Tribunal: TJES
Processo: 5004302-17.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-06-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. MÉTODOS TERAPÊUTICOS ESPECIALIZADOS. ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO ADMINISTRATIVA. AUSÊNCIA DE PROVA DE IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA. DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em rede credenciada, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há interesse recursal diante da alegada coincidência entre a obrigação judicial e a cobertura administrativa disponibilizada pela operadora; (ii) estabelecer se a operadora pode restringir o custeio às terapias convencionais, afastando os métodos específicos indicados pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Consoante votos divergentes, o interesse recursal está presente quando a decisão judicial pode impor obrigação mais ampla que aquela reconhecida administrativamente, ainda que formalmente coincidente quanto à realização em rede credenciada.

A operadora não pode limitar indevidamente o tratamento prescrito pelo médico assistente quando este se mostra necessário ao adequado cuidado do paciente.

A alegação de autorização apenas para terapias convencionais não afasta, em cognição sumária, o dever de cobertura integral do tratamento indicado.

Não há prova de impossibilidade técnica ou indisponibilidade, na rede credenciada, dos métodos terapêuticos prescritos.

A tutela de urgência se justifica diante da probabilidade do direito e do risco de prejuízo ao desenvolvimento da menor.

A discussão sobre a abrangência contratual e especificidade dos métodos terapêuticos demanda dilação probatória, sendo inadequada sua limitação nesta fase processual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O interesse recursal subsiste quando há potencial ampliação da obrigação imposta pela decisão judicial em relação à cobertura administrativa. 2. A operadora de plano de saúde não pode restringir, sem prova de impossibilidade técnica, os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente. 3. A ausência de demonstração de inadequação da rede credenciada impõe a manutenção da tutela que assegura o tratamento integral indicado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-G; CDC, arts. 6º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.02.2018; TJES, AI nº 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez; TJES, AI nº 030199004984, Rel. Des. Robson Luiz Albanez.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5004302-17.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. P. F.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. MÉTODOS TERAPÊUTICOS ESPECIALIZADOS. ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO ADMINISTRATIVA. AUSÊNCIA DE PROVA DE IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA. DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em rede credenciada, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há interesse recursal diante da alegada coincidência entre a obrigação judicial e a cobertura administrativa disponibilizada pela operadora; (ii) estabelecer se a operadora pode restringir o custeio às terapias convencionais, afastando os métodos específicos indicados pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Consoante votos divergentes, o interesse recursal está presente quando a decisão judicial pode impor obrigação mais ampla que aquela reconhecida administrativamente, ainda que formalmente coincidente quanto à realização em rede credenciada.

A operadora não pode limitar indevidamente o tratamento prescrito pelo médico assistente quando este se mostra necessário ao adequado cuidado do paciente.

A alegação de autorização apenas para terapias convencionais não afasta, em cognição sumária, o dever de cobertura integral do tratamento indicado.

Não há prova de impossibilidade técnica ou indisponibilidade, na rede credenciada, dos métodos terapêuticos prescritos.

A tutela de urgência se justifica diante da probabilidade do direito e do risco de prejuízo ao desenvolvimento da menor.

A discussão sobre a abrangência contratual e especificidade dos métodos terapêuticos demanda dilação probatória, sendo inadequada sua limitação nesta fase processual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O interesse recursal subsiste quando há potencial ampliação da obrigação imposta pela decisão judicial em relação à cobertura administrativa. 2. A operadora de plano de saúde não pode restringir, sem prova de impossibilidade técnica, os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente. 3. A ausência de demonstração de inadequação da rede credenciada impõe a manutenção da tutela que assegura o tratamento integral indicado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-G; CDC, arts. 6º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.02.2018; TJES, AI nº 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez; TJES, AI nº 030199004984, Rel. Des. Robson Luiz Albanez.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer do recurso e, unanimemente, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
5004302-17.2025.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDA:
E. P. F. REP. POR NATALIA PEYNEAU OLIVEIRA SANTOS

RELATOR:
Des.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares,
trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, insatisfeita com a decisão proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu parcia
lmente a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse,
integralmente e em rede credenciada
, os tratamentos multidisciplinares prescritos à menor autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

Em que pese a irresignação recursal da agravante,
não vislumbro a presença do interesse recursal
, considerado requisito de admissibilidade indispensável à análise de mérito do recurso.

