Tribunal: TJES
Processo: 5019113-16.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-06-25

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 501
9113-16
.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
SUL CAPIXABA –
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: EDUARDO ALVES MACHADO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EQUIPAMENTO
BIPAP.
PRESCRITO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE DA RECUSA.

1.
O contrato de plano de saúde possui função social, estando subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais, especialmente o Código de Defesa do Consumidor, que garante a proteção da confiança legítima do consumidor no recebimento da assistência médica necessária.

2.
Ainda que cláusulas limitadoras sejam admitidas, estas devem ser expressas, claras e destacadas no contrato, não podendo excluir a cobertura de tratamentos, procedimentos ou materiais essenciais ao tratamento de doenças cobertas, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

3.
A negativa de fornecimento do
aparelho de ventilação mecânica
BIPAP, apesar da expressa prescrição médica e da sua essencialidade para a prevenção de complicações graves à saúde e risco de morte, caracteriza-se como abusiva, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

4.
A operadora não pode restringir os tipos de tratamento ou os meios necessários à sua efetivação, devendo garantir ao consumidor o acesso aos procedimentos indicados pelo médico responsável, independentemente de previsão no rol da
Agência Nacional de Saúde -
ANS, que possui caráter meramente exemplificativo.

5. E a
recusa compromete o direito fundamental à saúde e à vida, que prepondera sobre eventuais interesses econômicos da fornecedora do serviço.

6.
Não há perigo de irreversibilidade da medida, sendo possível à operadora, caso vencedora ao final, buscar ressarcimento dos valores despendidos, conforme art. 302 do CPC.

7
.
Recurso
des
provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEG
AR
PROVIMENTO AO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/
ES
, _______ de _______ de 20
26
.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019113-16.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EDUARDO ALVES MACHADO

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 501
9113-16
.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
SUL CAPIXABA –
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: EDUARDO ALVES MACHADO

RELATOR: DESEMBARGADOR LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EQUIPAMENTO
BIPAP.
PRESCRITO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE DA RECUSA.

1.
O contrato de plano de saúde possui função social, estando subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais, especialmente o Código de Defesa do Consumidor, que garante a proteção da confiança legítima do consumidor no recebimento da assistência médica necessária.

2.
Ainda que cláusulas limitadoras sejam admitidas, estas devem ser expressas, claras e destacadas no contrato, não podendo excluir a cobertura de tratamentos, procedimentos ou materiais essenciais ao tratamento de doenças cobertas, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

3.
A negativa de fornecimento do
aparelho de ventilação mecânica
BIPAP, apesar da expressa prescrição médica e da sua essencialidade para a prevenção de complicações graves à saúde e risco de morte, caracteriza-se como abusiva, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

4.
A operadora não pode restringir os tipos de tratamento ou os meios necessários à sua efetivação, devendo garantir ao consumidor o acesso aos procedimentos indicados pelo médico responsável, independentemente de previsão no rol da
Agência Nacional de Saúde -
ANS, que possui caráter meramente exemplificativo.

5. E a
recusa compromete o direito fundamental à saúde e à vida, que prepondera sobre eventuais interesses econômicos da fornecedora do serviço.

6.
Não há perigo de irreversibilidade da medida, sendo possível à operadora, caso vencedora ao final, buscar ressarcimento dos valores despendidos, conforme art. 302 do CPC.

7
.
Recurso
des
provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEG
AR
PROVIMENTO AO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/
ES
, _______ de _______ de 20
26
.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 501
9113-16
.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
SUL CAPIXABA –
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: EDUARDO ALVES MACHADO

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício
tem
relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o C
ódigo de Defesa do Consumidor – C
DC
.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A
posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas mas, sim, o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuan
ces
e peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

O

agravad
o
é beneficiári
o
do plano de saúde da
agravante
, denominado
Uniparticipativo Plus – Coletivo Empresarial
por Adesão
, com
transporte Aeromédico e Rodoviário e
segmentação ambulatorial e hospitalar, incluindo obstetrícia, em acomodação
individual
, conforme cartão de identificação nº
01760023001662001
(
i
d. 5
4480921
).

As provas reunidas demonstram que
durante a vigência do contrato de assistência à saúde firmado com a agravante,
o

requerid
o, com 69 anos de idade,
foi diagnosticad
o
com parkinsonismo atípico (atrofia de múltiplos sistemas forma cerebelar – CID G23.2),
doença neurodegenerativa progressiva que afeta diversas áreas do sistema nervoso central, incluindo os gânglios basais (associados ao movimento), o cerebelo (relacionado à coordenação e equilíbrio) e outras regiões do tronco encefálico

(id. 5
4480924 e 54480925
)
.

Os documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles
junt
ados pel
o
agravad
o

na
demanda
de
origem (autos nº 5002343-58.2024.8.08.0028),
possibilitam a identificação
que
a
profissional da área médica (
Mônica Santoro Hadda
d
, CRM 62.327/SP
)
relatou
que
o
agravad
o
encontra-se
em fase avançada da doença, apresentado apneia do sono importante e necessita de uso de BIPAP domiciliar durante todo o período de sono e para otimização de fisioterapia motora
e respiratória.

Ressaltou que o uso do BIPAP é fundamental, inclusive prevenindo complicações pulmonares do seu estado atual e que o não uso do aparelho acarretará risco de mobi-letalidade ao paciente (id. 54480924)
.

