva, pois restringe o custeio de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento, conforme jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal.
6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando dano moral passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a integridade física do paciente, in casu, idoso. (...).
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: AC - 5004598-69.2022.8.08.0024, Relator: HELOISA CARIELLO, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 17/02/2025)
Sem grifos no original

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. PROCEDIMENTO INCLUSO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL.
RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou a requerida à autorização de procedimento de rizotomia percutânea, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou cerceamento de defesa, sustentou a licitude da negativa de cobertura com base no descumprimento de diretrizes da ANS, e apontou inexistência de danos morais ou desproporcionalidade no valor fixado. (...) O procedimento de rizotomia percutânea está inserido no rol de cobertura da ANS e foi indicado como necessário para paciente idosa com doença degenerativa avançada e dores incapacitantes, sendo o laudo médico corroborado por exames complementares. A negativa de cobertura baseada em diretrizes técnicas (DUT 62) foi afastada, ante a urgência do caso e a ineficácia de tratamentos prévios, além dos benefícios que o procedimento prescrito trará à paciente, configurando descumprimento contratual por parte da apelante.
A negativa indevida de cobertura agrava o sofrimento psíquico de paciente idosa em situação de vulnerabilidade, configurando dano moral, em conformidade com jurisprudência consolidada do STJ
. (...)

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJES, Classe: AC - 5000287-33.2024.8.08.0002, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 12/02/2025)
Sem grifos no original

Em relação ao
quantum
indenizatório, entendo que deva ser mantido o valor arbitrado pelo juízo
a quo
, de R$5.000,00 (cinco mil reais), por ser
razoável e proporcional às
peculiaridades do caso.

No mesmo sentido, mantém-se a condenação em danos materiais, referente à restituição dos valores despendidos pela parte autora na compra do medicamento, totalizando R$2.967,48 (dois mil novecentos e sessenta e sete reais e quarenta e oito centavos).

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados pelo magistrado sentenciante em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000766-39.2023.8.08.0009
APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: GABRIELA PEDRO SANTOS
RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO-VISTA

DESª ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida na “Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais” ajuizada por Gabriela Pedro Santos, na qual o Juízo de 1º grau determinou que a operadora custeasse integralmente o medicamento Enoxaparina Sódica 40 mg, prescrito para trombofilia adquirida em contexto de gestação com perdas gestacionais anteriores; e condenou a UNIMED ao pagamento de danos morais (R$ 5.000,00) e danos materiais (R$ 2.967,48), além de consectários.

Na apelação, a UNIMED sustenta, em síntese, que (i) não haveria cobertura legal/contratual para o fármaco; (ii) por ser medicamento de uso domiciliar, incidiria a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/98; e (iii) não seriam devidos (ou deveriam ser reduzidos) os danos morais e materiais.

Na sessão inaugural, em seu voto, o eminente Relator, Des. Arthur Jose Neiva de Almeida negou provimento ao recurso, mantendo a sentença, sendo acompanhado pelo insigne Des. Dair Jose Bregunce de Oliveira.

Pedi vista dos autos para melhor analisar a alegação da recorrente de que o fármaco seria de uso domiciliar, o que legitimaria a recusa da operadora de saúde.

Todavia, após cotejo do conjunto probatório, adianto que acompanharei integralmente o Eminente Relator, Desembargador Arthur José Neiva de Almeida, entendendo pertinente acrescer a fundamentação, sobretudo no que concerne: (i) à natureza jurídica da enoxaparina sódica no contexto da exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98; e (ii) à adequação ou não do caso ao entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265.

Dispõe o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12.”

Sobre o tema, o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura assistencial mínima prestada pelas operadoras de planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos, incluindo aqueles para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e os medicamentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar, com fulcro no art. 12, I, “c” e II, “g” do mesmo diploma legal.

Portanto, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim, e esse tem sido o entendimento pacífico da jurisprudência do c.STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO. ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESCARACTERIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO. HOME CARE. CONVERSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO. OBSERVÂNCIA. 1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2. Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976.
4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).
5.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

6. Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

No caso específico da Enoxaparina Sódica, a análise de sua Bula — documento técnico oficial do fabricante disponível na internet— revela que o manejo do fármaco não se equipara a um medicamento de uso domiciliar trivial, como a simples ingestão de um comprimido ou das famosas canetas autoinjetáveis. O referido documento descreve um protocolo rigoroso de administração, destacando: (a) a necessidade de
ajuste preciso da dose conforme o peso corpóreo
, com a advertência expressa de que eventual
excesso do medicamento deve ser previamente expelido da seringa, sob pena de superdosagem ou subdosagem
; e (b) a exigência de
técnica específica de aplicação subcutânea.

O Superior Tribunal de Justiça firmou compreensão específica acerca da distinção entre medicamento de uso domiciliar ordinário e medicação que, embora administrável fora do ambiente hospitalar,
demanda supervisão técnica especializada
. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO INJETÁVEL. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, de acordo com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2.
"
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)"
(AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2155621 PB 2024/0245436-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/10/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.
1. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes
.
2. Inexistindo elementos nos autos capazes de embasar a aferição de ser o medicamento de uso ambulatorial ou domiciliar, havendo restrições contratuais, imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que examine novamente o recurso de apelação, considerando os parâmetros traçados pela pacificada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no julgamento da causa. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2450304 RN 2023/0281116-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/09/2024).

Ademais, em se tratando de gestante portadora de trombofilia, com histórico de abortos recorrentes – ID 17076034, a prescrição assume natureza preventiva vital, inserindo-se no contexto de
complicação do processo gestacional,
e nessa perspectiva, a incidência automática da cláusula de exclusão revela-se incompatível com o
art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98
, que impõe cobertura obrigatória nos casos de
urgência decorrentes de complicações gestacionais
, além do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso II, estabelece :

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

O relatório médico constante dos autos registra histórico de três abortamentos prévios, presença de “anticardiolipina IgM alterado” da apelada e necessidade “
urgente
” da medicação durante toda a gestação e puerpério, imprescindível para também evitar “danos ao feto”. Assim, mesmo sob o prisma da exclusão legal, a hipótese concreta revelar-se-ia excepcionada.

Outrossim, também ressalto que em recente análise de outro recurso de operadora de saúde sobre o mesmo medicamento observei que a Lei nº 14.307, de 3 de março de 2022, alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, para registar que os tratamentos e medicamentos incorporados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) estariam
automaticamente
abrangidos pela cobertura obrigatória da ANS.

O art. 10-A da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela mencionada Lei nº 14.307/2022, dispõe que:

“Art. 10-A. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será definida pelo rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

(...)

§ 10.
As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011,
cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, SERÃO INCLUÍDAS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar NO PRAZO DE ATÉ 60 (SESSENTA) DIAS
. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

A interpretação sistemática e teleológica do dispositivo evidencia que o legislador instituiu um mecanismo de incorporação automática, destinado a acelerar e tornar efetiva a atualização do Rol da ANS, evitando o descompasso histórico entre as tecnologias já reconhecidas como eficazes no âmbito do SUS e a cobertura oferecida na saúde suplementar.

A utilização do verbo

“serão incluídas”
revela, a meu ver, caráter mandatório, de eficácia normativa direta, não se tratando de norma meramente programática ou dependente de ato discricionário posterior da agência reguladora. Assim, transcorrido o prazo legal de 60 dias a contar da publicação da decisão de incorporação ao SUS, a obrigação de cobertura decorre diretamente da lei, independentemente da expedição de ato administrativo formal pela ANS.

Nesse contexto, a eventual ausência de atualização formal do Rol pela ANS não pode ser oposta ao beneficiário como fundamento legítimo para a negativa de cobertura, sob pena de se transferir ao consumidor o ônus da inércia regulatória do Estado, em frontal violação aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do direito fundamental à saúde.

A jurisprudência pátria tem confirmado essa interpretação, reconhecendo como abusiva a recusa de cobertura de medicamentos que preencham os requisitos do art. 10-A, § 10, da Lei nº 9.656/98. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA . ENOXAPARINA SÓDICA. REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO. TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO . PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC. RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato. 2 . A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Parecer médico que deve prevalecer
.
Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde . Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Indevida a recusa de cobertura
.
4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. 5. Recurso conhecido e desprovido . (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5002432-46.2022.8.08 .0030, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível).

