Tribunal: TJES
Processo: 5013109-57.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-07-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a ré a autorizar, custear, realizar e promover a continuidade do tratamento pós-operatório decorrente de cirurgia bariátrica, abrangendo procedimentos cirúrgicos reparadores, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A autora, portadora de obesidade mórbida grau III, submeteu-se à gastroplastia com perda aproximada de 51 quilos, passando a apresentar excesso de pele causador de dermatites, hipertrofia mamária e alterações posturais, tendo a cobertura dos procedimentos reparadores sido negada pela operadora sob alegação de natureza estética.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se as cirurgias plásticas indicadas à paciente após cirurgia bariátrica possuem caráter reparador ou funcional, impondo cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável e se o valor arbitrado na sentença observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O laudo médico demonstra que o excesso de pele decorrente da expressiva perda ponderal provoca dermatites, hipertrofia mamária e desvios posturais, evidenciando finalidade terapêutica e reparadora dos procedimentos indicados.

As cirurgias reparadoras pós-bariátricas constituem desdobramento do tratamento da obesidade mórbida e integram a continuidade do cuidado médico necessário à recuperação da saúde da paciente.

O Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

A operadora não pode afastar a cobertura com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS, por se tratar de rol mínimo que não pode frustrar a finalidade assistencial do contrato nem impedir a efetividade do tratamento prescrito.

A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera angústia, aflição e sensação de desamparo ao paciente em situação de vulnerabilidade, caracterizando dano moral indenizável.

A fixação da indenização por dano moral deve considerar a gravidade da ofensa, a repercussão do dano, a condição econômica das partes e a vedação ao enriquecimento sem causa.

O valor de R$ 5.000,00 revela-se adequado às peculiaridades do caso concreto e está em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo em hipóteses análogas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente submetido à cirurgia bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza mínima e não afasta a cobertura de tratamento necessário e devidamente indicado para a recuperação da saúde do beneficiário.

A negativa indevida de cobertura de procedimento reparador indispensável ao tratamento do paciente configura dano moral indenizável.

A indenização por dano moral fixada em R$ 5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quando compatível com a gravidade da lesão e os parâmetros jurisprudenciais aplicáveis.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 405 e 406.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069, REsp nº 1.870.834/SP. TJES, Apelação Cível nº 5000199-88.2023.8.08.0047, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 01.12.2023. Súmula nº 362 do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013109-57.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: LUCELIA AZEVEDO SANTOS

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a ré a autorizar, custear, realizar e promover a continuidade do tratamento pós-operatório decorrente de cirurgia bariátrica, abrangendo procedimentos cirúrgicos reparadores, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A autora, portadora de obesidade mórbida grau III, submeteu-se à gastroplastia com perda aproximada de 51 quilos, passando a apresentar excesso de pele causador de dermatites, hipertrofia mamária e alterações posturais, tendo a cobertura dos procedimentos reparadores sido negada pela operadora sob alegação de natureza estética.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se as cirurgias plásticas indicadas à paciente após cirurgia bariátrica possuem caráter reparador ou funcional, impondo cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável e se o valor arbitrado na sentença observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O laudo médico demonstra que o excesso de pele decorrente da expressiva perda ponderal provoca dermatites, hipertrofia mamária e desvios posturais, evidenciando finalidade terapêutica e reparadora dos procedimentos indicados.

As cirurgias reparadoras pós-bariátricas constituem desdobramento do tratamento da obesidade mórbida e integram a continuidade do cuidado médico necessário à recuperação da saúde da paciente.

O Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

A operadora não pode afastar a cobertura com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS, por se tratar de rol mínimo que não pode frustrar a finalidade assistencial do contrato nem impedir a efetividade do tratamento prescrito.

A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera angústia, aflição e sensação de desamparo ao paciente em situação de vulnerabilidade, caracterizando dano moral indenizável.

A fixação da indenização por dano moral deve considerar a gravidade da ofensa, a repercussão do dano, a condição econômica das partes e a vedação ao enriquecimento sem causa.

O valor de R$ 5.000,00 revela-se adequado às peculiaridades do caso concreto e está em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo em hipóteses análogas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente submetido à cirurgia bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza mínima e não afasta a cobertura de tratamento necessário e devidamente indicado para a recuperação da saúde do beneficiário.

A negativa indevida de cobertura de procedimento reparador indispensável ao tratamento do paciente configura dano moral indenizável.

A indenização por dano moral fixada em R$ 5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quando compatível com a gravidade da lesão e os parâmetros jurisprudenciais aplicáveis.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 405 e 406.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069, REsp nº 1.870.834/SP. TJES, Apelação Cível nº 5000199-88.2023.8.08.0047, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 01.12.2023. Súmula nº 362 do STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5013109-57.2021.8.08.0035

APELANTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S/A

APELADA:
LUCELIA AZEVEDO SANTOS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em razão da sentença que, nos autos da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais contra si ajuizada, julgou procedentes os pedidos autorais e condenou a Apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além de autorizar, custear, realizar e promover a continuidade ao tratamento pós-operatório da cirurgia bariátrica, bem como ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.

O cerne da presente controvérsia recursal cinge-se a analisar a legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de assistência médica Apelante, para a realização de procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora pós-cirurgia bariátrica, bem como a configuração e a quantificação dos danos morais reconhecidos pelo juízo de primeiro grau.

Analisando as provas dos autos, verifica-se que a Apelada sofria de obesidade mórbida grau III e passou por uma cirurgia de redução de estômago (gastroplastia) em junho de 2019. Como consequência desse procedimento, ela teve uma expressiva perda de peso — cerca de 51 quilos —, o que resultou em um grande excesso de pele e flacidez.

O relatório do médico especialista deixa claro que esse acúmulo de pele gerou problemas de saúde reais, como dermatites (assaduras e inflamações na pele), hipertrofia das mamas e desvios de postura.

Diante disso, não se sustenta o argumento do plano de saúde de que essas cirurgias seriam puramente estéticas ou eletivas. No caso em análise, as cirurgias são uma continuidade do próprio tratamento. Não se trata de uma busca por vaidade ou embelezamento, mas sim de uma intervenção necessária para recuperar a saúde, a postura e a dignidade da paciente, eliminando as dores e as infecções na pele.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069 (REsp 1.870.834/SP), firmou a seguinte tese:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

A tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça é de que a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica é de cobertura obrigatória quando tiver caráter reparador ou funcional, sendo indicada pelo médico assistente.

In casu
, havendo indicação médica de que as cirurgias têm finalidade reparadora, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-las com base no argumento de que os procedimentos não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Esse rol traz apenas uma lista mínima de coberturas e não pode ser utilizado para esvaziar o objetivo principal do contrato, que é proteger a saúde do consumidor.

No que diz respeito aos danos morais, a sentença também deve ser mantida. A recusa indevida de cobertura para um tratamento necessário e complementar à saúde do paciente vai muito além de um mero aborrecimento cotidiano ou simples quebra de contrato. Essa conduta gera na paciente um estado de angústia, aflição e desamparo em um momento de extrema vulnerabilidade, o que atinge diretamente os seus direitos de personalidade.

Acerca do valor da indenização por danos morais a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais pré estabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, a indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantida, valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal, como se vê no seguinte julgado:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PRETENSÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA . EXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA NO CASO CONCRETO. APLICAÇÃO DA TESE 1 DO TEMA 1069, DO STJ. A RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE NA COBERTURA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
. [...] 4) Considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde. 5) A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável. 6) O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido. em se tratando de responsabilidade contratual os juros de mora relativos ao dano moral fluem a partir da citação e a correção monetária a partir do arbitramento. Como as condenações posteriores à entrada em vigor do Código Civil de 2002 devem adotar a Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, que é composta de juros moratórios e correção monetária, então, resta vedada a cumulação desta com correção monetária no mesmo período. 7) Recurso de apelação conhecido e provido, com a reforma da sentença objurgada para julgar procedente a pretensão inicial, de forma a condenar o Plano de Saúde réu apelado nos seguintes termos: (i) cobertura integral do tratamento pós bariátrico, arcando com todas as cirurgias reparadoras detalhadas pelo laudo médico juntado ao feito; (ii) indenização por danos morais, que estabeleço em R$5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art. 405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ); e (iii) na integralidade dos ônus de sucumbência, ou seja, custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001998820238080047, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, 01/12/2023)

Desse modo, as razões recursais não são suficientes para justificar a alteração da sentença.

DO EXPOSTO
, CONHEÇO do Recurso de Apelação interposto e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO.

Deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais, uma vez que já foram fixados no patamar máximo legal na instância de origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo,
nega
r provimento
ao recurso de
apelação
.