Tribunal: TJES
Processo: 5025570-26.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º
5025570-26.2023.8.08.0024

APELANTE/APELADOS: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS/APELANTES: V. V. G. M., PAULA DAYANE GOMES DA SILVA E LUCAS CHAVES MONTEIRO RAMOS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ANESTESIA E INTERNAÇÃO VINCULADAS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. OBSTÁCULO BUROCRÁTICO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO DOS AUTORES PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis (principal e adesiva) interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por V. V. G. M. (menor), PAULA DAYANE GOMES DA SILVA e LUCAS CHAVES MONTEIRO RAMOS contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para custeio integral de cirurgia (exérese de lesão frontal com anestesia e internação) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.500,00 a cada autor, em razão de negativa parcial de cobertura que ocasionou atraso de quatro meses no tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de anestesia e internação, sob fundamento de erro de codificação administrativa, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais comporta redução ou majoração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo e submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ.

4. A autorização do procedimento cirúrgico implica o dever de custeio dos meios indispensáveis à sua realização, incluindo anestesia e internação, que não constituem prestações autônomas.

5. A negativa baseada em erro de codificação configura obstáculo burocrático desarrazoado e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da transparência.

6. A operadora tem dever de cooperação e não comprova ter adotado medidas eficazes para sanar eventual inconsistência administrativa, contribuindo para o atraso do tratamento.

7. A interferência da operadora na prescrição médica afronta o critério técnico do médico assistente e caracteriza restrição abusiva de direitos do consumidor.

8. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial agrava a situação de angústia e sofrimento dos beneficiários, especialmente diante da vulnerabilidade de paciente menor, configurando dano moral indenizável.

9. O valor da indenização deve observar proporcionalidade, extensão do dano, caráter pedagógico e capacidade econômica das partes, sendo insuficiente o montante fixado na origem.

10. A majoração para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por autor mostra-se adequada às circunstâncias do caso, considerando o atraso de quatro meses, a idade da paciente e a gravidade da conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido e recurso adesivo provido.

Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde que autoriza procedimento cirúrgico deve custear integralmente os meios indispensáveis à sua realização, sendo abusiva a negativa fundada em entraves administrativos. 2. A recusa injustificada de cobertura de insumos essenciais ao tratamento médico configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável. 3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base na proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a vulnerabilidade do paciente e o caráter pedagógico da condenação.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, IV e §1º, II; CC, arts. 405, 406, §1º, 422 e 944; CPC, arts. 85, §2º, e 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/02/2022; TJES, AC 1129731-35.1998.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 29/03/2022; TJES, Apelação Cível 50043196520228080030, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025570-26.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (3)

APELADO: V. V. G. M. e outros (3)

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º
5025570-26.2023.8.08.0024

APELANTE/APELADOS: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS/APELANTES: V. V. G. M., PAULA DAYANE GOMES DA SILVA E LUCAS CHAVES MONTEIRO RAMOS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ANESTESIA E INTERNAÇÃO VINCULADAS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. OBSTÁCULO BUROCRÁTICO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO DOS AUTORES PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis (principal e adesiva) interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por V. V. G. M. (menor), PAULA DAYANE GOMES DA SILVA e LUCAS CHAVES MONTEIRO RAMOS contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para custeio integral de cirurgia (exérese de lesão frontal com anestesia e internação) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.500,00 a cada autor, em razão de negativa parcial de cobertura que ocasionou atraso de quatro meses no tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de anestesia e internação, sob fundamento de erro de codificação administrativa, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais comporta redução ou majoração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo e submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ.

4. A autorização do procedimento cirúrgico implica o dever de custeio dos meios indispensáveis à sua realização, incluindo anestesia e internação, que não constituem prestações autônomas.

5. A negativa baseada em erro de codificação configura obstáculo burocrático desarrazoado e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da transparência.

