Tribunal: TJES
Processo: 5007187-04.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-19

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA INADEQUADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO ATENDIDA. PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA. MITIGAÇÃO DO PACTA SUNT SERVANDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação ordinária, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie tratamento multidisciplinar para menor diagnosticada com TEA nível 3 e TDAH, em clínica não credenciada, conforme prescrição médica, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento em clínica não credenciada quando demonstrada a inadequação da rede credenciada para atender à prescrição médica de paciente com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A existência de rede credenciada não afasta a obrigação de custeio quando demonstrada sua insuficiência ou inadequação ao tratamento prescrito.

4. A prova dos autos evidencia que a clínica credenciada oferece carga horária significativamente inferior à indicada pelo médico assistente, comprometendo a eficácia do tratamento pelo método ABA.

5. A divergência entre a prescrição médica (35 horas semanais) e o plano terapêutico ofertado (7 sessões semanais) revela inadequação qualitativa e quantitativa do serviço.

6. A operadora não comprovou que a rede credenciada atende integralmente às necessidades da paciente, limitando-se a alegações genéricas.

7. O direito à saúde de criança com deficiência possui proteção integral e prioridade absoluta, devendo prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas.

8. O princípio do pacta sunt servanda é mitigado nas relações de consumo, especialmente quando em jogo a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

9. O custeio integral em clínica não credenciada é devido quando a utilização decorre da falha na prestação do serviço pela operadora, não sendo cabível limitação à tabela do plano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento em clínica não credenciada quando a rede credenciada se mostrar insuficiente ou inadequada à prescrição médica.

2. A divergência substancial entre a carga terapêutica prescrita e a ofertada caracteriza falha na prestação do serviço.

3. O direito à saúde de crianças com deficiência prevalece sobre limitações contratuais na hipótese sob exame, à luz da proteção integral e da dignidade da pessoa humana.

4. A limitação do custeio à tabela do plano é incabível quando a utilização de rede não credenciada decorre da inadequação da rede própria.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; Lei 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada
: não há menção expressa a precedentes específicos no caso.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007187-04.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. A. S.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA INADEQUADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO ATENDIDA. PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA. MITIGAÇÃO DO PACTA SUNT SERVANDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação ordinária, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie tratamento multidisciplinar para menor diagnosticada com TEA nível 3 e TDAH, em clínica não credenciada, conforme prescrição médica, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento em clínica não credenciada quando demonstrada a inadequação da rede credenciada para atender à prescrição médica de paciente com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A existência de rede credenciada não afasta a obrigação de custeio quando demonstrada sua insuficiência ou inadequação ao tratamento prescrito.

4. A prova dos autos evidencia que a clínica credenciada oferece carga horária significativamente inferior à indicada pelo médico assistente, comprometendo a eficácia do tratamento pelo método ABA.

5. A divergência entre a prescrição médica (35 horas semanais) e o plano terapêutico ofertado (7 sessões semanais) revela inadequação qualitativa e quantitativa do serviço.

6. A operadora não comprovou que a rede credenciada atende integralmente às necessidades da paciente, limitando-se a alegações genéricas.

7. O direito à saúde de criança com deficiência possui proteção integral e prioridade absoluta, devendo prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas.

8. O princípio do pacta sunt servanda é mitigado nas relações de consumo, especialmente quando em jogo a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

9. O custeio integral em clínica não credenciada é devido quando a utilização decorre da falha na prestação do serviço pela operadora, não sendo cabível limitação à tabela do plano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento em clínica não credenciada quando a rede credenciada se mostrar insuficiente ou inadequada à prescrição médica.

2. A divergência substancial entre a carga terapêutica prescrita e a ofertada caracteriza falha na prestação do serviço.

3. O direito à saúde de crianças com deficiência prevalece sobre limitações contratuais na hipótese sob exame, à luz da proteção integral e da dignidade da pessoa humana.

