Tribunal: TJES
Processo: 5014946-16.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESQUIZOFRENIA. PAMILTATO DE PALIPERIDONA (INVEGA SUSTENNA). OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com esquizofrenia e epilepsia psicomotora, com base em prescrição médica para uso do medicamento Palmitato de Paliperidona (Invega Sustenna), determinando a continuidade do fornecimento do fármaco, além da condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo que não listado expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida à cobertura do tratamento enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A doença psiquiátrica da beneficiária e a necessidade clínica do medicamento prescrito restam devidamente comprovadas por laudo médico e histórico de internações prolongadas, configurando situação excepcional e urgente.

O medicamento em questão possui registro regular na ANVISA e foi indicado para administração ambulatorial, afastando a alegação de que se trata de fármaco de uso domiciliar.

A negativa de cobertura com base exclusivamente no rol da ANS se mostra incompatível com a jurisprudência consolidada, notadamente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que flexibiliza a taxatividade do referido rol em hipóteses excepcionais, especialmente diante de prescrição fundamentada e ausência de substituto terapêutico.

A cláusula contratual invocada pela Apelante prevê exceção à exclusão de cobertura para medicamentos, quando se tratar de paciente internado, hipótese verificada nos autos.

A recusa imotivada e contrária ao contrato e à legislação de regência caracteriza prática abusiva e enseja compensação por danos morais, diante da aflição e insegurança causadas à beneficiária frente à recusa de tratamento essencial à sua saúde mental.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não listado no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica e o registro do fármaco na ANVISA.

Medicamentos injetáveis cuja administração exige profissional de saúde não se enquadram como de uso domiciliar e, portanto, não podem ser excluídos da cobertura com base nessa justificativa.

A recusa indevida de cobertura em violação ao contrato e ao direito à saúde caracteriza prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, I e VI; 51, IV e XV.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI n.º 5006931-66.2022.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07.12.2022; TJ-SP, ApCiv n.º 1060286-15.2023.8.26.0100, Rel. Des. Paulo Sérgio Mangerona, j. 10.09.2025; TJ-CE, ApCiv n.º 0200494-51.2024.8.06.0112, Rel. Des. Francisco Lucídio de Queiroz Júnior, j. 06.11.2024; TJ-GO, ApCiv n.º 5789668-65.2023.8.09.0051, Rel. Des. Fernando Braga Viggiano, j. 13.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014946-16.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA ISABEL MARTINS VELTRI

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESQUIZOFRENIA. PAMILTATO DE PALIPERIDONA (INVEGA SUSTENNA). OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com esquizofrenia e epilepsia psicomotora, com base em prescrição médica para uso do medicamento Palmitato de Paliperidona (Invega Sustenna), determinando a continuidade do fornecimento do fármaco, além da condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo que não listado expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida à cobertura do tratamento enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A doença psiquiátrica da beneficiária e a necessidade clínica do medicamento prescrito restam devidamente comprovadas por laudo médico e histórico de internações prolongadas, configurando situação excepcional e urgente.

O medicamento em questão possui registro regular na ANVISA e foi indicado para administração ambulatorial, afastando a alegação de que se trata de fármaco de uso domiciliar.

A negativa de cobertura com base exclusivamente no rol da ANS se mostra incompatível com a jurisprudência consolidada, notadamente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que flexibiliza a taxatividade do referido rol em hipóteses excepcionais, especialmente diante de prescrição fundamentada e ausência de substituto terapêutico.

A cláusula contratual invocada pela Apelante prevê exceção à exclusão de cobertura para medicamentos, quando se tratar de paciente internado, hipótese verificada nos autos.

A recusa imotivada e contrária ao contrato e à legislação de regência caracteriza prática abusiva e enseja compensação por danos morais, diante da aflição e insegurança causadas à beneficiária frente à recusa de tratamento essencial à sua saúde mental.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não listado no rol da ANS, quando comprovada a necessidade clínica e o registro do fármaco na ANVISA.

Medicamentos injetáveis cuja administração exige profissional de saúde não se enquadram como de uso domiciliar e, portanto, não podem ser excluídos da cobertura com base nessa justificativa.

A recusa indevida de cobertura em violação ao contrato e ao direito à saúde caracteriza prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, I e VI; 51, IV e XV.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI n.º 5006931-66.2022.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07.12.2022; TJ-SP, ApCiv n.º 1060286-15.2023.8.26.0100, Rel. Des. Paulo Sérgio Mangerona, j. 10.09.2025; TJ-CE, ApCiv n.º 0200494-51.2024.8.06.0112, Rel. Des. Francisco Lucídio de Queiroz Júnior, j. 06.11.2024; TJ-GO, ApCiv n.º 5789668-65.2023.8.09.0051, Rel. Des. Fernando Braga Viggiano, j. 13.08.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5014946-16.2022.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MARIA ISABEL MARTINS VELTRI

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, extrai-se dos autos que Maria Isabel Martins Veltri, internada em clínica psiquiátrica com quadro clínico compatível com “
esquizofrenia, progressiva e sujeita a loucura, além disso, tem episódios de desvio de conduta e ausência (epilepsia psicomotora), classificada pelo CID 10 F 20.3 e G 40.8
” (página 02 do id 16201702), ajuizou Ação de Obrigação de Fazer ante a recusa da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, com quem mantém contrato de prestação de serviços de saúde, em fornecer o único fármaco necessário ao tratamento de sua moléstia (Pamiltato de Paliperidona - Invega Sustenna).

O pedido liminar formulado na petição inicial foi deferido no Juízo
a quo
(id 16207126) e mantido neste egrégio Tribunal de Justiça (TJES) em julgado assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ESQUIZOFRENIA. INVEGA SUSTENNA. DOENÇA E TRATAMENTO APARENTEMENTE LISTADOS NO ATUAL ROL DA ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por cliente contra plano de saúde. Cliente que apresenta quadro compatível com “esquizofrenia, progressiva e sujeita a loucura, além disso, tem episódios de desvio de conduta e ausência (epilepsia psicomotora), classificada pelo CID 10 F 20.3 e G 40.8”. 2. Pedido liminar consistente em obrigar a operadora do plano de saúde a fornecer o medicamento Invega Sustenna (“Pamiltato de Paliperidona”). 3. Laudos médicos demonstrando a necessidade urgência do fármaco prescrito. 4. Doença e tratamento que, aparentemente, constam no rol da ANS. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento n.º 5006931-66.2022.8.08.0000, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, julgado pela Quarta Câmara Cível em 07.12.2022).

Na sequência, o feito tramitou de forma regular até que, na Sentença inserida no id 16207279, a MM.ª Juíza
a quo
julgou procedente o pedido nos seguintes termos:

“Isto posto, atendendo ao princípio do livre convencimento motivado, e por tudo o mais que dos autos consta e, em direito permitido, JULGO PROCEDENTE o pedido constante da inicial e, via de consequência, torno definitiva a tutela de urgência concedida no ID. 15512098, contudo estabeleço que a parte autora deve apresentar laudo médico a cada 180 dias para fins de manutenção da obrigação.

Nestes termos, condeno ainda o réu ao pagamento de danos morais no valor de 5.000,00 (cinco mil reais), que deve ser corrigido monetariamente desde a data de sua fixação, nos termos da súmula 362 do STJ e com juros de mora a partir da citação.

(...).

Condeno a ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.”

Inconformada com a conclusão externada na Sentença, a Unimed, ora Apelante, interpôs o recurso em julgamento (id 16207281), no qual aduz que o
decisum
deve ser reformado porque o medicamento pleiteado não integra o rol de procedimentos da ANS, não está previsto no contrato firmado entre as partes, já que o fármaco solicitado é de uso ambulatorial.

Defende, ainda que não houve ilegalidade na recusa de fornecer o medicamento, uma vez que tal recusa encontra-se alinhada à legislação vigente e nas cláusulas contratuais válidas, bem assim que a imposição judicial para custeio extrapola os limites legais e contratuais.

Sustenta, por fim, que não houve dano moral indenizável, porquanto teria apenas exercido seu direito legítimo de negar cobertura a tratamento fora daquilo que fora previsto contratualmente.

Com estas informações a respeito dos fatos e fundamentos que envolvem o caso em julgamento, passo a expor as razões pelas quais a conclusão, com mais respeitosa vênia da Apelante, é pelo não provimento do recurso.

No caso, a doença da Apelada restou cabalmente demonstrada nos autos (vide, por exemplo, sua interdição no id 16207109) e o medicamento solicitado na petição inicial foi indicado em laudo médico detalhado (id 16207115) com recomendação de uso ambulatorial dada a gravidade de sua condição clínica (inclusive, com internações prolongadas, vide id 16207122)

Também restou comprovado que o fármaco possui registro na ANVISA (id 16207121) e que na própria recusa da Unimed (id 16207116) é citado trecho do contrato no qual resta clara a ressalva de que, apesar da inexistência de cobertura para o medicamento, tal circunstância não se aplicava às hipóteses de paciente internado (exatamente o caso da Apelada).

Além de contrária às provas dos autos, as alegações da Apelante, por exemplo, relativa ao rol de procedimentos da ANS também contraria a jurisprudência em casos análogos, isto é, relativos ao mesmo fármaco solicitado pela Apelada. Neste sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (
INVEGA SUSTENNA – PALMITATO DE PALIPERIDONA
) . NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a fornecer medicamento ao autor, ressarcir valores despendidos e pagar compensação por danos morais . II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de saúde é obrigada a fornecer o medicamento prescrito, mesmo não estando listado no rol da ANS, considerando a prescrição médica e a gravidade do quadro clínico do autor. III . Razões de Decidir 3.
A prescrição médica é clara e não apresenta características teratológicas, destacando os benefícios do tratamento com o medicamento "Invega Sustenna". 4. A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14 .454/22 indicam que a taxatividade do rol da ANS não é absoluta, permitindo a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais. 5. O medicamento é de administração intramuscular e requer supervisão de profissional de saúde, não sendo considerado tratamento domiciliar
. IV . Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10602861520238260100 São Paulo, Relator.: PAULO SERGIO MANGERONA, Data de Julgamento: 10/09/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 10/09/2025). (Sem grifo no original).

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PARA TRATAMENTO DE ESQUIZOFRENIA . NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA . DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1 . Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento
Palmitato de Paliperidona (Invega Sustenna)
75mg pela Unimed do Cariri, necessário ao tratamento de esquizofrenia, condição que exige aplicação intramuscular por profissional habilitado. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento prescrito para tratamento de esquizofrenia, mesmo sendo classificado como de "uso domiciliar"; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada à cobertura do tratamento prescrito enseja indenização por danos morais . III. Razões de decidir 3.
O Superior Tribunal de Justiça entende que a exclusão de cobertura para medicamentos de "uso domiciliar", prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9 .656/1998, não abrange fármacos injetáveis cuja administração exija intervenção de profissional de saúde, caracterizando-os como medicamentos de "uso ambulatorial" ou "medicação assistida". 4. O medicamento Palmitato de Paliperidona, por ser injetável e requerer aplicação intramuscular por profissional habilitado, deve ser considerado de uso ambulatorial, o que afasta a alegação de exclusão contratual e impõe a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. 5 . A negativa de cobertura ao medicamento essencial ao tratamento do apelante, diagnosticado com esquizofrenia grave, viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, configurando prática abusiva conforme o art. 51, incisos IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor
. 6. A recusa injustificada à cobertura do tratamento prescrito ao apelante causou-lhe sofrimento e angústia, caracterizando dano moral, que deve ser reparado . IV. Dispositivo e tese 7. Recurso provido. (TJ-CE - Apelação Cível: 02004945120248060112 Juazeiro do Norte, Relator.: FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 06/11/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2024). (Sem grifo no original).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO MENTAL. ESQUIZOFRENIA . DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTO.
INVEGA SUSTENNA
. SENTENÇA MANTIDA. 1.
De acordo com o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS) vigente, é contemplado como cobertura obrigatória o atendimento em hospital-dia para o tratamento de transtornos mentais que, nos termos do anexo II das Diretrizes para Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (DUT), inclui a administração de medicamento em paciente portador de esquizofrenia, hipótese dos autos
. 2 . A jurisprudência do STJ e deste Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. (TJ-GO 57896686520238090051, Relator.: FERNANDO BRAGA VIGGIANO - (DESEMBARGADOR), 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/08/2024). (Sem grifo no original).

À luz destas provas e do entendimento jurisprudencial ao qual se alinha a Sentença recorrida, forçoso concluir que a recusa da Apelante foi, sim, indevida, além de ter causado dano de natureza extrapatrimonial ante, ao menos, a angústia da Apelada em não receber o tratamento recomendado para sua moléstia - e em valor (R$ 5.000,00) condizente com o hodiernamente adotado em casos análogos.

Assim, porque as razões recursais não conseguiram infirmar os termos da Sentença recorrida, impõe-se negar provimento ao recurso e, pois, manter o
decisum
tal como proferido pela MM.ª Juíza
a quo
.

Do exposto, nego provimento ao recurso e, em consequência, majoro a verba honorária em 5% (cinco por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.

D
eclaro-me impedido para atuar neste processo (art. 144,
III e V
III, do CPC).