Tribunal: TJES
Processo: 5050766-61.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-03-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5050766-61.2024.8.08.0024

APELANTE
: FABRICIO MONTENEGRO RODRIGUES MONTEIRO

APELADO
: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

JUÍZO PROLATOR
: 11ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA (COMARCA DA CAPITAL) - Dr. JULIO CESAR BABILON

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE PRÓTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. REABILITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário contra entidade de autogestão, visando ao fornecimento de prótese ortopédica com especificações técnicas superiores (customizada) para reabilitação após amputação de membro inferior decorrente de osteossarcoma. Sentença que julgou improcedentes os pedidos, sob o fundamento de validade da cláusula restritiva e ausência de obrigatoriedade legal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde na modalidade autogestão é obrigada a custear prótese ortopédica de alto custo, não ligada ao ato cirúrgico, prescrita por médico assistente, quando há previsão contratual limitando a cobertura a modelos convencionais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão, devendo a relação ser regida pelo Código Civil e pela Lei nº 9.656/1998 (Súmula 608/STJ).

4. O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS permitem a exclusão de cobertura de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

5. A prótese externa para reabilitação não se equipara a dispositivo implantável indispensável ao sucesso da cirurgia.

6. Ausência de comprovação técnica da ineficácia do modelo convencional ofertado pela operadora. Validade da cláusula do regulamento que restringe o custeio a aparelhos convencionais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, arts. 85, § 11, e 373, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.673.822/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 15.03.2018; STJ, REsp 1.915.528/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 28.09.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5050766-61.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: FABRICIO MONTENEGRO RODRIGUES MONTEIRO

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR(A): DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5050766-61.2024.8.08.0024

APELANTE
: FABRICIO MONTENEGRO RODRIGUES MONTEIRO

APELADO
: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

JUÍZO PROLATOR
: 11ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA (COMARCA DA CAPITAL) - Dr. JULIO CESAR BABILON

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE PRÓTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. REABILITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário contra entidade de autogestão, visando ao fornecimento de prótese ortopédica com especificações técnicas superiores (customizada) para reabilitação após amputação de membro inferior decorrente de osteossarcoma. Sentença que julgou improcedentes os pedidos, sob o fundamento de validade da cláusula restritiva e ausência de obrigatoriedade legal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde na modalidade autogestão é obrigada a custear prótese ortopédica de alto custo, não ligada ao ato cirúrgico, prescrita por médico assistente, quando há previsão contratual limitando a cobertura a modelos convencionais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão, devendo a relação ser regida pelo Código Civil e pela Lei nº 9.656/1998 (Súmula 608/STJ).

4. O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS permitem a exclusão de cobertura de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

5. A prótese externa para reabilitação não se equipara a dispositivo implantável indispensável ao sucesso da cirurgia.

6. Ausência de comprovação técnica da ineficácia do modelo convencional ofertado pela operadora. Validade da cláusula do regulamento que restringe o custeio a aparelhos convencionais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, arts. 85, § 11, e 373, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.673.822/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 15.03.2018; STJ, REsp 1.915.528/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 28.09.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5050766-61.2024.8.08.0024

APELANTE
: FABRICIO MONTENEGRO RODRIGUES MONTEIRO

APELADO
: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

JUÍZO PROLATOR
: 11ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA (COMARCA DA CAPITAL) - Dr. JULIO CESAR BABILON

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia a verificar a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde (autogestão) custear prótese ortopédica específica, prescrita pelo médico assistente, em detrimento do modelo convencional oferecido contratualmente, para fins de reabilitação de paciente submetido a amputação de membro inferior.

Inicialmente, cumpre destacar que a apelada é entidade de autogestão, o que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
.

Dessa forma, a relação jurídica deve ser analisada sob a ótica do Código Civil e da Lei nº 9.656/98, validando-se as cláusulas contratuais e regulamentares que não afrontem a legislação de regência, não se aplicando a inversão do ônus da prova ou a presunção absoluta de vulnerabilidade típica das relações de consumo.

No mérito, o autor pleiteia o fornecimento de prótese com especificações técnicas superiores (customizada), recusada pela operadora sob o fundamento de que o Regulamento do Plano de Associados (RPA) garante apenas o abono para aparelhos "
convencionais
" (ID 17434019, Art. 18).

Embora a Lei nº 14.454/2022 tenha mitigado a taxatividade do Rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos mediante comprovação técnica, tal diploma não revogou as hipóteses de exclusão assistencial taxativamente previstas no art. 10 da Lei nº 9.656/98. O caso em tela enquadra-se precisamente na exceção do inciso VII deste dispositivo. Com efeito, tanto a Lei de Planos de Saúde quanto o art. 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS são uníssonos ao autorizar a exclusão de cobertura para próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, prevalecendo tal vedação legal expressa sobre a regra geral de cobertura.

Nesse mesmo sentido, o
Colendo Superior Tribunal de Justiça
:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA . CONTRATOS DE PLANOS E DE SEGUROS DE SAÚDE. MENSALIDADES. CALCULADAS MEDIANTE COMPLEXA EQUAÇÃO ATUARIAL. APARELHO AUDITIVO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL - AASI . ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. SEGURANÇA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS . DEPENDÊNCIA DA EQUIVALÊNCIA DAS CONTRAPRESTAÇÕES E DA CLARIVIDÊNCIA DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES. INTERVENÇÃO JUDICIAL PARA AMPLIAR O CONTEÚDO OBRIGACIONAL. INVIABILIDADE.
[...] 2. O art. 10, VII, da Lei n . 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto,
o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico - caso do vindicado aparelho auditivo de amplificação sonora individual -, precisa-se de órtese ou de prótese
. 3 . Por um lado, a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e obrigações. Por outro lado, se ocorrem motivos que justifiquem a intervenção judicial em lei permitida, há de realizar-se para a decretação da nulidade ou da resolução do contrato, nunca para a modificação do seu conteúdo - o que se justifica, ademais, como decorrência do próprio princípio da autonomia da vontade, uma vez que a possibilidade de intervenção do juiz na economia do contrato atingiria o poder de obrigar-se, ferindo a liberdade de contratar. 4. Como cediço e realçado em precedente do STF, na esfera de repercussão geral ( RE n . 948.634/RS), não se pode ignorar que a contraprestação paga pelo usuário do plano de saúde é atrelada aos riscos assumidos pela operadora, calculada de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, seja suficiente para custear as coberturas contratuais e cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros. Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais, a par de ocasionar insegurança jurídica, implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os usuários dos planos de saúde. 5 . Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1915528 SP 2021/0006733-0, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/09/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2021)

Ademais, o STJ possui entendimento firme no sentido de que
"para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico"
(REsp 1673822/RJ).

Nesse mesmo sentido, o
Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo
:

CONSUMIDOR . PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE E EQUIPAMENTOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO . EXCLUSÃO DE COBERTURA. EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. POSSIBLIDADE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA . INOCORRÊNCIA
. 1. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9 .656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.” REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel . p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018, transcrito no RECURSO ESPECIAL Nº 1918647 – SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, 01/03/2021. 2. A Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. No mesmo sentido, o Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, da ANS, juntado aos autos pelo Recorrente, deixa clara a possibilidade de exclusão de cobertura quanto às órteses, próteses, materiais e equipamentos não ligados a ato cirúrgico . 3. O contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, na Cláusula IV, incisos 4.1.6, 4 .1.7, 4.1.14 e 4 .1.15, a exclusão de cobertura relacionada ao fornecimento de: medicamentos, materiais e equipamentos de uso domiciliar; medicamentos, materiais e equipamentos que não sejam utilizados durante internações ou atendimentos ambulatoriais, ou ainda, que não necessitem de supervisão médica; próteses, órteses e equipamentos de qualquer natureza não ligados ao ato cirúrgico; e aluguel de equipamentos hospitalares e similares, seja em regime hospitalar ou domiciliar. 4. Não é abusiva a cláusula de exclusão de cobertura que observa o disposto no artigo 10, da Lei 9 .656/98. 5. Segundo o Superior Tribunal de Justiça, “nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6 . Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)” (AgInt no REsp n . 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.) 6 . Recurso provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001722-53.2021.8 .08.0000, Relator.: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, 3ª Câmara Cível, p. 05/08/2022)

Conforme bem pontuado na sentença recorrida, a prótese pleiteada pelo autor não se qualifica como material indispensável ao sucesso do ato cirúrgico de amputação em si (como seria um pino, um
stent
ou uma prótese interna implantada no momento da cirurgia). Trata-se, em verdade, de equipamento externo destinado à reabilitação funcional posterior.

As próteses de substituição de membros (exoesqueléticas), como a requerida nos autos, são dispositivos não implantáveis e destinadas à reabilitação, o que as torna passíveis de exclusão ou limitação de cobertura pelos planos de saúde, pois não estão "ligadas ao ato cirúrgico" na acepção técnica da norma reguladora.

No caso em tela, a apelada não negou todo e qualquer fornecimento, mas limitou-se a ofertar a cobertura do modelo convencional, nos estritos termos do Regulamento do Plano (Art. 18, I, 'a' do RPA - ID 17434019), que prevê:
"São abonáveis somente aparelhos e objetos convencionais, exceção feita aos casos que seja imprescindível sua utilização, mediante justificativa médica e autorização da CASSI"
.

Não restou comprovado nos autos, por prova técnica idônea, que o modelo convencional oferecido pela operadora seria ineficaz para a reabilitação do autor, ônus que lhe incumbia (art. 373, I, do CPC), mormente considerando a inaplicabilidade do CDC. A mera prescrição do médico assistente indicando modelo de tecnologia superior, por si só, não tem o condão de obrigar a operadora de autogestão a custear material não previsto no contrato e na regulação do setor, quando garantida a alternativa convencional funcional.

Nesse contexto, não verifico abusividade na conduta da apelada, que agiu em conformidade com as disposições contratuais e legais vigentes.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença de primeiro grau.

Em observância ao disposto no artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pelo apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça deferida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 02/03/2026 - 06/03/2026:

Acompanho o E. Relator.