Com efeito, conforme se extrai da própria decisão impugnada, o juízo singular, agindo com cautela e alinhado à legislação aplicável,
limitou-se a deferir a tutela de urgência nos estritos termos da obrigação contratual assumida pela própria agravante
, ou seja, o custeio dos tratamentos indicados em
rede credenciada do plano de saúde
, como reconhecido na parte dispositiva:

(...)

Ante o exposto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC,
DEFIRO PARCIALMENTE

o pedido de tutela de urgência requerido pela autora, para o fim de determinar que a ré custeie, integralmente, os tratamentos indicados pelo médico assistente no laudo apresentado,

em rede credenciada ao plano de saúde
, no prazo de 5 (cinco) dias, com fixação de multa diária de R$1.000,00 (mil reais).

(...)

Ora, como sustenta a própria agravante,
já foram disponibilizados os atendimentos à menor por meio de sua rede credenciada
, resta evidente que a decisão agravada
não extrapola os limites da cobertura contratual
, tampouco impõe obrigação nova ou excessiva à operadora.

O que se verifica, em verdade, é que
não há pretensão resistida concreta na decisão de origem
— que determinou o exato cumprimento da cobertura que a própria UNIMED afirma já ter providenciado administrativamente. Caberia, pois,
à agravante comprovar nos autos de origem o efetivo cumprimento da determinação
, não havendo razão jurídica que justifique a insurgência processual manejada nesta sede recursal.

Nessa perspectiva, a ausência de utilidade e necessidade do provimento jurisdicional pleiteado contamina o próprio interesse em recorrer. Como
bem leciona
José Carlos Barbosa Moreira
, o interesse recu
rsal “
está consubstanciado na exigência de que o recurso seja útil e necessário ao recorrente. O recurso é útil se, em tese, puder trazer ao recorrente alguma vantagem sob o ponto de vista prático. É necessário se se constitui na única via hábil à obtenção do benefício desejado pelo recorrente.
”
1

No mesmo sentido, assinalam
Nelson Nery Junior e Rosa Maria de Andrade Nery
que “
o interesse em recorrer consubstancia-se na necessidade que tem o recorrente de obter anulação ou reforma da decisão que lhe foi desfavorável
”.
2

Outrossim
, a jurisprudência desta Corte tem reiteradamente acolhido a
preliminar de ausência de interesse recursal
nas hipóteses em que a decisão judicial não impõe ônus novo ou indevido à parte, nem afronta direito subjetivo resistido.
Vejamos:

(...).
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. O interesse recursal, como requisito intrínseco de admissibilidade, exige a presença do binômio utilidade e necessidade, o que não se verifica no caso, pois o apelante transferiu os supostos direitos possessórios a terceiro, conforme contrato juntado aos autos e confessado pelo recorrente em audiência de instrução e julgamento. 4. A ausência do binômio utilidade/necessidade implica a inexistência de prejuízo prático para o recorrente, uma vez que não há situação de vantagem a ser obtida com o provimento do recurso.
5. A ação mencionada pelo apelante, relacionada a lote diverso (nº 123), não guarda conexão com o objeto do presente recurso, reforçando a ausência de interesse recursal. 6. A falta de interesse recursal, como requisito intrínseco, configura vício insanável, não sendo passível de saneamento processual, conforme previsão dos arts. 932, parágrafo único, do CPC. 7. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, a inadmissibilidade do recurso impõe a condenação do apelante ao pagamento de honorários recursais, fixados em 5% sobre o valor atualizado da causa, cumulados com os honorários arbitrados na origem, totalizando 15%, cuja exigibilidade permanece suspensa em razão da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, do CPC). IV. DISPOSITIVO E TESE: 8. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: 9. A ausência do requisito intrínseco de admissibilidade do interesse recursal impede o conhecimento do recurso. 10. O interesse recursal pressupõe a possibilidade de obtenção de situação prática mais vantajosa e a necessidade de utilizar o recurso para alcançar esse resultado. 11. A ausência de interesse recursal constitui vício insanável, inviabilizando a análise de mérito do recurso.
(TJES. 3ª Câmara Cível. Apelação Cível nº 0004514-12.2015.8.08.0021. Relator Des. Fernando Estevam Bravin Ruy. Data: 19/02/2025).

