Tribunal: TJES
Processo: 5016548-79.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-12

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DO CONSUMIDOR. VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. MULTA COERCITIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED Seguros Saúde S/A contra decisão que deferiu liminar em ação ordinária ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para suspender a cobrança de coparticipação sobre os tratamentos contínuos realizados em clínica credenciada, com multa cominatória em caso de descumprimento. A recorrente sustenta a ausência dos requisitos legais para a concessão da medida e defende a legalidade da cláusula contratual que prevê a coparticipação. Questiona ainda a razoabilidade da multa arbitrada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a suspensão da cobrança de coparticipação contratualmente prevista para tratamentos multidisciplinares voltados ao TEA, diante da conduta reiterada da operadora em não exigir tal encargo anteriormente; (ii) estabelecer se a multa coercitiva fixada possui caráter excessivo, desproporcional ou irrazoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula contratual de coparticipação, em si, é lícita, conforme a regulamentação da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ, desde que previamente ajustada e claramente informada ao consumidor.

4. Entretanto, o longo período (quase quatro anos) durante o qual a operadora deixou de cobrar a coparticipação, mesmo após a vigência da RN ANS nº 465/2021, criou legítima expectativa de não incidência do encargo, especialmente diante da ausência de qualquer comunicação prévia ao consumidor sobre a alteração da conduta contratual.

5. A súbita imposição do custo, sem aviso, caracteriza comportamento contraditório (venire contra factum proprium), violando a boa-fé objetiva e justificando a concessão da tutela para evitar dano de difícil reparação ao consumidor hipervulnerável.

6. A decisão liminar não impede, de forma definitiva, a cobrança da coparticipação, mas exige da operadora conduta compatível com a boa-fé e transparência, noticiando previamente a alteração e permitindo planejamento financeiro por parte do usuário.

7. A multa fixada, limitada a R$ 50.000,00, não se mostra desproporcional, pois visa apenas compelir o cumprimento da ordem judicial e evitar cobranças indevidas, sem comprovação de dano concreto à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É legítima a suspensão da cobrança de coparticipação em plano de saúde quando a operadora, por longo período, deixou de exercer tal prerrogativa contratual, criando legítima expectativa de não cobrança no consumidor.

2. A imposição de multa cominatória por descumprimento de decisão judicial não exige comprovação de dano concreto, bastando a inobservância da ordem e a razoabilidade do valor fixado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016548-79.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO: D. C. P.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DO CONSUMIDOR. VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. MULTA COERCITIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED Seguros Saúde S/A contra decisão que deferiu liminar em ação ordinária ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para suspender a cobrança de coparticipação sobre os tratamentos contínuos realizados em clínica credenciada, com multa cominatória em caso de descumprimento. A recorrente sustenta a ausência dos requisitos legais para a concessão da medida e defende a legalidade da cláusula contratual que prevê a coparticipação. Questiona ainda a razoabilidade da multa arbitrada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a suspensão da cobrança de coparticipação contratualmente prevista para tratamentos multidisciplinares voltados ao TEA, diante da conduta reiterada da operadora em não exigir tal encargo anteriormente; (ii) estabelecer se a multa coercitiva fixada possui caráter excessivo, desproporcional ou irrazoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula contratual de coparticipação, em si, é lícita, conforme a regulamentação da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ, desde que previamente ajustada e claramente informada ao consumidor.

4. Entretanto, o longo período (quase quatro anos) durante o qual a operadora deixou de cobrar a coparticipação, mesmo após a vigência da RN ANS nº 465/2021, criou legítima expectativa de não incidência do encargo, especialmente diante da ausência de qualquer comunicação prévia ao consumidor sobre a alteração da conduta contratual.

5. A súbita imposição do custo, sem aviso, caracteriza comportamento contraditório (venire contra factum proprium), violando a boa-fé objetiva e justificando a concessão da tutela para evitar dano de difícil reparação ao consumidor hipervulnerável.

6. A decisão liminar não impede, de forma definitiva, a cobrança da coparticipação, mas exige da operadora conduta compatível com a boa-fé e transparência, noticiando previamente a alteração e permitindo planejamento financeiro por parte do usuário.

7. A multa fixada, limitada a R$ 50.000,00, não se mostra desproporcional, pois visa apenas compelir o cumprimento da ordem judicial e evitar cobranças indevidas, sem comprovação de dano concreto à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É legítima a suspensão da cobrança de coparticipação em plano de saúde quando a operadora, por longo período, deixou de exercer tal prerrogativa contratual, criando legítima expectativa de não cobrança no consumidor.

2. A imposição de multa cominatória por descumprimento de decisão judicial não exige comprovação de dano concreto, bastando a inobservância da ordem e a razoabilidade do valor fixado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5016548-79.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

AGRAVADO: D. C. P.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto pela Unimed Seguros Saúde S/A em razão da decisão que deferiu a liminar, “
para determinar que a demandada suspenda a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos continuados do autor voltados ao Transtorno do Espectro Autismo, e que se se abstenha de lançar novas cobranças a título de coparticipação a tal título nas faturas vindouras
”, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por cobrança de coparticipação, limitada, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões id. 10451436, a recorrente sustenta, inicialmente, que a liminar foi concedida sem a necessária observância dos requisitos legais, uma vez que inexiste perigo de dano, não sendo caso de risco de vida, assim como está ausente a plausibilidade do direito porque a coparticipação é prevista em contrato, por meio de cláusula lícita e válida.

Alega, ainda, que a multa coercitiva arbitrada é excessiva, desproporcional e irrazoável.

Decisão que indeferiu a tutela antecipada recursal (id. 10899836).

Intimado, o agravado não se manifestou (id. 12642209).

O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento do recurso (id. 13153167).

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Na origem, o autor, menor, que conta com seis anos de idade, alegou que foi diagnosticado com autismo grave, com comprometimento da reciprocidade social, comunicação verbal e não verbal, realizando tratamento junto à Clínica Conecta há quase quatro anos.

Argumentou que no ano de 2023 e até o mês de abril de 2024 realizou o referido tratamento, por meio da UNIMED, não tendo sido cobrado qualquer valor a título de coparticipação.

Sustentou que, sem prévia comunicação, a UNIMED passou a cobrar, em maio de 2024, valores a título de coparticipação que superam R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais).

Denota-se, portanto, que a controvérsia trazida aos autos diz respeito ao pagamento de coparticipação para o tratamento, por meio de terapias prescritas pelo médico assistente, em clínica conveniada à UNIMED.

Registro, então, que a Resolução Normativa ANS n° 469/2021 alterou a de no 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022, DJe de 3/8/2022).

Cediço que atualmente, após a edição da Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei n° 9.656/1998, não há espaço para discussão acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, uma vez que representa nova solução legislativa para o tema.

Ademais, a Lei nº 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, estabeleceu uma gama de direitos, que devem ser observados por todos os agentes sociais.

A questão, todavia, que deve ser ponderada, é que, em que pese o arcabouço normativo protetor da pessoa portadora do transtorno do espectro autista, em se tratando de relação privada regida contratualmente, deve-se respeitar as limitações do pacto, dentre elas o pagamento da coparticipação, não havendo ilegalidade na sua cobrança.

Nesse sentido, extraio da jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CESSAÇÃO DA COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES DA AGRAVADA. SESSÕES DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure, de forma clara e expressa, a obrigação para o consumidor no contrato. Precedentes do STJ.
2. Hipótese dos autos em que o contrato de regência da relação jurídica entre as partes prevê expressamente em sua Cláusula 9.8.3 a cobrança da coparticipação pela agravada, acarretando a sua suspensão em manifesta modificação da equivalência material do negócio jurídico, onerando de forma desproporcional a seguradora
. 3. Recurso provido para restabelecer a cobrança de coparticipação realizada pela agravante, desde que dentro dos percentuais e limites estabelecidos no contrato. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5003990-17.2020.8.08.0000, Relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 29/Jun/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP).
2. No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio” (AgInt no REsp n. 1.887.314/SP)
. 3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido. Data: 24/Aug/2023. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5012105-56.2022.8.08.0000. Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO

“
Vale registrar, inclusive, que a adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, acaso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento
”. (Data: 05/Dec/2024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5007391-82.2024.8.08.0000. Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO).

Não obstante, o aspecto distintivo do presente caso reside na conduta específica adotada pela operadora agravante. Ainda que a Resolução Normativa nº 465/2021, vigente desde 2021, autorize a cobrança de coparticipação, fato é que a UNIMED, até abril de 2024, optou por não exercer tal prerrogativa contratual em relação ao agravado.

O relatório de coparticipação colacionado no ID 50702185 da origem não deixa margem de dúvida de que
o encargo não foi cobrado do usuário antes de maio de 2024
.

