Tribunal: TJES
Processo: 5001955-21.2024.8.08.0008
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-06-02

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DESLOCAMENTO EXCESSIVO. CUSTEIO INTEGRAL EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS POR EQUIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de sua residência, Barra de São Francisco/ES, sob o fundamento de que a rede credenciada disponível situa-se em cidade distante (Colatina/ES), o que prejudica a eficácia da terapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a indicação de rede credenciada em município diverso do domicílio do beneficiário, implicando deslocamento superior a 120 km, satisfaz o dever de assistência à saúde em casos de neurodivergência infantil; (ii) estabelecer se a operadora está vinculada à carga horária, intensidade e frequência das sessões prescritas pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A inexistência de prestador apto na rede credenciada no município de residência do beneficiário obriga a operadora a garantir o atendimento no mesmo local, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, conforme entendimento firmado pelo STJ (REsp n. 1.842.475/SP).

O deslocamento de aproximadamente 128 km por trecho (superior a quatro horas de jornada total) revela-se prejudicial ao tratamento de criança com TEA, pois compromete a eficácia das intervenções voltadas às desordens sensoriais e déficits de comunicação.

O médico assistente detém a melhor aptidão técnica para prescrever a terapêutica necessária à reabilitação do paciente, incluindo a intensidade e a frequência das sessões, sendo vedado à operadora ou ao profissional especialista intervir na escolha do método ou limitar a indicação clínica.

A manutenção da sentença de procedência concretiza o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196, CF) e observa a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012).

A fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa impõe-se de ofício quando o critério sobre o valor da condenação ou da causa resultar em montante irrisório ou aviltante à dignidade da advocacia em demandas de obrigação de fazer sem cunho condenatório imediato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento especializado em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado local e o deslocamento até município limítrofe representar ônus excessivo e prejudicial ao desenvolvimento do paciente.

Cabe exclusivamente ao médico assistente definir o tratamento, o método e a frequência das terapias necessárias ao paciente, não podendo a operadora limitar a indicação terapêutica sob pretexto de autonomia dos profissionais executantes.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 85, §§ 8º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Lei nº 12.764/2012; RN nº 566/2022 da ANS, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/09/2022; TJES, AI nº 5007564-43.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, Segunda Câmara Cível, j. 01/03/2024; TJES, AC nº 5013705-40.2022.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, j. 09/10/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001955-21.2024.8.08.0008

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: D. L. K. D. S.

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DESLOCAMENTO EXCESSIVO. CUSTEIO INTEGRAL EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS POR EQUIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de sua residência, Barra de São Francisco/ES, sob o fundamento de que a rede credenciada disponível situa-se em cidade distante (Colatina/ES), o que prejudica a eficácia da terapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a indicação de rede credenciada em município diverso do domicílio do beneficiário, implicando deslocamento superior a 120 km, satisfaz o dever de assistência à saúde em casos de neurodivergência infantil; (ii) estabelecer se a operadora está vinculada à carga horária, intensidade e frequência das sessões prescritas pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A inexistência de prestador apto na rede credenciada no município de residência do beneficiário obriga a operadora a garantir o atendimento no mesmo local, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, conforme entendimento firmado pelo STJ (REsp n. 1.842.475/SP).

O deslocamento de aproximadamente 128 km por trecho (superior a quatro horas de jornada total) revela-se prejudicial ao tratamento de criança com TEA, pois compromete a eficácia das intervenções voltadas às desordens sensoriais e déficits de comunicação.

O médico assistente detém a melhor aptidão técnica para prescrever a terapêutica necessária à reabilitação do paciente, incluindo a intensidade e a frequência das sessões, sendo vedado à operadora ou ao profissional especialista intervir na escolha do método ou limitar a indicação clínica.

A manutenção da sentença de procedência concretiza o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196, CF) e observa a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012).

A fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa impõe-se de ofício quando o critério sobre o valor da condenação ou da causa resultar em montante irrisório ou aviltante à dignidade da advocacia em demandas de obrigação de fazer sem cunho condenatório imediato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento especializado em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado local e o deslocamento até município limítrofe representar ônus excessivo e prejudicial ao desenvolvimento do paciente.

