Tribunal: TJES
Processo: 5012681-78.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-04-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA – GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA – NECESSIDADE DE USO CONTÍNUO – EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE – MEDICAÇÃO INJETÁVEL QUE REQUER SUPERVISÃO PROFISSIONAL – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RISCO DE DANO IRREPARÁVEL – RECURSO DESPROVIDO.
1. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e nas Resoluções Normativas da ANS não se aplica indistintamente a todos os fármacos administrados fora do ambiente hospitalar, especialmente quando demandam aplicação assistida por profissional de saúde.

2. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que medicamentos injetáveis ou intravenosos que necessitam de supervisão técnica não podem ser considerados de uso meramente domiciliar, mas sim de caráter ambulatorial ou assistido, estando, portanto, abrangidos pela cobertura do plano de saúde.

3. No caso concreto, a agravada, gestante diagnosticada com trombofilia hereditária, apresenta risco elevado de complicações gestacionais, tendo sido prescrito o uso contínuo de Enoxaparina, medicamento injetável cuja aplicação requer supervisão profissional, circunstância que afasta a alegação de exclusão contratual de cobertura.
4. A negativa indevida do fornecimento do medicamento compromete gravemente a saúde da gestante e do nascituro, configurando risco de dano irreparável, circunstância que justifica a manutenção da tutela de urgência concedida pelo Juízo de origem.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012681-78.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: HELENA REGINA NEPPEL PRANDO

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA – GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA – NECESSIDADE DE USO CONTÍNUO – EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE – MEDICAÇÃO INJETÁVEL QUE REQUER SUPERVISÃO PROFISSIONAL – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RISCO DE DANO IRREPARÁVEL – RECURSO DESPROVIDO.
1. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e nas Resoluções Normativas da ANS não se aplica indistintamente a todos os fármacos administrados fora do ambiente hospitalar, especialmente quando demandam aplicação assistida por profissional de saúde.

2. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que medicamentos injetáveis ou intravenosos que necessitam de supervisão técnica não podem ser considerados de uso meramente domiciliar, mas sim de caráter ambulatorial ou assistido, estando, portanto, abrangidos pela cobertura do plano de saúde.

3. No caso concreto, a agravada, gestante diagnosticada com trombofilia hereditária, apresenta risco elevado de complicações gestacionais, tendo sido prescrito o uso contínuo de Enoxaparina, medicamento injetável cuja aplicação requer supervisão profissional, circunstância que afasta a alegação de exclusão contratual de cobertura.
4. A negativa indevida do fornecimento do medicamento compromete gravemente a saúde da gestante e do nascituro, configurando risco de dano irreparável, circunstância que justifica a manutenção da tutela de urgência concedida pelo Juízo de origem.
5. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara da Infância e Juventude de Colatina/ES (id 47714779), que deferiu tutela de urgência em favor da Agravada, determinando à Agravante o fornecimento do medicamento Enoxaparina, conforme prescrição médica.

A Agravante pugna pelo recebimento do recurso com efeito suspensivo alegando, em síntese, (a) a inexistência de obrigação contratual quanto ao fornecimento do fármaco pleiteado, visto que sua administração se dá em regime ambulatorial e sua cobertura não está prevista no rol obrigatório da ANS e (b) a ausência dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, uma vez que a negativa de cobertura encontra amparo nas disposições normativas vigentes.

Pela decisão interlocutória id 10089382, foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Nas contrarrazões id 10940998, a Agravada pugna, em síntese, pelo desprovimento do recurso.

É o breve Relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória, 29 de Janeiro de 2025.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012681-78.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: HELENA REGINA NEPPEL PRANDO

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JÚNIOR

VOTO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara da Infância e Juventude de Colatina/ES (id 47714779), que deferiu tutela de urgência em favor da Agravada, determinando à Agravante o fornecimento do medicamento Enoxaparina, conforme prescrição médica.

A Agravante pugna pelo recebimento do recurso com efeito suspensivo alegando, em síntese, (a) a inexistência de obrigação contratual quanto ao fornecimento do fármaco pleiteado, visto que sua administração se dá em regime ambulatorial e sua cobertura não está prevista no rol obrigatório da ANS e (b) a ausência dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, uma vez que a negativa de cobertura encontra amparo nas disposições normativas vigentes.

Pois bem.

Depreende-se dos autos que a Agravada, Helena Regina Neppel Prando, relata que se encontra grávida e diagnosticada com “TROMBOFILIA HEREDITÁRIA E ADQUIRIDA COM POLIFORMISMO PAI 4G/5G E MUTAÇÃO MTHFR” (CID 68.8), condição que aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos e pode causar complicações graves durante a gestação, incluindo aborto espontâneo e perda gestacional tardia. Extrai-se, ainda, a informação de que a Agravada apresenta histórico de perda gestacional anterior.

Diante desse quadro clínico, foi prescrito pelo seu médico assistente o uso diário do medicamento Enoxaparina 60 mg, via subcutânea, até 30 dias após o parto, no intuito de prevenir tromboembolismos venosos (id 47364781). No entanto, argumenta a Agravada que, em razão do alto custo do medicamento, não possui condições financeiras para arcar com o tratamento sem prejuízo de sua subsistência.

De outro lado, a Agravante se recusa a fornecer o referido fármaco ao argumento, em síntese, de que o artigo 10 da Lei Federal nº. 9.656/98 e o artigo 17, parágrafo único, inciso VI da RN 465/2021, da ANS, estabelecem a exclusão de cobertura para o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, assim considerados como aqueles prescritos para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Em que pese as considerações apresentadas pela Agravante, não vislumbro a plausibilidade nas razões recursais.

De início, registro que não descuido do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual os planos de saúde, como regra, não são obrigados a custear medicamentos de uso domiciliar, conforme dispõe a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções Normativas da ANS.

Entretanto, importante gizar que essa regra não se aplica indistintamente a todos os medicamentos prescritos para administração fora de ambiente hospitalar.

No caso em tela, o medicamento Enoxaparina, prescrito à Agravada em razão de seu quadro de trombofilia hereditária, é de aplicação subcutânea, necessitando de supervisão ou administração por um profissional de saúde habilitado.

Em casos assemelhados, a jurisprudência do STJ é clara ao afirmar que medicamentos injetáveis ou intravenosos que demandam supervisão técnica não se enquadram na exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar. Como tal, não podem ser considerados de administração meramente domiciliar, mas sim de caráter ambulatorial ou assistido.

Sobre esse ponto, a Colenda Corte Superior já se manifestou no sentido de que “
O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar (...) Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo médico assistente é de uso intravenoso; logo, não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois, segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde
” (REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021.)

Neste mesmo sentido é a mais recente orientação jurisprudencial daquele Colendo Tribunal Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

1. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes.

2. Inexistindo elementos nos autos capazes de embasar a aferição de ser o medicamento de uso ambulatorial ou domiciliar, havendo restrições contratuais, imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que examine novamente o recurso de apelação, considerando os parâmetros traçados pela pacificada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no julgamento da causa.

3. Agravo interno não provido.”

(AgInt no AREsp n. 2.450.304/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024.) (g.n.)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL. INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. OBRIGATORIEDADE.

1. Os planos de saúde podem limitar, em contrato, as enfermidades cobertas, mas não podem interferir na indicação médica sobre o tratamento mais adequado, mesmo que a doença do paciente não esteja especificada na bula do medicamento prescrito (uso off label).

2. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

3. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

Agravo interno improvido.’

(AgInt no AREsp n. 2.174.657/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) (g,n,)

A referida orientação encontra amparo, igualmente, no âmbito deste Egrégio Tribunal de Justiça, que já decidiu no mesmo sentido
em situação envolvendo justamente o fármaco objeto da pretensão autoral
, como ilustra o aresto a seguir colacionado:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO PARA QUE A SEGURADORA AUTORIZE E CUSTEIE O MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) A PACIENTE QUE APRESENTA GRAVIDEZ DE RISCO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. O
medicamento enoxaparina
é de uso INTRAVENOSO, não podendo, por isso, ser aplicado pelo paciente em ambiente domiciliar sem que, para isso, necessite da ajuda de um profissional de saúde, conforme inclusive, determinação da ANVISA nesse sentido.

2. Como asseverado pelo STJ, “não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, ainda que se admita a possibilidade de ser administrado em ambiente domiciliar, por profissional de saúde habilitado, para evitar o atendimento ambulatorial ou hospitalar”.

3. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DEVIDA. CASO DE URGÊNCIA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, consoante disposição do artigo 3º, §2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. 2. Compulsando os autos verifica-se que a agravada está grávida e, devido aos problemas que sofrera em gestações anteriores resultando em abortos espontâneos, seu médico atestou o uso do medicamento enxoparina como tratamento a fim de manter e cuidar da gestação da autora. (...)

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5005098-47.2021.8.08.0000; Relator: Raphael Americano Camara; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 31.08.2022) (g.n.)

No caso dos autos, como visto, a omissão no fornecimento da medicação comprometeria seriamente a saúde da gestante e do nascituro, configurando risco de dano irreparável.

Portanto, a necessidade do medicamento, a urgência de sua aplicação, bem como o risco de dano irreversível, impõem à operadora do plano de saúde o dever de fornecer o medicamento e sua aplicação, sendo certo, ademais, que o contrato não pode excluir tal cobertura quando se trata de medicação essencial para a preservação da vida e a saúde da paciente e do nascituro.

À luz de tais considerações, entendo deva ser mantida a decisão ora impugnada.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

COM O RELATOR

Acompanho o voto do Eminente Relator.