Tribunal: TJES
Processo: 5012547-67.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-09

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO AFASTADA.SENTENÇA SUFICIENTEMENTE MOTIVADA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL ANTE OS DOCUMENTOS COLACIONADOS AOS AUTOS NÃP HAVENDO COMPLEXIDADE PARA AFASTAR A A COMPETÊNCIA. MÉRITO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE NATUREZA NÃO TAXATIVA. TRATAMENTO JÁ CUSTEADO POR MEIO DE REEMBOLSOS POR LONGO PERÍODO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DE CONTINUIDADE. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012547-67.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ZULMIRA FERNANDES DE ALMEIDA FONTES e outros
RECORRIDO: FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL - FUNSSEST e outros
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO AFASTADA.SENTENÇA SUFICIENTEMENTE MOTIVADA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL ANTE OS DOCUMENTOS COLACIONADOS AOS AUTOS NÃP HAVENDO COMPLEXIDADE PARA AFASTAR A A COMPETÊNCIA. MÉRITO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE NATUREZA NÃO TAXATIVA. TRATAMENTO JÁ CUSTEADO POR MEIO DE REEMBOLSOS POR LONGO PERÍODO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DE CONTINUIDADE. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO

1. PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE.

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

2.RELATÓRIO

Trata-se, na origem, de ação ajuizada por ZULMIRA FERNANDES DE ALMEIDA FONTES em face de FUNSSEST em que narra a autora que é portadora de queilite actínica, lesão dermatológica considerada pré-cancerosa, com potencial de evolução para carcinoma espinocelular. Narra que, em decorrência da inexistência de alternativa na rede local, foi garantido o tratamento em São Paulo/SP, fora da rede credenciada, com a garantia expressa de que todos os procedimentos seriam reembolsados integralmente. Ocorre que a partir de fevereiro de 2025, o plano deixou de realizar o reembolso.

Em sede de sentença, o juízo de primeiro grau resolveu o mérito, julgando parcialmente procedente a pretensão autoral:

tratamento em São Paulo/SP, fora da rede credenciada, com a garantia expressa de que todos os procedimentos seriam reembolsados integralmente, justamente porque inexistia tratamento equivalente na rede local.

A parte autora interpôs recurso, contudo, desistiu do prosseguimento.

Irresignada, a ré interpôs recurso inominado requerendo a reforma da sentença.

A parte autora apresentou contrarrazões pelo improvimento do recurso.

É o breve relatório, passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

3. VOTO

Preliminarmente, a sentença recorrida revela-se regular e devidamente fundamentada, atendendo ao comando constitucional e legal que rege o dever de motivação das decisões judiciais. Com efeito, verifica-se que o magistrado de origem enfrentou de forma clara e suficiente as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, expondo as razões de seu convencimento.

Ressalte-se que compete ao julgador motivar a decisão com base nos elementos relevantes dos autos, não lhe sendo exigido o enfrentamento exaustivo de todos os argumentos suscitados pelas partes, sobretudo quando já encontrados fundamentos suficientes para a solução da lide, inexistindo, assim, qualquer vício de nulidade por ausência de fundamentação.

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. E
mbora seja desnecessária nova fundamentação, vale trazer à luz as razões que embasaram a formação do convencimento do presente juízo.

Pois bem, a relação jurídica subjacente à presente demanda ostenta natureza consumerista, nos termos da Súmula 469 do STJ, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor. Nessa perspectiva, mostram-se plenamente aplicáveis tanto a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, inciso VIII, quanto o regime da responsabilidade objetiva das rés, nos moldes do art. 14, ambos do CDC.

Infere-se a verossimilhança das alegações da Autora, uma vez que acostou aos autos laudo médico que atesta a patologia diagnosticada e indica o tratamento como indispensável à manutenção de sua saúde (ID 17644664, 17644665).

Da análise dos autos, verifica-se que a recorrida assiste razão em sua pretensão. Isso porque, ainda que o procedimento não constasse no rol da ANS, a seguradora do plano de saúde não estaria isenta de custear o tratamento, porquanto a listagem de procedimentos é apenas uma referência, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no plano. Além disso, as normas da resolução normativa não poderiam se sobrepor à Lei nº 9.656/98 e às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Ressalte-se, ainda, que a parte autora já vinha realizando o tratamento com custeio pelo próprio plano de saúde, mediante sistema de reembolso, circunstância que reforça a existência de cobertura contratual e consolida a legítima expectativa de continuidade da assistência, não sendo razoável a posterior negativa de custeio pelo mesmo procedimento.

Dessa forma, as razões exaradas pelo juízo de primeiro grau encontram amparo no conjunto probatório dos autos e estão em consonância com a legislação aplicável, inexistindo fundamento jurídico apto a ensejar a reforma do decisum:

Neste aspecto, a despeito da negativa e justificativa apresentada pela requerida, a autorização, inicialmente, concedida pela ré, mantida e reiterada por quase uma década através de reembolsos sucessivos,
criou para a beneficiária uma legítima expectativa de direito, amparada no princípio da confiança e da boa-fé.

Assim, perfeitamente aplicável, no caso dos autos, os institutos
da surpressio e surrectio,
decorrentes dos princípios da boa-fé e da probidade, inerente as relações contratuais, na forma do art. 422 do Código Civil.

Em outras palavras, considerando que o princípio da boa-fé exige que as partes se comportem de forma correta, não só durante as tratativas, como também, durante a formação e o cumprimento do contrato, isto é, com probidade, honestidade e lealdade, atendidas as peculiaridades dos usos e costumes do lugar (pág. 33, Direito Civil Brasileiro, Volume III, Carlos Roberto Gonçalves, 2008), entende-se que após o decurso de prazo extenso, uma pessoa perde o exercício de determinado direito, por não exercê-lo
(supressio)
, surge, para a outra parte, o direito a ele correspondente, por seu exercício reiterado (
surrectio
)”.

Desse modo, trazendo a aplicação dos referidos institutos ao caso dos autos, extrai-se que a requerida, após quase uma década, promovendo o reembolso atinentes aos custos do tratamento da requerente em outro Estado, perdeu o exercício de seu direito (de negativa), quando, então, surgiu para a requerente, o direito do reembolso dos procedimentos enquanto perdurar o tratamento, mediante laudos médicos e notas fiscais.

Por outro lado, cabe consignar que a conduta da ré, ao interromper abruptamente o reembolso sob a justificativa, de uma nova política interna baseada exclusivamente no rol da ANS, configura um comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
), que viola a boa-fé objetiva. Não pode a operadora, após anos validando um procedimento como necessário e custeando-o por reconhecer sua própria insuficiência de rede, alterar unilateralmente as regras em prejuízo da parte mais vulnerável da relação, cuja saúde e vida estão em jogo.

Ademais, é importante mencionar que, em nenhum momento, a requerida veio aos autos indicar profissional credenciado que realizasse os procedimentos realizados pela autora, o que reforça, ainda mais, que até o presente momento, não há profissionais credenciados para realizar o tratamento da requerente e, essa circunstância, também, deve ser levada em consideração para o julgamento da lide.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEAR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9.099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

4. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

Carolina Crippa Soares

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB – Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o voto do eminente Relator.

ALCEMIR DOS SANTOS PIMENTEL

Juiz de Direito