Tribunal: TJES
Processo: 0026337-96.2016.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-07-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE DE AMBIENTE HOSPITALAR COMPROVADA. ROL DA ANS. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. IMPUGNAÇÃO REJEITADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por ELZA ADAME DOS SANTOS contra sentença que, em ação indenizatória por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas com tratamento bucomaxilofacial realizado fora da rede credenciada, limitado aos valores da tabela contratual, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, mantendo a gratuidade de justiça e reconhecendo a sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial indicado em regime hospitalar, sob o argumento de se tratar de procedimento odontológico; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser integral ou limitado à tabela da operadora; (iii) determinar se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável e se o quantum fixado comporta majoração; e (iv) verificar a regularidade da concessão da gratuidade de justiça e da distribuição dos ônus sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde, sendo objetiva a responsabilidade da prestadora pela falha na prestação do serviço.

4. Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que demandam ambiente hospitalar possuem cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, conforme previsão contratual e normas da ANS vigentes à época.

5. Laudos médicos e odontológicos comprovam a necessidade imperiosa de realização do procedimento em ambiente hospitalar, diante da gravidade do quadro clínico e dos riscos à saúde da paciente.

6. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, ainda que decorrentes de recusa injustificada, deve ser limitado aos valores da tabela da operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

7. O valor fixado a título de danos morais em R$ 5.000,00 observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com o método bifásico e com os parâmetros do Tribunal.

8. A concessão da gratuidade de justiça à pessoa natural presume-se verdadeira, incumbindo à parte impugnante demonstrar a inexistência de hipossuficiência, ônus não satisfeito no caso.

9. A limitação do reembolso caracteriza decaimento parcial da autora, justificando o reconhecimento da sucumbência recíproca e a manutenção da distribuição proporcional dos honorários.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial indicado em ambiente hospitalar quando comprovada a necessidade clínica e prevista a cobertura contratual e normativa.

2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, mesmo em caso de recusa indevida do plano de saúde, deve ser limitado aos valores da tabela da operadora.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde e que consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS gera dano moral indenizável quando impõe sofrimento e angústia à paciente, situação que ultrapassa o mero dissabor contratual.

4. A declaração de hipossuficiência econômica da pessoa natural goza de presunção relativa, cabendo à parte contrária comprovar a capacidade financeira para afastar a gratuidade de justiça.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0026337-96.2016.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ELZA ADAME DOS SANTOS e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERTATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):

DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE DE AMBIENTE HOSPITALAR COMPROVADA. ROL DA ANS. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. IMPUGNAÇÃO REJEITADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por ELZA ADAME DOS SANTOS contra sentença que, em ação indenizatória por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas com tratamento bucomaxilofacial realizado fora da rede credenciada, limitado aos valores da tabela contratual, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, mantendo a gratuidade de justiça e reconhecendo a sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial indicado em regime hospitalar, sob o argumento de se tratar de procedimento odontológico; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser integral ou limitado à tabela da operadora; (iii) determinar se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável e se o quantum fixado comporta majoração; e (iv) verificar a regularidade da concessão da gratuidade de justiça e da distribuição dos ônus sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde, sendo objetiva a responsabilidade da prestadora pela falha na prestação do serviço.

4. Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que demandam ambiente hospitalar possuem cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, conforme previsão contratual e normas da ANS vigentes à época.

5. Laudos médicos e odontológicos comprovam a necessidade imperiosa de realização do procedimento em ambiente hospitalar, diante da gravidade do quadro clínico e dos riscos à saúde da paciente.

6. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, ainda que decorrentes de recusa injustificada, deve ser limitado aos valores da tabela da operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

7. O valor fixado a título de danos morais em R$ 5.000,00 observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com o método bifásico e com os parâmetros do Tribunal.

8. A concessão da gratuidade de justiça à pessoa natural presume-se verdadeira, incumbindo à parte impugnante demonstrar a inexistência de hipossuficiência, ônus não satisfeito no caso.

9. A limitação do reembolso caracteriza decaimento parcial da autora, justificando o reconhecimento da sucumbência recíproca e a manutenção da distribuição proporcional dos honorários.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial indicado em ambiente hospitalar quando comprovada a necessidade clínica e prevista a cobertura contratual e normativa.

