Tribunal: TJES
Processo: 5011538-20.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-12

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. TEMA 1.069 DO STJ. DISTINÇÃO ENTRE PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio de diversos procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos indicados pelo médico assistente, sob o fundamento de possuírem natureza reparadora, tendo o relator votado pelo parcial provimento do recurso para excluir procedimentos reputados estéticos, prevalecendo voto vencedor que negou provimento ao agravo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se, à luz do Tema 1.069 do STJ, determinados procedimentos pós-bariátricos indicados à paciente possuem natureza reparadora ou meramente estética; (ii) estabelecer se, em sede de tutela de urgência, estão presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano a autorizar o custeio integral das cirurgias prescritas pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.

4. O STJ, no julgamento do REsp 1.870.834/SP e do REsp 1.872.321/SP, sob o Tema 1.069, fixa tese no sentido de que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas a paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

5. A jurisprudência do STJ afirma que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento indicado quando a patologia está abrangida pelo contrato, devendo assegurar a integralidade terapêutica, nos termos do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

6. A probabilidade do direito se evidencia quando o laudo médico atesta a necessidade de procedimentos cirúrgicos como etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida.

7. O médico assistente detém prerrogativa técnica para definir o tratamento adequado ao paciente, devendo sua indicação prevalecer, em cognição sumária, sobre classificações genéricas acerca da natureza estética ou reparadora do procedimento.

8. A distinção categórica entre cirurgia reparadora e estética exige dilação probatória, não sendo adequada sua definição exauriente na fase de tutela provisória.

9. A fragmentação do tratamento cirúrgico pode impor risco desnecessário à paciente, diante da possibilidade de múltiplas intervenções sucessivas.

10. O perigo de dano decorre do impacto físico e psicológico relacionado à demora na realização dos procedimentos indicados como continuidade terapêutica.

11. Eventual constatação posterior de excesso ou de procedimento com finalidade diversa não impede a operadora de buscar ressarcimento pelas vias próprias.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É obrigatória a cobertura, em tutela de urgência, de cirurgias pós-bariátricas indicadas pelo médico assistente como etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida, quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 19.09.2023 (Tema 1.069); STJ, AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 26.08.2019; STJ, AgInt no REsp 1.863.936/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 24.08.2020; STJ, Ag em REsp 497.478/SC, Rel. Min. Sidnei Beneti, j. 06.05.2014; STJ, AgInt no AREsp 1.693.523/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.11.2020; STJ, REsp 1.442.236/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 17.11.2016; TJES, AI 5004774-57.2021.8.08.0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, Rel. p/ acórdão Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, j. 09.03.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011538-20.2025.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: APARECIDA FERREIRA DE FERREIRA
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso nos termos do voto do Exmo. Des. Ewerton S. P. Júnior designado relator para a elaboração do acórdão.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Sessão de 29.10.2025 a 04.11.2025

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Junior:
Respeitosamente, peço vista.

Relator: Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes Pares, trata-se de agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda contra decisão interlocutória que, nos autos de tutela de urgência, deferiu o pedido da parte agravada para determinar à operadora o custeio de diversos procedimentos cirúrgicos supostamente reparadores, decorrentes de tratamento pós-cirurgia bariátrica.

O eminente relator, Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama, conheceu do recurso e lhe deu parcial provimento, reformando a decisão agravada apenas para excluir da obrigação de custeio os procedimentos tidos como estéticos (como o enxerto glúteo, a prótese mamária com finalidade embelezadora e a correção de lipodistrofia trocantérica), mantendo, todavia, a autorização dos demais procedimentos classificados como reparadores.

Em que pese o entendimento do ilustre relator, possuo entendimento diverso. Explico.

nicialmente, tenho por relevante destacar que o presente recurso deve ser examinado à luz do artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez que a decisão recorrida foi proferida em sede de cognição sumária, na ocasião da análise do pedido de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando o aludido preceptivo legal, extrai-se que o magistrado está autorizado a conceder a tutela provisória de urgência desde que presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, verifica-se que o pedido de urgência cinge-se para que a operadora de saúde autorize e custeie diversos procedimentos pós-bariátricos, alegadamente reparadores, indicados pelo médico assistente da parte agravada.

