Tribunal: TJES
Processo: 5007546-51.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROGERIO RODRIGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: ROGERIO RODRIGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Reajuste contratual
Data de julgamento: 2026-07-09

Ementa:
E
MENTA
: DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DE UMA MENSALIDADE CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Agravo de instrumento interposto por menor, representado por sua genitora, contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais e tutela de urgência, indeferiu pedido liminar destinado a afastar a cláusula de coparticipação ou, subsidiariamente, limitar os valores cobrados em razão de tratamento multidisciplinar contínuo indicado para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). O agravante alegou que as cobranças mensais de coparticipação ultrapassavam R$ 2.000,00 e inviabilizavam a continuidade do tratamento, requerendo o afastamento integral da coparticipação ou sua limitação ao valor da mensalidade contratada e ao percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e os prestadores dos serviços.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há duas questões em discussão: (I) definir se a operadora de plano de saúde pode exigir coparticipação em contrato de assistência à saúde do tipo participativo para tratamento multidisciplinar contínuo de menor com TEA e TDAH; (II) estabelecer se a cobrança de coparticipação deve ser limitada ao valor equivalente a uma mensalidade contratual, quando os valores cobrados inviabilizam o acesso do beneficiário aos serviços de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. O Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

4. A ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de revogar as Diretrizes de Utilização para esses tratamentos por meio da RN-ANS n. 541/2022.

5. O Superior Tribunal de Justiça admite a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, em percentual sobre o custo do tratamento ou em montante fixo, nos termos do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998.

6. A operadora não pode instituir fator de coparticipação que limite seriamente o acesso do beneficiário aos serviços de assistência à saúde, sob pena de caracterização de comportamento abusivo.

7. A ausência de indicadores objetivos para mecanismos financeiros de regulação autoriza a adoção do valor equivalente a uma mensalidade como parâmetro razoável de limitação da coparticipação, para proteger a dignidade do usuário e evitar exposição financeira mensal superior à contraprestação contratual.

8. O contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes é do tipo participativo, razão pela qual a cobrança de coparticipação é admitida, desde que limitada ao teto equivalente a uma mensalidade contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde pode cobrar coparticipação em contrato de assistência à saúde do tipo participativo.

2. A cobrança de coparticipação não pode limitar seriamente o acesso do beneficiário aos serviços de assistência à saúde.

3. A coparticipação vinculada ao tratamento de beneficiário menor com TEA e TDAH deve ser limitada ao valor equivalente a uma mensalidade contratual quando a cobrança excessiva compromete a continuidade do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007546-51.2025.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: O. M. G.
AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

E
MENTA
: DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DE UMA MENSALIDADE CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Agravo de instrumento interposto por menor, representado por sua genitora, contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais e tutela de urgência, indeferiu pedido liminar destinado a afastar a cláusula de coparticipação ou, subsidiariamente, limitar os valores cobrados em razão de tratamento multidisciplinar contínuo indicado para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). O agravante alegou que as cobranças mensais de coparticipação ultrapassavam R$ 2.000,00 e inviabilizavam a continuidade do tratamento, requerendo o afastamento integral da coparticipação ou sua limitação ao valor da mensalidade contratada e ao percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e os prestadores dos serviços.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há duas questões em discussão: (I) definir se a operadora de plano de saúde pode exigir coparticipação em contrato de assistência à saúde do tipo participativo para tratamento multidisciplinar contínuo de menor com TEA e TDAH; (II) estabelecer se a cobrança de coparticipação deve ser limitada ao valor equivalente a uma mensalidade contratual, quando os valores cobrados inviabilizam o acesso do beneficiário aos serviços de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. O Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

4. A ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de revogar as Diretrizes de Utilização para esses tratamentos por meio da RN-ANS n. 541/2022.

5. O Superior Tribunal de Justiça admite a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, em percentual sobre o custo do tratamento ou em montante fixo, nos termos do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998.

6. A operadora não pode instituir fator de coparticipação que limite seriamente o acesso do beneficiário aos serviços de assistência à saúde, sob pena de caracterização de comportamento abusivo.

7. A ausência de indicadores objetivos para mecanismos financeiros de regulação autoriza a adoção do valor equivalente a uma mensalidade como parâmetro razoável de limitação da coparticipação, para proteger a dignidade do usuário e evitar exposição financeira mensal superior à contraprestação contratual.

8. O contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes é do tipo participativo, razão pela qual a cobrança de coparticipação é admitida, desde que limitada ao teto equivalente a uma mensalidade contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde pode cobrar coparticipação em contrato de assistência à saúde do tipo participativo.

2. A cobrança de coparticipação não pode limitar seriamente o acesso do beneficiário aos serviços de assistência à saúde.

3. A coparticipação vinculada ao tratamento de beneficiário menor com TEA e TDAH deve ser limitada ao valor equivalente a uma mensalidade contratual quando a cobrança excessiva compromete a continuidade do tratamento.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA
Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5007546-51.2025.8.08.0000.

AGRAVANTE: OLAVO MATOS GUAITOLINI (MENOR IMPÚBERE, REPRESENTANDO POR SUA GENITORA JOELMA PEREIRA MATOS GUAITOLINI).

AGRAVADA: UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RELATOR: DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA.

VOTO

Olavo Matos Guaitolini

(
m
enor
impúbere,
r
eprese
n
tando
p
or
s
ua
g
enitora
Joelma Pereira Matos Guaitolini
)

interpôs

agravo de instrumento em face
da
respeitável decisão
de
id 65230001
(PJe de primeiro grau),
proferida pelo ilustre Juiz de Direito da
Segunda Vara Cível
da Comarca
de Colatina
nos autos da
ação de obrigação de fazer
registrada sob o n. 5001821-39.2025.8.08.0014,
por ele
proposta contra
Unimed Noroeste Capixaba
–
Cooperativa De Trabalho M
é
dico
,
que
indeferiu o pedido liminar.

Nas razões do recurso (id 13693532
) alegou
o
agravante, em síntese, que: 1) “nos últimos meses, sua genitora foi surpreendida com cobranças de coparticipação que ultrapassam os R$ 2.000,00 mensais, inviabilizando completamente a continuidade do tratamento multidisciplinar de que o menor necessita”;
2) “FAZ SEU TRATAMENTO DE FORMA CONTÍNUA, logo, qualquer interrupção em seu tratamento, poderá causar danos irreversíveis a vida do menor, porém, o menor, poderá ter grandes prejuízos em seu tratamento, pois devido as COBRANÇAS EXCESSIVAS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, a família não está conseguindo custear o mesmo, sendo que o tratamento é essencial e por tempo indeterminado.”; e 3) “a interrupção dos atendimentos pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do menor, motivo pelo qual foi ajuizada a ação originária, com pedido de tutela de urgência para afastar a cláusula de coparticipação ou, alternativamente, limitar os valores ao equivalente da mensalidade contratada”.

Requereu
provimento do recurso para que “que seja deferida a tutela antecipada para afastar a exigência de coparticipação para os tratamentos médicos necessários, nos termos do laudo médico acostado aos autos, com a possibilidade de revisão da quantidade de sessões, de acordo com as necessidades do Requerente”.
Subsidiariamente “caso este Juízo não entenda pelo afastamento integral da coparticipação nos tratamentos médicos necessários ao Requerente, requer SEJA LIMITADA A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ao seguinte: a) Ao valor da mensalidade paga pelo beneficiário em cada mês, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ); b) Ao percentual máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora do plano de saúde e os prestadores dos serviços médicos realizados, nos termos da referida jurisprudência”.

O pedido de
antecipação da tutela recursal foi
parcialmente
deferid
o

(id 13782321).

Contrarrazões no id 17221680.

A douta Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso (id 18107528)
.

O recurso deve ser
parcialmente
provido.

Conforme mencionado na respeitável decisão recorrida “Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA movida por OLAVO MATOS GUAITOLINI representado por sua genitora Joelma Pereira Matos Guaitolini, em face de CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS – UNIMED. Narra a requerente que é genitora do menor, ora segundo requerente, o qual fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Deficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), possuindo contrato com a empresa requerida desde 17 de junho de 2021. Aduz que devido as cobranças excessivas a título de coparticipação por parte da requerida, seu tratamento restou prejudicado. Pugna em sede de tutela de urgência para que seja afastada a cláusula de coparticipação, ou, ainda, que seja limitado o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor de uma mensalidade”.

A orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)” (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma,
data do julgamento:
13-5-2024,
data da publicação/fonte:
DJe 15-5-2024).

De outro giro,
o colendo Superior Tribunal de Justiça
também já assentou que
“Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora”,
restando esclarecido que “
Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular
” (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado
do julgamento:
20-8-
2
024,
data da publicação/fonte:
DJe 22-8-2024).
Meu, o destaque em negrito.

No caso, o
contrato de assistência à
saúde do autor
celebrado com a ré
é do tipo participativo.
Nessa ordem de ideias, parece-me
que
deve ser autorizada a cobrança de coparticipação no
valor da
equivalente a uma vez o valor da
mensalidade contratual,
em estrita sintonia com o precedente citado
.

Posto isso,
dou
parcial
provimento
ao recurso
para
determinar que
a
agrav
ada
limite
a cobrança da
coparticipação vinculada ao plano de saúde do a
gravante
ao valor de uma mensalidade contratual
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o voto da eminente relatoria.