Tribunal: TJES
Processo: 5030095-52.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-09-26

Ementa:
Ementa:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO®). LEI Nº 14.454/2022. APLICAÇÃO IMEDIATA. TRATAMENTO AMBIENTE HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento de beneficiária menor com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato®), indicado como essencial para patologia coberta pelo plano.

2. A recusa da operadora fundamentou-se na ausência do fármaco no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se é lícita a recusa da operadora de saúde em fornecer medicamento não listado no rol da ANS, ainda que essencial ao tratamento de doença coberta pelo contrato, à luz das inovações da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência sobre o tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, possui aplicação imediata aos contratos de plano de saúde, por se tratar de norma de trato sucessivo, que rege os efeitos futuros do negócio jurídico, não havendo ofensa ao ato jurídico perfeito.

5. O tratamento com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato®) preenche o requisito do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022), pois sua eficácia foi comprovada por laudo médico detalhado e pelo registro na ANVISA e em agência reguladora internacional de renome (FDA).

6. A alegação de exclusão por se tratar de medicamento de uso ambulatorial não prospera, uma vez que a administração do fármaco exige, conforme bula e prescrição médica, ambiente de hospital-dia ou clínica, sob supervisão profissional, enquadrando-se, portanto, na cobertura hospitalar contratada.

7. A cláusula contratual que impede o acesso ao único tratamento eficaz para a patologia coberta pelo plano revela-se abusiva, pois esvazia o objeto principal do contrato — a proteção à saúde —, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato (art. 51, IV, CDC). Compete ao médico assistente, e não à operadora, definir a terapêutica mais adequada ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

9.
Tese de julgamento:
"1. A Lei nº 14.454/2022 tem aplicação imediata aos contratos de plano de saúde para autorizar a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchido um dos requisitos alternativos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. 2. Comprovada a eficácia do medicamento por evidências científicas, como laudo médico circunstanciado e aprovação por agências reguladoras, é dever da operadora custeá-lo, ainda que fora do rol da ANS. 3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento cuja administração deva ocorrer em ambiente clínico-hospitalar, sob o argumento de exclusão contratual de fármaco de uso ambulatorial, por contrariar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV; Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 608/STJ; TJES, AC 0032387-75.2015.8.08.0024, Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5030095-52.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EDUARDA FREIRE BOTELHO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO®). LEI Nº 14.454/2022. APLICAÇÃO IMEDIATA. TRATAMENTO AMBIENTE HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento de beneficiária menor com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato®), indicado como essencial para patologia coberta pelo plano.

2. A recusa da operadora fundamentou-se na ausência do fármaco no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se é lícita a recusa da operadora de saúde em fornecer medicamento não listado no rol da ANS, ainda que essencial ao tratamento de doença coberta pelo contrato, à luz das inovações da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência sobre o tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, possui aplicação imediata aos contratos de plano de saúde, por se tratar de norma de trato sucessivo, que rege os efeitos futuros do negócio jurídico, não havendo ofensa ao ato jurídico perfeito.

5. O tratamento com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato®) preenche o requisito do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022), pois sua eficácia foi comprovada por laudo médico detalhado e pelo registro na ANVISA e em agência reguladora internacional de renome (FDA).

6. A alegação de exclusão por se tratar de medicamento de uso ambulatorial não prospera, uma vez que a administração do fármaco exige, conforme bula e prescrição médica, ambiente de hospital-dia ou clínica, sob supervisão profissional, enquadrando-se, portanto, na cobertura hospitalar contratada.

7. A cláusula contratual que impede o acesso ao único tratamento eficaz para a patologia coberta pelo plano revela-se abusiva, pois esvazia o objeto principal do contrato — a proteção à saúde —, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato (art. 51, IV, CDC). Compete ao médico assistente, e não à operadora, definir a terapêutica mais adequada ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

9.
Tese de julgamento:
"1. A Lei nº 14.454/2022 tem aplicação imediata aos contratos de plano de saúde para autorizar a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchido um dos requisitos alternativos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. 2. Comprovada a eficácia do medicamento por evidências científicas, como laudo médico circunstanciado e aprovação por agências reguladoras, é dever da operadora custeá-lo, ainda que fora do rol da ANS. 3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento cuja administração deva ocorrer em ambiente clínico-hospitalar, sob o argumento de exclusão contratual de fármaco de uso ambulatorial, por contrariar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV; Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 608/STJ; TJES, AC 0032387-75.2015.8.08.0024, Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 14796535) contra a r. sentença (id. 14796533) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Cível de Vila Velha, que julgou procedente o pedido para condenar a ré a custear o tratamento da autora,
E. F. B.
, menor
representada por sua genitora
, com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato®), confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida.

