Tribunal: TJES
Processo: 0002793-98.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita; Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-05

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO UNILATERAL DE CLÍNICA. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à manutenção de tratamento (terapia ABA) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica específica, ao reembolso integral das despesas e ao pagamento de danos morais.

A sentença julgou procedentes os pedidos após a operadora descredenciar unilateralmente a clínica onde o tratamento já estava em curso e determinar o redirecionamento do paciente.

A apelante alega a legalidade do redirecionamento para a rede credenciada, a ausência do dever de custear tratamento em clínica descredenciada e, subsidiariamente, que o reembolso seja limitado à tabela da operadora. Sustenta, por fim, a inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia consiste em verificar: (i) a legalidade do descredenciamento da clínica e a obrigação de manutenção do tratamento do menor autista, considerando a importância do vínculo terapêutico; (ii) a extensão do reembolso devido (integral ou limitado à tabela da operadora); e (iii) a configuração do dano moral
in re ipsa
pela interrupção do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O descredenciamento da clínica foi irregular por descumprimento dos requisitos cumulativos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, notadamente a ausência de comprovação da comunicação prévia ao consumidor com 30 (trinta) dias de antecedência. A falha no requisito formal torna o ato ineficaz perante o consumidor. 6. Tratando-se de paciente com TEA, a "equivalência" do prestador substituto (art. 17, Lei nº 9.656/98) não se limita à capacidade técnica, devendo considerar a manutenção do vínculo terapêutico, essencial ao tratamento, cuja quebra abrupta gera risco concreto de regressão. A operadora não provou a equivalência funcional das clínicas indicadas nem ofertou plano de transição. 7. O reembolso dos valores gastos pela família deve ser integral (art. 944, CC), e não limitado à tabela da operadora. O custeio particular não decorreu de livre escolha (art. 12, VI, Lei nº 9.656/98), mas sim da conduta ilícita da ré (art. 14, CDC), que falhou em garantir a cobertura devida, forçando o consumidor a arcar com os custos para não interromper o tratamento. 8. A interrupção unilateral e ilegal de tratamento contínuo e essencial destinado a criança com TEA configura dano moral
in re ipsa
, pois expõe o paciente a risco de regressão e impõe angústia à família. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional. 9. Nos termos da Súmula 326/STJ, "Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca". Correta a imposição integral dos ônus sucumbenciais à apelante.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Majorados os honorários advocatícios em sede recursal.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 17; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código Civil, art. 944.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 326/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0002793-98.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: Em segredo de justiça

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO UNILATERAL DE CLÍNICA. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à manutenção de tratamento (terapia ABA) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica específica, ao reembolso integral das despesas e ao pagamento de danos morais.

A sentença julgou procedentes os pedidos após a operadora descredenciar unilateralmente a clínica onde o tratamento já estava em curso e determinar o redirecionamento do paciente.

