Tribunal: TJES
Processo: 5006591-54.2025.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL E ETMOIDECTOMIA BILATERAL. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO ELETIVO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS CONTRATUAIS DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. DESPESAS REALIZADAS PARTICULARMENTE POR OPÇÃO DA BENEFICIÁRIA ANTES DO TÉRMINO DO PRAZO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MATERIAIS E MORAIS INDEVIDOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. PEDIDOS JULGADOS IMPROCEDENTES.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006591-54.2025.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MEIRE MARTINS DE OLIVEIRA
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL E ETMOIDECTOMIA BILATERAL. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO ELETIVO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS CONTRATUAIS DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. DESPESAS REALIZADAS PARTICULARMENTE POR OPÇÃO DA BENEFICIÁRIA ANTES DO TÉRMINO DO PRAZO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MATERIAIS E MORAIS INDEVIDOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. PEDIDOS JULGADOS IMPROCEDENTES.

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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se, na origem, de ação de indenização por negativa de cobertura em plano de saúde c/c danos materiais e morais, na qual a autora se irresigna com a negativa administrativa do procedimento de rinosseptoplastia funcional e etmoidectomia bilateral para tratamento de obstrução nasal crônica, bem como de 10 (dez) sessões de oxigenoterapia hiperbárica.

Em defesa, o plano de saúde arguiu que a negativa fora legítima, porquanto se baseou no prazo contratual de carência, tratando-se de cirurgia eletiva de caráter não urgente.

Adveio

sentença julgando
procedente em parte o pleito autoral, sob o seguinte dispositivo:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para:

1. Condenar a requerida a pagar à autora, a título de danos materiais, a quantia de R$ 29.420,00 (vinte e nove mil quatrocentos e vinte reais). Sobre este valor, incidirá correção monetária pelo IPCA desde cada desembolso até a data da citação, e, a partir desta, incidirá exclusivamente a taxa SELIC (que já compreende juros e correção).

2. Condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescido o valor de juros de mora de acordo com a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, no período compreendido entre a citação e até a presente data, sendo que a partir do arbitramento a quantia deverá ser atualizada pela taxa SELIC (taxa que engloba juros e correção).

Sem custas ou honorários advocatícios nesta fase, conforme o art. 55 da Lei 9.099/95.”

Irresignada, a UNIMED interpôs recurso inominado reiterando os termos de sua contestação, principalmente a regularidade da negativa com base na carência e a ausência de ilegalidade.

Foram apresentadas contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Após detida análise dos autos, entendo que
o recurso merece acolhida, devendo a r. sentença ser reformada
. Explico.

O cerne da presente lide cinge-se, sucintamente, a apurar se a negativa de autorização do procedimento cirúrgico de rinosseptoplastia funcional e etmoidectomia bilateral para tratamento de obstrução nasal crônica sob a justificativa de ausência de cumprimento do prazo para carência foi irregular.

Ocorre que, diferentemente da conclusão apontada em sentença, entendo que o procedimento em questão se tratava de cirurgia eletiva, devendo a consumidora aguardar o devido prazo contratual de carência.

Não há dos autos qualquer demonstração de que a realização do procedimento era urgente, o que se evidencia tanto pela ausência de indicação de urgência na solicitação médica, quanto pelo próprio caráter “crônico” da condição de saúde que acometia a recorrida.

Ao realizar uma cronologia dos fatos, nota-se que o plano de saúde da consumidora fora ativado em 09/04/2024, de modo que a realização de procedimentos qualificados como internações cirúrgicas de caráter não urgente restaria possível tão somente a partir de 06/10/2025.

Contudo, em menos de um mês da contratação do plano, no dia 06/05/2025, a recorrida, após consulta com um médico credenciado da rede UNIMED, obteve uma solicitação de cirurgia, demonstrando que a solicitação cirúrgica fora imediata a contratação, demonstrando que a consumidora já visava a realização do procedimento quando da contratação.

Ainda, consta expressamente do documento médico a ausência de melhora da condição de saúde da consumidora com tratamento clínico e a necessidade de correção cirúrgica, sem, contudo, apontar a existência de urgência ou emergência, mas, ao contrário, demonstrar que sua situação vinha sendo acompanhada ao longo do tempo por médicos especializados.

Nos termos do art. 35-C da Lei 9.656, independentemente de carência, é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência e urgência, ou seja, nos casos que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, ou, ainda, os resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

O procedimento cirúrgico de rinosseptoplastia funcional e etmoidectomia bilateral para tratamento de obstrução nasal crônica, por sua vez, não se caracteriza como urgente ou emergencial, ainda mais quando considerado seu caráter crônico, o que afasta a tese de urgência e emergência.

Para além disso, diferentemente da interpretação dada por sentença, não há como qualificar a referida cirurgia como “Proc.especial/Alto Custo” capaz de afastar a carência, uma vez que o procedimento solicitado pela autora era claramente uma cirurgia eletiva, que, por si só, é de alto custo, de modo que eventual interpretação extensiva dessa cláusula afastaria a carência de quase que a integralidade dos procedimentos cirúrgicos, o que claramente não é o intuito, sob pena de prejuízos à atividade comercial.

Desta forma, não é prudente considerar que a cirurgia em questão, apesar de capaz de melhorar sobremaneira a qualidade de vida da paciente, seja passível de afastar o prazo contratual de carência, que serve justamente para proteger o equilíbrio financeiro das operadoras de saúde, evitando que pessoas ingressem já precisando de tratamentos custosos e suspendam a relação jurídica tão logo satisfaçam sua pretensão.

Não há nos autos qualquer indício de que a espera do prazo de 180 (cento e oitenta) dias para realização do procedimento prejudicaria a saúde da consumidora, razão pela qual entendo que a realização da cirurgia de forma particular fora liberalidade da parte, que optou por não aguardar o prazo legal para obter sua autorização para o procedimento.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, reformando a sentença para julgar
IMPROCEDENTE
a pretensão autoral.

Deixo de condenar o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, ante o provimento do recurso.

Patricia Duarte Pereira

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO a minuta
de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)