Tribunal: TJES
Processo: 5031867-16.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-02-24

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. FALECIMENTO DA AUTORA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. DANO MORAL. TRANSMISSIBILIDADE. RESTITUIÇÃO DE MENSALIDADES. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização, condenou solidariamente as operadoras do Sistema Unimed a: (a) fornecer cobertura médica (obrigação de fazer); (b) restituir mensalidades do período de recusa de atendimento; e (c) indenizar por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

As Apelantes (UNIMED-RIO e UNIMED VITÓRIA) defendem, preliminarmente, a ilegitimidade passiva e a anulação/prejuízo da sentença em face do óbito da autora. No mérito, alegam ausência de falha na prestação do serviço, inexistência/redução do dano moral e indevida restituição dos valores pagos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia cinge-se em verificar a configuração da responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o Sistema UNIMED, o impacto do superveniente falecimento da beneficiária na obrigação de fazer, e a manutenção das condenações por danos materiais (restituição de mensalidades) e danos morais, incluindo a sua transmissibilidade aos herdeiros.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
Responsabilidade Solidária:
Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva. A relação jurídica é de consumo (
Súmula 608/STJ
), e aplica-se a
Teoria da Aparência
, que estabelece a responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema UNIMED, as quais se apresentam ao consumidor como uma rede única e coesa, sendo inoponíveis as questões internas de inadimplência ou migração de carteira.

5.
Obrigação de Fazer – Perda do Objeto:
O falecimento da autora no curso do processo implica a
perda superveniente do objeto
da condenação relativa à obrigação de autorizar e custear exames/consultas, por se tratar de direito personalíssimo à assistência médica, nos termos do art. 485, IX, do Código de Processo Civil.

6.
Restituição de Mensalidades:
A suspensão indevida dos atendimentos por quatro meses à beneficiária adimplente, em um contexto de hipervulnerabilidade (idosa, com 81 anos), configura
falha na prestação do serviço
e inadimplemento contratual, impondo a restituição solidária das mensalidades a título de perdas e danos.

7.
Dano Moral e Transmissibilidade:
A recusa indevida de cobertura de tratamento a pessoa idosa com grave quadro de saúde viola os direitos fundamentais à vida e à dignidade. O dano moral é
transmissível aos herdeiros
(arts. 12, p. único e 20, p. único do Código Civil), possuindo caráter compensatório e pedagógico.

8.
Quantum Indenizatório:
O valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta das prestadoras de serviço e ao sofrimento imposto à beneficiária, estando em consonância com o patamar adotado por esta Corte em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recursos de Apelação Cível conhecidos e PARCIALMENTE PROVIDOS, apenas para declarar a perda superveniente do objeto da condenação em obrigação de fazer.

10.
Tese de julgamento:
"1. As cooperativas médicas que integram o Sistema UNIMED respondem solidariamente, com base na Teoria da Aparência e no Código de Defesa do Consumidor, pela falha na prestação de serviço, sendo inoponíveis ao beneficiário adimplente as questões internas de intercâmbio ou gestão. 2. O falecimento da autora no curso do processo acarreta a perda superveniente do objeto da obrigação de fazer de cunho personalíssimo (assistência médica). 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento a beneficiário hipervulnerável configura dano moral, cuja indenização, de caráter compensatório, é transmissível aos herdeiros."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil (CPC), art. 485, IX; Código Civil (CC), arts. 12, p. único e 20, p. único.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt no AREsp: 1917340/AP, Rel. Ministro Raul Araújo, T4, DJe 04/04/2023; STJ, AgInt no AREsp: 2041068/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, T3, DJe 27/04/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031867-16.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros

APELADO: JOVENILA CANDIDA DA SILVA CARDOSO e outros (2)

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. FALECIMENTO DA AUTORA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. DANO MORAL. TRANSMISSIBILIDADE. RESTITUIÇÃO DE MENSALIDADES. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização, condenou solidariamente as operadoras do Sistema Unimed a: (a) fornecer cobertura médica (obrigação de fazer); (b) restituir mensalidades do período de recusa de atendimento; e (c) indenizar por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

As Apelantes (UNIMED-RIO e UNIMED VITÓRIA) defendem, preliminarmente, a ilegitimidade passiva e a anulação/prejuízo da sentença em face do óbito da autora. No mérito, alegam ausência de falha na prestação do serviço, inexistência/redução do dano moral e indevida restituição dos valores pagos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia cinge-se em verificar a configuração da responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o Sistema UNIMED, o impacto do superveniente falecimento da beneficiária na obrigação de fazer, e a manutenção das condenações por danos materiais (restituição de mensalidades) e danos morais, incluindo a sua transmissibilidade aos herdeiros.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
Responsabilidade Solidária:
Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva. A relação jurídica é de consumo (
Súmula 608/STJ
), e aplica-se a
Teoria da Aparência
, que estabelece a responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema UNIMED, as quais se apresentam ao consumidor como uma rede única e coesa, sendo inoponíveis as questões internas de inadimplência ou migração de carteira.

5.
Obrigação de Fazer – Perda do Objeto:
O falecimento da autora no curso do processo implica a
perda superveniente do objeto
da condenação relativa à obrigação de autorizar e custear exames/consultas, por se tratar de direito personalíssimo à assistência médica, nos termos do art. 485, IX, do Código de Processo Civil.

6.
Restituição de Mensalidades:
A suspensão indevida dos atendimentos por quatro meses à beneficiária adimplente, em um contexto de hipervulnerabilidade (idosa, com 81 anos), configura
falha na prestação do serviço
e inadimplemento contratual, impondo a restituição solidária das mensalidades a título de perdas e danos.

7.
Dano Moral e Transmissibilidade:
A recusa indevida de cobertura de tratamento a pessoa idosa com grave quadro de saúde viola os direitos fundamentais à vida e à dignidade. O dano moral é
transmissível aos herdeiros
(arts. 12, p. único e 20, p. único do Código Civil), possuindo caráter compensatório e pedagógico.

8.
Quantum Indenizatório:
O valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta das prestadoras de serviço e ao sofrimento imposto à beneficiária, estando em consonância com o patamar adotado por esta Corte em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recursos de Apelação Cível conhecidos e PARCIALMENTE PROVIDOS, apenas para declarar a perda superveniente do objeto da condenação em obrigação de fazer.

10.
Tese de julgamento:
"1. As cooperativas médicas que integram o Sistema UNIMED respondem solidariamente, com base na Teoria da Aparência e no Código de Defesa do Consumidor, pela falha na prestação de serviço, sendo inoponíveis ao beneficiário adimplente as questões internas de intercâmbio ou gestão. 2. O falecimento da autora no curso do processo acarreta a perda superveniente do objeto da obrigação de fazer de cunho personalíssimo (assistência médica). 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento a beneficiário hipervulnerável configura dano moral, cuja indenização, de caráter compensatório, é transmissível aos herdeiros."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil (CPC), art. 485, IX; Código Civil (CC), arts. 12, p. único e 20, p. único.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt no AREsp: 1917340/AP, Rel. Ministro Raul Araújo, T4, DJe 04/04/2023; STJ, AgInt no AREsp: 2041068/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, T3, DJe 27/04/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Tratam os autos de dois recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. Sentença (id. 15317954) proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais com pedido tutela de urgência”,
julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, condenando solidariamente as requeridas à obrigação de fazer, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 e a restituição de mensalidades de agosto a novembro de 2023.

Em suas razões (id. 15317962) a empresa UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, em síntese, que: (i) a sentença deve ser anulada em face do óbito da autora; (ii) é parte ilegítima para figurar no polo passivo; (iii) não há dano moral a ser indenizado e (iv) subsidiariamente, o valor do dano moral deve ser reduzido.

A apelante UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA também interpôs recurso de apelação (id. 15317965) alegando, em resumo, que: (i) é parte ilegítima para figurar no polo passivo da lide; (ii) não houve falha na prestação de serviço e a apelada não logrou comprovar a negativa de atendimentos médicos de atribuída à Unimed Rio; (iii) não há dano moral a ser indenizado, e, caso haja, o valor arbitrado deve ser reduzido e (iv) não se configura o dever de restituição das mensalidades pagas pela apelante no período de agosto a novembro, pois a apelada não comprovou a falta de cobertura do plano.

Contrarrazões em ids. 15317964 e 16630361 pugnando, em síntese, pelo desprovimento dos recursos interposto e a majoração do
quantum
indenizatório para R$25.000,00 (vinte cinco mil reais).

É o breve relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5031867-16.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOVENILA CANDIDA DA SILVA CARDOSO, EDILENE LUZIA CARDOSO, EDVALDO CARDOSO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, tratam os autos de dois recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
e
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. Sentença (id. 15317954) proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais com pedido tutela de urgência”,
julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, condenando solidariamente as requeridas à obrigação de fazer, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 e à restituição de mensalidades de agosto a novembro de 2023.

Em suas razões (id. 15317962) a empresa
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, em síntese, (i) que a sentença deve ser anulada em face do óbito da autora; (ii) é parte ilegitima para figurar no polo passivo; (iii) não há dano moral a ser indenizado e (iv) subsidiariamente, o valor do dano moral deve ser reduzido.

A apelante
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

também interpôs recurso de apelação (id. 15317965) alegando, em resumo, que (i) é ilegítima para figurar no polo passivo da lide; (ii) não houve falha na prestação de serviço e a apelada não logrou comprovar a negativa de atendimentos médicos de atribuída à Unimed Rio; (iii) não há dano moral a ser indenizado, e, caso haja, o valor arbitrado deve ser reduzido e (iv) não se configura o dever de restituição das mensalidades pagas pela apelante no período de agosto a novembro, pois a apelada não comprovou a falta de cobertura do plano.

Contrarrazões em ids. 15317964 e 16630361 pugnando, em síntese, pelo desprovimento dos recursos interposto e a majoração do
quantum
indenizatório para R$25.000,00 (vinte cinco mil reais).

De início, quanto à alegação de ilegitimidade passiva arguida pelos apelante, esta não merece prosperar.

A relação jurídica examinada é de consumo, como aponta a Súmula 608/STJ
1
. Aliado a isso a jurisprudência do STJ, baseada na teoria da aparência, estabelece a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o Sistema UNIMED, as quais se apresentam ao consumidor como uma marca única de abrangência nacional.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO . FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS . TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE . INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA . SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1
. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018)
. O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ . [...]

(STJ - AgInt no AREsp: 1917340 AP 2021/0192846-9, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 06/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/04/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM' . EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665 .698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se:
(i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência)
. 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(STJ - AgInt no AREsp: 2041068 SP 2021/0393342-9, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)

A suspensão do serviço por inadimplência interna entre as cooperativas e a migração de carteira para a UNIMED-FERJ são questões
interna corporis
que não podem ser opostas à consumidora idosa e adimplente.

Na sequência, as apelantes sustentam que o falecimento da autora,
JOVENILA CANDIDA DA SILVA CARDOSO,
em 11 de julho de 2024, tornaria prejudicada a condenação relativa à obrigação de autorizar, cobrir e custear exames e consultas, por se tratar de direito personalíssimo.

De fato, a sentença, proferida em 10 de julho de 2025, condenou as requeridas a uma obrigação de natureza personalíssima após o óbito da beneficiária. Em razão do falecimento da autora, o direito à assistência médica extinguiu-se, e a obrigação de fazer imposta no item I do dispositivo da sentença (id. 15317954) perdeu seu objeto.

Assim, declaro a perda superveniente do objeto da condenação em obrigação de fazer, nos termos do art. 485, IX, do Código de Processo Civil.

Seguindo, em relação ao mérito propriamente dito, a sentença condenou as apelantes, solidariamente, a restituir as mensalidades pagas entre agosto e novembro de 2023. A apelante UNIMED VITÓRIA alega não ter vínculo contratual, e a UNIMED-RIO afirma que a apelada não comprovou a falta de cobertura.

Apesar da alegação de que a carteira de beneficiários da Unimed-Rio foi absorvida pela Unimed-FERJ (id. 15317940), a absorção ocorreu apenas em abril de 2024, sendo irrelevante para falha na prestação de serviço ocorrida entre os meses de agosto e novembro de 2023. Ademais, o Juízo
a quo
reconheceu que a não prestação dos serviços no período restou incontroversa, pois as requeridas sequer contestaram tal informação.

Somado a isto, entendo que a apelada demonstrou suficientemente os indícios da falha na prestação do serviço da Unimed, com a suspensão dos atendimentos, por meio do documento de id. 15317150. De outro lado, a prestadora de serviço não se desincumbiu de afastar propriamente as alegações, restando correto o entendimento do d. Magistrado
a quo.

Nesta linha, a suspensão do serviço por quatro meses à beneficiária adimplente configura inadimplemento contratual, cabendo a restituição da quantia paga, a título de perdas e danos. A responsabilidade, nesse caso, é solidária entre as apelantes, ainda seguindo o entendimento consagrado na teoria da aparência, quanto à formação de grupo econômico frente à apelada.

É, inclusive, como já se posicionou este e. Tribunal de Justiça, em consonância com o entendimento do Superior Tribunal Federal:

“Consumidor. Plano de saúde. Home care. Tutela de urgência. Descumprimento. Bloqueio de verba.
Empresas que integram mesmo conglomerado econômico. Conforme salientado por este órgão colegiado quando do julgamento do agravo de instrumento nº 0025772- 67.2017.8.19.0000, as diversas pessoas jurídicas pertencentes à UNIMED constituem um mesmo grupo econômico, por integrarem o conglomerado Sistema Nacional UNIMED, permitindo aos usuários dessas operadoras de plano de saúde, inclusive, desfrutar de todas as cooperativas médicas que integram o sistema. O fato de possuírem inscrições distintas no CPNJ não desestrutura a unidade patrimonial que ostenta o grupo econômico, sendo certo que a publicidade veiculada pelo grupo faz acreditar que se trata de uma única entidade.
Assim, existe responsabilidade solidária de toda a cadeia de fornecimento, no caso o Sistema Unimed, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça (REsp 1377899/SP). No âmbito deste Tribunal de Justiça, a matéria encontra-se sumulada, conforme verbete nº 286. Infere-se, portanto, que não houve qualquer irregularidade na constrição determinada pelo juízo no processo principal, já que a Unimed Rio e a Unimed Vitória fazem parte de um mesmo conglomerado econômico e possuem, conforme salientado, responsabilidade solidária perante o consumidor. Assim, não ostenta a apelante a qualidade de terceiro, nos termos do artigo 674 do Código de Processo Civil, não cabendo falar, portanto, em ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Com efeito, a mera circunstância de ser terceiro no sentido processual não a legitima ao ajuizamento dos embargos porque seu patrimônio responde pela obrigação discutida naquele processo. Destarte, considerando a responsabilidade solidária das empresas integrantes do mesmo grupo econômico, correta a sentença que julgou improcedente o pedido da operadora de saúde. Recurso a que se nega provimento”

(STF - ARE: 1345056 RJ 0001451-41.2017.8.19 .0202, Relator.: PRESIDENTE, Data de Julgamento: 21/09/2021, Data de Publicação: 23/09/2021)

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E EXAMES . CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. CASO EM EXAME
1 . Recursos da Unimed Vitória e da Unimed Rio de Janeiro que buscam a improcedência do pedido autoral de indenização por danos materiais e morais. Trata-se de negativa de atendimento da Unimed Vitória para beneficiário de plano de saúde da Unimed Rio diante da inadimplência da Unimed Rio perante a recorrente. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Existência de responsabilidade da Unimed Vitória pelo fornecimento de atendimento a beneficiários de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro . 2.1 Direito do beneficiário ao recebimento de indenização por danos materiais e morais em decorrência das negativas de atendimento médico.
RAZÕES DE DECIDIR 3. Falha na prestação de serviço dos planos de saúde pela negativa de atendimento médico fornecida ao beneficiário, tanto da Unimed executora do serviço quanto da Unimed a que os beneficiários são vinculados . 4. Responsabilidade solidária das cooperativas médicas Unimed, diante da teoria da asserção. 5. Obrigação do plano de saúde de fornecer atendimento médico ao beneficiário do plano de saúde . Negativa de atendimento abusiva. 6. Direito do beneficiário ao ressarcimento das despesas obtidas para atendimento médico de forma particular diante da negativa de atendimento por parte do plano de saúde. 7 . Condenação da empresa ao pagamento de indenização por danos morais em favor do usuário em decorrência da negativa de tratamento médico. 8. Valor da indenização por danos morais mantido. Quantia razoável e proporcional . Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: Configuração de falha na prestação de serviço da Unimed Vitória pela negativa de atendimento médico a beneficiário da Unimed Rio, diante da responsabilidade solidária das cooperativas médicas que integram o sistema da Unimed . Dever de restituir o consumidor pelos danos materiais e morais sofridos em decorrência da negativa de atendimento.
10. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, 7º, 14; Jurisprudência relevante citada: TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator.: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018; STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022 .

