Tribunal: TJES
Processo: 5001630-02.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-29

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA. FORNECIMENTO DE OPME. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. LEI Nº 14.454/2022. TUTELA DE URGÊNCIA. RISCO DE SEQUELAS NEUROLÓGICAS IRREVERSÍVEIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência formulado em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde visando à autorização e ao custeio de cirurgia endoscópica de coluna lombar, com fornecimento de materiais OPME, diante de quadro de lombalgia crônica intratável associada à estenose severa do canal vertebral, sob o fundamento de existência de parecer desfavorável de junta médica administrativa da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente com fundamento em parecer de junta médica administrativa; (ii) estabelecer se o rol da ANS impede a cobertura de técnica cirúrgica não expressamente prevista; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Os documentos médicos demonstram quadro clínico grave, incapacitante e progressivo, caracterizado por lombalgia severa, compressão neural, limitação funcional acentuada e risco concreto de sequelas neurológicas permanentes caso haja postergação da intervenção cirúrgica.

4.
O relatório médico circunstanciado evidencia que foram exauridas todas as alternativas terapêuticas conservadoras, incluindo fisioterapia, RPG, acupuntura e uso de opioides fortes, sem resposta clínica satisfatória, tornando necessária a intervenção cirúrgica urgente.

5.
A prescrição do médico assistente prevalece sobre parecer genérico de junta médica administrativa, pois o profissional responsável pelo acompanhamento contínuo da paciente possui melhores condições técnicas para definir a terapêutica adequada ao caso concreto.

6.
O parecer administrativo apresentado pela operadora não enfrenta de forma individualizada o quadro clínico da agravante nem afasta concretamente a imprescindibilidade dos materiais e do procedimento prescritos.

7.
A Lei nº 14.454/2022 atribuiu ao rol da ANS natureza de referência mínima obrigatória, admitindo cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando houver respaldo técnico-científico e prescrição médica fundamentada.

8
. A operadora de saúde não pode substituir-se ao médico assistente para definir a técnica cirúrgica mais adequada ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente, especialmente em hipóteses de urgência clínica e risco de dano irreversível.

9.
O perigo de dano encontra-se configurado diante da possibilidade concreta de evolução para sequelas neurológicas irreversíveis, inclusive perda funcional motora e disfunções esfincterianas, ao passo que o risco de irreversibilidade inversa mostra-se reduzido diante da possibilidade de compensação patrimonial futura.

10.
Não há obrigatoriedade de custeio dos honorários de médico não credenciado quando existente profissional habilitado na rede conveniada apto à realização do procedimento, ressalvadas hipóteses excepcionais de inexistência de especialista disponível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A prescrição do médico assistente prevalece sobre parecer de junta médica administrativa quando fundamentada em elementos clínicos individualizados e acompanhamento contínuo do paciente.

2. O rol da ANS possui natureza de referência mínima obrigatória, não autorizando a negativa automática de cobertura de procedimento respaldado por evidências científicas e indicação médica fundamentada.

3. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente mostra-se abusiva quando evidenciado risco concreto de agravamento irreversível do quadro clínico do paciente.

4. A operadora de plano de saúde não pode interferir abusivamente na técnica terapêutica indicada pelo médico assistente para tratamento de enfermidade coberta contratualmente.

5. Não é devido o custeio de honorários de médico não credenciado quando houver profissional habilitado disponível na rede conveniada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300. Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 0003003-47.2019.8.08.0050, Rel. Des. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, 4ª Câmara Cível. TJ-AL, Agravo de Instrumento nº 0808215-61.2024.8.02.0000, Rel. Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, 2ª Câmara Cível, j. 16/12/2024. TJDFT, Acórdão 1357323, 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21/07/2021. TJMG, AI nº 1.0000.25.215669-0/001, Rel. Des. Claret de Moraes, j. 23/09/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001630-02.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: JEANNETTE ZANE ROCHA

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA. FORNECIMENTO DE OPME. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. LEI Nº 14.454/2022. TUTELA DE URGÊNCIA. RISCO DE SEQUELAS NEUROLÓGICAS IRREVERSÍVEIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência formulado em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde visando à autorização e ao custeio de cirurgia endoscópica de coluna lombar, com fornecimento de materiais OPME, diante de quadro de lombalgia crônica intratável associada à estenose severa do canal vertebral, sob o fundamento de existência de parecer desfavorável de junta médica administrativa da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente com fundamento em parecer de junta médica administrativa; (ii) estabelecer se o rol da ANS impede a cobertura de técnica cirúrgica não expressamente prevista; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência diante do risco de agravamento irreversível do quadro clínico da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Os documentos médicos demonstram quadro clínico grave, incapacitante e progressivo, caracterizado por lombalgia severa, compressão neural, limitação funcional acentuada e risco concreto de sequelas neurológicas permanentes caso haja postergação da intervenção cirúrgica.

4.
O relatório médico circunstanciado evidencia que foram exauridas todas as alternativas terapêuticas conservadoras, incluindo fisioterapia, RPG, acupuntura e uso de opioides fortes, sem resposta clínica satisfatória, tornando necessária a intervenção cirúrgica urgente.

5.
A prescrição do médico assistente prevalece sobre parecer genérico de junta médica administrativa, pois o profissional responsável pelo acompanhamento contínuo da paciente possui melhores condições técnicas para definir a terapêutica adequada ao caso concreto.

6.
O parecer administrativo apresentado pela operadora não enfrenta de forma individualizada o quadro clínico da agravante nem afasta concretamente a imprescindibilidade dos materiais e do procedimento prescritos.

7.
A Lei nº 14.454/2022 atribuiu ao rol da ANS natureza de referência mínima obrigatória, admitindo cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando houver respaldo técnico-científico e prescrição médica fundamentada.

8
. A operadora de saúde não pode substituir-se ao médico assistente para definir a técnica cirúrgica mais adequada ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente, especialmente em hipóteses de urgência clínica e risco de dano irreversível.

9.
O perigo de dano encontra-se configurado diante da possibilidade concreta de evolução para sequelas neurológicas irreversíveis, inclusive perda funcional motora e disfunções esfincterianas, ao passo que o risco de irreversibilidade inversa mostra-se reduzido diante da possibilidade de compensação patrimonial futura.

10.
Não há obrigatoriedade de custeio dos honorários de médico não credenciado quando existente profissional habilitado na rede conveniada apto à realização do procedimento, ressalvadas hipóteses excepcionais de inexistência de especialista disponível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A prescrição do médico assistente prevalece sobre parecer de junta médica administrativa quando fundamentada em elementos clínicos individualizados e acompanhamento contínuo do paciente.

2. O rol da ANS possui natureza de referência mínima obrigatória, não autorizando a negativa automática de cobertura de procedimento respaldado por evidências científicas e indicação médica fundamentada.

3. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente mostra-se abusiva quando evidenciado risco concreto de agravamento irreversível do quadro clínico do paciente.

4. A operadora de plano de saúde não pode interferir abusivamente na técnica terapêutica indicada pelo médico assistente para tratamento de enfermidade coberta contratualmente.

5. Não é devido o custeio de honorários de médico não credenciado quando houver profissional habilitado disponível na rede conveniada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300. Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 0003003-47.2019.8.08.0050, Rel. Des. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, 4ª Câmara Cível. TJ-AL, Agravo de Instrumento nº 0808215-61.2024.8.02.0000, Rel. Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, 2ª Câmara Cível, j. 16/12/2024. TJDFT, Acórdão 1357323, 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21/07/2021. TJMG, AI nº 1.0000.25.215669-0/001, Rel. Des. Claret de Moraes, j. 23/09/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso,para reformar a decisao agravada e determinar que a agravada autorize e custeie o procedimento cirurgico indicado, bem como forneca todos os materiais (OPME) necessarios a sua realizacao, conforme prescricao medica, facultando-se a operadora o fornecimento de marcas similares, desde que certificadas pela ANVISA e aptas ao procedimento, sem imposicao de custeio de honorarios de medico nao credenciado, ressalvada a hipotese de inexistencia de profissional habilitado na rede conveniada, a ser oportunamente demonstrada nos autos de origem, mantidos os exatos termos da tutela recursal parcialmente deferida, conformevoto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
JEANNETTE ZANE ROCHA
contra r. decisão proferida pelo d. juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência”, ajuizada em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
indeferiu o pedido liminar da parte autora, ora agravante, que visava a autorização de cirurgia de coluna por via endoscópica, com fornecimento de materiais específicos (OPME), sob o fundamento de que a negativa da operadora se baseou em parecer de Junta Médica, demandando dilação probatória.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame do mérito.

Contudo, convém tecer breves comentários acerca da origem dos autos para melhor compreensão.

A Agravante, pessoa idosa de 74 anos, é beneficiária de plano de saúde administrado pela Unimed Vitória há mais de 11 anos. Conforme farta documentação médica acostada aos autos, a paciente é portadora de patologia severa na coluna vertebral, diagnosticada com lombalgia crônica intratável associada a estenose severa do canal vertebral em L4-L5, com compressão acentuada do saco dural e das raízes da cauda equina.

O quadro clínico é descrito pelo médico assistente, Dr. Guilherme Rossoni Silva de Carvalho (CRM-ES 11.625), como de extrema gravidade. A paciente apresenta dor incapacitante, com Escala Visual Analógica (EVAS) atingindo o patamar de +9/+10, além de claudicação neurogênica para curtas caminhadas, parestesias e episódios de fraqueza súbita nos membros inferiores.

Ressalte-se que foram exaustivamente tentadas alternativas terapêuticas conservadoras, incluindo mais de 30 sessões de fisioterapia, RPG, acupuntura e uso de opioides fortes, todas sem êxito. Diante da falha do tratamento clínico e do risco iminente de deterioração neurológica progressiva, com possibilidade de sequelas irreversíveis como paralisia e incontinência esfincteriana, indicou-se a intervenção cirúrgica por via endoscópica em caráter de urgência.

Ao analisar o pedido liminar, o juízo de origem indeferiu a tutela de urgência, sob o fundamento de existência de divergência técnica estabelecida em junta médica administrativa, entendendo necessária maior dilação probatória para aferição da indispensabilidade dos procedimentos e materiais solicitados.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que i) a negativa de cobertura é abusiva, porquanto baseada em parecer administrativo genérico e abstrato; ii) o relatório médico circunstanciado demonstra a gravidade do quadro clínico e a urgência do tratamento; iii) foram esgotadas todas as medidas terapêuticas conservadoras sem êxito; iv) a escolha da técnica cirúrgica compete ao médico assistente; v) o rol da ANS possui natureza exemplificativa; e vi) a demora na realização do procedimento poderá acarretar danos neurológicos irreversíveis.

Por meio da decisão lançada no Id nº 18118384, deferi parcialmente o pedido liminar recursal para determinar que a agravada autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos prescritos e os materiais OPME indicados no relatório médico, a serem realizados em hospital integrante da rede credenciada, afastando, contudo, a obrigação de custeio dos honorários do médico assistente não credenciado à operadora de saúde.

Tal delimitação mostra-se consentânea com a jurisprudência desta Corte de Justiça, segundo a qual, existindo profissional credenciado apto à realização do procedimento, não há obrigatoriedade de custeio de honorários de médico não integrante da rede credenciada, salvo hipóteses excepcionais de inexistência de especialista disponível ou impossibilidade concreta de atendimento pela rede conveniada.

Nesse sentido:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. [...] EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO. IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO. [...] 6. A jurisprudência reconhece que, havendo especialista credenciado à disposição, o plano de saúde não é obrigado a custear o procedimento com médico não credenciado, exceto em casos de urgência ou impossibilidade de atendimento pela rede credenciada.”
(TJES - Apelação Cível nº 0003003-47.2019.8.08.0050, Rel. Des. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, 4ª Câmara Cível).

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais aprofundado e mesmo após análise das contrarrazões apresentadas pela parte agravada, não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão, motivo pelo qual a ratifico integralmente.

Com efeito, os documentos acostados aos autos demonstram, de forma suficientemente robusta, a gravidade do quadro clínico apresentado pela agravante.

Trata-se de paciente idosa, portadora de lombalgia crônica intratável associada à estenose severa do canal vertebral, com compressão neural e deterioração neurológica progressiva. O quadro clínico descrito nos autos revela situação grave, dolorosa e incapacitante, marcada por importante limitação funcional e risco concreto de sequelas permanentes caso haja postergação do tratamento cirúrgico indicado.

Os documentos médicos evidenciam, ainda, que foram exaustivamente tentadas todas as alternativas terapêuticas conservadoras, sem êxito, circunstância que reforça a necessidade e a urgência da intervenção cirúrgica prescrita pelo médico assistente responsável pelo acompanhamento contínuo da paciente.

O relatório médico subscrito pelo neurocirurgião responsável pelo acompanhamento da agravante descreve quadro de lombalgia mecânica grave, diária e incapacitante, associada à irradiação da dor para membros inferiores, parestesias, episódios de paresia súbita, claudicação neurogênica e severa limitação funcional, registrando, ainda, piora progressiva dos sintomas ao longo do tempo, especialmente nos últimos seis meses.

Consta, ainda, que a agravante apresenta dor em intensidade máxima na escala visual analógica (EVAS 9/10), além de importante comprometimento de suas atividades laborativas, domésticas e de lazer.

Os exames de imagem juntados aos autos evidenciam estenose severa do canal vertebral em L4-L5, compressão do saco dural e agrupamento das raízes da cauda equina, circunstâncias que corroboram a gravidade da patologia narrada.

Cumpre destacar, ainda, trecho de extrema relevância constante do relatório médico acostado aos autos, o qual evidencia, de maneira inequívoca, a urgência da intervenção cirúrgica pretendida:

“
Diante do quadro atual, a intervenção cirúrgica não pode mais ser postergada, sob pena de sequelas neurológicas irreversíveis, como disfunção permanente da bexiga e do intestino, além de perda da função motora dos membros inferiores.
A literatura médica é clara ao apontar que o tratamento cirúrgico em casos de síndrome da cauda equina deve ser realizado com urgência, idealmente dentro das primeiras 48 horas após o início dos sintomas, para maximizar as chances de recuperação neurológica. A não realização da descompressão em tempo hábil pode resultar em incapacidades graves e permanentes.”

Tal conclusão médica, subscrita por profissional especialista responsável pelo acompanhamento contínuo da agravante, evidencia não apenas a gravidade do quadro clínico, mas também o risco concreto e iminente de dano irreversível à saúde da paciente, circunstância que reforça, de maneira contundente, a presença do perigo de dano exigido pelo art. 300 do CPC.

Além disso, o relatório clínico não se limita a referências genéricas acerca da patologia, apresentando descrição detalhada da evolução da doença, dos exames realizados, das terapias conservadoras anteriormente tentadas sem sucesso e das potenciais consequências neurológicas decorrentes da postergação do tratamento cirúrgico, circunstâncias que conferem elevada força probatória à prescrição médica apresentada.

Não obstante, a operadora de saúde agravada negou a cobertura, amparando-se em parecer de junta médica administrativa que, embora discorra sobre aspectos gerais da patologia, não adentra de forma específica e aprofundada na análise da imprescindibilidade dos materiais (OPME) indicados, limitando-se a apontar divergência técnica genérica quanto ao procedimento proposto. Tal circunstância fragiliza a motivação da negativa, sobretudo quando confrontada com prescrição médica individualizada, devidamente fundamentada e lastreada na evolução clínica concreta da paciente.

Embora a agravada sustente que a recusa decorreu de parecer de junta médica administrativa, verifica-se que referido parecer limita-se, essencialmente, a discorrer genericamente sobre contraindicações da técnica endoscópica, sem enfrentar de forma individualizada o quadro clínico específico da agravante, tampouco infirmar concretamente a necessidade da intervenção prescrita pelo médico responsável pelo acompanhamento contínuo da paciente.

Tal entendimento encontra respaldo na jurisprudência pátria, a qual vem reconhecendo que, em caso de divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, deve prevalecer a indicação do profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.

Confira-se, ainda, o seguinte precedente:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (...) 3. Em caso de divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, prevalece a prescrição do profissional que acompanha o paciente. 4.
É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que exista parecer contrário da junta médica da operadora
. (...)6. Tese de julgamento: ‘Havendo divergência entre o tratamento indicado pelo médico assistente e a análise do médico da operadora de saúde, deve prevalecer o critério do profissional que acompanha o paciente.’ (TJ-AL - Agravo de Instrumento nº 0808215-61.2024.8.02.0000, Rel. Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, 2ª Câmara Cível, j. 16/12/2024).

No mesmo sentido, já se decidiu que o parecer exarado por junta médica administrativa não pode prevalecer sobre o laudo circunstanciado do médico assistente, profissional que acompanha diretamente a evolução clínica do paciente e detém melhores condições técnicas para definição da terapêutica adequada ao caso concreto.

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA.

(...)

3. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato.
O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade.

4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

(...)

8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1357323, 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator(a): SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/07/2021, publicado no DJe: 04/08/2021.)

Não se desconhece a possibilidade de instauração de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial no âmbito da saúde suplementar. Todavia, tal circunstância não afasta o dever do Poder Judiciário de apreciar, concretamente, a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, especialmente quando evidenciado risco de dano irreversível à saúde da paciente.

