Tribunal: TJES
Processo: 5003318-23.2024.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-02-13

Ementa:
EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie procedimento cirúrgico de oclusão percutânea de shunts intracardíaco, conforme prescrição do médico assistente, devido à urgência decorrente do risco de vida do paciente, que apresentou quadro de acidente vascular cerebral (AVC) após cirurgia de revascularização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do paciente, com base em parecer contrário da junta médica do plano de saúde, diante da urgência e da inexistência de exclusão contratual do tratamento prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O médico assistente do paciente possui o conhecimento técnico e acompanha a evolução do quadro clínico, sendo o profissional mais habilitado para definir o procedimento adequado, especialmente em casos de urgência.

A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, havendo cobertura para a patologia no contrato, é abusiva a negativa de custeio do tratamento prescrito pelo médico responsável, independentemente de parecer contrário emitido pela junta médica da operadora do plano de saúde.

A cláusula que permite à operadora de plano de saúde submeter a prescrição médica à avaliação de uma junta médica não pode prevalecer quando impede o beneficiário de receber tratamento essencial, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico prescrito, fundamentada exclusivamente em divergência entre a junta médica e o médico assistente, caracteriza abuso, uma vez que o contrato não exclui o tratamento da cobertura e o estado de saúde do paciente exige a intervenção recomendada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O médico assistente do paciente, sendo o responsável pelo acompanhamento clínico, possui prerrogativa para definir o tratamento necessário, devendo a operadora de plano de saúde arcar com os custos do procedimento prescrito, desde que não haja exclusão contratual para a patologia.

A negativa de cobertura baseada apenas na divergência entre a junta médica e o médico assistente é abusiva quando o contrato abrange a patologia e o tratamento é necessário para preservar a saúde e a vida do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Ag em REsp nº 497.478 - SC, Rel. Min. Sidnei Beneti, j. 06.05.2014; TJMS, AC nº 0803016102023812000, Rel. Des. Marcos José de Brito Rodrigues, j. 27.09.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1096316-83.2022.8.26.0100, Rel. Luiz Antonio de Godoy, j. 19.01.2024; TJES, Apelação Cível nº 0000344-81.2017.8.08.0035, Rel. Ewerton Schwab Pinto Júnior, j. 13.12.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003318-23.2024.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ADEIL COELHO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie procedimento cirúrgico de oclusão percutânea de shunts intracardíaco, conforme prescrição do médico assistente, devido à urgência decorrente do risco de vida do paciente, que apresentou quadro de acidente vascular cerebral (AVC) após cirurgia de revascularização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do paciente, com base em parecer contrário da junta médica do plano de saúde, diante da urgência e da inexistência de exclusão contratual do tratamento prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O médico assistente do paciente possui o conhecimento técnico e acompanha a evolução do quadro clínico, sendo o profissional mais habilitado para definir o procedimento adequado, especialmente em casos de urgência.

A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, havendo cobertura para a patologia no contrato, é abusiva a negativa de custeio do tratamento prescrito pelo médico responsável, independentemente de parecer contrário emitido pela junta médica da operadora do plano de saúde.

A cláusula que permite à operadora de plano de saúde submeter a prescrição médica à avaliação de uma junta médica não pode prevalecer quando impede o beneficiário de receber tratamento essencial, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico prescrito, fundamentada exclusivamente em divergência entre a junta médica e o médico assistente, caracteriza abuso, uma vez que o contrato não exclui o tratamento da cobertura e o estado de saúde do paciente exige a intervenção recomendada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O médico assistente do paciente, sendo o responsável pelo acompanhamento clínico, possui prerrogativa para definir o tratamento necessário, devendo a operadora de plano de saúde arcar com os custos do procedimento prescrito, desde que não haja exclusão contratual para a patologia.

A negativa de cobertura baseada apenas na divergência entre a junta médica e o médico assistente é abusiva quando o contrato abrange a patologia e o tratamento é necessário para preservar a saúde e a vida do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Ag em REsp nº 497.478 - SC, Rel. Min. Sidnei Beneti, j. 06.05.2014; TJMS, AC nº 0803016102023812000, Rel. Des. Marcos José de Brito Rodrigues, j. 27.09.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1096316-83.2022.8.26.0100, Rel. Luiz Antonio de Godoy, j. 19.01.2024; TJES, Apelação Cível nº 0000344-81.2017.8.08.0035, Rel. Ewerton Schwab Pinto Júnior, j. 13.12.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003318-23.2024.8.08.0047

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: ADEIL COELHO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta contra a sentença de ID 10603069, por meio da qual o MM. Juiz da 1ª Vara Cível de São Mateus, nos autos da presente “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por Adeil Coelho em desfavor de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente procedentes os pedidos aduzidos na inicial para condenar o plano de saúde a “
autorizar/custear a realização de cirurgia denominada oclusão percutânea de shunts intracardíaco, nos moldes subscritos pelo médico responsável
”.

Em suas razões recursais (ID 10603071) a Unimed interpôs recurso de Apelação pugnando pela reforma da sentença alegando, em síntese:
(i)
que a negativa fundamentou-se em parecer da Junta Médica do plano de saúde, a qual concluiu que “os procedimentos solicitados não eram os adequados ao tipo de problema constante nos exames apresentados pelo paciente”;
(ii)
que o indeferimento da cirurgia se deu com base em estudos científicos e na legislação aplicável ao caso;
(iii)
que a Auditoria e a Junta Médica são regulamentadas pela Resolução nº 1.614/2001 do Conselho Federal de Medicina, e sua atuação é imprescindível, pois avalia a adequação da prescrição médica, de modo a garantir atendimento condizente com a realidade clínica do beneficiário; e
(iv)
que “a recusa da operadora de plano de saúde pautada no parecer elaborado pela Junta Médica não caracteriza negativa indevida”.

Pois bem. Por meio da presente ação, busca o Autor/Apelado obter tutela jurisdicional para condenar o plano de saúde ao custeio do procedimento cirúrgico de oclusão percutânea de
shunts
intracardíaco.

Narra, neste sentido, que sofreu acidente vascular cerebral (AVC) após cirurgia de revascularização do MMII e, por este motivo, lhe foi prescrita a realização do procedimento cirúrgico ora pleiteado, em caráter de urgência, dado o seu estado de risco de vida, conforme documento de ID 10602880.

Conforme brevemente relatado, a sentença de piso julgou procedente o referido pedido, tendo o MM Juiz
a quo
assim destacado:

“[...] cinge-se a controvérsia da presente demanda no fato de ter ou não a requerida a obrigação de fornecer o tratamento pleiteado, ainda que o pedido tenha sido analisado por sua junta médica.

Quanto a este ponto, o requerente possui indicação de profissional médico para realização do procedimento pleiteado (Id n.° 42397783, pg. 01), além de restar demonstrada a urgência nas palavras do Cardiologista Dr. José Airton Arruda – CRM/ES 7002, quando revela a existência de “FOP de alto risco (Id n.° 42397783, pg. 01).”

Ademais, ainda que a requerida sustente que o pedido foi analisado por junta médica especializada (Id n.° 45167663), o referido parecer não se presta a desabonar a conclusão do médico especialista que acompanha o autor e detém conhecimento técnico para definir o procedimento mais indicado para o caso que acompanha. [...]

A corroborar, conforme já pacificado pelo c. STJ, as operadoras de planos de saúde podem, no ato da contratação, limitar a cobertura do plano em relação a certas patologias e enfermidades, sendo-lhes vedada, contudo, a limitação de tratamento para as doenças abrangidas pelo contrato, cabendo ao profissional responsável a escolha do melhor método a ser aplicado, inclusive no que diz respeito aos exames a serem realizados. [...]

Desse modo, considerando que o plano de saúde contratado pelo demandante apresenta cobertura para patologia identificada, é dever da parte requerida fornecer o procedimento/exame especializado solicitado.

Ressalto que a adoção do procedimento não ocasiona à requerida ônus excessivo e imprevisível, ao passo que o contrato entabulado entre as partes não exclui a patologia constatada da cobertura contratual, sendo, conforme já declinado, opção do profissional médico a realização do procedimento/exame considerado essencial a melhoria da condição de saúde do autor.

Outrossim, o cardiologista que acompanha o requerente destacou que trata-se de paciente com AVC criptogênica e FOP de alto risco, sendo o procedimento indicado necessário para a oclusão do FOP (Id n.° 42397783, pgs. 08/09).

Desta forma, considerando que o requerente embasou seu pedido em laudo médico no qual aponta especificamente o procedimento/exame indicado como o melhor para análise da aparente patologia que lhe acomete, e considerando que o parecer da junta médica não desonera o plano de saúde de realizar procedimento urgente e indicado por profissional médico, entendo que faz jus o requerente aos pleitos iniciais.

Assim, cabe à empresa requerida autorizar/custear a realização do procedimento cirúrgico denominado oclusão percutânea de shunts intracardíaco, nos moldes subscritos pelo médico responsável, no documento Ids n.º 45167671(pgs. 03 e 04).

Trata-se de entendimento que se encontra em plena consonância com a jurisprudência aplicável à hipótese, razão pela qual a hipótese é de desprovimento do recurso.

Neste sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA ACERCA DO TRATAMENTO SOLICITADO – JUNTA MÉDICA QUE RECOMENDOU PROCEDIMENTO DISTINTO – ABUSIVIDADE – OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO EM GARANTIR O ATENDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, MORMENTE QUANDO NÃO HÁ CLÁUSULA CONTRATUAL OU LEGAL DE EXCLUSÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Conquanto a ANS tenha autorizado às operadoras do plano de saúde a estabelecer controle de serviços por meio de uma junta médica, mostra-se abusiva a negativa de cobertura quanto ao procedimento solicitado pelo paciente, mormente quando comprovada a necessidade de realizado do tratamento e não haver previsão expressa de exclusão contratual ou legal. No caso, embora a Junta Médica não tenha recomendado o tratamento de implantação do Stent, o médico que acompanhava o paciente e assistia a sua evolução recomendou o procedimento, não sendo razoável a recusa do plano de saúde, mormente porque não lhe cabe valorar a recomendação do profissional devidamente habilitado
. (TJMS - AC: 0803016102023812000, Relator: Des. Marcos José de Brito Rodrigues, Data de Julgamento: 27/09/2023, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/09/2023)

PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico e de materiais utilizados para tratamento da autora – Falta de validação administrativa por parte da junta médica da operadora do plano de saúde – Recusa abusiva – Laudo Pericial que concluiu ser correta a cirurgia indicada, bem como compatíveis os materiais cirúrgicos solicitados –
É abusiva a negativa de cobertura de custeio sob a justificativa de haver divergência interpretativa por parte de Junta Médica organizada pela requerida acerca dos procedimentos e materiais utilizados no caso em questão – Impossibilidade do plano de saúde eleger o procedimento a que deve ou não submeter-se o beneficiário, indicação que somente cabe ao médico responsável pela paciente
– Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Sentença Mantida – Recurso Desprovido. (TJSP - Apelação Cível: 1096316-83.2022.8.26.0100 São Paulo, Relator: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 19/01/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/01/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Em que pese a divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do procedimento solicitado e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados, o procedimento foi devidamente indicado pelo médico assistente da apelada, especialista em ortopedia e traumatologia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Precedentes.
3. No mesmo sentido entende o C. Superior Tribunal de Justiça: “se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14). 4. Apelação desprovida. Sentença mantida. (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 0000344-81.2017.8.08.0035, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, 1ª Câmara Cível, DJ: 13/12/2022)

Face o exposto,

sem maiores delongas,

CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo incólume a r. sentença.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Voto com o relator