Tribunal: TJES
Processo: 5016683-91.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5016683-91.2024.8.08.0000
AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: SILVANA BARROS COURA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. INDICAÇÃO MÉDICA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBMISSÃO A JUNTA MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por SILVANA BARROS COURA, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato de cirurgia bucomaxilofacial, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A agravante alegou previsão contratual e respaldo técnico na negativa parcial da cobertura, apontando ausência de urgência e necessidade de observância ao pactuado. Foi indeferido o pedido de efeito suspensivo e, posteriormente, julgado prejudicado o agravo interno interposto pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento e materiais cirúrgicos indicados por profissional médico para tratamento de enfermidade coberta; e (ii) estabelecer se é possível exigir submissão prévia à junta médica da ANS em casos de urgência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura, quando fundada apenas em cláusulas contratuais ou na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva quando o procedimento e os materiais estão clinicamente justificados e relacionados a enfermidade coberta pelo plano, especialmente diante de urgência atestada por profissional assistente.

4. A jurisprudência do STJ orienta que é legítimo ao plano de saúde delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, cuja escolha técnica deve prevalecer.

5. Laudo médico detalhado atestou urgência cirúrgica diante de infecção bacteriana grave, sem resposta a tratamento clínico, com risco concreto de agravamento do quadro clínico e ameaça à vida, evidenciando a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela.

6. Os procedimentos solicitados constam expressamente da RN nº 465/2021 da ANS, bem como estão contemplados em cláusulas contratuais que abrangem cirurgias bucomaxilofaciais, materiais, medicamentos e internação hospitalar.

7. A submissão à junta médica, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, não se admite em hipóteses de urgência ou emergência, conforme expressamente previsto no art. 3º, I, da referida norma.

8. A recusa do plano de saúde ao custeio da cirurgia e dos materiais necessários, com base em parecer da junta médica, é indevida em contextos de urgência, devendo prevalecer a prescrição do profissional assistente.

9. O
periculum in mora
inverso recomenda a manutenção da tutela concedida, diante do risco iminente de dano irreversível à saúde da agravada.

10. O argumento de equilíbrio contratual e mutualismo não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida, sendo ineficaz para justificar negativa de cobertura em casos de urgência devidamente comprovados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente é abusiva quando relacionada a enfermidade coberta pelo plano e fundada apenas na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS.

2. Não se admite a realização de junta médica para justificar negativa de cobertura em casos de urgência médica, conforme previsto no art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS.

3. A existência de cláusula contratual limitadora não afasta o dever de cobertura quando o tratamento for essencial à saúde e à vida do paciente, devendo prevalecer a prescrição do profissional assistente.

4. Configura-se
periculum in mora
inverso quando o indeferimento da tutela pode agravar quadro clínico de paciente em situação de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.800.230/RJ, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 1.391.716/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.05.2019; TJ-CE, AI 0627478-23.2022.8.06.0000, rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 06.07.2022; TJ-DF, AI 07010089620238070000, rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, j. 26.04.2023; TJ-BA, AI 80039320520248050000, rel. Des. Paulo Cesar Bandeira de Melo Jorge, j. 06.08.2024; TJ-AL, AI 0802942-38.2023.8.02.0000, rel. Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, j. 15.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016683-91.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SILVANA BARROS COURA

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5016683-91.2024.8.08.0000
AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: SILVANA BARROS COURA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. INDICAÇÃO MÉDICA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBMISSÃO A JUNTA MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por SILVANA BARROS COURA, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato de cirurgia bucomaxilofacial, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A agravante alegou previsão contratual e respaldo técnico na negativa parcial da cobertura, apontando ausência de urgência e necessidade de observância ao pactuado. Foi indeferido o pedido de efeito suspensivo e, posteriormente, julgado prejudicado o agravo interno interposto pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento e materiais cirúrgicos indicados por profissional médico para tratamento de enfermidade coberta; e (ii) estabelecer se é possível exigir submissão prévia à junta médica da ANS em casos de urgência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura, quando fundada apenas em cláusulas contratuais ou na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva quando o procedimento e os materiais estão clinicamente justificados e relacionados a enfermidade coberta pelo plano, especialmente diante de urgência atestada por profissional assistente.

4. A jurisprudência do STJ orienta que é legítimo ao plano de saúde delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, cuja escolha técnica deve prevalecer.

5. Laudo médico detalhado atestou urgência cirúrgica diante de infecção bacteriana grave, sem resposta a tratamento clínico, com risco concreto de agravamento do quadro clínico e ameaça à vida, evidenciando a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela.

6. Os procedimentos solicitados constam expressamente da RN nº 465/2021 da ANS, bem como estão contemplados em cláusulas contratuais que abrangem cirurgias bucomaxilofaciais, materiais, medicamentos e internação hospitalar.

7. A submissão à junta médica, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, não se admite em hipóteses de urgência ou emergência, conforme expressamente previsto no art. 3º, I, da referida norma.

8. A recusa do plano de saúde ao custeio da cirurgia e dos materiais necessários, com base em parecer da junta médica, é indevida em contextos de urgência, devendo prevalecer a prescrição do profissional assistente.

9. O
periculum in mora
inverso recomenda a manutenção da tutela concedida, diante do risco iminente de dano irreversível à saúde da agravada.

10. O argumento de equilíbrio contratual e mutualismo não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida, sendo ineficaz para justificar negativa de cobertura em casos de urgência devidamente comprovados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente é abusiva quando relacionada a enfermidade coberta pelo plano e fundada apenas na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS.

2. Não se admite a realização de junta médica para justificar negativa de cobertura em casos de urgência médica, conforme previsto no art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS.

3. A existência de cláusula contratual limitadora não afasta o dever de cobertura quando o tratamento for essencial à saúde e à vida do paciente, devendo prevalecer a prescrição do profissional assistente.

4. Configura-se
periculum in mora
inverso quando o indeferimento da tutela pode agravar quadro clínico de paciente em situação de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.800.230/RJ, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 1.391.716/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.05.2019; TJ-CE, AI 0627478-23.2022.8.06.0000, rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 06.07.2022; TJ-DF, AI 07010089620238070000, rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, j. 26.04.2023; TJ-BA, AI 80039320520248050000, rel. Des. Paulo Cesar Bandeira de Melo Jorge, j. 06.08.2024; TJ-AL, AI 0802942-38.2023.8.02.0000, rel. Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, j. 15.06.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de agravo de instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, inconformada com a decisão proferida no ID 51000279 do processo de origem (nº 5037832-71.2024.8.08.0024)
, que
, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais
ajuizada por
SILVANA BARROS COURA
, deferiu a tutela de urgência, para determinar que a requerida custeie imediatamente e integralmente o procedimento cirúrgico indicado pela médica que acompanha a autora (Dra. Thaiz Carrera Arrabal - CRO/ES 3684), notadamente para realização de cirurgia bucomaxilofacial, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões recursais (ID 10492941), a agravante alega, em resumo, que: (i) a recusa em fornecer os materiais, e não a parte cirúrgica solicitada pela agravada, se baseia em uma previsão contratual e legal, respaldada por uma decisão técnica da junta médica; (ii) ao atuar em conformidade com as diretrizes de cobertura obrigatória da ANS e os limites do contrato, a recorrente não comete nenhum abuso, pois, desde o primeiro momento solicitado, foi autorizado a cirurgia pela operadora de saúde, respeitando unicamente as disposições do órgão máximo regulador em Saúde Suplementar; (iii) a condição apresentada pela recorrida não configura como uma situação que possa ser considerada de urgência e/ou emergência; e (iv) o princípio do
pacta sunt servanda
deve ser respeitado, no intuito de garantir o equilíbrio entre as partes do contrato, não podendo a operadora de saúde ser condenada a garantir direitos aos contratantes além do pactuado.

Diante disso, requer, além da reforma do
decisum
objurgado, a atribuição de efeito suspensivo.

No ID 10615153, foi indeferida a concessão do efeito suspensivo almejado pela recorrente.

Irresignada, a operadora de plano de saúde manejou agravo interno (ID 11276162), tendo a parte contrária apresentado, tempestivamente, contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (ID 12477586).

A agravada, conforme petição juntada no ID 11276661, em resposta ao agravo de instrumento, requer a manutenção da decisão recorrida.

A d. Procuradoria de Justiça, em manifestação acostada no ID 13558003, averbou a desnecessidade de intervir no feito.

Antes de adentrar no exame do mérito da pretensão recursal, mostra-se necessário tecer algumas considerações do processo originário.

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais
ajuizada por
SILVANA BARROS COURA
, ora agravada, em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
ora agravante,
na qual a requerente aduz, em apertada síntese, que é cliente da empresa ré, sob o plano de saúde denominado “participativo estadual adesão enfermaria SOS”, na condição de dependente de seu marido, estando em dia com as obrigações que lhe competem, em razão do contrato firmado.

Afirma, ainda, que foi diagnosticada com um quadro grave de infecção bacteriana aguda na região da mandíbula (sinusite Maxilar Aguda - CID JO1.O e K04.6), e que, não obstante a realização de tratamento medicamentoso, com antibióticos e analgésicos, os sintomas continuaram a progredir.

Por esta razão, solicitou autorização para realização, em ambiente hospitalar, de alguns procedimentos cirúrgicos urgentes, contendo as justificativas do corpo médico que a acompanha.

Entretanto, segundo alega, a empresa requerida negou parte dos procedimentos e materiais solicitados pela cirurgiã, sob a alegação de serem dispensáveis ao tratamento e procedimento proposto.

Basicamente diante de tais fatos, requereu a concessão de tutela de urgência, no sentido de determinar à ré a cobertura dos procedimentos cirúrgicos necessários com todos os materiais considerados indispensáveis pela equipe médica.

Ao receber a inicial, o julgador singular deferiu a liminar outrora deferida, para
determinar que a requerida custeie imediatamente e integralmente o procedimento cirúrgico indicado pela médica que acompanha a autora (Dra. Thaiz Carrera Arrabal - CRO/ES 3684), notadamente para realização de cirurgia bucomaxilofacial, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Foi justamente contra esta decisão que se interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

De saída, sobreleva mencionar os principais termos da decisão originária que ora se impugna:

“O pedido formulado pelo demandante corresponde à hipótese de tutela de urgência, sobre a qual versa o artigo 300 e seguintes do CPC.

Sob a ótica do Novo Código de Processo Civil, a deferimento das tutelas provisórias de urgência – que podem assumir caráter satisfativo ou cautelar – exigem o preenchimento de dois requisitos essenciais, quais sejam: a) a probabilidade do direito; e b) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito, conforme ensina Luiz Guilherme Marinoni (2016) ‘é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos”, ou seja, “o juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder a tutela provisória’.

Quanto ao segundo requisito, é preciso analisar se a demora no oferecimento da prestação jurisdicional poderá implicar em perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Fredie Didier (2015) explica que deve se tratar de perigo: ‘i) concreto (certo), e, não, hipotético ou eventual, decorrente de mero temor subjetivo da parte; ii) atual, que está na iminência de ocorrer, ou esteja acontecendo; e, enfim, iii) grave, que seja de grande ou média intensidade e tenha aptidão para prejudicar ou impedir a fruição do direito’.

Da atenta análise dos autos, verifico que o pedido formulado pela parte autora preenche, a priori, os requisitos necessários para a concessão da medida de urgência, conforme disposto no artigo 300 do CPC.

Neste diapasão, alega a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela empresa Requerida, e que, acometida por grave enfermidade, foi orientada a realizar tratamento cirúrgico. Contudo, diante da negativa do plano em realizar parte dos procedimentos indicados ao caso, socorreu à prestação jurisdicional, em razão da urgência do seu quadro.

