Tribunal: TJES
Processo: 5009884-66.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1)
Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

2)
No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico.

4)
Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

5)
Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

6)
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

7)
Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009884-66.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. L. C. N.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1)
Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

2)
No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico.

4)
Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

5)
Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

6)
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

7)
Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. Decisão proferida pelo d. Juiz da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, nos autos do processo n. 5017905-23.2023.8.08.0035, a qual determinou:
“à parte requerida que garanta o fornecimento ou custeio integral, em clínica credenciada situada no município de Vila Velha, da terapia prescrita em laudo médico qual seja, 12 horas semanais realizadas em ambientes naturais, realizados por assistente terapêutica ou psicólogo, fonoaudiologia com intervenção com métodos pecs e prompt 3 vezes por semana, terapia ocupacional com integração sensorial de ayres 4(quatro) horas por semana, psicopedagogia 3(três) horas por semana, musicoterapia 2(duas) horas por semana,
no prazo de 05 (cinco) dias
sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$ 15.000,00 (quinze mil reais)”.

Alega a recorrente, em suma, ser necessária a imediata concessão de efeito suspensivo, uma vez que há risco de dano iminente e grave, pois se mantida a decisão recorrida a recorrente deverá arcar com os custos de tratamento fora da rede credenciada, mesmo existindo rede credenciada disponível, em total contrassenso aos termos do contrato firmado entre as partes.

Devidamente intimada, a agravada não apresentou contrarrazões ao recurso.

Parecer Ministerial no ID 7704573.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 01 de julho de 2024.

DESA. SUBS. VÂNIA MASSAD CAMPOS

RELATORA

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. Decisão proferida pelo d. Juiz da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, nos autos do processo n. 5017905-23.2023.8.08.0035, a qual determinou:
“à parte requerida que garanta o fornecimento ou custeio integral, em clínica credenciada situada no município de Vila Velha, da terapia prescrita em laudo médico qual seja, 12 horas semanais realizadas em ambientes naturais, realizados por assistente terapêutica ou psicólogo, fonoaudiologia com intervenção com métodos pecs e prompt 3 vezes por semana, terapia ocupacional com integração sensorial de ayres 4(quatro) horas por semana, psicopedagogia 3(três) horas por semana, musicoterapia 2(duas) horas por semana,
no prazo de 05 (cinco) dias
sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$ 15.000,00 (quinze mil reais)”.

Alega a recorrente, em suma, ser necessária a imediata concessão de efeito suspensivo, uma vez que há risco de dano iminente e grave, pois se mantida a decisão recorrida a recorrente deverá arcar com os custos de tratamento fora da rede credenciada, mesmo existindo rede credenciada disponível, em total contrassenso aos termos do contrato firmado entre as partes.

Devidamente intimada, a agravada não apresentou contrarrazões ao recurso.

Parecer Ministerial no ID 7704573.

Pois bem.

O cerne recursal cinge-se ao deferimento do pleito de antecipação de tutela para custeio do tratamento de que necessite a criança, junto às profissionais indicadas – mesmo que fora da rede credenciada-, conforme prescrição dos profissionais médicos.

Em decisão lançada no ID nº 5866376, a eminente Desembargadora Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, a quem ora substituo neste gabinete,
indeferiu
o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Ao apreciar o pedido liminar formulado na petição inicial, a eminente Desembargadora teceu as seguintes considerações acerca da controvérsia ora submetida a julgamento:

Dessume-se dos autos que o menor/agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e, de acordo com o laudo médico apresentado, necessita das terapias elencadas na exordial para que seja alcançada a evolução de seu quadro.

Consta, ainda, nos autos que o menor reside em Vila Velha e que
foi informada que o mesmo não possui rede credenciada SUFICIENTE para fornecer o tratamento necessário, sendo impossível conseguir vagas/horários para tratamento nos termos que o médico determinou, se provando INSUFICIENTE a rede credenciada
.

Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

E, no caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

Tanto é que, recentemente, a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou
novamente
a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão
todos os procedimentos recomendados pelo médico
. Senão vejamos:

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar,
para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo,
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do
espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento
.

[...]

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Assim, tanto a RN nº 539/2022 da ANS que
ampliou as regras de cobertura assistencial
para usuários de planos de saúde
com transtornos globais do desenvolvimento
, dispondo que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
, quanto a RN nº 541/2022
que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

Neste sentido:

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência que condenou a requerida a custear o tratamento do autor, consistente na realização de
fonoterapia com métodos PECS e PROMPT
, por 3 horas semanais, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelo especialista, em clínica da rede credenciada (próximo à residência do autor) ou em unidade não credenciada, mediante pagamento direto ou reembolso integral das respectivas despesas. Insurgência da requerida. Argumento de que os métodos PECS e PROMPT não se encontram no rol da ANS, inexistindo obrigação contratual ou legal a compelir a ré a custear o tratamento com método e terapias prescritas ao autor. Enunciados da Jornada de Direito da Saúde, notas técnicas do NAT-JUS e parecer técnico da ANS (45/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018) contrários à obrigatoriedade de custeio das terapias alternativas pelo plano de saúde. Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do recurso, para que, para, caso o apelado opte por continuar com o tratamento em clínica não credenciada, os reembolsos sejam limitados aos valores contratuais. Afastamento das razões recursais. RN n. 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. RN n. 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Enunciados da Jornada de Direito da Saúde e notas técnicas do NAT-JUS que não têm caráter vinculante e não podem se sobrepor à indicação do médico responsável. Parecer técnico da ANS é anterior aos mencionados como fundamento do voto. Necessária abordagem transdisciplinar no tratamento de pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (RITJSP, art. 252). Recurso improvido. Majoração dos honorários de sucumbência. (
TJSP
; Apelação Cível 1003306-38.2020.8.26.0299; Relator (a): Pastorelo Kfouri; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jandira - 1ª Vara; Data do Julgamento:
04/11/2022;
Data de Registro: 04/11/2022)

Sob tal enfoque, sendo a enfermidade coberta pelo plano do beneficiário, cabe ao médico estabelecer qual o tratamento adequado, sendo que, nos casos de pacientes diagnosticados com transtornos do espectro autista, bem como dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente, e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.

Ademais, segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

No caso em exame, há necessidade de maior dilação probatória a comprovar a existência de profissionais habilitados, bem como da carga horária disponível, ao tratamento indicado na rede credenciada do plano requerido em localidade perto da residência do menor.

Portanto, em uma análise perfunctória inerente ao momento,
INDEFIRO
o pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Se o contrato em questão prevê a cobertura de procedimentos na especialidade pleiteada, tem-se como censurável a negativa de cobertura de tratamento relacionada a tal especialidade, já que contraria a própria essência e o objetivo contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, impedindo-o de receber o tratamento do qual necessita.

Consoante o art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo que o instrumento contratual precisa ser interpretado em prol do bem maior, vida e saúde do consumidor,
devendo ser refutada a ausência de cobertura para fornecimento de tratamento que garante a própria existência com dignidade da criança, como no caso vertente
.

Assim, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do tratamento requerido, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal ou contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico vigente.

Ademais, ciente de que o deslocamento distante e com frequência do paciente inviabiliza ou dificulta o seu tratamento, a jurisprudência pátria atualizou o entendimento através da Resolução Normativa ANS nº 566/2022 e do Informativo 756 do STJ, estabelecendo que na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
deve a operadora garantir o atendimento em prestador não credenciado
no mesmo município, sendo estabelecida a obrigação de reembolso
.

O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Sendo assim, é provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência.

Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Singular, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções.

Como estabelecido na origem, o menor reside em Vila Velha, e tal município não possui rede credenciada SUFICIENTE para fornecer o tratamento necessário, sendo impossível conseguir vagas/horários para tratamento nos termos que o médico determinou, se provando INSUFICIENTE a rede credenciada.

Em mesmo sentido vem decidindo este E. TJES:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA AUTISTA. UNIMED. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. RN Nº 566/2022 DA ANS. ÁREA GEOGRÁFICA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO ATENDIMENTO SER REALIZADO NA CIDADE ONDE RESIDE O MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em que pese o recorrente alegar a existência de norma imperativa (RN nº 566/2022 da ANS) para impedir o atendimento fora da rede credenciada. Destaca-se que se trata de nítida relação de consumo, tendo como a operadora de saúde na figura de fornecedor e o paciente, como o consumidor, sendo esta a parte mais vulnerável desta relação. 2. Portanto, é valido consignar que quando os genitores contrataram o serviço, tinham expectativa de serem atendidos na cidade que moram com o menor – Guarapari - não sendo razoável exigir do consumidor a alteração da clínica na qual o menor recebe atendimento especializado para o tratamento da doença, no sentido de se deslocar para cidade a mais de 40km de distância de sua residência – Vitória - tão somente amparado em norma que afirma tratar-se de mesma região geográfica. 3. Está patente o desequilíbrio contratual, eis que frustradas as expectativas iniciais que foram firmadas entre as partes e em razão disso, os efeitos da RN 566/2022 da ANS não podem alterar situação já estabilizada, sendo, neste contexto, devido a manutenção do tratamento no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada, com o devido reembolso, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que a clínica representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5006840-39.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 11/09/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, como Vila Velha/ES, Vitória/ES, Serra/ES e Cariacica/ES conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários. 2. Defende o autor que realizar seu tratamento em outro Município é inviável pois as clínicas credenciadas ofertadas ultrapassam a distância de 70 km, demandando cerca de 02 (duas) horas e 30 (trinta) minutos entre ida e volta, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Singular, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5008377-70.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível, Relator: Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data do Julgamento: 27/09/2023)

Destaco ainda o entendimento de outros Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (TEA). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA RECORRIDA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PLEITO LIMINAR PARA QUE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO NO MESMO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR RESIDE. ALEGAÇÃO DE ATRASOS NO REEMBOLSO E POSTERIOR MODIFICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO LOCAL DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE EM QUE POSSUI REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO NO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR/AGRAVADO RESIDE, DE ACORDO COM A RELAÇÃO DE PREÇOS POR ELE PRATICADA OU MEDIANTE ACORDO A SER REALIZADO COM O PRESTADOR PARTICULAR. APLICAÇÃO DO ART. 4º, INCISO I E §1º, DA RN 566/2022/ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO RECORRIDA REFORMADA. 1. A questão a ser analisada trata de verificar se está correta a decisão judicial que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada no sentido de que o acompanhamento do agravado, que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea), continue sendo realizado no município de cascavel CE, onde reside.
2.
Da análise dos autos, observa-se que inexiste rede credenciada da agravante no município de cascavel/CE, para que o acompanhamento do agravado aconteça; motivo pelo qual a terapia fornecida ao agravado ocorria na modalidade de reembolso (conforme documentos de págs. 29-31), na cidade em que reside (cascavel) desde janeiro de 2020
. 3. Na petição inicial, o agravado aduz que os reembolsos não estavam sendo efetuados no prazo de 30 dias, mas que desde sempre essa foi a modalidade que vigorou na relação jurídica existente entre as partes e que, apenas após o ajuizamento da ação foi que a agravante determinou que o acompanhamento, que nunca foi negado, passasse a ocorrer no município de Pacajus/CE, onde há rede credenciada. 4. No que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na resolução normativa da agência nacional de saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Precedentes. 5.
Conforme dispõe a ANS (RN nº 566/2022/ans), cabe à operadora do plano, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário demandar ou garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. 6.
Parece mais razoável que o infante, diagnosticado com autismo, realize o atendimento terapêutico na clínica particular, localizada no município em que reside, mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ANS), em virtude da imprescindibilidade do tratamento e indisponibilidade de rede credenciada naquela localidade, mantendo o tratamento que já recebia
. 7. Modifica-se, portanto, a decisão recorrida tão somente para que o plano de saúde garanta o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário reside mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão recorrida reformada. (TJCE; AI 0628853-59.2022.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia; DJCE 01/06/2023; Pág. 129)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Decisão que deferiu para paciente com
Transtorno do Espectro Autismo
a realização de tratamento psicológico segundo o método ABA "em ambiente natural", fonoaudiologia, terapia ocupacional equoterapia e musicoterapia, mediante rede credenciada em Atibaia ou reembolso integral –
Agravante que defende a disponibilização de serviço em clínica em município limítrofe (Itatiba) e aduz a falta de cobertura em relação à musicoterapia, equoterapia e a acompanhante terapêutico – Limitação geográfica ao município de Atibaia – Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2° da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC) – Clínica indicada que se localiza a quase 40 quilômetros de distância da residência do agravado, a demandar trajeto de quase 4 horas de transporte público – Desgaste da viagem acentuado pela atipicidade neurológica do paciente autista
– [...] Decisão parcialmente reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2081781-10.2023.8.26.0000; Rel.ª Des.ª Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 23/05/2023; Data de Registro: 23/05/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Parcial cabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar a
paciente portador de autismo infantil
. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde.
Ausência profissionais aptos na rede credenciada próximos à residência do menor. Os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora, sem qualquer ressalva, porquanto não se tratou de livre escolha do consumidor
.
Sentença reformada nesse pontos. Recursos parcialmente providos. (TJSP; Apelação Cível 1034126-95.2019.8.26.0001; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 17/11/2022; Data de Registro: 17/11/2022)

Desse modo, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Registra-se, por fim, que o entendimento aqui adotado não é irreversível, na medida em que se ficar demonstrado durante a instrução processual a equivalência dos serviços prestados pela rede credenciada e for realizado um plano de transição de tratamento, plenamente possível que o magistrado
a quo
determine a migração da paciente para a clínica disponibilizada pela agravante.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

V
OTO DE VISTA
DIVERGENTE

Solicitei vista dos presentes autos para analisar com mais proximidade a matéria em debate.

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. Decisão proferida pelo d. Juiz da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, nos autos do processo n. 5017905-23.2023.8.08.0035, a qual determinou:
“à parte requerida que garanta o fornecimento ou custeio integral, em clínica credenciada situada no município de Vila Velha, da terapia prescrita em laudo médico qual seja, 12 horas semanais realizadas em ambientes naturais, realizados por assistente terapêutica ou psicólogo, fonoaudiologia com intervenção com métodos pecs e prompt 3 vezes por semana, terapia ocupacional com integração sensorial de ayres 4(quatro) horas por semana, psicopedagogia 3(três) horas por semana, musicoterapia 2(duas) horas por semana, no prazo de 05 (cinco) dias sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
”.

Irresignada, a agravante sustenta (ID nº 5853244), em síntese: (I) ser necessária a imediata concessão de efeito suspensivo, uma vez que há risco de dano iminente e grave, pois se mantida a decisão recorrida a recorrente deverá arcar com os custos de tratamento fora da rede credenciada, mesmo existindo rede credenciada disponível, em total contrassenso aos termos do contrato firmado entre as partes; (II) diferente daquilo alegado pela recorrida, a recorrente não se negou a liberar a terapia ABA, pois, de fato, a Resolução Normativa nº 539 editada pela ANS a tornou obrigatória para o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Verifica-se que a solicitação para tratamento do primeiro recorrida pelo método ABA foi integralmente autorizada; (III) Em verdade, a alegação de que a recorrente não possui em sua rede credenciada clínica que disponibilize o tratamento prescrito ao recorrida é inverídica, tendo em vista que desde o começo do tratamento da recorrida lhe fora disponibilizada uma gama de clínicas credenciadas que poderiam e podem dar o atendimento completo que necessita o recorrida; e que (IV) basta analisar a rede credenciada da recorrente para tratamento ABA que segue em anexo e que desde o começo fora colocado ao dispor da recorrida para se verificar que o tratamento dispensado com profissionais especializados e capazes de realizar o tratamento sempre se mostrou ofertado.

Em sessão pretérita, a eminente Desembargadora Substituta Vânia Massad Campos, proferiu voto de relatoria no sentido de negar provimento ao recurso, mantendo incólume a decisão guerreada.

Sua Excelência destacou, em suma, que:

“
(...)
Se o contrato em questão prevê a cobertura de procedimentos na especialidade pleiteada, tem-se como censurável a negativa de cobertura de tratamento relacionada a tal especialidade, já que contraria a própria essência e o objetivo contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, impedindo-o de receber o tratamento do qual necessita.

Consoante o art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo que o instrumento contratual precisa ser interpretado em prol do bem maior, vida e saúde do consumidor,
devendo ser refutada a ausência de cobertura para fornecimento de tratamento que garante a própria existência com dignidade da criança, como no caso vertente
.

Assim, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do tratamento requerido, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal ou contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico vigente.

Ademais, ciente de que o deslocamento distante e com frequência do paciente inviabiliza ou dificulta o seu tratamento, a jurisprudência pátria atualizou o entendimento através da Resolução Normativa ANS nº 566/2022 e do Informativo 756 do STJ, estabelecendo que na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
deve a operadora garantir o atendimento em prestador não credenciado
no mesmo município, sendo estabelecida a obrigação de reembolso
.

O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Sendo assim, é provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência.

Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Singular, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções.

Como estabelecido na origem, o menor reside em Vila Velha, e tal município não possui rede credenciada SUFICIENTE para fornecer o tratamento necessário, sendo impossível conseguir vagas/horários para tratamento nos termos que o médico determinou, se provando INSUFICIENTE a rede credenciada.

(...).

Desse modo, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Registra-se, por fim, que o entendimento aqui adotado não é irreversível, na medida em que se ficar demonstrado durante a instrução processual a equivalência dos serviços prestados pela rede credenciada e for realizado um plano de transição de tratamento, plenamente possível que o magistrado a quo determine a migração da paciente para a clínica disponibilizada pela agravante (..
.)”
.

A despeito dos judiciosos fundamentos lançados pelo voto de relatoria, peço
vênia
para inaugurar divergência, por entender que razão assiste a parte agravante.

A controvérsia recursal sob o crivo desta colenda Câmara Cível diz respeito a análise da existência de cobertura contratual pelo Plano de Saúde demandado, para fornecimento de tratamento psicopedagógico, pelo método ABA, à recorrida, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre o tema, primeiramente, é de se destacar que o ABA (Applied Behavior Analysis ou a análise do comportamento aplicada) é uma
terapia comportamental
que tem sido indicada para tratamento de pacientes diagnosticados com TEA e preconiza o atendimento individualizado do paciente, por uma equipe multidisciplinar.

O ABA trabalha com a análise de comportamentos que precisam ser mudados e habilidades que precisam ser modificadas ou adquiridas, fazendo uma coleta de dados, antes, durante e depois, para examinar o progresso de cada criança, estudando variáveis que interferem no comportamento, a fim de mudá-las, através de métodos experimentais e sistemáticos de observação e mensuração.
1
Por ter essa característica, exige que os profissionais se dediquem longas horas junto a criança, tornando-se, assim
um tratamento de alto custo
e esforço, podendo exigir até 40 horas por semana de dedicação ao paciente.

Como se extrai do processo de origem através do laudo de ID nº 27110602 - processo referência, a agravada residente e domiciliada na cidade de Vila Velha/ES, foi diagnosticada com transtorno do espectro autista e indicada a terapia consistente em:

Psicologia: Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses), junto a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação Internacional BCBA), 12 (doze) horas semanais que, deverão ser REALIZADAS em ambientes naturais de socialização, podendo ser realizado por supervisão do Responsável pelo caso.

Fonoaudiologia com Intervenção ABA (incluindo-se os Métodos PECS e PROMPT), 03 (três) horas por semana;

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres 04 (quatro) horas por semana;

Psicopedagogia com Intervenção ABA, 03 (três) horas por semana;

Musicoterapia: 02 (duas) horas por semana.

(...);

A Intervenção comportamental baseada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), 24 horas semanais, sendo, 12 horas semanais em ambiente controlado (clínica) e 12 horas em ambientes naturais, bem como uma hora de supervisão semanal com psicólogo com formação, é preconizada pela Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental (...).

A presente irresignação tangencia questão referente à disponibilidade de recursos da operadora de saúde agravante para oferecer tal tratamento fora da rede credenciada.

Observo que diante das provas colacionadas aos autos que não permitem antever a recusa da operadora de saúde recorrida e tampouco a ausência de clínicas aptas a oferecer o tratamento na rede credenciada, não há como determinar, que a recorrida custeie procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde.

Note-se que o segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, cabendo-lhe, tão somente, em casos excepcionais, o reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

Ressalto que não ignoro que o autismo é condição específica, que compromete o desenvolvimento da criança, demandado uma especial atenção e cuidado. Todavia, não vislumbro substrato jurídico que me permita entender que a obrigação do custeio fora da rede credenciada por uma melhor e específica condição de vida do paciente, com acompanhamento altamente custoso, deva ser feita pelo Plano de Saúde, notadamente porque não se encontra dentro dos limites contratuais.

Nesse contexto,
d
ata maxima venia,
ao entendimento exarado pela nobre Desembargadora Relatora Substituta, reputo que não há como imputar à agravante, obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais.

Não me parece razoável, tampouco prudente, admitir o repasse do custo de um acompanhamento terapêutico tão dispendioso fora da rede credenciada, integralmente ao Plano de Saúde, sob pena de transferência aos demais usuários do sistema, dos custos das sessões.

A simples existência de contrato adesivo de consumo não pode acarretar a nulidade automática das cláusulas limitativas dos direitos do consumidor. Deve-se demonstrar a quebra da comutatividade contratual, e a obtenção de ganho excessivo pela fornecedora com a cláusula limitativa para que se possa verificar a abusividade da mesma pois, se não estiver evidentemente configurada a situação de desequilíbrio acima apontada, deve ser respeitada, na execução da avença, o conteúdo do pacto.

Entendo, pois, pela imperiosa observação dos limites contratuais, tendo em vista que estamos diante de uma relação privada, devendo-se atentar para a necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial dos planos de saúde.

Repito, não há como imputar a requerida/agravante, obrigação não existente na avença de repasse do custo de um acompanhamento terapêutico tão dispendioso fora da rede credenciada, alargando os limites contratuais.

Pelo exposto, rogando
venia
a eminente Desembargadora Relatora Substituta,
inauguro divergência
para
CONHE
CER
do agravo de instrumento e, no mérito,
DAR-LHE PROVIMENTO
, para reformar a decisão recorrida no sentido de indeferir o pedido antecipatório formulado na inicial.

É, respeitosamente, como voto.

1
CAMARGO, Síglia Pimentel, RISPOLI, Höher Mandy.
Análise do comportamento aplicada como intervenção para o autismo: definição, características e pressupostos filosóficos.
Revista Educação Especial, v. 26, n. 47, set./dez. 2013

Acompanho o voto de relatoria.