Tribunal: TJES
Processo: 5026110-70.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Liminar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026110-70.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MICHEL VASCONCELLOS MACHADO
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº: 5026110-70.2025.8.08.0035
RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MICHEL VASCONCELLOS MACHADO

JUIZ RELATOR: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. ESPONDILITE ANQUILOSANTE. MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO. INFLIXIMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANOS MORAIS.

I – CASO EM EXAME

1 - Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear o tratamento de imunoterapia com o fármaco Remicade (Infliximabe) para beneficiário diagnosticado com Espondilite Anquilosante.

2 - A operadora fundamentou a negativa na ausência de preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT 65.3) da ANS, alegando que o paciente não comprovou ser refratário ao tratamento convencional prévio com anti-inflamatórios não esteroidais.

3 - O autor demonstrou realizar o tratamento ininterruptamente desde o diagnóstico em 2012, com prescrição atual de médico assistente cooperado da própria ré.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4 - Definir se é legítima a negativa de custeio de medicamento imunobiológico para doença autoimune com base no descumprimento formal de critérios de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, em detrimento de prescrição médica fundamentada.

5 - Verificar a configuração de dano moral indenizável decorrente da recusa de cobertura de tratamento essencial.

III – RAZÕES DE DECIDIR

6 - Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do STJ, por se tratar de operadora de plano de saúde não enquadrada como autogestão.

7 - A indicação do tratamento cabe ao médico assistente, não podendo a operadora de saúde restringir a terapêutica necessária para o controle da enfermidade coberta pelo contrato.

8 - Adota-se a tese da taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS (EREsp 1.886.924/SP), na qual o não enquadramento rigoroso em diretrizes administrativas não afasta o dever de cobertura quando a necessidade terapêutica é evidenciada pelo histórico clínico e evidências científicas.

9 - Abusividade da conduta que desconsidera o tratamento contínuo realizado pelo paciente há mais de uma década, pondo em risco a manutenção de sua remissão e qualidade de vida.

10 - A negativa injustificada de tratamento de saúde gera angústia e sofrimento que superam o mero descumprimento contratual, configurando dano moral "in re ipsa".

IV – DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base no descumprimento de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS quando a recusa ignora o histórico clínico consolidado do paciente e a necessidade terapêutica atestada, em observância à taxatividade mitigada do Rol da ANS.

RELATÓRIO

Trata-se de
Recurso Inominado (ID 18924050)
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença (ID 18924049) que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
MICHEL VASCONCELLOS MACHADO
.

A ação originária busca a condenação da operadora de saúde à obrigação de autorizar e custear tratamento de imunoterapia com o medicamento
Remicade (Infliximabe)
, prescrito para o tratamento de
Espondilite Anquilosante
, bem como a uma compensação por danos morais.

A sentença (ID 18924049) confirmou a decisão liminar e condenou a ré a autorizar o tratamento conforme a prescrição médica e a pagar R$ 7.000,00 (sete mil reais) por danos morais. O juízo de primeiro grau fundamentou sua decisão na prevalência da indicação médica sobre as normativas administrativas da ANS e na ausência de prova técnica que desautorizasse a prescrição.

Em suas razões recursais (ID 18924050), a recorrente alega, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial por necessidade de perícia. No mérito, defende a legalidade da negativa, sustentando que o autor não preencheu os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) 65.3 da ANS. Argumenta pela taxatividade do rol da ANS, com base na Lei nº 14.307/2022 e em precedentes do STJ. Por fim, pleiteia o afastamento da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, a redução do valor.

O recorrido apresentou contrarrazões (ID 18924055), rebatendo os argumentos da recorrente. Defendeu o caráter exemplificativo do rol da ANS, destacando que realiza tratamento para a mesma doença há mais de dez anos, o que torna desarrazoada a exigência de comprovação de falha em tratamentos básicos. Pugnou pela manutenção integral da sentença.

É o breve relatório. Passo a decidir.

VOTO

I - Juízo de Admissibilidade

A certidão de ID 18924053 atesta a tempestividade do recurso. O comprovante de pagamento do preparo recursal consta nos IDs 18924051 e 18924052.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, tanto os objetivos quanto os subjetivos,
conheço do recurso
interposto.

Rejeito a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível. A controvérsia não exige a produção de prova pericial complexa, pois a discussão é eminentemente de direito e documental, centrada na interpretação de cláusulas contratuais e normativas da ANS frente a uma prescrição médica clara e fundamentada (ID 18923662). A necessidade do tratamento está suficientemente demonstrada pelos laudos médicos, cabendo ao juízo avaliar a legalidade da recusa, o que afasta a alegação de complexidade da causa.

II - Mérito

A sentença proferida no juízo de origem analisou de forma criteriosa o conjunto probatório e aplicou corretamente o direito, não havendo razões para sua reforma. Desse modo, adoto seus fundamentos para decidir, conforme autorizado pelo artigo 46 da Lei nº 9.099/95 e pelo Enunciado nº 11 das Turmas Recursais do TJES.

Enunciado 11 – TJES:
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica.

Para reforçar, destaco que a relação entre as partes é de consumo, sendo-lhe aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento da
Súmula 608 do STJ
.

O ponto central da controvérsia é a recusa da operadora em fornecer o medicamento
Remicade (Infliximabe)
com base na alegação de que o autor não atende aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) 65.3 da ANS. A recorrente sustenta que não foi comprovada a falha terapêutica prévia com ao menos dois anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) por três meses.

Tal argumento, contudo, ignora o histórico clínico do paciente. O autor foi diagnosticado com Espondilite Anquilosante em 2012 (ID 18923663) e, conforme alega e não foi impugnado especificamente pela ré, está em tratamento contínuo há mais de uma década. O laudo do médico assistente (ID 18923662) solicita a
permanência
do tratamento com Infliximabe, indicando que se trata de uma terapia já estabelecida e não de uma primeira abordagem.

Exigir, a esta altura, a comprovação de falha com tratamentos básicos, que certamente já foram superados ao longo de mais de dez anos de acompanhamento da doença crônica, revela-se uma formalidade excessiva e desarrazoada, que atenta contra a finalidade do contrato de saúde.

Ainda que o rol da ANS e suas diretrizes sirvam como referência para a cobertura assistencial, a jurisprudência evoluiu para uma interpretação que não permite que normas administrativas se sobreponham à indicação médica fundamentada, essencial para a proteção da saúde e da vida do paciente. O Superior Tribunal de Justiça consolidou a tese da
taxatividade mitigada
(EREsp 1.886.924/SP), permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos certos requisitos, o que reforça a prevalência da necessidade terapêutica do beneficiário.

Conforme bem pontuado nas contrarrazões (ID 18924055), a jurisprudência majoritária, inclusive do STJ, considera abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Cito, a propósito, o julgado trazido pelo recorrido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022).

Quanto ao
dano moral
, a condenação também deve ser mantida. A recusa da operadora colocou o autor, portador de uma doença crônica, autoimune e dolorosa, em uma situação de angústia e incerteza quanto à continuidade de um tratamento essencial para a manutenção de sua qualidade de vida. Essa conduta ultrapassa o mero dissabor decorrente de uma divergência contratual, caracterizando falha na prestação do serviço e gerando um abalo psicológico que justifica a reparação. O valor de
R$ 7.000,00 (sete mil reais)
fixado na sentença mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

Portanto, a sentença não merece reparos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença integralmente por seus próprios e jurídicos fundamentos, na forma do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

André Luis Queiroz Berezowski

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)