Tribunal: TJES
Processo: 5020853-72.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Reajuste contratual
Data de julgamento: 2026-07-05

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. TETO CONTRATUAL MENSAL POR BENEFICIÁRIO E POR COMPETÊNCIA. DECISÃO QUE LIMITOU A COBRANÇA AO DOBRO DA MENSALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista — TEA, representada por sua genitora, contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para limitar a coparticipação cobrada por operadora de plano de saúde ao dobro do valor da mensalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a coparticipação devida pela menor deve ser limitada ao valor de R$ 44,69 mensais indicado em resumo de condições gerais; (ii) estabelecer se o critério fixado na decisão agravada, correspondente ao dobro da mensalidade, deve prevalecer quando supera o teto contratual efetivamente aplicado pela operadora; e (iii) determinar se há elementos suficientes para reduzir o teto contratual de coparticipação ao valor de uma mensalidade do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O conjunto probatório demonstra, em cognição sumária, que a menor é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão e realiza tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo para TEA, com psicologia infantil pelo método ABA, fonoaudiologia ABA e terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres.

O contrato principal previa, originalmente, limite de coparticipação de R$ 400,00 por beneficiário e por competência, posteriormente atualizado pelo 5º Termo Aditivo para R$ 462,00 por beneficiário e por competência.

Os boletos, faturas e demonstrativos juntados indicam que a operadora vinha aplicando o teto contratual atualizado de R$ 462,00 nos meses de alta utilização da menor, não se confundindo o valor total do boleto com a coparticipação isoladamente imputada à beneficiária.

A limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade, fixada na decisão agravada, produz resultado paradoxal, pois autoriza teto aproximado de R$ 725,24, superior ao limite contratual de R$ 462,00 efetivamente praticado pela operadora.

O pedido de limitação da coparticipação ao valor de R$ 44,69 mensais não encontra suporte suficiente, em sede de cognição sumária, diante dos documentos contratuais e aditivos que indicam a vigência do teto atualizado de R$ 462,00.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a licitude da coparticipação em plano de saúde, desde que não represente financiamento integral do procedimento pelo usuário nem fator restritivo severo ao acesso aos serviços médico-hospitalares.

A intervenção judicial em cláusula contratual validamente pactuada exige demonstração concreta de abusividade, excessiva onerosidade ou obstáculo real ao tratamento prescrito.

A diferença entre a mensalidade da menor e o teto contratual não revela, por si só, desproporção suficiente para substituir judicialmente o parâmetro ajustado pelas partes.

A hipervulnerabilidade da menor e a essencialidade do tratamento multidisciplinar não dispensam a demonstração de que a cobrança praticada ultrapassa a capacidade financeira familiar ou inviabiliza a continuidade terapêutica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido. Embargos de declaração prejudicados.

Tese de julgamento
: 1. A coparticipação em plano de saúde é lícita quando prevista contratualmente e quando não configura financiamento integral do procedimento nem restrição severa ao acesso aos serviços de saúde. 2. O critério judicial de limitação da coparticipação deve ser reformado quando autoriza cobrança superior ao teto contratual efetivamente vigente e aplicado pela operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020853-72.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: E. G. D. S. S.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. TETO CONTRATUAL MENSAL POR BENEFICIÁRIO E POR COMPETÊNCIA. DECISÃO QUE LIMITOU A COBRANÇA AO DOBRO DA MENSALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista — TEA, representada por sua genitora, contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para limitar a coparticipação cobrada por operadora de plano de saúde ao dobro do valor da mensalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a coparticipação devida pela menor deve ser limitada ao valor de R$ 44,69 mensais indicado em resumo de condições gerais; (ii) estabelecer se o critério fixado na decisão agravada, correspondente ao dobro da mensalidade, deve prevalecer quando supera o teto contratual efetivamente aplicado pela operadora; e (iii) determinar se há elementos suficientes para reduzir o teto contratual de coparticipação ao valor de uma mensalidade do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O conjunto probatório demonstra, em cognição sumária, que a menor é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão e realiza tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo para TEA, com psicologia infantil pelo método ABA, fonoaudiologia ABA e terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres.

O contrato principal previa, originalmente, limite de coparticipação de R$ 400,00 por beneficiário e por competência, posteriormente atualizado pelo 5º Termo Aditivo para R$ 462,00 por beneficiário e por competência.

Os boletos, faturas e demonstrativos juntados indicam que a operadora vinha aplicando o teto contratual atualizado de R$ 462,00 nos meses de alta utilização da menor, não se confundindo o valor total do boleto com a coparticipação isoladamente imputada à beneficiária.

A limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade, fixada na decisão agravada, produz resultado paradoxal, pois autoriza teto aproximado de R$ 725,24, superior ao limite contratual de R$ 462,00 efetivamente praticado pela operadora.

O pedido de limitação da coparticipação ao valor de R$ 44,69 mensais não encontra suporte suficiente, em sede de cognição sumária, diante dos documentos contratuais e aditivos que indicam a vigência do teto atualizado de R$ 462,00.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a licitude da coparticipação em plano de saúde, desde que não represente financiamento integral do procedimento pelo usuário nem fator restritivo severo ao acesso aos serviços médico-hospitalares.

A intervenção judicial em cláusula contratual validamente pactuada exige demonstração concreta de abusividade, excessiva onerosidade ou obstáculo real ao tratamento prescrito.

A diferença entre a mensalidade da menor e o teto contratual não revela, por si só, desproporção suficiente para substituir judicialmente o parâmetro ajustado pelas partes.

A hipervulnerabilidade da menor e a essencialidade do tratamento multidisciplinar não dispensam a demonstração de que a cobrança praticada ultrapassa a capacidade financeira familiar ou inviabiliza a continuidade terapêutica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido. Embargos de declaração prejudicados.

Tese de julgamento
: 1. A coparticipação em plano de saúde é lícita quando prevista contratualmente e quando não configura financiamento integral do procedimento nem restrição severa ao acesso aos serviços de saúde. 2. O critério judicial de limitação da coparticipação deve ser reformado quando autoriza cobrança superior ao teto contratual efetivamente vigente e aplicado pela operadora.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, e sob igual votação, julgar prejudicados os aclaratórios.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

_
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
E.G.D.S.S.
, menor impúbere representada por sua genitora, em face de decisão do Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que deferiu parcialmente a tutela de urgência, limitando a coparticipação ao dobro do valor da mensalidade do plano. A agravante pretende a reforma para que o limite seja fixado em R$ 44,69 mensais, nos termos do "Resumo das Condições Gerais do Contrato de Adesão Allcare", ou, subsidiariamente, ao valor de uma mensalidade.

Inicialmente, reputo
prejudicado
o exame dos Embargos de Declaração opostos pela Unimed Vitória (ID 18037305) em face da decisão monocrática que deferiu parcialmente a tutela recursal, uma vez que os autos se encontram em plenas condições para imediato julgamento de mérito, tornando desnecessária a análise aclaratória em separado, em respeito aos princípios da celeridade e da economia processuais. A este tempo, o pronunciamento unipessoal que gerou a interposição dos embargos será substituído pela manifestação colegiada e definitiva desta Câmara, revelando a perda superveniente do interesse recursal no exame destacado dos declaratórios.

Considerando que o presente agravo de instrumento impugna a mesma decisão interlocutória examinada no Agravo de Instrumento nº 5021115-22.2025.8.08.0000, interposto pela UNIMED VITÓRIA., e que ambos os recursos serão submetidos a julgamento conjunto, impõe-se, por coerência interna e segurança jurídica, que a análise das questões comuns observe a mesma linha de fundamentação.

Embora os recursos tenham sido manejados por polos processuais distintos — de um lado, a beneficiária, buscando a redução do limite de coparticipação; de outro, a operadora, pretendendo a revogação integral da tutela —, ambos devolvem a esta Corte o exame da validade, extensão e adequação do mesmo comando judicial, a limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade do plano.

Assim, para evitar decisões contraditórias sobre idêntico suporte fático-jurídico, reporto-me, no que couber, aos fundamentos lançados no voto proferido no Agravo de Instrumento nº 5021115-22.2025.8.08.0000, sem prejuízo do enfrentamento específico das razões deduzidas neste recurso pela agravante e agravada.

