Tribunal: TJES
Processo: 5005001-42.2025.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-04-16

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. REEMBOLSO INTEGRAL. PROVA DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA. ÔNUS DA PROVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta em face de sentença que julgou improcedente pedido de reembolso integral de despesas com cirurgias plásticas reparadoras (mastopexia e abdominoplastia) realizadas após gastroplastia, sob o fundamento de que a beneficiária optou voluntariamente por médico particular sem demonstrar a prévia recusa da operadora ou a inexistência de rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em aferir se houve inexecução contratual por parte da operadora de saúde apta a ensejar o dever de reembolso integral das despesas médicas, especialmente diante da ausência de comprovação de prévia negativa administrativa de cobertura para os procedimentos pós-bariátricos indicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme estabelecido no Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.

O dever de reembolso integral das despesas médico-hospitalares possui natureza indenizatória e pressupõe a efetiva inexecução do contrato pela operadora de saúde.

Compete à parte autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito, o que abrange a demonstração do prévio requerimento administrativo de cobertura e da respectiva negativa ilegal.

A mera indicação de números de protocolos de atendimento, desacompanhada das guias médicas ou de documentos que transcrevam a recusa, é insuficiente para caracterizar o inadimplemento contratual.

A inconsistência cronológica entre a realização do procedimento particular e o protocolo de negativa de reembolso reforça a tese de escolha voluntária por prestador fora da rede credenciada.

A facilidade de registro documental nas interações digitais com operadoras de saúde (e-mail, SMS, portais eletrônicos) afasta a viabilidade de impor à empresa a produção de prova negativa quanto à inexistência de solicitação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O reembolso integral de despesas médicas por operadora de plano de saúde exige a comprovação de prévia negativa injustificada de cobertura ou a prova da inexistência de rede credenciada apta no momento da solicitação.

A ausência de prova documental do requerimento administrativo e da recusa da operadora caracteriza a escolha voluntária do beneficiário por prestador particular, o que afasta o dever de ressarcimento integral por inexecução contratual.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, 12, VI, e 35-F; CPC, arts. 98, § 3º, e 373, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; STJ, REsp nº 1.840.515/CE, Relra. Minra. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.11.2020; TJ-ES, Apelação Cível nº 0004682-97.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, Segunda Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005001-42.2025.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: RHAYANI MARCULANO SCHUNCK

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. REEMBOLSO INTEGRAL. PROVA DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA. ÔNUS DA PROVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta em face de sentença que julgou improcedente pedido de reembolso integral de despesas com cirurgias plásticas reparadoras (mastopexia e abdominoplastia) realizadas após gastroplastia, sob o fundamento de que a beneficiária optou voluntariamente por médico particular sem demonstrar a prévia recusa da operadora ou a inexistência de rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em aferir se houve inexecução contratual por parte da operadora de saúde apta a ensejar o dever de reembolso integral das despesas médicas, especialmente diante da ausência de comprovação de prévia negativa administrativa de cobertura para os procedimentos pós-bariátricos indicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme estabelecido no Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.

O dever de reembolso integral das despesas médico-hospitalares possui natureza indenizatória e pressupõe a efetiva inexecução do contrato pela operadora de saúde.

Compete à parte autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito, o que abrange a demonstração do prévio requerimento administrativo de cobertura e da respectiva negativa ilegal.

A mera indicação de números de protocolos de atendimento, desacompanhada das guias médicas ou de documentos que transcrevam a recusa, é insuficiente para caracterizar o inadimplemento contratual.

A inconsistência cronológica entre a realização do procedimento particular e o protocolo de negativa de reembolso reforça a tese de escolha voluntária por prestador fora da rede credenciada.

A facilidade de registro documental nas interações digitais com operadoras de saúde (e-mail, SMS, portais eletrônicos) afasta a viabilidade de impor à empresa a produção de prova negativa quanto à inexistência de solicitação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O reembolso integral de despesas médicas por operadora de plano de saúde exige a comprovação de prévia negativa injustificada de cobertura ou a prova da inexistência de rede credenciada apta no momento da solicitação.

A ausência de prova documental do requerimento administrativo e da recusa da operadora caracteriza a escolha voluntária do beneficiário por prestador particular, o que afasta o dever de ressarcimento integral por inexecução contratual.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, 12, VI, e 35-F; CPC, arts. 98, § 3º, e 373, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; STJ, REsp nº 1.840.515/CE, Relra. Minra. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.11.2020; TJ-ES, Apelação Cível nº 0004682-97.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, Segunda Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, CONHECER do recurso e a ele NEGO PROVIMENTO, com consequente majoracao dos honorarios advocaticios devidos pela apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, ficando a exigibilidade suspensa em razao da gratuidade da justica deferida (art. 98, 3, CPC).

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de
apelação cível
interposta por
RHAYANI MARCULANO SCHUNCK
em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari, que, em sede de ação de cobrança de reembolso de despesas médico/hospitalares c/c nulidade de cláusula contratual ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedente a pretensão autoral.

Em suas razões, a apelante sustenta, em síntese:
(i)
a aplicabilidade do Tema Repetitivo 1069 do STJ, que obriga o custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátricas;
(ii)
a abusividade da negativa administrativa baseada na "ausência de previsão contratual";
(iii)
que a recusa indevida da operadora caracteriza inexecução contratual, legitimando o reembolso integral dos R$ 14.190,00 despendidos; e
(iv)
que o ônus de provar a indicação de rede credenciada apta competia à operadora, que se limitou a negar o direito ao tratamento.

Pois bem.

Na origem, segundo se depreende, a autora, após ser submetida a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, apresentou sequelas funcionais decorrentes de grande perda ponderal (excesso de pele abdominal e mamária), com indicação médica para a realização de mastopexia e abdominoplastia reparadoras.

O MM. Juízo julgou improcedente a pretensão, sob o fundamento de que a recorrente não demonstrou que a rede credenciada da operadora era insuficiente ou indisponível, assumindo o ônus da escolha pelo médico particular.

Feito este esclarecimento, em evolução, cinge-se a controvérsia a aferir se houve inexecução contratual por parte da operadora de saúde apta a ensejar o dever de reembolso integral das despesas médicas.

A parte autora comprovou, de forma devida, que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela parte apelada, como se vê no documento de id 17138770, bem como que, em razão de quadro de obesidade e subsequente cirurgia bariátrica, apresentou sequelas funcionais decorrentes da grande perda ponderal, consistentes em excesso de pele nas regiões abdominal e mamária (ids 17138771 e 17138772).

Tal condição acarretou a necessidade de realização de cirurgias plásticas reparadoras (mastopexia com prótese e abdominoplastia), conforme prescrição médica fundamentada na existência de complicações físicas e sofrimento psíquico da paciente.

Com efeito, consoante dispõe a norma do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, a assistência médica referida no art. 1º “
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes
”, estando inseridos na obrigação de autorização e custeio, pela operadora do plano de saúde, os procedimentos que visam à remoção do excesso de pele e à correção deformidades funcionais, na medida em que se constituem como desdobramento da gastroplastia anteriormente realizada.

A esse respeito, o Superior Tribunal de Justiça firmou tese no Tema Repetitivo nº 1.069, estabelecendo que “
é de cobertura obrigatória
pelos planos de saúde a
cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional
indicada pelo médico assistente,
em paciente pós-cirurgia bariátrica
,
visto ser parte decorrente do tratamento
da obesidade mórbida
”.

Nesse cenário, todos os procedimentos médicos de caráter reparador, necessários à recuperação do quadro clínico da paciente submetida à gastroplastia, devem ser autorizados e custeados pela operadora de plano de saúde agravante, ainda que não previstos no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Contudo, a meu ver, o reembolso integral, de natureza indenizatória,
pressupõe a prova mínima da existência de requerimento de cobertura contratual seguido de negativa injustificada da operadora
. À míngua de tais provas, considera-se que o beneficiário optou voluntariamente pelo atendimento fora da rede credenciada, o que afasta a obrigação de ressarcimento.

Nessa mesma linha de intelecção, revela-se oportuno colacionar o seguinte aresto, que bem retrata o posicionamento perfilhado por esta colenda Segunda Câmara Cível em casos de contornos semelhantes:

APELAÇÃO CÍVEL. NULIDADE DA SENTENÇA POR VÍCIO DE FUNDAMENTAÇÃO. CAUSA MADURA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO, INSUMOS E DESPESAS HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE PROVA DE PRÉVIO REQUERIMENTO DE COBERTURA CONTRATUAL. PEDIDO DE REEMBOLSO QUE NÃO SE JUSTIFICA. SENTENÇA ANULADA. PEDIDOS IMPROCEDENTES. APELO PROVIDO.

