Tribunal: TJES
Processo: 5000589-27.2025.8.08.0067
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-07-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000589-27.2025.8.08.0067
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIA DA PENHA SIRTULI MAI
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5000589-27.2025.8.08.0067

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: MARIA DA PENHA SIRTULI MAI

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

SENTENÇA: Dr.: GUSTAVO MATTEDI REGGIANI

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. RECIDIVA DE CÂNCER. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de ressarcimento de danos materiais e compensação por danos morais formulados pela autora. A paciente, diagnosticada com recidiva de Adenocarcinoma Mucinoso Pulmonar, teve o exame de PET-CT Oncológico negado pela operadora e arcou com os custos do procedimento (R$ 3.900,00) em virtude da urgência. A sentença condenou a requerida à restituição do valor pago e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se foi lícita a recusa de cobertura do exame PET-CT Oncológico sob a justificativa de não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; e (ii) saber se a recusa indevida enseja a reparação por danos morais e se o montante arbitrado em sentença (R$ 6.000,00) deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A justificativa de negativa da operadora, baseada em suposto não preenchimento da DUT 60 (RN nº 465/2021 da ANS), não se sustenta, pois a própria normativa prevê a cobertura do exame para estadiamento em casos de recorrência do tumor. A abusividade da conduta também foi corroborada por manifestação preliminar da ANS em procedimento administrativo, impondo-se a restituição do dano material suportado pela consumidora.

A recusa injustificada de cobertura de exame essencial, especialmente em paciente oncológico em quadro de recidiva da doença, agrava a situação de aflição, o medo e a insegurança, violando os direitos da personalidade e configurando dano moral indenizável.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 6.000,00) atende à razoabilidade e à proporcionalidade, garantindo a função pedagógico-punitiva sem causar enriquecimento ilícito. Não se mostrando exorbitante ou irrisório, não há justificativa para sua alteração em sede recursal, conforme inteligência do Enunciado nº 32 dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso inominado conhecido e desprovido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa de cobertura de exame PET-CT Oncológico por operadora de plano de saúde sob a justificativa de não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS quando o paciente oncológico apresenta recidiva do tumor e o procedimento é necessário para o estadiamento da doença. 2. A recusa injustificada de cobertura de exame médico essencial a paciente oncológico enseja reparação por danos morais em razão da ofensa a direitos da personalidade."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 5º, V e X;

CDC, art. 6º, VI;

Lei nº 9.099/1995, art. 46;

Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência e enunciados relevantes citados:

Enunciados nº 11 e nº 32 das Turmas Recursais do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

A requerida
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso inominado em face da sentença de primeiro grau nos autos AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por
MARIA DA PENHA SIRTULI MAI
, que assim decidiu:
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do CPC, para: CONDENAR a Requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a restituir à Autora a quantia de R$ 3.900,00 (três mil e novecentos reais) a título de danos materiais. CONDENAR a Requerida ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais”
.

Em sede recursal (ID 18367429), a recorrente informa que a autora não preencheu os requisitos previstos no DUT da ANS – Da Resolução Normativa nº 465/2021. No mais, pretende o afastamento do pedido de danos morais.

A autora apresentou contrarrazões (ID 18367434).

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo.

No mérito, entendo irretocável o comando sentencial.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor.

Analisando detidamente os autos observo que em novembro de 2023 a autora foi diagnosticada com Adenocarcinoma Mucinoso Pulmonar, submetendo-se a Lobectomia Superior Esquerda. Já no ano de 2024 foi necessário realizar uma Segmentoscopia do Lóbulo Esquerdo, quando então foi verificada a recidiva do tumor. Após se submeter a novo procedimento cirúrgico, o médico que a acompanha, Dr. Fernando Zamprogno e Silva (CRM/ES 6954) solicitou a realização do PET-CT Oncológico (ID 18367410), negado pela requerida.

A justificativa apresentada foi:
“Após análise da solicitação de autorização recebida informamos que esta foi negada por o(s) exame(s) ou procedimento(s) PET-CT ONCOLOGICO solicitado(s) pelo profissional requisitante não ter(em) preenchido(s) os critérios mínimos previstos na DUT (Diretriz de Utilização) 60, conforme RN 465, artigo 3, inciso II da ANS que estabelece os critérios mínimos para que sejam asseguradas as coberturas de alguns serviços em planos de saúde (anexo II)”
(ID 18367414).

A meu ver, a justificativa não se sustenta, considerando que a autora apresentou recidiva do tumor e precisava do exame para estadiamento da doença. Aliás, diga-se de passagem, a RN nº 465 da ANS prevê a liberação do mesmo em caso de recorrência.

A autora, na tentativa de obter a liberação do exame, acionou a ANS, por meio da demanda registrada sob protocolo nº 9999955, sendo que o referido órgão assim se manifestou (ID 18367412):

“Há indícios de infração ao artigo 101 da Resolução Normativa 489/2022 por deixar de garantir à beneficiária cobertura prevista em Lei.

Desse modo, a demanda será classificada como Não Resolvida e encaminhada para o Núcleo da ANS, ocasião em que poderá ser aberto processo administrativo sancionador, conforme disposto na Resolução Normativa nº 483/2022”.

Diante da negativa infundada, correta a determinação de restituição do valor gasto com o exame, cujo comprovante encontra-se no ID 18367409.

Em sequência, a angústia, o medo e a insegurança decorrentes da impossibilidade de acesso ao exame/tratamento médico adequado em razão da recusa injustificada da operadora lesionam direitos da personalidade que merecem proteção jurídica. O art. 5º da Constituição Federal, em seus incisos V e X, assegura o direito à indenização pelo dano moral, enquanto o art. 6º, VI, do Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor
“a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”
.

Não se trata, o caso, de dano moral na forma in re ipsa, considerando a angústia e a aflição da consumidora com a situação, haja vista a urgência na necessidade de realização do exame, onde optou por realizá-lo o mais rápido possível, arcando com os custos, sob pena de agravamento de sua doença.

Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.
Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo intocado o comando sentencial. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 02 de março de 2026.

SUELLEN FARDIN GRIPP

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)