Tribunal: TJES
Processo: 5003254-57.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por L.M.G., representada por sua genitora. A decisão agravada determinou que a operadora de saúde fornecesse à menor, dentro da rede credenciada ou, em caso de insuficiência desta, fora da rede nos limites contratuais, tratamento multidisciplinar intensivo prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a conduta da operadora de plano de saúde que, embora não negue formalmente a cobertura, fornece tratamento ineficaz e insuficiente dentro de sua rede credenciada; (ii) estabelecer se é possível impor à operadora o custeio do tratamento fora da rede, nos limites contratuais, quando a rede credenciada não atende aos critérios técnicos e quantitativos exigidos pela prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre a operadora e a beneficiária é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor e sendo nulas aquelas que impõem desvantagem excessiva.

A operadora não pode limitar o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, sendo abusiva a imposição de protocolo interno que comprometa a eficácia do tratamento prescrito.

A cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA é obrigatória e não pode sofrer limitação de sessões, conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

A insuficiência da rede credenciada, quando comprovada por falta de profissionais capacitados ou interrupções no atendimento, impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede, nos limites do contrato.

A decisão agravada respeita a ordem de preferência pela rede credenciada e apenas admite o custeio externo na hipótese de ineficiência comprovada, não se tratando de imposição de clínica de livre escolha da parte autora.

Estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, diante da probabilidade do direito e do perigo de dano ao desenvolvimento neurológico da criança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento integral prescrito por profissional habilitado, sendo abusiva a limitação de sessões ou a oferta de serviço inadequado em rede credenciada ineficiente.

Verificada a insuficiência da rede credenciada, é legítima a imposição do custeio de tratamento fora da rede, nos limites contratuais.

A concessão de tutela de urgência é cabível quando presentes a prescrição médica fundamentada e o risco de agravamento do quadro clínico.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, IV, e VIII, 47, 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 35-G; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2023441/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024; TJES, AI 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003254-57.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. M. G. e outros

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por L.M.G., representada por sua genitora. A decisão agravada determinou que a operadora de saúde fornecesse à menor, dentro da rede credenciada ou, em caso de insuficiência desta, fora da rede nos limites contratuais, tratamento multidisciplinar intensivo prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a conduta da operadora de plano de saúde que, embora não negue formalmente a cobertura, fornece tratamento ineficaz e insuficiente dentro de sua rede credenciada; (ii) estabelecer se é possível impor à operadora o custeio do tratamento fora da rede, nos limites contratuais, quando a rede credenciada não atende aos critérios técnicos e quantitativos exigidos pela prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre a operadora e a beneficiária é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor e sendo nulas aquelas que impõem desvantagem excessiva.

A operadora não pode limitar o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, sendo abusiva a imposição de protocolo interno que comprometa a eficácia do tratamento prescrito.

A cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA é obrigatória e não pode sofrer limitação de sessões, conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

A insuficiência da rede credenciada, quando comprovada por falta de profissionais capacitados ou interrupções no atendimento, impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede, nos limites do contrato.

A decisão agravada respeita a ordem de preferência pela rede credenciada e apenas admite o custeio externo na hipótese de ineficiência comprovada, não se tratando de imposição de clínica de livre escolha da parte autora.

Estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, diante da probabilidade do direito e do perigo de dano ao desenvolvimento neurológico da criança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento integral prescrito por profissional habilitado, sendo abusiva a limitação de sessões ou a oferta de serviço inadequado em rede credenciada ineficiente.

Verificada a insuficiência da rede credenciada, é legítima a imposição do custeio de tratamento fora da rede, nos limites contratuais.

A concessão de tutela de urgência é cabível quando presentes a prescrição médica fundamentada e o risco de agravamento do quadro clínico.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, IV, e VIII, 47, 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 35-G; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2023441/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024; TJES, AI 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado,
trata
-se d
e agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra
a r.
decisão proferida pelo
d
. Ju
ízo
da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
L.
M.G.
, representada por sua genitora R.
C.M
., a qual
deferiu parcialmente o pedido liminar, determinando que a requerida, ora agravante, forneça à autora, integralmente dentro da rede credenciada, ou sendo esta insuficiente, o custeio dentro dos limites contratuais fora da rede credenciada, os tratamentos prescritos por médico especialista, quais sejam: (i) terapia com psicólogo especializado no método ABA – 6 sessões semanais (1 hora cada) em consultório e orientação a pais/cuidador; (ii) terapia ocupacional com integração sensorial – 2 sessões semanais (1 hora cada) em consultório individual; (iii) fonoaudióloga especializada em método Prompt – 4 sessões semanais (1 hora cada); e (iv) psicopedagoga – 2 sessões semanais (1 hora cada), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 25.000,00.

Em suas razões (
ID
7658687), a agravante sustenta: (a) que a menor agravada possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e TDAH, mas vem recebendo os tratamentos indicados, conforme relatórios de utilização; (b) que após avaliação, autorizou integralmente o tratamento prescrito; (c) que não há ilegalidade na realização de reavaliações semestrais como parte do protocolo; (d) que a pretensão da parte autora visa impor tratamento com profissional particular em detrimento da rede credenciada.

R
equer, ao final, a reforma da decisão agravada, para indeferir a tutela de urgência concedida.

E
m decisão de ID 8016327 foi indeferida a antecipação da tutela pretendida.

Não foram apresentadas c
ontrarrazões.

O Ministério Público em Segunda Instância, em parecer de
ID
11377397, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento interposto e passo a analisar as suas razões.

