Tribunal: TJES
Processo: 5019967-73.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-05-21

Ementa:
E
MENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. MEDICAMENTO
OFF LABEL
. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS EXCEPCIONAIS. NEGATIVA LEGÍTIMA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio do medicamento Octreotide LAR 40mg, prescrito para tratamento de Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD), em uso off label e fora do Rol de Procedimentos da ANS (DUT 158). Interposto agravo interno pela autora contra decisão que concedeu efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito para uso off label, não previsto no Rol da ANS e fora das diretrizes de utilização aplicáveis; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, legitimando a negativa quando o medicamento é prescrito fora das indicações aprovadas.

4.
A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 (08/06/2022), firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional de procedimento fora do rol apenas quando preenchidos critérios técnicos específicos.

5.
A mitigação da taxatividade do rol exige demonstração inequívoca de inexistência de substituto terapêutico, comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos qualificados, requisitos não evidenciados de forma suficiente no caso concreto.

6.
O registro do fármaco na ANVISA atesta

segurança e eficácia apenas para as indicações aprovadas em bula, não implicando obrigatoriedade automática de custeio para finalidade diversa.

7.
A imposição de cobertura irrestrita com base exclusivamente na prescrição médica compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, de natureza bilateral, onerosa e mutualista, e desconsidera os limites legais e regulamentares fixados pela ANS.

8.
A preservação da autonomia médica não se confunde com a criação de obrigação contratual não prevista, devendo prevalecer as balizas legais e regulatórias aplicáveis ao sistema de saúde suplementar.

9.
Ausente demonstração robusta da probabilidade do direito, revela-se prematuro o deferimento da tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Agravo de Instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019967-73.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: TEREZA CRISTINA FACHETTI

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

E
MENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. MEDICAMENTO
OFF LABEL
. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS EXCEPCIONAIS. NEGATIVA LEGÍTIMA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio do medicamento Octreotide LAR 40mg, prescrito para tratamento de Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD), em uso off label e fora do Rol de Procedimentos da ANS (DUT 158). Interposto agravo interno pela autora contra decisão que concedeu efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito para uso off label, não previsto no Rol da ANS e fora das diretrizes de utilização aplicáveis; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, legitimando a negativa quando o medicamento é prescrito fora das indicações aprovadas.

4.
A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 (08/06/2022), firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional de procedimento fora do rol apenas quando preenchidos critérios técnicos específicos.

5.
A mitigação da taxatividade do rol exige demonstração inequívoca de inexistência de substituto terapêutico, comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos qualificados, requisitos não evidenciados de forma suficiente no caso concreto.

6.
O registro do fármaco na ANVISA atesta

segurança e eficácia apenas para as indicações aprovadas em bula, não implicando obrigatoriedade automática de custeio para finalidade diversa.

7.
A imposição de cobertura irrestrita com base exclusivamente na prescrição médica compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, de natureza bilateral, onerosa e mutualista, e desconsidera os limites legais e regulamentares fixados pela ANS.

8.
A preservação da autonomia médica não se confunde com a criação de obrigação contratual não prevista, devendo prevalecer as balizas legais e regulatórias aplicáveis ao sistema de saúde suplementar.

9.
Ausente demonstração robusta da probabilidade do direito, revela-se prematuro o deferimento da tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Agravo de Instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da colenda Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, por maioria de votos, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, bem como JULGAR PREJUDICADO o recurso de agravo interno, nos termos do voto proferido pelo eminente Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. decisão que consta no evento 81593065 dos autos de origem, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 11ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por

TEREZA CRISTINA FACHETTI
, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando à agravante que “
no prazo de 5 (cinco) dias úteis, autorize/custeie imediatamente a realização do tratamento com medicamento Octreotide LAR 20mg/mL (acetato de octreotida), na dose de duas ampolas mensais (total 40mg/ml), por via intramuscular, ou em outra dosagem que venha a ser determinada pelo médico assistente (ID 81231987)
”, e de
agravo interno
interposto por
TEREZA CRISTINA FACHETTI

em face da decisão que consta no evento 17176981 em que foi deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

A cooperativa agravante, em suas razões recursais, apresentadas no evento 17116434, em resumo, afirma que:
(I)
agiu regularmente ao negar a cobertura do medicamento prescrito por se tratar de fármaco de uso off-label, não previsto no Rol de Procedimentos da ANS e fora das Diretrizes de Utilização (DUT 158);
(II)
o uso do medicamento para a patologia da autora não possui respaldo técnico-científico suficiente, com estudos clínicos classificados como de “
baixa a muito baixa evidência
”;
(III)
a decisão agravada foi proferida sob premissas equivocadas e sem observância do caráter suplementar da assistência prestada pela operadora de saúde;
(IV)
inexiste, no caso concreto, a probabilidade do direito, nem o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como há risco de irreversibilidade da medida;
(V)
eventual deferimento da cobertura pode afetar o equilíbrio econômico-financeiro da mutualidade, prejudicando a coletividade de beneficiários;
(VI)
a obrigação de custeio de medicamentos experimentais ou de uso off-label fere o princípio da legalidade, da
pacta sunt servanda
e da segurança jurídica, representando grave ameaça à sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Decisão proferida no evento 17176981, em que foi deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

No evento 17647449,
TEREZA CRISTINA FACHETTI
interpôs
agravo interno
, em que afirma, em suma, que:
(I)
é portadora de Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD), com expressivo aumento do volume renal e hepático, sendo o medicamento Octreotide LAR imprescindível para retardar a progressão da enfermidade e preservar sua qualidade de vida;
(II)
o fármaco possui registro na ANVISA e, embora prescrito em caráter off label, conta com respaldo em diretrizes internacionais e estudos científicos que atestam sua eficácia e segurança;
(I
II
)
a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ;
(
I
V)
é abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que não constante do rol da ANS ou indicado para uso
off label
, sendo mitigada a taxatividade do rol à luz da Lei n.º 14.454/2022 e da jurisprudência;
(V)
estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, consubstanciado no risco de progressão da doença e comprometimento irreversível da função renal e hepática;
(VI)
o perigo de irreversibilidade da medida não prevalece sobre o risco de dano à saúde, tratando-se de obrigação de natureza patrimonial passível de reversão.

Rememoro que a agravada ajuizou a demanda de origem sob a alegação ser portadora de Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD) e que lhe foi prescrito, pelo médico que a acompanha, tratamento com o medicamento Octreotide LAR 40mg, em aplicações mensais via intramuscular, por tempo indeterminado.

Contudo, o plano de saúde operado pela agravante não autorizou o medicamento, aduzindo que o pleito não atende à Diretriz de Utilização 158, conforme Resolução Normativa nº 465, artigo 3, inciso II da ANS.

Dessa forma, buscou a tutela provisória de urgência para que a recorrente seja obrigada a autorizar e custear a medicação solicitada pelo médico assistente.

O magistrado de origem deferiu o pleito, sendo em face deste
decisum
a insurgência da agravante.

A decisão de origem fundou-se no laudo médico acostado pela paciente (evento 81231987 dos autos de origem), lavrado pelo Dr. Elieser Watanabe (CRM/SP 120261), do qual se extrai que “
Diante do cenário apresentado, a paciente apresenta indicação de tratamento com Octreotide LAR 40 mg, em aplicações por via intramuscular, mensal e por tempo indefinido. Essa terapia demonstrou segurança e eficácia em estudos clínicos com longo seguimento e é indicada para casos como o da paciente, conforme as diretrizes internacionais KDIGO de DRPAD, publicadas em 2025
”.

Sem desconsiderar a gravidade do quadro médico apresentado pela agravada, intrínseco ao diagnóstico da DRPAD, entendo que o deferimento antecipado da medida, nos moldes determinados, mostra-se prematuro.

O artigo 10, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

Não desconheço que o colendo Superior Tribunal de Justiça decidiu que
“
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas,
sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados
.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off-label). Precedentes
.
”
(AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020).

Ocorre que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 08/06/2022, em decisão proferida em sede de embargos de divergência (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), afastou a responsabilidade das operadoras de saúde de ofertar cobertura para tratamentos não previstos na lista da aludida agência reguladora.

As situações excepcionais foram reguladas por meio da fixação de determinados parâmetros, cuja satisfação enseja o custeio dos tratamentos não previstos na lista.

Na ocasião foram fixadas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, até como forma de preservar o equilíbrio contratual.

Esse mesmo raciocínio se aplica ao uso de medicamentos fora dos parâmetros aprovados pela bula e registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, pois compelir os planos de saúde importaria em indevido desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo.

Sendo assim, levando-se em consideração que o medicamento Octreotide LAR não está registrado para a finalidade a que pleiteia a agravada, bem como está fora da cobertura obrigatória do rol de procedimentos da ANS, a sua concessão não pode ser imposta à operadora do plano de saúde, sendo legítima a negativa.

Ressalta-se que, embora a agravada sustente a mitigação da taxatividade do rol, certo é que o referido diploma legal não instituiu cobertura irrestrita de procedimentos, mas condicionou a excepcionalidade ao preenchimento de critérios técnicos objetivos, cuja demonstração inequívoca não se evidencia no caso.

Ademais, o fato de o fármaco possuir registro sanitário na ANVISA atesta sua segurança e eficácia para as indicações aprovadas, não implicando, por si só, obrigatoriedade de custeio para finalidade diversa daquela constante em bula, nem automática incorporação ao rol da saúde suplementar.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE NEOPLASIA MALIGNA DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL. MEDICAMENTOS (IRINOTECANO E BEVACIZUMABE). USO OFF LABEL. NATUREZA EXPERIMENTAL. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. EXCLUSÃO EXPRESSA (LEI Nº 9.656/1998, 10, I. RN ANS Nº 465/21, ARTS. 2º, 17, PARÁGRAFO ÚNICO, I, C, E 24). ROL TAXATIVO DE COBERTURAS MÍNIMAS. OBSERVÂNCIA. CONTRATO BILATERAL, COMUTATIVO, DE NATUREZA ALEATÓRIA E MUTUALISTA. COBERTURA EXCLUÍDA SEGUNDO AS AUTORIZAÇÕES LEGAIS E NORMATIVAS. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. FORNECIMENTO. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS (RN Nº 465/21, ART. 24). MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. FATO GERADOR. AUSÊNCIA. CONTRARRAZÕES. PRELIMINAR DE INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. VÍCIO INEXISTENTE. PREQUESTIONAMENTO. TESES E DISPOSITIVOS LEGAIS. DESNECESSIDADE DE ENFRENTAMENTO. RESOLUÇÃO INTEGRAL DA DEMANDA SEGUNDO OS DISPOSITIVOS APLICÁVEIS AO CASO CONCRETO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2º E 11). ACÓRDÃO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REDISCUSSÃO DA CAUSA. VIA INADEQUADA. REJEIÇÃO. 1. Os embargos de declaração consubstanciam instrumento de aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, destinando-se etiologicamente a purificar o julgado das omissões, contradições ou obscuridades que o enodoam, não traduzindo o instrumento adequado para rediscussão das questões elucidadas nem para o reexame da causa, pois, examinando de modo exauriente as matérias debatidas e entregando a tutela reclamada, o decisum esgota sua destinação e o seu alcance. 2. Aferido que as questões reprisadas foram objeto de expressa e literal resolução, ensejando a apreensão de que o julgado não deixara remanescer nenhuma matéria pendente de elucidação, e que a resolução que empreendera é clara o suficiente para viabilizar a assimilação do decidido sem qualquer trabalho exegético ante a literalidade do que nele está estampado, obstando a qualificação de vício apto a tornar opaco o desenlace ao qual chegara, denotando que a parte almeja simplesmente rediscutir o decidido, a rejeição da pretensão declaratória consubstancia imperativo legal. 3. A circunstância de não se conformar com a exegese defendida pela parte acerca dos dispositivos que conferem tratamento normativo às matérias controvertidas e nortearam a conclusão que estampa não tem o condão de ensejar sua caracterização como omisso, contraditório ou obscuro, pois, tendo apreciado as questões controvertidas, conferindo-lhes o enquadramento e tratamento que se afigurara adequado, o julgado cumprira seu desiderato e exaurira o ofício que lhe estava debitado. 4. Dissenso jurisprudencial sobre uma mesma questão de direito não legitima a imprecação de vício de omissão ou contradição ao julgado que não atendera as expectativas da parte, até porque não pode ser manejado como forma de imprecar os mesmos vícios ao decisório que com ele não se alinha, e, ademais, conquanto recomendável que haja interpretação e aplicação do direito material de forma uniforme pelos órgãos julgadores integrantes dum mesmo tribunal, prestigiando-se a segurança jurídica e a previsibilidade das decisões judiciais, a uniformização de entendimentos deve ser postulada pela via apropriada, não podendo a via declaratória ser manejada com esse desiderato. 5. Ainda que agitados para fins de prequestionamento, os embargos de declaração não estão eximidos da indispensabilidade de se conformarem com as hipóteses de cabimento expressamente assinaladas pelo legislador processual, ensejando que, em não padecendo o julgado dos vícios passíveis de serem sanados através de simples complementação, devem ser refutados por não consubstanciarem o instrumento adequado para rediscussão da causa, devendo o reexame e reforma do decidido ser perseguidos através do instrumento recursal apropriado para esse desiderato. 6. Embargos conhecidos e desprovidos. Unânime. (TJDF; EMA 07264.07-95.2021.8.07.0001; Ac. 142.6236; Primeira Turma Cível; Rel. Des. Teófilo Caetano; Julg. 25/05/2022; Publ. PJe 13/06/2022)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. ASSOCIADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE CARCINOMA DUCTAL INVASOR DE MAMA ESQUERDA. MEDICAMENTO (CARBOPLATINA). USO OFF LABEL. NATUREZA EXPERIMENTAL. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. EXCLUSÃO EXPRESSA (LEI Nº 9.656/1998, 10, I. RN ANS Nº 465/21, ARTS. 2º, 17, PARÁGRAFO ÚNICO, I, C, E 24). ROL TAXATIVO DE COBERTURAS MÍNIMAS. OBSERVÂNCIA. CONTRATO BILATERAL, COMUTATIVO, DE NATUREZA ALEATÓRIA E MUTUALISTA. COBERTURA EXCLUÍDA SEGUNDO AS AUTORIZAÇÕES LEGAIS E NORMATIVAS. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. FORNECIMENTO. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS (RN Nº 465/21, ART. 24). MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO. 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2º e 3º). 2. A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, ato regulatório editado por derradeiro pela Agência Nacional de Saúde. ANS no exercício dos poderes que lhe foram assegurados pelo legislador especial. Lei nº 9.656/98, art. 10, §4º. Incorporando o decidido pelo Supremo Tribunal Federal, ressalva a possibilidade de fornecimento obrigatório de medicamento registrado na Anvisa mas sem indicação na bula para tratamento da enfermidade correlata, ou seja, medicamento para uso off label, estabelecendo, contudo, duas condições: I) que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; II) e a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013 (artigo 24 da resolução). 3. Encerrando o tratamento prescrito o uso de medicamento off label, pois não prevista sua utilização em bula registrada no órgão setorial competente. ANVISA. E não corroborada por estudos conclusivos recomendando seu uso para tratamento da enfermidade que aflige o associado, inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a regulação subjacente. Lei nº 9.656/98, art. 10, §4º; RN ANS nº 465, arts. 17, par. Único, I, c, e 24., a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de sustentação legal ou previsão contratual. 4. A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2º), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social. 5. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS nº 465.21, art. 2º), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos. 6. Ao se reputar como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS nº 465.21, art. 2º), não se está mitigando ou restringindo a liberdade do médico nem do paciente na prescrição e no uso de fármaco off label, mas simplesmente modulando a não obrigação de a operadora fornecê-lo, conquanto de não fornecimento obrigatório e não contemplado pelo contrato, preservando-se o direito posto e o contrato celebrado entre as partes. 7. Conquanto a pretensão que envolve fomento de tratamento por parte de operadora de plano de saúde derive do manancial axiológico derivado dos direitos fundamentais, notadamente do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde a todos constitucionalmente assegurado, e até mesmo do postulado universal decorrente do princípio da busca da felicidade (The Pursuit of Happyness), que já vem sendo acolhido pelos braços da jurisprudência da Suprema Corte e tem sido utilizado como vetor hermenêutico capaz de fornecer um ideal de Justiça a guiar o julgador na apreciação dessas causas delicadas, não se pode ignorar que se está no ambiente de fomento de prestação de saúde de natureza complementar ao estado, portanto em sede de negócio bilateral e oneroso, conquanto de natureza aleatória, devendo ser pautado, pois, pelo legal e contratualmente estabelecido. 8. Apurado que a operadora atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a efetiva cobertura do tratamento demandado como pressuposto para seu custeio, negando cobertura a tratamento experimental por compreender o uso de medicamento off label cujo uso não fora corroborado pelos órgãos governamentais para tratamento da doença que afligira o associado, não afetando a destinação do contrato, a negativa é impassível de ser traduzida como abuso de direito e ato ilícito (CC, arts. 188, I; Lei nº 9.656/98, art. 10, I; RN ANS nº 465/21, arts. 2º, 17, par. Único, I, c, e 24). 9. O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e, na sequência, a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo Estatuto Processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2º e 11). 10. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Pedido rejeitado. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado. (TJDF; APC 07328.20-27.2021.8.07.0001; Ac. 142.4007; Primeira Turma Cível; Rel. Desig. Des. Teófilo Caetano; Julg. 18/05/2022; Publ. PJe 02/06/2022)

Registro, por fim, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha a parte autora, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

Em vista disso, tenho que não restou evidenciada abusividade na negativa do fornecimento do medicamento experimental não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, não se confundindo a preservação da autonomia do ato médico com a imposição de cobertura contratual irrestrita à operadora privada, cuja obrigação permanece delimitada pelas normas legais e regulamentares aplicáveis.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento, e, no mérito,

DOU
-
LHE
PROVIMENTO
para reformar a decisão de origem e, assim, indeferir o pedido de tutela provisória de urgência formulado na inicial.

Apreciado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o recurso de agravo interno, uma vez que a decisão recorrida é substituída pelo acórdão. Assim,
JULGO PREJUDICADO o recurso de agravo interno
, nos termos do artigo 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Presencial dia 19/05/2026

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019967-73.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
TEREZA CRISTINA FACHETTI

RELATOR: DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOGAL: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares, pedindo a máxima vênia ao Em. Des. Relator, entendo por bem divergir dos fundamentos apresentados em seu judicioso voto, haja vista as peculiaridades fáticas e probatórias incontornáveis que permeiam o presente caso.

Em suma, a controvérsia central repousa na recusa da operadora em custear o medicamento Octreotide LAR 20mg/mL (acetato de octreotida), sob a premissa de configurar tratamento off-label não abarcado pelas Diretrizes de Utilização (DUT) do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, a despeito do argumento pautado na taxatividade do referido rol e na suposta quebra do equilíbrio atuarial do contrato, a análise detida dos autos revela que o fármaco pleiteado possui o devido e regular registro sanitário na ANVISA. Isto é, do ponto de vista institucional, o medicamento atende aos rígidos critérios de segurança e eficácia estabelecidos pelo órgão regulador competente.

Desse modo, tem-se aí uma premissa basilar inafastável para o reconhecimento do direito pleiteado, o que afasta de plano a pecha de se tratar de uma substância proscrita ou de comercialização irregular no país.

Além disso, é imperioso destacar a gravidade extrema do quadro clínico suportado pela beneficiária. Como bem demonstrado na instrução probatória originária, a paciente é portadora de uma enfermidade grave e degenerativa, especificamente a Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD), que causa expressivo e contínuo aumento do volume renal e hepático.

Por conseguinte, o laudo emitido de forma detalhada pelo médico assistente (id. 81231987) atesta de modo categórico que a terapia prescrita é absolutamente crucial para retardar a progressão da enfermidade, revelando-se indispensável para a preservação da vida e da integridade física da agravada.

Apesar disso, a operadora recorrente tenta justificar a licitude de sua negativa no fato de a indicação médica caracterizar uso off-label ou em caráter experimental para a referida patologia. Entretanto, a jurisprudência superior pátria repudia de forma veemente tal limitação contratual frente ao direito fundamental à saúde.

Nesse sentido, conforme tese assentada pela Quarta Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1.964.268-DF, Rel. Ministro Raul Araújo), reputa-se manifestamente abusiva a recusa da operadora em custear medicamento devidamente registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que a finalidade destoe das indicações originárias da bula, mormente na hipótese em que o fármaco se mostra vital e imprescindível à manutenção da saúde do segurado.

Outrossim, não merece prosperar qualquer tentativa jurídica de enquadrar o fornecimento deste fármaco na hipótese de exclusão legal atinente aos chamados tratamentos domiciliares. Visto que a interpretação sistemática do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, expressamente balizada pela hermenêutica do Colendo STJ, delimita essa restrição restritamente aos remédios comuns adquiridos em balcão de farmácia e autoadministrados pelo paciente em sua residência, sem necessidade de aparato técnico.

Por outro lado, o receituário que instrui a exordial atesta sem margem para dúvidas que o Octreotide LAR demanda aplicação mensal de ampolas estritamente por via intramuscular. Logo, por consubstanciar um procedimento injetável que exige, inexoravelmente, a supervisão direta e a administração por profissionais da saúde tecnicamente treinados, o tratamento perfaz clara e inconteste hipótese de medicação de uso ambulatorial ou assistido, de modo a afastar a incidência da referida excludente normativa, tornando a cobertura pelo plano de saúde uma imposição cogente.

Por essas razões, rogando vênia ao posicionamento exarado pelo Em. Des. Relator,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, mantendo irretocável a decisão de primeira instância, julgado prejudicado o agravo interno e cassando o efeito suspensivo outrora deferido à agravante, a fim de restabelecer a imediata eficácia e obrigatoriedade da tutela de urgência.

É como voto.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora