Tribunal: TJES
Processo: 5001834-46.2026.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-14

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão de primeiro grau que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar o custeio e a autorização de cirurgias plásticas reparadoras (abdominoplastia pós-bariátrica, reconstrução mamária com prótese e dermolipectomia de membros superiores) a beneficiária detentora de plano com modalidade exclusivamente ambulatorial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas que exigem internação hospitalar e suporte anestésico complexo na hipótese de o contrato de assistência médica prever segmentação estritamente ambulatorial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica vincula-se e restringe-se à abrangência da segmentação assistencial efetivamente pactuada pelo consumidor.

4. O plano de saúde na segmentação ambulatorial garante apenas atendimentos de consultório e urgências limitadas às primeiras doze horas, excluindo expressamente internações hospitalares e procedimentos que demandem anestesia diversa da local, sedação ou bloqueio.

5. A imposição de custeio de procedimentos de alta complexidade hospitalar a plano de saúde exclusivamente ambulatorial subverte a lógica atuarial e o princípio do mutualismo do setor suplementar.

6. A ausência de probabilidade do direito inviabiliza a concessão ou manutenção da tutela de urgência pleiteada pela beneficiária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001834-46.2026.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: ALINE ESTEVES DE AQUINO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão de primeiro grau que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar o custeio e a autorização de cirurgias plásticas reparadoras (abdominoplastia pós-bariátrica, reconstrução mamária com prótese e dermolipectomia de membros superiores) a beneficiária detentora de plano com modalidade exclusivamente ambulatorial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas que exigem internação hospitalar e suporte anestésico complexo na hipótese de o contrato de assistência médica prever segmentação estritamente ambulatorial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica vincula-se e restringe-se à abrangência da segmentação assistencial efetivamente pactuada pelo consumidor.

4. O plano de saúde na segmentação ambulatorial garante apenas atendimentos de consultório e urgências limitadas às primeiras doze horas, excluindo expressamente internações hospitalares e procedimentos que demandem anestesia diversa da local, sedação ou bloqueio.

5. A imposição de custeio de procedimentos de alta complexidade hospitalar a plano de saúde exclusivamente ambulatorial subverte a lógica atuarial e o princípio do mutualismo do setor suplementar.

6. A ausência de probabilidade do direito inviabiliza a concessão ou manutenção da tutela de urgência pleiteada pela beneficiária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A - "SÃO BERNARDO SAMP"
contra a decisão ID 18093129, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Serra/ES, que, em sede de ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, cirurgias plásticas reparadoras (abdominoplastia pós-bariátrica, reconstrução mamária com prótese e dermolipectomia de membros superiores), sob pena de multa diária.

Em suas razões (ID 18093121), a agravante sustenta, em síntese: (i) a legitimidade da negativa de cobertura baseada na segmentação exclusivamente ambulatorial do plano de saúde da agravada (Registro ANS nº 406.699/99-5), que legalmente não abrange internações hospitalares ou cirurgias de alta complexidade; (ii) que a decisão recorrida ignora as limitações assistenciais previstas no art. 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98 e no art. 18 da RN nº 465/2021 da ANS; (iii) que a agravada aderiu ao referido plano em 01/03/2025, após a realização da cirurgia bariátrica, tendo plena ciência das travas contratuais; e (iv) o perigo de lesão grave à operadora decorrente do desequilíbrio econômico-financeiro e do caráter satisfativo da medida, sem a devida contraprestação pecuniária para a cobertura hospitalar.

Pois bem. Após examinar com acuidade das teses deduzidas no presente recurso, constato não haver elementos capazes de alterar o entendimento firmado na análise da liminar.

Quanto ao tema, não se desconhece a orientação firmada pelo colendo Superior Tribunal de Justiça no
Tema Repetitivo nº 1.069
, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas em pacientes pós-cirurgia bariátrica, como desdobramento do tratamento da obesidade mórbida,
in verbis
:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

Todavia, o deslinde da controvérsia no caso concreto reclama uma análise detida sobre a
segmentação do plano aderido
pela beneficiária e seus respectivos desdobramentos jurídicos à luz da Lei nº 9.656/98 e das normativas da ANS.

A Lei nº 9.656/98 autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários.

Compulsando os autos, verifica-se que a agravada é detentora de um plano de
segmentação ambulatorial
, modalidade que possui contornos de cobertura estritamente delimitados pelo legislador e pelo órgão regulador.

Conforme dispõe o art. 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98, e o art. 18 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS,
o plano ambulatorial garante a cobertura de consultas médicas, serviços de apoio diagnóstico e tratamentos que não demandem internação hospitalar ou suporte de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas
,
excluindo

internação hospitalar e procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local
. Confira-se:

Resolução ANS n. 465/2021, art. 18:
O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: [...]

§ 1º Além das exclusões previstas no art. 17 desta Resolução Normativa, são exclusões próprias da segmentação ambulatorial:

I -
procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local
, da sedação ou do bloqueio;

No mesmo sentido, as condições gerais do contrato firmado entre as partes excluem expressamente procedimentos da segmentação hospitalar que não pertençam ao rol de coberturas ambulatoriais.

Nesta esteira, embora a cirurgia pós-bariátrica possua natureza reparadora, o direito ao seu custeio pela operadora de saúde não é absoluto, devendo
harmonizar-se com o tipo de produto contratado pelo consumidor
. Impor o custeio de procedimentos que exigem internação e anestesia geral a um plano exclusivamente ambulatorial configuraria uma expansão indevida dos limites da cobertura assistencial pactuada, subvertendo a lógica atuarial e o sistema de mutualismo que regem o setor.

A propósito do tema, o
Superior Tribunal de Justiça
, notadamente no AgInt no REsp nº 1.760.667 - DF, decidiu que
a cobertura obrigatória dos procedimentos em todos os planos de assistência à saúde deve observar, necessariamente, a
abrangência da segmentação efetivamente contratada
. Sob este prisma, a Terceira Turma, ao afastar naquele caso a aplicação da Súmula 302, assentou que é descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras e obrigações próprias de outra segmentação não ajustada,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de
observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada
.

3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.

4. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019.)

A conclusão externada no precedente baseia-se na interpretação literal e sistemática do art. 12 da Lei nº 9.656/98, que estabelece as exigências mínimas para cada segmento assistencial, diferenciando o plano ambulatorial do hospitalar, sendo que o primeiro limita-se a serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, não incluindo internação.

Ausente, portanto, a probabilidade do direito, revela-se inviável o deferimento da tutela de urgência postulada na origem e deferida em favor da Agravada.

Ante o exposto,
conheço
do presente recurso de agravo de instrumento e
lhe dou provimento
, para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela provisória de urgência requerida na ação judicial originária.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)