Tribunal: TJES
Processo: 5010537-97.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-04-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ARTROSCOPIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de artroscopia da articulação temporomandibular (ATM), com despesas de procedimento e internação, inclusive pré e pós-operatório, sob multa diária limitada.
2. A agravante sustenta, em síntese, ausência de cobertura obrigatória no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização, conclusão de junta odontológica pela inexistência de indicação técnica por se tratar de procedimento eletivo, licitude da negativa com base em normativa da ANS e desproporcionalidade da multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora pode recusar a cobertura de artroscopia de ATM indicada por médicos assistentes sob o fundamento de ausência no rol da ANS e de parecer interno pela inexistência de necessidade clínica; e (ii) saber se devem ser mantidas as medidas coercitivas fixadas para assegurar o cumprimento da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A ausência do procedimento no rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura quando o tratamento está prescrito e se mostra necessário, observado o entendimento jurisprudencial citado.
5. Constatada a existência de prescrição médica para intervenção cirúrgica em razão de disfunção na ATM e da ineficácia de medidas conservadoras, bem como a demonstração de vínculo contratual com cobertura ambulatorial e hospitalar.
6. A artroscopia de ATM é indicada como técnica reconhecida por órgãos de regulação e fiscalização mencionados, não se enquadrando em hipótese legal de exclusão apontada.
7. A negativa de cobertura se apresentou baseada em justificativa genérica, sem fundamentação técnica suficiente, prevalecendo, no caso, a indicação do profissional assistente.
8. Presente o risco de dano associado à suspensão da tutela, com periculum in mora inverso, recomendando a manutenção da decisão recorrida.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. A ausência de procedimento no rol da ANS não autoriza, por si só, a recusa de cobertura quando há prescrição médica e necessidade do tratamento no âmbito da cobertura contratual. 2. Mantém-se a tutela de urgência que assegura a realização de artroscopia de ATM quando a negativa se baseia em parecer genérico e o risco de dano ao beneficiário se revela superior ao risco alegado pela operadora.”
_________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.204.321/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010537-97.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: ZANE MARIA DE CARVALHO SANTANA

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ARTROSCOPIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de artroscopia da articulação temporomandibular (ATM), com despesas de procedimento e internação, inclusive pré e pós-operatório, sob multa diária limitada.
2. A agravante sustenta, em síntese, ausência de cobertura obrigatória no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização, conclusão de junta odontológica pela inexistência de indicação técnica por se tratar de procedimento eletivo, licitude da negativa com base em normativa da ANS e desproporcionalidade da multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora pode recusar a cobertura de artroscopia de ATM indicada por médicos assistentes sob o fundamento de ausência no rol da ANS e de parecer interno pela inexistência de necessidade clínica; e (ii) saber se devem ser mantidas as medidas coercitivas fixadas para assegurar o cumprimento da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A ausência do procedimento no rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura quando o tratamento está prescrito e se mostra necessário, observado o entendimento jurisprudencial citado.
5. Constatada a existência de prescrição médica para intervenção cirúrgica em razão de disfunção na ATM e da ineficácia de medidas conservadoras, bem como a demonstração de vínculo contratual com cobertura ambulatorial e hospitalar.
6. A artroscopia de ATM é indicada como técnica reconhecida por órgãos de regulação e fiscalização mencionados, não se enquadrando em hipótese legal de exclusão apontada.
7. A negativa de cobertura se apresentou baseada em justificativa genérica, sem fundamentação técnica suficiente, prevalecendo, no caso, a indicação do profissional assistente.
8. Presente o risco de dano associado à suspensão da tutela, com periculum in mora inverso, recomendando a manutenção da decisão recorrida.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. A ausência de procedimento no rol da ANS não autoriza, por si só, a recusa de cobertura quando há prescrição médica e necessidade do tratamento no âmbito da cobertura contratual. 2. Mantém-se a tutela de urgência que assegura a realização de artroscopia de ATM quando a negativa se baseia em parecer genérico e o risco de dano ao beneficiário se revela superior ao risco alegado pela operadora.”
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Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.204.321/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010537-97.2025.8.08.0000

AGVTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGVDO:

ZANE MARIA DE CARVALHO SANTANA

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Conforme relatado,
cuida-se

de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
, eis que irresignada com a r. decisão proferida nos autos da ação originária, por meio da qual o d. Juízo
a quo
, nos autos de ação ordinária, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora para determinar que a requerida/agravante “
forneça a cobertura do procedimento cirúrgico de artroscopia da articulação temporomandibular (ATM), bem como todas as despesas inerentes ao procedimento e à internação, incluindo o pré e o pós-operatório, nos limites da cobertura contratual vigente entre as partes, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)
”.

Sustenta o recorrente, em breve síntese, que:
(i)
o procedimento pleiteado não possui cobertura obrigatória segundo o rol da ANS e não atende às Diretrizes de Utilização;
(ii)
a junta odontológica da operadora concluiu pela ausência de indicação técnica para a cirurgia, por se tratar de procedimento eletivo;
(iii)
não houve ilegalidade na negativa, que foi devidamente fundamentada com base na RN nº 424/2017 da ANS; e que
(iv)
a multa imposta é desproporcional e destituída de fundamento legal.

P
ois bem.

A despeito da judiciosa fundamentação recursal, é cediço que, na esteira da iterativa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a mera ausência do tratamento prescrito ao apelado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não autoriza, por si só, a operadora de plano de saúde a recusar sua realização, já que referido rol possui natureza meramente exemplificativa. Confira-se:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME [...]

5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ.

6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis.
[...]

(REsp n. 2.204.321/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

Na hipótese dos autos, ao que parece, a parte autora/agravada demonstrou a prescrição médica do tratamento cirúrgico por meio dos laudos constantes nos ID’s 68954443 e 68954445, emitidos, respectivamente, pelo otorrinolaringologista Dr. Leandro Rodrigues Celestino e pelo cirurgião Dr. Arthur Toso Arrivabene, os quais indicam a necessidade de intervenção cirúrgica visando à melhora do quadro de disfunção na articulação temporomandibular (ATM), tendo em vista a ineficácia das abordagens terapêuticas conservadoras previamente adotadas.

Ademais, aparentemente, restou demonstrado que a recorrida é beneficiária do plano de saúde gerido pela recorrente, com cobertura ambulatorial e hospitalar, incluindo obstetrícia (ID 68954438), e que houve expressa solicitação de cobertura do referido procedimento (ID 68954442).

A artroscopia da ATM é procedimento reconhecido pela ANVISA e pelo Conselho Federal de Odontologia como técnica válida e eficaz, não figurando entre as hipóteses de exclusão previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98.

A recusa da operadora de saúde, todavia, parece haver sido embasada em parecer genérico e desprovido de fundamentação técnica adequada, sob o argumento de “ausência de necessidade clínica”, conforme e-mails constantes nos ID’s 68955307 a 68955313.

Ademais, nesse contexto, afigura-se presente o que a doutrina e jurisprudência denominam
periculum in mora inverso
, eis que a suspensão da decisão recorrida poderá causar ao
a
gravado dano muito superior àquele que se almeja evitar que ocorra à
a
gravante.

Pelo exposto, conheço do recurso
mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão agravada.

É
como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.