Tribunal: TJES
Processo: 0015752-39.2018.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N. 0015752-39.2018.8.08.0048

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: H.R.GE, representada por SORAYA MENGALES RIGO DANTAS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença da 2ª Vara Cível de Serra, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H.R.G., menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, SORAYA MENGALES RIGO DANTAS. A sentença determinou o fornecimento de tratamento específico e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) Definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o tratamento médico prescrito para a beneficiária portadora de TEA, especificamente no que se refere ao tratamento com o método ABA; (ii) Estabelecer a razoabilidade do valor da indenização por danos morais fixado na sentença, bem como a adequação dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia cognitivo-comportamental com intervenção ABA é abusiva, pois a operadora do plano de saúde não pode restringir tratamentos médicos prescritos por profissionais competentes, especialmente quando a beneficiária se encontra amparada pela legislação que garante a cobertura para o tratamento de TEA, conforme a Lei nº 12.764/12 e o entendimento jurisprudencial sobre o tema.

4. A recusa ao tratamento prejudicou a menor, causando-lhe sofrimento psicológico, o que justifica a indenização por danos morais. A negativa de tratamento adequado para pessoa com transtorno do espectro autista acarreta um grave abalo emocional e frustração, que extrapola os limites da simples insatisfação com o serviço prestado.

5. O valor fixado para os danos morais, inicialmente estabelecido em R$ 20.000,00, deve ser reduzido para R$ 5.000,00, considerando o critério de razoabilidade e proporcionalidade à gravidade do dano, conforme jurisprudência em casos semelhantes.

6. Os honorários advocatícios fixados na sentença, no patamar de 20% sobre o valor da condenação, são adequados e devem ser mantidos, uma vez que consideram o grau de zelo do profissional, a complexidade do caso e o tempo exigido para o trabalho realizado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento
:

8. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia com o método ABA, prescrito para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, é abusiva, em razão da legislação vigente e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

9. A indenização por danos morais é devida em razão da recusa indevida ao tratamento, sendo o valor fixado proporcional ao dano causado.

10. A fixação de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação é adequada e deve ser mantida.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 5º, caput e incisos; Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, alínea "b"; Lei nº 9.656/98, art. 14; CPC/2015, art. 85.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AgInt no AREsp: 2030078, Rel. Min. Francisco Falcão, j. 28/11/2022.
STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 09/10/2023.
STJ, AgInt no REsp n. 1.937.109/DF, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18/09/2023.
STJ, AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, j. 28/11/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0015752-39.2018.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELANTE: HELENA RIGO GUMARAES

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N. 0015752-39.2018.8.08.0048

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: H.R.GE, representada por SORAYA MENGALES RIGO DANTAS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença da 2ª Vara Cível de Serra, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H.R.G., menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, SORAYA MENGALES RIGO DANTAS. A sentença determinou o fornecimento de tratamento específico e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) Definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o tratamento médico prescrito para a beneficiária portadora de TEA, especificamente no que se refere ao tratamento com o método ABA; (ii) Estabelecer a razoabilidade do valor da indenização por danos morais fixado na sentença, bem como a adequação dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia cognitivo-comportamental com intervenção ABA é abusiva, pois a operadora do plano de saúde não pode restringir tratamentos médicos prescritos por profissionais competentes, especialmente quando a beneficiária se encontra amparada pela legislação que garante a cobertura para o tratamento de TEA, conforme a Lei nº 12.764/12 e o entendimento jurisprudencial sobre o tema.

4. A recusa ao tratamento prejudicou a menor, causando-lhe sofrimento psicológico, o que justifica a indenização por danos morais. A negativa de tratamento adequado para pessoa com transtorno do espectro autista acarreta um grave abalo emocional e frustração, que extrapola os limites da simples insatisfação com o serviço prestado.

5. O valor fixado para os danos morais, inicialmente estabelecido em R$ 20.000,00, deve ser reduzido para R$ 5.000,00, considerando o critério de razoabilidade e proporcionalidade à gravidade do dano, conforme jurisprudência em casos semelhantes.

