Tribunal: TJES
Processo: 5024178-47.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-05-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024178-47.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: DANILO BAHIENSE MOREIRA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº. 5024178-47.2025.8.08.0035

RECORRENTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:

DA
NILO BAHIENSE MOREIRA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INDEVIDA. NATUREZA MITIGADAMENTE TAXATIVA. REQUISITOS PREENCHIDOS. INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DO EXAME. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. INDISPENSABILIDADE PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA GRAVE. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. OPERADORA QUE NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. COBERTURA DA DOENÇA. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO. VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado Id. 17671500. Contrarrazões pela parte contrária em Id. 17671502, com registro que o recorrido se encontra representado por advogado desde o ajuizamento da ação.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 17671500), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº. 9.099/1995, já que se verifica que se encontra tempestivo, cabível e preparado.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada, em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos:

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial (ID 71957590)67, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a ré (UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) a restituir ao Autor, a título de danos materiais, o valor de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais).

O valor deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA-E a partir da data do desembolso (10/04/2025 - doc. 05 - ID 71957602) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (30/06/2025).

CONDENAR
a ré (UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) a pagar ao Autor o valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
a título de indenização por
danos morais
.

Trata-se de procedimento do juizado especial em que o autor, ora recorrido, insurge-se contra a negativa de cobertura do exame “Biópsia de Próstata por Fusão”, que lhe foi prescrito, postulando a condenação da requerida ao custeio do procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Irresignada, a ré/recorrente sustenta a ausência de ato ilícito, tendo em vista suposta legalidade da negativa, argumentando que o tratamento solicitado não possui cobertura obrigatória, nos termos da legislação vigente e do contrato firmado entre as partes. Nessa lógica, requer a reforma da sentença, com a exclusão da sua responsabilidade, subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Pois bem.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte Recorrente e o Recorrido, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juízo a quo, que concluiu ser
indevida
a recusa da parte demandada, ora recorrente, em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Isto porque, em que pese o entendimento exarado no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, o Ministro Luis Felipe Salomão, relator em ambos os processos, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos. Senão vejamos, a seguir:

i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Conforme consignado na r. sentença, o exame foi negado pela requerida, ora recorrente, sob o argumento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inexistindo, contudo, indeferimento expresso por parte da referida agência quanto à cobertura do procedimento. Ademais, da análise do conjunto probatório apresentado pelos recorridos, verifica-se que o exame se revela de suma importância, haja vista o risco e a gravidade da doença.

Nesse contexto, colaciona-se o seguinte trecho da sentença de primeiro grau:

A Requerida alegou que o exame de Biópsia de Próstata por Fusão (solicitado em 06/02/2025 e 26/02/2025) não era coberto, sugerindo a técnica clássica de ultrassonografia transretal (código 31201040).

Entretanto, o médico assistente indicou o exame por fusão, e o laudo de revisão interna juntado aos autos (ID 71958357) demonstrou a sua imprescindibilidade, culminando no diagnóstico de Adenocarcinoma Acinar Usual da Próstata.

In casu
, a ilicitude da recusa se configura porque a operadora pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou exame a ser utilizado para a cura, diagnóstico ou controle da doença.

Além disso, o exame era essencial para o diagnóstico e tratamento de uma doença grave (câncer de próstata).

Em casos como o de câncer de próstata, exames mais precisos como a ressonância multiparamétrica e biópsia por fusão são cientificamente justificados.

A alegação da UNIMED de que o procedimento era eletivo (ID 74682413) e apenas para "acompanhamento" é frontalmente refutada pelos fatos supervenientes e pelo laudo, que revelam o risco notório e a gravidade da doença.

Além disso, a requerida, embora tenha negado a autorização, não indicou alternativa equivalente e igualmente eficaz para substituição, não demonstrando a desnecessidade de realização do exame. Desse modo, vejo que a jurisprudência é iterativa no sentido de que o dito rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e pode ser afastado quando há expressa indicação médica pela necessidade do procedimento solicitado. Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA
. [...] 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que
são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente
. [...] (STJ; AgInt no AgInt no REsp n. 1.935.909/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022). (
grifo nosso
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERLOCUTÓRIO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU O CUSTEIO DE EXAME PARA SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. RECURSO DA OPERADORA RÉ. AVENTADA A INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TESE REJEITADA.
ENTENDIMENTO PREDOMINANTE DE QUE O REFERIDO ROL POSSUI NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE AUTORA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. PARECER DE MÉDICO ASSISTENTE QUE REVELA A NECESSIDADE DO EXAME PARA PROSSEGUIR COM O TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. DECISÃO ACERTADA.
MULTA. ARGUMENTAÇÃO A PONTAR A EXCESSIVIDADE DA MULTA FIXADA PELO JUÍZO A QUO. NÃO ACOLHIMENTO. VALOR FIXADO QUE SE ENCONTRA EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL EM CASOS SEMELHANTES. QUANTIA CAPAZ DE CONFERIR EFETIVIDADE À TUTELA DE URGÊNCIA. ADEMAIS, MEDIDA JÁ CUMPRIDA PELA RÉ. INTERLOCUTÓRIO INALTERADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC; Agravo de Instrumento n. 5002327-18.2022.8.24.0000, Rel. Des. Osmar Nunes Júnior, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 19/05/2022). (
grifo nosso
)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME "ONCOTYPE DX".
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário,
a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha ́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
. 4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito. 5. Agravo interno não provido. ( AgInt no REsp n. 1.877.692/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 11/6/2021.) (
grifo nosso
)

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, devendo ser mantida a sentença proferida pelo juízo primevo que determinou o reembolso dos valores pagos pelo recorrido para a realização do exame em questão.

No tocante a indenização por danos morais,
entendo por mantê-la nos moldes fixados, uma vez que a situação descrita é suficiente para gerar dano imaterial, não se limitando à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano, afetando diretamente o direito à saúde do consumidor.

Reputo razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Recorrente a adotar uma postura mais diligente, não havendo que se falar na minoração desse valor.

Por esses motivos, voto pela manutenção integral da r. Sentença.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
LHE NEGO PROVIMENTO.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, tendo em vista o disposto no Artigo 55 da Lei 9.099/95 e 85, §2o do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)