Tribunal: TJES
Processo: 5002221-61.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-16

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OMALIZUMABE. URTICÁRIA CRÔNICA. CUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL. DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento contínuo do medicamento Omalizumabe.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a paciente preenche os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT 65.11) da ANS para cobertura do medicamento Omalizumabe; (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento, sob fundamento regulatório e contratual, afasta a tutela de urgência diante do direito à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prova dos autos demonstra, em cognição sumária, o preenchimento dos requisitos da DUT 65.11, com escore UAS7 elevado, refratariedade a tratamentos convencionais e prescrição por especialista.

A operadora não especifica qual critério técnico da DUT teria sido descumprido, limitando-se a alegações genéricas, o que fragiliza a negativa administrativa.

A DUT possui natureza infralegal e não pode restringir o direito à saúde quando há comprovação médica da necessidade e eficácia do tratamento.

A mitigação de normas administrativas é admitida, sobretudo quando o medicamento já integra o rol da ANS, devendo prevalecer a hierarquia normativa e os direitos fundamentais.

O medicamento, embora administrado fora do ambiente hospitalar, possui natureza de tratamento assistido, não se enquadrando como uso domiciliar excluído de cobertura.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002221-61.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: THAIS BERMUDES THOMY

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OMALIZUMABE. URTICÁRIA CRÔNICA. CUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL. DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento contínuo do medicamento Omalizumabe.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a paciente preenche os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT 65.11) da ANS para cobertura do medicamento Omalizumabe; (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento, sob fundamento regulatório e contratual, afasta a tutela de urgência diante do direito à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prova dos autos demonstra, em cognição sumária, o preenchimento dos requisitos da DUT 65.11, com escore UAS7 elevado, refratariedade a tratamentos convencionais e prescrição por especialista.

A operadora não especifica qual critério técnico da DUT teria sido descumprido, limitando-se a alegações genéricas, o que fragiliza a negativa administrativa.

A DUT possui natureza infralegal e não pode restringir o direito à saúde quando há comprovação médica da necessidade e eficácia do tratamento.

A mitigação de normas administrativas é admitida, sobretudo quando o medicamento já integra o rol da ANS, devendo prevalecer a hierarquia normativa e os direitos fundamentais.

O medicamento, embora administrado fora do ambiente hospitalar, possui natureza de tratamento assistido, não se enquadrando como uso domiciliar excluído de cobertura.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
, com pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo, interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão interlocutória de ID 87769782, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES QUE, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada cumulada com Danos Morais ajuizada por Thais Bermudes Thomy, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora forneça à autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o medicamento OMALIZUMABE 150 mg, na dosagem prescrita pelo médico assistente, de forma contínua e ininterrupta, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), condicionando-se a manutenção do tratamento à apresentação de laudo médico atualizado a cada 06 (seis) meses.

Sustenta a recorrente, em síntese, que: (i) atua em estrita observância às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente à Resolução Normativa nº 465/2021 e às Diretrizes de Utilização (DUT), notadamente a DUT 65.11; (ii) a solicitação administrativa do medicamento não atendeu aos requisitos técnicos exigidos, inclusive por ausência de laudo atualizado quando do pedido de continuidade; (iii) o medicamento Omalizumabe possui cobertura condicionada ao preenchimento específico das diretrizes da ANS, o que não teria ocorrido no caso concreto; (iv) há menção, na própria DUT, à possibilidade de utilização de terapias alternativas, como a Ciclosporina, não tendo a autora comprovado sua utilização prévia; (v) o fármaco não seria de uso exclusivamente hospitalar, tratando-se de medicamento injetável de uso ambulatorial; (vi) o caráter suplementar da assistência privada à saúde, à luz dos arts. 196 e 199, §1º, da Constituição Federal, impõe observância aos limites contratuais e regulatórios; (vii) a imposição judicial de custeio de medicamento de alto custo, fora das diretrizes técnicas, comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio da mutualidade; (viii) não estariam presentes os requisitos do periculum in mora, por ausência de demonstração de urgência ou risco iminente de morte no laudo médico; e (ix) a manutenção da decisão acarretaria irreversibilidade fática, ante o elevado custo do tratamento e a hipossuficiência da autora.

Requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para sustar imediatamente os efeitos da decisão agravada, e, no mérito, o provimento do agravo para cassar a tutela de urgência concedida e extinguir o processo em relação à operadora, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

Como já registrado em minha decisão prefacial que indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, em sua exordial, a Agravada narra ser portadora de
Urticária Crônica Espontânea (UCE)
grave e refratária, tendo iniciado o tratamento com o imunobiológico
Omalizumabe
em 2022
após falha terapêutica com anti-histamínicos em doses quadruplicadas. Sustenta que, embora tenha apresentado excelente resposta ao fármaco a operadora negou a continuidade do tratamento, sendo que a interrupção causaria recidivas severas, com escores de gravidade elevados, atingindo o patamar máximo de dor e prurido, comprometendo severamente sua qualidade de vida e sono, e pugnou pelo fornecimento do fármaco.

A controvérsia em tela não reside na cobertura do Omalizumabe em si — já prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS —, mas sim na subsunção do caso concreto à
DUT 65.11
– , invocada pela operadora para negar a continuidade do tratamento pretendido. A referida Diretriz dispõe que:

65.11 URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA

1.
Cobertura obrigatória do medicamento Omalizumabe para o tratamento da urticária crônica espontânea,
definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo:

a.
e
score de atividade da urticária em 7 dias (UAS7) maior ou igual a 28; e

b. refratariedade ao tratamento com anti-histamínicos de segunda geração por, no mínimo, duas semanas; e

c. prescrição por dermatologista, imunologista ou alergista.

Observações:

•
Caso não seja observada resposta terapêutica satisfatória até a 4ª dose, suspender o tratamento com Omalizumabe; 82

•
Após a 6ª dose, suspender o tratamento com Omalizumabe para verificar se houve evolução para remissão espontânea. Caso a doença recorra após a suspensão, a critério do médico assistente, o tratamento com Omalizumabe poderá ser reiniciado.

No que concerne ao suposto descumprimento das Diretrizes de Utilização, verifico que a Agravante limita-se a afirmar, de forma genérica, a inobservância da
DUT 65.11 da ANS
, furtando-se de indicar precisamente qual critério técnico não teria sido atendido.

Nem o documento de negativa enviado à segurada (ID 90383707), nem a peça recursal deste agravo, detalham qual item da norma teria sido violado.

Em contrapartida, em sede de superficial cognição deste recurso, os elementos de prova coligidos aos autos permitem concluir que a Agravada
preenche todos os requisitos de elegibilidade
previstos na referida DUT para o tratamento com
Omalizumabe
, senão vejamos: a) A norma exige que o paciente apresente escore de atividade da doença UAS7 ≥ 28, e no caso em tela, os formulários acostados (ID 87744719 a 87744721 ) revelam pontuações críticas de 30 (última pontuação obtida) e já chegou até 42 pontos, situando-se no patamar máximo de gravidade da patologia; b) a diretriz pressupõe a falha no tratamento convencional, e o laudo médico assistente (ID 87744712) é contundente ao atestar que a paciente é refratária ao uso de anti-histamínicos de segunda geração, mesmo em dose quadruplicada, preenchendo o requisito de insucesso das alternativas prévias; c) a própria operadora, ao autorizar e custear o tratamento em janeiro de 2025 (ID 87744718), após aprovação de sua Junta Médica com Parecer Médico à época,
chancelou a adequação da terapia para o caso concreto
; d) quanto a exigência de suspensão do fármaco após a 6ª dose para avaliação de remissão, o laudo médico assistente afirma que a Agravada apresenta recorrência severa da doença em todas as interrupções, com impacto direto na qualidade de vida, prejuízo ao sono e necessidade de corticoterapia sistêmica, o que eleva os riscos à saúde.

