Tribunal: TJES
Processo: 0000547-93.2020.8.08.0049
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2026-07-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA DISPONÍVEIS NA REDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS UNIMED. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação indenizatória ajuizada em face de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico, visando ao reembolso de despesas de internação e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de cirurgia de cistectomia radical realizada em hospital e com equipe médica não credenciados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa e nulidade da sentença por ausência de instrução probatória e suposta omissão quanto ao pedido de dano moral; (ii) estabelecer se as cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente pela obrigação contratual; (iii) determinar se é devido o reembolso das despesas de cirurgia realizada fora da rede credenciada e, em caso positivo, se deve ser integral ou limitado à tabela de referência da operadora, bem como se há dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de pedido de nova decisão: além de ser possível aferir plenamente a intenção de reforma a partir das razões expostas pelo recorrente, verifica-se da parte final de seu recurso a existência de pedido expresso nesse sentido.

Preliminar de não conhecimento do recurso por inovação recursal: nos termos do art.322, §2º, do CPC,
“a
interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé”
e, uma vez que expressamente formulado pedido de reembolso integral das despesas médicas, a eventual determinação de reembolso parcial, limitado aos valores da tabela do plano, caracteriza tão somente o acolhimento parcial do pedido autoral, não tratando-se, pois, de inovação recursal ou de violação ao Princípio da Adstrição (arts.141 e 492, do CPC).

O magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir a produção probatória quando os documentos constantes dos autos forem suficientes ao julgamento, inexistindo cerceamento de defesa na dispensa de prova oral e pericial inútil ou protelatória, nos termos do art. 370 do CPC.

A alegação de sentença citra petita quanto ao dano moral não prospera, pois a análise do pedido ficou prejudicada diante do reconhecimento de inexistência de ilicitude na conduta da operadora.

As cooperativas integrantes do Sistema Unimed, embora dotadas de personalidades jurídicas distintas, apresentam-se ao consumidor como marca única de abrangência nacional, incidindo a teoria da aparência e configurando responsabilidade solidária.

O procedimento cirúrgico de cistectomia radical possui cobertura obrigatória, por constar do rol da ANS, sendo incontroversa a obrigação do plano em ofertar o tratamento.

As rés comprovam a existência de médico e hospital credenciados aptos e disponíveis para realização do procedimento, de modo que a escolha do beneficiário por hospital e equipe particulares de alto custo configura liberalidade que não impõe custeio integral à operadora, sob pena de violação ao equilíbrio contratual e à mutualidade do sistema.

Ainda que o procedimento tenha sido realizado fora da rede credenciada, é devido o reembolso das despesas, limitado ao valor que seria despendido pela operadora na rede própria (tabela de referência).

Ausente ato ilícito, pois a operadora indicou rede credenciada apta ao tratamento, não se configura dever de indenizar por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Não há cerceamento de defesa quando o juiz indefere provas inúteis ou protelatórias, por considerar suficientes os documentos constantes dos autos.

As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor quando se apresentam sob marca única, aplicando-se a teoria da aparência.

É devido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, limitado aos valores da tabela de referência da operadora, quando houver cobertura contratual e existência de prestadores credenciados disponíveis.

A inexistência de conduta ilícita do plano de saúde afasta a indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000547-93.2020.8.08.0049

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ESPOLIO DE FRANCISCO JOSE ANDREAO

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA DISPONÍVEIS NA REDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS UNIMED. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação indenizatória ajuizada em face de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico, visando ao reembolso de despesas de internação e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de cirurgia de cistectomia radical realizada em hospital e com equipe médica não credenciados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa e nulidade da sentença por ausência de instrução probatória e suposta omissão quanto ao pedido de dano moral; (ii) estabelecer se as cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente pela obrigação contratual; (iii) determinar se é devido o reembolso das despesas de cirurgia realizada fora da rede credenciada e, em caso positivo, se deve ser integral ou limitado à tabela de referência da operadora, bem como se há dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de pedido de nova decisão: além de ser possível aferir plenamente a intenção de reforma a partir das razões expostas pelo recorrente, verifica-se da parte final de seu recurso a existência de pedido expresso nesse sentido.

Preliminar de não conhecimento do recurso por inovação recursal: nos termos do art.322, §2º, do CPC,
“a
interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé”
e, uma vez que expressamente formulado pedido de reembolso integral das despesas médicas, a eventual determinação de reembolso parcial, limitado aos valores da tabela do plano, caracteriza tão somente o acolhimento parcial do pedido autoral, não tratando-se, pois, de inovação recursal ou de violação ao Princípio da Adstrição (arts.141 e 492, do CPC).

O magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir a produção probatória quando os documentos constantes dos autos forem suficientes ao julgamento, inexistindo cerceamento de defesa na dispensa de prova oral e pericial inútil ou protelatória, nos termos do art. 370 do CPC.

A alegação de sentença citra petita quanto ao dano moral não prospera, pois a análise do pedido ficou prejudicada diante do reconhecimento de inexistência de ilicitude na conduta da operadora.

As cooperativas integrantes do Sistema Unimed, embora dotadas de personalidades jurídicas distintas, apresentam-se ao consumidor como marca única de abrangência nacional, incidindo a teoria da aparência e configurando responsabilidade solidária.

O procedimento cirúrgico de cistectomia radical possui cobertura obrigatória, por constar do rol da ANS, sendo incontroversa a obrigação do plano em ofertar o tratamento.

As rés comprovam a existência de médico e hospital credenciados aptos e disponíveis para realização do procedimento, de modo que a escolha do beneficiário por hospital e equipe particulares de alto custo configura liberalidade que não impõe custeio integral à operadora, sob pena de violação ao equilíbrio contratual e à mutualidade do sistema.

Ainda que o procedimento tenha sido realizado fora da rede credenciada, é devido o reembolso das despesas, limitado ao valor que seria despendido pela operadora na rede própria (tabela de referência).

Ausente ato ilícito, pois a operadora indicou rede credenciada apta ao tratamento, não se configura dever de indenizar por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Não há cerceamento de defesa quando o juiz indefere provas inúteis ou protelatórias, por considerar suficientes os documentos constantes dos autos.

As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor quando se apresentam sob marca única, aplicando-se a teoria da aparência.

É devido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, limitado aos valores da tabela de referência da operadora, quando houver cobertura contratual e existência de prestadores credenciados disponíveis.

A inexistência de conduta ilícita do plano de saúde afasta a indenização por danos morais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº0000547-93.2020.8.08.0049

APELANTE:
ESPÓLIO DE FRANCISCO JOSÉ ANDREÃO

APELADAS:
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE PEDIDO DE NOVA DECISÃO

Em suas contrarrazões de Id 5632754,
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO
sustenta que o recurso não deve ser conhecido
“e
m razão da ausência de pedido de nova decisão”
(art.1.010, IV, do CPC)
.

Razão, contudo, não lhe assiste, uma vez que, além de ser possível aferir plenamente a intenção de reforma a partir das razões expostas pelo recorrente, verifica-se da parte final de seu recurso a existência de pedido expresso nesse sentido:

[...] À vista do exposto, evidenciando que a sentença prolatada está maculada de nulidades, contrariando a norma processual, a carga da probatório dos autos e o direito aplicável à espécie, requer se digne essa Egrégia Câmara receber o presente recurso de apelação, no seu duplo efeito, dando-lhe integral provimento para que seja cassada nos pontos ou em sendo possível o integral provimento, que a R. sentença TOTALMENTE REFORMADA, ou, subsidiariamente, ao reembolso das despesas conforme a tabela de referência das recorridas. [...]

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar suscitada.

VOTO

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR INOVAÇÃO RECURSAL

Sustenta ainda a apelada
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO
que o recurso não deve ser conhecido com relação ao pedido subsidiário de reembolso limitado ao valor da tabela do plano de saúde, por tratar-se, supostamente, de inovação recursal, uma vez que, na origem, o apelante teria formulado tão somente pedido de reembolso integral.

Ocorre que, nos termos do art.322, §2º, do CPC,
“a
interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé”
e, uma vez que expressamente formulado pedido de reembolso integral das despesas médicas, a eventual determinação de reembolso parcial, limitado aos valores da tabela do plano, caracteriza tão somente o acolhimento parcial do pedido autoral, não tratando-se, pois, de inovação recursal ou de violação ao Princípio da Adstrição (arts.141 e 492, do CPC).

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar suscitada.

VOTO

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível interposta pelo

ESPÓLIO DE FRANCISCO JOSÉ ANDREÃO
contra a sentença de Id 5632748, por meio da qual o juízo da Vara Única de Venda Nova do Imigrante, em ação indenizatória ajuizada em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
e
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
julgou improcedentes os pedidos iniciais de condenação das requeridas ao reembolso das despesas de internação e ao pagamento de indenização por danos morais.

Em suas razões de Id 5632750, o apelante sustenta, em síntese, que:
I)
é nula a sentença por ter incorrido em cerceamento de defesa, bem como por não ter se pronunciado acerca do pedido de indenização por danos morais (
citra petita
);
II)
invertido o ônus probatório, caberia às apeladas a comprovação da adequação do tratamento disponibilizado;
III)
restou comprovada a necessidade e a urgência do tratamento, o que justifica o reembolso das despesas decorrentes da negativa de autorização;
IV)
caso se entenda incabível a restituição do valor total dos gastos, deve ser realizado o reembolso de acordo com a tabela de referência do plano de saúde.

Contrarrazões da
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL

e

UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em Id 5632753 e Id 5632754.

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo ao seu julgamento.

A controvérsia cinge-se em aferir se a operadora de saúde apelada tem o dever de custear procedimento cirúrgico realizado por FRANCISCO JOSÉ ANDREÃO em hospital e com equipe médica não credenciados e, em caso positivo, se tal custeio deve ser integral ou limitado à tabela de referência da operadora, bem como se é devida indenização por danos morais.

Inicialmente, com relação à alegação de que a sentença teria incorrido em cerceamento de defesa por ter dispensado a realização da prova oral e da prova pericial antes deferidas, tem-se que não assiste razão ao apelante.

Isso porque, muito embora tenha inicialmente deferido a realização de prova oral e pericial, quando da prolação de sentença o juízo
a quo
entendeu suficientes os elementos documentais constantes dos autos para a análise da questão relacionada à oferta de profissional e hospital credenciados.

Assim, tem-se que, nos termos do art.370 do CPC,
“sendo o juiz o destinatário imediato das provas, a ele compete apreciar a pertinência da dilação probatória, esclarecendo as razões da formação de seu convencimento. Nessa perspectiva, a fase instrutória, segundo a sistemática processual moderna, encontra-se condicionada não só à possibilidade jurídica da prova, mas também ao interesse e relevância em sua produção, cumprindo ao julgador indeferir as que se demonstrem inúteis à espécie, visto que a lei adjetiva outorga-lhe competência discricionária para selecionar as provas que foram requeridas pelas partes, com o indeferimento das que se apresentem desnecessárias ou meramente protelatórias”
(TJ/ES. Apelação Cível nº 0000280-52.2018.8.08.0030. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa. Data de Julgamento:11/02/2020. Data de Publicação: 21/02/2020).

Nesse contexto, e considerando que não se vislumbra qualquer especificidade que revele a utilidade da prova oral e da prova pericial, uma vez que a controvérsia não se refere à necessidade ou eficácia do procedimento cirúrgico, mas tão somente à disponibilização, ou não, de profissional e hospital na rede credenciada, questão essa cujos elementos documentais constantes dos autos já permitem a adequada análise, não há que se falar em cerceamento de defesa ou nulidade da sentença que dispensou a produção de prova desnecessária e meramente protelatória, nos moldes do art.370, parágrafo único.

A título de ilustração, observem-se os seguintes julgados deste e. TJ/ES:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PREVIDENCIÁRIO. ACIDENTE DE TRABALHO. PROVA PERICIAL APTA.
PROVA ORAL DESNECESSÁRIA.
AUSÊNCIA DE LESÃO INCAPACITANTE.MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

1. O laudo apresentado pela
expert
é apto a auxiliar o julgador em seu convencimento, não padecendo de qualquer impropriedade.

2. Desnecessária a produção de prova oral, ainda que para oitiva da d. perita, eis que suficiente a prova produzida,
não havendo, ainda, que falar em violação ao devido processo legal, mesmo porque o art. 370 do CPC/2015 confere ao julgador o dever de determinar as provas necessárias ao deslinde da controvérsia, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

3. Para concessão do benefício acidentário decorrente de atividades laborais, afigura-se necessária, nos termos da Lei nº 8.213/91, a demonstração, pelo trabalhador, da (i) existência da lesão; (ii) da redução da capacidade para o trabalho habitualmente exercido, decorrente dessa lesão, e; (iii) do nexo de causalidade entre o acidente e o trabalho desenvolvido pelo segurado.

4. Constatado pelo perito que o apelante mantém a sua capacidade laboral preservada, sem restrições, descabe a concessão do benefício pretendido.

5. Sentença confirmada. Recurso desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº 0015978-24.2015.8.08.0024. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA. Data de Julgamento: 11/03/2019. Data de Publicação: 20/03/2019). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. INEXISTÊNCIA DE NULIDADE DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO DA PENHORA. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. POSSIBILIDADE DE DESAPENSAMENTO DOS EMBARGOS À EXECUÇÃO DO FEITO EXECUTIVO PARA ANÁLISE DO APELO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Não há o que se falar em ausência de citação regular nos autos de Execução Fiscal, bem como de intimação da penhora, uma vez que em relação a primeira, esta efetivamente ocorreu no feito executivo, enquanto que a segunda foi suprida em razão do comparecimento espontâneo do executado, antes mesmo da determinação de realização de tal diligência pelo Juízo de Origem.

2. Embora o Juízo de Origem tenha deferido o pleito de produção prova pericial contábil requerida pela apelante, agiu com acerto em não realizar tal diligência e julgar antecipadamente a lide, conforme consignado na r. Sentença. Isso porque, cinge-se a controvérsia em verificar ausência ou não de citação regular nos autos de Execução Fiscal, bem como de intimação da penhora, sendo desnecessária a realização de tal meio de prova para elucidar os fatos alegados, a teor do disposto no Art. 355, inc. I do CPC.

3. O magistrado pode e deve indeferir diligência inúteis ou meramente protelatórias, em observância ao princípio da duração razoável do processo, a teor do disposto no Art. 370, parágrafo único do CPC.

4. O Colendo Superior Tribunal de Justiça já definiu que o desapensamento dos autos principais dos autos de embargos à execução, em razão da interposição do recurso de Apelação Cível, não viola o disposto no Art. 736 do CPC/1973, atual art. 914 do CPC/2015, sendo ônus da parte a instrução do feito com as cópias indispensáveis à solução da controvérsia, por meio da juntada às razões ou contrarrazões de recurso das peças necessárias ao deslinde das questões postas.

5. Logo, sendo interposto recurso de apelação em face de sentença proferida nos autos de Embargos à Execução, é possível o seu desapensamento dos autos de Execução Fiscal, para fins de análise do recurso pelo órgão ad quem.

6. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. (TJ/ES. Apelação Cível nº 0011117-45.2013.8.08.0030. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: CONVOCADO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO. Data de Julgamento:04/05/2021. Data de Publicação: 11/05/2021). (grifo nosso)

Do mesmo modo, não há que se falar em nulidade da sentença por suposta omissão quanto ao pedido de indenização por danos morais, uma vez que a análise deste restou prejudicada ante o reconhecimento, pelo juízo a quo, da ausência de ilicitude da conduta da operadora.

Já com relação à alegação de ilegitimidade passiva e ausência de responsabilidade da apelada
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
, importa pontuar que as cooperativas que integram o "Sistema Unimed", embora possuam personalidades jurídicas distintas, apresentam-se ao consumidor sob uma marca única de abrangência nacional, o que atrai a aplicação da
Teoria da Aparência
.

Assim, destaca-se que “
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar que, na hipótese em que várias sociedades explorem uma mesma marca, ainda que sob personalidades jurídicas distintas, todas respondem solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer uma delas”
(TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5006019-35.2023.8.08.0000. Quarta Câmara Cível. Rel.: Des. Fabio Brasil Nery. Julgamento: 14/05/24).

Nesse sentido vem se manifestando também a jurisprudência dos demais Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES – RESPONSABILIDADE – CONGLOMERADO UNIMED- SOLIDARIEDADE – RECURSO CONHECIDO MAS DESPROVIDO. 1. Sabe-se que, tratando de decisão que aprecia a tutela de urgência, a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. 2. Verifica-se, mediante uma análise dos autos, ser a recorrida beneficiária do plano Unimed Rio e, ademais, que resta comprovado a necessidade da recorrida no fornecimento de exames, consultas e tratamento, conforme id. 33549818 e seguintes, restando presentes, prima facie, os requisitos do art. 300 do CPC.
3. “‘Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.
[...]’ (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830 .942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)”. 4. Recurso desprovido .(TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5006467-71.2024.8.08.0000, Primeira Câmara Cível.Relator: Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira. Julgamento: 14/11/24). (grifo nosso)

CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . CENTRAL NACIONAL UNIMED. COOPERATIVAS. SISTEMA ÚNICO. GRUPO ECONÔMICO UNIMED . TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA MANTIDA. RESCISÃO UNILATERAL . PRÉVIA NOTIFICAÇÃO NÃO COMPROVADA. CANCELAMENTO INDEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM . SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a ré a reativar o plano de saúde e a pagar indenização por danos morais . II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) avaliar a legitimidade passiva da UNIMED NACIONAL no caso em questão; (ii) saber se há configuração de danos morais em razão do cancelamento indevido do plano de saúde; (iii) determinar a adequação do valor fixado a título de danos morais. III . Razões de decidir
3. Conquanto seja certo que cada Unimed constitua uma pessoa jurídica distinta, fato é que todas elas integram o Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, o qual abarca todas as UNIMED's, razão pela qual se justifica a responsabilidade solidária de todos os integrantes, independentemente de qual delas foi diretamente contratada.
4. O cancelamento do plano de saúde, sem a devida notificação, gerou insegurança e sofrimento à autora, caracterizando a ocorrência de danos morais. 5. O valor fixado de R$ 5.000,00 fixado na r. sentença é proporcional e razoável, considerando as circunstâncias do caso. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso não provido (TJ/DFT. Apelação Cível nº0714731-25.2023.8.07.0020. Relator: Des. Getulio de Moares Oliveira. Data de Julgamento: 13/11/24.). (grifo nosso)

Portanto, as relações internas entre unidades do complexo Unimed não rompem, de plano, a responsabilidade perante o consumidor vulnerável, especialmente quando se trata de tratamento de saúde para patologia grave. Eventuais acertos de contas ou fluxos de intercâmbio previstos em manuais internos da rede são questões administrativas que não podem ser opostas para prejudicar a continuidade da assistência à saúde.

Superado tal ponto, tem-se que FRANCISCO JOSÉ ANDREÃO era beneficiário de plano de saúde das rés e, após diagnóstico de câncer na bexiga, iniciou tratamento de radioterapia. Em razão, contudo, do avanço da doença, foi indicada a realização de cirurgia de “Cistectomia Radical” (remoção cirúrgica total da bexiga, gânglios linfáticos regionais e órgãos adjacentes).

Alega o apelante, entretanto, que o plano de saúde não disponibilizou profissional e hospital aptos à realização do procedimento, de natureza complexa, de modo que o paciente viu-se obrigado a custear com seus próprios recursos a realização da cirurgia, dada a urgência existente.

Pois bem. Com relação à obrigatoriedade de cobertura da cirurgia, verifica-se que o procedimento em questão (Cistectomia Radical) consta expressamente do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
1
e a própria operadora não questiona o seu dever de ofertar a cirurgia.

Prosseguindo, verifica-se que as apeladas lograram êxito em comprovar nos autos, conforme e-mail de fl.29, a existência de médico e hospital credenciado em sua rede aptos e disponíveis à realização do procedimento de que o paciente necessitava.

A escolha do beneficiário por realizar o procedimento no Hospital Casa de Saúde São José, de alto custo, e com equipe médica de sua preferência particular, constituiu-se, portanto, em uma liberalidade, cujos custos não podem ser integralmente impostos à operadora, sob pena de violação do equilíbrio contratual e da própria mutualidade que rege os planos de saúde.

Isso porque os planos de saúde estão obrigados ao fornecimento de profissionais e estabelecimentos aptos à realização dos procedimentos obrigatórios constantes do rol ANS (como no caso em tela) ou assegurados em contrato, mas não ao custeio do profissional mais renomado ou especializado.

Nada obstante, ainda que o paciente tenha optado por prestador fora da rede, tratando-se de urgência, a jurisprudência do c. STJ e deste e. Tribunal firmou-se no sentido de que, havendo cobertura contratual para a patologia (o que é incontroverso), é devido o reembolso das despesas,
limitado, porém, aos valores que a operadora despenderia caso o tratamento fosse realizado em sua própria rede credenciada (Tabela de Referência).
Observe-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . RECUSA DE COBERTURA.
CIRURGIA EFETUADA FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA
. SÚMULA 568/STJ. 1. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes .
2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Precedentes
. 3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp nº1935245/RJ. 2021/0211323-8. Órgão Julgador: Terceira Turma. Relatora: Ministra Nancy Andrighi. Data de Julgamento: 21/02/22. DJe: 24/02/2022). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA . EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp 1.459 .849/ES).

2. In casu, não há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico.

3. Em que pese a inviabilidade do pagamento integral das despesas médicas, é de se reconhecer o direito ao reembolso do valor pago com os procedimentos, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de plano de saúde. Precedentes do STJ.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5000326-88.2021.8.08.0049. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida. Data de Julgamento: 27/06/24). (grifo nosso)

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE.
PRETENSÃO DE REEMBOLSO. UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.
INOVAÇÃO RECURSAL. INOCORRÊNCIA.
NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO APENAS DAS DESPESAS QUE O SEGURADO TERIA NA REDE CREDENCIADA.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
[...]
O Hospital Sírio Libanês, localizado em São Paulo/SP, local onde o autor realizou os procedimentos, é hospital de alto custo, com tabela própria e, portanto, não credenciado pela ré para prestação dos serviços e, em que pese o quadro de saúde do autor ser considerado grave e a ré oferecer o mesmo tratamento realizado pelo autor no Hospital Sírio Libanês em hospitais localizados na região metropolitana de Vitória e ainda em alguns hospitais credenciados no Estado de São Paulo, deve a apelada reembolsar o autor tão somente do montante equivalente ao que o plano de saúde despenderia, se tivesse havido tratamento em hospital de sua rede ou em hospital credenciado
[...].
(TJ/ES, Apelação Cível nº0041820-45.2011.8.08.0024. Relator: Des. Dair José Bregunce de Oliveira. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Data de Julgamento: 27/07/2021. Data Da Publicação No Diário: 29/10/2021). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL PRELIMINAR PARCIAL INOVAÇÃO RECURSAL ACOLHIDA – MÉRITO AÇÃO DE REPARAÇÃO TRATAMENTO MÉDICO REALIZAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PRESTADOR DE SERVIÇO EXPLICITAMENTE EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO POSSIBILIDADE NECESSIDADE DE RESGUARDAR O EQUILÍBRIO DA RELAÇÃO CONTRATUAL RESTITUIÇÃO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, PARCIALMENTE PROVIDO.
[...]
Nos termos da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, o beneficiário de plano de saúde deve ser reembolsado, nos limites estabelecidos contratualmente, quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora.
4. É lícita a cláusula que prevê a limitação e exclusão de cobertura de tratamentos pelas administradoras de planos de saúde, em alguns hospitais, em razão principalmente dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos, desde que observadas as exigências mínimas contidas no artigo 12 da Lei n. 9.656/1998, a fim de que não seja esvaziado o objeto do contrato, em consonância com a disposição do artigo 51 da Lei n. 8.078/1990 [...]. 7.Recurso conhecido em parte e, na extensão de devolutividade, provido em parte, para condenar a operadora do plano de saúde na restituição dos valores despendidos, limitada à Tabela de Referência em vigor à época.

(TJ/ES. Apelação Cíveln nº052140002537. Relator: Des. Ronald Gonçalves de Sousa. Órgão julgador: Terceira Câmara Cível. Data de Julgamento: 26/01/2021, Data da Publicação no Diário: 05/02/2021). (grifo nosso)

Assim, embora não seja obrigada a custear o "alto custo" da escolha particular do paciente, também não pode a operadora se eximir de custear o procedimento (que é coberto) até o limite de sua obrigação contratual e financeira.

Nesta hipótese em específico, tal obrigação se reforça pelo fato de que a própria operadora, em resposta enviada ao beneficiário antes mesmo do ajuizamento da presente demanda, se dispôs inicialmente a efetuar o reembolso de parte das despesas, conforme “Termo de Acordo Extrajudicial” acostado aos autos (fls.115/116), que, contudo, não se concretizou.

Por fim, não havendo ato ilícito na conduta da apelada – que indicou rede credenciada apta –, resta afastado o dever de indenizar por danos morais.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para
REFORMAR, EM PARTE,
a sentença recorrida para
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais apenas para condenar as requeridas, solidariamente, ao reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário FRANCISCO JOSÉ ANDREÃO na realização do procedimento cirúrgico de “Cistectomia Radical”, limitado aos valores constantes de sua Tabela de Referência para os procedimentos e materiais utilizados.

Alterada a sucumbência, e sendo essa recíproca (art.86), deverá a parte autora arcar com 50% (cinquenta por cento), a requerida
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
com 25% (vinte e cinco por cento) e a requerida
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO
com 25% (vinte e cinco por cento) das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 12% (doze por cento) do valor da condenação, observados os critérios do art.85, §2º, do CPC, com destaque para a baixa complexidade da causa e tempo de tramitação razoável.

É como voto.

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https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/copy2_of_Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537.pdf

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

11ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual – Período de 29 de junho a 3 de julho de 2026

VOTO

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Vogal

29.06.2026

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para REFORMAR, EM PARTE, a sentença recorrida a fim de JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais apenas para condenar as requeridas, solidariamente, ao reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário FRANCISCO JOSÉ ANDREÃO na realização do procedimento cirúrgico de “Cistectomia Radical”, limitado aos valores constantes de sua Tabela de Referência para os procedimentos e materiais utilizados.

Alterada a sucumbência, e sendo essa recíproca (art.86), deverá a parte autora arcar com 50% (cinquenta por cento), a requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL com 25% (vinte e cinco por cento) e a requerida UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO com 25% (vinte e cinco por cento) das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 12% (doze por cento) do valor da condenação, observados os critérios do art.85, §2º, do CPC, com destaque para a baixa complexidade da causa e tempo de tramitação razoável.