Tribunal: TJES
Processo: 5015058-92.2025.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015058-92.2025.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ROSA MARIA PANDOLFI DE ANGELI
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5015058-92.2025.8.08.0030

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDO.: ROSA MARIA PANDOLFI DE ANGELI

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

RELATÓRIO

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado (Id. 19394350) interposto pela Ré. A parte autora apresentou contrarrazões (ID 19394353), sendo representada por advogado desde a fase inicial do processo.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso interposto (Id. 19394350), eis que este preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995.

Realizado o exame detido do caderno processual e das razões recursais, manifesto decisão na ementa que se segue:

EMENTA:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO/EXAME. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED VITÓRIA contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, condenado a ré ao fornecimento do medicamento GUSELCUMABE 100mg, de modo contínuo, bem como a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Na inicial, o autor narra que foi diagnosticada com “poliarticular com entesites inflamatórias e com osteoartrite secundária e lesão de fratura por fragilidade óssea em L1” e “fibromialgia, polipo gastrico e pangastrite enantematosa leve e pólipo em sigmoide, ansiedade, artrite psiriásica na qual apresenta-se com lesões em placas eritematodescamativas com pustulas na região distal dos pés e mãos, compatíceis com psoriase grave, estando em uso de dose mácima de metotrezate 20mg/semanal desde 2025, mantendo-se com artrite”, sendo receitado o uso do medicamento Guselcumabe, sendo negada a cobertura pelo plano de saúde.

A ré interpôs recurso sustentando a incompetência do juízo, em razão do valor da causa, bem como a ausência de responsabilidade pelo custeio do medicamento e do pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) definir a competência do juízo, (ii) se há direito ao fornecimento do medicamento pelo plano de saúde; (iii) se a falha na prestação do serviço configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Com relação à preliminar de incompetência dos Juizados Especiais: não merece reforma a sentença, porquanto inexistem elementos seguros nos autos acerca do valor do medicamento. Embora a ré tenha impugnado o valor da causa, limitou-se a juntar, em sede de contestação, mero recorte documental, desacompanhado do documento integral apto a comprovar o preço refutado.

No mérito, tenho que a relação jurídica ostenta natureza consumerista, nos termos da Súmula 469 do STJ, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor. Nessa perspectiva, mostram-se plenamente aplicáveis tanto a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, inciso VIII, quanto o regime da responsabilidade objetiva das rés, nos moldes do art. 14, ambos do CDC.

Infere-se a verossimilhança das alegações da Autora, uma vez que acostou aos autos laudo médico que atesta a patologia diagnosticada e indica o procedimento como indispensável à manutenção de sua saúde (Id 19393617, 19393616, 19393615, 19393614, 19393613, 19393611, 19393612, 19393610).

Da análise dos autos, verifica-se que a parte recorrida (ora autora) assiste razão em sua pretensão. Isso porque, a alegação da requerida (ora recorrente) a ausência do preenchimento dos requisitos na Resolução Normativa nº 465 da ANS não merece prosperar, não havendo reparo a ser feito na sentença. Como se explica, não pode o plano de saúde dispor acerca do melhor tratamento a ser fornecido ao segurado, uma vez que tal competência é inerente ao médico que acompanha o paciente, motivo pelo qual estando devidamente indicado a necessidade do tratamento, mister se faz a sua concessão.

Do mesmo modo, ainda que o procedimento não constasse no rol da ANS, a seguradora do plano de saúde não estaria isenta de custear o tratamento, porquanto a listagem de procedimentos é apenas uma referência, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no plano. Além disso, as normas da resolução normativa não poderiam se sobrepor a Lei n° 9.656/98 e as normas do Código de Defesa do Consumidor.

No caso concreto, a enfermidade que acomete a autora possui cobertura contratual, de modo que a controvérsia se restringe à técnica a ser empregada.

Com efeito, havendo cobertura contratual para a doença, não pode a operadora se eximir de custear o tratamento adequado prescrito pelo médico assistente, a quem compete a definição da melhor conduta terapêutica, havendo, inclusive, elementos nos autos que evidenciam que, no caso concreto, o exame indicado se mostrava indispensável à adequada condução do tratamento. Assim, a negativa de cobertura revela-se abusiva, devendo manter inalterada a obrigação promover o tratamento.

Por conseguinte, com relação à indenização por danos morais, entendo por mantê-la inalterada, porquanto a situação retratada nos autos ultrapassa o mero aborrecimento, configurando efetiva lesão a direito da personalidade. Como se observa dos autos, a operadora de saúde deixou de oferecer cobertura a procedimento essencial ao tratamento de saúde do autor, contrariando a prescrição médica fundamentada e obrigatória para a adequada condução do quadro clínico. Tal recusa impôs a paciente sofrimento, angústia e apreensão quanto à continuidade do tratamento, caracterizando ofensa à dignidade e à integridade emocional.

No que concerne ao
quantum
fixado, o tema tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG). Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

IV. DISPOSITIVO E TESE

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)