Tribunal: TJES
Processo: 5013719-28.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2026-02-20

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO FIRMADO NA MODALIDADE PARTICIPATIVO.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO PARA EVITAR ÔNUS EXCESSIVO AO CONSUMIDOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de São Mateus, que, em sede de tutela de urgência em ação ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinou a suspensão da cobrança de coparticipação relativa a terapias prescritas, com agendamento integral do tratamento indicado e vedação de cobranças futuras até decisão ulterior.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação pode ser aplicada ao tratamento multidisciplinar intensivo destinado a menor com diagnóstico de TEA; (ii) estabelecer se a cobrança irrestrita de coparticipação compromete o acesso ao tratamento e justifica sua limitação judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação é válida quando prevista de forma expressa e clara no contrato, conforme dispõe o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, devendo ser observados os princípios da boa-fé objetiva e da informação nas relações de consumo, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da coparticipação nos planos de saúde, mas a considera abusiva quando implica o custeio integral do tratamento pelo consumidor ou estabelece percentual excessivo que compromete o acesso aos serviços de saúde.

5. No caso concreto, o menor agravado foi diagnosticado com TEA (grau 3), com prescrição médica para terapia ABA em carga horária de 20 horas semanais, além de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, o que caracteriza tratamento multidisciplinar de alta frequência e longa duração.

6. O valor pago a título de coparticipação pelas terapias realizadas em apenas um mês (R$ 2.458,00) supera significativamente a mensalidade do plano (R$ 250,31), evidenciando a onerosidade excessiva imposta à família e o risco de inviabilização do tratamento.

7. A limitação temporária da coparticipação ao valor de até duas vezes a mensalidade do plano, como forma de conciliar o direito à saúde do beneficiário com a preservação do equilíbrio contratual, mostra-se medida razoável e proporcional, com respaldo na jurisprudência do STJ e deste Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista expressamente e de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem inviabilize o acesso aos serviços contratados. A cobrança de coparticipação que, em razão da alta frequência do tratamento, resulte em valor superior à mensalidade do plano pode ser considerada abusiva. A limitação da coparticipação não afasta o exame posterior da validade da cláusula em cognição exauriente, tampouco impede a cobrança de eventuais diferenças ao final da ação.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV;

Jurisprudência relevante citada
: STJ – AgInt no REsp: 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023, DJe 23.11.2023; STJ – REsp n. 2.001.108/MT, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; TJES – 3ª Câmara Cível – AI n.º 5002339-08.2024.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 12.05.2025; TJES – 3ª Câmara Cível – AI n.º 5008866-73.2024.8.08.0000, Rel.ª Des.ª Débora Maria Ambos Correa da Silva, j. 09.04.2025; TJES – 1ª Câmara Cível – AI n.º 5002852-39.2025.8.08.0000, Rel.ª Des.ª Marianne Judice de Mattos, j. 02.07.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013719-28.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. C. D. M.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO FIRMADO NA MODALIDADE PARTICIPATIVO.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO PARA EVITAR ÔNUS EXCESSIVO AO CONSUMIDOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de São Mateus, que, em sede de tutela de urgência em ação ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinou a suspensão da cobrança de coparticipação relativa a terapias prescritas, com agendamento integral do tratamento indicado e vedação de cobranças futuras até decisão ulterior.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação pode ser aplicada ao tratamento multidisciplinar intensivo destinado a menor com diagnóstico de TEA; (ii) estabelecer se a cobrança irrestrita de coparticipação compromete o acesso ao tratamento e justifica sua limitação judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação é válida quando prevista de forma expressa e clara no contrato, conforme dispõe o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, devendo ser observados os princípios da boa-fé objetiva e da informação nas relações de consumo, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da coparticipação nos planos de saúde, mas a considera abusiva quando implica o custeio integral do tratamento pelo consumidor ou estabelece percentual excessivo que compromete o acesso aos serviços de saúde.

5. No caso concreto, o menor agravado foi diagnosticado com TEA (grau 3), com prescrição médica para terapia ABA em carga horária de 20 horas semanais, além de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, o que caracteriza tratamento multidisciplinar de alta frequência e longa duração.

6. O valor pago a título de coparticipação pelas terapias realizadas em apenas um mês (R$ 2.458,00) supera significativamente a mensalidade do plano (R$ 250,31), evidenciando a onerosidade excessiva imposta à família e o risco de inviabilização do tratamento.

7. A limitação temporária da coparticipação ao valor de até duas vezes a mensalidade do plano, como forma de conciliar o direito à saúde do beneficiário com a preservação do equilíbrio contratual, mostra-se medida razoável e proporcional, com respaldo na jurisprudência do STJ e deste Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista expressamente e de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem inviabilize o acesso aos serviços contratados. A cobrança de coparticipação que, em razão da alta frequência do tratamento, resulte em valor superior à mensalidade do plano pode ser considerada abusiva. A limitação da coparticipação não afasta o exame posterior da validade da cláusula em cognição exauriente, tampouco impede a cobrança de eventuais diferenças ao final da ação.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV;

Jurisprudência relevante citada
: STJ – AgInt no REsp: 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023, DJe 23.11.2023; STJ – REsp n. 2.001.108/MT, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; TJES – 3ª Câmara Cível – AI n.º 5002339-08.2024.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 12.05.2025; TJES – 3ª Câmara Cível – AI n.º 5008866-73.2024.8.08.0000, Rel.ª Des.ª Débora Maria Ambos Correa da Silva, j. 09.04.2025; TJES – 1ª Câmara Cível – AI n.º 5002852-39.2025.8.08.0000, Rel.ª Des.ª Marianne Judice de Mattos, j. 02.07.2025.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CHRISTINA ALMEIDA COSTA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CHRISTINA ALMEIDA COSTA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado,
t
rata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra a r. decisão ID 50120003 dos autos originários, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de São Mateus, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por
S. C. M.
, menor representado por sua genitora
L. C.
, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde agravante suspenda a cobrança a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), com o consequente agendamento de todas as terapias necessárias ao autor e prescritas pelos(as) médicos(as) responsáveis pelo tratamento, devendo a parte requerida se abster de efetuar cobranças futuras de coparticipação, até posterior decisão
do
juízo, bem como de suspender o plano de saúde do menor.

Nas razões recursais,
o

plano de saúde
agravante defende, em resumo:
(1)
que
a f
amília do Autor confirma que os atendimentos estão sendo devidamente prestados, mas declara não ter condições financeiras para arcar com os custos decorrentes d
as coparticipações, cujo percentual, conforme previsto contratualmente, é de 50% (cinquenta por cento);
(2)
que as coparticipações incidem proporcionalmente sobre o número de sessões realizadas, assim, quanto maior o volume de atendimentos, maior será o montante devido a título de coparticipação;
(3)
que
o plano de saúde
não interferiu na prescrição, forma, modalidade ou intensidade dos tratamentos requeridos pela família do Autor, tampouco impôs qualquer limitação ao número de sessões solicitadas;
(4)
a existência de risco financeiro para a agravante decorrente da suspensão da cobrança das coparticipações, bem como a validade do contrato firmado no âmbito do plano de saúde.

Diante disso, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de sustar os efeitos da decisão agravada que determinou a interrupção da cobrança das coparticipações decorrentes das sessões de terapia ABA. No mérito, pleiteia a confirmação da liminar.

Por meio da decisão de ID 12318912, foi deferido parcialmente o pedido de efeito suspensivo para limitar a cobrança da coparticipação pelas sessões das terapias prescritas ao agravado, fixando como limite mensal o equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde da criança, até o julgamento de mérito do presente agravo de instrumento.

Contrarrazões no ID 12794151, pelo desprovimento do recurso.

No ID 15440283, a d. Procuradoria de Justiça Cível apresentou parecer pelo conhecimento do recurso e, no mérito, pelo seu desprovimento.

Pois bem
. Conforme consta do processo de origem,
a genitora do autor, ora
A
gravado, relatou ter identificado, por volta do primeiro ano de vida da criança, características compatíveis com o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Após a realização de exames, foi confirmado, em julho de 2023, o diagnóstico de TEA em grau 3, a forma mais avançada do transtorno.

Alegou, ainda, que o menor necessita de tratamentos específicos e especializados, incluindo Terapia de Análise do Comportamento Aplicada (ABA – Applied Behavior Analysis), Psicoterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Neurossensorial, todos a serem realizados por profissionais com pós-graduação lato sensu em ABA.

A decisão de Id 30989963
dos autos originários
deferiu o pedido de urgência, determinando que a parte requerida providenciasse o agendamento das terapias necessárias no município de residência do autor
(São Mateus)
. Caso não houvesse disponibilidade em clínicas credenciadas ao plano de saúde, a requerida deveria arcar com os custos do tratamento em estabelecimento particular próximo à residência do paciente, nos seguintes termos: (i) Terapia ABA, com 20 horas semanais de atendimento, ministrada por profissionais com comprovação de pós-graduação lato sensu na área; (ii) Psicoterapia, com duas sessões semanais de uma hora cada; (iii) Fonoaudiologia, com duas sessões semanais de uma hora cada; e (iv) Terapia Ocupacional Neurossensorial, com duas sessões semanais de uma hora cada.

O
plano de saúde apresentou contestação, defendendo a improcedência da ação.

Em réplica, a parte autora solicitou a emissão de um novo boleto, sem a cobrança da coparticipação. Argumenta que o custo final da coparticipação só pode ser conhecido após o agendamento das terapias, razão pela qual constatou posteriormente que não conseguiria arcar com o valor total mensal. Alega ainda que a falta de clareza e transparência na cobrança prejudica a genitora na tomada de decisões conscientes sobre os cuidados médicos do filho.

O Ministério Público, por meio de manifestação registrada no Id 43164274, pronunciou-se favoravelmente ao acolhimento do pedido de urgência formulado pela parte autora, recomendando que a requerida se abstivesse de cobrar valores a título de coparticipação pelo tratamento objeto da ação.

Em seguida, o
magistrado de primeiro grau proferiu a decisão
ora
agravada, na qual fundamentou sua
conclusão
nos seguintes termos:

[...]

A respeito das cláusulas contratuais, importa registrar que em que pese a possibilidade da cobrança a título de coparticipação aos consumidores dos planos de saúde, referida imposição não pode constranger o consumidor a cobrança excessiva que inviabilize o tratamento do autor, menor de idade, ou que caracterize financiamento integral.

Isto porque, embora legalmente prevista a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde (art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998), importante ponderar que existem limitações, conforme Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar.

Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...] VII – estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

E, no caso dos autos, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte autora pode ser abusiva, caracterizando fator restritivo severo ao tratamento.

[...]

Ademais, nesse juízo de cognição sumária, sequer é possível vislumbrar a validade da cláusula e o percentual de coparticipação existente no contrato firmado entre as partes.

O perigo da demora, no entanto, é evidente, uma vez que o impedimento à continuidade das terapias prescritas ao autor poderá acarretar em consequências irreversíveis à saúde do menor que será privado de um tratamento digno.

Igualmente, nesta análise perfunctória a probabilidade do seu direito está demonstrada, eis que o autor é beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas, havendo prescrição médica e tratamento já iniciado, que deve ser realizado na forma prescrita, a fim de que seja efetivo, ainda mais se considerando a idade do requerente.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer prejuízos irreversíveis à saúde do menor.

Com estes fundamentos e em consonância, inclusive com a cota ministerial de Id 43164274,
DEFIRO
a tutela antecipada de urgência e determino à ré que
SUSPENDA
a cobrança a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), com o consequente agendamento de todas as terapias necessárias ao autor e prescritas pelos(as) médicos(as) responsáveis pelo tratamento, devendo a requerida se abster de efetuar cobranças futuras de coparticipação, até posterior decisão deste juízo [...]”

Nesse contexto, observa-se que a controvérsia do presente recurso refere-se a respeito da cobrança de coparticipação contratada em caso de terapias aplicadas ao transtorno de espectro autista.

A relação jurídica estabelecida entre as partes encontra-se disciplinada pela Lei nº 9.656/98 e, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, submete-se, igualmente, ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, consoante
Súmula 608: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Dessa forma, em consonância com os princípios norteadores do direito do consumidor, notadamente os da boa-fé e da informação, deve prevalecer, nas relações de consumo como a discutida nos autos, o pactuado entre as partes, vedando-se práticas abusivas e aquelas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, parte hipossuficiente da relação contratual.

No que se refere à coparticipação nos contratos de plano de saúde, apresenta benefícios tanto para os consumidores, possibilitando a contratação de planos com mensalidades mais acessíveis, quanto para as operadoras, ao coibir o uso indiscriminado dos serviços, assegurando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A previsão expressa da coparticipação nos contratos de plano de saúde é condição essencial para sua validade, nos termos do artigo 16, inciso VIII, da referida lei:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei
devem constar dispositivos que indiquem com clareza
:

[...
]

VIII – a franquia, os limites financeiros
ou o percentual de coparticipação do consumido
r ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Na petição inicial, a parte autora, ora agravada, requereu o afastamento da cobrança da coparticipação, alegando a ausência de previsão clara e expressa dos custos no contrato de plano de saúde em questão. Argumentou, ainda, que essa cobrança representaria uma limitação severa ao acesso ao tratamento, considerando a alta frequência das terapias semanais e o elevado custo envolvido. Diante disso, pleiteou a exclusão da coparticipação para que o plano de saúde demandado arcasse integralmente com o tratamento multidisciplinar da criança.

