Tribunal: TJES
Processo: 5015191-30.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão julgador: CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PARA PREVENÇÃO DE AVC. NEGATIVA FUNDADA EM PARECER DE AUDITORIA MÉDICA NÃO JUNTADO AOS AUTOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura, pela operadora de saúde, de procedimento cirúrgico de oclusão percutânea de shunt intracardíaco (fechamento de Forame Oval Patente – FOP), indicado a paciente idoso com histórico de Acidentes Vasculares Cerebrais isquêmicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado como necessário à prevenção de novos AVCs em paciente idoso, com base em auditoria médica interna; (ii) verificar se a operadora de saúde comprovou adequadamente a existência de parecer técnico que justificasse a negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde não junta aos autos o parecer completo de auditoria ou relatório técnico da junta médica que embasariam a negativa, limitando-se a apresentar e-mail genérico sem detalhamento técnico suficiente.

A negativa administrativa se baseia em critérios – idade do paciente e Escore de ROPE – que foram devidamente afastados pelo relatório do médico assistente, que apontou a inadequação do tratamento clínico convencional ao caso específico.

O procedimento está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, sem previsão de Diretriz de Utilização (DUT), o que afasta a exigência de critérios restritivos para sua cobertura.

A recusa baseada em critérios unilaterais, sem respaldo técnico ou normativo, viola os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5015191-30.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADONIAS MARTINS DA SILVA

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PARA PREVENÇÃO DE AVC. NEGATIVA FUNDADA EM PARECER DE AUDITORIA MÉDICA NÃO JUNTADO AOS AUTOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura, pela operadora de saúde, de procedimento cirúrgico de oclusão percutânea de shunt intracardíaco (fechamento de Forame Oval Patente – FOP), indicado a paciente idoso com histórico de Acidentes Vasculares Cerebrais isquêmicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado como necessário à prevenção de novos AVCs em paciente idoso, com base em auditoria médica interna; (ii) verificar se a operadora de saúde comprovou adequadamente a existência de parecer técnico que justificasse a negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde não junta aos autos o parecer completo de auditoria ou relatório técnico da junta médica que embasariam a negativa, limitando-se a apresentar e-mail genérico sem detalhamento técnico suficiente.

A negativa administrativa se baseia em critérios – idade do paciente e Escore de ROPE – que foram devidamente afastados pelo relatório do médico assistente, que apontou a inadequação do tratamento clínico convencional ao caso específico.

O procedimento está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, sem previsão de Diretriz de Utilização (DUT), o que afasta a exigência de critérios restritivos para sua cobertura.

A recusa baseada em critérios unilaterais, sem respaldo técnico ou normativo, viola os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo
, i
nterposto por
UNIMED VITÓRIA – Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida pelo juízo da1ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, em ação ordinária movida por Adonias Martins da Silva, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde agravante realizasse procedimento cirúrgico de fechamento percutâneo de Forame Oval Patente (FOP), fornecendo todos os materiais necessários, conforme prescrição médica.

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese: (i) a decisão combatida não observou os requisitos do art. 300 do CPC, porquanto inexistente a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável; (ii) o procedimento solicitado não encontra respaldo em pertinência técnico-médica, considerando que o paciente apresenta escore de ROPE igual a 4, o que, segundo literatura médica, não indica necessidade de fechamento de FOP, mas apenas tratamento clínico com anticoagulação ou antiagregação; (iii) a negativa administrativa foi devidamente fundamentada em auditoria médica e pareceres técnicos, em consonância com as Resoluções da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, não havendo ilegalidade ou abusividade; (iv) a decisão de primeiro grau afronta o princípio do pacta sunt servanda, desequilibra o contrato firmado e gera prejuízo irreparável à agravante, pois dificilmente o recorrido teria condições de ressarcir os valores despendidos; (v) o procedimento possui caráter eletivo e não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência previstas no art. 35-C da Lei nº 9.656/98; (vi) a jurisprudência pátria admite a prevalência de pareceres de junta médica e determina, em hipóteses de divergência técnico-científica, a realização de perícia judicial antes de impor obrigação de cobertura ao plano de saúde. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para suspender a eficácia da decisão agravada e, no mérito, pugna pela reforma da decisão, com a revogação da liminar deferida.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao presente recurso.

