Tribunal: TJES
Processo: 5001005-19.2023.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001005-19.2023.8.08.0017

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
JOSE MARIA ALVES LOPES

RELATOR:
DES. SUBST. JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE ESSENCIAL E CATETERISMO DE URGÊNCIA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença parcialmente procedente em ação de indenização por danos morais e obrigação de fazer ajuizada por portador de enfermidade ortopédica grave, que arcou com recursos próprios para adquirir próteses cirúrgicas diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Após a cirurgia, já internado em UTI, necessitou de cateterismo de urgência, também negado sob a justificativa de tratar-se de contrato anterior à Lei nº 9.656/98. A sentença condenou a operadora à restituição de R$ 12.500,00 pelas próteses e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, indeferindo o reembolso por fisioterapia domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de próteses e procedimento de urgência sob a alegação de contrato não regulamentado; (ii) determinar se é cabível a indenização por danos morais e se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato anterior à Lei nº 9.656/98 não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, sendo possível a análise de cláusulas abusivas que comprometam a finalidade do contrato de assistência à saúde.

A negativa de fornecimento de prótese essencial à cirurgia, devidamente indicada em laudo médico, revela-se abusiva, ainda que o contrato seja antigo, pois compromete a efetividade do tratamento e a preservação da saúde do beneficiário.

A recusa de cobertura para cateterismo de urgência durante internação em UTI, sob justificativa contratual, afronta o dever de boa-fé objetiva e agrava a situação de vulnerabilidade do paciente.

A jurisprudência reconhece que a negativa indevida de cobertura, especialmente em casos de urgência e com risco à vida, configura dano moral indenizável.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional e razoável, conforme precedentes do TJES em casos análogos, não havendo motivo para sua redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Mesmo em contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, é abusiva a cláusula que exclui cobertura de próteses e procedimentos essenciais à saúde do beneficiário.

A negativa indevida de cobertura para tratamento ou procedimento necessário, inclusive em regime de urgência, configura dano moral indenizável.

O valor de R$ 5.000,00 por danos morais é adequado quando observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, diante das circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I, IV e VI; Lei nº 9.656/98;

Jurisprudência relevante citada
:
TJES, Apelação Cível nº 5000275-27.2022.8.08.0022, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível;
STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020;
TJES, Apelação Cível nº 5000199-88.2023.8.08.0047, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível;
TJES, Apelação Cível nº 0011815-59.2019.8.08.0024, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 3ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001005-19.2023.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOSE MARIA ALVES LOPES

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001005-19.2023.8.08.0017

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
JOSE MARIA ALVES LOPES

RELATOR:
DES. SUBST. JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE ESSENCIAL E CATETERISMO DE URGÊNCIA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença parcialmente procedente em ação de indenização por danos morais e obrigação de fazer ajuizada por portador de enfermidade ortopédica grave, que arcou com recursos próprios para adquirir próteses cirúrgicas diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Após a cirurgia, já internado em UTI, necessitou de cateterismo de urgência, também negado sob a justificativa de tratar-se de contrato anterior à Lei nº 9.656/98. A sentença condenou a operadora à restituição de R$ 12.500,00 pelas próteses e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, indeferindo o reembolso por fisioterapia domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de próteses e procedimento de urgência sob a alegação de contrato não regulamentado; (ii) determinar se é cabível a indenização por danos morais e se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato anterior à Lei nº 9.656/98 não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, sendo possível a análise de cláusulas abusivas que comprometam a finalidade do contrato de assistência à saúde.

A negativa de fornecimento de prótese essencial à cirurgia, devidamente indicada em laudo médico, revela-se abusiva, ainda que o contrato seja antigo, pois compromete a efetividade do tratamento e a preservação da saúde do beneficiário.

A recusa de cobertura para cateterismo de urgência durante internação em UTI, sob justificativa contratual, afronta o dever de boa-fé objetiva e agrava a situação de vulnerabilidade do paciente.

A jurisprudência reconhece que a negativa indevida de cobertura, especialmente em casos de urgência e com risco à vida, configura dano moral indenizável.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional e razoável, conforme precedentes do TJES em casos análogos, não havendo motivo para sua redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Mesmo em contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, é abusiva a cláusula que exclui cobertura de próteses e procedimentos essenciais à saúde do beneficiário.

A negativa indevida de cobertura para tratamento ou procedimento necessário, inclusive em regime de urgência, configura dano moral indenizável.

O valor de R$ 5.000,00 por danos morais é adequado quando observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, diante das circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I, IV e VI; Lei nº 9.656/98;

Jurisprudência relevante citada
:
TJES, Apelação Cível nº 5000275-27.2022.8.08.0022, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível;
STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020;
TJES, Apelação Cível nº 5000199-88.2023.8.08.0047, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível;
TJES, Apelação Cível nº 0011815-59.2019.8.08.0024, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 3ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - JOSE LUIZ DA COSTA ALTAFIM - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001005-19.2023.8.08.0017

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
JOSE MARIA ALVES LOPES

RELATOR:
DES. SUBST. JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

VOTO

Trata-se de recurso de
apelação cível
interpost
o
por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
cont
r
a a Sentença proferida nos autos da ação de indenização por danos morais e obrigação de fazer
ajuizada
em seu desfavor
por
JOSE MARIA ALVES LOPES
.

O caso dos autos remete-nos à negativa de cobertura do custeio de cirurgia e fornecimento de materiais referentes, ao contratante, portador de grave enfermidade ortopédica.

Após ter arcado com as despesas
relacionadas à prótese
, por meio de recursos próprios, e já em internação pós-cirurgia em unidade de
terapia intensiva
,
foi acometido de complicações cardíacas, necessitando da realização de cateterismo de urgência, cuja negativa foi
justificada por ser
plano
antigo e não regulamentado,
situação
que, conforme relatado,
impôs
ao paciente
a contratação de
novo plano, mais caro.

Ajuizada a lide, foram

julgados
parcialmente procedente
s
o
s
pedido
s formulados,
delimitando o Juízo
a
condena
ção da rede operadora

em restituição d
o montante de
R$ 12.500,00 (doze mil e quinhentos reais),
referente à compra das próteses;
ao pagamento,
no valor
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais,
afastando
o pedido de restituição dos valores gastos a título de fisioterapia domiciliar.

Em suas razões, a apelante
argumenta que sua conduta foi
legítima
,
considerando que
o contrato é
anterior à Lei nº 9.656/98,
portanto
, não regulamentado
e que não inclui
o fornecimento das próteses e materiais;
que
o dano moral não se configur
ou
,
eis que
a negativa
administrativa foi expedida em
exercício regular de direito, o que,
de per si
, não gera o dever de indenizar,
pleiteado, com isso,
a reforma da sentença.

S
ubsidiariamente,
pretende seja reduzido
o
quantum
indenizatório
referente aos
danos morais para
o montante de
R$ 1.000,00 (mil reais).

Muito bem.

O assunto relativo à pactuação ocorrida anteriormente à Lei nº 9.656/98 já foi debatido de forma Colegiada em algumas oportunidades, resultando na conclusão de que [...]
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano
; [...]
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5000275-27.2022 .8.08.0022, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

D
este modo, a negativa implementada revela-se abusiva, visto que ao paciente foi direcionada a negativa de fornecimento da prótese indicada em laudo médico
acostado no id.14434096, no qual atesta o médico responsável pela internação hospitalar do demandante:

[...]
MOTIVO DE READMISSÃO

NA UTIC (21/09/2022); HIPOTENSÃO + MAL ESTAR – PROVAVELMENTE RELACIONADO A DESIDRATAÇÃO[...] HIPOTENSÃO E TAQUICARDIA [...] ADMITO PACIENTE COM DOR E LIMITAÇÃO FUNCIONAL DE QUADRIL DEVIDO A OSTEOARTROSE GRAVE, SUBMETIDO A ARTROPLASTIA TOTAL SEM INTERCORRENCIAS DE FORMA ELETIVA.
[...] (sic)

Com isso, verifica-se a necessidade de fornecimento dos tratamentos indicados, eis que a prestação dos serviços contratados devem se pautar para além das previsões contratuais, com a finalidade de que seja preservada a manutenção e a recuperação da saúde do contratante, sem interferência no tratamento indicado, ainda que se trate de contrato antigo, em consonância com a
jurisprudência pátria, que reconhece a ilicitude da recusa quando o material e procedimento indicados são indispensáveis à efetivação da terapêutica considerada adequada ao diagnóstico do paciente.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1.
Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ
. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Restando claro o dano moral suportado, pela presença entre
o
nexo causal

e
a
negativa implementada, notadamente se considerada a situação de internação e a avançada idade do paciente
,
examina
-se
a redução
do
quantum indenizatório,
pleiteada pelo recorrente
.

Verifica-se que o valor arbitrado
ressona com a proporcionalidade e a razoabilidade exigidos no caso, bem como, corresponde a sua
natureza
compensatória e punitiva
,
sem causar
enriquecimento ilícito
ao apelado.

Destaca-se a seguir, precedentes com valor similar arbitrado,
mutatis mutandis
:

[...]
6)
O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido
.
[...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001998820238080047, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

[...]
6.
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado
.
[...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

Por todo o exposto, não se verifica fundamento que motive a modificação da sentença, que se mantém por seus termos.

Em conclusão, conheço do recurso e nego-lhe provimento.

É como Voto.

DES. SUBST. JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

D
eclaro-me impedido para atuar neste processo (art. 144, III, do CPC).

Voto com o relator