Tribunal: TJES
Processo: 5001440-70.2021.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-04-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA. IMUNOGLOBULINA HUMANA. POLINEUROPATIA INFLAMATÓRIA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). INADMISSIBILIDADE. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CORREÇÃO DE OFÍCIO DA BASE DE CÁLCULO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao custeio integral do tratamento da autora, consistente em infusão de imunoglobulina humana em regime hospitalar, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de imunoglobulina humana sob o fundamento de inobservância das Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) determinar a correta base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais diante da existência de condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A imunoglobulina humana integra o rol mínimo obrigatório da ANS, sendo inaplicáveis ao caso os parâmetros estabelecidos pelo STF na ADI 7265, por não se tratar de tratamento fora do rol.

As Diretrizes de Utilização da ANS possuem caráter organizador da prestação assistencial, não podendo se sobrepor à expressa indicação médica nem restringir tratamento essencial à preservação da saúde e da vida do paciente.

Comprovada, por laudos médicos, a imprescindibilidade da internação hospitalar em razão do risco elevado de eventos tromboembólicos, mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundada em alegada possibilidade de realização ambulatorial do procedimento e consequente exclusão contratual.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em se tratando de paciente idosa acometida por doença autoimune, configura violação aos direitos da personalidade e enseja dano moral indenizável.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$5.000,00) revela-se proporcional e razoável, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

Existindo condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, sendo possível a correção da base de cálculo de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Sentença reformada de ofício apenas para a correção da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Tese de julgamento
:

É abusiva a recusa de cobertura de imunoglobulina humana prescrita por médico assistente, ainda que não atendidas as Diretrizes de Utilização da ANS, quando comprovada a necessidade do tratamento.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual.

Havendo condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor da condenação, admitida a correção de ofício da base de cálculo.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001440-70.2021.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CELIA ROSA DE ALMEIDA GUARIENTO e outros

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA. IMUNOGLOBULINA HUMANA. POLINEUROPATIA INFLAMATÓRIA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). INADMISSIBILIDADE. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CORREÇÃO DE OFÍCIO DA BASE DE CÁLCULO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao custeio integral do tratamento da autora, consistente em infusão de imunoglobulina humana em regime hospitalar, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de imunoglobulina humana sob o fundamento de inobservância das Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) determinar a correta base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais diante da existência de condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A imunoglobulina humana integra o rol mínimo obrigatório da ANS, sendo inaplicáveis ao caso os parâmetros estabelecidos pelo STF na ADI 7265, por não se tratar de tratamento fora do rol.

As Diretrizes de Utilização da ANS possuem caráter organizador da prestação assistencial, não podendo se sobrepor à expressa indicação médica nem restringir tratamento essencial à preservação da saúde e da vida do paciente.

Comprovada, por laudos médicos, a imprescindibilidade da internação hospitalar em razão do risco elevado de eventos tromboembólicos, mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundada em alegada possibilidade de realização ambulatorial do procedimento e consequente exclusão contratual.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em se tratando de paciente idosa acometida por doença autoimune, configura violação aos direitos da personalidade e enseja dano moral indenizável.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$5.000,00) revela-se proporcional e razoável, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

Existindo condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, sendo possível a correção da base de cálculo de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Sentença reformada de ofício apenas para a correção da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Tese de julgamento
:

É abusiva a recusa de cobertura de imunoglobulina humana prescrita por médico assistente, ainda que não atendidas as Diretrizes de Utilização da ANS, quando comprovada a necessidade do tratamento.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual.

Havendo condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor da condenação, admitida a correção de ofício da base de cálculo.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5001440-70.2021.8.08.0014

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELAD
OS
:
CELIA ROSA DE ALMEIDA GUARIENTO e ISRAEL GUARIENTO

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A

contra a sentença de Id 17284099, integrada em Id 17284107, por meio da qual o juízo da 2º Vara Cível de Colatina, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
CELIA ROSA DE ALMEIDA GUARIENTO
e
ISRAEL GUARIENTO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida, ora apelante, a) a custear “
os tratamentos realizados pela primeira autora
[infusão de imunoglobulina humana], que se deram no importe de R$97.563,46 (noventa e sete mil, quinhentos e sessenta e três reais e quarenta e seis centavos),
conforme documentos de ID6956443/6956577/6956745/6956745/695675”
e b) ao pagamento de indenização por danos morais à primeira autora no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais de Id 17284108, a apelante sustenta, em síntese, que:
I
)
agiu de modo regular, de acordo com as normas da ANS;
II
)
as cláusulas limitativas de cobertura são válidas, não sendo abusivas;
III
)
é indevida a obrigação de custeio de medicamento fora das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS;
I
V)
o procedimento em questão é passível de realização em regime ambulatorial não urgente, o que afastaria a cobertura contratual;
V)
não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, que, caso mantida, deverá ser reduzida.

Contrarrazões de Id 17284113 pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos de admissibilidade,
conheço
do recurso e passo ao seu julgamento.

A controvérsia recursal cinge-se a verificar a legitimidade da recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde para o tratamento de polineuropatia inflamatória (CID 10-G61.8) por meio de infusão de imunoglobulina humana em regime hospitalar.

