Tribunal: TJES
Processo: 5000829-32.2023.8.08.0052
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-02-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000829-32.2023.8.08.0052
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANDRESSA BRUNORO
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO CÍVEL Nº 5000829-32.2023.8.08.0052

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: ANDRESSA BRUNORO

ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: Turma Recursal - 5ª Turma

RELATOR: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO / EMENTA

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. QUADRO INFECCIOSO PÓS-CIRÚRGICO. NEGATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA DUT 58 (RN 465/ANS). RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS COM CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PROCEDIMENTO ESSENCIAL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 - Voto / ementa, nos termos do que preceitua o art. 46 da Lei nº 9.099/95.

2. O entendimento jurisprudencial é pacífico no sentido de que o Rol de Procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE . RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. DANO MORAL . MAJORAÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I . Caso em exame Apelação cível em ação proposta por beneficiária de plano de saúde, que objetiva a restituição de valores gastos com tratamento oxigenoterapia hiperbárica e a indenização por dano moral. Sentença de parcial procedência que condenou a ré ao reembolso dos valores gastos e ao pagamento de indenização moral de R$ 5.000,00. Recursos interpostos por ambas as partes .

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura pelo plano de saúde é legítima; e (ii) se o valor da indenização por dano moral é adequado ou necessita de alteração.

III. Razões de decidir

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste a paciente .

A conduta da operadora agravou o sofrimento físico e emocional da autora, configurando o dever de reparação por dano moral, que no caso, foi majorado para atender a proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização pelo dano moral para R$ 10 .000,00.

Tese de julgamento: "A negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, enseja a reparação por dano moral, sendo o valor da indenização fixado com base nos princípios da moderação, razoabilidade e nas circunstâncias do caso concreto."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts . 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j . 29.04.2019; STJ - AgInt no REsp: 1880733/SP, 3ª Turma, Rel. Minª Nancy Andrighi, j . 26.04.2021; TJMT, RAC n.º 0018335-20 .2015.8.11.0015, 3ª Câm . de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 13 .10.2021. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10000988820248110019, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 05/02/2025, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2025)

3. A Recorrida apresentou quadro de infecção pós-cirúrgica e Pioderma gangrenoso após cirurgia de contorno corporal, necessitando de sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). O tratamento foi solicitado para correção de ferimentos e refino cicatricial, sendo inclusive sugerida a realização imediata das sessões após o procedimento agendado para 20/12/2023.

4. A própria Recorrente já havia autorizado sessões iniciais do mesmo tratamento, evidenciando a contradição da negativa subsequente.

5. A negativa indevida de tratamento essencial em momento de fragilidade do beneficiário (quadro infeccioso e feridas abertas nas mamas), agrava a situação de angústia e aflição psicológica, configurando dano moral indenizável.

6. O valor fixado na sentença (R$ 4.000,00) é razoável e atende ao caráter pedagógico e compensatório do dano moral, estando em consonância com os parâmetros da jurisprudência em casos análogos.

7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida em sua integralidade, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95. Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Submeto à homologação.

KRISTINY DE VASCONCELOS CONCHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)