Tribunal: TJES
Processo: 5028087-38.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE INFILTRAÇÃO FACETÁRIA. LOMBALGIA CRÔNICA INCAPACITANTE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL AUTOMÁTICO. ANÁLISE DAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. JUNTA MÉDICA INSTAURADA NOS TERMOS DA REGULAMENTAÇÃO DA ANS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO ADESIVA DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível e Apelação Adesiva interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimento de infiltração facetária prescrito ao autor, portador de lombalgia crônica incapacitante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A operadora postulou a reforma da condenação, enquanto o autor requereu a majoração da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento de infiltração facetária, amparada em parecer de junta médica da operadora, configura conduta abusiva; e (ii) estabelecer se a indenização por danos morais deve ser mantida no valor fixado na sentença ou reduzida diante das circunstâncias concretas da recusa administrativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação terapêutica formulada pelo médico assistente prevalece sobre a conclusão da junta médica da operadora quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento para o tratamento do beneficiário.

O quadro clínico do autor evidencia lombalgia crônica incapacitante há mais de quatro anos, com insucesso dos tratamentos conservadores e exame de eletroneuromiografia indicativo de comprometimento nervoso bilateral, circunstâncias que justificam a realização do procedimento prescrito.

A negativa de cobertura revela-se abusiva ao desconsiderar o conjunto do quadro clínico do paciente e restringir indevidamente o tratamento reputado necessário pelo profissional responsável por sua assistência.

A jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça afasta a presunção automática de dano moral em toda hipótese de negativa indevida de cobertura médico-hospitalar, exigindo a análise das circunstâncias concretas do caso.

O dano moral permanece caracterizado diante do prolongamento do sofrimento físico, da frustração do tratamento indicado e do agravamento da situação vivenciada pelo paciente.

A instauração de junta médica prevista na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar demonstra que a recusa não decorreu de ato arbitrário ou desprovido de fundamentação técnica, circunstância que mitiga a intensidade da reprovabilidade da conduta.

A existência de respaldo técnico-formal para a negativa administrativa repercute na quantificação da reparação extrapatrimonial e justifica a redução do valor indenizatório.

Os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade, das funções compensatória e pedagógica da indenização e da vedação ao enriquecimento sem causa recomendam a fixação dos danos morais em R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação Cível parcialmente provida. Apelação Adesiva desprovida.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando desconsidera as particularidades clínicas do paciente e compromete tratamento necessário à preservação da saúde.

A conclusão de junta médica instaurada pela operadora não vincula o Poder Judiciário nem afasta o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura.

A configuração do dano moral em casos de negativa de cobertura por plano de saúde exige análise das circunstâncias concretas do caso.

A existência de procedimento administrativo respaldado por junta médica regularmente instaurada constitui elemento apto a mitigar a gravidade da conduta da operadora e a influenciar a fixação do quantum indenizatório.

A indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade, função compensatória, função pedagógica e vedação ao enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 11; regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) relativa à instauração de junta médica para solução de divergência técnico-assistencial.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 5035140-70.2022.8.08.0024, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 07.04.2025; TJES, Apelação Cível nº 5021821-69.2021.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 11.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028087-38.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GUILHERME TAIT QUEIROZ e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE INFILTRAÇÃO FACETÁRIA. LOMBALGIA CRÔNICA INCAPACITANTE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL AUTOMÁTICO. ANÁLISE DAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. JUNTA MÉDICA INSTAURADA NOS TERMOS DA REGULAMENTAÇÃO DA ANS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO ADESIVA DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível e Apelação Adesiva interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimento de infiltração facetária prescrito ao autor, portador de lombalgia crônica incapacitante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A operadora postulou a reforma da condenação, enquanto o autor requereu a majoração da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento de infiltração facetária, amparada em parecer de junta médica da operadora, configura conduta abusiva; e (ii) estabelecer se a indenização por danos morais deve ser mantida no valor fixado na sentença ou reduzida diante das circunstâncias concretas da recusa administrativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação terapêutica formulada pelo médico assistente prevalece sobre a conclusão da junta médica da operadora quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento para o tratamento do beneficiário.

O quadro clínico do autor evidencia lombalgia crônica incapacitante há mais de quatro anos, com insucesso dos tratamentos conservadores e exame de eletroneuromiografia indicativo de comprometimento nervoso bilateral, circunstâncias que justificam a realização do procedimento prescrito.