(TJ-ES - Recurso Inominado Cível: 50188212920238080012, Relator: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES, Turma Recursal - 3ª Turma)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO . ABRANGÊNCIA NACIONAL. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. COBERTURA DE CONSULTAS E PROCEDIMENTOS MÉDICOS. TEORIA DA APARÊNCIA . DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO PROVIDO. I . CASO EM EXAME 1 - Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido liminar nos autos de ação de obrigação de fazer movida contra a UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Os agravantes, titulares de plano de saúde com abrangência nacional, relatam negativa de atendimento por parte da UNIMED VITÓRIA, inviabilizando consultas necessárias, especialmente em razão da condição de saúde do primeiro agravante, portador de leucemia mieloide crônica
. [...] . III. RAZÕES DE DECIDIR 3 -
A relação jurídica estabelecida entre os agravantes e as rés é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, e pela legislação específica dos planos de saúde. 4 - Os agravantes possuem plano de saúde contratado junto à UNIMED RIO, com cobertura nacional, o que confere direito à utilização dos serviços em todo o território brasileiro, incluída a rede conveniada da UNIMED VITÓRIA, conforme demonstrado pela documentação constante dos autos. 5 - A negativa de atendimento por parte da UNIMED VITÓRIA afronta a garantia de cobertura contratual, especialmente considerando a urgência dos cuidados médicos exigidos pela condição de saúde do primeiro agravante, portador de leucemia mieloide crônica . 6 - O Superior Tribunal de Justiça reconhece a solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed, considerando que, apesar de possuírem autonomia jurídica, estas se apresentam ao consumidor como uma única entidade com atuação nacional, conforme precedente: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.830.942/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, DJe 16.08.2023.
[...]
IV. DISPOSITIVO E TESE 9 - Recurso provido para confirmar a medida liminar e determinar às agravadas que garantam imediato e adequado acesso à cobertura contratual de abrangência nacional contratada pelos agravantes, permitindo a realização de consultas e procedimentos nos limites do pacto celebrado e em conformidade com a legislação aplicável . Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/1990; Súmula 608 do STJ; Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.830 .942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 16.08 .2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5000806-48.2023.8 .08.0000, Rel. Desa. Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, julgado em 06 .06.2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 012189002624, Rel. Des . Fabio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 16.04.2019.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50147736320238080000, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível)

Com relação aos danos morais, a falha na prestação de serviço de saúde, consistente na recusa de autorização de consultas e exames a uma pessoa em estado de hipervulnerabilidade (idosa, 81 anos, com trombose e
p
arkinson
), configura violação direta aos direitos fundamentais à vida e à dignidade humana. O dano moral é, portanto, inconteste.

O óbito da autora não extingue a indenização, a qual possui caráter compensatório e pedagógico, sendo transmissível aos herdeiros, como bem ensinam Gagliano e Pamplona Filho (2006, p. 369-370):

“
não há a menor distinção entre a transmissibilidade do dano moral e do dano patrimonial, tendo em vista que o próprio CC/2002 regulamenta em seus artigos 12 e 20 a legitimação dos herdeiros com relação à proteção de direitos da personalidade do de cujus.”

(GAGLIANO, Pablo Stolze; PAMPLONA FILHO, Rodolfo. Novo Curso de Direito Civil: Responsabilidade Civil. Vol. III. 4. Ed. Rev., atual. E reform. São Paulo: Saraiva, 2006.)

A teoria da transmissibilidade incondicionada, fundamentada nos arts. 12, parágrafo único e 20, parágrafo único do Código Civil, respalda o direito dos herdeiros em serem contemplados com a proteção da personalidade do
de cujus:

Art. 12. Pode-se exigir que cesse a ameaça, ou a lesão, a direito da personalidade, e reclamar perdas e danos, sem prejuízo de outras sanções previstas em lei.

Parágrafo único. Em se tratando de morto, terá legitimação para requerer a medida prevista neste artigo o cônjuge sobrevivente, ou qualquer parente em linha reta, ou colateral até o quarto grau.

Art. 20. Salvo se autorizadas, ou se necessárias à administração da justiça ou à manutenção da ordem pública, a divulgação de escritos, a transmissão da palavra, ou a publicação, a exposição ou a utilização da imagem de uma pessoa poderão ser proibidas, a seu requerimento e sem prejuízo da indenização que couber, se lhe atingirem a honra, a boa fama ou a respeitabilidade, ou se se destinarem a fins comerciais. (Vide ADIN 4815)

Parágrafo único. Em se tratando de morto ou de ausente, são partes legítimas para requerer essa proteção o cônjuge, os ascendentes ou os descendentes.

O valor arbitrado de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser pago solidariamente, é razoável e proporcional à gravidade da conduta e ao sofrimento imposto à apelada.

