Tribunal: TJES
Processo: 5011473-25.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EXAME NEUROPSICOLÓGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VEDAÇÃO. REDE CREDENCIADA. PREVALÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar especializado e completo, além de exame neuropsicológico, a criança de 12 anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há 3 questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura do tratamento especializado indicado pelo médico assistente; (ii) estabelecer a impossibilidade de limitação do número de sessões para terapias; (iii) determinar se o atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada no município de residência do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A saúde constitui direito de todos e dever do Estado, integrando o núcleo do mínimo existencial, conforme o art. 196 da Constituição Federal e a Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

4)
As Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022 da ANS tornam obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, vedada a limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

5)
Cabe exclusivamente ao médico a escolha do tratamento adequado ao paciente, sendo vedado às instituições limitar os meios cientificamente reconhecidos, nos termos do inciso XVI do Capítulo I do Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018).

6)
A operadora de saúde deve garantir o atendimento em município pertencente à área geográfica de abrangência, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS.

7)
O tratamento deve ocorrer preferencialmente por meio da rede credenciada, admitindo-se o custeio fora da rede apenas em hipóteses excepcionais de inexistência ou insuficiência de prestador apto na localidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar ilimitado para beneficiários com TEA, conforme prescrição médica.

2. A escolha da técnica de tratamento compete ao médico assistente.

3. O atendimento deve priorizar a rede credenciada, admitindo-se o reembolso ou custeio fora da rede apenas mediante comprovação de indisponibilidade ou inexistência de prestador habilitado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196. Lei 12.764/2012, incisos e alíneas do art. 2º e art. 3º. Resoluções Normativas ANS 469/2021, 539/2022 e 566/2022. Resolução CFM 2.217/2018, inciso XVI do Capítulo I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.004.410/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1.963.011/PB, rel. Min. Moura Ribeiro, j. 29.11.2021; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011473-25.2025.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: I. N. O. e outros
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EXAME NEUROPSICOLÓGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VEDAÇÃO. REDE CREDENCIADA. PREVALÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar especializado e completo, além de exame neuropsicológico, a criança de 12 anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há 3 questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura do tratamento especializado indicado pelo médico assistente; (ii) estabelecer a impossibilidade de limitação do número de sessões para terapias; (iii) determinar se o atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada no município de residência do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A saúde constitui direito de todos e dever do Estado, integrando o núcleo do mínimo existencial, conforme o art. 196 da Constituição Federal e a Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

4)
As Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022 da ANS tornam obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, vedada a limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

5)
Cabe exclusivamente ao médico a escolha do tratamento adequado ao paciente, sendo vedado às instituições limitar os meios cientificamente reconhecidos, nos termos do inciso XVI do Capítulo I do Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018).

6)
A operadora de saúde deve garantir o atendimento em município pertencente à área geográfica de abrangência, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS.

7)
O tratamento deve ocorrer preferencialmente por meio da rede credenciada, admitindo-se o custeio fora da rede apenas em hipóteses excepcionais de inexistência ou insuficiência de prestador apto na localidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar ilimitado para beneficiários com TEA, conforme prescrição médica.

2. A escolha da técnica de tratamento compete ao médico assistente.

3. O atendimento deve priorizar a rede credenciada, admitindo-se o reembolso ou custeio fora da rede apenas mediante comprovação de indisponibilidade ou inexistência de prestador habilitado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196. Lei 12.764/2012, incisos e alíneas do art. 2º e art. 3º. Resoluções Normativas ANS 469/2021, 539/2022 e 566/2022. Resolução CFM 2.217/2018, inciso XVI do Capítulo I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.004.410/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1.963.011/PB, rel. Min. Moura Ribeiro, j. 29.11.2021; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e a ele dar parcial provimento.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Segundo se depreende, trata-se de criança de 12 anos, com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), que necessita de tratamentos e exames especializados.

A decisão proferida pelo juízo
a quo
deferiu parcialmente o pedido liminar para determinar que a operadora custeie tratamento multidisciplinar especializado e completo, bem como exame neuropsicológico, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Cinge-se a controvérsia a verificar a legalidade da decisão que impôs à operadora de plano de saúde o dever de custear tratamento especializado a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica localizada no município de residência do beneficiário, independentemente da rede credenciada da operadora.

Com efeito, o direito à saúde insere-se no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê a atenção integral circunstanciada às necessidades do indivíduo:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a
atenção

integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Com efeito, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

Fato é que
“a
ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de
qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista
, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022)”
(AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.).

É consabido que as recentes normas regulatórias (RN ANS n.º 469/2021 e n.º 593/2022) excluíram a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia aos pacientes com transtorno do espectro autista,
in verbis
:

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 469, DE 9 DE JULHO DE 2021

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

ANEXO I

(...)

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR)

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente."

Ademais, sob a perspectiva consumerista, já decidiu o Tribunal de Cidadania que
“
O
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Assim, a conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018):

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

Conquanto a recorrente alegue não haver negativa de cobertura, os diálogos adunados ao processo originário (Id. 71839835) sinalizam haver limitação do número de sessões.

Nesse norte, deve ser mantida a decisão recorrida relativamente à necessidade de concessão de tratamento e disponibilização de terapias.

Entretanto, conforme os argumentos trazidos pela recorrente, a decisão comporta complementação.

Como cediço, estabelece a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS que a operadora de saúde deve garantir
atendimento
em
município pertencente à área geográfica de abrangência
, não se exigindo que o prestador do serviço ou do procedimento esteja situado no mesmo município do paciente.

Conforme orientação sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça,
a regra é que o tratamento seja ofertado por meio da rede credenciada da operadora
, sendo medida de caráter excepcional o custeio de despesas em prestadores não conveniados:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele dou parcial provimento
para determinar que o tratamento multidisciplinar e o exame neuropsicológico sejam fornecidos,
preferencialmente
,
por meio da rede credenciada da operadora disponível no município de Vila Velha.

Fica ressalvado que, na comprovada inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na referida localidade, a agravante deverá garantir o atendimento em município limítrofe integrante da mesma região de saúde ou, em último caso, arcar com os custos do tratamento em prestador não credenciado.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 02.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Averbo suspeição para julgar o Processo Judicial em comento.