Tribunal: TJES
Processo: 5017755-79.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. CLORIDRATO DE ESCETAMINA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CARÁTER AMBULATORIAL. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu pedido de tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina Spray Nasal) a paciente com diagnóstico de episódio depressivo grave e comportamento suicida persistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o medicamento Spravato configura hipótese de exclusão de cobertura por uso domiciliar; (ii) estabelecer se a ausência do fármaco no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS afasta a obrigação de custeio; e (iii) determinar se a prescrição por profissional médico não credenciado à operadora afasta a obrigação de cobertura do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A administração da escetamina pressupõe obrigatoriamente a condução em ambiente clínico ou hospitalar sob vigilância contínua de profissionais de saúde, o que afasta o enquadramento na exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar prevista no inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

4. O advento da Lei nº 14.454/2022 consolidou a natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a existência de indicação médica fundamentada e de embasamento científico que ateste a eficácia impõe a cobertura obrigatória do tratamento.

5. A circunstância de o médico assistente não integrar os quadros de credenciados da operadora de saúde carece do condão de afastar o dever de cobertura, visto que o profissional responsável pelo acompanhamento direto detém a competência técnica e a legitimidade para eleger a terapêutica adequada.

6. O preenchimento concomitante dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano à integridade psicofísica e à vida da paciente justifica a manutenção da tutela de urgência deferida na origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O medicamento cuja aplicação exige ambiente clínico e supervisão profissional não se caracteriza como de uso domiciliar para os fins da exclusão prevista no inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

2. A natureza exemplificativa do rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022, impõe a cobertura de fármaco não listado quando houver indicação médica fundamentada e eficácia científica comprovada.

3. A prescrição emitida por profissional médico não credenciado à operadora não afasta o dever de cobertura do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265.

PROCLAMAÇÃO DE RESULTADO DE JULGAMENTO

ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria, conhecer do recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a ele negar provimento.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA DESIGNADA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017755-79.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GILDENI DE JESUS SILVA

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. CLORIDRATO DE ESCETAMINA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CARÁTER AMBULATORIAL. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu pedido de tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina Spray Nasal) a paciente com diagnóstico de episódio depressivo grave e comportamento suicida persistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o medicamento Spravato configura hipótese de exclusão de cobertura por uso domiciliar; (ii) estabelecer se a ausência do fármaco no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS afasta a obrigação de custeio; e (iii) determinar se a prescrição por profissional médico não credenciado à operadora afasta a obrigação de cobertura do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A administração da escetamina pressupõe obrigatoriamente a condução em ambiente clínico ou hospitalar sob vigilância contínua de profissionais de saúde, o que afasta o enquadramento na exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar prevista no inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

4. O advento da Lei nº 14.454/2022 consolidou a natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a existência de indicação médica fundamentada e de embasamento científico que ateste a eficácia impõe a cobertura obrigatória do tratamento.

5. A circunstância de o médico assistente não integrar os quadros de credenciados da operadora de saúde carece do condão de afastar o dever de cobertura, visto que o profissional responsável pelo acompanhamento direto detém a competência técnica e a legitimidade para eleger a terapêutica adequada.

6. O preenchimento concomitante dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano à integridade psicofísica e à vida da paciente justifica a manutenção da tutela de urgência deferida na origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O medicamento cuja aplicação exige ambiente clínico e supervisão profissional não se caracteriza como de uso domiciliar para os fins da exclusão prevista no inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

2. A natureza exemplificativa do rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022, impõe a cobertura de fármaco não listado quando houver indicação médica fundamentada e eficácia científica comprovada.

3. A prescrição emitida por profissional médico não credenciado à operadora não afasta o dever de cobertura do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265.

