Tribunal: TJES
Processo: 5011985-08.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão julgador: EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-01

Ementa:
E
MENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. EQUIPAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. ÓRTESES E PRÓTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. TUTELA DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, de equipamentos prescritos à menor, diagnosticada com encefalopatia crônica não progressiva, microcefalia e epilepsia. A decisão agravada foi posteriormente suspensa por decisão monocrática, contra a qual foi interposto agravo interno pela parte autora, ora agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve ausência de dialeticidade nas razões do agravo interno, tornando-o inadmissível; (ii) definir se é cabível a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear equipamentos não previstos no rol da ANS e expressamente excluídos da cobertura contratual por não estarem vinculados a ato cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A preliminar de ausência de dialeticidade é rejeitada quando as razões recursais permitem identificar com clareza os fundamentos do inconformismo e viabilizam o contraditório, ainda que não enfrentem todos os argumentos da decisão impugnada.

4.
A cobertura obrigatória de planos de saúde está limitada ao rol da ANS, que é, como regra, taxativo, podendo ser mitigado apenas em hipóteses excepcionais e devidamente justificadas conforme fixado no EREsp 1.886.929/SP.

5.
O fornecimento de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico está excluído da cobertura obrigatória por força do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, bem como da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

6.
As vestimentas e equipamentos prescritos (veste Theratogs, carrinho postural Stingray e parapodium MovCorp) são enquadráveis como órteses não cirúrgicas, sem previsão de cobertura obrigatória e com exclusão contratual expressa.

7.
O STJ firmou entendimento de que os planos de saúde não são obrigados a custear terapias e equipamentos como Therasuit e PediaSuit, por se tratarem de métodos experimentais ou não previstos no rol da ANS (AgInt no AREsp 2.341.968/RN).

8.
A imposição judicial de custeio de tratamentos não incluídos no rol da ANS sem observância dos critérios definidos pelo STJ compromete o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e a previsibilidade do sistema de saúde suplementar.

9.
Diante da reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência, o agravo interno interposto contra decisão interlocutória que atribuíra efeito suspensivo ao agravo de instrumento resta prejudicado, conforme o art. 1.021, §2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011985-08.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. B.

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

E
MENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. EQUIPAMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. ÓRTESES E PRÓTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. TUTELA DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, de equipamentos prescritos à menor, diagnosticada com encefalopatia crônica não progressiva, microcefalia e epilepsia. A decisão agravada foi posteriormente suspensa por decisão monocrática, contra a qual foi interposto agravo interno pela parte autora, ora agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve ausência de dialeticidade nas razões do agravo interno, tornando-o inadmissível; (ii) definir se é cabível a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear equipamentos não previstos no rol da ANS e expressamente excluídos da cobertura contratual por não estarem vinculados a ato cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A preliminar de ausência de dialeticidade é rejeitada quando as razões recursais permitem identificar com clareza os fundamentos do inconformismo e viabilizam o contraditório, ainda que não enfrentem todos os argumentos da decisão impugnada.

4.
A cobertura obrigatória de planos de saúde está limitada ao rol da ANS, que é, como regra, taxativo, podendo ser mitigado apenas em hipóteses excepcionais e devidamente justificadas conforme fixado no EREsp 1.886.929/SP.

5.
O fornecimento de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico está excluído da cobertura obrigatória por força do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, bem como da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

6.
As vestimentas e equipamentos prescritos (veste Theratogs, carrinho postural Stingray e parapodium MovCorp) são enquadráveis como órteses não cirúrgicas, sem previsão de cobertura obrigatória e com exclusão contratual expressa.

7.
O STJ firmou entendimento de que os planos de saúde não são obrigados a custear terapias e equipamentos como Therasuit e PediaSuit, por se tratarem de métodos experimentais ou não previstos no rol da ANS (AgInt no AREsp 2.341.968/RN).

8.
A imposição judicial de custeio de tratamentos não incluídos no rol da ANS sem observância dos critérios definidos pelo STJ compromete o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e a previsibilidade do sistema de saúde suplementar.

9.
Diante da reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência, o agravo interno interposto contra decisão interlocutória que atribuíra efeito suspensivo ao agravo de instrumento resta prejudicado, conforme o art. 1.021, §2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da colenda Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, à unanimidade de votos, REJEITAR a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade para CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, bem como JULGAR PREJUDICADO o recurso de agravo interno, nos termos do voto proferido pelo eminente Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

PRELIMINAR: AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE

Consoante relatado,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

apresentou contrarrazões ao agravo interno no evento 17215964, suscitando a irregularidade formal do recurso por ausência de dialeticidade ao não impugnar especificamente os fundamentos da decisão monocrática, violando o disposto no art. 1.021, §1°, do CPC.

O elemento da razão, à luz do princípio da dialeticidade, impõe que o recorrente exponha, de forma clara e precisa, a motivação de fato e de direito de seu inconformismo, impugnando os fundamentos da decisão recorrida, de modo a amparar a pretensão recursal deduzida, o que é essencial à delimitação da matéria impugnada, bem como à possibilidade efetiva do contraditório.

Segundo as lições de Cássio Scarpinella Bueno
1
, o recurso tem de combater a decisão jurisdicional naquilo que ela o prejudica, naquilo que ela lhe nega pedido ou posição de vantagem processual demonstrando o seu desacerto do ponto de vista procedimental (
error in procedendo
) ou do ponto de vista do próprio julgamento (
error in judicando
).

Neste caso, não foi caracterizada a violação ao princípio da dialeticidade, pois é possível depreender das razões recursais o porquê do inconformismo do agravante
ELOÍSA BIANCARDI
,

menor impúbere representada por sua genitora

AMANDA CORRÊA GARCIA, com a decisão que suspendeu os efeitos da decisão de primeiro grau.

Logo, é inequívoca a observância da regra do artigo 1.021, §1º, do CPC pelas razões recursais, mormente pelo fato de a recorrente não ser obrigada a refutar todos os argumentos utilizados pelo julgador. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL PRELIMINAR DIALETICIDADE REJEITADA MÉRITO FRAUDE À EXECUÇÃO INSCRIÇÃO EM DÍVIDA ATIVA PRESUNÇÃO ABSOLUTA BOA-FÉ MULTA RECURSO DESPROVIDO.
1. Se as razões recursais são suficientes para a compreensão da controvérsia e do objeto da irresignação, bem como para o exercício do contraditório, não se pode acolher a preliminar que questiona a dialeticidade do recurso.
Preliminar rejeitada. [...] (TJES, Classe: Agravo Interno Cível Ap, 021180043651, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO – Relator Substituto: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/03/2020, Data da Publicação no Diário: 20/03/2020).

Assim,
REJEITO
a preliminar de irregularidade formal por ausência de dialeticidade.

É como voto.

MÉRITO

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face de r. decisão (evento 72637294 do processo referência), proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital, que, na ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência ajuizada por

ELOÍSA BIANCARDI

menor impúbere representada por sua genitora

AMANDA CORRÊA GARCIA em desfavor da cooperativa ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada almejada por aquela, e de
agravo interno
interposto por
ELOÍSA BIANCARDI

menor impúbere representada por sua genitora

AMANDA CORRÊA GARCIA

em face da decisão que consta no evento 15185492 em que foi deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

A cooperativa agravante, em suas razões recursais, apresentadas no evento 15128100, em resumo, afirma que:
I
)
a decisão agravada foi proferida sem a observância dos requisitos legais para concessão de tutela de urgência, especialmente a ausência de perigo de dano e de probabilidade do direito;
II
)
os equipamentos solicitados não possuem cobertura obrigatória nos planos de saúde regulamentados pela ANS, por se tratarem de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, conforme Resolução Normativa n.º 465/2021 e o próprio contrato celebrado com a parte autora;
III
)
a negativa administrativa foi devidamente justificada com base nas normas regulatórias do setor de saúde suplementar;
IV
)
a decisão violaria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, obrigando a operadora a custear tratamento fora do rol de cobertura obrigatória;
V
)
não há ilegalidade ou abusividade na conduta da operadora, pois as cláusulas contratuais estão em conformidade com a legislação vigente e com os entendimentos jurisprudenciais sobre a taxatividade do rol da ANS;
VI
)
os equipamentos requeridos não se destinam a ato cirúrgico e têm natureza domiciliar/assistencial, o que reforça sua exclusão do rol de coberturas obrigatórias.

Decisão proferida no evento 15185492, em que foi deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

No evento 16876071,
ELOÍSA BIANCARDI

menor impúbere representada por sua genitora

AMANDA CORRÊA GARCIA, interpôs
agravo interno
, em que afirma, em suma, que:
(I)
a decisão monocrática que atribuiu efeito suspensivo ao agravo de instrumento não preenche os requisitos legais para tanto, inexistindo risco de irreversibilidade ou de abalo ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora de saúde;
(II)
os equipamentos prescritos (veste terapêutica do tipo Theratogs, carrinho postural para transporte Stingray e parapodium do tipo MovCorp) são essenciais à continuidade do tratamento neuropsicomotor da menor, conforme laudos médicos juntados aos autos;
(III)
as órteses indicadas visam prevenir complicações secundárias à paralisia cerebral, como cirurgias corretivas e deformidades, e não são meramente estéticas ou de conforto;
(IV)
a negativa da operadora de saúde fere o direito à vida e à dignidade da criança, que jamais representaria risco atuarial significativo para o plano de saúde;
(V)
mesmo não vinculadas a ato cirúrgico, as órteses têm finalidade terapêutica, o que afasta a literalidade da exclusão contratual invocada pela recorrida;
(VI)
a jurisprudência tem reconhecido a abusividade de cláusulas que excluem órteses e próteses prescritas por profissional habilitado, quando indispensáveis ao tratamento de enfermidades graves.

No caso, a menor
ELOÍSA BIANCARDI
, representada por sua genitora, ajuizou a ação originária almejando compelir a operadora de plano de saúde agravante a fornecer os seguintes equipamentos: 1. Veste Terapêutica do tipo Theratogs; 2. Carrinho postural para transporte Stingray e; 3. Parapodium do tipo MovCorp, com base no laudo médico acostado no evento 72255216 do processo referência, elaborado pela Dra. Fernanda Lavagnoli Dorsch (CRM/ES 13398) que recomendou os citados equipamentos.

A agravada apresenta quadro de atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, Encefalopatia crônica não progressiva grave, Microcefalia e Epilepsia, secundários à anóxia perinatal – CID G80.9, Q02, conforme laudos acostados à inicial.

A operadora de saúde agravante negou o pedido de cobertura dos equipamentos prescritos por falta de cobertura contratual (evento 72255218, do processo referência), o que ensejou o ajuizamento da ação originária.

Contextualizada a controvérsia, releva notar que a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

No julgamento dos embargos de divergência em recurso especial nº 1886929/SP, ficou decidido que (grifei):

(...) Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o
Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é,
em regra, taxativo
; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde
não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista
; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que
(i)
não tenha sido indeferida
expressamente pela ANS a
incorporação
do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...). (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

O método terapêutico almejado pela agravada destina-se ao emprego de órtese dinâmica, que, no caso, é expressamente excluída da cobertura contratual contratada (evento 15128110, fl. 21), porquanto sem relação com qualquer ato cirúrgico.

Nesse ponto, merece relevo também o Parecer Técnico da ANS n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, indica que (grifei):

[...] o art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4º, inciso VI, da RN n.º 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados,
não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998
. [...]

Em que pesem as ponderações da autora, que colaciona aos autos documentação médica com o propósito de demonstrar que a terapia assistida com vestimenta e acessórios traria grandes benefícios a paciente, o STJ firmou o entendimento segundo o qual
“o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.
”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024).

Referida orientação encontra amplo respaldo na jurisprudência pátria, conforme arestos abaixo colacionados:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Negativa administrativa de cobertura de tratamento. Rol da ans de natureza exemplificativa. Sentença de procedência. Recurso da ré. Negativa baseada na legislação específica (Lei nº 9.656/98) que não é hierarquiamente inferior ao Código de Defesa do Consumidor. Tese de que o contrato firmado entre as partes possui previsão expressa de exclusão de fornecimento de órtese não vinculada a ato cirúrgico como ocorre na terapia intensiva pediasuit com utilização de theratogs. Tratamento experimental fora do rol da ans. Tese acolhida. Tratamento pelo método therasuit. De caráter experimental. Expressa exclusão legal. Órtese para retificação corporal (theratog). Ausência de vinculação ao ato cirúrgico. Negativa de fornecimento. Possibilidade. Ausência de cobertura obrigatória. Aplicabilidade do art. 10, inc. VII da Lei nº 9.656/98. Precedentes. Sentença reformada. Redistribuição dos ônus de sucumbência. Recurso conhecido e provido. (TJSC; APL 5001254-29.2021.8.24.0070; Quarta Câmara de Direito Civil; Rel. Des. Helio David Vieira Figueira dos Santos; Julg. 11/04/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EQUIPAMENTO DE ÓRTESE NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. "THERATOGS". LEI Nº 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. ROL TAXATIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. LEI Nº 14.454/2022. IRRETROATIVIDADE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato de plano de saúde não operado por entidade de autogestão está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS. Trata-se de Lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22/9/2022. 3. A Lei nº 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados. 4. O art. 10, VII da Lei nº 9.656/1998 expressamente exclui a obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. No mesmo sentido dispõe a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 5. Ante a exclusão expressa da cobertura de equipamentos de órtese não ligados a ato cirúrgico pelo art. 10, VII da Lei nº 9.656/1998 e pelo art. 17, parágrafo único, VII da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, e a ausência de evidências científicas aptas a justificar a aplicação de exceção à taxatividade, é necessário concluir pela inexistência de obrigação de cobertura do equipamento pela operadora de plano de saúde 6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. (TJDF; APC 07113.82-81.2022.8.07.0009; 170.9528; Primeira Turma Cível; Rel. Des. Rômulo de Araújo Mendes; Julg. 07/06/2023; Publ. PJe 13/06/2023).

O mesmo entendimento merece incidência em relação aos demais equipamentos pretendidos, dada a ausência de cobertura para fornecimento dos mesmos. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Recusa de cobertura – Estabilizador postural parapodium up - Procedimento não previsto no rol da ANS – Órtese não ligada a ato cirúrgico – Artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98 – Precedentes do C. STJ - Contrato que não contempla o fornecimento de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico – Ausência de demonstração de se tratar de equipamento substitutivo de procedimento cirúrgico – Insurgência da requerida - Sentença reformada – Multa revogada – Pedido improcedente – Inversão dos ônus sucumbenciais - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1003866-13 .2021.8.26.0309 Jundiaí, Relator.: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 06/07/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/07/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA (CRIANÇA) DIAGNOSTICADA COM MICROCEFALIA E SÍNDROME DE WEST, APRESENTANDO MÚLTIPLAS LESÕES CEREBELARES, ALÉM DE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR . DEFERIMENTO PARCIAL DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE CARRINHO POSTURAL STINGRAY, SUPORTE PARA CABEÇA PARA MICROCEFALIA, E ANDADOR KIDWALK. INSURGÊNCIA DA RÉ. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA OS EQUIPAMENTOS. ACOLHIMENTO . EXCLUSÃO EXPRESSA PARA PRÓTESES, ÓRTESES E ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA. DECISÃO REFORMADA PARA AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DOS REFERIDOS EQUIPAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR – Agravo de Instrumento n° 0006102-85.2021.8.16.0000 – Campo Mourão – Relator.: Arquelau Araujo Ribas, Data de Julgamento: 27/11/2021, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/12/2021).

A inegável incidência das normas consumeristas
2
não garante, por si só, a invalidade de todas as cláusulas contratuais que imponham limites aos direitos dos usuários do plano da saúde, vez que as restrições são inerentes à própria formação do preço da mensalidade do referido plano.

Em outras palavras, quanto maior a oferta de medicamentos, procedimentos e hospitais credenciados na rede de atendimento maior será o valor a ser pago pelo usuário a título de mensalidade do plano de saúde, de modo que a não observância desta regra importa no desrespeito ao equilíbrio econômico-financeiro contratual.

Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Assim, por coerência com o posicionamento que adoto em casos similares, até que a ANS aprove a inclusão do tratamento em questão no rol de procedimentos, as operadoras de planos de saúde estão desobrigadas a fornecê-lo, sob pena de violar o equilíbrio financeiro do contrato.

Embora compreensível a angústia enfrentada pela genitora da infante diante das severas limitações impostas por sua condição de saúde, a negativa de custeio pautou-se em interpretação razoável da legislação de regência (Lei 9.656/98), das normas expedidas pela ANS (RN 465/2021) e do próprio contrato de prestação de serviços firmado entre as partes — sendo, portanto, manifestação regular do exercício do direito contratual, fundada em cláusula expressa de exclusão de cobertura de órteses e próteses não vinculadas a procedimento cirúrgico.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento, e, no mérito,

DOU
-
LHE
PROVIMENTO
para reformar a decisão de origem e, assim, indeferir o pedido de tutela provisória de urgência formulado na inicial.

Apreciado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o recurso de agravo interno, uma vez que a decisão recorrida é substituída pelo acórdão. Assim,
JULGO PREJUDICADO o recurso de agravo interno
, nos termos do artigo 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

1
BUENO, Cássio Scarpinella. Curso sistematizado de direito processual civil, vol. 5: recurso, processos e incidentes nos tribunais, sucedâneos recursais: técnicas de controle das decisões jurisdicionais – 4.ed. rev. e atual. – São Paulo, Saraiva, 2013, p. 62.

2
Súmula 608 do STJ.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)