Tribunal: TJES
Processo: 5031196-89.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-06-18

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO AO CASO DO PACIENTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou procedentes os pedidos da parte autora, beneficiária do plano, para autorizar os procedimentos e medicamentos indicado pelo médico assistente do consumidor. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização do procedimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do tratamento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado. Portanto, a negativa do tratamento, contendo procedimentos e medicamentos, foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031196-89.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: BARBARA GRILLO BOURGUIGNON
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO AO CASO DO PACIENTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou procedentes os pedidos da parte autora, beneficiária do plano, para autorizar os procedimentos e medicamentos indicado pelo médico assistente do consumidor. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização do procedimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do tratamento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado. Portanto, a negativa do tratamento, contendo procedimentos e medicamentos, foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5031196-89.2024.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: BARBARA GRILLO BOURGUIGNON

JUIZ SENTENCIANTE: DRA. PATRICIA LEAL DE OLIVEIRA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO AO CASO DO PACIENTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou procedentes os pedidos da parte autora, beneficiária do plano, para autorizar os procedimentos e medicamentos indicado pelo médico assistente do consumidor. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização do procedimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do tratamento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado. Portanto, a negativa do tratamento, contendo procedimentos e medicamentos, foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a demandada. Discorre que foi diagnosticada com Doença de Crohn e seu médico assistente lhe prescreve o medicamento Stelara após falha do tratamento convencional. Embora a primeira dose tenha sido autorizada, a segunda foi negada pelo plano de saúde sob alegações de ausência de justificativa técnica e desacordo com a bula, conforme a RN nº 465 da ANS. Pleiteia, liminarmente, o fornecimento do fármaco e indenização por danos morais de R$ 5.000,00, diante da negativa indevida de cobertura.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Ante o exposto, ACOLHO os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para fins de:a. DETERMINAR que a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize o fornecimento da medicação Stelara (Ustequinumabe 90 mg), conforme solicitação médica (ID47626802 p.8), bem como a aplicação das doses subsequentes para o seu tratamento, desde que antecedidas de pedido médico, com o custeio de todos os materiais necessários e imprescindíveis para o referido procedimento CONFIRMANDO a tutela provisória concedida no ID 47635402, tornando-a definitiva.b. CONDENAR a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar a BARBARA GRILLO BOURGUIGNON, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (conforme súmula 362, STJ), pelo índice previsto no parágrafo único do art. 389 do CC e juros de mora, a contar da citação (conforme art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), na forma do art. 406 do CC.

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado, argumentando que a negativa de cobertura do procedimento médico foi legítima, pois se fundamentou em exclusões contratuais e normas regulamentares aplicáveis, considerando que o tratamento requerido não estava enquadrado como obrigação da operadora no momento do pedido. Além disso, a recorrente afirma que não houve qualquer ato ilícito ou falha na prestação do serviço que justifique o pagamento de indenizações por danos ou morais, pleiteando, assim, a reforma integral da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes. Reforça, por fim, que as condições contratuais foram estritamente observadas, inexistindo abuso ou conduta que ultrapasse os limites do mero dissabor cotidiano.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, verifico que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do tratamento médico solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

Cumpre salientar que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, firmado no julgamento do EREsp 1.886.929/SP — no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS teria caráter taxativo — foi superado com a promulgação da
Lei nº 14.454/2022
, a qual atribui ao Rol natureza meramente exemplificativa, estabelecendo-o como referência básica para as coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

Dessa forma, é vedado ao plano de saúde obstar o procedimento médico terapêutico indicado por profissional habilitado, de forma que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do tratamento eletivo solicitado, de forma justificada, pelo médico assistente do beneficiário.

Ressalte-se, ainda, a conduta contraditória da requerida, que autorizou a primeira dose do medicamento prescrito e, posteriormente, negou continuidade ao tratamento, frustrou a legítima expectativa da consumidora.

Quanto ao dano extrapatrimonial, sendo reconhecida a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, impõe-se o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por ultrapassar o mero aborrecimento e comprometer o direito fundamental à saúde:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Assim, é abusiva a cláusula que limita os procedimentos ou tratamentos a serem utilizados para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia. Competindo apenas ao médico a escolha sobre os exames necessários e tratamentos mais adequados a cada caso, e não pode a Requerida limitar genericamente os tratamentos e procedimentos ao rol da ANS, ou ao seu próprio rol de tratamentos, porquanto, como é cediço, o rol de procedimentos da ANS não contempla todos os novos avanços da ciência, sendo meramente exemplificativo. A finalidade do ajuste de plano de assistência à saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência do beneficiário, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que ao firmar um pacto, o faz para preservar sua vida, esperando que ao ser surpreendido por uma situação adversa concernente à sua saúde, tenha assegurado seu direito ao tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos que lhe assistem. Trata-se aqui da preservação dos direitos fundamentais da pessoa, dentre os quais o direito à vida e à saúde, constitucionalmente garantido, e atende à função social do contrato. Ao contratar com o plano de saúde o consumidor/beneficiário está garantindo que, caso precise, os procedimentos prescritos por seus médicos de confiança, devidamente credenciados, e cobertos pelo plano em questão lhe serão fornecidos. E esta é a responsabilidade contratual da operadora de saúde. Desse modo, não é razoável a exclusão de determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato, uma vez que se há cobertura para o tratamento da doença, não há possibilidade de limitação ou restrição de procedimentos prescritos pelo médico como indispensáveis para o êxito do tratamento. No caso da medicação solicitada, é necessário registrar que compete ao médico assistente definir e prescrever os medicamentos, procedimentos e exames necessários para o tratamento do paciente, sendo inadmissível a interferência do convênio sobre a necessidade ou não da sua administração, requisito cumprido diante dos laudos do ID 47626802. Ademais, o mesmo documento, ressalta a necessidade da aplicação do medicamento ocorrer em área hospitalar. Desse modo, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor, no princípio da boa-fé e na função social do contrato, mostra-se abusiva a negativa do medicamento solicitado pelo médico assistente da parte autora.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)