Tribunal: TJES
Processo: 5000937-52.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000937-52.2025.8.08.0000
AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO: P.M.S., representado por sua genitora SUELY PEREIRA MORETE DA SILVA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESREDENCIAMENTO DE CLÍNICA SEM AVISO PRÉVIO. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO. INTERESSE DO MENOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer movida por P.M.S., representado por sua genitora Suely Pereira Morete da Silva, que deferiu tutela de urgência determinando o restabelecimento do tratamento multidisciplinar do menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), na “Clínica em Si”, sem limite de sessões e mediante custeio direto ou reembolso integral, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustenta que o descredenciamento da clínica foi regular, que ofereceu novo prestador credenciado e que não cabe ao beneficiário escolher livremente clínica não credenciada. Pugna pela revogação da tutela de urgência e pela atribuição de efeito suspensivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) definir se o descredenciamento da clínica pela operadora de plano de saúde observou os requisitos legais, especialmente quanto à comunicação prévia e à equivalência do novo prestador; e (ii) estabelecer se é devida a manutenção do tratamento do menor na clínica descredenciada até a elaboração e cumprimento de plano de transição adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Os contratos de plano de saúde possuem função social e são regidos pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, devendo garantir o acesso contínuo e seguro ao tratamento, sobretudo em casos envolvendo pacientes hipervulneráveis.

5. O art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998 e o art. 3º da Resolução ANS nº 567/2022 impõem que o descredenciamento de prestador seja comunicado com antecedência mínima de 30 dias e que haja substituição por outro de padrão equivalente.

6. A exceção legal que dispensa a comunicação prévia, em caso de rescisão por fraude, não se aplica quando a alegação é baseada apenas em boletim de ocorrência, sem prova inequívoca da ilicitude.

7. Crianças com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) necessitam de estabilidade e continuidade terapêutica; a ruptura abrupta do tratamento, sem plano de transição, viola o melhor interesse do menor e pode causar danos irreversíveis ao seu desenvolvimento.

8. A jurisprudência do STJ admite a substituição de prestador apenas se comprovada a equivalência e a regular comunicação aos usuários (AgInt no REsp nº 2.032.930/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 21/8/2023).

9. O TJES tem reiteradamente reconhecido a necessidade de manutenção temporária do tratamento em clínica descredenciada até a efetiva implementação de plano de transição e comunicação aos consumidores (AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Luiz Guilherme Risso, j. 26/09/2024; AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Relª. Marianne Judice de Mattos, j. 19/11/2024; AI nº 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 08/10/2024).

10. A manutenção temporária do tratamento na “Clínica em Si” não configura privilégio, mas medida prudencial para garantir o direito fundamental à saúde e evitar retrocessos terapêuticos, devendo perdurar até a comprovação de comunicação formal e de equivalência da nova clínica credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso de agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado pela perda superveniente de objeto.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve comunicar previamente o descredenciamento de prestador e substituí-lo por outro equivalente, sob pena de nulidade da alteração perante o consumidor.

2. Em casos envolvendo menores portadores de Transtorno do Espectro Autista, deve ser assegurada a continuidade do tratamento na clínica anteriormente frequentada até a implementação de plano de transição terapêutica adequado e comprovadamente equivalente.

3. A alegação de fraude não dispensa a comunicação prévia de 30 dias se desacompanhada de prova inequívoca e decisão administrativa ou judicial confirmatória.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º; CDC, arts. 6º, III, e 14; CPC, art. 300; Resolução ANS nº 567/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.032.930/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 21/8/2023; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, DJe 17/12/2020; TJES, AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Luiz Guilherme Risso, j. 26/09/2024; TJES, AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Relª. Marianne Judice de Mattos, j. 19/11/2024; TJES, AI nº 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 08/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000937-52.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: P. M. S.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000937-52.2025.8.08.0000
AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO: P.M.S., representado por sua genitora SUELY PEREIRA MORETE DA SILVA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESREDENCIAMENTO DE CLÍNICA SEM AVISO PRÉVIO. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO. INTERESSE DO MENOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer movida por P.M.S., representado por sua genitora Suely Pereira Morete da Silva, que deferiu tutela de urgência determinando o restabelecimento do tratamento multidisciplinar do menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), na “Clínica em Si”, sem limite de sessões e mediante custeio direto ou reembolso integral, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustenta que o descredenciamento da clínica foi regular, que ofereceu novo prestador credenciado e que não cabe ao beneficiário escolher livremente clínica não credenciada. Pugna pela revogação da tutela de urgência e pela atribuição de efeito suspensivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) definir se o descredenciamento da clínica pela operadora de plano de saúde observou os requisitos legais, especialmente quanto à comunicação prévia e à equivalência do novo prestador; e (ii) estabelecer se é devida a manutenção do tratamento do menor na clínica descredenciada até a elaboração e cumprimento de plano de transição adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Os contratos de plano de saúde possuem função social e são regidos pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, devendo garantir o acesso contínuo e seguro ao tratamento, sobretudo em casos envolvendo pacientes hipervulneráveis.

