Tribunal: TJES
Processo: 5015652-62.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, determinou o custeio integral de internação psiquiátrica de urgência de beneficiária após tentativa de autoextermínio, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a limitação temporal de 30 dias e a cobrança de coparticipação para internação psiquiátrica, à luz do contrato e do Tema 1032 do STJ; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura em contexto de urgência configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O conjunto probatório comprova situação de urgência, evidenciada por tentativa de suicídio e laudo médico que atesta risco iminente, impondo a necessidade de internação imediata.

4.
A cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar mostra-se abusiva, conforme a Súmula 302 do STJ.

5.
A aplicação do Tema 1032 do STJ exige previsão expressa e clara de coparticipação, o que não ocorre no contrato, que se limita a prever tal encargo para procedimentos ambulatoriais.

6.
A ausência de informação clara e específica sobre coparticipação em internação viola o dever de transparência e impõe interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

7.
A negativa de cobertura em contexto de extrema vulnerabilidade psíquica extrapola mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa.

8.
O valor da indenização fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A limitação temporal de internação hospitalar em plano de saúde é abusiva, especialmente em situações de urgência. 2. A cobrança de coparticipação após o 30º dia de internação exige previsão contratual expressa e clara, sob pena de inaplicabilidade. 3. A negativa de cobertura para internação psiquiátrica de urgência configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; STJ, Tema Repetitivo 1032; TJ-PE, Apelação Cível nº 00001562020198172670, Rel. Des. Alexandre Freire Pimentel, j. 13.11.2024; TJ-MG, Apelação Cível nº 51577648320228130024, Rel. Des. Roberto Vasconcellos, j. 23.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015652-62.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MAICA APARECIDA CERUTI

RELATOR(A): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, determinou o custeio integral de internação psiquiátrica de urgência de beneficiária após tentativa de autoextermínio, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a limitação temporal de 30 dias e a cobrança de coparticipação para internação psiquiátrica, à luz do contrato e do Tema 1032 do STJ; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura em contexto de urgência configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O conjunto probatório comprova situação de urgência, evidenciada por tentativa de suicídio e laudo médico que atesta risco iminente, impondo a necessidade de internação imediata.

4.
A cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar mostra-se abusiva, conforme a Súmula 302 do STJ.

5.
A aplicação do Tema 1032 do STJ exige previsão expressa e clara de coparticipação, o que não ocorre no contrato, que se limita a prever tal encargo para procedimentos ambulatoriais.

6.
A ausência de informação clara e específica sobre coparticipação em internação viola o dever de transparência e impõe interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

7.
A negativa de cobertura em contexto de extrema vulnerabilidade psíquica extrapola mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa.

8.
O valor da indenização fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A limitação temporal de internação hospitalar em plano de saúde é abusiva, especialmente em situações de urgência. 2. A cobrança de coparticipação após o 30º dia de internação exige previsão contratual expressa e clara, sob pena de inaplicabilidade. 3. A negativa de cobertura para internação psiquiátrica de urgência configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; STJ, Tema Repetitivo 1032; TJ-PE, Apelação Cível nº 00001562020198172670, Rel. Des. Alexandre Freire Pimentel, j. 13.11.2024; TJ-MG, Apelação Cível nº 51577648320228130024, Rel. Des. Roberto Vasconcellos, j. 23.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, com vistas ao reexame de sentença prolatada pelo juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por
MAICA APARECIDA CERUTI
, julgou procedentes os pedidos autorais para determinar que a requerida autorize e custeie a internação psiquiátrica da autora enquanto durar o estado de urgência, confirmando a tutela provisória anteriormente concedida, além de condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do mérito.

Na origem, trata-se de ação de Obrigação de Fazer com pedido de Danos Morais, na qual a autora, beneficiária do plano de saúde gerido pela ré, pleiteia a cobertura integral de internação psiquiátrica de urgência e indenização por danos imateriais.

Em sua inicial, a parte autora narra, em síntese, que é portadora de quadros graves de instabilidade emocional (CID-10 F32.3, F43 e F60.3), tendo sido internada em 23/05/2023 após tentativa de autoextermínio mediante a ingestão de medicamentos e água sanitária. Relata que, apesar da gravidade do quadro e da indicação médica de internação psiquiátrica, a operadora negou a continuidade do tratamento sob o argumento de que a paciente havia excedido o limite contratual de 30 (trinta) dias para tal modalidade. Devido à impossibilidade financeira de arcar com os custos, a autora foi obrigada a deixar o hospital sem alta médica, agravando seu estado de angústia.

Seguindo o iter procedimental, sobreveio sentença julgando procedentes os pedidos para determinar o custeio da internação enquanto perdurar a urgência e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. O juízo
a quo
fundamentou a decisão na abusividade da limitação temporal e na ausência de cláusula clara de coparticipação no contrato, afastando a aplicação do Tema 1032 do STJ ao caso concreto.

Em suas razões, Id n. 19385613, a parte Apelante alega, em suma, que: (i) agiu em estrito cumprimento do contrato, o qual limita a internação psiquiátrica a 30 (trinta) dias por ano, em conformidade com a Resolução CONSU nº 11/98 da ANS; (ii) a cobrança de coparticipação de 50% após o 30º dia de internação é lícita e possui amparo na jurisprudência vinculante do Superior Tribunal de Justiça (Tema Repetitivo 1032); (iii) não restou caracterizada situação de urgência no caso concreto, tampouco a prática de ato ilícito que fundamente a condenação por danos morais, tratando-se de exercício regular de direito; (iv) subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório fixado.

Diante de tais argumentos, pugna pela reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões apresentadas por
MAICA APARECIDA CERUTI
no Id n. 19385618, sustentando que a tese do Tema 1032 do STJ é inaplicável ao caso, pois o contrato firmado entre as partes é omisso e não prevê expressamente a coparticipação para internação psiquiátrica, mencionando-a apenas para casos ambulatoriais. Assevera que a urgência foi cabalmente demonstrada por laudo médico após tentativa de autoextermínio, sendo abusiva a recusa de cobertura, o que justifica a manutenção da indenização por danos morais. Pugna pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

A controvérsia trazida a essa instância cinge-se à legalidade da negativa de cobertura integral para internação psiquiátrica após o 30º dia e à configuração do dano moral indenizável.

Inicialmente, deve-se rechaçar a tese de ausência de urgência. O acervo probatório é contundente ao demonstrar que a autora tentou contra a própria vida, necessitando de cuidados imediatos e intensivos. A alegação da apelante de que não haveria urgência ignora solenemente o laudo médico de ID 26038810, que atesta o risco iminente.

Quanto à limitação temporal e à cobrança de coparticipação, aplica-se o entendimento consolidado na Súmula 302 do STJ, que considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Embora o Tema Repetitivo 1032 do STJ autorize a coparticipação de até 50% após o 30º dia, tal tese estabelece como requisito indispensável que a cláusula esteja
"expressamente ajustada e informada ao consumidor"
.

No caso em tela, a análise detida do instrumento contratual revela que a coparticipação de 50% é prevista apenas para procedimentos
ambulatoriais
(Art. 64 c/c Art. 40), sendo omissa ou obscura quanto aos casos de internação. Conforme o art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, ante a falha no dever de informação e a ausência de previsão expressa para internação psiquiátrica, correta a sentença ao afastar a aplicação do Tema 1032 e determinar o custeio integral.

Nesse sentido, colaciono precedentes de tribunais pátrios em casos análogos:

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. [...] Tese de julgamento:
'A negativa de cobertura para internação psiquiátrica emergencial em razão de risco de morte configura dano moral in re ipsa, ensejando a reparação.'
" (TJ-PE - Apelação Cível: 00001562020198172670, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Julgamento: 13/11/2024).

"EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL [...] INTERNAÇÃO - URGÊNCIA - DESPESAS - OPERADORA - COBERTURA DEVIDA - TEMPO DO TRATAMENTO - LIMITAÇÃO - ABUSIVIDADE. [...]
'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.' (STJ - Enunciado nº 302)
." (TJ-MG - Apelação Cível: 51577648320228130024, Relator.: Des.(a) Roberto Vasconcellos, Julgamento: 23/10/2024).

Por fim, quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade (pós-tentativa de suicídio) ultrapassa o mero dissabor e atinge a esfera existencial da paciente. O agravamento da aflição psicológica é evidente.

O valor fixado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se até mesmo modesto diante da gravidade dos fatos, devendo ser mantido em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, pondero que a proteção à vida e à saúde prevalece sobre limitações contratuais que não cumpram rigorosamente o dever de clareza e informação.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Outrossim, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária devida pela parte Apelante em mais 5% (cinco por cento) sobre o valor da condenação, totalizando 15% (quinze por cento).

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
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Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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