Tribunal: TJES
Processo: 5003809-02.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º:
5003809-02.2024.8.08.0024

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
MARIA DE LOURDES COUTINHO DA ROS E OUTRAS

JUÍZO PROLATOR:
6ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. CARLOS MAGNO FERREIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. IMPOSSIBILIDADE. CONTINUIDADE ASSISTENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO E REDUÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. TEMA 1.076 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de saúde contra sentença que julgou procedentes pedidos de restabelecimento de plano de saúde e condenação ao pagamento de indenização por danos morais. O caso trata da rescisão unilateral de contrato formalmente classificado como coletivo empresarial, mas que abrangia apenas três beneficiários de um mesmo núcleo familiar, configurando a hipótese de falso coletivo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde com reduzido número de beneficiários (falso coletivo) é legítima; (ii) verificar a ocorrência de dano moral em razão do cancelamento do plano para paciente idosa em tratamento médico essencial; (iii) avaliar a exigibilidade de multa cominatória por descumprimento de tutela de urgência; e (iv) definir os critérios de fixação de honorários advocatícios em face do Tema 1.076 do STJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece a impossibilidade de rescisão unilateral imotivada em planos de saúde coletivos com reduzido número de beneficiários (falso coletivo), equiparando-os aos planos individuais para fins de proteção ao consumidor. 4. No caso concreto, a prova documental demonstra que a apólice era destinada a grupo familiar restrito, sem real poder de negociação perante a operadora, o que atrai a incidência das garantias previstas no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998. 5. Subsiste o dever de manutenção da assistência para beneficiária em pleno tratamento de patologias graves, conforme o Tema 1.082 do STJ, que assegura a continuidade dos cuidados garantidores da sobrevivência ou incolumidade física mesmo após a rescisão de plano coletivo. 6. A recusa indevida de cobertura em situações de essencialidade clínica configura dano moral presumido (in re ipsa) para a paciente idosa, embora o montante indenizatório deva ser reduzido para adequação aos princípios da proporcionalidade e aos parâmetros da Corte. 7. Para as dependentes sem comprovação de interrupção de tratamentos urgentes ou risco imediato, a rescisão constitui mero inadimplemento contratual, incapaz de gerar indenização por danos morais automática. 8. Afasta-se a multa cominatória quando a operadora demonstra a reativação da apólice em sistema e não há evidência de negativa concreta de atendimento após a ordem judicial. 9. A fixação de honorários por apreciação equitativa é vedada quando os valores da condenação ou da causa forem elevados e houver base de cálculo líquida, sendo obrigatória a observância dos percentuais previstos no art. 85, § 2º, do CPC, conforme tese fixada no Tema 1.076 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais de uma das autoras, excluir a verba indenizatória em relação às demais, afastar a multa por descumprimento e redimensionar os honorários advocatícios para o percentual de 10% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: “1. O plano de saúde coletivo empresarial com número reduzido de beneficiários (falso coletivo) equipara-se ao plano individual ou familiar para aplicação das normas protetivas contra a rescisão unilateral imotivada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais presumidos para o paciente em situação de fragilidade clínica, mas o mero cancelamento em relação a dependentes sem urgência constitui inadimplemento contratual comum. 3. É obrigatória a fixação de honorários advocatícios com base no valor da condenação ou da causa, sendo o arbitramento por equidade permitido apenas quando o proveito econômico for inestimável, irrisório ou o valor da causa muito baixo.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; STJ, Tema 1.076; STJ, AgInt no REsp nº 1.829.701/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5003809-02.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: MARIA DE LOURDES COUTINHO DA ROS e outros (2)

RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º:
5003809-02.2024.8.08.0024

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
MARIA DE LOURDES COUTINHO DA ROS E OUTRAS

JUÍZO PROLATOR:
6ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. CARLOS MAGNO FERREIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. IMPOSSIBILIDADE. CONTINUIDADE ASSISTENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO E REDUÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. TEMA 1.076 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de saúde contra sentença que julgou procedentes pedidos de restabelecimento de plano de saúde e condenação ao pagamento de indenização por danos morais. O caso trata da rescisão unilateral de contrato formalmente classificado como coletivo empresarial, mas que abrangia apenas três beneficiários de um mesmo núcleo familiar, configurando a hipótese de falso coletivo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde com reduzido número de beneficiários (falso coletivo) é legítima; (ii) verificar a ocorrência de dano moral em razão do cancelamento do plano para paciente idosa em tratamento médico essencial; (iii) avaliar a exigibilidade de multa cominatória por descumprimento de tutela de urgência; e (iv) definir os critérios de fixação de honorários advocatícios em face do Tema 1.076 do STJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece a impossibilidade de rescisão unilateral imotivada em planos de saúde coletivos com reduzido número de beneficiários (falso coletivo), equiparando-os aos planos individuais para fins de proteção ao consumidor. 4. No caso concreto, a prova documental demonstra que a apólice era destinada a grupo familiar restrito, sem real poder de negociação perante a operadora, o que atrai a incidência das garantias previstas no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998. 5. Subsiste o dever de manutenção da assistência para beneficiária em pleno tratamento de patologias graves, conforme o Tema 1.082 do STJ, que assegura a continuidade dos cuidados garantidores da sobrevivência ou incolumidade física mesmo após a rescisão de plano coletivo. 6. A recusa indevida de cobertura em situações de essencialidade clínica configura dano moral presumido (in re ipsa) para a paciente idosa, embora o montante indenizatório deva ser reduzido para adequação aos princípios da proporcionalidade e aos parâmetros da Corte. 7. Para as dependentes sem comprovação de interrupção de tratamentos urgentes ou risco imediato, a rescisão constitui mero inadimplemento contratual, incapaz de gerar indenização por danos morais automática. 8. Afasta-se a multa cominatória quando a operadora demonstra a reativação da apólice em sistema e não há evidência de negativa concreta de atendimento após a ordem judicial. 9. A fixação de honorários por apreciação equitativa é vedada quando os valores da condenação ou da causa forem elevados e houver base de cálculo líquida, sendo obrigatória a observância dos percentuais previstos no art. 85, § 2º, do CPC, conforme tese fixada no Tema 1.076 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais de uma das autoras, excluir a verba indenizatória em relação às demais, afastar a multa por descumprimento e redimensionar os honorários advocatícios para o percentual de 10% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: “1. O plano de saúde coletivo empresarial com número reduzido de beneficiários (falso coletivo) equipara-se ao plano individual ou familiar para aplicação das normas protetivas contra a rescisão unilateral imotivada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais presumidos para o paciente em situação de fragilidade clínica, mas o mero cancelamento em relação a dependentes sem urgência constitui inadimplemento contratual comum. 3. É obrigatória a fixação de honorários advocatícios com base no valor da condenação ou da causa, sendo o arbitramento por equidade permitido apenas quando o proveito econômico for inestimável, irrisório ou o valor da causa muito baixo.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; STJ, Tema 1.076; STJ, AgInt no REsp nº 1.829.701/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º:
5003809-02.2024.8.08.0024

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
MARIA DE LOURDES COUTINHO DA ROS E OUTRAS

JUÍZO PROLATOR:
6ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. CARLOS MAGNO FERREIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Para o deslinde da controvérsia, importa consignar que a tese central da apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
repousa na premissa de que o contrato em questão possui natureza estritamente coletiva empresarial, o que permitiria a resilição unilateral imotivada desde que observada a antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, nos termos das condições gerais da apólice e da regulamentação da ANS. Sustenta que a comunicação à estipulante foi eficaz e que o restabelecimento forçado do vínculo, aliado à condenação por danos morais, viola a autonomia da vontade e o equilíbrio contratual.

Por sua vez, a sentença recorrida (ID 76668312) resolveu a lide nos seguintes termos:

"A controvérsia central reside na legalidade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde que vinculava as partes.

Para tanto, é imprescindível analisar, primeiramente, a natureza jurídica do contrato em questão. Embora formalmente classificado como 'coletivo empresarial', por ter sido firmado por intermédio da empresa LUDA LOCAÇÃO E SERVIÇOS EIRELI – EPP, os elementos constantes nos autos demonstram que o grupo de beneficiárias é composto exclusivamente pela titular, Sra. Maria de Lourdes, e suas duas filhas, o que revela, na prática, a existência de um núcleo familiar restrito.

Tal configuração atrai a tese do denominado 'falso coletivo', construção jurisprudencial destinada a coibir práticas abusivas de operadoras que, sob a roupagem de contratos coletivos, impõem cláusulas mais onerosas aos consumidores, afastando-se das garantias previstas para os planos individuais ou familiares, como, por exemplo, a vedação à rescisão unilateral imotivada, prevista no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98.

[...]

Ademais, mesmo que não se acolhesse a tese do contrato falso coletivo e se analisasse a questão exclusivamente sob a perspectiva dos contratos coletivos empresariais, a conduta da ré revela-se, nas circunstâncias do caso concreto, manifestamente abusiva, o que impõe o reconhecimento da ilicitude da rescisão contratual promovida.
[...]"

Em sede de embargos de declaração (ID 19134554), o dispositivo foi integrado para determinar que os valores depositados sejam levantados pela operadora e para declarar o descumprimento da tutela de urgência, tornando exigível a multa cominatória.

Assim, o cerne da insurgência recursal repousa na legitimidade do cancelamento unilateral do plano de saúde. Embora a recorrente defenda a natureza coletiva empresarial do pacto, a prova dos autos revela que o contrato abrangia apenas 3 vidas (a titular idosa e suas duas filhas), configurando o chamado "falso coletivo".

A constatação é corroborada por provas documentais robustas, em especial:
(i)
o comprovante de contratação (ID 37446524), que demonstra o vínculo iniciado em 2017;
(ii)
a própria tela de sistema trazida pela operadora em sede recursal (ID 19134556, p. 5), na qual consta expressamente o limite de "ATE 3 VIDAS" e o arrolamento nominativo exclusivo da titular (Maria de Lourdes) e de suas dependentes (Rayana e Rayza); e
(iii)
a inexistência de prova de qualquer outro beneficiário vinculado à empresa estipulante (Luda Locação e Serviços Eireli), o que evidencia tratar-se de núcleo familiar restrito utilizando a roupagem empresarial apenas para a viabilização do acesso ao serviço.

Nessa hipótese, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal impõe a aplicação das garantias previstas para os planos individuais ou familiares, vedando a rescisão unilateral imotivada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. NÚMERO REDUZIDO DE BENEFICIÁRIOS . RESCISÃO IMOTIVADA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DO CDC. 1 . A jurisprudência desta Corte Superior é assente quanto à
impossibilidade de rescisão unilateral imotivada pela operadora do plano de saúde de contrato coletivo empresarial que possua número reduzido de beneficiários
, como no caso (apenas 3 vidas), em virtude da vulnerabilidade da empresa estipulante, incidindo a legislação consumerista. 2.Agravo Interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1829701 SP 2019/0225643-6, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE . POSSÍVEL CARACTERIZAÇÃO COMO "FALSO COLETIVO". APLICAÇÃO EXCEPCIONAL DAS REGRAS DOS PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. ADEQUAÇÃO DO ÍNDICE DE REAJUSTE. PARCIAL PROVIMENTO .[...] III . RAZÕES DE DECIDIR 3.
A caracterização de plano de saúde coletivo como "falso coletivo" pode ocorrer quando há número reduzido de beneficiários e inexistência de verdadeira coletividade, possibilitando a aplicação excepcional das regras dos planos individuais e familiares. 4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que planos coletivos atípicos, com poucos participantes, podem ser equiparados a planos individuais para fins de proteção ao consumidor
, especialmente quanto à regulação dos reajustes. 5. A probabilidade do direito dos agravantes decorre da presença de apenas cinco beneficiários, todos integrantes da mesma família, reforçando a vulnerabilidade da contratação e a necessidade de proteção contra reajustes excessivos. IV. DISPOSITIVO E TESE 6 . Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde coletivo empresarial com número reduzido de beneficiários, caracterizando-se como "falso coletivo", pode ser excepcionalmente equiparado a plano individual ou familiar para aplicação das normas protetivas do consumidor, inclusive quanto ao reajuste anual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, § 1º; CPC/2015, arts. 300 e 8º; Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II . Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.692.594/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 12/02/2020; STJ, AgInt no REsp 1.880.442/SP, Rel . Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 02/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.018 .303/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 30/05/2022 . (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50046073520248080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 4ª Câmara Cível, p. 25/03/2025)

Com efeito, restando evidenciada a natureza de falso coletivo da avença, porquanto destinada a grupo familiar restrito sem real poder de negociação perante a operadora, inviável se afigura a resilição unilateral imotivada, devendo o contrato ser regido pelas normas protetivas do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98.

