Tribunal: TJES
Processo: 5007194-21.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-05-23

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES LABORATORIAIS. EXIGÊNCIAS BUROCRÁTICAS ABUSIVAS. DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$8.000,00. FUNÇÃO PEDAGÓGICA E PUNITIVA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007194-21.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: FERNANDA ARISTIDES CARLETI
RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES LABORATORIAIS. EXIGÊNCIAS BUROCRÁTICAS ABUSIVAS. DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$8.000,00. FUNÇÃO PEDAGÓGICA E PUNITIVA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n.º
5007194-21.2025.8.08.0024

Recorrente:
FERNANDA ARISTIDES CARLETI

Recorrido:
BRADESCO SAÚDE S/A

Relator:
DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO – RELATOR

A recorrente efetuou o pagamento do preparo, conforme comprovante juntado aos autos.
Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES LABORATORIAIS. EXIGÊNCIAS BUROCRÁTICAS ABUSIVAS. DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$8.000,00. FUNÇÃO PEDAGÓGICA E PUNITIVA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - RELATÓRIO

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto por FERNANDA ARISTIDES CARLETI em face da respeitável sentença proferida pelo Juízo do 9º Juizado Especial Cível de Vitória, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial da Recorrente, condenando a BRADESCO SAÚDE S/A ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), com consectários legais, e ratificando a decisão que concedeu a tutela de urgência para autorização dos exames laboratoriais. A demanda foi ajuizada com o objetivo de obter a autorização e o custeio de exames laboratoriais, cuja cobertura foi indevidamente negada pela operadora de plano de saúde, bem como a condenação por danos morais em razão da conduta abusiva da Recorrida.

2. A Recorrente postulou a concessão de tutela de evidência para a realização dos exames e a condenação por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

3. A tutela de urgência foi deferida (ID 17044184), determinando que a Recorrida autorizasse e custeasse os exames solicitados no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária. Após a concessão da tutela, a Recorrente informou que somente foi possível realizar os exames, que revelaram anemia e olho seco, o que demandou tratamento e custos adicionais de mais de R$ 6.000,00 (seis mil reais) para o tratamento oftalmológico.

4. Em sua contestação (ID.17044185), a BRADESCO SAÚDE S/A defendeu a ausência de requisitos para a concessão da tutela de urgência, argumentou contra a inversão do ônus da prova e sustentou a regularidade de sua conduta. Alegou que a solicitação de 18 de fevereiro de 2025 não continha informações da segurada para validação nem assinatura, sendo necessário o preenchimento de formulário específico para análise. Afirmou que a "Justificativa técnica enviada para realização dos exames não satisfatória" não se tratava de negativa, mas de pedido de complementação de documentos, e que a operadora atua em conformidade com a RN nº 566 da ANS e os termos do contrato, que prevê mecanismos de regulação como a autorização prévia. A Recorrida também refutou a ocorrência de dano moral, aduzindo que meros aborrecimentos não configuram dano moral e que não houve comprovação de dolo ou culpa de sua parte, tampouco nexo causal com os alegados prejuízos.

5. A sentença de primeiro grau (ID.17044196), reconheceu a relação de consumo e a aplicação do CDC, com a inversão do ônus da prova. O Juízo
a quo
considerou que a exigência de laudo médico com sinais e sintomas e assinatura digital para exames laboratoriais simples, sem respaldo contratual ou normativo da ANS, configurava uma prática interna e unilateral da Recorrida para dificultar o acesso ao serviço. Ratificou a medida de urgência e concluiu pela ocorrência de dano moral
in re ipsa
, arbitrando a indenização em R$4.000,00 (quatro mil reais).

6. Irresignada, a Recorrente interpôs Recurso Inominado, reforçando seus argumentos da inicial. Requereu a majoração do valor da indenização por danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais), destacando o impacto da demora no diagnóstico de anemia e olho seco em sua vida pessoal e profissional, os custos adicionais com tratamento e o caráter punitivo-pedagógico da indenização.

7. A BRADESCO SAÚDE S/A apresentou contrarrazões ao Recurso Inominado (ID 17044203), argumentando que a Recorrente inova em sede recursal ao trazer fatos novos e pedidos não formulados na inicial, o que é vedado pelo ordenamento jurídico. Reafirmou que não houve negativa de cobertura, mas sim solicitação de complementação de informações para a solicitação de exames. Reiterou que o dano moral não se configura em caso de mero inadimplemento contratual razoavelmente discutido, pugnando pelo não conhecimento do recurso ou, subsidiariamente, pelo seu desprovimento.

8. É o relatório.

II. FUNDAMENTAÇÃO

DA ALEGAÇÃO DE INOVAÇÃO RECURSAL

9. Em sede de contrarrazões, a Recorrida argui a tese de que a Recorrente teria inovado em sede recursal ao apresentar fatos e pedidos novos que não teriam sido objeto da petição inicial. Contudo, uma análise detida dos autos revela que os argumentos e pretensões da Recorrente no Recurso Inominado guardam estrita consonância com os fundamentos e pedidos já formulados na exordial e debatidos ao longo de toda a fase de conhecimento em primeiro grau. A discussão central sobre a negativa de cobertura dos exames, a conduta da operadora de saúde e a configuração dos danos morais, bem como a pretensão de majoração do
quantum
indenizatório, já estavam presentes na peça vestibular e foram objeto de controvérsia. A reiteração ou o aprofundamento de argumentos já constantes nos autos, mesmo que com novas nuances, não caracteriza inovação recursal apta a impedir o conhecimento do recurso. Desse modo, rejeito a preliminar de inovação recursal aventada pela Recorrida.

DO MÉRITO

10. O cerne da controvérsia reside na análise da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura de exames laboratoriais rotineiros da Recorrente e nas consequências jurídicas advindas dessa recusa, especialmente no que tange à majoração dos danos morais.

11. A relação jurídica entre as partes é indubitavelmente de consumo, conforme o disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, que definem, respectivamente, consumidor e fornecedor. A aplicabilidade do CDC aos contratos de planos de saúde é matéria pacificada, inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula 608, ratificando essa compreensão. Tal enquadramento impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, dada a sua hipossuficiência técnica e jurídica em face da operadora, e permite a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.

12. A Recorrente, beneficiária do plano Bradesco Top Nacional, um plano de alto custo mensal (aproximadamente R$10.000,00), esperava a plena cobertura de exames laboratoriais, conforme a promessa de "cobertura completa" anunciada pelo próprio site da Bradesco Saúde para esse tipo de plano. No entanto, em fevereiro de 2025, ao tentar realizar exames rotineiros de sangue, foi surpreendida com a exigência de um "laudo médico com justificativa técnica de sinais e sintomas", seguida da recusa sob a alegação de que a justificativa enviada não era satisfatória. Essa conduta da Recorrida, conforme bem salientado na sentença de primeiro grau, revela uma prática interna e unilateral, sem respaldo expresso no contrato ou nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para exames laboratoriais simples ou de rotina.

13. A Resolução Normativa nº 566 da ANS, que dispõe sobre os prazos máximos para atendimento, e as diretrizes da TISS (Troca de Informações da Saúde Suplementar), invocadas pela Recorrida em sua defesa, estabelecem procedimentos e formalidades para a solicitação e autorização de serviços de saúde. Contudo, não conferem à operadora a prerrogativa de se imiscuir no ato médico ou de criar obstáculos burocráticos desarrazoados para a realização de exames essenciais ao diagnóstico e tratamento de doenças. Compete ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a prerrogativa de indicar os exames e tratamentos necessários ao paciente. A exigência de um formulário com descrição detalhada de sinais e sintomas, sem clareza sobre o conteúdo "satisfatório" e sem um canal efetivo de comunicação para o beneficiário, transformou um procedimento simples em uma "novela", gerando morosidade, incerteza e frustração para a Recorrente.

14. É crucial destacar que a Lei nº 9.656/1998, em seu Art. 35-F, estabelece a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos. A negativa de cobertura, ainda que indireta e disfarçada em exigências burocráticas descabidas, ofende o direito fundamental à saúde do consumidor e a própria finalidade do contrato de plano de saúde. A espera pela tutela judicial para ter acesso a exames que deveriam ser prontamente autorizados e cobertos revela a falha na prestação do serviço por parte da Recorrida.

15. Quanto ao dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento ou exame por plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido. Consoante, entendimento do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECUSA INJUSTA DE COBERTURA RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. NÃO INTERPOSIÇÃO DE RECURSO. QUESTÃO PRECLUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA. 1. Reconhecido no acórdão recorrido que a negativa de cobertura foi abusiva e inexistindo recurso da parte interessada, encontra-se preclusa a matéria, não podendo ser suscitada em agravo interno. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade. Precedentes. 3. Agravo interno de fls. 449/459 (e-STJ - Petição n. 00217371/2016) desprovido e agravo interno de fls. 464/474 (e-STJ - Petição n. 00266845/2016) não conhecido.

(
https://www.stj.jus.br/websecstj/cgi/revista/REJ.cgi/ITA?seq=1562305&tipo=0&nreg=201401541267&SeqCgrmaSessao=&CodOrgaoJgdr=&dt=20161219&formato=PDF&salvar=false
)

16. Portanto, não se trata de mero aborrecimento ou dissabor do cotidiano, mas de uma conduta que agrava o sofrimento e a angústia do segurado em um momento de fragilidade, em que a saúde está comprometida. A Recorrente narrou as consequências da demora na realização dos exames, que impediu o diagnóstico precoce e o tratamento tempestivo de anemia e olho seco, culminando em gastos adicionais com oftalmologista e impactando sua produtividade nos estudos e no trabalho. Esses fatos, somados à angústia de não saber a causa de seus sintomas e à peregrinação burocrática imposta pela Recorrida, reforçam a extensão do dano.

17. A fixação do
quantum
indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida. O valor da indenização deve ser suficiente para reparar o dano causado à vítima, sem configurar enriquecimento sem causa, e para desestimular a reiteração da conduta ilícita por parte do ofensor. Considerando a gravidade da conduta da operadora, o alto valor da mensalidade do plano de saúde, a idade da Recorrente e o impacto em sua vida pessoal e profissional, o valor de R$4.000,00 (quatro mil reais) fixado na sentença de primeiro grau mostra-se
aquém
. A majoração para R$8.000,00 (oito mil reais) é mais condizente com a extensão do dano e a finalidade da indenização, servindo como efetivo desestímulo à prática abusiva.

III. DISPOSITIVO

18. Pelo exposto, VOTO no sentido de CONHECER o Recurso Inominado interposto pela Recorrente e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para reformar a sentença de primeiro grau, unicamente para majorar o valor da indenização por danos morais para R$8.000,00 (oito mil reais), mantendo os demais termos da sentença inalterados, inclusive quanto aos consectários legais.

19. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante o parcial provimento do recurso, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

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Tese de julgamento:
"1. A recusa indevida e injustificada de cobertura de exames laboratoriais por plano de saúde, sob alegação de justificativa técnica insatisfatória sem base contratual ou regulamentar clara, configura prática abusiva e enseja dano moral
in re ipsa
. 2. O
quantum
indenizatório por dano moral deve considerar a gravidade da conduta, a extensão do dano e as particularidades do caso, buscando reparação sem enriquecimento ilícito e servindo como desestímulo à reiteração da conduta."

Dispositivos relevantes citados:
Art. 6º, inciso VIII, e Art. 14 do Código de Defesa do Consumidor; Art. 35-F da Lei nº 9.656/1998; Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

SAMYRA ALEXIA CORREIA SANTANA LEMOS

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)