Tribunal: TJES
Processo: 5009582-03.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-01-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5009582-03.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
ELIAMARA ANTUNES

AGRAVAD
O
:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA

J
UÍZO PROLATOR:
6ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - COMARCA DA CAPITAL – DR. MANOEL CRUZ DOVAL

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA). GESTANTE COM TROMBOFILIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME -
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear o medicamento Enoxaparina, prescrito à agravante, gestante de alto risco diagnosticada com trombofilia hereditária, para evitar eventos tromboembólicos. A recusa da operadora baseou-se na alegação de que o tratamento é de uso domiciliar e não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO -
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento injetável Enoxaparina é lícita com fundamento na exclusão de tratamento domiciliar; e (ii) saber se a ausência do referido fármaco no rol de procedimentos da ANS impede o seu custeio pela operadora de saúde, ainda que haja prescrição médica expressa.
III. RAZÕES DE DECIDIR-
3. A exclusão de cobertura para tratamento domiciliar, prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, não se aplica a medicamentos injetáveis que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, necessitam de supervisão de profissional habilitado, sendo classificados como de uso ambulatorial ou medicação assistida e, portanto, de cobertura obrigatória. 4. Consoante entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na tese da taxatividade mitigada, o rol de procedimentos da ANS, em regra taxativo, pode ser excepcionado quando demonstrado que o tratamento prescrito não possui substituto terapêutico eficaz no rol para o quadro clínico específico do paciente, conforme atestado no relatório médico juntado aos autos.
IV. DISPOSITIVO E TESE -
5. Recurso conhecido e parcialmente provido para deferir a tutela de urgência. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009582-03.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ELIAMARA ANTUNES

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA

RELATOR(A):
DESEMBARGADOR
ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5009582-03.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
ELIAMARA ANTUNES

AGRAVAD
O
:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA

J
UÍZO PROLATOR:
6ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - COMARCA DA CAPITAL – DR. MANOEL CRUZ DOVAL

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA). GESTANTE COM TROMBOFILIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME -
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear o medicamento Enoxaparina, prescrito à agravante, gestante de alto risco diagnosticada com trombofilia hereditária, para evitar eventos tromboembólicos. A recusa da operadora baseou-se na alegação de que o tratamento é de uso domiciliar e não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO -
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento injetável Enoxaparina é lícita com fundamento na exclusão de tratamento domiciliar; e (ii) saber se a ausência do referido fármaco no rol de procedimentos da ANS impede o seu custeio pela operadora de saúde, ainda que haja prescrição médica expressa.
III. RAZÕES DE DECIDIR-
3. A exclusão de cobertura para tratamento domiciliar, prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, não se aplica a medicamentos injetáveis que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, necessitam de supervisão de profissional habilitado, sendo classificados como de uso ambulatorial ou medicação assistida e, portanto, de cobertura obrigatória. 4. Consoante entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na tese da taxatividade mitigada, o rol de procedimentos da ANS, em regra taxativo, pode ser excepcionado quando demonstrado que o tratamento prescrito não possui substituto terapêutico eficaz no rol para o quadro clínico específico do paciente, conforme atestado no relatório médico juntado aos autos.
IV. DISPOSITIVO E TESE -
5. Recurso conhecido e parcialmente provido para deferir a tutela de urgência. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5009582-03.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
ELIAMARA ANTUNES

AGRAVAD
O
:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA

J
UÍZO PROLATOR:
6ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - COMARCA DA CAPITAL – DR. MANOEL CRUZ DOVAL

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

V O T O

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a sua análise como segue.

Conforme relatado, o presente Agravo de Instrumento volta-se contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de saúde a custear o tratamento prescrito à Agravante.

A Agravante demonstrou, por meio dos relatórios médicos acostados aos autos de origem (mencionados no ID 9082895), ser portadora de trombofilia hereditária (CID10 D68.8) e estar em uma gestação de alto risco, com prescrição expressa para uso contínuo do medicamento Enoxaparina, a fim de evitar a ocorrência de eventos tromboembólicos que colocariam em risco sua vida e a do nascituro.

A recusa da Agravada fundamenta-se em dois pontos principais: a natureza de uso domiciliar do medicamento e sua ausência no rol da ANS.

No que tange ao primeiro argumento, o Superior Tribunal de Justiça, em entendimento que pacificou a matéria, estabeleceu uma distinção técnica entre "tratamento domiciliar", cuja exclusão de cobertura é, em regra, lícita (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98), e "medicação assistida", de cobertura obrigatória. O critério definidor não é o local onde a medicação é aplicada, mas a sua natureza e a imprescindibilidade de acompanhamento profissional. Segundo a Corte Superior, "
a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
".

