Tribunal: TJES
Processo: 5025249-90.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-08-08

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA LOCALIDADE DO CONSUMIDOR. REALIZAÇÃO DE CONSULTA PARTICULAR. RECUSA DE REEMBOLSO FUNDADA EM AUSÊNCIA DE NOTA FISCAL. PRÁTICA ABUSIVA. PROVA DA CONTRATAÇÃO DO SERVIÇO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais, consistente em reembolso de despesas médicas, e danos morais decorrentes da negativa indevida de reembolso.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da recusa de reembolso com fundamento exclusivo na ausência de nota fiscal, quando comprovada a realização do atendimento particular diante da inexistência de profissional credenciado na cidade do beneficiário.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 608 do STJ.

Restou incontroversa a inexistência de médico especialista na rede credenciada no município de residência do autor, fato que justificou a busca por atendimento particular.

A recusa de reembolso com base exclusiva na ausência de nota fiscal revela-se desarrazoada, sobretudo diante da apresentação de recibo de pagamento carimbado e assinado, acompanhado de prontuário médico.

Configurada a falha na prestação do serviço pela operadora, impõe-se a restituição integral da quantia despendida pelo consumidor.

Ademais, a negativa injustificada de reembolso, em contexto de vulnerabilidade e necessidade de atendimento médico de criança, enseja violação aos direitos da personalidade do autor, gerando abalo moral indenizável.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00) mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não se justificando sua modificação em sede recursal.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A negativa de reembolso de despesas médicas, fundada exclusivamente na ausência de nota fiscal, quando comprovada a efetiva realização do serviço diante da inexistência de profissional credenciado na localidade do beneficiário, configura prática abusiva. A operadora de plano de saúde deve ressarcir integralmente o valor dispendido e indenizar o consumidor por danos morais decorrentes da falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51;

Lei nº 9.656/98;

Art. 373, II, do CPC;

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608 do STJ.

STJ – EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020;

STJ – AgInt no AREsp 1909527/RN, Rel. Min. Raul Araújo, T4 – Quarta Turma, julgado em 09/05/2022, DJe 12/05/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025249-90.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
RECORRIDO: ALEXANDRE RIBEIRO CHAGAS e outros (3)
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA LOCALIDADE DO CONSUMIDOR. REALIZAÇÃO DE CONSULTA PARTICULAR. RECUSA DE REEMBOLSO FUNDADA EM AUSÊNCIA DE NOTA FISCAL. PRÁTICA ABUSIVA. PROVA DA CONTRATAÇÃO DO SERVIÇO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais, consistente em reembolso de despesas médicas, e danos morais decorrentes da negativa indevida de reembolso.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da recusa de reembolso com fundamento exclusivo na ausência de nota fiscal, quando comprovada a realização do atendimento particular diante da inexistência de profissional credenciado na cidade do beneficiário.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 608 do STJ.

Restou incontroversa a inexistência de médico especialista na rede credenciada no município de residência do autor, fato que justificou a busca por atendimento particular.

A recusa de reembolso com base exclusiva na ausência de nota fiscal revela-se desarrazoada, sobretudo diante da apresentação de recibo de pagamento carimbado e assinado, acompanhado de prontuário médico.

Configurada a falha na prestação do serviço pela operadora, impõe-se a restituição integral da quantia despendida pelo consumidor.

Ademais, a negativa injustificada de reembolso, em contexto de vulnerabilidade e necessidade de atendimento médico de criança, enseja violação aos direitos da personalidade do autor, gerando abalo moral indenizável.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00) mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não se justificando sua modificação em sede recursal.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A negativa de reembolso de despesas médicas, fundada exclusivamente na ausência de nota fiscal, quando comprovada a efetiva realização do serviço diante da inexistência de profissional credenciado na localidade do beneficiário, configura prática abusiva. A operadora de plano de saúde deve ressarcir integralmente o valor dispendido e indenizar o consumidor por danos morais decorrentes da falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51;

Lei nº 9.656/98;

Art. 373, II, do CPC;

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608 do STJ.

STJ – EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020;

STJ – AgInt no AREsp 1909527/RN, Rel. Min. Raul Araújo, T4 – Quarta Turma, julgado em 09/05/2022, DJe 12/05/2022.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5025249-90.2024.8.08.0012

RECORRENTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

RECORRIDOS: ALEXANDRE RIBEIRO CHAGAS

JUÍZ SENTENCIANTE: DR. ADEMAR JOAO BERMOND

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA LOCALIDADE DO CONSUMIDOR. REALIZAÇÃO DE CONSULTA PARTICULAR. RECUSA DE REEMBOLSO FUNDADA EM AUSÊNCIA DE NOTA FISCAL. PRÁTICA ABUSIVA. PROVA DA CONTRATAÇÃO DO SERVIÇO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais, consistente em reembolso de despesas médicas, e danos morais decorrentes da negativa indevida de reembolso.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da recusa de reembolso com fundamento exclusivo na ausência de nota fiscal, quando comprovada a realização do atendimento particular diante da inexistência de profissional credenciado na cidade do beneficiário.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 608 do STJ.

Restou incontroversa a inexistência de médico especialista na rede credenciada no município de residência do autor, fato que justificou a busca por atendimento particular.

A recusa de reembolso com base exclusiva na ausência de nota fiscal revela-se desarrazoada, sobretudo diante da apresentação de recibo de pagamento carimbado e assinado, acompanhado de prontuário médico.

Configurada a falha na prestação do serviço pela operadora, impõe-se a restituição integral da quantia despendida pelo consumidor.

Ademais, a negativa injustificada de reembolso, em contexto de vulnerabilidade e necessidade de atendimento médico de criança, enseja violação aos direitos da personalidade do autor, gerando abalo moral indenizável.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00) mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não se justificando sua modificação em sede recursal.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A negativa de reembolso de despesas médicas, fundada exclusivamente na ausência de nota fiscal, quando comprovada a efetiva realização do serviço diante da inexistência de profissional credenciado na localidade do beneficiário, configura prática abusiva. A operadora de plano de saúde deve ressarcir integralmente o valor dispendido e indenizar o consumidor por danos morais decorrentes da falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51;

Lei nº 9.656/98;

Art. 373, II, do CPC;

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608 do STJ.

STJ – EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020;

STJ – AgInt no AREsp 1909527/RN, Rel. Min. Raul Araújo, T4 – Quarta Turma, julgado em 09/05/2022, DJe 12/05/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, alega o autor que é titular de plano de saúde contratado junto à requerida UNIMED, sendo sua filha de 10 anos beneficiária do contrato. Relata que, diante da necessidade de atendimento médico em especialidade não coberta pela rede credenciada, arcou com as despesas do procedimento. Contudo, ao solicitar o reembolso, teve seu pedido indeferido sob o argumento de que apresentou apenas recibo de pagamento, e não nota fiscal relativa à prestação do serviço.

Ao final, o juízo sentenciante assim decidiu:

Ante o exposto, JULGO EXTINTO O PROCESSO RESOLUÇÃO DO MÉRITO em relação a HOSPITAL E MATERNIDADE SAO FRANCISCO DE ASSIS S/A e HOSPITAL MERIDIONAL S.A, por reconhecer sua ilegitimidade passiva, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil.JULGO IMPROCEDENTE o pedido em relação a MARCO ANTONIO VIANNA BARCELLOS e extingo o processo sem resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil. JULGO PROCEDENTE o pedido em relação à CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED VITÓRIA, esta, diante de seu comparecimento espontâneo nos autos, via de consequência, condeno as requeridas ao pagamento ao autor do valor de R$500,00, a título de reembolso de consulta com médico não credenciado ao plano de saúde demandado, atualizado monetariamente a partir do desembolso e acrescido de juros legais a partir da citação. Condeno as rés, ainda, ao pagamento ao autor da quantia de R$3.000,00, a título de indenização por danos morais, atualizada monetariamente e acrescida de juros legais a partir desta data. Fica extinto o processo com resolução do mérito, com fundamento no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Irresignada, a empresa ré interpôs o presente recurso inominado, sustentando que a negativa de reembolso decorreu exclusivamente da ausência de apresentação de nota fiscal por parte do autor, documento exigido contratualmente para comprovação da prestação do serviço e condição indispensável para liberação do reembolso. Alega que o simples recibo apresentado não atende aos requisitos legais, sendo insuficiente para comprovar a efetiva contratação do procedimento. Defende, ainda, que não houve qualquer ato ilícito apto a configurar dano moral, requerendo, caso mantida a condenação, a redução do valor arbitrado. Por tais razões, pleiteia a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do reembolso solicitado pelo consumidor, incorrendo em falha na prestação de serviço.

Nesse sentido, o plano de saúde não comprovou a existência de médicos especialistas disponíveis na rede credenciada. Portanto, verifico que o consumidor adimpliu o valor de R$500,00 (quinhentos reais) pelo procedimento médico realizado de forma particular, em decorrência da inexistência de profissional credenciado na cidade de sua residência.

Por conseguinte, entendo que o consumidor faz jus ao recebimento do reembolso das despesas médicas, diante da inexistência de profissional credenciado no local, conforme entendimento jurisprudencial firmado pelo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ?o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022).

Por conseguinte, é devida a condenação da recorrente ao ressarcimento integral das despesas médicas suportadas pelo recorrido. Nesse contexto, destaca-se que o recibo de pagamento devidamente assinado e carimbado, acompanhado do prontuário médico da paciente, constitui prova suficiente da realização e do custeio do atendimento particular, não havendo justificativa razoável para o indeferimento do reembolso.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que a negativa injustificada de reembolso, diante da comprovada prestação do serviço médico à filha menor do autor — beneficiária do plano de saúde —, configurou falha grave na prestação do serviço, violando direitos da personalidade do consumidor, especialmente o seu direito à saúde e à dignidade.

A conduta da operadora, ao exigir documento excessivamente formal (nota fiscal), ignorando a validade do recibo apresentado, impôs ao autor frustração, angústia e desgaste emocional indevidos. O consumidor foi obrigado a arcar com custos médicos que deveriam ter sido cobertos pelo plano e, mesmo diante da comprovação do pagamento e da urgência no atendimento à criança, foi desamparado em sua tentativa de reaver os valores gastos.

Resta evidente, portanto, que a situação ultrapassa o mero dissabor cotidiano, caracterizando verdadeiro abalo de ordem moral, diante da negligência da operadora de saúde em relação a suas obrigações contratuais e ao mínimo de zelo esperado na relação consumerista. O fato de o autor ter que recorrer ao Judiciário para obter um reembolso legítimo, após tentativa frustrada na via administrativa, reforça o desrespeito à boa-fé objetiva e ao dever de cooperação.

Assim sendo, coaduno integralmente com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante:

Em relação ao plano de saúde demandado, contudo, verifico grave falha na prestação de seus serviços. Além de não fornecer médico do qual necessitou a filha do autor em sua rede credenciada, obrigando o autor a buscar e custear profissional para prestar a devida assistência médica a sua filha, se negou, injustificadamente, a proceder ao reembolso do valor despendido com o profissional. O requerente apresentou recibo que se traduz em documento idôneo a comprovar a contratação e custeio do médico que não integra a rede do plano de saúde. O recebido apresentado demonstra que o serviço médico foi efetivamente prestado à filha do autor e indica o seu respectivo valor, o que é suficiente ao reembolso pelo plano de saúde. A exigência de nota fiscal ou de outro documento, portanto, se revela desarrazoada, além de dificultar o exercício do direito ao reembolso pelo consumidor. Assim, comprovada a prestação do serviço médico à filha do autor pelo primeiro requerido, através do recibo juntado aos autos cabe à operadora de saúde requerida proceder ao reembolso ao autor do valor de R$500,00 por ele pago para tratamento médico de sua filha. O caso narrado, igualmente gera dano moral indenizável. O autor teve frustradas suas expectativas em relação ao plano de saúde contratado diante da negativa injustificada de reembolso, tendo se desgastado emocionalmente na tentativa, sem sucesso, de recebimento de quantia que lhe é devida. Trata-se de situação que poderia ter sido facilmente resolvida na seara administrativa caso o plano de saúde tivesse dado a devida atenção ao consumidor autor, mas assim não o fez, tendo criado entrave para a concretização de seu direito.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)