Tribunal: TJES
Processo: 5020600-80.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-09

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONSECTÁRIOS LEGAIS. TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura integral de cirurgia para tratamento de lipedema, bem como condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de cirurgia para tratamento de lipedema, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, é lícita ou abusiva; (ii) estabelecer se a recusa enseja condenação por danos morais; (iii) determinar o critério de incidência dos juros de mora e da correção monetária, especialmente quanto à aplicação da taxa SELIC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual é de consumo, aplicando-se o CDC, com interpretação mais favorável ao consumidor e vedação de cláusulas abusivas.

4. O rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo exceções nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

5. A negativa baseada exclusivamente na ausência no rol da ANS é abusiva, pois interfere na conduta terapêutica e frustra a finalidade do contrato.

6. A operadora não pode limitar o tratamento de doença coberta, devendo garantir os meios necessários à sua cura.

7. A recusa indevida, em contexto de doença grave e progressiva, gera dano moral indenizável, por ultrapassar o mero aborrecimento.

8. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação e, a partir do arbitramento, aplica-se exclusivamente a taxa SELIC, vedada a cumulação com outros índices.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “
1. A negativa de cobertura de tratamento para lipedema baseada exclusivamente na ausência no rol da ANS é abusiva quando presentes prescrição médica e evidência científica. 2. A recusa indevida de cobertura, em contexto de doença grave, configura dano moral indenizável quando demonstrado abalo relevante. 3. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação e, após o arbitramento, aplica-se exclusivamente a taxa SELIC.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, arts. 405, 406 e 421-A; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§4º e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, j. 06.06.2022; STJ, Tema Repetitivo 1.365, j. 20.03.2026.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020600-80.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LORENA PALCICH BULHOES

RELATOR(A): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONSECTÁRIOS LEGAIS. TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura integral de cirurgia para tratamento de lipedema, bem como condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de cirurgia para tratamento de lipedema, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, é lícita ou abusiva; (ii) estabelecer se a recusa enseja condenação por danos morais; (iii) determinar o critério de incidência dos juros de mora e da correção monetária, especialmente quanto à aplicação da taxa SELIC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual é de consumo, aplicando-se o CDC, com interpretação mais favorável ao consumidor e vedação de cláusulas abusivas.

4. O rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo exceções nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

5. A negativa baseada exclusivamente na ausência no rol da ANS é abusiva, pois interfere na conduta terapêutica e frustra a finalidade do contrato.

6. A operadora não pode limitar o tratamento de doença coberta, devendo garantir os meios necessários à sua cura.

7. A recusa indevida, em contexto de doença grave e progressiva, gera dano moral indenizável, por ultrapassar o mero aborrecimento.

8. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação e, a partir do arbitramento, aplica-se exclusivamente a taxa SELIC, vedada a cumulação com outros índices.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “
1. A negativa de cobertura de tratamento para lipedema baseada exclusivamente na ausência no rol da ANS é abusiva quando presentes prescrição médica e evidência científica. 2. A recusa indevida de cobertura, em contexto de doença grave, configura dano moral indenizável quando demonstrado abalo relevante. 3. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação e, após o arbitramento, aplica-se exclusivamente a taxa SELIC.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, arts. 405, 406 e 421-A; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§4º e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, j. 06.06.2022; STJ, Tema Repetitivo 1.365, j. 20.03.2026.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL PJE Nº 5020600-80.2023.8.08.0024
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: LORENA PALCICH BULHOES
JUÍZO PROLATOR: 1ª Vara Cível de Cariacica/ES
RELATORA: DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA A. C. DA SILVA

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença (ID 18323033) prolatada pelo juízo da 1ª Vara Cível de Cariacica/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por
LORENA PALCICH BULHÕES,
julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora de saúde a autorizar a cobertura integral do procedimento cirúrgico para tratamento de Lipedema, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (ID 18323034), a parte apelante alega, em síntese:
(i)
a inexistência de cobertura contratual e legal, fundamentada na taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS (RN nº 465) e no entendimento firmado pelo STJ no REsp nº 1.733.013/PR;
(ii)
que a Lei nº 14.307/2022 reafirmou a taxatividade do referido Rol ao alterar o art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98;
(iii)
a necessidade de observância aos princípios da liberdade de contratar, da segurança jurídica e do
pacta sunt servanda
, destacando a prevalência do princípio da intervenção mínima do Estado nas revisões contratuais (art. 421-A do Código Civil);
(iv)
o dever do Estado na prestação da saúde pública, invocando o art. 196 da CF e os Temas 6 e 793 do STF para defender que a iniciativa privada atua em caráter suplementar e não pode ser compelida a custear tratamentos de alto custo não previstos no contrato;
(v)
a aplicação apenas subsidiária do Código de Defesa do Consumidor frente à Lei nº 9.656/98 e o descabimento da inversão do ônus da prova; e
(vi)
a inexistência de danos morais, sob o argumento de que a negativa foi pautada na legalidade e em dúvida jurídica razoável, configurando mero descumprimento contratual.

Pleiteia a reforma integral do julgado para declarar improcedentes os pedidos autorais.

Contrarrazões em ID 18323039, em que a apelada suscita preliminar de ausência de dialeticidade recursal e, no mérito, defende o desprovimento do recurso.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo à análise das questões suscitadas.

I – DA PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

Inicialmente, analiso a preliminar arguida pela parte apelada em suas contrarrazões, na qual sustenta o não conhecimento do recurso por suposta ofensa ao princípio da dialeticidade.

À luz do referido princípio, impõe-se que o recorrente exponha, de forma clara e precisa, a motivação de fato de direito de seu inconformismo, impugnando os fundamentos da decisão recorrida, de modo a amparar a pretensão recursal deduzida, o que é essencial à delimitação da matéria impugnada e à efetivação do contraditório.

No caso em tela, contudo, não se constata a alegada violação. Das razões recursais, é possível extrair com clareza que o apelante questiona o conteúdo da r. sentença, de modo que estabelece o necessário diálogo com a decisão combatida.

Por esses motivos,
rejeito a preliminar
.

II – DO MÉRITO

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por LORENA PALCICH BULHÕES em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando o custeio de tratamento cirúrgico.

Em sua inicial (ID 18322989), a parte autora narra ser portadora de Lipedema (CID-11 EF02.2), enfermidade crônica e progressiva que atinge o tecido adiposo dos membros, causando dores, inflamações e hematomas que limitam suas atividades laborais e domésticas. Afirma que os tratamentos conservadores foram insuficientes, havendo indicação técnica de cirurgia funcional para evitar a progressão para o estágio de lipolinfedema.

A sentença acolheu o pleito autoral, fundamentando que a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS é abusiva, diante da comprovação da necessidade clínica e da possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS quando inexistente substituto terapêutico, nos termos do EREsp 1.886.929/SP.

Pois bem.

A controvérsia trazida a essa instância é definir se a negativa de cobertura de tratamento cirúrgico para lipedema, sob o fundamento de taxatividade do Rol da ANS, configura conduta lícita ou abusiva, bem como se tal recusa ampara a condenação em danos morais, sopesando-se ainda a responsabilidade suplementar das operadoras frente ao dever do Estado.

De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A interpretação das cláusulas contratuais deve, portanto, ser realizada de forma mais favorável à consumidora (art. 47, CDC), sendo nulas de pleno direito aquelas que coloquem o usuário em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, CDC).

A tese central da Apelante repousa na natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa nº 465), sustentando que a operadora não está obrigada a custear tratamentos não previstos na referida listagem.

Para tanto, evoca o entendimento firmado pelo C. STJ no julgamento do REsp nº 1.733.013/PR e argumenta que a Lei nº 14.307/2022 teria reafirmado tal taxatividade ao alterar o art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que dispõe que “
A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação
”.

Todavia, tal entendimento restou superado pela posterior promulgação da Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, de modo a expressamente admitir a hipótese de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no Rol, nos seguintes termos:

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso sub examine, os laudos médicos (ID 18322996) atestam que a recorrida padece de lipedema nos membros inferiores (CID-11 EF02.2), e que lhe foi prescrito “tratamento cirúrgico para retirada de grande quantidade de tecido adiposo acumulado”, para “retirada de células lipomatosas doentes não responsivas a tratamento clínico”.

Ademais, o tratamento cirúrgico não possui finalidade estética, mas sim reparadora e funcional, visando a conter a progressão da doença que bloqueia canais linfáticos e causa lipolinfedema, além de comprometer as articulações e a mobilidade da paciente.

Neste contexto, impende ressaltar que o tratamento cirúrgico indicado à apelada atende plenamente às exigências legais introduzidas pelo art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98, uma vez que não se trata de procedimento experimental ou destituído de base científica. Ao contrário, a cirurgia para tratamento de lipedema é técnica amplamente reconhecida pela comunidade médica internacional e brasileira, cuja eficácia está amparada em robustas evidências científicas, sendo recomendada para casos onde o tratamento conservador se mostra ineficaz, como é o caso dos autos.

A respeito, aponto que a possibilidade de custeio de tal tratamento pelo plano de saúde já foi apreciada por este Sodalício em diversas ocasiões, senão vejamos (destaquei):

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA LIPEDEMA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por MARCELA APARECIDA FERREIRA DE SOUZA GONCALVES. A sentença determinou que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento cirúrgico para lipedema, incluindo lipoaspiração em coxas, pernas e braços, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico para lipedema é lícita, considerando a taxatividade do rol de procedimentos da ANS; (ii) determinar se a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento prescrito justifica a condenação por danos morais; e (iii) estabelecer o critério de atualização monetária e incidência de juros sobre a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se a mitigação da taxatividade quando o tratamento indicado pelo médico não possui substituto terapêutico eficaz ou quando a alternativa prevista no rol mostra-se insuficiente.
4.
No caso concreto, laudos médicos comprovam a necessidade do tratamento cirúrgico para lipedema, patologia que causa dores crônicas e limitações físicas, sendo o procedimento indicado por especialistas como a melhor opção para melhora da condição da paciente,
em conformidade com o disposto no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, alterado pela Lei nº 14.454/2022. 5.
A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito caracteriza abusividade, pois interfere indevidamente na recomendação médica e na preservação da saúde e qualidade de vida da paciente, o que justifica a condenação por danos morais.
6. Conforme entendimento do STJ, os juros de mora em indenizações por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual incidem a partir da citação, pela taxa SELIC, que já inclui correção monetária. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido para fixar a incidência dos juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, sem cumulação de correção monetária. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas sua aplicação admite mitigação para tratamentos cuja eficácia para a doença específica do paciente esteja comprovada por laudo médico. 2. A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito, quando não há alternativa eficaz no rol da ANS, caracteriza abusividade e enseja indenização por danos morais. 3. Em casos de responsabilidade contratual, os juros de mora sobre danos morais incidem a partir da citação, pela taxa SELIC, sem cumulação de correção monetária. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I; CPC, art. 487, I; CC, art. 406. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 30/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.272.646/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 24/09/2019; STJ, AgInt no REsp 1794823/RN, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 25/05/2020. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5024627-09.2023.8.08.0024, Relator: Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Julg: 12/12/2024).

EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. FINALIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. CONSECTÁRIOS LEGAIS ALTERADOS DE OFÍCIO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lipedema (CID 11 EF02.2), além da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento requerido não consta no rol da ANS, bem como a caracterização do dano moral decorrente da recusa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
A moléstia que acomete a parte autora encontra respaldo na CID-11 e não possui exclusão contratual específica, sendo comprovada nos autos por diversos laudos médicos.
4.
A recusa da cobertura, com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, revela-se abusiva à luz da Lei n.º 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ, que reconhecem o caráter exemplificativo do rol e a obrigatoriedade de cobertura em situações excepcionais, desde que presente prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia.
5.
A operadora não pode interferir na conduta terapêutica indicada por profissional habilitado, tampouco limitar tratamento de doença coberta contratualmente, sob pena de frustrar a finalidade do pacto e impor desvantagem excessiva ao consumidor.
6. O caráter funcional e reparador do procedimento afasta a alegação de natureza meramente estética. 7. A negativa de cobertura em situação de enfermidade crônica e progressiva configura dano moral in re ipsa, sendo adequada a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 8. Majoração dos honorários advocatícios recursais conforme o art. 85, §11, do CPC. 9. Determinada, de ofício, a aplicação exclusiva da taxa SELIC desde a citação, nos termos da EC n.º 113/2021. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de lipedema quando a doença não é excluída contratualmente, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, desde que presente prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia. 2. A negativa injustificada configura dano moral indenizável, diante do agravamento do sofrimento do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: Lei n.º 9.656/98, art. 10, §13 (com redação da Lei n.º 14.454/2022); Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, §11; EC n.º 113/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.957.113/SP, AgInt no AREsp 1.782.946/DF; TJES, AI n.º 5002045-87.2023.8.08.0000. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5019228-96.2023.8.08.0024, Relator: Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Câmaras Cíveis Reunidas, Julg: 11/09/2025).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. CARÁTER REPARADOR DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária diagnosticada com lipedema, em fase avançada da doença. A sentença determinou a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente para tratamento da patologia (CID 11 EF02.2), confirmando tutela de urgência anteriormente deferida, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento cirúrgico para lipedema, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é lícita; e (ii) estabelecer se a recusa contratual injustificada caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS, especialmente quando há indicação médica fundamentada e inexistência de substituto terapêutico eficaz,
conforme previsto no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. O tratamento cirúrgico para lipedema possui caráter reparador e funcional, diante das implicações clínicas severas da doença, como dor crônica e comprometimento da mobilidade, afastando-se, portanto, de qualquer finalidade meramente estética.
A operadora do plano de saúde não contestou a existência da enfermidade ou a indicação médica do procedimento, limitando-se a invocar a ausência de previsão no rol da ANS, o que não se mostra suficiente para afastar sua obrigação contratual. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, ensejando, na peculiaridade do caso concreto, reparação por danos morais.
O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 encontra-se dentro dos parâmetros usualmente adotados em casos análogos e guarda proporcionalidade com a extensão do dano. Diante da rejeição do recurso, impõe-se a majoração da verba honorária recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC, fixada em 15% sobre o valor atualizado da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento:
A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lipedema é abusiva, quando fundado exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, diante da natureza reparadora e funcional da cirurgia.
A negativa indevida de cobertura médica por plano de saúde configura violação a direito da personalidade e gera o dever de indenizar por danos morais, independentemente de comprovação específica. A existência de prescrição médica fundamentada afasta a alegação genérica de finalidade estética, cabendo à operadora comprovar, de forma técnica, eventual desnecessidade do procedimento. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, II, §12 e §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 373, II, e 85, §§2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.886.340/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.05.2021; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJES, Apelação Cível n.º 5024627-09.2023.8.08.0024, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 12.12.2024; TJSP, Apelação Cível 1006524-50.2024.8.26.0100, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 27.05.2025; TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.267436-4/002, Rel. Des. Amauri Pinto Ferreira, j. 04.06.2025. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5005823-27.2022.8.08.0024, Relator: Des. ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Julg: 30/07/2025).

Nesse diapasão, a recusa da operadora baseada apenas na ausência de previsão no Rol da ANS revela-se abusiva, pois interfere na conduta terapêutica indicada por profissional habilitado para tratar doença coberta pelo plano.

Quanto ao argumento de intervenção mínima e segurança jurídica, registro que a função social do contrato de assistência à saúde e a proteção da dignidade humana sobrepõem-se à autonomia da vontade quando esta visa restringir o acesso a tratamentos indispensáveis. Da mesma forma, a alegação de que o dever de saúde compete ao Estado não exime a iniciativa privada de honrar as obrigações contratuais assumidas em regime suplementar: o direito à saúde pública é universal, mas não autoriza a operadora a transferir para o erário custos de tratamentos devidos por força do contrato privado.

Além disso, a alegação de desequilíbrio contratual não se sustenta frente à necessidade premente de saúde da beneficiária. O contrato de plano de saúde abrange o tratamento das doenças listadas na CID-10 (e agora CID-11); uma vez que a patologia (lipedema) tem cobertura, o tratamento prescrito pelo médico assistente, quando embasado em evidências, deve ser garantido, não cabendo à operadora escolher a terapia mais conveniente financeiramente em detrimento da eficácia clínica.

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ é firme ao estabelecer que, se o contrato prevê a cobertura para determinada patologia, é abusiva a cláusula que nega os meios necessários ao seu tratamento. A operadora de saúde pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento ou os insumos essenciais prescritos pelo médico assistente para combater a enfermidade coberta.

A propósito (destaquei):

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER .
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE.
PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

Já no tocante aos danos morais, não se ignora que o E. STJ, no recente julgamento dos REsps 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, em 20/03/2026, firmou o Tema Repetitivo 1.365, fixando a seguinte tese:

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

No caso concreto, entendo que não se trata de “simples recusa” da cobertura do tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação contratual ou normas regulamentares: com efeito, trata-se de paciente portadora de lipedema em estágio avançado, condição que impõe dor física contínua, limitação severa de movimentos e risco iminente de evolução para lipolinfedema e danos irreversíveis ao sistema circulatório. Neste contexto, a recusa indevida da operadora manteve a apelada em estado de aflição psicológica e desamparo assistencial enquanto sua saúde se deteriorava, o que atinge diretamente seu bem-estar e dignidade.

Tais circunstâncias evidenciam uma alteração anímica e um agravamento da condição psicológica e física que transcendem, em muito, o mero dissabor. Entendo, pois, que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na origem mostra-se até mesmo módico diante da capacidade econômica da ofensora e da gravidade do bem jurídico tutelado (saúde), de modo que reduzi-lo implicaria em esvaziar a função pedagógica da medida e aviltar a dignidade da consumidora.

Por fim, no que tange aos consectários legais, vejo que a sentença determinou a aplicação dos “índices utilizados pelo Poder Judiciário Capixaba”; a respeito, embora a interpretação do dispositivo indique a incidência das respectivas taxas na forma da lei,
entendo que a sentença merece leve ajuste neste ponto, tão somente para conferir-lhe maior claridade.

Sendo assim, tratando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora

devem incidir a partir da citação (art. 405 do Código Civil) até a data do arbitramento (sentença), calculados pela taxa legal prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil (Taxa SELIC deduzida do índice de atualização IPCA). A partir do arbitramento, momento em que se torna devida a correção monetária (Súmula nº 362 do STJ), deve incidir exclusivamente a taxa SELIC, a qual já compreende juros e atualização monetária, nos termos do art. 406 do Código Civil (redação da Lei nº 14.905/2024), vedada a cumulação com qualquer outro índice.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
reformando a sentença apenas quanto aos juros e correção monetária, nos termos acima delineados, mantendo inalterados os demais capítulos da sentença recorrida.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
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Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
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