Tribunal: TJES
Processo: 5014883-26.2023.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-16

Ementa:
ACÓRDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que confirmou tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico de retirada/substituição de cateter duplo J, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado em situação de urgência/emergência durante o período de Cobertura Parcial Temporária decorrente de doença preexistente; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais, bem como se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, excetuadas apenas as entidades de autogestão, atraindo a incidência das normas protetivas ao consumidor.

4. A Cobertura Parcial Temporária prevista contratualmente para doenças preexistentes é lícita quando observado o limites legal de até vinte e quatro meses, nos termos da Lei nº 9.656/1998.

5. As restrições decorrentes da Cobertura Parcial Temporária não se aplicam aos casos de urgência e emergência, os quais devem ser cobertos após o prazo máximo de vinte e quatro horas da contratação, conforme os arts. 12, V, c, e 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998.

6. Os laudos e prescrições médicas demonstram que o procedimento cirúrgico era necessário em caráter de emergência, pois o cateter duplo J constituía foco infeccioso responsável por infecção urinária e insuficiência renal, com indicação de retirada ainda durante a internação hospitalar.

7. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na alegação de doença preexistente, diante de quadro clínico emergencial devidamente comprovado, configura conduta indevida e abusiva da operadora de plano de saúde.

8. A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico em situação de urgência, especialmente envolvendo paciente idosa internada, extrapola o mero aborrecimento e caracteriza dano moral indenizável. Precedentes STJ.

9. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, estando em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência para casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente não afasta o dever de cobertura do plano de saúde nos casos de urgência ou emergência, após o prazo máximo legal de vinte e quatro horas da contratação.

2. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico urgente ou emergencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

3. O
quantum
indenizatório fixado em valor moderado e proporcional, em consonância com a jurisprudência, não comporta redução ou majoração em grau recursal.

______________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 11, 12, V, c, e 35-C, I e II; CPC, art. 355, I; CPC, art. 85, § 11; CDC; Resolução Normativa ANS nº 558/2022, art. 2º, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp nº 1.379.491/PE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29.04.2019; STJ, AgInt no AREsp nº 1.713.875/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.08.2021; STJ, AgInt no AREsp nº 1.694.975/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02.10.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.315.491/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 04.12.2018; STJ, AgInt no AREsp nº 2.951.470/RJ, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 10.11.2025

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014883-26.2023.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

APELADO: ORMI MARIA KILL HELKER

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que confirmou tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico de retirada/substituição de cateter duplo J, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado em situação de urgência/emergência durante o período de Cobertura Parcial Temporária decorrente de doença preexistente; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais, bem como se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, excetuadas apenas as entidades de autogestão, atraindo a incidência das normas protetivas ao consumidor.

4. A Cobertura Parcial Temporária prevista contratualmente para doenças preexistentes é lícita quando observado o limites legal de até vinte e quatro meses, nos termos da Lei nº 9.656/1998.

5. As restrições decorrentes da Cobertura Parcial Temporária não se aplicam aos casos de urgência e emergência, os quais devem ser cobertos após o prazo máximo de vinte e quatro horas da contratação, conforme os arts. 12, V, c, e 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998.

6. Os laudos e prescrições médicas demonstram que o procedimento cirúrgico era necessário em caráter de emergência, pois o cateter duplo J constituía foco infeccioso responsável por infecção urinária e insuficiência renal, com indicação de retirada ainda durante a internação hospitalar.

7. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na alegação de doença preexistente, diante de quadro clínico emergencial devidamente comprovado, configura conduta indevida e abusiva da operadora de plano de saúde.

8. A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico em situação de urgência, especialmente envolvendo paciente idosa internada, extrapola o mero aborrecimento e caracteriza dano moral indenizável. Precedentes STJ.

9. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, estando em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência para casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente não afasta o dever de cobertura do plano de saúde nos casos de urgência ou emergência, após o prazo máximo legal de vinte e quatro horas da contratação.

2. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico urgente ou emergencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

3. O
quantum
indenizatório fixado em valor moderado e proporcional, em consonância com a jurisprudência, não comporta redução ou majoração em grau recursal.

______________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 11, 12, V, c, e 35-C, I e II; CPC, art. 355, I; CPC, art. 85, § 11; CDC; Resolução Normativa ANS nº 558/2022, art. 2º, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp nº 1.379.491/PE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29.04.2019; STJ, AgInt no AREsp nº 1.713.875/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.08.2021; STJ, AgInt no AREsp nº 1.694.975/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02.10.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.315.491/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 04.12.2018; STJ, AgInt no AREsp nº 2.951.470/RJ, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 10.11.2025

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5014883-26.2023.8.08.0012

APELANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA

APELADO: ORMI MARIA KILL HELKER

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível
interposta por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA
em face da sentença (ID 17488318) proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Cariacica que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais”
ajuizada por
ORMI MARIA KILL HELKER
,
julgou procedente a pretensão autoral para:

(i)

confirmar a tutela de urgência deferida, no sentido de obrigar a requerida a autorizar e cobrir o procedimento cirúrgico da requerente;

(ii)

condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir do ajuizamento da ação conforme Súmula 362 do STJ; e (iii) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação
.

O apelante requer em seu apelo (id 1788323), resumidamente, a anulação ou reforma da sentença, sob o argumento de que ainda estava vigente o prazo de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para a cobertura de condições médicas preexistentes à contratação do plano e, por não se tratar de procedimento de urgência (retirada/substituição do cateter duplo J), não haveria obrigação legal de cobertura pela operadora.

Devidamente intimado, o apelado apresentou contrarrazões (id 17488323) pugnando pelo desprovimento do recurso, sob o fundamento de que o procedimento médico requerido era emergencial e, portanto, a operadora seria responsável pela cobertura.

Registre-se que o procedimento cirúrgico em questão já foi realizado, em cumprimento à antecipação de tutela deferida em primeiro grau, conforme informado na petição de id 17488293.

Pois bem.

Antes de decidir o pedido de reforma da r. sentença, cumpre apreciar a
pretensão recursal anulatória
vertida pela apelante.

Segundo narra, a r. sentença deve ser anulada em razão de cerceamento de defesa, tendo em vista a não realização de prova requerida, consistente em envio de ofício à ANS para emissão de parecer técnico (id 17488295).

Como se sabe, o juiz é o destinatário da prova e, se entender suficientes os elementos de convicção presentes no processo, poderá julgá-lo antecipadamente na forma do art. 355, I, CPC. Nesse sentido, o C. Superior Tribunal de Justiça assinala que “presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é
DEVER
do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (4ª Turma, RESP. 2.832/RJ, rel. Min. Sálvio de Figueiredo, DJU 17.9.90, p. 9.513).

In casu
, verifico dos autos a presença de documentos suficientes ao deslinde da causa, a saber: laudos médicos (ids 17487483, 17488289, 17488286), contrato de plano de saúde (id 17488304), declaração de saúde (id 17488298) e relatório de negativa (id 17488299).

Ademais, o apelante não se prestou à exposição das razões para o pedido de decretação da nulidade da sentença, razões pelas quais
rejeito a pretensão recursal anulatória
.

Passo à análise, então, do pedido de reforma da r. sentença.

A fim de evitar digressões desnecessárias, cumpre esclarecer a discussão travada em sede recursal. No meu entender, são duas as questões nodais postas a julgamento:
(i)
a (i)licitude da negativa de cobertura; e
(ii)
a (in)existência de abalo moral indenizável.

Inicio pela apreciação da primeira, tendo em vista que, a depender de sua resolução, poderá haver impacto na conclusão da segunda.

De plano, importa destacar que a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme já estabelecido pelo c. Superior Tribunal de Justiça via Súmula n.º 608 do STJ,
in verbis
:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”
. Por não se tratar,
in casu,
de entidade de autogestão, são incidentes as normas protetivas ao consumidor.

Postulada tal premissa, rememoro brevemente os fatos relevantes para a solução da causa:

A apelada é pessoa idosa (id 17487480) - 79 anos à época do ajuizamento da ação - e, após internação em razão de infecção urinária e insuficiência renal, requisitou cobertura do plano de saúde para procedimento cirúrgico, consistente na retirada ou substituição de cateter duplo J.

Dita operação foi prescrita por médico, tendo em vista a constatação técnica de que o cateter duplo era o foco da infecção a qual resultou na internação da apelante.

Tais informações constam do laudo médico de id 17488286, lavrado durante a internação da apelada.

Vale registrar que o cateter duplo estava há pelo menos 9 (nove) meses no corpo da apelada, tendo permanecido todo esse período após o implante por ocasião da troca de plano de saúde, em dezembro de 2022 - informação constante do laudo de id 17488286.

Quando requisitada a cobertura do procedimento à operadora (apelante) houve recusa, conforme relatório de negativa no id 17488299, sob a alegação de que a condição médica (nefrolitíase Bilateral, popularmente conhecido como pedra nos rins) era preexistente ao contrato e, por essa razão, ainda estaria vigente o prazo da Cobertura Parcial Temporária. Dessa maneira, conforme consta da cláusula 6.1 do contrato (id 3253779) e anuído pela apelada por declaração assinada (id 17488298), não seria hipótese de cobertura.

