Tribunal: TJES
Processo: 5002672-30.2025.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a ré ao custeio integral de exame de Angiotomografia Coronária e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame Angiotomografia Coronária encontra amparo no rol de procedimentos da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a aplicação prioritária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde; e (iii) determinar se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor fixado é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação quando atendidos critérios técnicos e clínicos, conforme entendimento do STJ (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS).

4. O exame de Angiotomografia Coronária consta do rol da ANS (Resolução Normativa n. 465/2021, DUT n. 3), sendo obrigatória a cobertura quando preenchido ao menos um dos critérios previstos, o que se verifica no caso, conforme relatório médico que atesta alto risco cardiovascular e sintomas compatíveis.

5. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, pois cabe exclusivamente a este definir o tratamento mais adequado, conforme reiterada jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ).

6. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se prioritariamente às relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, conforme entendimento consolidado do TJES (AC n. 0018007-33.2019.8.08.0048).

7. A recusa indevida de cobertura de exame essencial à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização fixada em R$ 5.000,00, valor compatível com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite mitigação quando presentes critérios técnicos e clínicos.

2. É obrigatória a cobertura de exame médico previsto no rol da ANS quando comprovado o preenchimento das diretrizes de utilização.

3. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente.

4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se prioritariamente às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde.

5. A negativa indevida de cobertura de exame médico essencial gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, DUT n. 3; CDC, arts. 6º, 14 e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.004.410/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22/11/2021; TJSP, Apelação nº 1051380-70.2022.8.26.0100, Rel. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, j. 01/07/2023; TJES, AC nº 0018007-33.2019.8.08.0048, Rel. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, 3ª Câmara Cível; TJES, AC nº 5004598-69.2022.8.08.0024, Rel. Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 17/02/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002672-30.2025.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOZETE FILADELFO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a ré ao custeio integral de exame de Angiotomografia Coronária e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame Angiotomografia Coronária encontra amparo no rol de procedimentos da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a aplicação prioritária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde; e (iii) determinar se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor fixado é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação quando atendidos critérios técnicos e clínicos, conforme entendimento do STJ (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS).

4. O exame de Angiotomografia Coronária consta do rol da ANS (Resolução Normativa n. 465/2021, DUT n. 3), sendo obrigatória a cobertura quando preenchido ao menos um dos critérios previstos, o que se verifica no caso, conforme relatório médico que atesta alto risco cardiovascular e sintomas compatíveis.

5. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, pois cabe exclusivamente a este definir o tratamento mais adequado, conforme reiterada jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ).

6. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se prioritariamente às relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, conforme entendimento consolidado do TJES (AC n. 0018007-33.2019.8.08.0048).

7. A recusa indevida de cobertura de exame essencial à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização fixada em R$ 5.000,00, valor compatível com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite mitigação quando presentes critérios técnicos e clínicos.

2. É obrigatória a cobertura de exame médico previsto no rol da ANS quando comprovado o preenchimento das diretrizes de utilização.

3. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente.

4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se prioritariamente às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde.

5. A negativa indevida de cobertura de exame médico essencial gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, DUT n. 3; CDC, arts. 6º, 14 e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.004.410/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22/11/2021; TJSP, Apelação nº 1051380-70.2022.8.26.0100, Rel. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, j. 01/07/2023; TJES, AC nº 0018007-33.2019.8.08.0048, Rel. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, 3ª Câmara Cível; TJES, AC nº 5004598-69.2022.8.08.0024, Rel. Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 17/02/2025.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5002672-30.2025.8.08.0030

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: JOZETE FILADELFO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de Id 16403808, em que a MM Juíza de Direito da 2ª Vara Cível e Comercial do Juízo de Linhares, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” ajuizada por Jozete Filadelfio,

julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar a prestadora de saúde ao custeio integral do exame de Angiotomografia Coronária e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

No recurso de Id 16403805, a Apelante pugna pela reforma da Sentença,

ao argumento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, inexistindo previsão legal ou contratual de fornecer
o procedimento pleiteado pelo beneficiário, bem como que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária.
Aduz, ainda, a inocorrência de danos extrapatrimoniais e, subsidiariamente, a redução de seu valor, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Extrai-se da exordial (Id 16402820) que o Autor “
é paciente de alto risco cardiovascular, sendo hipertenso, portador de dislipidemia e com histórico familiar positivo para infarto
”, tendo realizado procedimento anterior de stent e que, mediante o “
agravamento de seu quadro clínico, com queixas recorrentes de dor precordial em queimação
”, teve indicado por seu médico assistente a realização de Angiotomografia Coronária, dado a necessidade de investigação detalhada do caso.

A Apelante sustenta a legalidade da negativa de fornecimento do material prescrito ao paciente, uma vez que os planos de saúde privados atuam de forma complementar ao SUS, sendo regulados pela ANS, de modo que não está obrigada a custear o procedimento requerido.

Neste ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) uniformizou o entendimento “
de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 2. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo
” (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Desse modo, caso o tratamento pleiteado não constasse do rol de procedimentos da ANS, sua concessão não seria obstada. Ocorre que o procedimento é de cobertura obrigatória, por estar previsto no rol, desde que observadas as condições estabelecidas na Diretriz de Utilização – DUT n. 3 da Resolução Normativa n. 465/2021, conforme se verifica do parecer técnico da ANS
:

ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA:

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):

a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo critérios de Diamond Forrester revisado, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana (...)

b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;

c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;

d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia;

e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.

