Tribunal: TJES
Processo: 0015179-39.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Capitalização e Previdência Privada; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-05-16

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE ANUAL E POR FAIXA ETÁRIA. AUSÊNCIA DE BASE ATUARIAL IDÔNEA. FALTA DE PREVISÃO CONTRATUAL CLARA. ABUSIVIDADE. NULIDADE PARCIAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra sentença que, em ação de procedimento comum, declarou a nulidade de reajuste por faixa etária e de reajuste anual, e a restituição dos valores pagos a maior.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se são válidos os reajustes anual e por faixa etária aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão de não adptado à Lei 9.656/98 sem comprovação atuarial; (ii) estabelecer se é possível impor, judicialmente, a adoção do índice FIPE-SAÚDE como critério obrigatório para reajustes futuros.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reajuste anual, embora previsto contratualmente, exige demonstração concreta de base atuarial idônea quando superior ao índice de referência (FIPE-SAÚDE), não sendo admitida fixação unilateral sem comprovação técnica.

A operadora não comprova os critérios atuariais que justificariam o índice adotado, o qual, conforme laudo pericial, é superior ao índice referência previsto no contrato, não tendo sido apresentados elementos técnicos (variação de custos assistenciais, ou demonstração da sinistralidade) a justificar o índice aplicado.

O ônus de demonstrar a adequação do reajuste incumbe à operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, não sendo suprido por alegações genéricas de equilíbrio econômico-financeiro.

A natureza de autogestão do plano não afasta o controle judicial de abusividade, à luz dos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da vedação ao enriquecimento sem causa.

O reajuste por faixa etária exige previsão contratual clara das faixas e percentuais, além de base atuarial idônea, conforme o Tema 952 do STJ.

A cláusula contratual não discrimina objetivamente as faixas etárias nem os percentuais aplicáveis, comprometendo a transparência e a previsibilidade do contrato.

A aplicação de reajuste elevado sem base técnica e de forma cumulativa com reajuste anual gera onerosidade excessiva e viola o dever de informação.

A incidência do Estatuto do Idoso impede discriminação etária, sendo vedado reajuste desproporcional fundado exclusivamente na idade, conforme Tema 381 do STF.

A substituição definitiva do critério contratual por índice fixo (FIPE-SAÚDE) para reajustes futuros configura indevida ingerência na autonomia privada, devendo ser afastada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0015179-39.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: REGINA CELIA SILVA CORREA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE ANUAL E POR FAIXA ETÁRIA. AUSÊNCIA DE BASE ATUARIAL IDÔNEA. FALTA DE PREVISÃO CONTRATUAL CLARA. ABUSIVIDADE. NULIDADE PARCIAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra sentença que, em ação de procedimento comum, declarou a nulidade de reajuste por faixa etária e de reajuste anual, e a restituição dos valores pagos a maior.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se são válidos os reajustes anual e por faixa etária aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão de não adptado à Lei 9.656/98 sem comprovação atuarial; (ii) estabelecer se é possível impor, judicialmente, a adoção do índice FIPE-SAÚDE como critério obrigatório para reajustes futuros.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reajuste anual, embora previsto contratualmente, exige demonstração concreta de base atuarial idônea quando superior ao índice de referência (FIPE-SAÚDE), não sendo admitida fixação unilateral sem comprovação técnica.

A operadora não comprova os critérios atuariais que justificariam o índice adotado, o qual, conforme laudo pericial, é superior ao índice referência previsto no contrato, não tendo sido apresentados elementos técnicos (variação de custos assistenciais, ou demonstração da sinistralidade) a justificar o índice aplicado.

O ônus de demonstrar a adequação do reajuste incumbe à operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, não sendo suprido por alegações genéricas de equilíbrio econômico-financeiro.

A natureza de autogestão do plano não afasta o controle judicial de abusividade, à luz dos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da vedação ao enriquecimento sem causa.

O reajuste por faixa etária exige previsão contratual clara das faixas e percentuais, além de base atuarial idônea, conforme o Tema 952 do STJ.

A cláusula contratual não discrimina objetivamente as faixas etárias nem os percentuais aplicáveis, comprometendo a transparência e a previsibilidade do contrato.

A aplicação de reajuste elevado sem base técnica e de forma cumulativa com reajuste anual gera onerosidade excessiva e viola o dever de informação.

A incidência do Estatuto do Idoso impede discriminação etária, sendo vedado reajuste desproporcional fundado exclusivamente na idade.

A substituição definitiva do critério contratual por índice fixo (FIPE-SAÚDE) para reajustes futuros configura indevida ingerência na autonomia privada, devendo ser afastada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
recurso de apelação cível
interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
contra da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, nos autos da ação de procedimento comum ajuizada por Regina Célia Silva Correa, julgou procedentes os pedidos, para: (i) declarar a nulidade do reajuste por faixa etária de 55,85% aplicado em dezembro de 2018; (ii) declarar a nulidade do reajuste anual de 15,87%, determinando a aplicação do índice de 9,10% (FIPE-SAÚDE), conforme laudo pericial; (iii) determinar o recálculo das mensalidades desde dezembro de 2018; (iv) condenar a requerida à restituição dos valores pagos a maior; (v) determinar o recálculo das mensalidades futuras com base no índice FIPE-SAÚDE.

Em suas razões recursais, a parte recorrente sustenta, em síntese, que: (i) os reajustes anuais são legais e previstos contratualmente, baseados em critérios técnico-atuariais e não limitados ao índice FIPE-SAÚDE; (ii) houve equívoco na valoração da prova pericial, pois foram apresentados estudos atuariais suficientes para justificar os índices aplicados; (iii) o contrato prevê expressamente a possibilidade de recomposição do equilíbrio econômico-financeiro; (iv) o plano possui natureza de autogestão, não se submetendo às regras aplicáveis aos planos individuais nem ao CDC; (v) os reajustes por faixa etária são legítimos, encontram respaldo contratual e decorrem do aumento do risco com a idade, em observância aos princípios do mutualismo e da solidariedade; (vi) inexistiu abusividade ou onerosidade excessiva, sendo indevida a intervenção judicial no pacto firmado; e (vii) requer a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais.

A Apelada, Regina Celia Silva Correa, ajuizou ação ordinária com pedido de tutela antecipada em face da CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, ora Apelante, visando a anulação de reajustes aplicados à sua mensalidade de plano de saúde, a partir de dezembro de 2018, narrando que possuía 66 anos à época do ajuizamento e estava vinculada ao plano "Saúde Família" (Contrato nº 100.455.815-2 – fls.90/93) desde 23 de dezembro de 1998.

Relatou que a mensalidade foi reajustada de R$ 1.095,79 para R$ 1.978,79, e que o aumento decorreu da aplicação cumulativa de dois índices: um reajuste anual de 15,87% (Cláusula 20) e um reajuste por mudança de faixa etária de 55,85% (Cláusula 19), em razão de ter completado 66 anos.

Sustentou que o índice de 15,87% seria abusivo, pois a variação do índice FIPE-SAÚDE (previsto contratualmente) foi de apenas 8,44% no período, e que a cláusula de reajuste por faixa seria nula, por não prever de forma clara os percentuais e as faixas etárias incidentes, violando o Tema Repetitivo 952 do STJ e o parágrafo único do art. 15 da Lei nº 9.656/98, invocando, ainda, a vedação de reajustes discriminatórios prevista no Estatuto do Idoso. Assim, requereu a suspensão liminar dos reajustes, a declaração definitiva de nulidade das majorações que excederam o índice de 8,44% e a restituição em dobro dos valores pagos a maior.

O juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES julgou procedentes os pedidos autorais (ID 17910556), amparando-se no laudo pericial de fls340/370, que constatou que a variação do índice FIPE-SAÚDE no período impugnado (novembro/17 a novembro/18) foi de 9,10%, valor inferior aos 15,87% aplicados, e que a Apelante, embora intimada, não apresentou documentação técnica ou atuarial que justificasse o índice excedente. Aplicando o Tema Repetitivo 952 do STJ, o juízo entendeu que o reajuste é inválido por ausência de previsão contratual clara dos percentuais de majoração na Cláusula 19ª, e que a Recorrente falhou em demonstrar concretamente os critérios atuariais utilizado.

i. Do reajuste anual.

