Tribunal: TJES
Processo: 5006774-30.2022.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA PARCIAL DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pelo autor contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, compelindo o plano de saúde a autorizar os procedimentos e fornecer os materiais cirúrgicos prescritos, bem como condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser majorado, considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta da operadora do plano de saúde e os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade adotados pela jurisprudência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A controvérsia recursal limita-se ao quantum indenizatório, uma vez que a ilicitude da conduta da operadora e o dever de indenizar não foram objeto de impugnação e encontram-se acobertados pela preclusão.

A negativa parcial de fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos, fundada em parecer administrativo de junta médica interna sem avaliação presencial do paciente, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa.

O arbitramento da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da ofensa, a extensão do dano, o grau de culpa do ofensor e sua capacidade econômica.

A finalidade da indenização por dano moral é compensatória e punitivo-pedagógica, não podendo resultar em enriquecimento sem causa nem se revelar irrisória a ponto de não cumprir seu papel sancionatório.

No caso concreto, a negativa não foi total, mas restrita a determinados materiais e quantidades, tendo os procedimentos cirúrgicos principais sido autorizados.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se compatível com os parâmetros adotados pela jurisprudência deste Tribunal em casos análogos de negativa indevida de cobertura por plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa parcial e indevida de materiais cirúrgicos essenciais por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa.

A fixação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, à luz das circunstâncias do caso concreto e dos parâmetros jurisprudenciais.

Mantém-se o quantum indenizatório quando o valor arbitrado se mostra compatível com a gravidade da conduta e com os precedentes do Tribunal.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 50102373420238080024, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível; TJES, Apelação Cível nº 50103640620228080024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006774-30.2022.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ELSON JOSE COSTA PEREIRA

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA PARCIAL DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pelo autor contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, compelindo o plano de saúde a autorizar os procedimentos e fornecer os materiais cirúrgicos prescritos, bem como condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser majorado, considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta da operadora do plano de saúde e os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade adotados pela jurisprudência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A controvérsia recursal limita-se ao quantum indenizatório, uma vez que a ilicitude da conduta da operadora e o dever de indenizar não foram objeto de impugnação e encontram-se acobertados pela preclusão.

A negativa parcial de fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos, fundada em parecer administrativo de junta médica interna sem avaliação presencial do paciente, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa.

O arbitramento da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da ofensa, a extensão do dano, o grau de culpa do ofensor e sua capacidade econômica.

A finalidade da indenização por dano moral é compensatória e punitivo-pedagógica, não podendo resultar em enriquecimento sem causa nem se revelar irrisória a ponto de não cumprir seu papel sancionatório.

No caso concreto, a negativa não foi total, mas restrita a determinados materiais e quantidades, tendo os procedimentos cirúrgicos principais sido autorizados.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se compatível com os parâmetros adotados pela jurisprudência deste Tribunal em casos análogos de negativa indevida de cobertura por plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa parcial e indevida de materiais cirúrgicos essenciais por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa.

A fixação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, à luz das circunstâncias do caso concreto e dos parâmetros jurisprudenciais.

Mantém-se o quantum indenizatório quando o valor arbitrado se mostra compatível com a gravidade da conduta e com os precedentes do Tribunal.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 50102373420238080024, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível; TJES, Apelação Cível nº 50103640620228080024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5006774-30.2022.8.08.0021

APELANTE: ELSON JOSÉ COSTA PEREIRA

APELADO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto contra a sentença proferida nos autos da presente “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais”, ajuizada por Elson José Costa Pereira em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S.A., que julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar a tutela de urgência, compelindo o requerido a autorizar os procedimentos e fornecer os materiais cirúrgicos nos termos da prescrição médica, bem como condenou o plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais (ID 18019729) o Apelante sustenta que, embora a sentença tenha reconhecido a ilicitude da conduta da Apelada e a ocorrência do dano moral, o valor arbitrado – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – mostra-se irrisório e insuficiente para cumprir a função punitivo-pedagógica da condenação, requerendo a majoração da indenização para o patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Presentes os pressupostos recursais, passo à análise do recurso de apelação.

Pois bem. A controvérsia submetida a esta instância revisora limita-se ao
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais.

A sentença de piso reconheceu a falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde, consubstanciada na negativa parcial de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente do autor — tais como kits de discectomia percutânea, cânulas e dispositivos para descompressão —, fundamentada em parecer de junta médica interna da ré, sem avaliação presencial do paciente.

Tal ponto da sentença, referente à obrigação de fazer e à existência do dever de indenizar, não foi objeto de recurso por parte da Operadora, tendo transitado em julgado, devolvendo-se ao Tribunal apenas o pleito do Autor de majoração da verba indenizatória, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Para a adequada análise da pretensão recursal, é imperioso rememorar o contexto fático delineado nos autos.

O autor, diagnosticado com patologias na coluna lombar (hérnia de disco, estenose de canal) e quadril, vivenciava quadro álgico severo e limitante, refratário a terapias conservadoras. A indicação cirúrgica visava restaurar sua qualidade de vida e funcionalidade. A interferência administrativa da requerida, glosando materiais considerados essenciais pelo cirurgião responsável, inegavelmente gerou angústia, aflição e incerteza quanto à realização e eficácia do procedimento, configurando o dano moral
in re ipsa
, conforme pacificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte.

Em relação ao valor da indenização por danos morais, o arbitramento deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sopesando-se as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da ofensa, a repercussão do fato na esfera íntima da vítima, o grau de culpa do ofensor e a sua capacidade socioeconômica.

O objetivo da reparação moral é duplo: possui caráter compensatório, visando amenizar o sofrimento da vítima, e caráter punitivo-pedagógico, servindo de desestímulo à reiteração da conduta ilícita pelo ofensor.

Entretanto, tal fixação não pode ser fonte de enriquecimento sem causa, devendo manter-se em patamares que não sejam nem irrisórios, a ponto de nada representarem para o ofensor, nem exorbitantes, a ponto de desvirtuarem o instituto da responsabilidade civil.

No caso em apreço, embora seja reprovável a conduta da Apelada ao restringir os materiais cirúrgicos com base em critérios estritamente administrativos e financeiros, interferindo na autonomia médica, verifica-se que a negativa não foi total, pois os procedimentos cirúrgicos principais haviam sido autorizados, havendo glosa de quantidades e itens específicos.

Nesse cenário, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado pelo Juízo
a quo
não destoa dos parâmetros que vêm sendo adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em situações análogas. Confira-se:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
. KIT ANGIODROID COM CO2. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. [...]
O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com a finalidade de reparação e punição do ofensor, conforme parâmetros jurisprudenciais
(AgInt no AREsp 1397602/PB). [...]" (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 50102373420238080024, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. [...]
3. A recusa abusiva em custear tratamento necessário para a saúde da paciente enseja a reparação por danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 justo e proporcional ao caso, considerando o transtorno e sofrimento causado à autora.
4. Honorários advocatícios mantidos no percentual de 20%, conforme fixado na sentença, por se mostrarem adequados ao trabalho desempenhado. 5. Recurso desprovido. Sentença mantida." (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 50103640620228080024, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, 1ª Câmara Cível)

Portanto, observa-se que o pleito do Apelante de majoração para R$ 30.000,00 (trinta mil reais) destoa significativamente dos precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça para casos semelhantes, devendo ser mantida a sentença.

Face o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Relativamente aos honorários recursais, previstos no art. 85, § 11 do CPC, não incidem os mesmos na hipótese, tendo em vista a ausência de fixação de honorários sucumbenciais em primeira instância.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.