Neste contexto, o colendo STJ no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069), firmou tese no sentido de que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica, por se tratarem de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida.

O mesmo Tribunal da Cidadania, em outra oportunidade “se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário. A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).” (AgInt no REsp 1863936/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020).

Diante dos referidos precedentes, resta presente, a meu sentir, a probabilidade do direito pleiteado pela parte agravada, uma vez que é dever da operadora custear o tratamento cirúrgico reparador pós cirurgia bariátrica, sobretudo porque não se trata, na hipótese, de cirurgias com fins estéticos, mas sim de continuidade ao tratamento clínico da obesidade mórbida, com impacto direto na saúde física e mental da paciente.

Realizar, nesse momento processual, uma ruptura categórica entre o que é reparador e o que é estético, nos moldes propostos no voto do nobre Relator, com a devida venia, pode gerar restrições indevidas, especialmente se verificada, após instrução, a necessidade médica de procedimentos adicionais. Submeter o paciente a múltiplas intervenções cirúrgicas, em etapas fragmentadas, representa risco desnecessário.

Destaca-se, outrossim, que não se pode perder de vista que a expressão “reparadoras não estéticas" possui densidade jurídica interpretativa própria, a qual deve ser embasada principalmente no laudo médico que lhe dê suporte à execução do procedimento.

Desta forma, partindo dessa premissa, encontra-se consolidado nesta Corte que, em situações como estas, “[...]
o médico assistente do paciente, sendo o responsável pelo acompanhamento clínico, possui prerrogativa para definir o tratamento necessário, devendo a operadora de plano de saúde arcar com os custos do procedimento prescrito, desde que não haja exclusão contratual para a patologia.
A negativa de cobertura baseada apenas na divergência entre a junta médica e o médico assistente é abusiva quando o contrato abrange a patologia e o tratamento é necessário para preservar a saúde e a vida do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Ag em REsp nº 497.478 - SC, Rel. Min. Sidnei Beneti, j. 06.05.2014; TJMS, AC nº 0803016102023812000, Rel. Des. Marcos José de Brito Rodrigues, j. 27.09.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1096316-83.2022.8.26.0100, Rel. Luiz Antonio de Godoy, j. 19.01.2024; TJES, Apelação Cível nº 0000344-81.2017.8.08.0035, Rel. Ewerton Schwab Pinto Júnior, j. 13.12.2022. [...]”. Data: 13/Feb/2025. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5003318-23.2024.8.08.0047. Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer.

Portanto, entendo que a par das conclusões do nobre Relator, destaco que o médico assistente tem autonomia para indicar o tratamento devido para melhor recuperação da paciente, conforme consta no laudo, a qual deve prevalecer a entendimento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), eis que na essência não tem caráter repetitivo, mas apenas informativo ao voto condutor quando do julgamento do 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069).

Assim, sua menção no referido voto apenas tem um indicativo do que deve ser entendio como reparador e estético, e não trazer pá de cal sobre a matéria, pois pensar de forma diversa não teria sentido haver instrução probatória em casos assim. Bastaria analisar a pretensão da paciente e marcar em um
check in box
o que seria reparador ou não.

No caso, a situação é deverás sensível porque somente o médico assistente tem a envergadura técnica e responsável para analisar concretamente os efeitos da cirurgia reparadora em paciente pós bariátricos como forma de melhorar globalmente as condições de vida, tanto física quanto mental dos pacientes, especialmente por se tratar de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida.

Desta forma, diante desses elementos, em especial o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça
consolidado quanto a possibilidade de concessão do pedido urgência quando amparado em laudo médico que expressamente indica a necessidade de cirurgia reparadora, concluo em deferir a medida nos moldes requeridos.

Destaco por fim que esta Colenda Câmara se debruçou sobre a matéria –
cirurgia reparadora pós bariátrica
– e convergiu no entendimento para conceder o pedido de urgência. Trago os julgados em questão:

Agravo de Instrumento nº 5004774-57.2021.8.08.0000 Agravante: Letícia Coutinho Silva Santos Agravado: SAMP - Espírito Santo Assistência Médica Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões Relator designado para Acórdão: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. EMAGRECIMENTO SEVERO. POSTERIOR A CIRURGIA BARIÁTRICA. DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO. PROVA DA NECESSIDADE DE TODOS OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PLEITEADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. o colendo Superior Tribunal de Justiça afirmou que “tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).” (AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020). 2. A probabilidade do direito pleiteado pelo agravado na origem, uma vez que é dever do agravante custear o tratamento cirúrgico reparador pós-cirurgia bariátrica, sobretudo porque não se trata na hipótese de cirurgia com fins estéticos, mas sim porque evidenciado o caráter reparador da mesma, com a finalidade de dar continuidade ao tratamento de obesidade mórbida iniciado pela cirurgia bariátrica, com inegável melhoras na qualidade de vida da paciente, sejam físicas ou psicológicas. 3. Neste ínterim, o perigo de dano também está evidenciado, considerando que o laudo psicológico anexado no ID nº 8129279. 4. Diante desses elementos, em especial o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça ((REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016) consolidado quanto a possibilidade de concessão do pedido urgência quando amparado em laudo médico (ID nº 8129274) que expressamente indica a necessidade de cirurgia reparadora, conclui-se em deferir a medida nos moldes requeridos. 4. Recurso conhecido e provido. Data: 09/Mar/2022. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5004774-57.2021.8.08.0000. Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Cláusulas Abusivas.

Agravo de Instrumento nº 5004774-57.2021.8.08.0000 Agravante: Letícia Coutinho Silva Santos Agravado: SAMP - Espírito Santo Assistência Médica Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões Relator designado para Acórdão: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. EMAGRECIMENTO SEVERO. POSTERIOR A CIRURGIA BARIÁTRICA. DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO. PROVA DA NECESSIDADE DE TODOS OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PLEITEADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. o colendo Superior Tribunal de Justiça afirmou que “tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).” (AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020). 2. A probabilidade do direito pleiteado pelo agravado na origem, uma vez que é dever do agravante custear o tratamento cirúrgico reparador pós-cirurgia bariátrica, sobretudo porque não se trata na hipótese de cirurgia com fins estéticos, mas sim porque evidenciado o caráter reparador da mesma, com a finalidade de dar continuidade ao tratamento de obesidade mórbida iniciado pela cirurgia bariátrica, com inegável melhoras na qualidade de vida da paciente, sejam físicas ou psicológicas. 3. Neste ínterim, o perigo de dano também está evidenciado, considerando que o laudo psicológico anexado no ID nº 8129279. 4. Diante desses elementos, em especial o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça ((REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016) consolidado quanto a possibilidade de concessão do pedido urgência quando amparado em laudo médico (ID nº 8129274) que expressamente indica a necessidade de cirurgia reparadora, conclui-se em deferir a medida nos moldes requeridos. 4. Recurso conhecido e provido. Data: 09/Mar/2022 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5004774-57.2021.8.08.0000. Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Cláusulas Abusivas.

Por fim, ressalto que o momento processual não impõe profundidade em relação a conceitos médicos – se reparadora a cirurgia ou não, especialmente porque caso seja verificado posteriormente no momento processual propício acerca alguns procedimentos terem caráter diverso do conceito reparador, nada impede a operadora dentro de sua legitimidade cobrar pelo excesso.

Me posiciono nesse sentido, notadamente para preservar a saúde da paciente a fim de evitar que a mesma se submeta a procedimento cirúrgico de forma segmentada, diante do inegável risco que envolver em qualquer procedimento deste tipo.

Diante do exposto, pedindo vênia aos que entendem de modo diverso,
ACOMPANHAR EM PARTE
do entendimento do eminente e culto Relator, a fim de
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Vogal

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO-VISTA

Pedi vista dos autos para melhor exame da matéria controvertida.

Após a análise detida dos autos e dos fundamentos apresentados, peço vênia ao douto Relator para acompanhar a divergência, pelas razões que passo a expor.

O cerne da questão reside na obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica, especificamente quanto àqueles classificados, em sede de cognição sumária, como estéticos pelo voto da Relatoria (enxerto glúteo, prótese mamária e correção de lipodistrofia trocantérica).

Embora o Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça estabeleça diretrizes claras sobre a cobertura de cirurgias reparadoras e a possibilidade de exclusão daquelas puramente estéticas, a aplicação desse entendimento, nesta fase processual incipiente, demanda cautela. A classificação definitiva de um procedimento como estético ou reparador em pacientes pós-bariátricos possui nuances técnicas que, muitas vezes, só podem ser dirimidas mediante perícia médica realizada sob o crivo do contraditório.

A cisão dos procedimentos cirúrgicos neste momento impõe à paciente o risco de submeter-se a intervenções fracionadas. Tal cenário implica a necessidade de múltiplas internações, elevando desnecessariamente o risco cirúrgico e retardando a recuperação integral da saúde física e psicológica da segurada.

Ademais, conforme bem pontuado no voto divergente, a questão envolve perigo de dano inverso de natureza meramente patrimonial para a operadora, passível de ressarcimento caso, ao final da instrução processual, fique comprovado o caráter estético dos procedimentos ora questionados. Por outro lado, o perigo de dano para a consumidora refere-se à sua integridade física e à continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

Ante o exposto, respeitosamente, peço vênia ao eminente Relator para aderir integralmente aos fundamentos da divergência inaugurada pelo Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior
.

É como voto.
No dia
1
9
/
09
/2023
, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do
REsp 1870834/SP
e do
REsp 1872321/SP
, submetidos à sistemática dos recursos repetitivos
(
T
ema
1.069
)
, fixando as seguintes teses:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial.

Conforme se extrai do voto do eminente Relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, todas as cirurgias plásticas de
natureza reparadora
,

necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas,
independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
e da urgência do procedimento
.

A única exceção que se faz é em relação aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham
fin
alidade

unicamente
estéticos
e que não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

É de se conferir:

“[...] como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador.

[...]

Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora
, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

[...].

Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que
cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde
.”

No caso, observa-se que as cirurgias plásticas de
correção cirúrgica de hérnia umbilical,

lipodistrofia
braquial
,
dermolipectomia

abdominal
e de

r
econstrução das
m
amas (com prótese)
são inequivocamente reparadoras, e não estéticas, conforme menção feita às informações prestadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) no voto condutor do julgamento repetitivo, como subsegue:

“Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1)
Dermolipectomia abdominal

não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3)
Correção de Lipodistrofia
braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é
p
rocedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:
reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal
. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6)
Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas
quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas”.

Nesse cenário, é possível observar que alguns procedimentos autorizados pelo magistrado de piso possuem natureza puramente estética, quais sejam:

- Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos:
"Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro."

- Próteses de silicone na reconstrução da mama:
"As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.".

-Correção de Lipodistrofia trocantéricas:
Caracterizada como "Lipoaspiração dos 'culotes'", com fins estéticos, pois "não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador".

Sendo assim, merece reforma a decisão objurgada.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele dou parcial provimento,

para negar a utilização de prótese na Reconstrução da mama pós bariátrica, bem como os procedimentos Correção de Lipodistrofia trocantéricas e Correção de Lipodistrofia de glúteos/enxertia em região glútea, por possuírem, em princípio, finalidade estética conforme entendimento do Tema 1.069 do STJ. Mantenho, contudo, a autorização para os demais procedimentos cirúrgicos:
Dermolipectomia abdominal pós-bariátrica com correção e suspensão de região pubiana.; Toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas (excluindo o enxerto em região glútea) e Correção de lipodistrofias braquiais.

É como voto.