Tribunal: TJES
Processo: 5006492-21.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5006492-21.2024.8.08.0021

APELANTE
: G. S. R. e LAYSNARA DA SILVEIRA SILVA RODRIGUES

APELADO
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR
: 2ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI - DR. JOSE BORGES TEIXEIRA JUNIOR

RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer, consistente no fornecimento de tratamento fisioterapêutico pelo método PediaSuit, e de indenização por danos morais. O paciente, menor de idade, é portador de Síndrome de Kabuki e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, possuindo prescrição médica fundamentada para a terapia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a sentença é nula por cerceamento de defesa ante a ausência de prova pericial; (ii) saber se o método PediaSuit possui natureza experimental a justificar a negativa de cobertura pela operadora; e (iii) saber se a recusa de custeio enseja a reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada, pois o magistrado, como destinatário da prova, entendeu suficientes os elementos documentais e pareceres técnicos acostados aos autos para a formação de seu convencimento. 4. O método PediaSuit possui registro vigente na ANVISA (nº 81265770001) e reconhecimento de eficácia pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), o que afasta a tese de tratamento experimental. 5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a natureza exemplificativa do rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada e prescrição médica fundamentada, ainda que não previstos explicitamente na lista da agência reguladora. 6. A recusa de cobertura, embora abusiva no caso concreto, não configura dano moral in re ipsa quando ausente prova de situação de urgência ou emergência imediata que coloque em risco a vida ou a integridade física do segurado, caracterizando-se como mero inadimplemento contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para condenar a operadora ao custeio integral do tratamento, mantendo-se o indeferimento da indenização por danos morais.
Tese de julgamento:
“1. O método PediaSuit não possui natureza experimental se registrado na ANVISA e reconhecido pelo conselho profissional competente, sendo abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde. 2. O inadimplemento contratual decorrente de negativa de cobertura de saúde só gera dano moral quando demonstrado risco imediato à saúde ou agravamento do sofrimento psíquico do beneficiário.” _________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 98, 99 e 370.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2108440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1903519/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 14.02.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5006492-21.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: G. S. R. e outros

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5006492-21.2024.8.08.0021

APELANTE
: G. S. R. e LAYSNARA DA SILVEIRA SILVA RODRIGUES

APELADO
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR
: 2ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI - DR. JOSE BORGES TEIXEIRA JUNIOR

RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer, consistente no fornecimento de tratamento fisioterapêutico pelo método PediaSuit, e de indenização por danos morais. O paciente, menor de idade, é portador de Síndrome de Kabuki e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, possuindo prescrição médica fundamentada para a terapia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a sentença é nula por cerceamento de defesa ante a ausência de prova pericial; (ii) saber se o método PediaSuit possui natureza experimental a justificar a negativa de cobertura pela operadora; e (iii) saber se a recusa de custeio enseja a reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada, pois o magistrado, como destinatário da prova, entendeu suficientes os elementos documentais e pareceres técnicos acostados aos autos para a formação de seu convencimento. 4. O método PediaSuit possui registro vigente na ANVISA (nº 81265770001) e reconhecimento de eficácia pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), o que afasta a tese de tratamento experimental. 5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a natureza exemplificativa do rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada e prescrição médica fundamentada, ainda que não previstos explicitamente na lista da agência reguladora. 6. A recusa de cobertura, embora abusiva no caso concreto, não configura dano moral in re ipsa quando ausente prova de situação de urgência ou emergência imediata que coloque em risco a vida ou a integridade física do segurado, caracterizando-se como mero inadimplemento contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para condenar a operadora ao custeio integral do tratamento, mantendo-se o indeferimento da indenização por danos morais.
Tese de julgamento:
“1. O método PediaSuit não possui natureza experimental se registrado na ANVISA e reconhecido pelo conselho profissional competente, sendo abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde. 2. O inadimplemento contratual decorrente de negativa de cobertura de saúde só gera dano moral quando demonstrado risco imediato à saúde ou agravamento do sofrimento psíquico do beneficiário.” _________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 98, 99 e 370.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2108440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1903519/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 14.02.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5006492-21.2024.8.08.0021

APELANTE
: G. S. R. e LAYSNARA DA SILVEIRA SILVA RODRIGUES

APELADO
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR
: 2ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI - DR. JOSE BORGES TEIXEIRA JUNIOR

RELATOR: DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame das questões prefaciais.

DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA

A apelada suscita a deserção do recurso, alegando que os apelantes não comprovaram a hipossuficiência financeira necessária para a manutenção do benefício (ID 18061346).

