Tribunal: TJES
Processo: 5008375-24.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-07-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008375-24.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: GUSTAVO DOS SANTOS GOES
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5008375-24.2025.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: GUSTAVO DOS SANTOS GOES

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

SENTENÇA: Dr.: IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando-a ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais e à restituição do valor de R$ 1.150,00 (mil cento e cinquenta reais) por danos materiais, decorrentes da recusa de cobertura de exame de angiotomocoronariografia indicado por médico assistente.

A recorrente defende a regularidade da negativa, alegando que o beneficiário não preenchia as diretrizes de indicação clínica e técnica (ausência de dor torácica ou prova funcional prévia).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber: (i) se é abusiva a negativa de cobertura de exame de angiotomografia solicitado fundamentadamente por médico assistente para investigação cardiológica, sob o argumento de ausência de sintomatologia clássica (dor torácica ou prova funcional); (ii) se o consumidor faz jus ao reembolso do valor despendido com o exame realizado em caráter particular; e (iii) se a recusa indevida enseja reparação por danos morais e se o montante indenizatório arbitrado de R$ 6.000,00 mostra-se proporcional e razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações contratuais de plano de saúde (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça).

Compete ao médico assistente, que detém a responsabilidade direta pelo diagnóstico e acompanhamento clínico do segurado, prescrever o método de investigação diagnóstica mais adequado às peculiaridades do caso.

Mostra-se abusiva e infundada a negativa de cobertura com base em parâmetros regulamentares de ausência de dor torácica, quando o relatório médico demonstra a presença de outros fatores de risco cardíaco expressivos (dispneia aos pequenos esforços, sedentarismo, dislipidemia e histórico familiar severo de doença coronariana).

A imperiosidade do exame restou confirmada pelo próprio resultado do procedimento realizado de forma particular pelo recorrido, o qual diagnosticou estenose coronariana moderada (50-60%, classificação CAD-RADS 3).

Configurada a abusividade da recusa, impõe-se à operadora a obrigação de indenizar os danos materiais suportados pelo consumidor, equivalentes ao reembolso das despesas comprovadas com o exame particular (R$ 1.150,00).

A recusa injustificada de cobertura de exames cardiovasculares essenciais exacerba a situação de sofrimento psíquico, ansiedade e angústia do segurado quanto à integridade de sua saúde física, restando configurado o dano moral passível de compensação financeira.

O valor arbitrado na sentença originária (R$ 6.000,00) cumpre adequadamente as funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, guardando proporcionalidade com a ofensa e estando em harmonia com o Enunciado nº 32 das Turmas Recursais do TJES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de exame de angiotomografia de artérias coronárias fundamentadamente solicitado pelo médico assistente, revelando-se ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde baseada exclusivamente na ausência de sintomas clássicos (como dor torácica) ou de prova funcional prévia, quando demonstrada a presença de outros fatores de risco cardiovascular expressivos. 2. A recusa indevida de cobertura de exame cardiológico essencial em situação de risco clínico exacerba o sofrimento psíquico do segurado, configurando dano moral passível de compensação financeira."

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal de 1988, art. 5º, incisos V e X;

Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 6º, inciso VI;

Lei nº 9.099/1995, art. 46.

Jurisprudência relevante citada:

TJES, Apelação Cível nº 5000493-15.2023.8.08.0024, Relator Desembargador Fabio Brasil Nery, Segunda Câmara Cível, julgado em 24/10/2023;

STJ, Súmula nº 608;

Sistema de Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, Enunciados nº 11 e nº 32.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

A requerida
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso inominado em face da sentença de primeiro grau nos autos AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por
GUSTAVO DOS SANTOS GOES
, que assim decidiu:
“Pelas razões tecidas, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS autorais, extinguindo o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) Condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido apenas da taxa SELIC, que engloba juros de mora e correção monetária, a contar do presente arbitramento, considerando a Súmula 362 do STJ e o Enunciado 1/2008 das Turmas Recursais do TJES. b) Condenar a ré a restituição da quantia de R$ 1.150,00 (mil cento e cinquenta reais), a título de indenização por danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso e juros moratórios da citação, atualizado pela taxa SELIC”
.

Em sede recursal (ID 18370188), a recorrente defende que a Angiotomografia foi negada pelo fato de o autor não apresentar dor torácica ou prova funcional. Pretende, ainda, seja afastado o pedido de danos morais.

O autor apresentou contrarrazões (ID 18370193).

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo.

No mérito, entendo irretocável o comando sentencial.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor.

Analisando detidamente os autos observo que em 17/12/2024 o Dr. Oswaldo Luiz Pavan Junior (CRM/ES 2840) solicitou a liberação do exame Angiotomocoronariografia, justificando que o autor apresentava dispneia aos pequenos esforços + sedentarismo + dislipemia + pai com doença coronariana (ID 18369604 - Pág. 3), o que foi negado pela requerida.

A justificativa apresentada foi:
“Parecer técnico desfavorável pois trata-se de paciente sem dor torácica ou prova funcional”
(ID 18369606).

A meu ver, a justificativa não se sustenta, considerando que o Dr. Oswaldo justificou a realização do exame em questão. O fato de o autor não apresentar dor torácica ou prova funcional não o coloca, necessariamente, em uma condição de saúde que afasta a necessidade de realização do procedimento. Tanto é verdade que o requerente realizou o exame de forma particular (ID 18369601) e foi verificada estenose moderada (50-60%) com classificação CAD-RADS 3.

Colaciono precedente sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO DESPROVIDO. 1 - Decidiu a Suprema Corte que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. 2 - No entanto, a jurisprudência possui firme entendimento no sentido de que, aos planos de saúde não regulamentados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor para o fim de reconhecer a abusividade de cláusula contratual que limita a cobertura para doenças não excluídas.
3 - O entendimento delineado na sentença está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo o exame solicitado necessário para o tratamento da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa da cobertura. 4 - A infundada negativa de cobertura de exame, por parte de plano de saúde, mostrou-se apta a gerar dano moral, pois causou angústia que excedeu o mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum
. 5 – Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50004931520238080024, Relator.: FABIO BRASIL NERY, 2ª Câmara Cível).

Diante da negativa infundada, correta a determinação de restituição do valor gasto com o exame, cujo comprovante encontra-se no ID 18369599 - Pág. 4.

Em sequência, a angústia, o medo e a insegurança decorrentes da impossibilidade de acesso ao exame/tratamento médico adequado em razão da recusa injustificada da operadora lesionam direitos da personalidade que merecem proteção jurídica, não se tratando o caso de fixação de dano moral na forma in re ipsa, mas de situação de angústia real vivenciada. O art. 5º da Constituição Federal, em seus incisos V e X, assegura o direito à indenização pelo dano moral, enquanto o art. 6º, VI, do Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor
“a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”
.

Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.
Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo intocado o comando sentencial. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 02 de março de 2026.

SUELLEN FARDIN GRIPP

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)