PROCLAMAÇÃO DE RESULTADO DE JULGAMENTO

ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria, conhecer do recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a ele negar provimento.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA DESIGNADA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto divergente.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 29/06/2026 - 03/07/2026

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5017755-79.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
GILDENI DE JESUS SILVA

RELATOR:
DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOGAL:
DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares, com o devido respeito e a máxima vênia ao posicionamento externado pelo Em. Des. Relator, ouso divergir de suas conclusões, alinhando-me à orientação que este próprio Colegiado já adotou em situações análogas.

Primeiramente, afasto a tese de que o fármaco Spravato se enquadraria na exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

Conforme se extrai das diretrizes técnicas da ANVISA e da bula do próprio produto, a administração da escetamina pressupõe, obrigatoriamente, a condução em ambiente clínico ou hospitalar, exigindo a vigilância contínua e qualificada de profissionais de saúde durante e após a aplicação do spray nasal, em razão dos riscos de sedação, dissociação e picos hipertensivos.

Logo, cuidando-se de procedimento de natureza tipicamente ambulatorial, cuja cobertura para a respectiva modalidade é expressamente prevista no plano contratado, revela-se ilegítima a negativa de fornecimento.

No que concerne à ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, imperioso ressaltar que o advento da Lei nº 14.454/2022 consolidou a natureza exemplificativa da referida listagem. Havendo indicação médica devidamente fundamentada e embasamento científico que ateste a eficácia da abordagem terapêutica frente à gravidade da patologia, a cobertura impõe-se de forma cogente.

Da mesma forma, o fato de a médica assistente não integrar os quadros de credenciados da operadora não tem o condão de desautorizar a prescrição. O profissional que acompanha diretamente a evolução clínica da paciente é quem possui a competência técnica e a legitimidade para eleger a terapêutica mais adequada ao restabelecimento de sua saúde.

Destarte, evidenciada a probabilidade do direito diante do dever de cobertura ambulatorial, bem como o manifesto perigo de dano consubstanciado no risco à integridade psicofísica e à própria vida da agravada, a manutenção da tutela de urgência concedida na origem é medida que se impõe.

Ante o exposto, com a devida vênia ao Em. Des. Relator,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, mantendo incólume a decisão agravada que determinou o fornecimento do medicamento Spravato.

É como voto.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

Consoante relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
em face da r. decisão proferida no evento 79297162 pelo magistrado da 2ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital que, nos autos da ação ordinária ajuizada por
GILDENI DE JESUS SILVA
, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência “
para determinar que a ré forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento SPRAVATO® (Cloridrato de Escetamina Spray Nasal), conforme prescrição médica apresentada, devendo cumprir integralmente esta decisão até ulterior deliberação do juízo, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por ato de descumprimento
”.

Em suas razões recursais, acostadas no evento 16569683, a agravante aduz, em síntese, que: (I) a medicação SPRAVATO não possui cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, por não constar do Rol da ANS nem ser vinculada a procedimento previsto nas diretrizes da Agência; (II) a negativa de cobertura decorreu de exclusão contratual expressa e de parecer técnico que reconhece a inexistência de eficácia comprovada da medicação para os fins indicados; (III) existe alternativa terapêutica eficaz e segura já aprovada, como a cetamina, autorizada e fornecida pela operadora; (IV) o medicamento foi prescrito por médico não credenciado ao plano, o que, segundo cláusula contratual, afasta o dever de cobertura; (V) a autora não comprovou ter esgotado as alternativas terapêuticas previstas no rol da ANS; (VI) a decisão agrava a situação da operadora, gerando risco de irreversibilidade do provimento antecipado, diante do elevado custo do medicamento; (VII) o caso não atende aos critérios cumulativos definidos pelo STF na ADI 7265 para a concessão judicial de tratamentos não previstos no rol da ANS; (VIII) eventual obrigação de custeio violaria o princípio do
pacta sunt servanda
e a legislação vigente, notadamente os limites de cobertura previstos em contrato e na regulamentação da ANS.

