Tribunal: TJES
Processo: 5005730-69.2023.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-09-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE COM OSTEOPETROSE E FRATURA DE FÊMUR. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de fisioterapia domiciliar e transporte em ambulância para beneficiária diagnosticada com osteopetrose, além do reembolso de despesas e pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento domiciliar (home care) e transporte especial, bem como a ocorrência de danos materiais e morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4)
O tratamento domiciliar (
home care
) constitui um desdobramento do tratamento hospitalar previsto contratualmente e não pode ser limitado pela operadora, especialmente quando prescrito por médico como essencial para a recuperação do paciente, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

5)
A operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado para a cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar essencial à saúde ou à vida do segurado.

6)
A imprescindibilidade do tratamento domiciliar e a extrema vulnerabilidade da apelada, portadora de doença óssea congênita e em recuperação de fratura complexa, estão demonstradas por meio de relatórios médicos e sumário de alta hospitalar, os quais prevalecem sobre as limitações contratuais.

7)
A recusa indevida de cobertura em momento de fragilidade física e angústia da beneficiária ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral presumido (
in re ipsa
), decorrente da própria gravidade do ato ilícito que atenta contra a dignidade da pessoa humana.

8)
O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mostra-se excessivo, comportando redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e à condição econômica das partes.

9)
O ressarcimento das despesas materiais deve ser integral, conforme a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, não se admitindo a limitação com base em tabela interna da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10) Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando ele se apresenta como desdobramento da internação hospitalar e é indispensável para a recuperação do paciente, conforme prescrição médica.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente para uma doença coberta pelo contrato.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, passível de indenização.

4. A indenização por danos materiais deve corresponder ao valor integral das despesas comprovadamente efetuadas pelo beneficiário, sem limitação a tabelas internas da operadora.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor; Código Civil, art. 944; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp n. 1.949.066/PI; STJ, AgRg no AREsp 835.018/DF; STJ, AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN; STJ, AgInt no AREsp n. 2.841.487/SP; STJ, REsp n. 2.160.233/MT; TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000; TJES, AI n. 5011294-28.2024.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005730-69.2023.8.08.0011
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: KARLA CRISTINA MARQUES GOMES e outros
APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE COM OSTEOPETROSE E FRATURA DE FÊMUR. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de fisioterapia domiciliar e transporte em ambulância para beneficiária diagnosticada com osteopetrose, além do reembolso de despesas e pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento domiciliar (home care) e transporte especial, bem como a ocorrência de danos materiais e morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4)
O tratamento domiciliar (
home care
) constitui um desdobramento do tratamento hospitalar previsto contratualmente e não pode ser limitado pela operadora, especialmente quando prescrito por médico como essencial para a recuperação do paciente, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

5)
A operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado para a cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar essencial à saúde ou à vida do segurado.

6)
A imprescindibilidade do tratamento domiciliar e a extrema vulnerabilidade da apelada, portadora de doença óssea congênita e em recuperação de fratura complexa, estão demonstradas por meio de relatórios médicos e sumário de alta hospitalar, os quais prevalecem sobre as limitações contratuais.

7)
A recusa indevida de cobertura em momento de fragilidade física e angústia da beneficiária ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral presumido (
in re ipsa
), decorrente da própria gravidade do ato ilícito que atenta contra a dignidade da pessoa humana.

8)
O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mostra-se excessivo, comportando redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e à condição econômica das partes.

9)
O ressarcimento das despesas materiais deve ser integral, conforme a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, não se admitindo a limitação com base em tabela interna da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10) Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando ele se apresenta como desdobramento da internação hospitalar e é indispensável para a recuperação do paciente, conforme prescrição médica.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente para uma doença coberta pelo contrato.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, passível de indenização.

4. A indenização por danos materiais deve corresponder ao valor integral das despesas comprovadamente efetuadas pelo beneficiário, sem limitação a tabelas internas da operadora.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor; Código Civil, art. 944; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp n. 1.949.066/PI; STJ, AgRg no AREsp 835.018/DF; STJ, AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN; STJ, AgInt no AREsp n. 2.841.487/SP; STJ, REsp n. 2.160.233/MT; TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000; TJES, AI n. 5011294-28.2024.8.08.0000.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele dar parcial provimento.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Segundo se depreende, a controvérsia recursal tem origem na recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear tratamento de fisioterapia domiciliar (home care), bem como o transporte por ambulância para a apelada, portadora de osteopetrose.

