Tribunal: TJES
Processo: 5000424-89.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-11-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO (ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998). APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE INTERNAÇÃO CLÍNICA E CIRÚRGICA. EXCLUSÃO DE MATERIAIS E PRÓTESES. IMPLANTE DE MARCAPASSO. MATERIAL ESSENCIAL AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari que julgou improcedente pedido de reconhecimento da abusividade de cláusula contratual e de condenação da
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
ao custeio de procedimento cirúrgico de implantação de marcapasso definitivo, em contrato firmado antes da Lei nº 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se a exclusão contratual de fornecimento de marcapasso, em contrato não regulamentado, é válida ou abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor; (ii) se o plano de saúde está obrigado a custear o procedimento cirúrgico com fornecimento do marcapasso e insumos necessários.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica retroativamente a contratos celebrados antes de sua vigência, salvo adaptação, mas suas cláusulas podem ser aferidas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

O CDC impõe interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47) e veda cláusulas que coloquem o contratante em desvantagem exagerada (art. 51, IV).

Embora o contrato preveja cobertura de internações clínicas e cirúrgicas, exclui expressamente fornecimento de próteses e materiais como marcapasso.

Havendo cobertura para o procedimento principal, é abusiva a exclusão dos materiais indispensáveis ao seu êxito.

O marcapasso não é mero acessório, mas material essencial e intrinsecamente ligado ao procedimento cirúrgico, sem o qual se inviabiliza o tratamento e a própria finalidade contratual.

Reconhecida a abusividade da cláusula restritiva, deve a operadora custear integralmente o implante do marcapasso, com insumos necessários, sob pena de frustrar a função social do contrato e o direito fundamental à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido para reformar a sentença e julgar procedente o pedido, condenando a operadora ao custeio do implante de marcapasso definitivo, com os insumos necessários.

Tese de julgamento
:

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica retroativamente a contratos não adaptados, mas suas cláusulas podem ser analisadas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

É abusiva a cláusula que exclui fornecimento de materiais indispensáveis a procedimento cirúrgico coberto pelo contrato.

O implante de marcapasso, por se tratar de material essencial e indissociável da cirurgia, deve ser custeado pela operadora de saúde, ainda que em contrato anterior à Lei nº 9.656/1998.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000424-89.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ANGELA REGINA LACHINI e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO (ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998). APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE INTERNAÇÃO CLÍNICA E CIRÚRGICA. EXCLUSÃO DE MATERIAIS E PRÓTESES. IMPLANTE DE MARCAPASSO. MATERIAL ESSENCIAL AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari que julgou improcedente pedido de reconhecimento da abusividade de cláusula contratual e de condenação da
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
ao custeio de procedimento cirúrgico de implantação de marcapasso definitivo, em contrato firmado antes da Lei nº 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se a exclusão contratual de fornecimento de marcapasso, em contrato não regulamentado, é válida ou abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor; (ii) se o plano de saúde está obrigado a custear o procedimento cirúrgico com fornecimento do marcapasso e insumos necessários.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica retroativamente a contratos celebrados antes de sua vigência, salvo adaptação, mas suas cláusulas podem ser aferidas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

O CDC impõe interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47) e veda cláusulas que coloquem o contratante em desvantagem exagerada (art. 51, IV).

Embora o contrato preveja cobertura de internações clínicas e cirúrgicas, exclui expressamente fornecimento de próteses e materiais como marcapasso.

Havendo cobertura para o procedimento principal, é abusiva a exclusão dos materiais indispensáveis ao seu êxito.

O marcapasso não é mero acessório, mas material essencial e intrinsecamente ligado ao procedimento cirúrgico, sem o qual se inviabiliza o tratamento e a própria finalidade contratual.

Reconhecida a abusividade da cláusula restritiva, deve a operadora custear integralmente o implante do marcapasso, com insumos necessários, sob pena de frustrar a função social do contrato e o direito fundamental à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido para reformar a sentença e julgar procedente o pedido, condenando a operadora ao custeio do implante de marcapasso definitivo, com os insumos necessários.

Tese de julgamento
:

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica retroativamente a contratos não adaptados, mas suas cláusulas podem ser analisadas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

É abusiva a cláusula que exclui fornecimento de materiais indispensáveis a procedimento cirúrgico coberto pelo contrato.

