Tribunal: TJES
Processo: 5015625-44.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-04-17

Ementa:
Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA FUNDADA EM INOBSERVÂNCIA À DUT/ANS – ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA – LEI Nº 14.454/2022 – RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015625-44.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ANDRE MACHADO GRILO
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA FUNDADA EM INOBSERVÂNCIA À DUT/ANS – ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA – LEI Nº 14.454/2022 – RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5015625-44.2025.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: ANDRE MACHADO GRILO

RELATOR:
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade, pelo que o recebo em seu efeito devolutivo.

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA FUNDADA EM INOBSERVÂNCIA À DUT/ANS – ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA – LEI Nº 14.454/2022 – RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por consumidora beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com câncer de cólon com metástase hepática e foi prescrito exame de PET-CT para melhor avaliação da resposta terapêutica

2. A operadora do plano negou administrativamente a cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual e de que o tratamento não se enquadra na
Diretriz de Utilização Técnica (DUT)
da ANS.

3.

A sentença de origem julgou
procedente
a demanda para condenar a Requerida ao pagamento de R$3.906,00 a título de danos materiais e fixar indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.

4.

Inconformada, a ré interpôs recurso inominado sustentando, em preliminar, a
incompetência dos Juizados Especiais
, por alegada necessidade de prova pericial, e, no mérito, reitera a legalidade da recusa e a inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A controvérsia cinge-se a definir: (i) se a matéria exige produção de prova pericial e, portanto, afasta a competência do Juizado Especial; (ii) se a negativa de cobertura fundada na DUT/ANS é legítima diante da prescrição médica; (iii) se há dano moral configurado e se o valor arbitrado é razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6.Inicialmente, a preliminar de ausência de incompetência do Juizado não merece prosperar. A controvérsia é jurídica e documental: há prescrição médica clara; negativa administrativa fundada em junta/auditoria; e troca de comunicações.

7.A aferição da ilicitude da recusa (e sua conformidade com o CDC/Lei 9.656/98/Lei 14.454/22) prescinde de prova técnica complexa. O Juizado pode julgar com base nos elementos já carreados (art. 355, I, CPC), como fez o juízo de origem. Portanto, rejeito a preliminar.

8.Trata-se de típica relação de consumo em que se admite a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC), diante da hipossuficiência técnica do consumidor e da verossimilhança de suas alegações ante as provas carreadas aos autos. Assim, competia à operadora comprovar a inexistência de falha ou a ocorrência de excludente de responsabilidade, o que não ocorreu.

9.A RN 424/2017/ANS e a regulamentação da junta médica disciplinam mecanismos de regulação, não autorizam que a operadora imponha exame diverso sem base técnico-científica robusta, nem afastam o controle judicial de abusos.

10.Importante destacar, que a Lei 14.454/2022 positivou que o rol da ANS é referência básica, e o STJ consolidou que o plano não escolhe a terapêutica quando a doença é coberta e há indicação do médico assistente, especialmente quando não se oferecem alternativas equivalentes e viáveis ao paciente.

11.A recusa injustificada de cobertura, sobretudo em contexto da gravidade do estado de saúde do Recorrido fragilizado pelo diagnóstico de câncer com metástase, agrava a aflição do beneficiário e excede mero inadimplemento contratual. Adoto integralmente o precedente indicado, específico sobre negativas em oncologia, cuja ratio se aplica à espécie quanto à abusividade da recusa e à indenização:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE . ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE . REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe 25/10/2024).

12.O valor arbitrado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se razoável, proporcional e em consonância com os parâmetros usualmente fixados por esta Turma em casos análogos, atendendo às finalidades compensatória e sancionatória da indenização.

13.Sem mais delongas, verifico que a r. sentença não merece reforma, eis que está em consonância com o entendimento deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo e suas Turmas do Colegiado Recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
DO RECURSO INOMINADO E, NO MÉRITO
NEGO-LHE PROVIMENTO
, MANTENDO INCÓLUME A SENTENÇA PROFERIDA PELO JUÍZO
A QUO
.

CONDENO O RECORRENTE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, OS QUAIS FIXO NO IMPORTE DE 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, sobretudo quando comprovada sua efetividade por perícia médica.

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Dispositivos relevantes citados:
artigos 6º, VI, VIII, 12, 14, do Código de Defesa do Consumidor; Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; art. 55 da Lei 9.099/95.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe 25/10/2024.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juiza Leiga, e o adoto como razoes da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)