Tribunal: TJES
Processo: 5035766-89.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. JUNTA MÉDICA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde visando o custeio de cirurgia de artroplastia total de quadril pela técnica de "acesso anterior", a ser realizada no Distrito Federal por médico não credenciado, sob a alegação de especificidade clínica e ausência de profissional habilitado na rede conveniada. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimento cirúrgico por técnica específica ("acesso anterior") e por médico não credenciado, fora da área de abrangência geográfica contratual, quando há divergência técnica solucionada por junta médica indicando a eficácia do tratamento convencional disponível na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário possui natureza consumerista, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ e o art. 1º da Lei nº 9.656/98.

A divergência técnico-científica acerca do melhor tratamento pode ser dirimida por junta médica, mecanismo regulado pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e reconhecido pelo Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

O parecer técnico de médico desempatador que atesta a segurança e a eficácia da técnica convencional ("acesso posterior"), disponível na rede credenciada, afasta a alegação de imprescindibilidade da técnica específica ("acesso anterior") solicitada pela paciente.

A opção do beneficiário por médico particular não credenciado e por técnica não disponível na rede conveniada, em detrimento de tratamento eficaz oferecido pela operadora, não gera dever de custeio integral ou reembolso, sob pena de violação ao equilíbrio contratual.

A cláusula de limitação geográfica de cobertura é válida quando a operadora assegura o tratamento da patologia dentro da rede credenciada e da área de abrangência contratada, não havendo obrigatoriedade de custeio em outra unidade da federação apenas por preferência técnica do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear técnica cirúrgica específica prescrita por médico não credenciado, fora da área de abrangência contratual, quando junta médica atesta a eficácia e segurança do tratamento convencional oferecido na rede credenciada.

A escolha deliberada do beneficiário por profissional particular afasta a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, salvo comprovada inexistência ou inadequação da rede conveniada.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990; Lei nº 9.656/1998, art. 1º; Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1.069; TJES, Agravo de Instrumento nº 5001409-92.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035766-89.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: BETANIA ZARDIN BUBACH

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. JUNTA MÉDICA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde visando o custeio de cirurgia de artroplastia total de quadril pela técnica de "acesso anterior", a ser realizada no Distrito Federal por médico não credenciado, sob a alegação de especificidade clínica e ausência de profissional habilitado na rede conveniada. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimento cirúrgico por técnica específica ("acesso anterior") e por médico não credenciado, fora da área de abrangência geográfica contratual, quando há divergência técnica solucionada por junta médica indicando a eficácia do tratamento convencional disponível na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário possui natureza consumerista, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ e o art. 1º da Lei nº 9.656/98.

A divergência técnico-científica acerca do melhor tratamento pode ser dirimida por junta médica, mecanismo regulado pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e reconhecido pelo Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

O parecer técnico de médico desempatador que atesta a segurança e a eficácia da técnica convencional ("acesso posterior"), disponível na rede credenciada, afasta a alegação de imprescindibilidade da técnica específica ("acesso anterior") solicitada pela paciente.

A opção do beneficiário por médico particular não credenciado e por técnica não disponível na rede conveniada, em detrimento de tratamento eficaz oferecido pela operadora, não gera dever de custeio integral ou reembolso, sob pena de violação ao equilíbrio contratual.

A cláusula de limitação geográfica de cobertura é válida quando a operadora assegura o tratamento da patologia dentro da rede credenciada e da área de abrangência contratada, não havendo obrigatoriedade de custeio em outra unidade da federação apenas por preferência técnica do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear técnica cirúrgica específica prescrita por médico não credenciado, fora da área de abrangência contratual, quando junta médica atesta a eficácia e segurança do tratamento convencional oferecido na rede credenciada.

A escolha deliberada do beneficiário por profissional particular afasta a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, salvo comprovada inexistência ou inadequação da rede conveniada.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990; Lei nº 9.656/1998, art. 1º; Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1.069; TJES, Agravo de Instrumento nº 5001409-92.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
Nº 5035766-89.2022.8.08.0024
APELANTE: SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
(MEDSENIOR)

APELAD
A
: BETÂNIA ZARDIN BUBACH

JUIZ DE DIREITO:
DRA. GRACIELA DE REZENDE HENRIQUEZ

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível de Vitória/ES, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar o custeio de cirurgia de artroplastia total de quadril por via anterior, fora da área de abrangência geográfica do contrato, dada a especificidade do quadro clínico da Autora e a ausência de prestador habilitado na rede credenciada.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta, em síntese: (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, devendo prevalecer a Lei 9.656/98; (ii) a validade da cláusula de limitação geográfica, uma vez que o contrato abrange apenas municípios do Espírito Santo e Minas Gerais, não havendo obrigatoriedade de custeio no Distrito Federal; (iii) que a negativa se baseou em parecer de Junta Médica, regulada pela ANS, cujo médico desempatador concluiu pela viabilidade da técnica convencional (acesso posterior) e uso de materiais nacionais, afastando a urgência e a necessidade da técnica diferenciada; (iv) que a cirurgia é eletiva e não se enquadra nas exceções de urgência/emergência que justificariam o atendimento fora da área de abrangência. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos.

Pois bem.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

De plano, rejeito a tese da Apelante quanto à inaplicabilidade ou subsidiariedade do Código de Defesa do Consumidor.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é típica de consumo, atraindo a incidência da Lei nº 8.078/90, inclusive por força da Súmula 608 do STJ e da recente alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/2022 na Lei nº 9.656/98, que reforçou a aplicação simultânea do CDC.

Súmula 608, STJ -
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

Lei 9.656/98
- Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade
e, simultaneamente, das disposições da
Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990

(Código de Defesa do Consumidor)
, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
(Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

Portanto inexiste margem a se falar na não incidência do CDC no caso concreto.

Fixada essa premissa, a controvérsia posta diz respeito à divergência técnica entre a indicação médica individualizada e o parecer da junta médica vinculada à operadora, situação que, de modo recorrente, se apresenta em demandas que envolvem planos de saúde.

Não se descura do fato de que o médico assistente é quem detém, a princípio, melhores condições para avaliar o estado clínico de seu paciente e prescrever a terapêutica que entende mais adequada, realidade consagrada, inclusive, na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

De outro lado, é válido lembrar que é
"
defeso ao Poder Judiciário alargar os limites contratuais, ampliando o número de procedimentos assistenciais, sem que em contrapartida se proceda ao devido reajuste da mensalidade, dada a necessidade de equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.
"
(TJES, Classe: Apelação, 024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019).

Nesse contexto é preciso se ter em consideração que a prerrogativa médica na indicação do tratamento, não impõe, por si só, a obrigatoriedade à operadora de saúde de cobrir toda e qualquer espécie de procedimento prescrito, especialmente quando inexiste comprovação cabal da
imprescindibilidade
do material e/ou do procedimento recusado em detrimento do tratamento convencional coberto, e quando a recusa se ampara em parecer técnico fundamentado de terceiro isento ou regulamentado.

Com efeito, a
Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS
prevê expressamente a possibilidade de formação de
junta médica como mecanismo de solução de controvérsias de natureza assistencial, nos casos de divergência técnico-científica entre o profissional solicitante e a operadora.

Tal mecanismo visa conferir segurança e respaldo técnico às decisões, evitando a cobertura de procedimentos ou materiais desnecessários ou inadequados, equilibrando a relação contratual e o mutualismo que rege o sistema.

Nessa mesma linha, o Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça dispõe de forma clara:

“Cabe ao profissional da saúde assistente a prescrição terapêutica a ser adotada.
Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor, é garantida a definição do impasse por meio de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da ANS em vigor.”

Vale observar, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do
Tema 1.069
, embora tratando de matéria distinta (cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica), consagrou a importância dos pareceres técnicos e a “junta médica” como mecanismo regulatório legítimo na análise das obrigações das operadoras de saúde, reforçando a ideia de que a cobertura não é irrestrita e deve se pautar por critérios técnicos e legais.

