Tribunal: TJES
Processo: 5021701-84.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão julgador: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-04-23

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021701-84.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MAX SANDRO BERGER LOPES
RELATOR(A):
RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5021701-84.2025.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDA: MAX SANDRO BERGER LOPES

JUIZ SENTENCIANTE: MAIZA SILVA SANTOS

RELATOR: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

RESUMO DO VOTO:
O recurso visa a reforma de sentença que condenou a operadora de saúde ao reembolso de materiais cirúrgicos e danos morais. A negativa baseou-se na exclusão contratual de órteses/próteses em plano não adaptado. Contudo, os materiais (placas e parafusos) são inerentes ao ato cirúrgico coberto e a patologia apresentava gravidade (desnervação crônica). A jurisprudência veda a exclusão de acessórios indispensáveis ao sucesso do procedimento principal. O dano moral é mantido ante a injusta recusa em contexto de comprometimento da saúde.

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESSENCIAIS À CIRURGIA AUTORIZADA. REEMBOLSO E DANOS MORAIS. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME
1.
Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso de R$ 15.680,00, relativos a materiais utilizados em cirurgia, e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.
2. O autor foi diagnosticado com patologia grave na coluna vertebral. Houve indicação médica de procedimento cirúrgico com utilização de materiais específicos. A operadora autorizou a cirurgia, mas negou a cobertura dos materiais indispensáveis.
3. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinou o reembolso integral das despesas e fixou indenização por dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4.
A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de materiais indispensáveis à realização de cirurgia autorizada pelo plano de saúde é abusiva e se enseja o dever de reembolso e de indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5.
A relação jurídica é de consumo. Incidem as normas do CDC, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998.
6. É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico autorizado. A negativa compromete a própria finalidade do contrato e inviabiliza o tratamento prescrito.
7. Comprovado o desembolso de R$ 15.680,00 pelo consumidor, impõe-se o reembolso integral.
8. A recusa indevida de cobertura em contexto de enfermidade grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Configura dano moral indenizável. O valor fixado em R$ 5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9.
Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de materiais indispensáveis à realização de cirurgia autorizada pelo plano de saúde. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial enseja o dever de reembolso integral das despesas suportadas e de indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I e VI, 14 e 51; Lei nº 9.099/1995, arts. 43 e 46.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível nº 1003996-28.2022.8.26.0451, Rel. Des. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 20.02.2025; TJPR, Recurso Inominado nº 0014959-88.2023.8.16.0182, Rel. Juíza Vanessa Bassani, 1ª Turma Recursal, j. 07.11.2024.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por
MAX SANDRO BERGER LOPES
, condenando a operadora ao reembolso da quantia de R$ 15.680,00, referente aos materiais necessários à realização de cirurgia custeados pelo autor, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária e juros legais.

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido, IDs 17791230 e 17791231.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.
Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

A par disso, passo ao exame do mérito recursal, ressaltando desde já que a hipótese é de
manutenção

da sentença.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, uma vez que a recorrente figura como fornecedora de serviços de assistência médica e o recorrido como destinatário final, incidindo, portanto, as normas protetivas do CDC.

Deste modo, ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, tal circunstância não afasta a incidência do CDC, tampouco autoriza a manutenção de cláusulas abusivas que restrinjam indevidamente o acesso do consumidor a tratamento médico necessário.

Conforme se extrai dos autos, o recorrido foi diagnosticado com patologia grave na coluna vertebral, havendo expressa indicação médica para realização de procedimento cirúrgico, com utilização de materiais específicos, tais como monitorização neurofisiológica, enxerto biocerâmico, placas, parafusos e dispositivo intersomático.

A operadora autorizou a cirurgia, porém recusou a cobertura dos materiais indispensáveis ao procedimento, sob alegação de exclusão contratual.

Todavia, os materiais indicados não constituem itens meramente acessórios ou opcionais, mas elementos essenciais à realização segura e eficaz do procedimento cirúrgico, conforme laudo médico juntado aos autos, sendo abusiva a negativa de cobertura quando compromete o próprio tratamento autorizado.

Admitir que a operadora autorize a cirurgia, mas negue os materiais imprescindíveis à sua execução, equivale, na prática, a inviabilizar o tratamento, frustrando a legítima expectativa do consumidor e esvaziando a própria finalidade do contrato.

Sobre o tema a jurisprudência dos Tribunais Pátrios assim se manifestaram:

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO . NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE/ÓRTESE E MATERIAIS ESPECIAIS, INDISPENSÁVEIS À CIRURGIA COBERTA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. RECONHECIMENTO. REEMBOLSO DEVIDO . DANO MORAL CONFIGURADO.
MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE
PROVIDO . I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de quantia paga pela segurada para prótese/órtese e materiais especiais necessários ao sucesso de sua cirurgia de coluna vertebral, bem como de indenização por danos morais. Contrato de plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/1998, sem prova da oportuna oferta de migração não aceita pela segurada . Operadora negou cobertura dos insumos prescritos por médico cooperado, autorizando apenas o procedimento cirúrgico, com fundamento em cláusula contratual de exclusão de órtese e prótese e materiais especiais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão, a saber: (i) se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor para análise de cláusula contratual em plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/1998; e (ii) se é abusiva a cláusula que exclui a cobertura de materiais especiais e órtese/prótese indispensáveis ao procedimento cirúrgico autorizado, gerando obrigação de custeio e eventual indenização por danos morais . III. RAZÕES DE DECIDIR O CDC incide também sobre contratos antigos de plano de saúde, possibilitando o controle de abusividade das cláusulas (Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV) . É nula a cláusula contratual que exclui cobertura de prótese/órtese e materiais especiais indispensáveis ao êxito do procedimento cirúrgico autorizado, conforme jurisprudência consolidada do STJ. Comprovada a necessidade da prótese para cirurgia em coluna vertebral e a re cusa injustificada de cobertura, surge a obrigação de reembolso das despesas suportadas pela segurada. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde da consumidora configura dano moral indenizável, a ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se também aos contratos antigos de plano de saúde, não adaptados à Lei nº 9.656/1998 . 2. É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de prótese/órtese e materiais especiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico previamente autorizado, cabendo à operadora o reembolso das despesas. 3. A negativa indevida de cobertura em tratamento essencial à saúde gera dano moral indenizável, cujo valor deve ser minorado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, à luz do caso concreto ."
(TJ-MG - Apelação Cível: 50069105220228130194, Relator.: Des.(a) Christian Gomes Lima (JD), Data de Julgamento: 16/10/2025, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/10/2025)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PET-CT COM PSMA. CABIMENTO. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a ré ao custeio do exame PET-CT com PSMA, conforme prescrição médica, para paciente com câncer de próstata. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do exame PET-CT com PSMA, por não constar no rol da ANS, é abusiva, considerando a prescrição médica e a alegação de inexistência de comprovação científica. III. Razões de Decidir
3. Cabe ao médico indicar o melhor tratamento para o paciente, e a negativa de cobertura com base na ausência de previsão contratual é abusiva. 4. A jurisprudência tem decidido de forma uniforme que o exame PET-CT com PSMA não é experimental e deve ser coberto, mesmo que não conste no rol da ANS, para evitar desvantagem ao consumidor.
IV. Dispositivo 5. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10039962820228260451 Piracicaba, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 20/02/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/02/2025)

Ementa: Direito civil e consumidor. Recurso inominado. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. Plano de saúde.
Exame pet-ct-psma. Acompanhamento de quadro oncológico. Negativa de cobertura abusiva.
Capítulo da sentença transitado em julgado. Danos morais configurados. Provimento. I. Caso em exame 1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que acolheu o pedido autoral de condenação da ré na obrigação de fazer de liberar a realização do exame PET/CT com PSMA, no prazo de 48 horas, mas julgou improcedente o pedido de danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se i) há danos morais em razão da negativa indevida de cobertura de procedimento médico e ii) qual o valor adequado para compensar o ilícito, em caso positivo. III. Razões de decidir
3. Diante da negativa indevida de cobertura de procedimento médico PET-CT PSMA, destinado ao acompanhamento do quadro oncológico do autor, a sentença deve ser reformada para condenar a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais que, no presente caso, observada as peculiaridades do caso, deve ser fixado em R$ 5.000,00.
IV. Dispositivo 4. Recurso inominado conhecido e provido. (TJ-PR 00149598820238160182 Curitiba, Relator.: Vanessa Bassani, Data de Julgamento: 07/11/2024, 1ª Turma Recursal, Data de Publicação: 07/11/2024)

Portanto, o recorrido apresentou notas fiscais comprovando a aquisição dos materiais necessários ao procedimento, no valor de R$15.680,00, conforme reconhecido na sentença

Assim, configurada a negativa indevida de cobertura, impõe-se o dever de reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor.

No mais, a recusa indevida de cobertura de procedimento médico ou de materiais indispensáveis à cirurgia extrapola o mero inadimplemento contratual, especialmente quando envolve tratamento relacionado à saúde e à integridade física do paciente.

No caso concreto, o recorrido, já acometido por enfermidade grave e submetido a procedimento cirúrgico complexo, foi compelido a arcar com elevado custo financeiro para garantir a realização do tratamento indicado, circunstância que caracteriza abalo moral indenizável.

A sentença fixou a indenização em R$ 5.000,00, valor que se mostra adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem ensejar enriquecimento indevido.

Diante disso, nego provimento ao recurso inominado, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95 e do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto este projeto de voto à Exm. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)