Tribunal: TJES
Processo: 5002339-08.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2025-05-12

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. LIMITAÇÃO PARA GARANTIR ACESSO EFETIVO AO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por J. L. O., menor impúbere, contra decisão que indeferiu pedido liminar para suspender a cobrança de coparticipação imposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO relativa a tratamento multiprofissional para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte agravante alegou ausência de previsão contratual clara, início súbito da cobrança após longo período sem exigência, e risco de descontinuidade do tratamento ante o alto custo da coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação pode ser aplicada ao tratamento contínuo e intensivo para TEA; (ii) estabelecer se a cobrança irrestrita de coparticipação compromete o acesso do consumidor ao tratamento e justifica a limitação judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação é válida, desde que expressamente prevista no contrato e não configure obstáculo severo ao acesso aos serviços de saúde, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e do TJES.

No caso concreto, o agravante realiza número elevado de sessões terapêuticas mensais (fonoaudiologia, psicoterapia, psicopedagogia e terapia ocupacional), o que, combinado à coparticipação de 30%, pode inviabilizar o tratamento e causar ônus excessivo à família, especialmente em contexto de vulnerabilidade econômica.

A jurisprudência do TJES tem firmado o entendimento de que, para preservar o equilíbrio contratual e o acesso à saúde, a coparticipação em casos de tratamento contínuo e de alta demanda deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada.

Tal medida garante a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário, observando os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da parte hipossuficiente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista expressamente e de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem comprometa o acesso aos serviços contratados.

Nos casos de tratamento contínuo e intensivo para Transtorno do Espectro Autista (TEA), a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano, a fim de assegurar a efetividade do direito à saúde e o equilíbrio contratual.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, 11.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 03.04.2023; TJES, AI 5005623-24.2024.8.08.0000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.09.2024; TJES, AI 5011120-19.2024.8.08.0000, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002339-08.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: J. L. O. M.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. LIMITAÇÃO PARA GARANTIR ACESSO EFETIVO AO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por J. L. O., menor impúbere, contra decisão que indeferiu pedido liminar para suspender a cobrança de coparticipação imposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO relativa a tratamento multiprofissional para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte agravante alegou ausência de previsão contratual clara, início súbito da cobrança após longo período sem exigência, e risco de descontinuidade do tratamento ante o alto custo da coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação pode ser aplicada ao tratamento contínuo e intensivo para TEA; (ii) estabelecer se a cobrança irrestrita de coparticipação compromete o acesso do consumidor ao tratamento e justifica a limitação judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação é válida, desde que expressamente prevista no contrato e não configure obstáculo severo ao acesso aos serviços de saúde, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e do TJES.

No caso concreto, o agravante realiza número elevado de sessões terapêuticas mensais (fonoaudiologia, psicoterapia, psicopedagogia e terapia ocupacional), o que, combinado à coparticipação de 30%, pode inviabilizar o tratamento e causar ônus excessivo à família, especialmente em contexto de vulnerabilidade econômica.

A jurisprudência do TJES tem firmado o entendimento de que, para preservar o equilíbrio contratual e o acesso à saúde, a coparticipação em casos de tratamento contínuo e de alta demanda deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada.

Tal medida garante a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário, observando os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da parte hipossuficiente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista expressamente e de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem comprometa o acesso aos serviços contratados.

Nos casos de tratamento contínuo e intensivo para Transtorno do Espectro Autista (TEA), a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano, a fim de assegurar a efetividade do direito à saúde e o equilíbrio contratual.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, 11.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 03.04.2023; TJES, AI 5005623-24.2024.8.08.0000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.09.2024; TJES, AI 5011120-19.2024.8.08.0000, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18.11.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo ao exame de mérito.

J. L. O.
interpôs agravo de instrumento contra decisão id
36091784
, por meio da qual o juízo da 2ª Vara Cível de Linhares indeferiu o pedido liminar formulado pelo agravante nos autos da ação de obrigação de fazer nº
5013391-42.2023.8.08.0030
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em suas razões, o agravante sustenta, em suma, que estão presentes os requisitos para a concessão da medida liminar recursal porque:
(1
)
é beneficiário de plano de saúde oferecido pela agravada, mas nunca obteve acesso à cópia do referido contrato;
(2)
por ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista (dsm-iv), iniciou programa de intervenção comportamental com Terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia (ou tratamento ABA) na Clínica Casulo Comportamento & Saúde, custeado por meio de plano de saúde;
(3)
um ano e três meses após o início do tratamento, a agravada passou a cobrar valores a título de coparticipação que nunca haviam sido cobrados e em valores exorbitantes;
(4)
a ausência de cobrança dos valores de coparticipação pelo prazo citado revela alteração tácita do contrato;
(5)
o início da cobrança dos valores a título de coparticipação imprescindia de notificação do contratante e
(6)
a imposição de coparticipação abusiva impede a manutenção do contrato e a continuação do tratamento, já que o genitor do agravante, responsável pelos pagamentos, se encontra desempregado.

Pugnou pelo integral provimento do recurso, com a consequente reforma daquele
decisum
, para “
DETERMINAR QUE O AGRAVADO SUSPENDA as cobranças a título de coparticipação relativa à terapia ABA prescrita ao autor (parcelas posteriores e vincendas); se abstenha de efetuar cobranças das coparticipações futuras ou de suspender o plano de saúde do menor, bem como, se abstenha em adotar qualquer atitude com o fim de restringir o crédito do Autor, especialmente encaminhar seu nome e CPF para os cartórios de protesto, assim como nos cadastros dos órgãos de proteção ao crédito, em especial SPC e SERASA ’
”.

Ao analisar a petição inicial da demanda de origem, verifico que a agravada passou a cobrar valores a título de co-participação do agravante somente após um ano e três meses do início do tratamento médico a que submetido o menor e em valores que o agravante reputa exorbitantes e abusivos.

Não há cópia do contrato nos autos mas, das informações prestadas pela ora agravada perante o PR
OCON (id
35749738
), i
nfere-se que o percentual de coparticipação previsto no contrato é 30% (trinta por cento).

Quando da análise da liminar recursal, pontuei que o Superior Tribunal de Justiça, tem firmado o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual que prevê coparticipação em percentual que não
caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
, como se infere das seguintes ementas de julgado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016).

2. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

2. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

5.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998).

7.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

8. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.)

Naquela oportunidade, entretanto, ao trazer
tal entendimento para o caso concreto,
concluí
que a fixação de percentual de coparticipação em 30% (trinta por cento) não caracteriza financiamento integral do tratamento pelo contratante e, por não chegar sequer à metade do valor das terapias realizadas, não pode ser considerado, ao menos por ora e diante da cognição sumária ora exercida,
o
fator restritor severo para a realização do tratamento do menor.

A
o reavaliar a situação, especialmente em atenção ao parecer ministerial id
12000403,
alcanço conclusão diversa porque verifiquei que
o
a
grava
nte
(menor impúbere) realiza tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo necessário um número considerável de sessões
por
mês
(
20

sessões
de fonoaudiologia ABA, 2
sessões
de psicoterapia ABA, 2
3 sessões de psicopedagogia ABA e 20 sessões de
terapia ocupacional
MÉTODO ABA
),
como se infere o extrato de coparticipação id 35750454 dos autos de origem,
sem que se tenha notícia de que limitação temporal para tal tratamento
.

Nestas condições, a cobrança da coparticipação contratualmente prevista é capaz de
inviabilizar a continuidade do tratamento, visto que pode tornar a relação excessivamente onerosa ao consumidor, motivo pelo qual este eg. TJES tem limitado a cobrança da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal para pelo consumidor à operadora de plano de saúde.

Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato. 3. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano. 5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano. 6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, DP: 10/09/2024)

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços. A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI. 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024. (TJES – AI 5011120-19.2024.8.08.0000 -Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA -
Data: 18/Nov/2024
)

Tal solução é também a mais adequada a este caso concreto, motivo pelo qual
DOU
PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reformar a decisão agravada e determinar o pagamento da coparticipação pelo
agravante
relativa ao tratamento para TEA limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO
DE VISTA – D
IVERG
IR

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento interposto contra a decisão, com cópia no evento 7418416, proferida pelo magistrado da 2ª
Vara Cível
e Comercial da Comarca de Linhares, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por

J. L. O. M.
, menor impúbere representado por seu genitor, em face de

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, indeferiu o pedido liminar formulado pelo autor.

O eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, votou no sentido de conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento “
para reformar a decisão agravada e determinar o pagamento da coparticipação pelo agravante relativa ao tratamento para TEA limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano
”.

Fundamentou, em síntese, que, no caso concreto, “
a cobrança da coparticipação contratualmente prevista é capaz de inviabilizar a continuidade do tratamento, visto que pode tornar a relação excessivamente onerosa ao consumidor, motivo pelo qual este eg. TJES tem limitado a cobrança da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal para pelo consumidor à operadora de plano de saúde
”.

Rogando vênia ao exímio relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

Na presente hipótese, o menor, ora agravante, é beneficiário do plano de saúde “Uniflex 30 familiar enf cob” de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, que estabeleceu a cobrança de 30% (trinta por cento) sobre o valor de consultas, exames, terapias, demais procedimentos ambulatoriais e internações psiquiátricas a título de coparticipação.

Hodiernamente, a mensalidade do plano é de R$ 329,02 (trezentos e vinte e nove reais e dois centavos) (fl. 42 do evento 7457106), porém, com a coparticipação, que passou a ser cobrada apenas 1 (um) ano e 3 (três) meses após o início do tratamento para o transtorno do espectro autista, o valor do plano subiu para mais de R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais).

O magistrado de primeiro grau muito bem ponderou que “
em específico à situação do contrato discutido nos autos, como há o ajuste de cláusula expressa nesse sentido, informando o consumidor com clareza acerca da modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança ao prever que, além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em coparticipação, para a contratada, por procedimento, na forma e percentual de 30% por procedimento, que serão cobrados em fatura posterior com a discriminação dos clientes, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré com respaldo na previsão contratual
”.

Concordo com o culto relator quanto ao peso econômico das parcelas de coparticipação cobradas do usuário recorrente, porém, não se pode chancelar o comportamento contraditório de quem, ciente das cláusulas subscritas para a adesão a um plano de saúde básico, após buscar e alcançar a cobertura para os tratamentos pretendidos, agora se furta a arcar com a contraprestação legitimamente cobrada.

Não desconheço a gravidade do quadro clínico do agravante, diagnosticado com transtorno do espectro autista.

No entanto, advirto que a incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a operadora agravada tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuarias embasados nos custos e receitas de seus negócios jurídicos.

Ademais, constitui indesejado ativismo judicial o decote de cobranças contratualmente previstas para a fixação de um suposto “
equilíbrio contratual
”, principalmente quando se leva em conta que tal relação jurídica possui base coletiva, interferindo nas demais que compõem o seu grupo que, em última análise, suportará os custos dos repasses. Ao final, além do ora agravante, poderá ser todo o grupo a não ter condições de arcar com a mensalidades cobradas.

A limitação da cobrança da coparticipação deferida pelo nobre relator, neste momento processual, provoca insegurança jurídica, notadamente pela interferência em mercado que já é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, e manifesto desequilíbrio contratual.

Aliás, tenho que estabelecer o teto da coparticipação com base no valor da mensalidade serviria inclusive como incentivo para uma utilização exacerbada dos serviços da operadora de plano de saúde, já que asseguraria uma ampla cobertura ao agravante sem a devida contraprestação pelos procedimentos.

Sendo assim, parece-me inviável interferir no contrato sob exame a fim de limitar a cobrança de montantes legitimamente lançados na conta de coparticipação do usuário de plano de saúde, de acordo com a cobertura que ele próprio exigiu judicialmente, orientação que encontra respaldo na jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA Nº 608 DO STJ. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO. IMPOSSIBILIDADE. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo o caso de aplicar a interpretação mais favorável ao consumidor, consoante disposto no art. 47 do CDC. Aplicável nos termos da Súmula nº 608 do STJ, não podendo a operadora de plano de saúde se furtar à cobertura de tratamento adequado ao quadro do paciente, devidamente indicado por médico especialista. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS expressa que os planos de saúde não podem limitar as sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. -Nos moldes do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. -
Não se mostra abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.
(TJMG; AI 4469961-18.2024.8.13.0000; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Luzia Divina de Paula Peixôto; Julg. 14/02/2025; DJEMG 17/02/2025) (Sem grifos no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTRA O AUTISMO. Pedido de tutela de urgência para a limitação de cobrança de taxa de coparticipação. Indeferimento. Agravo de instrumento interposto pelo autor. Desacolhimento. Cláusula de coparticipação expressa no contrato. Aparente impossibilidade de flexibilização da regra, pena de insegurança jurídica e desequilíbrio contratual. Questão a ser melhor analisada em cognição exauriente. Recentes precedentes da Câmara sobre o tema. Decisão mantida. Agravo desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2326790-74.2024.8.26.0000; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2025; Data de Registro: 31/01/2025) (TJSP; AI 2326790-74.2024.8.26.0000; São José do Rio Preto; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Costa Netto; Julg. 31/01/2025)

Sopeso, aliás, que o fato de a operadora de plano de saúde não ter efetuado a cobrança de coparticipação por 1 (um) ano e 3 (três) meses, como bem asseverado pelo magistrado de origem, “
não conduz a uma
revisão do contrato por violação da boa-fé (supressio ou surrectio), ainda mais se verificado o curto espaço de tempo em que ocorreu
”.

Assim, pedindo vênia ao eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, inauguro divergência para
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEGAR-LHE
PROVIMENTO
.

É como, respeitosamente, voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Acompanhar o voto de relatoria.