Tribunal: TJES
Processo: 5012755-98.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão julgador: CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Reajuste contratual
Data de julgamento: 2026-03-24

Ementa:
E
menta
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação mensal ao valor de uma mensalidade do plano de saúde, independentemente da quantidade de procedimentos ou sessões realizadas, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual de coparticipação em plano de saúde coletivo quando aplicada a tratamento contínuo para Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) estabelecer se a ausência de limite mensal para a coparticipação inviabiliza o acesso do beneficiário ao tratamento, configurando prática abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação é válida, desde que expressamente prevista em contrato e não constitua financiamento integral do tratamento nem barreira severa ao acesso à saúde, conforme jurisprudência do STJ (REsp 1.566.062/RS; REsp 2.001.108/MT).

A ausência de limite mensal para a coparticipação, quando aplicada a tratamento multidisciplinar contínuo de TEA, conduz à onerosidade excessiva e, na prática, à inviabilização do tratamento, o que viola a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.

A fixação de teto por sessão, e não por mês, revela-se inócua em casos de múltiplas sessões semanais, pois permite que o valor total supere em mais de 700% a mensalidade regular, configurando abuso contratual.

A limitação da coparticipação mensal ao valor de uma mensalidade garante o equilíbrio entre o custeio compartilhado e a efetividade do direito à saúde, especialmente em tratamentos essenciais e continuados.

Não cabe à instância recursal, em sede de contrarrazões, examinar pedidos autônomos como a imposição de multa por descumprimento da liminar, matéria de competência do juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5012755-98.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: SANDRA DE OLIVEIRA CORREIO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

E
menta
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação mensal ao valor de uma mensalidade do plano de saúde, independentemente da quantidade de procedimentos ou sessões realizadas, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual de coparticipação em plano de saúde coletivo quando aplicada a tratamento contínuo para Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) estabelecer se a ausência de limite mensal para a coparticipação inviabiliza o acesso do beneficiário ao tratamento, configurando prática abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação é válida, desde que expressamente prevista em contrato e não constitua financiamento integral do tratamento nem barreira severa ao acesso à saúde, conforme jurisprudência do STJ (REsp 1.566.062/RS; REsp 2.001.108/MT).

A ausência de limite mensal para a coparticipação, quando aplicada a tratamento multidisciplinar contínuo de TEA, conduz à onerosidade excessiva e, na prática, à inviabilização do tratamento, o que viola a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.

A fixação de teto por sessão, e não por mês, revela-se inócua em casos de múltiplas sessões semanais, pois permite que o valor total supere em mais de 700% a mensalidade regular, configurando abuso contratual.

A limitação da coparticipação mensal ao valor de uma mensalidade garante o equilíbrio entre o custeio compartilhado e a efetividade do direito à saúde, especialmente em tratamentos essenciais e continuados.

Não cabe à instância recursal, em sede de contrarrazões, examinar pedidos autônomos como a imposição de multa por descumprimento da liminar, matéria de competência do juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido liminar de efeito suspensivo, interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cariacica/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
Davi Lucca
de
Oliveira Candido
, representado por sua genitora, Sandra de Oliveira Correio, também em face da Benevix Administradora de Benefícios Ltda., deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada, para determinar que as empresas requeridas, solidariamente:

“(a) Limitem a cobrança de coparticipação mensal ao
valor máximo correspondente a uma mensalidade do plano de saúde contratado
, independentemente da quantidade de procedimentos e sessões de tratamento realizadas pelo menor beneficiário;

(b) Abstenham-se de efetuar cobranças que excedam o limite ora fixado, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais);

(c) Providenciem, no prazo de 15 (quinze) dias, a emissão de nova fatura referente ao mês de junho/2025, observando-se o limite ora estabelecido, bem como a devolução de eventuais valores cobrados em excesso”.

Em suas razões recursais a agravante sustenta, em síntese: (i) a legalidade da cobrança de coparticipação prevista expressamente no contrato de plano de saúde coletivo por adesão firmado com a representante legal do agravado; (ii) a inexistência de cláusula abusiva, estando a cobrança amparada pelas Resoluções Normativas da ANS, notadamente a RN nº 465/2021; (iii) a ausência de risco de dano irreparável ou urgência assistencial que justificasse a concessão da tutela antecipada; (iv) o perigo de irreversibilidade da medida, considerando que a abstenção da cobrança comprometeria o equilíbrio financeiro do plano coletivo e sua sustentabilidade; e (v) o caráter meramente patrimonial da controvérsia, que não versa sobre negativa de cobertura, mas apenas sobre a forma de custeio contratual previamente acordada. Ao final, requer seja concedido o efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada, inclusive quanto à imposição da multa, e, no mérito, o provimento integral do recurso, com a reforma da decisão.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise da decisão interlocutória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação mensal ao valor da mensalidade do plano de saúde, em favor do Agravado, menor impúbere, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Nível 2 de Suporte , e que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo pela abordagem ABA (Análise do Comportamento Aplicada).

A Agravante insurge-se contra tal provimento, sustentando, em suma, a plena legalidade da cláusula de coparticipação, a ausência dos requisitos autorizadores da medida liminar e o risco de dano inverso e desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Não obstante, a jurisprudência consolidada do colendo Superior Tribunal de Justiça, embora reconheça a licitude do mecanismo de coparticipação, impõe-lhe um
limite material
: a sua aplicação não pode se converter em fator que inviabilize o acesso à saúde ou que represente uma "restrição severa aos serviços médico-hospitalares" (REsp 1.566.062/RS). A finalidade do instituto é a moderação do uso, e não a criação de uma barreira econômica que impeça a continuidade de tratamento essencial. É o que se colhe nas seguintes ementas:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA
. [...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
[...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação,
desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês,
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023).

“(...). 2. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator que limite seriamente ou inviabilize o acesso aos serviços de assistência à saúde, como ocorreu no caso. (AgInt no AREsp n. 2.787.713/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025.)

Nesse mesmo sentido, cito julgados deste egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato. 3
. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano. 5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano.
6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, DP: 10/09/2024)

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO . TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I . CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) . A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III . RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) . No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor
. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido . Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços. A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art . 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.940 .930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2 .001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI . 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des . Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

No caso vertente, em sede de cognição sumária, os elementos dos autos indicam que a situação em apreço se subsume precisamente a essa hipótese, haja vista que os laudos médicos colacionados prescrevem um tratamento intensivo, com múltiplas sessões semanais de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade, não se tratando de uma utilização opcional ou esporádica do plano, mas de uma necessidade terapêutica imperiosa e contínua para o desenvolvimento neurológico e social do menor.

A mensalidade, inicialmente pactuada em torno de
R$ 251,73
, com as coparticipações cobradas, ascendeu para
R$ 2.046,71
na fatura com vencimento em junho de 2025, em decorrência da aplicação da coparticipação. Tal montante, que supera em mais de 700% o valor da contraprestação regular, representa, na prática, a inviabilização do tratamento, tornando-se um fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, o que é vedado.

Nesse contexto, a tentativa de aplicar precedentes que validam a coparticipação de forma genérica não se sustenta, porquanto a análise deve ser casuística, e no caso de tratamentos contínuos para pessoas com deficiência, a jurisprudência pátria tem se consolidado na proteção do beneficiário. A propósito:

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO . TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I . CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) . A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III . RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) . No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor
. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido . Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços.
A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário. Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art . 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.940 .930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2 .001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI . 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des . Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Decisão que determina a suspensão da cobrança de coparticipação incidente sobre as terapias multidisciplinares prescritas pelo método ABA – Inconformismo da operadora de saúde – Parcial acolhimento – Reconhecimento da validade de cláusula de coparticipação – Precedente do STJ – Necessidade, todavia, de limitação dos valores pagos a título de coparticipação, a fim de não inviabilizar o acesso da criança autora ao tratamento – Prescrição médica juntada aos autos que indica tratamento com 05h semanais de sessões de psicologia e 05h semanais de fonoaudiologia, ambas pelo método ABA – Cobrança de coparticipação nos termos do contrato que implicaria em custo adicional de cerca de R$ 843,20 mensais, apenas em relação às sessões de psicologia e fonoaudiologia – Prescrição médica de tratamento multidisciplinares abrangendo outras especialidades, em outros métodos – Contrato que prevê o pagamento de R$ R$ 130,67 a título de mensalidade –
Razoável a limitação, neste momento processual, da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde
– Decisão parcialmente reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2317322-23.2023.8 .26.0000 Presidente Prudente, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 15/02/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2024)

Ademais, ao se compulsar o instrumento contratual, verifica-se que, conquanto prevista a cláusula de coparticipação com um limitador financeiro, sua estrutura revela-se inadequada para a proteção do beneficiário em tratamentos contínuos. O "Termo de Inclusão a Contrato Coletivo por Adesão" estipula, para as "Terapias Grupo 3", uma coparticipação de "
40% com limitador de R$ 150,00
", e tal mecanismo, à luz da interpretação da agravante de como aplicar tal limitador, todavia, mostra-se inócuo para impedir a onerosidade excessiva mensal, uma vez que o teto opera
por evento
, ou seja, por cada sessão individualmente considerada, e não como um limitador global e mensal para o faturamento do período.

A ausência de um teto mensal permite que a soma de múltiplas coparticipações - cada qual respeitando o limite individual de R$ 150,00 – resulte em uma obrigação mensal exorbitante, e a materialização de tal abusividade é atestada pelo próprio histórico de faturamento colacionado aos autos, que demonstra a cobrança de uma fatura no valor de
R$ 2.046,71

(R$ 1.761,87 só de coparticipações)
,
outra no valor de coparticipações de R$ 642,54 (em abril/25)
,
enquanto a contraprestação mensal regular é R$ 271,34, o que, na prática, impõe uma onerosidade potencialmente ilimitada ao beneficiário, violando a própria comutatividade do contrato.

O perigo de dano, por seu turno, é manifesto, e a manutenção das cobranças nos patamares praticados pela Agravante poderia conduzir à inadimplência e à interrupção de um tratamento crucial, com prejuízos de difícil ou impossível reparação ao desenvolvimento do menor.

Destarte, a decisão do juízo
a quo
, ao limitar a coparticipação mensal ao valor de uma mensalidade do plano, não se mostra teratológica ou desprovida de fundamento. Ao contrário, alinha-se à mais recente e sensível jurisprudência (supracitada), notadamente a do STJ (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024.), que busca um ponto de equilíbrio, permitindo a cobrança do fator moderador, mas impedindo que ele se torne um instrumento de exclusão.

Noutro giro, compulsando as contrarrazões apresentadas pela parte Agravada (ID 15964254), verifico que, além de pugnar pela manutenção da decisão recorrida, a parte formula pedidos de natureza autônoma e incidental. A Agravada relata que a operadora emitiu novo boleto em valor excessivo (R$ 2.365,63) após a decisão liminar e requer, nesta instância recursal e em sede de resposta ao recurso:
(i) a suspensão imediata da exigibilidade do referido boleto; e (ii) a aplicação de multa por descumprimento desde a data de 29/08/2025.

Ocorre que as
contrarrazões recursais
possuem natureza estritamente defensiva, destinando-se a combater os fundamentos do recurso interposto e a pleitear a manutenção da decisão impugnada, não se prestando, portanto, como veículo processual apto para a formulação de pedidos de tutela provisória incidental, execução provisória de astreintes ou ampliação do objeto da lide, sob pena de supressão de instância e tumulto processual. Se houve descumprimento da tutela de urgência deferida na origem – a qual, frise-se, permanece hígida ante a negativa de efeito suspensivo a este agravo –, tal fato deve ser comunicado ao Juízo
a quo
, competente para a execução de suas próprias decisões e para a imposição de medidas coercitivas concretas (art. 536, §1º, e 537 do CPC). É ao magistrado de primeiro grau que incumbe verificar a materialidade do descumprimento e aplicar a multa já fixada ou majorá-la, se necessário.

A pretensão de obter provimento jurisdicional condenatório ou executivo em sede de contrarrazões refoge aos limites do efeito devolutivo do recurso interposto pela parte adversa.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.

VOGAL
: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

PEDIDO DE VISTA

(Continuação de julgamento)

Rememorando, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, contra a decisão interlocutória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada, para determinar que as empresas requeridas, solidariamente (a) Limitem a cobrança de coparticipação mensal ao valor máximo correspondente a uma mensalidade do plano de saúde contratado, independentemente da quantidade de procedimentos e sessões de tratamento realizadas pelo menor beneficiário, (b) abstenham-se de efetuar cobranças que excedam o limite ora fixado, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e (c) providenciem, no prazo de 15 (quinze) dias, a emissão de nova fatura referente ao mês de junho/2025, observando-se o limite ora estabelecido, bem como a devolução de eventuais valores cobrados em excesso.

A eminente Relatora proferiu voto no sentido de negar provimento ao recurso, mantendo integralmente a decisão de primeiro grau que fixou o teto da coparticipação em uma vez o valor da contraprestação mensal.

Pedi vista dos autos para melhor refletir sobre o parâmetro de limitação financeira do fator moderador e, com a devida vênia à ilustre Relatora, apresento divergência pontual quanto ao limite estabelecido.

Acompanho o voto de relatoria quanto ao reconhecimento da abusividade concreta das cobranças efetuadas pela operadora. É incontroverso que a aplicação de coparticipações sem um teto global mensal, em tratamentos multidisciplinares intensivos (Método ABA), transmuta o fator moderador em uma barreira intransponível ao acesso à saúde.

No caso em tela, a mensalidade de R$ 251,73 saltou para faturas superiores a R$ 2.000,00, um incremento de mais de 700%, o que caracteriza o financiamento quase integral do tratamento pelo usuário e a quebra da boa-fé objetiva.

Contudo, divirjo no que se refere ao
quantum
da limitação. Tenho me manifestado no sentido de que o parâmetro de 02 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal é o que melhor equilibra o binômio "sustentabilidade do plano vs. dignidade do beneficiário".

A dispensa total ou a limitação excessiva da coparticipação pode desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato coletivo. O limite de duas vezes a mensalidade permite que a operadora seja remunerada pelo uso intensivo, sem aniquilar a capacidade financeira da família.

Enquanto a cobrança ilimitada torna-se confiscatória e restritiva, o teto de duas mensalidades impede que o fator moderador se torne um instrumento de exclusão, garantindo a previsibilidade financeira necessária ao consumidor. Neste sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO
. [...] A cobrança de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços. A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 18/11/2024).

Desse modo, tenho entendido que, embora a cláusula de coparticipação seja válida em abstrato, sua aplicação prática deve observar o teto máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade vigente para não inviabilizar o tratamento contínuo e imperioso para o desenvolvimento do menor.

DO EXPOSTO
, e rogando as mais respeitosas vênias à eminente Desembargadora Relatora, divirjo parcialmente para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, reformando a decisão de primeiro grau apenas para fixar que a cobrança mensal de coparticipação, relativa aos procedimentos de tratamento do TEA pelo método ABA, seja limitada ao teto máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade vigente.

É como voto.