Tribunal: TJES
Processo: 5006698-64.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LICITUDE ABSTRATA DA CLÁUSULA. CONTROLE JUDICIAL DA APLICAÇÃO CONCRETA. ONEROSIDADE EXCESSIVA. RESTRIÇÃO SEVERA AO ACESSO AO TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação declaratória de inexigibilidade de débito com obrigação de fazer e indenização por danos morais, deferiu parcialmente tutela de urgência para limitar a coparticipação devida por menor impúbere, diagnosticado com TEA, TDAH e episódio depressivo moderado, ao valor equivalente a duas mensalidades do plano. A agravante sustenta a validade contratual e legal da cláusula de coparticipação e requer o afastamento integral da limitação. No curso do recurso, opôs embargos de declaração contra decisão monocrática que, ao apreciar o efeito suspensivo, havia reduzido provisoriamente o limite para uma mensalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há 2 questões em discussão: (I) definir se os embargos de declaração opostos contra decisão monocrática liminar subsistem após o julgamento colegiado do mérito do agravo de instrumento; (II) estabelecer se a cláusula de coparticipação, embora abstratamente lícita, pode ter sua incidência concretamente limitada quando o custo do tratamento multidisciplinar contínuo de criança com TEA compromete de modo substancial a renda familiar e restringe o acesso à saúde, bem como definir o parâmetro provisório adequado dessa limitação.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

O julgamento do mérito do agravo de instrumento absorve e substitui integralmente a decisão monocrática proferida em sede de efeito suspensivo, o que retira a eficácia e a utilidade dos embargos de declaração opostos contra esse pronunciamento provisório.

A cláusula de coparticipação possui respaldo no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 e, em tese, constitui mecanismo legítimo de regulação financeira e moderação do uso dos serviços de saúde suplementar.

A licitude abstrata da cláusula não afasta o controle judicial de sua aplicação concreta quando a cobrança deixa de funcionar como fator moderador e passa a operar como barreira severa ao acesso ao tratamento necessário.

A prova documental demonstra onerosidade excessiva no caso concreto, pois a coparticipação cobrada em janeiro de 2025 atingiu R$ 5.539,38, correspondente a 13,3 vezes a mensalidade do plano e a 99,56% da renda líquida do genitor, o que compromete não apenas a continuidade do tratamento, mas a própria subsistência do núcleo familiar.

O volume de sessões terapêuticas não decorre de uso eletivo ou abusivo do plano, mas de prescrição médica para tratamento contínuo e intensivo de criança em fase crítica de desenvolvimento, de modo que a redução da frequência por incapacidade financeira pode acarretar prejuízos permanentes.

A jurisprudência do STJ admite a coparticipação apenas enquanto não inviabiliza o acesso à saúde nem transfere ao beneficiário o financiamento quase integral do tratamento, vedando o desvirtuamento da função regulatória da cláusula.

Os requisitos da tutela de urgência estão presentes, porque a probabilidade do direito decorre do arcabouço normativo protetivo e da prova inequívoca da restrição severa ao acesso ao tratamento, enquanto o perigo de dano ao menor é concreto, grave e potencialmente irreversível.

O risco invocado pela operadora possui natureza patrimonial, mensurável e reversível, sem demonstração concreta de impacto sistêmico ou atuarial relevante sobre a coletividade de beneficiários.

A limitação da coparticipação a duas mensalidades preserva a lógica coparticipativa, evita o custeio integral do tratamento pela operadora, protege a continuidade terapêutica do menor e se mostra, em sede de cognição sumária, mais proporcional e menos invasiva ao equilíbrio contratual do que a redução para uma mensalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

Embargos de declaração prejudicados. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O julgamento colegiado do mérito do agravo de instrumento prejudica os embargos de declaração opostos contra decisão monocrática liminar, por perda superveniente de objeto. 2. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista em contrato e autorizada por lei, desde que não imponha restrição severa ao acesso aos serviços de saúde. 3. A coparticipação pode ser judicialmente limitada quando, em tratamento contínuo e intensivo de criança com TEA, a cobrança atinge patamar manifestamente desproporcional à renda familiar e compromete a continuidade terapêutica. 4. Em tutela provisória, a limitação da coparticipação a duas mensalidades do plano constitui medida proporcional quando preserva a participação financeira do beneficiário sem inviabilizar o tratamento necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 178, 231, § 3º, e 300; CF, art. 227; Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, IV, e 51, § 1º; CC, arts. 421 e 422; Lei n. 12.764/2012; Lei n. 13.146/2015; Resolução CONSU n. 8/1998; Resoluções Normativas ANS n. 539/2022 e n. 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, DJe 13-4-2023; STJ, REsp n. 2.233.498/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17-11-2025, DJEN 25-11-2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20-11-2023, DJe 23-11-2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.962.568/SP; STJ, REsp n. 2.219.371/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 15-9-2025, DJEN 18-9-2025; STJ, REsp n. 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 1º.7.2016; STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 8-4-2024, DJe 11-4-2024; STJ, REsp n. 2.001.108/MT; STJ, REsp n. 2.098.930/RJ; STJ, AgInt no REsp n. 1.887.314/SP; TJES, AI n. 5006392-32.2024.8.08.0000, Segunda Câmara Cível, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, publ. 3-4-2025; TJES, AI n. 5002339-08.2024.8.08.0000, Terceira Câmara Cível, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, publ. 12-5-2025; TJES, AI n. 5005623-24.2024.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10-9-2024; TJES, AI n. 5011120-19.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18-11-2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006698-64.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED BLUMENAU - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. R. G. e outros

RELATOR(A):
DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LICITUDE ABSTRATA DA CLÁUSULA. CONTROLE JUDICIAL DA APLICAÇÃO CONCRETA. ONEROSIDADE EXCESSIVA. RESTRIÇÃO SEVERA AO ACESSO AO TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação declaratória de inexigibilidade de débito com obrigação de fazer e indenização por danos morais, deferiu parcialmente tutela de urgência para limitar a coparticipação devida por menor impúbere, diagnosticado com TEA, TDAH e episódio depressivo moderado, ao valor equivalente a duas mensalidades do plano. A agravante sustenta a validade contratual e legal da cláusula de coparticipação e requer o afastamento integral da limitação. No curso do recurso, opôs embargos de declaração contra decisão monocrática que, ao apreciar o efeito suspensivo, havia reduzido provisoriamente o limite para uma mensalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há 2 questões em discussão: (I) definir se os embargos de declaração opostos contra decisão monocrática liminar subsistem após o julgamento colegiado do mérito do agravo de instrumento; (II) estabelecer se a cláusula de coparticipação, embora abstratamente lícita, pode ter sua incidência concretamente limitada quando o custo do tratamento multidisciplinar contínuo de criança com TEA compromete de modo substancial a renda familiar e restringe o acesso à saúde, bem como definir o parâmetro provisório adequado dessa limitação.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

O julgamento do mérito do agravo de instrumento absorve e substitui integralmente a decisão monocrática proferida em sede de efeito suspensivo, o que retira a eficácia e a utilidade dos embargos de declaração opostos contra esse pronunciamento provisório.

A cláusula de coparticipação possui respaldo no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 e, em tese, constitui mecanismo legítimo de regulação financeira e moderação do uso dos serviços de saúde suplementar.

A licitude abstrata da cláusula não afasta o controle judicial de sua aplicação concreta quando a cobrança deixa de funcionar como fator moderador e passa a operar como barreira severa ao acesso ao tratamento necessário.

A prova documental demonstra onerosidade excessiva no caso concreto, pois a coparticipação cobrada em janeiro de 2025 atingiu R$ 5.539,38, correspondente a 13,3 vezes a mensalidade do plano e a 99,56% da renda líquida do genitor, o que compromete não apenas a continuidade do tratamento, mas a própria subsistência do núcleo familiar.

O volume de sessões terapêuticas não decorre de uso eletivo ou abusivo do plano, mas de prescrição médica para tratamento contínuo e intensivo de criança em fase crítica de desenvolvimento, de modo que a redução da frequência por incapacidade financeira pode acarretar prejuízos permanentes.

A jurisprudência do STJ admite a coparticipação apenas enquanto não inviabiliza o acesso à saúde nem transfere ao beneficiário o financiamento quase integral do tratamento, vedando o desvirtuamento da função regulatória da cláusula.

Os requisitos da tutela de urgência estão presentes, porque a probabilidade do direito decorre do arcabouço normativo protetivo e da prova inequívoca da restrição severa ao acesso ao tratamento, enquanto o perigo de dano ao menor é concreto, grave e potencialmente irreversível.

O risco invocado pela operadora possui natureza patrimonial, mensurável e reversível, sem demonstração concreta de impacto sistêmico ou atuarial relevante sobre a coletividade de beneficiários.

A limitação da coparticipação a duas mensalidades preserva a lógica coparticipativa, evita o custeio integral do tratamento pela operadora, protege a continuidade terapêutica do menor e se mostra, em sede de cognição sumária, mais proporcional e menos invasiva ao equilíbrio contratual do que a redução para uma mensalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

Embargos de declaração prejudicados. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O julgamento colegiado do mérito do agravo de instrumento prejudica os embargos de declaração opostos contra decisão monocrática liminar, por perda superveniente de objeto. 2. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista em contrato e autorizada por lei, desde que não imponha restrição severa ao acesso aos serviços de saúde. 3. A coparticipação pode ser judicialmente limitada quando, em tratamento contínuo e intensivo de criança com TEA, a cobrança atinge patamar manifestamente desproporcional à renda familiar e compromete a continuidade terapêutica. 4. Em tutela provisória, a limitação da coparticipação a duas mensalidades do plano constitui medida proporcional quando preserva a participação financeira do beneficiário sem inviabilizar o tratamento necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 178, 231, § 3º, e 300; CF, art. 227; Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, IV, e 51, § 1º; CC, arts. 421 e 422; Lei n. 12.764/2012; Lei n. 13.146/2015; Resolução CONSU n. 8/1998; Resoluções Normativas ANS n. 539/2022 e n. 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, DJe 13-4-2023; STJ, REsp n. 2.233.498/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17-11-2025, DJEN 25-11-2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20-11-2023, DJe 23-11-2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.962.568/SP; STJ, REsp n. 2.219.371/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 15-9-2025, DJEN 18-9-2025; STJ, REsp n. 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 1º.7.2016; STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 8-4-2024, DJe 11-4-2024; STJ, REsp n. 2.001.108/MT; STJ, REsp n. 2.098.930/RJ; STJ, AgInt no REsp n. 1.887.314/SP; TJES, AI n. 5006392-32.2024.8.08.0000, Segunda Câmara Cível, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, publ. 3-4-2025; TJES, AI n. 5002339-08.2024.8.08.0000, Terceira Câmara Cível, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, publ. 12-5-2025; TJES, AI n. 5005623-24.2024.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10-9-2024; TJES, AI n. 5011120-19.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18-11-2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de apelação e julgar prejudicado os embargos de declaração, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5006698-64.2025.8.08.0000.

AGRAVANTE:
UNIMED DE BLUMENAU - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AGRAVADOS: M. R. G. (REPRESENTADO POR SEU GENITOR ALAN MARIANO GARCIA ROSA).

RELATOR: DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA.

VOTO

Preliminarmente, cumpre consignar que, no curso do processamento deste agravo de instrumento, a agravante opôs embargos de declaração (id 13596692) contra a decisão monocrática que apreciou o pedido de efeito suspensivo (id 13556271). Referida decisão, proferida em sede de cognição sumária e dotada de natureza provisória, instrumentaliza-se exclusivamente para viger até o pronunciamento definitivo do órgão colegiado, conforme expressamente consignado em seu próprio dispositivo, que condicionou a eficácia da medida a “ulterior decisão deste relator ou do órgão colegiado”. Nesse contexto, o julgamento do mérito do agravo de instrumento absorve e substitui integralmente a decisão monocrática liminar, que perde sua eficácia e sua razão de ser, operando-se a perda superveniente do objeto dos embargos de declaração.

Ante o exposto,
julgo prejudicados os embargos de declaração
(id 13596692), por perda superveniente de objeto.

Passo, pois, ao exame do mérito do agravo de instrumento.

