Tribunal: TJES
Processo: 5000446-28.2024.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Eletiva; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-03-16

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA. REDE CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA EXCESSIVA. INVIABILIDADE. CUSTEIO DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA. DANO MORAL CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e por menor representado, contra sentença que determinou o custeio de tratamento fonoaudiológico no município de residência do autor (Domingos Martins/ES), rejeitando, contudo, o pedido de danos morais.

2. A operadora sustenta a validade da oferta de serviço em município limítrofe (Cariacica/ES), conforme regras da ANS. O autor pleiteia a condenação em danos morais e a manutenção do tratamento próximo à residência, dada a dificuldade de deslocamento semanal de criança com necessidades especiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a oferta de rede credenciada em município limítrofe (aprox. 47km) desobriga o custeio de profissional não credenciado na cidade de residência do beneficiário, quando se trata de terapia contínua para criança; (ii) definir se o custeio/reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora; e (iii) verificar a ocorrência de danos morais pela negativa de cobertura nos moldes pleiteados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A exigência de deslocamento semanal de criança para município vizinho, totalizando cerca de 100km (ida e volta), para realização de terapia contínua, torna o tratamento excessivamente oneroso e inviável, equiparando-se à indisponibilidade do serviço. Prevalência do Princípio da Proteção Integral e da dignidade da pessoa humana sobre a literalidade das normas administrativas de regulação (conceito de região de saúde).

5. Diante da inviabilidade fática de utilização da rede credenciada ofertada, impõe-se o custeio de profissional não credenciado no domicílio do autor. Todavia, conforme jurisprudência do STJ e art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora, sob pena de desequilíbrio atuarial.

6. A recusa injustificada de cobertura adequada, que coloca em risco a continuidade do tratamento e o desenvolvimento de menor impúbere, ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral. Indenização fixada em R$ 5.000,00, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação da ré parcialmente provida (apenas para limitar o reembolso à tabela). Apelação do autor provida (para condenar em danos morais).

8. Tese de julgamento: "1. A oferta de serviço em município limítrofe não exime a operadora de custear tratamento com profissional não credenciado no domicílio do beneficiário, quando a distância e a frequência das sessões tornarem o deslocamento inviável, especialmente em casos envolvendo crianças, em observância ao princípio da proteção integral. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em virtude de indisponibilidade ou inviabilidade do serviço ofertado, deve ser limitado aos preços da tabela praticada pelo plano de saúde. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor enseja reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.021.343/RJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 01.07.2024; STJ, Súmula 362.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000446-28.2024.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. Q. G. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA. REDE CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA EXCESSIVA. INVIABILIDADE. CUSTEIO DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA. DANO MORAL CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e por menor representado, contra sentença que determinou o custeio de tratamento fonoaudiológico no município de residência do autor (Domingos Martins/ES), rejeitando, contudo, o pedido de danos morais.

2. A operadora sustenta a validade da oferta de serviço em município limítrofe (Cariacica/ES), conforme regras da ANS. O autor pleiteia a condenação em danos morais e a manutenção do tratamento próximo à residência, dada a dificuldade de deslocamento semanal de criança com necessidades especiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a oferta de rede credenciada em município limítrofe (aprox. 47km) desobriga o custeio de profissional não credenciado na cidade de residência do beneficiário, quando se trata de terapia contínua para criança; (ii) definir se o custeio/reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora; e (iii) verificar a ocorrência de danos morais pela negativa de cobertura nos moldes pleiteados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A exigência de deslocamento semanal de criança para município vizinho, totalizando cerca de 100km (ida e volta), para realização de terapia contínua, torna o tratamento excessivamente oneroso e inviável, equiparando-se à indisponibilidade do serviço. Prevalência do Princípio da Proteção Integral e da dignidade da pessoa humana sobre a literalidade das normas administrativas de regulação (conceito de região de saúde).

