Tribunal: TJES
Processo: 5043873-21.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FELIPE LEITAO GOMES
Órgão julgador: FELIPE LEITAO GOMES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-06-26

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5043873-21.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
RECORRIDO: GIOVANI SIMONASSI NUNES
RELATOR(A):
FELIPE LEITAO GOMES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5043873-21.2024.8.08.0035

RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RECORRIDA: GIOVANI SIMONASSI NUNES

JUIZ SENTENCIANTE: DR. IDELSON SANTOS RODRIGUES

JUIZ RELATOR: DR. FELIPE LEITÃO GOMES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT). SUSPEITA DE GLAUCOMA. EXAME ESSENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO. PLANO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. IRRELEVÂNCIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INOCORRÊNCIA DE JULGAMENTO ULTRA PETITA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial. O autor alegou que, diante de suspeita de glaucoma, necessitava realizar exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), regularmente prescrito por profissional médico, cuja cobertura foi indevidamente negada pela operadora. Em razão da negativa, custeou o procedimento com recursos próprios e requereu o reembolso das despesas e a reparação pelos danos morais sofridos.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame prescrito ao autor foi legítima; (ii) determinar se a condenação em valor superior ao indicado na petição inicial caracteriza julgamento ultra petita; e (iv) verificar a existência e a adequação da indenização por danos morais fixada na sentença.

RAZÕES DE DECIDIR

Os documentos médicos juntados aos autos comprovam a necessidade do exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) para investigação e acompanhamento de suspeita de glaucoma, evidenciando sua relevância para a preservação da saúde do beneficiário. A operadora não pode invocar a anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98 para afastar a cobertura de procedimento essencial à tutela da saúde do usuário. Os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor permanecem aplicáveis aos contratos antigos de assistência à saúde, vedando cláusulas que esvaziem a finalidade do ajuste. A negativa de cobertura de exame indispensável à adequada investigação e tratamento da enfermidade configura prática abusiva e falha na prestação do serviço. O beneficiário que suporta diretamente os custos do procedimento diante da recusa indevida da operadora faz jus ao ressarcimento integral das despesas comprovadamente realizadas. A condenação em danos morais em valor superior ao indicado na petição inicial não caracteriza julgamento ultra petita, pois o montante postulado possui natureza meramente estimativa e sua fixação decorre do prudente arbítrio do julgador. A recusa injustificada de cobertura de exame essencial à saúde do consumidor ultrapassa o mero dissabor cotidiano e enseja dano moral indenizável. O valor da indenização fixado em R$ 8.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se revelando exorbitante nem irrisório diante das circunstâncias do caso concreto. A manutenção da condenação atende às funções compensatória, pedagógica e preventiva da responsabilidade civil, sem ocasionar enriquecimento sem causa da parte lesada.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: 1. A negativa injustificada de cobertura de exame médico essencial prescrito para diagnóstico ou acompanhamento de enfermidade configura falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar. 2. A anterioridade do contrato de assistência à saúde em relação à Lei nº 9.656/98 não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção.

DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS:

Lei nº 9.099/95, art. 42, 46, 55.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.962.572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21.02.2022, DJe 14.03.2022; TJPR, Apelação Cível nº 0029149-36.2018.8.16.0019, Rel. Des. Hélio Henrique Lopes Fernandes Lima, 8ª Câmara Cível, j. 04.04.2022; TJMT, Apelação Cível nº 1031116-66.2021.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 25.01.2023; Enunciado nº 11 e Enunciado nº 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

RELATÓRIO

Em síntese, relata o autor que, devido à suspeita de glaucoma, necessita realizar anualmente o exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), mas a requerida negou o procedimento em 2023, o que o levou a custeá-lo por conta própria no valor de R$ 450,00. Requer, a condenação da requerida ao reembolso e indenização por danos morais.

Após regular trâmite, foi proferida sentença (ID 19814368):

Ante o exposto, JULGAM-SE PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:

A. CONDENAR a REQUERIDA CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ao pagamento de R$ 450,00 (quatrocentos e cinquenta reais) a título de danos materiais
em favor do REQUERENTE GIOVANI SIMONASSI NUNES, acrescida de correção monetária (IPCA) a partir do desembolso e de juros legais (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado) a partir da citação, ambos até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei Federal nº 14.905/2024;

B. CONDENAR a REQUERIDA CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) em favor do REQUERENTE GIOVANI SIMONASSI NUNES
, acrescida de correção monetária (IPCA) e de juros legais (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado) a partir da data desta sentença, até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei Federal nº 14.905/2024.

A parte ré interpôs Recurso Inominado pugnando pela reforma da sentença. Sustenta que houve julgamento ultra petita uma vez que a sentença condenou o recorrente em pagamento de danos morais em valor superior ao pedido pelo autor; defende a inexistência de responsabilidade civil; não aplicabilidade da Lei nº 9.656/98, exclusão da cobertura contratual para o exame pleiteado e impossibilidade de reembolso, ausência de danos morais. Subsidiariamente, requer a redução dos danos morais.

A Parte autora apresentou contrarrazões (ID 19814375).

É o breve relatório. Passo a decidir.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1º, da Lei n° 9.099/95.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

O juízo sentenciante reconheceu o dano moral do autor, diante do abalo experimentado, condenando o recorrente ao pagamento de indenização no valor de R$ 8.000,00.

Assim, diante da análise do caso concreto, verifico que as razões recursais não prosperam, tendo em vista que a indenização por danos morais foi fixada em patamar razoável com a lide.

Sustenta o recorrente que houve julgamento ultra petita, pois a sentença condenou em indenização por danos morais em valor superior ao pedido na petição inicial.

Entretanto, o valor requerido na exordial a título de danos morais é sugestivo, estimativo e depende da fixação baseada no prudente arbítrio do julgador. Neste sentido, não há que se falar em julgamento “ultra petita” e nulidade da sentença.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTE DE ACIDENTE DE TRÂNSITO. ATROPELAMENTO EM RODOVIA COM VÍTIMA FATAL. DANOS MORAIS .
CONDENAÇÃO EM VALOR SUPERIOR AO POSTULADO NA INICIAL. ALEGAÇÃO DE JULGAMENTO “ULTRA PETITA”. NÃO CONFIGURAÇÃO. QUANTIA MERAMENTE ESTIMATIVA
. BOLETIM DE OCORRÊNCIA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE NÃO ILIDIDA. EXCESSO DE VELOCIDADE CONFIRMADO POR TESTEMUNHA PRESENCIAL PERANTE AUTORIDADE POLICIAL. RECONHECIMENTO DA CONCORRÊNCIA DE CULPAS . DISTRIBUIÇÃO MANTIDA. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO DESPROVIDO. 1
. Não houve julgamento além do pedido com condenação em danos morais em valor superior ao requerido na exordial, uma vez que este é sugestivo, estimativo e depende da fixação baseada no prudente arbítrio do julgador.
2. Evidenciada a ocorrência da culpa corrente, uma vez que o atropelamento resultou da conduta de ambas as partes. 3 . A imprudência de ambas as partes foi o elemento decisivo para a ocorrência do acidente, a qual deve ser considerada em maior grau para a parte ré (excesso de velocidade) e em menor grau para a autora (travessia sem a cautela exigida, mas que, ainda assim, poderia ter sido visualizada pelo réu ante as condições locais), mantendo-se os percentuais estabelecidos em sentença (70%-parte ré e 30%-vítima), tanto o mais porque não houve impugnação acerca desta distribuição. (TJPR - 8ª C.Cível - 0029149-36.2018 .8.16.0019 - Ponta Grossa - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J . 04.04.2022) (TJ-PR - APL: 00291493620188160019 Ponta Grossa 0029149-36.2018 .8.16.0019 (Acórdão), Relator.: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 04/04/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/04/2022)

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – INSTITUIÇÃO FINANCEIRA – DÍVIDA PAGA – MANUTENÇÃO DE INFORMAÇÃO NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE CRÉDITO DO BANCO CENTRAL DO BRASIL (SCR) – NATUREZA DE CADASTRO RESTRITIVO – DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – VALOR FIXADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO. O STJ consolidou o entendimento de que o Sistema de Informações de Crédito do Banco Central do Brasil – SCR possui natureza de cadastro restritivo de crédito e, como tal, a inclusão e/ou manutenção indevida do consumidor é passível de gerar dano moral. Para que haja a inscrição do nome do devedor perante o SCR, o débito deve existir e ser devidamente comprovado, dentre outros requisitos. A inscrição indevida no Sistema de Informações de Crédito do Banco Central do Brasil (SCR), por si só configura o dano moral .
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
. (TJ-MT 10311166620218110041 MT, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 25/01/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2023)

Portanto, no tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano
;
2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, o montante indenizatório deve ser estabelecido de acordo com a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da
razoabilidade e da proporcionalidade
, considerando o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente,
não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Destaco o Enunciado nº 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
não se mostra exorbitante ou irrisório diante do caso concreto, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo,
entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
(AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Ademais, diante da análise do caderno processual, o autor anexou laudos médicos recomendando o exame de tomografia diante da suspeita de glaucoma (ID 19814350, 19814348, 19814349), de forma que coaduno com o entendimento do juízo sentenciante:

O fato de o plano ser anterior à Lei nº 9.656/98 não afasta a aplicação dos princípios da boa-fé e da função social dos contratos, que visam proteger a finalidade primordial do pacto: a garantia da saúde do beneficiário.

A mera alegação de que o plano é preexistente à Lei nº 9.656/98 não pode servir de escudo para a negativa de cobertura de procedimentos essenciais, pois o objetivo do contrato de saúde é a tutela da vida e da integridade física do contratante.

A jurisprudência pátria tem se posicionado reiteradamente sobre a abusividade de cláusulas que inviabilizam a efetividade da cobertura contratada e frustram a legítima expectativa do usuário, mesmo em planos não regulamentados

Assim, mesmo nos planos antigos, a jurisprudência é firme no sentido de que continuam aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, em regra, as normas do Código de Defesa do Consumidor, não sendo admissíveis cláusulas que esvaziem a finalidade do contrato ou imponham restrições abusivas à cobertura assistencial.

Diante desse contexto, a negativa de autorização revela-se manifestamente indevida, configurando prática abusiva e falha na prestação do serviço, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da continuidade da assistência à saúde e da proteção integral ao consumidor.

Por conseguinte, é devida a condenação da recorrente ao ressarcimento integral das despesas médicas suportadas pelo recorrido.

Portanto, entendo que as razões recursais não merecem prosperar e, portanto, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o
Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal
assevera que “a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, pois a r. sentença não merece reparos, devendo ser mantida integralmente por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o art. 46 da Lei nº 9.099/95.

Na forma do art.
55
da Lei nº
9.099
/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (dez por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei n° 9.099/95.

CAMILA JUNQUEIRA CORRÊA

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

FELIPE LEITÃO GOMES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)