2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, mesmo em caso de recusa indevida do plano de saúde, deve ser limitado aos valores da tabela da operadora.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde e que consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS gera dano moral indenizável quando impõe sofrimento e angústia à paciente, situação que ultrapassa o mero dissabor contratual.

4. A declaração de hipossuficiência econômica da pessoa natural goza de presunção relativa, cabendo à parte contrária comprovar a capacidade financeira para afastar a gratuidade de justiça.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0026337-96.2016.8.08.0024

APELANTE/APELADA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA/APELANTE:
ELZA ADAME DOS SANTOS

RELATORA: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
ELZA ADAME DOS SANTOS
contra a r. sentença do id. 17979894 proferida pelo d. Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da
ação indenizatória por danos materiais e morais
ajuizada por
ELZA ADAME DOS SANTOS
em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que julgou parcialmente procedente a pretensão inaugural, para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos materiais, observados os limites da tabela da operadora, e ao pagamento de cinco mil reais por danos morais.

DA IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA

Em suas razões recursais,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
requer a revogação do benefício da justiça gratuita concedido à recorrente, alegando que não restou comprovada a sua hipossuficiência econômica.

Pois bem.
Entendo que a impugnação não merece prosperar.

De acordo com o disposto no art. 99, §3º, CPC e com a jurisprudência pátria, mostra-se suficiente, para a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, a alegação deduzida por pessoa natural.

Assim, constitui ônus da parte impugnante demonstrar que a situação financeira daquele a quem foram concedidos os benefícios da assistência judiciária gratuita não condiz com a alegada pobreza nos termos da lei.

Para embasar a sua impugnação, o apelante defende que a simples afirmação do alegado estado de pobreza, acompanhada de declaração da Receita Federal de que não declara Imposto de Renda não é suficiente para caracterizar a exigência da justiça gratuita.

Ocorre que, com a devida vênia, não foi juntado qualquer elemento que desconstitua a presunção relativa de veracidade da declaração de hipossuficiência financeira da autora.

Assim,
rejeito
a impugnação à gratuidade de justiça concedida à apelante ELZA ADAME DOS SANTOS.

É como voto.

DO MÉRITO

A recorrente
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a legalidade da negativa de cobertura, por se tratar de procedimento de natureza odontológica, o qual não é abrangido pela segmentação contratada.

Sustenta a obrigatoriedade de observância do rol de procedimentos da ANS e das cláusulas contratuais, defendendo a inexistência de ilicitude ou falha na prestação do serviço.

Destaca, ainda, que o procedimento poderia ser realizado em ambiente ambulatorial e que não houve comprovação idônea da necessidade de internação hospitalar.

Aduz a inexistência de danos morais, alegando que a mera negativa de cobertura, com base em cláusula contratual legítima, não configura ofensa à honra ou à dignidade do consumidor.

Pelo exposto, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, limitando o reembolso ao valor da tabela da operadora. Pleiteia, ainda, a revogação do benefício da justiça gratuita conferida à apelante.

Por sua vez, a recorrente
ELZA ADAME DOS SANTOS
sustenta a inadequação da limitação imposta ao reembolso dos danos materiais, uma vez que a realização do procedimento decorreu de negativa indevida de cobertura, defendendo a reparação integral dos valores despendidos.

Alega que o montante fixado a título de danos morais é insuficiente diante do caráter punitivo e pedagógico da condenação, devendo a indenização por danos morais ser majorada para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ante o exposto, requer a reforma da sentença para garantir a reparação integral do tratamento, a majoração dos danos morais e a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios.

Muito bem.
Narra a autora da origem que foi diagnosticada com atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID K08.2), que requer tratamento complexo de reabilitação bucal, envolvendo procedimentos bucomaxilofaciais contidos no rol de coberturas mínimas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entretanto, ao solicitar à ré a realização do tratamento, foi informada acerca da inexistência de cooperados para realizar o procedimento e, posteriormente, de negativa da cobertura, ao argumento de que se tratava de procedimento de natureza odontológica.

Diante da urgência, realizou o procedimento às suas expensas, razão pela qual pleiteou a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Na sentença objeto dos recursos, o juízo
a quo
condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos materiais, referentes ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos pela autora com o custeio do tratamento, observados os limites da tabela, bem como a indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Passo ao exame conjunto dos apelos.

A presente hipótese atrai as disposições do Código de Defesa do Consumidor, à luz do enunciado pelo Colendo STJ na Súmula n. 608. Diante disso, a falha na prestação de serviços enseja a eventual reparação pelos danos suportados pelo consumidor (art. 14, CDC).

