Tribunal: TJES
Processo: 5001746-08.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-12

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL. CUMPRIMENTO DA LIMINAR. AUSÊNCIA DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. RELAÇÃO DE CONSUMO. CLÁUSULA EXCLUDENTE GENÉRICA. PROCEDIMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO. BOA-FÉ OBJETIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência, determinou a autorização e o custeio integral e imediato da aplicação de toxina botulínica, conforme prescrição do médico assistente, em paciente absolutamente incapaz, em estado semivegetativo, portador de paralisia cerebral quadriplégica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o cumprimento da decisão liminar, com a realização do procedimento médico, acarreta perda superveniente do objeto do agravo de instrumento; (ii) estabelecer se contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998, não regulamentado, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor; (iii) determinar se cláusula contratual que exclui genericamente “vacinas, medicamentos e materiais cirúrgicos” afasta a cobertura do bloqueio neuromuscular com toxina botulínica indicado para tratamento de paralisia cerebral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O cumprimento da tutela provisória não acarreta, por si só, perda superveniente do objeto do recurso, pois eventual reforma da decisão pode gerar utilidade patrimonial à agravante, inclusive mediante ressarcimento dos custos suportados, nos termos do art. 302 do CPC. A responsabilidade objetiva do beneficiário da tutela provisória, em caso de posterior reforma da decisão, preserva o interesse recursal da parte que cumpriu a ordem judicial, ainda que o procedimento médico já tenha sido realizado.

O contrato de plano de saúde, ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998 e não submetido ao Rol da ANS, configura relação de consumo, salvo hipótese de autogestão, razão pela qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor.

As cláusulas de exclusão de cobertura em contrato de adesão devem ser redigidas com clareza, precisão e destaque, interpretando-se eventual ambiguidade em favor do consumidor.

A cláusula que exclui genericamente “vacinas, medicamentos e materiais cirúrgicos” não abrange, em cognição sumária, o bloqueio neuromuscular com toxina botulínica, registrado pela própria operadora sob código TUSS de procedimento médico, e não como simples dispensação de medicamento.

A aplicação de toxina botulínica prescrita para músculos específicos, em doses graduadas, por médico especialista em Medicina Física e Reabilitação, para controle de espasticidade decorrente de paralisia cerebral, constitui ato médico especializado, diverso do fornecimento de fármaco para uso domiciliar ou ambulatorial rotineiro.

A operadora viola a boa-fé objetiva e incorre em comportamento contraditório ao negar cobertura de procedimento que autorizou e custeou reiteradamente em anos anteriores, criando legítima expectativa no consumidor.

O perigo de dano decorre da condição clínica grave do agravado, absolutamente incapaz, em estado semivegetativo e portador de paralisia cerebral quadriplégica, pois a interrupção do tratamento pode causar contraturas irreversíveis, deformidades osteoarticulares progressivas, dor crônica, dificuldades de higiene e posicionamento, úlceras de pressão e complicações sistêmicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O cumprimento de decisão liminar não acarreta perda superveniente do objeto do agravo de instrumento quando subsiste utilidade patrimonial em eventual reforma da tutela provisória. 2. O contrato de plano de saúde não regulamentado submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, salvo se administrado por entidade de autogestão.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001746-08.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOAO FELIPE SANTOS DE ANDRADE

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL. CUMPRIMENTO DA LIMINAR. AUSÊNCIA DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. RELAÇÃO DE CONSUMO. CLÁUSULA EXCLUDENTE GENÉRICA. PROCEDIMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO. BOA-FÉ OBJETIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência, determinou a autorização e o custeio integral e imediato da aplicação de toxina botulínica, conforme prescrição do médico assistente, em paciente absolutamente incapaz, em estado semivegetativo, portador de paralisia cerebral quadriplégica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o cumprimento da decisão liminar, com a realização do procedimento médico, acarreta perda superveniente do objeto do agravo de instrumento; (ii) estabelecer se contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998, não regulamentado, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor; (iii) determinar se cláusula contratual que exclui genericamente “vacinas, medicamentos e materiais cirúrgicos” afasta a cobertura do bloqueio neuromuscular com toxina botulínica indicado para tratamento de paralisia cerebral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O cumprimento da tutela provisória não acarreta, por si só, perda superveniente do objeto do recurso, pois eventual reforma da decisão pode gerar utilidade patrimonial à agravante, inclusive mediante ressarcimento dos custos suportados, nos termos do art. 302 do CPC. A responsabilidade objetiva do beneficiário da tutela provisória, em caso de posterior reforma da decisão, preserva o interesse recursal da parte que cumpriu a ordem judicial, ainda que o procedimento médico já tenha sido realizado.

O contrato de plano de saúde, ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998 e não submetido ao Rol da ANS, configura relação de consumo, salvo hipótese de autogestão, razão pela qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor.

As cláusulas de exclusão de cobertura em contrato de adesão devem ser redigidas com clareza, precisão e destaque, interpretando-se eventual ambiguidade em favor do consumidor.

A cláusula que exclui genericamente “vacinas, medicamentos e materiais cirúrgicos” não abrange, em cognição sumária, o bloqueio neuromuscular com toxina botulínica, registrado pela própria operadora sob código TUSS de procedimento médico, e não como simples dispensação de medicamento.

A aplicação de toxina botulínica prescrita para músculos específicos, em doses graduadas, por médico especialista em Medicina Física e Reabilitação, para controle de espasticidade decorrente de paralisia cerebral, constitui ato médico especializado, diverso do fornecimento de fármaco para uso domiciliar ou ambulatorial rotineiro.

A operadora viola a boa-fé objetiva e incorre em comportamento contraditório ao negar cobertura de procedimento que autorizou e custeou reiteradamente em anos anteriores, criando legítima expectativa no consumidor.

O perigo de dano decorre da condição clínica grave do agravado, absolutamente incapaz, em estado semivegetativo e portador de paralisia cerebral quadriplégica, pois a interrupção do tratamento pode causar contraturas irreversíveis, deformidades osteoarticulares progressivas, dor crônica, dificuldades de higiene e posicionamento, úlceras de pressão e complicações sistêmicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O cumprimento de decisão liminar não acarreta perda superveniente do objeto do agravo de instrumento quando subsiste utilidade patrimonial em eventual reforma da tutela provisória. 2. O contrato de plano de saúde não regulamentado submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, salvo se administrado por entidade de autogestão.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto por U
NIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES (ID 87487917 dos autos originários nº 5050262-21.2025.8.08.0024), que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, deferiu a tutela de urgência requerida por
João Felipe Santos
de
Andrade
, representado por sua curadora definitiva
Cristina Maioli Santos
de
Andrade
, determinando à agravante que autorizasse e custeasse, imediatamente e de forma integral, a aplicação de toxina botulínica (Botox), conforme prescrição do médico assistente, nas doses e músculos indicados, bem como fornecesse os materiais necessários, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

I. Da Preliminar: Perda Superveniente Do Objeto

O agravado arguiu a perda do interesse recursal, ao fundamento de que o procedimento objeto da tutela - a aplicação de toxina botulínica - foi integralmente cumprido dentro do prazo de 48 horas fixado na decisão agravada, mediante realização pelo próprio médico assistente no âmbito da rede assistencial da operadora, não tendo havido descumprimento.

Não obstante a relevância do fundamento invocado e a adesão da d. Procuradoria de Justiça à tese da prejudicialidade, entendo pela sua rejeição, pois a perda do objeto recursal pressupõe a ausência absoluta de utilidade prática em qualquer provimento possível, e tal conclusão não se impõe no presente caso.

A responsabilidade do beneficiário da tutela provisória, em caso de reforma superveniente da decisão que a concedeu, tem assento no art. 302 do CPC, que prevê expressamente a responsabilidade objetiva daquele em cujo favor foi deferida a medida, pela reparação dos danos que a execução causar à parte adversa. Significa dizer que, acaso provido o recurso e reformada a decisão agravada, a agravante poderia ser ressarcida dos custos suportados com o custeio do procedimento, mediante liquidação nos próprios autos, nos termos do parágrafo único do art. 302 do CPC, havendo utilidade concreta no provimento, ainda que limitada ao campo patrimonial.

Nesse sentido é o entendimento deste Sodalício, como se extrai do seguinte precedente:

EMENTA. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR . PERDA DO OBJETO. CUMPRIMENTO DA DECISÃO. REJEIÇÃO. INTERESSE RECURSAL . MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. MÉTODO E MATERIAIS INDICADOS . DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. PERÍCIA MÉDICA. PROVIMENTO PARCIAL . 1.
Não há que se falar em perda superveniente de interesse recursal por suposto cumprimento da ordem judicial liminar, uma vez que a responsabilidade nas tutelas de urgência é objetiva, ou seja, caso o aprofundamento da cognição implicasse alteração de posicionamento e, assim, a revogação da decisão, restaria a possibilidade de liquidação das perdas e danos. Precedente do TJES.
2 . A divergência quanto à essencialidade e eficácia do tratamento médico pleiteado pelo segurado de plano de saúde impõe a necessidade de ampliação da instrução, em especial com a realização de perícia médica para aferição das questões técnicas afetas ao caso. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009548-96.2022.8 .08.0000, Relator.: RODRIGO FERREIRA MIRANDA, 2ª Câmara Cível)

ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL. CUMPRIMENTO DE MEDIDA LIMINAR. DECISÃO PRECÁRIA . INEXISTÊNCIA DE PERDA DO OBJETO OU DO INTERESSE RECURSAL. PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO. CONSTRUÇÃO NAS FAIXAS DE DOMÍNIO DA RODOVIA FEDERAL . COMPETÊNCIA DA UNIÃO. PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO REGULADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE TRANSPORTES TERRESTRES – ANTT. PROCEDIMENTO NÃO ADOTADO PELO MUNICÍPIO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO, PARA REFORMAR A DECISÃO COMBATIDA, INDEFERINDO A MEDIDA LIMINAR PLEITEADA . PREJUDICADA A ANÁLISE MERITÓRIA DO AGRAVO INTERNO. I. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL. I .I.
Na espécie, falece superfície à preliminar suscitada em sede de AGRAVO INTERNO, pelo MUNICÍPIO DE PEDRO CANÁRIO, notadamente porque a Decisão (ID 4985315) proferida por esta Relatoria deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto por ECO 101 CONCESSIONÁRIA DE RODOVIAS S.A., sendo certo que o cumprimento do objeto da Decisão enfocada não enseja a perda superveniente do interesse recursal . I.II. O Egrégio Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que “o simples ato de cumprimento da ordem em antecipação de tutela não implica a perda do objeto da demanda ou a falta de interesse processual, sendo necessário o julgamento do mérito da causa, para definir se a parte beneficiada, de fato, fazia jus a tal pretensão
” (STJ - REsp: 1725065 MG 2018/0017640-4, Relator.: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 19/04/2018, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2018). I .III. Preliminar rejeitada. II. MÉRITO . II.I. (...) II.V. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e provido, para reformar a Decisão combatida, indeferindo a medida liminar pleiteada . Prejudicada a análise meritória do Agravo Interno. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50042291620238080000, Relator: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, 3ª Câmara Cível)

Rejeit
o
, portanto, a preliminar de perda superveniente do objeto. É como voto.

II. Do Mérito
recursal

A agravante sustenta, em primeiro lugar, que o contrato celebrado com o agravado é anterior à Lei nº 9.656/1998, classificando-o como
plano não regulamentado
, razão pela qual a cobertura devida seria exclusivamente a prevista no instrumento contratual, afastando qualquer obrigação regulatória superveniente.

