Tribunal: TJES
Processo: 5015928-67.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-09

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL COM A NATUREZA CONTÍNUA DO TRATAMENTO. DEVER DE REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado no Município de Baixo Guandu e/ou Aimorés. A operadora alega existência de clínica credenciada em Colatina, município integrante da mesma região de saúde, o que, segundo sustenta, atenderia à cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir de custear tratamento em clínica não credenciada sob o fundamento de que há estabelecimento habilitado em município integrante da mesma região de saúde; (ii) estabelecer se a distância entre a residência do beneficiário e o local de atendimento impacta a razoabilidade da exigência contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 assegura ao beneficiário o direito de atendimento no município onde demanda os serviços, desde que incluído na área de abrangência e atuação do produto, o que inclui Baixo Guandu, local de residência do menor.

4. A inexistência de clínicas credenciadas no município de domicílio do beneficiário torna legítima a realização do tratamento em clínica não credenciada, com direito ao reembolso das despesas.

5. A mera inserção de clínica credenciada em município da mesma região de saúde não exime a operadora de garantir tratamento adequado no caso concreto, especialmente quando a distância inviabiliza o acesso contínuo, como na hipótese em que o trajeto diário seria de aproximadamente 100 km.

6. A imposição de deslocamento diário compromete não apenas o tratamento, mas também a rotina escolar e familiar do menor, em afronta ao princípio da razoabilidade e à proteção prioritária da criança e da pessoa com deficiência.

7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Espírito Santo reconhece que, diante da inexistência de prestadores no município de residência, a operadora deve arcar com os custos do atendimento fora da rede credenciada, desde que indispensável à efetividade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento no município de residência do beneficiário quando este estiver incluído na área de abrangência contratual, ainda que não haja clínica credenciada.

2. A existência de prestador credenciado em município da mesma região de saúde não afasta o dever de reembolso quando a distância inviabiliza o tratamento contínuo e adequado.

3. A razoabilidade na definição do local de atendimento deve considerar a natureza do tratamento, as condições do beneficiário e o impacto do deslocamento em sua rotina.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º e 8º; Lei nº 9.656/1998, art. 16, X; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 1º, §1º, I e V, e 2º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, “c”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19.03.2024, DJe 22.03.2024; TJES, AI nº 5007600-85.2023.8.08.0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 29.11.2023; TJES, AI nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015928-67.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. Q. D. S.

RELATOR: DES.

FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL COM A NATUREZA CONTÍNUA DO TRATAMENTO. DEVER DE REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado no Município de Baixo Guandu e/ou Aimorés. A operadora alega existência de clínica credenciada em Colatina, município integrante da mesma região de saúde, o que, segundo sustenta, atenderia à cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir de custear tratamento em clínica não credenciada sob o fundamento de que há estabelecimento habilitado em município integrante da mesma região de saúde; (ii) estabelecer se a distância entre a residência do beneficiário e o local de atendimento impacta a razoabilidade da exigência contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 assegura ao beneficiário o direito de atendimento no município onde demanda os serviços, desde que incluído na área de abrangência e atuação do produto, o que inclui Baixo Guandu, local de residência do menor.

4. A inexistência de clínicas credenciadas no município de domicílio do beneficiário torna legítima a realização do tratamento em clínica não credenciada, com direito ao reembolso das despesas.

5. A mera inserção de clínica credenciada em município da mesma região de saúde não exime a operadora de garantir tratamento adequado no caso concreto, especialmente quando a distância inviabiliza o acesso contínuo, como na hipótese em que o trajeto diário seria de aproximadamente 100 km.

6. A imposição de deslocamento diário compromete não apenas o tratamento, mas também a rotina escolar e familiar do menor, em afronta ao princípio da razoabilidade e à proteção prioritária da criança e da pessoa com deficiência.

7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Espírito Santo reconhece que, diante da inexistência de prestadores no município de residência, a operadora deve arcar com os custos do atendimento fora da rede credenciada, desde que indispensável à efetividade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento no município de residência do beneficiário quando este estiver incluído na área de abrangência contratual, ainda que não haja clínica credenciada.

2. A existência de prestador credenciado em município da mesma região de saúde não afasta o dever de reembolso quando a distância inviabiliza o tratamento contínuo e adequado.

3. A razoabilidade na definição do local de atendimento deve considerar a natureza do tratamento, as condições do beneficiário e o impacto do deslocamento em sua rotina.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º e 8º; Lei nº 9.656/1998, art. 16, X; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 1º, §1º, I e V, e 2º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, “c”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19.03.2024, DJe 22.03.2024; TJES, AI nº 5007600-85.2023.8.08.0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 29.11.2023; TJES, AI nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21.02.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015928-67.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: B. Q. D. S. (menor impúbere representado por sua genitora)

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da decisão que deferiu a liminar requerida por B. Q. D. S. (menor impúbere representado por sua genitora), determinando que a recorrente fornecesse o tratamento indicado pela médica assistente no Município de Baixo Guandu e/ou Aimorés.

No id. 10267997, a recorrente narra, em síntese, que possui clínica credenciada para o tratamento prescrito na cidade de Colatina, que se insere na região de saúde e, portanto, atende a cobertura contratual.

Decisão, id. 10412577, em que indeferi a tutela antecipada recursal.

Em contrarrazões defendeu-se o desprovimento recursal, posição que foi seguida pela Procuradoria de Justiça.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

O autor da demanda, contando com 04 (quatro) anos de idade, foi diagnosticado com transtorno do neurodesenvolvimento espectro autista (TEA) moderado/grave (“CID F. 83; F. 90 e F. 84?”), sendo prescrito seguimento multidisciplinar com neuropediatra, terapia comportamental ABA - 5 horas semanais; fonoaudiólogo - 2 sessões semanais; Terapeuta ocupacional - 2 sessões semanais; e psicopedagogo - 1 sessão semanal.

Em razão da inexistência de clínicas credenciadas no município de Baixo Guandu, local de residência do menor, os serviços eram prestados mediante reembolso, prática que foi interrompida pela operadora sob o fundamento de que possui atendimento na mesma região saúde (Colatina), dando ensejo ao ajuizamento da demanda originária.

O juízo
a quo
deferiu o pleito de urgência.

Pois bem.

A Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, assim prevê (sem destaques no original):

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas
previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto

Infere-se, portanto, que o referido dispositivo é expresso ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

Neste caso, restou incontroverso que não existe no município de Baixo Guandu prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço demandado, de modo que é devido o reembolso.

Convém destacar que, embora a norma administrativa em questão tenha agrupado os municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, a disponibilização de profissional na respectiva área de abrangência, por si só, não se mostra suficiente à exoneração da responsabilidade da Unimed.

E isso porque referida questão deve ser analisada à luz do caso concreto, com amparo no diploma consumerista e, principalmente, no princípio da razoabilidade.

Sob tal enfoque, residindo o menor em Baixo Guandu, distante 47,9 quilômetros do Município de Colatina, local em que a clínica credenciada funciona, não se mostra razoável o percurso diário de aproximadamente 100 quilômetros para que possa se submeter às terapias, que seriam realizadas em 05 dias da semana.

Para além dos impactos e riscos envolvidos no trajeto, a situação narrada impossibilitaria a frequência regular à escola, obrigando, além disso, um dos genitores a deslocar-se diariamente para acompanhar o seu filho.

Assim, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local credenciado, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

A propósito, cito precedente do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU AUSÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NECESSIDADE DE TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO PARA OUTRO MUNICÍPIO NÃO LIMÍTROFE DA MESMA REGIÃO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRANSPORTE PELA OPERADORA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 21/04/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2023 e concluso ao gabinete em 01/12/2023.

2. O propósito recursal é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário para a realização do tratamento por prestador integrante da rede assistencial localizado fora do município de demanda, mas na mesma região de saúde.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

4. O art. 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS).

5. Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

6. Assim como no SUS (art. 2º, I, Decreto 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 566/2022);
tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas
.

7. (...).

(REsp n. 2.112.090/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.)

Em casos similares, assim já decidiu este egrégio Tribunal:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REGIÕES SAÚDE. ANÁLISE CASUÍSTICA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. CRIANÇA AUTISTA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE GUARAPARI-ES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO OU REEMBOLSO DE DESPESAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PERIGO DE DANO INVERSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS preceitua que “A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. 2
. A jurisprudência da Primeira Câmara Cível desta Corte ressalva que a imposição de atendimento do beneficiário em clínica situada na “região saúde” deve ser analisada com razoabilidade, principalmente no que concerne à natureza do tratamento e à distância a ser percorrida, sob pena de inviabilizá-lo
. 3. A própria agravante reconhece que no município de Guarapari-ES, onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário, devendo ser mantida a decisão que determinou o custeio ou reembolso de despesas pelo tratamento em clínica não credenciada, posto que o perigo de dano é inverso. 4. A alteração brusca para atendimento em rede localizada em cidades como Vitória, Vila Velha ou Cariacica, não só terá o potencial de comprometer a evolução do tratamento quanto sua própria viabilidade, em razão do tempo e das despesas com os deslocamentos. 5. Recurso conhecido e desprovido (TJES. Agravo de Instrumento nº 5007600-85.2023.8.08.0000. Relatora Desembargadora Janete Vargas Simões. Data do julgamento 29/11/2023).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE PARA TERAPIAS EM LOCALIDADE DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. INEXEQUIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. 1) Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. 2) A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.
3) A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em outra cidade, representa verdadeira barreira atitudinal (alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 80 quilômetros entre os centros urbanos dos municípios vizinhos. 4) Tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de suporte que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios. 5) Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência
. 6) Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5002793-22.2023.8.08.0000. Relator Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Data do julgamento 21/02/2024).

De todo o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar em sua integralidade o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.