Tribunal: TJES
Processo: 5002335-87.2025.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-14

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. TEMA 1076 DO STJ. ADEQUAÇÃO DO PERCENTUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em Exame

1. Apelação cível interposta contra sentença (id. 18875641 e id. 18875646) que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para compelir a operadora de saúde a custear procedimento de urgência (colecistectomia), fixando a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 e os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

2. O apelante pleiteia a majoração do valor fixado a título de danos morais e o retorno da base de cálculo dos honorários para o valor da causa ou sua fixação por equidade.

II. Questão em Discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) a adequação do valor fixado a título de danos morais pela recusa de cobertura de cirurgia de urgência; e (ii) a escorreita fixação da base de cálculo e do percentual dos honorários advocatícios de sucumbência.

III. Razões de Decidir
4. A recusa indevida de cobertura médica em casos de urgência, como no quadro de colecistite aguda severa apresentado, agrava a aflição psicológica do segurado e configura dano moral in re ipsa. 5. O valor originário de R$ 5.000,00 revela-se acanhado. A majoração da indenização para R$ 10.000,00 atende com maior precisão aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a extrema vulnerabilidade do paciente no momento da recusa e a capacidade econômica da operadora. 6. Quanto aos honorários, a sentença aplicou corretamente a premissa legal do Tema 1076 do STJ, utilizando a condenação em pecúnia como base de cálculo preferencial. Contudo, a fixação no mínimo de 10% aviltou a remuneração do advogado diante do trabalho exigido. Faz-se necessária a majoração do percentual para 20% sobre o valor da condenação, ajustando-se à natureza e importância da causa, nos termos do art. 85, § 2º, incisos I a IV, do CPC.

IV. Dispositivo e Tese
7. Recurso conhecido e parcialmente provido. 8. Tese de julgamento: "A recusa abusiva de cobertura de plano de saúde em situação de urgência enseja dano moral in re ipsa, passível de majoração para observância da proporcionalidade; sendo devida a adequação do percentual dos honorários advocatícios incidentes sobre o valor da condenação, a fim de garantir a justa remuneração do profissional, observando-se a ordem de preferência do Tema 1076 do STJ."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 2º, incisos I a IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1076; STJ, REsp n. 2.211.255/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002335-87.2025.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: Em segredo de justiça

APELADO: EXCELENCIA PLANO DE SAUDE S/A

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. TEMA 1076 DO STJ. ADEQUAÇÃO DO PERCENTUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em Exame

1. Apelação cível interposta contra sentença (id. 18875641 e id. 18875646) que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para compelir a operadora de saúde a custear procedimento de urgência (colecistectomia), fixando a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 e os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

2. O apelante pleiteia a majoração do valor fixado a título de danos morais e o retorno da base de cálculo dos honorários para o valor da causa ou sua fixação por equidade.

II. Questão em Discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) a adequação do valor fixado a título de danos morais pela recusa de cobertura de cirurgia de urgência; e (ii) a escorreita fixação da base de cálculo e do percentual dos honorários advocatícios de sucumbência.

III. Razões de Decidir
4. A recusa indevida de cobertura médica em casos de urgência, como no quadro de colecistite aguda severa apresentado, agrava a aflição psicológica do segurado e configura dano moral in re ipsa. 5. O valor originário de R$ 5.000,00 revela-se acanhado. A majoração da indenização para R$ 10.000,00 atende com maior precisão aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a extrema vulnerabilidade do paciente no momento da recusa e a capacidade econômica da operadora. 6. Quanto aos honorários, a sentença aplicou corretamente a premissa legal do Tema 1076 do STJ, utilizando a condenação em pecúnia como base de cálculo preferencial. Contudo, a fixação no mínimo de 10% aviltou a remuneração do advogado diante do trabalho exigido. Faz-se necessária a majoração do percentual para 20% sobre o valor da condenação, ajustando-se à natureza e importância da causa, nos termos do art. 85, § 2º, incisos I a IV, do CPC.

IV. Dispositivo e Tese
7. Recurso conhecido e parcialmente provido. 8. Tese de julgamento: "A recusa abusiva de cobertura de plano de saúde em situação de urgência enseja dano moral in re ipsa, passível de majoração para observância da proporcionalidade; sendo devida a adequação do percentual dos honorários advocatícios incidentes sobre o valor da condenação, a fim de garantir a justa remuneração do profissional, observando-se a ordem de preferência do Tema 1076 do STJ."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 2º, incisos I a IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1076; STJ, REsp n. 2.211.255/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25.08.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por B. R. DE A. contra a r. sentença (id. 18875641), integrada pela decisão de Embargos de Declaração (id. 18875646), proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de São Mateus/ES que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
movida em face de EXCELÊNCIA PLANO DE SAÚDE S/A., julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência, para compelir a ré a custear o procedimento de colecistectomia, condenando-a ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões (id. 18875647), pugna pela majoração dos danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), argumentando que o valor arbitrado é insuficiente frente à gravidade do quadro clínico (colecistite aguda com risco de morte comprovado por imagens e laudos) e à resistência reiterada da operadora. Requer, ainda, a reforma da base de cálculo dos honorários sucumbenciais para 10% sobre o valor da causa (R$ 20.000,00) ou sua fixação por equidade, alegando que o montante de R$ 500,00 (10% sobre a condenação) avilta o exercício da advocacia.

Intimado a apresentar contrarrazões, a ré quedou-se silente.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5002335-87.2025.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: B. R. DE A.

APELADO: EXCELENCIA PLANO DE SAUDE S/A

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
B. R. DE A.
contra a r. sentença (id. 18875641), integrada pela decisão de Embargos de Declaração (id. 18875646), proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de São Mateus/ES que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
movida em face de
EXCELÊNCIA PLANO DE SAÚDE S/A.
, julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência, para compelir a ré a custear o procedimento de colecistectomia, condenando-a ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

A controvérsia devolvida a esta instância revisora cinge-se a dois pontos: a adequação do valor fixado a título de danos morais e a base de cálculo/percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais. Pois bem.

É incontroverso nos autos que a operadora de saúde negou a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência (colecistectomia) sob o argumento de cumprimento de período de carência. O acerto da sentença que reconheceu a abusividade da negativa não é objeto de recurso pela ré, restando preclusa a discussão sobre a ilicitude da conduta.

No tocante ao
quantum
indenizatório, assiste razão parcial ao apelante. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo
a quo
mostra-se, de fato, acanhado diante das peculiaridades do caso concreto. Os documentos médicos e as imagens acostadas aos autos evidenciam um quadro de colecistite aguda severa, em que o autor necessitava de intervenção imediata, experimentando não apenas dores intensas (com sintomas de icterícia e náuseas), mas fundado temor por sua própria vida.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida de cobertura médica em casos de urgência agrava a aflição psicológica do segurado, configurando dano moral
in re ipsa
. Vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que deu provimento ao apelo da autora e desproveu o da operadora de plano de saúde. A autora, diagnosticada com neoplasia maligna do endométrio, requereu cobertura para internação de urgência indicada por seu médico. A operadora recusou o pedido sob alegação de descumprimento do prazo de carência para internações hospitalares. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinando o ressarcimento das despesas e a indenização por danos morais. O acórdão reformou a sentença apenas quanto ao valor da indenização, elevando-o para R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:(i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação de urgência para tratamento de neoplasia maligna, com fundamento em carência contratual;(ii) estabelecer se é possível o reexame, em sede de recurso especial, da conclusão do acórdão quanto à abusividade da cláusula e à caracterização do dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência, nos contratos de plano de saúde, não pode exceder 24 horas da contratação (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; Súmulas 103 do TJ/SP e 597 do STJ).

4. Em situações de urgência comprovada por prescrição médica, como no caso de neoplasia maligna com risco de morte, a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual configura prática abusiva e ofende a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

5.
A recusa injustificada ao custeio de tratamento essencial em cenário emergencial configura dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência da Terceira e Quarta Turmas do STJ.

6. A reforma da conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em Recurso Especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. O acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai a incidência do óbice da Súmula 83.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.211.255/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025. Grifei.)

Considerando a extensão do dano, a extrema vulnerabilidade do paciente no momento da recusa e a capacidade econômica da operadora, entendo que a majoração da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende com maior precisão aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, servindo como lenitivo ao autor e desestímulo a práticas análogas pela ré.

Dando continuidade, o apelante insurge-se contra a decisão de embargos de declaração que fixou os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, resultando no montante de R$ 500,00 (quinhentos reais). Pleiteia o retorno à base de cálculo sobre o valor da causa (R$ 20.000,00) ou fixação por equidade.

A decisão que aplicou o Tema 1076 do STJ está correta em sua premissa legal: havendo condenação em pecúnia, esta deve figurar como base de cálculo preferencial (art. 85, § 2º, do CPC). Ocorre que, ao fixar o percentual mínimo de 10% (dez por cento), a remuneração do causídico restou efetivamente aviltada, mormente considerando a necessidade de interposição de petição inicial com tutela de urgência e atuação combativa em ambas as instâncias (inclusive em agravo de instrumento anterior).

Para equalizar a questão, respeitando a ordem de preferência do STJ (base de cálculo = valor da condenação) e, simultaneamente, assegurando a justa remuneração advocatícia, a medida mais escorreita é a majoração do percentual dos honorários para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Com o provimento parcial do recurso e a nova fixação da condenação principal (R$ 10.000,00), a verba honorária resultará em R$ 2.000,00 (dois mil reais), montante que se revela adequado ao trabalho desenvolvido, à natureza e importância da causa e ao tempo exigido, nos exatos termos do art. 85, § 2º, incisos I a IV, do CPC.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para MAJORAR a indenização por danos morais para o patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantidos os consectários legais fixados na origem, bem como MAJORAR os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela ré para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)