Tribunal: TJES
Processo: 5001618-51.2023.8.08.0013
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-04-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 5001618-51.2023.8.08.0013

APELANTE/APELADO: V.T.G.C. representado por seu genitor J.G.C.

APELANTE/APELADO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022. PREFERÊNCIA PELO ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pelo usuário do plano, contra sentença da 1ª Vara de Castelo que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar pelo método ABA no município de domicílio (Castelo), condenar ao reembolso integral de R$ 4.160,00 e ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. A operadora sustenta a legalidade do direcionamento para município limítrofe, a limitação do reembolso à tabela do plano e a inexistência de dano moral; o autor pleiteia a majoração da indenização extrapatrimonial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora pode direcionar o tratamento para município limítrofe, à luz da RN nº 566/2022 da ANS, diante da inexistência de prestador credenciado no domicílio do beneficiário; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas realizadas em clínica não credenciada deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (iii) determinar se estão configurados danos morais e se é cabível a majoração do quantum indenizatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A RN nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de garantir o atendimento no município onde o beneficiário o demandar, sendo preferencial o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

4. Somente na inexistência de prestador, inclusive não credenciado, no mesmo município é que se admite o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde, com custeio do deslocamento.

5. A operadora não comprova a existência de prestador apto no município de Castelo, configurando abusiva a alteração unilateral do local do tratamento para Cachoeiro de Itapemirim.

6. O deslocamento diário aproximado de 38 km para criança com TEA, submetida a carga terapêutica mínima de doze horas semanais, impõe barreira ao tratamento, viola a lógica protetiva da Lei nº 9.656/1998 e desconsidera a hipervulnerabilidade do paciente.

7. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1.842.475/SP, fixa que, ausente prestador credenciado no município, a operadora deve garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não credenciado, sendo devido o reembolso integral quando descumprido esse dever.

8. Embora haja precedente do STJ limitando o reembolso à tabela do plano (AgInt no AREsp nº 2.503.886/RJ), a hipótese apresenta distinção fática relevante, pois a operadora vinha efetuando reembolso integral e, posteriormente, alterou unilateralmente sua conduta, incorrendo em comportamento contraditório e violando a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do beneficiário.

9. A negativa injustificada de manutenção do tratamento no domicílio, comunicada por mensagem de texto (SMS) e sem diálogo prévio, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura falha na prestação do serviço apta a ensejar danos morais, sobretudo diante da condição de hipervulnerabilidade da criança com TEA.

10. O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade e está alinhado com precedentes do Tribunal em casos análogos, não comportando majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir, preferencialmente, o atendimento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistir prestador credenciado local, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS. 2. É devido o reembolso integral das despesas realizadas em prestador não credenciado quando a operadora descumpre o dever de assegurar o atendimento no mesmo município e adota comportamento contraditório em violação à boa-fé objetiva. 3. A alteração unilateral e injustificada do local de tratamento essencial de criança com TEA configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, mantido o quantum quando fixado de forma proporcional e razoável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A e 12; RN ANS nº 566/2022, arts. 2º, 4º e 5º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/09/2022, DJe 16/02/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.503.886/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/08/2024, DJe 02/09/2024; TJES, AI nº 5006911-41.2023.8.08.0000, Relª. Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 16/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 0017705-76.2019.8.08.0024, Relª. Desª Heloisa Cariello, j. 30/04/2025; TJES, Apelação Cível nº 5034049-42.2022.8.08.0024, Relª. Desª Janete Vargas Simões, j. 17/02/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001618-51.2023.8.08.0013

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: V. T. G. C.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N. 5001618-51.2023.8.08.0013

APELANTE/APELADO: V.T.G.C. representado por seu genitor J.G.C.

APELANTE/APELADO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022. PREFERÊNCIA PELO ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pelo usuário do plano, contra sentença da 1ª Vara de Castelo que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar pelo método ABA no município de domicílio (Castelo), condenar ao reembolso integral de R$ 4.160,00 e ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. A operadora sustenta a legalidade do direcionamento para município limítrofe, a limitação do reembolso à tabela do plano e a inexistência de dano moral; o autor pleiteia a majoração da indenização extrapatrimonial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora pode direcionar o tratamento para município limítrofe, à luz da RN nº 566/2022 da ANS, diante da inexistência de prestador credenciado no domicílio do beneficiário; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas realizadas em clínica não credenciada deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (iii) determinar se estão configurados danos morais e se é cabível a majoração do quantum indenizatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A RN nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de garantir o atendimento no município onde o beneficiário o demandar, sendo preferencial o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

4. Somente na inexistência de prestador, inclusive não credenciado, no mesmo município é que se admite o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde, com custeio do deslocamento.

5. A operadora não comprova a existência de prestador apto no município de Castelo, configurando abusiva a alteração unilateral do local do tratamento para Cachoeiro de Itapemirim.

6. O deslocamento diário aproximado de 38 km para criança com TEA, submetida a carga terapêutica mínima de doze horas semanais, impõe barreira ao tratamento, viola a lógica protetiva da Lei nº 9.656/1998 e desconsidera a hipervulnerabilidade do paciente.

7. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1.842.475/SP, fixa que, ausente prestador credenciado no município, a operadora deve garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não credenciado, sendo devido o reembolso integral quando descumprido esse dever.

8. Embora haja precedente do STJ limitando o reembolso à tabela do plano (AgInt no AREsp nº 2.503.886/RJ), a hipótese apresenta distinção fática relevante, pois a operadora vinha efetuando reembolso integral e, posteriormente, alterou unilateralmente sua conduta, incorrendo em comportamento contraditório e violando a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do beneficiário.

9. A negativa injustificada de manutenção do tratamento no domicílio, comunicada por mensagem de texto (SMS) e sem diálogo prévio, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura falha na prestação do serviço apta a ensejar danos morais, sobretudo diante da condição de hipervulnerabilidade da criança com TEA.

10. O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade e está alinhado com precedentes do Tribunal em casos análogos, não comportando majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir, preferencialmente, o atendimento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistir prestador credenciado local, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS. 2. É devido o reembolso integral das despesas realizadas em prestador não credenciado quando a operadora descumpre o dever de assegurar o atendimento no mesmo município e adota comportamento contraditório em violação à boa-fé objetiva. 3. A alteração unilateral e injustificada do local de tratamento essencial de criança com TEA configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, mantido o quantum quando fixado de forma proporcional e razoável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A e 12; RN ANS nº 566/2022, arts. 2º, 4º e 5º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/09/2022, DJe 16/02/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.503.886/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/08/2024, DJe 02/09/2024; TJES, AI nº 5006911-41.2023.8.08.0000, Relª. Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 16/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 0017705-76.2019.8.08.0024, Relª. Desª Heloisa Cariello, j. 30/04/2025; TJES, Apelação Cível nº 5034049-42.2022.8.08.0024, Relª. Desª Janete Vargas Simões, j. 17/02/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de recursos de apelação cível interpostos, respectivamente, pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id. 17567079) e por
VICENTE TOSATO GOMES CARETA, representado por seu genitor JOÃO GUILHERME CARETA,
(Id. 17567083), visando a reforma da sentença (Id. 17567074) proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Castelo que, nos autos da
ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais
ajuizada pelo menor em face do plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: (i) determinar que a operadora mantenha o tratamento multidisciplinar (método ABA) do autor em clínica localizada na cidade de Castelo, seu domicílio; (ii) condenar a ré ao reembolso integral da quantia de R$ 4.160,00; e (iii) condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais.

Irresignada, a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em síntese: (i) a inexistência de obrigação legal de cobertura exclusiva no domicílio do paciente, alegando que a RN nº 566/2022 da ANS permite o atendimento em municípios limítrofes dentro da mesma “Região de Saúde”; (ii) que disponibilizou rede credenciada apta em Cachoeiro de Itapemirim, não havendo prova de falha no serviço; (iii) que o reembolso, caso mantido, deve observar os limites da tabela da operadora; e (iv) a inexistência de dano moral indenizável.

