Tribunal: TJES
Processo: 5016937-89.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-05-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD®). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INCORPORAÇÃO AO SUS. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento do medicamento Cladribina (Mavenclad) 10 mg, prescrito à autora para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente, e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante sustenta a ausência de obrigação de cobertura por não preenchimento da Diretriz de Utilização da ANS, a prevalência das cláusulas limitativas contratuais, a inexistência de ato ilícito, o excesso do valor indenizatório e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 3 questões em discussão:
(i)
definir se a operadora de plano de saúde deve custear o medicamento Cladribina (Mavenclad) 10 mg, prescrito para tratamento de esclerose múltipla, ainda que alegue tratar-se de fármaco de uso domiciliar e não constante do rol da ANS ou fora da DUT;
(ii)
estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e
(iii)
determinar se o valor da indenização fixado na sentença comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura com fundamento na exclusão do medicamento do Rol da ANS é indevida, pois tal rol tem caráter exemplificativo, e o tratamento prescrito por profissional habilitado para enfermidade grave deve ser coberto, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

4. A alegação de que o medicamento é de uso domiciliar não afasta a obrigação contratual da operadora, sendo abusiva a exclusão genérica de cobertura nesse caso, especialmente quando há expressa indicação médica da essencialidade do fármaco.

5. A Lei nº 14.454/2022, ao introduzir o § 10 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, impõe a cobertura de tratamentos e tecnologias incorporados ao SUS, e a Cladribina oral foi formalmente incorporada ao sistema público pela Portaria SECTICS/MS nº 62/2023 para pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente.

6. A não inclusão da medicação no Rol da ANS dentro do prazo legal de 60 dias, após sua incorporação ao SUS, não pode ser utilizada como fundamento legítimo para recusa, tratando-se de omissão administrativa que não exime o cumprimento da cobertura assistencial.

8. A recusa ao fornecimento de terapêutica essencial para enfermidade grave configura ato ilícito apto a ensejar dano moral
in re ipsa
, pois submete a paciente a sofrimento, angústia e abalo psíquico em situação de especial vulnerabilidade.

9. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, em conformidade com os princípios da razoabilidade, da vedação ao enriquecimento sem causa e com as funções reparatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde está obrigado a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença grave, ainda que não constante do Rol da ANS, quando demonstrada sua essencialidade.

2. A incorporação do medicamento ao SUS impõe à operadora o dever de cobertura, conforme o art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98.

3. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial configura prática abusiva e enseja dano moral indenizável.

4. O dano moral decorrente de negativa ilícita de cobertura em contexto de enfermidade grave configura-se in re ipsa.

___________________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI e § 10; CDC, art. 47; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 12.401/2011; Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27.10.2023.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.200.985/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025, DJEN 28.08.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.767.702/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 18.08.2025, DJEN 22.08.2025; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5016937-89.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: ISABELA VITOI ROSA DE SOUZA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD®). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INCORPORAÇÃO AO SUS. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento do medicamento Cladribina (Mavenclad) 10 mg, prescrito à autora para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente, e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante sustenta a ausência de obrigação de cobertura por não preenchimento da Diretriz de Utilização da ANS, a prevalência das cláusulas limitativas contratuais, a inexistência de ato ilícito, o excesso do valor indenizatório e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 3 questões em discussão:
(i)
definir se a operadora de plano de saúde deve custear o medicamento Cladribina (Mavenclad) 10 mg, prescrito para tratamento de esclerose múltipla, ainda que alegue tratar-se de fármaco de uso domiciliar e não constante do rol da ANS ou fora da DUT;
(ii)
estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e
(iii)
determinar se o valor da indenização fixado na sentença comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura com fundamento na exclusão do medicamento do Rol da ANS é indevida, pois tal rol tem caráter exemplificativo, e o tratamento prescrito por profissional habilitado para enfermidade grave deve ser coberto, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

4. A alegação de que o medicamento é de uso domiciliar não afasta a obrigação contratual da operadora, sendo abusiva a exclusão genérica de cobertura nesse caso, especialmente quando há expressa indicação médica da essencialidade do fármaco.

5. A Lei nº 14.454/2022, ao introduzir o § 10 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, impõe a cobertura de tratamentos e tecnologias incorporados ao SUS, e a Cladribina oral foi formalmente incorporada ao sistema público pela Portaria SECTICS/MS nº 62/2023 para pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente.

6. A não inclusão da medicação no Rol da ANS dentro do prazo legal de 60 dias, após sua incorporação ao SUS, não pode ser utilizada como fundamento legítimo para recusa, tratando-se de omissão administrativa que não exime o cumprimento da cobertura assistencial.

8. A recusa ao fornecimento de terapêutica essencial para enfermidade grave configura ato ilícito apto a ensejar dano moral
in re ipsa
, pois submete a paciente a sofrimento, angústia e abalo psíquico em situação de especial vulnerabilidade.

9. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, em conformidade com os princípios da razoabilidade, da vedação ao enriquecimento sem causa e com as funções reparatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde está obrigado a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença grave, ainda que não constante do Rol da ANS, quando demonstrada sua essencialidade.

2. A incorporação do medicamento ao SUS impõe à operadora o dever de cobertura, conforme o art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98.

3. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial configura prática abusiva e enseja dano moral indenizável.

4. O dano moral decorrente de negativa ilícita de cobertura em contexto de enfermidade grave configura-se in re ipsa.

___________________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI e § 10; CDC, art. 47; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 12.401/2011; Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27.10.2023.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.200.985/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025, DJEN 28.08.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.767.702/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 18.08.2025, DJEN 22.08.2025; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra a sentença de id.
17430860
, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento e compensação por danos morais, ajuizada por Isabela Vitoi Rosa de Souza, na qual o juízo
a quo
julgou o pedido procedente para determinar que a operadora ré forneça o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, conforme prescrição médica, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.

Nas razões recursais de id.
17430867
, a apelante sustenta, em síntese, que
(i)
inexiste obrigatoriedade de cobertura, uma vez que o fármaco não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS;
(ii)
deve prevalecer a autonomia da vontade e as cláusulas limitativas do contrato;
(iii)
não houve ato ilícito a ensejar danos morais, tratando-se de mero inadimplemento contratual fundado em interpretação de norma regulamentar;
(iv)
o valor fixado a título de danos morais é excessivo; e
(v)
a necessidade de observância ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Contrarrazões apresentadas no id.
17430873
, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Apelação Cível nº 5016937-89.2024.8.08.0024

Apelante:
Bradesco Saúde S/A

Apelado:
Isabela Vitoi Rosa de Souza

Relator:
Desembargador Alexandre Puppim

VOTO

A controvérsia subjacente circunscreve-se à obrigatoriedade, ou não, de custeio, pela operadora de plano de saúde, do fármaco Mavenclad (Cladribina) 10mg, prescrito para o tratamento da Esclerose Múltipla. A negativa de cobertura do plano de saúde foi embasada na alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar, além de não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

No caso em análise, o laudo médico (id. 17430405) atesta a gravidade da patologia (Esclerose Múltipla Remitente Recorrente - CID G35) e a imprescindibilidade do fármaco ora pleiteado, sendo vedado à operadora imiscuir-se na escolha do tratamento que melhor atende à saúde do beneficiário, sob pena de ofensa ao direito à vida.

Outrossim, a circunstância do medicamento em questão ser destinado ao uso domiciliar não se afigura fundamento idôneo a legitimar a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde.

Isso porque, embora haja previsão excludente no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, tal disposição não pode ser interpretada de forma a afastar o dever de custeio do tratamento da enfermidade abrangida pela cobertura contratual, devendo prevalecer a salvaguarda dos direitos fundamentais à vida e à saúde em detrimento de formalismos contratuais, em interpretação que prestigie a principiologia consumerista, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

A propósito, confira-se a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça em situação análoga a dos autos, in verbis:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NEUROLOGISTA. CLADRIBINA (MAVENCLAD®). ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO QUE INTEGRA O TRATAMENTO. ROL DA ANS. ESSENCIALIDADE. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reformou a sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento CLADRIBINA (Mavenclad®) à autora, diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente ativa. A pretensão recursal consiste em afastar a responsabilidade da operadora quanto ao custeio do medicamento, a argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave; (ii) verificar se o exame do pedido recursal demandaria reanálise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Corte estadual afirma que a recusa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, é indevida diante da expressa e fundamentada indicação médica e da essencialidade do tratamento à saúde da paciente.

4. A decisão impugnada alinha-se ao entendimento pacificado do STJ de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o acesso a tratamentos médicos prescritos como necessários por profissional habilitado.

5. A reavaliação do julgado demandaria incursão sobre fatos e provas, inclusive cláusulas contratuais e exames médicos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. A jurisprudência da Corte reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar ou medicamentoso essencial à preservação da saúde ou da vida do segurado. IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.200.985/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)

Ademais, a modificação legislativa introduzida pela Lei nº 14.454/2022, ao incluir o §10 no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu, de maneira inequívoca, a obrigatoriedade de cobertura, por parte das operadoras de planos de saúde, dos tratamentos e procedimentos incorporados ao Sistema Único de Saúde — SUS.

Sucede que, o fármaco Cladribina oral foi formalmente incorporado ao Sistema Único de Saúde por meio da Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023, para o tratamento de pacientes acometidos por Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, em conformidade com o protocolo clínico estabelecido pelo Ministério da Saúde.

Ademais, mediante a edição da Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 08, de 12 de setembro de 2024, foi aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla (PCDT), o qual se encontra publicado no sítio oficial (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt-de-esclerose-multipla), estabelecendo, de forma expressa, que a cladribina oral figura como medicamento de segunda linha terapêutica para a enfermidade.

Assim, à luz do disposto no §10, do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, acrescentado pela Lei nº 14.454/2022, toda tecnologia avaliada e recomendada de maneira favorável pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde — CONITEC, órgão instituído pela Lei nº 12.401/2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, deverá ser incluída no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo máximo de 60 (sessenta) dias.

Fixadas tais premissas, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a ausência atual da Cladribina no referido rol da ANS, portanto, decorre de questão meramente administrativa, sendo inegável que, uma vez efetivada sua incorporação ao SUS em 27 de outubro de 2023, conforme mencionado, a inclusão no rol da ANS deveria ter sido processada dentro do prazo legal, qual seja, até 60 dias contados daquela data.

Senão vejamos:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que não conheceu do agravo em recurso especial, sob alegação de ausência de dialeticidade recursal, com base na Súmula 182/STJ.

2. A parte recorrente, portadora de esclerose múltipla, teve o pedido de fornecimento do medicamento Mavenclad (cladribina oral) negado pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de que o medicamento não está listado no Rol da ANS e é de uso domiciliar.

3. A sentença de primeiro grau condenou a operadora ao custeio do medicamento, decisão esta reformada pelo Tribunal de Justiça local, que considerou legítima a exclusão da cobertura.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do medicamento Mavenclad (cladribina oral) pelo plano de saúde é legítima, considerando a incorporação do fármaco ao Sistema Único de Saúde (SUS) e a legislação aplicável.

5. Outra questão é a alegação de negativa de prestação jurisdicional pelo Tribunal de origem, que não teria se manifestado sobre dispositivos legais invocados nos embargos de declaração.

III. Razões de decidir

6. A Corte reconhece a negativa de prestação jurisdicional, pois a Corte local não analisou a tese da recorrente sobre a incorporação do medicamento ao SUS, mesmo após embargos de declaração, com a aplicação do ditame do artigo 1025 do CPC.

7. A recusa de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Mavenclad (cladribina oral) é indevida, uma vez que o fármaco foi incorporado ao SUS e deveria ter sido incluído no Rol da ANS em até 60 dias, conforme a legislação.

8. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ estabelece que a não inclusão de um medicamento no Rol da ANS não impede sua cobertura, especialmente quando há recomendação positiva de órgãos técnicos como a Conitec.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso provido para restabelecer a sentença que condenou a operadora do plano de saúde ao custeio do medicamento cladribina oral (Mavenclad).

Tese de julgamento: "
1. A negativa de cobertura de medicamento incorporado ao SUS é indevida, mesmo que não conste expressamente no Rol da ANS.
2. A negativa de prestação jurisdicional ocorre quando o tribunal não se manifesta sobre questões relevantes suscitadas nos embargos de declaração".

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 10; CF/1988, art. 5º, XXXVI; art. 196.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24.04.2024.

(AgInt no AREsp n. 2.767.702/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025.)

No caso
sub judice
, diante da expressa previsão legislativa de cobertura pelas prestadoras de saúde dos procedimentos incorporados ao SUS, revela-se manifestamente abusiva e juridicamente ilícita a negativa de cobertura do tratamento medicamentoso com o fármaco Mavenclad 10mg (Cladribina).

Nestes termos, a manutenção da condenação em danos morais é medida de rigor, posto que a recusa indevida de tratamento em situações de urgência e gravidade clínica transcende o mero inadimplemento contratual, pois agrava a aflição psicológica e a angústia da paciente, que se vê desamparada no momento em que mais necessita da proteção do seguro-saúde contratado.

Quanto ao
quantum indenizatório
, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na origem deve ser preservado, sopesando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da operadora e o caráter pedagógico-punitivo da reparação, tal montante revela-se razoável e proporcional aos parâmetros adotados por esta Egrégia Câmara em casos análogos, não se justificando a majoração pleiteada pela autora nem a exclusão/minoração pretendida pela ré.

Ante o exposto, conheço do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento.

Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para 15% (quinze por cento).

É como voto.