Tribunal: TJES
Processo: 0005781-34.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-04-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0005781-34.2020.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
ANA PAULA MARCHON BARCELLOS

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL VITÓRIA - DR. THIAGO VARGAS CARDOSO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS. URGÊNCIA. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1.
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com recidiva de tumor maligno da tireoide, objetivando a autorização de cirurgia de urgência com o fornecimento de materiais específicos (neuroestimulador e pinça ligasure) prescritos pelo médico assistente. A operadora negou a cobertura dos materiais com base em parecer de junta médica. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) saber se é lícita a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, baseada em parecer de junta médica, em caso de urgência; e (iii) saber se a recusa enseja indenização por danos morais e se o quantum fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A alegação de cerceamento de defesa deve ser rejeitada em virtude da preclusão lógica e da vedação ao comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
), uma vez que a apelante requereu expressamente o julgamento antecipado da lide na origem, dispensando a produção de outras provas. 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 608 do STJ). Havendo declaração médica de urgência para o procedimento cirúrgico oncológico, é vedada a realização de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. 5. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da melhor técnica e dos materiais necessários ao tratamento do paciente. A recusa de cobertura de materiais essenciais ao ato cirúrgico de urgência revela-se abusiva e desvirtua a finalidade do contrato. 6. A negativa indevida de cobertura em situação de aflição psicológica e de urgência médica, mormente em paciente oncológico, ultrapassa o mero dissabor contratual e configura dano moral
in re ipsa
. O valor de R$ 8.000,00 mostra-se razoável e proporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A conduta da parte que requer o julgamento antecipado da lide e posteriormente alega cerceamento de defesa configura venire contra factum proprium, operando-se a preclusão lógica. 2. É abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente em situação de urgência, sendo vedada a realização de junta médica nesses casos. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 5º, 85, § 11, e 276; Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, art. 3º, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.555.404/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 17.02.2020; TJES, AC 5004319-65.2022.8.08.0030, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 09.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0005781-34.2020.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
ANA PAULA MARCHON BARCELLOS

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL VITÓRIA - DR. THIAGO VARGAS CARDOSO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS. URGÊNCIA. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1.
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com recidiva de tumor maligno da tireoide, objetivando a autorização de cirurgia de urgência com o fornecimento de materiais específicos (neuroestimulador e pinça ligasure) prescritos pelo médico assistente. A operadora negou a cobertura dos materiais com base em parecer de junta médica. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) saber se é lícita a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, baseada em parecer de junta médica, em caso de urgência; e (iii) saber se a recusa enseja indenização por danos morais e se o quantum fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A alegação de cerceamento de defesa deve ser rejeitada em virtude da preclusão lógica e da vedação ao comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
), uma vez que a apelante requereu expressamente o julgamento antecipado da lide na origem, dispensando a produção de outras provas. 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 608 do STJ). Havendo declaração médica de urgência para o procedimento cirúrgico oncológico, é vedada a realização de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. 5. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da melhor técnica e dos materiais necessários ao tratamento do paciente. A recusa de cobertura de materiais essenciais ao ato cirúrgico de urgência revela-se abusiva e desvirtua a finalidade do contrato. 6. A negativa indevida de cobertura em situação de aflição psicológica e de urgência médica, mormente em paciente oncológico, ultrapassa o mero dissabor contratual e configura dano moral
in re ipsa
. O valor de R$ 8.000,00 mostra-se razoável e proporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A conduta da parte que requer o julgamento antecipado da lide e posteriormente alega cerceamento de defesa configura venire contra factum proprium, operando-se a preclusão lógica. 2. É abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente em situação de urgência, sendo vedada a realização de junta médica nesses casos. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 5º, 85, § 11, e 276; Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, art. 3º, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.555.404/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 17.02.2020; TJES, AC 5004319-65.2022.8.08.0030, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 09.05.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0005781-34.2020.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
ANA PAULA MARCHON BARCELLOS

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL VITÓRIA - DR. THIAGO VARGAS CARDOSO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo a análise do mérito recursal.

DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

Conforme sumariamente relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória (ID 17979137), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por
ANA PAULA MARCHON BARCELLOS,
julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar a tutela de urgência que determinou a autorização de procedimento cirúrgico oncológico com o fornecimento de todos os materiais solicitados pelo médico assistente (
neuroestimulador
e
pinça ligasure
), e condenou a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID 17979138), a Apelante sustenta, preliminarmente, a nulidade do julgado por cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial técnica. No mérito, defende a licitude da negativa parcial de cobertura, amparada em parecer de Junta Médica que concluiu pela desnecessidade técnica dos materiais. Alega, ainda, a inaplicabilidade integral do CDC, a ausência de situação de urgência que impedisse o rito da junta médica e a inexistência de dano moral indenizável.

Contrarrazões apresentadas (ID 17979144), pugnando pelo desprovimento do recurso e apontando a preclusão lógica da preliminar suscitada, vez que a própria recorrente requereu o julgamento antecipado.

DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

A Apelante argui a nulidade da sentença, sustentando que o julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova pericial, cerceou seu direito de defesa e impediu a demonstração técnica da inadequação dos materiais solicitados.

A preliminar não merece acolhimento.

Compulsando os autos, verifica-se que, após a decisão saneadora que fixou os pontos controvertidos e distribuiu o ônus da prova (ID 17978283), a Apelante peticionou expressamente em 19 de fevereiro de 2025 (ID 17979134), nos seguintes termos:

"Todos os elementos concernentes à ausência de direito da parte autora já se encontram devidamente evidenciados nos documentos até aqui apresentados, razão pela qual
não há interesse na produção de outras provas
, além das que já se encontram acostadas aos Autos. Diante disso, ratifica-se todos os termos da contestação,
pugnando-se pelo julgamento antecipado do feito
."

A conduta da recorrente, ao alegar cerceamento de defesa em grau recursal após ter dispensado inequivocamente a dilação probatória na origem, configura
venire contra factum proprium
(vedação ao comportamento contraditório), princípio corolário da boa-fé objetiva processual (art. 5º do CPC).

Não pode a parte, por estratégia ou desídia, dispensar a prova e, diante de resultado desfavorável, alegar nulidade que ela própria deu causa (art. 276 do CPC). Operou-se, portanto, a preclusão lógica.

Pelo exposto,
REJEITO
a preliminar.

DO MÉRITO

No mérito, a controvérsia cinge-se à abusividade da negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos (
neuroestimulador
e
pinça ligasure
) indicados para cirurgia oncológica de urgência, bem como à ocorrência de danos morais.

Inicialmente, ratifico a incidência integral do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, ressalvadas apenas as entidades de autogestão, o que não é o caso da cooperativa Apelante.

No caso concreto, a prova documental é contundente. O laudo do médico assistente (fl. 31, Volume 01 parte 01 – ID 17978259) atesta que a Autora apresentava
"recidiva local de tumor maligno da tireoide com metástases para linfonodos do pescoço"
, classificando a cirurgia como de caráter urgente para evitar
"invasão das estruturas e vasos do pescoço e diminuir a possibilidade de ocorrer metástases à distância"
.

Diante do quadro de urgência atestado, a conduta da operadora de submeter a solicitação ao crivo de Junta Médica revela-se ilícita. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, vigente à época e invocada pela própria recorrente, é cristalina ao vedar tal procedimento nesses casos:

Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I – urgência ou emergência;
[...]

Ademais, no que tange à recusa específica dos materiais (
neuroestimulador
e
pinça ligasure
), sob a alegação de divergência técnica da auditoria, impõe-se reconhecer a abusividade da conduta. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que cabe ao profissional de saúde habilitado, e não à operadora, a escolha da melhor técnica e dos materiais necessários ao tratamento.

Nesse sentido, trago à colação precedente qualificado da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. AVASTIN . REGISTRO. ANVISA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE . RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2 . Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) registrado na ANVISA desde 16/5/2005. 3. A exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz para o tratamento da enfermidade, significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei nº 9 .656/1998 e 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS). 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. 5 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1555404 SP 2019/0234086-5, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 17/02/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/02/2020)

Na mesma linha de intelecção, este Egrégio Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que a operadora não pode substituir o critério técnico do médico assistente por decisão administrativa, sob pena de abusividade, conforme recente julgado da 4ª Câmara Cível:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. [...] O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva [...]. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. [...]" (TJES - Apelação Cível: 5004319-65.2022.8.08.0030, Relator: Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/05/2022).

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS E PRÓTESES . DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO E ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.
I CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelo adesivo por MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS contra sentença que condenou a operadora ao custeio de cirurgia conforme prescrição médica, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00, com juros e correção monetária. A controvérsia envolveu a negativa de cobertura de próteses e materiais solicitados para cirurgia no ombro do autor, decorrente de acidente doméstico, em que a UNIMED alegou que a prótese convencional seria suficiente. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa da UNIMED quanto ao fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente; (ii) definir a ocorrência de danos morais e se o valor da indenização deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde tem obrigação de custear materiais e próteses prescritos pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência, que considera abusiva a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico, especialmente quando há indicação de necessidade para garantir o sucesso do procedimento. A negativa da UNIMED, fundamentada em parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente, é considerada abusiva, uma vez que o médico responsável pelo tratamento é quem detém autoridade para definir o material adequado . A recusa indevida de cobertura gera abalo moral, agravando a aflição do paciente em um momento de vulnerabilidade, justificando a condenação por danos morais. O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais é considerado inadequado diante do sofrimento experimentado, sendo majorado para R$ 5.000,00, com correção monetária e juros de mora . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso principal desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, cabendo ao plano de saúde fornecer os itens necessários para o sucesso do procedimento . A negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais, considerando o agravamento do sofrimento psicológico do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; CC, art. 406; CPC, art. 85, § 11 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min . Marco Buzzi, DJe de 01/12/2021; TJES, Apelação 35130087071, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, DJe de 09/11/2016. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50032104820238080008, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Ao negar o fornecimento dos materiais indicados pelo cirurgião para uma nova intervenção cirúrgica complexa em área vascularizada, a Apelante interferiu indevidamente na conduta médica e colocou em risco a segurança da paciente, desvirtuando a finalidade do contrato.

Quanto aos danos morais, a sentença deve ser mantida. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência médica, mormente em paciente oncológico que já vivenciava a angústia da recidiva da doença, extrapola o mero dissabor contratual.

A conduta agrava a aflição e o sofrimento psicológico do beneficiário, caracterizando dano moral
in re ipsa
. O
quantum
indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em patamar compatível com a gravidade da ofensa e a capacidade econômica das partes.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença recorrida.

Em observância ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 30/03/2026 - 07/04/2026:

Acompanho o E. Relator.