Tribunal: TJES
Processo: 5000406-65.2023.8.08.0022
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA (GAMMA KNIFE). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS OU ESTABELECIMENTOS CREDENCIADOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta pela UNIMED contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados, determinando que a operadora custeasse integralmente o tratamento de radiocirurgia estereotáxica (Gamma Knife) em hospital não credenciado e pagasse indenização por danos morais de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia recursal consiste em definir:
(i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento em hospital não credenciado quando não houver prestador apto na rede própria;
(ii) se houve negativa indevida de cobertura apta a ensejar dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Restou comprovado que a autora, diagnosticada com malformação arteriovenosa cerebral, teve expressa indicação médica para o procedimento Gamma Knife, incluído no rol obrigatório da ANS (Parecer Técnico nº 31/2021 – GEAS/GGRAS/DIPRO).

A operadora não demonstrou a existência de profissionais credenciados habilitados a realizar o tratamento, limitando-se a agendar consulta com médico cooperado sem comprovar a efetiva disponibilidade do método prescrito.

Conforme jurisprudência do STJ, quando o tratamento é de cobertura obrigatória e não há rede credenciada disponível, a operadora deve custear ou reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário.

O comportamento omissivo e a ausência de resposta adequada ao pedido administrativo configuram falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, gerando abalo psicológico à paciente em situação de vulnerabilidade.

O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da indenização

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento médico fora da rede credenciada quando inexistir prestador habilitado na localidade.

A demora injustificada na autorização de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja reparação moral.

O valor de R$5.000,00 é razoável diante das circunstâncias do caso e dos precedentes desta Corte.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000406-65.2023.8.08.0022

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: TABATA ZEFERINO CONTI

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA (GAMMA KNIFE). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS OU ESTABELECIMENTOS CREDENCIADOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta pela UNIMED contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados, determinando que a operadora custeasse integralmente o tratamento de radiocirurgia estereotáxica (Gamma Knife) em hospital não credenciado e pagasse indenização por danos morais de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia recursal consiste em definir:
(i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento em hospital não credenciado quando não houver prestador apto na rede própria;
(ii) se houve negativa indevida de cobertura apta a ensejar dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Restou comprovado que a autora, diagnosticada com malformação arteriovenosa cerebral, teve expressa indicação médica para o procedimento Gamma Knife, incluído no rol obrigatório da ANS (Parecer Técnico nº 31/2021 – GEAS/GGRAS/DIPRO).

A operadora não demonstrou a existência de profissionais credenciados habilitados a realizar o tratamento, limitando-se a agendar consulta com médico cooperado sem comprovar a efetiva disponibilidade do método prescrito.

Conforme jurisprudência do STJ, quando o tratamento é de cobertura obrigatória e não há rede credenciada disponível, a operadora deve custear ou reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário.

O comportamento omissivo e a ausência de resposta adequada ao pedido administrativo configuram falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, gerando abalo psicológico à paciente em situação de vulnerabilidade.

O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da indenização

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento médico fora da rede credenciada quando inexistir prestador habilitado na localidade.

A demora injustificada na autorização de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja reparação moral.

O valor de R$5.000,00 é razoável diante das circunstâncias do caso e dos precedentes desta Corte.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CHRISTINA ALMEIDA COSTA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CHRISTINA ALMEIDA COSTA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5000406-65.2023.8.08.0022

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:
TABATA ZEFERINO CONTI

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a sentença de Id 5000406-65.2023.8.08.0022, por meio da qual o juízo da 1ª Vara de Ibiraçu, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
TABATA ZEFERINO CONTI
, confirmou a liminar anteriormente deferida e julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a) “
a custear integralmente o tratamento de radiocirurgia estereotáxica por Gamma Knife e os exames prévios”
e b)
“
a
o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais)”.

Em suas razões recursais de Id 15437495, a apelante
U
NIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em síntese, que:
I
)
não houve negativa de cobertura;
II)
o Hospital INC (Curitiba) é particular e não credenciado, não havendo obrigação de custeio fora da rede contratada;
III)
a indicação de consulta com médico cooperado foi uma medida regular
; IV)
não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, que, caso mantida, deve ser reduzida.

Contrarrazões em Id 15437502, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao seu julgamento.

Narra a exordial que a autora, beneficiária do plano de saúde, foi diagnosticada com Malformação Arteriovenosa Cerebral (MAV) e, após sofrer um AVC hemorrágico em dezembro de 2022, recebeu indicação médica expressa (Id 15435924) para a realização de radiocirurgia estereotáxica por Gamma Knife, por ser a terapêutica mais adequada ao seu quadro.

Diante da inércia da operadora após o pedido administrativo (Protocolo Id 15435922), e ante a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, a apelada viu-se obrigada a ajuizar a presente demanda a fim de que fosse autorizada a realização do procedimento cirúrgico e exames relacionados no Hospital INC – Instituto de Neurologia de Curitiba.

Pois bem. A controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de saúde apelante em custear procedimento de "radiocirurgia por Gamma Knife" em hospital não integrante da rede credenciada (Hospital INC, Curitiba/PR) e à configuração de danos morais pela negativa/demora na autorização.

Na hipótese dos autos, o quadro de saúde da apelada e a indicação de realização da cirurgia pelo método Gamma Knife restaram incontroversas, bem como o fato de que tal procedimento consta expressamente do rol mínimo obrigatório da ANS (ParecerTécnico nº31/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
1
), sendo que tais pontos não foram questionados pela requerida, ora apelante.

Isso posto, tem-se que, com relação ao atendimento em clínica não credenciada à rede
UNIMED
, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora quando há médico/hospital credenciado junto ao plano de saúde (TJ/ES. Apelação nº 069170022136. Primeira Câmara Cível. Rel.: Janete Vargas Simões. Julgamento: 27/02/28. Publicação: 07/03/18).

