Tribunal: TJES
Processo: 5001835-91.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001835-91.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARINA SILVERIO DA FONSECA MARTINS
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5001835-91.2024.8.08.0035.

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
.

RECORRIDO:
MARINA SILVERIO DA FONSECA MARTINS.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma do artigo 38 de 46 da Lei n.º 9.099/95 e enunciado nº 92 do FONAJE

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. EXAMES DIAGNÓSTICOS. DOPPLER COLORIDO. LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. APLICAÇÃO DO CDC. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando que a recorrente autorize e custeie os exames de Doppler colorido venoso de membro inferior (unilateral) e Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada, confirmando a tutela antecipada e condenando ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

2.

Em suas razões recursais, sustenta a recorrente, em síntese, a inexistência de negativa indevida, alegando que houve apenas finalização administrativa por decurso de prazo devido à ausência de complementação de informações clínicas, a inexistência de ato ilícito e de danos morais indenizáveis.

3.

Em contrapartida, a recorrida apresentou contrarrazões, sustentando a abusividade da negativa de cobertura, requerendo a manutenção integral da sentença.

4.

Pois bem. Restou evidenciada que
a relação entre as partes é de consumo
, estando
sujeita às normas da Lei nº 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor, incidindo na espécie também a súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

5. Inicialmente, vejamos trecho da sentença vergastada, a fim de nortear e fundamentar o presente Voto:

[...] No que diz respeito à legislação pertinente, é cediço que, celebrado o contrato de plano de saúde (ID 53256967), aplicam-se as disposições da Lei dos Planos e Seguros de Saúde de n. 9.656/98, sem se afastar a análise da avença sob a ótica consumerista.

Neste diapasão, cumpre esclarecer que os contratos de prestação de serviços médico-hospitalares são ordinariamente de adesão, isto é, as cláusulas são impostas unilateralmente pela operadora do plano de saúde, não sendo possibilitado ao consumidor a modificação do conteúdo contratual previamente estabelecido (Código de Defesa do Consumidor, art. 54).

In casu,
a negativa da ré é fundamentada na alegação de que a solicitação dos exames apresentava ausência de informações clínicas e laboratoriais indispensáveis à análise da auditoria médica, bem como imprecisão quanto aos órgãos e membros a serem examinados, razão pela qual condicionou a autorização à complementação de dados, providência não atendida pela parte autora.

Ocorre que, conforme já sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde, mesmo quando formalmente compatíveis com a legislação vigente e com o rol da ANS, não estão imunes ao controle judicial quanto à abusividade de cláusulas ou práticas que restrinjam indevidamente direitos fundamentais do consumidor. Tratando-se de contratos de trato sucessivo e de execução continuada, sujeitam-se permanentemente à legislação superveniente e às normas de ordem pública, especialmente as que visam à proteção da parte hipossuficiente. Assim, a alegação da ré de que a negativa estaria amparada em critérios de auditoria e exigências formais internas não se sustenta, pois não pode servir como obstáculo à garantia de cobertura de exames essenciais à preservação da saúde da autora, cuja previsão consta no rol obrigatório da ANS e cuja necessidade foi atestada por profissional habilitada
.

A negativa de cobertura dos exames prescritos, a despeito de integrarem o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e de restar comprovada sua imprescindibilidade para o diagnóstico e adequada condução terapêutica do quadro clínico da parte autora, revela conduta abusiva e incompatível com a função social do contrato de plano de saúde e com os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, configurando indevida restrição ao legítimo exercício do direito da consumidora à integral assistência médico-hospitalar contratada
. [...]
grifei

6. A sentença não comporta reforma. Conforme bem consignado pelo juízo de origem, os serviços necessários ao tratamento da recorrida não podem ser negados ao argumento de critérios de auditoria e exigências formais internas do recorrente, ou finalização administrativa de atendimento, sobretudo, ante a requisição de profissional devidamente habilitado, de modo que, resta caracterizada sua abusividade ao não os prestar, sob fundamento retro aventado.

7.

Nessa esteira, a postura da recorrente evidencia total descaso e desrespeito às normas consumeristas, comprometendo gravemente os direitos fundamentais da promovente e a proteção à saúde garantida pela legislação, especialmente o art. 47 do CDC, que dispõe que:
“as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

8.

Destaca-se que a legislação que regula a assistência à saúde vai muito além dos limites impostos pelos contratos. Tais cláusulas, por sua natureza, não podem prevalecer sobre direitos fundamentais, especialmente quando está em jogo a saúde e a vida do consumidor.

9.

Os exames solicitados –
Doppler colorido venoso de membro inferior (unilateral) e Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada
– possuem cobertura obrigatória pela ANS, enquanto a prescrição médica foi clara quanto à necessidade dos exames para investigação de possível linfedema associado ao lipedema da paciente, condição que demanda diagnóstico precoce para evitar agravamento do quadro clínico.

10. Nessa linha, não se pode olvidar a imediata desvantagem contratual existente com indevida negativa de custeamento e prestação do serviço pela recorrente, em flagrante abusividade (IV, art. 51 CDC) eis que possíveis limitações entabuladas em contrato não podem prevalecer sobre direitos fundamentais.

11.

No mais, não se verifica nos autos hipótese de excludente de responsabilidade (art. 14, §3º, II, CDC), isto porque, a demora demasiada em atender aos requerimentos da autora e possíveis desdobramentos decorrem dos ilícitos praticados pela própria recorrente, em evidente falha na prestação dos serviços.

12. Assim, à despeito das alegações deduzidas na peça defensiva, considerando que a boa-fé objetiva, enquanto cláusula geral de lealdade e colaboração exerce uma função fundamental no processo interpretativo, esclarecendo de vez a opção legislativa pela teoria da confiança ao estabelecer no art. 113 do Código Civil que "
os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração"
, a referida se mostra desproporcional e violador das boas práticas de consumo.

13. Com relação aos danos morais, a conduta da recorrente ao negar cobertura para realização de exames configura ato ilícito que extrapola o mero descumprimento contratual. A negativa de tratamento médico em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, colocando em risco sua saúde e integridade física, gera angústia, sofrimento e abalo psicológico que configuram dano moral.

14.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, alinhando-se à média aplicada pela turma recursal em situações semelhantes, de modo que a indenização possui função reparatória e também pedagógica, visando desencorajar novas condutas ilícitas, sem se fundamentar exclusivamente em caráter punitivo, enquanto sua revisão somente se justifica em casos excepcionais de valores irrisórios ou exorbitantes, conforme o enunciado 32 da turma de uniformização do TJES. Vejamos:

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO.

15. Por fim, embora não se trate de emergência em sentido estrito, a urgência diagnóstica está caracterizada pela necessidade de investigar possível evolução do lipedema para lipolinfedema, quadro clínico mais grave que demanda conduta médica específica, portanto, justificando a manutenção da tutela de urgência.

16.

Em face dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
, para manter
in totum
a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, conforme o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

17.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)