Tribunal: TJES
Processo: 5020416-31.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. OBESIDADE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). CIRURGIA BARIÁTRICA ELETIVA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio imediato de cirurgia bariátrica ("Bypass/gastroplastia vídeo") em favor da beneficiária. A agravante sustenta a validade da negativa de cobertura em razão da vigência de Cobertura Parcial Temporária (CPT) decorrente de doença preexistente declarada no momento da contratação, bem como a inexistência de situação de urgência ou emergência que justificasse o afastamento da restrição contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica durante o período de vigência de Cobertura Parcial Temporária pactuada em razão de doença preexistente declarada; e (ii) estabelecer se o quadro clínico apresentado pela beneficiária caracteriza situação de urgência ou emergência apta a afastar a restrição contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A beneficiária declarou expressamente, no ato da contratação do plano de saúde, ser portadora de obesidade (CID E66), firmando termo de aceitação de Cobertura Parcial Temporária com vigência de 24 meses para procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade relacionados à doença preexistente.

A Cobertura Parcial Temporária encontra respaldo no art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e na Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, sendo válida a cláusula que restringe a cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente declarada pelo prazo legalmente previsto.

O afastamento das limitações decorrentes da carência ou da Cobertura Parcial Temporária exige a demonstração de situação de urgência ou emergência capaz de implicar risco à vida ou lesão irreparável ao paciente.

A documentação médica apresentada não evidencia risco iminente à vida da beneficiária, limitando-se a indicar obesidade grau III com comorbidades e insucesso de tratamentos anteriores.

A guia de solicitação de internação classifica expressamente o procedimento cirúrgico como eletivo, circunstância incompatível, em princípio, com a caracterização de urgência ou emergência.

A imposição de custeio de procedimento cirúrgico eletivo durante a vigência regular da Cobertura Parcial Temporária validamente pactuada compromete o equilíbrio contratual e o princípio do mutualismo que rege os contratos de assistência à saúde.

O periculum in mora inverso favorece a operadora de saúde diante da irreversibilidade fática da realização do procedimento e do risco de prejuízo financeiro decorrente do custeio de procedimento de alto custo não coberto contratualmente naquele momento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doença preexistente declarada é válida quando observados os limites previstos na Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da ANS.

A cirurgia bariátrica relacionada à doença preexistente declarada pode ter sua cobertura legitimamente restringida durante o período de vigência da Cobertura Parcial Temporária.

A superação da restrição decorrente da Cobertura Parcial Temporária exige demonstração de situação de urgência ou emergência devidamente comprovada.

A indicação médica de procedimento eletivo afasta, em princípio, a caracterização de urgência ou emergência apta a justificar a cobertura imediata.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 11, 12, V, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 558/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; TJES, Agravo de Instrumento nº 5002631-27.2023.8.08.0000, Rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível; TJES, Apelação Cível nº 0007103-17.2020.8.08.0048, Rel. Des. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 05.08.2024; TJES, AI nº 030189002030, Rel. Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, 3ª Câmara Cível, DJ 19.09.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020416-31.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: ANDRESSA CRISTHIE CORREA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. OBESIDADE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). CIRURGIA BARIÁTRICA ELETIVA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio imediato de cirurgia bariátrica ("Bypass/gastroplastia vídeo") em favor da beneficiária. A agravante sustenta a validade da negativa de cobertura em razão da vigência de Cobertura Parcial Temporária (CPT) decorrente de doença preexistente declarada no momento da contratação, bem como a inexistência de situação de urgência ou emergência que justificasse o afastamento da restrição contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica durante o período de vigência de Cobertura Parcial Temporária pactuada em razão de doença preexistente declarada; e (ii) estabelecer se o quadro clínico apresentado pela beneficiária caracteriza situação de urgência ou emergência apta a afastar a restrição contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A beneficiária declarou expressamente, no ato da contratação do plano de saúde, ser portadora de obesidade (CID E66), firmando termo de aceitação de Cobertura Parcial Temporária com vigência de 24 meses para procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade relacionados à doença preexistente.

A Cobertura Parcial Temporária encontra respaldo no art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e na Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, sendo válida a cláusula que restringe a cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente declarada pelo prazo legalmente previsto.

O afastamento das limitações decorrentes da carência ou da Cobertura Parcial Temporária exige a demonstração de situação de urgência ou emergência capaz de implicar risco à vida ou lesão irreparável ao paciente.

A documentação médica apresentada não evidencia risco iminente à vida da beneficiária, limitando-se a indicar obesidade grau III com comorbidades e insucesso de tratamentos anteriores.

A guia de solicitação de internação classifica expressamente o procedimento cirúrgico como eletivo, circunstância incompatível, em princípio, com a caracterização de urgência ou emergência.

A imposição de custeio de procedimento cirúrgico eletivo durante a vigência regular da Cobertura Parcial Temporária validamente pactuada compromete o equilíbrio contratual e o princípio do mutualismo que rege os contratos de assistência à saúde.

O periculum in mora inverso favorece a operadora de saúde diante da irreversibilidade fática da realização do procedimento e do risco de prejuízo financeiro decorrente do custeio de procedimento de alto custo não coberto contratualmente naquele momento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doença preexistente declarada é válida quando observados os limites previstos na Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da ANS.

A cirurgia bariátrica relacionada à doença preexistente declarada pode ter sua cobertura legitimamente restringida durante o período de vigência da Cobertura Parcial Temporária.

A superação da restrição decorrente da Cobertura Parcial Temporária exige demonstração de situação de urgência ou emergência devidamente comprovada.

A indicação médica de procedimento eletivo afasta, em princípio, a caracterização de urgência ou emergência apta a justificar a cobertura imediata.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 11, 12, V, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 558/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; TJES, Agravo de Instrumento nº 5002631-27.2023.8.08.0000, Rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível; TJES, Apelação Cível nº 0007103-17.2020.8.08.0048, Rel. Des. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 05.08.2024; TJES, AI nº 030189002030, Rel. Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, 3ª Câmara Cível, DJ 19.09.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5020416-31.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.

AGRAVADO:
ANDRESSA CRISTHIE CORRÊA

RELATOR:
DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.
em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação ordinária ajuizada por
ANDRESSA CRISTHIE CORRÊA
, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie, de forma imediata, o procedimento cirúrgico de "Bypass/gastroplastia vídeo" em favor da agravada, sob pena de multa diária.

Em suas razões a agravante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, fundamentada na vigência de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes.

Alega que a agravada contratou o plano de saúde em 13/03/2025 e, na ocasião, declarou expressamente ser portadora de obesidade (IMC 33.63), assinando termo de aceitação da CPT com vigência de 24 meses, a qual findará apenas em 13/03/2027. Aduz, ainda, que não se trata de caso de urgência ou emergência, porquanto o próprio médico assistente solicitou o procedimento em caráter eletivo.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bariátrica em paciente que cumpre período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) por doença preexistente declarada.

Compulsando os autos, verifica-se que a agravada firmou contrato com a operadora em 13/03/2025. Na "declaração de saúde" preenchida no ato da contratação, informou expressamente ser portadora de obesidade (CID E66), com IMC de 33.63 à época.

Consequentemente, assinou o "Termo de Aceitação de CPT", anuindo com a suspensão da cobertura para procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados à doença preexistente por 24 (vinte e quatro) meses, prazo este que se encerra apenas em 13/03/2027.

A exigência de Cobertura Parcial Temporária encontra amparo no art. 11 da Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, sendo lícita a cláusula que restringe a cobertura de eventos cirúrgicos relacionados a doenças preexistentes declaradas pelo beneficiário, por um período de até 24 meses.

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o período de carência contratual cede diante de situações de urgência e emergência, nas quais a negativa de cobertura pode implicar risco à vida ou lesões irreparáveis ao paciente (Súmula 597/STJ, aplicada por analogia, e art. 35-C da Lei 9.656/98).

Contudo, a documentação médica acostada, notadamente a guia de solicitação de internação, infirma,
a priori
, a alegação de urgência.

O referido laudo, embora descreva um quadro de obesidade grau III com comorbidades e falha em tratamentos anteriores, não descreve risco iminente de vida que justifique a quebra da cláusula de CPT. Mais do que isso, a solicitação do procedimento foi realizada expressamente em
caráter eletivo
, conforme se extrai das guias juntadas aos autos.

Nesse contexto, a antecipação da tutela na origem, compelindo a operadora a custear procedimento cirúrgico eletivo durante a vigência regular de cláusula restritiva (CPT) validamente pactuada e informada à consumidora, viola o equilíbrio contratual e o princípio do mutualismo que rege os planos de saúde.

Corroborando:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – CIRURGIA BARIÁTRICA ELETIVA – RECURSO DESPROVIDO.
1. Restou demonstrado nos autos que Guia de Solicitação de Internação não indica a situação de urgência no procedimento cirúrgico solicitado, tendo o referido documento sido preenchido com indicação de caráter eletivo. 2 . Consta do termo de adesão do contrato firmado com o plano de saúde a declaração da ora agravante acerca da existência de doença preexistente (IMC acima de 30 – CID E66) e, consequentemente, o enquadramento na chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT).
3. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado. Precedentes .
4. A existência de doença preexistente veio expressamente consignada no termo de adesão do plano de saúde contratado pela agravante e, consequentemente, foi aplicado o chamado período de cobertura parcial temporária que amplia os prazos de carência para 24 meses em relação aos procedimentos decorrentes de doenças preexistentes
. 5. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002631-27.2023.8.08 .0000, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE DECLARADA – HÉRNIA DE DISCO - PROPOSTA DE ADESÃO – CARÊNCIA DE 24 MESES PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA LEGÍTIMA – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA REFORMADA.
1 – No caso vertente, a negativa da operadora do plano de saúde se deu conforme as balizas contratuais e legais, porquanto não restou provado nos autos que o procedimento indicado para o apelante estava classificado como urgência ou emergência, circunstância que reclama a observância da carência contratual. 2 – Assim, tal como já decidiu este TJES “O prazo de carência previsto no contrato se encontra em consonância com a legislação aplicável à hipótese. Isto é o que se pode extrair da Lei Federal nº 9 .656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especificamente de seu art. 12, inciso V.”
(TJES, AI nº 030189002030, Relator DES.: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , DJ: 19/09/2019) . 3 - Recurso desprovido. Vitória, 05 de agosto de 2024. RELATORA (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00071031720208080048, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível).

O
periculum in mora
inverso milita em favor da agravante, ante a irreversibilidade fática da medida e o risco de prejuízo financeiro de difícil reparação, decorrente do custeio de procedimento de alto custo não coberto contratualmente neste momento.

De conseguinte, não vislumbrados os requisitos para a concessão da tutela de urgência na origem,
DOU

PROVIMENTO
ao recurso para cassar a decisão recorrida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)