Tribunal: TJES
Processo: 5009108-87.2024.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-01-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PELO MÉTODO REEQUILÍBRIO TÓRACO-ABDOMINAL (RTA). ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, condenando-a a custear integralmente o tratamento de fisioterapia respiratória pelo método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA), com reembolso das sessões particulares comprovadas, além do pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00.
2. A autora, menor portadora de Síndrome de West e paralisia cerebral, representada por sua genitora, requereu autorização para o tratamento fisioterapêutico específico, prescrito por médica assistente. A operadora negou cobertura sob alegação de ausência do procedimento no rol da ANS e suposta natureza experimental da técnica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento fisioterapêutico pelo método RTA, mesmo não constando do rol da ANS; e (ii) analisar a configuração de dano moral em razão da negativa indevida de cobertura e a adequação da base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação entre operadora e beneficiário de plano de saúde é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990 e Súmula 608/STJ). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, vedadas aquelas que restrinjam direitos de forma abusiva (art. 51, IV, do CDC).

5. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, conferiu ao rol de procedimentos da ANS natureza exemplificativa, garantindo cobertura a tratamentos que possuam comprovação científica e estejam indicados em plano terapêutico. No caso concreto, os laudos médicos e prescrições comprovam a eficácia e a pertinência do método RTA ao quadro clínico da paciente.

6. A indicação médica é de competência exclusiva do profissional assistente, não podendo a operadora interferir na escolha terapêutica (precedente: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1979125/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 11/09/2024).

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, sobretudo em caso de paciente menor em situação de vulnerabilidade, caracteriza ato ilícito e gera dano moral, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil (precedentes: STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, DJe 03/09/2021; TJES, AI 5003869-81.2023.8.08.0000; TJES, AI 5011924-21.2023.8.08.0000).

8. O valor fixado a título de dano moral (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e razoável, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da reparação.

9. Quanto aos honorários advocatícios, a base de cálculo deve incidir sobre o valor atualizado da causa, e não sobre o valor da condenação, haja vista tratar-se de obrigação de fazer sem conteúdo econômico imediato.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido, apenas para determinar que os honorários advocatícios incidam sobre o valor atualizado da causa, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida.

Tese de julgamento: “1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo indevida a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto expressamente no referido rol. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial gera dano moral indenizável. 3. Nas ações cujo objeto é obrigação de fazer, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve corresponder ao valor atualizado da causa.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 2º, 3º e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1979125/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 11/09/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1754965/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 03/09/2021; TJES, Apelação Cível nº 035190001814, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 24/08/2020; TJES, Agravo de Instrumento nº 5011924-21.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, j. 2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009108-87.2024.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: Em segredo de justiça e outros

APELADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PELO MÉTODO REEQUILÍBRIO TÓRACO-ABDOMINAL (RTA). ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, condenando-a a custear integralmente o tratamento de fisioterapia respiratória pelo método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA), com reembolso das sessões particulares comprovadas, além do pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00.
2. A autora, menor portadora de Síndrome de West e paralisia cerebral, representada por sua genitora, requereu autorização para o tratamento fisioterapêutico específico, prescrito por médica assistente. A operadora negou cobertura sob alegação de ausência do procedimento no rol da ANS e suposta natureza experimental da técnica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento fisioterapêutico pelo método RTA, mesmo não constando do rol da ANS; e (ii) analisar a configuração de dano moral em razão da negativa indevida de cobertura e a adequação da base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação entre operadora e beneficiário de plano de saúde é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990 e Súmula 608/STJ). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, vedadas aquelas que restrinjam direitos de forma abusiva (art. 51, IV, do CDC).

5. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, conferiu ao rol de procedimentos da ANS natureza exemplificativa, garantindo cobertura a tratamentos que possuam comprovação científica e estejam indicados em plano terapêutico. No caso concreto, os laudos médicos e prescrições comprovam a eficácia e a pertinência do método RTA ao quadro clínico da paciente.

6. A indicação médica é de competência exclusiva do profissional assistente, não podendo a operadora interferir na escolha terapêutica (precedente: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1979125/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 11/09/2024).

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, sobretudo em caso de paciente menor em situação de vulnerabilidade, caracteriza ato ilícito e gera dano moral, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil (precedentes: STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, DJe 03/09/2021; TJES, AI 5003869-81.2023.8.08.0000; TJES, AI 5011924-21.2023.8.08.0000).

8. O valor fixado a título de dano moral (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e razoável, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da reparação.

