Tribunal: TJES
Processo: 5007290-37.2023.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Provas
Data de julgamento: 2025-09-10

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE TERAPIA INFANTIL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Naila de Mello Pancieri Gomes, em nome próprio e como representante da menor K. P. D. M. P. G., contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médicas e de indenização por danos morais, por ausência de prova de urgência ou negativa de atendimento pela operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora na autorização de terapias essenciais autoriza o reembolso por atendimento fora da rede credenciada; (ii) verificar se a conduta da operadora gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reembolso por atendimento fora da rede só é devido em caso de urgência ou negativa injustificada, o que não ficou comprovado nos autos.

4. Não há prova de solicitação formal à operadora, sobretudo quanto à data, nem de que os prazos da ANS foram descumpridos.

5. A realização de atendimentos com prestadores credenciados demonstra que o serviço estava disponível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. O reembolso por atendimento fora da rede depende de prova de urgência ou negativa injustificada da operadora.
2. A ausência de falha comprovada no serviço impede a indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução ANS nº 259/2011, arts. 4º a 6º e 9º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 2021; STJ, AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007290-37.2023.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: NAILA DE MELLO PANCIERI e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE TERAPIA INFANTIL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Naila de Mello Pancieri Gomes, em nome próprio e como representante da menor K. P. D. M. P. G., contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médicas e de indenização por danos morais, por ausência de prova de urgência ou negativa de atendimento pela operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora na autorização de terapias essenciais autoriza o reembolso por atendimento fora da rede credenciada; (ii) verificar se a conduta da operadora gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reembolso por atendimento fora da rede só é devido em caso de urgência ou negativa injustificada, o que não ficou comprovado nos autos.

4. Não há prova de solicitação formal à operadora, sobretudo quanto à data, nem de que os prazos da ANS foram descumpridos.

5. A realização de atendimentos com prestadores credenciados demonstra que o serviço estava disponível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. O reembolso por atendimento fora da rede depende de prova de urgência ou negativa injustificada da operadora.
2. A ausência de falha comprovada no serviço impede a indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução ANS nº 259/2011, arts. 4º a 6º e 9º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 2021; STJ, AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5007290-37.2023.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: NAILA DE MELLO PANCIERI, K. P. D. M. P. G.
Advogado do(a) APELANTE: ERIC CLEPTON LUDGERO VIEIRA DE MOURA - ES20999-A
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: ALINE ALVES MACRE - ES32894, ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588

VOTO

Conforme o relatório, trata-se
de apelação cível interposta por Naila de Mello Pancieri Gomes, em nome próprio e representando a menor K. P. D. M. P. G., contra a sentença da 1ª Vara Cível de Colatina/ES, que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais, por ausência de comprovação de urgência ou negativa de atendimento pela operadora de saúde, nos termos da jurisprudência do STJ, além da inexistência de prova documental suficiente quanto à mora ou recusa da ré.

A parte apelante alega falha na prestação do serviço de saúde pela demora injustificada no agendamento de terapias essenciais, o que a obrigou a buscar atendimento fora da rede, configurando hipótese de reembolso. Sustenta que a situação exigia início imediato de tratamento especializado, cuja omissão gerou dano moral presumido. Requer a reforma da sentença para condenação ao reembolso de R$ 2.100,00 e à indenização de R$ 20.000,00.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprivimento do recurso.

Não obstante o caráter relevante da matéria e a sensibilidade do caso concreto, a pretensão recursal não merece acolhida.

A jurisprudência consolidada estabelece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente se impõe quando demonstrada situação de urgência/emergência ou inexistência de prestadores habilitados na rede, bem como quando comprovada negativa injustificada da operadora, hipóteses excepcionais que demandam rigor probatório.

No presente caso, os elementos constantes dos autos não demonstram qualquer solicitação formal de agendamento dos atendimentos pela rede conveniada, tampouco há prova de que a operadora se recusou a prestar os serviços em prazo adequado.

Os relatórios médicos juntados não indicam urgência clínica, e os prazos entre o encaminhamento e a contratação particular — sobretudo diante da falta de elementos concretos — não apontam afronta aos limites previstos na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que estabelece prazos máximos para atendimento. Conforme referido pela própria ANS, em situações em que tais prazos não são excedidos, não se configura infração contratual ou regulatória a ensejar reembolso integral.

O art. 9º da mencionada resolução dispõe que o reembolso integral somente será devido em caso de descumprimento dos prazos de atendimento previstos nos arts. 4º a 6º, o que não se verifica nos autos.

E, mesmo nos produtos que oferecem acesso a prestadores por livre escolha, o reembolso deve observar os limites contratuais, se não demonstrada a urgência ou a ausência de profissionais habilitados —
o que tampouco restou provado
.

Ademais, consta nos autos que houve efetiva utilização de serviços com psicólogo e fonoaudiólogo pela rede credenciada, o que corrobora a tese da operadora de que os serviços estavam disponíveis.

Por fim, quanto ao pedido de danos morais, este também não prospera.

A responsabilidade civil pressupõe conduta ilícita, nexo causal e dano efetivo. A mera insatisfação da parte com a conduta da operadora, desacompanhada de prova de omissão lesiva, não configura abalo moral indenizável, especialmente quando o serviço foi prestado de forma compatível com os prazos regulatórios.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
, razão pela qual majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento), devendo-se observar os efeitos da gratuidade da justiça, especialmente porque inexistentes elementos capazes de informar os requisitos necessários para o seu deferimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)