Tribunal: TJES
Processo: 0001990-15.2020.8.08.0038
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-04-01

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA E ABUSIVA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

Apelação cível em que se discute (I) a (i)licitude da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), sob o argumento de ausência de previsão do método ABA no rol de procedimentos da ANS à época; e (II) a adequação da condenação por danos morais e do quantum indenizatório arbitrado em R$ 8.000,00, além da majoração de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há 2 questões em discussão: (I) definir se é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar, especialmente a terapia ABA, por não constar formalmente do rol da ANS à época da solicitação, apesar de haver prescrição médica e a doença ser coberta pelo plano; (II) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor fixado (R$ 8.000,00) observa razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

A escolha do tratamento mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora interferir na conduta terapêutica indicada.

A operadora pode delimitar as doenças cobertas pelo plano, mas não pode restringir o tipo de tratamento necessário à cura ou ao controle de moléstia coberta, quando há prescrição médica.

A ausência de procedimento específico no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura, sobretudo quando a enfermidade está abrangida pelo contrato e existe indicação clínica do tratamento. attach

A negativa de cobertura do tratamento essencial ao menor com TEA, sob o fundamento de que o método ABA não integrava o rol da ANS à época, configura recusa indevida e abusiva.

A posterior inclusão da terapia ABA no rol de coberturas obrigatórias da ANS não legitima a negativa anterior, mas reforça a necessidade e a eficácia do tratamento para pacientes com TEA.

A recusa injustificada de custeio de tratamento essencial e urgente para menor, em contexto de vulnerabilidade e angústia familiar, excede o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano extrapatrimonial.

A indenização por dano moral deve observar razoabilidade e proporcionalidade, considerando extensão do dano, capacidade econômica das partes e função pedagógica.

O valor de R$ 8.000,00 revela-se adequado às particularidades do caso, cumprindo função compensatória e inibitória, sem ensejar enriquecimento sem causa.

Mantida a sucumbência da apelante, majora-se a verba honorária para 12%.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A indicação do tratamento para doença coberta pelo plano de saúde é prerrogativa do médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência de previsão específica no rol da ANS quando há prescrição médica.

A recusa indevida de custeio de tratamento essencial e urgente a menor com TEA configura dano moral indenizável, devendo o quantum observar razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0001990-15.2020.8.08.0038

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUCAS EMILIANO OLIVEIRA e outros (2)

RELATOR(A):
DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA

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EMENTA

DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA E ABUSIVA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

Apelação cível em que se discute (I) a (i)licitude da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), sob o argumento de ausência de previsão do método ABA no rol de procedimentos da ANS à época; e (II) a adequação da condenação por danos morais e do quantum indenizatório arbitrado em R$ 8.000,00, além da majoração de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há 2 questões em discussão: (I) definir se é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar, especialmente a terapia ABA, por não constar formalmente do rol da ANS à época da solicitação, apesar de haver prescrição médica e a doença ser coberta pelo plano; (II) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor fixado (R$ 8.000,00) observa razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

A escolha do tratamento mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora interferir na conduta terapêutica indicada.

A operadora pode delimitar as doenças cobertas pelo plano, mas não pode restringir o tipo de tratamento necessário à cura ou ao controle de moléstia coberta, quando há prescrição médica.

A ausência de procedimento específico no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura, sobretudo quando a enfermidade está abrangida pelo contrato e existe indicação clínica do tratamento. attach

A negativa de cobertura do tratamento essencial ao menor com TEA, sob o fundamento de que o método ABA não integrava o rol da ANS à época, configura recusa indevida e abusiva.

A posterior inclusão da terapia ABA no rol de coberturas obrigatórias da ANS não legitima a negativa anterior, mas reforça a necessidade e a eficácia do tratamento para pacientes com TEA.

A recusa injustificada de custeio de tratamento essencial e urgente para menor, em contexto de vulnerabilidade e angústia familiar, excede o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano extrapatrimonial.

A indenização por dano moral deve observar razoabilidade e proporcionalidade, considerando extensão do dano, capacidade econômica das partes e função pedagógica.

O valor de R$ 8.000,00 revela-se adequado às particularidades do caso, cumprindo função compensatória e inibitória, sem ensejar enriquecimento sem causa.

Mantida a sucumbência da apelante, majora-se a verba honorária para 12%.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A indicação do tratamento para doença coberta pelo plano de saúde é prerrogativa do médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência de previsão específica no rol da ANS quando há prescrição médica.

A recusa indevida de custeio de tratamento essencial e urgente a menor com TEA configura dano moral indenizável, devendo o quantum observar razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELA
ÇÃO CÍVEL N.
0001990-15.2020.8.08.0038
.

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: L. E. O.

RELATOR:
DESEMBARGADOR
DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA
.

VOTO

A controvérsia recursal reside na verificação da (i)licitude da negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para o apelado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a adequação da condenação por dano moral e do quantum indenizatório arbitrado.

Os fatos demonstram que o apelado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) e necessita de um tratamento multidisciplinar intensivo, conforme laudo médico (fl. 16). A apelante, à época da solicitação, negou a cobertura do tratamento, sob o argumento de que não havia previsão para o método ABA no rol de procedimentos da ANS.

Contudo, a prerrogativa de definir o tratamento mais adequado para a doença que acomete o paciente pertence exclusivamente ao médico que o acompanha, não cabendo à operadora de plano de saúde imiscuir-se nessa decisão. A operadora tem o poder de definir as doenças que serão cobertas pelo plano, mas não os tipos de tratamento a serem utilizados para a cura de tais moléstias.

A ausência de um procedimento específico no rol não afasta, por si só, o dever de cobertura pela operadora, especialmente quando há prescrição médica e a doença está coberta pelo plano. Nesse sentido, a conduta da apelante em negar a cobertura do tratamento essencial ao apelado, sob o pretexto de que o método ABA não estava formalmente incluído no rol da ANS à época, constitui recusa indevida e abusiva.

A inclusão da terapia ABA no rol de coberturas obrigatórias da ANS não legitima a negativa anterior da apelante. Ao revés, tal inclusão apenas corrobora a eficácia e a necessidade do tratamento para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, reforçando a abusividade da recusa inicialmente praticada.

No tocante aos danos morais, a recusa indevida da apelante em custear um tratamento essencial e urgente para um menor com Transtorno do Espectro Autista, doença coberta pelo plano, exacerba a situação de vulnerabilidade e angústia já vivenciada pelo apelado e sua família. Essa conduta ilícita extrapola o mero descumprimento contratual, configurando um verdadeiro dano extrapatrimonial.

A fixação da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e punitivo da medida.

O montante arbitrado pelo juízo de primeiro grau mostra-se adequado e razoável diante das particularidades do caso. A negativa injustificada de um tratamento essencial para o desenvolvimento de uma criança com TEA impõe significativo sofrimento e preocupação aos pais, afetando a estabilidade emocional da família. Assim, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) cumpre a dupla função compensatória e inibitória, sem configurar enriquecimento sem causa.

Posto isso, nego provimento ao recurso.

Majoro para 12% (doze por cento) a verba honorária fixada em desfavor da apelante.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.