Tribunal: TJES
Processo: 5000231-13.2025.8.08.0051
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-02-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000231-13.2025.8.08.0051
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: THAIS DOS SANTOS QUEIROZ PEIXOTO
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA SÓDICA 40MG). GESTANTE. TROMBOFILIA. RISCO DE ABORTO.

RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO
.

RECURSO INOMINADO nº 5000231-13.2025.8.08.0051

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA

RECORRIDOS: THAIS DOS SANTOS QUEIROZ PEIXOTO

RELATOR: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Em que pesem as alegações constantes das razões recursais, entendo que a sentença de origem não merece nenhum reparo, pois entendo que a medicação ENOXAPARINA SÓDICA é essencial para a saúde da recorrida, uma vez que tem por objetivo afastar o risco de eventual 3º aborto.

Insta ressaltar, inicialmente, que a presente demanda envolve relação de consumo, com a plena incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, e o contrato de plano de saúde possui natureza essencialmente social, devendo ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor e sob a ótica da função social e do direito fundamental à vida e à saúde, conforme determina o art. 5º, inciso X e art. 196, da Constituição Federal.
In verbis:

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:
(...)

X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Recorrente alega a exclusão de cobertura sob o fundamento de que o medicamento
ENOXAPARINA SÓDICA
se enquadra na vedação legal de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, nos termos do art. 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(...)

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12;

A exclusão para medicamentos de uso domiciliar destina-se, em regra, a fármacos de uso comum ou de manutenção que não se vinculam a um procedimento específico coberto. No caso em tela, a medicação é vital para o sucesso do tratamento obstétrico e para a própria gestação.

A cláusula ou a interpretação legal que exclui a cobertura de um medicamento indispensável para o tratamento da doença coberta (
in casu
, a gestação de risco/trombofilia) é abusiva, conforme dispõe o Art. 51, IV, do CDC.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Portanto, a recusa no fornecimento da medicação baseada na exclusão de uso domiciliar é indevida.

A recorrente invoca a taxatividade do Rol da ANS e a necessidade de a recorrida cumprir o ônus probatório previsto na Lei nº 14.454/2022.

Embora esta Turma Recursal reconheça a regra da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, conforme orientação do STJ (EREsp nº 1.886.929), deve-se também reconhecer que tal regra
comporta exceções
, que foram positivadas na Lei nº 14.454/2022 (Art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98)
:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

A situação em análise se enquadra perfeitamente na exceção legal, pois existe prescrição médica fundamentada (
risco de 3º aborto
), o tratamento é comprovadamente eficaz para gestantes com trombofilia, situação atestada pela literatura médica e reconhecida pela jurisprudência. Outrossim, a recorrente não demonstrou ter disponibilizado à parte autora qualquer alternativa terapêutica eficaz, efetiva e segura, devidamente incorporada ao Rol da ANS.

A recusa administrativa do plano, amparada unicamente na ausência do medicamento no rol, é insuficiente para afastar a obrigação contratual de garantir o tratamento da doença coberta, violando o princípio da boa-fé objetiva e a finalidade do contrato. Portanto, a sentença agiu em consonância com a Lei nº 14.454/2022 ao determinar a cobertura.

A Recorrente argumenta que sua conduta foi lícita e que, no máximo, configuraria mero

inadimplemento contratual, afastando o dever de indenizar.

No entanto, a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, mormente quando se
trata de uma gestante de alto risco, transcende o mero aborrecimento e configura
dano moral
in re ipsa.

A angústia, o sofrimento e a incerteza gerados pela negativa de um medicamento vital para evitar o aborto constituem abalo significativo aos direitos da personalidade da segurada.

Nesse sentido:

EMENTA RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. VALOR REDUZIDO EM ATENÇÃO AO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firma entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito por profissional habilitado, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de medicamento essencial à saúde do beneficiário. A negativa de cobertura por parte da operadora, diante da indicação médica para uso da medicação durante a gestação em razão da trombofilia, configura falha na prestação do serviço, pois compromete a proteção à saúde e à vida da paciente. O contrato de adesão firmado entre consumidor e plano de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente, conforme o princípio da vulnerabilidade do consumidor. Caracterizada a recusa indevida, é cabível a indenização por danos morais, diante do agravamento do sofrimento e da insegurança vivenciada pela consumidora em momento de acentuada vulnerabilidade. Embora seja devida a reparação em danos morais, há necessidade de redução do quantum indenizatório para adequação ao critério da razoabilidade quando verificado excesso, como se afigura no caso posto. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-MT – RECURSO INOMINADO: 10075444520258110040, Relator.: EDSON DIAS REIS, Data de Julgamento: 28/11/2025, Segunda Turma Recursal, Data de Publicação: 28/11/2025)

Em relação ao
quantum
indenizatório, sabe-se que a indenização pelos danos morais deve proporcionar ao lesado uma vantagem de caráter patrimonial, atenuando as consequências do dano, não podendo, de outro lado, representar enriquecimento injusto por parte da vítima.

Sabe-se, também, que o seu arbitramento deve levar em conta o porte econômico de quem vai suportar o pagamento, a repercussão interna e externa do dano e o nível do abalo sofrid
o
.

Assim, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para a autora é razoável e proporcional, não podendo ser considerado exorbitante.

Diante do exposto,
CONHEÇO do recurso inominado e no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença de 1° grau.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Murilo Ribeiro Ferreira

Juiz de Direito - Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)