Tribunal: TJES
Processo: 5036329-49.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-03-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL 5036329-49.2023.8.08.0024

APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI

APELADO: ARNALDO LANA JUNIOR

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO. USO AMBULATORIAL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. REGISTRO NA ANVISA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré ao fornecimento integral e contínuo do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento Spravato pelo plano de saúde sob o argumento de se tratar de fármaco de uso domiciliar e não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se o medicamento prescrito, de uso ambulatorial, enquadra-se nas exceções previstas na Lei nº 14.454/2022; e (iii) determinar se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor fixado é razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos do art. 3º, §2º, do CDC e da Súmula 469 do STJ, permitindo o controle de abusividade das cláusulas contratuais.

4. A Lei nº 14.454/2022 superou a tese do rol taxativo estrito da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente quando comprovada a eficácia científica ou houver recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome nacional ou internacional.

5. O medicamento Spravato possui registro na ANVISA, eficácia comprovada para o tratamento da depressão resistente e recomendação de agências internacionais como FDA e EMA, preenchendo os requisitos legais para cobertura obrigatória.

6. A prescrição médica exige administração do fármaco em ambiente clínico, sob supervisão profissional, afastando sua caracterização como medicamento de uso domiciliar, nos termos da jurisprudência do STJ.

7. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, diante de quadro clínico grave com risco de suicídio, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, violando os princípios da boa-fé e da finalidade do contrato.

8. A recusa indevida de cobertura ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral indenizável, conforme jurisprudência pacificada do STJ.

9. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, admitindo-se a redução do quantum fixado na origem para adequação aos parâmetros adotados pelo TJES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento não incluído no rol da ANS quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos de avaliação de renome, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

2 Medicamento de uso ambulatorial prescrito por médico assistente não se enquadra como fármaco de uso domiciliar passível de exclusão contratual.

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de grave risco à saúde do paciente, configura dano moral indenizável.

4. O quantum indenizatório por danos morais pode ser reduzido em grau recursal para adequação aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados pelo Tribunal.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 3º, §2º, e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§2º e 11; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 469; STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STF, ADI 7193; STF, ADPFs 986 e 990; TJES, AI 5009565-98.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara; TJES, AC 5022579-14.2022.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5036329-49.2023.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: ARNALDO LANA JUNIOR
APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL 5036329-49.2023.8.08.0024

APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI

APELADO: ARNALDO LANA JUNIOR

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO. USO AMBULATORIAL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. REGISTRO NA ANVISA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré ao fornecimento integral e contínuo do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento Spravato pelo plano de saúde sob o argumento de se tratar de fármaco de uso domiciliar e não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se o medicamento prescrito, de uso ambulatorial, enquadra-se nas exceções previstas na Lei nº 14.454/2022; e (iii) determinar se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor fixado é razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos do art. 3º, §2º, do CDC e da Súmula 469 do STJ, permitindo o controle de abusividade das cláusulas contratuais.

4. A Lei nº 14.454/2022 superou a tese do rol taxativo estrito da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente quando comprovada a eficácia científica ou houver recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome nacional ou internacional.

5. O medicamento Spravato possui registro na ANVISA, eficácia comprovada para o tratamento da depressão resistente e recomendação de agências internacionais como FDA e EMA, preenchendo os requisitos legais para cobertura obrigatória.

6. A prescrição médica exige administração do fármaco em ambiente clínico, sob supervisão profissional, afastando sua caracterização como medicamento de uso domiciliar, nos termos da jurisprudência do STJ.

7. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, diante de quadro clínico grave com risco de suicídio, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, violando os princípios da boa-fé e da finalidade do contrato.

8. A recusa indevida de cobertura ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral indenizável, conforme jurisprudência pacificada do STJ.

9. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, admitindo-se a redução do quantum fixado na origem para adequação aos parâmetros adotados pelo TJES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento não incluído no rol da ANS quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos de avaliação de renome, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

2 Medicamento de uso ambulatorial prescrito por médico assistente não se enquadra como fármaco de uso domiciliar passível de exclusão contratual.

