Tribunal: TJES
Processo: 5022562-45.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-06-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5022562-45.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADA:
DRIELLY DA SILVA SCALZER

JUÍZO PROLATOR:
2ª VARA CÍVEL DE COLATINA - DR. LUCIANO ANTONIO FIOROT

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. VALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Fremanezumabe para tratamento de enxaqueca crônica refratária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de fármaco injetável de administração domiciliar por operadora de plano de saúde, diante de exclusão contratual expressa e de previsão legal limitativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A lei especial de regência dos planos de saúde autoriza expressamente a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar executado em ambiente externo à unidade de saúde.

4. O fármaco pleiteado é de natureza subcutânea e concebido para autoadministração pela própria paciente em sua residência, prescindindo de suporte ambulatorial ou hospitalar.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar na saúde suplementar, ressalvadas as hipóteses legalmente excepcionadas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e provido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, § 13, 12, IX e X, 13 e 35-G.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30.08.2021; STJ, REsp nº 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04.05.2021; STJ, REsp nº 1.883.654/SP, 4ª Turma, j. 08.06.2021, DJe 02/08/2021; TJES, AI nº 5002590-60.2023.8.08.0000, Rel. Desª. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 16.05.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022562-45.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: DRIELLY DA SILVA SCALZER

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5022562-45.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADA:
DRIELLY DA SILVA SCALZER

JUÍZO PROLATOR:
2ª VARA CÍVEL DE COLATINA - DR. LUCIANO ANTONIO FIOROT

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. VALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Fremanezumabe para tratamento de enxaqueca crônica refratária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de fármaco injetável de administração domiciliar por operadora de plano de saúde, diante de exclusão contratual expressa e de previsão legal limitativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A lei especial de regência dos planos de saúde autoriza expressamente a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar executado em ambiente externo à unidade de saúde.

4. O fármaco pleiteado é de natureza subcutânea e concebido para autoadministração pela própria paciente em sua residência, prescindindo de suporte ambulatorial ou hospitalar.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar na saúde suplementar, ressalvadas as hipóteses legalmente excepcionadas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e provido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, § 13, 12, IX e X, 13 e 35-G.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30.08.2021; STJ, REsp nº 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04.05.2021; STJ, REsp nº 1.883.654/SP, 4ª Turma, j. 08.06.2021, DJe 02/08/2021; TJES, AI nº 5002590-60.2023.8.08.0000, Rel. Desª. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 16.05.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - EDNALVA DA PENHA BINDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5022562-45.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADA:
DRIELLY DA SILVA SCALZER

JUÍZO PROLATOR:
2ª VARA CÍVEL DE COLATINA - DR. LUCIANO ANTONIO FIOROT

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Segundo se depreende dos autos, a recorrida DRIELLY DA SILVA SCALZER ajuizou ação de obrigação de fazer objetivando compelir a operadora de saúde recorrente ao fornecimento do medicamento Fremanezumabe (Ajovy) 225 mg para o tratamento de enxaqueca crônica refratária (CID G43.3).

A decisão recorrida deferiu a pretensão, sob o fundamento de que a negativa de cobertura baseada na natureza domiciliar da medicação e na ausência de previsão no Rol da ANS mostrou-se abusiva, haja vista que a moléstia encontra-se amparada contratualmente e a definição da melhor estratégia terapêutica compete exclusivamente ao médico assistente.

Assim, a controvérsia recursal visa aferir a legalidade da negativa de custeio de fármaco injetável de administração domiciliar por parte de operadora de plano de saúde, diante de exclusão expressa prevista na legislação especial regulamentar e nas cláusulas da avença corporativa firmada pelas partes.

O cerne da discussão repousa sobre a possibilidade de exclusão de fornecimento de medicamentos destinados a tratamento domiciliar. Dispõe expressamente o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que a cobertura assistencial do plano-referência admite a exclusão do
"fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 12, e ressalvado o disposto no art. 13".

No caso vertente, colhe-se dos autos que o fármaco Fremanezumabe (Ajovy) é indicado para a profilaxia de crises de enxaqueca, sendo aplicado por via subcutânea e concebido para ser autoadministrado de forma contínua pela própria paciente no ambiente de sua residência, sem necessidade de internação ou de suporte clínico ambulatorial para sua aplicação.

Assim, entendo que, na hipótese, não se pode compelir a Agravante ao fornecimento do fármaco pretendido, porquanto se cuida de medicamento de uso domiciliar, enquadrado na hipótese prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, conforme a interpretação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual
“é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar"
(REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021).

Com efeito, o STJ possui entendimento pacificado no sentido de que é legítima a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar na Saúde Suplementar, definindo tais insumos como aqueles adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público e que não exigem a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado. Nesse sentido, a Corte Cidadã já consignou que
"é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"
(REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

Deste modo, à luz da Lei nº 9.656/1998, assiste às operadoras de planos de saúde a prerrogativa legal de excluir de suas coberturas o fornecimento de medicamentos destinados a tratamento domiciliar. A
ratio legis
do dispositivo reside na preservação do equilíbrio econômico-atuarial dos contratos, ao delimitar a obrigação assistencial, como regra, aos procedimentos realizados em ambiente hospitalar ou ambulatorial sob supervisão profissional, ressalvadas as hipóteses legalmente excepcionadas, notadamente o custeio de antineoplásicos de uso oral e a assistência prestada em regime de internação domiciliar que efetivamente substitua a hospitalar.

O medicamento em questão, Fremanezumabe (Ajovy), é indicado para a prevenção de crises de enxaqueca, sendo aplicado por via subcutânea, de forma autoadministrável pela própria paciente em seu domicílio. A análise detalhada do instrumento contratual (Pleno Empresarial Especial) revela que a cláusula 6.1, alínea 'd', exclui expressamente o fornecimento de "medicamentos de uso domiciliar", o que corrobora a tese da operadora de que tal prestação não integra o objeto da avença.

Ademais, os autos revelam que a negativa administrativa foi fundamentada na ausência de previsão do fármaco no Rol da ANS, o qual delimita a cobertura mínima obrigatória. Ainda que a Agravada sustente refratariedade a tratamentos anteriormente instituídos, a concessão de tutela de urgência pressupõe a concomitância da probabilidade do direito com o perigo de dano, nos termos da legislação processual.

Corroborando o entendimento ora esposado, verifica-se que, em situação análoga envolvendo o medicamento em discussão (Fremanezumab), este E. Tribunal já se pronunciou no sentido de que o fármaco pleiteado não se enquadra nas exceções legalmente previstas, razão pela qual não pode a Agravante ser compelida ao seu fornecimento, mostrando-se lícita a exclusão contratual expressamente estipulada. Veja-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – DEFERIMENTO DA LIMINAR – VALIDADE DA RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE EXCLUSÃO EXPRESSA - RECURSO PROVIDO. 1.
Não é possível compelir a Operadora de Plano de saúde a fornecer o fármaco pleiteado, haja vista tratar-se de medicamento de uso domiciliar a que alude o art. 10, VI, da Lei 9 .656/1998
que, como destacado pelo Superior Tribunal de Justiça, “é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar" (REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021) . 2. Ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9 .656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1 .883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). 3. O medicamento pleiteado não se enquadra nas exceções legalmente previstas, de modo que a Agravante não pode ser compelida ao seu fornecimento, sendo lícita a exclusão contratualmente prevista (artigo 59, II, do contrato) . 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor citadas pela Agravada não permitem a adoção de conclusão diversa, pois, como destacado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, possuem aplicação “apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme dispõe o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 . De qualquer maneira, como cediço, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova” (REsp 1.692.938/SP). 5 . Recurso Provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002590-60.2023.8 .08.0000, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 16/05/2023).

Conforme destacado pela e. Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, em voto condutor do aresto anteriormente colacionado, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva negou provimento ao Recurso Especial nº 2.046.217, interposto por consumidor que igualmente postulava o fornecimento do medicamento Fremanezumab, ocasião em que restou reconhecida, pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, a legitimidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde, com fundamento idêntico ao ora adotado.

Ante ao exposto,
conheço do recurso e dou-lhe provimento,
confirmando a tutela recursal anteriormente outorgada, para cassar a decisão interlocutória de primeiro grau e julgar improcedente o pedido de antecipação de tutela formulado na exordial.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 15/06/2026 - 19/06/2026:

Acompanho o E. Relator.