Tribunal: TJES
Processo: 5000832-49.2024.8.08.0020
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-05-31

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SÍNDROME DE DOWN E RETARDO MENTAL MODERADO. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL CONTÍNUO. REALIZAÇÃO NA COMARCA DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra sentença proferida em ação ordinária de obrigação de fazer c/c tutela de urgência c/c danos morais e materiais ajuizada por menor impúbere, representada por seu genitor, com diagnóstico de Autismo Infantil (CID F84.0), Síndrome de Down (CID Q90.0) e Retardo Mental Moderado (CID F71.0), em razão de controvérsia sobre o custeio de tratamento multiprofissional contínuo. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a realização dos tratamentos na residência da autora, condenar a ré ao pagamento de danos morais e materiais e impor-lhe os ônus sucumbenciais integrais. A apelante sustenta a adequação da rede credenciada disponibilizada em município diverso, requer a limitação do reembolso aos valores de sua tabela, afasta a ocorrência de dano moral indenizável e postula a redistribuição da sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode compelir beneficiária hipervulnerável a realizar tratamento multiprofissional intensivo em município diverso de sua residência; (ii) estabelecer se o custeio e o ressarcimento das despesas comprovadas devem ocorrer por reembolso integral ou nos limites da tabela da operadora; e (iii) determinar se a inadequação do local de atendimento oferecido configura, por si só, dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O deslocamento reiterado de aproximadamente 84,8 km para terapias intensivas e contínuas não constitui mero desconforto logístico, mas embaraço concreto à continuidade do tratamento de criança com deficiência submetida a acompanhamento multiprofissional frequente.

A RN nº 566/2022 da ANS disciplina a garantia mínima de atendimento e admite alternativas geográficas de prestação, mas não afasta o controle judicial sobre a efetiva compatibilidade da solução ofertada com a continuidade terapêutica e com a condição pessoal da beneficiária.

A proteção da pessoa com deficiência prestigia a primazia do atendimento próximo ao local de moradia, sobretudo quando se trata de criança em tratamento multidisciplinar contínuo, de modo que a operadora deve viabilizar o tratamento na comarca de residência da paciente.

A sentença deve ser ajustada quanto à forma de cumprimento, porque a controvérsia não exige atendimento domiciliar estrito, mas a disponibilização do tratamento na comarca onde a beneficiária reside, sem deslocamento excessivo e incompatível com seu quadro clínico.

O reembolso de despesas médico-assistenciais realizadas fora da rede credenciada, em regra, observa os valores previstos na tabela da operadora, sendo o reembolso integral reservado a hipóteses excepcionais de recusa indevida ou absoluta insuficiência da rede, não caracterizadas na moldura adotada no julgamento.

As despesas materiais já comprovadas nos autos também devem ser ressarcidas segundo os valores previstos na tabela da operadora para os procedimentos correspondentes, em coerência com a mesma diretriz aplicada ao custeio prospectivo do tratamento.

A tese firmada pelo STJ no Tema 1365 afasta o dano moral presumido pela simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial, exigindo demonstração concreta de ofensa relevante aos direitos da personalidade, prova que não se verifica no caso.

O êxito parcial de ambas as partes impõe o reconhecimento de sucumbência recíproca, com redistribuição igualitária das custas e honorários, mantida a suspensão de exigibilidade da parcela atribuída à autora em razão da gratuidade de justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve viabilizar tratamento multiprofissional contínuo na comarca de residência de beneficiária hipervulnerável quando o deslocamento para município diverso compromete a continuidade terapêutica. 2. O custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada e o ressarcimento de despesas já comprovadas observam, em regra, os valores previstos na tabela da operadora, salvo hipótese excepcional que justifique reembolso integral. 3. A inadequação do local de atendimento oferecido pela operadora não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária prova concreta de lesão extrapatrimonial relevante. 4. A reforma parcial do julgado com êxito recíproco das partes impõe a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 98, § 3º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 8º; Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, art. 3º, IV, e; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, c.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5010543-75.2023.8.08.0000, Des. Raphael Americano Câmara, 2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jose Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível; STJ, AgInt no REsp nº 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.09.2024, DJe 11.09.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.503.886/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.08.2024, DJe 02.09.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.926.808/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.02.2022, DJe 24.02.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.534.737/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.06.2024, DJe 07.06.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; STJ, Tema 1365.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000832-49.2024.8.08.0020

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: I. V. T. S.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SÍNDROME DE DOWN E RETARDO MENTAL MODERADO. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL CONTÍNUO. REALIZAÇÃO NA COMARCA DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra sentença proferida em ação ordinária de obrigação de fazer c/c tutela de urgência c/c danos morais e materiais ajuizada por menor impúbere, representada por seu genitor, com diagnóstico de Autismo Infantil (CID F84.0), Síndrome de Down (CID Q90.0) e Retardo Mental Moderado (CID F71.0), em razão de controvérsia sobre o custeio de tratamento multiprofissional contínuo. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a realização dos tratamentos na residência da autora, condenar a ré ao pagamento de danos morais e materiais e impor-lhe os ônus sucumbenciais integrais. A apelante sustenta a adequação da rede credenciada disponibilizada em município diverso, requer a limitação do reembolso aos valores de sua tabela, afasta a ocorrência de dano moral indenizável e postula a redistribuição da sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode compelir beneficiária hipervulnerável a realizar tratamento multiprofissional intensivo em município diverso de sua residência; (ii) estabelecer se o custeio e o ressarcimento das despesas comprovadas devem ocorrer por reembolso integral ou nos limites da tabela da operadora; e (iii) determinar se a inadequação do local de atendimento oferecido configura, por si só, dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O deslocamento reiterado de aproximadamente 84,8 km para terapias intensivas e contínuas não constitui mero desconforto logístico, mas embaraço concreto à continuidade do tratamento de criança com deficiência submetida a acompanhamento multiprofissional frequente.

A RN nº 566/2022 da ANS disciplina a garantia mínima de atendimento e admite alternativas geográficas de prestação, mas não afasta o controle judicial sobre a efetiva compatibilidade da solução ofertada com a continuidade terapêutica e com a condição pessoal da beneficiária.

A proteção da pessoa com deficiência prestigia a primazia do atendimento próximo ao local de moradia, sobretudo quando se trata de criança em tratamento multidisciplinar contínuo, de modo que a operadora deve viabilizar o tratamento na comarca de residência da paciente.

A sentença deve ser ajustada quanto à forma de cumprimento, porque a controvérsia não exige atendimento domiciliar estrito, mas a disponibilização do tratamento na comarca onde a beneficiária reside, sem deslocamento excessivo e incompatível com seu quadro clínico.

O reembolso de despesas médico-assistenciais realizadas fora da rede credenciada, em regra, observa os valores previstos na tabela da operadora, sendo o reembolso integral reservado a hipóteses excepcionais de recusa indevida ou absoluta insuficiência da rede, não caracterizadas na moldura adotada no julgamento.

As despesas materiais já comprovadas nos autos também devem ser ressarcidas segundo os valores previstos na tabela da operadora para os procedimentos correspondentes, em coerência com a mesma diretriz aplicada ao custeio prospectivo do tratamento.

A tese firmada pelo STJ no Tema 1365 afasta o dano moral presumido pela simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial, exigindo demonstração concreta de ofensa relevante aos direitos da personalidade, prova que não se verifica no caso.

O êxito parcial de ambas as partes impõe o reconhecimento de sucumbência recíproca, com redistribuição igualitária das custas e honorários, mantida a suspensão de exigibilidade da parcela atribuída à autora em razão da gratuidade de justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve viabilizar tratamento multiprofissional contínuo na comarca de residência de beneficiária hipervulnerável quando o deslocamento para município diverso compromete a continuidade terapêutica. 2. O custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada e o ressarcimento de despesas já comprovadas observam, em regra, os valores previstos na tabela da operadora, salvo hipótese excepcional que justifique reembolso integral. 3. A inadequação do local de atendimento oferecido pela operadora não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária prova concreta de lesão extrapatrimonial relevante. 4. A reforma parcial do julgado com êxito recíproco das partes impõe a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 98, § 3º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 8º; Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, art. 3º, IV, e; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, c.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5010543-75.2023.8.08.0000, Des. Raphael Americano Câmara, 2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jose Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível; STJ, AgInt no REsp nº 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.09.2024, DJe 11.09.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.503.886/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.08.2024, DJe 02.09.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.926.808/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.02.2022, DJe 24.02.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.534.737/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.06.2024, DJe 07.06.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; STJ, Tema 1365.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000832-49.2024.8.08.0020

APTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APDO: I. V. T. S.

RELATORA: DES. DÉBORA MARIA A. C. DA SILVA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única de Ibatiba/ES, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência c/c danos morais e materiais ajuizada por
I.V.T.S.
, menor impúbere, representada por seu genitor A.T.S., em razão de controvérsia acerca do custeio de tratamento multiprofissional necessário ao seu quadro clínico.

Consta dos autos que a apelada
I.V.T.S.
é beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante e apresenta diagnósticos de Autismo Infantil (CID F84.0), Síndrome de Down (CID Q90.0) e Retardo Mental Moderado (CID F71.0), havendo prescrição de acompanhamento multiprofissional contínuo, abrangendo, entre outros, atendimentos de fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, fisioterapia, terapia ocupacional, musicalização e nutrição. A controvérsia surgiu porque a operadora disponibilizou a rede para tratamento em Cachoeiro de Itapemirim/ES, ao passo que a autora postulou a viabilização do tratamento em Guaçuí/ES, localidade em que reside, sustentando que o deslocamento frequente de aproximadamente 84,8 km inviabilizaria a adequada continuidade terapêutica.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) determinar que a requerida providenciasse os tratamentos na residência da autora, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00; (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais; (iii) condená-la ao pagamento de R$ 420,00 a título de danos materiais; e (iv) impor à requerida o pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A gratuidade de justiça foi mantida em favor da parte autora.

Em suas razões recursais, a
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
sustenta, em síntese: (i) inexistência de falha na prestação do serviço, porque o tratamento não foi negado, mas disponibilizado em rede credenciada situada em município limítrofe; (ii) impossibilidade de imposição de custeio integral de tratamento fora da rede credenciada quando há prestador apto em cidade diversa, porém inserida na mesma região de saúde; (iii) subsidiariamente, caso mantido o direito ao tratamento fora da rede, que o reembolso seja limitado aos valores previstos na tabela da operadora; (iv) inexistência de dano moral indenizável, ou, ao menos, necessidade de redução do quantum; e (v) reforma da distribuição dos ônus sucumbenciais. Ao final, requer a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, a limitação do custeio e do reembolso aos valores da tabela da operadora, com afastamento ou redução da indenização moral.

Em contrarrazões,
I.V.T.S.
pugna pelo desprovimento integral do recurso, defendendo a manutenção da sentença quanto à realização do tratamento no local de residência, ao reembolso integral das despesas já suportadas, à condenação em danos morais e às astreintes.

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual conheço da apelação.

A insurgência recursal devolve a esta instância, em linhas gerais, três eixos de exame: (a) o local de realização do tratamento; (b) a extensão do reembolso devido; e (c) a subsistência da condenação por danos morais.

A controvérsia reclama solução que harmonize, de um lado, a disciplina normativa da saúde suplementar e a dinâmica contratual da rede credenciada e, de outro, a tutela concreta da saúde de paciente hipervulnerável, menor de idade, com quadro de Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Down e Retardo Mental Moderado, submetida a tratamento multiprofissional intensivo e contínuo.

No ponto referente à cobertura assistencial, não vislumbro razão para acolher a tese principal da apelante no sentido de afastamento integral da obrigação. Isso porque os próprios autos evidenciam que o tratamento foi direcionado pela operadora para município diverso do domicílio da apelada, qual seja, Cachoeiro de Itapemirim/ES, distante cerca de 84,8 km de Guaçuí/ES, localidade onde residia a menor, e ainda mais distante do Município de Ibatiba, onde reside atualmente. A frequência intensiva das terapias prescritas, somada à peculiar condição clínica da criança, revela que o deslocamento reiterado não configura mero desconforto logístico, mas fator concreto de embaraço ao adequado seguimento terapêutico.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS dispõe, em seu art. 4º, que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede no município abrangido, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não integrante da rede no mesmo município, ou por prestador integrante ou não da rede em municípios limítrofes. A norma regulatória, portanto, organiza a garantia mínima de atendimento e reconhece alternativas geográficas de prestação. Contudo, esse disciplinamento não elimina o dever judicial de aferir, no caso concreto, se a solução oferecida é efetivamente compatível com a continuidade do tratamento prescrito e com a situação pessoal do beneficiário.

