Tribunal: TJES
Processo: 0031388-50.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE INCLUSÃO EM PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS CRÔNICOS. NORMA INTERNA NÃO INFORMADA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos de Ação Ordinária ajuizada por Mirela da Silva Brandão, representada por seu curador e sucessor habilitado, que, após o falecimento da autora, extinguiu o feito sem resolução de mérito quanto à obrigação de fazer (inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos – PGC), por perda do objeto, e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando-os em R$ 5.000,00. A operadora sustenta a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, a taxatividade do rol da ANS, a regularidade da negativa com base na Circular Normativa nº 57/2017 e a inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de inclusão da beneficiária em programa assistencial, fundada em norma interna que veda atendimento a residentes em lares de idosos, configura conduta ilícita à luz do regime jurídico aplicável às entidades de autogestão; e (ii) estabelecer se tal negativa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Afasta-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, mas mantém-se a submissão da operadora aos deveres da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da força obrigatória, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

Reconhece-se que a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento de doença prevista contratualmente é abusiva, ainda que se trate de entidade de autogestão, conforme precedentes do STJ.

Constata-se que a beneficiária, portadora de Alzheimer avançado, hipertensão e artrose, com severa limitação funcional, possuía indicação médica expressa para inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos (PGC), evidenciando a imprescindibilidade do serviço.

Considera-se ilícita a recusa baseada na Circular Normativa nº 57/2017, por instituir restrição não prevista no Manual do Beneficiário nem informada no momento da contratação, violando o dever de informação e a confiança legítima, desdobramentos da boa-fé objetiva.

Reconhece-se a nulidade de cláusula que importe renúncia antecipada a direito inerente à própria natureza do contrato de assistência à saúde, nos termos do art. 424 do Código Civil.

Afirma-se que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo flexibilização quando demonstradas a necessidade e a urgência do procedimento indicado pela equipe médica assistente, conforme orientação firmada pelo STJ nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Entende-se que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do paciente já fragilizado por enfermidade grave, não se tratando de mero inadimplemento contratual, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

Considera-se proporcional e razoável o valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00), em consonância com o binômio reparação-punição e com os parâmetros adotados em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, embora não submetida ao CDC, deve observar os deveres da boa-fé objetiva e não pode impor restrições não informadas que frustrem a finalidade do contrato. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou programa necessário ao tratamento de doença prevista contratualmente, ainda que fundada em norma interna não divulgada. 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral quando agrava o sofrimento de paciente em condição clínica grave.

Dispositivos relevantes citados
: CC/2002, arts. 421, 422 e 424; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 11/5/2020; STJ, REsp n. 2.197.542/DF, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 20/10/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 835.892/MA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 27/8/2019; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 25/11/2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.137.739/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 4/11/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0031388-50.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: MIRELA DA SILVA BRANDAO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE INCLUSÃO EM PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS CRÔNICOS. NORMA INTERNA NÃO INFORMADA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos de Ação Ordinária ajuizada por Mirela da Silva Brandão, representada por seu curador e sucessor habilitado, que, após o falecimento da autora, extinguiu o feito sem resolução de mérito quanto à obrigação de fazer (inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos – PGC), por perda do objeto, e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando-os em R$ 5.000,00. A operadora sustenta a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, a taxatividade do rol da ANS, a regularidade da negativa com base na Circular Normativa nº 57/2017 e a inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de inclusão da beneficiária em programa assistencial, fundada em norma interna que veda atendimento a residentes em lares de idosos, configura conduta ilícita à luz do regime jurídico aplicável às entidades de autogestão; e (ii) estabelecer se tal negativa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Afasta-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, mas mantém-se a submissão da operadora aos deveres da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da força obrigatória, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

Reconhece-se que a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento de doença prevista contratualmente é abusiva, ainda que se trate de entidade de autogestão, conforme precedentes do STJ.

Constata-se que a beneficiária, portadora de Alzheimer avançado, hipertensão e artrose, com severa limitação funcional, possuía indicação médica expressa para inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos (PGC), evidenciando a imprescindibilidade do serviço.

Considera-se ilícita a recusa baseada na Circular Normativa nº 57/2017, por instituir restrição não prevista no Manual do Beneficiário nem informada no momento da contratação, violando o dever de informação e a confiança legítima, desdobramentos da boa-fé objetiva.

Reconhece-se a nulidade de cláusula que importe renúncia antecipada a direito inerente à própria natureza do contrato de assistência à saúde, nos termos do art. 424 do Código Civil.

Afirma-se que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo flexibilização quando demonstradas a necessidade e a urgência do procedimento indicado pela equipe médica assistente, conforme orientação firmada pelo STJ nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Entende-se que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do paciente já fragilizado por enfermidade grave, não se tratando de mero inadimplemento contratual, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

Considera-se proporcional e razoável o valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00), em consonância com o binômio reparação-punição e com os parâmetros adotados em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, embora não submetida ao CDC, deve observar os deveres da boa-fé objetiva e não pode impor restrições não informadas que frustrem a finalidade do contrato. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou programa necessário ao tratamento de doença prevista contratualmente, ainda que fundada em norma interna não divulgada. 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral quando agrava o sofrimento de paciente em condição clínica grave.

Dispositivos relevantes citados
: CC/2002, arts. 421, 422 e 424; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 11/5/2020; STJ, REsp n. 2.197.542/DF, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 20/10/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 835.892/MA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 27/8/2019; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 25/11/2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.137.739/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 4/11/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.º
0031388-50.2019.8.08.0035

APE
LANTE
:
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADA:
MIRELA DA SILVA BRANDÃO

JUIZ DE DIREITO: DR. FERNANDO ANTÔNIO LIRA RANGEL

RELATOR:
DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante relatado,
trata-se
de recurso de apelação cível interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da sentença proferida pelo Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível, nos autos da Ação Ordinária movida por MIRELA DA SILVA BRANDÃO, representada por seu curador e sucessor habilitado MAURICIO DA SILVA BARROS.

A sentença recorrida, diante do falecimento da autora no curso do processo, extinguiu o feito sem resolução de mérito quanto à obrigação de fazer (inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos - PGC) por perda do objeto. No entanto, no tocante ao mérito remanescente, julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a operadora ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Face à sucumbência mínima, condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a GEAP sustenta, em síntese, que: (i) o serviço de internação domiciliar (
Home Care
) não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e sua concessão está adstrita ao preenchimento de requisitos técnicos internos; (ii) o rol da ANS possui caráter taxativo, devendo ser preservado o equilíbrio atuarial do plano; (iii) a negativa baseou-se no exercício regular de direito, uma vez que a autora residia em lar de idosos, o que atrairia a incidência da Circular Normativa nº 057/2017; e (iv) o mero inadimplemento contratual não enseja dano moral
in re ipsa
, inexistindo prova de abalo à honra da beneficiária.

Contrarrazões apresentadas.

A matéria controvertida consiste em verificar se a negativa de cobertura, calcada,
sobretudo,
em norma interna que veda o atendimento a residentes em lares de idosos, constitui ato ilícito apto a gerar reparação moral, mesmo diante da modalidade de autogestão da operadora e da suposta taxatividade do rol da ANS.

Pois bem.
De acordo com o entendimento consolidado na Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça,
"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Cumpre registrar, contudo, que o afastamento da legislação consumerista não exime a operadora de autogestão de cumprir os deveres anexos à boa-fé objetiva, à função social do contrato e ao princípio da força obrigatória (
pacta sunt servanda
), todos regidos pelo Código Civil (arts. 421 e 422). Isso se faz relevante pois a natureza civil da relação contratual deduzida não autoriza, por óbvio, condutas abusivas que frustrem o objeto principal da avença, qual seja, a proteção à vida e à saúde do beneficiário.

Nesse sentido,

“O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes

(AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).” (STJ; REsp n. 2.197.542/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025).

