Tribunal: TJES
Processo: 0006120-86.2018.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Contratos de Consumo; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2026-01-15

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA PARCIAL. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL AFASTADO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO E RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse cirurgias reparadoras pós-bariátricas em coxas e braços, e indeferindo pedido de compensação moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar a manutenção da gratuidade da justiça concedida à parte autora; (ii) definir se as cirurgias reparadoras pleiteadas — nas regiões de coxas e braços — possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, nos termos da tese firmada pelo STJ no Tema 1.069; e (iii) analisar a existência de dano moral decorrente de suposta negativa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da gratuidade da justiça à pessoa física goza de presunção relativa de veracidade quanto à alegada hipossuficiência econômica, cabendo à parte contrária produzir prova em sentido contrário. Ausente prova suficiente, mantém-se o benefício (STJ, AgInt no AREsp 2.149.198/RS).

4. A cirurgia reparadora pós-bariátrica possui natureza reparadora e funcional, integrando o tratamento da obesidade mórbida, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme tese firmada no Tema 1.069 do STJ.

5. Constatada indicação médica apenas para o procedimento de correção nas coxas, é devida a cobertura exclusivamente desta cirurgia, inexistindo obrigação contratual quanto à cirurgia na região dos braços, por ausência de prescrição médica.

6. Inexistindo prova de negativa formal e injustificada de cobertura pela operadora, afasta-se a alegação de dano moral, pois o mero inadimplemento contratual não configura lesão extrapatrimonial, consoante entendimento do STJ (REsp 1.421.512/MG).

7. Diante da reforma parcial da sentença, reconhece-se a sucumbência recíproca entre as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso da autora desprovido. Recurso da operadora parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A declaração de hipossuficiência econômica feita por pessoa física goza de presunção relativa, cabendo à parte contrária demonstrar sua inexistência.

2. A cirurgia reparadora pós-bariátrica é de cobertura obrigatória quando possuir caráter funcional e estiver indicada por médico assistente, conforme Tema 1.069 do STJ.

3. Ausente prescrição médica, inexiste obrigação de custeio do procedimento pelo plano de saúde.

4. A inexistência de negativa formal e injustificada de cobertura afasta o dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, LXXIV; CPC, arts. 85, §11, e 98; CDC, arts. 6º, IV e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.149.198/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, 1ª Turma, DJe 04/04/2023; STJ, REsp 1.421.512/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 30/05/2014; STJ, Tema Repetitivo 1.069; TJES, AI 5005317-89.2023.8.08.0000, Rel. Des. Annibal de Rezende Lima, 1ª Câmara Cível, j. 30/06/2023; TJES, Apelação Cível 0005169-62.2021.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006120-86.2018.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARCIA APARECIDA SPADETO CATRINQUE

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA PARCIAL. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL AFASTADO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO E RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse cirurgias reparadoras pós-bariátricas em coxas e braços, e indeferindo pedido de compensação moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar a manutenção da gratuidade da justiça concedida à parte autora; (ii) definir se as cirurgias reparadoras pleiteadas — nas regiões de coxas e braços — possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, nos termos da tese firmada pelo STJ no Tema 1.069; e (iii) analisar a existência de dano moral decorrente de suposta negativa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da gratuidade da justiça à pessoa física goza de presunção relativa de veracidade quanto à alegada hipossuficiência econômica, cabendo à parte contrária produzir prova em sentido contrário. Ausente prova suficiente, mantém-se o benefício (STJ, AgInt no AREsp 2.149.198/RS).

4. A cirurgia reparadora pós-bariátrica possui natureza reparadora e funcional, integrando o tratamento da obesidade mórbida, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme tese firmada no Tema 1.069 do STJ.

5. Constatada indicação médica apenas para o procedimento de correção nas coxas, é devida a cobertura exclusivamente desta cirurgia, inexistindo obrigação contratual quanto à cirurgia na região dos braços, por ausência de prescrição médica.

6. Inexistindo prova de negativa formal e injustificada de cobertura pela operadora, afasta-se a alegação de dano moral, pois o mero inadimplemento contratual não configura lesão extrapatrimonial, consoante entendimento do STJ (REsp 1.421.512/MG).

7. Diante da reforma parcial da sentença, reconhece-se a sucumbência recíproca entre as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso da autora desprovido. Recurso da operadora parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A declaração de hipossuficiência econômica feita por pessoa física goza de presunção relativa, cabendo à parte contrária demonstrar sua inexistência.

2. A cirurgia reparadora pós-bariátrica é de cobertura obrigatória quando possuir caráter funcional e estiver indicada por médico assistente, conforme Tema 1.069 do STJ.

3. Ausente prescrição médica, inexiste obrigação de custeio do procedimento pelo plano de saúde.

4. A inexistência de negativa formal e injustificada de cobertura afasta o dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, LXXIV; CPC, arts. 85, §11, e 98; CDC, arts. 6º, IV e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.149.198/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, 1ª Turma, DJe 04/04/2023; STJ, REsp 1.421.512/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 30/05/2014; STJ, Tema Repetitivo 1.069; TJES, AI 5005317-89.2023.8.08.0000, Rel. Des. Annibal de Rezende Lima, 1ª Câmara Cível, j. 30/06/2023; TJES, Apelação Cível 0005169-62.2021.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, negar provimento ao recurso de Maria Aparecida Spadeto Catrinque e dar parcial provimento ao recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0006120-86.2018.8.08.0048

APELANTES/APELADOS: MARCIA APARECIDA SPADETO CATRINQUE / UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelações Cíveis interpostas em razão da Sentença de fls. 287/289v, em que o MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Serra, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
” ajuizada por Marcia Aparecida Spadeto Catrinque em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico,

julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para determinar que a prestadora de saúde autorize os procedimentos cirúrgicos de correção pós-bariátricos em coxas e braços da autora, negando, contudo, o pedido de indenização por danos morais.

Em contrarrazões de Id 10640668, a operadora de saúde
sustenta, preliminarmente,
a necessidade de revogação da justiça gratuita concedida à parte adversa.

Acerca do tema, o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), assim como deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES), é no sentido de que há presunção de veracidade na alegação hipossuficiência de pessoa física que almeja obter o benefício de gratuidade da justiça. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – PRESUNÇÃO JURIS TANTUM RELATIVA – COMPROVAÇÃO DA ALEGADA HIPOSSUFICIÊNCIA – RECURSO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “tratando-se de concessão do benefício de gratuidade da justiça a pessoa física, há presunção juris tantum de que quem pleiteia o benefício não possui condições de arcar com as despesas do processo sem comprometer seu próprio sustento ou de sua família.

Tal presunção, contudo, é relativa, podendo o magistrado indeferir o pedido de justiça gratuita se encontrar elementos que infirmem a hipossuficiência do requerente. Precedentes.” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.149.198/RS, Relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 4/4/2023)
. 2. Depreende-se da documentação carreada que a Agravante logrou comprovar que é hipossuficiente à luz da legislação vigente, razão pela qual deve a mesma litigar sob o pálio da assistência judiciária gratuita. (TJES, Classe: AI 5005317-89.2023.8.08.0000, Relator: desembargador Annibal de Rezende Lima, Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível, Data de julgamento: 30/06/2023, Data de Publicação: 03/07/2023).
Sem grifo no original

Ademais, não se trata de ônus da parte requerente comprovar a situação de miserabilidade, mas sim da parte adversa produzir prova robusta em sentido contrário, sendo, com isto, suficiente a mera afirmação da apelante/autora.

Assim, em vista da ausência de prova que desconstitua a situação de hipossuficiência da parte autora,
rejeito a preliminar
arguida pela Unimed Vitória.

Quanto ao mérito, passo à análise conjunta dos recursos.

No recurso de fls. 291/294, a beneficiária do plano de saúde pugna pela reforma da Sentença argumentando, em síntese, a necessidade de indenização por danos morais após negativa indevida da operadora de saúde aos procedimentos cirúrgicos indicados por médico assistente.

Na Apelação de fls. 296-294, a Unimed Vitória argumenta a necessidade de reforma do
decisum
em virtude da ausência de previsão de cobertura das cirurgias pleiteadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Afirma, ainda, a necessidade de condenação exclusiva da parte autoria em honorários advocatícios, uma vez que a requerida teria sucumbido em parte mínima na demanda. Subsidiariamente, requer que a condenação se dê de forma recíproca e igualitária entre as partes.

Da análise dos autos, extrai-se que a Autora passou por cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, culminando em redução substancial de massa corpórea, o que ocasionou excesso de sobra de pele na paciente, de modo que pleiteou o custeamento de cirurgia reparadora nas coxas e braços.

Com efeito, dos laudos emitidos pelos médicos assistentes em fls. 40/41, extrai-se que a autora apresenta “
excesso de pele entre as coxas com atrito constante provocando assadura com dificuldade até para andar. Evoluindo com depressão devido ao problema necessitando correção plástica
”.

Assim, observa-se que o tratamento cirúrgico de reparação da área de coxas pleiteado pela parte autora não se trata de mero procedimento estético mas, sim, de desdobramento da bariátrica, necessário ao completo tratamento da obesidade.

Neste ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), em tese firmada no Tema Repetitivo 1.069, consolidou a tese de que: “
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”.

No entanto, não há nos laudos médicos qualquer menção à área dos braços, tampouco nos encaminhamentos médicos de fls. 42/43 ou nos orçamentos particulares para a realização das cirurgias (fls. 46/48).

Assim, considerando que apenas a cirurgia reparadora da área das coxas foi indicada pelos médicos que acompanhavam a paciente
no tratamento pós-bariátrico
, tem-se que apenas esta deve ser custeada pela prestadora de saúde, inexistindo a obrigação de custear a cirurgia na região dos braços.

Nesse sentido é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA. ILICITUDE. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral ajuizada por JÉSSICA CARVALHO, determinou a cobertura de cirurgias reparadoras (dermolipectomia, braquioplastia, cruroplastia e mamoplastia feminina com prótese), condenando a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). A negativa do plano baseou-se na exclusão contratual e no argumento de que os procedimentos não estão incluídos no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se os procedimentos cirúrgicos reparadores indicados são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, considerando sua relação com o tratamento de obesidade mórbida e a cirurgia bariátrica realizada; (ii) verificar a existência de dano moral em decorrência da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR
A cobertura contratual para cirurgia bariátrica deve abranger o tratamento integral necessário à recuperação do paciente,
incluindo cirurgias reparadoras indicadas para solucionar problemas de saúde decorrentes da perda de peso maciça, conforme laudo médico
. Cirurgias reparadoras pós-bariátricas não possuem caráter meramente estético, mas funcional e reparador, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. Tal entendimento encontra respaldo na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069. A recusa do plano de saúde em custear os procedimentos cirúrgicos é ilícita, configurando descumprimento contratual abusivo que fere a boa-fé objetiva e causa desvantagem excessiva ao consumidor.
(...) A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo e do STJ confirma a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, reforçando a aplicabilidade do Tema 1069 em situações similares. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00051696220218080024, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)
Sem grifos no original

Assim, impositiva a reforma parcial da decisão proferida pelo Magistrado sentenciante, para determinar a obrigatoriedade do custeamento apenas da cirurgia reparadora pós-bariátrica da região de coxas pleiteada pela parte autora, excluindo-se a cobertura do procedimento da região de braços, porquanto ausente indicação médica.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, observa-se que a Autora/Apelante não juntou aos autos qualquer prova de que a operadora de saúde Unimed Vitória tenha negado os procedimentos cirúrgicos pleiteados.

De fato, a Autora, ora Apelante/Apelada, afirma que a ausência de negativa se deu em virtude de que “
os médicos que a atenderam, todos da rede credenciada da ora recorrida, não lograram conseguir, sequer, a expedição de guia para autorização do procedimento, já que, segundo eles, não é possível a expedição de guia para realização dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos, por falta de cobertura pela Unimed
”.

Em análise lógica dos fatos, verifica-se que caberia à beneficiária buscar o plano de saúde para requerer a liberação dos procedimentos, uma vez que tinha em mãos os encaminhamentos e laudos médicos.

Acerca do tema, o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) se dá no sentido de que: “
Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais,
é reconhecido o direito à compensação dos danos morais
advindos da injusta recusa de cobertura
de seguro saúde
, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado,
uma vez que,
ao pedir a autorização
da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
” (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014, sem grifos no original).

Assim, na ausência de requerimento da Autora à Unimed Vitória, inexistente a negativa injusta de cobertura dos procedimentos e, por conseguinte, ausente o dever de indenizar.

Por fim, no tocante à condenação em honorários advocatícios, tem-se que, em sede de Sentença, a Autora sucumbiu em parte mínima, uma vez que o pedido principal era referente ao custeamento dos procedimentos cirúrgicos, os quais foram julgados procedentes pelo juízo
a quo
, de modo que correta a condenação exclusiva da parte requerida.

Não obstante, em virtude da interposição dos recursos de Apelação, reconheceu-se a necessidade de reforma parcial da Sentença, negando-se o pedido de cobertura da cirurgia reparadora de coxas e mantendo-se o custeamento do procedimento de coxas e a negativa quanto ao pedido de danos morais.

Via de consequência, a sucumbência passa a cair de forma recíproca entre as partes, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. Quanto à parte autora, no entanto, imperiosa a majoração da condenação em 2% (dois por cento), nos moldes do §11º do art. 85 do Código de Processo Civil.

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
interposto por Marcia Aparecida Spadeto Catrinque.

Em relação ao recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO
, para negar a cobertura do procedimento cirúrgico reparador da região de braços e manter o custeamento do procedimento da região de coxas.

É respeitosamente como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.