Tribunal: TJES
Processo: 0009284-63.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. TEMA 1295/STJ. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021 (ALTERADA PELA RN Nº 539/2022). EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que confirmou liminar e julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de terapias pelo método ABA (intervenção comportamental, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial) e equoterapia, sem limitação de sessões, preferencialmente com profissionais indicados, além de condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 4.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo método ABA, sem limitação de sessões; (ii) estabelecer se a equoterapia possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável em favor de menor impúbere.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As Portarias nº 324/2016 e nº 7/2022 do Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como modelo de intervenção comportamental documentado para o TEA, afastando alegações de ausência de eficácia ou segurança do tratamento.

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, alterada pela RN nº 539/2022, impõe às operadoras o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente no manejo de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

A limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com TEA é abusiva, conforme tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1295 (REsp nº 2.167.050/SP).

A alegação de excesso de carga horária do tratamento não autoriza a restrição de sessões, pois não compete à operadora intervir na metodologia e na extensão terapêutica indicada pelos profissionais assistentes.

A equoterapia não possui cobertura obrigatória, conforme entendimento atual do STJ, diante da ausência de comprovação de eficácia científica nos parâmetros exigidos e por não constar como procedimento de cobertura obrigatória no rol da ANS, impondo-se a reforma da sentença nesse ponto.

O reembolso integral de tratamento fora da rede credenciada é admitido quando inexistentes prestadores habilitados na localidade, não se tratando de mera opção imotivada do beneficiário.

O dano moral não se configura no caso concreto, pois o autor era infante com 2 anos à época dos fatos e não há prova de abalo psíquico direto ou repercussão extrapatrimonial pessoal, sendo eventuais transtornos suportados reflexamente pelos genitores.

O mero inadimplemento contratual não enseja dano moral, salvo hipóteses excepcionais, não verificadas na esfera personalíssima do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo obrigatória a cobertura do tratamento pelo método indicado pelo médico assistente, conforme o Tema 1295/STJ e a RN ANS nº 465/2021 (alterada pela RN nº 539/2022).

A equoterapia não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, diante da ausência de comprovação de eficácia científica nos critérios exigidos pela jurisprudência do STJ.

A negativa de cobertura de terapias não gera dano moral automaticamente, sendo indevida a indenização quando não demonstrado abalo extrapatrimonial direto ao menor beneficiário.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009284-63.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: B. T. G.

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. TEMA 1295/STJ. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021 (ALTERADA PELA RN Nº 539/2022). EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que confirmou liminar e julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de terapias pelo método ABA (intervenção comportamental, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial) e equoterapia, sem limitação de sessões, preferencialmente com profissionais indicados, além de condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 4.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo método ABA, sem limitação de sessões; (ii) estabelecer se a equoterapia possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável em favor de menor impúbere.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As Portarias nº 324/2016 e nº 7/2022 do Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como modelo de intervenção comportamental documentado para o TEA, afastando alegações de ausência de eficácia ou segurança do tratamento.

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, alterada pela RN nº 539/2022, impõe às operadoras o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente no manejo de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

A limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com TEA é abusiva, conforme tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1295 (REsp nº 2.167.050/SP).

A alegação de excesso de carga horária do tratamento não autoriza a restrição de sessões, pois não compete à operadora intervir na metodologia e na extensão terapêutica indicada pelos profissionais assistentes.

A equoterapia não possui cobertura obrigatória, conforme entendimento atual do STJ, diante da ausência de comprovação de eficácia científica nos parâmetros exigidos e por não constar como procedimento de cobertura obrigatória no rol da ANS, impondo-se a reforma da sentença nesse ponto.

O reembolso integral de tratamento fora da rede credenciada é admitido quando inexistentes prestadores habilitados na localidade, não se tratando de mera opção imotivada do beneficiário.

O dano moral não se configura no caso concreto, pois o autor era infante com 2 anos à época dos fatos e não há prova de abalo psíquico direto ou repercussão extrapatrimonial pessoal, sendo eventuais transtornos suportados reflexamente pelos genitores.

O mero inadimplemento contratual não enseja dano moral, salvo hipóteses excepcionais, não verificadas na esfera personalíssima do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo obrigatória a cobertura do tratamento pelo método indicado pelo médico assistente, conforme o Tema 1295/STJ e a RN ANS nº 465/2021 (alterada pela RN nº 539/2022).

A equoterapia não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, diante da ausência de comprovação de eficácia científica nos critérios exigidos pela jurisprudência do STJ.

A negativa de cobertura de terapias não gera dano moral automaticamente, sendo indevida a indenização quando não demonstrado abalo extrapatrimonial direto ao menor beneficiário.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº0009284-63.2020.8.08.0024

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
B.T.G.

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença de Id 17318453, por meio da qual o juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
B.T.G
., menor impúbere representado por seus genitores, confirmou a liminar anteriormente deferida e julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para a)
“determinar que a parte requerida custeie os tratamentos denominados Terapia com Intervenção ABA, Fonoaudiologia pela abordagem ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e equoterapia em favor do autor, nos moldes prescritos pelo médico que o acompanha (número de sessões), através de profissionais comprovadamente habilitados para tanto, preferencialmente nas clínicas/empresas e profissionais indicados às fl. 61-62”
e b) condenar a requerida ao pagamento de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais.

Em suas razões de Id 17318455, a apelante sustenta, em síntese, que:
I)
a carga horária do tratamento é “
totalmente incompatível com as demais atividades do cotidiano de 6 qualquer criança
”;
II)
“
se o médico não for referenciado, as despesas hospitalares (hospital referenciado) são pagas diretamente pela seguradora ao prestador e as despesas médicas são pagas por reembolso ao segurado, conforme Tabela de Honorários e Serviços
”;
III)
não há cobertura para terapias domiciliares;
IV)

“a musicoterapia apresenta cobertura contratual, desde que realizada com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, dentro das sessões de cada profissional
”;
V)
não há cobertura de hidroterapia, equoterapia e acompanhante terapêutico;
VI)

“no tocante à psicopedagogia há cobertura desde que a sessão seja realizada por profissional da área de saúde, não havendo cobertura se realizada por psicopedagogo”
.

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões, quedando-se inerte.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça em Id 18378969, opinando pela manutenção da sentença recorrida.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo à apreciação das teses recursais aduzidas.

Pois bem. Narra a inicial que o autor, menor impúbere de 8 (oito) anos de idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com restrição da sociabilização, atraso de linguagem, agitação psicomotora e tendência a comportamentos repetitivos. Em razão de seu quadro de saúde, foi prescrito pelos profissionais médicos que o acompanham a realização de tratamento multidisciplinar pelo método ABA com fonoaudiólogo, terapeuta comportamental, terapeuta ocupacional com integração sensorial e equoterapia, cuja cobertura foi parcialmente negada pela operadora do plano de saúde.

Após a regular instrução processual, o juízo a quo proferiu a sentença de Id 17318453, julgando parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar a autorização da cobertura dos tratamentos, sem limitação de sessões, e condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais).

Feitas tais considerações, importa ressaltar que as

Portarias nº324/2016 e nº7/2022 do Ministério da Saúde reconhecem a Análise do Comportamento Aplicada (ABA) como um modelo de intervenção comportamental documentado para o TEA, o que afasta alegações de ausência de demonstração da eficácia segurança do tratamento.

Outrossim, tratando-se meramente de método a ser aplicado em tratamento multidisciplinar por profissionais como terapeutas e fonoaudiólogos, a sua cobertura para o tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é obrigatória, não competindo ao plano de saúde intervir nas metodologias indicadas pelos profissionais que acompanham o paciente, nos termos do expressamente estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021, alterada pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS:

Art.6º, §4º - Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente

Do mesmo modo, a tese da apelante de que a carga horária do tratamento indicada seria excessiva não encontra amparo na jurisprudência pátria e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois não compete ao plano de saúde limitar o número de sessões (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5001062-25.2022.8.08.0000. Segunda Câmara Cível. Rel.: Des. Raphael Americano Câmara. Julgamento: 11/04/23).

Sobre tal temática manifestou-se, no mesmo sentido, o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº2167050/SP, sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1295), fixando a seguinte tese vinculante:

É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Com relação, contudo, especificamente à equoterapia, tem-se que a jurisprudência atual do c. STJ vem se firmando no sentido de afastar a obrigatoriedade de sua cobertura pela ausência de comprovação, até o momento, da sua eficácia (requisito exigido pela tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265), como se pode observar das seguintes ementas de julgados:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. EQUOTERAPIA. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos competentes, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98.

2. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não há comprovação de eficácia científica nos termos exigidos pela legislação e pela jurisprudência. A ANS expressamente afastou sua obrigatoriedade em parecer técnico.

3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pelo dever da operadora de plano de saúde em fornecer a cobertura integral e sem limite de sessões para o tratamento de equoterapia prescrito ao menor por médico assistente.

4. Estando o acórdão recorrido em descompasso com a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema, deve-se dar provimento ao recurso especial a fim de afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia.

5. Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial, para excluir o custeio da equoterapia, com eficácia prospectiva (STJ. AgInt no AREsp n. 2.722.502/SP. Relator Ministro Raul Araújo. Quarta Turma. Julgamento: 16/03/26. DJEN de 23/03/26). (grifo nosso)

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.

[...]

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A cobertura de psicopedagogia, indicada por médico e vinculada às sessões de psicologia, está em harmonia com a jurisprudência desta Corte, razão pela qual se aplica a Súmula n. 83 do STJ.

7. A pretensão de reavaliar, em sede especial, as prescrições médicas e a natureza terapêutica do atendimento psicoterápico encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ.

8. O acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do STJ de que a equoterapia não possui cobertura obrigatória por ausência de comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, e por não constar do rol da ANS, conforme entendimento recente desta Corte e interpretação conforme do STF na ADI 7.265/DF.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ para manter a cobertura de psicopedagogia quando indicada por médico em tratamento multidisciplinar, por estar o acórdão em harmonia com a jurisprudência do STJ. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando é necessário o reexame de provas para concluir natureza terapêutica do atendimento psicoterápico escolar. 3.
O acórdão recorrido deve ser reformado por não estar de acordo com a jurisprudência do STJ de que a equoterapia não tem cobertura obrigatória por ausência de comprovação de eficácia e segurança exigidas pelo art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 e pela interpretação do STF na ADI 7.265/DF, além de não constar do rol da ANS".
(STJ. REsp nº2.060.772/SP, Relator: Ministro João Otávio de Noronha. Quarta Turma, Julgamento: 09/03/26. DJEN:12/03/26). (grifo nosso)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EQUOTERAPIA. COBERTURA. DESCABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão local que negou o custeio da musicoterapia, da hidroterapia e da equoterapia.

II. Razões de decidir

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é obrigatório o custeio da musicoterapia e da hidroterapia, pelos planos de saúde, para o tratamento do Transtorno do Transtorno Global do Desenvolvimento,
inexistindo, contudo, o dever de cobertura da equoterapia. Precedentes.

3. O Tribunal de origem divergiu dessa orientação, visto que negou o custeio da musicoterapia e da hidroterapia, motivo pelo qual é de rigor a reforma parcial do acórdão recorrido.

4. A Corte estadual indeferiu a cobertura da equoterapia, o que não destoa do posicionamento do STJ.

III. Dispositivo

5. Recurso especial parcialmente provido (STJ. REsp nº 2.209.336/SP. Relator: Ministro Antonio Carlos Ferreira. Quarta Turma. Julgado: 09/03/26. DJEN: 12/03/26). (grifo nosso)

Deve a sentença, portanto, ser reformada nesse tocante, a fim de afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia.

Prosseguindo, tem-se que, com relação ao reembolso, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora quando há médico/hospital credenciado junto ao plano de saúde (TJ/ES. Apelação nº 069170022136. Primeira Câmara Cível. Rel.: Janete Vargas Simões. Julgamento: 27/02/28. Publicação: 07/03/18).

Contudo, no caso em apreço, não é a escolha do profissional que está em
questão
, mas sim, a ausência de prestadores de serviço
disponíveis
na localidade.

Isso posto, tem-se que a jurisprudência do c. STJ já se manifestou quanto a possibilidade de custeio
integral
do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Rever a conclusão das instâncias ordinárias, no sentido da inexistência de estabelecimentos aptos a fornecer o tratamento ao segurado, demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da Súmula 7/STJ. 2. O acolhimento da pretensão recursal exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias sobre a ocorrência de dano moral na espécie, bem como da adequação do valor da indenização fixada. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no Agravo em REsp nºº 2746678/SP. 2024/0348130-3. Quarta Turma. Relator: Ministro Marco Buzzi. Data de Julgamento: 12/06/25). (grifo nosso)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023). (grifo nosso)

O Reembolso integral (art. 10° da RN n° 256/2022 da ANS) no prazo de 30 (trinta) dias, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também pode ser constatado através dos precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Por fim, com relação ao dano moral, tem-se que, como cediço, esse não se confunde com o mero aborrecimento ou dissabor. Para sua caracterização, é imprescindível a demonstração de uma ofensa significativa aos direitos da personalidade, uma perturbação anímica considerável que exceda a normalidade das relações cotidianas, ainda que contratuais.

No caso em tela, o autor, à época dos fatos que motivaram o ajuizamento da presente demanda, contava com apenas 2 (dois) anos de idade. Nessa fase, a criança, por seu natural e limitado desenvolvimento cognitivo e psicológico, não possui, por óbvio a capacidade de compreender o que é um contrato de plano de saúde, uma negativa administrativa, ou as implicações financeiras e burocráticas que decorrem de tal ato.

Não há nos autos qualquer elemento probatório – laudo psicológico, relatório médico ou testemunhal – que indique que o menor tenha sofrido um abalo psíquico direto, uma dor emocional, uma humilhação ou um constrangimento em virtude da negativa, bem como não restou demonstrado que o indeferimento tenha causado uma regressão perceptível em seu desenvolvimento ou um sofrimento agudo que tenha sido por ele compreendido como fruto da conduta da ré.

O que se tem é uma conduta contratual ilícita da operadora que, ao menos potencialmente, gerou transtornos e aflições aos pais do autor. Este dano, reflexo, não se confunde com o dano moral direto e pessoal do titular do direito, a criança. Admitir a indenização, no caso concreto, seria o compensar o menor por um sofrimento que, faticamente, teria sido suportado por terceiros.

O mero descumprimento de uma obrigação contratual, ainda que gere desconforto e irritação, não é, por si só, causa para a imposição de uma indenização por dano moral, salvo em situações excepcionais (Tema 1365, STJ) que, aqui, não se verificam na esfera personalíssima do autor.

Desse modo, tem-se que a repercussão da conduta da apelante na esfera extrapatrimonial do autor, um infante então com 2 (dois) anos de idade, não implicou em ofensa à sua dignidade ou integridade psicológica que justifique a reparação pecuniária.

Nesse sentido já se pronunciou recentemente esta c. Terceira Câmara Cível em hipótese semelhante:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO ATÉ A DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO (11/12/2020). LIMITAÇÃO DO PERÍODO FIXADO EM SENTENÇA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou abusivas cláusulas limitando o número de sessões de terapias multidisciplinares, condenou ao reembolso integral das despesas com terapia comportamental realizada em rede particular até 21/01/2021 e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 a menor portador de Transtorno do Espectro Autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada diante da inexistência de prestador habilitado; (ii) verificar a configuração de dano moral indenizável na hipótese.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a limitação contratual ao número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

Na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, a operadora deve autorizar e custear o atendimento fora dela, com reembolso integral, nos termos da RN nº 256/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ.

Constatada a disponibilidade de profissional habilitado em 11/12/2020, o termo final do reembolso deve ser ajustado a essa data, e não à indicada na sentença.

A negativa de cobertura não gerou, no caso concreto, abalo direto à dignidade ou à integridade psicológica da criança (3 anos de idade), sendo o desconforto suportado reflexamente pelos pais, o que afasta a indenização por danos morais.

O mero inadimplemento contratual, sem repercussão extrapatrimonial significativa e comprovada na esfera do beneficiário, não autoriza compensação pecuniária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso à data de 11/12/2020 e afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento
:

É abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, sendo devido o reembolso integral fora da rede quando inexistente prestador habilitado.

A obrigação de reembolso persiste apenas até a disponibilização de profissional apto na rede credenciada.

O mero inadimplemento contratual, sem prova de dano direto ao beneficiário, não enseja indenização por danos morais
(TJ/ES. Apelação Cível nº 0006714-37.2020.8.08.0014. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: Des. Sérgio Ricardo de Souza. Data de Julgamento: 28/11/25). (grifo nosso)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e
REFORMO PARCIALMENTE
a sentença recorrida apenas para: a) afastar a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia e b) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Alterada a sucumbência, deverá cada parte arcar com metade das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados em sentença.

Suspensa, todavia, a exigibilidade de ambas as verbas em relação ao autor, ante a Gratuidade de Justiça anteriormente concedida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para a) afastar a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia e b) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Alterada a sucumbência, deverá cada parte arcar com metade das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados em sentença. Suspensa, todavia, a exigibilidade de ambas as verbas em relação ao autor, ante a Gratuidade de Justiça anteriormente concedida.

9ª SESSÃO ORDINÁRIA EM PLENÁRIO VIRTUAL ( DE 1º A 09 DE JUNHO DE 2026)

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

Desembargador
ALDARY NUNES JUNIOR