Tribunal: TJES
Processo: 5004387-33.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DANO MATERIAL. CUSTEIO DE DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura de tratamento oncológico, mas condenou a operadora apenas ao pagamento de danos morais em R$ 5.000,00, sem se manifestar expressamente sobre os pedidos de obrigação de fazer, danos materiais remanescentes e astreintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i) definir se a sentença deve ser integrada para reconhecer expressamente a procedência dos pedidos de obrigação de fazer e de danos materiais;
(ii) estabelecer se o autor faz jus ao reembolso integral de despesas médicas comprovadamente custeadas em razão da negativa indevida;
(iii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado diante da gravidade da conduta da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença é omissa quanto aos pedidos de obrigação de fazer e de reparação material, devendo o dispositivo contemplar expressamente esses capítulos, pois o cumprimento da tutela antecipada não afasta o interesse de agir nem a necessidade de julgamento do mérito.

A negativa indevida de cobertura obrigou o autor a custear parte do procedimento cirúrgico e tratamentos correlatos, sendo devido o reembolso integral das despesas efetivamente comprovadas, por possuir natureza reparatória diante da inexecução contratual da operadora.

O reembolso deve ser condicionado à apresentação dos comprovantes de pagamento, com apuração do montante total em liquidação de sentença.

As astreintes não são devidas, pois não foram efetivamente aplicadas, tendo a finalidade meramente coercitiva e não punitiva.

A negativa de cobertura em contexto de tratamento de câncer intensifica a angústia e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável em valor superior ao arbitrado em primeiro grau.

O montante de R$5.000,00 mostra-se insuficiente, justificando a majoração para R$10.000,00, em atenção à gravidade da conduta, às circunstâncias do caso concreto e aos parâmetros jurisprudenciais do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A confirmação de tutela antecipada e o cumprimento parcial da obrigação não afastam o dever da sentença apreciar expressamente os pedidos de obrigação de fazer e danos materiais.

A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico gera dever de reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário.

A recusa injustificada de custeio de tratamento essencial à saúde do paciente configura dano moral, cujo valor deve observar a proporcionalidade e a gravidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004387-33.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: EDUARDO LUIZ SIEPIERSKI

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DANO MATERIAL. CUSTEIO DE DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura de tratamento oncológico, mas condenou a operadora apenas ao pagamento de danos morais em R$ 5.000,00, sem se manifestar expressamente sobre os pedidos de obrigação de fazer, danos materiais remanescentes e astreintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i) definir se a sentença deve ser integrada para reconhecer expressamente a procedência dos pedidos de obrigação de fazer e de danos materiais;
(ii) estabelecer se o autor faz jus ao reembolso integral de despesas médicas comprovadamente custeadas em razão da negativa indevida;
(iii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado diante da gravidade da conduta da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença é omissa quanto aos pedidos de obrigação de fazer e de reparação material, devendo o dispositivo contemplar expressamente esses capítulos, pois o cumprimento da tutela antecipada não afasta o interesse de agir nem a necessidade de julgamento do mérito.

A negativa indevida de cobertura obrigou o autor a custear parte do procedimento cirúrgico e tratamentos correlatos, sendo devido o reembolso integral das despesas efetivamente comprovadas, por possuir natureza reparatória diante da inexecução contratual da operadora.

O reembolso deve ser condicionado à apresentação dos comprovantes de pagamento, com apuração do montante total em liquidação de sentença.

As astreintes não são devidas, pois não foram efetivamente aplicadas, tendo a finalidade meramente coercitiva e não punitiva.

A negativa de cobertura em contexto de tratamento de câncer intensifica a angústia e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável em valor superior ao arbitrado em primeiro grau.

O montante de R$5.000,00 mostra-se insuficiente, justificando a majoração para R$10.000,00, em atenção à gravidade da conduta, às circunstâncias do caso concreto e aos parâmetros jurisprudenciais do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A confirmação de tutela antecipada e o cumprimento parcial da obrigação não afastam o dever da sentença apreciar expressamente os pedidos de obrigação de fazer e danos materiais.

A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico gera dever de reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário.

