Tribunal: TJES
Processo: 5022172-38.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de gastroplastia redutora e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a correção da concessão da gratuidade de justiça à parte autora; (ii) definir se as cirurgias pleiteadas têm caráter meramente estético ou reparador; (iii) analisar a ocorrência de dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O apelante limita-se a impugnar a concessão da Gratuidade de Justiça de modo absolutamente genérico e sem sequer indicar qualquer mínimo indício concreto apto a afastar a presunção legal e a conclusão adotada pelo juízo a quo.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
Tema 1069
, firmou entendimento vinculante de que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, indicadas por médico assistente a paciente pós-bariátrico, constituem continuidade do tratamento da obesidade mórbida e têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Comprovada por laudo médico e psicológico a necessidade dos procedimentos, não há falar em caráter meramente estético, sendo a cirurgia parte do tratamento clínico de reabilitação física e emocional.

A ausência de resposta administrativa, que equivale a uma negativa de cobertura, em momento de vulnerabilidade do paciente, caracteriza dano moral, pois frustra legítima expectativa contratual e agrava o sofrimento físico e psíquico da consumidora.

O valor arbitrado em R$5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, observando os parâmetros jurisprudenciais do TJ/ES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069/STJ).

A negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial à saúde configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022172-38.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LARISSA MARTINS DE OLIVEIRA SANTOS

RELATOR(A):

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de gastroplastia redutora e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a correção da concessão da gratuidade de justiça à parte autora; (ii) definir se as cirurgias pleiteadas têm caráter meramente estético ou reparador; (iii) analisar a ocorrência de dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O apelante limita-se a impugnar a concessão da Gratuidade de Justiça de modo absolutamente genérico e sem sequer indicar qualquer mínimo indício concreto apto a afastar a presunção legal e a conclusão adotada pelo juízo a quo.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
Tema 1069
, firmou entendimento vinculante de que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, indicadas por médico assistente a paciente pós-bariátrico, constituem continuidade do tratamento da obesidade mórbida e têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Comprovada por laudo médico e psicológico a necessidade dos procedimentos, não há falar em caráter meramente estético, sendo a cirurgia parte do tratamento clínico de reabilitação física e emocional.

A ausência de resposta administrativa, que equivale a uma negativa de cobertura, em momento de vulnerabilidade do paciente, caracteriza dano moral, pois frustra legítima expectativa contratual e agrava o sofrimento físico e psíquico da consumidora.

O valor arbitrado em R$5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, observando os parâmetros jurisprudenciais do TJ/ES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069/STJ).

A negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial à saúde configura dano moral indenizável.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5022172-38.2023.8.08.0035

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
LARISSA MARTINS DE OLIVEIRA SANTOS

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença de Id 17900602, por meio da qual o juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
LARISSA MARTINS DE OLIVEIRA SANTOS
, confirmou a liminar anteriormente deferida e julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a) a autorizar a realização das cirurgias plásticas reparadoras pleiteadas e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões de Id 17900605 a apelante sustenta em síntese:
I)
que houve indevida concessão da Gratuidade de Justiça à apelada;
II
)
o caráter meramente estético dos procedimentos de “mastopexia com prótese” e “dermolipectomia de braço”, o que afastaria a obrigação de cobertura;
III
)
não houve requerimento administrativo, que, caso efetuado, teria resultado no deferimento do pedido de “dermolipectomia abdominal”, único procedimento com cobertura contratual;
IV)
a inocorrência de danos morais, tratando-se de mero dissabor ou, subsidiariamente, a excessividade do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões de Id 17900614, pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo à apreciação das teses recursais aduzidas.

Inicialmente, com relação à impugnação da Gratuidade de Justiça concedida à autora, tem-se que essa não deve prosperar.

O art.99, §3º, do CPC, estabelece que a alegação de hipossuficiência deduzida por pessoa natural goza de presunção de veracidade e, na hipótese em apreço, a autora é autônoma e colacionou aos autos cópias de diversas declarações de Imposto de Renda (Id’s 17900569, 17900570 e 17900571), além de extratos bancários (Id 17900568), o que levou o juízo a quo a deferir o benefício pleiteado.

A apelante, por sua vez, limita-se a impugnar a concessão de modo absolutamente genérico e sem sequer indicar qualquer mínimo indício concreto apto a afastar a presunção legal e a conclusão adotada pelo juízo a quo.

Não há que se falar, portanto, em reforma da sentença nesse tocante.

Pois bem. Narra a exordial que a autora, beneficiária do plano de saúde requerido, se submeteu a uma cirurgia de gastroplastia redutora, conhecida como bariátrica, devido a um diagnóstico de obesidade mórbida e comorbidades associadas. A cirurgia foi bem sucedida, e a autora emagreceu cerca de 53 (cinquenta e três) quilos, resultando em excesso de pele e flacidez em diversas regiões do corpo. O médico cirurgião plástico Dr. Henrique Brioschi (CRM/ES 7510) e a psicóloga Dra. Sthefany Alvarenga (CRP 16/2968) atestaram a necessidade e urgência dos procedimentos cirúrgicos reparadores para a continuidade do tratamento da obesidade, visando o bem-estar físico e psíquico da paciente, que sofre com vergonha, insegurança, baixa autoestima e perturbação da imagem corporal (laudos de Id 17900577 e 17900578).

Diversamente do que tenta fazer crer a apelante, houve contato administrativo e solicitação dos procedimentos (1-Mastopexia com prótese; 2- Dermolipectomia do abdome; 3- Dermolipectomia dos braços), conforme documentos de Id 17900579 e 17900580, mas não há registro de qualquer resposta por parte da operadora.

Feito esse breve relato, destaca-se que o c. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP (Tema 1069), pela sistemática dos repetitivos, firmou a seguinte tese de aplicação obrigatória:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais
e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário
, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente,
ao qual não se vincula o julgador.

(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Assim, restou definido que

a cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é obrigatória em pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, imprescindível ao restabelecimento da saúde física e emocional daqueles.

Como já mencionado anteriormente, a autora colacionou aos autos laudo médico (Id 17900577) indicando a realização dos procedimentos pretendidos, assinado pelo médico cirurgião plástico Dr. Henrique Brioschi (CRM/ES 7510):

[...] Paciente 32 anos, foi submetida a cirurgia bariátrica no dia 31/08/21. Pesava 117kg e atualmente pesa 64kg, portanto emagreceu 53kg.

Exame físico:
ptose importante das mamas, com hiperemia e prurido no suco da mama.

Abdome em avental, dificulta a atividade física, com prurido e hiperemia na dobra de pele (dermatite).

Braços: excesso de pele, com constrangimento ao usar blusa sem manga.

Necessita de realizar cirurgia: mastopexia com prótese 300ml, dermolipectomia do abdome e dermolipectomia dos braços.

[...] (grifo nosso)

Além disso, o laudo psicológico subscrito pela psicóloga Dra. Sthefany Alvarenga (CRP 16/2968) também destacou a imprescindibilidade do procedimento (Id 17900578):

[...] Esta rápida perda de peso trouxe como consequências deformidades acentuadas em seu corpo, as quais atualmente continuam prejudicando sua autoestima e seu relacionamento social/conjugal, além de dificultar a higienização, deambulação, além de constantes dermatites de repetição, [...] fatores que comprometem seu bem estar psíquico e favorecem a presença de transtornos. Tal quadro torna urgente e indispensável a busca por procedimentos reparadores de acordo com a avaliação física e descrição médica.

[...]

Neste caso a cirurgia plástica reparadora tem o intuito de proporcionar a examinada qualidade de vida em seu estado geral [...]

Isso posto, comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, ambos acostados aos autos, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas da sua rede credenciada, independentemente de eventual parecer contrário de junta médica interna, conforme orientação vinculante do c. STJ e estabelecido em sentença.

Por fim, com relação à condenação indenizatória, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

No caso sob análise, a conduta da operadora não se limitou a um mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. A ausência de resposta, equivalente a uma negativa de cobertura, impôs à autora um ônus e uma angústia que ela legitimamente esperava evitar ao contratar o plano, criando novas preocupações e embaraços em um reconhecido momento de acentuada fragilidade emocional, obrigando-a a buscar o Poder Judiciário para obter um tratamento que lhe era de direito.

O indivíduo, ao contratar um plano de saúde, possui por objetivo precípuo obter segurança e tranquilidade, evitando dificuldades e entraves financeiros ou burocráticos justamente nos momentos de maior necessidade, quando acometido por problemas de saúde. A apelante, ao não autorizar a cobertura das cirurgias reparadoras essenciais para a reabilitação física e psicológica da apelada, frustrou a legítima expectativa da consumidora e violou a boa-fé objetiva que rege o contrato.

A necessidade de buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito essencial à saúde, em momento de extrema vulnerabilidade, caracteriza o dano moral indenizável.

A quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), fixada pelo juízo
a quo
, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades da indenização – compensatória para a vítima e punitivo-pedagógica para o ofensor – sem implicar em enriquecimento ilícito, bem como se encontra em consonância com os precedentes deste e. TJ/ES em hipóteses assemelhadas:

APELAÇÃO CÍVEL.
CIRURGIA NECESSÁRIA E COMPLEMENTAR À REDUTORA DE ESTÔMAGO. EXCESSO DE PELE. PROCEDIMENTO COM O FIM REPARADOR .
MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

1) A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, na sequência, as circunstâncias do caso concreto. Importante registrar que uma paciente que se submete a uma cirurgia bariátrica fica, via de regra com sua autoestima abalada, por certo o estado psicológico da pessoa abala-se ainda mais quando a operadora de saúde a nega o procedimento de continuidade, aquele que, de fato, irá, aliado ao procedimento anterior, devolver a pessoa a boa estima . Nesse jaez, causar abalo à estima da pessoa que já se encontra debilitada por certo merece uma reparação condizente, considerando a afronta à moral.

2) Conforme entendimento jurisprudencial dominante, dispensável é a prova do dano moral sofrido nas hipóteses de abalo emocional, mesmo porque pode ser presumido. Notadamente porque inquestionável que a falha na prestação de serviço do plano de saúde, que gerou o desconforto à apelada, causou-lhe abalo moral.

3) Em que pese a respeitável fundamentação adotada pelo Magistrado a quo, o importe de R$ 10.000,00 atende melhor aos critérios necessários para o arbitramento da reparação do dano moral no caso em testilha e, ainda, amolda-se ao valor atribuído por este E. TJES e também por outros Tribunais Pátrios.

4) Recurso conhecido e provido. Sentença reformada em parte. (TJ/ES. Apelação Cível nº5001257-29.2022.8.08.0026. Relatora: Desª. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Data de Julgamento: 05/12/23). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL . DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. ALTERAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS . NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. De acordo com o STJ: Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada [ ...} pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.(REsp 1442236⁄RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17⁄11⁄2016, DJe 28⁄11⁄2016)

II. ¿Segundo a jurisprudência do STJ, é causa de dano moral indenizável a recusa injustificada da seguradora a cobrir o tratamento de saúde requerido pelo segurado¿ . (AgRg no REsp 1277418⁄RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02⁄06⁄2016, DJe 09⁄06⁄2016)

III. Tendo a recusa recaído sobre cirurgia plástica reparadora em decorrência de bariátrica, revela-se justa e razoável a fixação de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), notadamente, em razão da demora para realização do procedimento e angústia vivida pelo paciente .

IV. Em razão da sucumbência condeno o apelado ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, o que faço em consideração ao trabalho zeloso do causídico, à baixa complexidade da demanda e ao tempo de tramitação do processo, nos termos do art. 20, §§ 2º e 3º do CPC⁄73. V . Inaplicáveis os honorários advocatícios recursais previstos no CPC⁄2015, uma vez que a sentença fora proferida sob a égide do Digesto de 1973, o qual não previa tal encargo. VI. Recurso conhecido e provido. (TJ/ES. Apelação Cível nº 0034211-07.2013.8.08.0035. Relator: Des. Robson Luiz Albanez. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Data de Julgamento: 15/05/17). (grifo nosso)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em atenção ao disposto no art.85, §11, do CPC, procedo a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É como voto.