Tribunal: TJES
Processo: 5000077-68.2023.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-09

Ementa:
Apelação Cível nº 5000077-68.2023.8.08.0017

Apelante/apelada:

Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado/apelante:

H.Z.K.M.

Relator:

Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama

Rel. Desig. p/ Acórdão: Desembargadora Janete Vargas Simões

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO – DIREITO À COBERTURA – REEMBOLSO – LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA. DANO MORAL.

1.

A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

2.
Apelo da Unimed Vitória parcialmente provido, a fim de manter a obrigação dela no fornecimento do tratamento que o recorrido necessita na clínica por ele escolhida, mas com custeio limitado ao valor de tabela praticado pelo plano de saúde.

3. Provido o apelo do autor.

Vitória-ES, 04 de fevereiro de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000077-68.2023.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: DIOGENES KLEIN MARCULINO e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO – DIREITO À COBERTURA – REEMBOLSO – LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA. DANO MORAL.

1.

A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

2.
Apelo da Unimed Vitória parcialmente provido, a fim de manter a obrigação dela no fornecimento do tratamento que o recorrido necessita na clínica por ele escolhida, mas com custeio limitado ao valor de tabela praticado pelo plano de saúde.

3. Provido o apelo do autor.

Vitória-ES, 04 de fevereiro de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e não acolher os Embargos de Declaração, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de embargos de declaração opostos contra o acórd
ão ID. 15118347 que, à unanimidade, deu parcial provimento à apelação cível interposta por
Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico
e proveu o apelo manejado por
Diogenes Klein Marculino e outra,
contra sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a custear o tratamento multidisciplinar do autor, menor com Transtorno do Espectro Autista, no município da residência, bem como a restituir valores já despendidos.

Em suas razões, Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico alega omissão no acórdão por ausência de manifestação sobre a tese de exercício regular de direito (art. 188, I, CC), sustentando que agiu conforme a Resolução 566/2022 da ANS, e por não enfrentar dispositivos legais e constitucionais que amparam sua conduta (Leis 9.961/2000, 9.656/1998, CC e CF). Aponta ainda contradição, pois o julgado reconheceu a validade contratual e normativa da atuação da operadora, mas, contraditoriamente, impôs indenização por dano moral. Por fim, afirma que houve omissão quanto à análise do pressuposto da responsabilidade civil, pois não foi examinado se existiu ato ilícito capaz de justificar a condenação, já que a negativa de cobertura seguiu parâmetros legais e contratuais. (ID. 16130513)

Diogenes Klein Marculino e outra apontam erro material e omissão no acórdão, por ter aplicado indevidamente a RN ANS nº 566/2022, sem considerar que, à época dos fatos, vigorava a RN nº 259/2011, que garantia atendimento no mesmo município. O embargante sustenta que o acórdão foi omisso ao não enfrentar a irretroatividade da norma nova e a nulidade da alteração contratual unilateral feita pela UNIMED durante a execução do contrato. Alega ainda que a decisão deixou de reconhecer o ato jurídico perfeito e violou normas de ordem pública do CDC (art. 51, X e XIII), por permitir modificação unilateral e desequilíbrio contratual. Por isso, requer o saneamento das omissões e a reforma do acórdão para restabelecer o reembolso integral do tratamento. (ID. 16145110)

Contrarrazões apresentadas apenas por

Diogenes Klein Marculino e outra
.

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Vitória, 07 de novembro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato,
Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico alega omissão no acórdão por ausência de manifestação sobre a tese de exercício regular de direito (art. 188, I, CC), sustentando que agiu conforme a Resolução 566/2022 da ANS, e por não enfrentar dispositivos legais e constitucionais que amparam sua conduta (Leis 9.961/2000, 9.656/1998, CC e CF). Aponta ainda contradição, pois o julgado reconheceu a validade contratual e normativa da atuação da operadora, mas, contraditoriamente, impôs indenização por dano moral. Por fim, afirma que houve omissão quanto à análise do pressuposto da responsabilidade civil, pois não foi examinado se existiu ato ilícito capaz de justificar a condenação, já que a negativa de cobertura seguiu parâmetros legais e contratuais. (ID. 16130513)

Por outro lado, Diogenes Klein Marculino e outra apontam erro material e omissão no acórdão, por ter aplicado indevidamente a RN ANS nº 566/2022, sem considerar que, à época dos fatos, vigorava a RN nº 259/2011, que garantia atendimento no mesmo município. O embargante sustenta que o acórdão foi omisso ao não enfrentar a irretroatividade da norma nova e a nulidade da alteração contratual unilateral feita pela UNIMED durante a execução do contrato. Alega ainda que a decisão deixou de reconhecer o ato jurídico perfeito e violou normas de ordem pública do CDC (art. 51, X e XIII), por permitir modificação unilateral e desequilíbrio contratual. Por isso, requer o saneamento das omissões e a reforma do acórdão para restabelecer o reembolso integral do tratamento. (ID. 16145110)

Entretanto, constou expresso do julgamento embargado que a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, impõe um impacto financeiro significativo ao plano de saúde, notadamente porque o
art. 4º, da RN ANS nº 566/2022, autoriza as operadoras a garantir o atendimento reivindicado pela parte autora em região limítrofe ao do seu domicílio, como ocorre no caso vertente, devendo ser considerados os princípios de equilíbrio contratual e a própria função social do contrato de saúde suplementar, que visa preservar o acesso à saúde para todos os segurados, sem impor oneração desproporcional a uma única parte.

Já o dano moral restou justificado pela
“[...]necessidade de judicializar a questão para garantir tratamento essencial e inadiável a filho menor, portador de TEA, diante da recusa que se revelou abusiva,
[impondo]
à família fardo psicológico e emocional que merece reparação[...]”
, o que na compreensão deste sodalício caracteriza prática de ato ilícito, ainda que a operadora de plano de saúde tenha razão quanto ao não reembolso integral acima mencionado.

Além disso, anoto que o art. 16, I, da RN ANS nº 566/2022, revogou expressamente a RN nº 259/2011, o que inviabiliza a alegação de irretroatividade, ato jurídico perfeito ou direito adquirido alegados.

Fácil, então, da leitura das razões recursais, a constatação de que os recorrentes em verdade intentam a reapreciação de matéria já enfrentada por este órgão julgador, pelo simples fato de que o deslinde da controvérsia contraria os seus interesses, o que, sabe-se, não é permitido pela via adotada.

A propósito, a Corte uniformizadora da jurisprudência pátria tem assentado que
“[...]nos rígidos limites estabelecidos pelo art. 1.022, incisos I, II e III, do Código de Processo Civil/15, os embargos de declaração destinam-se apenas a esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão e corrigir erro material eventualmente existentes no julgado e, excepcionalmente, atribuir-lhe efeitos infringentes quando algum desses vícios for reconhecido.[...]” (AgInt no AgRg no AREsp 621.715/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/09/2016, DJe 08/09/2016)
, o que, como delineado alhures, não se evidencia no caso concreto.

Ademais, anoto que segundo a orientação proveniente do e. STJ,
“[,,,]a obrigatoriedade de fundamentação das decisões judiciais, prevista no texto constitucional, não impõe ao magistrado o dever de responder a todos os questionamentos das partes, tampouco de utilizar-se dos fundamentos que entendam ser os mais adequados à solução da causa, bastando a existência de fundamentação suficiente ao deslinde da questão.[...]” (EDcl no AgRg nos EDcl no AREsp 1290638/RJ, Rel. Ministro NEFI CORDEIRO, SEXTA TURMA, julgado em 26/03/2019, DJe 02/04/2019)

No que diz respeito aos dispositivos mencionados nas razões dos aclaratórios, pontuo que a jurisprudência pátria é pacífica ao orientar pela prescindibilidade do chamado prequestionamento numérico. Logo, a ausência de menção expressa a dispositivo legal ou constitucional não configura omissão como cogitada pela recorrente. Precedentes
(AgInt no AREsp 1154463/SP
,
AgRg no REsp 1330823/RS, ARE 713338, entre outros)

Pelo exposto,
rejeito
os embargos declaratórios, deixando de aplicar aos recorrentes a multa prevista no art. 1.026, §2º, do CPC, em virtude da previsão da súmula n.º 98, do STJ, advertindo-os, todavia,
“[...]que a reiteração de recurso protelatório pode ensejar a aplicação de multa, nos termos do Código de Processo Civil, além das demais sanções cabíveis.[...]” (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp n. 441.842/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/3/2017, DJe de 20/3/2017.)

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual do dia 24.11.2025 a 28.11.2025.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.

Processo nº 5000077-68.2023.8.08.0017

E. Pares,

Após examinar os autos, entendo por acompanhar o voto de relatoria.

É como voto.

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira