Tribunal: TJES
Processo: 5017589-47.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-07-10

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ENDOMETRIOSE INFILTRATIVA PROFUNDA. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão que, em ação de tutela antecipada antecedente, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos pelo médico assistente da autora, diagnosticada com endometriose infiltrativa profunda avançada (Estágio IV). A agravante sustenta a legitimidade da negativa parcial de cobertura, fundada em parecer de Junta Médica instaurada para dirimir divergência técnica, bem como a existência de risco de irreversibilidade financeira decorrente da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o recurso observa o princípio da dialeticidade recursal; e (ii) estabelecer se é legítima a recusa parcial de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais indispensáveis ao tratamento da agravada, fundada em parecer de Junta Médica divergente da indicação do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso observa o princípio da dialeticidade, pois a agravante impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida ao transcrever e desenvolver as justificativas técnico-clínicas da Junta Médica que embasaram a negativa parcial de cobertura.

4. As operadoras de plano de saúde podem delimitar contratualmente as patologias cobertas, mas não podem interferir na escolha da terapêutica, da técnica cirúrgica ou dos insumos indispensáveis definidos pelo médico assistente para o tratamento do paciente.

5. O parecer da Junta Médica apresenta contradição ao negar a realização de enterectomia segmentar sob o fundamento de ausência de acometimento intestinal, apesar da existência de laudos e relatórios médicos que apontam lesões de endometriose no íleo terminal e comprometimento de múltiplos órgãos.

6. O laudo do médico assistente prevalece, em juízo de cognição sumária, sobre o parecer da Junta Médica, por decorrer de acompanhamento direto e contínuo da evolução clínica da paciente e indicar tratamento compatível com o quadro grave diagnosticado.

7. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo reconhece a abusividade da negativa de cobertura de materiais e procedimentos necessários ao êxito cirúrgico quando o parecer técnico contrário não apresenta fundamentação suficientemente robusta.

8. O perigo de dano recai sobre a agravada, diante da urgência do quadro clínico e do risco de agravamento irreversível da doença, inclusive com possibilidade de estenose intestinal, suboclusão e perda da função ovariana, circunstâncias que se sobrepõem ao alegado risco financeiro suportado pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O princípio da dialeticidade recursal é observado quando o recorrente impugna de forma específica os fundamentos da decisão agravada, ainda que reproduza argumentos anteriormente apresentados.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir procedimentos, técnicas cirúrgicas ou materiais indispensáveis prescritos pelo médico assistente para tratamento de doença coberta contratualmente.

3. Inicialmente, o parecer da Junta Médica não prevalece sobre a indicação do médico assistente quando apresenta inconsistências frente aos elementos clínicos e exames constantes dos autos.

4. O risco de dano à saúde do paciente prevalece sobre o alegado prejuízo econômico da operadora em demandas envolvendo tratamento médico urgente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 1.010, II e III, e 1.016, III.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AC nº 5001617-24.2022.8.08.0006, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017589-47.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PAOLA CARAMASCHI

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ENDOMETRIOSE INFILTRATIVA PROFUNDA. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão que, em ação de tutela antecipada antecedente, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos pelo médico assistente da autora, diagnosticada com endometriose infiltrativa profunda avançada (Estágio IV). A agravante sustenta a legitimidade da negativa parcial de cobertura, fundada em parecer de Junta Médica instaurada para dirimir divergência técnica, bem como a existência de risco de irreversibilidade financeira decorrente da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o recurso observa o princípio da dialeticidade recursal; e (ii) estabelecer se é legítima a recusa parcial de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais indispensáveis ao tratamento da agravada, fundada em parecer de Junta Médica divergente da indicação do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso observa o princípio da dialeticidade, pois a agravante impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida ao transcrever e desenvolver as justificativas técnico-clínicas da Junta Médica que embasaram a negativa parcial de cobertura.

4. As operadoras de plano de saúde podem delimitar contratualmente as patologias cobertas, mas não podem interferir na escolha da terapêutica, da técnica cirúrgica ou dos insumos indispensáveis definidos pelo médico assistente para o tratamento do paciente.

5. O parecer da Junta Médica apresenta contradição ao negar a realização de enterectomia segmentar sob o fundamento de ausência de acometimento intestinal, apesar da existência de laudos e relatórios médicos que apontam lesões de endometriose no íleo terminal e comprometimento de múltiplos órgãos.

6. O laudo do médico assistente prevalece, em juízo de cognição sumária, sobre o parecer da Junta Médica, por decorrer de acompanhamento direto e contínuo da evolução clínica da paciente e indicar tratamento compatível com o quadro grave diagnosticado.

7. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo reconhece a abusividade da negativa de cobertura de materiais e procedimentos necessários ao êxito cirúrgico quando o parecer técnico contrário não apresenta fundamentação suficientemente robusta.

8. O perigo de dano recai sobre a agravada, diante da urgência do quadro clínico e do risco de agravamento irreversível da doença, inclusive com possibilidade de estenose intestinal, suboclusão e perda da função ovariana, circunstâncias que se sobrepõem ao alegado risco financeiro suportado pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O princípio da dialeticidade recursal é observado quando o recorrente impugna de forma específica os fundamentos da decisão agravada, ainda que reproduza argumentos anteriormente apresentados.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir procedimentos, técnicas cirúrgicas ou materiais indispensáveis prescritos pelo médico assistente para tratamento de doença coberta contratualmente.

3. Inicialmente, o parecer da Junta Médica não prevalece sobre a indicação do médico assistente quando apresenta inconsistências frente aos elementos clínicos e exames constantes dos autos.

4. O risco de dano à saúde do paciente prevalece sobre o alegado prejuízo econômico da operadora em demandas envolvendo tratamento médico urgente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 1.010, II e III, e 1.016, III.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AC nº 5001617-24.2022.8.08.0006, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5017589-47.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PAOLA CARAMASCHI

PROCESSO ORIGINÁRIO: 5022703-89.2025.8.08.0024

JUÍZO DE ORIGEM: 3ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA

RELATORA: DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA A. C. DA SILVA

VOTO

Como relatado, trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da Ação de Tutela Antecipada Antecedente proposta por
PAOLA CARAMASCHI
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos pelo médico assistente da Agravada.

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura para parte dos procedimentos e materiais foi legítima, pois amparada em decisão técnica de Junta Médica, instaurada para dirimir divergência entre o médico assistente e a auditoria da operadora. Afirma que o parecer do médico desempatador foi devidamente fundamentado e que a recusa, portanto, configura exercício regular de um direito, não havendo abusividade. Alega que a decisão agravada lhe causa prejuízo de monta exorbitante e de difícil reparação, caracterizando perigo de irreversibilidade.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a enfrentar as razões apresentadas.

Argui a agravada que o recurso de agravo de instrumento não deve ser conhecido, sob a alegação de que a operadora se valeu de petição genérica, violando o ônus da impugnação específica preconizado no art. 1.010, incisos II e III, aplicado por simetria ao art. 1.016, inciso III, ambos do Código de Processo Civil.

Compulsando detidamente a peça recursal e a manifestação de ID 19923580, entendo que
a preliminar deve ser rejeitada
.

É cediço que o princípio da dialeticidade impõe ao recorrente o dever de confrontar os fundamentos que sustentam o ato judicial impugnado, demonstrando de forma clara e inteligível o desacerto do provimento jurisdicional.

No caso em apreço, verifica-se que a agravante cuidou de inserir no corpo do recurso a transcrição integral e pormenorizada das justificativas técnico-clínicas da Junta Médica que ampararam as suas recusas parciais.

A inclusão detalhada das justificativas para a glosa da enterectomia, da liberação de aderências pélvicas e do plasma de argônio estabelece o ponto de contato e o diálogo processual necessários com a decisão de primeiro grau. A repetição ou o desdobramento de teses outrora apresentadas não obsta o conhecimento da insurgência quando demonstrado o nexo de pertinência com o provimento recorrido.