5. O art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998 e o art. 3º da Resolução ANS nº 567/2022 impõem que o descredenciamento de prestador seja comunicado com antecedência mínima de 30 dias e que haja substituição por outro de padrão equivalente.

6. A exceção legal que dispensa a comunicação prévia, em caso de rescisão por fraude, não se aplica quando a alegação é baseada apenas em boletim de ocorrência, sem prova inequívoca da ilicitude.

7. Crianças com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) necessitam de estabilidade e continuidade terapêutica; a ruptura abrupta do tratamento, sem plano de transição, viola o melhor interesse do menor e pode causar danos irreversíveis ao seu desenvolvimento.

8. A jurisprudência do STJ admite a substituição de prestador apenas se comprovada a equivalência e a regular comunicação aos usuários (AgInt no REsp nº 2.032.930/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 21/8/2023).

9. O TJES tem reiteradamente reconhecido a necessidade de manutenção temporária do tratamento em clínica descredenciada até a efetiva implementação de plano de transição e comunicação aos consumidores (AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Luiz Guilherme Risso, j. 26/09/2024; AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Relª. Marianne Judice de Mattos, j. 19/11/2024; AI nº 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 08/10/2024).

10. A manutenção temporária do tratamento na “Clínica em Si” não configura privilégio, mas medida prudencial para garantir o direito fundamental à saúde e evitar retrocessos terapêuticos, devendo perdurar até a comprovação de comunicação formal e de equivalência da nova clínica credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso de agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado pela perda superveniente de objeto.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve comunicar previamente o descredenciamento de prestador e substituí-lo por outro equivalente, sob pena de nulidade da alteração perante o consumidor.

2. Em casos envolvendo menores portadores de Transtorno do Espectro Autista, deve ser assegurada a continuidade do tratamento na clínica anteriormente frequentada até a implementação de plano de transição terapêutica adequado e comprovadamente equivalente.

3. A alegação de fraude não dispensa a comunicação prévia de 30 dias se desacompanhada de prova inequívoca e decisão administrativa ou judicial confirmatória.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º; CDC, arts. 6º, III, e 14; CPC, art. 300; Resolução ANS nº 567/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.032.930/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 21/8/2023; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, DJe 17/12/2020; TJES, AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Luiz Guilherme Risso, j. 26/09/2024; TJES, AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Relª. Marianne Judice de Mattos, j. 19/11/2024; TJES, AI nº 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 08/10/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, inconformada com a decisão proferida no ID 11896168
, que
, nos autos da
ação de obrigação de fazer
(processo nº 5015254-56.2024.8.08.0011) contra si ajuizada por
P.M.S., representado por sua genitora SUELY PEREIRA MORETE DA SILVA
, deferiu a tutela de urgência, para determinar que a requerida restabeleça a continuidade de tratamento de todas as terapias prescritas ao autor na “Clínica em Si”, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelo médico da parte requerente, por meio de pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral, até a comprovação nos autos, sob pena de multa diária no importe de R$2.000,00 (dois mil reais), a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias.

Em suas razões recursais (ID 11896144), a agravante alega, em resumo, que: (i) houve o descredenciamento da clínica que atendia o agravado de forma regular, tendo essa sido devidamente notificada sobre o encerramento das atividades junto à operadora agravante; (ii) indicou prestador de rede própria e disponibilizou ao recorrido a continuidade no tratamento na nova Clínica, justamente para atender os beneficiários, sem que houvesse interrupção no tratamento ou qualquer retrocesso nas evoluções já obtidas; (iii)
“NÃO cabe ao beneficiário escolher rede não credenciada para tratamento e querer compelir a Operadora ao custeio, a menos que a Operadora não possuísse prestador apto para tanto, o que não ocorre nos autos”
; e (iv) a manutenção do
decisum
objurgado viola os liames contratuais e legais, uma vez que todo o planejamento financeiro da empresa agravante decorre do que foi expressamente previsto no contrato celebrado.

Diante disso, requer, além da reforma do
decisum
objurgado, a atribuição de efeito suspensivo.