In casu
, consta do laudo médico emitido pelo médico assistente que o paciente possui diagnóstico de hipertensão e “
dislipidemia e histórico familiar positivo para infarto (...). Vem apresentando dor precordial atípica em queimação. Alto risco cardiovascular
”, com “
avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pre-teste de 10 a 75% calculada pelos critérios de Diamond-Forrester, como uma opção aos outros métodos
”.

Assim, reputa-se por preenchido um dos requisitos dispostos na DUT retromencionada, de modo que abusiva e ilegal a negativa da operadora de saúde em liberar a realização do procedimento requerido pelo benficiário.

Ademais, a Corte Superior decidiu reiteradamente que as operadoras de saúde, embora possam estabelecer as doenças que terão cobertura, não podem estabelecer o tipo de tratamento a ser realizado em conformidade com a indicação do médico assistente, “
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021).

Nesse sentido, é o entendimento dos tribunais pátrios:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer julgada improcedente. Inconformismo do autor. Cabimento.
Grave patologia cardíaca.
Necessidade de exame específico (angiotomografia coronariana). Expressa prescrição médica.
Recusa da requerida de cobrir as despesas com referido exame, sob a alegação de ausência de preenchimento dos requisitos de Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
Negativa abusiva. Compete ao médico prescrever o necessário tratamento ao paciente, não sendo admissível a interferência da ré. Súmula 102 do E. TJSP. Sentença reformada. Recurso provido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 1051380-70.2022.8.26.0100 São Paulo, Relator.: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 01/07/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/07/2023)
Sem grifos no original

PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer
– Autora diagnosticada com doença coronariana –
Necessidade de submeter-se ao exame "angiotomografia coronariana" – Recusa da requerida de cobrir as despesas com referido exame, sob a alegação de ausência de preenchimento dos requisitos de Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS – Recusa abusiva – Impossibilidade de o plano de saúde eleger o procedimento a que deve ou não submeter-se o segurado, indicação que somente cabe ao profissional de confiança do paciente
– Súmulas 96 e 102, ambas do TJSP – Indenização por dano moral – Hipótese de dano moral in re ipsa – Indenização devida – Sentença reformada – Recurso provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1001046-37.2022.8.26.0066 Barretos, Relator.: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 13/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/03/2023)
Sem grifos no original

Acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), este egrégio Tribunal de Justiça (TJES) já estabeleceu que: “
Em casos de contratos com planos de saúde, o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado prioritariamente
” (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0018007-33.2019.8.08.0048, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível), de modo que não há que se falar em aplicação subsidiária das normas consumeristas ao caso.

Por fim, no que tange aos danos morais,
a jurisprudência desta colenda corte perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura securitária do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais. Confira-se:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio do procedimento cirúrgico cardíaco indicado pelo médico assistente, com os materiais necessários, condenando, ainda, a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. (...) 4. O procedimento médico prescrito foi adequadamente demonstrado pelos relatórios médicos e pela documentação juntada, evidenciando a gravidade do quadro clínico da parte autora e a necessidade dos materiais específicos negados pela operadora. 5. A negativa parcial da cobertura, especialmente em relação ao "sistema de stent de cromo e platina" e ao "cateter kit dragonfly optics", é abusiva, pois restringe o custeio de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento, conforme jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal.
6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando dano moral passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a integridade física do paciente, in casu, idoso. (...).
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: AC - 5004598-69.2022.8.08.0024, Relator: HELOISA CARIELLO, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 17/02/2025)
Sem grifos no original

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. PROCEDIMENTO INCLUSO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL.
RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou a requerida à autorização de procedimento de rizotomia percutânea, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou cerceamento de defesa, sustentou a licitude da negativa de cobertura com base no descumprimento de diretrizes da ANS, e apontou inexistência de danos morais ou desproporcionalidade no valor fixado. (...) O procedimento de rizotomia percutânea está inserido no rol de cobertura da ANS e foi indicado como necessário para paciente idosa com doença degenerativa avançada e dores incapacitantes, sendo o laudo médico corroborado por exames complementares. A negativa de cobertura baseada em diretrizes técnicas (DUT 62) foi afastada, ante a urgência do caso e a ineficácia de tratamentos prévios, além dos benefícios que o procedimento prescrito trará à paciente, configurando descumprimento contratual por parte da apelante.
A negativa indevida de cobertura agrava o sofrimento psíquico de paciente idosa em situação de vulnerabilidade, configurando dano moral, em conformidade com jurisprudência consolidada do STJ
. (...)

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJES, Classe: AC - 5000287-33.2024.8.08.0002, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 12/02/2025)
Sem grifos no original

Em relação ao
quantum
indenizatório, entendo que deva ser mantido o valor arbitrado pelo juízo
a quo
, de R$5.000,00 (cinco mil reais), por ser
razoável e proporcional às
peculiaridades do caso.

Destarte, impositiva a manutenção da Sentença para condenar
a prestadora de saúde ao custeio do procedimento de Angiotomografia Coronária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento), totalizando 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É respeitosamente como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.

D
eclaro-me impedido para atuar neste processo (art. 144,
III e V
III, do CPC).