Tribunal: TJES
Processo: 0017881-61.2015.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-07-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERTA DE ADAPTAÇÃO AO NOVO REGIME. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença determinou à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico e fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00. A primeira apelante sustenta ausência de cobertura contratual por se tratar de plano antigo não adaptado à Lei nº 9.656/1998; a segunda apelante requer majoração do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico sob a justificativa de exclusão contratual em plano anterior à Lei nº 9.656/1998, diante da ausência de comprovação de oferta de adaptação ao novo regime; (ii) estabelecer se é cabível a majoração do valor fixado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica automaticamente aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, salvo nos casos em que tenha havido adaptação contratual, conforme decidido pelo STF no RE nº 948.634 (Tema nº 123).

A ausência de comprovação de que a beneficiária foi devidamente notificada e informada sobre a possibilidade de adaptação do plano configura falha na prestação do serviço, legitimando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e o controle de abusividade das cláusulas. Nesse contexto, a negativa de cobertura para procedimento essencial, prescrito por profissional médico, caracteriza conduta abusiva, agravada pela situação de vulnerabilidade da autora, cuja condição clínica exigia intervenção cirúrgica especializada.

O valor fixado a título de danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e os parâmetros da jurisprudência dominante. No caso concreto, o montante arbitrado em R$ 3.000,00 mostra-se adequado, considerando a extensão do dano, a conduta da operadora e os precedentes da Corte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0017881-61.2015.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: MARIA LUCIA SILVA DE SOUSA e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERTA DE ADAPTAÇÃO AO NOVO REGIME. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença determinou à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico e fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00. A primeira apelante sustenta ausência de cobertura contratual por se tratar de plano antigo não adaptado à Lei nº 9.656/1998; a segunda apelante requer majoração do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico sob a justificativa de exclusão contratual em plano anterior à Lei nº 9.656/1998, diante da ausência de comprovação de oferta de adaptação ao novo regime; (ii) estabelecer se é cabível a majoração do valor fixado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica automaticamente aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, salvo nos casos em que tenha havido adaptação contratual, conforme decidido pelo STF no RE nº 948.634 (Tema nº 123).

A ausência de comprovação de que a beneficiária foi devidamente notificada e informada sobre a possibilidade de adaptação do plano configura falha na prestação do serviço, legitimando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e o controle de abusividade das cláusulas. Nesse contexto, a negativa de cobertura para procedimento essencial, prescrito por profissional médico, caracteriza conduta abusiva, agravada pela situação de vulnerabilidade da autora, cuja condição clínica exigia intervenção cirúrgica especializada.

O valor fixado a título de danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e os parâmetros da jurisprudência dominante. No caso concreto, o montante arbitrado em R$ 3.000,00 mostra-se adequado, considerando a extensão do dano, a conduta da operadora e os precedentes da Corte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e MARIA LÚCIA SILVA DE SOUSA interpuseram recursos de apelação cível contra a r. sentença de fls. 138/145, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada pela segunda recorrente, julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a primeira apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, confirmando a medida liminar outrora deferida para determinar à primeira apelante que autorize a realização de procedimento cirúrgico.

Inicialmente, passo à análise do recurso interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que, em suas razões (fls. 148/163), requer a reforma da sentença vergastada, sustentando que: (i) a segunda apelante é beneficiária de plano criado anteriormente à Lei n° 9.656/1998, que definiu coberturas mínimas obrigatórias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; (ii) a segunda apelante teria sido orientada a proceder a regulamentação de seu plano de saúde, contudo, optou por permanecer em seu antigo contrato; (iii) a radiologia intervencionista não estaria assegurada no rol de serviços contratados pela segunda apelante; (iv) a segunda apelante não logrou comprovar a suposta urgência alegada na inicial, visto que o procedimento foi solictado de forma eletiva eletiva; (v) não há se falar em condenação por dano moral, uma vez que não houve conduta ilegal ou abusiva por parte da primeira apelante, mas apenas respeito às cláusulas contratuais.

Pois bem.

Em que pese a irresignação recursal, a r. sentença merece ser mantida incólume, estando fundamentada de forma adequada e em consonância à normativa aplicável e à orientação jurisprudencial firmada neste Sodalício e nos Tribunais Superiores.

Da análise dos autos, colhe-se que a controvérsia versa sobre a aplicação, ou não, da Lei n° 9.656/1998 ao “Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares UNIPLAN - MÓDULO BÁSICO - PESSOA FÍSICA” firmado entre as apelantes em 07/11/1995, tendo a autora mantido a regularidade do pagamento das mensalidades por aproximadamente 20 anos.

Relata a exordial que, no ano de 2015, a autora se submeteu a exames médicos em razão de intensas dores abdominais, ocasião em que foi identificada, por meio da tomografia computadorizada abdominal total, a presença de aneurisma na artéria renal, tendo o seu médico responsável indicado o tratamento cirúrgico denominado
embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral
.

Contudo, ao solicitar a autorização do aludido procedimento, a requerida recusou-se a autorizá-lo sob a alegação de ausência de cobertura contratual.

