Tribunal: TJES
Processo: 5015163-33.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-26

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. SEMAGLUTIDA (OZEMPIC). OBESIDADE GRAU I E DISLIPIDEMIA. LICITUDE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Elisângela Fabres Franco contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória que indeferiu a tutela de urgência requerida para que a operadora de plano de saúde Unimed Vitória custeasse o medicamento Semaglutida (Ozempic), prescrito para tratamento de obesidade grau I associada à dislipidemia (CID: E66), até a alta médica definitiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se as razões recursais atendem ao princípio da dialeticidade, possibilitando a apreciação do mérito do recurso; e (ii) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS nem abrangido pelas exceções legais e contratuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O princípio da dialeticidade recursal, previsto nos arts. 932, III, e 1.010, II e III, do CPC, exige que o recurso impugne especificamente os fundamentos da decisão recorrida. As razões apresentadas, ainda que simples, demonstram, em tese, argumentos suficientes à reforma da decisão atacada.

4. Segundo a jurisprudência do STJ, é lícita a exclusão contratual de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo aqueles expressamente excepcionados, como antineoplásicos orais, medicamentos relacionados a tratamentos home care ou incluídos no rol da ANS (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR).

5. O medicamento Semaglutida (Ozempic) não se destina a tratamento oncológico, não decorre de hipótese de home care, é administrado pelo próprio paciente em ambiente domiciliar e não está incluído no rol da ANS para a finalidade pretendida, tampouco se encontra previsto no contrato firmado entre as partes.

6. A prescrição médica por si só não demonstra a probabilidade do direito invocado, sendo insuficiente para afastar a exclusão contratual válida de cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É lícita a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo aqueles antineoplásicos orais, medicamentos relacionados a tratamentos home care ou incluídos no rol da ANS.

2. A prescrição médica, isoladamente, não constitui elemento suficiente para afastar cláusula contratual válida que exclua a cobertura de medicamentos de uso domiciliar.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, arts. 300, 932, III, e 1.010, II e III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, "c".

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022, DJe 09.12.2022.

STJ, AgInt-REsp 2.076.106/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 30.08.2023, DJe 30.08.2023.

TJ-MG, AI 00511126820238130000, Rel. Des. Amorim Siqueira, 9ª Câmara Cível, j. 09.05.2023, DJe 10.05.2023.

TJ-ES, AI 5006140-63.2023.8.08.0000, Rel. Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, 4ª Câmara Cível, j. 24.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015163-33.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ELISANGELA FABRES FRANCO

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR:
DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. SEMAGLUTIDA (OZEMPIC). OBESIDADE GRAU I E DISLIPIDEMIA. LICITUDE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Elisângela Fabres Franco contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória que indeferiu a tutela de urgência requerida para que a operadora de plano de saúde Unimed Vitória custeasse o medicamento Semaglutida (Ozempic), prescrito para tratamento de obesidade grau I associada à dislipidemia (CID: E66), até a alta médica definitiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se as razões recursais atendem ao princípio da dialeticidade, possibilitando a apreciação do mérito do recurso; e (ii) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS nem abrangido pelas exceções legais e contratuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O princípio da dialeticidade recursal, previsto nos arts. 932, III, e 1.010, II e III, do CPC, exige que o recurso impugne especificamente os fundamentos da decisão recorrida. As razões apresentadas, ainda que simples, demonstram, em tese, argumentos suficientes à reforma da decisão atacada.

4. Segundo a jurisprudência do STJ, é lícita a exclusão contratual de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo aqueles expressamente excepcionados, como antineoplásicos orais, medicamentos relacionados a tratamentos home care ou incluídos no rol da ANS (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR).

5. O medicamento Semaglutida (Ozempic) não se destina a tratamento oncológico, não decorre de hipótese de home care, é administrado pelo próprio paciente em ambiente domiciliar e não está incluído no rol da ANS para a finalidade pretendida, tampouco se encontra previsto no contrato firmado entre as partes.

6. A prescrição médica por si só não demonstra a probabilidade do direito invocado, sendo insuficiente para afastar a exclusão contratual válida de cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É lícita a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo aqueles antineoplásicos orais, medicamentos relacionados a tratamentos home care ou incluídos no rol da ANS.

2. A prescrição médica, isoladamente, não constitui elemento suficiente para afastar cláusula contratual válida que exclua a cobertura de medicamentos de uso domiciliar.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, arts. 300, 932, III, e 1.010, II e III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, "c".

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022, DJe 09.12.2022.

STJ, AgInt-REsp 2.076.106/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 30.08.2023, DJe 30.08.2023.

TJ-MG, AI 00511126820238130000, Rel. Des. Amorim Siqueira, 9ª Câmara Cível, j. 09.05.2023, DJe 10.05.2023.

TJ-ES, AI 5006140-63.2023.8.08.0000, Rel. Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, 4ª Câmara Cível, j. 24.10.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015163-33.2023.8.08.0000

AGTE: ELISANGELA FABRES FRANCO

AGDA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto por
ELISANGELA FABRES FRANCO
em face da decisão (id. 32412368 – autos de origem) prolatada pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória, a qual indeferiu a tutela de urgência postulada.

