Tribunal: TJES
Processo: 5002233-28.2026.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão julgador: FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Liminar; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-06-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002233-28.2026.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO
RECORRIDO: TANIA MARIA TINELLI DE MARTIN
RELATOR(A):
FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À UNANIMIDADE, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO CÍVEL NOS AUTOS Nº 5002233-28.2026.8.08.0048

1ª TURMA RECUR
SAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED DO ESPÍRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO.

RECORRIDA:
TANIA MARIA TINELLI DE MARTIN.

RELATOR: JUIZ DE DIREITO FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

PROJETO DE VOTO/EMENTA

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N.º 9.656/98. RENOVAÇÕES ANUAIS E SUCESSIVAS. INCIDÊNCIA DAS NORMAS PROTETIVAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. COBRANÇA DE PATOLOGIA COBERTA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA (EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL) E DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS ESSENCIAIS (STENT/OPME). IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por
UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO
em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência concedida e condenar a recorrente na obrigação de fazer consistente no custeio integral do procedimento de embolização de aneurisma com stent, incluindo materiais de OPME e equipe médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais). O litígio decorre da negativa de autorização e cobertura por parte da operadora de saúde para o tratamento emergencial de aneurisma cerebral diagnosticado na recorrida, sob a justificativa de exclusão contratual de próteses/stents e inaplicabilidade da Lei n.º 9.656/98 por se tratar de pacto anterior à sua vigência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Em suas razões recursais, sustenta a parte recorrente, em síntese, a inaplicabilidade da Lei n.º 9.656/98 ao contrato celebrado em 1994, invocando o ato jurídico perfeito e a tese fixada no Tema 123 de Repercussão Geral do STF, aduzindo que a renovação automática do pacto não desnatura o regime jurídico original. Defende a plena validade das cláusulas limitativas de cobertura de próteses, órteses e materiais especiais (OPME) com base nas disposições do instrumento contratual. Por fim, alega a inexistência de danos morais sob o argumento de que sua conduta configurou mero descumprimento de cláusulas avençadas, amparada pelo Tema Repetitivo 1365 do STJ. Pugna pela reforma integral do julgado ou, subsidiariamente, pelo afastamento da condenação extrapatrimonial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Após compulsar detidamente os autos, verifica-se que a controvérsia central consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico de embolização de aneurisma com stent e fornecimento de materiais especiais (OPME), sob a justificativa de exclusão contratual e de se tratar de plano não regulamentado, bem como a ocorrência de danos morais indenizáveis.

4.

Assim, nos termos do ordenamento jurídico e dos princípios aplicáveis ao Juizado Especial Cível, considera-se que a relação jurídica travada entre as partes é nitidamente consumerista, aplicando-se as diretrizes protetivas do Código de Defesa do Consumidor, com a inversão do ônus da prova em face da hipossuficiência da consumidora e verossimilhança de suas alegações, na forma do artigo 6º, inciso VIII, do referido diploma legal.

5.

A tese recursal centra-se fortemente no Tema 123 do STF, que de fato veda a aplicação retroativa e automática da Lei nº 9.656/98 a contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados. O contrato em tela foi firmado em 1994. Sob esse aspecto estrito, assiste razão à operadora quanto à inaplicabilidade direta da Lei dos Planos de Saúde.

6.

Contudo, a solução da lide não se esgota na análise da Lei nº 9.656/98. O Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), inclusive àqueles de trato sucessivo celebrados antes de sua vigência ou da lei regulamentadora, visto que os efeitos do pacto se projetam continuamente no tempo.

7.

Analisando a Cláusula VII (item 7.1, "n" - ID. 19666104 - Pág. 3), que exclui válvulas, marca-passo, próteses e órteses de qualquer natureza, verifica-se que tal limitação esbarra no princípio da boa-fé objetiva e na própria função social do contrato (art. 51, IV, do CDC e art. 421 do CC).

8.

Se a patologia (Aneurisma Cerebral) possui cobertura de assistência médica pelo plano, a operadora não pode restringir o tipo de material ou a técnica cirúrgica prescrita pelo médico assistente como necessária para salvar a vida do paciente.

9.

O "Stent", no caso de embolização de aneurisma com risco vital, não se trata de uma prótese de cunho estético ou acessório isolado, mas de insumo terapêutico intrínseco e indissociável do próprio ato cirúrgico principal. Excluí-lo significa, por via reflexa, negar a própria cobertura da cirurgia e inviabilizar o tratamento da doença, frustrando o objetivo precípuo do contrato, qual seja, resguardar a saúde e a vida.

10.

Portanto, ainda que afastada a incidência da Lei nº 9.656/98 por força do Tema 123 do STF, a abusividade da cláusula restritiva subsiste à luz do art. 51, IV, do CDC. Nesse ponto, o voto propõe a manutenção da obrigação de fazer, confirmando-se a obrigação da recorrente de custear o procedimento e os materiais especiais indispensáveis.

11.

A recorrente clama pela incidência do Tema Repetitivo 1365 do STJ, que fixa que a recusa administrativa de cobertura por plano de saúde não gera dano moral presumido (
in re ipsa
), demandando a demonstração de elementos que superem o mero aborrecimento contratual.

12.

Ocorre que o próprio precedente do STJ ressalva as hipóteses em que o contexto fático demonstra patente sofrimento exacerbado. E o caso concreto revela contornos de extrema excepcionalidade. A recorrida contava com diagnóstico de patologia neurológica gravíssima (Aneurisma Cerebral), com indicação de urgência devido ao risco iminente de ruptura e morte. Somado ao cenário de saúde debilitado e à idade avançada, a autora demonstrou nos autos encargo familiar severo, sendo a única cuidadora de sua filha com deficiência (PCD).

13.

A recusa da operadora em autorizar o procedimento essencial, inserindo a consumidora em fila de espera ou forçando-a a recorrer ao Judiciário em iminente perigo de vida, eleva a aflição psicológica a patamar insuportável, rompendo por completo seu equilíbrio anímico. Não se cuida de mera divergência de interpretação de cláusula, mas de conduta que agravou o estado de angústia de paciente em situação limite de sobrevivência. Razões pelas quais, é devida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

14.

O valor arbitrado a título de dano moral encontra-se em consonância em relação à média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, além de proporcional ante as circunstâncias fáticas trazidas na exordial, devendo ser mantido o
quantum
compensatório no patamar de R$6.000,00 (seis mil reais).

15.

Por derradeiro, a revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais apenas deve ocorrer em casos teratológicos e com valores irrisórios ou abusivos e desproporcionais, conforme preceitua o Enunciado 32 da Turma de Uniformização do TJES, vejamos:

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO.

16.

Nesta senda, denota-se que a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

17.

Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo
in totum
a sentença objurgada pelos seus próprios fundamentos, conforme autoriza o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

18.

CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme prevê o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

Submeto à apreciação do projeto de voto ao MM. Juiz de Direito para homologação.

RAIANE A. VIEIRA DE FREITAS

Juíza Leiga

Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020 e do art. 40 da Lei nº 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)