Tribunal: TJES
Processo: 5016180-36.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2026-05-04

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

1. A obrigatoriedade de custeio de tratamento em instituição não credenciada à operadora de saúde vincula-se à demonstração de inexistência de prestador apto na rede conveniada, conforme as regras da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde.

2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites estabelecidos para os serviços contratados, pois a imposição de custeio em clínica de livre escolha do usuário, sem prova de falha na prestação do serviço pela rede própria, contraria as normas contratuais e regulamentares.

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o reembolso integral só é admitido em hipóteses excepcionais, como na falta de profissional capacitado no local ou em situações de urgência e emergência.

4. Inexistindo prova inequívoca de que os prestadores credenciados sejam tecnicamente incapazes de oferecer o método terapêutico prescrito, deve ser mantida a decisão que indeferiu a obrigação de custeio em clínica particular.

5. Recurso desprovido.

Vitória, 14 de abril de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016180-36.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: KAMILLA DIAS BARBOSA DA SILVA

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

1. A obrigatoriedade de custeio de tratamento em instituição não credenciada à operadora de saúde vincula-se à demonstração de inexistência de prestador apto na rede conveniada, conforme as regras da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde.

2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites estabelecidos para os serviços contratados, pois a imposição de custeio em clínica de livre escolha do usuário, sem prova de falha na prestação do serviço pela rede própria, contraria as normas contratuais e regulamentares.

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o reembolso integral só é admitido em hipóteses excepcionais, como na falta de profissional capacitado no local ou em situações de urgência e emergência.

4. Inexistindo prova inequívoca de que os prestadores credenciados sejam tecnicamente incapazes de oferecer o método terapêutico prescrito, deve ser mantida a decisão que indeferiu a obrigação de custeio em clínica particular.

5. Recurso desprovido.

Vitória, 14 de abril de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por T. D. S., representado por sua genitora K. D. B., contra a decisão de ID 75810557, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de U. V. C. D. T. M., na qual o Magistrado de origem indeferiu o pedido de tutela de urgência para que o plano de saúde custeie o tratamento do agravante na Clínica Motivar.

Nas razões recursais de ID 16169443, o agravante sustenta em síntese que a) o agravado agiu de forma abusiva ao negar a continuidade do tratamento em uma clínica já utilizada; e b) a interrupção do tratamento pode gerar um retrocesso terapêutico irreversível, comprometendo a sua efetividade.

Decisão liminar proferida no ID 16266044, na qual o efeito suspensivo restou indeferido.

Contrarrazões apresentadas no ID 16830445.

Parecer da Procuradoria de Justiça no ID 18099695, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, data registrada no sistema.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A controvérsia recursal consiste em verificar se deve ser reformada a decisão que indeferiu a tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear o tratamento do agravante na Clínica Motivar, diante da alegada abusividade da negativa e do risco de retrocesso terapêutico.

Conforme exposto na decisão liminar, o caso em questão discute a obrigação do plano de saúde de custear tratamento em clínica não credenciada à Unimed Vitória.

A decisão de primeiro grau e as razões recursais revelam que a controvérsia não é sobre a negativa de tratamento em si, mas sobre a escolha do local para sua realização.

Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde (ANS), o atendimento em clínica não credenciada somente é obrigatório na hipótese de inexistência de prestador apto na rede credenciada, o que não restou demonstrado.

A questão do reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve, portanto, observar os limites estabelecidos para os serviços contratados, de forma que impor à operadora de saúde o custeio de um tratamento na clínica de preferência do usuário contraria as regras contratuais.

A jurisprudência é clara ao estabelecer que o plano de saúde só é obrigado a arcar com tratamentos fora da rede credenciada quando houver demonstração inequívoca da impossibilidade de atendimento adequado dentro da rede, como se depreende do seguinte julgado:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.

4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.

(AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

Assim, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada pode ser admitido apenas em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como em casos de urgência ou emergência do procedimento.

É importante registrar que, no parecer de ID 18099695, a Procuradoria de Justiça ressalta que
“não se evidenciam elementos suficientes para afastar a regra geral de utilização da rede credenciada, tal como delineada pela RN-ANS nº 259/2011. Com efeito, embora reconhecida a especial vulnerabilidade do beneficiário e a relevância da continuidade terapêutica em casos de transtornos do neurodesenvolvimento, os elementos constantes dos autos, ao menos por ora, não demonstram, de forma inequívoca, que a substituição do prestador implicará prejuízo relevante e inevitável ao tratamento, tampouco que o prestador credenciado indicado pela operadora seja tecnicamente incapaz de ofertar o método terapêutico prescrito com o mínimo de equivalência exigível”
.

Nesse viés, determinar o custeio de tratamento fora da rede credenciada impõe ônus financeiro excessivo ao plano de saúde, situação que pode se prolongar indefinidamente sem justificativa plausível.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
nego provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)