Tribunal: TJES
Processo: 5005705-21.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-07-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO 177LU-PSMA (PLUVICTO). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1) Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do tratamento oncológico do agravado com o medicamento 177Lu-PSMA (Pluvicto), indicado como única alternativa terapêutica eficaz após o insucesso de tratamentos convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2) A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento oncológico com medicamento de alto custo, com registro na ANVISA, mas não integrante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, quando prescrito por médicos especialistas como terapia indispensável à saúde do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3) O medicamento 177Lu-PSMA (Pluvicto) possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a prescrição médica está em conformidade com a indicação prevista em bula, circunstância que afasta a alegação de uso
“off label”
.

4) A recusa de cobertura fundamentada na ausência do tratamento no rol da ANS exsurge abusiva quando há indicação médica expressa e fundamentada, especialmente após o esgotamento de outras opções terapêuticas disponíveis e diante do quadro clínico avançado do paciente.

5) O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n.º 1.886.929/SP e n.º 1.889.704/SP, consolidou o entendimento da taxatividade mitigada do rol da ANS.

6) A Lei n.º 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei n.º 9.656/1998, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

7) O caso preenche os requisitos legais e jurisprudenciais para a autorização do tratamento, pois o medicamento é aprovado pela ANVISA, possui respaldo técnico-científico, inexiste alternativa terapêutica disponível no rol da ANS e a prescrição é inequívoca quanto à imprescindibilidade para a saúde do consumidor.

8) A operadora de plano de saúde não pode interferir na autonomia terapêutica do médico assistente, substituindo critérios técnicos por avaliações de natureza administrativa ou financeira, sob pena de violação da boa-fé objetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1.O rol de procedimentos da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, não servindo de fundamento isolado para a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando preenchidos os requisitos estabelecidos pelo STJ e pela Lei n.º 14.454/2022. 2. É dever da operadora de plano de saúde custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito em conformidade com a bula, quando houver indicação médica fundamentada atestando a sua imprescindibilidade e o esgotamento das alternativas terapêuticas constantes do rol da ANS. 3. A escolha da terapia mais adequada ao paciente compete ao médico assistente, não cabendo à operadora de saúde questionar a conduta terapêutica indicada sob a justificativa de não constar em sua lista de procedimentos obrigatórios.

Dispositivos relevantes citados
: Lei n.º 9.656/1998, art. 10, § 13 (incluído pela Lei n.º 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005705-21.2025.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: PEDRO HENRIQUE PUPPIM e outros
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO 177LU-PSMA (PLUVICTO). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1) Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do tratamento oncológico do agravado com o medicamento 177Lu-PSMA (Pluvicto), indicado como única alternativa terapêutica eficaz após o insucesso de tratamentos convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2) A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento oncológico com medicamento de alto custo, com registro na ANVISA, mas não integrante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, quando prescrito por médicos especialistas como terapia indispensável à saúde do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3) O medicamento 177Lu-PSMA (Pluvicto) possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a prescrição médica está em conformidade com a indicação prevista em bula, circunstância que afasta a alegação de uso
“off label”
.

4) A recusa de cobertura fundamentada na ausência do tratamento no rol da ANS exsurge abusiva quando há indicação médica expressa e fundamentada, especialmente após o esgotamento de outras opções terapêuticas disponíveis e diante do quadro clínico avançado do paciente.

5) O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n.º 1.886.929/SP e n.º 1.889.704/SP, consolidou o entendimento da taxatividade mitigada do rol da ANS.

6) A Lei n.º 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei n.º 9.656/1998, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

7) O caso preenche os requisitos legais e jurisprudenciais para a autorização do tratamento, pois o medicamento é aprovado pela ANVISA, possui respaldo técnico-científico, inexiste alternativa terapêutica disponível no rol da ANS e a prescrição é inequívoca quanto à imprescindibilidade para a saúde do consumidor.

8) A operadora de plano de saúde não pode interferir na autonomia terapêutica do médico assistente, substituindo critérios técnicos por avaliações de natureza administrativa ou financeira, sob pena de violação da boa-fé objetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1.O rol de procedimentos da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, não servindo de fundamento isolado para a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando preenchidos os requisitos estabelecidos pelo STJ e pela Lei n.º 14.454/2022. 2. É dever da operadora de plano de saúde custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito em conformidade com a bula, quando houver indicação médica fundamentada atestando a sua imprescindibilidade e o esgotamento das alternativas terapêuticas constantes do rol da ANS. 3. A escolha da terapia mais adequada ao paciente compete ao médico assistente, não cabendo à operadora de saúde questionar a conduta terapêutica indicada sob a justificativa de não constar em sua lista de procedimentos obrigatórios.

Dispositivos relevantes citados
: Lei n.º 9.656/1998, art. 10, § 13 (incluído pela Lei n.º 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele negar provimento.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Segundo se depreende,
Unimed Vitória
negou autorização ao tratamento de câncer de próstata metastático por meio do medicamento 177Lu-PSMA (Pluvicto), prescrito ao agravado por três médicos especialistas, inclusive profissionais credenciados à própria operadora.

Após se submeter à terapias tradicionais — como Rádio-223 e sessões de quimioterapia — sem alcançar a remissão ou estabilização da doença, o paciente pretende se valer de novo tratamento, devidamente aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e indicado de maneira expressa e fundamentada por seus médicos assistentes como a única via capaz de proporcionar aumento de sobrevida global e controle da progressão tumoral.

Cinge-se a controvérsia a verificar a existência de obrigação da operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento medicamentoso de alto custo.

À evidência, os laudos médicos acostados evidenciam a indicação expressa e fundamentada do tratamento com o medicamento 177Lu-PSMA, apontando não apenas a aprovação do fármaco pela ANVISA, mas também a conformidade com a indicação prevista em bula, afastando, com isso, qualquer caracterização de uso “off label”.

Os históricos clínicos adunados demonstram que o recorrido já se submetera, sem êxito, a terapias convencionais, encontrando-se em estágio avançado da enfermidade, situação que impõe intervenção célere e eficaz, sob pena de grave risco à sua saúde e à própria vida.

Recentemente, ao analisar os Embargos de Divergência em Recurso Especial (REsp 1.886.929 / SP e 1.889.704 / SP), a 2ª Seção do STJ decidiu pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Naquela ocasião, fora definido que,
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico
, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar;

II - haja comprovação da
eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros;

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A par dessas considerações, a Lei n.º 14.414/2022 incluiu o § 13 no artigo 10 da lei 9.656/1998, que assegura a possibilidade de tratamento ou procedimento alheio a rol desde que, alternativamente,
exista comprovação científica da eficácia
ou haja recomendação pela CONITEC:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Tal orientação é plenamente aplicável ao caso sub examine, considerando que o medicamento requisitado, além de aprovado pela ANVISA, possui respaldo técnico-científico robusto, sendo recomendado por mais de um especialista e inexistindo alternativa terapêutica disponível para o paciente.

A esse respeito, sublinhe-se que a simples ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura, sobretudo diante da demonstração inequívoca da
imprescindibilidade

do tratamento
à preservação da vida e da saúde do consumidor.

É vedado ao plano de saúde, ademais, imiscuir-se na autonomia terapêutica do médico assistente, substituindo critérios técnicos por avaliações meramente administrativas ou financeiras, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da confiança legítima depositada pelo consumidor.

Do exposto
,

e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

Sessão plenário virtual 07-11/07/2025

Voto: Acompanho a relatoria

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões