Tribunal: TJES
Processo: 5031863-12.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Juros de Mora - Legais / Contratuais
Data de julgamento: 2026-02-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO EQUIVALENTE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que suspendeu a cobrança de coparticipação e condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, em razão da negativa de custeio de tratamento prescrito para transtorno do espectro autista, por ausência de credenciado habilitado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura por ausência de prestador próprio; (ii) verificar a abusividade de cláusula que limita o tratamento; (iii) apurar a ocorrência de dano moral indenizável; (iv) analisar a legalidade e eventual limitação da coparticipação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito pelo médico.

4. A ausência de clínica credenciada com qualificação técnica para o tratamento prescrito torna abusiva a negativa de cobertura.

5. A recusa imotivada compromete a continuidade terapêutica e viola os princípios do CDC.

6. A cláusula que limita o tratamento, sem exclusão da doença, é abusiva quando prejudica o consumidor.

7. A negativa indevida gera abalo psíquico e caracteriza dano moral indenizável.

8. A quantia fixada a título de dano moral é razoável e proporcional.

9. A cláusula de coparticipação é válida, mas não pode inviabilizar o tratamento.

10. No caso, é admissível a cobrança da coparticipação, desde que limitada a duas vezes o valor da mensalidade, pois a limitação da coparticipação, e não sua exclusão, representa solução equitativa, compatível com a proteção do consumidor e a viabilidade do contrato de plano de saúde.

11. A limitação atende ao equilíbrio contratual e à proteção da saúde do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora não pode negar cobertura por ausência de credenciado qualificado quando o tratamento for indicado por médico e a doença estiver coberta.

2. A cláusula que limita tratamento é abusiva quando compromete o resultado terapêutico.

3. A recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

4. A coparticipação é válida, desde que limitada a duas vezes o valor da mensalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, IV, e 51, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.001.108/MT, rel. Minª. Nancy Andrighi, j. 03.10.2023; STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 18.03.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031863-12.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: S. L. B.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO EQUIVALENTE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que suspendeu a cobrança de coparticipação e condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, em razão da negativa de custeio de tratamento prescrito para transtorno do espectro autista, por ausência de credenciado habilitado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura por ausência de prestador próprio; (ii) verificar a abusividade de cláusula que limita o tratamento; (iii) apurar a ocorrência de dano moral indenizável; (iv) analisar a legalidade e eventual limitação da coparticipação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito pelo médico.

4. A ausência de clínica credenciada com qualificação técnica para o tratamento prescrito torna abusiva a negativa de cobertura.

5. A recusa imotivada compromete a continuidade terapêutica e viola os princípios do CDC.

6. A cláusula que limita o tratamento, sem exclusão da doença, é abusiva quando prejudica o consumidor.

7. A negativa indevida gera abalo psíquico e caracteriza dano moral indenizável.

8. A quantia fixada a título de dano moral é razoável e proporcional.

9. A cláusula de coparticipação é válida, mas não pode inviabilizar o tratamento.

10. No caso, é admissível a cobrança da coparticipação, desde que limitada a duas vezes o valor da mensalidade, pois a limitação da coparticipação, e não sua exclusão, representa solução equitativa, compatível com a proteção do consumidor e a viabilidade do contrato de plano de saúde.

11. A limitação atende ao equilíbrio contratual e à proteção da saúde do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora não pode negar cobertura por ausência de credenciado qualificado quando o tratamento for indicado por médico e a doença estiver coberta.

2. A cláusula que limita tratamento é abusiva quando compromete o resultado terapêutico.

3. A recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

4. A coparticipação é válida, desde que limitada a duas vezes o valor da mensalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, IV, e 51, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.001.108/MT, rel. Minª. Nancy Andrighi, j. 03.10.2023; STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 18.03.2019.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5031863-12.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: S. L. B.
Advogados do(a) APELANTE: ESTER CASAGRANDE KHEDE - ES31249-A, GUILHERME CARLETE GOMES - ES17791-A
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067

VOTO

Conforme relatoriado, trata-se
de recurso de apelação
cível,
interposto contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da
5
ª Vara Cível de Vitória, ES, que julgou
parcialmente procedentes
o
s
pedido
s
autora
is
para condenar o plano de saúde a
suspender definitivamente as cobranças de coparticipação

enquanto não demonstrar existência de prestador credenciado equivalente,
bem como ao pagamento de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais) a título de dano moral. Custas processuais e honorários advocatícios
pela requerida,
fixados em
1
0
% (
dez
por cento) sobre o valor da condenação
.