Por sua vez, a
F
isioterapeuta Karen Casemiro Oliveira, Crefito 15 341280-F,
de igual modo
indicou a necessidade do autor utilizar o aparelho BI
PAP
ao dormir para prevenção de complicações respiratórias
relacionadas à hipercapnia e hipoventilação alveolar, além da fadiga dos músculos respiratórios, afirmando que
já se encontra presente uma tosse ineficaz acompanhada de pelo menos 80% de queda da Capacidade Vital forçada
(id. 54480925).

A
pesar da solicitação de fornecimento do
aparelho, a agravante
negou o pedido administrativo de concessão, sob argumento de não estar contemplado entre os itens fornecidos pelo Serviço de Atenção Domiciliar, conforme se observa no
i
d. 54480926.

O
aparelho de ventilação mecânica (BIPAP) prescrito ao
agravado
afigura-se essencial
para o
tratamento ao qual está sendo submetido
e
,
portanto, é
fundamental
su
a utilização para a melhora do
seu
estado de saúde.

O
tratamento
com o uso do aparelho BIPAP
deve,
portanto, ser disponi
bi
lizado
pelo plano de saúde,
visto
que os equipamentos pleiteados foram prescrito
s
por profissionais
competentes
e atendem
à
s necessidades médicas d
o
paciente, revelando-se, em verdade, imprescindíveis para o seu tratamento.

Dentro dos
limites
contratuais todos os esforços devem ser
envidados
pela operadora de plano de saúde com o objetivo de prestar o melhor serviço médico
ao

agravado
,
notadamente
por
encontrar-se em situação de inegável
fragilidade.

O
C. Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento ou cirurgia, é inaplicável a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materia
is
que sejam necessários ao referido procedimento,
vejamos
:

“
[...] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESGUARDO DA VIDA DO INFANTE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DO TEXTO DO VERBETE SUMULAR N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes.

2. No caso, o Tribunal de origem assentou a indispensabilidade de atendimento do menor pelo profissional médico que atendia em São Paulo, pois este era quem estava indicado a manter a vida do paciente. Conclusão firmada com base em fatos e provas, o que faz incidir o texto da Súmula 7/STJ.

3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1018057/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 18/04/2017)”.

No mesmo sentido, a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE CIRURGIA – AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO E CUSTEIO DO MATERIAL NECESSÁRIO – OBESIDADE MÓRBIDA – TUTELA JURISDICIONAL – GASTROPLASTIA CIRURGIA ESSENCIAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO.

[...]

3 – Frustrados os tratamentos convencionais outrora adotados, o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico que assiste o agravado evidencia imperiosa a cobertura contratual ao procedimento indicado para resguardar a vida do paciente.

4 – O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, em garantia ao pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe o acesso a condições plenas de bem-estar.

5 – Recurso improvido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 033189000103, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/06/2019, Data da Publicação no Diário: 11/06/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA PANCREATECTOMIA ROBÓTICA. DOENÇA GRAVE NEOPLASIA MALIGNA. REQUISITOS DO ART. 300, CPC PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

1) Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. Precedentes.

[...]

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189015068, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/02/2019, Data da Publicação no Diário: 08/03/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. É necessário o fornecimento de aparelhos e equipamentos imprescindíveis ao tratamento do segurado, cuja doença e procedimentos encontram-se cobertos pelo plano de saúde.

2. É iterativa a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes.

3. No caso de tratamento home care, necessário o plano de saúde fornecer os equipamentos e aparelhos imprescindíveis à sua realização.

4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno julgado prejudicado.

(
TJES, Classe:
Agravo de Instrumento 5007339-91.2021.8.08.0000 – Relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ –
Data
do julgamento
: 18/A
gosto
/2023 – Órgão julgador: 4ª Câmara Cível
)

Pela prescrição e orientação dos profissionais de saúde, n
ão há dúvidas de
que
o equipamento
é
imprescindíve
l
para o pleno tratamento d
o agravado, que
se
encontr
a
em estado avançado da doença

parkinsonismo atípico (atrofia de múltiplos sistemas forma cerebelar – CID G23.2)
.

Diga-se, a propósito, que a
jurisprudência
do
Superior Tribunal de Justiça proclama
ainda
que, as operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISUM DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INDICAÇÃO DE USO DA MEDICAÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA. DEVER DE COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados [...]”.

(AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais [...]”.

(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes [...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

Averbe-se, ainda, que o rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde.

Assim, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

Vejamos:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo [...]”.

(STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor [...]”.

(STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

[...]

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo [...]”.

(STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

Comprovado que o
tratamento
pleiteado pel
o
agravad
o
foi prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado, revela-se abusiva a negativa da agravante
de
fornecê-lo.

I
mporta destacar, ainda, que dentre outros aspectos do contrato de plano de assistência à saúde seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

E
a Lei nº 9.656/1998 estabelece o plano-referência de assistência à saúde, definindo a amplitude mínima da cobertura que deve ser oferecida ao usuário do plano de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12), sem prejuízo da contratação de coberturas adicionais.

Assim,
não se verifica
a plausibilidade
do direito
demandado
.

A reforma da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a agravante conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial, poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC.

Por es
t
as razões,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)