9. Quanto aos honorários advocatícios, a base de cálculo deve incidir sobre o valor atualizado da causa, e não sobre o valor da condenação, haja vista tratar-se de obrigação de fazer sem conteúdo econômico imediato.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido, apenas para determinar que os honorários advocatícios incidam sobre o valor atualizado da causa, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida.

Tese de julgamento: “1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo indevida a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto expressamente no referido rol. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial gera dano moral indenizável. 3. Nas ações cujo objeto é obrigação de fazer, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve corresponder ao valor atualizado da causa.”
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 2º, 3º e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1979125/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 11/09/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1754965/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 03/09/2021; TJES, Apelação Cível nº 035190001814, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 24/08/2020; TJES, Agravo de Instrumento nº 5011924-21.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, j. 2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5009108-87.2024.808.0014

APTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APDO:

M. C. T. S. T.

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Trata-se de apelação cível interposta pela
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
eis que irresignada com a r. sentença id 15789922, que nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida, ora recorrente, a fornecer e custear integralmente o tratamento de fisioterapia respiratória pelo método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA), com frequência de três sessões semanais, conforme prescrição médica constante nos autos, bem como ao reembolso integral das sessões particulares realizadas, desde que comprovadas nos autos por meio de notas fiscais e recibos. Outrossim, a obrigação se estendeu para condenar a requerida/recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Sustenta a recorrente no id 15789923, em síntese, que:
(i)
o método RTA é experimental e não está previsto no rol da ANS, que possui natureza taxativa;
(ii)
a Lei n° 14.454/2022 não se aplica, pois não há comprovação científica do método nem indicação por órgão competente;
(iii)
a prescrição foi feita por neuropediatra, profissional sem competência técnica para indicar a técnica de fisioterapia;
(iv)
a conduta da recorrente/requerida foi legítima e não causou dano moral;
(v)
o reembolso das sessões particulares é indevido, pois o plano disponibiliza fisioterapia convencional em sua rede.

Requer, assim, o provimento do recurso para reformar integralmente a r. sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, caso a sentença seja mantida, pugna pela redução do quantum moral fixado na origem, em consonância com precedentes e razoabilidade, bem como a limitação da base de cálculo dos honorários advocatícios ao montante arbitrado a título de dano moral.

Pois bem.

A presente demanda tem a sua origem na lide em que a autora, ora recorrida, menor de idade,
represe
ntada
por sua genitora, portadora de
patologias,
dentre elas
Síndrome de West e paralisia cerebral
, busca autorização para a realização de tratamento de fisioterapia respiratória
pelo método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA),
com prescrição médica para a frequência de três sessões semanais.

C
om base
nos
laudo
s
médico
s

e exame acostados aos autos
(id’
s
15789888
, 15789889
e 15789890),

a
genitora da menor entrou em contato com a operadora do plano de saúde (id 15789893) solicitando a autorização para as sessões de fisioterapia com o método indicado. Todavia, o pedido foi
rejeitado
pela recorrente, conforme documento de id 15789898, sob o argumento de que o referido procedimento não se encontra previsto no rol taxativo da ANS para o tipo de tratamento solicitado.

Em razão da negativa e diante da urgência do quadro clínico da menor, a genitora se viu compelida a buscar o tratamento por meios particulares, tendo em vista a inexist
ê
ncia de profissionais credenciados no método RTA junto à rede conveniada da recorrente. Assim, iniciou o tratamento na clínica Fernanda Paixão Magnago Fisioterapia e Pilates Ltda., local onde a menor realiza as sessões de Fisioterapia pelo Método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA) –
onde já possui vínculo terapêutico consolidado com a profissional responsável por seu tratamento
(conforme id 15789894).
Contudo
, argumenta não ter condições econômicas para arcar com as despesas particulares, conforme id’ 15789892 e 15789891.

D
esse modo
, a recorrida ajuizou a presente ação de obrigação de fazer, alicerçado no direito contratual, postulando o cumprimento da boa-fé objetiva e da função social do contrato, princípios essenciais que orientam toda a dinâmica contratual, desde sua constituição até sua interpretação. Complementarmente, invocou os direitos fundamentais à vida e à saúde, como elem
ent
os integradores da relação contratual. O pedido foi julgado procedente, com a consequente condenação d
a
recorrente ao fornecimento
e custeio integral do

tratamento de
fisioterapia respiratória pelo método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal.