C
onforme infere-se dos autos, as partes firmaram contrato de plano de saúde na modalidade participativo,
no qual estabelece
a previsão
de
cobrança de coparticipação
de 50%
por procedimento realizado, limitados a um valor máximo de R$ 98,00
(ID
9797591
)
.

Confira-se
a cláusula 9.4 do instrumento pactuado:

9.4 Coparticipação

9.4.1 A coparticipação é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à Contratada, após a realização dos procedimentos e nas condições abaixo.

9.4.2 Os atendimentos serão realizados mediante coparticipação segundo o seguinte critério:

Os atendimentos serão realizados mediante coparticipação de 50% dos custos das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 98,00 (noventa e oito reais) por código de serviço/procedimento realizado. (sem negrito no original)

9.
4.3 Os valores a título de coparticipação serão cobrados juntamente com a mensalidade e serão estipulados no ato da contratação entre a Contratada e Contratante, de acordo com o normativo da ANS vigente à época.

Embora a coparticipação esteja amparada pela legislação e pelo contrato, a alegação de sua abusividade ou invalidade deve ser
melhor
analisada na fase de instrução probatória na origem. Em princípio,
observa-se que o contrato prevê expressamente a coparticipação
nos serviços e procedimentos realizados, e a genitora da criança teve acesso a essa informação, devidamente estabelecida no contrato. Além disso, não há registro de impugnação anterior a essa modalidade de contratação, especialmente considerando que o negócio foi firmado em novembro de 2011.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da coparticipação, seja ela fixada como percentual sobre o custo do tratamento ou como valor fixo, desde que expressamente prevista no contrato,
vide:
(
STJ,
EDcl no AgInt no REsp n. 1.692.230/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 1/3/2021, DJe de 3/3/2021;

STJ,
AgInt no AREsp n. 1.597.527/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 28/8/2020
).

No entanto, o STJ tem reiterado que é abusiva a cláusula que imponha ao usuário o financiamento integral do procedimento médico-hospitalar ou estabeleça percentual excessivo, comprometendo significativamente o acesso aos serviços e, consequentemente, o direito à saúde. Em situações que envolvem tratamentos multidisciplinares, como a terapia ABA, o Tribunal da Cidadania já pronunciou-se no sentido da possibilidade de limitar a cobrança da coparticipação, quando constatado o impacto financeiro decorrente da frequência dos procedimentos. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE
. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.
Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ –
AgInt no REsp: 2085472 MT
2023/0244579-8, Relator:
Ministro RAUL ARAÚJO
, Data de Julgamento: 20/11/2023,
QUARTA TURMA
, Data de Publicação: DJe 23/11/2023).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.
6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço
.
9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT,
relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma
, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

Consoante estabelece a

prescrição médica juntada aos autos de origem (ID 30918520), o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (CID F84.0), com recomendação de início imediato de terapia baseada na intervenção ABA, com carga horária de 20 horas semanais. O tratamento indicado inclui psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional neurossensorial e apoio neuropsicopedagógico,
ambos os procedimentos a serem
realizados duas vezes por semana,
totalizando oito (8) sessões semanais.

Ainda analisando os documentos anexados, verifica-se que, de acordo com o boleto referente ao mês de novembro de 2023,
o valor pago exclusivamente a título de coparticipação pelo tratamento ABA do menor
S. C. D. M.
, ora agravado, totalizou R$ 2.458,00
. Esse montante corresponde a 61 sessões realizadas entre 28/09/2023 e 20/10/2023, sendo que a coparticipação por sessão foi fixada em R$ 40,00. Ressalte-se que esse valor supera expressivamente
a mensalidade do plano de saúde do menor, que
em 11/2023 era de
R$ 250,31
(ID 34490053
dos autos de origem
).

Nesse contexto, ao menos neste estágio processual, constata-se que, em se tratando de tratamento multidisciplinar e de alta frequência, como o necessário ao agravado, a cobrança de coparticipação sobre cada uma das inúmeras sessões a que o menor deve se submeter pode impor ônus financeiro excessivo ao consumidor. Tal circunstância, além de revelar a fixação de percentual desproporcional, tem o potencial de comprometer significativamente o acesso aos serviços contratados, o que, na prática, pode inviabilizar a continuidade do tratamento e, consequentemente, o próprio exercício do direito à saúde assegurado constitucionalmente.

Por outro lado, a completa isenção da coparticipação, conforme determinado na decisão agravada, não se revela medida razoável, pois desconsidera os princípios da boa-fé objetiva e da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda), merecendo destacar que a isenção
total da
coparticipação
tem potencial para gerar o desequilíbrio
econômico-financeiro no contrato de plano de saúde.

Dessa forma, a fim de evitar a imposição de encargos excessivos ao consumidor, garantindo o acesso ao tratamento da criança, mas também o equilíbrio do contrato, impõe-se, com amparo na jurisprudência citada, a fixação de um limite para a cobrança da coparticipação. Tal medida deve vigorar ao menos até o término da instrução processual
e a análise do mérito da demanda de origem
, quando será possível verificar eventual descumprimento das normas e princípios consumeristas aplicáveis ao contrato, especialmente no que tange à cláusula que disciplina a coparticipação.

Esse entendimento encontra amparo na jurisprudência desta 3ª Câmara Cível e das demais Câmaras Cíveis deste Egrégio Tribunal, que, em situações semelhantes, têm reconhecido a limitação da cobrança de coparticipação como medida necessária para assegurar o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) ao paciente, sem impor ônus desproporcional à operadora de saúde. Confira-se:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. LIMITAÇÃO PARA GARANTIR ACESSO EFETIVO AO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por J. L. O., menor impúbere, contra decisão que indeferiu pedido liminar para suspender a cobrança de coparticipação imposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO relativa a tratamento multiprofissional para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte agravante alegou ausência de previsão contratual clara, início súbito da cobrança após longo período sem exigência, e risco de descontinuidade do tratamento ante o alto custo da coparticipação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação pode ser aplicada ao tratamento contínuo e intensivo para TEA; (ii) estabelecer se a cobrança irrestrita de coparticipação compromete o acesso do consumidor ao tratamento e justifica a limitação judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR
A cláusula de coparticipação é válida, desde que expressamente prevista no contrato e não configure obstáculo severo ao acesso aos serviços de saúde, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e do TJES. No caso concreto, o agravante realiza número elevado de sessões terapêuticas mensais (fonoaudiologia, psicoterapia, psicopedagogia e terapia ocupacional), o que, combinado à coparticipação de 30%, pode inviabilizar o tratamento e causar ônus excessivo à família, especialmente em contexto de vulnerabilidade econômica.

A jurisprudência do TJES tem firmado o entendimento de que, para preservar o equilíbrio contratual e o acesso à saúde, a coparticipação em casos de tratamento contínuo e de alta demanda deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada. Tal medida garante a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário, observando os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da parte hipossuficiente.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista expressamente e de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem comprometa o acesso aos serviços contratados. Nos casos de tratamento contínuo e intensivo para Transtorno do Espectro Autista (TEA), a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano, a fim de assegurar a efetividade do direito à saúde e o equilíbrio contratual. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, 11.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 03.04.2023; TJES, AI 5005623-24.2024.8.08.0000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.09.2024; TJES, AI 5011120-19.2024.8.08.0000, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18.11.2024. (TJES -
3ª Câmara Cível
- AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 5002339-08.2024.8.08.0000 -
Relator: Des. Carlos Simoes Fonseca
- Julgado em: 12/05/2025)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE. RISCO DE DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiários de plano de saúde, representados por sua genitora, em face de decisão que indeferiu tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Os agravantes buscam a suspensão da cobrança de coparticipação referente aos tratamentos para Transtorno do Espectro Autista ou, subsidiariamente, a limitação da cobrança mensal ao valor da mensalidade, a fim de garantir a continuidade do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação, nos termos aplicados pela operadora do plano de saúde, configura abusividade em razão da desproporcionalidade dos valores exigidos; (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano se mostra adequada para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de coparticipação é válida e legal, desde que não imponha restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação pode comprometer a continuidade do tratamento e frustrar a finalidade do contrato, especialmente em casos de tratamentos prolongados, como os relacionados ao Transtorno do Espectro Autista. 5. A ausência inicial do contrato dificultou a análise da legalidade da cobrança; contudo, após a sua juntada, constatou-se a previsão contratual de coparticipação de 50%, o que, apesar de válido, não afasta a necessidade de ponderação quanto à razoabilidade dos valores exigidos. 6. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano resguarda a continuidade do tratamento e mantém o equilíbrio contratual, sem prejuízo de posterior cobrança, caso o mérito da ação de origem seja decidido em favor da operadora do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que expressamente prevista em contrato e não constitua obstáculo desproporcional ao acesso aos serviços. 2. É razoável, em caráter liminar, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde, com base na necessidade de garantir a continuidade do tratamento médico essencial. 3. A reversibilidade da medida liminar assegura que eventuais diferenças financeiras sejam cobradas após cognição exauriente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.08.2017; STJ, REsp 1671827/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.03.2018.
(TJES -
3ª Câmara Cível
- AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 5008866-73.2024.8.08.0000.
Relator: Des. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
- Julgado em: 09/04/2025).

