Tribunal: TJES
Processo: 5000004-08.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000004-08.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SANTA CASA DE SAUDE - SCS
RECORRIDO: GUSTAVO ABREU BOECHAT
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

1ª TURMA RECURSAL

2026

RECURSO INOMINADO Nº 5000004-08.2024.8.08.0035.

RECORRENTE: SANTA CASA DE SAUDE - SCS.

RECORRIDO: GUSTAVO ABREU BOECHAT.

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto pela parte requerida no Id. 19160679. Contrarrazões apresentadas pela parte autora no Id. 19161536.

V O T O

Inicialmente, conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade, recebendo-o no efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/1995. O preparo recursal foi devidamente recolhido, conforme comprovantes anexados aos Ids. 19160680 e 19160681.

Realizado o exame detido do caderno processual e das razões recursais, manifesto minha decisão na ementa que se segue:

EMENTA:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO CELEBRADO ANTERIORMENTE À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CONSULTAS NA ESPECIALIDADE DE PSIQUIATRIA. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. INTERPRETAÇÃO À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – CASO EM EXAME.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por
GUSTAVO ABREU BOECHAT
em face de
SANTA CASA DE SAUDE - SCS
. O autor, beneficiário de plano de saúde coletivo, alega que, necessitando de acompanhamento com médico psiquiatra para tratamento de depressão e ansiedade, teve a cobertura negada pela operadora ré sob o fundamento de exclusão contratual. Pugnou, em sede de tutela de urgência e no mérito, pelo custeio do tratamento e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença proferida pelo juízo de primeiro grau (Id. 19160673), posteriormente integrada pela decisão em embargos de declaração (Id. 19160678), julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) confirmar a tutela de urgência e declarar abusiva a negativa de cobertura do tratamento; e b) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, com incidência exclusiva da Taxa SELIC a partir do arbitramento.

Inconformada, a operadora de saúde
SANTA CASA DE SAUDE - SCS
interpôs o presente Recurso Inominado (Id. 19160679). Em suas razões, sustenta, em síntese, que o contrato ao qual o autor está vinculado é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, datado de 1997, e não foi adaptado ao novo regime legal por opção da estipulante, a Prefeitura Municipal de Vila Velha (PMVV). Defende a validade da cláusula contratual que expressamente exclui a cobertura para a especialidade de psiquiatria. Invoca a tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 123 de Repercussão Geral, argumentando que a negativa de cobertura constituiu exercício regular de direito. Requer, assim, a reforma integral da sentença para que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

A controvérsia recursal reside na análise da legalidade da negativa de cobertura para consultas psiquiátricas, o que demanda a verificação dos seguintes pontos: a) a natureza do contrato firmado entre as partes e a legislação aplicável, especificamente quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre um pacto coletivo anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado; b) a validade e a eficácia da cláusula contratual que exclui a cobertura para a especialidade médica de psiquiatria, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato; e c) a configuração de ato ilícito por parte da operadora e, consequentemente, a existência do dever de indenizar por danos morais.

III – RAZÕES DE DECIDIR.

Após minuciosa análise dos autos, entendo que a pretensão recursal não merece acolhimento, devendo a sentença de primeiro grau ser integralmente mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é, inequivocamente, de consumo, submetendo-se aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na
Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça
. Essa premissa é fundamental, pois impõe que a interpretação das cláusulas contratuais, mesmo em contratos de plano de saúde, seja realizada da maneira mais favorável ao consumidor, mitigando o rigor do princípio
pacta sunt servanda
quando houver disposições que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada.

O argumento central da recorrente, de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, não tem o condão de afastar a incidência das normas consumeristas, tampouco de validar cláusulas que se mostrem patentemente abusivas.

Embora a tese firmada no
Tema 123 do STF
disponha sobre a inaplicabilidade das coberturas obrigatórias da Lei nº 9.656/98 aos contratos não adaptados, tal precedente não representa um salvo-conduto para a exclusão de qualquer cobertura, especialmente quando a limitação esvazia o próprio objeto do contrato, que é a proteção à saúde do beneficiário. A análise de abusividade, com base no CDC, permanece hígida e necessária.

Nesse contexto, a cláusula contratual que exclui a cobertura para a especialidade de Psiquiatria (Cláusula Nona, Id. 19160661, pág. 6), embora expressa, revela-se abusiva e nula de pleno direito, nos termos do
artigo 51, IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor
.

A referida cláusula estabelece uma obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé e a equidade, ao restringir um direito fundamental inerente à natureza do contrato de saúde. A saúde mental é parte indissociável da saúde integral do indivíduo, e a exclusão de uma especialidade médica tão essencial como a psiquiatria, responsável pelo tratamento de patologias como depressão e ansiedade doenças de alta prevalência na sociedade contemporânea, ameaça o próprio objeto do pacto.

A jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado para a cura do paciente. Vejamos:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

No caso dos autos, a exclusão da própria especialidade médica equivale, na prática, a negar tratamento para um grupo inteiro de doenças, o que frustra a legítima expectativa do consumidor de ter sua saúde resguardada.

A negativa da recorrente, portanto, não se configura como exercício regular de direito, mas sim como uma conduta abusiva que viola a função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF).

A sentença recorrida, com acerto, fundamentou a abusividade da negativa no direito fundamental à saúde (art. 196, CF) e nos princípios da boa-fé e da função social do contrato. Como bem pontuou o juízo de primeiro grau, a operadora de saúde não pode recusar cobertura de tratamento clinicamente indicado por profissional habilitado, sob pena de lesão a direito fundamental. A parte autora comprovou a necessidade do tratamento por meio do encaminhamento médico (Id. 19160655), enquanto a ré se limitou a invocar uma cláusula contratual que, conforme demonstrado, é nula.

Dessa forma, a conduta da recorrente em negar a cobertura para a consulta psiquiátrica foi, sim, abusiva e ilegal, caracterizando falha na prestação do serviço.

Como corolário lógico, configurado o ato ilícito, surge o dever de indenizar. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico, especialmente em um quadro de depressão e ansiedade, ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual. A angústia, a aflição e o sentimento de desamparo vivenciados pelo consumidor em um momento de fragilidade de sua saúde configuram dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido, que prescinde de prova específica do sofrimento. O valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo tanto ao caráter compensatório para a vítima quanto ao pedagógico-punitivo para o ofensor, sem gerar enriquecimento ilícito.

IV – DISPOSITIVO E TESE.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença de primeiro grau por seus próprios fundamentos.

Condeno a recorrente, por ter sido vencida, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)