I
rresignada, a requerida, ora recorrente, interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

Inicialmente, cumpre salientar que a relação jurídica travada entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários é relação de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90), conforme seus artigos 2º, caput, e 3°, §2°. Veja:

Art. 2°. Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

(...)

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

No mesmo sentido, a súmula do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608 - “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

D
esta maneira, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser a mais favorável ao consumidor, conforme o princípio da boa-fé objetiva e o art. 51, IV, do CDC, que veda cláusulas abusivas. Veja:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade.

Destarte, a força obrigatória dos contratos, expressa no princípio do pacta sunt servanda, é relativizada pelos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida, consagrados nos artigos 1º, inciso III, e 5º, caput, da Constituição Federal.

Com relação à tese da recorrente de que o procedimento requerido para o tratamento não consta no rol taxativo da ANS, e que sua cobertura deve se limitar a este, não merece prosperar diante do quadro clínico da paciente e da legislação aplicável.

Em primeiro lugar, a alegação de que o método RTA é "experimental" carece de fundamento. Conforme a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o rol da ANS deixou de ter natureza taxativa, passando a ser meramente exemplificativo. A nova legislação, em seu artigo 10, §13º, I, exige que a cobertura seja garantida se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, requisitos que, no caso em análise, encontram-se plenamente atendidos.

Os laudos e relatórios médicos juntados aos autos evidenciam a efetividade e a pertinência do método RTA para o quadro clínico da paciente, indicando tratar-se de abordagem terapêutica voltada ao tratamento global da condição apresentada, de modo a restabelecer funções essenciais. Consta expressamente que, “
levando em consideração o quadro degenerativo e progressivo instalado na paciente em questão, a utilização do método RTA (Reequilíbrio Tóraco-Abdominal) visa tratar de modo global, para que alcance os principais objetivos, com sinergia e harmonia suficientes para respirar, deglutir e manter a manutenção da postura
” (id 15789894).

Nessa mesma linha, o laudo médico destaca que “
atualmente existe uma terapia específica denominada método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA), capaz de aumentar a força dos músculos respiratórios, o que reafirma a importância do tratamento fisioterapêutico para esta paciente, uma vez que promove melhora significativa na qualidade de vida e redução da incapacidade trazida pela condição da paciente
” (id 15789889).

Além disso, o plano terapêutico encontra-se devidamente delineado, conforme prescrição expressa: “
dessa forma, oriento iniciar fisioterapia respiratória: 3 sessões semanais, do tipo RTA: Reequilíbrio Tóraco-Abdominal
” (id 15789888), o que demonstra a indicação médica específica e continuada do método. Por fim, há a comprovação de resultados clínicos positivos já nas primeiras sessões, conforme relatado: “
no dia 26 de julho, já foi possível observar uma melhora da ausculta pulmonar, com boa entrada de ar bilateralmente, sendo capaz de alcançar simetricamente as bases pulmonares
” (id 15789894).

Tais elementos evidenciam, portanto, que o método RTA atende plenamente aos critérios de eficácia científica e de indicação terapêutica exigidos pela legislação vigente, afastando por completo a alegação de experimentalismo e confirmando a legitimidade da cobertura contratual.

Nessa esteira, a tese de que o profissional prescritor não teria competência técnica é manifestamente improcedente. A operadora de saúde não deve interferir ou questionar a conduta do especialista na escolha do tratamento indicado ao paciente. Cabe ao médico assistente, responsável pelo acompanhamento clínico, prescrever a terapêutica mais adequada ao diagnóstico apresentado.

Nesse sentido, é o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLNARES PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE DOWN . HIDROTERAPIA. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA INDICAR A MELHOR TÉCNICA. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO . 1.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas . 3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento.Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1979125 SP 2021/0405825-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024)

Em caso similar já se manifestou esse E. TJES:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INDEVIDA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. DANO MORAL RECONHECIMENTO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. ACOLHIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1- O fato de determinado procedimento não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista. 3-
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reverbera o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
(AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016).4- As doenças excluídas da cobertura do plano devem estar expressa e destacadamente previstas no contrato, o que não resta demonstrado no presente caso.
Contudo, cabe ao médico assistente a escolha da melhor técnica a ser utilizada, de acordo com as peculiaridades de cada paciente, não sendo permitido ao plano decidir sobre o procedimento a ser adotado.
(...) Recurso conhecido e parcialmente provido.(TJES, Classe: Apelação Cível, 035190001814, Relator : JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 24/08/2020, Data da Publicação no Diário: 10/09/2020)

