Tribunal: TJES
Processo: 5021380-24.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
5021380-24.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
FRANCESCO LUIGI ERRINI, representado por MONICA BITTI RANGEL AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - CAMILO JOSE D AVILA COUTO

RELATOR:

DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAM
E 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar intensivo para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista em clínica particular não pertencente à sua rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorre deserção por ausência de preparo recursal de beneficiário da gratuidade da justiça; (ii) saber se há ofensa ao princípio da dialeticidade nas razões recursais apresentadas; e (iii) saber se o beneficiário possui direito ao custeio integral de tratamento em estabelecimento fora da rede credenciada sob a alegação de inadequação técnica e distanciamento geográfico da rede própria oferecida.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A concessão do benefício da assistência judiciária gratuita estende-se a todas as instâncias e atos processuais, razão pela qual inexiste deserção por ausência de recolhimento de preparo. 4. O princípio da dialeticidade é respeitado quando a parte recorrente apresenta os fundamentos de fato e de direito que consubstanciam o seu inconformismo de forma direta contra a decisão impugnada. 5. O custeio ou o reembolso de despesas em prestadores não integrantes da rede assistencial constitui medida excepcional, admitida apenas em situações de urgência, emergência, inexistência, indisponibilidade ou recusa de profissional habilitado na rede conveniada. 6. A indicação de clínica integrante da rede própria em município limítrofe, situado a distância compatível com a região metropolitana, possui amparo expresso na regulamentação da agência reguladora de saúde suplementar. 7. A alegação unilateral de inadequação técnica da rede própria para o atendimento das especificidades clínicas do paciente exige dilação probatória, o que afasta a probabilidade do direito exigida em sede de cognição sumária.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 1.060/1950, art. 9º; CPC, arts. 98 e 1.016, II e III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1459849, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJES, AI nº 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15.05.2024; TJES, AI nº 5004263-88.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 30.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
5021380-24.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
FRANCESCO LUIGI ERRINI, representado por MONICA BITTI RANGEL AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - CAMILO JOSE D AVILA COUTO

RELATOR:

DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAM
E 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar intensivo para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista em clínica particular não pertencente à sua rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorre deserção por ausência de preparo recursal de beneficiário da gratuidade da justiça; (ii) saber se há ofensa ao princípio da dialeticidade nas razões recursais apresentadas; e (iii) saber se o beneficiário possui direito ao custeio integral de tratamento em estabelecimento fora da rede credenciada sob a alegação de inadequação técnica e distanciamento geográfico da rede própria oferecida.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A concessão do benefício da assistência judiciária gratuita estende-se a todas as instâncias e atos processuais, razão pela qual inexiste deserção por ausência de recolhimento de preparo. 4. O princípio da dialeticidade é respeitado quando a parte recorrente apresenta os fundamentos de fato e de direito que consubstanciam o seu inconformismo de forma direta contra a decisão impugnada. 5. O custeio ou o reembolso de despesas em prestadores não integrantes da rede assistencial constitui medida excepcional, admitida apenas em situações de urgência, emergência, inexistência, indisponibilidade ou recusa de profissional habilitado na rede conveniada. 6. A indicação de clínica integrante da rede própria em município limítrofe, situado a distância compatível com a região metropolitana, possui amparo expresso na regulamentação da agência reguladora de saúde suplementar. 7. A alegação unilateral de inadequação técnica da rede própria para o atendimento das especificidades clínicas do paciente exige dilação probatória, o que afasta a probabilidade do direito exigida em sede de cognição sumária.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 1.060/1950, art. 9º; CPC, arts. 98 e 1.016, II e III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1459849, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJES, AI nº 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15.05.2024; TJES, AI nº 5004263-88.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 30.11.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
5021380-24.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
FRANCESCO LUIGI ERRINI, representado por MONICA BITTI RANGEL

AGRAVADO:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

JUÍZO PROLATOR:
JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - CAMILO JOSE D AVILA COUTO

RELATOR:

DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Adiro ao relatório.

Presentes os pressupostos de admissibilidade CONHEÇO do recurso e apsso à análise de suas razões.

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por FRANCESCO LUIGI ERRINI, representado por sua curadora MÔNICA BITTI RANGEL, contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo nº 5043624-36.2025.8.08.0035) ajuizada em face da SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

A decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência que objetivava a imediata e integral cobertura do tratamento multidisciplinar intensivo (32 sessões semanais) para Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Nível 3 de Suporte – na clínica particular indicada pelo Agravante, sob o fundamento principal de que não foi comprovada a recusa formal do plano de saúde em fornecer o tratamento na rede credenciada ou a prévia e formal comunicação de sua insuficiência.

Irresignado, o agravante sustenta (ID 17444760), em síntese: (i) Probabilidade do Direito por recusa tácita, evidenciada pela insuficiência, inadequação técnica e distanciamento geográfico da clínica credenciada (CIN Cariacica), o que, segundo laudo médico, é contraindicado ao paciente; (ii) Perigo de Dano cristalino, uma vez que a interrupção ou o retardo do tratamento intensivo em paciente com TEA Nível 3 acarreta risco de regressão funcional, perda de habilidades e deterioração do quadro clínico; (iii) O dever de cobertura integral do plano de saúde, que não pode limitar o meio terapêutico prescrito para doença coberta.

A controvérsia devolvida a este Egrégio Tribunal de Justiça cinge-se a verificar o preenchimento dos requisitos para a concessão da tutela de urgência consubstanciada no custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar em favor do Agravante, em estabelecimento não pertencente à sua rede credenciada.

Inicialmente, analiso as teses preliminares suscitadas pela Agravada em suas contrarrazões (ID 18566670).

DA PRELIMINAR DE DESERÇÃO (GRATUIDADE DA JUSTIÇA)

A Agravada argui a preliminar de não conhecimento do recurso por deserção, sob o argumento de que o Agravante não recolheu o preparo recursal. Contudo, verifica-se dos autos de origem que o Agravante formulou pedido de assistência judiciária gratuita, o qual lhe foi concedido. Sendo a gratuidade da justiça um benefício que se estende a todas as instâncias e atos processuais (art. 9º da Lei nº 1.060/50 e art. 98 do CPC), e não havendo a Agravada colacionado aos autos qualquer elemento probatório capaz de elidir a presunção de hipossuficiência econômica do beneficiário ou demonstrar que este dispõe de condições para o recolhimento das custas sem prejuízo do próprio sustento, deve ser rejeitada a preliminar arguida.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

DA PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

A agravada defende, ainda, a inadmissibilidade do recurso por suposta ofensa ao princípio da dialeticidade, aduzindo que a peça recursal consubstanciaria mera repetição dos termos da petição inicial, sem combater especificamente os fundamentos da decisão agravada.

O princípio da dialeticidade, insculpido no artigo 1.016, incisos II e III, do Código de Processo Civil, exige que o recorrente apresente os fundamentos de fato e de direito que consubstanciam o seu inconformismo com o decisum atacado. Da atenta leitura das razões recursais, constata-se que o Agravante impugnou de maneira suficiente e direta os alicerces da decisão de piso, a qual indeferiu a tutela sob o argumento de ausência de prova de inércia ou insuficiência da rede credenciada, articulando os motivos pelos quais entende que a rede referenciada indicada não atenderia às suas necessidades clínicas complexas. Satisfeito o requisito de regularidade formal, REJEITO a preliminar.

DO MÉRITO

Superadas as questões preliminares, passo ao exame do mérito recursal.

A pretensão liminar do Agravante consiste em compelir a Agravada ao custeio integral de seu tratamento multidisciplinar (envolvendo o método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, entre outros) na Clínica Despertare, situada no município de Vila Velha/ES, ao argumento central de que as clínicas credenciadas oferecidas seriam estrutural e tecnicamente inaptas para o manejo de paciente adulto acometido por Transtorno do Espectro Autista (nível 3) com deficiências múltiplas.

A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se aos ditames da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor. A obrigação primordial e corriqueira da operadora de plano de saúde é assegurar a prestação da assistência médico-hospitalar demandada pelo beneficiário por intermédio de sua rede própria ou credenciada.

O artigo 12, inciso VI, da aludida Lei, estabelece que o custeio ou reembolso de despesas efetuadas em prestadores não integrantes da rede assistencial constitui medida excepcional, cabível apenas em situações de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços conveniados, ou, ainda, diante da comprovada inexistência, indisponibilidade ou recusa de profissional ou clínica habilitada na rede credenciada para o fornecimento do tratamento adequado.

No caso sub judice, a Agravada demonstrou, mediante farta documentação carreada aos autos, que dispõe de rede própria e capacitada para a prestação do serviço de saúde prescrito ao paciente, notadamente o Centro Integrado de Neurodesenvolvimento Athena (CIN) , com unidades disponibilizadas em sua área de cobertura (Cariacica, Serra e Vitória).

A resistência do Agravante em submeter-se ao tratamento na rede própria indicada assenta-se em duas vertentes: o distanciamento geográfico em relação à sua residência (situada em Vila Velha) e a suposta inadequação técnica estrutural da referida rede para o trato de suas especificidades.

No tocante ao aspecto geográfico, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), materializada na Resolução Normativa nº 566/2022, autoriza expressamente a conduta da operadora.

O artigo 4º, inciso II, da referida norma prevê que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município de residência do beneficiário, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador integrante nos municípios limítrofes. O deslocamento exigido entre os municípios de Vila Velha e Cariacica, ambos inseridos na Região Metropolitana da Grande Vitória, perfaz uma distância aproximada de 16 quilômetros, trajeto que, em sede de cognição sumária, não se revela desarrazoado, excessivamente oneroso ou capaz de, por si só, inviabilizar a continuidade da terapêutica.

Quanto à propalada inadequação técnica da rede própria para atender paciente adulto em nível severo de suporte, forçoso reconhecer que os elementos colacionados ao instrumento não ostentam, nesta fase processual precoce, a robustez necessária para afastar a presunção de regularidade da oferta de serviço pela operadora de saúde.

A afirmação de que a clínica referenciada carece de estrutura para o manejo de adultos com deficiências múltiplas consubstancia-se em alegação unilateral e controvertida, a qual reclama a instauração do pleno contraditório e dilação probatória na origem. A mera conveniência do beneficiário ou de seus familiares em manter o vínculo com uma equipe terapêutica específica, ou a preferência por uma clínica particular de sua confiança, não constitui fundamento jurídico idôneo para impor à operadora o ônus financeiro de custear serviços fora de sua rede, quando esta oferece, ao menos aprioristicamente, a estrutura exigida pelo ordenamento.

O direito legalmente assegurado à cobertura do método terapêutico prescrito pelo médico assistente não se confunde com um direito potestativo à escolha irrestrita do estabelecimento ou do prestador do serviço. O atendimento deve ser pleiteado e realizado prioritariamente na rede credenciada.

Esta tem sido a diretriz hermenêutica adotada de forma pacífica pela jurisprudência, tanto no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça quanto nesta Corte Estadual. Nesse sentido:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS . ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998 . EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2 . O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida . 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos .(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349)

Importa registrar que este Sodalício admite a excepcionalidade do custeio fora da rede apenas quando demonstrada a inexistência de prestador no município de residência ou em municípios limítrofes, ou quando a distância for excessiva a ponto de prejudicar o desenvolvimento do paciente. Cito, por oportuno, as seguintes orientações jurisprudenciais desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito in casu, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada. 2. Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. 3. Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde. 4. Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor. Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009124-20.2023.8.08.0000, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível, 15/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO OU NÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL DE GARANTIR ATENDIMENTO À PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE DE ASSISTÊNCIA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Consoante estabelece o artigo 5º do RN 566/2022, na hipótese de inexistência de Prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em: (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; e subsidiariamente, (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. 2. Na hipótese, não há provas de existência de prestador de serviço de saúde capaz de atender o agravado – ainda que não integrante de sua rede credenciada - no mesmo município da demanda (Anchieta). Inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Anchieta, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe, de modo que considera-se abusiva a negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador não integrante da rede no município limítrofe (Piúma), cuja distância de Anchieta é de meros 10 km . 3. Recurso desprovido. (Data: 30/Nov/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5004263-88.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Planos de saúde)

No caso concreto, a Agravante reside em Vila Velha e a operadora indicou unidade em Cariacica, município limítrofe situado a aproximadamente 16,1 km de distância. Tal cenário enquadra-se na permissiva da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

No que pertine a alegação de inadequação técnica da rede própria por se tratar de paciente adulto com hipersensibilidade é matéria que demanda dilação probatória. Em sede de cognição sumária, prevalece a presunção de que a rede própria oferecida atende aos requisitos normativos. Assim, ausente a prova de recusa injustificada da Agravada em fornecer o tratamento pelas técnicas prescritas, não se vislumbra a probabilidade do direito necessária para a reforma da decisão de piso.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 14/04 - 22/04:

Acompanho o E. Relator.