Inclusive, chama atenção a menção contida na petição de agravo , a qual registra que a ocorrência de recidiva (reaparecimento dos sintomas) após a suspensão ou atraso na aplicação do fármaco configuraria “falha terapêutica” do fármaco. Ora, se a patologia permanece controlada durante o uso da medicação e os sintomas retornam de forma agressiva tão logo o fornecimento é interrompido,
a conclusão técnica mais óbvia é de que o fármaco é plenamente eficaz e indispensável à manutenção da saúde da paciente.

Não bastasse a verossimilhança do preenchimento dos critérios exigidos
,
devo salientar que
a controvérsia
não exige sequer a superação da taxatividade do rol em si
, mas sim
eventual flexibilização de uma
norma infralegal
, de natureza meramente administrativa
, o que coloca a discussão sob prisma jurídico de menor intensidade restritiva.

É de se asseverar que a DUT não ostenta a mesma força normativa do rol, nem tampouco pode se sobrepor à lei federal ou aos direitos fundamentais assegurados pela Constituição da República. Trata-se de instrumento técnico-regulatório, editado por órgão da Administração Pública indireta, que não tem o condão de limitar a atuação do Judiciário, sobretudo quando presente comprovação médica de que o protocolo técnico não se amolda ao quadro clínico individualizado do paciente, como ocorre nos autos.

E mais: se o legislador – por meio da Lei nº 14.307/2022 – admite a superação do rol taxativo da ANS em hipóteses excepcionais, ainda que o medicamento não esteja previsto no rol– com interpretação conforme firmada em ADI 7.265/STF -, com muito maior razão se permite a mitigação de uma diretriz de utilização técnica quando o fármaco já integra expressamente o rol, mas não se amolda aos critérios administrativos previstos em ato normativo secundário.

Trata-se de aplicação do princípio da hierarquia das normas, em que a diretriz de utilização (DUT) não pode ter força superior à própria norma legal (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12), e tampouco pode obstar a eficácia de preceitos constitucionais como o direito à saúde (art. 6º), à vida (art. 5º, caput) e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III).

Tal compreensão, aliás, encontra ressonância no Superior Tribunal de Justiça, que vem afirmando que a "
Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica,
de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
"
(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 3. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.070.253/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.).

Quanto à alegação de que o medicamento seria de uso não hospitalar e, portanto, excluído por força do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, tal tese tampouco prospera, a um, porque a própria UNIMED VITÓRIA, em sede de Junta Médica realizada em 09 de janeiro de 2025 (ID 87744718 ), já havia aprovado o fornecimento do fármaco
Omalizumabe
para a Agravada, classificando o procedimento expressamente como “Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) AMBULATORIAL”.

E, se a própria operadora reconheceu a natureza ambulatorial do tratamento e autorizou o seu custeio anteriormente, a negativa atual sob o pretexto de uso fora do ambiente hospitalar configura comportamento contraditório, a dois, a jurisprudência do C. STJ é firme no sentido de que: "
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
(é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida
)",
sendo devida a cobertura. (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). . (STJ - AgInt no REsp: 2155621 PB 2024/0245436-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Julgamento: 14/10/2024).

O
periculum in mora
é evidente e de natureza biológica, já que a interrupção do tratamento não apenas exacerba os sintomas físicos (prurido intenso e urticas), mas impõe o risco de angioedema, que pode evoluir para edema de glote e asfixia.

Quanto à alegação de irreversibilidade financeira, o art. 300, § 3º, do CPC deve ser mitigado quando em confronto com o direito fundamental à vida e à saúde (art. 5º e 196, CF/88). Ademais, eventual prejuízo financeiro da operadora poderá ser objeto de cobrança regressiva pelas vias adequadas em caso de improcedência futura.

Portanto, preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, não há motivos que autorizem a revogação da tutela de urgência deferida na demanda referência.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.