Tribunal: TJES
Processo: 5008705-29.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-13

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DE TABELA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PREJUDICADOS.

1 -
A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

2 - A questão a ser dirimida neste recurso, entretanto, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo à agravante.

3 - Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela.

4 -
Agravo de instrumento parcialmente provido.

5 - Embargos de declaração julgados prejudicados.

Vitória, 24 de fevereiro de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008705-29.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. C. D.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DE TABELA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PREJUDICADOS.

1 -
A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

2 - A questão a ser dirimida neste recurso, entretanto, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo à agravante.

3 - Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela.

4 -
Agravo de instrumento parcialmente provido.

5 - Embargos de declaração julgados prejudicados.

Vitória, 24 de fevereiro de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao agravo de instrumento e, por igual votação, julgar prejudicados os embargos de declaração, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da Única da Comarca de Venda Nova do Imigrante-ES, por meio da qual deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência postulada
“para o fim de determinar que a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize e custeie integralmente o tratamento de Miguel Carvalho Dalfior junto à Clínica Evoluir (CNPJ nº 47.153.679/0001-12), inclusive quanto à regularização de eventuais notas fiscais em aberto, conforme os laudos médicos anexados, no prazo máximo de 5 (cinco) dias a partir da citação desta demanda, mantendo o tratamento de forma contínua e ininterrupta, sem supressão de terapias ou alteração de carga horária, e sem cobrança de coparticipação, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia de mora, até o limite de R$ 50.000,00 ( cinquenta mil reais).”

Em seu arrazoado recursal, a agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, (a) que agiu dentro dos limites legais e contratuais, indicando clínica credenciada apta em município limítrofe (Clínica Alecrim); (b) que não houve negativa de cobertura, mas sim recusa dos genitores do menor em aceitar a rede conveniada; (c) que a imposição judicial de custeio em rede não credenciada viola o pactuado e a regulamentação da ANS; (d) que não há urgência ou emergência a justificar a medida excepcional; (e) que a decisão compromete o equilíbrio atuarial e o princípio da mutualidade que rege os planos de saúde, (f) Subsidiariamente, na hipótese de manutenção da decisão, postula que o eventual reembolso das despesas médicas seja limitado à tabela de referência do plano de saúde contratado.

Decisão no id 14217042, por meio da qual deferi parcialmente o efeito suspensivo, cujo pronunciamento foi impugnado por embargos de declaração no id 14460816, os quais foram objeto de resposta no id 15751498.

Contrarrazão do agravado no id 14700563.

Parecer da Procuradoria de Justiça no id 16044905.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 06 de outubro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Tal como relatado, a agravante se volta contra a decisão proferida pelo Juiz de Direito da Única da Comarca de Venda Nova do Imigrante-ES, por meio da qual deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência postulada
“para o fim de determinar que a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize e custeie integralmente o tratamento de Miguel Carvalho Dalfior junto à Clínica Evoluir (CNPJ nº 47.153.679/0001-12), inclusive quanto à regularização de eventuais notas fiscais em aberto, conforme os laudos médicos anexados, no prazo máximo de 5 (cinco) dias a partir da citação desta demanda, mantendo o tratamento de forma contínua e ininterrupta, sem supressão de terapias ou alteração de carga horária, e sem cobrança de coparticipação, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia de mora, até o limite de R$ 50.000,00 ( cinquenta mil reais).”

A agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, (a) que agiu dentro dos limites legais e contratuais, indicando clínica credenciada apta em município limítrofe (Clínica Alecrim); (b) que não houve negativa de cobertura, mas sim recusa dos genitores do menor em aceitar a rede conveniada; (c) que a imposição judicial de custeio em rede não credenciada viola o pactuado e a regulamentação da ANS; (d) que não há urgência ou emergência a justificar a medida excepcional; (e) que a decisão compromete o equilíbrio atuarial e o princípio da mutualidade que rege os planos de saúde, (f) Subsidiariamente, na hipótese de manutenção da decisão, postula que o eventual reembolso das despesas médicas seja limitado à tabela de referência do plano de saúde contratado.

Pois bem. Conforme externei na decisão em que deferi parcialmente o efeito suspensivo, tenho que a
análise do recurso cinge-se em verificar se é legítima a exigência de que a operadora de plano de saúde forneça tratamento em município diverso do domicílio do beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da inexistência de clínica credenciada em sua cidade (Venda Nova do Imigrante).

A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

A questão a ser dirimida neste recurso, entretanto, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo à agravante.

Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela, como se depreende do seguinte aresto:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

No mesmo sentido:

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO. A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente. A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, devendo o custeio limitado ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora. Apelação parcialmente provida. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5003347-88.2023.8.08.0021, Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 17/Feb/2025)

Entendo, portanto, que a determinação de custeio da terapia ABA em clínica não credenciada, devem ser considerados os princípios de equilíbrio contratual e a própria função social do contrato de saúde suplementar, que visa preservar o acesso à saúde para todos os segurados, sem impor oneração desproporcional a uma única parte.

Diante do exposto,
dou parcialmente provimento ao agravo de instrumento
para manter a obrigação de fornecimento de tratamento do agravado na clínica por ele escolhida (Clínica Evoluir), porém com o custeio limitado ao valor de tabela praticado pelo plano de saúde agravante.

Julgo prejudicados
os embargos de declaração no id
14460816.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Presencial 24.02.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.