Tribunal: TJES
Processo: 5010455-66.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DE TABELA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1 -
A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

2 - A questão a ser dirimida neste recurso, entretanto, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo à agravante.

3 - Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela.

4 -
Agravo de instrumento parcialmente provido.

5 - Agravo interno prejudicado.

Vitória-ES, 16 de março de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010455-66.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. A. D. S. S.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DE TABELA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1 -
A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

2 - A questão a ser dirimida neste recurso, entretanto, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo à agravante.

3 - Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela.

4 -
Agravo de instrumento parcialmente provido.

5 - Agravo interno prejudicado.

Vitória-ES, 16 de março de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível de Marataízes, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada em desfavor da agravante, na qual o Magistrado de origem determinou que a operadora custeasse integralmente o tratamento da parte agravada na clínica “Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver”, fora da rede credenciada, no prazo de quarenta e oito horas, sob pena de multa diária, além de fixar a exigência de renovação do plano de cuidados com periodicidade anual.

Nas razões recursais de id. 14571892, a agravante sustenta em síntese que (a) autorizou temporariamente o tratamento fora da rede por ausência de credenciados à época; (b) credenciou clínica apta no mesmo município, de modo que passou a haver cobertura regular; (c) não está obrigada a custear tratamento em clínica particular escolhida livremente pelo beneficiário; (d) a clínica PROTEA possui estrutura adequada, acessibilidade e alvará sanitário vigente; e (e) a manutenção da obrigação imposta onera indevidamente a operadora, comprometendo o equilíbrio atuarial.

Decisão id. 15349487, concedendo em parte o efeito suspensivo.

Agravo interno id. 15929871.

Contrarrazões ao agravo de instrumento (id. 15929881).

Contrarrazões ao agravo interno (id. 16583180).

Parecer Ministerial (id. 16996435), opinando pelo provimento do agravo interno.

É o sucinto relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 02 de dezembro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do recurso cinge-se em verificar se é legítima a exigência de que a operadora de plano de saúde forneça tratamento em município diverso do domicílio do beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da inexistência de clínica credenciada em sua cidade (Marataízes).

A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

A questão a ser dirimida neste recurso, entretanto, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo à agravante.

Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela, como se depreende do seguinte aresto:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2
. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98
, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

No mesmo sentido:

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO. A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente.
A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, devendo o custeio limitado ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora. Apelação parcialmente provida
. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5003347-88.2023.8.08.0021, Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 17/Feb/2025)

Entendo, portanto, que a determinação de custeio da terapia ABA em clínica não credenciada, devem ser considerados os princípios de equilíbrio contratual e a própria função social do contrato de saúde suplementar, que visa preservar o acesso à saúde para todos os segurados, sem impor oneração desproporcional a uma única parte, razão pela qual o custeio deve ser limitado ao valor previsto na tabela da operadora, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Registro, por fim, que nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça não configura julgamento ultra petita ou extra petita o provimento jurisdicional inserido nos limites do pedido (limitação do custeio de tratamentos realizados fora dessa rede credenciada, observadas as disposições legais pertinentes), “
porquanto o pedido deve ser extraído a partir de interpretação lógico-sistemática de toda a petição inicial, sendo desnecessária a sua formulação expressa na parte final desse documento, podendo o Juiz realizar análise ampla e detida da relação jurídica posta em exame
" ( AgRg no AREsp n. 420.451/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/12/2013, DJe 19/12/2013) .

Diante do exposto,
conheço do recurso e a ele dou parcial provimento
para reformar em parte a decisão agravada, a fim de manter a obrigação de fornecimento de tratamento do agravado na clínica por ele escolhida (Clínica
“Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver”
), porém com o custeio limitado ao valor de tabela praticado pelo plano de saúde agravante, nos termos do
art. 12, VI, da Lei 9.656/98
.

Julgo, ainda, prejudicado o agravo interno de id. 15929871.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 16.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.