Tribunal: TJES
Processo: 5032518-13.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-06-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032518-13.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCELO ANTONIO TOMAZ
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº:
5032518-13.2025.8.08.0024

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
MARCELO ANTONIO TOMAZ

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA.
RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME PET-TC ONCOLÓGICO. PACIENTE COM ADENOCARCINOMA PULMONAR ESTÁGIO IV. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. MÉRITO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA FUNDAMENTADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT 60). PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. PACIENTE COM SAÚDE FRAGILIZADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00) MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1) O autor, MARCELO ANTONIO TOMAZ, beneficiário de plano de saúde da ré e diagnosticado com Adenocarcinoma Pulmonar em Estágio IV (metástase), ajuizou a presente ação após a UNIMED VITÓRIA negar cobertura para o exame PET-TC de corpo inteiro com FDG (IDs 76472117 e 76472126), prescrito para avaliação de resposta terapêutica. O autor custeou o primeiro exame de forma particular no valor de R$ 3.900,00 (ID 76472118) e pleiteou a autorização de novos exames, reembolso e danos morais.

2) A magistrada de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização do exame, condenar a ré ao reembolso de R$ 3.900,00 e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, fundamentando que a negativa baseada em diretrizes administrativas da ANS não sobrepõe a indicação clínica em casos de doenças cobertas.

3) A recorrente UNIMED VITÓRIA sustenta: a) preliminar de incompetência do Juizado por necessidade de perícia; b) no mérito, a legalidade da negativa por não atendimento à DUT 60 da ANS (subitem 1), alegando que o autor é paciente metastático e a diretriz foca em recorrência; c) a inexistência de ato ilícito e de danos morais.

4) O recorrido pugna pela manutenção da sentença, citando jurisprudência do TJES e do STJ sobre a natureza exemplificativa do Rol da ANS e a abusividade da negativa em tratamentos oncológicos.

5) Rejeito a preliminar. O acervo documental (laudos médicos de ID 76472116 e 76472124) é suficiente para o deslinde da causa, sendo a perícia desnecessária e protelatória.

6) A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura fundamentada na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

7) A inclusão do § 13 ao Art. 10 da Lei nº 9.656/98, pela
Lei nº 14.454/2022
, sepultou a tese da taxatividade do Rol da ANS, estabelecendo que a cobertura deve ocorrer sempre que houver eficácia comprovada ou recomendações de órgãos técnicos.

8) Demonstrada a abusividade da negativa e o desembolso pelo consumidor (ID 76472118), o reembolso integral é medida de justiça, visando o restabelecimento do
status quo ante
.

9) A negativa de cobertura de exame essencial para paciente oncológico em estágio avançado (Estágio IV) ultrapassa o mero descumprimento contratual. A conduta da ré agrava o estado de aflição psicológica e angústia do segurado, já debilitado.

10) O valor fixado em
R$ 5.000,00
atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com o
Enunciado nº 32 das Turmas Recursais do TJES
, que autoriza a revisão apenas em casos de valores irrisórios ou exorbitantes, o que não se verifica no caso vertente.

11) Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença em todos os seus termos e por seus próprios fundamentos.

12) Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como projeto o voto.

ROBERTO WILLIAM PEREIRA VIEIRA

Juiz Leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)