Tribunal: TJES
Processo: 5032222-89.2024.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. VALORES MANTIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A contra sentença parcialmente procedente em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por K.V.A.S., representado por sua genitora.

2)
A sentença recorrida determinou o custeio de tratamentos médicos multidisciplinares (excetuado o acompanhamento escolar), fixou indenização por danos morais em R$ 6.000,00, multa de R$ 30.000,00 por descumprimento da tutela de urgência, além de custas e honorários de 10% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
Há cinco questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura dos tratamentos indicados por equipe multidisciplinar (incluindo equoterapia e hidroterapia) ao menor com paralisia cerebral; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço; (iii) determinar se há dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional; (iv) avaliar a legalidade da multa imposta por descumprimento de tutela antecipada; (v) verificar a correção monetária sobre valor judicialmente depositado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de paralisia cerebral, incluindo equoterapia e hidroterapia, conforme indicação médica fundamentada, mesmo que não previstas no rol da ANS.

5)
O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado, especialmente quando ausente substituto terapêutico.

6)
A recusa injustificada de cobertura em situação de alta vulnerabilidade, envolvendo criança com enfermidade grave e risco de morte súbita, configura abalo moral presumido (
in re ipsa)
, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

7)
O valor de R$ 6.000,00 arbitrado a título de danos morais exsurge proporcional, razoável e em consonância com os parâmetros fixados pela jurisprudência superior para casos similares.

8)
A multa de R$ 30.000,00 imposta pelo descumprimento da tutela antecipada encontra respaldo na resistência da operadora em cumprir a ordem judicial, tendo sido necessária intervenção via SISBAJUD.

9)
A incidência de correção monetária sobre valor judicialmente depositado não configura bis in idem, tratando-se de atualização monetária para recomposição do valor real da moeda, conforme Súmula 362 do STJ.

10)
Majorados os honorários advocatícios de sucumbência de 10% para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares prescritos para criança com paralisia cerebral, inclusive equoterapia e hidroterapia, quando indicados por profissional habilitado.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral presumido.

3. A correção monetária incide desde o arbitramento da multa judicial até seu efetivo levantamento, ainda que o valor tenha sido depositado judicialmente.

Dispositivos relevantes citados
: item 1 do § 1º do art. 85, § 11 do art. 85 do CPC; art. 47 do CDC; arts. 6º e 8º do CDC; Lei 13.830/2019.

Jurisprudência relevante citada
: Súmula 608 do STJ; AgInt no REsp n. 2.154.016/SP; AgInt no REsp n. 2.122.472/SP; EREsp 1.889.704/SP; AgInt no AREsp 1.970.665/RJ; Súmula 362 do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032222-89.2024.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
APELADO: K. V. A. S. e outros
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. VALORES MANTIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A contra sentença parcialmente procedente em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por K.V.A.S., representado por sua genitora.

2)
A sentença recorrida determinou o custeio de tratamentos médicos multidisciplinares (excetuado o acompanhamento escolar), fixou indenização por danos morais em R$ 6.000,00, multa de R$ 30.000,00 por descumprimento da tutela de urgência, além de custas e honorários de 10% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
Há cinco questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura dos tratamentos indicados por equipe multidisciplinar (incluindo equoterapia e hidroterapia) ao menor com paralisia cerebral; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço; (iii) determinar se há dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional; (iv) avaliar a legalidade da multa imposta por descumprimento de tutela antecipada; (v) verificar a correção monetária sobre valor judicialmente depositado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de paralisia cerebral, incluindo equoterapia e hidroterapia, conforme indicação médica fundamentada, mesmo que não previstas no rol da ANS.

5)
O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado, especialmente quando ausente substituto terapêutico.

6)
A recusa injustificada de cobertura em situação de alta vulnerabilidade, envolvendo criança com enfermidade grave e risco de morte súbita, configura abalo moral presumido (
in re ipsa)
, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

7)
O valor de R$ 6.000,00 arbitrado a título de danos morais exsurge proporcional, razoável e em consonância com os parâmetros fixados pela jurisprudência superior para casos similares.

8)
A multa de R$ 30.000,00 imposta pelo descumprimento da tutela antecipada encontra respaldo na resistência da operadora em cumprir a ordem judicial, tendo sido necessária intervenção via SISBAJUD.

9)
A incidência de correção monetária sobre valor judicialmente depositado não configura bis in idem, tratando-se de atualização monetária para recomposição do valor real da moeda, conforme Súmula 362 do STJ.

10)
Majorados os honorários advocatícios de sucumbência de 10% para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares prescritos para criança com paralisia cerebral, inclusive equoterapia e hidroterapia, quando indicados por profissional habilitado.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral presumido.

3. A correção monetária incide desde o arbitramento da multa judicial até seu efetivo levantamento, ainda que o valor tenha sido depositado judicialmente.

Dispositivos relevantes citados
: item 1 do § 1º do art. 85, § 11 do art. 85 do CPC; art. 47 do CDC; arts. 6º e 8º do CDC; Lei 13.830/2019.

Jurisprudência relevante citada
: Súmula 608 do STJ; AgInt no REsp n. 2.154.016/SP; AgInt no REsp n. 2.122.472/SP; EREsp 1.889.704/SP; AgInt no AREsp 1.970.665/RJ; Súmula 362 do STJ.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do e. Desembargador Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Segundo se depreende, o recorrido, menor absolutamente incapaz, contando atualmente 05 anos de idade, fora diagnosticado com paralisia cerebral (CID 10: G80.0), encefalopatia hipóxico isquêmica crônica não progressiva (CID 10: G93.4) e tetraparesia espástica, necessitando de protocolo terapêutico intensivo, na forma prescrita em robusto relatório lavrado pelo médico neurologista pediátrico, Dr. Rodrigo Corcino (CRM ES 13010), que as qualifica como indispensáveis ao desenvolvimento neuropsicomotor do menor em fase crítica de neuroplasticidade.

A enfermidade apresentada causa significativo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, expondo a criança a situações graves, como o aumento de espasticidade, dificuldades respiratórias, problemas de comunicação e risco de morte súbita.

Nesse contexto, é cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, constituindo o núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Conforme a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(Curso de Direito Constitucional, 6ª edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

É igualmente consabido que, de acordo com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
,

salvo os administrados por entidades de autogestão”
(Súmula nº 608-STJ).

Com efeito, os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

Fincadas essas premissas, impende assinalar que a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça
reconhecera a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de paralisia cerebral,
inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia
e
hidroterapia
– métodos reconhecidos como eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento e reabilitação interdisciplinar (v. Lei Federal nº 13.830/2019), como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES.
1.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia.
2.
Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.154.016/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. [...] 1.
A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.
2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). [...] Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)

No mesmo sentido, o entendimento desta Corte Estadual:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E
EQUOTERAPIA
. INDICAÇÃO MÉDICA. AUSENTES REQUISITOS. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Acerca do tratamento com fonoaudiólogo especializado em disfagia indicado ao beneficiário, cumpre dizer que “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato” (AgInt no REsp n. 1.947.720/SP). 2.
A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em conceder o tratamento de equoterapia a beneficiários que apresentem transtornos globais do desenvolvimento, desde que haja parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica, conforme disciplina Lei nº 13.830/2019.
3. [...]. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Data: 10/Apr/2024 Órgão julgador: 4ª Câmara Cível Número: 0000528-90.2021.8.08.0069 Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA Classe: APELAÇÃO CÍVEL

QUARTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005396-39.2021.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: ARTHUR MARTINELLI ENDLICH RELATOR: DESEMBARGADOR WALACE PANDOLPHO KIFFER ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EQUOTERAPIA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de contrato de prestação de serviços médicos, há plena aplicabilidade dos princípios e normas consumeristas, dentre os quais encontra-se a premissa de que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, ante sua flagrante e reconhecida hipossuficiência, conforme a exegese do art. 47 do CDC. 2.
Na hipótese, o menor, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84) e Síndrome de Down (CID 10 F 84), tendo a médica especialista que acompanha o agravado exarado laudo solicitando sessões de equoterapia e consignando que “esses acompanhamentos tem importância fundamental para que o paciente possa ter uma evolução favorável em seu quadro clínico” (ID 1696673). 3. Outrossim, o entendimento das Cortes de Justiça, seguindo o do Superior Tribunal de Justiça, encontra-se consolidado no sentido de que o rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, motivo pelo qual, havendo razoável requisição de especialista e comprovação de sua necessidade, deve ser suportado pelo plano de saúde contratado. Jurisprudência. 3. Diante do exposto, considerando o receio de dano de difícil reparação que milita em favor da agravada, vislumbro que o respeitável decisum prolatado em primeiro grau se materializou com a fundamentação necessária e com a juridicidade que se requer
. 4. Recurso desprovido. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes as acima mencionadas. Acorda a Egrégia Quarta Câmara Cível, na conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do eminente Relator. Vitória-ES, 22 de março de 2022. PRESIDENTE RELATOR Data: 24/Mar/2022 Órgão julgador: 4ª Câmara Cível Número: 5005396-39.2021.8.08.0000 Magistrado: WALACE PANDOLPHO KIFFER Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destarte, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial em situações de fragilidade extrema gera abalo moral que prescinde de prova (
in re ipsa
), na medida em que agrava a aflição e a angústia do paciente e de familiares.

É de se conferir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n .º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes
. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante.
No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl . 540)
.
5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)

Quanto ao valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
arbitrado a título de
indenização por danos morais
, revela-se
proporcional, razoável e condizente com os critérios jurisprudenciais firmados
pelos Tribunais Superiores (v. o prefalado acórdão - STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5).

O montante atende ao
caráter pedagógico e punitivo da medida
, sem ensejar enriquecimento sem causa, sobretudo diante da
gravidade da omissão da operadora
, que, mesmo intimada, permaneceu
inerte após a concessão da tutela de urgência
.

No que tange à multa de R$ 30.000,00, consolidou-se ela devido à contumácia da apelante em descumprir a ordem judicial, sendo necessária a intervenção via SISBAJUD para garantir o direito do menor.

Por seu turno, o argumento de que a incidência de correção monetária sobre o valor depositado configuraria
bis in idem
não prospera.

A correção monetária não é plus, mas simples reposição do valor real da moeda corroído pela inflação, sendo devida desde o arbitramento até o efetivo levantamento (Súmula 362do STJ).

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
nego
provimento,
mantendo incólume a sentença
vergastad
a
.

Em atenção ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante de 10% para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 09.02.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Acompanho o Voto do Eminente Relator.