Conforme se vê nos laudos de fls. 72-78, observa-se que a consumidora foi diagnosticada com atrofia do rebordo alveolar sem dentes, sendo indicado pelos profissionais que lhe assistiam a realização de osteotomia alvéolo-palatina e reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo, tendo em vista os graves problemas em seu aparelho estomatognático, especificamente de mastigação e fonação, bem como os problemas de convivência social em razão da doença.

Nota-se que, em parecer emitido pela Junta Médica, o plano de saúde inadmitiu a possibilidade de cobertura do tratamento, sob o argumento de que tratava-se exclusivamente de um procedimento odontológico, cuja finalidade era criar sustentação para o implante dentário, alegando não ter sido comprovada a necessidade de realização em ambiente hospitalar (fl. 88). Ademais, alegou que a solicitação não atendia às diretrizes clínicas da Resolução Normativa da ANS nº 338/2013 (fl. 90).

Ocorre que, no contrato firmado entre as partes, a operadora de saúde se comprometeu com a cobertura prevista no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que inclui as cirurgias bucomaxilofaciais que necessitam de ambiente hospitalar:

Art. 1º.
0 presente contrato tem por objeto a cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar, de Diagnóstico e Terapia, conforme rol de procedimentos (disponível para consulta junto a CONTRATADA) para os
planos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia
, de acordo com a Resolução nº 10, publicada em 4 de novembro de 1998,
exceto os excluídos neste contrato
, aos usuários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento.

Art. 43.
Terão cobertura as cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar.

Em mesmo sentido, a Resolução Normativa da ANS nº 338/2013 dispunha acerca da cobertura obrigatória aos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais nos planos de segmentação hospitalar, nos seguintes termos:

Art. 21.
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

[...]

VIII
- cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Outrossim, a própria listagem vigente à época indica os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, em que constam “
reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo
” e “
osteotomias alvéolo palatinas
” (Anexo I da Resolução ANS n. 387/2015, fls. 85/86), não havendo o que se falar em exclusão por se tratar de procedimento odontológico.

Como prova documental, a autora juntou cinco laudos aos autos, dentre os quais está aquele elaborado pelo cirurgião-dentista assistente, no qual atesta a existência de imperativo clínico para a realização em ambiente hospitalar:

“
Tal procedimento é passível de ser realizado e ambulatório, entretanto os atos que se impõe em função das necessidades do doente, a saber: Fobia de tratamento odontológico, histórico de trauma psicológico associado a tratamento odontológico anterior, problemas de ânsia de vômito grave ao toque em tecidos moles da boca que pode ocasionar bronco aspiração de secreções advindas da intervenção cirúrgica, como sangue, e produzir, em função disto, problemas sistêmicos graves com sério risco a vida da paciente, além da interferência involuntária da paciente no ato cirúrgico, o que trará sofrimento e aumentará ainda mais o risco da cirurgia; procedimento com morbidade moderada que demanda dois leitos cirúrgicos intrabucais, um doador e outro receptor, grandes incisões e tempo cirúrgico prolongado para realização do procedimento e risco de intoxicação com anestésico local
” (fl. 72).

Os demais laudos acostados também corroboram para a tese, dos quais transcrevo alguns trechos:

“
Trata-se de intervenção cirúrgica justificável em regime de internação sob anestesia geral como cirurgia buco-maxilo-facial restauradora, tendo em vista a correção de defeitos na fonação e mastigação
” (fl. 75).

“
Diante dessas circunstâncias é IMPERATIVO CLÍNICO a realização de tal procedimento em ambiente hospitalar de centro cirúrgico sob assistência de um médico anestesiologista
” (fl. 78).

Diante das indicações expressas de profissionais da saúde que atestam a necessidade imperiosa do procedimento em ambiente hospitalar, em razão da gravidade do quadro clínico da paciente, evidencia-se abusiva a negativa de tratamento da autora por comprometer a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

A seguir, em relação ao pedido da
ELZA ADAME DOS SANTOS,
no qual requer a reparação integral do tratamento, entendo que não assiste razão à apelante.

Isso porque, a prestação do tratamento fora da rede credenciada deve ser limitada aos valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e no Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde.

O entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “
o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local
e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada
),
deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde
” (AREsp 2863734/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJe de 05/5/2025).

