Tribunal: TJES
Processo: 5040203-76.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-09-17

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (MAVENCLAD – CLADRIBINA 10 MG). TRATAMENTO NÃO ANTINEOPLÁSICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. LICITUDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer à beneficiária o medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg), prescrito para uso domiciliar. A operadora sustenta a exclusão contratual de cobertura e a ausência de obrigatoriedade legal para custeio do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg), prescrito para tratamento domiciliar; (ii) verificar se a recusa da operadora configura prática abusiva à luz da legislação consumerista e da regulação da saúde suplementar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, autoriza expressamente a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais, os utilizados em regime de home care ou aqueles previstos no rol da ANS.

O medicamento Mavenclad (Cladribina) não se enquadra nas exceções legais, por não ser antineoplásico de cobertura obrigatória, nem vinculado à continuidade de tratamento hospitalar, nem previsto no rol da ANS.

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI, igualmente admite a exclusão de cobertura de fármacos prescritos para uso domiciliar fora das hipóteses legais específicas.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a licitude da negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não incluídos nas exceções legais, afastando a abusividade da cláusula contratual nesse contexto.

O TJES e outros tribunais pátrios já decidiram em casos idênticos que a recusa de fornecimento do medicamento Mavenclad é legítima, quando fundada em exclusão contratual autorizada por lei e pela regulação setorial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde pode excluir a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas em lei e no rol da ANS.

O medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg), prescrito para tratamento domiciliar, não integra as exceções legais ou regulamentares de cobertura obrigatória.

A negativa de fornecimento do referido medicamento, fundada em cláusula contratual autorizada pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS, não configura abusividade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, c, e II, g; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STJ, AgInt no REsp 1.933.209/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 12.06.2023; STJ, AgInt no REsp 2.028.611/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 23.03.2023; TJES, AI 5009846-54.2023.8.08.0000, Rel. Des. Leonardo Alvarenga da Fonseca, j. 26.02.2024; TJMG, ApCv 5002422-38.2023.8.13.0479, Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier, j. 14.05.2024; TJGO, AI 5494569-21.2023.8.09.0029, Rel. Des. Dioran Jacobina Rodrigues, j. 22.09.2023.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

Marianne Júdice de Mattos

RELATORA DESIGNADA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5040203-76.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: JESSICA LUNS MENEGARDO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (MAVENCLAD – CLADRIBINA 10 MG). TRATAMENTO NÃO ANTINEOPLÁSICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. LICITUDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer à beneficiária o medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg), prescrito para uso domiciliar. A operadora sustenta a exclusão contratual de cobertura e a ausência de obrigatoriedade legal para custeio do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg), prescrito para tratamento domiciliar; (ii) verificar se a recusa da operadora configura prática abusiva à luz da legislação consumerista e da regulação da saúde suplementar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, autoriza expressamente a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais, os utilizados em regime de home care ou aqueles previstos no rol da ANS.

O medicamento Mavenclad (Cladribina) não se enquadra nas exceções legais, por não ser antineoplásico de cobertura obrigatória, nem vinculado à continuidade de tratamento hospitalar, nem previsto no rol da ANS.

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI, igualmente admite a exclusão de cobertura de fármacos prescritos para uso domiciliar fora das hipóteses legais específicas.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a licitude da negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não incluídos nas exceções legais, afastando a abusividade da cláusula contratual nesse contexto.

O TJES e outros tribunais pátrios já decidiram em casos idênticos que a recusa de fornecimento do medicamento Mavenclad é legítima, quando fundada em exclusão contratual autorizada por lei e pela regulação setorial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde pode excluir a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas em lei e no rol da ANS.

O medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg), prescrito para tratamento domiciliar, não integra as exceções legais ou regulamentares de cobertura obrigatória.