Lado outro, já se manifestou o c. Superior Tribunal de Justiça quanto a possibilidade de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada
quando não houver profissionais conveniados na localidade
:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023). (grifo nosso)

O Reembolso integral (art. 10° da RN n° 256/2022 da ANS) no prazo de 30 (trinta) dias, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também pode ser constatado através dos precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Neste caso concreto, a apelada demonstrou que solicitou a autorização do procedimento e realizou diversos contatos com a operadora, mas não obteve resposta adequada (Id’s 15435922, 15435923, 15435925).

A
UNIMED
, por sua vez, não se desincumbiu de seu ônus de comprovar que respondeu satisfatoriamente ao consumidor e que existiam, de fato, profissionais/hospitais credenciados disponíveis. A ausência de contraprova por parte da operadora demonstra a falha na prestação do serviço, justificando a cobertura do tratamento em rede externa.

Nesse sentido, deve ser ressaltado que a apelante se limita a afirmar genericamente que autorizou a "radiocirurgia" na rede local, sem especificar qual prestador detinha a capacidade técnica para o método prescrito (Gamma Knife).

Nesse contexto, a alegação de que simplesmente agendou uma consulta com um médico cooperado não atende à pretensão autoral e revela-se como medida meramente protelatória. A autora já possuía laudo e indicação cirúrgica detalhada do neurocirurgião que a acompanha e, conforme entendimento já sedimentado nesta Corte Estadual “
a operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, cabendo-lhe apenas viabilizar o custeio do procedimento indicado”
(TJ/ES. AI 5003292-06.2023.8.08.0000. Segunda Câmara. Rel.: Des. Raphael Americano Câmara. Data de Julgamento: 28/03/25).

Portanto, constatada a necessidade do tratamento, a cobertura obrigatória pela ANS e, ante a não demonstração de existência de prestador credenciado, é imperativo o custeio integral do procedimento em hospital diverso apto à realização do procedimento específico, conforme solicitado.

Por fim, com relação à pretensão indenizatória, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

No caso em tela,
o dano moral restou configurado pela conduta omissiva e pelo descaso da operadora diante do quadro delicado vivido pela consumidora. Conforme demonstrado nos autos, a autora buscou, de forma reiterada
, uma solução junto à
UNIMED
para a autorização do procedimento.
A operadora, contudo, não demonstrou ter prestado qualquer orientação efetiva. Manteve-se inerte, apresentando como resposta apenas o agendamento de uma nova consulta que visivelmente procrastinava a cirurgia solicitada
.

O consumidor contrata um plano de saúde justamente para evitar burocracias e obter acesso célere aos procedimentos de saúde necessários em momentos de vulnerabilidade, evitando maiores contratempos. A conduta da operadora nesta hipótese, contudo, frustrou totalmente tal objetivo, criando novas dificuldades e aborrecimentos desnecessários.

Assim, considerando as peculiaridades do caso concreto, o estado de saúde da autora, a conduta omissiva e desidiosa da operadora, e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como os precedentes deste e. Tribunal de Justiça,
reputo razoável a indenização por danos morais fixada no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais)
. Nesse sentido, observe-se:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA . AUSÊNCIA DE EQUIPE MÉDICA. REEMBOLSO. DANO MORAL.
HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS . BASE DE CÁLCULO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1. Conforme jurisprudência deste Sodalício, ainda que, via de regra, o plano de saúde não tenha a obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, tal entendimento é mitigado quando o serviço fornecido é insuficiente ao atendimento da demanda de saúde, como na hipótese de ausência de equipe médica referenciada para o procedimento cirúrgico.

2. A ausência de equipe médica capacitada para a cirurgia, somada à recusa do custeio do procedimento fora da rede credenciada, gera o agravamento da aflição psicológica da paciente, que já se encontra em situação extremamente delicada, configurando dano moral indenizável.

3. Quantum indenizatório (R$10.000,00) arbitrado em valor razoável e proporcional ao abalo sofrido, ao caráter punitivo e pedagógico da verba, bem como ao patamar fixado em casos similares por este Sodalício.

4. Nos termos da jurisprudência do c. STJ, nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados sobre o valor da condenação tem por base de cálculo a obrigação de pagar quantia certa e a obrigação de fazer.

5. Recursos conhecidos e desprovidos. (TJ/ES. Apelação Cível nº 0008698-27.2019.8.08.0035. Relator: Desª. Heloísa Cariello. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Data de Julgamento: 30/08/24). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA -
TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS NA LOCALIDADE – CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL
– MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde.

2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora.

3. A Lei 12 .764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista.

4 . Distancia-se do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 5º, III, da CF), submeter uma criança a um deslocamento intermunicipal por ao menos 3 (três vezes) na semana, que pode interferir negativamente em seu tratamento, possibilitando, portanto, o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade. Precedentes do STJ.

5. Os danos morais fixados em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), considerando a capacidade econômica das partes e a função pedagógica do dano moral, não é desproporcional e irrazoável, estando em consonância, inclusive, com o posicionamento deste E. TJES
e devem incidir a partir da citação (art. 405, do Código Civil de 2002) . 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (TJ/ES. Apelação Cível nº0003590-95.2020.8.08.0030. Relator: Des. Sérgio Ricardo de Souza. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Data de Julgamento: 27/02/24). (grifo nosso)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Em atenção ao disposto no art.85, §11, do CPC, procedo a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

1
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_31_2021_radioterapia_estereotaxica_fracionada.pdf

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

(DESEMBARGADORA SUBSTITUTA CHRISTINA ALMEIDA COSTA)

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de
12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.