Cuida-se de menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 2, com dificuldades graves de socialização, linguagem e comportamento, submetida a tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo — psicologia infantil pelo método ABA, fonoaudiologia ABA e terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres —, totalizando 10 (dez) sessões semanais, conforme prescrição médica acostada aos autos originários.

O exame do conjunto probatório permite assentar, para a cognição sumária ora exercida, que o plano contratado é o produto "Participativo Estadual Adesão Enfermaria SOS", ANS nº 475.374/16-7, celebrado entre a Unimed Vitória e a estipulante Benevix Administradora de Benefícios Ltda. em setembro de 2017, com posterior cessão da carteira para a Allcare Administradora de Benefícios S.A. a partir de agosto de 2024; o 5º Termo Aditivo ao contrato, celebrado entre a Unimed e a Benevix em setembro de 2022, alterou a cláusula de mecanismos de regulação para fixar o limite de coparticipação em R$ 462,00 (quatrocentos e sessenta e dois reais) por beneficiário e por competência; e os demonstrativos de utilização e os boletos de cobrança juntados comprovam que a operadora vinha aplicando efetivamente esse teto nos meses de alta utilização da menor agravante, nas competências de setembro de 2024, dezembro de 2024, janeiro de 2025, fevereiro de 2025, março de 2025 e subsequentes.

A decisão agravada fixou como parâmetro o dobro do valor da mensalidade, o que resulta, considerando a mensalidade da menor no patamar de R$ 362,62 valor aferível dos boletos juntados aos autos referência - em teto de aproximadamente
R$
725,24
.

Ocorre que tal critério produz resultado paradoxal e contrário à finalidade protetiva da tutela, pois supera em termos o teto contratual de R$ 462,00 (quatrocentos e sessenta e dois reais) efetivamente praticado pela operadora, de modo que a decisão judicial que pretendia proteger a consumidora acabou, involuntariamente, por autorizar encargo superior ao contratualmente estabelecido.

Essa disfunção impõe a reforma do critério adotado pelo juízo a quo, acolhendo-se a irresignação da agravante nesse aspecto.

No que tange ao pedido principal - limitação ao teto de R$ 44,69 -, como já havia compreendido em minha decisão preambular nestes autos, o exame do arcabouço documental dos autos não oferece suporte suficiente, em sede de cognição sumária, para acolhê-lo.

Impende registrar que o Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão (ID origem 84380403) foi celebrado originalmente entre a operadora Unimed Vitória e a estipulante Benevix Administradora de Benefícios Ltda., em 03 de agosto de 2017. A genitora da agravante aderiu ao referido contrato em 01.07.2022, conforme proposta de adesão ao ID origem 84380406.

Posteriormente, conforme noticiado nos autos e corroborado pelos documentos de cobrança mais recentes, houve a cessão da carteira de clientes, oportunidade em que a Allcare Administradora de Benefícios S.A. sucedeu a Benevix na posição de estipulante e administradora do contrato, sub-rogando-se nos direitos e obrigações da avença original .

No que tange à disciplina da
coparticipação
, o
Contrato Principal de 2017
, em sua redação original, estabelecia na
Cláusula 10.13.3.1
um limitador expresso no importe de
R$ 400,00 (quatrocentos reais)
por beneficiário e por competência
. In verbis:
“
10.13.3.1.
A cobrança da coparticipação está limitada a R$ 400,00 por beneficiário e por competência, sendo este limite não cumulativo
”.
Ocorre que, tratando-se de vínculo de trato sucessivo sujeito a variações de custos e atualizações monetárias, tal valor não permaneceu estático no tempo.

Conforme se depreende do
5º Termo Aditivo ao Contrato (ID origem
84379947
)
, formalizado ainda entre a Unimed e a Benevix em
setembro de 2022
, houve a reajuste das bases financeiras da avença, e naquela oportunidade, a
Cláusula 2.1
do Aditivo alterou a redação original, reajustando expressamente o teto da coparticipação para
R$ 462,00 (quatrocentos e sessenta e dois reais)
por beneficiário/competência, havendo a comunicação do reajuste às agravantes conforme demonstra o ID 84379952 .

Verifico ainda que a operadora Agravada (e a estipulante Allcare) vinham aplicando o teto contratual vigente e atualizado (de R$ 462,00), conforme demonstram os boletos (ID 84379951 e 84379952 ), faturas, fichas financeiras de demonstrativos de coparticipação (ID 84380405 e 84380404 ) colacionados ao feito referência, os quais comprovam justamente a “trava” da cobrança neste exato valor nos meses de alta utilização, e a título de exemplo, cito as faturas nas competências de 09/2024, 12/2024, 01/2025 e etc, onde a coparticipação da menor agravante fixou-se no valor de R$ 462,00, nenhum centavo além desse valor.

O valor total estampado nos boletos de cobrança — algumas vezes superior a R$ 1.000,00 — não deve ser confundido com a coparticipação isolada da menor. O documento de cobrança consubstancia uma obrigação complexa, englobando cumulativamente: (i) a mensalidade da titular (genitora); (ii) a mensalidade da dependente (a menor Agravante); (iii) a coparticipação decorrente da utilização da titular; e (iv) a coparticipação decorrente da utilização da menor. Por exemplo, na competência de setembro de 2024, o boleto no valor de R$ 1.312,07 resultou da soma do teto de coparticipação total da menor (R$ 462,00) com a utilização da genitora (R$ 105,00), além das mensalidades de ambas, evidenciando, ao menos em superficial cognição, que a trava de coparticipação contratual em favor da infante foi efetivamente aplicada.

A jurisprudência consolidada do colendo Superior Tribunal de Justiça, embora reconheça a licitude do mecanismo de coparticipação, impõe-lhe um
limite material
: a sua aplicação não pode se converter em fator que inviabilize o acesso à saúde ou que represente uma "restrição severa aos serviços médico-hospitalares" (REsp 1.566.062/RS). A finalidade do instituto é a moderação do uso, e não a criação de uma barreira econômica que impeça a continuidade de tratamento essencial. É o que se colhe nas seguintes ementas:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA
. [...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
[...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação,
desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês,
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023).

“(...). 2. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator que limite seriamente ou inviabilize o acesso aos serviços de assistência à saúde, como ocorreu no caso. (AgInt no AREsp n. 2.787.713/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025.)

Na presente hipótese,
o limite material foi estabelecido entre as partes
(inicialmente no valor de R$ 400,00 e posteriormente atualizado para R$ 462,00 ao mês, por beneficiário e por competência), constando expressamente do contrato celebrado e dos seus subsequentes aditivos, sendo este, inclusive, o valor efetivamente praticado nas faturas emitidas em desfavor da menor Agravante, conforme já demonstrado neste
decisum
.

Não há, portanto, nos elementos ora analisados em sede de cognição deste agravo, demonstração de que o fator moderador estabelecido contratualmente venha a se revestir de caráter abusivo ou que, concretamente, esteja inviabilizando o tratamento continuado do Transtorno do Espectro Autista da menor agravante, afinal, o limite máximo de coparticipação estabelecido contratualmente corresponde a aproximadamente

1,
27
vezes o valor da mensalidade
atual, inexistindo, portanto, grandes discrepâncias ao valor da mensalidade pago pela Agravante a consubstanciar a alegada abusividade.

Nesse contexto, também não merece acolhida o pedido subsidiário da recorrente de limitação da coparticipação ao valor equivalente à mensalidade do plano. Isso porque a intervenção judicial sobre cláusula contratual validamente pactuada pressupõe a demonstração concreta de abusividade, excessiva onerosidade ou de que o mecanismo de regulação, tal como aplicado no caso específico, esteja funcionando como obstáculo real ao acesso ao tratamento prescrito.

Não basta, para tanto, a mera existência de coparticipação, tampouco a circunstância de o teto contratual superar, em alguma medida, o valor da mensalidade.
Não é o que orienta a Corte de Cidadania.

A parte contrária frequentemente confunde limite mensal de desembolso com limitação absoluta do débito. No julgamento do paradigmático REsp 2.001.108/MT , relatado pela Ministra Nancy Andrighi, e recentemente reafirmado nos EDcl no AREsp 3.040.065/MT em fevereiro de 2026 , o STJ definiu que, o valor da mensalidade pode servir como teto para o desembolso mensal do usuário, a fim de proteger sua dignidade e estabilidade financeira imediata. No entanto, isso não extingue a dívida excedente, e o valor que ultrapassar a mensalidade em determinado mês pode ser cobrado de forma diferida (parcelada) nas faturas dos meses subsequentes. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIOS DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. EXISTÊNCIA. CORREÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES. 1. Havendo omissão no acórdão embargado, mister se faz a sua correção. 2. É assente no STJ o entendimento segundo o qual, para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde. 3.
Esta Corte Superior estabeleceu que, com o fim de proteger a dignidade do usuário diante da incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023)
.
4. No caso, em que pese a legalidade da cobrança de coparticipação até o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, inexiste óbice para a cobrança de eventual montante excedente em mensalidades futuras, respeitada a limitação imposta
. 5. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes. (STJ - EDcl no AREsp: 00000000000003040065 MT 2025/0334223-4, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 09/02/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 18/02/2026)

No caso, a coparticipação possui previsão contratual, vem sendo limitada ao teto de R$ 462,00 por beneficiário e por competência,
e não se mostra, a partir dos elementos atualmente disponíveis
, desproporcional ou incompatível com a função moderadora própria dessa modalidade contratual. A diferença entre o valor da mensalidade atualmente paga e o teto máximo de coparticipação é relativamente reduzida, não revelando, por si só, discrepância bastante para autorizar a substituição judicial do parâmetro livremente ajustado pelas partes.

Admitir a limitação automática da coparticipação ao exato valor da mensalidade, sem prova de que o teto contratual inviabiliza o tratamento ou compromete o sustento familiar da beneficiária (não tendo sido juntado sequer comprovante de renda da família), importaria indevida ingerência do Poder Judiciário na relação privada, com revisão de cláusula contratual válida sem a demonstração dos pressupostos jurídicos que autorizam o controle de abusividade.

Não se desconhece a condição de hipervulnerabilidade da menor agravante, tampouco a essencialidade do tratamento multidisciplinar indicado. Todavia, tais circunstâncias, embora relevantes, não dispensam a parte do ônus de demonstrar que a cobrança efetivamente praticada ultrapassa sua capacidade financeira mensal de modo a impedir a continuidade terapêutica ou a comprometer despesas indispensáveis à subsistência do núcleo familiar. Ausente tal demonstração, não há base probatória suficiente para reduzir o teto contratual de R$ 462,00 ao valor da mensalidade, o que poderá ser produzido posteriormente nos autos referência.

Por ora, impõe-se reconhecer que a cláusula contratual vigente – e viha sendo observada pela operadora - mostra-se mais benéfica à menor agravante do que a própria providência liminar deferida pelo juízo a quo, razão pela qual não se vislumbra, à luz da técnica processual e do direito material aplicável, fundamento plausível para reformar tal equilíbrio contratual já efetivado em favor da consumidora.

Quanto aos Embargos de Declaração opostos pela Unimed Vitória (ID 18037305), em que se aponta contradição na expressão "por beneficiário" constante da decisão monocrática que deferiu a tutela recursal, esclareço que, a eventual dúvida interpretativa suscitada encontra resposta no próprio objeto da demanda, afinal, os efeitos da tutela ora deferida restringem-se, pelos limites subjetivos da lide (art. 506 do CPC), exclusivamente à menor Ester Gonçalves de Souza Silveiro, beneficiária autora nestes autos, não se estendendo a qualquer outro beneficiário do contrato coletivo por adesão nº 8244, e na própria dicção do Contrato, como exposto alhures.

Pelo exposto, conheço do Agravo de Instrumento e
dou-lhe parcial provimento
, para reformar a decisão agravada no que tange ao critério de limitação da coparticipação, determinando que o valor da coparticipação a ser exigido da menor Agravante mantenha-se limitado ao teto mensal (atualmente de R$ 462,00) por beneficiário e por competência, como contratualmente estabelecido. Julgo
prejudicado
o exame dos Embargos de Declaração opostos pela Unimed Vitória.

É como voto.