Tribunal: TJES
Processo: 5015585-37.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento integral por neurologista particular indicado pelos genitores de menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com médico não credenciado por mera escolha do beneficiário; (ii) verificar se o vínculo terapêutico, por si só, constitui fundamento suficiente para autorizar o custeio fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98 estabelece que o custeio de serviços fora da rede credenciada é excepcional e condicionado à inexistência de profissional equivalente no local ou à ocorrência de urgência/emergência, o que não restou comprovado nos autos.

A operadora demonstrou ter ofertado, em diversas ocasiões, atendimento com neurologistas credenciados, inclusive com registros de consultas realizadas, afastando a hipótese de ausência de rede.

A alegação de vínculo terapêutico com médico específico não constitui, por si só, justificativa jurídica para obrigar o plano a custear tratamento externo, sob pena de violar os princípios da mutualidade e previsibilidade que regem os contratos de plano de saúde.

Inexistem provas nos autos que demonstrem recusa de atendimento por parte dos médicos da rede ou inaptidão técnica generalizada que justificasse a escolha particular.

Não comprovada urgência, indisponibilidade de rede ou recusa injustificada, revela-se indevido impor à operadora obrigação contratual não pactuada.

IV. DISPOSITIVO

Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015585-37.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. E. G. D. S.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento integral por neurologista particular indicado pelos genitores de menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com médico não credenciado por mera escolha do beneficiário; (ii) verificar se o vínculo terapêutico, por si só, constitui fundamento suficiente para autorizar o custeio fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98 estabelece que o custeio de serviços fora da rede credenciada é excepcional e condicionado à inexistência de profissional equivalente no local ou à ocorrência de urgência/emergência, o que não restou comprovado nos autos.

A operadora demonstrou ter ofertado, em diversas ocasiões, atendimento com neurologistas credenciados, inclusive com registros de consultas realizadas, afastando a hipótese de ausência de rede.

A alegação de vínculo terapêutico com médico específico não constitui, por si só, justificativa jurídica para obrigar o plano a custear tratamento externo, sob pena de violar os princípios da mutualidade e previsibilidade que regem os contratos de plano de saúde.

Inexistem provas nos autos que demonstrem recusa de atendimento por parte dos médicos da rede ou inaptidão técnica generalizada que justificasse a escolha particular.

Não comprovada urgência, indisponibilidade de rede ou recusa injustificada, revela-se indevido impor à operadora obrigação contratual não pactuada.

IV. DISPOSITIVO

Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de
agravo de instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face da decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por Bernardo Evangelista Galvão de Souza, representado por seus genitores, Andressa Dias Evangelista Galvão e Vandré Galvão de Souza, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse, em cinco dias, o tratamento integral com o neurologista Dr. Thiago Gusmão (CRM/ES 9055), ainda que fora da rede credenciada.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese: (i) a decisão agravada carece dos requisitos legais autorizadores da tutela antecipada, em especial da ausência de periculum in mora reverso e do fumus boni iuris, já que cumpre integralmente as exigências contratuais e legais; (ii) não há ilegalidade na negativa de custeio de tratamento com profissional fora da rede credenciada, notadamente por inexistir urgência ou ausência de profissionais habilitados na rede, sendo que a especialidade "neurologia pediátrica" sequer é reconhecida formalmente pelo CFM, o que tornaria o pleito do autor juridicamente insustentável; (iii) o profissional indicado pela família não integra a rede credenciada e sua escolha representa preferência pessoal, sem respaldo contratual ou legal, o que violaria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato (princípio do pacta sunt servanda); (iv) a operadora disponibilizou ao longo do tempo diversos profissionais capacitados para o atendimento do menor, com registros de agendamentos e reembolsos autorizados, inclusive com apontamento da conduta omissiva dos próprios genitores do agravado; (v) pleiteia-se a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do agravo, com a revogação integral da liminar deferida, ou, subsidiariamente, a limitação do custeio aos valores da tabela praticada pela rede credenciada.

Por meio da decisão de ID 16045010, foi deferido o pedido de efeito suspensivo, sobrestando a eficácia da decisão agravada.

Irresignado com o
decisum
suspensivo, o Agravado opôs Embargos de Declaração (ID 16215928), alegando omissão quanto aos princípios da proteção integral da criança e da essencialidade do vínculo terapêutico, requerendo efeitos infringentes.

A Agravante apresentou contrarrazões aos Embargos de Declaração (ID 16593037), pugnando pela rejeição dos aclaratórios, sustentando a ausência de vícios e o mero inconformismo da parte.

O Agravado apresentou, ainda, Contraminuta ao Agravo de Instrumento (ID 16739032), rechaçando as teses recursais e insistindo na manutenção do tratamento com o médico assistente particular, invocando a Súmula 608 do STJ e o direito à saúde.

A douta Procuradoria de Justiça, em parecer lançado ao ID 16655768, opinou pelo conhecimento e provimento do Agravo de Instrumento, consignando que
"não é razoável, à luz do contrato entabulado pelas partes, a exigência de custeio em clínica particular, quando a rede credenciada do plano de saúde dispõe de profissionais que têm, a princípio, qualificação técnica para prestar o serviço pretendido"
.

Conheço do recurso de Agravo de Instrumento, porquanto presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, notadamente a tempestividade, o preparo e o cabimento (art. 1.015, I, do CPC).

Inicialmente, impende registrar que, estando o recurso principal (Agravo de Instrumento) apto para julgamento de mérito perante este Colegiado, restam
PREJUDICADOS
os Embargos de Declaração (ID 16215928) opostos contra a decisão liminar monocrática que concedeu o efeito suspensivo.

É cediço na jurisprudência pátria que o julgamento do mérito do recurso principal absorve e substitui a decisão liminar, esvaziando o objeto de eventuais aclaratórios pendentes contra a decisão interlocutória do Relator. A cognição exauriente que ora se realiza sobrepõe-se à cognição sumária precária.

Dessa forma, julgo prejudicados os aclaratórios e passo ao exame do mérito do Agravo de Instrumento.

A controvérsia devolvida a este juízo recursal cinge-se à análise da legalidade de decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, compeliu a operadora de plano de saúde a custear o tratamento de neurologia para um beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com um profissional específico não integrante de sua rede credenciada.

A Agravante, Unimed Vitória, insurge-se contra a determinação, ao argumento de que possui rede de prestadores apta e suficiente para o atendimento, e que a escolha por profissional particular decorre de mera liberalidade do Agravado, o que afastaria a obrigação de custeio e, por conseguinte, a probabilidade do direito a amparar a medida de urgência.

Compulsando detidamente os autos, verifico que a pretensão da Agravante merece acolhida, confirmando-se o entendimento preliminar exarado na decisão que concedeu o efeito suspensivo.

A disciplina dos planos privados de assistência à saúde, regida pela Lei nº 9.656/98, estabelece como regra geral a obrigação de cobertura dos procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a serem prestados por meio da rede de profissionais e estabelecimentos de saúde própria ou credenciada pela operadora.

A possibilidade de reembolso ou custeio de serviços fora dessa rede é medida de caráter
excepcional
, restrita a hipóteses taxativas, como a inexistência de prestador equivalente no município, com recusa indevida de atendimento ou em situações de urgência e emergência, nos termos do art. 12, VI, da referida lei, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas e
fetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência,

quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Conforme a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça,
"
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, DJe 17/12/2020) , decisão esta repetida em diversos excertos da Corte de Justiça: (STJ - AgInt no REsp: 2023580 SP 2022/0272077-4, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2023)

No caso, observa-se que a Agravante demonstrou, por meio de registros de seus sistemas internos e comunicações de sua Ouvidoria (ID 76582044 ), ter ofertado ao Agravado, em diversas oportunidades, atendimento com profissionais da especialidade de neurologia pertencentes à sua rede credenciada. Comprovou, portanto, a
existência de prestadores aptos, em tese, a realizar o acompanhamento médico necessário
, o que afasta, em um juízo de cognição sumária, a premissa de "inexistência de prestador" que justificaria a busca por serviço externo às expensas do plano. O próprio relatório de utilizações carreado aos autos originais (ID 78813153) dá conta de que o menor realizou consulta com neurologista da rede em 31/01/2024, o que corrobora a disponibilidade do serviço.