Após sofrer fratura no fêmur direito e ser submetida a procedimento cirúrgico, a apelada recebera indicação médica para o tratamento na modalidade domiciliar, dada a condição de extrema fragilidade óssea e impossibilidade de locomoção.

A sentença hostilizada julgou parcialmente procedente a pretensão, sob o fundamento de que a recusa da operadora é abusiva, pois, ainda que haja cláusula contratual restritiva, não pode ela prevalecer sobre o direito à saúde e à vida do paciente, mormente quando o tratamento prescrito se revela essencial e insubstituível para a recuperação.

Cinge-se a controvérsia, pois, a aferir a legalidade da recusa de cobertura dos procedimentos de home care e transporte especial, bem como a adequação da condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Para o deslinde da controvérsia, é imperioso registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se, pois, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A
Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível mitigá-lo, atendidos determinados critérios estabelecidos no julgamento repetitivo
, a saber:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Após o julgamento, o Congresso Nacional promulgou a
Lei
nº
14.454/2022
, que impôs alterações à Lei nº 9.656/98, na esteira do posicionamento do Tribunal da Cidadania:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Ademais,
de acordo com o
Tribunal da Cidadania
, o serviço na modalidade
home care
é considerado desdobramento do atendimento expresso no contrato, de maneira que não se admite a limitação genérica pelo plano de saúde
, como subsegue:

PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TRATAMENTO HOME CARE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AFASTAMENTO DO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO N. 568 DA SÚMULA DO STJ.

I - Na origem, trata-se de ação ordinária em que se pleiteia o custeamento de tratamento médico de home care e o pagamento de indenização por danos morais e materiais. Na sentença os pedidos foram julgados procedentes. No Tribunal a quo, a sentença foi reformada somente para reduzir o quantum indenizatório de danos morais e excluir a condenação em honorários advocatícios. Nesta Corte, deu-se parcial provimento ao recurso especial para afastar a condenação por indenização por dano moral.

II - No caso que trata da alegação de violação dos arts. 313 e 314 do Código Civil, relativamente ao tratamento home care, sem razão o instituto recorrente, encontrando-se o aresto recorrido em consonância com
o entendimento firmado pela Terceira Turma desta Corte, no sentido de que "a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde"
(REsp 1.662.103/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018.) (...)

(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INJUSTIFICADA. CLÁUSULA ABUSIVA. TRIBUNAL ESTADUAL ALINHADO À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA Nº 83 DO STJ. PRECEITOS LEGAIS NÃO PREQUESTIONADOS. SÚMULA Nº 282 E 356 DO STF. CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO LOCAL ACERCA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. SÚMULA Nº 7 DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

1. Inaplicabilidade do NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 2 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. Não se conhece de recurso especial se ausente o prequestionamento dos preceitos ditos violados, ainda que opostos embargos de declaração. Súmulas nºs 282 e 356 do STF. 3.
O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). Aplicação da Súmula nº 83 do STJ.
4. A revisão das conclusões do acórdão recorrido acerca da necessidade do consumidor em receber o tratamento home care é obstado, na via especial, pela Súmula nº 7 do STJ. 5. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 835.018/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2017, DJe 16/02/2017)

A propósito,
a Corte Superior
ostenta remansoso entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 42 DO CDC. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ABUSIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. INCIDÊNCIAS DAS SÚMULAS N. 7/STJ E N. 83/STJ. ALEGADO NÃO CABIMENTO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INCIDÊNCIA, UMA VEZ MAIS, DA SÚMULA N. 284/STF. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
"O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". (AgInt no REsp 1.756.556/CE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019, REPDJe 26/2/2019, DJe 25/2/2019).
(...) (AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.)

A recusa de cobertura de tratamento na modalidade
home care
é considerada abusiva quando não representa mera comodidade ao paciente, mas revela condição essencial à sobrevida ou recuperação, funcionando como extensão ou substituição da própria internação hospitalar.

No caso, observa-se que o conjunto fático-probatório é robusto e inequívoco ao demonstrar a condição de extrema vulnerabilidade da apelada.

Os relatórios médicos (Ids. 13912535 e 13912540) e o sumário de alta hospitalar (Id. 13912539) atestam não apenas a gravidade da doença congênita, mas também a complexidade da fratura e a imprescindibilidade de cuidados contínuos e especializados.

Desse modo,
a prescrição médica deve prevalecer
, não sendo admissível que a operadora, por meio de critérios internos ou pareceres limitados, negue o tratamento necessário à saúde do beneficiário.

Nesse passo trilha a jurisprudência desta 1ª Câmara Cível:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA COMPROVADOS – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO ATESTADA POR PROFISSIONAL A ÁREA MÉDICA QUE ACOMPANHA A EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Diante de laudo médico emitido por especialista na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente porque foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, o qual detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente. Precedentes deste e. TJES. 2. A urgência apontada pela médica não necessariamente guarda relação com uma suposta justificativa para obter o medicamento, podendo ser relacionada exatamente com a resposta positiva obtida através do tratamento, associada com eventual impossibilidade financeira dos genitores em mantê-lo.
Portanto, também restou configurada a urgência, já que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos no desenvolvimento e na saúde da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente em reflexos econômicos para a agravante, o que demonstra a evidente prevalência do primeiro em relação ao segundo. 3. Sob outro prisma, esta c. Primeira Câmara já manifestou entendimento no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 4. Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde
. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

(Data: 09/Oct/2024 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 5006946-98.2023.8.08.0000 Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Suplementar)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA). INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CLÁUSULA RESTRITIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. PERICULUM IN MORA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC NA ORIGEM. RECURSO DESPROVIDO. [...]
Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando este é necessário e indicado por médico, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo. 2. A operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado para combatê-las, desde que este seja necessário à saúde do paciente.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1899424/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13/12/2021; STJ, AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 22/06/2020; TJES, AI nº 0032571-26.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, 4ª Câmara Cível, j. 18/03/2019.

(Data: 24/Oct/2024 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 5011294-28.2024.8.08.0000 Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Efeito Suspensivo a Recurso)

Ademais, a recusa da operadora em autorizar o procedimento, em um momento de profunda angústia e debilidade física da beneficiária, ultrapassa a barreira do mero dissabor cotidiano, configurando ato ilícito que atenta contra a dignidade da pessoa humana e gera o dever de indenizar.

O dano moral, em tais hipóteses, é presumido (
in re ipsa
) e decorre da própria gravidade do fato.

É de se conferir:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECONSIDERAÇÃO. CLÁUSULA EXCLUDENTE. HOME CARE. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. REDIMENSIONAMENTO. VERBA HONORÁRIA. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

2.
Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação.

3. Este Tribunal Superior consolidou o entendimento de que, em regra, a alteração do valor da verba honorária em recurso especial se mostrainviável, porquanto referida discussão encontra-se no contexto fático- probatório dos autos, ressalvando-se, apenas, as hipóteses de valor excessivo ou irrisório, o que não se verifica na hipótese.

4. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.841.487/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.)

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOME CARE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL.

1. Não há falar em falta de fundamentação no julgado se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte.

2. A taxatividade do rol da ANS, pacificada pela Segunda Seção, não prejudica o entendimento há muito consolidado neste Tribunal Superior de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência reguladora. Precedentes.

3. Configuram-se danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde.

4. . No caso, rever a conclusão do tribunal local acerca da configuração dos danos morais, bem como o valor fixado, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto na Súmula nº 7/STJ.

5. Recurso especial conhecido e não provido.

(REsp n. 2.160.233/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025.)

Nesse contexto, vislumbra-se que o montante fixado na instância singela (R$ 20.000,00) revela-se excessivo, comportando a devida redução, uma vez ponderados a gravidade do fato, a intensidade do sofrimento da vítima, a culpabilidade do ofensor e a condição econômica das partes.

Assim, reputo adequado reduzir o
quantum
indenizatório para R$ 10.000,00.

A teor do art. 944 do Código Civil, segundo o qual
“a indenização mede-se pela extensão do dano”
, a recorrente deverá ressarcir a apelada pelo valor integral das despesas, sem limitação da tabela interna de pagamento da rede credenciada.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
dou parcial provimento.

Via de consequência, na forma dos §§ 2º e 11 do art. 85 do CPC, fixo os honorários advocatícios recursais em 2% sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Sessão Virtual de 01 a 05.09.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões
Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.