Tribunal: TJES
Processo: 5004024-03.2022.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. EXTENSÃO DA COBERTURA. PRÓTESE DE SILICONE E LIPOASPIRAÇÃO. CARÁTER ESTÉTICO. EXCLUSÃO. DANO MORAL. INOBSERVÂNCIA DE FLUXO ADMINISTRATIVO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de condenação ao custeio integral de diversas cirurgias plásticas reparadoras (mamoplastia, dermolipectomias e correções de lipodistrofia) após gastroplastia redutora, além do pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) delimitar quais procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica possuem natureza reparadora obrigatória e quais possuem natureza meramente estética; (ii) definir a obrigatoriedade de custeio de prótese de silicone em mamoplastia funcional; e (iii) determinar se a recusa de cobertura baseada na inobservância de fluxo administrativo e na divergência técnica de interpretação contratual enseja dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Constitui obrigação do plano de saúde o custeio de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte integrante do tratamento da obesidade mórbida, conforme tese fixada no Tema Repetitivo 1.069 do STJ.

Presumem-se reparadores os procedimentos de dermolipectomia abdominal, correção de diástase e dermolipectomia de coxas quando visam a restauração funcional corpórea e a prevenção de complicações como dermatites.

Exclui-se da cobertura obrigatória o fornecimento de prótese de silicone, por ser considerada insumo de finalidade unicamente estética e embelezadora, não essencial à reconstrução mamária funcional.

Afasta-se o dever de custear procedimentos de correção de lipomatose ou lipodistrofia (lipoaspiração) em flancos, dorso e região glúteo-trocantérica, por possuírem natureza meramente estética segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Inexiste ato ilícito ou recusa arbitrária apta a gerar dano moral quando a beneficiária inverte o fluxo administrativo, deixando de apresentar solicitação formal via médico assistente credenciado e limitando-se ao envio de laudos de médico particular por correio eletrônico.

Caracteriza-se como mero dissabor a divergência técnica razoável acerca da interpretação de cláusulas contratuais e da extensão de cobertura no rol da ANS, o que obsta a reparação extrapatrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido em parte.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica indicadas pelo médico, mas está desobrigado de arcar com itens e procedimentos de finalidade exclusivamente estética, como próteses de silicone e correção de lipodistrofias.

A divergência técnica sobre a cobertura de procedimentos e a falha do beneficiário em observar o iter administrativo de autorização afastam a caracterização de dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 8º, e art. 373, II; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069 (REsp nº 1.870.834/SP), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004387-37.2024.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 24.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004024-03.2022.8.08.0006
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: IORRANA MENDES DO CARMO
RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

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EMENTA
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, dar parcial provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO
Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
APELAÇÃO CÍVEL Nº

5004024-03.2022.8.08.0006

RELATOR:

Des. Fábio Brasil Nery

V O T O - V I S T A

(Divergência Parcial)

Eminentes pares,

Pedi vista dos autos para melhor analisar a questão que atine à obrigação do plano de saúde custear os procedimentos elencados no documento de id. 16082341, que, à luz da pretensão deduzida pela autora/apelada, consubstanciam-se como procedimentos reparadores decorrentes da anterior realização de gastroplastia.

Rememoro tratar-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Aracruz, que julgou procedentes os pedidos formulados por
IORRANA MENDES DO CARMO
, para condenar a ré/apelante (i) a autorizar e custear integralmente as cirurgias reparadoras solicitadas (id. 16082341); (ii) ao pagamento de indenização a título de danos morais, no importe de R$ 3.000,00.

Conforme se verifica na solicitação médica juntada aos autos – id. 16082341, a ora agravada foi submetida à gastroplastia redutora em 09.08.2021, com perda ponderal estimada em 50 kg.

