Tribunal: TJES
Processo: 5003749-38.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Liminar; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-03-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA DE CAPACIDADE TÉCNICA E DISPONIBILIDADE. MULTA COMINATÓRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar (Método ABA) em carga horária estendida face às normas da ANS; (ii) verificar a possibilidade de limitação do número de sessões terapêuticas; (iii) estabelecer o dever de custeio em clínica particular ante a alegação de existência de rede credenciada; (iv) analisar a proporcionalidade do valor fixado a título de astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A interpretação das cláusulas contratuais opera-se de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando envolve direito fundamental à saúde de criança, aplicável a Súmula 608 do STJ.

4)
A Lei 14.454/2022 superou a tese de taxatividade do Rol da ANS para transtornos globais do desenvolvimento, estabelecendo o rol como referência básica e tornando obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada ou recomendação técnica.

5)
A Resolução Normativa 539/2022 da ANS impõe a cobertura obrigatória de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento do TEA, vedando a limitação de número de sessões.

6)
A recusa ou limitação de terapias multidisciplinares sob justificativa de ausência no rol ou inobservância de Diretrizes de Utilização (DUT) configura conduta abusiva.

7)
Cabe à operadora de saúde o ônus de comprovar a existência de rede credenciada com profissionais habilitados na técnica específica prescrita (ABA) e disponibilidade de agenda para a carga horária exigida, sendo insuficiente a mera indicação genérica de prestadores.

8)
A ausência de prova robusta sobre a capacidade da rede credenciada impõe o dever de custeio do tratamento na clínica particular onde o paciente já realiza as terapias, garantindo a continuidade do vínculo terapêutico.

9)
A multa cominatória possui natureza coercitiva e o valor de R$ 1.000,00 por dia revela-se proporcional e razoável diante da capacidade econômica da operadora e da relevância do bem jurídico tutelado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É obrigatória a cobertura integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Lei 14.454/2022 e RN 539/2022 da ANS.

2. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento em rede particular na hipótese de não comprovar a existência de prestadores credenciados com capacidade técnica específica e disponibilidade para atendimento imediato nos moldes da prescrição médica.

3. O valor das astreintes deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o porte econômico da parte e a urgência da medida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227. CDC, art. 47. Lei 9.656/98, § 13 do art. 10. Lei 14.454/2022. Resolução Normativa 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003749-38.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

AGRAVADO: P. B. D. e outros (2)

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA DE CAPACIDADE TÉCNICA E DISPONIBILIDADE. MULTA COMINATÓRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar (Método ABA) em carga horária estendida face às normas da ANS; (ii) verificar a possibilidade de limitação do número de sessões terapêuticas; (iii) estabelecer o dever de custeio em clínica particular ante a alegação de existência de rede credenciada; (iv) analisar a proporcionalidade do valor fixado a título de astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A interpretação das cláusulas contratuais deve ser de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando envolve direito fundamental à saúde de criança, aplicável a Súmula 608 do STJ.

4)
A Lei 14.454/2022 superou a tese de taxatividade do Rol da ANS para transtornos globais do desenvolvimento, estabelecendo o rol como referência básica e tornando obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada ou recomendação técnica.

5)
A Resolução Normativa 539/2022 da ANS impõe a cobertura obrigatória de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento do TEA, vedando a limitação de número de sessões.

6)
A recusa ou limitação de terapias multidisciplinares sob justificativa de ausência no rol ou inobservância de Diretrizes de Utilização (DUT) configura conduta abusiva.

7)
Cabe à operadora de saúde o ônus de comprovar a existência de rede credenciada com profissionais habilitados na técnica específica prescrita (ABA) e disponibilidade de agenda para a carga horária exigida, sendo insuficiente a mera indicação genérica de prestadores.

8)
A ausência de prova robusta sobre a capacidade da rede credenciada impõe o dever de custeio do tratamento na clínica particular onde o paciente já realiza as terapias, garantindo a continuidade do vínculo terapêutico.

9)
A multa cominatória possui natureza coercitiva e o valor de R$ 1.000,00 por dia exsurge proporcional e razoável diante da capacidade econômica da operadora e da relevância do bem jurídico tutelado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É obrigatória a cobertura integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Lei 14.454/2022 e RN 539/2022 da ANS.

2. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento em rede particular na hipótese de não comprovar a existência de prestadores credenciados com capacidade técnica específica e disponibilidade para atendimento imediato nos moldes da prescrição médica.

3. O valor das astreintes deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o porte econômico da parte e a urgência da medida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227. CDC, art. 47. Lei 9.656/98, § 13 do art. 10. Lei 14.454/2022. Resolução Normativa 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Insurge-se o agravante em face de decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo agravado, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0).

A decisão objurgada determinou que a operadora de saúde autorizasse e custeasse, de forma integral e imediata, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, com ênfase no método Análise do Comportamento Aplicada (ABA), sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais).

O cerne da controvérsia recursal cinge-se a aferir: (i) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar (Método ABA) em carga horária estendida, à luz da legislação vigente e do rol da ANS; (ii) a possibilidade de limitação das sessões terapêuticas; (iii) a suposta existência de rede credenciada apta versus o dever de reembolso ou custeio direto em clínica particular; e (iv) a proporcionalidade das astreintes fixadas.

Inicialmente, cabe destacar que, por força da incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 608 do STJ), a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer da maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC), mormente quando em jogo o direito fundamental à saúde e à vida digna de criança em tenra idade (art. 227 da CF/88).

Dito isso, a tese defensiva da operadora, fulcrada na taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, encontra-se, na atual quadra histórica e legislativa, frontalmente superada no que tange aos transtornos globais do desenvolvimento.

Como se sabe, o advento da Lei Federal nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou substancialmente a Lei nº 9.656/98, estabelecendo novos parâmetros de obrigatoriedade.

O novo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde determinou que o Rol constitui referência básica, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos na lista, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela CONITEC ou órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Não obstante a alteração legislativa, especificamente para o Transtorno do Espectro Autista, a própria Agência Reguladora editou a Resolução Normativa nº 539/2022 (que alterou a RN 465/2021), cujo teor normativo tornou obrigatória a cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento do TEA, afastando qualquer limitação de número de sessões.

Nesse sentido, a recusa ou limitação de cobertura de terapias multidisciplinares (Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, entre outras), sob a justificativa de ausência de previsão no rol ou inobservância de Diretrizes de Utilização (DUT), configura conduta abusiva, violadora da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A jurisprudência da Corte da Cidadania ratifica esse entendimento, reconhecendo que, ainda que se parta da premissa de um rol taxativo, este deve ser mitigado em casos de TEA diante das normas supervenientes. É de se conferir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. 1.
A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).
7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)

In casu
, os laudos médicos acostados aos autos de origem são peremptórios ao atestar a necessidade das intervenções terapêuticas intensivas para o desenvolvimento cognitivo e social do agravado.

Vale ressaltar que negar o tratamento equivaleria a negar a própria cobertura da patologia, o que é vedado pelo ordenamento jurídico. Afinal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura ou da melhora da qualidade de vida do paciente.

No que se refere à alegação de existência de rede credenciada apta, a argumentação da recorrente carece de substrato probatório robusto.

A jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça, alinhada ao STJ, firmou-se no sentido de que, havendo prescrição médica para tratamento por método específico (ABA, Bobath, PediaSuit, etc.), incumbe à operadora de saúde comprovar que possui na rede credenciada profissionais habilitados e com disponibilidade para atendimento na exata medida da prescrição médica (carga horária, especialização e localização geográfica).

Na hipótese em exame, verifica-se que a agravante limitou-se a alegações genéricas de disponibilidade de rede, sem, contudo, indicar nominalmente os prestadores, endereços e, crucialmente, capacitação técnica específica para o método ABA e disponibilidade de agenda para as 40 horas semanais prescritas.

Ora, a mera indicação de site ou lista geral de clínicas não satisfaz o ônus probatório, até porque, tratando-se de paciente com autismo, a quebra do vínculo terapêutico já estabelecido é fator de risco de regressão no tratamento.

Assim, diante da inércia ou incapacidade da operadora em oferecer o serviço adequado em rede própria/credenciada no momento oportuno, exsurge o dever de custear o tratamento na clínica particular onde o menor já é atendido, garantindo-se a continuidade e eficácia da terapia.

Por derradeiro, melhor sorte não assiste à recorrente quanto ao pleito de redução ou exclusão da multa diária.

As astreintes possuem natureza coercitiva e não indenizatória, cujo escopo é compelir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer, não servindo para compensar a parte contrária.

Para que atinja tal finalidade, o valor deve ser fixado em patamar suficiente para desestimular a inadimplência, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa.

Considerando o porte econômico da Unimed-Rio (uma das maiores cooperativas médicas do país) e a natureza do bem jurídico tutelado (a saúde e o desenvolvimento neurológico de uma criança), o valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento, limitado ao teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), revela-se razoável e proporcional.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)