Tribunal: TJES
Processo: 5016368-25.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-04-08

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PLANO NÃO REGULAMENTADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento SPRAVATO® (cloridrato de Escetamina 32,3 mg) à beneficiária do plano de saúde, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde custear medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS e em contrato anterior à Lei nº 9.656/98; e (ii) a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura do medicamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Embora o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação contratual, permitindo a análise da abusividade das cláusulas contratuais.

4. O medicamento SPRAVATO® não se caracteriza como de uso domiciliar, pois deve ser administrado em ambiente hospitalar sob supervisão médica, tornando abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

5. A existência de notas técnicas do NatJus e evidências científicas sobre a eficácia do medicamento no tratamento da condição da beneficiária reforça a necessidade de cobertura, nos termos do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98.

6. O Superior Tribunal de Justiça entende que o descumprimento contratual por negativa de cobertura não gera automaticamente dano moral, sendo necessário demonstrar agravamento da condição de saúde do beneficiário.

7. No caso concreto, a negativa do plano de saúde foi fundamentada em interpretação razoável das normas vigentes, sem comprovação de prejuízo adicional à saúde da recorrida, não configurando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fornecimento do medicamento.

Tese de julgamento:

1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica a contratos de plano de saúde firmados antes da Lei nº 9.656/98, permitindo a análise da abusividade de cláusulas contratuais.

2. A negativa de cobertura de medicamento que exige administração em ambiente hospitalar caracteriza prática abusiva, independentemente de sua ausência no rol da ANS.

3. O mero inadimplemento contratual do plano de saúde não configura, por si só, dano moral, sendo necessária a demonstração de agravamento da condição de saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 1931; STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30.11.2020, DJe 18.12.2020; TJES, AC nº 0003535-70.2017.8.08.0024, Relª Desª Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, j. 11.02.2020; TJES, AC nº 0002949-67.2016.8.08.0024, Relª Desª Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, j. 12.11.2019.

Vitória, 24 de março de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016368-25.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: YASMIN FREIRE CAROLINO

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PLANO NÃO REGULAMENTADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento SPRAVATO® (cloridrato de Escetamina 32,3 mg) à beneficiária do plano de saúde, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde custear medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS e em contrato anterior à Lei nº 9.656/98; e (ii) a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura do medicamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Embora o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação contratual, permitindo a análise da abusividade das cláusulas contratuais.

4. O medicamento SPRAVATO® não se caracteriza como de uso domiciliar, pois deve ser administrado em ambiente hospitalar sob supervisão médica, tornando abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

5. A existência de notas técnicas do NatJus e evidências científicas sobre a eficácia do medicamento no tratamento da condição da beneficiária reforça a necessidade de cobertura, nos termos do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98.

6. O Superior Tribunal de Justiça entende que o descumprimento contratual por negativa de cobertura não gera automaticamente dano moral, sendo necessário demonstrar agravamento da condição de saúde do beneficiário.

7. No caso concreto, a negativa do plano de saúde foi fundamentada em interpretação razoável das normas vigentes, sem comprovação de prejuízo adicional à saúde da recorrida, não configurando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fornecimento do medicamento.

Tese de julgamento:

1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica a contratos de plano de saúde firmados antes da Lei nº 9.656/98, permitindo a análise da abusividade de cláusulas contratuais.

2. A negativa de cobertura de medicamento que exige administração em ambiente hospitalar caracteriza prática abusiva, independentemente de sua ausência no rol da ANS.

3. O mero inadimplemento contratual do plano de saúde não configura, por si só, dano moral, sendo necessária a demonstração de agravamento da condição de saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 1931; STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30.11.2020, DJe 18.12.2020; TJES, AC nº 0003535-70.2017.8.08.0024, Relª Desª Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, j. 11.02.2020; TJES, AC nº 0002949-67.2016.8.08.0024, Relª Desª Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, j. 12.11.2019.

