Tribunal: TJES
Processo: 5021536-12.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-05

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE FORAME OVAL PATENTE. URGÊNCIA MÉDICA. RISCO DE AVC ISQUÊMICO E SEQUELAS NEUROLÓGICAS PERMANENTES. AFASTAMENTO DA CPT. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por SAMP contra decisão interlocutória que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Ana Caroline Rosa Souza Alves, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora a cobertura imediata de procedimento cirúrgico de fechamento percutâneo de Forame Oval Patente (FOP), patologia de risco cardioembólico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a Cobertura Parcial Temporária, regularmente pactuada em contrato de plano de saúde, pode ser oposta à beneficiária para negar procedimento cirúrgico relacionado a doença ou lesão preexistente quando laudos médicos indicam urgência, alto risco de ataque isquêmico cerebral e possibilidade de AVC isquêmico com sequelas neurológicas permanentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Cobertura Parcial Temporária é válida em abstrato, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e do art. 2º, II, da RN ANS nº 558/2022, para suspender, por até vinte e quatro meses, a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário.

A validade abstrata da CPT não autoriza a operadora a negar cobertura quando o quadro clínico configura urgência ou emergência, pois o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizados por declaração do médico assistente.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização de serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.

A declaração da médica assistente de que há urgência em razão do alto risco de isquemia cerebral com sequelas permanentes satisfaz o critério legal de caracterização da emergência, sem depender da concordância da auditoria médica da operadora.

A presença de elementos médicos que indicam risco de lesão irreparável e a necessidade do procedimento demonstra o preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A Cobertura Parcial Temporária não pode ser oposta pela operadora de plano de saúde quando laudos médicos caracterizam urgência ou emergência, com risco de vida ou de lesões irreparáveis ao beneficiário.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021536-12.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: ANA CAROLINE ROSA SOUZA

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE FORAME OVAL PATENTE. URGÊNCIA MÉDICA. RISCO DE AVC ISQUÊMICO E SEQUELAS NEUROLÓGICAS PERMANENTES. AFASTAMENTO DA CPT. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por SAMP contra decisão interlocutória que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Ana Caroline Rosa Souza Alves, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora a cobertura imediata de procedimento cirúrgico de fechamento percutâneo de Forame Oval Patente (FOP), patologia de risco cardioembólico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a Cobertura Parcial Temporária, regularmente pactuada em contrato de plano de saúde, pode ser oposta à beneficiária para negar procedimento cirúrgico relacionado a doença ou lesão preexistente quando laudos médicos indicam urgência, alto risco de ataque isquêmico cerebral e possibilidade de AVC isquêmico com sequelas neurológicas permanentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Cobertura Parcial Temporária é válida em abstrato, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e do art. 2º, II, da RN ANS nº 558/2022, para suspender, por até vinte e quatro meses, a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário.

A validade abstrata da CPT não autoriza a operadora a negar cobertura quando o quadro clínico configura urgência ou emergência, pois o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizados por declaração do médico assistente.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização de serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.

A declaração da médica assistente de que há urgência em razão do alto risco de isquemia cerebral com sequelas permanentes satisfaz o critério legal de caracterização da emergência, sem depender da concordância da auditoria médica da operadora.

A presença de elementos médicos que indicam risco de lesão irreparável e a necessidade do procedimento demonstra o preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A Cobertura Parcial Temporária não pode ser oposta pela operadora de plano de saúde quando laudos médicos caracterizam urgência ou emergência, com risco de vida ou de lesões irreparáveis ao beneficiário.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto por

SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
.
, contra decisão interlocutória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, tombada sob o nº 5005974-43.2025.8.08.0038, ajuizada por Ana Caroline Rosa Souza Alves, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora a cobertura imediata de procedimento cirúrgico de fechamento percutâneo de Forame Oval Patente (FOP), patologia de risco cardioembólico, fixando multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento.

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese: (i) que a decisão recorrida extrapola os limites contratuais pactuados e ignora a validade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária – CPT, prevista nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e da RN nº 558/2022 da ANS; (ii) que inexiste comprovação técnica de urgência ou emergência médica a justificar a mitigação da cláusula contratual, eis que não configurada situação de risco imediato de vida nos moldes do art. 35-C da mesma Lei; (iii) que a concessão da tutela liminar representa violação ao princípio do equilíbrio atuarial dos planos de saúde, além de comprometer a sustentabilidade da operadora; (iv) que a decisão recorrida incorre em afronta ao princípio do pacta sunt servanda, gerando precedentes lesivos à coletividade e implicando dano reverso à operadora;
(v) por fim, requer o deferimento de efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, e, ao final, seu provimento para revogar integralmente a decisão agravada.

Ana Caroline Rosa Souza Alves, ora agravada, é beneficiária do Plano de Saúde São Bernardo SAMP, vinculado por contrato cujo início de vigência se deu em 10 de outubro de 2025, e foi diagnosticada com
Forame Oval Patente (FOP) de Alto Risco Cardioembólico
, patologia do aparelho cardiovascular que já havia causado à beneficiária pelo menos um Ataque Isquêmico Transitório (AIT) em 2024, conforme expressamente declarado no preenchimento da Declaração de Saúde (item 7) – ID 17457554, fl.213, oportunidade em que ela também indicou possuir indicação médica para o procedimento de fechamento cirúrgico do FOP (item 27 da mesma Declaração) – fl.215.

Após a contratação, solicitou a realização do procedimento de correção cirúrgica percutânea do FOP (código 30901057) e dos exames complementares intraoperatórios (ecodopplercardiograma transoperatório, código 40902072), indispensáveis ao ato cirúrgico. Porém, a SAMP indeferiu o pedido administrativamente, em 27 de agosto de 2025, comunicando tratar-se de procedimento inserido no escopo da
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
, que se estenderia até 30 de setembro de 2027 (Cód. 2 – CPT, conforme comunicação de negativa juntada aos autos, ID origem 88160538).

Diante da negativa, a agravada, assistida pela Defensoria Pública do Estado do Espírito Santo, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer, instruída com laudos médicos que atestavam: (i) a necessidade fundamental do procedimento diante do alto risco de ataque isquêmico cerebral (laudo ID origem 83689871, pág. 9); e (ii) que a demora no procedimento poderia acarretar AVC isquêmico com sequelas neurológicas permanentes (laudo ID 83689871, pág. 11).

O MM. Juiz a quao deferiu a tutela provisória de urgência, determinando que a SAMP procedesse com a cobertura integral dos procedimentos indicados no laudo médico (ID 83689871, pág. 9), com início em cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada provisoriamente a R$ 100.000,00 (cem mil reais), fundamentando a decisão no art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998 e na jurisprudência deste Tribunal de Justiça, que afastam a carência/CPT em situações de
urgência ou emergência
, e consignou que os laudos médicos trazidos pela autora eram "claros e inequívocos" quanto à necessidade fundamental do procedimento e ao alto risco de ataque isquêmico cerebral.

Portanto, o ponto nuclear da controvérsia é saber se a Cobertura Parcial Temporária (CPT) regularmente pactuada pode subsistir diante de quadro clínico que configure urgência ou emergência, na acepção técnica da legislação de saúde suplementar.

A Lei n.º 9.656/1998 estrutura o regime da CPT em seu art. 11, que permite à operadora, durante prazo de até vinte e quatro meses, suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que exclusivamente relacionados às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário.

A Resolução Normativa ANS n.º 558/2022 regulamentou detalhadamente o instituto, definindo-o em seu art. 2.º, inciso II:
"Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal."

A questão, entretanto, não é saber se a CPT é válida em abstrato - o que não se discute -, mas saber se ela pode ser oposta à beneficiária quando há risco emergencial à sua vida e integridade física, e a resposta do ordenamento jurídico é inequívoca:
não pode.

O art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura, sem possibilidade de suspensão contratual, nas seguintes hipóteses:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I — de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente
;

II — de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional."

A Resolução CONSU n.º 13/1998, ao regulamentar esse dispositivo, reforça que a cobertura em urgência e emergência deve reger-se
"pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções
". E o Superior Tribunal de Justiça, ao editar a
Súmula 597
, consagrou que a carência máxima para casos de urgência é de
vinte e quatro horas a partir da contratação
, sendo abusiva qualquer restrição superior a esse prazo. Vejamos:

Súmula 597
: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

A agravante sustenta, em síntese, que o procedimento de fechamento percutâneo do FOP teria caráter eletivo, e que os laudos apresentados pela beneficiária não comprovariam o risco imediato de vida exigido pelo art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/1998.

Oras, reitero que a própria agravada, na Declaração de Saúde firmada em 22 de setembro de 2025, registrou no campo 7 (doenças do aparelho cardiovascular) a seguinte condição:
"FOP (Forame Oval Patente) Causando AIT"
, reportando o período de 2024. Ou seja, já à época da contratação, o FOP havia causado à beneficiária ao menos um Ataque Isquêmico Transitório - evento clínico reconhecido pela medicina como
precursor de AVC e marcador de alto risco para acidente vascular cerebral completo.

Ademais, os laudos médicos juntados à inicial (ID 83689871) atestaram, mediante declaração dos médicos assistentes: (i) que o procedimento de fechamento percutâneo do FOP é fundamental diante do alto risco de ataque isquêmico cerebral (pág. 9 do ID 83689871); e (ii) que a demora no procedimento pode acarretar AVC isquêmico com sequelas neurológicas permanentes (pág. 11 do ID 83689871).

Em relatório médico, a Dra Amanda M. dos Santos, neurologista, respondeu questionamento se havia urgência na necessidade do referido tratamento: “Sim, há urgência devido ao alto risco de isquemia cerebral com sequelas permanentes”, e que não haveria outro procedimento em substituição ao requisitado (ID 83689871, fl. 11).

Houve nítido preenchimento dos os requisitos do art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/1998, a rememorar que o critério eleito pelo legislador para a caracterização da emergência é precisamente a declaração do médico assistente, e não a concordância da auditoria médica da operadora.

Portanto, inexistem elementos a infirmam a decisão que deferiu a tutela de urgência, estando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.