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de grave risco à saúde do paciente, configura dano moral indenizável.

4. O quantum indenizatório por danos morais pode ser reduzido em grau recursal para adequação aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados pelo Tribunal.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 3º, §2º, e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§2º e 11; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 469; STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STF, ADI 7193; STF, ADPFs 986 e 990; TJES, AI 5009565-98.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara; TJES, AC 5022579-14.2022.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

Cuidam os autos de recurso de
apelação cível
interposto pela
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
em face da r. sentença de ID 16648101 proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
ARNALDO LANA JUNIOR,
julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência concedida, para a) condenar
a ré para que forneça integral e continuamente o medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), conforme prescrição médica, enquanto durar o tratamento do autor, sob pena de multa diária a ser arbitrada em caso de novo descumprimento; b) condenar a ré a pagar ao autor a título de danos morais, a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA-E a partir da presente data e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da citação; c) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (ID 16648102), o Apelante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa, argumentando que o fármaco prescrito é de uso domiciliar, cuja cobertura é excluída pelo art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e pela RN 465/2021 da ANS.

Defende a taxatividade do Rol da ANS e a ausência de previsão na lista de materiais abonáveis.

Insurge-se contra a condenação por danos morais, alegando tratar-se de mero inadimplemento contratual pautado em exercício regular de direito. Subsidiariamente, pugna pela redução do
quantum
indenizatório para R$ 2.000,00.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões no ID 16648109 pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Ab initio
, importa salientar que a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme se verifica da leitura do artigo 3º, § 2º do diploma consumerista, sendo tal entendimento consubstanciado no texto da Súmula 469 do STJ,
in verbis
:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

A controvérsia recursal diz respeito à negativa de fornecimento, por parte do plano de saúde, do medicamento SPRAVATO 28mg (Cloridrato de Escetamina), que fora recomendado para tratamento do apelado, diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente Grave (CIDs F33.2 e 6A71.3) e quadro de Depressão Resistente ao Tratamento (DRT), apresentando histórico de ideação suicida e falha terapêutica com diversos outros fármacos orais (Escitalopram, Lítio, Quetiapina, Venlafaxina).

A análise detida do laudo médico acostado aos autos (ID 16647663), subscrito pela Dra. Elizandra Cola (CRM/ES 14706), evidencia a gravidade do quadro clínico do paciente à época do ajuizamento da demanda, bem como a necessidade premente de fornecimento do medicamento:

"O paciente pode ser considerado como portador de Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT). (...) Relata constante intenção de morte, o que mostra risco iminente de suicídio. (...) Em razão da gravidade do quadro clínico do paciente, faz-se necessário que a medicação prescrita, a saber, o Spravato (escetamina nasal), seja administrada com a imediata urgência (...). Faz-se necessário observar que o medicamento prescrito
deverá ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde
, para que o paciente seja monitorado (...). Desse modo, embora a aplicação do medicamento seja relativamente simples,
não deve ser realizada em ambiente domiciliar
."

Como se depreende, tem-se como incontroversa a negativa do plano de saúde de fornecimento da medicação, o fato de o apelado ser efetivamente portador da condição de saúde em exame e, ainda, que a não realização do tratamento implicava risco à vida do recorrido (risco de suicídio).

Assim, ainda que o Superior Tribunal de Justiça tenha decidido pela taxatividade do rol da ANS, o referido entendimento não tem o condão de reformar a sentença primeva.

Isso porque, em momento posterior, foi promulgada a Lei 14.454/2022, que superou a discussão sobre o rol taxativo estrito, estabelecendo a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente não constantes na referência, desde que possuam (§13):
(i)
eficácia comprovada cientificamente ou
(ii)
recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Outrossim, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso em tela, verifica-se que o tratamento com base no medicamento Spravato se enquadra nos mencionados requisitos. O fármaco possui registro na ANVISA e eficácia comprovada para depressão resistente, conforme evidências científicas anexadas ao laudo médico, além de recomendações de agências internacionais (FDA e EMA).(
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/radar/2022/informemht_transtorno-depressivo-maior_publicado.pdf
).

Portanto, não obstante a carência de previsão no rol da ANS, tal medicamento possui registro na ANVISA e eficácia comprovada à luz das evidências científicas. Nesse contexto, há fundamento legal, jurisprudencial e técnico para que se excepcione o rol da Agência Nacional de Saúde sempre que comprovada cientificamente a eficácia do tratamento prescrito, tal como ocorre na hipótese em exame.

Vale registrar, ainda,
especificamente em relação ao fornecimento de
medicamentos
por parte do Plano de Saúde, que o C. STJ já decidiu que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos
para tratamento domiciliar
, desde que não sejam antineoplásicos orais, medicação assistida (
home care
) e os incluídos no rol da ANS. A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
(...) (STJ; AgInt-AgInt-REsp 1.977.989; Proc. 2021/0402473-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 23/06/2023)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

Contudo, a partir de uma interpretação
a contrario sensu
dos aludidos precedentes, é forçoso concluir que,
em se tratando de medicamento de uso NÃO domiciliar — ou seja, que exige administração ambulatorial ou hospitalar sob supervisão técnica —, a cobertura é obrigatória, porquanto inerente ao próprio tratamento clínico coberto pelo plano.

Na hipótese vertente, o medicamento prescrito não se enquadra no conceito de uso domiciliar definido pelo STJ ("administração em ambiente externo ao de unidade de saúde"), uma vez que a prescrição médica exige, obrigatoriamente, a aplicação em ambiente clínico para monitoramento de efeitos adversos (dissociação e hipertensão).

Ademais,
dada a relação consumerista no presente caso, a jurisprudência já pacificou entendimento no sentido de que o contrato que autoriza a realização de tratamentos para determinada doença, mas nega o fornecimento de medicamentos para este fim, é visivelmente abusivo, indo contra os princípios da boa-fé e da equidade, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque, não é razoável ao plano de saúde garantir o tratamento para determinadas doenças e, posteriormente, não fornecer o procedimento adequado para tratamento de quadro clínico gravoso que acomete o paciente.

Nesse sentido, vejamos os seguintes julgados que, ao examinarem a obrigatoriedade de plano de saúde custear o medicamento “Spravato” para casos de depressão, adotaram o mesmo sentido decisório que estou a externar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE ARGUIDA NAS CONTRARRAZÕES. RECORRENTE QUE DECLINOU AS RAZÕES PELAS QUAIS REPUTA COMPORTE SUA PRETENSÃO ACOLHIMENTO. PRELIMINAR REJEITADA. Decisão agravada que concedeu antecipação de tutela.
Autora diagnosticada com transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave. Prescrição para tratamento com a medicação spravato. Demonstração da necessidade do uso do medicamento, tendo em vista que a autora vinha realizando tratamento para depressão há anos, tendo feito uso de diversos medicamentos sem resultado satisfatório. Indicação de urgência, tendo em vista o risco de suícidio. Presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência antecipadamente deferida na origem
. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR; AgInstr 0074378-37.2022.8.16.0000; Londrina; Décima Câmara Cível; Relª Desª Elizabeth de Fatima Nogueira Calmon de Passos; Julg. 15/06/2023; DJPR 16/06/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA PARA OBRIGAR A AGRAVANTE A CUSTEAR O TRATAMENTO DA AGRAVADA, SOB PENA DE MULTA. Insurgência contra o custeio do medicamento Spravato. Presença dos requisitos do art. 300 caput do CPC.
Fármaco integrante do rol da ANS. Prescrição em cenário off-label. Irrelevância. Incidência da Lei nº 14.454/2022 e do art. Do 35-C, I da Lei nº 9.656/98. Direitos inerentes à personalidade da agravada igualmente passíveis de proteção em sede de cognição sumária. Tutela reversível. Dano à saúde da agravada pode se mostrar permanente. Decisão mantida.
Recurso desprovido. (TJSP; AI 2132224-62.2023.8.26.0000; Ac. 17007676; São Paulo; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Marcondes; Julg. 01/08/2023; DJESP 04/08/2023; Pág. 2672)

AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE.
Portadora de depressão grave. Ideação suicida importante no passado. Expressa indicação médica. Necessidade de ser disponibilizado o tratamento. Aplicação de spravato (cloridrato de escetamina) em serviço de hospitalização (internação) ou hospital-dia. Medicamento autorizado pela anvisa. Preenchimento dos requisitos autorizadores da tutela de urgência. Inteligência do artigo 300 do CPC. Decisão reformada. Plano de saúde deve fornecer a medicação em favor da paciente, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa por descumprimento
. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (TJCE; AgInt 0626946-15.2023.8.06.0000/50000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Raimundo Nonato Silva Santos; DJCE 02/08/2023; Pág. 75)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE ARGUIDA NAS CONTRARRAZÕES. RECORRENTE QUE DECLINOU AS RAZÕES PELAS QUAIS REPUTA COMPORTE SUA PRETENSÃO ACOLHIMENTO. PRELIMINAR REJEITADA. Decisão agravada que concedeu antecipação de tutela.
Autora diagnosticada com transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave. Prescrição para tratamento com a medicação spravato. Demonstração da necessidade do uso do medicamento, tendo em vista que a autora vinha realizando tratamento para depressão há anos, tendo feito uso de diversos medicamentos sem resultado satisfatório. Indicação de urgência, tendo em vista o risco de suícidio. Presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência antecipadamente deferida na origem.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR; AgInstr 0074378-37.2022.8.16.0000; Londrina; Décima Câmara Cível; Relª Desª Elizabeth de Fatima Nogueira Calmon de Passos; Julg. 15/06/2023; DJPR 16/06/2023)

Ainda sobre o referido medicamento, cito diversos precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. S
ÍNDROME DO PÂNICO E DEPRESSÃO. RISCO DE VIDA. POTENCIAL SUICÍDIO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. CLORIDRATO DE ESCETAMINA. SPRAVATO. RECOMENDAÇÃO POR AGÊNCIAS INTERNACIONAIS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. EFICÁCIA COMPROVADA.
TRATAMENTO ADMINISTRADO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O laudo médico aponta que há risco de morte, diante do que chamou de “ideação suicida”, mencionando ainda que a paciente já foi submetida a diversos tratamentos, sem que tenha havido resposta adequada aos sintomas de depressão grave. 2. A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3. O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (“Spravato”) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA
. 4. Trata-se de medicamento de uso urgente em razão do risco para a vida da autora, o qual deve ser aplicado em regime assistencial de estabelecimento de saúde, sob supervisão de um profissional de saúde, não se tratando, portanto, de remédio de uso domiciliar. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009565-98.2023.8.08.0000, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – SPRAVATO 28MG – RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS – COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO
– RECURSO DESPROVIDO.
1. Da análise dos documentos que instruem a demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área afirmou que já foram utilizados diversos outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do “Spravato 28mg” por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade do autor. É possível extrair, ainda, que o uso de outras medicações não vão garantir a redução dos sintomas depressivos e as ideias suicidas, além de demorarem a fazer o efeito necessário à proteção da vida do autor, que encontra-se em estado de emergência. 2. Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por comprovar a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, o qual, por óbvio, é quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento. Precedentes deste TJES.
3. No caso dos autos, tenho que também restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 4. Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516- 75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5014109-32.2023.8.08.0000, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida. 2. Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar. 3. Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA).
4. Requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22 preenchidos. Precedentes. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001823-85.2024.8.08.0000, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal). 2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada
. 3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009331-19.2023.8.08.0000, Relator: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE COM IDEAÇÕES SUICIDAS. COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO PELO PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO "SPRAVATO", QUE TEM REGISTRO NA ANVISA, MAS NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.
1) O autor/agravado é portador de transtorno depressivo recorrente, com ideação suicida, e ajuizou ação, com pedido de tutela de urgência, para que a ré/agravante lhe fornecesse o medicamento Cloridrato de Escetamina (SPRAVATO), indicado pela psiquiatra que o assiste. 2) In casu, existem elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo do dano, visto que o autor está em um quadro depressivo desde abril de 2022 e já passou por diversas ideações de suicídio, além de não ter tido sucesso em nenhum dos tratamentos passados. 3) O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não havendo substituto ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, que em regra é taxativo, poderá haver cobertura de tratamento indicado pelo médico responsável.
4) Conforme laudo médico acostado aos autos, não se trata de medicamento de uso domiciliar, eis que prescrita a necessidade de atendimento ambulatorial até o final de todas as sessões de administração do fármaco. 3) O apelado logrou êxito em comprovar que preenche os requisitos definidos pela corte superior, fazendo jus ao fornecimento do remédio antidepressivo, ainda que não esteja elencado no rol da ANS e que o apelado esteja em tratamento com outras medicações. 4) Embora, para o agravado, exista perigo do dano, este pressuposto não é suficiente para que ocorra a reforma da decisão do juízo originário que deferiu a cobertura do medicamento. 5) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5004483-86.2023.8.08.0000, Relator: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 4ª Câmara Cível)

