Tribunal: TJES
Processo: 5023883-43.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-03-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023883-43.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
RECORRIDO: JOYCE ROSA DA COSTA RIQUILINO
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INIMINADO Nº
5023883-43.2025.8.08.0024

RECORRENTE:
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

RECORRIDO: JOYCE ROSA DA COSTA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

SENTENÇA: Dra.:
MAIZA SILVA SANTOS

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar procedimento cirúrgico (histeroscopia/miomectomia), com internação e fornecimento de materiais específicos (OPME), além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A recorrente sustenta a licitude da negativa baseada na ausência de credenciamento hospitalar específico e a inexistência de dano moral.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber: (i) se a negativa de cobertura foi legítima sob o argumento de falta de credenciamento da unidade hospitalar; (ii) se houve falha na prestação do serviço por deficiência na rede de atendimento; e (iii) se a recusa enseja danos morais e se o montante fixado é adequado.

RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade objetiva da operadora e inversão do ônus da prova.

A operadora não comprovou a existência de rede credenciada equivalente apta a realizar o procedimento no município de residência da autora (Vitória/ES), violando o dever de garantia previsto na Resolução Normativa 259/2011 da ANS.

É abusiva a cláusula que exclui técnica ou local prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo plano, sendo este o profissional competente para determinar a terapêutica necessária.

A recusa indevida de cobertura médico-hospitalar gera dano moral
in re ipsa
, por agravar a aflição psicológica do beneficiário. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, não comportando redução conforme Enunciado 32 das Turmas Recursais do ES.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais quando a operadora não comprova a existência de rede credenciada equivalente na localidade do beneficiário. 2. A recusa injustificada de cobertura de saúde gera dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 6º;

Lei 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, VI e VIII, e 14;

CC, arts. 186 e 927;

RN ANS 259/2011.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp nº 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.04.2020.

STJ, AgInt no REsp nº 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.11.2021.

TJ-BA, RI nº 0005099-83.2021.8.05.0103, Rel. Maria Auxiliadora Sobral Leite, Segunda Turma Recursal, j. 02.03.2023.

TJ-SP, AC nº 1014527-47.2023.8.26.0320, Rel. Emerson Sumariva Júnior, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 22.05.2024.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

A parte requerida
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
interpôs recurso inominado em face da sentença de primeiro grau nos autos AÇÃO ORDINÁRIA proposta por
JOYCE ROSA DA COSTA
.

A sentença de primeiro grau julgou os pedidos nos termos do dispositivo a seguir (ID 16634042): “
Diante do exposto,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos iniciais para
DETERMINAR
que a promovida autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação desta sentença, a realização do procedimento indicado na inicial (CBHPM 31303188), com internação no Hospital Santa Rita de Cássia (CBHPM 10102019) e fornecimento da OPME especificada (Eletrodo BIP Gubbini 16fr TP Bola 2mm), sob pena de multa diária a ser arbitrada;
CONDENAR
a promovida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais, acrescido de correção monetária e juros do arbitramento. Em consequência, extingo o processo, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil.”.

Em sede recursal (ID 16634046), a recorrente sustenta, em síntese, a ausência de ato ilícito, defendendo que a negativa de cobertura para o procedimento solicitado se deu por justificada ausência de credenciamento hospitalar específico e, consequentemente, que não há que se falar em dano moral. Por essa razão, pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório arbitrado.

A parte autora apresentou contrarrazões (ID 16634053).

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apena em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses para concessão de efeito suspensivo.

Após análise detida do caderno processual, entendo
irretocável o comando sentencial
.

O caso em questão caracteriza relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Milita, por conseguinte, em favor da parte autora o benefício da inversão do ônus da prova, na forma do art. 6º, inciso VIII, da Lei nº 8.078/90

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Com acerto, a decisão do primeiro grau analisou o quadro fático-probatório. Não prospera a argumentação da recorrente que tenta justificar a negativa.

É imperioso registrar que, de fato, a recorrente não se desincumbiu do ônus de provar a regularidade de sua conduta. Isso porque, a tese central de que a recorrida poderia realizar o tratamento em outro hospital credenciado não se sustenta.

A recorrente não logrou êxito em comprovar a existência de outra unidade hospitalar credenciada que oferecesse aparato estrutural, corpo técnico e condições clínicas análogas para a devida execução do procedimento cirúrgico.

A simples alegação de que a rede de serviços seria capaz de absorver a demanda não basta para exonerar a operadora de sua responsabilidade. Pelo contrário, incumbia à operadora, ora recorrente (Art. 373, II, CPC) indicar e atestar a viabilidade de um recurso equivalente que garantisse a realização do tratamento conforme a prescrição médica.

Ademais, no que tange ao Hospital Santa Rita de Cássia, a sentença foi correta ao afirmar a existência de relação contratual, dada a falha probatória da recorrente. O vínculo é reforçado pela documentação que confirma a aceitação do plano AMIL no hospital (
print
do site), sendo que a recorrente não provou a limitação específica.

Mais grave, a tese de que a recorrida deveria utilizar outro prestador na mesma região é juridicamente rechaçada, pois a documentação demonstra a insuficiência da rede na localidade da autora. Conforme a lista de hospitais credenciados (ID 16634034), não consta o município de residência da autora, Vitória/ES, nem o

Espírito Santo (ES), o que, à luz da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, impede a recorrente de alegar que cumpriu com seu dever de garantia.

Neste cenário, não se trata de mera conveniência da beneficiária, mas sim da falha da operadora em prover o atendimento na sua área de abrangência, cabendo ao médico assistente, e não ao plano de saúde, determinar a técnica e o local mais adequado para o tratamento da paciente.

Neste cenário, cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, determinar a técnica e o local mais adequado para o tratamento da paciente.

É cediço na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que, embora seja lícito aos contratos de plano de saúde preverem cláusulas que limitem a cobertura (desde que redigidas com clareza e destaque, nos termos do art. 54, § 4º, do CDC), a exclusão dos meios e materiais que se revelem imprescindíveis para o êxito do tratamento clínico indicado pelo profissional que assiste o paciente configura prática abusiva.
“[...] O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.[...].”
(STJ - AgInt no AREsp: 1577124 SP 2019/0265838-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2020).

Ora, se a patologia que acomete a beneficiária, ora recorrida, possui expressa cobertura contratual, as disposições que visam restringir ou inviabilizar o tratamento da moléstia – notadamente os procedimentos complementares prescritos pelo médico assistente – ferem a finalidade do contrato e os ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse entendimento, deve prevalecer o entendimento de que a definição do método terapêutico mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente, profissional habilitado e detentor do conhecimento técnico para determinar a melhor estratégia de cura ou cuidado, conforme comprovado pela autora através dos laudos médicos acostados nos IDs 16633422, 16633427 e 16633426.

O direito fundamental à vida e à dignidade da pessoa humana impõe o fornecimento do tratamento prescrito pelo plano de saúde, não cabendo à operadora se sobrepor à indicação médica.

No mesmo sentido a jurisprudência pátria:

EMENTA: Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA TURMA RECURSAL [...]. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA PARA A RETIRADA DE UM MIOMA SUBMUCOSO. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE EQUIPO DE BOMBA DE RAZEK E ALÇA SEMICIRCULAR RED LOOP. NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE ESCOLHER A CONDUTA OU PROCEDIMENTO TÉCNICO A SER UTILIZADO NA PACIENTE. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE. PLANO DE SAÚDE QUE DEVE CUSTEAR AS DESPESAS COM A CIRURGIA A SER REALIZADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO QUE DEVE ATENDER OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. CASO DE REDUÇÃO DOS DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (TJ-BA - RI: 00050998320218050103 ILHÉUS, Relator.: MARIA AUXILIADORA SOBRAL LEITE, SEGUNDA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 02/03/2023).

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cirurgia de artroplastia total de quadril. Paciente com obesidade mórbida. Utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) e prótese "Johnson" para realização do procedimento. Negativa da cobertura. Sentença de procedência. Contestação apresentada de forma intempestiva. Revelia decretada. Abusividade na conduta da requerida. Cabe ao médico que assiste o autor decidir acerca da melhor técnica ou procedimento indicado para cada caso, bem como os materiais que devam ser utilizados no procedimento .
Negativa no custeio dos OPMEs indicados pelo médico assistente que inviabilizaria a realização do próprio ato cirúrgico, desvirtuando o próprio objetivo do contrato entre as partes.
Indicação de prótese de marca comercial específica. Descabimento. Inteligência do artigo 4º da Resolução CFM 2 .318/2022. Recurso provido em parte. (TJ-SP - Apelação Cível: 1014527-47.2023 .8.26.0320 Limeira, Relator.: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 22/05/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/05/2024). [Grifo nosso].

Portanto, acertadamente, a magistrada sentenciante reconheceu a falha na prestação dos serviços da requerida e seu dever de indenizar, nos termos dos artigos 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c arts. 186 e 927 do Código Civil.

É imperioso ressaltar que o ato sentencial se mostra irretocável ao condenar a recorrente na obrigação de fazer e ao reconhecer a repercussão extrapatrimonial no caso concreto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida ou injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de exame ou tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, que devem ser considerados
in re ipsa
. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3
. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
. 5. Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021). [Grifo nosso].

Nessa mesma linha de entendimento, o Tribunal de Justiça da Bahia, ao apreciar o caso análogo referente à histeroscopia com ressectoscópio (conforme ementa já transcrita no tópico de cobertura), igualmente concluiu pela configuração do dano moral, confirmando a uniformidade da jurisprudência em situações de recusa injustificada.dano moral, confirmando a uniformidade da jurisprudência em situações de recusa injustificada.

Assim, passa-se à análise do
quantum
indenizatório.

No caso em apreço, entendo por manter o valor da indenização por dano moral nos moldes fixados pelo Juízo de primeiro grau.

Ademais, de acordo com o entendimento do STJ, o valor indenizatório fixado pelo Juízo
a quo
apenas deve ser modificado se tiver sido arbitrado de modo irrisório ou exorbitante, o que, de certo,
não se evidencia na hipótese, não havendo motivos para minorar o valor da condenação.

Via reflexa, entendo por razoável a manutenção da quantia fixada a título de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser proporcional ao fato. O montante se apresenta justo e suficiente, sem configurar enriquecimento indevido, e não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a requerida a adotar posturas mais diligentes na prestação dos seus serviços.

Nesse sentido, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.
Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “
A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA
.”

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo intocado o comando sentencial. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor dado à causa.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 02 de dezembro de 2025.

LUCYNARA VIANA FERANDES MASSARI

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Sra. Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)