De plano, cumpre registrar que não se aplicam ao caso os requisitos estabelecidos pelo Excelso Supremo Tribunal Federal na ADI 7265. Isso porque o tratamento pleiteado (terapia imunobiológica - imunoglobulina humana) já integra o rol mínimo obrigatório da ANS (Anexo II), conforme reconhecido pela própria apelante em seu recurso (Id 17284108, pág.6), residindo a irresignação na suposta inobservância da Diretriz de Utilização (DUT), que não prevê a utilização de tal tratamento para a doença específica da paciente.

Nada obstante, já consignou o c. Superior Tribunal de Justiça que
“a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente”
(STJ. REsp 2057897/SP. 2023/0077970-4. Segunda Seção. Rel.: Ministra Nancy Andrighi. Julgamento: 24/04/24, DJe: 08/05/24).

Nesse contexto, havendo expressa indicação médica para a patologia da autora, a restrição contida na DUT não pode se sobrepor ao direito à saúde e à preservação da vida.

Ademais, a tese da apelante de que o tratamento seria passível de realização meramente ambulatorial e não urgente e, portanto, estaria excluído em razão de disposições contratuais, não subsiste diante do acervo fático-probatório colacionado aos autos. Os laudos médicos de Id 17284043, 17284044 e 17284045 são categóricos ao registrar que a
internação
hospitalar se fazia imprescindível devido ao alto risco de eventos tromboembólicos associados ao histórico de trombose venosa profunda da paciente, exigindo monitoramento rigoroso.

Assim correta a determinação de custeio dos gastos com a realização do procedimento, sendo certo que “
é devido o reembolso integral, e não apenas parcial com base na tabela do plano, no caso de descumprimento contratual praticado pela operadora, ante sua natureza reparatória, decorrente da falha na prestação do serviço”
(TJ/MG. Apelação nº5014076-93.2021.8.13.0672. Décima Primeira Câmara Cível. Rel.: Des. Marcelo Pereira da Silva. Julgamento: 03/05/23).

Superado tal ponto, com relação à condenação indenizatória, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

Nesse sentido, inegável que, no caso sob análise, a recusa indevida em autorizar tratamento médico essencial a paciente idosa diagnosticada com doença autoimune transcende, em muito, o mero dissabor ou o simples inadimplemento contratual.

Diversamente do que tenta fazer crer a apelante, não há que se falar que um paciente, já fragilizado por um diagnóstico grave não sofra um abalo psicológico profundo ao se ver desamparado pela operadora com a qual mantinha um contrato justamente para os momentos de maior vulnerabilidade. A negativa de cobertura representa a quebra da legítima expectativa de assistência, impondo ao segurado um verdadeiro calvário burocrático e emocional em um momento em que todas as suas energias deveriam estar voltadas à sua recuperação.

A conduta da apelante agrava o sofrimento psíquico da consumidora, protela o início de um tratamento indispensável e a submete a um estado de ansiedade e aflição que viola frontalmente seus direitos da personalidade. A paz de espírito, a segurança e a tranquilidade do paciente são brutalmente atingidas, configurando ofensa que ultrapassa a esfera patrimonial e justifica plenamente a compensação pecuniária.

A quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), fixada pelo juízo
a quo
, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades da indenização – compensatória para a vítima e punitivo-pedagógica para o ofensor – sem implicar em enriquecimento ilícito, bem como se encontra em consonância com os precedentes deste e. TJ/ES em hipóteses assemelhadas:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do STJ, “
As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”
, motivo pelo qual “
É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”
(AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

2. O apelado é idoso e comprovou ser portador de várias comorbidades, como H.A.S (Hipertensão Arterial Sistêmica), I.R.C (Insuficiência Renal Crônica) não dialítica, Diabetes e ICC, estando em tratamento de um câncer, em que o médico oncologista assistente prescreveu o uso concomitante de Nivolumabe e Ipilimumabe, ressaltando que o paciente não tem como receber inibidores de tirosino-kinase, devido às comorbidades. Condenação ao fornecimento do medicamento mantida.

3. O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença para indenização por danos morais não se revela desproporcional ou desarrazoado, sendo suficiente para compensar o apelado e exercer efeito pedagógico à apelante.

4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5002631-52.2023.8.08.0024. Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível. Relatora: Desª. Janete Vargas Simões. Data de Julgamento: 08/10/24). (grifo nosso)

Por fim, verifica-se que a sentença recorrida arbitrou os honorários advocatícios sucumbenciais sobre o valor da causa, muito embora existente condenação, deixando de observar, assim, a ordem legal de preferência estabelecida no art.85, §2º, do CPC.

Nada obstante, considerando que a
“jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que os honorários advocatícios, como consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública, podendo ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure reformatio in pejus”
(STJ. AgInt nos EDcl no AREsp 2.055.080/SP. Quarta Turma. Relator: Ministro Luis Felipe Salomão. Julgamento: 23/08/22. DJe: 09/09/22), deve ser corrigida a base de cálculo aplicada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e, de ofício, reformo parcialmente a sentença recorrida apenas para fixar em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação os honorários advocatícios sucumbenciais, já levando em consideração a majoração recursal (art.85, §11, CPC) em razão do desprovimento do apelo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a íntegra do voto do Eminente Relator.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.