Tribunal: TJES
Processo: 5000304-94.2024.8.08.0026
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-08

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DISTÂNCIA ENTRE MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. PREVALÊNCIA DO MELHOR INTERESSE DO PACIENTE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer tratamento multidisciplinar ao autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica fora da rede credenciada localizada no município de sua residência. O plano de saúde alega disponibilização de clínica credenciada em município limítrofe e pleiteia a improcedência do pedido. O autor busca a condenação da operadora ao pagamento de danos morais e a majoração dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode exigir o deslocamento do beneficiário para município limítrofe, mesmo quando há recomendação médica para manutenção do tratamento no município de residência; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pela operadora configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se os honorários advocatícios fixados na sentença devem ser majorados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O deslocamento do beneficiário, menor diagnosticado com TEA, para município limítrofe impõe ônus excessivo ao tratamento, considerando a necessidade de múltiplas sessões semanais e o impacto negativo no seu desenvolvimento.

4. O art. 4º, I, da Resolução ANS nº 566/2022 permite a realização do tratamento no município de residência do beneficiário, quando a distância até o prestador credenciado representar prejuízo à continuidade ou eficácia do tratamento.

5. A negativa de cobertura pela operadora foi fundamentada em norma regulamentar e não se mostrou abusiva a ponto de configurar dano moral, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que exige a demonstração de agravamento da condição de saúde ou sofrimento excessivo.

6. Os honorários advocatícios fixados na sentença em R$1.000,00 (mil reais) foram mantidos, por estarem em conformidade com a complexidade da causa e os parâmetros do art. 85 do CPC, não havendo justificativa para majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde deve garantir o tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com TEA no município de residência, quando o deslocamento diário para município limítrofe comprometer a eficácia do tratamento, nos termos do art. 4º, I, da Resolução ANS nº 566/2022.

2. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, quando fundamentada em cláusula contratual ou norma regulamentar, não configura dano moral, salvo se demonstrado sofrimento excessivo ou agravamento do estado de saúde do beneficiário.

3. Os honorários advocatícios fixados com base nos critérios do art. 85 do CPC devem ser mantidos, salvo se demonstrada incompatibilidade com a complexidade da causa.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º, I; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 29/02/2024; TJMG, AI nº 1501042-07.2022.8.13.0000, Rel. Des. Wilson Benevides, j. 08/03/2023, DJEMG 10/03/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5000304-94.2024.8.08.0026

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: J. R. A. D. S. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL – ALEMENTOS - BINÔMIO NECESSIDADE/POSSIBILIDADE - RECEBIMENTO DO BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA – FALTA DE PROVAS – FILHO COM 13 ANOS DE IDADE E DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Nos termos do artigo 1694, §1º do Código Civil, a fixação dos alimentos deverá observar o binômio necessidade/possibilidade, atentando-se para as particularidades do caso.

2. Muito embora o apelante tenha feito afirmação no sentido de que sua renda advém exclusivamente do recebimento do benefício de prestação continuada, os elementos probatórios somente conduzem à conclusão de que requereu o agendamento de avaliação social e perícia médica junto ao órgão de previdência social, não havendo prova concreta do deferimento do benefício.

3. Sopesados os elementos que guarnecem a demanda, em especial a condição do recorrido, que atualmente conta com 13 anos de idade e foi diagnosticado com paralisia cerebral e epilepsia, deve ser mantida a sentença recorrida que estabeleceu a verba alimentar em 30% (trinta por cento) do salário-mínimo vigente, acrescido da obrigação de arcar com o pagamento de 50% (cinquenta por cento) das despesas extraordinárias do menor.

4. Recurso conhecido e improvido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
NEGAR PROVIMENTO
ao apelo, para manter inalterada a sentença recorrida.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento a ambos os recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000304-94.2024.8.08.0026

APLTE/ APLDO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APLDO/ APLTE: J.R.A.D.S., menor representado por sua genitora VIVIANE ALVES ADRIANO
RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por J.R.A.D.S., menor representado por sua genitora VIVIANE ALVES ADRIANO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Itapemirim/ES, nos autos da ação de
obrigação de fazer c/c danos morais e tutela de urgência
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora de saúde a fornecer ao autor o tratamento prescrito em clínica localizada na cidade de Itapemirim/ES.

J.R.A.D.S., menor representado por sua genitora VIVIANE ALVES ADRIANO ajuizou a presente ação visando a condenação do plano de saúde requerido ao custeio do tratamento terapêutico pelo método ABA no Município em que reside.

Após regular tramitação do feito, o MM. Juízo
a quo
julgou improcedente a pretensão inicial.

Sobre as hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário de operadora de plano de saúde, vinha me posicionando no sentido da possibilidade de dispensação dos serviços de saúde em clínica credenciada localizada em município limítrofe, conforme estabelecido no art. 4º da Resolução n. 566/2022.

No entanto, após refletir melhor sobre o tema, tenho concluído de modo diverso, sobretudo em relação aos pacientes que necessitam de tratamento para o transtorno de espectro autista - TEA, hipótese dos autos.

É
incontroverso que o menor reside no Município de Itapemirim e
que diante da ausência de clínica credenciada naquele Município iniciou o seu tratamento em Clínica fora da rede, mediante reembolso à época por parte da operadora do plano de saúde.

Todavia, em razão do credenciamento de Clínica localizada em Município limítrofe, qual seja, Cachoeiro de Itapemirim, a operadora de saúde deixou de autorizar o tratamento na Clínica localizada em Itapemirim, eis que não fazia parte da rede credenciada.

A par disso, muito embora os Municípios de Itapemirim e Cachoeiro de Itapemirim sejam limítrofes, a distância entre os centros urbanos dessas cidades é de, em média, 45km, totalizando cerca de 90km de ida e de volta a cada dia de sessão de tratamento, o que compreende uma média de quase duas horas de tempo percorrido na rodovia e no perímetro urbano.

Jungido a isso, destaco que o tratamento indicado pelos médicos que acompanham o menor consiste em terapia multidisciplinar, com sessões semanais, em mais de um dia da semana, com carga horária semanal mínima de 12 horas.

Conforme laudo apresentado pelo do infante, o apelante apresentação
“apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista sem deficiência intelectual e com ausência de linguagem funcional, com enquadramento no CIDI: 6A02.4 (CID10: F84.0), cursando com restrição da sociabilização, atraso de linguagem, tendência a comportamentos atipicos, como: movimentos estereotipados, manias, repetições e inflexibilidades a mudança de rotina com muitas barreiras comportamentais.(...)”
(id. num. 11523840).

Diante desse cenário, o deslocamento do autor, na distância e na periodicidade que o tratamento exige, não pode ser desconsiderado ao se analisar o caso. Assim, ainda que se cuide de município limítrofe, ao se verificar o distanciamento desgastante e que ponha em risco a evolução ou até mesmo a realização do tratamento,
deve-se priorizar o tratamento na cidade em que o menor reside
, porquanto há permissivo regulamentar nesse sentido (art. 4º, I, da Resolução ANS n. 566/2022).

Essa tem sido a compreensão de parte da jurisprudência nacional:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida. O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023).

Com isso, impera-se a continuidade do tratamento no município do recorrente, devendo ser mantida irretocável a sentença nesse tocante.

Assim, deve ser improvido o recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA.

Passo ao exame do recurso interposto pela parte autora.

Inicialmente convém salientar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento no sentido de que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, quando fundamentada em cláusula contratual expressa de exclusão de determinado tratamento, não enseja, por si só, a configuração de dano moral.

Na hipótese, muito embora reconhecida a necessidade do custeio do tratamento médico em clínica fora da rede credenciada localizada no Município do autor, compreendo que a negativa do plano esteve lastreada nas resoluções que disciplinam a hipótese e que geram dúvida razoável a respeito da manutenção do serviço reclamado em juízo.

Além disso, ao tratar de hipótese cujo quadro fático se mostrou ainda mais relevante do que o caso em questão, entendeu o Colendo STJ que:

[...] 3. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). [...] (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min.
ANTONIO CARLOS FERREIRA
, Quarta Turma, J. 26/2/2024, DJe. 29/2/2024).

Por derradeiro, no que tange ao pedido de majoração dos honorários advocatícios, verifica-se que a sentença fixou a verba sucumbencial, nos termos do §8º do artigo 85 do CPC, em R$1.000,00 (mil reais), valor este que reputo compatível com a complexidade da causa e com os parâmetros fixados pelo Código de Processo Civil (art. 85, § 2º). O percentual pretendido pelo recorrente não se justifica, uma vez que o juízo de origem já analisou adequadamente os critérios para fixação da verba, não havendo elementos que exijam sua alteração.

Dessa forma,
não há razão para modificar a condenação quanto aos honorários sucumbenciais
, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença.

Assim, mantenho a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Pelo exposto, conheço dos recursos interpostos por
J.R.A.D.S. representado por sua genitora e pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e a eles NEGO PROVIMENTO, mantendo a sentença tal como lançada.

Diante do improvimento do recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA, majoro a verba sucumbencial fixada na origem para R$1.300,00 (hum mil e trezentos reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Ordinária Virtual de 17.03.2025

Voto: Peço vista.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

Sessão Ordinária Virtual de 31.03.2025

VOTO DIVERGENTE

A controvérsia recursal está centrada na definição da localidade em que devem ser prestados os serviços de saúde ao requerente, criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujos tratamentos foram prescritos em caráter contínuo e com características específicas.

A sentença apelada impôs à Unimed a obrigação de assegurar as terapias no município de residência do menor, entendimento do qual divirjo.

A Resolução Normativa ANS n. 465/2021, atualizada pela RN n. 566/2022, regulamenta que, nos casos em que não haja prestador credenciado para atender ao paciente no município de residência, é facultado ao plano de saúde direcioná-lo a municípios da mesma região de saúde, desde que o deslocamento não seja desarrazoado.

O mesmo entendimento é corroborado pela jurisprudência desta Corte, que reconhece a possibilidade de atendimento em municípios limítrofes como medida válida e que se compatibiliza com o cumprimento da obrigação contratual do plano de saúde, especialmente quando a distância entre as cidades é curta e os recursos de transporte são amplamente acessíveis:

“
Acerca do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, vem decidindo o C. STJ que ‘o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento’ (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
E, conforme disposto na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde em município limítrofe.
” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5004163-02.2024.8.08.0000, Agravo de Instrumento n. 5004163-02.2024.8.08.0000, Relator: Desembargadora MARIANNE JÚDICE DE MATTOS, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 28.08.2024) (g. n.)

“
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada ‘região de saúde’, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento
.
” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5011320-60.2023.8.08.0000, Relator: Desembargador JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 14.03.2024) (g. n.)

No caso em questão, observa-se que o atendimento pode ser realizado na região saúde de Cachoeiro de Itapemirim, onde o plano de saúde possui prestadores credenciados e estruturados para a condução das terapias prescritas.

Tal providência não implica violação ao direito do paciente, uma vez que a distância entre os municípios da mesma região é razoável e não apresenta obstáculo significativo ao deslocamento necessário.

Cumpre ressaltar que o direcionamento para fora do município de residência do menor não impede o tratamento contínuo e qualificado que lhe é de direito.

Além disso, o contrato de plano de saúde celebrado estabelece uma rede de prestadores com cobertura regional, a qual foi elaborada em observância aos ditames da regulação da ANS, sendo direito da operadora de saúde oferecer os serviços dentro dos limites dessa rede regional. A imposição de atendimento exclusivo no município de domicílio, sem que haja cláusula expressa nesse sentido ou motivo de ordem médica que inviabilize deslocamentos, configuraria desequilíbrio contratual, gerando ônus excessivo para a operadora e possibilidade de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Portanto, entendo que a obrigação de custear o tratamento deve se limitar ao atendimento na referida região, sem impor à Unimed a obrigação de assegurar o atendimento estritamente no município de residência.

Por conseguinte, verificada a licitude da conduta da requerida, incabível o provimento do recurso de apelação interposto pelo requerente.

Diante do exposto, divirjo da Relatora para conhecer do recurso interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e dar-lhe provimento, a fim de julgar improcedente a pretensão autoral. Em razão da nova feição sucumbencial, inverto os ônus fixados na sentença, condenando o requerente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, suspendendo a exigibilidade na forma do art. 98, § 3º, do CPC. Conheço do recurso interposto pelo requerente e nego-lhe provimento.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

No caso versado, não tenho dúvidas acerca do dever da Operadora viabilizar o atendimento do menor perto de sua residência, notadamente ante a distância considerável da clínica que, ainda que em município limítrofe, está a aproximadamente quarenta e cinco quilômetros de distância.

Entretanto, acompanho o entendimento divergente inaugurado pelo E. Des.
Ewerton Schwab Pinto Júnior
, no sentido de dar provimento ao recurso do menor, porquanto caracterizado o abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado.

Consoante doutrina de Carlos Roberto Gonçalves, em obra Direito Civil Brasileiro: Responsabilidade Civil (Ed. Saraiva, 2010, p. 377), o dano moral é aquele
“que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome, etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesador dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação.”

No caso, apesar de não ignorar o entendimento de que o mero descumprimento contratual não enseja a pretendida reparação, penso que o caso dos autos autoriza a pretendida condenação, uma vez que extrapola o mero aborrecimento suportado pela parte consumidora.

Destarte,
ACOMPANHO o entendimento adotado pelo Culto Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, para dar provimento ao recurso da parte requerente, com a consequente condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Eminentes Desembargadores,
vieram-me os autos para

apreciação
, em razão da aplicação de Técnica de Julgamento, conforme o art. 942 do CPC.

C
onforme consta do relatório,
trata-
se
de
a
pelaç
ões cíveis interpostas contra

a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais e tutela de urgência, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
condenando
a operadora de saúde a fornecer ao autor o tratamento prescrito em clínica localizada na cidade de Itapemirim/ES.

D
e outro lado, julgou
improcedente o pedido de condenação
da Unimed
em danos morais, por entender ser o caso de dúvida razoável acerca da cobertura do tratamento.

Na
sessão pretérita,

a
e.
Desembargador
a
Relator
a

Marianne Judice de Mattos

proferiu voto pelo

des
provimento d
e ambos
o
s
recurso
s
,
mantendo hígida a sentença,
no que foi acompanhad
a
pelo e. Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

Em sequência
,
a
e.
Desembargadora
Janete Vargas Simões
inaugurou divergência
para dar
provimento
a
o recurso
da Unimed
,
reformando a
sentença
para

julgar
totalmente improcedente a pretensão autoral
.

Após analisar detidamente os autos, com a devida vênia ao entendimento dos
E
minentes Desembargadores que me antecederam, acabei por alcançar
conclusão
diversa
.
Explico
.

Inicialmente,
é cediço que a limitação da área geográfica de abrangência é medida legal e válida quando estabelecida em dispositivo integrante do instrumento contratual, diante da previsão contida no artigo 16, inciso X da Lei nº 9.656/98, sendo um dos fatores considerados no momento da estipulação da contraprestação ao seguro contratado. Essa abrangência territorial deve ser observada mesmo em casos de urgência e emergência, a não ser que, nesses casos em específico, seja comprovada a impossibilidade de prestação do serviço nos limites territoriais estipulados em contrato e haja cláusula contratual garantindo essa medida excepcional
1
.

Entretanto, não se pode perder de vista que “
o
equilíbrio da contratação deve ser sempre preservado, independentemente ‘da existência concreta de uma parte débil em determinado contexto. O equilíbrio é pressuposto inerente a qualquer contratação, como imperativo ético do ordenamento jurídico"
2
.

No caso dos autos, ainda que o Município de Cachoeiro de Itapemirim se cuide de município limítrofe ao de residência do menor, o distanciamento entre as cidades representaria um deslocamento total de 90 km, colocando em risco a evolução satisfatória do tratamento e até a própria realização das terapias, devendo-se priorizar o tratamento na cidade em que o menor reside, porquanto há permissivo regulamentar nesse sentido (art. 4º, I, da Resolução ANS n. 566/2022).

D
essa feita, filio-me ao entendimento esposado pela e. Relatora quanto à necessidade
de condenar
a operadora de saúde a fornecer ao autor o tratamento prescrito em clínica localizada na cidade de Itapemirim/ES.

Por outro lado
,
no que se refere aos danos extrapatrimoniais, entendo
que a situação sofrida
pel
o
recorrente
merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcende o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido.

A
pesar de não desconhecer que o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano de índole moral,
com a devida vênia aos que entendem em sentido contrário, t
enho que a hipótese do caso extrapola aqueles que ordinariamente se apresentam ao judiciário e se posiciona de maneira remota do conceito de “mero descumprimento contratual”
e que com ele não se confunde, sob nenhum prisma.

Com efeito,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Dessa forma,
entendo que a situação sofrida
pel
o
recorrente,
no caso dos autos,
merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcendem o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido.

Neste pormenor,

com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, entendo que
a quantia de

R$
5
.
000,00 (
cinco

mil reais)
mostra-
se

just
a
e suficiente a título de indenização por danos morais,
sendo
condizente com a gravidade da conduta d
a operadora
e
com a extensão dos danos experimentados.

Desta feita,
sem mais delongas,
voto
para
CONHECER
e

DAR

P
ROVIMENTO
a
o recurso
interposto por J. R. A. D. S.
,

reformando a sentença para julgar
p
rocedente o pedido de
condenação
da operadora de saúde
em danos morais,
que fixo em
R$
5
.
000,00 (
cinco

mil reais)
.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador
Vogal

1

(TJES, Classe: Apelação Cível, 007130007268, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator Substituto : ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/02/2022, Data da Publicação no Diário: 03/03/2022)

2
(FARIAS, Cristiano Chaves de; ROSENVALD, Nelson. Contratos: teoria geral e contratos em espécie. 3 ed. Salvador: Juspodivm, 2013, p. 233-234)