Tribunal: TJES
Processo: 5000816-66.2024.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-06-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA GEOGRÁFICA REDUZIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta contra sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, julgou improcedente o pedido autoral de cobertura integral de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada e de afastamento da coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) determinar se a insurgência contra a cláusula de coparticipação veiculada exclusivamente em recurso configura inovação recursal e violação ao princípio da congruência; e (ii) definir se a operadora de saúde possui a obrigação de custear tratamento médico-hospitalar em prestador não credenciado eletivo no município de residência do beneficiário ou se a disponibilização de atendimento especializado em clínicas conveniadas situadas em municípios limítrofes satisfaz as obrigações contratuais e regulamentares da saúde suplementar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A dedução de matéria relativa à abusividade da coparticipação estritamente em âmbito recursal configura inovação recursal, violando o princípio da congruência e a estabilização da lide, conforme o disposto nos artigos 141, 329 e 1.014 do Código de Processo Civil.

4)
O Superior Tribunal de Justiça orienta que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada limita-se a hipóteses excepcionais, de modo que a regra geral impõe a realização do atendimento por profissionais conveniados.

5)
O inciso II do artigo 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar autoriza o direcionamento do beneficiário para atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial situado em município limítrofe na hipótese de indisponibilidade local.

6)
A indicação de clínicas credenciadas aptas a fornecer o tratamento multidisciplinar em municípios vizinhos demonstra o cumprimento dos deveres contratuais e regulamentares pela operadora de saúde.

7)
O deslocamento intermunicipal reduzido, correspondente a cerca de 10 quilômetros, apresenta-se perfeitamente viável e assemelha-se a trajetos urbanos cotidianos, inexistindo quebra da razoabilidade ou dano à rotina da criança.

8)
A falta de comprovação de tratamento prévio ou vínculo terapêutico consolidado com o prestador particular inviabiliza afastar a regra regulamentar de atendimento na rede credenciada, em observância ao princípio do melhor interesse do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não possui a obrigação de custear tratamento multidisciplinar em clínica particular não credenciada no município de domicílio do beneficiário se disponibilizar atendimento em prestadores conveniados situados em municípios limítrofes.

2. O deslocamento intermunicipal de curta distância, compatível com a rotina e a saúde do paciente, afasta a caracterização de indisponibilidade de serviço e a configuração de falha na prestação assistencial.

Dispositivos relevantes citados
: artigo 196 da Constituição Federal de 1988; inciso III do artigo 2º e alíneas a e b do inciso III do artigo 3º da Lei nº 12.764/2012; inciso I e inciso II do artigo 4º, parágrafo 1º do artigo 4º, e parágrafos 1º, 2º, 3º e 4º do artigo 10 da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar; artigos 141, 329, inciso I do artigo 487, artigo 1.014, e parágrafos 2 e 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020; TJ-SP, Apelação Cível nº 10288817420238260224, Relatora Léa Duarte, julgado em 17/09/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5006741-98.2025.8.08.0000, Relatora Magistrada Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, julgado em 03/03/2026; TJES, Agravo de Instrumento nº 5013318-92.2025.8.08.0000, Relator Magistrada Alexandre Puppim, Primeira Câmara Cível, julgado em 16/04/2026.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000816-66.2024.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. C. V.

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA GEOGRÁFICA REDUZIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta contra sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, julgou improcedente o pedido autoral de cobertura integral de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada e de afastamento da coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) determinar se a insurgência contra a cláusula de coparticipação veiculada exclusivamente em recurso configura inovação recursal e violação ao princípio da congruência; (ii) definir se a operadora de saúde possui a obrigação de custear tratamento médico-hospitalar em prestador não credenciado eletivo no município de residência do beneficiário ou se a disponibilização de atendimento especializado em clínicas conveniadas situadas em municípios limítrofes satisfaz as obrigações contratuais e regulamentares da saúde suplementar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A dedução de matéria relativa à abusividade da coparticipação estritamente em âmbito recursal configura inovação recursal, violando o princípio da congruência e a estabilização da lide, conforme o disposto nos artigos 141, 329 e 1.014 do Código de Processo Civil.

4)
O Superior Tribunal de Justiça orienta que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada limita-se a hipóteses excepcionais, de modo que a regra geral impõe a realização do atendimento por profissionais conveniados.

5)
O inciso II do artigo 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar autoriza o direcionamento do beneficiário para atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial situado em município limítrofe na hipótese de indisponibilidade local.

6)
A indicação de clínicas credenciadas aptas a fornecer o tratamento multidisciplinar em municípios vizinhos demonstra o cumprimento dos deveres contratuais e regulamentares pela operadora de saúde.