A presente controvérsia insere-se no âmbito da saúde suplementar e diz respeito à legitimidade e aos limites da cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde, especificamente quando sua incidência, em razão da frequência e da intensidade do tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), atinge patamares que comprometem substancialmente a capacidade financeira do núcleo familiar do beneficiário.

Cuidam os autos originários de ação declaratória de inexigibilidade de débito com obrigação de fazer e indenização por danos morais, proposta por M. R. G., menor impúbere de 9 anos de idade, representado por seu genitor Alan Mariano Garcia Rosa, em face da Unimed Blumenau – Cooperativa de Trabalho Médico. O autor é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial na modalidade com coparticipação de 20% (produto “Uniflex Nacional Coletivo – 20% Coparticipação”), contratado junto à operadora agravante. O menor possui diagnóstico de TEA em nível 1 de suporte (CID 10: F84.8), Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID 10: F90.0) e Episódio Depressivo Moderado (CID 10: F32.1), conforme laudo da Dra. Fernanda Vieira Mappa, psiquiatra infantil (CRM-ES 7149), que prescreveu acompanhamento multidisciplinar com carga horária mínima de 8 sessões semanais, compreendendo 6 sessões de psicoterapia pelo método ABA e 2 sessões de terapia ocupacional.

O cerne da pretensão originária reside na alegação de que, embora a mensalidade fixa do plano seja de R$ 416,44, os valores cobrados a título de coparticipação, decorrentes do volume de sessões terapêuticas prescritas, atingiram montantes manifestamente desproporcionais à capacidade econômica da família. Conforme extrato de coparticipação acostado aos autos (id 63876201), a cobrança referente ao mês de janeiro de 2025 alcançou o valor de R$ 5.539,38, ao passo que a renda líquida do genitor, conforme contracheque juntado (id 63877104 – Doc. 8), era de R$ 5.564,07, de modo que, após o desconto automático em folha de pagamento, restou ao representante legal do menor a importância de apenas R$ 24,69 para custear a totalidade das despesas familiares do mês, o que corresponde a 0,44% de sua remuneração líquida.

O juízo
a quo
, ao apreciar o pedido de tutela de urgência, deferiu-o parcialmente, limitando a coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano (aproximadamente R$ 832,88), ao fundamento de que tal parâmetro “permite à beneficiária prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada, privilegiando, de certo modo, o equilíbrio contratual por não onerar a operadora com o custo integral do tratamento”.

De início, é imperioso reconhecer, como o fez, aliás, a própria decisão recorrida, que a cláusula de coparticipação encontra respaldo no ordenamento jurídico. O art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/98 admite expressamente a previsão de coparticipação nos contratos de plano de saúde, como mecanismo de regulação financeira destinado a moderar a utilização dos serviços assistenciais e a contribuir para a sustentabilidade econômica do sistema de saúde suplementar. No mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar define a coparticipação como participação financeira do beneficiário na despesa assistencial, a ser paga após a realização do procedimento, nos termos da regulamentação aplicável.

A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica quanto à licitude abstrata da cláusula, consignando que “’Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora’ (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, DJe de 13/4/2023).” (REsp n. 2.233.498/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17-11-2025, DJEN de 25-11-2025.)

No caso, a Cláusula 10ª do contrato firmado entre as partes prevê expressamente a incidência de coparticipação de 20% sobre o custo dos serviços ambulatoriais, com teto originário de R$ 18,47 por procedimento, reajustado contratualmente para R$ 74,18. Não se questiona, portanto, a existência de previsão contratual válida nem a ciência do contratante quanto às regras do plano. Esse ponto não é objeto de impugnação pelo agravado, que expressamente reconhece a licitude abstrata do mecanismo.

Todavia, a licitude abstrata da cláusula não impede, antes, exige, o controle judicial de sua aplicação concreta, mormente quando a incidência irrestrita do mecanismo de coparticipação se revela, nas circunstâncias particulares do caso, como fator de restrição severa ao acesso à saúde do beneficiário. Essa é, aliás, a ressalva expressamente formulada pelo próprio Superior Tribunal de Justiça, que, ao reconhecer a legalidade da coparticipação, condicionou-a à inexistência de desvirtuamento de sua função regulatória. Nesse sentido, a Corte Superior assentou que “não é abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistê
ncia à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde” (AgInt no REsp 2.085.472
/MT, 4ª Turma, rel. Min. Raul Araújo, j. 20-11-2023, DJe 23-11-2023), ou seja, “A jurisprudência do STJ reconhece como válida a cláusula de coparticipação contratualmente pactuada, desde que respeitados os limites do equilíbrio contratual e inexistente qualquer elemento que caracterize restrição severa ao acesso aos serviços (AgInt no REsp 1.962.568/SP e AgInt no REsp 2.085.472/MT).” (REsp n. 2.219.371/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15-9-2025, DJEN de 18-9-2025.)

E é precisamente essa excepcionalidade que se configura no caso vertente. Os elementos fático-probatórios disponíveis nos autos, ainda que produzidos em sede de cognição sumária, são objetivos, incontestes e suficientes para demonstrar a onerosidade excessiva da cláusula tal como aplicada. Nesse sentido, a cobrança de coparticipação no mês de janeiro de 2025 atingiu R$ 5.539,38, valor que corresponde a 13,3 vezes a mensalidade do plano (R$ 416,44) e a 99,56% da renda líquida do genitor (R$ 5.564,07). Tais dados não decorrem de meras alegações unilaterais, mas de documentos produzidos pela própria operadora (extrato de coparticipação) e pelo empregador do genitor (contracheque), cuja autenticidade não foi impugnada pela agravante em nenhum momento processual.

Diante desse quadro, a coparticipação deixou de operar como instrumento legítimo de moderação do uso dos serviços e passou a funcionar,
na prática
, como mecanismo de financiamento quase integral do tratamento pelo próprio beneficiário, desnaturando a essência da relação contratual de saúde suplementar. Essa transmutação funcional da cláusula é precisamente o que a jurisprudência do colendo STJ veda, ao proibir que a coparticipação “caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016).” (AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8-4-2024, DJe de 11-4-2024.)

Acresce que a situação não decorre de uso desmedido ou eletivo do plano. O volume de sessões (mínimo de 8 por semana) foi prescrito por profissional habilitado, em conformidade com as diretrizes clínicas para o tratamento do TEA. As terapias são de caráter contínuo, intensivo e indispensável ao desenvolvimento da criança, não cabendo ao beneficiário a prerrogativa de reduzir a frequência para adequar a cobrança à sua capacidade de pagamento, sob pena de comprometimento irreversível de seu progresso terapêutico. Nesse sentido, a Resolução CONSU n. 08/1998 da ANS é expressa ao vedar mecanismos de coparticipação que operem como fator restritivo severo de acesso ao tratamento.

Nessa perspectiva, verifico que a probabilidade do direito invocado pelo agravado está suficientemente demonstrada para os fins da tutela de urgência. Os requisitos do art. 300 do CPC encontram-se preenchidos: há elementos que evidenciam a plausibilidade jurídica da limitação pleiteada, fundada em arcabouço normativo sólido (CF/88, art. 227; Lei n. 9.656/98, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, IV e 51, §1º; CC, arts. 421 e 422; Lei n. 12.764/2012; Lei n. 13.146/2015) e em jurisprudência consolidada deste egrégio Tribunal de Justiça. Neste sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DOS VALORES DEVIDOS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 16, VIII, permite a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. 2. No caso, autorizada a cobertura integral de acordo com o laudo médico, verificou-se um incremento na mensalidade do plano de saúde do menor em razão do valor relativo à cobrança de coparticipação que, conforme alegou o agravante, inviabiliza a continuidade do tratamento. 3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que a coparticipação não pode configurar financiamento integral do tratamento pelo usuário ou ser fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. 4. As Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022 determinam a obrigatoriedade de cobertura irrestrita para tratamentos relacionados ao TEA, incluindo terapias multidisciplinares, sem limitação de sessões, de forma a garantir o pleno acesso do beneficiário ao tratamento necessário. 5. O tratamento multidisciplinar de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser custeado em número ilimitado de sessões, nos termos das normas da ANS, sendo vedada a imposição de barreiras financeiras que inviabilizem o acesso ao tratamento. 6. Ausente a probabilidade do direito alegado pela agravante e presente o risco de lesão grave ao beneficiário, é prudente a manutenção da tutela antecipada. 7. Recurso desprovido. (TJES; AI 5006392-32.2024.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Luiz Guilherme Risso; Publ. 03-04-2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. LIMITAÇÃO PARA GARANTIR ACESSO EFETIVO AO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame agravo de instrumento interposto por j. L. O., menor impúbere, contra decisão que indeferiu pedido liminar para suspender a cobrança de coparticipação imposta pela Unimed Vitória cooperativa de trabalho médico relativa a tratamento multiprofissional para transtorno do espectro autista (TEA). A parte agravante alegou ausência de previsão contratual clara, início súbito da cobrança após longo período sem exigência, e risco de descontinuidade do tratamento ante o alto custo da coparticipação. II. Questão em discussão há duas questões em discussão: (I) definir se a cláusula contratual de coparticipação pode ser aplicada ao tratamento contínuo e intensivo para TEA; (II) estabelecer se a cobrança irrestrita de coparticipação compromete o acesso do consumidor ao tratamento e justifica a limitação judicial. III. Razões de decidir a cláusula de coparticipação é válida, desde que expressamente prevista no contrato e não configure obstáculo severo ao acesso aos serviços de saúde, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e do TJES. No caso concreto, o agravante realiza número elevado de sessões terapêuticas mensais (fonoaudiologia, psicoterapia, psicopedagogia e terapia ocupacional), o que, combinado à coparticipação de 30%, pode inviabilizar o tratamento e causar ônus excessivo à família, especialmente em contexto de vulnerabilidade econômica. A jurisprudência do TJES tem firmado o entendimento de que, para preservar o equilíbrio contratual e o acesso à saúde, a coparticipação em casos de tratamento contínuo e de alta demanda deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada. Tal medida garante a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário, observando os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da parte hipossuficiente. IV. Dispositivo e tese recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista expressamente e de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem comprometa o acesso aos serviços contratados. Nos casos de tratamento contínuo e intensivo para transtorno do espectro autista (TEA), a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano, a fim de assegurar a efetividade do direito à saúde e o equilíbrio contratual. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Agint no RESP 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 11.09.2023; STJ, Agint no Aresp 1.695.118/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 03.04.2023; TJES, AI 5005623-24.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.09.2024; TJES, AI 5011120-19.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18.11.2024. (AI 5002339-08.2024.8.08.0000; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Carlos Simões Fonseca; Publ. 12-05-2025)

A agravante não logrou demonstrar a probabilidade de êxito de sua pretensão recursal integral (suspensão total da limitação), limitando-se a invocar a licitude abstrata da cláusula, ponto que não se controverte, sem infirmar a excepcionalidade concreta comprovada nos autos.

A alegação de que o precedente do colendo STJ invocado pelo juízo
a quo
(AgInt no REsp 2.085.472/MT) seria “minoritário” também não se sustenta. Além de a agravante não ter demonstrado a existência de jurisprudência majoritária em sentido contrário, os precedentes mais recentes da Corte Superior reforçam a possibilidade de modulação judicial da cláusula em situações de onerosidade excessiva (REsp 2.001.108/MT e REsp 2.098.930/RJ, ambos de relatoria da Min. Nancy Andrighi). Os julgados colacionados pela própria agravante (AgInt no AREsp 1.695.118/MG; AgInt no REsp 1.887.314/SP) referem-se a hipóteses em que não restou demonstrada a restrição severa ao acesso, o que os distingue factualmente do caso presente, no qual a comprovação documental é inequívoca.

No tocante à ponderação dos perigos de dano, a assimetria é manifesta e favorece a manutenção da tutela.

De um lado, o perigo de dano ao agravado é grave, concreto e potencialmente irreversível. O autor é criança de 9 anos, diagnosticada com TEA e comorbidades, em fase crítica de desenvolvimento neurológico. A ciência médica é unívoca quanto à criticidade da intervenção precoce e contínua no tratamento do TEA, sendo a janela de plasticidade cerebral infantil um período insubstituível para a aquisição de habilidades sociais, comunicacionais e comportamentais. A interrupção ou redução do tratamento, em decorrência da impossibilidade financeira de arcar com a coparticipação nos patamares cobrados pela operadora, pode gerar prejuízos permanentes ao desenvolvimento da criança, configurando dano de natureza existencial e irrecuperável. Além disso, o comprometimento de 99,56% da renda familiar não afeta apenas o tratamento, mas a própria subsistência do núcleo familiar, como reconhecido tanto pelo juízo
a quo
quanto pela decisão liminar deste recurso.

De outro lado, o perigo de dano reverso à agravante é de natureza exclusivamente patrimonial, mensurável e reversível. A limitação da coparticipação implica que a operadora suportará, temporariamente, parcela maior do custo do tratamento, custo esse quantificável e que poderá ser objeto de cobrança ao final da ação originária, caso a demanda seja julgada improcedente. A agravante é cooperativa médica de grande porte, integrante de um dos segmentos mais consolidados da economia nacional, com capacidade econômica notoriamente superior à do beneficiário individual. O argumento genérico de que a limitação comprometeria a sustentabilidade do plano e prejudicaria a coletividade de beneficiários não foi acompanhado de qualquer comprovação concreta, demonstrativos atuariais, relatórios financeiros ou dados que corroborem o alegado impacto sistêmico, permanecendo no plano da mera conjectura.

Cabe registrar, nessa senda, que os autos originários noticiam ao menos três episódios de descumprimento da liminar (id’s 77775924, 81133436 e 88012214), circunstância que, longe de robustecer a tese de boa-fé contratual invocada pela operadora, reforça a necessidade de tutela efetiva em prol do menor.

Estabelecida a necessidade de manutenção da tutela, resta definir o parâmetro adequado de limitação da coparticipação.

O juízo
a quo
fixou o limite em duas mensalidades (aproximadamente R$ 832,88), ao fundamento de que tal critério preserva a participação do beneficiário no custeio sem onerar a operadora com o custo integral do tratamento. A decisão liminar neste agravo de instrumento, por sua vez, reduziu esse limite para uma mensalidade (R$ 416,44), fundamentando-se na onerosidade excessiva comprovada e na necessidade de preservação do direito à saúde do menor.

Entendo que o parâmetro de 2 (duas) mensalidades fixado pelo juízo
a quo
apresenta maior adequação como medida de ponderação provisória, por diversas razões convergentes. Primeiro, porque preserva participação financeira significativa do beneficiário no custeio do tratamento, mantendo a lógica coparticipativa, o que significa que o autor continuará pagando, além da mensalidade de R$ 416,44, o valor adicional de até R$ 832,88 a título de coparticipação, totalizando desembolso mensal de aproximadamente R$ 1.249,32, que corresponde a cerca de 22% de sua renda líquida, patamar expressivo, porém suportável. Segundo, porque constitui medida menos invasiva ao equilíbrio contratual do que a limitação a uma mensalidade, atendendo com maior precisão ao princípio da proporcionalidade, especialmente em sede de cognição sumária, na qual a intervenção judicial deve ser calibrada para proteger o direito ameaçado com o mínimo de interferência possível na relação contratual. Terceiro, porque esse parâmetro encontra eco na jurisprudência deste próprio egrégio Tribunal de Justiça, que já adotou critério idêntico em caso análogo envolvendo tratamento multidisciplinar para TEA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato. 3. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano. 5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano.. 6. Recurso conhecido e provido em parte. (AI 5005623-24.2024.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Desembargador Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10-09-2024)

Ressalte-se que esse parâmetro é provisório e poderá ser reavaliado na instrução probatória completa, na qual as partes terão oportunidade de produzir prova pericial e documental sobre a real capacidade econômica do núcleo familiar e sobre o impacto financeiro da limitação para a operadora, permitindo ao juízo
a quo
ajustar, se necessário, os termos da tutela.

Do exposto,
JULGO PREJUDICADOS
os embargos de declaração
(id 13596692), por perda superveniente de objeto, e, no mérito do agravo de instrumento,
NEGO
PROVIMENTO
a ele, mantendo a limitação da coparticipação mensal ao valor correspondente a
2 (duas) mensalidades
do plano de saúde contratado, nos exatos termos da decisão interlocutória recorrida (id 63927168), até ulterior decisão de mérito na ação originária.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o relator.