Tribunal: TJES
Processo: 5001611-30.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-04-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (TEA). VALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DEVER DE INFORMAÇÃO OBSERVADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o restabelecimento de plano de saúde e a suspensão da cobrança de coparticipação sobre sessões de terapia ABA para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) da menor agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir a validade e a possível abusividade da cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares destinados ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação em planos de saúde possui validade desde que prevista expressamente e com clareza no instrumento contratual, visando garantir o equilíbrio financeiro e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

O contrato entabulado entre as partes, denominado "Essencial Vix com Copart QC Adesão", observa o dever de informação ao explicitar as regras de cobrança e a tabela de valores por procedimento, em conformidade com o inciso VIII do art. 16 da Lei n.º 9.656/1998.

A cobrança de valores elevados a título de coparticipação decorre da expressiva utilização de sessões multidisciplinares intensivas, não restando caracterizada, em sede de cognição sumária, abusividade que justifique a suspensão compulsória do pagamento.

A manutenção do equilíbrio contratual demanda que o beneficiário suporte as parcelas livremente pactuadas para o acesso à rede credenciada e à cobertura de tratamentos de alto custo.

A suspensão liminar da cobrança sem prova de erro no cálculo ou desrespeito aos limites regulamentares acarreta risco à saúde econômico-financeira da operadora e viola o princípio do
pacta sunt servanda
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É lícita a cobrança de coparticipação em terapias multidisciplinares previstas no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que expressamente prevista no contrato de plano de saúde.

A exigência de contraprestação financeira contratual, quando respeitados os deveres de informação e transparência, não configura abusividade.

Dispositivos relevantes citados
: inciso VIII do art. 16 da Lei n.º 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5000279-62.2024.8.08.0000, 4ª Câmara Cível, julgado em outubro de 2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001611-30.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA

AGRAVADO: V. P. D. S. D. F.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (TEA). VALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DEVER DE INFORMAÇÃO OBSERVADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o restabelecimento de plano de saúde e a suspensão da cobrança de coparticipação sobre sessões de terapia ABA para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) da menor agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir a validade e a possível abusividade da cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares destinados ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação em planos de saúde possui validade desde que prevista expressamente e com clareza no instrumento contratual, visando garantir o equilíbrio financeiro e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

O contrato entabulado entre as partes, denominado "Essencial Vix com Copart QC Adesão", observa o dever de informação ao explicitar as regras de cobrança e a tabela de valores por procedimento, em conformidade com o inciso VIII do art. 16 da Lei n.º 9.656/1998.

A cobrança de valores elevados a título de coparticipação decorre da expressiva utilização de sessões multidisciplinares intensivas, não restando caracterizada, em sede de cognição sumária, abusividade que justifique a suspensão compulsória do pagamento.

A manutenção do equilíbrio contratual demanda que o beneficiário suporte as parcelas livremente pactuadas para o acesso à rede credenciada e à cobertura de tratamentos de alto custo.

A suspensão liminar da cobrança sem prova de erro no cálculo ou desrespeito aos limites regulamentares acarreta risco à saúde econômico-financeira da operadora e viola o princípio do
pacta sunt servanda
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É lícita a cobrança de coparticipação em terapias multidisciplinares previstas no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que expressamente prevista no contrato de plano de saúde.

A exigência de contraprestação financeira contratual, quando respeitados os deveres de informação e transparência, não configura abusividade.

Dispositivos relevantes citados
: inciso VIII do art. 16 da Lei n.º 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5000279-62.2024.8.08.0000, 4ª Câmara Cível, julgado em outubro de 2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO

N.º
5001611-30.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA

AGRAVAD
A
:
V.P.D.S.D.F.

J
UIZ DE DIREITO:
DR.
RAFAEL CALMON RANGEL

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto pela SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica que, em sede de tutela de urgência, determinou o restabelecimento do plano de saúde e a suspensão da cobrança de coparticipação sobre sessões de terapia ABA destinadas ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) da menor agravada, sob pena de multa.

A matéria controvertida devolvida a este Colegiado consiste em definir a validade e a possível abusividade da cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares.

Eminentes Desembargadores, após detida análise do arcabouço fático-probatório constante dos autos, entendo que a insurgência recursal merece prosperar.

A jurisprudência pátria, inclusive do Colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidou o entendimento de que a cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida, desde que prevista expressamente e com a devida clareza no instrumento contratual. Tal mecanismo não se revela intrinsecamente abusivo, pois cumpre o dever de informação à parte consumidora e visa garantir o equilíbrio financeiro que viabiliza a própria continuidade e sustentabilidade do plano de assistência à saúde suplementar.

No caso em tela, verifica-se que o plano contratado ("Essencial Vix com Copart QC Adesão") já em sua nomenclatura informa a existência da coparticipação. As cláusulas 6.1 e o Quadro Resumo do contrato explicitam as regras de cobrança e a tabela de valores por procedimento, em estrita observância ao disposto no art. 16, inciso VIII, da Lei n.º 9.656/1998, que assim dispõe:

"Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;".

A coparticipação, previamente avençada, corresponde a um percentual ou valor fixo sobre o serviço efetivamente prestado. No contexto específico da agravada, observa-se que o plano de saúde possuía mensalidade de R$ 347,34 em novembro de 2024. As coparticipações relativas aos meses de outubro, novembro e dezembro de 2024 atingiram montantes elevados: R$ 1.069,40; R$ 777,20 e R$ 525,00, respectivamente e variaram conforme utilização do serviço.

Contudo, sopesando a expressiva quantidade de utilização do plano (sessões multidisciplinares intensivas) e considerando que o valor cobrado, conquanto alto em termos absolutos, não transfere a integralidade do custo do tratamento ao consumidor, não vislumbro, neste momento de cognição sumária, abusividade ou ilegalidade capaz de justificar a suspensão compulsória da cobrança antes de uma instrução probatória adequada.

A manutenção do equilíbrio contratual exige que o beneficiário arque com as parcelas que livremente pactuou para ter acesso a uma rede credenciada e à cobertura de tratamentos de alto custo.

Nesse sentido, este Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou em caso análogo, amparando a validade da coparticipação quando respeitados os deveres de informação e transparência:

"É lícita a cobrança de coparticipação em terapias multidisciplinares previstas no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que expressamente prevista no contrato de plano de saúde, não configurando abusividade a mera exigência da contraprestação financeira contratual." (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000279-62.2024.8.08.0000, 4ª Câmara Cível, julgado em outubro de 2024).

Nesse sentido, a suspensão liminar da coparticipação, sem prova cabal de erro no cálculo ou desrespeito aos limites regulamentares, implica em risco à saúde econômico-financeira da operadora e viola o princípio do
pacta sunt servanda
.

Diante do exposto, e em harmonia com a
ratio decidendi
de que a coparticipação é válida quando contratada de forma clara para viabilizar o equilíbrio do sistema, entendo que a decisão de primeiro grau deve ser reformada para afastar a suspensão das referidas cobranças.

Pelo exposto, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao recurso, para reformar parcialmente a decisão agravada e autorizar a cobrança das parcelas de coparticipação devidamente pactuadas e decorrentes da efetiva utilização dos serviços de saúde pela agravada.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar provimento ao recurso.