O ponto nodal da questão, contudo, não é o enquadramento do contrato como pré-regulamentado ou regulamentado, mas sim a extensão da cobertura contratualmente ajustada e a validade da cláusula excludente invocada à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A qualificação do contrato como anterior à Lei nº 9.656/1998 é fato incontroverso, e, como tal, está a reconhecer que o instrumento não se submete ao Rol ANS.

Tal premissa, no entanto, não conduz às consequências que a agravante dela pretende extrair.

O contrato de plano de saúde, regulamentado ou não, configura relação de consumo, submetendo-se ao Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula nº 608 do STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (Súmula nº 608 — Segunda Seção do STJ, julgada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Consequentemente, as cláusulas de exclusão de cobertura, para produzirem efeitos, devem ser redigidas com clareza, precisão e destaque, a teor dos arts. 46 e 54, § 4º, do CDC, sujeitando-se, em caso de ambiguidade, à interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC)
1
.

Cláusulas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou anulem a finalidade essencial do contrato, são nulas de pleno direito (art. 51, IV, do CDC)
2
.

A tese da agravante, de que a exclusão genérica de “vacinas e medicamentos” abrange a toxina botulínica utilizada em procedimento médico especializado não se sustenta à luz do regramento consumerista.

Primeiramente, em superficial cognição deste agravo, entendo por afastar o bloqueio neuromuscular com toxina botulínica para fins de aplicação da cláusula excludente prevista na alínea “i” do item 7.1 do contrato, que menciona “vacinas, medicamentos e materiais cirúrgicos, exceto em internações e atendimento em pronto-socorro.”

Afinal, a própria Unimed Vitória, ao autorizar e processar o procedimento em anos anteriores, jamais o classificou como “medicação” ou “vacina”. Em seu próprio sistema de guias (ID origem 87304614), o ato é registrado sob o código “
TUSS 20103140 - 'BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA
”, que é código de procedimento médico na Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Materiais em Saúde Suplementar (TUSS), e não de dispensação de medicamentos.

Dessa mesma nomenclatura adotada pela própria operadora extrai-se que “bloqueio”, na semântica médico-técnica, designa ato interventivo especializado, realizado por médico habilitado, mediante técnica injetável, com objetivo terapêutico definido (interrupção da condução neuromuscular), conceito ontologicamente diverso do fornecimento de fármaco para uso domiciliar.

Ademais, a prescrição médica juntada aos autos (ID 87304624), subscrita pelo Dr. Patrick Hunka Ferreira (CRM 7839/RQE 7756), médico de Medicina Física e Reabilitação, cooperado da própria Unimed Vitória, demonstra tratar-se de procedimento especializado: a toxina é aplicada em músculos específicos, em dosagens graduadas por grupo muscular, com fins de controle da espasticidade decorrente de paralisia cerebral (CID G80.0).

Não há qualquer elemento de uso domiciliar ou ambulatorial rotineiro nessa prescrição, o procedimento é realizado exclusivamente pelo médico assistente, e portanto, sua cobertura é obrigatória.

A propósito, cito:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO ORDINÁRIA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . PARALISIA CEREBRAL. MEDICAMENTO A SER MINISTRADO NO ÂMBITO AMBULATORIAL. TOXINA BOTULÍNICA. DOENÇA E TRATAMENTO SEM EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL . COBERTURA PARA TRATAMENTO AMBULATORIAL. DESCABIMENTO DA RECUSA. Trata-se de a ação ordinária que objetiva a condenação da ré a custear integralmente o tratamento que foi prescrito ao autor através do uso do medicamento "toxina botulínica" contra a paralisia cerebral que aflige o demandante, julgada procedente na origem. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo . Inteligência do art. 3º, § 2º do CDC e da Súmula 469 do STJ. Dessa feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 da referida legislação.
Ao contrário do que afirmou a cooperativa ré, a cláusula quinta do contrato firmado entre as partes não exclui da cobertura os tratamentos realizados de forma ambulatorial, pelo contrário, prevê expressamente a cobertura para serviços ambulatoriais . Aliás, em outras duas oportunidades a demandada já havia fornecido o fármaco "toxina botulínica" para o tratamento da paralisia cerebral que sofre o autor.
Ademais, ainda que assim não fosse, em se tratando de meio para realização do tratamento coberto pelo plano de saúde, mostra-se abusiva a cláusula que nega o fornecimento do medicamento apenas porque ele é ministrado em ambiente ambulatorial, pois entendimento contrário inviabilizaria o tratamento indicado ao autor pelo médico que lhe acompanha. Os tratamentos que se encontram inseridos na cobertura contratada não podem ser, de forma alguma, dissociados dos medicamentos utilizados para sua realização, sob pena de tornar inócua a cláusula que da cobertura a determinadas terapias. O que deve preponderar é o fato de que há previsão de cobertura para a doença e para o tratamento realizado pelo autor e não o local e/ou a forma como é ele ministrado, cabendo ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha de como ocorrerá o referido tratamento . Descabe à demandada instaurar discussão a respeito da urgência/emergência do tratamento a ser realizado pelo autor, tendo em vista que profissional médico que o assiste atestou que a aplicação da substância "toxina botulínica" era em caráter de urgência, sob pena de piora do membro superior direito, consoante laudo médico juntado aos autos. Destarte, consoante entendimento jurisprudencial uníssono, descabida a recusa por parte da cooperativa ré, impondo-se a manutenção da sentença. APELAÇÃO DESPROVIDA. ( Apelação Cível Nº 70056347867, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 28/11/2013). (TJ-RS - AC: 70056347867 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 28/11/2013, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 16/12/2013)

SEGURO SAÚDE - Tutela de urgência -
Autor portador de paralisia cerebral -
Prescrição de fisioterapia e hidroterapia,
além de aplicação de toxina botulínica no joelho
- Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, terapias, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento -
Aplicação do CDC aos planos não adaptados à Lei 9.656/98 -
Em relação às despesas já pagas pelo autor não há a demonstração do periculum in mora, que autorize a concessão de tutela de urgência para o reembolso imediato, e a questão deverá ser apreciada no Juízo de origem - Estão presentes, contudo, os requisitos do art. 300 do CPC/2015 para as prescrições futuras de sessões de Fisioterapia e Hidroterapia e fornecimento de toxina botulínica, porque necessários e adequados ao tratamento, conforme a prescrição médica, sendo abusiva a recusa - Os atendimentos deverão ser preferencialmente na rede referenciada. Não havendo profissionais habilitados, o reembolso será integral e caso o paciente opte voluntariamente por profissionais particulares, o reembolso é nos limites do contrato - Recurso provido em parte . (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2057037-48.2023.8.26 .0000 São Caetano do Sul, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 17/01/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/01/2024)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . PARALISIA CEREBRAL. Irresignação do autor em face da sentença que julgou extinto, sem resolução do mérito, nos termos do artigo 485, VI do Código de Processo Civil, o pedido de fornecimento de toxina botulínica e terapia de neuromodulação não invasiva e improcedentes as demais pretensões deduzidas na inicial. Acolhimento. Aplicação ao caso da legislação consumerista . Inteligência da Súmula nº 608 do E. STJ. Imprescindibilidade do tratamento postulado comprovada pela prescrição médica. Impossibilidade de recusa das terapias prescritas sob o argumento de que não constam do rol da ANS . Taxatividade desse rol afastada pela Lei nº 14.454/22. Ausência de comprovação acerca da ineficácia dos tratamentos ou à impertinência de sua indicação ao caso clínico do requerente. Abusividade da recusa bem reconhecida . Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP. Precedentes. Recurso provido . (TJ-SP - Apelação Cível: 10197250720228260577 São José dos Campos, Relator.: Daniela Cilento Morsello, Data de Julgamento: 24/01/2025, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/01/2025)

Portanto, a classificação da toxina botulínica como “medicação ambulatorial/domiciliar”, para fins de aplicação da cláusula excludente, importa interpretação restritiva e desfavorável ao consumidor, vedada pelo art. 47 do CDC e incompatível com a natureza procedimental do ato médico em questão.

Ainda que se admitisse, por hipótese, o enquadramento da toxina botulínica na cláusula excludente invocada, a tese da agravante esbarraria na vedação ao comportamento contraditório, decorrente da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e do princípio do venire contra factum proprium.

A Consulta de Utilização extraída do próprio sistema da Unimed Vitória (juntada como ID 87304614 nos autos referência do agravo), relativa ao período de 01/01/2010 a 27/11/2025, demonstra que a operadora autorizou e custeou o mesmo procedimento, prestado pelo Dr. Patrick Hunka Ferreira, em pelo menos quatro ocasiões documentadas: em maio e junho de 2022, em dezembro de 2022, em fevereiro e agosto de 2023 e em março de 2024, todas com situação “UTILIZADA”.

A negativa de cobertura, formulada pela primeira vez em novembro de 2025, após anos de autorizações regulares, configura, na terminologia da doutrina civilista, comportamento contraditório
(venire contra factum proprium non potest
), vedado pelo ordenamento jurídico.

O STJ é firme no sentido de que a prática reiterada de determinada conduta contratual gera legítima expectativa no consumidor, cujo descumprimento abrupto configura violação da boa-fé objetiva e dever de indenizar. Vejamos:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. BOA-FÉ OBJETIVA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. SURRECTIO. OCORRÊNCIA. DANOS MORAIS MANTIDOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
"A doutrina e a jurisprudência desta Corte, à luz do dever de boa-fé objetiva e à proteção da confiança, reconhece a existência do instituto da surrectio, o qual permite aquisição de um direito pelo decurso do tempo, pela expectativa legitimamente despertada por ação ou comportamento" (REsp 1.899.396/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 1º/7/2022, g.n.)
.3.
Hipótese na qual, após o custeio do medicamento por tempo considerável, e sem oposição, a operadora negou a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão do rol da ANS, resultando em comportamento contraditório violador da boa-fé objetiva.Particularidade que, de modo excepcional, autoriza a incidência do instituto da surrectio, permitindo a manutenção do custeio do tratamento
. 4. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1896776 SP 2020/0247210-2, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

A proposição é diretamente aplicável ao caso, em que a operadora deliberadamente ignorou a cláusula que agora invoca desde 2022, criando na parte adversa - incapaz, em estado semivegetativo, dependente do tratamento para manutenção da qualidade de vida mínima - a convicção de que o procedimento integrava sua cobertura.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência fundada na presença da probabilidade do direito e do perigo de dano. A agravante impugna a presença de ambos os requisitos.

O perigo de dano é igualmente incontestável. O agravado é paciente absolutamente incapaz, em estado
semivegetativo
, portador de
paralisia cerebral quadriplégica, totalmente dependente de cuidadores
. A espasticidade muscular não tratada causa contraturas irreversíveis, deformidades osteoarticulares progressivas, dor crônica, dificuldades de higiene e posicionamento, úlceras de pressão e complicações sistêmicas. A interrupção do tratamento - que era regular por anos, gera deterioração clínica concreta e potencialmente irreversível, incompatível com a espera do desfecho final da demanda de origem.

Quanto à irreversibilidade da medida, invocada pela agravante com fundamento no art. 300, § 3º, do CPC, a alegação não prospera. A irreversibilidade que veda a tutela antecipada é aquela que torna impossível a restituição das partes ao estado anterior em caso de improcedência, inviabilizando a reparação do dano causado pela medida. No caso de obrigação de custeio de procedimento médico, a eventual reforma da decisão possibilita o ressarcimento patrimonial à operadora - inclusive pelo regramento do art. 302 do CPC -, não se configurando a hipótese vedada pelo § 3º do art. 300.

A r. decisão agravada está, portanto, em consonância com os requisitos legais da tutela de urgência, não merecendo reforma.

Ante o exposto, conheço do Agravo de Instrumento, e, no mérito,
nego-lhe provimento.

É como voto.

1
Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.(...). § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

2
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;