Tribunal: TJES
Processo: 5012103-43.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA E TRATAMENTO DE LIPEDEMA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente cirurgias reparadoras pós-bariátrica e tratamento de lipedema, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

2. A recorrente sustenta ausência de negativa formal, caráter estético dos procedimentos, inexistência de cobertura contratual, ausência de urgência e inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve negativa indevida de cobertura pela operadora; (ii) saber se os procedimentos indicados possuem natureza estética ou reparadora; (iii) saber se é obrigatória a cobertura de tratamento realizado por profissional não credenciado; (iv) saber se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento de lipedema; e (v) saber se a recusa enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A ausência de resposta formal e tempestiva pela operadora, aliada à imposição de entraves administrativos, configura negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço.

5. As cirurgias indicadas após bariátrica possuem caráter reparador e funcional, integrando o tratamento da obesidade mórbida, nos termos do entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.069.

6. Os relatórios médicos evidenciam complicações clínicas decorrentes do excesso de pele, afastando a natureza meramente estética dos procedimentos.

7. O tratamento do lipedema, doença progressiva reconhecida, integra o restabelecimento da saúde da paciente, sendo devida sua cobertura, inclusive quanto aos materiais necessários indicados pelo médico assistente.

8. A ausência de comprovação de rede credenciada apta ao tratamento integral justifica a realização por profissional não credenciado.

9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, sendo adequado o valor fixado, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários sucumbenciais.

Tese de julgamento: “1. A ausência de resposta formal e tempestiva da operadora caracteriza negativa tácita de cobertura. 2. Cirurgias reparadoras pós-bariátrica possuem natureza funcional e devem ser custeadas pelo plano de saúde. 3. O tratamento do lipedema integra a cobertura obrigatória quando indicado pelo médico assistente. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa.”

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp repetitivo (Tema 1.069); STJ, AgInt no AREsp nº 2693391/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.12.2024, publ. 20.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012103-43.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANA ELISA PIMENTA DOS SANTOS

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA E TRATAMENTO DE LIPEDEMA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente cirurgias reparadoras pós-bariátrica e tratamento de lipedema, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

2. A recorrente sustenta ausência de negativa formal, caráter estético dos procedimentos, inexistência de cobertura contratual, ausência de urgência e inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve negativa indevida de cobertura pela operadora; (ii) saber se os procedimentos indicados possuem natureza estética ou reparadora; (iii) saber se é obrigatória a cobertura de tratamento realizado por profissional não credenciado; (iv) saber se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento de lipedema; e (v) saber se a recusa enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A ausência de resposta formal e tempestiva pela operadora, aliada à imposição de entraves administrativos, configura negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço.

5. As cirurgias indicadas após bariátrica possuem caráter reparador e funcional, integrando o tratamento da obesidade mórbida, nos termos do entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.069.

6. Os relatórios médicos evidenciam complicações clínicas decorrentes do excesso de pele, afastando a natureza meramente estética dos procedimentos.

7. O tratamento do lipedema, doença progressiva reconhecida, integra o restabelecimento da saúde da paciente, sendo devida sua cobertura, inclusive quanto aos materiais necessários indicados pelo médico assistente.

8. A ausência de comprovação de rede credenciada apta ao tratamento integral justifica a realização por profissional não credenciado.

9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, sendo adequado o valor fixado, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários sucumbenciais.

Tese de julgamento: “1. A ausência de resposta formal e tempestiva da operadora caracteriza negativa tácita de cobertura. 2. Cirurgias reparadoras pós-bariátrica possuem natureza funcional e devem ser custeadas pelo plano de saúde. 3. O tratamento do lipedema integra a cobertura obrigatória quando indicado pelo médico assistente. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa.”

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Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp repetitivo (Tema 1.069); STJ, AgInt no AREsp nº 2693391/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.12.2024, publ. 20.12.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5012103-43.2024.8.08.0024

APTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APDO:
ANA ELISA PIMENTA DOS SANTOS

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, eis que irresignada com a r. sentença de id 17834248 que, nos autos de ação ordinária, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida, ora recorrente, a autorizar e custear integralmente procedimentos cirúrgicos reparadores da cirurgia de bariátrica e o tratamento de lipedema, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais.

Sustenta o recorrente no id 17834249, em síntese, que:
(i)
não houve negativa formal indevida, tendo apenas orientado a autora a buscar médicos credenciados para a transcrição dos pedidos;
(ii)
os procedimentos pleiteados possuem natureza meramente estética e não constam no Rol de Procedimentos da ANS;
(iii)
é indevida a cobertura de materiais e procedimentos indicados por médico não credenciado;
(iv)
não houve demonstração de urgência ou emergência que justificasse a intervenção judicial; e
(v)
inexiste dano moral a ser reparado, uma vez que a conduta da operadora pautou-se na estrita legalidade e nos limites contratuais.

