Tribunal: TJES
Processo: 5016354-07.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. TERAPIAS EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA e Apelação Adesiva por DAVI LUIZ PEREIRA SILVA, menor representado por seus pais, contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para manter o custeio integral do tratamento na clínica "Em.Si Desenvolvimento Infantil", suspender a cobrança de coparticipação e fixar indenização por danos morais em R$ 5.000,00, indeferindo o reembolso de despesas materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é válida a substituição da clínica de tratamento por prestadora da rede credenciada sem notificação prévia e comprovação de equivalência técnica; (ii) determinar se é devida a cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar prescritas para tratamento de TEA; (iii) estabelecer a validade da cobrança de coparticipação e a possibilidade de sua limitação; e (iv) analisar a presença de dano moral indenizável e a adequação do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A substituição de prestador de serviços de saúde exige comunicação prévia com antecedência mínima de 30 dias e comprovação de equivalência técnica (Lei nº 9.656/98, art. 17, §1º), requisitos não cumpridos pela operadora, que interrompeu abruptamente tratamento de menor com TEA, justificando a manutenção da clínica originalmente utilizada.

4. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação em hipóteses específicas (STJ, Tema 1069), sobretudo para tratamentos de TEA, sendo obrigatória a cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar quando prescritas por profissional habilitado como parte do plano terapêutico.

5. A cobrança de coparticipação é lícita, desde que não configure obstáculo severo ao tratamento (Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII), sendo legítima sua limitação a 30% do valor da mensalidade mensal para preservar a continuidade terapêutica.

6. A negativa indevida de custeio de tratamento essencial, especialmente em situações de hipervulnerabilidade como no caso de menor com TEA, configura dano moral, sendo adequado o valor fixado em R$ 5.000,00 à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

7. O pedido de reembolso de despesas materiais foi corretamente indeferido, ante a ausência de comprovação documental idônea.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

1. A interrupção de tratamento contínuo e especializado sem prévia notificação e sem comprovação de equivalência técnica do novo prestador de serviço justifica a manutenção do custeio em clínica não credenciada.

2. A operadora de plano de saúde deve cobrir terapias em ambiente escolar e domiciliar quando prescritas por profissional habilitado como parte do tratamento multiprofissional de TEA.

3. A cláusula de coparticipação é válida, desde que não impeça ou dificulte o acesso ao tratamento, sendo legítima a limitação de cobrança ao teto de 30% da mensalidade.

4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral, cuja indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

5. O reembolso de despesas materiais exige comprovação documental mínima e específica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, 16, 17; CDC, arts. 6º, 14 e 51, IV; CPC/2015, arts. 86 e 98, §3º; RN ANS nº 567/2022; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp 1875838/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023;
STJ, AgInt no REsp 1962568/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11.09.2023;
TJSP, ApC nº 1001358-14.2024.8.26.0334, rel. Des. Léa Duarte, j. 28.07.2025;
TJES, ApC nº 5013705-40.2022.8.08.0024, rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 17.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016354-07.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: D. L. P. S. e outros

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. TERAPIAS EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA e Apelação Adesiva por DAVI LUIZ PEREIRA SILVA, menor representado por seus pais, contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para manter o custeio integral do tratamento na clínica "Em.Si Desenvolvimento Infantil", suspender a cobrança de coparticipação e fixar indenização por danos morais em R$ 5.000,00, indeferindo o reembolso de despesas materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é válida a substituição da clínica de tratamento por prestadora da rede credenciada sem notificação prévia e comprovação de equivalência técnica; (ii) determinar se é devida a cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar prescritas para tratamento de TEA; (iii) estabelecer a validade da cobrança de coparticipação e a possibilidade de sua limitação; e (iv) analisar a presença de dano moral indenizável e a adequação do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A substituição de prestador de serviços de saúde exige comunicação prévia com antecedência mínima de 30 dias e comprovação de equivalência técnica (Lei nº 9.656/98, art. 17, §1º), requisitos não cumpridos pela operadora, que interrompeu abruptamente tratamento de menor com TEA, justificando a manutenção da clínica originalmente utilizada.

4. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação em hipóteses específicas (STJ, Tema 1069), sobretudo para tratamentos de TEA, sendo obrigatória a cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar quando prescritas por profissional habilitado como parte do plano terapêutico.

5. A cobrança de coparticipação é lícita, desde que não configure obstáculo severo ao tratamento (Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII), sendo legítima sua limitação a 30% do valor da mensalidade mensal para preservar a continuidade terapêutica.

6. A negativa indevida de custeio de tratamento essencial, especialmente em situações de hipervulnerabilidade como no caso de menor com TEA, configura dano moral, sendo adequado o valor fixado em R$ 5.000,00 à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

7. O pedido de reembolso de despesas materiais foi corretamente indeferido, ante a ausência de comprovação documental idônea.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

1. A interrupção de tratamento contínuo e especializado sem prévia notificação e sem comprovação de equivalência técnica do novo prestador de serviço justifica a manutenção do custeio em clínica não credenciada.

2. A operadora de plano de saúde deve cobrir terapias em ambiente escolar e domiciliar quando prescritas por profissional habilitado como parte do tratamento multiprofissional de TEA.

3. A cláusula de coparticipação é válida, desde que não impeça ou dificulte o acesso ao tratamento, sendo legítima a limitação de cobrança ao teto de 30% da mensalidade.

4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral, cuja indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

5. O reembolso de despesas materiais exige comprovação documental mínima e específica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, 16, 17; CDC, arts. 6º, 14 e 51, IV; CPC/2015, arts. 86 e 98, §3º; RN ANS nº 567/2022; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp 1875838/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023;
STJ, AgInt no REsp 1962568/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11.09.2023;
TJSP, ApC nº 1001358-14.2024.8.26.0334, rel. Des. Léa Duarte, j. 28.07.2025;
TJES, ApC nº 5013705-40.2022.8.08.0024, rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 17.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de Apelação Cível interposta pela
UNIMED VITÓRIA
e de Apelação Adesiva interposta por
DAVI LUIZ PEREIRA SILVA
, devidamente representado, em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória.

A sentença julgou
parcialmente procedentes
os pedidos autorais para: (i) determinar a manutenção do custeio integral do tratamento do autor na clínica "Em.Si Desenvolvimento Infantil", incluindo todas as terapias indicadas, com suspensão das cobranças de coparticipação; e (ii) condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Indeferiu-se o pedido de danos materiais por falta de comprovação.

Nas suas razões (Apelação Principal), a
UNIMED VITÓRIA
defende a legalidade de sua conduta, alegando haver rede credenciada apta (Clínica Protea), o que afastaria o dever de custear clínica particular. Sustenta que terapias em ambiente escolar e domiciliar não possuem cobertura contratual/legal e defende a validade da cobrança de coparticipação, requerendo a improcedência total dos pedidos.

Em suas razões (Apelação Adesiva),
DAVI LUIZ PEREIRA SILVA
pugna pela reforma parcial para: (i) majorar os danos morais para patamar superior a R$ 10.000,00; (ii) incluir expressamente a cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar; e (iii) obter o reembolso de despesas materiais.

Em contrarrazões, o Autor arguiu preliminar de ofensa à dialeticidade recursal.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e parcial provimento dos recursos, sugerindo a manutenção dos danos morais, a inclusão das terapias externas e a validação da coparticipação, desde que respeitados limites que não inviabilizem o tratamento.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito recursal.

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
DAVI LUIZ PEREIRA SILVA
, menor impúbere representado por seus genitores, em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Narra a exordial que o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), realizava tratamento multidisciplinar contínuo na clínica não credenciada "Em.Si Desenvolvimento Infantil", mediante autorização da operadora. Em abril de 2024, a família foi surpreendida com a interrupção abrupta dos atendimentos naquela unidade, sob a justificativa da ré de que passaria a ofertar o serviço em rede credenciada (Clínica Protea).

A parte autora alegou ausência de notificação prévia sobre a mudança, inexistência de plano de transição e falta de comprovação de equivalência técnica da nova prestadora, o que ensejaria risco de retrocesso no desenvolvimento do menor. Pleiteou, liminarmente, a manutenção do tratamento na clínica de origem e a suspensão da cobrança de coparticipação. No mérito, requereu a confirmação da tutela, a inclusão de terapias em ambiente escolar e domiciliar, o ressarcimento de despesas materiais e indenização por danos morais.

O Juízo
a quo
deferiu a tutela de urgência para determinar o restabelecimento imediato do tratamento na clínica "Em.Si" e a suspensão da coparticipação.

Em sentença, os pedidos foram julgados
parcialmente procedentes
para:
(i)
confirmar a tutela, obrigando a ré a manter o custeio integral do tratamento na clínica "Em.Si", por falha no dever de comunicação e não comprovação de rede equivalente;
(ii)
condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais; e
(iii)
indeferir o pedido de danos materiais por ausência de prova documental robusta.

Irresignadas, as partes interpuseram os presentes recursos. A ré (Apelação Principal) pugna pela improcedência total, defendendo a legalidade da substituição de rede e da coparticipação. O autor (Apelação Adesiva) busca a majoração dos danos morais, a inclusão expressa das terapias escolares/domiciliares e o reembolso material.

Pois bem.

Inicialmente,

rejeito a preliminar de não conhecimento do recurso da operadora suscitada em contrarrazões. Embora a Unimed Vitória reitere argumentos defensivos, é possível extrair das razões recursais a impugnação específica aos fundamentos da sentença, notadamente quanto à obrigatoriedade de custeio fora da rede e à inexistência de dano moral, atendendo ao art. 1.010 do CPC/15.

Rejeito a preliminar.

No
mérito
, a controvérsia central reside na legalidade da interrupção do tratamento na clínica "Em.Si" sob a alegação de existência de rede credenciada (Clínica Protea).

A Lei nº 9.656/98 (art. 17, §1º) é clara ao estabelecer que a substituição de prestadores de serviço exige comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência e a garantia de equivalência técnica.

No caso, a operadora
não comprovou
ter notificado a família com a antecedência legal, tendo comunicado o descredenciamento na véspera, via clínica, causando interrupção abrupta do tratamento de uma criança autista. Ademais, não houve demonstração inequívoca de que a nova clínica ofertada (Protea) possuía a mesma qualificação técnica e metodologia (ABA) da anterior, requisito essencial exigido pela RN nº 567/2022 da ANS.

Portanto, mantenho a sentença neste ponto para garantir a continuidade do tratamento na clínica atual.

Ademais, o Autor recorre adesivamente pleiteando a cobertura de terapias nos ambientes escolar e domiciliar (Acompanhante Terapêutico/AT).

Assiste razão ao recorrente. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo em relação às terapias para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA):

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA . NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL . MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125 . 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5 .
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista,
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1875838 SP 2020/0121921-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023)

Se o médico assistente prescreve a terapia ABA em ambiente natural (escola ou casa) como parte integrante do tratamento de saúde e reabilitação neuropsicomotora, e não como mero apoio pedagógico, a operadora não pode negar a cobertura.

A distinção é clara: o plano de saúde não custeia educação, mas deve custear o profissional de saúde especializado que atua nesses ambientes para generalização de habilidades comportamentais.

Assim,
dou provimento
ao recurso adesivo neste ponto para determinar a cobertura das terapias em ambiente escolar e domiciliar, conforme prescrição médica.

Prosseguindo, a sentença suspendeu a cobrança de
coparticipação
. A Unimed apela pela sua validade.

Com parcial razão a operadora.

A cobrança de coparticipação é lícita em contratos dessa modalidade (Tema 1.032 do STJ). Contudo, o tratamento de autismo exige terapia intensiva e contínua (sessões ilimitadas, conforme RN 469/ANS). A cobrança irrestrita por sessão (ex: 50% da tabela) geraria uma dívida impagável, configurando "fator restritor severo ao acesso aos serviços", o que é expressamente vedado pelo art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 8.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO . 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel . Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1962568 SP 2021/0274057-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023)

Para equilibrar o contrato (permitindo a coparticipação, mas protegendo o hipervulnerável), a jurisprudência pátria tem adotado a
limitação percentual sobre a mensalidade
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. RESTITUIÇÃO PARCIAL . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação declaratória cumulada com obrigação de fazer, ajuizada por menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando à limitação da cobrança de coparticipação referente a terapias multidisciplinares ao valor mensal da mensalidade do plano, bem como a restituição dos valores pagos em excesso . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade e a abusividade da cláusula de coparticipação aplicada em tratamento multidisciplinar contínuo de menor com TEA. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é válida, conforme previsto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, desde que não configure obstáculo ao tratamento necessário à saúde do beneficiário . 4. A aplicação da coparticipação em valor que exceda a mensalidade do plano configura fator restritivo severo ao acesso aos serviços, o que afronta o art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/1998 e caracteriza desvantagem excessiva nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor . 5.
A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade visa resguardar o equilíbrio contratual e garantir o acesso ao tratamento contínuo, especialmente no caso de menores com TEA, cuja condição demanda terapias intensivas e regulares
. 6. A restituição de valores pagos a título de coparticipação acima do limite da mensalidade encontra respaldo no princípio da vedação ao enriquecimento sem causa, restringindo-se aos valores efetivamente pagos em excesso, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora conforme critérios legais . IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9 .656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, VIII e 51, IV; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII; CF/1988, art . 197; CPC, arts. 86, parágrafo único, e 487, I; CC, arts. 389 e 406, com redação da Lei nº 14.905/2024 . Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.001.108-MT, Rel. Min . Nancy Andrighi, j. 03.10.2023 . TJSP, Apelação Cível nº 1007512-73.2020.8.26 .0565, Rel. Des. A.C . Mathias Coltro, j. 05.07.2021 . TJSP, Apelação Cível nº 1011402-87.2024.8.26 .0077, Rel. Des. Mario Chiuvite Junior, j. 14 .07.2025. TJSP, Apelação Cível nº 1006618-87.2024 .8.26.0038, Rel. Des . Ramon Mateo Júnior, j. 14.07.2025 . TJSP, Apelação Cível nº 1008403-49.2024.8.26 .0664, Rel. Des. Corrêa Patiño, j. 25 .06.2025. TJSP, Apelação Cível nº 1001569-13.2024 .8.26.0120, Rel. Des . Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 13.05.2025 .

(TJ-SP - Apelação Cível: 10013581420248260334 Macaubal, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 28/07/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 28/07/2025)

Assim, reformo a sentença para
autorizar a cobrança de coparticipação
, condicionando-a, todavia, a um
teto máximo mensal de 30% (trinta por cento) do valor da mensalidade
paga pelo titular. Qualquer valor que exceda esse percentual no mês deverá ser absorvido pela operadora.

Quanto ao
dano moral,
o Autor requer a majoração da indenização (fixada em R$ 5.000,00) e a Ré requer seu afastamento.

A interrupção abrupta do tratamento de uma criança com TEA, sem o devido aviso prévio, gera angústia e aflição que ultrapassam o mero dissabor, configurando dano moral.

No tocante ao
quantum
, mantenho o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
. Este montante observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, alinhando-se aos precedentes recentes desta Corte em casos similares que não resultaram em agravamento clínico irreversível:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO
. RECURSO DESPROVIDO . I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12 .764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata . A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais.
O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares
. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12 .764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min . Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min . João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50137054020228080024, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, Data: 17/10/2024)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL . APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN.
COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . MÉTODO ABA
, PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. RESSARCIMENTO. DANO MORAL . PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE PROVIMENTO . I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares, incluindo terapia de intervenção comportamental pelo método ABA, terapia fonoaudiológica pelo método Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, prescritos a menor diagnosticado com Síndrome de Down. A sentença também determinou o reembolso das despesas relacionadas a esses tratamentos. Além disso, rechaçou os pedidos de realização do tratamento em ambiente natural e indenização por danos morais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há seis questões em discussão: (i) verificar a ausência de dialeticidade recursal; (ii) analisar a existência de inovação recursal; (iii) avaliar a obrigatoriedade da cobertura e reembolso de tratamentos prescritos ao menor, diagnosticado com Síndrome de Down; (iv) deferimento do pedido de gratuidade de justiça formulado pelo autor; (v) realização da terapia pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar; e (vi) reconhecimento de danos morais decorrentes da negativa de cobertura do tratamento solicitado. III. RAZÕES DE DECIDIR 1 . A ausência de dialeticidade recursal se verifica quando o recurso interposto não apresenta conexão lógica com a sentença impugnada, deixando de atacar especificamente os fundamentos utilizados pelo juízo de primeiro grau, conforme o princípio da dialeticidade previsto no art. 1.010, III, do CPC. 2 . A inovação recursal ocorre quando a parte recorrente apresenta, em sede de apelação, matéria que não foi oportunamente suscitada durante a fase de conhecimento, o que é vedado, pois contraria o princípio da estabilização da demanda. 3. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes com Síndrome de Down, conforme a Resolução ANS n. 539/2022 e a orientação do STJ . 4. A negativa de cobertura dos tratamentos multidisciplinares ao menor com Síndrome de Down é abusiva, sendo obrigação da operadora custear tais terapias ou reembolsar as despesas realizadas, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência do STJ e Tribunais Estaduais. 5. A inexistência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário impõe à operadora a obrigação de custear integralmente o tratamento por prestadores não credenciados, sem limitação aos valores da tabela de referência da cooperativa . 6. O recolhimento do preparo pela parte recorrente é incompatível com o pedido de gratuidade de justiça, conforme jurisprudência do STJ; ressaltando-se que o art. 101, § 1º, do CPC prevê a dispensa do recolhimento de custas até decisão sobre o pedido de justiça gratuita, não sendo, pois, justificável a realização do pagamento apenas para fins de admissibilidade recursal. 7 . A terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar extrapola o objeto do contrato de plano de saúde, que limita sua obrigação à cobertura dos serviços prestados em estabelecimentos de saúde credenciados, conforme jurisprudência uníssona dos tribunais e parecer técnico da ANS. 8. A negativa indevida de cobertura do tratamento solicitado pelo médico assistente configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos morais, visto que tal negativa expôs o beneficiário a sofrimento, angústia e risco de agravamento do quadro clínico, caracterizando abalo extrapatrimonial. IV . DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso do réu conhecido em parte e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido em parte. Tese de julgamento: 1 . A ausência de dialeticidade recursal impede o conhecimento do recurso na parte em que não há correlação entre os fundamentos da sentença e os argumentos do recorrente. 2. A inovação recursal é vedada, não sendo permitido ao recorrente introduzir novas teses em sede de apelação, não debatidas no primeiro grau de jurisdição. 3 . A operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura integral para tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes diagnosticados com Síndrome de Down, incluindo métodos específicos como ABA, Prompt, integração sensorial e musicoterapia, sendo abusiva negativa baseada na ausência desses procedimentos no rol da ANS. 4. Na ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento realizado por profissionais não credenciados. 5 . O recolhimento do preparo é incompatível com o pedido de gratuidade de justiça, evidenciando a capacidade econômica do recorrente de arcar com os encargos processuais. 6. A terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar não está incluída na cobertura obrigatória dos planos de saúde, pois extrapola o escopo contratual. 7 .
A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura dano moral indenizável, uma vez que agrava o sofrimento do beneficiário, sendo o valor da indenização fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), conforme critérios de razoabilidade e proporcionalidade
. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1 .010, III; Resolução ANS nº 539/2022; CPC, arts. 98, § 8º; 99, § 2º; 101, § 1º; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: TJES, 0008382-91 .2016.8.08.0011, Rel . Des. Annibal de Rezende Lima, j. 01/09/2023. STJ, REsp 2008283/SP, Rel . Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023. STJ, AgInt no AREsp 2358073/SP, Rel . Min. Marco Buzzi, j. 29/04/2024. STJ, EDcl no AgInt no REsp 2062903/SP, Rel . Min. Raul Araújo, j. 30/10/2023. STJ, REsp 2 .120.567, Relª Min. Nancy Andrighi, j. 23/04/2024 . TJSP, AI 2133200-35.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 30/08/2024 . STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 21/02/2022 . TJES, 0021972-53.2018.8.08 .0048, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 30/09/2024 .

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00018419520198080024, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Data: 31/10/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA
. INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES NA LOCALIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
DANOS MORAIS.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em "Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais", condenando a operadora a custear tratamento pelo método ABA no município de residência do beneficiário, com ressarcimento integral das despesas, e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário, diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade e da existência de clínicas credenciadas em Municípios limítrofes; e (ii) verificar se a recusa indevida do custeio configura dano moral, com eventual revisão do valor fixado. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação e a regulamentação aplicáveis (Resolução Normativa ANS nº 566/2022) determinam que o custeio fora da rede credenciada somente é exigível quando não houver prestadores credenciados no município de residência do beneficiário. No caso, a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados na localidade ou nas proximidades, indicando clínicas distantes de 40 a 130 km, o que inviabiliza a continuidade do tratamento devido à exaustão causada pelo deslocamento diário. 4 . O tratamento recomendado pelo método ABA exige acompanhamento multidisciplinar com 20 sessões semanais. A necessidade de deslocamento entre 80 a 260 km diários compromete a eficácia do tratamento e afronta os princípios da dignidade da pessoa humana e do acesso à saúde. 5. A jurisprudência consolidada reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, agravando o sofrimento psicológico do beneficiário e seus responsáveis .
O valor fixado em R$ 5.000,00 encontra-se em conformidade com os parâmetros usualmente adotados por este egrégio Tribunal.
IV. DISPOSITIVO E TESE 6 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistirem prestadores habilitados na localidade. 2 . A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral presumido. 3. A indicação de prestadores distantes que inviabilizem o tratamento contínuo fere o princípio da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art . 25, c. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel . Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020 .8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j . 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08 .0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 19/12/2024)

Por fim, mantenho a sentença de improcedência quanto aos
danos materiais
, tendo em vista que, conforme bem pontuado pelo Juízo
a quo
e pela Procuradoria de Justiça, não foram acostados aos autos comprovantes de pagamento idôneos suficientes para lastrear a condenação em reembolso.

CONCLUSÃO

Ante o exposto e firme das razões apresentadas,
CONHEÇO
dos recursos e:

1.
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da
UNIMED VITÓRIA
, apenas para reformar a sentença no tocante à coparticipação, autorizando sua cobrança, desde que
limitada ao teto mensal de 30% (trinta por cento) do valor da mensalidade
do plano de saúde;

2.
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso adesivo do
AUTOR
, para reformar a sentença e determinar que a obrigação de fazer inclua o custeio das terapias em ambiente escolar e domiciliar, conforme prescrição médica.

Mantenho a sentença nos demais termos, inclusive quanto ao valor dos danos morais (R$ 5.000,00) e à manutenção do tratamento na clínica "Em.Si".

Ante a sucumbência recíproca, mas não equivalente (art. 86,
caput
, do CPC), considerando que a parte autora obteve êxito na maior parte de seus pedidos (manutenção do tratamento, terapias externas e danos morais), condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em
15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
, na seguinte proporção:

a)
80%
(oitenta por cento) a cargo da
Requerida (Unimed Vitória)
; b)
20%
(vinte por cento) a cargo da
Parte Autora
.

Suspendo, contudo, a exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas pela parte autora, por ser beneficiária da assistência judiciária gratuita, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
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Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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