Tribunal: TJES
Processo: 5025560-36.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-03-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025560-36.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED DE GUARULHOS-COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: AMANDA RONCONI PEREIRA
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO
INOMI
NADO Nº
5025560-36.2025.8.08.0048

RECORRENTE: UNIMED DE GUARULHOS-COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: AMANDA RONCONI PEREIRA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

SENTENÇA: Dr.:
RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

EMENTA:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente o procedimento de "Fasciotomia ou Ressecção de Fáscia Plantar" (incluindo materiais e honorários), além do pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, em razão de negativa de cobertura ocorrida durante a vigência contratual. A recorrente alega exclusão programada do plano (fato superveniente), incompetência do Juizado por necessidade de perícia e ausência de abusividade na recusa.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em saber: (i) se a exclusão programada da beneficiária do plano de saúde em data futura anula o direito à cobertura de sinistro ocorrido na vigência do contrato; (ii) se há necessidade de prova pericial complexa que afaste a competência dos Juizados Especiais; (iii) se a operadora pode recusar o custeio de materiais e técnicas prescritas pelo médico assistente sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS; e (iv) se a negativa de cobertura enseja dano moral e se o valor arbitrado observa a razoabilidade.

RAZÕES DE DECIDIR

O direito à cobertura e à reparação é aferido com base nas condições contratuais vigentes no momento da negativa (novembro de 2024), sendo irrelevante para o deslinde da causa a exclusão da beneficiária do plano ocorrida ou programada para momento posterior à lesão.

A desnecessidade de perícia técnica é evidente quando os documentos médicos acostados são suficientes para o convencimento do magistrado, mantendo-se a competência do Juizado Especial.

É abusiva a cláusula contratual ou a conduta da operadora que exclui tratamento, material ou procedimento imprescindível prescrito por médico habilitado para garantir a saúde do paciente, não podendo a operadora substituir o critério médico por decisões administrativas ou limitações do Rol da ANS.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico agrava a situação de aflição e angústia do usuário, configurando dano moral
in re ipsa
.

O valor de R$ 4.000,00 atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, além de estar em consonância com os critérios pedagógicos e reparatórios adotados pela jurisprudência local (Enunciado 32 do colegiado recursal do ES).

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:
1. A exclusão posterior do beneficiário do plano de saúde não afasta a responsabilidade da operadora por negativas de cobertura ocorridas durante a vigência do vínculo contratual. 2. É abusiva a negativa de custeio de materiais e procedimentos acessórios prescritos pelo médico assistente quando a patologia possui cobertura contratual.

Dispositivos relevantes citados:

Lei 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, VI e VIII, 14, e 54, § 4º;

Lei 10.406/2002 (CC), arts. 186, 422 e 927;

Lei 9.099/1995, arts. 40 e 46.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp nº 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.04.2020;

STJ, AgInt no REsp nº 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.11.2021;

TJES, Enunciados 11 e 32 das Turmas Recursais.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

A parte requerida
UNIMED DE GUARULHOS-COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
interpôs recurso inominado em face da sentença de primeiro grau nos autos AÇÃO ORDINÁRIA proposta por

AMANDA RONCONI PEREIRA
.

A sentença de primeiro grau julgou os pedidos nos termos do dispositivo a seguir (ID 17048104):
“Ante o exposto,
JULGAM-SE PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais, resolvendo o mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a)
CONDENAR
a ré, na
obrigação de fazer
consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de "Fasciotomia ou Ressecção de Fáscia Plantar", incluindo todos os procedimentos acessórios, materiais (OPME), honorários médicos e despesas hospitalares, conforme a expressa solicitação médica apresentada nos autos, no prazo de 30 dias corridos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais); b)
CONDENAR
a ré a pagar à autora a quantia de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
, a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir da data desta sentença (Súmula 362, STJ). Registra-se que em relação a índices de juros, será aplicado o disposto no art. 406 do Código Civil. Por fim, defere-se a antecipação de tutela pretendida, para o fim de exigir o cumprimento do item A do dispositivo independente do trânsito em julgado.”.

Em sede recursal (ID 17048105), a recorrente suscita preliminares de Exclusão do Plano de Saúde, Fato Superveniente à Sentença e incompetência do Juizado Especial. No mérito, argui ausência de ato ilícito, sob argumento de recusa parcial de custeio/cobertura e a inexistência de dano moral. Por essa razão, pleiteia a reforma da sentença, para que seja julgada improcedente dos pedidos autorais. Subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório arbitrado.

A parte autora apresentou contrarrazões (ID 17048113).

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apena em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses para concessão de efeito suspensivo.

Havendo questões processuais pendentes, passo a apreciá-las.

Da Exclusão do Plano de Saúde e Fato Superveniente à Sentença

A preliminar de exclusão do plano de saúde e a alegação de fato superveniente à sentença não merecem acolhimento.

O direito da parte autora é analisado à luz das condições contratuais vigentes na data do sinistro (a negativa de cobertura) e do ajuizamento da ação. A exclusão do plano, ainda que programada para momento posterior (Setembro de 2025) ou efetivada após a prolação da sentença, não possui o condão de anular retroativamente o direito material adquirido enquanto o contrato estava ativo.

Trata-se de fato juridicamente irrelevante para o deslinde da pretensão indenizatória, que se baseia na falha do serviço ocorrida em momento pretérito, quando plenamente vigente o contrato em que a autora era beneficiária.

Da

Incompetência Juizado Especial

Rejeito a preliminar de incompetência deste juizado, por não vislumbrar a necessidade da produção de prova pericial para a apuração dos fatos relevantes ao julgamento do feito, mostrando-se suficientes os meios legais e moralmente legítimos postos à disposição das partes (art. 332, do CPC).

Superada tais questões, passo à análise do mérito.

Após análise detida do caderno processual, entendo
irretocável o comando sentencial
.

O caso em questão caracteriza relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Milita, por conseguinte, em favor da parte autora o benefício da inversão do ônus da prova, na forma do art. 6º, inciso VIII, da Lei nº 8.078/90

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Com acerto, a decisão do primeiro grau analisou o quadro fático-probatório. Não prospera a argumentação da recorrente que tenta justificar a negativa sob o prisma da legalidade.

É imperioso registrar que, de fato, a recorrente não se desincumbiu do ônus de provar a regularidade de sua conduta. Isso porque, a tese de que a recusa de parte dos procedimentos solicitados se deveu à vinculação exclusiva ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e ao parecer técnico desfavorável de sua junta médica, alegando ausência de previsão contratual para o custeio integral da terapia, não encontra respaldo na legislação e na jurisprudência pátria.

É cediço na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que, embora seja lícito aos contratos de plano de saúde preverem cláusulas que limitem a cobertura (desde que redigidas com clareza e destaque, nos termos do art. 54, § 4º, do CDC), a exclusão dos meios e materiais que se revelem imprescindíveis para o êxito do tratamento clínico indicado pelo profissional que assiste o paciente configura prática abusiva. “[...] O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.[...].”(STJ - AgInt no AREsp: 1577124 SP 2019/0265838-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2020)

Ora, se a patologia que acomete o beneficiário, ora recorrida, possui expressa cobertura contratual, as disposições que visam restringir ou inviabilizar o tratamento da moléstia – notadamente os procedimentos complementares prescritos pelo médico assistente – ferem a finalidade do contrato e os ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Ressalta-se que a decisão da operadora de saúde recorrente (mesmo via Junta Médica) não pode se sobrepor à do profissional assistente, que atua em benefício do paciente e conhece seu histórico.

Nesse entendimento, deve prevalecer o entendimento de que a definição do método terapêutico mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente, profissional habilitado e detentor do conhecimento técnico para determinar a melhor estratégia de cura ou cuidado, conforme comprovado pela autora através do laudo médico acostados nos IDs 17047432 e 17047430.

O direito fundamental à vida e à dignidade da pessoa humana impõe o fornecimento do tratamento prescrito pelo plano de saúde, não cabendo à operadora se sobrepor à indicação médica sob pretexto de ausência de previsão taxativa no Rol da ANS.

No mesmo sentido a jurisprudência pátria:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cirurgia de artroplastia total de quadril. Paciente com obesidade mórbida. Utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) e prótese "Johnson" para realização do procedimento. Negativa da cobertura. Sentença de procedência. Contestação apresentada de forma intempestiva. Revelia decretada. Abusividade na conduta da requerida. Cabe ao médico que assiste o autor decidir acerca da melhor técnica ou procedimento indicado para cada caso, bem como os materiais que devam ser utilizados no procedimento . Negativa no custeio dos OPMEs indicados pelo médico assistente que inviabilizaria a realização do próprio ato cirúrgico, desvirtuando o próprio objetivo do contrato entre as partes. Indicação de prótese de marca comercial específica. Descabimento. Inteligência do artigo 4º da Resolução CFM 2 .318/2022. Recurso provido em parte. (TJ-SP - Apelação Cível: 1014527-47.2023 .8.26.0320 Limeira, Relator.: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 22/05/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/05/2024).

Outrossim, no que tange a tese de que a recorrida teria ajuizado a ação em julho de 2025 com o intuito de "antecipar a obrigação" da operadora de saúde, ciente da exclusão programada do plano em 01/09/2025 por desligamento da empresa, não prospera.

Em primeiro lugar, o fato constitutivo do direito da autora não é a exclusão futura do plano, mas sim o sinistro/evento danoso (a recusa na cobertura ou a falha na prestação do serviço). Tal evento, conforme os autos, ocorreu em novembro de 2024 (solicitação - ID 17048084 e 17048085; negativa - ID 17048098, pág. 4), momento em que o vínculo contratual estava em plena e incontroversa vigência.

O direito do consumidor à reparação ou à cobertura nasce no momento da recusa indevida, sendo aferido sob a égide do contrato então vigente. Dessa forma, a exclusão futura do plano, programada para setembro de 2025, constitui fato irrelevante para a análise da licitude da conduta da operadora de saúde em novembro de 2024.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante a proteção do contratante hipossuficiente e impõe a observância do Princípio da Boa-Fé Objetiva (art. 422 do Código Civil) durante toda a relação contratual, inclusive no seu período de execução. A antecipação do ajuizamento da ação, no presente caso, não demonstra má-fé, mas sim o regular exercício do direito de ação diante da recusa pretérita da operadora.

Por fim, a simples expectativa de um desligamento futuro não tem o condão de anular o direito adquirido pela consumidora no passado. Ausente qualquer prova de conduta ardilosa ou dolo processual da parte autora, afasta-se a tese da recorrente.

Portanto, acertadamente, o juiz sentenciante reconheceu a falha na prestação dos serviços da requerida e seu dever de indenizar, nos termos dos artigos 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c arts. 186 e 927 do Código Civil.

É imperioso ressaltar que o ato sentencial se mostra irretocável ao condenar a recorrente na obrigação de fazer e ao reconhecer a repercussão extrapatrimonial no caso concreto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida ou injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de exame ou tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, que devem ser considerados
in re ipsa
. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3
. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
. 5. Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021). [Grifo nosso].

Assim, passa-se à análise do
quantum
indenizatório.

A fixação da indenização nesses casos tem se mostrado um caminho tortuoso, dada a impossibilidade de se aquilatar o grau de dor e sofrimento apresentado pela parte, de modo que deve o arbitramento observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade vigentes no ordenamento jurídico.

Assim, não se pode arbitrar como indenização uma soma vultosa e exagerada de forma a ensejar o enriquecimento sem causa da parte lesada, como também não se pode fixar um valor irrisório, de forma que o causador do dano não sofra qualquer diminuição em seu patrimônio capaz de dissuadi-lo de repetir a prática.

No caso em apreço, entendo por manter o valor da indenização por dano moral nos moldes fixados pelo Juízo de primeiro grau.

Ademais, de acordo com o entendimento do STJ, o valor indenizatório fixado pelo Juízo
a quo
apenas deve ser modificado se tiver sido arbitrado de modo irrisório ou exorbitante, o que, de certo,
não se evidencia na hipótese, não havendo motivos para minorar o valor da condenação.

Dessa forma, entendo por razoável a manutenção da quantia fixada a título de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), por ser proporcional ao fato. O montante se apresenta justo e suficiente, sem configurar enriquecimento indevido, e não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a requerida a adotar posturas mais diligentes na prestação dos seus serviços.

Nesse sentido, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.
Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “
A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA
.”

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo intocado o comando sentencial. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 02 de dezembro de 2025.

LUCYNARA VIANA FERANDES MASSARI

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Sra. Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)