Tribunal: TJES
Processo: 5006998-42.2024.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-07-15

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EXTRARROL. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO HIALURÔNICO. ARTROSE GLENOUMERAL BILATERAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, para determinar o custeio de tratamento de viscossuplementação com ácido hialurônico prescrito a paciente portador de artrose glenoumeral crônica bilateral, bem como condenar a ré ao ressarcimento de R$ 2.100,00 e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A apelante alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial e consulta ao NATJus, além da inexistência de obrigação de cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se o indeferimento da produção de prova pericial e da consulta ao NATJus configura cerceamento de defesa e impõe a nulidade da sentença; e (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento de viscossuplementação com ácido hialurônico prescrito por médico credenciado, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir diligências inúteis, desnecessárias ou protelatórias, nos termos do art. 370 do CPC.

A controvérsia encontra-se suficientemente instruída por documentação médica robusta, inclusive laudo subscrito por médico credenciado da própria operadora, o que torna dispensável a produção de prova pericial e a consulta ao NATJus.

A alegação de nulidade processual exige demonstração de prejuízo concreto, inexistente na hipótese, pois os elementos técnicos relevantes já constam dos autos.

A legislação aplicável e a jurisprudência admitem, em situações excepcionais, a cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS quando demonstradas a necessidade clínica do procedimento e a inadequação ou insuficiência das alternativas terapêuticas padronizadas.

O autor já se submeteu a tratamentos convencionais anteriormente custeados pela operadora, inclusive procedimentos cirúrgicos, sem obtenção de resultado terapêutico satisfatório.

O tratamento foi expressamente indicado por médico integrante da rede credenciada da própria operadora, que o considerou a medida mais eficaz para o caso concreto.

A documentação médica demonstra melhora clínica do paciente após a realização da viscossuplementação, reforçando a adequação da terapêutica prescrita.

A negativa administrativa baseou-se essencialmente na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS, sem apresentação de alternativa terapêutica concreta e eficaz.

A recusa de cobertura mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato diante das circunstâncias específicas do caso.

Reconhecida a abusividade da negativa, impõe-se o ressarcimento das despesas suportadas pelo autor para realização do tratamento.

A recusa indevida de cobertura médica em contexto de enfermidade, dor crônica e limitação funcional ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O indeferimento de prova pericial e de consulta ao NATJus não configura cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos técnicos suficientes para o julgamento da controvérsia e não há demonstração de prejuízo processual concreto.

A cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS é admissível em caráter excepcional quando comprovadas a necessidade clínica do procedimento e a insuficiência das alternativas terapêuticas convencionais.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS é abusiva quando o tratamento é prescrito por médico credenciado e demonstradamente adequado ao caso concreto.

A recusa indevida de cobertura médica em contexto de enfermidade e sofrimento físico gera direito à reparação por danos materiais e morais.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 370; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI 7265.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006998-42.2024.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: HIGOR GIURIZATTO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EXTRARROL. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO HIALURÔNICO. ARTROSE GLENOUMERAL BILATERAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, para determinar o custeio de tratamento de viscossuplementação com ácido hialurônico prescrito a paciente portador de artrose glenoumeral crônica bilateral, bem como condenar a ré ao ressarcimento de R$ 2.100,00 e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A apelante alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial e consulta ao NATJus, além da inexistência de obrigação de cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se o indeferimento da produção de prova pericial e da consulta ao NATJus configura cerceamento de defesa e impõe a nulidade da sentença; e (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento de viscossuplementação com ácido hialurônico prescrito por médico credenciado, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir diligências inúteis, desnecessárias ou protelatórias, nos termos do art. 370 do CPC.

A controvérsia encontra-se suficientemente instruída por documentação médica robusta, inclusive laudo subscrito por médico credenciado da própria operadora, o que torna dispensável a produção de prova pericial e a consulta ao NATJus.

A alegação de nulidade processual exige demonstração de prejuízo concreto, inexistente na hipótese, pois os elementos técnicos relevantes já constam dos autos.

A legislação aplicável e a jurisprudência admitem, em situações excepcionais, a cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS quando demonstradas a necessidade clínica do procedimento e a inadequação ou insuficiência das alternativas terapêuticas padronizadas.

O autor já se submeteu a tratamentos convencionais anteriormente custeados pela operadora, inclusive procedimentos cirúrgicos, sem obtenção de resultado terapêutico satisfatório.

O tratamento foi expressamente indicado por médico integrante da rede credenciada da própria operadora, que o considerou a medida mais eficaz para o caso concreto.

A documentação médica demonstra melhora clínica do paciente após a realização da viscossuplementação, reforçando a adequação da terapêutica prescrita.

A negativa administrativa baseou-se essencialmente na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS, sem apresentação de alternativa terapêutica concreta e eficaz.

A recusa de cobertura mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato diante das circunstâncias específicas do caso.

Reconhecida a abusividade da negativa, impõe-se o ressarcimento das despesas suportadas pelo autor para realização do tratamento.

A recusa indevida de cobertura médica em contexto de enfermidade, dor crônica e limitação funcional ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O indeferimento de prova pericial e de consulta ao NATJus não configura cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos técnicos suficientes para o julgamento da controvérsia e não há demonstração de prejuízo processual concreto.

A cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS é admissível em caráter excepcional quando comprovadas a necessidade clínica do procedimento e a insuficiência das alternativas terapêuticas convencionais.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS é abusiva quando o tratamento é prescrito por médico credenciado e demonstradamente adequado ao caso concreto.

A recusa indevida de cobertura médica em contexto de enfermidade e sofrimento físico gera direito à reparação por danos materiais e morais.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 370; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI 7265.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - ROGERIO RODRIGUES DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - ROGERIO RODRIGUES DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5006998-42.2024.8.08.0006

APELANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
HIGOR GIURIZATTO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico
contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por
Higor Giurizatto
em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais.

Consta dos autos que o Ator é portador de artrose glenoumeral crônica em ambos os ombros, tendo sido submetido a dois procedimentos cirúrgicos anteriormente custeados pela operadora, sem obtenção dos resultados terapêuticos esperados.

Posteriormente, o médico credenciado pela própria Ré prescreveu tratamento de viscossuplementação com ácido hialurônico, cuja cobertura foi negada sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

A sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e condenou a Ré a custear integralmente o tratamento prescrito, bem como ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$2.100,00 e compensação por danos morais fixada em R$5.000,00.

Irresignada, a Cooperativa médica interpôs o recurso de apelação sustentando, em síntese, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, alegando que o juízo de origem indeferiu a produção de prova pericial e a consulta ao NATJus, em afronta à tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265. No mérito, sustenta que o procedimento não integra o Rol da ANS, que não restaram demonstrados os requisitos para cobertura excepcional de tratamento extra rol e que inexistem elementos suficientes para justificar a condenação imposta.

A Apelante sustenta a nulidade da sentença em razão do indeferimento da prova pericial e da consulta ao NATJus.

A preliminar não merece acolhimento.

Nos termos do art. 370 do CPC, compete ao magistrado, como destinatário da prova, indeferir diligências inúteis, desnecessárias ou protelatórias.

Na hipótese dos autos, o juízo de origem consignou expressamente que a matéria encontrava-se suficientemente instruída por extensa documentação médica, inclusive laudo subscrito por médico credenciado da própria operadora, entendendo dispensável a produção de outras provas.

Além disso, a controvérsia não versa sobre diagnóstico da enfermidade, tampouco sobre a existência da prescrição médica, fatos incontroversos. O ponto central reside na legitimidade da negativa de cobertura diante das circunstâncias concretas do caso.

Ainda que a Apelante invoque a ADI 7265, não se verifica prejuízo processual concreto decorrente do indeferimento da prova requerida, especialmente porque os elementos técnicos relevantes já constavam dos autos, inclusive pareceres e documentos produzidos pela própria operadora. A decretação de nulidade exige demonstração efetiva de prejuízo, o que não ocorreu.

Rejeito a preliminar.

No mérito, a controvérsia consiste em verificar se a operadora pode recusar cobertura de tratamento de viscossuplementação com ácido hialurônico prescrito ao Autor.

A sentença reconheceu que o Autor apresenta quadro crônico de artrose glenoumeral bilateral, tendo se submetido previamente a dois procedimentos cirúrgicos cobertos pela própria operadora, sem êxito terapêutico.

Também registrou que o tratamento discutido foi indicado por médico integrante da rede credenciada da Unimed, que atestou ser a medida terapêutica mais eficaz para o caso concreto.

Embora o procedimento não conste expressamente do Rol da ANS, a jurisprudência consolidada e a disciplina legal posterior à Lei nº 14.454/2022 admitem, em situações excepcionais, a cobertura de tratamento extra rol quando evidenciada sua necessidade clínica e a inadequação ou insuficiência das alternativas padronizadas.

No caso concreto, há elementos relevantes que distinguem a situação:

O Autor já se submeteu às terapias convencionais anteriormente disponibilizadas pela operadora, sem resultado satisfatório.

A indicação terapêutica partiu de profissional credenciado pela própria Ré.

O conjunto documental demonstra que a viscossuplementação produziu melhora clínica no paciente, circunstância ressaltada pelo médico assistente.

A negativa administrativa fundamentou-se essencialmente na ausência de previsão do procedimento no rol regulatório.

Nessas condições, a recusa mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sobretudo porque a operadora não apresentou alternativa terapêutica concreta e eficaz apta a substituir o tratamento indicado.

Prosseguindo, reconhecida a abusividade da negativa, impõe-se o ressarcimento da quantia desembolsada pelo Autor para realização do procedimento, no valor de R$2.100,00, conforme reconhecido na sentença.

Também deve ser mantida a condenação por danos morais.

A jurisprudência predominante reconhece que a recusa indevida de cobertura médica em contexto de enfermidade e sofrimento físico extrapola o mero inadimplemento contratual.

No caso, o Autor já enfrentava quadro de dor crônica, histórico de tratamentos mal sucedidos e limitação funcional significativa, circunstâncias que evidenciam abalo extrapatrimonial indenizável.

O valor fixado em R$5.000,00 mostra-se proporcional às peculiaridades da demanda e compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, majorando os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para negar provimento ao recurso.