Tribunal: TJES
Processo: 5024812-43.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão julgador: FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024812-43.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BLUZZ SAUDE S/A
RECORRIDO: PAULO FERNANDO FEU OLIVEIRA
RELATOR(A):
FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO CÍVEL NOS AUTOS Nº 5024812-43.2025.8.08.0035

1ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
BLUZZ SAUDE S/A.

RECORRIDO:
PAULO FERNANDO FEU OLIVEIRA.

RELATOR: JUIZ DE DIREITO FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

PROJETO DE VOTO/EMENTA

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
DIREITO CONSUMERISTA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA DE 180 DIAS INAPLICÁVEL. COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA POR LAUDO MÉDICO. PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS SEGUNDO A LEI N.º 9.656/98 E A SÚMULA 597 DO STJ. PRAZO ULTRAPASSADO DA VIGÊNCIA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DE 12 HORAS DA RESOLUÇÃO CONSU N.º 13/98 AFASTADA DIANTE DA COBERTURA HOSPITALAR CONTRATADA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE SEM PROVA TÉCNICA DA OPERADORA. REITERADA NEGATIVA QUE EXORBITA O MERO DISSABOR CONTRATUAL. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.
QUANTUM
ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM A PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por
BLUZZ SAUDE S/A
em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, restando devidamente integrada por decisão acolhedora de embargos de declaração para sanar erro material de digitação no dispositivo, cujo provimento tornou definitiva a tutela de urgência para compelir a operadora ré a custear integralmente a internação e os tratamentos decorrentes do evento de urgência narrado, bem como a condenou ao pagamento de indenização por danos morais fixados no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A demanda decorre da negativa abusiva de cobertura de internação hospitalar de urgência pela operadora ré, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Em suas razões recursais, sustenta a parte recorrente, em síntese, a estrita legalidade da aplicação da carência contratual de 180 dias para internações hospitalares, com fulcro no art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98; a não configuração de quadro clínico compatível com urgência ou emergência nos termos da legislação de regência; a aplicabilidade da Resolução CONSU nº 13/1998 para limitar o atendimento emergencial às primeiras 12 horas em nível ambulatorial; a existência de doença ou lesão preexistente decorrente de histórico de gastroenterite declarado pelo próprio autor; o regular exercício de direito e a adoção de conduta ética e diligente ao sugerir o encaminhamento ao SUS e abrir exceção em hospital diverso recusada pela família; e, por derradeiro, a inexistência de dano moral ou a imperiosa necessidade de redução do
quantum
indenizatório fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Após compulsar detidamente os autos, verifica-se que a controvérsia central consiste em definir se a recusa de cobertura de internação hospitalar sob o argumento de carência contratual e de preexistência de moléstia foi lícita diante do quadro clínico apresentado pelo autor.

4.

Destaco que restou caracterizada a relação consumerista, visto que o recorrido se enquadra como consumidor e a recorrente como fornecedora, conforme preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor – CDC, sendo adequada a inversão do ônus da prova, como autoriza do art. 6º, Inc. VIII, do CDC, cabendo à recorrente demonstrar os fatos desconstitutivos do direito autoral, isto é, impeditivos, modificativos ou extintivos, na forma do art. 373, II do CPC.

5.

Após analisar detidamente os autos, entendo que o sentenciante deu a correta e justa solução ao litígio, não merecendo a decisão qualquer reparo técnico.

6.

Primeiramente, impõe-se fixar que a definição da natureza do atendimento (se eletivo ou de urgência) compete privativamente ao médico assistente que acompanha o paciente, e não à operadora de assistência à saúde. No caso vertente, os documentos médicos acostados aos autos são peremptórios e inequívocos ao atestar que o autor apresentava prostração intensa, lesões gástricas e alto risco de evolução para distúrbio hidroeletrolítico, registrando textualmente a necessidade de internação imediata e solicitando vaga com urgência.

7.

Uma vez formalmente caracterizada a urgência pelo profissional de saúde, torna-se ilegal e abusiva a recusa de cobertura com base em prazo de carência ordinário. Isso porque o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98 e a torrencial jurisprudência consolidada no enunciado da Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelecem o prazo máximo improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas de carência para os casos de urgência e emergência, contados da data da contratação. No cenário fático examinado, o contrato teve início de vigência em 15/06/2025 e os pedidos médicos de internação emergencial ocorreram em julho de 2025, de sorte que o interregno legal de 24 horas já se encontrava plenamente superado.

8.

Ademais, a tese recursal que busca salvaguardar a limitação do atendimento ao teto de 12 horas em nível ambulatorial com base na Resolução CONSU nº 13/1998 não encontra amparo jurídico. O contrato entabulado entre os litigantes prevê cobertura mista, englobando expressamente os segmentos "Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia". Desse modo, existindo a contratação conjunta da modalidade hospitalar, a referida limitação administrativa não incide, prevalecendo a obrigação de cobertura integral e sem restrição temporal enquanto perdurar a necessidade clínica.

9.

No tocante à tese de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) levantada pela ré para tentar legitimar a incidência de Cobertura Parcial Temporária (CPT), nota-se que a mera declaração prévia de um episódio agudo de gastroenterite em março de 2025 não induz à presunção de cronicidade ou preexistência da enfermidade grave que se manifestou em julho. Cabia à operadora demandada produzir prova técnica pericial idônea e inequívoca de que o evento posterior consistia em desdobramento direto e crônico do episódio pretérito, ônus processual do qual não se desincumbiu.

10.

Outrossim, as narrativas defensivas voltadas a mitigar a ilicitude da recusa, tais como a tentativa de encaminhamento do segurado para a rede pública de saúde (SUS), o oferecimento de leito em hospital diverso e o registro clínico de evasão, foram acertadamente rechaçadas na origem. Restou patenteado que o registro de evasão deu-se logo após a primeira e indevida recusa da operadora. Diante da persistência e do gravame dos sintomas, o autor necessitou retornar ao hospital por mais duas vezes e somente obteve a devida internação hospitalar por força de provimento jurisdicional liminar, o que põe por terra a alegação de conduta diligente ou resolutiva por parte da ré.

11.

A injustificada e reiterada recusa de cobertura de internação hospitalar de urgência a paciente fragilizado por severo quadro de dor e saúde debilitada desborda flagrantemente a barreira do mero dissabor cotidiano ou simples descumprimento contratual. Tal conduta vulnera de forma direta a integridade psicofísica e os direitos da personalidade do segurado, gerando aflição e angústia profundas, o que configura o dano moral e faz surgir o inerente dever de indenizar.

12.

No que tange ao arbitramento do
quantum
reparatório, verifica-se que a decisão integrativa proferida pelo juízo de origem acolheu os embargos declaratórios opostos pelo autor para sanar manifesto erro material de digitação contido no dispositivo original, fazendo prevalecer a real intenção fundamentada do julgador e unificando o valor fixado na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Referido montante revela-se perfeitamente adequado e proporcional à gravidade da reiteração do ato ilícito e às peculiaridades do caso em testilha, alinhando-se à média de fixação adotada por esta Turma Recursal em casos correlatos.

13.

Por derradeiro, a revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais apenas deve ocorrer em casos teratológicos e com valores irrisórios ou abusivos e desproporcionais, conforme preceitua o Enunciado 32 da Turma de Uniformização do TJES, vejamos:

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO.

14.

Nesta senda, denota-se que a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

15.

Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo
in totum
a sentença objurgada pelos seus próprios fundamentos, conforme autoriza o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

16.

CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme prevê o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de voto ao MM. Juiz de Direito para homologação.

RAIANE A. VIEIRA DE FREITAS

Juíza Leiga

Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020 e do art. 40 da Lei nº 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)