Tribunal: TJES
Processo: 5009600-94.2025.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): VLADSON COUTO BITTENCOURT
Órgão julgador: VLADSON COUTO BITTENCOURT
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-23

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando o ressarcimento do valor adimplido por exame negado pelo plano de saúde, além da fixação de indenização por danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento do autor.

RAZÕES DE DECIDIR

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A recorrente sustenta que a recusa é devida ao fato de que o exame não consta do rol da ANS. Entretanto, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o tratamento, mas, sim, custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de exame de diagnóstico essencial, prescrito por médico assistente, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação de seus direitos à saúde e à dignidade, bem como a restituição do valor adimplido para realização do exame negado pelo plano de saúde de forma particular.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
(STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009600-94.2025.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANTONIO NONATO GONCALVES GOIS
RELATOR(A):
VLADSON COUTO BITTENCOURT

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando o ressarcimento do valor adimplido por exame negado pelo plano de saúde, além da fixação de indenização por danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento do autor.

RAZÕES DE DECIDIR

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A recorrente sustenta que a recusa é devida ao fato de que o exame não consta do rol da ANS. Entretanto, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o tratamento, mas, sim, custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de exame de diagnóstico essencial, prescrito por médico assistente, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação de seus direitos à saúde e à dignidade, bem como a restituição do valor adimplido para realização do exame negado pelo plano de saúde de forma particular.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
(STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RELATÓRIO

Em síntese, a autora relata que, é beneficiário do plano de saúde da requerida e que foi prescrito por seu médico a realização de Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata, a fim de apurar o diagnóstico de suposta doença, razão pela qual, pleiteou a cobertura do plano. Entretanto, a requerida negou a cobertura ao exame sob a justificativa de que não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo pelo qual arcou com os custos do exame. Pleiteia, assim, o reembolso do valor pago, bem como indenização por danos morais.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos (ID 18073881):

ISTO POSTO,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial para,
CONDENAR
a requerida ao pagamento de indenização por dano moral no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor do requerente, corrigidos a partir do arbitramento, com juros de mora desde a citação, atualizado pelo índice da taxa SELIC, bem como,
CONDENÁ-LA
, ainda, ao pagamento de danos materiais de R$ 1.490,00 (mil, quatrocentos e noventa reais), corrigidos do efetivo desembolso e juros de mora da citação, atualizado pelo índice da taxa SELIC.

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado (ID 18073882), alegando que a recusa do procedimento está baseada na ausência de previsão do exame no rol da ANS e que a mera negativa de cobertura não é suficiente para causa danos morais. Assim, requer a improcedência dos pedidos iniciais, e subsidiariamente a redução dos danos morais.

Parte autora apresentou Contrarrazões ID 18074285.

É o breve relatório. Passo a decidir.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constato que houve pedido médico para realização do exame Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata, prescrito pelo médico especialista que acompanha o autor (ID 18073866).

A recorrente sustenta que a recusa é devida ao fato de que o exame não consta do rol da ANS.

Entretanto, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o tratamento, mas, sim, custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Nesse sentido, é o entendimento firmado pelo STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA . ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO . DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4
. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
6. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Diante desse contexto, a negativa de autorização revela-se manifestamente indevida, configurando prática abusiva e falha na prestação do serviço, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da continuidade da assistência à saúde e da proteção integral ao consumidor.

Por conseguinte, devida a restituição da quantia adimplida pela consumidora para realização do exame não autorizado de forma particular.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno integralmente com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante:

No caso concreto, restou demonstrado que o exame (Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata) foi prescrito pelo médico especialista que acompanha o autor, sendo essencial para individualizar a escolha da medicação mais adequada ao tratamento. A negativa da requerida, fundamentada apenas na ausência do exame no rol da ANS, não se sustenta à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.

O contrato de plano de saúde não pode ser interpretado de forma restritiva a ponto de inviabilizar o direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal. Ainda que a requerida tenha respaldo contratual e normativo para se basear no rol da ANS, a negativa de cobertura não pode ser automática, devendo ser analisada à luz da necessidade individual do paciente e das evidências médicas.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), reforça esse entendimento ao estabelecer que a cobertura de procedimentos pode ser ampliada quando houver comprovação de sua necessidade e eficácia. O caso concreto se amolda perfeitamente a essa hipótese.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

CAMILA JUNQUEIRA CORRÊA

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

VLADSON COUTO BITTENCOURT

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)