À vista disso, vale dizer que, embora seja possível ao plano de saúde estabelecer as enfermidades que terão cobertura, é defeso estipular o tipo de tratamento utilizado, de modo que qualquer negativa balizada nessas razões é caracterizada como abusiva. Aliás, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) o plano também não pode negar procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para a realização, de acordo com as proposições dos médicos.

[...]

Compulsando os autos de maneira detida, verifico que o Relatório Médico, fixado ao ID de n° 50466126 e subscrito pela Dra. Thaiz Arrabal - CRO - ES N. 3684, indicou que a Autora possui um quadro de:

[...] sinusite maxilar aguda, comunicação e fístula bucosinusal apresentando sintomatologia como rinorreia com excreção purulenta pela cavidade oral, dor e pressão na face, cefaleia frontal, timbre nasal, congestão e obstrução nasal, transtornos na deglutição, hiposmia, paladar alterado, halitose e passagem de líquidos pelo nariz. Sem melhora no tratamento clínico de antibioticoterapia. Ao exame presença de corpo estranho associado a enxertos prévios e parafusos de implantes instalados e também histórico de cancer com radioterapia e quimioterapia.

Em virtude da situação experimentada:

[...] planejou-se para o paciente intervenção cirúrgica aos cuidados de equipe de Cirurgia Bucomaxilofacial. Solicito internação cirúrgica em centro cirúrgico sob anestesia geral. Nota-se que por ser um quadro de sinusite, trata-se como prioridade para tratamento do quadro infeccioso.

De mais a mais, ainda justificou o porquê dos materiais indicados, motivo pelo qual a negativa de ID n. 50466128 carece de fundamento, porquanto resta claro que a paciente apresenta grave enfermidade, de modo que o procedimento cirúrgico indicado pela cirurgiã-dentista que a acompanha é medida que se impõe.

Portanto, da documentação anexada, sobretudo a de ordem técnica, percebe-se que a justificativa para a imediata realização da cirurgia é evitar o iminente risco à vida da paciente. As razões e provas acostadas até o presente momento levam o Juízo, na análise sumária do feito, a entender pela abusividade na negativa, e, consequentemente, à probabilidade do direito.

Como alhures mencionado, a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer material necessário para o procedimento, devidamente prescrito para o tratamento da enfermidade coberta pelo plano é abusiva.

Outrossim, presente está o perigo de dano, uma vez que o quadro de saúde da Autora é de extrema delicadeza, consoante atesta o laudo retro mencionado. Para além, a demora em fornecer o tratamento cirúrgico em seu favor pode trazer graves consequências à sua qualidade de vida.

Neste momento, também, não verifico o perigo de irreversibilidade da medida, uma vez que eventual revogação desta decisão importará no pagamento proporcional efetuado quando da realização do procedimento, isto é, eventual dever de restituição material dos gastos efetivamente comprovados.

Diante disso, em atenção aos Direitos Fundamentais à vida e à saúde e com fulcro no artigo 300 do CPC, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela e determino que a Requerida custeie imediatamente e integralmente o procedimento cirúrgico indicado pela médica que acompanha a Autora (Dra. Thaiz Carrera Arrabal - CRO/ES 3684), notadamente para realização de cirurgia bucomaxilofacial, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)”.

Após uma nova análise sumária dos autos, entendo, de bom alvitre, ratificar a conclusão adotada por ocasião da apreciação da tutela recursal, ou seja, o recurso de agravo de instrumento não merece ser provido.

É certo que existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos ao consumidor, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

Porém, apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL. MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. Reconsideração.

2.
É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença" (AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).

[...]

(AgInt no AREsp n. 1.800.230/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes.
[...]

(AgInt no AREsp n. 1.391.716/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/5/2019, DJe de 3/6/2019.)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação à enfermidade, em regra, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao tratamento a ser utilizado.

Na hipótese vertente, a agravante sustenta a legalidade da negativa com base na não inclusão do procedimento e dos materiais no rol da ANS e em suposta ausência de previsão contratual.

