Tribunal: TJES
Processo: 5050658-32.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Espécies de Contratos; Serviços Hospitalares; Reajuste contratual
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5050658-32.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: MAYARA NICHETI CAPRIOLI
RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por
MAYARA NICHETI CAPRIOLI
em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais. A demanda originou-se da negativa da operadora de saúde em custear o medicamento
Ozempic (Semaglutida)
, prescrito para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 2, sob o fundamento de que se trata de fármaco de uso domiciliar, sem cobertura contratual ou obrigação legal.

Em suas razões recursais, a recorrente sustenta a imprescindibilidade do tratamento, a abusividade da negativa e o abalo moral sofrido pela recusa. Pugna pela reforma integral do julgado para que a recorrida seja compelida ao fornecimento do fármaco e ao pagamento de indenizações.

Em contrarrazões, reafirma o recorrido os termos da sentença proferida pelo Juízo singular, aduzindo o manifesto propósito da recorrente na reapreciação das matérias objetivando um novo julgamento. Pugna pelo não provimento do recurso, com a condenação da recorrente nos consectários legais.

É o relatório, no essencial, dispensada a forma extensa por força do art. 46 da Lei nº 9.099/1995, c/c o Enunciado nº 92 do FONAJE. Passo a decidir.

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso inominado, recebendo-o na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

O benefício da assistência judiciária gratuita foi deferido à recorrente nesta instância, ressaltando, contudo, que a referida benesse não sofre os efeitos preclusivos ou consumativos da sentença/acórdão, podendo ser revista a qualquer tempo pelo Juízo
a quo
, caso evidenciada a modificação de sua situação econômica ou mediante provocação fundamentada da parte contrária, conforme dispõe o §§2º e 3º do art. 98 do CPC.

No mérito, a insurgência não merece acolhimento, porquanto, não vislumbro razões aptas a ensejar a modificação do entendimento adotado na judiciosa sentença proferida pelo Juízo singular, a qual se mostra escorreita e devidamente fundamentada, devendo, portanto, ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/1995 e do Enunciado 11 deste Colégio Recursal, os quais adoto como razões de decidir, acrescida das considerações a seguir para rechaçar as teses recursais.

Eminentes pares, a matéria controvertida devolvida a este Órgão Colegiado, reside na legalidade da negativa de cobertura do fármaco
Ozempic
por parte da operadora de saúde. Nesta esteira, o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, estabelece de forma clara a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar do plano-referência, ressalvando apenas as hipóteses de antineoplásicos orais e medicações ministradas em regime de internação domiciliar (
home care
). Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12
;" (destaquei)

Por sua vez, o art. 17, parágrafo único, inciso VI, da Resolução Normativa nº 465/2021da ANS estabelece:

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

(...)

VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; (destaquei)

Verifica-se, portanto, que a legislação vigente autoriza expressamente a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas as exceções previstas na própria lei, quais sejam:
(a)
medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar (art. 12, inciso I, alínea"c", da Lei nº 9.656/1998);
(b)
medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar - home care (art. 12, inciso II, alínea "g", da Lei nº9.656/1998); e
(c)
medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS para fornecimento domiciliar. Ressalta-se que o registro na ANVISA não implica, por si só, em obrigação de cobertura pelo plano de saúde.

No caso dos autos, o medicamento
Ozempic (Semaglutida)
é de administração subcutânea semanal, realizada pelo próprio paciente em ambiente domiciliar, sem necessidade de intervenção de profissional de saúde em unidade hospitalar ou ambulatorial. Trata-se, portanto, inequivocamente, de medicamento de uso domiciliar, não se enquadrando em nenhuma das exceções previstas na legislação, uma vez que não é medicamento antineoplásico, não está sendo administrado em regime de internação domiciliar (
home care
) e não consta expressamente no Rol de Procedimentos da ANS como de fornecimento obrigatório para uso domiciliar.

O medicamento pleiteado pela recorrente – amplamente conhecido no mercado – embora fundamental para o controle de sua enfermidade crônica, possui natureza de uso domiciliar, sendo adquirido em farmácias comuns e autoadministrado pela paciente fora de ambiente hospitalar ou ambulatorial supervisionado.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reforça que é lícita a cláusula contratual que exclui a cobertura desses fármacos, desde que respeitadas as exceções legais supracitadas, nas quais o caso em tela não se enquadra. Nesse sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.1. (...) 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte:
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17,parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).3. (...)" (STJ - AgInt no REsp: 2031280 MG 2022/0317722-1, Data de Julgamento:06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA)

O Tribunal de Justiça de São Paulo também possui entendimento no mesmo sentido:

APELAÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. Sentença de improcedência. Insurgência da autora. Não acolhimento.
Pleito de fornecimento do medicamento semaglutida (Ozempic). Trata-se de fármaco não antineoplásico, de uso domiciliar, aplicado e adquirido livremente pelo próprio paciente e sem cobertura obrigatória pelo rol da ANS
. Exclusão de cobertura lícita. Custeio não obrigatório. Entendimento pacificado pelo STJ. Precedentes deste Tribunal. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO." (TJSP; Apelação Cível 1062958-59.2024.8.26.0100; Relator(a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/05/2025; Data de Registro:08/05/2025)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Sentença de improcedência do pedido inicial que visava compelir a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento WEGOVY 1,7MG2,27MG/ML. Irresignação da autora. Não acolhimento. Medicação pleiteada de uso domiciliar. Licitude da negativa de cobertura.
Expressa autorização legal para a exclusão contratual do fornecimento de fármacos de uso domiciliar, salvo exceções específicas. Inteligência do artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e do artigo 17, parágrafo único, inciso VI, da Resolução nº 465/2021 da ANS
. Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça e deste E. Tribunal. Relatórios médicos que são genéricos e não atestam a relação
direta entre o Câncer De Mama e o quadro de Obesidade. Inocorrência de danos morais, em razão da legalidade da negativa. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível1181169-54.2024.8.26.0100; Relator (a): Daniela Cilento Morsello; Órgão Julgador: 9ªCâmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 13ª Vara Cível; Data do Julgamento:30/09/2025; Data de Registro: 30/09/2025)

Neste contexto, a conduta da operadora de saúde configurou estrito exercício regular de direito (art. 188, inciso I do Código Civil), pautado em vedação legal expressa e superior ao rol da ANS. Não se vislumbra, portanto, falha na prestação do serviço ou ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar por danos morais ou o ressarcimento de danos materiais. A laboriosa sentença proferida pelo Juízo
a quo
analisou com precisão o acervo probatório e os fundamentos jurídicos, devendo ser mantida em sua totalidade.

Como consequência lógica da improcedência do pedido principal não há como ser acolhido o pedido de indenização por danos morais. Não havendo ato ilícito praticado pela ré, uma vez que a negativa de cobertura encontra amparo na legislação vigente, não há que se falar em responsabilidade civil ou dever de indenizar.

Ademais, a mera negativa de cobertura, quando fundada em cláusula contratual lícita e em expressa previsão legal, não configura, por si só, dano moral indenizável, tratando-se de mero dissabor cotidiano inerente ao inadimplemento contratual

Nesse cenário e após a análise das questões trazidas ao conhecimento deste Colegiado, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais:
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
.

Ante o exposto e por desnecessárias maiores delongas, voto no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso inominado, mantendo-se irretocável a laboriosa sentença proferida pelo Juízo privemo, a teor do disposto no art. 46 da Lei nº 9.099/1995.

Em razão da ausência de valor atribuído à causa e da natureza da lide,
condeno
a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro, por equidade, em
R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais)
. Contudo, a exigibilidade da cobrança fica suspensa pelo prazo de
05 (cinco) anos
, em virtude do deferimento da gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)