Tribunal: TJES
Processo: 5007483-26.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-05-16

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA INAPTA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar de menor com TEA em clínica não credenciada, diante da alegada inexistência de prestador apto na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode impor a migração do tratamento para clínica credenciada sem comprovar equivalência técnica e aptidão dos profissionais; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determina o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora impõe unilateralmente a substituição do prestador, com prazo exíguo, sem demonstrar a equivalência técnica entre os serviços, o que extrapola o exercício regular do direito contratual.

O conjunto probatório indica que o tratamento exige metodologias específicas (como PROMPT, integração sensorial e ABA/DENVER), não comprovadamente disponíveis na rede credenciada indicada.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, justificando a manutenção da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007483-26.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. V. S. B.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA INAPTA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar de menor com TEA em clínica não credenciada, diante da alegada inexistência de prestador apto na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode impor a migração do tratamento para clínica credenciada sem comprovar equivalência técnica e aptidão dos profissionais; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determina o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora impõe unilateralmente a substituição do prestador, com prazo exíguo, sem demonstrar a equivalência técnica entre os serviços, o que extrapola o exercício regular do direito contratual.

O conjunto probatório indica que o tratamento exige metodologias específicas (como PROMPT, integração sensorial e ABA/DENVER), não comprovadamente disponíveis na rede credenciada indicada.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, justificando a manutenção da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
, com pedido liminar de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da Vara Cível da Comarca de Marataízes/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por Miguel Vicente Sales Barbirato, menor impúbere, representado por sua genitora Mara Rúbia Rocha Pereira Sales, deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a operadora agravante promovesse a cobertura integral do tratamento do menor na clínica “Singular Desenvolvimento Humano”, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária fixada em R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como estabeleceu que a renovação do plano de cuidados ocorresse com periodicidade anual, nos termos do Enunciado nº 2 do FONAJUS .

Em suas razões recursais (id 13677402), a agravante sustenta, em síntese, que: (i) não houve negativa de cobertura, mas apenas a regular organização da rede credenciada, com indicação de clínica apta ao atendimento; (ii) o agravado pretende escolher livremente estabelecimento e profissionais fora da rede credenciada, o que não encontra respaldo contratual ou legal; (iii) a operadora atuou em conformidade com a regulamentação da ANS, especialmente ao disponibilizar prestador credenciado (clínica PROTEA em Itapemirim/ES); (iv) a decisão agravada desconsiderou a inexistência de obrigatoriedade de custeio em clínica não credenciada; (v) não estariam presentes os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano; (vi) a manutenção do tratamento fora da rede credenciada viola o equilíbrio contratual e o sistema de saúde suplementar; ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso para revogar a decisão agravada .

Foram apresentadas contrarrazões ao recurso (id 14160445), nas quais o agravado defende a manutenção da decisão, sustentando que: (i) a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência e a legislação consumerista; (ii) inexiste prestador credenciado apto a realizar as terapias prescritas, especialmente quanto às abordagens específicas indicadas pelos médicos assistentes; (iii) a operadora não pode substituir unilateralmente o método terapêutico definido pelo profissional de saúde; (iv) a interrupção ou alteração abrupta do tratamento pode causar regressão no quadro clínico do menor; (v) a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assegura a cobertura integral de tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, inclusive fora da rede credenciada quando inexistente prestador adequado; ao final, requer o desprovimento do recurso .

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame do mérito.

Cuidam os autos de pretensão recursal visando reformar decisão que determinou o custeio de tratamento especializado para menor com Transtorno Espectro Autista (TEA) em clínica particular (extra-rede).

Narra a parte autora, ora agravada, que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) desde a primeira infância, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e especializado, envolvendo terapias como “psicologia, fonoaudiologia (método PROMPT), terapia ocupacional com integração sensorial e abordagem comportamental (DENVER/ABA)”, e desde cedo, passou a ser acompanhado por equipe técnica específica, com a qual desenvolveu vínculo terapêutico consolidado, elemento essencial para a evolução do quadro clínico .

Inicialmente, diante da ausência de rede credenciada apta, o tratamento era realizado em clínica particular, com custeio mediante reembolso pela operadora. Posteriormente, mesmo após a migração para o plano da Unimed Vitória, o atendimento permaneceu na
clínica
Singular Desenvolvimento Humano
, inclusive por inexistência de profissionais credenciados capazes de executar determinadas metodologias específicas, como o método PROMPT .

Entretanto, em fevereiro de 2025, a operadora, de forma unilateral, comunicou a disponibilização de novo prestador credenciado (“clínica PROTEA, em Itapemirim/ES”), determinando a transferência obrigatória do tratamento, fixando prazo de 15 dias para interrupção dos atendimentos na clínica anteriormente utilizada, sob pena de suspensão do custeio .

A genitora do menor insurgiu-se contra tal imposição, alegando que a clínica indicada não possui estrutura física adequada nem profissionais com qualificação equivalente, além de não assegurar a continuidade das técnicas terapêuticas já empregadas, e que a mudança abrupta comprometeria o desenvolvimento do menor, podendo ocasionar regressão clínica significativa. Diante desse cenário, ajuizou a presente demanda buscando garantir: (i) a manutenção do tratamento na clínica já frequentada, (ii) o custeio integral pela operadora, preferencialmente mediante pagamento direto ao prestador, e (iii) a preservação da continuidade terapêutica, essencial ao tratamento do TEA, invocando, inclusive, a Resolução Normativa nº 259/ANS, que prevê atendimento fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto.

Lado outro, a agravante sustenta, em síntese, a inexistência de negativa de cobertura, afirmando ter disponibilizado rede credenciada apta (clínica PROTEA), a impossibilidade de livre escolha de prestador pelo beneficiário, bem como a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência. Aduz, ainda, violação ao equilíbrio contratual e às normas regulatórias da ANS.

Todavia, razão não lhe assiste. Embora a agravante sustente que não houve negativa de cobertura, mas apenas reorganização da rede credenciada, examina-se, do acervo probatório, que a conduta adotada extrapola os limites do exercício regular de direito contratual.

Fato incontroverso, porquanto não contestado pela agravante, que a operadora, de forma unilateral, determinou a migração do tratamento anteriormente realizado em clínica não credenciada para estabelecimento integrante de sua rede, fixando prazo exíguo de 15 (quinze) dias para interrupção dos atendimentos em curso, sob pena de suspensão do custeio .

Ocorre que, a jurisprudência mais recente deste Egrégio Tribunal de Justiça tem se debruçado sobre a matéria, consolidando o entendimento de que, em caso de substituição de prestadores, especialmente em tratamentos de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), exige-se da operadora um zelo adicional, materializado em um
plano de transição
que vise resguardar o vínculo terapêutico e a continuidade dos avanços clínicos do paciente. Nesse sentido, cito: (TJES – AI 5002053-64.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2023); (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50031661920248080000, Relator: LUIZ GUILHERME RISSO, 2ª Câmara Cível) e (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50046576120248080000, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível).

Ademais, a operadora passou a impor a migração do tratamento para clínica credenciada, sem, contudo, demonstrar de forma concreta e documental a
equivalência técnica entre os serviços, tampouco a aptidão dos profissionais indicados para execução das metodologias específicas prescritas.

A propósito, a parte agravada demonstrou que o tratamento vinha sendo realizado por equipe multidisciplinar especializada, com profissionais devidamente qualificados, circunstância corroborada pelos documentos acostados, que evidenciam formação técnica específica na área de atendimento a pacientes com TEA , bem como atuação profissional diretamente vinculada à psicopedagogia clínica e intervenção comportamental aplicada ao autismo .

Todavia, de fato, remanescem questionamentos quanto à adequação estrutural e técnica do prestador credenciado indicado pela operadora, o que, ao menos em sede de cognição sumária, impede a conclusão de equivalência entre os serviços.

A operadora agravante, por ora, não se desincumbiu do ônus de demonstrar a aptidão técnica de sua rede credenciada para a execução do plano terapêutico específico prescrito ao menor, notadamente no que concerne às prescrições de terapia ocupacional com integração sensorial – porquanto a terapeuta ocupacional supostamente vinculada à Protea apresenta currículo generalista (ID origem 69328764)-; e a em relação à fonoaudiologia pelo método Prompt – a fonoaudióloga indicada informa possuir curso de introdução à técnica (ID origem 69328773), lado outro, a parte agravada anexou
prints
de conversas com prepostos da Clínica Credenciada Protea, indicada pela agravante para o tratamento do menor, nas quais se observa reconhecimento de que a clínica não possui em seus quadros fonoaudióloga especializada pelo método Prompt – cf. (fls.9/11) das contrarrazões.

O art. 3º, da Resolução nº 567/2022 da ANS reforça que
“é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares,
desde que por outro equivalente
e
mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência
”
.
Embora referido dispositivo trate, em sua literalidade, da substituição de prestadores no âmbito da rede assistencial, sua aplicação por analogia ao caso concreto se revela plenamente possível, haja vista a identidade de razão subjacente à norma, qual seja, a proteção do beneficiário contra alterações abruptas e inadequadas na prestação dos serviços de saúde.

Portanto, entendo que, por ora, restam configurados os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, a autorizar a manutenção da tutela de urgência nos moldes deferidos pelo Juízo de origem.

Ante o exposto,
nego
provimento ao agravo de instrumento.

É como voto.

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