Tribunal: TJES
Processo: 5018388-27.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-11

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5018388-27.2024
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: LUIZ AFONSO SOARES CORDEIRO menor representado por seus genitores IARA SOARES NEVES CORDEIRO E ISAAC BERNARDO CORDEIRO NETTO

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

E
MENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE CUSTEIO DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA PRESCRITA PARA MENOR COM DOENÇA GRAVE. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO INJUSTIFICADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por Luiz Afonso Soares Cordeiro, menor representado por seus genitores, deferiu tutela de urgência para determinar o restabelecimento integral da fisioterapia respiratória diária, conforme prescrição médica, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) verificar se é abusiva a recusa parcial do plano de saúde em custear tratamento fisioterápico respiratório diário prescrito por profissional médico; e (ii) avaliar se a decisão judicial que determina a cobertura integral do tratamento compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Os planos de saúde, por sua função social, devem assegurar cobertura adequada aos procedimentos prescritos para o tratamento das doenças abrangidas pelo contrato, sendo abusiva a recusa de custeio com base em limitações não previstas ou contrárias à indicação médica.

4. A jurisprudência do STJ orienta que, embora os planos possam delimitar as doenças cobertas, não podem restringir o tipo de tratamento prescrito para doença abrangida, salvo se expressamente excluído e com fundamento técnico idôneo.

5. O agravado é portador de Doença de Niemann-Pick tipo C, com necessidade documentada de fisioterapia respiratória diária; o plano autorizou inicialmente o tratamento, mas reduziu unilateralmente a frequência das sessões, sem nova avaliação médica que justificasse a limitação.

6. Não há na petição inicial exigência de que o tratamento seja prestado por profissional exclusivo, sendo infundado o argumento da agravante nesse sentido.

7. Não se demonstrou risco de desequilíbrio financeiro da operadora nem violação ao princípio do mutualismo, sendo possível eventual pedido de ressarcimento, caso a demanda seja julgada improcedente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não pode limitar ou modificar tratamento prescrito por médico responsável, quando o procedimento estiver incluído na cobertura contratual e a doença for abrangida pelo plano.

2. A recusa parcial, sem fundamentação técnica ou previsão contratual clara, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

3. O argumento de desequilíbrio econômico-financeiro não pode ser invocado com base em suposições, devendo ser comprovado de forma concreta.

Dispositivos relevantes citados
:

CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e IV, 14 e 51, IV; STJ, Súmula 609.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 1.442.328/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 09.09.2019, DJe 09.09.2019.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto
proferido pelo

eminente
Relator.

Vitória, ES,
___
de
___
de 20
2
6
.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018388-27.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. A. S. C.

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5018388-27.2024
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: LUIZ AFONSO SOARES CORDEIRO menor representado por seus genitores IARA SOARES NEVES CORDEIRO E ISAAC BERNARDO CORDEIRO NETTO

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

E
MENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE CUSTEIO DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA PRESCRITA PARA MENOR COM DOENÇA GRAVE. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO INJUSTIFICADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por Luiz Afonso Soares Cordeiro, menor representado por seus genitores, deferiu tutela de urgência para determinar o restabelecimento integral da fisioterapia respiratória diária, conforme prescrição médica, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) verificar se é abusiva a recusa parcial do plano de saúde em custear tratamento fisioterápico respiratório diário prescrito por profissional médico; e (ii) avaliar se a decisão judicial que determina a cobertura integral do tratamento compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Os planos de saúde, por sua função social, devem assegurar cobertura adequada aos procedimentos prescritos para o tratamento das doenças abrangidas pelo contrato, sendo abusiva a recusa de custeio com base em limitações não previstas ou contrárias à indicação médica.

4. A jurisprudência do STJ orienta que, embora os planos possam delimitar as doenças cobertas, não podem restringir o tipo de tratamento prescrito para doença abrangida, salvo se expressamente excluído e com fundamento técnico idôneo.

5. O agravado é portador de Doença de Niemann-Pick tipo C, com necessidade documentada de fisioterapia respiratória diária; o plano autorizou inicialmente o tratamento, mas reduziu unilateralmente a frequência das sessões, sem nova avaliação médica que justificasse a limitação.

6. Não há na petição inicial exigência de que o tratamento seja prestado por profissional exclusivo, sendo infundado o argumento da agravante nesse sentido.

7. Não se demonstrou risco de desequilíbrio financeiro da operadora nem violação ao princípio do mutualismo, sendo possível eventual pedido de ressarcimento, caso a demanda seja julgada improcedente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não pode limitar ou modificar tratamento prescrito por médico responsável, quando o procedimento estiver incluído na cobertura contratual e a doença for abrangida pelo plano.

2. A recusa parcial, sem fundamentação técnica ou previsão contratual clara, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

3. O argumento de desequilíbrio econômico-financeiro não pode ser invocado com base em suposições, devendo ser comprovado de forma concreta.

Dispositivos relevantes citados
:

CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e IV, 14 e 51, IV; STJ, Súmula 609.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 1.442.328/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 09.09.2019, DJe 09.09.2019.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto
proferido pelo

eminente
Relator.

Vitória, ES,
___
de
___
de 20
2
6
.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5018388-27.2024
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: LUIZ AFONSO SOARES CORDEIRO menor representado por seus genitores IARA SOARES NEVES CORDEIRO E ISAAC BERNARDO CORDEIRO NETTO

RELATOR: DES
EMBARGADOR
CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças, as peculiaridades identificadas.

E o consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato
tem
a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal objetivo e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Demais disso
, de acordo com o entendimento proclamado pelo Superior Tribunal de Justiça,
“é
possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”

(
STJ,
AgInt no AREsp 1442328/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe
de
09/09/2019)
.

Por meio do contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares
o
plano de saúde
agravante

se obrigou a prestar assistência médica ambulatorial e hospitalar
ao agravado
.

E consoante a prova documental anexada aos autos do processo originário,
o agravado foi diagnosticado com “
Doença de
Niemann-Pick tipo C” (CID 10
E 75.2), tendo o médico responsável pelo tratamento indicado a necessidade de fisioterapia respiratória diária (id. nº 53219305) devido ao quadro de pneumonia atípica e “intensa hiperreatividade brônquica” (id. 53219324).

A despeito de ter autorizado a
cobertura do
tratamento diário indicado pelo médico, iniciado no dia 02/09/2024, a partir do dia 20/09/2024 as sessões de fisioterapia
respiratória

passaram a ser oferecidas
somente
3 (três) vezes por semana, sem que houvesse indicação médica para redução, comprovando a recusa parcial da operadora do plano de saúde
de

custear
o tratamento na forma inicialmente prescrita (id. 61800335).

A
cresça-se, noutra parte, que não há na inicial da ação que tramita em 1ª Instância nenhum pedido para que as sessões de fisioterapia sejam realizadas exclusivamente por um único profissional, como alega a agravante, não havendo nenhum óbice para que o tratamento seja realizado por mais de um
prestador
, conforme a escada de trabalho
regularmente estabelecida
.

Portanto, é abusiva
a conduta da agravante

de
limitar as sessões de fisioterapia, contrariando a indicação médica.

Assim
, ao menos em uma análise incipiente, fica evidenciada a probabilidade do direito alegado pel
o
agravad
o
na inicial
, uma vez que
o procedimento pleiteado é coberto pelo plano de saúde contratado
, não h
avendo
outro caminho senão a oferta imediata
do
tratamento
.

Averbe-se que n
ão há falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.

De qualquer forma, não há comprovação de que a realização do tratamento possa gerar desequilíbrio econômico-financeiro à operadora do plano de saúde.

E
ainda que
não se desconsidere, de forma apriorística, a importância do princípio da equivalência das prestações nos contratos comutativos, é de se reconhecer que a aplicação desse cânone depende da verificação de um substrato fático específico que aponte para uma real desproporção entre as prestações, não se admitindo que a tutela constitucional dos direitos do consumidor seja limitada com base em meras suposições.

Calha
registrar
que, em caso de improcedência da demanda, a operadora do plano de saúde poderá buscar o ressarcimento
de eventuais prejuízos
.

Por essas razões,
nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador
Convocado Luiz Guilherme Risso

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)