Tribunal: TJES
Processo: 5012514-82.2025.8.08.0014
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-07-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012514-82.2025.8.08.0014
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros
RECORRIDO: LARA FELICIANO DE SOUZA
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, sendo acompanhado Dr. Rafael Dalvi.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº

5012514-82.2025.8.08.0014

RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. e SAO BERNARDO APART HOSPITAL S/A
RECORRIDO: LARA FELICIANO DE SOUZA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

SENTENÇA: Dr.:
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA (COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA). CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA CONFIGURADA. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E HOSPITAL CREDENCIADO. DANOS MORAIS
IN RE IPSA
AFASTADOS. APLICAÇÃO DA
RATIO DECIDENDI
DO TEMA 1365 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde e hospital credenciado (SAMP e São Bernardo Apart Hospital) contra sentença que confirmou a tutela antecipada (obrigação de fazer) para a realização de cirurgia de urgência e condenou as requeridas, solidariamente, ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, em razão de negativa de cobertura baseada em prazo de carência contratual para doença preexistente. O procedimento foi realizado três dias após a recusa, por força de decisão liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se há legitimidade passiva solidária das requeridas (operadora e hospital credenciado); (ii) saber se a negativa de cobertura, baseada em prazo de carência, é lícita em casos de comprovada urgência do procedimento prescrito pelo médico assistente; e (iii) saber se a recusa indevida de cobertura, resolvida rapidamente por tutela antecipada (3 dias), sem comprovação de agravamento severo da saúde ou excepcional angústia, gera dano moral indenizável presumido (
in re ipsa
).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde e o hospital credenciado respondem solidariamente pelos danos causados na prestação do serviço de saúde, aplicando-se a Teoria da Aparência e as disposições do Código de Defesa do Consumidor (arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º), haja vista integrarem a mesma cadeia de fornecimento aos olhos do consumidor. Preliminar de ilegitimidade passiva afastada.

A alegação de má-fé da beneficiária por suposta omissão de doença preexistente é insubsistente, pois as operadoras não comprovaram a exigência de exames prévios à contratação, assumindo o risco da atividade, conforme preceitua a Súmula 609 do STJ. 5. Em casos de urgência ou emergência, que impliquem risco imediato à vida ou lesão irreparável (art. 35-C da Lei 9.656/98), atestados pelo médico assistente, o cumprimento de prazos de carência deve ser mitigado. A exigência de carência nesse contexto desvirtua a finalidade do contrato, tornando abusiva e ilícita a negativa de cobertura, cabendo a imposição da obrigação de fazer.

A configuração do dano moral em casos de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde exige a comprovação de efetivo abalo aos direitos da personalidade (agravamento do quadro de saúde ou excepcional e comprovada angústia). Conforme a diretriz do Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmada no Tema 1.365 em Recursos Repetitivos, não há presunção absoluta de dano moral (
in re ipsa
) decorrente de inexecução ou falha contratual. O rápido cumprimento da tutela de urgência (3 dias entre a recusa e a liberação) e a ausência de provas de piora clínica ou vexame configuram mero inadimplemento contratual, não ensejando indenização extrapatrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso inominado parcialmente provido apenas para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:
"1. A legitimidade passiva de operadoras e hospitais credenciados é solidária nos casos de negativa de cobertura, em razão da Teoria da Aparência e de formarem uma cadeia unificada de fornecimento de serviços (arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC). 2. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde pautada no cumprimento de prazo de carência em situações atestadas como de urgência ou emergência (art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998). 3. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), exigindo-se a comprovação de agravamento no estado de saúde ou de excepcional aflição psicológica capaz de configurar ofensa a direito da personalidade, conforme entendimento consolidado no STJ (Tema 1.365)."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 98;

CDC (Lei nº 8.078/1990), arts. 6º, VI e VIII, 7º, parágrafo único, 12 a 25;

Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I e II;

CPC/2015, art. 373, II;

Lei nº 9.099/1995, arts. 40 e 55.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula 362;

STJ, Súmula 609;

STJ, Tema 1.365 (Recursos Repetitivos).

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

As partes requeridas
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. e SAO BERNARDO APART HOSPITAL S/A

interpuseram recurso inominado em face da sentença de primeiro grau nos autos AÇÃO ORDINÁRIA proposta por

LARA FELICIANO DE SOUZA
.

A sentença de primeiro grau julgou os pedidos nos termos do dispositivo a seguir (ID 18279474):
“Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais para
confirmar a tutela antecipada
, reconhecendo o cumprimento da obrigação de fazer no curso do processo;
condenar as Requeridas
, solidariamente, ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
a título de danos morais, acrescidos de juros a partir da citação e correção monetária a partir desta data (Súmula 362 do STJ).A correção monetária deverá obedecer aos critérios estabelecidos pelos artigos 389 e 406, CC.”.

Em sede recursal (ID 18279475), as recorrentes arguiram preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, sustentam, em síntese, a ausência de ato ilícito, defendendo que a negativa de cobertura pautou-se no estrito cumprimento de cláusula contratual de carência para doenças preexistentes, alegando ainda a inexistência de danos morais indenizáveis. Por essa razão, pleiteiam a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais e, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório arbitrado.

A parte autora apresentou contrarrazões (ID 18279480) pugnando pela manutenção da sentença.

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apena em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses para concessão de efeito suspensivo.

Havendo questão processual pendente, passo a apreciá-la.

Da Ilegitimidade Passiva
Ad Causam
das Requeridas

As Recorrentes alegam sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, arguindo que a SAMP atua como operadora executora e o São Bernardo Apart Hospital limita-se à prestação de serviços, sem ingerência na regulação do contrato.

Entendo, contudo, sem razão as Demandadas. Os documentos que instruem o processo, em especial a carteira do plano de saúde e as guias de solicitação (IDs 18279256, 18279257 e 18279251), estampam as logomarcas das recorrentes de forma indissociável perante o consumidor.

Aplica-se ao caso a Teoria da Aparência e a responsabilidade solidária prevista nos artigos 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC. Sendo empresas que integram a mesma cadeia de fornecimento de serviços de saúde, detêm legitimidade para responder pelos danos decorrentes da negativa de atendimento. Portanto,
afasto a preliminar.

Pois bem.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal, em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos
, entendo que o comando sentencial merece reforma parcial.

O caso em questão caracteriza relação de consumo patente entre as partes, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Milita, por conseguinte, em favor da parte autora o benefício da inversão do ônus da prova, na forma do art. 6º, inciso VIII, da Lei nº 8.078/90

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é o objetivo (contratual e extracontratual), no qual se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

A tese central das recorrentes, de que a negativa seria legítima em razão da carência para doença preexistente, não se sustenta. Infere-se dos autos que a recorrida apresentou quadro de colecistopatia calculosa com dor aguda refratária, tendo o médico assistente declarado expressamente o caráter de URGÊNCIA na guia de solicitação (ID 18279251).

É imperioso registrar que a recorrente não se desincumbiu do ônus de provar a regularidade de sua conduta. A alegação de que a beneficiária agiu com má-fé ao omitir doença preexistente esbarra na Súmula 609 do STJ, pois as operadoras não comprovaram a realização de exames médicos prévios à contratação, assumindo o risco do negócio (art. 373, II do CPC).

No mais, o cumprimento dos prazos de carência estabelecidos em contrato deve ser mitigado quando o segurado enfrenta situações de urgência ou emergência. Nesses cenários, a manutenção da negativa de cobertura compromete a própria natureza do contrato de assistência à saúde, que visa resguardar a vida. Assim, a exigência de carência só é legítima para procedimentos eletivos, perdendo sua validade diante do risco imediato atestado pelo médico, conforme preceitua o artigo 35-C da Lei 9.656/98.

Impende consignar o teor do dispositivo legal:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Extrai-se que, uma vez comprovada a urgência, a negativa de atendimento torna-se ato ilícito. O direito fundamental à vida e à dignidade da pessoa humana impõe o fornecimento do tratamento prescrito, não cabendo à operadora se sobrepor à indicação técnica do médico assistente.

Portanto, reconheço a falha na prestação dos serviços. Logo, correta, portanto, a imposição da obrigação de fazer.