O implante de marcapasso, por se tratar de material essencial e indissociável da cirurgia, deve ser custeado pela operadora de saúde, ainda que em contrato anterior à Lei nº 9.656/1998.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APEL
AÇÃO CÍVEL Nº
5000424-89.2023.8.08.0021

APELANTE
:
ANGELA REGINA LACHINI

APELAD
A
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

V O T O

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por
ANGELA REGINA LACHINI
contra a sentença de Id 8770134, por meio da qual o juízo da 2ª Vara Cível de Guarapari, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
julgou improcedentes o pedido autoral de reconhecimento da abusividade das cláusulas contratuais e condenação da requerida ao custeio de procedimento cirúrgico de colocação de marcapasso.

Em suas razões de Id 8770137 a apelante sustenta, em síntese, que:

I)
ainda que o plano não seja regulamentado pela Lei nº 9.656/98, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor;
II)
a negativa de cobertura para o implante do marcapasso é abusiva, pois o material é essencial à realização do procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual.

Contrarrazões de Id 8770140, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao seu julgamento.

Em sua exordial, narra a autora ser beneficiária de plano de saúde individual da requerida e que, em razão de grave quadro de cardiopatia, necessitou, com urgência, do implante de marcapasso definitivo, conforme indicação médica expressa (Id 8770023, fls.1/2). Aduz que a operadora negou a cobertura do procedimento e dos materiais necessários, sob a justificativa de que o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, não previa tais coberturas.

Pois bem. De início cumpre pontuar que resta assente o entendimento deste e. TJ/ES no sentido de que, embora as estipulações da Lei nº9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Observe-se:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. NULIDADE DA SENTENÇA. AFASTAR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL A PRÓTESE. COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1) O princípio constitucional da motivação das decisões judiciais, exige que a autoridade judiciária indique os fundamentos que a levaram a chegar à conclusão adotada naquele caso concreto e, ainda, sejam as teses apresentadas pelas partes devidamente enfrentadas. Entretanto, o magistrado não está obrigado a rebater todas as teses formuladas quando já se utilizou de fundamentação suficiente para, ainda que indiretamente, rechaçar os argumentos apresentados, resolvendo, pois, a questão submetida ao Poder Judiciário com a devida motivação. Preliminar de nulidade da sentença afastada.

2) Embora o contrato de plano de saúde firmado entre as partes, por ser anterior à promulgação da Lei nº 9.656/98, não deva obediência ao referido diploma legal, é plenamente aplicável à relação jurídica subjacente as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

3) O fato de a seguradora de saúde ser associação civil de natureza assistencial, sem fins econômicos, instituída sob modalidade de autogestão, não enseja aplicação diferenciada da legislação consumerista, porquanto se verifica a prestação comum de serviço securitário mediante pagamento de remuneração mensal, sendo evidente, desse modo, a presença das figuras do consumidor e do fornecedor, conceituadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

4) De acordo com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento (REsp 873.226/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/02/2011, Dje 22/02/2011).

5) Levando em conta que as cláusulas contratuais devam ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), infere-se que, havendo cobertura contratual de determinado tratamento (procedimento principal), é dever do plano de saúde fornecer todos os materiais necessários (no que se inclui a prótese) ao cabal êxito da intervenção.

6) Nesse panorama, o contrato firmado entre as partes assegurara a realização de cirurgia de alto risco, exsurgindo ilegítima a exclusão da cobertura contratual às despesas referentes a próteses de qualquer natureza. 7) Ademais, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada " (REsp 880.035/PR, Rel. Min. JORGE SCARTEZZINI, DJ 18.12.06).

8) Quantum indenizatório que se mostra adequado aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerado e ponderado o transtorno sofrido pela vítima e a sua posição social, além da capacidade financeira do agente, satisfazendo, assim, as finalidades compensatória e pedagógica da indenização por danos morais, sem configurar fonte de enriquecimento.

9) Recurso desprovido. (TJ/ES. Apelação nº 012140176251. Relator: José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Data de Julgamento: 26/02/19. Data da Publicação no Diário: 13/03/19).

PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98 NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO.

I É indevida a negativa de realização do exame pelo apelante sob a justificativa de que o plano de saúde não está adaptado à Lei nº 9.656/98.

II - O Superior Tribunal de Justiça já assentou que nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. (AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

III - Dada as circunstâncias do caso em concreto o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é justificável e condizente com a realidade fática descrita nos autos, sendo capaz de reparar a dor, angústia e todo aborrecimento sofrido pela autora, sem que isto importe em enriquecimento indevido.

IV - Recurso a que se nega provimento. (TJ/ES. Apelação nº 063160003479. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: Des. Robson Luiz Albanez. Data de Julgamento: 07/10/19. Data da Publicação no Diário: 16/10/19). (grifo nosso)

Na hipótese destes autos, é possível verificar que embora o contrato celebrado entre as partes (Id 8770106) inclua cobertura para internações clínicas e cirúrgicas (Cláusula VI), a Cláusula VII, “i” e “n”, exclui o fornecimento de
"marca-passo, lente intraocular, aparelhos ortopédicos, válvulas, próteses e órteses de qualquer natureza”
e de
“vacinas, medicamentos e materiais cirúrgicos, exceto em internações e atendimento de pronto-socorro”.

Nada obstante, consoante o entendimento já consolidado do c. Superior Tribunal de Justiça, “
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta”’
(STJ. AgInt no AREsp nº2.662.094/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Rel.:Ministro Raul Araújo. Julgamento: 16/12/24. DJEN: 20/12/24).

No mesmo sentido já se manifestou este e. TJ/ES pela impossibilidade de se restringir a adoção da melhor técnica e dos materiais e equipamentos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA COM FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
No julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”.

2)
Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que “[...] é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

3)
Independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

4)
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico-hospitalar, enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, sendo conforme a indenização fixada em R$ 5.000,00.

5)
Recursos desprovidos. Sentença confirmada. (TJ/ES. Apelações Cíveis nº0012701-60.2020.8.08.0012. Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível. Relator: Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Data de Julgamento: 13/08/24). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

1. A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
”. Precedentes.

2. É entendimento da c. Corte Superior de Justiça que, ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, é vedada a limitação em relação aos tratamentos a serem realizados.

3. O contrato de assistência à saúde não pode limitar os
materiais
empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, incluindo-se, nesse contexto, a cobertura de próteses, órteses, transplantes e materiais diretamente ligado ao ato cirúrgico. Precedentes do STJ.

[...]

7. Recurso conhecido e não provido. (TJ/ES. Apelação Cível nº0019747-02.2018.8.08.0035. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: Des. Samuel Meira Brasil Júnior. Data de Julgamento: 06/02/24). (grifo nosso)

Isso posto, ainda que a cláusula VI, item 6.1, exclua especificamente cirurgias na área de cardiologia, tem-se que tal limitação se revela contraditória com a expressa previsão de cobertura de atendimento de tal especialidade, tanto em ambiente clínico, quanto hospitalar, e o marcapasso, por sua vez, não se trata de um mero acessório, mas um material indispensável e intrinsecamente ligado ao ato cirúrgico, sem o qual o procedimento não alcançaria seu objetivo de salvar ou melhorar a qualidade de vida da paciente. A recusa em fornecer o equipamento essencial esvazia a própria finalidade cirúrgica, tornando a cláusula restritiva, nesse contexto, nula de pleno direito, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

Nesse mesmo sentido já se pronunciaram os demais Tribunais Pátrios a respeito da cobertura da colocação de marcapasso em planos não regulamentados:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. IMPLANTE DE MARCAPASSO. COBERTURA DEVIDA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS . INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO TOTAL. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

I. Caso em Exame Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação para condenar a ré a custear procedimento cirúrgico . A ré recorre alegando validade de cláusula de exclusão em contrato anterior à Lei nº 9.656/98. A autora recorre buscando indenização por danos morais e majoração dos honorários advocatícios.

II . Questão em Discussão A questão em discussão consiste em verificar: (i) se é abusiva a negativa de cobertura de implantação de marcapasso, (ii) se houve configuração de danos morais e (iii) se devem ser majorados os honorários devidos pela ré.

III. Razões de Decidir Mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, é abusiva a negativa de cobertura de implante de marcapasso
. A autora sofreu danos morais em virtude da negativa de cobertura, sendo devida a indenização. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, incluindo a obrigação de fazer, pois o respectivo valor é mensurável.

IV. Dispositivo e Tese Recurso da autora provido para incluir indenização por danos morais de R$ 15.000,00 e majorar os honorários, e recurso da ré não provido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de implante de marcapasso é abusiva, mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/98.
2. A indenização por danos morais é devida quando há abalo emocional significativo decorrente de negativa de cobertura. 3. Se a obrigação de fazer possuir montante econômico aferível, sobre tal condenação também deve incidir o percentual dos honorários advocatícios. [...]

(TJ/SP. Apelação Cível nº00001562320248260559. Relator: Elcio Trujillo. Data de Julgamento: 24/01/25, Órgão Julgador: Décima Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/01/25). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS .
MARCAPASSO. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/98 . INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. COBERTURA DEVIDA.
DANOS MORAIS INOCORRENTES.

1 . AINDA QUE INAPLICÁVEL A LEI 9.656/98 AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE FIRMADOS EM DATA ANTERIOR, A QUESTÃO DEVE SER APRECIADA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608 DO STJ), COM INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES CONFORME (ART. 47 DO CDC).

2 . O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE SE RECUSAR A CUSTEAR A PRÓTESE/ÓRTESE UTILIZADA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, POR SE TRATAR DE MATERIAL ESSENCIAL À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. CABE AO MÉDICO DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O SEGURADO BEM COMO QUAL ESPÉCIE DE MATERIAL MELHOR ATENDE À FINALIDADE ESPERADA.

3. NOS TERMOS DO ART . 51, IV, DO CDC, MOSTRA-SE ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI O MATERIAL ESSENCIAL PLEITEADO, UMA VEZ QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA FRENTE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

4. O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO DÁ ENSEJO AO RECONHECIMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. HIPÓTESE EM QUE A NEGATIVA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO CONFIGURA DANO MORAL . CASO EM QUE O AUTOR NÃO FICOU SEM O TRATAMENTO, TENDO REALIZADO ÀS SUAS EXPENSAS, ORA OBTENDO O REEMBOLSO. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ/RS. Apelação Cível nº 50013262020208210010. Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível. Relatora: Isabel Dias Almeida. DATA DE Julgamento: 28/04/21). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO -
PLANO DE SAÚDE - CONTRATAÇÃO ANTERIOR À LEI 9.656/98 - COLOCAÇÃO DE MARCAPASSO - EXCLUSÃO DA COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA
- DANO MORAL - PRESENÇA. -
Mostra-se ilegal a negativa de fornecimento para a indispensável implantação do marcapasso, mesmo nos contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/98, mormente quando há prescrição médica e se trata de parte indissociável do procedimento de angioplastia
- Configura dano moral a negativa de procedimento necessário ao tratamento médico prescrito ao usuário do plano de saúde - O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com prudência, segundo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cuidando-se para que a indenização não propicie o enriquecimento sem causa do recebedor, bem como não se mostre irrisória a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ/MG. 10000180014573001. Relator: Evandro Lopes da Costa Teixeira. Data de Julgamento: 07/06/18, Câmaras Décima Sétima Câmara Cível. Data de Publicação: 08/06/18).

Ante todo o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso e
REFORMO
a sentença recorrida para julgar procedente o pedido inicial e reconhecer a abusividade da cláusula que exclui a cobertura do fornecimento de material necessário à realização de procedimento cirúrgico e condenar a requerida a autorizar/custear o procedimento de implante de marcapasso definitivo, com os respectivos insumos necessários, confirmando a tutela de urgência deferida em Id 8770092.

Invertida a sucumbência, deverá a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
arcar com as custas e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art.85, §2º, do CPC.

É como voto.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO

e

REFORMAR

a sentença recorrida para julgar procedente o pedido inicial e reconhecer a abusividade da cláusula que exclui a cobertura do fornecimento de material necessário à realização de procedimento cirúrgico e condenar a requerida a autorizar/custear o procedimento de implante de marcapasso definitivo, com os respectivos insumos necessários, confirmando a tutela de urgência deferida em Id 8770092, invertendo a
sucumbência
.

Manifesto-me por acompanhar integralmente o voto da douta relatoria.

É como voto, respeitosamente.