Por sua vez, o apelante
VICENTE TOSATO GOMES CARETA, representado por seu genitor JOÃO GUILHERME CARETA,
pugna pela majoração do
quantum
indenizatório por danos morais para R$30.000,00 ou, subsidiariamente, R$10.000,00. Alega que a alteração unilateral do local de tratamento via mensagem de texto (SMS) e a imposição de deslocamento diário causaram grave abalo psicológico e risco de regressão no quadro clínico de criança com TEA.

Contrarrazões apresentadas pelas partes (Ids. 17567139 e 17567140) e parecer da douta Procuradoria de Justiça (Id. 17715766) pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos.

Extrai-se dos autos que
VICENTE TOSATO GOMES CARETA
, representado por seu genitor, é beneficiário de plano de saúde operado pela
UNIMED VITÓRIA
e possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição que demanda acompanhamento multidisciplinar especializado por meio da metodologia ABA.

Nesse contexto, narra a exordial que a operadora requerida, diante da inexistência de rede credenciada no município de Castelo, onde o autor reside, autorizou inicialmente a realização do tratamento em clínica local de escolha do beneficiário, mediante reembolso. Contudo, em agosto de 2023, após passar a condicionar o reembolso à apresentação de notas fiscais em substituição aos recibos, a requerida alterou unilateralmente o local das terapias para o município de Cachoeiro de Itapemirim, comunicando a decisão via mensagem de texto (SMS). Nada obstante, o autor sustenta que o deslocamento diário de aproximadamente 38 km é inviável e prejudicial ao seu desenvolvimento, uma vez que a quebra de rotina e o desgaste físico imposto a uma criança com TEA configuram barreiras ao sucesso do tratamento.

Diante do cenário narrado, houve a propositura da presente demanda, na qual, em sede de tutela de urgência, o juízo singular determinou que a requerida mantivesse o tratamento do menor em clínica localizada em seu domicílio, em Castelo.

Em face dessa decisão, a operadora interpôs Agravo de Instrumento (nº 5002029-02.2024.8.08.0000), sustentando a legalidade do atendimento em município limítrofe conforme as normas da ANS. Contudo, o recurso foi desprovido por esta c. 2ª Câmara Cível, sob a minha Relatoria, ao ratificar a obrigação de custeio local diante da hipervulnerabilidade do paciente. Vejamos a ementa:

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1 Agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde mantivesse o tratamento prescrito, com os mesmos profissionais que acompanham o autor, no município de Castelo/ES, onde reside, e em clínica particular não credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear o tratamento de beneficiário em prestador não credenciado no município de domicílio, quando não há prestador credenciado disponível, em conformidade com a Resolução Normativa ANS nº 566/2022.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Constatada a inexistência de prestador credenciado no município de domicílio do autor (Castelo/ES), a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 impõe à operadora de plano de saúde o dever de garantir o tratamento no mesmo município, ainda que por prestador não credenciado. Somente na inexistência de prestador não credenciado no município é que se admite o atendimento em município limítrofe, custeando-se o deslocamento. 4. A operadora não comprovou a existência de prestador credenciado ou não credenciado apto a fornecer o tratamento no município do autor, configurando abusividade a negativa de custeio do tratamento em clínica particular. 5. O perigo de dano irreparável é evidente, dada a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar para criança com TEA, bem como os prejuízos causados pela interrupção abrupta do atendimento com os mesmos profissionais que já a acompanham, o que agrava o quadro clínico em razão das dificuldades de adaptação inerentes ao transtorno. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal é pacífica no sentido de que, na ausência de prestador credenciado, a operadora de saúde deve garantir o tratamento em prestador não credenciado, preferencialmente no município de residência do beneficiário, e arcar com o reembolso das despesas.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido. Decisão mantida para que o Plano de Saúde autorize o atendimento no município de domicílio do autor (Castelo/ES) com o prestador não credenciado, ou custeie o tratamento mediante reembolso das despesas. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento em prestador não credenciado no município de domicílio do beneficiário, quando não houver prestador credenciado disponível, conforme disposto na Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 566/2022, art. 2º, art. 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, art. 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/09/2022, DJe 16/02/2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, julgado em 29/09/2023.

Em sua contestação, a
UNIMED VITÓRIA
defendeu que a reorganização da rede visou otimizar recursos e que não houve negativa de cobertura, mas apenas o direcionamento para clínicas credenciadas na região de saúde do autor, conforme a RN nº 566/2022 da ANS. Alegou ainda a inexistência de danos morais e a necessidade de limitar eventuais reembolsos à tabela do plano.

Após regular trâmite processual, a pretensão autoral foi acolhida parcialmente em sentença, que condenou a operadora a manter o tratamento multidisciplinar em Castelo, a reembolsar a quantia de R$ 4.160,00 relativa a despesas comprovadas e ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. O magistrado fundamentou que, na ausência de rede credenciada local, o atendimento em prestador não credenciado no município de demanda é preferencial ao deslocamento oneroso. O referido desfecho ensejou a interposição dos presentes recursos de apelação, nos termos já relatados.

Portanto, cinge-se a controvérsia a aferir: (i) o direito ao tratamento no domicílio em face da RN nº 566/2022 da ANS; (ii) a extensão do dever de reembolso; e (iii) a configuração e o valor da indenização extrapatrimonial.

Pois bem.

De saída, destaco que resta incontroverso que, ao menos ao tempo do ajuizamento da demanda, inexistia prestador de serviço credenciado ao plano de saúde disponível para prestar o tratamento necessário ao autor no local de seu domicílio, ou seja, Castelo.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe: "
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,

no Município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto".

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em “prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município” ou “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”.

Portanto, o atendimento no mesmo Município de demanda é preferencial,
ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do Plano de Saúde
.

Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe –
desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento
- e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27/09/2022:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS
. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias (STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, J 27/9/2022, DJe 16/2/2023).

Portanto, “a priori”, a UNIMED VITÓRIA deveria ter autorizado o tratamento do autor junto a prestador de serviço de saúde
integrante de sua rede credenciada ou não no mesmo Município de domicílio do agravado, o que não demonstrou, configurando abusividade
.

Observa-se que o autor necessita de carga horária terapêutica intensa pelo método ABA (mínimo de doze horas semanais).
Impor a uma criança de tenra idade o deslocamento rodoviário de aproximadamente 38 km entre Castelo e Cachoeiro de Itapemirim — trajeto que pode durar cerca de 40 minutos por trecho — para sessões frequentes, configura barreira atitudinal que viola a Lei Brasileira de Inclusão e desestimula a continuidade do tratamento essencial
.

Portanto, em razão da primazia do atendimento no Município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, afigura-se correta a sentença que determinou que a Operadora de Saúde autorize o atendimento no Município do autor ou arque com o custeio em clínica particular, mediante reembolso das despesas com o tratamento.

Ademais,
considero abusiva a injustificada negativa dos reembolsos à clínica particular,
os quais vinham sendo anteriormente efetivados
.

Afinal,
“[...] em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo Município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo Município é que se permite ao Plano de Saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. [...] Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento médico, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo Município demandado
[...]” (TJES, Agravo de Instrumento n.º 5006911-41.2023.8.08.0000, Relatora: Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, J 16/02/2024).

