Tribunal: TJES
Processo: 5019350-13.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-05-07

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE REDE APTA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, na qual buscava o custeio integral — ou o reembolso total — de procedimento cirúrgico realizado no Hospital Sírio-Libanês, não credenciado, bem como compensação moral, após negativa administrativa fundada na necessidade de prazo de 21 dias para análise e existência de rede credenciada apta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas referentes a cirurgia realizada em hospital e com equipe médica não credenciados, e em que extensão;
(ii) estabelecer se a conduta da operadora caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O prazo de 21 dias solicitado para análise da autorização observa a Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, XI e XIII, inexistindo ilegalidade.

A situação clínica apresentada não configura urgência ou emergência, pois o próprio paciente recebeu alta e organizou o tratamento eletivamente, dispondo de tempo para aguardar resposta da operadora ou utilizar a rede conveniada.

A operadora comprova a existência de profissionais e hospitais credenciados aptos à realização do procedimento, afastando a excepcionalidade que autorizaria custeio integral fora da rede.

O beneficiário assume o ônus financeiro decorrente da opção por hospital de alto custo não credenciado, sendo devido apenas o reembolso limitado à Tabela de Referência, conforme jurisprudência do STJ e deste TJES.

A operadora cria legítima expectativa de reembolso parcial ao informar expressamente que, havendo realização do procedimento fora da rede, haveria restituição limitada ao “preço de custo”, o que reforça o dever de ressarcir nessa extensão.

A inexistência de conduta ilícita — diante da indicação de rede apta e observância dos prazos regulatórios — afasta a configuração de dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O beneficiário que opta por realizar procedimento em hospital não credenciado tem direito somente ao reembolso limitado à Tabela de Referência da operadora, quando há rede apta e inexistência de urgência ou emergência.

A observância dos prazos regulatórios e a indicação de rede credenciada impedem o reconhecimento de dano moral na recusa inicial de cobertura.

A expectativa legítima gerada pela operadora quanto ao reembolso parcial reforça a obrigação de restituição dentro dos limites contratuais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019350-13.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIO MOREIRA FRANCO AMERICANO

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE REDE APTA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, na qual buscava o custeio integral — ou o reembolso total — de procedimento cirúrgico realizado no Hospital Sírio-Libanês, não credenciado, bem como compensação moral, após negativa administrativa fundada na necessidade de prazo de 21 dias para análise e existência de rede credenciada apta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas referentes a cirurgia realizada em hospital e com equipe médica não credenciados, e em que extensão;
(ii) estabelecer se a conduta da operadora caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O prazo de 21 dias solicitado para análise da autorização observa a Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, XI e XIII, inexistindo ilegalidade.

A situação clínica apresentada não configura urgência ou emergência, pois o próprio paciente recebeu alta e organizou o tratamento eletivamente, dispondo de tempo para aguardar resposta da operadora ou utilizar a rede conveniada.

A operadora comprova a existência de profissionais e hospitais credenciados aptos à realização do procedimento, afastando a excepcionalidade que autorizaria custeio integral fora da rede.

O beneficiário assume o ônus financeiro decorrente da opção por hospital de alto custo não credenciado, sendo devido apenas o reembolso limitado à Tabela de Referência, conforme jurisprudência do STJ e deste TJES.

A operadora cria legítima expectativa de reembolso parcial ao informar expressamente que, havendo realização do procedimento fora da rede, haveria restituição limitada ao “preço de custo”, o que reforça o dever de ressarcir nessa extensão.

A inexistência de conduta ilícita — diante da indicação de rede apta e observância dos prazos regulatórios — afasta a configuração de dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O beneficiário que opta por realizar procedimento em hospital não credenciado tem direito somente ao reembolso limitado à Tabela de Referência da operadora, quando há rede apta e inexistência de urgência ou emergência.

A observância dos prazos regulatórios e a indicação de rede credenciada impedem o reconhecimento de dano moral na recusa inicial de cobertura.

A expectativa legítima gerada pela operadora quanto ao reembolso parcial reforça a obrigação de restituição dentro dos limites contratuais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5019350-13.2022.8.08.0035

APELANTE:
CAIO MOREIRA FRANCO AMERICANO

APELADA:
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por
CAIO MOREIRA FRANCO AMERICANO
contra sentença de Id 15881931, por meio da qual o juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada em face de
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, revogou a decisão liminar anteriormente deferida e julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Em suas razões recursais de Id 15881933, o apelante sustenta, em síntese, que:
I)
seu quadro clínico (hipertensão portal secundária à trombose de porta) configurava situação de urgência/emergência;
II)
foi solicitado indevidamente prazo de 21 dias para autorização por parte da operadora requerida;
III)
inexistem profissionais aptos para realização do procedimento na rede credenciada;
IV)
ante a falha na prestação do serviço, faz jus ao recebimento de indenização por danos morais.

Contrarrazões de Id 15881938, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo ao seu julgamento.

A controvérsia cinge-se em aferir se a operadora de saúde apelada tem o dever de custear procedimento cirúrgico realizado pelo apelante em hospital e com equipe médica não credenciados (Hospital Sírio-Libanês) e, em caso positivo, se tal custeio deve ser integral ou limitado à tabela de referência da operadora, bem como se é devida indenização por danos morais.

Compulsando os autos, verifica-se que o autor, ora apelante, é beneficiário de plano de saúde da ré e, após diagnóstico de “hipertensão portal secundária à trombose de porta com obstrução de TIPS” (Id 15881311), foi-lhe indicado pela médica assistente credenciada que lhe atendeu em internação prévia, Dra. Livia Z. Trindade (CRM 8504/ES), a avaliação de procedimento endovascular em São Paulo, por equipe com experiência na patologia (Id 15881311).

O apelante obteve então relatório do Dr. Alberto Queiroz Farias (Id 15881312), médico não credenciado, indicando internação e procedimento (revisão de TIPS e embolização) no Hospital Sírio-Libanês ou Nove de Julho (Id 15881312), ambos fora da rede.

Ao solicitar a autorização, a apelada informou a necessidade de aguardar 21 (vinte e um) dias para análise e resposta, tendo o apelante então ingressado com a presente demanda e obtido decisão liminar favorável, mantida após a interposição do Agravo de Instrumento nº5007434-87.2022.8.08.0000,
que somente limitou a obrigação de custeio imposta à operadora recorrente aos valores constantes de sua Tabela de Referência.

Pois bem. Com relação ao prazo relatado pelo apelante como tendo sido solicitado pela operadora para análise do pedido de autorização, tem-se que esse se encontra em conformidade com o estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especificamente na Resolução Normativa nº 259/2011, vigente à época dos fatos, que em seu art. 3º, incisos XI e XIII, prevê o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para a autorização de procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas. Logo, não se vislumbra ilegalidade nesse tocante.

Ademais, a alegação de urgência ou emergência que justificaria a imediata cobertura fora da rede não se sustenta.

Embora o quadro do apelante demandasse atenção e fosse recomendado que o procedimento ocorresse "o quanto antes", os elementos dos autos, incluindo o relatório da médica assistente (Id 15881311), demonstram que o apelante recebeu alta hospitalar no nosocômio de origem (Hospital Meridional) para buscar, por conta própria, assistência especializada em outro Estado da Federação, tendo para lá se deslocado e, assim, optado por escolher prestador não conveniado. Assim, observa-se que o paciente dispunha de tempo para programar a cirurgia, não se caracterizando a situação de urgência ou emergência iminente que impedisse aguardar a resposta da operadora ou a utilização da rede por ela indicada.

Prosseguindo, verifica-se que a apelada logrou êxito em comprovar nos autos (Id’s 17774788, 17774968 e 17774960) a existência de diversos médicos e hospitais credenciados em sua rede aptos à realização do procedimento de que o apelante necessitava.

A escolha do apelante por realizar o procedimento no Hospital Sírio-Libanês, notório estabelecimento de alto custo, e com equipe médica de sua preferência particular, constituiu-se uma liberalidade, cujos custos não podem ser integralmente impostos à operadora, sob pena de violação do equilíbrio contratual e da própria mutualidade que rege os planos de saúde.

Isso porque os planos de saúde estão obrigados a fornecerem profissionais e estabelecidos aptos à realização dos procedimentos obrigatórios constantes do rol ANS (como no caso em tela) ou assegurados em contrato, mas não ao custeio do profissional mais renomado ou especializado.

Nada obstante, ainda que o apelante tenha optado por prestador fora da rede, e que não se trate de urgência, a jurisprudência deste e. Tribunal e do c. STJ firmou-se no sentido de que, havendo cobertura contratual para a patologia (o que é incontroverso), é devido o reembolso das despesas, limitado, porém, aos valores que a operadora despenderia caso o tratamento fosse realizado em sua própria rede credenciada (Tabela de Referência). Observe-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . RECUSA DE COBERTURA.
CIRURGIA EFETUADA FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA
. SÚMULA 568/STJ. 1. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes .
2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Precedentes
. 3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp nº1935245/RJ. 2021/0211323-8. Órgão Julgador: Terceira Turma. Relatora: Ministra Nancy Andrighi. Data de Julgamento: 21/02/22. DJe: 24/02/2022). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA . EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp 1.459 .849/ES).

2. In casu, não há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico.

3. Em que pese a inviabilidade do pagamento integral das despesas médicas, é de se reconhecer o direito ao reembolso do valor pago com os procedimentos, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de plano de saúde. Precedentes do STJ.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5000326-88.2021.8.08.0049. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida. Data de Julgamento: 27/06/24). (grifo nosso)

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE.
PRETENSÃO DE REEMBOLSO. UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.
INOVAÇÃO RECURSAL. INOCORRÊNCIA.
NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO APENAS DAS DESPESAS QUE O SEGURADO TERIA NA REDE CREDENCIADA.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. [...]
O Hospital Sírio Libanês, localizado em São Paulo/SP, local onde o autor realizou os procedimentos, é hospital de alto custo, com tabela própria e, portanto, não credenciado pela ré para prestação dos serviços e, em que pese o quadro de saúde do autor ser considerado grave e a ré oferecer o mesmo tratamento realizado pelo autor no Hospital Sírio Libanês em hospitais localizados na região metropolitana de Vitória e ainda em alguns hospitais credenciados no Estado de São Paulo, deve a apelada reembolsar o autor tão somente do montante equivalente ao que o plano de saúde despenderia, se tivesse havido tratamento em hospital de sua rede ou em hospital credenciado

[...].

(TJ/ES, Apelação Cível nº0041820-45.2011.8.08.0024. Relator: Des. Dair José Bregunce de Oliveira. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Data de Julgamento: 27/07/2021. Data Da Publicação No Diário: 29/10/2021). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL PRELIMINAR PARCIAL INOVAÇÃO RECURSAL ACOLHIDA – MÉRITO AÇÃO DE REPARAÇÃO TRATAMENTO MÉDICO REALIZAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PRESTADOR DE SERVIÇO EXPLICITAMENTE EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO POSSIBILIDADE NECESSIDADE DE RESGUARDAR O EQUILÍBRIO DA RELAÇÃO CONTRATUAL RESTITUIÇÃO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, PARCIALMENTE PROVIDO.
[...]
Nos termos da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, o beneficiário de plano de saúde deve ser reembolsado, nos limites estabelecidos contratualmente, quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora.
4. É lícita a cláusula que prevê a limitação e exclusão de cobertura de tratamentos pelas administradoras de planos de saúde, em alguns hospitais, em razão principalmente dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos, desde que observadas as exigências mínimas contidas no artigo 12 da Lei n. 9.656/1998, a fim de que não seja esvaziado o objeto do contrato, em consonância com a disposição do artigo 51 da Lei n. 8.078/1990 [...]. 7.Recurso conhecido em parte e, na extensão de devolutividade, provido em parte, para condenar a operadora do plano de saúde na restituição dos valores despendidos, limitada à Tabela de Referência em vigor à época.

(TJ/ES. Apelação Cíveln nº052140002537. Relator: Des. Ronald Gonçalves de Sousa. Órgão julgador: Terceira Câmara Cível. Data de Julgamento: 26/01/2021, Data da Publicação no Diário: 05/02/2021). (grifo nosso)

Assim, embora não seja obrigada a custear o "alto custo" da escolha particular do paciente, também não pode a operadora se eximir de custear o procedimento (que é coberto) até o limite de sua obrigação contratual e financeira.

Nesta hipótese em específico, tal obrigação se reforça pelo fato de que
a própria operador
a
, em resposta enviada ao apelante relativa ao pedido de autorização (Id 15881824), informou expressamente que, caso o segurado não desejasse realizar o procedimento com um dos médicos conveniados,
seria realizado o reembolso das despesas, limitado ao seu preço de custo.

Observe-se:

[...] No que tange a solicitação para realização dos procedimentos nos Hospitais Sirio Libanês ou Nove de Julho, situados em São Paulo, como médico Dr. Alberto Queiroz Farias – CRM: 68.791 esclarecemos que não fazem parte da rede credenciada do plano de saúde contratado, que é rede básica, para utilização exclusiva nos prestadores credenciados.

Caso permaneça o interesse pela realização do procedimento eletivo em caráter particular em rede não credenciada, a Unimed Sul Capixaba, no intuito de garantir sua satisfação, lhe oferecerá, em caráter excepcional, o reembolso das despesas dos procedimentos cobertos a preço de custo para a Operadora, cujo valor será apurado mediante entrega da conta detalhada, após a realização do procedimento.
[...]

Uma vez tendo criado, portanto, uma legítima expectativa de que, em caso de opção pela realização do procedimento em hospital não credenciado, os valores seriam parcialmente reembolsados, não pode a apelada, neste momento, furtar-se ao cumprimento do ofertado.

Por fim, não havendo ato ilícito na conduta da apelada – que indicou rede e solicitou prazo legal para análise –, resta afastado o dever de indenizar por danos morais.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para
REFORMAR, EM PARTE,
a sentença recorrida para
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais apenas para condenar a requerida,
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, ao reembolso dos valores despendidos pelo apelante na realização do procedimento cirúrgico, limitado aos valores constantes de sua Tabela de Referência para os procedimentos e materiais utilizados.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para REFORMAR, EM PARTE, a sentença recorrida para JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais apenas para condenar a requerida, UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ao reembolso dos valores despendidos pelo apelante na realização do procedimento cirúrgico, limitado aos valores constantes de sua Tabela de Referência para os procedimentos e materiais utilizados. Entretanto,
abro divergência parcial exclusivamente para
, considerando a alteração da sentença e a sucumbência mínima da parte autora,
inverter, de igual forma, os ônus sucumbenciais
, de modo a condenar a parte requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 14/04 - 22/04:

Respeitosamente, em conformidade com o artigo 86 parágrafo único do CPC, acompanho a divergência inaugurada pela Desa Débora Maria Ambos Corrêa da Silva.