6. A operadora tem dever de cooperação e não comprova ter adotado medidas eficazes para sanar eventual inconsistência administrativa, contribuindo para o atraso do tratamento.

7. A interferência da operadora na prescrição médica afronta o critério técnico do médico assistente e caracteriza restrição abusiva de direitos do consumidor.

8. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial agrava a situação de angústia e sofrimento dos beneficiários, especialmente diante da vulnerabilidade de paciente menor, configurando dano moral indenizável.

9. O valor da indenização deve observar proporcionalidade, extensão do dano, caráter pedagógico e capacidade econômica das partes, sendo insuficiente o montante fixado na origem.

10. A majoração para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por autor mostra-se adequada às circunstâncias do caso, considerando o atraso de quatro meses, a idade da paciente e a gravidade da conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido e recurso adesivo provido.

Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde que autoriza procedimento cirúrgico deve custear integralmente os meios indispensáveis à sua realização, sendo abusiva a negativa fundada em entraves administrativos. 2. A recusa injustificada de cobertura de insumos essenciais ao tratamento médico configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável. 3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com base na proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a vulnerabilidade do paciente e o caráter pedagógico da condenação.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, IV e §1º, II; CC, arts. 405, 406, §1º, 422 e 944; CPC, arts. 85, §2º, e 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/02/2022; TJES, AC 1129731-35.1998.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 29/03/2022; TJES, Apelação Cível 50043196520228080030, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso da requerida e, por outro lado, dar provimento ao apelo do autor, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, tratam os autos de
dois recursos
, principal e adesivo, interpostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e

V. V. G. M., PAULA DAYANE GOMES DA SILVA E LUCAS CHAVES MONTEIRO RAMOS

em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais”
,
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos seguintes termos:

“III. DISPOSITIVO

Ante o exposto, com fulcro nos fundamentos acima delineados,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

A. CONFIRMAR
a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 29608569), para
TORNAR DEFINITIVA
a obrigação da ré,
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de autorizar e custear integralmente o procedimento de "exérese de lesão de região frontal", incluindo a anestesia por sedação em centro cirúrgico e todos os materiais e honorários necessários, conforme a prescrição médica para a autora
VALENTINA VICTÓRIA GOMES MONTEIRO;

B. CONDENAR
a ré,
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, a pagar, a título de indenização por danos morais o valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) em favor de cada um dos autores,
VALENTINA VICTÓRIA GOMES MONTEIRO, PAULA DAYANE GOMES DA SILVA e LUCAS CHAVES MONTEIRO RAMOS
.

Sobre o valor da condenação incidirão juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da primeira citação (art. 405 do CC) até 29/08/2024. A partir de 30/08/2024 até a data desta sentença, os juros moratórios serão calculados conforme o art. 406, §1º, do Código Civil, observando-se a metodologia prevista na Resolução CMN nº 5.171, de 29/08/2024. A partir da data desta sentença, quando passa a incidir correção monetária (Súmula nº 362 do STJ), o valor será corrigido exclusivamente pela taxa SELIC, que já inclui juros legais e correção monetária, sendo vedada sua cumulação com qualquer outro índice, sob pena de configuração de bis in idem.

Condeno
a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, considerando o zelo do profissional, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado”.

Em suas razões recursais (ID 15313401), a requerida sustenta: (i) a inexistência de ato ilícito, pois não houve negativa, mas sim solicitação de ajuste no código do procedimento pelo médico assistente; (ii) a ausência de danos morais, configurando-se mero abalo contratual; e (iii) subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório.

Os autores, por sua vez, interpuseram recurso adesivo (ID 15313407), no qual pugnam pela majoração da verba indenizatória para R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada requerente, ante a gravidade da conduta e o caráter punitivo-pedagógico da medida.

Em sede de contrarrazões (ID’s 15313406 e 15313410), os apelados pugnam pelo desprovimento dos recursos interpostos pela parte adversa.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer acostado no ID 19334245, opinou pelo conhecimento e desprovimento dos apelos.

