Tribunal: TJES
Processo: 5000585-91.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-02-20

Ementa:
EMENTA
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DOMICILIARES. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO
DA RÉ
PROVIDO.
RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

1. A cobertura de medicamentos domiciliares é excluída pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, salvo em casos expressamente previstos, como antineoplásicos de uso oral, medicamentos administrados em regime de home care ou listados no rol obrigatório da ANS.

2. Os medicamentos prescritos à autora não possuem natureza antineoplásica, não se enquadram como continuidade de internação hospitalar e não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, caracterizando-se como de uso domiciliar.

3. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a licitude da exclusão de cobertura de medicamentos domiciliares, desde que respeitadas as hipóteses legais e regulamentares.

4. A negativa de cobertura, respaldada por dispositivo legal e normas da ANS, não configura ato ilícito ou abusivo, afastando o dever de indenização por danos morais.

5. Recurso da ré provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000585-91.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ALINE FERREIRA LIRIO e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DOMICILIARES. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO
DA RÉ
PROVIDO.
RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

1. A cobertura de medicamentos domiciliares é excluída pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, salvo em casos expressamente previstos, como antineoplásicos de uso oral, medicamentos administrados em regime de home care ou listados no rol obrigatório da ANS.

2. Os medicamentos prescritos à autora não possuem natureza antineoplásica, não se enquadram como continuidade de internação hospitalar e não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, caracterizando-se como de uso domiciliar.

3. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a licitude da exclusão de cobertura de medicamentos domiciliares, desde que respeitadas as hipóteses legais e regulamentares.

4. A negativa de cobertura, respaldada por dispositivo legal e normas da ANS, não configura ato ilícito ou abusivo, afastando o dever de indenização por danos morais.

5. Recurso da ré provido. Recurso da autora prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso da autora, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
ALINE FERREIRA LIRIO
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que julgou parcialmente procedente a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
proposta pela segunda apelante em desfavor da primeira.

A sentença recorrida determinou que a operadora fornecesse e aplicasse os medicamentos prescritos à autora, além de condenar a requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção monetária e juros de mora, fixando honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta a ilegalidade da condenação, argumentando que: i) Os medicamentos prescritos são de uso domiciliar e não se enquadram nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na legislação e nas normativas da ANS; ii) O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 expressamente exclui a cobertura de medicamentos domiciliares, excetuando apenas os antineoplásicos orais e os utilizados como sucedâneos de internação hospitalar; iii) A prescrição foi emitida por médico não credenciado, o que afasta a obrigatoriedade de custeio; iv) Não houve ato ilícito ou abusivo, afastando-se, portanto, a condenação por danos morais (id. 11343286).

Por outro lado, em seu recurso de apelação, a autora
ALINE FERREIRA LIRIO
requer a majoração do valor fixado a título de danos morais, argumentando que a negativa de cobertura pela Unimed causou agravamento de seu quadro de saúde e sofrimento indevido, bem como a reforma do percentual dos honorários advocatícios, para que sejam calculados sobre o valor total da condenação, considerando-se a obrigação de fazer cumulada com a indenização por danos morais (id. 11343290).

Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes, mantendo-se as teses sustentadas nos respectivos recursos.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória-ES,.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5000585-91.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ALINE FERREIRA LIRIO, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ALINE FERREIRA LIRIO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuida-se de recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
ALINE FERREIRA LIRIO
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que julgou parcialmente procedente a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
proposta pela segunda apelante em desfavor da primeira.

A sentença recorrida determinou que a operadora fornecesse e aplicasse os medicamentos prescritos à autora, além de condenar a requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção monetária e juros de mora, fixando honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta a ilegalidade da condenação, argumentando que: i) Os medicamentos prescritos são de uso domiciliar e não se enquadram nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na legislação e nas normativas da ANS; ii) O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 expressamente exclui a cobertura de medicamentos domiciliares, excetuando apenas os antineoplásicos orais e os utilizados como sucedâneos de internação hospitalar; iii) A prescrição foi emitida por médico não credenciado, o que afasta a obrigatoriedade de custeio; iv) Não houve ato ilícito ou abusivo, afastando-se, portanto, a condenação por danos morais (id. 11343286).

Pois bem.

Conforme se vê, a questão gira em torno da obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de medicamentos prescritos à autora, para uso domiciliar, com fundamento na legislação e jurisprudência aplicável.

É fato incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela Unimed Vitória e que a medicação prescrita por médico particular, indicada para o tratamento de quadro clínico compatível com Distimia (CID F34.1), é composta por fármacos não classificados como antineoplásicos.

Nesta seara, a despeito das alegações da autora sobre a necessidade dos medicamentos para sua recuperação, e ainda que sejam medicamentos injetáveis, a análise jurídica deve se pautar pelo contrato firmado entre as partes, devidamente regido pela legislação pertinente e as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Conforme dispõe o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, está expressamente excluída a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos de uso domiciliar:

“Art. 10. São facultadas a oferta e a contratação, sob a égide desta lei, dos seguintes planos privados de assistência à saúde:

(...)

VI – cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo os necessários para continuidade do tratamento em regime de internação hospitalar, os medicamentos antineoplásicos de uso oral e os medicamentos incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para tratamento domiciliar.”

Do dispositivo legal acima transcrito, depreende-se que a obrigação de cobertura de medicamentos limita-se àqueles usados no âmbito hospitalar ou em caráter antineoplásico, bem como aos listados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

No caso específico, os medicamentos prescritos não se enquadram nas hipóteses excepcionais previstas no referido artigo, visto que: (i) são de uso domiciliar, (ii) não têm natureza antineoplásica e (iii) não constam no rol da ANS como obrigatórios para a cobertura em ambiente domiciliar.

É certo que a legislação confere às operadoras de planos de saúde o direito de estabelecer, nos contratos firmados, quais procedimentos e medicamentos são cobertos, desde que respeitadas as normas gerais e o direito do consumidor. No entanto, a interpretação do art. 10, inciso VI, é clara ao excluir os medicamentos de uso doméstico, salvo as hipóteses excepcionais descritas no próprio dispositivo.

O c. Superior Tribunal de Justiça vem entendendo de forma pacífica que “
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)
.” (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024)

Entende, ainda, que “
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
” (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Espírito Santo segue alinhada ao entendimento do STJ. Cito, como exemplo, o julgamento do Agravo de Instrumento nº 5006946-98.2023.8.08.0000, sob relatoria da Desª. Marianne Judice de Mattos, que assim asseverou:

“O Plano de Saúde não pode ser obrigado a fornecer medicamentos de uso domiciliar, que não são antineoplásicos nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar, em conformidade com o artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.”

No caso concreto, a prescrição médica foi feita para administração fora do ambiente hospitalar, o que caracteriza o medicamento como domiciliar. Não há elementos que indiquem tratar-se de medicação obrigatória nos termos da legislação aplicável, seja pela natureza da doença, seja pela regulamentação da ANS. Assim, a negativa de cobertura pela Unimed Vitória não se configura abusiva, pois está respaldada pela Lei nº 9.656/98 e pela jurisprudência dominante.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/2015, ressalvada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida em seu favor.

Como consequência lógica, julgo
PREJUDICADO
o recurso interposto pela autora.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Virtual - de 10.02.2025 a 14.02.2025:

Acompanho o voto do E. Desembargador Relator.