Tribunal: TJES
Processo: 5006984-42.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-20

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, deferiu tutela de urgência para determinar o início imediato de plano de cuidados, conforme prescrição médica, em favor de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar ou limitar a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de custeio sob o argumento de ausência de obrigação de seguir plano terapêutico indicado por profissional não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, estabelece a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, incluindo psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões para tratamento de beneficiários com TEA.

A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS, impondo a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos os requisitos legais.

A operadora deve custear o tratamento conforme prescrição do médico assistente, especialmente quando demonstrada a necessidade clínica do paciente.

A decisão que defere tutela de urgência se mostra adequada diante do direito fundamental à saúde e da necessidade de continuidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com transtorno do espectro autista, sendo abusiva a limitação de sessões.

2. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, admitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando indicados pelo médico assistente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.245.946/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.05.2023; TJES, AI nº 5004767-94.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, j. 30.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006984-42.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R. V. D. S. D. R. R. e outros

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, deferiu tutela de urgência para determinar o início imediato de plano de cuidados, conforme prescrição médica, em favor de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar ou limitar a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de custeio sob o argumento de ausência de obrigação de seguir plano terapêutico indicado por profissional não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, estabelece a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, incluindo psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões para tratamento de beneficiários com TEA.

A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS, impondo a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos os requisitos legais.

A operadora deve custear o tratamento conforme prescrição do médico assistente, especialmente quando demonstrada a necessidade clínica do paciente.

A decisão que defere tutela de urgência se mostra adequada diante do direito fundamental à saúde e da necessidade de continuidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com transtorno do espectro autista, sendo abusiva a limitação de sessões.

2. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, admitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando indicados pelo médico assistente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.245.946/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.05.2023; TJES, AI nº 5004767-94.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, j. 30.10.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5006984-42.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
R. V. D. S. D. R. R.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em
razão
da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da
2
ª Vara Cível de
Vila Velha
, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por
R. V. D. S. D. R. R.
,
menor, representad
o
por Kelly de Souza
Rocha
Silv
a,

que deferiu a
tutela de urgência para determinar que
“a
r
é promova o início imediato do plano de cuidados do autor, conforme prescrição médica, tal como requerida no item “IX - Dos pedidos”, letra
‘e’
,
sob pena de multa de R$5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento do preceito”.

Em suas razões (id.
13552499
), sustenta a agravante que adotou todas as providências

administrativas cabíveis dentro dos prazos operacionais, em estrita observância às normas da ANS e

às cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, não havendo que se falar em omissão ou mora

injustificada no deferimento do tratamento prescrito.

Aduz que eventual descontinuidade no tratamento decorreu da própria falta de diligência da parte autora, e não de qualquer falha imputável à operadora de saúde.

E mais: o contrato firmado entre as partes prevê a impossibilidade da escolha de prestadores, de modo que, havendo profissional competente credenciado à rede, não é necessário que a operadora de saúde cumpra plano de cuidados exigido por profissional particular escolhido pela família.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Necessita
o
autor de terapia comportamental pelo método ABA e, no ponto, relembro que a Resolução Normativa ANS n° 469/2021 alterou a de nº 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022, DJe de 3/8/2022).

Confira-se, a propósito, o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(...)

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023)

Após o referido julgamento, foi editada a Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei n° 9.656/1998, para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Deste modo, é obrigação da operadora fornecer,
com base em sua rede credenciada,
o tratamento prescrito pelo médico que acompanha
o
autor, portador de transtorno do espectro autista nível
1, transtorno ansioso e dificuldade de regulação emocional
, sendo certo que o magistrado
a quo
delimitou que a obrigação da recorrente deve observar o laudo acostado à inicial dos autos de origem.

Assim, é possível vislumbrar, ao menos
no âmbito de cognição inerente ao recurso,
que a decisão recorrida não se mostra desarrazoada, pois, conforme visto, o plano de saúde não pode limitar, ainda que por meio da equipe multidisciplinar, a quantidade de sessões para tratamento dos portadores de transtorno do espectro autista.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1) Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde,
o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades
. 2) No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento. 3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os
procedimentos recomendados pelo médico
. 4) Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica”
. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5004767-94.2023.8.08.0000, Relatora Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Quarta Câmara Cível, julgado em 30/10/2023)

De conseguinte
,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)