Tribunal: TJES
Processo: 5017687-32.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-14

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA. FILA DE ESPERA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO QUANTO A SERVIÇOS DE NATUREZA EDUCACIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar a disponibilização imediata de clínica apta a realizar tratamento multidisciplinar intensivo prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de vagas na rede credenciada configura negativa de cobertura apta a justificar a imposição de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito; (ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear serviços de natureza educacional, como mediador escolar e plano educacional individualizado (PEI).

III. RAZÕES DE DECIDIR

O método ABA está contemplado no rol da ANS e é reconhecido como adequado ao tratamento do TEA pela jurisprudência do STJ.

A inexistência de vagas ou a demora excessiva na rede credenciada caracteriza negativa tácita de cobertura, autorizando a intervenção judicial.

A operadora deve garantir tratamento adequado, inclusive fora da rede credenciada, quando não houver disponibilidade compatível com a urgência do quadro clínico.

Serviços como mediador escolar e Plano Educacional Individualizado (PEI) possuem natureza educacional, vinculados ao sistema de ensino, não se inserindo na cobertura assistencial de saúde.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017687-32.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. G. P. E.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA. FILA DE ESPERA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO QUANTO A SERVIÇOS DE NATUREZA EDUCACIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar a disponibilização imediata de clínica apta a realizar tratamento multidisciplinar intensivo prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de vagas na rede credenciada configura negativa de cobertura apta a justificar a imposição de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito; (ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear serviços de natureza educacional, como mediador escolar e plano educacional individualizado (PEI).

III. RAZÕES DE DECIDIR

O método ABA está contemplado no rol da ANS e é reconhecido como adequado ao tratamento do TEA pela jurisprudência do STJ.

A inexistência de vagas ou a demora excessiva na rede credenciada caracteriza negativa tácita de cobertura, autorizando a intervenção judicial.

A operadora deve garantir tratamento adequado, inclusive fora da rede credenciada, quando não houver disponibilidade compatível com a urgência do quadro clínico.

Serviços como mediador escolar e Plano Educacional Individualizado (PEI) possuem natureza educacional, vinculados ao sistema de ensino, não se inserindo na cobertura assistencial de saúde.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
, com pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cariacica/ES, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e antecipação de tutela ajuizada por Lílian Guimarães Pinto Esperidião, representada por sua genitora, deferiu, parcialmente, a tutela provisória de urgência, determinando que a agravante, no prazo improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas a contar da intimação, apresentasse à parte autora uma clínica de sua rede credenciada, próxima à residência da infante, que comprovadamente possuísse vaga para início imediato do tratamento e oferecesse equipe multidisciplinar única e integrada, com capacidade técnica para fornecer integralmente as terapias prescritas em laudo médico (Id. 78815957), com exata carga horária e especializações ali detalhadas.

Em suas razões, a agravante sustenta, (i) a regularidade de sua conduta no caso concreto, aduzindo que não houve sequer submissão prévia do laudo médico à sua análise administrativa; (ii) que a decisão impugnada exige da operadora cobertura de procedimentos que não estão incluídos no Rol da ANS ou nos limites contratuais, como terapia em ambiente escolar e acompanhante terapêutico, os quais, segundo o que afirma, são classificados como educacionais e, portanto, fora do escopo de sua obrigação contratual; (iii) que a imposição de certificações específicas e de especialização dos profissionais responsáveis pela terapêutica (como certificações internacionais em ABA) extrapola as exigências normativas e a razoabilidade; (iv) que não se verificaria urgência ou emergência no quadro apresentado, tampouco risco de descontinuidade no tratamento da autora, o qual, inclusive, segundo a agravante, vinha sendo fornecido regularmente; (v) que a decisão agravada comprometeria o equilíbrio atuarial e financeiro da operadora, afetando o princípio da mutualidade e a sustentabilidade dos contratos coletivos; e, ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com a posterior reforma da decisão agravada, desobrigando a agravante do cumprimento da ordem judicial impugnada.

Pois bem. A ação originária foi ajuizada por Lílian Guimarães Pinto Esperidião, menor impúbere nascida em 16/11/2017, representada por sua genitora, em face da Unimed Vitória, narrando que a autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Nível 1 de suporte (CID 11: 6A02), apresenta um quadro clínico complexo, incluindo episódios depressivos intensos, ideação suicida recorrente, comportamentos autolesivos, dislexia, misofonia e agorafobia. Com base em laudo médico subscrito pelo Dr. Gabriel Silva Pereira Bessa Couto (CRM/ES 16956), foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo e de caráter urgente, a saber:

“Psicologia com terapia ABA: 10 horas semanais.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 3 sessões semanais de 60 minutos.

Fonoaudiologia: 3 sessões semanais de 60 minutos.

Psicomotricidade: 3 sessões semanais de 60 minutos.

Psicopedagogia: 3 sessões semanais de 60 minutos.

Musicoterapia: 1 sessão semanal”.

Em sua exordial, a agravada alegou ainda que, após contatar sete clínicas da rede credenciada, a genitora da autora constatou a inexistência de vagas ou a incapacidade de fornecer o tratamento de forma integrada, configurando uma negativa tácita de cobertura, e diante da inércia da operadora e da urgência do quadro, a família obteve orçamento da
Clínica Despertare,
não conveniada, que se mostrou apta a prover o tratamento integral e se localiza próximo à residência da autora.

O Juízo
a quo
, ao proferir a decisão agravada, fundamentou seu convencimento na Lei nº 12.764/2012, que assegura a "atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista". Reconheceu a prescrição médica como ato soberano, não cabendo à operadora questionar a terapêutica indicada, com base na Súmula 211 do TJES, e enfatizou a gravidade do estado de saúde da menor, uma criança de 7 anos, com laudo médico atestando ideação suicida recorrente e autoflagelações, destacando a prescrição médica de início "
URGENTE, o mais rápido possível
" para evitar um prognóstico ruim.

A decisão agravada encontra-se, em princípio, alinhada à legislação de regência e à jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores e desta Egrégia Corte.

O direito à saúde, como corolário da dignidade da pessoa humana, goza de proteção constitucional (arts. 6º e 196, CF). A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), assegura a "atenção integral às necessidades de saúde" (art. 2º, III), incluindo o "atendimento multiprofissional" (art. 3º, III, 'b').

Primeiramente, despicienda qualquer manifestação acerca do método ABA, porquanto a Segunda Seção do c.STJ, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, consignou que:
"b)
as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia
; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

Ademais, a Resolução Normativa nº 539/2022 da própria ANS, ao tratar de transtornos globais do desenvolvimento – cuja principiologia se aplica, por analogia, à condição da Agravada –, estabelece o dever da operadora de "
oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente".
Outrossim: "
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
".
(AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019.). No mesmo sentido, cito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRETENSÃO DEPENDENTE DE REVOLVIMENTO DE MATÉRIA FÁTICOPROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não ficou demonstrada a alegada ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela recorrente, adotou fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2."
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura
"(AgInt no REsp 1.682.692/RO, Relatora MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 6/12/2019). 3. Estando o v. acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ, a qual é aplicável ao apelo nobre tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.072.680/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA1 . Segundo entendimento do STJ, "compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019 .) 2.
As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.
3. A Segunda Seção desta Corte, por ocasião do julgamento dos EREsp n . 1.886.929/SP e n. 1 .889.704/SP, consignou que "b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2140939 SP 2024/0156432-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024).

Como já registrei em minha decisão liminar nesta instância, o laudo médico (ID 78815957) é detalhado ao prescrever, com caráter de urgência, um tratamento multidisciplinar intensivo, essencial para o desenvolvimento de uma criança de apenas 7 (sete) anos.

A alegação da Agravante de que a rede credenciada é apta e a Unimed não negou a prestação dos serviços colide frontalmente com as provas documentais apresentadas pela Agravada (ID origem 78815968), que indicam, em cognição sumária, a existência de
longas filas de espera
, o que, na prática, equivale à negativa de cobertura, fato chancelado pelo relatório de utilização anexado pela agravante que aponta pela ausência do tratamento à menor.

Entretanto, assiste parcial razão à Agravante no que tange à delimitação do escopo da cobertura assistencial.

Conquanto esta Relatoria tenha consignado anteriormente que o comando judicial originário não mencionava expressamente medidas educacionais, a superveniente manifestação da parte Agravada em sua réplica na origem — onde defende a necessidade de suporte em ambiente escolar — impõe que este Colegiado se manifeste de forma direta para espancar qualquer dúvida ou insegurança jurídica sobre a abrangência da tutela de urgência.

O
Plano Educacional Individualizado (PEI)
é ferramenta de gestão acadêmica que visa adequar o currículo escolar às necessidades específicas do aluno com deficiência. Trata-se de prestação vinculada ao contrato de ensino, e não ao contrato de assistência à saúde. Por sinal, em réplica, a autora esclarece que este não faz parte de seus requerimentos. E a função do
“mediador escolar”
é vincular-se ao sistema de ensino para adequar o currículo e facilitar a aprendizagem e interação social do aluno com deficiência no ambiente acadêmico, atuando na facilitação do processo de aprendizagem e na interação social dentro da célula acadêmica.

Observo que a parte Agravada, em sua réplica, reconhece que o Plano Educacional Individualizado (PEI) não integra o rol de seus pedidos, porém, parece confundir a natureza do mediador escolar (mencionado na prescrição médica) com a de um serviço de saúde passível de custeio pela operadora.

É imperativo assentar que o ambiente escolar é inadequado para a prestação de serviços de saúde sob responsabilidade do plano. A jurisprudência pátria afasta o dever de custeio de profissionais para atuação extra-clínica. Cito: (TJSP; Agravo de Instrumento 2004380-66.2022.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2022; Data de Registro: 31/01/2022); (TJ-PE - AI: 4511273 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 15/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/05/2019); (TJ-RJ - APL: 00480648220188190203, Relator: Des(a). ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA, Data de Julgamento: 01/12/2021, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/12/2021); (TJ-GO: AC 02551912020168090051, Relator: GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, Data de Julgamento: 13/08/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 13/08/2019); (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009083-53.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível); (TJ/ES. Data: 15/Aug/2023. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5003651-53.2023.8.08.0000. Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO) .

Dessa forma, deve-se prestigiar o tratamento clínico multidisciplinar especializado, excluindo-se, todavia, os encargos de suporte escolar e pedagógico.

Ante o exposto, conheço do recurso e
dou-lhe parcial provimento
, apenas para reformar a decisão agravada no sentido de excluir da obrigação de custeio da operadora a implementação de Plano Educacional Individualizado (PEI) e a disponibilização de mediador escolar ou acompanhante terapêutico para atuação em ambiente escolar/domiciliar, mantendo-se íntegros os demais termos do comando judicial quanto às terapias clínicas.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)