Tribunal: TJES
Processo: 5005675-83.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-01-07

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇAS ABUSIVAS. MULTA COMINATÓRIA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a suspensão das cobranças de coparticipação referentes a seis períodos distintos, a reemissão dos boletos conforme parâmetros legais e contratuais, e o restabelecimento dos tratamentos de saúde do autor junto à Clínica Casulo, sob pena de multa diária, posteriormente majorada para R$ 5.000,00.

A agravante sustenta, em síntese: (i) sua ilegitimidade passiva, por considerar a administradora de benefícios Qualicorp como responsável pelas cobranças; (ii) a validade das cobranças de coparticipação, por constarem no contrato e estarem registradas na ANS; (iii) a desproporcionalidade da multa cominatória. Decisão inicial indeferiu o pedido de efeito suspensivo. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há três questões em discussão: (i) definir se há ilegitimidade passiva da operadora de plano de saúde em relação às cobranças de coparticipação; (ii) estabelecer se a cláusula contratual de coparticipação é válida e aplicável nas condições impostas; (iii) determinar se a majoração da multa cominatória fixada em sede de tutela de urgência é desproporcional ou carece de fundamentação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A operadora do plano de saúde responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do parágrafo único do art. 7º do CDC, sendo irrelevante a alegação de que os atos impugnados seriam de responsabilidade exclusiva da administradora de benefícios.

4)
A cláusula de coparticipação, embora legal, deve obedecer aos critérios de razoabilidade e não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga, sob pena de configurar prática abusiva e obstáculo ao acesso contínuo ao tratamento, especialmente em casos de hipervulnerabilidade, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

5)
O limite proporcional da coparticipação encontra respaldo no inciso
VIII do
art. 16 da Lei 9.656/1998 e no inciso
II do
art. 19, alínea "b", da RN-ANS 465/2022, sendo cabível a diluição dos valores excedentes nos meses subsequentes.

6)
O agravado demonstrou a necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista, o que justifica a limitação das cobranças e o restabelecimento dos serviços assistenciais.

7)
A majoração da multa cominatória está fundamentada no
IV do
art. 139 do CPC, sendo adequada diante do reiterado descumprimento da decisão judicial e da gravidade da situação, não se revelando desproporcional frente ao risco de interrupção de tratamento essencial ao desenvolvimento do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde responde solidariamente com a administradora de benefícios pelas cobranças indevidas realizadas no âmbito da cadeia de consumo.

2. A cláusula de coparticipação deve observar limites de razoabilidade e proporcionalidade, não podendo ultrapassar o valor da mensalidade mensal do plano de saúde.

3. É legítima a majoração da multa cominatória, quando demonstrado o reiterado descumprimento de ordem judicial, especialmente em casos que envolvam tratamentos contínuos e essenciais à saúde do consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 7º, parágrafo único; CPC, art. 139, IV; Lei 9.656/1998, art. 16, VIII; RN-ANS 465/2022, art. 19, II, "b".

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2024, DJe 22.08.2024; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5005675-83.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: B. B. D. O.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇAS ABUSIVAS. MULTA COMINATÓRIA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a suspensão das cobranças de coparticipação referentes a seis períodos distintos, a reemissão dos boletos conforme parâmetros legais e contratuais, e o restabelecimento dos tratamentos de saúde do autor junto à Clínica Casulo, sob pena de multa diária, posteriormente majorada para R$ 5.000,00.

A agravante sustenta, em síntese: (i) sua ilegitimidade passiva, por considerar a administradora de benefícios Qualicorp como responsável pelas cobranças; (ii) a validade das cobranças de coparticipação, por constarem no contrato e estarem registradas na ANS; (iii) a desproporcionalidade da multa cominatória. Decisão inicial indeferiu o pedido de efeito suspensivo. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há três questões em discussão: (i) definir se há ilegitimidade passiva da operadora de plano de saúde em relação às cobranças de coparticipação; (ii) estabelecer se a cláusula contratual de coparticipação é válida e aplicável nas condições impostas; (iii) determinar se a majoração da multa cominatória fixada em sede de tutela de urgência é desproporcional ou carece de fundamentação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A operadora do plano de saúde responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do parágrafo único do art. 7º do CDC, sendo irrelevante a alegação de que os atos impugnados seriam de responsabilidade exclusiva da administradora de benefícios.

4)
A cláusula de coparticipação, embora legal, deve obedecer aos critérios de razoabilidade e não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga, sob pena de configurar prática abusiva e obstáculo ao acesso contínuo ao tratamento, especialmente em casos de hipervulnerabilidade, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

5)
O limite proporcional da coparticipação encontra respaldo no inciso
VIII do
art. 16 da Lei 9.656/1998 e no inciso
II do
art. 19, alínea "b", da RN-ANS 465/2022, sendo cabível a diluição dos valores excedentes nos meses subsequentes.

6)
O agravado demonstrou a necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista, o que justifica a limitação das cobranças e o restabelecimento dos serviços assistenciais.

7)
A majoração da multa cominatória está fundamentada no
IV do
art. 139 do CPC, sendo adequada diante do reiterado descumprimento da decisão judicial e da gravidade da situação, não se revelando desproporcional frente ao risco de interrupção de tratamento essencial ao desenvolvimento do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde responde solidariamente com a administradora de benefícios pelas cobranças indevidas realizadas no âmbito da cadeia de consumo.

2. A cláusula de coparticipação deve observar limites de razoabilidade e proporcionalidade, não podendo ultrapassar o valor da mensalidade mensal do plano de saúde.

3. É legítima a majoração da multa cominatória, quando demonstrado o reiterado descumprimento de ordem judicial, especialmente em casos que envolvam tratamentos contínuos e essenciais à saúde do consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 7º, parágrafo único; CPC, art. 139, IV; Lei 9.656/1998, art. 16, VIII; RN-ANS 465/2022, art. 19, II, "b".

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2024, DJe 22.08.2024; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, rejeitar a preliminar e, no mérito, negar provimento ao recurso nos termos do voto do Des. Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 04/11/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (RELATOR):-

Cuida-se de
agravo de instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, por meio do qual pretende,
SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A.
(Id. 13199795), ver reformada a r. decisão de Id. 56871963 que, em sede de tutela de urgência, determinou a suspensão das cobranças de coparticipação referentes às faturas de setembro de 2023, maio, julho, agosto, setembro e outubro de 2024, a reemissão dos boletos ajustados aos parâmetros legais e contratuais, e o restabelecimento dos tratamentos de saúde do autor junto à Clínica Casulo (M&M Comportamento & Saúde Ltda), sob pena de multa diária, posteriormente majorada por nova decisão para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Irresignada, a agravante sustenta, em síntese: i) ilegitimidade passiva da
SAMP
, uma vez que os atos impugnados seriam de responsabilidade exclusiva da administradora de benefícios
Qualicorp
; ii) validade das cobranças de coparticipação, por estarem previstas em contrato sem limite máximo, e registradas na ANS; iii) desproporcionalidade e ausência de fundamentação na majoração da multa cominatória, especialmente diante da ausência de apreciação dos embargos e pedido de reconsideração anteriormente interpostos.

Decisão inaugural
in
deferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo (Id.
13309929
).

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 13812087).

Parecer da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento (Id 15538845).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

*

A SRª ADVOGADA YASMIM R. IAMAGWA BOTTI:-

Cumprimento a excelentíssima Desembargadora Relatora, colenda Câmera, ilustre representante do Ministério Público e os demais colegas.

Antes de entrar no mérito recursal, impõe seu enfrentamento a preliminar de não conhecimento do agravo de instrumento por violação direta ao princípio da dialeticidade recursal e pela preclusão da matéria.

O juízo de origem, diante de sucessivas comunicações de descumprimento da tutela de urgência, majorou a multa culminatória. Não houve reexame da tutela de urgência, nem qualquer rediscussão sobre a obrigação em si. Foi somente sobre a majoração da multa ante o descumprimento de tutela de urgência.