A negativa de fornecimento do referido medicamento, fundada em cláusula contratual autorizada pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS, não configura abusividade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, c, e II, g; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STJ, AgInt no REsp 1.933.209/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 12.06.2023; STJ, AgInt no REsp 2.028.611/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 23.03.2023; TJES, AI 5009846-54.2023.8.08.0000, Rel. Des. Leonardo Alvarenga da Fonseca, j. 26.02.2024; TJMG, ApCv 5002422-38.2023.8.13.0479, Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier, j. 14.05.2024; TJGO, AI 5494569-21.2023.8.09.0029, Rel. Des. Dioran Jacobina Rodrigues, j. 22.09.2023.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

Marianne Júdice de Mattos

RELATORA DESIGNADA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto divergente.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 21.07.2025 a 25.07.2025:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5040203-76.2022.8.08.0024

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

APELADA:
JÉSSICA LUNS MENEGARDO

RELATORA: DESª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

VOGAL: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares, após analisar com atenção o caso dos autos, entendo por bem em divergir do entendimento manifestado pelo Em. Des. Relator no que se refere à determinação de fornecimento do medicamento “Mavenclad (Cladribina 10 mg)”.

Conforme restou evidenciado nos autos, o medicamento ora em referência destina-se à realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei Federal nº 9.656/98 não se insere dentre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

No mesmo rumo, é o que prevê a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 que estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Desse modo, tratando-se de medicamento de uso domiciliar que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde Agravante não pode ser obrigado a fornecê-lo.

Acerca do tema, vejamos precedentes do C. STJ:

"é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão da cobertura, nos contratos de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 2.028.611; Proc. 2022/0297010-5; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Marco Buzzi; DJE 23/03/2023)

Especificamente acerca do medicamento postulado pela parte recorrida, apresento o precedente deste E. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 2. Apesar do disposto na Lei nº 14.454/22, a negativa não se revela abusiva no presente caso, pois, de acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS, a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses: A) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n. º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização. DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n. º 465/2021; b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas d e g, do inciso II, do artigo 12, da Lei n. º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n. º 465/2021; c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes. O quadro exposto pelo agravado não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado. 3. Não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do medicamento não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, razão pela qual presente a probabilidade de provimento recursal. 4. Por fim, verifica-se o perigo de demora à agravante, em especial porque lhe foi determinado o fornecimento de medicamento de altíssimo custo, que tem onerado seu orçamento sem que haja previsão contratual para tanto. A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES; AI 5009846-54.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Leonardo Alvarenga da Fonseca; Publ. 26/02/2024)

E também de outros Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. FÁRMACO MAVENCLAD. RECUSA LEGÍTIMA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. PRECEDENTES DO STJ. A Lei nº 9.656/1998 autoriza a exclusão de algumas coberturas, dentre elas o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, ressalvando aqueles para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e ambulatorial e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia. Não se enquadrando o medicamento pleiteado pela apelante nas exceções legais previstas nas alíneas c do inciso I ou g do inciso II do art. 12 da Lei nº 9656/98 e havendo previsão expressa no contrato quanto à não obrigatoriedade da contratada de fornecer medicamento de uso domiciliar, conforme permissivo legal, mostra-se legítima a recusa administrativa da operadora do plano de saúde, na esteira de precedentes do STJ (AgInt no RESP Nº1.973.853/SP). (TJMG; APCV 5002422-38.2023.8.13.0479; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 14/05/2024; DJEMG 14/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 9656/1998 E RES. NORMATIVA Nº 465/2021. NÃO OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. FACULDADE DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLADRIBINA ORAL (MAVENCLAD). USO EXTERNO DA UNIDADE DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO LÍCITA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608, STJ). 2. As partes podem pactuar livremente contrato de plano de saúde, ajustando cláusula prevendo a exclusão da cobertura para o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar (Cláusula Décima Primeira, letra ?f?), o que caracteriza exercício regular de direito, já que é faculdade do plano de saúde incluir ou não o fornecimento desses medicamentos no contrato. 3. A Lei Federal nº 9.656/1998, em seus arts. 10, VI, 12, I, ?c? e II, ?g?, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar nº 465/2021, em seu art. 17, Parágrafo único, VI, autorizam que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não seja custeado pelos planos de saúde, salvo em caso de fármacos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos destes. 4. Os planos de saúde não estão obrigados ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, exceto os antineoplásicos, a medicação no sistema home care e os catalogados pela ANS para esse fim. O medicamento Cladribina oral (Mavenclad) é de uso domiciliar, podendo ser encontrado na maioria das farmácias, e não é antineoplásico ou utilizado no sistema home care. 5. É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde suplementar que não se enquadre como antineoplásico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 6. Sendo lícita a recusa do plano de saúde, para a obtenção do medicamento pela autora, pode a parte propor ação em face do Estado, fundado no direito fundamental à saúde consagrado no art. 196, da Constituição Federal. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJGO; AI 5494569-21.2023.8.09.0029; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Dioran Jacobina Rodrigues; DJEGO 22/09/2023)

Desse modo, concluo pela inexistência do direito sustentado pela parte apelada no sentido de obter o fornecimento do medicamento postulado e, por conseguinte, razão pela qual deve ser dado provimento ao recurso interposto.

Portanto, feitas essas considerações, respeitosamente, peço vênia para
divergir
do voto da Eminente Desembargadora Relatora para
dar provimento ao recurso, reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.

Caso o presente entendimento seja vencedor, necessária a inversão dos ônus sucumbenciais.

É como voto.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5040203-76.2022.8.08.0024

APTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APDA: JESSICA LUNS MENEGARDO

RELATORA: DES. DÉBORA MARIA A. C. DA SILVA

VOTO

Conforme relatado, Trata-se de Apelação Cível interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
contra sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, a qual, nos autos da ação ajuizada por
JÉSSICA LUNS MENEGARDO
, julgou procedente o pedido, para determinar à operadora de saúde a obrigação de custear o fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina) 10mg, prescrito à autora para tratamento da enfermidade Esclerose Múltipla Recidivante (CID G-35), reconhecendo o direito à cobertura contratual mesmo diante da ausência de previsão expressa no rol da ANS, além de condenar a requerida ao pagamento de honorários advocatícios.

A sentença está registrada no ID nº 14115372, onde o juízo singular reconheceu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade objetiva da operadora de saúde, bem como a necessidade de se proteger o direito fundamental à saúde, ante a recomendação médica e a ineficácia dos tratamentos anteriores.

Em suas razões recursais (ID 14115377), a parte apelante alega, em síntese: (i) Validade da cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar; (ii) ausência de obrigação legal de custeio do fármaco indicado, por não constar no rol da ANS, e não ser antineoplásico; (iii) legalidade da negativa de cobertura conforme artigo 10, VI da Lei nº 9.656/98; (iv) aplicação do entendimento do STJ que fixou tese reconhecendo a taxatividade do Rol da ANS; e (v) risco ao equilíbrio financeiro do sistema suplementar de saúde. Ao final requer a reforma integral da sentença de origem para julgar improcedente o pedido inicial.

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura do medicamento
Mavenclad (Cladribina) 10mg
, indicado para o tratamento da enfermidade crônica
Esclerose Múltipla Recidivante
, da qual é portadora a apelada, por parte da operadora de plano de saúde SAMP. A apelante sustenta a inexistência de previsão contratual e regulamentar que obrigue o fornecimento, ancorando-se na taxatividade do rol da ANS.

Conforme cediço, o plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art.10, VI da Lei 9.656/98), o que não se confunde, contudo, com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas.

A jurisprudência tem se manifestado no sentido de que a negativa administrativa de fornecimento de medicamento necessário para o tratamento de diversas doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, como a esclerose múltipla, é ilegítima.

Neste sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS. [...] 2 - O plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98), o que não se confunde com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas. 3 - A jurisprudência tem entendido que é abusiva a negativa da administradora do plano de saúde de fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista para tratamento de esclerose múltipla. [...] (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 5005828-25.2021.8.08.0011, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, DJ: 06/06/2022)

Em relação à alegação de ausência de cobertura securitária, a Lei nº 14.454/2022
estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei
, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.

Assim, o legislador ordinário previu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. Vejamos o teor da referida Lei:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. [...]

