Tribunal: TJES
Processo: 5019698-84.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-06-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019698-84.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: NILDA RASCH DA SILVA
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO nº:
5019698-84.2025.8.08.0048

ORIGEM:
Juízo de Serra – Comarca da Capital - 1º Juizado Especial Cível

RECORRENTE:
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RECORRIDO:
NILDA RASCH DA SILVA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. OSTEOPOROSE SEVERA. MEDICAMENTO DENOSUMABE 60 MG (PROLIA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DOENÇA COBERTA. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE NA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo Requerido, ora Recorrente, em face de sentença que o condenou a fornecer ou custear a medicação Denosumabe 60 mg, bem como ao pagamento de R$885,09 por danos materiais. Em contrarrazões pugna a Autora, ora Recorrida pelo não provimento do recurso.

(2). Em breve síntese, a parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenizatória em face de Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A., na qual afirmou ser beneficiária do plano de saúde da requerida e portadora de osteoporose severa (CID M81.0), com indicação médica para uso do medicamento Denosumabe 60 mg (Prolia), de aplicação semestral. Sustentou que a operadora recusou a cobertura do fármaco sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e, diante da necessidade terapêutica, adquiriu a medicação com recursos próprios, no valor de R$ 885,09, tendo posteriormente seu pedido de reembolso igualmente negado. Pleiteou: tutela de urgência para compelir a requerida ao fornecimento/custeio do medicamento prescrito; o reembolso do valor despendido a título de danos materiais; indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

(3). A controvérsia recursal consiste em verificar se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao custeio do medicamento Denosumabe 60 mg (Prolia), prescrito à autora para tratamento de osteoporose severa, bem como se subsiste o dever de reembolso da quantia despendida para sua aquisição, à vista da alegação recursal de ausência de cobertura obrigatória no rol da ANS, de caráter domiciliar do medicamento e de não preenchimento dos requisitos para excepcional cobertura extra rol.

III. RAZÕES DE DECIDIR

(4). De início, verifica-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, pois a autora figura como destinatária final do serviço de assistência à saúde prestado pela operadora ré. A própria sentença examinou a controvérsia sob a ótica do regime consumerista, com incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, entendimento que se harmoniza com a natureza do vínculo contratual descrito nos autos. Portanto, não procede a insurgência recursal voltada a afastar a incidência concreta das normas consumeristas como critério interpretativo do contrato e da conduta da operadora, especialmente em demanda que versa sobre cobertura de tratamento ligado a doença coberta.
(5). Com efeito, conforme assentado na sentença de origem, restou demonstrado que a Autora é usuária do plano de saúde da Requerida e que possui indicação médica expressa para uso do medicamento Denosumabe 60 mg, destinado ao tratamento de sua osteoporose severa. A recusa da operadora fundou-se, essencialmente, na ausência do fármaco no rol de cobertura obrigatória da ANS e em limitações contratuais invocadas em contestação e no recurso.

(6). Todavia, o simples fato de o medicamento não constar do rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, sobretudo quando se trata de tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato. Também se mostrou acertada a premissa de que não cabe à operadora substituir o juízo clínico do profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, notadamente quando o tratamento visa à preservação de sua saúde e à contenção do agravamento do quadro.

(7). No caso concreto, o núcleo da lide não é a ampliação indiscriminada de cobertura contratual, mas a efetividade do tratamento prescrito para doença admitidamente coberta. Assim, a cláusula ou interpretação restritiva invocada pela operadora não pode prevalecer de forma a esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.
(8). Ademais, a Recorrente sustenta que, após os desenvolvimentos normativos e jurisprudenciais recentes, a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS dependeria do preenchimento de requisitos objetivos cumulativos, inexistentes na hipótese. Entretanto, à luz do conjunto documental disponível, não se vislumbra qualquer indicação, por parte da Recorrente, de fármaco substitutivo, tampouco motivação expressa no sentido de que tal medicamento não poderia ser fornecido pelas razões ora suscitadas.

(9). Por isso, ainda que se considere a argumentação recursal quanto à necessidade de parâmetros técnicos para cobertura excepcional, observa-se que a Autora apresentou prescrição médica específica para uso do Denosumabe 60mg, bem como documentação clínica apta a demonstrar sua condição de saúde e a indicação do tratamento. Além disso, o próprio recurso reconhece que houve pedido de reembolso e análise pela Operadora, o que evidencia a ciência da demandada acerca da necessidade terapêutica alegada pela beneficiária.

(10). Nesse contexto, não há elementos, nos documentos trazidos, que imponham a reforma da sentença, sobretudo porque o
decisum
foi firmado com base na imprescindibilidade do medicamento para o tratamento indicado pelo médico assistente e na abusividade da recusa de cobertura para enfermidade coberta sem a indicação de solução terapêutica alternativa e que atendesse ao tratamento da paciente.
(11). Dessa forma, entendo que não merece acolhida a pretensão recursal de afastar a condenação ao pagamento de danos materiais, dado o reconhecimento da recusa abusiva ao reembolso, sendo certo ainda que a Autora comprovou a compra do medicamento no valor de R$ 885,09, de modo que a manutenção integral da sentença de origem é medida que se impõe.

IV. DISPOSITIVO E TESE

(12). Do exposto,
CONHEÇO do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(13). Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar, de forma automática, o custeio de medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta, com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade clínica no caso concreto. 2. Comprovada a aquisição do medicamento pela beneficiária em razão da recusa da operadora, é devido o reembolso integral da despesa comprovadamente suportada, a título de danos materiais.

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)