Tribunal: TJES
Processo: 0028601-82.2018.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-02-19

Ementa:
CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
ESCOLHA DELIBERADA DA PACIENTE
.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente a pretensão de ressarcimento de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada por beneficiária de plano de saúde. A Apelante sustenta que a operadora autorizou procedimento com material diverso do indicado por seu médico assistente, o que a levou a realizar o tratamento em outro estado por conta própria.
II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a Apelada, ao autorizar o procedimento solicitado com material alternativo, praticou negativa indevida que justificasse o reembolso das despesas realizadas pela Apelante em clínica não credenciada.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou
o
entendimento de que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente se admite em hipóteses excepcionais, como urgência ou emergência, ou na ausência de rede credenciada disponível (STJ, EAREsp n.º 1.459.849/ES).
4.
In casu
, o procedimento
requerido
foi autorizado pela Apelada em conformidade com as solicitações do médico assistente da Apelante, afastando-se a alegação de negativa
indevida
de cobertura.
5. O tratamento realizado fora da rede credenciada decorreu de escolha deliberada da Apelante, não havendo demonstração de urgência ou emergência capaz de afastar as regras contratuais e legais aplicáveis
à espécie
.

IV. Dispositivo

6. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0028601-82.2018.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: MARIA DE FATIMA COSSETTI BARBOZA
APELADA: UNIMED VITÓRIA
RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
ESCOLHA DELIBERADA DA PACIENTE
.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente a pretensão de ressarcimento de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada por beneficiária de plano de saúde. A Apelante sustenta que a operadora autorizou procedimento com material diverso do indicado por seu médico assistente, o que a levou a realizar o tratamento em outro estado por conta própria.
II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a Apelada, ao autorizar o procedimento solicitado com material alternativo, praticou negativa indevida que justificasse o reembolso das despesas realizadas pela Apelante em clínica não credenciada.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou
o
entendimento de que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente se admite em hipóteses excepcionais, como urgência ou emergência, ou na ausência de rede credenciada disponível (STJ, EAREsp n.º 1.459.849/ES).
4.
In casu
, o procedimento
requerido
foi autorizado pela Apelada em conformidade com as solicitações do médico assistente da Apelante, afastando-se a alegação de negativa
indevida
de cobertura.
5. O tratamento realizado fora da rede credenciada decorreu de escolha deliberada da Apelante, não havendo demonstração de urgência ou emergência capaz de afastar as regras contratuais e legais aplicáveis
à espécie
.

IV. Dispositivo

6. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal

VOTOS VOGAIS

009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)

007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuidam os presentes autos de recurso de apelação interposto por MARIA DE FATIMA COSSETTI BARBOZA contra sentença de id 10289947, da lavra do douto Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha, Comarca da Capital, que julgou improcedente a pretensão indenizatória deduzida em desfavor de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aqui Apelada, condenando a parte requerente, ora Apelante, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com exigibilidade suspensa por força da gratuidade de justiça que lhe assiste.

Em suas razões (id 10289949), aduz a Apelante que, ao ser diagnosticada com descolamento de retina, constatou-se a necessidade de realização de cirurgia de VITRECTOMIA VIA PARS PLANA, REMOÇÃO DE HIALOIDE POSTERIOR, REAPLICAÇÃO DA RETINA, ENDOFOTOCOAGULAÇÃO COM RAIOS LASER E TAMPONAMENTO INTERNO COM GÁS C3F8.

Sustenta, no entanto, que operadora Apelada, embora tenha autorizado o procedimento, liberou o emprego de material diverso do solicitado:
“
em vez de
T
amponamento interno com
G
ás, somente autorizou o uso de
Ó
leo
”
, motivo pelo qual o seu médico assistente indicou a realização da
“
cirurgia em Belo Horizonte, pois lá usaria Gás e diminuiriam os riscos de perda da visão vez que o mais indicado para seu caso seria realizar o tamponamento com gás C3F8
”
(id 10289949, p. 03).

Assim,
“
diante da grave doença
”
que lhe acometia,
“
do risco de perder totalmente a visão do olho afetado e da necessidade de realizar a cirurgia com a máxima urgência

[...]
viajou a Belo Horizonte com o intuito de ter realizada a cirurgia da melhor forma possível, pagando o valor particular do médico e do material solicitado pelo seu médico sendo a cirurgia então realizada
”
(id 10289949, p. 03).

Inconformada com a improcedência do seu pedido de ressarcimento, pugna pelo provimento do recurso para que, com a reforma da sentença vergastada, seja a Apelada condenada a indenizar dano material apurado no valor histórico de R$ 19.100,00 (dezenove mil e cem reais), a ser acrescido de juros de mora e correção monetária.

A operadora Apelada ofertou contrarrazões no id 10289952, com registro de tese a sustentar o desprovimento do apelo e conseguinte manutenção do pronunciamento objurgado.

É o Relatório.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação interposto por MARIA DE FATIMA COSSETTI BARBOZA contra sentença de id 10289947, da lavra do douto Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha, Comarca da Capital, que julgou improcedente a pretensão indenizatória deduzida em desfavor de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aqui Apelada, condenando a parte requerente, ora Apelante, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com exigibilidade suspensa por força da gratuidade de justiça que lhe assiste.

Em suas razões (id 10289949), aduz a Apelante que, ao ser diagnosticada com descolamento de retina, constatou-se a necessidade de realização de cirurgia de VITRECTOMIA VIA PARS PLANA, REMOÇÃO DE HIALOIDE POSTERIOR, REAPLICAÇÃO DA RETINA, ENDOFOTOCOAGULAÇÃO COM RAIOS LASER E TAMPONAMENTO INTERNO COM GÁS C3F8.

Sustenta, no entanto, que operadora Apelada, embora tenha autorizado o procedimento, liberou o emprego de material diverso do solicitado:
“
em vez de
T
amponamento interno com
G
ás, somente autorizou o uso de
Ó
leo
”
, motivo pelo qual o seu médico assistente indicou a realização da
“
cirurgia em Belo Horizonte, pois lá usaria Gás e diminuiriam os riscos de perda da visão vez que o mais indicado para seu caso seria realizar o tamponamento com gás C3F8
”
(id 10289949, p. 03).

Assim,
“
diante da grave doença
”
que lhe acometia,
“
do risco de perder totalmente a visão do olho afetado e da necessidade de realizar a cirurgia com a máxima urgência

[...]

viajou a Belo Horizonte com o intuito de ter realizada a cirurgia da melhor forma possível, pagando o valor particular do médico e do material solicitado pelo seu médico sendo a cirurgia então realizada
”
(id 10289949, p. 03).

Inconformada com a improcedência do seu pedido de ressarcimento, pugna pelo provimento do recurso para que, com a reforma da sentença vergastada, seja a Apelada condenada a indenizar dano material apurado no valor histórico de R$ 19.100,00 (dezenove mil e cem reais), a ser acrescido de juros de mora e correção monetária.

A operadora Apelada ofertou contrarrazões no id 10289952, com registro de tese a sustentar o desprovimento do apelo e conseguinte manutenção do pronunciamento objurgado.

Pois bem.

Segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça,
“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em
hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(STJ, EAREsp n.º 1.459.849/ES, Relator: Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14.10.2020, DJe de 17.12.2020).

Nessa linha de intelecção, se o usuário do plano escolhe se submeter a tratamento em estabelecimento que não integra a rede credenciada em detrimento de outros que a integram, não haverá – a não ser em casos excepcionais – direito ao reembolso das despesas médicas, conforme, aliás, dispõe a Lei Federal n.º 9.656/1998,
in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
:

[...]

VI –
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios
,
contratados
,
credenciados ou referenciados pelas operadoras
,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Na hipótese em apreço, infere-se da solicitação emitida pelo especialista que acompanhava o quadro clínico da Apelante que o procedimento em questão ostentava natureza eletiva (fls. 40/41, id 10289944), inexistindo, em princípio, situação de emergência médica capaz de atrair a incidência da cláusula contratual que trata da matéria em apreço, cuja redação é a seguinte:

“
CAPÍTULO IV – DO REEMBOLSO

Art. 17. A CONTRATADA assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde, dentro do território nacional,
nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando comprovadamente não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados
pelo Sistema Nacional UNIMED,” [fls. 142, id 10289944]

Embora a Apelante, após ser submetida a uma segunda avaliação médica, realizada por profissional não cooperado na cidade de Belo Horizonte/MG, tenha sido submetida a tratamento cirúrgico
“em caráter de urgência”
no dia
23.11.2017
(fls. 45, id 10289944), fato é que o procedimento já se encontrava autorizado pela operadora Apelada, desde
20.11.2017
, nos
exatos
termos solicitados pelo seu médico assistente, com expressa menção à
“infusão de perfluocarbono”
e à
“troca de fluído gasoso”
(fls. 127, id 10289944).

Nesse contexto, a manutenção da sentença de improcedência é medida que se impõe, já que a Apelante optou, deliberadamente, por realizar os trâmites da internação em clínica não vinculada ao seu plano de saúde, não havendo de se cogitar, na espécie, de indevida negativa de atendimento por parte da Apelada.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e lhe nego provimento, mantendo íntegra a sentença objurgada.

Na forma do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios devidos pela Apelante à proporção de 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, preservada a suspensão de exigibilidade da verba.

É como voto.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO COM O RELATOR

Declaro meu impedimento para atuar no processo.

A
PELAÇÃO CÍVEL
Nº
0028601-82.2018.8.08.0035

A
PTE
:
MARIA DE FATIMA COSSETI BARBOZA

A
PDA:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES.
CONVOCADO
ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO-VISTA

Rememoro que se trata de recurso de apelação interposto por
MARIA DE FATIMA COSSETTI BARBOZA
contra sentença de id 10289947, da lavra do douto Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha, que julgou improcedente a pretensão indenizatória deduzida em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, condenando a Apelante ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com exigibilidade suspensa por força da gratuidade de justiça que lhe assiste.

Ao iniciar o julgamento, o
E. Relator –
Des.
Convocado
Aldary Nunes Junior
,
negou
provimento

ao recurso
, sob o fundamento,
em síntese
,
que
da solicitação emitida pelo especialista que acompanhava o quadro clínico da Apelante,
inferia-se
que as despesas dispendidas com
procedimento
cirúrgico a que ela se submeteu
ostentava natureza eletiva, inexistindo,
assim
, situação de emergência médica capaz de atrair a incidência da cláusula contratual

que admitia o seu reembolso.

Na sequência, diante da declaração de suspeição do E.
Des. Dair José Bregunce de Oliveira,
a culta Des.
Eliana Junqueira Munhós Ferreira
, no mesmo sentido, acompanhou o voto de relatoria.

Por fim, os
autos vieram ao meu gabinete para a continuidade de seu julgamento.

E
, ap
ós
me
debruçar sobre
a situação em análise,
não tenho dúvidas em acompanhar os demais pares que me antecederam na votação.

I
sso porque, como bem identificou o eminente Relator, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
“ [...].O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). [...].
(AgInt no REsp n. 2.010.170/DF, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 26/11/2024.)”

No caso
, como bem ressaltado na sentença,
“O
próprio médico assistente da autora, quando inquirido em Juízo (9m20s), assinalou que a cirurgia poderia ter sido realizada na rede credenciada da requerida, apenas relatando que sugeriu à então paciente uma outra opinião médica.
”,
afastando, com efeito, as contingências que admitem o reembolso previstas no art.12, inciso VI, da Lei Federal9.656/1998.

Assim, eminentes pares, sem mais delongas,
acompanho o eminente Relator
, para também
negar provimento
ao recurso, de forma a manter na íntegra a r.sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