Tribunal: TJES
Processo: 5000651-53.2023.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL SOBRE REEMBOLSO DE TRATAMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. VALIDADE. REEMBOLSO PARCIAL EFETIVADO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representado por seu genitor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada em face de operadora de plano de saúde. O autor pleiteava o custeio integral de tratamento multidisciplinar (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e apoio pedagógico), prescrito para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem imposição de coparticipação contratual, além de indenização por danos materiais e morais. A sentença reconheceu a validade da cláusula contratual de coparticipação de 20% nos tratamentos realizados fora da rede credenciada e rejeitou os pedidos indenizatórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que impõe coparticipação de 20% sobre o valor dos tratamentos realizados fora da rede credenciada; (ii) verificar se há violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e da proporcionalidade diante do impacto financeiro do tratamento contínuo; (iii) apurar se há dever de indenizar por danos materiais e morais decorrentes da coparticipação imposta.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação de 20%, prevista no contrato e regulamentada pela ANS (RN nº 566/2022), é válida e legítima, configurando mecanismo de regulação do uso dos serviços de saúde suplementar.

A operadora vem reembolsando regularmente 80% do valor dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, em observância à cláusula contratual e sem comprovação de negativa de cobertura.

A jurisprudência do STJ somente admite o reembolso integral em hipóteses excepcionais — como urgência, emergência ou inexistência de alternativa viável —, circunstâncias não configuradas no caso concreto, dada a existência de rede credenciada na mesma região de saúde do domicílio do autor.

A alegação de onerosidade excessiva não autoriza o afastamento da cláusula de coparticipação, sem prova inequívoca de comprometimento da continuidade do tratamento.

Inexistente conduta ilícita da operadora, bem como negativa de cobertura, afasta-se o dever de indenizar por danos materiais e morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É válida a cláusula contratual de plano de saúde que impõe coparticipação de 20% sobre os valores de tratamentos realizados fora da rede credenciada, desde que respeitadas as normas da ANS.

A simples alegação de onerosidade financeira não autoriza o afastamento da coparticipação, sem demonstração inequívoca de inviabilidade do tratamento.

A ausência de conduta ilícita ou negativa de cobertura impede o reconhecimento de danos materiais ou morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000651-53.2023.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: N. B. A. R. e outros

APELADO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS EMPREGADOS DA CESAN-FAECES

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL SOBRE REEMBOLSO DE TRATAMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. VALIDADE. REEMBOLSO PARCIAL EFETIVADO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representado por seu genitor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada em face de operadora de plano de saúde. O autor pleiteava o custeio integral de tratamento multidisciplinar (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e apoio pedagógico), prescrito para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem imposição de coparticipação contratual, além de indenização por danos materiais e morais. A sentença reconheceu a validade da cláusula contratual de coparticipação de 20% nos tratamentos realizados fora da rede credenciada e rejeitou os pedidos indenizatórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que impõe coparticipação de 20% sobre o valor dos tratamentos realizados fora da rede credenciada; (ii) verificar se há violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e da proporcionalidade diante do impacto financeiro do tratamento contínuo; (iii) apurar se há dever de indenizar por danos materiais e morais decorrentes da coparticipação imposta.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação de 20%, prevista no contrato e regulamentada pela ANS (RN nº 566/2022), é válida e legítima, configurando mecanismo de regulação do uso dos serviços de saúde suplementar.

A operadora vem reembolsando regularmente 80% do valor dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, em observância à cláusula contratual e sem comprovação de negativa de cobertura.

A jurisprudência do STJ somente admite o reembolso integral em hipóteses excepcionais — como urgência, emergência ou inexistência de alternativa viável —, circunstâncias não configuradas no caso concreto, dada a existência de rede credenciada na mesma região de saúde do domicílio do autor.

A alegação de onerosidade excessiva não autoriza o afastamento da cláusula de coparticipação, sem prova inequívoca de comprometimento da continuidade do tratamento.

Inexistente conduta ilícita da operadora, bem como negativa de cobertura, afasta-se o dever de indenizar por danos materiais e morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É válida a cláusula contratual de plano de saúde que impõe coparticipação de 20% sobre os valores de tratamentos realizados fora da rede credenciada, desde que respeitadas as normas da ANS.

A simples alegação de onerosidade financeira não autoriza o afastamento da coparticipação, sem demonstração inequívoca de inviabilidade do tratamento.

A ausência de conduta ilícita ou negativa de cobertura impede o reconhecimento de danos materiais ou morais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, à unanimidade de votos, CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação cível, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Como relatado, cuidam os autos de recurso de apelação interposto pelo menor

NICOLAS BITTELBRUNN ADNRADE ROCHA
, representado por seu genitor Anderson Willian Rocha da Silva,

contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Piúma (evento nº 13622845), que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais com pedido de tutela de urgência” que move em desfavor da
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS EMPREGADOS DA CESAN
, julgou improcedentes os pedidos autorais, reconhecendo a validade da cláusula contratual que impõe coparticipação de 20% (vinte por cento) no reembolso dos tratamentos multidisciplinares realizados fora da rede credenciada, fixando-se a verba honorária sucumbencial em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observando-se, contudo, a concessão da gratuidade de justiça ao autor.