Contudo, os documentos acostados aos autos demonstram que os procedimentos solicitados (sinusectomia maxilar via oral, osteotomia alvéolo palatina, tratamento cirúrgico da fístula buco sinusal e retirada de material de síntese) estão expressamente previstos na RN nº 465 da ANS, Anexo I, páginas 15, 25 e 29, como
"cirurgia Reparadora e funcional da face, cabeça e pescoço e procedimentos cirúrgicos invasivos"
.

O contrato de adesão firmado entre as partes, em seu item 3.10, incisos VI, XV e XVI, igualmente prevê a cobertura para
"taxas, materiais, contrastes, medicamentos necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória"
,
"órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos"
e
"procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais [...] incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar"
.

A alegação da recorrente de que o tratamento seria meramente odontológico e, portanto, sem cobertura, não se sustenta frente à classificação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as cláusulas contratuais que expressamente incluem cirurgias bucomaxilofaciais de natureza hospitalar.

Não se desconhece que a Resolução Normativa 424/17, da ANS, dispõe sobre os critérios para a realização da Junta Médica ou Odontológica, formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador, destinada a dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (artigos 1º e 6º, § 1º).

Contudo, ao contrário do sustentado pela recorrente, ao menos em sede de cognição sumária, a documentação médica comprova que a agravada é portadora de grave infecção bacteriana aguda na mandíbula (Sinusite Maxilar Aguda - CID J01.0 e K04.6) que, por ser intraóssea, não cedeu aos tratamentos com antibióticos. Os laudos médicos são enfáticos ao prescrever a cirurgia bucomaxilofacial em caráter de urgência para obstar o avanço da infecção, que pode levar à sepse e, consequentemente, a óbito.

Sobre tal ponto, vale transcrever excerto do laudo médico acostado no ID 50466129, senão vejamos:

“Paciente com quadro de sinusite maxilar aguda, comunicação e fístula bucosinusal apresentando sintomatologia como rinorreia com excreção de secreção purulenta pela cavidade oral, dor e pressão na face, cefaleia frontal, timbre nasal, congestão e obstrução nasal, transtornos na deglutição, hiposmia, paladar alterado, halitose e passagem de líquidos pelo nariz. Sem melhora ao tratamento clínico de antibioticoterapia. Ao exame presença de corpo estranho associado a enxertos prévios e parafusos de implantes instalados e também histórico de câncer com radioterapia e quimioterapia.

Diante do exposto, planejou-se para o paciente intervenção cirúrgica aos cuidados de equipe de Cirurgia Bucomaxilofacial. Solicito internação cirúrgica em centro cirúrgico sob anestesia geral.

Nota-se que por ser um quadro de sinusite, trata-se como prioridade para tratamento do quadro infeccioso.

Declaro, que todos os procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados anteriormente são imprescindíveis para a segurança, precisão e obtenção dos resultados clínicos esperados.

Assim, solicito a revisão da pedido e negativa, COM URGÊNCIA, a fim de minimizar e evitar maiores danos à saúde da paciente”.

A urgência para a concessão da tutela, nos termos do art. 300 do CPC, difere daquela definida na Lei dos Planos de Saúde para casos de risco iminente de morte, abrangendo também o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A situação de dor intensa, dificuldade para se alimentar e falar, e o risco de agravamento da saúde, justificam plenamente a medida de urgência.

Desta feita, embora o caso da agravada tenha passado por avaliação de junta médica do plano de saúde, deve prevalecer o relatório exarado pelo médico assistente, profissional que acompanha o estado clínico da paciente e possui capacidade de estabelecer o tipo de tratamento mais adequado.

Ademais, ante a presença de urgência, revela-se,
prima facie
, indevida a prévia submissão de junta médica no caso, e a conclusão da junta equivale à própria negativa do procedimento.

Nesse sentido, confira-se a redação do art. 3º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a propósito:

Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I - urgência ou emergência;

A jurisprudência pátria, em casos em que entendeu por indevida a recusa do plano de saúde em custear o procedimento de urgência ao argumento de que a junta médica não teria recomendado o tratamento, já decidiu:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO DE MAMA COM TROCA DE EXPANSOR.
URGÊNCIA. INDEVIDA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. INTELIGÊNCIA DO ART. 3º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de liminar interposto por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., contra decisão proferida pelo juízo da 29a Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de liminar movida por Maria Eliane de Oliveira Morais. 2. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da decisão interlocutória agravada que concedeu a tutela de urgência postulada no sentido de determinar que a promovida autorize o procedimento cirúrgico de reconstrução de mama em favor da autora, nos termos da prescrição médica, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3. Na origem, a autora afirma que, após ser diagnosticada com Neoplasia Maligna da Mama (Cid10-C502), foi submetida à reconstrução de mama esquerda c/ expansor e necessita de 2º tempo de reconstrução de mama c/ troca de expansor p/ prótese definitiva + simetrização de mama oposta, o qual, contudo, lhe foi negado.
4. Nas razões do presente recurso, a operadora de saúde defende a legalidade da negativa, que se baseou em decisão de junta médica validamente realizada. 5. Como se sabe, a Junta Médica é procedimento previsto pela Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS, quando há divergência clínica acerca da indicação do procedimento, entre o médico que acompanha o paciente e o profissional da operadora. Todavia, em situações de urgência/emergência, como no caso dos autos, mostra-se indevida a realização de Junta Médica, consoante se extrai do art. 3º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS
. 6. Desse modo, considerando-se que a recusa de cobertura do plano de saúde ocorreu estritamente em razão da controvérsia sobre a pertinência dos procedimentos e equipamentos prescritos pelo médico assistente, verifica-se que se revela, de plano, a probabilidade do direito da autora ao pleitear as autorizações necessárias para seu tratamento. 7. Recurso conhecido e não provido. (Agravo de Instrumento - 0627478-23.2022.8.06.0000, Rel. Desembargador (a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1a Câmara Direito Privado, data do julgamento: 06/07/2022, data da publicação: 06/07/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE .
CIRURGIA. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017. JUNTA MÉDICA . URGÊNCIA. COMPROVADA
. RISCO DE PARAPLEGIA. LAUDO MÉDICO . PREPONDERÂNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1 . A Resolução Normativa nº 424/2017, em seu artigo 6º, dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimentos, de modo que seu art. 3º, inciso I, alerta não se admitir a realização de junta médica ou odontológica nos casos de urgência ou emergência. 2. Da análise dos autos de origem conclui-se que o relatório médico acostado aos autos informa urgência capaz de provocar a exceção legalmente prevista no artigo 35-C da Lei nº 9 .656/98, porquanto a não realização da cirurgia requerida poderá causar lesões irreparáveis para o paciente
, o qual corre risco de paraplegia. Portanto, na hipótese, deve prevalecer o laudo do médico assistente. 3. Verifica-se o direito material alegado pelo agravante, porquanto constatada urgência em relação à cirurgia solicitada pelo profissional de saúde, de modo que a parte agravada deve autorizar, imediatamente, os procedimentos cirúrgicos, conforme relatório médico acostado aos autos . 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (TJ-DF 07010089620238070000 1695045, Relator.: CARLOS PIRES SOARES NETO, Data de Julgamento: 26/04/2023, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 11/05/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA . DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO ORTOPÉDICO. RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO O QUADRO DE SAÚDE DA AGRAVADA . AUSÊNCIA DE RESPOSTA AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS ATESTADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
QUADRO DE SAÚDE QUE PODE DESAGUAR EM RISCO DE DÉFICIT NEUROMOTOR. SITUAÇÃO QUE PODE SER ENQUADRADA COMO DE EMERGÊNCIA. ART. 1º, § 2º, DA RESOLUÇÃO CFM 1451/95. JUNTA MÉDICA QUE DEVE SER AFASTADA. ART. 3º, I, DA RN 424/2017 DA ANS . FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA. CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE PERIGO DA DEMORA INVERSO
. EMPRESA QUE GOZA DE MEIOS PARA OBTER O RESSARCIMENTO EM CASO DE IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA ORIGINÁRIA . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80039320520248050000, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. LAUDOS MÉDICOS ATESTANDO NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO. - Não cabe às operadoras de planos de saúde limitar o tipo de tratamento que é prescrito, incumbência esta que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, uma vez que a necessidade do tratamento está devidamente configurada, onde o acordo celebrado entre as partes tem como objeto final precípuo a proteção à saúde e à vida do beneficiário do plano, estando a relação jurídica constituída em obediência aos princípios da boa-fé objetiva e da liberdade de contratar -
Com relação ao fato de que as intervenções negadas à Autora/Agravada foi decorrente do Parecer da Junta Médica composta pelo médico assistente, médico auditor e um terceiro médico desempatador, não deve servir de lastro para suspensão da decisão combatida, diante da urgência do caso, nos termos do que prescreve o art. 3º da Resolução Normativa nº 424, de 26 de junho de 2017 da Agência Nacional de Saúde ANS, a qual dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde
. - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0802942-38.2023 .8.02.0000 Maceió, Relator.: Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 15/06/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/06/2023)

Outrossim, não se pode ignorar a configuração do
periculum in mora
inverso, porquanto, acaso provido o presente recurso, poderá ser propiciada inegável situação de risco à recorrida diante de possíveis danos à incolumidade de sua saúde.

Neste sentido, cito os seguintes precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça:

"(...)
Entendo assim, pelo acima exposto, e pelo fato da saúde e da vida da agravada serem o objeto da demanda
a quo
, que existe
periculum in mora
inverso, sendo o possível dano irreparável ou de difícil reparação para a agravada, e não para o agravante
. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11089000928, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/10/2008, Data da Publicação no Diário: 10/11/2008)

AGRAVO REGIMENTAL. MEDIDA CAUTELAR. PRETENSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSIBILIDADE. TERATOLOGIA NÃO EVIDENCIADA. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. IMPEDIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. PERICULUM IN MORA REVERSO. 1. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, não se admite medida cautelar tendente a atribuir efeito suspensivo a agravo de instrumento interposto contra decisão de inadmissão de recurso especial, salvo a título excepcional, quando se revelar teratológica a decisão recorrida e houver fundado receio de grave lesão a direito.
2. Não procede a medida cautelar quando a tutela visa a impedir ou a interromper tratamento de saúde, pois evidenciado, justamente, o periculum in mora inverso.
3. Agravo regimental não provido. (AgRg na MC 16.021/SP, Rel. Ministro VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS), TERCEIRA TURMA, julgado em 13/10/2009, DJe 23/10/2009)

Destarte, tenho que
, prima facie
, os fundamentos apresentados na peça recursal, não se mantém diante do quadro fático narrado acima, que busca acautelar um bem jurídico muito mais relevante (a vida humana).

Por fim, no tocante ao argumento do mutualismo, embora os planos de saúde se baseiem nesse princípio, tal lógica não pode servir de escudo para obstar a cobertura de tratamento essencial à vida e à saúde do beneficiário, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de seguro-saúde. O equilíbrio financeiro da operadora, embora importante, não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde do indivíduo, especialmente em situações de comprovada urgência e risco.

Considerando, portanto, a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano em favor da agravada, a urgência e imprescindibilidade do procedimento cirúrgico, a autonomia do médico assistente na escolha do tratamento e a prevalência do direito à saúde, a decisão de primeiro grau merece ser integralmente mantida.

Por derradeiro, prestigiando os princípios da economia e da celeridade processual, tendo em vista o julgamento do mérito deste agravo de instrumento, entendo como prejudicado o agravo interno interposto pela operadora de plano de saúde contra a decisão que indeferiu a liminar recursal do agravo de instrumento.

Por todo o exposto,
conheço
do recurso e
nego-lhe

provimento,
para manter incólume a r. decisão recorrida, a qual deferiu o pedido de tutela de urgência.

Outrossim, julgo
PREJUDICADO
o agravo interno.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 31/07/2025 às 13:45:32, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
58444131072025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)