Tribunal: TJES
Processo: 5024327-77.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024327-77.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MATHEUS LYSANDRO DE ALBERNAZ GOMES
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nº 5024327-77.2024.8.08.0035

Recorrente
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: MATHEUS LYSANDRO DE ALBERNAZ GOMES

Relator: Dr. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1
. Ação Ordinária ajuizada (id. 12681008) em razão da recusa da Requerida em realizar o procedimento cirúrgico

de bucomaxilofacial nos dois filhos do autor, Arthur e Guilherme, ora vinculados ao plano na condição de dependentes junto ao plano de saúde do autor Aduz, ainda, que por terem ambos os filhos nascido prematuros, sempre apresentaram problemas respiratórios; e que, aos 9 anos, verificou-se que ambos possuíam dentes extranumerários, impedindo o nascimento dos permanentes, o que poderia agravar o quadro respiratório. Diante da necessidade de cirurgia em ambiente hospitalar, o pedido foi protocolado na Unimed com laudos médicos, mas foi negado duas vezes. Sem alternativa, o autor arcou com os custos da cirurgia, no valor de R$ 11.906,00, 20/05/2024, na GRAMEG, em Vila Velha. Após o procedimento, os filhos realizaram tratamento complementar para recuperação. Diante disso, requer a condenação da Requerida, à título de danos materiais, no valor de R$ 11.906,00 e, à título de danos morais, no valor de R$ 44.574,00.

2
.Contestação (id. 12681019) apresentada pela Requerida, a qual pugnou pela improcedência dos pedidos iniciais.

3
. Sentença (id. 12681239) a qual julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a Requerida ao pagamento do valor de R$ 11.906,00, à título de danos materiais, e ao pagamento, no valor de R$ 4.000,00, à título de danos morais.

4
. Recurso Inominado (id. 12681240) interposto, o qual requer a reforma do decisum a quo para que sejam julgados improcedentes.

5
. Contrarrazões (id. 12681246) do autor, com preliminar de ausência de dialeticidade, o qual requer a manutenção da sentença objurgada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

6.
A controvérsia recursal consiste em analisar se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer/custear os custos destinados ao procedimento cirúrgico, consultas, exames, honorários médicos e material cirúrgico. Secundariamente, discute-se se é cabível a fixação de indenização de danos morais em razão da recusa indevida do plano de saúde diante da urgência do procedimento cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7
. A relação jurídica entre as partes, indubitavelmente, é de consumo, nos moldes do art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o que atrai a aplicação da responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do mesmo diploma legal. Consoante entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a responsabilidade do fornecedor de serviços é de natureza objetiva, de forma que o prestador de serviço responde, independentemente de culpa, pelos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação do serviço. Destaco também, como consequência do reconhecimento da relação de consumo, a inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, inciso VIII do CDC.

8
. Compulsando-se ao caderno processual, verifico que após consulta médica junto ao especialista, o autor procedeu com duas solicitações destinadas à realização dos procedimentos cirúrgicos em ambos os filhos (gêmeos), com 09 (nove) anos de idade completos, através das solicitações de nº
s
548895892 e 548896415, sendo ambas requeridas no dia 25/04/2024. Contudo, a Recorrente enviou SMS ao Recorrido, no dia 29/04/2024, indeferindo integralmente o pedido nº 548895892; bem como, no dia 07/05/2024, indeferiu o pedido nº 548896415.

Foram carreadas na inicial as Notas Fiscais nº 8132 (R$ 2.800,00), 248 (R$ 6.000,00), 00073 (R$ 300,00), 9.907 (R$ 1.200,00), 9.914 (R$ 1.200,00); os protocolos nº
s
548895892 e 548896415, juntamente com os Laudos Médicos; as duas notificações de indeferimento, via SMS; a “Declaração de Custeio de Honorários de Médico não Cooperado e de Equipe Não pertencente ao Corpo Clínico de Estabelecimento Credenciado”, “Guia de Solicitação de Internação” e “Formulário de Solicitação de OPME's”, todas relacionadas à ambos os filhos menores e destinado ao procedimento de Osteotomia Alveolo Palatinas; estando todos os documentos insertos no id. 12681010. Por tais razões coaduno com o entendimento exarado pelo d. Juízo
a quo
, considerando que os Laudos emitidos pelo Cirurgião Bucomaxilo Dr. Francisco M. Quintão, solicita a liberação do procedimento em unidade hospitalar, com maior suporte médico, tendo em vista: o quadro de saúde apresentado durante a infância dos menores; o fato de ser uma área próxima ao seio nasal; ao tempo prolongado de realização da cirurgia e ser muito traumática. Destarte, a em que pese os argumentos expendidos na peça contestatória de que os procedimentos não se enquadravam dentro da cobertura contratual obrigatória prevista na legislação, tal justificativa não merece prosperar, considerando que o procedimento cirúrgico dependia de internação hospitalar. Cumpre ressaltar, ademais, que a cirurgia
bucomaxilofacial
consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS, afigurando-se indevida, em princípio, a recusa de cobertura da ré, conforme assentado em sentença primeva.

9
. Registra-se, ainda, a recusa por parte da Recorrente em fornecer/custear o tratamento do quadro de saúde dos filhos menores do autor fere ao direito fundamental à saúde, que se enquadra nos direitos de segunda geração decorrentes da fixação do Estado-Social, possuindo aplicabilidade imediata, devendo ser prestado de forma positiva no atendimento dos cidadãos que necessitem do adimplemento deste, nos termos do art. 6 da Constituição Federal.

10
. Assim, os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

11
. Fato é que cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento e dos materiais adequados à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, hipótese dos presentes autos, conforme laudos apresentados.

12
. A escolha do procedimento e dos materiais necessários para a cirurgia deve ser feita pelo cirurgião responsável pelo ato cirúrgico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade desse profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.

13
. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.

14
. Tratando-se de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial realizado em ambos os filhos menores, os quais já apresentam histórico clínico delicado, com complicações respiratórias em razão da prematuridade, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento e, portanto, não assiste razão à Recorrente no que concerne à alegação de que o autor, por livre e espontânea vontade, optou por arcar com os honorários médicos particular por ele livremente escolhido, a fim de extirpar-se da responsabilização.

15
. Portanto, resta caracterizado, no caso presente, a falha nos serviços prestados pela Recorrente, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar o Recorrido pelos danos materiais e morais sofridos, nos termos dos artigos art. 3º c/c 7º, p. único e 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

16
. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde ou a demora na autorização de uma internação ou procedimento médico configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente se considerada a situação particular do beneficiário, restando caracterizado o dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES.

17
. Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por considerar que o valor fixado pelo juízo
a quo
, na monta de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

18
. Não é demais rememorar que consoante o disposto no Enunciado 32 das Turmas Recursais deste Estado: “A revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”, o que não vislumbro no caso concreto.

19
. Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

20
. Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a r. sentença
in totum
, por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei nº 9.099/95). Condeno a Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, o qual fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

Tese de julgamento:

1.

Está caracterizado, no caso presente, falha nos serviços prestados pela recorrente, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar o recorrido pelos danos materiais e morais sofridos.

___________

Dispositivo relevante citado:

CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei n. 9.656/1998.

Jurisprudência Relevante
: TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018.

LUCIAN QUINTAES CARDOSO

Juiz Leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)