A apelante alega a legalidade do redirecionamento para a rede credenciada, a ausência do dever de custear tratamento em clínica descredenciada e, subsidiariamente, que o reembolso seja limitado à tabela da operadora. Sustenta, por fim, a inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia consiste em verificar: (i) a legalidade do descredenciamento da clínica e a obrigação de manutenção do tratamento do menor autista, considerando a importância do vínculo terapêutico; (ii) a extensão do reembolso devido (integral ou limitado à tabela da operadora); e (iii) a configuração do dano moral
in re ipsa
pela interrupção do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O descredenciamento da clínica foi irregular por descumprimento dos requisitos cumulativos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, notadamente a ausência de comprovação da comunicação prévia ao consumidor com 30 (trinta) dias de antecedência. A falha no requisito formal torna o ato ineficaz perante o consumidor. 6. Tratando-se de paciente com TEA, a "equivalência" do prestador substituto (art. 17, Lei nº 9.656/98) não se limita à capacidade técnica, devendo considerar a manutenção do vínculo terapêutico, essencial ao tratamento, cuja quebra abrupta gera risco concreto de regressão. A operadora não provou a equivalência funcional das clínicas indicadas nem ofertou plano de transição. 7. O reembolso dos valores gastos pela família deve ser integral (art. 944, CC), e não limitado à tabela da operadora. O custeio particular não decorreu de livre escolha (art. 12, VI, Lei nº 9.656/98), mas sim da conduta ilícita da ré (art. 14, CDC), que falhou em garantir a cobertura devida, forçando o consumidor a arcar com os custos para não interromper o tratamento. 8. A interrupção unilateral e ilegal de tratamento contínuo e essencial destinado a criança com TEA configura dano moral
in re ipsa
, pois expõe o paciente a risco de regressão e impõe angústia à família. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional. 9. Nos termos da Súmula 326/STJ, "Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca". Correta a imposição integral dos ônus sucumbenciais à apelante.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Majorados os honorários advocatícios em sede recursal.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 17; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código Civil, art. 944.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 326/STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em face da r. sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Z.F.D, menor representado por sua genitora,
julgou procedente a pretensão autoral para condenar a operadora à manutenção do tratamento do menor na Clínica Crerser Ltda., sem interrupções ou alterações na carga horária; majorar a multa diária para R$ 3.000,00, limitada a R$ 60.000,00; determinar o reembolso de R$ 10.780,00 com correção e juros; condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais; manter a gratuidade da justiça e impor à ré o pagamento das custas e honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Aduz a parte apelante, em suma, inexistir falha na prestação do serviço, sendo que tão somente redirecionou o menor para clínica credenciada. Sustenta ser descabida a imposição de tratamento em clínica já descredenciada. Aduz que, mesmo se admitido o reembolso, este deveria seguir os limites contratuais e a tabela da operadora.

Alega, por fim, inexistir abalo moral ou, ao menos, o valor firmado em primeiro grau de jurisdição deve ser reduzido.

Contrarrazões no id. 80467820 pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em parecer de id. 16803809, opinou pelo desprovimento do apelo.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0002793-98.2024.8.08.0024

APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APELADO: Z.F.D, menor representado por sua genitora

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em face da r. sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Z.F.D, menor representado por sua genitora,
julgou procedente a pretensão autoral para condenar a operadora à manutenção do tratamento do menor na Clínica Crerser Ltda., sem interrupções ou alterações na carga horária; majorar a multa diária para R$ 3.000,00, limitada a R$ 60.000,00; determinar o reembolso de R$ 10.780,00 com correção e juros; condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais; manter a gratuidade da justiça e impor à ré o pagamento das custas e honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Aduz a parte apelante, em suma, inexistir falha na prestação do serviço, sendo que tão somente redirecionou o menor para clínica credenciada. Sustenta ser descabida a imposição de tratamento em clínica já descredenciada. Aduz que, mesmo se admitido o reembolso, este deveria seguir os limites contratuais e a tabela da operadora.

Alega, por fim, inexistir abalo moral ou, ao menos, o valor firmado em primeiro grau de jurisdição deve ser reduzido.

Contrarrazões no id. 80467820 pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em parecer de id. 16803809, opinou pelo desprovimento do apelo.

Como visto, a controvérsia recursal cinge-se em verificar: (i) a legalidade do descredenciamento e a obrigação de manutenção do tratamento na Clínica Crerser; (ii) a extensão do reembolso devido (integral ou limitado à tabela); (iii) a configuração do dano moral e a proporcionalidade do
quantum
; e (iv) a distribuição dos ônus de sucumbência.

Acerca do primeiro ponto, a norma incidente é o Art. 17 da Lei nº 9.656/98, que estabelece requisitos cumulativos para a substituição de prestador de serviço: (1) comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência; e (2) substituição por outro prestador equivalente.

Conforme corretamente apontado na sentença, nas contrarrazões e no parecer ministerial, a apelante falhou em comprovar o cumprimento dos requisitos. Não há nos autos qualquer prova de que o apelado foi notificado com a antecedência legal. A falha neste requisito formal, por si só, torna o descredenciamento ineficaz perante o consumidor, mantendo-se a obrigação de cobertura nos moldes originais. Veja-se:

Plano de saúde.
Descredenciamento de clínica médica sem notificação prévia ao segurado. Inobservância dos requisitos legais estabelecidos para substituição ou diminuição da rede conveniada (art. 17 da Lei 9 .656/98). Falha no cumprimento do dever de informação
. Danos morais configurados. Sentença mantida . RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - RI: 00017338920198260016 SP 0001733-89.2019.8 .26.0016, Relator.: Carla Themis Lagrotta Germano, Data de Julgamento: 28/02/2020, Sexta Turma Cível, Data de Publicação: 28/02/2020)

Ademais, tratando-se o Apelado de menor impúbere com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a "equivalência" do prestador substituto não se resume à capacidade técnica de aplicar a terapia ABA.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal, bem como a melhor doutrina, reconhecem que a manutenção do vínculo terapêutico é parte essencial do tratamento, sendo a sua quebra abrupta um risco concreto de regressão no desenvolvimento do paciente.

A parte recorrente não demonstrou ter ofertado um plano de transição ou que as clínicas indicadas (CIN e Reabilitar) possuíam equivalência funcional para receber o paciente sem prejuízo dos avanços já obtidos.

Destarte, a recusa da genitora em aceitar a substituição abrupta não foi "injustificada" , mas sim uma legítima medida de proteção à saúde e à continuidade do tratamento do menor, amparada pela flagrante ilegalidade da conduta da operadora.

Acerca do reembolso determinado em sentença, a parte apelante visa a sua limitação ao que estabelece sua tabela, alegando, como base, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e o entendimento externado pelo STJ noAgInt no REsp 1.887.177/SP.

Entretanto, tenho que o referido dispositivo legal e o precedente invocado tratam da hipótese de livre escolha do beneficiário por profissional não credenciado, ou de casos de urgência/emergência.

A situação dos autos é distinta: o apelado foi forçado a custear o tratamento de forma particular (cujos gastos foram comprovados pelas notas fiscais IDs 75413451, 70249591-94) porque a recorrente falhou em seu dever legal (Art. 17). O custeio não foi uma opção, mas a única forma de garantir a continuidade do tratamento essencial.

Configurada a falha na prestação do serviço (Art. 14, CDC) e o ato ilícito (violação do Art. 17), o dever de reparação do dano deve ser integral (Art. 944, CC), como medida de restituição das partes ao
status quo ante
. Não se aplica, portanto, a limitação contratual ou legal de tabela.

Nesse sentido, cito:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESCREDENCIAMENTO UNILATERAL DE CLÍNICA . MENOR EM TRATAMENTO. AUTISMO. Sentença de procedência. Inconformismo da ré . Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Mérito.
Ausência de provas de comunicação prévia sobre o descredenciamento e opção de clínicas. Reembolso que deve ser mantido integral .
Multa. Medida legal, prevista no art. 536, § 1º, do CPC, e necessária para que se cumpra a obrigação. Prequestionamento . Desnecessária a menção explícita de dispositivos uma vez encontrada a fundamentação necessária. Precedentes. Sentença mantida. Honorários majorados . RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10156851420238260361 Mogi das Cruzes, Relator.: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 16/01/2025, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/01/2025)

Sobre o dano moral, coaduno com o entendimento primevo, no sentido de que a interrupção unilateral e ilegal de tratamento contínuo destinado a uma criança vulnerável, diagnosticada com TEA, expondo-a deliberadamente ao risco de regressão terapêutica e impondo à família a angústia da incerteza e o ônus financeiro inesperado, configura, por si só, dano moral
in re ipsa
.

Outrossim, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento ilícito. Veja-se:

(...)
Danos morais. Entendimento do e. STJ quanto à sua ocorrência . Aplicação da jurisprudencia hierarquicamente superior ao caso presente. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), entendido como adequado ao posicionamento da c. Corte de Cassação em relação ao tema
. Provimento do recurso. Reforma integral da sentença. Adequação das verbas de sucumbência. (TJ-RJ - APL: 00520880920208190002 2021001106435, Relator.: Des(a) . PEDRO FREIRE RAGUENET, Data de Julgamento: 13/10/2022, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/10/2022)

Como arremate, a tese de sucumbência recíproca , baseada na condenação por danos morais em valor inferior ao supostamente pleiteado (R$ 15.000,00, valor da causa), é juridicamente infundada.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento através da Súmula 326:
"Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca."

O apelado foi vencedor em todos os seus pedidos principais: obrigação de fazer, reembolso integral do dano material comprovado e reconhecimento do dano moral. Correta, portanto, a condenação integral da apelante aos ônus sucumbenciais.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

A título de honorários recursais, majoro a verba fixada em primeiro grau para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)