Tribunal: TJES
Processo: 5018029-43.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2026-05-28

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CONVENIADA. RECONHECIMENTO ADMINISTRATIVO SUPERVENIENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu medida liminar para determinar o restabelecimento do reembolso de tratamento de psicoterapia realizado por beneficiária adulta com Transtorno do Espectro Autista (TEA) fora da rede credenciada. A operadora sustenta a existência de clínica conveniada apta ao atendimento, enquanto a agravada noticia a inexistência de profissionais habilitados na rede própria para o seu quadro específico e a posterior autorização administrativa de reembolso pela própria agravante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência que determina o reembolso de tratamento psicoterápico fora da rede credenciada, especificamente se restou demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional habilitado na rede conveniada para atender às necessidades da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O atendimento fora da rede credenciada possui caráter excepcional, sendo admitido quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissional habilitado para atender adequadamente às necessidades do beneficiário.

Elementos novos trazidos aos autos indicam que as clínicas indicadas pela operadora não possuem aptidão efetiva para o atendimento.

A inércia da agravante em manifestar-se sobre documentos que comprovam o reconhecimento administrativo da inexistência de rede credenciada e a posterior autorização de reembolso reforça a plausibilidade do direito da agravada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolida a obrigatoriedade de reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado no local.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve reembolsar despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento habilitado para o atendimento específico do beneficiário.

O reconhecimento administrativo da ausência de rede credenciada apta, somado à falha na indicação de prestadores efetivamente disponíveis, autoriza a concessão de tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento mediante reembolso.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.327.025/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 29.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5018029-43.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BRUNA SANCHES DE LIMA

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CONVENIADA. RECONHECIMENTO ADMINISTRATIVO SUPERVENIENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu medida liminar para determinar o restabelecimento do reembolso de tratamento de psicoterapia realizado por beneficiária adulta com Transtorno do Espectro Autista (TEA) fora da rede credenciada. A operadora sustenta a existência de clínica conveniada apta ao atendimento, enquanto a agravada noticia a inexistência de profissionais habilitados na rede própria para o seu quadro específico e a posterior autorização administrativa de reembolso pela própria agravante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência que determina o reembolso de tratamento psicoterápico fora da rede credenciada, especificamente se restou demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional habilitado na rede conveniada para atender às necessidades da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O atendimento fora da rede credenciada possui caráter excepcional, sendo admitido quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissional habilitado para atender adequadamente às necessidades do beneficiário.

Elementos novos trazidos aos autos indicam que as clínicas indicadas pela operadora não possuem aptidão efetiva para o atendimento.

A inércia da agravante em manifestar-se sobre documentos que comprovam o reconhecimento administrativo da inexistência de rede credenciada e a posterior autorização de reembolso reforça a plausibilidade do direito da agravada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolida a obrigatoriedade de reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado no local.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve reembolsar despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento habilitado para o atendimento específico do beneficiário.

O reconhecimento administrativo da ausência de rede credenciada apta, somado à falha na indicação de prestadores efetivamente disponíveis, autoriza a concessão de tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento mediante reembolso.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.327.025/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 29.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da respeitável decisão proferida pelo douto
Juízo da 1ª Vara de Conceição da Barra/ES
(
id. 79406267
), que, nos autos da ação ajuizada por
BRUNA SANCHES DE LIM
A, deferiu medida liminar para determinar o restabelecimento do reembolso referente ao tratamento de psicoterapia realizado fora da rede credenciada.

Em suas razões recursais (
id.
16641136
), a agravante sustenta, em síntese, que a decisão recorrida lhe impõe obrigação excessiva e indevida, ao determinar o custeio de tratamento prestado por profissional não credenciada, em afronta à Lei nº 9.656/98 e às disposições contratuais aplicáveis.

Afirma que não houve negativa de cobertura, mas apenas autorização excepcional de reembolso em momento no qual inexistia rede credenciada disponível. Aduz que, posteriormente, houve o credenciamento da clínica “Fisioclínica Guriri”, apta, segundo sustenta, a absorver o atendimento da beneficiária, razão pela qual foi cessado o reembolso anteriormente concedido.

Defende a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e a reversibilidade da medida, sob o fundamento de que o reembolso compulsório lhe acarreta prejuízo financeiro de difícil reparação, ante a inviabilidade de restituição futura dos valores eventualmente despendidos.

Requereu, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento, para reformar a decisão agravada e afastar a obrigação de custeio ou reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada.

O recurso foi recebido com efeito suspensivo, de modo a afastar, até ulterior deliberação, a obrigatoriedade de custeio do tratamento prestado por profissional não integrante da rede conveniada, enquanto houvesse disponibilidade de atendimento em rede credenciada (
id.
16728990
).

Em contrarrazões (
id.
17002734
), a agravada pugnou pelo desprovimento do recurso e juntou documentação nova, pela qual sustenta ter obtido, na via administrativa, reconhecimento, pela própria operadora, da inexistência de rede credenciada apta ao atendimento de seu quadro, com posterior autorização de reembolso das consultas particulares.

Diante da documentação superveniente, foi determinada a intimação da agravante para manifestação, nos termos do art. 10 do Código de Processo Civil (
id.
18325396
), tendo esta, contudo, deixado transcorrer
in albis
o respectivo prazo.

Sobreveio, ainda, petição da agravada (
id.
18378410
), noticiando a interrupção do tratamento em razão de negativa administrativa fundada em “terapia ABA”, modalidade que, segundo afirma, sequer corresponde ao tratamento por ela postulado, consistente em psicoterapia especializada voltada ao atendimento de adulto com transtorno do espectro autista.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 5018029-43.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: BRUNA SANCHES DE LIMA

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme relatado, a controvérsia recursal cinge-se a verificar se estão presentes, no caso concreto, os pressupostos para a manutenção da tutela de urgência que determinou o restabelecimento do reembolso do tratamento psicoterápico realizado fora da rede credenciada, especialmente diante (
a
) da alegação da operadora de que passou a disponibilizar atendimento em rede própria e (
b
) da documentação superveniente que indica, em sentido contrário,
o reconhecimento administrativo da inexistência de prestador conveniado apto ao atendimento da agravada
.

Pois bem.

Consoante registrado quando da apreciação do pedido liminar neste agravo, o atendimento fora da rede credenciada ostenta caráter excepcional, sendo admissível apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional habilitado para atender, de modo adequado, às necessidades do beneficiário.

Naquele momento, entendeu-se que a mera invocação do vínculo terapêutico, por si só, não seria suficiente para justificar a imposição de custeio de tratamento com profissional não credenciado, sobretudo diante da alegação da operadora de que havia disponibilizado clínica conveniada apta à continuidade do atendimento.

Ocorre que, após a concessão do efeito suspensivo, foram trazidos aos autos elementos novos que alteram, de maneira relevante, o panorama probatório até então examinado em sede de cognição sumária.

Com efeito, a agravada juntou documentação pela qual afirma que as clínicas indicadas pela operadora não se mostraram efetivamente aptas ao atendimento pretendido, seja porque uma delas não atendia adultos com transtorno do espectro autista, seja porque a outra cancelou o atendimento agendado por ausência de profissional disponível.

Além disso, sustenta, assistida por evidências documentais, que a própria agravante, na esfera administrativa, voltou a autorizar o reembolso de consultas particulares, em aparente reconhecimento da inexistência de rede credenciada capaz de absorver o tratamento necessário.

Intimada especificamente para se manifestar sobre tais documentos, a agravante quedou-se inerte, deixando de infirmar a alegação de inexistência concreta de rede apta, bem como de esclarecer a aparente contradição entre a tese recursal e a conduta administrativa posteriormente adotada.

Com efeito, a excepcionalidade do reembolso fora da rede credenciada, que antes recomendava cautela no exame da tutela deferida na origem, passa, agora, a encontrar amparo justamente na hipótese que autoriza sua concessão, qual seja, a ausência ou insuficiência de prestador habilitado e efetivamente disponível para o atendimento da beneficiária.

Nesse contexto, os elementos supervenientes enfraquecem a premissa de existência de rede credenciada suficiente e adequada ao caso concreto. E, inexistente profissional ou estabelecimento apto a prestar o serviço ao beneficiário, devido o reembolso. Senão, vejamos:

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, observada a tabela prevista no contrato.
Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2327025 (e-Doc 41322699) | 2023/0087842-3, Quarta Turma, Órgão: STJ - Acórdãos. Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI. Julgado em Julgado em 29/04/2024, Publicado em Publicado em 30/04/2024.)

Assim, caracterizada, em juízo de cognição sumária, a plausibilidade da alegação de inexistência de rede credenciada efetivamente apta ao atendimento da agravada, e ausente impugnação específica da operadora aos documentos novos produzidos, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

Ante o exposto,
conheço do recurso de agravo de instrumento e nego-lhe provimento
, revogando o efeito suspensivo anteriormente deferido.

É como voto.