Plano de Saúde. Ação de conhecimento objetivando a Autora compelir a Ré a fornecer o fármaco EXONAPARINA SÓDICA 40mg indicado pelo médico que a assiste, para o tratamento de trombofilia, durante o período da gestação e até 90 dias após o parto, com pedido cumulado de indenização por dano material, no valor de R$ 4.552,80, e por dano moral, no valor de R$ 10.000,00 . Tutela antecipada concedida para determinar o fornecimento do medicamento conforme prescrição médica. Sentença que julgou improcedente o pedido inicial, revogando a tutela antecipada. Apelação da Autora. Relação contratual existente entre as partes está subordinada ao Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ . Interpretação das cláusulas contratuais, bem como dos dispositivos da Lei 9.656/1998, que deve guardar consonância com as normas de proteção ao consumidor. Apelante que comprovou estar grávida e ser portadora de trombofilia, conforme laudo médico do qual consta que ela já sofreu episódio de óbito fetal, e necessita do medicamento prescrita para evitar nova ocorrência.
Medicamento ENOXAPARINA SÓDICA que já se encontra incorporado ao SUS para tratamento de gestantes com trombofilia, a evidenciar a comprovada eficácia de sua utilização, diante da recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC)
. Recusa injustificada do fornecimento do medicamento pelo Apelado. Precedentes do TJRJ. Reforma da sentença para restabelecer a tutela antecipada. Limitação indevida por violar o próprio objeto do contrato e sua função social . Dever de indenizar. Dano material devidamente comprovado nos autos, correspondente aos gastos com a compra do medicamento, valor que deve ser ressarcido à Apelante, corrigido monetariamente a partir do respectivo desembolso. Dano moral configurado. Quantum da reparação arbitrado em R$ 5 .000,00, que se mostra compatível com critérios de razoabilidade e proporcionalidade e com a repercussão dos fatos narrados nos autos, que que deve ser corrigido monetariamente a contar da publicação do acórdão, data em que foi fixada. Verbas indenizatórias que devem ser acrescidas de juros de mora a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Reforma da sentença que implica a inversão do ônus de sucumbência. Provimento parcial da apelação . (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08118129520238190001 202400161723, Relator.: Des(a). ANA MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/08/2024, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 16/08/2024)

“(...). Tese de julgamento: “1.
A operadora de plano de saúde possui obrigação de fornecer medicamento com parecer favorável do CONITEC e incorporado ao SUS, em razão da incorporação automática ao rol da ANS determinada pela Lei 14.307/22.
(
...) .” (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08180431520248205001, Relator: VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Data de Julgamento: 30/06/2025, Terceira Câmara Cível).

Dessa forma, à luz da legislação vigente e do entendimento jurisprudencial, a Enoxaparina Sódica 40mg, tendo sido recomendada pela CONITEC e incorporada ao SUS para o tratamento de trombofilia em gestantes (40mg),
deve ser considerada como integrante do Rol
da ANS de procedimentos
mínimos,
cuja cobertura é obrigatória
, já tendo decurso do prazo legal de 60 dias, nos termos do art. 10-A, § 10, da Lei nº 9.656/98.

A publicação oficial das decisões de incorporação encontra-se comprovada nos seguintes atos normativos:
Portaria SCTIE/MS nº 10, de 24 de janeiro de 2018
, que incorporou a enoxaparina sódica 40mg ao SUS para uso em gestantes com diagnóstico de trombofilia;
Portaria SCTIE/MS nº 35, de 06 de julho de 2021
, que ampliou a incorporação para incluir a enoxaparina sódica 60mg, viabilizando ajustes de dosagem necessários à individualização terapêutica, conforme o perfil clínico da paciente.

Tais atos normativos constituem deliberação positiva da CONITEC e publicação válida da incorporação no SUS, aptas a desencadear automaticamente, nos termos legais, a obrigação de inclusão no Rol da ANS, vencido o prazo legal de 60 dias.

E mais, reconhecida a incidência direta do art. 10-A, § 10, da Lei nº 9.656/98, que impõe a incorporação automática ao Rol da ANS após o decurso do prazo legal,
não se mostra aplicável a tese firmada no julgamento da ADI nº 7.265 do Supremo Tribunal Federal
, porquanto esta se dirige exclusivamente aos casos em que o procedimento ou medicamento não se insere no rol normativo vigente.

Assim, a recusa indevida de cobertura de medicamento essencial à manutenção de gestação de alto risco ultrapassa o mero aborrecimento, e no caso concreto, a negativa impôs à autora risco concreto de nova perda gestacional, além de angústia e insegurança emocional. O valor fixado em
R$ 5.000,00
mostra-se compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução.

No que concerne à alegação de ausência de comprovação do desembolso, impugnando o valor da condenação de dano material, razão não assiste à apelante. A documentação acostada aos autos (ID 17076037) demonstra a efetiva aquisição do medicamento, constando pedidos com status “pedido entregue”, indicação de pagamento por cartão de crédito, bem como notas fiscais eletrônicas regularmente emitidas em nome da autora. Portanto, a alegação de que se tratariam de meras solicitações de compra não encontra respaldo nos autos, pois os registros indicam finalização da transação, com pagamento, e efetiva entrega do produto, e as provas juntadas indicam desembolso do valor total de R$ 2.967,48, devendo ser mantida a condenação à restituição nesse importe.

Diante do exposto,
acompanho o voto do relator
, e nego provimento ao recurso. É como voto.

Acompanho o voto de relatoria.