Tribunal: TJES
Processo: 5008236-80.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-11

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao beneficiário Gilmar Gazoni Cipriano, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, da terapia multidisciplinar pelo método ABA prescrita para beneficiário com TEA; e
(ii) determinar se a operadora pode negar a cobertura com fundamento em junta médica, ausência de urgência, possibilidade de métodos convencionais ou não credenciamento do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O laudo médico apresentado indica que o beneficiário, diagnosticado com TEA severo desde a infância, necessita do método ABA para evitar regressão e perda de habilidades, caracterizando necessidade terapêutica.

A Resolução Normativa ANS 469/2021, ao alterar a RN 465/2021, regulamenta a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a recusa de cobertura ou limitação de sessões de terapia multidisciplinar destinada ao TEA é abusiva, admitindo-se mitigação da taxatividade do Rol da ANS (AgInt no AREsp 2.630.469/SP).

Também reconhece o STJ ser abusiva a negativa de cobertura de tratamento para TEA pelo método indicado pelo médico assistente, ainda que não credenciado (AgInt no REsp 2.113.334/SC).

A operadora de plano de saúde não possui competência técnica para interferir na escolha terapêutica do médico assistente, sendo indevida a imposição de tratamento substitutivo por razões administrativas ou auditorias internas.

O não credenciamento do médico prescritor não afasta o dever de cobertura quando o tratamento é reconhecido como obrigatório, competindo à operadora disponibilizar profissionais habilitados em sua rede.

Alegações sobre equilíbrio econômico-financeiro e princípio do mutualismo não prevalecem sobre o direito fundamental à saúde, sobretudo em doenças de cobertura obrigatória.

O periculum in mora é evidenciado pelo risco de danos irreversíveis decorrentes da interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar em paciente com TEA severo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito ao paciente com TEA, sendo abusiva a recusa fundada em junta médica, ausência de urgência, métodos convencionais ou não credenciamento do médico assistente.

A indicação terapêutica do médico assistente prevalece sobre diretrizes administrativas da operadora, especialmente em tratamentos assegurados pelas normas da ANS.

A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA viola o direito fundamental à saúde e configura prática abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS 465/2021; RN ANS 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 5/5/2025, DJEN 8/5/2025; STJ, AgInt no REsp 2.113.334/SC, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 9/12/2024, DJEN 12/12/2024; TJES, AI 5003916-26.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 1/2/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008236-80.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GILMAR GAZONI CIPRIANO

RELATOR:
DES.
FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao beneficiário Gilmar Gazoni Cipriano, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, da terapia multidisciplinar pelo método ABA prescrita para beneficiário com TEA; e
(ii) determinar se a operadora pode negar a cobertura com fundamento em junta médica, ausência de urgência, possibilidade de métodos convencionais ou não credenciamento do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O laudo médico apresentado indica que o beneficiário, diagnosticado com TEA severo desde a infância, necessita do método ABA para evitar regressão e perda de habilidades, caracterizando necessidade terapêutica.

A Resolução Normativa ANS 469/2021, ao alterar a RN 465/2021, regulamenta a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a recusa de cobertura ou limitação de sessões de terapia multidisciplinar destinada ao TEA é abusiva, admitindo-se mitigação da taxatividade do Rol da ANS (AgInt no AREsp 2.630.469/SP).

Também reconhece o STJ ser abusiva a negativa de cobertura de tratamento para TEA pelo método indicado pelo médico assistente, ainda que não credenciado (AgInt no REsp 2.113.334/SC).

A operadora de plano de saúde não possui competência técnica para interferir na escolha terapêutica do médico assistente, sendo indevida a imposição de tratamento substitutivo por razões administrativas ou auditorias internas.

O não credenciamento do médico prescritor não afasta o dever de cobertura quando o tratamento é reconhecido como obrigatório, competindo à operadora disponibilizar profissionais habilitados em sua rede.

Alegações sobre equilíbrio econômico-financeiro e princípio do mutualismo não prevalecem sobre o direito fundamental à saúde, sobretudo em doenças de cobertura obrigatória.

O periculum in mora é evidenciado pelo risco de danos irreversíveis decorrentes da interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar em paciente com TEA severo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito ao paciente com TEA, sendo abusiva a recusa fundada em junta médica, ausência de urgência, métodos convencionais ou não credenciamento do médico assistente.

A indicação terapêutica do médico assistente prevalece sobre diretrizes administrativas da operadora, especialmente em tratamentos assegurados pelas normas da ANS.

A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA viola o direito fundamental à saúde e configura prática abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS 465/2021; RN ANS 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 5/5/2025, DJEN 8/5/2025; STJ, AgInt no REsp 2.113.334/SC, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 9/12/2024, DJEN 12/12/2024; TJES, AI 5003916-26.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 1/2/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008236-80.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
GILMAR GAZONI CIPRIANO

RELATOR:
DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por
GILMAR GAZONI CIPRIANO
,

que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie o tratamento multidisciplinar do autor pelo método ABA, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária
.

Em suas razões id. 13887812 sustenta a recorrente, inicialmente, que sempre cumpriu o plano de cuidado nos termos solicitados. Todavia, possível a sua modificação diante do novo parecer da junta médica da operadora.

E mais: o laudo não demonstra a necessidade/urgência de continuidade com as terapias prescritas, sendo possível a substituição pelos métodos convencionais.

Destaca que o médico assistente do recorrido não integra a rede credenciada, sendo indevido o custeio do tratamento pela agravante.

Por fim, afirma que não se pode imputar ao plano de saúde a obrigação de fornecer direitos além dos pactuados.

Pois bem.

Como destaquei no momento da análise liminar, o autor possui 20 (vinte) anos de idade e, consoante laudo médico apresentado com a exordial, necessita de terapia comportamental pelo método ABA.

No ponto, relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico da aludida enfermidade.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial. A parte agravante sustentou o preenchimento dos requisitos legais para o conhecimento e provimento do recurso, buscando a reforma da decisão. A parte agravada, por sua vez, manifestou-se pela manutenção do julgado, apontando ausência de fundamentos aptos à modificação. O Ministério Público Federal foi devidamente intimado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de terapia multidisciplinar prescrita para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ainda que o tratamento não estivesse expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS à época do ajuizamento da ação. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o Rol da ANS tenha natureza taxativa em regra, admite-se sua mitigação, especialmente quando se trata de tratamentos relacionados a Transtornos do Espectro Autista, como definido no julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP.

4. A Resolução Normativa ANS n. 469/2021 regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA, prevendo número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

5. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapia indicada pelo médico assistente, determinando que operadoras disponibilizem profissionais habilitados para executar o método terapêutico prescrito.

6. A Resolução Normativa ANS n. 541/2022 eliminou o limite de consultas e sessões para terapias essenciais ao tratamento de TEA, além de revogar as Diretrizes de Utilização (DU) anteriormente exigidas.

7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA.

8. A decisão agravada está alinhada com o entendimento consolidado nesta Corte, não havendo elementos novos que justifiquem sua reconsideração. IV. DISPOSITIVO

9. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.)

Sob tais premissas, revela-se indevida a recusa da operadora. Embora a junta médica tenha afirmado inexistir estudos conclusivos acerca dos benefícios da utilização do método ABA em adultos, fato é que o médico assistente prescreveu o tratamento necessário ao paciente, o qual deve prevalecer.

Destaco que o agravado é portador de autismo severo, diagnosticado desde a infância. Os laudos médicos acostados, firmados pelo Dr. Giovanni Silvério Cóser (CRM/ES 10561), são categóricos ao indicar a necessidade das terapias pelo método ABA para evitar a regressão do quadro e a perda de habilidades adquiridas.

Ao contrário do que alega a recorrente, a operadora de plano de saúde não detém competência para interferir na conduta terapêutica prescrita pelo médico assistente.

Cabe ao profissional de saúde, que acompanha diretamente o paciente, definir a melhor estratégia de tratamento. Se o especialista prescreveu o método ABA, considerando-o "padrão-ouro" para o caso concreto, é vedado à operadora impor tratamento diverso ("terapia convencional") sob alegação de diretriz administrativa ou auditoria interna.

A circunstância de o profissional não integrar a rede credenciada não infirma as conclusões alcançadas, entendendo aquela Corte Superior, também, ser “
abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto
.
(AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024).

Corroborando, assim já decidiu este órgão fracionário:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO – INDIFERENÇA – TRATAMENTO DEVIDO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO REALIZADO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. 1. Hipótese em que a autora possui 02 (dois) anos de idade e os seus genitores narram que, devido às suspeitas geradas a partir da dificuldade de desenvolvimento apresentada pela menor, foram encaminhados para consulta com a Médica Neurologista Infantil Elisa Victória Costa Caetano Funck (CRM 9521), que prescreveu à criança o tratamento multidisciplinar – método ABA.
2. O segurado não está adstrito à rede de médicos credenciados do plano de saúde para definir qual a melhor estratégia a ser adotada para o seu tratamento. Sabe-se que muitos médicos hoje em dia tem se desvinculado dos planos de saúde para, dentre outros motivos, incrementar seus ganhos e, também, adquirirem independência técnica para a prescrição de tratamentos que, independente do interesse do plano de saúde a que estão vinculados os médicos credenciados, definir os melhores tratamentos para a saúde dos pacientes. 3. A escolha do paciente por recorrer a um médico particular e este prescrever tratamento diverso daquele prescrito por profissional do plano de saúde credenciado não representa quebra da relação contratual entre as partes, mas, antes, representa deliberado interesse em definir o tratamento que melhor atende ao paciente, independente de outros interesses que impactam economicamente o contrato sem olhar para o bem maior em discussão, a vida e a saúde da pessoa. Jurisprudência TJES
. 4. É claro que a possibilidade de ser atendido por médico particular (não credenciado) não confere ao segurado a possibilidade de exigir do plano de saúde todo e qualquer tratamento que seja prescrito pelo seu médico de confiança, haja vista que determinados tratamentos, a exemplo daqueles não homologados pela ANVISA, não são exigíveis dos planos de saúde.
Não é este o caso, contudo do tratamento multidisciplinar discutido no caso vertente, o qual tem sido reiteradamente debatido nesta Corte Estadual de Justiça – ou seja, tem sido reiteradamente prescrito pelos médicos –, de tal sorte que se extrai desse cenário a relevância deste tipo de tratamento para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). 5. O transtorno do espectro autista, quando diagnosticado em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada.
O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis às crianças que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. Jurisprudência TJES. 6. Não obstante o paciente possa recorrer a médico particular (não credenciado) para a definição do tratamento, uma vez escolhida a metodologia do tratamento e os profissionais que terão que acompanha-lo, é de todo razoável, como forma de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, que o atendimento seja feito por profissionais credenciados pela operadora de plano de saúde, desde que possuam as habilidades e capacitações que são exigidas para a execução do tratamento. 7. Recurso provido parcialmente. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5003916-26.2021.8.08.0000. Relator Desembargador Carlos Simões Fonseca. Data do julgamento 01/02/2022).

Destaco que o laudo médico, inclusive, é conclusivo acerca dos benefícios da utilização do método ABA, o que restou corroborado pelo recente relatório de avaliação comportamental (id. 67968158), sendo destacada a sua importância para “
promover a generalização e manutenção das habilidades adquiridas ao longo da intervenção
”,
ratificando, portanto, a urgência na manutenção do tratamento.

Ademais, a tese de desequilíbrio econômico-financeiro e violação ao princípio do mutualismo não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida digna. O risco do negócio é da operadora, que não pode transferir ao consumidor o ônus de sua atividade, mormente quando se trata de tratamento para doença de cobertura obrigatória.

O
periculum in mora
milita, inequivocamente, em favor do paciente. O relatório de utilização e os documentos médicos demonstram um histórico de tratamento contínuo. A interrupção ou alteração abrupta da metodologia terapêutica em pacientes com TEA severo pode causar danos irreversíveis, consubstanciados na perda de autonomia e agravamento de sintomas comportamentais.

De conseguinte,
NEGO

PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)