Em suas razões, argumenta a apelante, em suma, que a Lei nº 14.454/2022 é inaplicável por irretroatividade, devendo prevalecer o entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS. Sustenta que a autora não demonstrou o preenchimento dos requisitos para a cobertura excepcional e que a negativa se baseou em lícita cláusula contratual de exclusão para medicamentos de uso ambulatorial, afirmando que a decisão gera desequilíbrio econômico ao contrato.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 14796548), pugnando pelo desprovimento do recurso. Defende a correção do julgado ao aplicar a Lei nº 14.454/2022 de forma imediata ao contrato, bem como o preenchimento dos requisitos legais para a cobertura, destacando a eficácia comprovada do medicamento e a ausência de alternativa terapêutica no rol da ANS, o que torna a negativa da operadora abusiva.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no id. 15174771, pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5030095-52.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EDUARDA FREIRE BOTELHO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 14796535) contra a r. sentença (id. 14796533) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Cível de Vila Velha, que julgou procedente o pedido para condenar a ré a custear o tratamento da autora,
E. F. B.
, menor
representada por sua genitora
, com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato®), confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida.

A questão central a ser dirimida por esta Corte consiste em avaliar a legalidade da recusa da operadora de saúde apelante em fornecer à apelada o tratamento com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato®), essencial para o seu quadro de saúde, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS.

Adianto que a pretensão recursal não merece prosperar.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Isso implica a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, bem como a nulidade daquelas que se revelem abusivas ou incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).

A apelante fundamenta sua recusa na tese da taxatividade do rol da ANS e na irretroatividade da Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou essa taxatividade. Contudo, o argumento não se sustenta.

Primeiramente, os contratos de plano de saúde são de trato sucessivo e de longa duração. A necessidade do tratamento e a obrigação de cobertura renovam-se periodicamente. A Lei nº 14.454/2022, ao entrar em vigor, passou a reger os efeitos futuros desses contratos, não havendo que se falar em retroatividade indevida, mas em aplicação imediata da lei a fatos ocorridos sob sua égide.

A referida lei incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que, para tratamentos não previstos no rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora desde que, alternativamente: “
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
”.

No caso dos autos, a apelada cumpriu o requisito do inciso I. O Laudo Médico (id. 14796250), subscrito por profissional especialista, é detalhado e conclusivo ao atestar a gravidade da condição da paciente, a refratariedade a múltiplos tratamentos anteriores e a premente necessidade do uso do Spravato®. Além disso, a documentação acostada comprova que o medicamento possui registro e aprovação pela ANVISA (id. 14796263) e pela agência norte-americana
Food and Drug Administration - FDA
(id. 14796246), o que constitui robusta evidência científica de sua eficácia e segurança.

Ademais, a alegação de que se trata de medicamento de uso ambulatorial, e portanto excluído contratualmente, não se coaduna com as especificidades do tratamento. Conforme consta no Laudo Médico e na Bula do fármaco (id. 14796244), a aplicação do Spravato® exige infraestrutura específica e deve ocorrer “em um serviço de hospital-dia ou clínica de infusão” e sob “observação de um profissional de saúde”. Tal fato afasta a sua caracterização como um medicamento de uso simplesmente domiciliar e o enquadra como um procedimento que demanda assistência direta em ambiente de saúde, o que atrai a cobertura da segmentação hospitalar contratada.

Assim, a cláusula restritiva, ao ser interpretada de forma a obstar o único tratamento eficaz para a patologia coberta pelo plano, mostra-se abusiva por esvaziar o objeto principal do contrato, que é a garantia da saúde da beneficiária. É pacífico o entendimento de que “
é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente”
(TJES; AC 0032387-75.2015.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/05/2022; DJES 26/05/2022).

A negativa da apelante, portanto, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, colocando a consumidora em situação de extrema vulnerabilidade e risco à vida. A sentença proferida pelo juízo
a quo
não merece reparos, pois aplicou corretamente o direito à espécie, alinhando-se à legislação vigente e à jurisprudência protetiva do consumidor.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)