Tribunal: TJES
Processo: 0007350-03.2020.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-02-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0007350-03.2020.8.08.0014

APELANTE:
H. M. V.

APELADA:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE COLATINA - DR. FERNANDO ANTÔNIO LIRA RANGEL

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INAPTIDÃO NÃO COMPROVADA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA NEUROPEDIATRA. FALHA PARCIAL NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO PARCIAL. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representado por seus genitores contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica particular e indenização por danos morais, em face da operadora de plano de saúde. O apelante sustenta insuficiência técnica da rede credenciada e requer reembolso de despesas com terapias e consultas de neuropediatria, além de indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar (método ABA) fora da rede credenciada, diante da suposta inaptidão técnica da rede própria;
(ii) estabelecer se há obrigação de garantir atendimento por médico especialista em Neuropediatria, com consequente reembolso de despesas e eventual indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O juiz é o destinatário final da prova, podendo indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC. A análise documental dos certificados e registros dos profissionais demonstra a suficiência técnica da rede credenciada, sendo desnecessária prova testemunhal ou inspeção judicial.

Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento fora da rede credenciada constitui exceção, cabível apenas quando comprovada inexistência ou incapacidade técnica da rede disponível, o que não se verificou nos autos. A preferência subjetiva por clínica particular não autoriza o custeio externo.

Contudo, a recusa de cobertura para atendimento com médico especialista em Neuropediatria caracteriza falha na prestação do serviço, pois o menor diagnosticado com TEA possui prescrição médica expressa e a rede credenciada não dispõe de profissional com RQE correspondente.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de garantir atendimento por profissional habilitado, seja mediante credenciamento, seja pelo custeio integral de atendimento particular, até que haja rede apta.

A indenização por dano moral não é devida, pois a negativa parcial de cobertura decorreu de divergência interpretativa razoável e não configurou desassistência absoluta ou lesão aos direitos da personalidade do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O custeio de tratamento fora da rede credenciada de plano de saúde somente é cabível quando comprovada a inexistência ou incapacidade técnica da rede ofertada.

A operadora deve garantir atendimento por médico especialista em Neuropediatria quando inexiste profissional habilitado na rede credenciada, custeando as consultas particulares até sua disponibilização.

A divergência contratual sobre a suficiência da rede credenciada, sem desassistência total, não configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 370, parágrafo único; Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJMG, ACv. nº 5060226-71.2023.8.13.0702, Rel. Des. Wagner Wilson, 19ª C.Cív., j. 24/10/2024, DJMG 31/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007350-03.2020.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: H. M. V.

APELADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0007350-03.2020.8.08.0014

APELANTE:
H. M. V.

APELADA:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE COLATINA - DR. FERNANDO ANTÔNIO LIRA RANGEL

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INAPTIDÃO NÃO COMPROVADA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA NEUROPEDIATRA. FALHA PARCIAL NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO PARCIAL. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representado por seus genitores contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica particular e indenização por danos morais, em face da operadora de plano de saúde. O apelante sustenta insuficiência técnica da rede credenciada e requer reembolso de despesas com terapias e consultas de neuropediatria, além de indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar (método ABA) fora da rede credenciada, diante da suposta inaptidão técnica da rede própria;
(ii) estabelecer se há obrigação de garantir atendimento por médico especialista em Neuropediatria, com consequente reembolso de despesas e eventual indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O juiz é o destinatário final da prova, podendo indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC. A análise documental dos certificados e registros dos profissionais demonstra a suficiência técnica da rede credenciada, sendo desnecessária prova testemunhal ou inspeção judicial.

Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento fora da rede credenciada constitui exceção, cabível apenas quando comprovada inexistência ou incapacidade técnica da rede disponível, o que não se verificou nos autos. A preferência subjetiva por clínica particular não autoriza o custeio externo.

Contudo, a recusa de cobertura para atendimento com médico especialista em Neuropediatria caracteriza falha na prestação do serviço, pois o menor diagnosticado com TEA possui prescrição médica expressa e a rede credenciada não dispõe de profissional com RQE correspondente.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de garantir atendimento por profissional habilitado, seja mediante credenciamento, seja pelo custeio integral de atendimento particular, até que haja rede apta.

A indenização por dano moral não é devida, pois a negativa parcial de cobertura decorreu de divergência interpretativa razoável e não configurou desassistência absoluta ou lesão aos direitos da personalidade do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O custeio de tratamento fora da rede credenciada de plano de saúde somente é cabível quando comprovada a inexistência ou incapacidade técnica da rede ofertada.

A operadora deve garantir atendimento por médico especialista em Neuropediatria quando inexiste profissional habilitado na rede credenciada, custeando as consultas particulares até sua disponibilização.

A divergência contratual sobre a suficiência da rede credenciada, sem desassistência total, não configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 370, parágrafo único; Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJMG, ACv. nº 5060226-71.2023.8.13.0702, Rel. Des. Wagner Wilson, 19ª C.Cív., j. 24/10/2024, DJMG 31/10/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0007350-03.2020.8.08.0014

APELANTE:
H. M. V.

APELADA:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE COLATINA - DR. FERNANDO ANTÔNIO LIRA RANGEL

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Ao que se depreende, a controvérsia recursal cinge-se a verificar se a operadora de plano de saúde Apelada deve ser compelida a custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao menor apelante, portador de TEA, em clínica particular não credenciada "Clínica Evoluir e Integrada", bem como a reembolsar despesas pretéritas e indenizar por supostos danos morais, sob o argumento de insuficiência técnica e estrutural da rede credenciada.

Preliminarmente, o Apelante arguiu a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento de produção de prova testemunhal e inspeção judicial, que visavam comprovar a alegada inadequação da rede credenciada em 2020.

Em que pese a argumentação recursal, razão não assiste ao recorrente.

Como cediço, o juiz é o destinatário final da prova, cabendo-lhe indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil. No caso em tela, a controvérsia acerca da capacidade técnica dos profissionais da rede credenciada pode ser dirimida pela análise da documentação acostada aos autos, notadamente os certificados de especialização e cursos juntados pela operadora, como se vê das fls. 249 e seguintes dos autos.

Nesse contexto, a prova documental mostra-se apta a demonstrar a qualificação técnica dos profissionais e a estrutura disponível, sendo despicienda a prova oral ou inspeção para fatos pretéritos já documentados. Não há, portanto, violação ao contraditório ou à ampla defesa quando o magistrado, fundamentadamente, considera o feito maduro para julgamento.

Rejeito, pois, a preliminar.

Superada a questão processual, adentro ao mérito. Como visto, a controvérsia recursal cinge-se em aferir o dever da operadora de saúde de custear tratamento multidisciplinar (método ABA) fora da rede credenciada e garantir atendimento por médico especialista em Neuropediatria, além das consequências indenizatórias (materiais e morais) decorrentes.

No que tange às terapias multidisciplinares (Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) pelo método ABA, busca o Apelante o custeio na clínica particular "Espaço Evoluir", onde alega ter estabelecido vínculo.

Segundo se depreende da orientação jurisprudencial consolidada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, a regra é o atendimento pela rede credenciada, sendo o custeio de prestadores particulares uma excepcionalidade, cabível apenas na hipótese de inexistência ou de comprovada inaptidão técnica da rede ofertada.

Na hipótese dos autos, a sentença hostilizada julgou improcedente a pretensão sob o fundamento de que a apelada demonstrou possuir rede apta ("Clínica Viver Bem"), juntando documentação que atesta a qualificação dos seus profissionais no método ABA. O Apelante, por sua vez, não logrou êxito em produzir prova técnica robusta que infirmasse a capacidade dos referidos profissionais. A mera preferência subjetiva pelo prestador particular ou a alegação de vínculo terapêutico incipiente não bastam para afastar a obrigação contratual de utilizar a rede referenciada, sob pena de vulnerar a própria lógica atuarial dos planos de saúde. Nesse ponto, a sentença é irretocável.

Noutro viés, contudo, no que diz respeito à cobertura da especialidade médica, a irresignação merece prosperar. O autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), possui prescrição médica expressa (fls. 35) de acompanhamento por Neuropediatra. A operadora, por sua vez, limita-se a oferecer Neurologista generalista, sustentando que tal especialidade supre a necessidade.

A esse respeito, sublinhe-se que o acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor de uma criança com TEA exige conhecimentos específicos da Neurologia Pediátrica, que não se confundem com os da neurologia geral. A prescrição do médico assistente, balizada no melhor interesse do menor, deve ser prestigiada. Conforme orientação sufragada nesta Corte de Justiça, a recusa em fornecer o subespecialista indicado, quando inexiste profissional de qualificação equivalente na rede, configura falha na prestação do serviço.

Destarte, não havendo comprovação de profissional com RQE (Registro de Qualificação de Especialista) em Neuropediatria na rede credenciada da localidade, impõe-se à operadora o dever de custear o atendimento particular, nos termos da regulamentação da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Neste sentido é o entendimento jurisprudencial pátrio:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. MENOR DE IDADE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE PARTICULAR. DISPONIBILIZAÇÃO FUTURA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE CONSULTAS COM NEUROPEDIATRA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode ser compelido a manter o tratamento com os profissionais da rede particular, mesmo após a eventual disponibilização de rede credenciada apta; (ii) estabelecer se deve ser incluída a cobertura/reembolso das consultas com o neuropediatra Eduardo C. da Silva, enquanto não houver especialista em neurologia pediátrica disponível na rede credenciada. RAZÕES DE DECIDIR. A manutenção dos profissionais da rede particular, após a disponibilização de rede credenciada, não é um direito garantido ao beneficiário de plano de saúde, sendo possível a transição para a rede credenciada, desde que respeitadas as características do tratamento necessário e a elaboração de um plano de transição que minimize os transtornos ao paciente. A continuidade do tratamento com o neuropediatra atual deve ser assegurada até que seja comprovada a disponibilização de médico credenciado com especialidade em neurologia pediátrica, sendo insuficiente a mera formação em neurologia geral para atender às necessidades do paciente autista. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A transição de profissionais da rede particular para a rede credenciada de plano de saúde, após sua disponibilização, deve ser realizada de forma gradativa, com um plano de transição para minimizar os impactos no tratamento do paciente autista. A continuidade do atendimento com neuropediatra particular deve ser garantida até a disponibilização de médico credenciado com especialidade em neurologia pediátrica. (TJMG; ACv. 50602267120238130702; 19ª C.Cv.; Rel. Des. Wagner Wilson; Julg. 24/10/2024; DJMG 31/10/2024)

Quanto aos pleitos indenizatórios, decorrem logicamente da análise acima. O pedido de reembolso do valor de R$ 610,00 (seiscentos e dez reais) deve ser acolhido parcialmente, apenas quanto às despesas comprovadamente efetuadas com consultas de Neuropediatra, especialidade indevidamente negada. As demais despesas, relativas a terapias disponíveis na rede, são indevidas.

Por fim, não havendo ato ilícito da operadora, que ofereceu a cobertura nos termos contratuais e regulamentares, não há dever de indenizar, de modo que não deve incidir condenação por danos morais.

Embora tenha havido falha parcial da operadora, especificamente quanto ao médico neuropediatra, a situação dos autos configura, em sua maior parte, razoável divergência de interpretação contratual sobre a capacidade da rede terapêutica. Não se vislumbra desassistência absoluta ou ofensa aos direitos da personalidade do menor que extrapole o dissabor cotidiano, mormente porque as terapias multidisciplinares foram ofertadas, ainda que em prestador diverso do pretendido.

Ante o exposto,
conheço
do recurso de apelação e
dou-lhe parcial provimento,
para reformar em parte a sentença, a fim de: (i) Determinar que a apelada garanta ao autor o atendimento com médico especialista em Neuropediatria, seja credenciando profissional na localidade, seja custeando integralmente o atendimento particular; (ii) Condenar a apelada ao reembolso das despesas comprovadamente realizadas pelo autor com consultas de Neuropediatra, limitadas ao montante pleiteado (R$ 610,00), corrigidas monetariamente desde cada desembolso e com juros de mora a partir da citação.

Mantida a improcedência quanto ao custeio das terapias multidisciplinares fora da rede credenciada e quanto aos danos morais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 02/02/2026 - 06/02/2026:

Acompanho o E. Relator.