Tribunal: TJES
Processo: 0037508-79.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-09

Ementa:
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA E FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA E IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE PRÓPRIA NÃO COMPROVADAS. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação Ordinária proposta em face da Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico, visando ao reembolso das despesas médicas decorrentes da internação do primeiro apelante em clínica não credenciada para tratamento de dependência química.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se os apelantes têm direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação em clínica não credenciada e fora da área de abrangência contratual, sob alegação de urgência e impossibilidade de atendimento na rede própria da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98 regem a relação contratual entre as partes, sendo legítima a existência de cláusulas que delimitam a área geográfica e a rede de atendimento do plano de saúde, elementos essenciais ao cálculo atuarial e à sustentabilidade do contrato.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 assegura o reembolso de despesas em casos de urgência ou emergência apenas quando não for possível a utilização da rede própria, contratada, credenciada ou referenciada da operadora.

O direito ao reembolso integral de despesas em rede não credenciada exige a comprovação cumulativa de (i) situação de urgência ou emergência que justifique o atendimento imediato e (ii) impossibilidade de utilização da rede credenciada.

No caso concreto, não restou comprovada a urgência inadiável do tratamento, tampouco a negativa de atendimento ou a indisponibilidade de vagas na rede credenciada da Unimed BH. A internação em clínica paulista decorreu de opção pessoal e familiar, e não de necessidade emergencial.

A livre escolha do consumidor por prestador de serviço alheio ao contrato não impõe à operadora o dever de reembolsar despesas, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo à coletividade de segurados.

Jurisprudência pacífica do STJ e dos Tribunais Estaduais reconhece que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada é medida excepcionalíssima, cabível apenas diante de comprovada urgência e inexistência de alternativa disponível na rede própria.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada, cumulativamente, a urgência do atendimento e a impossibilidade de utilização da rede própria.

A escolha voluntária por clínica não credenciada e fora da área de abrangência contratual não gera obrigação de reembolso pela operadora de plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, art. 99, caput.

Jurisprudência relevante citada
: TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.21.061093-7/002, Rel. Des. Jaqueline Calábria Albuquerque, 10ª Câmara Cível, j. 30.07.2024, pub. 05.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0037508-79.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ANDREA FONTES DOS REIS e outros

APELADO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA E FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA E IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE PRÓPRIA NÃO COMPROVADAS. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação Ordinária proposta em face da Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico, visando ao reembolso das despesas médicas decorrentes da internação do primeiro apelante em clínica não credenciada para tratamento de dependência química.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se os apelantes têm direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação em clínica não credenciada e fora da área de abrangência contratual, sob alegação de urgência e impossibilidade de atendimento na rede própria da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98 regem a relação contratual entre as partes, sendo legítima a existência de cláusulas que delimitam a área geográfica e a rede de atendimento do plano de saúde, elementos essenciais ao cálculo atuarial e à sustentabilidade do contrato.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 assegura o reembolso de despesas em casos de urgência ou emergência apenas quando não for possível a utilização da rede própria, contratada, credenciada ou referenciada da operadora.

O direito ao reembolso integral de despesas em rede não credenciada exige a comprovação cumulativa de (i) situação de urgência ou emergência que justifique o atendimento imediato e (ii) impossibilidade de utilização da rede credenciada.

No caso concreto, não restou comprovada a urgência inadiável do tratamento, tampouco a negativa de atendimento ou a indisponibilidade de vagas na rede credenciada da Unimed BH. A internação em clínica paulista decorreu de opção pessoal e familiar, e não de necessidade emergencial.

A livre escolha do consumidor por prestador de serviço alheio ao contrato não impõe à operadora o dever de reembolsar despesas, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo à coletividade de segurados.

Jurisprudência pacífica do STJ e dos Tribunais Estaduais reconhece que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada é medida excepcionalíssima, cabível apenas diante de comprovada urgência e inexistência de alternativa disponível na rede própria.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada, cumulativamente, a urgência do atendimento e a impossibilidade de utilização da rede própria.

A escolha voluntária por clínica não credenciada e fora da área de abrangência contratual não gera obrigação de reembolso pela operadora de plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, art. 99, caput.

Jurisprudência relevante citada
: TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.21.061093-7/002, Rel. Des. Jaqueline Calábria Albuquerque, 10ª Câmara Cível, j. 30.07.2024, pub. 05.08.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0037508-79.2018.8.08.0024

APELANTE: SANDRO FONTES GODINHO E OUTRO

APELADA: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível em razão da sentença de fls. 216/220, proferida pela MM Juíza da 2ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da presente “
Ação Ordinária
” ajuizada por Sandro Fontes Godinho, Andrea Fontes dos Reis Godinho e Juliano Batista Godinho em desfavor da Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedentes os pleitos autorais.

Em suas razões recursais (ID 9030615) os Apelantes pugnam pela reforma da sentença aduzindo, em síntese:
(i)
que a internação do primeiro requerente em clínica especializada em dependência química se deu a título de urgência/emergência;

e
(ii)
que, por tal motivo, ainda que a referida clínica não se situe na área de abrangência do plano de saúde, é devido o reembolso das respectivas despesas pelo pano de saúde, ainda que de forma parcial.

Pois bem. Inicialmente, analiso o pedido de concessão da gratuidade da justiça formulado pelos Apelantes em sede recursal.

Embora o referido benefício tenha sido negado aos recorrentes em primeira instância, o pedido de gratuidade pode ser renovado em qualquer fase processual, conforme preconiza o artigo 99, caput, do Código de Processo Civil.

Neste sentido, os Apelantes colacionaram os documentos de ID 11904103, inclusive Declaração de Imposto de Renda, que demonstram sua hipossuficiência financeira para custear os emolumentos recursais sem prejuízo da própria subsistência e de seus familiares.

Deste modo, e considerando-se que a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada por pessoa natural não foi ilidida por prova robusta em contrário, defiro, por ora, o benefício da assistência judiciária gratuita exclusivamente para fins de análise do presente recurso de Apelação, ressalvada a análise de eventual impugnação posterior ou alteração da situação financeira dos beneficiários.

Dito isto, passa-se à análise do mérito do recurso.

A controvérsia principal cingida neste recurso reside na verificação do direito dos Apelantes ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas com a internação do primeiro Apelante, Sandro Fontes Godinho, em clínica não credenciada (Clínica Travessia, localizada no estado de São Paulo), para tratamento de dependência química.

É incontroverso que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme bem explicitado pela sentença e pela Lei nº 9.656/98, que estabelece as regras para os planos privados de assistência à saúde.

Contudo, a aplicação do Código Consumerista não implica, por si só, a desconsideração integral das cláusulas contratuais que delimitam a área de abrangência e a rede de atendimento. Tais limitações contratuais são intrínsecas ao modelo de contratação por plano de saúde, que se baseia na delimitação de rede e área geográfica, o que permite o cálculo atuarial da mensalidade.
Conforme a Cláusula Terceira do contrato firmado entre as partes, o plano de saúde prevê atendimento eletivo regional, restrito aos municípios de Belo Horizonte, Caeté, Contagem, Ibirité, Nova Lima, Raposos, Ribeirão das Neves, Rio Acima, Sabará e Santa Luzia, todos localizados no Estado de Minas Gerais. O atendimento fora desta área é expressamente previsto no contrato apenas “
em caso de urgências e emergências em toda a rede credenciada do Sistema Unimed, exceto hospital de alto custo
”.

Os Apelantes buscam amparo no artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de reembolso nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência. Todavia, o referido dispositivo legal faz a ressalva quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Desta feita, para que o reembolso integral da despesa realizada em clínica não credenciada e fora da área de abrangência contratual seja devido, dois requisitos
cumulativos
e inafastáveis precisam ser plenamente comprovados.
Primeiro, a existência de situação de urgência ou emergência que autorize o atendimento imediato, em local não credenciado, sem a prévia comunicação e autorização da operadora. Segundo, a impossibilidade de utilização da rede credenciada da Unimed (seja a Unimed local onde ocorreu o evento, seja a Unimed BH, responsável pelo contrato), devido à inexistência de vagas, negativa de atendimento ou inadequação do tratamento.

No tocante ao primeiro requisito, os Apelantes sustentam que a internação de Sandro ocorreu em caráter de urgência, devido ao risco de atentar contra a própria vida.

