Tribunal: TJES
Processo: 5021637-49.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO (OPME). PREDOMINÂNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE AUDITORIA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em sede de mandado de segurança, deferiu tutela antecipada para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico, incluindo material especial (Pinça LigaSure Exact) prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de que a negativa da operadora, baseada em parecer de auditoria interna que considerou o material prescindível, viola o direito da beneficiária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio de material específico (OPME) solicitado pelo médico assistente, sob o fundamento de divergência técnica da auditoria interna, quando o procedimento principal possui cobertura autorizada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiários se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.

4)
Cabe ao médico assistente a definição da melhor técnica e dos materiais necessários ao ato cirúrgico, sendo abusiva a conduta que inviabiliza o tratamento adequado sob o pretexto de regular a cobertura.

5)
O item VII do art. 10 da Lei 9.656/1998 e o Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS estabelecem a obrigatoriedade de cobertura de materiais especiais (OPME) diretamente relacionados ao ato cirúrgico autorizado.

6)
A divergência técnica da operadora, baseada exclusivamente em parecer unilateral de auditoria interna, não se sustenta sem a instauração de Junta Médica com profissional desempatador, conforme a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

7)
A manutenção da decisão agravada justifica-se pela presença dos requisitos do art. 300 do CPC, visto que a negativa de material essencial ao sucesso do procedimento cirúrgico configura perigo de dano à saúde da agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de fornecimento de material cirúrgico (OPME) indispensável ao procedimento médico autorizado, quando fundamentada apenas em parecer de auditoria interna.

2. O plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por decisão administrativa para excluir material necessário ao tratamento.

3. A divergência clínica entre operadora e médico assistente exige a formação de Junta Médica nos termos da regulação da ANS.

Dispositivos relevantes citados: inciso VII do art. 10 da Lei 9.656/1998; art. 300 do CPC; Súmula 608 do STJ; Resolução Normativa ANS 465/2021; Resolução Normativa ANS 424/2017.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-ES, Agravo de Instrumento 5006765-34.2022.8.08.0000; TJ-ES, Apelação Cível 5004319-65.2022.8.08.0030; TJ-ES, Apelação Cível 5003210-48.2023.8.08.0008.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021637-49.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. M. L. B.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO (OPME). PREDOMINÂNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE AUDITORIA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em sede de mandado de segurança, deferiu tutela antecipada para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico, incluindo material especial (Pinça LigaSure Exact) prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de que a negativa da operadora, baseada em parecer de auditoria interna que considerou o material prescindível, viola o direito da beneficiária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio de material específico (OPME) solicitado pelo médico assistente, sob o fundamento de divergência técnica da auditoria interna, quando o procedimento principal possui cobertura autorizada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiários se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.

4)
Cabe ao médico assistente a definição da melhor técnica e dos materiais necessários ao ato cirúrgico, sendo abusiva a conduta que inviabiliza o tratamento adequado sob o pretexto de regular a cobertura.

5)
O item VII do art. 10 da Lei 9.656/1998 e o Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS estabelecem a obrigatoriedade de cobertura de materiais especiais (OPME) diretamente relacionados ao ato cirúrgico autorizado.

6)
A divergência técnica da operadora, baseada exclusivamente em parecer unilateral de auditoria interna, não se sustenta sem a instauração de Junta Médica com profissional desempatador, conforme a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

7)
A manutenção da decisão agravada se justifica pela presença dos requisitos do art. 300 do CPC, visto que a negativa de material essencial ao sucesso do procedimento cirúrgico configura perigo de dano à saúde da agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de fornecimento de material cirúrgico (OPME) indispensável ao procedimento médico autorizado, quando fundamentada apenas em parecer de auditoria interna.

2. O plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por decisão administrativa para excluir material necessário ao tratamento.

3. A divergência clínica entre operadora e médico assistente exige a formação de Junta Médica nos termos da regulação da ANS.

Dispositivos relevantes citados: inciso VII do art. 10 da Lei 9.656/1998; art. 300 do CPC; Súmula 608 do STJ; Resolução Normativa ANS 465/2021; Resolução Normativa ANS 424/2017.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-ES, Agravo de Instrumento 5006765-34.2022.8.08.0000; TJ-ES, Apelação Cível 5004319-65.2022.8.08.0030; TJ-ES, Apelação Cível 5003210-48.2023.8.08.0008.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia a aferir se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio de material específico (OPME) solicitado pelo médico assistente, sob o fundamento de divergência técnica da auditoria interna.

Conforme a Súmula 608 do STJ, a relação entre a operadora de plano de saúde e beneficiários submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor:

Súmula 608-STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

De acordo com o microssistema consumerista, é abusiva a cláusula ou conduta que, a pretexto de regular a cobertura, inviabilize o tratamento mais adequado ao paciente, cabendo ao médico assistente a definição da melhor técnica e dos materiais necessários ao ato cirúrgico.

No caso, observa-se que a agravada, diagnosticada com duplicação pieloureteral direita, megaureter e ureterocele, teve o procedimento cirúrgico principal autorizado pela agravante.

Contudo, houve a negativa específica quanto ao uso da “Pinça LigaSure Exact”, sob a justificativa da Auditoria Médica de que seria “material facilitador e não indispensável”.

A teor do Parecer Técnico
1
nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, que conferiu interpretação à Resolução Normativa ANS 465/2021, é obrigatória a cobertura de materiais especiais relacionados ao procedimento cirúrgico:

PARECER TÉCNICO Nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021

COBERTURA: ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS – OPME

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.º 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

[...]

Nessa esteira, o profissional assistente tem a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica para os agravos à saúde sob sua responsabilidade, indicando em cada caso, a conduta e os procedimentos mais adequados da prática clínica, inclusive quanto às quantidades solicitadas.

[...]

Por sua vez,
o artigo 17, parágrafo único, inciso VII, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico. Deste modo, OPME cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, terão cobertura obrigatória.

[...]

Portanto, as OPME, quando utilizadas em procedimentos listados no Rol, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, desde que estejam regularizadas e registradas e suas indicações constem da bula/manual junto à ANVISA, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde, bem como as segmentações contratadas”.

De semelhante modo, a jurisprudência deste Sodalício considera obrigatório o fornecimento de materiais diretamente relacionados ao ato cirúrgico:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. SISTEMA UNIMED . LEGITIMIDADE PASSIVA. MÉRITO. FORNECIMENTO DE OPME LIGADO A ATO CIRÚRGICO. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Conforme remansosa jurisprudência, “Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas. Precedentes STJ .” (TJES, Classe: Apelação Cível, 048198752759, Relator.: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2021, Data da Publicação no Diário: 08/10/2021). II.
Nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei 9656/98, revela-se obrigatório o fornecimento, pela Operadora do Plano de Saúde, das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados aos atos cirúrgicos. III . Na hipótese, revela-se abusiva a negativa de fornecimento de material cirúrgico essencial para a realização de procedimento médico alvo de autorização pretérita pela agravante em favor da consumidora/agravada
. IV. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5006765-34 .2022.8.08.0000, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 3ª Câmara Cível)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR
O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento
. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente. O valor de R$ 5 .000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1533684/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 16/02/2017; STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 15/12/2020; TJES, Apelação Cível, 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS E PRÓTESES . DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO E ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. I . CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelo adesivo por MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS contra sentença que condenou a operadora ao custeio de cirurgia conforme prescrição médica, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00, com juros e correção monetária. A controvérsia envolveu a negativa de cobertura de próteses e materiais solicitados para cirurgia no ombro do autor, decorrente de acidente doméstico, em que a UNIMED alegou que a prótese convencional seria suficiente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa da UNIMED quanto ao fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente; (ii) definir a ocorrência de danos morais e se o valor da indenização deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR
O plano de saúde tem obrigação de custear materiais e próteses prescritos pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência, que considera abusiva a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico, especialmente quando há indicação de necessidade para garantir o sucesso do procedimento. A negativa da UNIMED, fundamentada em parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente, é considerada abusiva, uma vez que o médico responsável pelo tratamento é quem detém autoridade para definir o material adequado
. A recusa indevida de cobertura gera abalo moral, agravando a aflição do paciente em um momento de vulnerabilidade, justificando a condenação por danos morais. O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais é considerado inadequado diante do sofrimento experimentado, sendo majorado para R$ 5.000,00, com correção monetária e juros de mora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso principal desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, cabendo ao plano de saúde fornecer os itens necessários para o sucesso do procedimento . A negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais, considerando o agravamento do sofrimento psicológico do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; CC, art. 406; CPC, art. 85, § 11 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min . Marco Buzzi, DJe de 01/12/2021; TJES, Apelação 35130087071, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, DJe de 09/11/2016.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50032104820238080008, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Ademais, impende destacar que a negativa da agravante teve por base, exclusivamente, parecer unilateral da auditoria interna.

A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS estabelece que, havendo divergência clínica ou cirúrgica sobre procedimento, a operadora deve instaurar Junta Médica composta por profissional desempatador.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

1
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_24_2021_orteses_proteses_e_materiais_especiais_opme.pdf

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Averbo suspeição para o julgamento do Processo Judicial em comento.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.05.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.