Tribunal: TJES
Processo: 5005053-63.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICA NÃO CREDENCIADA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de autorização para realização de exames laboratoriais de rotina, solicitados por médica ginecologista não credenciada, e de indenização por danos morais. A operadora do plano negara a cobertura com fundamento exclusivo na ausência de credenciamento da profissional requisitante, o que motivou o ajuizamento da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. A tutela antecipada havia sido concedida para viabilizar os exames. O juízo de origem entendeu não haver obrigação de custeio por ausência de urgência, com base no art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exames laboratoriais pelo plano de saúde com base exclusivamente no fato de a requisição ter sido subscrita por médica não credenciada; (ii) estabelecer se é cabível a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual que condiciona a autorização de exames laboratoriais à requisição por profissional credenciado revela-se abusiva quando impede o acesso a procedimento coberto, ainda que não haja cobertura para os honorários do médico externo.

A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente na ausência de credenciamento da médica solicitante, afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte hipervulnerável, devendo ser afastada à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência do STJ, em precedentes como o REsp 1.330.919/MT e o REsp 1.053.810/SP, estabelece que não é legítima a recusa de cobertura de procedimentos apenas em razão da não participação do profissional solicitante na rede conveniada.

A sentença incorreu em
error in iudicando
ao aplicar indevidamente o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, pois o caso não envolve atendimento de urgência fora da rede, mas sim barreira burocrática ao acesso a exames rotineiros.

Em caso de já terem sido realizados os exames pela autora às suas expensas, deve a operadora reembolsar os valores, mediante comprovação idônea, para preservar a utilidade do provimento jurisdicional.

A indenização por danos morais não é devida na ausência de prova concreta de abalo relevante, nos termos do Tema 1.156 do STJ, sendo insuficiente a mera negativa de cobertura desacompanhada de demonstração de desvio produtivo qualificado ou agravamento clínico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a cláusula contratual que impede a autorização de exames laboratoriais cobertos pelo plano de saúde com base exclusivamente na ausência de credenciamento do profissional solicitante.

A recusa de autorização de exame com base em requisito burocrático que não compromete a segurança ou a eficácia do procedimento configura prática abusiva e deve ser afastada à luz do CDC.

A reparação por danos morais, em hipóteses de negativa de cobertura, exige demonstração concreta de repercussão extrapatrimonial relevante, não se presumindo
in re ipsa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005053-63.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LUCIANA CELANTE

APELADO: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICA NÃO CREDENCIADA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de autorização para realização de exames laboratoriais de rotina, solicitados por médica ginecologista não credenciada, e de indenização por danos morais. A operadora do plano negara a cobertura com fundamento exclusivo na ausência de credenciamento da profissional requisitante, o que motivou o ajuizamento da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. A tutela antecipada havia sido concedida para viabilizar os exames. O juízo de origem entendeu não haver obrigação de custeio por ausência de urgência, com base no art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exames laboratoriais pelo plano de saúde com base exclusivamente no fato de a requisição ter sido subscrita por médica não credenciada; (ii) estabelecer se é cabível a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual que condiciona a autorização de exames laboratoriais à requisição por profissional credenciado revela-se abusiva quando impede o acesso a procedimento coberto, ainda que não haja cobertura para os honorários do médico externo.

A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente na ausência de credenciamento da médica solicitante, afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte hipervulnerável, devendo ser afastada à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência do STJ, em precedentes como o REsp 1.330.919/MT e o REsp 1.053.810/SP, estabelece que não é legítima a recusa de cobertura de procedimentos apenas em razão da não participação do profissional solicitante na rede conveniada.

A sentença incorreu em
error in iudicando
ao aplicar indevidamente o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, pois o caso não envolve atendimento de urgência fora da rede, mas sim barreira burocrática ao acesso a exames rotineiros.

Em caso de já terem sido realizados os exames pela autora às suas expensas, deve a operadora reembolsar os valores, mediante comprovação idônea, para preservar a utilidade do provimento jurisdicional.

A indenização por danos morais não é devida na ausência de prova concreta de abalo relevante, nos termos do Tema 1.156 do STJ, sendo insuficiente a mera negativa de cobertura desacompanhada de demonstração de desvio produtivo qualificado ou agravamento clínico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a cláusula contratual que impede a autorização de exames laboratoriais cobertos pelo plano de saúde com base exclusivamente na ausência de credenciamento do profissional solicitante.

A recusa de autorização de exame com base em requisito burocrático que não compromete a segurança ou a eficácia do procedimento configura prática abusiva e deve ser afastada à luz do CDC.

A reparação por danos morais, em hipóteses de negativa de cobertura, exige demonstração concreta de repercussão extrapatrimonial relevante, não se presumindo
in re ipsa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Como sumariamente relatado, Trata-se de recurso de apelação cível interposto por LUCIANA CELANTE contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais ajuizada em face da UNIMED DO ESPÍRITO SANTO – Federação das Cooperativas de Trabalho Médico do Estado do Espírito Santo, julgou improcedentes os pedidos da Autora, revogando a tutela de urgência anteriormente concedida.

Conforme noticiado, a autora, usuária do plano de saúde da Recorrida desde o ano de 1994, ajuizou a ação após ter sido negada a autorização para a realização de exames de sangue solicitados por médica ginecologista não credenciada à rede da operadora. Os exames eram necessários em razão de a autora se encontrar na menopausa e estar fazendo uso de reposição hormonal. A liminar para a realização dos exames foi concedida em 09/02/2024 (id 37913809).

Por ocasião da prolação da sentença, o Juízo a quo fundamentou a improcedência na interpretação restritiva do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, sustentando que a obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada se restringe aos casos de urgência ou emergência. Assim, concluiu que a escolha por profissional não credenciado, em situação não emergencial, implicava a assunção do ônus financeiro pela autora, afastando a prática abusiva da ré.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

De saída, registro que não prospera a preliminar de deserção trazida pelos apelados, ante a impugnação da gratuidade da apelante, pois consta nos autos a concessão do benefício em primeiro grau (id 14567066), inexistindo, no acervo, demonstração idônea e contemporânea de alteração da capacidade econômica que autorizasse a revogação (CPC, art. 99, §§ 2º e 3º). Rejeito, pois, a insurgência preliminar.

É importante, desde logo, recolocar a controvérsia no seu exato eixo. A tutela provisória deferida no início do feito não constituiu comando de “reembolso/ressarcimento”, mas típica obrigação de fazer, determinando que a operadora autorizasse, em prazo exíguo (24 horas), a realização dos exames, sob pena de multa diária. O provimento antecipatório, portanto, foi desenhado para viabilizar o acesso ao procedimento, em regime de cobertura/custeio na forma contratual, e não para impor pagamento retroativo de despesas já suportadas.

Daí a consequência prática: se, ao final, a obrigação de fazer vier a ser reconhecida como devida, o resultado natural é confirmar o dever de autorização/custeio; e, apenas na hipótese de os exames já terem sido realizados às expensas da beneficiária, por força da negativa inicial, é que se justifica cogitar de conversão do comando em obrigação de pagar, mediante comprovação do desembolso, como forma de preservação da utilidade do provimento jurisdicional.

A apelada sustenta tratar-se de contrato celebrado em 1993/1994, não adaptado à Lei nº 9.656/98, invocando o Tema 123 do STF (ato jurídico perfeito). Ainda que se reconheça a relevância do precedente quanto à não incidência automática da Lei nº 9.656/98 sobre planos antigos não adaptados, isso não encerra a análise, porque o ponto controvertido não é a criação de cobertura nova por força de legislação superveniente, mas a validade material de cláusula limitativa de acesso, sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor, que incide sobre os contratos de plano de saúde, à exceção dos administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ).

Assim, mesmo em contratos pretéritos, é plenamente cabível o controle de abusividade de cláusulas que imponham desvantagem exagerada, esvaziem o objeto do contrato ou frustrem a legítima finalidade do serviço, especialmente em contexto de hipervulnerabilidade do consumidor em matéria de saúde, devendo as estipulações restritivas ser interpretadas de forma estrita e mais favorável ao consumidor, em consonância com a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual (CDC, arts. 4º, 6º, 39 e 51).

Nesse sentido, a orientação do STJ é reiterada quanto à impossibilidade de a operadora, sob o pretexto de cláusula limitativa, inviabilizar o tratamento/procedimento indicado como necessário à saúde do beneficiário, quando a condição assistida é coberta: vale recordar, por sua carga principiológica, o REsp 1.053.810/SP (Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi), no qual se enfatiza que não cabe ao plano esvaziar, por cláusulas abusivas, o acesso a alternativas terapêuticas reputadas essenciais pelo médico assistente, sob pena de desvirtuamento da função do contrato.

Superada a moldura normativa, impõe-se assentar que a sentença solucionou o litígio por premissa deslocada. Não se está, propriamente, diante de pretensão de “livre escolha de prestador fora da rede” com custeio irrestrito, nem de pedido típico de reembolso, mas de negativa administrativa de exame laboratorial (SADT), reputado coberto, indeferido exclusivamente porque a requisição foi subscrita por médica não integrante do quadro cooperado/credenciado, com indicação para que a beneficiária busque um médico credenciado apenas para reproduzir a solicitação (ids 14567061, 14568390).

Esta prática é exatamente a que o Superior Tribunal de Justiça reputou abusiva no precedente paradigmático envolvendo sistema Unimed. No REsp 1.330.919/MT (Quarta Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão), restou assentado que é abusiva a cláusula contratual que restringe autorização para realização de exames, diagnósticos e internações a pedido de médicos conveniados/cooperados, porquanto os procedimentos cobertos não podem ser obstados ao usuário apenas em razão de terem sido requeridos por profissional de sua confiança, externo ao quadro da operadora; e, com acerto, o STJ distinguiu a ausência de cobertura dos honorários do médico não credenciado (o que pode ser legítimo) do indevido bloqueio de exames e internações, que devem ser autorizáveis independentemente do “carimbo” do solicitante, justamente para não tolher o usufruto do plano e não impor barreira burocrática desproporcional.

Portanto, a cláusula invocada pela ré – que condiciona o acesso a SADT à solicitação por médico cooperado – até pode ostentar aparência de validade formal, mas, ao ser aplicada para impedir o exame coberto por motivo puramente burocrático, converte-se em restrição materialmente abusiva, pois transfere ao consumidor o custo (financeiro e temporal) de uma consulta meramente instrumental, esvazia a utilidade do serviço e impõe desvantagem exagerada, em violação ao núcleo de proteção do CDC.

A tese segundo a qual a recusa seria legítima por ausência do procedimento no rol regulatório, além de não ser o fundamento da negativa no caso concreto (que se vinculou ao profissional solicitante), tampouco autoriza a operadora a negar, por interpretação restritiva, aquilo que se mostra necessário à saúde do beneficiário, havendo precedentes da Terceira e Quarta Turmas reconhecendo a abusividade de negativas que, na prática, frustram a finalidade do contrato, a exemplo do AgRg no AREsp 708.082/DF (Terceira Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha), que reforça a diretriz de que não cabe negativa de tratamento indicado como necessário à saúde do consumidor quando a condição assistida encontra cobertura, e do AgRg no AREsp 169.486/DF (Quarta Turma, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira), no qual se reafirma o caráter abusivo da recusa de exame essencial, sobretudo quando inexistente exclusão expressa e quando o contrato contempla exames complementares necessários ao controle da evolução clínica.

A sentença apoiou-se no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 – dispositivo que disciplina hipóteses de cobertura em urgência/emergência e, em determinadas situações, correlaciona-se com atendimento fora da rede – para concluir que, não havendo urgência/emergência, a operadora não estaria obrigada a custear. Ocorre que essa fundamentação não se mostra adequada ao suporte fático determinante destes autos, porque a controvérsia não gira em torno de reembolso por escolha de prestador externo, mas de barreira de autorização fundada no “carimbo” do solicitante, prática que o STJ, como visto, já rechaçou no REsp 1.330.919/MT. Em termos de lógica decisória, houve, portanto, inequívoco error in iudicando, por enquadramento jurídico dissociado do fato nuclear debatido.

Diante desse quadro, impõe-se reformar parcialmente a sentença para julgar procedente o pedido de obrigação de fazer, confirmando-se, em substância, o comando antecipatório: a operadora deve autorizar e custear os exames laboratoriais prescritos, não podendo condicionar a autorização exclusivamente ao fato de a requisição ter sido subscrita por médica não credenciada, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e incidir em prática abusiva.

E, exatamente para evitar inutilidade do provimento jurisdicional – caso os exames já tenham sido realizados –, deve-se estabelecer que, se comprovado que a beneficiária realizou os exames às suas expensas em razão da negativa inicial, a obrigação de fazer converte-se em obrigação de pagar, devendo a ré reembolsar/ressarcir os valores comprovadamente desembolsados, mediante juntada de recibos/notas fiscais ou documentos equivalentes, com correção monetária desde cada desembolso e juros moratórios a contar da citação, solução esta que preserva a efetividade do julgado e evita enriquecimento sem causa, sem incorrer em condenação genérica desamparada de prova.

No ponto dos danos morais, a apelante invoca, além da recusa indevida, a tese da perda do tempo útil/desvio produtivo do consumidor. É correto afirmar que o STJ reconhece, em relações de consumo, a relevância jurídica do tempo do consumidor e a possibilidade de responsabilização quando o fornecedor, por conduta abusiva, impõe verdadeira peregrinação, exigindo esforços desproporcionais para solução de falha do serviço. Em precedentes como o REsp 1.634.851, o REsp 1.737.412 e o REsp 1.929.288, o STJ desenvolve a compreensão da tutela do tempo útil como expressão de respeito à função social da atividade econômica e à boa-fé objetiva, especialmente em cenários de desgaste reiterado e socialmente relevante.

Todavia, do ponto de vista técnico-probatório – e aqui reside a razão determinante –, a responsabilização moral não opera por automatismo. O STJ, ao tratar da matéria em perspectiva repetitiva, assentou que o mero descumprimento/atraso, por si só, não gera dano moral
in re ipsa
, exigindo demonstração concreta de repercussão relevante na esfera extrapatrimonial (Tema 1.156, REsp 1.962.275/GO). Em linha de equilíbrio, a Corte também registra que, embora o inadimplemento contratual, em regra, não enseje dano moral, é possível reconhecê-lo quando a recusa injusta agrava a aflição e ultrapassa o mero dissabor, mas isso demanda exame do contexto fático-probatório, conforme explicitado no AgRg no AREsp 14.557/PR (Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo).

De outro lado, é igualmente verdade que há precedentes do STJ reconhecendo que a recusa indevida de cobertura pode ensejar dano moral quando agrava a angústia do segurado, a exemplo do AgRg no AREsp 327.404/SP (Quarta Turma, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira), do AgRg no Ag 1.353.037/MA (Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino) e do AgRg no AREsp 431.163/DF (Quarta Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão). Ocorre que esses precedentes, embora relevantes para demonstrar a possibilidade jurídica, não dispensam a verificação do plus fático que justifique a compensação moral, o que, na espécie, não se evidenciou de forma suficiente.

Em detida análise do acervo documental efetivamente juntado, observa-se que as provas se concentram na requisição médica, na negativa administrativa e nos atos processuais (ajuizamento e tutela), sem registros objetivos de reiteradas tentativas administrativas frustradas, multiplicidade de protocolos, peregrinação prolongada, pagamentos adicionais comprovados para obter “carimbo”, ou outro elemento que revele desvio temporal extraordinário e concretamente quantificável na rotina da consumidora; inexistem, ainda, comprovações de agravamento clínico ou de situação de urgência/emergência que potencializasse, por si, a intensidade do abalo. Assim, embora se reconheça a abusividade da conduta para fins de tutela específica, não se formou lastro probatório robusto para concluir que houve dano extrapatrimonial autônomo, para além dos contratempos inerentes à resolução judicial do conflito, motivo pelo qual mantenho a improcedência do pedido de dano moral, enfrentando-se, expressamente, a tese do desvio produtivo, mas afastando sua incidência por insuficiência demonstrativa no caso concreto, em consonância com a orientação de não-automaticidade do Tema 1.156 (REsp 1.962.275/GO).

Ante todo o exposto,
conheço do recurso de apelação
e a ele
dou parcial provimento
para reformar a sentença e julgar procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando que a apelada autorize e custeie a realização dos exames laboratoriais prescritos, vedada a negativa fundada exclusivamente no não credenciamento da médica solicitante, mantendo a improcedência do pedido de indenização por danos morais por insuficiência de prova de repercussão extrapatrimonial qualificada; estabeleço, ainda, que, na hipótese de já terem sido realizados os exames às expensas da autora, fica assegurado o reembolso/ressarcimento dos valores comprovadamente desembolsados, mediante prova documental idônea.

Diante do provimento parcial do recurso, impõe-se reconhecer a sucumbência recíproca (CPC, art. 86), porquanto a autora logrou êxito quanto à obrigação de fazer, mas decaiu do pedido indenizatório. Em consequência, readequo os ônus sucumbenciais, determinando o rateio proporcional das custas e dos honorários advocatícios, observada, todavia, a suspensão da exigibilidade das verbas de responsabilidade da apelante, por ser beneficiária da gratuidade da justiça (CPC, art. 98, § 3º).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para dar provimento parcial ao recurso.

Acompanho a eminente Relatora.