Tribunal: TJES
Processo: 5006749-42.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-02-25

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA PRESCRITA PARA CRIANÇA AUTISTA. REDUÇÃO UNILATERAL DA CARGA HORÁRIA E AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO CONTRATUAL. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a continuidade de tratamento multidisciplinar prescrito fora da rede credenciada, condenando-a ainda ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença limitou o reembolso ao valor previsto na tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a conduta da operadora de plano de saúde ao restringir a carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito e condicionar sua realização à rede credenciada; e (ii) saber se estão presentes os pressupostos para condenação por danos morais decorrentes da recusa ou restrição injustificada de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A restrição da carga horária de tratamento prescrito viola o direito à saúde e a boa-fé objetiva, sobretudo quando não há efetiva disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada.

Comprovada a necessidade de continuidade do tratamento fora da rede e a inexistência de alternativa adequada disponibilizada pela operadora, impõe-se a manutenção da cobertura.

A conduta da operadora ultrapassou o mero inadimplemento contratual, atingindo criança em condição de especial vulnerabilidade, o que justifica a indenização por dano moral. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional.

Ausência de interesse recursal quanto ao reembolso, já limitado contratualmente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a conduta da operadora de plano de saúde que reduz unilateralmente a carga horária de tratamento prescrito e condiciona sua realização à rede credenciada, quando esta não dispõe de profissionais habilitados. 2. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial para criança em condição de especial vulnerabilidade caracteriza dano moral indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006749-42.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: P. A. D. S.

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA PRESCRITA PARA CRIANÇA AUTISTA. REDUÇÃO UNILATERAL DA CARGA HORÁRIA E AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO CONTRATUAL. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a continuidade de tratamento multidisciplinar prescrito fora da rede credenciada, condenando-a ainda ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença limitou o reembolso ao valor previsto na tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a conduta da operadora de plano de saúde ao restringir a carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito e condicionar sua realização à rede credenciada; e (ii) saber se estão presentes os pressupostos para condenação por danos morais decorrentes da recusa ou restrição injustificada de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A restrição da carga horária de tratamento prescrito viola o direito à saúde e a boa-fé objetiva, sobretudo quando não há efetiva disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada.

Comprovada a necessidade de continuidade do tratamento fora da rede e a inexistência de alternativa adequada disponibilizada pela operadora, impõe-se a manutenção da cobertura.

A conduta da operadora ultrapassou o mero inadimplemento contratual, atingindo criança em condição de especial vulnerabilidade, o que justifica a indenização por dano moral. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional.

Ausência de interesse recursal quanto ao reembolso, já limitado contratualmente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a conduta da operadora de plano de saúde que reduz unilateralmente a carga horária de tratamento prescrito e condiciona sua realização à rede credenciada, quando esta não dispõe de profissionais habilitados. 2. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial para criança em condição de especial vulnerabilidade caracteriza dano moral indenizável.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5006749-42.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
Advogado do(a) APELANTE: LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - ES31883-S
APELADO: P. A. D. S.
Advogados do(a) APELADO: CAROLINE FLAUZINO MOURA - ES30062, HELLEN TIBURCIO TIAGO MARINHO - ES33796, ROBERTA BEATRIZ TEODORO ROSA - ES30115

VOTO

Cinge-se a controvérsia na verificação da legalidade da conduta do plano de saúde ao restringir a carga horária do tratamento prescrito e condicionar sua realização à rede credenciada, bem como à configuração dos danos materiais e morais reconhecidos na sentença.

Da análise dos autos, observa-se que a autora, ora apelada, juntou laudos médicos detalhados indicando a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo, com 30 horas semanais de intervenção ABA, por tempo indeterminado. Também restou comprovado que o plano de saúde, ao longo do tempo, reduziu unilateralmente a carga horária autorizada, além de submeter a paciente a avaliações administrativas que culminaram em restrições incompatíveis com a prescrição médica.

Embora a operadora alegue a existência de rede credenciada apta, os elementos probatórios demonstram que, na prática, não houve disponibilização efetiva de profissionais habilitados à metodologia indicada. Assim, deve ser mantida a manutenção do tratamento fora da rede, sob pena de comprometimento da continuidade terapêutica e do próprio desenvolvimento da criança.

No que se refere ao reembolso das despesas, não há sequer interesse recursal, tendo em vista que a sentença já o limitou aos valores da tabela contratual.

Quanto aos danos morais, não assiste razão à apelante. A conduta da operadora ultrapassou o mero dissabor contratual, na medida em que impôs obstáculos injustificados ao tratamento de criança em condição de especial vulnerabilidade. A indenização fixada em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e razoável, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil, sem ensejar enriquecimento indevido.

Diante dos argumentos acima expostos, conheço parcialmente do recurso e, na parte conhecida, nego-lhe provimento.

Deixo de proceder à majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, tendo em vista que já foram fixados no limite máximo legal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 09.02.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.