Tribunal: TJES
Processo: 5010625-88.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-07-01

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010625-88.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL - FUNSSEST
RECORRIDO: GEOVANA BRUNHARA FONTES
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5010625-88.2025.8.08.0048.

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL - FUNSSEST.

RECORRIDO:
GEOVANA BRUNHARA FONTES.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CIVIL E DA LEI Nº 9.656/98. PRELIMINARES DE INCOMPETÊNCIA POR COMPLEXIDADE E NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE FÁRMACO PARA USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de recurso inominado interposto pela FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a entidade ao fornecimento do fármaco Enoxaparina Sódica 40mg e ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.

2.

Em suas razões recursais, a recorrente suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por vício de fundamentação e cerceamento de defesa, asseverando a inadequada inversão do ônus da prova e a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, dada a sua natureza de entidade de autogestão. No mérito, defende a legitimidade da negativa de cobertura baseada na exclusão legal de fornecimento de medicação para uso domiciliar, na taxatividade do Rol da ANS e na disponibilidade do fármaco na rede pública de saúde. Pugna, por fim, pelo afastamento ou redução da condenação a título de danos morais.

3.

Por sua vez, a recorrida apresenta contrarrazões sustentando a higidez do julgado. Argumenta que a gravidade de seu quadro clínico e a imprescindibilidade da terapêutica prescrita afastam as limitações administrativas e contratuais invocadas. Ressalta a abusividade da negativa em face do direito fundamental à vida e à saúde, defendendo que o abalo emocional sofrido extrapola o mero descumprimento contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.

A controvérsia recursal cinge-se à aferição da regularidade do procedimento sentencial e do regime jurídico aplicável à entidade de autogestão, bem como à verificação da legitimidade da negativa de cobertura para fármaco de uso domiciliar e da configuração dos pressupostos da responsabilidade civil.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

No que concerne à suscitada incompetência deste Juizado Especial para o deslinde da causa, verifico que a lide prescinde de dilação probatória de natureza complexa. A controvérsia repousa na verificação do dever de custeio de fármaco, matéria que pode ser dirimida mediante o exame das evidências documentais acostadas aos autos, circunstância que autoriza o processamento do feito sob o rito da Lei nº 9.099/95.

6.

No tocante ao regime jurídico aplicável, assiste razão à recorrente quanto à sua natureza de autogestão, o que atrai a incidência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Referido enunciado estabelece a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por tais entidades, devendo a lide ser analisada sob a égide do Código Civil. Todavia, referido ajuste de fundamentação legal não acarreta a nulidade da sentença por vício de fundamentação ou cerceamento de defesa. Nota-se que o provimento judicial na origem não se amparou na regra de julgamento relativa à inversão do ônus da prova, mas sim na apreciação dos elementos informativos presentes nos autos.

7.

Uma vez que a convicção do magistrado decorreu da análise das evidências materiais submetidas ao contraditório, a menção ao regramento consumerista configura imprecisão técnica passível de correção por este colegiado, sem que se verifique prejuízo à defesa ou necessidade de anulação do ato decisório. Desse modo, uma vez que os fatos estão devidamente delineados e as provas foram regularmente produzidas,
rejeito todas as preliminares suscitadas

e passo ao exame do mérito.

8.

No mérito, observa-se que, malgrado o afastamento do regramento consumerista em razão da natureza da entidade de autogestão, a relação jurídica estabelecida entre as partes permanece regida pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme preceitua o artigo 422 do Código Civil. Sob este prisma, a liberdade contratual encontra limites na própria finalidade da assistência à saúde, voltada à salvaguarda da vida e da integridade física dos beneficiários.

9.

Nessa linha, a exclusão de cobertura para medicação de uso domiciliar, amparada no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, não deve ser interpretada de forma absoluta, mormente quando o fármaco é essencial para o tratamento de patologia coberta, como se verifica na hipótese de gestação de alto risco associada ao diagnóstico de trombofilia.

10.

Na hipótese vertente, a necessidade da terapêutica encontra-se devidamente fundamentada em prescrição médica técnica e específica, a qual ressalta o risco de perda fetal e complicações graves à saúde da gestante na ausência do tratamento. É imperativo destacar que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição da melhor estratégia terapêutica para o paciente. Assim, ao admitir a cobertura da patologia e da assistência obstétrica, o plano não pode cercear o acesso ao meio indispensável para a viabilização do próprio objeto contratado, sob pena de incorrer em conduta abusiva.

11.

