Tribunal: TJES
Processo: 5003708-96.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MENOR IMPÚBERE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMABE). INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS (RN Nº 603/2024). ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere, representada por sua genitora, que confirmou liminar e julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao fornecimento/custeio do medicamento DUPIXENT 200mg, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de negativa de cobertura para tratamento de dermatite atópica grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de custeio do medicamento configura dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade, pois as razões recursais permitem compreender a pretensão de reforma e impugnam os fundamentos da sentença, ainda que reproduzam argumentos anteriormente apresentados.

Ainda que o contrato seja não regulamentado e anterior à Lei nº 9.656/98, a abusividade de cláusulas contratuais pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A cláusula contratual que exclui genericamente medicamentos não afasta a obrigação de cobertura quando a doença não está expressamente excluída do plano, devendo prevalecer interpretação favorável ao consumidor.

O medicamento Dupixent (dupilumabe) foi incorporado ao rol mínimo obrigatório da ANS pela Resolução Normativa ANS nº 603/2024, sendo de cobertura obrigatória para dermatite atópica grave em pacientes entre 6 meses e 18 anos que preencham os critérios clínicos exigidos.

A autora comprovou preencher os requisitos estabelecidos pela RN nº 603/2024, apresentando índice DLQI 21, além de laudo médico que demonstra melhora significativa com o uso do fármaco e agravamento do quadro após suspensão indevida pela operadora.

A negativa de cobertura, após autorização inicial, revela conduta contraditória e abusiva, violando a boa-fé objetiva e frustrando a legítima expectativa de segurança inerente ao contrato de plano de saúde.

A recusa injustificada em fornecer tratamento essencial, em contexto de doença grave, ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da angústia e do sofrimento gerados.

Mantém-se o quantum indenizatório de R$10.000,00 por atender aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade e estar em conformidade com precedentes do Tribunal em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, é possível reconhecer abusividade de cláusulas restritivas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta, especialmente quando o fármaco integra o rol obrigatório da ANS e o paciente comprova preenchimento dos critérios clínicos.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configurou dano moral indenizável, sendo legítima a fixação de indenização em valor compatível com a gravidade do caso e com precedentes do Tribunal.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003708-96.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: C. H. L. e outros

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MENOR IMPÚBERE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMABE). INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS (RN Nº 603/2024). ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere, representada por sua genitora, que confirmou liminar e julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao fornecimento/custeio do medicamento DUPIXENT 200mg, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de negativa de cobertura para tratamento de dermatite atópica grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de custeio do medicamento configura dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade, pois as razões recursais permitem compreender a pretensão de reforma e impugnam os fundamentos da sentença, ainda que reproduzam argumentos anteriormente apresentados.

Ainda que o contrato seja não regulamentado e anterior à Lei nº 9.656/98, a abusividade de cláusulas contratuais pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A cláusula contratual que exclui genericamente medicamentos não afasta a obrigação de cobertura quando a doença não está expressamente excluída do plano, devendo prevalecer interpretação favorável ao consumidor.

O medicamento Dupixent (dupilumabe) foi incorporado ao rol mínimo obrigatório da ANS pela Resolução Normativa ANS nº 603/2024, sendo de cobertura obrigatória para dermatite atópica grave em pacientes entre 6 meses e 18 anos que preencham os critérios clínicos exigidos.

A autora comprovou preencher os requisitos estabelecidos pela RN nº 603/2024, apresentando índice DLQI 21, além de laudo médico que demonstra melhora significativa com o uso do fármaco e agravamento do quadro após suspensão indevida pela operadora.

A negativa de cobertura, após autorização inicial, revela conduta contraditória e abusiva, violando a boa-fé objetiva e frustrando a legítima expectativa de segurança inerente ao contrato de plano de saúde.

A recusa injustificada em fornecer tratamento essencial, em contexto de doença grave, ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da angústia e do sofrimento gerados.

Mantém-se o quantum indenizatório de R$10.000,00 por atender aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade e estar em conformidade com precedentes do Tribunal em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, é possível reconhecer abusividade de cláusulas restritivas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta, especialmente quando o fármaco integra o rol obrigatório da ANS e o paciente comprova preenchimento dos critérios clínicos.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configurou dano moral indenizável, sendo legítima a fixação de indenização em valor compatível com a gravidade do caso e com precedentes do Tribunal.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5003708-96.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:
C.H.L.

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

PRELIMINAR
DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE
DIALETICIDADE
SUSCITADA PELA APELADA

Em suas contrarrazões, a apelada sustenta a existência de irregularidade formal no apelo, alegando que a apelante não teria atacado especificamente os fundamentos da sentença, limitando-se a repetir argumentos trabalhados na contestação.

Sem razão, contudo, a apelada, pois as razões recursais, embora se concentrem em reproduzir argumentos fáticos já trabalhados anteriormente, também impugnam os pontos apresentados em sentença e permitem aferir plenamente a intenção do recorrente.

Desta feita, como é possível extrair a intenção de reforma por parte da apelante, com base em fundamentação oposta à adotada na sentença, entendo que o recurso não apresenta irregularidade formal. Nesse sentido, impende destacar que
“a repetição dos fundamentos da petição inicial ou da contestação não é motivo suficiente para inviabilizar o conhecimento da apelação quando há demonstração inequívoca das razões e intenção de reforma da sentença, conforme ocorre na presente hipótese. Precedentes
” (STJ. AgInt no REsp 1411017/SC. Quarta Câmara. Rel. Ministro Raul Araújo. Julgamento: 04/02/20. DJe 13/02/20).

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar suscitada.

É como voto.

VOTO

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de Apelação interposto por
UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a sentença de Id 11188635, integrada em Id 13970154, por meio da qual o juízo da 2º Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
C
.
H.L.
,
menor impúbere representada por sua genitora, confirmou a liminar anteriormente deferida e julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida, ora apelante, a) a

fornecer/custear “o medicamento DUPIXENT 200MG, a ser aplicado de forma contínua no subcutâneo, 1 seringa a cada 14 (quatorze) dias, nos termos do relatório médico de ID n. 21497567
” e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Nas razões recursais de Id 13970158, a apelante sustenta, em síntese, que:
I
)
agiu de modo regular, de acordo com as normas da ANS;
II
)
as cláusulas limitativas de cobertura são válidas, redigidas com clareza e em destaque, não sendo, pois, abusivas;
III
)
o plano de saúde da apelada é não regulamentado, de modo que inaplicáveis as disposições da Lei nº9.656/98;
I
V)
não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, que, caso mantida, deverá ser reduzida.

Contrarrazões de Id 13970163 pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça em Id 17631575, opinando pela manutenção da sentença recorrida.

Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao seu julgamento.

Em sua exordial, narra a autora, menor impúbere hoje com 15 (quinze) anos de idade, ser beneficiária de plano de saúde mantido pela requerida, tendo sido diagnosticada com “Dermatite Atópica Grave”, o que lhe ocasiona um quadro de
“Coceira intensa e persistente; graves erupções cutâneas (placas eczematosas pruriginosas), problemas de sangramentos na pele, dores na pele (locais feridos e/ou inflamados), e ainda, sucessivas infecções cutâneas
”, conforme fotos e laudos médicos acostados aos autos (Id’s 13970067, 13970069, 13970040 e outros).

Em razão do insucesso com variados tipos de tratamento, foi indicado pelo profissional médico que lhe acompanha a utilização do fármaco “Dupixente”. A operadora do plano de saúde inicialmente autorizou o custeio do medicamento, e a apelada obteve bons resultados, conforme registrado no laudo de Id 13970068. Todavia, em momento posterior, a apelante suspendeu a autorização, sob a justificativa de que o plano seria não regulamentado (Id 13970075) e, portanto, não haveria tal obrigação, de modo que o tratamento veio a ser interrompido.