Assim, havendo impugnação apta a delimitar a matéria cognoscível por este Colegiado,
REJEITO a preliminar de ausência de dialeticidade
e conheço do recurso.

Quanto ao mérito, cinge-se a controvérsia quanto à legalidade da recusa parcial de cobertura contratual por operadora de plano de saúde (envolvendo etapas cirúrgicas e materiais específicos), fundamentada em parecer de Junta Médica reguladora, quando há prescrição detalhada de médico especialista assistente atestando a urgência e a necessidade de tratamento para quadro grave de endometriose infiltrativa profunda avançada (Estágio IV).

Analisando os elementos fáticos e jurídicos que instruem o caderno processual, constata-se que a r. decisão de primeiro grau deve ser integralmente mantida.

A probabilidade do direito da agravada repousa na consolidada jurisprudência dos Tribunais Superiores e desta e. Corte de Justiça. É firme o entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possuam a prerrogativa legal e contratual de delimitar quais patologias estarão abarcadas pela cobertura do plano, não lhes cabe interferir na escolha da terapêutica, dos métodos, da técnica cirúrgica ou dos insumos indispensáveis eleitos pelo profissional de saúde assistente na busca pela mitigação da doença ou cura do paciente.

A recusa de cobertura, embora fundamentada em parecer de Junta Médica, apresenta aparentes contradições que enfraquecem sua legitimidade. A junta nega o procedimento de "Enterectomia segmentar" sob a justificativa de que "não existe documentação de acometimento por esta patologia em intestino delgado". Contudo, tal afirmação aparentemente contraria os laudos de imagem e relatórios médicos que diagnosticam expressamente "Lesões de endometriose no íleo" e listam o "Íleo terminal" e o "Reto" como órgãos já atingidos, indicando o referido procedimento como parte do protocolo terapêutico (ID 71103483).

Nesse cenário, o parecer da junta médica, no momento, não prevalece sobre o laudo detalhado do médico assistente, que acompanha a evolução clínica da paciente e possui melhores condições de indicar o tratamento mais adequado. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se posicionou em caso análogo, entendendo pela prevalência da indicação do médico assistente quando o parecer contrário não se mostra suficientemente robusto:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA – DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O MÉDICO AUDITOR – INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO – ABUSIVIDADE NA RECUSA – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 2.
No Parecer Técnico, o médico desempatador concluiu não haver evidência científica de superioridade dos materiais
[...],
sem apresentar dados ou outros elementos que corroborassem tal conclusão.

Nesta senda, tem-se que tal parecer não deve prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente do apelante, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado. 3. Nesse contexto, importa ressaltar, a respeito do tema, que a jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia
. (TJ-ES - AC: 5001617-24.2022.8.08.0006, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

Ademais,

o perigo de dano, aqui, milita de forma inversa, em desfavor da Agravada. Os relatórios médicos acostados aos autos, em especial o do cirurgião responsável, Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro (ID 71103474 nos autos de origem), atestam a gravidade e a urgência do quadro clínico da paciente, diagnosticada com endometriose infiltrativa profunda em estágio avançado, com progressão significativa da doença e comprometimento de múltiplos órgãos. O adiamento do procedimento cirúrgico, segundo o profissional, pode acarretar consequências severas e irreversíveis, como a "evolução para estenose ou suboclusão intestinal" e o "risco de perda da função ovariana e infertilidade".

Assim, a recusa da operadora em fornecer procedimentos e materiais essenciais ao êxito da intervenção cirúrgica, indicada em caráter de urgência, se afigura, ao menos em um primeiro exame, como conduta abusiva, que coloca em risco a saúde da beneficiária. O risco de dano financeiro à Agravante, ainda que existente, não pode se sobrepor ao risco iminente de dano irreparável à saúde e à integridade física da Agravada.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, mantendo incólume a r. decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência recursal em favor da agravada.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
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Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
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