Tribunal: TJES
Processo: 5016199-42.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5016199-42.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ISABELA KUSTER VALTER

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE CARIACICA – DRA. CLAUDIA CESANA SANGALI DE MELLO MIGUEL

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLADRIBINA (MAVENCLAD). ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE. MEDICAMENTO DE USO ORAL E DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL LÍCITA. REVOGAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Cladribina 10mg (Mavenclad) a beneficiária diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, sob o fundamento de que a gravidade da patologia e a prescrição médica especializada justificariam o custeio do tratamento, independentemente de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear o medicamento Cladribina 10mg (Mavenclad), indicado para tratamento de esclerose múltipla, quando se trata de fármaco de uso oral e domiciliar não incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação da saúde suplementar autoriza a exclusão de cobertura para medicamentos destinados a tratamento domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, ressalvadas hipóteses específicas previstas em lei.

4. O Superior Tribunal de Justiça define medicamento de uso domiciliar como aquele prescrito para aquisição direta pelo paciente em farmácias e autoadministrado fora do ambiente de unidade de saúde, sem necessidade de supervisão direta de profissional habilitado.

5. O STJ reconhece a licitude da exclusão contratual do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo nos casos de antineoplásicos orais, medicação assistida em regime de home care ou quando houver previsão expressa no rol da ANS.

6. O medicamento Cladribina 10mg (Mavenclad) possui administração oral e domiciliar, não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS para a finalidade pretendida e não se enquadra nas exceções legais de cobertura obrigatória.

7. Cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar e de procedimentos não previstos no rol da ANS revela-se válida por estar em conformidade com a legislação especial da saúde suplementar e com o princípio do pacta sunt servanda.

8. A imposição judicial de custeio de medicamento domiciliar de alto custo sem previsão legal ou contratual compromete o equilíbrio econômico-atuarial do sistema de saúde suplementar.

9. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo admite a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não incluídos no rol da ANS, inclusive no que se refere especificamente ao fármaco Cladribina (Mavenclad).

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS e que não se enquadre nas exceções legais previstas na Lei nº 9.656/1998.

A exclusão contratual de cobertura para medicamentos de uso domiciliar constitui cláusula válida quando autorizada pela legislação da saúde suplementar.

A ausência de previsão normativa ou contratual para custeio de medicamento domiciliar afasta a probabilidade do direito necessária à concessão de tutela de urgência.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN ANS nº 338/2013, art. 19, §1º, VI; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30.08.2021; STJ, REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04.05.2021; STJ, REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, DJe 02.08.2021; TJES, AI nº 5008329-77.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 16.09.2024; TJES, AI nº 5012846-62.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 24.06.2024; TJES, AI nº 5015566-65.2024.8.08.0000, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 08.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016199-42.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ISABELA KUSTER VALTER

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5016199-42.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ISABELA KUSTER VALTER

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE CARIACICA – DRA. CLAUDIA CESANA SANGALI DE MELLO MIGUEL

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLADRIBINA (MAVENCLAD). ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE. MEDICAMENTO DE USO ORAL E DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL LÍCITA. REVOGAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Cladribina 10mg (Mavenclad) a beneficiária diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, sob o fundamento de que a gravidade da patologia e a prescrição médica especializada justificariam o custeio do tratamento, independentemente de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear o medicamento Cladribina 10mg (Mavenclad), indicado para tratamento de esclerose múltipla, quando se trata de fármaco de uso oral e domiciliar não incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação da saúde suplementar autoriza a exclusão de cobertura para medicamentos destinados a tratamento domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, ressalvadas hipóteses específicas previstas em lei.

4. O Superior Tribunal de Justiça define medicamento de uso domiciliar como aquele prescrito para aquisição direta pelo paciente em farmácias e autoadministrado fora do ambiente de unidade de saúde, sem necessidade de supervisão direta de profissional habilitado.

5. O STJ reconhece a licitude da exclusão contratual do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo nos casos de antineoplásicos orais, medicação assistida em regime de home care ou quando houver previsão expressa no rol da ANS.

6. O medicamento Cladribina 10mg (Mavenclad) possui administração oral e domiciliar, não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS para a finalidade pretendida e não se enquadra nas exceções legais de cobertura obrigatória.

7. Cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar e de procedimentos não previstos no rol da ANS revela-se válida por estar em conformidade com a legislação especial da saúde suplementar e com o princípio do pacta sunt servanda.

8. A imposição judicial de custeio de medicamento domiciliar de alto custo sem previsão legal ou contratual compromete o equilíbrio econômico-atuarial do sistema de saúde suplementar.

9. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo admite a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não incluídos no rol da ANS, inclusive no que se refere especificamente ao fármaco Cladribina (Mavenclad).

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS e que não se enquadre nas exceções legais previstas na Lei nº 9.656/1998.

A exclusão contratual de cobertura para medicamentos de uso domiciliar constitui cláusula válida quando autorizada pela legislação da saúde suplementar.

A ausência de previsão normativa ou contratual para custeio de medicamento domiciliar afasta a probabilidade do direito necessária à concessão de tutela de urgência.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN ANS nº 338/2013, art. 19, §1º, VI; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30.08.2021; STJ, REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04.05.2021; STJ, REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, DJe 02.08.2021; TJES, AI nº 5008329-77.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 16.09.2024; TJES, AI nº 5012846-62.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 24.06.2024; TJES, AI nº 5015566-65.2024.8.08.0000, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 08.04.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5016199-42.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ISABELA KUSTER VALTER

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE CARIACICA – DRA. CLAUDIA CESANA SANGALI DE MELLO MIGUEL

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Adiro ao relatório.

Segundo se depreende, a lide originária versa sobre a pretensão de beneficiária de plano de saúde em compelir a operadora ao fornecimento do medicamento Cladribina 10mg (Mavenclad) para tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência sob o fundamento de que a gravidade da patologia e a indicação médica especializada justificariam o custeio da terapia, independentemente da previsão no rol da agência reguladora.

Todavia, no caso concreto, entendo que não se pode compelir a Agravante ao fornecimento do fármaco pretendido, porquanto se cuida de medicamento de uso domiciliar, enquadrado na hipótese prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, conforme a interpretação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual
“é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar"
(REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021).

Neste sentido, o STJ já consignou que
"é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"
(REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

Deste modo, à luz da Lei nº 9.656/1998, assiste às operadoras de planos de saúde a prerrogativa legal de excluir de suas coberturas o fornecimento de medicamentos destinados a tratamento domiciliar. A
ratio legis
do dispositivo reside na preservação do equilíbrio econômico-atuarial dos contratos, ao delimitar a obrigação assistencial, como regra, aos procedimentos realizados em ambiente hospitalar ou ambulatorial sob supervisão profissional, ressalvadas as hipóteses legalmente excepcionadas, notadamente o custeio de antineoplásicos de uso oral e a assistência prestada em regime de internação domiciliar que efetivamente substitua a hospitalar.

Na hipótese, muito embora a liminar recursal anteriormente apreciada não tenha sido deferida, o exame mais detido dos autos neste momento processual conduz à conclusão diversa, tendo em vista que o medicamento Cladribina 10mg (Mavenclad) possui administração oral e domiciliar. Ademais, verifica-se que a referida medicação não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a finalidade pretendida. Frise-se que, embora a beneficiária aponte a gravidade de seu quadro clínico, o fármaco em questão não se enquadra nas exceções de cobertura obrigatória para antineoplásicos orais, tratando-se de terapia imunomoduladora cujos custos e administração fogem ao escopo assistencial pactuado.

Ademais, o contrato firmado entre as partes contém cláusula restritiva de cobertura para procedimentos não listados no Rol da ANS e para medicamentos não realizados em ambiente ambulatorial ou hospitalar. Tais cláusulas não se afiguram abusivas, uma vez que guardam estrita conformidade com a legislação especial que rege o setor e com o princípio do
pacta sunt servanda.
Impor ao plano de saúde o custeio de fármaco domiciliar de alto custo, sem previsão normativa ou contratual, acarretaria indevido desequilíbrio atuarial em prejuízo da coletividade de usuários.

Perfilhando o mesmo entendimento, esta Corte já assentou que a Resolução Normativa nº 461/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece, de forma expressa, a possibilidade de exclusão de cobertura assistencial para medicamentos destinados a tratamento domiciliar, assim compreendidos aqueles prescritos pelo médico para administração fora do ambiente de unidade de saúde. Por oportuno, confira-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - MEDICAMENTO - USO ORAL E DOMICILIAR AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO A EMBASAR O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
O medicamento ora em referência destina-se a realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98 não está entre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde
. 2.
A Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
. 3.Relativamente ao medicamento em questão (Valaciclovir),
considerando seu uso oral e doméstico, inexiste obrigação por parte do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário
. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50083297720248080000, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 16/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – MERA LIBERALIDADE MOMENTÂNEA – LEGITIMIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Ainda que a cooperativa tenha, por mera liberalidade, custeado a primeira etapa do tratamento, isto não o vincula a custear o medicamento por todo o tempo necessário pela consumidora, mormente porque o medicamento é de altíssimo custo, que pode onerar o orçamento do plano de saúde de forma global sem que haja previsão contratual para tanto. 2 . A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes, por si só, não acarreta a conclusão de que a cooperativa agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual. 3.
É legítima a exclusão da cobertura dos planos de saúde de medicamentos para tratamento em âmbito domiciliar que não constem no rol da Agência Nacional de Saúde, não sejam antineoplásicos, tampouco constituam parte do serviço de assistência médica domiciliar
. 4 . Recurso conhecido e provido. Decisão reformada. Agravo Interno prejudicado. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50128466220238080000, Relator.: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 24/06/2024)

Especificamente no que concerne ao medicamento em questão, este Egrégio Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o fármaco “Cladribina 10 mg” (Mavenclad) não se encontra incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tampouco se enquadra nas hipóteses excepcionais previstas em lei que impõem às operadoras de planos de saúde o dever de custeio. Veja-se:

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PRELIMINARES REJEITADAS. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLADRIBINA (MAVENCLAD). EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSAMENTE PREVISTA. NEGATIVA LÍCITA
. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento CLADRIBINA 10 MG (MAVENCLAD) ao agravado, sob pena de multa diária . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Questão em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do medicamento Cladribina 10 MG (Mavenclad) pelo plano de saúde é abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR
A legislação de saúde suplementar permite a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, conforme o artigo 10, VI, da Lei 9 .656/98, salvo exceções expressamente previstas, como antineoplásicos orais e medicação assistida (home care). O medicamento Cladribina 10 MG (Mavenclad) não está incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS para planos de saúde, nem se enquadra nas exceções legais que impõem a obrigatoriedade do custeio.
A concessão do primeiro ciclo do tratamento pelo plano de saúde decorreu de mera liberalidade da operadora e não vincula a continuidade do custeio, não configurando violação à boa-fé objetiva ou venire contra factum proprium
.
A negativa de cobertura do medicamento não configura abusividade, pois se trata de exclusão contratual autorizada por lei, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça .
A decisão recorrida deve ser reformada, pois não há comprovação da probabilidade do direito do agravado ao custeio do medicamento pelo plano de saúde
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Agravo Interno prejudicado . Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar que não se enquadre nas exceções previstas na Lei 9.656/98 e no rol da ANS. A concessão prévia do medicamento por liberalidade da operadora não gera direito adquirido à continuidade do fornecimento. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, quando expressamente prevista no contrato e autorizada pela legislação vigente, não configura abusividade . (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50155666520248080000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 08/04/2025)

Nesse contexto, entendo pela reforma da decisão impugnada, na medida em que a negativa da operadora ampara-se em exclusão legal e contratual legítima, ausentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência em desfavor da Agravante.

Ante o exposto,
conheço do recurso e dou-lhe provimento
para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência anteriormente concedida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 14/04 - 22/04:

Acompanho o E. Relator.