Sobre a matéria, o STF, ao julgar o RE nº 948.634 (Tema nº 123), firmou entendimento vinculante no sentido de que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Saliento, em acréscimo, que, embora tenha o Pretório Excelso sedimentado entendimento de que os contratos anteriores à
vigência da Lei nº 9.656/98
não estão por ela regidos (Tema nº 123), entendo que não há prova nos autos de que a parte autora tenha sido devidamente comunicada e informada quanto à possibilidade de migração, o que configura falha na prestação do serviço, a atrair a jurisprudência adotada por este Sodalício em casos análogos, no sentido de que:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - PLANO ANTIGO NÃO REGULAMENTADO - INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 - ANÁLISE À LUZ DO CDC - DOENÇA COBERTA PELO PLANO - CLÁUSULA RESTRITIVA DE TRATAMENTO - ABUSIVIDADE - RECUSA DE FORNECIMENTO DE APARELHOS NECESSÁRIOS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- Conforme decidiu o STF no julgamento da ADI 1931, a Lei nº 9.656/98 não é aplicável aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, o que não obsta a declaração de abusividade das cláusulas contratuais com fulcro nos ditames do Código de Defesa do Consumidor. 2- De acordo com a Súmula nº 608 do c. STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 3-
A apelante não notificou o apelado sobre a possibilidade de alterar as disposições contratuais e se adaptar ao sistema previsto na legislação respectiva, inexistindo provas de que tenha dado ao beneficiário a oportunidade de proceder a mudança, nos termos do que estabelece o art. 35, caput, da Lei nº 9.656/98
. 4-
Presente o ato ilícito, consistente na recusa injusta à autorização do procedimento médico solicitado, estão caracterizados os danos materiais e morais
. 5- Recurso desprovido. (TJES, Data: 29/Feb/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0011132-96.2013.8.08.0035, Magistrado: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Aliás, o próprio E. STF, no julgamento do Tema nº 123, fixou tese no sentido de que a nova lei dos planos de saúde é inaplicável àqueles “
beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”
, situação que não se verifica no caso dos autos.

Verifico que, nas razões recursais da primeira apelante, alega-se ter sido ofertado à segunda apelante a adaptação do plano,
in litteris
:

“Contudo, conforme mencionado anteriormente, apesar de ter sido feita proposta de regulamentação para o plano de saúde da Apelada, o que implicaria em um aumento de apenas R$ 32,46 (trinta e dois reais e quarenta e seis centavos) no valor da mensalidade, ou seja, passaria de R$ 157,63 (cento e cinq enta e sete reais e sessenta e três centavos) para R$ 190,09 (cento e noventa reais e nove centavos), a Apelada se recusou em fazer a adaptação de seu plano à Lei n° 9.656/98.”

Contudo, a análise detida dos autos revela a ausência de qualquer documento apresentado pela primeira apelante que comprove a notificação da segunda apelante acerca da oferta de adaptação do plano, haja vista que o documento de fl. 119, inclusive, não é apto a configurar uma oferta de adaptação, tratando-se da mera exposição dos motivos da recusa contratual.

Outrossim, a sequência de e-mails de fl. 122 não pode ser compreendida como proposta de adaptação, pois, além de aparentar ser uma comunicação corporativa interna, a rasura/supressão dos dados de remetentes e destinatários inviabiliza a confirmação de sua natureza ou a quem ela se dirigia.

Portanto, não tendo sido a segunda apelante devidamente comunicada sobre a possibilidade de adaptação do plano de saúde, resta caracterizada a falha na prestação de serviço, conforme bem apontado na r. sentença apelada, senão vejamos:

“
Insta destacar que a requerida não comprovou a notificação da segurada para migração ao novo plano de saúde regulado pela Lei 9.656/1998 e pela Resolução Normativa n. 254 da ANS de maneira inequívoca, ônus que lhe cabia
”.

Diante disso, impõe-se a manutenção da r. sentença
a quo
nesse particular.

Melhor sorte não assiste ao apelante no tocante ao dano moral, pois não tenho dúvidas de que a recusa de procedimentos cirúrgicos, ao postergar e dificultar um período já marcado por dor e angústia para uma pessoa em extrema vulnerabilidade, agrava significativamente o sofrimento psicológico do paciente, sendo certo que a situação vivenciada pela apelada vai além do mero aborrecimento, configurando um verdadeiro abalo emocional que justifica a reparação por dano moral.

Por fim, considerando que o objeto do recurso de apelação interposto por MARIA LUCIA SILVA DE SOUSA diz respeito ao
quantum
fixado pelo MM. Magistrado de 1º Grau a título de dano moral, pugnando pela sua majoração, passo a analisar a questão nos termos que seguem.

Conforme relatado, MARIA LÚCIA aduziu em suas razões que o valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais é irrisório, devendo ser majorado para R$ 10.000,00, tendo em vista a reincidência da segunda apelante, que por quatro vezes negou-se a autorizar o procedimento indicado pelo médico da paciente, após 20 anos como contratante do plano de saúde, mesmo diante do quadro de fortes dores e dos transtornos psicológicos causados.

No exame detido da petição inicial, verifica-se, por primeiro, que, com relação ao
quantum
indenizatório por danos morais, a apelante não fez qualquer menção a uma quantia mínima a ser arbitrada, deixando essa tarefa a critério do juízo.

Como é cediço, a quantificação do dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta a natureza do dano, a intensidade do sofrimento experimentado, a conduta da parte ofensora e a condição econômica das partes envolvidas.

No presente caso, embora configurada a conduta indevida da requerida, os elementos constantes dos autos não evidenciam gravidade suficiente a justificar o acolhimento do pleito de majoração para R$ 10.000,00.

Entendo que o valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença
a quo
atende à função compensatória, sem implicar enriquecimento indevido, e cumpre também a finalidade pedagógica da condenação, considerando-se os parâmetros usualmente adotados por esta Corte em hipóteses análogas.

Do exposto, CONHEÇO dos recursos interpostos por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e por MARIA LUCIA SILVA DE SOUSA, e NEGO-LHES PROVIMENTO, mantendo-se incólume a r. sentença
a quo
.

Nos termos da fundamentação supra, e com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, MAJORO de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para R$ 2.350,00 (dois mil trezentos e cinquenta reais) a verba honorária sucumbencial fixada na sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Acompanho o judicioso voto de relatoria.