Em virtude da perda de peso (de 109 para 59 kg), o cirurgião plástico que a acompanha, Dr. Helio de Itapema Cardoso Neto (CRM-SP 133.276), prescreveu a realização dos seguintes procedimentos, indicados como cirurgias reparadoras não estéticas: “
Mamoplastia
pós-cirurgia bariátrica com implante de prótese mamária, associado a correção das lipodistrofias para a região das mamas;
Dermolipectomia
abdominal pós-cirurgia bariátrica, associada a correção de diástase abdominal e lipodistrofia de flancos e dorso (lipoaspiração complementar) para a região abdominal;
Dermolipectomia
de pubis pós-cirurgia bariátrica, associada a correção de lipodistrofia (lipoaspiração complementar) para a região púbica;
Dermolipectomia
de coxas pós-cirurgia bariátrica associada a correção de lipodistrofia (lipoaspiração complementar) para a área das coxas;
Dermolipectomia
de dorso para correção de ptose glúteo, com correção de lipomatose/lipodistrofia de dorso com enxerto glúteo
”
(id. 16082341).

Em suas razões recursais (id. 16082445), a apelante sustenta, em síntese, que não foram cumpridas “
as etapas administrativas de solicitação formal para análise de auditoria médica
” e “
que os procedimentos de códigos 30101190 - Correção de lipomatose/lipodistrofia de dorso, pube e região glúteo-trocantérica e Dermolipectomia de coxas e 30602122 - Plástica mamária feminina não estática com prótese, são de caráter estético
”
.

O eminente Relator,
Desembargador Fábio Brasil Nery
, negou provimento ao recurso interposto pela ré,
concluindo
que “
não há como reconhecer que as cirurgias pleiteadas possuem natureza eminentemente estética, devendo ser consideradas inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional da apelada
.”

Pedi vista dos autos em razão de comungar de
entendimento parcialmente diverso
.

De início, conquanto seja possível colocar em relevo e fazer preponderar o relatório do médico,
ainda que emitido por profissional “particular” (não credenciado)
, que acompanha o paciente frente ao parecer da junta médica, que, a princípio, estaria jungido à análise apenas do conteúdo da requisição, registro não me parecer hígida,
permissa venia,
na espécie, a conclusão pela obrigatoriedade de cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos solicitados em razão da circunstância de não ter o plano de saúde submetido à análise da junta médica os procedimentos elencados no laudo de id. 16082341. É que,
in casu
, o quadro fático apresenta contornos peculiares, dado indicar a documentação coligida aos ids 16082343, 16082344, 16082345, 16082346, 16082347 e 16082348
não ter a parte apelada ofertado,
formalmente
, referido pedido, por meio do
preenchimento da respectiva guia de solicitação ou de transcrição -
, restringindo-se, ao que se vê, apenas e tão somente ao
encaminhamento de laudos elaborados por médico particular, via e-mail (atendimentoempresarial@unimeddnc.com.br), ao setor administrativo da apelante
.

Sobreleva destacar, ademais, que o primeiro e-mail encaminhado pela apelada (id. 16082343), datado de 22.06.2022, denota que sua intenção, antes de se submeter à consulta mediante médico cooperado, era obter autorização para realização do ato, o que indica que o médico particular signatário do laudo de id. 16082341 não seria o responsável pela realização do procedimento. Aliás, é o que se extrai do pedido articulado na inicial, quando requer a realização dos procedimentos por indermédio da “
rede credenciada pela Requerida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada
”.

Pelo que é possível aqui constatar, a necessidade de formalização da solicitação e encaminhamento “
setor de autorização”
, mediante preenchimento da guia por
médico assistente - aquele que, efetivamente, realizaria o procedimento -

foi expressamente consignada nos e-mails encaminhados nos dias 24.06.2022 (id. 16082344) e 29.06.2022 (id. 16082347), aos quais a autora/apelada assim respondeu,
in verbis
:

Primeiro e-mail encaminhado pela apelada (22.06.2022)

id. 16082343

Boa tarde,

Conforme indicação médica em anexo, preciso ser submetida a cirurgias plásticas reparadoras para correção do excesso de pele após emagrecimento decorrente de procedimento cirurgia bariátrica.

Aguardo resposta sobre a autorização de cobertura das cirurgias conforme indicação médica. Informo que tenho interesse em fazer com médico credenciado e em hospital credenciado.

Nome completo: Iorrana Mendes do Carmo

Nº do cartão:01868002002461004

Aguardo resposta sobre a autorização.

Resposta da Unimed (24.06.2022)

id. 16082344

Prezada, bom dia!

Abaixo retorno do setor responsável pela solicitação:

Srª Iorrana Mendes do Carmo,

Em resposta a vossa solicitação referente ao seu plano de saúde Unimed Norte Capixaba, sobre o questionamento da cobertura de cirurgias plásticas reparadoras para correção do excesso de pele após emagrecimento decorrente de procedimento cirurgia bariátrica, segue conforme parecer de nossa Auditoria Médica:

Esclarecemos que segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na Resolução Normativa (RN) 465 / 2021 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e fixa as Diretrizes de atenção à saúde. O Anexo I da referida resolução estabelece a lista de procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada. Informamos que os códigos 30101271- Dermolipectomia para correção de abdome em avental (com Diretriz definida pela ANS - nº 18) / 31009050- Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico, informamos que estes procedimentos estão listados no Rol de Procedimentos da ANS, na qual consiste em uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.
Porém, é necessário que tenha indicação e solicitação do médico assistente, dando entrada com este pedido no setor de Autorização, para posterior análise por nossa Auditoria Médica.

Estamos à disposição para esclarecimentos futuros.

Segundo e-mail encaminhado pela apelada (28.06.2022)

id. 16082346

Boa tarde, prezados!

Conforme solicitado via e-mail, eu já compareci em consulta com médico credenciado ao plano de saúde na data do dia 02/05/2022, e na ocasião, o médico Reinaldo Olmo, informou que todos os procedimentos não seriam autorizados pelo convênio porque não existe previsão contratual e pela ANS, me passando apenas um orçamento para me operar nas vias particulares.
Deixo claro que não possuo condições financeiras e que meu interesse é operar com médico e hospital credenciado.
Diante da negativa verbal, entro em contato via e-mail para solicitar uma carta de negativa formal.

Nome completo: Iorrana Mendes do Carmo

Nº do cartão:01868002002461004

Resposta da Unimed (29.06.2022)

id. 16082347

Prezada, bom dia!

Para uma emissão de carta negativa precisamos da solicitação do médico assistente. Poderia por gentileza nos enviar para que seja analisada sobre a cobertura pelo setor de auditoria médica?

Terceiro e-mail encaminhado pela apelada

id. 16082348

Bom dia, prezados!

Conforme mencionei anteriormente, já passei em consulta com médico credenciado, e na ocasião, não obtive a solicitação dos procedimentos que preciso realizar para dar continuidade ao meu caso, recebi apenas um orçamento com uma proposta para me operar no particular
. Não tive outra opção a não ser passar em consulta com médico particular. Encaminhei um laudo assinado, carimbado e contendo todas as indicações cirurgias que preciso.
Diante disso, solicito uma resposta formal se esses procedimentos possuem cobertura contratual e se são autorizados para que assim passe em consulta com credenciado para pegar a guia de autorização diante de uma resposta da operadora. Aguardo resposta formal.

É de se dizer, portanto, que,
à míngua da formalização de requerimento, pela via e fluxo adequados
, entendo não ser servil à determinação de custeio de todos os procedimentos delineados na inicial a alegação de não ter sido o pedido submetido à junta médica, não apenas porque inobservado o
iter
administrativo, mas
também por ser clara, nos e-mails, a afirmação de que o médico solicitante não seria o responsável pela realização do procedimento
.

Ademais, dos e-mails encaminhados pela apelada, depreende-se que sua intenção era, antes de se submeter à consulta por intermédio de médico credenciado, obter autorização para os procedimentos indicados pelo médico particular, sob o fundamento de que o cirurgião cooperado que a atendeu em oportunidade anterior optou por não preencher a guia de solicitação, o que denota inversão do corriqueiro fluxo de requerimento de procedimentos cirúrgicos, iniciados, normalmente, mediante solicitação do médico assistente, ou seja, responsável pela realização do procedimento, para posterior encaminhamento ao setor de autorização.

Sob esse prisma, portanto, tenho não subsistir o pleito autoral
na extensão pretendida na inicial.

Prosseguindo, não é demais amentar que o c. STJ, na apreciação do Tema Repetitivo nº 1.069, fixou a tese vinculante no sentido de que “
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”

O eminente Relator do recurso especial afetado à sistemática dos recursos repetitivos, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, esclarece, contudo, em seu voto, que:

Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.
Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

[...]

Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente.

À luz das considerações apresentadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), as quais compõem o inteiro teor do acórdão proferido no mencionado recurso especial nº 1.870.834/SP (Tema nº 1.069), reputo, portanto, haver direito aos procedimentos denominados “
dermolipectomia abdominal pós-cirurgia bariátrica e dermolipectomia de dorso
”
(código 30101271)
, e “
diástase dos retos abdominais
”
(código 31009050),
in litteris
:

1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

[...]

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

Referidos procedimentos, inclusive, são listados pela apelante, tanto na defesa quanto no recurso, como aqueles que possuem previsão de cobertura prevista no rol da ANS.

Em adição, de igual modo, comungo do entendimento do eminente Relator quanto à obrigatoriedade de cobertura do procedimento denominado “
dermolipectomia de coxas
”

(código 30101190)
, porquanto de fato competia à apelante, a teor do que estabelece o art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, demonstrar, mediante prova robusta e crível, que se tratava de procedimento estético, na medida em que, consoante se extrai do voto condutor do REsp 1.870.834/SP (Tema nº 1.069),
presume-se se tratar de procedimento reparador
, natureza que foi devidamente atestada no laudo de id. 16082341 (“coxas: flacidez com sobra de pele e lipodistrofia”),
in litteris
:

2)
Correção de Lipodistrofia crural

(o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

[...]

Além dos procedimentos já indicados no voto de relatoria - “
dermolipectomia abdominal, diástase e dermolipectomia de coxas
”

-, entendo legítimo e possível o requerimento alusivo ao procedimento
“mamoplastia”
,
desobrigando o plano de saúde, contudo, do custeio da prótese

por não se tratar de item essencial à reconstrução mamária, mas de insumo estético, segundo o precedente qualificado:

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.
As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

[...]

Nesse sentido:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS MERAMENTE ESTÉTICOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Tese nº 1 do Tema 1069 do STJ. [...] 5) De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), as próteses de silicone e os procedimentos de gluteoplastia e lipoenxertia glútea possuem finalidade unicamente estética, sendo indevido o custeio pela operadora de plano de saúde. 6) Recurso parcialmente provido. (TJES - Agravo de instrumento nº 5004387-37.2024.8.08.0000; Relator: Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 24.08.2024)

Acrescente-se, por oportuno, que o fato de o plano de saúde não ser obrigado a custear a prótese de silicone não impede que a beneficiária opte por realizar sua colocação, no mesmo ato cirúrgico, mediante custeio particular. Tal possibilidade, além de respeitar a autonomia da paciente, evita a necessidade de nova intervenção cirúrgica, contribuindo para a eficiência do tratamento e para a redução de riscos associados a múltiplos procedimentos, desde que autorizado pelo médico.

Ademais, no que diz respeito aos procedimentos denominados “
correção de lipomatose/lipodistrofia de dorso, pube e região glúteo-trocantérica”,
a mesma orientação técnica da SBCBM no precedente paradigma os classifica como
estéticos
, assemelhados à lipoaspiração, não visando restaurar função de órgão ou membro, valendo conferir,
in litteris
:

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

[...]

8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'.

9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador.

[...]

Não há desconsiderar, por certo, que em destinando-se o procedimento ao qual pretende se submeter a parte apelada -

gastroplastia redutora, um tipo de cirurgia bariátrica
– a amenizar eventuais

distúrbios psicofísicos ocasionados pela obesidade, qualquer recusa de cobertura aos procedimentos consequenciais essenciais a essa cirurgia tem de fato o condão de desnaturar a própria essência e propósito
mater
do tratamento, diante da real possibilidade de, ocasionalmente, ocasionar a bariátrica excesso de pele e, consequencialmente, incremento da possibilidade de processos infecciosos ao paciente.

Contudo, considerando não ser possível inserir
toda e qualquer cirurgia plástica consequencial à cirurgia bariátrica
como passível de cobertura pelo plano de saúde,
mas apenas aqueles procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras ou aqueles que, ostentando natureza estética, de fato se destinem a reparar determinadas funções de partes do corpo, devidamente indicadas pelo médico assistente
, não se me parece possível impor o custeio dos procedimentos em referência à operadora de plano de saúde apelante, em especial se não revelarem claro e inequívoco intento de restauração funcional corpórea do paciente, situação, a meu ver, aqui retratada.

Sob essa perspectiva, no que diz respeito à
indenização por danos morais fixada
, de igual modo peço vênia ao eminente Relator para dele discordar.

No caso, para além do fato de não ser apta a recusa indevida, por si só, a ensejar a reparação pretendida - já que, como se sabe, o mero descumprimento do contrato fundado em discussão sobre obrigação contratual não enseja prejuízo à honra do paciente, ao que se alia o fato de não ser o dano moral sucedâneo do dano material, os elementos dos autos não atestam, a meu ver e com a necessária suficiência, a ocorrência de ato ilícito ou recusa arbitrária capaz de ensejar abalo extraordinário à dignidade da recorrida.

Como já dito, não se tem delineada a negativa administrativa, na medida em que a apelada não utilizou os meios adequados para a formalização do pedido junto ao plano de saúde. Conforme supramencionado,
não houve preenchimento da guia de solicitação ou transcrição do requerimento pelo médico que, efetivamente, seria responsável pela realização do procedimento, para que a operadora procedesse à análise técnica pela auditoria médica
, limitando-se a beneficiária ao envio de laudos por correio eletrônico, deixando claro que seu intento, naquele momento, era tão somente obter autorização dos exames para, posteriormente, se submeter à consulta por meio de médico credenciado, o que, conforme suso mencionado, revela a inversão do fluxo corriqueiro de autorizações de procedimentos cirúrgicos.

Ademais, em juízo a apelante cinge-se a discutir legitimamente as cláusulas contratuais e regulamentares.

Daí não ser possível estabelecer, ainda que se possa considerar o
dissabor sofrido pela parte autora, a suficiência do descumprimento do contrato pela ré para fins de caracterização do seu abalo psíquico, em quaisquer de suas vertentes.

Tratando-se, portanto, de divergência técnica razoável acerca da extensão do dever de cobertura, em cenário onde a operadora logrou êxito parcial em suas teses e no qual não houve recusa dolosa de tratamento essencial confessadamente coberto, tenho por configurado, no caso, mero dissabor decorrente de interpretação contratual, o que afasta a condenação extrapatrimonial.

Diante do exposto, com a mais respeitosa vênia ao Eminente Relator, inauguro divergência parcial, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO

ao recurso
da UNIMED NORTE CAPIXABA,

excluindo a cobertura das lipodistrofias (dorso/glúteo/trocantérica) e da prótese de silicone, acompanhando-o, lado outro, para reconhecer como devida a cobertura, dentro da rede credenciada, da cirurgia de mamoplastia, somando-se às demais já mantidas (dermolipectomia abdominal e de coxas, além da diástase dos retos abdominais), bem como para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação supra.

Diante do presente desfecho, condeno cada uma das partes ao pagamento de 50% das custas processuais.

Outrossim, considerando que a autora sucumbiu em parte dos seus pedidos e que deles não é possível aferir a correspondência financeira frente ao valor atribuído à causa, visto que este reflete o dispêndio dos procedimentos cirúrgicos fora do âmbito da rede credenciada, reputo necessária a fixação dos honorários advocatícios por equidade (CPC, art. 85, § 8º).

Em razão disso, condeno a apelada/autora ao pagamento de honorários advocatícios, que equitativamente, fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais).

De igual modo, condeno a apelante ao pagamento honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
APELAÇÃO Nº 5004024-03.2022.8.08.0006

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: IORRANA MENDES DO CARMO

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta pela Unimed Norte Capixaba - Cooperativa De Trabalho Médico em razão de sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Aracruz, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Iorrana Mendes do Carmo, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral para condenar a requerida i) a custear integralmente a realização de cirurgias plásticas reparadoras não estéticas (correção de lipomatose/lipodistrofia de dorso, pube e região glúteo-trocantérica, plástica mamária feminina não estática com prótese; e dermolipectomia de coxas, com o devido custeio de materiais necessários para a realização; e ii) ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões (id. 16082445), aduz a recorrente, inicialmente, que não houve solicitação formal por parte da requerente, razão pela qual não praticou qualquer ato ilícito de recusa.

Sustenta que os procedimentos solicitados são de natureza estética, de modo que não possuem obrigatoriedade de cobertura.

Defende, ainda, que ditos procedimentos não constam do rol da ANS, sendo lícita a sua negativa.

E mais: os fatos narrados não ensejaram lesão extrapatrimonial.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Infere-se dos autos que a recorrida foi submetida a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em razão de seu diagnóstico de obesidade mórbida e comorbidades associadas ao sobrepeso.

Narrou a petição inicial que, em razão do procedimento citado, perdeu mais de 50kg (cinquenta quilos), apresentando, portanto, excesso de pele e flacidez severa em diversas regiões do corpo, tornando necessária a realização de cirurgias complementares, o que restou negado pela apelante.

Dito isso, relembro que o Superior Tribunal de Justiça, ao decidir o Tema 1.069, fixou as seguintes teses:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

(STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/09/2023).

Assim, consoante exposto no item I, sendo indicado pelo médico assistente que acompanha a paciente, mister o custeio dos procedimentos elencados, porquanto inseridos no tratamento da moléstia (obesidade mórbida).

Do voto condutor do julgado paradigma, extrai-se que
“não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”
.

Sob tal enfoque, a ausência de alguns dos procedimentos no rol da ANS não é capaz de afastar a obrigação da operadora, porquanto as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 permitem a cobertura das cirurgias plásticas complementares ao tratamento.

Acerca da natureza dos procedimentos solicitados pelo profissional, entendo que a operadora não trouxe elementos suficientes à adoção de entendimento diverso.

No ponto, observo que houve recomendação médica expressa de realização das cirurgias reparadoras, conforme laudo datado de 20/07/2022 e assinado pelo cirurgião plástico, Dr. Helio de Itapema, CRM 133276/SP, que confirma a narrativa da autora no sentido de que o procedimento cirúrgico aludido implicou em transtornos de ordem física, necessitando, pois, dos procedimentos pleiteados (id. 16082341).

Colhe-se do referido documento:
“
Paciente pós-operatório de gastroplastia redutora em 09/08/2021. Nessa época pesava 109 kg e atualmente encontra-se com peso 59 kg, altura 1,53 m. Paciente com história de flacidez importante de pele em região de mama, abdome, dorso e coxas. (...) O tratamento cirúrgico é eficaz e fundamental para o tratamento do paciente com grande perda de peso e não existe outra alternativa de tratamento para tal patologia que ofereça o mesmo resultado. Assim sendo está indicado realizar esses procedimentos solicitados com brevidade, pois a paciente apresenta diagnósticos que causam risco a saúde”.

Além disso, o laudo psicológico colacionado aos autos (id. 16082342) revela a necessidade premente de realização dos procedimentos mencionados, registrando que o excesso de pele gerou na autora, também, danos de natureza psicológica, levantando-se como hipótese diagnóstica o desenvolvimento de Transtorno Depressivo (CID-10 F32).

Assim, não há como reconhecer que as cirurgias pleiteadas possuem natureza eminentemente estética, devendo ser consideradas inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional da apelada.

Importante ressaltar que, consoante item II do julgado paradigma antes mencionado, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento de junta médica, providência não cumprida pela apelante, que, tão somente, indeferiu os requerimentos sob a alegação de inexistência de cobertura contratual.

Sobre essa questão, é clara a jurisprudência deste egrégio Tribunal:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PROVIMENTO. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos REsp 1870834/SP e 1872321/SP, sob o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, houve por bem fixar o entendimento de que cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica devem ser custeadas pelos planos de saúde, sendo parte do tratamento da obesidade mórbida.
A cobertura obrigatória abrange procedimentos de natureza reparadora necessários para prevenir complicações de saúde, como infecções e lesões, independentemente de estarem listados no rol de procedimentos da ANS. A operadora de plano de saúde pode, em caso de dúvida justificada sobre o caráter exclusivamente estético de uma cirurgia, recorrer à junta médica. No presente caso, a operadora não apresentou laudo de junta médica para comprovar a finalidade estética das cirurgias solicitadas.
As cirurgias de correção de hérnia umbilical, lipodistrofia braquial, dermolipectomia abdominal e reconstrução das mamas (com prótese) são inequivocamente de caráter reparador, conforme orientação técnica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica, independentemente de integrarem o rol de procedimentos da ANS. Em caso de dúvida sobre a natureza estética ou reparadora de um procedimento, a operadora de saúde pode solicitar perícia por junta médica especializada, mas deve custear o procedimento se não comprovar o caráter exclusivamente estético. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 19.09.2023 (Tema 1.069). (TJES. Agravo de Instrumento nº 5011412-04.2024.8.08.0000. Relatora Desembargadora Vânia Massad Campos. Data do julgamento 06/12/2024).

