Tribunal: TJES
Processo: 5022340-77.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-05-28

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. RECUSA DE MATERIAIS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. RISCO DE DANO NEUROLÓGICO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, na qual o autor objetiva compelir operadora de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico de descompressão medular e artrodese com materiais prescritos pelo médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente materiais e técnicas cirúrgicas prescritos por médico assistente, mesmo diante de parecer divergente de junta médica administrativa, quando demonstrado risco de sequela neurológica irreversível.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 nas relações entre usuários e operadoras de planos de saúde assegura a proteção da integridade física do consumidor.

4. O laudo médico complementar demonstra gravidade excepcional do quadro clínico, com
déficit
motor e risco iminente de dano neurológico permanente, o que caracteriza fato novo superveniente nos termos do art. 933 do Código de Processo Civil.

5. Em hipóteses de divergência entre o médico assistente e auditoria ou junta médica administrativa, deve prevalecer a conduta terapêutica indicada pelo profissional que acompanha diretamente o paciente, sobretudo quando suficientemente demonstrada a necessidade dos materiais para a segurança e eficácia do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, prevalecendo a indicação do médico assistente em caso de divergência com junta médica administrativa, especialmente se houver risco de sequelas irreversíveis.

Dispositivos relevantes citados: parágrafo único do inciso I do art. 9º, art. 933, ambos do CPC; Súmula 608 do STJ; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Apelação Cível nº 5001617-24.2022.8.08.0006, Rel. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível; TJES, Agravo de Instrumento nº 50085600720248080000, Rel. Vania Massad Campos, 1ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022340-77.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: MURILO SADER DE PAIVA GAMA

AGRAVADO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. RECUSA DE MATERIAIS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. RISCO DE DANO NEUROLÓGICO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, na qual o autor objetiva compelir operadora de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico de descompressão medular e artrodese com materiais prescritos pelo médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente materiais e técnicas cirúrgicas prescritos por médico assistente, mesmo diante de parecer divergente de junta médica administrativa, quando demonstrado risco de sequela neurológica irreversível.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 nas relações entre usuários e operadoras de planos de saúde assegura a proteção da integridade física do consumidor.

4. O laudo médico complementar demonstra gravidade excepcional do quadro clínico, com
déficit
motor e risco iminente de dano neurológico permanente, o que caracteriza fato novo superveniente nos termos do art. 933 do Código de Processo Civil.

5. Em hipóteses de divergência entre o médico assistente e auditoria ou junta médica administrativa, deve prevalecer a conduta terapêutica indicada pelo profissional que acompanha diretamente o paciente, sobretudo quando suficientemente demonstrada a necessidade dos materiais para a segurança e eficácia do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, prevalecendo a indicação do médico assistente em caso de divergência com junta médica administrativa, especialmente se houver risco de sequelas irreversíveis.

Dispositivos relevantes citados: parágrafo único do inciso I do art. 9º, art. 933, ambos do CPC; Súmula 608 do STJ; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Apelação Cível nº 5001617-24.2022.8.08.0006, Rel. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível; TJES, Agravo de Instrumento nº 50085600720248080000, Rel. Vania Massad Campos, 1ª Câmara Cível.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por MURILO SADER DE PAIVA GAMA em face da r. decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer tombada sob o nº
5047495-10.2025.8.08.0024
, indeferiu a tutela de urgência pleiteada na origem, a qual visava compelir a Operadora de Saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico de descompressão medular e artrodese, com o fornecimento de todos os materiais e OPMEs prescritos pelo médico assistente.

Em suas razões recursais, sustenta o Agravante, em síntese, (a) que é portador de grave patologia na coluna lombar (estenose de canal vertebral e hérnia discal), apresentando quadro de dor intensa e refratária, com progressão para déficit motor e claudicação neurogênica; (b) que a negativa da Agravada, pautada em divergência técnica administrativa de Junta Médica quanto a determinados materiais e códigos (monitorização neurofisiológica, microneurólise, entre outros), é abusiva e coloca em risco a eficácia do tratamento e (c) a existência de laudo médico atualizado, acostado a este recurso, que atesta a urgência da medida diante do risco de dano neurológico irreversível.

Pela decisão id
17641426
, foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela recursal, determinando-se o imediato custeio do tratamento conforme prescrito.

O Agravado apresentou contrarrazões recursais no id
18167424
, pugnando, em síntese, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, data da assinatura eletrônica.

DES. ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5022340-77.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: MURILO SADER DE PAIVA GAMA

AGRAVADO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme delineado, a controvérsia submetida a este Egrégio Tribunal cinge-se à legalidade da negativa parcial de cobertura por parte da operadora de plano de saúde em relação a materiais (OPMEs) e técnicas cirúrgicas específicas prescritas para tratamento de estenose de canal lombar, sob a justificativa de divergência técnica dirimida por Junta Médica administrativa.

Pois bem.

No que concerne à matéria objeto da presente controvérsia, cumpre assentar, inicialmente, que a relação jurídica em apreço é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ) e da Lei nº 9.656/98.

Extrai-se que o Juízo
a quo
, em um primeiro momento, indeferiu a liminar sob o fundamento de que a divergência técnica teria sido dirimida por Junta Médica, conforme rito da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e que não haveria nos autos, até então, elementos suficientes para desconstituir o parecer do desempatador.

Todavia, a análise do conjunto probatório
apresentado pela parte recorrente
, notadamente o laudo médico complementar (ID 17617517), altera substancialmente o cenário fático-jurídico, evidenciando a probabilidade do direito invocado.

No caso vertente, observa-se que o Agravante, pessoa idosa (63 anos), padece de estenose lombar com quadro de claudicação neurogênica progressiva. O exame probatório documental,
notadamente
o Laudo Médico Complementar (
id
. 17617517), atesta um déficit motor objetivo grau 3 no miótomo L4 direito,
apontando um quadro de

excepcional
gravidade,
porquanto indica
que a patologia já compromete as funções motoras do paciente, o que demanda intervenção imediata.

Neste particular, o laudo aponta que “
a postergação injustificada do tratamento cirúrgico expõe o paciente a risco concreto de cronificação do déficit neurológico, perda funcional permanente, redução da capacidade de marcha, piora da qualidade de vida e maior complexidade terapêutica futura, inclusive com aumento de custos assistenciais globais”
.

Importa destacar que a apresentação
do referido
laudo atualizado e circunstanciado configura fato novo superveniente, cognoscível por este Relator por força do artigo 933 do Código de Processo Civil. A norma processual permite que fatos ocorridos ou comprovados após a decisão recorrida sejam considerados no julgamento do recurso para que a tutela jurisdicional reflita a realidade fática atual do litigante.

Nesse ponto, ressalto que, embora o artigo 933 do CPC preveja, em regra, a oitiva prévia das partes sobre o fato novo, a excepcionalidade do caso concreto justifica o diferimento do contraditório,
o que foi efetivamente realizado nos presentes autos após a apreciação da medida liminar, mediante a apresentação de contrarrazões pela Agravada.

Destarte, a
urgência qualificada, caracterizada pelo risco iminente de sequela neurológica irreversível (déficit motor progressivo), impõe a atuação imediata do Poder Judiciário para resguardar a integridade física do Agravante,
o que justificou
a manifestação da parte contrária para momento ulterior, conforme autoriza a sistemática processual de tutela provisória de urgência (art. 9º, parágrafo único, I, do CPC).

Outrossim, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de prestigiar a conduta terapêutica indicada pelo médico assistente — profissional que detém o contato direto com o paciente e assume a responsabilidade pelo êxito do procedimento —, especialmente quando há risco iminente de sequelas irreversíveis.

Neste sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA – DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O MÉDICO AUDITOR – INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO – ABUSIVIDADE NA RECUSA – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Consta dos autos laudo médico satisfatoriamente fundamentado relatando o quadro clínico do autor e recomendando a realização de procedimento cirúrgico, bem como apresentando justificativa acerca dos materiais solicitados. E, tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente do apelante e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art . 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 2. No Parecer Técnico, o médico desempatador concluiu não haver evidência científica de superioridade dos materiais “MEMBRANA CHONDRO GIDE X1 e CARES S1 X1”, sem apresentar dados ou outros elementos que corroborassem tal conclusão. Nesta senda, tem-se que tal parecer não deve prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente do apelante, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado . 3. Nesse contexto, importa ressaltar, a respeito do tema, que a jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia. Precedentes do c. STJ . 4. Em relação ao dano moral, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . Portanto, devida a condenação da apelada ao ressarcimento pretendido pelo apelante. 5. Recurso conhecido e provido.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001617-24.2022.8.08.0006, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível. DJe: 16/10/2023)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO . NEGATIVA DE CUSTEIO. PARECER DA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO . 1) O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial. 2) O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não possam limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantia da saúde ou da vida. Precedentes. 3) Havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele . Precedentes. 4) Recurso desprovido.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50085600720248080000, Relator.: VANIA MASSAD CAMPOS, 1ª Câmara Cível. DJe: 03/12/2024)

Com efeito, a
recusa da
operadora
em fornecer materiais essenciais à segurança do ato cirúrgico, como a monitorização neurofisiológica intraoperatória em paciente que já apresenta déficit motor instalado, sob a justificativa genérica de pertinência técnica divergente, confronta-se com o dever de boa-fé objetiva e a função social do contrato.

De outro lado, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
) exsurge cristalino da própria natureza da enfermidade e do relatório médico atualizado, que adverte expressamente para a possibilidade de sequelas motoras e sensoriais permanentes caso a descompressão e a estabilização não sejam realizadas com a técnica e os insumos adequados.

In casu,
a
preservação da integridade física e da saúde do Agravante deve preponderar sobre a discussão financeira ou administrativa acerca dos materiais, sendo certo que, na eventualidade de improcedência ao final, a questão poderá ser resolvida em perdas e danos, ao passo que a lesão à saúde muitas vezes não admite reparação.

Ante todo o exposto, conheço do recurso e
lhe dou provimento
, confirmando a tutela recursal outrora deferida, para determinar que a Agravada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, sob pena de multa diária já fixada na origem.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto do Eminente Relator.