Ademais, o fato de a medicação ser de autoadministração em ambiente domiciliar não desnatura a obrigação de custeio por parte da recorrente, haja vista, que a aplicação subcutânea do fármaco constitui mera facilitação técnica que dispensa a estrutura hospitalar, mas não reduz a natureza essencial e ambulatorial do tratamento. Dessa forma, a recusa fundada apenas no local da aplicação do remédio revela-se contrária à boa-fé objetiva, pois impõe ao beneficiário um ônus excessivo que coloca em risco o próprio êxito da gestação e a vida do nascituro.

12.

No que concerne à alegação de que o fármaco não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, importa consignar que referida listagem estabelece apenas balizas mínimas de cobertura obrigatória. Com a superveniência da Lei 14.454 de 2022, que alterou a Lei 9.656 de 1998, restou sedimentado que a ausência de previsão específica no rol da agência reguladora não autoriza a negativa de cobertura, desde que haja comprovação da eficácia da terapêutica e plano terapêutico prescrito por médico assistente, o que restou sobejamente demonstrado nestes autos em razão da gravidade do quadro clínico da recorrida.

13.

No mesmo sentido, a alegação de que o medicamento poderia ser obtido por meio da rede pública de saúde não exime a operadora de sua responsabilidade contratual, porquanto a existência de políticas públicas de assistência farmacêutica não autoriza o plano de saúde a se desonerar de suas obrigações livremente pactuadas, sobretudo quando demonstrada a resistência administrativa do ente público ou a urgência do quadro clínico que não admite esperas protelatórias.

14.

Assim, verificada a imprescindibilidade do tratamento e a abusividade da negativa fundamentada em cláusulas excludentes que esvaziam o contrato, deve ser preservada a sentença no que tange à obrigação de fornecimento do fármaco.

RECURSO INOMINADO. Plano de saúde. Sentença de procedência que condenou a operadora de saúde requerida à obrigação de fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40mg à beneficiária, durante toda a gestação e puerpério. Insurgência da ré.
Uso do fármaco prescrito à autora para prevenção e controle de falha de implantação embrionária, aborto, préeclâmpsia e restrição de crescimento intra-uterino. Recusa fundada em exclusão de cobertura assistencial para tratamento domiciliar (fora do ambiente hospitalar). Indicação que compete exclusivamente ao médico assistente, conforme Resolução n.º 1.246/88 do Conselho Federal de Medicina. Medicamento registrado na Anvisa. Cobertura excepcional, eis que o uso do medicamento é indispensável à preservação da vida da gestante e do feto, inexistindo substituto terapêutico equivalente
. Razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática. Decisão que deu justa e correta solução à causa e deve ser mantida por seus próprios fundamentos – Recurso improvido
.
(TJSP; Recurso Inominado Cível 0005944-89.2024.8.26.0309; Relator (a): Celso Maziteli Neto – Colégio Recursal; Órgão Julgador: 1ª Turma Recursal Cível; Foro de Jundiaí – Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 09/06/2025)
[grifei]

15.

No que concerne à reparação por danos morais, o desfecho conferido na origem deve ser preservado, porquanto a situação em exame extrapola o mero inadimplemento contratual ao atingir a beneficiária em momento de extrema fragilidade física e psicológica. A recusa de cobertura de fármaco prescrito para evitar a perda fetal, diante de diagnóstico de trombofilia e histórico de perda anterior, sujeita a gestante a um estado de angústia e aflição que atinge diretamente seus direitos da personalidade, configurando o dever de compensar o abalo extrapatrimonial sofrido sob a égide do Código Civil.

16.

No que tange ao
quantum
indenizatório, a importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixada na origem, mostra-se adequada e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo à finalidade compensatória para a vítima e ao caráter pedagógico para a entidade recorrente, sem incorrer em enriquecimento indevido, enquanto sua revisão somente se justifica em casos excepcionais de valores irrisórios ou exorbitantes, conforme o enunciado 32 da turma de uniformização do TJES. Vejamos:

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO
.

17.

Por derradeiro, correta a sentença ao determinar a incidência exclusiva da Taxa SELIC como índice de juros e correção monetária, nos termos do artigo 406 do Código Civil, inexistindo reparo a ser feito na técnica de atualização aplicada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

18.

Em face dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
,
mantendo a sentença recorrida quanto ao resultado do julgamento, procedendo apenas ao ajuste da fundamentação jurídica para afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

19.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme prevê o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95
.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrôn
ica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)