Tribunal: TJES
Processo: 5011582-73.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Reajuste contratual
Data de julgamento: 2026-05-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA E ATIVIDADES PEDAGÓGICAS. EXCLUSÃO DE COBERTURA FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. COPARTICIPAÇÃO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie, de forma integral, terapias multidisciplinares indicadas a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear sessões de psicopedagogia, suporte com professor de educação especial e práticas esportivas realizadas fora do ambiente clínico e por profissionais que não sejam da área de saúde; e (ii) verificar a possibilidade de análise da legalidade da cláusula de coparticipação em sede recursal sem prévia apreciação pelo juízo de origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Compete ao profissional de saúde que acompanha o paciente, e não à operadora, definir a modalidade de tratamento para a cura de enfermidade coberta pelo contrato.

A assistência prestada pelos planos de saúde limita-se a intervenções clínico-terapêuticas conduzidas por profissionais de saúde, conforme o Plano de Referência previsto na Lei nº 9.656/98.

Inexiste obrigatoriedade de cobertura para sessões de psicopedagogia, suporte com professor de educação especial ou práticas esportivas quando realizadas em ambiente escolar, domiciliar ou fora do contexto clínico, por extrapolarem a finalidade de assistência à saúde suplementar.

A análise de matérias não apreciadas pelo magistrado de primeiro grau, como a validade da cláusula de coparticipação, configura supressão de instância e viola o princípio do duplo grau de jurisdição.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011582-73.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: V. D. C.
RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA E ATIVIDADES PEDAGÓGICAS. EXCLUSÃO DE COBERTURA FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. COPARTICIPAÇÃO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie, de forma integral, terapias multidisciplinares indicadas a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear sessões de psicopedagogia, suporte com professor de educação especial e práticas esportivas realizadas fora do ambiente clínico e por profissionais que não sejam da área de saúde; e (ii) verificar a possibilidade de análise da legalidade da cláusula de coparticipação em sede recursal sem prévia apreciação pelo juízo de origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Compete ao profissional de saúde que acompanha o paciente, e não à operadora, definir a modalidade de tratamento para a cura de enfermidade coberta pelo contrato.

A assistência prestada pelos planos de saúde limita-se a intervenções clínico-terapêuticas conduzidas por profissionais de saúde, conforme o Plano de Referência previsto na Lei nº 9.656/98.

Inexiste obrigatoriedade de cobertura para sessões de psicopedagogia, suporte com professor de educação especial ou práticas esportivas quando realizadas em ambiente escolar, domiciliar ou fora do contexto clínico, por extrapolarem a finalidade de assistência à saúde suplementar.

A análise de matérias não apreciadas pelo magistrado de primeiro grau, como a validade da cláusula de coparticipação, configura supressão de instância e viola o princípio do duplo grau de jurisdição.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido em parte.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO
Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, por meio do qual pretende UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 9464576) a reforma da r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Cariacica/ES (ID 45497561, na origem), que deferiu a tutela de urgência postulada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por V. D. C., representado por sua genitora, para determinar que a operadora promova a imediata autorização e custeio das terapias multidisciplinares indicadas ao tratamento do menor, portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Irresignada, a Agravante sustenta, em síntese: (i) a ausência de obrigatoriedade de custeio para psicopedagogia, suporte com professor de educação especial e práticas esportivas, por possuírem caráter educacional e não constarem no Rol da ANS; (ii) a legalidade da cláusula de coparticipação prevista contratualmente para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do pacto; (iii) a inexistência de urgência que justifique a medida liminar, dada a ausência de risco de morte iminente ; e (iv) a possibilidade de reembolso em caso de falta de rede credenciada.

A controvérsia recursal cinge-se, portanto, à verificação da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapias multidisciplinares em ambiente não clínico e esportivo, além da incidência da cláusula de coparticipação sobre o tratamento de menor com TEA.

A decisão hostilizada determinou o custeio integral do tratamento indicado pelo médico assistente, sem, contudo, delimitar o ambiente de realização ou enfrentar a questão da regulação financeira por coparticipação.

Ao deferir parcialmente o pedido de tutela de urgência recursal, consignei que:

“(...) Constata-se, pois, que a decisão agravada foi proferida com base na tutela do direito à saúde, reconhecendo a urgência na continuidade do tratamento do menor, diagnosticado com TEA, de forma a evitar danos irreparáveis ou de difícil reparação.

E como bem assinalado pelo MM. Magistrado
a quo
, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete o Agravado – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é, sim, coberta pelo contrato por ele firmado com o Agravante.

Nesse sentido, ao menos por ora, penso que agiu com acerto o MM. Juiz de 1º Grau ao determinar a
imediata autorização e custeio das terapias indicadas
no laudo elaborado pelo neurologista pediátrico do Recorrido (ID 40785248 da ação originária), não sendo razoável que o menor seja obrigado a aguardar quase seis meses para se submeter a uma consulta com o médico credenciado da Agravante para, após “atualizar o referido laudo médico”, datado de junho/2023, dar continuidade ao tratamento que já vem realizando há anos.

Por outro lado, registro, por oportuno, que apenas
uma ressalva
se faz necessária na hipótese vertente, a fim de delimitar as “terapias indicadas” cujo custeio ficará a cargo do Agravante, haja vista que o Colendo Superior Tribunal de Justiça decidiu recentemente que “(...) as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA)
realizadas em ambiente escolar ou domiciliar
. Segundo o colegiado, a psicopedagogia só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde (...)” (
ex vi

https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2024/18062024-Plano-so-precisa-cobrir-psicopedagogia-para-TEA-se-realizada-por-profissional-de-saude-em-ambiente-clinico.aspx#:~:text=O%20STJ%20decidiu%20que%20as,em%20ambiente%20escolar%20ou%20domiciliar
).

A meu ver, o mesmo raciocínio se aplica à recomendação constante do laudo médico quanto ao “suporte com professor de educação especial e prática de esportes” (ID 40785248 da ação originária).

Destarte, atenta à referida orientação do Tribunal da Cidadania, entendo por bem
DEFERIR PARCIALMENTE
o pedido liminar formulado pelo Agravante para suspender os efeitos do
decisum
de 1º Grau apenas e tão-somente no tocante à indicação constante do laudo médico sobre o acompanhamento com “psicopedagoga três vezes na semana” e de “suporte com professor de educação especial e prática de esportes”,
desde que
essas abordagens não sejam realizadas em ambiente clínico e conduzidos por profissionais de saúde. (...)”

Como se depreende, a conclusão do STJ baseia-se no fato de que a assistência prestada pelos planos de saúde está adstrita ao Plano de Referência da Lei nº 9.656/98, o qual foca em intervenções clínico-terapêuticas conduzidas por profissionais de saúde.

No caso vertente, o laudo médico que subsidia a inicial (ID 40785248 de origem) indica acompanhamento com psicopedagoga, suporte com professor de educação especial e práticas esportivas.

Tais modalidades, entretanto, quando dissociadas do ambiente clínico e da condução por profissionais de saúde, extrapolam a finalidade do contrato e as obrigações previstas na saúde suplementar, conforme já pontuado na decisão liminar proferida neste agravo, merecendo a decisão
a quo
um retoque nesse particular.

Na jurisprudência do Colendo STJ, colhe-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA. MÉTODO ABA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde de terapia comportamental pelo método ABA por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. 2. A Terceira Turma desta Corte Superior firmou entendimento no sentido que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024 , DJEN de 13/12/2024)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA. JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE 1. (...). 6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). sessões de psicologia 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas , as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que,
salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
. 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos." 20/2/2024 (REsp 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024 - grifou-se).

Dessa forma, considerando a existência de prescrição médica específica, a idade do agravado, a urgência do tratamento e a compatibilidade com o disposto nos arts. 6º, I, da CF/88, 47 do CDC e 12 da Lei nº 9.656/98, e ausente prova de que o cumprimento da decisão represente risco grave à viabilidade econômica da agravante, impõe-se a manutenção da tutela de urgência parcialmente concedida, afastando-se a obrigação da Recorrente quanto ao fornecimento e ao custeio do acompanhamento com “psicopedagoga três vezes na semana” e de “suporte com professor de educação especial e prática de esportes”,
desde que
essas abordagens não sejam realizadas em ambiente clínico e conduzidos por profissionais de saúde.

Já quanto ao pedido de aplicação da cláusula de coparticipação, entendo que a questão não comporta análise imediata por esta Corte, pois o Magistrado de 1º Grau não apreciou efetivamente a questão, entendendo por bem submetê-la primeiro ao contraditório.

Destarte, do ponto de vista lógico-jurídico, o enfrentamento da matéria alusiva à validade e aos limites da coparticipação em sede recursal acarretaria indevida supressão de instância, devendo-se preservar o princípio do duplo grau de jurisdição.

Nesse contexto, a reforma parcial da decisão impugnada é medida que se impõe, consolidando o entendimento de que a cobertura assistencial deve se limitar às terapias realizadas sob o enfoque estritamente clínico e por profissionais da saúde, conforme já ressalvado na liminar recursal e no parecer apresentado pela douta Procuradoria de Justiça Cível.

Do exposto, CONHEÇO do recurso e a ele DOU PARCIAL PROVIMENTO, confirmando a liminar outrora deferida, para desobrigar a operadora do custeio de sessões de psicopedagogia, suporte com professor de educação especial e prática de esportes fora do ambiente clínico e conduzidas por não profissionais de saúde.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)