Tribunal: TJES
Processo: 5022226-41.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5022226-41.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: L. S. S. R. (representado por sua genitora STEFANIA SOARES DE SOUZA)

AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA – DR.ª MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR APTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar pela operadora de saúde, autorizando a realização fora da rede credenciada apenas mediante reembolso limitado aos valores da tabela contratual.
2. O agravante sustenta a insuficiência da rede credenciada e requer o custeio integral do tratamento realizado em clínica particular, sem limitação aos valores de tabela.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a alegada insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada; e (ii) saber se, na hipótese de realização do tratamento fora da rede, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual ou ocorrer de forma integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A obrigação principal da operadora consiste em assegurar o tratamento prescrito por meio de sua rede credenciada, inexistindo direito à livre escolha de prestador quando ausente previsão contratual específica.
5. A preferência do beneficiário por clínica ou profissional determinado, bem como a pretensão de concentrar todas as terapias em um único estabelecimento, não justifica, por si só, o afastamento da rede credenciada apta ao atendimento.
6. A alegação de insuficiência da rede deve observar os critérios previstos na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, sendo admissível a indicação de prestador localizado em município limítrofe quando inexistente atendimento no município de residência do beneficiário.
7. Os elementos constantes dos autos não demonstram, em cognição sumária, a inexistência ou insuficiência efetiva da rede credenciada, nem a incapacidade técnica dos profissionais indicados pela operadora.
8. O reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, cabível quando configurada falha na prestação do serviço pela operadora, caracterizada pela inexistência ou indisponibilidade de prestador apto ao atendimento.
9. Na hipótese de disponibilidade de rede credenciada adequada, eventual opção do beneficiário por prestador particular submete-se à regra do reembolso limitado aos valores contratualmente previstos.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido para reformar a decisão agravada, a fim de assegurar que na hipótese de vir a se configurar inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada, inclusive em município limítrofe, o custeio ou reembolso do tratamento realizado em clínica particular ocorra de forma integral, afastada a limitação da tabela contratual.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde pode cumprir sua obrigação mediante disponibilização de tratamento na rede credenciada, inclusive em município limítrofe, observadas as regras da ANS. 2. O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada é devido apenas quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto ao atendimento. 3. Havendo rede credenciada adequada, a escolha de prestador particular sujeita-se aos limites de reembolso previstos contratualmente.”
_________
Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp nº 2.555.327/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 10.06.2024, DJe 13.06.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15.05.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007777-49.2023.8.08.0000, Rel. Des. Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 26.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022226-41.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: L. S. S. R.

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR APTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar pela operadora de saúde, autorizando a realização fora da rede credenciada apenas mediante reembolso limitado aos valores da tabela contratual.
2. O agravante sustenta a insuficiência da rede credenciada e requer o custeio integral do tratamento realizado em clínica particular, sem limitação aos valores de tabela.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a alegada insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada; e (ii) saber se, na hipótese de realização do tratamento fora da rede, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual ou ocorrer de forma integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A obrigação principal da operadora consiste em assegurar o tratamento prescrito por meio de sua rede credenciada, inexistindo direito à livre escolha de prestador quando ausente previsão contratual específica.
5. A preferência do beneficiário por clínica ou profissional determinado, bem como a pretensão de concentrar todas as terapias em um único estabelecimento, não justifica, por si só, o afastamento da rede credenciada apta ao atendimento.
6. A alegação de insuficiência da rede deve observar os critérios previstos na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, sendo admissível a indicação de prestador localizado em município limítrofe quando inexistente atendimento no município de residência do beneficiário.
7. Os elementos constantes dos autos não demonstram, em cognição sumária, a inexistência ou insuficiência efetiva da rede credenciada, nem a incapacidade técnica dos profissionais indicados pela operadora.
8. O reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, cabível quando configurada falha na prestação do serviço pela operadora, caracterizada pela inexistência ou indisponibilidade de prestador apto ao atendimento.
9. Na hipótese de disponibilidade de rede credenciada adequada, eventual opção do beneficiário por prestador particular submete-se à regra do reembolso limitado aos valores contratualmente previstos.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido para reformar a decisão agravada, a fim de assegurar que na hipótese de vir a se configurar inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada, inclusive em município limítrofe, o custeio ou reembolso do tratamento realizado em clínica particular ocorra de forma integral, afastada a limitação da tabela contratual.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde pode cumprir sua obrigação mediante disponibilização de tratamento na rede credenciada, inclusive em município limítrofe, observadas as regras da ANS. 2. O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada é devido apenas quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto ao atendimento. 3. Havendo rede credenciada adequada, a escolha de prestador particular sujeita-se aos limites de reembolso previstos contratualmente.”
_________
Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp nº 2.555.327/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 10.06.2024, DJe 13.06.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15.05.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007777-49.2023.8.08.0000, Rel. Des. Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 26.08.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5022226-41.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: L. S. S. R. (representado por sua genitora STEFANIA SOARES DE SOUZA)

AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA – DR.ª MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de Agravo de Instrumento interposto por
LORENZO SOARES STEIN ROSA
, menor impúbere devidamente representado, irresignado com a r. decisão de ID 83970121, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 5040997-59.2025.8.08.0035, que deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada na origem, determinando à operadora ré o fornecimento dos tratamentos na rede credenciada ou, na sua insuficiência, custeie o tratamento fora da rede, impondo, contudo, a limitação de tal custeio aos valores da tabela contratual do plano de saúde.

Em suas razões recursais (ID 17595125), sustenta o Agravante, em síntese, que: (i) é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, carecendo de terapias multidisciplinares urgentes; (ii) a rede credenciada da Agravada mostrou-se indisponível ou inapta para o atendimento, conforme negativas anexadas; (iii) a limitação do reembolso aos valores de tabela inviabiliza a continuidade do tratamento em clínica particular (Clínica Despertare), dado que os valores de mercado superam os tabelados; (iv) a falha na prestação do serviço (indisponibilidade de rede) impõe o custeio integral, e não o reembolso limitado, conforme jurisprudência do STJ.

Consoante ID 17615288, foi deferida a tutela recursal em parte, para determinar que o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao Agravante seja realizado de forma integral na rede particular
exclusivamente na hipótese de indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada da Agravada (inclusive em município limítrofe), afastando-se, ainda, a limitação aos valores de tabela contratual
, até ulterior deliberação.

Contrarrazões em ID 18146334, arguindo preliminar de deserção, além de pugnar pelo desprovimento.

Parecer da r. PGJ em ID 20085293.

Pois bem.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Na hipótese vertente, a necessidade clínica do Agravante é incontroversa, estando corroborada por laudo médico que atesta o diagnóstico de TEA e TDAH, bem como a premência das terapias multidisciplinares para obstar retrocessos no desenvolvimento do menor.

O cerne da controvérsia recursal reside apenas na modalidade de custeio — se integral ou mediante reembolso limitado à tabela — quando o tratamento é realizado fora da rede credenciada.

De plano, registre-se que, no caso concreto, não restou demonstrada a previsão contratual do regime de livre escolha de prestadores. Diante disso, a obrigação da operadora de saúde é, primordialmente, garantir o atendimento por meio de sua rede credenciada. O custeio de tratamento particular é medida excepcionalíssima, cabível apenas na comprovada indisponibilidade ou inexistência de profissional/clínica habilitado(a) na rede credenciada.

Nesse sentido, a mera conveniência ou preferência do beneficiário por um profissional ou clínica específica, ou ainda a exigência de que todos os tratamentos multidisciplinares sejam realizados em um único local, não constitui, por si só, motivo para afastar a obrigação de utilizar os serviços da rede conveniada, desde que esta seja apta a fornecer o tratamento prescrito.

A corroborar tal conclusão, veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.
O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito
in casu
, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada.
2. Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. 3. Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde. 4.
Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor. Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada
. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009124-20.2023.8.08.0000, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível, 15/05/2024)

Ademais, no que tange à alegação de que a rede credenciada seria “insuficiente” por não estar localizada “próxima” à residência do ora autor, é necessário pontuar que a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS permite, na ausência de prestador no município de residência do beneficiário, que a operadora indique um em município limítrofe.

Portanto, havendo prestadores da rede credenciada com observância à referida Resolução, o deslocamento do ora autor não se mostra desarrazoado ou capaz de inviabilizar o seu tratamento, diferentemente de situações em que o paciente teria que se deslocar por longas distâncias, como vem entendendo este E. Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MÉTODO ABA - INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PARTE RECORRIDA - ABRANGÊNCIA DO PLANO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – A Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de vantagem de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, prevê a garantia de acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 2 - No caso, considerando que não se trata de indisponibilidade momentânea de prestador credenciado no Município de Piúma, mas sim de inexistência de clínica ou profissional credenciado pela recorrente para a realização das terapias prescritas, incide o disposto no referido regramento que determina a prestação no município do beneficiário. 4 -
A agravada reside no Município de Piúma, distante 87km da clínica mais próxima, situação que a levaria a percorrer longa distância para que fosse submetida às terapias, que totalizam 17 (dezessete) horas semanais, podendo prejudicar de forma significativa o seu desenvolvimento
. 4 - Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024239000843, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 13/05/2024, Data da Publicação no Diário: 17/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO OU NÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL DE GARANTIR ATENDIMENTO À PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE DE ASSISTÊNCIA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Consoante estabelece o artigo 5º do RN 566/2022, na hipótese de inexistência de Prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em: (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; e subsidiariamente, (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. 2. Na hipótese, não há provas de existência de prestador de serviço de saúde capaz de atender o agravado – ainda que não integrante de sua rede credenciada - no mesmo município da demanda (Anchieta).
Inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Anchieta, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe, de modo que considera-se abusiva a negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador não integrante da rede no município limítrofe (Piúma), cuja distância de Anchieta é de meros 10 km
. 3. Recurso desprovido. (Data: 30/Nov/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5004263-88.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Planos de saúde)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA OU LIMÍTROFE. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO. 1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300, caput e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão. 2. Beneficiário do plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de terapia especializada pelo Método ABA, com acompanhamento multiprofissional de 15 horas semanais, conforme prescrição médica.
Inexistência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe, obrigando o beneficiário a arcar com as despesas do tratamento em rede particular
. 3. Diante da ausência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe e da prática anterior de reembolso integral, impõe-se à operadora a continuidade do reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 4. Recurso conhecido e provido. (Data: 26/Aug/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5007777-49.2023.8.08.0000, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Liminar)

Portanto, a alegação de insuficiência da rede credenciada com amparo na alegação da distância da clínica deve observar a referida diretriz, sendo certo que, ao menos até a fase prematura da instrução em que se encontra o feito de origem, inexiste comprovação de abusividade nesse ínterim.