Nas razões recursais acostadas no evento nº 13622854, o apelante alega, em síntese, que:
(i)
a escolha pela clínica não credenciada não decorreu de mera conveniência, mas sim da inexistência de clínica credenciada no município de residência da criança, situação que inviabiliza o deslocamento diário de duzentos quilômetros;
(ii)
tal cenário exige o custeio integral dos tratamentos, conforme entendimento consolidado do STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura irrestrita do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo fora da rede conveniada, quando inexistente alternativa viável; e
(iii)
alternativamente, pleiteiam a limitação da cobrança de coparticipação diante do impacto financeiro do tratamento contínuo, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e da proporcionalidade.

Na origem, o menor recorrente ajuizou a presente ação almejando que a requerida custeie integralmente o tratamento multidisciplinar (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e apoio pedagógico) prescrito em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, sem a imposição da coparticipação contratual, e ainda indenização por danos materiais no valor de R$ 20.648,00 (vinte mil seiscentos e quarenta e oito reais), ou, subsidiariamente, de R$ 7.574,00 (sete mil quinhentos e setenta e quatro reais), bem como por danos morais no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Consoante ressaltado na origem, restou incontroverso que a
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS EMPREGADOS DA CESAN – FAECES
vem efetuando os reembolsos das despesas médicas do autor, ainda que realizados fora da rede credenciada, observando a cláusula de coparticipação de 20% (vinte por cento), conforme pactuado contratualmente e expressamente previsto no regulamento constante no evento nº 13622821, notadamente nos artigos 28, §5º, e 34, inciso I, os quais dispõem:

Art. 28 [...] §5º: Caso não exista serviço disponível na área de abrangência do plano, o reembolso será integral, descontada a respectiva coparticipação do Beneficiário.

Art. 34 - Além da contribuição mensal, todos os Beneficiários ficarão sujeitos à coparticipação sobre os valores das Tabelas do Viva+ Empresarial, fixados em:

I - 20% (vinte por cento) do valor unitário dos procedimentos previstos no rol da ANS e neste Regulamento, até o valor referencial estabelecido na avaliação atuarial anual e divulgado no Portal Saúde do Viva+ Empresarial;

[...]

Importante destacar que a cláusula de coparticipação possui amparo normativo, sendo instrumento legítimo de regulação do uso dos serviços de saúde, conforme expressamente autorizado pela Resolução Normativa ANS nº 566/2022, em seu art. 10, §3º, abaixo transcrito:

Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

[...]

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

No caso em tela, o acervo probatório indica que a operadora de plano de saúde disponibilizou rede credenciada em Guarapari/ES, localidade que pertence à mesma região de saúde do município de Piúma nos termos da Instrução Normativa nº 16/2022, da ANS
1
, onde reside o menor, considerada, portanto, dentro da área de abrangência contratualmente pactuada.

O contrato é claro ao estabelecer a possibilidade de reembolso com aplicação de coparticipação em caso de utilização de profissionais não credenciados, e os apelantes, ao optarem por utilizar prestadores particulares de sua livre escolha, assumiram os encargos econômicos correspondentes.

Neste sentido, o juízo de origem foi preciso ao consignar que, do valor mensal do tratamento, que gira em torno de R$ 7.130,00 (sete mil cento e trinta reais), a entidade requerida vem reembolsando a quantia de R$ 5.176,00 (cinco mil cento e setenta e seis reais), correspondendo a 80% (oitenta por cento) do valor efetivamente pago, com desconto de 20% (vinte por cento) de coparticipação, consoante cláusula contratual pactuada.

Segundo a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, o reembolso integral das despesas contraídas fora da rede credenciada da operadora de saúde apenas tem lugar em situações excepcionais
2
, como, por exemplo, de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado e urgência ou emergência do procedimento, o que não se verifica no caso concreto.

