Tribunal: TJES
Processo: 5001792-21.2023.8.08.0026
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-11-17

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. VÍCIOS DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sua condenação a custear tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de sua residência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A embargante alega a existência de omissão e contradição no julgado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se o acórdão foi omisso por não se manifestar expressamente sobre a legalidade da conduta da operadora à luz da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS; e (ii) estabelecer se há contradição na condenação por danos morais, apesar de a recusa de cobertura estar, em tese, amparada pela referida norma.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A questão de fundo, relativa à suficiência da oferta de tratamento em município limítrofe, constitui o cerne do julgamento e foi expressamente enfrentada no acórdão, o que afasta a alegação de omissão, ainda que não haja menção numérica à Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

O direito à saúde e o melhor interesse do menor, em condição de hipervulnerabilidade, prevalecem sobre a interpretação literal de norma administrativa, sobretudo quando laudo médico atesta que o deslocamento diário para outro município é prejudicial ao tratamento da criança com TEA.

A contradição que autoriza a oposição de embargos de declaração é a interna, verificada entre os fundamentos da decisão e seu dispositivo, e não a suposta contradição entre o julgado e a norma invocada pela parte.

A conduta da operadora de forçar o deslocamento de criança autista contra recomendação médica, mesmo que amparada em tese por norma da ANS, configura abuso de direito, o que torna a recusa de cobertura no município de domicílio ilícita e enseja o dever de indenizar por dano moral.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa ou à adequação do julgado ao entendimento da parte embargante, que demonstra mero inconformismo com a tese jurídica adotada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001792-21.2023.8.08.0026

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. M. M. R. D. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. VÍCIOS DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sua condenação a custear tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de sua residência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A embargante alega a existência de omissão e contradição no julgado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se o acórdão foi omisso por não se manifestar expressamente sobre a legalidade da conduta da operadora à luz da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS; e (ii) estabelecer se há contradição na condenação por danos morais, apesar de a recusa de cobertura estar, em tese, amparada pela referida norma.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A questão de fundo, relativa à suficiência da oferta de tratamento em município limítrofe, constitui o cerne do julgamento e foi expressamente enfrentada no acórdão, o que afasta a alegação de omissão, ainda que não haja menção numérica à Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

O direito à saúde e o melhor interesse do menor, em condição de hipervulnerabilidade, prevalecem sobre a interpretação literal de norma administrativa, sobretudo quando laudo médico atesta que o deslocamento diário para outro município é prejudicial ao tratamento da criança com TEA.

A contradição que autoriza a oposição de embargos de declaração é a interna, verificada entre os fundamentos da decisão e seu dispositivo, e não a suposta contradição entre o julgado e a norma invocada pela parte.

A conduta da operadora de forçar o deslocamento de criança autista contra recomendação médica, mesmo que amparada em tese por norma da ANS, configura abuso de direito, o que torna a recusa de cobertura no município de domicílio ilícita e enseja o dever de indenizar por dano moral.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa ou à adequação do julgado ao entendimento da parte embargante, que demonstra mero inconformismo com a tese jurídica adotada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração conhecidos e desprovidos.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e não acolher os Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de Embargos de Declaração opostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face do v. acórdão (ID 15629052) que, à unanimidade de votos, negou provimento ao seu recurso de apelação, mantendo a sentença que a condenou a custear o tratamento multidisciplinar do menor L. M. M. R. D. na cidade de Itapemirim/ES, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Irresignada, a embargante sustenta, em síntese, que o acórdão incorreu em:
(i) omissão
, por não ter se manifestado expressamente sobre a legalidade de sua conduta à luz da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que autorizaria a oferta de tratamento em município limítrofe, dentro da mesma região de saúde; e
(ii) contradição
, ao condená-la ao pagamento de danos morais, pois, se sua atuação estava amparada por norma regulamentar, não poderia ser considerada ilícita.

Pugna, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso para o fim de sanar os vícios apontados, com a atribuição de efeitos infringentes para afastar sua condenação.

Nos termos do art. 1.022 do CPC/2015, os embargos de declaração se prestam a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material eventualmente presentes em decisões judiciais:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I – esclarecer
obscuridade
ou eliminar
contradição
;

II – suprir
omissão
de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III – corrigir
erro material
.

Cediço que o vício de
omissão
caracteriza-se diante da "
ausência de apreciação de ponto ou questão relevante sobre a qual o órgão jurisdicional deveria ter se manifestado
" (NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado. 1. ed. Salvador: Editora JusPodivm, 2016, p. 1.715).

A
contradição
, por outro lado,
é verificada quando no julgado se incluem proposições entre si inconciliáveis, não havendo, portanto, que se falar em contradição entre julgados distintos, entre a prova nos autos etc.
(BARBOSA MOREIRA, José Carlos. Comentários ao Código de Processo Civil. vol. V, 11. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2004, p. 550).

Da atenta leitura do acórdão embargado é possível extrair que o colegiado, em verdade, enfrentou expressamente as questões suscitadas, deliberando sobre a matéria de forma clara, coerente e fundamentada:

Como visto, cinge-se a controvérsia a perquirir se a seguradora de saúde apelante tem a
obrigação de custear tratamento à parte autora fora da rede credenciada
, uma vez que, segundo alega, a rede credenciada da Unimed não possui médicos especialistas e capacitados no município de sua residência, qual seja, Itapemirim/ES.

A jurisprudência deste Egrégio Sodalício vem se firmando no sentido de que, em caso de inexistência de prestador na rede credenciada apto a realizar os tratamentos que o paciente necessita, a administradora do plano de saúde deverá custear, de forma integral, o tratamento ofertado por clínica/profissionais não credenciados.
Senão, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais
. 3.
A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto
. 4.
As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado
. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Data: 01/Mar/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5007564-43.2023.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REGIÃO SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE. CRIANÇA. AUTISMO. PREJUÍZO AO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Ainda que ANS tenha autorizado a criação de região saúde, a alteração do local de atendimento não pode causar prejuízo à continuidade do tratamento do assistido, devendo os casos serem analisados conforme suas peculiaridades
; 2.
O agravante fazia acompanhamento em clínica multidisciplinar situada em seu município de residência desde o início do ano de 2023 e, pela condição de autismo, o deslocamento para cidade distante lhe causa transtornos e prejudicaria o seu tratamento, especialmente pelo tratamento ser diário
; 3. Recurso conhecido e desprovido. (Data: 04/Mar/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5011574-33.2023.8.08.0000, Magistrado: JANETE VARGAS SIMÕES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REGIÃO SAÚDE – ATENDIMENTO FORA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE – CRIANÇA – AUTISMO – RISCO DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cabe ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento (e com referência à ação judicial em que proferida a decisão liminar impugnada), aferir, apenas e tão-somente, a presença, ou não, dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida no primeiro grau de jurisdição. 2.
Conquanto admitida a criação da chamada “região saúde”, persiste a obrigação da operadora de plano de saúde à garantia do atendimento adequado ao paciente, em local próximo de sua residência, quando as peculiaridades do caso evidenciarem risco de prejuízo com a sua alocação em clínica distante
. 3. Recurso conhecido e desprovido. (Data: 17/Jul/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5015110-52.2023.8.08.0000, Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

A esse mesmo respeito, o c. STJ, no julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, estabeleceu que “
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município
,
ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
”
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).

In casu
,
em que pese inequívoco o fato de que a requerida, UNIMED VITÓRIA, possui clínica/rede credenciada apta e com disponibilidade ao tratamento do autor, em municípios limítrofes ao da sua residência, é impreterível ressaltar que, como bem consignado no
decisum
objurgado, a clínica indicada pelo plano de saúde localiza-se a aproximadamente 45 Km de distância da residência do autor, o que acarretaria um deslocamento médio de uma hora que, conforme informação abaixo, extraída do laudo médico juntado aos autos (id 10470447), pode trazer prejuízos ao tratamento do menor
:

“(...) PACIENTE FAZ ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL COM QUADRO DE AUTISMO DESDE 03 ANOS DE IDADE DESDE 09/2022. VEM REGULARMENTE FREQUENTANDO CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR. NO PERÍODO TEVE UMA SIGNIFICATIVA MELHORA DA COMUNICAÇÃO SOCIAL/PRAGMÁTICA. DESDE 03/2023 POR DIFICULDADES COM PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ NO TRATAMENTO ADEQUADO. DESDE ENTÃO VEM NOTANDO PIORA DO QUADRO COMPORTAMENTAL/EMOCIONAL/RELACIONAL. RESSALTO A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS, PRINCIPALMENTE BASEADAS EM ABA, QUE CASO NÃO SEJAM IMPLEMENTADAS PODERÁ TER UM RESULTADO FUTURO COM MUITOS PREJUÍZOS. É UM PACIENTE COM MUITA DIFICULDADE EM MUDANÇAS DE ROTINA E POR ISTO O DESLOCAMENTO DO LOCAL ONDE JÁ ESTÁ SENDO TRATADO PODE SER PIOR AINDA. INICIADO USO DE PSICOFÁRMACO, MAS NÃO É SUFICIENTE”

Destarte, considerando a excepcionalidade da condição do autor, não me parece razoável submetê-lo a deslocamentos diários em busca de tratamento especializado, razão pela qual coaduno com a conclusão do Magistrado singular, que se mostra alinhada ao mandamento de concretização do direito social e fundamental à saúde (art. 6º e 196, da CF) e com a jurisprudência deste Sodalício, firmada no sentido de se reconhecer a obrigação do plano de saúde custear o tratamento do autismo infantil, preferencialmente no âmbito do mesmo município, ainda que fora da rede credenciada, quando demonstrada a sua inaptidão para garantir o tratamento compatível aos cuidados de saúde necessitados pela pessoa diagnosticada com autismo.

A propósito, vale conferir os seguintes julgados desta c. 2ª Câmara Cível:

[...]

Destarte, ao contrário do esposado pelo MM. Magistrado de 1º Grau, entendo aplicável ao caso vertente o entendimento no sentido de que “
a
recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário
” (TJES,
Data: 29/Feb/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0007383-25.2019.8.08.0047, Magistrado: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Isso porque, em razão da negativa do plano de saúde, o apelante ficou 5 meses sem o tratamento adequado, de modo que o valor de R$ 5.000,00 parece-me razoável e proporcional à extensão do abalo sofrido, ao caráter punitivo e pedagógico da verba, bem como ao patamar fixado em casos similares por este Sodalício, valendo conferir, por todos, os seguintes arestos: [...]

Como se vê,
no que tange à suposta omissão
, embora o acórdão não tenha citado numericamente a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a questão de fundo – qual seja, a suficiência da oferta de tratamento em município diverso daquele onde reside o beneficiário – foi o cerne do julgamento e foi expressamente enfrentada.

Ademais, o voto condutor do acórdão foi claro ao ponderar que, dadas as particularidades do caso concreto, a mera oferta de prestador em município limítrofe não se mostrava adequada, fundamentando-se na condição de
hipervulnerabilidade do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e no laudo médico que atestava a dificuldade do paciente com mudanças de rotina e os prejuízos que o deslocamento diário poderia acarretar ao seu quadro clínico
(ID 29147330).

A esse respeito, sublinhe-se que
o acórdão, ao priorizar o direito à saúde e o melhor interesse do menor em detrimento de uma interpretação literal da norma administrativa, efetivamente se pronunciou sobre a controvérsia, ainda que de forma contrária aos interesses da embargante
.

Quanto à alegada contradição
, sabe-se que o vício que autoriza a oposição dos aclaratórios, como dito, é a interna, verificada entre os fundamentos da decisão e o seu dispositivo, o que não ocorre no caso em tela.

Verifico que a fundamentação do acórdão é linear e coerente: concluiu-se que,
a partir da ponderação entre a norma regulamentar e os direitos fundamentais do beneficiário, a recusa da operadora em manter o tratamento na cidade de Itapemirim, forçando o deslocamento de uma criança autista contra recomendação médica, configurou abuso de direito, ensejando, por conseguinte, o dever de indenizar o dano moral.

Com efeito, o argumento de que a conduta da embargante, por estar supostamente amparada em ato normativo da ANS, não poderia ser qualificada como ilícita,
não evidencia a existência de contradição interna no julgado. Em verdade, o que se revela é mero inconformismo com a tese jurídica adotada no acórdão, que divergiu daquela defendida pela parte.

Nessa toada, incide no caso o entendimento de que “
os embargos de declaração têm a finalidade simples e única de completar, aclarar ou corrigir uma decisão omissa, obscura ou contraditória. Não são destinados à adequação do decisum ao entendimento da parte embargante, nem ao acolhimento de pretensões que refletem mero inconformismo, e, menos ainda, à rediscussão de questão já resolvida
” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.328.785/SP, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 4/9/2024).

Por fim, quanto ao pedido do embargado pela majoração dos honorários advocatícios, registro incabível, uma vez que, consoante entendimento do C. STJ, a interposição de embargos de declaração não inaugura novo grau de jurisdição para os fins do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, sendo a majoração cabível apenas quando do julgamento de recursos que deem início a uma nova instância revisora, e não a cada recurso interposto no mesmo grau:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO RESCISÓRIA. PEDIDO DE MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA . INCABÍVEL. MAJORAÇÃO ANTERIOR NESTA CORTE. 1. Nos termos do art . 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão e corrigir erro material eventualmente existentes no julgado. 2.
A interposição de agravo interno e/ou embargos de declaração não inaugura um novo grau de jurisdição . A majoração dos honorários advocatícios deve ocorrer apenas quando iniciada nova instância recursal e não a cada recurso interposto dentro do mesmo grau de jurisdição, conforme se pode extrair da dicção do § 11 do art. 85 do CPC.
3. O acórdão embargado não majorou a verba honorária quando do julgamento do agravo interno, tendo em vista a majoração anterior efetuada pela Presidência desta Corte . 4. A pretensão de rediscutir matéria devidamente abordada e decidida no julgado embargado, consubstanciada na mera insatisfação com o resultado da demanda, é incabível na via eleita.Embargos de declaração rejeitados. (STJ - EDcl no AgInt no AREsp: 2582427 SP 2024/0064462-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

Deixo de aplicar, posto que requerido nas contrarrazões, a multa do art. 1.026, §2° do CPC, porquanto não é possível vislumbrar o intuito meramente protelatório dos embargos de declaração, não se enquadrando a conduta de interpô-lo na hipótese prevista no referido artigo.

Ante todo o exposto,
CONHEÇO
dos embargos de declaração opostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
LHES NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume o acórdão objurgado.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)