Tribunal: TJES
Processo: 5022563-30.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL. DERMOLIPECTOMIA DE BRAÇOS. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM IMPLANTES. TEMA 1.069 DO STJ. PROCEDIMENTOS REPARADORES. PRÓTESES DE SILICONE. FINALIDADE ESTÉTICA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio integral dos procedimentos de Dermolipectomia Abdominal não Estética Pós-Bariátrica, Reconstrução de Mamas com implantes e Dermolipectomia de Braços, bem como o fornecimento de materiais, medicamentos e sessões de fisioterapia/drenagem prescritos, sob pena de multa diária.

2)
A agravante sustenta a natureza estética dos procedimentos, a regularidade da negativa com base em junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, a ausência dos requisitos da tutela de urgência e o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
Há 2 questões em discussão: (i) definir se os procedimentos de dermolipectomia abdominal e dermolipectomia de braços, prescritos após cirurgia bariátrica, ostentam natureza reparadora ou funcional, a impor cobertura obrigatória pela operadora; (ii) estabelecer se o fornecimento de implantes ou próteses de silicone na cirurgia de reconstrução mamária se enquadra na cobertura obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4)
O Tema 1.069 do STJ firmou entendimento no sentido de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória, ressalvados os procedimentos de finalidade unicamente estética.

5)
O relatório médico descreve perda ponderal maciça de 52,5 kg, ptose mamária grau IV com pele excedente, irritação cutânea, umidade, mau cheiro na região abdominal, excesso de pele nos braços, dificuldades de higiene e escoriações por atrito, quadro que evidencia finalidade funcional e reparadora das dermolipectomias abdominal e braquial.

6)
O art. 10 da RN nº 395/ANS admite solicitação administrativa formulada por profissional habilitado, credenciado ou não, razão pela qual a alegação de prescrição subscrita por médico não credenciado não afasta, por si, a obrigação de cobertura.

7)
Nos termos do Tema 1.069 do STJ, a junta médica instaurada para dirimir divergência técnico-assistencial não vincula o julgador, de modo que o parecer negativo apresentado pela operadora apenas recomenda maior aprofundamento instrutório, sem aptidão para afastar, em cognição sumária, a probabilidade do direito quanto às dermolipectomias.

8)
A manutenção da tutela de urgência, quanto à dermolipectomia abdominal e à dermolipectomia de braços, encontra amparo na probabilidade do direito extraída da tese vinculante do STJ e no perigo de dano consubstanciado no agravamento das lesões cutâneas e do sofrimento psicológico da agravada.

9)
O fornecimento de implantes ou próteses de silicone na reconstrução mamária não se confunde com procedimento reparador obrigatório, pois, conforme o voto condutor do Tema 1.069 do STJ, com referência à manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, possui finalidade unicamente embelezadora; além disso, o Parecer Técnico nº 19/ANS restringe a cobertura obrigatória da reconstrução mamária com prótese a hipóteses não presentes nos autos, em consonância com o precedente desta Câmara no Agravo de Instrumento nº 5004387-37.2024.8.08.0000.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A dermolipectomia abdominal e a dermolipectomia de braços indicadas a paciente pós-bariátrica com excesso de pele e complicações dermatológicas ostentam natureza reparadora ou funcional e se submetem à cobertura obrigatória do plano de saúde, nos termos do Tema 1.069 do STJ.

2. A instauração de junta médica, ainda que nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS, não vincula o julgador e não afasta, por si só, a tutela de urgência quando o laudo médico evidencia a natureza reparadora do procedimento.

3. A solicitação administrativa subscrita por profissional habilitado não credenciado à operadora não invalida o pedido de cobertura, nos termos do art. 10 da RN nº 395/ANS.

4. O fornecimento de implantes ou próteses de silicone em reconstrução mamária pós-bariátrica, ausentes as hipóteses específicas indicadas no Parecer Técnico nº 19/ANS, não integra a cobertura obrigatória por ostentar finalidade estética.

Dispositivos relevantes citados
: art. 10 da RN nº 395/ANS; RN nº 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Tema 1.069, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 19.09.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004387-37.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 24.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022563-30.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: MARIANNA PAULA DIAS SANTOS

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL. DERMOLIPECTOMIA DE BRAÇOS. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM IMPLANTES. TEMA 1.069 DO STJ. PROCEDIMENTOS REPARADORES. PRÓTESES DE SILICONE. FINALIDADE ESTÉTICA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio integral dos procedimentos de Dermolipectomia Abdominal não Estética Pós-Bariátrica, Reconstrução de Mamas com implantes e Dermolipectomia de Braços, bem como o fornecimento de materiais, medicamentos e sessões de fisioterapia/drenagem prescritos, sob pena de multa diária.