Nesse cenário, compete exclusivamente ao médico de confiança da paciente decidir o melhor procedimento a ser adotado e, consequentemente, o tratamento por ele prescrito deve ser prestado pela operadora do plano de saúde mediante a disponibilização de todo o aparato necessário para preservar ou restabelecer a qualidade de vida do consumidor, sob pena de se violar a finalidade precípua do contrato.

Não há falar em inexistência de ato ilícito, porquanto os documentos apresentados com a exordial foram capazes de demonstrar a necessidade do tratamento, bem como a negativa de liberação na via administrativa. Ainda que assim não fosse, já decidiu este órgão fracionário que
"
e
m demanda de saúde não se pode estabelecer o esgotamento da via
administrativa
como barreira de acesso ao Poder Judiciário, ou seja, considera-se não ser necessária a prévia negativa da cobertura perante o plano de saúde para que só depois seja possibilitado o exercício do direito de ação"

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001998820238080047, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)
.

Por fim, quanto ao dano moral, inegável que a recusa indevida pela operadora de saúde gerou mais que um mero dissabor cotidiano.

Isso porque a negativa implicou prejuízos à recorrente, que já estava física e psicologicamente debilitada diante de todas as intercorrências advindas de sua realidade pós cirurgia bariátrica, precisando buscar meios judiciais para efetivar seu direito, sendo o montante adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

De conseguinte, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Na forma do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.
APELAÇÃO CÍVEL N. 5004024-03.2022.8.08.0006

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: IORRANA MENDES DO CARMO

RELATOR: DES. FABIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da sentença proferida pelo Juízo de Aracruz - 1ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais ajuizada por IORRANA MENDES DO CARMO.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a operadora de saúde ao custeio integral de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos e ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, além de custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

O eminente Desembargador Relator entendeu por negar provimento ao apelo, tendo a ínclita Desembargadora Heloisa Cariello inaugurado divergência para dar parcial provimento ao recurso.

Pedi vista dos autos para melhor refletir sobre as questões devolvidas a este colegiado e adianto comungar da compreensão externada pelo voto divergente.

A matéria controvertida cinge-se à verificação da obrigatoriedade de cobertura de procedimentos de natureza reparadora pós cirurgia bariátrica e à caracterização de dano moral decorrente da recusa administrativa.

Após detida análise dos autos e do arcabouço probatório — em especial os laudos médicos que atestam a necessidade funcional das intervenções em decorrência da perda ponderal de 50kg pós-gastroplastia —, verifico que a controvérsia jurídica, de fato, foi desatada de forma brilhante pelo voto divergente.

Com efeito, embora a conduta da operadora de saúde ao negar a cobertura administrativa se fundamente em cláusulas contratuais e na interpretação do Rol da ANS, a solução conferida pelo voto divergente harmoniza a preservação da saúde da beneficiária com a razoabilidade nas condenações acessórias.

No que se refere à obrigação de fazer, a divergência acertadamente delimita o alcance do Tema 1069 do STJ, garantindo que a cobertura se restrinja à natureza estritamente funcional e reparadora das sequelas da obesidade mórbida, afastando eventuais excessos de cunho meramente estético que transbordem a indicação médica assistencial, sem desconsiderar a míngua da formalização de requerimento, pela via e fluxo adequados por parte da apelada.

De igual modo, as razões da divergência dão o correto deslinde ao caso ao reconhecer que, malgrado a essencialidade do tratamento reparador, a situação fática em análise não desborda para a ofensa aos direitos da personalidade apta a ensejar reparação imaterial. A recusa fundada em interpretação contratual, sem agravamento notório do quadro clínico ou exposição vexatória da consumidora, que repita-se à míngua da formalização de requerimento, pela via e fluxo adequados, não atrai a reparação por dano moral, conforme a orientação majoritária desta Colenda Câmara para casos de semelhante jaez.

Posto isto, voto no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação da divergência inaugurada.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR