Tribunal: TJES
Processo: 5002912-67.2023.8.08.0069
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-01

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INTERRUPÇÃO INDEVIDA POR EXIGÊNCIA BUROCRÁTICA. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. FATO SUPERVENIENTE. TRANSIÇÃO GRADUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao custeio integral de tratamento multidisciplinar (método ABA) de menor com TEA, com manutenção em clínica específica, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão da interrupção do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se deve ser revogado o benefício da gratuidade da justiça concedido ao menor; (ii) estabelecer se é lícita a interrupção do tratamento por ausência de renovação de “plano de cuidados”; (iii) determinar se há dever de custeio integral e configuração de danos morais; (iv) avaliar os efeitos de fato superveniente consistente no credenciamento de nova clínica na rede da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A gratuidade da justiça possui natureza personalíssima e, quando requerida por menor, presume-se a hipossuficiência, não afastada por prova em contrário.

4. A relação entre as partes é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a interrupção de tratamento essencial por entraves burocráticos internos.

5. A exigência de renovação periódica de “plano de cuidados” não pode servir de fundamento para suspensão do tratamento, pois configura ingerência indevida na conduta terapêutica definida pelo médico assistente.

6. A interrupção do tratamento de menor com TEA por dois meses, por falha administrativa da operadora, caracteriza ilícito, especialmente diante da essencialidade e intensidade da terapia prescrita.

7. A interrupção abrupta de tratamento essencial ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, pois gera abalo psicológico relevante ao menor e à sua família.

8. O valor fixado a título de indenização de danos morais (R$ 5.000,00) é ínfimo diante do transtorno sofrido pelo autor, pelo que não comporta redução.

9. O credenciamento superveniente de clínica não autoriza a imediata transferência do tratamento, devendo ser preservado o vínculo terapêutico.

10. A eventual migração para rede credenciada deve ocorrer de forma prospectiva, condicionada à apresentação de plano de transição gradual que assegure a continuidade e eficácia do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. A interrupção de tratamento multidisciplinar essencial de menor com TEA por exigência burocrática da operadora configura prática abusiva. 2. A auditoria administrativa não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente nem justificar a suspensão do tratamento. 3. A interrupção indevida de tratamento essencial, com impacto relevante à saúde do paciente, configura dano moral indenizável. 4. A transferência para rede credenciada, quando existente, deve observar plano de transição gradual para preservar o vínculo terapêutico.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CPC, arts. 98, 99, §§ 2º e 3º, e 85, § 11; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 7º, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.055.363/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.06.2023; STJ, REsp nº 2.188.680/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 17.03.2025; STJ, Tema Repetitivo 1.365 (REsps 2.197.574/SP e 2.165.670/SP), j. 20.03.2026; TJES, Apelação Cível nº 0018588-23.2019.8.08.0024, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 03.03.2026; TJES, AI nº 5009250-36.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 13.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002912-67.2023.8.08.0069

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: D. P. D. C. M. e outros (2)

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INTERRUPÇÃO INDEVIDA POR EXIGÊNCIA BUROCRÁTICA. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. FATO SUPERVENIENTE. TRANSIÇÃO GRADUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao custeio integral de tratamento multidisciplinar (método ABA) de menor com TEA, com manutenção em clínica específica, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão da interrupção do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se deve ser revogado o benefício da gratuidade da justiça concedido ao menor; (ii) estabelecer se é lícita a interrupção do tratamento por ausência de renovação de “plano de cuidados”; (iii) determinar se há dever de custeio integral e configuração de danos morais; (iv) avaliar os efeitos de fato superveniente consistente no credenciamento de nova clínica na rede da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A gratuidade da justiça possui natureza personalíssima e, quando requerida por menor, presume-se a hipossuficiência, não afastada por prova em contrário.

4. A relação entre as partes é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a interrupção de tratamento essencial por entraves burocráticos internos.

5. A exigência de renovação periódica de “plano de cuidados” não pode servir de fundamento para suspensão do tratamento, pois configura ingerência indevida na conduta terapêutica definida pelo médico assistente.

6. A interrupção do tratamento de menor com TEA por dois meses, por falha administrativa da operadora, caracteriza ilícito, especialmente diante da essencialidade e intensidade da terapia prescrita.

7. A interrupção abrupta de tratamento essencial ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, pois gera abalo psicológico relevante ao menor e à sua família.

8. O valor fixado a título de indenização de danos morais (R$ 5.000,00) é ínfimo diante do transtorno sofrido pelo autor, pelo que não comporta redução.

9. O credenciamento superveniente de clínica não autoriza a imediata transferência do tratamento, devendo ser preservado o vínculo terapêutico.

10. A eventual migração para rede credenciada deve ocorrer de forma prospectiva, condicionada à apresentação de plano de transição gradual que assegure a continuidade e eficácia do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. A interrupção de tratamento multidisciplinar essencial de menor com TEA por exigência burocrática da operadora configura prática abusiva. 2. A auditoria administrativa não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente nem justificar a suspensão do tratamento. 3. A interrupção indevida de tratamento essencial, com impacto relevante à saúde do paciente, configura dano moral indenizável. 4. A transferência para rede credenciada, quando existente, deve observar plano de transição gradual para preservar o vínculo terapêutico.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CPC, arts. 98, 99, §§ 2º e 3º, e 85, § 11; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 7º, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.055.363/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.06.2023; STJ, REsp nº 2.188.680/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 17.03.2025; STJ, Tema Repetitivo 1.365 (REsps 2.197.574/SP e 2.165.670/SP), j. 20.03.2026; TJES, Apelação Cível nº 0018588-23.2019.8.08.0024, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 03.03.2026; TJES, AI nº 5009250-36.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 13.11.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL PJE Nº 5002912-67.2023.8.08.0069
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: D. P. D. C. M. (REPRESENTADO POR SUA GENITORA)
JUÍZO PROLATOR: VARA CÍVEL DE MARATAÍZES/ES
RELATORA: DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença (ID 16341428, integrada em ID 16341505) prolatada pelo juízo da Vara Cível da Comarca de Marataízes que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada pelo menor
D. P. D. C. M.
, representado por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor (método ABA), assegurando a continuidade do atendimento junto à clínica “Espaço Desenvolver”, bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (ID 16341508), a apelante alega, em síntese, que:
(i)
o benefício da gratuidade da justiça deve ser revogado, diante da ausência de provas da hipossuficiência financeira da família;
(ii)
inexistiu negativa de cobertura, tendo ocorrido apenas a suspensão do custeio do tratamento pelo vencimento do “plano de cuidados” e inércia do beneficiário em solicitar a renovação;
(iii)
assim sendo, deve ser excluída a obrigação de reembolso do custeio integral do tratamento;
(iv)
subsidiariamente, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual e as regras de coparticipação;
(iv)
não restaram configurados danos morais indenizáveis;
(v)
é necessária a manutenção das perícias periódicas para avaliar a condição do paciente; e
(vi)
há fato novo superveniente consistente no credenciamento da Clínica Protea em Itapemirim/ES, apta a fornecer o tratamento na rede própria.

Pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, alternativamente, autorizar a transferência do tratamento para a rede credenciada.

Contrarrazões em ID 16341513, em que o apelado pugna pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

A douta Procuradoria de Justiça Cível, em parecer de ID 18244896, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, sugerindo que o fato superveniente seja considerado apenas de maneira parcial e prospectiva, condicionada a um plano de transição gradual.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do mérito.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, ajuizada por D. P. D. C. M., menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID10 F84.0), pleiteando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar intensivo prescrito (modelo ABA), bem como a condenação da operadora ao pagamento de danos morais em razão da interrupção indevida do custeio das terapias.

Em sua inicial (ID 16341064), a parte autora narra que é beneficiária do plano de saúde da UNIMED VITÓRIA e que vinha realizando tratamento na clínica “Espaço Desenvolver”, em Itapemirim/ES, com autorização e pagamento direto pela Unimed desde 2022, em razão de não existir rede credenciada para atendimento na região em que reside à época.

Relata que, em julho de 2023, realizou consulta em que foram prescritos novos tratamentos, de modo que protocolou novo requerimento junto à operadora, a qual deferiu parcialmente a autorização. Todavia, foi informada pela clínica que a operadora suspendeu os repasses financeiros sob a justificativa de que o “plano de cuidados” havia expirado, deixando o menor sem atendimento por dois meses.

Seguindo o iter procedimental, sobreveio sentença julgando parcialmente procedentes os pedidos, sob o fundamento de que a interrupção do tratamento por questões burocráticas fere o direito à saúde e o princípio da proteção integral à criança, reconhecendo ainda o abalo moral indenizável (ID 16341428).

Diante disso, a apelante pugna pela reforma da sentença, reiterando a legalidade de sua conduta e o direito de limitar o reembolso e realizar auditorias periódicas, além de invocar o credenciamento de nova clínica como fato superveniente.

Pois bem.

A controvérsia trazida a essa instância cinge-se à verificação da legalidade da interrupção do custeio do tratamento multidisciplinar de menor com TEA, à legitimidade das perícias administrativas de reavaliação, à extensão do dever de reembolso e à configuração de danos morais.

I – Da impugnação à gratuidade da justiça

Ab initio, quanto à impugnação ao benefício da assistência judiciária gratuita deferido ao menor apelado, entendo que a insurgência da apelante não merece prosperar.

Com efeito, o art. 98 do Código de Processo Civil estabelece a possibilidade de concessão de assistência judiciária gratuita em favor de toda “
pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios
”.

Ademais, tratando-se de menor absolutamente incapaz, a sua hipossuficiência financeira é independente da situação econômica de seus genitores, uma vez que o benefício da gratuidade da justiça possui natureza individual e personalíssima, devendo os pressupostos para sua concessão ser preenchidos pela parte que o requer. Nesse sentido, transcrevo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça (destaquei):

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REQUERIMENTO DE JUSTIÇA GRATUITA. MENOR DE IDADE. NATUREZA JURÍDICA PERSONALÍSSIMA. DEFERIMENTO. RECURSO PROVIDO. 1. Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015,
deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação.
Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, § 2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício (REsp n. 2.055.363/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2023, DJe de 23/6/2023). 2. Recurso provido. (REsp n. 2.188.680/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025.)

Como é sabido, o C. STJ tem entendimento no sentido de que “
a declaração de insuficiência econômica gera presunção relativa da alegada incapacidade, que pode ser afastada pelo magistrado quando presentes elementos outros que revelem a higidez financeira do requerente da benesse da assistência judiciária
” (AgRg no AREsp 163.619/RJ).

No caso em tela, apesar da impugnação do apelante, o qual sustenta que “
o Apelado é dependente de sua genitora, que, por sua vez, aderiu a um plano de saúde participativo Coletivo por Adesão, o que afasta, por si só, o argumento de que é hipossuficiente
”,
não vislumbro elementos nos autos que afastem a presunção de hipossuficiência
do autor/apelado.

Assim, mantenho a benesse concedida na origem.

II – Da interrupção e custeio do tratamento multidisciplinar

De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

No mérito, é incontroverso que o menor é portador de TEA e possui prescrição para tratamento multidisciplinar intensivo (IDs 16341073 a 16341076), e que a recusa material da operadora, consubstanciada na suspensão dos pagamentos à clínica “Espaço Desenvolver”, pautou-se na expiração do denominado “plano de cuidados” em 06/07/2023.

A esse respeito, entendo que a exigência de renovação periódica de “planos de cuidados” como condição
sine qua non
para a manutenção da cobertura configura prática abusiva quando utilizada como subterfúgio para a interrupção abrupta do atendimento, como ocorrido no caso vertente, em que o menor permaneceu dois meses desassistido.

É cediço que as operadoras de planos de saúde detêm o poder de auditoria para fiscalizar a regularidade dos serviços prestados. Contudo, tal prerrogativa não é absoluta e encontra óbice intransponível na autonomia técnica do médico assistente e no princípio da continuidade do tratamento:
incumbe exclusivamente ao médico, e não à operadora, a definição da modalidade, intensidade e frequência das terapias necessárias ao paciente.

No caso, o parecer exarado pela ilustre Procuradoria de Justiça, o qual acolho integralmente como razão de decidir, explicita com clareza que (destaquei):

Com efeito, essa exigência configura ingerência indevida da operadora de plano de saúde na condução terapêutica definida por profissional habilitado,
deslocando para a esfera administrativa da operadora decisão que é eminentemente técnica e clínica de responsabilidade do médico assistente.

É cediço que a definição da necessidade, da intensidade e da continuidade do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos do artigo 7º, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, bem como dos artigos 6º, inciso I, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, não podendo ser condicionada a critérios unilaterais ou avaliações internas da operadora.

A exigência de renovação periódica de plano terapêutico, mediante auditorias administrativas e protocolos internos, não encontra amparo na legislação de regência nem nas diretrizes regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar quando utilizada como mecanismo de restrição, limitação ou interrupção de tratamento já reconhecido como necessário.
Trata-se, na prática, de expediente meramente burocrático que, longe de resguardar o equilíbrio contratual, acaba por impor obstáculos indevidos à efetivação do direito fundamental à saúde, especialmente quando em jogo o tratamento de criança absolutamente incapaz.

Com efeito, conquanto a operadora possa realizar auditorias administrativas para controle de custos, estas não podem obstar a execução das terapias prescritas nem impor a suspensão automática do custeio por critérios burocráticos internos. Tal conduta viola o dever de boa-fé e da proteção integral (art. 227 da CF/88)
ao colocar em risco o desenvolvimento neuropsicomotor da criança autista
,
para a qual a continuidade e regularidade do tratamento é essencial,
fato este que é inclusive registrado reiteradamente nos laudos apresentados (IDs 16341073 a 16341076).

Cumpre ainda apontar que a tese recursal de inércia da família é afastada pela prova documental, que demonstra que a genitora do apelado protocolou novo pedido administrativo de continuidade das terapias em 03/08/2023 (ID 16341414), ao passo que a operadora somente realizou a autorização parcial em 18/09/2023, mais de um mês após o requerimento (ID 16341077). Tal mora administrativa não pode ser imputada ao consumidor, especialmente quando resulta na privação de tratamento de saúde essencial a um menor absolutamente incapaz.

A apelante também insurge-se contra a condenação de reembolsar integralmente o tratamento realizado durante o período sem renovação do plano de cuidados, e alega, subsidiariamente, que tal obrigação deveria observar os limites de reembolso da tabela do plano.

Entretanto, analisando detidamente a sentença vergastada, verifico que
não houve condenação a reembolso de despesas
; a magistrada a quo, diante da incontroversa ausência de rede credenciada apta em Marataízes/ES à época dos fatos, determinou tão somente o
custeio direto e integral do tratamento
junto ao prestador indicado pela própria operadora no início do tratamento (“Espaço Desenvolver”).

Neste âmbito, é fundamental destacar que a parte autora expressamente declarou que “
sequer postulou tal direito a exordial, uma vez que não possui condições econômicas para suportar os custos de tal tratamento pela via particular, tendo ficado todos esses meses sem frequentar qualquer terapia solicitada pela médica
”.

Logo, tal tese recursal revela-se totalmente impertinente ao caso, visto que
não houve desembolso pelo beneficiário, mas sim a interrupção efetiva do tratamento por dois meses,
decorrente da falha da operadora em garantir a prestação do serviço que vinha sendo ofertado via custeio direto.

Quanto aos danos morais, não se ignora que o E. STJ, no recente julgamento dos REsps 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, em 20/03/2026, firmou o Tema Repetitivo 1.365, fixando a seguinte tese:

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

No caso concreto, entendo que não se trata de “simples recusa” da cobertura do tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação contratual ou normas regulamentares: com efeito,
houve a interrupção abrupta e indevida, por dois meses, de tratamento de alta intensidade (40h semanais) essencial à saúde de uma criança de 6 anos com TEA,
provocada por inércia administrativa da operadora. Neste contexto, a angústia familiar e a insegurança geradas pela quebra inesperada do vínculo terapêutico consolidado há quatro anos atingem diretamente o bem-estar e a dignidade do incapaz.

Tais circunstâncias evidenciam uma alteração anímica e um sofrimento psicológico que transcendem, em muito, o mero dissabor. Entendo, pois, que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença revela-se, em realidade, ínfimo diante do transtorno sofrido pelo paciente e sua família, e seria inclusive passível de majoração; no entanto, tendo em vista que este ponto não foi objeto de recurso pela parte autora, sob pena de afronta ao princípio do
reformatio in pejus
, deve ser mantido o valor designado em sentença, o qual não comporta redução.

III – Do fato novo (credenciamento de clínica especializada no município)

Por fim, analiso o alegado fato novo: o credenciamento da Clínica Protea, em Itapemirim/ES, a partir de 13/03/2025, a qual teria condições de fornecer os tratamentos em questão ao paciente, sendo especializada no atendimento de pessoas com TEA.

A respeito, é fato que,
em se tratando de paciente com TEA, a preservação do vínculo terapêutico é fator determinante para o sucesso do tratamento.
O menor é assistido pelos mesmos profissionais há cerca de quatro anos, possuindo histórico consolidado de evolução, e uma ruptura abrupta para transferência de clínica, fundada apenas em critérios econômicos da operadora, feriria o melhor interesse da criança.

Assim, a eventual transferência do tratamento para a nova rede credenciada deve ser realizada apenas de forma prospectiva e
condicionada à apresentação, pela operadora, de um

plano de transição gradual, com acompanhamento técnico que assegure a inexistência de prejuízos ou regressões no desenvolvimento do menor.

Não destoa o entendimento jurisprudencial deste Sodalício (destaquei):

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA.

CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR. PLANO DE TRANSIÇÃO TERAPÊUTICA.
DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória, julgou procedentes os pedidos autorais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito por médico assistente a paciente com TEA; (ii) estabelecer se, diante da ausência de comprovação de prestadores credenciados aptos, é legítimo o custeio do tratamento em clínica particular não credenciada; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A pessoa com Transtorno do Espectro Autista é equiparada à pessoa com deficiência, fazendo jus à proteção integral e ao atendimento multiprofissional, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Estatuto da Pessoa com Deficiência. 4. A regulamentação da ANS, especialmente a RN nº 539/2022, impõe às operadoras o dever de disponibilizar prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA. 5. A indicação do método terapêutico integra a própria natureza do tratamento prescrito, não podendo a operadora substituí-lo ou restringi-lo sob alegação de ausência no rol ou de escolha administrativa. 6. A inversão do ônus da prova impõe à operadora demonstrar a existência de rede credenciada tecnicamente qualificada, ônus do qual não se desincumbiu, revelando falha na prestação do serviço. 7. A ausência de alternativa terapêutica adequada na rede credenciada legitima, de forma excepcional, o custeio do tratamento em clínica particular onde o menor já apresenta vínculo terapêutico e evolução clínica. 8.
A continuidade do tratamento deve ser preservada, sendo vedada a migração abrupta do paciente, admitindo-se futura transferência apenas mediante comprovação de equivalência técnica da rede credenciada e apresentação de plano de transição terapêutica.
9. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento de menor com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. 10. O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0018588-23.2019.8.08.0024, Relatora: Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, Julg: 03/03/2026).

EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA.
CLÍNICA PARTICULAR. PREVALÊNCIA DO LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS.
VÍNCULO TERAPÊUTICO. MANUTENÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO. 1. Extrai-se dos autos que o agravado possui 12 anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, Transtorno Opositor Desafiante, com comprometimento da linguagem funcional, no contexto da Síndrome de Down. Em razão de seu quadro, necessita de tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia comportamental do método ABA, terapia ocupacional e psicopedagogia, os quais vem sendo realizados em clínica particular. 2. Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. 3. Por se enquadrar na exceção legal, o agravado faz jus ao custeio do tratamento em clínica particular, eis que a operadora de saúde não comprovou a capacitação técnica das clínicas e/ou dos profissionais oferecidos na rede credenciada para atender ao tratamento multiprofissional requerido. 4.
A interrupção do tratamento com profissionais que acompanham a criança com formação consolidada do vínculo terapêutico, poderia resultar no aumento das dificuldades de desenvolvimento e interação que o transtorno provoca, indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.
5. A obrigação de custeio integral deve perdurar somente até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, bem como apresentado plano de transição do paciente 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, AI 5009250-36.2024.8.08.0000, Relator: Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, Julg: 13/11/2024)

Assim sendo, não se configura razoável, no presente momento, determinar a alteração da clínica para a rede credenciada pela operadora, sob risco de regressão à criança.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterada a sentença recorrida quanto à obrigação de custeio integral e à condenação em danos morais.

Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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