Tribunal: TJES
Processo: 5013555-29.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR.
HOME CARE
. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA). ROL DA ANS. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar o custeio integral, contínuo e imediato de tratamento domiciliar especializado (home care) ao autor, diagnosticado com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), conforme prescrição médica que inclui sessões multidisciplinares, suporte ventilatório e medicamentos (Riluzol e Edaravona). A agravante alega ausência de previsão contratual, exclusão do tratamento no rol da ANS e risco ao equilíbrio atuarial do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento domiciliar especializado (
home care
), prescrito por profissional habilitado, mesmo quando não previsto contratualmente ou incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é legítima a concessão de tutela de urgência para garantir o fornecimento imediato do tratamento, à luz da documentação médica apresentada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 13, § 2º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina a obrigatoriedade de cobertura da internação domiciliar substitutiva à hospitalar quando tecnicamente indicada e prescrita, ainda que ausente previsão contratual.

A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula contratual que exclui o
home care
quando há prescrição médica fundamentada e o serviço se revela substitutivo à internação hospitalar, resguardando a saúde e a vida do paciente.

A decisão agravada está amparada em documentação médica robusta, que descreve com precisão a progressão da ELA, a dependência de suporte ventilatório e a necessidade de tratamento contínuo domiciliar, demonstrando a imprescindibilidade do regime de
home care
para a preservação da vida do paciente.

A negativa de cobertura com base no caráter exemplificativo do rol da ANS e na ausência de avaliação multidisciplinar por núcleo técnico (NEAD) não se sustenta diante de prescrição médica individualizada e fundamentada.

A cláusula que exclui cobertura de medicamentos ministrados em domicílio é abusiva quando os fármacos (Riluzol e Edaravona) estão diretamente vinculados ao tratamento de doença coberta pelo plano.

A concessão da tutela de urgência mostra-se legítima diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico e da presença dos requisitos legais do art. 300 do CPC.

A ausência de comprovação da capacidade técnica da equipe atualmente disponibilizada pela operadora (ADUVI) enfraquece a tese de adequação do atendimento alternativo prestado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear internação domiciliar substitutiva à hospitalar quando prescrita por profissional habilitado, ainda que ausente previsão contratual ou no rol da ANS.

É abusiva a cláusula contratual que exclui medicamentos ministrados em domicílio quando diretamente vinculados ao tratamento de doença coberta pelo plano.

A tutela de urgência é cabível para garantir tratamento médico domiciliar quando comprovada a urgência e a presença dos requisitos legais, especialmente em casos de doenças graves e progressivas como a ELA.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. CPC, art. 300. RN ANS nº 465/2021, art. 13, §2º.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp 1951102/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 23.05.2022, DJe 26.05.2022.
STJ, REsp 2017759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.02.2023, DJe 16.02.2023.
TJ-MG, Apelação Cível 5003588-36.2020.8.13.0439, Rel. Des. Amauri Pinto Ferreira, j. 03.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013555-29.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GUSTAVO FORATTINI GOMES

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR.
HOME CARE
. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA). ROL DA ANS. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar o custeio integral, contínuo e imediato de tratamento domiciliar especializado (home care) ao autor, diagnosticado com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), conforme prescrição médica que inclui sessões multidisciplinares, suporte ventilatório e medicamentos (Riluzol e Edaravona). A agravante alega ausência de previsão contratual, exclusão do tratamento no rol da ANS e risco ao equilíbrio atuarial do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento domiciliar especializado (
home care
), prescrito por profissional habilitado, mesmo quando não previsto contratualmente ou incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é legítima a concessão de tutela de urgência para garantir o fornecimento imediato do tratamento, à luz da documentação médica apresentada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 13, § 2º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina a obrigatoriedade de cobertura da internação domiciliar substitutiva à hospitalar quando tecnicamente indicada e prescrita, ainda que ausente previsão contratual.

A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula contratual que exclui o
home care
quando há prescrição médica fundamentada e o serviço se revela substitutivo à internação hospitalar, resguardando a saúde e a vida do paciente.

A decisão agravada está amparada em documentação médica robusta, que descreve com precisão a progressão da ELA, a dependência de suporte ventilatório e a necessidade de tratamento contínuo domiciliar, demonstrando a imprescindibilidade do regime de
home care
para a preservação da vida do paciente.

A negativa de cobertura com base no caráter exemplificativo do rol da ANS e na ausência de avaliação multidisciplinar por núcleo técnico (NEAD) não se sustenta diante de prescrição médica individualizada e fundamentada.

A cláusula que exclui cobertura de medicamentos ministrados em domicílio é abusiva quando os fármacos (Riluzol e Edaravona) estão diretamente vinculados ao tratamento de doença coberta pelo plano.

A concessão da tutela de urgência mostra-se legítima diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico e da presença dos requisitos legais do art. 300 do CPC.

A ausência de comprovação da capacidade técnica da equipe atualmente disponibilizada pela operadora (ADUVI) enfraquece a tese de adequação do atendimento alternativo prestado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear internação domiciliar substitutiva à hospitalar quando prescrita por profissional habilitado, ainda que ausente previsão contratual ou no rol da ANS.

É abusiva a cláusula contratual que exclui medicamentos ministrados em domicílio quando diretamente vinculados ao tratamento de doença coberta pelo plano.

A tutela de urgência é cabível para garantir tratamento médico domiciliar quando comprovada a urgência e a presença dos requisitos legais, especialmente em casos de doenças graves e progressivas como a ELA.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. CPC, art. 300. RN ANS nº 465/2021, art. 13, §2º.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp 1951102/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 23.05.2022, DJe 26.05.2022.
STJ, REsp 2017759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.02.2023, DJe 16.02.2023.
TJ-MG, Apelação Cível 5003588-36.2020.8.13.0439, Rel. Des. Amauri Pinto Ferreira, j. 03.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, para conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - JOSE LUIZ DA COSTA ALTAFIM - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5013555-29.2025.8.08.0000

AGVTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVD
A
:

GUSTAVO FORATTINI GOMES

RELATOR:
DES
. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares, em breve síntese, pretende o agravante seja revista a decisão do juízo primevo que deferiu o pedido de fornecimento de acompanhamento homecare para o autor, diagnosticado com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), determinando o custeio integral, contínuo e imediato de tratamento domiciliar especializado, compreendendo sessões multidisciplinares com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, espirometria e uso dos medicamentos Riluzol e Radicava (edaravona), conforme prescrição médica.

Isso sob alegação de que os procedimentos indicados não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que não há cobertura contratual para internação domiciliar nem para os medicamentos prescritos, que o tratamento teria natureza paliativa, e que a concessão da tutela representa risco ao equilíbrio atuarial do plano de saúde, além de ter sido baseada unicamente em relatório médico particular, sem suporte de avaliação por equipe multidisciplinar ou instrumento de regulação técnica como o NEAD.

Argumenta, ainda, que a decisão impugnada não indicou os fundamentos que justificassem a superação da natureza taxativa do rol da ANS, nem demonstrou a presença dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência, nos moldes do art. 300 do CPC.

Pois bem.

Observa-se
dos autos que r
estaram evidenciados o
periculum in mora
inverso para o recorrido, portador de doença neuromuscular degenerativa grave, progressiva e incurável, cujo prognóstico depende diretamente da efetividade e da continuidade dos cuidados terapêuticos prescritos, notadamente em regime domiciliar substitutivo.

A documentação médica constante dos autos, de lavra de especialistas que acompanham o autor, descreve a evolução do quadro de ELA, o acometimento das funções motoras e bulbares, a dependência de suporte ventilatório e a progressiva limitação funcional, tornando inviável a exposição a internações recorrentes ou ao deslocamento diário a centros terapêuticos.

A
decisão judicial foi lastreada em robusta documentação médic
a,
corroborada por prescrição terapêutica específica e individualizada, firmada por profissional habilitado, com descrição minuciosa do regime de tratamento e sua finalidade terapêutica, além de comprovação inequívoca da negativa de cobertura por parte da operadora de saúde.

Importante ressaltar que o artigo 13, §2º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece expressamente que a internação domiciliar substitutiva à hospitalar, desde que prescrita e tecnicamente indicada, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, ainda que não prevista contratualmente. Em sendo este o caso dos autos, revela-se ilegítima a negativa da agravante, sob o argumento de que se trata de atendimento paliativo ou não autorizado contratualmente.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça orienta no sentido de que a exclusão contratual do serviço de
home care
é considerada abusiva quando o atendimento domiciliar se apresenta, por indicação médica fundamentada, como alternativa eficaz à internação hospitalar.

E
m consonância, destaco os arestos a seguir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA . RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS . ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2 .
A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese
. 3. A
Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 4 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE . INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL . 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
Precedentes. 4.
A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital
. 5.
O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes
. 6.
Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital.
7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023)

EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS . RELAÇÃO NÃO EXAUSTIVA. COBERTURA DA DOENÇA PELO PLANO. TRATAMENTO DEFERIDO. FIXAÇÃO DE ASTREINTE . MINORAÇÃO INDEVIDA.
O rol de procedimento e evento da ANS é meramente exemplificativo, pois estabelece cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde a seus termos. Se o que afeta a saúde do consumidor é acobertado pelo plano, o fato do procedimento ou tratamento não estar previsto no rol da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo. Havendo prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento home care, não tendo sua adequação sido elidida, e sendo a doença coberta pelo plano, impõe-se o acolhimento do pedido deste tipo de assistência
. A negativa indevida de cobertura de assistência home care caracteriza dano de cunho moral. A fixação do quantum a ser solvido a tal título deve ser feita com lastro nas circunstancias do caso em concreto e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJ-MG - Apelação Cível: 5003588-36.2020 .8.13.0439, Relator.: Des.(a) Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 03/04/2024, 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/04/2024)

Ademais, a decisão agravada encontra respaldo no princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), bem como nos direitos fundamentais à vida e à saúde (art. 6º e art. 196 da CF), valores que devem prevalecer, em sede de juízo de cognição sumária, sobre eventuais cláusulas restritivas de cobertura, notadamente diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico do demandante, caso não implementado o tratamento indicado.

Cumpre salientar que, embora a recorrente alegue já prestar assistência por meio do programa ADUVI, inexiste comprovação de que os profissionais atualmente disponibilizados detêm capacitação técnica específica para o acompanhamento de pacientes com ELA, o que fragiliza a tese de adequação do serviço prestado.

Ademais
, a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos ministrados em domicílio também merece ser vista com reservas, uma vez que, tratando-se de fármacos vinculados diretamente ao tratamento da patologia coberta (Riluzol e Edaravona), sua exclusão compromete a finalidade do contrato e desvirtua a prestação do serviço essencial contratado.

N
esses termos,
não há
razão para o acolhimento das alegações d
a
agravante, sendo a mais adequada medida, em prevalência à saúde e dignidade do agravado, a manutenção da decisão objurgada.

Ante o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos meramente protelatórios, ensejará a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC.

É como Voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)