Tribunal: TJES
Processo: 5022928-51.2021.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-09-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA. REALIZAÇÃO DE INSTRUÇÃO PROCESSUAL SEM A APRESENTAÇÃO DE CONTESTAÇÃO. VIOLAÇÃO DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. NULIDADE RECONHECIDA. CAUSA MADURA. ART. 1.013, §3º, CPC. JULGAMENTO DO MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REFRATIVA NEGADA SOB FUNDAMENTO DE INOBSERVÂNCIA DE DIRETRIZES DA ANS. CONTESTAÇÃO INTEMPESTIVA. REVELIA. MIOPIA COM REFRAÇÃO ABAIXO DO ESTABELECIDO NA DIRETRIZ DA ANS PARA OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. LISTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. ÍNDICE DE REFRAÇÃO DIVERSO QUE NÃO DESOBRIGA O PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais. A autora contratou plano administrado pela UNIMED VITÓRIA e, diante de diagnóstico de miopia e astigmatismo, submeteu-se, por indicação médica, à cirurgia refrativa LASIK. A operadora recusou o custeio do procedimento sob alegação de não preenchimento dos critérios exigidos pela DUT nº 13 da ANS. A autora arcou com o valor de R$ 5.900,00 e pleiteou reembolso e compensação por danos morais. A sentença julgou improcedente a demanda. A recorrente alega nulidade por cerceamento de defesa, ante ausência de disponibilização da contestação até a audiência instrutória. No mérito, requer acolhimento dos pedidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há nulidade da sentença em razão de cerceamento de defesa, ante a ausência de juntada tempestiva da contestação pela parte requerida antes da audiência instrutória; (ii) estabelecer se é indevida a negativa de cobertura de cirurgia refrativa pelo plano de saúde quando há expressa indicação médica, ainda que não preenchidos integralmente os critérios da DUT nº 13 da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de contestação até o momento da audiência de instrução caracteriza revelia da parte ré, nos termos da sistemática dos Juizados Especiais, configurando cerceamento de defesa da parte autora, que não teve acesso às teses defensivas antes da instrução.

A causa encontra-se madura para julgamento nos termos do art. 1.013, §3º, do CPC, sendo possível o enfrentamento do mérito.

A autora demonstrou ser portadora de miopia e astigmatismo, com indicação médica expressa para realização do procedimento LASIK, sendo comprovada a necessidade mediante laudos clínicos.

A negativa de cobertura pela operadora de saúde baseou-se exclusivamente no não enquadramento da autora nos parâmetros da DUT nº 13 da ANS, que exige grau mínimo de miopia de –5,0 dioptrias, ao passo que a autora apresentava 4 graus.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo (AgInt no REsp 1.974.111/DF), sendo ilícita a recusa de cobertura de tratamento indicado por profissional médico apenas com base em diretrizes técnicas, quando não houver exclusão contratual expressa.

A interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada em favor do consumidor, especialmente em se tratando de contrato de adesão na área da saúde, conforme dispõe o art. 47 do CDC.

A recusa indevida de tratamento com cobertura contratual viola o direito à saúde (CF, art. 196) e configura falha na prestação do serviço, ensejando o reembolso integral do valor despendido.

O dano moral é configurado quando a negativa de cobertura provoca aflição indevida e compromete o acesso do consumidor a tratamento de saúde necessário e urgente, ultrapassando o mero aborrecimento cotidiano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de apresentação tempestiva de contestação, nos Juizados Especiais, caracteriza revelia e implica cerceamento de defesa caso a instrução prossiga sem o conhecimento da tese defensiva pela parte autora.