6. Os honorários advocatícios fixados na sentença, no patamar de 20% sobre o valor da condenação, são adequados e devem ser mantidos, uma vez que consideram o grau de zelo do profissional, a complexidade do caso e o tempo exigido para o trabalho realizado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento
:

8. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia com o método ABA, prescrito para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, é abusiva, em razão da legislação vigente e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

9. A indenização por danos morais é devida em razão da recusa indevida ao tratamento, sendo o valor fixado proporcional ao dano causado.

10. A fixação de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação é adequada e deve ser mantida.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 5º, caput e incisos; Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, alínea "b"; Lei nº 9.656/98, art. 14; CPC/2015, art. 85.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AgInt no AREsp: 2030078, Rel. Min. Francisco Falcão, j. 28/11/2022.
STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 09/10/2023.
STJ, AgInt no REsp n. 1.937.109/DF, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18/09/2023.
STJ, AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, j. 28/11/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de
apelação cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença (fls. 336/339) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Serra, a qual, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
contra si ajuizada por
H.R.GE, representada por SORAYA MENGALES RIGO DANTAS,
julgou procedentes os pedidos autorais nos seguintes termos:

“Isto posto, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
CONFIRMO
a liminar outrora proferida e
JULGO PROCEDENTE
o pleito autoral e extingo o feito, com resolução do mérito, para:

a.
DETERMINAR
à ré fornecer a autora o tratamento, nos termos do pedido médico (fls. 37), até a alta médica e enquanto se mantiver vinculada ao plano de saúde, nos moldes em que já vem sendo realizado, devendo a ré suportar as despesas até o limite de custos preestabelecidos em sua tabela de referência;

b.
CONDENAR
a ré ao pagamento de indenização por danos morais sofridos pela autora, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), cujo montante deverá ser corrigido a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, aplicando-se juros moratórios a partir do evento danoso.

Por fim,
CONDENO
a demandada ao pagamento de despesas processuais e honorários advocatícios ao patrono da autora, estes que, em atenção ao art. 85, § 2º, I, II, III e IV do CPC, fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação”.

Em seu recurso (ID 9181834), a apelante aduz, em síntese, que: (i) não negou o tratamento à infante, tendo em vista que não lhe era exigido, à época, fornecer “terapias, métodos, técnicas”, sendo que, após edição de norma pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), passou a contar com profissionais credenciados para realização de tal mister; (ii) inexiste pedido médico atualizado, considerando que o laudo que embasou sua condenação foi lavrado em 2018 pelo médico responsável; (iii) não há que se falar em danos morais a serem indenizados ou, subsidiariamente, a necessidade da minoração do
quantum
fixado em sentença, posto que desproporcional ao caso em comento; e (iv) deve ser reduzido o valor dos honorários advocatícios.

Contrarrazões no ID 9181842, nas quais requer o desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer lançado no ID 11110187, pugna pela manutenção da r. sentença objurgada.

Pois bem. Trata-se de
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
proposta por
H.R.G., menor impúbere, representada por sua genitora SORAYA MENGALES RIGO DANTAS
, em face de
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual a parte requerente alega ser beneficiária do seguro de serviços médicos coletivo empresarial junto à requerida.

Afirma a inicial que a requerente tem sinais e sintomas compatíveis com o diagnóstico F84 – Transtorno do Espectro Autista pela CID-10, sendo indicado tratamento e profissionais aptos ao caso vertente.

Aduz a parte autora que a requerida somente autorizou o tratamento de fonoaudiologia, tendo sido negado o tratamento de psicoterapia cognitivo comportamental com intervenção em ABA.

Sustentou, também, que solicitou a formalização da negativa junto à ré, que se negou a fornecer, bem como teria afirmado verbalmente que tal tratamento não possui cobertura contratual, além de não se encontrar incluso no rol da ANS e que estavam buscando tratamento alternativo.

Basicamente diante de tais fatos, ajuizou a presente demanda, pretendendo a antecipação dos efeitos da tutela para que a ré procedesse com o custeio do tratamento de psicoterapia cognitiva comportamental com intervenção em ABA na Clínica Envolve – ABA.

No mérito, requereu a confirmação da liminar pretendida e a condenação da requerida a indenizar pelos danos morais suportados, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Após o processamento da demanda, inclusive com a concessão da liminar outrora pleiteia, adveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
julgou procedente os pleitos autorais na forma acima mencionada.

Para tanto, sustentou S.Exª, em resumo, que
“[...] conquanto a requerida tenha afirmado, por diversas vezes, que possuía uma rede de credenciamento que utilizava o método ABA, esta justificou a sua desistência pela produção de prova pericial (fls. 272/273) sob o argumento de que ‘agregou à rede credenciada clínicas que atuam com os métodos específicos para o tratamento de pacientes portadores de TEA (Transtorno do Espectro Autista), como, por exemplo, método cognitivo comportamental ABA e integração sensorial’. Ademais, verifica-se do documento juntado à fl. 277-v que o credenciamento da rede para atendimento pela técnica ABA e a sua liberação para todos os clientes se deu após setembro de 2019”
.

Fundamentou, ainda, que
“[...] não é difícil de extrair que a ré falsamente alegou em suas manifestações pretéritas que possuía rede de credenciamento que trabalhava com a técnica ABA quando tal método somente passou a ser implementado em setembro de 2019, segundo a própria demandada (fls. 272/273 e 277-v). Tanto é que em nenhum momento dos autos a ré cuidou de comprovar, nem mesmo apresentando documentação pertinente, que possuía rede credenciada que trabalhava com a técnica ABA, com profissionais habilitados, ônus este que lhe incumbia, tendo em vista a inversão decretada”
.

Afirmou, ainda, que
“[...] a requerida continuou na mesma linha e não cumpriu com seu ônus probatório de demonstrar, com elementos seguros, que a partir de setembro de 2019 passou a integrar ampla rede de credenciamento atuante no tratamento que utiliza a técnica ABA, haja vista que se restringiu a juntar aos autos o plano de cuidado de fls. 277/281-v, realizado pela psicóloga Eva Maria dos Reis Gomes, mestre na análise do comportamento aplicada -ABA, e a clínica Gvix como local de tratamento, sem apresentar dados dos demais profissionais envolvidos ou mesmo laudo independente ou certificação adequada sobre o alegado”
.

Por fim, quanto ao pedido de danos extrapatrimoniais, concluiu pela sua ocorrência, uma vez que,
“[...] no caso em apreço, emerge à feição de uma presunção natural da própria situação vivenciada pela demandante, que foi privada de atendimento médico cabível, tendo sua saúde colocada em risco, somente solucionando tal aflição através da propositura da presente demanda”
.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

Inicialmente, destaco ser incontroverso que a apelada, à época do ajuizamento da demanda, possuía 2 (dois) anos de idade e foi diagnosticada com transtornos mentais iniciado na primeira infância, configurando sinais e sintomas compatíveis com o diagnóstico F84 – Transtorno do Espectro Autista pela CID-10, conforme declaração médica acostada às fls. 36/37, produzida pela Médica Fernanda Vieira Mappa (CRM – ES 7149) que indicou tratamento nos seguintes termos: (i) psiquiatria infantil para acompanhamento do neurodesenvolvimento e aquisição e habilidades, com prescrição ou não de medicações visando controle de sintomas alvo e possíveis comorbidades; (ii) fonoaudiologia para melhorar aquisição de linguagem falada e linguagem não verbal, se for o caso; e (iii) psicoterapia cognitivo comportamental com intervenção em ABA para tratamento de habilidades sociais, melhora do contato visual e treinamento de reciprocidade socioemocional bem como desenvolvimento de habilidades da vida diária.

Ultrapassada tal premissa, registro que não merece prosperar a tese da operadora de plano de saúde no sentido de que não negou o tratamento à infante, tendo em vista que não lhe era exigido, à época, fornecer “terapias, métodos, técnicas”, sendo que, após edição de norma pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), passou a contar com profissionais credenciados para realização de tal mister.

