Tribunal: TJES
Processo: 5004398-82.2023.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-15

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA E SOLIDÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor portador de transtorno do espectro autista, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de tratamento pelo método ABA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde ao negar a cobertura do tratamento sob alegação de cumprimento de carência; (ii) estabelecer se é devido o pagamento de indenização por danos morais e, em caso positivo, se o valor arbitrado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo responsabilidade objetiva aos fornecedores e solidariedade entre os integrantes da cadeia de consumo.

A operadora não comprovou o alegado descumprimento dos requisitos para aproveitamento da carência, deixando de se desincumbir do ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.

A negativa de cobertura fundamenta-se em falha interna de comunicação e gestão documental entre operadora e administradora, o que não pode ser imputado ao consumidor.

A recusa de tratamento essencial com base em entraves burocráticos configura prática abusiva e viola a boa-fé objetiva.

A normativa da ANS assegura a portabilidade de carências entre planos da mesma operadora, visando garantir a continuidade do tratamento, inexistindo óbice no caso concreto.

A interrupção indevida de tratamento essencial para menor com TEA caracteriza dano moral, diante do risco de regressão clínica e do abalo psicológico causado.

O valor da indenização deve ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e aos parâmetros jurisprudenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde responde objetivamente por negativa indevida de cobertura fundada em falhas administrativas internas.

2. A recusa de tratamento essencial, sob alegação de carência não comprovada, configura prática abusiva e gera dano moral indenizável.

3. A portabilidade de carências deve ser assegurada para garantir a continuidade do tratamento, não podendo entraves burocráticos prejudicar o consumidor.

4. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 7º, 14 e 47; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.656/98, art. 12, V; RN ANS nº 186; Súmula Normativa nº 21 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 18.09.2023; STJ, AREsp 2135723/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 08.08.2022; TJES, Apelação Cível nº 5025883-55.2021.8.08.0024; TJES, Apelação Cível nº 0005497-85.2019.8.08.0048.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004398-82.2023.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: T. L. N. e outros

APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A e outros

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA E SOLIDÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor portador de transtorno do espectro autista, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de tratamento pelo método ABA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde ao negar a cobertura do tratamento sob alegação de cumprimento de carência; (ii) estabelecer se é devido o pagamento de indenização por danos morais e, em caso positivo, se o valor arbitrado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo responsabilidade objetiva aos fornecedores e solidariedade entre os integrantes da cadeia de consumo.

A operadora não comprovou o alegado descumprimento dos requisitos para aproveitamento da carência, deixando de se desincumbir do ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.

A negativa de cobertura fundamenta-se em falha interna de comunicação e gestão documental entre operadora e administradora, o que não pode ser imputado ao consumidor.

A recusa de tratamento essencial com base em entraves burocráticos configura prática abusiva e viola a boa-fé objetiva.

A normativa da ANS assegura a portabilidade de carências entre planos da mesma operadora, visando garantir a continuidade do tratamento, inexistindo óbice no caso concreto.

A interrupção indevida de tratamento essencial para menor com TEA caracteriza dano moral, diante do risco de regressão clínica e do abalo psicológico causado.

O valor da indenização deve ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e aos parâmetros jurisprudenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde responde objetivamente por negativa indevida de cobertura fundada em falhas administrativas internas.

2. A recusa de tratamento essencial, sob alegação de carência não comprovada, configura prática abusiva e gera dano moral indenizável.

3. A portabilidade de carências deve ser assegurada para garantir a continuidade do tratamento, não podendo entraves burocráticos prejudicar o consumidor.

4. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 7º, 14 e 47; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.656/98, art. 12, V; RN ANS nº 186; Súmula Normativa nº 21 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 18.09.2023; STJ, AREsp 2135723/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 08.08.2022; TJES, Apelação Cível nº 5025883-55.2021.8.08.0024; TJES, Apelação Cível nº 0005497-85.2019.8.08.0048.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N° 5004398-82.2023.8.08.0006

APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA S.A. (“SÃO BERNARDO SAMP”)

APELADO: T. L. N., menor representado por sua genitora Thaisnara Lopes Passos Nascimento

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA S.A. (“SÃO BERNARDO SAMP”
)
,
em razão de sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Aracruz que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por
T.
L. N.,
menor representado por sua genitora Thaisnara Lopes Passos Nascimento
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando “
a primeira Requerida (Casa de Saúde São Bernardo S/A) ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais”.

Em suas razões de id. 17225785, a apelante sustenta, em síntese, que o contrato de adesão foi celebrado diretamente com a administradora de benefícios Affix, a quem competiria, de forma exclusiva, a gestão contratual.

Aduz que à operadora de saúde caberia apenas a disponibilização da rede credenciada e dos serviços assistenciais aos benefícios.

Prossegue afirmando que no momento da inclusão do beneficiário, a documentação encaminhada pela administradora não continha solicitação de aproveitamento de carência, razão pela qual eventual dano não poderia lhe ser imputado.

Defende que a genitora do apelado assinou contrato ciente da incidência dos períodos de carência.

E mais: a isenção do período de carência é vinculada ao cumprimento de requisitos mínimos previstos pela resolução normativa nº 438/2018, quais sejam, o plano de origem estar ativo quando da solicitação e a adimplência no pagamento das mensalidades junto a este.

Sustenta que tais requisitos não foram atendidos, haja vista que o contrato anterior foi cancelado antes da efetivação da portabilidade, de modo a inviabilizar o aproveitamento da carência.

Defende, ainda, que inexistia qualquer urgência que revestisse o pedido de prestação de serviço imediato, pois o tratamento solicitado possui natureza eletiva.

Por fim, aponta a inocorrência dos danos morais que ensejassem a reparação pretendida. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Contrarrazões no id. 17225796 pelo desprovimento do recurso.

No mesmo sentido manifestou-se a Procuradoria de Justiça (id. 17853184).

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

O menor impúbere, representado por sua genitora, ajuizou a presente demanda com o objetivo de obter autorização para a continuidade do tratamento pelo método ABA, bem como a reparação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura pela operadora de saúde, à época denominada Casa de Saúde São Bernardo Ltda.

Narrou o autor que realizava tratamentos essenciais para seu quadro clínico de Transtorno do Espectro Autista (CID.10 F.84.0), sob a cobertura de plano de saúde coletivo prestado pelo requerida São Bernardo.

Contudo, após a demissão de seu genitor da empresa WEG Linhares, foi informado que a migração de plano de saúde empresarial para a modalidade individual ensejaria cumprimento de novo período de carência e lhe causaria a interrupção do tratamento em curso.

Alegou ter procurado contratação de novo plano junto à operadora SAMP, que lhe prometeu não necessitar cumprir período de carência. Porém, ao solicitar à administradora do plano anterior — segunda requerida, Affix Administradora de Benefícios Ltda, o cancelamento do vínculo com a Casa de Saúde São Bernardo, esta, por equívoco, teria procedido com o cancelamento do novo plano (SAMP), em vez de promover apenas a desvinculação do contrato anterior.

Sustentou que, diante desse cenário, viu-se compelido a permanecer vinculado ao plano da Casa de Saúde São Bernardo, o qual, após a portabilidade entre planos, lhe negou o tratamento em razão do período de carência.

Ajuizou a presente demanda, então, pleiteando a continuidade do tratamento, bem como a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da alegada falha na prestação do serviço.

Instruído o feito, sobreveio sentença de parcial procedência, que condenou a operadora de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Pois bem.

De início, verifico que a administradora de benefícios Afflix, bem como a parte autora, não interpuseram recursos, operando-se, quanto a elas, a preclusão.

A controvérsia devolvida a esta instância restringe-se, então, à existência de falha na prestação de serviço da operadora de saúde São Bernardo e o consequente dever de indenizar os danos morais alegados.

Fixadas tais premissas, rememoro que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado na Súmula nº 608 acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Ademais, referido diploma prevê a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviços, bem como a solidariedade entre aqueles que integram a cadeia de fornecimento, como operadoras e administradoras de planos de saúde, quando verificado dano ao consumidor, senão vejamos:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde,
independentemente da existência de culpa
, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Outro não é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.
2. A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação.
Incidência da Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CANCELAMENTO PLANO SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ADMINISTRADORA E OPERADORA DE SAÚDE PELA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL DEVIDO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Preliminar de Ilegitimidade passiva. Rejeito a preliminar haja vista que,
a teor do artigo 7º do Código de Defesa do Consumidor, é solidária a responsabilidade entre a operadora do plano de saúde e a administradora por eventuais danos causados aos seus beneficiários, uma vez que ambas integram a cadeia de fornecimento de serviços na relação de consumo
. (...) Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Primeira Câmara Cível, à unanimidade, conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, nos termos do voto do Relator. Vitória/ES, RELATOR (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50258835520218080024, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível)

Na hipótese, restou incontroversa a recusa administrativa da apelante em autorizar o atendimento médico do menor, ao argumento de que este não havia cumprido o período de carência necessário à liberação do serviço (id. 17225298).

A operadora limitou-se, em verdade, a alegar, de forma genérica, que o autor não teria preenchido os requisitos para o aproveitamento da carência, qual seja, a manutenção do plano de origem ativo à época da solicitação de portabilidade e a adimplência das mensalidades.

Contudo, verifico do conjunto probatório que deixou de produzir qualquer prova concreta apta a demonstrar a verossimilhança de tais alegações, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II, do CPC.

E digo isso, pois o único documento acostado aos autos pela operadora, qual seja, a proposta de adesão (id. 17225308), não permite concluir que o plano de saúde de origem encontrava-se inativo à época da solicitação, tampouco que a parte autora encontrava-se inadimplente.

Não bastasse a fragilidade probatória, a operadora incorreu em manifesta contradição ao afirmar que a negativa administrativa se deu porque
“
na documentação enviada pela Administradora a Operadora de Saúde no momento da inclusão não constava o documento solicitando o aproveitamento de carência,
razão pela qual a Requerida não aplicou o aproveitamento desta.”

Tal circunstância evidencia que a recusa não se fundou propriamente no descumprimento de requisitos pelo consumidor, mas, sim, em falha interna de comunicação e gestão entre a operadora e a administradora de benefícios.

A negativa de cobertura, fundada em alegado “erro de documentação” ou pendência burocrática, revela-se, portanto, manifestamente abusiva, porquanto impõe ao usuário ônus que não lhe compete, além de comprometer a continuidade de tratamento essencial.

Oportuno consignar, ainda, que a Súmula Normativa nº 21 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) assegura ao consumidor o direito à portabilidade de carências entre planos de mesma operadora de saúde, justamente para evitar a descontinuidade de tratamentos já iniciados, não se admitindo que entraves formais inviabilizem tal garantia.

Ademais, referido ato estabelece como único óbice para sua aplicação a hipótese de solicitação de cobertura para procedimentos não previstos no contrato de origem, situação que não se verifica no caso em apreço, uma vez que o tratamento pelo método ABA já integrava a cobertura anteriormente contratada.

Mutatis Mutandis:

“A Súmula normativa n.º 21 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, ressalta que, caso o consumidor preencha os requisitos da portabilidade de carências e da adaptação e migração, na troca de plano, estará isento de qualquer carência, inclusive para os novos serviços e coberturas. [...] Desta forma, diante do artigo 47 da Lei 8.078/90 e do cumprimento das exigências dos artigos 3.º e 8.º da Resolução Normativa - RN n.º 186, ANS, que dispõe sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656/98, a Recorrente deve ter reconhecido o direito de dispensa do período de carência pelos Recorridos, tendo em vista que o procedimento do parto estava previsto no contrato do plano de origem e que todos os requisitos necessários para concretização da portabilidade de carência foram preenchidos, conforme reconhecido na sentença de primeiro grau. (STJ - AREsp: 2135723 RJ 2022/0153086-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Publicação: DJ 08/08/2022)

Desse modo, demonstrada a falha na prestação dos serviços, reputo presente a lesão extrapatrimonial praticada pela apelante que, ao negar a continuidade de tratamento essencial, violou os deveres inerentes à boa-fé objetiva e agravou situação de aflição psicológica do beneficiário e seus genitores, porquanto constatada a urgência na manutenção do tratamento, sob o risco de regressão (id. 17225301).

Entretanto, com relação ao montante arbitrado na origem, entendo necessária a sua redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e atende às finalidades punitivas e pedagógicas do instituto, dentro dos padrõess deste Sodalício para casos semelhantes:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS . VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL
. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. (..)
Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes.

Precedente do e. TJES.
(...) Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00054978520198080048, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais, fixando-o em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)