Tribunal: TJES
Processo: 5013318-92.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL COM A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie, de forma integral, o tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica particular não credenciada situada em seu município de residência.

2. A operadora agravante alega a regularidade de sua conduta ao ofertar o atendimento em clínica de sua rede própria localizada em município limítrofe, sustentando estrita observância à Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e a ausência de previsão contratual para reembolso integral decorrente de livre escolha.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões centrais em discussão: (i) determinar se a oferta de atendimento em rede credenciada situada em município diverso do domicílio do beneficiário afasta o dever de custeio em clínica particular local; e (ii) averiguar se a exigência de deslocamento intermunicipal rotineiro e extenso para paciente infantil com TEA configura inviabilidade da prestação do serviço, violando as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) incide sobre os contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas de maneira mais favorável à proteção da parte hipossuficiente.

5. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece a primazia do atendimento no município em que solicitado o tratamento, admitindo-se o direcionamento para municípios limítrofes apenas subsidiariamente, em caso de total inexistência ou indisponibilidade de prestador, ainda que fora da rede, na localidade de demanda (art. 4º, I).

6. A imposição de um deslocamento diário de aproximadamente 84 quilômetros (ida e volta) para a realização de terapias de alta intensidade (20 horas semanais) a uma criança de cinco anos com TEA mostra-se desarrazoada. Tal condição submete a rotina familiar a um ônus desproporcional e acarreta grave risco de retrocesso no desenvolvimento neurológico e social do infante, que possui notória sensibilidade a alterações de rotina.

7. A oferta de clínica em localidade distante, que na prática inviabiliza a continuidade e a eficácia do tratamento prescrito, equipara-se à efetiva indisponibilidade de serviço na rede credenciada. Tal situação caracteriza falha na prestação assistencial e atrai a responsabilidade da operadora pelo custeio integral do tratamento em clínica particular apta no domicílio do beneficiário, afastando-se as limitações de tabela de reembolso por não se tratar de mera conveniência ou "livre escolha".

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA em clínica não credenciada situada no município de residência quando a alternativa ofertada na rede assistencial exigir deslocamento intermunicipal excessivo que inviabilize a assiduidade e a eficácia da terapêutica.

2. A distância desarrazoada imposta para a realização de tratamento rotineiro e intensivo equipara-se à indisponibilidade de prestador local, configurando descumprimento do dever contratual de garantia de atendimento encartado na RN-ANS nº 566/2022.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; RN-ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP; TJES, Agravo de Instrumento nº 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, DJe 05.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013318-92.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. S. V.

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL COM A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie, de forma integral, o tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica particular não credenciada situada em seu município de residência.

2. A operadora agravante alega a regularidade de sua conduta ao ofertar o atendimento em clínica de sua rede própria localizada em município limítrofe, sustentando estrita observância à Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e a ausência de previsão contratual para reembolso integral decorrente de livre escolha.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões centrais em discussão: (i) determinar se a oferta de atendimento em rede credenciada situada em município diverso do domicílio do beneficiário afasta o dever de custeio em clínica particular local; e (ii) averiguar se a exigência de deslocamento intermunicipal rotineiro e extenso para paciente infantil com TEA configura inviabilidade da prestação do serviço, violando as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) incide sobre os contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas de maneira mais favorável à proteção da parte hipossuficiente.

5. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece a primazia do atendimento no município em que solicitado o tratamento, admitindo-se o direcionamento para municípios limítrofes apenas subsidiariamente, em caso de total inexistência ou indisponibilidade de prestador, ainda que fora da rede, na localidade de demanda (art. 4º, I).

6. A imposição de um deslocamento diário de aproximadamente 84 quilômetros (ida e volta) para a realização de terapias de alta intensidade (20 horas semanais) a uma criança de cinco anos com TEA mostra-se desarrazoada. Tal condição submete a rotina familiar a um ônus desproporcional e acarreta grave risco de retrocesso no desenvolvimento neurológico e social do infante, que possui notória sensibilidade a alterações de rotina.

7. A oferta de clínica em localidade distante, que na prática inviabiliza a continuidade e a eficácia do tratamento prescrito, equipara-se à efetiva indisponibilidade de serviço na rede credenciada. Tal situação caracteriza falha na prestação assistencial e atrai a responsabilidade da operadora pelo custeio integral do tratamento em clínica particular apta no domicílio do beneficiário, afastando-se as limitações de tabela de reembolso por não se tratar de mera conveniência ou "livre escolha".

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA em clínica não credenciada situada no município de residência quando a alternativa ofertada na rede assistencial exigir deslocamento intermunicipal excessivo que inviabilize a assiduidade e a eficácia da terapêutica.

2. A distância desarrazoada imposta para a realização de tratamento rotineiro e intensivo equipara-se à indisponibilidade de prestador local, configurando descumprimento do dever contratual de garantia de atendimento encartado na RN-ANS nº 566/2022.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; RN-ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP; TJES, Agravo de Instrumento nº 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, DJe 05.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Itarana/ES, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer”, processo n.º 5000348-76.2025.8.08.0027, proposta por H. S. V., ora Agravado, deferiu o pedido de tutela de urgência objetivando que o tratamento multidisciplinar de que necessita o Agravado seja disponibilizado em clínica no município de sua residência.

Em suas razões (ID 15447996), a Agravante, em suma, alega a regularidade de sua conduta ao direcionar o beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para clínica da rede credenciada em Santa Teresa/ES, município que integra a mesma região de saúde.

Pela decisão id 15542760 foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

O Agravado apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento (id 16346461) pugnando, em síntese, pelo desprovimento da pretensão recursal.

A douta Procuradoria de Justiça apresentou o parecer id 17638268, manifestando-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5013318-92.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: H. S. V. (representado por sua genitora V.L.S.V)

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme delineado, cinge-se
a controvérsia
em averiguar se a operadora de plano de saúde
cumpre
sua obrigação legal e contratual ao ofertar o tratamento multidisciplinar de que necessita o usuário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica da rede credenciada situada em município diverso do seu domicílio, ou se, face à distância exigida, configura-se a inviabilidade da prestação do serviço, ensejando o dever de custeio integral em clínica particular (não credenciada) no município de residência do beneficiário.

Pois bem.

No que concerne à matéria objeto da presente controvérsia,
impende
registrar que incidem as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas limitativas ser interpretadas à luz da proteção ao consumidor hipossuficiente, bem como em conformidade com as diretrizes de regência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial a Resolução Normativa n.º 566/2022.

Com efeito,
o referido ato normativo
obriga as operadoras de saúde a garantir o atendimento adequado aos seus beneficiários, em local próximo de suas residências, quando as peculiaridades do caso denotarem manifesto prejuízo com a realização do tratamento em clínica distante.

Com efeito
, os artigos 4º, 5º e 6º, da Resolução em vigor, estabelecem a necessidade de assegurar a assistência médica, sucessivamente, (i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que o prestador não seja integrante da rede assistencial; (ii) em município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; (iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial; ou (iv) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

Percebe-se, pois, que apenas em caso de total indisponibilidade ou inexistência de prestador no município da demanda é que se admite o atendimento nos municípios limítrofes a este (artigos 4º, II, e 5º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022), haja vista a primazia do atendimento no município em que solicitado o tratamento, ainda que realizado por prestador não integrante da rede assistencial (artigo 4º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022).

Nesse contexto, já decidiu esta Egrégia Corte que a imposição de atendimento por prestador situado fora do município de residência do beneficiário deve ser ponderada com razoabilidade, sobretudo quando houver risco de se inviabilizar o tratamento em razão da distância a ser percorrida, como ilustram os seguintes arestos:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A operadora alegou que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a existência de rede credenciada na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES afastaria a obrigação de reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio integral do tratamento quando não há prestador credenciado no município de residência ou em municípios limítrofes; e (ii) estabelecer se a previsão contratual de atendimento em ‘Região Saúde’ exime a operadora do dever de reembolso integral em casos de inexistência de prestadores credenciados próximos ao beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira a proteger a parte hipossuficiente.

2. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em município limítrofe e, subsidiariamente, dentro da região de saúde correspondente.

3. No caso concreto, restou comprovado que não havia prestador credenciado no município de residência da autora nem em municípios limítrofes, tornando obrigatória a cobertura do tratamento em rede privada.

4. O deslocamento da paciente para atendimento na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES, situada a cerca de 90 km de distância, é inviável diante da necessidade de terapias frequentes, comprometendo o seu adequado desenvolvimento.

5. O entendimento do STJ confirma que a operadora deve garantir atendimento no município do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, sendo abusiva a negativa de custeio quando não houver prestadores aptos próximos ao domicílio do segurado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

(TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Des. ROBSON LUIZ ALBANES, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 14.03.2025)”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3) Na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável.

4) Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 05.04.2024)”

No caso vertente, observa-se que o menor (Agravado), de tenra idade (5 anos), necessita de tratamento multidisciplinar de alta intensidade, incluindo cerca de 20 (vinte) horas semanais de terapia pelo Método ABA, além de fonoterapia, terapia ocupacional e psicomotricidade, serviços estes que já vinham sendo prestados na Clínica "Casacriar", no município de sua residência (Itarana/ES), desde 2022.

A operadora de saúde recorrente defende que houve apenas o direcionamento do tratamento para sua clínica de rede própria ("Clínica Casulo"), sediada no município limítrofe de Santa Teresa/ES. Contudo, é incontroverso nos autos que a distância imposta para o tratamento rotineiro e frequente (20 horas semanais) exigiria da família do menor um deslocamento diário de cerca de 84 quilômetros (ida e volta) em trajeto intermunicipal.

Não
obstante,
tal condição geográfica, atrelada à frequência do método ABA e à própria condição inerente ao Transtorno do Espectro Autista do infante — o qual possui extrema sensibilidade a quebras de rotina —, mostra-se
manifestamente
irrazoável.

Impor um deslocamento tão extenuante equivale, na prática, a inviabilizar a eficácia e a própria continuidade da terapêutica prescrita, consubstanciando grave risco de retrocesso no desenvolvimento neurológico e social da criança. Ademais, o vínculo terapêutico outrora consolidado com os profissionais locais da Clínica Casacriar é fator de relevo no desenvolvimento do paciente autista, e sua quebra abrupta afronta o Princípio do Melhor Interesse da Criança.

Denota-se, assim,
que a busca pela clínica particular no município de Itarana não se deu por
livre escolha
do consumidor, mas, sim, pela ausência de alternativa real e viável na rede credenciada próxima ao seu domicílio.

Nessa perspectiva, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação milita,
na fase incipiente da demanda
, em favor do Agravado,
porquanto,
como dito,
a
interrupção abrupta das terapias, que já vinham sendo realizadas na Clínica CASACRIAR desde 2022, com o rompimento do vínculo terapêutico já estabelecido, apresenta um risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento neurológico e social do menor, podendo acarretar retrocessos significativos em seu quadro clínico, o que o princípio da precaução e o direito fundamental à saúde recomendam evitar.

À luz de tais considerações
,
afigura-se
escorreita a decisão objurgada que determinou a continuidade do custeio das terapias na referida clínica, não sendo possível aplicar limitações oriundas de tabela de reembolso, face à falha de cobertura.

É como voto.