Tribunal: TJES
Processo: 5005340-30.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-05-16

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA E INSUMOS CORRELATOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a operadora de plano de saúde autorize todos os procedimentos indicados no laudo médico da paciente.

A operadora recorrente alega a legitimidade da negativa parcial para a autorização apenas de prótese anatômica, fundamentando-se em parecer desfavorável de médico desempatador instaurado em junta médica, e sustenta a ausência de perigo na demora por não se tratar de caso de urgência ou emergência.

II. Questão em Discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da recusa da operadora em autorizar a técnica cirúrgica (artroplastia total reversa) e os insumos correlatos prescritos pelo médico assistente, bem como aferir a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para a manutenção da tutela de urgência deferida na origem.

III. Razões de Decidir

4. A operadora de plano de saúde pode restringir as doenças cobertas pelo contrato, mas lhe é vedado limitar o tipo de tratamento ou a técnica cirúrgica a ser utilizada para a cura do paciente.

5. Havendo divergência entre o auditor/desempatador do plano de saúde e o médico assistente, deve prevalecer a indicação deste último, pois é o profissional que acompanha direta e presencialmente a paciente, detendo as melhores condições para avaliar as particularidades do quadro clínico e prescrever a terapêutica mais segura e eficaz.

6. A imposição de uma prótese anatômica convencional seria tecnicamente ineficiente no caso concreto, dadas as graves deformidades ósseas da paciente e a doença de Parkinson. Estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, consubstanciados no perigo de dano irreparável a uma idosa de 73 anos (dores intensas e incapacidade motora) e na ausência de irreversibilidade prejudicial à operadora, cujo interesse financeiro não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

8. Tese de julgamento: "Havendo divergência entre a junta médica do plano de saúde e o médico assistente, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, sendo abusiva a limitação da técnica cirúrgica e dos materiais imprescindíveis ao tratamento."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, art. 6º; Código de Defesa do Consumidor. Jurisprudência relevante citada: TJ-ES, Apelação Cível 0033845-88.2019.8.08.0024; TJ-ES, Agravo de Instrumento 5007645-55.2024.8.08.0000; TJ-ES, Apelação Cível 5001617-24.2022.8.08.0006; STJ, AgInt no AREsp 1.577.124/SP; STJ, AgInt no REsp 1986692/SP; TJ-AL, Agravo de Instrumento 08082156120248020000; TJ-SP, Agravo de Instrumento 30088159520248260000; TJ-ES, Agravo de Instrumento 5002349-18.2025.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005340-30.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA JOSE RUY SANT ANNA

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA E INSUMOS CORRELATOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a operadora de plano de saúde autorize todos os procedimentos indicados no laudo médico da paciente.

A operadora recorrente alega a legitimidade da negativa parcial para a autorização apenas de prótese anatômica, fundamentando-se em parecer desfavorável de médico desempatador instaurado em junta médica, e sustenta a ausência de perigo na demora por não se tratar de caso de urgência ou emergência.

II. Questão em Discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da recusa da operadora em autorizar a técnica cirúrgica (artroplastia total reversa) e os insumos correlatos prescritos pelo médico assistente, bem como aferir a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para a manutenção da tutela de urgência deferida na origem.

III. Razões de Decidir

4. A operadora de plano de saúde pode restringir as doenças cobertas pelo contrato, mas lhe é vedado limitar o tipo de tratamento ou a técnica cirúrgica a ser utilizada para a cura do paciente.

5. Havendo divergência entre o auditor/desempatador do plano de saúde e o médico assistente, deve prevalecer a indicação deste último, pois é o profissional que acompanha direta e presencialmente a paciente, detendo as melhores condições para avaliar as particularidades do quadro clínico e prescrever a terapêutica mais segura e eficaz.

6. A imposição de uma prótese anatômica convencional seria tecnicamente ineficiente no caso concreto, dadas as graves deformidades ósseas da paciente e a doença de Parkinson. Estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, consubstanciados no perigo de dano irreparável a uma idosa de 73 anos (dores intensas e incapacidade motora) e na ausência de irreversibilidade prejudicial à operadora, cujo interesse financeiro não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

8. Tese de julgamento: "Havendo divergência entre a junta médica do plano de saúde e o médico assistente, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, sendo abusiva a limitação da técnica cirúrgica e dos materiais imprescindíveis ao tratamento."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, art. 6º; Código de Defesa do Consumidor. Jurisprudência relevante citada: TJ-ES, Apelação Cível 0033845-88.2019.8.08.0024; TJ-ES, Agravo de Instrumento 5007645-55.2024.8.08.0000; TJ-ES, Apelação Cível 5001617-24.2022.8.08.0006; STJ, AgInt no AREsp 1.577.124/SP; STJ, AgInt no REsp 1986692/SP; TJ-AL, Agravo de Instrumento 08082156120248020000; TJ-SP, Agravo de Instrumento 30088159520248260000; TJ-ES, Agravo de Instrumento 5002349-18.2025.8.08.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra a r. decisão id. 92090423 dos autos originários que, na
ação de obrigação de fazer c/c
indenização
por
danos morais
ajuizada por
MARIA JOSE RUY SANT’ANNA
,
deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a agravante, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize todos os procedimentos indicados em laudo médico constante do id. 92055925, também dos autos originários.

Em suas razões recursais (id.
18898824
), aduz a parte recorrente, em síntese, que i) diante da divergência sobre os materiais/técnica, instaurou junta médica em estrita observância ao art. 6º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS; ii) o médico desempatador emitiu parecer desfavorável à utilização da prótese reversa e das OPMEs solicitadas, fundamentando que o caso não configura artropatia de manguito rotador, face à ausência de ruptura dos tendões; iii) o parecer do desempatador tem caráter vinculante para a operadora, sendo legítima a negativa parcial para autorização apenas da prótese anatômica e iv) não restou configurado o perigo na demora, pois não se trata de caso de urgência ou emergência sob a ótica do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Basicamente diante de tais fundamentos, e sustentando estarem presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória recursal, requer o recebimento do recurso com efeito suspensivo.

A agravada compareceu espontaneamente aos autos em id.
19004089
, antes da análise da liminar e apresentou contrarrazões, repelindo os argumentos da operadora. Tendo em vista a célere formação do contraditório analiso diretamente o mérito da controvérsia.

É o sucinto relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Saliento ser cabível o uso da sustentação oral.

Vitória/ES.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5005340-30.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA JOSE RUY SANT ANNA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra a r. decisão id. 92090423 dos autos originários que, na
ação de obrigação de fazer c/c
indenização
por
danos morais
ajuizada por
MARIA JOSE RUY SANT’ANNA
,
deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a agravante, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize todos os procedimentos indicados em laudo médico constante do id. 92055925, também dos autos originários.

Em suas razões recursais (id. 18898824), aduz a parte recorrente, em síntese, que i) diante da divergência sobre os materiais/técnica, instaurou junta médica em estrita observância ao art. 6º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS; ii) o médico desempatador emitiu parecer desfavorável à utilização da prótese reversa e das OPMEs solicitadas, fundamentando que o caso não configura artropatia de manguito rotador, face à ausência de ruptura dos tendões; iii) o parecer do desempatador tem caráter vinculante para a operadora, sendo legítima a negativa parcial para autorização apenas da prótese anatômica e iv) não restou configurado o perigo na demora, pois não se trata de caso de urgência ou emergência sob a ótica do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

A agravada compareceu espontaneamente aos autos em id. 19004089, antes da análise da liminar e apresentou contrarrazões, repelindo os argumentos da operadora.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a técnica cirúrgica (artroplastia total reversa) e os insumos correlatos prescritos pelo médico assistente da agravada, bem como a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para a manutenção da tutela de urgência deferida na origem.

No que toca à realização da cirurgia, entendo que resta incontroverso que o plano de saúde da agravada contempla a cobertura para o tratamento cirúrgico da moléstia que a acomete, tanto que autorizou a realização da artroplastia, divergindo unicamente quanto à técnica a ser empregada e aos materiais correspondentes. Além disso, a junta médica considerou coerente a indicação de tratamento cirúrgico, como se vê em id. 92055933, pg. 02.

Nesse diapasão, cumpre ressaltar que, muito embora haja parecer do médico desempatador da junta acompanhando o entendimento restritivo da operadora do plano de saúde, tal conclusão utilizou-se de fundamentação que diverge do cenário fático clínico apresentado pelo médico assistente. O laudo do desempatador baseou sua negativa na exigência estrita de ruptura completa dos tendões do manguito rotador ou de infiltração gordurosa em grau máximo (Goutallier IV).

Contudo, o ortopedista que acompanha a paciente pontuou de forma enfática que, ainda que não tenha havido o rompimento total imediato, o ombro encontra-se severamente debilitado. O especialista relatou lesão parcial, tendinopatia grave do tecido remanescente e infiltração gordurosa (Grau 2), o que torna o manguito rotador degenerado e muito pouco confiável para suportar a prótese anatômica sugerida pela ré. Assim, a junta desconsiderou o risco concreto apontado pelo profissional que assiste a idosa, limitando-se a um protocolo genérico que não atende às particularidades de debilidade estrutural evidenciadas no caso.

Dito isso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES) é assente no sentido de que, embora a operadora possa restringir as doenças cobertas pelo contrato, é vedado limitar o tipo de tratamento ou a técnica cirúrgica a ser utilizada para a cura do paciente.

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – RIZOTOMIA PERCUTÂNEA . DIVERGÊNCIA TÉCNICA QUANTO À QUANTIDADE SOLICITADA. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DO PARECER DO TERCEIRO DESEMPATADOR. VÍCIO . PREVALÊNCIA DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1 . Na hipótese, apesar de existir posição igualmente técnica a defender que o apelado prescindia do quantitativo indicado por seu médico assistente para o procedimento de rizotomia percutânea, observou-se vício no procedimento de instauração da Junta Médica pela operadora de saúde, notadamente, quanto à ausência de fundamentação da decisão do médico desempatador, garantindo assim a prevalência da indicação clínica do médico assistente, à intelecção dos artigos 10, II c/c 17 e 18 da Resolução Normativa 424/2017 da ANS
. 2. No presente caso, considerando o vício de fundamentação no procedimento de junta médica pela operadora de saúde e que restaram presentes os requisitos legais - conforme art. 6º , inc . VIII , do CDC - para deferimento da inversão dos ônus da prova, competia à operadora demonstrar nos autos, mediante requerimento de prova pericial por exemplo, que a decisão proveniente de sua Junta Médica estava adequada ao quadro do paciente, não se desincumbindo esta do seu ônus processual. 3. Recurso desprovido.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0033845-88 .2019.8.08.0024, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007645-55.2024.8.08 .0000 AGRAVANTE: D.O.P.B . representado por sua genitora T.O.P.A . AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS. ALEGAÇÃO DE IMPERATIVO CLÍNICO. DIVERGÊNCIA ENTRE LAUDO MÉDICO E PARECER TÉCNICO DO PLANO . INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.[...] III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . O laudo da cirurgiã bucomaxilofacial assistente descreve a necessidade de realização de cirurgia em ambiente hospitalar devido à localização desfavorável da lesão e ao perfil comportamental do paciente, enquanto o parecer técnico do plano de saúde indica que o procedimento seria odontológico, sem urgência, e que o plano deve apenas cobrir a estrutura hospitalar. 4. O pedido liminar foi indeferido pelo juízo de primeiro grau, considerando a ausência de urgência e a necessidade de dilação probatória para esclarecer a natureza do procedimento e os materiais a serem utilizados. 5 . A jurisprudência considera que a prevalência deve ser dada à prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, especialmente em casos de divergência entre laudos. Contudo, no presente momento processual, não há elementos suficientes para modificar a decisão inicial, sendo necessária a instrução probatória para avaliar a real necessidade da cirurgia e dos materiais. 6. O agravo de instrumento não é adequado para apreciação detalhada das provas, motivo pelo qual se deve aguardar a análise completa do mérito na instância originária . IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1 . Em caso de divergência entre o laudo do médico assistente e o parecer técnico do plano de saúde, a indicação do médico que acompanha o paciente deve ser preferencialmente considerada, salvo em situações em que a necessidade do procedimento ou dos materiais não esteja suficientemente comprovada, o que exige dilação probatória.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII e IX . Jurisprudência relevante citada: TJSP, AI 2213953-13.2023.8.26 .0000, Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho, j. 07 .06.2024; TJPE, AI 0003802-21.2023.8 .17.9000, Rel. Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva, j . 26.07.2023

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50076455520248080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA –
DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O MÉDICO AUDITOR – INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO
– ABUSIVIDADE NA RECUSA – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Consta dos autos laudo médico satisfatoriamente fundamentado relatando o quadro clínico do autor e recomendando a realização de procedimento cirúrgico, bem como apresentando justificativa acerca dos materiais solicitados. E, tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente do apelante e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art . 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 2. No Parecer Técnico, o médico desempatador concluiu não haver evidência científica de superioridade dos materiais “MEMBRANA CHONDRO GIDE X1 e CARES S1 X1”, sem apresentar dados ou outros elementos que corroborassem tal conclusão. Nesta senda, tem-se que tal parecer não deve prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente do apelante, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado .
3. Nesse contexto, importa ressaltar, a respeito do tema, que a jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia. Precedentes do c. STJ .
[...]

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001617-24 .2022.8.08.0006, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. [...] 5.“A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia”(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).

6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020.)

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

Havendo divergência entre o auditor/desempatador do plano de saúde e o médico assistente, deve prevalecer a indicação deste último. Isso porque, é o médico que acompanha direta e presencialmente a paciente quem detém as melhores condições para avaliar as particularidades do quadro clínico e prescrever a terapêutica mais segura e eficaz.

No caso em tela, o laudo do médico (id. 92055925) assistente é robusto e pormenorizado. Ele demonstra que a imposição de uma prótese anatômica convencional seria tecnicamente ineficiente face às graves deformidades ósseas da paciente (glenoide B2 com 21º de retroversão e 50% de subluxação), somadas à doença de Parkinson, o que geraria alto risco de falha precoce e soltura do implante.

Nesta posta, destaco que a resolução administrativa da ANS invocada pela agravante (RN 424/2017) estabelece fluxos operacionais, mas não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, tampouco confere chancela para que a operadora substitua o juízo clínico do médico especialista titular.

É também o que entendem os tribunais pátrios em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME . I. Caso em exame Agravo de instrumento contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura de procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão
2 . A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, com base em parecer desfavorável de junta médica. III. Razões de decidir 3. Em caso de divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, prevalece a prescrição do profissional que acompanha o paciente . 4. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que exista parecer contrário da junta médica da operadora.
5. A multa cominatória fixada mostra-se adequada e necessária para garantir o cumprimento da decisão judicial . IV. Dispositivo e tese 6. Tese de julgamento: "Havendo divergência entre o tratamento indicado pelo médico assistente e a análise do médico da operadora de saúde, deve prevalecer o critério do profissional que acompanha o paciente." 7 . Recurso conhecido e não provido. Decisão unânime.

(TJ-AL - Agravo de Instrumento: 08082156120248020000 Marechal Deodoro, Relator.: Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 16/12/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/12/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
– CIRURGIA – ARTROPLASTIA – IDOSO – URGÊNCIA COMPROVADA –
Recurso que se volta contra a r. decisão que determinou a realização de cirurgia de artroplastia total de quadril bilateral – Paciente idosa, acometida de CID R26, M150, M169, Z478 e M8 – Encaminhamento realizado pelo próprio SUS
– Laudo médico atestando a urgência na realização do procedimento cirúrgico, em virtude da condição etária da agravada, com quadro clínico progressivo e fortes dores – Existência da patologia diagnosticada há 15 anos – Configurados os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC)–
Proteção especial assegurada pelo Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003)– Precedentes desta C . Corte e deste E. Tribunal – Decisão mantida – Recurso desprovido.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 30088159520248260000 Santo André, Relator.: Carlos von Adamek, Data de Julgamento: 18/10/2024, 2ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 18/10/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA DECORRENTE DE SEQUELAS GRAVES. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA GARANTIR O PROCEDIMENTO E INSUMOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1) Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer, que concedeu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte autora, com fornecimento de materiais específicos. A agravante alega ausência de urgência, legalidade da submissão do caso à junta médica e irreversibilidade do provimento antecipado, especialmente diante da posterior solicitação de cancelamento do plano e do pedido de gratuidade de justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2) Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência em caso de cirurgia classificada como eletiva; (ii) estabelecer se é legítima a recusa parcial do procedimento com base em parecer da junta médica da operadora; (iii) determinar se deve prevalecer o parecer da junta médica ou a indicação do médico assistente quanto ao fornecimento dos materiais solicitados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3) A concessão de tutela de urgência independe da classificação do procedimento como eletivo quando demonstrado, por laudo médico, que o atraso pode agravar o estado clínico do paciente ou comprometer a eficácia do tratamento, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC.
4) A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS permite a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, porém exige que o parecer do desempatador, profissional isento, seja acatado para fins de cobertura, o que apenas parcialmente observado pela operadora. 5) A jurisprudência do TJES e do STJ é pacífica no sentido de que, havendo conflito entre o parecer da junta médica e a indicação do médico assistente que acompanha diretamente o paciente, deve prevalecer esse último, a fim de evitar interferência indevida na relação médico-paciente e assegurar o tratamento mais adequado ao caso concreto. 6) A negativa de cobertura de insumos essenciais indicados pelo médico assistente, sob justificativa de prescindibilidade não comprovada de forma cabal, configura prática abusiva e viola o direito à saúde do beneficiário do plano.

(TJ-ES – AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002349-18.2025.8.08.0000, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível)

No que tange à urgência, a tutela deferida fundamenta-se no art. 300 do diploma processual civil, que exige tão somente a demonstração de "perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". Trata-se de paciente idosa, com 73 anos, portadora de Parkinson, que padece de dores intensas contínuas e incapacidade motora que a impede de realizar atividades básicas, como vestir-se sozinha.

Neste cenário, a postergação do tratamento adequado submete a idosa a um sofrimento físico injustificável, além de agravar o risco de atrofia muscular irreversível e de quedas decorrentes da disfunção neuromuscular pré-existente. O perigo de dano, portanto, é concreto, atual e devidamente chancelado pelos atestados médicos.

Por fim, não há que se falar em irreversibilidade prejudicial à agravante, uma vez que o bem tutelado sobrepõe-se ao interesse estritamente financeiro da operadora, que, caso reste vencedora ao final da lide, poderá buscar o ressarcimento das quantias despendidas pelas vias próprias

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso para
NEGAR-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterada a decisão agravada.

É como voto.

Vitória/ES.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)