Tribunal: TJES
Processo: 5018133-35.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-21

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE ADAPTAÇÃO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL E METASTASECTOMIA HEPÁTICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento imediato dos procedimentos médicos de linfadenectomia retroperitoneal e metastasectomia hepática a beneficiário de plano de saúde, sob pena de multa diária.

2. A operadora recorrente alega a inaplicabilidade da Lei 9.656/1998 por ser o contrato "não regulamentado" (firmado em 1995), a validade da cláusula restritiva e o risco de irreversibilidade financeira da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui o dever de custear procedimentos cirúrgicos de linfadenectomia retroperitoneal e metastasectomia hepática em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/1998 e não adaptado, à luz das normas protetivas do consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
A Suprema Corte, no julgamento do RE 948.634, estabeleceu que as disposições da Lei 9.656/1998 não incidem sobre contratos celebrados antes de vigência e não adaptados.

5. A despeito da irretroatividade da lei setorial, o Superior Tribunal de Justiça e este Tribunal de Justiça consolidaram entendimento de que a abusividade das cláusulas de contratos celebrados antes da Lei 9.656/1998 deve ser aferida sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

6. O contrato de seguro de saúde caracteriza obrigação de trato sucessivo, o que submete renovações periódicas às normas de ordem pública supervenientes, como a legislação consumerista.

7. A cláusula restritiva que exclui o custeio de procedimentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do segurado configura prática abusiva, violando a finalidade precípua do ajuste.

8. A negativa de fornecimento de materiais e atos cirúrgicos essenciais ao sucesso do tratamento médico prescrito contraria a jurisprudência dominante.

9. O perigo de dano ao agravado, evidenciado pela piora do quadro clínico e recidiva da doença, prevalece sobre o risco puramente patrimonial alegado pela operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Embora a Lei 9.656/1998 não retroaja para atingir contratos anteriores à vigência e não adaptados, a abusividade de cláusulas contratuais pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais essenciais ao tratamento de doença coberta, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/1998.

3. O risco à saúde e à vida do segurado sobrepõe-se ao risco de dano financeiro da operadora de plano de saúde em sede de tutela de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; Lei 8.078/1990 (CDC); Lei 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE 948.634; STJ, AgInt no REsp 1.997.175/MG; STJ, AgInt no REsp 2.030.597/SP; STJ, Súmula 469 (atual Súmula 608); TJES, AC 014180063969; TJES, AI 012200641269.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018133-35.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIO RODRIGUES DE VASCONCELOS NETO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE ADAPTAÇÃO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL E METASTASECTOMIA HEPÁTICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento imediato dos procedimentos médicos de linfadenectomia retroperitoneal e metastasectomia hepática a beneficiário de plano de saúde, sob pena de multa diária.

2. A operadora recorrente alega a inaplicabilidade da Lei 9.656/1998 por ser o contrato "não regulamentado" (firmado em 1995), a validade da cláusula restritiva e o risco de irreversibilidade financeira da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui o dever de custear procedimentos cirúrgicos de linfadenectomia retroperitoneal e metastasectomia hepática em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/1998 e não adaptado, à luz das normas protetivas do consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
A Suprema Corte, no julgamento do RE 948.634, estabeleceu que as disposições da Lei 9.656/1998 não incidem sobre contratos celebrados antes de vigência e não adaptados.

5. A despeito da irretroatividade da lei setorial, o Superior Tribunal de Justiça e este Tribunal de Justiça consolidaram entendimento de que a abusividade das cláusulas de contratos celebrados antes da Lei 9.656/1998 deve ser aferida sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

6. O contrato de seguro de saúde caracteriza obrigação de trato sucessivo, o que submete renovações periódicas às normas de ordem pública supervenientes, como a legislação consumerista.

7. A cláusula restritiva que exclui o custeio de procedimentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do segurado configura prática abusiva, violando a finalidade precípua do ajuste.

8. A negativa de fornecimento de materiais e atos cirúrgicos essenciais ao sucesso do tratamento médico prescrito contraria a jurisprudência dominante.

9. O perigo de dano ao agravado, evidenciado pela piora do quadro clínico e recidiva da doença, prevalece sobre o risco puramente patrimonial alegado pela operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Embora a Lei 9.656/1998 não retroaja para atingir contratos anteriores à vigência e não adaptados, a abusividade de cláusulas contratuais pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais essenciais ao tratamento de doença coberta, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/1998.

3. O risco à saúde e à vida do segurado sobrepõe-se ao risco de dano financeiro da operadora de plano de saúde em sede de tutela de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; Lei 8.078/1990 (CDC); Lei 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE 948.634; STJ, AgInt no REsp 1.997.175/MG; STJ, AgInt no REsp 2.030.597/SP; STJ, Súmula 469 (atual Súmula 608); TJES, AC 014180063969; TJES, AI 012200641269.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia em definir se no contrato de plano de saúde firmado com o recorrido antes da vigência da Lei n° 9656/98, e não adaptado, possui a operadora do plano de saúde agravante o dever de custear os procedimentos cirúrgicos de
"linfadenectomia retroperitoneal e metastasectomia hepática"
.

Como é de conhecimento, no julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que
“as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”.

Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que
“[...]
é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.
”
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

No mesmo sentido, a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça, a saber:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NEGATIVA DE COBERTURA PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO INCIDÊNCIA DO CDC SÚMULA 469 STJ ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA RECURSO DESPROVIDO. 1
. As disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (RE nº 948634/STF). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ)
. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190252650, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 18/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALTA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Segundo o entendimento predominante do Colendo Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, muito embora não sejam atingidos pelos efeitos desta, se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor para fins de verificar eventual abusividade.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012200641269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/03/2021, Data da Publicação no Diário: 14/05/2021)

Nesse cenário, independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de procedimentos indispensáveis ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

Confiram-se os seguintes precedentes:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE CUSTEIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...]
2. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).
[...] 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.030.597/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023)

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018).
[...] 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. [...]
4. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes.
[...] 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.904.959/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022)

Nesse contexto, o indeferimento do pedido de efeito suspensivo se impõe, porquanto o perigo de dano ao agravado, atestado pela "piora do quadro clínico" e "recidiva da doença", é imediato e se sobrepõe ao risco patrimonial da agravante, estando a decisão agravada, ademais, alinhada à jurisprudência que reputa abusiva a negativa de cobertura essencial.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
nego
provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Averbo suspeição para julgar o Processo Judicial em comento.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Presencial 05.05.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.