Tribunal: TJES
Processo: 5032287-54.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-24

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE. CONDENAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA, DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES, PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que reconheceu parcialmente os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta em face de operadora de plano de saúde, por negativa de custeio integral de tratamento multidisciplinar de criança com Transtorno do Espectro Autista, bem como pela cobrança superveniente de coparticipação e limitação de terapias.

Nas contrarrazões, as partes suscitaram preliminares de não conhecimento dos recursos, sob alegações de ausência de dialeticidade e de preclusão. Preliminares rejeitadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão:
(i) saber se é legítima a recusa do plano de saúde em custear tratamento realizado fora da rede credenciada, quando demonstrado vínculo terapêutico;
(ii) saber se é válida a cobrança superveniente de coparticipação sem prévia informação;
(iii) saber se é lícita a exclusão de terapias prescritas por profissional habilitado no plano terapêutico individualizado; e
(iv) saber se há dano moral indenizável diante da conduta da operadora de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a restrição imposta pela operadora ao condicionar o tratamento à rede credenciada, quando demonstrado o vínculo terapêutico e a inadequação da substituição, especialmente diante do princípio da continuidade terapêutica.
A cobrança de coparticipação, ainda que prevista contratualmente, exige prévia e clara informação ao consumidor. A ausência dessa comunicação torna abusiva a exigência.
O custeio do tratamento de pessoa com TEA deve abranger a integralidade das terapias prescritas por profissional responsável, sendo vedada a exclusão unilateral de modalidades como psicopedagogia com método ABA e acompanhamento nutricional.

Configura dano moral a conduta da operadora que agrava a aflição psíquica da família do paciente, sobretudo ao comprometer a continuidade do tratamento prescrito, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso dos autores conhecido e provido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de custeio de tratamento fora da rede credenciada quando evidenciado vínculo terapêutico e necessidade de continuidade. 2. A cobrança superveniente de coparticipação, sem prévia e clara informação, é indevida. 3. O plano de saúde deve custear integralmente as terapias prescritas a paciente com TEA, inclusive psicopedagogia com método ABA e acompanhamento nutricional. 4. A conduta da operadora de plano de saúde que compromete tratamento essencial de criança com TEA gera dano moral indenizável."

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032287-54.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: S. D. P. R. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE. CONDENAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA, DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES, PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que reconheceu parcialmente os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta em face de operadora de plano de saúde, por negativa de custeio integral de tratamento multidisciplinar de criança com Transtorno do Espectro Autista, bem como pela cobrança superveniente de coparticipação e limitação de terapias.

Nas contrarrazões, as partes suscitaram preliminares de não conhecimento dos recursos, sob alegações de ausência de dialeticidade e de preclusão. Preliminares rejeitadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão:
(i) saber se é legítima a recusa do plano de saúde em custear tratamento realizado fora da rede credenciada, quando demonstrado vínculo terapêutico;
(ii) saber se é válida a cobrança superveniente de coparticipação sem prévia informação;
(iii) saber se é lícita a exclusão de terapias prescritas por profissional habilitado no plano terapêutico individualizado; e
(iv) saber se há dano moral indenizável diante da conduta da operadora de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a restrição imposta pela operadora ao condicionar o tratamento à rede credenciada, quando demonstrado o vínculo terapêutico e a inadequação da substituição, especialmente diante do princípio da continuidade terapêutica.
A cobrança de coparticipação, ainda que prevista contratualmente, exige prévia e clara informação ao consumidor. A ausência dessa comunicação torna abusiva a exigência.
O custeio do tratamento de pessoa com TEA deve abranger a integralidade das terapias prescritas por profissional responsável, sendo vedada a exclusão unilateral de modalidades como psicopedagogia com método ABA e acompanhamento nutricional.

Configura dano moral a conduta da operadora que agrava a aflição psíquica da família do paciente, sobretudo ao comprometer a continuidade do tratamento prescrito, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso dos autores conhecido e provido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de custeio de tratamento fora da rede credenciada quando evidenciado vínculo terapêutico e necessidade de continuidade. 2. A cobrança superveniente de coparticipação, sem prévia e clara informação, é indevida. 3. O plano de saúde deve custear integralmente as terapias prescritas a paciente com TEA, inclusive psicopedagogia com método ABA e acompanhamento nutricional. 4. A conduta da operadora de plano de saúde que compromete tratamento essencial de criança com TEA gera dano moral indenizável."

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela Unimed e, por igual votação, conhecer e dar provimento ao recurso interposto pelos autores, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:(27) 33342748

Processo nº
5032287-54.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: S. D. P. R.
Advogados do(a) APELANTE: MACKSEN L. SOBREIRA - ES11894, MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE - ES16110-A
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) APELADO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653

VOTO

Antes de tudo, destaco que os recursos serão analisados de forma conjunta, haja vista que toda a matéria foi devolvida ao conhecimento deste Tribunal de Justiça.

Em suas contrarrazões, a apelada Sarah, representada por seus genitores, suscitou preliminar de não conhecimento do recurso interposto pela Unimed, por ausência de dialeticidade.

No entanto, da análise das razões recursais, observa-se que a sentença foi devidamente impugnada pela operadora de saúde, notadamente quanto à obrigatoriedade de custeio do tratamento em clínica não credenciada e à limitação de sessões.

A Unimed também suscitou preliminar de não conhecimento do recurso interposto pela autora, em razão da preclusão, argumentando que as teses recursais deveriam ter sido objeto de embargos de declaração.

Contudo, a ausência de embargos não impede, por si só, o conhecimento da matéria em grau recursal, quando se está diante de alegado
error in judicando
, e não de mero vício formal.

Com base nessas alegações, rejeito as preliminares arguidas.

Quanto à questão de fundo, a controvérsia central consiste na verificação da legalidade da conduta do plano de saúde ao restringir a carga horária do tratamento prescrito e condicionar sua realização à rede credenciada.

O conjunto probatório demonstra que a criança, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, conforme prescrição médica, o qual vinha sendo regularmente realizado na clínica
Em.Si
.

A tentativa de interrupção do tratamento, bem como a redução unilateral da carga horária e o redirecionamento para outro prestador, configuram indevida interferência da operadora na conduta médica e afrontam o princípio da continuidade terapêutica, especialmente relevante em se tratando de criança com transtorno do neurodesenvolvimento.

A alegação de existência de rede credenciada não é suficiente para afastar a obrigação de custeio na clínica indicada, quando evidenciado o vínculo terapêutico já estabelecido e a inadequação da substituição pretendida.

Já os autores, em suas razões recursais, sustentam que a operadora passou a cobrar coparticipação das terapias realizadas na clínica Em.Si sem prévia informação e de modo superveniente, inclusive com cobrança relativa a período pretérito, o que reputam abusivo.

Ainda que a coparticipação, em tese, seja admitida quando prevista contratualmente e observado o dever de informação, não se revela legítima a sua cobrança sem comunicação clara e prévia ao consumidor e, sobretudo, quando for um obstáculo econômico à continuidade de tratamento essencial.

Logo, demonstrada a cobrança superveniente e sem prévia informação, impõe-se reconhecer a abusividade da exigência, determinando-se a suspensão da coparticipação quanto às terapias vinculadas ao tratamento da criança.

Os autores também pretendem a inclusão das terapias de psicopedagogia com ABA e de nutricionista, afirmando que tais intervenções foram expressamente prescritas e, ainda assim, desconsideradas pela operadora, que teria reduzido e limitado o plano terapêutico.

Tratando-se de tratamento multidisciplinar prescrito para TEA, a operadora não pode excluir, de maneira unilateral, terapias essenciais devidamente prescritas por profissional que acompanha o paciente. Assim, o custeio deve abranger a integralidade de terapias necessárias ao tratamento do paciente, inclusive as voltadas ao desenvolvimento funcional, alimentar e comportamental, não se limitando às modalidades inicialmente autorizadas.

Desse modo, deve ser acolhida a pretensão recursal para determinar que a Unimed autorize e custeie, além das terapias já asseguradas, a psicopedagogia com ABA e o acompanhamento nutricional, conforme indicação médica e dos profissionais que acompanham a criança, sem limitação quantitativa, enquanto persistir a necessidade terapêutica.

No que se refere aos danos extrapatrimoniais, entendo que a situação sofrida pelos autores merecem a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcende o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido.

Apesar de não desconhecer que o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano de índole moral, com a devida vênia aos que entendem em sentido contrário, tenho que a hipótese do caso extrapola aqueles que ordinariamente se apresentam ao judiciário e se posiciona de maneira remota do conceito de “mero descumprimento contratual” e que com ele não se confunde, sob nenhum prisma.

Com efeito, “o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.” (TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Dessa forma, entendo que a situação sofrida pelos autores, no caso dos autos, merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcendem o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido.

Neste pormenor, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, entendo que a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada autor mostra-se justa e suficiente a título de indenização por danos morais, sendo condizente com a gravidade da conduta da operadora e com a extensão dos danos experimentados, com incidência da Selic desde a citação, sendo vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de “bis in idem”.

Por fim, em razão da nova feição sucumbencial, condeno a operadora ao pagamento da integralidade das custas e honorários sucumbenciais.

Pelas razões expostas, rejeito as preliminares suscitadas em contrarrazões. Conheço e nego provimento ao recurso interposto pela Unimed e, por outro lado, conheço e dou provimento ao recurso interposto pelos autores, para: (i) reconhecer a abusividade da cobrança de coparticipação incidente sobre as terapias vinculadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista objeto dos autos, determinando sua suspensão; (ii) determinar que a operadora autorize e custeie as terapias de psicopedagogia com método ABA e acompanhamento nutricional, conforme prescrição dos profissionais que acompanham a criança, sem limitação quantitativa, enquanto persistir a necessidade terapêutica; (iii) vedar a interrupção indevida do tratamento multidisciplinar, assegurando sua continuidade; e (iv) condenar a operadora ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada autor, com incidência da Selic desde a citação, sendo vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de “bis in idem”.

Em razão do desprovimento do recurso interposto pela Unimed, majoro os honorários de sucumbência em 5% (cinco por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 09.02.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.