Tribunal: TJES
Processo: 5031801-35.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-04-17

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO POR NECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA. NÃO ACOLHIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO CREDENCIADO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO ALTERNATIVO EFICAZ. PRESCRIÇÃO FUNDAMENTADA. JUNTA MÉDICA QUE NÃO SE SOBREPÕE AO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando à operadora que autorizasse e custeasse os procedimentos médicos indicados pelo médico credenciado, declarando a nulidade de cláusula restritiva abusiva e confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida.

2. A operadora recorrente sustenta, preliminarmente, a incompetência dos Juizados Especiais, em razão da suposta necessidade de prova pericial médica. No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o tratamento requerido não consta no rol da ANS, invocando a Resolução Normativa nº 424/2017, que prevê a composição de junta médica para análise da divergência técnica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) se há necessidade de prova pericial, a justificar a incompetência do Juizado Especial; (ii) se a recusa de cobertura dos procedimentos prescritos é legítima diante da ausência de previsão no rol da ANS e (iii) se é cabível a manutenção da sentença que reconheceu a obrigação da operadora em custear o tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Os documentos acostados aos autos são suficientes para o julgamento da lide, sendo desnecessária a realização de perícia.

5. A negativa de cobertura do exame prescrito foi considerada indevida, com base na orientação do STJ que admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, ante a ausência de tratamento alternativo eficaz comprovado e a existência de prescrição médica não impugnada.

6. No caso concreto, o laudo médico acostado aos autos demonstra de forma inequívoca a necessidade dos procedimentos prescritos, especialmente diante da ineficácia dos tratamentos convencionais já tentados, como fisioterapia, acupuntura e uso de analgésicos.

7. O art. 10, §2º, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS impõe à junta médica a responsabilidade de indicar o profissional desempatador, o que não se verificou nos autos. Assim, não há respaldo técnico ou normativo para a negativa de cobertura.

8. Não compete à operadora do plano de saúde interferir na conduta médica, nem substituir o juízo técnico do profissional que acompanha o paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e improvido.

Tese de julgamento:
“1. A necessidade de prova pericial não afasta a competência dos Juizados Especiais quando os documentos médicos juntados são suficientes ao julgamento da causa. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, quando atendidos os critérios da taxatividade mitigada fixados pelo STJ. 3. A junta médica da operadora não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente, cabendo à operadora comprovar a existência de alternativa terapêutica eficaz.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031801-35.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
RECORRIDO: LUCIANA OLIVEIRA DOS SANTOS
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO POR NECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA. NÃO ACOLHIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO CREDENCIADO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO ALTERNATIVO EFICAZ. PRESCRIÇÃO FUNDAMENTADA. JUNTA MÉDICA QUE NÃO SE SOBREPÕE AO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando à operadora que autorizasse e custeasse os procedimentos médicos indicados pelo médico credenciado, declarando a nulidade de cláusula restritiva abusiva e confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida.

2. A operadora recorrente sustenta, preliminarmente, a incompetência dos Juizados Especiais, em razão da suposta necessidade de prova pericial médica. No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o tratamento requerido não consta no rol da ANS, invocando a Resolução Normativa nº 424/2017, que prevê a composição de junta médica para análise da divergência técnica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) se há necessidade de prova pericial, a justificar a incompetência do Juizado Especial; (ii) se a recusa de cobertura dos procedimentos prescritos é legítima diante da ausência de previsão no rol da ANS e (iii) se é cabível a manutenção da sentença que reconheceu a obrigação da operadora em custear o tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Os documentos acostados aos autos são suficientes para o julgamento da lide, sendo desnecessária a realização de perícia.

5. A negativa de cobertura do exame prescrito foi considerada indevida, com base na orientação do STJ que admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, ante a ausência de tratamento alternativo eficaz comprovado e a existência de prescrição médica não impugnada.

6. No caso concreto, o laudo médico acostado aos autos demonstra de forma inequívoca a necessidade dos procedimentos prescritos, especialmente diante da ineficácia dos tratamentos convencionais já tentados, como fisioterapia, acupuntura e uso de analgésicos.

7. O art. 10, §2º, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS impõe à junta médica a responsabilidade de indicar o profissional desempatador, o que não se verificou nos autos. Assim, não há respaldo técnico ou normativo para a negativa de cobertura.

