Tribunal: TJES
Processo: 5052461-50.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSTEOPOROSE GRAVE. ROMOSOZUMABE (EVENITY). PREVISÃO NO ROL DA ANS. USO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO PROFISSIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenou ao fornecimento do medicamento Romosozumabe (Evenity) a paciente idosa diagnosticada com osteoporose grave, com falha terapêutica anterior, bem como ao pagamento de danos materiais e morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do medicamento prescrito, considerado de uso domiciliar pela operadora; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, fundada em diretrizes da ANS e interpretação contratual, é lícita; e (iii) determinar se há dano moral indenizável e a adequação do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A prova documental demonstra que a paciente apresenta osteoporose grave com múltiplas fraturas e falha terapêutica prévia, sendo o medicamento prescrito imprescindível ao tratamento, conforme indicação médica especializada.

4. O diagnóstico clínico de osteoporose grave pode ser firmado independentemente da densitometria, especialmente diante de histórico de fraturas por fragilidade óssea, conforme laudo médico constante dos autos.

5. A indicação terapêutica do médico assistente prevalece sobre diretrizes administrativas e pareceres técnicos, por ser o profissional que acompanha diretamente a paciente.

6. O medicamento Romosozumabe possui registro na ANVISA e está contemplado nas diretrizes da ANS para casos de falha terapêutica anterior e histórico de fraturas, enquadrando-se na cobertura obrigatória.

7. Medicamentos injetáveis que demandam supervisão de profissional de saúde não se caracterizam como de uso domiciliar, afastando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

8. A negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito para doença coberta, configura conduta abusiva e viola a finalidade do contrato de assistência à saúde.

9. A recusa injustificada agrava a situação de aflição do paciente, ensejando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ.

10. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada a redução para R$ 5.000,00, em consonância com precedentes do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É obrigatória a cobertura de medicamento injetável prescrito por médico assistente, quando indispensável ao tratamento e administrado sob supervisão profissional, não se enquadrando como uso domiciliar.

2. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde configura conduta abusiva e gera dano moral indenizável.

3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2174657/RS, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 12/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 1601205/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 05/06/2023; STJ, AgInt no REsp 2.102.534/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 26/02/2024; TJES, Apelação Cível 5002432-46.2022.8.08.0030, Rel. Raphael Americano Câmara, j. 01/03/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5052461-50.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA

APELADO: ADENIR LOPES LOUREIRO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSTEOPOROSE GRAVE. ROMOSOZUMABE (EVENITY). PREVISÃO NO ROL DA ANS. USO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO PROFISSIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenou ao fornecimento do medicamento Romosozumabe (Evenity) a paciente idosa diagnosticada com osteoporose grave, com falha terapêutica anterior, bem como ao pagamento de danos materiais e morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do medicamento prescrito, considerado de uso domiciliar pela operadora; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, fundada em diretrizes da ANS e interpretação contratual, é lícita; e (iii) determinar se há dano moral indenizável e a adequação do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A prova documental demonstra que a paciente apresenta osteoporose grave com múltiplas fraturas e falha terapêutica prévia, sendo o medicamento prescrito imprescindível ao tratamento, conforme indicação médica especializada.

4. O diagnóstico clínico de osteoporose grave pode ser firmado independentemente da densitometria, especialmente diante de histórico de fraturas por fragilidade óssea, conforme laudo médico constante dos autos.

5. A indicação terapêutica do médico assistente prevalece sobre diretrizes administrativas e pareceres técnicos, por ser o profissional que acompanha diretamente a paciente.

6. O medicamento Romosozumabe possui registro na ANVISA e está contemplado nas diretrizes da ANS para casos de falha terapêutica anterior e histórico de fraturas, enquadrando-se na cobertura obrigatória.

7. Medicamentos injetáveis que demandam supervisão de profissional de saúde não se caracterizam como de uso domiciliar, afastando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

8. A negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito para doença coberta, configura conduta abusiva e viola a finalidade do contrato de assistência à saúde.

9. A recusa injustificada agrava a situação de aflição do paciente, ensejando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ.

10. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada a redução para R$ 5.000,00, em consonância com precedentes do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É obrigatória a cobertura de medicamento injetável prescrito por médico assistente, quando indispensável ao tratamento e administrado sob supervisão profissional, não se enquadrando como uso domiciliar.

2. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde configura conduta abusiva e gera dano moral indenizável.

3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2174657/RS, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 12/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 1601205/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 05/06/2023; STJ, AgInt no REsp 2.102.534/PE, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 26/02/2024; TJES, Apelação Cível 5002432-46.2022.8.08.0030, Rel. Raphael Americano Câmara, j. 01/03/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta pela
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ
em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, julgou procedentes os pedidos formulados por
ADENIR LOPES LOUREIRO
.

Na origem, a autora, idosa de 78 anos, diagnosticada com Osteoporose Grave (CID M80), pleiteou o fornecimento do medicamento
Romosozumabe (Evenity)
, após falha terapêutica com fármacos anteriores (Ácido Zoledrônico e Risedronato). A sentença condenou a apelante a fornecer o fármaco, bem como ao pagamento R$ 5.251,46 a título de danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que: (i) o medicamento pleiteado é de administração domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98; (ii) a patologia da autora não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, pois os exames de densitometria indicavam "osteopenia" e não a "osteoporose grave" exigida; (iii) as disposições do CDC não se aplicam ao caso, eis que se trata de entidade de autogestão; (iv) a negativa se baseou em interpretação contratual, não configurando ato ilícito indenizável; e (v) o
quantum
indenizatório deve ser reduzido e os honorários sucumbenciais devem ser fixados por equidade.

Após examinar com acuidade o caderno processual, registro que, a meu ver,
a sentença não merece reforma
, pelas razões que passo a expor.

As provas acostadas aos autos, analisadas de forma sistemática e conglobante, demonstram que a apelada foi diagnosticada com osteoporose grave e que necessita do medicamento
Romosozumabe (Evenity) 90 mg/ml
, conforme tecnicamente justificado e prescrito pelo médico que a assiste (especialista em Osteoporose Pós-Menopáusica),
in verbis
:

LAUDO MÉDICO PARA LIBERAÇÃO DE ROMOSOZUMABE (EVENITY)

Paciente: ADENIR LOPES LOUREIRO

Idade:
76 ANOS

Data: 09/01/2025

Diagnóstico:
Osteoporose Grave com múltiplas fraturas CID-M80.0

Histórico Clínico: Paciente com
OSTEOPOROSE GRAVE MUITO ALTO RISCO de novas fraturas
em uso prévio correto de ácido zoledrônico e risedronato (com boa adesão, com suplementação de cálcio e vitamina D, sem causas secundárias de osteoporose) apresentando FALHA TERAPÊUTICA (múltiplas novas fraturas vertebrais e de úmero proximal incidentes) com
indicação de troca para medicamento osteoformador ROMOSOZUMABE (EVENITY)
, conforme as Diretrizes Nacional e Internacional atuais (em anexo)

Justificativa Adicional para o Uso de Romosozumabe (EVENITY)

Densitometria Óssea e Diagnóstico Clínico de Osteoporose

Embora a densitometria óssea (DXA) seja amplamente utilizada como ferramenta diagnóstica para osteoporose, ela
não é o único critério válido
. Conforme diretrizes internacionais (vide abaixo), o diagnóstico clínico de osteoporose
pode e deve ser estabelecido na presença de fraturas por fragilidade óssea, independentemente do resultado densitométrico mostrar osteopenia
. (...)

2. O Papel Limitado da Densitometria:

A densitometria óssea mede a densidade mineral óssea (DMO), mas não avalia a qualidade estrutural e a resistência do osso
. Estudos demonstram que até 50% das fraturas por fragilidade ocorrem em indivíduos com densitometria categorizada como osteopenia. Assim,
o risco de fraturas não pode ser estimado apenas com base no T-score de osteopenia, como evidenciado pela falha terapêutica desta paciente
.

Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108-1112. doi:10.1001/archinte.164.10.1108. Este estudo analisa o impacto de fraturas em pacientes com osteopenia, destacando que uma proporção significativa de fraturas ocorre em indivíduos com T-scores superiores a -2,5.

Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet. 2002;359(9319):1761-1767. doi:10.1016/S0140-6736(02)08657-9. • Este artigo fornece uma visão geral da epidemiologia das fraturas osteoporóticas, incluindo a prevalência de fraturas em indivíduos com densitometria normal ou osteopenia.

No referido laudo médico, o profissional é claro em assentar que a densitometria óssea não se afigura o único método de diagnóstico clínico de Osteoporose grave, justificando que o histórico clínico prévio de “
múltiplas fraturas vertebrais e de úmero proximal
”, com “
evidências claras de fragilidade óssea
”, caracteriza “
osteoporose clínica grave
”, independentemente do resultado da Densitometria Óssea.