Em suas razões recursais, a apelante
Unimed Vitória
sustenta, em síntese:
(i)
que agiu conforme a Resolução Normativa n. 539 da ANS, não havendo negativa de fornecimento do tratamento solicitado ao apelado, apenas não ofereceu a clínica escolhida pelo mesmo, e sim que o tratamento fosse realizado em uma clínica credenciada ao plano;
(ii)
que a suspensão da cobrança de coparticipação afronta o contrato firmado entre as partes e gera desequilíbrio financeiro;
(
iii
)
inexistência de danos morais, e subsidiariamente a redução do valor fixado;
(
i
v)
inversão do ônus sucumbencial.

Pois bem.

O plano de saúde sustenta que o tratamento pretendido pelo apelado não foi autorizado completamente como solicitado por não haver previsão no contrato e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, especialmente por constar no contrato previsão expressa de exclusão da cobertura solicitada.

Contudo, não há porque modificar o que estabelecido em sentença, uma vez que a premissa utilizada para considerar a ilegalidade da operadora recai que esta pode estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pela paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o exame ou procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual.

Logo, a recusa da apelante pela cobertura de tratamento necessário do jeito solicitado, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva. Assim, incabível a negativa da operadora, uma vez que a doença que acomete o apelado é grave e cabe ao médico atualizar a situação da paciente.

Dessarte
,
a
presença de cláusula que
meramente
afaste determinado tratamento,
com a limitação do
número de sessões, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de
desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico,
em ofensa ao art. 51, § 1º, II, do CDC.

Como apontado pel
a
s provas
,

a clínica
credenciad
a
disponibilizada
pelo plano não possu
i
a especialização necessária para o tratamento do
apelado.

A clínica
NURSE CARE
,
ofertada pela Unimed,
não disponibiliza o tratamento prescrito pelo médico responsável.
Compulsando os autos, vê-se que a apelante não
se fez capaz de comprovar
a efetiva especialização de seus credenciados, não havendo, portanto, regularidade nos serviços ofertados pela recorrente.

Imperioso destacar que não se está aqui permitindo a escolha dos melhores profissionais em detrimentos daqueles credenciados ao plano. O que o presente caso remete é a determinação para que seja fornecido o tratamento por profissionais especializados dentro da rede credenciada, cuja cobertura, repita-se, não se viu afastada pelo contrato.

Sendo assim, na falta de profissionais qualificados no método prescrito, vê-se a necessidade urgente de buscar por profissional adequado, uma vez que entendo ser direito do
apelado
o tratamento indicado, sobretudo porque observa-se que o método representa a consequente evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico.

A jurisprudência desse E. Tribunal de Justiça e dos Tribunais Pátrios decide no mesmo sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ABA – DÚVIDAS ACERCA DO PADRÃO DE QUALIDADE DA CLÍNICA CREDENCIADA – NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO DO MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O laudo emitido por especialista na área, o qual detém conhecimento específico para apontar o método que se mostra mais adequado ao caso, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações do agravado, justamente por comprovar a necessidade de que se submeta ao tratamento especificamente indicado de acordo com a evolução do seu quadro clínico. 2. O tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra o requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença. Em que pese tenha outras clínicas credenciadas, a agravante não demonstrou que elas possuem a expertise e os profissionais adequados para o tratamento do agravado tal como era na clínica que foi outrora descredenciada. Precedentes. 3. Configura-se abusividade do plano de saúde quando não são atendidos os seguintes requisitos antes do descredenciamento de uma clínica: “i) substituição da entidade conveniada por outra equivalente, garantindo a continuidade e a qualidade dos serviços inicialmente contratados, e ii) comunicação aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com antecedência de 30 (trinta) dias.” Precedentes.
4. No caso em análise, até o presente momento processual, a agravante não comprovou a substituição da clínica credenciada por outra com a expertise e os profissionais adequados para o tratamento do agravado, nem mesmo cumpriu com a obrigação de notificar com 30 dias de antecedência.
5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50087775020248080000, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

Também já se manifestou este Egrégio Tribunal de Justiça, especialmente quanto ao tratamento de autismo infantil recusado pela Unimed Vitória, vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A prestação dos cuidados médicos com a disponibilização de medicamentos se afigura como extensão do tratamento prestado no ambiente hospitalar, do que decorre a obrigação da operadora de arcar com materiais, medicamentos, e outros insumos a que estaria normalmente obrigada.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035189001023, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/06/2018, Data da Publicação no Diário: 18/06/2018)

Sendo assim
,
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Em outras palavras,
“
[...] a
Corte de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao agravar sua aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.”
(AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 14/6/2023).

Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, entendo que não cabe razão ao recorrente, vez que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento ilícito do segurado, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil.

Além disso
, na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa SELIC, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
(TJES; Apl 0008741-07.2013.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 16/05/2017; DJES 19/05/2017).

No tangente a coparticipação, embora esta tenha previsão legal e contratual, entendo que em razão da frequência do tratamento multidisciplinar com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde.

Eis o entendimento do c. STJ sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.
Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Por outro lado, reputo pertinentes as ponderações trazidas pelo a
pelante
. Dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “
pacta sunt servanda
” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato.

Por essa razão, a solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de determinar o recolhimento da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação mensal para não inviabilizar o tratamento. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. [...] 7.
Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PARCIAL DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC em relação ao fornecimento do tratamento – Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares – Probabilidade do direito evidenciada – Comunicado nº: 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões ao tratamento do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – Inteligência da RN 539/22 da ANS – Reconhecimento da validade de cláusula de coparticipação – Precedentes do STJ – Necessidade, todavia, de limitação dos valores pagos a título de coparticipação, a fim de não inviabilizar o acesso da criança autora ao tratamento – Prescrição médica juntada aos autos que indica tratamento com 10h semanais de terapia comportamental, 02 sessões semanais de terapia fonoaudiológica, ambas pelo método ABA, e 02 sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres – Cobrança de coparticipação nos termos do contrato que implicaria em custo adicional de R$ 4.480,00 – Contrato que prevê o pagamento de R$ 220,52 a título de mensalidade – Razoável a limitação, neste momento processual, da cobrança mensal de coparticipação ao valor de R$ 240,00, ou seja, R$ 80,00 por terapia, nos termos do teto de coparticipação por sessão previsto no contrato – Decisão parcialmente mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AI: 21499002320238260000 São José do Rio Preto, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/08/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2023)

ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998)é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),
deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJ-MT - AC: 10001470320228110019, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/04/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/05/2023)

No caso, reputo adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano, tal como delineado no precedente do Tribunal de Justiça do Mato Grosso, acima citado.

Assim,
a
exigência da coparticipação não pode inviabilizar o tratamento, porém, deixar de prestá-la de qualquer modo ofende à razoabilidade.
Portanto,
fica autorizado desconto mensal de coparticipação, limitada a duas vezes o valor da contraprestação
mensal
do plano.

De forma derradeira, os ônus sucumbenciais estão fixados de forma devida, considerando o irrisório proveito econômico obtido com a demanda, remete-se a possibilidade de apreciação equitativa dos honorários advocatícios.

Pelas razões expostas, conheço do recurso e lhe
PARCIAL

PROVIMENTO
,
para, reformando a sentença, determinar a possibilidade de cobrança da coparticipação
limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano.

Diante d
o acolhimento parcial da irresignação
,
deixo de maj
orar os honorários advocatícios sucumbenciais,
destacando que a alteração parcial da sentença não impôs mudança da sucumbência.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Presencial 03.02.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.