Tribunal: TJES
Processo: 5003322-62.2022.8.08.0069
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-03-11

Ementa:
ACÓRDÃO

A
PEL
AÇ
ÃO
CÍVE
L
Nº
5003322-62.2022.8.08.0069

A
PELA
NTE:
HALISSON FRANCO ROCHA LIMA

APELAD
O
:
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

RELATOR:
DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. RITUXIMABE E IMUNOGLOBULINA HUMANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. IMPOSIÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO PRÉVIA. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO APÓS O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO PRINCIPAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Halisson Franco Rocha Lima contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face de Unimed Seguros Saúde S/A, determinando o fornecimento dos medicamentos Rituximabe e Imunoglobulina Humana, bem como fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O apelante pleiteia a majoração da indenização e a imposição de multa cominatória (astreintes) pelo descumprimento da liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é cabível a majoração do valor fixado a título de indenização por danos morais em razão da negativa indevida de fornecimento de medicamentos; e (ii) determinar se é possível a fixação de multa cominatória retroativa pelo descumprimento de liminar anteriormente concedida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde possuem função social e devem observar os princípios constitucionais e consumeristas, especialmente quanto à boa-fé objetiva e à proteção da dignidade da pessoa humana.

4. A jurisprudência do STJ estabelece que as operadoras podem limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados por profissional médico, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial, ainda que off-label, desde que registrado na ANVISA.

5. As provas demonstram que o autor é portador de artrite reumatoide refratária, com indicação médica expressa para o uso do Rituximabe e Imunoglobulina Humana, os quais foram indevidamente negados pela operadora, agravando seu estado de saúde e exigindo hospitalizações.

6. A recusa injustificada de fornecimento de medicamentos essenciais enseja dano moral, pois amplia a angústia e o sofrimento do paciente, em especial diante da situação de vulnerabilidade física e emocional.

7. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença a título de indenização por danos morais observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua majoração na ausência de manifesta desproporcionalidade.

8. A imposição de astreintes exige estipulação expressa e prévia, bem como intimação específica da parte devedora, sendo incabível sua aplicação retroativa após o cumprimento da obrigação, ainda que com atraso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa injustificada de cobertura de medicamento prescrito por profissional médico e registrado na ANVISA configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde e enseja indenização por danos morais.

2. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

3. A multa cominatória (astreintes) somente pode ser exigida se previamente fixada e regularmente comunicada ao devedor, não sendo cabível sua imposição retroativa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput e XXXII; 6º, I; 196; 197; 199; CDC, arts. 6º, I, IV e VI; 14, § 1º; CPC, arts. 297 e 537.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 22.06.2020; AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 25.05.2020; AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25.05.2020; AgInt no AREsp 2.455.166/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 04.03.2024; AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.12.2023; AgInt no AREsp 1776928/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 31.05.2021; TJES, Apelação nº 012150001209, Rel. Des. Dair José Bregunce de Oliveira, j. 05.02.2019; TJES, Apelação nº 006150073119, Rel. Subst. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 16.10.2018; TJES, Apelação nº 048110224598, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 11.10.2016.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória/ES.

DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Relator
:
DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. RITUXIMABE E IMUNOGLOBULINA HUMANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. IMPOSIÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO PRÉVIA. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO APÓS O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO PRINCIPAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Halisson Franco Rocha Lima contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face de Unimed Seguros Saúde S/A, determinando o fornecimento dos medicamentos Rituximabe e Imunoglobulina Humana, bem como fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O apelante pleiteia a majoração da indenização e a imposição de multa cominatória (astreintes) pelo descumprimento da liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é cabível a majoração do valor fixado a título de indenização por danos morais em razão da negativa indevida de fornecimento de medicamentos; e (ii) determinar se é possível a fixação de multa cominatória retroativa pelo descumprimento de liminar anteriormente concedida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde possuem função social e devem observar os princípios constitucionais e consumeristas, especialmente quanto à boa-fé objetiva e à proteção da dignidade da pessoa humana.

4. A jurisprudência do STJ estabelece que as operadoras podem limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados por profissional médico, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial, ainda que off-label, desde que registrado na ANVISA.

5. As provas demonstram que o autor é portador de artrite reumatoide refratária, com indicação médica expressa para o uso do Rituximabe e Imunoglobulina Humana, os quais foram indevidamente negados pela operadora, agravando seu estado de saúde e exigindo hospitalizações.

6. A recusa injustificada de fornecimento de medicamentos essenciais enseja dano moral, pois amplia a angústia e o sofrimento do paciente, em especial diante da situação de vulnerabilidade física e emocional.

7. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença a título de indenização por danos morais observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua majoração na ausência de manifesta desproporcionalidade.

8. A imposição de astreintes exige estipulação expressa e prévia, bem como intimação específica da parte devedora, sendo incabível sua aplicação retroativa após o cumprimento da obrigação, ainda que com atraso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa injustificada de cobertura de medicamento prescrito por profissional médico e registrado na ANVISA configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde e enseja indenização por danos morais.

2. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

3. A multa cominatória (astreintes) somente pode ser exigida se previamente fixada e regularmente comunicada ao devedor, não sendo cabível sua imposição retroativa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput e XXXII; 6º, I; 196; 197; 199; CDC, arts. 6º, I, IV e VI; 14, § 1º; CPC, arts. 297 e 537.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 22.06.2020; AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 25.05.2020; AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25.05.2020; AgInt no AREsp 2.455.166/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 04.03.2024; AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.12.2023; AgInt no AREsp 1776928/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 31.05.2021; TJES, Apelação nº 012150001209, Rel. Des. Dair José Bregunce de Oliveira, j. 05.02.2019; TJES, Apelação nº 006150073119, Rel. Subst. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 16.10.2018; TJES, Apelação nº 048110224598, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 11.10.2016.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória/ES.

DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Relator

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003322-62.2022.8.08.0069

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: HALISSON FRANCO ROCHA LIMA

APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

A
PEL
AÇ
ÃO
CÍVE
L
Nº
5003322-62.2022.8.08.0069

A
PELA
NTE:
HALISSON FRANCO ROCHA LIMA

APELAD
O
:
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

RELATOR:
DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. RITUXIMABE E IMUNOGLOBULINA HUMANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. IMPOSIÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO PRÉVIA. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO APÓS O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO PRINCIPAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Halisson Franco Rocha Lima contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face de Unimed Seguros Saúde S/A, determinando o fornecimento dos medicamentos Rituximabe e Imunoglobulina Humana, bem como fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O apelante pleiteia a majoração da indenização e a imposição de multa cominatória (astreintes) pelo descumprimento da liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é cabível a majoração do valor fixado a título de indenização por danos morais em razão da negativa indevida de fornecimento de medicamentos; e (ii) determinar se é possível a fixação de multa cominatória retroativa pelo descumprimento de liminar anteriormente concedida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde possuem função social e devem observar os princípios constitucionais e consumeristas, especialmente quanto à boa-fé objetiva e à proteção da dignidade da pessoa humana.

4. A jurisprudência do STJ estabelece que as operadoras podem limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados por profissional médico, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial, ainda que off-label, desde que registrado na ANVISA.

5. As provas demonstram que o autor é portador de artrite reumatoide refratária, com indicação médica expressa para o uso do Rituximabe e Imunoglobulina Humana, os quais foram indevidamente negados pela operadora, agravando seu estado de saúde e exigindo hospitalizações.

6. A recusa injustificada de fornecimento de medicamentos essenciais enseja dano moral, pois amplia a angústia e o sofrimento do paciente, em especial diante da situação de vulnerabilidade física e emocional.

7. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença a título de indenização por danos morais observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua majoração na ausência de manifesta desproporcionalidade.

8. A imposição de astreintes exige estipulação expressa e prévia, bem como intimação específica da parte devedora, sendo incabível sua aplicação retroativa após o cumprimento da obrigação, ainda que com atraso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa injustificada de cobertura de medicamento prescrito por profissional médico e registrado na ANVISA configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde e enseja indenização por danos morais.

2. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

3. A multa cominatória (astreintes) somente pode ser exigida se previamente fixada e regularmente comunicada ao devedor, não sendo cabível sua imposição retroativa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput e XXXII; 6º, I; 196; 197; 199; CDC, arts. 6º, I, IV e VI; 14, § 1º; CPC, arts. 297 e 537.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 22.06.2020; AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 25.05.2020; AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25.05.2020; AgInt no AREsp 2.455.166/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 04.03.2024; AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.12.2023; AgInt no AREsp 1776928/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 31.05.2021; TJES, Apelação nº 012150001209, Rel. Des. Dair José Bregunce de Oliveira, j. 05.02.2019; TJES, Apelação nº 006150073119, Rel. Subst. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 16.10.2018; TJES, Apelação nº 048110224598, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 11.10.2016.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória/ES.

DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Relator
:
DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. RITUXIMABE E IMUNOGLOBULINA HUMANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. IMPOSIÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO PRÉVIA. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO APÓS O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO PRINCIPAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Halisson Franco Rocha Lima contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face de Unimed Seguros Saúde S/A, determinando o fornecimento dos medicamentos Rituximabe e Imunoglobulina Humana, bem como fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O apelante pleiteia a majoração da indenização e a imposição de multa cominatória (astreintes) pelo descumprimento da liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é cabível a majoração do valor fixado a título de indenização por danos morais em razão da negativa indevida de fornecimento de medicamentos; e (ii) determinar se é possível a fixação de multa cominatória retroativa pelo descumprimento de liminar anteriormente concedida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde possuem função social e devem observar os princípios constitucionais e consumeristas, especialmente quanto à boa-fé objetiva e à proteção da dignidade da pessoa humana.

4. A jurisprudência do STJ estabelece que as operadoras podem limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados por profissional médico, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial, ainda que off-label, desde que registrado na ANVISA.

5. As provas demonstram que o autor é portador de artrite reumatoide refratária, com indicação médica expressa para o uso do Rituximabe e Imunoglobulina Humana, os quais foram indevidamente negados pela operadora, agravando seu estado de saúde e exigindo hospitalizações.

6. A recusa injustificada de fornecimento de medicamentos essenciais enseja dano moral, pois amplia a angústia e o sofrimento do paciente, em especial diante da situação de vulnerabilidade física e emocional.

7. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença a título de indenização por danos morais observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua majoração na ausência de manifesta desproporcionalidade.

8. A imposição de astreintes exige estipulação expressa e prévia, bem como intimação específica da parte devedora, sendo incabível sua aplicação retroativa após o cumprimento da obrigação, ainda que com atraso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa injustificada de cobertura de medicamento prescrito por profissional médico e registrado na ANVISA configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde e enseja indenização por danos morais.

2. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

3. A multa cominatória (astreintes) somente pode ser exigida se previamente fixada e regularmente comunicada ao devedor, não sendo cabível sua imposição retroativa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput e XXXII; 6º, I; 196; 197; 199; CDC, arts. 6º, I, IV e VI; 14, § 1º; CPC, arts. 297 e 537.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 22.06.2020; AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 25.05.2020; AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25.05.2020; AgInt no AREsp 2.455.166/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 04.03.2024; AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.12.2023; AgInt no AREsp 1776928/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 31.05.2021; TJES, Apelação nº 012150001209, Rel. Des. Dair José Bregunce de Oliveira, j. 05.02.2019; TJES, Apelação nº 006150073119, Rel. Subst. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 16.10.2018; TJES, Apelação nº 048110224598, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 11.10.2016.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória/ES.

DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Relator

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

A
PEL
AÇ
ÃO
CÍVE
L
Nº
5003322-62.2022.8.08.0069

A
PELA
NTE:
HALISSON FRANCO ROCHA LIMA

APELAD
O
:
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

RELATOR:
DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício tem relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

As provas reunidas atestam que o apelante é portador de artrite reumatoide desde 2015, com histórico de insucesso terapêutico frente a diversas medicações imunossupressoras e imunobiológicas, tendo obtido estabilização parcial apenas com o uso do Rituximabe, cuja continuidade foi indevidamente negada pela operadora de saúde, gerando agravamento de seu quadro clínico.

O relatório da Dra. Gabriela Moreira Balarini, reumatologista, atesta que o paciente é portador de artrite reumatoide refratária, com histórico de falhas terapêuticas e reações adversas graves. O uso do Rituximabe apresentou melhor controle, sendo interrompido sem justificativa. Os laudos da Dra. Pâmela Pittelkow, especialista em imunologia, demonstram hipogamaglobulinemia e linfócitos CD19 indetectáveis, quadro compatível com imunodeficiência induzida pelo Rituximabe, indicando urgência na reposição de imunoglobulina humana para evitar complicações infecciosas.

Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça proclama que as operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a ser cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISUM DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INDICAÇÃO DE USO DA MEDICAÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA. DEVER DE COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados [...]”.

(AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais [...]”.

(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes [...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020).

Em casos análogos envolvendo a recusa do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, o Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a conduta do plano de saúde, ressalvada a hipótese em que o medicamento não tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, o que não ocorre neste caso.

Precedentes:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. TRATAMENTO DE CÂNCER (LEUCEMIA). RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. ALTERAÇÃO DO QUANTUM. VEDAÇÃO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label.

[...].

4. Agravo interno não provido”.

(AgInt no AREsp n. 2.455.166/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes.

2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedente.

3. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA, DE PRONTO, NEGAR PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Afigura-se abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off-label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula 83 do STJ.

[...]”.

(AgInt no AREsp 1776928/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 04/06/2021).

Destarte, conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado. A conduta da operadora, portanto, é suficiente para caracterizar o dano moral pelo abalo à dignidade e à segurança do apelante.

Competindo ao juiz a fixação do valor da indenização por dano moral, por dificuldade da inconversibilidade do dano, deve o magistrado agir com as cautelas necessárias, primando pela reparação do dano, mas com a preocupação que desta não resulte indicativos de enriquecimento sem causa do lesado.

Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença é suficiente para reparar o dano sofrido pelo apelante e desestimular a reiteração da conduta da apelada, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.

Precedentes:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. EXISTÊNCIA DE DANO MORAL. FIXAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

[...]

2. - A recusa indevida por administradora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico é causa de dano moral, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo usuário, uma vez que ao solicitar a cobertura já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

3. - Hipótese em que se mostra razoável a fixação da indenização por dano moral em R$5.000,00 (cinco mil reais).

(TJES, Classe: Apelação, 012150001209, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019)

“EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA PRELIMINAR DIALETICIDADE REJEIÇÃO AGRAVO RETIDO REDUÇÃO DAS ASTREINTES POSSIBILIDADE MÉRITO PLANO DE SAÚDE AUSÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA TABELA DE HONORÁRIOS LIMITAÇÃO INAPLICABILIDADE PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS DE FORMA INTEGRAL PELA APELANTE DANO MORAL CONFIGURADO QUANTUM REDUZIDO HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS RECURSO DESPROVIDO.

[...]

4. A recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor (STJ, REsp 1167525/RS, Rel. Min. Aldir Passarinho).

5. Quanto ao valor a ser pago a título de indenização por danos morais, forçoso reconhecer que, para a fixação do quantum, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação. Valor reduzido ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

[...]”.

(TJES, Classe: Apelação, 006150073119, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Relator Substituto: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/10/2018, Data da Publicação no Diário: 05/11/2018)

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C⁄C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR - PARTO PREMATURO - INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL - URGÊNCIA CARACERIZADA – CARÊNCIA - DESCABIMENTO - DANO MORAL CONFIGURADO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR - INAPLICABILIDADE.

[...]

5. Inequívoca a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar, essencial para a manutenção da vida da gestante e do nascituro, gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa da requerente quanto à sua recuperação e de seu filho, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa e do direito à saúde.

6. Em atenção aos critérios e objetivos informadores do arbitramento da indenização por danos morais, seu valor deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado pela Taxa Selic desde a citação, montante compatível com os danos sofridos pela apelante, sem contudo configurar enriquecimento sem causa.

[...]”.

(TJES, Classe: Apelação, 048110224598, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2016, Data da Publicação no Diário: 20/10/2016)

Acresça-se que a majoração da verba compensatória em sede recursal somente se justifica em hipóteses de manifesta desproporcionalidade ou arbitrariedade, o que não se verifica na presente hipótese.

E t
ratando-se de relação contratual
o valor d
a condenação por danos morais deve ser acrescid
o
de juros de mora desde a data
da
citação pela taxa SELIC, com a dedução do percentual correspondente ao IPCA
(CC, art. 406, § 1º)
, e corrigido monetariamente com base no IPCA a partir da data do arbitramento
(CC, art. 389, parágrafo único)

(STJ, AgInt no AREsp nº 2.140.598/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe de 22/8/2024)
.

Noutra parte, no tocante ao pedido de aplicação de astreintes, cumpre observar que a multa cominatória tem natureza coercitiva e deve ser fixada de forma expressa e prévia. No caso dos autos, não houve estipulação anterior da multa nem intimação específica da parte para cumprimento sob pena de sua incidência, o que inviabiliza sua imposição retroativa neste momento processual.

Porque a multa cominatória somente pode ser exigida quando previamente fixada, de forma clara e tempestiva, não se admite sua aplicação retroativa após o cumprimento da obrigação principal com base unicamente na constatação de atraso no cumprimento da medida.

Por tais razões, nego provimento ao recurso.

Sem honorários recursais, tendo em vista o posicionamento Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do artigo 85, parágrafo 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: (a) decisão recorrida publicada a partir de 18/3/2016, quando entrou em vigor o novo CPC; (b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; (c) condenação em honorários advocatícios desde a origem, no feito em que interposto o recurso (Resp 1.539.725).

É como voto.

DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)