Tribunal: TJES
Processo: 5005899-62.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-27

Ementa:
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PROVA PERICIAL DESINFLUENTE. MÉRITO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL GENÉRICA. AUSÊNCIA DE TABELA E CRITÉRIOS OBJETIVOS. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. LIMITAÇÃO DA EXPOSIÇÃO FINANCEIRA DO BENEFICIÁRIO. PARÂMETRO FIXADO EM ATÉ DUAS MENSALIDADES. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

1. Inexiste nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando a prova pericial pretendida se revela irrelevante para a solução da controvérsia, centrada na análise da legalidade e do alcance da cláusula contratual de coparticipação.

2. Ação ajuizada por menor beneficiário de plano de saúde em regime de coparticipação, visando afastar cobrança excessiva que inviabilizaria tratamento multidisciplinar continuado para Transtorno do Espectro Autista.

3. Embora haja referência contratual à existência de coparticipação, a ausência de juntada da tabela de preços e de critérios objetivos para sua operacionalização caracteriza violação ao dever de informação e transparência.

4. Na falta de parâmetros claros e objetivos, é legítima a intervenção judicial para limitar a coparticipação, a fim de evitar restrição desproporcional ao acesso ao tratamento, fixando-se como limitação o pagamento de até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Precedentes do e. STJ.

5. O mero descumprimento contratual, decorrente de divergência interpretativa acerca das normas regulatórias e do contrato, não configura dano moral indenizável.

6. Apelação do autor provida. Apelação da operadora parcialmente provida para afastar a condenação por danos morais.

Vitória, 16 de março de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005899-62.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: B. D. A. B. e outros

APELADO: RIO DOCE SAUDE e outros

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PROVA PERICIAL DESINFLUENTE. MÉRITO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL GENÉRICA. AUSÊNCIA DE TABELA E CRITÉRIOS OBJETIVOS. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. LIMITAÇÃO DA EXPOSIÇÃO FINANCEIRA DO BENEFICIÁRIO. PARÂMETRO FIXADO EM ATÉ DUAS MENSALIDADES. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

1. Inexiste nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando a prova pericial pretendida se revela irrelevante para a solução da controvérsia, centrada na análise da legalidade e do alcance da cláusula contratual de coparticipação.

2. Ação ajuizada por menor beneficiário de plano de saúde em regime de coparticipação, visando afastar cobrança excessiva que inviabilizaria tratamento multidisciplinar continuado para Transtorno do Espectro Autista.

3. Embora haja referência contratual à existência de coparticipação, a ausência de juntada da tabela de preços e de critérios objetivos para sua operacionalização caracteriza violação ao dever de informação e transparência.

4. Na falta de parâmetros claros e objetivos, é legítima a intervenção judicial para limitar a coparticipação, a fim de evitar restrição desproporcional ao acesso ao tratamento, fixando-se como limitação o pagamento de até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Precedentes do e. STJ.

5. O mero descumprimento contratual, decorrente de divergência interpretativa acerca das normas regulatórias e do contrato, não configura dano moral indenizável.

6. Apelação do autor provida. Apelação da operadora parcialmente provida para afastar a condenação por danos morais.

Vitória, 16 de março de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso de B.D.A.B e dar parcial provimento ao recurso de Rio Doce Saúde, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES que, apreciando Ação de Procedimento Comum ajuizada por B. D. A. B. (Rep. por L. G. D. A. B.) em face de Rio Doce Saúde, acolheu a pretensão autoral,
“
[...]para: Determinar à requerida a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade paga, com parcelamento do excedente, respeitado o limite de 50% do valor contratado entre a operadora e os prestadores de serviço, conforme decidido no Recurso Especial nº 2.001.108 do STJ.
Condenar
a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária a partir desta sentença e juros moratórios a contar da citação.[...]”
(ID. 14502473, integrado pelo ato ID. 14502483)

Em suas razões, B. D. A. B. sustenta basicamente
que a operadora não juntou aos autos a documentação contratual indispensável à comprovação dos limites e regras de coparticipação, violando o dever de informação e transparência previsto no CDC. Alega que a cobrança de coparticipação não pode tornar financeiramente inviável a continuidade do tratamento, em afronta às normas do CONSU que disciplinam a coparticipação e à jurisprudência do STJ. Invoca, ainda, a Resolução ANS nº 469/2021 para afastar a coparticipação por sessão em terapias continuadas. Requer, assim, a limitação da coparticipação ao valor de até duas mensalidades ou, subsidiariamente, a fixação expressa de
“[...]critérios claros para sua operacionalização[...]”
.
(ID. 14502535)

Por seu turno, Rio Doce Saúde interpôs apelação ID. 14502537, na qual suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide sem a produção das provas pericial e testemunhal devidamente requeridas, além da ausência de intimação prévia acerca do indeferimento das provas. Defende que não houve negativa de tratamento nem descontinuidade assistencial, tampouco abusividade no descredenciamento da clínica, afirmando ter garantido alternativas equivalentes dentro do prazo legal. Impugna a limitação da coparticipação e sustenta a legalidade das cobranças contratuais, previstas nas normas da ANS e, por fim, contesta a condenação por danos morais, alegando inexistência de ato ilícito ou prova de prejuízo efetivo ao recorrido.

Contrarrazões IDs. 14502539 e 14502541.

Parecer Ministerial ID. 16375409.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 04 de fevereiro de 2026.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

De logo consigno que não há que se falar em nulidade da sentença como cogitado pela demandada, pois a pretensão de produção de prova pericial para a identificação de
“[...]qual a melhor terapia para o tratamento do autor[...]”
é absolutamente desinfluente ao deslinde do caso, cuja controvérsia na verdade reside na análise acerca da legalidade e alcance da cláusula contratual que prevê a coparticipação do beneficiário.

Quanto ao mais, considerando a pertinência temática, passo a análise conjunta dos reclamos, o que faço com base nos seguintes argumentos:

Ao que se vê dos autos, o autor é beneficiário do plano de saúde gerido pela demandada em regime de coparticipação, tendo em vista que sua genitora é funcionária do Hospital Rio Doce, mantido pela Fundação Beneficente Rio Doce. Trata-se de uma criança que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0/A602.20), necessitando, portanto, de tratamento multidisciplinar nos termos do laudo médico fornecido por neuropediatra, sendo que a causa de pedir da ação envolve o argumento de que a coparticipação exigida estaria desproporcional e excessiva, o que estaria inviabilizando o tratamento de saúde do infante, que inclusive estaria em risco de interrupção, tanto diante da notícia de descredenciamento do Centro de Vivência e Reabilitação Fisioterapêutica Sítio Duas Anas Ltda., onde já estava sendo atendido, como diante da informação de outras clínicas credenciadas pela impossibilidade de atendimento nos termos da prescrição médica.

Após regular processamento sobreveio a prolação da sentença impugnada, que julgou procedentes os pedidos autorais,
“
[...]para: Determinar à requerida a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade paga, com parcelamento do excedente, respeitado o limite de 50% do valor contratado entre a operadora e os prestadores de serviço, conforme decidido no Recurso Especial nº 2.001.108 do STJ.
Condenar
a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária a partir desta sentença e juros moratórios a contar da citação.[...]”
(ID. 14502473, integrado pelo ato ID. 14502483)

Inconformado, o autor B. D. A. B. sustenta basicamente
que a operadora não juntou aos autos a documentação contratual indispensável à comprovação dos limites e regras de coparticipação, violando o dever de informação e transparência previsto no CDC. Alega que a cobrança de coparticipação não pode tornar financeiramente inviável a continuidade do tratamento, em afronta às normas do CONSU que disciplinam a coparticipação e à jurisprudência do STJ. Invoca, ainda, a Resolução ANS nº 469/2021 para afastar a coparticipação por sessão em terapias continuadas. Requer, assim, a limitação da coparticipação ao valor de até duas mensalidades ou, subsidiariamente, a fixação expressa de
“[...]critérios claros para sua operacionalização[...]”
.
(ID. 14502535)

Por seu turno, Rio Doce Saúde defende que não houve negativa de tratamento nem descontinuidade assistencial, tampouco abusividade no descredenciamento da clínica, afirmando ter garantido alternativas equivalentes dentro do prazo legal. Impugna a limitação da coparticipação e sustenta a legalidade das cobranças contratuais, previstas nas normas da ANS e, por fim, contesta a condenação por danos morais, alegando inexistência de ato ilícito ou prova de prejuízo efetivo ao recorrido. (ID. 14502537)

Como se sabe,
“[...]A Lei 9.656/98 estabeceleu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5. A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços.[...]” (REsp n. 1.671.827/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/3/2018, DJe de 20/3/2018.)

No caso dos autos, apesar de a proposta de adesão assinada pela parte e colacionada aos autos (ID. 14502449) mencionar expressamente que se tratar de plano
“com co-participação”
, o que a princípio autoriza a cobrança, conforme a jurisprudência deste sodalício.

A propósito, atente-se para o seguinte aresto:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP).

2. No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio” (AgInt no REsp n. 1.887.314/SP).

3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (TJES, Agravo de Instrumento, 5012105-56.2022.8.08.0000, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 24/08/2023)

Todavia, a referida proposta de adesão ID. 14502449 também referencia que
“o critério de co-participação, as carências e as porcentagens de variação de faixa etária constam na Tabela de Preços de Venda e nas cláusulas contratuais”
, sendo certo que dita tabela não foi juntada aos autos pela requerida, denotando evidente falha no dever de informação da operadora de plano de saúde.

Nesse contexto, tenho que deve incidir ao caso a orientação jurisprudencial proveniente do e. STJ, no sentido de que,
“[...]Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês,
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular
.[...]” (AREsp n. 3.012.011/GO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)
(grifos e negritos não originais)

Quanto ao dano moral, o e. STJ consolidou entendimento de que “
[...]o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral
.” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

Essa é precisamente a hipótese dos autos, em que a negativa do requerido se deu em decorrência de interpretação normativa e do instrumento contratual, sendo a divergência resolvida no campo judicial, não configurando abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência deste Tribunal, como se vê no seguinte precedente:

“DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 566/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL.

I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por B.A.R., menor representado por seus genitores, contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais ajuizados contra SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A.

[...]

III. RAZÕES DE DECIDIR A distância entre Guarapari e Vila Velha, percorrida várias vezes por semana para sessões de tratamento com carga horária elevada, impõe sobrecarga ao paciente acometido por transtorno do espectro autista - TEA, podendo comprometer sua evolução terapêutica e a própria realização do tratamento, o que justifica a prioridade de tratamento na cidade de residência. [...]
A negativa de reembolso não configurou abalo moral indenizável, uma vez que o posicionamento do plano de saúde seguiu regulamentação vigente, não implicando conduta ilícita.
[...]” (TJES, Apelação Cível n. 5005565-60.2021.8.08.0021, Relatora: Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/12/2024.)

Pelo exposto,
dou provimento
à apelação interposta pelo autor B. D. A. B., para reformar em parte a sentença e determinar que a coparticipação a ser cobrada pela demandada seja limitada em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado e
dou parcial provimento
ao apelo manejado por Rio Doce Saúde, a fim de extirpar a condenação indenizatória imposta.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 16.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.