Tribunal: TJES
Processo: 5004235-69.2024.8.08.0038
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-04-17

Ementa:
Ementa
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JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS ORTOPÉDICAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E DE MATERIAL INSTRUMENTAL ESSENCIAL. AUDITORIA INTERNA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NA CONDUTA TERAPÊUTICA DO MÉDICO ASSISTENTE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. EQUILÍBRIO ATUARIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 3.000,00. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004235-69.2024.8.08.0038
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RECORRIDO: JANICE COSTA GRILLO e outros
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
Ementa
.
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS ORTOPÉDICAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E DE MATERIAL INSTRUMENTAL ESSENCIAL. AUDITORIA INTERNA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NA CONDUTA TERAPÊUTICA DO MÉDICO ASSISTENTE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. EQUILÍBRIO ATUARIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 3.000,00. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, [digite], nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5004235-69.2024.8.08.0038
Recorrente/Recorrido:
JANICE COSTA GRILLO
Recorrente/Recorrido:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Relator: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Recebo-os, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes quaisquer das hipóteses que justifiquem a concessão de efeito suspensivo (art. 43 da Lei nº 9.099/95).

Concedo o benefício da justiça gratuita à parte recorrente (Contracheque; ID 16391496).

Ementa
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JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS ORTOPÉDICAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E DE MATERIAL INSTRUMENTAL ESSENCIAL. AUDITORIA INTERNA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NA CONDUTA TERAPÊUTICA DO MÉDICO ASSISTENTE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. EQUILÍBRIO ATUARIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 3.000,00. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1.
Trata-se de recursos inominados interpostos por
JANICE COSTA GRILLO
e
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse cirurgias ortopédicas.

2.
Em petição inicial, a Autora sustentou a negativa indevida de cobertura parcial de procedimentos cirúrgicos bilaterais e do material cirúrgico essencial indicado pelo médico assistente, pleiteando obrigação de fazer e danos morais.

3.
Deferida tutela de urgência para determinar a autorização da internação e materiais sob pena de multa. A Requerida comprovou o cumprimento da liminar (ID 53464831).

4.
Em contestação, acompanhada de relatórios de auditoria e telas sistêmicas, a Ré alegou a regularidade da conduta, sustentando que os procedimentos indeferidos estariam incluídos em códigos já autorizados e que o bisturi solicitado não seria essencial. Defendeu a natureza eletiva do ato e a inexistência de danos morais.

5.
A sentença julgou os pedidos parcialmente procedentes, reconhecendo a abusividade da negativa ao interferir na escolha técnica do médico assistente, confirmando a obrigação de fazer, mas indeferiu o dano moral por considerar que a demora não agravou o quadro clínico.

6.
A Autora interpôs recurso inominado com pedido de gratuidade de justiça, pleiteando a reforma quanto aos danos morais. Argumentou a ocorrência de desvio produtivo e grave abalo emocional decorrente de falha logística pós-liminar, em que a cirurgia foi cancelada no dia agendado (após deslocamento e jejum) por falta de leito no hospital da operadora (ID 64596642).

7.
A Requerida interpôs recurso inominado sustentando a legalidade da auditoria médica e a observância ao Rol da ANS e ao equilíbrio atuarial, pleiteando a improcedência total e a aplicação do art. 302, CPC.

8.
Contrarrazões apresentadas por ambas as partes.

II PRELIMINARES

9.
A Requerida, ventilou impugnação ao pedido de assistência judiciária gratuita. Todavia, rejeito-a, eis que a presunção de veracidade da alegação de hipossuficiência da pessoa natural é prevista no art. 99, § 3º, CPC, incumbindo à parte contrária fazer prova em sentido contrário, o que não ocorreu no caso concreto.

III. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

10.
Definir se: (i) é lícita a negativa de cobertura de material cirúrgico específico (bisturi Razek) e procedimentos ortopédicos prescritos pelo médico assistente, sob fundamento de não essencialidade ou sobreposição técnica verificada em auditoria; e (ii) são devidos danos morais em razão da negativa inicial de autorização e de posterior falha logística da operadora, que resultou no cancelamento da cirurgia por falta de leito após deslocamento e jejum da paciente.

IV. RAZÕES DE DECIDIR

11.
A relação jurídica estabelecida é de consumo, atraindo a incidência do CDC e da Súmula nº 469 do STJ. Por ser a Requerida fornecedora de serviços, responde objetivamente por falhas na sua prestação, na forma do art. 14 do CDC, ônus do qual somente se exime se provar causa excludente de responsabilidade.

12.
A sentença não comporta reparos quanto a
obrigação de fazer
. O Juízo
a quo
reconheceu acertadamente que a negativa parcial de cobertura, fundada em auditoria administrativa que apontou sobreposição de códigos e não essencialidade do bisturi
Stalk Blade Razek,
configurou conduta abusiva da operadora.
In verbis:

(...) (a) osteotomia ou pseudartrose; (b) tenoplastia com enxerto de tendão; (c) correção de hallux valgus (joanete); (d) enxerto ósseo; (ID 52479786 e 52479760 - pág. 04). Esses procedimentos constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021, sendo, portanto, de cobertura obrigatória, desde que preenchidos os requisitos de indicação clínica — o que se verifica no caso em exame. A compatibilidade entre os procedimentos e a Tabela TUSS é inequívoca

13.
Conforme entendimento consolidado pelo STJ, o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, porém não lhe é permitido interferir no tipo de terapêutica, técnica ou material indicado pelo profissional habilitado para a busca da cura.
In casu
, o relatório médico (ID 52479786) justificou de forma técnica e pormenorizada a imprescindibilidade do instrumental para a realização de técnica percutânea, visando à precisão do procedimento e à prevenção de lesões iatrogênicas, sendo específico e indispensável para a técnica.

14.
Quanto ao argumento de observância ao Rol da ANS e equilíbrio atuarial, a sentença igualmente acertou ao afastá-lo: o Rol constitui referência de cobertura mínima obrigatória, não podendo ser interpretado como limitação taxativa de materiais vinculados a procedimento coberto. A alegação de equilíbrio atuarial é genérica e desacompanhada de demonstração de impacto econômico concreto, caracterizando-se mera alegação de risco (art. 373, II, CPC). A recusa amparada exclusivamente em juízo administrativo interno revela-se abusiva, frustrando a finalidade precípua do contrato e o direito fundamental à saúde (arts. 421 e 422, CC; art. 51, IV, CDC).

(...) O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
. Precedentes. 3. A alteração das premissas fáticas adotadas pelo Tribunal a quo no sentido de que o tratamento dispensado ao menor deve ser mantido sob pena de risco de vida, e que a parte ora recorrente não teria demonstrado, de forma inequívoca, que o tratamento especializado recomendado ao recorrido poderia ser realizado, com a mesma eficiência, por profissionais a ela vinculados no Estado do Espírito Santo, demandaria, necessariamente, o reexame de matéria fática e probatória dos autos, providência vedada em sede de recurso especial. 4. Agravo interno desprovido. (
STJ
- AgInt no REsp: 1453763 ES 2014/0110742-6, 2020)

(...) 1. Consta dos autos laudo médico satisfatoriamente fundamentado relatando o quadro clínico do autor e recomendando a realização de procedimento cirúrgico, bem como apresentando justificativa acerca dos materiais solicitados. E, tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente do apelante e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art . 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 2. No Parecer Técnico, o médico desempatador concluiu não haver evidência científica de superioridade dos materiais “MEMBRANA CHONDRO GIDE X1 e CARES S1 X1”, sem apresentar dados ou outros elementos que corroborassem tal conclusão. Nesta senda, tem-se que tal
parecer não deve prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente do apelante, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado .
3. Nesse contexto, importa ressaltar, a respeito do tema, que a jurisprudência pátria é predominante ao considerar
indevida a recusa
de fornecimento do
material
necessário ao bom êxito da cirurgi
a.
Precedentes do c. STJ . 4. Em relação ao dano moral, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (...) - (
TJ
-ES - 5001617-24 .2022.8.08.0006, 1ª CC)

(...) As mensalidades são calculadas a partir de complexa equação
atuarial
dos planos e dos seguros de saúde e, nessa toada, se faz necessária a manutenção do
equilíbrio
nessas relações, sem onerar os segurados ou as seguradoras. Ocorre, porém, a meu ver que, o desequilíbrio contratual deve ser demonstrado pelas operadoras de saúde,
não sendo suficiente apenas a mera alegação de risco.
7. A retórica do equilíbrio contratual acaba por causar retrocesso nos direitos dos consumidores, vulnerando, ainda, a função social do contrato de prestação de serviços de saúde. (...) . 9. De mais a mais, o fornecimento de órteses não ligadas a procedimento cirúrgico
não podem ser consideradas obrigações imprevisíveis e elemento a ser desconsiderado na análise de riscos de operadoras e seguradoras de saúde, quando o escopo do contrato é a prestação de serviços de saúde
. 10. Conforme asseverado linhas acima, ante a comprovação de que a agravante tem perda auditiva significativa, em ambos os ouvidos, sendo necessário o tratamento com aparelho auditivo, atendendo a recomendação dos profissionais de saúde que acompanharam o caso, a concessão da medida pleiteada na exordial do processo originário se faz imperiosa (
TJ
-BA,: 80043310520228050000, 2022)

15.
Rejeito a aplicação do art. 302 do CPC. Mantida a procedência do pedido, a tutela de urgência converte-se em definitiva, o que afasta, pela ausência de sentença desfavorável, dever de indenizar a recorrente.

16.
Dessa forma, mantenho a sentença quanto à obrigação de fazer e a confirmação da tutela de urgência, pelos seus próprios e jurídicos fundamentos (art. 46 da Lei nº 9.099/95).

17.
Quanto ao
dano moral,
a sentença merece reforma. Nos contratos de plano de saúde, a prestação do serviço deve ser pautada pela confiança e pela necessidade de efetiva proteção da saúde do beneficiário. A negativa infundada priva o consumidor de tratamento essencial e amplia o risco de danos irreversíveis e agrava o sofrimento, configurando falha na prestação do serviço.

18.
O Juízo
a quo
indeferiu o pleito indenizatório sob o fundamento de que se trata de cirurgia eletiva, sem risco de morte ou agravamento imediato. A documentação médica (ID 52479786 e 52479760; Pág 4/5) demonstra quadro clínico de deformidades nos pés, com dores intensas e comprometimento locomoção, exigindo intervenção cirúrgica. A inicial relata que a autora vinha sendo submetida a acompanhamento multidisciplinar, sem resolução, o que evidencia a insuficiência das alternativas conservadoras e necessidade do procedimento. Embora o inadimplemento contratual, por si só, não gere dano moral, a hipótese dos autos revela circunstâncias que transcendem o simples descumprimento contratual.

19.
A negativa de cobertura de material essencial para tratamento de deformidades geradoras de dor contínua impõe angústia que ultrapassa o dissabor. A paciente, viu-se obrigada a judicializar demanda para obter tratamento prescrito por seu médico, enfrentando incerteza quanto ao restabelecimento de sua saúde. Ademais, os autos revelam inequívoco desvio produtivo, a autora, foi compelida a despender tempo na busca reiterada por autorizações junto à operadora, descrevendo a experiência
,
corroborados pelos registros de atendimento, incluindo SMS (ID 52479760, p. 3/4).

20.
Agrava a situação o fato (ID 64596642, p. 3) da autora ter se deslocado até Colatina/ES (viagem de 2 horas), em jejum no hospital da própria Unimed e foi informada de que o procedimento não poderia ser realizado por falta de leito e sala cirúrgica. A cirurgia teve de ser remarcada, prolongando a aflição e o sofrimento da paciente.

21.
Nesse toar, o STJ e E. TJES entende que a recusa indevida de cobertura de material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, quando agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário, enseja reparação por danos morais:

(...) 1 . A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de
recusa injustificada
pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo". (
STJ
- AgInt no AREsp: 1732285 RJ 2020/0181679-3, 2021)

(...) A negativa indevida de cobertura agrava o
sofrimento psíquico
de paciente idosa em situação de vulnerabilidade, configurando dano moral, em conformidade com jurisprudência consolidada do STJ. (
TJ
-ES - AC: 50002873320248080002)

(...) O procedimento médico prescrito foi adequadamente demonstrado pelos relatórios médicos e pela documentação juntada, evidenciando a gravidade do quadro clínico da parte autora e a necessidade dos
materiais
específicos negados pela operadora. 5. A negativa parcial da cobertura, especialmente em relação ao "sistema de stent de cromo e platina" e ao "cateter kit dragonfly optics", é abusiva, pois restringe o custeio de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento, conforme jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal. 6. A jurisprudência reconhece que a
recusa injustificada
de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando
dano moral
passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a
integridade física
do paciente (
TJ
-ES, 50113804020238080030, 2ª CC)

22.
Caracterizado o ato ilícito, nexo causal e dano, impõe-se o dever de indenizar (art. 186, 927, CC)..

23.
No tocante à fixação do
quantum
, a fim de se evitar o solipsismo judicial, é de rigor que, em toda mensuração o julgador leve em conta os montantes indenizatórios usualmente fixados pelos Sodalícios pátrios, em casos análogos. À guisa de exemplo, os arestos, verifica-se variação entre R$ 3.000,00 e R$10.000,00.

24.
Ademais, para fins de mensuração da
extensão
(art. 944, CC), registra-se que a sentença recorrida observou, com acerto, a ausência de prova nos autos de que o atraso na realização do procedimento eletivo tenha acarretado sequelas permanentes ou piora clínica irreversível (art. 373, I, CPC). Tal circunstância, embora não seja apta a afastar a caracterização, deve ser sopesada como um dos fatores, a fim de que a reparação se mantenha proporcional à ofensa concretamente sofrida, sem configurar enriquecimento sem causa. Nesse sentido:

(...) A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial agrava o sofrimento psicológico do beneficiário e gera angústia incompatível com a natureza do contrato, configurando dano moral, conforme consolidado na jurisprudência do STJ. O quantum indenizatório de
R$ 3.000,00
(três mil reais) é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios de prevenção e reparação, sem implicar enriquecimento sem causa. (
TJ
-ES, 00051696220218080024, 4ª CC)

(...) O plano de saúde tem obrigação de custear materiais e próteses prescritos pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência, que considera abusiva a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico, especialmente quando há indicação de necessidade para garantir o sucesso do procedimento. A negativa da UNIMED, fundamentada em parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente, é considerada abusiva, uma vez que o médico responsável pelo tratamento é quem detém autoridade para definir o material adequado . A recusa indevida de cobertura gera abalo moral, agravando a aflição do paciente em um momento de vulnerabilidade, justificando a condenação por danos morais. O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais é considerado inadequado diante do sofrimento experimentado, sendo majorado para
R$ 5.000,00
, (
TJ
-ES, : 50032104820238080008, 4ª CC)

(...) O procedimento de rizotomia percutânea está inserido no rol de cobertura da ANS e foi indicado como necessário para paciente idosa com doença degenerativa avançada e dores incapacitantes, sendo o laudo médico corroborado por exames complementares. A negativa de cobertura baseada em diretrizes técnicas (DUT 62) foi afastada, ante a urgência do caso e a ineficácia de tratamentos prévios, além dos benefícios que o procedimento prescrito trará à paciente, configurando descumprimento contratual por parte da apelante . A negativa indevida de cobertura agrava o sofrimento psíquico de paciente idosa em situação de vulnerabilidade, configurando dano moral, em conformidade com jurisprudência consolidada do STJ. O valor de
R$ 10.000,00
a título de indenização por danos morais (
TJ
-ES, AC, 50002873320248080002, 4ª CC)

25.
Em face dessas considerações, impõe-se a reforma da sentença para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

V. DISPOSITIVO E TESE

26.
Diante do exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos; no mérito,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da UNIMED VITÓRIA e
DOU PROVIMENTO
ao recurso de JANICE COSTA GRILLO, para:
a)
reformar a sentença exclusivamente no capítulo dos danos morais e
CONDENAR
a Requerida (UNIMED) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$ 3.000,00
(três mil reais), arbitrado nesta data, acrescido dos seguintes consectários legais: no período compreendido entre a data da citação (art. 405, CC) e a data do arbitramento (data deste acórdão), sobre o valor ora arbitrado, incidirão juros de mora calculados pela Taxa SELIC deduzida do IPCA. Caso a dedução resulte em valor negativo no período, os juros serão considerados zero (art. 406, §3º, CC, Lei 14.905/2024 e AgInt no AREsp 2.059.743/RJ). A partir da data do arbitramento (data deste acórdão, Súm. 362/STJ), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o valor arbitrado, incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que compreende juros moratórios e correção monetária, vedada sua cumulação com outro índice (REsp n. 1.795.982/SP).
b)
Sentença mantida em seus demais termos.

27.
Por força da sucumbência recursal (art. 55 da Lei nº 9.099/95), condeno a Recorrente UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

28.
Deixo de condenar a Requerente em custas e honorários, porquanto vencedora no recurso.

Tese de julgamento:

1. "A recusa indevida de cobertura gera abalo moral, agravando a aflição do paciente em um momento de vulnerabilidade, justificando a condenação por danos morais em conformidade com jurisprudência consolidada do STJ."

___________

Dispositivo relevante citado:
CDC, arts. 14 e 51, IV; CPC, arts. 98, 99, § 3º, 302 e 373, I e II; Lei nº 9.099/95, arts. 43 e 46; Código Civil, arts. 186, 405, 406, § 3º, 421, 422, 927 e 944; Lei nº 14.905/2024; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no REsp: 1453763 ES 2014/0110742-6, 2020; TJ-BA,: 80043310520228050000, 2022; STJ - AgInt no AREsp: 1732285 RJ 2020/0181679-3, 2021TJ-ES - AC: 50002873320248080002; TJ-ES, 50113804020238080030, 2ª CC;

VICTOR AUGUSTO MOURA CASTRO
Juiz Leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)