Tribunal: TJES
Processo: 5036900-20.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-03-06

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO RESISTENTE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas pela operadora de saúde e pelo espólio do autor contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em demanda proposta por paciente diagnosticado com depressão resistente, cuja cobertura do fármaco foi negada pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Spravato, ainda que não previsto no rol da ANS; e
(ii) verificar se subsiste o dever de indenizar por danos morais, bem como a adequação do valor arbitrado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite, de forma excepcional, a cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo técnico, reconhecendo-se o caráter exemplificativo do rol (STJ, AgInt-REsp 1.976.123).

As notas técnicas do NatJus e o laudo psiquiátrico juntado aos autos evidenciam a necessidade clínica do medicamento para o tratamento de depressão grave refratária, com indicação consistente de eficácia.

A alegação de uso domiciliar não prospera, pois o Spravato é administrado sob supervisão profissional em ambiente controlado, o que afasta exclusão contratual por uso exclusivamente domiciliar.

O falecimento do autor limita temporalmente a obrigação de fornecer o medicamento, extinta a utilidade da prestação material a partir da data do óbito.

O direito à indenização por danos morais transmite-se aos sucessores, nos termos do enunciado 642 do STJ.

A recusa injustificada de cobertura, em situação de gravidade e risco, caracteriza falha na prestação do serviço e dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt-AREsp 2.174.977) e do TJES.

O valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado, alinhado aos precedentes do Tribunal e aos critérios de razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de depressão resistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando respaldado por indicação médica e evidências técnicas.

A obrigação de fornecimento do medicamento extingue-se com o falecimento do beneficiário, por perda superveniente de utilidade da prestação.

A recusa indevida de cobertura de tratamento indispensável configura dano moral indenizável, cujo direito transmite-se aos herdeiros.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é adequado e proporcional ao caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt-REsp 1.976.123, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09/12/2022; STJ, AgInt-AREsp 2.174.977, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 19/10/2023; TJES, AC 5011283-06.2024.8.08.0030, Relª Desª Eliana Munhos Ferreira, Publ. 17/06/2025; TJES, AC 0002719-92.2020.8.08.0021, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, Publ. 03/04/2025; TJES, AC 00018419520198080024, Rel. Raphael Americano, 2ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5036900-20.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JOAO CRISOSTOMO BELESA FILHO e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR:
DES.
FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO RESISTENTE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas pela operadora de saúde e pelo espólio do autor contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em demanda proposta por paciente diagnosticado com depressão resistente, cuja cobertura do fármaco foi negada pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Spravato, ainda que não previsto no rol da ANS; e
(ii) verificar se subsiste o dever de indenizar por danos morais, bem como a adequação do valor arbitrado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite, de forma excepcional, a cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo técnico, reconhecendo-se o caráter exemplificativo do rol (STJ, AgInt-REsp 1.976.123).

As notas técnicas do NatJus e o laudo psiquiátrico juntado aos autos evidenciam a necessidade clínica do medicamento para o tratamento de depressão grave refratária, com indicação consistente de eficácia.

A alegação de uso domiciliar não prospera, pois o Spravato é administrado sob supervisão profissional em ambiente controlado, o que afasta exclusão contratual por uso exclusivamente domiciliar.

O falecimento do autor limita temporalmente a obrigação de fornecer o medicamento, extinta a utilidade da prestação material a partir da data do óbito.

O direito à indenização por danos morais transmite-se aos sucessores, nos termos do enunciado 642 do STJ.

A recusa injustificada de cobertura, em situação de gravidade e risco, caracteriza falha na prestação do serviço e dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt-AREsp 2.174.977) e do TJES.

O valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado, alinhado aos precedentes do Tribunal e aos critérios de razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de depressão resistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando respaldado por indicação médica e evidências técnicas.

A obrigação de fornecimento do medicamento extingue-se com o falecimento do beneficiário, por perda superveniente de utilidade da prestação.

A recusa indevida de cobertura de tratamento indispensável configura dano moral indenizável, cujo direito transmite-se aos herdeiros.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é adequado e proporcional ao caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt-REsp 1.976.123, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09/12/2022; STJ, AgInt-AREsp 2.174.977, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 19/10/2023; TJES, AC 5011283-06.2024.8.08.0030, Relª Desª Eliana Munhos Ferreira, Publ. 17/06/2025; TJES, AC 0002719-92.2020.8.08.0021, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, Publ. 03/04/2025; TJES, AC 00018419520198080024, Rel. Raphael Americano, 2ª Câmara Cível.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N° 5036900-20.2023.8.08.0024

APELANTE/APELADO: JOÃO CRISOSTOMO BELESA FILHO

APELADA/APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelações cíveis interpostas em razão de sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação indenizatória ajuizada por
JOÃO CRISOSTOMO BELESA FILHO
em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou procedente a pretensão autoral para i) determinar o fornecimento, pela requerida, do medicamento prescrito ao requerente; e ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (id. 16669475) a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, inicialmente, noticia o
falecimento do requerente na data de 08/04/2025.

Após, destaca que
o medicamento pleiteado na exordial não é incorporado ao rol da ANS, sendo legítima a recusa de cobertura por expressa exclusão contratual.

Assevera, ainda, que o “
Spravato
” é de alto custo e foi receitado por médico assistente que não integra a sua rede credenciada.

Além disso, afirma que não há comprovação de que o fármarco prescrito se prestará à finalidade alegada pelo médico assistente.

Ainda, aduz que não restou demonstrado qualquer dano de ordem moral ao autor, devendo ser afastada a condenação em indenização por danos extrapatrimoniais. Subsidiariamente, requer a minoração do quantum indenizatório arbitrado na sentença.

Apelação adesiva (id. 16669938) interposta pelo espólio do autor requerendo a majoração da condenação ao pagamento de indenização por danos morais para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito dos recursos.

O autor João Crisóstomo Belesa Filho
ajuizou a presente demanda, objetivando o fornecimento da medicação Spravato (cloridrato de escetamina), ao argumento de que possui diagnóstico de depressão resistente com ideação suicida e já foi submetido a diversos tratamentos prévios, sem melhora significativa.

Argumentou que, no entanto, a operadora de plano de saúde negou a cobertura, sob o fundamento de que a medicação é ambulatorial e não está vinculada a procedimentos cobertos pela legislação.

Sem delongas, reputo correto o entendimento adotado pelo juízo
a quo.

Afinal, tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese, há diversas notas técnicas do NatJus indicando evidências de que o medicamento em questão vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar a do requerente.

Ainda, verifica-se do laudo subscrito por médica psiquiatra acostado aos autos (id. 16669444) que o paciente recebeu diagnóstico de transtorno depressivo maior, sendo refratário a diversos tratamentos, motivo pelo qual necessita fazer uso da medicação
Spravato® (Cloridrato de Escetamina
).

No caso específico do tratamento de depressão grave, versada no presente feito, o STJ considerou que é abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE
. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(...) 6. Agravo interno não provido”. (STJ; AgInt-REsp 1.976.123; Proc. 2021/0384772-5; DF; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 09/12/2022)

Ainda, não subsiste a tese recursal de que o medicamento postulado seria de uso domiciliar, sendo diversos os precedentes jurisprudenciais que reconhecem ser de uso restrito, administrado em ambiente hospitalar, havendo necessidade de que o paciente seja acompanhado por profissional da saúde.

Em consequência,
impõe-se a manutenção da sentença, com a ressalva de que,
conforme certidão de óbito (id. 16669479), o autor veio a falecer em 08/04/2025.
Diante disso,
a obrigação de fornecimento do medicamento se limitará a tal marco temporal
, momento em que se extingue a utilidade da prestação material
, porquanto incabível a sua transmissão.

Noutro giro, em relação aos danos morais, persiste o interesse dos sucessores na discussão da matéria, disciplinando o enunciado 642 daquela Corte Superior que
"o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória."

E, no ponto,
tenho que a sentença impugnada também não merece reforma.

Isso porque a recusa indevida da operadora do plano de saúde em custear o medicamento essencial à incolumidade do paciente mostrou-se apta a gerar dano moral, pois causou angústia que excedeu o mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum.

Em consequência, configurada a falha na prestação do serviço, não há falar em inexistência do dever de reparar os danos extrapatrimoniais.

A respeito, cito jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. INDEVIDA. [...] DANO MORAL PRESUMIDO. 1.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. 2. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
P
LANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO. DEPRESSÃO RESISTENTE.
USO AMBULATORIAL.
ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO DESPROVIDO. [...] O medicamento spravato possui registro ativo na anvisa e indicação expressa em bula para tratamento de depressão resistente, não podendo ser considerado experimental, tampouco de uso off-label no caso concreto. O uso ambulatorial do medicamento, com necessidade de supervisão médica e permanência mínima do paciente em observação após a aplicação, descaracteriza a alegação de uso exclusivamente domiciliar, afastando a exclusão de cobertura. [...] A negativa de fornecimento do medicamento essencial ao tratamento de quadro grave de saúde (depressão resistente com ideação suicida) configura violação à dignidade do consumidor, ensejando indenização por danos morais. [...] lV. Dispositivo e tese recurso desprovido. Tese de julgamento: É válida a retratação judicial que revoga indeferimento da petição inicial por ausência do recolhimento de custas iniciais, quando sanado o vício sem prejuízo à parte contrária.
É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de medicamento com registro na anvisa, prescrito para uso ambulatorial e essencial à saúde do paciente, ainda que não previsto no rol da ans. A negativa injustificada de cobertura por operadora de saúde, que comprometa tratamento essencial prescrito por médico, configura dano moral indenizável.
[...] (TJES; AC 5011283-06.2024.8.08.0030; Quarta Câmara Cível; Relª Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Publ. 17/06/2025)

Ademais, o valor arbitrado pelo juízo
a quo
(R$ 5.000,00) mostra-se compatível com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido e não implica enriquecimento sem causa.

Nesse sentido é o entendimento deste órgão fracionário:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA PARA USO OFF-LABEL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. - A responsabilidade do plano de saúde é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo irrelevante a alegação de ausência de previsão contratual ou culpa de terceiros. 2. - É abusiva a recusa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA prescrito por médico, ainda que para uso off-label, quando imprescindível à preservação da saúde e da vida do paciente. 3. - A recusa de cobertura de medicamentos com registro na ANVISA, mesmo para uso off-label, é considerada abusiva, especialmente quando o tratamento é prescrito por médico e indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, replicada na jurisprudência local.
4. - A recusa indevida agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente e de seus familiares, caracterizando dano moral indenizável. 5. - A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, razão pela qual o valor foi reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação.
(TJES; AC 0002719-92.2020.8.08.0021; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Luiz Guilherme Risso; Julg. 10/03/2025; Publ. 03/04/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. [...]
6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando dano moral passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a integridade física do paciente, in casu, idoso.
[...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50113804020238080030, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA, PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE PROVIMENTO. [...]
8. A negativa indevida de cobertura do tratamento solicitado pelo médico assistente configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos morais, visto que tal negativa expôs o beneficiário a sofrimento, angústia e risco de agravamento do quadro clínico, caracterizando abalo extrapatrimonial.
[...] Tese de julgamento: [...]
7 . A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura dano moral indenizável, uma vez que agrava o sofrimento do beneficiário, sendo o valor da indenização fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), conforme critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
[...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00018419520198080024, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível).

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
aos apelos.

Na forma do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)