Tribunal: TJES
Processo: 5010997-55.2024.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE EXAMES E INDENIZAÇÃO POR NEGATIVA DE COBERTURA (DERMATOSCOPIA DIGITAL PARA ACOMPANHAMENTO DE MELANOMA). AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PEDIDO ADMINISTRATIVO PRÉVIO. NÃO DEMONSTRADA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NEM INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. AUTORA QUE NÃO COMPROVOU OS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO. RECURSO INOMINADO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto em face de sentença que julgou procedente em parte ação de indenização por danos morais e materiais. A sentença condenou a ré a: (i) ressarcir a autora em R$ 2.300,00 pelos exames de dermatoscopia realizados; (ii) pagar R$ 3.000,00 a título de danos morais; e (iii) autorizar e custear a realização de exame de dermatoscopia digital, com periodicidade anual, enquanto perdurar a necessidade médica e a cobertura contratual da doença.

2. O recurso objetiva a reforma integral da sentença, alegando, em síntese, que não houve comprovação de pedido administrativo prévio pela beneficiária; que o contrato firmado prevê expressamente a necessidade de autorização prévia para realização de procedimentos; que o exame não se enquadra em hipóteses de urgência ou emergência previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; e que a ausência desses requisitos afasta o dever de reembolso e de indenizar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões centrais em discussão são: (i) saber se a ausência de comprovação de pedido administrativo prévio impede o reembolso das despesas realizadas com exames particulares; (ii) saber se o caso se enquadra em hipóteses de urgência ou emergência, aptas a autorizar o reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; (iii) verificar se a conduta da operadora configurou negativa abusiva capaz de ensejar indenização por danos morais e (iv) analisar a obrigação de custear futuramente a realização do exame de dermatoscopia digital.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 prevê o reembolso de despesas médicas efetuadas pelo beneficiário apenas em casos excepcionais, como urgência/emergência ou inexistência de rede credenciada. No presente caso, não há nos autos qualquer prova de que a autora tenha formulado pedido administrativo prévio junto à operadora, ônus que lhe incumbia (art. 373, I, CPC).

5. Igualmente, não restou demonstrada a situação de urgência ou emergência, pois a documentação médica apenas recomenda a realização periódica do exame, sem atestar risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato. Inclusive, em sede de análise liminar, o próprio juízo sentenciante reconheceu inexistir prova de urgência.

6. Também não há comprovação de que o exame não pudesse ser realizado na rede credenciada da operadora, circunstância que afasta a possibilidade de reembolso fora dos casos excepcionais.

7. Diante da ausência de comprovação de pedido administrativo e de situações legais autorizadoras, não se configura negativa abusiva por parte da operadora. Assim, não há falar em indenização por danos morais, tampouco em obrigação de custeio futuro.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso inominado conhecido e provido para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes todos os pedidos formulados na inicial.

Tese de julgamento:
“1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada pelo plano de saúde somente é devido em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência/insuficiência de prestador credenciado, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, cabendo ao beneficiário comprovar tais requisitos. 2. A ausência de comprovação de pedido administrativo prévio junto à operadora impede a caracterização de negativa abusiva de cobertura e afasta a condenação por danos morais e materiais. 3. Não demonstrada urgência ou emergência na realização de exame prescrito, nem insuficiência de rede credenciada, é indevida a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio ou reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010997-55.2024.8.08.0021

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: ANNA KLARA DONDONI GAIGHER

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE EXAMES E INDENIZAÇÃO POR NEGATIVA DE COBERTURA (DERMATOSCOPIA DIGITAL PARA ACOMPANHAMENTO DE MELANOMA). AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PEDIDO ADMINISTRATIVO PRÉVIO. NÃO DEMONSTRADA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NEM INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. AUTORA QUE NÃO COMPROVOU OS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO. RECURSO INOMINADO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto em face de sentença que julgou procedente em parte ação de indenização por danos morais e materiais. A sentença condenou a ré a: (i) ressarcir a autora em R$ 2.300,00 pelos exames de dermatoscopia realizados; (ii) pagar R$ 3.000,00 a título de danos morais; e (iii) autorizar e custear a realização de exame de dermatoscopia digital, com periodicidade anual, enquanto perdurar a necessidade médica e a cobertura contratual da doença.