2)
A agravante sustenta a natureza estética dos procedimentos, a regularidade da negativa com base em junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, a ausência dos requisitos da tutela de urgência e o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
Há 2 questões em discussão: (i) definir se os procedimentos de dermolipectomia abdominal e dermolipectomia de braços, prescritos após cirurgia bariátrica, ostentam natureza reparadora ou funcional, a impor cobertura obrigatória pela operadora; (ii) estabelecer se o fornecimento de implantes ou próteses de silicone na cirurgia de reconstrução mamária se enquadra na cobertura obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4)
O Tema 1.069 do STJ firmou entendimento no sentido de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória, ressalvados os procedimentos de finalidade unicamente estética.

5)
O relatório médico descreve perda ponderal maciça de 52,5 kg, ptose mamária grau IV com pele excedente, irritação cutânea, umidade, mau cheiro na região abdominal, excesso de pele nos braços, dificuldades de higiene e escoriações por atrito, quadro que evidencia finalidade funcional e reparadora das dermolipectomias abdominal e braquial.

6)
O art. 10 da RN nº 395/ANS admite solicitação administrativa formulada por profissional habilitado, credenciado ou não, razão pela qual a alegação de prescrição subscrita por médico não credenciado não afasta, por si, a obrigação de cobertura.

7)
Nos termos do Tema 1.069 do STJ, a junta médica instaurada para dirimir divergência técnico-assistencial não vincula o julgador, de modo que o parecer negativo apresentado pela operadora apenas recomenda maior aprofundamento instrutório, sem aptidão para afastar, em cognição sumária, a probabilidade do direito quanto às dermolipectomias.

8)
A manutenção da tutela de urgência, quanto à dermolipectomia abdominal e à dermolipectomia de braços, encontra amparo na probabilidade do direito extraída da tese vinculante do STJ e no perigo de dano consubstanciado no agravamento das lesões cutâneas e do sofrimento psicológico da agravada.

9)
O fornecimento de implantes ou próteses de silicone na reconstrução mamária não se confunde com procedimento reparador obrigatório, pois, conforme o voto condutor do Tema 1.069 do STJ, com referência à manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, possui finalidade unicamente embelezadora; além disso, o Parecer Técnico nº 19/ANS restringe a cobertura obrigatória da reconstrução mamária com prótese a hipóteses não presentes nos autos, em consonância com o precedente desta Câmara no Agravo de Instrumento nº 5004387-37.2024.8.08.0000.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A dermolipectomia abdominal e a dermolipectomia de braços indicadas a paciente pós-bariátrica com excesso de pele e complicações dermatológicas ostentam natureza reparadora ou funcional e se submetem à cobertura obrigatória do plano de saúde, nos termos do Tema 1.069 do STJ.

2. A instauração de junta médica, ainda que nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS, não vincula o julgador e não afasta, por si só, a tutela de urgência quando o laudo médico evidencia a natureza reparadora do procedimento.

3. A solicitação administrativa subscrita por profissional habilitado não credenciado à operadora não invalida o pedido de cobertura, nos termos do art. 10 da RN nº 395/ANS.

4. O fornecimento de implantes ou próteses de silicone em reconstrução mamária pós-bariátrica, ausentes as hipóteses específicas indicadas no Parecer Técnico nº 19/ANS, não integra a cobertura obrigatória por ostentar finalidade estética.

Dispositivos relevantes citados
: art. 10 da RN nº 395/ANS; RN nº 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Tema 1.069, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 19.09.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004387-37.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 24.08.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar parcial provimento ao agravo de instrumento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de ação de obrigação de fazer, por meio da qual pretende a agravada, beneficiária de plano de saúde da recorrente, que esta seja compelida a autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de procedimento bariátrico, em razão da maciça perda ponderal de 52,5 kg que ocasionou excesso de pele em múltiplas regiões do corpo, com o surgimento de complicações dermatológicas e funcionais.

A decisão agravada deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando a cobertura dos procedimentos de Dermolipectomia Abdominal, Reconstrução de Mamas com implantes e Dermolipectomia de Braços, com fundamento no Tema Repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia a aferir: (i) se os procedimentos de dermolipectomia abdominal e de braços ostentam natureza reparadora, impondo à operadora a obrigação de custeio; (ii) se o fornecimento de implantes/próteses de silicone na cirurgia de reconstrução mamária também se enquadra na cobertura obrigatória.

Como se sabe, no dia 19 de setembro de 2023, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do REsp 1.870.834/SP e do REsp 1.872.321/SP, submetidos à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixando as seguintes teses:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Conforme se extrai do voto condutor do eminente Relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, todas as cirurgias plásticas de natureza reparadora, necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica,
a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo
, devem ser custeadas, independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da urgência do procedimento.

A única exceção que se faz é em relação aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham
finalidade unicamente estética e que não busquem a restauração funcional corpórea do paciente
.

Em relação aos procedimentos de Dermolipectomia Abdominal e Dermolipectomia de Braços
, a decisão agravada não merece reforma.

Na hipótese, observa-se que o relatório médico acostado descreve com precisão o quadro clínico da agravada: ptose mamária grau IV com pele excedente, áreas de irritação de pele, umidade e mau cheiro (intertrigo) na região abdominal, e excesso de pele nos braços, com dificuldades de higiene e escoriações pelo atrito.

Com efeito, tal quadro é exatamente aquele que, segundo o voto condutor do Tema 1.069, afasta o caráter meramente estético dos procedimentos de retirada do excesso de tecido epitelial, ressaindo sobremaneira a natureza funcional e reparadora.

A tese da agravante de que o pedido médico fora elaborado por profissional não credenciado à operadora e, ao que tudo indica, por meio de consulta virtual, não é apta a infirmar a obrigação de cobertura, pois o art. 10 da Resolução Normativa nº 395/ANS é expresso ao admitir que a solicitação administrativa seja realizada por qualquer profissional devidamente habilitado, credenciado ou não.

Ademais, o Tema 1.069 centra a análise na indicação médica e na natureza reparadora do procedimento, não na vinculação do prescritor à rede da operadora.

Quanto ao parecer da junta médica, cujas conclusões foram invocadas pela agravante como fundamento central de irresignação, cumpre enfatizar o que já assentou o próprio precedente vinculante: o resultado da junta não vincula o julgador, e o beneficiário conserva incólume o seu direito de ação.

Assim, o parecer em sentido negativo introduz, quando muito, dúvida razoável a ser dirimida na fase instrutória, mas não é suficiente, por si só, para afastar, em sede de cognição sumária, a inequívoca natureza reparadora das dermolipectomias prescritas, lastreadas em laudo médico detalhado e corroboradas pelo quadro de complicações dermatológicas documentadas.

A manutenção da tutela, neste ponto, afigura-se medida que se impõe, tendo em vista que há probabilidade do direito calcada em tese vinculante do STJ e perigo de dano representado pelo agravamento das lesões cutâneas e do sofrimento psicológico da agravada.

Situação distinta se apresenta em relação ao fornecimento de implantes/próteses de silicone na cirurgia de Reconstrução de Mamas.

Segundo se depreende do voto condutor do Tema 1.069, a própria Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), na qualidade de amicus curiae, fora categórica ao consignar que as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética, não se prestando à restauração de função orgânica ou corpórea lesionada.

Noutro viés, o Parecer Técnico n.º 19/ANS condiciona a cobertura obrigatória da reconstrução mamária com prótese às hipóteses de diagnóstico de câncer de mama, probabilidade genética de desenvolvimento da doença, ou lesões traumáticas e tumores em geral — situações que não se extrai dos autos.

Vale ressaltar que esse entendimento já fora manifestado por esta Câmara, como subsegue:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS MERAMENTE ESTÉTICOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
5) De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), as próteses de silicone e os procedimentos de gluteoplastia e lipoenxertia glútea possuem finalidade unicamente estética, sendo indevido o custeio pela operadora de plano de saúde.
(AGRAVO DE INSTRUMENTO 5004387-37.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, j. 24/08/2024)

Dessa forma, embora a mamoplastia redutora para retirada do excesso de pele mamária possa ostentar natureza reparadora — questão a ser examinada com mais profundidade na fase instrutória —, o fornecimento de implantes/próteses de silicone, especificamente, constitui procedimento de finalidade unicamente embelezadora, não amparado pela cobertura obrigatória, razão pela qual a tutela de urgência deferida na origem merece reforma nesse aspecto particular.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso
e a ele
dou parcial
provimento, apenas para
excluir da tutela de urgência a obrigação de fornecer implantes/próteses de silicone
na cirurgia de Reconstrução de Mamas,
mantendo-a integralmente
quanto aos procedimentos de Dermolipectomia Abdominal não Estética Pós-Bariátrica e Dermolipectomia de Braços, bem como o fornecimento dos materiais, medicamentos e sessões de fisioterapia/drenagem a eles estritamente necessários, sob pena da multa cominatória fixada na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)