Tribunal: TJES
Processo: 5019555-45.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. OFATUMUMABE (KESIMPTA). NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. LEI Nº 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer para determinar a autorização e o custeio integral do medicamento Kesimpta 20 mg/0,4 ml (Ofatumumabe), prescrito para tratamento de paciente portadora de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente Grave e de Rápida Evolução, sob pena de multa diária. A agravante sustenta a ausência dos requisitos para concessão da tutela, o descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e a natureza taxativa do rol de procedimentos, requerendo a revogação da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há 3 questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Ofatumumabe, fundada no alegado descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, afasta a probabilidade do direito da beneficiária; (ii) estabelecer se a prescrição médica deve prevalecer sobre as limitações administrativas previstas nas DUTs da ANS diante das particularidades do caso clínico; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência, especialmente diante do risco de dano irreparável à saúde da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e restabeleceu o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente quando demonstrada sua eficácia científica.

4.
A operadora fundamenta a negativa exclusivamente no alegado descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, sem demonstrar de forma técnica e específica qual requisito normativo deixaria de ser atendido pela beneficiária.

5.
O laudo médico apresentado descreve quadro de Esclerose Múltipla grave e de rápida evolução, com risco concreto de agravamento neurológico e perda irreversível da visão, justificando tecnicamente a indicação do medicamento Ofatumumabe.

6.
A prescrição do médico assistente prevalece sobre limitações administrativas das DUTs quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento e o risco à saúde do paciente.

7.
O médico responsável contraindica a utilização da terapia padrão prevista no rol em razão do risco de desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), circunstância compatível com as exceções previstas na própria diretriz regulatória.

8.
A operadora não indica alternativa terapêutica com eficácia e segurança equivalentes ao tratamento prescrito, limitando-se à recusa de cobertura.

9.
O atraso ou a interrupção do tratamento pode ocasionar sequelas neurológicas irreversíveis, inclusive cegueira, evidenciando o perigo de dano apto a justificar a tutela de urgência.

10.
No conflito entre a irreversibilidade econômica da medida e o risco de dano irreparável à saúde e à integridade física da paciente, deve prevalecer a proteção ao direito fundamental à saúde.

11.
A natureza provisória da tutela resguarda a operadora, que poderá buscar compensação financeira nos termos do art. 302 do CPC caso a demanda seja julgada improcedente ao final.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A Lei nº 14.454/2022 confere caráter exemplificativo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, afastando sua utilização como fundamento absoluto para negativa de cobertura.

2. A prescrição do médico assistente prevalece sobre limitações previstas nas Diretrizes de Utilização da ANS quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento e o risco à saúde do paciente.

3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento indicado para tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde quando fundada exclusivamente em critérios administrativos da ANS.

4. O risco de agravamento irreversível do quadro clínico autoriza a concessão e a manutenção de tutela de urgência para fornecimento de medicamento prescrito pelo médico assistente.

4. Na ponderação entre o risco patrimonial da operadora e o risco à saúde ou à vida do beneficiário, deve prevalecer a proteção à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 300, caput e § 3º, e 302; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465 e RN nº 584/2023, DUT 65.13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; TJDFT, Agravo de Instrumento nº 0703438-84.2024.8.07.0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, j. 09.04.2024; TJDFT, Agravo de Instrumento nº 0742447-87.2023.8.07.0000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, j. 13.12.2023; TJRN, Apelação Cível nº 0815147-43.2022.8.20.5106, Rel. Juiz Subst. Eduardo Pinheiro, j. 24.01.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004774-52.2024.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Brasil Nery, 2ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019555-45.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SORAYA AMANDA DA CRUZ

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. OFATUMUMABE (KESIMPTA). NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. LEI Nº 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer para determinar a autorização e o custeio integral do medicamento Kesimpta 20 mg/0,4 ml (Ofatumumabe), prescrito para tratamento de paciente portadora de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente Grave e de Rápida Evolução, sob pena de multa diária. A agravante sustenta a ausência dos requisitos para concessão da tutela, o descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e a natureza taxativa do rol de procedimentos, requerendo a revogação da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há 3 questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Ofatumumabe, fundada no alegado descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, afasta a probabilidade do direito da beneficiária; (ii) estabelecer se a prescrição médica deve prevalecer sobre as limitações administrativas previstas nas DUTs da ANS diante das particularidades do caso clínico; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência, especialmente diante do risco de dano irreparável à saúde da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e restabeleceu o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente quando demonstrada sua eficácia científica.