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO TREINI. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO. 1) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é de taxatividade mitigada.
2) Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia.
[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011248-73.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 18/12/2023) (destaquei)

TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INEBILIZUMABE ON LABEL CONTRA O ESPECTRO DA NEUROMIELITE ÓPTICA (ENMO). REGISTRADO NA ANVISA. USO AMBULATORIAL. EFICÁCIA CIENTÍFICA MINIMAMENTE DEMONSTRADA. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS EXPERIMENTADOS. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE E URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A hipótese em foco consiste em tratamento/medicação de caráter contínuo, sendo, como visto, perfeitamente aplicável a Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), ou, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (artigo 10, § 13, II).
[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 28/10/2023) (destaquei)

Partindo de tais premissas, temos que o Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 da CONITEC concluiu pela recomendação do medicamento CLADRIBINA (ora pleiteado pela Apelante) para tratamento da esclerose múltipla.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o laudo médico apresentado nos autos, emitido pela Dra. Paula Zago Melo Dias, em 15/12/2022 (ID nº 20303514), assim atestou:

“Paciente 27 anos possui diagnóstico de esclerose múltipla recidivante desde o final de 2018. Fez uso de Rebif 44 mcg de junho\18 a fevereiro\19 e está em uso de Tecfidera 240 mg 2x\d desde março/19. A despeito do tratamento regular, paciente apresentou 4 novas lesões em RM de cranio de controle recente conforme o laudo do exame de 21/10/22 [...].

Dentre os tratamento considerados de alta eficácia e indicados para a paciente, o Mavenclad ( cladribina), é uma excelente opção para a paciente em questão, pois além de ser seguro e permitir controle de doença durante o período gestacional e pós-parto, considerando que paciente está em plena idade reprodutiva, possui relação custo-benefício super favorável pois após o ciclo de tratamento cerca de 60% dos pacientes não precisam de novos tratamentos durante um seguimento de dez anos. Indico portanto o Mavenclad 10 mg - 14 comprimidos no primeiro ano, 2 comp por dia nos primeiros dois dias do primeiro e do segundo mês 1 comp por dia nos outros 3 dias, totalizando 5 dias de tratamento no primeiro e no segundo mês COM URGÊNCIA, repetindo o ciclo somente após um ano, com risco de sequelas graves relacionados à doença se não tratada adequadamente.”

Desta forma, à luz da jurisprudência e da legislação aplicáveis à hipótese, verifica-se que o plano de saúde possui a obrigação de fornecer o fármaco pleiteado, nos exatos termos da prescrição médica acostada aos autos.

No mesmo sentido destaco os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECURSAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. CONTRATO COM PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MAVENCLAD. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE
. LAUDO MÉDICO. LIMINAR MANTIDA. RECURSO PROVIDO. [...] 3.

O médico do agravante orientou a troca da terapia atual por Cladribina 10MG (Mavenclad) – 7 Comprimido ao mês (total de 14 comprimidos ao ano) para controle adequado da doença com previsão de nova tomada após 1 ano e sem necessidade de doses adicionais. Atestou ainda, que, “entre todas as terapias atualmente disponíveis, esta apresenta maior farmacoeconomia”. 4. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), em Relatório de Recomendação da “Cladribina oral no tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”, além de informar que outras agências já incorporaram a medicamento na sua lista de dispensação. 5. Na hipótese, restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde do recorrente, com esclerose múltipla remitente, com a alteração da terapia atual, ineficaz à beta interferona, para a prescrição do medicamento Mavenclad.
Além disso, consta nos autos documentação que comprova que o paciente esteve internado para tratamento de surto da doença Esclerose Múltipla de 20 à 28.10.2023 e 01.12.23 à 06.12.2023. 6. Em hipóteses como a presente, caso haja a reversão total da decisão, há um perigo de dano maior ao doente em contraponto aos reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.
7. A recusa no fornecimento de medicação fere a função social do contrato, que prevê cobertura para a doença e põe a vida da parte agravante em risco (urgência), contrariando expressa indicação médica de profissional pertencente aos quadros do Plano de Saúde.
8. Recurso provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50024326820248080000, Relator: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, DJ: 06/08/2024) (destaquei)

QUARTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022905-04.2023.8.08.0035 APELANTE: JULIANA GUEDES ARRAES APELADO: PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA EMENTA DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença de improcedência em “Ação de Obrigação de Fazer”, na qual se pleiteia o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, com fundamento na sua imprescindibilidade para evitar sequelas irreversíveis. A sentença considerou o medicamento como de uso domiciliar e excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, considerando sua utilização no tratamento de moléstia grave (esclerose múltipla); e (ii) analisar se a exclusão contratual do medicamento, por se tratar de uso domiciliar, é abusiva frente à legislação vigente e à jurisprudência aplicável. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, não abrange aqueles necessários ao tratamento de doenças graves, como a esclerose múltipla, cuja negativa pode configurar abusividade. A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos os critérios legais, como comprovação científica de eficácia e indicação médica fundamentada.
O laudo médico apresentado atesta que a paciente possui contraindicação para medicamentos alternativos, como o natalizumabe, sendo imprescindível o uso da CLADRIBINA para o controle da esclerose múltipla e prevenção de complicações graves. A negativa de cobertura do medicamento, sob o fundamento de uso domiciliar, viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando a própria jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a abusividade de tal conduta em casos de doenças graves
. A recomendação do medicamento pela CONITEC reforça sua eficácia e a adequação do tratamento ao caso em exame, atendendo aos critérios exigidos pela Lei nº 14.454/2022. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave, mesmo que de uso domiciliar, quando comprovada sua necessidade e eficácia por laudo médico. A exclusão de medicamentos do rol da ANS deve observar a legislação vigente, sendo permitida a cobertura de tratamentos não listados desde que preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022. A negativa de cobertura de medicamentos imprescindíveis ao tratamento de moléstias graves configura abusividade, em violação à função social do contrato e ao direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 24/05/2021, DJe 28/05/2021. TJES, Apelação Cível nº 5005828-25.2021.8.08.0011, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, DJ 06/06/2022. TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, DJ 28/10/2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5012897-73.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, DJ 08/02/2024. (Data: 19/Feb/2025 - Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Número: 5022905-04.2023.8.08.0035 - Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO.
ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA
).
ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 5. Restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde da autora, com esclerose múltipla (CID 10-G35), a prescrição do medicamento e o insucesso com outras formas de medicamento. O profissional médico especialista ainda destacou no referido laudo as tentativas de tratamento com outros medicamentos, sem que tenha obtido sucesso, sendo indispensável o uso do medicamento prescrito sob risco de apresentar “as graves crises de comportamento que tinha anteriormente, com autoagressão e agressão de terceiros, podendo ocasionar lesões em si e em outrem potencialmente graves.”.
6. Em que pese ser de conhecimento deste relator a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021). 7. O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.
Tal entendimento se revela mais justo e adequado ao momento, sendo que o aguardo da prolação da sentença pode prejudicar o regular desenvolvimento da condição de saúde da paciente. [...] (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5012897-73.2023.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, 1ª Câmara Cível, DJ: 08/02/2024)

Trago, ainda, recente julgado desta Câmara em processo de minha relatoria:

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO. MAVENCLAD 10MG. ESCLEROSE MÚLTIPLA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO
. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde forneça o medicamento MAVENCLAD 10mg à beneficiária, diagnosticada com esclerose múltipla, sob pena de multa diária e possibilidade de bloqueio judicial de valores para aquisição do fármaco. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS e não incorporado pelo CONITEC. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo mitigado, admitindo a cobertura de tratamentos não incluídos, desde que preenchidos os requisitos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que se verifica no caso concreto. 4. A negativa de fornecimento do medicamento, sem comprovação de sua ineficácia ou da existência de alternativas igualmente eficazes cobertas pelo plano, configura prática abusiva e afronta o princípio da boa-fé contratual. 5. O direito à saúde e à vida da paciente deve prevalecer sobre os interesses financeiros da operadora do plano de saúde, conforme jurisprudência pacífica deste Tribunal e do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os critérios estabelecidos pelo STJ para a taxatividade mitigada." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 2.016.007/MG. ( Data: 29/Apr/2025 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Número: 5015405-55.2024.8.08.0000 - Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Assunto: Fornecimento de medicamentos)

Face o exposto,
sem maiores delongas,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença de origem e, em razão da negativa de provimento, majoro os honorários de sucumbência estipulados em desfavor da apelante para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Des. Sérgio Ricardo de Souza

Acompanho o voto divergente.