Em decisão acostada no ID 11916346, foram indeferidos os efeitos da tutela recursal,
vindo, na sequência, a interposição de recurso de agravo interno manejado pela operadora de plano de saúde (ID 12250629).

Embora devidamente intimada para apresentar contrarrazões, a parte recorrida permaneceu inerte (certidões exaradas nos ID’s 14339683 e 15750836.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer acostado no ID 16555113, opina pelo provimento do agravo de instrumento.

Pois bem.

Antes de adentrar no mérito da pretensão recursal, mostra-se necessário tecer algumas considerações do processo originário.

Trata-se de
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
P.M.S., representado por sua genitora SUELY PEREIRA MORETE DA SILVA
, ora agravado, em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A,
ora agravante,
na qual o requerente aduz, em apertada síntese, que é beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida e é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo lhe sido prescrito terapia pelo método ABA sob as seguintes modalidades: fonouaudiologia, terapia ocupacional com interação sensorial e psicopedagogia.

Aduz que referidos tratamentos estavam sendo realizados junto à “Clínica em Si”, credenciada ao plano de saúde, tendo o requerente apresentado avanços em suas habilidades cognitivas e atenuação do
deficit
desde que começou o tratamento em tal estabelecimento, que conta com equipe multidisciplinar e profissionais devidamente qualificados.

Contudo, sustenta que, ao comparecer junto com a sua genitora para realização das terapias, foram surpreendidos com a informação de que o plano de saúde réu encerrou o credenciamento da referida clínica, sem aviso prévio, sendo que a nova prestadora de serviço não oferece serviços equivalentes a substituída, em desrespeito às normas de regência.

Alega que a interrupção abrupta dos atendimentos está causando prejuízos diretos ao seu tratamento e evolução, sendo que a descontinuidade do tratamento junto aos profissionais que já haviam estabelecido vínculo com o menor prejudica sua evolução, pois pacientes com TEA necessitam de continuidade e vínculo terapêutico, sendo esta uma recomendação médica expressa.

Basicamente diante de tais fatos, bem como a inobservância do dever de informação e de equivalência do padrão de qualidade/capacidade da nova prestadora, ajuizou a presente demanda, por meio da qual requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação judicial para que a requerida fosse compelida a continuar os tratamentos de autismo realizados pelo autor na clínica anterior ao descredenciamento (Clínica em Si).

No mérito, requereu a confirmação da liminar, impondo em definitivo obrigação de fazer em face do réu para que realizasse o pagamento das terapias prescritas ao autor para tratamento do autismo realizadas junto a mencionada clínica, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Após receber a inicial, o Magistrado
a quo
deferiu a tutela provisória de urgência nos seguintes termos:

“4. [...] na hipótese dos autos, no que concerne à análise dos elementos necessários ao deferimento da medida pleiteada e dos coligidos até o presente momento, verifico a presença da
verossimilhança da alegação
pois encontra lastro nas alegações e provas trazidas pela parte autora na inicial, sob o dever de expor os fatos em Juízo conforme a verdade (art. 77, inc. I, CPC), de que o autor foi impedido de realizar suas terapias prescritas na clínica em que realizava seus tratamentos de autismo (Clínica em Si) em razão do descredenciamento dela pelo plano de saúde réu, sem que tenha sido comunicado antecipadamente da exclusão de referida clínica da rede credenciada e da consequente substituição, além do estabelecimento médico que a substituiu (Clínica OPS) não prestar serviços em condições equivalentes a substituída (Clínica em Si), proceder esse que, a princípio, afronta ao disposto no art. 17 da Lei nº9.656/1998 e no art. 3º da Resolução ANS nº567/2022.

Além disso, à vista da inversão do ônus da prova, preconizada pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), cabe a requerida a prova de que seu proceder tem amparo legal, em especial mediante comprovação de que comunicou previamente acerca do descredenciado e da substituição, bem como a equivalência do padrão de atendimento/qualidade da nova clínica (Clínica OPS) em relação ao estabelecimento descredenciado (Clínica em Si).

No que tange ao
perigo do dano
, tenho que o mesmo decorre do fato de que, se não forem antecipados os efeitos da tutela, evidentemente, danos maiores poderão ser suportados pela parte autora, que é diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, distúrbio que embora não ponha em risco a vida ou a integridade física do infante, provoca sérias e inegáveis limitações ao seu cotidiano e ao seu desenvolvimento sadio, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, motivo porque a transferência abrupta dos tratamentos médicos prescritos de uma clínica para outra, sem a respectiva equivalência de qualidade, tampouco um plano de transição dos tratamentos, poderá acarretar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento de sua saúde e sua qualidade de vida.

5. Posto isso, num juízo de cognição sumária,
defiro
o pedido de tutela de urgência requerida na inicial.

Para tanto,
intimem-se pessoalmente
o plano de saúde réu, para que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, restabeleça a continuidade de tratamento de todas as terapias prescritas ao autor
[...]
na Clínica em Si, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelo médico da parte autora, por meio de pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral, até a comprovação nos autos: 1. Da completa migração dos dados do paciente para a nova rede credenciada; 2. A apresentação do plano de transição detalhado do menor; 3. Comprovação da equivalência dos profissionais da referida clínica.

Consigno que, na hipótese de descumprimento da medida apontada, as requeridas serão sancionadas com multa diária no importe de R$2.000,00 (dois mil reais), a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias, sem embargo do uso de outras medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias ao cumprimento da ordem, bem como posterior majoração da multa arbitrada, na hipótese de novo descumprimento da ordem exarada”.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso.

Após uma nova análise sumária dos autos, entendo que
o recurso de agravo de instrumento merece ser parcialmente provido
.

Como se sabe, os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Firmada tal baliza, o recorrido pretende manter seu tratamento na clínica anteriormente indicada pelo plano de saúde - não mais pertencente à rede credenciada da recorrida -, mesmo após o credenciamento de uma nova clínica, sob a alegação de que o descredenciamento foi ilegal e a que atual clínica não possui a qualificação ideal, além haver enorme prejuízo para o portador do Espectro do Transtorno Autista (TEA) a alteração abrupta da localidade e dos profissionais que o atendem.

Independentemente da discussão de fundo envolver direito à vida, em questões afetas a planos de saúde, o consumidor tem a limitação de receber das operadoras apenas pelo serviço contratado.

Assim, segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que,
não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde
. Senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.

1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado".

2. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020)
. Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.

(...)

(AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação)
. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de raciocínio, segundo esse posicionamento do Tribunal da Cidadania, , em regra, não cabe ao beneficiário de plano de saúde a livre escolha de prestador não integrante da rede credenciada, quando o tratamento é de natureza eletiva. Tal prerrogativa da operadora, contudo, não é absoluta, devendo ser ponderada com os direitos fundamentais do consumidor, a função social do contrato e as particularidades do caso concreto.

Assim, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Esse entendimento, a princípio, está em consonância com o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, que afirma que o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

No presente caso, a situação transcende a mera liberalidade de escolha. Trata-se da
continuidade de um tratamento de saúde essencial
, de um paciente hipervulnerável, interrompido por ato da operadora cuja legalidade é, no mínimo, duvidosa.

Portanto, o ponto nevrálgico da questão, que afasta a aplicação da regra geral e impõe a manutenção do tratamento, reside na condição clínica do agravado. Crianças
portadoras de Transtorno do Espectro Autista
, como extensamente documentado na literatura médica e reconhecido por esta Corte, demandam estabilidade e continuidade para a eficácia de seus tratamentos. A relação de confiança e o vínculo estabelecido com a equipe terapêutica não são um acessório, mas parte integrante e essencial da própria terapia.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer que a migração abrupta de clínica pode causar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do menor, sendo imperiosa a elaboração de um
plano de transição
que mitigue os impactos negativos da mudança. A conduta da SAMP, ao promover a ruptura do tratamento sem qualquer aviso ou plano de transição, revela-se, portanto, temerária e abusiva, violando não apenas a lei, mas o melhor interesse da criança.

A propósito, cito:

Ementa: DIREITO CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO
. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência.
A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii)
verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição.
III.
RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento
.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.
Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário.
(TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, data 19/11/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO -
AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO
- SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO
. 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).
2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.
3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado. 4. Recurso desprovido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5003166-19.2024.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Rel. LUIZ GUILHERME RISSO, data 26/09/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA.
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os agravantes argumentam, em síntese, a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a necessidade de aplicação do tratamento pelo método Prompt e as consequências negativas da mudança repentina de clínica. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora).
3. Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico. 3. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98. Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência. 3. Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, a não autorização enviada pela Unimed à clínica descredenciada, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese inicial. 4. Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. 5. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada
. 6. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente. 10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5009946-72.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 08/10/2024)

Portanto,
ao menos até a devida elaboração de um plano de transição, o tratamento do agravante deve ser mantido na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil
. Tal medida, não conferiu um direito
ad eternum
de tratamento em clínica não credenciada. Ao contrário, apenas adota prudência ao restabelecer o tratamento na clínica de origem
de forma temporária
, condicionando sua duração à regularização do procedimento pela operadora, ou seja, até que seja realizada a devida notificação dos usuários e seja elaborado e cumprido o plano de transição. A medida, portanto, visa tão somente corrigir a ilegalidade praticada e resguardar o paciente dos prejuízos dela decorrentes, em total consonância com a jurisprudência deste Sodalício.

Nesse cenário, a manutenção do tratamento com a equipe que já acompanha o menor não configura um “privilégio” ou uma “escolha” imotivada, mas sim uma
condição de eficácia
do próprio tratamento coberto pelo plano.

Em continuidade é de se relevar que segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “
é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique,
com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)
” (AgInt no REsp n. 2.032.930/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 21/8/2023.)

O dever legal não é apenas substituir, mas substituir por um prestador
equivalente
e comunicar de forma
adequada
. A equivalência, no caso de tratamento de Transtorno do Espectro Autista, não se resume a uma estrutura física ou a uma lista de terapias disponíveis em um folheto. Envolve a capacidade técnica da equipe, a experiência com casos de complexidade similar e, fundamentalmente, a aptidão para dar continuidade a um projeto terapêutico já em curso e com resultados positivos, como o do agravante.

Portanto, o imediato descredenciamento sem a devida comunicação aos consumidores mostrou-se ilegal.

O plano de saúde argumenta que a “Clínica Em Si” foi descredenciada por “graves indicativos de fraude”, o que, em sua ótica, a eximiria do dever de comunicação prévia de 30 (trinta) dias, conforme a exceção prevista no § 1º do artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, neste momento processual, a existência de um Boletim de Ocorrência, por sua natureza jurídica, representa mera notícia de um fato levada à autoridade policial, constituindo uma declaração unilateral da própria agravante. Não se trata de prova cabal de fraude, mas de um indício que demanda rigorosa apuração em instância própria, seja administrativa ou judicial, garantidos o contraditório e a ampla defesa ao prestador acusado.

O direito do consumidor à informação prévia, clara e adequada sobre alterações na rede credenciada é regra cardeal do sistema, essencial para a segurança e o planejamento do tratamento. A exceção legal que dispensa tal comunicação em caso de rescisão por fraude não pode ser invocada com base em meras suspeitas ou alegações unilaterais. Sua aplicação exige, no mínimo, um lastro probatório sólido e incontroverso ou uma decisão proferida em procedimento apuratório competente, o que não existe nos autos.

Permitir que uma operadora de saúde suspenda abruptamente o tratamento de um paciente vulnerável, sob o pretexto de uma fraude ainda em fase de apuração, seria chancelar o arbítrio e inverter a lógica protetiva do Código de Defesa do Consumidor e da própria Lei nº 9.656/98.

Portanto, ausente a comprovação inequívoca da fraude, a regra da notificação prévia de 30 dias permanece hígida e seu descumprimento macula a validade do descredenciamento perante o consumidor.

Nesse passo, friso, diante da ausência de elaboração de um plano de transição, assim pela falta de comunicação aos usuários do plano de saúde, compreendo, ao menos em sede de cognição sumária, que o agravado faz
jus
a manutenção de seu tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil.

Por fim, vale ressaltar que, em processos envolvendo a mesma operadora de plano de saúde e a clínica ora questionada, esta Egrégia Segunda Câmara Cível, recentemente, decidiu pela conclusão que ora se avizinha. Cito nesse sentido: Agravo de Instrumento nº 5019174-71.2024.8.08.0000, julgado em 07/10/2025, Rel. Desig. Raphael Americano Câmara e Agravo de Instrumento nº
5001627-81.2025.8.08.0000, julgado em 06/10/2025, também sob a minha relatoria.

Por derradeiro, prestigiando os princípios da economia e da celeridade processual, tendo em vista o julgamento do mérito deste agravo de instrumento, entendo como prejudicado o agravo interno interposto pela operadora de plano de saúde contra a decisão que indeferiu a liminar recursal do agravo de instrumento.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar, em parte, a decisão de primeiro grau, no sentido de determinar que a agravante restabeleça e mantenha a continuidade de todas as terapias prescritas ao autor na “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil”, nos mesmos moldes em que eram prestadas antes do descredenciamento, estabelecendo que tal obrigação perdurará até que a operadora comprove nos autos de origem (i) ter notificado formalmente os responsáveis pelo menor e (ii) ter elaborado um plano de transição terapêutica detalhado e assistido para a nova clínica, cuja equivalência deverá ser demonstrada.

Via de consequência,
JULGO PREJUDICADO
o
AGRAVO INTERNO
interposto pela
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
(ID
12250629
), pela perda superveniente de seu objeto, ante o julgamento de mérito do presente recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso.