Tribunal: TJES
Processo: 5007310-02.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. FILA DE ESPERA. CUSTEIO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. com o objetivo de reformar a decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, na Clínica Potenciar, em favor da menor I. G. M..

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se permanecem hígidos os requisitos da tutela de urgência deferida na origem, notadamente quanto à obrigatoriedade de a operadora custear o tratamento em estabelecimento não credenciado diante da alegada insuficiência da rede assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do
caput
do art. 300 do Código de Processo Civil.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em sintonia com a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, estabelece a obrigação das operadoras de saúde em garantir a cobertura integral de terapias para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, sem limitação de sessões.

O dever de cobertura não se exaure na existência formal de prestador credenciado, exigindo atendimento efetivo, tempestivo e adequado às prescrições médicas.

A insuficiência de profissionais ou a inexistência de vaga imediata na rede credenciada autoriza o custeio em estabelecimento particular.

A imposição de listas de espera para tratamentos essenciais ao desenvolvimento infantil viola os prazos máximos para atendimento previstos na Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS.

Elementos probatórios indicam que a clínica credenciada não disponibilizou vagas para início imediato do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, submetendo a criança a aguardar em fila de espera.

O perigo de dano caracteriza-se pelo risco real de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor da menor e comprometimento da qualidade de vida futura em razão do retardo no início das terapias.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

As operadoras de saúde devem garantir a cobertura integral de terapias para beneficiários com transtorno do espectro autista (TEA), sem limitação de sessões.

A inexistência de vaga imediata ou a insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio do tratamento em estabelecimento não credenciado às expensas da operadora.

A submissão de paciente com necessidade de tratamento multidisciplinar urgente a listas de espera configura descumprimento do dever de assistência tempestiva.

Dispositivos relevantes citados:
caput
do art. 300 do Código de Processo Civil; Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS; Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007310-02.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: I. G. M.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. FILA DE ESPERA. CUSTEIO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. com o objetivo de reformar a decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, na Clínica Potenciar, em favor da menor I. G. M..

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se permanecem hígidos os requisitos da tutela de urgência deferida na origem, notadamente quanto à obrigatoriedade de a operadora custear o tratamento em estabelecimento não credenciado diante da alegada insuficiência da rede assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do
caput
do art. 300 do Código de Processo Civil.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em sintonia com a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, estabelece a obrigação das operadoras de saúde em garantir a cobertura integral de terapias para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, sem limitação de sessões.

O dever de cobertura não se exaure na existência formal de prestador credenciado, exigindo atendimento efetivo, tempestivo e adequado às prescrições médicas.

A insuficiência de profissionais ou a inexistência de vaga imediata na rede credenciada autoriza o custeio em estabelecimento particular.

A imposição de listas de espera para tratamentos essenciais ao desenvolvimento infantil viola os prazos máximos para atendimento previstos na Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS.

Elementos probatórios indicam que a clínica credenciada não disponibilizou vagas para início imediato do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, submetendo a criança a aguardar em fila de espera.

O perigo de dano caracteriza-se pelo risco real de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor da menor e comprometimento da qualidade de vida futura em razão do retardo no início das terapias.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

As operadoras de saúde devem garantir a cobertura integral de terapias para beneficiários com transtorno do espectro autista (TEA), sem limitação de sessões.

A inexistência de vaga imediata ou a insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio do tratamento em estabelecimento não credenciado às expensas da operadora.

A submissão de paciente com necessidade de tratamento multidisciplinar urgente a listas de espera configura descumprimento do dever de assistência tempestiva.

Dispositivos relevantes citados:
caput
do art. 300 do Código de Processo Civil; Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS; Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º
5007310-02.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVAD
A
:
I
.
G. M.

JU
IZ
DE DIREITO
: DR.
MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. objetivando a reforma da decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, especificamente na Clínica Potenciar, em favor da menor I. G. M..

A matéria controvertida consiste em verificar se permanecem hígidos os requisitos da tutela de urgência deferida na origem, notadamente quanto à obrigatoriedade de a operadora custear o tratamento em estabelecimento não credenciado diante da alegada insuficiência da rede assistencial.

A insurgência da operadora de saúde fundamenta-se, primordialmente, na tese de que a rede credenciada (Clínica Semear) é apta e especializada, possuindo profissionais capacitados para atender a demanda da Agravada. Aduz que a escolha por clínica fora da rede é opção da paciente e não encontra amparo na regulamentação da ANS, que prioriza o atendimento em prestadores contratados.

Todavia, após detida análise dos autos e dos elementos probatórios que instruem a demanda originária, verifico que não assiste razão à Agravante.

A concessão da tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300,
caput
, do Código de Processo Civil. No caso vertente, ambos os requisitos foram adequadamente demonstrados perante o juízo singular.

No que tange à probabilidade do direito, restou incontroverso que a menor está Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA. É cediço que o Superior Tribunal de Justiça, em sintonia com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, firmou o entendimento de que as operadoras de saúde devem garantir a cobertura integral de terapias para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, sem limitação de sessões.

O cerne da questão reside na indicação da rede não credenciada; embora a operadora sustente a aptidão da Clínica Semear, as provas produzidas pela Agravada (notadamente gravações e conversas documentadas - ids. 63135017, 67646808 e 63237818 dos autos de origem) indicam que, apesar da autorização burocrática, a clínica credenciada não disponibilizou vagas para início imediato do tratamento, submetendo a criança a uma lista de espera.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal e das Cortes Superiores é pacífica no sentido de que a insuficiência de profissionais ou a inexistência de vaga imediata na rede credenciada autoriza o custeio em estabelecimento particular. O dever de cobertura não se exaure na simples existência formal de um prestador credenciado; ele exige que o atendimento seja efetivo, tempestivo e adequado às prescrições médicas. A própria RN nº 566/2022 da ANS, invocada pela Agravante, impõe prazos máximos para atendimento, os quais são violados pela imposição de listas de espera para tratamentos essenciais ao desenvolvimento infantil, sob pena de frustrar o próprio objeto de contratação do plano de saúde.

Quanto ao perigo de dano, este é evidente e de natureza gravíssima. A interrupção ou o retardo no início das terapias especializadas para o autismo acarreta o risco real e imediato de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor, comprometendo a qualidade de vida futura da menor, não podendo ser caracterizado como tratamento eletivo. Como bem pontuado na decisão recorrida, a privação do tratamento intensivo em fase crucial do desenvolvimento configura risco iminente à saúde.

Nesse sentido, a
ratio decidendi
adotada pelo juízo de piso — e que ora referendo — sustenta que a ré tem a obrigação legal e contratual de fornecer o tratamento de forma qualitativa e contínua. Diante da demonstração de que a rede credenciada não supriu prontamente as necessidades da autora, a escolha da Clínica Potenciar revela-se medida necessária para assegurar a dignidade da paciente e a eficácia do tratamento.

Ademais, ao indeferir o pedido de efeito suspensivo neste grau recursal, já havia consignado que as razões do agravo não possuíam o condão de afastar a verossimilhança das alegações autorais, especialmente diante da essencialidade das terapias multidisciplinares. A manutenção do
status quo
decisório é imperativa.

Pelo exposto, sem qualquer delonga, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a decisão agravada.

É como voto.

DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)