Tribunal: TJES
Processo: 5041345-47.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-05-25

Ementa:
EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEFRECTOMIA PARCIAL POR VIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE CLÍNICA NÃO DEMONSTRADA. OPÇÃO PESSOAL DO PACIENTE. EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA EFICAZ NA REDE CREDENCIADA (VIA CONVENCIONAL). REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas médicas (R$41.500,00) e indenização por danos morais. O autor, diagnosticado com neoplasia renal, optou por realizar cirurgia robótica em hospital não credenciado, após uma operadora ter autorizado o procedimento apenas pela técnica convencional (laparoscopia) no próprio hospital.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar: a) se uma operadora de plano de saúde é obrigada a custear técnica cirúrgica robótica não prevista no Rol da ANS sem prova de sua imprescindibilidade; b) se for devido ao reembolso integral de despesas incorridas em hospitais fora da rede credenciada por opção eletiva do beneficiário; c) se a negativa de cobertura, no caso concreto, configura dano moral.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3. Embora o Rol da ANS possa ser superado em situações específicas, a documentação exige a demonstração técnica, pelo médico assistente, da imprescindibilidade do procedimento e da inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada.

4. No caso concreto, o prontuário médico indica que a escolha pela via robótica foi uma opção do paciente, e não um imperativo clínico. Não há dados fundamentados que comprovem a superioridade ou necessidade exclusiva da robótica em detrimento da laparoscopia convencional oferecida pela ré.

5. O reembolso de despesas em rede não credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, é restrito a casos de urgência/emergência ou inexistência de estabelecimento apto na rede conveniada, hipóteses não verificadas nos autos.

6. A atuação da operadora em conformidade com as cláusulas contratuais e a legislação de regência exclui a caracterização de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar por danos morais.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
"1. A cobertura de técnica cirúrgica robótica não constante no Rol da ANS depende da prova de sua imprescindibilidade clínica e da insuficiência do tratamento convencional. 2. É indevido o reembolso integral de despesas médico-hospitalares quando o receptor opta por realizar o procedimento em instituição não credenciada por escolha pessoal, tendo alternativa adequada na rede terapêutica própria."

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5041345-47.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: FABIO DANIEL RIBEIRO
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEFRECTOMIA PARCIAL POR VIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE CLÍNICA NÃO DEMONSTRADA. OPÇÃO PESSOAL DO PACIENTE. EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA EFICAZ NA REDE CREDENCIADA (VIA CONVENCIONAL). REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas médicas (R$41.500,00) e indenização por danos morais. O autor, diagnosticado com neoplasia renal, optou por realizar cirurgia robótica em hospital não credenciado, após uma operadora ter autorizado o procedimento apenas pela técnica convencional (laparoscopia) no próprio hospital.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar: a) se uma operadora de plano de saúde é obrigada a custear técnica cirúrgica robótica não prevista no Rol da ANS sem prova de sua imprescindibilidade; b) se for devido ao reembolso integral de despesas incorridas em hospitais fora da rede credenciada por opção eletiva do beneficiário; c) se a negativa de cobertura, no caso concreto, configura dano moral.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3. Embora o Rol da ANS possa ser superado em situações específicas, a documentação exige a demonstração técnica, pelo médico assistente, da imprescindibilidade do procedimento e da inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada.

4. No caso concreto, o prontuário médico indica que a escolha pela via robótica foi uma opção do paciente, e não um imperativo clínico. Não há dados fundamentados que comprovem a superioridade ou necessidade exclusiva da robótica em detrimento da laparoscopia convencional oferecida pela ré.

5. O reembolso de despesas em rede não credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, é restrito a casos de urgência/emergência ou inexistência de estabelecimento apto na rede conveniada, hipóteses não verificadas nos autos.

6. A atuação da operadora em conformidade com as cláusulas contratuais e a legislação de regência exclui a caracterização de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar por danos morais.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
"1. A cobertura de técnica cirúrgica robótica não constante no Rol da ANS depende da prova de sua imprescindibilidade clínica e da insuficiência do tratamento convencional. 2. É indevido o reembolso integral de despesas médico-hospitalares quando o receptor opta por realizar o procedimento em instituição não credenciada por escolha pessoal, tendo alternativa adequada na rede terapêutica própria."