Em avanço, verifica-se que a tese recursal aponta, de forma genérica, a falta de disponibilidade/horários na rede credenciada, bem como a falta de terapias necessárias, além de profissionais sem as credenciais necessárias.

Neste tocante, registre-se que, sem prejuízo de o contrário vir a ser demonstrado em sede de instrução no feito de origem, não há que se exigir da operadora a disponibilização de todos os tratamentos em um mesmo prestador. Ademais, as provas produzidas apontam para a existência de clínicas credenciadas, oportunamente indicadas pelo Agravado. Não bastasse, apesar da alegação, não se verifica prova robusta de que os profissionais em questão não teriam a formação necessária à efetiva prestação do serviço.

Assim, não há probabilidade no direito da Agravante quanto ao direito ao custeio integral do tratamento na clínica particular "Despertare", podendo o mesmo ser realizado na rede credenciada, a menos que venha a restar demonstrada a efetiva insuficiência da rede.

Ademais, quanto ao pedido de reembolso integral, também sem razão o Agravante. Isso porque, consoante já pacificado jurisprudencialmente, a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede, salvo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário. Portanto, configurada a livre escolha do prestador, impõe-se a observância da tabela de reembolso praticada pelo plano de saúde. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA. SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.(...) 2.
A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, em caso de inexecução contratual, será devido o reembolso integral.
(AgInt no AREsp n. 2.555.327/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM OXIGENIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. IMPOSIÇÃO DE REEMBOLSO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Ação ordinária ajuizada por usuária de plano de saúde para obtenção de tratamento de fisioterapia respiratória especializada em reabilitação pulmonar, com ventilação não invasiva associada ao Muller e oxigenoterapia em domicílio, prescritos por médico assistente devido a grave quadro de fibrose pulmonar idiopática, bem como para reembolso das despesas efetuadas com tal tratamento. 2. Comprovada a necessidade urgentes e emergencial do tratamento domiciliar, tendo em vista o grave quadro de saúde da autora, a qual necessitava de fisioterapia respiratória especializada e oxigenoterapia em domicílio, procedimento essencial para a manutenção da sua saúde e vida. Autora que veio a falecer no curso do processo. 3.
Segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admissível em casos excepcionais, como situações de urgência ou emergência, sendo descabida a limitação ao valor da tabela da operadora do plano de saúde quando não houver prestador credenciado disponível para realização do procedimento
. 4. A operadora de plano de saúde, ao se omitir em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, mesmo após ordem judicial para tanto, deve reembolsar integralmente as despesas assumidas com o tratamento de saúde prescrito. Precedentes STJ. 5. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJES. Apel. 5021841-26.2022.8.08.0024. Relatora: Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. 4ª Câmara Cível. Data: 02/10/2024).

Desse modo, quanto ao caso concreto, é evidente que o plano de saúde deve fornecer o tratamento pleiteado, mas a operadora pode fornecer o serviço por meio de clínica a ela conveniada. E, neste caso, optando a parte consumidora por escolher um prestador fora dela, certo é que o plano de saúde não estará obrigado a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

A decisão agravada, não se distanciou dessa diretriz ao fixar a regra geral do reembolso,
porém, deixou de ressalvar que em caso de insuficiência da rede credenciada, o reembolso deverá se dar de forma integral. Nesse ponto, verifica-se imposição de ônus excessivo ao consumidor em situação de falha na prestação do serviço
.

Desta forma, o
decisum
merece reforma parcial tão somente para assegurar que na hipótese de vir a se verificar a indisponibilidade ou a inexistência de prestador apto na rede credenciada (incluindo em município limítrofe), o custeio/reembolso do tratamento em clínica particular seja realizado de forma integral, afastando-se a limitação contratual neste cenário específico.

Ressalta-se, por fim, que caso a operadora Agravada comprove a disponibilidade de rede apta (mesmo que em município limítrofe e em clínicas distintas), a obrigação de custeio integral cessa, retornando-se à regra do reembolso limitado, caso o beneficiário opte por permanecer na rede particular.

Isto posto,
conheço
e
dou provimento parcial
ao recurso, para reformar a decisão agravada apenas em relação à possibilidade de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao Agravante em rede particular caso venha a se configurada indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada (inclusive em município limítrofe), ficando ainda afastada, apenas neste caso, a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 29/06/2026 - 03/07/2026:

Acompanho o E. Relator.

Acompanho o voto de relatoria.