Tribunal: TJES
Processo: 5002496-88.2025.8.08.0050
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-07-01

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002496-88.2025.8.08.0050
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: KARINE KATHLEEN DE MENEZES SILVA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (RESSONÂNCIA MAGNÉTICA) E INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. MÉRITO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. TENTATIVA DE INGERÊNCIA DA OPERADORA. SUBSTITUIÇÃO POR EXAME TECNICAMENTE INFERIOR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

__________

RELATÓRIO/VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a
Resolução TJES n. 12/2020
)

Dispensado o relatório, na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95.

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para declarar a ilicitude da negativa de cobertura de exame de Ressonância Magnética (RM) de crânio e da internação em caráter de urgência, bem como para condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais.

Em suas razões de recurso, a recorrente pugna pela reforma integral do julgado para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes, sustentando a legalidade de sua conduta com base na ausência de previsão contratual para a realização do exame via pronto-socorro na unidade hospitalar específica. Aduz que sua auditoria médica agiu com cautela ao sugerir a substituição do exame por outro, entendendo ser este o procedimento mais adequado e seguro para o momento. Defende a inexistência de ato ilícito ou dano moral e, subsidiariamente, pleiteia a redução do
quantum
indenizatório para o patamar de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Em contrarrazões, a recorrida suscita, em sede preliminar, o não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade. No mérito, pugna pela manutenção integral da sentença.

Em síntese, é o necessário. Passo a decidir.

DA ADMISSIBILIDADE

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, contrarrazões tempestivas, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

DAS QUESTÕES PRELIMINARES

Quanto à preliminar de ausência de dialeticidade arguida pela recorrida, entendo que esta não deve prosperar, uma vez que as razões recursais, embora repitam argumentos da contestação, atacam os fundamentos da sentença ao defender a licitude da negativa e a inexistência de dano, permitindo o exercício do contraditório e a análise pelo Colegiado. Assim,
rejeito a preliminar
.

DO MÉRITO

No mérito, cinge-se a controvérsia recursal em verificar a legalidade da negativa de cobertura de exame de Ressonância Magnética e de internação hospitalar, bem como a ocorrência de danos extrapatrimoniais passíveis de indenização.

De início, impende registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Outrossim, o contrato em questão submete-se às disposições da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, em observância ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato.

Nesse contexto, a atuação das operadoras de saúde deve pautar-se pelo respeito à dignidade da pessoa humana e pela garantia da saúde do segurado, não sendo admitidas interpretações restritivas que coloquem em risco a vida ou a integridade física do paciente.

In casu
, a prova documental é robusta ao demonstrar que a recorrida buscou atendimento de urgência com quadro de cefaleia refratária e sintomas neurológicos graves, tendo o médico especialista solicitado, de forma fundamentada, a internação e a realização de Ressonância Magnética de crânio. Todavia, a recorrente negou a cobertura sob justificativas administrativas e tentou, por meio de sua auditoria, substituir o procedimento indicado por exame tecnicamente inferior, configurando nítida ingerência indevida na autonomia do médico assistente e afronta ao artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Há de se registrar que a medicina é uma ciência não exata, logo não se pode restringir uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos, devendo ser considerada a determinação do profissional médico, consoante a avaliação individual da condição clínica de cada pessoa, já que cada indivíduo manifesta um estágio distinto da enfermidade, daí a importância da proximidade médico assistente-paciente, que rompe os limites abstratos das regras técnicas e expõe a concretude do caso. Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL, CONDENANDO A REQUERIDA A AUTORIZAR E CUSTEAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE "VALVA AÓRTICA TRANSCATETER" (TAVI), TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. A CONTROVÉRSIA CONSISTE NA LEGITIMIDADE DA RECUSA DO PROCEDIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DIANTE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA E DAS DIRETRIZES DA ANS.
A INDICAÇÃO TERAPÊUTICA É PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE, QUE DETÉM CONHECIMENTO TÉCNICO SOBRE O QUADRO CLÍNICO E AS COMORBIDADES DO PACIENTE, NÃO PODENDO SER SUBSTITUÍDA POR CRITÉRIOS OFICIAIS DA OPERADORA OU PARECER DE JUNTA MÉDICA QUE NÃO TEVE CONTATO DIRETO COM O PACIENTE. A RECUSA DA OPERADORA, FUNDAMENTADA UNICAMENTE EM DIRETRIZES ADMINISTRATIVAS DA ANS E NA TAXATIVIDADE DO ROL, É CONSIDERADA ABUSIVA, POSTO QUE CONTRARIA O PRINCÍPIO DE PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE, VEDAÇÕES PRESENTES NO ARTIGO 51, IV, E §1º, II, DO CDC
. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO TJSP CONFIRMA QUE A NEGATIVA DE COBERTURA DIANTE DA INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA É ABUSIVA, CONFORME SÚMULAS 96 E 102 DO TJSP E PRECEDENTES DA TURMA RECURSAL ENVOLVENDO CASOS ANÁLOGOS. O TRATAMENTO PRESCRITO É NECESSÁRIO E URGENTE, E A NEGATIVA IMPÕE RISCO À SAÚDE DO CONSUMIDOR, MOTIVO PELO QUAL A SENTENÇA MANTIDA RESTABELECE A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 0006771-79.2024.8.26.0510; Relator (a): Fabiana Calil Canfour de Almeida; Órgão Julgador: 1ª Turma Recursal Cível; Foro de Rio Claro - Juizado Especial Cível e Criminal; Data do Julgamento: 09/09/2025; Data de Registro: 09/09/2025)
[grifei]

Neste particular, é imperativo destacar que o advento da Lei nº 14.454/2022 consolidou a natureza do rol da agência reguladora como mera referência básica, blindando o consumidor contra recusas fundadas em critérios estritamente burocráticos que, ao ignorarem o avanço da ciência médica e a necessidade clínica do paciente, caracterizam manifesto defeito na prestação do serviço e violação à finalidade social do contrato. Sob tal perspectiva, a abusividade da negativa fundamentada em óbices estritamente administrativos torna o dever de indenizar uma consequência jurídica inafastável, revelando-se tecnicamente escorreita a confirmação do juízo de procedência operado na origem.

No que concerne ao dano moral, as circunstâncias do caso revelam abalo que ultrapassa o mero dissabor cotidiano, porquanto a negativa de suporte hospitalar em contexto de urgência submeteu a autora a prolongado estado de angústia e sofrimento físico, compelindo-a, inclusive, à realização de procedimento invasivo sem a devida sedação. A falha na prestação do serviço, em hipótese envolvendo assistência à saúde, evidencia afronta à dignidade da paciente e enseja reparação compatível com a gravidade da conduta perpetrada.

No tocante ao
quantum
indenizatório, entendo que o montante fixado na origem em R$ 10.000,00 (dez mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado às peculiaridades do caso concreto, especialmente diante da gravidade da negativa indevida de cobertura em situação de urgência, do sofrimento experimentado pela consumidora e do caráter pedagógico da condenação.

Dessa forma, inexistindo desproporcionalidade ou excesso aptos a justificar a intervenção desta Turma Recursal, impõe-se a manutenção integral da indenização por danos morais fixada na sentença, na forma dos enunciados
ns. 11 e 32 das Turmas Recursais do TJES.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se incólume o julgado de origem.

CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

Jefferson Rodrigues Cravinho

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
a projeto de voto elaborado pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)