Tribunal: TJES
Processo: 5013832-86.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-03

Ementa:
EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROMIPLOSTIM (NPLATE). PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE. MEDICAÇÃO INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. NÃO CONFIGURAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, a condenou ao fornecimento do medicamento Romiplostim (Nplate) para tratamento de púrpura trombocitopênica imune (PTI), bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o medicamento Romiplostim se enquadra como de uso domiciliar, afastando a cobertura obrigatória; (ii) estabelecer se a ausência no rol da ANS exime a operadora do custeio, à luz da Lei nº 14.454/2022; e (iii) determinar se a recusa de cobertura enseja dano moral e se o valor fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Medicamento injetável que exige supervisão de profissional de saúde não se enquadra como tratamento domiciliar, sendo classificado como de uso ambulatorial ou assistido, afastando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

4. A operadora não pode restringir tratamento indicado pelo médico assistente quando há cobertura da doença, sob pena de violação da finalidade do contrato e da boa-fé objetiva.

5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento fora do rol da ANS quando comprovada eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, como a CONITEC.

6. A existência de recomendação da CONITEC para uso do Romiplostim em casos de PTI refratária comprova a eficácia do tratamento e impõe o dever de cobertura.

7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial agrava a condição psicológica do paciente e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ.

8. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada sua redução para R$ 5.000,00 em consonância com precedentes do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Medicamento injetável que exige supervisão profissional não se enquadra como de uso domiciliar e deve ser coberto pelo plano de saúde.

2. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a cobertura quando presentes os requisitos da Lei nº 14.454/2022, especialmente recomendação da CONITEC.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral indenizável.

4. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI e § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2174657/RS, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1601205/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 05.06.2023; STJ, AgInt no REsp 2.102.534/PE, Rel. Min. Humberto Martins, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no REsp 2.100.362/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.02.2024; TJES, AP 5002432-46.2022.8.08.0030, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 01.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013832-86.2024.8.08.0030
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A e outros
APELADO: JOAO VICTOR AMORIM TRINDADE
RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROMIPLOSTIM (NPLATE). PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE. MEDICAÇÃO INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. NÃO CONFIGURAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, a condenou ao fornecimento do medicamento Romiplostim (Nplate) para tratamento de púrpura trombocitopênica imune (PTI), bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o medicamento Romiplostim se enquadra como de uso domiciliar, afastando a cobertura obrigatória; (ii) estabelecer se a ausência no rol da ANS exime a operadora do custeio, à luz da Lei nº 14.454/2022; e (iii) determinar se a recusa de cobertura enseja dano moral e se o valor fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Medicamento injetável que exige supervisão de profissional de saúde não se enquadra como tratamento domiciliar, sendo classificado como de uso ambulatorial ou assistido, afastando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

4. A operadora não pode restringir tratamento indicado pelo médico assistente quando há cobertura da doença, sob pena de violação da finalidade do contrato e da boa-fé objetiva.

5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento fora do rol da ANS quando comprovada eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, como a CONITEC.

6. A existência de recomendação da CONITEC para uso do Romiplostim em casos de PTI refratária comprova a eficácia do tratamento e impõe o dever de cobertura.

7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial agrava a condição psicológica do paciente e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ.

8. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada sua redução para R$ 5.000,00 em consonância com precedentes do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Medicamento injetável que exige supervisão profissional não se enquadra como de uso domiciliar e deve ser coberto pelo plano de saúde.

2. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a cobertura quando presentes os requisitos da Lei nº 14.454/2022, especialmente recomendação da CONITEC.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral indenizável.

4. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI e § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2174657/RS, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1601205/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 05.06.2023; STJ, AgInt no REsp 2.102.534/PE, Rel. Min. Humberto Martins, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no REsp 2.100.362/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.02.2024; TJES, AP 5002432-46.2022.8.08.0030, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 01.03.2024.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO
Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
V O T O

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A,
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por
JOÃO VICTOR AMORIM TRINDADE
, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a apelante a fornecer o medicamento Romiplostim (Nplate), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Irresignada, a apelante sustenta, em síntese, que: (i) não houve negativa indevida de cobertura neste caso, pois o fármaco pleiteado é de uso domiciliar e não consta no Rol da ANS para a patologia específica do autor, o que afastaria o dever de custeio, conforme a Lei nº 9.656/98; (ii) a recusa foi baseada em cláusulas contratuais restritivas e na taxatividade do rol da ANS, não configurando ato ilícito; (iii) não existe um liame subjetivo entre a sua conduta e os supostos danos sofridos pelo apelado, o que afasta a condenação por dano moral; e (iv) subsidiariamente, caso mantida a condenação, o valor arbitrado na sentença deve ser reduzido, eis que desproporcional ao dano alegado. Requer o provimento do recurso.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura do medicamento “Romiplostim” por operadora de plano de saúde para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI).

A tese da apelante de que o fármaco seria de "uso domiciliar" e, portanto, excluído de cobertura, não subsiste.

A jurisprudência pátria, inclusive deste Egrégio Tribunal e do STJ, firmou o entendimento de que medicamentos injetáveis, que demandam aplicação por profissional habilitado ou supervisão em ambiente ambulatorial/hospitalar, não se enquadram na exclusão de medicação domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98.

Nesse sentido cito os seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL. INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. OBRIGATORIEDADE.

1. Os planos de saúde podem limitar, em contrato, as enfermidades cobertas, mas não podem interferir na indicação médica sobre o tratamento mais adequado, mesmo que a doença do paciente não esteja especificada na bula do medicamento prescrito (uso off label).

2. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

3. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp n. 1.895 .659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Agravo interno improvido”.

(STJ - AgInt no AREsp: 2174657 RS 2022/0227089-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . DOENÇA AUTOIMUNE GRAVE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA . SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9 .656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1 .895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. No caso em exame, o medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de Lúpus Erimatoso Sistêmico é de uso intravenoso e, portanto, de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, exigindo administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual a negativa de cobertura é indevida.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1601205 SP 2019/0307628-0, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA. REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO. TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO. PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC. RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato.

2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

3. Parecer médico que deve prevalecer. Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde. Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Indevida a recusa de cobertura.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 5002432-46.2022.8.08 .0030, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, 2ª Câmara Cível, publicado em 01/03/2024)

Averbe-se que o conceito de tratamento domiciliar para fins de exclusão de cobertura refere-se àquele que pode ser autoadministrado pelo paciente, sem necessidade de supervisão profissional direta, o que não se aplica neste caso.

Na hipótese, o apelado foi diagnosticado com
púrpura trombocitopênica imunomediada (PTI)
, uma doença autoimune que causa a destruição de plaquetas.

Após a realização de diversos tratamentos sem sucesso, incluindo uma esplenectomia (cirurgia de remoção do baço) e o uso de corticóides e dos medicamentos “rituximab, azatioprina, ciclofosfamida, danazol e eltrombopag”, seu quadro permaneceu crítico, com contagem de plaquetas de apenas
6.000/μL (seis mil por microlitro de sangue)
, nível muito abaixo do normal (150.000 a 400.000), gerando risco grave para hemorragias (IDs. 18465240 e 18465241), o médico assistente prescreveu o uso do medicamento “Romiplostim”.

Destaque-se que o referido medicamento que não se qualifica como de uso domiciliar, já que sua aplicação exige supervisão direta do médico ou profissional de saúde habilitado, que deverá preparar e ministrar as doses de acordo com a contagem de plaquetas do paciente, caracterizando tratamento em regime ambulatorial ou hospitalar, afastando por completo a tese de exclusão fundada no art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998.

Deste juízo cito os seguintes de casos análogos envolvendo a mesma medicação:

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE . PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA . RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.
O presente feito versa sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento ‘‘Nplate/Romiplostim’’ a paciente diagnosticado com púrpura trombocitopênica imune, conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão 2. A operadora alega que a medicação seria de uso domiciliar e, portanto, não estaria obrigada a fornecê-la, conforme legislação e normativas da ANS. III . Razões de decidir 3. Constatada a prescrição médica para tratamento de doença grave, e considerando a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento, fica configurada a recusa indevida, acarretando danos morais ao segurado.
A exclusão de cobertura para medicamentos domiciliares não se aplica à medicação injetável assistida, como é o caso. No entanto, trata-se de medicamento injetável que requer supervisão médica, caracterizando-o como de uso ambulatorial
. IV. Dispositivo 4. Recurso conhecido, mas desprovido, à unanimidade. ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

(TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08097916520208140301 22556275, Relator.: RICARDO FERREIRA NUNES, Data de Julgamento: 01/10/2024, 2ª Turma de Direito Privado)

Agravo de instrumento. Fornecimento de medicamento. Tutela antecipada. Segurado acometido de Síndrome Mielodisplásica Hipoplástica (CID10 D467).
Pretensão de fornecimento do medicamento Romiplostim prescrito pelo médico assistente. Negativa de fornecido pela operadora de plano de saúde. Descabimento. Medicamento que não se qualifica como de uso domiciliar, já que exige aplicação por profissional médico
, sendo irrelevante sua prescrição "off label" . Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Recurso improvido.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 20536401520228260000 São Paulo, Relator.: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 25/07/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2022)

Superado esse ponto, adentra-se à questão central relativa à taxatividade do Rol da ANS.

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o legislador estabeleceu critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não previstos na referida lista. O artigo 10, § 13, da citada lei, passou a prever a obrigatoriedade de autorização pela operadora, desde que preenchido um dos seguintes requisitos alternativos:
(i)
comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou (ii)
recomendação pela CONITEC ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso, o documento anexado no id. 18465302 comprova a recomendação da CONITEC para a incorporação do medicamento Romiplostim para o tratamento de púrpura trombocitopenica primária refratária, como é o caso do apelado, o que demonstra o reconhecimento da eficácia do fármaco para o tratamento da doença e impõe a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde.

Nesse contexto, a manutenção da sentença quanto à obrigação de fornecimento do medicamento é medida que se impõe, eis que a recusa da operadora, ao negar tratamento essencial para doença coberta pelo plano, prescrito por médico especialista e com amparo legal expresso para cobertura excepcional, revela-se manifestamente abusiva e contrária à finalidade precípua do contrato de assistência à saúde e ao princípio da boa-fé objetiva.

Noutra parte,
conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos extrapatrimoniais advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA COM QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CHEMOTERAPY). RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

[...]

3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

[...]”.

(AgInt no REsp n. 2.102.534/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REVISÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE.

[...]

4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

[...]

6. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.100.362/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024)

Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença não atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia suficiente para reparar o dano sofrido pelo autor e desestimular a reiteração da conduta da requerida, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes. Confira-se:

EMENTA
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO CLÍNICA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas pelo beneficiário e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico e materiais prescritos, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. O beneficiário recorre pleiteando a majoração do valor indenizatório, por considerá-lo irrisório. A operadora, por sua vez, defende a legalidade da recusa parcial, fundamentada em parecer de junta médica, e pugna pelo afastamento da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, pela sua redução. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia consiste em definir: (i) a legalidade da recusa parcial da operadora em cobrir materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente, sob a alegação de inadequação técnica apontada por sua junta médica; e (ii) a ocorrência de dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Havendo cobertura contratual para a patologia, é vedado à operadora do plano de saúde interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente, que detém as melhores condições para definir o tratamento mais eficaz. A divergência entre o laudo do profissional que acompanha o paciente e o parecer da junta médica da operadora resolve-se em favor do primeiro, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato. 5. A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial frustra a legítima expectativa do consumidor e agrava seu estado de angústia e aflição, ultrapassando o mero dissabor contratual e configurando dano moral passível de indenização. 6.
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo à dupla finalidade de compensar a vítima e desestimular a conduta lesiva, sem implicar enriquecimento ilícito, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recursos conhecidos e desprovidos. 8.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de materiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, ainda que baseada em parecer de junta médica, devendo prevalecer a indicação do médico assistente que acompanha o paciente. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde gera dano moral, cujo valor deve ser fixado com observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como dos precedentes da Corte. (TJES - AP 5011788-16.2023.8.08.0035, Relator Des. Júlio César Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, publicado em 28/08/2025)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. 2. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. 3. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente.
4. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde.
5. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido.
Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. 2. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização.

(TJES, AP nº 5004319-65.2022.8.08.0030, Relatora Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, publicado em 03/12/2024)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PRETENSÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA . EXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA NO CASO CONCRETO. APLICAÇÃO DA TESE 1 DO TEMA 1069, DO STJ. A RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE NA COBERTURA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) O Enunciado n.º 3, da I Jornada de Direito à Saúde, promovida pelo Conselho Nacional de Saúde, não constitui ato administrativo aprovado pelo Plenário do CNJ, com o quórum estabelecido no Regimento Interno respectivo, de modo que não apresenta força normativa nem efeito vinculante. 2) Em demanda de saúde não se pode estabelecer o esgotamento da via administrativa como barreira de acesso ao Poder Judiciário, ou seja, considera-se não ser necessária a prévia negativa da cobertura perante o plano de saúde para que só depois seja possibilitado o exercício do direito de ação . 3) Mas ainda que assim não fosse, entende-se que no caso concreto as telas juntadas ao caderno processual pela ré apelada, em sua contestação, demonstram a negativa de cobertura pretendida pela autora apelante. 4) Considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde.
5) A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável. 6) O valor de R$5 .000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido
[...].

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001998820238080047, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
apenas para reduzir o valor da indenização por dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)