Pois bem. Inicialmente, quanto à tese de ausência de negativa formal, tenho que o recurso não merece prosperar. A Resolução Normativa nº 395 da ANS obriga as operadoras a responderem solicitações de cobertura em até 10 dias úteis, detalhando formalmente os motivos de eventual recusa.

A conduta da operadora, ao impor barreiras administrativas excessivas e não fornecer resposta clara e oportuna após meses de solicitações, configura negativa tácita e falha na prestação do serviço. Conforme bem salientado pelo juízo sentenciante, tal omissão forçou a consumidora a buscar a tutela jurisdicional para garantir seu direito à saúde.

Conforme se depreende da leitura da exordial, com relação à matéria de fundo, entendo que razão não assiste ao recorrente quanto à alegada natureza estética dos procedimentos.

O col. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.069, firmou entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Segue tal entendimento:

"(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."

Além disso, os relatórios médicos são contundentes ao atestar que a paciente, após perder 35 kg em decorrência de gastroplastia, apresenta dobras cutâneas excessivas, intertrigo de repetição, ulcerações e dor à movimentação. Tais condições, evidenciam o caráter funcional e reparador das dermolipectomias e da mamoplastia, indicadas no id 17834124, afastando a tese de finalidade puramente estética.

Ademais, no que tange ao tratamento do lipedema, trata-se de enfermidade progressiva reconhecida pela OMS (CID-10 E65), cuja cobertura é devida por integrar o restabelecimento da saúde da beneficiária. A inclusão de tecnologias como o "Renuvion" e materiais específicos justifica-se quando fundamentada pelo médico assistente, também indicado no id 17834124, para o sucesso do ato cirúrgico principal, como previsto na LEI Nº 9.656; Art. 10º,§13º.

Portanto, quanto à alegação de que a operadora não estaria obrigada a custear procedimentos de médico não credenciado, observo que a Unimed não comprovou possuir, em sua rede, profissionais capacitados para realizar o tratamento multidisciplinar completo exigido pelo quadro complexo da autora. Ante a falha administrativa e a recusa injustificada, a autora faz jus à tutela jurisdicional por ela pretendida.

Nesse contexto, no que diz respeito ao dano moral, a jurisprudência do STJ e deste TJES é sólida no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento psíquico do usuário já fragilizado, configurando dano in re ipsa.

A propósito, vejamos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte sobre o tema:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
REPARAÇÃO POR DANO MORAL.

PRETENSÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA.
DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA.
EXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA NO CASO CONCRETO.
APLICAÇÃO DA TESE 1 DO TEMA 1069, DO STJ.
A RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE NA COBERTURA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS.
SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO INICIAL . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
[...]

4) Considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde. 5) A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001998820238080047, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL . REALIZAÇÃO. DESNECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE SÚMULA Nº 7/STJ .
NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE . CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.
RECUSA INJUSTA.
DANO MORAL.
CABIMENTO.
[...] 3. A cirurgia plástica, pós bariátrica, determinada pelo médico assistente, tem caráter reparador e se configura como procedimento integrante de todo o tratamento ao qual foi submetida a paciente obesa a fim de recuperar sua saúde física e mental, o que afasta a alegação de dúvida razoável na recusa do plano de saúde de custeio da cirurgia plástica reparadora. 4. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado .
(STJ - AgInt no AREsp: 2693391 SP 2024/0261519-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/12/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/12/2024)

Com relação ao
quantum
indenizatório, fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), tenho que este se mostra razoável e proporcional à gravidade da conduta e à capacidade econômica da operadora, visto que se molda à jurisprudência deste Eg. TJES:

APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA NECESSÁRIA E COMPLEMENTAR À REDUTORA DE ESTÔMAGO.
EXCESSO DE PELE. PROCEDIMENTO COM O FIM REPARADOR . MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

[...] 3) Em que pese a respeitável fundamentação adotada pelo Magistrado a quo, o importe de R$ 10 .000,00 atende melhor aos critérios necessários para o arbitramento da reparação do dano moral no caso em testilha e, ainda, amolda-se ao valor atribuído por este E. TJES e também por outros Tribunais Pátrios.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50012572920228080026, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE. CIRURGIAS REPARADORAS . NEGATIVA INDEVIDA.
ÔNUS DA PROVA. OPERADORA DE SAÚDE. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO . DOENÇA NÃO EXCLUÍDA PELO CONTRATO. TEMA Nº 1069, STJ.
DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
[...]

9. Acerca do valor da condenação, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da parte apelada, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelante, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara.
(TJ-ES- APELAÇÃO CÍVEL: 50067351820238080047, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PRETENSÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA.
DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA .
EXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA NO CASO CONCRETO.
APLICAÇÃO DA TESE 1 DO TEMA 1069, DO STJ.
A RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE NA COBERTURA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS.
SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO INICIAL . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
[...] 5) A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável. 6) O valor de R$5 .000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001998820238080047, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

Em face do exposto, conheço do recurso mas
NEGO
-LHE

PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença como lançada nos autos.

Em virtude do improvimento, majoro os honorários sucumbenciais de 10% (dez) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me suspeito para atuar neste processo.