Tribunal: TJES
Processo: 5033831-73.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2026-05-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5033831-73.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: WILSON PREZOTTI
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO nº: 5033831-73.2025.8.08.0035

ORIGEM:
Juízo de Vila Velha – 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: WILSON PREZOTTI

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE SESSÕES INICIAIS DE QUIMIOTERAPIA. PACIENTE IDOSO, PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA COM METÁSTASES PULMONARES. TRATAMENTO URGENTE. PLANO ANTERIORMENTE NÃO REGULAMENTADO, MAS COM TERMO ADITIVO DE ADAPTAÇÃO À LEI Nº 9.656/98 ANTERIOR ÀS SESSÕES QUESTIONADAS. NEGATIVAS FUNDADAS EM TESES INCONCILIÁVEIS ENTRE SI. ALEGAÇÃO DE USO
OFF LABEL
E DE NECESSIDADE DE AGUARDAR PRAZO ADMINISTRATIVO. POSTERIOR AUTORIZAÇÃO DO MESMO TRATAMENTO PELA OPERADORA. CONDUTA CONTRADITÓRIA E ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo Requerido, ora Recorrente, em face de sentença que o condenou ao pagamento de R$ 9.356,00 a título de danos materiais e R$ 6.000,00 a título de danos morais. Sem contrarrazões pelo Autor, ora Recorrido.

(2). Em breve síntese, o Autor alegou ser beneficiário de plano de saúde e ter sido diagnosticado com neoplasia maligna do tecido conjuntivo e tecidos moles do tórax, consistente em lipossarcoma indiferenciado de grande porte, com metástases pulmonares bilaterais, quadro que demandou tratamento quimioterápico urgente com Doxorrubicina e medicações de suporte. Narrou que realizou sessões iniciais de quimioterapia em 04/04/2025 e 14/04/2025, arcando com o custo total de R$ 9.356,00, após negativa de reembolso pela operadora. A Ré justificou a primeira negativa sob o argumento de que o contrato seria plano não regulamentado e conteria exclusão para medicamentos ambulatoriais, salvo em internação, e a segunda sob a alegação de que o autor não aguardou o prazo administrativo de análise e de que o medicamento prescrito seria “off label”, sem cobertura obrigatória pelo rol da ANS. Em razão disso, o Autor pleiteou o reembolso integral dos danos materiais despendidos com as sessões de quimioterapia e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

(3). A controvérsia recursal consiste em verificar se foi legítima a negativa de reembolso das sessões iniciais de quimioterapia realizadas pelo recorrido e, por consequência, se subsistem as condenações por danos materiais e morais fixadas na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

(4). No mérito, observo do conjunto probatório que o contrato anteriormente não regulamentado foi adaptado à Lei nº 9.656/98 em 04/04/2025, isto é, antes das sessões de quimioterapia objeto da lide, de modo que não prospera a tese recursal de blindagem absoluta do contrato antigo contra a incidência do regime legal e regulamentar superveniente. O próprio termo aditivo de adaptação estabelece a submissão do vínculo à Lei nº 9.656/98 e às normativas da ANS, inclusive com cobertura para quimioterapia oncológica ambulatorial.

(5). Além disso, a recusa da Operadora se mostrou contraditória desde a origem, haja vista que, para a primeira sessão, invocou-se a tese de plano não regulamentado e exclusão contratual; para a segunda, alegou-se ausência de espera pelo prazo de análise e caráter “off label” do fármaco. Contudo, a mesma Operadora posteriormente autorizou sessões subsequentes do mesmo tratamento com Doxorrubicina, circunstância que enfraquece de modo decisivo a narrativa de ausência de cobertura e evidencia comportamento incompatível com a boa-fé objetiva.

(6). Ademais, também não convence a argumentação de que o caso não envolvia urgência ou emergência. Conforme bem observado pelo Juízo de origem, com base em laudos e prescrições médicas, o autor apresentava câncer agressivo com metástases pulmonares bilaterais e necessitava de início urgente de quimioterapia, sendo irrazoável exigir, nesse contexto, que aguardasse o transcurso de prazo administrativo ordinário para análise burocrática de cobertura. Em situações de gravidade oncológica comprovada, a postergação injustificada do tratamento representa falha relevante na prestação do serviço.

(7). Para além disso, a invocação genérica do rol da ANS e da tese de uso “off label” igualmente não afasta a responsabilidade da recorrente no caso concreto. O fundamento central da sentença não foi a simples substituição do juízo técnico da Operadora pelo do médico assistente, mas sim o reconhecimento de que, diante do quadro clínico grave, da adaptação contratual já efetivada e da posterior autorização do mesmo esquema terapêutico, a negativa inicial revelou-se abusiva e desprovida de coerência interna, não restando dúvidas quanto à abusividade perpetrada no particular, sendo devida a responsabilização reconhecida na origem.

(8). No tocante aos danos materiais, a insurgência quanto à ausência de comprovante bancário autônomo não merece acolhida. As notas fiscais juntadas, associadas aos pedidos de reembolso formulados pelo próprio beneficiário e ao contexto probatório global da demanda, são suficientes para demonstrar a realização das sessões e a despesa correspondente.

(9). Quanto ao dano moral, a hipótese ultrapassa em muito o mero inadimplemento contratual. O Recorrido, além de idoso, encontrava-se acometido de doença oncológica grave, em contexto de urgência terapêutica, e foi compelido a custear tratamento essencial por conta própria após negativa indevida de cobertura/reembolso. Tal circunstância é apta a gerar angústia, insegurança e aflição intensas, sendo legítima a conclusão sentencial de que houve dano moral indenizável. Ademais, o
quantum
fixado em R$ 6.000,00 mostra-se moderado e proporcional às peculiaridades do caso, não merecendo, por isso, quaisquer reparos a r. sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

(10). (9). Do exposto,
CONHEÇO do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(11). Condeno o Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

Tese de julgamento:

1. Havendo termo aditivo de adaptação de contrato antigo de plano de saúde ao regime da Lei nº 9.656/98 antes da ocorrência do fato gerador da controvérsia, não subsiste a tese de inaplicabilidade absoluta do referido diploma legal ao caso concreto. 2. É abusiva a negativa inicial de custeio ou reembolso de sessões urgentes de quimioterapia quando o quadro clínico grave está documentalmente comprovado, a operadora apresenta justificativas contraditórias e posteriormente autoriza o mesmo tratamento, em violação à boa-fé objetiva e à adequada prestação do serviço. 3. A negativa indevida de cobertura ou reembolso de tratamento quimioterápico urgente a paciente idoso acometido por doença grave configura dano moral indenizável, por atingir diretamente a esfera da dignidade, da saúde e da tranquilidade psíquica do beneficiário.

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)