Tribunal: TJES
Processo: 0020390-22.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Provas em geral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-09-01

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE TROCA VALVAR POR CATETER (TAVI). ROL DA ANS.PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA EM DADOS TÉCNICOS E NA CONDIÇÃO DA SAÚDE DE PESSOA IDOSA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS não afasta automaticamente a obrigatoriedade de cobertura, especialmente quando comprovada a eficácia do tratamento e sua necessidade para a saúde do beneficiário.

2. O procedimento de "Troca de Valvar por Cateter - TAVI" é técnica minimamente invasiva, indicada para pacientes de alto risco com estenose aórtica crítica, com comprovada eficácia e recomendações de órgãos técnicos de saúde.

3. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, reforça a natureza não exaustiva do rol da ANS, estabelecendo que a cobertura de procedimento extra rol deve ser autorizada mediante comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico.

4. Recurso desprovido.

Vitória, 04 de agosto de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0020390-22.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: VICENTE BARBOSA ROMANO e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE TROCA VALVAR POR CATETER (TAVI). ROL DA ANS.PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA EM DADOS TÉCNICOS E NA CONDIÇÃO DA SAÚDE DE PESSOA IDOSA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS não afasta automaticamente a obrigatoriedade de cobertura, especialmente quando comprovada a eficácia do tratamento e sua necessidade para a saúde do beneficiário.

2. O procedimento de "Troca de Valvar por Cateter - TAVI" é técnica minimamente invasiva, indicada para pacientes de alto risco com estenose aórtica crítica, com comprovada eficácia e recomendações de órgãos técnicos de saúde.

3. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, reforça a natureza não exaustiva do rol da ANS, estabelecendo que a cobertura de procedimento extra rol deve ser autorizada mediante comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico.

4. Recurso desprovido.

Vitória, 04 de agosto de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 0020390-22.2020.8.08.0024

Apelante:

GEAP Autogestão em Saúde

Apelado:

Vicente Barbosa Romano

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra a sentença de id. 13875046, proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória nos autos da ação cominatória ajuizada por Vicente Barboza Romano, na qual o Magistrado de origem julgou o pedido procedente para condenar a demandada a autorizar a realização do procedimento prescrito pelo médico do autor, consistente na realização de cirurgia de Troca de Valvar por Cateter - TAVI.

Nas razões recursais de id. 13875047, a apelante sustenta em síntese que o rol da ANS é taxativo e o procedimento TAVI não estava previsto à época do requerimento, não havendo obrigatoriedade de cobertura; b) agiu em exercício regular de direito ao negar a cobertura; c) a decisão de primeiro grau desequilibra o contrato de mútuo, que é mutualista e securitário, sem a devida contraprestação; d) o rol da ANS é taxativo, conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça; e e) não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária.

Contrarrazões apresentadas no id. 13875053.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 24 de junho de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do recurso cinge-se em verificar se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de custear o procedimento cirúrgico de "Troca de Valvar por Cateter - TAVI" ao seu beneficiário.

A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, preceitua a natureza não exaustiva do rol da ANS, estabelecendo o §13 do art. 10 que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações de órgãos técnicos de renome.

No caso em análise, é incontroverso que o apelado, aos 85 anos à época do requerimento, apresenta um quadro clínico grave de estenose aórtica crítica, com histórico de cirurgias cardíacas e outras comorbidades, sendo considerado paciente de alto risco para cirurgia convencional, ao passo que a prescrição médica do procedimento TAVI foi emitida em razão de ser um método menos invasivo e mais seguro, com elevada chance de sucesso e menor mortalidade para pacientes em sua condição.

O laudo médico de fl. 16 indicou o TAVI, atestando a eficácia desse procedimento para casos graves como o do apelado que, à época do requerimento (novembro de 2020), já contava com evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos internacionais e nacionais, como a CONITEC, que o reconheceu desde março de 2021.

Assim, a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de "Troca de Valvar por Cateter - TAVI", sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, constitui conduta abusiva, uma vez que a patologia do apelado está coberta e a escolha do tratamento está fundamentada nas melhores práticas da medicina e o estado de saúde do paciente.