Segundo se depreende dos arts. 98 e 99 do Código de Processo Civil, a declaração de insuficiência apresentada por pessoa natural goza de presunção relativa de veracidade. Assim, para a revogação da benesse deferida na origem (ID 18061292), compete à parte contrária demonstrar cabalmente a alteração da condição financeira ou a inexistência dos pressupostos legais, ônus do qual a apelada não se desincumbiu, limitando-se a tecer considerações genéricas sobre a capacidade econômica do núcleo familiar.

Nesse viés, inexistindo prova inequívoca que afaste a presunção legal, rejeito a preliminar.

DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

O apelante argui a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o julgamento antecipado impediu a produção de prova pericial indispensável (ID 18061344).

Para o deslinde da questão, acolho como razões de decidir o parecer ministerial de 2º grau (ID 18156565), o qual bem pontuou que a controvérsia foi decidida com amparo em documentação médica idônea juntada pelas partes, em cláusulas contratuais e pareceres técnicos oficiais.

Decerto, entento que tais elementos mostraram-se suficientes à formação do convencimento do magistrado, destinatário da prova (art. 370, CPC), inexistindo demonstração de prejuízo concreto decorrente da ausência de perícia, sobretudo quando a matéria de fundo envolve interpretação de normas regulamentares e jurisprudenciais.

Rejeito, portanto, a preliminar de nulidade.

MÉRITO – DO DEVER DE CUSTEIO DO MÉTODO PEDIASUIT POR PLANO DE SAÚDE

No mérito, a controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do tratamento fisioterapêutico intensivo pelo método Pediasuit, prescrito para menor portador de síndrome de Kabuki e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (ID 18061233).

Em suas razões recursais, o apelante sustenta que o tratamento foi indicado por neuropediatra da rede credenciada da própria operadora e que, à luz da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado para negar terapia com registro na ANVISA e essencial para mitigar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento infantil durante a fase de neuroplasticidade.

Em contrapartida, a operadora apelada defende a legitimidade da recusa, arguindo a ausência de cobertura contratual expressa, o caráter experimental do método, citando pareceres do Conselho Federal de Medicina (CFM), e a exclusão legal de fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico, nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998.

Ocorre que, conforme orientação do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a terapia pelo método PediaSuit não pode ser considerada experimental quando possui registro vigente na ANVISA (Registro n.º 81265770001) e eficácia reconhecida pelo respectivo conselho profissional (COFFITO). Veja-se:

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA.
PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA . NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO
. 1 . Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit.3 . A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art . 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.5 . Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento.7 .
Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimenta
l.8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ - REsp: 2108440 GO 2023/0057399-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 23/04/2025)

Como se denota do precedente em destaque, tais técnicas são modalidades adotadas durante as sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, devendo a operadora garantir a execução do procedimento indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador a escolha da técnica ou manejo empregado.

Noutro viés, a Lei n.º 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS constitui referência mínima, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados desde que haja prescrição fundamentada e comprovação de eficácia.

No caso em tela, verifico que o tratamento foi prescrito por neuropediatra da própria rede credenciada (ID 18061233), fundamentando-se na necessidade de desenvolvimento cognitivo e motricidade. Assim, a negativa de cobertura mostra-se abusiva, pois frustra a legítima expectativa do consumidor e viola a função social do contrato, bem como o dever de boa-fé objetiva.

Por conseguinte, a sentença merece reforma neste tópico para julgar procedente o pedido de obrigação de fazer.

DOS DANOS MORAIS

Quanto à pretensão indenizatória, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, o dever de indenizar. A configuração do dano moral exige a demonstração de situação de urgência ou emergência que coloque em risco imediato à vida ou a integridade física do segurado, agravando o seu sofrimento psíquico. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO . CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA . DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1 . O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência
, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante . No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento . (STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

Sob essa ótica, impende consignar que, muito embora o tratamento pelo método PediaSuit se revele de suma importância para o desenvolvimento do infante e para o aproveitamento da janela de neuroplasticidade, não restou configurada a urgência médica imediata nos moldes do art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998.

Com efeito, a ausência de prova de risco iminente à vida ou de perigo de lesão irreparável imediata permite concluir que a negativa da operadora, conquanto reconhecida como abusiva, limita-se ao campo do inadimplemento contratual.

Assim, sem a demonstração de circunstância excepcional que transborde o aborrecimento e atinja a integridade psíquica ou a dignidade da parte, reforça-se a distinção entre o descumprimento de cláusula contratual e a efetiva ofensa a direito da personalidade, o que afasta o dever de indenizar por danos morais.

Ante o exposto, conheço do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para, reformando a sentença, julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenar a apelada ao custeio integral do tratamento de fisioterapia intensiva pelo método PediaSuit, nos moldes da prescrição médica de ID 18061233, mantida a improcedência quanto aos danos morais.

Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (art. 85, § 2º, CPC), na proporção de 50% para cada, observada a suspensão da exigibilidade em favor dos apelantes (art. 98, § 3º, CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)