Assim, entendo que o reembolso pelo tratamento efetivado deve ser limitado aos preços de tabela contratados.

Em relação à irresignação da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sobre os danos morais, verifico que o pedido não merece prosperar.

No caso, dada a negativa injustificada do plano de saúde em relação ao tratamento prescrito, nota-se evidente situação que enseja a indenização por danos morais. Isso porque, a negativa de cobertura ensejou clara situação de estresse diante da enfermidade que acometia a requerente.

Dito isso, na hipótese em exame, constato que a conduta da operadora configurou falha na prestação do serviço essencial à saúde, impondo sofrimento e angústia à paciente, situação que ultrapassa o mero dissabor contratual. Nesse sentido, é o entendimento dos Tribunais pátrios:

CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. OSTEOTOMIAS. ALVÉOLO-PALATINAS E CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS. CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAIS. PLACA CUSTOMIZADA. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. PAGAMENTO DE HONORÁRIOS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPROCEDÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUSENTES. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula nº 608 do STJ. 2. A autora é portadora de
atrofia do rebordo alveolar sem dentes
e de outras doenças especificadas dos maxilares. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos indicados (osteotomias alvéolo-palatinas e crânio-maxilares complexas) está prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98 e é incontroversa nos autos. 3. Da prova documental colacionada, notadamente o laudo exarado pelo cirurgião assistente, desponta evidente a necessidade da realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da paciente e dispositivo customizado (placa customizada) é necessário para a completa realização do procedimento cirúrgico, não estando, assim, excluída da cobertura contratual. 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional. 5. A Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
[...] (TJDFT; AC 0717723-16.2023.8.07.0001; Rel. Des. ALFEU MACHADO; SEXTA TURMA CÍVEL; Julg. 22/11/2023; DJe 13/12/2023;
grifei
).

A seguir, a apelante
ELZA ADAME DOS SANTOS
insurge-se quanto ao capítulo da sentença que condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), pleiteando a majoração do
quantum
para R$10.000,00 (dez mil reais).

Quanto ao arbitramento do quantum indenizatório, com o objetivo de evitar subjetivismos diante da aplicação do sistema aberto ou livre, o Colendo STJ vem adotando o método bifásico de arbitramento dos danos morais (AgInt no AREsp n. 2.141.882/SP, Rel. Min.
MARCO AURÉLIO BELLIZZE
, Terceira Turma, DJe 24/11/2022), o qual é constituído de 2 (duas) fases:
Na primeira
, cabe ao juiz fixar um valor básico da indenização de acordo com o interesse jurídico lesado e em conformidade com a jurisprudência consolidada sobre o tema.
Na segunda
, ocorrerá a fixação definitiva da indenização levando em conta as peculiaridades do caso concreto.

Seguindo esta ideia, entendo que o valor fixado na sentença, de R$5.000,00 (cinco mil reais), é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, notadamente diante da falha perpetrada pela prestadora de serviços, amoldando-se aos judiciosos entendimentos deste Egrégio Tribunal em casos de falhas praticadas por operadoras de saúde. Vejamos:

[...] 5. A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial frustra a legítima expectativa do consumidor e agrava seu estado de angústia e aflição, ultrapassando o mero dissabor contratual e configurando dano moral passível de indenização. 6. O valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo à dupla finalidade de compensar a vítima e desestimular a conduta lesiva, sem implicar enriquecimento ilícito, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos. [...] (TJES; AC 5011788-16.2023.8.08.0035; PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL; Rel. Des. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA; Julg. 28/08/2025;
grifei
).

[...] 4. A recusa injustificada da cobertura, especialmente em situações que envolvem saúde e bem-estar do paciente, gera dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência pacífica do STJ, por agravar o estado de aflição psicológica da parte já combalida pela doença. 5. Quanto ao quantum indenizatório, o valor de
R$ 5.000,00
fixado pelo juízo de origem atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da falha e o sofrimento causado à autora, não havendo motivo para sua alteração. [...] (TJES; AC 0041723-40.2014.8.08.0024; QUARTA CÂMARA CÍVEL; Rel. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ; Julg. 25/09/2024;
grifei
).

Por fim, em relação à alegação da
ELZA ADAME DOS SANTOS
sobre a inexistência de sucumbência recíproca, mais uma vez não assiste razão à recorrente, uma vez que, embora acolhidos os pedidos indenizatórios, houve limitação da condenação em relação aos valores pretendidos, evidenciando o seu decaimento parcial.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos, mantendo incólume a sentença objurgada.

Diante da sucumbência recíproca, resta adequada a manutenção dos honorários sucumbenciais nas proporções de 2/3 (dois terços) para UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e 1/3 (um terço) para ELZA ADAME DOS SANTOS, em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §2°, do CPC.

Suspendo, contudo, a exigibilidade da verba em relação a ELZA ADAME DOS SANTOS, por ser beneficiária da gratuidade de justiça (CPC, art. 98, § 3º).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

V
OTO

(Inaugura divergência parcial)

Rememoro tratar-se de recursos de Apelação Cível interpostos por

ELZA ADAME DOS SANTOS

e

UNIMED VITÓRIA
contra sentença por meio da qual o juízo da 11ª Vara Cível de Vitória, em Ação Indenizatória ajuizada pela primeira apelante em face da segunda, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde requerido ao pagamento de indenização por danos materiais, observados os limites da tabela da operadora, e ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais.

A em. Relatora, Desª. Marianne Júdice de Mattos,
conheceu e negou provimento a ambos os apelos.

Com as devidas vênias, após compulsar os autos, inauguro
parcial

divergência
para também conhecer e negar provimento ao recurso de
UNIMED VITÓRIA
,
mas conhecer e dar parcial provimento ao recurso de ELZA ADAME DOS SANTOS.

Isso posto, saliento que, com relação ao reconhecimento da negativa indevida do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e da obrigação de indenizar os danos morais decorrentes, não tenho dúvidas em acompanhar a em. Relatora, mantendo tais condenações já impostas em sentença.

Nada obstante, quanto à limitação do reembolso pelas despesas com a negativa indevida ao limite da tabela praticada pelo plano de saúde, entendo por divergir para determinar o ressarcimento integral da autora.

Nesse sentido, certamente não se ignora que a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora quando há médico/hospital credenciado junto ao plano de saúde (TJ/ES. Apelação nº 069170022136. Primeira Câmara Cível. Rel.: Janete Vargas Simões. Julgamento: 27/02/28. Publicação: 07/03/18).

Todavia, o caso em apreço não se trata de mera escolha do beneficiário pela realização de procedimento com profissional ou clínica não credenciados, mas sim de
recusa
–
reconhecida como indevida
–
do plano de saúde em autorizar o tratamento em sua própria rede
. Tal situação, portanto, evidencia a natureza reparatória do reembolso, uma vez que o beneficiário não simplesmente optou pela realização do procedimento com profissional particular, mas sim viu-se obrigado a tanto em razão tão somente da conduta irregular adotada pela própria operadora do plano de saúde.

Nesse sentido já se manifestou o c. Superior Tribunal de Justiça e também este e. TJ/ES:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 7/STJ . REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n . 7/STJ.
2. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse

(AgInt no AREsp n. 2 .454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Agravo interno improvido. (STJ. AgInt no AREsp nº2592340/MS. 2024/0080091-3. Terceira Turma. Relator: Ministro Humberto Martins. Julgamento: 19/08/24. DJe: 22/08/24). (grifo nosso)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA . HIPERPLASIA MAMÁRIA. INTERPRETAÇÃO ABUSIVA DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO . QUANTUM REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas médicas suportadas pela autora em razão da negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora sem próteses, além do pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da cirurgia pela operadora do plano de saúde é legítima, à luz da alegação de que o contrato não está sujeito à Lei 9.656/98; e (ii) estabelecer se a recusa indevida da operadora configura dano moral e se o valor fixado na sentença deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de planos de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. Ainda que o plano tenha sido contratado antes da vigência da Lei 9.656/98, a operadora não comprovou ter oferecido à autora a possibilidade de migração para um plano adaptado às novas regras, ônus que lhe competia . 5. A negativa de cobertura se revela abusiva, pois a cláusula contratual genérica que exclui determinados procedimentos não pode ser interpretada para restringir cobertura de tratamento necessário à saúde do consumidor. 6. A cirurgia pleiteada não tem caráter estético, mas sim terapêutico, visando aliviar dores na coluna decorrentes de hiperplasia mamária, conforme atestado por laudos médicos .
7. O reembolso integral é devido, pois a negativa do plano se deu de forma ilegal forçou a beneficiária a custear o procedimento, não sendo aplicável o limite da tabela da operadora.
8. O dano moral decorre da recusa indevida da operadora, que agravou o sofrimento da autora ao ignorar laudos médicos e forçá-la a custear seu próprio tratamento . 9. O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). (TJ/ES. Apelação Cível nº5007992-59.2023.8.08.0021, Quarta Câmara Cível. Relator: Des. Aldary Nunes Junior. Julgamento: 15/04/25). (grifo nosso)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por menor com Transtorno do Espectro Autista, representada por sua genitora, determinando o custeio integral de terapias multidisciplinares recomendadas (ABA, fonoaudiologia com abordagem ABA e modelo Denver, terapia ocupacional com integração neurossensorial) e condenando ao pagamento de R$13.600,00 por danos materiais e R$3 .000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se é devida a cobertura do tratamento indicado fora da rede credenciada em razão da negativa da operadora de saúde; (ii) definir se o reembolso das despesas médicas deve observar os limites da tabela da operadora ou ser integral. III . RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura por parte do plano de saúde mostra-se abusiva e contrária à jurisprudência consolidada do STJ, especialmente quando há recomendação médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico equivalente e respaldo técnico-científico.

A nova regulamentação da ANS (Nota Técnica 1/2022) e a Resolução Normativa 539/2022 reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas indicados por profissional responsável pelo paciente com TEA, devendo-se respeitar as especificidades do caso concreto.
O reembolso integral é devido quando a negativa de cobertura da operadora impede o acesso à rede credenciada e obriga o beneficiário a recorrer à rede particular, configurando inadimplemento contratual da operadora e gerando dever indenizatório. A jurisprudência majoritária da 3ª Turma do STJ respalda o reembolso integral em hipóteses de negativa indevida ou ausência de prestador habilitado na rede credenciada, com fundamento na boa-fé objetiva e na proteção da saúde do consumidor
.
A condenação por danos morais deve ser mantida, pois a recusa injustificada da operadora impõe sofrimento e afeta diretamente a dignidade do paciente em situação de hipervulnerabilidade. A divergência quanto ao limite do reembolso entre as Turmas do STJ não afasta a aplicação, no caso concreto, da orientação mais protetiva ao consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA quando houver prescrição médica fundamentada e ausência de prestador habilitado na rede credenciada.
O reembolso das despesas médicas suportadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, em razão de negativa indevida da operadora, deve ser integral, com natureza indenizatória
.
A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, especialmente em casos de pacientes hipervulneráveis. (TJ/ES. Apelação Cível nº0017705-76.2019.8.08.0024. Segunda Câmara Cível. Relatora: Des. Heloísa Cariello. Julgamento: 08/04/25). (grifo nosso)

Ante o exposto, rogo vênia à em. Desembargadora Relatora e inauguro parcial divergência para
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
ELZA ADAME DOS SANTOS
para
REFORMAR, EM PARTE
, a sentença recorrida apenas para condenar o plano de saúde requerido ao reembolso integral das despesas médicas decorrentes da recusa indevida de cobertura do tratamento cirúrgico.

Com a condenação ao reembolso integral, a operadora requerida se torna totalmente sucumbente, de modo que, afastada a sucumbência recíproca, deverá arcar integramente com as custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais fixados em sentença em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Ante o desprovimento do recurso da
UNIMED VITÓRIA
, e em atenção ao disposto no art.85, §11, do CPC, procedo, ainda, a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais para 14% (quatorze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

VOTO DE VISTA

(ACOMPANHAR A DIVERGÊNCIA)

Eminentes Pares,

Peço vênia à eminente Relatora para acompanhar a
divergência
inaugurada pelo Desembargador Sérgio Ricardo, entendendo que, uma vez reconhecida a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora, o reembolso das despesas deve ser
integral
.

Isso porque a hipótese dos autos não reflete uma escolha voluntária da consumidora por profissionais fora da rede, mas sim uma imposição decorrente da falha na prestação do serviço da própria Unimed, o que atrai o dever de reparação integral do dano material (art. 944 do Código Civil) e afasta a limitação aos preços de tabela.

Assim, voto pelo
PROVIMENTO PARCIAL
do recurso de Elza Adame dos Santos para garantir o ressarcimento total dos valores despendidos,
NEGANDO PROVIMENTO
ao apelo da Unimed Vitória e readequando os ônus sucumbenciais conforme proposto pelo voto divergente.

É como voto.

Acompanho o voto da relatoria.