Tribunal: TJES
Processo: 5001766-96.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA: ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBORSO INTEGRAL. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. FALHA ASSISTENCIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR G. D. S. E. PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que limitou o reembolso de despesas médicas ao valor da tabela da operadora de plano de saúde. O agravante, menor de idade com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), busca o custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica particular diante da inexistência de prestadores aptos na rede credenciada em Vila Velha que atendam à carga horária e à especificidade prescritas pelo médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o benefício da gratuidade da justiça deve ser mantido ao menor de idade; e (ii) estabelecer se a operadora detém a obrigação de reembolso integral das despesas médicas quando demonstrada a indisponibilidade ou insuficiência de rede credenciada no município de domicílio do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à gratuidade da justiça apresenta caráter personalíssimo em relação ao menor, cuja insuficiência de recursos possui natureza presumida, independentemente da condição financeira dos genitores.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de garantir atendimento integral no município onde o beneficiário o demandar, desde que integrante da área de abrangência geográfica do plano.

A ausência de clínicas credenciadas locais aptas a cumprir a carga horária e as terapias específicas (método ABA) prescritas ao paciente com TEA configura inexecução contratual por parte da operadora.

A responsabilidade da operadora transmuda-se em dever de reembolso integral sempre que o tratamento fora da rede decorre de falha assistencial, consistente na inexistência ou insuficiência de prestador apto no local do domicílio.

A limitação do reembolso aos valores de tabela da operadora mostra-se legítima apenas quando o beneficiário exerce a livre escolha por conveniência subjetiva, o que não ocorre na hipótese de carência de rede credenciada.

O direito à saúde do menor hipervulnerável prevalece sobre os reflexos econômicos da operadora de plano de saúde, pois a restrição ao "valor de tabela" cria barreira intransponível ao acesso ao tratamento essencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento interposto por G. D. S. E. provido.

Tese de julgamento
:

O benefício da gratuidade da justiça é direito personalíssimo do menor de idade e a insuficiência de recursos tem presunção legal.

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento integral no município de domicílio do beneficiário, conforme normas regulamentares da ANS.

A inexistência ou insuficiência de prestador apto na rede credenciada local obriga a operadora ao reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário em clínica particular.

A limitação do reembolso a valores de tabela do plano de saúde é inaplicável nos casos em que o atendimento fora da rede decorre de falha ou omissão da assistência conveniada.

Dispositivos relevantes citados
: inciso I e § 1º do art. 4º e art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS; Resolução Normativa 259/2011 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.807.216/SP; STJ, REsp nº 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, REsp nº 1.842.475/SP; TJES, AI 5007564-43.2023.8.08.0000; TJCE, AI 0628853-59.2022.8.06.0000, Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia, j. 01.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001766-96.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: G. D. S. E.

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA: ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBORSO INTEGRAL. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. FALHA ASSISTENCIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR G. D. S. E. PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que limitou o reembolso de despesas médicas ao valor da tabela da operadora de plano de saúde. O agravante, menor de idade com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), busca o custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica particular diante da inexistência de prestadores aptos na rede credenciada em Vila Velha que atendam à carga horária e à especificidade prescritas pelo médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o benefício da gratuidade da justiça deve ser mantido ao menor de idade; e (ii) estabelecer se a operadora detém a obrigação de reembolso integral das despesas médicas quando demonstrada a indisponibilidade ou insuficiência de rede credenciada no município de domicílio do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à gratuidade da justiça apresenta caráter personalíssimo em relação ao menor, cuja insuficiência de recursos possui natureza presumida, independentemente da condição financeira dos genitores.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de garantir atendimento integral no município onde o beneficiário o demandar, desde que integrante da área de abrangência geográfica do plano.

A ausência de clínicas credenciadas locais aptas a cumprir a carga horária e as terapias específicas (método ABA) prescritas ao paciente com TEA configura inexecução contratual por parte da operadora.

A responsabilidade da operadora transmuda-se em dever de reembolso integral sempre que o tratamento fora da rede decorre de falha assistencial, consistente na inexistência ou insuficiência de prestador apto no local do domicílio.

A limitação do reembolso aos valores de tabela da operadora mostra-se legítima apenas quando o beneficiário exerce a livre escolha por conveniência subjetiva, o que não ocorre na hipótese de carência de rede credenciada.

O direito à saúde do menor hipervulnerável prevalece sobre os reflexos econômicos da operadora de plano de saúde, pois a restrição ao "valor de tabela" cria barreira intransponível ao acesso ao tratamento essencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento interposto por G. D. S. E. provido.

Tese de julgamento
:

O benefício da gratuidade da justiça é direito personalíssimo do menor de idade e a insuficiência de recursos tem presunção legal.

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento integral no município de domicílio do beneficiário, conforme normas regulamentares da ANS.

A inexistência ou insuficiência de prestador apto na rede credenciada local obriga a operadora ao reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário em clínica particular.

A limitação do reembolso a valores de tabela do plano de saúde é inaplicável nos casos em que o atendimento fora da rede decorre de falha ou omissão da assistência conveniada.

Dispositivos relevantes citados
: inciso I e § 1º do art. 4º e art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS; Resolução Normativa 259/2011 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.807.216/SP; STJ, REsp nº 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, REsp nº 1.842.475/SP; TJES, AI 5007564-43.2023.8.08.0000; TJCE, AI 0628853-59.2022.8.06.0000, Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia, j. 01.06.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001766-96.2026.8.08.0000

AGRAVANTE: G. D. S. E. (REPRESENTADO POR SUA GENITORA DANIELE PEREIRA DE SOUZA ESPOSITO)

AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

JUÍZA: DRA. MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso instrumental em que se discute a possibilidade de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando evidenciada a insuficiência ou indisponibilidade de prestadores aptos pela operadora no município de domicílio do beneficiário.

DAS QUESTÕES PRELIMINARES E ADMISSIBILIDADE

Inicialmente, quanto ao pedido de
gratuidade da justiça
, ratifico o deferimento exarado na origem. Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp nº 1.807.216/SP), o direito ao benefício é personalíssimo do menor, cuja insuficiência de recursos é presumida, independentemente da situação financeira de seus genitores.

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, conheço do agravo de instrumento.

DO MÉRITO RECURSAL

A matéria controvertida cinge-se à análise da legalidade da cláusula limitativa de reembolso em face da obrigação da operadora de garantir atendimento integral e efetivo a paciente com TEA.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de garantir o atendimento integral no município onde o beneficiário o demandar, desde que integrante da área de abrangência geográfica do plano.

No caso vertente, o menor reside em Vila Velha e comprovou, mediante documentos de IDs 87195687 a 87195691, a negativa ou indisponibilidade de clínicas credenciadas locais que pudessem atender à carga horária e especificidade prescritas pelo médico assistente.

Nesse cenário, a ratio decidendi deste voto ampara-se no entendimento de que a limitação do reembolso aos valores de tabela apenas é legítima quando o beneficiário exerce a
livre escolha
por conveniência subjetiva.

Todavia, quando o tratamento fora da rede ocorre por
falha assistencial
(inexistência ou insuficiência de prestador apto no local), a responsabilidade da operadora transmuda-se em dever de reembolso integral.

A propósito, cito precedente do Superior Tribunal de Justiça trazido à colação:

"O art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da RN 566/2022) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar [...] tal conceito [região de saúde] não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas." (REsp n. 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi).

No mesmo sentido, o REsp n. 1.842.475/SP esclarece que, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, a operadora deve garantir o atendimento, preferencialmente no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede.

A distinção (
distinguishing
) necessária em relação à decisão agravada reside no fato de que o magistrado
a quo
tratou a situação como se fosse livre escolha, ignorando a inexecução contratual da SAMP.

Ora, se a rede credenciada é inoperante para as necessidades específicas da criança (vulnerável e diagnosticada com TEA), a limitação ao "valor de tabela" sabidamente inferior aos preços de mercado para terapias ABA constitui barreira intransponível ao acesso à saúde.

Conforme jurisprudência deste E. TJES:

"Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais." (TJES; AI 5007564-43.2023.8.08.0000).

Dessa forma, o acolhimento do presente recurso é medida que se impõe, em consonância com a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (TEA). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA RECORRIDA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PLEITO LIMINAR PARA QUE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO NO MESMO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR RESIDE. ALEGAÇÃO DE ATRASOS NO REEMBOLSO E POSTERIOR MODIFICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO LOCAL DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE EM QUE POSSUI REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO NO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR/AGRAVADO RESIDE, DE ACORDO COM A RELAÇÃO DE PREÇOS POR ELE PRATICADA OU MEDIANTE ACORDO A SER REALIZADO COM O PRESTADOR PARTICULAR. APLICAÇÃO DO ART. 4º, INCISO I E §1º, DA RN 566/2022/ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO RECORRIDA REFORMADA. 1. A questão a ser analisada trata de verificar se está correta a decisão judicial que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada no sentido de que o acompanhamento do agravado, que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea), continue sendo realizado no município de cascavel CE, onde reside. 2.
Da análise dos autos, observa-se que inexiste rede credenciada da agravante no município de cascavel/CE, para que o acompanhamento do agravado aconteça; motivo pelo qual a terapia fornecida ao agravado ocorria na modalidade de reembolso (conforme documentos de págs. 29-31), na cidade em que reside (cascavel) desde janeiro de 2020
. 3. Na petição inicial, o agravado aduz que os reembolsos não estavam sendo efetuados no prazo de 30 dias, mas que desde sempre essa foi a modalidade que vigorou na relação jurídica existente entre as partes e que, apenas após o ajuizamento da ação foi que a agravante determinou que o acompanhamento, que nunca foi negado, passasse a ocorrer no município de pacajus/CE, onde há rede credenciada. 4. No que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na resolução normativa da agência nacional de saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Precedentes. 5.
Conforme dispõe a ans (RN nº 566/2022/ans), cabe à operadora do plano, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário demandar ou garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. 6.
Parece mais razoável que o infante, diagnosticado com autismo, realize o atendimento terapêutico na clínica particular, localizada no município em que reside, mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans), em virtude da imprescindibilidade do tratamento e indisponibilidade de rede credenciada naquela localidade, mantendo o tratamento que já recebia
. 7. Modifica-se, portanto, a decisão recorrida tão somente para que o plano de saúde garanta o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário reside mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão recorrida reformada. (TJCE; AI 0628853-59.2022.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia; DJCE 01/06/2023; Pág. 129)

Destaque-se que o direito à saúde do menor hipervulnerável deve prevalecer sobre os reflexos econômicos da operadora.

A restrição imposta na origem penaliza o consumidor por uma lacuna exclusiva do serviço prestado pela agravada.

Posto isto, voto no sentido de
CONHECER E DAR PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada arque com o custeio
INTEGRAL
das despesas com o tratamento multidisciplinar do menor em clínica particular, sem qualquer limitação à tabela do plano, sempre que verificada a inexistência ou insuficiência de prestador apto na rede credenciada local.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar provimento ao recurso.