Tribunal: TJES
Processo: 5000882-50.2025.8.08.0017
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Assunção de Dívida; Serviços Profissionais
Data de julgamento: 2026-03-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000882-50.2025.8.08.0017
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JULIO CESAR KOEHLER NALESSO
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº: 5000882-50.2025.8.08.0017

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: JULIO CESAR KOEHLER NALESSO

V O T O

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL). NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA. DESCABIMENTO. TRATAMENTO CONTÍNUO E INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO DO MENOR RECONHECIDA ANTERIORMENTE pela OPERADORA. BOA-FÉ OBJETIVA E EXPECTATIVA LEGÍTIMA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE DIANTE DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO (AUSÊNCIA DE REDE). SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Relatório

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de reembolso integral por despesas com terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizadas entre julho e setembro de 2024, sob o argumento de descumprimento de formalidade administrativa (ausência de pedido prévio de autorização).

O Juízo de Origem
JULGOU PROCEDENTES

os pedidos da inicial, conforme o dispositivo:

POSTO ISSO, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, e nos termos da Lei nº 9.099/95, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para CONDENAR a Requerida, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, a reembolsar integralmente o Autor, no valor de R$ 10.260,00 (dez mil, duzentos e sessenta reais). Tais valores deverão ser atualizados, incidindo juros a partir da citação (CC, art. 405), e correção monetária a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43, STJ), assim considerada a data do voo.

Em consequência, JULGO EXTINTO o processo, com resolução de mérito, com fundamento no art. 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios nesta fase processual, por força dos artigos 54 e 55 da Lei n.º 9.099/95.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Irresignado, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO interpôs Recurso inominado pedindo pela reforma da sentença,

PROJETO DE VOTO

Conheço do Recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o apenas em seu efetivo devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43, da Lei 9.099/95.

A controvérsia cinge-se a verificar se a recusa da operadora em reembolsar o tratamento contínuo do menor, amparada na ausência de renovação do pedido de "demanda prévia", afigura-se legitima, e, ainda, se o reembolso aplicável deve ser integral ou limitado à tabela do plano.

De início, impende destacar a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, conjugado aos preceitos da Lei nº 9.656/98 e às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), interpretando-se as cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, mormente por se tratar de hipervulnerável (menor impúbere portador de TEA).

Restou incontroverso nos autos que o menor necessita de tratamento multidisciplinar e que a recorrente vinha autorizando e reembolsando integralmente tais terapias em prestador não credenciado desde julho de 2023, justamente em razão da indisponibilidade de rede credenciada no município de Domingos Martins/ES
.

Ademais, a própria operadora voltou a custear o tratamento diretamente à clínica a partir de outubro de 2024
.

A justificativa da recorrente para negar o reembolso no ínterim de 04/07/2024 a 09/09/2024 repousa exclusivamente no fato de o beneficiário não ter contatado a operadora previamente, com 30 dias de antecedência do término do plano de cuidado anterior, para nova análise da rede
.

Em que pesem os argumentos da operadora, comungo do entendimento esposado pelo juízo
a quo
.

A exigência de constante renovação de demanda prévia para um tratamento de caráter nitidamente
contínuo
e essencial ao neurodesenvolvimento da criança, cuja inexistência de profissionais credenciados na localidade já era de pleno e reiterado conhecimento da Unimed, traduz-se em formalismo excessivo e desproporcional
.

A conduta da operadora frustra a legítima expectativa do consumidor e viola frontalmente o princípio da boa-fé objetiva (art. 4º, III, do CDC)
.

Se a ré tem o dever de garantir a cobertura (seja por rede própria ou por reembolso integral em caso de indisponibilidade, conforme RN 566/2022 da ANS)
, não pode transferir ao beneficiário o ônus administrativo de provar, a cada ciclo de poucas semanas, que o município continua desassistido, sob pena de interrupção abrupta de um tratamento que não pode sofrer descontinuidade
.

No que tange ao pleito subsidiário para limitar a restituição aos valores da tabela da operadora
, este também não merece prosperar. A limitação à tabela aplica-se primordialmente aos casos de escolha deliberada do consumidor por profissional não credenciado (livre escolha) ou em situações emergenciais fora da rede. Contudo, quando o reembolso decorre da
falha da operadora em disponibilizar rede credenciada no local de domicílio do usuário,
que é a hipótese dos autos, o dever de custeio por parte do plano de saúde deve ser
integral
, a fim de não onerar o consumidor por uma insuficiência estrutural do serviço contratado, em estrita observância ao art.

10 da já citada Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS
.

Dessa forma, escorreita a sentença que reconheceu a abusividade da negativa e determinou o reembolso integral dos valores despendidos.

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, pelos seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº 9.099/95.

JUIZ LEIGO

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)