Pois bem.

I - DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

Argumentam os autores que a requerida se limitou, em suas razões, a repetir argumentos já apresentados na contestação, sem efetivamente rebater os pontos fundamentais da decisão singular.

No entanto, verifico que razão não lhe assiste.

Da leitura da peça recursal é possível extrair, com facilidade, os pontos de irresignação da operadora de plano de saúde, cuja argumentação dialoga com os termos da sentença vergastada, questionando os fundamentos que levaram ao desacolhimento da pretensão autoral.

É dizer, a referida recorrente especificamente aponta onde residiria a incorreção do pronunciamento judicial ora objurgado, remetendo diretamente à fundamentação do
decisum
.

Em outros termos, a apelante rebateu o reconhecimento do ato ilícito — alegando a regularidade de sua conduta administrativa — e insurgiu-se expressamente contra a condenação ao pagamento de danos morais, bem como quanto ao
quantum
fixado.

Logo, reputa-se dialético o recurso, na esteira do entendimento firmado pelo eg. TJES,
in verbis:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INVENTÁRIO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. NULIDADE PROCESSUAL. AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO. INOCORRÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE BENS A INVENTARIAR. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA NA ALIENAÇÃO DE IMÓVEL. NECESSÁRIO AJUIZAMENTO DA AÇÃO COMPETENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal: A partir do exame das razões suscitadas no recurso, bem como daquelas utilizadas como motivação pela sentença recorrida, tenho que a Apelante observou o Princípio da Dialeticidade, uma vez as teses jurídicas apresentadas no recurso são capazes de infirmar aquelas adotadas pelo juízo de origem. Isso porque é possível extrair as razões pelas quais se pugna a reforma/anulação da sentença, bem como os pontos da mesma aos quais se insurge a Apelante, de modo que definitivamente não se trata de impugnação genérica
. [...] (TJES; AC 1129731-35.1998.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 29/03/2022; DJES 09/05/2022)

Isso posto,
rejeito
a preliminar de ausência de dialeticidade recursal arguida.

II - DO MÉRITO

Trata-se de
“ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais”
ajuizada por
VALENTINA VICTÓRIA GOMES MONTEIRO (menor), PAULA DAYANE GOMES DA SILVA e LUCAS CHAVES MONTEIRO RAMOS
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando, em síntese, que a primeira autora, à época com 5 anos de idade, necessitava de procedimento cirúrgico de “exérese de lesão de região frontal” devido a uma patologia de crescimento acelerado e dolorosa na face.

Afirmam os autores que, embora a operadora tenha autorizado a cirurgia em si, negou reiteradamente a cobertura para a anestesia por sedação e a internação, sob o argumento administrativo de erro de codificação no pedido médico.

Sustentam que a realização de procedimento cirúrgico invasivo na face de uma criança de tenra idade, sem o devido suporte anestésico e hospitalar, é inviável e abusiva, tendo o imbróglio causado quatro meses de atraso na operação e profundo abalo emocional à família.

Pugnaram pela antecipação dos efeitos da tutela para autorização imediata do procedimento integral e, no mérito, pela confirmação da obrigação de fazer cumulada com condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada requerente.

Devidamente citada, a requerida apresentou contestação sustentando a inexistência de ato ilícito.

Argumentou que agiu em exercício regular de direito ao solicitar a retificação do pedido médico, o qual estaria com código incorreto para o ato anestésico, e que a demora na realização da cirurgia decorreu exclusivamente da desídia dos autores em sanar a pendência administrativa.

Por fim, refutou o dever de indenizar alegando tratar-se de mero descumprimento contratual.

Após o processamento da demanda, sobreveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
: (i) confirmou a tutela de urgência para tornar definitiva a obrigação da ré de custear integralmente o procedimento com anestesia e internação; e (ii) julgou procedentes os pedidos indenizatórios para condenar a Unimed ao pagamento de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) a título de danos morais para cada um dos autores, por entender que a negativa baseada em formalismo administrativo diante de quadro clínico de uma criança viola a boa-fé objetiva e a dignidade dos beneficiários.

Irresignadas, as partes interpuseram recursos, os quais passo a apreciá-los de forma conjunta ante a similitude das matérias neles sustentadas
.

No mérito, a controvérsia reside em aferir se a conduta da operadora de saúde, ao condicionar a autorização de insumos indispensáveis (anestesia e internação) a retificações burocráticas de codificação, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva.

Ab initio
, impende registrar que a relação jurídica em exame é tipicamente de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ), as quais devem ser interpretadas à luz da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.

Sob essa ótica, a negativa de cobertura de anestesia para um procedimento cirúrgico já autorizado revela-se contraditória e violadora da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil).

Ora, se a operadora reconhece a necessidade da intervenção cirúrgica (“exérese de lesão”), não pode esquivar-se de custear os meios indispensáveis para a sua execução segura e humanizada.

Tratando-se de paciente com apenas 05 (cinco) anos de idade, com lesão em região frontal (face), a submissão ao ato operatório sem sedação/anestesia geral é, para além de tecnicamente inviável, uma medida que beira a tortura, ferindo o princípio da integridade física e psíquica da criança.

A justificativa de “erro de codificação” no pedido médico constitui o que a doutrina denomina de obstáculo burocrático desarrazoado. A operadora de saúde tem o dever de cooperação e informação; caso detectasse inconsistência formal em código que ela própria administra, deveria ter diligenciado junto ao médico ou ao beneficiário de forma imediata e eficaz, em vez de postergar o tratamento por quatro meses através de protocolos evasivos.

Por ser oportuno e relevante, cito excerto do parecer da d. Procuradoria de Justiça, senão vejamos:

“Com efeito, a própria Unimed Vitória admitiu a cobertura do procedimento principal — exérese de lesão em região frontal —, o que torna incontroverso que a enfermidade e o respectivo tratamento cirúrgico estavam abrangidos pelo contrato, levando à obvia conclusão de que a anestesia não configura prestação autônoma e dissociável, mas sim meio técnico indispensável à realização do ato cirúrgico, especialmente em razão da tenra idade da paciente, da localização da lesão na face, bem como da necessidade de imobilidade, controle da dor e segurança durante o procedimento.

Decerto que, ao invocar entrave meramente burocrático relacionado à “codificação” da requisição do procedimento, a Unimed Vitória acabou por frustrar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da transparência nas relações de consumo, bem como ao artigo 51, IV e §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, que vedam cláusulas ou práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou esvaziem a utilidade do serviço contratado.

[...]

Nesse sentido, não bastava à Unimed Vitória alegar, genericamente, erro na requisição pelo médico por inserção de código não reconhecido ou ausência de manifestação dos genitores. Competia-lhe comprovar, de forma concreta, que informou adequadamente a pendência, oportunizou a correção do pedido administrativo e adotou postura colaborativa para viabilizar o tratamento prescrito.

O código inserto pelo médico assistente foi precedido do tipo de procedimento solicitado, de forma que a burocracia da Unimed Vitória se mostrou excessiva, pois um mero código de uso interno, administrativo, não poderia jamais ser suficiente à negativa de um procedimento previsto em contrato.

Ademais, não há qualquer prova de que a operadora tenha comunicado a alegada necessidade de complementação técnico-administrativa ou solicitado a regularização específica do procedimento anestésico. Ao revés, o robusto acervo documental carreado com a petição inicial evidencia sucessivos adiamentos do procedimento cirúrgico, reiteradas tentativas administrativas e, ainda, a apresentação de novo laudo médico que indicava expressamente a necessidade de sedação, persistindo, não obstante, a resistência da operadora até a intervenção judicial em sede de urgência.”.

Ademais, é consolidado o entendimento de que cabe ao médico assistente, e não à seguradora, a escolha da melhor terapêutica e dos insumos necessários ao sucesso do tratamento.

Ao interferir na prescrição técnica para negar a anestesia, a ré viola o disposto no art. 51, IV e §1º, II, do CDC, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto e o equilíbrio contratual.

Na mesma linha de entendimento, colhem-se os seguintes precedentes deste Egrégio Sodalício:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE . RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais.
III . RAZÕES DE DECIDIR O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva
, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente. O valor de R$ 5 .000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei 9.656/1998, art . 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1533684/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j . 16/02/2017; STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j . 15/12/2020; TJES, Apelação Cível, 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA – DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O MÉDICO AUDITOR – INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO – ABUSIVIDADE NA RECUSA – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Consta dos autos laudo médico satisfatoriamente fundamentado relatando o quadro clínico do autor e recomendando a realização de procedimento cirúrgico, bem como apresentando justificativa acerca dos materiais solicitados. E, tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente do apelante e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art . 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 2. No Parecer Técnico, o médico desempatador concluiu não haver evidência científica de superioridade dos materiais “MEMBRANA CHONDRO GIDE X1 e CARES S1 X1”, sem apresentar dados ou outros elementos que corroborassem tal conclusão.
Nesta senda, tem-se que tal parecer não deve prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente do apelante, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado . 3. Nesse contexto, importa ressaltar, a respeito do tema, que a jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia. Precedentes do c. STJ
. 4. Em relação ao dano moral, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . Portanto, devida a condenação da apelada ao ressarcimento pretendido pelo apelante. 5. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001617-24 .2022.8.08.0006, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 16/10/2023)

Portanto, a recusa parcial, lastreada exclusivamente em filigranas administrativas, desconsidera o risco à saúde e o bem-estar da menor, restando configurada a ilicitude da conduta e o dever de custeio integral, conforme acertadamente decidido pelo Magistrado de primeiro grau.

Quanto ao dano moral, entendo que a negativa injustificada de cobertura de tratamento médico ultrapassa o mero dissabor, causando angústia e sofrimento ao beneficiário. No caso, há um agravante: os sucessivos adiamentos (quatro meses de espera) que afligiram tanto a menor quanto seus genitores, que zelam pela saúde da filha diante de uma patologia de crescimento acelerado.

Nesse sentido:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. RECURSOS DE APELAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO . I. CASO EM EXAME Trata-se de recursos de apelação interpostos por Cacilda Lima e Notre Dame Intermédica Saúde S/A contra a r. sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c.c . indenização por danos morais. A autora busca a reforma da sentença para que sejam reconhecidos os danos morais em razão da negativa de custeio de procedimentos cirúrgicos urgentes, enquanto a ré alega a regularidade da recusa com base em laudo técnico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Consiste em: (i) saber se a recusa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos foi abusiva; (ii) se é cabível a indenização por danos morais pleiteada pela autora .
III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde foi considerada indevida, uma vez que a urgência dos procedimentos estava devidamente justificada por laudo médico. Os danos morais restaram configurados, tendo em vista que a recusa causou aflição e angústia à autora, extrapolando meros aborrecimentos cotidianos
. O valor de R$ 5.000,00 foi fixado como razoável e proporcional ao caso. IV. DISPOSITIVO E TESE Negou-se provimento ao recurso da operadora e deu-se parcial provimento ao apelo da autora, reformando-se a sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: "1 . A negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos por operadora de plano de saúde sem justificação adequada é abusiva. 2. A recusa de cobertura que causa danos psicológicos ao beneficiário enseja reparação por danos morais." Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: Legislação Lei nº 9 .656/1998, art. 10, VII. Jurisprudência TJSP, Apelação 1002875-94.2022 .8.26.0408, Rel. Schmitt Corrêa, 28/06/2024 . TJSP, Apelação 1013415-23.2023.8.26 .0068, Rel. Donegá Morandini, 30/04/2024. TJSP, Apelação 1018068-41.2023 .8.26.0562, Rel. Viviani Nicolau, 12/03/2024. (TJ-SP - Apelação Cível: 10133948220228260100 São Paulo, Relator.: Mário Chiuvite Júnior, Data de Julgamento: 14/11/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/11/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA PREVIAMENTE AGENDADA . SENTENÇA PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DAS RÉS 1. Autora que foi diagnosticada com câncer agressivo, conforme comprovam os laudos anexados aos autos. Necessidade de intervenção cirúrgica, para a retirada de uma de suas mamas . 2. Negativa de realização do procedimento, quando já internada a demandante. Controvérsia existente entre a segunda apelante e a primeira, no que tange ao repasse de pagamentos. 3 . Injusta recusa de autorização do atendimento médico pretendido pela autora. Falha na prestação de serviços caracterizada. Erro sistêmico administrativo entre administradora do plano e a operadora cujas consequências não devem ser suportadas pelo consumidor. 4 . Ambas as rés, atuam em conjunto na cadeia de consumo, respondendo solidariamente pelos danos provocados à parte autora. Precedentes do STJ e deste Tribunal de Justiça. Manutenção da sentença que, corretamente reconheceu a solidariedade entre a administradora de benefícios e a operadora de plano de saúde, no caso concreto.
5 . Dano moral configurado. A conduta das demandadas gerou angústia e sofrimento à paciente, frustrando suas legítimas expectativas como consumidora que, ao contratar um plano de saúde, pretendia ter suas necessidades atendidas de forma adequada.
6. Quantum indenizatório mantido . Precedentes deste Tribunal de Justiça. Aplicável o enunciado nº 343 da súmula desta Corte de Justiça. 7. Manutenção da sentença . 8. NEGA-SE PROVIMENTO AOS RECURSOS (TJ-RJ - APL: 00125256620208190209, Relator.: Des(a). SÉRGIO SEABRA VARELLA, Data de Julgamento: 12/05/2022, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/05/2022)

No que tange ao valor fixado a título de danos morais, o ordenamento jurídico pátrio adota o critério do arbitramento judicial (art. 944 do Código Civil), o qual deve ser balizado pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando-se, ainda, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da condenação.

No caso vertente, a r. sentença arbitrou o valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) para cada autor. Contudo, em análise detida das nuances fáticas, entendo que tal montante merece ser majorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por beneficiário, pelas razões que passo a expor.

Primeiramente, deve-se sopesar a extrema vulnerabilidade da primeira apelante, uma criança de apenas 05 (cinco) anos de idade.

A negativa de cobertura para anestesia e internação não representou apenas um mero descumprimento contratual, mas uma exposição da menor a um risco desnecessário e a um cenário de profunda angústia familiar. A incerteza sobre a realização de uma cirurgia facial em um paciente infantil, cujos responsáveis se viram impotentes diante de negativas infundadas por 120 (cento e vinte) dias, agrava substancialmente o abalo moral.

Em segundo lugar, há que se considerar o grau de culpa e a desídia da operadora.

A Unimed Vitória, detentora de robusta estrutura administrativa e econômica, preferiu o apego a formalismos de codificação interna em detrimento da celeridade exigida pelo quadro clínico (lesão de crescimento acelerado). A conduta de ignorar quatro protocolos de atendimento e postergar o ato cirúrgico por quatro meses demonstra um descaso que reclama uma resposta judicial mais severa.

Por fim, o valor da indenização deve possuir o condão de desestimular a reiteração da conduta ilícita (caráter pedagógico).

Ora, arbitrar valores módicos em casos de negativa abusiva para procedimentos infantis acabaria por tornar a prática lucrativa para a operadora, que poderia considerar o pagamento de pequenas indenizações como um “custo operacional” aceitável.

Em casos análogos, este Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou:

EMENTA.: APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE VALVAR CORTIÇO PERCUTÂNEO (TAVI) . RECOMENDAÇÃO DA EQUIPE MÉDICA CARDIOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO . RECURSOS CONHECIDOS, DESPROVIDO O DA REQUERIDA E PARCIALMENTE PROVIDO O DA REQUERENTE. 1. Trata-se de ação pretendendo que a operadora autorizasse e custeasse o procedimento de Implante Valvar Cortiço Percutâneo (TAVI). 2 . Havendo discordância entre o médico que acompanha o paciente e junta médica do plano sobre a técnica e/ou os materiais a serem utilizados no procedimento médico, a escolha do médico assistente, responsável pelo procedimento, deve prevalecer. 3. Ainda que existam Diretrizes de Utilização para cobertura do procedimento, elas servem apenas de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do procedimento específico, como no presente caso.
4 . Ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita
. 5. Constato que verba honorária sucumbenciais restou módica face à importância da causa e o trabalho desenvolvido, merecendo, pois, majoração . 6. Sentença parcialmente reformada. Recursos conhecidos, desprovido o da UNIMED e provido em parte o da Requerente. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0003635-20 .2020.8.08.0024, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, julgado em 17/03/2023)

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA . INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES NA LOCALIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em "Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais", condenando a operadora a custear tratamento pelo método ABA no município de residência do beneficiário, com ressarcimento integral das despesas, e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário, diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade e da existência de clínicas credenciadas em Municípios limítrofes; e (ii) verificar se a recusa indevida do custeio configura dano moral, com eventual revisão do valor fixado. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação e a regulamentação aplicáveis (Resolução Normativa ANS nº 566/2022) determinam que o custeio fora da rede credenciada somente é exigível quando não houver prestadores credenciados no município de residência do beneficiário. No caso, a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados na localidade ou nas proximidades, indicando clínicas distantes de 40 a 130 km, o que inviabiliza a continuidade do tratamento devido à exaustão causada pelo deslocamento diário. 4 . O tratamento recomendado pelo método ABA exige acompanhamento multidisciplinar com 20 sessões semanais. A necessidade de deslocamento entre 80 a 260 km diários compromete a eficácia do tratamento e afronta os princípios da dignidade da pessoa humana e do acesso à saúde.
5. A jurisprudência consolidada reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, agravando o sofrimento psicológico do beneficiário e seus responsáveis . O valor fixado em R$ 5.000,00 encontra-se em conformidade com os parâmetros usualmente adotados por este egrégio Tribunal
. IV. DISPOSITIVO E TESE 6 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistirem prestadores habilitados na localidade. 2 . A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral presumido. 3. A indicação de prestadores distantes que inviabilizem o tratamento contínuo fere o princípio da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art . 25, c. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel . Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020 .8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j . 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08 .0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, julgado em 19/12/2024)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE . RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento.
A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde
. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei 9.656/1998, art . 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1533684/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j . 16/02/2017; STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j . 15/12/2020; TJES, Apelação Cível, 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, julgado em 03/12/2024)

Dessa forma, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor (totalizando R$ 15.000,00 para o núcleo familiar) é o que melhor atende à justa reparação do dano e à finalidade punitiva, sem implicar enriquecimento sem causa.

III - DISPOSITIVO

Pelo exposto,
conheço
do recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e
nego-he provimento
.

Por outro lado,
conheço
do apelo manejado por
V. V. G. M. (MENOR), PAULA DAYANE GOMES DA SILVA e LUCAS CHAVES MONTEIRO RAMOS

e
dou-lhe provimento,
para
reformar pontualmente a sentença objurgada e majorar a condenação a título de danos morais para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada um dos autores, totalizando o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), mantendo-se os consectários legais e demais termos da sentença.

Em observância ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela operadora de saúde para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE

TRABALHO MÉDICO, bem como para dar provimento ao recurso dos autores.