Tribunal: TJES
Processo: 5002330-87.2023.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-11-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA MENOR PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de obrigação de fazer movida em face de operadora de plano de saúde, julgou improcedente o pedido de custeio de órtese craniana para tratamento de menor diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia posicional moderada, revogou a tutela de urgência e condenou a autora à restituição dos valores despendidos pela ré, além do pagamento das custas e honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve má-fé na contratação do plano de saúde diante da alegada omissão de doença preexistente; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura para órtese craniana, prescrita como tratamento substitutivo de procedimento cirúrgico, é lícita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A caracterização de má-fé na contratação de plano de saúde exige prova de que o contratante tinha pleno conhecimento da doença e da necessidade do tratamento, o que não ocorreu no caso.

4. A ausência de exigência de exames médicos prévios pela operadora afasta a possibilidade de recusa de cobertura por alegação de doença preexistente, conforme Súmula 609 do STJ.

5. A negativa de custeio de órtese craniana mostra-se abusiva, pois tal dispositivo substitui procedimento cirúrgico mais invasivo, enquadrando-se no entendimento consolidado do STJ de que, se a órtese indispensável ao êxito da cirurgia deve ser custeada, com maior razão deve sê-lo aquela que a substitui.

6. A realização do tratamento fora da área de abrangência do plano é legítima quando inexistem clínicas credenciadas habilitadas no município ou estado, especialmente diante da urgência e da imprescindibilidade do procedimento.

7. Prevalece a garantia constitucional ao direito à saúde e à vida, impondo à operadora o dever de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A má-fé na contratação de plano de saúde por suposta omissão de doença preexistente exige prova contundente, não bastando diagnóstico preliminar inconclusivo.

2. A ausência de exigência de exames médicos prévios pela operadora impede a negativa de cobertura sob alegação de doença preexistente.

3. A órtese craniana prescrita como substitutiva de procedimento cirúrgico deve ser custeada pelo plano de saúde, por possuir a mesma finalidade terapêutica.

4. É legítima a realização de tratamento fora da área de abrangência contratual quando inexistente prestador credenciado habilitado para o procedimento necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 609; STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; STJ, REsp 1.673.822/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 15.03.2018, DJe 11.05.2018; STJ, AgInt no REsp 1.974.486/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 25.04.2022, DJe 27.04.2022; TJES, Apelação 0000533-67.2019.8.08.0042, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 18.10.2023; TJES, Apelação 0000160-65.2020.8.08.0021, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, 13.12.2022; TJ-PR, AI 0018931-30.2023.8.16.0000, Rel. Des. Guilherme Freire de Barros Teixeira, 27.07.2023; TJDFT, AI 0741151-64.2022.8.07.0000, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 10.08.2023; TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.133629-0/001, Rel. Des. Afrânio Vilela, 10.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002330-87.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. M. D.

APELADO: RIO DOCE SAUDE

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA MENOR PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de obrigação de fazer movida em face de operadora de plano de saúde, julgou improcedente o pedido de custeio de órtese craniana para tratamento de menor diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia posicional moderada, revogou a tutela de urgência e condenou a autora à restituição dos valores despendidos pela ré, além do pagamento das custas e honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve má-fé na contratação do plano de saúde diante da alegada omissão de doença preexistente; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura para órtese craniana, prescrita como tratamento substitutivo de procedimento cirúrgico, é lícita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A caracterização de má-fé na contratação de plano de saúde exige prova de que o contratante tinha pleno conhecimento da doença e da necessidade do tratamento, o que não ocorreu no caso.

4. A ausência de exigência de exames médicos prévios pela operadora afasta a possibilidade de recusa de cobertura por alegação de doença preexistente, conforme Súmula 609 do STJ.

5. A negativa de custeio de órtese craniana mostra-se abusiva, pois tal dispositivo substitui procedimento cirúrgico mais invasivo, enquadrando-se no entendimento consolidado do STJ de que, se a órtese indispensável ao êxito da cirurgia deve ser custeada, com maior razão deve sê-lo aquela que a substitui.

