Tribunal: TJES
Processo: 5015683-63.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-02-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015683-63.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: PEDRO HENRYK CASTELUBER DE SOUZA
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5015683-63.2024.8.08.0030

RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RECORRIDO: PEDRO HENRYK CASTELUBER DE SOUZA

RELATOR: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO / EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS. APENDICITE AGUDA. RECUSA DE COBERTURA CIRÚRGICA SOB ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA ABUSIVA E ILEGAL. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DE TOMOGRAFIA POR URGÊNCIA E RECUSA POSTERIOR DA CIRURGIA NECESSÁRIA QUE CARACTERIZA CONTRADIÇÃO. DANO MATERIAL COMPROVADO E DEVIDO. DANO MORAL
IN RE IPSA
RECONHECIDO PELA INJUSTA RECUSA EM MOMENTO DE EXTREMA VULNERABILIDADE. VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00 QUE SE MOSTRA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 - Voto / ementa, nos termos do que preceitua o art. 46 da Lei nº 9.099/95.

2. A Lei nº 9.656/98 estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de apenas 24 (vinte e quatro) horas, contadas da vigência do contrato. A lei define emergência como situações que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

3. O Recorrido foi diagnosticado com apendicite aguda, sendo constatado em tomografia que o apêndice estava aumentado, e que já havia pus que estava se espalhando na pelve, inclusive com a classificação hospitalar de urgência, sob pena de risco de infecção generalizada e óbito.

4. A recusa da Recorrente em autorizar a cirurgia, fundamentada na carência, revelou-se ilegal e abusiva. Tal conduta é ainda mais paradoxal, visto que a operadora autorizou previamente a tomografia do abdômen justamente "EM RAZÃO DA URGÊNCIA", mas, após o diagnóstico que confirmava a gravidade do quadro, negou o tratamento subsequente necessário à preservação da vida do paciente. Sobre o tema:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PRETENSÃO INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PRAZO DE CARÊNCIA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - APENDICITE AGUDA - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR - NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA - ABUSIVIDADE - VERBETE nº 597 DA SÚMULA DO STJ - OBRIGATORIEDADE DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - DANO MORAL - CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MANUTENÇÃO. 1- Há previsão legal para o estabelecimento de período de carência, corroborando o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que não é abusiva cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pela operadora do plano de saúde. 2- Conforme verbete nº 597 da súmula do STJ, configura-se abusiva a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência, durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 3- A recusa indevida à cobertura de procedimento médico, em situação de urgência/emergência, configura ofensa à integridade física/psíquica do paciente/consumidor, em razão do risco de piora do quadro clínico . 4- A indenização por danos morais deve ser fixada em consonância com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

(TJ-MG - Apelação Cível: 50093475720238130024, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 13/08/2024, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/08/2024)

5. O afastamento da carência contratual é medida que se impõe, devendo a operadora custear integralmente as despesas decorrentes do atendimento de urgência/emergência.

6. Situação que se trata de dano moral
in re ipsa,
que dispensa a comprovação da extensão do dano em si. O valor arbitrado na sentença de R$ 10.000,00 (dez mil reais) cumpre a dupla finalidade de compensar o dano sofrido e exercer o caráter pedagógico e inibitório para a operadora.

7 - Recurso conhecido e improvido. Custas e honorários, que fixo em 20% do valor da condenação, pela parte recorrente.

É como voto.

Submeto à homologação.

KRISTINY DE VASCONCELOS CONCHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)