Consequentemente,
"é abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, mesmo quando constituída sob a modalidade de autogestão, de algum tipo de procedimento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato."
(STJ; AgInt no AREsp n. 835.892/MA, relator Ministro Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/8/2019, DJe de 30/8/2019).

No caso em apreço, restou demonstrado que a beneficiária era portadora de doenças degenerativas graves (Alzheimer avançado, hipertensão e artrose), com restrição severa de deambulação e dependência. Havia expressa indicação médica para sua inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos (PGC) da GEAP.

A operadora fundamentou sua recusa, sobretudo, na Circular Normativa nº 57/2017, que veda a admissão de beneficiários que residam em lares ou abrigos de idosos.

Ocorre que tal restrição não constava no Manual do Beneficiário ou em qualquer publicidade veiculada no sítio eletrônico da instituição, por exemplo, tendo sido omitida no momento da contratação e informada apenas quando do requerimento administrativo.

Tal conduta fere frontalmente o dever de informação e a confiança legítima, desdobramentos da boa-fé objetiva (art. 422, CC/02). A imposição de uma barreira infralegal e oculta ao consumidor, que visa excluir justamente o público mais vulnerável (idosos em casas de repouso) de um serviço que a própria GEAP ostenta como "exemplo de excelência" em casos similares, revela-se manifestamente abusiva.

Ademais, a cláusula que estipula renúncia antecipada a direito resultante da própria natureza do contrato (assistência à saúde) deve ser considerada nula, à luz do art. 424 do Código Civil.

Somado ao dito,
em relação ao rol alegadamente taxativo do ANS, a jurisprudência consolidada, inclusive desse Egrégio Tribunal, vem decidindo no sentido de que trata-se de uma taxatividade mitigada, principalmente se verificada a urgência
e
necessidade da submissão do paciente ao procedimento indicado pela equipe médica que o acompanha.

Nessa seara, a Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PERCUTÂNIO TRANSCATETER COM SISTEMA MITRACLIP. RECUSA ABUSIVA. HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568/STJ. REVISÃO DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser
o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios
, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Súmula nº 568/STJ. 2.
São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.
3. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal, no que diz espeito ao atendimento dos critérios de mitigação da natureza do Rol da ANS, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, ante o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 3/12/2024.)

In casu, indubitável a imprescindibilidade do pleiteado para segurar a vida da paciente, além da sua expressa recomendação pela equipe médica que a acompanhava, a qual detém o conhecimento técnico necessário para indicação da espécie de tratamento mais adequada em cada caso.

P
or fim, com relação a indenização por danos morais deferida na origem, não encontro razões para desvincilhar-me de tal entendimento, uma vez que, embora reste consagrado na jurisprudência que o mero inadimplemento contratual não ensej
a
danos extrapatrimoniais, tal conclusão resta excepcionada em casos de negativa de contratos de saúde, pelo consequente agravamento do quadro clínico do paciente.

Acerca disso, versa a Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. No caso, o plano de saúde negou a cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento oncológico, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório e a recusa é abusiva. Precedentes. 2. Consoante a jurisprudência assente do Superior Tribunal de Justiça,
"em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual"
(AgInt no AREsp 1.876.763/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 22/11/2021). 3. Na hipótese, o entendimento adotado no acórdão recorrido quanto ao dano moral está dissonante da jurisprudência assente desta Corte Superior. 4. Agravo interno provido, para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, dar provimento ao recurso especial. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.137.739/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/11/2024, DJEN de 29/11/2024.)

Como se vê, o
Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do espírito do beneficiário. No caso de uma idosa com Alzheimer, a negativa de assistência domiciliar necessária transborda o mero dissabor e atinge a dignidade da pessoa humana.

O
quantum
indenizatório fixado em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
mostra-se proporcional e razoável, atendendo ao binômio reparação-punição e estando em consonância com os parâmetros adotados por este Colegiado em situações análogas.

Posto isto, voto no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a sentença fustigada. Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial para 17% (dezessete por cento).

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.