A condenação da apelante ao custeio do tratamento também está em consonância com a função social do contrato e com a finalidade precípua do plano de saúde, que é garantir a saúde e a vida do segurado, ao passo que a imposição da cobertura não desequilibra o contrato, mas o adequa à sua finalidade essencial e aos preceitos legais e jurisprudenciais que regem a matéria.

A jurisprudência do TJES vem reconhecendo a obrigatoriedade dos planos de saúde cobrirem o procedimento:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO TAVI. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto em face de decisão que, em ação ordinária, concedeu tutela provisória de urgência determinando a cobertura integral de tratamento médico, incluindo a autorização para cirurgia de implante percutâneo de bioprótese valvar aórtica transcateter (TAVI). A agravante, operadora de plano de saúde, sustenta que o procedimento não está previsto no rol obrigatório da ANS, não sendo obrigada a custeá-lo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento TAVI, diante da alegada ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa de cobertura do tratamento é legítima, à luz das normas aplicáveis e do quadro clínico do paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o rol de procedimentos da ANS é de taxatividade mitigada, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando inexistir substituto terapêutico eficaz, seguro e já incorporado no rol, e desde que comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
. 4. A Lei nº 14.454/2022 reafirma a natureza exemplificativa do rol da ANS, condicionando a cobertura de procedimentos não previstos à comprovação científica de sua eficácia, com base em evidências e recomendações de órgãos técnicos reconhecidos. 5.
No presente caso, o procedimento TAVI está incluído no rol da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021, para tratamento de estenose aórtica, quadro clínico compatível com o do paciente agravado, o que afasta a justificativa de ausência de cobertura obrigatória
. 6. O entendimento jurisprudencial consolidado reconhece que, havendo indicação médica e em se tratando de tratamento indispensável, a operadora de plano de saúde não pode limitar a escolha do procedimento, devendo prevalecer a prescrição do médico assistente. 7. O risco à saúde do paciente, idoso e com quadro grave, e a urgência do procedimento justificam o deferimento da tutela provisória, dada a iminência de danos irreversíveis à vida e à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. 9. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidas as condições legais e comprovada a eficácia científica do tratamento. 2. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, desde que indispensável à saúde do paciente, mesmo que o procedimento não esteja incluído expressamente no rol da ANS. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5011352-31.2024.8.08.0000, Relator: Desembargador JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 25.10.2024) (g. n.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. MEDIDA URGENTE CONCEDIDA – DECISÃO NÃO TERATOLÓGICA – RECURSO NÃO PROVIDO. 1. No caso dos autos, a própria recorrente confirma que o procedimento em questão encontra-se no rol da ANS e, apesar de a RN Nº 465/2021 prever como um dos critérios idade superior a 75 (setenta e cinco) anos e o autor estar com 71 (setenta e um) anos, certo é que os laudos colacionados à inicial e prescritos por Médicos credenciados da agravante são claros ao especificar que o estado de saúde do requerente apresenta risco para a cirurgia convencional sendo indicada a realização de implante percutâneo de valva aórtica (TAVI), ressaltando que a indicação “[...]é baseada nas diretrizes da SBHCI e SBC, bem como recomendação de American Heart Association devido à diminuição expressiva da mortalidade quando comparado à manutenção de tratamento clínico e pelo elevado risco cirúrgico para a realização de troca de valva aórtica cirúrgica[...]”. 2. Considerando que a natureza da demanda e os fundamentos da decisão impugnada, privilegia-se os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial. 3. Agravo de Instrumento não provido. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5007930-82.2023.8.08.0000, Relatora: Desembargadora JANETE VARGAS SIMOES, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 16.11.2023) (g. .n)

Não verifico, portanto, motivos que justifiquem a reforma da sentença que condenou o apelante à cobertura do procedimento solicitado.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
nego provimento
, majorando os honorários advocatícios de 12% (doze por cento) para 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do §11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.08.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.