Tribunal: TJES
Processo: 5000722-52.2025.8.08.0008
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão julgador: FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000722-52.2025.8.08.0008
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: WILSON PEREIRA SANTIAGO
RECORRIDO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO CÍVEL NOS AUTOS Nº 5000722-52.2025.8.08.0008

1ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
WILSON PEREIRA SANTIAGO.

RECORRIDA:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

RELATOR: JUIZ DE DIREITO FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

PROJETO DE VOTO/EMENTA

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Considerando que a declaração de hipossuficiência firmada pelo Recorrente é corroborada pelos demais elementos constantes dos autos,
DEFIRO
a Gratuidade Judiciária ao Recorrente. O recurso veio lastreado em laudo médico de ID. 19394140, idôneo a atestar que o recorrente (58 anos) apresenta adenocarcinoma de cólon em estágio avançado com falência de múltiplas linhas de tratamento ativo, encontrando-se internado sob regime de cuidados paliativos exclusivos desde 05/02/2026. Essa conjuntura clínica drástica evidencia a incapacidade superveniente para o exercício de atividades de sua profissão liberal (advogado), restando demonstrada a sua vulnerabilidade financeira.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO CONTÍNUO (ADENOCARCINOMA DE CÓLON COM METÁSTASE). SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. COBRANÇA DE FATOR MODERADOR EM VALOR EXORBITANTE QUE SUPERA DE DUAS A CINCO VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. LIMITAÇÃO DO DESEMBOLSO MENSAL AO VALOR EQUIVALENTE À MENSALIDADE DO PLANO. APLICAÇÃO DOS PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (RESP Nº 2.001.108/MT E RESP Nº 2.098.930/RJ). ABUSIVIDADE CONFIGURADA. CRITÉRIO OBJETIVO DE PROTEÇÃO À DIGNIDADE DO USUÁRIO. REPETIÇÃO SIMPLES DO INDÉBITO DOS VALORES EXCEDENTES. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por
WILSON PEREIRA SANTIAGO
em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e revogou a tutela provisória de urgência anteriormente concedida, decorrente de insurgência do autor contra cobranças de coparticipação incidentes sobre sessões de quimioterapia para tratamento de câncer de intestino, as quais superaram o valor da mensalidade do plano de saúde, sob a alegação de abusividade e ilegalidade de tais cobranças.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Em suas razões recursais, sustenta a parte recorrente, em síntese, a necessidade de reforma integral da sentença para reconhecer a abusividade da coparticipação em valor superior à mensalidade, fundamentando sua pretensão nos REsp nº 2.001.108/MT e REsp nº 2.098.930/RJ do Superior Tribunal de Justiça. Pleiteia a condenação da recorrida à devolução ou compensação dos valores pagos a maior, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e a confirmação definitiva da tutela provisória anteriormente deferida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Após compulsar detidamente os autos, verifica-se que a controvérsia central consiste em definir se a cobrança de coparticipação incidente sobre as sessões de quimioterapia realizadas pelo autor em patamar superior ao valor da mensalidade do plano de saúde configura prática abusiva e se enseja a restituição de valores e reparação por danos morais.

4.

A sentença fundamentou-se no fato de que o plano coparticipativo é legal (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98) e que a ré não negou formalmente as sessões terapêuticas.

5.

Contudo, o posicionamento do d. magistrado afasta-se frontalmente da orientação firmada pelo STJ nos julgamentos do REsp nº 2.001.108/MT e do REsp nº 2.098.930/RJ, ambos de Relatoria da Ministra Nancy Andrighi. Veja-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1º, relativo à sucessão processual.5 . Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. ?
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora? (AgInt no AREsp n. 1 .695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular
.9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária ? por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos ?, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral.10. ?Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade? (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese.10 . Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 2098930 RJ 2023/0001215-2, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) (g.n.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5.
Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6.
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação
, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2023) (g.n.)

6.

O STJ assentou que, embora lícita a contratação do fator moderador como mecanismo de regulação, o desembolso desmedido por parte do beneficiário não pode implicar o financiamento integral do procedimento ou converter-se em barreira indireta de acesso aos serviços de saúde.

7.

Para salvaguardar a dignidade da pessoa humana e a estabilidade econômica do consumidor, o STJ fixou um parâmetro objetivo mensal: o valor cobrado a título de coparticipação, mês a mês, deve ser limitado ao valor equivalente à mensalidade regular paga pelo beneficiário.

8.

No caso em testilha, as faturas anexadas denotam que no mês de setembro de 2024 o consumidor foi cobrado em R$ 7.799,08 e em fevereiro de 2025 em R$ 8.058,21, enquanto a mensalidade regular correspondente ao plano era de R$ 955,13 (em 2024) e R$ 1.021,36 (em 2025). Trata-se de cobrança exorbitante que excede em muito o teto da mensalidade, consumindo os recursos do paciente.

