Tribunal: TJES
Processo: 5004518-03.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004518-03.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANGELICA SANTOS SOUZA
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº
5004518-03.2025.8.08.0024

ORIGEM:

Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 1º Juizado Especial Cível

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:
ANGELICA SANTOS SOUZA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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PROJETO DE VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E DIGNIDADE HUMANA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1
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A Requerente buscou tratamento médico e, após 20 sessões de fisioterapia pélvica sem sucesso, foi encaminhada por um médico ortopedista especialista em cirurgia de coluna (Dr. Jeferson Coelho de Léo), credenciado ao plano, a realizar o procedimento de RIZOTOMIA LOMBAR PERCUTANEA (Níveis L3-L4, L4-L5, L5-S1). Para a autorização do procedimento, a Requerente cumpriu todos os requisitos solicitados pela operadora (Risco Cirúrgico, Termo de Consentimento, exames e laudos). No entanto, a Requerida negou o procedimento por meio de mensagens via WhatsApp, sem a devida fundamentação, limitando-se a solicitar o retorno ao profissional credenciado. Após submeter um novo pedido (cerca de 30 dias depois), a Requerente recebeu uma confirmação de aprovação via WhatsApp, mas, no dia seguinte, recebeu uma nova negativa. Ao comparecer à unidade administrativa, foi informada de que a aprovação havia sido um "erro no envio da mensagem" e que seria necessária uma nova solicitação. O médico especialista da Requerente, contudo, informou que todos os procedimentos foram fielmente realizados e que uma nova solicitação seria inútil após duas negativas injustificadas.

2. Diante da negligência e da omissão da operadora em disponibilizar o tratamento adequado e indicado pelo médico especialista para sua enfermidade coberta, a Requerente buscou a via judicial.

3. A sentença objurgada acolheu os argumentos e julgou procedente os pedidos autorais, de modo que a recorrente interpôs recurso inominado com o intuito de desafiá-la.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4
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A questão em discussão no recurso interposto pela parte requerida consiste:
(i)
reconhecimento da legalidade da negativa do procedimento de saúde
; (ii)
inexistência de dano moral indenizável
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5
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Em detida análise aos autos, verifico que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, em conformidade com o art. 46 da Lei n.º 9.099/95, e com o entendimento consolidado pelo STF no Tema n.º 451, de que não há afronta ao princípio da motivação quando a turma recursal adota as razões da sentença como fundamento para sua decisão.

6. As razões recursais, com efeito, são insuficientes para alterar o ato guerreado, o julgamento ocorreu com base nos limites do pedido e da causa de pedir.

7
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Verifica-se

situação de patente abusividade contratual e falha no dever de assistência, impondo à segurada, uma paciente com dor lombar crônica refratária, o agravamento de seu quadro de saúde e o prolongamento indevido de seu sofrimento. A operadora, por sua vez, agiu com negligência e omissão, primeiro ao exigir o cumprimento de todos os requisitos formais (risco cirúrgico, laudos, termo de consentimento), que foram fielmente apresentados, para então negar o tratamento sem a devida fundamentação via WhatsApp. A conduta se torna ainda mais grave quando, após 30 dias de espera e um novo pedido, a Recorrente recebe uma falsa aprovação e, no dia seguinte, a retificação para nova negativa, alegando "erro no envio da mensagem", o que configura um tratamento desumano e desrespeitoso à segurada, que confiava na solução de sua doença.

8. A negativa de cobertura é manifestamente ilegal e abusiva, pois a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-F, estabelece que a assistência à saúde abrange todas as ações necessárias à prevenção e recuperação da saúde, sendo o plano responsável pela cobertura de procedimentos imprescindíveis à saúde do beneficiário. Conforme a Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS não possui caráter taxativo, mas sim de referência básica (conforme jurisprudência consolidada do STJ, como no AgInt no REsp nº 2.078.972/SP). Portanto, a alegação de que o tratamento não está previsto no Rol não é válida quando há comprovada necessidade médica, como ocorre no caso da rizotomia indicada pelo especialista para a dor crônica. Essa recusa indevida, diante do comprovado quadro clínico da paciente e do descumprimento contratual agravado pela conduta confusa e negligente da operadora em suas comunicações (negativa, falsa aprovação, nova negativa), é considerada abusiva e ensejadora de dano moral, conforme o entendimento do STJ (AgInt nos EDcl no REsp nº 1.963.420/SP). Assim, a condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais é plenamente justificada, pois observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e se alinha à tese de que a negativa indevida, especialmente em casos que envolvem saúde e dor, configura lesão que extrapola o mero aborrecimento.

IV. DISPOSITIVO

9. Da conclusão.
Recurso inominado CONHECIDO E DESPROVIDO
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, na forma do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

10.

Por força da sucumbência recursal,
condena-se
a recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa (art. 55 da Lei 9.099/95).

Adriana Aparecida de Freitas Cardoso

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)