Tribunal: TJES
Processo: 5013586-49.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS DE ALTA COMPLEXIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/1998. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, na qual se objetiva compelir operadora de saúde ao custeio de exames genéticos (Sequenciamento de Nova Geração NGS e Genes BRCA1 e BRCA2) para investigação de neoplasia maligna de mama, sob o argumento de omissão da operadora e urgência médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear exames genéticos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS sem a demonstração dos requisitos legais de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos; e (ii) verificar se estão presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência ante a alegação de recusa tácita e urgência do diagnóstico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A obrigatoriedade de cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS exige a comprovação cumulativa ou alternativa de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da CONITEC ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, conforme o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998.

A ausência de elementos nos autos que demonstrem a eficácia científica do método ou a recomendação por órgãos técnicos competentes torna, em cognição sumária, legítima a recusa da operadora de saúde.

A existência de ações paralelas com objetos conexos, sem a devida explicação técnica da correlação entre os pedidos, impede a verificação da real urgência e da imprescindibilidade da realização imediata dos exames.

A alegação de ausência de resposta formal da operadora recomenda o estabelecimento do contraditório prévio para esclarecimento dos fatos, impedindo a concessão da tutela liminar sem a oitiva da parte contrária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobertura de procedimentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde condiciona-se ao preenchimento dos requisitos previstos nos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 2. A concessão de tutela de urgência para exames de alta complexidade exige prova inequívoca da necessidade, eficácia científica e urgência concreta, sob pena de necessidade de dilação probatória e contraditório.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5013586-49.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ROSIMEIRE BATISTA ROCHA

AGRAVADO: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS DE ALTA COMPLEXIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/1998. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, na qual se objetiva compelir operadora de saúde ao custeio de exames genéticos (Sequenciamento de Nova Geração NGS e Genes BRCA1 e BRCA2) para investigação de neoplasia maligna de mama, sob o argumento de omissão da operadora e urgência médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear exames genéticos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS sem a demonstração dos requisitos legais de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos; e (ii) verificar se estão presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência ante a alegação de recusa tácita e urgência do diagnóstico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A obrigatoriedade de cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS exige a comprovação cumulativa ou alternativa de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da CONITEC ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, conforme o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998.

A ausência de elementos nos autos que demonstrem a eficácia científica do método ou a recomendação por órgãos técnicos competentes torna, em cognição sumária, legítima a recusa da operadora de saúde.

A existência de ações paralelas com objetos conexos, sem a devida explicação técnica da correlação entre os pedidos, impede a verificação da real urgência e da imprescindibilidade da realização imediata dos exames.

A alegação de ausência de resposta formal da operadora recomenda o estabelecimento do contraditório prévio para esclarecimento dos fatos, impedindo a concessão da tutela liminar sem a oitiva da parte contrária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobertura de procedimentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde condiciona-se ao preenchimento dos requisitos previstos nos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 2. A concessão de tutela de urgência para exames de alta complexidade exige prova inequívoca da necessidade, eficácia científica e urgência concreta, sob pena de necessidade de dilação probatória e contraditório.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado,
ROSIMEIRE BATISTA ROCHA

interpôs recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, em face da r. decisão proferida pelo douto magistrado da 3ª Vara Cível de Serra – Comarca da Capital (Id nº 76377631, do processo de referência), nos autos da ação de obrigação de fazer que move em desfavor da
UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS
, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado na inicial.

Em suas razões recursais (evento nº 15505306), a agravante sustenta, em síntese, que
(i)
“ajuizou duas demandas distintas em razão de cada uma versar sobre objeto específico – exames e cirurgia – não se tratando de litispendência ou duplicidade indevida;
(ii)
por decisão do juízo de origem, as ações foram posteriormente reunidas sob o mesmo número processual, tendo sido autorizada, administrativamente, a cirurgia requerida, após pressão judicial, subsistindo, todavia, a inércia da operadora quanto à autorização dos exames;
(iii)
os exames foram solicitados em caráter de urgência médica, desde o dia 10 de junho de 2025, e que, passados mais de 70 dias, a operadora permaneceu silente, em flagrante descumprimento dos prazos regulamentares estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e que
(iv)
a demora na autorização dos exames essenciais, prescritos por médico assistente, caracteriza recusa tácita e abusiva, passível de responsabilização.

Na instância originária,
ROSIMEIRE BATISTA ROCHA
ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em desfavor da
UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS
, postulando a autorização e custeio de exames genéticos de alta complexidade – quais sejam, Sequenciamento de Nova Geração NGS, genes isolados, e Sequenciamento de Nova Geração das Regiões Codificadoras dos Genes BRCA1 e BRCA2 –, indicados para investigação complementar de quadro de neoplasia maligna de mama, por prescrição médica.

O magistrado de primeiro grau indeferiu o pedido de tutela provisória, ao fundamento de que a probabilidade do direito invocado não se encontrava suficientemente evidenciada, sobretudo diante da existência de outra ação, ajuizada pela mesma autora, também em face da operadora de saúde ora recorrida, com narrativa fática semelhante, versando sobre a autorização de procedimento cirúrgico (mastectomia radical), cuja eventual interdependência com os exames ora pleiteados não foi adequadamente esclarecida.

Releva notar que os exames solicitados não integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, §§ 12 e 13, estabelece critérios para a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no referido rol. Para que se imponha tal dever à operadora, faz-se mister a comprovação cumulativa ou alternativa de que a eficácia do método esteja alicerçada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, o que, por ora, não resta evidenciado, o que torna legítima a recusa. Nesse mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. EXAME NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. 1. Os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 dispõem sobre a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que I) comprovada a sua eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico; ou II) existam recomendações do CONITEC ou aprovação por órgãos técnicos nacionais e estrangeiros. 2. A concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear sequenciamento completo do genoma, procedimento não constante do rol da ANS, exige demonstração inequívoca da necessidade e efetividade do procedimento, o que demanda dilação probatória. (TJMG; AI 1220216-70.2025.8.13.0000; Nona Câmara Cível; Rel. Des. Leonardo de Faria Beraldo; Julg. 23/09/2025; DJEMG 25/09/2025)

A despeito da gravidade do diagnóstico da autora – portadora de carcinoma mamário – e da alegação de que os exames seriam imprescindíveis para melhor definição terapêutica, não se encontram nos autos elementos suficientes para aferir a urgência concreta da realização dos exames pretendidos, tampouco a imprescindibilidade de sua realização imediata.

Ademais, como bem ponderado pela instância originária, a existência de ações paralelas com objetos conexos, sem a devida explicitação técnica da correlação entre os pedidos, gera dúvidas sobre a real urgência e independência do exame em relação à cirurgia já autorizada.

Por fim, a sustentada ausência de resposta formal da operadora agravada até o momento quanto aos exames solicitados recomenda a formação do contraditório, com a devida concessão de oportunidade para o esclarecimento do fato.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

(DIVERGÊNCIA)

Apenas para rememorar, trata-se de Agravo de Instrumento interposto
por

ROSIMEIRE BATISTA ROCHA
contra decisão que,
na
Ação de
O
brigação de
F
azer, ajuizada em face de
UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS
, indeferiu o pedido de tutela de urgência destinado à autorização e ao custeio dos exames denominados Sequenciamento de Nova Geração NGS, genes isolados, e Sequenciamento de Nova Geração das Regiões Codificadoras dos Genes BRCA1 e BRCA2.

A agravante sustenta, em síntese, ser portadora de neoplasia maligna de mama, tendo recebido prescrição médica para realização urgente dos exames genéticos indicados, os quais seriam necessários à investigação complementar e à adequada condução terapêutica. Afirma, ainda, que a solicitação administrativa foi protocolada em 10/062025, sem resposta efetiva da operadora por prazo superior a 70 dias, embora a cirurgia anteriormente discutida em demanda conexa tenha sido posteriormente autorizada.

O eminente Relator, Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, manifestou-se pelo desprovimento do recurso por entender ausentes elementos suficientes de urgência e imprescindibilidade imediata dos exames, além de considerar necessária a formação do contraditório.

Inicialmente, deve-se observar que a cognição própria deste momento processual é sumária, não se exigindo prova exauriente acerca de todos os aspectos técnicos da cobertura contratual ou regulamentar, exig
indo-se tão somente
a presença de elementos suficientes de probabilidade do direito e de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a probabilidade do direito decorre da conjugação de três elementos relevantes, quais sejam, a existência de diagnóstico oncológico; a prescrição médica dos exames e a ausência de resposta formal tempestiva da operadora.

A paciente não busca procedimento meramente eletivo ou desvinculado de contexto clínico relevante, mas, sim, exames genéticos indicados em cenário de neoplasia maligna de mama, com potencial repercussão na condução terapêutica.

Com a devida vênia ao eminente Relator, não
se mostra
seguro afastar a tutela de urgência pretendida sob o fundamento de que os exames não integrariam o Rol da ANS.

A matéria exige maior cautela, pois as Diretrizes de Utilização da própria ANS contemplam hipóteses de cobertura obrigatória para investigação genética relacionada a câncer de mama e ovário hereditários, inclusive mediante sequenciamento de nova geração das regiões codificadoras dos genes BRCA1 e BRCA2, a depender do enquadramento clínico da beneficiária (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-amplia-cobertura-obrigatoria-para-29-doencas-geneticas-?utm_source=chatgpt.com).

Desse modo, ao menos em cognição sumária, não se pode afirmar, de forma definitiva, que os exames postulados estejam excluídos de qualquer hipótese de cobertura obrigatória.

A eventual discussão sobre o preenchimento integral das Diretrizes de Utilização pode ser aprofundada no curso da demanda, inclusive mediante consulta a órgão técnico, se necessário, mas não autoriza, neste momento, manter a beneficiária em situação indefinida de espera, sobretudo diante de prescrição médica, quadro de saúde grave e demora administrativa relevante.

A existência de dúvida sobre a inclusão dos exames no Rol da ANS não conduz automaticamente ao indeferimento da tutela recursal pretendida, especialmente porque o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, assentou a compreensão de que o Rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo, em situações excepcionais, a cobertura de procedimento não previsto, desde que observados critérios técnicos de necessidade, adequação e respaldo científico.

A orientação constitucional recente também não autoriza transformar o Rol da ANS em obstáculo absoluto à cobertura. O Supremo Tribunal Federal, ao apreciar a ADI 7.265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos ou procedimentos não incluídos no Rol da ANS, desde que observados parâmetros técnicos e processuais, entre eles a existência de requerimento prévio, negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora.

Essa orientação reforça a necessidade de exame concreto da conduta da operadora.

No caso, a agravante afirma ter formulado requerimento administrativo em 10/06/2025, sem obtenção de resposta efetiva por prazo superior a 70 dias.

Em contexto de doença oncológic
a
, a inércia prolongada da operadora não pode ser interpretada em desfavor da beneficiária. Ao contrário, a demora injustificada na apreciação de exame prescrito por médico assistente aproxima-se de recusa tácita de cobertura e evidencia risco concreto à utilidade do provimento jurisdicional.

Assim, ao menos em cognição sumária, não se pode afirmar, de modo definitivo, que os exames postulados estejam fora de qualquer hipótese de cobertura obrigatória.

Para corroborar,

Plano de saúde. Autora, ora apelada, portadora de Câncer de mama. Prescrição médica para realização de exames BRCA 1 e BRCA 2, e MLPA. Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS. Inadmissibilidade. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais, métodos e medicamentos necessários à cura. Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102, do TJSP . Recurso desprovido.
(TJ-SP - AC: 10272493120218260564 SP 1027249-31.2021.8 .26.0564, Relator.: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 21/09/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/09/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE SUBMISSÃO AOS EXAMES SEQUENCIAMENTO + MLPA DOS GENES BRCA1, BRCA2, SEQUENCIAMENTO DO GENE TP53 E BANCO DE DNA.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
[...]
PRETENSÃO DE RECONHECIMENTO DA REGULARIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA OPERADA. INSUBSISTÊNCIA . ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE QUE PROCEDIMENTOS/MEDICAMENTOS PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER NÃO PRECISAM CONSTAR DO ROL DA ANS. EFICÁCIA DO EXAME DEVIDAMENTE ATESTADA PELA MÉDICA ASSISTENTE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE SODALÍCIO
[...].
(TJSC, Apelação n. 0300340-49.2016.8.24.0038, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Alex Heleno Santore, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 03-12-2024).

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. [...] A jurisprudência do STJ admite exceção à taxatividade do rol de procedimentos da ANS quando comprovada a necessidade de cobertura de procedimentos não incluídos, desde que não haja comprometimento da segurança e eficácia do tratamento [...] Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, em contrato de plano de saúde, configura abusividade, nos termos do Código de Defesa do Consumidor [...]. (TJ-RN - Apelação Cível: 08042901920238205100, Relator: Dilermando Mota Pereira, Data de Julgamento: 23/06/2025, Primeira Câmara Cível).

Assim, a controvérsia não pode ser resolvida pela simples afirmação de ausência de previsão no rol, sem exame do enquadramento clínico da paciente.

Também não considero, com a devida vênia, que a existência originária de duas ações, posteriormente reunidas por determinação do juízo de origem, constitua fundamento apto a afastar a urgência.

A reunião dos feitos, ao contrário, permite o exame conjunto das pretensões e reduz o risco de decisões contraditórias. Além disso, a autorização administrativa da cirurgia não torna automaticamente desnecessários os exames genéticos, que possuem finalidade própria na investigação oncológica e podem influenciar a definição ou a adequação da conduta médica.

A agravante afirma que a solicitação foi realizada em 10/06/2025 e que, até a interposição do recurso, a operadora permaneceu sem apresentar resposta conclusiva. Em matéria de saúde suplementar, especialmente em contexto oncológico, a ausência prolongada de resposta não pode ser interpretada em benefício da operadora.

A demora administrativa excessiva, quando impede o acesso a exame prescrito por médico assistente, aproxima-se de recusa tácita de cobertura.

Não se ignora que a operadora poderá, em contraditório, apresentar justificativa técnica para eventual negativa ou esclarecer os critérios regulamentares aplicáveis. Todavia, a necessidade de contraditório não impede a concessão da tutela de urgência quando o atraso puder comprometer a utilidade do provimento jurisdicional, hipóteses em que o contraditório pode ser diferido, sem prejuízo de posterior reavaliação da medida pelo juízo de origem.

Para a paciente, o atraso na realização dos exames pode repercutir na condução do tratamento oncológico, enquanto para a operadora, eventual prejuízo decorrente do custeio dos exames tem natureza essencialmente patrimonial e pode ser discutido posteriormente.

Diante desse contraste, deve prevalecer, nesta fase, a proteção à saúde da beneficiária.

Por tais razões, com a máxima vênia,
divirjo do eminente Relator
para
D
AR
PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, a fim de reformar a decisão recorrida e determinar que a operadora agravada autorize e custeie, no prazo de 5 dias, os exames prescritos à agravante, consistentes em
Sequenciamento de Nova Geração NGS, genes isolados
, e
Sequenciamento de Nova Geração das Regiões Codificadoras dos Genes BRCA1 e BRCA2
, conforme prescrição médica constante dos autos, sob pena de multa diária
de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00
.

É como voto.