4.
A operadora fundamenta a negativa exclusivamente no alegado descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, sem demonstrar de forma técnica e específica qual requisito normativo deixaria de ser atendido pela beneficiária.

5.
O laudo médico apresentado descreve quadro de Esclerose Múltipla grave e de rápida evolução, com risco concreto de agravamento neurológico e perda irreversível da visão, justificando tecnicamente a indicação do medicamento Ofatumumabe.

6.
A prescrição do médico assistente prevalece sobre limitações administrativas das DUTs quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento e o risco à saúde do paciente.

7.
O médico responsável contraindica a utilização da terapia padrão prevista no rol em razão do risco de desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), circunstância compatível com as exceções previstas na própria diretriz regulatória.

8.
A operadora não indica alternativa terapêutica com eficácia e segurança equivalentes ao tratamento prescrito, limitando-se à recusa de cobertura.

9.
O atraso ou a interrupção do tratamento pode ocasionar sequelas neurológicas irreversíveis, inclusive cegueira, evidenciando o perigo de dano apto a justificar a tutela de urgência.

10.
No conflito entre a irreversibilidade econômica da medida e o risco de dano irreparável à saúde e à integridade física da paciente, deve prevalecer a proteção ao direito fundamental à saúde.

11.
A natureza provisória da tutela resguarda a operadora, que poderá buscar compensação financeira nos termos do art. 302 do CPC caso a demanda seja julgada improcedente ao final.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A Lei nº 14.454/2022 confere caráter exemplificativo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, afastando sua utilização como fundamento absoluto para negativa de cobertura.

2. A prescrição do médico assistente prevalece sobre limitações previstas nas Diretrizes de Utilização da ANS quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento e o risco à saúde do paciente.

3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento indicado para tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde quando fundada exclusivamente em critérios administrativos da ANS.

4. O risco de agravamento irreversível do quadro clínico autoriza a concessão e a manutenção de tutela de urgência para fornecimento de medicamento prescrito pelo médico assistente.

4. Na ponderação entre o risco patrimonial da operadora e o risco à saúde ou à vida do beneficiário, deve prevalecer a proteção à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 300, caput e § 3º, e 302; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465 e RN nº 584/2023, DUT 65.13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; TJDFT, Agravo de Instrumento nº 0703438-84.2024.8.07.0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, j. 09.04.2024; TJDFT, Agravo de Instrumento nº 0742447-87.2023.8.07.0000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, j. 13.12.2023; TJRN, Apelação Cível nº 0815147-43.2022.8.20.5106, Rel. Juiz Subst. Eduardo Pinheiro, j. 24.01.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004774-52.2024.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Brasil Nery, 2ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal

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VOTO VENCEDOR

Conforme já relatado, cuidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara de Ibiraçu/ES (Id n. 81489771), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por
SORAYA AMANDA DA CRUZ
em face da ora Agravante, deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento da autora com o medicamento KESIMPTA 20 mg/0,4ml (Ofatumumabe), no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais).

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do mérito.

Na origem, trata-se de ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por SORAYA AMANDA DA CRUZ em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, pleiteando a concessão de provimento que obrigue a operadora de saúde a fornecer e custear o fármaco de alto custo prescrito pelo médico assistente. Em sua inicial, a parte autora narra, em síntese, ser portadora de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente Grave e de Rápida Evolução (CID G35) e que seu médico assistente, Dr. Alexandre Marreco (CRM 10507/ES), prescreveu o tratamento com o medicamento KESIMPTA 20 mg/0,4ml (Ofatumumabe), solução injetável. Sustenta a gravidade e a urgência do quadro clínico, ressaltando que a última crise neurológica comprometeu severamente sua visão, acarretando risco iminente de cegueira definitiva. Informa, por fim, que a operadora ré recusou administrativamente a cobertura sob o argumento de desatendimento aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) 65.13 da ANS.