6. A realização do tratamento fora da área de abrangência do plano é legítima quando inexistem clínicas credenciadas habilitadas no município ou estado, especialmente diante da urgência e da imprescindibilidade do procedimento.

7. Prevalece a garantia constitucional ao direito à saúde e à vida, impondo à operadora o dever de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A má-fé na contratação de plano de saúde por suposta omissão de doença preexistente exige prova contundente, não bastando diagnóstico preliminar inconclusivo.

2. A ausência de exigência de exames médicos prévios pela operadora impede a negativa de cobertura sob alegação de doença preexistente.

3. A órtese craniana prescrita como substitutiva de procedimento cirúrgico deve ser custeada pelo plano de saúde, por possuir a mesma finalidade terapêutica.

4. É legítima a realização de tratamento fora da área de abrangência contratual quando inexistente prestador credenciado habilitado para o procedimento necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 609; STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; STJ, REsp 1.673.822/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 15.03.2018, DJe 11.05.2018; STJ, AgInt no REsp 1.974.486/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 25.04.2022, DJe 27.04.2022; TJES, Apelação 0000533-67.2019.8.08.0042, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 18.10.2023; TJES, Apelação 0000160-65.2020.8.08.0021, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, 13.12.2022; TJ-PR, AI 0018931-30.2023.8.16.0000, Rel. Des. Guilherme Freire de Barros Teixeira, 27.07.2023; TJDFT, AI 0741151-64.2022.8.07.0000, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 10.08.2023; TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.133629-0/001, Rel. Des. Afrânio Vilela, 10.10.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
A. M. D.,
representada por sua genitora, contra a r. sentença proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face de
RIO DOCE SAÚDE
, julgou improcedente o pedido inicial, revogou a tutela de urgência anteriormente concedida e condenou a parte autora à restituição dos valores despendidos pela ré para o custeio do tratamento.

Condenou a autora, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, suspendendo a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça.

Os apelados apresentaram contrarrazões (ID 14882883), pugnando pela manutenção da sentença.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no ID 15375044, opinando pelo provimento do apelo.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória (ES), 28 de agosto de 2025.

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VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
A. M. D.,
representada por sua genitora, contra a r. sentença proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face de
RIO DOCE SAÚDE
, julgou improcedente o pedido inicial, revogou a tutela de urgência anteriormente concedida e condenou a parte autora à restituição dos valores despendidos pela ré para o custeio do tratamento.

Condenou a autora, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, suspendendo a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça.

Adianto que a r. sentença merece reparos.

Na origem, a autora, menor impúbere, ajuizou a ação alegando ter sido diagnosticada com "plagiocefalia e braquicefalia posicional moderada (Q67.3)" e necessitar, por indicação médica, de tratamento com órtese craniana, cujo custo é de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais). Após ter o pedido de cobertura negado pela operadora de saúde, buscou o Judiciário, obtendo tutela de urgência para a realização do procedimento.

A ré, ora apelada, em sua contestação, defendeu a legalidade da recusa, argumentando, em suma, que: (i) a contratação do plano se deu mediante fraude, pois a genitora da autora omitiu a doença preexistente; (ii) o contrato exclui expressamente a cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico; e (iii) o tratamento foi realizado fora da área de abrangência geográfica do plano.

Após a réplica, sobreveio a r. sentença, na qual o Magistrado de primeiro grau acolheu a tese principal da ré, concluindo pela existência de má-fé da contratante, por ter conhecimento da enfermidade da filha antes de firmar o contrato. Com base nesse fundamento, julgou a demanda improcedente e determinou a restituição dos valores pagos em cumprimento da liminar.

Em suas razões recursais, a apelante reitera a tese de que não houve má-fé, pois a operadora não exigiu exames prévios e o diagnóstico inicial não especificava a necessidade do tratamento com órtese. Sustenta, ademais, a abusividade da negativa de cobertura, com base na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece o dever de custeio da órtese craniana por ser substitutiva de procedimento cirúrgico.

A apelada apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da sentença e reforçando a tese da contratação fraudulenta.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e provimento do recurso, por entender não haver provas da má-fé da contratante e por reconhecer a obrigatoriedade da cobertura do tratamento, conforme a jurisprudência do STJ.

Pois bem.

O cerne da controvérsia reside em duas questões principais: (i) a existência de má-fé da contratante ao omitir doença preexistente e (ii) a legalidade da recusa de cobertura para o tratamento com órtese craniana.

No que tange à alegada fraude, embora a apelada sustente que a genitora da autora já tinha ciência da enfermidade ao contratar o plano, tal fato, por si só, não é suficiente para caracterizar a má-fé.

Conforme observei ao analisar o Agravo de Instrumento nº 5006195-14.2023.8.08.0000, interposto nestes mesmos autos, o laudo médico de 31/10/2022, anterior à contratação, atesta apenas a "presença de assimetria craniana", encaminhando a lactente para "avaliação e conduta" de um osteopata. Tal anotação, para o entendimento de um leigo, é inconclusiva quanto à existência de uma doença específica que demandaria um tratamento complexo e de alto custo, como o uso de órtese craniana.

A evolução do quadro clínico e a efetiva indicação da órtese ocorreram somente em janeiro de 2023, após a contratação do plano, quando a criança já contava com quatro meses de idade. Portanto, não há prova inequívoca de que, no momento da adesão, a genitora tinha pleno conhecimento do diagnóstico formal ou da necessidade terapêutica, o que afasta o dolo necessário à configuração da má-fé.

Ademais, a operadora de saúde não exigiu exames médicos prévios à contratação, assumindo, assim, o risco do negócio. Nesses casos, a recusa de cobertura é considerada ilícita, salvo se houver prova inequívoca da má-fé, o que não ocorreu. É o que dispõe a Súmula 609 do STJ:
"a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado"
.

Esse também é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, diante de casos similares ao presente:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE VIDA. DOENÇA PREEXISTENTE. PRESUNÇÃO. MÁ-FÉ. AUSÊNCIA DE PROVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I –
Segundo o STJ o reconhecimento da má-fé do segurado quando da contratação do seguro-saúde necessita ser devidamente comprovada, não podendo ser presumida, não podendo a seguradora recusar a cobertura securitária alegando a haver doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada
. [...]

(TJES; AP 0000533-67.2019.8.08.0042; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, data 18/10/2023)

[...]
O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que é vedado à seguradora negar a cobertura securitária com base na existência de doença preexistente se não exigiu, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada, inclusive em contratos vinculados ao Sistema Financeiro de Habitação.
5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES; AP 0000160-65.2020.8.08.0021; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, data 13/12/2022)

Em relação à suposta ausência de previsão do plano para o tratamento pretendido, não desconheço que a Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Ademais, é conhecida a jurisprudência do STJ segundo a qual “nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não” (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)” (AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.)

Apesar disso, no presente caso, verifica-se que a menor Aylla Marques Dalbem é portadora de Plagiocefalia e Braquicefalia Posicionais moderado (Q67.3), e segundo atesta o laudo médico, a paciente necessita de órtese para adequado crescimento craniano rumo à normalidade.

Diante de situação comparável à presente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça concluiu que, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.

Veja-se o julgado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. 2.
Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de
plagiocefalia
posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio.
3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 5.
Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.
6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido. (STJ, REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018.)

Tal entendimento tem sido confirmado pela Corte da Cidadania em diversos julgados, como no REsp 2.047.099, REsp 1.998.691 e REsp 1.923.958.

Em que pese o argumento da apelada quanto à abrangência municipal do plano de saúde, se a única clínica certificada pela fabricante da órtese para realização do tratamento indicado não possui unidade na cidade de Linhares ou mesmo neste Estado, resta justificada a autorização do tratamento por clínica particular situada fora do âmbito de abrangência do contrato.

Cito julgado do Egrégio Tribunal de Justiça do Paraná nessa esteira:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR A LIBERAÇÃO DO TRATAMENTO DE REPOSICIONAMENTO DE CRÂNIO COM ÓRTESE CRANIANA. RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDADA.PACIENTE DIAGNOSTICADO COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA, PORQUANTO A ÓRTESE FOI INDICADA PELOS MÉDICOS RESPONSÁVEIS PELO CASO. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA A RESPEITO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA AS HIPÓTESES EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS. RÉ QUE, ATÉ O MOMENTO, NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE OUTROS TRATAMENTOS EFICAZES PARA O CONTROLE DO QUADRO APRESENTADO PELO DEMANDANTE. ÔNUS QUE LHE INCUMBIA. PERIGO NA DEMORA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL, TENDO EM VISTA A NECESSIDADE DE QUE O TRATAMENTO SEJA REALIZADO ATÉ OS PRIMEIROS DEZOITO MESES DE VIDA DO PACIENTE.
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. POSSIBILIDADE. CLÍNICA QUE É A ÚNICA EMPRESA NO PAÍS CERTIFICADA PELA FABRICANTE DA ÓRTESE
. PRESENÇA DOS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR 00189313020238160000 Londrina, Relator: Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 27/07/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 27/07/2023 - Destaquei).

Como destacado pela douta Procuradora de Justiça, diante da existência de expressa indicação médica para a utilização da órtese e diante dos riscos à saúde da menor em caso de ausência do tratamento, prevalece a garantia fundamental do direito à vida e da saúde integral da agravada, sobretudo pelo fato de que, pelo que consta, é a única possibilidade de tratamento para o caso.

Cito precedentes dos Tribunais pátrios, favoravelmente ao tratamento em questão:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA.
TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. URGÊNCIA COMPROVADA. PRAZO DE 5 DIAS PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO. PRAZO RAZOÁVEL.

1. Cinge-se a controvérsia a respeito da existência ou não de obrigação de o réu/agravante fornecer órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional ao autor/agravado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa cominatória no valor do tratamento orçado. 2.
Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido. Afinal, a expertise do profissional médico que cuida da parte autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica que detém para resguardar a saúde do paciente. 3. A exceção de cobertura mínima prevista no artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 é inaplicável, tendo em vista que a órtese está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico indicado ao autor/agravado, uma vez que, como apontado anteriormente, seu uso previne a realização de neurocirurgia, procedimento que apresenta elevada taxa de morbimortalidade.
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

(TJ-DFT, Acórdão 1744361, 07411516420228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2023, publicado no PJe: 27/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS - PEDIDO DE CONCESSÃO EFEITO SUSPENSIVO - INADEQUAÇÃO DA VIA - NÃO CONHECIDO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL - FORNECIMENTO DE ÓRTESE "STARBAND" - CORREÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIANA - SUBSTITUIÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO -
PROCEDÊNCIA DO PEDIDO - SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ - CONDENAÇÃO MANTIDA - DANO MORAL "IN RE IPSA" - CONFIGURAÇÃO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. O requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal e de atribuição de efeito suspensivo à apelação deve observar a previsão contida no artigo 375-A do Regimento Interno deste e. Tribunal de Justiça.

2. Em sintonia com a orientação emanada do STJ, revela-se incabível a reforma da sentença na parte que impôs à operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer órtese StarBand prescrita a menor portadora de plagiocefalia posicional, visando a correção de assimetria craniana, evitando-se, por conseguinte, a necessidade de sujeição a procedimento cirúrgico no futuro.
[...]

(TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.133629-0/001, Relator(a): Des.(a) Afrânio Vilela , 2ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/10/2023, publicação da súmula em 11/10/2023)

Este posicionamento está em plena sintonia com o abalizado parecer da Douta Procuradoria de Justiça, que concluiu pela ausência de prova da má-fé e pela obrigação da operadora de custear o tratamento, por ser medida essencial à saúde da menor e substitutiva de procedimento cirúrgico.

CONCLUSÃO

Com base nestes fundamentos,
CONHEÇO
do apelo interposto por
A. M. D.
e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar integralmente a r. sentença, a fim de:

a)
Julgar procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a ré,
RIO DOCE SAÚDE
, na obrigação de custear integralmente o tratamento com órtese craniana prescrito à autora.

b)
Inverter os ônus de sucumbência e condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

VOTO DE
DIVERGÊNCIA

DESEMBARGADOR
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MÁ-FÉ NA CONTRATAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE OMITIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.
1.
A constatação documental de que a genitora da menor omitiu, na declaração de saúde, diagnóstico prévio de assimetria craniana configura má-fé contratual, nos termos do art. 766 do Código Civil, por se tratar de circunstância relevante para a avaliação do risco pela operadora de saúde. 2 . A natureza securitária do contrato de plano de saúde admite a aplicação do entendimento consolidado na Súmula 609 do STJ, segundo o qual a recusa de cobertura por doença preexistente exige a demonstração de má-fé ou a ausência de exames prévios; no caso, restou evidenciada a má-fé pela omissão dolosa da condição médica. 3. A boa-fé objetiva, prevista no art. 422 do Código Civil, constitui princípio basilar das relações contratuais e foi violada pela conduta da representante legal da autora, que, ciente do diagnóstico, suprimiu deliberadamente essa informação no ato da contratação, induzindo a operadora em erro. 4. A posterior solicitação de cancelamento do plano, após o cumprimento da medida liminar e custeio integral do tratamento pela operadora, reforça a conclusão quanto à utilização do contrato de forma oportunista e estratégica, em desconformidade com os princípios que regem a função social do contrato. 5. Recurso desprovido.

Trata-se de apelação cível interposta por AYLLA MARQUES DALBEM, representada por sua genitora WENIA MARQUES LIRA, contra a r. sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face de
RIO DOCE SAÚDE
, que julgou improcedente a pretensão autoral, sob o fundamento de que restou caracterizada a má-fé da consumidora no momento da contratação do plano de saúde.

O juízo a quo reconheceu que a genitora da menor teria omitido, no preenchimento da declaração de saúde, informação sobre diagnóstico de assimetria craniana (plagiocefalia/braquicefalia), previamente conhecido, a fim de obter cobertura de tratamento de alto custo mediante provimento liminar. A decisão também observou que a própria autora cancelou o contrato de plano de saúde pouco após o cumprimento da liminar anteriormente concedida.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: (i) que não restou comprovada a má-fé na contratação do plano, pois a própria operadora não exigiu exames prévios para detecção de doenças preexistentes, sendo ônus da operadora demonstrar tal circunstância, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça; (ii) que a órtese craniana prescrita constitui tratamento substitutivo à cirurgia, cuja cobertura está prevista contratualmente, além de estar de acordo com o art. 17, parágrafo único, inciso II, da RN 465/2021 da ANS; (iii) que a recusa de cobertura configura cláusula abusiva e viola os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, devendo, portanto, ser reconhecido o direito à cobertura integral do tratamento; (iv) que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo e que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica quanto à obrigatoriedade de custeio da órtese craniana em casos de assimetrias como a da autora; (v) que eventual cirurgia teria maior custo e risco à saúde da infante, sendo a órtese solução menos gravosa ao plano de saúde e mais segura ao paciente.

Foram apresentadas contrarrazões, nas quais a operadora do plano de saúde apelada pugna pela manutenção da sentença, defendendo: (i) que restou comprovada nos autos a existência de doença preexistente, com diagnóstico anterior à contratação do plano, e que houve omissão dolosa na declaração de saúde, preenchida com resposta negativa às perguntas sobre enfermidades, sendo tal conduta suficiente para configurar má-fé nos termos da Súmula 609 do STJ; (ii) que o contrato celebrado exclui expressamente a cobertura de órteses não ligadas a procedimento cirúrgico, sendo esta a hipótese dos autos; (iii) que não há nos autos indicação médica idônea para o uso da órtese, mas sim prescrição emitida por profissional vinculado à única clínica que comercializa o dispositivo, caracterizando-se conflito de interesses e necessidade de dilação probatória; (iv) que o tratamento com órtese não está previsto contratualmente, tampouco no rol da ANS, e se trata, inclusive, de opção com fins estéticos, o que também afasta a obrigatoriedade de cobertura.

A douta Procuradoria de Justiça Cível, em seu parecer, opinou pelo provimento do recurso, destacando, em suma, que: (i) não houve prova inequívoca de que a genitora da menor tinha ciência formal da doença preexistente no momento da contratação do plano, o que impede a caracterização da má-fé alegada; (ii) a operadora não exigiu exames médicos prévios à contratação, ônus que lhe incumbia, consoante a Súmula 609 do STJ; (iii) a órtese craniana prescrita foi indicada como alternativa menos invasiva e mais eficaz à cirurgia, devendo, portanto, ser abrangida pela cobertura contratual à luz do entendimento pacificado no STJ; (iv) a negativa de cobertura configura prática abusiva, violadora da boa-fé contratual e da função social do contrato, bem como do direito fundamental à saúde da criança.

A eminente Desembargadora
DÉBORA MARIA A. C. DA SILVA
proferiu voto de relatoria para dar provimento ao apelo, por entender que a caracterização de má-fé do contratante depende da existência de prova inequívoca do dolo, o que não verificou no caso concreto, em que identificou que o diagnóstico anterior à contratação do plano é genérico e inconclusivo quanto à necessidade de tratamento específico.

Sua Excelência destacou que o laudo médico prévio à contratação (outubro/2022) apenas mencionava “assimetria craniana” e encaminhamento para osteopata, sem diagnóstico específico de doença ou indicação de órtese, pontuando que a necessidade da órtese somente surgiu em janeiro/2023, após a contratação, e que não houve exigência de exames prévios pela operadora.

Além disso, a eminente relatora assinalou que, embora o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/98, permita a exclusão de órtese não ligada a ato cirúrgico, a jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que é obrigatória a sua cobertura quando essencial ao sucesso de cirurgia e mesmo quando substitui a cirurgia (evitando procedimento invasivo e de maior risco).

Por fim, a eminente relatora também decidiu que
“se a única clínica certificada pela fabricante da órtese para realização do tratamento indicado não possui unidade na cidade de Linhares ou mesmo neste Estado, resta justificada a autorização do tratamento por clínica particular situada fora do âmbito de abrangência do contrato.”

Contudo, com a devida vênia ao entendimento adotado pela Eminente Relatora, após detida análise dos autos e das razões de decidir expostas em seu judicioso voto, peço licença para inaugurar divergência, a fim de manter integralmente a r. sentença proferida pelo juízo de primeiro grau.

Consoante os elementos constantes dos autos, constata-se que a menor Aylla Marques Dalbem, ora apelante, foi diagnosticada com assimetria craniana no dia 31 de outubro de 2022, conforme laudo médico subscrito por pediatra da rede pública, documento este anexado ao evento 14882748, no qual se identifica com precisão o quadro clínico da paciente, à época com 1 mês e 19 dias de vida, e se determina o encaminhamento para avaliação e conduta osteopática.

Sucede que, em 05 de dezembro de 2022, portanto pouco mais de um mês após o diagnóstico, a genitora da menor firmou proposta de adesão ao plano de saúde operado pela empresa Rio Doce Saúde, conforme se verifica do documento de evento 14882850, no qual consta a declaração expressa da ausência de lesões, doenças ou condições preexistentes. Em particular, assinalou negativamente os seguintes campos: “Lesão ou sequela de acidente, moléstia adquirida, congênita ou crônica”, “Deficiência de órgão, membro ou sentido” e “outra doença, lesão ou síndrome não citada”. Ressalte-se que a própria proposta contém advertência expressa sobre a obrigação de veracidade das informações prestadas, bem como as consequências da omissão dolosa, conforme determina o art. 766 do Código Civil.

É patente, portanto, a dissociação entre o quadro clínico já identificado da menor e as informações prestadas pela genitora no momento da contratação, com a omissão dolosa de condição já detectada por profissional da saúde. Tal circunstância impõe o reconhecimento de má-fé da contratante, apta a ensejar a restrição da cobertura nos moldes legais.

Destaco, neste ponto, a literalidade do artigo 766 do Código Civil:

Art. 766. Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.

O mesmo raciocínio aplica-se ao contrato de plano de saúde, que possui natureza securitária, inclusive conforme entendimento sumulado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme enunciado 609:

A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

No caso concreto, não se trata de ausência de exames prévios, mas sim da demonstração efetiva e inequívoca da má-fé da genitora da menor, pois restou documentado nos autos que, ao tempo da contratação, já havia ciência do diagnóstico de assimetria craniana, e mesmo assim optou-se pela omissão deliberada da informação, o que revela intenção fraudulenta com o fim específico de viabilizar a cobertura de tratamento sabidamente oneroso.

Enfatiza-se que a boa-fé objetiva é pilar inafastável dos contratos de consumo e encontra assento no art. 422 do Código Civil, que dispõe:

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

A conduta omissiva da genitora afronta frontalmente tal preceito, e inviabiliza a imposição de obrigações à operadora de saúde que, ao tempo da adesão, não teve oportunidade de avaliar adequadamente o risco do contrato, exatamente porque foi induzida em erro pela própria proponente.

Ademais, importa assentar que a negativa do plano de saúde ocorreu em 16/02/2023 (dois meses depois da contratação – evento 14882850), e a apelante requereu o cancelamento do plano de saúde em 10/01/2024, um ano e um mês depois da contratação (evento 14882860), depois de ter obtido judicialmente o pretendido tratamento órtico, cujo custo foi integralmente arcado pela operadora em junho de 2023 (eventos 14882846 a 14882848).

Por todas essas razões, mais uma vez pedindo vênia à eminente relatora, tenho por inconteste a caracterização da má-fé, bem como a regularidade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, devendo ser mantida a sentença de improcedência, e majorados os honorários advocatícios em mais 5% sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade concedida.

Respeitosamente, é como voto.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Desembargador

Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

V
OTO

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

(Acompanha a relatoria)

Rememoro tratar-se de apelação cível interposta por
A.M.D.
, menor impúbere representada por sua genitora, contra a sentença de Id 14882877, por meio da qual o juízo da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face de
RIO DOCE SAÚDE
, julgou improcedente o pedido inicial de autorização e custeio de tratamento com órtese craniana.

A em. Relatora, Desª. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, conheceu e deu provimento ao recurso para
“julgar procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a ré,
RIO DOCE SAÚDE
, na obrigação de custear integralmente o tratamento com órtese craniana prescrito à autora”.

O voto de relatoria foi acompanhado pelo em. Des. Aldary Nunes Junior. O em. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, por sua vez, entendeu por inaugurar divergência para negar provimento ao apelo.

Pois bem. Tendo examinado com atenção os judiciosos votos que me antecederam, rogo vênia ao nobre Desembargador para acompanhar integralmente a conclusão alcançada pela ilustre Relatora.

A autora, ora apelada, ajuizou a presente demanda alegando ter sido diagnosticada com "plagiocefalia e braquicefalia posicional moderada (Q67.3)" e necessitar, por indicação médica, de tratamento com órtese craniana, cujo custo aproximado é de R$17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais). A autorização para tal tratamento foi negado pela operadora de saúde, ora apelante, sob a justificativa de tratar-se de doença preexistente intencionalmente omitida quando da contração do plano.

Como cediço, a má-fé não se presume no direito pátrio. Ela exige prova robusta e inequívoca da omissão
dolosa
do segurado, ou seja, da sua intenção consciente de fraudar a operadora para obter vantagem indevida.

No caso em tela, a tese de fraude repousa, exclusivamente, na interpretação do laudo médico datado de 31/10/2022 (Id 14882748), anterior à contratação do plano em 05/12/2022 (Id 14882850).

Em uma análise detida deste documento (Id 14882748), entendo pela sua insuficiência para comprovação do dolo. Trata-se de um simples encaminhamento subscrito por pediatra, no qual consta:

"Lactente com 1 mês e 19 dias, com presença de
assimetria craniana
. Encaminho para
avaliação e conduta.
"

Como bem destacado pela eminente Relatora, essa anotação é
"inconclusiva quanto à existência de uma doença específica que demandaria um tratamento complexo e de alto custo"
. Não se pode exigir que a genitora da autora, pessoa leiga, tivesse, a partir desse documento, a ciência plena de que uma "assimetria craniana" (termo genérico) configurava a patologia específica de "Plagiocefalia e Braquicefalia Posicional Moderada (Q67.3)" e, muito menos, que saberia da necessidade do tratamento específico com órtese craniana.

A efetiva indicação da órtese, como tratamento de escolha, ocorreu somente em janeiro de 2023, conforme laudo da Clínica Heads (Id 14882753), ou seja,
após
a contratação do plano. É neste momento que a necessidade terapêutica se consolidou. Exigir que a mãe declarasse uma "doença" com base em um laudo pediátrico de encaminhamento para "avaliação" seria exigir uma espécie de presciência.

Ademais, nos termos da Súmula 609 do c. Superior Tribunal de Justiça
“a
recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita
se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação
ou a demonstração de má-fé do segurado”
. Isso posto, considerando a não comprovação da má-fé, e
tendo a operadora assumido o risco ao não exigir exames admissionais
, é ilícita, no caso em comento, a recusa de cobertura com base na alegação de doença preexistente.

Superada a infundada alegação de fraude, resta a análise da cláusula contratual invocada pela ré em sua negativa (Id 14882755): a exclusão de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/98.

Tal cláusula limitativa deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor e da finalidade precípua do contrato, que é a garantia da saúde e da vida.

O laudo médico da Clínica Heads (Id 14882753) é categórico ao afirmar que o tratamento com órtese craniana não possui fim estético, mas sim funcional, e que sua não realização expõe a paciente
“à possível necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de eventuais estruturas anexas (particularmente da região orofacial) no futuro, com elevada morbimortalidade associada”.

O plano de saúde oferece cobertura para o tratamento cirúrgico (neurocirurgia), procedimento de alta complexidade, risco e custo. A órtese craniana, no caso, foi prescrita como um tratamento
alternativo e substitutivo
à cirurgia.

Conforme entendimento já consignado pelo Superior Tribunal de Justiça, notadamente no julgamento do REsp 1.731.762/GO,

citado pela em. Relatora, se o plano cobre o procedimento cirúrgico (o mais), não pode negar cobertura ao tratamento (o menos) que o substitui com eficácia, menor risco e menor custo. Nas palavras da Ministra Nancy Andrighi:

[...] Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia [...]

Negar o tratamento com órtese, mais seguro e moderno, para, em tese, cobrir apenas a neurocirurgia, é impor à consumidora (uma criança de tenra idade) uma desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, do CDC. A órtese, neste contexto, está funcional e terapeuticamente ligada ao ato cirúrgico que ela visa evitar.

Por fim, no que tange ao argumento de que o tratamento seria realizado fora da área de abrangência geográfica do plano, também compartilho do entendimento exposto pela em. Relatora. A apelada não logrou comprovar a existência, em sua rede credenciada em Linhares, de profissional ou clínica habilitada e certificada para fornecer o tratamento específico prescrito (Id 14882757 ). Diante da inexistência de alternativa na rede, impõe-se o custeio do tratamento fora dela (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Quarta Turma. Rel.: Ministro Raul Araújo. Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023).

Ante o exposto, rogo vênia ao em. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy para, alinhando-me às razões expostas pela em. Relatora Desª. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, acompanhar

seu voto para conhecer e

dar provimento
ao recurso interposto para reformar a sentença recorrida e “
julgar procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a ré, RIO DOCE SAÚDE, na obrigação de custear integralmente o tratamento com órtese craniana prescrito à autora”.

É como voto.

Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA