Tribunal: TJES
Processo: 5023721-19.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-09-03

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE EXAMES GENÉTICOS PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA CELÍACA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO NÃO TAXATIVA. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por L. L. D. E. S., menor impúbere representada por sua genitora, para determinar o custeio dos exames HLA DQ2 e DQ8, necessários à investigação de doença celíaca, bem como fixar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de exames não incluídos no rol da ANS, mas prescritos por profissional credenciado e com eficácia científica comprovada; (ii) estabelecer se a recusa indevida ao custeio desses exames enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 autorizam, de forma excepcional, a cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e prescrição por profissional responsável pelo tratamento do paciente.

A nova redação do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, impõe às operadoras a autorização de procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos critérios técnicos como a comprovação de eficácia com base em evidências científicas.

No caso concreto, o quadro clínico persistente da paciente, somado ao laudo médico que indicava suspeita de doença celíaca, justifica a prescrição dos exames genéticos pela gastropediatra credenciada, cuja especialidade não pode ser restringida pela Diretriz de Utilização nº 110.

A recusa da operadora, apesar da posterior confirmação diagnóstica pelos exames realizados, impediu o acesso tempestivo ao diagnóstico, representando prática abusiva e obstáculo ao tratamento da menor, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A negativa injustificada agravou o sofrimento da paciente e de sua família, caracterizando dano moral indenizável, diante da aflição e insegurança experimentadas no período em que a cobertura foi indevidamente negada.

O valor arbitrado de R$ 10.000,00 revela-se razoável e proporcional ao dano, cumprindo adequadamente função compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear exame prescrito por profissional credenciado, ainda que não incluído no rol da ANS, quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e ausência de substituto terapêutico.

A recusa injustificada à cobertura de procedimento essencial, que obstrui diagnóstico e tratamento de paciente em situação de vulnerabilidade, configura ato ilícito gerador de dano moral.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do ilícito e as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§12 e 13; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023721-19.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. L. D. E. S. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE EXAMES GENÉTICOS PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA CELÍACA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO NÃO TAXATIVA. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por L. L. D. E. S., menor impúbere representada por sua genitora, para determinar o custeio dos exames HLA DQ2 e DQ8, necessários à investigação de doença celíaca, bem como fixar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de exames não incluídos no rol da ANS, mas prescritos por profissional credenciado e com eficácia científica comprovada; (ii) estabelecer se a recusa indevida ao custeio desses exames enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 autorizam, de forma excepcional, a cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e prescrição por profissional responsável pelo tratamento do paciente.

A nova redação do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, impõe às operadoras a autorização de procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos critérios técnicos como a comprovação de eficácia com base em evidências científicas.

No caso concreto, o quadro clínico persistente da paciente, somado ao laudo médico que indicava suspeita de doença celíaca, justifica a prescrição dos exames genéticos pela gastropediatra credenciada, cuja especialidade não pode ser restringida pela Diretriz de Utilização nº 110.

A recusa da operadora, apesar da posterior confirmação diagnóstica pelos exames realizados, impediu o acesso tempestivo ao diagnóstico, representando prática abusiva e obstáculo ao tratamento da menor, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A negativa injustificada agravou o sofrimento da paciente e de sua família, caracterizando dano moral indenizável, diante da aflição e insegurança experimentadas no período em que a cobertura foi indevidamente negada.

O valor arbitrado de R$ 10.000,00 revela-se razoável e proporcional ao dano, cumprindo adequadamente função compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear exame prescrito por profissional credenciado, ainda que não incluído no rol da ANS, quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e ausência de substituto terapêutico.

A recusa injustificada à cobertura de procedimento essencial, que obstrui diagnóstico e tratamento de paciente em situação de vulnerabilidade, configura ato ilícito gerador de dano moral.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do ilícito e as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§12 e 13; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5023721-19.2023.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: L. L. D. E. S. (representada por FRANCIELY MATOS LAZARINI)

RELATOR: DES. FABIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, inconformada com a sentença (id. 10128972) proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vitória, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c danos morais,
ajuizada por
L. L. D. E. S.
, menor impúbere, representada por sua genitora ,Franciely Matos Lazarini, que julgou procedentes os pedidos formulados para condenar a operadora a autorizar e custear os exames
HLA DQ2 e DQ8
, prescritos para investigação de doença celíaca, bem como pagar indenização por danos morais no valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões, a apelante sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura foi lícita, pois os exames solicitados não constam no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a finalidade de investigação de doença gastrointestinal.

Aponta que

a solicitação médica não atendeu aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 110, que exige que o profissional solicitante seja geneticista, hematologista, oncologista ou neurologista, o que não é o caso da gastropediatra que assiste a autora.

Registra, ainda,

a inexistência
da prática de ato ilícito, tratando-se de exercício regular de direito fundado em cláusula contratual e nas normas regulatórias, o que afasta o dever de indenizar por danos morais.

Ao final, de forma subsidiária, alega que o valor arbitrado a título de danos morais é excessivo e deve ser minorado.

Pois bem.

De início, registro que
a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese, o laudo médico acostado à petição inicial revela que a apelada, menor com 9 anos de idade, apresentava quadro clínico complexo e persistente, com
"tosse crônica, seguido de náuseas, dores abdominais, cefaleia, entre outros sintomas, que persistem há mais de 3 (três) meses"
.

Diante da suspeita de doença celíaca, a médica gastropediatra que assiste a paciente, profissional credenciada à rede da apelante, prescreveu a realização dos exames genéticos HLA, DQ2 e DQ8, procedimento diagnóstico com notória e robusta comprovação científica de eficácia para a investigação de tal patologia.

A recusa da operadora, fundada na inobservância da
Diretriz de Utilização (DUT) nº 110
se mostra abusiva, pois compete ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico e acompanha o paciente, definir os procedimentos e exames imprescindíveis para o correto diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano.

O argumento ganha força irrefutável ao se analisar a prova produzida após o deferimento da liminar. Conforme se verifica no id.
10128968
, os resultados dos exames foram positivos, registrando
"Detectado"
para os marcadores HLA, DQ2 e DQ8. Tal fato constitui a
prova inequívoca da absoluta pertinência e necessidade dos exames
, confirmando a precisão do diagnóstico suspeitado pela médica e esvaziando por completo a justificativa da recusa.

A negativa, portanto, não apenas se revelou infundada, como representou um obstáculo real ao diagnóstico e tratamento da menor.

Destarte, estando preenchido o requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 -— comprovação de eficácia baseada em evidências científicas -, a manutenção da obrigação de custeio dos exames é medida que se impõe.

No que tange à condenação por danos morais, a apelante busca seu afastamento ou, subsidiariamente, sua redução. Contudo, a tese não prospera.

Primeiramente, registro que o quadro de uma criança que sofre por meses com dores, náuseas e dificuldade de desenvolvimento, sem um diagnóstico claro, configura, sim, situação que demanda ação célere.

A urgência não se mede apenas pelo risco iminente de morte, mas pela necessidade de mitigar o sofrimento e evitar o agravamento de uma condição de saúde.

Ademais, não obstante a jurisprudência do STJ seja firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera dano moral
in re ipsa
, tenho que na hipótese em tela restou demonstrado que a negativa dos procedimentos diagnósticos agravaram a situação de aflição psicológica e de angústia da beneficiária, criança que se viu desamparada quando mais precisou da assistência contratada, padecendo, conforme ressaltado, por meses com dores, náuseas e dificuldade de desenvolvimento.

Ademais, o ato ilícito da apelante frustrou a legítima expectativa da consumidora e de sua família, impondo-lhes a aflição de buscar o Poder Judiciário para obter um procedimento diagnóstico essencial.

O valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, fixado na sentença, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se adequado para compensar o abalo sofrido pela apelada e, ao mesmo tempo, cumprir o caráter punitivo-pedagógico da medida, desestimulando a reiteração de práticas semelhantes pela operadora.

Portanto, diante da demonstração da necessidade dos exames e da ilegalidade da recusa, bem como da gravidade do quadro de saúde da recorrida, concluo que o desprovimento do recurso é a medida mais adequada.

Pelo exposto,
conheço
do apelo e, no mérito,
nego-lhe provimento
.

Deixo de aplicar a majoração prevista no art. 85, §11, do CPC, porquanto a verba honorária já foi fixada no patamar máximo de 20% (vinte por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)