Tribunal: TJES
Processo: 5018645-14.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-06-26

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. HABILITAÇÃO DE SUCESSORAS PROCESSUAIS. FALECIMENTO DO AUTOR. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME PET-CT COM PSMA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA ONCOLÓGICA. CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível e apelação adesiva interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente demanda ajuizada por beneficiário de plano de saúde, posteriormente sucedido por suas herdeiras, para obter autorização de exame PET-CT com PSMA — PET Dedicado Oncológico — e indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura pela operadora, fixada a reparação em R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questões em discussão: (i) estabelecer se a pretensão de obrigação de fazer relativa à autorização do exame perdeu o objeto em razão do falecimento do beneficiário; (ii) determinar se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de expedição de ofício à ANS; (iii) definir se a negativa de cobertura fundada em cobertura parcial temporária por doença preexistente foi lícita diante do quadro oncológico e da urgência do exame; e i(v) estabelecer se a indenização por danos morais deve ser afastada, reduzida ou majorada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O falecimento do autor opera a carência superveniente da ação por perda de objeto especificamente em relação ao pleito cominatório (obrigação de fazer), sem prejuízo da transmissão da pretensão indenizatória por danos morais, de conteúdo patrimonial.

O juiz, como destinatário final da prova, pode indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC, especialmente quando a controvérsia é jurídica e consiste na ponderação entre cláusula de cobertura parcial temporária e normas legais de ordem pública sobre atendimento de urgência e emergência.

A declaração de saúde assinada pelo beneficiário, ao negar doença neoplásica ativa e informar histórico de radioterapia por câncer de próstata em 2016, com indicação de cura, não constitui base válida para instauração de cobertura parcial temporária, pois a CPT pressupõe doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário.

A operadora que contrata sem impor restrições e sem exigir exames médicos prévios assume o risco do negócio, sendo ilícita a recusa de cobertura securitária por doença preexistente se não houve exames prévios nem demonstração de má-fé do segurado, conforme a Súmula 609 do STJ.

A segunda declaração de saúde, preenchida após a negativa de cobertura, sem assinatura do beneficiário e subscrita por médica auditora, não se presta a criar retroativamente suporte fático para cobertura parcial temporária não pactuada na contratação original.

Ainda que se admitisse a validade da cobertura parcial temporária, essa restrição não prevalece sobre o dever legal de cobertura em situações de urgência e emergência, nas quais o prazo máximo de carência é de 24 horas.

A investigação de possível recidiva tumoral em paciente idoso, com histórico de adenocarcinoma de próstata, elevação de PSA e suspeita de metástase óssea, caracteriza situação de urgência ou emergência pela presença de risco de lesão irreparável.

A negativa de cobertura do exame PET-CT com PSMA, em contexto de suspeita de recidiva neoplásica e possível metástase óssea, esvazia a finalidade do contrato de plano de saúde e configura ato ilícito.

A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, conforme o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, mas o dano moral se configura quando há elementos adicionais que ultrapassam o mero dissabor contratual.

O dano moral está configurado porque a negativa incidiu sobre paciente idoso de 81 anos, com histórico oncológico, elevação de marcador tumoral, suspeita de recidiva e necessidade de diagnóstico urgente, gerando angústia objetivamente superior ao mero aborrecimento.

A indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 observa a razoabilidade e a proporcionalidade, considera a gravidade da conduta, a extensão do dano e a finalidade compensatória e pedagógica da condenação, além de se alinhar a parâmetros adotados em casos análogos pelo Tribunal.

IV. DISPOSITIVO

Recursos desprovidos. Habilitação homologada. Pretensão de obrigação de fazer prejudicada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5018645-14.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JOSE DA SILVA e outros (4)

APELADO: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA e outros (3)

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. HABILITAÇÃO DE SUCESSORAS PROCESSUAIS. FALECIMENTO DO AUTOR. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME PET-CT COM PSMA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA ONCOLÓGICA. CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível e apelação adesiva interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente demanda ajuizada por beneficiário de plano de saúde, posteriormente sucedido por suas herdeiras, para obter autorização de exame PET-CT com PSMA — PET Dedicado Oncológico — e indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura pela operadora, fixada a reparação em R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questões em discussão: (i) estabelecer se a pretensão de obrigação de fazer relativa à autorização do exame perdeu o objeto em razão do falecimento do beneficiário; (ii) determinar se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de expedição de ofício à ANS; (iii) definir se a negativa de cobertura fundada em cobertura parcial temporária por doença preexistente foi lícita diante do quadro oncológico e da urgência do exame; e i(v) estabelecer se a indenização por danos morais deve ser afastada, reduzida ou majorada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O falecimento do autor opera a carência superveniente da ação por perda de objeto especificamente em relação ao pleito cominatório (obrigação de fazer), sem prejuízo da transmissão da pretensão indenizatória por danos morais, de conteúdo patrimonial.

O juiz, como destinatário final da prova, pode indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC, especialmente quando a controvérsia é jurídica e consiste na ponderação entre cláusula de cobertura parcial temporária e normas legais de ordem pública sobre atendimento de urgência e emergência.

A declaração de saúde assinada pelo beneficiário, ao negar doença neoplásica ativa e informar histórico de radioterapia por câncer de próstata em 2016, com indicação de cura, não constitui base válida para instauração de cobertura parcial temporária, pois a CPT pressupõe doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário.

A operadora que contrata sem impor restrições e sem exigir exames médicos prévios assume o risco do negócio, sendo ilícita a recusa de cobertura securitária por doença preexistente se não houve exames prévios nem demonstração de má-fé do segurado, conforme a Súmula 609 do STJ.

A segunda declaração de saúde, preenchida após a negativa de cobertura, sem assinatura do beneficiário e subscrita por médica auditora, não se presta a criar retroativamente suporte fático para cobertura parcial temporária não pactuada na contratação original.

Ainda que se admitisse a validade da cobertura parcial temporária, essa restrição não prevalece sobre o dever legal de cobertura em situações de urgência e emergência, nas quais o prazo máximo de carência é de 24 horas.

A investigação de possível recidiva tumoral em paciente idoso, com histórico de adenocarcinoma de próstata, elevação de PSA e suspeita de metástase óssea, caracteriza situação de urgência ou emergência pela presença de risco de lesão irreparável.

A negativa de cobertura do exame PET-CT com PSMA, em contexto de suspeita de recidiva neoplásica e possível metástase óssea, esvazia a finalidade do contrato de plano de saúde e configura ato ilícito.

A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, conforme o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, mas o dano moral se configura quando há elementos adicionais que ultrapassam o mero dissabor contratual.

O dano moral está configurado porque a negativa incidiu sobre paciente idoso de 81 anos, com histórico oncológico, elevação de marcador tumoral, suspeita de recidiva e necessidade de diagnóstico urgente, gerando angústia objetivamente superior ao mero aborrecimento.

A indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 observa a razoabilidade e a proporcionalidade, considera a gravidade da conduta, a extensão do dano e a finalidade compensatória e pedagógica da condenação, além de se alinhar a parâmetros adotados em casos análogos pelo Tribunal.

IV. DISPOSITIVO

Recursos desprovidos. Habilitação homologada. Pretensão de obrigação de fazer prejudicada.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto da Relatora, e por igual votação, julga-se extinto, sem resolução do mérito, o pedido de obrigação de fazer, e homologa-se a habilitação das sucessoras de José da Silva.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
apelação cível
e
adesiva
interpostas por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA
e por
JOSÉ DA SILVA
— sucedido, no curso do processo, pelas herdeiras
FERNANDA ALVES BERTOLDO E SILVA, ANDRESSA ALVES BERTOLDO E SILVA e PAMELA ALVES BERTOLDO E SILVA NERES
— contra a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, lançada no ID 52823233, que julgou parcialmente procedente a demanda ajuizada, na qual se pleiteava, cumulativamente, a autorização de exame PET-CT com PSMA — PET Dedicado Oncológico — e a condenação da ré à reparação por danos morais, fixando a indenização em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

No Apelo Principal, a operadora sustenta: (i) nulidade processual por cerceamento de defesa, alegando indeferimento indevido da prova documental consistente na expedição de ofício à ANS; no mérito, alega que (ii) a negativa de cobertura ao exame decorreu da existência de cobertura parcial temporária (CPT) para procedimento relacionado à doença preexistente declarada pelo beneficiário no momento da contratação; (iii) que a conduta adotada não foi abusiva; e (iv) que a indenização por dano moral é indevida ou, subsidiariamente, excessiva.

Por sua vez, o a parte requerente interpôs apelação adesiva, insurgindo-se exclusivamente contra o quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais, alegando que (i) houve risco concreto à vida, pois se trata de paciente idoso (81 anos), acometido de câncer com metástase óssea, cujo exame era imprescindível à continuidade do tratamento; (ii) a conduta da operadora foi flagrantemente abusiva, inclusive ao tentar alterar indevidamente sua declaração de saúde original; e (iii) que a indenização arbitrada (R$ 8.000,00) não atende aos princípios da razoabilidade e da função pedagógica da reparação civil. Ao final, requer a majoração da indenização para R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Foram apresentadas contrarrazões pela Best Senior Operadora de Saúde Ltda ao recurso adesivo, nas quais sustenta, em síntese: (i) a inexistência de ato ilícito, por estar a negativa de cobertura respaldada na legislação e nos normativos da ANS; (ii) que o exame solicitado não possuía caráter emergencial, sendo eletivo; e (iii) que eventual majoração da indenização seria descabida diante da inexistência de abalo moral efetivo. Ao final, pugna pelo desprovimento da apelação adesiva.

Também foram apresentadas contrarrazões à apelação principal, nas quais refuta as alegações de cerceamento de defesa, indicando a ocorrência de preclusão quanto ao pedido de produção de prova documental. Sustenta que: (i) a operadora não impugnou diversas causas de pedir, as quais restaram incontroversas nos termos do art. 341 do CPC; (ii) o exame foi prescrito com caráter emergencial e negado injustificadamente; (iii) houve vício no procedimento de eventual declaração de doença preexistente, elaborada por terceiros, em desconformidade com a Resolução Normativa nº 558/22 da ANS. Ao final, requer o desprovimento integral do apelo principal.

I. Da Habilitação das Sucessoras

Antes de apreciar o mérito recursal, impõe-se examinar a regularidade da sucessão processual operada nos autos.

Conforme registrado no relatório, o autor José da Silva faleceu na pendência do julgamento dos recursos de apelação, e comunicado o óbito, determinei a suspensão do processo (art. 313, I, do CPC) e a intimação dos sucessores para fins de habilitação.

Em resposta, as Sras. Fernanda Alves Bertoldo e Silva, Andressa Alves Bertoldo e Silva e Pamela Alves Bertoldo e Silva Neres peticionaram nos autos (ID 15566432), requerendo formalmente a sua habilitação como sucessoras processuais. A petição veio instruída com certidão de óbito de José da Silva, documentos de identidade e CPFs das requerentes, comprovantes de residência e procurações outorgadas individualmente em favor de seus respectivos advogados.

A habilitação incidente encontra previsão nos arts. 687 a 692 do Código de Processo Civil, visando à regularização da representação processual após o falecimento de litigante, e no caso dos autos, todos os requisitos legais se encontram satisfeitos: (i) a causa mortis está comprovada pela certidão de óbito; (ii) as requerentes comprovaram ser as únicas herdeiras do de cujus, na condição de filhas, conforme referido documento e qualificação apresentada; (iii) a documentação pessoal e os instrumentos de mandato foram devidamente acostados, atendendo integralmente às exigências formais.

Não obstante a sucessão processual possa ser objeto de decisão interlocutória isolada, no atual estágio dos autos — em que o processo já se encontra em fase de julgamento do recurso de apelação, e o vício de representação foi integralmente sanado com a documentação apresentada — em homenagem aos princípios da primazia do julgamento de mérito, da celeridade e da economia processual (arts. 4º e 6º do CPC), promovo neste momento a homologação da habilitação.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça: “
Segundo o disposto no art. 689 do CPC, ‘Proceder-se-á à habilitação nos autos do processo principal, na instância em que estiver."”
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1549985 RJ 2019/0224345-8, Data de Julgamento: 25/04/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/04/2022).

Ante o exposto,
homologo
a habilitação requerida, reconhecendo Fernanda Alves Bertoldo e Silva, Andressa Alves Bertoldo e Silva e Pamela Alves Bertoldo e Silva Neres como legítimas sucessoras processuais de José da Silva no polo ativo da presente demanda, e desde já promovo a atualização da autuação.

