Tribunal: TJES
Processo: 5019896-71.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Urgência
Data de julgamento: 2026-07-08

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão concessiva de tutela de urgência voltada a determinar à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio integral de internação e procedimento cirúrgico decorrente de aneurisma de aorta descendente, ante a recusa administrativa amparada na vigência de Cobertura Parcial Temporária (CPT) aplicável a doença preexistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir o atendimento, os materiais e o procedimento cirúrgico em caso de emergência, no curso do período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) relativo a doença preexistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação de regência permite às operadoras a estipulação de prazos de carência e de Cobertura Parcial Temporária (CPT) aplicáveis a doenças e lesões preexistentes, com suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade pelo prazo ininterrupto de até vinte e quatro meses.

4. O ordenamento jurídico pátrio estabelece a inaplicabilidade dos prazos de carência e da CPT em situações de urgência e emergência, com o escopo de preservar a vida humana.

5. A Lei dos Planos de Saúde impõe a obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos de emergência, caracterizados pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestados mediante declaração do médico assistente.

6. Os laudos médicos atestam o caráter emergencial do quadro clínico da beneficiária, com diagnóstico de aneurisma de grandes proporções e alto risco de ruptura vascular, a demandar intervenção cirúrgica imediata.

7. A recusa da operadora denota abusividade, pois a emergência médica afasta a restrição contratual decorrente da Cobertura Parcial Temporária (CPT).

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento
:

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente não prevalece em casos de urgência ou emergência, subsistindo a obrigação da operadora de plano de saúde em custear integralmente os procedimentos e materiais necessários à preservação da vida do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução Normativa 558/2022 da ANS. art. 300 do CPC. art. 11, alínea c do inciso V do art. 12, e inciso I do art. 35-C da Lei 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 83; STJ, AgInt no REsp 1870652/PR, rel. Ministro João Otávio de Noronha, j. 20.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 2233251/CE, rel. Ministro Marco Buzzi, j. 29.05.2023; TJES, AI nº 5000211-15.2024.8.08.0000, rel. Des. Fabio Brasil Nery, j. 01.08.2024; TJES, AC nº 5001843-81.2022.8.08.0021, rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, j. 26.07.2024.

Vitória/ES, .

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019896-71.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

AGRAVADO: ROZENILDA TELES DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão concessiva de tutela de urgência voltada a determinar à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio integral de internação e procedimento cirúrgico decorrente de aneurisma de aorta descendente, ante a recusa administrativa amparada na vigência de Cobertura Parcial Temporária (CPT) aplicável a doença preexistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir o atendimento, os materiais e o procedimento cirúrgico em caso de emergência, no curso do período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) relativo a doença preexistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação de regência permite às operadoras a estipulação de prazos de carência e de Cobertura Parcial Temporária (CPT) aplicáveis a doenças e lesões preexistentes, com suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade pelo prazo ininterrupto de até vinte e quatro meses.

4. O ordenamento jurídico pátrio estabelece a inaplicabilidade dos prazos de carência e da CPT em situações de urgência e emergência, com o escopo de preservar a vida humana.

5. A Lei dos Planos de Saúde impõe a obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos de emergência, caracterizados pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestados mediante declaração do médico assistente.

6. Os laudos médicos atestam o caráter emergencial do quadro clínico da beneficiária, com diagnóstico de aneurisma de grandes proporções e alto risco de ruptura vascular, a demandar intervenção cirúrgica imediata.

7. A recusa da operadora denota abusividade, pois a emergência médica afasta a restrição contratual decorrente da Cobertura Parcial Temporária (CPT).

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento
:

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente não prevalece em casos de urgência ou emergência, subsistindo a obrigação da operadora de plano de saúde em custear integralmente os procedimentos e materiais necessários à preservação da vida do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução Normativa 558/2022 da ANS. art. 300 do CPC. art. 11, alínea c do inciso V do art. 12, e inciso I do art. 35-C da Lei 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 83; STJ, AgInt no REsp 1870652/PR, rel. Ministro João Otávio de Noronha, j. 20.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 2233251/CE, rel. Ministro Marco Buzzi, j. 29.05.2023; TJES, AI nº 5000211-15.2024.8.08.0000, rel. Des. Fabio Brasil Nery, j. 01.08.2024; TJES, AC nº 5001843-81.2022.8.08.0021, rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, j. 26.07.2024.

Vitória/ES, .

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019896-71.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS

AGRAVADO
: ROZENILDA TELES DE OLIVEIRA

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS
contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES (Juízo Plantonista), nos autos da ação movida

por
ROZENILDA TELES DE OLIVEIRA
.

Em seu recurso (id. nº 17099146), a cooperativa recorrente alega que a decisão atacada merece reforma, pois a recorrida aderiu ao plano de saúde em 20/01/2025, ocasião em que declarou expressamente ser portadora de doença preexistente (Dissecção subaguda de aorta torácica descendente), atraindo a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT) pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses.

Sustenta, ainda, que a negativa de cobertura para a cirurgia e materiais solicitados é legítima e amparada na Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS e no contrato, uma vez que o evento cirúrgico está diretamente relacionado à patologia declarada e ocorre dentro do período de carência, que vigora até janeiro de 2027.

A agravante defende que não há probabilidade do direito da recorrida, pois a legislação permite a exclusão de cobertura para eventos cirúrgicos de alta complexidade durante a CPT.

Além disso, argumenta que não restou demonstrada, de forma clara a existência de urgência e/ou emergência, salientando que a manutenção da liminar impõe risco de dano financeiro irreversível à operadora.

Dito isso, ao analisar o presente feito, constato que ao deferir a tutela liminar, o Juízo
a quo
fundamentou no sentido de que:

[...] A probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) da autora está demonstrada. A recusa da ré (ID 81771465) funda-se, exclusivamente, no suposto não cumprimento do período de "Cobertura Parcial Temporária - CPT" para doença preexistente.

Contudo, a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, é expressa em seu Art. 35-C ao prever como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência (assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) e emergência (como os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente).

Os laudos médicos não deixam dúvidas de que o caso da autora – portadora de aneurisma de aorta descendente de 5,9 cm, com "alto risco de ruptura vascular" "crescimento rápido" – é de emergência, com risco imediato de vida.

Nesses casos, a jurisprudência é pacífica no sentido de que a alegação de carência ou Cobertura Parcial Temporária (CPT) é abusiva, pois a obrigação de cobertura de emergência é imediata. A recusa em situações de urgência/emergência viola a própria finalidade do contrato (a proteção à saúde e à vida) e os princípios da boa-fé objetiva.

O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
) é, como já dito, manifesto. A autora está internada, com dor aguda, e sob "ALTO RISCO DE RUPTURA VASCULAR". A demora na realização da cirurgia pode levar a consequências irreversíveis, incluindo o óbito.

Portanto, os elementos apresentados após a decisão denegatória inicial são robustos e suficientes para, em sede de cognição sumária, justificar a concessão da medida.

Ante o exposto, RECONSIDERO a decisão de ID 79574841 e, com fundamento no Art. 300 do CPC c/c Art. 35-C da Lei 9.656/98,
DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
para DETERMINAR que a ré, UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS, autorize e custeie integralmente, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a internação e o procedimento cirúrgico de urgência da autora, ROZENILDA TELES DE OLIVEIRA, conforme os laudos médicos (ID 80692070 e 81771463) e a lista de procedimentos e materiais (ID 81771462 e 81771463), a ser realizado no Meridional Serra-Hospital, onde a autora já se encontra internada, ou em outro hospital da rede credenciada que possua os meios técnicos necessários, mediante transporte adequado.

Fixo multa diária (astreintes) no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento da presente decisão. [...] (id. nº 81774758 dos autos de origem).

Muito bem. Inicialmente, verifico que a agravada, beneficiária do plano de saúde ofertado pela cooperativa médica agravante, encontra-se internada no Hospital Meridional Serra desde 15/09/2025.

Após a realização de exames de imagem, foi diagnosticada com um grave Aneurisma de Aorta Descendente. Diante da severidade do quadro clínico, a equipe médica assistente indicou a necessidade premente de intervenção cirúrgica de urgência, sob pena de agravamento irreversível da saúde da paciente.

Além disso, consta dos autos que, não obstante a solicitação médica, a operadora agravante negou a cobertura do procedimento e dos materiais necessários em duas oportunidades, datadas de 26/09/2025 e 24/10/2025.

A justificativa para a recusa administrativa pautou-se na alegação de vigência de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes, uma vez que a contratação do plano ocorrera há menos de 24 (vinte e quatro) meses e a patologia fora declarada na adesão.

Dito isso, é cediço que a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) permite às operadoras de planos de saúde a estipulação de prazos de carência, inclusive a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes, nos termos do seu artigo 11.

Nesse ponto, friso que a Cobertura Parcial Temporária (CPT) consiste em uma suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionadas exclusivamente à doença declarada, por um período ininterrupto de até 24 meses.

Contudo, essa restrição contratual não é absoluta. O ordenamento jurídico pátrio, com o escopo de preservar o bem maior que é a vida, estabelece que os prazos de carência, inclusive a CPT, não prevalecem em situações de urgência e emergência.

A própria Lei dos Planos de Saúde é expressa ao determinar a obrigatoriedade da cobertura nesses casos:

Art. 12. [...]

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas
para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (grifei);

No caso em tela, a prova documental é robusta e milita em favor da agravada, uma vez que os laudos médicos acostados aos autos de origem (id. nº 81771463 e 80692070) demonstram o caráter emergencial do pleito da paciente, ao passo que revelam diagnóstico de “
angiotc de aorta com endoleak tipo 1 distal à endoprótese
”, com “
alto risco de ruptura vascular
” e “
novo aneurisma fusiforme de grandes proporções (5,9 cm)
”, o que “
demandaria intervenção de urgência de pela cirurgia vascular
”.

Assim, por se tratar de uma complicação séria que requer intervenção médica, dado o risco de o aneurisma continuar a crescer e eventualmente romper, entendo que o caso se enquadra no conceito de emergência previsto no artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98.

Somado a isso, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao mitigar a cláusula de CPT em cenários onde a vida do beneficiário corre perigo iminente:

[...] 3. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 4.
Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência
. [...] (STJ - AgInt no REsp: 1870652 PR 2018/0218816-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 20/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2024 - destaquei).

[...] 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior,
é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência
. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."( AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) [...] (STJ - AgInt no AREsp: 2233251 CE 2022/0333336-0, Relator.: MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2023 - grifei).

No mesmo sentido, caminha a jurisprudência deste Eg. TJES:

[...] 1 - O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexiste. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência. 2 - Ao menos no juízo de cognição inerente ao recurso, tem-se que o caso enquadra-se no contexto emergencial, porquanto o laudo médico anexado aos autos descreve, textualmente, que “a paciente necessita de tratamento com urgência por se tratar de doença que pode apresentar rápida progressão e piora da qualidade de vida”. 3 - Pela própria natureza da doença que acomete a autora, os procedimentos devem ser realizados de forma urgente, mitigando, assim, o prazo de carência que fundamentou a negativa de tratamento. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 5000211-15.2024.8.08.0000, Rel. Des. FABIO BRASIL NERY, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/08/2024 - destaquei).

[...] 2. A apelante nasceu em 30/10/2017, quando foi diagnosticada com uma doença coronária grave, qual seja, “comunicação interatrial de 16mm com importante repercussão hemodinâmica e hiperfluxo pulmonar”, razão porque realizava acompanhamento com médicos cardiologistas pediátricos regularmente.

3. Em 08/06/2021, seus responsáveis legais contrataram o plano de saúde ofertado pela operadora apelada, no qual foi ressaltado que ela possuía uma doença cardiológica preexistente, incluindo-se cláusula de Cobertura Parcial Temporária pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses.

4. Em 14/02/2022, cerca de 8 (oito) meses após a contratação ocorrida em 08/06/2021, foi constatado pelo médico cirurgião cardiovascular que a menor, à época com 4 (quatro) anos de idade, necessitava de correção cirúrgica com urgência, solicitando autorização para a realização do procedimento, negado pelo plano de saúde.

5. Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto o entendimento sumulado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, determinam a cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência e emergência, independente de restar cumprido o período de carência estipulado.

6. A apelante (por seus representantes) cumpriu com seu dever de informar sobre a doença preexistente, observando o Princípio da Boa-fé Objetiva, o qual exige, em todas as fases da contratação e na fase pós-contratual, conduta leal dos contratantes, a fim de manter a confiança e as expectativas legítimas do Negócio Jurídico. Ao contrário, a operadora de saúde agiu com má-fé objetiva ao incluir uma cláusula de Cobertura Parcial Temporária que impedia o uso do plano de saúde, mesmo estando patente e sendo de fácil percepção para o plano de saúde que a qualquer momento da vida do menor haveria a necessidade da realização de uma cirurgia cardíaca.

7. Não restam dúvidas, ainda, de que o procedimento solicitado pelo cirurgião cardiovascular que atendeu e acompanhou a ora Apelante caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato, corroborado pela documentação constante nos autos.

8.
Em razão da urgência e gravidade da situação em que a menor se encontrava quando da propositura da ação, prevalece o dever da operadora em custear a cirurgia cardíaca, com fulcro nos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei Federal nº 9.656/1998 e na jurisprudência do c. STJ e desta egrégia Corte de Justiça
. [...] (APELAÇÃO CÍVEL nº 5001843-81.2022.8.08.0021, Rel. Des. SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 26/07/2024 - grifei).

Portanto, por restar evidenciada a presença dos elementos aptos a justificar a concessão da tutela de urgência, entendo que a decisão recorrida deve ser mantida inalterada.

Por tais fundamentos,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, confirmando a medida liminar ao seu tempo deferida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.