Tribunal: TJES
Processo: 5010338-08.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-27

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICO (ABA, PROMPT E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL). LIMITAÇÃO ADMINISTRATIVA E INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a custear integralmente tratamento multidisciplinar de menor portador de TEA, conforme prescrição médica (terapia ABA, fonoaudiologia pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial), bem como ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de saúde diante da limitação administrativa e da inadequação qualitativa e quantitativa da rede credenciada ao tratamento específico prescrito para paciente com TEA; (ii) estabelecer a existência de danos materiais e morais indenizáveis, bem como a adequação do quantum indenizatório e do termo inicial dos juros de mora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A indicação médica de tratamento intensivo e específico para paciente com TEA impõe à operadora de saúde o dever de garantir atendimento por profissionais devidamente qualificados, sendo indevida a substituição por terapias genéricas ou incompatíveis com a prescrição.

4. A limitação do tratamento a blocos reduzidos de sessões, em desacordo com a carga horária prescrita, bem como a comprovação de que os profissionais credenciados não aplicavam os métodos específicos indicados, caracteriza negativa indireta de cobertura e falha na prestação do serviço.

5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que, havendo indicação médica de técnica específica para tratamento do TEA, é dever da operadora assegurar prestador apto, sendo equiparada à negativa de cobertura a oferta de serviço diverso ou inadequado.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consagra o entendimento de que compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado, não cabendo à operadora restringir ou discutir o método prescrito.

7. A necessidade de custeio de consulta particular com neuropediatra decorre da falha da operadora em disponibilizar profissional habilitado em tempo oportuno na rede credenciada, configurando dano material indenizável.

8. A criação de entraves administrativos e a restrição injustificada ao acesso a tratamento essencial de criança com deficiência extrapolam o mero inadimplemento contratual e configuram dano moral.

9. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória, punitiva e preventiva, sendo cabível sua redução quando fixado em montante excessivo.

10. Em se tratando de relação contratual, os juros de mora incidentes sobre a indenização por danos morais devem fluir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A limitação administrativa e a oferta de rede credenciada incapaz de executar o tratamento específico prescrito para paciente com TEA configuram negativa indireta de cobertura e falha na prestação do serviço.

2. A recusa injustificada ou a imposição de obstáculos ao custeio de tratamento essencial de criança com deficiência gera dano moral indenizável.

3. Em relações contratuais, os juros de mora sobre indenização por danos morais incidem a partir da citação, sendo admissível a redução do quantum quando desproporcional.

Dispositivos relevantes citados
: Código Civil, art. 405; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.489.290/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 23.09.2024, DJe 25.09.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 038189001118, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, j. 18.02.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010338-08.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SANTA CASA DE SAUDE - SCS

APELADO: H. T. M.

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICO (ABA, PROMPT E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL). LIMITAÇÃO ADMINISTRATIVA E INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a custear integralmente tratamento multidisciplinar de menor portador de TEA, conforme prescrição médica (terapia ABA, fonoaudiologia pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial), bem como ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de saúde diante da limitação administrativa e da inadequação qualitativa e quantitativa da rede credenciada ao tratamento específico prescrito para paciente com TEA; (ii) estabelecer a existência de danos materiais e morais indenizáveis, bem como a adequação do quantum indenizatório e do termo inicial dos juros de mora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A indicação médica de tratamento intensivo e específico para paciente com TEA impõe à operadora de saúde o dever de garantir atendimento por profissionais devidamente qualificados, sendo indevida a substituição por terapias genéricas ou incompatíveis com a prescrição.

4. A limitação do tratamento a blocos reduzidos de sessões, em desacordo com a carga horária prescrita, bem como a comprovação de que os profissionais credenciados não aplicavam os métodos específicos indicados, caracteriza negativa indireta de cobertura e falha na prestação do serviço.

5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que, havendo indicação médica de técnica específica para tratamento do TEA, é dever da operadora assegurar prestador apto, sendo equiparada à negativa de cobertura a oferta de serviço diverso ou inadequado.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consagra o entendimento de que compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado, não cabendo à operadora restringir ou discutir o método prescrito.

7. A necessidade de custeio de consulta particular com neuropediatra decorre da falha da operadora em disponibilizar profissional habilitado em tempo oportuno na rede credenciada, configurando dano material indenizável.

8. A criação de entraves administrativos e a restrição injustificada ao acesso a tratamento essencial de criança com deficiência extrapolam o mero inadimplemento contratual e configuram dano moral.

9. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória, punitiva e preventiva, sendo cabível sua redução quando fixado em montante excessivo.

10. Em se tratando de relação contratual, os juros de mora incidentes sobre a indenização por danos morais devem fluir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A limitação administrativa e a oferta de rede credenciada incapaz de executar o tratamento específico prescrito para paciente com TEA configuram negativa indireta de cobertura e falha na prestação do serviço.

2. A recusa injustificada ou a imposição de obstáculos ao custeio de tratamento essencial de criança com deficiência gera dano moral indenizável.

3. Em relações contratuais, os juros de mora sobre indenização por danos morais incidem a partir da citação, sendo admissível a redução do quantum quando desproporcional.

Dispositivos relevantes citados
: Código Civil, art. 405; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.489.290/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 23.09.2024, DJe 25.09.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 038189001118, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, j. 18.02.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
SANTA CASA DE SAÚDE - SCS
em face da r. sentença (id. 17426132) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada em face dela por
H. T. M.
, representado por seus genitores, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a ré a custear integralmente, em ambiente clínico e na rede credenciada, o tratamento multidisciplinar do autor (Terapia ABA, Fonoaudiologia PROMPT e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial), bem como ao pagamento de R$ 500,00 a título de danos materiais e R$ 10.000,00 a título de danos morais, com juros de mora incidentes desde o evento danoso.

Em suas razões recursais (id. 17426142), a apelante alega, em síntese: (i) a inexistência de negativa de cobertura, sustentando que houve autorização dos procedimentos em blocos de sessões conforme rotina administrativa; (ii) que a rede credenciada é qualificada e apta ao cumprimento do protocolo prescrito; (iii) a inexistência de danos materiais e morais, sob o argumento de que eventuais descontinuidades decorreram de faltas do paciente; (iv) subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório e a alteração do termo inicial dos juros de mora para a data do arbitramento.

O apelado, embora intimado, deixou transcorrer o prazo sem apresentar contrarrazões, conforme certidão de id. 17426148.

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso, tão somente para reconhecer a incidência dos juros de mora sobre os danos morais a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (id. 17785957).

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5010338-08.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SANTA CASA DE SAUDE - SCS

APELADO: H. T. M.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
SANTA CASA DE SAÚDE - SCS
em face da r. sentença (id. 17426132) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada em face dela por
H. T. M.
, representado por seus genitores, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a ré a custear integralmente, em ambiente clínico e na rede credenciada, o tratamento multidisciplinar do autor (Terapia ABA, Fonoaudiologia PROMPT e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial), bem como ao pagamento de R$ 500,00 a título de danos materiais e R$ 10.000,00 a título de danos morais, com juros de mora incidentes desde o evento danoso.

Em suas razões recursais (id. 17426142), a apelante alega, em síntese: (i) a inexistência de negativa de cobertura, sustentando que houve autorização dos procedimentos em blocos de sessões conforme rotina administrativa; (ii) que a rede credenciada é qualificada e apta ao cumprimento do protocolo prescrito; (iii) a inexistência de danos materiais e morais, sob o argumento de que eventuais descontinuidades decorreram de faltas do paciente; (iv) subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório e a alteração do termo inicial dos juros de mora para a data do arbitramento.

Pois bem.

O cerne da controvérsia reside na verificação da falha na prestação do serviço pela operadora de saúde ao supostamente limitar o tratamento prescrito ao autor, bem como na existência de danos morais e materiais indenizáveis.

Da análise dos autos, verifica-se que o apelado é portador de TEA (CID 10 F84.0) e teve prescrito, por médico assistente, tratamento intensivo envolvendo Terapia ABA (30 horas semanais), Fonoaudiologia pelo método PROMPT e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial.

A apelante sustenta que não houve negativa, mas apenas rotinas administrativas de liberação e que possui rede credenciada apta. Contudo, as provas dos autos demonstram o contrário.

Embora a apelante tenha acostado aos autos certificações de seus credenciados (id. 14204481), as quais poderiam, numa análise preliminar, sugerir a aptidão da rede, tal presunção restou afastada pela prova produzida pelo apelado.

A análise aprofundada da documentação, especialmente os áudios anexados aos autos (IDs 17425795 e 17425798), revelou a realidade fática do serviço ofertado: os próprios profissionais indicados pelo plano de saúde admitiram que realizavam apenas atendimentos na modalidade clínica convencional, sem a aplicação dos métodos específicos e intensivos prescritos (como ABA e PROMPT). Essa prova oral demonstrou que as certificações apresentadas no papel não se traduziam na prática terapêutica exigida, configurando, de fato, a negativa de cobertura do tratamento prescrito.

Somado a isso, a autorização administrativa enviada por e-mail restringiu o tratamento a blocos de 10 sessões, ignorando a carga horária de 30 horas semanais exigida pelo laudo médico, evidenciando que a oferta da rede era incompatível, tanto qualitativa quanto quantitativamente, com a complexidade do quadro de TEA severo do apelado.

Nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 (art. 6º, §4º), havendo indicação médica de técnica específica para tratamento de TEA, é dever da operadora garantir o atendimento por prestador apto. É dizer que a oferta de serviço diverso ou por profissional sem a qualificação técnica necessária equivale à negativa de cobertura, configurando falha na prestação do serviço.

Segundo entendimento do STJ, “compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.” (STJ - AgInt no AREsp: 2489290 SP 2023/0355816-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 23/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/09/2024)

Em análise de casos análogos vejamos como este E. Tribunal de Justiça têm se manifestado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO
PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA
MÉTODO COM BAIXO ÍNDICE DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO RECURSO DESPROVIDO.
1 A agravante, desconsiderando o laudo médico, e sem a menor sensibilidade, recusou o tratamento indicado por mero formalismo às cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, esforçando-se para juntar documentação farta de contraindicações ao método ABA, impedindo assim, o acesso de uma criança a condições plenas de bem-estar à saúde.
(...).
3 - Estando à enfermidade que acomete o agravado no Código Internacional de Doenças, identificada pela CID-10 F-84, descrita em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura contratual do tratamento indicado à cura de doença tutelada.
4 -
Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.
(...).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038189001118, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/02/2019, Data da Publicação no Diário: 26/02/2019)

Nesse contexto, a conduta da operadora viola o dever de garantir a prestação de serviço nos moldes prescritos. Desta forma, a simples indicação de um prestador não a exime de sua responsabilidade quando este se mostra inadequado. Correta, portanto, a sentença ao condenar o requerido a “
custear integralmente, em ambiente clínico e na rede credenciada, o tratamento multidisciplinar do autor, nos moldes da prescrição médica juntada aos autos
, consistente em: a) terapia ABA – 30 horas semanais; b) fonoaudiologia pelo método PROMPT – 4 sessões semanais; c) terapia ocupacional com integração sensorial – 2 sessões semanais, ministradas por profissionais com qualificação compatível, como especialização.
Caso não estejam em curso, as terapias devem ser iniciadas em até cinco dias úteis após a intimação desta decisão”.

No tocante aos danos materiais, a sentença condenou a ré ao reembolso de R$ 500,00 referente a uma consulta com neuropediatra particular. Correta a decisão, pois restou comprovada a falha da operadora em disponibilizar profissional habilitado em tempo hábil na rede credenciada, forçando o beneficiário a custear a consulta

Quanto aos danos morais, a recusa indevida ou a criação de obstáculos injustificados para o custeio de tratamento essencial a criança com deficiência ultrapassa o mero dissabor contratual. Por sinal, neste, a douta Procuradoria de Justiça bem salientou que:

[...] O usuário não está obrigado a suportar as limitações decorrentes de deficiências ou opções do sistema administrativo da operadora do plano de saúde Apelante. Se a informação lançada no sistema administrativo gera, na prática, interpretação restritiva ou condiciona a continuidade do tratamento a sucessivas liberações, o efeito jurídico é o de limitação da cobertura contratual.

[...]

Sobre os danos morais, consta dos autos que o menor experimentou entraves administrativos relevantes para o início e a efetiva implementação das terapêuticas prescritas que retardaram o acesso ao tratamento indicado por seu médico assistente, circunstância que, por si só, já evidenciou resistência injustificada da Apelante.

Esse conjunto de circunstâncias extrapola o mero descumprimento contratual e configura violação a direitos da personalidade do menor e de seus representantes legais, legitimando a condenação por danos morais imposta na sentença [...]

Dito isso, lembro que o valor arbitrado a título de reparação pelo abalo extrapatrimonial deve atender as primordiais funções do instituto, a saber, compensação da parte lesada, punir o agente causador e, por último, prevenir a reiteração da prática delituosa. E, no caso dos autos, considerando a situação vivenciada e, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sopesando o dano sofrido pela parte apelada e, ainda, com o objetivo de evitar a fixação em quantia que acabe por ocasionar enriquecimento sem causa da parte ofendida, me parece que o valor fixado em primeiro grau, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), é desproporcional e deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Por fim, também assiste razão à apelante no que tange ao termo inicial dos juros de mora. A r. sentença fixou a incidência dos juros de mora sobre a indenização por danos morais a partir do evento danoso. Todavia, tratando-se de relação contratual, os juros de mora devem incidir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO
para reformar parcialmente a sentença para reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir deste novo arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora a partir da citação.

Considerando que a reforma é mínima e não altera substancialmente a sucumbência, mantenho a distribuição dos ônus sucumbenciais fixada na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)