Tribunal: TJES
Processo: 5009476-32.2025.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) Nº 27 DA ANS. COMPROVAÇÃO DE FALHA NO TRATAMENTO CONSERVADOR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, para determinar que operadora de plano de saúde custeie integralmente cirurgia bariátrica indicada à autora, portadora de obesidade grau III e comorbidades relevantes, além de condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a autora comprovou o preenchimento dos requisitos técnicos previstos na Diretriz de Utilização nº 27 da ANS para cobertura obrigatória da gastroplastia; e (ii) estabelecer se a negativa administrativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. A cobertura de cirurgia bariátrica é obrigatória quando demonstrado o preenchimento dos critérios técnicos previstos na DUT nº 27 da ANS.

5. O acervo probatório, composto por laudos médicos e acompanhamento por equipe multidisciplinar, evidencia obesidade grau III, comorbidades associadas e insucesso de tratamentos conservadores anteriores, tornando indevida a negativa de cobertura.

6. A operadora, embora possa exercer regulação técnica, não pode fazê-lo de forma arbitrária ou dissociada da realidade clínica demonstrada nos autos, nem invocar formalismo genérico para afastar tratamento essencial.

7. A reiteração das negativas administrativas, diante de quadro clínico grave e da necessidade de judicialização para viabilizar procedimento essencial, ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

8. O valor fixado a título de indenização por danos morais, em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009476-32.2025.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GABRIELLY SOARES NERI DA SILVA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) Nº 27 DA ANS. COMPROVAÇÃO DE FALHA NO TRATAMENTO CONSERVADOR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, para determinar que operadora de plano de saúde custeie integralmente cirurgia bariátrica indicada à autora, portadora de obesidade grau III e comorbidades relevantes, além de condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a autora comprovou o preenchimento dos requisitos técnicos previstos na Diretriz de Utilização nº 27 da ANS para cobertura obrigatória da gastroplastia; e (ii) estabelecer se a negativa administrativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. A cobertura de cirurgia bariátrica é obrigatória quando demonstrado o preenchimento dos critérios técnicos previstos na DUT nº 27 da ANS.

5. O acervo probatório, composto por laudos médicos e acompanhamento por equipe multidisciplinar, evidencia obesidade grau III, comorbidades associadas e insucesso de tratamentos conservadores anteriores, tornando indevida a negativa de cobertura.

6. A operadora, embora possa exercer regulação técnica, não pode fazê-lo de forma arbitrária ou dissociada da realidade clínica demonstrada nos autos, nem invocar formalismo genérico para afastar tratamento essencial.

7. A reiteração das negativas administrativas, diante de quadro clínico grave e da necessidade de judicialização para viabilizar procedimento essencial, ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

8. O valor fixado a título de indenização por danos morais, em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Consoante relatado, trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada por GABRIELLY SOARES NERI DA SILVA, julgou procedente a pretensão autoral para tornar definitiva a tutela de urgência e condenar a operadora ré a custear integralmente o procedimento de cirurgia bariátrica (gastroplastia), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido dos encargos legais.

Irresignada, a apelante sustenta, em síntese: (i) a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o médico assistente não comprovou o preenchimento dos critérios mínimos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 27 da ANS, especificamente a falha no tratamento conservador por pelo menos 2 (dois) anos; (ii) que o Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa, não podendo a operadora ser compelida a custear tratamento em desconformidade com as diretrizes regulamentares; (iii) a inexistência de quadro de urgência ou emergência que justificasse o afastamento das regras contratuais e normativas; (iv) a ausência de ato ilícito apto a gerar dano moral, tratando-se de legítimo exercício do direito de regulação fundado em dúvida jurídica razoável; e (v) subsidiariamente, pugna pela redução do
quantum
indenizatório e afastamento dos ônus sucumbenciais.

Conheço do recurso de apelação, porquanto preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Segundo se depreende dos autos, a controvérsia gravita em torno da legalidade da negativa de cobertura do procedimento de cirurgia bariátrica (gastroplastia por videolaparoscopia) à autora, ora apelada, bem como da configuração de danos morais indenizáveis em virtude de tal conduta.

A apelada, portadora de obesidade grau III (IMC de 43,24 kg/m2) e comorbidades severas como macroadenoma hipofisário, esteatose hepática, diabetes mellitus e hipertensão arterial secundária, buscou a via judicial após sofrer três negativas administrativas consecutivas por parte da operadora ré.

A sentença hostilizada julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento e condenando a operadora ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, consirando o magistrado, para tanto, a abusividade da recusa perante a indicação médica fundamentada e no abalo existencial sofrido pela paciente.

Cinge-se a controvérsia a aferir se a apelada preenchia os requisitos técnicos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 27 da ANS para a cobertura obrigatória e se a negativa da apelante ultrapassou o mero dissabor contratual para ensejar reparação por danos morais.

Conforme orientação sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608).

Sob essa ótica, embora a operadora possa estabelecer mecanismos de regulação técnica, não pode exercê-los de forma arbitrária ou dissociada da realidade clínica demonstrada nos autos. E, no caso, não se discute a imposição judicial de cobertura estranha ao contrato ou ao rol de procedimentos obrigatórios, mas negativa de cirurgia bariátrica cuja cobertura é prevista, desde que observados os critérios técnicos previstos na DUT nº 27 da ANS, a saber:

Diretriz de Utilização (DUT) nº 27 da ANS

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:

Grupo I

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.

Grupo II

a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);

b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

Embora a apelante sustente que o pedido administrativo foi corretamente indeferido por falta de comprovação de tratamento conservador prévio por, no mínimo, dois anos, bem como por inexistência de demonstração de falha do tratamento clínico, os autos revelam quadro diverso.

A prova documental indicada pela apelada evidencia acompanhamento por equipe multidisciplinar, com laudo nutricional ID nº 19095179 favorável ao procedimento, laudo psicológico ID nº 19095180, laudo endocrinológico ID n º 19095635 e laudo médico ID nº 19095177 que atesta comorbidades associadas e
histórico de tratamentos conservadores realizados por período superior a dois anos, sem êxito terapêutico
. Nessas circunstâncias, a premissa fática adotada pela operadora para legitimar a negativa não se confirma no acervo probatório.

Em reforço à conclusão ora adotada, colhe-se precedente do E. TJSP em idêntica direção,
in verbis
:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BARIÁTRICA . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1 . Recurso de apelação interposto por operadora de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando a ré a custear integralmente cirurgia bariátrica da autora, portadora de obesidade mórbida grau III, com comorbidades, após falha de tratamento clínico por mais de dois anos. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a autora preenche os requisitos estabelecidos pela Diretriz de Utilização nº 27 da ANS para cobertura obrigatória de cirurgia bariátrica; (ii) subsidiariamente, se é necessária a realização de procedimentos pré-operatórios e a assinatura de termo de responsabilidade como requisitos para o cumprimento da obrigação de fazer . III. Razões de Decidir
3. A autora preenche os requisitos da DUT nº 27 da ANS, com IMC de 40 kg/m2 e comorbidades, sem critérios de exclusão do Grupo III.
4. Procedimentos pré-operatórios e assinatura de termo de responsabilidade são inerentes ao procedimento médico, não constituindo condição adicional imposta pela operadora. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido . Tese de julgamento: 1. A cobertura obrigatória de cirurgia bariátrica é devida quando preenchidos os critérios da DUT nº 27 da ANS. 2. Procedimentos pré-operatórios são inerentes ao procedimento médico e não constituem condição adicional para cumprimento da obrigação de fazer . Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 1º. CPC, art. 85, §§ 2º e 11 . Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Jurisprudência Citada: STJ, Súmula 608. (TJ-SP - Apelação Cível: 10140659420248260566 São Carlos, Relator.: Gilberto Franceschini, Data de Julgamento: 16/12/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 16/12/2025)

Noutro viés, no que tange aos danos morais, a compreensão jurisprudencial firmou-se no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento não gera dano moral presumido (
in re ipsa
), conforme Tema/STJ 1365.

No caso concreto, todavia, a gravidade do quadro clínico da apelada, portadora de obesidade grau III, associada a comorbidades relevantes, aliada à reiteração das negativas administrativas, evidencia que a conduta da operadora extrapolou o mero inadimplemento contratual, de sorte que a necessidade de judicialização para viabilizar procedimento essencial à preservação da saúde da beneficiária projetou repercussão concreta sobre sua esfera jurídica extrapatrimonial, configurando dano moral indenizável.

O
quantum
indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo adequadamente às funções compensatória e pedagógico-punitiva da condenação.

Corroborando com o entendimento ora esposado, colaciono o seguinte julgado desta Corte de Justiça:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA
. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. I. A determinação do montante indenizatório destinado à reparação do dano moral deverá sopesar as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, atendendo às peculiaridades do caso concreto, como a culpa do agente, a capacidade financeira das partes envolvidas na lide, o caráter repressivo e preventivo da indenização, além da vedação do enriquecimento ilícito e da extensão do prejuízo causado à vítima. II. Na hipótese, são inegáveis os fortes reflexos psicológicos decorrentes da súbita e inesperada negativa de atendimento por parte da Operadora do Plano de Saúde, atingindo a dignidade da usuária e intensificando severamente o sofrimento psíquico desta, já combalida por suas condições precárias de saúde. III.
Montante indenizatório a título de danos morais majorado para R$ 10 .000,00 (dez mil reais), a fim de atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com amparo no caráter educativo, sancionatório e da justa compensação, sem representar enriquecimento indevido da parte. IV.
Verba honorária sucumbencial majorada para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a incidir sobre a obrigação de fazer e de pagar, nos termos dos artigos 85, §§ 1º, 2º e 11, do CPC/15. V . Recurso parcialmente conhecido e provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0032744-51.2017.8 .08.0035, Relator.: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 3ª Câmara Cível)

A tese ora sufragada encontra ressonância na jurisprudência pátria, como demonstram o aresto abaixo:

PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. Negativa indevida . Autora que atende aos critérios da DUT 27. Ré que não demonstrou qual critério a autora não cumpriria. Fato que superou o mero dissabor. Indenização por dano moral devida . Quantum de R$ 10.000,00 que não acarreta enriquecimento sem causa da autora e se afigura razoável à vista do caso concreto. Recurso da ré desprovido, com majoração dos honorários advocatícios de sucumbência na forma do art. 85, § 11 do CPC .
(TJ-SP - Apelação Cível: 10033143920258260008 São Paulo, Relator.: Luiz Arcuri, Data de Julgamento: 04/03/2026, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma VI (Direito Privado 1), Data de Publicação: 04/03/2026)

Nesse contexto, a manutenção da sentença impugnada é medida que se impõe, eis que amparada na prova dos autos e na jurisprudência consolidada.

Do exposto,
conheço do recurso e lhe nego provimento
.

Em atenção ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 15% para 17% (dezessete por cento) sobre o valor total da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)