A proteção legal conferida à pessoa com deficiência também não pode ser desconsiderada. O Estatuto da Pessoa com Deficiência prevê, em sua lógica protetiva, que, esgotados os meios de atenção à saúde no local de residência, será prestado atendimento fora de domicílio, o que evidencia, por via inversa, a primazia do atendimento próximo ao local de moradia sempre que viável. Tal diretriz ganha densidade reforçada quando o destinatário da tutela é criança com deficiência, em tratamento multidisciplinar contínuo e de alta frequência.

Desse modo, tenho por correta, em substância, a conclusão sentencial no sentido de que a menor não pode ser compelida, em situação como a dos autos, a suportar deslocamentos regulares de elevada extensão para acesso a terapias essenciais ao seu desenvolvimento global. A operadora, por isso, deve assegurar que a apelada possa realizar, na comarca onde reside, o tratamento multiprofissional de que necessita. Sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA. CLÍNICA CREDENCIADA EM MUNICÍPIO DIVERSO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, NO LOCAL DE DOMILÍCIO DO PACIENTE. PRECEDENTE DO STJ. RECEBIMENTO DO RECURSO APENAS COM EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Segundo entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, "a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde", decerto que apenas em caso de inexistência de prestador não credenciado no mesmo município é que o atendimento deve ocorrer em município limítrofe. 2.
No caso, havendo profissional habilitado para a condução do tratamento no município em que reside o paciente, deve a operadora de plano de saúde custear o tratamento na localidade, ainda que tal profissional não seja credenciado a sua rede assistencial, porquanto não se pode impor ao usuário o deslocamento para realização do tratamento na clínica credenciada com endereço em município diverso. 3. Recurso conhecido e provido.
(TJ/ES, AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010543- 75.2023.8.08.0000, 2024, DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA) (destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE PARA TERAPIAS EM LOCALIDADE DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. INEXEQUIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. 1) Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. 2) A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método. 3)
A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em outra cidade, representa verdadeira barreira atitudinal (alínea e do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 80 quilômetros entre os centros urbanos dos municípios vizinhos. 4) Tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de suporte que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios.
5) Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observandose o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência. 6) Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002793-22.2023.8.08.0000, Relator: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 2ª Câmara Cível) (destaquei)

Tal conclusão, porém, demanda ajuste quanto à forma de cumprimento e, aqui, reside o ponto de reforma parcial da sentença.

A sentença determinou que a requerida providenciasse os tratamentos na residência da autora, conforme prescrição médica. Todavia, o acervo recursal e o próprio pedido subsidiário da apelante evidenciam que a controvérsia, com maior precisão, não está propriamente na imposição de atendimento domiciliar estrito, mas na necessidade de que o tratamento seja viabilizado na comarca de residência da apelada, sem a imposição de deslocamento excessivo e incompatível com sua condição. A adequação da condenação para esse exato contorno preserva a tutela material da saúde sem, contudo, ampliar o comando jurisdicional para modalidade de atendimento mais específica do que o necessário à solução do litígio.

Quanto ao reembolso, entendo que a apelação comporta acolhimento parcial no ponto subsidiário.

A Lei nº 9.656/1998 dispõe expressamente:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

É certo que a jurisprudência, em algumas hipóteses, admite reembolso integral quando demonstrada efetiva recusa indevida ou absoluta insuficiência da rede. Não obstante, no caso concreto, a moldura que reputo mais equilibrada — e que coincide com o resultado postulado pelo usuário nesta solicitação — é a de assegurar à apelada a realização do tratamento na comarca onde reside, mediante reembolso pela operadora nos valores previstos em sua própria tabela para o tratamento pleiteado. Essa solução preserva o acesso material ao tratamento, evita o esvaziamento do direito assistencial e, simultaneamente, observa a disciplina legal do reembolso vinculada à relação de preços praticada pelo produto.

Registro inclusive que este foi o posicionamento desta Câmara, por ocasião do julgamento do Agravo de Instrumento, processo nº 5009206-17.2024.8.08.000, interposto contra decisão proferida nestes autos, do qual colaciono os julgados que seguem:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ.

2.
Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora
. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.

3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico.

4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.959.248/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de
11/9/2024
.) (destaquei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL COM TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA A FORNECER O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HOSPITALARES. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1.
A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024)
.

2. Contudo, em casos excepcionais, como "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023).

3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de
2/9/2024
.) (destaquei)

Em consequência, também o ressarcimento das despesas já comprovadas nos autos, fixado na origem em R$ 420,00, deve observar a mesma diretriz, vale dizer, ser apurado e reembolsado segundo os valores previstos na tabela da apelante para os procedimentos correspondentes, e não em regime de reembolso integral automático. A reforma, nesse particular, alcança tanto o cumprimento prospectivo da obrigação assistencial quanto o reembolso retrospectivo da despesa material documentalmente comprovada.

Passo, agora, ao exame da condenação por danos morais.

Neste ponto, a sentença não pode prevalecer.

O Superior Tribunal de Justiça, sob o regime dos recursos repetitivos, ao apreciar o Tema 1365, firmou orientação no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), exigindo-se a demonstração concreta de circunstâncias aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade.

Confira a tese fixada:

“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido in re ipsa, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

A ratio decidendi desse precedente qualificado é particularmente relevante para o caso presente. Não se nega que a situação narrada ostenta sensibilidade humana e que a conduta da operadora, ao não viabilizar de pronto o tratamento em local compatível com a realidade da apelada, foi apta a gerar transtornos e desgaste à unidade familiar. Todavia, após a fixação do Tema 1365, já não se admite concluir, de maneira automática, que toda controvérsia de cobertura ou de local de atendimento em saúde suplementar desborde, necessariamente, para dano moral indenizável.

O que se exige, à luz do precedente vinculante, é a demonstração individualizada de fato concreto e autônomo revelador de ofensa extrapatrimonial relevante, para além do inadimplemento contratual ou da própria controvérsia assistencial. E, no caso dos autos, embora haja notícia de dificuldades, deslocamentos e necessidade de busca de solução judicial, não identifico, no conjunto probatório tal como delimitado nos autos recursais, prova suficientemente individualizada e autônoma a justificar a manutenção da condenação moral à luz da tese repetitiva supervenientemente consolidada pelo STJ.

Em outras palavras, o inadimplemento contratual parcial reconhecido nestes autos — consubstanciado na inadequação prática do local de atendimento oferecido — autoriza, sim, tutela específica e recomposição patrimonial nos limites juridicamente cabíveis, mas não conduz automaticamente à indenização moral. A sentença, portanto, deve ser reformada para excluir a condenação de R$ 4.000,00 por danos morais.

A reforma parcial do julgado impõe, por arrastamento, a revisão dos ônus sucumbenciais.

Tendo em vista que a apelante SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. obtém êxito quanto à exclusão dos danos morais e à limitação do reembolso aos valores de sua tabela, ao passo que a apelada, I.V.T.S., mantém êxito quanto ao reconhecimento do direito de realizar o tratamento na comarca onde reside, a sucumbência deve ser reconhecida como recíproca e em proporção equivalente.

Assim, os ônus sucumbenciais devem ser redistribuídos de forma igualitária entre as partes, na proporção de 50% para cada litigante. Os honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, devem ser igualmente rateados entre as partes, na mesma proporção. Quanto à parcela imputada à apelada, fica suspensa a exigibilidade, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, em razão da gratuidade de justiça que lhe foi deferida e mantida nos autos.

Ante o exposto, voto no sentido de
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para:

a) excluir a condenação por danos morais imposta à SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.;

b) reformar parcialmente a obrigação de fazer, a fim de determinar que apelada possa realizar, na comarca onde reside, o tratamento multiprofissional de que necessita, conforme prescrição médica;

c) estabelecer que o custeio desse tratamento se dê por reembolso, pela apelante, nos valores previstos em sua tabela para os procedimentos pleiteados;

d) determinar que o ressarcimento das despesas materiais já comprovadas nos autos também observe os valores previstos na tabela da operadora para os procedimentos correspondentes;

e) redistribuir os ônus sucumbenciais de forma igualitária entre as partes, na proporção de 50% para cada uma, fixando os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão de exigibilidade da parcela atribuída à apelada, em razão da gratuidade judiciária.

Deixo de majorar os honorários recursais a serem pagos pela apelante, ante a parcial procedência.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar