Tribunal: TJES
Processo: 5011903-38.2025.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Interpretação / Revisão de Contrato
Data de julgamento: 2026-06-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011903-38.2025.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ILMA ROZINETE BERNARDES
RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

RECURSO INOMINADO Nº 5011903-38.2025.8.08.0012.

RECORRENTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

RECORRIDO:
ILMA ROZINETE BERNARDES.

RELATOR:
O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto no ID 18629428. Contrarrazões apresentadas no ID 18629434.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 18629428), porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, razão pela qual o recebo no efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Realizado o exame detido do caderno processual e das razões recursais, manifesto minha decisão na ementa que se segue:

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CARCINOMA BASOCELULAR RECIDIVADO. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – CASO EM EXAME.

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais em que a parte autora, ILMA ROZINETE BERNARDES, busca o reembolso integral de despesas médicas e a compensação por danos morais. A causa de pedir fundamenta-se na alegação de que a operadora de saúde ré, SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.,
negou-se a cobrir a "Cirurgia Micrográfica de Mohs
", tratamento indicado por médico para um carcinoma basocelular recidivado em sua face, sob a
justificativa de inexistência de profissional habilitado em sua rede credenciada
. Diante da urgência e da inércia da operadora, a autora custeou o procedimento de forma particular, incluindo consulta com especialista e exame de ultrassonografia dermatológica, totalizando R$ 13.700,00.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora de saúde a restituir à autora a quantia de
R$ 13.700,00 a título de danos materiais, com as devidas correções, e a pagar R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais.
O juízo de primeiro grau fundamentou sua decisão na comprovação da indicação médica para o procedimento específico e na falha da ré em provar a existência de especialista apto em sua rede credenciada, caracterizando a necessidade e não a mera "livre escolha" da autora.

Inconformada, a operadora de saúde interpôs Recurso Inominado, sustentando, em síntese, a inexistência de ato ilícito. Alega que não houve negativa de cobertura, pois o procedimento cirúrgico foi autorizado, embora com a ressalva de que os honorários médicos seriam de responsabilidade da beneficiária, que teria optado por um profissional não credenciado e assinado um termo de responsabilidade para tal. Argumenta, ainda, que o exame de ultrassom foi autorizado na rede e que não houve pedido administrativo formal de reembolso para os demais custos. Por fim, aduz a inexistência de danos morais, tratando o caso como mero aborrecimento, e, subsidiariamente, pede a redução do valor da indenização.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

A controvérsia central a ser dirimida por esta Turma Recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde tem o dever de reembolsar integralmente as despesas com procedimento cirúrgico, consulta e exame realizados fora da rede credenciada, quando comprovada a inexistência de profissional com a especialização necessária na sua rede para o tratamento médico indicado. Adicionalmente, analisa-se a ocorrência de dano moral indenizável em decorrência da conduta da operadora.

III – RAZÕES DE DECIDIR.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, o que significa que responde pelos danos causados aos seus beneficiários independentemente da existência de culpa, bastando a comprovação da conduta, do dano e do nexo de causalidade.

No presente caso, a autora, diagnosticada com carcinoma basocelular recidivado na face (neoplasia maligna), recebeu indicação médica expressa para a realização da
Cirurgia Micrográfica de Mohs
, conforme laudos médicos (IDs 18628804 e 18628805). A prova oral produzida foi esclarecedora e decisiva. A testemunha Dra. Lívia Grassini da Silva Monteiro, médica dermatologista da própria rede credenciada da recorrente, afirmou categoricamente em seu depoimento (ID 18629425) que
não é especialista na técnica de Mohs
e que, na data dos fatos e até o momento da audiência,
não havia profissional com tal especialização na rede da SAMP
, razão pela qual encaminhou a paciente a um dos únicos especialistas na região. A
escolha da autora, portanto, não foi de mera conveniência
, mas decorreu da indisponibilidade, em rede credenciada da recorrente, do tratamento tecnicamente mais adequado e seguro para o quadro clínico oncológico e de alto risco da paciente.

A recorrente alega que a autora teria assinado uma declaração (ID 18629397) assumindo a responsabilidade pelos honorários médicos. Contudo, a autora foi levada a assinar o termo em um contexto de vulnerabilidade, diante de um diagnóstico de câncer e da desinformação prestada pelos atendentes da ré. A prova dos autos, incluindo a réplica (ID 18629401) e os protocolos de atendimento (ID 18628807), demonstra a
confusão administrativa e a falha no dever de informação da recorrente
.

Assim, o
reembolso integral
das despesas com a cirurgia, a consulta com o especialista e o exame específico de ultrassonografia dermatológica (IDs 18628819, 18628817 e 18628818), que também não era oferecido com a especificidade técnica necessária pela rede, conforme
depoimento da testemunha Dr. Ricardo Tiussi
(ID 18629424), é
devido.

No tocante à alegação de inexistência de
dano moral
, a recusa e o embaraço indevido de cobertura para tratamento oncológico, como no caso em tela, ultrapassa o mero dissabor do cotidiano e o simples inadimplemento contratual. A autora, já fragilizada por um diagnóstico de câncer recidivado em local sensível como o rosto, viu-se desamparada pela operadora, enfrentando uma "via crucis administrativa", com informações desencontradas e uma demora de aproximadamente 90 dias para obter uma solução, o que a forçou a buscar recursos próprios para realizar um procedimento de caráter urgente. A angústia, a aflição e a incerteza geradas por essa conduta abusiva configuram dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido da própria gravidade do fato. A situação agrava o estado de vulnerabilidade psicológica do paciente, que deveria ter no plano de saúde um suporte e não um obstáculo ao seu tratamento. O
valor de R$ 5.000,00
, fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano e à capacidade econômica das partes, cumprindo sua dupla função, compensatória e pedagógica, sem gerar enriquecimento ilícito. Portanto, não há razão para sua minoração.

IV – DISPOSITIVO E TESE.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença em todos os seus termos.

Condeno a recorrente, vencida, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)