Pois bem.

O plano de saúde da Apelada, denominado CASSI Família I, é classificado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como um plano coletivo por adesão
.
A CASSI é uma operadora na modalidade de autogestão , o que significa que o plano é destinado a um público específico (funcionários, ex-funcionários do Banco do Brasil e seus familiares até determinado grau) e não é comercializado livremente no mercado de consumo.

Como cediço, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar não interfere no percentual de reajuste anual dos planos coletivos antigos - quiçá daqueles não regulamentados porque aderidos antes da vigência da Lei 9.656/1998 e não adaptados, como é ocaso.

É incontroverso nos autos que a cláusula 20ª do contrato prevê a possibilidade de reajuste anual das mensalidades com base na variação do índice FIPE-SAÚDE,
admitindo, ainda, a consideração de eventual variação dos custos do plano, sob os aspectos atuariais e/ou administrativos
, com vistas à recomposição do equilíbrio econômico-financeiro. Vejamos:

“
Cláusula 20. Quando da renovação deste contrato, o valor das mensalidades será reajustado
com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período
,
OU, na falta deste, na de outro indica que o substitua, levando-se em conta, também, eventual variação nos custos do PLANO, quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro anterior
”.

Todavia, tal previsão contratual não confere à operadora liberdade irrestrita para a fixação unilateral de índices de reajuste, exigindo, ao revés,
a demonstração concreta dos elementos técnicos que justifiquem a majoração aplicada
,
sobretudo quando superior ao índice de referência expressamente previsto
no contrato –
o FIPE- SAUDE
.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao estabelecer que a validade dos reajustes em planos de saúde por variação de custos ou aspectos atuariais está condicionada à existência de
base
técnica
atuarial idônea e devidamente comprovada
, não sendo admitidos percentuais aleatórios e arbitrários, desprovidos de lastro técnico. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES E OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 211/STJ. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. AUMENTO DE SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA
. 1. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c restituição de valores e obrigação de fazer, ajuizada em 22/06/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/10/2022 e concluso ao gabinete em 28/04/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e a abusividade do índice de reajuste por aumento de sinistralidade aplicado pela operadora do plano de saúde.3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ).4. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.5. Esclarece a ANS, sobre o reajuste anual de planos coletivos, que a justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos (memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada) disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.6.
O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato
.7. Além de responder administrativamente, perante a ANS, por eventual infração econômico-financeira ou assistencial, a aplicação do reajuste pela operadora, sem comprovar, previamente, o aumento de sinistralidade, torna abusiva a cobrança do beneficiário a tal título.8.
Se a operadora, em juízo, renuncia à fase instrutória e deixa de apresentar o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade - o mesmo, aliás, que deveria ter sido apresentado à estipulante -, outra não pode ser a conclusão senão a de que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento
; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora.9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 2065976 SP 2023/0125423-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 23/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/04/2024).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. USURPAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INEXISTÊNCIA. SÚMULA N. 123 DO STJ. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DOS CRITÉRIOS PARA ALCANCE DO ÍNDICE DE REAJUSTE PRETENDIDO
. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA N. 283 DO STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Afasta-se a alegação de usurpação de competência do Superior Tribunal de Justiça se o tribunal a quo, ao exercer o juízo de admissibilidade do recurso especial, examina tangencialmente o mérito para concluir pela inviabilidade recursal. 2. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 3.
É lícita a cláusula de contratos de plano de saúde coletivo que estabelece reajuste em razão da variação de custos ou do aumento de sinistralidade,
devendo o magistrado, diante do caso concreto, verificar eventual abusividade do reajuste efetivamente aplicado
.
4. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do julgado acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2202863 SP 2022/0279245-5, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANOS DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA O PERCENTUAL DO AUMENTO
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. 1. É firme o entendimento nesta Corte de que é possível o reajustamento dos preços das mensalidades do plano de saúde em razão da variação de custos ou do aumento de sinistralidade, mas que cabe ao juiz o exame, caso a caso, da ocorrência de eventual abusividade do reajuste aplicado.
2. No caso, o Tribunal de origem reconheceu a abusividade dos reajustes por sinistralidade em razão da falta de demonstração mínima dos elementos que levaram ao suposto aumento desse custo.
3. Rever os fundamentos que ensejaram a conclusão da Corte estadual sobre a ausência de justificativa para a majoração das mensalidades do plano de saúde, exigiria reapreciação do conjunto probatório, o que é vedado em recurso especial, ante o teor das Súmulas 5 e 7 do STJ.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1989359 SP 2022/0063355-3, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 02/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/10/2023).