5. Diante da inviabilidade fática de utilização da rede credenciada ofertada, impõe-se o custeio de profissional não credenciado no domicílio do autor. Todavia, conforme jurisprudência do STJ e art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora, sob pena de desequilíbrio atuarial.

6. A recusa injustificada de cobertura adequada, que coloca em risco a continuidade do tratamento e o desenvolvimento de menor impúbere, ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral. Indenização fixada em R$ 5.000,00, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação da ré parcialmente provida (apenas para limitar o reembolso à tabela). Apelação do autor provida (para condenar em danos morais).

8. Tese de julgamento: "1. A oferta de serviço em município limítrofe não exime a operadora de custear tratamento com profissional não credenciado no domicílio do beneficiário, quando a distância e a frequência das sessões tornarem o deslocamento inviável, especialmente em casos envolvendo crianças, em observância ao princípio da proteção integral. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em virtude de indisponibilidade ou inviabilidade do serviço ofertado, deve ser limitado aos preços da tabela praticada pelo plano de saúde. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor enseja reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.021.343/RJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 01.07.2024; STJ, Súmula 362.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso da ré e, ato contínuo, conhecer e dar provimento ao recurso do autor, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por A. Q. G. (menor representado), em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Domingos Martins, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada pelo segundo apelante em face da primeira, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora a custear o tratamento de fonoaudiologia prescrito ao autor no município de sua residência (Domingos Martins/ES) ou em localidade próxima, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, fixando sucumbência recíproca.

Em suas razões recursais (id. 16710968), a UNIMED VITÓRIA sustenta, em síntese, a legalidade de sua conduta e a ausência de negativa de atendimento, afirmando que a própria genitora do autor solicitou, inicialmente, a indicação de clínica no município de Cariacica, o que foi prontamente atendido.

Argumenta que sua atuação está amparada na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que introduziu o conceito de “Região de Saúde”, permitindo a indicação de prestadores em municípios limítrofes — como é o caso de Cariacica em relação a Domingos Martins — quando não houver rede credenciada no local de residência do beneficiário.

Defende que a manutenção da sentença desequilibra o cálculo atuarial do contrato e coloca em risco a saúde financeira da cooperativa, além de pontuar que o caso não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência que justificariam o custeio fora da rede. Subsidiariamente, caso mantida a obrigação, requer que o custeio seja limitado aos valores da tabela de reembolso do plano, e não integral, e pleiteia a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios para que incidam sobre o valor da causa, e não sobre o valor da condenação, o qual considera inestimável.

Por sua vez, o autor A. Q. G. apela (id. 16710969), pugnando pela reforma parcial da sentença para condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sob o fundamento de que a negativa de cobertura adequada e a imposição de deslocamento exaustivo (aproximadamente 100 km ida e volta) para uma criança configuram dano
in re ipsa
, violando a dignidade e o direito à saúde.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes, pugnando pelo desprovimento do recurso adverso.

A Douta Procuradoria de Justiça ofertou parecer (id. 17094061) opinando pelo conhecimento de ambos os recursos, pelo desprovimento do apelo da Unimed e pelo provimento do apelo do autor.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5000446-28.2024.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. Q. G.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
A. Q. G. (menor representado)
, em face da r. sentença proferida pelo culto colega magistrado Dr.
JEFFERSON ANTONIO RODRIGUES BERNARDO,
da 1ª Vara da Comarca de Domingos Martins, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada pelo segundo apelante em face da primeira, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora a custear o tratamento de fonoaudiologia prescrito ao autor no município de sua residência (Domingos Martins/ES) ou em localidade próxima, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, fixando sucumbência recíproca.

A controvérsia central do recurso da ré reside na obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear tratamento fonoaudiológico contínuo no município de residência do beneficiário (Domingos Martins), quando não dispõe de prestador credenciado no local, ofertando serviço em município limítrofe (Cariacica), situado a cerca de 47 km de distância.

A operadora invoca a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e o conceito de “Região de Saúde” para justificar a oferta em cidade vizinha. Contudo, a análise da questão não pode se restringir à frieza da norma administrativa, devendo ser filtrada pelos princípios constitucionais e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).

O autor é criança e necessita de terapia semanal. Exigir que um menor, portador de necessidades especiais de saúde, realize deslocamentos semanais de aproximadamente 100 km (ida e volta) para ter acesso ao tratamento, quando existem profissionais habilitados em seu domicílio, atenta contra o princípio da Proteção Integral e da dignidade da pessoa humana.

A oferta de rede credenciada deve ser compatível com a fruição efetiva do serviço. Se a distância torna o tratamento excessivamente oneroso ou penoso, inviabilizando a frequência necessária, equipara-se à indisponibilidade do serviço.

Nesse sentido, acertada a sentença ao aplicar o entendimento de que, inexistindo rede credenciada no município ou sendo esta inacessível na prática, deve a operadora custear o tratamento com profissional não credenciado no domicílio do autor.

Quanto à observância dos valores da tabela da rede credenciada, adoto o entendimento majoritário perfilhado por esta C. Câmara, no sentido de que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado deve ser limitado aos preços de tabela contratados, conforme deduzido pela apelante. Vejamos:

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO PARA MUNICÍPIO LIMÍTROFE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, localizada no município de Domingos Martins/ES, a 5 km da residência do beneficiário. A agravante sustenta a inexistência de obrigação de cobertura fora da rede credenciada, oferecendo alternativas em municípios limítrofes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i)
definir se a operadora do plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica não credenciada quando há alternativas em municípios limítrofes;
e (ii) estabelecer se a distância e a periodicidade do tratamento justificam a exceção prevista na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de saúde deve garantir o tratamento multidisciplinar necessário ao beneficiário diagnosticado com TEA, conforme previsto na legislação e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS permite a prestação do serviço por clínica não credenciada no mesmo município do beneficiário quando inexistente prestador credenciado na localidade, nos termos do art. 4º, inciso I. 5. O oferecimento de tratamento em municípios limítrofes deve ser analisado considerando a distância e a frequência das sessões, especialmente em casos que envolvem terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, cujo deslocamento excessivo pode comprometer a eficácia do tratamento. 6. No caso concreto, a distância de aproximadamente 137 km (ida e volta) até a clínica credenciada mais próxima, bem como a carga horária semanal mínima de 10 horas exigida pelo tratamento, inviabilizam o deslocamento contínuo e justificam a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento na clínica não credenciada mais próxima. 7.
O reembolso das despesas deve observar os valores praticados na tabela da rede credenciada, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada localizada no município de residência do paciente quando inexistente prestador credenciado na localidade e o deslocamento até município limítrofe inviabilizar a realização do tratamento. 2. O reembolso pelo tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os valores de tabela da operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Relª Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.887.177/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJE 03/05/2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.908.207/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJE 10/05/2023. Vitória, 14 de abril de 2025.
(TJES; Agravo de Instrumento 5019261-27.2024.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. Marianne Judice de Mattos; Data: 01/Mai/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. CLÍNICA E PROFISSIONAIS SUBSTITUÍDOS POR OUTRA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA EQUIVALÊNCIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Acerca do fornecimento do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde, é cediço que tal situação apenas revela-se legítima quando inexistir profissional capacitado junto à rede credenciada. 2. Mais especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento. 3. Vale consignar outrossim que nos termos do artigo 17, caput, § 1º da Lei nº 9.656/98, a alteração da rede credenciada por substituição requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS, equivalência esta que não restou evidenciada na hipótese dos autos. 4. Muito embora possua entendimento no sentido de que a operadora de saúde não pode ser forçada a fornecer tratamento fora da rede credenciada quando possui profissionais capacitados em sua rede, entendo que deve ser mantida irretocável a decisão de origem, haja vista que não é possível constatar a capacitação da Clínica disponibilizada. 5. No tocante ao pedido alternativo apresentado, no sentido de que seja fixado que a prestação do serviço/ tratamento fora da rede credenciada, seja limitada os valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde, melhor razão possui a Agravante, haja vista que tal pleito alinha-se perfeitamente com o entendimento firmado pelo C. STJ. 6. Recurso parcialmente provido. (
TJES. AGRAVO DE INSTRUMENTO 5001452-58.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. Rel. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Julgado em: 02/Ago/2023)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento. 2. haja vista que o tratamento não vinha sendo efetivado dentro dos termos prescritos pelos médicos que acompanham o menor, tampouco é possível constatar a capacitação da lista de Clínica disponibilizada. 3.Com fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde e precedentes do C. STJ, deve ser limitada os valores de tabela da Rede Credenciada. 4. Recurso parcialmente provido.
(TJES. AGRAVO DE INSTRUMENTO 5007754-06.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. MARIANNE JUDICE DE MATTOS; Julgado em: 18/Set/2023)

