Tribunal: TJES
Processo: 5040958-66.2023.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-07-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5040958-66.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: INAH PEDREIRA DA SILVA
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº
5040958-66.2023.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: INAH PEDREIRA DA SILVA

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por INAH PEDREIRA DA SILVA, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A demanda originária visava compelir a operadora de saúde a autorizar e custear a aplicação de toxina botulínica para tratamento de espasmos faciais, conforme indicação médica, além de pleitear reparação por danos extrapatrimoniais.

A sentença recorrida (ID 10252689) confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e, no mérito, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para: a) determinar que a ré autorize e realize as oito aplicações de toxina botulínica, nos moldes do laudo médico acostado à inicial (ID 10252365); e b) condenar a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais. O juízo de primeiro grau fundamentou sua decisão no entendimento de que a recusa foi indevida, pois o procedimento consta no rol da ANS e que a exigência de informações complementares, transferindo o ônus burocrático à consumidora idosa, configurou falha na prestação do serviço.

Inconformada, a ré interpôs o presente recurso (ID 10252691), arguindo, em sede preliminar, a incompetência absoluta do Juizado Especial Cível pela necessidade de prova pericial e a carência de ação por falta de interesse de agir. No mérito, defende a legitimidade de sua conduta, afirmando que não houve negativa de cobertura, mas sim a solicitação de laudo médico detalhado para análise do enquadramento do procedimento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, documento que não teria sido fornecido pela autora. Sustenta, por fim, a inexistência de ato ilícito e de dano moral, pugnando pela reforma integral da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes.

É breve relatório.

As
preliminares
suscitadas pela recorrente
não merecem acolhimento.
A alegação de incompetência do juízo por complexidade da causa não se sustenta, uma vez que a controvérsia central não é de natureza médica, mas sim contratual e consumerista, centrada na legalidade da recusa ou embaraço à cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado. A análise da questão prescinde de perícia técnica, sendo suficiente a prova documental já acostada aos autos. A preliminar de falta de interesse de agir, por sua vez, confunde-se com o mérito da causa, pois a resistência da operadora em fornecer o tratamento, ainda que sob o argumento de pendência documental, gerou a necessidade da tutela jurisdicional para a autora, configurando o interesse processual.

No
mérito
, a sentença deve ser igualmente mantida. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, que visam proteger a parte vulnerável da relação, notadamente em contratos de adesão como os de plano de saúde. A recorrida, pessoa idosa com 88 anos, apresentou laudo médico circunstanciado (ID 10252365), subscrito por
profissional da rede credenciada da própria recorrente
, que atestou a necessidade do tratamento com toxina botulínica para controle de espasmos faciais, condição decorrente de AVC.

A conduta da operadora, ao invés de autorizar o procedimento, consistiu em criar um entrave burocrático, exigindo da consumidora a apresentação de um laudo mais detalhado para análise de conformidade com as Diretrizes de Utilização da ANS. Tal exigência, embora possa, em tese, ser parte do procedimento interno da seguradora, torna-se abusiva quando impõe um ônus desproporcional à beneficiária, especialmente uma pessoa hipervulnerável em razão da idade e da condição de saúde.
A responsabilidade pela comunicação e obtenção de detalhes técnicos entre a operadora e o médico de sua própria rede não pode ser transferida ao paciente.
A recusa em autorizar o tratamento, mascarada de pendência administrativa, equivale à negativa de cobertura e configura manifesta falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

O dano moral, no caso concreto, é evidente. A angústia e o sofrimento vivenciados pela recorrida, que se viu privada de tratamento necessário para sua condição de saúde, aguardando uma solução para um impasse burocrático interno da operadora, ultrapassam o mero dissabor do cotidiano. A situação impôs à autora, em momento de fragilidade, o ajuizamento de uma ação judicial para obter um direito que lhe era devido contratualmente, o que agrava a ofensa à sua dignidade. O valor arbitrado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) mostra-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento ilícito.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a r. sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em conformidade com o artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)