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS ESPECIAIS.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES ABUSIVOS.
RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS A MAIOR. RECURSOS NÃO CONHECIDOS. RAZÕES DE DECIDIR1. Ação proposta por beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, administrado pelas requeridas, alegando aumentos abusivos nas mensalidades por sinistralidade e VCMH, sem comprovação atuarial e superiores aos índices da ANS. Pedido de afastamento dos reajustes técnico e financeiro desde 2013, aplicação dos índices da ANS para planos individuais/familiares e restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal .2. Sentença que declarou nulos os reajustes de 2013 e 2014, substituindo-os pelos índices anuais da ANS aplicáveis aos planos individuais, determinando a revisão da mensalidade atual e a emissão de boletos com novos valores, vedada a suspensão do atendimento.Afastou a repetição de indébito quanto a 2013 e 2014 por prescrição e fixou sucumbência recíproca .3. Acórdão que deu provimento ao recurso do autor e negou o da requerida, estendendo a substituição pelos índices da ANS aos reajustes de 2015 a 2021, determinando a restituição simples dos valores pagos a maior, com correção monetária desde cada desembolso e juros a partir da citação, delimitando a prescrição trienal para repetição e decenal para revisão, invertendo a sucumbência e fixando honorários em 13% sobre a condenação .4. A questão em discussão consiste em saber se os reajustes aplicados às mensalidades de plano de saúde coletivo por adesão, por sinistralidade e VCMH, sem comprovação atuarial, e superiores aos índices da ANS, podem ser considerados abusivos, justificando sua substituição pelos índices da ANS para planos individuais e a restituição dos valores pagos a maior .5. O dever de fundamentação do órgão julgador se limita à indicação do direito aplicável para solucionar a controvérsia, sendo suficiente para afastar as teses formuladas pelas partes .6. Não se vislumbra omissão relevante no acórdão recorrido, pois apenas as omissões acerca de questões relevantes ao julgamento da causa, que poderiam alterar o resultado, ensejam provimento do recurso especial .7.
A ausência de comprovação idônea dos critérios de variação de custos e sinistralidade justifica a substituição dos reajustes pelos índices da ANS para planos individuais, conforme entendimento consolidado no STJ
.8. Não foi demonstrado dissídio jurisprudencial, pois a recorrente não realizou o necessário cotejo analítico entre a decisão impugnada e o paradigma apresentado, conforme exigido pelos artigos 1.029, § 1º, do CPC e 255 do RISTJ .9. Presentes os óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ, inviabilizando a instauração da instância especial.10. Recursos especiais não conhecidos.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.360.969/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 27.11.2013; STJ, REsp 1.715.798/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 08.04.2022; STJ, Tema 952 dos Recursos Repetitivos. (STJ - REsp: 0002108481 SP 2023/0404676-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/12/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 23/12/2025).

No caso concreto, a apelante não logrou êxito em apresentar base técnica a justificar o reajuste anual impugnado de 15,87%, que teve início em dezembro de 2018.

Isso porque, conforme consignado no laudo judicial pericial de fls. 340/370 — prova técnica produzida sob o crivo do contraditório — restou expressamente consignado que: (i) a variação do índice FIPE-SAÚDE no período (novembro/2017 a novembro/2018) foi de
9,10%
, bem inferior ao índice aplicado pela operadora; (ii)
não foram apresentados elementos técnicos suficientes

aptos a justificar a majoração para o patamar de 15,87%
; (iii)
inexistem, nos autos, estudos atuariais detalhados, memória de cálculo ou demonstração concreta da variação de custos que embasasse o reajuste superior
. Vejamos respostas aos quesitos que atestam as conclusões mencionadas:

“2. Diga o Sr. Perito se o contrato entre as partes estabelecia a majoração pela variação do FIPE— SAÚDE, e queira explicar qual foi a variação de tal índice no período objeto da discussão.