A negativa de cobertura de cirurgia refrativa indicada por médico assistente, ainda que o paciente não preencha os critérios técnicos da DUT nº 13 da ANS, é abusiva quando não há exclusão contratual expressa.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial justifica o reembolso integral do valor despendido e a compensação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 47; CPC, arts. 1.013, §3º, e 487, I; Lei nº 9.099/95, art. 43; Lei nº 9.656/98; CC, art. 406 (com redação da Lei nº 14.905/24).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.974.111/DF, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.06.2022, DJe 22.06.2022; TJ-SC, Recurso Cível 50000087620218240141, rel. Marcelo Pons Meirelles, j. 09.11.2022; TJ-SP, Ap. Cív. 1005002-07.2023.8.26.0590, rel. Alexandre Coelho, j. 05.09.2024; TJ-PR, Recurso Inominado 0030840-08.2023.8.16.0182, rel. Álvaro Rodrigues Junior, j. 05.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022928-51.2021.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: INGRID ASCHAUER VARGAS
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA. REALIZAÇÃO DE INSTRUÇÃO PROCESSUAL SEM A APRESENTAÇÃO DE CONTESTAÇÃO. VIOLAÇÃO DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. NULIDADE RECONHECIDA. CAUSA MADURA. ART. 1.013, §3º, CPC. JULGAMENTO DO MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REFRATIVA NEGADA SOB FUNDAMENTO DE INOBSERVÂNCIA DE DIRETRIZES DA ANS. CONTESTAÇÃO INTEMPESTIVA. REVELIA. MIOPIA COM REFRAÇÃO ABAIXO DO ESTABELECIDO NA DIRETRIZ DA ANS PARA OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. LISTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. ÍNDICE DE REFRAÇÃO DIVERSO QUE NÃO DESOBRIGA O PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais. A autora contratou plano administrado pela UNIMED VITÓRIA e, diante de diagnóstico de miopia e astigmatismo, submeteu-se, por indicação médica, à cirurgia refrativa LASIK. A operadora recusou o custeio do procedimento sob alegação de não preenchimento dos critérios exigidos pela DUT nº 13 da ANS. A autora arcou com o valor de R$ 5.900,00 e pleiteou reembolso e compensação por danos morais. A sentença julgou improcedente a demanda. A recorrente alega nulidade por cerceamento de defesa, ante ausência de disponibilização da contestação até a audiência instrutória. No mérito, requer acolhimento dos pedidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há nulidade da sentença em razão de cerceamento de defesa, ante a ausência de juntada tempestiva da contestação pela parte requerida antes da audiência instrutória; (ii) estabelecer se é indevida a negativa de cobertura de cirurgia refrativa pelo plano de saúde quando há expressa indicação médica, ainda que não preenchidos integralmente os critérios da DUT nº 13 da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de contestação até o momento da audiência de instrução caracteriza revelia da parte ré, nos termos da sistemática dos Juizados Especiais, configurando cerceamento de defesa da parte autora, que não teve acesso às teses defensivas antes da instrução.

A causa encontra-se madura para julgamento nos termos do art. 1.013, §3º, do CPC, sendo possível o enfrentamento do mérito.

A autora demonstrou ser portadora de miopia e astigmatismo, com indicação médica expressa para realização do procedimento LASIK, sendo comprovada a necessidade mediante laudos clínicos.

A negativa de cobertura pela operadora de saúde baseou-se exclusivamente no não enquadramento da autora nos parâmetros da DUT nº 13 da ANS, que exige grau mínimo de miopia de –5,0 dioptrias, ao passo que a autora apresentava 4 graus.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo (AgInt no REsp 1.974.111/DF), sendo ilícita a recusa de cobertura de tratamento indicado por profissional médico apenas com base em diretrizes técnicas, quando não houver exclusão contratual expressa.

A interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada em favor do consumidor, especialmente em se tratando de contrato de adesão na área da saúde, conforme dispõe o art. 47 do CDC.

A recusa indevida de tratamento com cobertura contratual viola o direito à saúde (CF, art. 196) e configura falha na prestação do serviço, ensejando o reembolso integral do valor despendido.

O dano moral é configurado quando a negativa de cobertura provoca aflição indevida e compromete o acesso do consumidor a tratamento de saúde necessário e urgente, ultrapassando o mero aborrecimento cotidiano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de apresentação tempestiva de contestação, nos Juizados Especiais, caracteriza revelia e implica cerceamento de defesa caso a instrução prossiga sem o conhecimento da tese defensiva pela parte autora.

A negativa de cobertura de cirurgia refrativa indicada por médico assistente, ainda que o paciente não preencha os critérios técnicos da DUT nº 13 da ANS, é abusiva quando não há exclusão contratual expressa.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial justifica o reembolso integral do valor despendido e a compensação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 47; CPC, arts. 1.013, §3º, e 487, I; Lei nº 9.099/95, art. 43; Lei nº 9.656/98; CC, art. 406 (com redação da Lei nº 14.905/24).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.974.111/DF, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.06.2022, DJe 22.06.2022; TJ-SC, Recurso Cível 50000087620218240141, rel. Marcelo Pons Meirelles, j. 09.11.2022; TJ-SP, Ap. Cív. 1005002-07.2023.8.26.0590, rel. Alexandre Coelho, j. 05.09.2024; TJ-PR, Recurso Inominado 0030840-08.2023.8.16.0182, rel. Álvaro Rodrigues Junior, j. 05.04.2024.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5022928-51.2021.8.08.0024

RECTE: INGRID ASCHAUER VARGAS

RECDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA

RELATORA:WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

SENTENÇA: VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA. REALIZAÇÃO DE INSTRUÇÃO PROCESSUAL SEM A APRESENTAÇÃO DE CONTESTAÇÃO. VIOLAÇÃO DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. NULIDADE RECONHECIDA. CAUSA MADURA. ART. 1.013, §3º, CPC. JULGAMENTO DO MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REFRATIVA NEGADA SOB FUNDAMENTO DE INOBSERVÂNCIA DE DIRETRIZES DA ANS. CONTESTAÇÃO INTEMPESTIVA. REVELIA. MIOPIA COM REFRAÇÃO ABAIXO DO ESTABELECIDO NA DIRETRIZ DA ANS PARA OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. LISTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. ÍNDICE DE REFRAÇÃO DIVERSO QUE NÃO DESOBRIGA O PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais. A autora contratou plano administrado pela UNIMED VITÓRIA e, diante de diagnóstico de miopia e astigmatismo, submeteu-se, por indicação médica, à cirurgia refrativa LASIK. A operadora recusou o custeio do procedimento sob alegação de não preenchimento dos critérios exigidos pela DUT nº 13 da ANS. A autora arcou com o valor de R$ 5.900,00 e pleiteou reembolso e compensação por danos morais. A sentença julgou improcedente a demanda. A recorrente alega nulidade por cerceamento de defesa, ante ausência de disponibilização da contestação até a audiência instrutória. No mérito, requer acolhimento dos pedidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há nulidade da sentença em razão de cerceamento de defesa, ante a ausência de juntada tempestiva da contestação pela parte requerida antes da audiência instrutória; (ii) estabelecer se é indevida a negativa de cobertura de cirurgia refrativa pelo plano de saúde quando há expressa indicação médica, ainda que não preenchidos integralmente os critérios da DUT nº 13 da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de contestação até o momento da audiência de instrução caracteriza revelia da parte ré, nos termos da sistemática dos Juizados Especiais, configurando cerceamento de defesa da parte autora, que não teve acesso às teses defensivas antes da instrução.

A causa encontra-se madura para julgamento nos termos do art. 1.013, §3º, do CPC, sendo possível o enfrentamento do mérito.

A autora demonstrou ser portadora de miopia e astigmatismo, com indicação médica expressa para realização do procedimento LASIK, sendo comprovada a necessidade mediante laudos clínicos.

A negativa de cobertura pela operadora de saúde baseou-se exclusivamente no não enquadramento da autora nos parâmetros da DUT nº 13 da ANS, que exige grau mínimo de miopia de –5,0 dioptrias, ao passo que a autora apresentava 4 graus.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo (AgInt no REsp 1.974.111/DF), sendo ilícita a recusa de cobertura de tratamento indicado por profissional médico apenas com base em diretrizes técnicas, quando não houver exclusão contratual expressa.

A interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada em favor do consumidor, especialmente em se tratando de contrato de adesão na área da saúde, conforme dispõe o art. 47 do CDC.

A recusa indevida de tratamento com cobertura contratual viola o direito à saúde (CF, art. 196) e configura falha na prestação do serviço, ensejando o reembolso integral do valor despendido.

O dano moral é configurado quando a negativa de cobertura provoca aflição indevida e compromete o acesso do consumidor a tratamento de saúde necessário e urgente, ultrapassando o mero aborrecimento cotidiano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de apresentação tempestiva de contestação, nos Juizados Especiais, caracteriza revelia e implica cerceamento de defesa caso a instrução prossiga sem o conhecimento da tese defensiva pela parte autora.

A negativa de cobertura de cirurgia refrativa indicada por médico assistente, ainda que o paciente não preencha os critérios técnicos da DUT nº 13 da ANS, é abusiva quando não há exclusão contratual expressa.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial justifica o reembolso integral do valor despendido e a compensação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 47; CPC, arts. 1.013, §3º, e 487, I; Lei nº 9.099/95, art. 43; Lei nº 9.656/98; CC, art. 406 (com redação da Lei nº 14.905/24).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.974.111/DF, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.06.2022, DJe 22.06.2022; TJ-SC, Recurso Cível 50000087620218240141, rel. Marcelo Pons Meirelles, j. 09.11.2022; TJ-SP, Ap. Cív. 1005002-07.2023.8.26.0590, rel. Alexandre Coelho, j. 05.09.2024; TJ-PR, Recurso Inominado 0030840-08.2023.8.16.0182, rel. Álvaro Rodrigues Junior, j. 05.04.2024.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
ajuizada por
INGRID ASCHAUER VARGAS
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Relata a autora que contratou plano de saúde administrado pela requerida, em 03/06/2015, e é portadora de miopia e astigmatismo em grau relevante em ambos os olhos. Afirma que, em razão das limitações ocasionadas pelo uso contínuo de óculos e lentes de contato – os quais, inclusive, causaram episódios de inflamações, submeteu-se a exames preparatórios para realização do procedimento cirúrgico denominado
“delaminação corneana com fotoablação estromal – LASIK”.

Sustenta que a cirurgia foi expressamente indicada pelo médico assistente, mas o plano de saúde recusou a cobertura, sob a alegação de inexistência de previsão contratual e regulatória. Em razão disso, viu-se compelida a custear a intervenção, no valor de R$5.900,00 (cinco mil e novecentos reais). Pleiteia a condenação da operadora ao reembolso do montante despendido, além da compensação por danos morais.

Regularmente citada, a requerida apresentou contestação (ID 12924368), arguindo inexistência de cobertura contratual e legal para o procedimento em questão, razão pela qual pugnou pela total improcedência da ação.

O juízo a quo julgou
improcedente
o pedido inicial (ID 12924380).

Irresignada, a parte autora interpôs Recurso Inominado (ID 12924397), alegando, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que a audiência de instrução e julgamento teria ocorrido sem que a contestação estivesse disponibilizada nos autos digitais, impossibilitando o conhecimento da tese defensiva. No mérito, pugna pela reforma integral da sentença, para condenar a recorrida ao ressarcimento do valor pago pela cirurgia, acrescido de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas ao ID 12924402.

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido, ID 13108353.

Conheço
do Recurso Inominado interposto, uma vez que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Em seu recurso, a parte autora alega, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que a audiência de instrução e julgamento teria ocorrido sem que a contestação estivesse disponibilizada nos autos digitais, impossibilitando o conhecimento da tese defensiva. Ainda, alega que, na ocasião em que a audiência instrutória foi realizada, requereu a decretação da revelia da parte requerida, pois a contestação ainda não havia sido acostada aos autos, porém não houve acolhimento.

Analisando, detidamente, os autos, vejo que assiste razão à recorrente.

Após a citação da parte requerida, verifico que foi realizada audiência de conciliação, em 28 de março de 2022, conforme ID 12924361. Frustrada a tentativa de acordo, a parte requerida pleiteou a produção de prova oral (depoimento pessoal da autora e oitiva de testemunha).

Ocorre que a contestação não foi apresentada antes ou durante a audiência de conciliação.

Como se sabe, o
prazo para apresentar contestação nos Juizados Especiais é, tradicionalmente, até a
audiência de conciliação
, onde a defesa pode ser apresentada oralmente ou por escrito.

No caso concreto, isso não ocorreu. A peça contestatória apenas foi acostada aos autos
no dia 26/07/2022, conforme ID 12924368.

Ainda que se aplicasse, subsidiariamente, a regra do
Código de Processo Civil (CPC)
, que autoriza a juntada da contestação no prazo de 15 dias, a partir da
data da audiência
, haveria intempestividade.

Com efeito, sendo a contestação apresentada intempestivamente, a consequência é a decretação da revelia - contudo, em primeira instância, a revelia não foi reconhecida.

Mesmo sem apresentação de contestação, o processo prosseguiu e, a pedido da parte ré, foi
designada audiência instrutória, para o dia 26/07/2022, às 14h00min (ID 12924362).

Na data e horário designados, a audiência foi devidamente realizada, sendo o termo juntado no dia seguinte, em 27/07/2022. Na ocasião, foi colhido o depoimento da testemunha arrolada pela parte ré. Até então, a peça contestatória ainda não havia sido juntada aos autos. Exatamente por isso, a parte autora requereu a decretação da revelia da parte ré.

Somente após a realização da audiência instrutória, a contestação foi acostada aos autos, ao ID 12924368, no dia 26/07/2022, às 14h:24min, ou seja, minutos após a audiência de instrução.

Nesse cenário, verifico que
o processo foi instruído, com oitiva de testemunha da ré, sem que ela tivesse sequer juntado contestação, violando, claramente, o devido processo legal e cerceando o direito de defesa da parte autora, que não conhecia as teses defensivas ao instruir o feito.

Nessa perspectiva, é caso de acolhimento da preliminar, para se reconhecer a nulidade da sentença proferida.

Em que pese a nulidade da sentença, considerando que a causa está madura para julgamento, é possível passar à imediata apreciação do mérito, na forma do art. 1.013, §3º, do CPC.

Rememorando sucintamente os fatos, trata-se de demanda na qual a parte autora pretende a restituição de valor pago em procedimento cirúrgico denominado
“delaminação corneana com fotoablação estromal – LASIK”,
que foi negado pelo plano de saúde, além da compensação por danos morais.

A controvérsia cinge em analisar a (i)licitude da conduta do plano de saúde,
quanto à negativa de autorização por parte da ré para o fornecimento à autora da cirurgia refrativa solicitada.

Antes de adentrar ao exame das provas, é preciso registrar que a parte requerida é revel, conforme delineado acima, já que sua contestação foi apresentada intempestivamente.

A par disso, passo ao exame da petição inicial e dos documentos que a acompanham.

A autora narra que possuía 4 (quatro) graus de miopia e 0,5 (meio) grau de astigmatismo em ambos os olhos, sendo-lhe recomendado o procedimento cirúrgico denominado
“delaminação corneana com fotoablação estromal – LASIK”.

Para comprovar, foram juntados os laudos de IDs 12924279 e 12924280, pág 02.

Ocorre que, feita a solicitação da cirurgia ao plano de saúde, com a juntada do respectivo laudo (ID 12924280), o procedimento foi negado, sob o argumento de que não foram preenchidos os requisitos previstos na DUT nº 13 (ID 12924281).

Ato contínuo, a parte autora fez reclamação perante a ouvidoria do plano, mas prevaleceu a recusa (ID 12924282).

Então, a parte autora fez a cirurgia em médico particular, acostando aos autos as notas fiscais de ID 12924283, que totalizam R$ 5.900,00 - valor que pretende ser reembolsada.

Como se vê, a recusa do plano não ocorreu por ausência de cobertura contratual para a realização da
cirurgia refrativa
, mas porque a autora não teria preenchido os requisitos previstos na DUT nº 13.

A RN nº 465/2021, da ANS, prevê como obrigatória a cobertura para a
cirurgia refrativa
- PRK ou LASIK, desde que preenchidos os critérios, conforme item 13, do seu Anexo II.

Por sua vez, DUT 13 da ANS, assim estabelece:

13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. miopia moderada e grave, de graus entre –5,0 a –10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;

b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

No presente caso concreto, a requerente possuía 4 (quatro) graus de miopia e 0,5 (meio) grau de astigmatismo em ambos os olhos. Ou seja, o grau apresentado é inferior ao parâmetro exigido na DUT 13.

Não obstante, verifico que a cirurgia foi indicada pelo médico oftalmologista que acompanha a paciente, sendo certo que a autora narra que padecia de constantes inflamações pelo uso de lentes de contato.

Em casos tais, existindo recomendação médica favorável, verifico que a jurisprudência tem se inclinado favoravelmente à necessidade do consumidor, d
eterminando o custeio de cirurgia refrativa de olhos, ainda que o grau apresentado seja inferior àquele previsto na DUT 13 da ANS.

Isso porque, não existindo exclusão ou ressalvas expressas no contrato firmado entre as partes, é imperioso concluir que a parte autora tem efetiva cobertura de seu plano de saúde para realização de cirurgia oftalmológica, independentemente do grau de sua debilidade visual.

A orientação firmada no STJ é de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente
exemplificati
va. (STJ,

AgInt no REsp n. 1.974.111/DF
, relª
. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/6/2022, DJe de 22/6/2022).

Nesse cenário, o fato de o fornecedor de serviços recusar o cumprimento do contrato possibilita ao consumidor exigir-lhe a obrigação forçadamente, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas sempre em prol do bem maior que é a saúde da parte autora.

Nesse sentido, trago à colação entendimento de vários Tribunais pátrios:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE MIOPIA E ASTIGMATISMO . AGRAVAMENTO COM O TEMPO. INDICAÇÃO, POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA, DE "CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK" PARA CORREÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM . INSURGÊNCIA DA RÉ. TRATAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS.
MIOPIA, NO ENTANTO, COM REFRAÇÃO ABAIXO DO ESTABELECIDO NA DIRETRIZ DA ANS PARA OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. IRRELEVÂNCIA . LISTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. ÍNDICE DE REFRAÇÃO DIVERSO QUE NÃO DESOBRIGA O PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECUSA INDEVIDA . DEVER DE RESSARCIMENTO NO CASO
. PLEITO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA DA COOPERATIVA. IMPOSSIBILIDADE. NÃO APRESENTAÇÃO DA REFERIDA TABELA . DEVER DA OPERADORA EM RESSARCIR O VALOR PAGO PELO CONSUMIDOR. SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-SC - RECURSO CÍVEL: 50000087620218240141, Relator.: Marcelo Pons Meirelles, Data de Julgamento: 09/11/2022, Terceira Turma Recursal)

PLANO DE SAÚDE - UNIMED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA REFRATIVA - CORREÇÃO DE MIOPIA E ASTIGMATISMO - NEGATIVA PELA OPERADORA - COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO - RESTRIÇÃO CONSTANTE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
"1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"(AgRg no AREsp n . 708.082, Min. João Otávio de Noronha). 3 ."Nesse contexto,
a existência de previsão contratual genérica e ampla relativa a cobertura de 'cirurgias oftalmólogicas' possibilita o custeio pelo plano de saúde de cirurgia refrativa para grau inferior ao estabelecido pela ANS, à luz do princípio da interpretação mais favorável ao consumidor"
(AC n. 2012.057665-4, Des. Henry Petry Junior) . (TJ-SC - AC: 00096175420138240011 Brusque 0009617-54.2013.8.24 .0011, Relator.: Luiz Cézar Medeiros, Data de Julgamento: 28/11/2017, Quinta Câmara de Direito Civil)

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CIRURGIA REFRATIVA A LASER). RECUSA COM BASE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS (DUT) . ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA ACOBERTADA PELO CONTRATO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EVIDENCIADA. CUSTEIO PARTICULAR DO TRATAMENTO . REEMBOLSO DE VALORES DEVIDO
. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA PREVISTA NO CONTRATO. RECURSO PROVIDO. (TJ-PR 0030840-08 .2023.8.16.0182 Curitiba, Relator.: Alvaro Rodrigues Junior, Data de Julgamento: 05/04/2024, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 08/04/2024)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de cirurgia refrativa e indenização por danos morais – Sentença de procedência – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição da preliminar arguida – Mérito –
Prescrição médica do procedimento pleiteado – Doença com cobertura contratual – Expressa indicação médica – Recusa da ré, ao argumento de que o autor não preenche os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos da ANS a ensejar a obrigatoriedade da cirurgia – Entendimento firmado pelo STJ quando do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889 .704/SP e alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454/22 que admite exceções à taxatividade do rol da ANS – Irrazoabilidade à negativa de cobertura da cirurgia em razão de variação mínima do grau de miopia do autor em relação aos requisitos contidos na DUT 13 da RN 465/21 da ANS
– Dano moral configurado – Negativa de custeio que significou ao beneficiário prolongamento do estado de sofrimento e incerteza, extrapolando a situação de mero dissabor cotidiano – Quantum indenizatório mantido – Valor que se encontra em consonância ao que se tem arbitrado em casos análogos por este TJSP – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10050020720238260590 São Vicente, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 05/09/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 06/09/2024)

Portanto, a negativa do plano de saúde no tratamento médico da autora se mostra censurável, do mesmo modo que se torna ilegal a limitação mínima para o procedimento cirúrgico com base em norma advinda da autarquia federal, sob pena de se admitir que a cobertura contratual variasse, durante seu prazo de vigência, conforme as alterações promovidas pela ANS, frustrando inteiramente a segurança depositada pelo consumidor no plano de saúde destinado a assisti-lo nos momentos de necessidade.

Logo, à luz dos preceitos orientadores do
Código de Defesa do Consumidor
e da
Lei dos Planos de Saúde
, o pedido formulado merece guarida

É que socorre ao consumidor, na análise dos contratos de adesão, interpretação que lhe seja mais favorável, em atenção ao art.
47
do
Código de Defesa do Consumidor
.

Sob outro prisma, de se considerar que o bem jurídico aqui tutelado é a saúde do usuário, direito este protegido pela
Constituição Federal
em seu art.
196
.

Como dito, a parte autora demonstrou a necessidade da realização de cirurgia, por meio de juntada de laudo médico, não sendo lícita a negativa.

Com efeito, devido o ressarcimento do valor pretendido.

Por fim, quanto ao pedido de danos morais, não há dúvidas de que a recusa abusiva de procedimento cirúrgico cuja cobertura faz jus o paciente acarreta transtornos que exorbita o mero dissabor, de modo que deflagrada efetiva lesão à esfera extrapatrimonial da autora.

No que se refere ao
quantum
indenizatório, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 é adequada e proporcional, especialmente levando em consideração as circunstâncias do caso concreto, cumprindo, ainda, o caráter punitivo e preventivo, evitando novas recusas indevidas pelo plano de saúde.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para
ANULAR A SENTENÇA IMPUGNADA
e, com fundamento no art. 1.013, §3º, do CPC,
JULGAR PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS,
na forma do art. 487, I, CPC, para o fim de:

i)
Determinar o reembolso do valor pago pela autora, para realizar a cirurgia refrativa em médico particular, no valor de R$ 5.900,00, conforme notas fiscais acostadas. Tal valor deverá ser atualizado, incidindo juros e correção monetária a partir da data do efetivo prejuízo (Súmulas 43 e 54 do STJ) – ou seja, data em que foi realizado o pagamento da cirurgia. Correção monetária pelo IPCA e juros de acordo com a taxa legal (taxa selic deduzido o índice de atualização monetária), na forma do art. 406 e parágrafos do CC (com a nova redação dada pela Lei nº 14.905/24).

ii)
Condenar a parte requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com atualização monetária a partir da presente decisão. Correção monetária pelo IPCA e juros de acordo com a taxa legal (taxa selic deduzido o índice de atualização monetária), na forma do art. 406 e parágrafos do CC (com a nova redação dada pela Lei nº 14.905/24).

Sem custas e honorários face o provimento do recurso.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)