Pois bem. De início cumpre pontuar que resta assente o entendimento deste e. TJ/ES no sentido de que, embora as estipulações da Lei nº9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Observe-se:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. NULIDADE DA SENTENÇA. AFASTAR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL A PRÓTESE. COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1) O princípio constitucional da motivação das decisões judiciais, exige que a autoridade judiciária indique os fundamentos que a levaram a chegar à conclusão adotada naquele caso concreto e, ainda, sejam as teses apresentadas pelas partes devidamente enfrentadas. Entretanto, o magistrado não está obrigado a rebater todas as teses formuladas quando já se utilizou de fundamentação suficiente para, ainda que indiretamente, rechaçar os argumentos apresentados, resolvendo, pois, a questão submetida ao Poder Judiciário com a devida motivação. Preliminar de nulidade da sentença afastada.

2) Embora o contrato de plano de saúde firmado entre as partes, por ser anterior à promulgação da Lei nº 9.656/98, não deva obediência ao referido diploma legal, é plenamente aplicável à relação jurídica subjacente as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

3) O fato de a seguradora de saúde ser associação civil de natureza assistencial, sem fins econômicos, instituída sob modalidade de autogestão, não enseja aplicação diferenciada da legislação consumerista, porquanto se verifica a prestação comum de serviço securitário mediante pagamento de remuneração mensal, sendo evidente, desse modo, a presença das figuras do consumidor e do fornecedor, conceituadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

4) De acordo com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento (REsp 873.226/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/02/2011, Dje 22/02/2011).

5) Levando em conta que as cláusulas contratuais devam ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), infere-se que, havendo cobertura contratual de determinado tratamento (procedimento principal), é dever do plano de saúde fornecer todos os materiais necessários (no que se inclui a prótese) ao cabal êxito da intervenção.

6) Nesse panorama, o contrato firmado entre as partes assegurara a realização de cirurgia de alto risco, exsurgindo ilegítima a exclusão da cobertura contratual às despesas referentes a próteses de qualquer natureza. 7) Ademais, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada " (REsp 880.035/PR, Rel. Min. JORGE SCARTEZZINI, DJ 18.12.06).

8) Quantum indenizatório que se mostra adequado aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerado e ponderado o transtorno sofrido pela vítima e a sua posição social, além da capacidade financeira do agente, satisfazendo, assim, as finalidades compensatória e pedagógica da indenização por danos morais, sem configurar fonte de enriquecimento.

9) Recurso desprovido. (TJ/ES. Apelação nº 012140176251. Relator: José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Data de Julgamento: 26/02/19. Data da Publicação no Diário: 13/03/19)
.

PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98 NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME INDEVIDA
- DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO.

I É indevida a negativa de realização do exame pelo apelante sob a justificativa de que o plano de saúde não está adaptado à Lei nº 9.656/98.

II - O Superior Tribunal de Justiça já assentou que nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. (AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

III - Dada as circunstâncias do caso em concreto o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é justificável e condizente com a realidade fática descrita nos autos, sendo capaz de reparar a dor, angústia e todo aborrecimento sofrido pela autora, sem que isto importe em enriquecimento indevido.

IV - Recurso a que se nega provimento. (TJ/ES. Apelação nº 063160003479. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: Des. Robson Luiz Albanez. Data de Julgamento: 07/10/19. Data da Publicação no Diário: 16/10/19). (grifo nosso)

Do mesmo modo, possui o c. Superior Tribunal de Justiça entendimento há muito consolidado no sentido de que
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”
(STJ. Ag.Int. no Agravo em Recurso Especial nº2129491/SP. 2022/0144321-3. Terceira Turma. Rel.: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Julgamento: 24/10/22).

Assim, ainda que a cláusula 7.1.1, alínea “i”, do contrato celebrado entre as partes exclua, de modo genérico, a cobertura de
“vacinas, medicamentos e materiais cirúrgicos, exceto em internações e atendimento em pronto socorro”
(Id 13970122), a enfermidade de que padece a apelada não restou expressamente excluída da cobertura, de modo que não há qualquer cláusula limitativa quanto à doença em comento.

Superado tal ponto, cumpre registrar que não se aplicam ao caso os requisitos estabelecidos pelo Excelso Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 para o fornecimento de medicamentos por plano de saúde. Isso porque o medicamento pleiteado (Dupixent - Dupilumabe) já foi incorporado ao rol mínimo obrigatório da ANS (Anexo II) pela Resolução Normativa ANS nº603/2024, que assim dispôs:

2. Cobertura obrigatória do medicamento Dupilumabe para o tratamento de pacientes com dermatite atópica grave, com idade entre 6 meses e 18 anos, sem resposta adequada a tratamento tópico com corticosteroide e/ou inibidores de calcineurina por pelo menos 6 meses, que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

a. Índice de Gravidade da Dermatite Atópica (SCORing Atopic Dermatitis) - SCORAD superior a 50;

b. Índice de Severidade e Área de Eczema (Eczema Area and Severity Index) - EASI superior a 21;

c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (Dermatology Life Quality Index) - DLQI superior a 10;

d. Índice Pediátrico de Qualidade de Vida em Dermatologia (Children's Dermatology Life Quality Index- CDLQI superior a 12.

Na hipótese dos autos, a apelada, que conta com 15 (quinze) anos de idade, comprovou, por meio de documento anexado aos autos originários (Id 21497555), que possui
score
21 no Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia – DLQI, atendendo, portanto aos critérios acima descritos.

Ademais, verifica-se do laudo médico assinado pela médica dermatologista Dra. Karina Camillozzi, (CRM-ES 12056), datado de 26/01/23 (Id 13970068), que houve melhora do quadro após o uso do medicamento DUPIXENT, sendo que o quadro voltou a piorar quando da suspensão do fornecimento do medicamento pelo plano de saúde requerido:

Paciente, 11 anos, portadora de rinite alérgica e dermatite atópica desde lactante. Em março de 2020 iniciou quadro grave de dermatite atópica sem melhora com uso de anti-alérgico (hixizine), cremes hidratantes, pomadas corticoides, pomadas de tracolimus, uso de cefalexina (para quadros de infecção secundária) e aciclovir profilático devido descompensação crônica do quadro foi optado por iniciar metotretaxato em abril de 2022, porém evoluiu com aumento de bilirrubinas e vômitos, o que impossibilitou o aumento da dose do imunossupressor para dose ótima para o peso dela.

Mesmo com todos os efeitos colaterais provocados pelo uso do metotrexato mantive o uso da medicação e otimizei o tratamento tópico com creme hidratantes próprios para dermatite atópica e pomadas de corticoides e tacrolimus. Uso contínuo de hixizine para controle do prurido. Paciente evoluiu com piora do scorad e também da qualidade de vida atrapalhando sua vida escolar e convívio com família e amigos.

Diante disso, foi solicitado junto a Unimed liberação para o uso do imunobiológico dupixent para substituir o metotrexato, uma vez que a falha no uso de qualquer imunossupressor já tem indicação para iniciar o imunobiológico, não sendo necessário testar todos os imunossupressores disponíveis no mercado. Mantivemos o uso das outras medicações. Em outubro de 2022 foi concedida a liberação do dupixent.

Após início da medicação, paciente evoluiu com melhora significativa do quadro com queda importante do escorad, melhora do prurido, das lesões de pele e consequentemente melhora da qualidade de vida.

Desde o dia 16/12/2022 a Unimed não liberou mais a medicação e as lesões da dermatite atópica estão retornando, causando grave desconforto para a paciente, com uma piora da qualidade de vida importante devido ao retorno das lesões de eczema da própria doença, prurido intenso e suscetibilidade a infecção secundária de repetição.

A dermatite atópica é uma doença crônica, dessa forma a paciente deve manter o tratamento de forma contínua para manter controle dos sintomas. E o Dupixent proporciona uma melhora importante do quadro e da qualidade de vida da paciente após seu início. A medicação deve ser administrada de forma contínua na seguinte dose:

DUPIXENT 200MG: APLICAR DE FORMA CONTÍNUA NO SUBCUTÂNEO 1 SERINGA A CADA 14 DIAS. (grifo nosso)

Destarte, correto o reconhecimento da abusividade da negativa do plano de saúde, conforme exposto em sentença.

Com relação à condenação indenizatória, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

No caso sob análise, a conduta da operadora não se limitou a um mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. A negativa de cobertura, de modo contraditório após uma autorização inicial, impôs à autora um ônus e uma angústia que ela legitimamente esperava evitar ao contratar o plano, criando novas preocupações e embaraços em um reconhecido momento de acentuada fragilidade emocional, obrigando-a a buscar o Poder Judiciário para obter um tratamento que lhe era de direito.

O indivíduo, ao contratar um plano de saúde, possui por objetivo precípuo obter segurança e tranquilidade, evitando dificuldades e entraves financeiros ou burocráticos justamente nos momentos de maior necessidade, quando acometido por problemas de saúde. A apelante, ao não autorizar a cobertura do medicamento para a reabilitação da apelada, frustrou a legítima expectativa da consumidora e violou a boa-fé objetiva que rege o contrato.

A necessidade de buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito essencial à saúde, em momento de extrema vulnerabilidade, caracteriza o dano moral indenizável.

A quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), fixada pelo juízo
a quo
, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades da indenização – compensatória para a vítima e punitivo-pedagógica para o ofensor – sem implicar em enriquecimento ilícito, bem como se encontra em consonância com os precedentes deste e. TJ/ES em hipóteses assemelhadas:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO . CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO E MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada.

2 . Encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.

3. Os danos materiais com a aquisição particular do fármaco restou demonstrados com a declaração emitida pela empresa que vendeu o medicamento.

4. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita. Precedentes.
5 . Mantida a sentença. Recurso desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº0020065-48.2019.8.08.0035, Primeira Câmara Cível. Relator: Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior. Julgamento: 02/04/24). (grifo nosso)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO . MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO MANTIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS . RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]

III. RAZÕES DE DECIDIR A cobertura do medicamento Tagrisso (Osimertinibe) se impõe, pois o fármaco está incluído no rol da ANS como indicado para tratamento de neoplasia de pulmão com mutações específicas, que é o caso do autor. A negativa de cobertura, portanto, revela-se abusiva . A jurisprudência considera configurado o dano moral in re ipsa quando o plano de saúde nega cobertura de tratamento médico essencial e regularmente prescrito, uma vez que tal recusa agrava o sofrimento e a angústia do paciente, sendo devida a indenização. A fixação de danos morais em R$ 10.000,00 mostra-se adequada, estando em conformidade com os valores usualmente arbitrados por este Tribunal em casos similares.
Quanto aos honorários sucumbenciais, a jurisprudência do STJ estabelece que, nas ações que envolvem obrigação de fazer e indenização por danos morais, a base de cálculo dos honorários deve abranger ambas as condenações, conforme o artigo 85, § 2º, do CPC . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico desprovido. Recurso de Cândido Luiz Lacerda Filho parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito pelo médico do paciente, desde que este conste no rol de cobertura obrigatória da ANS . A negativa injustificada de cobertura de medicamento essencial para o tratamento de doença grave configura dano moral indenizável. A base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve incluir tanto a obrigação de pagar quanto a obrigação de fazer reconhecida na sentença. (TJ/ES. Apelação Cível nº0001550-09.2021.8.08.0030. Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida. Quarta Câmara Cível. Julgamento: 02/04/25). (grifo nosso)

Ante o exposto,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso.

Deixo de proceder a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais (art.85, §11, CPC), uma vez que já fixados no máximo legal (art.85, §2º, CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

9ª SESSÃO ORDINÁRIA EM PLENÁRIO VIRTUAL ( DE 1º A 09 DE JUNHO DE 2026)

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

Desembargador
ALDARY NUNES JUNIOR

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.