(...)

Resposta
: A
majoração do referido contrato pela variação do FIPE-SAÚDE é prevista na cláusula 20 do o contrato de adesão
de n 00.455.815-2, as fls. 90-93. Abaixo, segue transcrição da cláusula 20, as fls. 92 (...).

Considerando o período de 12 meses, de dez/2017 a nov/2018, a variação no índice FIPE-SAÚDE para dezembro de 2018 foi de 9.10% (nove vírgula dez por cento)
.[ver ANEXO I]”.

(...)

5.
Diga o Sr. Perito se houve — ou não —justificativa para reajustes em virtude de necessidade de equilíbrio contratual, por motivos independentes de mudança de faixa etária.
Se houve, gentileza esclarecer os motivos, e
dizer se foram comprovadas por critérios técnicos e atuariais válidos
. Apresentando as provas aos autos, caso existam.

Resposta: Conforme notificação, as fls 84, e contestação apresentada, às fls 195-232, houve por parte da Requerida, a apresentação das justificativas dos reajustes aplicados.
Porém, em análise dos documentos acostados nos autos, este Perito não identificou critérios técnicos ou atuariais válidos que comprovassem os reajuste aplicados
.” (Frifei.)

Inclusive, não procede a alegação recursal de que teria havido equívoco na valoração da prova pericial, porquanto o expert foi categórico ao apontar a
ausência de documentação técnica idônea
, não sendo possível aferir a correspondência entre eventual aumento de custos e o índice aplicado, o qual supera o índice expressamente previsto.

Ressalto que o ônus da prova quanto à existência de justificativa atuarial para o reajuste superior ao índice contratual incumbe à operadora, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, por se tratar de fato impeditivo ou modificativo do direito da autora.

Não se desincumbindo a Apelante desse encargo, impõe-se reconhecer a abusividade do índice de reajuste mais elevado aplicado, tal como corretamente decidido pelo juízo de origem.

De outro lado, a alegação de que o plano possui natureza de autogestão, não se submetendo às regras do Código de Defesa do Consumidor, tampouco altera a conclusão adotada. Isso porque, ainda que se admita a inaplicabilidade do CDC — conforme orientação da Súmula 608 do STJ —, tal circunstância
não afasta o controle judicial da validade das cláusulas contratuais e dos atos praticados
, à luz das normas gerais do direito civil, especialmente os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, mesmo sob a ótica estritamente civilista, não se admite a imposição de reajustes desprovidos de lastro técnico mínimo, sob pena de ruptura do sinalagma contratual.

Por fim, quanto à alegação de que o contrato autoriza a recomposição do equilíbrio econômico-financeiro, cumpre esclarecer que tal prerrogativa
não dispensa a demonstração concreta da necessidade dessa recomposição
, não sendo suficiente a mera invocação genérica da cláusula contratual.

Diante desse cenário, conclui-se que o reajuste anual aplicado no percentual de 15,87% não se sustenta, devendo ser mantida a sentença no ponto em que reconheceu sua invalidade e determinou a adoção do índice FIPE-SAÚDE para o período discutido.

Por outro lado, assiste razão parcial à Apelante no que se refere ao comando sentencial que determinou a aplicação do índice FIPE-SAÚDE para os reajustes futuros das mensalidades, in litteris, “
Determinar que a Requerida recalcule o valor da mensalidade da Requerente para os meses subsequentes, aplicando o reajuste do índice FIPE-SAÚDE”.

Isso porque, embora legítima a intervenção judicial para afastar reajustes abusivos concretamente aplicados, não se revela adequada a substituição definitiva do critério contratual por índice fixo, sob pena de indevida ingerência na autonomia privada e descaracterização do regime contratual originalmente pactuado, notadamente em contrato anteriores à Lei 9.656/98.

A cláusula contratual (cláusula 20) que prevê o reajuste anual, como visto, admite não apenas a aplicação do índice FIPE-SAÚDE, mas também a consideração de variações atuariais e administrativas, razão pela qual eventual reajuste futuro poderá ser validamente implementado, desde que
devidamente fundamentado em base atuarial idônea e em conformidade com os parâmetros legais e jurisprudenciais aplicáveis
.

Dessa forma, impõe-se a reforma parcial da sentença para afastar a imposição do índice FIPE-SAÚDE como parâmetro obrigatório para os reajustes futuros ou subsequentes ao período impugnado.

ii. Do reajuste por faixa etária.

No tocante ao reajuste por mudança de faixa etária, aplicado no percentual de
55,85%
, em razão de a Apelada ter completado 66 anos de idade, igualmente não prosperam as alegações recursais.

A Apelante sustenta, em síntese, a legalidade do reajuste, sob o argumento de que: (i) há previsão contratual para a majoração por faixa etária; e que (ii) tal mecanismo decorre da própria lógica atuarial dos planos de saúde, baseada no aumento do risco com o avanço da idade.

Embora, em tese, o reajuste por faixa etária fosse admitido pelo ordenamento jurídico, sua validade estava condicionada ao atendimento de requisitos rigorosos, amplamente delineados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no julgamento do
Tema Repetitivo nº 952
.

De acordo com a tese firmada pelo STJ no Tema 952, o reajuste por mudança de faixa etária de plano individual é válido, inclusive para contratos antigos e não adaptados, desde que cumpra três requisitos cumulativos, in verbis:

Tema 952/STJ, Tese firmada: “
O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que
(i) haja previsão contratual
, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii)
não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea
,

onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso
.”

Vejamos ementa:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário
deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998)
.

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como

(i) a expressa previsão contratual;

(ii)
não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios
, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais:

a)
No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido.

(REsp n. 1.568.244/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 14/12/2016, DJe de 19/12/2016.)

Considerando que se trata de contrato antigo e não adaptado, e à luz da tese supra, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento o Código de Proteção ao Consumidor, e quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS, a qual prevê:

“
1. Desde que esteja prevista a futura variação de preço por faixa etária nos instrumentos contratuais, serão consideradas pela ANS
as tabelas de venda e tabelas de preço anexas ou referidas nos textos contratuais informadas pelas operadoras, para fins verificação da previsão de variação por faixa etária prevista no inciso IV do § 1º do art 35- E, da Lei nº 9.656, de 1998
;”

No caso concreto, entretanto, a cláusula 19ª do contrato — conforme analisada pelo laudo pericial — não estabelece de forma clara e precisa a variação por faixas etárias, limitando-se a prever genericamente a possibilidade de majoração em razão da idade do beneficiário. Vejamos:

“Cláusula 19ª. Fixado por faixa etária, o valor das mensalidades constante na Proposta de Adesão permanecerá inalterado pelo prazo de vigência deste contrato, exceto se houver mudanças na legislação e/ou na economia do país que afetem os custos do PLANO, ou alteração na idade do PARTICIPANTE, que importe mudança de faixa etária.

Parágrafo único. Os reajustes previstos nesta cláusula incidirão sobre o valor da última mensalidade paga e somente serão cobrados no mês seguinte ao da respectiva ocorrência”.

Sequer se faz necessária perícia para constatar que o Contrato de adesão nº 100.455.815-2 apenas prevê genericamente a possibilidade de reajustes por mudança de faixa etária sem, contudo, discriminar quais seriam esses grupos etários ou os percentuais de majoração correspondentes. As faixas e índices apresentados pela CASSI em sede de defesa e razões recursais constam de informativos cujo vínculo formal com o instrumento contratual não foi comprovado, não sendo apresentado nenhum termo aditivo, anexo ao contrato, Ofício, Informativo ou Carta comprovadamente encaminhada aos usuários do contrato informando tais variações.

Tal circunstância, por si só, já compromete a validade do reajuste aplicado, porquanto não atende ao requisito de transparência e previsibilidade exigido pela jurisprudência consolidada do STJ.

A ausência de discriminação objetiva dos percentuais impede que o consumidor tenha conhecimento prévio do impacto financeiro decorrente da progressão etária, configurando violação ao dever de informação e à boa-fé objetiva que devem nortear as relações contratuais.

