Tribunal: TJES
Processo: 5013760-65.2025.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROGERIO RODRIGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: ROGERIO RODRIGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1.
Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, cujo contexto factual envolve a recusa de operadora de plano de saúde em custear tratamento cirúrgico e insumos especiais para segurada idosa e vulnerável, apresentando dois pedidos principais: (I) a autorização das cirurgias com o fornecimento integral dos materiais indicados pelo médico assistente; e (II) a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2.
Há duas questões em discussão: (I) definir se a recusa de cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos pela operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável no caso concreto; e (II) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3.
A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa).

4.
O descumprimento contratual enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando a negativa de assistência agrava de forma intensa a aflição psicológica e a vulnerabilidade biológica ou econômica do consumidor, superando o mero aborrecimento.

5.
O médico assistente possui a prerrogativa técnica de determinar os materiais necessários ao ato cirúrgico, prevalecendo sua indicação sobre a avaliação documental de junta médica instituída pela operadora.

6.
A cláusula contratual que exclui o custeio de meios, insumos e materiais necessários ao pleno desempenho de procedimento cirúrgico relativo a doença coberta configura prática abusiva.

7.
A ausência de contraprova pela operadora de saúde acerca da dispensabilidade dos procedimentos e insumos pleiteados consolida o reconhecimento da abusividade da recusa assistencial quando invertido o ônus probatório.

8.
O valor fixado a título de indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, comportando redução quando excede os parâmetros habituais da jurisprudência para casos semelhantes sem maiores complicações clínicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

9.
Recurso parcialmente provido.
Valor da indenização por dano moral reduzido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Tese de julgamento:

1.
A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico e insumos necessários ao tratamento de doença coberta configura ato abusivo e enseja indenização por danos morais sempre que demonstrada a ocorrência de abalo psicológico e agravamento da vulnerabilidade no caso concreto.

2. A indicação do médico assistente prevalece sobre o parecer unilateral da junta médica da operadora de plano de saúde para a definição dos materiais e técnicas cirúrgicas adequadas ao paciente.

3. O montante indenizatório arbitrado por danos morais sujeita-se ao controle em grau recursal para redução ou adequação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade vigentes na jurisprudência do colegiado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013760-65.2025.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ZILDA SIMONELLI LIMA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1.
Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, cujo contexto factual envolve a recusa de operadora de plano de saúde em custear tratamento cirúrgico e insumos especiais para segurada idosa e vulnerável, apresentando dois pedidos principais: (I) a autorização das cirurgias com o fornecimento integral dos materiais indicados pelo médico assistente; e (II) a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2.
Há duas questões em discussão: (I) definir se a recusa de cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos pela operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável no caso concreto; e (II) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3.
A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa).

4.
O descumprimento contratual enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando a negativa de assistência agrava de forma intensa a aflição psicológica e a vulnerabilidade biológica ou econômica do consumidor, superando o mero aborrecimento.

5.
O médico assistente possui a prerrogativa técnica de determinar os materiais necessários ao ato cirúrgico, prevalecendo sua indicação sobre a avaliação documental de junta médica instituída pela operadora.

6.
A cláusula contratual que exclui o custeio de meios, insumos e materiais necessários ao pleno desempenho de procedimento cirúrgico relativo a doença coberta configura prática abusiva.

7.
A ausência de contraprova pela operadora de saúde acerca da dispensabilidade dos procedimentos e insumos pleiteados consolida o reconhecimento da abusividade da recusa assistencial quando invertido o ônus probatório.

8.
O valor fixado a título de indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, comportando redução quando excede os parâmetros habituais da jurisprudência para casos semelhantes sem maiores complicações clínicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

9.
Recurso parcialmente provido.
Valor da indenização por dano moral reduzido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Tese de julgamento:

1.
A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico e insumos necessários ao tratamento de doença coberta configura ato abusivo e enseja indenização por danos morais sempre que demonstrada a ocorrência de abalo psicológico e agravamento da vulnerabilidade no caso concreto.

2. A indicação do médico assistente prevalece sobre o parecer unilateral da junta médica da operadora de plano de saúde para a definição dos materiais e técnicas cirúrgicas adequadas ao paciente.

3. O montante indenizatório arbitrado por danos morais sujeita-se ao controle em grau recursal para redução ou adequação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade vigentes na jurisprudência do colegiado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 5013760-65.2025.8.08.0030.

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA: ZILDA SIMONELLI LIMA.

RELATOR: DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA.

VOTO

Cuida-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Norte Capixaba Cooperativa
d
e Trabalho Médico

em

face da respeitável sentença

proferida

nos autos da
“
ação
de
obrigação de fazer c/c ação de indenização por danos morais
”
propost
a

contra
ela por

Zilda Simonelli Lima
,

que julgou
“
PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para ratificar a liminar de ID. 83065822 e: a) DETERMINAR que a parte ré autorize as cirurgias indicadas pelo cirurgião assistente (ID. 80000171) e forneça integralmente todas as OPME’s
[...]
; b) CONDENAR a parte ré a indenizar a parte autora pelos danos morais sofridos, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), nos termos da fundamentação supra
”
.

Em suas razões recursais
(id 19774053) alegou
a
apelante, em síntese, que: 1)
“
A
existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual ou resoluções da ANS afasta o dever de indenizar, conforme jurisprudência pacífica”
;

2) “
não constituem atos ilícitos os praticados no exercício regular de um direito reconhecido
”
;

e
3) “Caso o Tribunal mantenha a condenação, o valor deve ser revisto sob a ótica dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade
”
.

Requereu
o provimento do recurso
para

“REFORMAR a sentença de primeiro grau para JULGAR TOTALMENTE IMPROCEDENTE os pedidos contidos na inicial, especificamente quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais
”
.

A controvérsia devolvida a este colegiado cinge-se à (in)ocorrência de danos extrapatrimoniais pela negativa parcial de cobertura dos materiais e procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da apelada e, em caso de manutenção da condenação, a necessidade de redução do montante fixado na sentença.

Sobre o tema, é cediço que “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor” (Tema 1365/STJ).

No caso vertente, constata-se que a recusa de cobertura assistencial excede o mero descumprimento contratual, ensejando verdadeiro sofrimento à autora. Trata-se de idosa acometida por atrofia mandibular severa (id 19773989), cujo histórico clínico evidencia o insucesso das invasivas intervenções cirúrgicas anteriores, tais como implantes osseointegrados e a fixação de placa de reconstrução mandibular. Diante de tal cenário, a segurada viu-se desamparada pela operadora, que negou o tratamento prescrito e tecnicamente justificado por seu médico assistente. O abalo é agravado pelo fato de a mensalidade contratual (id 19774002) comprometer quase a totalidade de seu benefício previdenciário (id 19773995) e, ainda assim, no momento de maior necessidade, ocorreu a indevida recusa do tratamento.

Fixada essa premissa, importa ressaltar que a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça define que “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta” (AgInt no REsp n. 1.957.396/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29-11-2021, DJe de 1-12-2021).

Nesta ordem de ideias, entendo que a negativa de cobertura revelou-se abusiva. O parecer da junta médica instaurada pela apelante (id 19774036) é documento unilateral. Determinada a inversão do ônus probatório em seu desfavor (id 19774046), a requerida deixou de produzir quaisquer outras provas acerca da alegada dispensabilidade dos procedimentos e insumos especiais indicados pelo médico assistente, ou mesmo de apontar as alternativas terapêuticas válidas, mormente quando considerado que a autora, idosa e portadora de diabetes, já havia sido submetida a tratamentos cirúrgicos invasivos anteriores sem resultados satisfatórios. Em sendo abusiva a negativa de cobertura, apta a agravar o sofrimento do paciente, é devida indenização pelos danos extrapatrimoniais experimentados. Neste sentido: “A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico agrava o sofrimento do paciente e enseja indenização por danos morais, conforme reiterada jurisprudência do STJ e do TJES” (ApCiv 5008488-88.2023.8.08.0021, Des. Rel. ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Julg: 15-10-2025).

No que diz respeito ao quantum indenizatório fixado, o recurso da apelante comporta provimento. Esta colenda Quarta Câmara Cível tem entendido que, em casos tais, o valor de indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se razoável e proporcional, mormente quando ausentes maiores complicações no quadro clínico do segurado, de sorte que impõe-se a reforma da sentença para observância deste patamar. Neste sentido: ApCiv 5008488-88.2023.8.08.0021, Des. Rel. Arthur José Neiva de Almeida; ApCiv 5004319-65.2022.8.08.0030, Des
a
. Rel
a
. Eliana Junqueira Munhos Ferreira; ApCiv 5044718-86.2024.8.08.0024, Des. Rel. Robson Luiz Albanez.

Ante o exposto,
dou parcial
provimento
ao recurso tão somente para reduzir o quantum fixado a título de indenização por dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É
como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)