Tribunal: TJES
Processo: 5000695-89.2025.8.08.0066
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-09

Ementa:
Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO ONCOLÓGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA OU DEMONSTRAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS. ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO POR PROFISSIONAIS NÃO CONVENIADOS. REEMBOLSO DEVIDO APENAS NOS LIMITES CONTRATUAIS. ART. 12, VI, DA Lei nº 9.656/1998. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, PARA LIMITAR A RESTITUIÇÃO À TABELA PRATICADA PELA OPERADORA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000695-89.2025.8.08.0066
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RODRIGO LORENCINI
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO ONCOLÓGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA OU DEMONSTRAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS. ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO POR PROFISSIONAIS NÃO CONVENIADOS. REEMBOLSO DEVIDO APENAS NOS LIMITES CONTRATUAIS. ART. 12, VI, DA Lei nº 9.656/1998. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, PARA LIMITAR A RESTITUIÇÃO À TABELA PRATICADA PELA OPERADORA.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se, na origem, de ação de reembolso de despesas médicas, na qual o autor aduz que realizava tratamento de quimioterapia fornecido pela requerida e que, contudo, por não estar tendo resultados, buscou outros centros para tratamento em São Paulo e Curitiba, que foram mais eficazes para combater a doença que lhe acomete.

Por esta razão e considerando que os locais em que fez o tratamento não eram conveniados da Unimed, busca a restituição dos valores por ele desembolsados, o que não foi possível em sede administrativa.

Sobreveio
sentença julgando
procedente o pleito autoral, sob o seguinte dispositivo:

“Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE
o pedido constante da inicial para
CONDENAR
a requerida ao pagamento do valor de R$ 35.875,45 (trinta e cinco mil, oitocentos e setenta e cinco reais e quarenta e cinco centavos), referente às despesas médicas, com acréscimo de correção monetária desde o efetivo desembolso e juros legais a partir da citação”.

Irresignada, a parte requerida interpôs recurso inominado, almejando a reforma da sentença, arguindo que o custeio total do tratamento do recorrido excede o teto dos juizados, além de inexistência de solicitação prévia junto à rede credenciada e, consequentemente, ausência de negativa de cobertura, inaplicabilidade do direito ao reembolso, falta de comprovação do pagamento do procedimento e, subsidiariamente, da limitação do reembolso à tabela da operadora.

Foram apresentadas contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o breve relatório. Passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

A princípio, rejeito a alegação de que a pretensão do autor é incompatível com o rito dos juizados especiais, porquanto a inicial delimita exatamente os valores os quais pleiteia o reembolso, os quais respeitam o teto do art. 3º, inciso I, da Lei 9.099/95.

No mérito, analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo que a r.
sentença merece reforma.
Explico.

Da análise da narrativa fática, extrai-se que o recorrido realizava tratamento oncológico junto à rede credenciada da recorrente, contudo, por supostamente não estar sendo efetivo, e por desespero, foi levado a procurar tratamento nas cidades de Curitiba e São Paulo, onde realizou sessões de quimioterapia particulares.

Do breve exposto, extrai-se algumas premissas.

Em primeiro lugar, o consumidor de fato estava sendo assistido pela recorrente, mas não confiou nos serviços que lhe estavam sendo prestados.

Em segundo, não há informação de negativa do plano de saúde em realizar tratamento quimioterápico diverso do que estava sendo empreendido, similar ao que lhe fora realizado nos outros estados, tampouco há informação de que o tratamento realizado pelo médico credenciado não estava sendo efetivo.

Dito isso, apesar de o caso do autor poder ser considerado como uma urgência, porquanto a doença que lhe acomete é grave e o tratamento deve ser realizado o mais célere possível, de forma personalizada e cuidadosa, não há como assumir que a situação não poderia ser resolvida na rede credenciada, porquanto o tempo que o recorrido levou para se dirigir a outro estado a fim de continuar o tratamento, poderia ter procurado outros profissionais na rede credenciada.

Dessa forma, entendo de fato ter ocorrido uma escolha do recorrido em realizar o tratamento em local diverso e conceituado, o que é justificável ante a gravidade da situação e havendo possibilidade financeira para tanto.

Contudo, não é prudente atribuir ao plano de saúde recorrente a responsabilidade por custear o tratamento particular “inovador” escolhido pelo recorrido quando sua própria rede credenciada oferta tratamento para câncer avançado.

Ao aderir ao plano de saúde, o consumidor confia nos profissionais e serviços que lhe são ofertados, tendo, contudo, o livre arbítrio de realizar tratamentos paralelos fora do plano, quando entender que o profissional particular é mais qualificado.

Dito isso, sendo certa a gravidade da situação de saúde do recorrido e ante o possível desespero ao ver que seu tratamento junto à rede credenciada da recorrente não estava sendo efetivo, é compreensível que tenha buscado outros profissionais, o que pode ser considerada uma situação de urgência.

Contudo, não havendo negativa do plano de saúde em ofertar serviço similar ao consumidor, pelo contrário, tendo-o prestado preliminarmente, não deve a operadora de saúde ser compelida a reembolsar o consumidor em sua integralidade, mas em montante limitado ao que a operadora pagaria ao profissional da rede credenciada.

O entendimento em questão firma-se no art. 12, inciso VI da Lei 9.656/1998, sem deixar de aplicar o CDC ao caso, no sentido de conferir ao consumidor a presunção de veracidade do alegado, a partir da inversão do ônus da prova, veja:

Art. 12. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas mplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Portanto, não tendo o consumidor buscado o tratamento oncológico avançado junto ao próprio plano de saúde, mas por alegar que não havia profissional qualificado na rede credenciada, entendo pela parcial reforma da sentença, limitando o valor de restituição fixado em sentença.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para acolher o pedido subsidiário formulado pelo recorrente e reformar a sentença para
determinar
que o reembolso do consumidor se dê de acordo com a relação de preços e serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde, ou seja, nos limites do que a recorrente pagaria ao profissional da rede credenciada pelo serviço prestado e pelos medicamentos dispensados, devendo o valor ser comprovado em sede de cumprimento de sentença e acrescido dos consectários legais previstos em sentença.

Deixo de condenar a parte recorrente em custas e honorários sucumbenciais, ante o parcial provimento recursal.

Patricia Duarte Pereira

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO a minuta
de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)