A propósito, a própria tese firmada no Tema 952/STJ ressalta que a validade do reajuste por faixa etária
depende da previsão contratual
, e que “
não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou
aleatórios
que, concretamente e sem base atuarial idônea,
onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”,
dois requisitos não cumpridos pela Apelante.

Em que pese
o
Tema 952/STJ

estar direcionado aos planos de saúde individuais e familiares,

supervenientemente, foi firmada
Tese no Tema 1.016 também pelo c.STJ
sedimentando:
“(a)
Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos
, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;(...)”.

Nesse contexto, a ausência de fundamentação técnica transforma o reajuste por faixa etária em verdadeira presunção de onerosidade baseada exclusivamente na idade, o que, à luz do Tema 381/STF, configura prática discriminatória vedada.

Isso porque, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 630.852 (Tema 381), em 08/10/2025, pacificou que o Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) aplica-se aos contratos anteriores à sua vigência para vedar a discriminação, sempre que a mudança de faixa etária ocorrer após 01/01/2004, e no caso, a mudança de faixa impugnada ocorreu já sob a égide do Estatuto.

Portanto, a majoração da mensalidade baseada exclusivamente na idade configura discriminação vedada por norma de ordem pública, sobrepondo-se a qualquer cláusula contratual pretérita. Vejamos a tese firmada: “
A garantia constitucional do ato jurídico perfeito não elide a incidência da Lei 10.741/2003 - a vedar a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade -, quando o ingresso em faixa etária diferenciada for posterior à vigência do denominado Estatuto do Idoso (1º.1.2004), ainda que se trate de contratos de plano de saúde anteriormente firmados”.

A
ratio decidendi
do precedente é clara ao reconhecer que a proteção contra discriminação etária possui natureza de norma de ordem pública e aplicação imediata, não se submetendo à lógica da irretroatividade estrita dos contratos.

No caso concreto, a majoração de 55,85% (a título de reajuste por faixa etária), aplicada de forma cumulativa com o reajuste anual, resultou em aumento global de aproximadamente 80% na mensalidade, evidenciando impacto desproporcional e incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual.

Iii. Do pedido subsidiário de apuração atuarial em liquidação.

A Apelante, em caráter subsidiário, sustenta que, na hipótese de manutenção do reconhecimento da abusividade do reajuste por faixa etária, a sentença deve ser reformada para determinar a apuração de um percentual adequado e razoável de majoração em fase de cumprimento de sentença, mediante cálculos atuariais, nos termos dos Temas 952 e 1016 do Superior Tribunal de Justiça.

Não assiste razão.

Cediço que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 952 (REsp 1.568.244/RJ), consignou que, reconhecida a abusividade do reajuste por faixa etária, poderá ser necessária a apuração de percentual adequado, a fim de preservar o equilíbrio contratual, nos termos do art. 51, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, como aliás, restou supratranscrito.

Todavia, diferentemente do cenário delineado no caso afetado ao julgamento repetitivo, em que a higidez da cláusula de reajuste foi preservada por conter a discriminação prévia de faixas e percentuais — permitindo-se, naquela hipótese, a mera revisão do índice para patamares atuarialmente justificados em fase de liquidação —, o caso em testilha revela omissão estrutural da cláusula 19ª do instrumento contratual, que sequer estabelece as balizas numéricas para a majoração.

Enquanto na tese repetitiva a controvérsia cingia-se ao excesso de um índice formalmente previsto, aqui exsurge a nulidade por ausência de pactuação clara e violação ao dever de transparência, uma vez que a operadora falhou em demonstrar a base técnica de um aumento de 55,85% , inviabilizando qualquer tentativa de reconstrução atuarial do equilíbrio contratual sobre cláusula que, na prática, inexiste em termos quantitativos no pacto original.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação para
dar-lhe parcial provimento,
tão somente para reformar em parte a sentença, a fim de afastar a determinação de aplicação do índice FIPE-SAÚDE como parâmetro obrigatório para os reajustes futuros das mensalidades.

Considerando que a modificação promovida não altera a sucumbência, ficam mantidos os ônus sucumbenciais tal como fixados na origem, e deixo de majorar a verba honorária devida pelo apelante nesta instância, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, em razão do provimento ainda que parcial do apelo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)