Tribunal: TJES
Processo: 5000553-39.2021.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE DELIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. VALIDADE. REEMBOLSO LIMITADA À TABELA DA ENTIDADE DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Rejeitada a preliminar de perda de objeto, por subsistir interesse recursal quanto a fatos pretéritos à rescisão contratual;

2. A cláusula que delimita a área de cobertura do plano de saúde é válida nos termos do art. 16, X, da Lei n. 9.656/98, e somente pode ser afastada em situações excepcionais, o que não se verificou no caso concreto;

3. A escolha da clínica pelo consumidor, fora da área contratual, sem demonstração de ausência de rede credenciada ou de urgência/emergência, não impõe à operadora obrigação de custeio ou reembolso integral das despesas de atendimento, sendo permitido apenas a restituição conforme limites previstos na tabela da própria entidade de saúde;

4. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual válida não configura, por si só, dano moral indenizável;

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 09 de junho de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000553-39.2021.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: R. B. C.

APELADO: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE DELIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. VALIDADE. REEMBOLSO LIMITADA À TABELA DA ENTIDADE DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Rejeitada a preliminar de perda de objeto, por subsistir interesse recursal quanto a fatos pretéritos à rescisão contratual;

2. A cláusula que delimita a área de cobertura do plano de saúde é válida nos termos do art. 16, X, da Lei n. 9.656/98, e somente pode ser afastada em situações excepcionais, o que não se verificou no caso concreto;

3. A escolha da clínica pelo consumidor, fora da área contratual, sem demonstração de ausência de rede credenciada ou de urgência/emergência, não impõe à operadora obrigação de custeio ou reembolso integral das despesas de atendimento, sendo permitido apenas a restituição conforme limites previstos na tabela da própria entidade de saúde;

4. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual válida não configura, por si só, dano moral indenizável;

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 09 de junho de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por Rubens Bechara Cosme, representado por sua genitora Mariana Benine Bechara, contra a sentença de ID
13521269
, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Piúma/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais ajuizada contra PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale, que julgou improcedentes os pedidos iniciais, condenando-o ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez) por cento, sobre o valor da causa, suspendendo a exigibilidade das verbas, no entanto, em razão da gratuidade da justiça concedida.

Nas razões recursais (ID 16814388), a apelante sustenta, em síntese, que: (a) é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que exige tratamento contínuo, integral e multiprofissional; (b) a negativa de custeio viola a Lei n. 12.764/2012, o CDC, a Lei n. 9.656/98, e dispositivos constitucionais; (c) a cláusula contratual que limita a cobertura territorial é abusiva; (d) o rol da ANS é meramente exemplificativo; (e) a recusa de cobertura gerou abalo moral indenizável.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID
13521272
).

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça pelo provimento parcial do recurso (ID
17631281
).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 29 de janeiro de 2026.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Preliminar – Perda superveniente do objeto

A despeito da tese da entidade de saúde, ainda que tenha havido o encerramento contratual, remanesce o interesse recursal quanto ao custeio/reembolso do tratamento durante a vigência do contrato e ao eventual dano moral decorrente da recusa de cobertura.

Rejeito, portanto, a preliminar.

Mérito

O recorrente se insurge contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, por entender que a cláusula contratual que delimita a área de cobertura geográfica do plano é válida e que não se evidenciou situação de urgência ou emergência a justificar o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada.

Para tanto, sustenta, em síntese, que: (a) é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que exige tratamento contínuo, integral e multiprofissional; (b) a negativa de custeio viola a Lei n. 12.764/2012, o CDC, a Lei n. 9.656/98, e dispositivos constitucionais; (c) a cláusula contratual que limita a cobertura territorial é abusiva; (d) o rol da ANS é meramente exemplificativo; (e) a recusa de cobertura gerou abalo moral indenizável.

A controvérsia posta nos autos envolve a recusa, pela operadora de plano de saúde, do custeio de tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA, em município diverso daquele abrangido pela área geográfica contratual, sob o fundamento de que a localidade (Piúma/ES) não integra a rede de cobertura estipulada no contrato (Guarapari/ES).

Inicialmente, constata-se que se pretende obrigação contra entidade de autogestão, afastando a incidência do Código de Defesa do Consumidor, na forma determinada pela Súmula 608 do STJ.

Nesse sentido:

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ARGUIÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA RECHAÇADA SOB A LUZ DA TEORIA DA ASSERÇÃO – PRETENSÃO DE DENUNCIAÇÃO À LIDE – IMPOSSIBILIDADE– RECURSO IMPROVIDO. 1. De início, cumpre ressaltar que nos contratos de plano de assistência à saúde mantidos por entidade de autogestão, não é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, consoante orientação normativa do enunciado sumular de número 608 do Superior Tribunal de Justiça . [...] (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5006801-13.2021.8.08 .0000, Relator.: CARLOS SIMOES FONSECA, 2ª Câmara Cível)

Conforme se extrai dos autos, o recorrente foi inserido no plano (PASA PLUS) gerido pela apelada como dependente de seu avô, associado à entidade como aposentado da VALE, cuja área de cobertura estava prévia e expressamente disposta em contrato, abrangendo os Municípios de Aracruz, Baixo Guandu, Cariacica, Colatina, Fundão, Guarapari, João Neiva, Linhares, São Mateus, Serra, Vila Velha e Vitória

Nesse ponto, deve ser registrado que a cláusula de delimitação geográfica da cobertura encontra respaldo no art. 16, inciso X, da Lei n. 9.656/98, que autoriza as operadoras a estabelecerem área de abrangência de seus planos.

O contrato de assistência à saúde deve ser interpretado segundo a boa-fé objetiva (art. 422 do CC) e a função social do contrato (art. 421 do CC), sobretudo quando se trata da prestação de serviços essenciais à preservação da saúde e da vida do consumidor, que, no caso, é uma criança com TEA, condição que exige tratamento especializado, regular e contínuo, conforme já reconhecido pelo ordenamento jurídico pátrio na Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Não obstante os argumentos apresentados, não há nos autos elementos que demonstrem ausência de prestadores credenciados na rede do plano de saúde, tampouco que o autor tenha solicitado previamente à operadora o encaminhamento para atendimento em local compatível com a área de abrangência.

O que se verifica é que a genitora do autor, por decisão própria, optou por realizar o tratamento do menor em clínica particular fora da região de cobertura contratual, sem autorização ou negativa formal da operadora, cuja limitação tinha ciência prévia à contratação do plano.

Ainda que possível o atendimento fora da rede credenciada ou área de atendimento, a cobertura integral apenas se justifica na hipótese de urgência ou emergência ou na falta de estabelecimento ou profissional habilitado na área de atendimento.

No entanto, o tratamento em local fora da área de abrangência, por escolha do paciente, autoriza o reembolso conforme limites de tabela da entidade de saúde.

É a jurisprudência:

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS EM OUTRO MUNICÍPIO NÃO ABRANGIDO PELA COBERTURA - MERA LIBERALIDADE - SURRECTIO NÃO CONFIGURADA – REEMBOLSO - CABÍVEL - RECURSO PROVIDO. 1- A cobertura da terapia ABA revela pretensão que, por vezes, extrapola os limites contratuais firmados entre as partes, já que, nitidamente, não possui natureza médico-hospitalar, mas que devem ser autorizados e custeados pelo plano de saúde, ressalvada a cobertura de despesas com profissionais conveniados e no limite geográfico contratado. 2- Restou demonstrado que o contrato é claro ao especificar que os serviços contratados seriam ofertados apenas nos municípios previstos no contrato, devendo suas cláusulas serem respeitadas segundo o princípio da obrigatoriedade (pacta sunt servanda). 3- O fato de ter sido autorizada a prestação de serviços em clínica credenciada no município de Linhares-ES, nada mais é do que uma mera liberalidade do contratado, seguindo o princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422, do Código CiviL 4- Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear atendimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde, sem que isso configure a contrariedade de seu próprio comportamento (venire contra factum proprium). 5- A operadora de plano de saúde está desobrigada a prestar assistência à saúde do beneficiário que se encontra fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, contudo, deve proceder ao reembolso, nos limites da tabela do contrato, caso o beneficiário deseje realizar tratamentos com médicos/clínica/hospitais não credenciados. 6- A contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos, sendo o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado. 7- É lícita a negativa de autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, devendo ser totalmente custeada apenas nos municípios abrangidos pelo contrato. 8- Inexistente o ato ilícito da apelante, não há que se falar, também, em indenização por danos morais. 9- Recurso a que se dá parcial provimento. Ônus processuais redimensionados. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5005572-37.2022.8.08.0047, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

Assim, diante do contexto revelado nos autos, em que se consta a clara limitação territorial de cobertura prevista no contrato, não faz jus o recorrente ao reembolso integral, apenas nos valores previstos pela tabela da própria entidade de saúde.

Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, a negativa de cobertura fundada em cláusula contratual expressa e válida não configura, por si só, abalo moral indenizável.

Diante do exposto, c
onheço do recurso e a ele dou parcial provimento
para determinar a restituição dos custos de tratamento apresentados pelo recorrente, realizados até a data de encerramento do contrato, limitada à tabela da entidade de saúde apelada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Presencial 09.06.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.