Tribunal: TJES
Processo: 5017388-89.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-03-11

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA. URGÊNCIA E OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar que plano de saúde custeasse cirurgia ortognática em razão de deformidade esquelética de classe II, causadora de dificuldades mastigatórias, limitações respiratórias e dores de cabeça, com impacto funcional e na qualidade de vida do recorrido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência em favor do recorrido; e (ii) determinar se a negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico prescrito viola o contrato e a normativa aplicável da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da tutela de urgência fundamenta-se na presença de
fumus boni iuris
e
periculum in mora
, considerando-se suficientes os indícios de direito e a urgência do procedimento.

4. A relação contratual entre as partes exige cobertura obrigatória, nos termos do art. 6º, §1º, II, da RN 465/2021 da ANS, quando solicitada por profissional habilitado.

5. A negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

6. A urgência do caso é comprovada pela necessidade de evitar agravamento irreparável à saúde do recorrido, em conformidade com o art. 19, VIII, da RN 465/2021 da ANS.

7. Não se exige caução para o cumprimento da tutela de urgência, considerando a reversibilidade do procedimento e a possibilidade de ressarcimento em caso de eventual improcedência da ação principal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A tutela de urgência exige a demonstração de
fumus boni iuris
e
periculum in mora
, sendo suficiente a cognição sumária dos elementos nos autos. 2. É abusiva a negativa de cobertura para procedimento cirúrgico previsto no rol obrigatório da ANS, quando prescrito por profissional habilitado. 3. O princípio da boa-fé objetiva rege as relações contratuais entre consumidor e plano de saúde, exigindo o cumprimento integral do contrato para resguardar a saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN 465/2021 da ANS, arts. 6º, §1º, II, e 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5002580-79.2024.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, j. 21.10.2024; TJES, AI nº 5004230-35.2022.8.08.0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 12.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017388-89.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: AELSON RIOS SILVA

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA. URGÊNCIA E OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar que plano de saúde custeasse cirurgia ortognática em razão de deformidade esquelética de classe II, causadora de dificuldades mastigatórias, limitações respiratórias e dores de cabeça, com impacto funcional e na qualidade de vida do recorrido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência em favor do recorrido; e (ii) determinar se a negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico prescrito viola o contrato e a normativa aplicável da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da tutela de urgência fundamenta-se na presença de
fumus boni iuris
e
periculum in mora
, considerando-se suficientes os indícios de direito e a urgência do procedimento.

4. A relação contratual entre as partes exige cobertura obrigatória, nos termos do art. 6º, §1º, II, da RN 465/2021 da ANS, quando solicitada por profissional habilitado.

5. A negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

6. A urgência do caso é comprovada pela necessidade de evitar agravamento irreparável à saúde do recorrido, em conformidade com o art. 19, VIII, da RN 465/2021 da ANS.

7. Não se exige caução para o cumprimento da tutela de urgência, considerando a reversibilidade do procedimento e a possibilidade de ressarcimento em caso de eventual improcedência da ação principal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A tutela de urgência exige a demonstração de
fumus boni iuris
e
periculum in mora
, sendo suficiente a cognição sumária dos elementos nos autos. 2. É abusiva a negativa de cobertura para procedimento cirúrgico previsto no rol obrigatório da ANS, quando prescrito por profissional habilitado. 3. O princípio da boa-fé objetiva rege as relações contratuais entre consumidor e plano de saúde, exigindo o cumprimento integral do contrato para resguardar a saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN 465/2021 da ANS, arts. 6º, §1º, II, e 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5002580-79.2024.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, j. 21.10.2024; TJES, AI nº 5004230-35.2022.8.08.0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 12.04.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5017388-89.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
Advogado do(a) AGRAVANTE: ANDRE SILVA ARAUJO - ES12451-A
AGRAVADO: AELSON RIOS SILVA
Advogado do(a) AGRAVADO: LUCIDALVA GOMES DA SILVA CAIRES - ES18270-A

VOTO

S
enhor Presidente, eminentes Pares.

Ao que se vê dos autos,
o ponto nodal do presente recurso

cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis
a
tutela
de urgência
pleiteada e deferida
pelo
juízo de origem
1
.

De acordo com o art.
300
, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela
de urgência

a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano
.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito
(
fumus boni iuris
)
e
de
que a sua proteção não
possa
esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação
(
periculum in mora
)
.

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Neste momento, em análise definitiva da questão,

confirmo
que
as razões
recursais

não
são suficientes a alterar a conclusão
alcançada
quando da análise do pedido de tutela recursal.

Narra o
autor, ora recorrido

ser beneficiário de plano de saúde ofertado pela
Unimed Nacional
, sendo necessário ingress
ar
com ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada de urgência, pois necessita realizar, com urgência, cirurgia ortognática prescrita para tratar uma deformidade esquelética de classe II que causa graves dificuldades mastigatórias, limitações respiratórias e dores de cabeça, impactando negativamente sua funcionalidade e qualidade de vida.

Segundo os profissionais de saúde que acompanham o autor, ora recorrido ressaltaram a urgência do procedimento, afirmando que a demora comprometeria a continuidade do tratamento ortodôntico e traria prejuízos irreversíveis à saúde do paciente, tendo
o mesmo
cumpri
do
todas as etapas pré-operatórias e submeteu a documentação necessária ao plano de saúde.

Contudo, a Unimed Nacional não autorizou a cirurgia, alegando ausência de prestadores credenciados e apresentando respostas evasivas e protocolos de atendimento confusos.

Pois bem.

Destaco que p
adece de
relevância
na
fundamentação deste recurso,
na medida que
indene de dúvidas a relação contratual existentes entre as partes, impondo

na obrigatoriedade de cobertura no atendimento do paciente porque o caso está inserido no art. 6º, § 1º, inc. II da RN 465/2021, vejamos:

Art. 6º
Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: [...]
II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

Nesse contexto, ficou claro que a operadora de plano de saúde ao determinar o encaminhamento do paciente (recorrido) a um especialista da rede credenciada, cujo parecer foi favorável à cirurgia ortognática, salientando, inclusive, se tratar de procedimento estritamente funcional e a sua não realização impacta diretamente na vida, por meio de piora funcional do sistema de mastigação, deglutição, respiração, o que afasta o caráter eletivo.

Desta forma, não há porque aguardar a tramitação normal do processo diante da urgência caracterizada e especialmente porque a cirurgia encontra-se inserida dentro do rol e procedimentos da ANS, conforme art. 19, VIII da RN 465/2021,
in verbis:

Art. 19.
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...]
VIII
- procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

Assim, não vejo motivos exigir do recorrido a prestação de caução quando o consumidor está exigindo tão somente a contraprestação que lhe cabe na relação contratual. Ademais, inexistente a irreversibilidade da medida –
cirurgia
– quando eventual sentença de improcedência dos pedidos na origem permitirá a conversão em perdas e danos, cabendo a operadora de plano de saúde buscar eventual crédito
3
.

Nesse sentido, “
[...] é abusiva a conduta da agravante de se negar a custear o material necessário para a realização de cirurgia que tem cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano de saúde em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua completamente a finalidade do contrato de assistência à saúde.
[...] Data: 21/Oct/2024. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível. Número: 5002580-79.2024.8.08.0000. Magistrado: FABIO CLEM DE OLIVEIRA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Fornecimento de insumos.

Outrossim, considerando que o recorrido vem desde do início do ano (30.01.2024) buscando a realização da cirurgia para melhora da qualidade de vida não há porque dilatar ainda mais o prazo já concedido pelo juízo de origem, sobretudo quando caraterizada a urgência.

Em relação ao pedido de produção antecipada de provas, entendo que esta questão não foi tratada na origem não podendo este Relator avançar sobre o assunto sob indevida supressão de instância, atrelado ao fato de que sequer houve o saneamento do processo com a distribuição do ônus da prova, cuja competência recai no próprio juízo da causa.

A respeito, julgado desta Câmara:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA DE MASTOPLASTIA REDUTORA. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO RECORRIDA MANTIDA.
1. A análise do agravo de instrumento, em regra, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.
2. No caso vertente, o procedimento cirúrgico de mamoplastia ou mastoplastia redutora não estética foi solicitado para o tratamento da escoliose associada a dor dorsolombar que acomete a paciente. 3. Assim, tendo em vista que os tratamentos conservadores disponibilizados pela operadora de plano de saúde não foram suficientes para a cura da patologia que acomete a paciente, certo é que deverá providenciar a cobertura do procedimento cirúrgico vindicado, a fim de resguardar o próprio objeto contratual que é a saúde da beneficiária. 4. Recurso desprovido. Vitória, 04 de abril de 2023. RELATORA. Data: 12/Apr/2023. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5004230-35.2022.8.08.0000. Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Planos de saúde.

Desta feita,
CONHEÇO

do recurso e
LHE
NEGO
PROVIMENTO.

É
como voto.

1
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

3
2. Inexiste risco de irreversibilidade, já que na hipótese de improcedência da pretensão autoral, a agravante poderá proceder a cobrança dos procedimentos não cobertos [...] Data: 14/Jul/2023. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível. Número: 5011550-39.2022.8.08.0000. Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Cirurgia.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 24.02.2025 a 28.02.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.