Tribunal: TJES
Processo: 5011606-65.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-05-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011606-65.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ROSELY ENGELHARDT
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5011606-65.2024.8.08.0012

Origem
:
Juízo de Cariacica - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTES
:

ROSELY ENGELHARDT
e
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ROSELY ENGELHARDT

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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PROJETO DE VOTO
-

Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: RECURSOS INOMINADOS SIMULTÂNEOS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO (BLOQUEIO FACETÁRIO). RECUSA INDEVIDA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESEMBOLSADOS PELO CONSUMIDOR. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

I. CASO EM EXAME

1. Em apertada síntese, alega a autora que é beneficiária de um plano de saúde operado pela Unimed Vitória. Devido a um quadro clínico de dores lombares e cervicais crónicas, com diagnóstico de espondiloartrose, afirma ela que o seu médico assistente prescreveu a realização de um procedimento cirúrgico denominado "Bloqueio Facetário/Neuromodulação". Ao solicitar a autorização para o procedimento, destaca ter sido surpreendida com uma negativa parcial de cobertura por parte da operadora, sob o fundamento central de que o procedimento (ou os materiais a ele vinculados) não preenchia as diretrizes de utilização estabelecidas pelo Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Almeja assim a reparação por danos alegados.

2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, motivo pelo qual a autora e a ré interpuseram recurso inominado com o intuito de desafiá-la.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão no recurso interposto pelas partes consistem: (i) definir responsabilidade civil da operadora de saúde face à negativa de procedimento; e (ii) verificar a ocorrência de dano moral passível de indenização.

IV. RAZÕES DE DECIDIR

4. Da questão processual. A parte autora pugna pela gratuidade de justiça por não possuir condições de arcar com as custas processuais. Sobre o tema, imperioso ressaltar a regra contida no §§ 2º e 3º, ambos do art. 99 do CPC,
in verbis
: “
§ 2º. O juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos. § 3º. Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.
” Com isso, a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça é firme em orientar que a simples declaração de pobreza tem presunção
juris tantum
, bastando, por tal razão, o simples requerimento para a concessão da assistência judiciária gratuita, o que, por óbvio, não impede o indeferimento do pleito, mormente quando o magistrado se convencer, com base nos elementos dos autos, de que não se trata de hipótese de miserabilidade jurídica (AgInt no AREsp n. 1.716.192/SC, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). No caso dos autos, nota-se que inexiste elemento a evidenciar a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade. Por tais motivos, rejeita-se a preliminar em apreciação e, em consequência, reconhece-se que a parte autora faz jus aos beneplácitos da justiça gratuita.

5. Ao compulsar os autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46, da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de turma recursal de juizados especiais que, em consonância com a lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

6. Desde logo, destaca-se que não se olvida que a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704). Contudo, no referido julgamento, o colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

7. Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial o seu art. 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”.

8. Portanto, em determinadas situações, admite-se a excepcionalidade e, considerando as provas apresentadas aos autos, nota-se que a realização do procedimento em questão era necessária, em especial a partir do relatório emitido por médico responsável pelo acompanhamento da paciente, no qual expõe as necessidades relativas ao quadro clínico.

9. Destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010), incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

10. Nesse particular, percebe-se que, embora o médico da autora tenha justificado à necessidade do procedimento prescrito, os responsáveis pela análise da solicitação emitiram parecer absolutamente genérico, limitando-se liberação parcial, sem indicar soluções alternativas (e, eventualmente, contempladas no referido rol) para o tratamento a ser providenciado à paciente.

11. Por tais motivos, agiu com acerto o Juízo de origem ao determinar que a operadora de saúde proceda a restituição dos valores desembolsados pela parte consumidora, na medida em que esta custeou parte do tratamento que, como visto, deveria ter sido alcançado pela cobertura do plano. No detalhe, a
operadora de plano de saúde não pode se esquivar de sua responsabilidade sob o pretexto de "análise técnica" quando há prescrição médica clara e risco de agravamento do quadro clínico.

12. Por seu turno,
a negativa parcial do procedimento médico, ainda que tenha causado desconforto à consumidora, não foi capaz de gerar abalo psicológico que justifique condenação por danos morais. É adequada e suficiente a fundamentação da sentença exarada nos autos ao destacar que "(...)
A jurisprudência é clara ao entender que a simples negativa de cobertura, quando não há abuso ou descaso evidente por parte da operadora, não configura, por si só, dano moral indenizável. (...)".

IV. DISPOSITIVO

13. Recursos inominado CONHECIDOS e IMPROVIDOS. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

14. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei dos Juizados Especiais), condena-se os recorrentes no pagamento das
pro-rata
custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação em favor da parte contrária, ou, não havendo, sobre o valor corrigido da causa. Quanto a autora/recorrente,
suspende-se
, no entanto, a exigibilidade da verba sucumbencial (custas e honorários advocatícios), ante a concessão do benefício da justiça gratuita em favor da parte autora.

Adriana Aparecida de Freitas Cardoso

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)