Tribunal: TJES
Processo: 5002892-76.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a a custear internação hospitalar urgente de beneficiária menor de idade e ao pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais. A operadora sustentou a legitimidade da negativa de cobertura em razão do período de carência contratual para internações, a ausência de comprovação de urgência ou emergência e, subsidiariamente, requereu a exclusão ou redução da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de internação hospitalar em situação de urgência durante o período de carência contratual; (ii) determinar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O laudo médico comprova que a beneficiária apresentava quadro clínico de urgência, com piora progressiva das lesões urticariformes, ausência de resposta ao tratamento medicamentoso e necessidade de internação hospitalar imediata.

A Lei nº 9.656/98 admite a estipulação de prazos de carência, mas excepciona os casos de urgência e emergência, assegurando cobertura obrigatória após o transcurso de 24 horas da contratação do plano de saúde.

A interpretação conjunta dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura integral dos procedimentos necessários ao atendimento de urgência e emergência, inclusive internação hospitalar, quando contratada essa segmentação.

A limitação da cobertura às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial não se aplica aos contratos que abrangem cobertura hospitalar, sendo indevida a recusa de internação após esse período.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na existência de carência contratual, diante de situação emergencial comprovada, configura conduta abusiva e contrária à legislação de regência.

A recusa indevida de internação em contexto de risco à saúde extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade e a segurança da beneficiária, caracterizando dano moral indenizável.

A indenização fixada em R$5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve assegurar cobertura integral de atendimento de urgência e emergência após 24 horas da contratação, ainda que o beneficiário esteja submetido a período de carência para internações.

A limitação de cobertura às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial não se aplica aos contratos que contemplam cobertura hospitalar com necessidade de internação.

A negativa indevida de cobertura de internação em situação de urgência ou emergência configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

A indenização por dano moral fixada em R$5.000,00 mostra-se adequada quando observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e as circunstâncias concretas do caso.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, § 11; Código Civil, art. 186; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06.11.2018, DJe 08.11.2018; TJDFT, AC nº 0719429-97.2024.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, Quarta Turma Cível, j. 11.06.2025; TJES, Apelação Cível nº 0017851-61.2016.8.08.0012, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível; Súmula 597 do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002892-76.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: M. J. A. C.

RELATOR:
DES
.

FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a a custear internação hospitalar urgente de beneficiária menor de idade e ao pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais. A operadora sustentou a legitimidade da negativa de cobertura em razão do período de carência contratual para internações, a ausência de comprovação de urgência ou emergência e, subsidiariamente, requereu a exclusão ou redução da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de internação hospitalar em situação de urgência durante o período de carência contratual; (ii) determinar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O laudo médico comprova que a beneficiária apresentava quadro clínico de urgência, com piora progressiva das lesões urticariformes, ausência de resposta ao tratamento medicamentoso e necessidade de internação hospitalar imediata.

A Lei nº 9.656/98 admite a estipulação de prazos de carência, mas excepciona os casos de urgência e emergência, assegurando cobertura obrigatória após o transcurso de 24 horas da contratação do plano de saúde.

A interpretação conjunta dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura integral dos procedimentos necessários ao atendimento de urgência e emergência, inclusive internação hospitalar, quando contratada essa segmentação.

A limitação da cobertura às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial não se aplica aos contratos que abrangem cobertura hospitalar, sendo indevida a recusa de internação após esse período.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na existência de carência contratual, diante de situação emergencial comprovada, configura conduta abusiva e contrária à legislação de regência.

A recusa indevida de internação em contexto de risco à saúde extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade e a segurança da beneficiária, caracterizando dano moral indenizável.

A indenização fixada em R$5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve assegurar cobertura integral de atendimento de urgência e emergência após 24 horas da contratação, ainda que o beneficiário esteja submetido a período de carência para internações.

A limitação de cobertura às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial não se aplica aos contratos que contemplam cobertura hospitalar com necessidade de internação.

A negativa indevida de cobertura de internação em situação de urgência ou emergência configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

A indenização por dano moral fixada em R$5.000,00 mostra-se adequada quando observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e as circunstâncias concretas do caso.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, § 11; Código Civil, art. 186; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06.11.2018, DJe 08.11.2018; TJDFT, AC nº 0719429-97.2024.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, Quarta Turma Cível, j. 11.06.2025; TJES, Apelação Cível nº 0017851-61.2016.8.08.0012, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível; Súmula 597 do STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5002892-76.2022.8.08.0048

APELANTE: UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

APELADA: M. J. A. C.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta
pela

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
em face da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Serra, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
M. J. A. C.
, representada por sua genitora,
Sara Arias De Paula, q
ue julgou procedentes os pedidos iniciais para
condenar a operadora de saúde a custear a
internação hospitalar da autora,
bem como ao pagamento
de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais (id. 15776534), a apelante sustenta, em síntese, a inexistência de ato ilícito,
ao
argumento de que a negativa de internação foi legítima, porquanto amparada em cláusula contratual de carência ainda vigente.

Aduz, ainda, que no momento da solicitação não havia comprovação do caráter de urgência ou emergência que justificasse o afastamento do prazo carencial.

Argumenta que, mesmo se configurada a urgência/emergência, a cobertura obrigatória em período de carência limita-se estritamente às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, cessando a responsabilidade financeira da operadora após este período, cabendo a remoção da paciente para a rede pública.

Subsidiariamente, pugna pela exclusão da condenação indenizatória ou, sucessivamente, pela redução do
quantum
arbitrado.

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais
em que
a autora, menor representada por sua genitora, postulou a condenação da operadora de saúde a autorizar e custear internação hospitalar urgente para tratamento de quadro alérgico agudo.

Narrou
a apelada
que é
beneficiária de plano de saúde gerido pela Unimed Vitória desde 10/12/2021,
tendo buscado
atendimento emergencial em 11/02/2022, apresentando lesões urticariformes refratárias
pruriginoso em membros inferiores.

Destacou
que, diante da piora do quadro clínico e da necessidade de administração de adrenalina, a médica assistente solicitou a internação
imediata. Contudo, a operadora negou a autorização baseando-se na ausência de cumprimento do período de carência contratual para internações.

Em sua defesa,
a operadora de saúde destacou que o contrato prevê o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações clínicas,
que
somente se encerraria em 09/04/2022. Argumentou que a negativa foi legítima, sob o fundamento de que, no momento da triagem inicial, a paciente não apresentava quadro de urgência ou emergência que justificasse o afastamento da carência.

Assim,
defendeu a
inexistência do dever de indenizar, ante a inocorrência de ato ilícito.

Pois bem.

Da
detida análise dos autos, tenho que o apelo não comporta provimento.

É fato incontroverso que a
apelada
, menor, aderiu ao plano de saúde em
10/12/2021
, estando, à época da solicitação, dentro do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações e procedimentos complexos, conforme previsto contratualmente.

A legislação que rege os planos de saúde, Lei nº 9.656/98, embora faculte a estipulação de prazos de carência, estabelece exceções expressas para proteger o bem maior tutelado, qual seja, a vida e a saúde do beneficiário.

O laudo médico que instrui a petição inicial
descreve
o quadro clínico da
apelada - histórico de lesões urticariformes em membros inferiores, com quadro de piora e sem resposta ao medicamento antialérgico Polaramine, tendo sido solicitada
“
internação hospitalar com urgência
”

após reavaliação na madrugada do dia 12/02/2022.

A urgência, portanto, não é mera alegação da parte, mas constatação técnica do profissional de saúde que a assist
iu
, o que atrai a incidência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Ademais, o art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal é taxativo ao estabelecer o “
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”.

A interpretação sistemática de tais dispositivos não deixa margem para dúvidas: uma vez transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, a cobertura para situações de urgência e emergência deve ser integral, não havendo respaldo legal para a recusa de internação ou dos procedimentos médicos necessários à estabilização e diagnóstico do paciente.

A tese da
apelante
de que a cobertura se limitaria às primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial com base na Resolução CONSU nº 13/1998, é prática há muito rechaçada pela jurisprudência pátria.

Inclusive, o STJ já se manifestou no sentido de que a limitação somente é permitida nos planos de seguimento ambulatorial, não se admitindo qualquer limitação de prazo no período de internação no plano de seguimento hospitalar, como é o caso dos autos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR . RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...)5.
No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo
. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. (...).(STJ - REsp: 1764859 RS 2018/0094319-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 06/11/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/11/2018 RT vol . 999 p. 824)

De igual modo:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIALETICIDADE OBSERVADA. RECURSO CONHECIDO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REQUISITOS ATENDIDOS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. RECUSA DE INTERNAÇÃO EM UTI. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. I. Atende à dialeticidade exigida nos artigos 932, inciso III, e 1.010, incisos II a IV, do Código de Processo Civil, a apelação que investe contra a sentença mediante argumentos hábeis à sua reforma. II. Se a declaração de hipossuficiência, que se presume verdadeira, não tem a sua idoneidade desacreditada por prova em sentido contrário, deve ser mantida a decisão que defere a gratuidade de justiça, nos termos dos artigos 98, caput, e 99, § 3º, do Código de Processo Civil. III.
Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998. lV. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência prevista na Resolução CONSU 13/1998.
V. Afeta atributos da personalidade jurídica do consumidor e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora do plano de saúde para internação de emergência em UTI, na linha do que dispõem os artigos 12 e 186 do Código Civil e o artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. VI. Ante as particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral arbitrada em R$ 8.000,00. VII. Apelação conhecida e desprovida. (TJDF; AC 0719429-97.2024.8.07.0001; Ac. 2009666; Quarta Turma Cível; Rel. Des. James Eduardo Oliveira; Julg. 11/06/2025; Publ. PJe 14/08/2025)

Dessarte, incontroversa a natureza emergencial do atendimento, mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em prazo de carência contratual.

Quanto ao dano moral, inegável que a ausência de autorização imediata gerou mais que um mero dissabor cotidiano.

Isso porque a negativa de cobertura, para situação de emergência em que há risco à vida da paciente, inquestionavelmente atinge a dignidade
de
quem, em momento delicado de saúde, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido.

Tal situação se potencializa, no meu entender, pelo fato de existir expressa disposição legal sobre a matéria, evidenciando o dever de cobertura pelo plano de saúde em hipótese emergencial.

Quanto ao valor arbitrado
(
R$5.000,00
),

entendo que se mostra adequado às peculiaridades do caso concreto, observando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sem importar enriquecimento sem causa da parte autora ou desatender ao caráter pedagógico da medida.

Nesse sentido
já decidiu este órgão fracionário:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto pelo Ministério Público Estadual visando à reforma da sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por L.F.B., representada por sua genitora, contra a SAMP - Espírito Santo Assistência Médica Ltda. A sentença considerou válida a cláusula contratual que impunha prazo de carência de 180 dias para internações, mesmo em casos de urgência ou emergência, e condenou a autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, cuja exigibilidade foi suspensa em razão da assistência judiciária gratuita. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a regularidade formal do recurso diante da preliminar de ausência de dialeticidade; e (ii) analisar a legalidade da negativa de cobertura baseada em cláusula de carência contratual frente a situação de urgência/emergência e a possibilidade de condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso atende ao princípio da dialeticidade, pois, embora repita argumentos da inicial, impugna especificamente os fundamentos da sentença, permitindo a análise das razões para a reforma da decisão. 4. A relação entre a autora e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo as cláusulas contratuais que restringem direitos submetidas a controle de abusividade. 5. Conforme o artigo 12, V, c, e o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, em situações de urgência ou emergência, o prazo de carência contratual é limitado a 24 horas após a contratação do plano de saúde. A cláusula que prevê prazo superior para essas situações é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 597). 6.
Restou comprovado nos autos que a situação da autora era de emergência/urgência, com laudos médicos atestando a gravidade do quadro clínico e a necessidade de internação imediata. A negativa de cobertura pelo plano de saúde violou os princípios da boa-fé e da função social do contrato, bem como os direitos fundamentais à saúde e à vida. 7. A recusa indevida de cobertura para atendimento em caso de emergência configura dano moral, tendo em vista o sofrimento e a angústia causados à autora, extrapolando o mero inadimplemento contratual. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual de plano de saúde que estabelece prazo de carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ e dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. 2. A negativa de cobertura em casos de urgência ou emergência caracteriza descumprimento contratual e pode ensejar a condenação por danos morais, considerando os impactos à saúde, segurança e dignidade do consumidor
(...).
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00178516120168080012, Relator: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, 2ª Câmara Cível)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Na forma do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)