Tribunal: TJES
Processo: 5009516-23.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-17

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009516-23.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
AGRAVADA: MARTA CRISTINA ALVES DA FONSECA TOGNERI

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO CONTRATUAL SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PACIENTE COM RISCO DE PERDA DA FUNÇÃO RENAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por Marta Cristina Alves da Fonseca Togneri, na qual foi deferida tutela de urgência para determinar a cobertura do procedimento médico necessário ao tratamento de obstrução ureteral à direita por endometrioma, sob pena de risco de perda da função renal. A agravante sustenta a legalidade do cancelamento do plano de saúde e a inexistência de obrigação de custeio do tratamento hospitalar, por se tratar de plano exclusivamente ambulatorial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a rescisão contratual do plano de saúde sem comprovação de notificação prévia da beneficiária (ii) verificar se a operadora pode negar cobertura de procedimento de urgência sob alegação de cancelamento contratual e de limitação do tipo de plano contratado; e (iii) determinar se o rol da ANS possui caráter taxativo ou exemplificativo para fins de cobertura assistencial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde possui função social e relevância pública, estando submetido às normas de proteção ao consumidor (CF, arts. 196 e 197; CDC, art. 51, IV).
4. A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde sem comprovação de prévia e inequívoca notificação do beneficiário é inválida, violando o princípio da boa-fé objetiva e o dever de informação.
5. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, quando o procedimento está diretamente relacionado a doença coberta pelo contrato, ainda que o plano possua limitações quanto à modalidade de atendimento.
6. Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, a cobertura é obrigatória em casos de urgência e emergência, sendo inaplicável a limitação temporal imposta pelo art. 2º da Resolução nº 13/1998 do CONSU, por extrapolar o poder regulamentar.
7. O rol da ANS tem natureza exemplificativa, servindo como referência mínima de cobertura. A recusa de tratamento prescrito pelo médico com base em ausência de previsão no rol constitui prática abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 12/05/2021).
8. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não prevalece sobre o direito à vida e à saúde do consumidor, inexistindo prova de onerosidade excessiva.
9. A tutela de urgência que garante o tratamento médico da agravada deve ser mantida, sob pena de dano irreparável e risco concreto à saúde e à vida da paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A rescisão de plano de saúde sem notificação prévia do beneficiário é inválida.
2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento de urgência ou emergência, ainda que o plano seja apenas ambulatorial.
3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, devendo prevalecer a prescrição médica em casos de doenças cobertas.
4. A cláusula que exclui tratamento essencial prescrito para enfermidade abrangida pelo contrato é nula, por violar o Código de Defesa do Consumidor e o direito fundamental à saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; CDC, arts. 4º, III, 6º, III e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 35-C e 35-F.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 12/05/2021; STJ, AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 25/06/2020; STJ, AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 04/06/2020;
TJ-MG, AI 10000210434437001, Rel. Marcelo Pereira da Silva, j. 27/04/2021;
TJ-DF, AC 20160111295372, Rel. Ana Cantarino, j. 01/02/2018.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
NEGAR
PROVIMENTO AO
RECURSO
,
nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ___ de ___ 2026
.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009516-23.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: MARTA CRISTINA ALVES DA FONSECA TOGNERI

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009516-23.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADA: MARTA CRISTINA ALVES DA FONSECA TOGNERI

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO CONTRATUAL SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PACIENTE COM RISCO DE PERDA DA FUNÇÃO RENAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por Marta Cristina Alves da Fonseca Togneri, na qual foi deferida tutela de urgência para determinar a cobertura do procedimento médico necessário ao tratamento de obstrução ureteral à direita por endometrioma, sob pena de risco de perda da função renal. A agravante sustenta a legalidade do cancelamento do plano de saúde e a inexistência de obrigação de custeio do tratamento hospitalar, por se tratar de plano exclusivamente ambulatorial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a rescisão contratual do plano de saúde sem comprovação de notificação prévia da beneficiária (ii) verificar se a operadora pode negar cobertura de procedimento de urgência sob alegação de cancelamento contratual e de limitação do tipo de plano contratado; e (iii) determinar se o rol da ANS possui caráter taxativo ou exemplificativo para fins de cobertura assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde possui função social e relevância pública, estando submetido às normas de proteção ao consumidor (CF, arts. 196 e 197; CDC, art. 51, IV).

4. A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde sem comprovação de prévia e inequívoca notificação do beneficiário é inválida, violando o princípio da boa-fé objetiva e o dever de informação.

5. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, quando o procedimento está diretamente relacionado a doença coberta pelo contrato, ainda que o plano possua limitações quanto à modalidade de atendimento.

6. Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, a cobertura é obrigatória em casos de urgência e emergência, sendo inaplicável a limitação temporal imposta pelo art. 2º da Resolução nº 13/1998 do CONSU, por extrapolar o poder regulamentar.

7. O rol da ANS tem natureza exemplificativa, servindo como referência mínima de cobertura. A recusa de tratamento prescrito pelo médico com base em ausência de previsão no rol constitui prática abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 12/05/2021).

8. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não prevalece sobre o direito à vida e à saúde do consumidor, inexistindo prova de onerosidade excessiva.

9. A tutela de urgência que garante o tratamento médico da agravada deve ser mantida, sob pena de dano irreparável e risco concreto à saúde e à vida da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A rescisão de plano de saúde sem notificação prévia do beneficiário é inválida.

2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento de urgência ou emergência, ainda que o plano seja apenas ambulatorial.

3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, devendo prevalecer a prescrição médica em casos de doenças cobertas.

4. A cláusula que exclui tratamento essencial prescrito para enfermidade abrangida pelo contrato é nula, por violar o Código de Defesa do Consumidor e o direito fundamental à saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; CDC, arts. 4º, III, 6º, III e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 35-C e 35-F.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 12/05/2021; STJ, AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 25/06/2020; STJ, AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 04/06/2020;

TJ-MG, AI 10000210434437001, Rel. Marcelo Pereira da Silva, j. 27/04/2021;

TJ-DF, AC 20160111295372, Rel. Ana Cantarino, j. 01/02/2018.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
NEGAR
PROVIMENTO AO
RECURSO
,
nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ___ de ___ 2026
.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009516-23.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADA: MARTA CRISTINA ALVES DA FONSECA TOGNERI

RELATOR: DESEMBARGADOR
CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em situações como a presente, é fundamental que o julgador analise a relação entre o procedimento solicitado pelo segurado e a patologia coberta pelo plano de saúde. Se o tratamento requerido está diretamente associado a uma doença contemplada pelo contrato, a negativa de cobertura com base em cláusulas restritivas pode ser considerada abusiva.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Por meio do contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares, a seguradora de plano de saúde se obrigou a prestar assistência médica ambulatorial e hospitalar à agravada.

No caso em questão, o plano de saúde da agravada foi cancelado em 11/07/2024, conforme alegado pela operadora. Entretanto, não há comprovação de que a beneficiária foi devidamente notificada sobre o cancelamento, o que é essencial para a validade da rescisão contratual.

Ademais, o encaminhamento médico para o procedimento necessário foi realizado em 12/07/2024, um dia após o suposto cancelamento, indicando que a agravada não tinha ciência da rescisão.

A
recusa da operadora em autorizar o procedimento necessário, sob a alegação de cancelamento do plano, é inadmissível, especialmente considerando a ausência de notificação prévia e a urgência do caso.

A negativa de cobertura em situações de emergência ou urgência, sem justificativa plausível, configura prática abusiva e pode ensejar a responsabilização da operadora por danos morais, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

Desse juízo:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE REVISÃO TOTAL DE QUADRIL. Insurgência do plano de saúde contra sentença de procedência. Manutenção. A despeito da possibilidade legal de cancelamento do contrato por inadimplência, é certo que, à data da solicitação do procedimento, da recusa, do ajuizamento da ação e da concessão da tutela de urgência, o plano ainda não havia sido cancelado. Cobertura mantida. No mais, não trouxe a ré comprovação documental acerca da exclusão contratual do fornecimento de próteses, sendo certo que a jurisprudência iterativa entende abusiva tal negativa. Recurso não provido.”

(TJ-SP - AC: 10047901120148260037 SP 1004790-11.2014.8.26.0037, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 21/10/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação indenizatória – Decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar às agravantes, Hospital e operadora de plano de assistência à saúde, fornecer o tratamento necessário ao menor impúbere, agravado, para reparação de lesões sofridas em cirurgia – Irresignação das agravantes – Descabimento – Cirurgia realizada em Hospital da rede referenciada da operadora, enquanto o plano de saúde empresarial do agravado estava em vigência – Operadora que deve cumprir a tutela de urgência, mesmo que posteriormente cancelado o contrato – Decisão que não especificou o tratamento a ser realizado, neste momento, delegando-o ao critério médico, que se mostra adequada, ao que se pode aferir em juízo de cognição sumária – Medida que, cumprida pelas agravantes e, se considerada indevida, imporá o ressarcimento previsto no art. 302 do CPC, não havendo prejuízo imposto pela decisão agravada – AGRAVO DESPROVIDO.”

(TJ-SP - AI: 22307859720188260000 SP 2230785-97.2018.8.26.0000, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 25/02/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2019)

“Agravo de instrumento - Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano morais – Plano de saúde – Autorização para a realização de procedimento cirúrgico, consistente na retirada de 04 sisos – Despacho inicial concedeu o pedido de efeito suspensivo ao recurso – Desnecessária a realização de nova junta médica – Cirurgia autorizada pela agravante em janeiro de 2017 que foi nos moldes da recomendação do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo – Plano em questão foi cancelado em 09 de março de 2017, todavia o procedimento foi solicitado quando o contrato ainda estava vigente, não sendo realizado ante divergências burocráticas, razão pela qual se faz necessária a realização do procedimento, que a época possuía cobertura – Recurso provido em parte. Dá-se provimento em parte ao recurso.”

(TJ-SP 21012392320178260000 SP 2101239-23.2017.8.26.0000, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 16/10/2017, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/10/2017)

A
recorrid
a

encontra-se com obstrução ureteral à direita por endometrioma com risco de perda da função renal caso não seja realizado o procedimento de colocação cistoscópica de cateter duplo J A Direita.

A recusa da operadora baseia-se no cancelamento do plano de saúde que concedia à agravada o direito de ser internada e receber o tratamento de que necessita, sendo mantido um segundo plano de saúde que apenas lhe asseguraria o direito ao atendimento ambulatorial, alegando que quando houve a união dos Planos de Saúde São Bernardo e Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda.

No entanto, o artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, independentemente da modalidade do plano contratado.
Logo
, a limitação imposta pelo artigo 2º da Resolução nº 13/1998 do CONSU, que restringe o atendimento de urgência e emergência às primeiras doze horas, é inaplicável, pois extrapola o poder regulamentar ao impor restrição não prevista na lei.

Desse juízo:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA AMBULATORIAL - INTERNAÇÃO HOSPITALAR - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - INAPLICABILIDADE DA RESOLUÇÃO Nº 13/98 DO CONSU - RECURSO DESPROVIDO. - Considerando que o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência independentemente da modalidade do plano contratado e sem qualquer restrição ao atendimento, é inaplicável o art. 2º da Resolução nº 13/98 do CONSU, que extrapolou o poder regulamentar ao determinar a limitação do atendimento de urgência e emergência às primeiras doze horas.”

(TJ-MG - AI: 10000210434437001 MG, Relator: Marcelo Pereira da Silva (JD Convocado), Data de Julgamento: 27/04/2021, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/04/2021)

Deste modo, é obrigatória a cobertura nos casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 11.935/2009).

Desse juízo:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AMBULATORIAL.

1. Alegação do plano de saúde que o segmento contratado é o ambulatorial e não inclui internação hospitalar. Previsão de que a cobertura para emergência se dê apenas nas primeiras 12 horas, para repouso, em enfermaria.

2. Paciente que necessita de internação hospitalar em UTI ou CTI, diante da possibilidade de alcançar a morte, caso a patologia evolua. É obrigatória a cobertura nos casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 11.935/2009). Prevalência da proteção à vida.

3. Inteligência da Súmula nº 302 do Superior Tribunal de Justiça in verbis: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

4. Custeio da internação pelo Estado do Rio de Janeiro e pelo Município do Rio de Janeiro até transferência da agravada para hospital da rede pública de saúde.

5. Demonstração dos pressupostos para a concessão da tutela de urgência, de natureza antecipada, nesta fase inaugural do processo. Súmula 59 do TJRJ.

6. Recurso conhecido a que se nega provimento.”

(TJ-RJ - AI: 00266741020238190000 202300236722, Relator: Des(a). RICARDO COUTO DE CASTRO, Data de Julgamento: 20/06/2023, QUARTA CAMARA DE DIREITO PUBLICO (ANTIGA 7ª CÂMARA, Data de Publicação: 21/06/2023)

Por outro lado,
o

Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada que proíbe as operadoras de planos de saúde de restringirem os tipos de tratamentos necessários para a cura do paciente, especialmente quando prescritos pelo médico responsável. Embora seja permitido limitar as doenças cobertas, é vedada a restrição dos tratamentos indicados, sob pena de violação ao Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISUM DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INDICAÇÃO DE USO DA MEDICAÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA. DEVER DE COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados [...]”.

(STJ, AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais [...]”.

(STJ, AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes [...]”.

(STJ, AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

Averbe-se
, ainda, que o rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar
indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde.

Assim,
somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

Em que pese a existência de precedente da
Egrégia
Quarta Turma
do C. STJ

(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)
no sentido
de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS,
a Egrégia
Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/
0
6/2020, reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

Neste sentido, confiram-se precedentes recentes do C. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Consoante jurisprudência desta Corte ‘é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta’ (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido.”

(STJ - AgInt no REsp: 1905033 SP 2020/0292154-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021) - destaquei

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA DE TRATAMENTO. EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.

1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)"

2. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

3. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no AREsp: 1591264 SP 2019/0288725-6, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 12/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/04/2021)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no REsp: 1882735 SP 2020/0164233-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 08/02/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2021)

Desse juízo
, confiram-se precedentes recentes do
s tribunais pátrios
:

“APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO. RECUSA DE COBERTURA. LEI 9.656/98. ROL ANS. NÃO TAXATIVO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. [...] 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. [...].”

(TJ-DF 07051812920208070014 DF 0705181-29.2020.8.07.0014, Relator: CESAR LOYOLA, Data de Julgamento: 14/04/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 28/04/2021) - destaquei

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARTE AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. [...] 2. O rol de procedimentos previsto em resoluções normativas da ANS não é taxativo. Ao contrário, elenca os procedimentos e medicamentos mínimos que devem ser colocados à disposição dos segurados. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.”

(TJ-GO - PROCESSO CVEL E DO TRABALHO; Apelação Cível: 05807364820188090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). ITAMAR DE LIMA, Data de Julgamento: 26/04/2021, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 26/04/2021) – destaquei

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MENOR PORTADOR DE AUTISMO INFANTIL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. [...] Todavia, embora atualmente não haja uma pacificação na jurisprudência, e sem olvidar de posição em sentido diverso (REsp 1.733.013/PR), não se mostra plausível a exclusão de cobertura de tratamentos quando evidenciado que a operadora assumiu a responsabilidade pela cobertura da doença que acomete o consumidor, não cabendo a ela definir quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido, sob pena de desvirtuamento da função social do contrato. Precedentes. [...].”

(TJ-RS - AC: 50551565920198210001 RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 22/04/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 22/04/2021)

Diante disso, é nula a cláusula contratual que exclui a realização
do procedimento
prescrito pelo médico para o tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, por ser abusiva (artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor). Tal exclusão representa a negativa de fornecimento dos serviços médicos contratados, o que pode agravar o estado de saúde do paciente e até mesmo contribuir para o seu óbito.

Assim, a alegação de que a recorrida não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, conforme os critérios das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não prevalece em detrimento das recomendações médicas apresentadas.

Acresça-se que

a
definição
de serviço médico ambulatorial
não pode se transformar em parâmetros inflexíveis, sob pena de, a partir de uma norma técnica de simples orientação terapêutica, obstar a cobertura de tratamento de doença contemplada no contrato e violar a universalidade prescrita no artigo 35-F da Lei 9.656/1998, que assim dispõe:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

Destaque-se, ainda, que
a
agravada possui dois planos de saúde: um com a São Bernardo Saúde e outro com a Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. Em decorrência da fusão entre essas operadoras, a agravada foi orientada a optar por um dos planos.

A agravante cancelou o plano que oferecia cobertura além dos serviços médicos ambulatoriais, alegando inadimplência, mantendo ativo o segundo plano, que não contempla o tratamento necessário.

Essa conduta suscita questionamentos sobre a observância do princípio da boa-fé objetiva por parte da agravante, aspecto que deverá ser minuciosamente analisado durante a instrução processual.

Desse juízo:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINARES. REJEIÇÃO. CANCELAMENTO INDEVIDO DE PLANO DE SAÚDE. BOA-FÉ OBJETIVA. DEVER DE INFORMAÇÃO E COOPERAÇÃO. VIOLAÇÃO. OPERADORA DE SAÚDE E ADMINISTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Inteligência da Súmula 469 do STJ.

2. Nas ações de responsabilidade civil do fornecedor de serviços, o consumidor pode propor a ação em seu domicílio (artigo 101, inciso I, do CDC).

3. A administradora do contrato é parte legítima para figurar no polo passivo de ação de responsabilidade civil decorrente de cancelamento indevido de plano de saúde.

4. Em caso de participação da operadora de plano de saúde e da administradora de benefícios na relação de consumo, ambas respondem solidariamente e objetivamente pela reparação de danos.

5. O CDC, no seu artigo 4º, inciso III, prevê expressamente o princípio da boa-fé, que deve ser aplicado nas relações de consumo. Além disso, os deveres de informação e cooperação são anexos a todos os negócios jurídicos.

6. O cancelamento indevido de plano de saúde gera dano moral, sobretudo quando o beneficiário do plano é pessoa idosa e é surpreendido, durante uma consulta médica, com a recusa de seu plano de saúde.

7. Apelos conhecidos. Preliminares rejeitadas. No mérito, recursos das rés improvidos e recurso do autor provido.”

(TJ-DF 20160111295372 DF 0037930-24.2016.8.07.0001, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 01/02/2018, 8ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE: 06/02/2018. Pág.: 653/662)

Saliente-se, ainda, que a agravada registrou uma reclamação junto ao Procon Municipal da Serra acerca do cancelamento de seu plano,
pelo fato de não ter sido
previamente comunicada e que
só
tomou ciência d
e tal
cancelamento quando
d
a negativa de cobertura do procedimento médico
prescrito
.

Colhe-se dos autos que a
agravada apresenta obstrução ureteral à direita por endometrioma, com risco de perda da função renal caso não seja realizado o procedimento de colocação cistoscópica de cateter duplo J à direita,
circunstância que em análise própria desta fase processual desconstitui
a probabilidade do direito deduzido
pela agravante
.

Por outro lado, a concessão de efeito suspensivo ao recurso impediria que a agravada recebesse o tratamento médico de que necessita, o que comprometeria sua saúde e poderia, inclusive, resultar na perda da função renal, afetando sua qualidade de vida.

Além disso, não cabe alegar violação ao princípio do mutualismo sob o argumento de desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, pois a negativa de cobertura não pode prevalecer sobre a finalidade do contrato firmado.

E
não há comprovação de que o fornecimento do tratamento solicitado pela agravada geraria um desequilíbrio econômico-financeiro para o plano de saúde.

Embora se reconheça a importância do princípio da equivalência das prestações nos contratos comutativos, a aplicação desse princípio depende da existência de um substrato fático específico que demonstre uma desproporção real entre as obrigações.

A tutela constitucional dos direitos do consumidor não pode ser restringida com base em meras suposições.

E é
oportuno ressaltar que, em caso de improcedência da demanda, a operadora do plano de saúde poderá buscar o ressarcimento dos custos do procedimento
médico
em questão.

Por essas razões,
nego provimento ao recurso.

É como voto.

Des.
Convocado Luiz Guilherme Risso

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)