Tribunal: TJES
Processo: 5002065-73.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RADIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA COM ESFERAS DE ÍTRIO-90. ROL DA ANS. CONSULTA AO NATJUS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de tratamento de radioembolização hepática com esferas de Ítrio-90, indicado a paciente diagnosticado com colangiocarcinoma intra-hepático, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustenta que a negativa de cobertura observou as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois o procedimento não preencheria os critérios da DUT nº 155 do Rol da ANS, além de alegar ausência de urgência e risco de irreversibilidade da medida.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico não previsto expressamente no Rol da ANS para a patologia específica do paciente, quando indicado por médico assistente; e (ii) saber se a tutela de urgência deve ser mantida antes da consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, diante da gravidade do quadro clínico e do risco de dano irreversível.

III. Razões de decidir

4. O direito à saúde e à vida possui primazia constitucional e irradia efeitos sobre as relações privadas de assistência à saúde suplementar, especialmente em situações de doença grave e risco à sobrevivência do paciente.

5. A Lei nº 9.656/1998, com as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, admite a mitigação da taxatividade do Rol da ANS, desde que demonstrados os requisitos técnicos e jurídicos para a cobertura de tratamento não incorporado.

6. No caso, os elementos dos autos indicam que o agravado foi submetido a tratamentos convencionais sem resposta clínica satisfatória, havendo prescrição médica no sentido de que a radioembolização seria a única opção terapêutica com potencial de redução tumoral e preservação da função hepática.

7. A gravidade do quadro clínico e o risco de óbito justificam a manutenção provisória da tutela de urgência, a fim de resguardar o bem da vida e evitar dano irreversível ao paciente.

8. O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265, estabeleceu a necessidade de consulta ao NATJUS ou a órgão técnico equivalente para subsidiar a análise judicial de pedidos de cobertura de tratamento não incluído no Rol da ANS, não sendo suficiente a fundamentação exclusiva em prescrição médica particular.

9. A manutenção da tutela de urgência não impede a observância posterior do precedente vinculante, devendo o juízo de origem solicitar nota técnica ao NATJUS-ES ou órgão equivalente para subsidiar o julgamento exauriente da controvérsia.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para determinar ao Juízo de 1º Grau que oficie ao NATJUS-ES ou órgão técnico equivalente para elaboração de nota técnica sobre o caso clínico, mantida a tutela de urgência deferida.

Tese de julgamento: “1. A cobertura de tratamento não previsto expressamente no Rol da ANS pode ser admitida quando demonstrados os requisitos técnicos e jurídicos exigidos pela legislação e pela jurisprudência vinculante. 2. A urgência clínica e o risco de dano irreversível autorizam a manutenção provisória da tutela de urgência, sem prejuízo da posterior consulta ao NATJUS ou a órgão técnico equivalente. 3. A consulta ao NATJUS constitui providência necessária para subsidiar o julgamento exauriente de pedido de cobertura de tratamento não incluído no Rol da ANS.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 373, 489, § 1º, V e VI, e 927, III e § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002065-73.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADIR COMERIO

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RADIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA COM ESFERAS DE ÍTRIO-90. ROL DA ANS. CONSULTA AO NATJUS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de tratamento de radioembolização hepática com esferas de Ítrio-90, indicado a paciente diagnosticado com colangiocarcinoma intra-hepático, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustenta que a negativa de cobertura observou as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois o procedimento não preencheria os critérios da DUT nº 155 do Rol da ANS, além de alegar ausência de urgência e risco de irreversibilidade da medida.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico não previsto expressamente no Rol da ANS para a patologia específica do paciente, quando indicado por médico assistente; e (ii) saber se a tutela de urgência deve ser mantida antes da consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, diante da gravidade do quadro clínico e do risco de dano irreversível.

III. Razões de decidir

4. O direito à saúde e à vida possui primazia constitucional e irradia efeitos sobre as relações privadas de assistência à saúde suplementar, especialmente em situações de doença grave e risco à sobrevivência do paciente.

5. A Lei nº 9.656/1998, com as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, admite a mitigação da taxatividade do Rol da ANS, desde que demonstrados os requisitos técnicos e jurídicos para a cobertura de tratamento não incorporado.

6. No caso, os elementos dos autos indicam que o agravado foi submetido a tratamentos convencionais sem resposta clínica satisfatória, havendo prescrição médica no sentido de que a radioembolização seria a única opção terapêutica com potencial de redução tumoral e preservação da função hepática.

7. A gravidade do quadro clínico e o risco de óbito justificam a manutenção provisória da tutela de urgência, a fim de resguardar o bem da vida e evitar dano irreversível ao paciente.

8. O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265, estabeleceu a necessidade de consulta ao NATJUS ou a órgão técnico equivalente para subsidiar a análise judicial de pedidos de cobertura de tratamento não incluído no Rol da ANS, não sendo suficiente a fundamentação exclusiva em prescrição médica particular.

9. A manutenção da tutela de urgência não impede a observância posterior do precedente vinculante, devendo o juízo de origem solicitar nota técnica ao NATJUS-ES ou órgão equivalente para subsidiar o julgamento exauriente da controvérsia.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para determinar ao Juízo de 1º Grau que oficie ao NATJUS-ES ou órgão técnico equivalente para elaboração de nota técnica sobre o caso clínico, mantida a tutela de urgência deferida.

Tese de julgamento: “1. A cobertura de tratamento não previsto expressamente no Rol da ANS pode ser admitida quando demonstrados os requisitos técnicos e jurídicos exigidos pela legislação e pela jurisprudência vinculante. 2. A urgência clínica e o risco de dano irreversível autorizam a manutenção provisória da tutela de urgência, sem prejuízo da posterior consulta ao NATJUS ou a órgão técnico equivalente. 3. A consulta ao NATJUS constitui providência necessária para subsidiar o julgamento exauriente de pedido de cobertura de tratamento não incluído no Rol da ANS.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 373, 489, § 1º, V e VI, e 927, III e § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº
5043351-57.2025.8.08.0035
, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora Agravado, para determinar que a operadora autorize e custeie o tratamento de Radioembolização Hepática com Esferas de Ítrio-90 (Y-90), sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais, sustenta a Agravante, em síntese, (a) que a negativa de cobertura se deu em estrito cumprimento às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (b) que o procedimento solicitado não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 155 do Rol da ANS, a qual prevê cobertura obrigatória apenas para casos de carcinoma hepatocelular, e não para o diagnóstico do Agravado (colangiocarcinoma intra-hepático); (c) a inexistência de urgência ou emergência que justifique a medida liminar, bem como o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, ante o alto custo do procedimento e a dificuldade de ressarcimento futuro.

Pela decisão id
18189756
foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo.

A parte agravada apresentou contrarrazões recursais (id
18603967
), pugnando, em síntese, pelo desprovimento do recurso.

É, em resumo, o Relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória,
data da assinatura eletrônica.

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002065-73.2026.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADIR COMERIO

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme delineado, a controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento quimioterápico específico (Radioembolização Hepática com Esferas de Ítrio-90) prescrito por médico assistente para o combate de neoplasia maligna (colangiocarcinoma intra-hepático), quando o referido procedimento não consta expressamente no Rol da ANS para a patologia específica do paciente, ou não preenche integralmente as Diretrizes de Utilização (DUT).

Pois bem.

No que concerne à matéria objeto da presente controvérsia, cumpre assentar, sob a égide constitucional, que o direito à saúde e à vida ostenta primazia no ordenamento jurídico (art. 5º e art. 196 da CF/88), irradiando seus efeitos também sobre as relações de cunho privado, mormente nos contratos de assistência à saúde suplementar.

No plano infraconstitucional, a Lei nº 9.656/1998, com as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 (§§ 12 e 13 do art. 10), estabeleceu que a taxatividade do rol da ANS pode ser mitigada. Para tanto, autoriza-se a cobertura de tratamentos não previstos, desde que exista comprovação da eficácia da intervenção médica à luz da medicina baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos técnicos de renome.

Como se depreende, a anterior inflexibilidade normativa dos diplomas legais que regiam a saúde suplementar cedeu espaço a uma interpretação sistemática e teleológica que prestigia a evolução da ciência médica e a imprescindibilidade de resguardar o bem da vida em casos de extrema gravidade.

A esse respeito, sublinhe-se que a negativa puramente administrativa — calcada na inadequação do Código Internacional de Doenças (CID) a uma Diretriz de Utilização (DUT) específica — não pode, por si só, obstar o tratamento indispensável à sobrevivência do paciente, cabendo ao médico assistente a primazia na eleição da terapêutica adequada.

No caso vertente, observa-se que o contexto fático-probatório carreado aos autos aponta para um cenário de inequívoca urgência e gravidade clínica.

Extrai-se dos autos que o Agravado é portador de doença grave, tendo sido submetido a tratamentos convencionais anteriores (quimioimunoterapia) sem a resposta clínica esperada, conforme relatórios médicos acostados aos autos de origem. O médico assistente, Dr. Diogo Bugano, especialista em oncologia clínica, foi categórico ao afirmar que as alternativas terapêuticas padrão se esgotaram e que a radioembolização apresenta-se como a única opção com potencial de redução tumoral (downstaging) sob risco iminente de perda da função hepática e evolução ao óbito.

Embora a Agravante sustente a legalidade da negativa com base na taxatividade do Rol da ANS e no não preenchimento da DUT nº 155, é imperioso ressaltar que o entendimento jurisprudencial pátrio, recentemente consolidado pela Lei nº 14.454/2022 e pela tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, evoluiu para reconhecer a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que demonstrada a sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou a existência de recomendações de órgãos técnicos.

Assim restaram assentadas as respectivas teses de julgamento:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Sob esta ótica, e em um exame preliminar, tem-se que o Agravado, do ponto de vista material, preencheu as exigências atinentes à prescrição médica idônea, inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, demonstração de eficácia científica e registro do insumo na ANVISA.

Ademais, os autos revelam, em um juízo de probabilidade, a existência de respaldo científico para a indicação do tratamento, consoante a literatura médica referida pelo médico assistente (estudos de meta-análise e meta-regressão), bem como o registro do procedimento na ANVISA.

Quanto ao ponto, o profissional afirma, ao solicitar o tratamento com radio-embolização com esferas de Yytrio-90 radioativo que “
Esta indicação está prevista na aprovação da ANVISA do procedimento (tumores hepáticos não candidatos a quimio-embolização) e é embasado pela literatura científica, Em uma meta-analise com 1365 pacientes em 27 estudos, a taxa de conversão para cirurgia foi de até 54% e a taxa de pacientes vivos 3 anos após o procedimento foi de 64% (Cocozza, MA et al - Cardiovascular and Interventional radiol 2024)
”.

Importante salientar, porém, que o Excelso Pretório estabeleceu que o magistrado, sob pena de nulidade, deve obrigatoriamente realizar consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou a entes com expertise técnica congênere, não podendo alicerçar a determinação de cobertura apenas na prescrição do médico particular do paciente.

Como se depreende, a extrema urgência e a gravidade do quadro clínico ostentado pelo agravado, sob iminente risco de óbito, aliadas à robusta plausibilidade do direito alegado, justificaram a célere intervenção do juízo de origem para o imediato resguardo do bem da vida. No entanto, tal excepcionalidade fática, conquanto tenha legitimado a imediata tutela do direito à saúde para evitar risco irreversível, não prescinde da posterior e estrita observância do precedente vinculante firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, que estabeleceu a consulta ao órgão técnico (NATJUS) como condição à prestação da tutela jurisdicional.

Noutro viés, é imperioso sopesar que a rejeição abrupta da tutela de urgência submeteria o paciente, já em esgotamento das vias terapêuticas, a um perigo de dano irreversível, consubstanciado no risco de óbito, conforme apontado pela documentação acostada.

Assim, com esteio na preponderância do direito à vida, a manutenção provisória do tratamento é medida que se impõe, cabendo ao douto magistrado de origem submeter a controvérsia à análise do órgão de assessoramento técnico do Poder Judiciário a fim de conferir subsídios para a formação do juízo exauriente sobre a questão.

Ante todo o exposto, conheço do recurso e lhe
dou parcial provimento
, tão somente para, mantendo inalterada a tutela de urgência deferida, determinar ao Juízo de 1º Grau que oficie ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS-ES) ou órgão técnico equivalente, solicitando a elaboração de Nota Técnica acerca
d
o caso clínico do autor, a fim de sanear o rito exigido na ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal
e conferir amparo ao ulterior julgamento exauriente da controvérsia.

É como voto.