Cabe exclusivamente ao médico assistente definir o tratamento, o método e a frequência das terapias necessárias ao paciente, não podendo a operadora limitar a indicação terapêutica sob pretexto de autonomia dos profissionais executantes.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 85, §§ 8º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Lei nº 12.764/2012; RN nº 566/2022 da ANS, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/09/2022; TJES, AI nº 5007564-43.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, Segunda Câmara Cível, j. 01/03/2024; TJES, AC nº 5013705-40.2022.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, j. 09/10/2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, trata-se de recurso de
apelação cível
interposto pela
UNIMED NOROESTE C COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível, Comercial, de Acidentes de Trabalho, Fazenda Pública, Meio Ambiente, Família, Órfãos e Sucessões de Barra de São Francisco, em sede de ação de obrigação de fazer proposta pelo menor
D. L. K. D. S.
, julgou procedente a pretensão autoral para determinar que a operadora ré custeie o tratamento multidisciplinar do autor (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) no município de sua residência, Barra de São Francisco/ES.

Irresignada, a apelante sustenta, em síntese:
(i)
a inexistência de negativa de cobertura, uma vez que o atendimento foi autorizado em clínica credenciada situada no município de Colatina/ES;
(ii)
a legalidade da indicação de prestador dentro da região de saúde e área de abrangência geográfica do plano, respeitando o disposto no Art. 4º da RN nº 566/22 da ANS;
(iii)
a validade das cláusulas limitativas que restringem o atendimento à rede credenciada, alegando que o reembolso integral só é admitido em hipóteses excepcionalíssimas; e
(iv)
que a indicação de técnica, tipo de sessões, intensidade e frequência das terapias não compete ao médico assistente (neurologista ou pediatra), mas sim ao profissional especialista que executará o atendimento (psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional), sob pena de violação da autonomia profissional destes.

Desde logo, registro que, a meu ver, a sentença vergastada
não merece reforma
.

Como visto, cinge-se a controvérsia a aferir se a indicação de rede credenciada em município diverso do domicílio do beneficiário satisfaz o dever contratual e legal de assistência à saúde, especialmente em casos de neurodivergência infantil, bem como se subsiste a vinculação da operadora à carga horária prescrita pelo médico assistente neurologista.

A jurisprudência deste Egrégio Sodalício vem se firmando no sentido de que, em caso de inexistência de prestador na rede credenciada apto a realizar os tratamentos que o paciente necessita, a administradora do plano de saúde deverá custear, de forma integral, o tratamento ofertado por clínica/profissionais não credenciados. Senão, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais
. 3.
A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto
. 4.
As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado
. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Data: 01/Mar/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5007564-43.2023.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REGIÃO SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE. CRIANÇA. AUTISMO. PREJUÍZO AO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Ainda que ANS tenha autorizado a criação de região saúde, a alteração do local de atendimento não pode causar prejuízo à continuidade do tratamento do assistido, devendo os casos serem analisados conforme suas peculiaridades
; 2.
O agravante fazia acompanhamento em clínica multidisciplinar situada em seu município de residência desde o início do ano de 2023 e, pela condição de autismo, o deslocamento para cidade distante lhe causa transtornos e prejudicaria o seu tratamento, especialmente pelo tratamento ser diário
; 3. Recurso conhecido e desprovido. (Data: 04/Mar/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5011574-33.2023.8.08.0000, Magistrado: JANETE VARGAS SIMÕES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REGIÃO SAÚDE – ATENDIMENTO FORA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE – CRIANÇA – AUTISMO – RISCO DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cabe ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento (e com referência à ação judicial em que proferida a decisão liminar impugnada), aferir, apenas e tão-somente, a presença, ou não, dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida no primeiro grau de jurisdição. 2.
Conquanto admitida a criação da chamada “região saúde”, persiste a obrigação da operadora de plano de saúde à garantia do atendimento adequado ao paciente, em local próximo de sua residência, quando as peculiaridades do caso evidenciarem risco de prejuízo com a sua alocação em clínica distante
. 3. Recurso conhecido e desprovido. (Data: 17/Jul/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5015110-52.2023.8.08.0000, Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

A esse mesmo respeito, o c. STJ, no julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, estabeleceu que “
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município
,
ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
”
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).

In casu
, em que pese o fato inequívoco de que a requerida, UNIMED NOROESTE CAPIXABA, possua clínica/rede credenciada apta ao tratamento do autor em município integrante de sua área de ação, é impreterível ressaltar que a clínica indicada localiza-se na cidade de Colatina/ES, a aproximadamente
128 km de distância da residência do autor
, situada em Barra de São Francisco/ES.

Tal cenário acarretaria uma jornada de aproximadamente quatro horas de viagem para cada dia de atendimento, o que possui o condão de comprometer severamente a condição clínica do infante.

Conforme se extrai do laudo médico acostado aos autos (Id. 17204030), a criança apresenta quadro de transtorno do espectro autista com
"desordens sensoriais e comportamentos restritivos"
, características que podem tornar trajetos longos e exaustivos fatores de desestabilização sensorial e emocional, podendo resultar no agravamento dos sintomas e na regressão do desenvolvimento já alcançado. Colhe-se do referido documento médico:

“(...) conclui-se que o mesmo (sic) possui quadro compatível com TEA leve (nível 1 de suporte) por apresentar déficit nas áreas de sóciocomunição, desordens sensoriais e comportamentos restritivos. (...) Como tratamento, sugiro realização de seguimento neuropediátrico regular, realização de terapia fonoudiológica, terapia psicológica para reabilitação cognitiva, intervenção terapêutica e orientação familiar, terapia ocupacional; realizar atividades que estimulem a criatividade e sentidos (...)”

Destarte, considerando a especificidade da condição do autor, não me parece razoável submetê-lo a deslocamentos semanais exaustivos em busca de tratamento especializado, uma vez que a jornada de quase
260 km (ida e volta)
comprometeria severamente a eficácia das intervenções voltadas às suas desordens sensoriais e déficits de comunicação.

Por tal razão, coaduno com a conclusão do Magistrado singular, que se mostra alinhada ao mandamento de concretização do direito social e fundamental à saúde (art. 6º e 196, da CF) e com a jurisprudência deste Sodalício, firmada no sentido de se reconhecer a obrigação do plano de saúde custear o tratamento do autismo infantil, preferencialmente no âmbito do mesmo município, ainda que fora da rede credenciada, quando demonstrada a indisponibilidade local de prestadores conveniados aptos a garantir a assistência necessária.

A propósito, vale conferir os seguintes julgados desta c. 2ª Câmara Cível:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.3.

A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto
. 4. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado.5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES; AI 5007564-43.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Julg. 01/03/2024)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Itapemirim/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, deferiu tutela de urgência determinando o reembolso integral de despesas médicas e a liberação de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica não credenciada no município de Itapemirim, onde reside o agravado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local; (ii) analisar a urgência do tratamento requerido. III. RAZÕES DE DECIDIR
O art. 5º da Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que, na ausência de prestador no município de residência do beneficiário, o atendimento pode ocorrer em município limítrofe. Contudo, essa norma não deve ser interpretada de forma a impor deslocamentos excessivos ao beneficiário, especialmente em casos de vulnerabilidade como o de uma criança diagnosticada com TEA
.
O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.842.475/SP, firmou o entendimento de que a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento preferencialmente no município de residência do beneficiário, inclusive por meio de prestador não credenciado, quando inexistente rede credenciada local para o tratamento necessário. O deslocamento diário de 218 km (ida e volta) para acesso ao tratamento em município limítrofe representa um ônus desproporcional para o beneficiário e sua família, além de implicar risco de dano ao desenvolvimento do menor, dada a necessidade de tratamento intensivo e contínuo
. A urgência do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) foi comprovada por laudo médico, que atestou a necessidade de atendimento imediato, sendo que o período de carência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, já havia sido cumprido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento especializado em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local e o deslocamento até município limítrofe representar ônus excessivo e prejudicial ao tratamento. A exigência de carência para atendimento emergencial ou urgente em planos de saúde limita-se ao prazo de 24 horas, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, e deve ser respeitada quando comprovada por meio de laudo médico. Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022, art. 5º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c". Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Rel. para Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AI nº 5007564-43.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, julgado em 01.03.2024; TJES, AI nº 5008406-23.2023.8.08.0000, Rel. Desª. Marianne Judice de Mattos, julgado em 02.10.2023. (Data: 02/Dec/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5010538-53.2023.8.08.0000, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

Quanto ao argumento de que não compete ao médico assistente indicar a intensidade e frequência das sessões, sublinhe-se que a compreensão jurisprudencial firmou-se no sentido de que é o médico que acompanha o paciente quem detém a melhor aptidão técnica para prescrever a terapêutica necessária à sua reabilitação.

Embora o profissional especialista (psicólogo, fonoaudiólogo, etc.) possua autonomia técnica, esta não deve ser utilizada como óbice ao cumprimento do plano de tratamento traçado pelo médico assistente, cujas diretrizes são essenciais para o monitoramento clínico da evolução do quadro de TEA.

Tal entendimento encontra amparo na jurisprudência deste Tribunal, que reafirma ser dever da operadora custear o tratamento conforme prescrito, sendo vedado ao plano de saúde intervir na escolha do método ou limitar a indicação terapêutica do médico assistente, conforme se extrai dos acórdãos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO . I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois
cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente
, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata. A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais. O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min . Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min . João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50137054020228080024, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ABA PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA CONTRATUAL ANTERIOR À LEI 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. DEVER DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PROVIDO. I . CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura para tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o fundamento de que o contrato de plano de saúde é anterior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não estaria sujeito às disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo válida a cláusula excludente de cobertura. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a validade da cláusula contratual que exclui cobertura para o tratamento de TEA, considerando-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ( CDC) aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98; e (ii) a possibilidade de condenação da operadora de plano de saúde ao ressarcimento de danos materiais e morais pela negativa de cobertura. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor ( CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, o que permite a nulidade de cláusulas abusivas que violem princípios consumeristas. 4 . A cláusula excludente de cobertura citada no contrato da operadora de saúde, que restringe tratamentos para “psicoses, neuroses e demais doenças nervosas”, não abarca o tratamento pelo método ABA para pacientes com TEA, que se caracteriza como uma condição neurológica e não uma enfermidade tipicamente psiquiátrica. 5. Nos termos do art. 47 do CDC, cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvida quanto à abrangência da exclusão de cobertura . 6.
Constatada a necessidade do tratamento pela metodologia ABA para o desenvolvimento do paciente com TEA, cabe ao médico assistente determinar a terapêutica apropriada, sendo vedado ao plano de saúde intervir na escolha do método
. 7. Evidenciada a abusividade da negativa de cobertura, a operadora de plano de saúde deve ressarcir os danos materiais comprovadamente arcados pelo paciente para custeio do tratamento . 8. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, uma vez que frustra a legítima expectativa de proteção do beneficiário do plano de saúde em momento de fragilidade, impondo-se a indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 9 . Recurso provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, admitindo-se a revisão de cláusulas abusivas . 2. Cláusulas excludentes de cobertura em contrato de plano de saúde devem ser interpretadas restritivamente, observando o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvidas. O plano de saúde não pode limitar a escolha do tratamento indicado por profissional de saúde habilitado para condição coberta contratualmente. 3 . A negativa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos materiais e morais. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC, arts. 389, § 1º e 406, § 1º; Súmula 83/STJ . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, Rel . Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21/02/2022; TJES, 5002312-64.2020.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, j. 09/02/2021. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00171681320208080035, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível).

Nesse contexto, a manutenção da sentença impugnada é medida que se impõe, na medida em que a operadora falhou em oferecer alternativa viável e próxima ao domicílio do menor para o tratamento de saúde essencial.

Diante do exposto, ao conhecer do recurso,
NEGO PROVIMENTO
à apelação interposta pela
UNIMED NOROESTE C COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo incólume a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Por fim, no que concerne à verba honorária, observo que o Juízo de origem a fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Todavia, tratando-se de demanda que impõe estritamente uma obrigação de fazer, sem condenação pecuniária imediata, a manutenção de tal critério tornaria a verba honorária inexistente ou irrisória.

Da mesma forma, a utilização do valor atualizado da causa (R$ 1.000,00) como base de cálculo resultaria em montante aviltante à dignidade da advocacia, de modo que, por tratar-se de matéria de ordem pública, reformo de ofício o critério de fixação para, com fulcro no Art. 85, §§ 8º e 11, do CPC, arbitrar os honorários advocatícios sucumbenciais em R$ 1.000,00 (um mil reais), por apreciação equitativa, valor que remunera adequadamente o zelo profissional e o trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)