Tribunal: TJES
Processo: 5010096-53.2025.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Adimplemento e Extinção; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-05-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5010096-53.2025.8.08.0021

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: FERNANDA RIBEIRO LISBOA MOREIRA

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE GUARAPARI – DR. GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR:
DES.
SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA DURANTE PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, para determinar a autorização e o custeio de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, bem como condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A operadora sustenta que a beneficiária declarou obesidade no questionário de saúde no momento da adesão contratual, razão pela qual foi aplicada Cobertura Parcial Temporária pelo prazo de 24 meses para procedimentos relacionados à doença preexistente, inexistindo urgência ou emergência que justifique o afastamento da limitação contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia bariátrica durante o período de Cobertura Parcial Temporária decorrente de doença preexistente declarada, na ausência de demonstração de urgência ou emergência.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A beneficiária aderiu ao plano de saúde e declarou expressamente a condição de obesidade, sendo aplicada Cobertura Parcial Temporária pelo prazo de 24 meses para procedimentos relacionados à enfermidade preexistente, nos termos da legislação aplicável.
5. A cirurgia bariátrica solicitada está diretamente vinculada ao tratamento da obesidade previamente declarada, enquadrando-se, portanto, na limitação contratual decorrente da Cobertura Parcial Temporária.
6. Os documentos médicos apresentados indicam que o procedimento possui caráter eletivo, com finalidade de melhoria da qualidade de vida e prevenção de futuras complicações metabólicas, sem evidenciar situação de urgência ou emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
7. A ausência de urgência ou emergência impede o afastamento da carência contratual e da Cobertura Parcial Temporária, razão pela qual a negativa de cobertura encontra amparo contratual e normativo, configurando exercício regular de direito da operadora.
8. Inexistindo ilicitude na conduta da operadora, afasta-se também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais, com inversão dos ônus sucumbenciais e suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça.

_________
Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, arts. 11 e 35-C.
Jurisprudência relevante citada:
TJES, AI nº 5002631-27.2023.8.08.0000, Rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 21.02.2024; TJES, AC nº 0025116-59.2008.8.08.0024, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 31.08.2021; TJES, AI nº 5006147-55.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 01.09.2023; TJES, AI nº 5001403-17.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 23.08.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010096-53.2025.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: FERNANDA RIBEIRO LISBOA MOREIRA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5010096-53.2025.8.08.0021

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: FERNANDA RIBEIRO LISBOA MOREIRA

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE GUARAPARI – DR. GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR:
DES.
SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA DURANTE PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, para determinar a autorização e o custeio de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, bem como condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A operadora sustenta que a beneficiária declarou obesidade no questionário de saúde no momento da adesão contratual, razão pela qual foi aplicada Cobertura Parcial Temporária pelo prazo de 24 meses para procedimentos relacionados à doença preexistente, inexistindo urgência ou emergência que justifique o afastamento da limitação contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia bariátrica durante o período de Cobertura Parcial Temporária decorrente de doença preexistente declarada, na ausência de demonstração de urgência ou emergência.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A beneficiária aderiu ao plano de saúde e declarou expressamente a condição de obesidade, sendo aplicada Cobertura Parcial Temporária pelo prazo de 24 meses para procedimentos relacionados à enfermidade preexistente, nos termos da legislação aplicável.
5. A cirurgia bariátrica solicitada está diretamente vinculada ao tratamento da obesidade previamente declarada, enquadrando-se, portanto, na limitação contratual decorrente da Cobertura Parcial Temporária.
6. Os documentos médicos apresentados indicam que o procedimento possui caráter eletivo, com finalidade de melhoria da qualidade de vida e prevenção de futuras complicações metabólicas, sem evidenciar situação de urgência ou emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
7. A ausência de urgência ou emergência impede o afastamento da carência contratual e da Cobertura Parcial Temporária, razão pela qual a negativa de cobertura encontra amparo contratual e normativo, configurando exercício regular de direito da operadora.
8. Inexistindo ilicitude na conduta da operadora, afasta-se também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais, com inversão dos ônus sucumbenciais e suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça.

_________
Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, arts. 11 e 35-C.
Jurisprudência relevante citada:
TJES, AI nº 5002631-27.2023.8.08.0000, Rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 21.02.2024; TJES, AC nº 0025116-59.2008.8.08.0024, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 31.08.2021; TJES, AI nº 5006147-55.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 01.09.2023; TJES, AI nº 5001403-17.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 23.08.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5010096-53.2025.8.08.0021

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: FERNANDA RIBEIRO LISBOA MOREIRA

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE GUARAPARI – DR. GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR:
DES.
SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Adiro ao relatório.

Como relatado, cuidam-se os autos de Apelação Cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença (ID 18472902) que julgou procedentes os pedidos iniciais formulados por
FERNANDA RIBEIRO LISBOA MOREIRA
, para determinar que a operadora autorize e custeie o procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolaparoscopia, além de condená-la ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de reparação por danos morais.

Sustenta a recorrente, em síntese (ID 18472903), que:
(i)
a apelada aderiu ao plano de saúde em 01/03/2025 (ID 18472057) e declarou expressamente a condição de obesidade no questionário de saúde;
(ii)
a negativa de cobertura fundamenta-se na cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), com prazo de 24 meses, plenamente válida nos termos da Lei nº 9.656/98;
(iii)
o procedimento possui natureza eletiva e a documentação médica não logrou demonstrar urgência ou emergência contemporânea apta a afastar a carência; e que
(iv)
a conduta administrativa configurou exercício regular de direito, afastando qualquer pretensão indenizatória.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 18472907).

Pois bem.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de custeio imediato de cirurgia bariátrica em favor da apelada, a despeito do cumprimento de período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) decorrente de doença preexistente declarada no ato da adesão contratual.

Segundo se depreende dos autos, a apelada aderiu ao plano de saúde em 01/03/2025 (ID 18472057, p. 36) e, na Declaração de Saúde preenchida em 17/02/2025 (ID 18472057, p. 53), informou ser portadora de "Obesidade" (CID E66). Em decorrência dessa informação, foi-lhe aplicada a CPT de 24 meses para procedimentos relacionados a essa condição preexistente, conforme termo de ciência e legislação aplicável (Lei n.º 9.656/98 e Resolução Normativa ANS n.º 558).

Em avanço, veja-se que a cirurgia bariátrica postulada está diretamente relacionada ao CID E66.

Neste ínterim, a operadora sustenta que o procedimento não ostenta caráter de urgência ou emergência, únicas hipóteses que poderiam afastar o cumprimento do prazo de carência ou da CPT.

Da análise dos laudos médicos acostados aos autos, resta provada a inexistência de urgência apta a afastar a carência contratual, já que o laudo médico acostado à exordial é claro ao salientar apenas risco de complicações de saúde decorrentes da obesidade grau II e percentual de gordura de 51,9%, mencionando expressamente que a finalidade da cirurgia seria "
melhorar a qualidade de vida e evitar doenças crônicas e complicações metabólicas futuras, a paciente
deseja
passar pela cirurgia bariátrica
" (ID 18472059).

Noutro giro, constato que nenhum dos documentos caracteriza a situação como de urgência ou emergência, assim definidos como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis (Art. 35-C da Lei 9.656/98). A indicação preserva o caráter eletivo do procedimento, visando ao tratamento da obesidade e controle das comorbidades.

Destarte, inexistindo a caracterização de urgência ou emergência estrita, e considerando a ciência inequívoca da apelada quanto à Cobertura Parcial Temporária para a condição de obesidade declarada, a negativa administrativa encontra amparo contratual e normativo.

Conforme orientação deste Egrégio Tribunal, a carência contratual, especialmente a CPT decorrente de doença preexistente declarada, somente é afastada em situações excepcionais de urgência ou emergência. Senão, veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – CIRURGIA BARIÁTRICA ELETIVA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Restou demonstrado nos autos que Guia de Solicitação de Internação não indica a situação de urgência no procedimento cirúrgico solicitado, tendo o referido documento sido preenchido com indicação de caráter eletivo. 2 . Consta do termo de adesão do contrato firmado com o plano de saúde a declaração da ora agravante acerca da existência de doença preexistente (IMC acima de 30 – CID E66) e, consequentemente, o enquadramento na chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT). 3.
O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado
. Precedentes. 4. A existência de doença preexistente veio expressamente consignada no termo de adesão do plano de saúde contratado pela agravante e, consequentemente, foi aplicado o chamado período de cobertura parcial temporária que amplia os prazos de carência para 24 meses em relação aos procedimentos decorrentes de doenças preexistentes. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002631-27.2023.8.08 .0000, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, p. 21/02/2024)

APELAÇÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR LEGÍTIMA RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DOENÇA PREEXISTENTE INFORMADA OPÇÃO PELA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO HONORÁRIOS RECURSAIS. 1. A recusa de custeio de procedimento cirúrgico eletivo durante o prazo contratual de carência não configura ato ilícito capaz de ocasionar violação a direitos da personalidade, mas sim o exercício regular de direito da operadora de plano de saúde. 2.
Os laudos médicos acostados aos autos não denotam o caráter de urgência ou emergência do procedimento nem a gravidade da moléstia, e sim o aspecto eletivo da cirurgia e o caráter preexistente da doença, o que reforça a licitude da negativa da apelada
. 3. A situação fática não se amolda à Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça, porque a própria consumidora informou a doença preexistente e optou por não custear o acréscimo necessário para obter a cobertura integral. 4. Recurso conhecido e improvido. Condenação da apelante ao pagamento de honorários recursais. (TJ-ES - AC: 00251165920088080024, Relator.: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Data de Julgamento: 31/08/2021, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA REJEITADA. LIMINAR INDEFERIDA NO JUÍZO DE ORIGEM. CIRURGIA BARIÁTRICA . URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. 1 – A Agravada não apresentou provas concretas e evidentes que demonstrassem que a Agravante não faz jus ao benefício da gratuidade judiciária. 2 -
A presença de urgência genérica e conjectural, existente em todos os tratamentos médicos, por si só, não é suficiente para justificar a concessão de uma medida liminar que determine a realização imediata de uma cirurgia
. 3 - Recurso desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5006147-55.2023.8 .08.0000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, 01/09/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. TRATAMENTO DE LIPEDEMA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Não restou demonstrada a urgência do pedido pelo risco de dano irreparável, porquanto, em princípio, a não realização da cirurgia neste momento não comprometeria a saúde da autora de forma irreversível, pois
nenhum dos atestados médicos acostados aos autos contém requerimento de realização imediata do procedimento
. 2. Não se vislumbra a referida urgência/emergência para realização do procedimento, sem que se possa esperar, ao menos, a instrução processual. 3. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001403-17.2023.8.08.0000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, 23/08/2023)

Segundo se depreende do arcabouço probatório, uma vez que não há informação de que a cirurgia da apelada tem caráter urgente, a reforma da sentença é medida que se impõe.

Por conseguinte, inexistindo ato ilícito pela operadora, que agiu no exercício regular de direito, não há que se falar em condenação por danos morais.

Ante o exposto,
CONHEÇO E DOU PROVIMENTO
ao recurso da
UNIMED VITÓRIA
, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Invertam-se os ônus sucumbenciais, ficando a exigibilidade suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida à autora.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 14/04 - 22/04:

Acompanho o E. Relator.