Tribunal: TJES
Processo: 5027774-43.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Cláusulas Abusivas; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM RADIOFÁRMACO LUTÉCIO-177 PSMA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR REDUZIDO. INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC COMO ÍNDICE ÚNICO DE ATUALIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio integral de tratamento oncológico com o radiofármaco Lutécio-177 PSMA e condenando a ré ao pagamento de R$ 18.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura contratual para tratamento oncológico com medicamento off-label não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da recusa de cobertura; e (iii) determinar o índice aplicável à atualização da verba indenizatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura para tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente configura conduta abusiva, ainda que se trate de medicamento off-label ou não previsto no rol da ANS, conforme entendimento reiterado do STJ.

A conduta da operadora violou os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato, sendo devida a compensação por danos morais pela angústia indevidamente imposta ao paciente em momento de extrema vulnerabilidade.

A quantia inicialmente fixada em R$ 18.000,00 mostra-se desproporcional frente aos parâmetros jurisprudenciais do Tribunal para casos similares, sendo mais adequado, à luz da razoabilidade e da proporcionalidade, o valor de R$ 10.000,00.

A taxa SELIC deve incidir como índice único sobre a indenização por dano moral, nos termos da nova redação do art. 406, §1º, do Código Civil (Lei nº 14.905/2024), afastando-se a aplicação cumulativa com outros índices de correção monetária ou juros, sob pena de bis in idem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico com medicamento off-label prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia e recomendação científica.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja indenização por dano moral, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

A taxa SELIC é o índice único aplicável à atualização da indenização por dano moral, englobando juros e correção monetária, vedada a cumulação com outros índices.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027774-43.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RONALDO CARDOZO TORRES

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM RADIOFÁRMACO LUTÉCIO-177 PSMA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR REDUZIDO. INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC COMO ÍNDICE ÚNICO DE ATUALIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio integral de tratamento oncológico com o radiofármaco Lutécio-177 PSMA e condenando a ré ao pagamento de R$ 18.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura contratual para tratamento oncológico com medicamento off-label não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da recusa de cobertura; e (iii) determinar o índice aplicável à atualização da verba indenizatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura para tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente configura conduta abusiva, ainda que se trate de medicamento off-label ou não previsto no rol da ANS, conforme entendimento reiterado do STJ.

A conduta da operadora violou os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato, sendo devida a compensação por danos morais pela angústia indevidamente imposta ao paciente em momento de extrema vulnerabilidade.

A quantia inicialmente fixada em R$ 18.000,00 mostra-se desproporcional frente aos parâmetros jurisprudenciais do Tribunal para casos similares, sendo mais adequado, à luz da razoabilidade e da proporcionalidade, o valor de R$ 10.000,00.

A taxa SELIC deve incidir como índice único sobre a indenização por dano moral, nos termos da nova redação do art. 406, §1º, do Código Civil (Lei nº 14.905/2024), afastando-se a aplicação cumulativa com outros índices de correção monetária ou juros, sob pena de bis in idem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico com medicamento off-label prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia e recomendação científica.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja indenização por dano moral, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

A taxa SELIC é o índice único aplicável à atualização da indenização por dano moral, englobando juros e correção monetária, vedada a cumulação com outros índices.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” ajuizada por Ronaldo Cardozo Torres, julgou procedente o pedido inicial formulado pelo recorrido, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida para determinar o custeio integral do tratamento oncológico com o radiofármaco Lutécio-177 PSMA, bem como condenando a parte ré, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 18.000,00 (dezoito mil reais).

Em suas razões recursais (id 15146780), a Apelante alega ser do Estado o dever de garantir a saúde pública, defendendo a legalidade da negativa de cobertura do tratamento, sob os seguintes fundamentos: (i) o medicamento prescrito (Lutécio-177 PSMA) se encontra em uso off label, sendo, portanto, experimental e não incorporado ao rol obrigatório da ANS, nos termos da RN nº 465/2021; (ii) a falta de previsão contratual para cobertura de medicamentos não constantes do rol da ANS; (iii) inexistência de demonstração inequívoca de urgência médica, já que o procedimento foi classificado como eletivo no sistema da operadora; (iv) impossibilidade jurídica de extensão judicial das cláusulas contratuais em desrespeito à liberdade de contratar, ao ato jurídico perfeito e ao equilíbrio atuarial dos contratos; (v) inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor em detrimento da legislação específica (Lei nº 9.656/98); e (vi) inexistência de dano moral, uma vez que não houve conduta ilícita por parte da operadora. Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.

Em contrarrazões colacionadas aos autos sob o id 30/07/2025, o recorrido pugna pela manutenção da sentença.

Pois bem. A matéria devolvida a este Sodalício não comporta maiores digressões, porquanto já foi objeto de detida análise por esta Relatoria quando do julgamento do Agravo de Instrumento nº
5011603-83.2023.8.08.0000,
interposto pela mesma operadora contra a decisão que deferiu a tutela de urgência.

Naquela oportunidade, a decisão monocrática, posteriormente confirmada por este Colegiado, esgotou a fundamentação jurídica que ora se reitera para o julgamento de mérito do apelo.

Conforme se depreende dos autos e prefalado, o autor, ora apelado, é beneficiário de plano de saúde da ré desde 2003 (ID 15145914, 15145923) e foi diagnosticado com câncer de próstata metastático resistente à castração - CID C61 - (ID 15145916, 15145917). Após a ineficácia de múltiplos tratamentos convencionais, incluindo cirurgia, hormonioterapia, radioterapia e quimioterapia (ID 15145916), foi-lhe prescrito, em caráter de urgência, o tratamento com o radiofármaco 177Lu-PSMA, com prognóstico de sobrevida de aproximadamente 6 (seis) meses sem a referida terapia (ID 15145917). A operadora, contudo, negou a cobertura (ID 15145918).

A controvérsia, portanto, gravita em torno da legalidade de tal recusa. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é uníssona e torrencial no sentido de que a operadora de plano de saúde tem o dever de fornecer tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente, sendo considerada abusiva a recusa de cobertura, ainda que se trate de medicamento de uso oral, de natureza
off-label
ou não constante expressamente do Rol da ANS. Cito: (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.); (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023.); (AgInt no REsp n. 2.060.991/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.)

Nesse sentido, o entendimento da Corte de Cidadania é claro:
“
As operadoras de plano de saúde devem fornecer medicamento para tratamento oncológico. Precedentes"
(AgInt no REsp n. 1.959.910/DF, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022).

O mesmo Tribunal já pacificou que
"a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS
"
(AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). Cito ainda:
"
é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"
(AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, DJe 26/10/2020), especialmente quando o tratamento se mostra imprescindível à conservação da vida e da saúde do beneficiário, como inequivocamente demonstrado no caso em tela.

O laudo médico que instrui a exordial (ID 15145917) é tecnicamente robusto e fundamentado, justificando a indicação do 177Lu-PSMA com base em evidências científicas de alto nível (Estudo VISION, Fase III), atestando a progressão da doença a despeito das terapias anteriores e a imprescindibilidade do fármaco para aumento da sobrevida do paciente.

Nesse cenário, é imprescindível destacar que a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos privados de assistência à saúde, passou a prever expressamente, por força da Lei nº 14.454/2022 (art. 10º), que: “
§ 12
º
. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [...] constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde [...]. § 13
º
. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico [...] que não estejam previstos no rol [...], a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, desde que: I – haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde; II – haja recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional;
(...)”.

E no caso concreto, os requisitos legais do § 13 do art. 10 do mencionado diploma legal encontram-se preenchidos, tendo em vista que a "
comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde
" está demonstrada pelo
laudo médico de ID 15145917
, que fundamenta a prescrição do 177Lu-PSMA nos resultados do estudo clínico de Fase III "VISION", e de igual modo, a "
recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
" resta satisfeita pela menção, no mesmo laudo, à publicação do referido estudo no
New England Journal of Medicine
e sua apresentação no Congresso Mundial da ASCO, entidades de notório prestígio na comunidade científica global, o que valida a terapia para além de qualquer dúvida razoável.

Se não bastasse, segundo o entendimento do c. STJ: “
4.
A recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, prescrito para tratamento oncológico, com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, conforme jurisprudência pacífica do STJ (AgInt no REsp 2.108.594/SP), sendo aplicável à espécie a Súmula 83 do STJ. (...)”
. (AREsp n. 2.823.624/PA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025.).

Assim, sob qualquer aspecto que se revise, a negativa de cobertura revela-se manifestamente contrária ao ordenamento jurídico vigente, devendo ser rechaçada à luz do princípio da legalidade, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, pilares que regem o contrato de assistência à saúde.

No que concerne ao
quantum
indenizatório, conquanto seja irrefutável a configuração do dano moral na espécie, a verba fixada em
R$ 18.000,00 (dezoito mil reais)
merece ser reavaliada. Com efeito, a fixação do valor da compensação por abalo anímico deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento sem causa da vítima, sem, contudo, olvidar do caráter punitivo-pedagógico da medida. Sob essa ótica, observo que o montante arbitrado distancia-se dos parâmetros usualmente adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos de recusa indevida de cobertura para tratamentos de saúde, que, a depender das particularidades fáticas, têm oscilado, em regra, entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 10.000,00 (dez mil reais) – em casos de maior gravidade, como as recusas a tratamentos oncológicos, como é o caso. Cito: (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00011463120158080009, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível), além de: TJ-ES - AC: 00134649320188080024, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 01/02/2022, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/02/2022; TJES, Classe: Apelação, 035140205903, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/03/2019, Data da Publicação no Diário: 26/03/2019, e mais recentemente, TJES. Apelação nº 0000299-04.2021.8.08.0014, Relatora: DESª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA. Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL. Data do Julgamento: 04.09.2023.

Embora a necessidade de o autor socorrer-se do Poder Judiciário para obter um tratamento de caráter vital já configure, por si só, um gravame que intensifica seu sofrimento, é forçoso reconhecer que, uma vez intimada da decisão liminar, a apelante cumpriu a determinação judicial no prazo assinalado de 24 (vinte e quatro) horas, não oferecendo recalcitrância ou interpondo embaraços. Tal comportamento, conquanto não exima a responsabilidade pelo ilícito original — a negativa indevida que perdurou por cerca de três semanas e motivou a lide —, é uma circunstância que, aliada aos parâmetros jurisprudenciais desta Corte, permite modular a indenização, e sopesando a gravidade da conduta da operadora e a angústia infligida ao paciente em momento de extrema vulnerabilidade, afigura-se mais equânime e consentâneo com a jurisprudência desta Corte
a redução da verba indenizatória para o patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, quantia que, a um só tempo, compensa adequadamente o abalo sofrido e desestimula a reiteração da conduta ilícita, sem implicar em valor excessivo.

Por fim, no que tange ao pedido subsidiário formulado pela apelante, atinente à incidência da taxa SELIC como índice único para atualização dos valores devidos a título de indenização por danos morais, também assiste razão à recorrente.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já vinha reafirmando a sua jurisprudência consolidada, no sentido de que: “A taxa de juros moratórios a que se refere o art. 406 do Código Civil de 2002 é a SELIC.”(AgInt no REsp n. 1.543.150/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/10/2019, DJe de 14/10/2019.); (REsp n. 2.185.426/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025.)

Tal orientação jurisprudencial acabou sendo reforçada pela alteração legislativa introduzida pela Lei nº 14.905/2024, que deu nova redação ao § 1º do art. 406 do Código Civil, nos seguintes termos:

“Art. 406.

[...]

§ 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código.”

Em se tratando de indenização por dano moral oriunda de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil, enquanto a correção monetária incide a partir da data do arbitramento, conforme estabelece a Súmula 362 do STJ. Não obstante, deve-se observar que a taxa SELIC assume função dual, por abranger correção monetária e juros moratórios de forma unificada, não sendo cabível sua aplicação cumulativa com qualquer outro índice, sob pena de bis in idem.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, para reformar a sentença, reduzindo a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo incidir juros de mora a partir da citação pela Selic, deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), na forma da atual redação do art. 406, CC; e a partir da data do arbitramento judicial da indenização, continuará incidindo a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais.

Em razão do parcial provimento, deixo de majorar a verba honorária, na forma do art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.

Des. Robson Luiz Albanez