Contudo, embora o laudo médico de fl. 151 possa indicar o risco de vida inerente ao quadro de dependência química, é fundamental diferenciar a crise aguda inicial (que poderia exigir o uso de um pronto-socorro, por exemplo) do tratamento de longa duração para dependência, que exige planejamento.

A própria sentença enfatizou, com acerto, que a escolha pela clínica em São Paulo, segundo o relato dos próprios Apelantes na réplica, decorreu de uma opção pessoal e familiar, visando maior distância dos familiares e o alegado melhor êxito no tratamento em comparação com clínicas anteriores. Esta motivação, embora compreensível sob o prisma da vontade familiar, desnatura a figura da urgência inadiável que impõe o atendimento fora da cobertura contratada por impossibilidade de uso da rede própria.
No que concerne ao segundo requisito — a impossibilidade de utilização da rede credenciada — os Apelantes falham gravemente em comprovar o seu ônus probatório, conforme corretamente pontuado pelo Juízo de origem.

Não há nos autos elementos que demonstrem que a família buscou a rede credenciada da Apelada para realizar a internação em Minas Gerais (área de abrangência) ou sequer buscou de forma administrativa a autorização da Unimed BH para a internação emergencial ou eletiva em São Paulo.

Ressalte-se que a Apelada demonstrou a existência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento de dependência química. Inclusive, a Apelada listou hospitais e clínicas psiquiátricas credenciadas ao plano, situadas tanto em São Paulo quanto no Espírito Santo, refutando a alegação dos Apelantes de que a operadora “não tinha disponível uma clínica que era especializada em dependência química”.

Neste contexto, o plano de saúde contratado é de modalidade regional, e o tratamento especializado de longa duração para dependência química foi realizado fora da área de abrangência (MG) e em clínica não credenciada (SP), sem a comprovação de que a rede credenciada da Unimed BH, ou da Unimed no local onde o paciente estava, recusou-se a prestar o socorro imediato, ou que esta rede estava indisponível ou inadequada.

A legislação do setor e a recente jurisprudência sobre o tema enfatizam que o reembolso para atendimento fora da rede ocorre apenas em caráter excepcionalíssimo, para evitar o risco de vida ou lesão irreparável ao paciente, quando a rede credenciada falha ou inexiste, e não como uma prerrogativa de escolha desmotivada por parte do consumidor. A mera livre escolha do beneficiário não tem o condão de obrigar a operadora ao reembolso.

O custo associado à livre escolha deve ser suportado pelo próprio beneficiário que optou conscientemente por um prestador de serviço alheio ao contrato, sob pena de desequilíbrio atuarial e prejuízo à vasta coletividade de segurados que arcam com mensalidades calculadas com base na restrição de rede.

Neste sentido, destaca-se:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - INTERNAÇÃO DE DEPENDENTE QUÍMICO FORA DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO - IMPOSSIBILIDADE - URGÊNCIA NÃO COMPROVADA - CLÍNICA DISPONÍVEL EM REDE CREDENCIADA.
Nos termos da legislação específica, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento em casos de emergência/urgência, ainda que em clínica não credenciada. O Col. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamentos de saúde em redes não credenciadas pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, observados os limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelas redes credenciadas. Não comprovada a urgência na internação ou ainda a indisponibilidade de atendimento na rede credenciada, não há falar em ato ilícito praticado pelo plano de saúde, que age em exercício regular do seu direito ao negar o reembolso das despesas relativas ao tratamento realizado em clínica particular. (TJMG - Apelação Cível: 50028632520208130317 1.0000.21.061093-7/002, Relator.: Des.(a) Jaqueline Calábria Albuquerque, Data de Julgamento: 30/07/2024, 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2024)

Desta forma, a sentença recorrida encontra-se em perfeita harmonia com as provas dos autos e com a legislação aplicável. Considerando que os Apelantes optaram por clínica não credenciada, em estado federativo diverso da área de abrangência do plano, e não demonstraram a indispensável negativa ou indisponibilidade da rede credenciada para o tratamento, o pedido de reembolso não pode prosperar, sendo imperiosa a manutenção da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Face o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Considerando que os honorários sucumbenciais já foram fixados em sentença no teto máximo permitido em lei (20%), deixo de majorá-los.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para negar provimento ao recurso.