A controvérsia central do presente Agravo de Instrumento cinge-se em verificar a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde, ora Agravante, ao, segundo a Agravada, fornecer de maneira inadequada e insuficiente o tratamento multidisciplinar prescrito para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a possibilidade de o plano de saúde limitar as terapias ou impor o atendimento exclusivo em sua rede credenciada quando esta se mostra deficiente.

A
insurgência recursal não merece prosperar, devendo a r. decisão de primeiro grau ser mantida em sua integralidade.

Conforme se extrai dos autos de origem, a Agravada, L. M. G., nascida em 03/01/2020, é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial mantido pela Agravante (ID 7658694) e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 11: 6A02) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade - TDAH (CID F90). Os laudos médicos colacionados ao processo originário (IDs 36122892, 36122893 e 36122896) descrevem um quadro clínico complexo, com déficits persistentes na comunicação e interação social, comportamento com interesses restritos, estereotipias, agitação e atraso global no desenvolvimento.

Diante de tal quadro, a médica especialista que acompanha a
menor
prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo, consistente em: (i) Terapia com psicólogo especializado no método ABA (Applied Behavior Analysis), com carga horária de 20 horas semanais e orientação parental; (ii) Terapia Ocupacional com integração sensorial, com carga horária de 10 horas semanais; (iii) Fonoaudiologia especializada no método PROMPT, com carga horária de 5 horas semanais; e (iv) Psicopedagogia, com carga horária de 10 horas semanais.

A Agravante, em sua defesa, alega que não houve negativa de cobertura, mas sim a aplicação de um protocolo interno de reavaliação semestral do plano de cuidados. Contudo, a questão fundamental não reside em uma negativa formal e absoluta, mas na qualidade e na suficiência do serviço prestado. A família da Agravada relata que a clínica indicada pela operadora, denominada "Clínica Máxima", presta atendimento por meio de estagiários sem a qualificação necessária, além de sofrer com constantes interrupções de suas atividades, o que inviabiliza a regularidade e a eficácia do tratamento, essencial para o desenvolvimento da menor.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, submetendo-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme disposto no art. 35-G da Lei nº 9.656/98 e consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, que estabelece: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Nessa perspectiva, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo consideradas nulas de pleno direito aquelas que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio, notadamente quando coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, do CDC). O objetivo primordial de um contrato de plano de saúde é a garantia da cobertura dos riscos à saúde do beneficiário, um direito fundamental que deve ser protegido com primazia.

A alegação da Agravante de que a prescrição partiu de médica não credenciada não se sustenta para afastar sua obrigação. O Egrégio Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe é permitido definir ou limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura, cuja indicação é de competência exclusiva do profissional médico que assiste o paciente:

[...] O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura [...] (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022).

Ademais, no que tange especificamente ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já normatizou a matéria, tornando obrigatória a cobertura sem limitação de número de sessões. A Resolução Normativa nº 539/2022, ao alterar a RN nº 465/2021, pôs fim à limitação de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, reconhecendo que a indicação da quantidade de sessões é atribuição do profissional de saúde assistente.

A recusa da operadora em custear integralmente o tratamento, seja por meio de uma negativa direta, seja pela oferta de serviço inadequado em sua rede, configura prática abusiva. A Agravante não pode se eximir de sua responsabilidade sob o argumento de que possui rede credenciada se esta não dispõe de profissionais com a capacitação técnica específica (método ABA, PROMPT, integração sensorial) ou não oferece a terapia com a regularidade e intensidade prescritas, como alegado pela Agravada. A interrupção ou a prestação deficiente do tratamento acarreta prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento neurológico e social da criança.

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça e desta Egrégia Corte de Justiça são firmes nesse sentido, reconhecendo a abusividade de cláusulas que limitam o tratamento para TEA e a obrigação de cobertura ilimitada, conforme prescrição médica:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA . PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR . 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2.
Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA .
3. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889 .704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023441 SP 2022/0271469-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA . LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
É descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA
e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante, na forma da jurisprudência e das alterações promovidas pela ANS na RN 465/2021. 2. Lado outro, os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico. 3. Recurso parcialmente provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5010701-67.2022.8.08 .0000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

A decisão agravada, nesse contexto, mostra-se prudente e equilibrada. O
d
. Juiz a quo não determinou o custeio em uma clínica específica de livre escolha da família, como tenta fazer crer a Agravante. Pelo contrário, a decisão prioriza a rede credenciada, determinando que a operadora forneça o tratamento integralmente dentro de sua rede. Apenas na hipótese de a rede se mostrar insuficiente – seja por falta de vagas, ausência de profissionais com a qualificação técnica exigida, ou incapacidade de prestar o serviço com a regularidade necessária –, é que a Agravante deverá arcar com o custeio fora da rede, e ainda assim, nos limites do contrato.

Tal determinação está em perfeita consonância com a legislação e com o entendimento de que a obrigação da operadora é garantir o tratamento eficaz. Se sua rede não é capaz de fazê-lo, surge a obrigação de custear o serviço em outro local, pois não se pode impor ao beneficiário o ônus da falha na estruturação da rede de prestadores da própria operadora.

Portanto, a decisão recorrida não apresenta qualquer ilegalidade ou teratologia. Estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência: a probabilidade do direito da Agravada, fundamentada na prescrição médica e na legislação aplicável, e o perigo de dano irreparável, consubstanciado no risco de regressão e de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança caso o tratamento não seja realizado de forma contínua, intensiva e adequada.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a r. decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.