4. A limitação do custeio à tabela do plano é incabível quando a utilização de rede não credenciada decorre da inadequação da rede própria.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; Lei 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada
: não há menção expressa a precedentes específicos no caso.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007187-04.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M. C. O. (menor impúbere representado por seus genitores)

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Anchieta, nos autos da ação ordinária ajuizada
M. C. O. (menor impúbere, representada por seus genitores)
, que deferiu a liminar determinando que a cooperativa
“
autorize e custeie, imediatamente, o tratamento na Clínica mencionada pela parte autora (CLÍNICA BLOOM MULTIDISCIPLINAR), localizada em Guarapari-ES, a fim de garantir que a clínica/profissionais que sejam, comprovadamente, aptos a prestar o atendimento adequado de que a autora necessita, com frequência e número de sessões na forma como prescrito pelo médico, sob pena de multa única no importe de R$10.000,00 (dez mil) reais”.

Em suas razões, id. 13601002, a recorrente aduz, em síntese, que decisão agravada ocasiona dano de difícil reparação e viola o princípio do
pacta sunt servanda
, porquanto possui clínica credenciada apta a atender a menor (clínica Protea).

Decisão, id. 13637553, em que indeferi a tutela antecipada recursal.

Contrarrazões, id. 15837399, pelo desprovimento, sendo esta também a posição da Procuradoria de Justiça.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Consigno, de plano, que a controvérsia reside na legalidade da decisão que impôs à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento especializado para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, sob o argumento de insuficiência e inadequação da rede própria oferecida.

Tenho firme convicção de que, havendo rede credenciada, o plano de saúde não é obrigado a custear tratamento fora desta.

No caso, depreendo dos elementos probatórios que a agravada é criança de 5 anos, diagnosticada com TEA nível de suporte 3 (severo) e TDAH, com comprometimento acentuado na linguagem, reciprocidade social e agitação psicomotora.

Nesse cenário, o laudo médico assistente é categórico ao prescrever tratamento intensivo pelo método ABA, com carga horária de 35 horas semanais distribuídas entre psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

Na origem, a autora narra que a clínica credenciada (i) não cumpre a carga horária indicada pelo médico; (ii) não possui vagas disponíveis para atender todos os beneficiários do plano; (iii) não possui profissionais qualificados para atender, por completo, a prescrição médica.

De fato, foi realizada prova de que a quantidade de horas semanais de tratamento realizado na clínica credenciada estava muito aquém daquelas indicadas pelo médico assistente (id. 66015379).

Tais evidências demonstram que a Clínica Protea ofereceu um plano de cuidados com apenas 7 sessões semanais. A discrepância não é meramente quantitativa, mas qualitativa, pois o método ABA pressupõe intensidade para a eficácia terapêutica no nível de suporte severo. Verifico, ainda, que a rede credenciada afirmou que a definição da carga horária caberia aos seus próprios profissionais, desconsiderando a prescrição do médico neuropediatra que acompanha a menor.

E ainda, de forma mais grave, ao ser questionada pela família da menor acerca do cumprimento da prescrição médica, a clínica indicou que o aumento de carga horária seria condicionada a sugestão dos profissionais de cada especialidade, após avaliação da menor, ou seja, a clínica poderia, a depender do que os profissionais sugerirem, descumprir a carga horária prescrita pelo médico.

Ademais, no recurso a Unimed se limita a afirmar a existência de clínica credenciada, mas não controverte, de forma específica, as questões fáticas pontuadas pela família que demonstram a inadequação do atendimento por ela prestado.

Tampouco colaciona provas de que o atendimento disponibilizado pela clínica era satisfatório e atendia, fielmente, ao prescrito pelo médico assistente.

Ressalto que o direito à saúde de crianças e adolescentes com deficiência goza de proteção integral e prioridade absoluta, conforme o art. 227 da Constituição Federal e a Lei nº 12.764/12. O princípio do pacta sunt servanda não é absoluto e deve ser interpretado à luz da função social do contrato e da boa-fé objetiva, especialmente em relações de consumo que envolvem a dignidade da pessoa humana.

No tocante ao pedido subsidiário de limitação do custeio à tabela da operadora, entendo que tal medida só seria aplicável se houvesse rede credenciada apta e disponível que o beneficiário optasse por não utilizar por mera conveniência. No caso vertente, todavia, a utilização da rede externa decorre da própria ineficiência da agravante em oferecer o tratamento nos moldes necessários, o que atrai a responsabilidade pelo custeio integral.

Evidenciados, portanto, o perigo da demora (submissão a tratamento em desconformidade com o laudo médico, que certamente traria prejuízos irreparáveis à agravante) e verossimilhança das razões expendidas (falha na prestação do serviço),
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)