Tribunal: TJES
Processo: 5015608-80.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-20

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. CUSTEIO INTEGRAL. INDISPONIBILIDADE DA REDE NÃO COMPROVADA. LIMITAÇÃO AO REEMBOLSO NOS TERMOS DA TABELA CONTRATUAL. MULTA DIÁRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. As enfermidades diagnosticadas na paciente, como o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade e o Transtorno de Oposição Desafiante, possuem cobertura obrigatória nos termos da Lei n. 9.656/1998 e da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

2. A obrigação de custeio integral e ilimitado em clínica não credenciada depende da prova de indisponibilidade ou ineficiência da rede própria da operadora, sob pena de causar desequilíbrio econômico ao contrato.

3. Inexistindo prova da falha na prestação do serviço pela rede credenciada, a operadora deve garantir o tratamento por meio de seus profissionais ou, caso a usuária opte por permanecer com profissionais particulares, limitar o reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde, conforme inteligência do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

4. A multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), mostra-se adequada à finalidade de compelir o cumprimento da obrigação, não configurando enriquecimento sem causa.

5. Recurso parcialmente provido.

Vitória, 14 de abril de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015608-80.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANA PAULA NORBIM LANES

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. CUSTEIO INTEGRAL. INDISPONIBILIDADE DA REDE NÃO COMPROVADA. LIMITAÇÃO AO REEMBOLSO NOS TERMOS DA TABELA CONTRATUAL. MULTA DIÁRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. As enfermidades diagnosticadas na paciente, como o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade e o Transtorno de Oposição Desafiante, possuem cobertura obrigatória nos termos da Lei n. 9.656/1998 e da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

2. A obrigação de custeio integral e ilimitado em clínica não credenciada depende da prova de indisponibilidade ou ineficiência da rede própria da operadora, sob pena de causar desequilíbrio econômico ao contrato.

3. Inexistindo prova da falha na prestação do serviço pela rede credenciada, a operadora deve garantir o tratamento por meio de seus profissionais ou, caso a usuária opte por permanecer com profissionais particulares, limitar o reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde, conforme inteligência do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

4. A multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), mostra-se adequada à finalidade de compelir o cumprimento da obrigação, não configurando enriquecimento sem causa.

5. Recurso parcialmente provido.

Vitória, 14 de abril de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão de id 76339816, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por I. N. M., representada por A. P. N. L., na qual o Magistrado de origem deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde arque com o custeio integral e contínuo do tratamento multidisciplinar da menor com os profissionais que atualmente a acompanham.

Nas razões recursais de id
16020525
, a agravante sustenta, em síntese, que: a) o ato judicial recorrido se baseou em relatórios médicos de profissionais particulares, sem que a operadora tivesse a oportunidade de indicar especialistas de sua rede; b) a decisão impôs a cobertura com profissionais não credenciados; c) a decisão é irreversível, pois o pagamento dos tratamentos não será restituído em caso de provimento do recurso; e d) o valor da multa diária fixada é excessivo.

Decisão liminar proferida no id
16124238
, deferindo o efeito suspensivo parcial.

Contrarrazões apresentadas no id
16736821
.

Parecer da Procuradoria de Justiça no id 17287057, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 28 de janeiro de 2026.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A controvérsia recursal consiste em definir se é legítima a decisão que, em tutela provisória de urgência, impôs ao plano de saúde o custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar de menor com profissionais não credenciados, indicados por relatórios médicos particulares, bem como se é excessiva a multa diária fixada.

Não se discute no caso concreto o direito da agravada ao tratamento médico, pois as enfermidades diagnosticadas na paciente — Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtorno de Oposição Desafiante — estão no rol de cobertura obrigatória da Lei n. 9.656/1998 e abrangidas pela Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, que estabelece a cobertura para os Transtornos Globais de Desenvolvimento.

A questão que se coloca, no entanto, diz respeito à obrigação da operadora de saúde custear o tratamento com profissionais que não fazem parte da sua rede credenciada.

Impor ao plano de saúde a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada afeta o equilíbrio econômico do contrato, eis que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela, onerando toda a rede de usuários.

Assim, caso o tratamento da agravada continue a ser realizado em rede não filiada ao plano de saúde e/ou com profissionais não credenciados, os valores a serem reembolsados pela Unimed devem se limitar ao teto da tabela, arcando a usuária com a quantia excedente.

É a jurisprudência:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

No caso em análise, não há comprovação inequívoca da indisponibilidade ou da ineficiência da rede credenciada da Unimed Vitória, ao passo que a agravada busca a manutenção dos profissionais que já a acompanham, sem oportunizar ao plano de saúde a oferta de profissionais habilitados e qualificados em sua própria rede.

A imposição imediata do custeio integral com profissionais particulares, sem essa prévia verificação, mostra-se inadequada e impõe um ônus desproporcional à operadora, que tem o direito de gerir sua rede de serviços.

No que concerne à multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), é pertinente ressaltar que
“A função das astreintes é justamente no sentido de superar a recalcitrância do devedor em cumprir a obrigação de fazer ou de não fazer que lhe foi imposta, incidindo esse ônus a partir da ciência do obrigado e da sua negativa de adimplir a obrigação voluntariamente”
(REsp n. 1.474.665/RS, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 26/4/2017, DJe de 22/6/2017).

Não verifico desproporcionalidade no caso concreto, uma vez que o Magistrado de origem a limitou ao valor máximo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sendo de fácil atendimento pelo plano de saúde.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
dou parcial provimento
, determinando que a Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico realize o custeio integral e contínuo do tratamento da agravada com os profissionais e clínicas de sua rede credenciada e, caso a agravante continue o tratamento com profissionais e rede não credenciada, que o plano de saúde arque apenas com o valor de tabela.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)