Em igual sentido, cito o seguinte julgado desta c. Câmara Cível:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA
. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVADE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por menor com Transtorno do Espectro Autista, representada por sua genitora, determinando o custeio integral de terapias multidisciplinares recomendadas (ABA, fonoaudiologia com abordagem ABA e modelo Denver, terapia ocupacional com integração neurossensorial) e condenando ao pagamento de R$13.600,00 por danos materiais e R$3.000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se é devida a cobertura do tratamento indicado fora da rede credenciada em razão da negativa da operadora de saúde; (ii) definir se o reembolso das despesas médicas deve observar os limites da tabela da operadora ou ser integral. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. 1. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde mostra-se abusiva e contrária à jurisprudência consolidada do STJ, especialmente quando há recomendação médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico equivalente e respaldo técnico-científico. 2. A nova regulamentação da ANS (Nota Técnica 1/2022) e a Resolução Normativa 539/2022 reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas indicados por profissional responsável pelo paciente com TEA, devendo-se respeitar as especificidades do caso concreto.
3. O reembolso integral é devido quando a negativa de cobertura da operadora impede o acesso à rede credenciada e obriga o beneficiário a recorrer à rede particular, configurando inadimplemento contratual da operadora e gerando dever indenizatório.
4. A jurisprudência majoritária da 3ª Turma do STJ respalda o reembolso integral em hipóteses de negativa indevida ou ausência de prestador habilitado na rede credenciada, com fundamento na boa-fé objetiva e na proteção da saúde do consumidor. 5. A condenação por danos morais deve ser mantida, pois a recusa injustificada da operadora impõe sofrimento e afeta diretamente a dignidade do paciente em situação de hipervulnerabilidade. 6. A divergência quanto ao limite do reembolso entre as Turmas do STJ não afasta a aplicação, no caso concreto, da orientação mais protetiva ao consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA quando houver prescrição médica fundamentada e ausência de prestador habilitado na rede credenciada.
2. O reembolso das despesas médicas suportadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, em razão de negativa indevida da operadora, deve ser integral, com natureza indenizatória.
3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, especialmente em casos de pacientes hipervulneráveis. (TJES; Apelação Cível nº. 0017705-76.2019.8.08.0024; 2ª Câmara Cível; Relª. HELOISA CARIELLO; data 30/04/2025)

Registro não desconhecer que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que, “
nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora
” (AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024).

Todavia,
a hipótese vertente apresenta uma nuance fática distinta: a operadora de saúde vinha voluntariamente efetuando o reembolso integral das terapias
. Nesse cenário, a posterior negativa de cobertura total, aliada à indicação de clínica em município diverso, configura comportamento contraditório e prática abusiva, por violar a legítima expectativa do beneficiário e a boa-fé objetiva.

No que tange aos
danos morais
, a situação versada extrapola o mero inadimplemento. A alteração abrupta do local de atendimento, comunicada via SMS e sem diálogo prévio com a família de paciente hipervulnerável, gera angústia e instabilidade em rotina que, por questões clínicas, exige previsibilidade.

Acerca do
quantum
, entendo que o valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
fixado na origem deve ser mantido. De um lado, atende ao caráter pedagógico-punitivo para a operadora, sem configurar enriquecimento sem causa. De outro, mostra-se condizente com a gravidade da ofensa e com o patamar adotado por este Sodalício em casos análogos:

EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE ESSENCIAL INTERROMPIDO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NULIDADE DA SENTENÇA. NÃO CONFIGURAÇÃO. INTERESSE PROCESSUAL. EXISTÊNCIA.
DANOS MORAIS. ATRASO
NA RETOMADA DAS TERAPIAS. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) Configura-se o interesse processual quando a parte autora demonstra a necessidade de tutela jurisdicional para assegurar a continuidade de tratamento essencial, especialmente em situações que envolvem atendimento de saúde indispensável a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) cuja interrupção ocorreu em razão de descredenciamento do prestador.
O atraso injustificado na retomada de terapias prescritas como fundamentais ao desenvolvimento e bem-estar do paciente, por período significativo, configura falha na prestação de serviço por parte do plano de saúde, acarretando direito à indenização por danos morais. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, evitando-se o enriquecimento sem causa. No caso, reduziu-se o montante indenizatório para R$ 3.000,00 (três mil reais), por se adequar melhor às circunstâncias concretas.
Recurso parcialmente provido. (TJES; Apelação Cível nº. 5034049-42.2022.8.08.0024, Relª. JANETE VARGAS SIMOES; 1ª Câmara Cível; data 17/02/2025)

Nesse contexto, a manutenção integral da sentença impugnada é medida que se impõe.

Isto posto,
CONHEÇO
dos recursos de apelação e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral.

Diante do resultado do julgamento, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, majoro a condenação da parte requerida ao pagamento de honorários sucumbenciais em R$500,00 (quinhentos reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento aos recursos.