Tribunal: TJES
Processo: 5031298-48.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-27

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5031298-48.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
L. P. L. (representada por Bruna Mozer Prucoli)

INTERESSADO
: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL GRAVE EM MENOR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer proposta por menor impúbere, representada por sua genitora, para condenar a ré a autorizar e custear tratamento com órtese craniana dinâmica e consultas de fisioterapia para ajustes em clínica especializada, destinado ao tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional grave, ratificando tutela de urgência e fixando honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional grave em menor, ainda que o insumo não conste expressamente do rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a redução da verba honorária fixada na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e impondo a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor.

Cláusulas contratuais que limitam ou excluem procedimentos essenciais ao tratamento devem ser interpretadas restritivamente, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde, voltada à preservação da vida, da saúde e da dignidade do consumidor.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza de referência básica de cobertura, especialmente após a alteração da Lei nº 9.656/1998 pela Lei nº 14.454/2022, de modo que a ausência de previsão específica do tratamento não impede o seu custeio quando demonstrada a necessidade médica.

O conjunto probatório comprova a gravidade da deformidade craniana e a imprescindibilidade da órtese para o tratamento da menor.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a cobertura de órtese craniana indicada para tratar braquicefalia ou plagiocefalia, com o objetivo de prevenir cirurgia futura, não viola o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e não pode ser negada pela operadora.

Demonstrada a cobertura contratual da patologia, cabe ao médico assistente definir a terapêutica adequada, sendo abusiva a recusa da operadora que inviabiliza tratamento essencial e compromete a função social do contrato e os deveres de boa-fé objetiva.

Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa observam os critérios do art. 85, §2º, do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, o tempo de tramitação e a relevância da causa envolvendo direito fundamental à saúde de criança, inexistindo fundamento para sua redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de órtese craniana indicada por médico assistente para tratamento de braquicefalia ou plagiocefalia, com a finalidade de prevenir cirurgia futura, configura prática abusiva por operadora de plano de saúde.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza de cobertura mínima obrigatória e não impede a autorização de tratamento necessário quando comprovada a indicação médica.

Demonstrada a cobertura da doença pelo contrato, a escolha da terapêutica compete ao médico assistente, não podendo a operadora restringir tratamento indispensável ao paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 47; CPC, art. 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.139.404/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 21.10.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.594.273/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031298-48.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. P. L.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5031298-48.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
L. P. L. (representada por Bruna Mozer Prucoli)

INTERESSADO
: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL GRAVE EM MENOR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer proposta por menor impúbere, representada por sua genitora, para condenar a ré a autorizar e custear tratamento com órtese craniana dinâmica e consultas de fisioterapia para ajustes em clínica especializada, destinado ao tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional grave, ratificando tutela de urgência e fixando honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional grave em menor, ainda que o insumo não conste expressamente do rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a redução da verba honorária fixada na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e impondo a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor.

Cláusulas contratuais que limitam ou excluem procedimentos essenciais ao tratamento devem ser interpretadas restritivamente, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde, voltada à preservação da vida, da saúde e da dignidade do consumidor.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza de referência básica de cobertura, especialmente após a alteração da Lei nº 9.656/1998 pela Lei nº 14.454/2022, de modo que a ausência de previsão específica do tratamento não impede o seu custeio quando demonstrada a necessidade médica.

O conjunto probatório comprova a gravidade da deformidade craniana e a imprescindibilidade da órtese para o tratamento da menor.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a cobertura de órtese craniana indicada para tratar braquicefalia ou plagiocefalia, com o objetivo de prevenir cirurgia futura, não viola o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e não pode ser negada pela operadora.

Demonstrada a cobertura contratual da patologia, cabe ao médico assistente definir a terapêutica adequada, sendo abusiva a recusa da operadora que inviabiliza tratamento essencial e compromete a função social do contrato e os deveres de boa-fé objetiva.

Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa observam os critérios do art. 85, §2º, do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, o tempo de tramitação e a relevância da causa envolvendo direito fundamental à saúde de criança, inexistindo fundamento para sua redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de órtese craniana indicada por médico assistente para tratamento de braquicefalia ou plagiocefalia, com a finalidade de prevenir cirurgia futura, configura prática abusiva por operadora de plano de saúde.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza de cobertura mínima obrigatória e não impede a autorização de tratamento necessário quando comprovada a indicação médica.

Demonstrada a cobertura da doença pelo contrato, a escolha da terapêutica compete ao médico assistente, não podendo a operadora restringir tratamento indispensável ao paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 47; CPC, art. 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.139.404/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 21.10.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.594.273/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5031298-48.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
L. P. L. (representada por Bruna Mozer Prucoli)

INTERESSADO
: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia, informo a Vossas Excelências que a Apelada (menor impúbere, representada por sua genitora) ajuizou a presente
Ação de Obrigação de Fazer
em face da Apelante, buscando o fornecimento de órtese craniana, insumo apontado como indispensável ao tratamento de quadro clínico de braquicefalia e plagiocefalia posicional grave.

Após tramitação processual, o Juízo
a quo
julgou procedente o pedido inicial para condenar a Apelante à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio de tratamento com órtese craniana e consultas de fisioterapia para ajustes na Clínica Fisioterapia Bebê (São Paulo/SP), ratificando a tutela de urgência. Condenou-a, ainda, ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais de 15% sobre o valor da causa.

Irresignada com a sentença, a Ré interpôs recurso de apelação.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de a operadora de saúde custear órtese craniana dinâmica (capacete) para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional grave, diagnosticadas na menor Apelada.

Ab initio
, impende registrar que a relação em tela é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

Nessa linha, as cláusulas contratuais que impõem limitações ou exclusões a procedimentos essenciais devem ser interpretadas de forma restritiva. Tal exegese é imperativa para evitar que a eficácia do tratamento seja comprometida, impedindo que o pacto de assistência à saúde seja esvaziado de sua finalidade precípua: a preservação da vida (art. 196 da CF) e da dignidade do consumidor .

Dito isso, tem-se que a tese de taxatividade absoluta do Rol da ANS revela-se superada. Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, consolidou-se o entendimento de que a listagem da autarquia possui natureza de referência básica de cobertura. Por conseguinte, a inexistência de previsão administrativa específica no rol não constitui óbice intransponível ao fornecimento da terapêutica.

De outro lado, conquanto se reconheça a possibilidade legal e contratual de exclusão de órteses e próteses, a hipótese vertente subsume-se à exceção prevista no art. 17, parágrafo único, inciso II, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Por conseguinte, a limitação genérica do pacto não prevalece diante da ressalva normativa expressa, que impõe a cobertura do dispositivo quando este for indispensável ao tratamento de saúde e visar à preservação da integridade do paciente

E, havendo cobertura contratual para a patologia (deformidade craniana), a definição da terapêutica mais adequada compete ao médico assistente, e não à operadora de saúde. A exclusão de órtese indispensável ao êxito do tratamento acaba por esvaziar o próprio objeto do ajuste, vulnerando a função social do contrato e os deveres anexos da boa-fé objetiva.

Ressalte-se que a jurisprudência consolidada orienta-se no sentido de que a cobertura de órtese craniana é devida, ainda que desvinculada de ato cirúrgico imediato. Tal entendimento fundamenta-se na natureza profilática do dispositivo, cuja utilização visa obstar o agravamento do quadro clínico, prevenir intervenções cirúrgicas futuras e resguardar a integridade física do paciente contra danos irreversíveis.

Confira-se precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. VIOLAÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF. 3. A incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 4. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.139.404/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA ASSIMÉTRICA POSICIONIAL. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, fundada na indevida negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia. 2. É abusiva a recusa de tratamento com órtese que substitui futura cirurgia. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nesta Corte Superior, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.594.273/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA . TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE CRANIANA PRESCRITA PARA PREVENIR CIRURGIA FUTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. PRÁTICA ABUSIVA . APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de indenização por danos materiais, determinando o reembolso de R$ 14.800,00, valor gasto pela apelada para aquisição de órtese craniana destinada ao tratamento de braquicefalia posicional severa de seu filho menor. A negativa de cobertura baseou-se na ausência de previsão contratual e na alegação de que a órtese não está vinculada a ato cirúrgico, conforme artigo 10, VII, da Lei nº 9 .656/1998 e Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual é válida; (ii) estabelecer se a ausência da órtese craniana no rol de procedimentos da ANS justifica a recusa; (iii) determinar se a recusa de cobertura é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do STJ . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 469 do STJ. Cláusulas que limitam ou excluem tratamentos essenciais devem ser interpretadas restritivamente . 4. A órtese craniana é prescrita para evitar intervenções cirúrgicas invasivas e danos permanentes. A jurisprudência consolidada do STJ determina que a cobertura de órtese não vinculada a ato cirúrgico deve ser garantida quando o tratamento visa prevenir a necessidade de cirurgia. 5 . A negativa de cobertura sob o fundamento de ausência no rol da ANS é indevida, pois o rol estabelece cobertura mínima e não limita o direito à saúde, conforme entendimento do STJ. 6. A recusa de cobertura por falta de credenciamento é insustentável, pois o direito à saúde garantido pela Constituição não pode ser restringido por formalidades contratuais que inviabilizem o tratamento necessário e urgente. 7 . Negar a cobertura da órtese craniana configura prática abusiva e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, além de frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido . Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de órtese craniana destinada a evitar cirurgia futura é abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor. 2. O rol de procedimentos da ANS representa a cobertura mínima obrigatória, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário . 3. Cláusulas contratuais que limitam procedimentos indispensáveis devem ser interpretadas em favor do consumidor, garantindo a preservação da saúde e da dignidade humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts . 4º, 6º e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2 .139.404/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j . 21/10/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.594.273/SP, Rel. Min . Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/10/2024; STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.591.911/DF, Rel . Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 7/10/2024. (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 50012293820248080011, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 1ª Câmara Cível, julgamento em 14/02/2025)

In casu
, o acervo probatório atesta a gravidade da deformidade e a imprescindibilidade do uso da órtese para evitar prejuízos funcionais e estéticos permanentes, especialmente considerando a "janela terapêutica" limitada pelo fechamento das suturas cranianas da criança. A indicação da órtese craniana por profissional especializado fundamenta-se na busca por uma alternativa conservadora e eficaz, essencial para obstar a evolução do quadro para uma intervenção cirúrgica de alta complexidade.

Portanto, a negativa de cobertura revela-se flagrantemente abusiva, o que nulifica a cláusula restritiva que compromete a finalidade da avença.

Quanto ao pedido de minoração da verba sucumbencial, verifico que o juízo
a quo
fixou os honorários em 15% sobre o valor da causa. Considerando o grau de zelo do profissional, o tempo de tramitação e a importância da causa que envolve direito fundamental à saúde de uma criança, tal percentual mostra-se condizente com os parâmetros do art. 85, §2º do CPC, não merecendo redução.

Por todo o exposto, conheço e
nego provimento
ao recurso de apelação para manter a sentença em seus termos.

Em observância ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da Apelada para 17% sobre o valor da causa (base de cálculo fixada na sentença).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.

Declaro-me impedido para atuar neste processo.