Em suas razões recursais (id. 6940152), postula seja determinado que a agravada
“autorize e custeie integralmente a continuidade do tratamento da Agravante, com o uso do medicamento Semaglutida (Ozempic), conforme prescrição médica, até a alta médica definitiva”
.

Passo a enfrentar a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade e, sem maiores delongas, entendo não assistir razão à

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
.

Referido princípio, previsto nos artigos 932, III e 1.010, II e III do Código de Processo Civil, indica que os fundamentos do recurso devem guardar correspondência com a decisão atacada, com a impugnação específica dos argumentos nela apresentados.

Privilegiando a instrumentalidade das formas, entende o STJ que
“a mera circunstância de terem sido reiteradas, na apelação, as razões anteriormente apresentadas na inicial ou na contestação, não é suficiente para o não conhecimento do recurso (...).
Todavia, é essencial que as razões recursais sejam capazes de infirmar os fundamentos da sentença
.”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.132.111/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022.)

Neste caso, embora singelas, as razões do recurso apontam argumentos, em tese, suficientes à reforma do julgado, razão pela qual
REJEITO
a questão preliminar.

É como voto.

Quanto ao mérito, de imediato, conforme já manifestado anteriormente pelo eminente Desembargador Fábio Brasil Nery, é incontroverso que o medicamento
OZEMPIC
é de uso domiciliar, ministrado por meio de uma injeção aplicada pelo próprio paciente, encontrado em qualquer farmácia, não sendo antineoplásico.

A respeito, confiram-se os seguintes julgados dos Tribunais pátrios, inclusive deste e. Sodalício:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - OZEMPIC - TRATAMENTO DOMICILIAR - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - AUSÊNCIA - DECISÃO REFORMADA. 1. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR). 2.
Considerando que o fármaco requerido pela autora/agravada (OZEMPIC) se trata de medicamento para tratamento domiciliar, não se enquadrando a hipótese dos autos dentre as exceções previstas na legislação em vigor
, de rigor o indeferimento da tutela de urgência, consistente no seu fornecimento pela operadora de saúde ré/agravante, sobretudo por não restar demonstrado o perigo de dano de difícil ou impossível reparação (art. 300, do CPC/15). 3. Decisão reformada.
(TJ-MG - AI: 00511126820238130000, Relator: Des.(a) Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 09/05/2023, 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/05/2023)(grifei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AGRAVADA PORTADORA DE OBESIDADE GRAU II. DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA, PARA DETERMINAR AS PROVIDÊNCIAS NECESSÁRIAS AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO
"OZEMPIC"
. IRRESIGNAÇÃO. RAZÃO QUE ASSISTE AO RECORRENTE.
FÁRMACO DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTO EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE TAMPOUCO SE ENCONTRA EXCEPCIONADO PELO ART. 12, C, DA LEI Nº 9.656/98, AINDA QUE CONSIDERADA A NOVAÇÃO LEGISLATIVA (LEI Nº 14.454/22).
INSUBSISTÊNCIA DA PRETENSÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DO ART. 300 DO CPC. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DECISÃO IMPUGNADA QUE SE MOSTRA TERATOLÓGICA. REFORMA QUE SE IMPÕE. PROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-RJ - AI: 00186976420238190000 202300226386, Relator: Des(a). LUIZ FELIPE MIRANDA DE MEDEIROS FRANCISCO, Data de Julgamento: 15/06/2023, DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª, Data de Publicação: 16/06/2023)(grifei)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA –PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio. 2. Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. 3.
Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológicos, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar.
4. Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.
(TJ-ES - AI: 5006140-63.2023.8.08.0000, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, 4ª CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/10/2023)(grifei)

Nesse contexto, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, que não se destina a tratamento oncológico, mas sim a controle de peso, que não decorre de hipótese de
home care
e não está catalogado pela ANS para essa finalidade e, inexistindo no contrato firmado entre as partes a obrigação do plano de saúde de fornecê-lo, considero que a recusa da recorrente se mostra lícita.

É o que se depreende do inciso VI, do artigo 10, e da alínea "c", inciso I, do artigo 12, ambos da Lei nº 9.656/98.

Sobre o tema em debate, extrai-se da jurisprudência da Corte Cidadã:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANEMIA APLÁSTICA IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim
. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado pelas instâncias ordinárias, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito para o tratamento de anemia aplástica idiopática pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno provido”. (STJ; AgInt-REsp 1.876.600; Proc. 2020/0125407-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 01/09/2023) [grifei]

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
. 2. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023)[grifei]

In casu
, verifica-se, mediante análise preliminar do feito, que a agravada sofre de obesidade grau I, associado a dislipidemia (CID: E66), razão pela qual lhe foi prescrito o uso do medicamento
OZEMPIC
(Semaglutida) para controle de peso (id. 31865424 – autos de origem).

Contudo, nada obstante a prescrição do medicamento por médico especialista que acompanha a paciente, não demonstrou esta a probabilidade do direito invocado.

Pelo exposto, conheço do recurso e
LHE NEGO PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o entendimento inserto no voto exarado pela douta relatoria.

É o voto.

Declaro-me suspeito por motivo de foro íntimo.