Tribunal: TJES
Processo: 5000383-51.2025.8.08.0022
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão julgador: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-05-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000383-51.2025.8.08.0022
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ADRIANY CORREIA DEVENS BOGUSKI
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5000383-51.2025.8.08.0022

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO: ADRIANY CORREIA DEVENS BOGUSKI

JUÍZA SENTENCIANTE: MARISTELA FACHETTI

RELATOR: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao ressarcimento de despesas realizadas com órtese craniana destinada ao tratamento de plagiocefalia em menor, no valor de R$17.000,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00.

2. A recorrente sustenta a legalidade da negativa de cobertura, sob o fundamento de ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. Defende a prevalência das cláusulas contratuais e pugna pela exclusão ou redução da indenização por danos morais, além da aplicação da taxa SELIC.

3. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e condenou a operadora ao ressarcimento integral das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as disposições do CDC, nos termos dos arts. 2º, 3º e 14.

6. A necessidade do tratamento mediante órtese craniana foi comprovada por prescrição médica, sendo indicada como medida apta a evitar futura cirurgia invasiva no menor.

7. O rol da ANS possui caráter exemplificativo de cobertura mínima obrigatória. A ausência de previsão expressa não afasta o dever de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde do beneficiário.

8. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana indicada para prevenir procedimento cirúrgico futuro em casos de plagiocefalia e braquicefalia.

9. A negativa de cobertura caracteriza prática abusiva e viola a finalidade do contrato de assistência à saúde, impondo o dever de ressarcimento dos danos materiais suportados pela consumidora.

10. A recusa indevida de tratamento médico necessário ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, especialmente diante da aflição e angústia causadas à genitora de menor em tratamento de saúde.

11. O valor fixado a título de danos morais em R$5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, inexistindo hipótese de redução.

IV – DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia quando necessária à preservação da saúde do paciente e à prevenção de procedimento cirúrgico invasivo. 2. A ausência de previsão expressa no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura de tratamento essencial. 3. A negativa indevida de cobertura médica configura dano moral indenizável.”.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º e 14; CPC, art. 373, I e II; Lei nº 9.099/1995, arts. 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp nº 2.139.404/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024; TJES, RI nº 5047725-86.2024.8.08.0024, Rel. Dra. Inês Vello Corrêa, 2ª Turma Recursal, j. 07.08.2025.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por
Adriany Correia Devens Boguski

em face de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico,

aduzindo a requerente que seu filho menor, beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré, foi diagnosticado com plagiocefalia, com prescrição médica para tratamento mediante órtese craniana. Ao buscar uma solução administrativa com a requerida, não logrou êxito, sendo a requerente compelida a custear o tratamento, no valor de R$17.000,00. Pleiteia, pois, pelo ressarcimento do aludido tratamento, além de danos morais.

Em contestação (ID 183339540), defende a legalidade da negativa, visto que a órtese em menção não se encontra no rol da ANS, alegando como indevido o ressarcimento das despesas e os danos morais.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença (ID 18333980), condenando a empresa requerida a reembolsar o valor da órtese (R$17.000,00), bem como ao pagamento de R$5.000,00 de danos morais.

Em seu recurso inominado (ID 18333981), a requerida defende a regularidade contratual e da negativa de tratamento, seguindo as normas da ANS. Alega que o CDC deve ser aplicado de forma subsidiária, prevalecendo os termos contratuais. Pugna pela improcedência dos danos morais, pleiteando, subsidiariamente, pela sua redução. Suscita, ainda, pela utilização da taxa SELIC para correção do valor arbitrado.

A requerente apresentou contrarrazões (ID 18333989), requerendo a manutenção da sentença.

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço
do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo.

Analisando o conjunto fático probatório dos autos, entendo ser o caso de
manutenção da sentença.

Estamos diante de relação de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), visto que o polo ativo se enquadra como consumidor e o polo passivo, como fornecedor de serviços, nos moldes dos arts. 2° e 3° do CDC.

