Tribunal: TJES
Processo: 5006554-90.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º: 5006554-90.2025.8.08.0000
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: D.F.L. representado por sua genitora C.G.N.F.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR APTO NO MUNICÍPIO. TRANSFERÊNCIA PARA MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA DESARRAZOADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar na Clínica Cognitiva, não credenciada, onde já iniciado o acompanhamento terapêutico. A agravante sustentou a existência de clínica credenciada apta ao atendimento em município limítrofe, requereu a transferência do paciente e, subsidiariamente, a limitação do reembolso à tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode compelir o beneficiário com TEA à migração para clínica credenciada situada em município limítrofe, em substituição ao tratamento já iniciado em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se a distância e as condições de deslocamento inviabilizam a substituição pretendida; e (iii) determinar se o custeio do tratamento em clínica não credenciada deve ocorrer de forma integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A RN nº 566/2022 da ANS estabelece a primazia do atendimento no município de demanda, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, admitindo atendimento em município limítrofe apenas de forma subsidiária.

4. A operadora não demonstra a existência de prestador apto no município de residência do beneficiário, sendo insuficiente a mera indicação de clínica localizada em município limítrofe quando o deslocamento se revela mais oneroso e potencialmente prejudicial ao tratamento.

5. O deslocamento até a clínica credenciada indicada exige utilização de transporte intermunicipal e percurso significativamente superior ao realizado até a clínica onde o tratamento já foi iniciado, circunstância incompatível com a intensidade das terapias prescritas ao menor.

6. A continuidade terapêutica possui especial relevância em casos de TEA, diante da dificuldade de adaptação social e da necessidade de preservação do vínculo terapêutico já estabelecido.

7. A alteração abrupta do local de tratamento, sem apresentação de plano de transição adequado, pode ocasionar regressão clínica e prejuízo ao desenvolvimento biopsicossocial da criança.

8. A inexistência de alternativa credenciada acessível e razoável impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento realizado em clínica não credenciada, sem limitação aos valores de tabela contratual.

9. O perigo de dano está caracterizado pela possibilidade de interrupção ou regressão do tratamento multidisciplinar essencial ao desenvolvimento do menor diagnosticado com TEA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento do beneficiário preferencialmente no município de demanda, ainda que por prestador não credenciado, conforme a RN nº 566/2022 da ANS.

A indicação de clínica credenciada em município limítrofe não afasta o dever de custeio integral quando o deslocamento se mostra desarrazoado ou prejudicial ao tratamento do paciente com TEA.

A preservação do vínculo terapêutico e da continuidade do tratamento de criança com TEA exige a implementação de plano de transição adequado antes da substituição da clínica responsável pelo atendimento.

A ausência de prestador credenciado acessível e apto autoriza o custeio integral do tratamento realizado em clínica não credenciada, sem limitação à tabela contratual do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 17, §1º; Lei nº 13.146/2015, art. 15, V; CPC, art. 300; RN nº 566/2022 da ANS, arts. 2º, 4º, 5º e 6º; RN nº 567/2022 da ANS, art. 3º; RN nº 539/2022 da ANS, art. 1º, §4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; TJES, AI nº 5006911-41.2023.8.08.0000, Relª. Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, j. 16.02.2024; TJES, AC nº 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, j. 20.03.2025; TJES, AI nº 5006392-37.2021.8.08.0000, Relª. Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, j. 10.11.2023; TJES, AI nº 5006016-46.2024.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, Primeira Câmara Cível, j. 14.11.2024; TJES, AI nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 29.09.2023; TJES, AI nº 5003263-87.2022.8.08.0000, Rel. Des. Subst. Getulio Marcos Ferreira Neves, Primeira Câmara Cível, j. 19.12.2022; TJES, AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Relª. Desª Marianne Judice de Mattos, Primeira Câmara Cível, j. 19.11.2024; TJES, AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, Segunda Câmara Cível, j. 26.09.2024; TJES, AI nº 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, j. 08.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006554-90.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. F. L.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º: 5006554-90.2025.8.08.0000
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: D.F.L. representado por sua genitora C.G.N.F.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR APTO NO MUNICÍPIO. TRANSFERÊNCIA PARA MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA DESARRAZOADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar na Clínica Cognitiva, não credenciada, onde já iniciado o acompanhamento terapêutico. A agravante sustentou a existência de clínica credenciada apta ao atendimento em município limítrofe, requereu a transferência do paciente e, subsidiariamente, a limitação do reembolso à tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode compelir o beneficiário com TEA à migração para clínica credenciada situada em município limítrofe, em substituição ao tratamento já iniciado em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se a distância e as condições de deslocamento inviabilizam a substituição pretendida; e (iii) determinar se o custeio do tratamento em clínica não credenciada deve ocorrer de forma integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A RN nº 566/2022 da ANS estabelece a primazia do atendimento no município de demanda, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, admitindo atendimento em município limítrofe apenas de forma subsidiária.