8. Não compete à operadora do plano de saúde interferir na conduta médica, nem substituir o juízo técnico do profissional que acompanha o paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e improvido.

Tese de julgamento:
“1. A necessidade de prova pericial não afasta a competência dos Juizados Especiais quando os documentos médicos juntados são suficientes ao julgamento da causa. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, quando atendidos os critérios da taxatividade mitigada fixados pelo STJ. 3. A junta médica da operadora não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente, cabendo à operadora comprovar a existência de alternativa terapêutica eficaz.”

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5031801-35.2024.8.08.0024

RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

RECORRIDO: LUCIANA OLIVEIRA DOS SANTOS

JUÍZA SENTENCIANTE: FABRICIA BERNARDI GONÇALVES

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAE
S

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO POR NECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA. NÃO ACOLHIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO CREDENCIADO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO ALTERNATIVO EFICAZ. PRESCRIÇÃO FUNDAMENTADA. JUNTA MÉDICA QUE NÃO SE SOBREPÕE AO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando à operadora que autorizasse e custeasse os procedimentos médicos indicados pelo médico credenciado, declarando a nulidade de cláusula restritiva abusiva e confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida.

2. A operadora recorrente sustenta, preliminarmente, a incompetência dos Juizados Especiais, em razão da suposta necessidade de prova pericial médica. No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o tratamento requerido não consta no rol da ANS, invocando a Resolução Normativa nº 424/2017, que prevê a composição de junta médica para análise da divergência técnica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) se há necessidade de prova pericial, a justificar a incompetência do Juizado Especial; (ii) se a recusa de cobertura dos procedimentos prescritos é legítima diante da ausência de previsão no rol da ANS e (iii) se é cabível a manutenção da sentença que reconheceu a obrigação da operadora em custear o tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Os documentos acostados aos autos são suficientes para o julgamento da lide, sendo desnecessária a realização de perícia.

5. A negativa de cobertura do exame prescrito foi considerada indevida, com base na orientação do STJ que admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, ante a ausência de tratamento alternativo eficaz comprovado e a existência de prescrição médica não impugnada.

6. No caso concreto, o laudo médico acostado aos autos demonstra de forma inequívoca a necessidade dos procedimentos prescritos, especialmente diante da ineficácia dos tratamentos convencionais já tentados, como fisioterapia, acupuntura e uso de analgésicos.

7. O art. 10, §2º, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS impõe à junta médica a responsabilidade de indicar o profissional desempatador, o que não se verificou nos autos. Assim, não há respaldo técnico ou normativo para a negativa de cobertura.

8. Não compete à operadora do plano de saúde interferir na conduta médica, nem substituir o juízo técnico do profissional que acompanha o paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e improvido.

Tese de julgamento:
“1. A necessidade de prova pericial não afasta a competência dos Juizados Especiais quando os documentos médicos juntados são suficientes ao julgamento da causa. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, quando atendidos os critérios da taxatividade mitigada fixados pelo STJ. 3. A junta médica da operadora não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente, cabendo à operadora comprovar a existência de alternativa terapêutica eficaz.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF/88)

RELATÓRIO

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais

ajuizada por
LUCIANA OLIVEIRA DOS SANTOS
em face de
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
, objetivando a condenação da ré à autorização e custeio do tratamento, especialmente em relação aos procedimentos interventivos, com os materiais e métodos recomendados pelo médico credenciado

Sobreveio sentença (ID 16111944) nos seguintes moldes:

Em face do exposto, declaro extinto o processo com resolução do mérito, conforme o disposto nos termos do artigo 487, inciso I, do NCPC, e, em consequência, em relação aos pedidos de obrigação de fazer, julgo procedente o pedido autoral e declaro a nulidade de cláusula limitativa e, consequentemente, da abusividade à restrição imposta na realização do tratamento prescrito no laudo médico id. 47907415, bem como condeno a Requerida AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. na obrigação de fazer para que autorize a realização dos procedimentos conforme documento acostado aos autos, quais sejam: : Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração); bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos; Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem, providenciando o que lhe compete para efetiva realização da cirurgia, bem como a realização de todos os exames que se fizerem necessários, já concedidos em tutela antecipada e devidamente cumpridos.

Julgo improcedente o pedido autoral de indenização por danos morais.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 16111951), sustentando, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial ante a necessidade de prova pericial. No mérito, alega a legalidade da negativa, sob o argumento de que o tratamento não consta no Rol da ANS e não possui cobertura contratual. Aduz, ainda, que sua conduta é pautada na RN 424/2017 da ANS, que prevê a formação de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais.

Não foram apresentadas contrarrazões pela parte autora (ID 16111959).

É o relatório.

VOTO

Conheço
do recurso inominado, porquanto preenchidos os pressupostos de admissibilidade. Recebo-o apenas no efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95, ante a ausência de demonstração de risco de dano irreparável a justificar o efeito suspensivo.

1. Preliminar de Incompetência do Juizado Especial

A recorrente argui a necessidade de perícia técnica. Contudo, a prova documental constante nos autos (laudos e solicitações médicas fundamentadas) é suficiente para o livre convencimento do magistrado, tornando a perícia prescindível. Assim,
rejeito a preliminar
.

Inexistindo outras questões preliminares ou prejudiciais pendentes, passo ao imediato enfrentamento do mérito recursal, adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
manutenção da sentença
guerreada.

2. Mérito

A relação jurídica em exame é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). A responsabilidade da operadora de saúde pela negativa indevida de cobertura é objetiva, conforme o art. 14 do CDC.

No caso, a negativa para os procedimentos de radioscopia, bloqueio de nervo periférico e punção articular não se sustentam. Embora a recorrente alegue a ausência de previsão no Rol da ANS, a jurisprudência do STJ estabeleceu a
taxatividade mitigada
do referido rol. No presente feito, os requisitos para a cobertura excepcional estão preenchidos: há relatório médico fundamentado indicando a ineficácia do tratamento conservador e a necessidade da intervenção para a qualidade de vida da paciente.

Nos autos, há solicitação médica e Laudo Médico expressos indicando a necessidade dos procedimentos médicos requeridos, como forma de tratamento necessário a ser empregado (ID 16111656), sendo ônus da operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, comprovar a existência de tratamento alternativo eficaz já incorporado ao rol da ANS, o que não ocorreu.

Incumbia à operadora (art. 373, II, do CPC) comprovar a existência de tratamento alternativo eficaz já incorporado ao rol, ônus do qual não se desincumbiu.

Quanto à
Junta Médica
, observa-se que a recorrente não colacionou aos autos o parecer conclusivo do profissional desempatador, limitando-se a anexar à notificação de abertura do procedimento (ID 16111657). Ademais, prevalece o entendimento de que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento, escolha que cabe exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente. A junta médica não tem o condão de se sobrepor ao diagnóstico de quem detém o contato direto com a patologia do segurado, especialmente quando demonstrada a falha de tratamentos anteriores.

Neste diapasão, trago trecho da sentença que afastou a tese de que a não previsão do referido tratamento no rol da ANS não é capaz de elidir a pretensão autoral:

A Requerida alega em sua defesa que o médico auditor da operadora de saúde emitiu parecer desfavorável à autorização dos tratamentos da forma solicitada. Após instauração de junta médica, o parecer desempatador concluiu que desnecessidade dos procedimentos no caso da parte Autora.

Todavia, o laudo médico do especialista credenciado pelo plano, acostado pela parte Autora dizem o contrário, que o tratamento é necessário e que a quantidade de materiais a serem utilizados deve ser pelo médico estabelecido, bem como explicou os benefícios, id. 47907415.

A saúde constitui direito fundamental do homem, sendo bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, conforme reconhecido pela Constituição Federal, que, mesmo permitindo a participação de agentes privados, atribui aos serviços de saúde uma relevância pública (artigos 196 e 197 da CF).

Além disso, o CC reconhece o princípio da boa-fé objetiva e a probidade que devem vigorar em todas as relações contratuais., com a função de fonte de novos deveres especiais de conduta e a função de causa limitadora do exercício abusivo dos direitos subjetivos, bem como com uma função interpretadora do contrato, significando cooperação e respeito e conduta esperada e leal na relação contratual.

De outro lado, quanto ao Rol da ANS, vale dizer que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo interferir no tipo de tratamento que será prescrito, nem o material ou a medicação que nele será empregado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Portanto, se no contrato há previsão de cobertura para a doença, descabe à operadora impor limitações ao tratamento.

Dessa forma, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto pela ré e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença intocável, por seus próprios fundamentos.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

ANDRÉ MENDONÇA NOGUEIRA DA GAMA

Juiz Leigo

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pelo Sr. Juiz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Juíza de Direito

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)