Cumpre assinalar, ademais, que o acervo probatório coligido aos autos, nesta fase de cognição de agravo de instrumento, carece de qualquer elemento concreto (a exemplo de protocolos de tentativa de agendamento infrutíferas ou declarações de recusa dos médicos indicados) que demonstre a efetiva indisponibilidade ou a recusa de atendimento por parte dos neurologistas da rede credenciada.

Da mesma forma, não restou caracterizada a situação de urgência ou emergência que, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e da cláusula 4.1.1 do instrumento contratual, autorizaria, em caráter excepcional, o custeio do procedimento fora da rede.

Inexistindo, portanto, prova da falha da rede e não se tratando de atendimento emergencial, a pretensão de custeio por profissional de livre escolha do beneficiário colide, ao menos neste exame preambular, com os limites da cobertura contratualmente estabelecida.

A tese central do Agravado, e que fundamentou a decisão de primeiro grau, reside na suposta essencialidade do vínculo terapêutico já estabelecido com o Dr. Thiago Gusmão e na alegada inaptidão da rede credenciada.

Contudo, a alegação de que a rede é inadequada, baseada e
m uma única experiência negativa com uma profissional
– experiência negativa meramente alegada, inclusive, porque nada foi demonstrado- e na suposição de que outros médicos se recusaram (ou se recusariam) a prescrever determinado medicamento (
canabidiol
), não se afigura, por si só, suficiente para desqualificar toda a gama de especialistas (neurologistas) oferecida pela operadora, mormente quando desacompanhada de prova mínima de que um número expressivo de alternativas credenciadas foram buscadas e se mostraram tecnicamente inaptas.

Admitir que a preferência por um profissional específico, ainda que justificada por um histórico de tratamento bem-sucedido, imponha à operadora o dever de custeio fora da rede contratada, equivaleria a subverter a lógica do sistema de saúde suplementar, que se estrutura sobre o princípio da mutualidade e da previsibilidade de custos, inerentes à delimitação de uma rede credenciada. A escolha por profissional particular, fora das hipóteses legais de exceção, deve ser suportada pelo próprio beneficiário.

Ademais, a liberdade de prescrição é ato inerente à prática médica, e não se pode presumir que todos os profissionais da rede credenciada adotariam conduta terapêutica prejudicial ao paciente ou se recusariam, aprioristicamente, a manter um tratamento que se mostre clinicamente eficaz. A ausência de prova de que o Agravado procurado as alternativas dentro da rede, consultando outros profissionais indicados, fragiliza a alegação de que a busca por profissional externo era a
única via
para a manutenção de sua saúde, como este alega em sua inicial.

Embora se reconheça a importância da relação médico-paciente, especialmente em quadros de TEA,
o vínculo terapêutico, por si só, não constitui fundamento jurídico apto a compelir a operadora a custear profissional
extra quadros
quando há disponibilidade de serviço equivalente na rede contratada.

A decisão agravada, ao impor o custeio de profissional não credenciado com base na preferência do paciente, ainda que amparada no relevante argumento do vínculo terapêutico, extrapolou os limites da obrigação contratual da operadora.

Portanto, inexistindo falha na prestação do serviço pela operadora, que comprovou a disponibilidade de rede, e não se tratando de caso de urgência onde a rede fosse inacessível, a decisão de piso que determinou o custeio de profissional particular merece reforma.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso e revogo a tutela de urgência outrora deferida. Julgo
prejudicados
os Embargos de Declaração.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.