Nesse contexto, vale destacar a dicção da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea "b", estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

Corrobora tal entendimento a proibição de que a pessoa com transtorno do espectro autista seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua deficiência, nos termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e 14, da Lei 9.656/98.

Ademais, consoante entendimento jurisprudencial que ainda nesses dias prevalece,
“havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência”
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030078 MS 2021/0372699-0, Relator: FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2022). E ainda:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
"Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano" (AgInt no REsp 1.880.040/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023).
2. No caso, o eg. Tribunal estadual, confirmando sentença, concluiu, entre outros fundamentos, que "(...) [n]ão se comprovou que o plano da autor exclua o tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos que forem indicados pelo médico assistente, necessários ao bem estar do paciente". 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto ao recurso especial pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2001525 SP 2022/0136578-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Como se não bastasse, o C. STJ não mais deixa sombra de dúvidas de que
“É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. Precedentes. Súmula 83/STJ.”
(AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.)

Portanto, nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido (i) não há mais limitação de sessões no Rol da ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; e (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA.

Válido consignar, ainda, a respeito do tão falado Rol da ANS, que o STJ deixa assente que
“A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.”
(AgInt no REsp n. 1.937.109/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.)

Portanto, abusiva a conduta da operadora de saúde em negar o tratamento médico prescrito à apelada, diagnosticada com TEA, quando já tinha ou deveria ter ciência de que a sua negativa seria tal ilegal antes mesmo do advento da RN 539 da ANS.

Assim, incabível a negativa da operadora e o pleito em relação a novo laudo, uma vez que a doença que acomete a recorrida é grave e cabe ao médico atualizar a situação da paciente.

Com relação a esse ponto, por ser relevante e oportuno, transcrevo excerto do parecer da d. Procuradoria de Justiça,
in verbis
:

“Com relação ao caso sob exame, verifica-se que a menor colacionou aos autos diagnóstico médico e tratamento prescrito para seu quadro clínico, com a intervenção por análise comportamental aplicada (“ABA”) (fls. 34 até 46).

Quanto ao ponto, é importante ressaltar que é cediço que o transtorno do espectro autista é uma condição de saúde da pessoa, passível de ser submetido a tratamentos para reduzir os efeitos adversos no seu desenvolvimento, mas que não está sujeito a cura, posto que congênito.

Assim, não há que se falar em ‘laudo médico no ano de 2018’ e ‘pedido médico atualizado’ como óbices à procedência da demanda da autora, como arguiu a recorrente, considerando que o tratamento será contínuo”.

Prosseguindo, aduz, ainda, a recorrente, que, no tocante à determinação de reembolso de valor de tabela, não se mostra razoável a manutenção da ordem imposta, em detrimento do atendimento realizado na rede credenciada.

Não ignoro o entendimento já exposto pelo c. Superior Tribunal de Justiça, e também por este e. TJ/ES, no sentido de que
“somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos”
(STJ. AgInt no AREsp 1236879/SP. Terceira Turma. Rel.: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Julgado: 14/08/18. DJe 05/09/18).

Nada obstante, faz-se imperioso atentar-se às peculiaridades fáticas do presente caso concreto, de modo a melhor aplicar o entendimento firmado pelo c. STJ de acordo com as nuances existentes.

Isso porque, na hipótese vertente, denota-se que a recorrida conta hoje com 08 (oito) anos de idade e, frise-se, é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0) com importante
déficit
cognitivo e comportamental, fato esse incontroverso e corroborado pela documentação médica acostada aos autos.

A criança iniciou o tratamento pelo método ABA em 2018, indicado pelos médicos que a acompanham, na clínica particular Envolve-ABA, não credenciada pelo plano de saúde, quando inexistente profissionais credenciados no plano de saúde apelante, que comprovou nos autos, durante o curso da instrução processual, que credenciou, aparentemente, clínicas e profissionais para fornecer o serviço, requerendo, portanto, seja afastada a obrigatoriedade de custeio exclusivamente na referida clínica particular.

Diante de tal cenário, considerando as necessidades específicas do quadro de saúde da apelada (Transtorno do Espectro Autista), tenho que a eventual alteração não apenas do local de realização das terapias, mas também de toda a equipe profissional, repercutirá de forma significativamente negativa na qualidade de vida da menor e na progressão de seu tratamento, podendo ocasionar até mesmo uma regressão e perda dos avanços até então conquistados.

Portanto, mostra-se imperiosa a manutenção do tratamento na clínica atual, dadas as possíveis repercussões negativas na saúde da infante que poderão ocorrer em caso de alteração.

Por outro lado, vale ressaltar que a determinação contida na r. sentença, no sentido de que deverá a suportar as despesas até o limite de custos preestabelecidos em sua tabela de referência, visa amparar os interesses do beneficiário sem acarretar prejuízo ao equilíbrio da relação contratual, já que os valores desembolsados pela consumidora na utilização dos serviços prestados por médico de sua predileção será arcado por ela própria, de forma que o ressarcimento estará limitado ao valor da Tabela de Referência do plano de saúde contratado, montante utilizado para pagar os hospitais e profissionais credenciados.

Da mesma forma, não procedem os argumentos veiculados pela apelante com o escopo de ver decotada da sentença sua condenação ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais, na medida em que: (i) foi considerada a abusividade da conduta referente à negativa de cobertura do tratamento; e (ii) a situação versada extrapola a barreira dos acontecimentos cotidianos e acarreta verdadeiro abalo moral, consoante posição uníssona do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Configurado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

No caso vertente, tenho que o valor arbitrado, no patamar de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), destoa da quantia comumente fixada em situações semelhantes, o que recomenda seja minorado para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. [...]
5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. 6. Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES
. [...] (TJES, Apelação Cível nº 0005497-85.2019.8.08.0048, Quarta Câmara Cível; Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida; Julg: 27/01/2023)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata.
A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais. O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares.
[...] (TJES, Apelação Cível nº 5013705-40.2022.8.08.0024, Quarta Câmara Cível; Relator: Des. Robson Luiz Albanez; Julg: 17/10/2024)

Sobre o referido
quantum
indenizatório deverá incidir juros de mora desde a citação conforme taxa Selic, em atenção aos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, sendo dispensada a aplicação de qualquer outro índice a título de correção monetária, em tese devida desde a data do arbitramento (súmula n. 362, STJ), já que o referencial aplicado engloba juros moratórios e correção monetária.

Por fim, quanto à fixação dos honorários advocatícios, entendo que a r. sentença deve ser mantida.

De acordo com o disposto no art. 85, do CPC, o arbitramento dos honorários sucumbenciais deve ser feito sopesando os critérios expressos no §2º, do mesmo artigo, com a ponderação dos seguintes parâmetros: (i) o grau de zelo do profissional; ii) o lugar de prestação do serviço; (iii) a natureza e importância da causa; (iv) o trabalho realizado pelo advogado; e (v) o tempo exigido para o seu serviço.

No presente caso, a demanda foi ajuizada em julho de 2018, de maneira que já tramita há mais de 6 (seis) anos. Além de ter contado com a atuação diligente do ilustre patrono da apelada para o deslinde exitoso da controvérsia, houve a necessidade de diversas intervenções realizadas nos autos, inclusive em sede recursal, quando teve que intervir nos autos do agravo de instrumento manejado pela operadora de plano de saúde.

Assim, não há que se falar em excessividade do
quantum
fixado na sentença recorrida.

Pelo exposto, conheço do recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para reduzir o
“quantum”
da indenização por danos morais para o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), montante sobre o qual deve incidir juros de mora desde a citação conforme taxa Selic, nos termos da fundamentação supra.

Por fim, tendo em vista o parcial provimento do apelo, deixo de fixar honorários recursais.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 18/02/2025 às 13:13:44, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55574418022025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso.