Tribunal: TJES
Processo: 5021347-84.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-06-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021347-84.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DALCINERE DA SILVA ALMEIDA
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5021347-84.2025.8.08.0048

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDO.: DALCINERE DA SILVA ALMEIDA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

RELATÓRIO

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado (Id. 18669474) interposto pela Ré. A parte autora apresentou contrarrazões (ID 18669477), sendo representada por advogado desde a fase inicial do processo.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso interposto (Id. 18669474), eis que este preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995.

Realizado o exame detido do caderno processual e das razões recursais, manifesto decisão na ementa que se segue:

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NA COLUNA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE PREVALECE. DANO MORAL MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED VITÓRIA contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, condenado a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Na inicial, a autora narrou sofrer de graves problemas na coluna e que precisou ser submetida a tratamento cirúrgico para hérnia de disco toraco-lombar, tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito por segmento, descompressão medular e/ou cauda equina, radioscopia acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração).

A ré interpôs recurso sustentando a incompetência do juizado especial, diante da complexidade da causa, bem como assegurou a legalidade da negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura diante de prescrição médica específica, (ii) aferir se a conduta da operadora configurou dano moral indenizável, (iii) analisar a razoabilidade do "quantum" indenizatório fixado na origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Com relação à preliminar de incompetência dos Juizados Especiais, suscitada em sede recursal, entendo não merecer acolhimento. Isso porque a complexidade capaz de afastar a competência do microssistema dos Juizados deve ser aferida à luz do objeto da prova, especialmente quando houver necessidade de dilação probatória que exija a produção de prova técnica ou pericial de elevada complexidade. No caso em exame, contudo, verifico que a controvérsia pode ser suficientemente dirimida com base no acervo documental já constante dos autos, revelando-se desnecessária a produção de prova pericial. Assim, permanece hígida a competência do Juizado para o processamento e julgamento da presente demanda.

No mérito, tenho que a relação jurídica ostenta natureza consumerista, nos termos da Súmula 469 do STJ, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor. Nessa perspectiva, mostram-se plenamente aplicáveis tanto a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, inciso VIII, quanto o regime da responsabilidade objetiva das rés, nos moldes do art. 14, ambos do CDC.

Infere-se a verossimilhança das alegações da Autora, uma vez que acostou aos autos laudo médico que atesta a patologia diagnosticada e indica o tratamento como indispensável à manutenção de sua saúde (ID 18669444, 18669445, 18669446, 18669447, 18669448, 18669449, 18669450 e 18669451).

Da análise dos autos, verifica-se que a parte recorrida assiste razão em sua pretensão. Isso porque, embora caiba ao plano de saúde delimitar as doenças cobertas contratualmente, a definição do tratamento adequado deve observar a prescrição do médico assistente.

Com efeito, havendo cobertura contratual para a doença que acomete a autora, não pode a operadora se eximir de custear o tratamento adequado prescrito pelo médico assistente, a quem compete a definição da melhor conduta terapêutica, havendo, inclusive, elementos nos autos que evidenciam que, no caso concreto, o exame indicado se mostrava indispensável à adequada condução do tratamento. Assim, a negativa de cobertura revela-se abusiva.

Por conseguinte, com relação à indenização por danos morais, entendo por mantê-la inalterada, porquanto a situação retratada nos autos ultrapassa o mero aborrecimento, configurando efetiva lesão a direito da personalidade. Como se observa dos autos, a operadora de saúde deixou de oferecer cobertura a procedimento essencial ao tratamento de saúde da autora, contrariando a prescrição médica responsável pelos cuidados da parte recorrida. Tal recusa impôs a paciente sofrimento, angústia e apreensão quanto à continuidade do tratamento, caracterizando ofensa à dignidade e à integridade emocional.

No que concerne ao
quantum
fixado, o tema tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG). Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

IV. DISPOSITIVO E TESE

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)