Tribunal: TJES
Processo: 5014186-70.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. TRANSIÇÃO TERAPÊUTICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização, cobertura e custeio de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de psicoterapia pelos métodos ABA e PRT, fonoterapia pelo método PROMPT e terapia ocupacional pelo método AYRES, a serem realizados em clínica conveniada próxima à residência da autora, sob pena de multa diária. A agravante sustenta inexistência de negativa de cobertura, alegando disponibilização de atendimento em rede credenciada e possibilidade de reembolso, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, insurgindo-se contra suposta imposição de custeio em clínica particular de livre escolha da beneficiária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento terapêutico para paciente com TEA fora da rede credenciada; e (ii) estabelecer se a migração do tratamento para prestador credenciado exige prévio plano de transição apto a preservar a continuidade terapêutica e o desenvolvimento da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobertura do tratamento multidisciplinar para manejo do Transtorno do Espectro Autista possui caráter obrigatório, conforme as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A decisão agravada não impõe custeio em clínica particular específica, mas determina a disponibilização do tratamento em clínica conveniada próxima à residência da menor, preservando a utilização da rede credenciada da operadora.

A mera disponibilização formal de prestador dentro da área de abrangência não exonera a operadora de responsabilidade quando o acesso ao tratamento se mostra inviabilizado na prática, devendo a análise observar os princípios da razoabilidade e da proteção do consumidor.

A controvérsia acerca da distância entre os estabelecimentos terapêuticos perde relevância quando os locais indicados se situam em distância equivalente ou reduzida entre si, revelando possível preferência por prestador específico.

A operadora pode direcionar o tratamento para clínica credenciada apta à execução integral do plano terapêutico, desde que assegure equivalência técnica, metodológica e preservação da intensidade e frequência das sessões prescritas.

A alteração abrupta de terapeutas e de ambiente terapêutico pode causar prejuízos relevantes ao neurodesenvolvimento de paciente com TEA, impondo a necessidade de plano de transição estruturado e progressivo.

A continuidade do tratamento deve ser mantida até a implementação de plano de transição adequado, capaz de preservar o vínculo terapêutico e evitar retrocessos clínicos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde pode direcionar o tratamento de paciente com TEA para prestador integrante da rede credenciada, desde que assegure atendimento apto à integral execução do plano terapêutico prescrito.

A disponibilização de prestador credenciado não autoriza a interrupção abrupta de tratamento terapêutico consolidado.

A migração de paciente com TEA para clínica credenciada exige plano de transição progressivo, apto a garantir continuidade, estabilidade e efetividade do tratamento.

A manutenção do tratamento anteriormente realizado subsiste até a efetiva implementação de transição terapêutica adequada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 296, 497, 536 e 537, §1º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022; Súmula nº 410/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-ES, AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 04.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014186-70.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. R. P.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. TRANSIÇÃO TERAPÊUTICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização, cobertura e custeio de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de psicoterapia pelos métodos ABA e PRT, fonoterapia pelo método PROMPT e terapia ocupacional pelo método AYRES, a serem realizados em clínica conveniada próxima à residência da autora, sob pena de multa diária. A agravante sustenta inexistência de negativa de cobertura, alegando disponibilização de atendimento em rede credenciada e possibilidade de reembolso, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, insurgindo-se contra suposta imposição de custeio em clínica particular de livre escolha da beneficiária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento terapêutico para paciente com TEA fora da rede credenciada; e (ii) estabelecer se a migração do tratamento para prestador credenciado exige prévio plano de transição apto a preservar a continuidade terapêutica e o desenvolvimento da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobertura do tratamento multidisciplinar para manejo do Transtorno do Espectro Autista possui caráter obrigatório, conforme as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A decisão agravada não impõe custeio em clínica particular específica, mas determina a disponibilização do tratamento em clínica conveniada próxima à residência da menor, preservando a utilização da rede credenciada da operadora.

A mera disponibilização formal de prestador dentro da área de abrangência não exonera a operadora de responsabilidade quando o acesso ao tratamento se mostra inviabilizado na prática, devendo a análise observar os princípios da razoabilidade e da proteção do consumidor.

A controvérsia acerca da distância entre os estabelecimentos terapêuticos perde relevância quando os locais indicados se situam em distância equivalente ou reduzida entre si, revelando possível preferência por prestador específico.

A operadora pode direcionar o tratamento para clínica credenciada apta à execução integral do plano terapêutico, desde que assegure equivalência técnica, metodológica e preservação da intensidade e frequência das sessões prescritas.

A alteração abrupta de terapeutas e de ambiente terapêutico pode causar prejuízos relevantes ao neurodesenvolvimento de paciente com TEA, impondo a necessidade de plano de transição estruturado e progressivo.

A continuidade do tratamento deve ser mantida até a implementação de plano de transição adequado, capaz de preservar o vínculo terapêutico e evitar retrocessos clínicos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde pode direcionar o tratamento de paciente com TEA para prestador integrante da rede credenciada, desde que assegure atendimento apto à integral execução do plano terapêutico prescrito.

A disponibilização de prestador credenciado não autoriza a interrupção abrupta de tratamento terapêutico consolidado.

A migração de paciente com TEA para clínica credenciada exige plano de transição progressivo, apto a garantir continuidade, estabilidade e efetividade do tratamento.

A manutenção do tratamento anteriormente realizado subsiste até a efetiva implementação de transição terapêutica adequada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 296, 497, 536 e 537, §1º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022; Súmula nº 410/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-ES, AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 04.11.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5014186-70.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
J. R. P., menor, representada por sua genitora, JULIANA SANTOS ROCHA PEGORETTI

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da decisão (ID nº 73534040) proferida pela MM. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por
J. R. P.
, menor, representada por sua genitora, JULIANA SANTOS ROCHA PEGORETTI, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora “autorize/cubra/custeie/forneça os seguintes tratamentos: PLANO DE CUIDADOS SEMANAL: 1 HORA DE DURAÇÃO POR SESSÃO, (i) PSICOTERAPIA – 3 Sessões por método ABA e 2 pelo método PRT, (ii) FONOTERAPIA: 3 Sessões pelo método PROMPT. (iii) TERAPIA OCUPACIONAL: 2 Sessões pelo método AYRES, nos termos do laudo de ID nº 71980791, devendo ser realizado em ambiente eminentemente terapêutico e em clínica conveniada próximo a residência da autora, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 536, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ).”

Sustenta a recorrente, em suas razões recursais (ID 15648568), que não houve negativa de atendimento, tendo, inclusive, autorizado os tratamentos em rede credenciada e, na ausência desta, por meio de reembolso e garantia de atendimento em prestador não credenciado, em estrita observância à Resolução Normativa nº 566 da ANS.

Afirma que a decisão agravada a obriga a custear o tratamento em clínica particular de livre escolha da agravada, embora possua rede credenciada apta e disponível no mesmo município ou em municípios limítrofes, o que desequilibra a relação contratual e onera o sistema de saúde suplementar.

Requer seja o presente recurso conhecido e provido, para cassar a decisão recorrida.

Contrarrazões no id. 17870248.

Parecer da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento (id. 19329086)
.

Pois bem.

A controvérsia central do recurso reside na alegação da agravante de que a decisão de primeiro grau a compele a custear o tratamento fora de sua rede credenciada, por mera liberalidade da beneficiária. Contudo, tal argumento não se sustenta na integralidade.

Analisando os autos originários, observa-se que a autora necessita de terapia multidisciplinar para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo os métodos ABA, PRT, PROMPT e AYRES.

Relembro que a cobertura para o tratamento/manejo do TEA é obrigatória, conforme as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A decisão agravada é clara ao determinar que a agravante “
autorize/cubra/custeie/forneça os seguintes tratamentos: PLANO DE CUIDADOS SEMANAL: 1 HORA DE DURAÇÃO POR SESSÃO, (i) PSICOTERAPIA - 3 Sessões por método ABA e 2 pelo método PRT, (ii) FONOTERAPIA: 3 Sessões pelo método PROMPT. (iii) TERAPIA OCUPACIONAL: 2 Sessões pelo método AYRES, nos termos do laudo de ID nº 71980791, devendo ser realizado em ambiente eminentemente terapêutico e
em clínica conveniada próximo a residência da autora
”
(grifei).

Como se vê, o comando judicial não impôs o custeio em clínica particular específica e não credenciada, mas sim a disponibilização do tratamento em estabelecimento pertencente à sua rede conveniada, desde que próximo à residência da menor.

A questão da proximidade deve ser analisada à luz do caso concreto, com amparo no diploma consumerista e, principalmente, no princípio da razoabilidade.

E embora a agravante defenda a observância do conceito de "Região de Saúde", a disponibilização de profissional na respectiva área de abrangência, por si só, não se mostra suficiente à exoneração da responsabilidade quando, na prática, inviabiliza o acesso ao tratamento.

No caso concreto, a própria agravada, ao mesmo tempo em que aponta a distância da clínica vinculada ao plano (cerca de 10 km) como empecilho, pleiteia a realização do tratamento na Clínica Neurodesenvolver (Brincar), que, segundo consulta a sítio eletrônico, também se localiza a aproximadamente 10 km de sua residência. Tal fato sugere que a insurgência da parte autora pode se relacionar à preferência por um prestador específico e não necessariamente à distância.

Nesse contexto, a decisão da magistrada de origem mostra-se correta, pois, ao determinar que o tratamento ocorra em
"clínica conveniada próxima
", prestigia a rede da operadora, mas garante que o acesso ao serviço não seja obstado por distâncias excessivas, que poderiam inviabilizar a rotina terapêutica da criança.

Por outro lado, a operadora não pode ser condenada a custear
ad aeternum
o tratamento em clínica particular de eleição da parte se vier a readequar e capacitar a sua própria rede credenciada com profissionais aptos nas metodologias prescritas.

Nesse cenário, registro que a mudança abrupta de terapeutas e de ambiente causam severos prejuízos ao neurodesenvolvimento da criança. Portanto, para que a agravante possa direcionar a paciente de volta à sua rede credenciada, deverá apresentar previamente plano de transição pormenorizado, a fim de que a migração ocorra de forma segura.

Esse é o entendimento pacificado neste Tribunal de Justiça:

Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. (...)
A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ. A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento. (...) Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores.
(...) (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50067534920248080000, Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, julgado em 04/11/2024).

Conforme bem asseverado pelo ilustre Procurador de Justiça, no parecer de id. 19329086:

(...) Nesse contexto, revela-se plenamente possível – à luz da própria decisão recorrida – que, comprovada a efetiva disponibilização de vaga em clínica credenciada apta à execução integral do plano terapêutico, seja promovida a transição do atendimento para a rede própria da operadora, sem que isso implique afronta à decisão judicial.

Todavia, tal transição não pode ocorrer de forma abrupta ou desestruturada, devendo observar critérios técnicos mínimos que assegurem a continuidade, a estabilidade e a efetividade do tratamento, especialmente por se tratar de paciente em fase de desenvolvimento e com quadro neurológico sensível.

Conforme se extrai dos autos, a clínica Reintegra Desenvolvimento Humano Ltda. integra, de fato, a rede credenciada da operadora, distinguindo-se da clínica Neurodesenvolver/Brincar, que consiste em prestador particular não credenciado, anteriormente indicado pela própria Unimed Vitória em razão da reconhecida ausência de rede apta naquele momento, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Entretanto, a atual oferta de prestador credenciado não autoriza, por si só, a imediata ruptura do vínculo terapêutico anteriormente estabelecido, sobretudo quando já consolidado ao longo de período significativo, com evolução clínica positiva.

Nessa linha, eventual migração do tratamento para a rede credenciada deve ser precedida da elaboração de plano de transição adequado, que contemple, dentre outros aspectos, a garantia de equivalência técnica entre os serviços prestados, a compatibilidade metodológica das abordagens terapêuticas, a preservação da carga horária e da intensidade do tratamento, bem como a adaptação progressiva da paciente ao novo ambiente terapêutico.

Ressalte-se, ademais, que no caso concreto a questão da proximidade geográfica não se revela elemento determinante para prevenir a migração do serviço, uma vez que os estabelecimentos indicados se situam apenas 600m de distância entre si.

Dessa forma, a decisão recorrida, ao assegurar o tratamento em clínica conveniada próxima à residência da menor, não impede a utilização da rede credenciada agora disponível,
desde que, porém, sejam observadas condições que garantam a efetiva continuidade, adequação e estabilidade do tratamento, notadamente mediante a demonstração de aptidão técnica do prestador indicado, a equivalência das abordagens terapêuticas prescritas, a preservação da intensidade e frequência das sessões, bem como a implementação de transição planejada e progressiva, apta a resguardar o vínculo terapêutico já estabelecido e a evitar prejuízos ao desenvolvimento da paciente
. (...)”

De conseguinte,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, a fim de possibilitar a migração do tratamento da menor para clínica conveniada da agravante, em endereço próximo à residência da recorrida, mediante a apresentação de plano de transição, a ser implementado durante 60 dias, sob aprovação, supervisão e acompanhamento do juízo de origem, observando os critérios constantes desta decisão, em especial na manifestação da Procuradoria de Justiça antes transcrita,
sem prejuízo de possíveis adequações para preservar o melhor interesse da criança, a serem empreendidas pelo julgador singular, caso assim entenda necessário.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)