Tribunal: TJES
Processo: 5014450-58.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-11

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA MENOR DE IDADE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES, que indeferiu tutela de urgência pleiteada em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório. O pedido objetivava compelir a operadora Unimed Seguros Saúde S/A a custear integralmente tratamentos especializados prescritos para a menor, diagnosticada com atraso global do desenvolvimento, hipotonia global e epilepsia de difícil controle, ante a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é devida a cobertura integral e direta pelo plano de saúde dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada; e
(ii) determinar se cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas em situações que configuram a inexecução do contrato por parte da operadora de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde da beneficiária, especialmente por se tratar de criança diagnosticada com condições graves e que requer tratamentos especializados, prevalece sobre os reflexos econômicos que poderão ser suportados pela operadora do plano de saúde.

A negativa de cobertura com base na inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada configura inexecução da obrigação contratual assumida pelo plano de saúde, ensejando o direito ao reembolso integral das despesas realizadas em rede privada.

Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada, em situações como a dos autos, são abusivas, à luz do art. 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

O custeio integral das terapias especializadas é essencial para evitar o retrocesso no quadro clínico da agravante, sendo a medida reversível, já que é possível eventual ressarcimento em favor do plano de saúde na hipótese de improcedência da pretensão autoral.

Precedentes jurisprudenciais destacam a obrigação das operadoras de saúde de garantir a integralidade do tratamento médico prescrito, com reembolso integral, em situações de inexecução da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

Operadoras de planos de saúde devem custear integralmente, por meio de reembolso, os tratamentos prescritos pelo médico assistente, quando a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada configurar inexecução contratual.

Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas, quando colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou ameaçam o equilíbrio do contrato.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e § 1º, II; CPC, art. 302.

Jurisprudência relevante citada:

TJES, AI nº 048189001380, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, 2ª Câmara Cível, j. 14/08/2018.

TJES, AI nº 5000985-16.2022.8.08.0000, Rel. Desª. Substª. Ana Cláudia Rodrigues de Faria, 3ª Câmara Cível, j. 20/03/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014450-58.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. B. K. e outros

AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA MENOR DE IDADE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES, que indeferiu tutela de urgência pleiteada em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório. O pedido objetivava compelir a operadora Unimed Seguros Saúde S/A a custear integralmente tratamentos especializados prescritos para a menor, diagnosticada com atraso global do desenvolvimento, hipotonia global e epilepsia de difícil controle, ante a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é devida a cobertura integral e direta pelo plano de saúde dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada; e
(ii) determinar se cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas em situações que configuram a inexecução do contrato por parte da operadora de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde da beneficiária, especialmente por se tratar de criança diagnosticada com condições graves e que requer tratamentos especializados, prevalece sobre os reflexos econômicos que poderão ser suportados pela operadora do plano de saúde.

A negativa de cobertura com base na inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada configura inexecução da obrigação contratual assumida pelo plano de saúde, ensejando o direito ao reembolso integral das despesas realizadas em rede privada.

Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada, em situações como a dos autos, são abusivas, à luz do art. 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

O custeio integral das terapias especializadas é essencial para evitar o retrocesso no quadro clínico da agravante, sendo a medida reversível, já que é possível eventual ressarcimento em favor do plano de saúde na hipótese de improcedência da pretensão autoral.

Precedentes jurisprudenciais destacam a obrigação das operadoras de saúde de garantir a integralidade do tratamento médico prescrito, com reembolso integral, em situações de inexecução da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

Operadoras de planos de saúde devem custear integralmente, por meio de reembolso, os tratamentos prescritos pelo médico assistente, quando a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada configurar inexecução contratual.

Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas, quando colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou ameaçam o equilíbrio do contrato.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e § 1º, II; CPC, art. 302.

Jurisprudência relevante citada:

TJES, AI nº 048189001380, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, 2ª Câmara Cível, j. 14/08/2018.

TJES, AI nº 5000985-16.2022.8.08.0000, Rel. Desª. Substª. Ana Cláudia Rodrigues de Faria, 3ª Câmara Cível, j. 20/03/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de

antecipação da tutela recursal, interposto por
Manuella Buss Klemz
, menor impúbere, representada por sua genitora,
Ana Paula Buss
,

contra a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido indenizatório proposta em face da Unimed Seguros Saúde S/A, indeferiu a tutela de urgência requerida para compelir a Seguradora a custear, de forma integral e direta, os tratamentos especializados necessários ao quadro de saúde da agravante, diante da ausência de profissionais adequados na rede credenciada.

A irresignação recursal funda-se na tese de que deve ser garantido o integral tratamento da segurada, uma criança que conta atualmente com 02 anos de idade, na forma estabelecida e preconizada na prescrição médica.

Do exame que fiz dos autos, no entanto, cheguei a conclusão diversa da externada na análise do pedido liminar, pelas razões fáticas e jurídicas que passo a expor.

Do que se extrai da ação originária, a agravante, beneficiária do seguro de saúde, nascida em 23/11/2022, foi diagnosticada com atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), hipotonia global (CID P94.2) e epilepsia de difícil controle (CID G40.9), motivo pelo qual, de acordo com a prescrição dos profissionais que a acompanha, necessita de acesso às terapias específicas como fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek Exercises (CME), fonoaudiologia especializada em disfagia e neurofuncional, e terapia ocupacional para desenvolvimento infantil.

Ao solicitar o tratamento ao plano de saúde, em 11/10/2023, a agravante relata que não obteve êxito junto a agravada, uma vez que essa não possui os profissionais credenciados necessários e disponíveis para o tratamento da menor, de modo que foi compelida a iniciar o tratamento em clínica particular especializada.

Em que pese o referido quadro clínico, o MM. Juiz de 1º Grau

indeferiu o pleito de antecipação de tutela de urgência,
in litteris
:

[...] ao analisar a exordial e os documentos colacionados verifica-se que
a parte autora não trouxe o contrato do plano de saúde
, o que impossibilita a análise em cognição sumária a respeito dos parâmetros de reembolso de tratamentos custeados fora da rede credenciada.

Outro aspecto que indica a falta de probabilidade do direito da autora é a peculiaridade do quadro em si, pois
as terapias requeridas com métodos específicos não traduzem a evitação de um perigo de morte, mas tão somente a melhora do quadro geral da autora, pelo fato de possuir atraso global no desenvolvimento.

É certo que
em situações de extrema emergência, na qual o paciente corre risco de evoluir a óbito em curto período de tempo é adequado que se obrigue o plano de saúde, ou até mesmo o poder público, a custear tratamento excepcional. Porém, diante das situações que fogem de tal urgência inexiste tal obrigação.
[...] (id.
34457346)

Em primeira plana, essencial destacar que a ausência da juntada do contrato não justifica o indeferimento da tutela de urgência. Isso porque, tratando-se de relação consumerista, que se sujeita aos ditames dos art. 2º e 3º do CDC, de rigor a determinação de inversão do ônus da prova, em favor da parte consumidora, a teor do que dispõe o art. 6º, VIII, do CDC. In litteris:

Art. 6º - (...)

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

É certo que a inversão do ônus da prova não constitui medida automática subsequente à constatação de que se trata de relação de consumo, devendo, ao revés, pautar-se na existência de pressupostos que a justificam, sujeitas, na forma do que estabelece o dispositivo legal em comento, à aferição do magistrado.

Na espécie, contudo, tenho por satisfatoriamente comprovada a
hipossuficiência técnica e econômica da parte autora, assim como a verossimilhança das suas assertivas, a justificar a inversão do ônus da prova, por ser de fato essencial à constituição de elementos que possam facilitar a
demonstração de direito alegado,
exercício que de fato poderia restar prejudicado exatamente em razão de sua fragilidade técnica, econômica e jurídica.

Na espécie, não deve ser desconsiderado o fato de possuir a operadora de saúde facilidade maior no acesso aos documentos que envolvem a controvérsia, em especial o contrato celebrado entre as partes, na medida em que, como de ordinário, as operadoras disponibilizam aos consumidores pacto de adesão, cuja interpretação, como se sabe, a teor do que dispõe o Código do Consumidor, deve se dar à luz da boa-fé, de forma a não onerar em demasia o consumidor aderente. A recusa encaminhada pelo Plano de Saúde, outrossim, comprova, por óbvio, a
existência de relação jurídica
, não sendo factível supor que a agravante tenha tratado com consumidor acerca do tratamento pleiteado e tenha indicado recusa caso não existisse entre as partes ajuste contratual em vigor.

Essencial, ainda, destacar que a verificação acerca d
os parâmetros de reembolso de tratamentos custeados fora da rede credenciada deve se dar com a instrução probatória, oportunidade em que poder-se-á articular elementos mais escorreitos voltados a refutar ou legitimar essa possibilidade.

Não é demais, ainda, enfatizar que a
negativa do plano de saúde fundou-se, em última análise, não na ausência de cobertura, mas na alegação de que
não possui os profissionais credenciados necessários e disponíveis para o tratamento da menor, mais especificamente,
na pertinência dos procedimentos vinculados ao
método Cuevas Medek Exercises, o que não torna essencial a análise, nessa fase perfunctória, dos exatos termos da avença.

Prosseguindo, a meu ver, o custeio dos procedimentos terapêuticos nos exatos termos indicados pelos médicos que acompanham a menor é imprescindível, eis que em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior a agravante do que os reflexos econômicos que serão suportados pela agravada, devendo o direito à saúde e prevalecer em face do segundo.

Nesse sentido, colaciono precedente desta eg. Segunda Câmara Cível:

[...]
6.
Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que,
se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC.
8. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018) (grifo nosso).

Em adição, a negativa da operadora de saúde em custear integralmente as terapias recomendadas, além de desconsiderar a prescrição médica, impõe ônus excessivo à recorrente, prejudicando diretamente o pleno desenvolvimento e qualidade de vida da paciente.

Se o plano de saúde tem a obrigação de disponibilizar o atendimento de que necessita a menor, e isso não é possível por ausência de rede credenciada, tem direito o beneficiário a socorrer-se da rede privada, ocasião em que os gastos ser-lhe-ão restituídos por meio de reembolso cuja natureza é eminentemente indenizatória pela inexecução de uma obrigação contratual.

Registre-se que a limitação as terapias recomendadas restringe direitos inerentes à natureza do contrato de seguro de saúde, sendo tal cláusula abusiva, à luz do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor,
in litteris:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

Nesse contexto, a limitação dos valores ao previsto na tabela da rede credenciada, conforme estabelecido na decisão que deferiu parcialmente o efeito recursal, equivaleria, na prática, à negativa do atendimento, resultando, por conseguinte, na violação do direito à saúde.

Sem olvidar entendimento em contrário, alinho-me à compreensão já adotada neste eg. Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. TRATAMENTO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO PELO MÉTODO “PROMPT” (PROMPTS FOR REESTRUCTURING ORAL MUSCULAR PHONETIC TARGETS).
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO PELO PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL
. INEXECUÇÃO DO SERVIÇO POR ÓBICE APRESENTADO PELA ESTRUTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. A Agência Nacional de Saúde Suplementar por meio da Resolução 539/2022, instituiu a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo a operadora observar o método, técnica e prestador apto à realização do tratamento indicado pelo Médico que acompanha o paciente.
II. Verifica a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento em rede própria credenciada e
não atendida a solicitação do consumidor em razão da ausência de profissional habilitado para tal mister nos quadros da operadora do plano de saúde, deve persistir a obrigação de reembolso integral das despesas efetuadas para buscar o tratamento fora da rede credenciada, eis que, nesta hipótese, o reembolso assume contornos de caráter eminentemente indenizatório pela inexecução
do dever assumido pela prestadora de serviço contratualmente, não sendo a causa de inexecução ensejada por comportamento da parte Recorrida
. Precedentes. III. Recurso conhecido e desprovido. (AI nº 5000985-16.2022.8.08.0000, relatoria Desª. Substª. Ana Cláudia Rodrigues de Faria, 3ª Câmara Cível, j. em 20/03/2023)

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da seguradora Unimed Saúde S/A, portanto, impõe uma situação de exceção que justifica o reembolso integral das despesas médicas incorridas pela agravante – menor impúbere diagnosticada com atraso global do desenvolvimento.

Nesta senda, entendo, em sede de cognição sumária, que é a hipótese de acolhimento do pedido de reembolso integral, eis que demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano decorrente da não realização das terapias prescritas a agravante, que pode ter retrocesso no seu quadro clínico. Por outro lado, a medida não é irreversível, uma vez que é possível eventual ressarcimento em favor do plano de saúde na hipótese de improcedência da pretensão autoral.

Do exposto,

CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e lhe
DOU PROVIMENTO
, a fim de determinar o reembolso integral à agravante das terapias de fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek Exercises (CME), fonoaudiologia especializada em disfagia e neurofuncional, e terapia ocupacional para desenvolvimento infantil, na forma indicada pelo profissional de saúde que acompanha a paciente, realizadas após a data de conclusão do julgamento deste agravo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)