Tribunal: TJES
Processo: 5009275-40.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão julgador: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Competência da Justiça Estadual
Data de julgamento: 2026-07-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009275-40.2025.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

RECORRIDO: ALMIR ANTONIO GUZZO

RELATOR(A):
RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº: 5009275-40.2025.8.08.0024

RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

RECORRIDA: ALMIR ANTONIO GUZZO

JUÍZA SENTENCIANTE: CINTHYA COELHO LARANJA

RELATOR: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ROBÓTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente pedido em ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de procedimento cirúrgico por via robótica, indicado por médico assistente, em razão de quadro clínico grave, com antecedentes oncológicos, afastando negativa baseada na ausência de previsão no rol da ANS.

2. Fato relevante. Beneficiário de plano de saúde teve negada a cobertura do procedimento sob o fundamento de inexistência de previsão no rol da ANS.

3. Decisão anterior. Sentença confirmou tutela de urgência e determinou o custeio integral do procedimento, sem condenação em custas e honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico por via robótica, indicado por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, bem como se estão presentes os requisitos legais para afastar tal limitação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O rol da ANS possui natureza de referência básica, admitindo mitigação, nos termos da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998.

6. A ausência de previsão no rol não afasta o dever de cobertura quando houver comprovação de eficácia científica do tratamento ou recomendação por órgãos técnicos.

7. Há indicação médica individualizada e fundamentada, compatível com o quadro clínico do paciente, sem prova técnica em sentido contrário.

8. Documentos comprovam a eficácia e segurança da cirurgia robótica, reconhecida por órgãos técnicos, inclusive pelo Conselho Federal de Medicina.

9. Não demonstrada equivalência terapêutica entre o procedimento indicado e técnica alternativa, ônus que incumbia à operadora.

10. A negativa baseada exclusivamente no rol da ANS configura restrição indevida ao direito à saúde e à finalidade do contrato.

IV - DISPOSITIVO E TESE

11.Recurso inominado conhecido e improvido.

Tese de julgamento:
“1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mitigada, admitindo cobertura de tratamento não previsto quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação técnica. 2. A indicação médica individualizada prevalece sobre diretrizes administrativas genéricas, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF/88)

RELATÓRIO

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por
ALMIR ANTONIO GUZZO
em face de
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, na qual a parte autora alega, em síntese, ser beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida e necessitar de procedimento cirúrgico por via robótica, conforme expressa indicação médica, diante de seu quadro clínico grave, envolvendo antecedentes oncológicos e elevado risco cirúrgico, tendo, contudo, sofrido negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.

Sustenta que a recusa foi indevida e colocou em risco sua saúde, razão pela qual pleiteou a condenação da requerida ao custeio integral do procedimento indicado.

Encerrada a instrução, foi proferida sentença (ID 18787731), que julgou a pretensão autoral nos seguintes termos:

Ante o exposto, julgo procedente o pedido formulado por Almir Antonio Guzzo em face da GEAP Autogestão em Saúde, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: 1. Confirmar a liminar deferida (Id. 65233660), reconhecendo a obrigação da requerida em custear integralmente o procedimento cirúrgico por via robótica, conforme indicação médica;

Irresignada, a parte requerida interpôs recurso inominado de ID 18787734, sustentando, em síntese: (i) ausência de cobertura do procedimento por não constar no rol da ANS; (ii) caráter taxativo do rol; (iii) inexistência dos requisitos previstos no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e (iv) existência de método alternativo eficaz (videolaparoscopia).

Em contrarrazões de ID 18787741, a parte autora requer o improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995, ante a ausência de requisitos para concessão de efeito suspensivo.

Não havendo preliminares a serem apreciadas, passa-se à análise do mérito do recurso inominado, adiantando que não comporta provimento.

A controvérsia recursal cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico por via robótica, não expressamente previsto no rol da ANS, bem como à legalidade da negativa administrativa.

De início, cumpre destacar que a sentença recorrida se encontra em plena consonância com o conjunto probatório produzido nos autos.

Com efeito, os laudos médicos juntados (IDs 18787693 e 18787694) evidenciam que o autor, idoso e com histórico oncológico relevante, apresenta quadro clínico que demanda abordagem cirúrgica específica, tendo sido indicada, de forma fundamentada, a realização de procedimento por via robótica, conforme pedido médico de ID 18787696.

A escolha da técnica, portanto, não decorre de mera preferência, mas de avaliação médica individualizada, orientada pelas condições clínicas do paciente.

De outro lado, restou comprovada a negativa administrativa da requerida por meio do e-mail de resposta de ID 18787699, a qual se baseou, essencialmente, na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS.

Tal fundamento, contudo, não se sustenta.

Isso porque, embora o rol da ANS constitua referência básica para cobertura assistencial, sua natureza não pode ser interpretada de forma absolutamente taxativa.

Com efeito, o ordenamento jurídico passou a adotar expressamente a chamada taxatividade mitigada, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que conferiu nova redação ao art. 10 da Lei nº 9.656/98.

Nos termos do §13 do referido dispositivo legal, a ausência de previsão no rol não afasta o dever de cobertura quando houver:

comprovação de eficácia científica do tratamento; ou

recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

No caso concreto, tais requisitos estão presentes.

Os documentos juntados aos autos demonstram a eficácia e reconhecimento técnico da cirurgia robótica, conforme se verifica no estudo acostado sob ID 18787701, bem como na Resolução CFM nº 2.311/2022 (ID 18787700), que reconhece a técnica como segura e eficaz, desde que corretamente indicada.

Além disso, há indicação médica expressa e individualizada, o que, por si só, constitui elemento relevante na análise da cobertura, sobretudo quando não infirmado por prova técnica em sentido contrário.

A tese recursal de que haveria substituto terapêutico igualmente não merece acolhida.

Embora a requerida sustente a possibilidade de realização do procedimento por técnica diversa, não trouxe aos autos qualquer prova técnica apta a demonstrar a equivalência entre os métodos, especialmente à luz das condições clínicas específicas do autor.

Ao contrário, os elementos probatórios indicam que a técnica robótica apresenta vantagens relevantes no caso concreto, notadamente quanto à redução de riscos cirúrgicos, o que se mostra particularmente importante diante da idade avançada do paciente.

Nesse contexto, admitir que a operadora substitua o critério médico assistencial por diretrizes administrativas genéricas implicaria indevida restrição ao direito à saúde e à própria finalidade do contrato de assistência médica.

Ressalte-se, ainda, que a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol revela interpretação restritiva incompatível com a legislação vigente e com a função social do contrato, especialmente em hipóteses que envolvem tratamento de enfermidade grave.

Ademais, a requerida não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, limitando-se a alegações genéricas desacompanhadas de suporte técnico-científico.

Diante de todo o exposto, verifica-se que a negativa de cobertura foi indevida, sendo correta a sentença ao reconhecer a obrigação da requerida em custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado.

Em razão disso, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado n. 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica.”

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto pela requerida e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo intocado o comando sentencial. Condeno o recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

ANDRE MENDONÇA NOGUEIRA DA GAMA

Juiz Leigo

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pelo Sr. Juiz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)