Tribunal: TJES
Processo: 5005138-45.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-15

Ementa:
ACÓRDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS REPARADORES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais, julgou procedentes os pedidos para condená-la a autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas (dermolipectomia abdominal, correção de diástase abdominal e mastoplastia redutora), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, além das verbas sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas a paciente pós-cirurgia bariátrica; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura, fundada em interpretação contratual controvertida à época, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ.

4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou tese no sentido da obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras prescritas pelo médico assistente a pacientes pós-bariátricos.

5. Laudos médicos e psicológicos constantes dos autos demonstram a existência de complicações físicas e abalo psíquico decorrentes do excesso de pele, afastando a alegação de finalidade exclusivamente estética dos procedimentos.

6. A negativa de cobertura, embora indevida, decorreu de controvérsia jurídica existente à época acerca da natureza dos procedimentos e da interpretação do rol da ANS, caracterizando dúvida jurídica razoável.

7. A jurisprudência do STJ orienta que o mero inadimplemento contratual ou a negativa de cobertura, quando fundada em dúvida razoável, não enseja, por si só, indenização por danos morais, ausente prova de agravamento extraordinário do estado de saúde ou ofensa relevante a direitos da personalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada a paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

2. A recusa indevida de cobertura, quando fundada em dúvida jurídica razoável existente à época do requerimento, não configura dano moral indenizável, ausente prova de agravamento relevante da condição de saúde do beneficiário.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 6º; CPC/2015, arts. 85, § 11, e 98, § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo nº 1.069 (REsp nº 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023); STJ, REsp nº 2.190.164/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 31.03.2025; STJ, REsp nº 2.171.298/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.12.2025; STJ, REsp nº 2.177.813/SE, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 29.09.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005138-45.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RENATA DA SILVA GONCALVES

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

ACÓRDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS REPARADORES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais, julgou procedentes os pedidos para condená-la a autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas (dermolipectomia abdominal, correção de diástase abdominal e mastoplastia redutora), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, além das verbas sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas a paciente pós-cirurgia bariátrica; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura, fundada em interpretação contratual controvertida à época, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ.

4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou tese no sentido da obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras prescritas pelo médico assistente a pacientes pós-bariátricos.

5. Laudos médicos e psicológicos constantes dos autos demonstram a existência de complicações físicas e abalo psíquico decorrentes do excesso de pele, afastando a alegação de finalidade exclusivamente estética dos procedimentos.

6. A negativa de cobertura, embora indevida, decorreu de controvérsia jurídica existente à época acerca da natureza dos procedimentos e da interpretação do rol da ANS, caracterizando dúvida jurídica razoável.

7. A jurisprudência do STJ orienta que o mero inadimplemento contratual ou a negativa de cobertura, quando fundada em dúvida razoável, não enseja, por si só, indenização por danos morais, ausente prova de agravamento extraordinário do estado de saúde ou ofensa relevante a direitos da personalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada a paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

2. A recusa indevida de cobertura, quando fundada em dúvida jurídica razoável existente à época do requerimento, não configura dano moral indenizável, ausente prova de agravamento relevante da condição de saúde do beneficiário.

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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 6º; CPC/2015, arts. 85, § 11, e 98, § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo nº 1.069 (REsp nº 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023); STJ, REsp nº 2.190.164/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 31.03.2025; STJ, REsp nº 2.171.298/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.12.2025; STJ, REsp nº 2.177.813/SE, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 29.09.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, reformando a sentenca apenas para afastar a condenacao por danos morais, nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.º 5005138-45.2022.8.08.0048

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: RENATA DA SILVA GONÇALVES

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Conforme relatado,
trata-se de apelação cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (id 17696717) proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais”
ajuizada por
RENATA DA SILVA GONÇALVES
,
julgou procedente a pretensão autoral para:

(i) confirmar a tutela de urgência deferida e condenar a requerida a autorizar e custear integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras, não estéticas, de Dermolipectomia abdominal e correção de diástase abdominal (código 30101271 e 31009050) e de Mastoplastia redutora para correção de hipertrofia mamária (2x código 30602122) em favor da requerente; (ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de correção monetária, pela Selic, a partir da data da sentença (termo do arbitramento), e juros moratórios desde a negativa indevida (evento danoso); e (iii) condenar a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação

Irresignada, a operadora de saúde
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
requer a reforma integral da sentença recorrida, argumentando em síntese: (i) a licitude de sua recusa, ao argumento de que os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem natureza puramente estética, estando, portanto, expressamente excluídos da cobertura contratual e do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);

(ii) a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais, uma vez que a negativa de cobertura se pautou em dúvida jurídica razoável na interpretação das cláusulas contratuais, o que afastaria o dever de indenizar.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões (id 17696724), pugnando pelo desprovimento do recurso de apelação.

Registre-se que os procedimentos cirúrgicos em questão já foram realizados, em cumprimento à antecipação de tutela deferida em primeiro grau, conforme informado na petição de id 17696697.

Pois bem.

Não havendo questões preliminares, passo ao exame do mérito recursal.

Inicialmente, cumpre esclarecer a discussão travada em sede recursal. São duas as questões nodais postas a julgamento, a saber:
(i)
se era devida a cobertura dos ditos procedimentos cirúrgicos pela operadora de plano de saúde; e
(ii)
se ocorreu abalo moral indenizável.

De plano, importa destacar que a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme já estabelecido pelo c. Superior Tribunal de Justiça via Súmula n.º 608 do STJ,
in verbis
:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”
. Por não se tratar,
in casu,
de entidade de autogestão, são incidentes as normas protetivas ao consumidor.

Postulada tal premissa, rememoro brevemente os fatos relevantes para o deslinde da causa:

A requerente, ora apelada, é segurada de plano de saúde operado pela requerida (cartão Unimed no id 17696297) e alega que, após
se submeter a uma cirurgia de gastroplastia redutora (bariátrica) em 2020, emagreceu aproximadamente 34 quilos. Nesse sentido, em decorrência da expressiva perda ponderal, desenvolveu excesso de pele e gordura, o que lhe ocasionou problemas físicos e psicológicos, conforme consta dos laudos médico e psicológico anexados (ids 17696304 e 17696305).

Diante disso, munida de laudo lavrado por médico especialista (id 17696304), a requerente requisitou administrativamente à operadora de saúde que cobrisse as cirurgias prescritas - Mastoplastia redutora para correção de hipertrofia mamária (2x código 30602122) e Dermolipectomias abdominal e correção de diástase abdominal (código 30101271).

Porém, a operadora requerida, ora apelante, recusou a cobertura de todos os procedimentos requisitados, sem apresentar justificativa formal.

Diante desse impasse, a apelada requereu na via judicial a imposição do custeio dos procedimentos cirúrgicos à apelante, bem como a condenação em danos morais por recusa indevida.

Vale registrar que os autos permaneceram suspensos em primeiro grau, por ocasião da afetação da matéria ao julgamento do Tema Repetitivo n.º 1.069/STJ.

I - Da (i)licitude na recusa de cobertura

Adianto que a sentença recorrida, neste ponto, não merece reparos. Explico:

Segundo se depreende dos autos, a requerente experimentou grande perda de peso após se submeter à cirurgia bariátrica, o que resultou em excesso de pele e deformidades, conforme atestado por laudo médico (id 17696304) e psicológico (id 17696305).

Especificamente sobre as cirurgias reparadoras realizadas pós-bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça, sob a sistemática dos recursos repetitivos, fixou a seguinte tese via
TEMA 1.069
: “(i)
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

A
ratio decidendi
do precedente vinculante assenta-se no entendimento de que tais procedimentos não possuem finalidade estética, mas sim funcional e terapêutica, sendo um desdobramento necessário para a recuperação integral da saúde do paciente.

Em outras oportunidades, o Superior Tribunal de Justiça já reiterou o entendimento:

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NÃO ESTÉTICO. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(...) (REsp n. 2.190.164/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 10/4/2025.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO
- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1.
A jurisprudência desta Corte, possui entendimento no sentido de que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida" (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)
. 1.1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.466.334/MS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

In casu
, observa-se que os laudos apresentados são claros e objetivos ao indicar as complicações físicas (dermatites, diástase) e o abalo psicológico (quadro de depressão e ansiedade) sofrido pela autora, o que afasta a tese da apelante de que se trata de procedimentos meramente estéticos. Assim, por se tratar de procedimento reparador, e não meramente estético, a recusa de cobertura mostra-se indevida por frustrar a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

Destaco, ainda, que “[...] embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos ERESP 1886929/SP e ERESP 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a referência básica, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador
[...]” (TJMT; AI 1013208-51.2023.8.11.0000; Relator: Des. Rubens de Oliveira Santos Filho; Quarta Câmara de Direito Privado; J 05/07/2023; DJMT 10/07/2023).

Ademais, embora a apelante sustente que o laudo médico é “genérico” e “subjetivo”, ele atesta de maneira objetiva se tratar de prescrição de cirurgia plástica reparadora, cuja função, para além da melhora da autoestima, reside na facilitação de cuidados e higiene, melhora da mobilidade, bem como a redução de riscos de dermatites e infecção fúngica (id 17696304).

Pelas razões elencadas, neste ponto, a sentença recorrida merece manutenção.

II - Dos danos morais

No que tange à condenação por danos morais, adianto que a insurgência da operadora merece prosperar.

Muito embora a recusa de cobertura tenha sido considerada indevida, a jurisprudência recente do c. Superior Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de que a negativa, por si só, não configura automaticamente o dano moral, especialmente quando a controvérsia se baseia em interpretação razoável de cláusulas contratuais.

A esse respeito, sublinhe-se que a recusa indevida de cobertura para tratamento médico só gera danos morais se houver prova de agravamento da dor, abalo psicológico relevante e outros prejuízos à saúde já debilitada do beneficiário. Senão, vejamos:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NO AGENDAMENTO DE EXAME E CONSULTA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.
AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO OU PREJUÍZO DA CONDIÇÃO MÉDICA DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL AFASTADO
. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83 E 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar o acórdão de origem, verifica que a conclusão sobre a inexistência de dano moral baseou-se na ausência de comprovação de urgência ou emergência, de agravamento do quadro clínico ou de prejuízo à saúde do paciente. 2.
A jurisprudência do STJ orienta que o descumprimento contratual por operadora de plano de saúde, consistente em negativa ou demora indevida de cobertura, somente enseja reparação por danos morais quando há comprovação de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.
3. A alteração do entendimento firmado pelo Tribunal de origem, no sentido de reconhecer o dano moral, exige o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência que é vedada em sede de recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 4. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.171.298/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025.)

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO NÃO CONHECIDO. [...] 8.
A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que o inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação por dano moral, salvo em hipóteses de agravamento do estado de saúde ou risco à vida do beneficiário, o que não se verifica no caso concreto
. 9. Aplica-se ao caso a Súmula 83 do STJ, segundo a qual não se conhece de recurso especial quando a decisão impugnada está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte. 10. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.177.813/SE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. (...) 2.
A recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico pela operadora de plano de saúde só gera danos morais se houver agravamento da dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde já debilitada do beneficiário.
3. Recurso Especial não provido. (STJ; REsp 2.178.881; Proc. 2024/0407541-1; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 02/10/2025)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. [...]
4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos.
5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.)

Nessa linha de raciocínio, a distinção entre um procedimento estético e um reparador é, em muitos casos, uma linha tênue.
In casu
, a discussão sobre a natureza das cirurgias (se reparadora ou meramente estética), embora hoje pacificada por precedente qualificado, representava àquele tempo uma controvérsia jurídica sobre a qual pairavam dúvidas razoáveis.

Assim, a conduta da operadora, ao se basear em cláusula contratual e na regulamentação da ANS para negar a cobertura, não obstante posteriormente reconhecida pelo c. Superior Tribunal de Justiça como equivocada (Tema 1.069/STJ), é compreensível, por pairar à época uma
dúvida jurídica razoável
sobre a matéria.

Não se olvida eventual transtorno causado à autora, contudo, a situação vivenciada se amolda mais a um aborrecimento por ocasião de descumprimento contratual do que a uma ofensa direta à sua dignidade, não havendo nos autos prova de que a negativa tenha agravado sua condição de saúde de forma extraordinária, para além do que já era causado pelo excesso de pele.

A propósito, cito os seguintes julgados do c. Superior Tribunal de Justiça e outros Tribunais de Justiça Pátrios:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DE RISCO E DE OFENSA A DIREITO OU ASPECTO DA PERSONALIDADE. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A revisão das conclusões do Tribunal de origem quanto à ausência de dano moral, por não haver vislumbrado agravamento do estado de saúde da parte autora ou ofensa a direito ou projeção da personalidade, demandaria reexame do conjunto fático-probatório, a atrair a aplicação da Súmula 7 do STJ. 2.
A recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, quando fundada em cláusula contratual controvertida, não configura, por si só, dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes
. 3. Recurso especial conhecido em parte e não provido. (STJ, REsp n. 2.198.574/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.)

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
NATUREZA ESTÉTICA. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL.
1. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à natureza estética das intervenções cirúrgicas pleiteadas demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos - Tema 1.069 - assentou que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida", afastando-se, por conseguinte, as intervenções cirúrgicas com caráter eminentemente estético.
3. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde.
4. Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais.

5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (STJ, REsp n. 2.215.232/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação cível interposta por segurada de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos, para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia com próteses, afastando, contudo, a indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em definir: I) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia plástica reparadora em paciente submetida à cirurgia bariátrica; e II) se a recusa de cobertura configura, no caso concreto, dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica possui caráter funcional e integra a continuidade do tratamento da obesidade mórbida, nos termos do art. 35-f da Lei nº 9.656/1998 e da tese fixada pelo STJ no tema repetitivo nº 1069, sendo abusiva a negativa de cobertura.
4. A responsabilidade civil da operadora, todavia, não se presume em relação ao dano moral, que exige demonstração de abalo anímico efetivo. Constatada a existência de dúvida razoável à época do requerimento - ante a controvérsia jurisprudencial então existente sobre o tema -, afasta-se a configuração de lesão a direito da personalidade.
lV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando prescrita pelo médico assistente, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
2. A recusa de cobertura, quando fundada em dúvida jurídica razoável existente à época, não caracteriza dano moral indenizável.
dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 186 e 944; CDC, art. 2º; CPC/2015, arts. 86 e 487, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-f. Jurisprudência relevante citada: STJ, tema repetitivo nº 1069 (RESP 1.870.834/SP e RESP 1.872.321/SP, Rel. Min. Nancy andrighi, 2ª seção, j. 13.09.2023); STJ, agint no RESP 2.127.901/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª turma, j. 23.09.2024; STJ, RESP 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo villas bôas cueva, 3ª turma, j. 12.12.2017; Súmula nº 608/STJ. (TJAL; AC 0730640-42.2022.8.02.0001; Maceió; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Julg. 06/10/2025; DJAL 06/10/2025)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA.
TEMA 1069 DO STJ. NECESSÁRIA DISTINÇÃO ENTRE PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. CRITÉRIOS TÉCNICOS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA. Aplicação dos parâmetros estabelecidos no Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça para distinção entre procedimentos de caráter reparador e estético. Cobertura obrigatória limitada aos procedimentos efetivamente reparadores: Dermolipectomia abdominal, correção de diástase, lipodistrofia braquial e crural, mastopexia sem próteses e toracoplastia. Exclusão de próteses mamárias, correção de lipodistrofia trocanteriana, dermolipectomia lombar-sacral e procedimentos cérvico-faciais por apresentarem finalidade estética.
Danos morais não configurados. Dúvida jurídica razoável na interpretação contratual não gera dano moral indenizável.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1001605-33.2023.8.26.0462; Relator (a): Olavo Sá; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau. Turma I (Direito Privado 1); Foro de Poá - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/10/2025; Data de Registro: 06/10/2025)

Por essas razões, o recurso de apelação deve ser
parcialmente provido
, a fim de afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

III - DO DISPOSITIVO

Ante o exposto,
sem maiores delongas,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca,
condeno
ambas as partes ao pagamento das verbas sucumbenciais, cabendo à requerente/apelada responder por 20% (vinte por cento) do encargo e à requerida/apelante por 80% (oitenta por cento), mantendo a base de cálculo dos honorários como sendo o valor da condenação, ressalvando, quanto à requerente/apelada, a suspensão da exigibilidade de tais verbas, por ser beneficiária da assistência judiciária gratuita, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

Em razão do provimento parcial do recurso, não há que se falar em condenação da apelante ao pagamento de honorários recursais (art. 85, § 11, CPC).

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar parcial provimento ao recurso.