Tribunal: TJES
Processo: 5006308-94.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-04-01

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA PARCIAL DE DIALETICIDADE. TRISSOMIA DO CROMOSSOMO 21 (SÍNDROME DE DOWN). MEDICAMENTO PALIVIZUMABE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) Nº 124 DA ANS. REQUISITOS TÉCNICOS NÃO PREENCHIDOS. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Palivizumabe a menor diagnosticada com síndrome de down (trissomia do cromossomo 21).

2. A operadora de saúde recorrente sustenta a ausência de cobertura obrigatória, alegando que o quadro clínico da agravada não se enquadra nas diretrizes de utilização (DUT) nº 124 da ANS, além de inexistir urgência contemporânea que justifique a medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento imunoprofilático com Palivizumabe para paciente portadora de síndrome de down que não preenche os requisitos clínicos de prematuridade, cardiopatia congênita ou doença pulmonar crônica previstos na regulamentação da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Preliminarmente, não se conhece do recurso quanto à tese de inviabilidade de inversão do ônus da prova, por ausência de dialeticidade, visto que a matéria não foi objeto da decisão agravada.

5. No mérito, a concessão de tutela de urgência exige a demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

6. A cobertura obrigatória do medicamento Palivizumabe é regida pela diretriz de utilização (DUT) nº 124 da ANS, que limita o fornecimento a prematuros com idade gestacional menor que 28 semanas, crianças com displasia broncopulmonar ou com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica.

7. A condição de síndrome de down, embora possa acarretar maior vulnerabilidade a infecções, não constitui, isoladamente, critério técnico para a obrigatoriedade de cobertura do fármaco conforme a norma regulamentar vigente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente conhecido e, nesta extensão, provido.

9. Tese de julgamento: “O fornecimento de medicação imunoprofilática por operadora de plano de saúde vincula-se ao preenchimento dos critérios técnicos da diretriz de utilização da ANS, não sendo a síndrome de down, por si só, condição que obrigue o custeio do fármaco Palivizumabe”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso VI; Resolução Normativa nº 624 da ANS (Diretriz de Utilização nº 124). Jurisprudência relevante citada: n/a.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006308-94.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. B. D. M. e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA PARCIAL DE DIALETICIDADE. TRISSOMIA DO CROMOSSOMO 21 (SÍNDROME DE DOWN). MEDICAMENTO PALIVIZUMABE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) Nº 124 DA ANS. REQUISITOS TÉCNICOS NÃO PREENCHIDOS. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Palivizumabe a menor diagnosticada com síndrome de down (trissomia do cromossomo 21).

2. A operadora de saúde recorrente sustenta a ausência de cobertura obrigatória, alegando que o quadro clínico da agravada não se enquadra nas diretrizes de utilização (DUT) nº 124 da ANS, além de inexistir urgência contemporânea que justifique a medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento imunoprofilático com Palivizumabe para paciente portadora de síndrome de down que não preenche os requisitos clínicos de prematuridade, cardiopatia congênita ou doença pulmonar crônica previstos na regulamentação da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Preliminarmente, não se conhece do recurso quanto à tese de inviabilidade de inversão do ônus da prova, por ausência de dialeticidade, visto que a matéria não foi objeto da decisão agravada.

5. No mérito, a concessão de tutela de urgência exige a demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

6. A cobertura obrigatória do medicamento Palivizumabe é regida pela diretriz de utilização (DUT) nº 124 da ANS, que limita o fornecimento a prematuros com idade gestacional menor que 28 semanas, crianças com displasia broncopulmonar ou com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica.

7. A condição de síndrome de down, embora possa acarretar maior vulnerabilidade a infecções, não constitui, isoladamente, critério técnico para a obrigatoriedade de cobertura do fármaco conforme a norma regulamentar vigente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente conhecido e, nesta extensão, provido.

9. Tese de julgamento: “O fornecimento de medicação imunoprofilática por operadora de plano de saúde vincula-se ao preenchimento dos critérios técnicos da diretriz de utilização da ANS, não sendo a síndrome de down, por si só, condição que obrigue o custeio do fármaco Palivizumabe”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso VI; Resolução Normativa nº 624 da ANS (Diretriz de Utilização nº 124). Jurisprudência relevante citada: n/a.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão (id. 66026617), que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
S. B. D. M. (menor)
, deferiu a tutela de urgência.

Aduz a parte recorrente, em breve síntese, que: i) é indevida a inversão do ônus da prova no presente caso; ii) não houve negativa indevida, posto que sua conduta pautou-se estritamente pelas Diretrizes de Utilização (DUT) nº 124 da ANS, as quais não contemplariam a cobertura para o quadro específico da menor agravada; iii) não houve recusa categórica, mas orientação para reavaliação mediante documentação complementar e dentro do período de sazonalidade, o que não foi buscado administrativamente pela agravada; iv) o laudo médico apresentado está desatualizado, comprometendo a demonstração da urgência contemporânea, e que não estão presentes os requisitos de urgência/emergência que justifiquem a imposição judicial de tratamento fora das diretrizes da ANS.

Basicamente diante de tais fundamentos, e sustentando estarem presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória recursal, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo.

Em id. 13439891, proferi decisão deferindo o pedido de efeito suspensivo.

Após, foram opostos embargos de declaração por
S. B. D. M.
(id. 13468915) e petição com juntada de documento novo (id. 13485150).

Contrarrazões apresentadas pela
UNIMED VITÓRIA
em id. 14355345, pelo desprovimento dos embargos de declaração.

Parecer do NATJUS em id. 15277020.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça em id. 14553751, pelo provimento do recurso de agravo de instrumento.

Petição da agravante em id. 15644867 e da agravada em id. 15801916.

Decisão negando provimento aos embargos de declaração em id. 16096266.

Apesar de intimada, a agravada não apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento.

O presente feito comporta sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5006308-94.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. B. D. M.
INTERESSADO: ALICE MORAIS DE MEDEIROS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão (id. 66026617), que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
S. B. D. M. (menor)
, deferiu a tutela de urgência.

Aduz a parte recorrente, em breve síntese, que: i) é indevida a inversão do ônus da prova no presente caso; ii) não houve negativa indevida, posto que sua conduta pautou-se estritamente pelas Diretrizes de Utilização (DUT) nº 124 da ANS, as quais não contemplariam a cobertura para o quadro específico da menor agravada; iii) não houve recusa categórica, mas orientação para reavaliação mediante documentação complementar e dentro do período de sazonalidade, o que não foi buscado administrativamente pela agravada; iv) o laudo médico apresentado está desatualizado, comprometendo a demonstração da urgência contemporânea, e que não estão presentes os requisitos de urgência/emergência que justifiquem a imposição judicial de tratamento fora das diretrizes da ANS.

Basicamente diante de tais fundamentos, e sustentando estarem presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória recursal, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo.

Em id. 13439891, proferi decisão deferindo o pedido de efeito suspensivo.

Decisão integrativa de embargos de declaração em id. 16096266.

Não foram apresentadas contrarrazões pela agravada, embora intimada.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça em id. 14553751, pelo provimento do recurso de agravo de instrumento.

1. Preliminar
ex officio
: Ausência parcial de dialeticidade recursal

Preliminarmente, observo que o agravante, em seu recurso, sustenta a tese de que é indevida a inversão do ônus da prova no presente caso. Todavia, tal matéria não foi objeto da decisão impugnada, carecendo o recurso de dialeticidade nesta parte.

Conforme o princípio da dialeticidade, os fundamentos recursais deduzidos pelo apelante devem ser, ainda que de forma mínima, congruentes com a decisão atacada, impugnando especificamente, os fundamentos do pronunciamento jurisdicional guerreado.

Assim,
não conheço
a parte do recurso referente à tese de inviabilidade de inversão do ônus da prova.

É como voto.

2. Mérito

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico que, no caso, a menor S. B. D. M., nascida em 29/09/2023, foi diagnosticada ao nascer com Síndrome de Down (Trissomia do Cromossomo 21), condição confirmada por exame genético.

Devido a essa condição, que acarreta maior vulnerabilidade a infecções respiratórias e imunodeficiência congênita, a médica pediatra especialista prescreveu terapia imunoprofilática com o medicamento Palivizumabe para prevenção contra o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) (laudo médico em id. 65740761).

A representante legal da menor solicitou à Unimed Vitória a autorização para o tratamento, o qual foi negado sob a justificativa de não preenchimento dos requisitos mínimos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 124 da ANS (id. 65740762).

Assim, a parte autora sustenta a urgência do tratamento, especialmente pela proximidade do período de maior incidência de doenças respiratórias, e alega que a negativa é indevida, pois o tratamento é essencial e tem cobertura prevista, citando estudos e jurisprudência que amparam sua pretensão.

O D. Juízo, ao receber a inicial, deferiu a tutela de urgência por entender presentes os requisitos para tanto.

Após analisar detidamente os autos, em cognição exauriente do presente recurso, entendo que a decisão recorrida deve ser reformada.

A questão a ser dirimida consiste em examinar se a operadora de plano de saúde, ora agravada, tem a obrigação de custear o tratamento com Palivizumabe 100mg/ml da menor acometida por trissomia do cromossomo 21 (síndrome de down), diante da recusa administrativa, em sede de tutela provisória.

Para a concessão da referida medida, o artigo 300 do Código de Processo Civil exige a demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
). E, após detida análise dos autos, entendo que os requisitos não se encontram preenchidos.

O fornecimento do referido medicamento é regulamentado pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 124 da Resolução Normativa nº 624 da ANS (e sucessivas), que estabelece a cobertura obrigatória para três grupos de risco:

1. Cobertura obrigatória do Palivizumabe para imunoprofilaxia para o vírus sincicial respiratório (VSR), para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;

b. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia broncopulmonar); ou

c. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.

No caso concreto, o exame dos autos, ao menos diante dos elementos de prova até então constituídos na fase inicial do processo, revela que a agravada não se enquadra nas situações clínicas listadas na norma regulamentar. Os laudos médicos apresentados confirmam o diagnóstico de Síndrome de Down, porém são silentes quanto à prematuridade extrema, cardiopatia com repercussão hemodinâmica ou doença pulmonar crônica.

Ressalte-se que, embora a Síndrome de Down possa acarretar maior vulnerabilidade a infecções respiratórias, tal condição, isoladamente, não é critério para a obrigatoriedade de cobertura nos termos da regulação vigente.

Conforme bem pontuado pela Douta Procuradoria de Justiça Cível em seu parecer, a ausência deste enquadramento técnico fragiliza a probabilidade do direito alegado. Vejamos:

No caso dos autos, nenhum dos laudos clínicos juntados pela parte autora indicam que a menor se enquadraria em qualquer das hipóteses clínicas listadas acimas, antes, toda a documentação médica apresentada se limita a confirmar que a paciente é portadora de Síndrome de Down, condição que, embora possa implicar maior suscetibilidade a infecções respiratórias, não está expressamente contemplada no rol das situações de cobertura obrigatória estabelecido pela ANS.

Essa circunstância fragiliza, ao menos sob o prisma da verossimilhança, a pretensão autoral no ponto em que sustenta o dever contratual de cobertura imediata do fármaco, especialmente sob a ótica da cognição sumária própria das medidas de urgência.

Ademais, verifica-se que o medicamento requerido não possui natureza antineoplásica e destina-se ao uso ambulatorial/domiciliar, hipótese que, em regra, está excluída da cobertura obrigatória conforme o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, salvo as exceções legais que não se aplicam ao caso em tela.

Ainda que a agravada tenha juntado novo laudo médico em sede de embargos de declaração (id. 13485151), este documento limitou-se a reforçar a indicação médica genérica para crianças com Síndrome de Down, sem demonstrar a presença dos critérios técnicos exigidos pela DUT 124.

Por essas razões,
CONHEÇO
PARCIALMENTE do recurso
e,
nesta extensão,

DOU-
LHE
PROVIMENTO
, para reformar a decisão de primeiro grau e indeferir a tutela de urgência pleiteada pela agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)