Neste ponto, é imperioso destacar que, com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS passou a possuir natureza de referência mínima obrigatória para cobertura assistencial, admitindo-se a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendação de órgãos técnicos especializados.

Assim, a mera ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura pela operadora de saúde, sobretudo em hipóteses nas quais há prescrição médica individualizada, demonstração da urgência clínica e risco concreto de agravamento irreversível do quadro de saúde do paciente.

No caso concreto, verifica-se que o procedimento cirúrgico indicado foi expressamente prescrito pelo médico especialista responsável pelo acompanhamento contínuo da agravante, estando a recomendação devidamente fundamentada em elementos clínicos, exames de imagem e histórico de insucesso das terapias conservadoras anteriormente empregadas.

Além disso, a jurisprudência pátria, em casos análogos, reforça a abusividade da negativa fundada em critérios meramente administrativos quando confrontados com a urgência clínica evidenciada nos autos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA LOMBAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. NÃO CONFIGURAÇÃO. LEI Nº 14.454/2022. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA.

TESE DE JULGAMENTO:

1. A indicação médica de
cirurgia endoscópica da coluna lombar
, em caso de hérnia de disco com quadro clínico grave e refratário ao tratamento conservador, configura probabilidade do direito à cobertura contratual, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS.

2. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS constitui referência mínima, sendo devida a cobertura de procedimento prescrito por médico assistente que tenha respaldo técnico-científico. (TJMG - AI nº 1.0000.25.215669-0/001, Rel. Des. Claret de Moraes, j. 23/09/2025).

Tal entendimento revela-se inteiramente aplicável à hipótese dos autos, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico apresentado pela agravante, do risco concreto de sequelas neurológicas permanentes e da expressa urgência consignada no relatório médico acostado aos autos.

Nesse contexto, o entendimento jurisprudencial consolidado do Superior Tribunal de Justiça afasta a possibilidade de ingerência abusiva da operadora na terapêutica eleita pelo médico assistente, sobretudo em hipóteses de urgência clínica.

É firme o entendimento no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente para definir a técnica mais adequada ao tratamento do paciente, especialmente quando demonstrada a urgência da intervenção e a inadequação das terapias alternativas anteriormente empregadas.

Do mesmo modo, a jurisprudência consolidou compreensão no sentido de que a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente mostra-se abusiva quando demonstrada sua necessidade ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente, sobretudo em hipóteses de urgência e risco de agravamento irreversível do quadro clínico.

Ademais, embora a decisão agravada tenha mencionado precedente envolvendo controvérsia semelhante acerca de divergência técnica em materiais cirúrgicos e junta médica administrativa, verifica-se que, na hipótese dos autos, há relatório médico circunstanciado extremamente detalhado, descrição expressa do risco de sequelas neurológicas permanentes e demonstração concreta da urgência da intervenção, circunstâncias que diferenciam substancialmente o caso concreto.

Nesse contexto, a probabilidade do direito encontra-se suficientemente demonstrada pela prescrição médica individualizada, pela gravidade do quadro clínico, pela falha dos tratamentos conservadores anteriormente empregados, pelo risco concreto de dano neurológico irreversível e pela insuficiência técnica do parecer administrativo apresentado pela operadora.

Por sua vez, o perigo de dano revela-se evidente diante da possibilidade concreta de agravamento irreversível da condição de saúde da agravante, circunstância que justifica a manutenção da tutela recursal parcialmente deferida.

Por outro lado, o perigo de irreversibilidade inversa mostra-se significativamente menor, haja vista que eventual improcedência da demanda poderá ser posteriormente compensada em perdas e danos, ao passo que o agravamento da condição clínica da paciente poderá acarretar consequências definitivas e irreparáveis.

Assim, reputo presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC para manutenção da tutela recursal parcialmente deferida.

CONCLUSÃO

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento interposto por JEANNETTE ZANE ROCHA e, no tocante ao mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado, bem como forneça todos os materiais (OPME) necessários à sua realização, conforme prescrição médica, facultando-se à operadora o fornecimento de marcas similares, desde que certificadas pela ANVISA e aptas ao procedimento, sem imposição de custeio de honorários de médico não credenciado, ressalvada a hipótese de inexistência de profissional habilitado na rede conveniada, a ser oportunamente demonstrada nos autos de origem, mantidos os exatos termos da tutela recursal parcialmente deferida.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar