Tribunal: TJES
Processo: 5000667-21.2025.8.08.0067
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-04-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLORETRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO). TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR E EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. NATUREZA AMBULATORIAL RECONHECIDA. ADMINISTRAÇÃO SOB SUPERVISÃO PROFISSIONAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. APLICAÇÃO DA LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA E REGISTRO NA ANVISA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer formulado por LUISA LIMA VESCOVI, para compelir a operadora ao fornecimento do fármaco Spravato (Cloridrato de Escetamina). A paciente apresenta quadro de depressão grave com sintomas de apatia, anedonia e pensamentos negativistas, demonstrando refratariedade a tratamentos convencionais prévios, o que motivou a prescrição médica para uso do referido medicamento sob supervisão em regime hospitalar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Spravato se enquadra na exclusão de cobertura para fármacos de uso domiciliar prevista no contrato e na legislação de regência; (ii) estabelecer se a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS legitima a negativa de cobertura, considerando a eficácia científica e a regulamentação da Lei 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato) possui natureza de uso ambulatorial e não domiciliar, uma vez que a bula e a prescrição médica exigem administração em estabelecimento de saúde sob monitoramento de profissional capacitado até a estabilização clínica do paciente.

4. A exclusão de cobertura prevista na alínea c do inciso I do art. 12 da Lei 9.656/1998 refere-se estritamente a tratamentos domiciliares, não se aplicando a procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

5. A ausência de previsão no rol da ANS não justifica a negativa quando o medicamento possui registro na ANVISA e eficácia comprovada por agências internacionais e notas técnicas do NatJus, conforme os critérios estabelecidos pelo § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 (introduzido pela Lei 14.454/2022).

6. A prescrição por médico não credenciado à rede da operadora não afasta o dever de custeio do tratamento, desde que demonstrada a necessidade clínica e a adequação terapêutica frente à gravidade da patologia.

7. O dever do Estado de prestar assistência universal à saúde não exime a operadora de plano de saúde de cumprir obrigações contratuais e legais inerentes à assistência suplementar pela qual recebe contraprestação pecuniária.

8. A manutenção da sentença impõe a majoração dos honorários advocatícios em sede recursal, nos termos do § 11 do art. 85 do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O medicamento Spravato, por exigir administração sob supervisão profissional em ambiente de saúde, possui natureza ambulatorial, sendo ilícita a negativa de cobertura baseada em cláusula de exclusão de medicação domiciliar.

2. É obrigatória a cobertura de medicamento registrado na ANVISA e com eficácia comprovada para a patologia do paciente, ainda que não listado no rol taxativo da ANS, nos termos da Lei 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, inciso II, e art. 12, inciso I, alíneas a, b e c; Lei 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.239.570/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 16.12.2025; STJ, AgInt no AgInt no REsp nº 2.157.105/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.05.2025.

PROCLAMAÇÃO DE RESULTADO DE JULGAMENTO

ACORDA
a Egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a ele negar provimento.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000667-21.2025.8.08.0067

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUISA LIMA VESCOVI

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLORETRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO). TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR E EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. NATUREZA AMBULATORIAL RECONHECIDA. ADMINISTRAÇÃO SOB SUPERVISÃO PROFISSIONAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. APLICAÇÃO DA LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA E REGISTRO NA ANVISA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer formulado por LUISA LIMA VESCOVI, para compelir a operadora ao fornecimento do fármaco Spravato (Cloridrato de Escetamina). A paciente apresenta quadro de depressão grave com sintomas de apatia, anedonia e pensamentos negativistas, demonstrando refratariedade a tratamentos convencionais prévios, o que motivou a prescrição médica para uso do referido medicamento sob supervisão em regime hospitalar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Spravato se enquadra na exclusão de cobertura para fármacos de uso domiciliar prevista no contrato e na legislação de regência; (ii) estabelecer se a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS legitima a negativa de cobertura, considerando a eficácia científica e a regulamentação da Lei 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato) possui natureza de uso ambulatorial e não domiciliar, uma vez que a bula e a prescrição médica exigem administração em estabelecimento de saúde sob monitoramento de profissional capacitado até a estabilização clínica do paciente.

