Tribunal: TJES
Processo: 0035906-54.2017.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-04-27

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA E PSICOPEDAGOGIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ROL COMO COBERTURA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS DIANTE DAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. ABATIMENTO DE VALORES JÁ REEMBOLSADOS ADMINISTRATIVAMENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, determinou o fornecimento de tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente na rede credenciada, além de condenar a ré ao pagamento de danos morais (R$ 5.000,00), danos materiais e reembolso das despesas realizadas durante o curso do processo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde poderia negar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA sob o argumento de ausência do método ABA e da psicopedagogia no rol de procedimentos da ANS vigente à época; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada em razão da negativa de cobertura; e (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

À época da recusa, havia compreensão jurisprudencial de que competia ao médico assistente definir o método terapêutico adequado ao paciente, não podendo a operadora restringir, de forma arbitrária, a técnica empregada no tratamento da doença coberta.

O método ABA já era amplamente reconhecido pela literatura científica e pela prática clínica como abordagem terapêutica eficaz para o tratamento do TEA, sendo aplicado no âmbito de sessões terapêuticas já contempladas pelo rol da ANS.

A psicopedagogia, quando realizada em ambiente clínico e por profissionais da saúde, integra o tratamento multidisciplinar do paciente com TEA e pode ser compreendida como parte das sessões de psicologia de cobertura obrigatória.

A negativa indevida de cobertura configura falha na prestação do serviço e autoriza o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA, em fase sensível de desenvolvimento e por período prolongado, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral indenizável. O valor fixado a título de dano moral mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

Impõe-se, contudo, o abatimento, na fase de liquidação, dos valores já reembolsados administrativamente pela operadora, a fim de evitar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO.

Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0035906-54.2017.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: BRENO GIRELLI DA CUNHA ANDRADE

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA E PSICOPEDAGOGIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ROL COMO COBERTURA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS DIANTE DAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. ABATIMENTO DE VALORES JÁ REEMBOLSADOS ADMINISTRATIVAMENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, determinou o fornecimento de tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente na rede credenciada, além de condenar a ré ao pagamento de danos morais (R$ 5.000,00), danos materiais e reembolso das despesas realizadas durante o curso do processo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde poderia negar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA sob o argumento de ausência do método ABA e da psicopedagogia no rol de procedimentos da ANS vigente à época; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada em razão da negativa de cobertura; e (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

À época da recusa, havia compreensão jurisprudencial de que competia ao médico assistente definir o método terapêutico adequado ao paciente, não podendo a operadora restringir, de forma arbitrária, a técnica empregada no tratamento da doença coberta.

O método ABA já era amplamente reconhecido pela literatura científica e pela prática clínica como abordagem terapêutica eficaz para o tratamento do TEA, sendo aplicado no âmbito de sessões terapêuticas já contempladas pelo rol da ANS.

A psicopedagogia, quando realizada em ambiente clínico e por profissionais da saúde, integra o tratamento multidisciplinar do paciente com TEA e pode ser compreendida como parte das sessões de psicologia de cobertura obrigatória.

A negativa indevida de cobertura configura falha na prestação do serviço e autoriza o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA, em fase sensível de desenvolvimento e por período prolongado, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral indenizável. O valor fixado a título de dano moral mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

Impõe-se, contudo, o abatimento, na fase de liquidação, dos valores já reembolsados administrativamente pela operadora, a fim de evitar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO.

Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais ajuizada por
Breno Girelli
d
a Cunha Andrade
, representado por sua genitora, que julgou procedentes os pedidos autorais para: (i) determinar que a requerida forneça o tratamento prescrito pelo médico assistente ao menor, por profissionais especializados em sua deficiência, sempre com a observância do interesse do menor em sua rede credenciada; (ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); (iii) condenar ao pagamento de danos materiais no montante de R$ 6.615,00 (seis mil, seiscentos e quinze reais); e (iv) condenar a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Opostos Embargos de Declaração pela parte autora (ID 15177318), apontando omissão quanto ao ressarcimento das despesas efetuadas no curso do processo (
vincendas
), o juízo
a quo
, na decisão juntada ao ID 15177324) acolheu-os com efeitos infringentes, para integrar o dispositivo sentencial e determinar, além das condenações pretéritas, o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento durante o decurso do processo, mediante liquidação de sentença.

O recurso é próprio, tempestivo e encontra-se devidamente preparado. Assim, estando preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, dele conheço.

A controvérsia devolvida a este Colegiado cinge-se a definir se a operadora apelante poderia, em jun/2016, negar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, notadamente terapias pela técnica ABA e psicopedagogia. A tese recursal ancora-se no postulado da legalidade estrita e da taxatividade do rol vigente à época da negativa – RN 387/2016.

Cuida-se, como se extrai do caderno processual, de ação ajuizada após a operadora recusar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor pelo médico assistente, indicado à fl. 26, especificamente no tocante às terapias pela técnica ABA e à psicopedagogia.

A tese recursal da UNIMED VITÓRIA parte de premissa que, em aparência, possui alguma consistência histórica, pois sustenta que, à época da negativa, tais métodos e abordagens não constavam expressamente do Rol da ANS (RN 387/2016) então invocado pela operadora, razão pela qual a recusa teria sido lícita.

No que concerne ao arcabouço normativo aplicável, verifica-se que a disciplina da cobertura dos tratamentos voltados ao Transtorno do Espectro Autista na saúde suplementar passou por progressiva evolução regulatória.

No plano infralegal, a RN nº 465/2021 passou a regulamentar o rol então vigente, prevendo a cobertura obrigatória de determinados procedimentos ambulatoriais, submetidos às respectivas Diretrizes de Utilização. Em seguida, a RN nº 469/2021 ampliou a proteção aos beneficiários com TEA, tornando ilimitado o número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, além de reconhecer que, existindo profissional habilitado na rede credenciada, este poderia empregar técnicas como a ABA no âmbito dos procedimentos cobertos.

Posteriormente, a ANS editou a RN nº 539/2022, que representou inequívoco avanço normativo ao estabelecer, expressamente, que, nos procedimentos destinados ao tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deve oferecer prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente; e a RN nº 541/2022, a qual suprimiu as Diretrizes de Utilização que antes condicionavam quantitativamente sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, consolidando o alargamento da cobertura assistencial nessa matéria.

Nesse período, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, assentou que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui, em regra, natureza taxativa, admitindo superação em hipóteses excepcionais, segundo parâmetros objetivos definidos pela própria Corte.

Ocorre que, na mesma linha expansiva das normas infralegais, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, para dispor que o rol da ANS constitui referência básica da cobertura e para admitir a cobertura de tratamento não constante do rol, desde que haja comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação em saúde.

Sobreveio, contudo, o julgamento da ADI nº 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, no qual se conferiu interpretação conforme à Constituição ao art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, para assentar que a cobertura de procedimento fora do rol não é automática nem irrestrita, devendo observar critérios técnicos e cumulativos, em prestígio à medicina baseada em evidências, à atuação regulatória da ANS e ao equilíbrio do sistema de saúde suplementar.

Todavia, o reconhecimento dessa evolução normativa não conduz à conclusão pretendida pela apelante de que, em 2016, sua conduta estaria automaticamente legitimada pela mera ausência expressa da técnica ABA no Rol da ANS então vigente.

Mesmo antes das alterações regulatórias posteriores, a jurisprudência já vinha assentando que o Rol de Procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, não podendo servir como fundamento para afastar tratamento indispensável ao controle de enfermidade coberta pelo contrato. A operadora podia delimitar as doenças abrangidas pelo plano, mas não lhe era dado restringir, de forma arbitrária, o método terapêutico indicado pelo médico responsável, profissional que detém competência técnica para definir o tratamento adequado ao paciente.

Ademais, o acolhimento do pedido se amparava na Lei nº 12.764/2012 que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e reconheceu expressamente tais pessoas como pessoas com deficiência, para todos os efeitos legais, impondo necessidade de atendimento multidisciplinar ao menor com TEA.

Nesse sentido, consolidou-se o entendimento, à época, de que havendo indicação médica expressa, revelava-se abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de ausência do procedimento no rol da ANS, sobretudo quando se trata de terapias voltadas ao manejo do Transtorno do Espectro Autista, patologia que exige abordagem multidisciplinar contínua e individualizada.

O método ABA (
Applied Behavior Analysis
) já era amplamente reconhecido pela literatura científica e pela prática clínica como uma das principais abordagens terapêuticas para o tratamento do TEA, razão pela qual, diversos precedentes judiciais deste e de outros Tribunais vinham admitindo sua cobertura mesmo antes das atualizações normativas promovidas pela ANS. De forma exemplificativa, verbis:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. BUSCA DE TRATAMENTOS
PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESISTÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE FALTA DE PREVISÃO DAS TERAPIAS NA LISTA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ALEGAÇÃO INCONSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO
. I-
O plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento empregado para o tratamento ou cura das enfermidades. II- Somente ao médico assistente é dado estabelecer qual será o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, razão pela qual a Operadora não está habilitada nem autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do consumidor. III- A não inclusão do tratamento prescrito no rol de procedimentos obrigatórios da referida Agência Reguladora não exclui a ilegalidade da negativa, sobretudo por se tratar de rol não exaustivo. IV- À luz do art. 51, inc. IV, do CDC, as limitações de cobertura, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir naquelas hipóteses em que a disponibilização do tratamento prescrito pelo médico se revela imperiosa para o restabelecimento da saúde do usuário do plano
. Recurso desprovido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. AUTOR
PORTADOR DE AUTISMO. PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE
FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL USANDO A INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FISIOTERAPIA BOBATH, EQUOTERAPIA, ALÉM DE
TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA.
PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. DECISÃO MANTIDA. À MAIORIA NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJRS. Agravo de Instrumento Nº 70074070814, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 24/08/2017).

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu o recurso especial apresentado por CAMED Operadora de Plano de Saúde Ltda., com base nas alíneas a e c do permissivo constitucional, desafiando acórdão assim ementado: AGRAVO LEGAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TUTELA ANTECIPADA EM 1º GRAU PARA AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO. TERMINATIVA. IMPOSSIBLIDADE DE VEDAÇÃO PELA OPERADOR DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS PARA REFORMA DA DECISÃO HOSTILIZADA. AGRAVO LEGAL DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
1. A jurisprudência pátria e do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a limitação de tratamento de doenças acobertadas pelas empresas de seguro de saúde. Súmula 302 do STJ que se aplica analogamente. 2. Incidência das regras previstas no Código de Defesa do Consumidor nos contratos de seguro de saúde. Súmula 469 do STJ. 3. Tratamento especializado multiprofissional - métodos TEACCH, PECS e ABA com psicoterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e educador físico - imprescindível para o desenvolvimento cognitivo e social do agravado. Lei federal nº 12.764/2012 que determina atendimento multiprofissional ao portador do espectro autista. 4. Precedentes desta Corte de Justiça: Agravos de Instrumento nºs 314628-3, 319781-5, 326698-6, 316530-6, 319781-5 e Apelação Cível nº 325580-5. 5. Decisão atacada que deve ser mantida. Agravo legal desprovido à unanimidade.
(e-STJ, fl. 199). (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 721.050 - PE (2015/0129521-1) - (Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, 04/08/2015).

Cumpre destacar, ainda, que a técnica ABA não constitui procedimento autônomo, mas método terapêutico aplicado no âmbito de sessões que mesmo antes das alterações enumeradas, já eram previstas no Rol da ANS, tais como psicoterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Nesse sentido, a própria regulamentação posterior da Agência Nacional de Saúde Suplementar passou a explicitar que, uma vez coberta a sessão terapêutica, compete ao profissional assistente definir o método ou técnica a ser empregado no tratamento do paciente. Assim, as alterações normativas supervenientes não instituíram novo dever assistencial, mas apenas tornaram explícita uma obrigação que já se extraía da lógica do próprio rol e da centralidade da prescrição médica no tratamento do beneficiário.

Assim, ainda que a negativa tenha ocorrido em momento anterior, não se mostra justificável a recusa do tratamento prescrito ao menor.

Tampouco convence a insurgência recursal no ponto em que pretende dissociar a psicopedagogia do campo da saúde, como se se tratasse, invariavelmente, de atividade puramente educacional e, por isso, estranha ao contrato de assistência médico-hospitalar e ao rol da ANS.

A compreensão neste Tribunal, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, é de que a psicopedagogia, em se tratando de pessoas com TEA, pode assumir feição eminentemente assistencial de saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissional da saúde, integrando o projeto terapêutico singular voltado à reabilitação cognitiva, funcional e comportamental do paciente.

A própria Terceira Turma do STJ consignou que a
psicopedagogia
se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico por profissionais da saúde, podendo, nessa hipótese, ser objeto de cobertura pelo plano; afirmou, ainda, que, nessa ambiência, ela pode ser considerada
contemplada nas sessões de psicologia
, de cobertura obrigatória. Logo, longe de ser atividade automaticamente excluída do universo assistencial, a psicopedagogia, no contexto clínico-terapêutico do TEA, ostenta natureza de cuidado em saúde e não pode ser recusada sob argumento simplista de que estaria sempre situada apenas no domínio pedagógico. Vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia .2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022) .3. "
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024)
.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Este Tribunal Superior perfilha o entendimento de que a psicopedagogia, por integrar as sessões de psicologia, possui cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de plano de saúde, notadamente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido
. (STJ - AgInt no AREsp: 2479197 SP 2023/0356529-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024)

A apelante também insiste que os serviços deveriam ser realizados por profissionais integrantes de sua rede credenciada. Todavia, esse argumento, além de insuficiente para afastar a abusividade da negativa originária, mostra-se esvaziado pela própria sentença, que já restringiu a obrigação de fazer à prestação do tratamento na rede credenciada. Extrai-se da fundamentação da sentença e de sua parte dispositiva que não foi conferida liberdade irrestrita à parte autora para eleger, doravante, quaisquer profissionais ou clínicas particulares às expensas da ré, determinando que o tratamento seja fornecido na rede credenciada, inexistindo insurgência da parte autora contra tal capítulo. In verbis:

“
(...
).

Dessa forma, não se mostra razoável o usuário escolher livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente.

(...)

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
JULGO PROCEDENTE
o pedido autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para DETERMINAR que Requerido forneça o tratamento requerido pelo médico, por profissionais especializados
em sua deficiência,
sempre com a observância do interesse do menor em sua rede credenciada.”.
Grifado.

Não prospera, por outro lado, a alegação de que a família teria, por mera conveniência pessoal, optado por profissionais particulares, quebrando o nexo causal entre a conduta da operadora e as despesas suportadas durante o processo, sustentando a Apelante que a condenação ao reembolso deveria ser limitada aos valores previstos em sua própria tabela de serviços, invocando, para tanto, o disposto no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Cumpre afastar a incidência do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 ao caso concreto, porquanto o referido dispositivo legal disciplina, de forma expressa e restrita, as hipóteses de reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário em situações excepcionais de urgência ou emergência, quando a utilização da rede credenciada não se mostra possível. Ocorre que, não houve livre e arbitrária escolha de prestadores particulares em desprezo à rede credenciada; houve, na verdade, negativa da própria operadora quanto ao tratamento prescrito, restando à família do apelado buscar os serviços necessários fora da rede para evitar descontinuidade ou atraso no cuidado do infante de três anos de idade.

Nessa hipótese, o reembolso das despesas pretéritas não decorre de liberalidade do beneficiário, mas da
falha assistencial da operadora
. E, uma vez configurado o
ilícito contratual
consistente na recusa indevida de cobertura, não se mostra aceitável transferir ao consumidor o ônus econômico integral da mora ou da resistência abusiva da fornecedora.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência.
2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2327745 MS 2023/0091196-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 30/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2023)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE . REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889 .704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2 .
Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ . 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

No que tange ao pleito de afastamento da condenação por danos morais, sustenta a apelante a inexistência de ato ilícito em sua conduta, e controvérsia deve ser examinada à luz da recentíssima orientação vinculante estabelecida pela 2ª Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, notadamente no âmbito do
Tema nº 1.365
, no qual fixou tese de que recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não configura dano moral
in re ipsa
, isto é, presumido.

No caso em exame, entretanto, as particularidades da situação revelam cenário que ultrapassa o mero descumprimento contratual,
uma vez que
a negativa de cobertura incidiu sobre tratamento multidisciplinar essencial ao desenvolvimento de criança de apenas três anos, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, em fase sensível de desenvolvimento neurológico, na qual a continuidade e a precocidade das intervenções terapêuticas são determinantes para a evolução cognitiva, comportamental e social do paciente. A recusa indevida impôs à família do menor situação de angústia e insegurança que transcende o simples aborrecimento, pois os genitores se viram compelidos a buscar, por meios próprios, tratamento indispensável ao desenvolvimento do filho, suportando ônus financeiro e emocional significativo diante da negativa da operadora que perdurou por mais de três anos, até o deferimento da tutela de urgência.

Desse modo, entendo por
configura
do
o dano moral indenizável
na hipótese
, não de forma automática, mas em razão das circunstâncias concretas do caso, que evidenciam violação relevante à esfera extrapatrimonial da parte autora.

Quanto ao valor arbitrado, o
quantum
indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à dupla função do instituto: compensar a vítima pelo abalo sofrido e punir o ofensor, desestimulando a reiteração da conduta ilícita (caráter pedagógico-punitivo), sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa, e nesse diapasão, o montante de
R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais)
fixado na sentença mostra-se razoável e consentâneo aos parâmetros usualmente adotados por esta Corte e pelo STJ em casos análogos, não comportando, portanto, qualquer redução. Nesse sentido, cito : (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível); e (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00122938320188080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 3ª Câmara Cível).

Por fim, assiste razão à apelante no ponto referente ao abatimento dos valores já pagos administrativamente.

Da análise do acervo probatório, dessume-se que o apelado requereu judicialmente o reembolso de
R$ 500,00 (quinhentos reais)
atinentes a sessões de fonoaudiologia (conforme recibo acostado à fl. 47). Todavia, os extratos de pagamentos juntados pela ré evidenciam que, no ano de 2017, houve o reembolso administrativo parcial no
valor de R$ 240,00 (duzentos e quarenta reais)
relativo ao mesmo procedimento, tendo a operadora, à época, limitado o repasse aos parâmetros de sua tabela interna – cf. fls. 162/170.

Assim, em atenção ao princípio que veda o enriquecimento sem causa, impõe-se determinar que esse valor, bem como outros eventualmente comprovados por documentação idônea, sejam abatidos da quantia final devida a título de reembolso material, apuração esta a ser promovida em fase de liquidação de sentença.

Ante o exposto, conheço e
dou
parcial provimento
à apelação, unicamente para determinar o abatimento, do montante condenatório referente ao reembolso material, dos valores comprovadamente já pagos ou reembolsados administrativamente pela Unimed Vitória à parte autora, a ser aferido em liquidação de sentença, mantida, no mais, a sentença em todos os seus demais termos.

Por corolário, deixo de majorar os honorários de sucumbência nesta instância recursal, previsto no art. 85, §11 do CPC, em razão do provimento, ainda que parcial.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da eminente relatora.