Tribunal: TJES
Processo: 5008750-38.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Acidente de Trânsito; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
Nº
500
8750-38.2023.8.08.0021

APELANTE
: V.V.A., menor representado por sua genitora THAIS VIEIRA FREGONASSI

APELADO
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OSTEOGÊNESE IMPERFEITA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO PELO MÉTODO PROMPT. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde, julgou improcedentes os pedidos de custeio de tratamento fonoaudiológico pelo método PROMPT no município de Guarapari/ES e de compensação por danos morais. O autor é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Osteogênese Imperfeita (CID Q78.0), enfermidade caracterizada por intensa fragilidade óssea, com histórico de múltiplas fraturas na infância. A operadora inicialmente autorizou o tratamento fora da rede credenciada mediante reembolso integral, mas posteriormente passou a exigir a realização do tratamento em clínica situada no município de Vitória/ES.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode compelir o beneficiário a realizar tratamento em município limítrofe quando inexistente prestador credenciado apto no município de domicílio; e (ii) estabelecer se a recusa de custeio do tratamento no município de residência do paciente configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que, diante da indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência do contrato, a operadora deve garantir o atendimento preferencialmente no mesmo município, ainda que por profissional não integrante da rede credenciada.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que somente na hipótese de inexistência de prestador apto no mesmo município é admissível o direcionamento do beneficiário para município limítrofe, sendo devido o reembolso integral quando a operadora não assegura atendimento adequado na localidade de residência do usuário.

As provas dos autos demonstram a inexistência de prestador credenciado para realização do método PROMPT em Guarapari/ES, circunstância anteriormente reconhecida pela própria operadora ao autorizar o tratamento mediante reembolso integral.

O deslocamento contínuo do menor até o município de Vitória/ES representa risco concreto à sua integridade física em razão da osteogênese imperfeita, doença que provoca severa fragilidade óssea e histórico de múltiplas fraturas, tornando inadequada a exigência de tratamento em município diverso.

A negativa de custeio do tratamento no município de domicílio do paciente viola as normas regulatórias da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ, configurando conduta ilícita da operadora de saúde.

A recusa indevida de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente e de sua família, especialmente diante da condição de extrema vulnerabilidade do menor, ultrapassando o mero aborrecimento e ensejando reparação por danos morais.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções reparatória e pedagógica da indenização sem ocasionar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008750-38.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: THAIS VIEIRA FREGONASSI e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
500
8750-38.2023.8.08.0021

APELANTE
: V.V.A., menor representado por sua genitora THAIS VIEIRA FREGONASSI

APELADO
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OSTEOGÊNESE IMPERFEITA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO PELO MÉTODO PROMPT. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde, julgou improcedentes os pedidos de custeio de tratamento fonoaudiológico pelo método PROMPT no município de Guarapari/ES e de compensação por danos morais. O autor é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Osteogênese Imperfeita (CID Q78.0), enfermidade caracterizada por intensa fragilidade óssea, com histórico de múltiplas fraturas na infância. A operadora inicialmente autorizou o tratamento fora da rede credenciada mediante reembolso integral, mas posteriormente passou a exigir a realização do tratamento em clínica situada no município de Vitória/ES.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode compelir o beneficiário a realizar tratamento em município limítrofe quando inexistente prestador credenciado apto no município de domicílio; e (ii) estabelecer se a recusa de custeio do tratamento no município de residência do paciente configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que, diante da indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência do contrato, a operadora deve garantir o atendimento preferencialmente no mesmo município, ainda que por profissional não integrante da rede credenciada.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que somente na hipótese de inexistência de prestador apto no mesmo município é admissível o direcionamento do beneficiário para município limítrofe, sendo devido o reembolso integral quando a operadora não assegura atendimento adequado na localidade de residência do usuário.

As provas dos autos demonstram a inexistência de prestador credenciado para realização do método PROMPT em Guarapari/ES, circunstância anteriormente reconhecida pela própria operadora ao autorizar o tratamento mediante reembolso integral.

O deslocamento contínuo do menor até o município de Vitória/ES representa risco concreto à sua integridade física em razão da osteogênese imperfeita, doença que provoca severa fragilidade óssea e histórico de múltiplas fraturas, tornando inadequada a exigência de tratamento em município diverso.

A negativa de custeio do tratamento no município de domicílio do paciente viola as normas regulatórias da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ, configurando conduta ilícita da operadora de saúde.

A recusa indevida de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente e de sua família, especialmente diante da condição de extrema vulnerabilidade do menor, ultrapassando o mero aborrecimento e ensejando reparação por danos morais.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções reparatória e pedagógica da indenização sem ocasionar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. LUIZ GUILHERME RISSO - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
500
8750-38.2023.8.08.0021

APELANTE
: V.V.A., menor representado por sua genitora THAIS VIEIRA FREGONASSI

APELADO
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO

Cuida-se de apelação interposta por
Vitor Vieira Andrade
, menor impúbere representado por sua genitora Thais Vieira Fregonassi, contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Guarapari, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedentes os pedidos.

O apelante sustenta que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Osteogênese Imperfeita, doença genética rara que causa extrema fragilidade óssea, possuindo histórico de 12 fraturas aos cinco anos de idade. Argumenta que o deslocamento frequente de Guarapari para Vitória para realização de tratamento fonoaudiológico pelo método PROMPT representa grave risco à sua integridade física e constitui obstáculo ao acesso adequado ao tratamento.

Alega, ainda, que a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e a jurisprudência do STJ determinam que, diante da indisponibilidade de profissional credenciado no município de residência do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento preferencialmente na mesma localidade, ainda que por profissional não credenciado, mediante reembolso integral. Sustenta também a ocorrência de danos morais em razão da recusa de cobertura.

Pois bem, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que, havendo indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência do plano, a operadora deve assegurar o atendimento no próprio município, inclusive por profissional fora da rede. Apenas na inexistência de prestadores locais é admissível o encaminhamento para municípios limítrofes. Confira:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Ao interpretar as regras supramencionadas, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp. nº 1.842.475/SP, consolidou entendimento no sentido de que a operadora deve priorizar o atendimento no município do beneficiário e, não o fazendo, responde pelo reembolso integral das despesas realizadas.

Esse posicionamento também vem sendo adotado pelo TJES, confira:

“RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE -
INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL,
PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.
Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.
2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.
3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias”
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023)

No mesmo sentido:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
[...]
5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso
.
6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.
7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários”.
(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023)

Tal entendimento tem sido replicado na jurisprudência local, do qual são exemplos os seguintes precedentes deste Egrégio TJES: AI nº 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, publicado em 15/04/2024; TJES, AI nº 5007564-43.2023.8.08.0000, Relator Desembargador Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, publicado em 01/03/2024; TJES, AI nº 5008218-30.2023.8.08.0000, Relatora Desembargadora Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, publicado em 06/12/2023; TJES, AI nº 5006782-36.2023.8.08.0000, Relatora Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, publicado em 02/10/2023.

Destarte, verificada a indisponibilidade de prestadores credenciados, o atendimento no mesmo município do beneficiário deve ocorrer de forma preferencial, ainda que fora da rede conveniada da operadora do plano de saúde.
Apenas no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite à operadora do plano de saúde disponibilizar o atendimento em município limítrofe ou integrante da denominada região de saúde.

Na hipótese, as provas dos autos comprovam que o paciente foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e iniciou o tratamento através da rede credenciada da agravante no Município de Guarapari, com equipe especializada em Análise do Comportamento Aplicada ao Transtorno de Desenvolvimento (método ABA).

Em razão da indisponibilidade de prestador credenciado para o tratamento de fonoaudiologia pelo método PROMPT no aludido município, conforme indicação médica, a operadora de saúde autorizou a sua realização fora da rede conveniada em 11/04/2023, custeando as despesas mediante reembolso, nos termos da Resolução Normativa nº 566 da ANS.

Todavia, a partir de 07/07/2023 a operadora de saúde se negou a custear o tratamento no Município de Guarapari sob a justificativa de que mantém clínica credenciada para a realização do tratamento no Município de Vitória, contrariando, por conseguinte, as normas da ANS e a jurisprudência do STJ e deste Egrégio TJES, a evidenciar a ilicitude do comportamento adotado pela requerida.

A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, dada as circunstâncias fáticas do caso, evidentemente agravou a situação de aflição psicológica e angústia do paciente e de sua família, que já se encontram em condição de extrema vulnerabilidade.

Colhe-se dos autos que o autor comprovou ser portador de osteogênese imperfeita, doença caracterizada pela fragilidade óssea e o alto risco de fraturas por mínimos traumas, necessitando de acompanhamento integral e intenso cuidado ao manuseio, já que aos 5 anos e idade já apresenta histórico de 12 (doze) fraturas, conforme se verifica pelos laudos médicos anexados aos autos (id. 34727279, pág. 38-45), circunstância que exigiu a adoção de diversas medidas preventivas, como evitar deslocamentos recorrentes – frustrada pela conduta ilícita da operadora de saúde.

Neste contexto, a conduta da apelada desborda do que possa caracterizar um mero dissabor, configurando ato ilícito que impõe o dever de indenizar.

Fixo o dano moral no montante líquido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que atende perfeitamente ao binômio reparação-prevenção, mostrando-se consentânea com os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade frente às especificidades do caso concreto.

Trata-se de patamar suficiente para penalizar o comportamento recalcitrante da cooperativa médica, sem ensejar o enriquecimento sem causa do Consumerista.

Por estas razões,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na petição inicial, para o fim de:

1.
CONDENAR
a requerida

na obrigação de fazer consistente em disponibilizar e custear integralmente o tratamento fonoaudiológico pelo método PROMPT no município de domicílio do menor (Guarapari/ES); o cumprimento da obrigação deverá ocorrer por meio de sua rede conveniada local ou, constatada a sua indisponibilidade ou inexistência na municipalidade, mediante o reembolso integral das despesas terapêuticas assumidas junto a profissionais particulares na referida localidade, no prazo máximo e regulamentar de até 30 (trinta) dias contados de cada solicitação; e

2.
CONDENAR
a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais), acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil (IPCA), na forma do § 1º, do art. 406, do mesmo diploma legal, desde a citação até o arbitramento e, a partir de então, o valor encontrado será atualizado exclusivamente pelo valor integral da taxa SELIC, vedada a cumulação com qualquer outro índice de correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Em virtude da reforma integral do provimento jurisdicional monocrático, inverto os ônus sucumbenciais e fixo os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, com amparo no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, devendo dita importância ser integralmente revertida em favor do Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Espírito Santo (FADEPES).

Custas processuais finais sob a responsabilidade da operadora apelada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)