Certificado o decurso do prazo da parte agravada sem apresentação de contrarrazões, e inexistindo outras informações ou elementos, mantenho a mesma fundamentação e conclusão externados em meu pronunciamento preambular. Vejamos:

O agravado ajuizou a demanda de origem narrando na inicial que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré e, aos 80 anos de idade, possui histórico de múltiplos Acidentes Vasculares Cerebrais isquêmicos (AVCI). Após criteriosa e exaustiva investigação médica, foi diagnosticado com Forame Oval Patente (FOP) com alta condutância, apontado como única causa provável para os eventos neurológicos, sendo-lhe prescrito, pelo médico especialista que o assiste, o procedimento de "Oclusão percutânea de 'shunts' intracardíacos". A operadora de saúde, contudo, negou a cobertura, o que ensejou o pleito de tutela de urgência deferido na origem.

De início, destaco que a operadora de plano de saúde, ora Agravante, limita-se a sustentar que a negativa do procedimento teria decorrido de análise técnica promovida por sua auditoria médica, a qual concluiu pela ausência de evidência científica para a indicação cirúrgica em paciente idoso e com baixo Escore de ROPE.

Contudo, ao compulsar as razões recursais e os documentos que instruem o
presente
feito
e aquele em

referência
, não se verifica a juntada da íntegra do laudo de auditoria ou da ata da junta médica que supostamente embasou a negativa.

Consta dos autos apenas documento intitulado
"Institu
i
ção de Junta Médica
", um e-mail informando ao Agravado sobre a instauração da junta médica em razão da divergência assistencial, transcrevendo a justificativa para tal:
"CT emite parecer desfavorável pois não há evidência científica robusta que dê suporte ao fechamento de FOP em paciente de 79 anos e com
E
score de ROPE baixo e que o mesmo seja superior ao tratamento clínico"
, sem detalhar os critérios técnicos utilizados, a literatura médica adotada ou a análise pormenorizada do quadro clínico específico do Agravado, e ainda, sem que tenha havido comprovação da efetiva instauração da junta médica, com emissão do parecer do médico desempatador.

Não bastasse isso, a negativa, tal como motivada nas razões recursais, está fundada em argumentos—idade e Escore de ROPE—que foram expressa e fundamentadamente rebatidos pelo médico assistente. O especialista, em relatório circunstanciado anexo à demanda originária (ID 75946082), esclareceu as limitações do referido escore em pacientes idosos e justificou a imprescindibilidade da intervenção cirúrgica como medida de prevenção secundária a novos e iminentes AVCs, notadamente diante da contraindicação ao tratamento clínico com anticoagulantes.

Não suficiente, a parte agravada instruiu a sua petição inicial com evidências científicas do procedimento ao seu quadro.

O tratamento ora pleiteado, segundo consta da narrativa fática e documental apresentada, é voltado à preservação da vida e da integridade neurológica de paciente idoso, com grave histórico clínico, sendo esta uma situação que, por sua própria natureza, reclama abordagem compatível com o princípio da dignidade da pessoa humana e a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

Em casos tais, “revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). Em princípio, quem detém autoridade para indicar o tratamento mais adequado ao quadro do paciente é o médico assistente.

Ademais, a verossimilhança das alegações do Agravado é consolidada pela análise das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conforme documento de consulta ao portal da agência reguladora, o procedimento prescrito ("OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE 'SHUNTS' INTRACARDIACOS")
consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória,
conforme demonstrou-
se
ao ID origem
75946101
.

Verifico ainda que, para este procedimento,
não há a previsão de qualquer Diretriz de Utilização (DUT)
, o que significa que a ANS não estabeleceu critérios clínicos específicos, como faixa etária ou escores de risco, para condicionar sua cobertura. A recusa da Agravante, portanto, baseia-se em critérios internos de sua auditoria que não encontram respaldo em norma regulatória, o que, em juízo de cognição sumária, reforça a aparente abusividade da negativa.

A negativa, portanto, contraria não apenas a boa-fé objetiva e o dever de informação qualificada, como também ofende o direito à saúde e à vida do paciente, em clara violação aos princípios constitucionais que regem a atividade das operadoras de planos de saúde, notadamente os contidos nos artigos 5º, caput e inciso XXXII, e 6º e 196 da Constituição Federal de 1988.

Pelo exposto e sem delongas,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto de Relatoria.