Tribunal: TJES
Processo: 0008041-85.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-09-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ORAL NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO ESPÓLIO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico e pelo Espólio de Vanja Maria Monjardim Rosa contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de saúde à restituição de R$15.991,20, gastos com a aquisição do medicamento PALBOCICLIBE 125mg (IBRANCE), prescrito para tratamento de câncer de mama, e ao pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais. Ambas as partes recorreram: a operadora, buscando a improcedência ou redução da condenação; o espólio, postulando a majoração da indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento antineoplásico oral prescrito fora das diretrizes do rol da ANS; e (ii) avaliar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido, reduzido ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser invocado para justificar a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA.

A Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura de doenças listadas na CID-10 e excepciona expressamente os antineoplásicos orais da exclusão de medicamentos de uso domiciliar, o que abrange o PALBOCICLIBE (IBRANCE), prescrito no caso.

A recusa da operadora violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, caracterizando ilícito contratual passível de reparação.

A comprovação do gasto com a primeira caixa do medicamento por meio de nota fiscal justifica a restituição integral do valor despendido (R$15.991,20).

O dano moral decorre in re ipsa da negativa indevida em contexto de grave enfermidade, evidenciado pela urgência do tratamento e sofrimento físico e psíquico experimentado pela paciente, o que justifica a compensação pecuniária.

Diante da gravidade do caso, do histórico de negativa reiterada e da jurisprudência desta Corte, o valor de R$5.000,00 é insuficiente para atender às funções compensatória e pedagógica da indenização, sendo razoável sua majoração para R$15.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da Unimed desprovido. Recurso do espólio provido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral, prescrito para tratamento de câncer, ainda que fora do rol ou das diretrizes da ANS, desde que registrado na ANVISA.

A recusa indevida de cobertura em tratamento oncológico gera dano moral in re ipsa, passível de reparação.

O valor da indenização por danos morais deve refletir a gravidade da conduta, o sofrimento do paciente e a função pedagógica da sanção.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 02.05.2023, DJe 04.05.2023; TJES, ApCiv nº 0029059-35.2018.8.08.0024 e ApCiv nº 0006101-94.2014.8.08.0024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0008041-85.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ESPÓLIO VANJA MARIA MONJARDIM ROSA e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ORAL NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO ESPÓLIO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico e pelo Espólio de Vanja Maria Monjardim Rosa contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de saúde à restituição de R$15.991,20, gastos com a aquisição do medicamento PALBOCICLIBE 125mg (IBRANCE), prescrito para tratamento de câncer de mama, e ao pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais. Ambas as partes recorreram: a operadora, buscando a improcedência ou redução da condenação; o espólio, postulando a majoração da indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento antineoplásico oral prescrito fora das diretrizes do rol da ANS; e (ii) avaliar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido, reduzido ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser invocado para justificar a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA.

A Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura de doenças listadas na CID-10 e excepciona expressamente os antineoplásicos orais da exclusão de medicamentos de uso domiciliar, o que abrange o PALBOCICLIBE (IBRANCE), prescrito no caso.

A recusa da operadora violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, caracterizando ilícito contratual passível de reparação.

A comprovação do gasto com a primeira caixa do medicamento por meio de nota fiscal justifica a restituição integral do valor despendido (R$15.991,20).

O dano moral decorre in re ipsa da negativa indevida em contexto de grave enfermidade, evidenciado pela urgência do tratamento e sofrimento físico e psíquico experimentado pela paciente, o que justifica a compensação pecuniária.

Diante da gravidade do caso, do histórico de negativa reiterada e da jurisprudência desta Corte, o valor de R$5.000,00 é insuficiente para atender às funções compensatória e pedagógica da indenização, sendo razoável sua majoração para R$15.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da Unimed desprovido. Recurso do espólio provido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral, prescrito para tratamento de câncer, ainda que fora do rol ou das diretrizes da ANS, desde que registrado na ANVISA.

A recusa indevida de cobertura em tratamento oncológico gera dano moral in re ipsa, passível de reparação.

O valor da indenização por danos morais deve refletir a gravidade da conduta, o sofrimento do paciente e a função pedagógica da sanção.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 02.05.2023, DJe 04.05.2023; TJES, ApCiv nº 0029059-35.2018.8.08.0024 e ApCiv nº 0006101-94.2014.8.08.0024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso da UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e dar provimento ao recurso interposto pelo ESPÓLIO DE VANJA MARIA MONJARDIM ROSA, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0008041-85.2019.8.08.0035

APELANTE/APELADO:
ESPÓLIO VANJA MARIA MONJARDIM ROSA

APELADA/APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de 02 (dois) recursos de Apelação Cível interpostos pelo
ESPÓLIO DE VANJA MARIA MONJARDIM ROSA
e pela
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da r. sentença (id 12594282) proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por Vanja Maria Monjardim Rosa, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a ré à restituição do valor de R$15.991,20 (quinze mil, novecentos e noventa e um reais e vinte centavos) e ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

A ação originária foi ajuizada por Vanja Maria Monjardim Rosa, posteriormente substituída por seu espólio, em razão da negativa de cobertura do medicamento oral PALBOCICLIBE 125MG (IBRANCE), prescrito para o tratamento de neoplasia maligna de mama em estágio avançado. A autora, diante da urgência e da recusa da operadora, adquiriu a primeira caixa do medicamento com recursos próprios.

A sentença foi de procedência parcial dos pedidos.

Ambas as partes recorreram da sentença, razão pela qual analisarei os apelos em conjunto, dada a interdependência das matérias.

A controvérsia principal reside na legalidade da recusa da Unimed Vitória em fornecer o medicamento PALBOCICLIBE 125MG (IBRANCE), prescrito pelo médico oncologista que assistia a Sra. Vanja Maria Monjardim Rosa.

A operadora de saúde fundamenta sua negativa na ausência de previsão do fármaco na Diretriz de Utilização nº 64 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época dos fatos (RN nº 428/2017).

Contudo, a jurisprudência pátria, notadamente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), consolidou o entendimento de que a ausência de um tratamento no rol da ANS não pode servir de justificativa para a recusa de cobertura, especialmente em se tratando de tratamentos oncológicos. O rol da ANS deve ser considerado como referência básica de cobertura, não sendo, portanto, taxativo.

Nesse sentido, o STJ pacificou que:

"A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos ERESP 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

Ademais, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), não cabendo à operadora limitar as opções terapêuticas prescritas pelo profissional de saúde.

O artigo 10 da referida lei, em seu inciso VI, excepciona da exclusão de cobertura os antineoplásicos orais:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)
VI
- fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12;

A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à abusividade da recusa de cobertura de antineoplásicos orais prescritos pelo médico, ainda que para uso domiciliar ou
off-label
, desde que registrados na ANVISA. No caso em tela, o medicamento IBRANCE (PALBOCICLIBE) possui registro na ANVISA.

Importa salientar, ainda, a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que pôs fim à discussão sobre a natureza do rol da ANS, estabelecendo-o como exemplificativo.

Dessa forma, a conduta da Unimed Vitória em negar a cobertura do tratamento prescrito mostrou-se ilícita e abusiva, em flagrante violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, bem como às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

Comprovada a ilicitude da recusa, a condenação à restituição do valor despendido pela autora para a aquisição da primeira caixa do medicamento é medida que se impõe. A nota fiscal de fl. 52 (ID 8009286) comprova o dispêndio de R$15.991,20.

Prosseguindo, a negativa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de doença grave como o câncer, não configura mero aborrecimento, mas sim dano moral
in re ipsa
, que prescinde de comprovação.

A angústia e o sofrimento psíquico da paciente, que se viu desamparada no momento de maior vulnerabilidade, são evidentes.

Os laudos médicos de fls. 40 e 41 (ID 8009286) atestam a urgência do tratamento e a rápida piora do quadro clínico da Sra. Vanja Maria, que teve de suportar não apenas o avanço da doença, mas também o sofrimento físico e psicológico decorrente do atraso no início da terapia adequada.

O Espólio Apelante pleiteia a majoração da indenização para R$ 20.000,00, enquanto a Unimed Apelante pugna por sua exclusão ou, subsidiariamente, redução.

Analisando as peculiaridades do caso, como a reincidência da conduta da operadora (conforme processo anterior mencionado às fls. 53/62) e a gravidade da situação vivenciada pela paciente, entendo que o valor de R$ 5.000,00, fixado em primeira instância, mostra-se aquém do necessário para compensar o abalo sofrido e para desestimular a reiteração de práticas semelhantes.

Este e. Tribunal de Justiça (TJES), em casos análogos de negativa de tratamento oncológico, tem fixado valores superiores. A título de exemplo, cito o julgado na Apelação Cível nº 0029059-35.2018.8.08.0024, de minha relatoria, onde a indenização foi mantida em R$10.000,00. Em outro precedente, na Apelação Cível nº 0006101-94.2014.8.08.0024, a Primeira Câmara Cível manteve a condenação em R$12.000,00.

Considerando a dupla finalidade da indenização por danos morais – compensatória para a vítima e pedagógica para o ofensor – e à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, entendo que o valor deve ser majorado para
R$15.000,00 (quinze mil reais)
, quantia que melhor se adequa às circunstâncias do caso concreto e à jurisprudência desta Corte.

DO EXPOSTO,
conheço dos recursos para
negar
provimento ao recurso da UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
dar
provimento ao recurso interposto pelo ESPÓLIO DE VANJA MARIA MONJARDIM ROSA, para majorar o valor da condenação a título de danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), mantendo-se os demais termos da r. sentença.

Em razão da sucumbência recursal da Unimed Vitória, majoro os honorários advocatícios fixados em primeira instância para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro meu impedimento para atuar no recurso.

Voto com o relator

Acompanho o Voto de Relatoria.