Tribunal: TJES
Processo: 5023784-74.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-08-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023784-74.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ILCA AGUIAR GUIMARAES
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5023784-74.2024.8.08.0035

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: ILCA AGUIAR GUIMARÃES

Relator: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz (a) sentenciante: DR.ª
FERNANDA CORREA MARTINS

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. RITUXIMABE. PATOLOGIAS GRAVES E REFRATÁRIAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada ajuizada por ILCA AGUIAR GUIMARÃES contra

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Na
inicial a autora narra que faz tratamento de polineuropatia periférica autoimune associada à espondiloartrite e síndrome de Sjögren, doenças de natureza inflamatória, neurológica e reumatológica, de evolução grave e refratária. Afirma que é acompanhada há décadas por especialistas, fazendo uso contínuo de imunoglobulina humana com resposta apenas parcial. Para tanto, apresentou laudos médicos que atestam a necessidade da substituição ou complementação com
Rituximabe 500mg
, diante da evolução do quadro clínico. Alega que a solicitação enviada ao plano foi indeferida de forma genérica e sem justificativa técnica, apesar de a substância possuir registro na ANVISA e respaldo na literatura médica apresentada.

A sentença proferida nos autos dispôs:

[...]
Face o exposto,
confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida e julgo procedente a pretensão autoral
, condenando a ré a cumprir a obrigação de fornecer da medicação denominada Rituximabe e aplicá-la em ambiente hospitalar, devendo observar as prescrições contidas em Laudo Médico e Receituário.
Desta forma, extingo o processo com resolução do mérito na forma do artigo 487, I do Código de Processo Civil.

No recurso inominado, a
UNIMED VITÓRIA
alega que o medicamento solicitado (Rituximabe) possui uso off-label e não está incluído no rol da ANS, tampouco nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT 65). Alega ausência de comprovação científica suficiente, falta de indicação formal do tratamento nos parâmetros da saúde suplementar e defende a legalidade da recusa, com base nos entendimentos fixados no Tema 1236/STJ.

Contrarrazões foram apresentadas, defendendo a manutenção da sentença, ressaltando o preenchimento dos requisitos excepcionais fixados pelo STJ para afastamento da taxatividade do rol da ANS: inexistência de alternativa terapêutica eficaz, recomendação médica fundamentada, registro do medicamento na ANVISA e respaldo técnico com estudos clínicos.

VOTO

Conheço do recurso interposto, uma vez que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, no efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

Não há preliminares a serem analisadas.

No mérito, o recurso não merece provimento.

É pacífico na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que, embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, ele
admite exceções
quando
cumpridos critérios técnicos objetivos
, conforme firmou a Segunda Seção no julgamento dos
EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP,
bem como reafirmado no
AREsp 1.964.268/SP
, nos seguintes termos:

“Admite-se a cobertura de procedimento ou medicamento fora do rol da ANS quando: (i) inexistente substituto terapêutico no rol; (ii) houver prescrição médica fundamentada; (iii) comprovada eficácia à luz da medicina baseada em evidências; (iv) recomendação por órgãos técnicos de renome.”

No caso concreto, tais requisitos encontram-se devidamente preenchidos. A parte autora demonstrou, por meio de documentação médica idônea, a
imprescindibilidade do uso do Rituximabe
, sendo este o tratamento mais indicado diante da
resistência parcial à terapia convencional
, com quadro clínico grave e degenerativo. A medicação, embora de uso off-label,
possui
registro na ANVISA
, o que afasta óbice legal à sua cobertura.

Por outro lado, a operadora
não comprovou a existência de alternativa eficaz e disponível no rol da ANS
, tampouco apresentou laudo técnico que desautorizasse a prescrição médica. Limitou-se a alegações genéricas com base nas diretrizes da ANS, o que não se sobrepõe à autonomia médica nem ao dever de boa-fé contratual.

A recusa, portanto, configura
falha na prestação do serviço de saúde
, sujeitando-se à responsabilização objetiva nos termos do art. 14 do CDC. A conduta da ré vulnera os direitos da consumidora à informação adequada, segurança e tratamento eficaz, conforme arts. 6º, I, III e VIII do CDC.

Portanto,
correta a sentença ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura
, diante da comprovação da necessidade clínica e da inexistência de substituto terapêutico eficaz disponível no rol da ANS.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos, na forma
do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)