Tribunal: TJES
Processo: 5013997-84.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares; Liminar; Práticas Abusivas; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-03-05

Ementa:
EMENTA
. RECURSO INOMINADO.
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR. RECUSA DO FORNECIMENTO DE MATERIAL DO PROCEDIMENTO. NATUREZA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

I – CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou procedente o pleito autoral e condenou em danos morais no montante de R$ 5.000,00 para cada uma das autoras.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. Discute-se quanto à legalidade da recusa inicial da requerida em autorizar integralmente a cirurgia e o fornecimento dos Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).

III – RAZÕES DE DECIDIR

03.
Não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento devido ao consumidor, cabendo ao profissional médico habilitado determinar a terapia indicada ao paciente.

04. Devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde do consumidor enseja violação aos direitos da personalidade

IV – DISPOSITIVO E TESE

05. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "1. Entendo que as razões recursais não merecem acolhimento, devendo a r. sentença de primeiro grau ser mantida pelos seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado n. 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

__________

Dispositivo relevante citado
: Lei nº 9.099/95, art. 42, 46, 55

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013997-84.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA
RECORRIDO: MARIA VALCINETE BARROS DE AZEVEDO e outros
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA
. RECURSO INOMINADO.
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR. RECUSA DO FORNECIMENTO DE MATERIAL DO PROCEDIMENTO. NATUREZA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

I – CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou procedente o pleito autoral e condenou em danos morais no montante de R$ 5.000,00 para cada uma das autoras.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. Discute-se quanto à legalidade da recusa inicial da requerida em autorizar integralmente a cirurgia e o fornecimento dos Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).

III – RAZÕES DE DECIDIR

03.
Não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento devido ao consumidor, cabendo ao profissional médico habilitado determinar a terapia indicada ao paciente.

04. Devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde do consumidor enseja violação aos direitos da personalidade

IV – DISPOSITIVO E TESE

05. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "1. Entendo que as razões recursais não merecem acolhimento, devendo a r. sentença de primeiro grau ser mantida pelos seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado n. 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

__________

Dispositivo relevante citado
: Lei nº 9.099/95, art. 42, 46, 55
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

RECURSO INOMINADO: 5013997-84.2025.8.08.0035

RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA (FUNDAÇÃO ASSEFAZ)

RECORRIDO: MARIA VALCINETE BARROS DE AZEVEDO E KATHARINA BARROS MARTINS

JUIZ SENTENCIANTE: DRA.
INÊS VELLO CORRÊA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES.

EMENTA
. RECURSO INOMINADO.
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR. RECUSA DO FORNECIMENTO DE MATERIAL DO PROCEDIMENTO. NATUREZA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

I – CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou procedente o pleito autoral e condenou em danos morais no montante de R$ 5.000,00 para cada uma das autoras.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. Discute-se quanto à legalidade da recusa inicial da requerida em autorizar integralmente a cirurgia e o fornecimento dos Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).

III – RAZÕES DE DECIDIR

03.
Não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento devido ao consumidor, cabendo ao profissional médico habilitado determinar a terapia indicada ao paciente.

04. Devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde do consumidor enseja violação aos direitos da personalidade

IV – DISPOSITIVO E TESE

05. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "1. Entendo que as razões recursais não merecem acolhimento, devendo a r. sentença de primeiro grau ser mantida pelos seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado n. 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

__________

Dispositivo relevante citado
: Lei nº 9.099/95, art. 42, 46, 55

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual narra a autora Maria Valcinete, que é titular do Plano de Saúde mantido pela Requerida, na categoria Cristal, mantendo como sua dependente a sua única filha, Katharina. Narra que sua filha, 2ª Autora, está em tratamento de dor lombar, razão pela qual após o protocolo de tratamento (fisioterapia e medicações) sem melhoras e piora no quadro, foi prescrita a intervenção cirúrgica de urgência. Contudo, a Requerida teria negado a autorização dos materiais indicados pelo médico, o que consideram indevido.

Fora proferida sentença julgando procedente os pedidos iniciais:

Ante o exposto, torno
DEFINITIVA a liminar de ID. 67595461.

No mérito,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos autorais, CONDENAR a Requerida a reparação do importe R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais
para cada uma das Autoras
, com correção monetária e juros a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), com a vigência da Lei nº 14.905/2024, a correção monetária dar-se-á pela aplicação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), consoante art. 389, parágrafo primeiro, do Código Civil. Já quanto aos juros de mora, estes se darão pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA, conforme art. 406, § 1º, do Código Civil (caso o valor obtido seja negativo, os juros serão considerados como “zero”, conforme art. 406, § 3º, do Código Civil).

Via de consequência,
JULGO EXTINTO O FEITO
, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Irresignado, foi interposto Recurso Inominado pela ré, pugnando pela reforma da sentença, sustentando ausência de ilícito, e se acaso a cirurgia se enquadrasse em quaisquer das hipóteses de urgência/emergência, esta deveria ter sido realizada imediatamente e, após cessar o risco, o prestador poderia (deveria) solicitar a regularização em sistema, mediante envio de descritivo cirúrgico e lacres de OPME. Contudo, não foi isso que aconteceu.

É o relatório.

PROJETO DE VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos (art. 42, § 1º, Lei 9099/95), motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo, ante a falta de requisitos para concessão de efeito suspensivo (art. 43, Lei 9099/95).

Em análise dos autos, verifico que as razões recursais não merecem prosperar.

A controvérsia dos autos se refere quanto a legalidade da recusa inicial da requerida em autorizar integralmente a cirurgia e o fornecimento dos Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Assim sendo, o pacto deve observar os princípios da equidade, equilíbrio contratual e proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, na forma dos artigos 47 e 51, inciso V, do CDC:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Nesse aspecto, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento devido ao consumidor, cabendo ao profissional médico habilitado determinar a terapia indicada ao paciente.

Por conseguinte, abusiva a negativa do plano de saúde quanto ao fornecimento de materiais, essenciais à realização do procedimento médico indicado para salvaguardar a saúde da consumidora, seguindo o entendimento firmado pelo juízo
a quo
:

Todavia, no caso em apreço restou demonstrada inércia ou a recusa da operadora por questões burocráticas ou de classificação interna, caracterizou falha a prestação do serviço, considerando que colocou em risco a saúde da 2ª Autora, o que transcende o mero descumprimento contratual.

A Resolução Normativa que rege o plano ASSEFAZ CRISTAL APARTAMENTO (ID 73668896, p. 246), em seu Art. 49, inciso II, define caso de urgência como "a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de morte, cujo portador necessita de assistência médica imediata". O mesmo regulamento, no Art.56 (ID 73668896, p. 247), estabelece que "Os casos caracterizados como urgência e emergência não necessitam de autorização prévia". Portanto, a requerida não poderia, com base em mera divergência de classificação ou análise interna, procrastinar ou condicionar a liberação de procedimentos e materiais essenciais para um caso de urgência médica devidamente atestado.

A negativa de liberação de alguns Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), conforme a instrução médica e a alegação das autoras, foi indevida, o que enseja a reparação do dano extrapatrimonial por toda a situação suportada.

Pelo exposto, entendo por acertada a sentença ao tornar definitiva a liminar proferida no ID
67595461.

Por conseguinte, devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde do consumidor enseja violação aos direitos da personalidade, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Destarte, é devida a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais. Sobre esse ponto, destaco o
Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo
, que assim dispõe: “
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada uma das Autoras,
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a tear do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, pois a r. sentença não merece reparos, devendo ser mantida integralmente por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso não houver, sobre o valor da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

CAMILA JUNQUEIRA CORRÊA

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pelo Juiz Leigo, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminente Relator,

Apresento destaque no presente processo apenas para afastar a aplicação do CDC ao caso concreto, considerando que a recorrente se trata de plano de autogestão, mas, reconhecendo o descumprimento contratual por parte desta, na forma lançada na sentença objurgada e no voto, bem como o dever de indenizar, eis que a referida falha causou danos extrapatrimoniais, na forma dos arts. 186 e 927 do CC/02. É como voto.