Tribunal: TJES
Processo: 5007516-12.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2026-05-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5007516-12.2023.8.08.0024

APELANTES: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e MARGARETH LACOURT NASSAR

APELADAS: MARGARETH LACOURT NASSAR e UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA – DR. FELIPE LEITÃO GOMES

RELATOR:
DES.
SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. PROCEDIMENTO ELETIVO AUTORIZADO DENTRO DO PRAZO REGULATÓRIO DA ANS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO E DE NEXO CAUSAL. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por consumidora contra sentença que julgou procedente ação indenizatória e condenou a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, em razão de alegada demora na autorização de cirurgia oftalmológica indicada para tratamento de buraco macular.
2. A operadora sustenta inexistência de ato ilícito, pois o procedimento foi autorizado e realizado, tendo a primeira solicitação sido cancelada pela própria usuária para realização de novo exame e alteração do procedimento cirúrgico. A autora, por sua vez, requer a majoração da indenização, alegando agravamento do quadro clínico em razão da demora administrativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação do serviço pela operadora em razão de suposta demora na autorização do procedimento cirúrgico; e (ii) saber se é cabível a condenação por danos morais, bem como eventual revisão do valor indenizatório fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação entre as partes é de consumo e se submete ao Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as hipóteses de autogestão.
5. A prova documental demonstra que a primeira solicitação cirúrgica foi autorizada, mas posteriormente cancelada pela própria consumidora para realização de novos exames e alteração do procedimento indicado.
6. A nova solicitação foi apresentada em 07/02/2022 e autorizada em 14/02/2022, totalizando prazo de 7 dias, dentro do limite regulamentar então vigente, que previa até 21 dias úteis para resposta da operadora em procedimentos eletivos.
7. O laudo médico aponta risco de agravamento em “poucos meses”, o que afasta a caracterização de urgência imediata e confirma a natureza eletiva do procedimento.
8. Inexistem elementos que demonstrem atraso injustificado, desídia da operadora ou nexo causal entre o intervalo administrativo e o diagnóstico de catarata posteriormente registrado.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da operadora provido para julgar improcedente o pedido indenizatório. Recurso da autora prejudicado.
Tese de julgamento: “1. Não há responsabilidade civil da operadora de plano de saúde quando a autorização de procedimento eletivo ocorre dentro do prazo regulamentar fixado pela ANS. 2. A ausência de prova de atraso injustificado e de nexo causal entre o tempo de autorização administrativa e o agravamento do quadro clínico afasta o dever de indenizar.”

_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 47; Lei nº 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007516-12.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARGARETH LACOURT NASSAR

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5007516-12.2023.8.08.0024

APELANTES: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e MARGARETH LACOURT NASSAR

APELADAS: MARGARETH LACOURT NASSAR e UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA – DR. FELIPE LEITÃO GOMES

RELATOR:
DES.
SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. PROCEDIMENTO ELETIVO AUTORIZADO DENTRO DO PRAZO REGULATÓRIO DA ANS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO E DE NEXO CAUSAL. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por consumidora contra sentença que julgou procedente ação indenizatória e condenou a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, em razão de alegada demora na autorização de cirurgia oftalmológica indicada para tratamento de buraco macular.
2. A operadora sustenta inexistência de ato ilícito, pois o procedimento foi autorizado e realizado, tendo a primeira solicitação sido cancelada pela própria usuária para realização de novo exame e alteração do procedimento cirúrgico. A autora, por sua vez, requer a majoração da indenização, alegando agravamento do quadro clínico em razão da demora administrativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação do serviço pela operadora em razão de suposta demora na autorização do procedimento cirúrgico; e (ii) saber se é cabível a condenação por danos morais, bem como eventual revisão do valor indenizatório fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação entre as partes é de consumo e se submete ao Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as hipóteses de autogestão.
5. A prova documental demonstra que a primeira solicitação cirúrgica foi autorizada, mas posteriormente cancelada pela própria consumidora para realização de novos exames e alteração do procedimento indicado.
6. A nova solicitação foi apresentada em 07/02/2022 e autorizada em 14/02/2022, totalizando prazo de 7 dias, dentro do limite regulamentar então vigente, que previa até 21 dias úteis para resposta da operadora em procedimentos eletivos.
7. O laudo médico aponta risco de agravamento em “poucos meses”, o que afasta a caracterização de urgência imediata e confirma a natureza eletiva do procedimento.
8. Inexistem elementos que demonstrem atraso injustificado, desídia da operadora ou nexo causal entre o intervalo administrativo e o diagnóstico de catarata posteriormente registrado.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da operadora provido para julgar improcedente o pedido indenizatório. Recurso da autora prejudicado.
Tese de julgamento: “1. Não há responsabilidade civil da operadora de plano de saúde quando a autorização de procedimento eletivo ocorre dentro do prazo regulamentar fixado pela ANS. 2. A ausência de prova de atraso injustificado e de nexo causal entre o tempo de autorização administrativa e o agravamento do quadro clínico afasta o dever de indenizar.”

_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 47; Lei nº 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5007516-12.2023.8.08.0024

APELANTES: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e MARGARETH LACOURT NASSAR

APELADAS: MARGARETH LACOURT NASSAR e UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA – DR. FELIPE LEITÃO GOMES

RELATOR:
DES.
SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Adiro ao relatório.

Como relatado, cuidam-se os autos de dois recursos de apelação, interpostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
MARGARETH LACOURT NASSAR,
contra a r. sentença (ID 18657433) que julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais.

Sustenta a operadora recorrente, em síntese (ID 18657435), que:
(i)
o procedimento foi autorizado, não havendo que se falar em ato ilícito;
(ii)
a solicitação inicial foi cancelada pela própria parte, que registrou posterior solicitação diversa;
(iii)
não restou demonstrado nexo causal entre o tempo de espera e o diagnóstico de catarata;
(iv)
inexiste dano moral configurado no caso concreto; e que
(v)
subsidiariamente, o valor fixado a título de indenização deve ser minorado.

Por outro lado, a consumidora apela (ID 18657445) requerendo a majoração do
quantum
indenizatório para R$ 48.000,00, argumentando que a demora administrativa agravou seu estado de saúde e causou sofrimento intenso à pessoa idosa sob risco de cegueira.

Contrarrazões apresentadas pela ora autora (ID 18657441) e pela ora ré (ID 18657449).

Pois bem.

Conheço dos recursos, visto que presentes os requisitos de admissibilidade.

Na hipótese, é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que tanto a autora quanto a demandada se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços insculpidos, respectivamente, nos arts. 2º e 3º, conforme consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Neste ínterim, nos termos do artigo 47 da Lei nº 8.078/90, "
as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
". Entretanto, tal previsão não afasta a aplicação da legislação específica sobre a matéria (Lei nº 9.656/98), que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Assim, conquanto os contratos de plano de saúde tenham como principal objeto a disponibilização dos meios necessários à manutenção e restabelecimento da saúde do segurado, a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário em relação, por exemplo, às enfermidades e aos tratamentos cobertos.

Passando ao caso concreto, narra a petição inicial ter a parte autora recebido diagnóstico compatível com Buraco Macular grau III para IV no olho direito (ID 18655981). Em razão do quadro apresentado, fora indicada pelo médico assistente a realização de cirurgia, que veio a ser autorizada, bem como realizada em 21/02/2022. Diante disso, alega-se morosidade quanto à autorização pelo plano, que teria culminado em agravamento do quadro de saúde da consumidora, configurando dano moral.

Tal tese foi acolhida na origem, sendo, entretanto, fixada indenização por danos morais em valor inferior ao pretendido pela autora. Assim, ambas as partes apresentaram irresignação à sentença.

Cinge-se a controvérsia à existência de ato ilícito na suposta demora da autorização cirúrgica, bem como, em caso positivo, se o valor arbitrado na origem é condizente com a dimensão do dano.

Em análise do contexto probatório, depreende-se dos laudos ID 18655981 e ID 18655982 que, após uma solicitação inicial em 04/01/2022, que “
consta autorizado
” (ID 18657409), houve o cancelamento daquela pela “
cliente em loja
”, por indicação médica “
pois precisa realizar novo exame e será feito outro tipo de procedimento cirúrgico
” (ID 18657409).

No laudo acostado em ID 18655981, de 04/01/2022, o Dr. Josué Antonio da Silva (CRM-ES 4822) relata que a paciente apresenta "buraco macular" e solicita autorização para os seguintes procedimentos no Olho Direito (OD): Cirurgia de vitrectomia posterior; Troca fluido-gasosa; e Peeling (puling) de membrana. Já no laudo posterior (ID 18655982), de 02/02/2022, o mesmo médico diagnostica "catarata e buraco macular grave" no Olho Direito (OD), com acuidade visual corrigida de 20/60 e tendência a piora. Diante do quadro, solicita autorização para: Cirurgia de facectomia com implante de LIO (Lente Intraocular); Vitrectomia posterior; Membranectomia; e Troca fluido-gasosa.

Registre-se que neste segundo laudo, o profissional assistente consignou
risco de piora "
em questão de poucos meses
"
, o que afasta o caráter de emergência imediata e enquadra o procedimento como eletivo.

O procedimento foi então requerido em 07/02/2022 (ID 18657386), sendo autorizado em 14/02/2022 (ID 18657401), evidenciando que a autorização se deu em 07 dias
.

Registre-se que ao tempo dos fatos, vigia a RN nº 395/2016 da ANS, que estipulava o prazo de até 21 dias úteis para que as operadoras respondessem às solicitações de liberação de cirurgia. É pertinente registrar que apenas a partir de julho de 2025 esse prazo passará a ser de 10 dias úteis, conforme o artigo 12, inciso II, alínea b, da nova norma regulamentadora.

Nesse contexto, a operadora agiu nos limites da regulação setorial, restando afastada a tese de ilícito apto a ensejar a condenação em danos morais.

Nesse sentido,
mutatis mutandis
:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. DEMORA INJUSTIFICADA NA LIBERAÇÃO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS (OPME). PROCEDIMENTO ADIADO POR FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto pela ré contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a liberação de materiais cirúrgicos (OPME) necessários à realização de cirurgia previamente autorizada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a responsabilidade da operadora de plano de saúde pela demora na liberação dos materiais solicitados; (ii) analisar a pertinência da obrigação de fazer imposta na sentença . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC, conforme entendimento consolidado (Súmulas 100 do TJSP e 469 do STJ), sendo cabível a inversão do ônus da prova diante da vulnerabilidade da consumidora e verossimilhança de suas alegações. 4 . Restou caracterizada a falha na prestação do serviço da operadora de plano de saúde, que, apesar de se comprometer em fornecer os materiais necessários com ampla antecedência (mais de dois meses), não os disponibilizou para a realização do procedimento na data inicialmente agendada, sem justificativa plausível. 5.
A alegação de cumprimento de prazo regulamentar da ANS (10 dias úteis) não prospera, tendo em vista que nem este prazo a operadora se preocupou em observar.
6 .
O atraso injustificado ensejou o adiamento do procedimento, por falha exclusiva da requerida na prestação dos serviços contratados.
7. Não restou comprovada nenhuma situação extraordinária que pudesse justificar a demora, como necessidade de junta médica, inadequação técnica dos materiais solicitados ou qualquer outro fator externo que inviabilizasse a liberação no prazo razoável. IV . DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "(i)
a operadora de plano de saúde responde pela demora na liberação de materiais cirúrgicos (OPME) necessários à realização de cirurgia previamente autorizada, quando tal demora decorre exclusivamente de sua desídia, sem justificativa plausível, e impede a realização do procedimento na data agendada
; (ii) em relações de consumo, é cabível a inversão do ônus da prova quando presentes os requisitos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, impondo ao fornecedor o dever de demonstrar a ausência de falha na prestação do serviço" . Dispositivos relevantes citados: RITJSP; art. 252; CPC, art. 85, §§ 8º e 11; CDC, art. 6º, VIII; CF, art . 5º, XXXV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJSP, Súmula 100; STJ, AgRg no REsp n. 1.339 .998/RS, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15/5/2014, AgRg no AREsp n . 44.161/RS, rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, j . 14/5/2013; REsp n. 662.272/RS, rel. Min . João Otávio de Noronha, Segunda Turma, j. 4/9/2007. (TJ-SP - Apelação Cível: 10077562520238260006 São Paulo, Relator.: Rosana Santiso, Data de Julgamento: 08/01/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 08/01/2025)

Preliminar. Violação ao princípio da dialeticidade. Inocorrência. Preliminar afastada . Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais. Reembolso. Tratamento realizado de forma particular . Insurgência do autor e da ré. 1.
Cirurgia para reconstrução de ligamento de joelho. Demora excessiva na realização da cirurgia que justifica a eleição de estabelecimento não credenciado
. Hipótese em que se mostra necessário o ressarcimento integral dos valores desembolsados para o procedimento. 2.
Danos morais. Ocorrência. A demora injustificada da ré prolongou o sofrimento físico e psicológico do autor, menor, e de sua genitora. Situação que ultrapassa os limites do mero aborrecimento. Violação ao direito de personalidade caracterizada
.
3. Quantum indenizatório fixado na sentença que deve ser mantido. 4 Honorários sucumbenciais corretamente fixados. 5. Recurso da parte ré e da parte autora desprovidos. Sentença mantida. (TJ-SP - Apelação Cível: 10093485420238260152 Cotia, Relator.: Ricardo Pereira Junior, Data de Julgamento: 28/10/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma V (Direito Privado 1), Data de Publicação: 28/10/2024)

Diferentemente dos precedentes citados, não há nos presentes autos prova de atraso injustificado ou desídia.

Não bastasse, inexiste laudo médico que aponte o surgimento da catarata como consequência direta do lapso temporal transcorrido na via administrativa, o que evidencia também a ausência de nexo causal, apto a afastar o dever de indenizar.

Deste modo, o provimento do recurso da Unimed Vitória para julgar improcedentes os pedidos iniciais mostra-se como a medida adequada ao caso concreto, culminando no prejuízo da análise do recurso da consumidora, que visava exclusivamente a majoração de verba agora inexistente.

Ante o exposto,
CONHEÇO DOS RECURSOS, DOU PROVIMENTO AO RECURSO DA UNIMED VITÓRIA E JULGO PREJUDICADO O RECURSO DE MARGARETH LACOURT NASSAR
, reformando a sentença para julgar improcedente o pedido de danos morais.

Inverto os ônus sucumbenciais, fixando honorários em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa em razão da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 14/04 - 22/04:

Acompanho o E. Relator.