Tribunal: TJES
Processo: 0006386-44.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-06-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação Cível interposta contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer, que determinou o fornecimento do medicamento Durvalumab 10mg/kg EV, prescrito para tratamento coadjuvante de câncer de pulmão (imunoterapia), e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento Durvalumab pelo plano de saúde em contrato anterior à Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se há configuração de dano moral decorrente da recusa indevida da cobertura contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora a Lei nº 9.656/98 não se aplique retroativamente aos contratos anteriores à sua vigência, é possível o controle de cláusulas abusivas desses contratos com fundamento no Código de Defesa do Consumidor.
4 - As cláusulas contratuais em planos de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, em respeito ao princípio da boa-fé objetiva e à vulnerabilidade do aderente.

5 - O fornecimento de medicamentos antineoplásicos para tratamento de câncer, ainda que não previstos no rol da ANS, é obrigatório, especialmente quando prescritos por profissional habilitado e devidamente registrados na ANVISA, conforme entendimento consolidado do STJ.

6 - O medicamento Durvalumab está aprovado pela ANVISA e indicado para o tratamento do câncer de pulmão, sendo, portanto, indevida a negativa de cobertura.
7 - A recusa imotivada e ilegal à cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento do paciente e configura dano moral indenizável.

8 - O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$4.000,00) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9 - Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de fornecimento de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer, ainda que em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, é abusiva quando o fármaco está aprovado pela ANVISA e prescrito por profissional habilitado.

Aos contratos antigos de planos de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, permitindo-se o controle de cláusulas abusivas.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, "c"; CDC, arts. 6º, III, e 47; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.870.204/PR, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 11.04.2022, DJe 18.04.2022; STJ, REsp nº 1.733.013/PR, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10.12.2019, DJe 20.02.2020; STJ, REsp nº 1.692.938/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27.04.2021, DJe 04.05.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006386-44.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALGENIR DE ABREU DOS SANTOS

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação Cível interposta contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer, que determinou o fornecimento do medicamento Durvalumab 10mg/kg EV, prescrito para tratamento coadjuvante de câncer de pulmão (imunoterapia), e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento Durvalumab pelo plano de saúde em contrato anterior à Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se há configuração de dano moral decorrente da recusa indevida da cobertura contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora a Lei nº 9.656/98 não se aplique retroativamente aos contratos anteriores à sua vigência, é possível o controle de cláusulas abusivas desses contratos com fundamento no Código de Defesa do Consumidor.
4 - As cláusulas contratuais em planos de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, em respeito ao princípio da boa-fé objetiva e à vulnerabilidade do aderente.

5 - O fornecimento de medicamentos antineoplásicos para tratamento de câncer, ainda que não previstos no rol da ANS, é obrigatório, especialmente quando prescritos por profissional habilitado e devidamente registrados na ANVISA, conforme entendimento consolidado do STJ.

6 - O medicamento Durvalumab está aprovado pela ANVISA e indicado para o tratamento do câncer de pulmão, sendo, portanto, indevida a negativa de cobertura.
7 - A recusa imotivada e ilegal à cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento do paciente e configura dano moral indenizável.

8 - O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$4.000,00) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9 - Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de fornecimento de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer, ainda que em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, é abusiva quando o fármaco está aprovado pela ANVISA e prescrito por profissional habilitado.

Aos contratos antigos de planos de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, permitindo-se o controle de cláusulas abusivas.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, "c"; CDC, arts. 6º, III, e 47; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.870.204/PR, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 11.04.2022, DJe 18.04.2022; STJ, REsp nº 1.733.013/PR, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10.12.2019, DJe 20.02.2020; STJ, REsp nº 1.692.938/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27.04.2021, DJe 04.05.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0006386-44.2020.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALGENIR DE ABREU DOS SANTOS

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

C
onsoante relatado, c
uidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

em razão da Sentença (id. 9428321) proferida pelo douto Juízo da
1
ª Vara Cível de Vila
Velha, Comarca da Capital
, nos
autos da ação de obrigação de fazer
ajuizada
por
ALGENIR DE ABREU DOS SANTOS,

que
julgou procedentes os pedidos iniciais,
condenando a requerida ao fornecimento do medicamento “Durvalumab 10mg/kg EV”, para o tratamento de tratamento coadjuvante
de
câncer de pulmão, denominado imunoterapia,
e ao pagamento de danos morais na quantia de R$4.000,00 (quatro mil reais)
.

Em suas razões recursais (id. 9428323) a apelante aduz, em síntese: I) contrato do recorrido é anterior à Lei 9.656/98 (plano não-regulamentado), não estando sujeito às coberturas obrigatórias previstas na legislação posterior, de modo que a negativa do tratamento baseou-se nas exclusões contratuais expressas; II) o Tema 123 de Repercussão Geral (RE 948.634), que firmou entendimento de que a Lei 9.656/98 não se aplica retroativamente a contratos anteriores à sua vigência, salvo se houver migração voluntária pelo beneficiário; III) a exigência de cobertura não pactuada viola a segurança jurídica e a autonomia da vontade, bem como o princípio do ato jurídico; IV) não há falar em danos morais, posto não ter havido conduta ilícita, uma vez que a negativa do tratamento decorreu de estrita observância ao contrato, sem má-fé ou negligência; V) a mera divergência interpretativa das cláusulas contratuais não dão ensejo ao pagamento de indenização por dano moral; VI) subsidiariamente, caso mantida a condenação, pleiteiam redução do valor para R$ 1.000,00, com base nos princípios da proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa.

Contrarrazões no id. 9428328, pelo desprovimento
recursal
.

Parecer do Ministério Público do Estado do Espírito Santo (id. 9994316), pelo desprovimento recursal.

É o breve relatório. Passo à análise do mérito recursal.

Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer ajuizada pela ora apelada, idosa,
afirmando que
foi diagnosticada com câncer de pulmão e teve que realizar tratamento de quimioterapia concomitante à radioterapia (conforme laudo médico), necessitando
ainda
, com urgência, de tratamento coadjuvante denominado imunoterapia, com o uso de Durvalumab 10mg/kg EV, a cada duas semanas por 12 meses.
Assevera que
, apesar de ser cliente
do plano de saúde
há mais de duas décadas, teve seu pedido negado pela requerida, o que ensejou a propositura da presente demanda.

O Juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos autorais, determinando o fornecimento do medicamento prescrito,
e condenando a apelada ao pagamento de indenização por danos morais,
insurgindo-se
a
ora apelante contra a r. Sentença, ao fundamento de que o medicamento, na forma prescrita pelo médico, não se encontra
coberto pelo plano da recorrida, qual seja, o UNIPLAN PF – BASICO+3, que é anterior à vigência da Lei 9.656/98, tratando-se de plano não regulamentado
.

Não obstante, malgrado as razões de inconformismo manifestadas pela apelante, segundo a jurisprudência consolidada no âmbito do Colando Superior Tribunal de Justiça, Aos contratos de planos de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável aos consumidores, em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, mormente por se tratarem de contratos típicos de adesão.

Não obstante
, nos casos de procedimentos, exames ou medicamentos relacionados ao tratamento de câncer, a jurisprudência dos Tribunais Superiores assentou-se no sentido de que sua a cobertura é ampla e obrigatória.
Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL (ABIRATERONA). ILICITUDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/96 E NÃO ADAPTADO. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

2.
Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor
. Precedentes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.870.204/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/4/2022, DJe de 18/4/2022.)

Com efeito, por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, o Tribunal da Cidadania consignou expressamente que, não obstante a necessária observância do rol da ANS,
há categorias de medicamentos que não precisam estar previstos no rol
– e de fato não estão –, de modo que não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade deste, nas seguintes categorias de
medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar
e nos medicamentos administrados durante internação hospitalar.

Extrai-se do voto condutor do precedente citado, que os medicamentos oncológicos, inclusive aqueles que visam a inibição de reações adversas, não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), existindo tão somente uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6) (
REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020
).

Ademais, nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o plano de saúde não é obrigado a custear o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado, contudo, o disposto nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II, do artigo 12, que versam sobre medicamentos antineoplásicos ou tratamento em
home care
. Senão vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]

VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

[...]

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de
tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
;

Destarte, forçoso esclarecer que o medicamento conta com regular aprovação na ANVISA, sendo certo que a prescrição está baseada em evidências científicas, constando da própria bula sua indicação para tratamento de câncer no pulmão (fonte:
https://www.astrazeneca.com.br/content/dam/az-br/Medicine/medicine-pdf/Imfinzi_Bula_Paciente.pdf).

Fixadas tais premissas, não merecer reparos a r. sentença vergastada, devendo ser mantida a condenação à indenização por danos morais, ante a ilegalidade da negativa de fornecimento do medicamento.

Do mesmo modo, o valor de R$4.000,00 (quatro mil reais) fixado a título de indenização por danos morais, observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mormente se considerarmos a gravidade do estado de saúde da autora, e a capacidade financeira da requerida.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, para, no mérito,
negar-lhe provimento.

Tendo em vista o total improvimento do apelo, majoro a verba honorária sucumbencial fixada na r. sentença para 12% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)