Tribunal: TJES
Processo: 5001751-69.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2026-06-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE IDOSA PORTADORA DE ALZHEIMER EM ESTÁGIO AVANÇADO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA À HOSPITALAR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por paciente idosa portadora de doença de Alzheimer em estágio avançado, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio definitivo de tratamento domiciliar na modalidade home care, condenar a ré ao ressarcimento de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. A autora encontra-se acamada, gastrostomizada, em estado de terminalidade e totalmente dependente de terceiros, havendo prescrição médica expressa para assistência domiciliar multiprofissional.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento domiciliar multiprofissional prescrito à paciente em condição clínica grave, sob fundamento de ausência de previsão contratual e inexistência de cobertura obrigatória no rol da ANS; e (ii) estabelecer se são devidas as condenações ao ressarcimento de danos materiais e à compensação por danos morais decorrentes da recusa da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O colegiado já havia reconhecido, em julgamento anterior de agravo de instrumento, a abusividade da cláusula contratual que exclui cobertura de home care como alternativa à internação hospitalar, bem como a efetiva necessidade e urgência do tratamento prescrito.

Os relatórios médicos comprovam que a paciente necessita de assistência domiciliar multiprofissional contínua, abrangendo enfermagem, fisioterapia, fonoterapia e acompanhamento médico, em razão de quadro de terminalidade, insuficiência cardíaca grave, síndrome demencial avançada e total dependência funcional.

O tratamento prescrito não configura mera assistência domiciliar eletiva, mas modalidade substitutiva da internação hospitalar, indispensável à preservação da dignidade, conforto e continuidade terapêutica da paciente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a negativa de cobertura de home care quando houver indicação médica e cobertura contratual da enfermidade tratada.

A superveniência da Lei nº 14.454/2022 afasta a interpretação estritamente taxativa do rol da ANS, admitindo cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando demonstrada a necessidade terapêutica.

A recusa indevida caracteriza falha na prestação do serviço e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Os comprovantes juntados aos autos demonstram os desembolsos realizados pela autora para manutenção do tratamento diante da negativa indevida da operadora, legitimando o ressarcimento integral dos danos materiais.

A negativa de cobertura de tratamento essencial destinado a paciente idosa em condição de extrema vulnerabilidade ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja danos morais indenizáveis.

O valor fixado a título de danos morais revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto e aos parâmetros jurisprudenciais aplicáveis.

É inviável limitar o reembolso à tabela interna da operadora, pois os gastos decorreram diretamente da recusa indevida de cobertura de obrigação contratualmente exigível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de home care prescrito como substitutivo da internação hospitalar revela-se abusiva quando houver indicação médica e cobertura contratual da enfermidade.

A Lei nº 14.454/2022 afasta a interpretação estritamente taxativa do rol da ANS e admite cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do paciente.

A recusa indevida de tratamento essencial a paciente em condição de extrema vulnerabilidade configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

O ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário em razão da negativa indevida deve ocorrer de forma integral, sem limitação à tabela interna da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, jurisprudência consolidada acerca da abusividade da negativa de cobertura de home care quando houver indicação médica e cobertura da enfermidade; TJES, Agravo de Instrumento nº 5005236-43.2023.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001751-69.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ZAIRA PEREIRA MENDES

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE IDOSA PORTADORA DE ALZHEIMER EM ESTÁGIO AVANÇADO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA À HOSPITALAR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por paciente idosa portadora de doença de Alzheimer em estágio avançado, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio definitivo de tratamento domiciliar na modalidade home care, condenar a ré ao ressarcimento de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. A autora encontra-se acamada, gastrostomizada, em estado de terminalidade e totalmente dependente de terceiros, havendo prescrição médica expressa para assistência domiciliar multiprofissional.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento domiciliar multiprofissional prescrito à paciente em condição clínica grave, sob fundamento de ausência de previsão contratual e inexistência de cobertura obrigatória no rol da ANS; e (ii) estabelecer se são devidas as condenações ao ressarcimento de danos materiais e à compensação por danos morais decorrentes da recusa da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O colegiado já havia reconhecido, em julgamento anterior de agravo de instrumento, a abusividade da cláusula contratual que exclui cobertura de home care como alternativa à internação hospitalar, bem como a efetiva necessidade e urgência do tratamento prescrito.

Os relatórios médicos comprovam que a paciente necessita de assistência domiciliar multiprofissional contínua, abrangendo enfermagem, fisioterapia, fonoterapia e acompanhamento médico, em razão de quadro de terminalidade, insuficiência cardíaca grave, síndrome demencial avançada e total dependência funcional.

O tratamento prescrito não configura mera assistência domiciliar eletiva, mas modalidade substitutiva da internação hospitalar, indispensável à preservação da dignidade, conforto e continuidade terapêutica da paciente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a negativa de cobertura de home care quando houver indicação médica e cobertura contratual da enfermidade tratada.

A superveniência da Lei nº 14.454/2022 afasta a interpretação estritamente taxativa do rol da ANS, admitindo cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando demonstrada a necessidade terapêutica.

A recusa indevida caracteriza falha na prestação do serviço e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Os comprovantes juntados aos autos demonstram os desembolsos realizados pela autora para manutenção do tratamento diante da negativa indevida da operadora, legitimando o ressarcimento integral dos danos materiais.

A negativa de cobertura de tratamento essencial destinado a paciente idosa em condição de extrema vulnerabilidade ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja danos morais indenizáveis.

O valor fixado a título de danos morais revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto e aos parâmetros jurisprudenciais aplicáveis.

É inviável limitar o reembolso à tabela interna da operadora, pois os gastos decorreram diretamente da recusa indevida de cobertura de obrigação contratualmente exigível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de home care prescrito como substitutivo da internação hospitalar revela-se abusiva quando houver indicação médica e cobertura contratual da enfermidade.

A Lei nº 14.454/2022 afasta a interpretação estritamente taxativa do rol da ANS e admite cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do paciente.

A recusa indevida de tratamento essencial a paciente em condição de extrema vulnerabilidade configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

O ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário em razão da negativa indevida deve ocorrer de forma integral, sem limitação à tabela interna da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, jurisprudência consolidada acerca da abusividade da negativa de cobertura de home care quando houver indicação médica e cobertura da enfermidade; TJES, Agravo de Instrumento nº 5005236-43.2023.8.08.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5001751-69.2023.8.08.0021

APELANTE:

UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ZAIRA PEREIRA MENDES

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Guarapari/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por ZAIRA PEREIRA MENDES, julgou procedentes os pedidos autorais para:

Confirmar a tutela de urgência e determinar o custeio definitivo do home care;

Condenar a ré ao pagamento de R$ 20.227,87 a título de danos materiais;

Condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais;

Condenar a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Consta da inicial que a autora, atualmente representada por sua curadora, é idosa, portadora de doença de Alzheimer em estágio avançado, encontrando-se acamada, gastrostomizada e totalmente dependente de terceiros, tendo recebido prescrição médica para tratamento domiciliar multiprofissional na modalidade home care.

Alega que a operadora de saúde recusou a cobertura do tratamento prescrito, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e inexistência de cobertura obrigatória no rol da ANS, motivo pelo qual ajuizou a presente demanda pleiteando tutela de urgência, custeio integral do tratamento, ressarcimento de despesas já suportadas e indenização por danos morais.

A sentença foi de procedência dos pedidos formulados na exordial.

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da legitimidade da negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito à autora, bem como à manutenção das condenações por danos materiais e morais.

A sentença deve ser integralmente mantida.

Inicialmente, cumpre destacar que a matéria devolvida à apreciação desta Câmara já foi objeto de análise anterior por este próprio colegiado quando do julgamento do Agravo de Instrumento nº 5005236-43.2023.8.08.0000, interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento domiciliar da autora.

Naquela oportunidade, esta Quarta Câmara Cível, à unanimidade, negou provimento ao recurso da operadora de saúde, reconhecendo a abusividade da cláusula contratual de exclusão de cobertura de home care, bem como a efetiva demonstração da necessidade e urgência do tratamento prescrito.

Constou expressamente do acórdão:

“Restou devidamente comprovada a necessidade de acompanhamento por assistência domiciliar para a Agravada, haja vista tratar-se de pessoa idosa de 89 (oitenta e nove) anos de idade, fazendo uso de nutrição enteral, totalmente dependente de terceiros para a realização de cuidados diários, ademais de sua terapia nutricional se dar por meio de gastrostomia.”

O colegiado também consignou que:

“À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.”

Além disso, o acórdão reconheceu que a superveniência da Lei nº 14.454/2022 afastou a interpretação estritamente taxativa do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos expressamente quando houver indicação médica e comprovação científica da necessidade terapêutica.

No presente recurso, a apelante reedita substancialmente os mesmos argumentos já enfrentados e rejeitados por esta Câmara, insistindo na ausência de cobertura contratual, na taxatividade do rol da ANS e na alegada caracterização do tratamento como mera assistência domiciliar de baixa complexidade.

Todavia, a instrução processual apenas reforçou o quadro fático já reconhecido quando do julgamento do agravo de instrumento.

Restou amplamente comprovado que a autora, atualmente com 89 anos, é portadora de doença de Alzheimer em estágio avançado, encontra-se acamada, gastrostomizada, em estado de terminalidade e totalmente dependente de terceiros para os atos da vida diária.

Os relatórios médicos juntados aos autos — inclusive elaborados por profissional vinculado à própria operadora — são categóricos ao afirmar a imprescindibilidade da assistência domiciliar multiprofissional, compreendendo técnico de enfermagem, fisioterapia, fonoterapia e acompanhamento médico e de enfermagem.

Neste sentido, eis o teor dos laudos médicos:

“Solicito por meio deste laudo médico mais brevemente possível assistência domiciliar para a Sra. Zaira Pereira Mendes, 89 anos, em cuidado paliativo exclusivo (situação clínica de condição ameaçadora à vida: terminalidade, com baixa performance clínica secundária a múltiplas comorbidades avançadas, fase final de vida) com plano de cuidados voltado para o alívio de sintomas, conforto e dignidade em detrimento de possíveis medidas invasivas/artificiais/avançadas como UTI, IOT, AVM,TSR, HD, CVC, DVA, CVE, RCP, se piora clínica progressiva. Paciente de 89 anos previamente com síndrome demencial avançada, insuficiência cardíaca com fração de ejeção deprimida grave (FE 38%), acamada e totalmente dependente de terceiros para atividades básicas da vida diária. Apresentou internação recente nesse mesmo nosocômio, inclusive em UTI, com suspeita e colecistite e reinternação desde 11/02/2023, devido delirium hipoativo multifatorial. No momento com sintomas controlados sob cuidado exclusivo da equipe de cuidado paliativos, com necessidade de manter assistência domiciliar multiprofissional em modelo de internação domiciliar para paciente em situação clínica de terminalidade e fase final da vida. Necessita, portanto, de técnico de enfermagem diário, fonoterapia 3 vezes por semana para alimentação oral de conforto, fisioterapia motora (rigidez associada a encurtamento tendinoso e evolução neurológica para síndrome de imobilismo) e respiratória 3 vezes por semana (insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia, tendência de congestão pulmonar e anasarca), além de acompanhamento por enfermeiro semanal e médico quinzenal.”

“Declaro para os devidos fins que a Sra. Zaira Pereira Mendes, 88 anos, atualmente sob meu cuidado médico geriátrico, necessita de assistência multiprofissional em domicílio com fisioterapia motora, acompanhamento nutricional e fonoterapia devido disfagia, sarcopenia e síndrome demencial vascular e dependência funcional para atividades básicas da vida diária.”

Dessa forma, não se trata de simples comodidade ou assistência domiciliar eletiva, mas de verdadeira modalidade substitutiva da internação hospitalar, imprescindível à preservação da dignidade, conforto e continuidade terapêutica da paciente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura de home care quando houver indicação médica e cobertura da enfermidade pelo plano de saúde.

A recusa contratual, portanto, caracteriza falha na prestação do serviço e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da dignidade da pessoa humana.

Também não merece reforma a condenação por danos materiais.

Os comprovantes de despesas juntados aos autos demonstram os desembolsos realizados pela autora para manutenção do tratamento diante da indevida negativa da operadora, legitimando a restituição fixada em sentença no valor de R$ 20.227,87.

Quanto aos danos morais, igualmente correta a sentença.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial destinado a paciente idosa, gravemente enferma e em condição de extrema vulnerabilidade clínica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando angústia, sofrimento psicológico e agravamento da situação emocional da paciente e de seus familiares.

O valor arbitrado em R$10.000,00 revela-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência pátria.

Por fim, inviável a limitação do reembolso à tabela interna da operadora, uma vez que os gastos decorreram diretamente da recusa indevida de cobertura de obrigação reconhecidamente exigível.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios recursais para 17% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.