Tribunal: TJES
Processo: 5014298-73.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-02-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM REGIME DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. IMPRESCINDIBILIDADE DO AMBIENTE DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo em regime domiciliar (home care) ao beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista nível 3, encefalopatia epiléptica e atraso no neurodesenvolvimento, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é válida a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar domiciliar prescrito por médica assistente, diante de negativa fundada na alegação de ausência de previsão contratual e inexistência de necessidade clínica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação médica, detalhada em laudo técnico, estabelece que o paciente apresenta auto e heteroagressividade, estereotipias, inflexibilidade mental e elevado risco à própria integridade física e à de terceiros, justificando o tratamento intensivo e individualizado em ambiente domiciliar como condição necessária e segura para o adequado manejo terapêutico.

A recusa de cobertura para tratamento domiciliar mostra-se abusiva, diante de prescrição médica fundamentada e expressa necessidade clínica, conforme jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece o home care como extensão da internação hospitalar quando indicado como alternativa terapêutica adequada.

A alegação da operadora acerca da inexistência de previsão contratual ou de disponibilidade de tratamento em rede credenciada não afasta a obrigatoriedade de cobertura, sobretudo quando não demonstrada, de forma cabal, a suficiência terapêutica da alternativa ofertada.

A manutenção da tutela de urgência justifica-se pela urgência do quadro clínico, pela necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo (terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento médico especializado), e pelo risco concreto de agravamento do estado do paciente caso suprimida a modalidade domiciliar indicada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora deve custear tratamento multidisciplinar domiciliar quando houver prescrição médica fundamentada demonstrando necessidade, segurança e adequação do ambiente domiciliar ao quadro clínico do paciente.

A negativa de cobertura de home care é abusiva quando o tratamento domiciliar é indicado como extensão ou alternativa necessária ao tratamento hospitalar, mesmo diante da taxatividade do rol da ANS.

A operadora não pode limitar o tratamento a prestador credenciado quando demonstrada a inadequação da alternativa ofertada para atender às necessidades terapêuticas específicas do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor (princípios da boa-fé e proteção contratual).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.973.883/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 28/06/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 02/12/2022; TJ-MG, Agravo de Instrumento 01210467920248130000, Rel. Des. Marcelo Rodrigues, j. 07/10/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014298-73.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: VITOR BALDOTTO LIBERATORE

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM REGIME DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. IMPRESCINDIBILIDADE DO AMBIENTE DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo em regime domiciliar (home care) ao beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista nível 3, encefalopatia epiléptica e atraso no neurodesenvolvimento, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é válida a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar domiciliar prescrito por médica assistente, diante de negativa fundada na alegação de ausência de previsão contratual e inexistência de necessidade clínica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação médica, detalhada em laudo técnico, estabelece que o paciente apresenta auto e heteroagressividade, estereotipias, inflexibilidade mental e elevado risco à própria integridade física e à de terceiros, justificando o tratamento intensivo e individualizado em ambiente domiciliar como condição necessária e segura para o adequado manejo terapêutico.

A recusa de cobertura para tratamento domiciliar mostra-se abusiva, diante de prescrição médica fundamentada e expressa necessidade clínica, conforme jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece o home care como extensão da internação hospitalar quando indicado como alternativa terapêutica adequada.

A alegação da operadora acerca da inexistência de previsão contratual ou de disponibilidade de tratamento em rede credenciada não afasta a obrigatoriedade de cobertura, sobretudo quando não demonstrada, de forma cabal, a suficiência terapêutica da alternativa ofertada.

A manutenção da tutela de urgência justifica-se pela urgência do quadro clínico, pela necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo (terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento médico especializado), e pelo risco concreto de agravamento do estado do paciente caso suprimida a modalidade domiciliar indicada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora deve custear tratamento multidisciplinar domiciliar quando houver prescrição médica fundamentada demonstrando necessidade, segurança e adequação do ambiente domiciliar ao quadro clínico do paciente.

A negativa de cobertura de home care é abusiva quando o tratamento domiciliar é indicado como extensão ou alternativa necessária ao tratamento hospitalar, mesmo diante da taxatividade do rol da ANS.

A operadora não pode limitar o tratamento a prestador credenciado quando demonstrada a inadequação da alternativa ofertada para atender às necessidades terapêuticas específicas do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor (princípios da boa-fé e proteção contratual).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.973.883/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 28/06/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 02/12/2022; TJ-MG, Agravo de Instrumento 01210467920248130000, Rel. Des. Marcelo Rodrigues, j. 07/10/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5014298-73.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. B. L.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico devido à Decisão proferida no ID 48870061 da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
nº 5009338-41.2024.8.08.0011, na qual o MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado para o fim de compelir que a Requerida, ora Agravante, a promover as medidas necessárias para que o Autor possa realizar o tratamento multidisciplinar na modalidade domiciliar, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

No recurso de ID 9857691, o Agravante pugna pela reforma do
decisum
ao argumento, em suma, de que não há obrigação contratual ou legal para custear tratamentos na modalidade domiciliar, exceto nos casos de Home Care que configurem extensão de internação hospitalar. Argumenta que o Agravado não demonstrou dificuldade de locomoção, sendo capaz inclusive de viajar para consultar-se com médica em São Paulo-SP e que o tratamento necessário está disponível em sua rede credenciada. Por fim, defende o risco de dano grave à saúde financeira da cooperativa, caso seja mantida a obrigação por tratamento sem previsão contratual.

Como se vê, a controvérsia central reside na obrigação de a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar em ambiente domiciliar (
home care
).

Na hipótese, a alegação de inexistência de cobertura obrigatória para
home care
não se sustenta, uma vez que a modalidade domiciliar foi expressamente indicada pela médica psiquiatra assistente como necessária para viabilizar o tratamento e evitar riscos à segurança do próprio Agravado e de terceiros, haja vista o quadro clínico descrito no laudo de ID 47579808 da lide originária,
in verbis
:

“Ele [Agravado] apresenta atraso no neurodesenvolvimento, com comprometimento na comunicação e na interação social: (a) déficit na interação social com pares; (b) comprometimento na linguagem verbal e não verbal; (c) perfil de comportamento repetitivo; (d) padrão motor peculiar; (e) alterações na integração sensorial e (f) estereotipias motoras. [...] Além disso, Vitor apresenta dificuldades em funções cognitivas, auto e heteroagressividade, agressividade para objetos, inflexibilidade mental e rituais.

Vitor já fez avaliação genética e está em acompanhamento neurológico por diagnóstico de encefalopatia epiléptica e do desenvolvimento (KCNQ2).

Em relação ao tratamento, o paciente necessita de acompanhamento multidisciplinar, individualizado, intensivo, em ambiente domiciliar, Estas intervenções são fundamentais para a segurança não só do paciente, mas toda família, além e contribuir diretamente no melhor prognóstico. Apesar de polimedicado (risperidona, valproato, topiramato, sertralina, fluvoxamina e melatonina), a resposta terapêutica é parcial, colocando [em risco] a integridade física de Vitor e das pessoas ao redor.

Vitor deve ser atendido na psicologia (análise do comportamento – ABA), preferencialmente, com programas que abordem a agressividade (15 horas semanais); orientação parental sistemática (1 hora semanal); fonoaudiologia (1 hora semanal) e terapia ocupacional (2 horas semanais), com carga horária total de 20 horas semanais. Além disso, a consulta com neurologista e psiquiatra da infância e adolescência, com reconhecida experiência em transtorno do espectro do autismo, deve acontecer mensalmente. [...]

CID 10 F 84.0 (nível 3) + sindrômico

CID 11 6A02”

Do referido documento extrai-se que a agressividade do Agravado, autista nível 3 (três) de suporte, atualmente com 27 (vinte e sete anos), indicam o domicílio como ambiente mais seguro e adequado para realização do tratamento multidisciplinar indicado (ABA intensivo).

Ante tal quadro, tem-se que o atendimento domiciliar se mostra como a forma mais adequada e segura para administrar o tratamento prescrito, de modo que a sua exclusão de cobertura revela-se abusiva.

Nessa toada, jurisprudência pátria, inclusive do C. Superior Tribunal de Justiça - STJ:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) . RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ). SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E FISIOTERAPIA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA. NECESSIDADE . LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1 . "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021 .667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 2. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). 3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento domiciliar prescrito pelo médico, além das sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia para o tratamento do paciente, criança com Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE), de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1973883 SP 2021/0375767-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 26/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/06/2023)

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) . AMIOTROFIA MUSCULAR ESPINHAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR . RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, NEGADO PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu, após aditamento à petição inicial, tutela de urgência, compelindo plano de saúde a fornecer tratamento multiprofissional em regime domiciliar a paciente diagnosticado com Amiotrofia Muscular Espinhal e Transtorno do Espectro Autista. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível agravo de instrumento contra decisão que defere aditamento à petição inicial; (ii) verificar a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória de urgência para fornecimento de tratamento domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR Não é cabível agravo de instrumento contra decisão que admite aditamento à petição inicial, por ausência de previsão no rol do art. 1 .015 do CPC e inexistência de urgência que justifique a mitigação da taxatividade. Tendo em vista que o home care é extensão do tratamento hospitalar contratualmente previsto, é possível seu fornecimento, à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando há contundentes documentos que confirmam a necessidade clínica do tratamento domiciliar. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso ao qual se nega provimento . Tese de julgamento: A decisão que defere aditamento à petição inicial não se encontra prevista no rol do artigo 1.015 do Código de Processo Civil, tampouco tem caracterizada a urgência decorrente da inutilidade do julgamento da questão no recurso de apelação; É válida a concessão de tutela de urgência para fornecimento de tratamento home care quando comprovada sua necessidade por prescrição médica e perícia. AGRAVO DE INSTRUMENTO 1.0000 .23.128477-9/003 - COMARCA DE CONTAGEM - AGRAVANTE (S): U.B.H . C.T. M. - AGRAVADO (A)(S): L .P.A. REPRESENTADO (A)(S) P/ MÃE T.P .M. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 01210467920248130000, Relator.: Des.(a) Marcelo Rodrigues, Data de Julgamento: 07/10/2025, Câmaras Cíveis / 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/10/2025)

Com efeito, a indicação médica atestando a imperiosa necessidade do tratamento naquela modalidade em razão da condição clínica peculiar do paciente deve prevalecer tanto sobre o rol da ANS quanto sobre a negativa da operadora, especialmente em se tratando de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outras comorbidades graves.

Ademais, vale mencionar que a Agravante não demonstrou, de forma cabal, que a oferta de atendimento na clínica credenciada
Nurse Care
é suficiente e capaz de suprir a necessidade de tratamento intensivo e individualizado em ambiente domiciliar imposta pela gravidade do quadro do paciente.

Assim, a negativa de cobertura para a modalidade domiciliar, quando a técnica e a frequência são essenciais e decorrem de recomendação médica fundamentada, revela-se abusiva e coloca em risco a saúde do beneficiário, não podendo a operadora impor limite geográfico de atendimento quando o próprio local é fator determinante para o sucesso do tratamento e para a segurança do paciente e de terceiros.

Do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente relator.

Declaro-me
suspeito
por motivo íntimo para atuar neste processo
.