Salienta, ainda, o médico assistente o insucesso dos tratamentos anteriores -
que implicaram a ocorrência de novas fraturas vertebrais e de úmero proximal incidentes
-, de modo a tornar imprescindível o fornecimento do medicamento Romosozumabe (Evenity) 90 mg/ml, confira-se:

Justificativa para o Uso de Romosozumabe:

A paciente apresenta um OSTEOPOROSE GRAVE com
múltiplas fraturas apesar de tratamento antirreabsortivo ósseo correto
, colocando-a em um
risco extremamente elevado de novas fraturas graves e incapacitantes, como fraturas de quadril e coluna vertebral
.

O
uso de terapias convencionais, como outros bisfosfonatos ou denosumabe, embora eficazes em casos de menor gravidade, pode ser insuficiente para pacientes com esse grau de perda óssea
.

Estudos clínicos demonstram que
o romosozumabe (EVENITY)
, comparado frontalmente contra bisfonato e denosumabe,
oferece beneficios superiores no aumento da densidade mineral óssea e na redução do risco de fraturas em pacientes com osteoporose severa, especialmente aqueles com fraturas prévias como o apresentado pela paciente
.

Além disso, as diretrizes mencionam que o
tratamento com romosozumabe (EVENITY) deve ser considerado como primeira linha para pacientes em risco extremo
,
como é o caso da paciente
, que se beneficiaria de um tratamento mais agressivo para reduzir o risco iminente de fraturas.

Conclusão:

Diante do quadro clínico da paciente, caracterizado por uma OSTEOPOROSE GRAVE e MUITO ALTO RISCO de novas fraturas, solicito ao convênio médico a liberação do romosozumabe (EVENITY) como parte do tratamento osteoanabólico de primeira linha, conforme as mais recentes diretrizes internacionais de manejo da osteoporose.

O tratamento precoce com romosozumabe é crucial para a prevenção de fraturas graves c melhoria da qualidade de vida da paciente
.

As considerações e prescrições médicas encontram são corroboradas, ainda, pela farta documentação acostada à exordial, que comprova a
fratura de punhos direito e esquerdo, ombro e corpos vertebrais L1 e L2
, bem como acentuada
artropatia degenerativa de L3 e L4
.

Assim sendo, uma vez se depreender dos autos (i) a condição da agravante de usuária do plano de saúde (id.
56719326 - origem
); bem como que (ii) é diagnosticada com “Osteoporose grave”, com histórico de “múltiplas fraturas vertebrais e de úmero proximal” e “evidências claras de fragilidade óssea”, em situação de “muito alto risco de novas fraturas”; e, ainda, (iii) não obteve sucesso com tratamentos convencionais, sendo-lhe prescrito o medicamento Romosozumabe (Evenity) 90 mg/ml, conforme tecnicamente justificado e prescrito pelo médico especialista, forçoso o deferimento da tutela provisória recursal de urgência pretendida.

Destaco, por oportuno, que, conforme vem decidindo a c. 2ª Câmara Cível deste eg. TJES, “
o parecer técnico do NAT-Jus tem caráter consultivo e não se sobrepõe ao diagnóstico e à prescrição médica emitidos por profissional que acompanha diretamente a paciente” (Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5013560-22.2023.8.08.0000, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Data: 21/Oct/2024), de modo que o parecer negativo prestado no id.
56906527 (origem) em nada altera a conclusão ora alcançada, até porque a urgência e a imprescindibilidade do medicamento ressaem da prova documental produzida até o presente momento.

Além disso, o medicamento prescrito possui registro na ANVISA, sua indicação está em conformidade com a aprovada em seu registro (id. 56906527 - origem) e, como se depreende da própria negativa da apelante, “o tratamento solicitado dispõe de cobertura, conforme Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no anexo II da Resolução Normativa 465/2021”, que dispõe,
in verbis
(id.
56719896 - origem
):

DUT-65.15 OSTEOPOROSE (Incluido pela RN 571/2023, em vigor a partir de 10/02/2023) 1. 1.
Cobertura obrigatória do medicamento Romosozumabe para mulheres com osteoporose na pós-menopausa e que falharam ao tratamento medicamentoso
(
duas ou mais fraturas
).

Acresça-se, por outro lado, que a
jurisprudência pátria, inclusive deste Egrégio Tribunal e do STJ, firmou o entendimento de que medicamentos injetáveis, que demandam aplicação por profissional habilitado ou supervisão em ambiente ambulatorial/hospitalar, não se enquadram na exclusão de medicação domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98.

Nesse sentido cito os seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL. INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. OBRIGATORIEDADE.

1. Os planos de saúde podem limitar, em contrato, as enfermidades cobertas, mas não podem interferir na indicação médica sobre o tratamento mais adequado, mesmo que a doença do paciente não esteja especificada na bula do medicamento prescrito (uso off label).

2. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

3. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp n. 1.895 .659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Agravo interno improvido”.

(STJ - AgInt no AREsp: 2174657 RS 2022/0227089-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . DOENÇA AUTOIMUNE GRAVE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA . SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9 .656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1 .895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. No caso em exame, o medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de Lúpus Erimatoso Sistêmico é de uso intravenoso e, portanto, de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, exigindo administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual a negativa de cobertura é indevida.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1601205 SP 2019/0307628-0, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA. REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO. TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO. PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC. RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato.

2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

3. Parecer médico que deve prevalecer. Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde. Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Indevida a recusa de cobertura.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 5002432-46.2022.8.08 .0030, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, 2ª Câmara Cível, publicado em 01/03/2024)

Averbe-se que o conceito de tratamento domiciliar para fins de exclusão de cobertura refere-se àquele que pode ser autoadministrado pelo paciente, sem necessidade de supervisão profissional direta, o que não se aplica neste caso.

Na hipótese, o fármaco pleiteado na inicial não se qualifica como de uso domiciliar, já que sua aplicação exige supervisão direta do médico ou profissional de saúde habilitado, caracterizando tratamento em regime ambulatorial, circunstância que afasta por completo a tese de exclusão fundada no art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998.

Deste juízo cito os seguintes de casos análogos envolvendo a mesma medicação:

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . MEDICAMENTO EVENITY (ROMOSOZUMABE). PACIENTE IDOSO DIAGNOSTICADO COM OSTEOPOROSE SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. FÁRMACO DE ADMINISTRAÇÃO INJETÁVEL, SOB SUPERVISÃO PROFISSIONAL . USO AMBULATORIAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE . DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME:
Agravo interno interposto por Unimed Belém contra decisão monocrática que manteve determinação do Juízo de origem para fornecimento do medicamento Evenity (Romosozumabe) a paciente idoso, portador de osteoporose severa, mediante prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Verificar se a negativa de cobertura da operadora de saúde, fundada na ausência do medicamento no rol da ANS e em seu suposto uso experimental/off label, é legítima. III. RAZÕES DE DECIDIR: Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, a jurisprudência do STJ admite sua mitigação quando presentes elementos que demonstrem a imprescindibilidade do tratamento, a expressa indicação médica e o caráter de uso ambulatorial da medicação.
O medicamento em questão é de administração injetável e sob supervisão profissional, não se enquadrando na hipótese de uso domiciliar, sendo, portanto, de cobertura obrigatória.
A decisão recorrida encontra-se alinhada à legislação aplicável (Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI) e à jurisprudência consolidada (AgInt nos EREsp 1 .895.659/PR, STJ; AREsp 2472279, STJ). IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e não provido.

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08148871820258140000 31464494, Relator.: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, Data de Julgamento: 20/10/2025, 1ª Turma de Direito Privado)

Direito civil e direito do consumidor. Apelação cível. plano de saúde. Cobertura de medicamento para tratamento de osteoporose . Apelação desprovida. I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a ação indenizatória proposta por beneficiário de plano de saúde, condenando a operadora a restituir o valor referente ao custeio de medicamento para tratamento de osteoporose grave, após negativa de cobertura pela ré com base na natureza domiciliar do fármaco e na ausência de previsão no rol da ANS .II. Questão em discussão2.
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o medicamento Evenity (romosozumabe) para tratamento de osteoporose grave, diante da negativa de cobertura com base na legislação e no rol da ANS
. III. Razões de decidir
3. O medicamento Evenity é considerado de uso ambulatorial, necessitando de supervisão de profissional habilitado, o que ENSEJA A obrigação da operadora de custear o tratamento
.4. A negativa de cobertura do medicamento não se sustenta, pois o autor comprovou a necessidade e eficácia do fármaco para o tratamento da osteoporose grave .5. A operadora não apresentou alternativa eficaz ao tratamento indicado pelo médico, o que reforça a obrigação de custear o medicamento solicitado.IV. Dispositivo e tese6 . Apelação conhecida e desprovida.Tese de julgamento: É dever das operadoras de planos de saúde custear medicamentos prescritos que exijam a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado, sendo indevida a negativa de cobertura NESSES CASOS.

(TJ-PR 00098591620238160001 Curitiba, Relator.: substituto guilherme frederico hernandes denz, Data de Julgamento: 07/04/2025, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 07/04/2025)

Plano de saúde. Reapreciação do acórdão que julgou a apelação, por força de decisão do C. Superior Tribunal de Justiça. Retorno dos autos para aplicação dos parâmetros definidos nos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP e definição da natureza do medicamento prescrito à autora, se domiciliar ou ambulatorial.
Prescrição do medicamento Romosozumabe, de uso injetável mediante aplicação subcutânea a cada 30 dias. Elementos probatórios que indicam a aplicação em regime ambulatorial, ao menos no caso da autora. Recusa fundada em ausência no rol de procedimentos da ANS. Abusividade.
Caso em que, primariamente, incumbe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento a seu quadro. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei n. 14 .454/22, que se aplica ao caso. Acórdão mantido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10171750820238260576 São José do Rio Preto, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 28/02/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2025)

Nesse contexto, a manutenção da sentença quanto à obrigação de fornecimento do medicamento é medida que se impõe, eis que a recusa da operadora, ao negar tratamento essencial para doença coberta pelo plano, prescrito por médico especialista e com amparo legal expresso para cobertura excepcional, revela-se manifestamente abusiva e contrária à finalidade precípua do contrato de assistência à saúde e ao princípio da boa-fé objetiva.

Noutra parte,
conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos extrapatrimoniais advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA COM QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CHEMOTERAPY). RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

[...]

3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

[...]”.

(AgInt no REsp n. 2.102.534/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REVISÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE.

[...]

4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

[...]

6. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.100.362/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024)

Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença não atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia suficiente para reparar o dano sofrido pela autora e desestimular a reiteração da conduta da requerida, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes. Confira-se:

EMENTA
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO CLÍNICA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas pelo beneficiário e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico e materiais prescritos, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. O beneficiário recorre pleiteando a majoração do valor indenizatório, por considerá-lo irrisório. A operadora, por sua vez, defende a legalidade da recusa parcial, fundamentada em parecer de junta médica, e pugna pelo afastamento da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, pela sua redução. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia consiste em definir: (i) a legalidade da recusa parcial da operadora em cobrir materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente, sob a alegação de inadequação técnica apontada por sua junta médica; e (ii) a ocorrência de dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Havendo cobertura contratual para a patologia, é vedado à operadora do plano de saúde interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente, que detém as melhores condições para definir o tratamento mais eficaz. A divergência entre o laudo do profissional que acompanha o paciente e o parecer da junta médica da operadora resolve-se em favor do primeiro, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato. 5. A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial frustra a legítima expectativa do consumidor e agrava seu estado de angústia e aflição, ultrapassando o mero dissabor contratual e configurando dano moral passível de indenização. 6.
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo à dupla finalidade de compensar a vítima e desestimular a conduta lesiva, sem implicar enriquecimento ilícito, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recursos conhecidos e desprovidos. 8.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de materiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, ainda que baseada em parecer de junta médica, devendo prevalecer a indicação do médico assistente que acompanha o paciente. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde gera dano moral, cujo valor deve ser fixado com observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como dos precedentes da Corte. (TJES - AP 5011788-16.2023.8.08.0035, Relator Des. Júlio César Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, publicado em 28/08/2025)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. 2. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. 3. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente.
4. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde.
5. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido.
Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. 2. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização.

(TJES, AP nº 5004319-65.2022.8.08.0030, Relatora Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, publicado em 03/12/2024)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PRETENSÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA . EXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA NO CASO CONCRETO. APLICAÇÃO DA TESE 1 DO TEMA 1069, DO STJ. A RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE NA COBERTURA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) O Enunciado n.º 3, da I Jornada de Direito à Saúde, promovida pelo Conselho Nacional de Saúde, não constitui ato administrativo aprovado pelo Plenário do CNJ, com o quórum estabelecido no Regimento Interno respectivo, de modo que não apresenta força normativa nem efeito vinculante. 2) Em demanda de saúde não se pode estabelecer o esgotamento da via administrativa como barreira de acesso ao Poder Judiciário, ou seja, considera-se não ser necessária a prévia negativa da cobertura perante o plano de saúde para que só depois seja possibilitado o exercício do direito de ação . 3) Mas ainda que assim não fosse, entende-se que no caso concreto as telas juntadas ao caderno processual pela ré apelada, em sua contestação, demonstram a negativa de cobertura pretendida pela autora apelante. 4) Considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde.
5) A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável. 6) O valor de R$5 .000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido
[...].

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001998820238080047, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
apenas para reduzir o valor da indenização por dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)