A recusa injustificada de custeio de tratamento essencial à saúde do paciente configura dano moral, cujo valor deve observar a proporcionalidade e a gravidade do caso concreto.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº5004387-33.2022.8.08.0024

APELANTE:
EDUARDO LUIZ SIEPIERSKI

APELAD
A
:
BRADESCO SAÚDE S/A

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível interposto por

EDUARDO LUIZ SIEPIERSKI
contra a sentença de Id 16029097, por meio da qual o juízo da 8ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória por Danos Materiais e Morais ajuizada em face de
BRADESCO SAÚDE S/A
, julgou procedente o pedido autoral para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões de Id 16029107, o apelante sustenta, em síntese, que:
I)
necessária a manifestação judicial sobre a existência do dano material remanescente e da aplicação das astreintes, uma vez que a sentença foi omissa nesse tocante;
II)
comprovou que o requerido/apelado não arcou com os honorários da equipe médica, descumprindo a decisão liminar;

III)
o valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$10.000,00 (dez mil reais).

Contrarrazões em Id 16029111, pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço

do apelo interposto e passo à apreciação das teses recursais aduzidas.

Pois bem. Inicialmente importa pontuar que, diversamente do que tenta fazer crer o apelante, não há que se falar em ausência de fundamentação da decisão que rejeitou os Embargos de Declaração opostos, pois externou o juízo a quo os motivos pelos quais entendia inexistentes as omissões apontadas.

Nada obstante, tem-se que, de fato, a sentença recorrida, embora tenha reconhecido a ilegalidade da negativa do tratamento, ante a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, deixou fazer constar na parte dispositiva a procedência do pedido, consignando apenas o acolhimento do pedido indenização por danos morais, sob a justificativa de que a obrigação de fazer teria sido cumprida após a decisão de antecipação de tutela e o reembolso já depositado judicialmente.

Agiu com equívoco, contudo, o juízo a quo, sendo necessário que conste expressamente do dispositivo o acolhimento dos pedidos consubstanciados na obrigação de fazer e de indenização por danos materiais, pois, conforme entendimento jurisprudencial há muito consolidado
“o simples fato do cumprimento da ordem em antecipação de tutela, não implica a perda do objeto da demanda ou a falta de interesse processual, sendo necessário o julgamento do mérito da causa”
(STJ. AgInt no AREsp nº2146442/AP. 2022/0174219-8. Segunda Turma. Rel.: Min.Francisco Falcão. Julgamento: 27/03/23. DJe 31/03/23).

Superado tal ponto, tem-se que a controvérsia posta na origem versou acerca da autorização e custeio de procedimento cirúrgico para tratamento de câncer e demais procedimentos posteriores como quimioterapia e laserterapia.

Em razão da demora na autorização, mesmo após o deferimento de sucessivos pedidos liminares (Id’s 16029034, 16029045, 16029058, 16029084), o autor, ora apelante, alega ter arcado com parte dos gastos, ante a urgência na sua realização.

Na decisão de Id 16029084, o juízo a quo determinou inclusive o depósito da quantia de R$12.780,00 (doze mil setecentos e oitenta reais), referentes aos valores dispendidos pelo autor em razão do tratamento de laserterapia, o que foi devidamente cumprido pela requerida.

Entendeu, contudo, que com tal quantia estariam quitados os danos materiais suportados pelo autor.

Alega o apelante, entretanto, que arcou com outros gastos que foram desconsiderados pelo juízo a quo.

Compulsando os autos, verifica-se que o apelante de fato apresentou uma série de notas fiscais (Id 16029050 e 16029051) relativas ao procedimento cirúrgico e tratamentos oncológicos acessórios, mas o plano de saúde requerido, por sua vez, não demonstrou ter efetuado diretamente o pagamento aos profissionais, ou reembolsado o autor, mesmo tendo constado da primeira decisão liminar a determinação de que “
a requerida custeie com as despesas da cirurgia do Requerente

marcada para o dia 15/02/2022, com a equipe designada, bem como quaisquer outros exames e tratamentos determinados pelo médico especialista
”.

Uma vez, portanto, que o custeio por parte do apelante se fez necessário em razão da negativa indevida por parte do plano de saúde – que, frise-se, não interpôs recurso, seja contra as decisões liminares, seja contra a sentença –
“
é
devido o reembolso integral, e não apenas parcial com base na tabela do plano, no caso de descumprimento contratual praticado pela operadora, ante sua natureza reparatória, decorrente da falha na prestação do serviço”
(TJ/MG. Apelação Cível nº5014076-93.2021.8.13.0672. Décima Primeira Câmara Cível. Rel.: Des. Marcelo Pereira da Silva. Julgamento: 03/05/23. Publicação: 03/05/23). No mesmo sentido o c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA . INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência.

2. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AgInt no AREsp nº2327745/MS. 2023/0091196-0. Órgão Julgador: Terceira Turma. Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 03/11/23)

Deve o reembolso restar condicionado, contudo, à efetiva demonstração do respectivo pagamento de cada nota fiscal pelo apelante, de modo que o valor total devido deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença.

Lado outro, com relação às astreintes tem-se que, muito embora o juízo a quo tenha feito constar que o descumprimento das decisões de antecipação de tutela ensejaria a aplicação de multa, não houve, efetivamente, a sua aplicação, e os procedimentos acabaram por ser realizados em tempo, ainda que custeados parcialmente pelo próprio autor. Nesse sentido, uma vez que a finalidade das astreintes é meramente coercitiva, tendo sido os procedimentos realizados antes que aplicada efetivamente a multa, não há que se falar em condenação da requerida nesse tocante.

Por fim, com relação à condenação indenizatória extrapatrimonial, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

No caso sob análise, a conduta da operadora não se limitou a um mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. Ao negar a cobertura para um procedimento cirúrgico e de acompanhamento de câncer, a apelada agravou a situação de aflição psicológica e angústia do apelante, que já se encontrava em condição de dor e com a saúde debilitada. A necessidade de buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito essencial à saúde, em momento de extrema vulnerabilidade, caracteriza o dano moral indenizável.

Nesse sentido, entendo que a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), fixada pelo juízo
a quo
, revela-se diminuta ante as peculiaridades deste caso concreto, em especial a gravidade da doença, de modo que reputo necessária a sua majoração para R$10.000,00 (dez mil reais), valor esse proporcional às circunstâncias do caso e que atende às finalidades da indenização – compensatória para a vítima e punitivo-pedagógica para o ofensor – sem implicar em enriquecimento ilícito, bem como se encontra em consonância com os precedentes deste e. TJ/ES:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO DE RISCO À VIDA DA PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), em razão da negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se o valor fixado a título de danos morais guarda razoabilidade e proporcionalidade com a gravidade da conduta da operadora de plano de saúde e os danos causados à autora.

III . RAZÕES DE DECIDIR 3
. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico de urgência configura falha na prestação do serviço e afronta o direito fundamental à saúde, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98.
4 . A cláusula de carência não pode ser oposta em casos de urgência e emergência, conforme dispõe o art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, sendo ilegal a negativa de cobertura quando o procedimento for necessário para a preservação da vida do beneficiário.
5 . A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta a condição econômica das partes, a gravidade da conduta ilícita e o caráter pedagógico da reparação. 6. Considerando a necessidade de desestimular práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde e a situação de vulnerabilidade da paciente, a majoração do valor da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada aos parâmetros jurisprudenciais .

IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1 . O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta ilícita, o impacto na esfera moral do consumidor e o caráter punitivo-pedagógico da condenação. (TJ/ES. Apelação Cível nº0020397-78.2020.8.08.0035. Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível. Relator: Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior. Data de Julgamento: 08/04/25). (grifo nosso)

PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

3. Valor dos danos morais arbitrado pela sentença (R$10.000,00) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

4. Sentença mantida.

5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5009519-71.2022.8.08.0024. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relatora: Débora Maria Ambos Corrêa da Silva. Data de Publicação: 30/06/23). (grifo nosso)

Ante o exposto,

DOU PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso para
REFORMAR, EM PARTE
, a sentença recorrida, para:
a)
fazer constar expressamente a confirmação das decisões liminares de Id 16029034, 16029045 e 16029058, bem como a procedência do pedido de condenação da requerida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de “excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos” e demais procedimentos necessários ao tratamento oncológico do autor;
b)
condenar a requerida a reembolsar integralmente os gastos comprovadamente despendidos pelo autor com a realização dos procedimentos médicos autorizados pelas decisões liminares, devendo ser apresentados os respectivos comprovantes de pagamento de cada nota fiscal para apuração total do valor em sede de liquidação de sentença e
c)
majorar o valor da indenização por danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para REFORMAR, EM PARTE, a sentença recorrida, para: a) fazer constar expressamente a confirmação das decisões liminares de Id 16029034, 16029045 e 16029058, bem como a procedência do pedido de condenação da requerida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de “excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos” e demais procedimentos necessários ao tratamento oncológico do autor; b) condenar a requerida a reembolsar integralmente os gastos comprovadamente despendidos pelo autor com a realização dos procedimentos médicos autorizados pelas decisões liminares, devendo ser apresentados os respectivos comprovantes de pagamento de cada nota fiscal para apuração total do valor em sede de liquidação de sentença e c) majorar o valor da indenização por danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais).

Manifesto-me por acompanhar em sua integralidade o respeitável voto exarado pela douta relatoria.

É, respeitosamente, como voto.