Considerando a enfermidade da autora, o conjunto probatório anexado aos autos, e a Lei nº 14.454/2022, o plano de saúde é compelido a garantir a cobertura integral do tratamento, uma vez que a prescrição foi emitida pela médica assistente e devidamente complementada com relatórios e um plano terapêutico detalhado
(i
d’s 15789888, 15789889, 15789890, 15789894, 15789895, 15789896)
. Uma vez comprovada a ausência de um profissional habilitado na rede credenciada para realizar o procedimento recomendado, torna-se legítima a busca por um serviço particular e, por conseguinte, o reembolso integral dos custos incorridos, em conformidade com o que estipula o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. Veja:

Lei nº 9.656/1998

Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI-
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Em terceiro lugar, a recusa indevida de cobertura para tratamento de paciente menor em condição de alta vulnerabilidade, configura ato ilícito e gera, por si só, dano moral passível de reparação, conforme artigos 186 e 927 do Código Civil.

Nesse sentido, a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e Tribunais é pacífica no sentido de que a recusa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psíquico do beneficiário e de sua família, extrapolando o mero aborrecimento.

Sobre o tema, colaciono os precedentes:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO . NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA . DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. VALOR . REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1 . Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3 . Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral,

porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário,
já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1754965 DF 2020/0233136-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 30/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003869-81.2023.8.08 .0000 AGVTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA AGVDO: P.L.D.S .S. e outros RELATOR: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . TRATAMENTO MÉTODO DIR/FLOORTIME. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO .
1.

O rol de coberturas obrigatórias da ANS é considerado exemplificativo pelos Tribunais pátrios, após a modificação da Resolução Normativa que abrange terapias multidisciplinares, cabendo à operadora oferecer

atendimento por prestador apto a executar a indicação médica contida no laudo do contratante. 2. Ao Poder Judiciário cabe aplicar as diretrizes jurisprudenciais sem tangenciar a indicação médica aplicada ao paciente, sob pena de interferir na melhora da condição de saúde do jurisdicionado .

3. O credenciamento de nova clínica junto à operadora para atendimento aos contratantes, de per si, não indica que haverá a continuidade na prestação do serviço, por profissional capacitado e nos moldes da indicação médica contida no laudo.
4. Recurso conhecido e improvido . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Vitória/ES, Relator

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5003869-81.2023.8 .08.0000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA - ALEGAÇÃO NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO À SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - AUTISMO – TRATAMENTO - FISIOTERAPIA MOTORA – FISIOTERAPIA RTA – FONOAUDIOLOGIA – THERASUIT – URGÊNCIA DO TRATAMENTO – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.(...) 2.
A autora, ora agravada, é menor absolutamente incapaz, atualmente com 03 (três) anos de idade, e portadora de síndrome convulsiva (G40.0) e “Encefalotopia do Desenvolvimento devido a hipóxia neonatal grave” (G80.0), doença popularmente conhecida como “paralisia cerebral” . 3. Por meio dos laudos emitidos por especialistas na área, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.
4. Além disso, ao que me parece, prima facie, com exceção dos tratamentos de sessões de fisioterapia com técnica RTA e Therasuit, a agravante afirma que não houve negativa de sua parte para cumprimento do contrato, mas que este deveria ser realizado em sua rede credenciada e não por profissional particular, com reembolso . E, cotejando a tutela de urgência concedida pelo juízo a quo, verifico que a r. decisão possibilitou a realização do tratamento na rede credenciada do plano de saúde, o que, ao menos por ora, afasta o argumento da impossibilidade de reembolso ou de tratamento em rede não credenciada. 5. Quanto aos procedimentos de sessões de fisioterapia com técnica RTA e Therasuit, ao menos nesse grau de cognição sumária, entendo que deve ser mantido, até ulterior dilação probatória . Aliás, mutatis mutandis, sobre o tema este e. Tribunal de Justiça já consignou que
“Demonstrados os requisitos autorizadores do art. 300 CPC para determinar ao plano de saúde que autorize e custeie fisioterapia com técnica RTA para o tratamento da infante diagnosticada com Distrofia Muscular Congênita por Deficiência de Merosina, ainda que não haja previsão no rol de cobertura mínima da ANS, havendo laudo médico e circunstanciado a demonstrar a necessidade e urgência do tratamento, ao menos, até que a eficácia da medida seja analisada após instrução processual na referência”
(TJES, Agravo de Instrumento, 5000577-25.2022 .8.08.0000, Des. Subst . Aldary Nunes Junior, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 27/Jan/2023). 6. No caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência para o tratamento da menor, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 7 . Recurso parcialmente conhecido e desprovido.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5011924-21.2023.8 .08.0000, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação Cível interposta pela parte contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., julgou parcialmente procedente o pedido para compelir a ré a autorizar e custear procedimento médico (cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica - HIPEC), negando, contudo, a pretensão de indenização por danos morais. II (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3 .
A depender do caso concreto, a recusa de cobertura do plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que adota a tese da taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura em situações excepcionais.
4. (...). 5. A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais. 6.
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado .
IV. (...).

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA . DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. I.CASO EM EXAME 1 .
Apelação Cível interposta contra sentença que condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de determinar a cobertura do tratamento requerido.
Na origem, a ação de obrigação de fazer foi movida por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), requerendo a cobertura de tratamento multidisciplinar com o método ABA. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde é válida, considerando a ausência do tratamento no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa ao tratamento gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 .
O rol da ANS admite exceções, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considera obrigatória a cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente, quando necessários para garantir o direito à saúde do paciente.
4. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos multidisciplinares para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, independentemente da inclusão no rol. 5 .
A recusa da operadora do plano de saúde em cobrir o tratamento é indevida e caracteriza violação dos direitos da personalidade da paciente, justificando a condenação por danos morais. 6. O valor de R$ 5.000,00 fixado para a indenização por danos morais atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, estando em consonância com a jurisprudência em casos similares .
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não provido. Tese de julgamento: 1 .
A negativa de cobertura de tratamento necessário, ainda que não incluído no rol da ANS, é indevida quando há recomendação médica e gera dano moral passível de indenização.
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS n. 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, entendimento sobre a flexibilização do rol da ANS para cobertura de tratamentos necessários . (TJ-AM - Apelação Cível: 04086317120238040001 Manaus, Relator.: Abraham Peixoto Campos Filho, Data de Julgamento: 16/09/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 16/09/2024)

Dessa forma, comprovada a necessidade do tratamento fisioterapêutico pelo método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA) em relação à enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde, pois apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar as reais necessidades quanto ao tratamento a ser utilizado. Assim, quanto a este ponto, a sentença recorrida não merece reparos.

Por fim, em caráter subsidiário, a apelante pleiteia
a
redução do quantum indenizatório
,
bem como
a
limitação da base de cálculo

dos honorários advocatícios ao montante arbitrado a título de dano moral.

No que tange à redução dos danos morais, ao meu sentir, tal pleito não merece acolhimento, porquanto o valor fixado na origem encontra-se em consonância com os artigos 186 e 927 do Código Civil, bem como com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça, conforme julgados supramencionados, mostrando-se adequado às circunstâncias do caso concreto.

Ressalte-se que a indevida negativa de cobertura do tratamento pela operadora ocasionou angústia e sofrimento à criança e a seus familiares, além de agravar o risco à saúde da menor, circunstâncias que evidenciam a gravidade da conduta da apelante e justificam a manutenção do valor da indenização fixada. Ademais, verifica-se que a apelante possui plenas condições financeiras de suportar a indenização arbitrada em R$5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra razoável, proporcional e suficiente para atender às finalidades compensatória e pedagógica da reparação moral, bem como ao princípio da vedação ao enriquecimento sem causa.

No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, razão assiste em parte à apelante. Com efeito, embora a condenação da ré ao pagamento dos honorários tenha observado o disposto no art. 85, §2º, do CPC, verifica-se que a sentença tomou como base de cálculo o valor da condenação, o que, ao meu sentir, não se mostra adequado ao caso concreto. Isso porque a presente demanda tem como objeto principal obrigação de fazer, consubstanciada no custeio do tratamento fisioterapêutico prescrito, cujo cumprimento não possui conteúdo econômico imediato mensurável, tratando-se, pois de prestação de natureza não pecuniária. Nessa hipótese, a fixação dos honorários deve observar o valor da causa atualizado, conforme autoriza o art. 85, §2º, do CPC.

Em face do exposto, conheço do recurso e, no mérito, dou-lhe
PARCIAL PROVIMENTO
apenas para alterar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, que deverão incidir sobre o valor atualizado da causa, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida em todos os seus termos.

Com o parcial provimento do recurso, deixo de majorar os honorários recursais.

É como voto.

D
ES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para dar parcial provimento ao recurso.