Tribunal: TJES
Processo: 5018548-43.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-03-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018548-43.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CAMILA DE SOUZA FERREIRA SILVA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5018548-43.2025.8.08.0024

Origem
: Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 9º Juizado Especial Cível

RECORRENTES
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS
: CAMILA DE SOUZA FERREIRA SILVA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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PROJETO DE VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA OU DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE COM QUADRO DE DOR E NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA (ART. 14, CDC). DANO MORAL
IN RE IPSA
. AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Em apertada síntese, alega a autora que é beneficiária do plano de saúde personal smart empresarial – ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, houve constatação da rotura completa do ligamento colateral lateral do tornozelo direito e lesões periféricas menores, após o agravamento do quadro foi encaminhada ao serviço de cirurgia do pé e do tornozelo, entretanto a cirurgia foi negada pelo profissional o que foi necessária nova consulta para validar novamente a cirurgia, foram abertas várias solicitações de autorização para a cirurgia, e também com médicos especialistas, porém, sem sucesso na realização do procedimento médico, requereu antecipação de tutela para a realização do procedimento cirúrgico, bem como danos morais. Decisão de tutela antecipada no Id nº 17290808.

2. A sentença objurgada julgou procedentes os pedidos autorais, motivo pelo qual o réu interpôs recurso inominado com o intuito de desafiá-la e julgar improcedente os pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão no recurso interposto pelas partes consistem: (i) definir responsabilidade civil da operadora de saúde face à demora na autorização de procedimento cirúrgico; e (ii) verificar a ocorrência de dano moral passível de indenização.

IV. RAZÕES DE DECIDIR

4. Compulsando os autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46, da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de turma recursal de juizados especiais que, em consonância com a lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

5. Desde logo, destaca-se que não se olvida que a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704). Contudo, no referido julgamento, o colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

6. Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial o seu art. 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”.

7. Portanto, em determinadas situações, admite-se a excepcionalidade e, considerando as provas apresentadas aos autos, nota-se que a realização do procedimento em questão era necessária, em especial a partir do relatório médico emitido pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente, no qual expõe às necessidades relativas ao quadro clínico do Recorrido.

8. Destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

9. Nesse particular, percebe-se que, embora o médico do Recorrido tenha justificado à necessidade do procedimento prescrito, os responsáveis pela análise da solicitação emitiram parecer absolutamente genérico, limitando-se a indicar a ausência de previsão desses no rol da ANS (com fundamento em razões estéticas), sem indicar soluções alternativas (e, eventualmente, contempladas no referido rol) para o tratamento a ser providenciado à paciente.

10. Ademais, a demora injustificada ou a resistência em autorizar procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente configura falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, violando o dever de assistência e a boa-fé objetiva., a Recorrente não comprovou oferta de profissionais com a especificidade almejada pela autora, mesmo diante da alegação da autoral de busca por profissionais habilitação para execução do procedimento na região, de modo que Ré não se desincumbiu do seu dever legal, nos moldes do art. 373, II do CPC, com apresentação de prova documental concisa quanto existência de médicos especialistas conveniados atuando na região de abrangência do contrato, inclusive na mesma cidade onde a autora recorre por atendimento médico.

11. Na mesma trilha da jurisprudência do STJ,:
"[...] 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.” (STJ, REsp n. 1.990.471/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/04/2023, DJe de 14/04/2023).

12. No caso concreto, os protocolos e laudos médicos acostados demonstram que a recorrida aguardou por prazo desarrazoado a autorização para a cirurgia necessária, sendo imperiosa a manutenção da condenação. A operadora de plano de saúde não pode se esquivar de sua responsabilidade sob o pretexto de "análise técnica" quando há prescrição médica clara e risco de agravamento do quadro clínico. A demora, por si só, atenta contra a dignidade do consumidor e o objeto principal do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

13. Por fim, tem-se que a recusa do plano gerou transtornos, sofrimento e angústia a autora, vez que se encontrava em situação de fragilidade, de modo que resta configurado dano moral indenizável. No que se refere ao
quantum
indenizatório entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é proporcional e condizente com a extensão dos danos experimentados pelo autor e com a gravidade da conduta da ré, diante da negativa de reembolso e cobertura procedimento cirúrgico indispensável ao tratamento de sua saúde.

IV. DISPOSITIVO

14. Recurso inominado CONHECIDO e IMPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

15. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei dos Juizados Especiais),
condena-se
a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ou, não havendo, sobre o valor corrigido da causa.

Adriana Aparecida de Freitas Cardoso

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)