Nesses termos
, tenho que
a agravante carece de interesse recursal sob o viés da utilidade e da necessidade
, pois a decisão atacada determinou, unicamente, o cumprimento de obrigação contratual que a própria recorrente reconhece como válida e regular, não havendo, portanto, qualquer vantagem prática a ser extraída do provimento do recurso.

Ante o
exposto, não conheço do recurso.

É como voto.

Des.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

1
MOREIRA, José Carlos Barbosa.
O Novo Processo Civil Brasileiro: exposição sistemática do procedimento.
26. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2008, p. 117.

2
NERY JUNIOR, Nelson; NERY, Rosa Maria de Andrade.
Código de Processo Civil Comentado
. 16. ed. São Paulo: RT, p. 2162.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
5004302-17.2025.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDA:
E. P. F. REP. POR NATALIA PEYNEAU OLIVEIRA SANTOS

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO – RETORNO DOS AUTOS

Eminentes pares, cinge-se o presente recurso em aferir a juridicidade da decisão proferida pelo d. Juízo
a quo
que deferiu a realização de tratamento multidisciplinar à menor agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com custeio integral das terapias prescritas em rede credenciada.

Inicialmente foi proferido voto pelo não conhecimento do recurso por ausência de interesse recursal, ao fundamento de que a obrigação imposta coincidiria com aquela já reconhecida administrativamente pela operadora, sobrevindas, contudo, divergências no sentido de que haveria distinção entre os tratamentos autorizados e aqueles efetivamente determinados na decisão judicial, circunstância que motivou a reapreciação da matéria mediante o presente voto.

Pois bem.

Em breve síntese, extrai-se dos autos de origem que a menor, diagnosticada com TEA em grau severo, apresenta comprometimento relevante do desenvolvimento, demandando acompanhamento multidisciplinar contínuo, conforme prescrição médica detalhada acostada aos autos. A decisão agravada reconheceu a probabilidade do direito e o perigo de dano, determinando o custeio integral das terapias indicadas pelo médico assistente, a serem realizadas em rede credenciada, sob pena de multa.

Não se controverte, nesta instância, acerca da gravidade do quadro clínico da menor nem da imprescindibilidade de tratamento especializado. O direito à saúde ostenta assento constitucional no art. 196 da Constituição da República, irradiando eficácia sobre as relações privadas quando se trata de prestação de assistência suplementar à saúde, a qual, por força do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor.

Todavia, a controvérsia recursal não reside na existência do dever de cobertura das terapias indicadas, mas na extensão dessa obrigação quanto à forma de execução dos tratamentos prescritos pelo médico assistente.

É assente na jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça que a operadora de plano de saúde não pode se eximir da obrigação de fornecer tratamento que possua cobertura contratual, notadamente quando indicado pelo médico assistente. Entretanto, igualmente consolidado é o entendimento de que não lhe cabe restringir, de forma indevida, a modalidade terapêutica prescrita, quando esta se mostra necessária ao adequado tratamento do paciente.

No caso concreto, verifica-se que a operadora agravante sustenta ter autorizado administrativamente apenas terapias em caráter convencional, sem a observância dos métodos específicos indicados no laudo médico, tais como ABA, Floortime, Bobath e RTA. Todavia, a decisão agravada não determinou tratamento fora da rede credenciada, tampouco impôs obrigação alheia ao contrato, limitando-se a assegurar a efetividade do tratamento indicado pelo profissional responsável, dentro da própria rede da operadora.

Não se evidencia, na prova pré-constituída, demonstração cabal de impossibilidade técnica de execução das terapias prescritas no âmbito da rede credenciada, tampouco prova de que tais métodos não possam ser disponibilizados por profissionais habilitados vinculados à operadora. A mera alegação de que a autorização administrativa se restringiu a terapias convencionais não se mostra suficiente, em sede de cognição sumária, para afastar a obrigação de cobertura integral do tratamento indicado.

É dizer: embora se reconheça a existência de distinção técnica entre terapias convencionais e métodos especializados, não se pode, à míngua de comprovação de exclusão contratual legítima ou impossibilidade de execução na rede credenciada, limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato de assistência à saúde.

Nesse contexto, a determinação judicial de custeio integral das terapias indicadas, a serem realizadas em rede credenciada, revela-se adequada e proporcional, não implicando desequilíbrio contratual, mas sim a concretização do direito fundamental à saúde, em consonância com a finalidade do contrato celebrado entre as partes.

Noutra plana, eventual discussão acerca da especificidade dos métodos terapêuticos, sua cobertura contratual ou disponibilidade na rede credenciada demanda dilação probatória, sendo incabível sua restrição nesta fase inicial do processo, sob pena de risco à saúde e ao desenvolvimento da menor.

Vejamos os
procedentes
do Superior Tribunal de Justiça e
deste Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 14/01/2014. Recurso especial interposto em 02/06/2016 e concluso ao gabinete em 08/09/2016. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece tabela de limite de reembolso de despesas médico-hospitalares, bem como se sua previsão na hipótese atende ao princípio da informação de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. 3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. 4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC).
5. O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
6. Na hipótese, primeiro e segundo graus de jurisdição foram uníssonos ao registrar que a cláusula que prevê o limite de reembolso de despesas médico-hospitalares é clara, precisa e de fácil compreensão. Rever essas conclusões, acerca da informação adequada do produto, demandaria o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, circunstâncias vedadas em recurso especial ante o óbice das Súmulas 5 e 7, do STJ, aplicável às alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. 7. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp
1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3 . A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor
4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5007301-79.2021.8.08.0000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira
. II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.
III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada. IV Recurso parcialmente provido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021)

Portanto, não obstante os argumentos expendidos pela agravante, impõe-se reconhecer que a decisão agravada observou os limites contratuais e legais, assegurando o tratamento adequado à menor dentro da rede credenciada, sem impor obrigação excessiva ou estranha ao contrato.

Por todo o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
, mantendo incólume a decisão agravada.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

Des.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Tive acesso às razões declinadas pelo eminente Desembargador Arthur José Neiva de Almeira na divergência apresentada ao votode relatoria e, pedindo vênia ao Relator, adiro integralmente à conclusão divergente, pois também entendo que persiste o interesse recursal.

A prevalecer a proposta divergente, deverá o recurso retornar ao relator para exame do mérito .

VOGAL
: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

PEDIDO DE VISTA

(Continuação de julgamento)

Rememorando, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em razão da decisão do juízo da 9ª Vara Cível de Vitória/ES, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral, em rede credenciada, de tratamentos multidisciplinares para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O ilustre Relator, Desembargador Robson Luiz Albanez, proferiu voto no sentido de não conhecer do recurso por ausência de interesse recursal. Fundamentou que, como a decisão agravada determinou o cumprimento em rede credenciada e a agravante afirma já disponibilizar tais atendimentos, não haveria utilidade ou necessidade no provimento jurisdicional, tratando-se de obrigação já reconhecida administrativamente pela operadora.

Pedi vista dos autos para melhor analisar a questão e, com a devida vênia ao eminente Relator, apresento divergência pelas razões a seguir expostas.

O cerne da preliminar de inadmissibilidade acolhida pelo Relator reside na suposta identidade entre o que foi determinado judicialmente e o que já é oferecido pela operadora de saúde. Todavia, compulsando detidamente os documentos que instruem o recurso, entendo que subsiste o binômio utilidade-necessidade.

Diferente do que se concluiu no voto de relatoria, a insurgência da UNIMED VITÓRIA não é meramente genérica. A agravante esclarece em sua manifestação que a autorização administrativa concedida limitou-se ao atendimento pelo método "convencional".

Entretanto, considerando que a decisão agravada deferiu “
o pedido de tutela de urgência requerido pela autora, para o fim de determinar que a ré custeie, integralmente, o
s tratamentos indicados pelo médico assistente no laudo apresentado
” e o laudo médico especifica métodos terapêuticos restritivos e especializados, quais sejam, Método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), Método DIR/FLOORTIME, Conceito BOBATH e Método RTA (Reequilíbrio Toracoabdominal).

A operadora de saúde sustenta expressamente que houve autorização administrativa apenas para consultas simples em fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem a observância dos métodos técnicos específicos solicitados pelo médico assistente. Assim, embora a decisão de origem mencione "rede credenciada", ela obriga o custeio integral dos "tratamentos indicados pelo médico assistente no laudo apresentado".

Neste cenário, há uma divergência concreta entre o que a operadora se dispõe a oferecer (terapia convencional) e o que a decisão judicial a compele a custear (metodologias específicas ABA, Floortime, Bobath e RTA). Se a decisão obriga a cobertura de métodos que a operadora afirma não estarem abrangidos pela sua autorização administrativa ou pelo contrato nos moldes solicitados, há prejuízo prático e interesse em reformar o
decisum.

A ausência de interesse recursal só se configura quando o recurso não pode trazer qualquer vantagem prática. No caso em análise, o provimento do agravo poderia, em tese, desonerar a operadora de custear metodologias específicas de alto custo ou permitir que o tratamento seja realizado de forma diversa daquela imposta pela liminar.

Portanto, afastar o conhecimento do recurso sob o argumento de que a operadora "já cumpre a obrigação" ignora a distinção técnica entre a terapia comum e as terapias especializadas que são o verdadeiro objeto do litígio.

DO EXPOSTO
, e rogando as mais respeitosas vênias ao eminente Desembargador Relator, respeitosamente, voto no sentido de
RECONHECER O INTERESSE RECURSAL
da Agravante e, por conseguinte,
CONHECER DO RECURSO
.

Considerando o reconhecimento da admissibilidade e em sendo esta a conclusão desta egrégia Câmara, o processo deverá retornar ao Relator para a análise do mérito do Agravo de Instrumento.

É como voto.

*********************************************************

VOGAL
: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

PEDIDO DE VISTA

(Continuação de julgamento)

Rememorando, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em razão da decisão do juízo da 9ª Vara Cível de Vitória/ES, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral, em rede credenciada, de tratamentos multidisciplinares para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Superada a preliminar de ausência de interesse recursal e conhecido o recurso por este Colegiado, o eminente Relator, Desembargador Robson Luiz Albanez, proferiu voto no sentido de negar provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão que reconheceu a probabilidade do direito e o perigo de dano, determinando o custeio integral das terapias indicadas pelo médico assistente, — tais como Método ABA, DIR/Floortime, Conceito Bobath e Método RTA — a serem realizadas em rede credenciada, sob pena de multa.

Pedi vista dos autos para melhor analisar a questão e, após análise, acompanho integralmente o voto de relatoria, negando provimento ao agravo de instrumento.

Como bem assentado pelo Relator, o direito fundamental à saúde goza de proteção constitucional (artigo 196 da Constituição da República), projetando seus efeitos sobre as relações contratuais privadas de assistência suplementar, as quais se subordinam aos ditames protetivos do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608/STJ).

In casu
, resta incontroversa a gravidade do quadro clínico da menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em grau severo, bem como a necessidade premente de acompanhamento multidisciplinar contínuo. A celeuma fática e jurídica restringe-se, unicamente, à extensão e à forma de execução de tais terapias diante da indicação expressa dos métodos científicos prescritos.

O posicionamento consolidado na jurisprudência pátria é no sentido de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as patologias cobertas, mas não lhe assiste o direito de restringir ou eleger a modalidade terapêutica e a metodologia científica mais adequada ao paciente. Tal prerrogativa pertence exclusivamente ao médico assistente, profissional tecnicamente habilitado que acompanha a evolução clínica do assistido.

Conforme análise do Relator, a decisão recorrida não determinou o custeio em rede particular, tampouco impôs obrigação alheia ao contrato. Limitou-se a determinar o fornecimento integral das terapias em rede credenciada ao próprio plano de saúde.

A mera alegação administrativa de que a cobertura limita-se às modalidades convencionais é frágil e insuficiente para afastar a higidez da prescrição médica nesta fase processual de cognição sumária.

Restringir o tratamento aos métodos comuns pretendidos pela operadora equivaleria, por vias transversas, ao esvaziamento do próprio objeto do pacto de assistência à saúde, gerando risco inadmissível de regressão ou estagnação no desenvolvimento cognitivo e comportamental da menor.

A determinação judicial de custeio integral em rede credenciada mostra-se proporcional e adequada ao reestabelecer o equilíbrio substantivo entre os contratantes, preservando a dignidade e a integridade da infante.

Por outro lado, qualquer debate aprofundado acerca da exata especificidade metodológica, da cobertura atuarial minuciosa ou de eventual escassez de credenciados aptos demanda ampla e regular dilação probatória no juízo de origem. Revela-se temerária a reforma da tutela de urgência nesta fase inicial, sob o exclusivo pretexto de questões financeiras ou burocráticas da operadora, em detrimento do tratamento de saúde imediato a que faz jus a menor.

DO EXPOSTO
, feitas essas considerações, acompanho o eminente Relator para NEGAR PROVIMENTO ao recurso,

É como voto.

Declaro-me impedido de atuar no feito em razão do disposto no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil.