Tribunal: TJES
Processo: 5009015-35.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009015-35.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. R. F. (representado por sua genitora MARCILEA ALVES RODRIGUES FORTUNATO)

JUÍZO PROLATOR:
VARA CÍVEL DE MARATAÍZES – DRA. MILENA SOUSA VILAS BOAS

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA. REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INAPTIDÃO TÉCNICA. CUSTEIO FORA DA REDE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar de menor em clínica particular, fora da rede credenciada, no prazo de 48 horas, sob pena de multa.
2. A operadora sustenta que disponibilizou tratamento em clínica credenciada apta, inexistindo prova de sua inaptidão técnica, e que o custeio fora da rede é medida excepcional.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a alegação de inaptidão técnica de clínica credenciada, desacompanhada de prova robusta, autoriza, em sede de tutela de urgência, o custeio de tratamento em estabelecimento não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O custeio de tratamento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida apenas nas hipóteses de inexistência, indisponibilidade ou incapacidade técnica comprovada do prestador credenciado.
5. A simples alegação de inadequação estrutural ou técnica, sem comprovação robusta, não é suficiente para afastar a rede credenciada indicada pela operadora, demandando dilação probatória.

6. Métodos terapêuticos complementares, embora possam gerar benefícios adicionais, não integram o núcleo obrigatório de cobertura quando os objetivos terapêuticos podem ser alcançados por meio de tratamento clínico convencional.
7. A disponibilização de tratamento multidisciplinar por profissionais habilitados na rede credenciada afasta, neste momento processual, a obrigatoriedade de custeio em clínica de livre escolha.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência.

Tese de julgamento: “1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, mediante prova robusta da inexistência, indisponibilidade ou incapacidade técnica do prestador credenciado.”

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI, art. 35-C; Lei nº 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2000988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 29.05.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009015-35.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. R. F.

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009015-35.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. R. F. (representado por sua genitora MARCILEA ALVES RODRIGUES FORTUNATO)

JUÍZO PROLATOR:
VARA CÍVEL DE MARATAÍZES – DRA. MILENA SOUSA VILAS BOAS

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA. REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INAPTIDÃO TÉCNICA. CUSTEIO FORA DA REDE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar de menor em clínica particular, fora da rede credenciada, no prazo de 48 horas, sob pena de multa.
2. A operadora sustenta que disponibilizou tratamento em clínica credenciada apta, inexistindo prova de sua inaptidão técnica, e que o custeio fora da rede é medida excepcional.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a alegação de inaptidão técnica de clínica credenciada, desacompanhada de prova robusta, autoriza, em sede de tutela de urgência, o custeio de tratamento em estabelecimento não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O custeio de tratamento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida apenas nas hipóteses de inexistência, indisponibilidade ou incapacidade técnica comprovada do prestador credenciado.
5. A simples alegação de inadequação estrutural ou técnica, sem comprovação robusta, não é suficiente para afastar a rede credenciada indicada pela operadora, demandando dilação probatória.

6. Métodos terapêuticos complementares, embora possam gerar benefícios adicionais, não integram o núcleo obrigatório de cobertura quando os objetivos terapêuticos podem ser alcançados por meio de tratamento clínico convencional.
7. A disponibilização de tratamento multidisciplinar por profissionais habilitados na rede credenciada afasta, neste momento processual, a obrigatoriedade de custeio em clínica de livre escolha.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência.

Tese de julgamento: “1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, mediante prova robusta da inexistência, indisponibilidade ou incapacidade técnica do prestador credenciado.”

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI, art. 35-C; Lei nº 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2000988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 29.05.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15.05.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009015-35.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. R. F. (representado por sua genitora MARCILEA ALVES RODRIGUES FORTUNATO)

JUÍZO PROLATOR:
VARA CÍVEL DE MARATAÍZES – DRA. MILENA SOUSA VILAS BOAS

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Adiro ao relatório.

Como relatado, cuidam-se os autos de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão interlocutória (ID 68121944 dos autos de origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
D. R. F.
, representado por sua genitora, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora retorne e custeie o tratamento multidisciplinar do menor na clínica particular "ESPAÇO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR DESENVOLVER", no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

Sustenta a agravante, em síntese (ID 14127547), que:
(i)
o recurso é tempestivo;
(ii)
a Unimed Vitória atuou regularmente ao indicar a migração do atendimento para a clínica PROTEA, recentemente credenciada à rede;
(iii)
o plano de saúde deve garantir o atendimento por meio de sua rede credenciada, sendo o custeio em clínica particular medida excepcional e justificada apenas na inexistência de prestadores aptos, o que não ocorre no caso;
(iv)
não há comprovação de inaptidão técnica da clínica ofertada para a prestação dos serviços;
(v)
os profissionais da rede credenciada estão aptos à execução do método ABA, conforme as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
(vi)
o tratamento solicitado possui natureza eletiva e programada, inexistindo situação de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98; e que
(vii)
a manutenção da decisão recorrida acarreta risco de irreversibilidade e danos financeiros à cooperativa, dada a gratuidade de justiça deferida ao autor.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 15704152).

A Douta Procuradoria de Justiça apresentou parecer (ID 18002654).

Pois bem.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso.

Registre-se que a cognição exercida em sede de agravo de instrumento se restringe à análise da legalidade da decisão de origem, e, tratando-se de análise de tutela de urgência, na averiguação da presença dos requisitos legais para tanto.

Passando ao caso concreto, cinge-se o núcleo da discussão jurídica em definir se a alegação de inaptidão técnica e estrutural do tratamento prestado na rede credenciada é suficiente para impor à operadora de saúde, liminarmente, o dever de custear as terapias em prestador de livre escolha do beneficiário.

Neste ínterim, a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) garante o direito ao atendimento multiprofissional. Por sua vez, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece as garantias de atendimento aos beneficiários.

Com efeito, a operadora deve garantir o atendimento por profissional habilitado, mas não necessariamente pelo prestador da preferência do consumidor. O dever de reembolso ou custeio fora da rede surge apenas nas hipóteses excepcionais de: (i) inexistência de prestador na rede credenciada no município; (ii) indisponibilidade do serviço; ou (iii) incapacidade técnica do prestador credenciado.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023)

Isso porque a estrutura contratual dos planos de saúde e o equilíbrio econômico-financeiro do sistema dependem da previsibilidade e da organização de uma rede de prestadores. A exceção a essa regra, portanto, exige uma demonstração robusta e inequívoca da incapacidade da rede, não bastando, para tanto, a mera insatisfação ou a alegação de que um tratamento particular apresenta melhores resultados.

Tal entendimento encontra respaldo na própria lógica da Lei n.º 9.656/98, que estrutura o sistema de saúde suplementar sobre o pilar da rede de serviços.

Fixadas tais premissas, verifica-se como fato incontroverso que a agravante disponibilizou o tratamento prescrito através da clínica credenciada PROTEA Neurodesenvolvimento. A parte autora, por seu turno, fundamenta seu pleito na alegação de inaptidão da referida instituição, citando a falta de isolamento acústico e visual nas salas de terapia, o que geraria sobrecarga sensorial ao menor, bem como, a suposta ausência de qualificação dos profissionais que lá trabalham.

Entretanto, após a detida análise das parcas provas até então produzidas, próprias da fase de cognição sumária em que se encontra o feito de origem, verifica-se que a pretensão recursal comporta acolhimento.

A questão acerca da efetiva inaptidão técnica de um prestador de serviços de saúde é matéria complexa, que demanda, via de regra, uma dilação probatória mais aprofundada, sob o crivo do contraditório, não sendo prudente sua definição em sede de cognição sumária, sobretudo quando se extrai das próprias razões do agravado que a clínica PROTEA conta com equipe especializada em ABA, dentre outras.

Ademais, diante da disponibilização de rede credenciada para o tratamento fonoaudiológico convencional e da ausência de prova técnica robusta de que a modalidade "CAA" seja o único método cientificamente apto a tratar a patologia do menor, o afastamento da decisão antecipatória se mostra prudente, ao menos até que a instrução probatória avance no feito principal.

Nesse sentido,
mutatis mutandis
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FONOAUDIOLOGIA NEUROFUNCIONAL EM COZINHA TERAPÊUTICA INFANTIL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA ESSENCIALIDADE DO MÉTODO ESPECÍFICO
. DISPONIBILIZAÇÃO DE TERAPIA CONVENCIONAL. INEXIGIBILIDADE DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para compelir o custeio de tratamento de “Fonoaudiologia Neurofuncional em Cozinha Terapêutica Infantil” a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Encefalopatia Crônica e Disfagia Orofaríngea, sob o argumento de inexistência de cobertura contratual e ausência de previsão no rol da ANS, bem como de que já havia sido autorizado tratamento fonoaudiológico convencional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear a modalidade específica de “fonoaudiologia neurofuncional em cozinha terapêutica infantil” quando disponibilizado tratamento fonoaudiológico convencional; e (ii) estabelecer se há configuração de litigância de má-fé pela interposição do recurso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prescrição médica apresentada atesta o diagnóstico da menor e a necessidade de acompanhamento fonoaudiológico, mas não demonstra, de forma técnica e inequívoca, que a modalidade “cozinha terapêutica” seja imprescindível ou o único meio eficaz para o tratamento. 4.
A operadora comprova que não houve negativa de cobertura, pois autorizou e disponibilizou sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia, com agendamento em rede credenciada.
5.
Métodos terapêuticos complementares, embora possam gerar benefícios adicionais, não integram o núcleo obrigatório de cobertura quando os objetivos terapêuticos podem ser alcançados por meio de tratamento clínico convencional.
6. A jurisprudência admite a exclusão de custeio de terapias complementares quando ausente comprovação de sua essencialidade em relação às alternativas cobertas pelo plano. 7. O manejo do recurso pela operadora constitui exercício regular do direito de defesa, inexistindo dolo ou conduta temerária apta a caracterizar litigância de má-fé. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear modalidade terapêutica específica não prevista no rol da ANS quando inexistente comprovação técnica de sua imprescindibilidade e quando disponibilizado tratamento convencional apto a atingir os objetivos clínicos. O exercício regular do direito de defesa, fundado em interpretação contratual e normativa, não configura litigância de má-fé. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 80. Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível nº 1017069-58.2018.8.26.0564, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 28.08.2019. (TJES, AI n.º 5019281-81.2025.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, Terceira Câmara Cível, 27/03/2026)

Assim, ao menos até o momento, os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde.

A corroborar tal entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.
O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito in casu, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada
. 2. Mostra-se desproporcional a eficiência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. 3. Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde. 4. Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor. Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada. 5. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009124-20.2023.8.08 .0000, Relator.: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível, 15/05/2024)

Portanto, ao menos com base nas provas que carreiam os autos neste momento, não há que se falar em possibilidade de escolha de clínica não credenciada a ser custeada integralmente pelo plano de saúde.

Do exposto,
conheço do recurso e dou-lhe provimento
para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada na origem.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 04/05/2026 - 08/05/2026:

Acompanho o E. Relator.