Tribunal: TJES
Processo: 5001975-82.2024.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2026-04-26

Ementa:
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. MENOR IMPÚBERE. DIREITO PERSONALÍSSIMO. HIPOSSUFICIÊNCIA PRESUMIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. REDE NEGOCIADA. PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR. COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para garantir tratamento multidisciplinar em domicílio, mas manteve a cobrança de coparticipação e fixou sucumbência recíproca. 2. O apelante requer a concessão da assistência judiciária gratuita, a isenção da coparticipação alegando ausência inicial de rede credenciada local, e o reconhecimento de sucumbência mínima (id. 16093884).

II. Questão em Discussão
3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a hipossuficiência para gratuidade de justiça de menor deve ser aferida individualmente ou pelos seus representantes; (ii) se é devida a coparticipação quando o atendimento é prestado via rede negociada no domicílio; e (iii) a adequada distribuição dos ônus sucumbenciais.

III. Razões de Decidir
4. O direito à gratuidade da justiça é personalíssimo, devendo a análise da hipossuficiência recair sobre o patrimônio do próprio beneficiário menor, cuja vulnerabilidade econômica é presumida (id. art. 98, caput, do CPC). 5. A operadora viabilizou o tratamento no município de residência via rede negociada com pagamento direto ao prestador, o que cumpre a RN nº 566/2022 da ANS e afasta a necessidade de reembolso integral por desembolso prévio. 6. A cláusula de coparticipação é válida e visa manter o equilíbrio financeiro do contrato, não havendo amparo para sua isenção quando o serviço é oferecido diretamente pela operadora nos moldes contratualmente previstos. 7. A manutenção da coparticipação configura derrota em capítulo substancial da lide, justificando a sucumbência recíproca pro rata (id. art. 86, caput, do CPC).

IV. Dispositivo e Tese
8. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para deferir o benefício da assistência judiciária gratuita ao apelante. 9. Tese de julgamento: "1. A análise da hipossuficiência para fins de gratuidade de justiça deve considerar a condição econômica do menor impúbere, por se tratar de direito personalíssimo. 2. É legítima a cobrança de coparticipação quando a operadora de saúde garante o atendimento no domicílio do usuário via rede negociada, sem exigência de desembolso prévio para reembolso".

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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV e LXXIV; CPC/2015, arts. 86, 98 e 99; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV; RN nº 566/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.055.363/MG; STJ, AgInt no AREsp 2.019.757/SP; STJ, REsp 1.840.515/CE; STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP; STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG; TJES, AI 5005623-24.2024.8.08.0000; TJES, AI 5002339-08.2024.8.08.0000; TJES, AI 5011120-19.2024.8.08.0000; TJ-SP, AI 21014248020258260000; TJ-RJ, AI 00261573420258190000; TJ-RJ, AI 0027576-89.2025.8.19.0000; TJ-RJ, AI 0082347-22.2022.8.19.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001975-82.2024.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: R. M. P. T.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. MENOR IMPÚBERE. DIREITO PERSONALÍSSIMO. HIPOSSUFICIÊNCIA PRESUMIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. REDE NEGOCIADA. PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR. COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para garantir tratamento multidisciplinar em domicílio, mas manteve a cobrança de coparticipação e fixou sucumbência recíproca. 2. O apelante requer a concessão da assistência judiciária gratuita, a isenção da coparticipação alegando ausência inicial de rede credenciada local, e o reconhecimento de sucumbência mínima (id. 16093884).

II. Questão em Discussão
3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a hipossuficiência para gratuidade de justiça de menor deve ser aferida individualmente ou pelos seus representantes; (ii) se é devida a coparticipação quando o atendimento é prestado via rede negociada no domicílio; e (iii) a adequada distribuição dos ônus sucumbenciais.

III. Razões de Decidir
4. O direito à gratuidade da justiça é personalíssimo, devendo a análise da hipossuficiência recair sobre o patrimônio do próprio beneficiário menor, cuja vulnerabilidade econômica é presumida (id. art. 98, caput, do CPC). 5. A operadora viabilizou o tratamento no município de residência via rede negociada com pagamento direto ao prestador, o que cumpre a RN nº 566/2022 da ANS e afasta a necessidade de reembolso integral por desembolso prévio. 6. A cláusula de coparticipação é válida e visa manter o equilíbrio financeiro do contrato, não havendo amparo para sua isenção quando o serviço é oferecido diretamente pela operadora nos moldes contratualmente previstos. 7. A manutenção da coparticipação configura derrota em capítulo substancial da lide, justificando a sucumbência recíproca pro rata (id. art. 86, caput, do CPC).

IV. Dispositivo e Tese
8. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para deferir o benefício da assistência judiciária gratuita ao apelante. 9. Tese de julgamento: "1. A análise da hipossuficiência para fins de gratuidade de justiça deve considerar a condição econômica do menor impúbere, por se tratar de direito personalíssimo. 2. É legítima a cobrança de coparticipação quando a operadora de saúde garante o atendimento no domicílio do usuário via rede negociada, sem exigência de desembolso prévio para reembolso".

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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV e LXXIV; CPC/2015, arts. 86, 98 e 99; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV; RN nº 566/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.055.363/MG; STJ, AgInt no AREsp 2.019.757/SP; STJ, REsp 1.840.515/CE; STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP; STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG; TJES, AI 5005623-24.2024.8.08.0000; TJES, AI 5002339-08.2024.8.08.0000; TJES, AI 5011120-19.2024.8.08.0000; TJ-SP, AI 21014248020258260000; TJ-RJ, AI 00261573420258190000; TJ-RJ, AI 0027576-89.2025.8.19.0000; TJ-RJ, AI 0082347-22.2022.8.19.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por R. M. P. T., menor impúbere representado por sua genitora MONICA MARQUES PEREIRA, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Domingos Martins que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
movida em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar o direito do autor ao tratamento no município de domicílio, mas autorizando a incidência de coparticipação, sob o fundamento de que a ré viabilizou o pagamento direto à clínica local (rede negociada), o que descaracterizaria a necessidade de reembolso integral por desembolso prévio. Fixou, ainda, sucumbência recíproca.

Em suas razões recursais (id 16093884), o apelante sustenta, preliminarmente, a necessidade de concessão da assistência judiciária gratuita. Argumenta que, embora a genitora possua rendimentos, as despesas extraordinárias com aluguel (R$ 1.500,00), neuropediatra particular (R$ 700,00) e o próprio plano de saúde (R$ 904,00) consomem a maior parte da renda familiar, o que demonstraria sua vulnerabilidade financeira.

No mérito, insurge-se contra a cobrança de coparticipação, defendendo o direito ao custeio integral do tratamento. Destaca a cronologia dos fatos, afirmando que a operadora apenas ofertou o atendimento em clínica particular no município de Domingos Martins após o ajuizamento da ação e o deferimento da liminar, tendo inicialmente negado a cobertura local e condicionado o tratamento à rede credenciada na Grande Vitória.

Alega, ainda, que a decisão liminar determinava o custeio integral e que a Unimed, ao aceitar a realização das terapias no domicílio do apelante, impôs unilateralmente a coparticipação em desacordo com o comando judicial anterior. Sustenta que, ante a inexistência de oferta local no momento do ajuizamento, deve prevalecer o dever de reembolso integral conforme jurisprudência do STJ.

Por fim, quanto aos ônus de sucumbência, aduz que obteve êxito no pedido principal relativo à localidade das terapias, e que embora a sentença tenha mantido a coparticipação, o ganho econômico foi inegável, visto que o valor cobrado (R$ 290,00) é significativamente menor do que o custo mensal de R$ 1.800,00 em clínica particular. Assim, defende que sucumbiu em parte mínima do pedido, devendo a apelada responder integralmente pelos honorários advocatícios nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

A apelada apresentou contrarrazões defendendo a manutenção integral do julgado (id. 16093889).

A douta Procuradoria de Justiça, em parecer carreado no id. 17734345, opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5001975-82.2024.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: R. M. P. T.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
R. M. P. T.
, menor impúbere representado por sua genitora MONICA MARQUES PEREIRA, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Domingos Martins que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
movida em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar o direito do autor ao tratamento no município de domicílio, mas autorizando a incidência de coparticipação, sob o fundamento de que a ré viabilizou o pagamento direto à clínica local (rede negociada), o que descaracterizaria a necessidade de reembolso integral por desembolso prévio. Fixou, ainda, sucumbência recíproca.

Em suas razões recursais (id 16093884), o apelante sustenta, preliminarmente, a necessidade de concessão da assistência judiciária gratuita. Argumenta que, embora a genitora possua rendimentos, as despesas extraordinárias com aluguel (R$ 1.500,00), neuropediatra particular (R$ 700,00) e o próprio plano de saúde (R$ 904,00) consomem a maior parte da renda familiar, o que demonstraria sua vulnerabilidade financeira.

No mérito, insurge-se contra a cobrança de coparticipação, defendendo o direito ao custeio integral do tratamento. Destaca a cronologia dos fatos, afirmando que a operadora apenas ofertou o atendimento em clínica particular no município de Domingos Martins após o ajuizamento da ação e o deferimento da liminar, tendo inicialmente negado a cobertura local e condicionado o tratamento à rede credenciada na Grande Vitória.

Alega, ainda, que a decisão liminar determinava o custeio integral e que a Unimed, ao aceitar a realização das terapias no domicílio do apelante, impôs unilateralmente a coparticipação em desacordo com o comando judicial anterior. Sustenta que, ante a inexistência de oferta local no momento do ajuizamento, deve prevalecer o dever de reembolso integral conforme jurisprudência do STJ.

Por fim, quanto aos ônus de sucumbência, aduz que obteve êxito no pedido principal relativo à localidade das terapias, e que embora a sentença tenha mantido a coparticipação, o ganho econômico foi inegável, visto que o valor cobrado (R$ 290,00) é significativamente menor do que o custo mensal de R$ 1.800,00 em clínica particular. Assim, defende que sucumbiu em parte mínima do pedido, devendo a apelada responder integralmente pelos honorários advocatícios nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

Pois bem.

No que concerne ao benefício da gratuidade da justiça, vejo que o pedido é formulado por menor impúbere.

Conforme dispõe o art. 98, caput, do CPC, a pessoa natural com insuficiência de recursos tem direito à gratuidade da justiça. Ademais, a jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que o direito à assistência judiciária é personalíssimo. Assim, a análise da hipossuficiência deve recair sobre o patrimônio e a renda do próprio beneficiário, e não de seus representantes legais, sob pena de criar-se um óbice indevido ao acesso à jurisdição de quem não detém capacidade financeira própria. Vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Justiça gratuita – Decisão que indeferiu a assistência judiciária gratuita à autora, menor impúbere – Presunção iuris tantum da condição de miserabilidade – Ademais, conquanto não se olvide que a menor esteja sob a responsabilidade e manutenção de seu representante legal, é certo que o direito à assistência judiciária gratuita se apresenta personalíssimo – Inteligência dos art. 98, caput, e 99, § 3º, do Código de Processo Civil – Garantia constitucional de acesso à justiça – Art. 5º, inciso LXXIV – Decisão reformada – Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21014248020258260000 Barueri, Relator.: Marco Fábio Morsello, Data de Julgamento: 23/04/2025, 11ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/04/2025)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. PEDIDO FORMULADO POR MENOR IMPÚBERE. DIREITO PERSONALÍSSIMO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de gratuidade de justiça em Ação de Compensação por Danos Morais, fundamentando a negativa na localização de residência e no perfil de consumo da representante legal da Autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se, sendo a Autora menor impúbere, a análise da hipossuficiência financeira para fins de concessão da gratuidade de justiça deve considerar apenas sua própria condição econômica, e não a de seus representantes legais . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à gratuidade de justiça possui natureza personalíssima e deve ser aferido em relação à parte autora, mesmo quando menor representado por seus pais. 4 . A presunção de hipossuficiência do menor impúbere decorre de sua incapacidade civil e econômica, conforme disposto no art. 99, § 3º, do CPC/2015. 5. A situação econômica dos genitores não afasta automaticamente o direito da parte menor ao benefício da gratuidade de justiça, salvo prova concreta que desconstitua a presunção de hipossuficiência . 6. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual confirmam que a vulnerabilidade econômica do menor deve ser presumida, protegendo seu direito fundamental de acesso à justiça (art. 5º, XXXV e LXXIV, da CRFB/88). IV . DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Teses de julgamento: "1. O direito à gratuidade de justiça, por ser personalíssimo, deve ser aferido exclusivamente em relação à Autora, ainda que menor, representada por seus pais . 2. A condição de hipossuficiência do menor impúbere presume-se em razão de sua incapacidade civil e econômica". _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV e LXXIV; CPC/2015, arts . 98 e 99, §§ 2º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.055.363/MG, Rel . Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.06 .2023; STJ, AgInt no AREsp 2019757/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 07 .06.2022; TJ/RJ, AI 0027576-89.2025.8 .19.0000, Rel. Des. Francisco de Assis Pessanha Filho, j . 09.04.2025; TJ/RJ, AI 0082347-22.2022 .8.19.0000, Rel. Des . Alcides da Fonseca Neto, j. 16.02.2023. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00261573420258190000, Relator.: Des(a). RENATA SILVARES FRANÇA FADEL, Data de Julgamento: 29/05/2025, DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 14ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 02/06/2025)

No caso concreto, ainda que analisando as circunstâncias fáticas dos representas do autor, este demonstrou que as despesas mensais da unidade familiar (aluguel de R$ 1.500,00, plano de saúde de R$ 904,00 e neuropediatra particular de R$ 700,00) consomem a quase totalidade da renda líquida da genitora.

Assim, diante da presunção
iuris tantum
de miserabilidade do menor e da comprovação do comprometimento da renda familiar, o deferimento da assistência judiciária gratuita é medida que se impõe, garantindo o preceito constitucional do art. 5º, inciso LXXIV, da CF.

Ultrapassada tal questão, a controvérsia central do presente recurso reside na definição do regime de custeio para o tratamento multidisciplinar do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O apelante busca a reforma da sentença para que lhe seja garantido o custeio integral, sem a incidência de coparticipação, sob o argumento de que a ausência inicial de rede credenciada em seu domicílio imporia tal isenção.

De acordo com os autos, o beneficiário reside em Domingos Martins/ES, localidade onde a operadora inicialmente não dispunha de profissionais credenciados para as terapias específicas solicitadas. Contudo, no decorrer do processo administrativo e judicial, a Unimed Vitória comprovou ter viabilizado o atendimento na Clínica Alecrim, situada no próprio município de residência do autor.

É fundamental distinguir que a assistência está sendo prestada por meio de uma rede negociada, na qual a operadora de saúde efetua o pagamento diretamente à clínica e aos profissionais envolvidos. Diferente do regime de reembolso — onde o usuário arca com os custos para posterior restituição —, o modelo adotado garante que o beneficiário utilize o serviço sem qualquer desembolso prévio de honorários ou sessões.

Outrossim, o contrato firmado entre as partes é da modalidade “Premium Nacional”, que prevê expressamente a incidência de coparticipação para procedimentos realizados. Uma vez que a operadora cumpriu sua obrigação de garantir o acesso ao tratamento no domicílio do paciente (conforme exigido pela RN nº 566/2022 da ANS), o serviço passa a ser usufruído nos exatos termos da avença.

A isenção da coparticipação desvirtuaria a natureza do plano de saúde contratado. A modalidade coparticipativa permite mensalidades mais acessíveis justamente porque o usuário compartilha os custos no momento da utilização. Excluir essa obrigação, quando o serviço é oferecido diretamente pela operadora (ainda que via rede negociada), configuraria uma alteração unilateral do equilíbrio financeiro do contrato em favor do consumidor, sem amparo no instrumento assinado.

Vale observar que, no caso dos autos, o contrato prevê um teto máximo de coparticipação de R$ 290,00 (duzentos e noventa reais) mensais. Considerando que o valor da mensalidade é de R$ 340,01 (trezentos e quarenta reais e um centavo), o teto da coparticipação situa-se abaixo de uma contraprestação mensal.

Este E. Tribunal de Justiça tem adotado como parâmetro de razoabilidade para tratamentos contínuos de TEA que a coparticipação não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade, conforme precedentes desta 1ª Câmara Cível:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato. 3. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano. 5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano. 6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5005623-24.2024.8.08.0000, Relator: Ewerton Schwab Pinto Júnior, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 10/09/20245)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. LIMITAÇÃO PARA GARANTIR ACESSO EFETIVO AO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. Agravo de instrumento interposto por J. L. O., menor impúbere, contra decisão que indeferiu pedido liminar para suspender a cobrança de coparticipação imposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO relativa a tratamento multiprofissional para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte agravante alegou ausência de previsão contratual clara, início súbito da cobrança após longo período sem exigência, e risco de descontinuidade do tratamento ante o alto custo da coparticipação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação pode ser aplicada ao tratamento contínuo e intensivo para TEA; (ii) estabelecer se a cobrança irrestrita de coparticipação compromete o acesso do consumidor ao tratamento e justifica a limitação judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR. A cláusula de coparticipação é válida, desde que expressamente prevista no contrato e não configure obstáculo severo ao acesso aos serviços de saúde, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e do TJES. No caso concreto, o agravante realiza número elevado de sessões terapêuticas mensais (fonoaudiologia, psicoterapia, psicopedagogia e terapia ocupacional), o que, combinado à coparticipação de 30%, pode inviabilizar o tratamento e causar ônus excessivo à família, especialmente em contexto de vulnerabilidade econômica. A jurisprudência do TJES tem firmado o entendimento de que, para preservar o equilíbrio contratual e o acesso à saúde, a coparticipação em casos de tratamento contínuo e de alta demanda deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada. Tal medida garante a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário, observando os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da parte hipossuficiente. IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista expressamente e de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem comprometa o acesso aos serviços contratados. Nos casos de tratamento contínuo e intensivo para Transtorno do Espectro Autista (TEA), a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano, a fim de assegurar a efetividade do direito à saúde e o equilíbrio contratual. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, 11.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 03.04.2023; TJES, AI 5005623-24.2024.8.08.0000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.09.2024; TJES, AI 5011120-19.2024.8.08.0000, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18.11.2024. (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO PROCESSO Nº 5002339-08.2024.8.08.0000, Relator: Des. CARLOS SIMOES FONSECA, 3ª Câmara Cível Tribunal de Justiça, Julg: 12/05/2025)

Portanto, sob qualquer ótica, não subsiste fundamento jurídico para afastar a obrigação contratual de coparticipação. A reforma da sentença nesse ponto implicaria em enriquecimento sem causa do usuário, que passaria a gozar de um regime de custeio superior ao contratado (plano sem coparticipação), o que fere o princípio da boa-fé objetiva e do
pacta sunt servanda
.

Por fim, o apelante sustenta ter decaído de parte mínima. Contudo, a análise da petição inicial revela que a pretensão era composta por dois núcleos de igual relevância jurídica e econômica: (i) a obrigação de fazer consistente no atendimento local e (ii) a obrigação de custeio integral (isenção de coparticipação).

Ao ser mantida a coparticipação, o autor restou vencido em um capítulo substancial da lide, o que atrai a aplicação do art. 86, caput, do CPC. A vitória quanto ao local do atendimento não absorve a derrota quanto ao regime de pagamento, justificando-se a manutenção da sucumbência recíproca pro rata fixada pelo juízo de piso.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para deferir o benefício da assistência judiciária gratuita ao apelante, mantendo a sentença integralmente quanto ao mérito da causa e aos ônus sucumbenciais, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade ora deferida (art. 98, § 3º, CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)