Tal entendimento observa a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REVELIA. PRESUNÇÃO RELATIVA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A revelia enseja a presunção relativa da veracidade dos fatos narrados pelo autor da ação, mas não justifica a imediata procedência do pedido. 2.
Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, Quarta Turma).
3. O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Segunda Seção).

4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.021.343/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 8/7/2024.)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4. Agravo interno provido. Recurso especial provido. (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

Vale observar que o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 estabelece o reembolso como regra subsidiária, condicionado aos limites das obrigações contratuais. Não se pode compelir a operadora a arcar com valores livremente estipulados por clínicas particulares que não possuem vínculo com o plano, muitas vezes superiores aos de mercado, o que oneraria excessivamente a mutualidade.

Dessa forma, dou parcial provimento ao recurso da UNIMED para determinar que o custeio do tratamento fonoaudiológico em clínica não credenciada no município de Domingos Martins seja limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para o mesmo procedimento na rede credenciada.

No tocante aos honorários advocatícios, a sentença fixou-os corretamente em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Tratando-se de obrigação de fazer com conteúdo econômico mensurável (custeio de tratamento continuado), aplica-se a regra preferencial do art. 85, §2º do CPC. Acolher a tese da ré para fixar sobre o valor da causa (R$ 10.000,00) resultaria em verba irrisória, incompatível com o trabalho realizado e o proveito econômico obtido pela parte autora.

Passo, então, à análise do recurso do autor, que visa a condenação por danos morais.

Com a devida vênia ao posicionamento apresentado pelo ilustre magistrado sentenciante, entendo que a situação ultrapassa o mero dissabor contratual. A recusa da operadora em custear o tratamento no domicílio da criança, impondo uma logística de deslocamento inviável, colocou em risco a continuidade e a efetividade da terapia necessária ao desenvolvimento do menor, o que agrava a aflição e o sofrimento do paciente e de sua família.

Conforme bem pontuado pela Douta Procuradoria de Justiça, “
a negativa de cobertura para um tratamento de saúde necessário a uma criança, obrigando a família a buscar o Poder Judiciário para ver garantido um direito que já lhe era devido, gera angústia, aflição e um sentimento de impotência
”.

Considerando as funções pedagógica e punitiva da indenização, bem como a capacidade econômica da ofensora e a extensão do dano, reputo razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estando em conformidade com os parâmetros estabelecidos por esta c. Primeira Câmara Cível para demandas da mesma natureza.

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos recursos e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
à apelação da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, reformando a sentença apenas para limitar o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada aos valores da tabela praticada pela operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Ato contínuo,
DOU PROVIMENTO
à apelação de
A. Q. G.
, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Considerando que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido (apenas quanto ao valor integral do custeio, mantendo-se a obrigação principal e os danos morais), condeno a UNIMED VITÓRIA ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor atualizado da condenação, já considerada a majoração recursal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)