II.
De ofício, da superveniente ausência de interesse processual quanto a

Obrigação de Fazer.

Com o falecimento do requerente e apelante adesivo, José da Silva, a pretensão de obrigação de fazer consistente na autorização do exame PET-CT com PSMA - PET Dedicado Oncológico - perdeu sua utilidade de forma superveniente e definitiva, porquanto vinculada exclusivamente à pessoa do autor e ao seu estado de saúde, sendo insuscetível de transmissão às herdeiras.

Ausente o interesse processual - requisito de existência da ação cuja falta pode ser reconhecida de ofício a qualquer tempo (art. 485, § 3º, do CPC) -, impõe-se a extinção do feito sem resolução do mérito nessa parte, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

É como voto.

Remanesce intacta, contudo, a pretensão indenizatória por danos morais, de natureza patrimonial, que integrava o patrimônio do de cujus e se transmitiu diretamente às herdeiras habilitadas por força do art. 943 do Código Civil, prosseguindo o julgamento exclusivamente quanto a esse objeto, apreciado tanto no apelo principal quanto no apelo adesivo.

III. Da Aventada Nulidade da Sentença por Cerceamento de Defesa

A apelante principal argui a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o indeferimento do seu pedido de expedição de ofício à ANS para emissão de parecer técnico a impediu de produzir prova essencial ao deslinde da causa.

O ordenamento processual civil pátrio consagra o princípio do livre convencimento motivado do juiz, erigindo-o a destinatário final da prova, competindo ao magistrado, portanto, indeferir as diligências que considerar inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

A prova requerida pela operadora afigurava-se absolutamente desnecessária ao deslinde da controvérsia, e o seu indeferimento pelo juízo de primeiro grau foi acertado, afinal, a controvérsia instalada nos autos não versa sobre matéria eminentemente técnica que escape à cognição judicial, tal como a complexidade de um procedimento médico ou a composição de um fármaco. Pelo contrário, a questão consiste na ponderação entre normas contratuais (a cláusula de Cobertura Parcial Temporária) e dispositivos legais de ordem pública (o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que impõe a cobertura para casos de urgência e emergência).

Um parecer da ANS, nesse contexto, teria natureza meramente opinativa e não possuiria caráter vinculante para o Poder Judiciário, a quem compete, em última análise, realizar o controle de legalidade e abusividade das práticas das operadoras de saúde. A solicitação, portanto, mostrava-se não apenas desnecessária, mas também protelatória, atentando contra o princípio da razoável duração do processo.

Dessa forma, agiu corretamente o magistrado ao indeferir a diligência, em conformidade com o poder-dever que lhe é conferido pelo art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, de indeferir as provas inúteis ou meramente protelatórias.

Pelo exposto,
rejeito
a aventada nulidade por cerceamento de defesa.

IV. Do Mérito –
propriamente dito -
da Apelação Principal

A tese central da apelante principal é a de que a negativa de cobertura foi legítima, pois amparada na Cobertura Parcial Temporária (CPT) decorrente de doença preexistente.

Todavia, a Declaração de Saúde com assinatura eletrônica do de cujus em 21/05/2022 (ID 14569655) contém a resposta "
NÃO
" para a pergunta sobre "
doenças neoplásicas-câncer
". No mesmo documento, na pergunta "
Já fez ou faz radioterapia?"
, a resposta é "
SIM
", com a especificação "
Radioterapia em razão de câncer de próstata, em 2016,
e já curado
", demonstrando que o autor informou o histórico da doença, embora tenha se declarado "
curado
" à época.

Nesse diapasão, essa declaração
não constitui base válida para a instauração de CPT
. Isso porque a Cobertura Parcial Temporária pressupõe, por definição, que o beneficiário declare a existência de doença ou lesão preexistente - é a própria declaração do beneficiário que delimita o objeto da restrição. Declarando-se o autor curado e negando a existência de doença neoplásica ativa, não há doença preexistente
declarada
sobre a qual a CPT possa incidir. Diante disso, a operadora tinha duas alternativas legítimas: contratar normalmente, aceitando a declaração prestada,
ou exigir a realização de exames médicos prévios para verificar o estado de saúde do proponente
.

Não fez nem uma coisa nem outra — contratou sem restrições e sem exames prévios, assumindo integralmente o risco do negócio.

O fato de que a operadora
não exigiu exames prévios à contratação
, atrai a incidência da
Súmula 609 do STJ,
como bem apontou o MM. Magistrado a quo. Segundo o enunciado da referida Súmula:
"
A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente,
é ilícita

se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado"
.

A má-fé do segurado, registre-se, não foi sequer minimamente demonstrada - ao contrário, o autor informou espontaneamente o histórico de radioterapia, conduta incompatível com o propósito de ocultar informações relevantes.

A ré, por sua vez, juntou outra Declaração de Saúde (ID 14569681), supostamente preenchida em
31/05/2023
, onde consta a marcação para câncer de próstata. Todavia, tal declaração,
preenchida após a negativa de cobertura da operadora
, não está assinada pelo declarante e beneficiário, mas por uma “médica auditora”.

Porém, o autor
impugnou a autenticidade e o preenchimento
deste documento (ID 14570243, fl. 7), alegando que não foi preenchido de próprio punho e que a assinatura foi obtida em consulta com a médica geriatra da própria ré, que atuou como auditora, em situação de
abuso de confiança
, pois não tinha neoplasia maligna de próstata quando da contratação, como afirmou na 1ª declaração.

Não é difícil perceber o que ocorreu, diante do sinistro já manifestado - a elevação do PSA e a suspeita de recidiva -, a operadora buscou
criar retroativamente
o suporte fático para a CPT que não havia sido pactuada na contratação original, o que, além de ineficaz, revela
conduta de especial reprovabilidade.

Ainda que se admita a validade da 2ª declaração de saúde colhida pela operadora e a pactuação da Cobertura Parcial Preexistente — CPT,
tal restrição não se sobrepõe ao dever legal de cobertura em situações de urgência e emergência.

A solicitação médica (ID 14569648), embora não empregue literalmente os termos "urgência" ou "emergência", descreve quadro clínico que objetivamente se enquadra no conceito legal, cuidando-se de paciente idoso de 81 anos, com histórico de adenocarcinoma de próstata tratado com radioterapia, apresentando elevação do antígeno prostático específico (PSA) - marcador tumoral cuja alta, em paciente com esse histórico, é sinal de alerta clínico para
recidiva neoplásica ou metástase óssea
, demandando investigação diagnóstica imediata.

De acordo com o art. 35-C da Lei de Planos de Saúde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I — de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II — de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III — de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)

A jurisprudência entende que a caracterização da urgência e da emergência não depende do uso ritual dessas palavras no documento médico, mas da análise das circunstâncias fáticas e do quadro clínico do paciente:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO POR URGÊNCIA/EMERGÊNCIA . PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO . RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c .c. indenização por danos morais, condenando a operadora do plano de saúde a custear a internação e o tratamento da autora, na forma prescrita pelo médico, até a alta médica, sob pena de multa diária. A ré sustenta a inexistência de urgência/emergência no atendimento e a validade do prazo de carência contratual. A autora requer o reconhecimento do dano moral pela negativa de cobertura e a majoração dos honorários advocatícios . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura da internação hospitalar por parte da operadora do plano de saúde é abusiva; e (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato firmado entre as partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8 .078/90), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ e na redação atual do artigo 1º da Lei 9.656/98.
O artigo 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura de internação quando ultrapassado o prazo de carência de 24 horas, conforme Súmula 597 do STJ e Súmula 103 do TJSP . O quadro clínico da autora, consoante laudos médicos, caracterizava-se como situação de urgência/emergência, pois envolvia tentativa de suicídio e necessidade de internação psiquiátrica, configurando risco imediato de vida. O prazo de carência de 24 horas já havia transcorrido no momento da internação, tornando indevida a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.
A previsão da Resolução CONSU 13/1998 invocada pela ré não se aplica ao caso em tela, pois trata de planos exclusivamente ambulatoriais, enquanto o plano da autora inclui cobertura hospitalar. Assim, a operadora tem o dever de garantir a cobertura integral da internação até a alta médica . A negativa indevida de cobertura, em situação de urgência/emergência, supera o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, pois expôs a autora a risco à saúde e à integridade física, causando sofrimento desproporcional. O quantum indenizatório é fixado em R$ 5.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os caráteres punitivo e ressarcitório da indenização. O pedido de majoração dos honorários advocatícios com base no § 8º-A do artigo 85 do CPC não comporta acolhimento, pois referido artigo dispõe a respeito dos valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil, inseridos em tabela genérica e desprovida de caráter vinculante, não se justificando, salvo melhor juízo, sua aplicação em causas de menor complexidade como a presente . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de internação hospitalar por operadora de plano de saúde, sob alegação de cumprimento de carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência, é abusiva, nos termos da Lei 9 .656/98 e das Súmulas 597 do STJ e 103 do TJSP. A recusa indevida à cobertura de internação, quando há risco à saúde e à integridade física do beneficiário, configura dano moral indenizável. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano e o caráter punitivo e ressarcitório da condenação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei 9.656/98, arts. 12, V, 'c', e 35-C, I e II; CPC, art . 85, § 8º-A. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJSP, Súmula 103; TJSP, Apelação Cível 1026462-29.2022.8 .26.0576, Rel. Des. Álvaro Passos, j . 07.05.2024; TJSP, Apelação Cível 1006384-89.2022 .8.26.0066, Rel. Des . João Baptista Galhardo Júnior, j. 24.10.2023; TJSP, Apelação Cível 1017019-64 .2021.8.26.0002, Rel . Des. Maria Salete Corrêa Dias, j. 21.03 .2023. (TJ-SP - Apelação Cível: 10067872520238260001 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 03/02/2025, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2025)

A investigação de possível recidiva tumoral em paciente oncológico idoso não é exame de conveniência ou controle de rotina e a sua demora poderia significar a diferença entre um tratamento curativo e um quadro irreversível. O risco de lesão irreparável - elemento nuclear do conceito de emergência do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 - está presente de forma inequívoca, afinal, a metástase óssea não diagnosticada e não tratada em tempo hábil é, por definição, uma lesão irreparável.

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, com o escopo de pacificar a interpretação sobre o tema, editou a
Súmula nº 597
, de caráter vinculante, que preceitua: "
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada
abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contado da data da contratação
."

Embora o CPT possa prever um período de carência para doenças preexistentes, em situações de urgência e emergência, o prazo de carência é reduzido para 24 horas. Vejamos:

CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA MAIOR. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. [...] III.
Por outro lado, é fundamental reconhecer que a maior carência imposta pelo Cobertura Parcial Temporária (CPT) não se aplica a situações de urgência ou emergência, pois, à luz do disposto no artigo 35-C, da Lei Federal nº 9.656/1998, deve ser assegurado que os Planos de Saúde cubram atendimentos de urgência e emergência a partir das primeiras 24 (vinte e quatro) horas após a contratação do plano.
[...] (TJ-ES — APELAÇÃO CÍVEL: 0004005-09.2014.8.08.0024, Rel.: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, 3ª Câmara Cível)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE EXAME DE TOMOGRAFIA DE ABDOME COM CONTRASTE.
ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). IRRELEVÂNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS.
RECURSO NÃO PROVIDO.
É inadmissível a negativa de cobertura de exame em caráter de urgência/emergência sob o fundamento de que a beneficiária está em período de Cobertura Parcial Temporária de 24 meses, pois, nesta hipótese, o prazo de carência é de 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, alínea "c", da Lei 9.656/98. Dano moral configurado. Verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida
. (TJ-RJ — APL: 01575537320218190001 202300101433, Rel.: Des(a). LUIZ EDUARDO C CANABARRO, Data de Julgamento: 29/06/2023, NONA CÂMARA CÍVEL)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. [...]
NEGATIVA AMPARADA EM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) PARA DOENÇA PREEXISTENTE, QUE PREVÊ CARÊNCIA DE 24 MESES. NÃO CABIMENTO. EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE JUSTIFICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. INCIDÊNCIA DO PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA C, E 35–C DA LEI Nº 9.656/1998. RECUSA ILÍCITA. DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO
. [...] (TJPR — 9ª Câmara Cível — 0016218-74.2022.8.16.0014 — Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS — J. 02.03.2023)

A negativa da operadora, portanto, foi manifestamente ilícita, pois colocou em risco a vida e a integridade física do consumidor, esvaziando a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

Estando configurado o ato ilícito na recusa indevida de cobertura, deve-se ter presente a orientação do STJ no
Tema Repetitivo nº 1.365
(acórdão publicado em 20/03/2026), segundo o qual:
"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Tais circunstâncias ou elementos adicionais se fazem presentes no caso concreto,
configurando o dano moral
, porquanto a negativa não se deu em contexto de mera controvérsia contratual, mas recaiu sobre paciente idoso de 81 anos, portador de histórico de adenocarcinoma de próstata, que se via diante de elevação do marcador tumoral PSA e da fundada suspeita de recidiva neoplásica com possível metástase óssea — quadro que, por sua natureza, impõe urgência e gera angústia de intensidade objetivamente superior ao dissabor comum. A solicitação médica foi formulada expressamente em caráter de urgência, e ainda assim a operadora negou a cobertura, deixando o beneficiário sem qualquer perspectiva de diagnóstico em momento de grave incerteza sobre a própria sobrevivência.

V. Da Apelação Adesiva

As herdeiras e sucessoras processuais, na condição de representantes do Espólio de José da Silva, mantêm o interesse recursal na apelação adesiva anteriormente interposta pelo
de cujus
, que busca a majoração da verba indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para o patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Na fixação do
quantum
indenizatório por danos morais, o julgador deve se pautar pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sopesando a gravidade da conduta do ofensor, a extensão do dano sofrido pela vítima e a capacidade econômica das partes, de modo a assegurar o caráter compensatório e pedagógico da medida, sem, contudo, ensejar enriquecimento sem causa.

No caso em apreço, embora a conduta da operadora seja reprovável, o valor arbitrado pelo juízo a quo se afigura adequado e suficiente para as finalidades da indenização. O montante de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
está em consonância com os parâmetros usualmente adotados por esta Egrégia Corte em casos análogos, não se revelando nem irrisório, nem exorbitante. Senão vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA — PCT SOMENTE APÓS PRAZO DE 24 MESES. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência/emergência sob o fundamento de que a beneficiária está em período de Cobertura Parcial Temporária (PCT) de 24 meses, pois, nesta hipótese, o prazo de carência deve ser de apenas 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98. Precedentes citados. 2. A negativa de procedimento de urgência ou emergência, pelo plano de saúde, ultrapassa os limites de um mero aborrecimento cotidiano, e configura dano moral, cujo quantum arbitrado em R$ 8.000,00 não é excessivo e nem destoa da razoabilidade, estando consentâneo aos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos. Precedentes. 3. Recurso desprovido. (TJES. Data: 18/Oct/2022. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Apelação: 5009829-39.2021.8.08.0048. Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência e emergência sob o argumento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido. 2. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Precedente do STJ. 3. O quantum indenizatório dos danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade exigidos. 4. Recurso desprovido. (TJES. Data: 14/Jan/2024. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível. Apelação: 5010380-57.2022.8.08.0024. Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR).

Assim, a manutenção do valor fixado na sentença é medida que se impõe, devendo ser desprovido também o recurso adesivo, conforme exposto supra.

Por fim, rejeita-se o pedido formulado pela operadora nas contrarrazões ao recurso adesivo de condenação da parte autora por litigância de má-fé, sob a alegação de alteração da verdade dos fatos, haja vista que a litigância de má-fé exige a demonstração concreta e inequívoca de conduta processual dolosa, não demonstrada in casu.

Pelo exposto, homologo a habilitação de Fernanda Alves Bertoldo e Silva, Andressa Alves Bertoldo e Silva e Pamela Alves Bertoldo e Silva Neres como sucessoras processuais de José da Silva no polo ativo, nos termos dos arts. 687 e ss. do CPC; e
julgo extinto
,
sem resolução do mérito,

o pedido de obrigação de fazer
, nos termos do art. 485, VI, e §3º do CPC; bem como,
conheço de ambos os recursos
de apelação para, no mérito,
negar-lhes provimento
.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela ré-apelante principal em favor do(s) patrono(s) da parte adversa para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Deixo de majorar os honorários em desfavor das apelantes adesivas, porquanto não houve condenação ao pagamento dos ônus da sucumbência na sentença em desfavor do de cujus.

Já promovida a retificação da autuação do processo nesta plataforma.

É como voto.