A título de esclarecimento, conforme o art. 2º, II, da Resolução Normativa 558/2022 da ANS, a Cobertura Parcial Temporária (CPT) é “
aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal
”.

Em continuidade, diante do impasse exposto, a apelada requereu na via judicial a imposição do custeio do procedimento à apelante, bem como a condenação em danos morais por recusa indevida.

Os serviços de planos e seguros privados de assistência à saúde são normatizados notadamente pela Lei n.º 9.656/98. De forma específica, sobre a possibilidade de exclusão de cobertura à condição médica preexistente (Cobertura Parcial Temporária), o art. 11,
caput
, da mencionada lei limita tal restrição a períodos superiores a vinte e quatro meses após a contratação.
In verbis
:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário

A princípio, então,
in casu
não vislumbro abusividade na previsão contratual da Cobertura Parcial Temporária, porquanto tenha sido estipulado dentro do limite legal (vinte e quatro meses).

Ocorre que, nos casos de urgência e emergência, o mesmo diploma legal prevê um prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura. Confira-se o art. 12, V,
c
, da Lei n.º 9.656/98:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Além desta, sentido similar pode ser extraído da leitura do art. 35-C, I e II, da Lei n.º 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:

I -
de emergência
,
como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Do exame de tais disposições, é de observar que, nada obstante seja lícita a previsão contratual de suspensão de cobertura para doenças preexistentes, certamente tal norma restritiva é excepcionada nos casos de urgência e emergência.

Em outras palavras, havendo urgência ou emergência no atendimento médico, a operadora de plano de saúde é obrigada à cobertura independentemente de ainda viger o prazo da CPT, por força dos arts. 12, V,
c
e 35-C, I e II, da Lei n.º 9.656/98.

O c. Superior Tribunal de Justiça reforçou essa diretriz via Súmula 597,
in verbis
:

SÚMULA 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Delineado o parâmetro normativo para situações de recusa durante período de cobertura parcial, resta responder,
in casu
, se o procedimento requisitado pela apelada se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência.

Conforme consta do laudo médico juntado ao id 17488286, a apelada foi internada em setembro de 2023 com diagnóstico de infecção urinária e insuficiência renal. Segundo parecer da urologia (fl. 3 do id 17488286), o cateter duplo J era o foco da infecção, de modo que foi prescrito o procedimento de retirada ainda durante aquela internação, após a estabilização clínica da paciente. Segue transcrição do trecho:

“ESTABILIZAR CLINICAMENTE. MEDIDAS PARA SEPSE E IRA, TEM INDICAÇÃO DE URETEROLITOTRIPSIA E TROCA DO CATETER DUPLO J AINDA NESSA INTERNAÇÃO, APÓS COMPENSAÇÃO CLÍNICA, RETIRANDO ASSIM FOCO INFECCIOSO E EVITANDO RECIDIVA ITU. CENTRO CIRÚRGICO DESTE HOSPITAL ESTÁ EM REFORMA, SUGIRO TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL MERIDIONAL, ONDE TERÁ CENTRO CIRÚRGICO DISPONÍVEL E SUPORTE DE UTI”

Ora, o fato de haver encaminhamento médico para a realização do procedimento, ainda durante aquela internação, constitui indício da emergência da situação. E, em reforço a essa assertiva, a longeva idade da apelada (79 anos à época) inegavelmente indicia a maior fragilidade de sua saúde, a exigir maiores cuidados e rapidez no tratamento de suas enfermidades.

Além do mencionado laudo de internação, há prescrição médica para a realização do dito procedimento em caráter de urgência, conforme consta dos ids 17487483 e 17488289. E, ao contrário do sustentado pela apelante, do dito laudo consta carimbo e assinatura de médico urologista, de modo que seu valor probatório não é diminuto.

Mesmo que a apelante cite trecho de parecer no qual conste o vocábulo “eletivo” para o procedimento (id 17488286), o termo foi utilizado logo após o relato médico da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Ou seja, a paciente optou por realizá-la em outra oportunidade tendo em vista a recusa da operadora do plano, caso contrário, teria realizado naquela oportunidade, em conformidade a prescrição médica.

A partir dos mencionados elementos de prova, a r. sentença acertadamente reconheceu a emergência da situação, de modo a enquadrá-la em uma das exceções à cobertura parcial, prevista no art. 35-C, I, da Lei n.º9.656/98, e, assim, imputar a responsabilidade da cobertura ao apelante.

Nessa linha de intelecção, havendo obrigação legal de cobertura do procedimento pela apelante (art. 35-C, I e art. 12, V,
c
, ambos da Lei n.º 9.656/98),
a recusa foi indevida
.

Por essas razões,
rejeito

o argumento vertido pelo apelante de licitude na recusa, razão pela qual a sentença não merece reforma neste ponto.

Em continuidade, passo a apreciar a questão da indenização por dano moral.

O apelante argumenta a inexistência de dano moral, uma vez que a recusa teria sido lícita e, por essa razão, a situação não passaria de mero aborrecimento. Ocorre que, conforme já assinalado, a negativa de cobertura foi indevida.

Partindo dessa premissa (ilicitude da recusa),
é de se reconhecer a existência de abalo moral indenizável
. Explico:

Constitui falha na prestação de serviço a recusa injustificada da cobertura de procedimento
,
notadamente se tratando de caso de atendimento emergencial, sendo a operadora responsável por eventuais prejuízos à esfera moral do beneficiário.

O c. Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de "
reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo
" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

Neste sentido, vejamos:

[...] 3. É firme a jurisprudência desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula nº 568/STJ.
4. A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula nº 83/STJ. Precedentes.
(...) (AgInt no AREsp n. 1.713.875/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/8/2021, DJe de 17/8/2021.)

[...] 3.
"É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo"
(AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.694.975/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.)

[...] 1.
É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.315.491/PR, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 4/12/2018, DJe 11/12/2018.)

[...] 5.
A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura em casos de emergência ou urgência por operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, em razão do agravamento da aflição psicológica do beneficiário.
6. A cláusula contratual que limita o período de internação em casos de emergência ou urgência é considerada abusiva, conforme as Súmulas 302 e 597 do STJ. 7. A revisão do valor fixado a título de danos morais pelo STJ somente é admitida em hipóteses excepcionais, quando o montante arbitrado na origem for irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso concreto. 8. A pretensão de revaloração das provas e de revisão do quantum indenizatório esbarra nos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.951.470/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)

In casu,
a recusa indevida de cobertura de procedimento enquanto a apelada estava internada, por certo, agravou a aflição psicológica dela, sobretudo considerando a sua idade avançada (79 anos à época).

Nesse sentido, para a fixação da verba indenizatória devem ser considerados o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, sem olvidar-se a moderação, para que não haja enriquecimento sem causa ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Dessa forma,
seguindo os parâmetros estabelecidos por este eg. Tribunal, entendo que é razoável o valor da indenização por danos morais fixada na r. sentença recorrida, isto é, em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Vejamos
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO E HONORÁRIOS MANTIDOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

[...] 5. A recusa indevida de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade física e psicológica da beneficiária, menor de idade e com risco de sequelas permanentes, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável. 6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, estando em conformidade com os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça em casos análogos, não comportando majoração ou minoração. 8. Recursos conhecidos e desprovidos.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL EXTRA-ROL. URGÊNCIA COMPROVADA. PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. [...] 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que, em situações de urgência ou emergência, havendo cobertura para a doença ou para o procedimento, a operadora de saúde não pode negar o fornecimento de materiais ou medicamentos necessários e essenciais, ainda que não constem no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 2164862). 2. A recusa de material essencial em casos de urgência é abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, esvaziando a finalidade do contrato, que é a preservação da saúde e da vida. 3. A recusa de material acessório essencial implica negar a cobertura do próprio tratamento da doença, pois compete ao médico eleger a técnica a ser adotada no procedimento cirúrgico. 4.
A conclusão baseia-se na interpretação teleológica do sistema protetivo, notadamente o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998, que impõe o dever de cobertura integral em casos de emergência ou urgência, conforme o art. 35-C, inciso I, da Lei de Planos de Saúde.
5. No caso, a beneficiária possuía indicação médica de urgência/emergência para tratamento percutâneo em razão de lesão coronariana severa com 90% de obstrução e risco de morte, atraindo o imperativo de cobertura integral. 6. A injusta negativa de fornecimento de material essencial em situação de risco de vida ou lesão grave submete a beneficiária a angústia e aflição exacerbadas, caracterizando o dano moral in re ipsa, ou seja, que se presume pela própria conduta abusiva. 7.
O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional ao dano, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico e reparatório.
8. Recurso desprovido.

Por tais razões,
rejeito

o fundamento de ausência de dano moral, bem como a sua minoração.

Diante todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto

e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença que julgou procedente a pretensão autoral.

Outrossim,
tendo em vista o não provimento do apelo, majoro a condenação da apelante em honorários advocatícios recursais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
DESEMBARGADOR RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.