I. A

sentença recorrida padece de vício de fundamentação, ao sequer tangenciar o tema vertido na defesa da Requerida-Apelante, trazendo conclusões genéricas sobre a abusividade de cláusulas contratuais, que sequer foram suscitadas pelas partes nem tampouco discriminadas em sua fundamentação, além de juntar julgados que reconhecem a ilegalidade da negativa de cobertura em casos como o dos autos, sem, contudo, tecer considerações mínimas sobre o ponto central da hipótese presente, materializada na controvérsia existente sobre terem ou não os Autores requerido previamente a cobertura contratual junto à Unimed, isto é, se requereram o mero reembolso de despesas médicas realizadas ao seu talante, a despeito da negativa de cobertura contratual e se, nesse caso, o reembolso seria devido. Sentença Anulada. Causa madura.

II.
À míngua de provas mínimas da existência de requerimento de cobertura contratual, seguida de negativa da Unimed, forçoso concluir, de consequência, que trata-se o caso presente de negativa de reembolso de despesas médicas e não de um caso de negativa de cobertura seguida de negativa de reembolso.

III. Segundo o STJ o reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado no caso presente constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)

IV.
Ausentes provas mínimas do prévio requerimento administrativo e da consequente negativa da Unimed e de sua ilegalidade, o reembolso pretendido pelos Autores não encontra sustentação, porquanto não há margem a se falar em inexecução do contrato.

V. Sentença Anulada. Causa madura. Pedidos julgados improcedentes. Apelo provido.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL:
0004682-97.2018.8.08.0024
, Relator.: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 2ª Câmara Cível) - grifado.

Como se depreende, a conclusão externada no julgado baseia-se na interpretação do art. 373, I, do CPC, que impõe ao autor o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito. No âmbito dos planos de saúde, tal ônus engloba a demonstração do prévio requerimento administrativo de cobertura e da respectiva negativa ilegal, pressupostos indispensáveis para caracterizar a inexecução do contrato e o consequente dever de indenizar integralmente.

No caso,
observa-se que a apelante colacionou apenas números de protocolos de atendimento (id. 17138773 e 17138778), sem, contudo, acostar a cópia das guias médicas solicitando os procedimentos ou qualquer documento escrito que transcrevesse a recusa da operadora em autorizar as cirurgias na rede credenciada antes da realização do ato cirúrgico
.

Ademais, verifica-se uma inconsistência cronológica relevante: a nota fiscal do cirurgião particular data de 03/06/2024, enquanto o protocolo referente à negativa de reembolso é posterior, datado de 20/07/2024. Embora a autora indique um protocolo de março de 2024, não há prova do teor dessa interação, impedindo aferir se houve, de fato, uma recusa de cobertura obrigatória ou se o atendimento versou sobre meras informações.

Importante salientar, outrossim, que não remanesce juridicamente viável impor à operadora a produção de prova negativa — vale dizer, o encargo de provar que a beneficiária não teria solicitado a cobertura contratual para os procedimentos cirúrgicos.

Tal conclusão ganha especial relevo diante da atual sistemática de atendimento das operadoras de saúde que, pautada pela digitalização dos serviços, permite ao consumidor a obtenção de registros documentais de suas interações. Atualmente, os requerimentos administrativos, ainda que iniciados por via telefônica, costumam gerar respostas negativas ou confirmações de status passíveis de comprovação pela própria beneficiária, seja mediante comunicações enviadas por e-mail, notificações por SMS ou logs de movimentação no portal eletrônico do beneficiário.

No caso vertente,
a parte autora detinha plena capacidade de coligir tais elementos ou, ao menos, acostar as guias físicas de solicitação médica devidamente carimbadas, a fim de aparelhar sua pretensão e demonstrar a efetiva inexecução do contrato
.

Inexistindo provas da negativa injustificada, às quais estavam ao alcance da parte apelante, impera o reconhecimento de que a opção pelo atendimento particular ocorreu de forma voluntária, sem a demonstração de prévia e injustificada recusa pela rede credenciada.

Nesse contexto, a conduta da apelante configura livre opção por prestador de sua confiança, não se vislumbrando situação de urgência ou inexistência de rede credenciada que justificasse o atendimento particular às custas do plano.

À vista do posicionamento deste Colegiado acerca do lastro probatório mínimo exigido em casos tais,
a manutenção da sentença é medida que se impõe, visto que a pretensão de reembolso integral não encontra sustentação em inexecução contratual cabalmente comprovada
.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
.

Como consequência do desprovimento, majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, ficando a exigibilidade suspensa em razão da gratuidade da justiça deferida (art. 98, § 3º, CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)