A decisão agravada versa unicamente sobre o aumento desse valor da multa.

Em vez de impugnar os fundamentos da decisão agravada, a agravante traz um verdadeiro recurso paralelo, totalmente desconectado do que foi decidido.

Discorre sobre temas que já foram enfrentados e estabilizados no processo principal, como a suposta legalidade das cobranças de coparticipação, a alegada ilegitimidade passiva e a discussão contratual entre operadora e administradora do plano de saúde; de modo que deixou de enfrentar direta e especificamente a questão de majoração da multa.

Trata-se, portanto, de recurso que não guarda qualquer pertinência lógica ou jurídica com a decisão agravada.

A ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão agravada é evidente. O recurso da agravante é genérico, dissociado e carente de dialeticidade.

Portanto, excelências, o que se pede aqui é que esta coleta Câmara reafirme a seriedade do processo e da autoridade das decisões judiciais para reconhecer a flagrante desconexão entre o recurso interposto e o conteúdo da decisão agravada.

E superada essa preliminar, o que se admite por um mero zelo argumentativo, os argumentos apresentados pela agravante carecem de qualquer fundamento jurídico ou fático que possa justificar sua pretensão.

A agravante alega que caberia à administradora a responsabilidade pelos atos praticados. No entanto, enquanto estipulante fornecedora de serviço de saúde, a operadora do plano responde solidariamente com a administradora pelos atos lesivos praticados ao consumidor. E mais, a teoria da aparência reforça que, para o consumidor, não interessa qual entidade administra ou executa o plano, o que importa é que ambas participam da cadeia de fornecimento de serviço de saúde e, portanto, são legitimadas para figurar no polo passivo da demanda.

Portanto, excelências, é absolutamente incabível o argumento de legitimidade passiva que deve ser rejeitado com premência.

No segundo ponto e ,ainda, mais grave, trata-se da tentativa da agravante de justificar as cobranças de coparticipação que ultrapassam o valor da própria mensalidade do plano de saúde. A agravante, por mais de dois anos, custeou integralmente os tratamentos realizados pelo agravado em uma clínica não credenciada por reconhecer que não tinha uma rede credenciada qualificada no município de residência ou em município limítrofe. Isso é expressamente regulado pela Resolução 566 da ANS, que obriga a operadora a custear tratamentos e prestadores fora da rede credenciada quando não há uma alternativa viável na localidade ou em municípios limítrofes, que é o caso. Mesmo assim, em 2023 e 2024, a agravante passou a impor cobranças absolutamente desproporcionais de coparticipação. Estamos falando de cobranças de dois, três, seis e até mais de sete mil reais somente a título de coparticipação.

Ocorre que conforme dispõe a Resolução 8/98 do CONSU, é expressamente vedado ao plano de saúde estabelecer coparticipações que resultem em financiamento integral do procedimento ou restrição severa de acesso ao serviço. Foi exatamente isso que aconteceu. A cobrança tornou o tratamento inviável, gerando risco real e concreto ao desenvolvimento do agravado, que, mais uma vez, eu friso, é uma criança autista.

Ainda que se argumente que havia pretensão contratual de coparticipação, esse direito não é absoluto, mesmo quando previsto, não pode inviabilizar o acesso à saúde.

Ao praticar valores de coparticipação superiores ao valor da mensalidade, muito superiores, a agravante transfere integralmente o custo do serviço ao consumidor, o que não apenas viola a regulamentação da ANS, mas esvazia completamente a função social do contrato de plano de saúde.

Quanto à majoração da multa culminatória, restou incontroverso nos autos principais que a agravante descumpriu reiteradamente, por mais de um ano, a decisão de tutela de urgência. Mesmo após intimações formais, notificações extrajudiciais e reiteradas comunicações, continua em descumprimento de tutela de urgência até esse exato momento.

