Tribunal: TJES
Processo: 5015628-71.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA VERSUS ESTÉTICA. TEMA 1.069 DO STJ. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a realização de múltiplos procedimentos cirúrgicos (dermolipectomias, diástase, reconstrução mamária com implantes, gluteoplastia, dorsoplastia e correção de hipertrofia de pequenos lábios) em Tainara da Silva Felix, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos solicitados pela paciente pós-bariátrica possuem natureza reparadora/funcional, ensejando cobertura obrigatória, ou natureza puramente estética; e (ii) estabelecer a legitimidade da negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica e na ausência de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.069, fixou a tese de que a cobertura é obrigatória para cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, por serem parte do tratamento da obesidade mórbida.

A obrigatoriedade de custeio fundamenta-se no art. 35-F da Lei 9.656/1998, abrangendo a retirada de excessos de pele que provocam complicações de saúde como candidíase, infecções bacterianas e limitações funcionais.

A operadora de plano de saúde pode utilizar o procedimento de junta médica quando houver dúvidas justificadas sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia, conforme a RN 424/2017 da ANS.

Procedimentos como dermolipectomia abdominal, diástase dos retos-abdominais, correção de hipertrofia de pequenos lábios, dorsoplastia, dermolipectomia de coxas e de braços possuem natureza reparadora comprovada por laudo médico que atesta irritação de pele, inflamação frequente e mau cheiro.

Intervenções como reconstrução de mamas com uso de implantes e gluteoplastia possuem finalidade puramente estética e embelezadora, segundo orientação técnica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), não integrando a cobertura obrigatória.

A manutenção da obrigação de custear procedimentos puramente estéticos viola o princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de saúde suplementar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido parcialmente.

Tese de julgamento
:

É de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Cirurgias com finalidade unicamente estética ou embelezadora, como a gluteoplastia e a reconstrução mamária com implantes, não possuem cobertura obrigatória.

A existência de laudo médico atestando complicações funcionais e inflamatórias decorrentes do excesso de pele justifica a natureza reparadora dos procedimentos de dermolipectomia e dorsoplastia.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 35-F; RN 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015628-71.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: TAINARA DA SILVA FELIX

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA VERSUS ESTÉTICA. TEMA 1.069 DO STJ. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a realização de múltiplos procedimentos cirúrgicos (dermolipectomias, diástase, reconstrução mamária com implantes, gluteoplastia, dorsoplastia e correção de hipertrofia de pequenos lábios) em Tainara da Silva Felix, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos solicitados pela paciente pós-bariátrica possuem natureza reparadora/funcional, ensejando cobertura obrigatória, ou natureza puramente estética; e (ii) estabelecer a legitimidade da negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica e na ausência de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.069, fixou a tese de que a cobertura é obrigatória para cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, por serem parte do tratamento da obesidade mórbida.

A obrigatoriedade de custeio fundamenta-se no art. 35-F da Lei 9.656/1998, abrangendo a retirada de excessos de pele que provocam complicações de saúde como candidíase, infecções bacterianas e limitações funcionais.

A operadora de plano de saúde pode utilizar o procedimento de junta médica quando houver dúvidas justificadas sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia, conforme a RN 424/2017 da ANS.

Procedimentos como dermolipectomia abdominal, diástase dos retos-abdominais, correção de hipertrofia de pequenos lábios, dorsoplastia, dermolipectomia de coxas e de braços possuem natureza reparadora comprovada por laudo médico que atesta irritação de pele, inflamação frequente e mau cheiro.

Intervenções como reconstrução de mamas com uso de implantes e gluteoplastia possuem finalidade puramente estética e embelezadora, segundo orientação técnica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), não integrando a cobertura obrigatória.

A manutenção da obrigação de custear procedimentos puramente estéticos viola o princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de saúde suplementar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido parcialmente.

Tese de julgamento
:

É de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Cirurgias com finalidade unicamente estética ou embelezadora, como a gluteoplastia e a reconstrução mamária com implantes, não possuem cobertura obrigatória.

A existência de laudo médico atestando complicações funcionais e inflamatórias decorrentes do excesso de pele justifica a natureza reparadora dos procedimentos de dermolipectomia e dorsoplastia.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 35-F; RN 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar parcial provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

No dia 19/09/2023, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do
REsp 1870834/SP
e do
REsp 1872321/SP
, submetidos à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixando as seguintes teses:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial.

Conforme se extrai do voto do eminente Relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, todas as cirurgias plásticas de
natureza reparadora
,

necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas,
independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
e da urgência do procedimento
.

A única exceção que se faz é em relação aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham
fin
alidade

unicamente
estéticos
e que não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

É de se conferir:

“[...] como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador.

[...]

Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora
, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

[...].

Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que
cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde
.”

Conforme orientação sufragada pelo STJ, a obrigatoriedade de cobertura não se estende a intervenções que visam unicamente ao embelezamento, sem restaurar função ou reparar deformidade que acarrete prejuízo à saúde do paciente.

No caso, a decisão de primeira instância determinou a cobertura dos seguintes procedimentos:

(i) Diástase dos Retos-Abdominais - Tratamento Cirúrgico – TUSS 31009050;

(ii) Reconstrução de Mamas com uso de implantes Pós-Cirurgia Bariátrica - TUSS 30602262;

(iii) Gluteoplastia – TUSS 30101271;

(iv) Dorsoplastia – TUSS 30101190;

(v) Dermolipectomia de coxas Pós-Bariátrica – TUSS 30101190;

(vi) Dermolipectomia de braços pós bariátrica – TUSS 30101190;

(vii) Correção de hipertrofia dos pequenos lábios Pós-Cirurgia Bariátrica – TUSS 31301096;

(viii) Dermolipectomia Abdominal não Estética Pós-Bariátrica (abdômen avental) TUSS 30101271.

Observa-se que a dermolipectomia abdominal não estética pós-bariátrica; diástase dos retos-abdominais e a correção de hipertrofia dos pequenos lábios pós-cirurgia bariátrica são inequivocamente reparadores, e não estéticos, conforme menção feita às informações prestadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) no voto condutor do julgamento repetitivo, como subsegue:

“
Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1)
Dermolipectomia abdominal

não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3)
Correção de Lipodistrofia
braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é
p
rocedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:
reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal
. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6)
Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas
quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas”.

Por outro lado,
a
r
econstrução de
m
amas com uso de implantes
p
ós-
c
irurgia
b
ariátrica e a gluteoplastia
revelam, de fato, finalidade puramente estética, consoante informado pela SBCBM, não havendo elementos que afastem tal enquadramento.

Situação distinta, todavia, se apresenta para a
dorsoplastia
, a
dermolipectomia de coxas
e a
dermolipectomia de braços
.

Conforme a fonte técnica invocada (SBCBM), tais intervenções, no contexto de grandes perdas ponderais, ostentam caráter primordialmente
reparador
, e não estético, especialmente quando associadas a complicações funcionais como limitação de movimentos ou dermatites.

Nesse particular, impõe-se reconhecer que o juízo de primeiro grau, ao deferir a medida, o fez com base no laudo médico anexado, o qual atesta que a paciente apresenta "áreas de irritação de pele”, que culminam em “inflamação frequente e mau cheiro".

Tal documento, emitido pelo profissional que assiste a agravada, constitui prova robusta e suficiente, em sede de cognição sumária, para evidenciar o comprometimento funcional exigido como critério de diferenciação.

Desse modo, prestigia-se a tese firmada no Tema 1.069 do STJ, que confere especial relevo à indicação do médico assistente.

Por conseguinte, havendo prova apontando para a necessidade funcional das cirurgias, a presunção do caráter reparador se impõe, não se afigurando razoável, nesta fase, sobrestar o tratamento indicado para sanar quadro que afeta a saúde e a dignidade da paciente.

Dessarte, se, por um lado, a agravada tem direito à continuidade do tratamento da obesidade mórbida, por outro, não se pode impor à operadora o custeio de intervenções estéticas, sob pena de violação ao mutualismo e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, em prejuízo da coletividade de segurados.

Assim, o risco de dano grave para a agravante se afigura concreto e imediato no que se refere à obrigação de custear os procedimentos de natureza predominantemente estética, justificando a reforma da decisão neste particular.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, conheço do recurso e a ele
dou parcial provimento
,
para reformar em parte a decisão agravada e
excluir
a obrigação de cobertura dos procedimentos de 'Reconstrução de Mamas com uso de implantes' e 'Gluteoplastia', mantendo a tutela de urgência quanto aos demais itens deferidos pelo juízo
a quo
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 02.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015628-71.2025.8.08.0000

RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

ADVOGADO:
LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - ES31883-S

RECORRIDA: TAINARA DA SILVA FELIX

ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873-A

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO

VOTO VISTA

Eminentes Pares,

Pedi
vista
dos autos, respeitosamente, com a finalidade de melhor examinar a matéria objeto do presente
AGRAVO DE INSTRUMENTO
(ID. 16026426) interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
contra
DECISÃO
(ID. 16026960) proferida pelo
Juízo da 1ª Vara Cível de Colatina - ES
, nos autos da
AÇÃO ORDINÁRIA
ajuizada por
TAINARA DA SILVA FELIX
em face da ora Recorrente, cujo
decisum
deferiu
“a liminar, a fim de determinar que a requerida forneça cobertura para os procedimentos e insumos indicados no laudo de id 49320073, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no importe de R$1.000,00 (mil reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais)”.

Irresignada, a Recorrente, sustenta, em síntese, que:
(I)
a "Reconstrução de Mamas com uso de implantes", a "Gluteoplastia" e as "Dermolipectomias" (dorso, coxas e braços) ostentam natureza eminentemente estética, não comportando cobertura obrigatória à luz do artigo 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998 e das cláusulas contratuais;
(II)
deve ser aplicado o Tema Repetitivo 1.069 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, considerando que submeteu o pleito da Recorrida a uma Junta Médica (conforme RN nº 424/2017 da ANS), a qual atestou a finalidade embelezadora desses procedimentos específicos, bem como que, já havia autorizado administrativamente aqueles de cunho estritamente funcional (abdômen, diástase e lábios).

Em seu Voto, o Eminente Relator, Desembargador Substituto
DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
, concluiu pelo provimento parcial do Recurso,
“para reformar em parte a decisão agravada e excluir a obrigação de cobertura dos procedimentos de 'Reconstrução de Mamas com uso de implantes' e 'Gluteoplastia', mantendo a tutela de urgência quanto aos demais itens deferidos pelo juízo a quo”.

Com efeito, a controvérsia cinge-se em verificar os limites da obrigatoriedade de cobertura pelo Plano de Saúde Recorrente de múltiplas cirurgias plásticas em paciente pós-bariátrica, aferindo, em sede de cognição limitada do Agravo de Instrumento, se é lícita a exclusão dos procedimentos que, a despeito da prescrição do médico que acompanha a Recorrida, ostentem natureza puramente estética.

In casu,
dessume-se dos autos que a Recorrida foi submetida a cirurgia bariátrica, no ano de 2022, como tratamento para o diagnóstico de obesidade mórbida, tendo apresentado expressiva perda de peso de aproximadamente 43 quilos.

Em continuidade ao tratamento, o médico que assiste a Recorrida, o Cirurgião Plástico, Dr. NIVIO LEMOS MOREIRA JUNIOR (CRM 147997) prescreveu 8 (oito) procedimentos cirúrgicos (Id. 49320073), justificando-os na presença de sobras de pele, ptose mamária, e relatando quadro clínico de irritações frequentes e mau cheiro nas dobras cutâneas, quais sejam:
“(i) Dermolipectomia Abdominal não Estética Pós-Bariátrica (abdômen avental) TUSS 30101271; (ii) Diástase dos Retos-Abdominais - Tratamento Cirúrgico – TUSS 31009050; (iii) Reconstrução de Mamas com uso de implantes Pós-Cirurgia Bariátrica - TUSS 30602262; (iv) Gluteoplastia – TUSS 30101271; (v) Dorsoplastia – TUSS 30101190; (vi) Dermolipectomia de coxas Pós-Bariátrica – TUSS 30101190; (vii) Dermolipectomia de braços pós bariátrica – TUSS 30101190; (viii) Correção de hipertrofia dos pequenos lábios Pós-Cirurgia Bariátrica – TUSS 31301096”.

Sobre o tema, a
Lei nº 9.656/1998
, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao disciplinar acerca do plano-referência de cobertura obrigatória, estabeleceu exceções dentre as quais está contido o custeio de intervenções cirúrgicas meramente estéticas,
in verbis
:

“
Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim
;"

Nesse contexto, o
Egrégio Superior Tribunal de Justiça
ao analisar especificamente a matéria relativa a
“Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”,
firmou tese repetitiva, no julgamento do REsp nº 1.870.834/SP (Tema 1.069), no seguinte sentido,
in litteris:

“Tema nº 1.069 do STJ:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

(
STJ,
REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

Sob esse prisma, agiu com acerto o Eminente Desembargador Relator ao reconhecer, em consonância com as informações prestadas
pela
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM)
traduzidas no Voto Condutor e afeta ao aludido precedente vinculante, ao manter a determinação de custeio dos procedimentos
“Dermolipectomia Abdominal não Estética Pós-Bariátrica (abdômen avental) TUSS 30101271; Diástase dos Retos-Abdominais - Tratamento Cirúrgico – TUSS 31009050; Dorsoplastia – TUSS 30101190;Dermolipectomia de coxas Pós-Bariátrica – TUSS 30101190; Dermolipectomia de braços pós bariátrica – TUSS 30101190 e; Correção de hipertrofia dos pequenos lábios Pós-Cirurgia Bariátrica – TUSS 31301096”
porquanto ostentam caráter estritamente reparador
.

Por sua vez, quanto às cirurgias de
“Reconstrução de Mamas com uso de implantes Pós-Cirurgia Bariátrica - TUSS 30602262”
e
“Gluteoplastia – TUSS 30101271”,
considerando o entendimento do mencionado Órgão técnico bem como nos termos do Parecer da Junta Médica do Plano de Saúde, paira, neste momento processual
dúvidas razoáveis sobre seu caráter reparador, sendo necessária maior dilação probatória
a respeito desses procedimentos, razão pela qual há que se reconhecer a viabilidade da tese recursal nesse tocante.

No mesmo sentido, já decidiu esta
Corte Estadual de Justiça
,
verbatim:

EMENTA:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA.
NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE DA OPERADORA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, pleiteando a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores após significativa perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica. A Agravante alega necessidade das cirurgias devido a problemas físicos e psicológicos relacionados ao excesso de pele e outras alterações corporais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela paciente, após cirurgia bariátrica, possuem caráter reparador e funcional, obrigando a cobertura pelo plano de saúde; e (ii) verificar a existência de dúvidas justificadas quanto ao caráter estético de alguns dos procedimentos, permitindo a formação de junta médica para dirimir divergências.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo nº 1069, estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-bariátricos, por serem parte do tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura só se justifica em casos de dúvidas razoáveis quanto ao caráter estético da cirurgia. Nessas situações, a operadora pode solicitar uma junta médica para dirimir a divergência, arcando com os honorários.

No caso em análise, os procedimentos de dermolipectomia abdominal, toracoplastia infra-axilares e dorsal, dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia, correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas, e correção de lipodistrofias braquiais visam retirar excesso de pele e corrigir distrofias que causam problemas físicos além dos estéticos, como infecções, odores e hérnias, caracterizando-se, portanto, como procedimentos reparadores e funcionais.

Quanto à reconstrução mamária com prótese e enxertia de glúteos, há dúvidas razoáveis sobre seu caráter funcional, exigindo maior dilação probatória. A operadora pode, conforme o Tema 1069, recorrer à junta médica para avaliar a indicação desses procedimentos.

Segundo o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a obrigatoriedade de cobertura de prótese mamária pelo plano de saúde restringe-se a casos específicos, como diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de câncer ou lesões traumáticas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve cobrir cirurgias reparadoras ou funcionais em pacientes pós-bariátricos, quando estas visam corrigir problemas físicos decorrentes de grande perda de peso.

Havendo dúvida razoável quanto ao caráter estético de procedimentos cirúrgicos pleiteados, a operadora pode requerer a formação de junta médica, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Código de Defesa do Consumidor, art. 51; Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023 (Tema 1069).

(
TJ-ES
- AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5008213-71.2024.8.08.0000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 03/12/2024).

Isto posto, acompanho o Voto do Eminente Relator, conhecendo e conferindo parcial provimento ao Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO, para reformar em parte a Decisão agravada e excluir a obrigação de cobertura dos procedimentos de 'Reconstrução de Mamas com uso de implantes' e 'Gluteoplastia', preservando o
decisum
quanto aos demais aspectos.

É como voto, respeitosamente.

NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

DESEMBARGADOR