Nesse sentido, trago a colação os seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL. INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. OBRIGATORIEDADE. 1. Os planos de saúde podem limitar, em contrato, as enfermidades cobertas, mas não podem interferir na indicação médica sobre o tratamento mais adequado, mesmo que a doença do paciente não esteja especificada na bula do medicamento prescrito (uso off label). 2. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 3. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2174657 RS 2022/0227089-3, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.
1. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes.
2. Inexistindo elementos nos autos capazes de embasar a aferição de ser o medicamento de uso ambulatorial ou domiciliar, havendo restrições contratuais, imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que examine novamente o recurso de apelação, considerando os parâmetros traçados pela pacificada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no julgamento da causa. 3. Agravo interno não provido.” (
AgInt no AREsp n. 2.450.304/RN
, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024.

Este Egrégio Tribunal de Justiça, em observância com a Corte Superior, já se manifestou em caso idêntico, conforme ementa de minha relatoria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA – GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA – NECESSIDADE DE USO CONTÍNUO – EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE – MEDICAÇÃO INJETÁVEL QUE REQUER SUPERVISÃO PROFISSIONAL – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RISCO DE DANO IRREPARÁVEL – RECURSO DESPROVIDO. 1. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e nas Resoluções Normativas da ANS não se aplica indistintamente a todos os fármacos administrados fora do ambiente hospitalar, especialmente quando demandam aplicação assistida por profissional de saúde. 2. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que medicamentos injetáveis ou intravenosos que necessitam de supervisão técnica não podem ser considerados de uso meramente domiciliar, mas sim de caráter ambulatorial ou assistido, estando, portanto, abrangidos pela cobertura do plano de saúde. 3. No caso concreto, a agravada, gestante diagnosticada com trombofilia hereditária, apresenta risco elevado de complicações gestacionais, tendo sido prescrito o uso contínuo de Enoxaparina, medicamento injetável cuja aplicação requer supervisão profissional, circunstância que afasta a alegação de exclusão contratual de cobertura.4. A negativa indevida do fornecimento do medicamento compromete gravemente a saúde da gestante e do nascituro, configurando risco de dano irreparável, circunstância que justifica a manutenção da tutela de urgência concedida pelo Juízo de origem. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50126817820248080000, Relator: Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível)

Quanto ao segundo argumento, referente à ausência no rol da ANS, a tese da Agravada se baseia em uma interpretação literal e já superada da natureza de tal listagem. Após intenso debate jurisprudencial, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções.

Essa tese, conhecida como taxatividade mitigada, condiciona a cobertura de tratamentos não listados ao preenchimento de critérios específicos, quais sejam:
(i)
a inexistência de substituto terapêutico no rol ou o esgotamento das alternativas listadas;
(ii)
a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii)
a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome; e
(iv)
a ausência de indeferimento expresso pela ANS para a incorporação do procedimento.

A pacificação da matéria é confirmada no seguinte julgado:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO. PRECEDENTES. AUSÊNCIA DE DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NÃO CONHECIDOS. 1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, permitindo-se exceções quando preenchidos requisitos específicos estabelecidos pela jurisprudência da Segunda Seção do STJ.2. No caso concreto, a decisão recorrida aplicou corretamente os parâmetros fixados nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar ao beneficiário, diante da ausência de substituto terapêutico eficaz e da existência de comprovação científica da eficácia do tratamento indicado.3. Inexistência de dissídio jurisprudencial a justificar o cabimento dos embargos de divergência, uma vez que a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS encontra-se pacificada no STJ.4. Embargos de divergência não conhecidos. (STJ - EREsp: 1891795 SP 2020/0215955-9, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 09/04/2025)

No caso da Agravante, o relatório médico (ID 46742472 dos autos de origem) é categórico ao afirmar que o tratamento com Enoxaparina é o único capaz de evitar novo óbito fetal e comprometimento da saúde materna, atestando sua imprescindibilidade e a ausência de substituto terapêutico no rol para a sua condição específica, preenchendo, assim, os requisitos para a superação excepcional da lista da ANS.

Portanto, a negativa da operadora revela-se duplamente abusiva, seja por enquadrar indevidamente o tratamento como "domiciliar", seja por se apegar a uma interpretação superada da taxatividade do rol da ANS, esvaziando a finalidade do contrato e violando o art. 51, IV, do CDC.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL
provimento, para, reformando em parte a decisão agravada, deferir a tutela de urgência pleiteada na origem apenas para determinar à Agravada que custeie o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 120mg, nos termos da prescrição médica, sob as penas já fixadas na decisão liminar de ID 9127659, a qual fica, neste ponto, consolidada.

É como voto.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 09/12/2025 a 15/12/2025:

Acompanho o E. Relator.