Tribunal: TJES
Processo: 0003973-91.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-02-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0003973-91.2020.8.08.0024

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO:
H. D. R.

JUÍZO PROLATOR:
5ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. EXIGÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA OU MESTRADO. IMPOSSIBILIDADE. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória proposta por menor impúbere, representado por sua genitora, em face de operadora de plano de saúde, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar intensivo para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA (20 horas semanais), a ser realizado por equipe com titulação mínima de Mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA. Alegada negativa velada de cobertura, em razão de direcionamento do paciente a clínica credenciada (GVIX) supostamente sem qualificação técnica. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré ao custeio integral do tratamento em clínica não credenciada (“Envolve Desenvolvimento”) e ao ressarcimento de R$ 13.208,00, rejeitando o pleito de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) definir se deve ser mantida a concessão da gratuidade de justiça;

(ii) verificar se é possível exigir que a equipe terapêutica possua Mestrado em ABA ou certificação BCBA;

(iii) estabelecer os parâmetros do dever de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A contratação de advogado particular e o custeio emergencial de tratamento não afastam, por si sós, a gratuidade de justiça, conforme art. 99, §4º, do CPC, notadamente quando comprovada a vulnerabilidade econômica da família.

4. O interesse de agir subsiste quando a controvérsia decorre de negativa velada de cobertura, caracterizada pela indicação de clínica credenciada sem comprovação de habilitação técnica para o método terapêutico prescrito, impondo a necessidade da tutela jurisdicional.

5. É desarrazoada a exigência de Mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, por não constituir requisito legal ou normativo para o exercício profissional no Brasil, bastando que os prestadores sejam aptos ao método, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou o §4º do art. 6º da RN nº 465/2021.

6. Demonstrada, no curso processual, a existência de rede credenciada com profissionais qualificados para ministrar Terapia ABA, não subsiste a obrigação de custeio do tratamento em clínica não credenciada, cabendo à operadora garantir o atendimento por sua própria rede.

7. Configura negativa indevida (recusa velada) a ausência de comprovação, à época da solicitação, de rede apta ao tratamento, legitimando o reembolso das despesas realizadas de forma particular.

8. O reembolso de despesas fora da rede deve observar os limites da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, conforme orientação consolidada do STJ (AgInt no REsp 1946918/SP e AgInt no REsp 2062903/SP).

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A gratuidade de justiça não é afastada pela contratação de advogado particular ou pelo custeio emergencial de tratamento médico.

A exigência de Mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA não é obrigatória para a cobertura de terapias pelo método ABA, bastando que os profissionais sejam aptos segundo a regulamentação da ANS.

Havendo rede credenciada com profissionais qualificados, o beneficiário não pode impor o custeio de tratamento em clínica não credenciada.

O reembolso de despesas fora da rede, ainda que devido por negativa velada, deve observar os limites da tabela contratual do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CPC, art. 99, §4º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º, com redação dada pela RN nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

TJ-ES, AI nº 5010638-08.2023.8.08.0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 06.12.2023;

TJ-ES, AI nº 5002516-40.2022.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, j. 19.11.2024;

TJ-ES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 20.04.2023;

STJ, AgInt no REsp nº 1946918/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.05.2022;

STJ, AgInt no REsp nº 2062903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 18.09.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003973-91.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: ISABELLA DESSAUNE RODRIGUES e outros

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0003973-91.2020.8.08.0024

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO:
H. D. R.

JUÍZO PROLATOR:
5ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. EXIGÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA OU MESTRADO. IMPOSSIBILIDADE. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória proposta por menor impúbere, representado por sua genitora, em face de operadora de plano de saúde, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar intensivo para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA (20 horas semanais), a ser realizado por equipe com titulação mínima de Mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA. Alegada negativa velada de cobertura, em razão de direcionamento do paciente a clínica credenciada (GVIX) supostamente sem qualificação técnica. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré ao custeio integral do tratamento em clínica não credenciada (“Envolve Desenvolvimento”) e ao ressarcimento de R$ 13.208,00, rejeitando o pleito de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) definir se deve ser mantida a concessão da gratuidade de justiça;

(ii) verificar se é possível exigir que a equipe terapêutica possua Mestrado em ABA ou certificação BCBA;

(iii) estabelecer os parâmetros do dever de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A contratação de advogado particular e o custeio emergencial de tratamento não afastam, por si sós, a gratuidade de justiça, conforme art. 99, §4º, do CPC, notadamente quando comprovada a vulnerabilidade econômica da família.

4. O interesse de agir subsiste quando a controvérsia decorre de negativa velada de cobertura, caracterizada pela indicação de clínica credenciada sem comprovação de habilitação técnica para o método terapêutico prescrito, impondo a necessidade da tutela jurisdicional.

5. É desarrazoada a exigência de Mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, por não constituir requisito legal ou normativo para o exercício profissional no Brasil, bastando que os prestadores sejam aptos ao método, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou o §4º do art. 6º da RN nº 465/2021.

6. Demonstrada, no curso processual, a existência de rede credenciada com profissionais qualificados para ministrar Terapia ABA, não subsiste a obrigação de custeio do tratamento em clínica não credenciada, cabendo à operadora garantir o atendimento por sua própria rede.

7. Configura negativa indevida (recusa velada) a ausência de comprovação, à época da solicitação, de rede apta ao tratamento, legitimando o reembolso das despesas realizadas de forma particular.

8. O reembolso de despesas fora da rede deve observar os limites da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, conforme orientação consolidada do STJ (AgInt no REsp 1946918/SP e AgInt no REsp 2062903/SP).

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A gratuidade de justiça não é afastada pela contratação de advogado particular ou pelo custeio emergencial de tratamento médico.

A exigência de Mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA não é obrigatória para a cobertura de terapias pelo método ABA, bastando que os profissionais sejam aptos segundo a regulamentação da ANS.

Havendo rede credenciada com profissionais qualificados, o beneficiário não pode impor o custeio de tratamento em clínica não credenciada.

O reembolso de despesas fora da rede, ainda que devido por negativa velada, deve observar os limites da tabela contratual do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CPC, art. 99, §4º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º, com redação dada pela RN nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

TJ-ES, AI nº 5010638-08.2023.8.08.0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 06.12.2023;

TJ-ES, AI nº 5002516-40.2022.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, j. 19.11.2024;

TJ-ES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 20.04.2023;

STJ, AgInt no REsp nº 1946918/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.05.2022;

STJ, AgInt no REsp nº 2062903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 18.09.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0003973-91.2020.8.08.0024

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO:
H. D. R.

JUÍZO PROLATOR:
5ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo à análise do mérito, precedendo-a de breve relato dos elementos fáticos e processuais essenciais à adequada compreensão da controvérsia submetida a exame.

Na origem, o Autor, H. D. R. (menor impúbere, representado por sua genitora) e ISABELLA DESSAUNE RODRIGUES, ajuizaram Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, alegando, em suma, que o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar intensivo, compreendendo terapia ABA (20 horas semanais), fonoaudiologia e terapia ocupacional, conforme prescrição médica expressa, a qual ressalta a necessidade de equipe profissional de alta especialização, com título de Mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA.

Narram, ainda, que a operadora Ré, após meses de procrastinação e e sucessivas reavaliações médicas, recusou-se a autorizar o tratamento junto à clínica originalmente indicada, “Equipe Envolve Desenvolvimento”, direcionando o paciente para estabelecimento recentemente credenciado (GVIX), o qual, segundo alegam, não detém a qualificação técnica exigida para o adequado manejo terapêutico do quadro. Diante da urgência do tratamento, a genitora do menor arcou, às suas expensas, com o custeio particular das terapias, no valor de R$ 13.208,00 (treze mil duzentos e oito reais).

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a Apelante/Requerida a custear integralmente a Terapia ABA (20 horas semanais), a ser realizada na clínica não credenciada “Envolve Desenvolvimento”, bem como a ressarcir os danos materiais comprovados, no montante de R$ 13.208,00 (treze mil duzentos e oito reais). O pedido relativo a danos morais foi rejeitado. Posteriormente, em sede de embargos de declaração (ID 14115852), o Juízo de origem reconheceu a sucumbência recíproca, mantendo inalterados os demais termos da decisão.

Pois bem. Inicialmente, a Apelante pugna em seu arrazoado recursal pela revogação da Assistência Judiciária Gratuita concedida aos Apelados, sob o fundamento de que o custeio particular do tratamento no valor de R$ 13.208,00 (treze mil duzentos e oito reais) e a contratação de advogado privado seriam incompatíveis com a alegada hipossuficiência financeira.

Em que pese a alegação recursal, não assiste razão ao recorrente. A mera contratação de advogado particular não impede, por si só, a concessão da gratuidade, nos termos do art. 99, §4º, CPC. Ademais, os autores demonstraram sua condição de vulnerabilidade econômica através de prova robusta, notadamente a inscrição da genitora, desempregada (fls. 79-80) em Cadastro Único, com renda familiar per capita declarada de R$ 110,00 (fl. 86).

O pagamento das terapias, conforme bem destacado no parecer ministerial (ID 15478565), não indica riqueza, mas sim
"medida de desespero e sacrifício familiar"
, diante da urgência do tratamento para o menor em fase de neuroplasticidade.

Ato contínuo, a Apelante sustenta a falta de interesse de agir, pois não teria havido negativa de cobertura, mas sim o regular direcionamento do paciente para a rede credenciada (Clínica GVIX), conforme prerrogativa contratual. A tese também deve ser rechaçada.

O interesse de agir dos autores é patente, pois a controvérsia central da demanda não é a existência de uma negativa formal, mas sim a configuração de uma negativa velada, consubstanciada na alegação de que a rede credenciada indicada pela operadora (GVIX) seria tecnicamente inapta para prover o tratamento específico (ABA com especialização BCBA/Mestrado) prescrito pelo médico assistente (fls. 90-91).

Na hipótese, aferir se a clínica GVIX é ou não qualificada é o próprio mérito da causa, configurando a lide e a necessidade da tutela jurisdicional.

Prosseguindo, a sentença objurgada condenou a SAMP a custear o tratamento na clínica não credenciada "Envolve Desenvolvimento", por entender que a operadora não comprovou a qualificação de sua rede.

Neste ponto, entendo que o apelo merece provimento.

Segundo se depreende, a prescrição médica (fls. 90-91) solicitou Terapia ABA com profissional detentor de
"mestrado em ABA ou titulação em nível internacional em nível BCBA".
A sentença acolheu esta exigência.

Contudo, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de que, embora o tratamento pelo método ABA seja de cobertura obrigatória, a exigência de titulações específicas, como Mestrado ou a certificação internacional BCBA, que não é requisito legal para o exercício profissional no Brasil, é desarrazoada, mormente quando a operadora comprova possuir em sua rede credenciada profissionais habilitados para a aplicação do método. Por oportuno, confira-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS . COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ESPECIALIZAÇÃO OU MESTRADO ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCABA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
A comprovação de especialização ou certificação em mestrado ABA ou Certificação Internacional BCBA para profissional de psicologia não encontra respaldo no rol da ANS, tampouco no contrato firmado pelas partes;
2. A Resolução Normativa n . 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”; 3. As terapias escolar e domiciliar, a despeito de constar no laudo médico, não foram abrangidas pelos pedidos inicial e respectiva decisão, de modo que até mesmo o interesse recursal, neste ponto, é questionável; 4 . Recurso parcialmente provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5010638-08.2023 .8.08.0000, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 06/12/2023)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECEDENTE - TRATAMENTO DE TEA - OMISSÕES RECONHECIDAS – EXIGÊNCIA DE MESTRADO EM ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA - ATENDIMENTO EM AMBIENTE DOMÉSTICO E ESCOLAR – AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Os vícios sujeitos à correção através dos embargos de declaração devem ser objetivos e não relacionados à justiça ou injustiça do decisum, posto que tais questões encontram-se diretamente ligadas ao direito subjetivo da parte . 2.
Muito embora os profissionais que atendam o Embargado devam cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências da ABPMC, não há como exigir sob o ordenamento jurídico pátrio que o profissionais em questão detenham mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como exigido no laudo médico do Embargado, ao menos nesta fase, sem suporte técnico e exame mais aprofundado do assunto.
3. O caso comporta afastamento da pretensão de acompanhamento domiciliar e escolar do Embargado, vez que tal extrapola os limites da contratação do plano de saúde . Numa leitura atenta do laudo médico que instrui o pedido na origem, o que se constata é a mera indicação médica, sem especificações ou justificativas acerca da suposta necessidade de atendimento do menor em ambiente doméstico e escolar. Assim, a conclusão a que se chega é que, ao menos nesta fase do processo, inexiste justificativa à alegada necessidade excepcional do Embargado. 4. Omissões reconhecidas e sanadas . Recurso provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50025164020228080000, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível; Acórdã opublicado em 19/11/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante, na forma da jurisprudência e das alterações promovidas pela ANS na RN 465/2021. 2. Lado outro, os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico. 3. Recurso parcialmente provido. (Data: 20/Apr/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5010701-67.2022.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Tratamento médico-hospitalar).

No caso, observa-se que a Apelante/Requerida, embora tardiamente, logrou êxito em comprovar, durante a instrução processual (fls. 512-547), que sua rede credenciada, incluindo a GVIX e outras clínicas, possui profissionais com a devida qualificação técnica, como pós-graduação, mestrado e cursos na área de Análise do Comportamento, para ministrar a Terapia ABA.

Ademais, havendo rede credenciada apta, a opção do beneficiário por tratamento particular não pode ser imposta à operadora.

Nesse contexto, entendo pela reforma da sentença recorrida, para afastar a obrigação de fazer quanto ao custeio futuro junto à Clínica Envolve Desenvolvimento, devendo o tratamento ser prestado pela rede credenciada da Apelante.

Em avanço, a Apelante busca afastar a condenação ao reembolso de R$ 13.208,00 (treze mil duzentos e oito reais). Alternativamente, pede que o reembolso seja limitado à tabela do plano.

Sem maiores digressões, entendo que o recurso atrai provimento neste capítulo.

A controvérsia, neste ponto, cinge-se a aferir a legitimidade dos gastos efetuados pelos Autores entre agosto de 2019 e janeiro de 2020. No caso, embora a Apelante tenha comprovado, durante a instrução (fls. 512-547), a qualificação de sua rede, ela falhou em fazê-lo no momento oportuno.

Quando a genitora solicitou o tratamento e quando ajuizou a ação, a operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a aptidão de sua rede na forma das exigências da ABPMC (Associação Brasileira de Ciências de Comportamento).

Assim, a conduta da operadora, ao não disponibilizar comprovadamente uma rede apta no momento da solicitação, configurou recusa indevida (negativa velada) e inadimplemento contratual, legitimando a busca dos autores por tratamento particular (como se vê das Notas Fiscais de fls. 154-158) e gerando o dever de reembolsar.

Contudo, quanto ao valor do reembolso, assiste razão à Apelante em seu pedido subsidiário.

Embora se reconheça a falha da operadora em prover rede acessível, o que fundamenta o dever de reembolsar as despesas realizadas fora da rede por necessidade, a legislação específica de regência dos planos de saúde estabelece um parâmetro para tal reembolso. O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, ao tratar do reembolso em casos excepcionais (como urgência/emergência ou impossibilidade de uso da rede), dispõe que este se dará
"nos limites das obrigações contratuais"
e
"de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto".

O Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o referido dispositivo, embora reconheça situações que fogem à regra estrita (como no caso EAREsp 1.459.849/ES), tem reiterado que, mesmo quando devido o reembolso por ausência ou falha da rede, a regra geral é a observância dos limites contratuais e da tabela do plano, salvo situações excepcionalíssimas ou previsão contratual diversa. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA . HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE . SÚMULA Nº 568/STJ. INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR. PROVAS. CONTRATO . REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ) . 2.
É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes.
3 . Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado para atestar a falta de ciência da parte agravante acerca das tabelas próprias do plano encontra os óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1946918 SP 2021/0181592-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/05/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO . LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art . 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes. 3 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2062903 SP 2023/0104385-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)

No caso, vislumbro que a interpretação mais consentânea com a literalidade do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e com o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, na ausência de expressa previsão contratual de reembolso integral fora da rede, é a de que o reembolso deve observar os valores praticados pela operadora para serviços equivalentes em sua rede credenciada ou contratada. Manter o dever de reembolso, porém limitado à tabela do plano, concilia a proteção ao beneficiário, que não ficará sem acesso ao tratamento essencial, com a previsibilidade de custos para a operadora, evitando onerosidade excessiva decorrente da escolha unilateral de prestadores com valores potencialmente muito acima dos praticados no mercado regulado.

Destarte, a sentença merece reforma para que o reembolso pretendido seja limitado aos valores da tabela da operadora.

Ante o exposto,
conheço
do recurso e
dou-lhe parcial provimento
para reformar a sentença fustigada para: (i) afastar a obrigação de fazer de custeio futuro junto à clínica não credenciada (“Envolve Desenvolvimento”), determinando que o tratamento multidisciplinar para a Terapia ABA - 20h/s, seja prestado integralmente pela rede credenciada da apelante; e, (ii) manter a condenação ao pagamento do valor do reembolso limitado ao valor praticado em tabela, a ser apurado em liquidação de sentença.

Deixo de majorar os honorários em sede recursal (art. 85, §11, CPC), em razão do provimento parcial do apelo.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 02/02/2026 - 06/02/2026:

Acompanho o E. Relator.