4. A operadora não demonstra a existência de prestador apto no município de residência do beneficiário, sendo insuficiente a mera indicação de clínica localizada em município limítrofe quando o deslocamento se revela mais oneroso e potencialmente prejudicial ao tratamento.

5. O deslocamento até a clínica credenciada indicada exige utilização de transporte intermunicipal e percurso significativamente superior ao realizado até a clínica onde o tratamento já foi iniciado, circunstância incompatível com a intensidade das terapias prescritas ao menor.

6. A continuidade terapêutica possui especial relevância em casos de TEA, diante da dificuldade de adaptação social e da necessidade de preservação do vínculo terapêutico já estabelecido.

7. A alteração abrupta do local de tratamento, sem apresentação de plano de transição adequado, pode ocasionar regressão clínica e prejuízo ao desenvolvimento biopsicossocial da criança.

8. A inexistência de alternativa credenciada acessível e razoável impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento realizado em clínica não credenciada, sem limitação aos valores de tabela contratual.

9. O perigo de dano está caracterizado pela possibilidade de interrupção ou regressão do tratamento multidisciplinar essencial ao desenvolvimento do menor diagnosticado com TEA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento do beneficiário preferencialmente no município de demanda, ainda que por prestador não credenciado, conforme a RN nº 566/2022 da ANS.

A indicação de clínica credenciada em município limítrofe não afasta o dever de custeio integral quando o deslocamento se mostra desarrazoado ou prejudicial ao tratamento do paciente com TEA.

A preservação do vínculo terapêutico e da continuidade do tratamento de criança com TEA exige a implementação de plano de transição adequado antes da substituição da clínica responsável pelo atendimento.

A ausência de prestador credenciado acessível e apto autoriza o custeio integral do tratamento realizado em clínica não credenciada, sem limitação à tabela contratual do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 17, §1º; Lei nº 13.146/2015, art. 15, V; CPC, art. 300; RN nº 566/2022 da ANS, arts. 2º, 4º, 5º e 6º; RN nº 567/2022 da ANS, art. 3º; RN nº 539/2022 da ANS, art. 1º, §4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; TJES, AI nº 5006911-41.2023.8.08.0000, Relª. Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, j. 16.02.2024; TJES, AC nº 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, j. 20.03.2025; TJES, AI nº 5006392-37.2021.8.08.0000, Relª. Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, j. 10.11.2023; TJES, AI nº 5006016-46.2024.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, Primeira Câmara Cível, j. 14.11.2024; TJES, AI nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 29.09.2023; TJES, AI nº 5003263-87.2022.8.08.0000, Rel. Des. Subst. Getulio Marcos Ferreira Neves, Primeira Câmara Cível, j. 19.12.2022; TJES, AI nº 5006753-49.2024.8.08.0000, Relª. Desª Marianne Judice de Mattos, Primeira Câmara Cível, j. 19.11.2024; TJES, AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, Segunda Câmara Cível, j. 26.09.2024; TJES, AI nº 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, j. 08.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id. 13408687), objetivando a reforma da decisão interlocutória (ID 67217296) proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Piúma que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
DAVI FERREIRA LINHARES, menor impúbere, representado por sua genitora CAROLAINE GOMES NERY FERREIRA
, deferiu em parte a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a requerida
“no prazo de 05 (cinco) dias, promova a manutenção do tratamento indicado no laudo médico de ID 66969752, onde o autor já iniciou o tratamento, ora “CLÍNICA COGNITIVA”, para melhor atendimento do menor, observando a modalidade de participação contratada
”
.

Em suas razões recursais (ID 13408687), a agravante alega, em resumo, que (i) “
a Clínica Cognitiva não é credenciada pela Unimed e atualmente há clínica credenciada (Clínica Protea), localizada no Município de Itapemirim, município limítrofe ao de Piúma onde o autor reside, especializada e capacitada para tratamento multidisciplinar de portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), TDAH e outros transtornos globais do desenvolvimento
”; ii) a clínica credenciada está localizada no mesmo município da clínica não credenciada na qual o agravado faz terapias, o que indica que o autor pretende escolher o bairro dentro do mesmo município para seus atendimentos; iii) não procede a alegação autoral de que há vínculo terapêutico já firmado entre o Requerente e os profissionais que o acompanham, considerando que é informado na petição inicial que ele iniciou seu tratamento na clínica não credenciada em fevereiro de 2025, ou seja, menos de 02 meses antes da propositura da ação; iv) diante da boa-fé, o vínculo relatado, caso existente, o que é admitido para debater, pode ser preservado com plano de transição para a unidade a rede credenciada (clínica Protea) localizada no mesmo município onde já recebe atendimento, na qual há estrutura adequada e equipe especializada no tratamento de crianças com TEA, TDAH e outros transtornos globais de desenvolvimento.

Aduz, outrossim, que v) após o credenciamento de clínica em Itapemirim (a PROTEA), a clínica Cognitiva, de forma abusiva e em nítida retaliação pelo credenciamento de outra clínica, dobrou o valor que cobra pelos atendimentos dos beneficiários da agravante e vi) caso seja mantida a decisão com o tratamento em clínica não credenciada (Cognitiva), após o credenciamento da Clínica Protea, deve o reembolso ser limitado à tabela de referência do plano contratado.

Pelo exposto, pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, a título de provimento final, a reforma da decisão objurgada, com o indeferimento da tutela de urgência.

Decisão inserida no ID 13495525,
indeferindo
o pedido de antecipação de tutela recursal.

Devidamente intimada, a parte agravada deixou transcorrer
in albis
o prazo para manifestação.

A douta Procuradoria de Justiça Cível exarou parecer (Id. 18919117), opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso, sob o fundamento da primazia do atendimento no local de domicílio e da proteção à continuidade do tratamento de pessoa com deficiência.

Antes de adentrar no exame de controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações acerca da ação de origem.

Cuida-se de
ação de obrigação de fazer
proposta por
DAVI FERREIRA LINHARES, menor impúbere representado por sua genitora
em face de
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, por meio da qual alega, em apertada síntese, que mantém contrato de prestação de serviços com a requerida, abrangendo todo o território estadual, identificado pelo número 0 176 405600917310 5.

Afirma que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0, CID 11: 6A02.2) e que, conforme laudo recente do Neurologista Pediátrico Marco Antônio V. Barcellos (CRM 6.295), apresenta atraso no desenvolvimento da fala, socialização empobrecida, contato visual fugaz, maneirismos motores estereotipados e repetitivos, além de interesse restrito e adesão inflexível a rotinas não funcionais, com início dos sintomas aos cinco anos de idade.

Relata que, com base no diagnóstico, o neurologista responsável pelo tratamento recomendou a realização de terapias interdisciplinares, abrangendo fonoaudiologia (quatro horas semanais), psicologia ABA (dez horas semanais), terapia ocupacional (duas horas semanais), psicopedagogia (duas horas semanais), musicoterapia (duas horas semanais), além de acompanhamento por nutricionista e equoterapia, totalizando ao menos 20 horas semanais em equipe especializada em TEA.

Narra que, visando cumprir as orientações médicas e com base na cobertura do plano, o menor iniciou tratamento na Clínica Cognitiva em fevereiro de 2025. No entanto, a requerida comunicou que o atendimento deveria ser encerrado, em razão do credenciamento da Clínica Protea Neurodesenvolvimento, localizada no bairro da Vila de Itapemirim, estabelecendo o prazo até 31 de março de 2025 para a transição dos atendimentos.

Sustenta que essa determinação de migração, de forma abrupta, acarretará graves prejuízos ao tratamento e à saúde mental do menor, em razão da necessidade de adaptação a um novo ambiente, do deslocamento por ônibus intermunicipal e do comprometimento da rotina escolar e do sono do autor.

Diante basicamente de tais fatos, requereu a concessão de tutela de urgência no sentido de ser mantido o tratamento na Clínica Cognitiva.

Ao receber a exordial, o magistrado singular deferiu parcialmente o pedido, utilizando-se da seguinte fundamentação:

Das alegações e documentos apresentados pela parte autora, verifico a
nítida probabilidade do direito alegado
, posto que o tratamento pretendido encontra-se devidamente prescrito por profissional médico habilitado, conforme laudo de Id 66969752.

Ademais, o autor comprova a existência de vínculo contratual entre as partes, por meio da carteira de usuário (ID 66971155) do plano de saúde requerido.

Ocorre que a garantia de tratamento próximo à residência do beneficiário é assegurada pela Resolução nº 566 da ANS que assim dispõe:

(...)

Dos dispositivos citados acima,
conclui-se que, apenas a inexistência de prestador no município do beneficiário, conveniado ou não
, é que autoriza o fornecimento do serviço na região de saúde ou, ainda, fora dela, evidenciando a probabilidade do direito do autor, ora agravado.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça é nesta mesma direção, conforme ilustra o julgamento do agravo de instrumento nº. 5005231-21.2023.8.08.0000, de que foi Relator o Exmº. Sr. Desembargador Robson Luiz Albanez, julgado em 04.03.2024, verbis; “
existe uma ordem a ser observada pela seguradora de saúde no fornecimento da assistência, qual seja:
prestador conveniado no mesmo município, prestador não conveniado no mesmo município, prestadores conveniados ou não em municípios limítrofes e, por último, prestador conveniado ou não na região de saúde (agrupamentos de Municípios limítrofes)
”.

(...)

No caso dos autos,
o menor já realiza tratamento na Clínica Cognitiva, situada em Itaoca - Itapemirim/ES, a aproximadamente 9 km de sua residência, desde fevereiro/2025. Considerando que Itaoca é limítrofe a Piúma, a continuidade do tratamento nesse estabelecimento favorece a regularidade e a eficácia da assistência prestada
.

Entretanto, a indicação de uma clínica ainda mais distante, localizada em Vila do Itapemirim, a aproximadamente 24 km da residência do menor, impõe um deslocamento significativamente maior, o que pode comprometer o adequado aproveitamento do tratamento.

O início de tratamento em uma nova clínica poderia comprometer a evolução terapêutica já alcançada, uma vez que mudanças bruscas de ambiente e de profissionais podem causar retrocessos no desenvolvimento, principalmente em pacientes diagnosticados com TEA.

Frisa-se, ainda, que a criança portadora de autismo
apresenta maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico que permita evolução do tratamento
. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelo paciente.

Cumpre ressaltar também que o artigo 15, V, da Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), dispõe sobre a necessidade de oferta de rede de serviços de habilitação e de reabilitação próximo ao domicílio da pessoa com deficiência.
É dever da operadora, portanto, arcar com o custo integral dos tratamentos realizados pelo autor fora da rede credenciada.

Em relação ao
perigo de dano ou risco útil do processo
, também se encontra demonstrado, já que no laudo médico atesta a necessidade do tratamento ao menor e eventual recusa a ele pode trazer prejuízo à sua saúde.

Ademais, não há o perigo de
irreversibilidade da medida
, uma vez que provisória e revogável a qualquer tempo e, ainda, passível de indenização por suas consequências.

Desse modo, o quadro fático revelado nos autos se mostra plausível a garantir o direito à vida e à saúde do autor, em apreciação ao interesse demonstrado,
onde o perigo de dano e de sua irreversibilidade são evidentes caso não seja proporcionado o tratamento adequado ao autor
.

Ante o exposto,
DEFIRO em parte A TUTELA DE URGÊNCIA
para determinar a requerida Unimed Sul Capixaba, no prazo de 05 (cinco) dias,
promova a manutenção do tratamento indicado no laudo médico de ID 66969752, onde o autor já iniciou o tratamento, ora “CLÍNICA COGNITIVA”
, para melhor atendimento do menor, observando a modalidade de participação contratada.”

Segundo se depreende, a controvérsia recursal cinge-se a aferir a legalidade da decisão que determinou à operadora de saúde a manutenção do custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada (Clínica Cognitiva), em detrimento da transferência do paciente para clínica credenciada (Clínica Protea) situada em localidade diversa.

Pois bem, reafirmo o entendimento externado por ocasião da apreciação do pedido de antecipação de tutela recursal. Explico.

É incontroverso que o autor possui domicílio em Piúma e que, inicialmente, o tratamento foi indicado para ocorrer na Clínica Cognitiva, em Itaoca – Itapemirim. Posteriormente, a requerida comunicou a necessidade de transferência para a Clínica Protea Neurodesenvolvimento, situada no bairro da Vila de Itapemirim, em Itapemirim, local mais distante da residência do requerente.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que disciplinava a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe: "
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,

no Município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto".

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em “prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município” ou “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”.

Portanto, o atendimento no mesmo Município de demanda é preferencial,
ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do Plano de Saúde
.

Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe –
desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento
- e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27/09/2022:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS
. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias (STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, J 27/9/2022, DJe 16/2/2023).

Diante desse contexto
, em cognição sumária apropriada ao momento preambular do processo originário, entendo que o magistrado de primeiro grau agiu corretamente ao determinar que a operadora de plano de saúde mantenha o tratamento do autor na Clínica Cognitiva, onde já havia sido iniciado.

Isso se justifica pela comprovação de que a clínica credenciada (Clínica Protea Neurodesenvolvimento) se localiza a aproximadamente 24 quilômetros da residência do autor, exigindo deslocamento por ônibus intermunicipal, enquanto a Clínica Cognitiva, não credenciada, está situada a apenas 13 quilômetros e é acessível por transporte público municipal, com menor intervalo entre as viagens.

Afinal,
“[...] em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo Município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo Município é que se permite ao Plano de Saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. [...] Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento médico, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo Município demandado
[...]” (TJES, Agravo de Instrumento n.º 5006911-41.2023.8.08.0000, Relatora: Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, J 16/02/2024).

Ademais, considerando a excepcionalidade do caso concreto, impõe-se a manutenção do tratamento na Clínica Cognitiva, com cobertura integral pela operadora de plano de saúde.

Ressalto, ainda, que o perigo da demora alegado pelo autor é verossímil, dada a possibilidade de regressão no tratamento já iniciado, bem como a necessidade de preservar o menor tempo de deslocamento diário, em razão do elevado número de terapias e sessões semanais indicadas pelo médico responsável.

A corroborar o sentido decisório que estou a adotar, cito:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA
. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A operadora alegou que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a existência de rede credenciada na "Região Saúde" da Grande Vitória/ES afastaria a obrigação de reembolso integral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i)
determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio integral do tratamento quando não há prestador credenciado no município de residência ou em municípios limítrofes
; e (ii) estabelecer se a previsão contratual de atendimento em "Região Saúde" exime a operadora do dever de reembolso integral em casos de inexistência de prestadores credenciados próximos ao beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira a proteger a parte hipossuficiente.
A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em município limítrofe e, subsidiariamente, dentro da região de saúde correspondente. No caso concreto, restou comprovado que não havia prestador credenciado no município de residência da autora nem em municípios limítrofes, tornando obrigatória a cobertura do tratamento em rede privada. O deslocamento da paciente para atendimento na "Região Saúde" da Grande Vitória/ES, situada a cerca de 90 km de distância, é inviável diante da necessidade de terapias frequentes, comprometendo o seu adequado desenvolvimento. O entendimento do STJ confirma que a operadora deve garantir atendimento no município do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, sendo abusiva a negativa de custeio quando não houver prestadores aptos próximos ao domicílio do segurado
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio integral do tratamento prescrito ao beneficiário quando não houver prestador credenciado apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A previsão contratual de atendimento em "Região Saúde" não exime a operadora da obrigação de custeio integral caso o deslocamento se mostre desproporcional e desarrazoado, inviabilizando o acesso adequado ao tratamento
. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; RN nº 566/2022 da ANS, arts. 2º e 5º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AI nº 5006846-46.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Brasil Nery, Quarta Câmara Cível, j. 17.05.2024. (TJES; APELAÇÃO CÍVEL N.: 5000663-67.2023.8.08.0062; Rel. ROBSON LUIZ ALBANEZ; 4ª Câmara Cível, data 20/03/2025)

PLANO DE SAÚDE.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO. Autor portador de Transtorno de Espectro Autista
. (...)
Ré que deverá garantir o atendimento em clínicas credenciadas especializadas, seja no município de residência do autor ou nos municípios limítrofes, localizadas a uma distância razoável, desde que não inviabilize o tratamento, e que disponham de horários e das terapias específicas prescritas. Ausentes tais condições, deverá a operadora custear integralmente o tratamento do autor na clínica particular situado no município de sua residência
. Operadora de saúde que não tem obrigação de custear a psicologia em ambiente natural (domicílio/escola) por extrapolar os limites do contrato. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; AC 1002013-05.2023.8.26.0048; Atibaia; Décima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Julg. 13/08/2024)

EMENTA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES,
DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONSIDERADA IRRAZOÁVEL
. ANÁLISE DO CASO CONCRETO
. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE AOS PROCEDIMENTOS PELO MÉTODO ABA. COMPROVADA A VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DA APLICAÇÃO DOS MÉTODOS PECS E PROMPT AO QUADRO DO MENOR. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO MÉTODO BOBATH DE CARÁTER EXPERIMENTAL. CERTIFICAÇÃO PELO BCBA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1
. Segundo a exegese do artigo 4º da RN 566/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em (i) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (ii) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Existe, portanto, certa primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, segundo também a jurisprudência da Corte de Cidadania. Precedente. 2. Tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma isolada e inflexível, a não se olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do STJ, segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares
. (...) (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO N.: 5006392-37.2021.8.08.0000; Relª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA; 4ª Câmara Cível; data 10/11/2023)

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENO
R – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O menor agravado possui 09 (nove) anos de idade e “apresenta quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividades e interesses”, sendo diagnosticado com espectro autista (CID 10F84.0). Assim, dispõe de recomendação médica para tratamento específico com acompanhamento por uma equipe profissional multidisciplinar pela terapia com método ABA. 2.
Nesta seara, a clínica inicialmente disponibilizada pela ora agravante no município de Cachoeiro de Itapemirim, não se mostra viável, na medida em que reside no município de Mimoso do Sul, inviabilizando, desse modo, seu deslocamento para o atendimento médico. 3. Entende a jurisprudência pelo dever de ressarcimento pelo plano de saúde, não sendo razoável impor ao consumidor beneficiário do plano o deslocamento de grandes distâncias para realizar seu tratamento
. 4. Recurso desprovido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º: 5006016-46.2024.8.08.0000; Rel. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; 1ª Câmara Cível, data 14/11/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio. 2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3-
Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido (TJES, Agravo de Instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, J 29/09/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 4 º RESOLUÇÃO 259 DA ANS – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA. 1. No caso em exame, inexiste clínica credenciada ao Plano de Saúde que atenda as necessidades médicas ao beneficiário no município em que este reside, tendo que se deslocar mais de 80 km para outra região para receber atendimento. 2.
Configura abusividade do plano de saúde deixar de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, conforme entendimento extraído do art. 4º, incisos I e II da Resolução nº 259 da ANS.
3.
Ao Agravado não deverá ser negado os serviços de atendimento pelos profissionais capacitados a atender os tratamentos pelo método de Terapia ABA e Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo Método Prompt, indicados pelo profissional médico, sob pena de violar Resolução Normativa ANS n° 539 art. 1°, §4°
. Precedentes STJ. 4. Recurso conhecido e improvido (TJES, Agravo de Instrumento nº 5003263-87.2022.8.08.0000, Relator: Des. Substituto Getulio Marcos Ferreira Neves, Primeira Câmara Cível, J 19/12/2022).

Ademais, no que tange ao pedido subsidiário de limitação ao valor de tabela, entendo que, diante da ausência de profissionais aptos na rede credenciada dentro de uma distância razoável e acessível, a responsabilidade da operadora deve ser pelo custeio integral, sob pena de inviabilizar o próprio acesso à saúde.

Além do mais,
é cediço que tratando-se de criança do espectro autista (TEA), são necessários cuidados especiais visando o devido desenvolvimento infantil
. Sob esse enfoque,
a jurisprudência deste Sodalício vem reconhecendo a necessidade de elaboração de um plano de transição para tentar minimizar os prejuízos pela modificação do local do tratamento, o que não foi realizado pela recorrente
. A propósito:

Ementa: DIREITO CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO
. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência.
A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii)
verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição.
III.
RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento
.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.
Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário.
(TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, data 19/11/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO -
AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO
- SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO
. 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).
2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.
3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado. 4. Recurso desprovido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5003166-19.2024.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Rel. LUIZ GUILHERME RISSO, data 26/09/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA.
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os agravantes argumentam, em síntese, a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a necessidade de aplicação do tratamento pelo método Prompt e as consequências negativas da mudança repentina de clínica. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora).
3. Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico. 3. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98. Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência. 3. Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, a não autorização enviada pela Unimed à clínica descredenciada, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese inicial. 4. Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. 5. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada
. 6. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente. 10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5009946-72.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 08/10/2024)

Nesse contexto, a manutenção da decisão impugnada é medida que se impõe, pois a primazia do atendimento no domicílio do usuário e a preservação de sua integridade biopsicossocial devem prevalecer sobre critérios de mera conveniência administrativa da operadora.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão de primeiro grau.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.