Tribunal: TJES
Processo: 5007958-50.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA PELO MÉTODO ABA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. CABIMENTO EXCEPCIONAL. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DO TRATAMENTO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica não credenciada e de indenização por danos morais e materiais, sob o fundamento de inexistência de prova de urgência ou de indisponibilidade da rede conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistirem vagas imediatas em clínicas conveniadas; (ii) estabelecer se a suspensão repentina de serviços médicos essenciais a menor com autismo, sem prazo de transição, configura ato ilícito passível de reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A saúde integra o núcleo do mínimo existencial, conforme o art. 196 da Constituição Federal.

4)
O inciso III do art. 2º e o inciso III do art. 3º da Lei nº 12.764/2012 garantem a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

5)
A Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe à operadora, no inciso I do art. 4º, o dever de garantir atendimento em prestador não integrante da rede assistencial quando houver indisponibilidade de prestador credenciado no município.

6)
Provas documentais demonstram que a rede credenciada da operadora possuía fila de espera para as terapias prescritas, o que caracteriza falha no dever de assegurar atendimento pronto e eficaz.

7) A suspensão do custeio no prestador anterior no mesmo dia da notificação, sem fornecimento de cronograma de transição ou garantia de vaga imediata em outro local, viola o princípio da boa-fé objetiva previsto no art. 422 do Código Civil.

8)
A interrupção abrupta de tratamento essencial para evitar o retrocesso no desenvolvimento funcional de criança autista extrapola o mero inadimplemento contratual, justificando a fixação de indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento em prestador não credenciado, mediante reembolso integral, diante da inexistência ou insuficiência de vagas imediatas na rede conveniada local.

2. A suspensão de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista sem a concessão de prazo razoável para transição ou a efetiva transferência para clínica apta gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC/2002, art. 422; Lei nº 12.764/2012, inciso III do art. 2º e inciso III do art. 3º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, inciso I do art. 4º e art. 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJES, Apelação Cível n. 0015830-08.2018.8.08.0024, relator Desembargador Sergio Ricardo de Souza, Terceira Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007958-50.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: H. R. S. C. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA PELO MÉTODO ABA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. CABIMENTO EXCEPCIONAL. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DO TRATAMENTO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica não credenciada e de indenização por danos morais e materiais, sob o fundamento de inexistência de prova de urgência ou de indisponibilidade da rede conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistirem vagas imediatas em clínicas conveniadas; (ii) estabelecer se a suspensão repentina de serviços médicos essenciais a menor com autismo, sem prazo de transição, configura ato ilícito passível de reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A saúde integra o núcleo do mínimo existencial, conforme o art. 196 da Constituição Federal.

4)
O inciso III do art. 2º e o inciso III do art. 3º da Lei nº 12.764/2012 garantem a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

5)
A Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe à operadora, no inciso I do art. 4º, o dever de garantir atendimento em prestador não integrante da rede assistencial quando houver indisponibilidade de prestador credenciado no município.

6)
Provas documentais demonstram que a rede credenciada da operadora possuía fila de espera para as terapias prescritas, o que caracteriza falha no dever de assegurar atendimento pronto e eficaz.

7) A suspensão do custeio no prestador anterior no mesmo dia da notificação, sem fornecimento de cronograma de transição ou garantia de vaga imediata em outro local, viola o princípio da boa-fé objetiva previsto no art. 422 do Código Civil.

8)
A interrupção abrupta de tratamento essencial para evitar o retrocesso no desenvolvimento funcional de criança autista extrapola o mero inadimplemento contratual, justificando a fixação de indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento em prestador não credenciado, mediante reembolso integral, diante da inexistência ou insuficiência de vagas imediatas na rede conveniada local.

2. A suspensão de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista sem a concessão de prazo razoável para transição ou a efetiva transferência para clínica apta gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC/2002, art. 422; Lei nº 12.764/2012, inciso III do art. 2º e inciso III do art. 3º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, inciso I do art. 4º e art. 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJES, Apelação Cível n. 0015830-08.2018.8.08.0024, relator Desembargador Sergio Ricardo de Souza, Terceira Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele dar parcial provimento para condenar a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Segundo se depreende, trata-se de criança de 5 anos, com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), que necessita de tratamentos e exames especializados.

A lide versa obrigação de operadora de plano de saúde em manter o custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor com Transtorno do Espectro Autista em clínica não credenciada, bem como sobre possível responsabilidade civil por danos morais advinda da suspensão repentina desses serviços.

A sentença julgou improcedentes os pedidos, in verbis:

“Para o Tribunal Capixaba o reembolso pelo tratamento fora da rede credenciada deve ser de forma excepcional e cabível tão somente nos casos em que a utilização do serviço médico não conveniado se deu em razão da urgência do procedimento ou nas hipóteses em que a rede credenciada não possuía estabelecimento apropriado e, mesmo nos casos de emergência é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde (TJES, APL 021140077591).

Preocupado com a função social do contrato, com a saúde atuarial e a distribuição dos prejuízos, onerando a série de outros contratos em vigência, compreende que o alto custo do tratamento deve ser analisado com acuidade para fins de ponderação:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO. UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO APENAS DAS DESPESAS QUE O SEGURADO TERIA NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. - O Hospital Israelita Albert Einstein, localizado em São Paulo/SP, onde a autora primeva realizou os procedimentos médicos, é hospital de alto custo, com tabela própria, expressamente excluído do contrato firmado entre as partes para a prestação dos serviços. 2. - Este egrégio Tribunal de Justiça em hipótese semelhante à tratada no processo decidiu que nos termos da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, o beneficiário de plano de saúde deve ser reembolsado, nos limites estabelecidos contratualmente, quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora sendo lícita a cláusula que prevê a limitação e exclusão de cobertura de tratamentos pelas administradoras de planos de saúde, em alguns hospitais, em razão principalmente dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos, desde que observadas as exigências mínimas contidas no artigo 12 da Lei n. 9.656/1998, a fim de que não seja esvaziado o objeto do contrato, em consonância com a disposição do artigo 51 da Lei n. 8.078/1990 (Apelação cível n. 0000255-12.2014.8.08.0052, órgão julgador: Terceira Câmara Cível, Rel. Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa, data do julgamento: 26-01-2021, data da publicação no Diário: 05-02-2021). 3. - Recurso parcialmente provido.(TJES, Classe: Apelação Cível, 024050123603, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/04/2023, Data da Publicação no Diário: 28/04/2023).

No caso concreto, em uma análise de mérito segundo o contexto de provas consolidado, entendo não ter restado suficientemente demonstrada a urgência ou emergência para utilização dos serviços não credenciados e a real indisponibilidade na rede credenciada prestadores de serviços capacitados para o tratamento do autora no Estado, ou sequer a urgência do tratamento ou a necessidade que fosse realizado em Unidade não credenciada”.

Cinge-se a controvérsia, pois, em definir se a operadora deve ser compelida a manter o custeio fora da rede credenciada enquanto não houver vaga efetiva em clínica conveniada, e se a descontinuidade do tratamento médico sem prazo razoável de transição configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Com efeito, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê a atenção integral circunstanciada às necessidades do indivíduo:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a
atenção

integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Estabelece a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS que o serviço ou procedimento deve ser disponibilizado pela operadora de plano de saúde com prestadores integrantes da rede assistencial, no mesmo município ou em município limítrofe, impondo-se o oferecimento do serviço fora da rede credenciada quando não houver prestador no local:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Assim, na excepcional hipótese de
inexistência de prestador credenciad
o no local
ou em município limítrofe,
o serviço deverá ser fornecido por prestador não credenciado
, mediante reembolso ao beneficiário, na forma do art. 10 da RN 566/2022:

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Conforme orientação sufragada pelos Tribunais, a regra é que o tratamento deva ser ofertado por meio da rede credenciada da operadora, sendo medida de caráter excepcional o custeio de despesas em prestadores não conveniados:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CONDUTAS IRREGULARES EM CLÍNICA CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS . PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INADMISSIBILIDADE. I. CASO EM EXAME 1. Ação ajuizada por menor impúbere, representada por sua mãe, contra operadora de plano de saúde pleiteando a condenação da ré ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, reembolso de despesas com sessões de fonoterapia realizadas de forma particular e indenização por danos morais. Alega que a clínica credenciada não oferece tratamento adequado, apresentando falhas na prestação de serviços. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada com base na alegada falha dos serviços prestados pela clínica conveniada; (ii) verificar a possibilidade de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada e de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
Os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos fora da rede credenciada, exceto quando não houver prestador disponível no município
. 4. No caso, a autora não comprovou falha concreta na prestação dos serviços pela clínica credenciada, limitando-se a apresentar Boletins de Ocorrência que não possuem valor probatório. 5. A ausência de provas válidas que demonstrem falhas no atendimento prestado pela clínica conveniada afasta a obrigação da operadora de saúde de custear o tratamento fora da rede credenciada. 6. O reembolso de despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada deve obedecer aos limites contratuais. 7. Não havendo recusa indevida no custeio do tratamento ou no reembolso das despesas, inexiste fundamento para a condenação por danos morais . IV. DISPOSITIVO E TESES 8. Recurso da autora desprovido. Recurso da ré provido para revogar a tutela de urgência e rejeitar os pedidos iniciais . Sentença reformada. Teses de julgamento: 1.
A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear integralmente tratamento fora da rede credenciada, exceto em caso de inexistência ou insuficiência de prestador na rede disponível no município
. 2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais. 3. A alegação de falha na prestação de serviços por clínica credenciada deve ser comprovada por meios idôneos, não bastando alegações unilaterais. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art . 1.022, II; CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/98, art . 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.076 .199/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 4 .9.2023; STJ, EAREsp n. 1.459 .849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020. (TJ-SP - Apelação Cível: 10288817420238260224 Guarulhos, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 17/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 17/09/2024)

A conclusão externada teve por base a preservação do equilíbrio contratual e no princípio do mutualismo que rege os planos de saúde, conforme interpretação sistemática da Lei nº 9.656/98.

No caso, observa-se que a recorrente é portadora de TEA moderado/grave e necessita de acompanhamento intensivo por equipe multidisciplinar.

A prova adunada, especialmente as mensagens da Clínica Protea (ID 14771540 e 14771542), comprova que a rede credenciada da
Unimed
Vitória
não possuía vagas imediatas para as terapias prescritas, colocando a menor em fila de espera.

Tal circunstância revela que a operadora falhou no dever de garantir o atendimento pronto e eficaz, obrigando a apelante a permanecer no prestador anterior para não interromper seu desenvolvimento funcional.

Ademais, a suspensão do tratamento na Clínica Bloom ocorrera no exato dia da notificação (26/07/2024), sem que fosse fornecido à beneficiária um cronograma de transição ou a garantia de vaga imediata em outro local.

Nessa perspectiva, a medida contundente viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), que impõe às partes deveres anexos de cuidado, cooperação e informação.

A interrupção abrupta de tratamento essencial à criança autista, cuja rigidez de rotina é fundamental para evitar a regressão de habilidades adquiridas, extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a esfera da dignidade da pessoa humana.

Firme nesses fundamentos, o
quantum
indenizatório deve ser fixado em R$ 10.000,00, valor que atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, punindo a conduta negligente da apelada e compensando a angústia suportada pela descontinuidade do tratamento necessário ao desenvolvimento intelectual da menor.

É de se conferir:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral, em clínica particular, de tratamentos recomendados para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenando ao pagamento de danos materiais e morais. Preliminares de julgamento extra petita e preclusão consumativa foram suscitadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) se houve julgamento extra petita ao declarar a abusividade de cláusulas contratuais sem pedido específico; (ii) se ocorreu preclusão consumativa em relação à alegação de credenciamento de clínicas para o tratamento do menor; (iii) se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento pelo método ABA em clínica particular e se os danos morais e materiais devem ser mantidos. III . RAZÕES DE DECIDIR Preliminar de julgamento extra petita: A sentença não viola o princípio da congruência, pois a análise das cláusulas contratuais abusivas foi consequência natural dos pedidos formulados na inicial. Conforme jurisprudência do STJ, "não se configura julgamento extra petita a decisão que aprecia o pleito inicial em consonância com a pretensão deduzida na exordial como um todo". Preliminar de preclusão consumativa: Não houve preclusão consumativa, visto que a operadora de saúde apresentou, durante o processo, informações e provas sobre o credenciamento de clínicas com profissionais habilitados ao tratamento pelo método ABA, sendo essa matéria devidamente suscitada e não preclusa. Cobertura do tratamento: O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, assegurando a cobertura dos tratamentos necessários, mesmo quando não previstos no rol da ANS. A jurisprudência do STJ admite a obrigatoriedade de cobertura do método ABA para pacientes diagnosticados com TEA, sem limitação de sessões. Custeio de clínica particular:
A obrigatoriedade de custeio em clínica particular deve ser afastada se o plano de saúde comprovar que possui em sua rede profissionais aptos a realizar o tratamento.
No caso, a operadora credenciou clínicas com profissionais capacitados durante o curso do processo, afastando a necessidade de manter o tratamento exclusivamente em clínica particular. Danos materiais: Os danos materiais foram devidamente comprovados pelos recibos apresentados antes da concessão da tutela de urgência. O valor de R$ 490,00 é devido, a título de reembolso, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora. Danos morais:
A negativa de cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares, configurando dano moral. O valor de R$ 10.000,00 fixado em primeiro grau é proporcional, considerando a gravidade da recusa e as circunstâncias do caso
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A sentença que declara abusividade de cláusulas contratuais, em consonância com a pretensão deduzida na inicial, não caracteriza julgamento extra petita. A apresentação de provas sobre o credenciamento de clínicas no curso do processo afasta a preclusão consumativa da matéria. O plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA, mesmo que não previsto no rol da ANS, se prescrito por médico. O custeio de clínica particular é obrigatório apenas quando não houver na rede credenciada profissionais aptos a realizar o tratamento. [...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00158300820188080024, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele dou parcial provimento
para condenar a
Unimed Vitória
ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

Via de consequência, na forma dos §§ 2º e 11 do art. 85 do CPC, condeno
Unimed Vitória
ao pagamento de honorários sucumbenciais fixados em 15% sobre o proveito econômico obtido pela recorrente.

Em virtude da sucumbência recíproca, condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, ora redimensionados para 15% sobre a diferença entre o valor da condenação e o valor atualizado da causa, mantida a suspensão da exigibilidade em virtude da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.05.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Averbo suspeição para julgar o Processo Judicial em comento.