Tribunal: TJES
Processo: 5014541-17.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CUSTEIO INTEGRAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Yasmin Dalla Paula Carmona contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Serra, que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada em desfavor de VALE S/A, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência destinado a compelir a agravada a autorizar e custear integralmente cirurgia plástica reparadora para retirada de excesso de pele, decorrente de cirurgia bariátrica anteriormente realizada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se restou configurada a negativa tácita da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento solicitado; (ii) definir se a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica possui caráter essencial e deve ser custeada integralmente pelo plano de saúde da agravante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A comprovação de envio de e-mails ao canal de solicitação da operadora, conforme previsto em manual da própria empresa, é suficiente para caracterizar o requerimento administrativo da cirurgia, sendo legítima a presunção de negativa tácita diante da ausência de resposta no prazo regulamentar, nos termos do art. 12 da Resolução Normativa nº 623/2023 da ANS.

4. A operadora não apresentou prova de resposta ao pedido nem instaurou procedimento para eventual junta médica, o que reforça o entendimento de omissão e recusa tácita em relação ao procedimento solicitado.

5. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema nº 1.069, firmou entendimento de que a cirurgia plástica de natureza reparadora ou funcional, indicada por médico assistente, em pacientes pós-bariátricos, integra o tratamento da obesidade mórbida e, por isso, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

6. 5. O caráter reparador da cirurgia está comprovado por laudos médicos que atestam o excesso de pele após cirurgia bariátrica, somado à existência de transtornos físicos e psicológicos associados, demonstrando a urgência e a necessidade clínica do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A ausência de resposta ao requerimento formal realizado pelo beneficiário, nos canais indicados pela própria operadora de saúde, caracteriza negativa tácita para fins de tutela jurisdicional.

2. A cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente, após cirurgia bariátrica, tem caráter funcional e integra o tratamento da obesidade mórbida, sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 2º, 3º e 14; RN ANS nº 623/2023, art. 12.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023 (Tema nº 1.069); TJES, Apelação Cível nº 5006735-18.2023.8.08.0047, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014541-17.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: YASMIN DALLA PAULA CARMONA

AGRAVADO: VALE S.A.

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CUSTEIO INTEGRAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Yasmin Dalla Paula Carmona contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Serra, que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada em desfavor de VALE S/A, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência destinado a compelir a agravada a autorizar e custear integralmente cirurgia plástica reparadora para retirada de excesso de pele, decorrente de cirurgia bariátrica anteriormente realizada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se restou configurada a negativa tácita da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento solicitado; (ii) definir se a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica possui caráter essencial e deve ser custeada integralmente pelo plano de saúde da agravante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A comprovação de envio de e-mails ao canal de solicitação da operadora, conforme previsto em manual da própria empresa, é suficiente para caracterizar o requerimento administrativo da cirurgia, sendo legítima a presunção de negativa tácita diante da ausência de resposta no prazo regulamentar, nos termos do art. 12 da Resolução Normativa nº 623/2023 da ANS.

4. A operadora não apresentou prova de resposta ao pedido nem instaurou procedimento para eventual junta médica, o que reforça o entendimento de omissão e recusa tácita em relação ao procedimento solicitado.

5. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema nº 1.069, firmou entendimento de que a cirurgia plástica de natureza reparadora ou funcional, indicada por médico assistente, em pacientes pós-bariátricos, integra o tratamento da obesidade mórbida e, por isso, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

6. 5. O caráter reparador da cirurgia está comprovado por laudos médicos que atestam o excesso de pele após cirurgia bariátrica, somado à existência de transtornos físicos e psicológicos associados, demonstrando a urgência e a necessidade clínica do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A ausência de resposta ao requerimento formal realizado pelo beneficiário, nos canais indicados pela própria operadora de saúde, caracteriza negativa tácita para fins de tutela jurisdicional.

2. A cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente, após cirurgia bariátrica, tem caráter funcional e integra o tratamento da obesidade mórbida, sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 2º, 3º e 14; RN ANS nº 623/2023, art. 12.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023 (Tema nº 1.069); TJES, Apelação Cível nº 5006735-18.2023.8.08.0047, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Consoante relatado, cuida-se de
agravo de instrumento
, com pedido de efeito ativo, interposto por
YASMIN DALLA PAULA CARMONA
em face da r. decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Serra, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada pela ora agravante em desfavor de
VALE S/A
, indeferiu a tutela provisória de urgência pretendida pela recorrente no sentido de ver a ora agravada obrigada a autorizar e custear integralmente a realização de cirurgia plástica reparadora do excesso de pele decorrente de cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) realizada previamente.

Em suas razões recursais, requer a agravante a reforma da r. decisão recorrida, sustentando, para tanto, que (i) a realização da cirurgia pretendida é urgente, diante dos transtornos físicos e psicológicos comprovados; (ii) a cirurgia reparadora pós-bariátrica constitui etapa final do tratamento de obesidade, sendo fundamental à recuperação da saúde do paciente; (iii) nos termos do Tema nº 1069/STJ, é obrigatório o custeio, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica; (iv) houve negativa tácita, diante do decurso do prazo de 10 dias, previsto na Resolução nº 395 da ANS.

Pois bem.
Após proceder a novo exame dos autos, tenho que
a decisão agravada merece reforma
.

De início, saliento que, em que pese tenha consignado na decisão de id. 10098816 que a autora, ora agravante, não teria comprovado a negativa do plano de saúde, vez que teria enviado e-mails a endereço eletrônico da PASA, e não da AMS (sua seguradora), novas informações trazidas pela agravada permitem conclusão em sentido contrário.

É que, conforme afirmado em contrarrazões, com amparo no Manual contido no id. 12588589, a autorização de cirurgia plástica reparadora - tal qual a pretendida pela agravante - depende de solicitação e procedimento de avaliação pela PASA, veja-se:

EXAMES E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS:

Para orientar o usuário quanto à melhor opção para o seu problema e para garantir uma boa utilização da AMS, alguns procedimentos
necessitam de autorização prévia
. Nesses casos,
o beneficiário deverá procurar o PASA de sua unidade para requerer a autorização
, que será fornecida mediante solicitação do médico assistente, com indicação e
aprovação do médico do PASA

Assim, reputo que os e-mails direcionados a “
Centralamspasa@saudepasa.com.br
” e “
pasa.crm@pasaplano.onmicrosoft.com
” (ids.
31773387 e 31773394 - origem
), mostram-se suficientes a comprovar o requerimento administrativo, extraindo-se a negativa tácita da operadora de saúde, diante da ausência de resposta no prazo regulamentar, na forma dos art. 12 da Resolução Normativa nº 623 da ANS.

Até porque a agravada não trouxe aos autos, em suas contrarrazões, qualquer resposta à solicitação formulada pela autora, limitando-se, aliás, a sustentar que o procedimento pretendido seria de natureza estética.

Em caso similar, este Sodalício bem reconheceu que “a operadora de saúde não pode transferir à consumidora a responsabilidade de manutenção dos áudios do protocolo em que a recorrente narra que houve a negativa da cirurgia pós-bariátrica. Cabia a parte apelada dentro do seu ônus trazer prova de que autorizou o tratamento, sobretudo depois de ajuizada a demanda, poderia ter reconhecido o pedido na via judicial, mas não o fez” (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50067351820238080047, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível).

Quanto ao caráter meramente estético da cirurgia -
alegado pela recorrida
-, não é, de fato, o que extraio dos autos, notadamente diante dos laudos médicos que comprovam a necessidade e a premência do procedimento cirúrgico, em virtude do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica anteriormente realizada, bem como que a autora é acometida de transtorno depressivo e de ansiedade em virtude de sua condição (id.
31773376 e 31773379 - origem
).

Sendo assim, imperioso que incida o entendimento consagrado pelo Tribunal da Cidadania no julgamento do Tema nº 1.069, quando se assentou que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Destaco, ademais, não inferir, a partir dos elementos produzidos nos autos, dúvidas justificadas ou razoáveis quanto ao caráter da cirurgia pretendida a autorizar que a operadora instaure procedimento da junta médica, para dirimir divergência técnico-assistencial - até porque, repita-se, houve omissão da seguradora em responder à solicitação da autora, razão pela qual não se dessume cenário para divergência clínica.

Assim, imperativa a concessão da tutela provisória de urgência, em consonância ao entendimento proclamado neste Sodalício em demandas similares também propostas em face de entidades de autogestão, como a requerida. Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE. CIRURGIAS REPARADORAS . NEGATIVA INDEVIDA. ÔNUS DA PROVA. OPERADORA DE SAÚDE. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO . DOENÇA NÃO EXCLUÍDA PELO CONTRATO. TEMA Nº 1069, STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável. 2 . A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c . STJ, cuja súmula nº 608 enuncia que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 3. Neste contexto, ônus da prova estabelecido em primeiro grau (Decisão Saneadora), caberia a operadora de plano de saúde comprovar que não cometeu falha na prestação de serviço, qual seja - negativa indevida do tratamento . 4. A operadora de saúde não pode transferir à consumidora a responsabilidade de manutenção dos áudios do protocolo em que a recorrente narra que houve a negativa da cirurgia pós-bariátrica. Cabia a parte apelada dentro do seu ônus trazer prova de que autorizou o tratamento, sobretudo depois de ajuizada a demanda, poderia te reconhecido o pedido na via judicial, mas não o fez. 5 . É desnecessário o consumidor esgotar a via administrativa, como forma de garantir o procedimento desejado, sob pena de violação ao princípio da inafastabilidade do Poder Judiciário, previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal. 6. Registro que o C . Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. 7 . As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa. 8. Acerca da matéria o c. STJ fixou tese jurídica no tema repetitivo nº 1069, no sentido de assegurar a cobertura obrigatória da cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica, exatamente como na hipótese dos autos, sobretudo diante de laudo do médico assistente apontado a sua necessidade, não havendo dúvida no presente caso . 9. Acerca do valor da condenação, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da parte apelada, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelante, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara. 10 . Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50067351820238080047, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

Do exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento interposto por
YASMIN DALLA PAULA CARMONA e
LHE DOU PROVIMENTO
, para reformar a r. decisão agravada, deferindo a tutela provisória de urgência pretendida, obrigando a parte requerida, ora agravada, a realizar as cirurgias plásticas reparadoras prescritas no laudo médico de id.
31773376 (origem)
, no prazo de 10 dias úteis,
sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00, nos termos da fundamentação supra.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)