Tribunal: TJES
Processo: 5026367-36.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA: DEFERIDA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. NEGATIVA PARCIAL DE MATERIAIS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DESPROVIDO. RECURSO DE PAULO LUIZ LIMA JUNIOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrente da negativa de fornecimento integral de agulhas para o procedimento de rizotomia percutânea, sob a justificativa de limitação prevista em diretriz da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa parcial de fornecimento de materiais cirúrgicos, fundamentada em parecer de junta médica e normativos da ANS, possui legalidade frente à prescrição do médico assistente; (ii) determinar a ocorrência e a extensão do dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A declaração de hipossuficiência e os comprovantes de rendimentos demonstram que o pagamento de custas processuais comprometeria o sustento próprio e de familiares, o que autoriza a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita.

O profissional de saúde assistente detém a competência para a prescrição terapêutica, conforme orienta o Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça.

O parecer de junta médica, realizado de forma meramente documental e sem exame presencial, revela-se insuficiente para afastar a indicação técnica do médico que acompanha diretamente o quadro clínico do paciente.

A divergência técnica entre a auditoria da operadora de saúde e o médico assistente deve ser resolvida em favor deste último, sob pena de intromissão indevida na relação médico-paciente e violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A negativa de materiais essenciais ao tratamento de dor crônica incapacitante agrava o sofrimento psíquico e a vulnerabilidade física do segurado, caracterizando dano moral indenizável.

A majoração da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende à Teoria do Desestímulo e à jurisprudência da Corte em casos análogos, servindo como compensação à vítima e fator pedagógico ao ofensor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido. Recurso de PAULO LUIZ LIMA JUNIOR provido.

Tese de julgamento
:

Cabe ao médico assistente a definição da técnica e dos materiais necessários ao ato cirúrgico, não podendo a operadora de saúde restringir a cobertura com base em parecer meramente documental de junta médica.

A negativa indevida de cobertura de materiais cirúrgicos que prolonga o estado de dor e incapacidade laboral do paciente enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: inciso LXXIV do art. 5º da CF/1988; art. 98, § 3º do art. 99, § 2º e § 11 do art. 85 do CPC/2015; Lei nº 9.656/1998; art. 405 e art. 422 do CC/2002; Resolução ANS nº 424/2017; DUT 62 da ANS; Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 5000287-33.2024.8.08.0002, Rel. Des. Robson Luiz Albanez; TJES, Apelação Cível nº 0006426-89.2021.8.08.0035, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026367-36.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PAULO LUIZ LIMA JUNIOR

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA: DEFERIDA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. NEGATIVA PARCIAL DE MATERIAIS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DESPROVIDO. RECURSO DE PAULO LUIZ LIMA JUNIOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrente da negativa de fornecimento integral de agulhas para o procedimento de rizotomia percutânea, sob a justificativa de limitação prevista em diretriz da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa parcial de fornecimento de materiais cirúrgicos, fundamentada em parecer de junta médica e normativos da ANS, possui legalidade frente à prescrição do médico assistente; (ii) determinar a ocorrência e a extensão do dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A declaração de hipossuficiência e os comprovantes de rendimentos demonstram que o pagamento de custas processuais comprometeria o sustento próprio e de familiares, o que autoriza a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita.

O profissional de saúde assistente detém a competência para a prescrição terapêutica, conforme orienta o Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça.

O parecer de junta médica, realizado de forma meramente documental e sem exame presencial, revela-se insuficiente para afastar a indicação técnica do médico que acompanha diretamente o quadro clínico do paciente.

A divergência técnica entre a auditoria da operadora de saúde e o médico assistente deve ser resolvida em favor deste último, sob pena de intromissão indevida na relação médico-paciente e violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A negativa de materiais essenciais ao tratamento de dor crônica incapacitante agrava o sofrimento psíquico e a vulnerabilidade física do segurado, caracterizando dano moral indenizável.

A majoração da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende à Teoria do Desestímulo e à jurisprudência da Corte em casos análogos, servindo como compensação à vítima e fator pedagógico ao ofensor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido. Recurso de PAULO LUIZ LIMA JUNIOR provido.

Tese de julgamento
:

Cabe ao médico assistente a definição da técnica e dos materiais necessários ao ato cirúrgico, não podendo a operadora de saúde restringir a cobertura com base em parecer meramente documental de junta médica.

A negativa indevida de cobertura de materiais cirúrgicos que prolonga o estado de dor e incapacidade laboral do paciente enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: inciso LXXIV do art. 5º da CF/1988; art. 98, § 3º do art. 99, § 2º e § 11 do art. 85 do CPC/2015; Lei nº 9.656/1998; art. 405 e art. 422 do CC/2002; Resolução ANS nº 424/2017; DUT 62 da ANS; Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 5000287-33.2024.8.08.0002, Rel. Des. Robson Luiz Albanez; TJES, Apelação Cível nº 0006426-89.2021.8.08.0035, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade,, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e DOU PROVIMENTO ao recurso de PAULO LUIZ LIMA JUNIOR, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL: 5026367-36.2022.8.08.0024

APELANTES: PAULO LUIZ LIMA JUNIOR e UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS:PAULO LUIZ LIMA JUNIOR e UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por
PAULO LUIZ LIMA JUNIOR
e
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença de ID 64759398 , que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora ré a custear integralmente o procedimento de rizotomia percutânea com a utilização de 04 (quatro) agulhas, além do pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em suas razões, o autor pugna pela majoração do
quantum
indenizatório para R$ 10.000,00 (dez mil reais), sustentando a gravidade de seu estado de saúde e o caráter pedagógico da medida. A operadora, por seu turno, defende a legalidade de sua conduta amparada em parecer de junta médica e normativos da ANS, requerendo a improcedência total dos pedidos ou a redução da verba indenizatória.

DA PRELIMINAR DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA

Quanto ao pedido de assistência judiciária gratuita formulado pelo recorrente Paulo Luiz Lima Júnior, adoto o entendimento consolidado e passo a decidir:

"O benefício da assistência judiciária gratuita é direito fundamental, previsto no art. 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal, destinado àqueles que comprovem a insuficiência de recursos para litigar em juízo. No caso concreto, os elementos probatórios coligidos aos autos, em especial a declaração de hipossuficiência e os comprovantes de rendimentos, evidenciam que o pagamento das custas processuais comprometeria o sustento próprio e de sua família. Assim, com fulcro nos artigos 98 e 99, § 3º, do Código de Processo Civil,
DEFIRO A ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA
em favor do recorrente."

DO MÉRITO

A matéria controvertida devolvida a este Colegiado consiste em aferir:
a)
a legalidade da recusa parcial de fornecimento de materiais cirúrgicos (quantitativo de agulhas para rizotomia) baseada em divergência técnica de junta médica; e
b)
a ocorrência e a extensão do dano moral indenizável.

Da Prevalência da Prescrição Médica e a Insubsistência da Negativa da Operadora

Extrai-se dos autos que o autor, diagnosticado com Lombalgia Crônica (CID 10 M47.8), sofre com dores incapacitantes há anos, tendo sido indicada a intervenção cirúrgica de
rizotomia percutânea
com a necessidade específica de
04 (quatro) agulhas
.

A UNIMED Vitória, contudo, autorizou apenas 02 (duas) agulhas, fundamentando-se em parecer de médico desempatador que apontou a existência de hérnia discal como fator limitante à cobertura integral, nos termos da DUT 62 da ANS.

Ocorre que a r. sentença andou bem ao reconhecer que o parecer da junta médica, realizado de forma não presencial e meramente documental, não possui o condão de afastar a prescrição do médico assistente que acompanha diretamente o paciente.

Nesta esteira, invoco o
ENUNCIADO Nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ
, o qual preceitua:
"Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada"
.

Embora a Resolução ANS nº 424/2017 preveja a formação de junta médica para solucionar impasses, tal mecanismo não pode servir como salvaguarda para a operadora restringir o tratamento mais eficaz indicado pelo profissional que detém o conhecimento fático-clínico do segurado.

A jurisprudência deste E. Tribunal é pacífica no sentido de que, havendo divergência entre a auditoria da operadora e o médico assistente, deve prevalecer o entendimento deste último, pois é quem tem melhores condições de atestar a necessidade e a extensão do tratamento.

Entender de modo diverso configuraria intromissão indevida na relação médico-paciente e violaria o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) e a função social do contrato.

Dos Danos Morais: Necessidade de Majoração

No que tange aos danos morais, a r. sentença reconheceu a ilicitude da conduta da ré, porém fixou a indenização em patamar que reputo insuficiente diante das peculiaridades do caso.

O autor demonstrou estar em situação de extrema vulnerabilidade, arrastando as pernas devido à dor e impossibilitado de exercer sua atividade laborativa, o que gerou profunda angústia quanto ao seu sustento e dignidade.

A negativa parcial, sob argumentos burocráticos e meramente financeiros, agravou o sofrimento psíquico do paciente em momento de flagrante debilidade física.

Comparando-se o caso em tela com precedentes idênticos desta Corte, verifico que em situações de negativa de rizotomia percutânea pela UNIMED, as Câmaras Cíveis têm fixado indenizações em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Cito, por oportuno, a Apelação Cível nº 5000287-33.2024.8.08.0002, relatada pelo ilustre Des. Robson Luiz Albanez (4ª Câmara Cível), que manteve condenação no referido valor.

No mesmo sentido, a 3ª Câmara Cível fixou valor análogo em caso de negativa de tratamento na coluna (Apelação Cível nº 0006426-89.2021.8.08.0035, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza).

Dessa forma, a majoração para
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
atende à
Teoria do Desestímulo
, servindo como justa compensação à vítima e como fator pedagógico para inibir a reiteração de condutas abusivas por parte de operadoras de planos de saúde, que frequentemente utilizam negativas indevidas para redução de custos.

Posto isto, acompanhando a jurisprudência deste Sodalício,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
DOU PROVIMENTO
ao recurso de PAULO LUIZ LIMA JUNIOR para reformar a r. sentença e:

Majorar a indenização por danos morais para o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, com juros de mora desde a citação (art. 405 do CC) e correção monetária a partir deste arbitramento (Súmula 362 do STJ);

Majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para
20% (vinte por cento)
sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º e § 11 do CPC.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso da Unimed e dar provimento ao do autor, porquanto a junta médica sequer analisou o paciente pessoalmente.