Não há que se falar em redução do
quantum
estabelecido, estando o patamar estabelecido pelo d. Magistrado em conformidade com o adotado por esta Egrégia Corte em casos similares. Vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA . AUTORA GRÁVIDA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA . RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS . CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO . RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. [...] 3. Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade.
4. Consideração a situação econômica das partes envolvidas, os sofrimentos por que passou a vítima e o grau elevado de culpa da requerida, que negou procedimento cirúrgico que a autora fazia jus por força contratual, reputa-se razoável a majoração da indenização pelos danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 5. Recurso da requerida conhecido e desprovido . Recurso da autora conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5004672-27.2021 .8.08.0035, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível)

EMENTA.: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . RECUSA DE COBERTURA DE IMPLANTE DE MARCA-PASSO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Embora se reconheça a existência do entendimento de que o mero descumprimento contratual não enseja necessariamente a ocorrência de dano moral indenizável, entendo que a hipótese versada nos autos desborda do razoável.
2 . Ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais. 3. O valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo “a quo” mostra-se condizente com a lesão experimentada pela usuária do plano, a reprovabilidade da recusa e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade .
4. Recurso desprovido. Sentença mantida.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0016901-75 .2019.8.08.0035, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE STENTS DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM PROPORCIONAL E RAZOÁVEL - APELAÇÃO ADESIVA - MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS . DESCABIMENTO - RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. 1) A negativa de um material necessário para a realização de procedimento cirúrgico, como é o caso dos stents , que se mostrem como instrumentos de curial importância para o sucesso do procedimento, causa angústia e aflição pelo receio de perder a vida, o que certamente abala, fortemente, o patrimônio moral da pessoa que recebeu a recusa.
2) A sentença de 1º grau, reconheceu o abuso de direito e a obrigação da recorrente em reparar o abalo moral sofrido e, considerando a avançada idade do apelado (76 anos), fixou o valor em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), cujo quantum arbitrado afigura-se razoável e proporcional .
3) Conforme ensina a doutrina e a jurisprudência, o valor da condenação à título de danos morais presta-se não somente à reparação do dano moral sofrido, mas também à finalidade de coibir atitudes abusivas por parte dos prestadores de serviço para com os consumidores. 4) Recursos principal e adesivo, conhecidos e improvidos. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes os acima mencionados. Acorda a Egrégia Terceira Câmara Cível, na conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão que integram este julgado, à unanimidade, conhecer dos recursos e a eles negar provimento, nos termos do voto do Eminente Relator .

(TJ-ES - APL: 00007622820128080024, Relator.: ROBERTO DA FONSECA ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/03/2013, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/03/2013)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA. NECESSIDADE COMPROVADA . NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . I – O autor/apelado instruiu o feito com laudos médicos elaborados por especialistas em oftalmologia que o acompanham, os quais atestam a necessidade urgente de realização da cirurgia para reconstrução parcial de pálpebra em razão de tumores sintomáticos e volumosos. II - Diversamente do defendido pela recorrente, além de não se depreender qualquer indício do alegado caráter eletivo do procedimento, a Resolução n. 395/2016, em seu art. 9º, § 3º, prevê expressamente que “As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor” . III - O atraso inescusável na autorização de realização de ato cirúrgico reclamada pelo quadro de saúde do autor/apelado acabou por violar, inclusive, o princípio da dignidade da pessoa humana.
IV - Indene de dúvidas que a recusa indevida da operadora à cobertura de tratamento mediante cirurgia urgente, voltado a tratar grave quadro de saúde do autor, configura dano moral e não mero dissabor ou descumprimento contratual, até mesmo porque não é crível afastar o agravamento da dor e abalo psicológico à saúde já fragilizada do autor por seu histórico de tumores nas pálpebras do olho esquerdo, sendo certo, ainda, que o quantum estabelecido de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se proporcional e razoável às peculiaridades do caso e consentâneo aos patamares desta Corte Estadual em casos análogos
. V – Em consonância com a postura desta Egrégia Terceira Câmara, e “conforme já consagrado pelo C . STJ, os juros de mora sobre os danos morais incidem sob a taxa Selic”. Precedentes. VI - Apelo conhecido e desprovido.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0034733-96 .2015.8.08.0024, Relator.: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 3ª Câmara Cível)

Quanto ao pedido de majoração dos danos morais deduzido pela apelada em contrarrazões, o pleito não deve ser conhecido, pela inadequação da via eleita. Para pleitear a reforma da sentença visando o aumento da indenização por danos morais, a apelada deveria ter manejado recurso cabível, não sendo possível sua análise em contrarrazões em razão da vedação da
reformatio in pejus.

Com tais fundamentos, voto no sentido de
CONHECER DOS RECURSOS
interpostos e dar-lhes
PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para declarar a perda superveniente do objeto da condenação em obrigação de fazer, em razão do falecimento da autora.

É como voto.

1
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)