Tribunal: TJES
Processo: 5004446-16.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004446-16.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SARAH DEODORO DOS SANTOS
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5004446-16.2025.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: SARAH DEODORO DOS SANTOS

RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial. A decisão recorrida ratificou a tutela de urgência anteriormente concedida, para determinar que a Recorrente autorizasse e custeasse integralmente o procedimento de infiltração facetária em cinco vértebras cervicais, conforme prescrição médica, e a condenou ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa parcial de cobertura.

A Recorrente, em suas razões recursais, suscita, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível, sob o argumento da necessidade de produção de prova pericial complexa. No mérito, defende a regularidade de sua conduta, afirmando que a negativa parcial se baseou em parecer de auditoria médica que indicava a desnecessidade do procedimento na extensão solicitada. Sustenta a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, a não configuração de danos morais. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor da indenização.

É o breve relatório

Incompetência do Juizado Especial

A Recorrente argumenta que a complexidade da causa, por envolver matéria médica e a necessidade de verificar a correção da indicação do tratamento, exigiria a produção de prova pericial, o que afastaria a competência do Juizado Especial Cível.

A preliminar não merece acolhimento. A controvérsia central não reside em uma complexa questão médica, mas sim na análise da legalidade da conduta da operadora de saúde ao negar parcialmente um tratamento prescrito por profissional habilitado. A própria Recorrente, em sua defesa, admite a indicação do procedimento, divergindo apenas quanto à sua extensão. Os laudos e relatórios médicos juntados aos autos (IDs 17716091 e 17716102) são suficientes para a análise do caso, que se resolve pela interpretação de cláusulas contratuais e da legislação aplicável, notadamente a Lei nº 9.656/98 e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Portanto, rejeito a preliminar de incompetência.

Mérito

Superada a questão preliminar, passo à análise do mérito. A questão jurídica central consiste em definir se a recusa parcial da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de infiltração facetária na extensão prescrita pelo médico assistente constitui conduta abusiva, capaz de gerar o dever de cobertura integral e a compensação por danos morais.

A Recorrida, sofrendo de dor cervical crônica e sem melhora com tratamentos conservadores, recebeu a indicação de seu médico para a realização de "infiltração foraminal ou facetária ou articular" em cinco níveis da coluna cervical (C2 a C7). A Recorrente, após duas negativas integrais e uma reclamação na ouvidoria, autorizou o procedimento em apenas três vértebras, fundamentando a recusa parcial em parecer de sua auditoria médica, que considerou desnecessária a extensão solicitada.

Pois bem.

A Lei nº 9.656/98 fixa as coberturas mínimas obrigatórias para os planos de saúde (consultas, exames, internações, procedimentos listados no rol da ANS etc.), mas não define o tipo específico de tratamento para cada doença.

A
escolha da terapêutica mais adequada é prerrogativa do médico que acompanha o paciente
, sendo abusiva a interferência da operadora nesse mérito.

Ademais, a própria Recorrente agiu de forma contraditória ao autorizar o procedimento, reconhecendo a patologia e a necessidade de tratamento, mas limitando sua extensão sem uma justificativa técnica robusta e transparente. O laudo do médico assistente é claro quanto à necessidade do procedimento na extensão solicitada para o controle eficaz da dor. Em caso de divergência técnica entre o médico assistente e a operadora, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê a possibilidade de instauração de uma junta médica para dirimir a controvérsia, procedimento que não foi adotado pela Recorrente. A ausência desse procedimento reforça a abusividade da negativa unilateral.

Quanto ao argumento de que a negativa se deu por falta de "achados radiológicos", ele não se sustenta. O tratamento prescrito não visava corrigir uma alteração anatômica, mas sim tratar a dor crônica da paciente, um quadro clínico cuja avaliação compete ao médico assistente.
A decisão do profissional que acompanha diretamente a paciente não pode ser sobreposta por uma análise genérica e à distância feita pela auditoria do plano.

No que tange aos danos morais, a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em regra, gera o dever de indenizar, pois agrava a situação de aflição e angústia de quem já se encontra em condição de vulnerabilidade por conta de uma enfermidade. No caso dos autos, a conduta da Recorrente extrapolou o mero aborrecimento, ao submeter a Recorrida, que sofre de dor crônica, a um desgaste desnecessário para obter a cobertura de um tratamento essencial à sua saúde e qualidade de vida. O valor de R$ 3.000,00, fixado na sentença, não se mostra exorbitante, devendo ser mantido.

Por fim, os demais argumentos da Recorrente sobre a função social do contrato, o princípio
pacta sunt servanda
e a distinção entre os deveres do Estado e da iniciativa privada não são suficientes para afastar a abusividade de sua conduta no caso concreto. A regulação do setor de saúde suplementar impõe às operadoras o dever de cobrir os tratamentos para as doenças listadas em contrato, não lhes cabendo, em regra, limitar as terapias indicadas pelo profissional de saúde, sob pena de comprometer a finalidade do pacto, que é preservar e restabelecer a saúde do beneficiário.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença.

Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Karine M. Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)