Tribunal: TJES
Processo: 5020570-70.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-16

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LOCAL DO TRATAMENTO. MUNICÍPIO LIMÍTROFE. INVIABILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear terapias multidisciplinares (Método ABA) para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de sua residência (Serra/ES), bem como ao reembolso integral de despesas e pagamento de indenização por danos morais. A operadora sustentou a legalidade da oferta de rede credenciada em município limítrofe (Vitória/ES), integrante da mesma região de saúde, conforme norma da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a oferta de serviço em município limítrofe afasta a obrigação de custeio no domicílio do beneficiário, considerando a frequência diária do tratamento e a condição de saúde da criança (TEA); (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas particulares ante a demora na autorização e a oferta em local inadequado; e (iii) saber se a conduta da operadora configura dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Embora a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS autorize a oferta de prestadores em municípios limítrofes, essa regra deve ser interpretada à luz da proteção integral da criança (CF/1988, art. 227) e da Lei Brasileira de Inclusão. No caso, o deslocamento diário intermunicipal impõe ônus excessivo e fadiga à criança com TEA, comprometendo a eficácia terapêutica. Mitigação da regra da territorialidade estrita.

A "existência de rede credenciada" pressupõe que esta seja apta e acessível. A demora de cerca de 120 dias para oferta de vaga, somada à indicação de local inviável para a rotina da paciente, configura falha na prestação do serviço, ensejando o reembolso integral para evitar enriquecimento ilícito da operadora.

A recusa injustificada ou o embaraço na cobertura de tratamento essencial para criança com deficiência ultrapassa o mero dissabor contratual, violando direitos da personalidade e gerando dever de indenizar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
"1. A autorização regulatória para oferta de rede credenciada em município limítrofe deve ser interpretada com razoabilidade, não prevalecendo quando o deslocamento diário comprometer a eficácia do tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A demora excessiva na autorização e a oferta de serviço em localidade inacessível caracterizam falha na prestação do serviço, impondo o reembolso integral das despesas particulares. 3. O embaraço injustificado ao tratamento de saúde de criança com deficiência enseja reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada:
TJES, AI 5008339-58.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câm. Cível; TJES, AI 5004767-94.2023.8.08.0000, Rel. Des. Debora Maria Ambos Correa da Silva, 4ª Câm. Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020570-70.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FELIPE DA SILVA PIMENTEL e outros (2)

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LOCAL DO TRATAMENTO. MUNICÍPIO LIMÍTROFE. INVIABILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear terapias multidisciplinares (Método ABA) para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de sua residência (Serra/ES), bem como ao reembolso integral de despesas e pagamento de indenização por danos morais. A operadora sustentou a legalidade da oferta de rede credenciada em município limítrofe (Vitória/ES), integrante da mesma região de saúde, conforme norma da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a oferta de serviço em município limítrofe afasta a obrigação de custeio no domicílio do beneficiário, considerando a frequência diária do tratamento e a condição de saúde da criança (TEA); (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas particulares ante a demora na autorização e a oferta em local inadequado; e (iii) saber se a conduta da operadora configura dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Embora a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS autorize a oferta de prestadores em municípios limítrofes, essa regra deve ser interpretada à luz da proteção integral da criança (CF/1988, art. 227) e da Lei Brasileira de Inclusão. No caso, o deslocamento diário intermunicipal impõe ônus excessivo e fadiga à criança com TEA, comprometendo a eficácia terapêutica. Mitigação da regra da territorialidade estrita.

A "existência de rede credenciada" pressupõe que esta seja apta e acessível. A demora de cerca de 120 dias para oferta de vaga, somada à indicação de local inviável para a rotina da paciente, configura falha na prestação do serviço, ensejando o reembolso integral para evitar enriquecimento ilícito da operadora.

A recusa injustificada ou o embaraço na cobertura de tratamento essencial para criança com deficiência ultrapassa o mero dissabor contratual, violando direitos da personalidade e gerando dever de indenizar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
"1. A autorização regulatória para oferta de rede credenciada em município limítrofe deve ser interpretada com razoabilidade, não prevalecendo quando o deslocamento diário comprometer a eficácia do tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A demora excessiva na autorização e a oferta de serviço em localidade inacessível caracterizam falha na prestação do serviço, impondo o reembolso integral das despesas particulares. 3. O embaraço injustificado ao tratamento de saúde de criança com deficiência enseja reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada:
TJES, AI 5008339-58.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câm. Cível; TJES, AI 5004767-94.2023.8.08.0000, Rel. Des. Debora Maria Ambos Correa da Silva, 4ª Câm. Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
J. A. P., representada por seus genitores,
julgou procedente a pretensão autoral para determinar que a ré disponibilize vaga “para as terapias recomendadas pela médica assistente da menor no Município de Serra/ES
, com a conversão da tutela provisória de urgência deferida em tutela definitiva
.”

Outrossim, também acolheu a pretensão autoral “
quanto à obrigação de pagar,
com reembolso por parte da requerida dos valores pago pela demandante pelos tratamentos particulares correspondentes ao valor de R$ 5.814,00 (cinco mil, oitocentos e quatorze reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença e com juros legais desde a citação.”

E, por fim, acolheu o pedido
de indenização por danos morais, condenando a ora apelante ao pagamento da quantia de cinco mil reais.

Em suas razões (id. 17828752), aduz a apelante, em suma, a legalidade de sua conduta, uma vez que a Resol. ANS 566/2022 autoriza a oferta de prestadores em municípios limítrofes integrantes da mesma região de saúde. Sustenta a inexistência de obrigatoriedade de manter rede credenciada em todos municípios.

Argumenta, também, o descabimento do reembolso integral, alegando que havia rede disponível e não se tratava de caso de urgência/emergência nos termos da Lei 9.656/98. Por fim, defende a ausência de dano moral.

Contrarrazões (id. 17828760) pelo desprovimento do apelo.

A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

APELAÇÃO CÍVEL Nº

5020570-70.2023.8.08.0048

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: J. A. P., representada por seus genitores

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
J. A. P., representada por seus genitores,
julgou procedente a pretensão autoral para determinar que a ré disponibilize vaga “para as terapias recomendadas pela médica assistente da menor no Município de Serra/ES
, com a conversão da tutela provisória de urgência deferida em tutela definitiva
.”

Outrossim, também acolheu a pretensão autoral “
quanto à obrigação de pagar,
com reembolso por parte da requerida dos valores pago pela demandante pelos tratamentos particulares correspondentes ao valor de R$ 5.814,00 (cinco mil, oitocentos e quatorze reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença e com juros legais desde a citação.”

E, por fim, acolheu o pedido de indenização por danos morais, condenando a ora apelante ao pagamento da quantia de cinco mil reais.

Em suas razões (id. 17828752), aduz a apelante, em suma, a legalidade de sua conduta, uma vez que a Resol. ANS 566/2022 autoriza a oferta de prestadores em municípios limítrofes integrantes da mesma região de saúde. Sustenta a inexistência de obrigatoriedade de manter rede credenciada em todos municípios.

Argumenta, também, o descabimento do reembolso integral, alegando que havia rede disponível e não se tratava de caso de urgência/emergência nos termos da Lei 9.656/98. Por fim, defende a ausência de dano moral.

Contrarrazões (id. 17828760) pelo desprovimento do apelo.

A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia em verificar se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar (Método ABA) da apelada em seu município de residência (Serra/ES), ou se a oferta de prestador em município limítrofe (Vitória/ES) satisfaz a obrigação contratual e regulatória, bem como a existência do dever de reembolso e indenização por danos morais.

Quanto ao primeiro ponto, é incontroverso nos autos o diagnóstico da menor (TEA e Encefalopatia) e a necessidade das terapias prescritas. A Apelante sustenta sua defesa na RN nº 566/2022 da ANS, argumentando que, na indisponibilidade de prestador no município de origem, garantiu o atendimento em município limítrofe (Vitória), integrante da mesma região de saúde.

Embora a norma administrativa autorize, em tese, o atendimento em municípios vizinhos, a análise jurídica não pode se desvincular dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança e do adolescente (art. 227 da CF), bem como da Lei Brasileira de Inclusão (Estatuto da Pessoa com Deficiência).

No caso concreto, estamos diante de um tratamento de
alta frequência (diário)
e
longa duração
, destinado a uma criança de tenra idade (nascida em 2021) com condições de saúde complexas. Exigir que a menor e seus genitores realizem um deslocamento diário de aproximadamente sessenta quilometros impõe um ônus excessivo que pode comprometer a própria eficácia terapêutica, gerando fadiga e desorganização sensorial à paciente, além de onerosidade desproporcional à família.

A jurisprudência pátria tem mitigado a regra da territorialidade estrita quando esta inviabiliza o tratamento ou impõe sacrifício desarrazoado ao beneficiário, especialmente em casos de TEA. Veja-se:

(...) 3. É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência . Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Cognitiva, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 4. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento . 5. Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5008339-58 .2023.8.08.0000, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

(...) 5) Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento . 6) O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel . Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 7) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida .(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5004767-94.2023.8.08 .0000, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 4ª Câmara Cível)

Portanto, correta a sentença ao reconhecer a abusividade da conduta da requerida em compelir a beneficiária ao deslocamento intermunicipal diário, devendo ser mantida a obrigação de custeio na Serra/ES.

Acerca do reembolso, a apelante sustenta que o mesmo só é devido em casos de urgência ou inexistência de rede. Contudo, a "existência de rede" deve ser interpretada como rede apta e acessível. A oferta de vaga em local que inviabiliza a rotina terapêutica da menor equivale à ausência de prestação adequada do serviço.

Ademais, restou comprovada a demora excessiva (cerca de 120 dias) para a disponibilização da vaga, ainda que em localidade distante. Diante da inércia da operadora e da necessidade premente do tratamento para o desenvolvimento da criança ("intervenção precoce"), a família não teve outra alternativa senão custear o tratamento particular.

Assim, configurada a falha na prestação do serviço (demora e oferta em local inadequado), é devido o reembolso integral das despesas comprovadas nos autos, não se limitando à tabela do plano, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da operadora que deixou de prestar o serviço a tempo e modo.

Acerca do dano moral, Carlos Roberto Gonçalves, em obra Direito Civil Brasileiro: Responsabilidade Civil (Ed. Saraiva, 2010, p. 377), o conceitua como aquele
“que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome, etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesador dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação.”

É dizer, o dano moral configura-se pela lesão a direitos da personalidade, como a honra, a imagem, a dignidade, a integridade psíquica, entre outros, causando dor, sofrimento, vexame ou humilhação que fujam à normalidade do cotidiano e interfiram intensamente no comportamento psicológico do indivíduo.

No caso, penso que a recusa ou o embaraço injustificado na cobertura de tratamento médico essencial, especialmente para criança com deficiência, ultrapassa o mero dissabor contratual. A situação vivenciada pelos genitores, que precisaram lidar com a angústia da demora no início das terapias e a incerteza quanto ao local de tratamento, configura dano moral passível de indenização.

Assim, a demora de cento e vinte dias para oferta de uma vaga, somado à imposição de um deslocamento inviável, atenta contra a dignidade da beneficiária e agrava a aflição psicológica de seus representantes legais. O valor indenizatório, fixado na sentença em patamar razoável – dez mil reais –, atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, servindo ao caráter punitivo-pedagógico da medida.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Majoro a verba honorária neste grau recursal para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)