Tribunal: TJES
Processo: 5004744-51.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. CUSTEIO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, na qual se pleiteia o custeio, por operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínica particular no município de residência, diante da alegada insuficiência da rede credenciada local.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada sob o argumento de existência de prestadores em municípios vizinhos; (ii) estabelecer se a ausência de comprovação da aptidão da rede credenciada no município de domicílio autoriza o custeio de tratamento em prestador não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à inversão do ônus da prova.

4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece a primazia do atendimento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado.

5. A indicação de atendimento em município limítrofe constitui medida excepcional, admissível apenas quando inexistentes prestadores, credenciados ou não, no município de residência.

6. A operadora não comprova a existência de prestador apto no município de domicílio da autora, limitando-se a apresentar listagem genérica, sem demonstrar a especialidade exigida nem a disponibilidade de atendimento.

7. O ônus de demonstrar a adequação da rede credenciada incumbe à operadora, cujo silêncio probatório implica reconhecimento da insuficiência da rede local.

8. A recusa de custeio revela-se abusiva quando impõe deslocamentos frequentes e prejudiciais a criança com TEA, cujo tratamento exige continuidade e vínculo terapêutico.

9. A jurisprudência do STJ e do Tribunal local consolidam o entendimento de que, ausente prestador apto no município, é devido o custeio integral do tratamento em prestador não credenciado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistente rede apta local. 2. A indicação de prestadores em municípios vizinhos é medida excepcional e depende da comprovação da inexistência de atendimento adequado no município de residência. 3. É abusiva a negativa de custeio quando a operadora não comprova a suficiência e disponibilidade de sua rede credenciada para o tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 6º, VIII; CPC, art. 98, § 3º; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 566/2022, arts. 2º e seguintes.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, Súmula 608; TJES, AI nº 5002029-02.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara; TJES, AI nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004744-51.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. S. Z. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. CUSTEIO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, na qual se pleiteia o custeio, por operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínica particular no município de residência, diante da alegada insuficiência da rede credenciada local.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada sob o argumento de existência de prestadores em municípios vizinhos; (ii) estabelecer se a ausência de comprovação da aptidão da rede credenciada no município de domicílio autoriza o custeio de tratamento em prestador não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à inversão do ônus da prova.

4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece a primazia do atendimento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado.

5. A indicação de atendimento em município limítrofe constitui medida excepcional, admissível apenas quando inexistentes prestadores, credenciados ou não, no município de residência.

6. A operadora não comprova a existência de prestador apto no município de domicílio da autora, limitando-se a apresentar listagem genérica, sem demonstrar a especialidade exigida nem a disponibilidade de atendimento.

7. O ônus de demonstrar a adequação da rede credenciada incumbe à operadora, cujo silêncio probatório implica reconhecimento da insuficiência da rede local.

8. A recusa de custeio revela-se abusiva quando impõe deslocamentos frequentes e prejudiciais a criança com TEA, cujo tratamento exige continuidade e vínculo terapêutico.

9. A jurisprudência do STJ e do Tribunal local consolidam o entendimento de que, ausente prestador apto no município, é devido o custeio integral do tratamento em prestador não credenciado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistente rede apta local. 2. A indicação de prestadores em municípios vizinhos é medida excepcional e depende da comprovação da inexistência de atendimento adequado no município de residência. 3. É abusiva a negativa de custeio quando a operadora não comprova a suficiência e disponibilidade de sua rede credenciada para o tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 6º, VIII; CPC, art. 98, § 3º; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 566/2022, arts. 2º e seguintes.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, Súmula 608; TJES, AI nº 5002029-02.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara; TJES, AI nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme já relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
A. S. Z.
, representada por sua genitora, em face da r. sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada contra a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

A sentença de origem condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, suspendendo, contudo, a sua exigibilidade, por ser a demandante beneficiária da gratuidade de justiça (art. 98, § 3º, do CPC).

Na origem, a autora, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), alegou necessitar de tratamento multidisciplinar com terapias comportamentais pelo método ABA (fonoaudiologia método prompt, terapia ocupacional com integração neurossensorial e psicopedagogia). Sustentou que, diante da ausência de profissionais credenciados aptos e com disponibilidade em seu município de residência (Guarapari/ES), iniciou o tratamento em clínica particular local, obtendo expressiva melhora. Requereu, assim, que a operadora fosse compelida a custear as terapias na rede particular, sob o argumento de que a imposição de deslocamento para a Grande Vitória inviabilizaria o tratamento e que a interrupção do vínculo com as atuais terapeutas causaria regressão em seu quadro.

O juízo
a quo
julgou a demanda totalmente improcedente, fundamentando, em síntese, que não restou demonstrada a urgência ou emergência para a utilização de serviços não credenciados, e que a operadora não estaria obrigada a custear tratamentos fora de sua rede, presumindo a suficiência das clínicas credenciadas apontadas pela Unimed, ainda que localizadas em municípios vizinhos.

Em suas razões recursais, a apelante fundamenta seu pleito nos seguintes argumentos:
(i)
a inexistência de prestadores credenciados com a especialidade e disponibilidade exigidas na cidade de Guarapari/ES;
(ii)
a impossibilidade e os prejuízos de submeter a criança a exaustivos deslocamentos intermunicipais para a realização de terapias contínuas;
(iii)
a necessidade de manutenção do vínculo afetivo com os terapeutas atuais, fundamental no tratamento do autismo; e
(iv)
a inobservância das normas da ANS (atual RN nº 566/2022) que obrigam a operadora a garantir o atendimento no município de demanda do beneficiário.

Pois bem. Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo à análise do mérito recursal.

Inicialmente, é indene de dúvidas que a relação travada entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Por conseguinte, milita em favor do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC).

A controvérsia cinge-se em verificar se a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar na rede particular, no município de residência da infante (Guarapari/ES), afigura-se legitima ou abusiva frente à alegação de insuficiência da rede credenciada local.

Neste cenário, cumpre destacar as balizas traçadas pela Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que garante a primazia do critério geográfico no atendimento aos beneficiários. Consoante o entendimento referendado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora possui o dever de garantir o atendimento no município em que o beneficiário o demandar (art. 2º da RN). Inexistindo prestador integrante da rede no local, a operadora deve custear o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

A exigência de deslocamento para município limítrofe ou pertencente à região de saúde configura medida eminentemente excepcional, cabível apenas quando restar comprovada a absoluta inexistência de profissionais (credenciados ou não) na própria cidade de residência do paciente. É o que orienta o STJ:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.
2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

No caso em tela, compulsando o acervo probatório, constata-se que a operadora apelada não se desincumbiu de seu ônus probatório. Ao contestar o feito, a Unimed limitou-se a anexar uma tabela genérica de prestadores, cuja maioria se localiza na região da Grande Vitória, indicando apenas uma única clínica no município de Guarapari. A autora, em réplica, impugnou expressamente a capacidade dessa referida clínica, afirmando não possuir as especificações exigidas pelo laudo médico (como o método PROMPT) nem disponibilidade de agenda.

Intimadas as partes pelo juízo para especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 15670046), nenhuma das partes se manifestou expressamente. O silêncio da operadora de plano de saúde nesse momento processual é fatal, pois cabia a ela provar que a referida clínica em Guarapari possuía profissionais capacitados nos métodos prescritos e agenda compatível para absorver o tratamento imediato da criança.

Ao falhar em comprovar a aptidão de sua rede no município de domicílio da autora, torna-se abusiva a negativa de custeio da terapia em clínica particular local e, sobretudo, revela-se ilegal a tentativa de forçar o deslocamento intermunicipal de uma criança autista para a realização de terapias contínuas (várias vezes por semana).

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça, que reforçam a obrigatoriedade da prestação no município de domicílio em casos análogos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002029-02.2024.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: V.T.G.C. REPRESENTADO PELO GENITOR J.G.C. RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME [...]
3. Constatada a inexistência de prestador credenciado no município de domicílio do autor (Castelo/ES), a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 impõe à operadora de plano de saúde o dever de garantir o tratamento no mesmo município, ainda que por prestador não credenciado. Somente na inexistência de prestador não credenciado no município é que se admite o atendimento em município limítrofe, custeando-se o deslocamento
. 4. A operadora não comprovou a existência de prestador credenciado ou não credenciado apto a fornecer o tratamento no município do autor, configurando abusividade a negativa de custeio do tratamento em clínica particular. 5. O perigo de dano irreparável é evidente, dada a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar para criança com TEA, bem como os prejuízos causados pela interrupção abrupta do atendimento com os mesmos profissionais que já a acompanham, o que agrava o quadro clínico em razão das dificuldades de adaptação inerentes ao transtorno. 6.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal é pacífica no sentido de que, na ausência de prestador credenciado, a operadora de saúde deve garantir o tratamento em prestador não credenciado, preferencialmente no município de residência do beneficiário, e arcar com o reembolso das despesas.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Decisão mantida para que o Plano de Saúde autorize o atendimento no município de domicílio do autor (Castelo/ES) com o prestador não credenciado, ou custeie o tratamento mediante reembolso das despesas. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento em prestador não credenciado no município de domicílio do beneficiário, quando não houver prestador credenciado disponível, conforme disposto na Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 566/2022, art. 2º, art. 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, art. 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/09/2022, DJe 16/02/2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, julgado em 29/09/2023. (TJES; Classe: Agravo de Instrumento, 5002029-02.2024.8.08.0000; Relator: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. REGIÃO DE SAÚDE DA PRESTADORA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DA PARTE RECORRIDA . RECURSO DESPROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência deste sodalício, “[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1 .842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.[ ...]” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8 .08.0000, Relator Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023)
2. No caso dos autos, a própria agravante reconhece que no município de Alegre-ES onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela, embora a própria agravante já autorizava desde 2022, mediante reembolso, o atendimento na mesma municipalidade da residência do agravado e em Guaçuí-ES que é mais próximo. 3 . Além disso, a hipótese denota a existência de periculum in mora inverso que justifica a concessão da tutela de urgência pelo Juízo de origem. 4. Agravo de Instrumento desprovido. Vitória, 22 de julho de 2024 . RELATORA (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50051227020248080000, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível)

Portanto, a sentença deve ser reformada para compelir a operadora a arcar com os custos do tratamento na clínica particular escolhida pela família no município de Guarapari/ES.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar integralmente a r. sentença de primeiro grau, julgando procedentes os pedidos iniciais para condenar a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a custear/reembolsar de forma integral e contínua o tratamento multidisciplinar da menor
A. S. Z.
, a ser realizado pelos profissionais que já a acompanham e conforme prescrição médica, no município de Guarapari/ES.

Diante do provimento do recurso e da procedência da ação, inverto os ônus sucumbenciais, condenando a operadora apelada ao pagamento da integralidade das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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