Tribunal: TJES
Processo: 5007533-77.2025.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-04-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO SPRAVATO (ESCETAMINA). DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA COM IDEAÇÃO SUICIDA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. LEI Nº 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. USO AMBULATORIAL. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. IRRELEVÂNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) a paciente diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave (CID-10: F33.2), com quadro de depressão refratária e ideação suicida. A apelante sustenta ausência de urgência, inexistência de previsão contratual e no rol da ANS, não preenchimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022, ausência de comprovação de eficácia e fato de o médico prescritor não ser credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento não constante no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022; (iii) determinar se o fármaco possui natureza de uso domiciliar para fins de exclusão legal; e (iv) aferir se a ausência de credenciamento do médico prescritor afasta o dever de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 10, §§12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS constitui referência básica e admite a cobertura de tratamento não listado, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos de renome.

4. O laudo médico comprova quadro grave de depressão refratária, com ideação autoextermínio, e indica a escetamina como medida necessária e imediata para minimizar sintomas e evitar internação, evidenciando a imprescindibilidade terapêutica.

5. A eficácia do medicamento Spravato para depressão grave resistente é corroborada por órgãos internacionais de vigilância sanitária (FDA e EMA) e possui registro e aprovação na ANVISA, atendendo ao critério legal de comprovação científica.

6. A jurisprudência do STJ reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS e reputa abusiva a negativa de cobertura de tratamento adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente, inclusive em casos de transtorno depressivo grave (AgInt no REsp 1.976.123/DF).

7. O medicamento não se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, pois sua bula exige administração em ambiente hospitalar ou ambulatorial, com supervisão de profissional de saúde.

8. A ausência de credenciamento do médico assistente não afasta o dever de cobertura, pois não cabe à operadora interferir na terapêutica indicada pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica e não impede a cobertura de tratamento não listado, desde que preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento com eficácia comprovada e prescrito para tratar depressão grave e refratária com risco à vida do paciente.

3. O medicamento Spravato (escetamina), cuja administração exige supervisão em ambiente hospitalar ou ambulatorial, não se enquadra na exclusão legal de fármaco de uso domiciliar.

4. A ausência de credenciamento do médico prescritor não autoriza a operadora de plano de saúde a negar a cobertura do tratamento indicado.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, inc. VI, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 09/12/2022; TJES, AI 5013808-85.2023.8.08.0000; TJES, AI 5014109-32.2023.8.08.0000; TJES, AI 5006054-92.2023.8.08.0000; TJSP, AI 2049068-79.2023.8.26.0000; TJRS, AC 5119293-45.2022.8.21.0001.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007533-77.2025.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LEANDRO ARNAL SPONFELDNER

RELATOR: DES.
SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO SPRAVATO (ESCETAMINA). DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA COM IDEAÇÃO SUICIDA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. LEI Nº 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. USO AMBULATORIAL. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. IRRELEVÂNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) a paciente diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave (CID-10: F33.2), com quadro de depressão refratária e ideação suicida. A apelante sustenta ausência de urgência, inexistência de previsão contratual e no rol da ANS, não preenchimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022, ausência de comprovação de eficácia e fato de o médico prescritor não ser credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento não constante no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022; (iii) determinar se o fármaco possui natureza de uso domiciliar para fins de exclusão legal; e (iv) aferir se a ausência de credenciamento do médico prescritor afasta o dever de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 10, §§12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS constitui referência básica e admite a cobertura de tratamento não listado, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos de renome.

4. O laudo médico comprova quadro grave de depressão refratária, com ideação autoextermínio, e indica a escetamina como medida necessária e imediata para minimizar sintomas e evitar internação, evidenciando a imprescindibilidade terapêutica.

5. A eficácia do medicamento Spravato para depressão grave resistente é corroborada por órgãos internacionais de vigilância sanitária (FDA e EMA) e possui registro e aprovação na ANVISA, atendendo ao critério legal de comprovação científica.

6. A jurisprudência do STJ reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS e reputa abusiva a negativa de cobertura de tratamento adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente, inclusive em casos de transtorno depressivo grave (AgInt no REsp 1.976.123/DF).

7. O medicamento não se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, pois sua bula exige administração em ambiente hospitalar ou ambulatorial, com supervisão de profissional de saúde.

8. A ausência de credenciamento do médico assistente não afasta o dever de cobertura, pois não cabe à operadora interferir na terapêutica indicada pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica e não impede a cobertura de tratamento não listado, desde que preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento com eficácia comprovada e prescrito para tratar depressão grave e refratária com risco à vida do paciente.

3. O medicamento Spravato (escetamina), cuja administração exige supervisão em ambiente hospitalar ou ambulatorial, não se enquadra na exclusão legal de fármaco de uso domiciliar.

4. A ausência de credenciamento do médico prescritor não autoriza a operadora de plano de saúde a negar a cobertura do tratamento indicado.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, inc. VI, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 09/12/2022; TJES, AI 5013808-85.2023.8.08.0000; TJES, AI 5014109-32.2023.8.08.0000; TJES, AI 5006054-92.2023.8.08.0000; TJSP, AI 2049068-79.2023.8.26.0000; TJRS, AC 5119293-45.2022.8.21.0001.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5007533-77.2025.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: LEANDRO ARNAL SPONFELDNER

RELATOR: DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da sentença id. 16551188 proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por
LEANDRO ARNAL SPONFELDNER
, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Em suas razões recursais, id. 16551189, a apelante sustenta a reforma do julgado, defendendo que o quadro de saúde do apelado não denota urgência e que o tratamento medicamentoso individualizado não possui previsão contratual, tampouco consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta sobre o não preenchimento dos requisitos de exceção previstos na Lei nº 14.454/2022, bem como que o médico prescritor não é credenciado à rede.

Por fim, afirma que não está comprovada a eficácia do fármaco.

Contrarrazões, id. 16551206, pelo desprovimento.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Cinge-se a controvérsia em verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) pela operadora de plano de saúde a paciente diagnosticado com "Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave (CID-10: F33.2)", apresentando quadro de "depressão refratária", caracterizada pela ausência de resposta a múltiplos antidepressivos em doses máximas.

Inicialmente, quanto à tese de taxatividade do Rol da ANS, consigno que a matéria foi objeto de profunda evolução legislativa e jurisprudencial.

Embora a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenha, em dado momento, sinalizado pela natureza taxativa mitigada do rol (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), o advento da Lei nº 14.454/2022 alterou substancialmente a Lei nº 9.656/1998.

Atualmente, o art. 10, § 12, da referida lei, estabelece que o rol da ANS constitui apenas uma "referência básica". Mais do que isso, o §13 determina que tratamentos prescritos por médico assistente que não constem na lista devem ser autorizados desde que preenchido um dos critérios: comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos de renome.

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso

No caso vertente, a necessidade do fármaco resta cabalmente demonstrada pelo laudo médico de id. 64149456, que detalha o quadro crítico do paciente, com "ideação autoextermínio", e indica a escetamina como ferramenta para "minimizar sintomas depressivos de ideias de suicídio e evitar uma internação". Cito trecho do documento elaborado pelo médico assistente:

“levando em consideração ao fato de sintomas depressivos com ideia autoextermínio, seguindo os protocolos atuais, afim (sic) de promover a melhora do quadro em que se encontra prescrevo, 24
dispositivos da medicação SPRAVATO (Escetamina Solução spray nasal com 28 mg) a ser iniciado imediatamente na dosagem de 84mg (3 dispositivos), duas vezes na semana durante 4 semanas em serviço hospitalar preconizado pelo plano de saúde, conforme prescrição abaixo descrito e aprovado pela ANVISA. O tratamento proposto tem como objetivo promover melhora dos sintomas, minimizando sintomas depressivos de idéias de suicídio e evitar
uma internação”

Trata-se de hipótese em que a intervenção médica é imperativa para resguardar a vida do segurado e diante deste cenário, considero que incide, na
hipótese, o citado art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja
previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia.

Nesse contexto a eficácia do Spravato para o tratamento de depressão grave e resistente é fato corroborado por órgãos de vigilância sanitária de renome internacional, como a FDA (EUA) e a EMA (Europa), além de possuir registro e aprovação na ANVISA.

Destarte, a recusa da operadora sob o argumento de "falta de eficácia" ou "rol taxativo" colide frontalmente com a legislação vigente, que privilegia a medicina baseada em evidências e a indicação do profissional de saúde que acompanha o paciente.

Corroborando:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO). LAUDO MÉDICO. URGÊNCIA NO TRATAMENTO
. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, os quais restaram atendidos. II - Resta comprovada a necessidade da agravada de se submeter ao tratamento solicitado, com a administração do medicamento em questão, na forma como indicado pelo profissional que a acompanha, inclusive de forma urgente sob risco de morte (probabilidade do direito). III - Não há como desconsiderar a prescrição médica direcionada por profissional da saúde que, após consultar pessoalmente a agravada, traçou o melhor método para diagnóstico do quadro clínico da paciente, conforme laudo médico carreado aos autos. lV - Especificamente em relação ao SPRAVATO esta Corte Estadual tem se pronunciado pelo deferimento de sua disponibilização pelo plano de saúde, tendo em data recentíssima, enunciado que "A Lei nº 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (I) eficácia comprovada ou (II) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.
O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (‘Spravato’) se enquadra nos requisitos: Há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA". Precedentes
. V - Quanto a perigo de dano, observou-se que, por certo, o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente, vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor da agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da recorrida. VI - Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES; AI 5013808-85.2023.8.08.0000; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos; DJES 12/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO 28MG. RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS. COBERTURA CONTRATUAL. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Da análise dos documentos que instruem a demanda na origem,
é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área afirmou que já foram utilizados diversos outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do Spravato 28mg por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade do autor. É possível extrair, ainda, que o uso de outras medicações não vão garantir a redução dos sintomas depressivos e as ideias suicidas, além de demorarem a fazer o efeito necessário à proteção da vida do autor, que encontra-se em estado de emergência. 2. Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por comprovar a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido
, o qual, por óbvio, é quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento. Precedentes deste TJES. 3. No caso dos autos, tenho que também restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 4. Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo e que os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5014109-32.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira; Publ. 06/03/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MÉDICO. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO. DEVER DE FORNECIMENTO
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol. 2
. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. Precedentes do STJ
. 3. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5006054-92.2023.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; Publ. 02/02/2024)

No caso específico do tratamento de depressão grave, versada no presente feito, o STJ considerou que é abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE
. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido”. (STJ; AgInt-REsp 1.976.123; Proc. 2021/0384772-5; DF; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 09/12/2022)

Outrossim, afasto a alegação de que o medicamento seria de "uso domiciliar" para fins de exclusão de cobertura (art. 10, VI, Lei nº 9.656/98). Depreendo da bula do fármaco que sua administração é estritamente ambulatorial ou hospitalar, exigindo a supervisão direta de um profissional de saúde habilitado para monitorar o usuário. A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tratamento Médico-hospitalar.
Insurgência contra decisão que indeferiu a concessão liminar para uso domiciliar do medicamento Spravato de uso exclusivo hospitalar
conforme bula.
AGRAVANTE COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. EPISÓDIO ATUAL GRAVE, SEM SINTOMAS PSICÓTICO + IDEAÇÃO SUICIDA. SUICIDA GRAVE E DEPRESSÃO REFRATÁRIA (RESISTENTE) AO TRATAMENTO. Tutela de urgência. Cabimento. Exegese do art. 300 do CPC. Presença dos requisitos para a concessão da tutela. Perigo de dano. Moléstia grave. Expressa recomendação médica.
Medicamento Spravato necessário após 20 anos de tratamento contra moléstia. O uso do medicamento deve ser feito conforme a bula, DENTRO DE AMBIENTE HOSPITALAR E/OU AMBULATORIAL
. Medida que se impõe, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO. (TJSP; AI 2049068-79.2023.8.26.0000; Ac. 17219214; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Jair de Souza; Julg. 03/10/2023; DJESP 10/10/2023; Pág. 2010)

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. MEDICAMENTO ESCETAMINA. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. DESCABIMENTO. POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA MEDIDA E MULTA PARA EVENTUAL DESCUMPRIMENTO. 1) É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care) -, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98). 2) A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 3)
Caso dos autos em que, a partir da bula do medicamento - nome comercial Spravato -, afere-se a descaracterização do uso domiciliar, vez que deve ser administrado em estabelecimento de saúde, por profissional da área da saúde, que deverá monitorar o paciente após administração
. 4)
A tese defendida pela parte ré - ausência de cobertura de medicamento domiciliar - não se aplica ao caso em questão, vez que o medicamento postulado, cuja eficácia para a patologia da autora foi reconhecida na origem (preclusão), não é de uso domiciliar, mas sim ambulatorial com supervisão de um profissional da área da saúde
. 5) Relativamente às astreintes, entendo que sua fixação visa garantir a efetividade do provimento jurisdicional, impedindo a inércia no cumprimento da obrigação. 6) Considerando que o provimento recursal refere-se à medida urgente, para cobertura de medicamento considerado indispensável para tratar o transtorno da autora, possível e necessária a fixação de prazo e multa para o caso de eventual descumprimento. NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO E DERAM PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO. (TJRS; AC 5119293-45.2022.8.21.0001; Porto Alegre; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Eliziana da Silveira Perez; Julg. 31/08/2023; DJERS 01/09/2023)

Quanto ao fato de o médico prescritor não ser credenciado, tal circunstância é irrelevante para o dever de cobertura. Não cabe à operadora de saúde interferir na terapêutica escolhida pelo médico assistente, que é quem detém a responsabilidade ética e profissional pelo paciente, seja ele credenciado ou não.

Como bem pontuado pelo STJ,
"é abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente"
(AgInt-REsp 1.976.123/DF).

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)