Quanto à indenização por danos morais
, a celeuma principal deste recurso cinge-se à configuração, ou não, dos danos morais na presente hipótese.

Historicamente, a jurisprudência pátria adotava o entendimento de que a recusa indevida de cobertura médica por plano de saúde gerava dano moral presumido (
in re ipsa
), sob a premissa de que a dor e a aflição seriam inerentes à própria negativa em momento de fragilidade.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o
Tema 1365 submetido a sistemática de Recursos Repetitivos
, firmou tese basilar no sentido de afastar a banalização das indenizações e a presunção absoluta do dano moral (
in re ipsa
) em decorrência de inexecuções ou falhas contratuais.

Neste sentido, a Tese firmada foi:
“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero dissabor
”.

Alinhando-se a essa diretriz paradigmática, o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem revisitado seu entendimento, decidindo que a recusa de cobertura, por si só, configura mero aborrecimento contratual, constituindo dano moral apenas se a parte autora comprovar o
agravamento efetivo de seu estado de saúde
ou a submissão a uma situação de
excepcional e comprovada angústia psicológica
.

Analisando detidamente o acervo probatório (
in casu
), verifico que: (i) A recusa administrativa ocorreu no dia 14/10/2025; (ii) A decisão que deferiu a antecipação de tutela foi proferida em 16/10/2025; (iii) As Recorrentes comprovaram o cumprimento da liminar e a autorização da cirurgia no dia 17/10/2025.

Houve, portanto, um exíguo lapso temporal de apenas
3 (três) dias
entre a recusa e a efetiva liberação do procedimento via intervenção judicial. A parte Recorrida não carreou aos autos laudos que demonstrassem piora clínica severa de seu quadro de saúde em decorrência desse curto hiato, tampouco restou comprovada sequela permanente, risco efetivo de morte consumado pelo atraso ou exposição a vexame extraordinário.

Valida-se a natural frustração e tensão emocional suportadas pela paciente diante da negativa contratual. Contudo, pautando-se na realidade dos fatos provados e na necessária segurança jurídica orientada pelo STJ (Tema 1365), que possui efeito vinculante, impõe-se reconhecer que a situação não transcendeu a esfera do inadimplemento contratual solucionado a tempo pela via judicial, não configurando dano moral indenizável.

Portanto, a r. sentença merece reforma exclusivamente neste ponto, para extirpar a condenação pecuniária de caráter extrapatrimonial.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para
JULGAR IMPROCEDENTE
o pedido de indenização por danos morais, mantendo-se à obrigação de fazer consistente no custeio e realização do procedimento médico.

Considerando que a Recorrente logrou êxito parcial em seu pleito, deixo de condená-la ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, nos moldes do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 25 de fevereiro de 2026.

LUCYNARA VIANA FERANDES MASSARI

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Sra. Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO DIVERGENTE

Dr. Felipe Leitão Gomes - vogal

Peço vênia ao eminente Relator para divergir de seu judicioso voto, restringindo minha divergência especificamente no que tange ao afastamento da condenação por danos morais.

Acompanho o Relator quanto ao reconhecimento da legitimidade passiva solidária e da abusividade da negativa de cobertura por carência em situação de urgência, mantendo a obrigação de fazer. Contudo, divirjo quanto às consequências extrapatrimoniais do ilícito praticado.

O cerne da divergência reside na interpretação da gravidade da conduta das operadoras à luz das circunstâncias fáticas do caso e do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Embora o STJ tenha pacificado que a mera recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral
in re ipsa
(Tema 1.365), a própria tese repetitiva ressalva que
o dano se configura quando presentes elementos que demonstrem alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero dissabor
.

No caso em tela, essa excepcional angústia restou plenamente caracterizada, conforme os seguintes critérios: (i)
Quadro de Urgência e Dor Física:
A autora apresentava quadro de colecistopatia calculosa com "dor aguda refratária", possuindo indicação médica expressa de cirurgia em caráter de
urgência
. (ii)
Desamparo em Momento de Vulnerabilidade:
A recusa de atendimento não se deu em um procedimento eletivo ou de rotina, mas em momento de severo comprometimento da saúde física da paciente. A dor física contínua, aliada ao sentimento de desamparo por parte da seguradora, eleva exponencialmente a aflição psicológica da consumidora. (iii)
Necessidade de Judicialização Imediata:
A via crucis imposta à parte autora, que precisou acionar o Poder Judiciário às pressas, enquanto padecia de dores agudas, para garantir o direito básico à vida e à saúde, constitui evidente quebra da confiança e da boa-fé objetiva inerentes ao contrato de plano de saúde.

O fato de a tutela de urgência ter sido cumprida em três dias não elide o dano moral, pois o abalo psicológico se consolidou no momento em que a consumidora, necessitando de intervenção cirúrgica imediata para cessar sua dor, viu-se obrigada a contratar advogado e litigar judicialmente contra as empresas que deveriam ampará-la.

A exigência ilegal de carência em casos de emergência (art. 35-C da Lei 9.656/98) frustra a finalidade precípua do seguro saúde e impõe um sofrimento que extrapola, em muito, o conceito de "mero aborrecimento contratual".

Assim, reputo razoável e proporcional o
quantum
indenizatório fixado pelo juízo de origem (R$ 10.000,00), o qual atende ao caráter compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para as fornecedoras do serviço.

Ante o exposto, renovando as vênias ao ilustre Relator,
VOTO PARA CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo irretocável a r. sentença de primeiro grau, inclusive quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência integral, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais
fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
, nos estritos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.
VOTO DIVERGENTE

Dr. FELIPE LEITÃO GOMES - VOGAL

Peço vênia ao eminente Juiz Relator para divergir de seu judicioso voto, restringindo minha divergência especificamente no que tange ao afastamento da condenação por danos morais.

Acompanho o Relator quanto ao reconhecimento da legitimidade passiva solidária e da abusividade da negativa de cobertura por carência em situação de urgência, mantendo a obrigação de fazer. Contudo, divirjo quanto às consequências extrapatrimoniais do ilícito praticado.

O cerne da divergência reside na interpretação da gravidade da conduta das operadoras à luz das circunstâncias fáticas do caso e do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Embora o STJ tenha pacificado que a mera recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral
in re ipsa
(Tema 1.365), a própria tese repetitiva ressalva que
o dano se configura quando presentes elementos que demonstrem alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero dissabor
.

No caso em tela, essa excepcional angústia restou plenamente caracterizada. (i)
Quadro de Urgência e Dor Física:
A autora apresentava quadro de colecistopatia calculosa com "dor aguda refratária", possuindo indicação médica expressa de cirurgia em caráter de
urgência
. (ii)
Desamparo em Momento de Vulnerabilidade:
A recusa de atendimento não se deu em um procedimento eletivo ou de rotina, mas em momento de severo comprometimento da saúde física da paciente. A dor física contínua, aliada ao sentimento de desamparo por parte da seguradora, eleva exponencialmente a aflição psicológica da consumidora. (iii)
Necessidade de Judicialização Imediata:
A via crucis imposta à parte autora, que precisou acionar o Poder Judiciário às pressas, enquanto padecia de dores agudas, para garantir o direito básico à vida e à saúde, constitui evidente quebra da confiança e da boa-fé objetiva inerentes ao contrato de plano de saúde.

O fato de a tutela de urgência ter sido cumprida em três dias não elide o dano moral, pois o abalo psicológico se consolidou no momento em que a consumidora, necessitando de intervenção cirúrgica imediata para cessar sua dor, viu-se obrigada a contratar advogado e litigar judicialmente contra as empresas que deveriam ampará-la.

A exigência ilegal de carência em casos de emergência (art. 35-C da Lei 9.656/98) frustra a finalidade precípua do seguro saúde e impõe um sofrimento que extrapola, em muito, o conceito de "mero aborrecimento contratual".

Assim, reputo razoável e proporcional o
quantum
indenizatório fixado pelo juízo de origem (R$ 10.000,00), o qual atende ao caráter compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para as fornecedoras do serviço.

Ante o exposto, renovando as vênias ao ilustre Relator,
VOTO PARA CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo irretocável a r. sentença de primeiro grau, inclusive quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência integral, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais
fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
, nos estritos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.