A decisão agravada, proferida pelo magistrado de primeiro grau, deferiu a tutela provisória de urgência sob o fundamento de estarem preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, destacando a probabilidade do direito com base no laudo médico detalhado e o perigo de dano decorrente do risco de perda irreversível da visão da autora.

Em suas razões, Id n. 17007734, a parte Agravante alega, em suma, que:
(i)
Não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, visto que o medicamento pleiteado (Kesimpta - Ofatumumabe) não preenche os critérios técnicos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65.13 da Resolução Normativa nº 465 da ANS (e RN 584/2023), especificamente quanto à comprovação de múltiplos surtos e análise comparativa de ressonâncias magnéticas, tratando-se de procedimento sem cobertura obrigatória;
(ii)
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa, conforme entendimento do STJ (EREsp 1.889.704/SP), havendo exclusão contratual expressa para cobertura de procedimentos não previstos no referido Rol ou em desacordo com as suas diretrizes de utilização;
(iii)
há risco de irreversibilidade da medida (art. 300, § 3º, do CPC) e perigo de dano à operadora, dado o alto custo do medicamento e a impossibilidade de ressarcimento em caso de improcedência final da demanda, além de não estar comprovada a urgência/emergência clínica imediata, tratando-se de doença de evolução habitual.

Diante de tais argumentos, requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pugna pela reforma da decisão agravada, a fim de revogar a tutela de urgência concedida, desobrigando a Agravante do custeio do medicamento.

Decisão lançada no Id n. 17045951 indeferindo o pedido de efeito suspensivo ao recurso, mantendo integralmente a decisão agravada até o julgamento do mérito recursal.

Apesar de ter sido devidamente intimada, SORAYA AMANDA DA CRUZ não apresentou contrarrazões no prazo legal, conforme certidão de decurso de prazo lançada no Id n. 19977797.

Pois bem.

A controvérsia trazida a essa instância cinge-se à verificação do acerto ou desacerto da decisão de primeiro grau que impôs ao plano de saúde a obrigação de cobertura imediata de medicamento para tratamento de Esclerose Múltipla, cuja negativa administrativa pautou-se no descumprimento de diretriz técnica da agência reguladora.

Por meio da decisão lançada no Id n. 17045951, indeferi o pedido liminar recursal pretendido pela parte agravante. Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo, não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão (Id n. 17045951), motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Inicialmente, cumpre registrar que, embora a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tenha, por certo período, sinalizado para a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), o cenário normativo sofreu alteração substancial com a edição da
Lei nº 14.454/2022
.

A referida legislação retomou o caráter exemplificativo do rol, alterando a Lei nº 9.656/98 para incluir os §§ 12 e 13 ao artigo 10,
in verbis
:

“Art. 10 (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Pondera-se, de fato, não ser possível considerar o rol ou suas diretrizes de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos em detrimento da saúde do paciente. Tal conduta configuraria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante aquilo que foi objeto nuclear da avença: a proteção à vida e à saúde.

No caso em tela, a Agravante fundamenta sua negativa exclusivamente no desatendimento das diretrizes de utilização (DUT) do rol da ANS para o medicamento Ofatumumabe, que possuem o seguinte teor:

65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA

(...)

4. Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe ou Ofatumumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

(...)

Grupo I

a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;

b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Secundariamente progressiva (EM-SP);

c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;

d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;

e. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) [...]; (...)

A UNIMED afirma genericamente que a autora não preenche os critérios, citando em sua negativa a ausência de informações sobre múltiplos surtos ou análise comparativa de ressonâncias. Contudo,
a operadora não aponta, de forma técnica e contundente, qual critério específico a parte autora não preencheria frente à gravidade do quadro clínico apresentado.

Por outro lado, o Laudo Médico acostado aos autos originários (Id 78222729 dos autos de origem) é detalhado e incisivo.

O médico assistente, Dr. Alexandre Marreco (CRM 10507/ES), atesta que a paciente apresenta
"Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente Grave e de Rápida Evolução"
e justifica a escolha do Ofatumumabe de forma fundamentada:

"DECLARO AINDA QUE ESTA OPÇÃO SUPERA TODAS AS TERAPIAS DE ALTA EFICACIA CONTIDAS NO ROL DA ANS, UMA VEZ QUE APRESENTE MAIOR SEGURANÇA DEVIDO AUSÊNCIA DE RISCO DE LEMP (LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA), COMO NO CASO DE NATALIZUMABE, UMA COMPLICAÇÃO GRAVE E POTENCIALMENTE FATAL."

Nesse cenário, é necessário apontar a prevalência da prescrição médica em detrimento da diretriz de utilização, cujo próprio nome indica se tratar de uma orientação administrativa e não de uma limitação absoluta e intransponível, especialmente quando a negativa coloca em risco a segurança do paciente.

O profissional médico foi claro ao contraindicar a terapia "padrão" do rol (Natalizumabe) devido ao risco de uma complicação fatal (LEMP)
, enquadrando a situação, em tese, na própria exceção prevista na alínea "e" do Grupo I da DUT (contraindicação ou risco aumentado).

Nada obstante, a parte Agravante sequer indica qual seria o fármaco que poderia ser utilizado em substituição com a mesma eficácia e segurança, limitando-se a negar a cobertura.

A jurisprudência pátria, interpretando a nova realidade normativa, tem se posicionado favoravelmente ao custeio nessas hipóteses, conforme precedentes que cito:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. (...) COM A EDIÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022, OS PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE FORAM NOVAMENTE OBRIGADOS A COBRIR TRATAMENTOS QUE NÃO ESTEJAM NO ROL DE PROCEDIMENTO E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, RETOMANDO O SEU CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, DESDE QUE PREENCHIDOS OS PARÂMETROS ESTABELECIDOS. (...) SE O PACIENTE TEM COBERTURA PARA A ENFERMIDADE, NÃO PODE O PLANO DE SAÚDE RECUSAR O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO SOLICITADA PELO ESPECIALISTA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS, POIS CABE AO MÉDICO ASSISTENTE ESTABELECER QUAL O TRATAMENTO NECESSÁRIO A SER REALIZADO. (...)" (TJDF; AGI 07034.38-84.2024.8.07.0000; Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro; Julg. 09/04/2024)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO (...) É INDEVIDA A RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS MEDICAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DE BENEFICIARIA COM CÂNCER SOB ALEGAÇÃO DE O TRATAMENTO NÃO ESTAR PREVISTO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). (...)" (TJDF; AGI 07424.47-87.2023.8.07.0000; Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa; Julg. 13/12/2023)

"CONSUMIDOR (...) NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT). ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. (...) PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER. (...)" (TJRN; AC 0815147-43.2022.8.20.5106; Rel. Juiz Subst. Eduardo Pinheiro; Julg. 24/01/2024)

Reforço, outrossim, o entendimento recente deste Egrégio Tribunal de Justiça em caso análogo, envolvendo a mesma medicação:

"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA. OFATUMUMABE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. (...) A LEI Nº 14.454/2022 RESTABELECE O CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS (...). A PRESCRIÇÃO MÉDICA DEVE PREVALECER SOBRE AS LIMITAÇÕES ESTABELECIDAS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (...). A NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EXCLUSIVA NAS DIRETRIZES DA ANS É INCOMPATÍVEL COM A FINALIDADE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE (...)." (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50047745220248080000, Relator: FABIO BRASIL NERY, 2ª Câmara Cível)

A interrupção ou atraso no início do tratamento pode acarretar sequelas neurológicas irreversíveis, incluindo cegueira, conforme relatado. O risco à vida e à integridade física da paciente sobrepõe-se ao risco exclusivamente patrimonial alegado pela operadora.

Ainda que houvesse a pertinência da irreversibilidade da tutela em questão,
no confronto entre a “irreversibilidade do provimento” e o “perigo de dano irreparável", deve-se optar por uma decisão que prestigie o direito à saúde ou à vida.

Por fim, convém registrar que a provisoriedade da medida resguarda a operadora de saúde, posto que, caso reste demonstrado no curso da instrução processual a inadequação do tratamento ou a existência de alternativas menos onerosas e igualmente eficazes, assistirá à recorrente o direito de postular a competente compensação financeira pelos valores despendidos, nos termos do art. 302 do CPC.

Desta forma, harmonizando-se a decisão de primeiro grau com o entendimento pacificado deste Egrégio Tribunal de Justiça e dos Tribunais Superiores após o advento da Lei nº 14.454/2022, imperiosa se mostra a manutenção do
decisum
fustigado.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar