Tribunal: TJES
Processo: 5011883-81.2024.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-05-19

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO FORA DA REDE. CARÁTER EXCEPCIONAL E TRANSITÓRIO. BLOQUEIO VIA SISBAJUD. PERDA SUPERVENIENTE DA NECESSIDADE. PAGAMENTO DE VALORES PRETÉRITOS. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer proposta por menor portador de TEA, confirmou tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar na clínica Envolve, bem como o pagamento de valores pretéritos e o bloqueio de quantias futuras via Sisbajud.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada diante da alegada disponibilidade de rede própria; (ii) estabelecer se são devidos os valores pretéritos referentes a serviços já prestados; (iii) determinar se subsiste a necessidade da medida constritiva de bloqueio de valores para custeio futuro.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a inadequação dos serviços disponibilizados, especialmente diante de limitações de carga horária, alta rotatividade de profissionais e ausência de especialização exigida.

A prova documental demonstra que a rede credenciada não atende às prescrições médicas do menor, comprometendo a continuidade e a eficácia do tratamento.

O custeio fora da rede credenciada possui caráter excepcional e transitório, não conferindo ao beneficiário direito irrestrito de escolha da clínica.

O restabelecimento do vínculo contratual entre a operadora e a clínica Envolve restabelece a prioridade de atendimento na rede credenciada.

O pagamento dos valores pretéritos é devido, pois o serviço foi efetivamente prestado, sendo medida necessária para evitar o enriquecimento ilícito da operadora.

A eventual quitação extrajudicial pode ser comprovada na fase de cumprimento de sentença.

O bloqueio de valores via Sisbajud, embora adequado no momento da sentença, torna-se desnecessário diante da retomada do custeio direto, impondo sua revogação.

Não se configura litigância de má-fé, por ausência de demonstração de dolo ou conduta processual abusiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a inadequação dos serviços disponibilizados às necessidades do paciente.

2. O custeio em clínica não credenciada possui caráter excepcional e transitório, cessando com a regularização da rede própria.

3. É devido o pagamento de valores pretéritos referentes a tratamento efetivamente prestado, sob pena de enriquecimento ilícito.

4. A medida de bloqueio de valores pode ser revogada diante de fato superveniente que assegure o cumprimento da obrigação.

5. O exercício do direito de recorrer não configura, por si só, litigância de má-fé.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 80 e 85; CDC (aplicação implícita).

Jurisprudência relevante citada
: não há precedentes expressamente mencionados.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011883-81.2024.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA

APELADO: E. S. S.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO FORA DA REDE. CARÁTER EXCEPCIONAL E TRANSITÓRIO. BLOQUEIO VIA SISBAJUD. PERDA SUPERVENIENTE DA NECESSIDADE. PAGAMENTO DE VALORES PRETÉRITOS. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer proposta por menor portador de TEA, confirmou tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar na clínica Envolve, bem como o pagamento de valores pretéritos e o bloqueio de quantias futuras via Sisbajud.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada diante da alegada disponibilidade de rede própria; (ii) estabelecer se são devidos os valores pretéritos referentes a serviços já prestados; (iii) determinar se subsiste a necessidade da medida constritiva de bloqueio de valores para custeio futuro.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a inadequação dos serviços disponibilizados, especialmente diante de limitações de carga horária, alta rotatividade de profissionais e ausência de especialização exigida.

A prova documental demonstra que a rede credenciada não atende às prescrições médicas do menor, comprometendo a continuidade e a eficácia do tratamento.

O custeio fora da rede credenciada possui caráter excepcional e transitório, não conferindo ao beneficiário direito irrestrito de escolha da clínica.

O restabelecimento do vínculo contratual entre a operadora e a clínica Envolve restabelece a prioridade de atendimento na rede credenciada.

O pagamento dos valores pretéritos é devido, pois o serviço foi efetivamente prestado, sendo medida necessária para evitar o enriquecimento ilícito da operadora.

A eventual quitação extrajudicial pode ser comprovada na fase de cumprimento de sentença.

O bloqueio de valores via Sisbajud, embora adequado no momento da sentença, torna-se desnecessário diante da retomada do custeio direto, impondo sua revogação.

Não se configura litigância de má-fé, por ausência de demonstração de dolo ou conduta processual abusiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a inadequação dos serviços disponibilizados às necessidades do paciente.

2. O custeio em clínica não credenciada possui caráter excepcional e transitório, cessando com a regularização da rede própria.

3. É devido o pagamento de valores pretéritos referentes a tratamento efetivamente prestado, sob pena de enriquecimento ilícito.

4. A medida de bloqueio de valores pode ser revogada diante de fato superveniente que assegure o cumprimento da obrigação.

5. O exercício do direito de recorrer não configura, por si só, litigância de má-fé.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 80 e 85; CDC (aplicação implícita).

Jurisprudência relevante citada
: não há precedentes expressamente mencionados.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011883-81.2024.8.08.0012

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.

APELADO: E.S.S., MENOR, REP. POR LAYLA KATSUKI SELES LIMA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
em razão da sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Cariacica, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
E.S.S.
, MENOR, REP. POR
LAYLA KATSUKI SELES LIMA
, que, confirmando a tutela de urgência, determinou o custeio do tratamento multidisciplinar do autor na clínica "Envolve", bem como o pagamento de valores atrasados e o bloqueio de quantias futuras.

Em suas razões sustenta a apelante, em síntese, que a sentença ignorou a tese de defesa quanto à existência e disponibilização de rede credenciada apta ao atendimento.

Alega que não é dado ao beneficiário o direito de livre escolha da clínica prestadora. Informa, ainda, que retomou o vínculo contratual com a clínica
Envolve
para continuidade dos serviços e pagamento das pendências, acostando guias de autorização emitidas, razão pela qual defende a completa desnecessidade da manutenção do bloqueio acautelatório via Sisbajud, pugnando pelo seu afastamento.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se em aferir a regularidade da sentença que impôs à operadora de saúde apelante o custeio do tratamento multidisciplinar (método ABA e terapias correlatas) prescrito ao menor E.S.S., portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), na clínica particular
Envolve
, bem como as medidas executórias fixadas pelo juízo de origem.

De início, destaco que, ao contrário do sustentado nas razões recursais, a sentença não ignorou a alegação defensiva de que haveria a disponibilização de rede credenciada apta a atender ao infante.

Contudo, a instrução probatória demonstrou de forma contundente que o serviço ofertado por tais credenciadas não era adequado às prescrições médicas.

A inadequação da rede própria da apelante restou evidenciada, tanto pela limitação da carga horária disponibilizada, quanto pela alta rotatividade e falta de especialização específica dos profissionais, fatores estes que frustraram a continuidade e a eficácia das intervenções essenciais ao neurodesenvolvimento do menor. No ponto, transcrevo fundamentos da sentença que bem corroboram tal argumentação, não havendo, neste momento, elementos capazes de infirmá-los:

A farta documentação colacionada aos autos, em especial os diálogos travados com os prepostos das clínicas credenciadas, revelam a precariedade do atendimento na rede própria, denotando-se uma constante rotatividade de terapeutas, utilização de profissionais sem a certificação exigida e ausência de integração sensorial na terapia ocupacional, fatos não refutados especificamente pela ré. Assim, inarredável o dever de custeio na clínica capaz de fornecer o tratamento adequado às necessidades singulares do infante.

Dessa forma, justificada a necessidade de custeio fora da rede credenciada, diante da ineficiência da prestação ofertada.

No que tange às medidas adotadas pelo julgador
a quo
para garantir a efetividade da tutela, entendo escorreita a determinação de quitação das quantias em atraso, a serem pagas diretamente ao autor ou à clínica
Envolve
, relativas aos meses de agosto, setembro, outubro e novembro de 2025.

O serviço foi efetivamente prestado naquele interregno, sendo o pagamento medida de lídima justiça para obstar o enriquecimento ilícito da operadora.

Nada obstante a SAMP alegue em seu apelo que retomou o contrato com a supracitada clínica para a continuidade dos serviços e o respectivo adimplemento das pendências, cumpre observar que tal fato se deu somente após a prolação da sentença.

Desse modo, a imposição da obrigação de pagar os meses pretéritos se mantém hígida. Caso tal quitação já tenha efetivamente ocorrido na via extrajudicial, bastará a operadora demonstrar o seu cumprimento perante o juízo
a quo
na fase processual pertinente.

Por seu turno, observo que o sentenciante determinou o bloqueio diretamente nas contas bancárias da recorrente, por meio do SISBAJUD, do valor de R$ 39.181,92 (trinta e nove mil, cento e oitenta e um reais e noventa e dois centavos), quantia que corresponde a 06 (seis) meses de tratamento futuro (incluindo o mês de dezembro de 2025 e os cinco primeiros meses de 2026).

Tratava-se, induvidosamente, de medida assecuratória justificada naquele momento processual. Contudo, entendo não se revelar mais necessária no atual cenário, ante a superveniente retomada do vínculo contratual da operadora com a clínica
Envolve
e a respectiva comprovação nos autos (Ids. 17872889 e 17872890).

Assim, restando demonstrado o restabelecimento do custeio direto entre a apelante e a prestadora do serviço, impõe-se o decote dessa medida constritiva, liberando-se o respectivo montante.

Merece acolhimento, ainda, a alegação recursal de que não cabe ao autor o direito subjetivo de escolha arbitrária da clínica prestadora.

É bem verdade que, no caso concreto, o direcionamento e o custeio do tratamento na clínica particular eleita pela parte autora revelaram-se momentaneamente possíveis e necessários somente em virtude do manifesto defeito na prestação do serviço por parte da operadora, que ofertou rede credenciada inadequada, com alta rotatividade e sem a especialização exigida para as demandas específicas do menor.

Contudo, é imperioso esclarecer que essa excepcionalidade não confere ao beneficiário o direito de permanecer na clínica não referenciada
ad aeternum
.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que o tratamento deve, prioritariamente, ser prestado na rede credenciada do plano de saúde, o que, no caso, passou a ocorrer, considerando o novo vínculo firmado entre a SAMP e a ENVOLVE.

Assim, a obrigatoriedade de custeio fora da rede possui caráter transitório e deve ocorrer apenas no caso de a rede própria não se mostrar apta.

Por fim, afasto o pleito formulado pela parte apelada em suas contrarrazões, no sentido de condenar a operadora apelante nas penas de litigância de má-fé. Isso porque não restou configurada de forma clara e objetiva nenhuma das hipóteses previstas no art. 80, do Código de Processo Civil.

O que se verifica no caso é o mero exercício do direito de recorrer e de defesa das teses jurídicas que a apelante entende cabíveis, não havendo comprovação de dolo, deslealdade processual ou intuito protelatório que justifique a aplicação da referida penalidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do apelo e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para:
a)
revogar a determinação de bloqueio via Sisbajud no importe de R$ 39.181,92, referente aos meses de dezembro/2025 a maio/2026, diante da retomada do faturamento direto com a clínica, determinando o imediato desbloqueio de tais valores, se já constritos; e
b)
consignar que o custeio na clínica não referenciada se dará de forma excepcional, apenas no caso de a rede própria não se mostrar apta.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)