A responsabilidade do fornecedor, nos termos do art. 14 do CDC, é objetiva, podendo ser afastada apenas nas hipóteses previstas no §3º do referido dispositivo — o que não se verifica nos autos.

Vale destacar que, nos termos do art. 373, I do CPC, incumbia ao requerente/recorrente comprovar os fatos constitutivos de seu direito, enquanto à ré caberia demonstrar fatos impeditivos, modificativos e extintivos do pleito autoral (art. 373, II).

No caso em tela, entendo que restaram comprovadas as alegações da autora. A necessidade de obter o tratamento por meio do recebimento de órtese em favor do filho menor da requerente/recorrida é fato incontroverso nos autos.

Além disso, ficou evidenciado que o tratamento recomendado, incluindo o uso de uma
órtese craniana
, foi prescrito com o objetivo de evitar futura
cirurgia craniana invasiva
.

Aliás, a jurisprudência pacífica do
STJ
reconhece que a cobertura de órtese craniana, mesmo não ligada diretamente a ato cirúrgico, deve ser garantida quando sua utilização se destina a
prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica
e evitar danos irreparáveis à saúde do paciente. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. VIOLAÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998
.
2. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF. 3. A incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.139.404/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.) (grifou-se)

Ademais, o direito à saúde e à vida, garantido pela
Constituição Federal em seu art. 196
, não pode ser limitado por formalidades contratuais que inviabilizem o acesso ao tratamento adequado.

Temos, também, que a tese da recorrente/requerida de que a negativa se justifica pela ausência de previsão no Rol de procedimentos da ANS não deve prosperar.

O rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória e não pode ser interpretado como um limite máximo, sob pena de violar o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde. Ocorre que, conforme tem reiteradamente decidido o STJ, as operadoras de plano de saúde não podem se eximir de coberturas necessárias com base em exclusões contratuais que restrinjam direitos do consumidor, especialmente quando o tratamento visa evitar danos maiores e mais graves à saúde.

Nesse contexto, negar a cobertura da órtese craniana configura prática abusiva e desproporcional, ensejando o dever de indenizar os danos materiais suportados pela requerente/recorrida, vez que a recusa desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde, cuja função primordial é garantir o acesso a tratamentos que preservem a saúde e o bem-estar do beneficiário.

E como foi bem destacado pelo juízo sentenciante:

“[...] a cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses ou procedimentos necessários para a preservação e reestabelecimento da saúde do paciente, assim como, as justificativas de não haver cobertura contratual de existir expressa exclusão de cobertura ou de não constar do rol da ANS, são abusivas por violar os princípios da razoabilidade e da boa-fé, afrontando a própria função social do contrato.”.

Em sequência, entendo que também restou configurado o dano moral, evidenciando-se o transtorno, a aflição e a angústia sofridos pela consumidora, cujo evento danoso perpassa o mero aborrecimento comum do cotidiano e atinge a sua integridade psicológica e emocional, além de violar sua legítima expectativa de confiança e segurança na prestação do serviço.

Nesse sentido, nosso Eg. Tribunal de Justiça entende como devida a condenação por danos morais em caso de negativa de fornecimento de órtese para tratamento de plagiocefalia, inclusive em valor semelhante ao arbitrado no comando sentencial:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESE PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS ITENS INDICADOS. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. RESPOSTA TÉCNICA DA PRESTADORA SEM INDICAÇÃO DE SOLUÇÃO ALTERNATIVA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA REQUERIDA. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJES - RI 5047725-86.2024.8.08.0024 – 2ª Turma Recursal – Rel. Dra. Inês Vello Corrêa – Julgado em: 07/08/2025)

O voto condutor manteve os danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais).

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado, na forma do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório
”.

Dessa forma, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado n° 11 das Turmas Recursais: “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto pela ré e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença intocável, por seus próprios fundamentos.

Condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

JORDANA CALDONHO MACHADO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)