7)
O deslocamento intermunicipal reduzido, correspondente a cerca de 10 quilômetros, apresenta-se perfeitamente viável e se assemelha a trajetos urbanos cotidianos, inexistindo quebra da razoabilidade ou dano à rotina da criança.

8)
A falta de comprovação de tratamento prévio ou vínculo terapêutico consolidado com o prestador particular inviabiliza afastar a regra regulamentar de atendimento na rede credenciada, em observância ao princípio do melhor interesse do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não possui a obrigação de custear tratamento multidisciplinar em clínica particular não credenciada no município de domicílio do beneficiário se disponibilizar atendimento em prestadores conveniados situados em municípios limítrofes.

2. O deslocamento intermunicipal de curta distância, compatível com a rotina e a saúde do paciente, afasta a caracterização de indisponibilidade de serviço e a configuração de falha na prestação assistencial.

Dispositivos relevantes citados
: artigo 196 da Constituição Federal de 1988; inciso III do artigo 2º e alíneas a e b do inciso III do artigo 3º da Lei nº 12.764/2012; inciso I e inciso II do artigo 4º, parágrafo 1º do artigo 4º, e parágrafos 1º, 2º, 3º e 4º do artigo 10 da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar; artigos 141, 329, inciso I do artigo 487, artigo 1.014, e parágrafos 2 e 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020; TJ-SP, Apelação Cível nº 10288817420238260224, Relatora Léa Duarte, julgado em 17/09/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5006741-98.2025.8.08.0000, Relatora Magistrada Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, julgado em 03/03/2026; TJES, Agravo de Instrumento nº 5013318-92.2025.8.08.0000, Relator Magistrada Alexandre Puppim, Primeira Câmara Cível, julgado em 16/04/2026.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer parcialmente do recurso e, na parte conhecida, a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES POR UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO:

Preliminarmente,
Unimed
Sul Capixaba
aduz a existência de inovação recursal no apelo de L. C. V., asseverando a ausência de pedido de declaração de ilegalidade da cobrança de coparticipação.

Com efeito, colhe-se dos autos que a exordial se limitou a pleitear o custeio do tratamento multidisciplinar na clínica particular eletiva sob o argumento genérico de ausência de rede credenciada local, sem formular qualquer pedido ou causa de pedir voltados a desconstituir, revisar ou declarar a nulidade da cláusula limitativa de fator moderador.

Desse modo, a dedução de tal matéria estritamente em âmbito recursal viola frontalmente o princípio da congruência e a estabilização da lide, configurando manifesto intuito de supressão de instância e impossibilitando o contraditório pleno, nos termos dos artigos 141, 329 e 1.014 do Código de Processo Civil.

Do exposto,
acolho a preliminar
e, por conseguinte,
conheço parcialmente do recurso
, deixando se analisar as teses referentes à abusividade da cláusula de coparticipação.

MÉRITO:

Segundo se depreende, cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por menor impúbere com transtorno do espectro autista, por meio da qual pretende compelir a operadora de saúde ao custeio integral do tratamento em clínica particular não credenciada, situada no município de domicílio.

O douto magistrado julgou improcedente a pretensão autoral, sob o fundamento de que a conduta da operadora está em estrita consonância com os ditames legais e regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

“No caso sob análise, diante da indisponibilidade de clínicas conveniadas no Município de Piúma, consta na contestação que a parte a autora foi direcionado para clínica em município limítrofe, em Itapemirim, na Clínica Cognitiva e/ou em Marataízes, na Clínica Abraços, que também se encontra na mesma região de saúde, como se vê a partir da listagem constante no site do governo. Desta feita, a atitude da requerida se alinhada na hipótese do inciso II, do art. 4º, da Resolução nº 566/2022 da ANS.

Convém dizer que o C. STJ julgou demanda– cujo precedente NÃO é vinculante – sobre o tema no qual reconheceu que, a priori, o artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelece uma ordem de preferência a ser seguida: primeiramente, deveria se buscar tratamento no município em que o consumidor reside, mesmo que por médico não conveniado e, apenas em caso negativo, seria o caso de designar tratamento em município limítrofe.

[...]

o referido julgamento, discute-se, justamente, a ocorrência de situações nas quais os municípios limítrofes são significativamente distantes uns dos outros, em razão da ampla extensão territorial que algumas cidades do Brasil possuem, de modo que a realização de tratamento fora do município do consumidor, de fato, tornaria inviável seu deslocamento célere e apropriado.

Não obstante, a situação analisada nos presentes autos é distinta, visto que a distância entre a cidade de Piúma e a clínica credenciada, localizada em Itapemirim (Clínica Cognitiva), é de aproximadamente 10 km, conforme trajeto obtido por meio do aplicativo Google Maps. Trata-se de uma distância que não se mostra excessiva ou desproporcional, sendo perfeitamente viável o deslocamento para o tratamento.