Rememoro que a agravada ajuizou a demanda de origem sob a alegação de que foi diagnosticado com episódio depressivo grave (CID 10, F32.2), associado a comportamento suicida persistente, sem resposta clínica aos tratamentos tradicionais, mesmo após múltiplos fármacos.

Assim, lhe foi prescrita, pelo médico que a acompanha, a medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) que não integra o rol da ANS de procedimentos e medicações de cobertura obrigatória.

Dessa forma, buscou a tutela provisória de urgência para que a agravante seja obrigada a autorizar e custear o fornecimento de 84 (oitenta e quatro) dispositivos de Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) ao longo de 06 (seis) meses
.

Conforme se depreende do documento acostado no evento 77352938, o parecer da auditoria médica instaurada pela operadora agravante foi no sentido de deferir medicação diversa da solicitada, sendo indicado prestador credenciado para realizar o procedimento com cetamina.

A negativa de fornecimento da medicação pretendida encontra embasamento no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Nesse contexto, não desconheço que a Lei nº 14.454/22 inovou ao prever, expressamente, que o rol da ANS constitui referência básica e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol referido, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia ou recomendação de órgão técnico da área da saúde.

Contudo, a negativa não se revela abusiva no presente caso, pois, de acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS, a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses:

a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; e

b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas “d” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021.

c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

O quadro exposto pela agravada não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que, em linha de princípio, indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

Outrossim, o medicamento é disponibilizado na forma de spray nasal e não há indícios da necessidade de internação para sua administração, conforme se extrai da própria bula da medicação
1
:

O Cloridrato de Escetamina deve ser administrado em combinação com terapia antidepressiva (AD) oral.

Uma sessão de tratamento consiste na administração nasal de Cloridrato de Escetamina e na observação pós-administração sob a supervisão de um profissional de saúde. Cloridrato de Escetamina deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.

O Cloridrato de Escetamina é somente para uso nasal. O dispositivo de spray nasal é um dispositivo de uso único que distribui, no total, 28 mg de escetamina em dois jatos (um jato por narina). Para prevenir a perda de medicamento, o dispositivo não deve ser ativado antes do uso. É destinado para administração pelo paciente sob a supervisão de um profissional de saúde, usando 1 dispositivo (para uma dose de 28 mg), 2 dispositivos (para uma dose de 56 mg) ou 3 dispositivos (para uma dose de 84 mg), com um repouso de 5 minutos entre o uso de cada dispositivo.

Como cediço, as empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos. Vale lembrar que as operadoras de plano de saúde não ostentam a responsabilidade universal que a Constituição Federal impõe aos entes públicos.

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha o paciente, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria, conforme arestos abaixo transcritos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, ausentes tais requisitos, o pedido será indeferido. É lícita a exclusão contratual do tratamento e fornecimento de medicamento domiciliar. (TJMG; AI 0914103-47.2023.8.13.0000; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 22/08/2023; DJEMG 23/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/98. ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECOMENDAÇÃO DO MEDICAMENTO MAVENCLAD. EXISTÊNCIA DE OUTROS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÃO. OBSERVÂNCIA À TESE FIXADA NO ERESP N. 1.886.929. PRESSUPOSTOS PARA CONCESSÃO DA LIMINAR NÃO VERIFICADOS. DECISÃO CONFIRMADA. 1. O Agravo de Instrumento é recurso que possui cognição limitada, não podendo o órgão revisor adentrar em questões que refogem da análise superficial do objeto recursal, sob pena de supressão de instância. 2. Por ser temerário nessas demandas que envolvam matéria relacionada à saúde o julgamento sem a devida instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente, conforme proposta da I Jornada de Direito da Saúde, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc" (RESP n. 1.729.566/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 4/10/2018, DJe de 30/10/2018). 3. No caso em tela, conforme demonstrado pela manifestação do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, a Resolução Normativa n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, a qual estabelece a cobertura obrigatória dos medicamentos imunobiológicos para o tratamento de esclerose múltipla, indica série de medicamentos que são de cobertura obrigatória pela operadora de saúde, porém não há nos autos nada que ampare sua contraindicação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. ECISÃO CONFIRMADA. (TJGO; AI 5052771-79.2023.8.09.0051; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José Carlos de Oliveira; Julg. 19/04/2023; DJEGO 24/04/2023; Pág. 3136)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU
-
LHE
PROVIMENTO
para reformar a r. decisão agravada a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial.

É como voto.

1
Disponível em: <https://consultaremedios.com.br/cloridrato-de-escetamina/bula?srsltid=AfmBOopbLE9px0lyC00ua5Jy9G7-ivuX5aHLSEZ5MLR6w7oioL6f3Fix>.

Com a máxima vênia ao voto proferido pelo eminente Relator, Des. Fernanco Estevam Bravin Ruy, apresento voto divergente em conformidade com o julgamento da Apelação Cível nº 5039132-05.2023.8.08.0024, deste Gabinete, que negou provimento ao recurso interposto pela Unimed Vitória e manteve o fornecimento do medicamento
Spravato (Escetamina intranasal), cuja ementa peço vênias para transcrever:

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ESCETAMINA (SPRAVATO). MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL. ADI 7265. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. USO NÃO DOMICILIAR. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, confirmou tutela de urgência e julgou procedente o pedido para condenar a ré ao fornecimento do medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), prescrito a paciente diagnosticado com transtorno depressivo grave resistente a tratamentos convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265 para mitigação da taxatividade do rol; (iii) determinar se a prescrição por médico não credenciado afasta o dever de cobertura; e (iv) verificar se o medicamento possui natureza de uso domiciliar a justificar a exclusão legal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais estabelecidos pelo STJ e pelo STF na ADI 7265.

O caso concreto preenche os requisitos cumulativos exigidos, pois há prescrição médica válida, registro do medicamento na ANVISA, inexistência de negativa técnica da ANS e ausência de impugnação específica quanto a tais pontos pela operadora.

A eficácia do tratamento é comprovada por evidências científicas, pareceres técnicos e pela resposta clínica positiva do paciente após seis meses de uso do medicamento.

Não há alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, diante da resistência do paciente a diversos tratamentos antidepressivos previamente utilizados.

A interrupção do tratamento após período indicado não caracteriza desistência, mas conduta médica compatível com a bula e evolução clínica do paciente, reforçando a eficácia do fármaco.

A prescrição por médico não credenciado não afasta o dever de cobertura, pois não compromete a validade técnica da indicação terapêutica nem se confunde com pedido de reembolso.

O medicamento não se enquadra como de uso domiciliar, pois sua administração exige ambiente clínico e supervisão profissional, afastando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, conforme a ordem prevista no art. 85, §2º, do CPC, podendo ser revistos de ofício por se tratar de matéria de ordem pública.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Sentença parcialmente reformada de ofício apenas para correção da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Tese de julgamento
: 1. O rol da ANS é taxativo mitigado, admitindo cobertura de tratamento não listado quando preenchidos os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265. 2. A prescrição por médico não credenciado não afasta o dever de cobertura pelo plano de saúde. 3. Medicamento administrado sob supervisão em ambiente clínico não se caracteriza como de uso domiciliar para fins de exclusão contratual. (TJES - 3ª Câmara Cível - Apelação Cível n.º 5039132-05.2023.8.08.0024 - Relator: Des. Sergio Ricardo de Souza - Julgado em: 17/06/2026)

Nesses termos,
nego provimento ao agravo de instrumento interposto pela cooperativa médica e mantenho a decisão que deferiu o fornecimento do medicamento
Spravato (Escetamina intranasal). Consequentemente, deve ser revogada a decisão de ID
16630037, que recebeu o presente agravo com atribuição de efeito suspensivo.

É, respeitosamente, como me manifesto.

Des. Sérgio Ricado de Souza