Em continuidade,
constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada da medicação solicitada, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente
, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

Dessa forma,
é imperativo concluir que o caso narrado na peça de ingresso configura dano moral indenizável, na medida em que, notadamente, ultrapassou o mero dissabor cotidiano
.

Neste sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. 1. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. 2. CERCEAMENTO DE DEFESA. SUFICIÊNCIA DE PROVAS ATESTADA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JULGADOR. INVERSÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. 3. ROL DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211/STJ. 4.
NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
. SÚMULA 83/STJ. 5.
DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
. SÚMULA 83 DO STJ. 6. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.(...) 5. Nas situações em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. (...) (AgInt no REsp n. 2.090.633/AC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. LEI Nº 9.656/1998. SÚMULA Nº 568/STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. 3. É firme a jurisprudência desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula nº 568/STJ.
4. A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula nº 83/STJ. Precedentes.
(...) (AgInt no AREsp n. 1.713.875/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/8/2021, DJe de 17/8/2021.)

Por tal motivo, deve ser confirmada a condenação da apelante no pagamento de indenização por danos morais ao apelado.

Para a fixação da verba, devem ser considerados o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

No caso, o Juízo
a quo
fixou a indenização em R$ 8.000,00. Todavia, seguindo os parâmetros estabelecidos por este egrégio Tribunal, entendo que é razoável o valor da indenização por danos morais fixada em
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, estando ainda em consonância com os precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO. CONFIGURADA HIPÓTESE DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada. 2. Configurada hipótese a autorizar a condenação da operadora do plano à cobertura da internação hospitalar para tratamento da de celulite pré-orbital, diante do risco de dano cerebral. 3. A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência.
4. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado pelo juízo “a quo” até módico face aos precedentes deste TJES de modo que não comporta minoração. Precedentes.
5. Mantida a sentença. Recurso desprovido. (TJES. 5022579-14.2022.8.08.0024. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR. 24/04/2024)

