Tribunal: TJES
Processo: 5000697-59.2025.8.08.0066
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão julgador: FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000697-59.2025.8.08.0066
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: RODRIGO LORENCINI
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO CÍVEL NOS AUTOS Nº 5000697-59.2025.8.08.0066

1ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO(A):
RODRIGO LORENCINI.

RELATOR: JUIZ DE DIREITO FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

PROJETO DE VOTO/EMENTA

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
DIREITO CONSUMERISTA. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE ALTA COMPLEXIDADE. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA APÓS FALHA TERAPÊUTICA INICIAL. CARACTERIZAÇÃO DE URGÊNCIA VITAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE REDE CREDENCIADA APTA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a recorrente ao pagamento de R$39.607,31, a título de danos materiais, referente ao reembolso integral de despesas médicas oncológicas. O autor, diagnosticado com câncer colorretal de sigmoide (CID C18.7), buscou tratamento em clínica particular após insucesso da quimioterapia realizada na rede credenciada, alegando urgência para prolongamento da vida, tendo o reembolso negado administrativamente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Em suas razões recursais, sustenta a parte recorrente, em síntese: a regularidade da conduta e ausência de pedido administrativo prévio de autorização para o procedimento particular; que o tratamento era eletivo e não de urgência ou emergência nos termos da Lei 9.656/98; a falta de comprovação do efetivo desembolso; e subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Destaco que restou caracterizada a relação consumerista, visto que o recorrido se enquadra como consumidor e a recorrente como fornecedora, conforme preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor – CDC, sendo adequada a inversão do ônus da prova, como autoriza do art. 6º, Inc. VIII, do CDC, cabendo à recorrente demonstrar os fatos desconstitutivos do direito autoral, isto é, impeditivos, modificativos ou extintivos, na forma do art. 373, II do CPC.

4.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de reembolso integral por tratamento realizado fora da rede credenciada. Compulsando os autos, verifica-se que o autor logrou comprovar o diagnóstico de doença grave e a ineficácia do tratamento inicial realizado pela rede da recorrente.

5.

Por sua vez, verifica-se que a recorrente não comprovou a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento específico após a falha da primeira linha terapêutica (quimioterapia inicial), o que torna irrelevante a exigência de solicitação prévia para o custeio.

6.

Ademais, o diagnóstico de câncer grave em progressão configura urgência vital. A busca por novo protocolo terapêutico em clínica especializada, diante da ineficácia da terapia inicial na rede, não constitui mera opção eletiva, mas necessidade imposta pela evolução da doença para evitar lesões irreparáveis ou risco de morte.

7.

Assim, agiu com acerto o juízo de origem ao reconhecer que a progressão de doença oncológica grave após falha terapêutica configura situação de risco imediato e urgência temporal, afastando o caráter meramente eletivo sustentado pela recorrente. O risco de morte ou lesão irreversível é inerente à demora no tratamento do câncer em estágio avançado.

8.

Segundo o entendimento do STJ (EAREsp 1459849/ES), o reembolso fora da rede é admitido em hipóteses excepcionais, incluindo a inexistência ou insuficiência de profissional credenciado no local. Veja-se:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS . ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998 . EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2 . O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida . 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos . (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349) (grifo nosso)

9.

Quanto à prova do desembolso, o autor colacionou notas fiscais e comprovantes de pagamento que atestam suficientemente o gasto realizado. A tese defensiva de insuficiência da nota fiscal não subsiste diante do conjunto probatório de efetivo pagamento carreado aos autos. Por fim, a recusa indevida em situação de urgência e a ausência de prova de rede credenciada substitutiva afastam a limitação do reembolso aos valores de tabela, sendo devido o ressarcimento integral para garantir a eficácia do tratamento e o equilíbrio da relação consumerista.

10.

Nesta senda, denota-se que a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo
in totum
a sentença objurgada pelos seus próprios fundamentos, conforme autoriza o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

12.

CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme prevê o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de voto ao MM. Juiz de Direito para homologação.

RAIANE A. VIEIRA DE FREITAS

Juíza Leiga

Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020 e do art. 40 da Lei nº 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)