2. O recurso objetiva a reforma integral da sentença, alegando, em síntese, que não houve comprovação de pedido administrativo prévio pela beneficiária; que o contrato firmado prevê expressamente a necessidade de autorização prévia para realização de procedimentos; que o exame não se enquadra em hipóteses de urgência ou emergência previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; e que a ausência desses requisitos afasta o dever de reembolso e de indenizar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões centrais em discussão são: (i) saber se a ausência de comprovação de pedido administrativo prévio impede o reembolso das despesas realizadas com exames particulares; (ii) saber se o caso se enquadra em hipóteses de urgência ou emergência, aptas a autorizar o reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; (iii) verificar se a conduta da operadora configurou negativa abusiva capaz de ensejar indenização por danos morais e (iv) analisar a obrigação de custear futuramente a realização do exame de dermatoscopia digital.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 prevê o reembolso de despesas médicas efetuadas pelo beneficiário apenas em casos excepcionais, como urgência/emergência ou inexistência de rede credenciada. No presente caso, não há nos autos qualquer prova de que a autora tenha formulado pedido administrativo prévio junto à operadora, ônus que lhe incumbia (art. 373, I, CPC).

5. Igualmente, não restou demonstrada a situação de urgência ou emergência, pois a documentação médica apenas recomenda a realização periódica do exame, sem atestar risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato. Inclusive, em sede de análise liminar, o próprio juízo sentenciante reconheceu inexistir prova de urgência.

6. Também não há comprovação de que o exame não pudesse ser realizado na rede credenciada da operadora, circunstância que afasta a possibilidade de reembolso fora dos casos excepcionais.

7. Diante da ausência de comprovação de pedido administrativo e de situações legais autorizadoras, não se configura negativa abusiva por parte da operadora. Assim, não há falar em indenização por danos morais, tampouco em obrigação de custeio futuro.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso inominado conhecido e provido para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes todos os pedidos formulados na inicial.

Tese de julgamento:
“1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada pelo plano de saúde somente é devido em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência/insuficiência de prestador credenciado, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, cabendo ao beneficiário comprovar tais requisitos. 2. A ausência de comprovação de pedido administrativo prévio junto à operadora impede a caracterização de negativa abusiva de cobertura e afasta a condenação por danos morais e materiais. 3. Não demonstrada urgência ou emergência na realização de exame prescrito, nem insuficiência de rede credenciada, é indevida a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio ou reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5010997-55.2024.8.08.0021

RECORRENTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: ANNA KLARA DONDONI GAIGHER

JUÍZA SENTENCIANTE: DEIA ADRIANA DUTRA BRAGANCA

RELATORA: WALMEA ELYZE CARVALHO ELYZE PEPE DE MORAES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE EXAMES E INDENIZAÇÃO POR NEGATIVA DE COBERTURA (DERMATOSCOPIA DIGITAL PARA ACOMPANHAMENTO DE MELANOMA). AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PEDIDO ADMINISTRATIVO PRÉVIO. NÃO DEMONSTRADA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NEM INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. AUTORA QUE NÃO COMPROVOU OS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO. RECURSO INOMINADO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto em face de sentença que julgou procedente em parte ação de indenização por danos morais e materiais. A sentença condenou a ré a: (i) ressarcir a autora em R$ 2.300,00 pelos exames de dermatoscopia realizados; (ii) pagar R$ 3.000,00 a título de danos morais; e (iii) autorizar e custear a realização de exame de dermatoscopia digital, com periodicidade anual, enquanto perdurar a necessidade médica e a cobertura contratual da doença.

2. O recurso objetiva a reforma integral da sentença, alegando, em síntese, que não houve comprovação de pedido administrativo prévio pela beneficiária; que o contrato firmado prevê expressamente a necessidade de autorização prévia para realização de procedimentos; que o exame não se enquadra em hipóteses de urgência ou emergência previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; e que a ausência desses requisitos afasta o dever de reembolso e de indenizar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões centrais em discussão são: (i) saber se a ausência de comprovação de pedido administrativo prévio impede o reembolso das despesas realizadas com exames particulares; (ii) saber se o caso se enquadra em hipóteses de urgência ou emergência, aptas a autorizar o reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; (iii) verificar se a conduta da operadora configurou negativa abusiva capaz de ensejar indenização por danos morais e (iv) analisar a obrigação de custear futuramente a realização do exame de dermatoscopia digital.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 prevê o reembolso de despesas médicas efetuadas pelo beneficiário apenas em casos excepcionais, como urgência/emergência ou inexistência de rede credenciada. No presente caso, não há nos autos qualquer prova de que a autora tenha formulado pedido administrativo prévio junto à operadora, ônus que lhe incumbia (art. 373, I, CPC).

5. Igualmente, não restou demonstrada a situação de urgência ou emergência, pois a documentação médica apenas recomenda a realização periódica do exame, sem atestar risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato. Inclusive, em sede de análise liminar, o próprio juízo sentenciante reconheceu inexistir prova de urgência.

6. Também não há comprovação de que o exame não pudesse ser realizado na rede credenciada da operadora, circunstância que afasta a possibilidade de reembolso fora dos casos excepcionais.

7. Diante da ausência de comprovação de pedido administrativo e de situações legais autorizadoras, não se configura negativa abusiva por parte da operadora. Assim, não há falar em indenização por danos morais, tampouco em obrigação de custeio futuro.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso inominado conhecido e provido para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes todos os pedidos formulados na inicial.

Tese de julgamento:
“1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada pelo plano de saúde somente é devido em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência/insuficiência de prestador credenciado, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, cabendo ao beneficiário comprovar tais requisitos. 2. A ausência de comprovação de pedido administrativo prévio junto à operadora impede a caracterização de negativa abusiva de cobertura e afasta a condenação por danos morais e materiais. 3. Não demonstrada urgência ou emergência na realização de exame prescrito, nem insuficiência de rede credenciada, é indevida a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio ou reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário.”

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de Ação de Danos Materiais e Morais ajuizada por
ANNA KLARA DONDONI GAIGHER

em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Narra a requerente
ser beneficiária do plano de saúde da requerida desde fevereiro de 2020 e que foi diagnosticada com melanoma, sendo-lhe recomendado pelo médico oncologista a realização do exame de dermatoscopia digital com periodicidade semestral, para acompanhamento da evolução da doença.

Aduz que o plano de saúde recusou a cobertura do exame, obrigando-a a custear, por meios próprios, dois procedimentos realizados em março de 2023 e setembro de 2024. Em razão disso, pleiteou o ressarcimento dos valores despendidos com os exames, passagens aéreas e viagens; indenização por danos morais e obrigação de fazer consistente no custeio, pela requerida, da realização do exame de dermatoscopia digital duas vezes ao ano, além do tratamento necessário para o melanoma.

Em contestação (ID 15332464), a requerida sustentou que o contrato firmado entre as partes prevê, na cláusula 10, que todos os beneficiários devem observar os mecanismos de regulação adotados pelo plano, inclusive a necessidade de autorização prévia para procedimentos, salvo em casos de urgência e emergência (cláusula 10.4).

Alega que a autora não formulou pedido administrativo de autorização prévia para a realização do exame, tendo optado em custear o procedimento e posteriormente requerer o reembolso judicialmente, em desacordo com as disposições contratuais.

Argumenta ainda que não se trata de caso de urgência ou emergência, uma vez que não houve risco iminente de morte ou sofrimento intenso a justificar a dispensa da autorização. Assim, não haveria dever de reembolso, indenização ou custeio futuro.

A sentença (ID 65977048) proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos:

“
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado por ANNA KLARA DONDONI GAIGHER em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, para:

1.CONDENAR a requerida a ressarcir à autora o valor de R$ 2.300,00 (dois mil e trezentos reais) referente aos exames de dermatoscopia realizados, com correção segundo índice da Tabela da Corregedoria de Justiça do TJES desde a data do desembolso (ID 54913715) até a citação, e após, até o efetivo pagamento, através da SELIC;

2.CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido o valor de juros de mora de acordo com a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, no período compreendido entre a citação e até a presente data, sendo que a partir do arbitramento a quantia deverá ser atualizada pela taxa SELIC (taxa que engloba juros e correção).

3. CONDENAR a requerida a autorizar e custear a realização do exame de dermatoscopia digital pela autora, com a periodicidade anual, enquanto perdurar a necessidade médica e a cobertura contratual para a doença de melanoma.

4.Julgo IMPROCEDENTES os demais pedidos”.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 74729286), reiterando que a autora nunca apresentou pedido administrativo prévio de autorização do exame; o contrato exige expressamente a autorização prévia, não cabendo ao beneficiário descumpri-la; não houve urgência ou emergência a justificar o reembolso, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; o exame poderia ser analisado pela auditoria médica caso o pedido tivesse sido formalizado; não há que se falar em custeio, ressarcimento ou indenização moral.

A autora apresentou contrarrazões (ID 74816590), requerendo a manutenção da sentença.

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço
do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Analisando o conjunto fático probatório dos autos, entendo ser o caso de
reforma da sentença
.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação.

No mérito, ouso discordar da magistrada sentenciante. É incontroverso nos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida.

A recorrente sustenta que a autora não formulou pedido administrativo para autorização dos exames de dermartoscopia.

Com efeito, não há nos autos qualquer prova ou sequer indício de prova de que a recorrida tenha feito pedido administrativo junto à recorrente solicitando autorização para a realização do referido exame.

A regra é cristalina: cabe ao autor provar os fatos constitutivos de seu direito (art. 373, I, CPC). A aplicação do CDC e a possibilidade de inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC) não eliminam a necessidade de verossimilhança e de prova mínima dos fatos relevantes, sobretudo quando o pedido envolve prova negativa (ausência de protocolo, inexistência de pedido administrativo), imputada ao próprio autor.

Neste ponto, destaco que a mera aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não autoriza a inversão automática do ônus da prova. Para tanto, é imprescindível a verossimilhança das alegações do consumidor e sua vulnerabilidade em relação aos meios de prova.

O objeto da prova (negativa por parte da recorrente), nos termos em que a demanda foi proposta, não dá ensejo à aplicabilidade do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, valendo ressaltar que o ônus da prova é matéria de fato e sua modificação depende da devida comprovação pela parte de sua dificuldade processual em produzir a prova que, em princípio, é sua atribuição.

No caso concreto, a recorrida não trouxe aos autos prova objetiva e inequívoca de que houve protocolo ou requerimento formal e posteriormente negado pela operadora (protocolo, número de atendimento, e-mail com protocolo, registro em sistema com data/horário e conteúdo).

As alegações de tentativa de contato e mensagens online constantes das contrarrazões têm natureza meramente afirmativa e não foram produzidos documentos aptos a demonstrar a efetiva apresentação e o indeferimento formal do pedido administrativo (ex.: protocolo de atendimento, e-mail com resposta formal contendo fundamento técnico da negativa). Por isso, não há prova apta a afastar a exigência do prévio requerimento administrativo nos termos do contrato e das normas da ANS.

E em não havendo solicitação prévia ao plano de saúde não há o que se falar do reembolso pretendido pela parte autora. A própria Lei nº 9.656/1998 (art. 12, VI) condiciona o reembolso, em regra, a hipóteses restritas: urgência/emergência (quando impossível utilizar rede credenciada) ou inexistência/insuficiência de prestador credenciado para o procedimento requerido.

A interpretação restritiva do dispositivo exige prova da excepcionalidade (urgência comprovada por declaração do médico assistente / inexistência de rede comprovada). Nos autos não há prova de que o exame se realizava em caráter urgente/emergencial — a documentação médica não atesta risco iminente de vida ou quadro agudo que exigisse atendimento imediato — nem prova de inexistência/insuficiência da rede credenciada no local onde a autora reside. A própria decisão de 1º grau indeferiu a tutela de urgência por ausência de prova do requisito de urgência (ID 55015689).

Logo, ainda que a autora tivesse tentado, de maneira informal, solicitar autorização, nada demonstra que o caso preenche as condições legais para autorizar o provimento do reembolso fora da rede. Sem tal prova, o fundamento legal do reembolso não subsiste.

Nesse sentido, é o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento barra atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado do local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17 /12/2020).

Sobre o tema, colaciono outros julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA AUTORA.
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E REVELIA QUE NÃO DESINCUMBEM A AUTORA DE DEMONSTRAR OS FATOS CONSTITUTIVOS DO SEU DIREITO (ART. 373, INCISO I, DO CPC), AINDA QUE HAJA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA (ART. 6º, INC. VIII, DO CDC), SOB PENA DE IMPUTAR PROVA NEGATIVA À OPERADORA. REEMBOLSO DE VALORES REFERENTES À CESÁREA. RECUSA AO PRÉVIO PEDIDO ADMINISTRATIVO DE COBERTURA AO PROCEDIMENTO DESPROVIDO DE PROVAS. NÃO COMPROVAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE PEDIDO ADMINISTRATIVO, NOS TERMOS DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE AFASTADA. DEVER DE REEMBOLSO QUE NÃO SE VERIFICA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...)
. (TJSC, Apelação n. 5004675-63.2020.8 .24.0037, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Erica Lourenco de Lima Ferreira, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 21-03-2024).

APELAÇÃO CÍVEL - INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CONTRATAÇÃO - ÔNUS DA PROVA - PROVA NEGATIVA - IMPOSSIBILIDADE - ÔNUS DO CONSUMIDOR - PROVA INSUFICIENTE
- IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. Ainda que tenha sido deferida a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, não há como impor à operadora de plano de saúde que nega a existência de contratação para justificar a negativa de prestação de seus serviços o ônus de provar fato negativo.
Nos termos do art. 373 do CPC, o ônus da prova é do autor, quanto aos fatos constitutivos de seu direito cabendo ao réu a prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor
. Não tendo a Apelante se desincumbido de seu ônus, não há como se acolher sua insurgência. Recurso não provido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.496204-7/001, Relator (a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/10/2020, publicação da sumula em 09/10/2020).

Assim, se não há nos autos prova, de forma inequívoca, que houve pedido administrativo formal e protocolado que fosse indeferido pela Unimed e não se demonstra a urgência/emergência do exame, não há se falar em ato ilícito a ensejar a liberação imediata do procedimento (que deve seguir os trâmites internos de praxe), sequer danos morais.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
, reformando a r. sentença prolatada para julgar improcedente todos os pedidos contidos na inicial. Deixo de condenar a recorrente em custas processuais e honorários, face ao provimento do recurso.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

ANDRÉ MENDONÇA NOGUEIRA DA GAMA

Juiz Leigo

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pelo Sr. Juiz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)