Tribunal: TJES
Processo: 5009530-71.2024.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MENOR. DEMORA NO AGENDAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
ASTREINTES
. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais formulados por menor impúbere, diante da demora e entraves operacionais para a realização de cirurgia de postectomia e biópsia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) definir se cabe a retificação do polo passivo em virtude de incorporação societária; (ii) estabelecer se existe falha na prestação do serviço em razão da demora na efetivação de procedimento cirúrgico previamente autorizado; (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral e se o valor fixado observa a razoabilidade; (iv) verificar a exigibilidade das astreintes ante o cumprimento da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A ocorrência de incorporação societária durante o trâmite processual autoriza a retificação do polo passivo para refletir a sucessão empresarial, mantida a responsabilidade da sucessora pelas obrigações discutidas.

4)
As normas do Código de Defesa do Consumidor regem a relação jurídica entre as partes, o que atrai a responsabilidade objetiva da operadora de saúde por defeitos no serviço.

5)
O dever contratual da operadora compreende a disponibilização efetiva do tratamento em tempo razoável e condições concretas de acesso, revelando-se insuficiente a mera autorização administrativa abstrata quando persistem entraves ao agendamento.

6)
A deficiência na organização da rede credenciada e a ausência de resposta eficaz para solucionar impasses operacionais caracterizam falha na prestação do serviço.

7)
A demora excessiva e a necessidade de judicialização para acesso a cirurgia de paciente menor de idade geram abalo psicológico e angústia que transcendem o mero descumprimento contratual.

8)
O montante de R$ 15.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade, natureza da lesão e caráter pedagógico da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa.

9)
A constatação de que a operadora peticionou agendamento de consulta, e não da cirurgia, após o escoamento do prazo judicial confirma o cumprimento tardio da tutela e legitima a incidência das
astreintes
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A responsabilidade da operadora de saúde abrange a garantia de acesso efetivo e célere ao tratamento, não se eximindo do dever de indenizar mediante simples autorização formal desacompanhada de viabilidade prática.

2. Deficiências operacionais da rede credenciada integram o risco da atividade econômica e não podem ser transferidas ao consumidor.

3. A restrição indevida ou criação de obstáculos relevantes ao tratamento médico de menor de idade configura dano moral in re ipsa.

4. A multa diária incide plenamente quando evidenciada a desídia no cumprimento de ordem judicial dentro do prazo assinalado.

Dispositivos relevantes citados: art. 196 da CF/1988; parágrafo 11 do art. 85 do CPC; Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.05.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009530-71.2024.8.08.0011
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: I. P. R. e outros
APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MENOR. DEMORA NO AGENDAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
ASTREINTES
. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais formulados por menor impúbere, diante da demora e entraves operacionais para a realização de cirurgia de postectomia e biópsia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) definir se cabe a retificação do polo passivo em virtude de incorporação societária; (ii) estabelecer se existe falha na prestação do serviço em razão da demora na efetivação de procedimento cirúrgico previamente autorizado; (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral e se o valor fixado observa a razoabilidade; (iv) verificar a exigibilidade das astreintes ante o cumprimento da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A ocorrência de incorporação societária durante o trâmite processual autoriza a retificação do polo passivo para refletir a sucessão empresarial, mantida a responsabilidade da sucessora pelas obrigações discutidas.

4)
As normas do Código de Defesa do Consumidor regem a relação jurídica entre as partes, o que atrai a responsabilidade objetiva da operadora de saúde por defeitos no serviço.

5)
O dever contratual da operadora compreende a disponibilização efetiva do tratamento em tempo razoável e condições concretas de acesso, revelando-se insuficiente a mera autorização administrativa abstrata quando persistem entraves ao agendamento.

6)
A deficiência na organização da rede credenciada e a ausência de resposta eficaz para solucionar impasses operacionais caracterizam falha na prestação do serviço.

7)
A demora excessiva e a necessidade de judicialização para acesso a cirurgia de paciente menor de idade geram abalo psicológico e angústia que transcendem o mero descumprimento contratual.

8)
O montante de R$ 15.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade, natureza da lesão e caráter pedagógico da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa.

9)
A constatação de que a operadora peticionou agendamento de consulta, e não da cirurgia, após o escoamento do prazo judicial confirma o cumprimento tardio da tutela e legitima a incidência das
astreintes
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A responsabilidade da operadora de saúde abrange a garantia de acesso efetivo e célere ao tratamento, não se eximindo do dever de indenizar mediante simples autorização formal desacompanhada de viabilidade prática.

2. Deficiências operacionais da rede credenciada integram o risco da atividade econômica e não podem ser transferidas ao consumidor.

3. A restrição indevida ou criação de obstáculos relevantes ao tratamento médico de menor de idade configura dano moral in re ipsa.

4. A multa diária incide plenamente quando evidenciada a desídia no cumprimento de ordem judicial dentro do prazo assinalado.

Dispositivos relevantes citados: art. 196 da CF/1988; parágrafo 11 do art. 85 do CPC; Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.05.2023.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Segunda Camara Civel, em conformidade da ata e notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do Desembargador Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, por meio da qual pretende
I.P.R.
, menor impúbere, a condenação da operadora de saúde à realização de cirurgia de postectomia e biópsia em Cachoeiro de Itapemirim, onde reside, além de reparação extrapatrimonial.

A pretensão tem por base a demora injustificada para o agendamento do ato cirúrgico e na tentativa abusiva do plano em compelir o beneficiário a realizar o procedimento em município diverso, sem o devido suporte logístico.

Sentença pela procedência da pretensão, sob o fundamento de que a operadora não se desincumbiu do ônus de provar a inexistência de profissional habilitado em rede local, configurando desídia que ultrapassa o mero descumprimento contratual.

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia a aferir: a) a retificação do polo passivo; b) a ocorrência de falha na prestação do serviço; c) a configuração e o valor dos danos morais; d) a exigibilidade das
astreintes
.

Pois bem.

Inicialmente, quanto ao requerimento de retificação do polo passivo formulado pela recorrente, verifica-se que a apelante noticia a ocorrência de incorporação societária entre
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
e
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
, circunstância que, em tese, autoriza a adequação subjetiva da demanda para refletir a sucessão empresarial alegada.

A esse respeito, sublinhe-se que a sucessão processual decorrente de reorganização societária não altera a responsabilidade pelas obrigações discutidas, operando-se apenas a substituição formal da pessoa jurídica responsável pelo cumprimento da obrigação litigiosa.

Assim, sem prejuízo da higidez da relação processual já estabelecida, defere-se apenas a retificação formal do polo passivo, nos termos requeridos, mantida a integral responsabilidade da sucessora pelas obrigações decorrentes da presente demanda.

Vencido esse ponto, passa-se ao exame do mérito recursal.

Como cediço, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se de direito fundamental intimamente vinculado à dignidade da pessoa humana e ao mínimo existencial.

Conforme a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

In casu
, como narrado na inicial e reconhecido pela sentença, embora a cirurgia tenha sido previamente autorizada pela operadora, subsistiram entraves concretos para a efetiva realização do procedimento, circunstância que culminou na judicialização da demanda e no deferimento de tutela de urgência para assegurar o atendimento médico necessário ao menor.

A recorrente sustenta que inexistiu negativa de cobertura, afirmando ter cumprido integralmente as obrigações contratuais, inclusive mediante disponibilização de atendimento em município integrante da área de abrangência contratual do plano.

Defende, ainda, que eventual dificuldade operacional decorreu exclusivamente de questões relacionadas ao profissional credenciado.

Todavia, a tese recursal não merece acolhida.

A relação jurídica estabelecida entre as partes se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora de plano de saúde pelos defeitos relativos à prestação dos serviços oferecidos aos beneficiários.

Importante salientar que, em demandas dessa natureza, a análise da regularidade da conduta da operadora não se exaure na mera verificação da autorização formal do procedimento médico.

Ao revés, o dever contratual assumido pela operadora compreende não apenas a cobertura abstrata do tratamento, mas a efetiva disponibilização do serviço em tempo razoável e em condições concretas de acesso ao consumidor.

Do ponto de vista lógico-jurídico, a simples emissão de autorização administrativa não se mostra suficiente para afastar a responsabilidade da operadora quando evidenciado que o beneficiário permaneceu, por período prolongado, sem acesso efetivo ao procedimento prescrito, especialmente em se tratando de paciente menor de idade submetido a intervenção cirúrgica indicada por profissional médico.

Na hipótese, os elementos probatórios constantes revelam que, embora o procedimento tenha sido autorizado, houve significativa dificuldade para a efetiva realização, inclusive em razão da ausência de solução adequada e tempestiva por parte da operadora quanto à disponibilização do serviço no município de residência do infante.

As provas documentais acostadas, notadamente as comunicações administrativas e os e-mails trocados entre a representante legal do menor e a operadora, evidenciam a persistência do impasse operacional e a ausência de resposta eficaz para solução da demanda administrativa apresentada pela consumidora.

Além disso, a própria recorrente admite que o profissional inicialmente credenciado enfrentava dificuldades operacionais relacionadas ao atendimento, circunstância que, longe de afastar a responsabilidade, evidencia deficiência na organização e funcionalidade da rede credenciada disponibilizada ao consumidor.

Cumpre enfatizar, porém, que os riscos inerentes à estruturação e manutenção da rede prestadora de serviços integram a esfera de responsabilidade da operadora de saúde, não podendo ser integralmente transferidos ao consumidor hipervulnerável, sobretudo quando a deficiência operacional resulta em atraso injustificado na concretização do tratamento médico necessário.

A compreensão jurisprudencial firmou-se no sentido de que a operadora responde pela inadequação da rede credenciada e pela ineficiência da prestação assistencial, ainda que não haja negativa expressa de cobertura, quando demonstrado prejuízo concreto ao acesso do usuário ao tratamento prescrito.

Noutro viés, embora a apelante sustente que ofereceu alternativa de atendimento em Vitória, observa-se que a sentença reconhecera, a partir do acervo probatório produzido, que a solução apresentada se mostrou insuficiente diante das peculiaridades do caso, especialmente em razão da condição financeira da família, da idade do paciente e da necessidade de deslocamento para município diverso.

Tendo como ponto de partida o princípio da boa-fé objetiva e os deveres anexos de cooperação e assistência inerentes às relações consumeristas, competia à operadora assegurar solução efetivamente adequada, célere e compatível com a vulnerabilidade do beneficiário, o que não se verificou na hipótese.

Nesse contexto, correta a sentença ao reconhecer a falha na prestação do serviço.

Quanto ao dano moral, igualmente não assiste razão à recorrente.

De acordo com a orientação sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça, a indevida restrição, demora excessiva ou criação de obstáculos relevantes ao acesso do consumidor a tratamento médico coberto contratualmente extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando lesão extrapatrimonial indenizável.

É de se conferir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA . CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO . REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
3. [...]. 6 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

Na espécie, a situação experimentada pela criança ultrapassou os limites do simples aborrecimento cotidiano.

A demora na efetiva realização do procedimento cirúrgico, a necessidade de insistentes tentativas administrativas, o encaminhamento para municípios diversos e a própria necessidade de judicialização da demanda evidenciam abalo que transcende o mero dissabor contratual.

A gravidade da situação exsurge ainda mais evidente diante da condição do autor, menor impúbere submetido a procedimento cirúrgico indicado por necessidade médica, circunstância que naturalmente intensifica a angústia e a insegurança suportadas pela família.

No tocante ao
quantum
indenizatório, observa-se que o valor fixado pelo magistrado de origem atende adequadamente aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando:

a natureza da lesão;

a condição das partes;

a função compensatória da indenização;

e o caráter pedagógico da condenação.

Não se verifica, portanto, exorbitância apta a justificar a intervenção desta instância revisora.

De igual modo, deve ser mantida a condenação ao pagamento das
astreintes
, uma vez que a sentença reconheceu o cumprimento tardio da tutela de urgência, não havendo demonstração concreta de ilegalidade ou manifesta desproporcionalidade da multa fixada.

No mesmo sentido, o entendimento da douta Procuradoria de Justiça, que bem apreciara a questão:

[...]
Por consequência, restam configurados os requisitos caracterizadores do dano, uma vez que comprovado o ato ilícito perpetrado pelo recorrente, a lesão sofrida pelo recorrido e o nexo de causalidade entre ambos.

Registra-se que para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação do enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Assim, considerando os critérios acima, entendo razoável e proporcional ao dano moral experimentado a condenação da operadora recorrida ao pagamento de indenização na monta estipulada no comando sentencial, qual seja, R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Destarte, no que tange ao questionamento da condenação da multa por descumprimento (astreintes), vislumbra-se que a apelante foi intimada da decisão liminar em 13/09/2024, com prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento.

Contudo, apenas em 20/09/2024 peticionou informando o agendamento de uma consulta, e não da cirurgia, configurando o escoamento do prazo judicial.

Portanto, a incidência da multa é devida.

CONCLUSÃO: Pelas razões expostas, opina esta Procuradoria de Justiça pelo conhecimento do recurso de Apelação Cível interposto e, no mérito, pelo seu improvimento, mantendo-se inalterada a r. Sentença combatida. (
g.n
. - Id. 18610047).

Por conseguinte, a manutenção da sentença impugnada é medida que se impõe.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e

a ele
nego
provimento
.

Majoram-se os honorários advocatícios para 1
7
% sobre o valor
da condenação
(
§11 do
art. 85 do CPC).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)