No caso concreto, a autora fora diagnosticada com necrose na cabeça do fêmur, sendo indicada por seu médico assistente, que frise-se, não pertencia à rede credenciada) a realização de artroplastia (implante de prótese) por meio da técnica de “acesso anterior”, técnica realizada nacionalmente apenas em hospital localizado no Distrito Federal, portanto, fora da área de abrangência do plano de saúde e, ainda, por médico não conveniado.

Visando a Autora a cobertura dos custos pela Operadora de seu plano (procedimento realizado fora da rede conveniada e da prótese prescrita por seu médico), a Apelante instaurou regularmente a Junta Médica para análise do caso.

Negado a cobertura do procedimento pela junta médica, ante a divergência técnica sobre a prescindibilidade da técnica do “acesso anterior”, foi então aberto procedimento para análise de um “desempatador”.

O laudo do médico desempatador, Dr. Diogo Leal, foi taxativo ao concluir que a cirurgia poderia ser realizada tanto pela via “anterior” quanto pela “posterior” (coberta pelo plano e realizada na área de abrangência de seu contrato), sem prejuízo à paciente, afirmando que
"a diferença encontra-se somente no local onde a incisão é realizada e a técnica posterior pode ser realizada sem nenhum prejuízo para paciente"
.

Nesse contexto, impõe-se deixar claro que o procedimento pretendido pela Autora — especificamente pela via anterior e em Brasília —
não se revelava indispensável ao seu caso
, de modo a impor a cobertura de procedimento em outro estado da Federação, por médico particular, sob a alegação de que apenas lá haveria hospital com exclusividade ou expertise para tal espécie de procedimento.

Da própria inicial decorre que a Autora foi quem procurou o médico de fora da rede credenciada, e este lhe indicou o procedimento de “acesso anterior”, portanto, não estamos a falar em recursa de procedimento prescrito por médicos credenciados, mas de uma situação em que a Autora deliberadamente procurou o antedimento particular, lhe sendo prescrito procedimento não realizado na rede credenciada, visando a Parte impor o custeio do procedimento escolhido pela Autora.

Veja-se então, que a Autora escolhera o médico e o procedimento que mais lhe convinha, escolhendo, em verdade, o médico que realizaria aquele procedimento específico, como decorre de suas próprias razões iniciais.

Nesse contexto, não se pode qualificar de arbitrária a conduta da agravante de negar a custear o procedimento pleiteado pela Autora, quando delibera a Segurada pela escolha do médico e do procedimento que lhe mais lhe convém, notadamente quando médico e procedimento não fazem parte da cobertura da rede conveniada.

Ora, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe o médico particular, já visando se submeter a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada em detrimento daqueles que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado.

Esse é o entendimento de nosso Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA PLÁSTICA DE MAMOPLASTIA EM RAZÃO DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DEBARIÁTRICA PRESCRITA POR MÉDICOS NÃO CONVENIADOS – IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE DE CUSTEÁ-LA – NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO.
1 - A jurisprudência do C. STJ firmou o entendimento de que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais, dentre as quais, inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e urgência da internação. 2 - Se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada em detrimento daqueles que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado. 3 - Não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissionais que não sejam a ela vinculados.
4 - Não obstante seja perfeitamente possível ao homem médio deduzir que a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual e que em tais circunstâncias a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde e que, portanto, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, o fato de a cirurgia ter sido prescrita por profissionais não cooperados exclui a obrigatoriedade da operadora de dar cobertura ao procedimento prescrito, ainda que o mesmo tenha caráter funcional e reparador. Não se pode qualificar de arbitrária a conduta da agravante de se negar a custear o tratamento pleiteado pela agravada prescrito por médicos que não integram a rede conveniada. 5 - A manutenção da decisão recorrida importa em risco de dano inverso, na medida que importa em violação do princípio do equilíbrio contratual e obriga a agravante a realizar cirurgia médica prescrita por médicos não cooperados . 6 – Recurso provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001409-92 .2021.8.08.0000, Relator.: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

A essa realidade acresça-se que a prova dos autos demonstra que, embora a técnica vindicada (acesso anterior) pudesse lhe trazer certas vantagens (como, em tese, recuperação mais rápida ou menor dano estético), ela
não era
imprescindível
ao tratamento da patologia da Autora.

A técnica do “acesso posterior” era perfeitamente indicada para o seu caso, não havendo contraindicações ao seu caso, o que lhe foi disponibilizado pelo plano de saúde.

É preciso se ter em mente que o procedimento pela “via posterior”, aqui dito tradicional, é amplamente difundido e praticado na medicina, revelando-se seguro e eficaz para casos como o da Autora, figurando, junto ao “acesso lateral” como “a regra” para casos de tal espécie.

O “acesso anterior”, pelo que podemos ver, revela-se um procedimento novo e promissor, mas ainda não tão difundido na medicina pátria, como se percebe até mesmo pelo fato de ser realizado em apenas um hospital no País, em Brasília, e por médicos particulares.

Em seus depoimentos colhidos em audiência, ambos os médicos — o que atendeu a Autora (Dr. Inácio) e o médico desempatador da junta médica (Dr. Diogo) — trazem robustos argumentos técnicos a defender, cada um, o procedimento que entende mais indicado ao caso da Autora (acesso anterior ou posterior).

Estabelece-se, então, um confronto de entendimentos que, inclusive, alcança a situação específica das comorbidades da Autora: um aduzindo que a técnica vindicada seria a mais indicada frente as comorbidades apresentadas, e o outro afirmando categoricamente que inexiste prevalência técnica absoluta de uma sobre a outra em razão das comorbidades existentes (fragilidade vascular/aneurismas).

Tal realidade probatória apenas permite a conclusão de que, ainda que possa existir vantagem na técnica vindicada, não havia
imprescindibilidade
de tal sorte a permitir concluir que a negativa da Operadora se deu em ofensa à legalidade ou ao contrato.

A operadora garantiu o tratamento da doença (artroplastia de quadril) dentro de sua rede e área de atuação, pela técnica convencional, que é eficaz e segura.

Para impor a cobertura em hospital e com profissionais fora da rede credenciada e fora da área geográfica contratada, demandaria a existência de circunstância específica que imponha, para fins de salvaguarda da vida ou integridade física do paciente, a prevalência de uma técnica sobre a outra, e no caso dos autos não há certeza nesse sentido, ao menos pelos relatos técnicos dos médicos, que se revelam absolutamente confrontantes.

Assim, o mero aspecto estético ou uma aparente recuperação mais rápida, não me parecem razões suficientes a imposição da cobertura nos termos do caso presente.

O contrato de plano de saúde visa garantir o tratamento eficaz da doença, não necessariamente a técnica mais moderna ou cômoda, se a convencional atende ao propósito terapêutico com segurança,
mormente se a escolha do profissional
particular
e do procedimento
pretendido,
parte do próprio segurado
.

Sobre o aspecto estético e funcional, inclusive, ressaltou o médico desempatador em seu depoimento um ponto crucial: sendo a paciente relativamente jovem, a necessidade inexorável de troca da prótese no futuro imporá a realização de uma nova abertura, desta vez necessariamente posterior. Isso torna a suposta vantagem estética da via anterior frágil no longo prazo, pois a paciente acabaria, ao final, com cicatrizes em ambos os acessos.

Portanto, inexistindo falha na rede credenciada local para a realização da cirurgia pela técnica convencional (que se mostrou adequada segundo o laudo desempatador), e havendo cláusula expressa de limitação geográfica, não há que se falar em dever de custeio em outra unidade da federação, realizado e prescrito por médico não conveniado, especificamente escolhido pela Autora para tanto.

Diante de toda essa realidade, entendo que a conduta da Apelante pautou-se no exercício regular de direito e nas normas da ANS.

Desta feita, voto no sentido de
CONHECER E DAR PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a sentença e julgar
IMPROCEDENTES
os pedidos autorais.

Inverto os ônus sucumbenciais, condenando a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar provimento ao recurso.