O juízo
a quo
, diante dessa postura persistente de desobediência, atuou com absoluta correção técnica e legalidade ao majorar o valor das astreintes. A decisão descumprida, vale lembrar, versa sobre tratamento de saúde essencial para o menor autista, cujo desenvolvimento neurológico depende diretamente da continuidade terapêutica. A omissão da agravante impõe risco concreto de danos irreversíveis e isso justifica plenamente o reforço dessa medida coercitiva.

Não é arrazoável e aceitável que uma parte, em flagrante descumprimento de ordem judicial por mais de um ano, queira agora discutir o valor da multa sem demonstrar qualquer esforço real para cumprir a obrigação imposta.

Dessa forma, requer o agravado que seja acolhida preliminar para que seja negado o conhecimento ao recurso. Caso não seja o entendimento da colenda Câmara, requer que seja negado o provimento ao agravo de instrumento com a manutenção da decisão agravada, com a manutenção dos tratamentos indispensáveis para o desenvolvimento do agravado, bem como a manutenção da majoração da multa aplicada por descumprimento reiterado da tutela de urgência já deferida nos autos principais. Requer, ainda, a aplicação de litigância de má-fé em 10% sobre o valor corrigido da causa.

Obrigada.

*

V O T O

DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

O SR. DESEMBARGADOR JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (RELATOR):-

Embora o Agravante discuta a legalidade da cobrança de coparticipação e a sua ilegitimidade, estes argumentos estão diretamente relacionados à decisão que ele ataca, qual seja, a que majorou a multa.

Nesse contexto, a lógica do Agravante é que, se não há responsabilidade sobre as cobranças, a multa pelo descumprimento não seria devida.

Portanto, há um nexo lógico entre a fundamentação do recurso e o comando judicial impugnado, o que satisfaz o requisito do art. 1.016, inciso III, do Código de Processo Civil.

Logo,
rejeito a preliminar
.

*

V O T O S

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

*

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Voto no mesmo sentido.

*

V O T O

MÉRITO

O SR. DESEMBARGADOR JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (RELATOR):-

Prefacialmente, cumpre esclarecer que a competência de atuação entre operadora e administradora de benefícios em planos de saúde, bem como a legitimidade do plano no reestabelecimento do contrato, está diretamente relacionada à responsabilidade solidária entre as partes, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Isso porque, o § único do artigo 7º do CDC, estabelece que todos os integrantes da cadeia de consumo são solidariamente responsáveis pelos danos causados ao consumidor, o que inclui tanto a operadora quanto a administradora de benefícios.

Fincada essa premissa, oportuno ressaltar que, conforme jurisprudência do STJ, a cláusula de coparticipação em planos de saúde, embora lícita, deve observar limites de razoabilidade, sob pena de configurar prática abusiva e restritiva do acesso aos serviços contratados.

Segundo a Corte Superior, a cobrança de coparticipação não pode ultrapassar, em nenhum mês, o valor da mensalidade paga pelo beneficiário, devendo eventual excedente ser diluído nos meses seguintes, a fim de proteger a dignidade do consumidor e garantir a continuidade do tratamento, sobretudo em casos de hipervulnerabilidade. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1º, relativo à sucessão processual. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde.
7. ?Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora? (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular.
9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária ? por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos ?, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral. 10. ?Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade? (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese. 10. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.
4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

Tal entendimento restritivo, ao estabelecer a equivalência entre o valor da coparticipação mensal e a contraprestação regular do plano, com base no inciso VIII do art. 16 da Lei 9.656/1998 e na alínea “b” do inciso II do art. 19 da RN-ANS 465/2022, mostra-se adequado ao caso em exame, porquanto demonstrado que o agravado, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessita de tratamento contínuo e multidisciplinar.

Quanto à alegação de onerosidade da medida liminar e à majoração da multa cominatória, cumpre destacar que a decisão agravada encontra respaldo no poder geral de efetivação das ordens judiciais (art. 139, IV, do CPC).

Ademais, o agravado demonstrou que a recorrente descumpriu reiteradamente a tutela de urgência, de modo que, em face desse descumprimento, a majoração da multa, de R$ 2.000,00 para R$ 5.000,00, é uma medida adequada para compelir a parte ao cumprimento da obrigação.

O valor não se mostra desproporcional ou desarrazoado, considerando a gravidade da situação e o risco de interrupção de um tratamento essencial para o desenvolvimento do menor.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
rejeito a preliminar e, no mérito, nego provimento ao recurso.

É como voto.

*

V O T O

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES:-

Em relação à matéria versada nos autos, tenho que “
a cobrança de coparticipação nas terapias está prevista no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, conforme autorizado pela Lei nº 9.656 /1998, art. 16, inciso VIII, que permite a inclusão de fatores moderadores como a coparticipação, desde que expressamente previstos
.” (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50002796220248080000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível).

No caso dos autos, como o contrato firmado entre as partes e juntado pelo próprio autor é coparticipativo (ID. 56864671), não vislumbro a presença concomitante dos requisitos que autorizam o deferimento da medida postulada na origem, sobretudo no que diz respeito à plausibilidade jurídica na tese defendida pela agravante, tendo em vista que seu plano de saúde foi contratado “com coparticipação” (SUPERIOR COM COPART QC ADESÃO), o que a princípio autoriza a cobrança contestada, conforme a jurisprudência deste sodalício.

A propósito, atente-se para o seguinte aresto:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP).

2. No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio” (AgInt no REsp n. 1.887.314/SP).

3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (TJES, Agravo de Instrumento, 5012105-56.2022.8.08.0000, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 24/08/2023)

Ressalto, ademais, que a determinação judicial de custeio de tratamento nos moldes não contemplados pelo contrato firmado entre as partes repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Por tais razões, com a devida vênia ao eminente Relator,
dou provimento
ao recurso para reformar a decisão agravada e indeferir a liminar postulada.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Peço vista dos autos.

*

mmv

DATA DA SESSÃO: 18/11/2025

V O T O

PEDIDO DE VISTA

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Eminentes Desembargadores, pedi vista dos autos para melhor analisar o caso trazido à apreciação desta c. Câmara.

Ao compulsar detidamente o caderno eletrônico, e com a devida vênia à e. Desª. JANETE VARGAS SIMÕES, não alcancei conclusão distinta daquela obtida pelo e. Des. Relator JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, por igualmente entender que a majoração da multa cominatória se justifica pelo reiterado descumprimento da ordem judicial e que a limitação da coparticipação observa a jurisprudência do STJ.

Assim,
ACOMPANHO
na íntegra o voto do e. Des. Relator.

É como voto.

*

mmv

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

Embora o Agravante discuta a legalidade da cobrança de coparticipação e a sua ilegitimidade, estes argumentos estão diretamente relacionados à decisão que ele ataca, qual seja, a que majorou a multa.

Nesse contexto, a lógica do Agravante é que, se não há responsabilidade sobre as cobranças, a multa pelo descumprimento não seria devida.

Portanto, há um nexo lógico entre a fundamentação do recurso e o comando judicial impugnado, o que satisfaz o requisito do art. 1.016, inciso III, do Código de Processo Civil.

Logo,
rejeito a preliminar
.

DO MÉRITO

Prefacialmente, cumpre esclarecer que a competência de atuação entre operadora e administradora de benefícios em planos de saúde, bem como a legitimidade do plano no reestabelecimento do contrato, está diretamente relacionada à responsabilidade solidária entre as partes, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Isso porque, o § único do artigo 7º do CDC, estabelece que todos os integrantes da cadeia de consumo são solidariamente responsáveis pelos danos causados ao consumidor, o que inclui tanto a operadora quanto a administradora de benefícios.

Fincada essa premissa, oportuno ressaltar que, conforme jurisprudência do STJ, a cláusula de coparticipação em planos de saúde, embora lícita, deve observar limites de razoabilidade, sob pena de configurar prática abusiva e restritiva do acesso aos serviços contratados.

Segundo a Corte Superior, a cobrança de coparticipação não pode ultrapassar, em nenhum mês, o valor da mensalidade paga pelo beneficiário, devendo eventual excedente ser diluído nos meses seguintes, a fim de proteger a dignidade do consumidor e garantir a continuidade do tratamento, sobretudo em casos de hipervulnerabilidade. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1º, relativo à sucessão processual. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde.
7. ?Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora? (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular.
9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária ? por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos ?, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral. 10. ?Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade? (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese. 10. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.
4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

Tal entendimento restritivo, ao estabelecer a equivalência entre o valor da coparticipação mensal e a contraprestação regular do plano, com base no inciso VIII do art. 16 da Lei 9.656/1998 e na alínea “b” do inciso II do art. 19 da RN-ANS 465/2022, mostra-se adequado ao caso em exame, porquanto demonstrado que o agravado, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessita de tratamento contínuo e multidisciplinar.

Quanto à alegação de onerosidade da medida liminar e à majoração da multa cominatória, cumpre destacar que a decisão agravada encontra respaldo no poder geral de efetivação das ordens judiciais (art. 139, IV, do CPC).

Ademais, o agravado demonstrou que a recorrente descumpriu reiteradamente a tutela de urgência, de modo que, em face desse descumprimento, a majoração da multa, de R$ 2.000,00 para R$ 5.000,00, é uma medida adequada para compelir a parte ao cumprimento da obrigação.

O valor não se mostra desproporcional ou desarrazoado, considerando a gravidade da situação e o risco de interrupção de um tratamento essencial para o desenvolvimento do menor.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
rejeito a preliminar e, no mérito, nego provimento ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Agravo de Instrumento nº
5005675-83.2025.8.08.0000

Agravante:
Samp Espirito Santo Assistencia Medica Ltda.

Agravado:
Bernardo Borghi de Oliveira

Relator:

Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama

Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes Desembargadores, pedi vista dos autos para melhor analisar o caso trazido à apreciação desta c. Câmara.

Ao compulsar detidamente o caderno eletrônico, e com a devida vênia à e. Desª. JANETE VARGAS SIMÕES, não alcancei conclusão distinta daquela obtida pelo e. Des. Relator JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, por igualmente entender que a majoração da multa cominatória se justifica pelo reiterado descumprimento da ordem judicial e que a limitação da coparticipação observa a jurisprudência do STJ.

Assim,
ACOMPANHO
na íntegra o voto do e. Des. Relator.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Vogal

Sessão 04/11/2025

VOTO - Vogal

Em relação à matéria versada nos autos, tenho que “
a
cobrança de coparticipação nas terapias está prevista no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, conforme autorizado pela Lei nº 9.656 /1998, art. 16, inciso VIII, que permite a inclusão de fatores moderadores como a coparticipação, desde que expressamente previstos
.” (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50002796220248080000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível).

No caso dos autos, como o contrato firmado entre as partes e juntado pelo próprio autor é coparticipativo (ID.
56864671),
não vislumbro a presença concomitante dos requisitos que autorizam o deferimento da medida postulada na origem, sobretudo no que diz respeito à plausibilidade jurídica na tese defendida pela agravante, tendo em vista que seu plano de saúde foi contratado “com coparticipação” (SUPERIOR COM COPART QC ADESÃO), o que a princípio autoriza a cobrança contestada, conforme a jurisprudência deste sodalício.

A propósito, atente-se para o seguinte aresto:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP).

2. No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio” (AgInt no REsp n. 1.887.314/SP).

3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (TJES, Agravo de Instrumento, 5012105-56.2022.8.08.0000, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 24/08/2023)

Ressalto, ademais, que a determinação judicial de custeio de tratamento nos moldes não contemplados pelo contrato firmado entre as partes repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Por tais razões, com a devida vênia ao eminente Relator,
dou provimento
ao recurso para reformar a decisão agravada e indeferir a liminar postulada.

É como voto.