Tribunal: TJES
Processo: 5008558-03.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-05-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DA REDE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio, por operadora de plano de saúde, de acompanhamento fonoaudiológico por profissional não credenciado, especialista em fluência, sob pena de multa diária. A parte agravante sustenta que não houve negativa de cobertura, tendo sido disponibilizada rede credenciada apta a atender o paciente em seu município de residência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear tratamento fora da rede credenciada, na ausência de comprovação de urgência ou insuficiência técnica da rede disponibilizada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O custeio de tratamento fora da rede credenciada somente se justifica nas hipóteses excepcionais de urgência, emergência ou comprovada insuficiência da rede contratada para atender adequadamente o beneficiário.

A operadora autorizou o tratamento por profissional credenciado, inclusive na área de domicílio do paciente, não havendo recusa de cobertura do procedimento indicado.

A alegação de ausência de especialização dos profissionais indicados pela operadora não restou suficientemente demonstrada, apoiando-se em único laudo médico com data anterior a um ano da decisão recorrida.

Não há comprovação nos autos de que o tratamento da gagueira exija, de forma exclusiva, profissional especializado em fluência, tampouco que os profissionais indicados pela rede credenciada sejam tecnicamente inaptos ao atendimento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, inexistente cláusula de livre escolha de prestador e não havendo urgência ou insuficiência da rede, é indevido o reembolso ou custeio de serviços realizados por profissionais fora da rede conveniada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O custeio de tratamento por profissional não credenciado somente se admite nas hipóteses excepcionais de urgência, emergência ou comprovada insuficiência da rede credenciada.

A existência de profissionais aptos ao atendimento dentro da rede conveniada afasta o dever da operadora de saúde de arcar com despesas realizadas fora do contrato.

Laudo médico isolado e pretérito não constitui, por si só, prova suficiente da inaptidão técnica da rede credenciada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5008558-03.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. F. G.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DA REDE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio, por operadora de plano de saúde, de acompanhamento fonoaudiológico por profissional não credenciado, especialista em fluência, sob pena de multa diária. A parte agravante sustenta que não houve negativa de cobertura, tendo sido disponibilizada rede credenciada apta a atender o paciente em seu município de residência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear tratamento fora da rede credenciada, na ausência de comprovação de urgência ou insuficiência técnica da rede disponibilizada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O custeio de tratamento fora da rede credenciada somente se justifica nas hipóteses excepcionais de urgência, emergência ou comprovada insuficiência da rede contratada para atender adequadamente o beneficiário.

A operadora autorizou o tratamento por profissional credenciado, inclusive na área de domicílio do paciente, não havendo recusa de cobertura do procedimento indicado.

A alegação de ausência de especialização dos profissionais indicados pela operadora não restou suficientemente demonstrada, apoiando-se em único laudo médico com data anterior a um ano da decisão recorrida.

Não há comprovação nos autos de que o tratamento da gagueira exija, de forma exclusiva, profissional especializado em fluência, tampouco que os profissionais indicados pela rede credenciada sejam tecnicamente inaptos ao atendimento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, inexistente cláusula de livre escolha de prestador e não havendo urgência ou insuficiência da rede, é indevido o reembolso ou custeio de serviços realizados por profissionais fora da rede conveniada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O custeio de tratamento por profissional não credenciado somente se admite nas hipóteses excepcionais de urgência, emergência ou comprovada insuficiência da rede credenciada.

A existência de profissionais aptos ao atendimento dentro da rede conveniada afasta o dever da operadora de saúde de arcar com despesas realizadas fora do contrato.

Laudo médico isolado e pretérito não constitui, por si só, prova suficiente da inaptidão técnica da rede credenciada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, diante da r. decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital (Id nº 68437804, do processo de origem), nos autos da “ação de obrigação de fazer” movida em seu desfavor por
HENRI FERREIRA GAMA
, que deferiu em parte o pleito antecipatório formulado na inicial para determinar “que a requerida autorize perante seus conveniados ou custeie o acompanhamento com fonoaudiólogo não credenciado, especialista em fluência (tratamento de gagueira), conforme descrito nos laudos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais)”.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 13994690, a agravante alega que:
(
i
)
a decisão agravada se fundamenta em premissas equivocadas, uma vez que a operadora de saúde agiu dentro dos limites da legislação regulatória (RN 566/2022 da ANS) e do contrato firmado com o agravado, não havendo negativa de cobertura;
(ii)
foi disponibilizada rede credenciada com profissionais aptos ao atendimento, inclusive no município de residência do menor, sendo indevida a escolha de profissional particular e posterior pleito de reembolso;
(i
ii
)
inexiste a probabilidade do direito e o perigo de dano a justificar a medida de urgência, conforme exige o art. 300 do CPC; e que
(
i
v)
o deferimento judicial de custeio por profissional não credenciado compromete o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde e o princípio do mutualismo, sendo vedada a escolha de profissionais fora da rede.

De início, deve-se ressaltar que a presente irresignação não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não do tratamento prescrito ao menor. No caso, o que se discute, é a qualificação dos fonoaudiólogos credenciados pela operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputada insuficiente pelo autor.

Neste caso, a
UNIMED VITÓRIA
não se recusou a oferecer o tratamento, mas indicou profissionais capacitados da rede conveniada. A única justificativa para a não utilização desses profissionais é a alegada ausência de especialização em fluência, o que, contudo, não restou suficientemente demonstrado nos autos.

Extrai-se do próprio relato da parte autora que a operadora de saúde agravante autorizou o acompanhamento fonoaudiológico por profissional credenciado, inclusive no município de residência do paciente, conforme disposto expressamente nos documentos que instruem o recurso (evento nº 13994693).

Cumpre observar, ainda, que não há evidências de que o tratamento da gagueira – cuja complexidade é reconhecida – exija, exclusivamente, profissional especializado em fluência da fala, tampouco que os profissionais indicados pela rede credenciada sejam tecnicamente incapazes de atender satisfatoriamente ao quadro clínico apresentado.

Segundo a jurisprudência consolidada do colendo Superior Tribunal de Justiça, o tratamento fora da rede credenciada apenas é admitido em hipóteses excepcionais, quando inequivocamente demonstrada a ausência de profissionais ou estabelecimentos aptos, na rede própria ou referenciada, a oferecer o tratamento necessário à preservação da saúde ou da vida do paciente. Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. IMPROCEDÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo e conheceu em parte do recurso especial para dar-lhe provimento, restabelecendo a sentença de improcedência em ação de reembolso de despesas médico-hospitalares. 1.1. O contrato de plano de saúde celebrado pelo demandante não contém cláusula de livre escolha do prestador. 2. O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em clínica não credenciada se deu por "opção do paciente", reformou a sentença de improcedência, reconhecendo o direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares, mesmo sem urgência ou emergência. 3. A decisão agravada considerou que, não havendo urgência ou insuficiência da rede credenciada, não é cabível o reembolso de tratamento realizado em clinica de livre escolha do usuário do plano de saúde, conforme jurisprudência pacífica do STJ. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou insuficiência da rede credenciada. 5. A questão também envolve a análise da necessidade de inversão do ônus da prova. III. Razões de decidir 6. O reembolso de despesas fora da rede credenciada é restrito a situações de urgência, emergência ou insuficiência da rede, conforme jurisprudência do STJ. 7. A escolha de clínica fora da rede credenciada foi opção do paciente, não havendo comprovação de urgência ou insuficiência da rede credenciada. 8. O agravante não indicou a prova cuja dificuldade de produção justificaria a inversão do ônus provatório na origem. 8.1. Dessa forma, está caracterizada a deficiência na fundamentação recursal, a teor da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal. IV. Dispositivo e tese 9. Agravo não provido. Tese de julgamento: “Não havendo cláusula de livre escolha do prestador no contrato de plano de saúde, o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada.” Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; CPC/2015, art. 373, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022. (AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024.)

No caso, a afirmada desqualificação dos profissionais conveniados que atenderam o autor resta amparada em um único laudo médico (Id nº 66410176, do processo de referência), redigido há aproximadamente um ano, elemento que, isoladamente, não justifica a imposição do custeio de tratamento na rede privada.

Dessa forma, ausente prova de que a rede credenciada seja insuficiente ou ineficaz para atender o caso clínico apresentado, torna-se inviável a imposição judicial de custeio de serviço prestado por terceiro não vinculado contratualmente à operadora.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU
-LHE PROVIMENTO
para reformar a r. decisão agravada a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)