A negativa de cobertura revela-se abusiva ao desconsiderar o conjunto do quadro clínico do paciente e restringir indevidamente o tratamento reputado necessário pelo profissional responsável por sua assistência.

A jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça afasta a presunção automática de dano moral em toda hipótese de negativa indevida de cobertura médico-hospitalar, exigindo a análise das circunstâncias concretas do caso.

O dano moral permanece caracterizado diante do prolongamento do sofrimento físico, da frustração do tratamento indicado e do agravamento da situação vivenciada pelo paciente.

A instauração de junta médica prevista na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar demonstra que a recusa não decorreu de ato arbitrário ou desprovido de fundamentação técnica, circunstância que mitiga a intensidade da reprovabilidade da conduta.

A existência de respaldo técnico-formal para a negativa administrativa repercute na quantificação da reparação extrapatrimonial e justifica a redução do valor indenizatório.

Os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade, das funções compensatória e pedagógica da indenização e da vedação ao enriquecimento sem causa recomendam a fixação dos danos morais em R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação Cível parcialmente provida. Apelação Adesiva desprovida.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando desconsidera as particularidades clínicas do paciente e compromete tratamento necessário à preservação da saúde.

A conclusão de junta médica instaurada pela operadora não vincula o Poder Judiciário nem afasta o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura.

A configuração do dano moral em casos de negativa de cobertura por plano de saúde exige análise das circunstâncias concretas do caso.

A existência de procedimento administrativo respaldado por junta médica regularmente instaurada constitui elemento apto a mitigar a gravidade da conduta da operadora e a influenciar a fixação do quantum indenizatório.

A indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade, função compensatória, função pedagógica e vedação ao enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 11; regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) relativa à instauração de junta médica para solução de divergência técnico-assistencial.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 5035140-70.2022.8.08.0024, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 07.04.2025; TJES, Apelação Cível nº 5021821-69.2021.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 11.03.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso de apelação e negar provimento à apelação adesiva, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5028087-38.2022.8.08.0024

APELANTE/APELADA
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO/APELANTE:
GUILHERME TAIT QUEIROZ

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível e Apelação Adesiva em razão da sentença que, nos autos da presente Ação Ordinária de Cobrança c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a Requerida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de "infiltração facetária", bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A Requerida foi condenada, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

O Autor ajuizou a presente ação visando compelir a operadora de saúde a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de infiltração facetária, prescrito por seu médico assistente para tratamento de dor lombar crônica incapacitante. O pedido foi inicialmente negado com base em parecer de junta médica instaurada pela ré, que apontou ausência de doença nas articulações facetárias ou neuroforames nos exames de imagem, desobrigando a cobertura.

A sentença recorrida julgou procedente a pretensão deduzida destacando que:

Ocorre que a decisão da operadora, ao se ater unicamente à ausência de alteração anatômica específica no exame de imagem, ignorou o quadro clínico global do paciente, o diagnóstico de dor crônica, a falha de outros tratamentos e, principalmente, a conclusão do estudo eletroneuromiográfico que apontava para um comprometimento nervoso.

Imperioso consignar que a escolha terapêutica do médico assistente se baseia não apenas em um único exame, mas na anamnese completa, no exame físico e no histórico do paciente.

Portanto, entendo que limitar a cobertura a um procedimento essencial, prescrito por médico especialista, sob o argumento de que a junta médica possui entendimento diverso, representa uma interferência indevida na atividade médica e esvazia o próprio objeto do contrato de plano de saúde, que é a proteção à saúde e à vida do beneficiário

Seguiu-se recurso de apelação e apelação adesiva.

A operadora apelante sustenta a legalidade de sua conduta, fundamentada em parecer desfavorável de junta médica e a inexistência de danos morais por tratar-se de divergência interpretativa contratual. O recorrente adesivo, por seu turno, pugna pela majoração do
quantum
indenizatório para R$ 40.000,00, sob o argumento de insuficiência pedagógica do valor fixado.

Considerando a interconexão das matérias, passo à análise conjunta dos apelos.

Inicialmente, cinge-se a controvérsia à verificação da abusividade na negativa de cobertura para o procedimento de "infiltração facetária". Inobstante a argumentação da Unimed Vitória quanto à regularidade da instauração de junta médica, impõe-se reconhecer que tal mecanismo regulatório não possui o condão de suplantar a soberania técnica do médico assistente.

Neste sentido:

[...] 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças com cobertura, não podem restringir os meios necessários para o tratamento, conforme indicação médica. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O recurso preenche o requisito da dialeticidade quando apresenta razões claras e específicas que demonstram o inconformismo em relação à decisão recorrida. 2.
Em ações de saúde, a prescrição do médico assistente prevalece sobre pareceres genéricos da junta médica, sendo abusiva a negativa de fornecimento de material essencial ao tratamento do paciente sem justificativa técnica detalhada
. [...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50351407020228080024, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, 07/04/2025).

[...] 5. As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo indicação do médico que acompanha o paciente pela necessidade do tratamento para o doença, que tem cobertura. 6.
A prevalência do entendimento do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde reforça a obrigação de custear o exame prescrito
. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido . Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial à saúde, baseado exclusivamente no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização - DUT, é abusiva, considerando a natureza exemplificativa do rol e caráter orientativo da DUT. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 51; CPC, art . 85, § 8º (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50218216920218080024, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, 11/03/2025)

No caso concreto, o relatório médico evidencia que o autor padece de lombalgia crônica incapacitante há mais de quatro anos, tendo esgotado tratamentos conservadores.

A negativa da ré, fundamentada apenas em ausência de alteração anatômica em ressonância, desconsiderou o quadro clínico global e o exame de eletroneuromiografia, que atestou comprometimento nervoso bilateral. Por conseguinte, a recusa revela-se abusiva, pois esvazia o objeto precípuo do contrato: a preservação da saúde e da dignidade do beneficiário.

No que tange aos danos morais, a conduta da operadora transbordou o mero inadimplemento. Ao negar o alívio para dores severas e incapacitantes de um paciente já fragilizado, a ré impôs angústia e desamparo psicológico, configurando dano
in re ipsa
. Assim, a manutenção do dever de indenizar é medida imperativa.

Acerca do valor da indenização por danos morais, que o Autor quer majorar e o Requerido quer minorar, a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais pré estabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, a indenização fixada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) deve ser mantida, valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal e pelo colendo Superior Tribunal de Justiça. Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1.
É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais.
2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização,
arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
, pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ). 4. Agravo interno não provido (STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025).

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO JÁ AUTORIZADO. REMARCAÇÃO DA CIRURGIA POR TRÊS VEZES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. VALOR PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3 .
O valor arbitrado a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de dano moral não se mostra exorbitante ou desproporcional ao dano suportado pela paciente,
notadamente ante a negativa de cobertura de procedimento já autorizado, ensejando a remarcação injustificada da cirurgia por três vezes, situação que importou prolongamento do estado de incerteza e sofrimento psíquico à autora. 4 . Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no AREsp: 2721108 SP 2024/0301419-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 31/03/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS À ÉPOCA. AUSÊNCIA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO E PIORA DO QUADRO CLÍNICO . RISCO DE CEGUEIRA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO QUE SOMENTE FOI INCORPORADO POSTERIORMENTE AO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. RAZOABILIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS
. 1. A presente demanda foi ajuizada em 25/05/2016, quando inequivocamente a requerente ainda figurava como beneficiária do plano de saúde requerido, com registro de que ela foi diagnosticada com ceratocone em estado avançado, e que após insucesso dos diversos tratamentos medicamentosos e diante da piora do quadro, foi recomendado, pelo médico especialista conveniado ao plano, a aplicação de “Crosslinking de Colágeno corneano, sob riboflavina”, sob pena de perda total da visão dos dois olhos. 2. É sabido que a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022 .) 3. Hipótese em que, embora o procedimento não constasse do rol da ANS à época do vínculo contratual, o que somente ocorreu posteriormente, tratava-se de procedimento imprescindível para a manutenção da saúde da requerente, que já estava sendo submetida ao tratamento coberto há mais de um ano, sem sucesso, e apresentava piora do seu quadro clínico, cuja enfermidade, de tamanha gravidade, evoluiu para cegueira temporária e necessidade de transplante de córnea.
4. A recusa de cobertura da operadora causou inequívoco agravamento da condição de aflição psicológica e angústia da paciente . 5. O importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) mostra-se adequado às peculiaridades do caso concreto, considerando tanto a recusa de tratamento necessário
para conter a piora do quadro clínico da paciente, quanto o risco iminente de perda da visão, o que, inclusive, ocorreu, de forma temporária, com necessidade posterior de transplante de córnea (fato que, embora não possa ser imputado ao plano de saúde, evidencia a gravidade do quadro da paciente, cujo tratamento prescrito fora indevidamente recusado na vigência do plano). [...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0003209-04.2016.8.08 .0006, Relator.: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA, 2ª Câmara Cível, 04/03/2024).

Deste modo, o valor fixado na origem deve ser mantido, por refletir o prudente arbítrio e a justeza do julgamento.

DO EXPOSTO
, nego provimento ao recurso de Apelação e à Apelação Adesiva.

Em observância ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela operadora ré para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RETORNO DOS AUTOS

(Continuação de julgamento)

Rememorando, trata-se de pedido de retorno dos autos para analisar a divergência inaugurada pela Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira.

Pedi o retorno dos autos e, após reanálise da questão, adianto que, no que concerne à configuração e aos pressupostos da reparação extrapatrimonial em hipóteses de negativa de cobertura por operadoras de plano de saúde, entendo por bem rever a conclusão anteriormente externada, aderindo à divergência.

No que tange ao mérito principal da demanda, verifico que esta Relatoria e a divergência estão em sintonia ao reconhecer que a recusa da operadora de saúde em autorizar e custear o procedimento cirúrgico de infiltração facetária é flagrantemente abusiva. Restou demonstrado que o paciente enfrenta um quadro de lombalgia crônica incapacitante há mais de quatro anos, com esgotamento de terapias conservadoras e respaldo em exame de eletroneuromiografia indicativo de comprometimento nervoso bilateral. Portanto, a soberania do médico assistente deve ser preservada, mantendo-se a sentença integralmente no capítulo que impõe a obrigação de fazer.

Todavia, no que concerne ao capítulo da indenização por danos morais, os fundamentos desenvolvidos no voto divergente merecem acolhida.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem evoluindo no sentido de afastar a compreensão de que toda e qualquer negativa indevida de cobertura médico-hospitalar enseja, automaticamente, dano moral presumido.

A orientação mais recente da Corte Superior passou a exigir a verificação das circunstâncias concretas do caso para aferição da efetiva ocorrência de lesão extrapatrimonial juridicamente relevante, superando a antiga construção que, de forma generalizada, reconhecia a incidência do dano moral in re ipsa em toda hipótese de recusa contratual.

Nesse contexto, embora entenda que os elementos constantes dos autos demonstram a efetiva ocorrência de dano moral indenizável — notadamente diante do quadro clínico incapacitante do autor, do prolongamento do sofrimento físico e da frustração do tratamento reputado necessário pelo médico assistente —, também reputo pertinente a ponderação apresentada pela divergência quanto à existência de circunstância apta a mitigar a intensidade da reprovabilidade da conduta da operadora.

Isso porque a negativa não decorreu de recusa sumária, arbitrária ou desprovida de qualquer fundamentação técnica.

Ao revés, verifica-se que a operadora instaurou junta médica destinada à solução da divergência técnico-assistencial existente entre o profissional assistente e os médicos vinculados ao plano de saúde, procedimento expressamente previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Evidentemente, a conclusão da junta médica não vincula o Poder Judiciário e tampouco afasta o reconhecimento da abusividade da negativa quando constatado que a solução administrativa não contemplou adequadamente as particularidades clínicas do caso concreto.

Todavia, não se pode ignorar que a existência desse mecanismo regulatório demonstra a presença de substrato técnico-formal para a recusa administrativa, circunstância que distingue a hipótese dos autos de situações marcadas por negativa manifestamente arbitrária ou destituída de qualquer respaldo técnico.

Tal peculiaridade repercute diretamente na aferição da gravidade da conduta e, por consequência, na quantificação da reparação extrapatrimonial.

Nessa linha, entendo que a condenação por danos morais deve ser preservada, porém em patamar mais moderado.

Observados os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como as funções compensatória e pedagógica da indenização, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento sem causa, concluo que o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se suficiente para reparar o abalo experimentado pelo autor e, simultaneamente, sancionar a conduta da operadora na medida adequada à intensidade da ilicitude verificada.

Assim, reconheço que a quantia originalmente fixada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) comporta redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se íntegros os demais capítulos da sentença.

DO EXPOSTO
, em juízo de retratação de meu posicionamento anteriormente externado, passo a acompanhar a divergência, para DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, reduzindo a indenização por danos morais de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida a sentença nos demais termos, inclusive quanto à obrigação de autorizar e custear integralmente o procedimento de infiltração facetária.

Por conseguinte, voto por NEGAR PROVIMENTO à Apelação Adesiva interposta por GUILHERME TAIT QUEIROZ.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Sr. Presidente, eminentes Desembargadores.

Antes de proceder ao exame da controvérsia, recobro aos eminentes pares que os autos versam sobre Apelação Cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e Apelação Adesiva aviada por
GUILHERME TAIT QUEIROZ
, ambas manejadas em face da sentença proferida nos autos da Ação Ordinária de Cobrança c/c Indenização por Danos Morais, por meio da qual foram julgados procedentes os pedidos autorais para condenar a operadora ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de infiltração facetária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescida da condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Acompanho o eminente Relator no ponto em que reconhece a abusividade da negativa de cobertura do procedimento indicado ao autor, porquanto, à luz da moldura fática delineada nos autos, a recusa da operadora não se mostra apta a prevalecer diante do conjunto clínico retratado na documentação médica, notadamente porque o quadro descrito é de lombalgia crônica incapacitante, com referência ao esgotamento de tratamentos conservadores e à existência de exame de eletroneuromiografia indicativo de comprometimento nervoso bilateral, circunstâncias que, em tese, legitimam a intervenção jurisdicional para resguardar a efetividade da cobertura contratada. Soma-se a isso o fato de que o procedimento de coluna vertebral "infiltração foraminal ou facetária ou articular" consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a controvérsia, a rigor, não reside em ausência abstrata de cobertura obrigatória, mas em divergência técnico-assistencial acerca da pertinência da indicação clínica no caso concreto.

Peço, contudo, a mais respeitosa vênia ao eminente Relator para divergir parcialmente de Sua Excelência no tocante ao capítulo dos danos morais. E assim o faço porque me parece que, embora subsista o dever de cobertura do procedimento, a fundamentação lançada no voto condutor, ao afirmar a ocorrência de dano moral
in re ipsa
, não se harmoniza com a orientação mais recente e qualificada do Superior Tribunal de Justiça, além de não atribuir relevo suficiente à circunstância de que a recusa da operadora esteve formalmente amparada em junta médica instaurada para dirimir divergência técnica havida entre o profissional assistente e a operadora.

Com efeito, a disciplina regulatória editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar não trata a junta médica ou odontológica como expediente anômalo ou abusivo em si mesmo, mas, ao revés, como mecanismo de regulação destinado justamente a resolver hipóteses de divergência técnico-assistencial acerca da indicação do procedimento. A RN n.º 424/2017 prevê a formação de junta em caso de dissenso entre o profissional assistente e o profissional da operadora, com a participação de um terceiro desempatador, cuja opinião clínica decide a divergência técnico-assistencial; além disso, a própria ANS esclarece, que a junta constitui garantia ao beneficiário para impedir negativa sumária quando a operadora adota autorização prévia como mecanismo de regulação.

Isso significa, a meu sentir, que a existência de junta médica não vincula o Poder Judiciário, tampouco impede o reconhecimento da abusividade da negativa, mas também não autoriza que se qualifique a conduta da operadora, automaticamente, como destituída de lastro técnico ou como expressão de arbítrio puro. Há, no mínimo, um dado objetivo de que a recusa foi proferida em ambiente de controvérsia clínica formalizada, o que repercute diretamente na avaliação da intensidade da ilicitude e, sobretudo, na definição do cabimento e da extensão da reparação extrapatrimonial.

Nessa perspectiva, parece-me juridicamente mais adequado afirmar que, na espécie, a conclusão da junta médica não se revelou suficiente para afastar o dever de cobertura, porque, segundo se extrai da própria fundamentação sentencial e do voto do Relator, a negativa concentrou-se na ausência de alteração anatômica específica em exame de imagem, sem absorver, de maneira satisfatória, o quadro clínico global do beneficiário, o histórico prolongado de dor incapacitante e o insucesso terapêutico anterior. Todavia, daí não decorre, por automática derivação, que o dano moral seja presumido. O juízo de abusividade contratual e o juízo de reparação moral, embora relacionados, não se confundem, devendo o segundo ser submetido a exame próprio, especialmente após a evolução jurisprudencial mais recente do STJ.

É precisamente nesse ponto que ouso a ́resentar divergência parcial do voto condutor. O
Tema 1.365 do STJ,
conforme já divulgado em precedentes qualificados e informativos oficiais da Corte Superior, assentou que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (dano
in re ipsa
), sendo necessária a presença de outros elementos que permitam constatar alteração anímica relevante, em intensidade apta a ultrapassar o mero dissabor ou aborrecimento inerente ao inadimplemento contratual. Em outras palavras, a orientação superior afastou, de modo expresso, a construção segundo a qual toda negativa indevida de cobertura, isoladamente considerada, conduziria a dano moral
in re ipsa
. Daí decorre que não mais se mostra juridicamente seguro manter a condenação extrapatrimonial sob o fundamento abstrato de presunção automática do abalo.

Isso, todavia, não conduz, no caso concreto, à completa exclusão da indenização. E assim compreendo porque a moldura fática descrita nos autos, ultrapassa a mera contrariedade contratual ordinária. Não se cuida de negativa de cobertura em cenário de desconforto episódico ou de dissabor burocrático trivial. Ao contrário, trata-se de beneficiário acometido por dor lombar crônica incapacitante, submetido, segundo consta, a longo percurso terapêutico sem êxito, que teve frustrado o acesso ao procedimento reputado necessário por seu médico assistente, com prolongamento do quadro doloroso e da limitação funcional. Esse contexto, a meu ver, fornece suporte concreto mínimo para a manutenção da reparação moral, não porque o dano seja presumido, mas porque as circunstâncias específicas do caso evidenciam que a recusa, ainda que fundada em divergência técnica, repercutiu em esfera existencial sensível do paciente, agravando estado de sofrimento já instalado.

Não obstante, a existência de parecer desfavorável de junta médica, regularmente instaurada para deliberar sobre a pertinência do procedimento, impõe moderação na resposta indenizatória. Isso porque tal circunstância revela que a recusa não proveio de singela desconsideração do quadro clínico do beneficiário nem de negativa sumária desprovida de qualquer suporte técnico-formal, mas de discussão médica efetivamente instaurada, ainda que, ao final, a conclusão administrativa não deva prevalecer em juízo. Em hipóteses assim, a censurabilidade da conduta da operadora, embora presente no plano obrigacional, revela-se menos intensa do que nos casos de recusa manifestamente arbitrária, injustificada ou dissociada de qualquer mecanismo regulatório.

E justamente por essa razão reputo excessivo o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) arbitrado na origem e mantido pelo eminente Relator, valor que, a meu sentir, não guarda proporcionalidade estrita com a natureza técnica da controvérsia instaurada.

À míngua de critério legal tarifado, o arbitramento do dano moral deve continuar a observar os vetores tradicionais da razoabilidade, da proporcionalidade, da gravidade concreta da ofensa, da capacidade econômica das partes, da função compensatória e do caráter pedagógico da condenação, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento sem causa. À luz desses parâmetros, entendo que a reparação deve ser mantida, porém reduzida para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que, a um só tempo, reconhece que o autor efetivamente suportou abalo extrapatrimonial relevante em razão da frustração do tratamento indicado para mitigar quadro doloroso incapacitante, mas também incorpora a circunstância atenuante de que a operadora se valeu de mecanismo técnico-regulatório formal para embasar sua recusa. O valor ora proposto, portanto, parece-me mais consentâneo com a menor intensidade reprovável da conduta, sem esvaziar o caráter reparatório e pedagógico da condenação.

Diante do exposto, peço vênia ao eminente Relator para
dar parcial provimento
à Apelação Cível interposta por
Unimed Vitória Cooperativa De Trabalho Médico
, a fim de reduzir o valor da indenização por danos morais de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se, no mais, a sentença, inclusive quanto ao dever de autorizar e custear integralmente o procedimento de infiltração facetária; e, por conseguinte,
negar provimento
à Apelação Adesiva interposta por
Guilherme Tait Queiroz
. Mantenho os honorários advocatícios fixados na origem quanto ao percentual estabelecido, observada a repercussão econômica do novo valor condenatório, e deixo de majorar os honorários recursais, em razão do parcial provimento do apelo principal.

É como voto.

Acompanho o voto de divergência parcial da eminente Des.(a) Eliana Junqueira Munhoz Ferreira.