Tribunal: TJES
Processo: 0002516-19.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-11-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAL ESSENCIAL A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. "STENT DIVERSOR DE FLUXO". INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de sentença que reconheceu como abusiva a recusa de fornecimento de "stent diversor de fluxo", material reputado essencial para a realização de procedimento cirúrgico de aneurisma cerebral coberto pelo plano, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode, com base em parecer de junta médica interna e em cláusulas contratuais restritivas, negar o fornecimento de material específico prescrito pelo médico que assiste a paciente, quando tal material é considerado essencial para o êxito do tratamento de enfermidade coberta.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A escolha do tratamento, dos materiais e dos medicamentos adequados para a cura do paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir na terapêutica indicada.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolida no sentido de que, havendo cobertura para a doença, a operadora não pode limitar os meios necessários à recuperação da saúde do beneficiário, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato.

3. Configura prática abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a exclusão de cobertura para materiais essenciais ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto pelo plano.

4. A recusa injustificada de cobertura para um tratamento de urgência, indispensável à preservação da vida e da saúde da paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera abalo que excede o dissabor cotidiano.

5. O dano moral, em casos de negativa indevida de cobertura para tratamento de saúde urgente, é in re ipsa, ou seja, presumido da própria ilicitude do ato que colocou a beneficiária em situação de extrema vulnerabilidade e angústia.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de material essencial ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto, quando há indicação expressa do médico assistente.

2. A operadora de plano de saúde não pode interferir na terapêutica prescrita pelo profissional médico responsável pelo tratamento de doença com cobertura contratual.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência configura dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2931193 (2025/0166827-3).

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0002516-19.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANGELA MARIA GONCALVES CARASSO

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAL ESSENCIAL A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. "STENT DIVERSOR DE FLUXO". INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de sentença que reconheceu como abusiva a recusa de fornecimento de "stent diversor de fluxo", material reputado essencial para a realização de procedimento cirúrgico de aneurisma cerebral coberto pelo plano, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode, com base em parecer de junta médica interna e em cláusulas contratuais restritivas, negar o fornecimento de material específico prescrito pelo médico que assiste a paciente, quando tal material é considerado essencial para o êxito do tratamento de enfermidade coberta.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A escolha do tratamento, dos materiais e dos medicamentos adequados para a cura do paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir na terapêutica indicada.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolida no sentido de que, havendo cobertura para a doença, a operadora não pode limitar os meios necessários à recuperação da saúde do beneficiário, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato.

3. Configura prática abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a exclusão de cobertura para materiais essenciais ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto pelo plano.

4. A recusa injustificada de cobertura para um tratamento de urgência, indispensável à preservação da vida e da saúde da paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera abalo que excede o dissabor cotidiano.

5. O dano moral, em casos de negativa indevida de cobertura para tratamento de saúde urgente, é in re ipsa, ou seja, presumido da própria ilicitude do ato que colocou a beneficiária em situação de extrema vulnerabilidade e angústia.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de material essencial ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto, quando há indicação expressa do médico assistente.

2. A operadora de plano de saúde não pode interferir na terapêutica prescrita pelo profissional médico responsável pelo tratamento de doença com cobertura contratual.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência configura dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2931193 (2025/0166827-3).

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de apelação interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (id 15668130), pugnando pela reforma da sentença (id 15668129) por meio da qual o Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória, na "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais", julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para ratificar a tutela de urgência que determinou o custeio integral do procedimento de embolização de aneurisma, incluindo o uso de "stent diversor de fluxo", e para condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta, em síntese, que: (i) sua conduta foi lícita e pautada em parecer de junta médica, que atestou a possibilidade de realização do procedimento com outro tipo de material ("neuro stents não diversores") sem prejuízo à paciente; (ii) o contrato e o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 excluem a cobertura de acessórios não ligados ao ato cirúrgico, o que seria o caso do material solicitado; (iii) a mera divergência na interpretação de cláusulas contratuais não configura ato ilícito passível de gerar dano moral, devendo a condenação ser afastada ou, subsidiariamente, reduzida.

Contrarrazões pela Apelada (id 15668136) pugnando pelo desprovimento do recurso, com a manutenção integral da sentença e a majoração dos honorários advocatícios em sede recursal.

É, em resumo, o Relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 15 de outubro de 2025.

DES. ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 0002516-19.2023.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: ANGELA MARIA GONCALVES CARASSO

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Como relatado, a controvérsia ora posta sob julgamento cinge-se em verificar o acerto da decisão judicial que, em primeira instância, reconheceu a abusividade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer material essencial ("stent diversor de fluxo") para a realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano, e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais.

Tem-se, outrossim, que a questão submetida a reexame por este Egrégio Tribunal de Justiça é a de definir se a operadora de plano de saúde pode, com base em parecer de junta médica interna e em cláusulas contratuais restritivas, negar o fornecimento de material específico prescrito pelo médico que assiste o paciente, quando tal material for reputado essencial para o sucesso do tratamento de enfermidade coberta.

Pois bem.

A recusa da Apelante fundamentou-se na alegação de que o "stent diversor de fluxo" não seria o único material apto à realização do procedimento, sugerindo a utilização de "neuro stents não diversores", conforme parecer de sua auditoria médica.

Contudo, tal posicionamento confronta diretamente com a indicação expressa do neurocirurgião responsável pelo tratamento da Apelada, que justificou a necessidade do material específico em razão das particularidades do caso clínico: um aneurisma de grande porte e colo largo.

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo cobertura para a doença, não é lícito à operadora do plano de saúde interferir na terapêutica indicada pelo profissional médico.

Em outras palavras, a escolha do tratamento, dos materiais e dos medicamentos mais adequados para a cura do paciente é de responsabilidade exclusiva do médico assistente, e não da administradora do plano.

A esse respeito, sublinhe-se que o entendimento consolidado é o de que a operadora não pode limitar os meios necessários à recuperação da saúde do beneficiário, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato, que é a de garantir a assistência à saúde.

A exclusão de cobertura para materiais essenciais ao sucesso de um procedimento cirúrgico coberto pelo plano constitui prática abusiva, à luz do que dispõe o Código de Defesa do Consumidor.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça reafirmou recentemente esta orientação em caso análogo:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PRECEDENTES. 1. A jurisprudência deste Tribunal Superior firmou-se no sentido da obrigatoriedade de custeio de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes. 2. Agravo conhecido e recurso especial conhecido e não provido.”

(AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2931193 (e-Doc 50351484) | 2025/0166827-3, Terceira Turma, Órgão: STJ - Acórdãos. Relator: RICARDO VILLAS BOAS CUEVA. Publicado em Publicado em 11/09/2025.

Volvendo os olhos para o presente caso concreto, observa-se que o laudo do médico assistente foi claro ao prescrever o "stent diversor de fluxo" como o material mais indicado para o tratamento da grave moléstia que acometia a Apelada, um aneurisma cerebral de alto risco.

A negativa da Apelante, amparada em parecer genérico e em cláusula contratual de bertura restritiva, colocou a beneficiária em situação de extrema vulnerabilidade e angústia, adiando um procedimento cirúrgico de urgência e agravando o quadro de aflição psicológica.

Ademais, no que tange à condenação por danos morais, entendo que a conduta da Apelante ultrapassou o mero inadimplemento contratual.

A recusa injustificada de cobertura para um tratamento de urgência, indispensável à preservação da vida e da saúde da paciente, gera um abalo que excede o dissabor cotidiano, configurando dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido da própria ilicitude do ato.

Nesse contexto, impõe-se a manutenção da sentença impugnada, na medida em que a decisão de primeiro grau aplicou de forma escorreita a legislação de regência e o entendimento jurisprudencial aplicável à situação fática comprovada nos autos.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.