Tribunal: TJES
Processo: 5023370-80.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia; Urgência; Consulta; Tratamento médico-hospitalar; Internação/Transferência Hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-02

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. URGÊNCIA CARDIOLÓGICA. FALHA DE ATENDIMENTO OPORTUNO DA REDE CREDENCIADA. TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL FORA DA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E DE TRANSPORTE AEROMÉDICO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

Apelações cíveis interpostas por GEAP Autogestão em Saúde e pelo Espólio de Joelmar Cezar de Almeida contra sentença que, em ação ordinária, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora ao reembolso, limitado aos valores da rede credenciada, das despesas médico-hospitalares realizadas no Hospital Vila Nova Star, em São Paulo, bem como dos custos com transporte aeromédico. I. A ré sustenta que havia rede credenciada apta ao atendimento e requer o afastamento da obrigação de reembolso. II. O espólio alega nulidade por negativa de prestação jurisdicional e pede a reforma da sentença para condenar a ré ao reembolso integral das despesas, diante da urgência do quadro e da falha da operadora em viabilizar o atendimento oportuno.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há 2 questões em discussão: (I) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão responde pelo reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada quando, em situação de urgência com risco iminente de morte, não assegura atendimento oportuno; (II) estabelecer se, nessa hipótese, o reembolso deve ser limitado aos valores praticados na rede credenciada ou realizado de forma integral, à luz do regulamento do plano e da boa-fé objetiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

O tribunal afasta a preliminar de nulidade da sentença, porque o art. 282, § 2º, do CPC autoriza o julgamento imediato do mérito quando a solução favorece a parte que se beneficiaria da decretação da nulidade.

A prova dos autos demonstra que o beneficiário sofreu infarto agudo do miocárdio com acometimento obstrutivo triarterial e risco iminente de morte, e que a própria equipe médica do hospital credenciado recomendou a transferência imediata para o Hospital Vila Nova Star, em São Paulo, por ausência de suporte cirúrgico e pós-cirúrgico adequado no Estado do Espírito Santo.

A operadora não cumpre o dever de garantir atendimento oportuno, porque, embora acionada reiteradamente pela família a partir de 04-06-2022 para assegurar cobertura em São Paulo, permanece inerte até 29-06-2022 e somente oferece alternativa credenciada quando o paciente já havia superado o risco iminente de morte.

Embora a GEAP seja operadora de autogestão, nos termos da Súmula 608/STJ, ela se submete ao Código Civil e ao seu próprio regulamento contratual.

O art. 80, I, do Regulamento do Plano GEAPSaúde II prevê reembolso integral em casos de urgência quando houver indisponibilidade de prestador da rede, e essa indisponibilidade abrange não apenas a ausência material de estabelecimento, mas também a falha administrativa da operadora em prover acesso no tempo exigido pela preservação da vida e da saúde do beneficiário.

A limitação do reembolso aos valores de tabela se mostra incompatível com a conduta da própria operadora, que dá causa ao atendimento fora da rede por sua inércia, e viola a boa-fé objetiva prevista no art. 422 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

Recurso da ré desprovido. Recurso do autor provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde de autogestão responde pelo custeio das despesas realizadas fora da rede credenciada quando, em situação de urgência, não assegura atendimento oportuno ao beneficiário. 2. A inércia administrativa da operadora, em contexto de risco iminente de morte, configura indisponibilidade da rede para fins de incidência da cláusula regulamentar de reembolso integral. 3. A operadora que dá causa ao atendimento extrarrede por falha na prestação do serviço não pode limitar o reembolso aos valores de sua tabela interna.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023370-80.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA AUXILIADORA DALLA BERNARDINA DE ALMEIDA

APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. URGÊNCIA CARDIOLÓGICA. FALHA DE ATENDIMENTO OPORTUNO DA REDE CREDENCIADA. TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL FORA DA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E DE TRANSPORTE AEROMÉDICO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

Apelações cíveis interpostas por GEAP Autogestão em Saúde e pelo Espólio de Joelmar Cezar de Almeida contra sentença que, em ação ordinária, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora ao reembolso, limitado aos valores da rede credenciada, das despesas médico-hospitalares realizadas no Hospital Vila Nova Star, em São Paulo, bem como dos custos com transporte aeromédico. I. A ré sustenta que havia rede credenciada apta ao atendimento e requer o afastamento da obrigação de reembolso. II. O espólio alega nulidade por negativa de prestação jurisdicional e pede a reforma da sentença para condenar a ré ao reembolso integral das despesas, diante da urgência do quadro e da falha da operadora em viabilizar o atendimento oportuno.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há 2 questões em discussão: (I) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão responde pelo reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada quando, em situação de urgência com risco iminente de morte, não assegura atendimento oportuno; (II) estabelecer se, nessa hipótese, o reembolso deve ser limitado aos valores praticados na rede credenciada ou realizado de forma integral, à luz do regulamento do plano e da boa-fé objetiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

O tribunal afasta a preliminar de nulidade da sentença, porque o art. 282, § 2º, do CPC autoriza o julgamento imediato do mérito quando a solução favorece a parte que se beneficiaria da decretação da nulidade.

A prova dos autos demonstra que o beneficiário sofreu infarto agudo do miocárdio com acometimento obstrutivo triarterial e risco iminente de morte, e que a própria equipe médica do hospital credenciado recomendou a transferência imediata para o Hospital Vila Nova Star, em São Paulo, por ausência de suporte cirúrgico e pós-cirúrgico adequado no Estado do Espírito Santo.

A operadora não cumpre o dever de garantir atendimento oportuno, porque, embora acionada reiteradamente pela família a partir de 04-06-2022 para assegurar cobertura em São Paulo, permanece inerte até 29-06-2022 e somente oferece alternativa credenciada quando o paciente já havia superado o risco iminente de morte.

Embora a GEAP seja operadora de autogestão, nos termos da Súmula 608/STJ, ela se submete ao Código Civil e ao seu próprio regulamento contratual.

O art. 80, I, do Regulamento do Plano GEAPSaúde II prevê reembolso integral em casos de urgência quando houver indisponibilidade de prestador da rede, e essa indisponibilidade abrange não apenas a ausência material de estabelecimento, mas também a falha administrativa da operadora em prover acesso no tempo exigido pela preservação da vida e da saúde do beneficiário.

A limitação do reembolso aos valores de tabela se mostra incompatível com a conduta da própria operadora, que dá causa ao atendimento fora da rede por sua inércia, e viola a boa-fé objetiva prevista no art. 422 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

Recurso da ré desprovido. Recurso do autor provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde de autogestão responde pelo custeio das despesas realizadas fora da rede credenciada quando, em situação de urgência, não assegura atendimento oportuno ao beneficiário. 2. A inércia administrativa da operadora, em contexto de risco iminente de morte, configura indisponibilidade da rede para fins de incidência da cláusula regulamentar de reembolso integral. 3. A operadora que dá causa ao atendimento extrarrede por falha na prestação do serviço não pode limitar o reembolso aos valores de sua tabela interna.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso do autor e conhecer e negar provimento ao recurso da ré, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.
5023370-80.2022.8.08.0024
.

APELANTE
: GEAP AUTOGEST
Ã
O EM SA
Ú
DE.

APELADO
:

ESPÓLIO DE JOELMAR CÉZAR DE ALMEIDA
.

RELATOR: DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA.

VOTO

G
eap Autogestão em Saúde
e o Espólio de Joelmar Cézar de Almeida

interp
useram
recursos de apelação em face da respeitável sentença de
id 17325985,
integrada pela decisão de embargos de declaração de id 17325993,
proferida pel
a
MM. Ju
íza
de Direito da
Segunda
Vara Cível
d
e Vitória, Comarca da C
apital,

nos autos da
ação
ordinária
ajuizada
por Joelmar

contra GEAP
,
que
julgou
parcialmente
procedentes os pedidos formulados na petição
inicial
nos seguintes termos:

Ante o exposto, nos termos art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, para:

a) CONDENAR a ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (CNPJ 03.658.432/0001-82) a reembolsar ao ESPÓLIO DE JOELMAR CEZAR DE ALMEIDA as despesas médicas e hospitalares devidamente comprovadas nos autos (ID nº 16133777 ao ID nº 16134136), realizadas no Hospital Vila Nova Star, em São Paulo, bem como os custos com transporte aeromédico, limitados aos valores praticados em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Os valores deverão ser corrigidos monetariamente a partir de cada desembolso até a data da citação, a partir de quando incidirá a SELIC (art. 405 do CC).

A correção monetária e os juros de mora incidirão de acordo com os artigos 389 e 406 do Código Civil, observando-se as alterações introduzidas pela Lei nº 14.905/2024, da seguinte forma: i) até o dia 29/08/2024 (dia anterior à entrada em vigor da referida lei), a atualização monetária será realizada com base na Tabela Prática do TJES (INPC), e os juros de mora serão de 1% ao mês; ii) a partir do dia 30/08/2024 (data da vigência da Lei nº 14.905/2024), o índice de correção monetária será o IPCA, e os juros de mora seguirão a taxa SELIC, deduzindo o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, § 1º, do Código Civil, com alteração dada pela Lei nº 14.905/2024.

Caso a taxa legal (SELIC) apresente resultado negativo, será considerado percentual igual a zero para fins de cálculo dos juros de mora no período de referência (art. 406, § 3º, do Código Civil, com a redação dada pela lei nº 14.905/2024).

CONDENO a requerida ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios aos patronos do autor, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC.

Em suas razões recursais sustentou
a
ré
,
em síntese, que a rede credenciada era adequada e que “a parte Apelada OPTOU POR SUA LIVRE E ESPONTÂNEA VONTADE E CONVICÇÃO PESSOAL pela realização do atendimento objeto da presente demanda FORA DA REDE CREDENCIADA desta Fundação, mesmo tendo expressiva lista de prestadores credenciados para realiza-lo.”

R
equereu
que
“seja dado provimento a Apelação, para que seja reformada a sentença nos termos do presente recurso, para afastar a obrigação de reembolsar o atendimento objeto da presente demanda, uma vez que existia rede credenciada à Fundação Apelante para realização do mesmo”
e “p
ara afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.”

O Espólio de Joelmar, por sua vez, sustentou nas razões do recurso que interpôs, a nulidade da sentença por negativa de prestação jurisdicional, uma vez que
a
magistrad
a
ignorou o
a
rt. 80, I, do regulamento da própria ré, que garante reembolso integral em casos de falha da rede em urgências.

Requereu “que seja dado provimento ao presente recurso a fim de reformar a r. sentença, para que a Recorrida reembolse todo o tratamento do Recorrente integralmente no Hospital Vila Nova Star, arcando com todas as despesas médico-hospitalares e do transporte aeromédico que foram necessárias à preservação de sua vida e ao tratamento das patologias que o acometeram, conforme requerido em sua exordia
l.”

Em observância ao princípio da primazia do julgamento de mérito e ao disposto no art. 282, § 2º, do Código de Processo Civil, que estabelece que “quando puder decidir o mérito a favor da parte a quem aproveite a decretação da nulidade, o juiz não a pronunciará nem mandará repetir o ato ou suprir-lhe a falta” deixo de acolher a alegação de nulidade da sentença por omissão quanto ao dispositivo do regulamento que prevê o reembolso integral,
porque
o exame d
o mérito
conduz à reforma da sentença em benefício do autor.

No que
se refere
à responsabilidade da operadora, a situação fática
não deixa dúvida
. O beneficiário do plano de saúde GEAP Saúde II, Joelmar Cezar de Almeida, foi internado em 20-0
5
-2022 no Hospital Meridional de Vitória/ES com quadro de dispneia, sendo transferido para o Hospital Meridional de Cariacica/ES por suspeita de infarto. Lá, foi diagnosticado com infarto agudo do miocárdio com acometimento obstrutivo triarterial, apresentando risco iminente de morte (
id
17325507, p.
7
)
.

A equipe médica do Hospital Meridional de Cariacica/ES, conveniado à GEAP, recomendou a transferência imediata do paciente para o Hospital Vila Nova Star, em São Paulo, via UTI aérea, devido à gravidade do caso e à falta de suporte cirúrgico e pós-cirúrgico adequado no estado do Espírito Santo.

A família do beneficiário contatou a GEAP repetidamente a partir de 04-06-2022 para solicitar assistência e cobertura do plano em São Paulo para a continuidade do tratamento (id
17325894 e 17325902
). No entanto, a GEAP permaneceu inerte até 29-06-2022
(
id
17325511
).
Somente após o paciente sair do risco iminente de morte e a equipe médica autorizar sua transferência de volta para Vitória/ES, a GEAP ofereceu
a
opção de transferência para o Hospital Incor, em São Paulo, que seria de sua rede credenciada.

Verifica-se assim que a GEAP não cumpriu o dever de garantir atendimento oportuno.

Sobre a extensão do reembolso, embora a GEAP seja de autogestão (Súmula 608/STJ), vincula-se aos preceitos do Código Civil e aos seus próprios regulamentos. O Art. 80, inciso I, do Regulamento do Plano GEAPSaúde II prevê: "[...] o reembolso será integral" em casos de urgência em que haja indisponibilidade de prestador da rede. A indisponibilidade aqui não é apenas física, mas administrativa, pela falha em prover o acesso no tempo que a vida do paciente exigia.

Limitar o reembolso a valores de tabela, quando a operadora deu causa ao atendimento
fora da rede
por sua inércia, violaria a boa-fé objetiva (
a
rt. 422, CC). A proteção à vida e à saúde, objeto precípuo do contrato, deve prevalecer.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso da
ré e dou provimento ao recurso do autor para
condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas e hospitalares comprovadas.

Majoro a condenação da ré ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)