Tribunal: TJES
Processo: 5000077-51.2023.8.08.0055
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-01-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE COM IDEAÇÃO SUICIDA. SPRAVATO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REQUISITOS DA LEI Nº 14.454/22 PREENCHIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina – spray nasal 28 mg), conforme prescrição médica, à paciente diagnosticada com transtorno afetivo bipolar em quadro depressivo grave com ideação suicida. A sentença também condenou a Apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito pelo médico assistente, mas não incluído no rol da ANS;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por médico assistente com base exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa, sobretudo em casos que atendem aos requisitos legais para cobertura excepcional.

O medicamento Spravato possui registro na ANVISA, prescrição médica fundamentada, necessidade de administração em ambiente hospitalar sob supervisão profissional e recomendação por agências internacionais de avaliação em saúde (FDA e EMA), enquadrando-se nas exceções previstas pela Lei nº 14.454/22.

A negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico e da necessidade urgente do tratamento, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por danos morais.

O valor da indenização arbitrado na sentença (R$ 5.000,00) é proporcional, considerando os parâmetros adotados em casos semelhantes no TJES e em outros tribunais.

A jurisprudência do STJ, notadamente no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, consolida a obrigatoriedade excepcional de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos os critérios legais e médicos pertinentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não impede a cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado, com respaldo científico e necessidade comprovada.

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de transtorno grave, quando há previsão legal e evidência científica que autorizam a cobertura.

A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial, em caso de risco à vida e integridade psíquica, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13 (com redação da Lei nº 14.454/22).

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Corte Especial, j. 08.06.2022.

TJES, Apelação Cível nº 5035421-89.2023.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Jr., 1ª Câm. Cível, j. 08.04.2025.

TJES, Apelação Cível nº 5016368-25.2023.8.08.0024, Rel.ª Des.ª Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câm. Cível, j. 08.04.2025.

TJ-SP, Apelação Cível nº 1004457-54.2024.8.26.0281, Rel. Des. Olavo Sá, j. 25.09.2025.

TJ-MG, Apelação Cível nº 5173327-83.2023.8.13.0024, Rel. Des. Habib Felippe Jabour, j. 09.09.2025.

TJDFT, Apelação Cível nº 0711386-74.2024.8.07.0001, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, j. 06.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000077-51.2023.8.08.0055
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: ANNE CAROLINE SALOMAO MOZINE
RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE COM IDEAÇÃO SUICIDA. SPRAVATO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REQUISITOS DA LEI Nº 14.454/22 PREENCHIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina – spray nasal 28 mg), conforme prescrição médica, à paciente diagnosticada com transtorno afetivo bipolar em quadro depressivo grave com ideação suicida. A sentença também condenou a Apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito pelo médico assistente, mas não incluído no rol da ANS;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por médico assistente com base exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa, sobretudo em casos que atendem aos requisitos legais para cobertura excepcional.

O medicamento Spravato possui registro na ANVISA, prescrição médica fundamentada, necessidade de administração em ambiente hospitalar sob supervisão profissional e recomendação por agências internacionais de avaliação em saúde (FDA e EMA), enquadrando-se nas exceções previstas pela Lei nº 14.454/22.

A negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico e da necessidade urgente do tratamento, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por danos morais.

O valor da indenização arbitrado na sentença (R$ 5.000,00) é proporcional, considerando os parâmetros adotados em casos semelhantes no TJES e em outros tribunais.

A jurisprudência do STJ, notadamente no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, consolida a obrigatoriedade excepcional de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos os critérios legais e médicos pertinentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não impede a cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado, com respaldo científico e necessidade comprovada.

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de transtorno grave, quando há previsão legal e evidência científica que autorizam a cobertura.

A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial, em caso de risco à vida e integridade psíquica, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13 (com redação da Lei nº 14.454/22).

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Corte Especial, j. 08.06.2022.

TJES, Apelação Cível nº 5035421-89.2023.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Jr., 1ª Câm. Cível, j. 08.04.2025.

TJES, Apelação Cível nº 5016368-25.2023.8.08.0024, Rel.ª Des.ª Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câm. Cível, j. 08.04.2025.

TJ-SP, Apelação Cível nº 1004457-54.2024.8.26.0281, Rel. Des. Olavo Sá, j. 25.09.2025.

TJ-MG, Apelação Cível nº 5173327-83.2023.8.13.0024, Rel. Des. Habib Felippe Jabour, j. 09.09.2025.

TJDFT, Apelação Cível nº 0711386-74.2024.8.07.0001, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, j. 06.02.2025.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA
Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000077-51.2023.8.08.0055

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: ANNE CAROLINE SALOMÃO MOZINE

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, consta dos autos que Anne Caroline Salomão Mozine ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face de Unimed de Vitória Cooperativa de Trabalho Médico na qual formulou pedido de condenação da Requerida:

“(...) na obrigação de fazer de fornecer o medicamento SPRAVATO (Escetamina Solução Spray nasal com 28 mg), conforme prescrição médica, enquanto persistir a necessidade do tratamento da Autora.” (Página 26 da petição inicial, id 16356815).

Na petição inicial a Autora alegou ter sido diagnosticada com Transtorno Afetivo Bipolar em quadro depressivo grave (CID-10: F3.4), com ideação suicida, e que a Unimed Vitória recusou-se a cobrir o tratamento com o medicamento Spravato, o qual fora prescrito pelo médico assistente como terapia de urgência.

A negativa realizada pela Unimed, todavia, seria abusiva e violaria o Código de Defesa do Consumidor, a Lei n.º 9.656/98 (alterada pela Lei nº 14.454/22) e seu direito fundamental à saúde, daí, pois, o ajuizamento da demanda com o pedido de condenação da Requerida a fornecer o fármaco e a pagar indenização por danos morais.

Saliento, ainda, que o pedido liminar formulado pela Autora foi deferido no Juízo
a quo
(id 16356828) e mantido neste egrégio Órgão Colegiado em julgamento assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Rejeita-se preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade quando é possível extrair das razões recursais fundamento bastante a amparar o pedido de reforma da decisão recorrida. Preliminar de não conhecimento do recurso rejeitada. 2. Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida. 3. Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar. 4. Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA). 5. Requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22 preenchidos. Precedentes. 6. Decisão mantida. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento n.º 5002774-16.2023.8.08.0000, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, julgado pela Quarta Câmara Cível em 22.08.2023).

Na Sentença inserida no id 16356995 (integrada no id 16357000), proferida após o regular processamento do feito, o MM. Juiz
a quo
julgou procedente o pedido para determinar à Unimed a fornecer o medicamento (Spravato) conforme prescrição em laudo médico e, ainda, para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inconformada com a conclusão externada na Sentença, a Unimed, ora Apelante, interpôs o recurso em julgamento (id 16357001), no qual sustenta que o medicamento requerido não possui cobertura obrigatória, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, que seria taxativo.

Aduz, ainda, que o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura do tratamento solicitado, que a negativa de fornecimento não configura conduta abusiva e, por fim, que não se verifica dano moral indenizável - tais motivos justificariam o pedido de reforma da Sentença.

Com estas considerações sobre os fatos que deram origem à demanda em julgamento, passo a expor as razões pelas quais,
data maxima venia
, a conclusão é pelo não provimento do recurso - e esta convicção, insta salientar, é a mesma que resultou no Acórdão prolatado no Agravo de Instrumento anteriormente interposto pela ora Apelante.

No caso, como dito no Agravo de Instrumento, há nos autos laudo médico detalhado e circunstanciado (id 16356822) a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar, além de também existir comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA) - circunstâncias que se enquadram nos requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22.

Ademais, a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES), em casos semelhantes ao dos autos e também relativos ao fármaco “spravato”, pronuncia o mesmo entendimento externado neste voto. Neste sentido:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de indenização pelos danos materiais e morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Cinge-se o recurso a verificar a abusividade da negativa de cobertura do plano de saúde e, sucessivamente, analisar a legitimidade da condenação em danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo
. 4.
O medicamento pleiteado recomendação por órgãos de saúde internacionais e é aprovado pela ANVISA para o tratamento da patologia e não é de uso domiciliar, o que atrai a cobertura obrigatória do fármaco pelo plano de saúde
. 5.
A negativa indevida de cobertura, especialmente em situações de urgência e risco de vida, configura dano moral passível de indenização, conforme entendimento consolidado no STJ
. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso desprovido. (Apelação Cível n.º 5035421-89.2023.8.08.0024, Relator: Des. Ewerton Schwab Pinto Jr., julgado pela Primeira Câmara Cível em 08.04.2025). (Sem grifo no original).

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PLANO NÃO REGULAMENTADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento SPRAVATO® (cloridrato de Escetamina 32,3 mg) à beneficiária do plano de saúde, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00
. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde custear medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS e em contrato anterior à Lei nº 9.656/98; e (ii) a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura do medicamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Embora o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação contratual, permitindo a análise da abusividade das cláusulas contratuais. 4.
O medicamento SPRAVATO® não se caracteriza como de uso domiciliar, pois deve ser administrado em ambiente hospitalar sob supervisão médica, tornando abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 5.
A existência de notas técnicas do NatJus e evidências científicas sobre a eficácia do medicamento no tratamento da condição da beneficiária reforça a necessidade de cobertura, nos termos do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98
. 6. O Superior Tribunal de Justiça entende que o descumprimento contratual por negativa de cobertura não gera automaticamente dano moral, sendo necessário demonstrar agravamento da condição de saúde do beneficiário. 7. No caso concreto, a negativa do plano de saúde foi fundamentada em interpretação razoável das normas vigentes, sem comprovação de prejuízo adicional à saúde da recorrida, não configurando dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fornecimento do medicamento. (Apelação Cível n.º 5016368-25.2023.8.08.0024, Relatora: Des.ª Marianne Júdice de Mattos, julgado pela Primeira Câmara Cível em 08.04.2025). (Sem grifo no original).

Cito, ainda, julgados de outro Tribunais:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.
Fornecimento de medicamento. Transtorno depressivo recorrente grave. Prescrição de medicamento (SPRAVATO) . Negativa da seguradora. Custeio e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Apelo das partes . Existência de prescrição médica expressa da necessidade do tratamento. Relatório médico demonstra a imprescindibilidade do fármaco para melhora do quadro clínico da paciente. Ausência de documentos que comprovem que havia outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento da paciente, (EResps nº 1.886 .929/Sp e 1.889.704/SP)
. Jurisprudência desta Corte em casos análogos . Dever de fornecimento do tratamento prescrito. Sentença mantida nesta parte. Dano moral configurado. Recusa de cobertura que prolonga o estado de sofrimento da beneficiária, o que extrapola o mero dissabor .
"Quantum" indenizatório fixado em R$ 10.000,00, valor suficiente e proporcional com as circunstâncias do caso
. DESPROVIDO o recurso do réu e PROVIDO o apelo da autora. (TJ-SP - Apelação Cível: 10044575420248260281 Itatiba, Relator.: Olavo Sá, Data de Julgamento: 25/09/2025, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 25/09/2025). (Sem grifo no original).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA . RECURSO NÃO PROVIDO. I.
Caso em exame Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido inicial para tornar definitiva a obrigação de fornecimento do medicamento "Spravato" a paciente portador de transtorno depressivo recorrente grave e resistente às terapias convencionais, conforme prescrição médica
. II . Questão em discussão As questões controvertidas submetidas à análise são: Possibilidade de compelir a operadora de plano de saúde a custear medicamento não constante do rol da ANS; Existência de prescrição médica e comprovação dos requisitos legais para fornecimento do medicamento pleiteado. III. Razões de decidir A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de cobertura de medicamento não incluído no rol de procedimentos da ANS.
Segundo o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, bens como o medicamento "Spravato", registrado na ANVISA, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando prescritos por profissional habilitado para tratamento de enfermidade grave e resistente, desde que o uso não seja domiciliar e haja necessidade de administração sob supervisão especializada, como na hipótese dos autos
. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, servindo como referência básica para a cobertura obrigatória mínima, não podendo amparar negativa de cobertura a tratamentos adequados e necessários, desde que comprovada a eficácia e recomendação por laudo médico, conforme legislação vigente e entendimento jurisprudencial consolidado. Restando comprovados a gravidade do quadro clínico, a tentativa infrutífera de outros tratamentos e a prescrição de profissional habilitado quanto à necessidade de uso do medicamento sob regime assistido em hospital-dia, mantém-se a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o medicamento pleiteado. IV. Dispositivo e tese Recurso não provido. (TJ-MG - Apelação Cível: 51733278320238130024, Relator.: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 09/09/2025, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2025). (Sem grifo no original).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA. RISCO IMINENTE DE SUÍCIDIO . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
SPRAVATO
. REGISTRO NA ANISA E COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. PRESENTES . USO EM AMBIENTE HOSPITALAR. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE . DANO MORAL CONFIGURADO. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2 . A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n . 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. A despeito de não estar elencado no rol da ANS, os requisitos para a cobertura obrigatória excepcional pelo plano de saúde estão demonstrados. Precedente: EREsp 1 .886.929/SP. 3. A recusa de cobertura de medicamento equivale a negar cobertura ao próprio tratamento da enfermidade que acomete o paciente, o qual, por sua vez, não possui a liberalidade de escolher o ambiente em que receberá tratamento, se em regime hospitalar ou domiciliar, visto que a bula é expressa, ao tratar sobre o modo de uso, devendo o fármaco pleiteado ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde com monitoramento do paciente até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento . Precedentes do STJ. 4.
A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral
. 5 . Afigurando-se razoável e proporcional o valor arbitrado a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa, o arbitramento deve ser mantido. 6. Apelação da ré conhecida e não provida. (TJ-DF 07113867420248070001 1966490, Relator.: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 06/02/2025, 5ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: 28/02/2025). (Sem grifo no original).

Como se vê, com a devida vênia da Apelante, os argumentos suscitados em suas razões recursais são contrários ao entendimento jurisprudencial a respeito do tema, isto é, o fármaco solicitado possui cobertura obrigatória ante as peculiaridades do caso concreto (reconhecimento da eficácia, indicação médica suficiente, atendimento à lei) e a recusa indevida em fornecê-lo, embora nesta hipótese existam conclusões em sentido contrário, implica, sim, em afronta anormal a direitos da personalidade.

Insta salientar, por oportuno, que a recusa indevida no caso dos autos é posterior, por exemplo, ao julgamento, no colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), do EREsp 1886929/SP, no qual foram firmadas as circunstâncias - existentes na espécie - que excepcionam a regra da taxatividade do rol da ANS, de modo que a angústia gerada pela negativa de cobertura causa, sim, dano moral indenizável e o valor fixado na Sentença (R$ 5.000,00 - cinco mil reais) encontra-se dentro dos valores hodiernamente adotados em casos semelhantes ao dos autos (é inferior, inclusive, ao julgados citados neste voto).

Destarte, porque as razões recursais são incapazes de infirmar os termos da Sentença recorrida, de rigor o não provimento da Apelação Cível ora em julgamento.

Do exposto, nego provimento ao recurso e, em consequência, majoro a verba honorária fixada na Sentença em 5% (cinco por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.
Acompanho o Voto do eminente Relator