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO: 5041345-47.2024.8.08.0024

RECORRENTE: FABIO DANIEL RIBEIRO

RECORRIDA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUIZ SENTENCIANTE: PAULO ABIGUENEM ABIB

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEFRECTOMIA PARCIAL POR VIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE CLÍNICA NÃO DEMONSTRADA. OPÇÃO PESSOAL DO PACIENTE. EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA EFICAZ NA REDE CREDENCIADA (VIA CONVENCIONAL). REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas médicas (R$41.500,00) e indenização por danos morais. O autor, diagnosticado com neoplasia renal, optou por realizar cirurgia robótica em hospital não credenciado, após uma operadora ter autorizado o procedimento apenas pela técnica convencional (laparoscopia) no próprio hospital.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar: a) se uma operadora de plano de saúde é obrigada a custear técnica cirúrgica robótica não prevista no Rol da ANS sem prova de sua imprescindibilidade; b) se for devido ao reembolso integral de despesas incorridas em hospitais fora da rede credenciada por opção eletiva do beneficiário; c) se a negativa de cobertura, no caso concreto, configura dano moral.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3. Embora o Rol da ANS possa ser superado em situações específicas, a documentação exige a demonstração técnica, pelo médico assistente, da imprescindibilidade do procedimento e da inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada.

4. No caso concreto, o prontuário médico indica que a escolha pela via robótica foi uma opção do paciente, e não um imperativo clínico. Não há dados fundamentados que comprovem a superioridade ou necessidade exclusiva da robótica em detrimento da laparoscopia convencional oferecida pela ré.

5. O reembolso de despesas em rede não credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, é restrito a casos de urgência/emergência ou inexistência de estabelecimento apto na rede conveniada, hipóteses não verificadas nos autos.

6. A atuação da operadora em conformidade com as cláusulas contratuais e a legislação de regência exclui a caracterização de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar por danos morais.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
"1. A cobertura de técnica cirúrgica robótica não constante no Rol da ANS depende da prova de sua imprescindibilidade clínica e da insuficiência do tratamento convencional. 2. É indevido o reembolso integral de despesas médico-hospitalares quando o receptor opta por realizar o procedimento em instituição não credenciada por escolha pessoal, tendo alternativa adequada na rede terapêutica própria."

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação Indenizatória
movida por
FÁBIO DANIEL RIBEIRO
em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

O autor narra, em resumo, ser beneficiário do plano de saúde requerido. Relata que, em 04/07/2024, realizou exame de Tomografia Computadorizada de Abdome Superior e Pelve, sendo diagnosticado com neoplasia renal primária. O médico urologista, Dr. Gustavo Miranda, solicitou a realização de nefrectomia parcial robótica no Hospital Meridional de Cariacica (IDs 15616465 a 15616468). A Unimed negou a autorização sob o fundamento de que o referido hospital não integra a rede credenciada e que a técnica robótica não possui cobertura obrigatória no Rol da ANS.

Aduz que, após aproximadamente um mês de tentativa e sem a indicação de hospital alternativo para a realização do procedimento, arcou com o custo de R$41.500,00 (quarenta e um mil e quinhentos reais) às suas despesas. Solicita, assim, o reembolso integral dos valores despendidos e indenização por danos morais em valor não inferior a R$15.000,00.

Em contestação (ID 15616935), a requerida sustentou, em síntese, que: (i) a nefrectomia parcial por via robótica não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja taxatividade é assentada; (ii) o procedimento convencional (laparoscopia) foi devidamente autorizado e o Hospital Unimed Vitória foi indicado; (iii) o próprio médico assistente registrou que a opção pela técnica robótica partiu do próprio beneficiário; (iv) não houve urgência ou emergência nos termos legais; (v) o reembolso de despesas em estabelecimento não credenciado só é possível em hipóteses excepcionais (inexistência de rede credenciada ou urgência/emergência).

Encerra a instrução processual, foi proferida sentença que
JULGOU IMPROCEDENTES
os pedidos iniciais (ID 15616966).

Irresignado, o autor interpôs Recurso Inominado (ID 15616968), pugnando pela reforma da sentença sob o fundamento de gravidade e urgência do quadro clínico, superioridade técnica e imprescindibilidade da via robótica, além da ausência de indicação concreta de hospital credenciado apto ao procedimento.

Em contrarrazões (ID 15616974), a requerida impugnou, preliminarmente, o pedido de justiça gratuita. No mérito, defendeu a manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Defiro
ao recorrente o benefício da justiça gratuita.

Conheço
do Recurso Inominado interposto, eis que ele preenche seu requisito de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

De início,
afasto
a impugnação ao pedido de justiça gratuita lançada em contrarrazões. A gratuidade de justiça formulada por pessoa natural goza de presunção relativa de veracidade, e sua impugnação exige prova inequívoca em sentido contrário — o que não se verificou no caso. A insurgência da ré revelou-se genérica, desacompanhada de elementos que elidissem a condição declarada.

No mérito, entendo ser o caso de
manutenção
da sentença. Explico.

A controvérsia cinge-se a dois pontos: (i) a licitude da negativa de cobertura da técnica robótica e (ii) a existência de pressupostos para o ressarcimento de despesas efetuadas fora da rede credenciada. A relação é de consumo, atraindo a incidência da Súmula 608 do STJ, da Lei nº 9.656/98 e das normas da ANS.

1. Da Negativa de Cobertura da Técnica Robótica

A nefrectomia parcial por plataforma robótica não integra o Rol de Procedimentos da ANS.

Esta magistrada reconhece que a jurisprudência desta Turma Recursal e do Superior Tribunal de Justiça tem, em diversas ocasiões, superado o caráter taxativo do Rol da ANS para determinar a cobertura de procedimentos não listados, inclusive de técnicas minimamente invasivas. Contudo, tal superação exige, como pressuposto inafastável, que o médico assistente ateste de forma clara, técnica e fundamentada a imprescindibilidade clínica do procedimento não previsto no rol, demonstrando que o tratamento pleiteado é o único eficaz, seguro e adequado ao caso concreto.

Contudo, fazendo alusão ao caso concreto, verifico que os documentos médicos acostados pelo recorrente (Ids. 15616465, 15616466, 15616467, 15616478) limitam-se a registrar o diagnóstico de neoplasia renal e a indicação cirúrgica genérica, sem que o médico assistente tenha elaborado laudo, relatório ou declaração que ateste, especificamente, a imprescindibilidade clínica da via robótica em detrimento da técnica convencional por videolaparoscopia. Não há qualquer documento técnico que explique, à luz das ciências da saúde, por que a nefrectomia robótica seria o único método eficaz, seguro e adequado às condições particulares do recorrente, nem que demonstra a inferioridade ou insuficiência da técnica convencional para o tratamento da sua neoplasia.

Como também observado pelo sentenciante:

“(...)

No caso dos autos, houve o reconhecimento da requerida que a cirurgia robótica não é disponibilizada na rede credenciada, contudo ofertou ao autor a possibilidade de realização do procedimento cirúrgico através da modalidade convencional, inexistindo nos autos elementos que demonstrem a imprescindibilidade do procedimento pela técnica solicitada, sendo esse um ônus que incumbia ao autor, pois é ele quem detém as informações de seu tratamento.

Não se sustentam, ainda, os questionamentos autorais pela não indicação do hospital credenciado para realização do procedimento cirúrgico. Através do documento acostado pelo autor em id nº 52034213 é possível verificar que a requerida autorizou a realização do procedimento através da técnica convencional e indicou a realização para o Hospital Unimed Vitória, uma vez que os hospitais solicitados não contemplam o produto.

Desse modo, o caso dos autos não se trata de ausência de hospital na rede credenciada e, sim, de opção do autor em realizar técnica específica, não inserido na cobertura obrigatória, e, ainda, em hospital fora da rede credenciada.

(...)”.

Mais relevante ainda: o prontuário inserido no sistema da operadora (ID 15616935, p. 10/11) revela que o próprio médico registrou que
a opção pela técnica robótica partiu do paciente
. Tal registro descaracteriza a tese de "imperativo clínico", evidenciando uma escolha pessoal do beneficiário. O plano de saúde não é obrigado a usar a técnica de preferência do usuário quando há um método alternativo eficaz e disponível na rede credenciada.

Além disso, a recorrida comprovou que autorizou o procedimento por via convencional no Hospital Unimed Vitória (ID 15616471). Logo, a operadora cumpriu suas obrigações contratuais ao oferecer rede apta e técnica coberta.

2. Do Reembolso Fora da Rede Credenciada

Afastada a ilicitude da negativa, o pedido de reembolso também não prospera. O art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 condiciona o reembolso de despesas em estabelecimento não credenciado às hipóteses de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados. A Segunda Seção do STJ uniformizou a interpretação desse dispositivo, fixando que o reembolso fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais: inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Nenhuma dessas hipóteses se verifica na presente hipótese. Como bem observado na sentença:

No que se refere à necessidade de ressarcimento dos valores despendidos pelo requerente para realização do procedimento cirúrgico de Nefrectomia Parcial Robótica realizado no hospital Meridional de Cariacica, não assiste razão ao autor. No caso dos autos, infere-se que o procedimento foi efetuado em local de livre escolha do paciente, não sendo hipótese de ausência de estabelecimento credenciado pela Ré.

A parte requerida comprova que o procedimento solicitado foi autorizado, porém, na modalidade convencional, visto que não há cobertura obrigatória para realização de procedimento por meio da técnica robótica e que foi ofertado a realização do procedimento na rede credenciada, Hospital Unimed, conforme documento, inclusive, apresentado pelo autor em id nº 52034213. O autor, contudo, optou por realizar procedimento diverso, não autorizado e fora da rede credenciada.

Portanto, o reembolso integral de R$ 41.500,00 é indevido, por ausência dos requisitos legais e contratuais

Por fim, inexistindo ato ilícito, não há que se falar em danos morais.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença de improcedência.

Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ressalvando, contudo, que a exigibilidade fica suspensa em razão do deferimento da justiça gratuita.

É como voto.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)