Importante notar que a UNIMED, em sede recursal, deixou de impugnar especificamente a afirmação de ausência de comunicação prévia acerca da mudança de conduta.

A par da inequívoca compreensão de que não houve cobrança anterior, evidencia-se a configuração de comportamento contraditório, suscetível de causar surpresa e lesão à legítima confiança do consumidor, devendo ser repreendido de acordo com a teoria do
venire contra factum proprium
.

Sabe-se que um dos corolários da boa-fé objetiva é a
vedação do comportamento contraditório
, de forma a impor que as partes, na execução do contrato, não pratiquem atos incompatíveis entre si.

Em casos similares:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE (NÃO) FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA LIMITAR A COBRANÇA DOS VALORES REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO NOS ATENDIMENTOS DOMICILIARES PRESTADOS AO DEMANDANTE. RECURSO AVIADO PELA RÉ. Demonstração pelo requerente dos requisitos previstos no art. 300, caput, do CPC. Plano de saúde com previsão de cobrança de coparticipação de 50%, limitada a R$ 90,00 por procedimento.
Paciente que está recebendo atendimento domiciliar sem cobrança de coparticipação desde 2018. Mudança de coportamento pela requerida no ano de 2024. Aparente abusividade, diante do venire contra factum proprium. Criação de expectativa no agravado. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
. Decisão mantida. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJPR; Ag Instr 0059119-31.2024.8.16.0000; Curitiba; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Guilherme Freire de Barros Teixeira; Julg. 05/09/2024; DJPR 05/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO PSIQUIÁTRICA. AUSÊNCIA DE COBRANÇA PELA SEGURADORA POR LONGO PERÍODO. EXPECTATIVA DE MANUTENÇÃO PELA CONSUMIDORA. COBRANÇA POSTERIOR DA COPARTICIPAÇÃO. "VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM". TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO PROVIDO. Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC de 2015, quais sejam: A) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a necessidade de reversibilidade dos efeitos da decisão. O col. STJ firmou a seguinte tese no Recurso Especial representativo da controvérsia: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. (RESP 1755866/SP).
No caso vertente, passados quatro anos desde a internação da autora sem a cobrança de coparticipação ou negativa de atendimento, a operadora passou a enviar boletos de cobrança para a agravante com valores supostamente referentes à coparticipação da internação, que ultrapassam R$19.000,00 (dezenove mil reais), frustrando a expectativa da consumidora. Deve-se conceder a tutela de urgência e suspender a cobrança dos valores cobrados pela operadora do plano de saúde, diante da vedação ao venire contra factum proprium, não se aplicando ao presente caso o disposto no julgado sobredito
. (TJMG; AI 0176251-98.2021.8.13.0000; Décima Sétima Câmara Cível; Relª Desª Aparecida Grossi; Julg. 01/12/2021; DJEMG 02/12/2021)

Ressalto que não estou a legitimar a impossibilidade de cobrança da coparticipação na relação contratual existente entre as partes. Contudo, para fins de analise do provimento liminar proferido na origem, reputo correta a suspensão da cobrança, devido o longo período de ausência da exigência correlata e da legítima expectativa de não cobrança.

Com efeito, caberá a UNIMED adotar conduta adequada e compatível com a boa-fé e transparência, notificando o consumidor do início da cobrança, conferindo-lhe prazo para organização financeira, pra então exigir o pagamento de forma legítima.

Por esses fundamentos, compreendo que a decisão recorrida foi proferida adequadamente, pois presentes os requisitos da verossimilhança e da urgência, porquanto demonstrado que a cobrança impactou de tal maneira na remuneração do genitor do menor, titular do plano, que ele somente conseguiu garantir rendimentos que permitissem garantir o mínimo existencial (30% da renda), pelo fato de que a sua empregadora assumiu o pagamento da coparticipação nos primeiros meses de cobrança, para futura cobrança parcelada.

Por fim, no que diz respeito ao excesso da multa coercitiva, não há que se falar em efetivos danos financeiros, pois a sua incidência possui como pressuposto o descumprimento da determinação judicial, postura que este relator espera não ser o anseio de qualquer parte que litigue com boa-fé processual.

Assim, não vislumbro a prova do dano imposto pela decisão recorrida, sendo certo que a exigência da lei processual civil se refere àquele prejuízo concreto, atual e iminente, que deve vir acompanhado pela demonstração (não bastando alegações) de circunstâncias objetivas, capazes de convencer o julgador de que a falta de tutela levará à ocorrência de uma lesão irreparável, ao que não se atentou a recorrente.

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)