4. A exclusão de cobertura prevista na alínea c do inciso I do art. 12 da Lei 9.656/1998 refere-se estritamente a tratamentos domiciliares, não se aplicando a procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

5. A ausência de previsão no rol da ANS não justifica a negativa quando o medicamento possui registro na ANVISA e eficácia comprovada por agências internacionais e notas técnicas do NatJus, conforme os critérios estabelecidos pelo § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 (introduzido pela Lei 14.454/2022).

6. A prescrição por médico não credenciado à rede da operadora não afasta o dever de custeio do tratamento, desde que demonstrada a necessidade clínica e a adequação terapêutica frente à gravidade da patologia.

7. O dever do Estado de prestar assistência universal à saúde não exime a operadora de plano de saúde de cumprir obrigações contratuais e legais inerentes à assistência suplementar pela qual recebe contraprestação pecuniária.

8. A manutenção da sentença impõe a majoração dos honorários advocatícios em sede recursal, nos termos do § 11 do art. 85 do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O medicamento Spravato, por exigir administração sob supervisão profissional em ambiente de saúde, possui natureza ambulatorial, sendo ilícita a negativa de cobertura baseada em cláusula de exclusão de medicação domiciliar.

2. É obrigatória a cobertura de medicamento registrado na ANVISA e com eficácia comprovada para a patologia do paciente, ainda que não listado no rol taxativo da ANS, nos termos da Lei 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, inciso II, e art. 12, inciso I, alíneas a, b e c; Lei 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.239.570/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 16.12.2025; STJ, AgInt no AgInt no REsp nº 2.157.105/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.05.2025.

PROCLAMAÇÃO DE RESULTADO DE JULGAMENTO

ACORDA
a Egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a ele negar provimento.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000667-21.2025.8.08.0067

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
LUISA LIMA VESCOVI

RELATORA
: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Verificados os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do recurso
.

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença do id. 18497934, que julgou procedente a pretensão autoral, proferida pelo d. Juízo da Vara Única de João Neiva/ES, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” manejada por
LUISA LIMA VESCOVI
em desfavor da apelante.

Em seu recurso (id. 18497935), alega a apelante, basicamente, que a negativa de cobertura foi legítima, pois o medicamento Spravato não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021, não havendo cobertura obrigatória para medicamentos de uso ambulatorial não vinculados a procedimento previsto.

Afirma existir cláusula contratual expressa que exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, enquadrando-se o fármaco prescrito nessa categoria, por se tratar de medicamento administrado por spray nasal.

Sustenta que o rol da ANS possui natureza taxativa, citando precedentes do Superior Tribunal de Justiça que reconhecem a obrigatoriedade de observância das diretrizes regulatórias, salvo hipóteses excepcionais não demonstradas no caso concreto.

Argumenta que o medicamento pleiteado não possui eficácia científica comprovada para a finalidade pretendida, destacando pareceres técnicos da CONITEC e do NATJUS, que apontaram insuficiência de evidências quanto à efetividade da escetamina intranasal no tratamento da depressão grave e na prevenção de ideação suicida.

Afirma tratar-se de medicamento de alto custo e cuja prescrição foi realizada por médica não credenciada à rede da operadora, circunstância que afastaria a obrigação contratual de custeio.

Defende que existem alternativas terapêuticas previstas no rol da ANS para tratamento da patologia da autora e que não foi demonstrado o esgotamento dessas opções.

Sustenta, ainda, que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos não incorporados ao sistema suplementar poderia, em tese, recair sobre o Estado.

Com isso, requer o conhecimento do recurso e o seu provimento, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões pela apelada pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 18497939).

Muito bem.

Extrai-se dos autos que a apelada, ora autora em primeira instância, beneficiária da operadora de plano de saúde apelante, encontra-se em tratamento psiquiátrico e apresenta quadro compatível com o CID-10: F33, caracterizado, segundo consta no laudo médico do id. 71804551, por “sintomas depressivos graves, como apatia, abulia, anedonia, angústia, ansiedade intensa, pensamentos negativistas, acarretando grande sofrimento emocional, familiar e psicossocial”.

Consta, ainda, a informação de que a paciente já fez uso prévio, isoladamente e em associação, de outros medicamentos (sertralina, aripiprazol, mirtazapina - id. 71805106) e, atualmente, mesmo com a utilização de fármacos (Lurasidona, venlafaxina, bupropriona XL 300mg, Carbolitium CR 450mg), permanece com o quadro de depressão grave.

Em razão disso, a médica que lhe assiste prescreveu o medicamento “Cloridrato de Escetamina - Spravato”, a ser ministrado em “regime hospitalar supervisionado por um profissional de saude”, conforme laudo detalhado acostado ao id. 71804551.

Assim, diante da refratariedade aos tratamentos convencionais, sua médica psiquiatra prescreveu o tratamento com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), a ser administrado em ambiente hospitalar ou clínico especializado (hospital-dia, clínica de infusão ou emergência).

De plano, vale citar o que estatui o art. 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a)

cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; [...]

No caso, constato que a medicação solicitada pela recorrida não se trata de fármaco de livre aquisição ou mesmo de uso domiciliar, uma vez que, segundo a bula do próprio medicamento, este “
deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento
”.

Dessa forma, sob a ótica da citada norma, não há vedação para que seja concedida a medicação em questão, pois sobre o caso não incide a vedação relativa a medicamento de uso domiciliar.

Quanto à ausência no rol da ANS, a sentença aplicou corretamente a legislação superveniente (Lei 14.454/22), pois o medicamento possui registro na ANVISA, e a sua eficácia para depressão resistente é respaldada por agências internacionais de renome (FDA), além de estar respaldado em numerosos pareceres do NatJus, preenchendo os requisitos do art. 10, §13º, II, da Lei nº 9.656/98.

Outrossim, há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento
SPRAVATO
vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar ao do apelado.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no mesmo sentido:

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. MEDICAMENTO. USO AMBULATORIAL. SPRAVATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. COMPROVAÇÃO DE NECESSIDADE. REEXAME. INVIABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o julgador entender adequadamente instruído o feito, declarando a prescindibilidade da produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato que deva ser provado documentalmente. 2. No caso, a Corte de origem consignou expressamente que o relatório médico e os demais documentos juntados na inicial demonstraram a adequação e a eficácia do tratamento pleiteado, além da inexistência de alternativa terapêutica. Observou-se, ainda, que o medicamento é indicado para o tratamento da enfermidade da autora, sendo, portanto, ilegal a referida negativa. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4.
A eg. Corte Estadual entendeu pela obrigatoriedade do custeio do medicamento Spravato, destacando que o médico da autora atestou a gravidade do quadro clínico, com histórico de depressão resistente a tratamentos convencionais e risco de suicídio. Nesse contexto, a alteração desse entendimento, tal como pretendida, demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
5. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.239.570/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO AMBULATORIAL. SPRAVATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento de uso ambulatorial - Spravato - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de depressão refratária e ideação suicida estruturada que acomete a beneficiária. 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, tal como a pleiteada nos presentes autos, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes. 3. Incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no REsp n. 2.157.105/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.)

Desse modo, deve ser mantida a sentença na parte em que garante o fornecimento do medicamento indicado ao autor.

Por fim, no tocante à responsabilização do Estado para fornecimento do medicamento, registro que a relação entre as partes é regida por um contrato de adesão de natureza privada, no qual a operadora assume o risco da assistência à saúde em troca do recebimento de prêmios mensais.

Assim, admitir que a seguradora se exima de fornecer o tratamento, sob o pretexto de que o Estado detém o dever universal de saúde, configuraria uma subversão da lógica contratual e desnatura a própria função da saúde suplementar.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença objurgada.

Nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil,
majoro
os honorários advocatícios para 12% (doze por cento), em atenção à simplicidade da discussão.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de 12%.