Tribunal: TJES
Processo: 5011288-18.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-11

Ementa:
ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011288-18.2021.8.08.0035
APELANTES/APELADOS: FELIPE ALY DE TOLEDO PINHEIRO E NICHOLAS BITTENCOUT DE TOLEDO PINHEIRO REPRESENTADOS POR SEUS GENIROES ROBERTA ROCHA DE TOLEDO PINHEIRO E BRUNO DANTAS DA SILVA PINHEIRO
APELANTE/APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RELATOR:

DES
EMBARGADOR

CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TEA. REEMBOLSO DE DESPESAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO. RECURSO DOS AUTORES DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.
Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menores com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representados por seus genitores, para compelir a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento multidisciplinar (ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional) com profissionais não credenciados. A Unimed sustentou a regularidade da negativa de reembolso, alegando inexistência de urgência ou ausência de opções na rede credenciada, bem como inexistência de obrigação contratual e legal de custear os tratamentos nos moldes pleiteados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de saúde ao reembolso de despesas com profissionais não credenciados, diante da existência de rede disponível e ausência de urgência ou emergência; (ii) determinar se a imposição de profissional específico com titulação internacional é exigível da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A legislação (Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C) e a jurisprudência do STJ restringem o dever de reembolso pelo plano de saúde ao atendimento fora da rede credenciada aos casos excepcionais de urgência, emergência, ou efetiva inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede conveniada.
4. No caso concreto, não houve demonstração de urgência ou de recusa injustificada de atendimento pela rede credenciada da operadora, tampouco comprovação da inexistência de vagas ou da inaptidão técnica dos profissionais oferecidos.
5. A escolha do profissional de confiança ou com titulação específica não pode ser imposta à operadora, especialmente quando existem opções regulares e aptas na rede credenciada. O consumidor não pode exigir custeio de atendimento com profissionais de sua preferência pessoal em detrimento da rede contratualizada.
6. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, não estabelece exigência de certificações específicas como BCBA ou mestrado em ABA para a realização das terapias.
7. O pedido inicial indicou claramente profissionais não vinculados à rede credenciada, e a pretensão consistiu em compelir a operadora a custear tratamentos com esses profissionais específicos, o que contraria a jurisprudência consolidada.
8. O recurso da Unimed deve ser provido, e o dos autores, desprovido, com a inversão do ônus sucumbencial, ressalvada a gratuidade de justiça deferida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da Unimed provido. Recurso dos autores desprovido.
Tese de julgamento
:
1. O reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde só é admissível em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência/insuficiência comprovada de profissionais credenciados aptos a prestar o serviço.
2. A operadora não pode ser compelida a custear tratamentos com profissionais de escolha do consumidor com base apenas em preferências pessoais ou titulação superior à exigida legal e contratualmente.
3. A Lei nº 12.764/2012 não exige titulação específica como certificação BCBA ou mestrado em ABA para profissionais que prestam terapia a pessoas com TEA.
Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; Lei nº 12.764/2012.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1913850/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 21.02.2022, DJe 24.02.2022; TJES, Ag nº 5002363-07.2022.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 18.12.2023.

V
ISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS E N
EG
AR
PROVIMENTO AO RECURSO
FELIPE ALY DE TOLEDO PINHEIRO
E NI
CHOLAS BITTENCOUT DE TOLEDO PINHEIRO,

nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, ____ de ____ de 2026.

RELATO
R

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011288-18.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (4)

APELADO: F. A. D. T. P. e outros (4)

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011288-18.2021.8.08.0035

APELANTES/APELADOS: FELIPE ALY DE TOLEDO PINHEIRO E NICHOLAS BITTENCOUT DE TOLEDO PINHEIRO REPRESENTADOS POR SEUS GENIROES ROBERTA ROCHA DE TOLEDO PINHEIRO E BRUNO DANTAS DA SILVA PINHEIRO

APELANTE/APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:

DES
EMBARGADOR

CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TEA. REEMBOLSO DE DESPESAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO. RECURSO DOS AUTORES DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menores com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representados por seus genitores, para compelir a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento multidisciplinar (ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional) com profissionais não credenciados. A Unimed sustentou a regularidade da negativa de reembolso, alegando inexistência de urgência ou ausência de opções na rede credenciada, bem como inexistência de obrigação contratual e legal de custear os tratamentos nos moldes pleiteados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de saúde ao reembolso de despesas com profissionais não credenciados, diante da existência de rede disponível e ausência de urgência ou emergência; (ii) determinar se a imposição de profissional específico com titulação internacional é exigível da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A legislação (Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C) e a jurisprudência do STJ restringem o dever de reembolso pelo plano de saúde ao atendimento fora da rede credenciada aos casos excepcionais de urgência, emergência, ou efetiva inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede conveniada.

4. No caso concreto, não houve demonstração de urgência ou de recusa injustificada de atendimento pela rede credenciada da operadora, tampouco comprovação da inexistência de vagas ou da inaptidão técnica dos profissionais oferecidos.

5. A escolha do profissional de confiança ou com titulação específica não pode ser imposta à operadora, especialmente quando existem opções regulares e aptas na rede credenciada. O consumidor não pode exigir custeio de atendimento com profissionais de sua preferência pessoal em detrimento da rede contratualizada.

6. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, não estabelece exigência de certificações específicas como BCBA ou mestrado em ABA para a realização das terapias.

7. O pedido inicial indicou claramente profissionais não vinculados à rede credenciada, e a pretensão consistiu em compelir a operadora a custear tratamentos com esses profissionais específicos, o que contraria a jurisprudência consolidada.

8. O recurso da Unimed deve ser provido, e o dos autores, desprovido, com a inversão do ônus sucumbencial, ressalvada a gratuidade de justiça deferida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da Unimed provido. Recurso dos autores desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde só é admissível em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência/insuficiência comprovada de profissionais credenciados aptos a prestar o serviço.

2. A operadora não pode ser compelida a custear tratamentos com profissionais de escolha do consumidor com base apenas em preferências pessoais ou titulação superior à exigida legal e contratualmente.

3. A Lei nº 12.764/2012 não exige titulação específica como certificação BCBA ou mestrado em ABA para profissionais que prestam terapia a pessoas com TEA.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; Lei nº 12.764/2012.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1913850/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 21.02.2022, DJe 24.02.2022; TJES, Ag nº 5002363-07.2022.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 18.12.2023.

V
ISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS E N
EG
AR
PROVIMENTO AO RECURSO
FELIPE ALY DE TOLEDO PINHEIRO
E NI
CHOLAS BITTENCOUT DE TOLEDO PINHEIRO,

nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, ____ de ____ de 2026.

RELATO
R

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
Nº 5011288-18.2021.8.08.0035

APELANTES/APELADOS: FELIPE ALY DE TOLEDO PINHEIRO E NICHOLAS BITTENCOUT DE TOLEDO PINHEIRO REPRESENTADOS POR SEUS GENIROES ROBERTA ROCHA DE TOLEDO PINHEIRO E BRUNO DANTAS DA SILVA PINHEIRO

APELANTE/APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:

DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

V
OTO

Senhor Presidente.
Conforme o artigo 35-C da Lei nº 9.656/982, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado,
desde que
demonstre se tratar de
situação de emergência ou urgência
, ou se tratar de situação de
impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

E o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/983 prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros) e

nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

E por expressa disposição legal é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de (I)
de emergência, como tal, definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente e (II)
de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional

(
Lei n° 9.656/9, art. 35-C
).

Neste sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada apenas em casos excepcionais, como urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado.

Desse juízo:

“PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA QUE PERMITA O REEMBOLSO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011.

1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Por conseguinte, " é firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes." (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021). 2. No caso, como incontroverso nos autos, há também disposição contratual prevendo o reembolso conforme a tabela do plano de saúde. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). [...]”

(STJ - AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTOR.

1. Segundo a jurisprudência do STJ, nos casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é, portanto, limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.”

(STJ - AgInt no AREsp 1913850/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022)

“RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE CATETERISMO. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REEMBOLSO NOS LIMITES DOS VALORES PREVISTOS EM CONTRATO. DANOS MORAIS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. NÃO CABIMENTO. HONORÁRIOS RECURSAIS. INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato. [...].”

(STJ - AgInt no AREsp 1918038/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/03/2022, DJe 23/03/2022)

No mesmo sentido:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.”

(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349)

Do mesmo juízo:

“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO DE CONHECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO INTEGRAL NEGADO. DECISÃO MANTIDA.

1. O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2ª Seção, EAREsp. 1 .459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

2. No caso concreto, apesar de a necessidade e a urgência do tratamento terem sido comprovadas, as demais questões afetas à lide ainda não foram elucidadas, pois sequer foram submetidas ao crivo do contraditório.

3. Na fase inicial em que se encontra a lide, não é possível analisar as especificidades da relação contratual, sendo necessário o exame mais aprofundado de fatos e provas, o que só será possível depois de ampla dilação probatória.

4. Agravo de Instrumento não provido. Unânime.”

(TJ-DF 07106011820248070000 1913853, Relator.: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 04/09/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 13/09/2024)

Ementa: DIREITO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio pela operadora de plano de saúde da internação da agravada em clínica não credenciada, apesar da existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento no município de domicílio da agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Questões em discussão: (i) se é possível exigir que o plano de saúde custeie internação em clínica não credenciada, quando há rede credenciada disponível no Município de demanda e em Municípios limítrofes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação aplicável (Lei nº 9.656/1998 e RN 566/2022 da ANS) prevê que o plano de saúde deve assegurar o atendimento por prestadores credenciados na área de abrangência contratada, cabendo o custeio em estabelecimento não credenciado apenas em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, o que não é o caso dos autos.

4. No presente caso, a operadora de saúde ofereceu múltiplas opções de clínicas credenciadas no município de domicílio da paciente e em localidades próximas, sendo indevido o custeio da internação em clínica escolhida pela família em outro estado sem justificativa clínica ou urgência médica.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/ES e AgInt no AREsp 1.829 .813/DF) é clara ao admitir o reembolso apenas em situações excepcionais de urgência ou inexistência de prestadores credenciados aptos a atender, condições que não se verificam no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso provido. Tutela de Urgência revogada. Tese de julgamento:

1. A cobertura fora da rede credenciada só é devida em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestadores credenciados, conforme o art. 12, IV e VI, da Lei nº 9 .656/1998. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV e VI; RN 566/2022 da ANS, art .

2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.829 .813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.05.2022, DJe 25.05.2022.”

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50060436320238080000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, DJe 31/10/2024)

Na hipótese, a despeito da relevância do tratamento, não se configura situação de urgência ou emergência e não houve comprovação sobre a suposta desqualificação das clínicas disponibilizadas pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalhos Médicos, à míngua de informações sobre o currículo de todos os profissionais nelas atuantes.

Ademais, conquanto afirmem os requerentes ser a Sra. Juliana Dadalto detentora da melhor formação em nível mundial e possuidora de titulação mais respeitada e referendada internacionalmente para o trabalho com crianças no espectro do autismo, é cediço que não cabe ao consumidor exigir o que considera ser o profissional mais gabaritado disponível no mercado, em detrimento dos conveniados que atendam às exigências legais.

Ora, não se pode confundir o iterativo entendimento jurisprudencial que impõe à operadora o custeio do tratamento que melhor se amolde ao quadro de saúde do paciente, segundo prescrição do médico que o acompanha, com a escolha direta pelo consumidor do especialista com a formação acadêmica que repute mais adequada

Não fosse o bastante, ao contrário do que consta no laudo médico (Id. 2331614), a Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não determina que as terapias devam ser conduzidas necessariamente por profissionais com “mestrado em ABA” ou por “analista do comportamento com certificação BCBA”.

Quanto à inexistência de vagas nas clínicas credenciadas, os recorrentes não demonstraram a indisponibilidade de vagas em todas as opções fornecidas pela cooperativa.

Consigne-se, ainda, que na inicial os requerentes requereram a concessão de tutela de urgência para compelir a requerida a fornecer os seguintes tratamentos com os seguintes profissionais: (1) à Terapia com intervenção ABA para ambos os infantes ora requerentes, por profissional devidamente especializado nos moldes preconizados da ABPMC (mestrado em ABA ou titulação internacional BCBA), com atuação presencial no caso, e carga horária ATUAL de 20 horas semanais, em espaço sensorial adequado e em ambiente natural, sem limites de sessões anuais, indicando-se nesta oportunidade a equipe JOHN JOHN DESENVOLVIMENTO INFANTIL, que já realiza o acompanhamento das crianças, apta a atender a demanda dos autores na forma e carga horária prescritas, tratando-se esta de única equipe que aplica ABA na reigão da grande Vitória supervisionada por uma BCBA, a Sra Juliana Dadalto, apta a atender a demanda dos autores, na forma e carga horária prescritas), conforme títulos de especialização strictu sensu anexados ao presente; (2) Fonoaudiologia pelo método PROMPT, na quantidade de 02 SESSÕES SEMANAIS onforme prescrição médica, sem limite de sessões anuais, indicando-se nesta oportunidade a profissional fonoaudióloga SORAYA ARAÚJO SANTOS (cópia da certificação em anexo) - tel: 027 3325-2693, conforme título anexado ao presente; (3) Terapia Ocupacional com Integração sensorial, sem limites de sessões anuais, conforme prescrição médica, com indicação atual de DUAS SESSÕES SEMANAIS, INDICANDO-SE NESTA OPORTUNIDADE A TERAPEUTA OCUPACIONAL CERTIFICADA MICHELLE TRINCHÃO DE ALMEIDA, VINCULADA À CLÍNICA ÚNICA INTERDISCIPLINAR (27 99937-0315), conforme certificações anexadas ao presente, destacando ainda que as terapias em questão foram prescritas pelo neuropediatra que acompanha os autores, Dr. Marcelo Masruha, especialista em neurologia infantil, sendo essenciais ao pleno desenvolvimento dos pacientes.

Deste modo, verifica-se que os requerentes objetivam especificamente tratamento médico com certos profissionais médicos e não com profissionais da rede conveniada.

Anote-se, ainda, que o pedido de tutela de urgência foi indeferido e que houve a interposição de agravo de instrumento nº 5002363-07.2022.8.08.0000, desprovido por esta Colenda Segunda Câmara Cível em acórdão assim ementado:

“
EMENTA -

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA AOS MENORES. REJEITADA. MÉRITO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TEA. INADEQUADA EXIGÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECÍFICO. NÃO COMPROVAÇÃO DA AUSÊNCIA DE OPÇÕES QUALIFICADAS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Não fosse bastante o deferimento da assistência judiciária gratuita no juízo
a
quo, que se estende a todos os atos e graus de jurisdição, é assente o entendimento de que deve ser avaliada a condição personalíssima do beneficiário, independentemente da situação financeira dos representantes. Preliminar de impugnação ao benefício rejeitada.

2)
O plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada apenas em casos excepcionais, como urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado. Precedentes do STJ.

3)
Não resta caracterizada urgência ou emergência, nem tampouco subsiste prova segura acerca da suposta desqualificação das clínicas disponibilizadas pela cooperativa médica, à míngua de informações sobre o currículo de todos os profissionais nelas atuantes.

4)
Não se pode confundir o iterativo entendimento jurisprudencial que impõe à operadora o custeio do tratamento que melhor se amolde ao quadro de saúde do paciente, segundo prescrição do médico que o acompanha, com a escolha direta pelo consumidor do especialista com a formação acadêmica que reputa mais adequada.

5)
Ao contrário do que consta no laudo médico, a Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não determina que as terapias devam ser conduzidas necessariamente por profissionais com “mestrado em ABA” ou por “analista do comportamento com certificação BCBA”.

6) Recurso conhecido e desprovido.”

(TJES, Ag nº 5002363-07.2022.8.08.0000, Relator José Paulo Calmon Nogueira da Gama, Segunda Câmara Cível, j. 18/12/2023)

Por essas razões, dou provimento ao recurso de apelação da Unimed Cooperativa de Trabalho Médico e condeno os requerentes ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, verba cuja exigibilidade suspendo porque os requerentes estão amparados pelo pedido de assistência judiciária gratuita.

Noutra Parte, Nego Provimento Ao Recurso De Apelação De Felipe Aly de Toledo Pinheiro e Nicholas Bittencout de Toledo Pinheiro.

É como voto.

DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)