Na situação dos autos, tal como consignado na r. sentença de primeiro grau, a requerida, que prestou o devido atendimento ao menor, vem cumprindo sua obrigação de reembolso nos termos pactuados, razão pela qual não há respaldo para extirpar a coparticipação pactuada nos termos da legislação pertinente, conforme já decidido por esta egrégia Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. COPARTICIPAÇÃO. CONTRATAÇÃO REGULAR. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR COM AUXILIAR TERAPÊUTICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Os laudos médicos acostados se prestam a respaldar a necessidade do tratamento questionado (ID nº 9089850 e 9089851), eis que segundo a jurisprudência do e. STJ a prescrição pelos médicos assistentes é inclusive requisito que obsta a negativa (AgInt no AREsp 2560764/SP). 2. Não bastasse o fato de que as resoluções da ANS não contemplam a obrigatoriedade do atendimento no âmbito do domicílio ou da escola, consta a referida autarquia federal ainda elaborou o parecer técnico (PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), no qual assevera que “a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde”. 3. O plano de saúde da parte recorrida foi contratado “com coparticipação”, o que autoriza a cobrança contestada pelo recorrente, sendo que a determinação judicial de custeio de tratamento nos moldes não contemplados pelo contrato firmado entre as partes repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados. 4. O e. STJ consolidou entendimento de que “[...]o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.”. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.) 5. As pretensões de fornecimento de tratamentos como os que se aprecia no caso devem ser deduzidas em desfavor do Estado (gênero), o qual tem obrigação de viabilizá-los ao cidadão que não tenha condições de arcar com seus custos, por se tratar de obrigação dos entes públicos para garantia de preceitos constitucionais afetos à saúde. 6. Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais. (TJES - 1ª Câmara Cível - APELAÇÃO CÍVEL n.º 5006042-36.2023.8.08.0014 - Relatora: Des.ª Janete Vargas Simões - Julgado em: 20/05/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÁUSULA CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de afastamento da cobrança de coparticipação contratual incidente sobre sessões de terapia comportamental realizadas por criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), assistida pela operadora Unimed Noroeste Capixaba. A controvérsia surge após a operadora passar a exigir o pagamento da coparticipação em dezembro de 2023, após mais de cinco anos de cumprimento voluntário de decisão liminar que determinava o custeio integral do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se o pedido de afastamento da coparticipação constitui inovação recursal vedada; (ii) analisar a validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação de 50% sobre o custo das sessões terapêuticas realizadas para tratamento do TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR A petição inicial contempla, ainda que de forma implícita, o pedido de custeio integral do tratamento, do qual se depreende a exclusão de qualquer cobrança de coparticipação, sendo descabida a alegação de inovação recursal. A conduta processual da operadora, que cumpriu a liminar por mais de cinco anos sem exigir coparticipação, reforça a interpretação de que o pedido de integralidade do custeio já integrava a demanda. A cláusula de coparticipação de 50%, prevista contratualmente, é válida e encontra respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, bem como nas diretrizes da ANS, desde que respeitados os limites máximos permitidos. A jurisprudência do STJ admite a cobrança de coparticipação até o limite de 50% do valor do contrato com o prestador, como forma de manter o equilíbrio contratual e assegurar a continuidade do tratamento (AgInt no REsp 1.870.789/SP). O Agravante não comprovou de forma idônea que a cobrança compromete a continuidade do tratamento, não se desincumbindo do ônus da prova quanto à suposta abusividade ou inviabilidade financeira. A cláusula contratual impugnada não revela, em análise preliminar, desproporcionalidade ou abusividade, razão pela qual sua eficácia deve ser preservada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A existência de pedido expresso de custeio integral do tratamento, aliado à conduta processual da operadora, afasta a alegação de inovação recursal vedada. A cláusula contratual que prevê coparticipação de até 50% nos planos de saúde é válida, desde que esteja expressa no contrato e não inviabilize, concretamente, o tratamento necessário. A simples alegação de onerosidade excessiva não autoriza, por si só, o afastamento da cláusula de coparticipação, sem demonstração inequívoca de comprometimento da continuidade terapêutica. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; ECA, arts. 11 e 12; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, arts. 322, § 2º, e 329, II; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.870.789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.05.2021, DJe 24.05.2021. (TJES - 4ª Câmara Cível - AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 5009452-13.2024.8.08.0000 - Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida - Julgado em: 14/05/2025)

Note-se que a alegação de onerosidade excessiva não autoriza, isoladamente, o afastamento da cláusula de coparticipação, sem demonstração inequívoca de comprometimento da continuidade terapêutica, visto que cabe ao Estado, e não às entidades privadas de saúde, o dever de concessão de acesso universal nos termos do art. 196 da Constituição da República. A exigência de que a iniciativa privada suporte de forma ilimitada encargos próprios das políticas públicas de saúde universal é desproporcional e compromete o equilíbrio contratual e atuarial que fundamenta os regimes suplementares.

Por fim, quanto ao pleito de indenização por danos materiais e morais, inexistente a negativa de cobertura contratual ou qualquer comportamento ilícito por parte da requerida, resta afastada a caracterização de dano indenizável.

Diante do exposto,
CONHEÇO
da apelação interposta, mas

NEGO
-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a r. sentença de origem.

Na sequência, a parte recorrente deverá suportar os honorários de sucumbência recursal, em razão do desprovimento de seu recurso e pelo fato de que os limites objetivos para o incremento da verba honorária não foram atingidos na fixação realizada pelo órgão
a quo
.

Portanto, a título de honorários recursais, majoro a condenação do apelante ao pagamento de honorários advocatícios em mais 5% (cinco por cento), totalizando uma verba honorária de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, ressalvada a suspensão da exigibilidade da verba em razão da concessão da gratuidade da justiça ao recorrente.

É como voto.

1
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/int0016_04_04_2022.html

2
[...] 5. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada somente é cabível em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado e urgência ou emergência do procedimento. 6. O pedido de reembolso integral, na ausência dessas condições excepcionais, contraria a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. [...] (AgInt no AREsp n. 2.743.125/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É, respeitosamente, como voto.