Tribunal: TJES
Processo: 5019540-76.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-01

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE ADMISSIBILIDADE: ACOLHIDA. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS (OPME). DIVERGÊNCIA ENTRE JUNTA MÉDICA E MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico e materiais (Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPMEs) necessários ao tratamento de osteomielite crônica e imunodeficiência primária em razão de risco à vida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir a legalidade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos por operadora de saúde fundamentada em divergência técnica de junta médica interna contra a indicação do médico assistente do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso preenche os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

A proteção da saúde e da vida da pessoa beneficiária constitui a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

A operadora de saúde carece de legitimidade para substituir o médico assistente na escolha da melhor técnica ou dos materiais para o tratamento de patologia com cobertura contratual.

A recusa de fornecimento de materiais amparada apenas em parecer de junta médica própria caracteriza prática abusiva perante as normas de defesa do consumidor.

A indicação do médico que acompanha o paciente prevalece sobre o entendimento da junta médica da operadora por deter conhecimento direto da evolução clínica.

A restrição ao custeio de materiais essenciais equivale à negativa do próprio tratamento e torna inócua a proteção contratual.

O risco de dano irreparável à integridade física do paciente sobrepõe-se ao eventual prejuízo financeiro da operadora de saúde.

O princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde orientam a manutenção da obrigação de fazer.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde não pode intervir na escolha da técnica ou dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato.

A negativa de cobertura de OPME fundamentada em divergência de junta médica interna revela abusividade quando existe indicação médica fundamentada.

O direito à vida e à integridade física do consumidor prevalece sobre o interesse patrimonial da operadora de planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Súmula 608 do STJ; art. 196 da CF; RN 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019540-76.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MATEUS PEREIRA DE SOUZA

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE ADMISSIBILIDADE: ACOLHIDA. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS (OPME). DIVERGÊNCIA ENTRE JUNTA MÉDICA E MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico e materiais (Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPMEs) necessários ao tratamento de osteomielite crônica e imunodeficiência primária em razão de risco à vida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir a legalidade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos por operadora de saúde fundamentada em divergência técnica de junta médica interna contra a indicação do médico assistente do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso preenche os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

A proteção da saúde e da vida da pessoa beneficiária constitui a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

A operadora de saúde carece de legitimidade para substituir o médico assistente na escolha da melhor técnica ou dos materiais para o tratamento de patologia com cobertura contratual.

A recusa de fornecimento de materiais amparada apenas em parecer de junta médica própria caracteriza prática abusiva perante as normas de defesa do consumidor.

A indicação do médico que acompanha o paciente prevalece sobre o entendimento da junta médica da operadora por deter conhecimento direto da evolução clínica.

A restrição ao custeio de materiais essenciais equivale à negativa do próprio tratamento e torna inócua a proteção contratual.

O risco de dano irreparável à integridade física do paciente sobrepõe-se ao eventual prejuízo financeiro da operadora de saúde.

O princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde orientam a manutenção da obrigação de fazer.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde não pode intervir na escolha da técnica ou dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato.

A negativa de cobertura de OPME fundamentada em divergência de junta médica interna revela abusividade quando existe indicação médica fundamentada.

O direito à vida e à integridade física do consumidor prevalece sobre o interesse patrimonial da operadora de planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Súmula 608 do STJ; art. 196 da CF; RN 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº: 5019540-76.2025.8.08.0000

CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MATEUS PEREIRA DE SOUZA

VOTO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame do mérito.

A controvérsia central reside na legalidade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos específicos (OPMEs) pela operadora de saúde, fundamentada em divergência técnica estabelecida por junta médica, em oposição à prescrição do médico assistente do paciente.

Após análise minuciosa dos autos, verifico que a pretensão recursal não merece prosperar.

Conforme já delineado na decisão que indeferiu o efeito suspensivo, o contrato de plano de saúde tem como finalidade precípua a proteção da saúde e da vida do beneficiário. Uma vez que a patologia (osteomielite crônica e imunodeficiência primária) possui cobertura contratual, não cabe à operadora substituir-se ao profissional médico que acompanha o paciente na definição da melhor técnica ou dos materiais a serem utilizados.

Nesse sentido, o parecer da Procuradoria de Justiça Cível reforça a prevalência do direito fundamental à saúde, asseverando que:

"A recusa da agravante, amparada em parecer de sua própria junta médica, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ). Não cabe à operadora, mas sim ao médico que acompanha o paciente, a definição do tratamento mais adequado.".

A jurisprudência dos Tribunais Superiores e desta Corte é uníssona ao estabelecer que, havendo divergência entre a junta médica do plano de saúde e o médico assistente, deve prevalecer a indicação deste último, que detém o conhecimento direto da evolução clínica do paciente.

A negativa de materiais essenciais equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento, tornando inócua a proteção contratual esperada pelo consumidor.

Ademais, a alegação de "perigo de irreversibilidade financeira" decorrente dos altos custos não pode se sobrepor ao perigo de dano irreparável à integridade física do agravado.

O dano patrimonial invocado pela UNIMED VITÓRIA é perfeitamente reversível mediante eventual ressarcimento, ao passo que o avanço de uma infecção óssea grave em paciente imunodeficiente pode acarretar sequelas permanentes ou o óbito.

Como bem pontuado pelo Parquet, "a manutenção da tutela de urgência é a medida que melhor assegura o resultado útil do processo, protegendo o direito do agravado enquanto se aguarda a instrução probatória completa".

Portanto, a manutenção da decisão de primeiro grau é medida de rigor, em estrito respeito ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde (art. 196, CF).

Ante o exposto, em consonância com o parecer da douta Procuradoria de Justiça,
CONHEÇO
do recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão agravada.

É como voto.

DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS.

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

V O T O

Após o voto de relatoria, adianto que alcancei conclusão diversa, por entender que a questão demanda uma análise pautada nas normativas que regulam a Saúde Suplementar no Brasil.

A controvérsia cinge-se à negativa parcial de fornecimento de materiais cirúrgicos (OPMEs) indicados pelo médico assistente do agravado para o tratamento de osteomielite crônica.

No caso, a negativa da operadora não se deu por mero capricho, mas foi amparada em pareceres internos e, sobretudo, na conclusão de uma Junta Médica.

No ponto, relembro que a sua instauração é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa (RN) nº 424/2017, criada especificamente para instituir critérios para a
“formação de junta médica ou odontológica com o fito de dirimir divergências técnico-assistenciais sobre procedimentos a serem cobertos”.

A jurisprudência e os órgãos de regulação do Judiciário reconhecem amplamente a validade desse instituto.

O Enunciado nº 24 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (FONAJUS) estabelece claramente que, havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor assistente, é garantida a definição do impasse por meio de junta médica, conforme Resolução da ANS.

Da jurisprudência extraio os seguintes arestos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. COBERTURA DE CIRURGIA DE ARTRODESE LOMBAR POR PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DA RÉ EM LIBERAR OS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CORRELACIONADOS. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PROCESSO DE FORMAÇÃO DA COMPOSIÇÃO DA JUNTA MÉDICA DEVIDAMENTE RESPEITADO. PARECER DO MÉDICO DESEMPATADOR FAVORÁVEL AO PLANO DE SAÚDE QUE DEVE SER ACATADO. INTELIGÊNCIA DO ART. 6º, § 4º DA RN 424/2017 DA ANS. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO DA AUTORA.
NECESSIDADE DE AGUARDAR A INSTRUÇÃO DO FEITO. INEXISTÊNCIA DO PERIGO DE DANO. AUTORA QUE NÃO SE ENCONTRA DESASSISTIDA. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DE OUTRO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO JÁ LIBERADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME1. Agravo de instrumento interposto pela Fundação de Saúde Itaiguapy contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura de cirurgia de artrodese lombar em dois níveis, incluindo materiais indicados, no prazo de cinco dias. A agravante sustenta que a negativa de cobertura é legítima, embasada em laudo técnico da Junta Médica, e que não há urgência ou probabilidade do direito da autora, que apresenta quadro clínico há 20 anos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de procedimentos médicos pela operadora de plano de saúde, fundamentada em parecer técnico de junta médica, é legítima e se a tutela provisória concedida à autora deve ser mantida. III. RAZÕES DE DECIDIR.
A negativa da operadora de plano de saúde foi baseada em parecer técnico de Junta Médica, devidamente formada, que indicou que os procedimentos não eram necessários.4.
A urgência alegada pela autora não foi comprovada, uma vez que seu quadro clínico é estável há 20 anos.5. A decisão de revogar a tutela antecipada se fundamenta na ausência de probabilidade do direito da autora e na ausência de perigo de dano.6. A autora não está desamparada, pois já pode realizar um procedimento cirúrgico que foi liberado pelo plano de saúde.IV . DISPOSITIVO E TESE. Agravo de instrumento conhecido e provido revogando a liminar concedida à autora; agravo interno prejudicado. Tese de julgamento:
“A negativa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde, fundamentada em parecer técnico de junta médica, corroborada por médico desempatador, é legítima, desautorizando a concessão de liminar sem provas outras, em sentido contrário.
” (TJ-PR 01017392420258160000 Foz do Iguaçu, Relator.: Carlos Henrique Licheski Klein, Data de Julgamento: 16/04/2026, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/04/2026).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL. DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA A FIM DE DETERMINAR À RÉ QUE AUTORIZE E CUSTEIE OS TRATAMENTOS MÉDICOS INDICADOS AO AUTOR, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA.
RECURSO DA OPERADORA. DEFENDIDA A LEGALIDADE DA RECUSA. ALEGAÇÃO DE QUE A NEGATIVA SE DEU APÓS A INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA, COM PARECER DESFAVORÁVEL DO PROFISSIONAL DESEMPATADOR. ACOLHIMENTO. DIVERGÊNCIA ENTRE O ENTENDIMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE E DO MÉDICO AUDITOR DA UNIMED QUANTO AOS PROCEDIMENTOS/MATERIAIS INDICADOS. OPERADORA QUE SEGUIU PROCESSO DE ANÁLISE COM A INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 424/2017. ATOS E PARECER FINAL DEVIDAMENTE COMUNICADOS AO BENEFICIÁRIO. AUTOR QUE NÃO APONTOU ALGUMA IRREGULARIDADE QUE TENHA HAVIDO NA REALIZAÇÃO DA JUNTA MÉDICA. NEGATIVA AMPARADA NA DECISÃO DO MÉDICO DESEMPATADOR ESCOLHIDO, TERCEIRO DESINTERESSADO NO DESLINDE DA CONTROVÉRSIA. DECISÃO REFORMADA.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5032563-79.2024.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Selso de Oliveira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 13-02-2025). (TJ-SC - Agravo de Instrumento: 50325637920248240000, Relator.: Selso de Oliveira, Data de Julgamento: 13/02/2025, Quarta Câmara de Direito Civil).

Assim, em se tratando de procedimento administrativo voltado justamente para dirimir dúvidas médicas e avaliar a extensão da necessidade do tratamento, entendo que não resta configurada, neste momento, abusividade por parte da operadora, atuando esta no exercício regular de um direito.

De conseguinte,
DIVIRJO
para dar provimento ao recurso.

É como voto.