Tribunal: TJES
Processo: 5000700-64.2025.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000700-64.2025.8.08.0017

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
JOSEMAR CARDOSO

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DA 1ª VARA DE DOMINGOS MARTINS - DR. JEFFERSON ANTONIO RODRIGUES BERNARDO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento Acetato de Lanreotida (Somatuline Autogel 120mg), prescrito para tratamento de tumor neuroendócrino de pâncreas com metástase hepática, bem como condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A apelante sustenta a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 a contrato firmado em 22/02/1996 e a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de fornecimento de medicamento antineoplásico, sob o fundamento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e exclui fármacos de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura, em contexto de doença oncológica metastática, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, por se tratar de relação de consumo e contrato de trato sucessivo.

4. A irretroatividade da Lei nº 9.656/98, conforme o Tema 123 do STF, não impede o controle de abusividade das cláusulas contratuais à luz do CDC, ainda que o contrato seja anterior à sua vigência, segundo orientação consolidada do STJ.

5. Considera-se abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, a cláusula que exclui medicamento indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano, por impor desvantagem exagerada ao consumidor e violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

6. Reconhece-se que compete ao médico assistente indicar a terapêutica adequada, não podendo a operadora restringir o tipo de tratamento necessário à enfermidade coberta.

7. A jurisprudência do STJ afirma o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos destinados ao tratamento do câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS e inaplicável a exclusão genérica de medicamentos domiciliares quando se tratar de terapia oncológica.

8. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial a paciente acometido de neoplasia metastática agrava a aflição e a vulnerabilidade do segurado, configurando dano moral indenizável, sendo adequada a fixação do quantum em R$ 5.000,00, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

9. Majora-se a verba honorária sucumbencial, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do desprovimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não regulamentados e anteriores à Lei nº 9.656/98, admitindo-se o controle de abusividade de suas cláusulas.

É abusiva a exclusão de cobertura de medicamento antineoplásico indispensável ao tratamento de câncer, ainda que de uso domiciliar, quando a doença está coberta pelo plano.

A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico essencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 338/2013, art. 19, §1º, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STF, RE nº 948.634 (Tema 123); STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.923.113/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1.960.863/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 8/4/2024; STJ, AgInt no REsp 2.030.841/PB, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 8/4/2024; STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, j. 29/4/2019; TJ-ES, Apelação Cível nº 0012701-60.2020.8.08.0012, Rel. Des. Jose Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 13/08/2024; TJ-ES, AI nº 5011826-36.2023.8.08.0000, Rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, j. 25/11/2024; TJ-ES, AI nº 5003662-48.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur Jose Neiva de Almeida, j. 13/09/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000700-64.2025.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JOSEMAR CARDOSO

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000700-64.2025.8.08.0017

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
JOSEMAR CARDOSO

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DA 1ª VARA DE DOMINGOS MARTINS - DR. JEFFERSON ANTONIO RODRIGUES BERNARDO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento Acetato de Lanreotida (Somatuline Autogel 120mg), prescrito para tratamento de tumor neuroendócrino de pâncreas com metástase hepática, bem como condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A apelante sustenta a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 a contrato firmado em 22/02/1996 e a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de fornecimento de medicamento antineoplásico, sob o fundamento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e exclui fármacos de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura, em contexto de doença oncológica metastática, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, por se tratar de relação de consumo e contrato de trato sucessivo.

4. A irretroatividade da Lei nº 9.656/98, conforme o Tema 123 do STF, não impede o controle de abusividade das cláusulas contratuais à luz do CDC, ainda que o contrato seja anterior à sua vigência, segundo orientação consolidada do STJ.

5. Considera-se abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, a cláusula que exclui medicamento indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano, por impor desvantagem exagerada ao consumidor e violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

6. Reconhece-se que compete ao médico assistente indicar a terapêutica adequada, não podendo a operadora restringir o tipo de tratamento necessário à enfermidade coberta.

7. A jurisprudência do STJ afirma o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos destinados ao tratamento do câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS e inaplicável a exclusão genérica de medicamentos domiciliares quando se tratar de terapia oncológica.

8. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial a paciente acometido de neoplasia metastática agrava a aflição e a vulnerabilidade do segurado, configurando dano moral indenizável, sendo adequada a fixação do quantum em R$ 5.000,00, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

9. Majora-se a verba honorária sucumbencial, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do desprovimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não regulamentados e anteriores à Lei nº 9.656/98, admitindo-se o controle de abusividade de suas cláusulas.

É abusiva a exclusão de cobertura de medicamento antineoplásico indispensável ao tratamento de câncer, ainda que de uso domiciliar, quando a doença está coberta pelo plano.

A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico essencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 338/2013, art. 19, §1º, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STF, RE nº 948.634 (Tema 123); STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.923.113/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1.960.863/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 8/4/2024; STJ, AgInt no REsp 2.030.841/PB, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 8/4/2024; STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, j. 29/4/2019; TJ-ES, Apelação Cível nº 0012701-60.2020.8.08.0012, Rel. Des. Jose Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 13/08/2024; TJ-ES, AI nº 5011826-36.2023.8.08.0000, Rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, j. 25/11/2024; TJ-ES, AI nº 5003662-48.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur Jose Neiva de Almeida, j. 13/09/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000700-64.2025.8.08.0017

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
JOSEMAR CARDOSO

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DA 1ª VARA DE DOMINGOS MARTINS - DR. JEFFERSON ANTONIO RODRIGUES BERNARDO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Segundo se depreende, o autor é beneficiário de plano de saúde operado pela ré desde 22/02/1996. Alega que recentemente, foi diagnosticado com neoplasia maligna grave (tumor neuroendócrino de pâncreas com metástase hepática), tendo-lhe sido prescrita terapia oncológica com o medicamento Acetato de Lanreotida (Somatuline Autogel 120mg). A operadora negou a cobertura do tratamento sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e que a medicação, por ser de uso domiciliar, está excluída do plano.

A sentença objurgada julgou procedente a pretensão, sob o fundamento de que, embora o contrato seja antigo, a relação é de trato sucessivo e submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a exclusão de fármaco indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano.

A controvérsia devolvida à apreciação desta instância revisora circunscreve-se à aferição da legalidade da recusa de fornecimento de medicação antineoplásica, no âmbito de contrato de assistência à saúde não regulamentado, bem como à verificação da ocorrência de abalo moral indenizável em decorrência da conduta impugnada.

Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica subjacente é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
". No caso em tela, a Unimed Vitória é cooperativa de trabalho médico que atua no mercado aberto, enquadrando-se perfeitamente no conceito de fornecedora de serviços.

No tocante à alegada irretroatividade da Lei nº 9.656/98, é certo que o Supremo Tribunal Federal, ao julgar o Tema 123, assentou que as disposições do referido diploma normativo não retroagem para alcançar contratos celebrados anteriormente à sua vigência e não adaptados ao novo regime. Tal compreensão, contudo, não autoriza a operadora a perpetuar cláusulas abusivas que vulnerem a boa-fé objetiva, esvaziem a função social do contrato e afrontem a dignidade do consumidor, princípios estes que irradiam eficácia sobre todas as relações contratuais, inclusive as firmadas sob a égide de legislação pretérita.

Com efeito, o egrégio Superior Tribunal de Justiça firmou orientação estável no sentido de que, embora as disposições da Lei nº 9.656/98, diploma que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para alcançar contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados ao novo regime, tal circunstância não impede a aferição da eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, cuja incidência decorre da própria natureza da relação jurídica estabelecida entre operadora e beneficiário, notadamente em se tratando de contrato de trato sucessivo e de inequívoco caráter consumerista, conforme assentado no AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, de relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.

No mesmo sentido, esta Corte já se pronunciou em hipótese análoga à versada nos presentes autos, firmando entendimento convergente com a tese ora adotada. Veja-se:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA COM FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR . PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO .
1) No julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”. 2) Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9 .656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que “[...] é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n . 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022). 3) Independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
. 4) A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico-hospitalar, enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, sendo conforme a indenização fixada em R$ 5.000,00. 5) Recursos desprovidos. Sentença confirmada . (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00127016020208080012, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 13/08/2024)

No caso concreto, verifica-se que o autor é portador de patologia oncológica metastática, de evolução potencialmente fatal, sendo a medicação prescrita elemento essencial ao controle da progressão da enfermidade e à preservação de sua própria vida. Embora a recorrente invoque o Tema 123 do Supremo Tribunal Federal para sustentar a irretroatividade da Lei nº 9.656/98, tal entendimento, como acima mencionado, não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor nem exclui o controle judicial de abusividade em contratos de trato sucessivo, sobretudo quando versarem sobre obrigações que repercutem diretamente sobre direitos fundamentais, como a saúde e a dignidade da pessoa humana.

O contrato de assistência à saúde, por ser de trato sucessivo, renova-se periodicamente, devendo observar os preceitos de ordem pública vigentes. O artigo 51, inciso IV, do CDC estabelece:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[...]

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

A negativa de fornecimento de medicação oncológica indispensável à preservação da vida de paciente com diagnóstico de câncer metastático configura nítida quebra do dever de lealdade e cooperação. O Código Civil, em seus artigos 421 e 422, dispõe:

"Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato."

"Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé."

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que de que é abusiva a exclusão contratual de fornecimento de medicamento oncológico, ainda que o tratamento seja domiciliar e não ambulatorial. Confira-se, por todas, as seguintes ementas:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.
Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS
. 3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. (...)
2. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Súmula n. 83/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.030.841/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.)

Perfilhando o mesmo entendimento, já decidiu este E. Tribunal:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. PLANO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . SÚMULA 608/STJ. NECESSIDADE DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. REGISTRO NA ANVISA . RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Osimertinibe à autora, diagnosticada com câncer de pulmão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) se a negativa da operadora de plano de saúde, baseada no fato de o contrato ser anterior à Lei 9 .656/98, é legítima; (ii) se a cobertura do medicamento Osimertinibe, prescrito pelo médico assistente da autora, é devida; (iii) se a decisão de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência deve ser mantida. III. RAZÕES DE DECIDIR
A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ( CDC) aos contratos de plano de saúde, mesmo os celebrados antes da Lei 9.656/98, é reconhecida pela jurisprudência, conforme dispõe a Súmula 608/STJ, excetuando-se apenas os administrados por entidades de autogestão . A negativa de cobertura do medicamento Osimertinibe, com base no fato de o contrato ser anterior à Lei 9.656/98, é abusiva à luz do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, em violação ao art. 51, IV, do CDC. As cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, em consonância com os arts . 47 e 51 do CDC. O medicamento Osimertinibe está registrado na ANVISA e é indicado para o tratamento de câncer de pulmão, sendo previsto no rol da ANS como terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer. O médico assistente é o profissional habilitado para determinar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a sua cura, sendo ilícita a exclusão de cobertura de tratamento essencial (AgInt no AREsp 1198799/SP, STJ)
[...] IV . DISPOSITIVO E TESE Agravo de Instrumento desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50118263620238080000, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 25/11/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE . DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9 .656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)” (STJ, AgInt no REsp n. 1.873 .491/RJ). 2- Sendo incontroverso que o fármaco pleiteado (“Abemaciclibe”) corresponde a medicamento neoplásico oral e que a Agravada foi diagonsticada com câncer, de rigor a concessão pela operadora de plano de saúde, seja para tratamento adjuvante ou metastático. 3- Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50036624820248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 13/09/2024)

No que concerne ao dano moral, a recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência ou emergência, sobretudo em contexto de enfermidade grave, projeta sobre o segurado estado de aflição, insegurança e angústia que transcende o mero aborrecimento cotidiano, configurando efetiva lesão à esfera anímica e à dignidade da pessoa. A negativa injustificada, em tais circunstâncias, agrava a vulnerabilidade do paciente e intensifica o sofrimento já inerente ao quadro clínico, legitimando a reparação extrapatrimonial. O montante fixado na sentença, no importe de R$ 5.000,00, revela-se adequado às peculiaridades do caso concreto, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem ensejar enriquecimento indevido, tampouco esvaziar o caráter pedagógico e compensatório da indenização.

Ante o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento,
mantendo a sentença recorrida.

Em face do desprovimento do apelo e nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem de 10% para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)