Tribunal: TJES
Processo: 5020569-22.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-06-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5020569-22.2022.8.08.0048

APELANTE:
TAMARA RODRIGUES SPINELLI DA FONSECA

APELADOS:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE SERRA - DR. MARCO AURELIO SOARES PEREIRA

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação indenizatória ajuizada em face de operadora de plano de saúde e de administradora de benefícios. 2. A demanda fundamenta-se na recusa de cobertura para exames complexos durante o período de carência, sob o argumento autoral de promessa de isenção do prazo e de consequente abalo moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva ad causam; (ii) saber se a negativa de cobertura de exames eletivos no período de carência configura ato ilícito, considerando a alegação de oferta de isenção e a ausência de atestado médico de urgência; e (iii) saber se a recusa de cobertura securitária gera o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A administradora de benefícios atua na captação e participa ativamente da cadeia de fornecimento, circunstância que evidencia a sua pertinência subjetiva e atrai a responsabilidade solidária prevista na legislação consumerista. 5. O afastamento dos prazos de carência legais e contratuais exige a comprovação cabal de estado de urgência ou emergência, caracterizado por risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, atestado por declaração do médico assistente. 6. A ausência de relatório médico que ateste a necessidade premente e imediata dos exames afasta a ilegalidade da conduta da operadora, a qual agiu em conformidade com as cláusulas de carência vigentes. 7. O mero descumprimento contratual decorrente da negativa de cobertura em período de carência, desprovido de demonstração de urgência, emergência ou de efetivo agravamento do estado de saúde, não configura dano moral in re ipsa.

IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7º, parágrafo único, e 34; Lei nº 9.656/1998, arts. 11 e 35-C; CPC, arts. 85, § 11, e 98, § 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema nº 1365; STJ, AgInt no AREsp nº 2542962, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5020569-22.2022.8.08.0048

APELANTE:
TAMARA RODRIGUES SPINELLI DA FONSECA

APELADOS:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE SERRA - DR. MARCO AURELIO SOARES PEREIRA

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação indenizatória ajuizada em face de operadora de plano de saúde e de administradora de benefícios. 2. A demanda fundamenta-se na recusa de cobertura para exames complexos durante o período de carência, sob o argumento autoral de promessa de isenção do prazo e de consequente abalo moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva ad causam; (ii) saber se a negativa de cobertura de exames eletivos no período de carência configura ato ilícito, considerando a alegação de oferta de isenção e a ausência de atestado médico de urgência; e (iii) saber se a recusa de cobertura securitária gera o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A administradora de benefícios atua na captação e participa ativamente da cadeia de fornecimento, circunstância que evidencia a sua pertinência subjetiva e atrai a responsabilidade solidária prevista na legislação consumerista. 5. O afastamento dos prazos de carência legais e contratuais exige a comprovação cabal de estado de urgência ou emergência, caracterizado por risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, atestado por declaração do médico assistente. 6. A ausência de relatório médico que ateste a necessidade premente e imediata dos exames afasta a ilegalidade da conduta da operadora, a qual agiu em conformidade com as cláusulas de carência vigentes. 7. O mero descumprimento contratual decorrente da negativa de cobertura em período de carência, desprovido de demonstração de urgência, emergência ou de efetivo agravamento do estado de saúde, não configura dano moral in re ipsa.

IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7º, parágrafo único, e 34; Lei nº 9.656/1998, arts. 11 e 35-C; CPC, arts. 85, § 11, e 98, § 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema nº 1365; STJ, AgInt no AREsp nº 2542962, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19.08.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.º 5020569-22.2022.8.08.0048

APELANTE:
TAMARA RODRIGUES SPINELLI DA FONSECA

APELADOS:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE SERRA - DR. MARCO AURELIO SOARES PEREIRA

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade
CONHEÇO
do recurso e passo à análise do seu mérito.

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposta por
TAMARA RODRIGUES SPINELLI DA FONSECA
contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Serra, que nos autos da ação indenizatória ajuizada contra
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
julgou improcedente o pedido autoral por entender pela validade da cláusula de carência e ausência de prova de urgência.

Sustenta a recorrente, em síntese, que: (i) realizou a contratação do plano de saúde sob promessa expressa de carência zero para todos os procedimentos, conforme comprovado por áudios e termo aditivo; (ii) a negativa de cobertura para exames complexos violou o dever de informação e a boa-fé objetiva; (iii) a conduta das rés configura publicidade enganosa nos termos do Código de Defesa do Consumidor; (iv) a recusa indevida em ambiente médico causou-lhe profundo abalo moral, especialmente diante da suspeita de tumores oncológicos.

Contrarrazões apresentadas pelas apeladas (IDs 19271418 e 19271417).

Em sede preliminar, a Benevix Administradora de Benefícios Ltda. argui sua ilegitimidade passiva ad causam, sustentando que, na qualidade de administradora, não detém competência para autorizar ou negar procedimentos, sendo tal atribuição exclusiva da operadora do plano. No mérito, as recorridas requerem a manutenção da sentença de improcedência, defendendo a legalidade das cláusulas de carência e a inexistência de ato ilícito ou dano moral indenizável. Argumentam que a negativa de cobertura pautou-se na estrita observância ao pactuado, dada a ausência de prova de quadro de urgência ou emergência que justificasse o afastamento dos prazos de espera contratuais.

DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

A apelada BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA sustenta sua ilegitimidade passiva sob o argumento de ser mera administradora de benefícios, sem ingerência sobre as autorizações médicas. Contudo, a tese deve ser rejeitada.

Conforme acertadamente pontuado pelo juízo de origem, a administradora atua como agente captadora e participante da cadeia de fornecimento, possuindo pertinência subjetiva para responder por eventuais falhas na prestação do serviço ou na oferta veiculada.

Neste sentido, em observância à responsabilidade solidária prevista no art. 7º, parágrafo único, e art. 34 do CDC, rejeito a preliminar suscitada.

DO MÉRITO

A controvérsia cinge-se à validade da negativa de cobertura para exames complexos durante o período de carência e à configuração de danos morais decorrentes dessa recusa.

Embora a apelante invoque a proteção do Código de Defesa do Consumidor contra publicidade enganosa, a análise do caso deve ser balizada pela Lei nº 9.656/98, que regula especificamente os planos de saúde. O instituto da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes é expressamente admitido pelo artigo 11 da referida lei e por normativas da ANS.

A tese recursal centra-se na suposta promessa de "carência zero" feita por meio de comunicações informais. Todavia, a jurisprudência e a legislação do setor saúde suplementar estabelecem que a obrigatoriedade de cobertura imediata, afastando os prazos de carência legais e contratuais, exige a comprovação cabal de estado de urgência ou emergência.

Conforme delineado pelo artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, tais situações são caracterizadas pelo risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, o que deve ser atestado por declaração do médico assistente.

No caso em tela, conforme bem pontuado na sentença, a apelante não apresentou relatório médico que indicasse a necessidade premente e imediata dos exames negados. A ausência deste elemento técnico-probatório inviabiliza o reconhecimento de ilegalidade na conduta da operadora, que agiu conforme as cláusulas de carência vigentes para exames eletivos de alta complexidade.

Noutro viés, ainda que se reconheça a vinculação das apeladas à oferta veiculada na campanha de "carência zero", apta a contemplar consultas e exames simples, tal circunstância, isoladamente considerada, não conduz à automática condenação em reparação por danos morais. Isso porque a jurisprudência pátria, em sintonia com a diretriz do Tema 1365 do STJ, orienta que o mero descumprimento contratual decorrente da negativa de cobertura securitária não configura abalo moral
in re ipsa
. Além disso, o próprio termo aditivo (ID 19271003) apresenta exceções de forma expressa quanto a exigência de carência para doenças pré-existentes.

A inexistência de demonstração cabal de um quadro de urgência ou emergência médica no momento da recusa, bem como a ausência de prova de prejuízos efetivos ou agravamento do estado de saúde da apelante, afastam o dever de indenizar, uma vez que a situação vivenciada, embora cause insatisfação, não transbordou a esfera do mero aborrecimento cotidiano.

Nesta toada, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça orienta que a recusa de cobertura em período de carência só extrapola o mero dissabor e configura dano moral indenizável quando evidenciada situação de emergência ou urgência. A contrario sensu, ausente a comprovação do risco imediato, a conduta da operadora não tem o condão de gerar abalo moral compensável. É o que se extrai do seguinte precedente:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. 'A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis' (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). (...)" (STJ - AgInt no AREsp: 2542962 SP 2023/0458683-2, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024).

Dessa forma, inexistindo ato ilícito comprovado, não há que se falar em dever de indenizar, devendo a sentença de improcedência ser mantida incólume.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em observância ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 11% (onze por cento) sobre o valor atualizado da causa. Fica suspensa a exigibilidade do pagamento, nos termos do artigo 98, § 3º, do CPC, em razão do benefício da assistência judiciária gratuita deferido à apelante.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)