Apenas a título de reforço argumentativo, impende salientar, como também apontado na sentença recorrida, que ainda que não se reconhecesse a natureza de falso coletivo na hipótese vertente, a rescisão permaneceria eivada de ilicitude. Conforme laudos médicos (ID 37446549 e 37447003), a primeira apelada (64 anos) encontrava-se em tratamento de patologias graves e com cirurgia ortopédica pendente, atraindo a proteção do Tema 1.082 do STJ, que assegura a continuidade assistencial mesmo após a rescisão regular de plano coletivo enquanto durar o tratamento médico garantidor da sobrevivência ou incolumidade física do usuário:

"A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida."

Consequentemente, seja pela caracterização do falso coletivo, seja pela necessidade de continuidade do tratamento de saúde (Tema 1.082/STJ), entendo pela manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer.

Dos Danos Morais

No que concerne à pretensão indenizatória, impõe-se uma análise individualizada das autoras, distinguindo-se a situação da primeira apelada (idosa e beneficiária em tratamento) daquela vivenciada por suas filhas. Isso porque, conquanto a jurisprudência firme o entendimento de que a recusa indevida de cobertura em situações de essencialidade extrapola o mero inadimplemento contratual para o paciente em estado de vulnerabilidade, tal conclusão não se aplica de forma automática e indistinta a todos os membros do grupo familiar.

Nesse diapasão, com relação à apelada Maria de Lourdes Coutinho da Ros, entendo que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situações de essencialidade extrapolou o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral presumido (
in re ipsa
).

Sem dúvidas, a interrupção da cobertura para uma paciente idosa, portadora de patologias graves e com procedimento cirúrgico pendente, fere a incolumidade física e a dignidade da pessoa humana, gerando abalo psíquico que independe de prova.

A jurisprudência do c. STJ é firme quanto ao tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DURANTE A VIGÊNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA ATESTADA . RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Segundo entendimento jurisprudencial, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de urgência/emergência durante período de carência contratual. 2. A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido. 3 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2618971 DF 2024/0101173-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

O referido entendimento de que a recusa indevida de tratamento essencial enseja danos morais também é adotado por este Egrégio TJES:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO . TRATAMENTO OFF-LABEL. NEUROMIELITE ÓPTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS. VALOR PROPORCIONAL AO CASO. RECURSOS DESPROVIDOS . I. CASO EM EXAME
[...]
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais
. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 186, 405 e 927; CDC, art. 51, IV; CPC, art . 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.769.557/CE, Rel . Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 21/11/2018; TJES, AI nº 5001534-94.2020.8 .08.0000, Rel.ª Des.ª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j . 20/10/2020. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00082912020208080024, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, p. 19/12/2024)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME [...]
5 . A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais. 6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado . IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1 . A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível, p. 13/02/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA . INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES NA LOCALIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . I. CASO EM EXAME
[...] 5. A jurisprudência consolidada reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, agravando o sofrimento psicológico do beneficiário e seus responsáveis . O valor fixado em R$ 5.000,00 encontra-se em conformidade com os parâmetros usualmente adotados por este egrégio Tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE 6 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistirem prestadores habilitados na localidade. 2 . A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral presumido. 3. A indicação de prestadores distantes que inviabilizem o tratamento contínuo fere o princípio da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art . 25, c. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel . Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020 .8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j . 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08 .0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, p. 19/12/2024)

Caracterizado o ilícito, registro que, para a fixação do
quantum
indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Nesse sentido, considerando a gravidade da conduta e as finalidades compensatória e pedagógica da medida, entendo que o valor fixado na origem (R$ 10.000,00) comporta redução para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, montante que se mostra mais adequado e em consonância com os parâmetros usualmente adotados por este Tribunal em casos análogos.

Noutro giro, em relação às filhas (demais apeladas), não há prova de que o cancelamento tenha interrompido tratamentos urgentes ou gerado risco imediato à saúde, tratando-se, para elas, de mero inadimplemento contratual, o qual não gera indenização automática.

Nesse mesmo sentido, o entendimento deste Egrégio TJES:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE . “FALSO COLETIVO”. INADIMPLEMENTO. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE CIVIL . PRESSUPOSTOS NÃO CONFIGURADOS. FATOS NOVOS. NECESSIDADE PROBATÓRIA. SENTENÇA MANTIDA . RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. I – Sendo o plano coletivo empresarial atípico, ou seja, com pouquíssimos beneficiários, semelhante ao caso em comento, esse deve ser tratado como plano individual ou familiar. Precedentes do STJ. II – A alegação de inadimplência dos autores, apesar de ser fato novo, não pode ser apreciado em tal grau, tendo em vista a necessária observação da fase instrutória, a fim de resguardar os princípios basilares do diploma processual civil hodierno . III – São requisitos mínimos para configuração da responsabilidade civil prelecionada na legislação pátria a demonstração de conduta, dano e nexo de causalidade, o que, no caso sub examine, não restara elucidado. IV – O mero inadimplemento contratual não se revela, por si só, bastante para gerar dano moral. Precedentes do STJ. V – Recursos conhecidos e não providos . Sentença mantida. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00315683620188080024, Relator.: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 3ª Câmara Cível, p. 06/09/2024)

Assim, reformo a sentença para afastar a condenação em danos morais quanto às apeladas Rayana e Rayza.

Por fim, no tocante aos consectários legais, a sentença merece reforma de ofício para aplicar a
Taxa SELIC
como índice único de correção e juros, conforme a Lei nº 14.905/2024 e o Tema 1368 do STJ.

Da Multa Cominatória por Descumprimento

A recorrente insurge-se contra a declaração de descumprimento da tutela de urgência (ID 19134554). Analisando o acervo probatório, verifico que a operadora comprovou a reativação da apólice em sistema (ID 19134556, p. 5).

A divergência quanto à forma de pagamento (se via boleto ou depósito judicial) não impediu a fruição do serviço de saúde pelas autoras. Inexistindo prova de negativa concreta de atendimento ou bloqueio de acesso à rede credenciada após a ordem judicial, acolho a tese recursal para afastar a incidência da multa
astreinte
.

Dos Honorários Advocatícios

Quanto à fixação de honorários por equidade (R$ 10.000,00) procedida na origem, entendo que necessita de ajuste. É cediço que a fixação por equidade (art. 85, § 8º, do CPC) possui caráter subsidiário e excepcional, não se amoldando à hipótese em que há base de cálculo líquida e observância estrita dos limites percentuais mínimos, conforme a tese firmada no Tema 1.076 do c. STJ:

i) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa.

ii) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo.

No caso vertente, a demanda possui valor da causa certo e considerável (R$ 88.060,68), além de condenação líquida, não se vislumbrando proveito irrisório. Logo, deve incidir a regra geral do art. 85, § 2º, do CPC. Outrossim, diante da reforma parcial da sentença e do reconhecimento da sucumbência recíproca, o ônus deve ser redistribuído na proporção de 50% para cada parte.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença no sentido de: (i) afastar a condenação em danos morais em relação às apeladas Rayana Coutinho da Ros e Rayza Coutinho da Ros; (ii) reduzir a indenização por danos morais devida à apelada Maria de Lourdes Coutinho da Ros para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); (iii) determinar, de ofício, a aplicação da Taxa SELIC (juros e correção acumulados) a partir do arbitramento para a indenização mantida; (iv) afastar a multa cominatória por descumprimento de liminar; (v) redistribuir o ônus sucumbencial, fixando honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, repartidos em 50% para os patronos de cada parte.

Mantenho a sentença nos seus demais termos.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)