Tribunal: TJES
Processo: 5009424-61.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009424-61.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RAMON CARLOS ROCHA
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS N° 5009424-61.2025.8.08.0048

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO;

RECORRIDO: RAMON CARLOS ROCHA;

V O T O

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO PRESCRITOR. PRECEDENTES TJES E STJ. OBRIGAÇÃO DE FAZER DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PATAMAR COMPENSATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Relatório

Adotando o relatório produzido em sentença, em síntese
a parte Autora alega
ser beneficiário do plano de saúde "AMBULATORIAL + HOSPITALAR" da Ré, foi diagnosticado com lesões no ombro direito, necessitando de cirurgia prescrita por seu médico assistente, incluindo o uso de determinados materiais cirúrgicos. Alude que ao solicitar a autorização para o procedimento, a parte requerida indeferiu parcialmente o pedido, autorizando apenas parte dos materiais necessários. Diante da negativa, alega que realizou a cirurgia, sendo constatada a insuficiência dos materiais autorizados, o que levou à utilização de itens adicionais não cobertos pelo plano. Posteriormente, a fornecedora dos materiais cobrou diretamente o autor pelo pagamento dos insumos utilizados. Menciona que em cirurgia posterior, para o ombro esquerdo, a ré autorizou quantidade superior de materiais para o mesmo procedimento, demonstrando contradição na análise dos casos. Informa que questionou administrativamente a operadora sobre a negativa de cobertura e a responsabilidade pelo pagamento dos materiais, sem obter solução efetiva.

O Juízo de Origem
JULGOU PROCEDENTES EM PARTE

os pedidos da inicial, conforme o dispositivo:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para:

i) CONDENAR a requerida a pagar à parte autora, a quantia de R$ 5.470,00 (cinco mil, quatrocentos e setenta reais), referente a 01 (uma) unidade – lâmina/ponteira de ablação rádio frequência Marca Bramsys. Reg. Anvisa: 801955200002, no valor de R$ 520,00 e, 03 (três) unidades – parafuso ancora flexível fio a fio, com duas suturas de 1.6mm, modelo FASTFIT MARCA: RAZEK, reg. Anvisa: 80356130205, no valor de 1.650,00 cada, com incidência e correção monetária desde o ajuizamento da ação e juros a contar da citação.

ii) CONDENAR a requerida a pagar à parte autora, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescido de juros legais e correção monetária a partir do arbitramento (súmula 362 do STJ).

Irresignada, UNIMED interpôs Recurso inominado pedindo pela reforma da sentença.

PROJETO DE VOTO

Conheço do Recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o apenas em seu efetivo devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43, da Lei 9.099/95.

Quanto à preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, ratifico a rejeição pelas mesmas razões expostas em sentença.

No caso em análise, restou clara a existência de relação de consumo, posto que o recorrente figura como fornecedor, nos termos do art. 3º do CDC (Código de Defesa do Consumidor), bem como o recorrido figura como consumidor, nos termos do art. 2º do CDC. Assim, com fulcro no art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, e restando demonstrada a verossimilhança das alegações da parte autora, deve haver a inversão do ônus da prova, de modo que cabe à parte ré, ora recorrente, demonstrar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 373, II, do CPC).

Em que pese sustente a Recorrente que a recusa à autorização dos materiais, na quantidade solicitada, tem como base a divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização dos referidos procedimentos e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados, evidente que as intervenções em comento foram devidamente indicadas pelo médico assistente da Recorrida, especialista na área.

É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Nesse sentido, inclusive, leia-se in verbis:
“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO. 1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2. Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese. 3. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ. 4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido.” (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022).

Nesse mesmo sentido, destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

Nesse contexto, não há que se falar em descumprimento do requisito necessário à liberação dos materiais indicados, os quais restaram indevidamente recusados, não merecendo, por isso, quaisquer reparos a sentença objurgada.

Por fim, quantos aos danos morais, não há dúvidas de que a recusa abusiva de procedimento cirúrgico cuja cobertura faz jus a paciente acarreta transtornos que exorbitam o mero dissabor, de modo que deflagrada in casu efetiva lesão à esfera extrapatrimonial da Recorrida. Assim, entendo que o quantum definido pelo Juízo de origem é adequado, respeitados os critérios aplicáveis ao arbitramento e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, especialmente levando em consideração as circunstâncias do caso concreto.

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, pelos seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº 9.099/95,
ficando suspensa, todavia, a exigibilidade de tais verbas em razão da gratuidade de justiça concedida
.

JUIZ LEIGO

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)