Tribunal: TJES
Processo: 5013937-63.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-17

Ementa:
Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. NECESSIDADE DE HOSPITAL COM UTI NEONATAL. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO (R$ 10.000,00). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013937-63.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: NAJARA PRATES REGIS
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. NECESSIDADE DE HOSPITAL COM UTI NEONATAL. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO (R$ 10.000,00). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5013937-63.2024.8.08.0030
RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO:
NAJARA PRATES REGIS
Relator: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. NECESSIDADE DE HOSPITAL COM UTI NEONATAL. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO (R$ 10.000,00). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1.
Trata-se de recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
NAJARA PRATES REGIS
.

2.
Em petição inicial, a Parte Autora sustenta a abusividade no descredenciamento do único hospital com UTIN na comarca (Hospital Rio Doce) e a proibição de atuação de médico assistente não cooperado, pleiteando obrigação de fazer (custeio de parto gemelar de alto risco em hospital com UTIN em Linhares-ES) e indenização por danos morais.

3.
Proferida decisão deferindo tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o parto em hospital dotado de UTIN na comarca de Linhares (ID 53164369).

4.
Após Manifestação da ré (ID 54112618), alegando impossibilidade fática por serem os leitos de UTIN locais exclusivos do SUS. O juízo reiterou a ordem especificando o Hospital Rio Doce (ID 54442672).

5.
Contestação acompanhada de comunicados de descredenciamento e declaração hospitalar de exclusividade de leitos ao SUS, alegando a validade da rede credenciada em municípios vizinhos, a inexistência de ato ilícito e a impossibilidade de contratação particular de UTIN em Linhares.

6.
Sentença julgou procedentes os pedidos para confirmar as tutelas de urgência (obrigação de fazer) e condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, fundamentando a falha na prestação do serviço e o risco do transporte intermunicipal para gestante de alto risco.

7.
A Requerida interpôs recurso inominado

com preparo regular, arguindo a impossibilidade jurídica do pedido, a observância ao
pacta sunt servanda
e inexistência de danos morais. Subsidiariamente, pleiteou a limitação do custeio aos valores da tabela praticada pelo plano.

8.
Em contrarrazões, a Recorrida pugna pela manutenção integral da sentença, reiterando o risco à vida e a obrigatoriedade de assistência na comarca de residência ante a peculiaridade do quadro clínico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

9.
Definir se: (i) é obrigação da operadora de plano de saúde custear parto gemelar de alto risco em hospital não credenciado na comarca de residência da beneficiária, diante da ausência de unidade de terapia neonatal (UTIN) na rede credenciada local e do risco no transporte intermunicipal; (ii) a ocupação de leitos UTIN exclusivamente pelo SUS em unidades hospitalares privadas constitui impossibilidade fática de cumprimento da obrigação de fazer; (iii) o custeio das despesas deve observar a limitação aos valores da tabela praticada pelo plano (art. 12, VI, Lei nº 9.656/98); e (iv) são devidos danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

10.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, atraindo a incidência das normas do CDC (arts. 2º e 3º, CDC), pacificada na Súmula 608 do STJ. Nesse contexto, a responsabilidade da operadora de saúde é objetiva, pautada no dever de segurança e na preservação da saúde e dignidade do beneficiário (art. 14, CDC).

11.
Registra-se que diante da recusa injustificada em fornecer/custear os custos destinados ao tratamento, fere ao direito fundamental à saúde, que se enquadra nos direitos de segunda geração decorrentes da fixação do Estado-Social, possuindo aplicabilidade imediata, devendo ser prestado de forma positiva no atendimento dos cidadãos que necessitem do adimplemento deste (art. 6º, CF)

12.
Os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-la em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.

13
. A autonomia contratual não se sobrepõe aos direitos básicos do consumidor (arts. 6º e 51, CDC) nem ao regime da saúde suplementar (Lei 9.656/98). Cláusulas que, na prática, esvaziam a finalidade do contrato (proteção da saúde/vida da mãe e do neonato) são abusivas (art. 51, IV, CDC). A boa-fé objetiva e a função social do contrato (CC, arts. 421 e 422) vedam comportamento que exponha a risco o resultado útil esperado.

14.
In casu,
o cerne da insurgência recursal repousa na tese de impossibilidade fática de cumprimento da obrigação em Linhares-ES, sob a alegação de que todos os leitos de UTIN do Hospital Rio Doce estariam exclusivamente reservados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Aduz a recorrente que ofertou rede credenciada em municípios limítrofes (São Mateus e Colatina), e que a negativa de cobertura local não configura ilícito.

15.
Não obstante o esforço argumentativo, os fatos narrados e comprovados nos autos revelam situação de gravidez gemelar. A recorrida, gestante de gêmeos, apresentou laudo médico que atesta a
"endometriose, submetida a tratamento de FIV por 03 vezes, cuja gravidez ocorreu na terceira tentativa, sendo gravidez gemelar"
(ID 53145508), tratando-se de gravidez de alto risco e perigo iminente de nascimento prematuro, com necessidade de suporte em UTIN para os recém-nascidos.

16.
A exigência de deslocamento intermunicipal para a realização de parto gemelar de alto risco configura violação aos direitos básicos do consumidor, notadamente o direito à proteção da vida, saúde e segurança (art. 6º, I, CDC). O descredenciamento do Hospital Rio Doce pela recorrente, sem a manutenção de outro prestador com suporte de UTIN na mesma comarca de residência da usuária, caracteriza falha no serviço, uma vez que esvazia a cobertura de obstetrícia contratada justamente no momento de maior vulnerabilidade, conforme ID 53145515.

17.
A indisponibilidade de leitos na rede credenciada local, somada ao risco à integridade física decorrente do transporte para outra cidade, legítima a cobertura extraordinária em hospital não credenciado (ou descredenciado), nos moldes do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. A tese de exclusividade dos leitos ao SUS não afasta a responsabilidade financeira da operadora em viabilizar o atendimento na estrutura hospitalar capaz de salvaguardar a vida. Nessa senda:

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAS (REEMBOLSO DE QUANTIA PAGA) - Paciente que necessitou de internação em caráter de urgência, em UTI, com quadro de hemorragia subdural, após ter sofrido crise convulsiva decorrente de uma queda, em que bateu a cabeça – Ré que não comprovou que dispunha, em hospitais da rede credenciada, de leito de UTI, para o devido atendimento do paciente - Necessidade de transferência urgente para hospital apto a prestar o atendimento de que ele necessitava - Situação de urgência, comprovada por relatório médico – Sentença que condenou a ré ao pagamento das despesas médico-hospitalares em aberto, junto ao hospital HCOR – Insurgência da ré – Não acolhimento -
Atendimento que era urgente demandava internação em UTI - Hipótese de urgência/emergência que não autorizava que o paciente aguardasse o surgimento de leito disponível na rede credenciada - Ré que não comprovou a existência de leitos de UTI em hospitais de sua rede credenciada, aptos a atender o autor
- Inteligência do
art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98
– Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça - Cobertura integral dos gastos – Sentença mantida - Recurso desprovido (
TJ
-SP - 1009101-44.2021.8.26.0152, 05/10/2022) (
STJ
- REsp: 1677743 SP 2017/0137917-3, Ministra NANCY ANDRIGHI, T3, DJe 11/10/2019)

18.
A jurisprudência pacífica é no sentido de que a operadora deverá garantir atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, principalmente, nos casos em que o deslocamento para município limítrofe seja excessivamente oneroso, demorado ou prejudicial ao quadro do paciente. Nesse sent
ido:

(...) 4. No caso, ficou comprovado que o autor necessitava de cirurgia urgente e que não havia profissionais habilitados em Natal/RN, obrigando-o
a buscar tratamento a mais de 180 km de distância, configurando falha na prestação do serviço
.5 . A negativa da operadora em autorizar o procedimento no município de residência do autor, mesmo após a decisão liminar, revela descumprimento contratual que ultrapassa o mero dissabor, acarretando dano moral.6. Considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a indenização por danos morais deve ser reduzida de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido .Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear integralmente a cirurgia de implante coclear fora da rede credenciada quando não houver profissionais habilitados no local de residência do beneficiário. (...) . (
TJ
-RN - 08621204620238205001,: 25/11/2024)

19.
No que pertine a pretensão subsidiária de
limitação do custeio
aos valores da tabela da operadora não prospera neste caso específico, pois a utilização de hospital fora da rede decorreu da própria falha da recorrente em manter suporte adequado na comarca, não sendo razoável transferir à consumidora o ônus de eventuais custos. Nessa senda:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver
reembolso integral do valor pago
- A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais. (
TJ
-MG - 50093695820228130701, 17ª, 11/05/2023)

20.
Quanto aos
danos morais
, a conduta omissiva e a resistência em autorizar o procedimento na comarca de residência da gestante, em momento de extrema angústia e fragilidade psicológica, ultrapassam o mero dissabor contratual. A incerteza quanto à assistência hospitalar adequada para os filhos prematuros causa abalo psíquico. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se compatível com a gravidade do dano e com a capacidade econômica da recorrente, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de encontrar respaldo na jurisprudência do STJ.

(...) A jurisprudência considera configurado o dano moral in re ipsa quando o plano de saúde nega cobertura de tratamento médico essencial e regularmente prescrito, uma vez que tal recusa agrava o sofrimento e a angústia do paciente, sendo devida a indenização.
A fixação de danos morais em R$ 10.000,00 mostra-se adequada, estando em conformidade com os valores usualmente arbitrados por este Tribunal em casos similares.
(...) (
TJ
-ES - 00015500920218080030, Relator.: ARTHUR ALMEIDA, 4ª)

21.
Diante da comprovação do fato constitutivo do direito da autora e da falha na prestação do serviço da ré, nos termos do art. 373, I e II do CPC, impõe-se a manutenção da sentença em todos os seus fundamentos.

22.
Não é demais rememorar que consoante o disposto no Enunciado 32 das Turmas Recursais deste Estado: “A revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”, o que não vislumbro no caso concreto

23.
Dessarte, entendo a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais:
"A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei nº 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica".

III DISPOSITIVO E TESE

24.
Ex positis
,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a r. sentença
in totum
, por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei nº 9.099/95), reconhecendo a falha assistencial diante do risco iminente de morte no transporte intermunicipal da gestante de alto risco.

25.
Por força da sucumbência recursal (art. 55 da LJE), condena-se a Recorrente ao pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, os quais fixo no patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:
1
. A comprovada indisponibilidade de rede credenciada apta na localidade de residência do beneficiário para atendimento de urgência ou emergência de alto risco impõe à operadora o dever de custeio em estabelecimento não conveniado, sendo indevida a exigência de deslocamento que agrave o perigo à vida ou à integridade física do paciente.
2. A recusa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
__________________________

Dispositivos relevantes citados:
artigos 2º, 3º, 6º, VIII, 14 e 51, IV do Código de Defesa do Consumidor; artigos 421 e 422 do Código Civil; artigos 12, II e VI, e Lei nº 9.656/1998;
Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608, STJ; STJ - REsp: 1677743 SP 2017/0137917-3, Ministra NANCY ANDRIGHI,, T3, DJe 11/10/2019; TJ-SP - 1009101-44.2021.8.26.0152, 05/10/2022; TJ-MG - AC: 50093695820228130701, 17ª, 11/05/2023; (TJ-ES - 00015500920218080030, Relator.: ARTHUR ALMEIDA, 4ª

VICTOR AUGUSTO MOURA CASTRO

Juiz leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)