Tribunal: TJES
Processo: 5002623-86.2025.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços; Serviços Hospitalares; Serviços Profissionais
Data de julgamento: 2026-06-26

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ALTERAÇÃO UNILATERAL DO PRESTADOR DE SERVIÇOS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. QUEBRA DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. CONDUTA ABUSIVA. REGRESSÃO DO QUADRO CLÍNICO COMPROVADA. RESTABELECIMENTO DO TRATAMENTO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. DIVERGÊNCIA QUANTO À EXTENSÃO DA OBRIGAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Nos contratos de assistência à saúde, a substituição de prestador integrante da rede credenciada deve observar o disposto no art. 17 da Lei nº 9.656/98, assegurando prestador equivalente e respeitando as peculiaridades do tratamento, especialmente quando se tratar de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2.
A interrupção abrupta de tratamento multidisciplinar, sem prévio plano de transição e sem consideração ao vínculo terapêutico consolidado, configura conduta abusiva da operadora do plano de saúde, sobretudo quando demonstrada, por laudo médico, regressão clínica decorrente da alteração imposta.

3.
É devido o restabelecimento do tratamento na clínica anteriormente utilizada quando comprovada a imprescindibilidade da manutenção do vínculo terapêutico para a evolução do paciente.

4.
A divergência restringe-se à extensão da obrigação de custeio da terapia realizada em clínica não credenciada, porquanto, existindo rede credenciada apta à prestação do serviço, o reembolso deve observar os limites previstos contratualmente, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, preservando-se o equilíbrio contratual e a função social do contrato.

5.
Mantida a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da interrupção injustificada do tratamento e da regressão do quadro clínico do menor.

6.

Recurso parcialmente provido para reformar a sentença, determinar o restabelecimento do tratamento na clínica originária e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002623-86.2025.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: B. S. R.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Julgado, por maioria de votos, nos termos do voto do Exmo. Des. Janete Vargas Simões designada relatora para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Sessão Virtual de 29/09/25 a 03/10/25

Voto: Pedir Vista

Desembargadora Janete Vargas Simões

Sessão Virtual de 13/10/25 a 17/10/25

VOTO DIVERGENTE

Como destacado pelo e. Desembargador Relator, a controvérsia recursal está centrada na definição
legalidade da conduta da operadora de plano de saúde que determinou a alteração do prestador de serviço para tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à existência de danos morais decorrentes da interrupção do tratamento e da alegada regressão do quadro clínico.

A sentença apelada julgou improcedentes os pedidos autorais, reconhecendo a legalidade da decisão da operadora de saúde de alterar a clínica de tratamento multidisciplinar, sob o fundamento de que a clínica anterior não integrava a rede credenciada e a nova clínica indicada era habilitada para o tratamento.

Por sua vez, o e. Desembargador Relator deu provimento ao apelo da parte autora e reformou a sentença para
julgar parcialmente procedentes os pedidos, a fim de (a) determinar que o plano de saúde restabeleça integralmente o tratamento do menor na clínica "Estimular Mais", nos moldes anteriormente estipulados; e (b) condená-lo ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00
, entendimento do qual divirjo em parte.

A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

A questão a ser dirimida neste recurso, entretanto, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo à apelada.

Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela, como se depreende do seguinte aresto:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

No mesmo sentido:

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO. A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente. A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, devendo o custeio limitado ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora. Apelação parcialmente provida. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5003347-88.2023.8.08.0021, Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 17/Feb/2025)

Entendo, portanto, que ao determinar custeio da terapia ABA em clínica não credenciada, devem ser considerados os princípios de equilíbrio contratual e a própria função social do contrato de saúde suplementar, que visa preservar o acesso à saúde para todos os segurados, sem impor oneração desproporcional a uma única parte.

Diante do exposto,
dou parcialmente provimento ao apelo
para
r
eformar a sentença e julgar parcialmente procedentes os pedidos, determinando impondo à apelada a obrigação de fornecimento de tratamento do apelante na clínica "Estimular Mais",
porém com o custeio limitado ao valor de tabela praticado pelo plano de saúde apelado. Acompanho, no mais, os termos do valor do relator.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Cinge-se a controvérsia à análise da legalidade da conduta da operadora de plano de saúde que determinou a alteração do prestador de serviço para tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à existência de danos morais decorrentes da interrupção do tratamento e da alegada regressão do quadro clínico.

A questão central reside na ponderação entre a prerrogativa da operadora de saúde em gerir a rede credenciada e o direito fundamental à saúde e à continuidade de tratamento do beneficiário, especialmente quando se trata de criança com TEA, cujas particularidades demandam atenção especial.

Pois bem. Como cediço, a saúde é direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, e os contratos de plano de saúde, por se submeterem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, notadamente em situações que envolvam a saúde e o desenvolvimento de crianças e adolescentes.

Ademais, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece no art. 17 que a substituição de prestador de serviço de saúde deve ser feita por outro equivalente e comunicada aos consumidores com 30 dias de antecedência.

A equivalência, neste contexto, não pode ser meramente formal, devendo considerar as especificidades do tratamento e as necessidades do paciente.

No caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, a manutenção do vínculo terapêutico é de suma importância para a evolução do tratamento.

A quebra abrupta desse vínculo, sem planejamento de transição adequado, pode acarretar prejuízos significativos ao desenvolvimento do paciente, inclusive com a regressão de habilidades já adquiridas.

Na hipótese, o laudo médico do Dr. Marcelo Masruha (Id. 14945800) atesta a regressão do quadro clínico do menor após a interrupção do tratamento, recomendando enfaticamente a manutenção do acompanhamento na clínica "Estimular Mais", em razão do vínculo terapêutico já estabelecido.

A operadora, por sua vez, não demonstrou ter elaborado plano de transição adequado para a mudança de clínica, limitando-se a indicar novo prestador de sua rede credenciada.

A conduta da operadora, ao promover a mudança abrupta do local de tratamento sem considerar as particularidades do paciente e os laudos médicos que indicavam a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico, mostra-se abusiva e viola a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de plano de saúde.

Nesse sentido trilha a jurisprudência desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO . MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais. 3 . A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto. 4. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado.
5 . Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5007564-43.2023.8 .08.0000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE . ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. AUTISMO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA . MANTER A DECISÃO DE ORIGEM REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] Ademais,
por se tratar de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, a criança portadora de autismo apresenta maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento . 4. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelo paciente.
5. Desta feita, deve permanecer inalterada a decisão recorrida para que a obrigação de fornecimento perdure com o reembolso integral do tratamento até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das novas clínicas credenciadas ou existência de vagas nestas . 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5007487-34.2023 .8.08.0000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

A interrupção do tratamento, que perdurou por meses, e a consequente regressão do quadro clínico do menor configuram dano moral passível de indenização.

Por sua vez, o método bifásico erigido pelo STJ conjuga os critérios da valoração das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano.

Sob esse prisma, o valor de R$ 3.000,00 pleiteado a título de danos morais exsurge razoável e proporcional à gravidade da situação, considerando o sofrimento imposto à criança e à família, bem como o caráter pedagógico da medida e o patamar adotado por este Sodalício em casos similares, como subsegue:

EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE ESSENCIAL INTERROMPIDO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . NULIDADE DA SENTENÇA. NÃO CONFIGURAÇÃO. INTERESSE PROCESSUAL. EXISTÊNCIA . DANOS MORAIS. ATRASO NA RETOMADA DAS TERAPIAS. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença quando ausente decisão surpresa. A apuração dos valores de astreintes na fase de liquidação de sentença não viola os princípios processuais constitucionais, por tratar-se de procedimento regular.
Configura-se o interesse processual quando a parte autora demonstra a necessidade de tutela jurisdicional para assegurar a continuidade de tratamento essencial, especialmente em situações que envolvem atendimento de saúde indispensável a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) cuja interrupção ocorreu em razão de descredenciamento do prestador. O atraso injustificado na retomada de terapias prescritas como fundamentais ao desenvolvimento e bem-estar do paciente, por período significativo, configura falha na prestação de serviço por parte do plano de saúde, acarretando direito à indenização por danos morais . O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, evitando-se o enriquecimento sem causa. No caso, reduziu-se o montante indenizatório para R$ 3.000,00 (três mil reais), por se adequar melhor às circunstâncias concretas.
Recurso parcialmente provido . Vitória, 27 de janeiro de 2025. RELATORA

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50340494220228080024, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível)

Vale registrar o judicioso parecer da douta Procuradora de Justiça, Dra. Fabiana Fontanella:

“
Dessa forma, considerando a necessidade de continuidade do tratamento prescrito e a inexistência de provas quanto à equivalência dos atendimentos prestados, entendo que a conduta da operadora de saúde se mostrou abusiva, razão pela qual, ao menos por ora, deve ser mantido o tratamento do agravado na “Estimular Mais”.

Ademais, antes de proceder a qualquer alteração abrupta no local ou na equipe responsável pelo acompanhamento terapêutico, compete ao plano de saúde adotar um plano de transição adequado, com acompanhamento progressivo e integrado entre os profissionais, de forma a preservar o vínculo terapêutico já consolidado e minimizar os impactos emocionais e clínicos ao menor, especialmente em se tratando de paciente com TEA, cuja adaptação a mudanças exige cuidado e planejamento específicos.

Considerando, ainda, que a interrupção injustificada do tratamento resultou na ausência de atendimento por período prolongado e provocou regressão comprovada no quadro clínico do menor, conforme laudo médico, mostra-se devida a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, em valor compatível com a gravidade da lesão e a repercussão no desenvolvimento da criança
.” (Id. 15398270).

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele dou
parcial
provimento, para reformar a sentença e julgar
parcialmente
procedentes os pedidos, determinando que a apelada restabeleça integralmente o tratamento do menor na clínica "Estimular Mais",
nos moldes anteriormente
estipulados
.

Condeno-a
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00,
com juros de mora

de mora desde a citação

(art. 40
5
do CC)
e correção monetária a partir deste
arbitramento
, além do pagamento d
e
custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

VOTO - VISTA

A questão devolvida a este órgão julgador em sede de técnica de julgamento cinge-se à definição dos limites da obrigação da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada.

O Relator concluiu pelo restabelecimento integral do tratamento na clínica "Estimular Mais", com custeio total pela operadora, além de condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

A divergência acompanhou o relator quanto à necessidade de manutenção do tratamento e à ocorrência de danos morais, mas limitou o custeio da terapia aos valores da tabela praticada pelo plano de saúde.

Após detida análise dos autos, acompanho a divergência.

A operadora de plano de saúde possui a prerrogativa legal de gerir sua rede credenciada. A substituição de prestadores exige comunicação prévia e disponibilização de serviço equivalente, em observância ao art. 17 da Lei nº 9.656/98.

No atendimento a pacientes com TEA, a interrupção de tratamento sem planejamento de transição acarreta a quebra de vínculo terapêutico, com risco documentado de regressão do quadro clínico. A operadora não comprovou a elaboração de plano de transição.

A manutenção do tratamento na clínica particular de origem ("Estimular Mais") justifica-se para a preservação da saúde do paciente. A falha na prestação do serviço fundamenta a condenação por danos morais no patamar arbitrado de R$ 3.000,00.

O dever de custeio fora da rede credenciada, no entanto, submete-se a balizas legais e contratuais.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, mesmo quando justificado, deve observar os limites dos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

A imposição de custeio integral e ilimitado de tratamento em estabelecimento particular não credenciado afasta a natureza do contrato de assistência à saúde e impõe desequilíbrio econômico-financeiro à avença.

A limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora adequa a prestação jurisdicional à legislação de regência e à função social do contrato. A diferença entre o valor cobrado pela clínica particular e o limite de reembolso do plano de saúde constitui encargo financeiro da parte beneficiária.

Diante do exposto, peço vênia ao Desembargador Relator para acompanhar integralmente a divergência inaugurada pela Desembargadora Janete Vargas Simões.

É como voto.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador

9ª Sessão Ordinária VIRTUAL de 01/06/2026.

Após detida análise dos autos, peço vênia ao Desembargador Relator para acompanhar a divergência inaugurada pela Desembargadora Janete Vargas Simões.

É como voto.

ALEXANDRE PUPPIM

Desembargador