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA. DIAGNÓSTICO DE MÚLTIPLAS DOENÇAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INEFICÁCIA DE OUTROS TRATAMENTOS. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO.
VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. CONTRATAÇÃO DE HONORÁRIOS QUE NÃO INTEGRA OS DANOS MATERIAIS. VALOR DA CAUSA CORRETAMENTE INDICADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação de obrigação de fazer proposta por consumidor em face do plano de saúde. Consumidora diagnosticada com múltiplas doenças (artrite idiopática juvenil [artrite reumatoide], síndrome de Sjogren, mononeurite confluente múltipla, hipotensão ortostática, bexiga neurogênica hipoativa e hipotireoidismo de Hashimoto) e com prescrição médica para tratamento com imunoglobulina humana, dada a ineficiência dos demais fármacos e tratamentos anteriormente utilizados. 2. Conforme entendimento do c.STJ, “a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada” (AgInt no AREsp n. 2.100.420/SP). Possibilidade de apuração do valor do tratamento que corresponderá ao correto valor atribuído pela parte na petição inicial. 3. Segundo o c. STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário” (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE). Precedentes do e. TJES em sentido semelhante.
4. Dano moral configurado e valor arbitrado (R$ 3.000,00 - três mil reais) que se encontra dentro dos parâmetros hodiernamente adotados pelo e. TJES.
5. A “a contratação de advogados para defesa judicial de interesses da parte não enseja, por si só, dano material passível de indenização, porque inerente ao exercício regular dos direitos constitucionais de contraditório, ampla defesa e acesso à Justiça” (c. STJ, AgRg no AREsp 516.277/SP). 6. Recurso da parte autora conhecido e parcialmente provido, apenas para manter o valor da causa indicado na petição inicial. 7. Recurso da operadora do plano de saúde conhecido e desprovido. (TJES. 5018966-45.2021.8.08.0048. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA ALMEIDA. DATA 04/09/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. P
LANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. TRATAMENTO PRESCRITO COM FUNDAMENTO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃOS INTERNACIONAIS. MEDICAÇÃO AMBULATORIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais ajuizada por DANIEL PASSOS DE MACEDO, julgou procedente o pedido para: (i) determinar o fornecimento do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina 28mg), conforme prescrição médica; (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais, com atualização monetária pela taxa SELIC. A sentença também impôs à operadora o pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do medicamento Spravato pelo plano de saúde, mesmo ausente sua inclusão no rol da ANS; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) verificar a razoabilidade do valor fixado a título de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura do medicamento Spravato é obrigatória nos termos da Lei 14.454/2022, que permite exceções ao rol da ANS quando comprovada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgãos internacionais reconhecidos, como FDA e EMA, condição satisfeita no caso. 4. O medicamento em questão, embora não conste no rol da ANS, possui registro na ANVISA e é prescrito para uso ambulatorial sob supervisão médica, afastando a alegação de se tratar de medicamento domiciliar cuja cobertura poderia ser excluída.
5. A jurisprudência pacificada do STJ e deste TJ/ES reconhece que, em hipóteses de negativa indevida de cobertura de tratamento essencial e prescrito por profissional habilitado, com risco à vida do paciente, configura-se falha na prestação do serviço e prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor.

6. A negativa injustificada, diante do grave quadro clínico do apelado, ultrapassa o mero dissabor cotidiano e configura dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ (Súmula 83/STJ), sendo adequada a fixação do valor em R$ 3.000,00, conforme precedentes do TJ/ES.
7. O princípio
pacta sunt servanda
encontra limite nos direitos fundamentais à vida, à saúde e à dignidade humana, conforme já reconhecido por este Tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento não incluído no rol da ANS quando comprovada sua eficácia com base em evidências científicas ou recomendação por órgão de avaliação de renome internacional, nos termos da Lei 14.454/2022. 2. Medicamento ambulatorial prescrito por profissional habilitado deve ser custeado pelo plano de saúde, ainda que administrado fora de ambiente hospitalar, quando essencial ao tratamento. 3. A negativa indevida de cobertura, em contexto de grave risco à saúde do paciente, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 4. O valor da indenização por danos morais deve observar critérios de razoabilidade, sem desconsiderar o caráter punitivo-pedagógico da medida. (TJES. 5000289-43.2024.8.08.0021. SEGUNDA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA. DATA 03/07/2025)

Por fim, destaco que, ao contrário do que sustenta a recorrente,
“[...] quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de contrato de natureza consumerista, o princípio da ‘pacta sunt servanda’ encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida
(arts. 1º, III e 5º, caput, da CF/88) [...]” (TJES, Apelação Cível n.º 035110248792, Relator: Walace Pandolpho Kiffer, Quarta Câmara Cível, J 04/04/2022, DJ 19/04/2022).

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto

e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para reformar a sentença no tocante ao valor dos danos morais, reduzindo-os para
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, mantendo-se inalterados os demais termos da r. sentença.

Considerando que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido (apenas no
quantum
indenizatório, mantendo-se a condenação principal), mantenho a distribuição dos ônus sucumbenciais fixada na origem, condenando a apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

Inaplicável o art. 85, §11, do CPC na espécie, eis que provido parcialmente o recurso.

É como voto.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
DESEMBARGADOR RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe dar parcial provimento.