Tribunal: TJES
Processo: 5021369-88.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-04-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º
5021369-88.2023.8.08.0030

APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

APELADOS: L.F.D., menor representado por sua genitora IRENILDA FERREIRA DOS SANTOS E OUTRO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. LIMITAÇÃO PARA EVITAR FINANCIAMENTO INTEGRAL E RESTRIÇÃO SEVERA AO ACESSO À SAÚDE. FIXAÇÃO DE TETO EM 50% DO CUSTO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por menor representado por sua genitora, reconheceu a abusividade da cobrança de coparticipação sem limitação em tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixou teto equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, condenou ao pagamento de danos morais e afastou a repetição do indébito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cobrança de coparticipação contratualmente prevista, sem teto limitador, aplicada a tratamento multidisciplinar contínuo para TEA; e (ii) estabelecer se a cobrança desproporcional de coparticipação configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é lícita e encontra respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, desde que não implique financiamento integral do procedimento nem configure fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça valida a coparticipação em tratamentos multidisciplinares para TEA, desde que preservado o equilíbrio contratual e a efetiva possibilidade de acesso do beneficiário ao tratamento prescrito.

5. A cobrança de coparticipação sem limite, quando transfere ao consumidor parcela excessiva do custo do tratamento contínuo e intensivo, descaracteriza a natureza do plano de saúde e viola a boa-fé objetiva.

6. O critério de limitação baseado exclusivamente no valor da mensalidade não reflete o custo real dos procedimentos nem a lógica atuarial do contrato.

7. A fixação do teto de coparticipação em até 50% do custo efetivo de cada sessão ou procedimento assegura repartição proporcional dos riscos, impede o financiamento integral pelo usuário e preserva a continuidade do tratamento.

8. A imposição de cobranças de coparticipação manifestamente desproporcionais, capazes de inviabilizar o tratamento de criança com TEA, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade da pessoa humana.

9. O sofrimento e a angústia experimentados pela família diante do risco concreto de interrupção de terapias essenciais caracterizam dano moral indenizável.

10. O valor fixado a título de danos morais mostra-se moderado, porém adequado às circunstâncias do caso, não comportando redução, ausente recurso da parte autora para majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É válida a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, inclusive para tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista, desde que não implique financiamento integral do procedimento nem restrição severa ao acesso à saúde.

2. A coparticipação deve ser limitada, em regra, a até 50% do custo efetivo de cada sessão ou procedimento, como forma de preservar o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.

3. A cobrança de coparticipação desproporcional, apta a inviabilizar tratamento essencial de menor com TEA, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; CDC, arts. 42 e 51, § 2º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 487, I; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII; RN ANS nº 387/2015, art. 22, II, “b”; RN ANS nº 465/2022, art. 19, II, “b”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.045.766/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30.06.2025; STJ, REsp nº 2.224.873/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 15.09.2025; STJ, REsp nº 2.219.371/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 15.09.2025; STJ, AgInt no REsp nº 1.870.789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.05.2021; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.608.573/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 20.08.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021369-88.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros (2)

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º
5021369-88.2023.8.08.0030

APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

APELADOS: L.F.D., menor representado por sua genitora IRENILDA FERREIRA DOS SANTOS E OUTRO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. LIMITAÇÃO PARA EVITAR FINANCIAMENTO INTEGRAL E RESTRIÇÃO SEVERA AO ACESSO À SAÚDE. FIXAÇÃO DE TETO EM 50% DO CUSTO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por menor representado por sua genitora, reconheceu a abusividade da cobrança de coparticipação sem limitação em tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixou teto equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, condenou ao pagamento de danos morais e afastou a repetição do indébito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cobrança de coparticipação contratualmente prevista, sem teto limitador, aplicada a tratamento multidisciplinar contínuo para TEA; e (ii) estabelecer se a cobrança desproporcional de coparticipação configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é lícita e encontra respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, desde que não implique financiamento integral do procedimento nem configure fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça valida a coparticipação em tratamentos multidisciplinares para TEA, desde que preservado o equilíbrio contratual e a efetiva possibilidade de acesso do beneficiário ao tratamento prescrito.

5. A cobrança de coparticipação sem limite, quando transfere ao consumidor parcela excessiva do custo do tratamento contínuo e intensivo, descaracteriza a natureza do plano de saúde e viola a boa-fé objetiva.

6. O critério de limitação baseado exclusivamente no valor da mensalidade não reflete o custo real dos procedimentos nem a lógica atuarial do contrato.

7. A fixação do teto de coparticipação em até 50% do custo efetivo de cada sessão ou procedimento assegura repartição proporcional dos riscos, impede o financiamento integral pelo usuário e preserva a continuidade do tratamento.

8. A imposição de cobranças de coparticipação manifestamente desproporcionais, capazes de inviabilizar o tratamento de criança com TEA, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade da pessoa humana.

9. O sofrimento e a angústia experimentados pela família diante do risco concreto de interrupção de terapias essenciais caracterizam dano moral indenizável.

10. O valor fixado a título de danos morais mostra-se moderado, porém adequado às circunstâncias do caso, não comportando redução, ausente recurso da parte autora para majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É válida a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, inclusive para tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista, desde que não implique financiamento integral do procedimento nem restrição severa ao acesso à saúde.

2. A coparticipação deve ser limitada, em regra, a até 50% do custo efetivo de cada sessão ou procedimento, como forma de preservar o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.

3. A cobrança de coparticipação desproporcional, apta a inviabilizar tratamento essencial de menor com TEA, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; CDC, arts. 42 e 51, § 2º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 487, I; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII; RN ANS nº 387/2015, art. 22, II, “b”; RN ANS nº 465/2022, art. 19, II, “b”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.045.766/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30.06.2025; STJ, REsp nº 2.224.873/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 15.09.2025; STJ, REsp nº 2.219.371/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 15.09.2025; STJ, AgInt no REsp nº 1.870.789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.05.2021; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.608.573/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 20.08.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, irresignada com a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória (ID 15334275), que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e dano moral”
ajuizada por
L.F.D., menor representado por sua genitora IRENILDA FERREIRA DOS SANTOS
, em face da apelante e da
AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

“Pelo exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido formulado na inicial, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I do CPC, para fixar a cobrança a título de coparticipação a
duas vezes o valor da contraprestação mensal contratada
, que o aditivo contratual (ID n° 30197360) prevê o pagamento de R$127,50 (cento e vinte e sete reais e cinquenta centavos) a título de mensalidade.

Condeno as demandadas ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$3.000,00 (três mil reais), com a incidência de juros e correção monetária a contar do arbitramento. Improcede o pedido de condenação dos demandados ao pagamento de repetição do indébito.

Por fim, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor dado a causa, de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e conforme artigo 85, §2º do CPC, a ser devidamente atualizado com juros de mora e correção monetária a contar da publicação desta sentença, tendo como termo final o efetivo pagamento, cabendo as partes demandadas pagar ao patrono da parte autora 80% (oitenta por cento) dos honorários sucumbenciais arbitrados, e de consequência caberá ao autor o pagamento de 20% (vinte por cento) dos honorários sucumbenciais arbitrados em favor do patrono dos demandados”.

Em suas razões recursais (ID 15334340), a apelante sustenta, em síntese: (i) a legalidade da cláusula de coparticipação, livremente pactuada e autorizada pela ANS; (ii) a impossibilidade de intervenção judicial no equilíbrio atuarial do contrato; (iii) a inexistência de ato ilícito apto a gerar dano moral, tratando-se de mera divergência contratual; e (iv) subsidiariamente, a necessidade de redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões pelo autor (ID 15334349) pugnando pelo desprovimento do recurso da ré, destacando a vulnerabilidade da criança e o caráter abusivo das cobranças que inviabilizavam o tratamento.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer acostado no ID 17213412, opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Pois bem.

Trata-se de
“ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e dano moral”
ajuizada por
L.F.D., menor representado por sua genitora IRENILDA FERREIRA DOS SANTOS
, em face da
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
e da
AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.

Aduz a representante legal do menor que firmou contrato de adesão ofertado pela primeira requerida, em conjunto com a segunda requerida, para a contratação de um plano de assistência à saúde.

Sustenta que entabulou o contrato em nome do autor menor, uma vez que o mesmo era uma criança com apenas um ano e sete meses de idade.

Ainda, informou que o plano foi contratado sob a mensalidade no importe de R$139,80 (cento e trinta e nove reais e oitenta centavos), com coparticipação no montante máximo de R$200,00 (duzentos reais).

Em sequência, comunica que ocorreu o reajuste da mensalidade do plano para o montante de R$162,97 (cento e sessenta e dois reais e noventa e sete centavos), mas que, a partir do mês de março de 2023, começou a ser cobrado valores exorbitantes relativos à coparticipação, ultrapassando o montante de R$200,00 (duzentos reais).

Por fim, acrescenta a genitora do requerente que aufere renda inferior a dois salários-mínimos e não possui condições de arcar com um plano de saúde em valor mensal tão elevado.

Basicamente diante de tais fatos, requereu: (i) a condenação das requeridas a repetição do indébito de todo o valor pago a maior a título de participação, que soma R$1.090,00 (hum mil e noventa reais), nos termos do artigo 42 do CDC; e (ii) a condenação das requeridas ao pagamento solidário de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, por todo sofrimento causado ao requerente.

Após o processamento da demanda, sobreveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral na forma acima mencionada.

Para tanto, sustentou S. Exª que, apesar de legal, a aplicação da coparticipação não pode ser ilimitada ou desproporcional, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento de saúde contratado.

Afirmou, ainda, que
“[...] tendo em conta que o tratamento que o autor se submete exige muitas sessões semanais, como também não possui tempo para a conclusão, compreendo a cobrança da coparticipação, tal qual realizada nos moldes estabelecidos no Aditivo Contratual, tem o condão de inviabilizar a continuidade no tratamento, posto que pode tornar a relação excessivamente onerosa ao consumidor”
.

Como solução para manter a viabilidade do plano e o acesso do menor ao tratamento, o julgado singular adotou o parâmetro jurisprudencial de que o valor total das taxas de coparticipação não deve ultrapassar o correspondente a duas vezes o valor da contraprestação mensal paga pelo beneficiário.

Por fim, quanto aos danos extrapatrimoniais, aduziu que
“[...] embora a cobrança da coparticipação seja lícita, os termos estabelecidos no aditivo contratual tornaram a relação excessivamente onerosa para a parte autora, que, em razão disso, viu-se compelida a recorrer ao auxílio de familiares e amigos. Tal circunstância, portanto, configurou um abalo à sua honra e dignidade, configurando dano moral passível de reparação”
.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciá-lo.

A controvérsia cinge-se à verificação da abusividade na cobrança de taxas de coparticipação sem teto limitador para tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à configuração de danos morais decorrentes de tal conduta.

Não obstante existam julgados em sentido oposto, sublinhe-se que
a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça tem validado a cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde, inclusive para tratamentos multidisciplinares relacionados ao TEA, desde que a previsão contratual seja clara, com ciência do beneficiário, e não configure fator restritor severo ou inviabilizador do acesso à saúde
.

No REsp n. 2.045.766/SP, a Terceira Turma do STJ reiterou a legalidade da coparticipação em percentual sobre tratamentos sem internação, como é o caso das terapias em questão, ressalvando apenas as hipóteses de financiamento integral ou inviabilização do acesso. Vejamos a ementa:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. SÍNDROME DE DOWN. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. (...)
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido da legalidade de cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não implique financiamento integral do procedimento pelo beneficiário, nem configure fator de limitação grave ou de inviabilização do acesso aos serviços de saúde. Precedentes.
3. O método ABA consubstancia espécie de metodologia terapêutica a ser empregada no tratamento, sendo possível sua subsunção à cláusula contratual de coparticipação de conteúdo genérico. 4. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.045.766/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 7/7/2025.)

Tal entendimento foi reafirmado em julgados posteriores da mesma Turma, como no REsp n. 2.224.873/MT (Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 15/09/2025), que destacou a necessidade da coparticipação para o equilíbrio contratual, evitando onerosidade excessiva para ambas as partes, e no REsp n. 2.219.371/SP (Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 15/09/2025). Vejamos:

RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO.
RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. (...)
2. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes (REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017).
3. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.224.873/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALIDADE DA CLÁUSULA.
RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação do plano de saúde e reconheceu a validade de cláusula contratual de coparticipação de 30% para sessões de terapia multidisciplinar destinadas a tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos do contrato firmado entre as partes.
O recorrente buscava a suspensão da cobrança de coparticipação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A questão em discussão consiste em determinar se é possível afastar a cláusula de coparticipação prevista contratualmente em contrato de plano de saúde, no percentual de 30%, para custeio de tratamento multidisciplinar relacionado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA)
. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de coparticipação encontra respaldo expresso nas condições contratuais, redigidas de forma clara, com manifestação de ciência e concordância do beneficiário quanto ao percentual incidente, conforme exigência do art. 16, VIII, da Lei 9.656/98. 4. A jurisprudência do STJ reconhece como válida a cláusula de coparticipação contratualmente pactuada, desde que respeitados os limites do equilíbrio contratual e inexistente qualquer elemento que caracterize restrição severa ao acesso aos serviços (AgInt no REsp 1.962.568/SP e AgInt no REsp 2.085.472/MT)
.
5. A reforma do acórdão recorrido demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.219.371/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)

[...]. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).

Como se depreende, a orientação do STJ reconhece que a coparticipação é um mecanismo lícito de regulação e custeio compartilhado (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98). Vejamos o teor da referida norma:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Ademais, ressalta-se que a vedação contida na Resolução CONSU nº 8/1998 (art. 2º, VII) refere-se à coparticipação que caracterize
financiamento integral
ou
fator restritor severo
, o que demanda análise casuística.

Art. 2º Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

(...)

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
;

Em outros termos, a jurisprudência pátria tem entendido que a cláusula de coparticipação é lícita, sendo possível afastá-la apenas em situações nas quais representar financiamento integral do procedimento ou quando o percentual representar restrição excessiva dos serviços médicos.

No caso vertente, diante da necessidade de balizar o que constitui cobrança abusiva, este juízo adota o critério da repartição proporcional do custo. A limitação baseada no valor da mensalidade (como o teto de 2 mensalidades adotado na origem), embora visasse proteger o consumidor, acaba por desconsiderar o custo real dos procedimentos e a lógica atuarial do produto contratado.

Por outro lado, permitir que a operadora repasse a integralidade ou a quase totalidade do custo da sessão ao beneficiário esvazia o risco assumido pela seguradora.

Assim, o parâmetro de 50% (cinquenta por cento) do valor do custo efetivo do serviço apresenta-se como o “ponto de equilíbrio” jurídico e econômico, pelas seguintes razões: (i) mantém a característica do plano “coparticipativo”, onde o usuário arca com parte do custo; (ii) impede que a operadora transfira todo o risco do tratamento intensivo ao consumidor.; e (iii) garante que, mesmo em tratamentos de alta frequência (como as terapias multidisciplinares do TEA), o custo remanescente sob responsabilidade da operadora (os outros 50%) assegure a viabilidade financeira para a família do menor.

Dessa forma, a reforma parcial da sentença é medida imperativa, de modo que deve ser reconhecido o direito da operadora de cobrar a coparticipação prevista contratualmente, mas limita-se tal cobrança ao teto de 50% do custo de cada sessão ou procedimento médico/terapêutico efetivamente realizado.

Tal medida reestabelece o sinalagma contratual, impedindo o enriquecimento sem causa da operadora e garantindo a dignidade e a saúde do beneficiário, que não terá seu tratamento interrompido por asfixia financeira.

Sobre o tema, cito os seguintes precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.
4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido (STJ, AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas
, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1328093 DF 2018/0177134-3, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 24/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/05/2021)

[...]
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde’
". (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

Superada a questão atinente ao teto da coparticipação, remanesce a análise da responsabilidade civil da operadora de saúde quanto ao dano moral arbitrado na origem.

No caso vertente, não se trata de mero inadimplemento contratual ou simples divergência sobre a interpretação de cláusulas. A conduta da apelante — ao impor cobranças de coparticipação que superaram o patamar de 500% (quinhentos por cento) do valor da mensalidade — consubstanciou-se em verdadeira estratégia de asfixia financeira, apta a inviabilizar a continuidade do tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Ao transmutar a coparticipação de fator moderador em fator impeditivo, a operadora de saúde violou frontalmente a boa-fé objetiva e os deveres anexos de proteção e lealdade. A angústia impingida aos responsáveis pelo menor, que se viram diante da iminente interrupção de terapias vitais para o desenvolvimento cognitivo e social da criança em razão de faturas exorbitantes, transborda, por completo, a barreira do mero aborrecimento cotidiano.

A dignidade da pessoa humana, enquanto vetor axiológico do ordenamento jurídico (art. 1º, III, da CF/88), exige que o contrato de saúde cumpra sua finalidade precípua. O sofrimento experimentado pela família, ao lidar com a incerteza quanto ao futuro terapêutico do infante por culpa de uma cobrança reconhecidamente abusiva, atinge a esfera dos direitos da personalidade, configurando ato ilícito indenizável (arts. 186 e 927 do Código Civil).

No que tange ao valor da indenização, a sentença fixou a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Conquanto este Relator tenha reformado a sentença para ajustar o critério de coparticipação (provimento parcial), tal modificação não apaga o ilícito originário da cobrança desproporcional que deu azo à lide. Na fixação do dano moral, deve-se observar o binômio reparação-punição: de um lado, compensar a vítima pelo transtorno sofrido e, de outro, aplicar uma sanção ao ofensor que o desestimule a reiteração da conduta (caráter pedagógico).

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

O montante de R$ 3.000,00 revela-se, em verdade, módico se comparado à gravidade da conduta e ao poder econômico da operadora de saúde.

Entretanto, à míngua de recurso da parte autora para majoração, deve-se manter o valor estabelecido na origem, em observância ao princípio do
non reformatio in pejus
. Tal valor é o mínimo necessário para sinalizar à apelante que a imposição de “cláusulas de barreira" por meio de cobranças reflexas é prática repudiada pelo Poder Judiciário.

Por ser oportuno e relevante, cito excerto do parecer da d. Procuradoria de Justiça, senão vejamos:

“Assim, considerando que a forma de cobrança imposta ao autor se revelou manifestamente abusiva, na medida em que extrapolou de forma desarrazoada o limite contratualmente estabelecido e comprometeu a continuidade do tratamento multidisciplinar essencial ao menor portador de TEA, violando os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Evidenciada a falha na prestação do serviço e o risco concreto de interrupção do tratamento multidisciplinar indispensável ao desenvolvimento do menor portador de TEA, correta se mostra a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais. A conduta abusiva impôs à família situação de aflição e insegurança que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, frustrando a legítima expectativa do consumidor quanto ao acesso regular aos serviços de saúde contratados, configurando verdadeiro abalo moral indenizável”.

Portanto, a manutenção da condenação por danos morais é medida de justiça, independentemente do ajuste técnico procedido no capítulo da coparticipação, visto que a lesão ao direito da personalidade restou plenamente caracterizada no momento em que o acesso à saúde foi condicionado a pagamentos flagrantemente abusivos.

Ante o exposto,
conheço
do recurso interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
e
dou-lhe parcial provimento
, para reformar a sentença apenas no capítulo referente ao teto da coparticipação, fixando-o em 50% (cinquenta por cento) do custo de cada sessão ou procedimento médico/terapêutico efetivamente realizado, mantendo os demais termos da sentença incólumes, inclusive quanto à condenação por danos morais.

Em razão da sucumbência recursal recíproca, mas em maior grau pela apelante, mantenho a distribuição das custas e honorários fixada na origem, restando a majoração recursal prejudicada face ao provimento parcial.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar parcial provimento ao recurso.