Ementa: DIREITO À SAÚDE E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EXCESSIVA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO JUDICIAL DE COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por P.F.M., representado por sua genitora, contra decisão da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação ordinária de obrigação de fazer, ajuizada em face da operadora de plano de saúde Rio Doce Saúde, visando à limitação da cobrança de coparticipação no custeio do tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte agravante alega que os valores cobrados a título de coparticipação são excessivos e incompatíveis com a continuidade do tratamento prescrito, sendo superiores em mais de treze vezes ao valor da mensalidade do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação é válida quando aplicada de forma a inviabilizar o acesso ao tratamento de saúde; e (ii) estabelecer se a cobrança praticada pela operadora do plano é abusiva a ponto de justificar a limitação judicial da coparticipação. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de coparticipação é válida conforme o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, desde que não implique onerosidade excessiva ou restrição desproporcional ao acesso dos usuários aos serviços de saúde.
4. A jurisprudência do STJ admite cláusulas de coparticipação nos planos de saúde, mas reconhece sua abusividade quando a exigência inviabiliza o tratamento do beneficiário, especialmente no caso de pacientes com TEA que necessitam de terapias intensivas e contínuas. 5. No caso concreto, restou comprovado que a cobrança da coparticipação, em valor superior a R$3.700,00, compromete a continuidade do tratamento prescrito ao agravante, o qual demanda múltiplas terapias semanais, conforme laudo médico anexado

aos autos.
6. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 garante cobertura obrigatória e ilimitada para tratamentos relacionados ao TEA, devendo as operadoras ajustar sua atuação à regulamentação setorial e às garantias fundamentais à saúde e ao desenvolvimento da criança.
7. A limitação da cobrança da coparticipação ao valor de três vezes a mensalidade do plano (R$831,00), até o julgamento final da ação principal, atende aos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e proteção da dignidade do consumidor hipervulnerável.
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não imponha ônus excessivo ao consumidor e não inviabilize o acesso ao tratamento de saúde. 2. A cobrança de coparticipação que supera significativamente a mensalidade do plano, especialmente em tratamentos contínuos e essenciais, é abusiva e pode ser limitada judicialmente. 3. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 assegura cobertura obrigatória e ilimitada de terapias indicadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, vedando práticas que restrinjam seu acesso. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; RN ANS nº 469/2021; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.045.203/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 22.04.2024, DJe 25.04.2024; TJES, AI nº 5009068-50.2024.8.08.0000, Rel.ª Des.ª Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, j. 2024.(TJES -
1ª Câmara Cível
- AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 5002852-39.2025.8.08.0000 -
Relatora: Des.ª Marianne Judice de Mattos
- Julgado em: 02/07/2025)

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços. A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário.

[...]
(TJES –
4ª Câmara Cível
– Agravo de Instrumento n.º 5011120-19.2024.8.08.0000 – Relator: Des. Arthur Jose Neiva de Almeida – Julgado em: 18/11/2024)

Nessa linha, apresenta-se razoável limitar a cobrança da coparticipação às sessões das terapias prescritas ao agravado ao equivalente a
duas
vezes o valor da mensalidade do plano, até a cognição exauriente no processo de origem. A medida mostra-se adequada e proporcional diante da aparente desproporcionalidade da cobrança praticada pela cooperativa médica, aliada ao estado de saúde do menor e ao risco de descontinuidade do tratamento, garantindo o equilíbrio contratual e o efetivo acesso aos serviços de saúde.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de
agravo de instrumento
e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL
PROVIMENTO
, para limitar a cobrança da coparticipação pelas sessões das terapias prescritas ao agravado, fixando como limite mensal o equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde da criança, até o julgamento final da demanda
de origem
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

(DESEMBARGADORA SUBSTITUTA CHRISTINA ALMEIDA COSTA)

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para limitar a cobrança da coparticipação pelas sessões das terapias prescritas ao agravado, fixando como limite mensal o equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde da criança, até o julgamento final da demanda de origem.

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.