Tribunal: TJES
Processo: 5002492-07.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA. RESTRIÇÃO INDEVIDA À CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS PRESCRITAS. ILEGALIDADE CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que limitou a carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Pretensão da agravante à continuidade integral do tratamento, conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a conduta do plano de saúde que impõe restrição à carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA; e (ii) saber se a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegura cobertura ilimitada às terapias indicadas para o tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não cabe ao plano de saúde substituir a prescrição médica quanto à necessidade, tipo e intensidade do tratamento. A atuação unilateral da operadora, sem respaldo técnico, viola o direito do paciente à saúde.

A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS prevê expressamente cobertura ilimitada de sessões terapêuticas para pacientes com TEA. A restrição imposta pela operadora contraria norma regulatória vigente e é abusiva.

Demonstrado o risco de dano irreparável, considerando a regressão no desenvolvimento da criança e os prejuízos à sua autonomia, comunicação e habilidades sociais.
IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a restrição imposta por plano de saúde à carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA. 2. Deve prevalecer a prescrição do profissional responsável, nos termos da Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS, que assegura cobertura ilimitada de sessões terapêuticas.”.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002492-07.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: B. N. D. N.

AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA. RESTRIÇÃO INDEVIDA À CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS PRESCRITAS. ILEGALIDADE CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que limitou a carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Pretensão da agravante à continuidade integral do tratamento, conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a conduta do plano de saúde que impõe restrição à carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA; e (ii) saber se a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegura cobertura ilimitada às terapias indicadas para o tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não cabe ao plano de saúde substituir a prescrição médica quanto à necessidade, tipo e intensidade do tratamento. A atuação unilateral da operadora, sem respaldo técnico, viola o direito do paciente à saúde.

A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS prevê expressamente cobertura ilimitada de sessões terapêuticas para pacientes com TEA. A restrição imposta pela operadora contraria norma regulatória vigente e é abusiva.

Demonstrado o risco de dano irreparável, considerando a regressão no desenvolvimento da criança e os prejuízos à sua autonomia, comunicação e habilidades sociais.
IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a restrição imposta por plano de saúde à carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA. 2. Deve prevalecer a prescrição do profissional responsável, nos termos da Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS, que assegura cobertura ilimitada de sessões terapêuticas.”.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5002492-07.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: B. N. D. N.
Advogado do(a) AGRAVANTE: LORENA PINTO BARBOZA - ES17744-A
AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
Advogado do(a) AGRAVADO: LUIZ FELIPE CONDE - RJ87690

VOTO

A controvérsia gira em torno da legalidade da conduta do plano de saúde, que impôs restrições ao tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com TEA, não obstante expressa recomendação médica quanto à necessidade de carga horária intensiva.

Analisando os documentos juntados aos autos, constata-se que a agravante apresentou relatórios médicos detalhados atestando a necessidade de intensificação do tratamento multidisciplinar, evidenciando a regressão no desenvolvimento da criança após a redução das terapias.

Além disso, os documentos também demonstram que a redução da carga horária foi realizada unilateralmente pelo plano de saúde, contrariando a prescrição médica, sob alegação de suposta excessividade do tratamento, sem que tenha sido apresentada fundamentação técnica suficiente para amparar tal restrição.

Nesse passo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, não cabe ao plano de saúde definir quais terapias são necessárias ao paciente, devendo prevalecer a prescrição do profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do caso.

Ademais, a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS estabelece expressamente a cobertura ILIMITADA de sessões terapêuticas para pacientes com TEA, de modo que a conduta da operadora ao restringir a quantidade de atendimentos revela-se flagrantemente ilegal e abusiva.

Quanto ao perigo de dano irreparável, resta demonstrado que a regressão da criança já está ocorrendo, com impactos negativos sobre sua comunicação, habilidades sociais e autonomia, conforme detalhado nos laudos médicos anexados. O tempo é fator determinante para crianças diagnosticadas com TEA, sendo imprescindível a continuidade ininterrupta do tratamento para evitar prejuízos irreversíveis.

Do exposto, conheço e
dou provimento
ao recurso, confirmando a decisão de ID 12340476, no sentido de determinar que o plano de saúde custeie integral e imediatamente o tratamento multidisciplinar da agravante na Clínica Criar, nos moldes prescritos pelos profissionais de saúde responsáveis pelo seu acompanhamento, sem qualquer limitação de carga horária. Julgo prejudicado o agravo interno.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 07.07.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.