Tribunal: TJES
Processo: 5019938-23.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-07-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019938-23.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DANILO ALVES FERNANDES

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - DR.ª MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA/FOP). PACIENTE COM HISTÓRICO DE AVC. RECUSA FUNDADA EM DIVERGÊNCIA TÉCNICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RISCO DE DANO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para compelir a autorização e o custeio de procedimento de oclusão percutânea de comunicação interatrial (CIA/FOP) em paciente com histórico de acidente vascular cerebral (AVC).
2. A agravante sustentou a inexistência de probabilidade do direito, ao argumento de que a negativa de cobertura decorreu de divergência técnica em junta médica administrativa, bem como alegou risco de irreversibilidade financeira decorrente do custeio do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determinou à operadora de saúde o custeio de procedimento cardiológico prescrito por médico assistente, diante da alegação de divergência técnica e ausência de previsão obrigatória de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O C. Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se cobertura excepcional de procedimento não previsto quando houver comprovação de eficácia científica e indicação médica idônea.
5. A Lei nº 14.454/2022 positivou hipóteses excepcionais de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS, desde que demonstrada a eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação de órgãos técnicos especializados.
6. O laudo médico apresentado pelo agravado evidencia a urgência do procedimento de oclusão percutânea de CIA/FOP, diante da repercussão hemodinâmica da cardiopatia associada ao histórico prévio de AVC, com indicação de intervenção para prevenção de novo evento isquêmico.
7. A divergência técnica apresentada pela operadora, baseada em auditoria médica interna, não afasta, em sede de cognição sumária, a prevalência da indicação do médico assistente responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.
8. O perigo de dano encontra-se caracterizado pelo risco de agravamento do quadro neurológico e cardiológico do agravado, prevalecendo sobre o alegado prejuízo financeiro suportado pela operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É admissível a concessão de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear procedimento não expressamente previsto no rol da ANS quando houver indicação médica fundamentada e risco concreto à saúde do paciente. 2. A divergência técnica apresentada por junta médica administrativa não prevalece, em cognição sumária, sobre laudo do médico assistente que demonstra a urgência e a necessidade do tratamento.”
_________
Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, XIV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nº 1.886.929, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJSP, Apelação Cível nº 1011635-95.2023.8.26.0602, Rel. Cesar Mecchi Morales, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 22.10.2025; TJES, AI nº 5006946-98.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 09.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019938-23.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DANILO ALVES FERNANDES

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019938-23.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DANILO ALVES FERNANDES

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - DR.ª MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA/FOP). PACIENTE COM HISTÓRICO DE AVC. RECUSA FUNDADA EM DIVERGÊNCIA TÉCNICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RISCO DE DANO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para compelir a autorização e o custeio de procedimento de oclusão percutânea de comunicação interatrial (CIA/FOP) em paciente com histórico de acidente vascular cerebral (AVC).
2. A agravante sustentou a inexistência de probabilidade do direito, ao argumento de que a negativa de cobertura decorreu de divergência técnica em junta médica administrativa, bem como alegou risco de irreversibilidade financeira decorrente do custeio do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determinou à operadora de saúde o custeio de procedimento cardiológico prescrito por médico assistente, diante da alegação de divergência técnica e ausência de previsão obrigatória de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O C. Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se cobertura excepcional de procedimento não previsto quando houver comprovação de eficácia científica e indicação médica idônea.
5. A Lei nº 14.454/2022 positivou hipóteses excepcionais de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS, desde que demonstrada a eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação de órgãos técnicos especializados.
6. O laudo médico apresentado pelo agravado evidencia a urgência do procedimento de oclusão percutânea de CIA/FOP, diante da repercussão hemodinâmica da cardiopatia associada ao histórico prévio de AVC, com indicação de intervenção para prevenção de novo evento isquêmico.
7. A divergência técnica apresentada pela operadora, baseada em auditoria médica interna, não afasta, em sede de cognição sumária, a prevalência da indicação do médico assistente responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.
8. O perigo de dano encontra-se caracterizado pelo risco de agravamento do quadro neurológico e cardiológico do agravado, prevalecendo sobre o alegado prejuízo financeiro suportado pela operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É admissível a concessão de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear procedimento não expressamente previsto no rol da ANS quando houver indicação médica fundamentada e risco concreto à saúde do paciente. 2. A divergência técnica apresentada por junta médica administrativa não prevalece, em cognição sumária, sobre laudo do médico assistente que demonstra a urgência e a necessidade do tratamento.”
_________
Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, XIV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nº 1.886.929, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJSP, Apelação Cível nº 1011635-95.2023.8.26.0602, Rel. Cesar Mecchi Morales, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 22.10.2025; TJES, AI nº 5006946-98.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 09.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019938-23.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DANILO ALVES FERNANDES

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - DR.ª MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, por meio do qual pretende,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 17108656), ver reformada a decisão (ID 81164583 dos autos de origem) que, em sede de ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar e custear o procedimento de
oclusão percutânea do septo interatrial (CIA/FOP)
.

Irresignada, a agravante sustenta, em síntese: (i) a inexistência de
fumus boni iuris
, pois a negativa é lícita, embasada em Junta Médica e divergência técnica sobre a indicação do procedimento em face da literatura médica; (ii) que o risco de dano grave ou de difícil reparação (
periculum in mora
) é inverso, devido ao alto custo do procedimento e risco de irreversibilidade financeira da decisão.

O recurso foi recebido no efeito devolutivo (ID 17129397).

Contrarrazões em ID 18789930.

Pois bem.

Presentes os requisitos legais, admite-se o recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto da decisão que, em sede de cognição sumária, deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de saúde a custear o procedimento de oclusão percutânea de Comunicação Interatrial (CIA).

Do cotejo dos autos, verifica-se que a parte agravada ajuizou a ação na origem objetivando compelir a operadora de saúde ora Recorrente a autorizar e custear o procedimento cirúrgico, negado sob o fundamento de que houve divergência técnica na Junta Médica administrativa sobre a indicação e a adequação do tratamento ao quadro clínico do paciente.

Sobre a questão,
ab initio
, registra-se que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos
EREsp 1886929 e EREsp 1889704
firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

“O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Ademais, posteriormente, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a
Lei Federal nº 14.454/2022
, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

“Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)”

Fixadas tais premissas, e voltando ao caso concreto, resta definir se o procedimento de oclusão percutânea de CIA/FOP em paciente com histórico de AVC deve ser coberto pelo plano de saúde agravante.

O d. Juízo de primeiro grau fundamentou a concessão da tutela de urgência na verossimilhança do direito do Agravado, diante do laudo médico que aponta a urgência do procedimento em face do diagnóstico de Comunicação Interatrial (CIA) com repercussão hemodinâmica e histórico de Acidente Vascular Cerebral (AVC) prévio, o qual exige intervenção imediata para evitar novo evento isquêmico.

A Agravante, por sua vez, contrapõe tais laudos com uma auditoria médica própria que concluiu pela divergência técnica e ausência de indicação precisa para aquele quadro, sugerindo acompanhamento clínico ou procedimento diverso.

Ocorre que a solicitação médica (
Laudo de Dra. Juliana - ID 80623644 dos autos de origem
) é clara ao apontar a
urgência do cateterismo cardíaco/oclusão de CIA, alinhando-se à hipótese de cobertura em casos de risco à vida ou de danos irreversíveis, especialmente quando já há histórico de AVC
.

Nesse ínterim, o E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, mesmo após as discussões sobre a taxatividade do rol, já reconheceu a obrigatoriedade da cobertura em caso análogo, ante a expressa necessidade da cirurgia:

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Autora diagnosticada com comunicação interatrial, sendo prescrito procedimento cirúrgico de cateterismo cardíaco em caráter de urgência
. Sentença procedente. Insurgência da ré. Alegação de inexistência de recusa do tratamento. Cuidando-se de situação urgente, a demora na autorização se equipara à recusa de cobertura. Prazo de 21 dias úteis para autorização que se revela desarrazoado. Procedimento não eletivo. Inteligência do art. 3º, XIV da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10116359520238260602 Sorocaba, Relator.: Cesar Mecchi Morales, Data de Julgamento: 22/10/2025, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2025)

Ademais, o médico assistente tem a prerrogativa de indicar o tratamento mais adequado ao seu paciente, mediante laudo que o justifique:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA COMPROVADOS – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO ATESTADA POR PROFISSIONAL A ÁREA MÉDICA QUE ACOMPANHA A EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Diante de laudo médico emitido por especialista na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente porque foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, o qual detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente
. Precedentes deste e. TJES. 2. A urgência apontada pela médica não necessariamente guarda relação com uma suposta justificativa para obter o medicamento, podendo ser relacionada exatamente com a resposta positiva obtida através do tratamento, associada com eventual impossibilidade financeira dos genitores em mantê-lo. Portanto, também restou configurada a urgência, já que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos no desenvolvimento e na saúde da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente em reflexos econômicos para a agravante, o que demonstra a evidente prevalência do primeiro em relação ao segundo. 3. Sob outro prisma, esta c. Primeira Câmara já manifestou entednimento no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 4. Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50069469820238080000, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, 09/10/2024)

Assim, resta comprovado que os laudos médicos apresentados pelo Agravado na origem conferem densa verossimilhança à alegação de que o procedimento não é um mero acompanhamento clínico, mas uma etapa necessária para mitigar o grave risco de um novo AVC (Acidente Vascular Cerebral), em face da condição cardiológica (CIA/FOP) preexistente.

Portanto, a decisão de primeiro grau guarda sintonia com a jurisprudência dominante e com a legislação aplicável (Art. 10, § 13, da Lei 14.454/2022), o que enfraquece a tese de probabilidade de provimento do recurso da operadora.

Quanto ao risco de dano, embora a Agravante alegue risco de prejuízo financeiro com o custeio da cirurgia, há de se considerar o
periculum in mora inverso
. A manutenção da negativa, por outro lado, prolonga o quadro de risco neurológico e cardiológico do Agravado, que possui histórico de AVC e CIA com repercussão hemodinâmica. Tal, por certo, basta para inferir a urgência.

Em suma, a ponderação entre o prejuízo financeiro da operadora e o dano à saúde e à qualidade de vida do beneficiário pende em favor deste último.

Face ao exposto, conclui-se pelo acerto da decisão agravada que deferiu a tutela de urgência.

Assim,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 15/06/2026 - 19/06/2026:

Acompanho o E. Relator.

Acompanho o voto de relatoria.