Tribunal: TJES
Processo: 5002031-35.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-03-05

Ementa:
EMENTA
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência determinando a emissão de guias para tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com terapia ABA, em clínica particular, ante ausência de rede credenciada apta, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano); (ii) há ilegalidade na determinação judicial de custeio de tratamento fora da rede credenciada, em razão de omissão contratual da operadora; (iii) a antecipação da tutela configura julgamento antecipado de mérito ou irreversibilidade da medida.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Comprovação, nos autos, da ineficácia da rede credenciada em fornecer o tratamento prescrito, demonstrada por documentos e registros de tentativa de autorização frustrada.
4. Existência de laudos médicos robustos que indicam a urgência e a necessidade da terapia ABA, de modo contínuo, para o desenvolvimento neuropsicomotor do menor.
5. Jurisprudência pacífica do STJ no sentido da abusividade da recusa de cobertura de terapias prescritas para tratamento do TEA, mesmo fora da rede credenciada, quando inexistente atendimento adequado.
6. Inexistência de indevida antecipação de mérito, sendo a concessão da tutela respaldada no art. 300 do CPC, ante os requisitos legalmente previstos.
7. Inocorrência de irreversibilidade da medida, por se tratar de obrigação economicamente mensurável e reversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento por método ABA indicado para menor com TEA quando comprovada a inexistência de profissional capacitado em sua rede credenciada.

2. É legítima a concessão de tutela de urgência para determinar tal custeio quando presentes os requisitos legais, não se configurando julgamento antecipado de mérito nem irreversibilidade da medida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; RN-ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13/02/2023; STJ, AgInt no REsp 1.973.863/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/03/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002031-35.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: H. M. F. e outros

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência determinando a emissão de guias para tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com terapia ABA, em clínica particular, ante ausência de rede credenciada apta, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano); (ii) há ilegalidade na determinação judicial de custeio de tratamento fora da rede credenciada, em razão de omissão contratual da operadora; (iii) a antecipação da tutela configura julgamento antecipado de mérito ou irreversibilidade da medida.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Comprovação, nos autos, da ineficácia da rede credenciada em fornecer o tratamento prescrito, demonstrada por documentos e registros de tentativa de autorização frustrada.
4. Existência de laudos médicos robustos que indicam a urgência e a necessidade da terapia ABA, de modo contínuo, para o desenvolvimento neuropsicomotor do menor.
5. Jurisprudência pacífica do STJ no sentido da abusividade da recusa de cobertura de terapias prescritas para tratamento do TEA, mesmo fora da rede credenciada, quando inexistente atendimento adequado.
6. Inexistência de indevida antecipação de mérito, sendo a concessão da tutela respaldada no art. 300 do CPC, ante os requisitos legalmente previstos.
7. Inocorrência de irreversibilidade da medida, por se tratar de obrigação economicamente mensurável e reversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento por método ABA indicado para menor com TEA quando comprovada a inexistência de profissional capacitado em sua rede credenciada.

2. É legítima a concessão de tutela de urgência para determinar tal custeio quando presentes os requisitos legais, não se configurando julgamento antecipado de mérito nem irreversibilidade da medida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; RN-ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13/02/2023; STJ, AgInt no REsp 1.973.863/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/03/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os presentes autos de Agravo de instrumento interposto por
Unimed Nacional - Cooperativa Central
contra decisão proferida pelo Juízo da
6ª Vara Cível de Serra/ES
, que deferiu a tutela de urgência requerida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
H. M. F., menor impúbere, representado por seu genitor J.C.F.
, determinando que a operadora de saúde emitisse as guias de autorização para terapia ABA na clínica prestadora de serviço, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao teto de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

A Agravante alega, em síntese, que a decisão de primeiro grau antecipou o mérito da lide, determinando o custeio de tratamento em clínica particular sem a comprovação da inexistência de rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário. Sustenta, ainda, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Por fim, argumenta o risco de irreversibilidade da medida, caso seja mantida a obrigação de custear o tratamento, requerendo a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

No ID12182281 foi proferida decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo, tendo a parte Agravante recorrido desta decisão (ID 12662834).

Embora devidamente intimado, o Agravado não apresentou contrarrazões.

O Ministério Público, por sua vez, em seu judicioso parecer ID 17223525, recomendou a negativa de provimento ao recurso.

É o Relatório.

Inclua-se em pauta julgamento.

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002031-35.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED

AGRAVADO: H. M. F.

RELATORA: DES. DÉBORA MARIA A. C. DA SILVA

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de Agravo de instrumento interposto por
Unimed Nacional - Cooperativa Central
contra decisão proferida pelo Juízo da
6ª Vara Cível de Serra/ES
, que deferiu a tutela de urgência requerida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
H. M. F., menor impúbere, representado por seu genitor J.C.F.
, determinando que a operadora de saúde emitisse as guias de autorização para terapia ABA na clínica prestadora de serviço, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao teto de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

A Agravante alega, em síntese, que a decisão de primeiro grau antecipou o mérito da lide, determinando o custeio de tratamento em clínica particular sem a comprovação da inexistência de rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário. Sustenta, ainda, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Por fim, argumenta o risco de irreversibilidade da medida, caso seja mantida a obrigação de custear o tratamento, requerendo a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade recursal, razão pela qual deve ser conhecido.

No mérito, o recurso não merece provimento.

A tese recursal da agravante centra-se na suposta inexistência de prova acerca da falta de atendimento na rede credenciada, além de alegar que a decisão de primeiro grau teria antecipado o mérito da lide de forma indevida, sem observar os pressupostos legais para concessão da tutela de urgência.

Todavia, tais argumentos não merecem acolhimento.

Inicialmente, cumpre destacar que a decisão agravada ampara-se em documentação robusta e clara, que demonstra, inequivocamente, as inúmeras tentativas frustradas dos representantes legais do menor em obter autorização para continuidade do tratamento. Constata-se, pelos documentos encartados no feito (como os registros administrativos e protocolos de atendimento com a operadora), que houve um grave descompasso entre a necessidade médica urgente e a efetiva disponibilização do serviço, o que caracteriza omissão contratual por parte da operadora.

Infere-se dos documentos médicos acostados aos autos, emitidos por profissionais competentes, a prescrição de tratamento interdisciplinar a partir de uma terapia com intervenção do método denominado ‘ABA’, o qual dar-se-á de maneira ininterrupta, a fim de garantir uma evolução satisfatória do quadro clínico da menor (Apelante).

Diante de tal panorama, não há como modificar o entendimento adotado pelo douto magistrado, eis que em total discrepância com a hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA.

A propósito, colaciono julgados neste sentido. Veja-se:

RECURSO ESPECIAL Nº 2.043.003 - SP (2022/0386675-0) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO : RODOLPHO MARINHO DE SOUZA FIGUEIREDO - PE031036 RECORRIDO : E G G S (MENOR) REPR. POR : J S ADVOGADOS : GRAZIELA COSTA LEITE - SP303190 GABRIELA DA MATA LOPES - SP408292 EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Documento: 182440867 - EMENTA / ACORDÃO - Site certificado - DJe: 23/03/2023 Página 1de 3 Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso especial nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Documento: 182440867 - EMENTA / ACORDÃO - Site certificado - DJe: 23/03/2023 Página 2de 3 Brasília (DF), 21 de março de 2023(Data do Julgamento)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).(...)3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. (...) 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (...) 9. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023).

E, na esteira do entendimento perfilhado, é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça,
in verbis
:

APELAÇÃO DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO DEVER DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONSTANTE NO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES RECURSO (...) 2. É abusiva a negativa de entidade de plano de saúde, ainda que de autogestão, de fornecer e/ou limitar o tratamento previsto no rol taxativo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 3. A agência reguladora de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive com a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190006577, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY – Relator Substituto: ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 09/03/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) 3. Dever das cooperativas de saúde de custearem o tratamento pelo método ABA, quando comprovada a necessidade do tratamento pelo menor portador de TEA, de acordo com prescrição contida em laudo médico. Precedentes do TJES. 4. Hipótese em que a necessidade de tratamento do menor pelo método ABA foi suficientemente demonstrada através do laudo médico de fl. 125. (...) 6. Não tendo a Unimed Vitória comprovado que possui em seu quadro de credenciados profissionais capacitados para oferecerem tratamento pelo método ABA, é seu dever arcar com os custos relativos ao tratamento do menor beneficiário com os profissionais especialistas indicados na peça vestibular ou outros igualmente qualificados na aplicação do método ABA. (...). (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199006776, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 09/06/2021).

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE SAÚDE. CRIANÇA. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA A COBERTURA DA DOENÇA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. PARTICULAR. REQUERIMENTO DE EXAME. NEGATIVA ABUSIVA. (...) 2. Além disso, não obstante a criança já esteja se submetendo a tratamento medicamentoso (trileptal 6%, valpakine 200mg/dia, risperidona 10mg/1ml), prescrito por médico com especialidade em neurologia infantil neurofisiologista, se mostrou necessário a submissão a psicoterapia pelo método ABA, com as seguintes terapias: terapia comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis); fonoaudiologia; terapia ocupacional com integração sensorial; musicoterapia, equoterapia e atendimento por médico neuropediátrico. 3. Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. (...) 7. Assim deve ser concedido o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a criança, com a devida cobertura pelo plano de saúde nos exatos termos do laudo respectivo, se valendo, preferencialmente, da sua rede de profissionais ou arcando com os custos de profissionais não credenciados, na hipótese de impossibilidade da primeira opção. Indevida, portanto, a negativa de cobertura. (...). (TJES, Classe: Apelação Cível, 030180102490, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 17/05/2021).

Com efeito, à luz do entendimento dos Tribunais Superiores, em simetria com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, não há porque reformar a decisão hostilizada.

A
probabilidade do direito
encontra-se materializada no laudo médico constante dos autos e na constatação judicial de que o menor possui diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, necessitando de tratamento especializado e contínuo, como a terapia ABA. A interrupção do tratamento imposta pela demora injustificada na autorização compromete de forma séria o desenvolvimento neuropsicomotor do paciente infante, o que consubstancia, igualmente, o
periculum in mora
.

No mesmo sentido é o parecer do Ministério Público, ao registrar que a operadora não comprovou o fornecimento efetivo e contínuo das terapias, reconheceu problemas de autorização e admitiu a existência de falhas operacionais em seu sistema, reforçando o risco da demora e legitimando a atuação jurisdicional para proteção do direito à saúde do menor (ID 17223525).

Ressalte-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de que:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023) (destaquei)

No que toca ao argumento de que teria havido indevida antecipação do mérito, é certo que a tutela de urgência possui justamente essa natureza antecipatória (art. 300, CPC), sendo legítima quando presentes os requisitos legais — como, aliás, restou devidamente fundamentado na decisão de origem e ratificado em decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo.

Afasto, por fim, a alegação de irreversibilidade da medida, porquanto o custeio de tratamento de saúde, sendo mensurável economicamente, não se configura como irreversível nos moldes do art. 300, § 3º, do CPC, sobretudo quando contraposto ao risco de dano grave, concreto e iminente à saúde de um menor de idade.

Diante de todo o exposto, voto no sentido de
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, mantendo-se incólume a respeitável decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Serra/ES.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar