Tribunal: TJES
Processo: 5042039-46.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão julgador: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-07-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5042039-46.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MEDICO LTDA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5042039-46.2025.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED UBERLÂNDIA COOP. REGIONAL TRABALHO MÉDICO LTDA.

RECORRIDO(S): JOSÉ VITOR DE DEUS MARTINS, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JUIZ SENTENCIANTE: FERNANDA CORREA MARTINS.

RELATOR: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para declarar a ilegalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e condenar as operadoras de plano de saúde ao custeio integral da cirurgia e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
2. O autor alegou ter sofrido lesão no tendão de Aquiles, com necessidade de cirurgia de urgência, cuja cobertura foi negada sob fundamento de carência contratual. Sustentou que a autorização permaneceu pendente até o ajuizamento da demanda.

3. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura em situação de urgência e condenou as requeridas ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.
Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência fundada em período de carência contratual; e (ii) saber se o valor fixado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, sendo aplicáveis as disposições do CDC, nos termos da Súmula 608/STJ.6.
7. O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 assegura a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano de saúde.

8. A cláusula contratual que prevê carência superior ao prazo legal para procedimentos de urgência mostra-se abusiva, conforme entendimento consolidado na Súmula 597/STJ.

9. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico urgente caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual.

10. O valor da indenização por danos morais fixado em R$15.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, o caráter compensatório da reparação e a função pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Recurso inominado conhecido e improvido.

.

Tese de julgamento
: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por plano de saúde fundada em período de carência contratual superior a 24 horas da contratação. 2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável. 3. Mantém-se a indenização por danos morais quando fixada em valor compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.”.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, inc. VI, 12 e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, inc. I; Lei nº 9.099/1995, arts. 43, 46 e 55; CPC, art. 487, inc. I.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 597/STJ; Súmula 608/STJ.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação proposta por
José Vitor de Deus Martins
em face de
Unimed Uberlândia Coop Regional Trabalho Médico LTDA
e
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
em que o autor alega ter sofrido lesão no tendão de Aquiles, que lhe impossibilitou de apoiar o pé no solo. Ao ser socorrido e encaminhado para o Hospital Unimed Emergência, situado em Vitória/ES e submetido a avaliação ortopédica, foi detectada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, que foi negada pelo requerido por alegar que o plano estaria em período de carência contratual. Após solicitar a autorização de cirurgia e uso de materiais ortopédicos, o requerimento permaneceu pendente de análise até o ingresso desta demanda. Suscitou liminarmente que o polo passivo proceda imediatamente a autorização de procedimento cirúrgico e uso de materiais necessários à reconstrução do tendão e, no mérito, a confirmação da tutela de urgência e concessão de danos morais.

A sentença proferida pelo juízo singular (ID 18843385) julgou o feito procedente nestes termos:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais (Art. 487, I, CPC) para:

1. DECLARAR a ilegalidade da negativa de cobertura cirúrgica no período de 16/10/2025 a 27/10/2025, confirmando a obrigação das requeridas em custear integralmente o procedimento já realizado;

2. CONDENAR as requeridas, solidariamente, ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais, com aplicação da taxa SELIC (juros e correção) a partir desta fixação (Súmula 362 do STJ). Sem custas ou honorários nesta fase (Art. 55 da Lei 9.099/95).

Houve a interposição de Recurso Inominado (ID 18843389) pela requerida, que alega inexistência de ato ilícito, a existência de enriquecimento sem causa se mantida a sentença, pugnando pela sua reforma.

Contrarrazões ao ID 18843393, pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Preparo de ID 18843387 e 18843388.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Em análise dos autos, tem-se que a controvérsia gira em torno em analisar a necessidade de condenação do requerido em custear o procedimento necessário ao requerente, bem como à indenização pelos danos morais supostamente suportados pela autora.

A par disso, passo ao exame do mérito recursal, ressaltando desde já que a hipótese é de
manutenção

da sentença.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial, a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Ademais, quanto à questão, a Súmula 608 daquela Colenda Corte preceitua que: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Compulsando os autos, evidencia-se a falha na prestação de serviços por parte da ré, conforme já reconhecido em sentença, em razão da recusa da requerida em realizar o procedimento cirúrgico reconhecido como urgente pelo polo passivo.

Como mencionado em sentença, o artigo 35-C, I da Lei n° 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência/urgência após 24 horas da vigência contratual, sendo abusiva e ilegal exigir período superior de carência para estes casos.

Nesse sentido, a Súmula 597 do STJ preceitua que
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

Assim, configurada a falha da prestação do serviço, surge o dever de indenizar.

No que pertine à condenação por danos morais, comungo do entendimento do juízo de origem, uma vez que a situação ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

Estamos diante de conduta que lesionou o autor enquanto consumidor, situação suficiente para ensejar indenização pelos sentimentos experimentados, que não se restringiram a aborrecimentos, dissabores ou intercorrências do cotidiano, mas configuraram efetivo dano moral.

No presente caso, o autor necessitou de atendimento médico urgente em razão da lesão e teve sua legítima expectativa de cobertura do plano frustrada justamente no momento de maior necessidade, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Portanto, diante da negativa indevida do procedimento médico em momento crítico, resta evidente que o autor suportou dano moral passível de indenização. Considerando a ocorrência de ato capaz de gerar constrangimento, abalo, angústia, apreensão e privação, bem como toda a gama de consequências psicológicas decorrentes, o dano moral restou configurado.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, o montante indenizatório deve ser estabelecido de acordo com a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Nesse sentido, o valor fixado a título de dano moral (R$ 15.000,00) não se mostra desproporcional, nem exorbitante ou irrisório, estando em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, razão pela qual deve ser preservado, nos termos do Enunciado 32 das Turmas Recursais do Estado do Espírito Santo.

Diante disso, entendo que a sentença merece ser mantida por seus próprios fundamentos, com base no Enunciado 11 das Turmas Recursais:
“A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica.”

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.

Condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

JORDANA CALDONHO MACHADO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)