Tribunal: TJES
Processo: 5011250-70.2024.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar; Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2026-02-05

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONTRATO ANTERIOR À LEI n.º 9.656/1998. ABUSIVIDADE. CDC APLICÁVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível da UNIMED VITÓRIA contra sentença que julgou procedente ação para condená-la a: (i) custear tratamento oncológico com Azacitidina e Venetoclax; (ii) restituir R$ 73.822,93, corrigidos pela SELIC; (iii) pagar R$ 5.000,00 por danos morais. A negativa de cobertura se baseou na anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/1998 e na ausência do tratamento no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento oncológico prescrito, ainda que o contrato seja anterior à Lei n.º 9.656/1998 e o procedimento não conste no rol da ANS; e (ii) verificar a adequação da condenação por danos morais, inclusive quanto à forma de atualização monetária do valor arbitrado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.O contrato de plano de saúde, ainda que anterior à vigência da Lei n.º 9.656/1998, submete-se às normas de ordem pública supervenientes, como o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação jurídica de trato sucessivo.

4. A cláusula que exclui cobertura de tratamento médico essencial, ainda que ausente do rol da ANS, revela-se abusiva quando compromete o objeto central do contrato, especialmente a preservação da saúde e da vida do beneficiário.

5. O rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, de modo que não pode restringir, de forma absoluta, o acesso a tratamentos indicados por profissional médico, sobretudo em quadros graves como o de leucemia mieloide aguda.
6. A jurisprudência do STJ, inclusive por meio da Súmula n.º 608, pacificou o entendimento de que o CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, permitindo o controle de cláusulas abusivas mesmo em contratos antigos.
7. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral, em razão do sofrimento e da insegurança gerados ao paciente em situação de vulnerabilidade.
8. A atualização dos valores fixados a título de danos morais deve observar a regra prevista na Emenda Constitucional n.º 113/2021, incidindo exclusivamente a taxa SELIC desde a citação, vedada a cumulação com outros índices.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei n.º 9.656/1998, por se tratarem de relações jurídicas de trato sucessivo. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico essencial prescrito por profissional de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, especialmente quando compromete a preservação da vida do beneficiário. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não exaustivo. 4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja dano moral.5. A atualização de valores fixados por dano moral deve observar exclusivamente a taxa SELIC, desde a citação, conforme a EC n.º 113/2021.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I, III e IV, 14, 39, V; EC n.º 113/2021; Lei n.º 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula n.º 608; STJ, AgInt no REsp 1957113/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 23.05.2022; TJES, AC 0004604-11.2019.8.08.0011, Rel. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, j. 03.08.2021; TJES, AI 0241890-16.1818.8.08.0024, Rel. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro, j. 24.09.2019; TJES, AC 0004793-12.2018.8.08.0047, Rel. Marianne Judice de Mattos, j. 09.07.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011250-70.2024.8.08.0012
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
APELADO: ADELIA CONCEICAO MORELATTO e outros
RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONTRATO ANTERIOR À LEI n.º 9.656/1998. ABUSIVIDADE. CDC APLICÁVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível da UNIMED VITÓRIA contra sentença que julgou procedente ação para condená-la a: (i) custear tratamento oncológico com Azacitidina e Venetoclax; (ii) restituir R$ 73.822,93, corrigidos pela SELIC; (iii) pagar R$ 5.000,00 por danos morais. A negativa de cobertura se baseou na anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/1998 e na ausência do tratamento no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento oncológico prescrito, ainda que o contrato seja anterior à Lei n.º 9.656/1998 e o procedimento não conste no rol da ANS; e (ii) verificar a adequação da condenação por danos morais, inclusive quanto à forma de atualização monetária do valor arbitrado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.O contrato de plano de saúde, ainda que anterior à vigência da Lei n.º 9.656/1998, submete-se às normas de ordem pública supervenientes, como o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação jurídica de trato sucessivo.

4. A cláusula que exclui cobertura de tratamento médico essencial, ainda que ausente do rol da ANS, revela-se abusiva quando compromete o objeto central do contrato, especialmente a preservação da saúde e da vida do beneficiário.

5. O rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, de modo que não pode restringir, de forma absoluta, o acesso a tratamentos indicados por profissional médico, sobretudo em quadros graves como o de leucemia mieloide aguda.
6. A jurisprudência do STJ, inclusive por meio da Súmula n.º 608, pacificou o entendimento de que o CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, permitindo o controle de cláusulas abusivas mesmo em contratos antigos.
7. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral, em razão do sofrimento e da insegurança gerados ao paciente em situação de vulnerabilidade.
8. A atualização dos valores fixados a título de danos morais deve observar a regra prevista na Emenda Constitucional n.º 113/2021, incidindo exclusivamente a taxa SELIC desde a citação, vedada a cumulação com outros índices.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei n.º 9.656/1998, por se tratarem de relações jurídicas de trato sucessivo. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico essencial prescrito por profissional de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, especialmente quando compromete a preservação da vida do beneficiário. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não exaustivo. 4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja dano moral.5. A atualização de valores fixados por dano moral deve observar exclusivamente a taxa SELIC, desde a citação, conforme a EC n.º 113/2021.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I, III e IV, 14, 39, V; EC n.º 113/2021; Lei n.º 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula n.º 608; STJ, AgInt no REsp 1957113/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 23.05.2022; TJES, AC 0004604-11.2019.8.08.0011, Rel. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, j. 03.08.2021; TJES, AI 0241890-16.1818.8.08.0024, Rel. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro, j. 24.09.2019; TJES, AC 0004793-12.2018.8.08.0047, Rel. Marianne Judice de Mattos, j. 09.07.2019.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR
Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5011250-70.2024.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HOSPITAL MERIDIONAL S.A
Advogados do(a) APELANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, SCARLETT LANNY LEAL DOS SANTOS - ES35910
Advogado do(a) APELANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
APELADO: ADELIA CONCEICAO MORELATTO, YOLANDIR MORELATTO
Advogados do(a) APELADO: DOUGLAS ROCHA RUBIM - ES9851-A, LARISSA FURNO FERREIRA - ES19382

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cariacica/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a apelante a custear integralmente o tratamento oncológico prescrito, a restituir R$ 73.822,93 (corrigidos pela SELIC desde cada desembolso) e a pagar R$ 5.000,00 a título de danos morais; e condenando o Hospital ao pagamento de R$ 2.000,00 por danos morais, fixando honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor da condenação, a cargo das rés, pro rata.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a apreciar-lhe o mérito.

A controvérsia cinge-se em verificar se subsiste obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento prescrito à autora, consistente na combinação medicamentosa Azacitidina e Venetoclax, indicado para o tratamento de Leucemia Mielóide Aguda, cuja negativa de cobertura se deu sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei n.º 9.656/1998 e que o procedimento não constaria do rol da ANS.

A matéria não é nova e já foi objeto de análise deste Relator por ocasião do julgamento do Agravo de Instrumento n.º 5008966-28.2024.8.08.0000, interposto pela própria Unimed Vitória contra a decisão liminar proferida nos presentes autos, quando restou indeferido o pedido de efeito suspensivo e, posteriormente, negado provimento ao recurso, sob o fundamento de que, ainda que o contrato de assistência médica tenha sido firmado antes da entrada em vigor da Lei n.º 9.656/98, remanesce aplicável o Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/1990).

Como se assentou naquela oportunidade, embora as disposições da Lei n.º 9.656/98 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz do CDC, já que o contrato de plano de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova continuamente no tempo e, portanto, submete-se às normas supervenientes de ordem pública, a exemplo das regras consumeristas, sem que isso implique ofensa ao ato jurídico perfeito.

Tal compreensão está consolidada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consubstanciada no enunciado da Súmula n.º 608, segundo o qual:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, a interpretação das cláusulas limitativas deve observar o princípio da boa-fé objetiva e o dever de informação, sendo vedado ao fornecedor impor restrições que comprometam o objeto essencial do contrato, qual seja, a garantia de cobertura médica e hospitalar necessária à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

Nesse sentido:

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS CONTRATO NÃO REGULAMENTADO NEGATIVA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME MEDIDA INDEVIDA DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Ainda que o plano de saúde tenha sido contratado antes da vigência da Lei Federal n.º 9.565/98, é cediço que o contrato, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas
. 2. Muito embora a tese de violação ao postulado do pacta sunt servanda há muito tenha sido superada pela jurisprudência pátria, forçoso concluir que, no caso dos autos, havia previsão contratual apta a respaldar a realização do exame em cotejo. [...] (TJ-ES - AC: 00046041120198080011, Relator.: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 03/08/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0035060-36.2018.8.08.0024 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: VITOR MELLO DUARTE RELATOR: DES. SUBSTITUTO Raimundo Siqueira ribeiro ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À EDIÇÃO DA LEI 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 608. NEGATIVA DE TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Já resta assente na jurisprudência deste E. Sodalício que embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016) 2. Assim, sendo o contrato ora discutido anterior à edição da Lei nº 9.656/98, impõe-se a análise da referida avença à luz das disposições da legislação consumerista, conforme jurisprudência pacífica do C. STJ, cristalizada na Súmula 608.
3. Verifica-se que no caso concreto o ora Agravado fora diagnosticado com hipogamaglobulinemia e posteriormente com atrofia cerebral e epilepsia refratária, sendo necessário se submeter aos tratamentos ministrados pelo médico. Contudo, a Agravante se negou o fornecimento do tratamento na forma prescrita sob o argumento de que o contrato entre as partes não era regulamentado, bem como inexistia previsão no rol de procedimentos da ANS. 4. Contudo, na esteira do posicionamento reiterado deste Corte e do STJ é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico (TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019) 5. Recurso conhecido e desprovido. VISTOS , relatados e discutidos, estes autos em que estão as partes acima indicadas. ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade de votos, conhecer do presente recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO , nos termos do voto proferido pelo E. Relator. Vitória(ES), 24 de setembro de 2019. DES. PRESIDENTE DES. RELATOR (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189016181, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/09/2019, Data da Publicação no Diário: 01/10/2019).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DENUNCIAÇÃO À LIDE DO PLANO DE SAÚDE . RECURSO DA LITISDENUNCIADA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 (ADI 1931) . APLICAÇÃO DO REGRAMENTO CONSUMERISTA. PRECEDENTES DO COL. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINGE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS . DIREITO À SAÚDE. NECESSÁRIA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1 . À luz do judicioso entendimento do Excelso Supremo Tribunal Federal, os contratos firmados anteriormente à Lei nº 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde) amoldam-se à categoria de planos "não-regulamentados" e não possuem a proteção da legislação especializada (ADI 1931). 2. Ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9 .565/98, a avença pode ser visualizada à luz dos ditames consumeristas, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, de forma que é possível visualizar se eventual cláusula abusiva viola as regras e os princípios consumeristas. Precedentes do Col. Superior Tribunal de Justiça e deste Eg. TJES .
3. Os documentos dos autos revelam que os procedimentos cirúrgicos eram necessários e urgentes ao quadro clínico da Apelada. Diferentemente do alegado nas razões recursais, não se trata de procedimento eletivo, estando clara a urgência no caso da beneficiária do plano de saúde, revelando abusiva a conduta do Recorrente na negativa, devendo ser responsável pelo pagamento das despesas.
4 . O Col. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares". (AgInt no REsp n. 1 .349.647/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 23/11/2018.)
5. No que concerne ao pedido de limitação de cobertura aos limites da tabela, não há falar nessa questão, eis que a hipótese se amolda ao artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, diploma inaplicável ao caso dos autos . Ainda que se pudesse examinar sob esse prisma, a previsão em questão refere-se a procedimentos realizados fora da rede credenciada, o que não é o caso dos autos. 6. Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0004793-12 .2018.8.08.0047, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível).

As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar a consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

No mais, na hipótese em análise, a operadora de saúde fundamenta a negativa de cobertura alegando, em síntese, que o procedimento requerido não consta no rol de cobertura mínima da ANS, e que não haveria obrigatoriedade de custeio.

Todavia, tal argumento não prospera. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.
3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022).

Dispositivos dessa natureza colocam o beneficiário em posição de acentuada desvantagem e comprometem a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. À luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, impõe-se interpretação restritiva das cláusulas limitativas, para assegurar o acesso efetivo aos meios terapêuticos necessários à preservação da saúde e da dignidade da pessoa humana.

Outrossim, no que concerne ao pedido de limitação de cobertura aos limites da tabela, entendo que também não há falar nessa questão, eis que a hipótese se amolda ao artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, que, como sustentado pelo próprio Apelante, não se aplica ao caso dos autos.

As alegações da apelante, portanto, não infirmam o conjunto probatório nem afastam os fundamentos da sentença, que corretamente reconheceu o caráter abusivo da negativa e a responsabilidade da operadora pelos prejuízos causados.

Especificamente quanto aos danos morais, é sabido que a lesão extrapatrimonial deve ser compensada apenas com fim de amenizar o abalo sofrido pela vítima, visto que sua reparação é impossível. Por outro lado, essa compensação serve também como punição ao ofensor, desestimulando-o para o cometimento de outras condutas da mesma natureza.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento, formalizada pela apelante a despeito da situação de urgência da apelada, decerto, enseja a indenização pelos danos morais, principalmente quando a paciente se encontrava em situação de saúde delicada e o procedimento requerido era necessário à preservação da sua qualidade de vida.

No caso dos autos, o
quantum
fixado a título de danos morais, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se apresenta justo e suficiente para a reparação pretendida, eis que guarda razoabilidade e proporcionalidade com a extensão dos danos causados à beneficiária, considerando ainda o caráter pedagógico do instituto.

Por fim, entendo que assiste razão ao apelante quanto a forma de atualização do valor fixado a título de danos morais, para incidir, desde a citação, exclusivamente a taxa SELIC, a qual, nos termos da Emenda Constitucional n.º 113/2021, compreende, de forma unificada, juros de mora e correção monetária, sendo vedada sua cumulação com qualquer outro índice, sob pena de configuração de bis in idem.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
apenas para determinar que o valor fixado a título de danos morais seja atualizado, desde a citação, exclusivamente pela taxa SELIC, mantidos os demais termos da sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
1ª Sessão Ordinária Virtual 26/1/26

Após o exame dos autos, entendo por acompanhar o voto de relatoria.

É como voto.

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira