Tribunal: TJES
Processo: 5006937-30.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-24

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ABEMACICLIBE 150 MG. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Abemaciclibe 150 mg, prescrito para tratamento de neoplasia maligna de mama, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento indicado para tratamento oncológico sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e nas DUTs; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça afirma que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação, especialmente após as modificações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, que suprimiu a dicotomia entre rol taxativo e exemplificativo (AgInt no REsp 2.004.410/MS).

4. O entendimento consolidado é o de que a taxatividade do rol não se aplica aos tratamentos oncológicos, cuja cobertura é ampla e obrigatória, independentemente das DUTs (REsp 1.733.013/PR; TJES, AC 5004326-08.2023.8.08.0035).

5. O laudo médico comprova a necessidade do medicamento Abemaciclibe 150 mg, indicado como adjuvante no tratamento da neoplasia maligna de mama, sendo abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora.

6. As operadoras de saúde podem delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa de procedimento essencial ao êxito terapêutico (AgInt no AREsp 1.799.638/RJ).

7. A recusa indevida de cobertura em situação de enfermidade grave configura dano moral, conforme orientação reiterada desta Corte e do STJ, justificando a manutenção do valor fixado pelo juízo de origem, adequado às circunstâncias do caso (TJES, AC 5004598-69.2022.8.08.0024; TJES, AC 5000287-33.2024.8.08.0002).

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito para tratamento oncológico, ainda que não previsto no rol da ANS ou nas DUTs, quando demonstrada sua necessidade pelo médico assistente.

2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico configura prática abusiva e gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.004.410/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 20/11/2023; STJ, REsp 1.733.013/PR; STJ, AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 22/11/2021; TJES, AC 5004326-08.2023.8.08.0035, j. 07/03/2025; TJES, AC 5004598-69.2022.8.08.0024, j. 17/02/2025; TJES, AC 5000287-33.2024.8.08.0002, j. 12/02/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006937-30.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARINELE DUARTE PEZENTE

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ABEMACICLIBE 150 MG. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Abemaciclibe 150 mg, prescrito para tratamento de neoplasia maligna de mama, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento indicado para tratamento oncológico sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e nas DUTs; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça afirma que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação, especialmente após as modificações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, que suprimiu a dicotomia entre rol taxativo e exemplificativo (AgInt no REsp 2.004.410/MS).

4. O entendimento consolidado é o de que a taxatividade do rol não se aplica aos tratamentos oncológicos, cuja cobertura é ampla e obrigatória, independentemente das DUTs (REsp 1.733.013/PR; TJES, AC 5004326-08.2023.8.08.0035).

5. O laudo médico comprova a necessidade do medicamento Abemaciclibe 150 mg, indicado como adjuvante no tratamento da neoplasia maligna de mama, sendo abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora.

6. As operadoras de saúde podem delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa de procedimento essencial ao êxito terapêutico (AgInt no AREsp 1.799.638/RJ).

7. A recusa indevida de cobertura em situação de enfermidade grave configura dano moral, conforme orientação reiterada desta Corte e do STJ, justificando a manutenção do valor fixado pelo juízo de origem, adequado às circunstâncias do caso (TJES, AC 5004598-69.2022.8.08.0024; TJES, AC 5000287-33.2024.8.08.0002).

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito para tratamento oncológico, ainda que não previsto no rol da ANS ou nas DUTs, quando demonstrada sua necessidade pelo médico assistente.

2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico configura prática abusiva e gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.004.410/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 20/11/2023; STJ, REsp 1.733.013/PR; STJ, AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 22/11/2021; TJES, AC 5004326-08.2023.8.08.0035, j. 07/03/2025; TJES, AC 5004598-69.2022.8.08.0024, j. 17/02/2025; TJES, AC 5000287-33.2024.8.08.0002, j. 12/02/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5006937-30.2024.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MARINELE DUARTE PEZENTE

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de Id 17136811, em que o MM Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais
” ajuizada por Marinele Duarte Pezente,

julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a prestadora de saúde ao fornecimento do medicamento Abemaciclibe 150 mg e à indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais).

No recurso de Id 17136813, a Apelante pugna pela reforma da Sentença

ao argumento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, inexistindo previsão legal ou contratual de fornecer
o procedimento pleiteado pelo beneficiário, que seria de responsabilidade do Estado.
Aduz, ainda, a inocorrência de danos extrapatrimoniais e, subsidiariamente, a redução de seu valor, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Extrai-se da inicial (Id 17136348) que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama, passando por diversos tratamentos ao longo dos anos. Após buscar a autorização da operadora de saúde para o fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico assistente, houve negativa do pedido sob o fundamento de o plano ser não regulamentado, isto é, contratado anteriormente à vigência da Lei n. 9.656/98.

A requerente, então, efetuou a transição de seu plano para que este estivesse sob a égide da Lei dos Planos de Saúde, objetivando unicamente obter a autorização para o custeio do medicamento que lhe fora prescrito, o Abemaciclibe 150 mg.

Contudo, a Apelante mais uma vez negou o pedido, alegando ausência de cobertura contratual e legal do fármaco. Afirma que os planos de saúde privados atuam de forma complementar ao SUS, sendo regulados pela ANS, de modo que não está obrigada a custear procedimento que não obedeça às Diretrizes de Utilização (DUTs).

Acerca do tema, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) uniformizou o entendimento “
de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 2. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo
” (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023).

Ainda nesse sentido, tem-se que: “
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, embora o rol da ANS seja taxativo, essa taxatividade não se aplica aos casos de tratamento oncológico, em que a cobertura é ampla e obrigatória, independentemente da previsão no rol ou nas DUTs (REsp 1.733.013/PR)
” (TJES, Classe: AC – 5004326-08.2023.8.08.0035, Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível, Relator: des. Aldary Nunes Junior, Data de Julgamento: 07/03/2025).

Assim, ainda que o medicamento requerido pela beneficiária do plano de saúde tenha sido prescrito com caráter adjuvante, isto é, com vistas a potencializar o tratamento principal ou a complementar a terapia realizada inicialmente na paciente, fica o plano de saúde obrigado a custear o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente.

In casu
, consta do laudo de Id 17136354) a paciente “
é portadora de CID 50 (Neoplasia Maligna de Mama), teve seu primeiro diagnóstico em 2005, tendo feito cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hemoterapia; tendo desenvolvido lesão axilar homolateral em 2015, tendo feito cirurgia e hemoterapia. No ano de 2023, desenvolveu recidive axilar, tendo sido submetida à cirurgia, com indicação de hemoterapia
juntamente com inibidor de ciclive (Abemaciclive)
, sugerindo resultados do estudo Monarch 3, que mostra melhor taxa de resposta, com a adição do mesmo por 02 anos
”.

Ademais, a Corte Superior decidiu reiteradamente que as operadoras de saúde, embora possam estabelecer as doenças que terão cobertura, não podem estabelecer o tipo de tratamento a ser realizado em conformidade com a indicação do médico assistente, “
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021).

Por fim, no que tange aos danos morais,
a jurisprudência desta colenda corte perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura securitária do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais. Confira-se:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio do procedimento cirúrgico cardíaco indicado pelo médico assistente, com os materiais necessários, condenando, ainda, a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. (...) 4. O procedimento médico prescrito foi adequadamente demonstrado pelos relatórios médicos e pela documentação juntada, evidenciando a gravidade do quadro clínico da parte autora e a necessidade dos materiais específicos negados pela operadora. 5. A negativa parcial da cobertura, especialmente em relação ao "sistema de stent de cromo e platina" e ao "cateter kit dragonfly optics", é abusiva, pois restringe o custeio de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento, conforme jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal.
6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando dano moral passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a integridade física do paciente, in casu, idoso. (...).
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: AC - 5004598-69.2022.8.08.0024, Relator: HELOISA CARIELLO, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 17/02/2025)
Sem grifos no original

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. PROCEDIMENTO INCLUSO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL.
RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou a requerida à autorização de procedimento de rizotomia percutânea, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou cerceamento de defesa, sustentou a licitude da negativa de cobertura com base no descumprimento de diretrizes da ANS, e apontou inexistência de danos morais ou desproporcionalidade no valor fixado. (...) O procedimento de rizotomia percutânea está inserido no rol de cobertura da ANS e foi indicado como necessário para paciente idosa com doença degenerativa avançada e dores incapacitantes, sendo o laudo médico corroborado por exames complementares. A negativa de cobertura baseada em diretrizes técnicas (DUT 62) foi afastada, ante a urgência do caso e a ineficácia de tratamentos prévios, além dos benefícios que o procedimento prescrito trará à paciente, configurando descumprimento contratual por parte da apelante.
A negativa indevida de cobertura agrava o sofrimento psíquico de paciente idosa em situação de vulnerabilidade, configurando dano moral, em conformidade com jurisprudência consolidada do STJ
. (...)

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJES, Classe: AC - 5000287-33.2024.8.08.0002, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 12/02/2025)
Sem grifos no original

Em relação ao
quantum
indenizatório, entendo que deva ser mantido o valor arbitrado pelo juízo
a quo
, de R$8.000,00 (oito mil reais), por ser
razoável e proporcional às
peculiaridades do caso.

Destarte, impositiva a manutenção da Sentença para condenar
a prestadora de saúde ao custeio do medicamento Abemaciclibe 150 mg, na forma prescrita pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais).

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É respeitosamente como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro minha suspeição para atuar no processo.

Acompanho o Voto de Relatoria.