Tribunal: TJES
Processo: 0025756-43.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-08-17

Ementa:
Ementa
: PLANO DE SAÚDE. CONTRATADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença proferida nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por Lara Julia Fernandes Freire em face da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de exames indicados para tratamento de trombose cerebral venosa e condenou a requerida à restituição dos valores despendidos, com correção monetária e juros de mora, além das custas e honorários. A autora apelou visando à fixação de danos morais, enquanto a ré alegou nulidade da sentença por omissão e defendeu a licitude da negativa, com base em cláusulas contratuais de plano firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a sentença incorreu em nulidade por negativa de prestação jurisdicional ao não enfrentar argumentos relevantes sobre a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e a validade das cláusulas contratuais do plano antigo; (ii) determinar se é devida a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura de exames essenciais à saúde da consumidora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença rejeita adequadamente a preliminar de nulidade por negativa de prestação jurisdicional, ao evidenciar que enfrentou expressamente os argumentos sobre a vigência da Lei nº 9.656/98 e a cobertura dos planos antigos.

Embora o contrato de plano de saúde não esteja submetido à Lei nº 9.656/98, por ter sido firmado antes da sua vigência, suas cláusulas devem ser analisadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente diante da sua natureza de trato sucessivo e do princípio da boa-fé objetiva.

A negativa de cobertura de exames constantes do rol da ANS e essenciais ao tratamento da autora — menor de idade, diagnosticada com trombose cerebral venosa — configura abusividade, sobretudo diante da urgência do procedimento e da prescrição médica.

A jurisprudência dominante reconhece que a negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral (dano moral in re ipsa).

O valor pleiteado pela autora (R$120.000,00) mostra-se desproporcional, sendo razoável e adequado o arbitramento da indenização por danos morais em R$5.000,00, conforme parâmetros adotados pela jurisprudência da Corte.

A negativa de cobertura, além de ilícita, gerou angústia e aflição à consumidora, exigindo o ajuizamento de ação judicial para garantir seu direito à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da UNIMED desprovido. Recurso de LARA JULIA parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, em especial quanto à abusividade de cláusulas limitativas de cobertura.

A negativa indevida de cobertura de exames constantes do rol da ANS, prescritos por médico e necessários ao tratamento de doença grave, caracteriza prestação de serviço inadequada e gera dever de indenizar.

A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência médica gera dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a prova do prejuízo extrapatrimonial.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/98, art. 35.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE nº 948634, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Pleno, j. 20.10.2020; STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Min. Massami Uyeda, 3ª Turma, j. 10.04.2012; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no REsp 1653374/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 04.04.2017.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0025756-43.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LARA JULIA FERNANDES FREIRE e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: PLANO DE SAÚDE. CONTRATADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença proferida nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por Lara Julia Fernandes Freire em face da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de exames indicados para tratamento de trombose cerebral venosa e condenou a requerida à restituição dos valores despendidos, com correção monetária e juros de mora, além das custas e honorários. A autora apelou visando à fixação de danos morais, enquanto a ré alegou nulidade da sentença por omissão e defendeu a licitude da negativa, com base em cláusulas contratuais de plano firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a sentença incorreu em nulidade por negativa de prestação jurisdicional ao não enfrentar argumentos relevantes sobre a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e a validade das cláusulas contratuais do plano antigo; (ii) determinar se é devida a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura de exames essenciais à saúde da consumidora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença rejeita adequadamente a preliminar de nulidade por negativa de prestação jurisdicional, ao evidenciar que enfrentou expressamente os argumentos sobre a vigência da Lei nº 9.656/98 e a cobertura dos planos antigos.

Embora o contrato de plano de saúde não esteja submetido à Lei nº 9.656/98, por ter sido firmado antes da sua vigência, suas cláusulas devem ser analisadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente diante da sua natureza de trato sucessivo e do princípio da boa-fé objetiva.

A negativa de cobertura de exames constantes do rol da ANS e essenciais ao tratamento da autora — menor de idade, diagnosticada com trombose cerebral venosa — configura abusividade, sobretudo diante da urgência do procedimento e da prescrição médica.

A jurisprudência dominante reconhece que a negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral (dano moral in re ipsa).

O valor pleiteado pela autora (R$120.000,00) mostra-se desproporcional, sendo razoável e adequado o arbitramento da indenização por danos morais em R$5.000,00, conforme parâmetros adotados pela jurisprudência da Corte.

A negativa de cobertura, além de ilícita, gerou angústia e aflição à consumidora, exigindo o ajuizamento de ação judicial para garantir seu direito à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da UNIMED desprovido. Recurso de LARA JULIA parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, em especial quanto à abusividade de cláusulas limitativas de cobertura.

A negativa indevida de cobertura de exames constantes do rol da ANS, prescritos por médico e necessários ao tratamento de doença grave, caracteriza prestação de serviço inadequada e gera dever de indenizar.

A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência médica gera dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a prova do prejuízo extrapatrimonial.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/98, art. 35.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE nº 948634, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Pleno, j. 20.10.2020; STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Min. Massami Uyeda, 3ª Turma, j. 10.04.2012; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no REsp 1653374/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 04.04.2017.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CONCEDER PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de LARA JULIA FERNANDES FREIRE, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0025756-43.2019.8.08.0035

APELANTE/APELADO:
LARA JULIA FERNANDES FREIRE E UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO/APELANTE:
LARA JULIA FERNANDES FREIRE E UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Adiro ao relatório.

Presentes os requisitos de sua admissibilidade,
CONHEÇO
dos recursos e passo à análise e ambos, como segue.

Antes de adentrar no mérito recursal, passo à análise das questões processuais arguidas no recurso do segundo apelante (UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO).

PRELIMINAR DE NULIDADE – NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

Nas contrarrazões recursais (Id. 10412927), a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
suscitou a preliminar de nulidade da sentença em razão de suposta negativa de prestação jurisdicional.

Para tanto, sustenta que o juízo
a quo
não sanou omissão e contradição apontadas em Embargos de Declaração de fls. 268/270, de modo que deixou de enfrentar argumentos relevantes trazidos neste referido recurso, referentes à inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e à cobertura do plano antigo de saúde.

Compulsando os autos, denoto que a sentença passou por todos os pontos alegados pelas partes, sem deixar de enfrentar pontos importantes contidos nas peças processuais, em especial, àqueles referentes à inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e à cobertura do plano antigo de saúde. Veja-se:

[...] Em análise ao documento juntado às fls. 225/236,
verifico que se trata de contrato de plano de saúde não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998, mas cumpre esclarecer que, embora as disposições da citada legislação não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor,
já que "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

O Tribunal de Justiça do Espírito Santo firmou entendimento no sentido de que não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei nº 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário
[...]

No caso dos autos a negativa se baseou na inexistência de previsão contratual, e, ainda, no fato de o plano da autora não ser regulamentado.

Em que pese a ausência de regulamentação do plano contratado,
entendo que não se mostra legítima a negativa porquanto os procedimentos negados constam do rol dos procedimentos da ANS,
tendo sido solicitados pelos médicos que assistiam a requerente à época em que foi diagnosticada com trombose cerebral venosa.

Assim, considerando a urgência na realização dos procedimentos e a gravidade da patologia da autora, entendo que o serviço foi prestado de forma insuficiente pela ré, inviabilizando o tratamento necessário à saúde da usuária dos serviços, sendo que o fato de não constar do rol da ANS não legitima a negativa.
[...] (grifei)

Importante destacar, ainda, que é desnecessário que o julgador rebata todos os pontos alegados pelas partes, possuindo apenas o dever de enfrentar a demanda de forma satisfatória observando as questões mais relevantes para a solução da lide, o que foi feito na sentença objurgada.

Ante o exposto,
rejeito

a preliminar suscitada.

MÉRITO

Na origem,
LARA JULIA FERNANDES FREIRE
ajuizou ação Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, pretendendo compelir a requerida, ora apelante, ao pagamento de danos morais, bem como a restituir os valores gastos nos exames de ANGIORESSONÂNCIA MAGNÉTICA VENOSA DE CRÂNIO e RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO, os quais foram negados pelo plano de saúde após a autora, ora primeira apelante, ter sido diagnosticada com trombose cerebral venosa.

O juiz de primeira instância, por meio da sentença recorrida (fls. 264/265), julgou parcialmente procedentes os pleitos formulados nesta ação, condenando a requerida, ora apelante,
ao pagamento de indenização pelos danos materiais sofridos pela autora, restituindo-se integralmente a quantia paga de forma particular e devidamente comprovada nos autos, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação,
bem como
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a apelante
LARA JULIA FERNANDES FREIRE
interpôs apelação (fls. 272/280) requerendo a reforma da sentença
a quo
aduzindo, em síntese, que a sentença se equivocou ao não conceder o pedido de danos morais, uma vez que a situação suportada à época da negativa dos exames por parte da UNIMED ultrapassou o mero dissabor. Requer, nesse sentido, que seja julgado procedente o pedido de danos morais em face do plano de saúde.

Por sua vez, também irresignada com a referida decisão,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs

recurso de apelação de Id. 10412927 sustentando que:
I)
preliminarmente, a sentença deve ser anulada, pois se manteve omissa em relação aos argumentos relevantes trazidos nos embargos de declaração, referentes à inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e à cobertura do plano antigo de saúde;
II)
no mérito, alegou que os exames requeridos pela primeira apelante o não possuem cobertura conforme cláusula 7.1.1 do contrato (UNIPLAN PF BÁSICO), de modo que não deveriam ser pagos pelo plano de saúde;
II)
à época da adesão ao plano houve possibilidade de contratação de modalidade de plano de saúde que assegura a cobertura para os exames pleiteados, todavia, a beneficiária não o aderiu;
III)
inexiste danos materiais a serem restituídos, pois, ao contrário do disposto na sentença recorrida, não houve falha na conduta do plano de saúde recorrente, uma vez que seguiu o disposto no contrato firmado entre ele e a outra parte;
IV)
é necessário observar o princípio do
PACTA SUNT SERVANDA,
a fim de se aplicar o que está determinado no contrato firmado entre as partes, a fim de evitar qualquer ilegalidade.

Pois bem.

Por questões de organização e didática, passo à análise do recurso de apelação da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A presente demanda versa sobre contrato de plano de saúde não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998, porque firmado anteriormente à sua vigência.

O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE nº 948634 (Tema 123 de Repercussão Geral), firmou a tese no sentido de que “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”, conforme assim ementado:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos. II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento. (RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020)

Ressalte-se, contudo, que, embora a legislação mencionada não incida retroativamente sobre contratos celebrados antes de sua vigência — salvo nos casos em que tenham sido adaptados ao novo regime —, eventuais cláusulas abusivas podem ser avaliadas com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o c. STJ tem firme entendimento de que
"o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito"
(AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

Ademais, incide, perfeitamente, o disposto no verbete nº 469 da Súmula de jurisprudência dominante do STJ, segundo a qual
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Este e. Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que
não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário
, valendo trazer à colação, a título de exemplificação, a seguinte ementa:

CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE. DEVERES DE REPARAÇÃO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. MODIFICAÇÃO DO TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA SOBRE A INDENIZAÇÃO MORAL. RELAÇÃO CONTRATUAL. CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Embora o enfoque neste caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90), vigente à época da contratação (1996). Precedentes. 2. Em conformidade com a orientação firmada pelo STJ com supedâneo nas normas protetivas consumeristas, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017) . (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017). 3. Assim sendo, não tendo, o contrato firmado entre as partes, excluído a cobertura da doença que acometia o beneficiário (Osteonecrose Femural de grau IV), a cláusula limitativa do fornecimento de materiais necessários à cirurgia para tratamento da patologia é nula, conforme orientação firmada pela jurisprudência com base no Código de Defesa do Consumidor. 4. Forte em tais razões, diante do ilícito praticado pela recorrente, deve ser mantida sua condenação em reparar o autor pelos danos materiais sofridos, relativos à aquisição dos materiais para a primeira cirurgia, realizada no Estado do Rio Grande do Sul (R$ 14.645,00), cujos termos iniciais dos juros e correção (citação e desembolso), arbitrados pelo sentenciante, encontram-se em conformidade com a orientação jurisprudencial. 5. Caracterizada a negativa indevida de cobertura, a inviabilidade de disponibilização dos materiais de que necessitava o beneficiário do plano é capaz de aumentar a angústia do consumidor e gerar danos de ordem extrapatrimonial, em especial diante da necessidade de ingresso com demanda judicial para tal finalidade. 6. Diante das premissas estabelecidas pela jurisprudência e tendo em vista as peculiaridades do caso concreto, reputa-se o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) adequado para a compensação pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa de cobertura, sendo condizendo com o que esta Corte tem arbitrado em caso de negativa indevida de cobertura de planos em situações análogas. 7. Por fim, em que pese a retidão da sentença na fixação do termo inicial da correção monetária sobre a reparação moral (arbitramento), nos termos da súmula 362 do STJ, o mesmo não se constata no que se refere aos juros de mora, porque a jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, em se tratando de indenização por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios fluem a partir da citação (AgInt no AREsp 1217519/AM, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2018, DJe 16/11/2018). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação, 024170301378, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019)

No caso dos autos, a negativa se baseou na inexistência de previsão contratual, e, ainda, no fato de o plano da apelada não ser regulamentado.

Ademais, muito embora a apelante alegue que a segurada, ora apelada, deveria ter repactuado seu plano de saúde, vigente desde 09/08/1997, não comprovou que oportunizou à apelada a migração de seu plano anterior para outro, alinhado às disposições da Lei 9.656/98, sob pena de, não o fazendo, sofrer as consequências da sua aplicação.

Não se mostra legítima a negativa porquanto os procedimentos denominados ANGIORESSONÂNCIA MAGNÉTICA VENOSA DE CRÂNIO e RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO constam do rol dos procedimentos da ANS. O procedimento foi solicitado pelo médico que acompanhava a paciente, que com 16 (dezesseis) anos de idade – à época – foi diagnosticada com trombose cerebral venosa.

As negativas reiteradas de procedimentos mais avançados por parte das operadoras de saúde se mostram abusivas. Nesse contexto, revela-se que o serviço oferecido pelo plano de saúde requerido foi prestado de forma insuficiente, inviabilizando o tratamento necessário à saúde da ora apelada.

Verificada, portanto, a negativa indevida do exame que a paciente/ apelada necessitava, tenho por correta a sentença proferida pelo juiz singular, no sentido de compelir o segundo apelante a restituir os valores gastos pela apelada para realizar os exames negados.

Tendo isso decidido, passo à análise do recurso de apelação de fls. 272/280 interposto por
LARA JULIA FERNANDES FREIRE, ora primeira apelante.

Em seu recurso, a primeira apelante requer, em suma, que seja concedido a ela o valor de R$ 120.000,00 (cento e vinte mil reais) à título de danos morais, tendo em vista o que suportou em razão da negativa de cobertura de exames pelo plano de saúde, ora segundo apelado.

Inicialmente destaco que, a negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral
in re ipsa
), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si.

Com idêntico entendimento, os seguintes arestos do STJ, cujas ementas transcrevo a seguir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte.
3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ANEURISMA CEREBRAL. MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. É firme o entendimento desta Corte no sentido de que a recusa injustificada da seguradora em cobrir tratamento de saúde requerido pelo segurado configura ato ilícito, ensejando pagamento de indenização a título de danos morais (Súmula n. 83 do STJ).
2. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1653374/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 17/04/2017)

Todavia, observo que o

valor da indenização por danos morais, requerido pela primeira recorrente não se coaduna com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com as peculiaridades inerentes ao caso concreto e principalmente com o que esta Câmara vem fixando ao enfrentar questões semelhantes, consoante se infere do seguinte aresto:

DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE – RADIOTERAPIA POR IMRT – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE - DANO MORAL – CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO – DESPROPORCIONAL E IRRAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Embora seja considerado legal que o plano de saúde restrinja, em seus contratos, as enfermidades por ele acobertadas, não pode limitar o tipo de tratamento a ser adotado nos casos cobertos. Precedentes do STJ. 2. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si.
3. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo⁄pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos. 4. Recurso parcialmente provido.
(TJES, Classe: Apelação, 48150108651, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/09/2017, Data da Publicação no Diário: 27/09/2017)

Assim, levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo/pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, tenho que merece reforma a sentença objurgada neste capítulo, a fim de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais à autora, fixando, neste particular, o
quantum
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que revela-se justo e adequado para recompensar os danos morais sofridos pela requerente.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e dou
PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
LARA JULIA FERNANDES FREIRE
, fixando o valor de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Por força do art. 85, §11, do CPC, são devidos honorários advocatícios recursais, impondo-se a majoração da verba sucumbencial fixada na origem em 2% (dois por cento).

É como voto
.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES.
CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 07/07/2025 a 11/07/2025:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0025756-43.2019.8.08.0035

APELANTE/APELADA:
LARA JULIA FERNANDES FREIRE

APELADA/APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR CARLOS SIMÕES FONSECA

2ª VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Após analisar os autos e ler atentamente o voto do Eminente Relator, alcancei conclusão diversa de Sua Excelência, motivo pelo, respeitosamente, qual passo a proferir voto parcialmente divergente apenas em relação ao dano moral.

Em primeiro lugar, é incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), tratando-se dos chamados planos "não-regulamentados", tendo o Excelso Supremo Tribunal Federal reconhecido a inaplicabilidade da legislação em questão aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931).

No entanto, tal como consignado pelo Eminente Relator, a avença está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, de forma que é possível visualizar se eventual cláusula abusiva viola as regras e os princípios consumeristas.

Sendo assim, a restrição de cobertura dos serviços descritos na Cláusula VII do contrato se mostrou abusiva, por limitar o direito à saúde e impedir um tratamento essencial para manutenção da vida da usuária.

Logo, concluo por
acompanhar
o Eminente Relator quanto ao ressarcimento dos danos materiais.

Contudo, acerca do dano moral, por não se tratar de lesão
in re ipsa
, em que pese o reconhecimento judicial da abusividade da ausência de cobertura contratual do procedimento (
ressonância magnética de crânio
e
angioressonância magnética venosa de crânio
) pelo plano de saúde
não
regulamentado, constato estar diante de situação em que justificada a recusa por parte da Operadora de Saúde, não restando evidenciada a lesão a bem jurídico extrapatrimonial.

Nesse sentido, vejamos julgado deste Egrégio TJES:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO AMBULATORIAL. NEGATIVA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
CONHECIDO E IMPROVIDO O RECURSO DE SUELLEN FEDULLO NUNES E CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 1. A despeito do contrato ter sido celebrado anterior à Lei nº 9.656/1998, a eventual abusividade de suas cláusulas podem ser aferidas com base do Código de Defesa do Consumidor. 2. Nos termos da jurisprudência do STJ, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula nº 83/STJ. (AGRG no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019). 3. A negativa do atendimento não configura, por si só, abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação da cobertura contratual, os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa do tratamento, na medida em que o próprio laudo médico não aponta urgência ou risco de vida à paciente, apenas o indica como mais eficaz. 4. Conhecido e improvido o recurso de Suellen Fedullo Nunes. Conhecido e parcialmente provido o recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. (TJES; AC 0002949-67.2016.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 12/11/2019; DJES 09/12/2019)

Assim, deve ser provido em parte o recurso interposto pela Operadora de saúde ré, a fim de extirpar da sentença a condenação por danos morais.

Ante o exposto, respeitosamente, divirjo do Eminente Relator para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da Operadora de Plano de Saúde a fim de excluir a condenação de pagamento de indenização por danos morais e para NEGAR PROVIMENTO ao recurso de LARA JULIA FERNANDES FREIRE.

É como voto.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER dos recursos e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de LARA JULIA FERNANDES FREIRE, fixando o valor de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Outrossim, m
ajorar os honorários advocatícios para o importe m 2% (dois por cento).