Tribunal: TJES
Processo: 5039210-33.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-04-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE LACTENTE COM COVID-19. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 1ª Vara Cível de Vitória que, nos autos de Ação Indenizatória por Danos Materiais e Morais ajuizada por T. A. F. P., representado por Lethícia Araújo Batista, e outro, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao ressarcimento de despesas hospitalares no valor de R$ 2.940,37 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura para internação de menor diagnosticado com Covid-19, sob alegação de cumprimento de prazo de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se foi legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência, diante de quadro clínico caracterizado como urgência/emergência; (ii) estabelecer se estão configurados os danos materiais e morais decorrentes da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608 do STJ, impondo interpretação das cláusulas contratuais à luz da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor.

A Lei nº 9.656/98, em seus arts. 12, V, “c”, e 35-C, impõe cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, observada carência máxima de 24 horas.

O laudo médico e o prontuário demonstram que o menor, com sete meses de idade, apresentava Covid-19 com febre persistente, laringotraqueobronquite e quadro compatível com síndrome respiratória aguda grave, situação que configura urgência/emergência diante do risco de insuficiência respiratória.

A classificação administrativa do atendimento como “eletivo” no sistema da operadora não prevalece sobre a avaliação clínica do médico assistente nem afasta a natureza emergencial comprovada nos autos.

A cláusula contratual de carência não pode ser aplicada em situações de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, sob pena de abusividade, conforme Súmula 597 do STJ.

A negativa de cobertura em contexto emergencial não configura exercício regular de direito (art. 188, I, do CC), mas falha na prestação do serviço, caracterizando ato ilícito.

Os danos materiais restam comprovados por fatura hospitalar, nota fiscal e comprovantes de pagamento, evidenciando o desembolso de R$ 2.940,37 pelo segundo autor, em nexo causal com a recusa indevida.

A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência/emergência enseja dano moral in re ipsa, segundo jurisprudência consolidada do STJ, por agravar a aflição e angústia do beneficiário.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e está em consonância com precedentes do TJES em casos análogos.

Mantém-se a sentença quanto aos consectários legais, sendo devida a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão. 2. É abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência quando configurada situação de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. 3. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial gera dano moral in re ipsa e impõe o ressarcimento das despesas suportadas pelo consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CC, art. 188, I; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; TJES, AgInt nº 5003752-61.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 06.03.2024; TJES, Apelação Cível nº 5004672-27.2021.8.08.0035, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 10.04.2024; TJES, Apelação Cível nº 0002041-16.2012.8.08.0035, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 30.08.2023; TJES, Apelação Cível nº 5023072-88.2022.8.08.0024, Rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 01.04.2024; TJES, Apelação Cível nº 0012811-87.2020.8.08.0035, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 13.12.2023; TJES, Apelação Cível nº 0012811-87.2020.8.08.0035, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 30.10.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5039210-33.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: T. A. F. P. e outros

RELATOR(A): DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE LACTENTE COM COVID-19. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 1ª Vara Cível de Vitória que, nos autos de Ação Indenizatória por Danos Materiais e Morais ajuizada por T. A. F. P., representado por Lethícia Araújo Batista, e outro, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao ressarcimento de despesas hospitalares no valor de R$ 2.940,37 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura para internação de menor diagnosticado com Covid-19, sob alegação de cumprimento de prazo de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se foi legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência, diante de quadro clínico caracterizado como urgência/emergência; (ii) estabelecer se estão configurados os danos materiais e morais decorrentes da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608 do STJ, impondo interpretação das cláusulas contratuais à luz da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor.

A Lei nº 9.656/98, em seus arts. 12, V, “c”, e 35-C, impõe cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, observada carência máxima de 24 horas.

O laudo médico e o prontuário demonstram que o menor, com sete meses de idade, apresentava Covid-19 com febre persistente, laringotraqueobronquite e quadro compatível com síndrome respiratória aguda grave, situação que configura urgência/emergência diante do risco de insuficiência respiratória.

A classificação administrativa do atendimento como “eletivo” no sistema da operadora não prevalece sobre a avaliação clínica do médico assistente nem afasta a natureza emergencial comprovada nos autos.

A cláusula contratual de carência não pode ser aplicada em situações de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, sob pena de abusividade, conforme Súmula 597 do STJ.

A negativa de cobertura em contexto emergencial não configura exercício regular de direito (art. 188, I, do CC), mas falha na prestação do serviço, caracterizando ato ilícito.

Os danos materiais restam comprovados por fatura hospitalar, nota fiscal e comprovantes de pagamento, evidenciando o desembolso de R$ 2.940,37 pelo segundo autor, em nexo causal com a recusa indevida.

A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência/emergência enseja dano moral in re ipsa, segundo jurisprudência consolidada do STJ, por agravar a aflição e angústia do beneficiário.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e está em consonância com precedentes do TJES em casos análogos.

Mantém-se a sentença quanto aos consectários legais, sendo devida a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão. 2. É abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência quando configurada situação de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. 3. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial gera dano moral in re ipsa e impõe o ressarcimento das despesas suportadas pelo consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CC, art. 188, I; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; TJES, AgInt nº 5003752-61.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 06.03.2024; TJES, Apelação Cível nº 5004672-27.2021.8.08.0035, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 10.04.2024; TJES, Apelação Cível nº 0002041-16.2012.8.08.0035, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 30.08.2023; TJES, Apelação Cível nº 5023072-88.2022.8.08.0024, Rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 01.04.2024; TJES, Apelação Cível nº 0012811-87.2020.8.08.0035, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 13.12.2023; TJES, Apelação Cível nº 0012811-87.2020.8.08.0035, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 30.10.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
º 5039210-33.2022.8.08.0024

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

T. A. F. P
. REP. POR
LETHÍCIA ARAÚJO BATISTA E OUTRO

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Como relatado, os autos tratam de Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da Ação Indenizatória por Danos Materiais e Morais ajuizada por T. A. F. P.
representado por
Lethícia Araújo Batista
e outro
, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao ressarcimento das despesas hospitalares suportadas pelo segundo autor e ao pagamento de indenização por danos morais em favor do menor.

Pois bem
.

Inicialmente, cumpre registrar que a controvérsia deve ser examinada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, porquanto incontroversa a natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre operadora de plano de saúde e beneficiário.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica nesse sentido, aplicando-se o microssistema consumerista aos contratos de assistência à saúde, ressalvadas as hipóteses de autogestão, o que não é o caso dos autos.

A propósito, é o teor da
Súmula 608 do STJ, senão vejamos:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Assim
,

nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC,
o
recorrido
se amolda ao conceito de consumidor,
enquanto
a
recorrente
figura como fornecedora do serviço.
Tal enquadramento impõe a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato, os quais conformam a interpretação das cláusulas contratuais, especialmente quando em tensão com direitos fundamentais como a saúde e a vida.

Firmada essa premissa, verifica-se que o ponto central da controvérsia reside em aferir a legalidade da negativa de cobertura para internação hospitalar do menor, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias, bem como a existência ou não de dever de indenizar pelos danos materiais e morais reconhecidos na sentença.

A apelante sustenta que o contrato previa carência para internações hospitalares, sendo de apenas 24 horas o prazo aplicável às hipóteses de urgência e emergência, as quais, segundo afirma, não estariam configuradas, pois o pedido médico teria sido lançado como “eletivo” no sistema da operadora. Aduz, ainda, inexistência de risco iminente de morte, possibilidade de atendimento pelo SUS, exercício regular de direito (art. 188, I, do Código Civil) e ausência de comprovação das despesas e de dano moral indenizável.

Todavia, a argumentação recursal não se sustenta diante do conjunto probatório delineado na origem. A matéria é disciplinada pela Lei nº 9.656/98, cujo art. 12, V, “c”, estabelece prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. De igual modo, o art. 35-C da mesma lei impõe cobertura obrigatória nas hipóteses de emergência – entendidas como aquelas que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis – e de urgência, conforme definição legal.

No caso concreto, conforme consignado no laudo médico (ID 14434931) e no prontuário (ID 14434930), o menor, à época com sete meses de idade, encontrava-se diagnosticado com Covid-19, apresentando febre persistente por cinco dias, evoluindo para quadro de laringotraqueobronquite evidenciado por exame radiológico, com sintomatologia compatível com síndrome respiratória aguda grave.

Evidencia-se
que tal quadro, sobretudo em lactente de tenra idade, configura situação de urgência/emergência, ante o risco concreto de insuficiência respiratória e descompensação clínica. A necessidade de monitoramento hospitalar imediato decorre da própria gravidade potencial do comprometimento das vias aéreas superiores e inferiores em paciente pediátrico.

Nesse contexto, a circunstância de o pedido ter sido registrado como “eletivo” no sistema interno da operadora não possui o condão de desnaturar a realidade fática evidenciada pelos documentos médicos. A qualificação do caráter do atendimento compete ao profissional assistente, que acompanha o paciente e detém a avaliação clínica direta, não podendo prevalecer classificação administrativa em detrimento do quadro efetivamente demonstrado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação, consoante Súmula 597. Assim, ainda que válida em abstrato a estipulação de carência, sua aplicação encontra limite nas hipóteses legalmente excepcionadas.
V
ejamos:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula n. 597, Segunda Seção,
STJ,
julgado em 8/11/2017, DJe de 20/11/2017.)

Diferente não é o posicionamento

d
este E. Tribunal,
conforme demonstrado nos seguintes precedentes
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO – PACIENTE COM COVID-19 – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – RECURSO DESPROVIDO. 1. O art. 12, incisos II, b e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. 2.
Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
. 3. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de emergência quanto as situações de urgência.
[...]
. 5. Recurso desprovido. (
TJES, Classe: A
gravo de Instrumento
, 5003752-61.2021.8.08.0000, Relator:
CARLOS SIMOES FONSECA
, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data: 06/03/2024).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUTORA GRÁVIDA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A
Lei Federal nº 9.656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor.
[...]
(
TJES, Classe: A
pelação Cível
, 5004672-27.2021.8.08.0035, Relator:
MARCOS VALLS FEU ROSSA
, Órgão Julgador:
QUARTA
CÂMARA CÍVEL, Data:
10
/0
4
/202
4
).

Nesses termos, a
invocação do exercício regular de direito (art. 188, I, do Código Civil) não se harmoniza com a conduta adotada, pois não há regularidade quando a negativa afronta disposição legal expressa e entendimento jurisprudencial sedimentado.
Com isso,
a recusa de cobertura em situação emergencial configura falha na prestação do serviço e ato ilícito.

No que concerne aos danos materiais, a sentença reconheceu, com base em prova documental idônea, que o segundo autor, Christiano Pimentel Pereira, arcou com despesas hospitalares decorrentes da negativa de cobertura, no importe de R$ 2.940,37. Consta dos autos fatura emitida pelo estabelecimento hospitalar (ID 14434928), nota fiscal (ID 14434929) e comprovantes de pagamento (IDs 14434933 e 14434932), evidenciando o desembolso.

Ainda que haja menção nominal diversa em recibo, os extratos e comprovantes demonstram que os valores foram efetivamente suportados pelo referido autor, circunstância suficiente para legitimar o pleito de ressarcimento. Impõe-se reconhecer, portanto, o nexo causal entre a negativa indevida e o prejuízo material experimentado.

Quanto ao dano moral, cumpre salientar que a jurisprudência do STJ distingue o mero inadimplemento contratual da recusa indevida de cobertura em hipóteses de urgência/emergência. Nesta última situação, entende-se configurado o dano moral
in re ipsa
, porquanto a negativa agrava o estado de aflição e angústia do beneficiário, já fragilizado pelo quadro clínico.

No caso em exame, a recusa de internação de lactente acometido por síndrome respiratória aguda decorrente de Covid-19 ultrapassa os limites do dissabor cotidiano. Trata-se de conduta que potencialmente compromete o direito fundamental à saúde e à vida, expondo a família a sofrimento intenso e insegurança quanto à preservação da integridade do menor. Por conseguinte, correta a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

No tocante ao quantum fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), verifica-se que o montante observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do fato, a condição das partes e o caráter pedagógico da medida. A quantia está em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos, não se revelando exorbitante nem ínfima.
V
ejamos:

DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1) É iterativa a jurisprudência pátria quanto à natureza consumerista da relação entre o plano de saúde e o contratado, a teor da súmula 469 do STJ, o que não exclui a aplicação das regras insertas na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre serviços privados de assistência à saúde. Precedentes. 2) O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 3) Configurada a situação de emergência médica, impõe-se a necessidade de cobertura obrigatória na esteira da alínea c do inciso V do art. 12 c/c inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Precedentes do TJES.
[...]
5)
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado e razoável a reparar a lesão extrapatrimonial sofrida.
6) Recurso desprovido. Honorários recursais majorados em 2%. (TJES
, Classe:
Apelação Cível
, 0002041-16.2012.8.08.0035, Relator:
JO
SE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
, Órgão Julgador:
SEGUNDA
CÂMARA CÍVEL, Data:
30
/
0
8
/202
3
).
(Grifo nosso)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, À SITUAÇÃO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, ATESTADA EM LAUDO MÉDICO, SOB O FUNDAMENTO DE NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA AO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. “QUANTUM” EXCESSIVO. FIXAÇÃO EM IMPORTÂNCIA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO INAUGURAL PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA REDUZIR A IMPORTÂNCIA DA CONDENAÇÃO EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1) A relação jurídica existente entre a prestadora de serviço de plano de saúde e a contratante é tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC. 2) O STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura. Deve ser acolhida a pretensão indenizatória a título de dano material e moral que tem por base a negativa da prestação do serviço. Configura lesão extrapatrimonial aquele fato que, fugindo à normalidade, interfira no comportamento psicológico do indivíduo, de forma que lesões decorrentes da negativa na autorização de procedimento emergencial revela certa gravidade, não se tratando de mero aborrecimento, afigurando abalo à integridade física e psíquica da pessoa. 3) “In casu”, restando demonstrado que haveria passado o prazo de 24h desde a assinatura do contrato e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrente em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência. 4)
Evidenciado o dano moral, reduz-se o “quantum” estabelecido no édito sentencial para a importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), importância que se mostra proporcional e razoável frente às situações similares apreciadas por este TJES
. 5) Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido, com a reforma parcial da sentença objurgada apenas e tão somente para reduzir o “quantum” da indenização por danos morais para o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art. 405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).
(TJES
, Classe:
Apelação Cível
, 5023072-88.2022.8.08.0024, Relator:
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
, Órgão Julgador:
SEGUNDA
CÂMARA CÍVEL, Data:
01
/
0
4
/202
4
).
(Grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. LAUDO MÉDICO. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Relativamente à aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação, é sabido que resta pacífica a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste. II - No tocante ao fundamento principal de negativa de cobertura, vale dizer, de ausência de cumprimento do prazo de carência, a Corte Cidadã entende pela abusividade da cláusula que limita a utilização do serviço quando se tratar de situações de urgência e emergência ocorridas após vinte e quatro horas da contratação, circunstância que indica a aparente abusividade da negativa.
[...]
IV - Corroborou-se o excerto sentencial também quando consigna que “No presente caso, o requerente apresentava um quadro clínico delicado e possuía legítima expectativa de cobertura, sendo certo que o comportamento ilícito do requerido acabou por aumentar a angústia já experimentada em virtude da fragilidade da saúde da paciente”, a tornar impositiva a condenação por dano moral fixada,
inclusive no que se refere à monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), eis que em consonância tanto com a jurisprudência desta Corte em casos análogos quanto às peculiaridades da causa.
V - Quanto aos danos materiais, não há dúvidas que a situação de emergência em que se encontrava o apelado no momento da negativa indevida do plano de saúde recorrente, a restituição dos valores gastos para o custeio do seu tratamento deve ser garantido VI – Apelo conhecido e desprovido.
(TJES
, Classe:
Apelação Cível
, 0012811-87.2020.8.08.0035, Relator:
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
, Órgão Julgador:
TERCEIRA
CÂMARA CÍVEL, Data:
13
/
12
/202
3
).
(Grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) – CARÊNCIA – ABUSIVIDADE COMPROVADA – DANOS MORAIS IN RE IPSA – REDUÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO – CORREÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. De acordo com o disposto no art. 35-C, da Lei 9.656/1998, “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Contudo, mesmo sendo possível tal previsão no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 2. Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. 3. No caso concreto, o Apelado é beneficiário de plano de saúde ofertado pela Apelante, e a negativa pela operadora do plano de saúde decorre, primordialmente, da previsão contratual de cumprimento de “carência clínica até 29/06/2022 e internação cirúrgica até 28/08/2022”. Ademais, consta dos autos cópia de laudo médico e de guia de solicitação de internação clínica e internação hospitalar com neurologia, em caráter de urgência. 4. Assim, forçoso reconhecer que está configurada a necessidade de internação com caráter de urgência ou emergência, conforme apontado na r. sentença, uma vez que o quadro clínico apresentado amolda-se à previsão legal ora apontada, de maneira que a negativa foi manifestamente indevida. 5. No que toca a ocorrência de danos morais, o c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020).
Contudo, deve o valor fixado ser minorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os precedentes deste e. TJES em demandas semelhantes.
6. Por versar a demanda sobre responsabilidade civil contratual, considerando que os juros de mora dos danos morais serão contados da citação (CC, art. 405), com base na taxa SELIC (CC, art. 406), descabe arbitrar correção monetária, que incidiria a partir do arbitramento (Súmula n. 362 do c. STJ), para que não haja bis in idem. 7. Recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente alterada de ofício no que toca aos consectários legais.
(TJES
, Classe:
Apelação Cível
, 0012811-87.2020.8.08.0035, Relator:
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
, Órgão Julgador:
PRIMEIRA
CÂMARA CÍVEL, Data:
30
/
1
0
/202
3
).
(Grifo nosso)

Por fim, quanto aos consectários legais, a sentença fixou juros e correção em conformidade com a jurisprudência aplicável, não havendo reparo a ser feito. De igual modo, em caso de desprovimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal.

Ante o exposto,
conheço
do recurso de apelação e
nego-lhe provimento
, mantendo incólume a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Com o resultado do julgamento, fixo honorários recursais em 2% (dois por cento), passando de 10% para 12% sobre o valor da condenação,
nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Em raz
ão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.