9.

Incorre em equívoco a sentença ao exigir a prova de interrupção forçada do tratamento para caracterizar o abuso. O dano econômico decorre da própria exposição financeira intolerável que impõe ao usuário o dilema entre a insolvência civil e a continuidade de sua própria sobrevivência.

10.

Portanto, amparado no Código de Defesa do Consumidor e nos precedentes da Corte Superior, impõe-se fixar o valor da mensalidade como teto mensal de desembolso imediato a título de coparticipação pelas sessões de quimioterapia/tratamento oncológico correlato. O montante excedente apurado a cada mês poderá ser objeto de cobrança diferida/parcelada pela operadora, desde que não inviabilize o teto fixado nem incida encargos moratórios sobre o saldo alongado.

11.

Logo, dou provimento parcial ao recurso neste aspecto, reformando a sentença para declarar a abusividade das cobranças mensais a título de coparticipação que ultrapassarem o valor nominal da mensalidade do respectivo plano de saúde, restabelecendo a tutela de urgência outrora cassada.

12.

Determino a restituição de forma simples dos valores efetivamente adimplidos pelo autor que sobejaram o teto correspondente a uma mensalidade em cada mês de referência. Uma vez reconhecida a abusividade da cobrança imediata que ultrapassou o teto da mensalidade estipulado pela jurisprudência, os valores pagos que superaram esse limite financeiro mensal configuram indébito e devem ser devolvidos para recomposição do patrimônio do paciente.

13.

A restituição deve ocorrer em sua forma simples, corrigida monetariamente desde cada desembolso e com juros de mora a contar da citação, afastando-se a dobra do art. 42, parágrafo único, do CDC, haja vista que as cobranças baseavam-se em interpretação de cláusula contratual expressa, cuja modulação operou-se em âmbito judicial, restando configurado o engano justificável da operadora até a consolidação da lide.

14.

Quanto ao dano moral, o descumprimento contratual por parte de operadora de plano de saúde que agrava a situação de aflição psicofísica, angústia e desestabilização emocional de paciente acometido por patologia grave (como o câncer) desborda do mero dissabor cotidiano e configura abalo moral passível de reparação.

15.

O Autor, enfrentando quadro oncológico agressivo e doloroso, foi surpreendido por faturas mensais de coparticipação que chegaram a multiplicar por oito vezes o valor de sua contraprestação regular, comprometendo a sua subsistência familiar justamente no período de maior debilidade física e psicológica. A imposição desse ônus excessivo e em desacordo com os ditames de razoabilidade estipulados pela jurisprudência pátria atenta contra a dignidade do consumidor.

16.

Atendendo aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e caráter pedagógico-punitivo, e sopesando a gravidade do caso em exame, a fixação do
quantum
indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se justa, devendo incidir correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros legais desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

17.

Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO

para, reformando a sentença, JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial a fim de:

a) Declarar a abusividade das cobranças a título de coparticipação em tratamento oncológico que excedam o valor nominal de 01 (uma) mensalidade paga pelo beneficiário em cada mês de competência, restabelecendo a tutela de urgência e fixando este teto para os lançamentos. O montante excedente apurado a cada mês poderá ser objeto de cobrança diferida/parcelada pela operadora, desde que não inviabilize o teto fixado nem incida encargos moratórios sobre o saldo alongado;

b) Condenar a operadora Requerida à devolução simples das quantias comprovadamente pagas pelo Autor que extrapolaram o teto mensal da respectiva mensalidade, valores a serem liquidados por meros cálculos aritméticos, acrescidos de correção monetária a partir de cada desembolso e juros de mora a partir da citação;

c) Condenar a Requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, atualizados monetariamente a partir deste julgamento e com juros moratórios de 1% ao mês contados da citação;

d) Quanto aos índices aplicáveis, até 29/08/2024 a correção monetária deverá observar os índices da Tabela de Atualização Monetária de Débitos Judiciais da Corregedoria Geral da Justiça-TJES e juros de mora de 1% ao mês. A partir de 30/08/2024, em razão da Lei nº 14.905/2024, a correção monetária deverá ser realizada pelo índice IPCA/IBGE (art. 389, parágrafo único, do CC) e juros de mora correspondentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o IPCA/IBGE (art. 406, § 1°, CC).

18.

Sem custas e honorários, conforme o art. 55 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 6 da Turma de Uniformização do Colegiado Recursal dos Juizados Especiais do TJES.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de voto ao MM. Juiz de Direito para homologação.

RAIANE A. VIEIRA DE FREITAS

Juíza Leiga

Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020 e do art. 40 da Lei nº 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)