Vitória, 24 de março de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO Nº 5016368-25.2023.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: YASMIN FREIRE CAROLINO

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de Ação para custeio de medicamento com pedido de Tutela Antecipada, ajuizada por YASMIN FREIRE CAROLINO, que julgou procedente o pedido inicial, condenando a Unimed ao fornecimento do medicamento conforme prescrição médica e ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais.

A controvérsia principal reside na obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde custear o medicamento SPRAVATO® (cloridrato de Escetamina 32,3 mg), prescrito à autora para tratamento psiquiátrico.

A sentença de primeiro grau entendeu que a negativa da Unimed Vitória foi abusiva e determinou o custeio integral do medicamento, confirmando a tutela antecipada concedida.

Conforme restou evidenciado nos autos, o contrato firmado entre as partes é anterior à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), tratando-se dos chamados planos "não-regulamentados". E, acerca do tema, o Excelso Supremo Tribunal Federal reconheceu a inaplicabilidade da legislação em questão aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931).

Em igual sentido, o artigo 35 do diploma em referência dispõe a aplicabilidade da Lei apenas aos contratos celebrados a partir de sua vigência, prevalecendo-se, portanto, as cláusulas pactuadas em seu contrato de origem.

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

Entretanto, não obstante a inaplicabilidade da Lei Federal nº 9.565/98, é cediço que a avença está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º da legislação consumerista, de forma que é possível visualizar se eventual cláusula abusiva viola as regras e os princípios consumeristas.

No caso dos autos, a parte recorrida ajuizou a presente demanda pleiteando o fornecimento do medicamento
SPRAVATO® (cloridrato de Escetamina 32,3 mg)
, indicado para seu tratamento psiquiátrico devido a transtorno depressivo recorrente.

O exame do laudo médico colacionado evidencia que a agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Afetivo Bipolar e Transtorno de Personalidade Borderline, com grave instabilidade de humor, descontrole dos impulsos e redução de juízo crítico e de realidade, e em razão disso, a médica que lhe assiste prescreveu o medicamento Cloridrato de Escetamina - Spravato, a ser ministrado em
“um serviço de hospital-dia, clínica de infusão ou emergência clínica, conforme orientação de bula aprovada pela ANVISA”
.

Desse modo, ao contrário do que defendido pelo Recorrente, a medicação solicitada pela recorrente não se trata de fármaco de livre aquisição ou mesmo de uso domiciliar, uma vez que, segundo a bula do próprio medicamento, este
“deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento”.

Outrossim, apesar de não constar do rol de cobertura obrigatória da ANS, verifico que restaram preenchidas as exigências elencadas no §13, da Lei nº 9.656/98, eis que há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada.

Não se pode desconsiderar que o laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio.

Desse modo, deve ser mantida a sentença na parte em que garante o fornecimento do medicamento indicado à Autora.

Seguindo, passo ao exame dos danos morais.

Acerca do tema, destaco inicialmente que o C. STJ possui entendimento no sentido de que o mero inadimplemento contratual não é causa para reparação por danos morais:
“[...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente [... ]”
(agint no RESP 1888232/SP, Rel. Ministro raul Araújo, quarta turma, julgado em 30/11/2020, dje 18/12/2020).

Na hipótese dos autos, conforme salientado anteriormente, a recusa da operadora de saúde requerida baseou-se no fato de que o medicamento era de uso domiciliar e não constava do rol de cobertura obrigatória.

Todavia, face às evidências científicas apresentadas no sentido de que há vantagens no fornecimento do fármaco solicitado pelo médico assistente e, na forma da nova redação do §13 do artigo 10 da Lei 9656/98, foi reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado.

Assim, constato estar diante de situação em que demonstrada dúvida justificável por parte da Operadora de Saúde, a legitimar a recusa inicial ao tratamento postulado.

Ademais disso, observo que não há nos autos qualquer alegação por parte do Autor no sentido de que a operadora de saúde criou embaraço ao cumprimento da tutela de urgência deferida, ou que a recusa inicial ao fornecimento do medicamento tenha implicado no agravamento da doença da apelada, a justificar o acolhimento do pedido indenizatório.

Nesse sentido, vejamos precedente desta C. Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA, IMPUGNAÇÃO À INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E À JUSTIÇA GRATUITA REJEITADAS. PRELIMINAR DE INADMISSIBILIDADE DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE REGULARIDADE FORMAL REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA EM MENOR DE 18 ANOS. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A negativa de cobertura do plano de saúde, o objeto principal da lide, foi perpetrada pela empresa ré ao tempo em que a contratação estava ativa. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 2. Os fundamentos que subsidiam a impugnação à gratuidade de justiça concedida são os mesmos constantes na contestação, já afastados por este Tribunal em sede de agravo de instrumento. Preliminar rejeitada. 3. Em que pese a apelante arguir pela desnecessidade da inversão do ônus da prova, no caso dos autos, sequer houve a aplicação do art. 6º, VIII do CDC. Preliminar de impugnação à inversão do ônus da prova rejeitada. 4. A qualificação das partes é um requisito na maior parte das vezes dispensável, uma vez que na maioria dos casos essa qualificação já terá sido feita nos autos, até porque constitui exigência da petição inicial (art. 319, II, do Novo CPC). Tanto é assim que o Superior Tribunal de Justiça entende que o desrespeito a essa exigência legal não gera nulidade, tratando-se de mera irregularidade. [... ](TJES, Classe: Apelação, 011150124177, Relator: JANETE Vargas SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIrA Câmara Cível, Data de Julgamento: 18/09/2018, Data da Publicação no Diário: 11/10/2018). Preliminar rejeitada. 5. O procedimento de Gastroplastia por videolaparoscopia (cirurgia bariátrica) para tratamento da obesidade consta expressamente no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 387/2015), não se tratando, portanto, de tratamento experimental, ou sem regulamentação. 6. Diante da situação e, que se encontrava a adolescente, com o preenchimento de todos os requisitos para a realização da cirurgia bariátrica é desarrazoada a negativa do tratamento pela operadora de saúde apenas com o fundamento do requisito etário, ainda que com base na Diretriz de Utilização da ANS, mormente considerando que a jurisprudência do STJ está sedimentada no sentido de que é o médico assistente, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente. 7. A despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque fundada em dúvida justificável na interpretação contratual. 8. Não há que se falar em condenação do Plano de Saúde em litigância de má-fé, conforme pleiteado nas contrarrazões, pois não é possível identificar o dolo da apelante ou quaisquer condutas previstas no art. 80 do CPC. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES; AC 0003535-70.2017.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 11/02/2020; DJES 19/02/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO AMBULATORIAL. NEGATIVA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CONHECIDO E IMPROVIDO O RECURSO DE SUELLEN FEDULLO NUNES E CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 1. A despeito do contrato ter sido celebrado anterior à Lei nº 9.656/1998, a eventual abusividade de suas cláusulas podem ser aferidas com base do Código de Defesa do Consumidor. 2. Nos termos da jurisprudência do STJ, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula nº 83/STJ. (AGRG no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019). 3. A negativa do atendimento não configura, por si só, abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação da cobertura contratual, os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa do tratamento, na medida em que o próprio laudo médico não aponta urgência ou risco de vida à paciente, apenas o indica como mais eficaz. 4. Conhecido e improvido o recurso de Suellen Fedullo Nunes. Conhecido e parcialmente provido o recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. (TJES; AC 0002949-67.2016.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 12/11/2019; DJES 09/12/2019)

Assim, deve ser provido em parte o recurso interposto pela Operadora de saúde ré, a fim de extirpar da sentença a condenação por danos morais.

ANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO interposto pela operadora de saúde e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO a fim de excluir a condenação de pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO:
Sessão Ordinária VIRTUAL de 31/03/2025

VOTO: Acompanho o voto de relatoria

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões