Tribunal: TJES
Processo: 5025683-10.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão julgador: ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Honorários Advocatícios; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Depoimento; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025683-10.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ROOSEVELT BRENO DOS SANTOS SAD
RELATOR(A):
ANA FLAVIA MELO VELLO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

Relatora
: Dra. Ana Flávia Melo Vello

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA CIRURGIA. INDEFERIMENTO PELO SETOR TÉCNICO. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO PRESCRITOR. PRECEDENTES TJES E STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PATAMAR COMPENSATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de ação indenizatória em que a autora narra que lhe foi prescrito procedimento cirúrgico oftalmológico, porém a requerida não autorizou a cirurgia nos moldes solicitados pelo médico, indeferindo o custeio de cola biológica e de lente de contato terapêutica. Requer a condenação da ré no fornecimento de tais insumos e indenização por danos morais.

2. O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para confirmar a decisão de id. 14281163 e condenar a ré no pagamento de R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais.

3. Irresignada, a requerida interpôs recurso inominado, pugnando pela reforma da sentença. Em contrarrazões, pleiteia o recorrido pelo não provimento do recurso.

4. Quanto à arguição de incompetência apresentada pela recorrente, destaco que havendo outros elementos probatórios nos autos, capazes de firmar o convencimento do julgador, revela-se desnecessária a produção de prova pericial, pelo que não prospera a aventada incompetência do juízo.

5. No mérito, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei nº 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema nº 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”). Confirmam-se, assim, as razões de decidir do juízo de origem.

6. Em que pese sustente a recorrente que a recusa à autorização do material em questão tenha como base a divergência técnica apontada pela auditoria médica do plano, evidente que a solicitação em comento foi devidamente indicada e justificada pelo médico assistente da parte recorrida, diante do quadro clínico do paciente.

7. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Nesse sentido, inclusive, leia-se in verbis: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO. 1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2. Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese. 3. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ. 4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido.” (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022).

8. Nesse mesmo sentido, destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

9. Nesse contexto, não há que se falar em descumprimento do requisito necessário à liberação da cobertura referente aos materiais solicitados na hipótese, os quais restaram indevidamente recusados, não merecendo, por isso, quaisquer reparos a sentença recorrida no que se refere à determinação do custeio de referidos materiais.

10. Por fim, quanto aos danos morais, não há dúvidas de que a recusa abusiva de material cirúrgico cuja cobertura faz jus o paciente acarreta transtornos que exorbitam o mero dissabor, de modo que deflagrada
in casu
efetiva lesão à esfera extrapatrimonial do recorrido. Assim, entendo que o quantum definido pelo Juízo de origem é adequado, respeitados os critérios aplicáveis ao arbitramento e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, especialmente levando em consideração as circunstâncias do caso concreto.

11. Do exposto, CONHEÇO do recurso e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

12. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55, Lei nº 9.099/95).

Raphael Ribeiro Sanches

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)