Tribunal: TJES
Processo: 5015956-98.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-05

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) NÍVEL 3. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TÉCNICAS ESPECÍFICAS (PROMPT E AYRES). REDE CREDENCIADA. INAPTIDÃO TÉCNICA. CUSTEIO FORA DA REDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar (Fonoaudiologia com técnica Prompt, Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres e Psicologia baseada na ciência ABA) para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível 3, em clínica não credenciada.

A agravante sustenta não ter havido negativa de tratamento, mas sim o direcionamento para a rede credenciada (Clínica Semear), que alega ser capacitada para o atendimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a disponibilização de tratamento na rede credenciada, porém sem as técnicas específicas (Prompt e Ayres) prescritas pelo médico assistente, equivale à indisponibilidade de prestador; e (ii) se a inaptidão técnica da rede autoriza o custeio do tratamento em clínica particular não credenciada, nos moldes do art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A probabilidade do direito (requisito da tutela de urgência) está evidenciada. A operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento ou a técnica a ser utilizada, prerrogativa que cabe ao médico assistente. 5. A disponibilização de tratamento em clínica que não possui profissionais habilitados nas técnicas específicas prescritas pelo médico equivale ao inadimplemento da obrigação contratual (negativa material) e se equipara à indisponibilidade de prestador. 6. Constatada, em cognição sumária, a inaptidão técnica da rede credenciada para fornecer o tratamento específico, atrai-se a incidência do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que impõe à operadora o dever de garantir o atendimento por prestador não integrante da rede, mediante pagamento direto. 7. O
periculum in mora
(perigo de dano) é evidente, tratando-se de menor com TEA em grau severo. O adiamento do tratamento adequado pode resultar na perda de "janelas de oportunidade terapêutica" e causar prejuízos irreversíveis, havendo inclusive relatos de regressão comportamental.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que deferiu a tutela de urgência.
Tese de julgamento:
"1. A negativa da operadora de saúde em custear tratamento multidisciplinar com técnicas específicas (ex: Prompt e Integração Sensorial de Ayres), prescritas pelo médico assistente a paciente com TEA, configura conduta abusiva, ainda que ofereça as mesmas modalidades terapêuticas (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional) por métodos diversos em sua rede credenciada. 2. A inaptidão técnica da rede credenciada para fornecer o tratamento nos moldes prescritos equivale à indisponibilidade de prestador, obrigando a operadora a custear o tratamento fora da rede, nos termos do art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS."

Dispositivos relevantes citados:
Resolução Normativa (ANS) nº 566/2022, art. 4º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; TJ-DF 0701965-63.2024.8.07.0000, Rel. Des. Sandra Reves, 7ª Turma Cível, j. 03/04/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015956-98.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: D. V. D. R. E.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) NÍVEL 3. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TÉCNICAS ESPECÍFICAS (PROMPT E AYRES). REDE CREDENCIADA. INAPTIDÃO TÉCNICA. CUSTEIO FORA DA REDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar (Fonoaudiologia com técnica Prompt, Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres e Psicologia baseada na ciência ABA) para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível 3, em clínica não credenciada.

A agravante sustenta não ter havido negativa de tratamento, mas sim o direcionamento para a rede credenciada (Clínica Semear), que alega ser capacitada para o atendimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a disponibilização de tratamento na rede credenciada, porém sem as técnicas específicas (Prompt e Ayres) prescritas pelo médico assistente, equivale à indisponibilidade de prestador; e (ii) se a inaptidão técnica da rede autoriza o custeio do tratamento em clínica particular não credenciada, nos moldes do art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A probabilidade do direito (requisito da tutela de urgência) está evidenciada. A operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento ou a técnica a ser utilizada, prerrogativa que cabe ao médico assistente. 5. A disponibilização de tratamento em clínica que não possui profissionais habilitados nas técnicas específicas prescritas pelo médico equivale ao inadimplemento da obrigação contratual (negativa material) e se equipara à indisponibilidade de prestador. 6. Constatada, em cognição sumária, a inaptidão técnica da rede credenciada para fornecer o tratamento específico, atrai-se a incidência do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que impõe à operadora o dever de garantir o atendimento por prestador não integrante da rede, mediante pagamento direto. 7. O
periculum in mora
(perigo de dano) é evidente, tratando-se de menor com TEA em grau severo. O adiamento do tratamento adequado pode resultar na perda de "janelas de oportunidade terapêutica" e causar prejuízos irreversíveis, havendo inclusive relatos de regressão comportamental.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que deferiu a tutela de urgência.
Tese de julgamento:
"1. A negativa da operadora de saúde em custear tratamento multidisciplinar com técnicas específicas (ex: Prompt e Integração Sensorial de Ayres), prescritas pelo médico assistente a paciente com TEA, configura conduta abusiva, ainda que ofereça as mesmas modalidades terapêuticas (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional) por métodos diversos em sua rede credenciada. 2. A inaptidão técnica da rede credenciada para fornecer o tratamento nos moldes prescritos equivale à indisponibilidade de prestador, obrigando a operadora a custear o tratamento fora da rede, nos termos do art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS."

Dispositivos relevantes citados:
Resolução Normativa (ANS) nº 566/2022, art. 4º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; TJ-DF 0701965-63.2024.8.07.0000, Rel. Des. Sandra Reves, 7ª Turma Cível, j. 03/04/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA M
É
DICA
LTDA
em face da r. decisão que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
D. V. D. R. E., menor impúbere representado por sua gneitora,
deferiu a medida liminar para determinar
“que a ré, SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação desta decisão, AUTORIZE e CUSTEIE integralmente o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial, indicado pela parte autora, nos termos do artigo 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, mediante pagamento direto ao prestador de serviços.”

Em suas razões recursais (id. 16123757), a agravante sustenta, em síntese, que a decisão partiu de premissa equivocada, pois não houve negativa de tratamento, mas sim o direcionamento para a rede credenciada, onde o menor já é atendido desde 2023. Alega a ausência de obrigatoriedade de custeio fora da rede, porquanto dispõe de prestador capacitado, e aduz que a suposta inaptidão da clínica referenciada não foi comprovada.

Pugna, liminarmente, pela concessão de efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da decisão guerreada e, no mérito, pelo provimento do recurso para sua reforma integral. No mérito, pugna pela reforma da decisão recorrida.

Liminar recursal indeferida, consoante id. 16133716.

Contrarrazões no id. 16608377 pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em parecer de id. 16867930, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015956-98.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: D. V. D. R. E., menor impúbere representado por sua genitora

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA M
É
DICA
LTDA
em face da r. decisão que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
D. V. D. R. E., menor impúbere representado por sua genitora,
deferiu a medida liminar para determinar
“que a ré, SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação desta decisão, AUTORIZE e CUSTEIE integralmente o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial, indicado pela parte autora, nos termos do artigo 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, mediante pagamento direto ao prestador de serviços.”

Em suas razões recursais (id. 16123757), a agravante sustenta, em síntese, que a decisão partiu de premissa equivocada, pois não houve negativa de tratamento, mas sim o direcionamento para a rede credenciada, onde o menor já é atendido desde 2023. Alega a ausência de obrigatoriedade de custeio fora da rede, porquanto dispõe de prestador capacitado, e aduz que a suposta inaptidão da clínica referenciada não foi comprovada.

Pugna, liminarmente, pela concessão de efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da decisão guerreada e, no mérito, pelo provimento do recurso para sua reforma integral. No mérito, pugna pela reforma da decisão recorrida.

Liminar recursal indeferida, consoante id. 16133716.

Contrarrazões no id. 16608377 pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em parecer de id. 16867930, opinou pelo desprovimento do recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal à aferição dos requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, deferida em primeira instância para compelir a operadora de saúde recorrente a custear tratamento multidisciplinar para o agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível 3, em clínica não credenciada.

Como cediço, para a concessão da tutela de urgência, exige-se a demonstração da probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
). No caso em apreço, ambos os requisitos foram devidamente identificados pelo magistrado de piso.

A probabilidade do direito do menor recorrido resta evidenciada pelos robustos laudos médicos acostados aos autos originários. Tais documentos, emitidos por profissionais especializados que acompanham o autor, atestam o diagnóstico de TEA em grau severo (Nível 3) e prescrevem, de forma inequívoca, a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo e específico.

O tratamento indicado não se resume a terapias genéricas, mas exige especializações técnicas pontuais, a saber: Fonoaudiologia com técnica
Prompt
e Terapia Ocupacional com integração sensorial de
Ayres
, além de Psicologia baseada na ciência
ABA
.

Sustenta a recorrente que não houve negativa de cobertura, pois disponibilizou o tratamento em sua rede credenciada, especificamente na Clínica Semear. Contudo, o argumento não se sustenta.

O cerne da questão não é a negativa formal de cobertura para "Fonoaudiologia" ou "Terapia Ocupacional", mas sim a negativa material de fornecimento do tratamento nos moldes exatos prescritos pelo médico assistente. A disponibilização de tratamento em clínica que, segundo alega o autor, não possui profissionais habilitados nas técnicas específicas (Prompt e Ayres) equivale, na prática, ao inadimplemento da obrigação contratual.

Aplica-se ao caso o entendimento pacificado de que a operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento ou a técnica a ser utilizada, prerrogativa que cabe ao médico assistente. Nesse sentido, cito:

(...) 4 .
A jurisprudência do c. STJ admite que “a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.”
(AgInt no REsp n. 2 .057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.) (...) (TJ-DF 0701965-63 .2024.8.07.0000 1841918, Relator.: SANDRA REVES, Data de Julgamento: 03/04/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 24/04/2024)

Ademais, o juízo singular, ao proferir a decisão recorrida, foi preciso ao identificar a existência de "prova robusta, ainda que unilateral" de que a rede credenciada indicada pela ré não oferece os prestadores aptos a executar as técnicas prescritas.

Nesse cenário, a inaptidão técnica da rede credenciada para fornecer o tratamento específico se equipara à indisponibilidade de prestador, atraindo a incidência do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Esta norma determina que, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, a operadora deverá garantir o atendimento por prestador não integrante da rede, mediante pagamento direto.

Destarte, a recusa da agravante em custear o tratamento específico, sob o argumento de que possui rede credenciada (embora alegadamente inapta para as técnicas prescritas), configura, em cognição sumária, conduta abusiva, violando a finalidade precípua do contrato, que é a proteção à saúde do beneficiário.

Por seu turno, o requisito do
periculum in mora
também se revela presente.

A interrupção ou o adiamento do tratamento adequado pode resultar na perda de "
janelas de oportunidade terapêutica
", causando prejuízos que podem ser irreversíveis. Na inicial, inclusive, a genitora alega que o menor estaria "
regredindo em seu comportamento
".

Exigir que o menor aguarde o término da instrução processual – que, segundo a própria agravante, demandaria "dilação probatória" – para só então obter o tratamento prescrito, implicaria submetê-lo a um dano irreparável, esvaziando por completo a utilidade da prestação jurisdicional.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)