[...]

É importante destacar a linha de entendimento adotada por este juízo. A menção da exceção demonstra a atenção ao princípio do melhor interesse do menor, frequentemente utilizado em questões que envolvem saúde e bem-estar de crianças e adolescentes. Essa exceção justifica-se nos casos em que a continuidade do tratamento, pela confiança e pelo vínculo terapêutico já formado, pode ser crucial para a evolução do menor.

No entanto, ao constatar que o caso dos autos não traz provas ou elementos que indiquem o início e a continuidade do tratamento na Clínica Singular (Piúma/ES), portanto, a aplicação dessa exceção não se justifica.

A ausência de tais informações impede a conclusão de que uma mudança de clínica poderia causar prejuízo ao menor, reforçando que não há como excepcionar a regra geral de atendimento pela rede credenciada. Ante o exposto, a improcedência da ação é medida que se impõe.

III. DISPOSITIVO:

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL e DECLARO EXTINTO O PROCESSO, com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC”.

Cinge-se a controvérsia, pois, a definir se a operadora de saúde está obrigada a custear tratamento médico-hospitalar em prestador não credenciado eletivo no município de residência do beneficiário ou se a disponibilização de atendimento especializado em clínicas conveniadas situadas em municípios limítrofes satisfaz as obrigações contratuais e regulamentares da saúde suplementar.

Dessa forma, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê a atenção integral circunstanciada às necessidades do indivíduo:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a
atenção

integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Como cediço, estabelece a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS que o serviço ou procedimento deve ser disponibilizado pela operadora de plano de saúde com prestadores integrantes da rede assistencial, no mesmo município ou em município limítrofe, impondo-se o oferecimento do serviço fora da rede credenciada quando não houver prestador no local:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Assim, na excepcional hipótese de inexistência de prestador credenciado no local ou em município limítrofe, o serviço deverá ser fornecido por prestador não credenciado, mediante reembolso ao beneficiário, na forma do art. 10 da RN 566/2022:

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Conforme orientação sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça, a regra é que o tratamento seja ofertado por meio da rede credenciada da operadora, sendo medida de caráter excepcional o custeio de despesas em prestadores não conveniados:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CONDUTAS IRREGULARES EM CLÍNICA CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS . PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INADMISSIBILIDADE. I. CASO EM EXAME 1. Ação ajuizada por menor impúbere, representada por sua mãe, contra operadora de plano de saúde pleiteando a condenação da ré ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, reembolso de despesas com sessões de fonoterapia realizadas de forma particular e indenização por danos morais. Alega que a clínica credenciada não oferece tratamento adequado, apresentando falhas na prestação de serviços. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada com base na alegada falha dos serviços prestados pela clínica conveniada; (ii) verificar a possibilidade de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada e de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
Os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos fora da rede credenciada, exceto quando não houver prestador disponível no município
. 4. No caso, a autora não comprovou falha concreta na prestação dos serviços pela clínica credenciada, limitando-se a apresentar Boletins de Ocorrência que não possuem valor probatório. 5. A ausência de provas válidas que demonstrem falhas no atendimento prestado pela clínica conveniada afasta a obrigação da operadora de saúde de custear o tratamento fora da rede credenciada. 6. O reembolso de despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada deve obedecer aos limites contratuais. 7. Não havendo recusa indevida no custeio do tratamento ou no reembolso das despesas, inexiste fundamento para a condenação por danos morais . IV. DISPOSITIVO E TESES 8. Recurso da autora desprovido. Recurso da ré provido para revogar a tutela de urgência e rejeitar os pedidos iniciais . Sentença reformada. Teses de julgamento: 1.
A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear integralmente tratamento fora da rede credenciada, exceto em caso de inexistência ou insuficiência de prestador na rede disponível no município
. 2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais. 3. A alegação de falha na prestação de serviços por clínica credenciada deve ser comprovada por meios idôneos, não bastando alegações unilaterais. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art . 1.022, II; CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/98, art . 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.076 .199/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 4 .9.2023; STJ, EAREsp n. 1.459 .849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020. (TJ-SP - Apelação Cível: 10288817420238260224 Guarulhos, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 17/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 17/09/2024)

No caso, observa-se que a operadora ré logrou êxito em demonstrar a regularidade de sua conduta e o cumprimento dos deveres contratuais e regulamentares ao indicar prestadores aptos a fornecer o tratamento multidisciplinar pelo método ABA em municípios limítrofes, como a Clínica Cognitiva (Itapemirim) e a Clínica Abraços (Marataízes).

Verifica-se, de forma indene de dúvidas, que a distância geográfica entre o domicílio do menor (Piúma) e o centro especializado indicado em Itapemirim perfaz trajeto de apenas 10 km, deslocamento perfeitamente viável e de curta duração, comum ao diuturno tráfego intermunicipal da população local, não se revelando desproporcional ou nocivo à saúde ou à rotina do infante.

Segundo precedentes deste Sodalício, os ditames da RN 566/2022, que estabelecem regiões de saúde, só devem ser flexibilizados quando o deslocamento se revela excessivo, impondo óbice à fruição do serviço assistencial.

É de se conferir:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESTADOR CREDENCIADO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISPONIBILIDADE. RN N. 465/2021 DA ANS. RECURSO PROVIDO. 1.
A Resolução Normativa ANS n. 465/2021 estabelece que, em casos de inexistência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário, é lícito à operadora direcioná-lo a municípios da mesma região de saúde, desde que o deslocamento não seja desarrazoado. 2. No caso, a distância entre o município de residência do beneficiário (Piúma-ES) e o município limítrofe onde está situado o prestador credenciado (Itapemirim-ES) é considerada razoável, não configurando obstáculo ao tratamento. 3. A jurisprudência reconhece a possibilidade de atendimento em municípios vizinhos é medida compatível com o cumprimento da obrigação contratual da operadora, desde que não haja prejuízo à saúde do paciente ou inviabilidade do tratamento.
4. Recurso provido. (TJES, Número do processo: 5006741-98.2025.8.08.0000; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 03/03/2026)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL COM A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie, de forma integral, o tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica particular não credenciada situada em seu município de residência. 2. A operadora agravante alega a regularidade de sua conduta ao ofertar o atendimento em clínica de sua rede própria localizada em município limítrofe, sustentando estrita observância à Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e a ausência de previsão contratual para reembolso integral decorrente de livre escolha. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões centrais em discussão: (i) determinar se a oferta de atendimento em rede credenciada situada em município diverso do domicílio do beneficiário afasta o dever de custeio em clínica particular local; e (ii) averiguar se a exigência de deslocamento intermunicipal rotineiro e extenso para paciente infantil com TEA configura inviabilidade da prestação do serviço, violando as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) incide sobre os contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas de maneira mais favorável à proteção da parte hipossuficiente. 5. A
Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece a primazia do atendimento no município em que solicitado o tratamento, admitindo-se o direcionamento para municípios limítrofes apenas subsidiariamente, em caso de total inexistência ou indisponibilidade de prestador, ainda que fora da rede, na localidade de demanda
(art. 4º, I). 6.
A imposição de um deslocamento diário de aproximadamente
84 quilômetros (ida e volta)
para a realização de terapias de alta intensidade (20 horas semanais) a uma criança de cinco anos com TEA mostra-se desarrazoada.
Tal condição submete a rotina familiar a um ônus desproporcional e acarreta grave risco de retrocesso no desenvolvimento neurológico e social do infante, que possui notória sensibilidade a alterações de rotina. 7. A oferta de clínica em localidade distante, que na prática inviabiliza a continuidade e a eficácia do tratamento prescrito, equipara-se à efetiva indisponibilidade de serviço na rede credenciada. Tal situação caracteriza falha na prestação assistencial e atrai a responsabilidade da operadora pelo custeio integral do tratamento em clínica particular apta no domicílio do beneficiário, afastando-se as limitações de tabela de reembolso por não se tratar de mera conveniência ou "livre escolha". IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA em clínica não credenciada situada no município de residência quando a alternativa ofertada na rede assistencial exigir deslocamento intermunicipal excessivo que inviabilize a assiduidade e a eficácia da terapêutica. 2. A distância desarrazoada imposta para a realização de tratamento rotineiro e intensivo equipara-se à indisponibilidade de prestador local, configurando descumprimento do dever contratual de garantia de atendimento encartado na RN-ANS nº 566/2022. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; RN-ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP; TJES, Agravo de Instrumento nº 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, DJe 05.04.2024. (TJES, Número do processo: 5013318-92.2025.8.08.0000; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Magistrado: ALEXANDRE PUPPIM; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 16/04/2026)

Na hipótese, o percurso de 10 quilômetros, a ser percorrido entre a residência do menor e a clínica credenciada, não inviabiliza o tratamento do infante, de modo que se assemelha aos deslocamentos intramunicipais realizados por pacientes nesta Capital (equivale, por exemplo, ao trajeto entre os bairros Centro de Vitória e Jardim da Penha).

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

Via de consequência, na forma dos §§ 2º e 11 do art. 85 do CPC, fixo os honorários recursais em 2% do valor atualizado da causa, mantida a suspensão da exigibilidade em virtude da concessão do benefício da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto do Eminente Relator