Tribunal: TJES
Processo: 5013395-04.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-27

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS) E DMI (DYNAMIC MOVEMENT INTERVENTION). NEGATIVA DE COBERTURA. DISTINÇÃO ENTRE PROCEDIMENTO E TÉCNICA TERAPÊUTICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar indicado por equipe médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de terapias multidisciplinares prescritas a menor com Síndrome de Down sob o fundamento de que os métodos terapêuticos indicados (ABA e DMI) não estão expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A probabilidade do direito resta demonstrada por laudos médicos que evidenciam a necessidade e imprescindibilidade de tratamento multidisciplinar intensivo mediante métodos específicos destinados a otimizar o desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo e da linguagem da menor.

Procedimento médico não se confunde com técnica terapêutica, pois as sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia constituem procedimentos previstos no Rol da ANS, sendo os métodos ABA e DMI apenas técnicas empregadas pelos profissionais de saúde na execução desses procedimentos.

A regulamentação da saúde suplementar prestigia a indicação médica quanto à técnica terapêutica mais adequada, sendo obrigatória a disponibilização de profissional apto a executar o método indicado, conforme previsto na RN nº 539/2022 da ANS.

A jurisprudência do STJ reconhece que terapias pelo método ABA encontram-se contempladas nas sessões de psicoterapia previstas no Rol da ANS e que a operadora deve assegurar o método ou técnica indicado pelo profissional de saúde no tratamento de transtornos do desenvolvimento.

A alegação de oferta de prestadores na rede credenciada não afasta a obrigação de custeio quando não demonstrada a existência de profissionais aptos a executar o método terapêutico prescrito.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013395-04.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. P. V.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS) E DMI (DYNAMIC MOVEMENT INTERVENTION). NEGATIVA DE COBERTURA. DISTINÇÃO ENTRE PROCEDIMENTO E TÉCNICA TERAPÊUTICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar indicado por equipe médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de terapias multidisciplinares prescritas a menor com Síndrome de Down sob o fundamento de que os métodos terapêuticos indicados (ABA e DMI) não estão expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A probabilidade do direito resta demonstrada por laudos médicos que evidenciam a necessidade e imprescindibilidade de tratamento multidisciplinar intensivo mediante métodos específicos destinados a otimizar o desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo e da linguagem da menor.

Procedimento médico não se confunde com técnica terapêutica, pois as sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia constituem procedimentos previstos no Rol da ANS, sendo os métodos ABA e DMI apenas técnicas empregadas pelos profissionais de saúde na execução desses procedimentos.

A regulamentação da saúde suplementar prestigia a indicação médica quanto à técnica terapêutica mais adequada, sendo obrigatória a disponibilização de profissional apto a executar o método indicado, conforme previsto na RN nº 539/2022 da ANS.

A jurisprudência do STJ reconhece que terapias pelo método ABA encontram-se contempladas nas sessões de psicoterapia previstas no Rol da ANS e que a operadora deve assegurar o método ou técnica indicado pelo profissional de saúde no tratamento de transtornos do desenvolvimento.

A alegação de oferta de prestadores na rede credenciada não afasta a obrigação de custeio quando não demonstrada a existência de profissionais aptos a executar o método terapêutico prescrito.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória exarada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c restituição de valores e indenização por danos morais com pedido de tutela antecipada, ajuizada por Helena Prucoli Vieira e Douglas Alves Vieira, por si e em nome de sua filha menor, em face da agravante, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora, determinando que a operadora de plano de saúde ora agravante, no prazo de 15 (quinze) dias, custeie o tratamento prescrito à infante pela equipe médica, nos seguintes termos: (i) Fisioterapia motora neurofuncional pelo método DMI, 3 sessões semanais de 1 hora cada; (ii) Fonoterapia neurofuncional para disfagia pelo método ABA, 2 sessões semanais de 1 hora; (iii) Fonoterapia neurofuncional para linguagem, também pelo método ABA, com 2 sessões semanais; (iv) Terapia ocupacional com integração neurossensorial, igualmente pelo método ABA, em 2 sessões semanais; e (v) terapia psicológica pelo método ABA, condicionada à avaliação de quantitativo, sendo todas as terapias a serem realizadas em clínica localizada no município de residência da parte autora ou, subsidiariamente, em cidade limítrofe.

A Ação de Obrigação de Fazer originária foi ajuizada por Helena Prucoli Vieira (menor impúbere) , representada por seus genitores, narrando na exordial ser portadora de Trissomia do Cromossomo 21 (Síndrome de Down) e, por indicação de seus médicos assistentes (pediatra e neurologista infantil), necessita de tratamento multidisciplinar intensivo com métodos específicos (ABA e DMI) para mitigar os retardos no desenvolvimento cognitivo, psicomotor e de fala.

Diante da recusa da operadora de saúde em custear as terapias nos moldes prescritos , sob o argumento de que os métodos não possuem cobertura obrigatória conforme o Rol da ANS, os autores ajuizaram a demanda originária deste agravo, pleiteando, em sede de tutela de urgência, o custeio integral e imediato do tratamento, o que foi parcialmente deferido pela decisão ora agravada.

E, em que pesem as razões da Agravante, mantenho a conclusão já externada em minha decisão preambular de que os autores preenchem os requisitos do art. 300 do CPC, inexistindo motivos para reformar a decisão agravada.

A probabilidade do direito dos Agravados exsurge dos autos, haja vista que os laudos médicos indicam não apenas a necessidade de fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional e psicologia, mas a imprescindibilidade de que tais tratamentos sejam realizados por meio dos métodos específicos
DMI (Dynamic Movement Intervention)
e
ABA (Applied Behavior Analysis)
, como forma de otimizar o desenvolvimento neuropsicomotor da menor.

Assim, a discussão posta nos autos não diz respeito à inclusão de novo procedimento não previsto no Rol da ANS, mas apenas à técnica terapêutica escolhida pelo profissional de saúde responsável para a realização de procedimento já coberto pelo plano de saúde.

Cumpre destacar distinção conceitual fundamental para o deslinde da controvérsia: procedimento médico não se confunde com técnica terapêutica. Os procedimentos prescritos ao menor consistem em sessões de
fisioterapia
e de
fonoaudiologia
, os quais se encontram expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Os métodos DMI (Dynamic Movement Intervention) e ABA (Applied Behavior Analysis) representam, nesse contexto, abordagens terapêuticas específicas empregadas na execução desses procedimentos, inserindo-se no âmbito da atuação técnica dos profissionais responsáveis — fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos — e não configurando novos procedimentos independentes que demandariam prévia incorporação ao rol da ANS.

Sob essa perspectiva, ao menos em cognição própria deste agravo de instrumento, entendo que não se mostram aplicáveis, no caso concreto, os critérios restritivos delineados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, os quais se voltam especificamente à análise da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos ou tecnologias não incorporadas ao Rol da ANS. A situação ora examinada é diversa, pois envolve exclusivamente a escolha da técnica terapêutica utilizada na execução de procedimento já previsto no rol.

Inclusive, a Segunda Seção do c.STJ, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, consignou acerca do método ABA:
"b)

as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia
; c)
em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

Com efeito, o próprio arcabouço regulatório da saúde suplementar revela orientação no sentido de prestigiar a indicação médica quanto à técnica terapêutica mais adequada ao caso concreto. Nesse contexto, merece especial destaque a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021 para determinar que, no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve garantir atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente.
Dispõe o referido ato normativo:

"Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º

(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de
transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a
operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

(...)
Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022." Grifei.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. INOVAÇÃO RECURSAL. 1. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
3. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
4. (...). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.995.182/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.).

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MITIGAÇÃO. HIPÓTESE. (...). 3.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022)
. 4. Conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.564.482/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.)

“(...). 2.1. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram
expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).(...). (AgInt no AREsp n. 2.212.118/RJ, relator Ministro Nome, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023).

“(...). 6. Na hipótese,
a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar
, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 7.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento,
entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). (...)” (AgInt no REsp n. 1.963.078/SP, relator Ministro Nome, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023).

Além disso, conforme esclarecido pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar no Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, em regra, não descreve a técnica ou abordagem terapêutica específica, justamente para permitir que o profissional de saúde escolha, caso a caso, a conduta clínica mais adequada, nesses casos de tratamentos multidisciplinares para TEA, transtornos globais do desenvolvimento e afins.

O quadro clínico da parte agravada — Síndrome de Down — assemelha-se, em termos de necessidade de reabilitação neuropsicomotora complexa e intensiva, aos transtornos de desenvolvimento abarcados pela referida Resolução, e a
ratio
da norma reguladora é garantir que pacientes com comprometimentos neurológicos severos tenham acesso à técnica que lhes proporcione melhores resultados, retirando da operadora a prerrogativa de limitar a terapêutica ao método convencional quando este se mostra insuficiente. (REsp n. 2.213.012/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025, DJEN de 3/11/2025.).

Tampouco prospera a alegação da Agravante de que teria cumprido sua obrigação contratual ao oferecer alternativas dentro de sua rede credenciada. Tal argumento, embora parta da premissa correta de que o beneficiário, em regra, não detém direito à livre escolha de prestadores, ignora o cerne da controvérsia, que não reside em uma mera preferência pessoal dos Agravados, mas sim na qualificação técnica indispensável para a execução do tratamento prescrito, que não restou comprovada.

No que concerne à alegação da agravante de que não se vislumbra situação de urgência a justificar a tutela deferida, também não lhe assiste razão, porquanto os documentos médicos colacionados evidenciam que a menor agravada é portadora de Trissomia do Cromossomo 21 (Síndrome de Down), condição genética que frequentemente acarreta comprometimentos no desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo e da linguagem, exigindo intervenção terapêutica precoce, contínua e intensiva para potencializar os ganhos funcionais e evitar agravamento do quadro clínico, estando configurado o
periculum in mora.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro minha suspeição para atuar no processo.