Tribunal: TJES
Processo: 5018985-59.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS E FISIOTERAPIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069/STJ. TUTELA DE URGÊNCIA. CONTROVÉRSIA QUANTO AO CARÁTER REPARADOR/FUNCIONAL DE PROCEDIMENTOS ADICIONAIS. AVALIAÇÃO POR MÉDICO AUDITOR. AUSÊNCIA DE EXAME FÍSICO E REGISTRO FOTOGRÁFICO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. RISCO DE DIFÍCIL REVERSÃO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e cobrisse integralmente, em 72 (setenta e duas) horas, cirurgias e fisioterapias reparadoras pós-bariátrica prescritas, sob pena de multa única de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Questão em discussão: (i) definir se, no caso concreto, estão demonstrados elementos suficientes para reconhecer, em cognição sumária, a probabilidade do direito à cobertura integral das cirurgias e fisioterapias pós-bariátricas indicadas e a urgência apta a justificar tutela provisória, à luz do art. 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Tema 1.069 do STJ estabelece a cobertura obrigatória de cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica, e admite junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis sobre eventual caráter eminentemente estético, sem vinculação do julgador ao parecer.

4. A operadora controverte o caráter exclusivamente reparador e funcional da maioria das cirurgias pleiteadas com base em Avaliação de Solicitação de Cirurgia realizada por médico auditor, o que revela necessidade de dilação probatória para apurar possível viés estético.

5. O requisito da urgência não se evidencia suficientemente.

6. A imposição de custeio imediato e integral de procedimentos de alto valor, na fase inicial da demanda e sem perigo iminente à vida ou à saúde, acentua risco de difícil reversão dos efeitos da decisão recorrida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A tutela de urgência para custeio de cirurgias pós-bariátricas exige demonstração concreta, em cognição sumária, da probabilidade do direito e da urgência, nos termos do art. 300 do CPC.

2. A controvérsia técnica sobre o caráter reparador/funcional de procedimentos adicionais, especialmente quando a avaliação administrativa é inviabilizada pela ausência de exame físico e documentação objetiva, impõe dilação probatória para apuração de eventual viés estético.

3. O custeio imediato de procedimentos de alto valor, sem risco iminente à vida ou à saúde e sem urgência comprovada, pode configurar risco de difícil reversão, recomendando o indeferimento da medida antecipatória.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998 (com alteração pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1.069 (tese repetitiva sobre cirurgia plástica reparadora/funcional pós-bariátrica e junta médica); TJES, Agravo de Instrumento n. 5002020-40.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, 4ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5018985-59.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ELAINE MORAES DE SOUZA

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS E FISIOTERAPIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069/STJ. TUTELA DE URGÊNCIA. CONTROVÉRSIA QUANTO AO CARÁTER REPARADOR/FUNCIONAL DE PROCEDIMENTOS ADICIONAIS. AVALIAÇÃO POR MÉDICO AUDITOR. AUSÊNCIA DE EXAME FÍSICO E REGISTRO FOTOGRÁFICO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. RISCO DE DIFÍCIL REVERSÃO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e cobrisse integralmente, em 72 (setenta e duas) horas, cirurgias e fisioterapias reparadoras pós-bariátrica prescritas, sob pena de multa única de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Questão em discussão: (i) definir se, no caso concreto, estão demonstrados elementos suficientes para reconhecer, em cognição sumária, a probabilidade do direito à cobertura integral das cirurgias e fisioterapias pós-bariátricas indicadas e a urgência apta a justificar tutela provisória, à luz do art. 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Tema 1.069 do STJ estabelece a cobertura obrigatória de cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica, e admite junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis sobre eventual caráter eminentemente estético, sem vinculação do julgador ao parecer.

4. A operadora controverte o caráter exclusivamente reparador e funcional da maioria das cirurgias pleiteadas com base em Avaliação de Solicitação de Cirurgia realizada por médico auditor, o que revela necessidade de dilação probatória para apurar possível viés estético.

5. O requisito da urgência não se evidencia suficientemente.

6. A imposição de custeio imediato e integral de procedimentos de alto valor, na fase inicial da demanda e sem perigo iminente à vida ou à saúde, acentua risco de difícil reversão dos efeitos da decisão recorrida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A tutela de urgência para custeio de cirurgias pós-bariátricas exige demonstração concreta, em cognição sumária, da probabilidade do direito e da urgência, nos termos do art. 300 do CPC.

2. A controvérsia técnica sobre o caráter reparador/funcional de procedimentos adicionais, especialmente quando a avaliação administrativa é inviabilizada pela ausência de exame físico e documentação objetiva, impõe dilação probatória para apuração de eventual viés estético.

3. O custeio imediato de procedimentos de alto valor, sem risco iminente à vida ou à saúde e sem urgência comprovada, pode configurar risco de difícil reversão, recomendando o indeferimento da medida antecipatória.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998 (com alteração pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1.069 (tese repetitiva sobre cirurgia plástica reparadora/funcional pós-bariátrica e junta médica); TJES, Agravo de Instrumento n. 5002020-40.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, 4ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer ajuizada por ELAINE MORAES DE SOUZA, na qual o Magistrado de origem deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e cubra integralmente, no prazo de setenta e duas horas, as cirurgias e fisioterapias reparadoras pós-bariátrica prescritas, sob pena de multa única de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nas razões recursais de id.
16856328
, a agravante sustenta, em síntese, que a) o procedimento possui caráter eminentemente estético e não funcional, sem cobertura contratual; b) as provas colacionadas não demonstram com clareza a probabilidade do direito da agravada, em virtude de haver controvérsia sobre a real natureza dos procedimentos; c) o cumprimento imediato da ordem judicial impõe risco de dano grave e de difícil reparação em razão do ônus financeiro; d) dois procedimentos de reconstrução abdominal já haviam sido autorizados em momento anterior, sendo que os demais foram solicitados por médica não credenciada e fora da área de abrangência do contrato; e e) a recusa da agravada em se submeter a exame físico auditorial impede a comprovação do caráter funcional das cirurgias. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para revogar a tutela de urgência.

Decisão deferindo o pedido de efeito suspensivo. (id.
16962134
)

Contrarrazões não ofertadas.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Agravo de Instrumento n. 5018985-59.2025.8.08.0000

Agravante: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravada: ELAINE MORAES DE SOUZA

Relator: Desembargador Alexandre Puppim

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso interposto por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer ajuizada por ELAINE MORAES DE SOUZA, na qual o Magistrado de origem deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e cubra integralmente, no prazo de setenta e duas horas, as cirurgias e fisioterapias reparadoras pós-bariátrica prescritas, sob pena de multa única de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Após a devida apreciação dos autos, não vejo como possa me afastar das conclusões lançadas na decisão inicial constante no id. 16962134, invocando-as para fundamentar o provimento do presente recurso.

A questão de fundo discutida nos presentes autos foi definida pelo c. Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Tema 1.069, sendo firmada a seguinte tese:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

Embora o entendimento da Corte Superior seja pela obrigatoriedade da cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica, ao menos neste momento processual, as provas colacionadas não demonstram com clareza a probabilidade do direito invocado na inicial.

A recorrente controverteu o caráter exclusivamente reparador e funcional da maioria da cirurgias pleiteadas, o fazendo com base na Avaliação de Solicitação de Cirurgia realizada por médico auditor, o que evidencia a necessidade de dilação probatória para constatar um possível viés estético.

Nesse contexto, merece destaque a narrativa da operadora de saúde recorrente de que "
Em agosto de 2025 foi solicitada autorização para os seguintes procedimentos a serem realizados pelo médico cooperado Dr. Jorge Antônio Perim Galvão:
RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO e DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOMEN EM AVENTAL. Estes procedimentos foram autorizados pela Agravante conforme guia em anexo
. Em setembro foram solicitados diversos outros procedimentos por médica não credenciada e fora da área de abrangência do contrato
." (grifei). Esta informação demonstra que a controvérsia se restringe aos procedimentos adicionais posteriormente requeridos.

Conforme se verifica da Avaliação de Solicitação de Cirurgia realizada pelo médico auditor, “
A paciente não relatou complicações clínicas ou funcionais decorrentes da perda ponderal que justifiquem os procedimentos como reparadores.
Não há relato de infecções cutâneas, dermatites, escoriações, hérnias ou outras condições que comprometam a funcionalidade ou a saúde
”, tendo a ora agravada informado que “
a solicitação de cirurgia partiu de uma consulta não presencial (on-line) com uma médica de Belo Horizonte – MG
” (grifei).

A avaliação do médico auditor indica, ainda, que “
A paciente não permitiu exame físico nem registro fotográfico, impossibilitando a documentação objetiva das alterações anatômicas
” (grifei), obstando, por óbvio, a aferição objetiva e técnica da natureza e urgência das intervenções solicitadas.

Assim, ao menos em cognição sumária própria desta fase processual, as informações constantes no laudo médico apresentado pela recorrida de que
“A paciente apresenta alterações físicas significativas após perda ponderal acentuada, com comprometimento funcional, limitação de movimentos e impacto psicológico, além de um quadro consolidado de transtorno de adaptação, com profundo prejuízo em sua qualidade de vida, e deve ser acolhida em caráter de urgência
”, não puderam ser avaliadas pela ora agravante de forma administrativa, o que afasta,
a priori
, a ilicitude da negativa questionada.

Ressalte-se, ainda, que em casos como este, em que não demonstrada urgência que impeça o paciente de aguardar a conclusão da instrução processual, este c. Tribunal de Justiça tem indeferido o pedido de tutela de urgência:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO ALCANÇADA PELA DETERMINAÇÃO DE SUSPENSÃO DO STJ . NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DE URGÊNCIA. LAUDOS MÉDICOS DE IDÊNTICO TEOR A OUTROS REPRODUZIDOS EM OUTRAS DEMANDAS. AUSÊNCIA DE INDIVIDUALIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . DECISÃO MANTIDA. 1. O presente recurso não se amolda às hipóteses de suspensão determinadas pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no bojo dos Recursos Especiais nº 1.870 .834/SP e 1.872.321/SP submetidos à sistemática dos recursos repetitivos (Tema nº 1.069) . Isso porque, a situação em exame encaixa-se, justamente, à exceção mencionada pela Corte Cidadã, qual seja: concessão de tutelas provisórias de urgência. 2. No julgamento do ERESP nº 1886929 e nº 1889704, o C. STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol . 3. Também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar . 4. Revela-se como ônus da autora demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos. 5. É necessário que se comprove: (i) a probabilidade do direito autoral, consubstanciada no aparente direito a proceder com as cirurgias reparadoras e (ii) a situação de urgência que enseja o deferimento de seu pedido em caráter antecipado .

6. Considerando que os laudos apresentados não individualizam a situação de urgência da recorrente e, considerando que narram exatamente o mesmo cenário em processos com pedido de cirurgias reparadoras formuladas por outros indivíduos, entende-se que os referidos documentos não são aptos a demonstrar a situação de emergência da requerente. 7. O caso em apreço não enseja o deferimento, a título de tutela de urgência, das cirurgias pleiteadas pela autora às expensas da requerida, pois não há demonstração de urgência em seu quadro clínico que não possa aguardar a conclusão da instrução processual
. 8. Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002020-40 .2024.8.08.0000, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível)

Ressalte-se, ainda, que a imposição de obrigação de imediato e integral custeio de procedimentos de alto valor na fase embrionária da demanda, quando não configurado perigo iminente à vida ou à saúde da agravada, evidencia, ainda, risco de difícil reversão os efeitos da decisão recorrida.

Por tais razões,
conheço do recurso e a ele dou provimento
para indeferir a tutela de urgência pleiteada na inicial.

É como voto.